Bērnu laparoskopija. Laparoskopija bērniem - laparoskopiskās operācijas priekšrocības jaundzimušajiem un bērniem

Laparoskopiskā pieloplastika bērniem: 250 pacientu pieredze.

Zaharovs A.I. 1, Kovarskiy S.L2, Tekotov A.N.², Sklyarova T.A1, Sottaeva Z.Z. 2, Petrukhina Yu.V. 2, Struyansky K.A. 2

Nosaukts 1 DGKB № 13. N.F. Filatovs Maskava, 2 Krievijas Nacionālā pētniecības medicīnas universitāte, kas nosaukta pēc N.I. Pirogova Maskava

Pielourethral segmenta obstrukcijas gadījumā reāla alternatīva atklātajām operācijām pēdējos gados ir bijusi laparoskopiska pieloplastikas atvienošana, savukārt ķirurģiskās korekcijas pamatprincipi - urētera daļas rezekcija veselīgā zonā ar ureteropyeloanastomosis uzlikšanu - nemainās.
Metodes: No 2008. līdz 2014. gadam. ieskaitot bērnu slimnīcas Filatov uroloģijas nodaļā tika veiktas 256 operācijas par vienkāršu hidronefrozi 250 bērniem (69 meitenēm, 181 zēniem) vecumā no 2 mēnešiem līdz 18 gadiem (vidējais vecums 2,8 gadi), izmantojot endoskopiskās tehnoloģijas. 77 no viņiem bija jaunāki par 12 mēnešiem.

Orgānu saglabājošās operācijas indikācijas tika balstītas uz ultraskaņas rezultātiem ar nieru trauku doplerogrāfiju, rentgenstaru metožu datiem un statisko renogrāfiju. Ja iegurnis bija liels (vairāk nekā 30 mm), tas iepriekš (3 - 6 mēnešus) tika iztukšots, izmantojot punkcijas pielostomiju ultraskaņas kontrolē (mūsu darbā - 18 pacienti) ar novēlotu laparoskopisko pieloplastiku. Pārējiem bērniem tika veikta primārā laparoskopiskā pieloplastika ar transperitoneālo vai retroperitoneālo piekļuvi. Pēc 3 trokaru - 5 mm optikas un divu 3 mm manipulatoru - uzstādīšanas tika mobilizēts pieloureterālais segments un veikta daļēja iegurņa rezekcija ar urētera garenisko sadalīšanu (Andersona-Hynesa princips). Pieloureteral anastomoze tika veikta, izmantojot nepārtrauktu šuvi ar PDS 5-0 vai 6-0 šuvi. Drenāža tika veikta, ievietojot iekšējo JJ stentu (antegrade vai retrograde). Operācijas ilgums bija 120 ± 40 minūtes.

Rezultāti. Visas operācijas bija pilnīgi laparoskopiskas, nebija pārrēķinu. Nav ziņots par febrilām infekcijas komplikācijām. Pacienti tika izrakstīti 3-7 pēcoperācijas dienās urologa ambulatorā uzraudzībā. Urīnizvadkanāla stents tika noņemts sākotnējās operācijas laikā pēc 6 nedēļām, atkārtotas hidronefrozes operācijā 12 nedēļas pēc operācijas. 240 gadījumos (96%) novēroja PCS lieluma samazināšanos, urīnceļu infekcijas neesamību, intrarenālas asinsrites uzlabošanos saskaņā ar Doplera sonogrāfiju (1,6, 12 un 24 mēnešus pēc operācijas. 6 pacientiem (4 - pēc iepriekšējas iegurņa drenāžas) HNS fona, par kuru viņam tika veikta konservatīva terapija. 4 bērniem tika diagnosticēts slimības recidīvs, kas kalpoja par norādi atkārtotai laparoskopiskai pieloplastikai.

Secinājums. Iedzimtas hidronefrozes ārstēšanas rezultāti bērniem, izmantojot laparoskopisko pieloplastiku, ir salīdzināmi ar atklātās operācijas rezultātiem, taču tā zemākā invazivitāte, zema infekcijas komplikāciju iespējamība un iespēja agri aktivizēt pacientus padara šo ārstēšanas metodi par optimālāko.

7166 0

Pētījums visos gadījumos tiek veikts operāciju zālē ar vispārēju anestēziju ar mehānisku ventilāciju, jo pneimoperitoneums var ievērojami ierobežot diafragmas kustību, īpaši maziem bērniem.

Pirms manipulācijas sākuma visos gadījumos anestēzijas laikā tiek veikta rūpīga vēdera dobuma dziļa palpēšana, kas bieži ļauj skaidrāk noteikt pietūkušo zarnu cilpu, audzējiem līdzīgu formējumu, iekaisuma infiltrātu, invaginētu utt. Klātbūtni. Turklāt palpācijas laikā tiek kontrolēta kuņģa iztukšošanās pietiekamība un Urīnpūslis.

Primārajai iekļūšanai vēdera dobumā mēs plaši izmantojam īpašu tiešās punkcijas metodi ar truli ar neasu smaili. Tiek veikts ādas iegriezums, kura garums ir nedaudz mazāks par trokāra diametru, kas paredzēts ievietot šajā vietā (parasti 5,5 mm, peritonīta klātbūtnē 11 mm) - biežāk nabas gredzena rajonā gar tā augšējo malu (7.a attēls). Tad mazu bērnu ķirurgs ar kreiso roku paceļ vēdera priekšējo sienu. Caur šo iegriezumu tiek ievietoti asi "odu" tipa knaibles, kas stratificē fasciju un aponeirozi, neatverot vēdera dobumu (7.b attēls). Tajā pašā stāvoklī, bet ar neasu smailu skavu ("billroth" tipa) palīdzību tiek atvērta vēderplēve (7.c attēls).

7. attēls. Periorālas iekļūšanas vēdera dobumā posmi ar labās punkcijas metodi ar truli ar trulu smaili maziem bērniem

Iekļūšanas brīdi vēdera dobumā ķirurgs parasti skaidri izjūt. Šajā gadījumā gandrīz vienmēr var atzīmēt raksturīgo skaņu, kā "iesūkt" gaisu vēdera dobumā. Nemainot kreisās rokas stāvokli, kas paceļ vēdera priekšējo sienu, caur griezumu tiek ievietots truli ar trulu smaili (7.d attēls). Vecākiem bērniem, īpaši ar izteiktiem zemādas taukiem, ķirurga palīgs palīdz arī pacelt vēdera priekšējo sienu (8. attēls).

8. attēls Primārā iekļūšanas posms vēdera dobumā vecākiem bērniem

Trokāra pareizo stāvokli vienmēr kontrolē, izmantojot tajā ievietotu 5 mm teleskopu ar 30 ° skata leņķi ar miniatūru videokameru. Rūpīga visu iepriekš minēto noteikumu ievērošana vēdera dobuma pirmajai punkcijai ļauj izvairīties no nopietnām komplikācijām - asiņošanas vai iekšējo orgānu traumēšanas. Kad trokārs atrodas pareizajā pozīcijā, tiek uzsākta CO 2 iepildīšana ar elektronisko iepildītāju. Šajā gadījumā izmantotā gāzes tilpums ir 1-1,5 litri maziem bērniem, pusaudžiem līdz 3-5 litriem. Intraabdominālo spiediena līmenis svārstās no 5-8 mm Hg. Art. jaundzimušajiem un zīdaiņiem līdz 10-14 mm Hg. Art. vecākā vecumā.

Otrais trokārs (3-5,5 mm) tiek ievietots kreisajā iliac rajonā endovideo sistēmas kontrolē. Ar video laparoskopa un palpatir zondes (vai atraumatiskas skavas) palīdzību, kas ievietota caur trokāra uzmavu kreisajā iliac rajonā (9. attēls), tiek pārskatīta vēdera dobums. Pirmkārt, tiek pārbaudīta vieta, kur manipulators nonāk vēdera dobumā, kas vajadzības gadījumā tiek atbrīvota no omentum pavedieniem. Tad tiek veikta visa vēdera dobuma panorāmas pārbaude, kuras laikā tiek novērtēta izsvīduma klātbūtne, zarnu cilpu un vēderplēves stāvoklis.

9. attēls. Diagnostiskās laparoskopijas ķirurģiskās pieejas. Trocar ievietošanas vietas:
1 - 5,5 mm trokārs (palpatoram); 2 - trokārs 5,5 mm (5 mm laparoskopam, 30 o)

Revīzija sākas ar cecum kupola meklēšanu. Maziem bērniem kupols parasti atrodas augstāk labajā sānu kanālā, dažreiz zem labās aknu daivas. Pastāv arī palielināta cecum mobilitāte - šajos gadījumos tā kupolu var atrast mediāli, starp tievās zarnas cilpām vēdera dobuma vidējā stāvā. Bieži vien tiek atrasts garš cecum ar kupola lokalizāciju iegurņa rajonā.Tādējādi, ja cecum nav labajā gūžas kaulā, un tā atklāšanā ir grūtības, ieteicams pārbaudi sākt ar šķērsvirziena resno zarnu.

Secīgi pārvietojot laparoskopu pa ēnu uz ileocekālo leņķi, izmantojot manipulatoru un mainot pacienta ķermeņa stāvokli, tiek noteikta cecum kupola lokalizācija. Pielikuma noņemšana redzes laukā, izmantojot manipulatoru, nav grūta. Dažas komplikācijas var rasties ar iedzimtu saķeri ileocekālajā reģionā.Šī ir Lane saite, kas distālo ileālo cilpu nostiprina iliopsoas muskuļos. Šajā gadījumā papildinājums var atrasties aiz ileuma. Ir arī grūti pārbaudīt Džeksona membrānu, kas ir plēves auklas, kas fiksē cecum un augšupejošās zarnas uz labā sānu kanāla parietālo vēderplēvi. Ar šo saķeres smagumu cecum kupola rajonā papildinājumu var atrasties šaurā retrocekālā kabatā.

Šāda veida grūtību gadījumā pacients ir jāpagriež kreisajā pusē, jāatrod papildinājuma pamatne un ar manipulatoru to uzmanīgi jāpadziļina (vai jāsatver ar mīkstu skavu), jāvelk viegli saķerei. Parasti šajā pozīcijā to ir iespējams ievest redzes laukā.

Pēc pielikuma atrašanas to pārbauda. Parastais papildinājums ir kustīgs, manipulators to viegli pārvieto, tā serozā membrāna ir spīdīga, krāsa ir gaiši rozā (10. attēls). Iekaisuma klātbūtni vai neesamību tajā vērtē pēc tiešām un netiešām pazīmēm. Netiešās pazīmes ietver duļķainas izsvīduma klātbūtni procesa tiešā tuvumā, vēderplēves reakciju hiperēmijas formā, tā dabiskā spīduma pazušanu, fibrīna nogulumu klātbūtni.

10. attēls. Nemainītā papildinājuma endoskopiskais attēls

Tiešas pazīmes tiek atrastas, tieši pārbaudot pielikumu. Tie ietver serozas injicēšanu, tās hiperēmiju, serozas dabiskā spīduma pazušanu, dabiskās krāsas maiņu gan atsevišķās vietās, gan kopumā, gan aklās zarnas sienas, gan tās mezentērijas infiltrāciju, fibrīna nogulšņu klātbūtni. Šajā gadījumā ir iespējams "palpēt" papildinājuma spriedzi un novērot tā stingrību (11. attēls). Iekaisuma izmaiņas biežāk izpaužas procesa distālajā daļā. Turklāt bieži ir iespējams atrast vaļīgas saķeres klātbūtni starp procesu un apkārtējiem audiem. Dažos gadījumos, atrodoties gangrēnas izmaiņas papildinājuma sienā, tiek konstatēta perforēta caurums.

11. attēls Flegmonozā izmainītā papildinājuma endoskopiskais attēls

Vislielākās grūtības rodas destruktīvā iekaisuma un virspusējā aklās zarnas iekaisuma sākuma stadiju diferenciāldiagnozē. Šajā gadījumā no visām aprakstītajām pazīmēm ir iespējams identificēt tikai vieglu serozas hiperēmiju, tās injekciju ar traukiem. Vienīgā diferenciāldiagnostikas zīme, kas ļauj mums nošķirt papildinošā destruktīvā iekaisuma sākotnējo posmu no virspusējas iekaisuma reakcijas, ir tā stingrība.

Ar šīs zīmes palīdzību papildinājumā var noteikt destruktīvu iekaisumu pat tā agrīnajā stadijā. Šī pazīme tiek definēta šādi: papildinājumu paceļ manipulators, kas zem tā tiek nogādāts vidējā trešdaļā. Ja tajā pašā laikā papildinājums nogrima, it kā krītot no manipulatora, šī pazīme tika uzskatīta par negatīvu (10. attēls). vietā, šī zīme tiek uzskatīta par pozitīvu (11. attēls).

Jāatzīmē, ka šī zīme ir visuzticamākā no visām esošajām, un mēs to izmantojam kā patognomonisko endoskopisko simptomu.

Nozīmīgas grūtības rodas diferenciāldiagnozē par izteiktām sekundārām izmaiņām papildinājumā no patiesi destruktīvām izmaiņām tajā. Tātad ar primāru pelvioperitonītu, smagu mezenteriālu adenītu vai citu vēdera dobuma iekaisuma avotu tiek konstatētas sekundāras izmaiņas papildinājumā.

Tiek atzīmēta serozās membrānas tūska, tās trauki ir pilnasinīgi, paplašināti, uzrādīti tīkla formā, kas aptver procesu. Atšķirībā no primārā iekaisuma nav stingrības (dziļi slāņi nav iesaistīti procesā), nav arī vienotas hiperēmijas un procesa konsolidācijas. Tādējādi papildinājumā redzamās sekundārās izmaiņas ir serozīts un ir saskares ar iekaisuma izsvīdumu rezultāts.

Ja papildinājumā nav destruktīva iekaisuma, tiek veikta rūpīga vēdera orgānu saudzējoša pārskatīšana, izmantojot šādu metodi.

Tā kā pacients aklās zarnas pārbaudes laikā atrodas Trendelenburgas stāvoklī ar pagriezienu uz kreiso pusi, vispirms ir ērti pārbaudīt šīs zarnu daļas ileocekālo leņķi un mezentēriju (12. attēls). Bērnībā akūts mezenterāls limfadenīts ir izplatīts vēdera sāpju cēlonis. Ileocekālā leņķa mezentērijā, tievās zarnas mezentērijā tiek atklāti palielināti, edematozi un hiperēmiski limfmezgli.

12. attēls. Pacienta atrašanās uz operācijas galda, pārbaudot ileocekālo leņķi un papildinājumu

Dažreiz palielinātie limfmezglu paciņas atgādina "vīnogu ķekarus". Tad ileumu pārbauda retrogrādā attālumā vismaz 60-80 cm attālumā no ileocekālā leņķa. Šajā gadījumā mēs izmantojam palpācijas zondi, pārbaudot tievās zarnas cilpu pa cilpu. Tas ļauj identificēt visdažādāko patoloģiju: Meckel diverticulum. angiomatoze. iekaisuma slimības, jaunveidojumi utt.

Palielinot galda slīpuma leņķi Trendelenburg pozīcijā. tiek pārbaudīti iegurņa orgāni, kur meitenes pievērš uzmanību dzemdei ar piedēkļiem. Vispirms tiek pārbaudīts labais piedēklis, pēc tam, nosakot galda sānu slīpumu, bet saglabājot Trendelenburgas pozīciju, tiek pārbaudīts kreisais piedēklis.

Tajā pašā stāvoklī tiek pārbaudīti labās un kreisās cirkšņa kanālu iekšējie gredzeni. Uzmanība tiek pievērsta to konsistencei, turklāt zēniem šajās vietās dažreiz tiek atrasta sēklinieks, kas norāda uz kriptorhidisma vēdera formas klātbūtni. Šeit tiek pārbaudīti sēklinieku kanāli un sēklinieku trauki.

Tad pacientam tiek piešķirts Fowler stāvoklis ar pagriezienu uz kreiso pusi, kurā tiek pārbaudīta aknu labā daiva, žultspūslis, hepatoduodenālās saites laukums, pīlora kuņģis, divpadsmitpirkstu zarnas spuldze, labās nieres apakšējā pola kontūras. Novēršot galda sānu rotāciju, bet saglabājot Fowler pozīciju, pārbaudiet aknu kreiso daivu, aknu apaļas un sirpjveida saites, kuņģa priekšējo sienu, mazākā omentuma laukumu un gastro-resnās zarnas saiti.

Grūtāk ir pārbaudīt liesu, kas atrodas augstu zem diafragmas, pārklāta ar omentumu, un maziem bērniem - arī pie aknu kreisās daivas. Pacients ir jāpagriež labajā pusē, un galda galva jāpaaugstina. Ar manipulatoru izspiežot omentum un zarnu cilpas, liesa tiek ievesta redzes laukā. Tās kustīgums ir atkarīgs no saišu aparāta smaguma pakāpes, tomēr parasti ir skaidri redzams vārtu priekšējais gals, augšējā mala, diafragmas virsma un vārtu laukums. Parasti kreisās nieres laukums nav redzams. Vēdera dobuma augšējā un vidējā stāva pārskatīšana tiek pabeigta, pārbaudot tievās zarnas cilpas. Izmantojot manipulatoru, jūs varat metodiski pārbaudīt visu zarnu, tā mezenteriju, aortas vēdera daļu, tā bifurkācijas vietu.

Maiga laparoskopijas metode, ņemot vērā bērnu vecuma īpatnības, modernu laparoskopu pediatrijas modeļu izmantošana, ļauj pilnīgi jaunu pieeju apendicīta diagnostikai. Punktūras laparoskopijas izmantošana ar citu pētījumu metožu apšaubāmiem rezultātiem ļauj ne tikai precīzi noteikt iekaisuma klātbūtni vai neesamību papildinājumā, bet arī, ja akūta apendicīta diagnoze tiek izslēgta, veikt saudzējošu vēdera orgānu pārskatīšanu un vairāk nekā 1/3 pacientu, lai atklātu vēdera sāpju sindroma patieso cēloni. Visbiežāk tiek konstatēts nespecifisks mezenteriskais adenīts, meiteņu ginekoloģiskās slimības, kriptogēns pelvioperitonīts, žults sistēmas slimības un ileocekālais leņķis.

Analizējot diagnostikas laparoskopijas laikā iegūtos datus, var izdalīt šādas turpmākās taktikas iespējas:

1. Pētījums beidzas diagnostikas stadijā, kamēr patoloģija netiek atklāta.

2. Pētījums beidzas diagnostikas stadijā, kamēr tiek atklāta vēdera orgānu patoloģija, kurai nepieciešama konservatīva ārstēšana.

3. Laparoskopiskās iejaukšanās diagnostikas stadijas rezultātā atklājas vēdera orgānu slimības, kuru ārstēšanu var veikt, izmantojot laparoskopiskas iejaukšanās.

4. Laparoskopiskās iejaukšanās diagnostikas stadijā tiek atklātas slimības, kuras nevar ārstēt laparoskopiski. Šiem pacientiem tiek veikta laparotomija.

D.G. Krīgers, A. V. Fedorovs, P. K. Voskresenskis, A. F. Dronovs

Mūsdienās laparoskopija bērnībā ir viena no vadošajām ārstēšanas metodēm, pateicoties neapšaubāmām priekšrocībām salīdzinājumā ar parasto iejaukšanos. Operācijas, izmantojot punkcijas, ar instrumentu ievadīšanu dobumā ļauj veikt pat sarežģītas operācijas ar minimālu audu traumu un asins zudumu. Mūsdienās laparoskopija palīdz novērst lielāko daļu malformāciju un akūtu ķirurģisku patoloģiju dažāda vecuma bērniem, sākot no jaundzimušajiem līdz pusaudžiem. Bet šī operācijas nozare nestāv uz vietas, tiek izstrādāti arvien jauni paņēmieni, tiek pielietotas arvien drošākas asiņošanas šūšanas un apturēšanas metodes.

Mūsdienās arvien vairāk ķirurgu dod priekšroku laparoskopijai bērnu ķirurģisko patoloģiju ārstēšanā. Šīs metodes ir pierādījušas sevi ginekoloģiskajā un uroloģiskajā praksē, zarnu un žults ceļu operāciju laikā. Turklāt laparoskopijas operācija palīdz novērst daudzus jaundzimušo attīstības traucējumus, vienlaikus nodrošinot nelielu audu traumu un ļauj bērniem ātri un aktīvi atgūties pēc iejaukšanās. Tomēr, kad rodas jautājums par noteiktu slimību ārstēšanu ar operācijas palīdzību, vecāki vienmēr uztraucas - vai šī iejaukšanās palīdzēs pilnībā novērst slimību, vai šāda iejaukšanās ir bīstama?

Laparoskopijas operācija bērnībā tiek veikta tikai ar vispārēju anestēziju, taču operācijas ilgums parasti ir daudz mazāks, salīdzinot ar tradicionālo metodi (iegriezums ar skalpeli), vidēji no pusstundas līdz vairākām stundām. Ilgums lielā mērā ir atkarīgs no operācijas patoloģijas un apjoma, kā arī no tā, vai tā ir plānota operācija vai ārkārtas situācija. Intervences ilguma samazināšana ievērojami samazina anestēzijas un komplikāciju negatīvās ietekmes risku pēc operācijas.

Iejaukšanās tiek veikta ar minimālu audu bojājumu. Operācijai, izmantojot laparoskopiju, vēdera priekšējās sienas rajonā tiek veikti vairāki mazi iegriezumi instrumentu ieviešanai. Parasti tie ir 2-3 punkcijas, kuru izmērs ir līdz 3-5 mm. Caur tiem ķirurgi ievieš kameru, instrumentus un piegādā gaisu, lai izstieptu vēdera dobumu un atvieglotu piekļuvi skartajiem orgāniem. Dati no kameras tiek pārsūtīti uz monitoru, uz kura ārsts uzrauga visas manipulācijas vēdera iekšienē un veic operāciju.

Atkarībā no iejaukšanās apjoma pēc operācijas bērni var atrasties slimnīcā no vairākām stundām līdz 2-3 dienām.

Būtu nepareizi teikt, ka šī operācija ir pilnīgi bez asinīm un nesāpīga. Lai gan iegriezumi un punkcijas ir mazas, šuves joprojām tiek uzliktas pēc laparoskopijas. Pirmkārt, tās būs iekšējās šuves pēc laparoskopijas, kuras tiek veiktas, šujot orgānus vai veicot manipulācijas. Tie ir izgatavoti no īpašiem materiāliem, kas neizraisa noraidījumu, iekaisumu un citas ķermeņa reakcijas. Valdziņi pamazām izšķīst, audiem sadzīstot, tie nav jānoņem. Katram iejaukšanās veidam ķirurgi izvēlas savus materiālu veidus un šūšanas metodes. Turklāt pēc instrumentu noņemšanas no vēdera dobuma pēc laparoskopijas ādas griezumu zonā tiek uzliktas arī šuves. Viņiem nepieciešama pareiza ārstēšana, un tos parasti noņem pēc dažām dienām, apmeklējot ķirurgu.

Ir vērts atsevišķi runāt arī par sāpēm pēc laparoskopijas. Protams, jebkura operācija, pat ar minimāliem iegriezumiem un šuvēm, noved pie audu un nervu bojājumiem, kas pēc laparoskopijas rada sāpes. Tomēr, salīdzinot ar joslu operācijām, sāpju periods un sajūtu smagums ir daudz mazāks. Lai atvieglotu bērnu stāvokli pēc operācijas, tiek izmantoti pretsāpju līdzekļi, un pašas sāpes pēc laparoskopijas norimst pēc 2-3 dienām, atstājot tikai nelielu sāpīgumu un diskomfortu brūču sadzīšanas jomā. Šo īpašību dēļ bērni daudz vieglāk iztur šādas operācijas.

Visi bērni bez izņēmuma laparoskopiskas iejaukšanās laikā tiek operēti tikai ar vispārēju anestēziju. Parasti tā ir endotraheālā anestēzija. Šajā gadījumā nav iespējams izmantot citas anestēzijas metodes, jo operācijas laikā vēdera dobumā tiek ievadīta gāze, kas nospiež diafragmu no apakšas un cita starpā padara neiespējamu spontānu plaušu elpošanu. Pats anestēzijas paņēmiens būtībā neatšķiras no parastajām vēdera operācijām. Bērni operācijai un anestēzijai gatavojas tāpat kā parastās iejaukšanās laikā - pēc pulksten 18 (ja operācija notiek no rīta), ēdiens ir aizliegts, un pirms pašas operācijas pēc rīta celšanās jūs pat nevarat dzert ūdeni. Ja ir indikācijas ārkārtas operācijai, sagatavošanās ir minimāla, taču arī komplikāciju risks ir lielāks, par ko ārsti zina un uzrauga jauno pacientu stāvokli.

Mūsdienās bērni tiek operēti, lietojot drošākos un kvalitatīvākos medikamentus anestēzijai, kas samazina nelabvēlīgas reakcijas risku. Pēc operācijas tiek nodrošināta savlaicīga anestēzijas atveseļošanās ar nelielu blakusparādību iespējamību, piemēram, reiboni ar sliktu dūšu vai vemšanu.

Ja nav kontrindikāciju, ārsti vienmēr dod priekšroku laparoskopiskām iejaukšanās darbībām. Bērni šādas operācijas iztur daudz vieglāk, viņiem ir laba kosmētiskā iedarbība, tie traumē maz audus, un to laikā tiek zaudēta daudz mazāk asiņu. Laparoskopijas komplikācijas ir daudz retākas nekā ar vēdera operācijām, un tiek samazināts arī atkārtošanās risks. Tomēr ir daži apstākļi un klīniskās situācijas, kurās laparoskopiska iejaukšanās var būt kontrindicēta. Tad tradicionālā operācija tiek veikta, izmantojot skalpeli. Tomēr galīgo lēmumu par maza pacienta ķirurģiskās ārstēšanas metodi ārsts pieņem kopā ar vecākiem, ņemot vērā visus argumentus par un pret.

Izstrādājot, minimāli invazīvas ķirurģiskas iejaukšanās bērniem ir pārgājusi no tādu izplatītu operāciju pielāgošanās bērnu praksei kā pieaugušo laparoskopijas izmantošana un veikšana, kas sastopama tikai bērnu ķirurģijā, piemēram, barības vada atrēzijas un traheo-barības vada fistulas rekonstrukcija. Šajā rakstā galvenā uzmanība tiek pievērsta bērnu ķirurģijas iespējām, kuras parasti veic pieaugušajiem, kā arī dažām jaundzimušo procedūrām, kuras veic bērnu vispārējie ķirurgi.

Bērniem ir specifiskas anatomiskās un fizioloģiskās īpašības, kas ir svarīgi paturēt prātā, veicot laparoskopiskas operācijas. Jaundzimušajiem un maziem bērniem vēdera siena ir elastīga, un urīnpūšļa gals atrodas intraperitoneāli, kas padara trokāra ievietošanu potenciāli bīstamu. Lielākajai daļai jaundzimušo un daudziem bērniem ir nabas trūces, kas var būt ērta vieta, lai piekļūtu vēdera dobumam, un pēc operācijas var veikt trūces labošanu. Jaundzimušā aknas parasti ir proporcionāli lielas, un pat neliela trauma var izraisīt bagātīgu asiņošanu, kuru ir grūti apturēt. Visas jaundzimušo laparoskopiskās ostas jānovieto krietni zem pakaļkāja arkas, un ar aknu ievilkšanu jābūt īpaši uzmanīgam.

Lietošanai ir pieejamas īsas endoskopiskās atveres ar diametru 3,4 un 5 mm, gan vienreizējās, gan atkārtoti lietojamas. Bērniem bieži vien ir nepieciešams uzstādīt ostas tālu viena no otras un vietās, kas nesakrīt ar trokaru ievietošanas punktiem pieaugušajiem paredzētu operāciju laikā, lai izvairītos no instrumentu "dueļa" mazajā bērna darbības laukā. Daudzi bērni operē, izmantojot vēdera iegriezumus, nevis portus, izņemot kameru portus vai lielus instrumentus. Plašu operāciju klāstu ar kuņģa-zarnu trakta, žults ceļu, virsnieru dziedzeriem, liesu un uroģenitālās sistēmas orgāniem var droši veikt, neizmantojot ostas, kas ievērojami ietaupa naudu. Laparoskopiskās kameras un elektroķirurģijas barošanas avoti ir no 3 līdz 5 mm diametrā, bet ultraskaņas koagulatori parasti ir vismaz 5 mm diametrā, un endoskopiskajam skavotājam ir nepieciešams 10 mm ports. Šo instrumentu lielums dažkārt ierobežo minimālo invazivitāti, ko varētu sasniegt jaundzimušajiem.

Bērniem parasti tiek pastiprināta pneimoperitoneuma mehāniskā un fizioloģiskā iedarbība, pleiras dobuma iepludināšana un vienas plaušu ventilācija. Pneimoperitoneuma stāvoklī bērni absorbē proporcionāli vairāk oglekļa dioksīda nekā pieaugušie, un oglekļa dioksīda absorbcija un izdalīšanās ir atkarīga no vecuma. Jaundzimušo laparoskopisko operāciju iesūkšanās gadījumā samazinās sistēmiskais asinsspiediens, ko parasti var koriģēt, palielinoties šķidruma infūzijai, bet maksimālās CO 2 koncentrācijas palielināšanos klusas izelpas beigās bieži vien nav iespējams atjaunot normālā stāvoklī ar paaugstinātu ventilāciju, tāpēc to uztur līdz operācijas beigām. Jaundzimušajiem ar nenobriedušu vai sirds un asinsvadu disfunkciju ilgstoša iesūkšanās perioda laikā sevišķi pastāv blakusparādību risks, un perioperatīvā periodā ir nepieciešama rūpīga uzraudzība. Pneumoperitoneum izraisa atgriezenisku anūriju gandrīz visiem jaundzimušajiem un oliguriju daudziem bērniem, un šīs izmaiņas urīna izvadē nav atkarīgas no intraoperatīvās infūzijas apjoma. Tādējādi infūzijas terapija bērniem pneimoperitoneuma uzturēšanas laikā nedrīkst būt stingri vērsta uz izdalītā urīna daudzumu. Par laimi, elastīgā vēdera siena ļauj veikt daudzas vēdera operācijas ar ieplūdes spiedienu 5-10 mmHg, un daudzām krūšu kurvja operācijām nemaz nav nepieciešama iepildīšana. Visos gadījumos ieplūdes spiedienam jābūt ierobežotam, maksimālais spiediens ir 12 mmHg. zīdaiņiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 5 kg.

Daudzas mūsdienu atklātās operācijas raksturo pieņemami kosmētiski un lieliski funkcionāli rezultāti. Jaundzimušo un bērnu laparoskopisko un torakoskopisko operāciju priekšrocības ir jānovērtē pēc mūsdienīgiem kritērijiem un jāņem vērā laparoskopisko operāciju trūkumi, kas var aizņemt vairāk laika, būt dārgāki un izraisīt nevēlamus fizioloģiskus efektus. Tā kā tehnoloģijas kļūst sarežģītākas un pieaug ķirurgu pieredze laparoskopisko procedūru veikšanā, daudzas laparoskopiskās un torakoskopiskās procedūras, visticamāk, kļūst par bērnu ķirurģijas ikdienu.

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs

Laparoskopiskas operācijas bērniem tiek arvien vairāk veikti: to sarakstā ir apendektomija, trūces labošana cirkšņa trūcei, fundoplikācija, splenektomija un kolektomija. Salīdzinot ar laparotomiju, laparoskopiskā ķirurģija ir mazāk traumatiska un prasa mazāk laika, lai atveseļotos. Tomēr operācijas var būt ilgstošas.

Ir ļoti svarīgi pareizi novietot pacientu uz operāciju galda. Parasti pacienti tiek operēti guļus stāvoklī. Ir svarīgi iepriekš vienoties ar ķirurgu, kur viņš stāvēs un kā tiks izvietoti monitori.
Vēdera piepildīšana ar gāzi (piemēram, CO2) un nokarājies galvas gals ierobežo diafragmas kustīgumu, pasliktina gāzes apmaiņu un var samazināt venozo atteci.
Slāpekļa oksīds netiek izmantots.

Komplikācijas: CO2 absorbcija asinīs, netīša CO2 ievadīšana zem ādas vai ekstraperitoneāli, blakus esošo orgānu un audu trauma ar trokāriem un laparoskopiem, latenta asiņošana.
Lai mazinātu pēcoperācijas sāpes, vietējās anestēzijas šķīdumus izmanto, lai iefiltrētos trokāra injekcijas zonās, lieto NPL, paracetamolu un dažreiz arī morfīna infūziju.
Ir nepieciešams kontrolēt ķermeņa temperatūru, jo dažreiz ilgstošas \u200b\u200boperācijas laikā var attīstīties hipertermija.

Bērnu cirkšņa trūces, hidroceles un sēklinieku vērpes operācija

Tās ir izplatītas operācijas ar līdzīgu anestēzijas stratēģiju. Tos veic ar nelielu iegriezumu vēdera lejasdaļā. Ja nav vienlaicīgu slimību, šīs iejaukšanās tiek veiktas dienas stacionārā.

Ir jaundzimušais, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, trūces ir ļoti izplatītas. Jaundzimušo trūces iejaukšanās dienas stacionārā netiek veikta. Cirkšņa trūce parasti ir nesāpīga un viegli izlabojama. Nekontrolēta trūce ir saistīta ar zarnu aizķeršanos, kas var prasīt ārkārtas iejaukšanos.

Orķipsis norādīts, kad sēklinieki atrodas vēdera dobumā vai sēklinieku maisiņa augšdaļā, jo patiesais kriptorichisms palielina ļaundabīgu sēklinieku audzēju risku.
Ieelpošana vai intravenoza indukcijas anestēzija.
Elpceļu vadība ar sejas masku vai balsenes masku.
Maziem bērniem var būt nepieciešama trahejas intubācija un mehāniska ventilācija.
Pirms operācijas sākuma (palātā vai pēc anestēzijas ierosināšanas) proaktīvas sāpju mazināšanas nolūkā ieteicams izrakstīt nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus vai paracetamolu.
Vietējā anestēzija: ilio-cirkšņa nervu blokāde, sakrālā blokāde vai infiltrācijas anestēzija.

Ja tiek plānota divpusēja iejaukšanās, vēlams sakrālais bloks: tas ir viegli izpildāms un labi kontrolējams.
Orhioneksijas laikā vēderplēves vilkšana var izraisīt refleksu bradikardiju.
Ar orhiopeksiju ilio-cirkšņa blokāde var nebūt pietiekama, lai notirptu sēklinieku maisiņa ādu, tāpēc griezums jāiepilina ar vietēju anestēzijas šķīdumu.
Kad sēklinieks atrodas vēdera dobumā, operācija tiek veikta divos posmos. Pirmajā posmā sēklinieks tiek nolaists līdz cirkšņa gredzenam, un nākamajā reizē tas tiek nolaists sēkliniekos.
Laparoskopiskas operācijas arvien biežāk tiek veiktas visu vecumu bērniem. Anestēzijas pazīmes laparoskopisko operāciju laikā ir aprakstītas iepriekš.

Sēklinieku vērpes dažreiz rodas jaundzimušajiem, bet biežāk vecākiem bērniem. Vērpes ir bīstamas ar neatgriezeniskiem sēklinieku bojājumiem, un operācija tiek veikta steidzami.
Jāpieņem, ka kuņģa satura evakuācija ir palēnināta (kuņģis ir pilns).
Tiek ievadīta ātra secīga anestēzijas indukcija.
Traheja tiek intubēta un tiek veikta mehāniskā ventilācija.
Anestēziju veic tāpat kā orhiopeksijai.