Ja zāļu terapija galvenā sievietes orgāna ārstēšanā ir izžuvusi un rezultāts ir nulle, tad ārsts iesaka veikt supravaginālo dzemdes amputāciju. Kopējā histerektomija un starpsumma tiek veikta pēc rūpīgas sievietes diagnostikas, operāciju zālē un dažādu speciālistu klātbūtnē.

Sakļaut

Kas tas ir?

Šāda ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta sievietēm, kurām ir iespēja saglabāt dzemdes kaklu un noņemt tikai pašu ķermeni. Ārsti pārbauda visus orgānus, lai pārliecinātos, ka tajos nav ļaundabīgu jaunveidojumu.

Šīs operācijas priekšrocības ir šādas:

• reproduktīvie orgāni nezaudē savas fizioloģiskās spējas;
• nākotnē nepastāv prolapss;
• komplikācijas tiek samazinātas līdz minimumam.

Kad tiek veikta operācija?

Supravaginālā operācija dzemdē ir paredzēta slimībām, kuras nevar ārstēt konservatīvi un ja nav dzemdes kakla patoloģijas. Dažreiz šāda izspiešana ir steidzami nepieciešama, ja komplikācija ir radusies citas operācijas laikā iegurņa orgānos vai dzemdību laikā. Tas ir saistīts ar medicīniskām kļūdām viņu kvalifikācijas un pieredzes trūkuma dēļ. Galvenā norāde ir ļaundabīga audzēja klātbūtne dzemdē.

Tātad supravaginālo dzemdes amputāciju izmanto:

• miomatozie mezgli;
• ļaundabīgi jaunveidojumi olnīcu, dzemdes zonā;
• smags orgāna prolapss vai prolapss;
• mioma, kas nav dzemdes kakla kanāls vai pats orgāns;
• strutojoši-iekaisuma procesi nobriedušām sievietēm (vecuma kategorijā pēc 50 gadiem);
• nopietns olnīcu vai dzemdes bojājums ar dažādiem veidojumiem, ja zāļu terapija nepalīdz;
• endometrioze un asiņošana, kas rodas patoloģisku izmaiņu dēļ;
• hroniskas erozijas uz dzemdes sienām;
• orgānu sienu plīsumi un to perforācijas;
• dzimuma maiņa.

Ja reproduktīvo orgānu infekcijas vai iekaisuma slimība rit pilnā sparā, tad vispirms ir nepieciešams to novērst un tikai pēc tam plānot operāciju.

Kā sagatavoties supravaginālai dzemdes amputācijai?

Lai orgāna amputācija dotu pozitīvus rezultātus, pirms tā jāveic īpaša sagatavošana. Sievietei ir pienākums veikt diagnostiku. Obligāti:

• vispārīgi testi (asinis un urīns);
• citoloģiskās uztriepes (no dzemdes kakla un maksts);
• asins analīzes (rēzus un grupas gadījumā).

Arī ārsts liek pacientam:

• kolposkopija;
• ultraskaņas procedūra;
• nokārtojot STI un HIV testus;
• elektrokardiogramma (tas ir nepieciešams, lai uzzinātu par sirds stāvokli, jo tiks izmantota vispārēja anestēzija - tā ir liela slodze).

Avārijas pārliešanas gadījumā iepriekš sagatavo 500 ml asiņu. Ja nepieciešams, izrakstiet antibiotiku un zāļu kursu, kas ietekmē vēnu tonusu un asins recēšanu.

Divas nedēļas pirms operācijas ārsts iztīra maksts. Iesaka neēst pārtikas produktus, kas palielina gāzes ražošanu. Izvēlnei vajadzētu sastāvēt no vieglām maltītēm.

Pāris dienas pirms plānotās dzemdes operācijas pacients tiek hospitalizēts. Viņai jau ir testa rezultāti un viss nepieciešamais.

7-9 stundas pirms histerektomijas nevajadzētu ēst neko, un, ja iespējams, vajadzētu dzert mazāk. Vakarā tiek veikta klizma, lai zarnas būtu tīras. Mati uz dzimumorgāniem ir noslaukti. Pirms miega sieviete dzer nomierinošu līdzekli.

Uz operāciju galda sieviete tiek katetrizēta, urīns tiek noņemts. Ar varikozām vēnām vai tromboflebītu uz kājām ir nepieciešams valkāt kompresijas apģērbus.

Diriģēšanas veidi un tehnika

Operācija tiek veikta vairākos veidos:

• laparotomisks (vēdera dobums, kad vēderplēvē tiek izdarīts griezums);
• laparoskopisks (vēderplēvē tiek veiktas punkcijas vai nelieli iegriezumi);
• maksts (transvagināla, ķirurgs izdara griezumu maksts priekšējā daļā).

Jebkurā gadījumā ir norādīta vispārēja anestēzija, tāpēc vispirms ir nepieciešama saruna ar anesteziologu, lai izvēlētos atbilstošu anestēziju. Orgānu amputācijas laikā anesteziologs vienmēr ir klāt.

Bieži vien ārsti apvieno paņēmienus, kas ļauj veikt operāciju, noņemt skarto zonu un ļoti netraumēt pacientu.

Dzemdi var amputēt ar piedēkļiem un bez tiem.

Dzemdes supravaginālā amputācija bez piedēkļiem ar vēdera metodi tiek veikta, sadalot vēderplēvi. Tas var būt vidējs (sākot no epigastriskās zonas un beidzot pie kaunuma daļas), vai arī griezums tiek veikts pāri kaunuma reģionam. Atkarībā no tā, kas tiks noņemts, tiek izvēlēta darbības tehnika. Fallopijas caurules, saites, artērijas tiek fiksētas ar diviem skavām. Lai pareizi nogrieztu orgānu, tas tiek nogādāts otrā pusē, noņemts konusveida formā. Ar ketguta palīdzību visi trauki tiek sašūti. Tad viss tiek apstrādāts ar jodu.

Lai nesabojātu zarnas, tas maigi tiek virzīts uz sāniem.

Šāda histerektomija ilgst apmēram stundu, dažreiz vairāk.

Dzemdes supravaginālā amputācija ar piedēkļiem ir līdzīga iepriekšminētajai tehnikai, taču ir daži papildinājumi. Pielikumi tiek izšķirti ar šķērēm un tupferu. Pēc tam dzemde tiek ievilkta pa kreisi. Olnīcu, kas atrodas labajā pusē, kopā ar caurules ampulāro galu satver ar pirkstiem vai pincetēm, paceļ un velk, kuras lauku satver divi skavas un sagriež. Visas malas ir piesaistītas ketgutam. Nākotnē visas darbības sakrīt ar iepriekš minēto.

Ķirurgam ir svarīgi nesabojāt tuvumā esošo urīnizvadkanālu. Lai izslēgtu traumu, skavu galiem jābūt vērstiem nevis iegurņa iekšpusē.

Pēc tam, kad ir veiktas visas manipulācijas dzemdes noņemšanai, ārsts iztukšo vēderplēvi un visu pārbauda, \u200b\u200bbeigās viņš kārtīgi sašuj sienas.

Operācijas ilgums, kurā tiek noņemta dzemde ar piedēkļiem, ir 2-3 stundas.

Jums jāapzinās, ka laparoskopiskā metode ir lojālāka, jo traumatisms ir minimāls un atveseļošanās periods ir īss. Pēc šādas operācijas saaugumi un citas komplikācijas neparādās tik bieži. Ja procedūru veic pieredzējis speciālists, tad asins zudums pat nebūs daudz. Vienīgais brīdinājums ir tāds, ka šāda histerektomija nav pieļaujama visiem, īpaši tiem, kuriem ir liela dzemde, milzīgas olnīcu cistas vai smags prolapss. Lielu rētu nav, jo šeit tiek veiktas tikai 4 punkcijas.

Ja vēlaties detalizēti izpētīt operācijas būtību, noskatieties videoklipu vietnē YouTube vai jebkurā citā meklētājprogrammā.

Atveseļošanās periods

Pēc operācijas sieviete atrodas medicīnas centrā, slimnīcā. 3-5 dienas viņas apakšējās ekstremitātes tiek ietītas ar elastīgām saitēm, lai novērstu trombozi.

Nepieciešams iecelt līdzekļus, kas veicina audu atjaunošanos, antikoagulantus un infūzijas ārstēšanu. Katru dienu medicīnas personāls apstrādā šuves ar izcili zaļu krāsu.

• Pēc tam, kad sievietei ir atļauts doties mājās, vēl divus mēnešus nepieciešams valkāt kompresijas zeķes vai zeķubikses. 2-3 mēnešus pēc operācijas izmeklējumi ginekoloģiskajā krēslā netiek izturēti, dzimumakts ir nepieņemams.
• Ēst vajag pareizi. Produktiem, kas satur šokolādi, konditorejas izstrādājumus un biezpiena produktus, kafijai būs negatīva ietekme - tie kairina gļotādu. Ēst vajag nedaudz, bet bieži.
• Pirmos mēnešus jūs nevarat pacelt smagu un iesaistīties mugurkaulā, lai šuves neatšķirtos.
• Ja dāma pamanīja bagātīgu un ilgstošu asins zudumu, vemšanu un sliktu dūšu, strutas smaržu no dzimumorgāniem vai brūci uz vēdera, urīna nesaturēšanu, jums katru minūti jāsteidzas, lai konsultētos ar ārstu.

Kopumā rehabilitācija ilgst trīs mēnešus.

Grūtniecība pēc operācijas, vai tas ir iespējams un kad?

Starpsumma histerektomija netraucēs sievietei aktīvi dzimumdzīvot, bet viņa nekad nevarēs palikt stāvoklī. Izņemtā dzemde ir galvenais orgāns, bez kura tas nedarbosies, lai nēsātu bērnu. Šādā situācijā tiek piedāvāta aizstājēja.

Kad jūs varat dzimumdzīvi pēc operācijas?

Pēc dzemdes izņemšanas sievietei ir iespējams dzimumattiecības pēc tam, kad visas šuves ir sadzijušas un ķermenis ir atveseļojies. Tas prasīs apmēram trīs mēnešus. Pirms plānotā dzimumakta ieteicams konsultēties un pārbaudīt ārstu.

Dažām dāmām ir sāpes saskarsmē ar partneri. Bet pārsvarā tās sievietes, kuras daļēji ir noņemušas maksts, piedzīvo diskomfortu.

Iespējamās sekas un komplikācijas

Galvenā komplikācija ir asiņošana. Tās var rasties nepareizas šuves, asinsvadu traumu dēļ operācijas laikā.

Turklāt ir:

• maksts mikrofloras pārkāpums izdalīšanās rezultātā;
• strutojošs iekaisums šuvju zonā;
• trombu veidošanās uz kājām;
• maksts prolapss sakarā ar to, ka muskuļu audi ir ievainoti;
• fekāliju un urīna nesaturēšana, jo nervi ir bojāti;
• infekcijas un iekaisuma rakstura limfmezglu slimības;
• zarnu vai urīnpūšļa stāvokļa maiņa;
• urīna, fekāliju aizture.

Lai novērstu iepriekš minēto, sievietei rūpīgi jāapsver ārsta izvēle un pati klīnika, pēc dzemdes operācijas jāievēro visas ārsta prasības.

Cena

Mēs piedāvājam jums salīdzināšanai 3 centrus Maskavā. Šeit jūs varat atrast klīnikas adresi un pašas operācijas izmaksas.

Rezultāts

Operācija, kurā tiek veikta supravagināla dzemdes amputācija, neliedz sievietei turpināt baudīt vai nodarboties ar seksu. Bet šī manipulācija nekad vairs neļaus viņai dzemdēt un dzemdēt bērnu. Tas tiek darīts tikai ārkārtējos gadījumos: ar dzemdes vēzi vai ilgstoši neefektīvu slimību, kas saistītas ar sievietes orgānu, terapiju.

Dzemdes supravaginālās amputācijas posmi:

1. apaļo saišu insekcija un sasiešana;

2. piedēkļu mobilizācija vai noņemšana (caurules dzemdes gala, pašas olnīcas saites vai piltuves saites transekcija un sasiešana);

3. plica vesicouterina sadalīšana un urīnpūšļa mērena mobilizācija (pārvietošana). Veicot dzemdes supravaginālo amputāciju, neizstumiet urīnpūsli vairāk, nekā nepieciešams dzemdes ķermeņa noņemšanai;

4. asinsvadu saišķa transekcija. Asinsvadu saišķa transekcija un sasiešana tipiskas dzemdes supravaginālās amputācijas operācijas laikā tiek veikta iekšējā os vai nedaudz virs tā, t.i. šķērso tikai dzemdes artēriju augšupejošās zari. Tajā pašā laikā, atšķirībā no dzemdes ekstirpācijas, trauki tiek sakrustoti tikai, lai noņemtu dzemdi, un tie netiek tālāk nogriezti no dzemdes kakla. Lai optimāli piestiprinātu skavas uz asinsvadu saišķiem iekšējā os vai nedaudz virs tā, plašo saišu aizmugurējās lapas tiek iepriekš sadalītas dzemdes ribās. Mikulicha skavas tiek uzliktas perpendikulāri dzemdes kaklam, lai skavas mala satver dzemdes kakla audus un it kā no tā "slīdētu", ieskaitot visu asinsvadu saišķi (tas ir īpaši svarīgi, ja šajā zonā ir varikozas vēnas). Dzemdes trauki tiek šķērsoti līdz dzemdes kakla robežai, atstājot dzemdes trauku celmu virs pietiekama garuma (vismaz 1 cm) skavas;

5. nogriežot dzemdes kaklu. Dzemdes ķermenis tiek nogriezts no dzemdes kakla ar skalpeli. Labākam turpmākajam salīdzinājumam dzemdes kakls tiek izgriezts ķīļveidīgi (ar ķīli, kas vērsts uz iekšējo rīkli). Dzemdes ķermeņa nogriešanas procesā ērtības labad priekšējās un aizmugurējās lūpas tiek fiksētas ar skavām (Kocher vai Mikulich), pēc dzemdes nogriešanas dzemdes kakla kanāla laukumu apstrādā ar joda vai etilspirta spirta šķīdumu;

6. Uzlikt dzemdes kakla celmam centrā šuvi, ko vēlāk izmanto kā turētāju. Šuvju materiāls - vicrils (nevar absorbēt šuves). Dzemdes trauku sasaiste tiek veikta ar vicrilu vai neabsorbējamu šuvju materiālu, savukārt, atšķirībā no dzemdes ekstirpācijas (kad operācijas laikā trauku celms tiek "noņemts" no dzemdes kakla, kad tiek šķērsotas kardinālās saites), dzemdes kakla supravaginālās amputācijas laikā, lai panāktu labāku vaskulāro hemostāzi sašūts (salabots) pie dzemdes kakla. Lai to izdarītu, dzemdes kakla blīvie audi tiek sašūti tieši pie skavas deguna, kas uzklāts uz dzemdes traukiem, un saite ir piesaistīta aiz skavas. Nākotnē ir loģiski uzlikt dublikāta (drošības) šuvi, kad, salīdzinot (sašujot) dzemdes kakla priekšējās un aizmugurējās lūpas stūru (sānu virsmu) zonā, dzemdes trauki atkal tiek piestiprināti pie kakla celma;

7. dzemdes kakla celma galīgo veidošanos veic, uzliekot atsevišķas ketgutas vai labākas vikrila šuves, tuvinot dzemdes kakla priekšējās un aizmugurējās lūpas (ja dzemdes kakla celmu izgriež ķīļveidīgi, tas nav grūti) Ieteicams izmantot griešanas adatas, jo dzemdes kakla audi ir blīvi, un abas dzemdes kakla lūpas sašūt zem amputācijas līmeņa, pēc tam droši sasiet (pavedieni tiek sagriezti);

8. peritonizāciju veic ar nepārtrauktu ketguta vai vicrila šuvi: vispirms kreisajā parametrā tiek uzlikta maka auklas šuve: tiek sašūta platās saites aizmugurējā lapa - dzemdes piedēkļu celma (vai piltuves saites celms) - apaļās saites celma - platās saites priekšējā lapa. Šuve tiek sasieta tā, ka iepriekš minētie celmi tiek iegremdēti parametrijā, pēc tam šuve tiek turpināta lineārā - vezikoterīna kroka "pārklāj" dzemdes kakla celmu, to izšūstot ar dzemdes plašo saišu aizmugurējām lapām un dzemdes kakla aizmugurējo virsmu. Pēc tam šuvi turpina maka auklas šuvē labajā pusē: tiek sašūta platās saites aizmugurējā lapa - dzemdes piedēkļu celma (vai piltuves saites celms) - apaļas saites celms - plašās saites priekšējā lapa. Šuve ir sasieta arī tā, ka visi celmi ir iegremdēti parametrā;

9. pārbaudiet un iztukšojiet vēdera dobumu, sašujiet vēdera priekšējo sienu. Augstas dzemdes supravaginālās amputācijas operācija (kad dzemdes ķermenis ir ievērojami nogriezts virs iekšējā os, kas ļauj saglabāt daļu endometrija), dzemdes atkausēšanas operācija, kā arī dažāda veida asimetriskas dzemdes supravaginālās amputācijas ar endometrija dobumu veidošanos. Šo operāciju vietu pelnīti ieņēma konservatīvā miomektomija.

Dzemdes supravaginālās amputācijas komplikācijas

Intraoperatīvas komplikācijas:

Urīnpūšļa, urīnizvadkanālu bojājumi - izpēti gadījumus dzemdes supravaginālās amputācijas laikā, tomēr pirms urīnveidīgo saišu un dzemdes trauku krustošanās jākontrolē urīnvadu kustība.

Asiņošana, hematomu veidošanās ir bīstamāka komplikācija ar dzemdes supravaginālo amputāciju nekā, piemēram, ar dzemdes ekstirpāciju (asiņošana ir intraabdomināla, nevis ārēja), tādēļ īpaša uzmanība jāpievērš hemostāzes pamatīgumam, veicot dzemdes supravaginālo amputāciju. Asiņošanu pēc dzemdes supravaginālās amputācijas operācijas ir grūtāk diagnosticēt un novērst, jo tas notiek slēgtā dobumā - parametrā un pēc tam vēdera dobumā vai tieši vēdera dobumā. Šajā sakarā peritonizācijas stadijā visu saišu un trauku celms ir jāpārbauda vēlreiz un, ja nepieciešams, papildus jāpārsien (īpaši varikozu trauku, masīvu saišu klātbūtnē). Ja nepieciešams kontrolēt hemostāzi, pirms dzemdes ekstirpācijas ir nepieciešams iztukšot vēdera dobumu vai paplašināt operācijas apjomu.

Pēcoperācijas komplikācijas:

asiņošana;

hematomu veidošanās.

Šādu komplikāciju gadījumā pēc dzemdes supravaginālās amputācijas operācijas tiek norādīta relaparomija. Ar novēlotu diagnozi hematomu supurācija - relaparotomija, dzemdes kakla celma ekstirpācija, sanitārija un mazā iegurņa drenāža.

Infekciozas pēcoperācijas komplikācijas:

brūču infekcija;

peritonīts un sepse;

trombemboliskas komplikācijas (aprakstītas attiecīgajās rokasgrāmatas sadaļās).

Ja nav kontrindikāciju (antibiotiku nepanesamība vai daudzvērtīgu alerģiju klātbūtne), nepieciešama infekciozu pēcoperācijas komplikāciju profilakse antibiotiku dēļ. Anestēzijas indukcijas laikā ieteicams intravenozi lietot aizsargātus penicilīnus, piemēram, amoksicilīnu + klavulānskābi 1,2 g devā. Iespējas: 1,5 g cefuroksīma intravenozi ādas iegriezuma laikā kombinācijā ar metronidazolu 0,5 g intravenozas pilienveida ievadīšanas veidā.

Ja ir nozīmīgi papildu riska faktori (cukura diabēts, traucēta tauku vielmaiņa, anēmija), ieteicams perioperatīvi lietot antibiotikas trīs reizes. Piemēram, 1,2 g amoksicilīna + klavulānskābes ievadīšana intravenozi ādas griezuma laikā un papildu 1,2 g intravenoza ievadīšana ik pēc 8 un 16 stundām.

Iespējas: cefuroksīms 1,5 g intravenozi ādas griezuma laikā kombinācijā ar metronidazolu 0,5 g intravenozi pa pilienam, pēc tam cefuroksīms 0,75 g intramuskulāri kombinācijā ar metronidazolu 0,5 g intravenozi pa pilienam pēc 8 un 16 stundām.

POSTOPERATĪVĀ LAIKA PĀRVALDĪBAS ĪPAŠĪBAS

Pēcoperācijas perioda vadība notiek tāpat kā pēc dzemdes ekstirpācijas (skatīt nodaļu "Dzemdes ekstirpācija"). Funkcijas - maksts nav jāapmaisa, iespējama agrāka izdalīšanās (5.-6. Dienā).

INFORMĀCIJA PAR PACIENTIEM

Pārsēju un kompresijas apģērbu valkāšana vismaz 2 mēnešus pēc operācijas.

Dzimumakta izslēgšana 6 nedēļu laikā.

Ja rodas kādas dzemdes supravaginālās amputācijas komplikācijas, nekavējoties vērsieties slimnīcā, kurā tika veikta operācija, ja neiespējami - jebkurā citā ginekoloģiskajā slimnīcā.

22. nodaļa. IEKŠĒJO ĢENITĀLO ORGANU TIPISKO DARBĪBU TEHNIKA

22. nodaļa. IEKŠĒJO ĢENITĀLO ORGANU TIPISKO DARBĪBU TEHNIKA

Ķirurģiskas iejaukšanās iekšējos dzimumorgānos var veikt gan ar laparotomiju, gan ar laparoskopisku piekļuvi.

Pirms operācijas operācijas lauku (visu vēdera priekšējo sienu) apstrādā ar antiseptiskiem šķīdumiem. Darbības lauku ierobežo loksnes, atstājot brīvu iegriezuma vietu.

Ar laparotomijas piekļuvi ķirurģiskai iejaukšanai iegurņa orgānos ir nepieciešams atvērt vēdera priekšējo sienu. Ginekoloģijā vispieņemamākie ir kuņģa-zarnu trakta vidusdaļas griezumi un šķērsgriezums saskaņā ar Pfannenstiel. Ar viduslīnijas iegriezumu vēdera priekšējā siena tiek atvērta slāņos no krūtīm (augšējās malas) līdz nabai.

Griežot gar Pfannenstiel, ādu, zemādas audus sagriež ar šķērsgriezumu paralēli krūtīm un 3-4 cm virs tā. Griezuma garums parasti ir 10-12 cm. Aponeiroze tiek atvērta pakava formā, iegriezumu augšējām malām abās pusēs jābūt nabas līmenī. ... Starpmuskulārā fascija (starp taisnās vēdera muskuļiem) tiek atvērta akūtā veidā jebkurā iegriezumā. Atverot vēderplēvi, ir svarīgi to pacelt ar mīkstiem pincetēm un uzmanīgi sadalīt (vidū \u200b\u200bstarp krūšu un nabu), lai nesabojātu zarnu cilpas un urīnpūsli zem krūtis. Peritoneum ir piestiprināts ar skavām pie salvetēm, kuras abās pusēs novieto gar iegriezumu. Priekšējo vēdera sienu var sadalīt gan ar skalpeli, gan ar elektrisko nazi, koagulējot vai sasaistot traukus ar šuvju materiālu (zīdu, ketgutu, vicrilu).

Pēc vēdera priekšējās sienas sadalīšanas ir nepieciešams vizuāli un palpēt ar roku, kas ievietota vēdera dobumā, lai pārskatītu vēdera orgānus. Pēc tam paplašinātājs tiek ievietots, un zarnu cilpas ar salveti maigi nospiež atpakaļ vēdera augšdaļā, tādējādi nodrošinot iegurņa orgānu redzamību un pieejamību.

Noņemot orgānu vai orgāna daļu, vispirms tiek piestiprināti trauki, un pēc tam tie tiek sakrustoti, pēc tam tiek veikta sasiešana. Izmantojiet šķēres, lai izgrieztu audus. Lai sašūtu saišu aparātu, traukus, dzemdes kakla celmus un maksts sienas, tiek izmantots zīds, ketguts, vicrils utt.

Fallopijas caurules noņemšanas tehnika.Lai noņemtu olvadu, neatkarīgi no slimības nosoloģiskās formas uz mezosalpinx un olvadu un, ja olnīcu un dzemdes zari ir

artērijas un vēnas, piestipriniet skavu (Kocher). Caurule tiek nogriezta virs skavām un noņemta no vēdera dobuma (materiāls tiek nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai). Mezosalpinx ir sašūts zem skavas un ligatūra ir sasieta, uzmanīgi noņemot Kocher skavu. Pēc mēģenes nogriežņa nogriešanas uz dzemdes stūra tiek uzliktas 1-2 atsevišķas šuves.

Peritonizāciju var veikt ar nepārtrauktu šuvi, savienojot plašās dzemdes saites peritoneālās loksnes. Caurules slāņa laukumu parasti peritonizē dzemdes apaļa saite.

Dzemdes piedēkļu noņemšanas paņēmiens.Operācijas skavas (Kocher) tiek uzliktas piltuves saitei, kurā iet olnīcu artērija; mezosalpinx; savas olnīcas saites ar olnīcu un dzemdes trauku zariem, kas iet caur to; caurules slānis. Dzemdes piedēkļi ir nogriezti virs skavām. Celmus saista ar atsevišķām šuvēm. Peritonizāciju veic plašo dzemdes saišu un apaļās dzemdes saišu vēderplēves loksnes. Pēc izgriešanas dzemdes piedēkļus izņem no vēdera dobuma un nosūta histoloģiskai izmeklēšanai (22.1. Att., A, b).

Dzemdes supravaginālā amputācija (starpsumma, supravaginālā) bez piedēkļiem.Ķirurģiskās skavas (Kocher) pārmaiņus novieto abās dzemdes ribas pusēs. Skavas apakšējai malai jābūt vienā līnijā ar iekšējo kaklu. Šajā gadījumā skava satur olvadu (iešmu), apaļu dzemdes saiti, pašas olnīcas saiti. 0,5-1 cm sāniski pret iepriekšējo skavu, atsevišķai skavai tiek uzlikta apaļa dzemdes saite un skava olvadam un pašas olnīcas saitei. Sānu skavu "padomiem" jābūt vienā līmenī. Saites tiek sakrustotas starp skavām. Ar šķērēm priekšā tiek atvērta vesicouterine krokas vēderplēves lapa, un urīnpūslis tiek nolaists uz leju. No aizmugures plašās dzemdes saites aizmugurējā lapa tiek atvērta sakro-dzemdes saišu virzienā (lai izvairītos no urīnizvadu sasiešanas un ievainojumiem). Dzemdes piedēkļu apaļas saites un celmi tiek atsevišķi sašūti un saisti. Asinsvadu skavas tiek pielietotas perpendikulāri dzemdes traukiem iekšējo dzemdes os līmenī abās pusēs. Kuģi tiek šķērsoti un sašūti ar atsevišķām saitēm. Dzemdes ķermenis tiek nogriezts iekšējā os līmenī virs dzemdes trauku ligatūras un tiek noņemts no vēdera dobuma. Dzemdes kakla celmam tiek uzliktas atsevišķas ligatūras. Dzemdes piedēkļu un tās dzemdes kakla celmu peritonizācija tiek veikta ar nepārtrauktu šuvi plašo dzemdes saišu lapu un vezikoterīna krokas lapu dēļ (22.2. Att., A-g).

Dzemdes supravaginālo amputāciju ar piedēkļiem vienā pusē, abās pusēs, ar olvadu vienā pusē un abās pusēs veic pēc analoģijas ar iepriekšminētajām operācijām.

Dzemdes ekstirpācija (kopējā histerektomija)var būt bez piedēkļiem, noņemot dzemdes piedēkļus vienā pusē, abās pusēs, ar olvadām, vienā pusē noņemot olvadu Veicot šo operāciju, tiek noņemts gan ķermenis, gan dzemdes kakls. Pirms dzemdes ķermeņa nogriešanas un skavu piestiprināšanas dzemdes traukiem posms tiek veikts tāpat kā ar supravaginālu dzemdes amputāciju. Pirms hemostatiskā līdzekļa uzklāšanas

Attēls: 22.1.Adnexektomija. Laparotomija: a - skavas tiek uzliktas piltuves saitei, pašas olnīcas saitei un olvadu sēžamvietai (labais, aizmugures skats); b - pēc dzemdes piedēkļu nogriešanas, sasiešana (labais, sānskatā)

skavas uz traukiem, ir nepieciešams atvērt vezicouterine krokas vēderplēvi un atdalīt urīnpūsli zem dzemdes kakla. Aiz dzemdes plašā dzemdes saites aizmugurējā lapa tiek atvērta līdz dzemdes kakla ārējās os līmenim. Hemostatiskās skavas tiek novietotas uz dzemdes traukiem paralēli un tuvu dzemdes ribai. Kuģi šķērso

Attēls: 22.2.Dzemdes supravaginālās amputācijas posmi bez piedēkļiem. Laparotomija (a-g): a - Kočera skavas tiek uzliktas uz apaļu, pašu olnīcu saiti un olvadu sēklu (skats no aizmugures). Mākslinieks A.V. Evsejevs

Attēls: 22.2.Turpinājums.b - apaļa, sava olnīcas saite un olvads (skats no aizmugures) tiek šķērsoti starp skavām. Mākslinieks A.V. Evsejevs

Attēls: 22.2.Turpinājums.c - vesicouterine krokas atvēršana (skats no priekšpuses). Mākslinieks A.V. Evsejevs

Attēls: 22.2.Turpinājums.d - asinsvadu skavas tiek novietotas uz dzemdes traukiem iekšējā os līmenī (skats no aizmugures). Mākslinieks A.V. Evsejevs

Attēls: 22.2.Turpinājums.e - dzemdes ķermeņa nogriešana iekšējā os līmenī (skats no priekšpuses). Dzemdes kakla celma šūšana. Mākslinieks A.V. Evsejevs

Attēls: 22.2.Turpinājums.f - dzemdes kakla celms pēc šūšanas (skats pa kreisi)

Attēls: 22.2.Turpinājums.g - peritonizācija. Mākslinieks A.V. Evsejevs

un izšūšana. Pēc skavu uzlikšanas sakro-dzemdes saites tiek sasaistītas un sakrustotas, starp tām tiek atvērta vēderplēves dzemdes-taisnās zarnas kroka, kas arī jānolaiž zem dzemdes kakla.

Pēc dzemdes kakla mobilizācijas tiek atvērta maksts, vēlams priekšā, zem dzemdes kakla, kontrolējot urīnpūšļa un urīnizvadkanālu lokalizāciju (tiem jābūt iztukšotiem). Dzemdes kakls tiek nogriezts no maksts velvēm ar šķērēm, maksts sienas tiek piestiprinātas ar skavām un, ja nepieciešams, tiek veikta papildu hemostāze. Dzemde tiek noņemta no vēdera dobuma, maksts sienas (priekšā un aizmugurē) tiek sašūtas kopā ar atsevišķām šuvēm. Peritonizāciju veic ar nepārtrauktu šuvi plašo dzemdes saišu vēderplēves, vezikoterīna krokas, dēļ. Kontrolēt hemostāzi. Vēdera dobums ir kārtīgi sašūts slāņos: uz vēderplēves un muskuļiem tiek uzklāta nepārtraukta ketguta vai vicrila šuve, uz aponeirozes tiek uzklātas atsevišķas zīda vai vicrila saites, uz ādas tiek uzliktas tantala skavas vai atsevišķas zīda šuves vai zemādas kosmētiskā šuve (atkarībā no iegriezuma).

22.1. Dažu laparoskopisko operāciju operatīvā tehnika

Ķirurģiskas iejaukšanās, veicot laparoskopisku piekļuvi dzimumorgāniem, atšķiras no celiakijas.

Pacients tiek novietots uz operācijas galda ar pastiprinātiem kāju turētājiem (22.3. Att.). Kājām jābūt aptuveni 90 ° attālumā. Ir svarīgi, lai augšstilbi būtu vienā līmenī ar ķermeni, netraucējot instrumentu ārējo daļu kustību sānu trokāros. Pro-

Attēls: 22.3.Pacienta stāvoklis uz operācijas galda laparoskopijas laikā

Attēls: 22.4.Dzemdes zonde Koenslaparoskopijas laikā

starpposma atstarpei jābūt aiz galda malas (labāk, ja uz galda ir padziļinājums manipulācijām ar maksts). Tas ļauj aktīvi pārvietot dzemdes zondi (Koens)(22.4. Att.), Ievieto dzemdē un nostiprina ar ložu knaiblēm. Dzemdes izspiešanai vispiemērotākais ir Clermont dzemdes manipulators, ar kura palīdzību ir iespējams dzemdei nodrošināt ērtu stāvokli maksts velvju nogriešanai.

Operācijas lauku apstrādā ar antiseptisku šķīdumu no krasta arkas malas līdz augšstilbu vidum, īpaši uzmanīgi - starpenē un maksts. Darbības lauks ir norobežots ar sterilām loksnēm kreisajā un labajā pusē, kas piestiprināts ar tapu xiphoid procesā. Krūtiņas līmenī āda tiek pārklāta ar plēvi, kas piestiprināta pie loksnēm. Tādējādi darbības laukam ir trīsstūra forma. Zem perineal zonas tiek ievietota sterila plēve. Tas ļauj asistentam manipulēt ar dzemdes zondi, netraucējot aseptiku.

Operācijas tiek veiktas endotraheālā anestēzijā.

Operatīvās komandas atrašanās vieta.Ķirurgs atrodas pacienta kreisajā pusē, 1. palīgs ir labajā pusē, 2. palīgs atrodas starp izkliedētajām kājām. Ķirurgs veic galvenās manipulācijas ar kreiso roku, turot kameru ar labo roku. Asistentu funkcija ir optimāla audu interpozīcija un sasprindzinājums operācijas laikā.

Trocari un instrumenti.Minimālais instrumentu komplekts visiem darbības posmiem: trokārs 10 mm teleskopam; 2 trokari 5 mm; knaibles ar 5 mm bloķēšanas plauktiem, vēlams, vienu no instrumentiem ar plaša saķeres traumatiskām žokļiem; sadalītājs 5 mm; šķēres 5 mm; bipolāri knaibles; aspirators-apūdeņotājs 5 mm; knaibles 10 mm; dzemdes zonde Koens;morcellator; adata aponeirozes šūšanai (22.5. att.).

Aprīkojums.Darbības tiek veiktas, izmantojot endoskopisko statīvu ar parasto aprīkojumu. Nepieciešama elektroķirurģijas iekārta ar jaudu vismaz 300 W.

Laparoskopijas posmi

Pirmais solis -pneimoperitoneuma uzlikšana un pirmā trokāra ieviešana. Adata Veress (lai izveidotu pneimoperitoneumu) un 1. trokārs tiek ievietoti gar nabas gredzena malu saskaņā ar tradicionālo tehniku. Izvēles vieta ir laukums 2 cm pa kreisi virs nabas. Pacientiem, kuriem veikta laparotomija ar zemāku vidējo griezumu un Pfan griezumu

Attēls: 22.5.Instrumenti laparoskopijas veikšanai (a, b)

nestilyu, liela izmēra dzemdes mioma, pacientiem ar aptaukošanos Veress adatas un 1. trokāra ievietošanas punktu parasti nosaka individuāli. 1. trokāra ieviešana iepriekš operētiem pacientiem tradicionālajā vietā (gar nabas gredzena malu) ir nepraktiska. Pacientiem, kuriem ir veikta vēdera orgānu operācija, ieteicams 1. trokāru ievietot pa kreisi virs nabas. Tas nodrošina, ka teleskopa objektīvs atrodas vēdera dobumā ārpus saaugumiem.

Otrais posms -papildu trocaru ieviešana. Ķirurga ērtībai manipulāciju laikā parasti ir nepieciešamas trīs pretatvēršanas atveres: 1. un 2. - labajā un kreisajā pusē avaskulārajā zonā mediālas līdz priekšējā augšējā kaula mugurkaulam, 3. - viduslīnijas centrā zem krūtis (22.6. Att.).

Attēls: 22.6.Darbības lauka skats laparoskopijas laikā

Pēc teleskopa un instrumentu ieviešanas tiek pārskatīti vēdera un iegurņa orgāni. Operācijas galds tiek pārveidots, lai pacientam būtu Trendelenburgas stāvoklis. Tas ļauj pārvietot zarnu cilpas un omentumu uz vēdera augšdaļu, radot apstākļus manipulēšanai ar iegurņa orgāniem.

Laparoskopiska tubektomija

Pēc vilkšanas ar knaiblēm olvads tiek piestiprināts ar sadalītāja žokļiem un koagulācijas režīmā tam tiek ievadīta mono vai bipolārā strāva. Šajā gadījumā caurule tiek nogriezta gar mezosalpinx augšējo malu ar vienlaicīgu hemostāzi. Caurule tiek izvilkta no vēdera dobuma ar mīkstu skavu caur pagarināto kontraktūru pa kreisi (22.7. Attēls, a, b).

Laparoskopiska adnexektomija

Olvads tiek noņemts iepriekš norādītajā veidā. Olnīcu audi tiek satverti ar knaiblēm pie savas saites, sarecināti un transektēti. Pēc tam olnīcu audus satver ar knaiblēm pie piltuves saites, un, kad to velk, olnīcu nogriež no mezo-olnīcas ar monopolu koagulatoru. Izmantojot bipolāros knaibles, audu atdalīšana pēc koagulācijas tiek veikta, izmantojot endoskopiskās šķēres. Olnīcu un cauruli noņem, izmantojot pagarinātu pret atveri. Vēdera dobumu mazgā ar izotonisko nātrija hlorīda šķīdumu (22.8. Attēls, a-d).

Attēls: 22.7.Tubektomijas stadijas (a, b) (skats no aizmugures, pa kreisi). Laparoskopija

Attēls: 22.8.Adnexektomijas stadijas. Laparoskopija: a - olnīcu pašu saišu krustojums (skats no aizmugures, pa kreisi)

Attēls: 22.8.Turpinājums.b - pašas olnīcu saite un olvadas krustojums tiek šķērsoti (skats no aizmugures, pa kreisi); c - piltuves saites krustojums (skats no aizmugures, pa kreisi); d - celma skats pēc dzemdes piedēkļu nogriešanas (skats aizmugurē)

Dzemdes supravaginālā amputācija bez piedēkļiem

Pēc iegurņa orgānu un vēdera dobuma pārskatīšanas dzemdes zonde (Koens) tiek ievietota dzemdes dobumā. Ar bipolāru koagulatoru un šķērēm vai monopolāru koagulatoru ar vienlaicīgu hemostāzi abās pusēs pārmaiņus sakrustojas apaļas dzemdes saites, olvadi un olnīcu pašu saites. Vēderterīna vēderplēves kroku atver un atdala no augšas uz leju kopā ar urīnpūsli. Tuvu dzemdes ribai plašā dzemdes saites aizmugurējā lapa tiek atvērta sakro-dzemdes saites virzienā. Dzemdes traukus var sarecināt un pārnest, izmantojot mono- un bipolāru koagulāciju, vai arī sašūt un sasiet ar vicrila šuvēm. Dzemdes ķermenis tiek sadalīts no dzemdes kakla iekšējā os līmenī, izmantojot monopolāru koagulāciju. Dzemdes ķermenis tiek noņemts no vēdera dobuma, izmantojot morcelleru (ierīci audu malšanai) vai caur kolpotomijas atveri. Maksts siena kolpotomijas atveres zonā tiek atjaunota, šujot laparoskopiski vai caur maksts. Dzemdes piedēkļus, olvadus (ja nepieciešams) noņem pēc iepriekš aprakstītās metodes. Pēc dzemdes ķermeņa noņemšanas vēdera dobums tiek dezinficēts un tiek veikta papildu hemostāze (ja nepieciešams). Dzemdes celma peritonizācija netiek veikta (22.9. Att., Ae; 22.10. Att.).

Dzemdes ekstirpācija bez piedēkļiem

Līdz brīdim, kad tiek nogriezts dzemdes ķermenis no maksts priekšgala, operācija tiek veikta tāpat kā iepriekš aprakstītā dzemdes supravaginālā amputācija. Viens no tehniski kritiskākajiem dzemdes ekstirpācijas posmiem ir dzemdes kakla nogriešana no maksts velvēm. Šajā posmā jāizmanto Clermont dzemdes manipulators. Zondi caur dzemdes kakla kanālu ievieto dzemdes dobumā. Pūšļa un platas dzemdes saites aizmugurējā lapa ir atdalīta zem dzemdes kakla. Pēdējo no velvēm nogriež monopolārs koagulators ar vienlaicīgu hemostāzi. Dzemde tiek noņemta caur maksts. Lai izveidotu vēdera dobuma saspringumu pēc dzemdes noņemšanas (lai pabeigtu operāciju), maksts tiek ievietots sterils medicīniskais gumijas cimds ar marles spilventiņu iekšpusē.

Operācijas beigās hemostāzi rūpīgi kontrolē. Šim nolūkam izotonisko nātrija hlorīda šķīdumu injicē iegurņa dobumā un aspirē, līdz tas ir pilnīgi caurspīdīgs. Injicētais šķidrums ļauj skaidri redzēt pat vismazākos asiņojošos traukus, kas precīzi sarecē ar disektora zariem. Maksts tiek uzšūta no vēdera puses, izmantojot ekstrakorporālas šuvju tehniku. Operācijas beigās aponeirozei pēc morcellēšanas tiek uzlikts šuvums pat ar nelielu caurumu izmēru (15-20 mm).

Attēls: 22.9.Dzemdes supravaginālās amputācijas posmi. Laparoskopija: a - olvadu krustošanās vieta asinīs (skats no sāniem, pa labi); b - olnīcas pašas saites krustojums (skats no aizmugures); c - parametra atvēršana (skats no aizmugures)

Ginekoloģija: mācību grāmata / BI Baisov et al .; ed. G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. izdev., Atdz. un pievienojiet. - 2011. - 432 lpp. : slims

Starpsumma histerektomija (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) ir operācija, kuras mērķis ir dzemdes ķermeņa noņemšana, saglabājot dzemdes kaklu. Šai darbībai ir iespējamas šādas iespējas:

Tipiska amputācija bez piedēkļiem (59.-60. Att.);

Tipiska dzemdes amputācija ar piedēkļiem (60., 6. att.);

Netipiski dzemdes supravaginālās amputācijas varianti.

Tipiska dzemdes supravaginālā amputācija bez piedēkļiem (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis uz vēderu). Šo operāciju visbiežāk veic jaunām sievietēm, ja nav patoloģijas no dzemdes piedēkļu puses.

Izpildes tehnika. Vēdera dobums tiek atvērts ar apakšējo vidējo vai šķērsvirziena griezumu. Labo roku izmanto iegurņa orgānu (dzemdes un piedēkļu) pārskatīšanai. Dzemde tiek nogādāta griezumā un fiksēta ar Musot knaiblēm. Pincetes tiek pielietotas dzemdes apakšā, simetriski starp tās stūriem - cauruļu izplūdes laukumu. Ja iespējams, dzemde tiek noņemta ar rokām no vēdera dobuma un pēc tam tiek fiksēta ar Musot knaiblēm. Brūces apakšējā stūrī tiek ievietots spogulis un ar tā palīdzību tiek atsegta priekšējā Duglasa telpa, brūces apakšējā mala un urīnpūslis tiek virzīti uz leju. Salvetes ievieto dzemdes aizmugurē, ar tās palīdzību tiek nožogota vēdera dobums un pakļauta dzemdes aizmugurējā virsma.

Pēc rūpīgas situācijas pārbaudes un novērtēšanas dzemde tiek ievilkta pa kreisi ar Musot knaiblēm, un apakšējais spogulis virzās pa labi un labā dzemdes virsmas puse ar piedēkļiem un tiek atklāta dzemdes apaļā saite. Skavas (skavas) tiek uzliktas dzemdes apaļajai saitei, caurules dzemdes galam un pašas olnīcas saitei perpendikulāri dzemdei 3-4 cm attālumā no tā, lai skavu galos būtu redzama vēderplēves (bez traukiem) dublēšanās. Uzvelkot skavas, apaļās saites cilpa un dzemdes piedēkļi tiek ievilkti pa labi no tās un tuvāk dzemdei, apaļajai saitei, caurules dzemdes galam un pašas olnīcas saitei vertikālā virzienā, paralēli dzemdes ribai, tiek piestiprināta kopēja skava (pretklamera), kas atrodas skavas galā, kam vajadzētu būt virs vezicouterine krokas, bija redzama arī vēderplēves dublēšanās (bez traukiem).

Attēls: 59.

: 1 - skavas uzlikšana uz dzemdes apaļas saites, pašas olnīcas saites un caurules dzemdes gala; 2 - dzemdes nogriešana no piedēkļiem un apaļās saites sadalīšana; 3 - vēderplēves lobīšanās starp apaļajām saitēm; 4 - brychina vezicouterine krokas sadalīšana; 5 - vēderplēves sadalīšana gar dzemdes aizmugurējo virsmu; 6 - dzemdes asinsvadu attīrīšana.

Attēls: 60.

: 1 - dzemdes nogriešana no dzemdes kakla gar aizmugurējo virsmu; 2 - dzemdes nogriešana no dzemdes kakla gar priekšējo virsmu; 3 - asinsvadu saišķu celmi ar papildu ligatūrām tiek piesaistīti dzemdes kakla celmam; 4 - dzemdes kakla celma šūšana; 5 - peritonizācija; 6 - skavu uzlikšana piltuves-iegurņa (olnīcu pakāršana) saitei dzemdes supravaginālās amputācijas laikā ar piedēkļiem.

Nelielā audu sasprindzinājuma stāvoklī starp dzemdi ar Musot knaibles un skavām starp pēdējām tiek sadalītas dzemdes apaļas saites, caurule un pašas olnīcas saite (59.2. Att.). To sadalīšana tiek veikta gar kopējās skavas apakšējo malu, kas uzlikta tuvāk dzemdei. Pēc tam vēderplēve tiek sadalīta priekšā vesicouterine krokas zonā (59,3,4. Att.), Un urīnpūslis ir strupi un strauji uz leju. Dzemdes platas saites aizmugurējā brošūra tiek sadalīta aizmugurē (59.5. Att.), Un pēc tam šķērsvirzienā vēderplēve tiek iegriezta virs dzemdes iekšējās os projekcijas līdz viduslīnijai un ir arī nedaudz strupi un asi izlaista uz leju. Pēc dzemdes apaļas saites un tās piedēkļu atdalīšanas labajā pusē tiek pakļauta dzemdes apakšējās daļas labā puse ar caurspīdīgu asinsvadu dzemdes saišķi. Dzemdes apaļas saites celma ir saistīta, tās saiti notur skava. Piesaistīto piedēkļu celma ligatūra tiek nogriezta, un pēdējā tiek iegremdēta vēdera dobumā, lai izvairītos no ligatūras sasprindzinājuma un izslīdēšanas no celma. Tad dzemde pagriežas labajā pusē, spogulis tiek pārvietots pa kreisi no viduslīnijas, un apaļā saite, caurules dzemdes gals un pašas olnīcas saite kreisajā pusē tiek saspiesta un sadalīta tādā pašā veidā. Kreisais vēderplēve tiek priekšpusē sadalīta vesicouterine krokas reģionā horizontālā virzienā un iekšējās rīkles līmenī no aizmugures, līdz tā ir savienota ar labajā pusē esošajiem iegriezumiem. Dzemde tiek pacelta ar Musota knaiblēm, priekšējais spogulis ir iestatīts vidū, urīnpūslis ir nolaists uz leju un notverts ar spoguli. Uz atklātajiem asinsvadu dzemdes saišķiem, pārmaiņus pa labi un pa kreisi iekšējās dzemdes rīkles līmenī, horizontālā virzienā tiek piestiprināti skavas, lai to gali daļēji notvertu dzemdes kakla audus (59.6. Att.). Vadības skavas tiek uzliktas 2 cm augstāk leņķī, jau nedaudz vertikāli. Asinsvadu saišķi tiek šķērsoti augšējo skavu apakšējā malā un piesaistīti zem apakšējām skavām. Dzemde tiek nogriezta virs ligatūrām uz asinsvadu saišķiem: vispirms uz dzemdes abās pusēs tiek izdarīti mazi iegriezumi, pēc tam ar slīpu skalpeli (augšpusē no ārpuses uz leju uz iekšpusi), audi tiek sadalīti priekšā un aizmugurē tā, lai nogrieztā dzemde zemāk izskatās kā mazs konuss, un dzemdes kakla celma augšdaļa dzemde - laivas formas ieplaka (60,1,2. att.).

Slīpa griezuma virzienam, nogriežot dzemdi, jābūt tādam, lai tā apakšējā iekšējā mala nokristu virs dzemdes sasaistīto asinsvadu saišu celma labajā un kreisajā pusē.

Nogriežot dzemdes ķermeni no dzemdes kakla, celmi tiek uzklāti tā celma priekšpusē un aizmugurē, lai turētu Kocher skavas.

Tālāk tiek uzšūta dzemdes kakla celma (60.4. Att.). Atsevišķas ligatūras tiek uzliktas tā, lai adatu no iekšpuses durtu pie gļotādas un brūces robežas, bet ārā - 1,5-2 cm uz leju no brūces augšējās malas. Parasti pietiek ar 3-4 šādām ligatūrām. Viņiem dzemdes kakla celms tiek pacelts uz augšu, un tam ar papildu ligatūrām tiek piesaistīti asinsvadu dzemdes saišķu celmi (60.3. Att.), Un pēc tam dzemdes apaļo saišu celma. Ja nepieciešams, dzemdes piedēkļu celmi papildus tiek sasieti un šīm ligatūrām tie tiek turēti ērtības labad turpmākās peritonizācijas laikā. Nākotnē dzemdes piedēkļu celmi jāpiestiprina pie dzemdes celma. Peritonizāciju veic, savienojot vēderplēves brīvo malu, kas atdalīta no dzemdes apakšējās virsmas vesicouterine krokas zonā, ar vēderplēves malu gar dzemdes kakla celma aizmugurējo virsmu (60.5. Att.). Šo vēderplēves malu savienojums tiek veikts tā, ka centrā tie ir savienoti virs dzemdes kakla celma un tiek piestiprināti pie tā, un gar malām - maku stīgu šuvju veidā. Mēs to darām, sākot ar naudas auklas šuvi labajā pusē, pēc tam centrā un beidzot ar maku auklas šuvi kreisajā pusē. Rezultātā dzemdes kakla celms izskatās kā "maza dzemde", kurai piestiprināti apaļo saišu un dzemdes piedēkļu celmi. Peritonizācijas procesā, ja nepieciešams, darba ērtībai aizmugurējā Duglas telpā ievieto tiešu spoguli, kas tur zarnu cilpas. Pirms peritonizācijas tiek kontrolēta hemostāze: peritoneālās loksnes tiek izvirzītas priekšā un aizmugurē ar skavām, apaļo saišu un dzemdes piedēkļu celmu ligatūras pa labi un pa kreisi pārmaiņus, un dzemdes kakla celmu tur ligatūras - savukārt brūces virsmas ir skaidri noteiktas trīsstūra formā no divām pusēm: viens stūris - skavas uz vēderplēves loksnēm kopā ar saitēm uz dzemdes kakla celma, otrais leņķis ir apaļas saites celma un trešais leņķis ir dzemdes piedēkļu celma. Tad dzemdes kakla celmu piestiprina dzemdes piedēkļu apaļo saišu celmam.

Pēc peritonizācijas tiek veikta vēdera dobuma pārskatīšana: nieres, aknas, omentums, kuņģis, zarnas.

Vēdera dobuma šūšana tiek veikta slāņos: vēderplēve - ar nepārtrauktu šuvi, pēc tās nostiprināšanas apakšā, vēdera sienas muskuļu malas ir savienotas; aponeiroze ir sašūta ar atsevišķām zīda šuvēm ar vēdera sienas garenisko daļu un nepārtrauktu šuvi ar tās šķērsgriezumu; zemādas taukaudi ir savienoti ar nepārtrauktām vai atsevišķām šuvēm. Iegriezuma ādas malas ir savienotas ar dažādām metodēm: kosmētisko šuvi, atsevišķām šuvēm utt. Aseptiska mērce. Kontroles procedūras: maksts nosusināšana ar marles tamponiem, urīna noņemšana no urīnpūšļa ar katetru. Ekstrubācija.

Īss operācijas apraksts slimības vēsturē Laparotomija (zemākā mediāna pēc Pfannenstil datiem). Atrasts: dzemde ir palielināta audzēja veidošanās dēļ līdz 14-15 grūtniecības nedēļām, fiksēta ar Musot knaiblēm un izņemta no vēdera dobuma. Dzemdes piedēkļi bija normāli. Pārmaiņus labajā un kreisajā pusē dzemdes apaļajām saitēm, cauruļu dzemdes galiem un olnīcu pašu saitēm tiek uzliktas skavas un pretapskavas, audi starp skavām tiek sadalīti un pēdējie tiek aizstāti ar saitēm. Peritoneuma loksnes tiek sadalītas priekšā un aizmugurē, urīnpūslis ir nolaidies. Asinsvadu dzemdes saišķi tiek pakļauti, sasmalcināti, sadalīti un sasieti, iekšējā os līmenī dzemdes ķermenis tiek nogriezts no dzemdes kakla. Pēdējā celms ir sašūts ar trim atsevišķām šuvēm. Asinsvadu saišķu celmi tiek piestiprināti ar papildu šuvēm pie dzemdes kakla. Hemostāzes kontrole. Peritonizācija. Vēdera orgānu, viņas tualetes pārskatīšana. Vēdera dobums ir kārtīgi sašūts slāņos. Aseptiska mērce. Urīns izdalās ar katetru, 200 ml, viegls. Ekstrubācija.

Dzemdes supravaginālā amputācija ar piedēkļiem (amputatio uteri cum adnexis vēderā) ir viena no visbiežāk sastopamajām operācijām ginekoloģiskajā praksē.

Izpildes tehnika. Noņemot piedēkļus, vienlaikus ar dzemdes amputāciju piltuves-iegurņa saitei (vienā vai abās pusēs) tiek piestiprinātas skavas (60.6. Att.).

Blakus tam urēteris iet gar platās saites aizmugurējo lapu, kurai nepieciešama īpaša piesardzība, piestiprinot skavas. Pirms tam olvadu un olnīcu paceļ un ievelk uz sāniem, lai saite būtu labi redzama. Skava tiek uzlikta tā, lai tā gals nesasniegtu dzemdes malu par 2-3 cm, nedaudz pārejot virs plašās saites pamatnes. Piltuves un iegurņa saite tiek sadalīta starp skavām un saista, saite uz celma tiek nogriezta un pēdējā tiek iegremdēta vēdera dobumā. Dzemdes apaļā saite tika iepriekš iztīrīta, sadalīta un sasieta, tāpat kā dzemdes amputācijā bez piedēkļiem. Abas platās saites loksnes tiek sadalītas tuvāk olnīcai, horizontālā virzienā, līdz dzemdes stūrim, kur piestiprināta pašas olnīcas saite, lai nesabojātu urīnizvadkanālu, kas iet platas saites pamatnē. Līdzīgi darbības tiek veiktas otrā pusē, kad tiek noņemti abi dzemdes piedēkļi.

Iespējama dzemdes amputācija ar caurulēm (bez olnīcām). Šajā gadījumā skavas tiek uzliktas pašas olnīcas saitei un olvadu mezentērijai, audi starp tiem tiek sadalīti un sasieti. Ja nepieciešams, tas tiek darīts abās pusēs. Pēc tam operācija tiek veikta tāpat kā noņemot dzemdi bez piedēkļiem.

Īss operācijas apraksts medicīniskajā vēsturē Apakšējā vidējā laparotomija (vai saskaņā ar Pfannenstiel). Iegurņa orgānu pārskatīšana: dzemde ir palielināta līdz 14-15 grūtniecības nedēļām ar daudziem miomatoziem mezgliem. Olnīcas ir palielinātas (līdz 6x7 cm) cistisko veidojumu dēļ. Apaļās saites, cauruļu dzemdes gali un olnīcu pašu saites tika notīrītas, sadalītas un sasaistītas pārmaiņus pa labi un pa kreisi. Peritoneuma priekšējās un aizmugurējās loksnes tiek priekšpusē sadalītas vesicouterine krokas reģionā un aizmugurē virs sacro-dzemdes saitēm. Pūslis ir nedaudz iztukšots. Asinsvadu dzemdes saišķi iekšējo os līmenī tiek pakļauti, sasmalcināti, sadalīti un sasaistīti ar dzemdes kakla audu lēkmi pa labi un pa kreisi pārmaiņus. Dzemdes ķermenis tika nogriezts iekšējā os līmenī no dzemdes kakla. Viņas celms ir sašūts ar atsevišķām šuvēm. Hemostāzes kontrole. Peritonizācija. Vēdera dobuma tualete, orgānu pārskatīšana. Vēdera sienas griezums ir kārtīgi sašūts slāņos. Apsējs. Urīns izdalās ar katetru - viegls, 100 ml. Ekstrubācija. Makro preparāti (apraksts).

Dzemdes izņemšana ir grūta, apgrūtinoša operācija. Dzemdes izņemšanas sekas sievietei ir neatgriezeniskas un izraisa nespēju radīt bērnus. Tādēļ šī ķirurģiskā iejaukšanās tiek veikta tikai tad, kad sievietei draud nāve bez operācijas. Attīstoties medicīnai, šī ķirurģiskā iejaukšanās tiek veikta arvien retāk, taču ir situācijas, kurās nav citas alternatīvas. Nav arī noteikta vecuma, kad vislabāk veikt operāciju dzemdes noņemšanai. Iejaukšanās tiek nozīmēta veselības apsvērumu dēļ, un to var veikt jebkuras vecuma sievietes sievietei.

To var izdarīt trīs veidos:

1. Dzemdes supravaginālā amputācija bez piedēkļiem. To veic dzemdes miomas, endometriozes gadījumā, kas izraisa ilgstošu pastāvīgu asiņošanu, dzemdes vēža sākuma stadiju. Operācijas priekšnoteikums ir nemainīta dzemdes kakla klātbūtne. Šai operācijai ir vismazāk traumu.
2. Dzemdes supravaginālā amputācija ar piedēkļiem. Operācijas indikācija ir olnīcu neoplazma, kas apvienota ar piederumu aparāta un pašas dzemdes patoloģiju. Arī veiksmīgai operācijai dzemdes kaklam jābūt neskartam.
3. Dzemdes ekstirpācija ar piedēkļiem, pēcoperācijas periods un sekas ir vissmagākās. No amputācijas tas atšķiras ar to, ka ekstirpācijas laikā dzemdes kakls tiek noņemts kopā ar tā ķermeni. Operācijas indikācijas ir dzemdes slimības, kuras tiek kombinētas ar olnīcu patoloģiju (dzemdes miomas kombinācija ar olnīcu endometriozi), dzemdes vēzi. To veic arī tad, ja sieviete nolemj mainīt dzimumu.

Atkarībā no piekļuves, kas tiek veikta dzemdes noņemšanai, izšķir šādas darbības:

• Atklāta vai laparotomija;
• Laparoskopiska dzemdes noņemšana, kas tiek veikta, izmantojot instrumentus, kas ievietoti mazos iegriezumos;
• Laparoskopisks, ko vada robots da Vinči;
• Dzemdes izņemšana caur maksts;
• Transvagināla piekļuve, kas tiek kombinēta ar laparotomiju.

Operācija sākas ar pacienta ievadīšanu anestēzijā. Kura anestēzija ir labāka dzemdes noņemšanai, vienmēr nosaka anesteziologs atkarībā no vairākiem faktoriem:

1. Pacienta ķermeņa masa;
2. Sievietes vecums;
3. Pacienta vispārējais stāvoklis un vienlaicīgu slimību klātbūtne;
4. Operācijas ilgums un apjoms.

Ņemot vērā to, ka dzemdes izņemšana ir ilgstoša operācija, kas sastāv no daudziem posmiem un ķirurģiskajam laukam ir liela platība, visiem pacientiem tiek piešķirta vispārēja anestēzija. Ja operācija tiek veikta ar laparoskopijas metodi, kurā āda tiek minimāli traumēta, sievietei jāinjicē arī vispārējā anestēzijā, lai panāktu vēdera priekšējās sienas muskuļu vislielāko relaksāciju.

Tiek izmantota endotraheālā anestēzija, bet var izmantot epidurālo vai mugurkaula anestēziju, kas nodrošina arī pietiekamu vēdera muskuļu relaksāciju.

Dzemdes supravaginālās amputācijas tehnika bez piedēkļiem

Ķirurgs, sagriežot vēdera priekšējo sienu slāņos, pārbauda un palpē iegurņa dobumu. Kad dzemde ir atrasta, tā jānoņem no brūces, lai būtu vieglāk rīkoties. Ja parādās saķeres, tās tiek sadalītas.

Ar divu skavu palīdzību, kas uzliktas olvadām, un saišu aparātam, piedēkļi tiek sasieti. Tiek šķērsota vēderplēves vesicouterine kroka.

Lai izslēgtu urīnpūšļa traumu, tas tiek nogādāts uz sāniem kopā ar tā vēderplēves lapu. Lai atbrīvotos no tā, šķērsoto asinsvadu saišķim tiek uzliktas skavas. Kuģi tiek nogriezti līdz dzemdes kakla muskuļu slānim. Pareizai transekcijai dzemde tiek pavilkta pretējā virzienā. Izgriezto trauku šūšana tiek veikta ar ketgutu.

Dzemde no dzemdes kakla ar skalpeli tiek sagriezta 1 cm virs sagrieztā asinsvadu saišķa. Dzemdes izņemšana tiek veikta konusa formā. Pēc dzemdes noņemšanas dzemdes kakla celmu sašuj ar ketgutu, un visu dzemdes kakla kanālu ieeļļo ar joda šķīdumu.

Pirms operatīvās brūces sašūšanas pa slānim jāveic revīzija, vienlaikus novērtējot šādus rādītājus:

• Valdziņu blīvums uz dzemdes kakla celma;
• Nav iekšējas asiņošanas;
• Uzklāto ligatūru uzticamība.

Operācijas kopējais ilgums ir 1 -1,5 stundas.

Dzemdes supravaginālās amputācijas tehnika ar piedēkļiem

Dzemdes supravaginālās amputācijas veikšana ar piedēkļiem atšķiras no tās pašas operācijas, nenoņemot piedēkļus ar dažiem papildinājumiem:

1. Pieliekot divas skavas abās nesošās saites pusēs, tas tiek sakrustots, pēc kura tiek uzšūts celms un skavas tiek noņemtas;
2. Nogriežot dzemdes platās saites aizmugurējo lapu, tā ir jānospiež uz leju;
3. Izjauc apaļo dzemdes saiti un vēderplēves vezikoterīna kroku;
4. Asinsvadu saišķis ir piestiprināts, trauki tiek šķērsoti, pēc tam tie tiek sašūti;
5. Piešķirt dzemdi kopā ar piedēkļiem;
6. Dzemdes kakla celma ir sašūta.

Vēderplēves aizmugurējais slānis un dzemdes plašās saites priekšējais slānis jāšūst ar nepārtrauktu šuvi. Priekšējā vēdera siena ir sašūta slāņos. Šīs operācijas ilgums ir vidēji apmēram 1,5 stundas.

Dzemdes ekstirpācija ar piedēkļiem - operācijas gaita

Ja sievietei tiek parādīta dzemdes ekstirpācija, operācijas gaita sastāv no vairākiem posmiem:

• Operācijas sākums sakrīt ar dzemdes supravaginālās amputācijas sākumu ar piedēkļiem līdz urīnpūšļa atdalīšanai;
• Visā dzemdes kakla garumā tiek atdalīts urīnpūslis, pēc kura to nospiež uz leju;
• Pēc dzemdes noņemšanas dzemdes kakla celma tiek sasieta un sašūta;
• Tiek veikta dzemdes platās saites (tās aizmugurējās lapas) sadalīšana, tomēr šis posms ir bīstams, jo ir iespējama urētera ievainošana;
• Kuģi tiek šķērsoti starp skavām, kas novietotas uz asinsvadu saišķiem, pēc tam tās tiek sašūtas.

Turpmākās darbības tiek veiktas caur maksts, uz kuras priekšējās sienas tiek izdarīts iegriezums. Tad dzemdes kakla maksts daļa tiek izvadīta caur brūci. Maksts tiek sadalīta ap kaklu. Dzemde un tās piedēkļi tiek noņemti no iegurņa. Maksts ir sašūta ar ketgutu. Operācija beidzas ar slāņu un slāņu šuvju uzlikšanu saitēm un vēdera priekšējai sienai.

Dzemdes ekstirpācija ar piedēkļiem ir traumatiskākā un visilgākā operācija. Ilgums ir no 2 līdz 3 stundām. Pēc dzemdes izņemšanas ar ekstirpāciju visbiežāk rodas komplikācijas.

Agrīna pēcoperācijas perioda vadība

Pēc operācijas beigām sieviete tiek pārvesta uz intensīvās terapijas nodaļu, kur visu diennakti tiek veikta pacienta stāvokļa uzraudzība un medicīniskais personāls dežurē ar prasmēm sniegt pirmo palīdzību pēcoperācijas komplikāciju attīstībā. Palātā, kurā sieviete atrodas pēc operācijas, jābūt:

1. Skābekļa padeves sistēma;
2. Reanimācijas komplekts;
3. Zāļu komplekts ārkārtas gadījumā.

6 stundu laikā pēc operācijas pabeigšanas sievietei pastāvīgi mēra asinsspiedienu, pulsu un elpošanas ātrumu. Arī pēcoperācijas brūcē 3 stundu laikā ir jāuzliek smags priekšmets. Tas tiek darīts, lai pēc iespējas ātrāk atjaunotu asinsriti mazajā iegurnī. Lai novērstu asiņošanu, uz vēdera tiek uzlikts ledus iepakojums.

Pēc operācijas sievietei ir sāpju sindroms... Lai to noņemtu, lietojiet nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (baralgīns, promedols), un, ja tie ir neefektīvi, narkotiskos pretsāpju līdzekļus. Ja nepieciešams, injekcijas var atkārtot ar 4-6 stundu intervālu. 9 stundas pēc operācijas urīnpūslis tiek pilnībā iztukšots caur katetru vai dabiski.

Pirmās dienas laikā ārstam regulāri jānovērtē sievietes stāvoklis, palpē vēderu un jāpārbauda Ščetkina-Blumberga simptoms, kam nevajadzētu būt normālam.

Diēta pēc operācijas dzemdes noņemšanai

Diētu ievēro no pirmajām minūtēm pēc operācijas beigām. Pirmajās stundās ir aizliegts pat dzert ūdeni, un, ja sievietei ir slāpes, tas tiek remdēts, samitrinot lūpas ar mitru marli. Jūs varat dzert tikai 12 stundas pēc operācijas. Visu šķidruma zudumu aizstāj ar infūzijas šķīdumu infūziju.

Uzturs pēc operācijas dzemdes noņemšanai ir atļauts tikai pēc divām dienām. Sieviete var ēst mazu tauku buljonu, vistas olas, tēju, krekerus. Sākot ar trešo dienu, ēdienkartē ir iekļauts kefīrs, vārīta vistas gaļa un šķidra zupa. Nedēļu pēc operācijas jūs varat atgriezties pie parastā uztura.

Vēlā pēcoperācijas perioda vadība

Vēlīnā pēcoperācijas periodā regulāri jākontrolē šuve uz vēdera priekšējās sienas.

Sievietei rūpīgi jāuzrauga reproduktīvās sistēmas stāvoklis un nelielu pārkāpumu gadījumā jākonsultējas ar ārstu. Pēc dzemdes izņemšanas visi pacienti tiek pakļauti dispansera novērošanai, un viņiem regulāri jāapmeklē ginekologs.

Hormonu iecelšana pēc dzemdes un olnīcu noņemšanas ir obligāts solis, jo, noņemot dzemdi, tiek traucēts hormonālais līdzsvars sievietes ķermenī. Tiek izmantoti sieviešu dzimuma hormoni (estrogēns, progesterons). Hormonu terapiju pēc dzemdes un olnīcu izņemšanas ginekologs nosaka dzīvesvietā pēc sievietes izrakstīšanas no slimnīcas.

Ja operācija tika veikta ar ļaundabīgu jaunveidojumu, onkologs sievietei pēc dzemdes noņemšanas izraksta starojumu, kura mērķis ir novērst vēža atkārtošanos. Ir iespējams iziet arī ķīmijterapijas kursu, ja slimība bija trešajā stadijā.

Rehabilitācija pēc dzemdes noņemšanas jāveic ginekologam kopā ar psihologu. Seksuālā rehabilitācija ir atsevišķs priekšmets, jo sieviete pēc pilnīgas dzemdes noņemšanas dzimumakta laikā var sajust gan fizisku, gan emocionālu diskomfortu. Darba rehabilitācija sastāv no jaunas profesionālās jomas izvēles, kas nav saistīta ar ķīmisku apdraudējumu vai lielu fizisko piepūli.

Komplikācijas

Galvenā komplikācija ir asiņošana pēc dzemdes un olnīcu izņemšanas, kuras cēlonis ir trauku noplūde asinsvadu saišķa krustošanās laikā vai citu trauku traumas, ja netiek ievērota operācijas tehnika. Citas komplikācijas ir:

• Izdalījumi pēc dzemdes un olnīcu noņemšanas, kas rodas dzimumorgānu mikrofloras pārkāpuma dēļ;
• Šuvju uzpūšanās sakarā ar infekcijas izraisītāja iekļūšanu tajās;
• Apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboze, īpaši sievietēm pēc 50 gadu vecuma;
• Maksts prolapss muskuļu, kas atbalsta dzimumorgānus, traumu dēļ
• Urīna un fekāliju nesaturēšana iegurņa nervu bojājumu dēļ;
• Limfmezglu infekcijas un iekaisuma slimības sakarā ar sterilitātes nosacījumu neievērošanu operācijas telpā.

Ja dzemde un dzemdes kakls tiek noņemti, sekas var būt nopietnākas nekā tikai dzemdes ķermeņa noņemšana. Tie ir saistīti ar faktu, ka zarnas un urīnpūslis maina savu stāvokli, kā rezultātā tiek pārkāpts urinēšana un defekācijas akts. Šīs anomālijas izraisa urīna un izkārnījumu aizturi, kas ir ķermeņa intoksikācijas cēlonis, uroģenitālās sistēmas infekcijas un iekaisuma slimību attīstība. Vingrošana pēc operācijas dzemdes noņemšanai () un sporta spēles palīdz novērst šīs komplikācijas.