Laparoscopie pediatrică. Operații laparoscopice la copii și nou-născuți
Congresul anual al specialiștilor în medicina perinatală
Perinatologie modernă: organizare, tehnologie, calitate.
Raport secțiune - Probleme actuale ale chirurgiei neonatale.
Autori: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Moscova, 23 septembrie 2014.
Pieloplastia de rezecție endochirurgicală este considerată în prezent standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al hidronefrozei la copii. Apariția instrumentelor pediatrice mici, imagistica endoscopică îmbunătățită, acumularea de experiență și abilitățile chirurgicale îmbunătățite au limitat limitele de vârstă pentru corecția laparoscopică a obstrucției ureteropelvice.
Cu toate acestea, fezabilitatea și siguranța utilizării tehnicilor endochirurgicale la copiii mici este pusă sub semnul întrebării periodic din cauza dimensiunii reduse a zonei de operare, a pericolelor anesteziei în condiții de carboxiperitoneu și a creșterii duratei intervenției în comparație cu cea deschisă. operațiuni.
În Spitalul de Copii Morozov din noiembrie 2011 până în septembrie 2014, au fost efectuate 44 de proceduri de pieloplastie pentru 43 de copii cu hidronefroză sub vârsta de 1 an. Dintre aceștia, 18 copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 luni. Un copil a suferit pieloplastie secvențial din 2 părți. Chirurgia a fost efectuată prin acces laparoscopic la 42 de copii. O fetiță de 11 luni cu hidrocefalie, HPS și o infecție anterioară de șunt a suferit pieloplastie cu abord retroperitoneoscopic.
Motivul examinării urologice cu raze X a fost dinamica negativă a indicatorilor ecografici pre și postnatali la 20 de copii, identificarea extinderii PCS pe studiul cu ultrasunete de screening postnatal la 12 pacienți, constatările ecografice cu episoade de anxietate și leucociturie la 11 copii.
Examenul standard a inclus ultrasonografia renală, urografia excretorie și cistografia vocală.
Sonografia diuretică și CT cu îmbunătățirea contrastului intravenos au fost utilizate ca metode de diagnostic suplimentare.
O indicație pentru tratamentul chirurgical a fost considerată a fi o creștere a dinamicii dimensiunii PCS în hidronefroza de gradul 2, hidronefroza de gradul 3 și 4, conform clasificării Societății de urologie fetală.
Trei copii cu hidronefroză de gradul 4 au suferit drenarea sistemului colector de rinichi cu 2 luni înainte de operație, urmată de o evaluare a funcției sale.
Pregătirea preoperatorie a inclus medicamente care reduc formarea de gaze în intestin timp de 2 zile și microclisteri seara și dimineața înainte de operație.
Tehnica pieloplastiei laparoscopice este prezentată pe diapozitive. Am folosit instrumente optice de 5 mm și instrumente laparoscopice de 3 mm. În majoritatea cazurilor, accesul la segmentul pieloureteral s-a realizat prin mobilizarea ansei intestinale. Clasic, pelvisul a fost intersectat într-o direcție oblică, ureterul în direcția longitudinală de-a lungul marginii protivocereului. Drenajul a fost folosit în diferite moduri, voi analiza acest lucru puțin mai târziu. În acest caz, nu a fost posibilă integrarea stentului intern, iar drenajul a fost efectuat cu o nefrostomie preinstalată. La formarea anastomozei, a fost utilizat un material de sutură monofilament Monocryl 6 \\ 0. Imaginea de înaltă definiție și instrumentele de 3 mm au permis crearea unei anastomoze etanșe prin potrivirea cu atenție a marginilor bazinului și a ureterului.
Următorul videoclip prezintă tehnica de efectuare a endopieloplastiei retroperitoneale.
Trocarul optic de 5 mm este instalat retroperitoneal, cavitatea primară de lucru se formează cu ajutorul opticii, apoi sunt instalate trocarele de manipulare de 3 mm. A efectuat pieloplastie clasică conform lui Hines-Andersen, cu formarea ureteropielanoastomozei cu sutură continuă monocrilă 6 \\ 0 sutură. Drenajul este asigurat prin pielostomie intraoperatorie.
În prezent, problema metodei optime de drenaj a bazinului rămâne controversată. Avem experiență în stentingul retrograd, stentingul integrat, pielostomia și nefrostomia puncției preliminare.
Raportul metodelor de drenaj pentru sistemul colector de rinichi la pacienții noștri este prezentat pe lamă.
După cum se poate observa din datele prezentate, majoritatea pacienților au fost supuși unui drenaj intraoperator integrat cu un stent dublu-Jay.
Sistemul intern de drenaj a fost instalat după formarea unuia dintre semicercurile anastomotice printr-o puncție separată a peretelui abdominal sau printr-un trocar de manipulare. Vezica urinară a fost umplută preliminar cu o soluție apoasă de carmin indigo. Pătrunderea colorantului prin stentul proximal a indicat poziția corectă.
Stentul a fost îndepărtat la 1-1,5 luni după operație în timpul cistoscopiei. Durata drenajului a fost determinată de momentul finalizării proceselor reparatorii în zona anastomotică.
Imposibilitatea plasării stentului integrat a fost observată de noi la 2 copii. În ambele cazuri, obstrucția a fost localizată la nivelul segmentului ureterovesical.
La un copil, stentul proximal a migrat către ureterul distal fără a provoca alterarea fluxului de urină. O încercare de îndepărtare a stentului intraluminal nu a avut succes. Pielotomia laparoscopică și îndepărtarea sistemului de drenaj au fost efectuate la 4 luni după operația primară.
Stentarea preoperatorie retrogradă la copiii mici nu are întotdeauna succes datorită particularităților procesului patologic din zona segmentului pieloureteral. Imposibilitatea plasării stentului la 3 pacienți și perforația ureterului în partea proximală la un singur pacient ne-a făcut să abandonăm această tehnică în viitor.
Există publicații privind utilizarea unui drenaj uretero-pielonefrostomic în formă de V. Numărul de observații indicate de autori este mic. Singura complicație observată - sângerarea parenchimatoasă intraoperatorie - a necesitat îndepărtarea drenajului și o modificare a modelului de drenaj.
Diapozitivul prezintă un tabel comparativ al înțelegerii noastre asupra dezavantajelor diferitelor opțiuni pentru drenarea bazinului.
Dezavantajul drenajului pielostomiei poate fi considerat prelungirea șederii pacientului în spital și absența drenajului cadru al zonei de anastomoză.
De asemenea, dezavantajul acestei metode poate fi considerat imposibilitatea verificării permeabilității anastomozei înainte de îndepărtarea ureteropielonefrostomiei.
După cum rezultă din datele prezentate, problema drenajului intraoperator optim al bazinului rămâne controversată. În opinia noastră, nu există încă o cale ideală. Preferăm stentarea intraoperatorie anterioară.
În materialul prezentat, durata intervențiilor chirurgicale a variat între 75 și 180 de minute.
Nu au existat conversii.
Nu au fost observate complicații intraoperatorii.
Recurența hidronefrozei a fost observată la un pacient la vârsta de 7 luni, care în perioada postoperatorie a suferit pielonefrita severă de etiologie bacteriană-fungică, cu stentare internă prelungită. Pieloplastia laparoscopică repetată a fost efectuată cu succes după 6 luni.
Restul pacienților au prezentat semne ecografice pozitive de rezolvare a obstrucției, sub forma unei contracții a sistemului colector de rinichi, o creștere a grosimii parenchimului și o îmbunătățire a parametrilor fluxului sanguin parenchimatic. Nu au existat semne de ITU recurente.
Astfel, în opinia noastră, pieloplastia endochirurgicală la copiii mici cu hidronefroză pare a fi o modalitate eficientă și sigură de a corecta defectul, în conformitate cu principiile chirurgiei minim invazive. O condiție necesară pentru eficiența ridicată a tehnicii este experiența suficientă și abilitățile profesionale ale operatorului și utilizarea instrumentelor endochirurgicale de înaltă calitate.
Astăzi laparoscopia în copilărie este una dintre metodele principale de tratament, datorită avantajelor sale neîndoielnice în comparație cu intervenția convențională. Operațiile folosind puncții, cu introducerea instrumentelor în cavitate, permit chiar operații complexe cu traume tisulare minime și pierderi de sânge. Astăzi, laparoscopia ajută la eliminarea majorității malformațiilor și a patologiei chirurgicale acute la copiii de diferite vârste, de la nou-născuți până la adolescenți. Dar această ramură a intervenției chirurgicale nu se oprește, se dezvoltă tot mai multe tehnici noi, se aplică metode din ce în ce mai sigure de suturare și oprire a sângerării.
Astăzi, tot mai mulți chirurgi în tratamentul patologiilor chirurgicale la copii preferă operația laparoscopiei. Aceste tehnici s-au dovedit în practica ginecologică și urologică, în timpul operațiilor la nivelul intestinelor și tractului biliar. În plus, operația laparoscopiei ajută la eliminarea multor malformații la nou-născuți, oferind în același timp puține traume tisulare și le permite copiilor să se recupereze rapid și activ după intervenție. Cu toate acestea, atunci când apare întrebarea despre tratamentul anumitor boli cu ajutorul unei operații, părinții sunt întotdeauna îngrijorați - această intervenție va ajuta la eliminarea completă a bolii, este o astfel de intervenție periculoasă?
Operația laparoscopiei în copilărie se efectuează numai sub anestezie generală, dar durata operației în comparație cu metoda tradițională (incizie cu bisturiul) este de obicei mult mai scurtă, în medie, de la o jumătate de oră la câteva ore. Durata depinde în mare măsură de patologia și volumul operației, precum și de dacă este o operație planificată sau o urgență. Reducerea duratei intervenției reduce semnificativ riscurile efectelor negative ale anesteziei și ale complicațiilor după intervenția chirurgicală.
Intervenția se efectuează cu leziuni minime ale țesuturilor. Pentru operație, folosind laparoscopie, se fac câteva incizii mici în regiunea peretelui abdominal anterior pentru introducerea instrumentelor. De obicei, acestea sunt 2-3 puncții cu dimensiuni de până la 3-5 mm. Prin intermediul acestora, chirurgii introduc o cameră, instrumente și furnizează aer pentru a întinde cavitatea abdominală și a facilita accesul la organele afectate. Datele de pe cameră sunt transmise la monitor, pe care medicul monitorizează toate manipulările din interiorul abdomenului și efectuează operația.
În funcție de volumul intervenției, după operație, copiii pot fi în spital de la câteva ore până la 2-3 zile.
Ar fi greșit să spunem că această operație este complet fără sânge și nedureroasă. Deși inciziile și puncțiile sunt mici, suturile sunt aplicate în continuare după laparoscopie. În primul rând, acestea vor fi cusături interne după laparoscopie, care se efectuează atunci când organele sunt suturate sau în timpul manipulărilor. Acestea vor fi realizate cu materiale speciale care nu provoacă respingere, inflamație și alte reacții ale corpului. Cusăturile se dizolvă treptat pe măsură ce țesuturile se vindecă, nu este nevoie să le îndepărtați. Pentru fiecare tip de intervenție, chirurgii își selectează propriile tipuri de materiale și metode de sutură. În plus, după îndepărtarea instrumentelor din cavitatea abdominală, suturile se aplică și în zona inciziilor cutanate după laparoscopie. Acestea necesită un tratament adecvat și sunt de obicei îndepărtate după câteva zile, atunci când se vizitează un chirurg.
De asemenea, merită să vorbiți separat despre durere după laparoscopie. Bineînțeles, orice operație, chiar și cu incizii și suturi minime, duce la deteriorarea țesuturilor și a nervilor, ceea ce dă durere după laparoscopie. Cu toate acestea, în comparație cu operațiile cu bandă, perioada de durere și severitatea senzațiilor sunt mult mai mici. Pentru ameliorarea stării copiilor după operație, se utilizează analgezice, iar durerile în sine după laparoscopie se diminuează după 2-3 zile, lăsând doar ușoare dureri și disconfort în zona rănilor vindecătoare. Datorită acestor caracteristici, copiii suportă astfel de operații mult mai ușor.
Toți copiii, fără excepție, sunt operați în timpul intervențiilor laparoscopice numai sub anestezie generală. Aceasta este de obicei anestezie endotraheală. În acest caz, nu este posibil să se utilizeze alte metode de anestezie, deoarece în timpul operației, gazul este injectat în cavitatea abdominală, care apasă diafragma de jos și, printre altele, face imposibilă respirația pulmonară spontană. Aceeași tehnică de anestezie nu este în mod fundamental diferită de cea din operațiile convenționale abdominale. Copiii se pregătesc pentru operație și anestezie în același mod ca în timpul intervențiilor normale - după ora 18 (dacă operația este dimineața), mâncarea este interzisă, iar înainte de operație, după ce se trezește dimineața, nu puteți bea nici măcar apă . În prezența indicațiilor pentru intervenții chirurgicale de urgență, pregătirea este minimă, dar riscurile de complicații sunt, de asemenea, mai mari, despre care medicii știu și monitorizează starea pacienților tineri.
Astăzi, copiii sunt operați folosind cele mai sigure și de cea mai bună calitate medicamente pentru anestezie, ceea ce reduce riscul unei reacții adverse la aceștia. O recuperare timpurie după anestezie este asigurată după intervenția chirurgicală, cu o mică probabilitate de efecte secundare, cum ar fi amețeli cu greață sau vărsături.
Dacă nu există contraindicații, medicii acordă întotdeauna preferință intervențiilor laparoscopice. Copiii suportă astfel de operații mult mai ușor, au efecte cosmetice bune, rănesc țesuturile mici și se pierde mult mai puțin sânge în timpul lor. Complicațiile laparoscopiei sunt mult mai puțin probabile decât cu chirurgie abdominală, iar riscul de recidivă este, de asemenea, redus la minimum. Cu toate acestea, există anumite condiții și situații clinice în care intervenția laparoscopică poate fi contraindicată. Apoi se efectuează o operație tradițională folosind un bisturiu. Cu toate acestea, decizia finală cu privire la metoda de tratament chirurgical a unui pacient mic este luată de medic împreună cu părinții, luând în considerare toate argumentele pro și contra.
Pentru suturare, sunt necesare două instrumente de 5 mm: un suport de ac Szabo-Berci (în mâna dreaptă) și un dispozitiv de prindere atraumatic (în stânga).
Cea mai frecvent utilizată sutură chirurgicală convențională cu ace curbate (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).
Se folosesc de obicei următoarele tipuri de cusături:
1. Suturi simple pentru suturarea micilor defecte ale peritoneului, structuri de suturare și ligare precum ureterul, uracul etc., cecopexia etc. O diagramă a unei astfel de cusături este prezentată în Fig. 4 8;
Figura: 4 8. Schema impunerii unei singure suturi.
Caracteristicile tehnologiei operaționale
2. Sutura continuă, în principal la închiderea defectelor suficient de mari ale peritoneului după mobilizarea extinsă a intestinului gros (în timpul intervenției chirurgicale la rinichi), în timpul orchiopexiei laparoscopice etc. (Fig. 4-9).
4.2. Etapele finale ale intervenției
Revizuirea abdominală 1. Examinarea atentă a abdomenului
cavitatea din pelvisul mic până la etajul superior al cavității abdominale pentru a detecta deteriorarea neobservată anterior a organelor interne.
2. Revizuirea pentru detectarea locurilor de sângerare se efectuează după ce presiunea intraabdominală este redusă la 5 mm Hg. Art., În timp ce se reia sângerarea venoasă, care este tamponată la o presiune în cavitatea abdominală de aproximativ 15 mm Hg. Artă.
Salubrizare abdominală
1. Îndepărtarea completă a revărsatului din cavitatea abdominală utilizând aspirația endoscopică.
2. Conform indicațiilor - spălarea dozată țintită a întregii cavități abdominale sau a secțiunilor sale individuale cu soluție salină cu adăugare de heparină, urmată de îndepărtarea completă a soluției de spălare.
3. Dacă este necesar - dre-
Figura: 4 9. Schema impunerii unei suturi continue.
căptușeala cavității abdominale cu drenaj siliconic. Tub
observarea este introdusă în secțiunea dorită a cavității abdominale sub controlul unui laparoscop. Indicația pentru drenaj în observațiile noastre este cel mai adesea prezența peritonitei. După o intervenție chirurgicală electivă „curată”, drenajul abdominal nu este de obicei efectuat.
Chirurgie laparoscopică. o parte comună
Îndepărtarea troanelor
1. În primul rând, trocarele de 12 și 11 mm trebuie îndepărtate sub control endoscopic al locației lor, pentru a evita sângerările posibile (atunci când se utilizează trocare cu formă stilică conică, acest lucru practic nu se întâmplă) sau introducerea firului de oment în defect peritoneal (acest lucru apare cel mai adesea când un trocar este îndepărtat după îndepărtarea completă a pneumoperitoneului și apariția tensiunii în mușchii peretelui abdominal anterior la sfârșitul acțiunii relaxantelor musculare).
2. Suturarea strat cu strat a unei plăgi de 11 mm este, de asemenea, recomandată să se realizeze până când pneumoperitoneul este complet îndepărtat și sub controlul opticii. Plaga este închisă în straturi cu sutură obligatorie a fascia (vicryl 4 0) și a pielii.
3. După îndepărtarea pneumoperitoneului, sunt îndepărtate troane de 5 mm, iar rănile pielii în locurile în care stau în picioare sunt închise cu benzi adezive sau se aplică o sutură.
Literatură
1. Emelyanov SI., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Sutura manuală în chirurgia laparoscopică // Endoscop, chir. - 1995. - Nu.2-3. -
S. 55 62.
2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Chirurgie endoscopică la copii. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.
3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Siguranța ligatuonului navei în chirurgia laparoscopică // Endoscopie. - 2001. - Vol. 23. - P.206-209.
4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D.T., Berci G. Instruire pentru abilități chirurgicale laparoscopice avansate. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-
5. Zucker K. A., Bailey R. W., Graham L. și colab.Antrenament pentru chirurgie laparoscopică // World J. Surg. 1993. Vol. 17. Nu 1. P. 3 7.
CAPITOLUL 5.
Tehnicile chirurgicale laparoscopice impun mari cerințe asupra managementului anestezic adecvat și a monitorizării intraoperatorii. În ciuda acumulării unei experiențe semnificative în asigurarea unei protecții adecvate a pacientului în timpul intervenției chirurgicale, în timpul intervențiilor laparoscopice, riscul anestezic rămâne semnificativ mai mare decât riscul chirurgical.
La mijlocul secolului al XX-lea, medicii au acordat o atenție serioasă schimbărilor din sistemele de hemodinamică și schimb de gaze cauzate de impunerea pneumoperitoneului. Laparoscopia s-a dovedit a fi departe de a fi o procedură sigură. Efectuarea acestor operații este asociată cu apariția unor complicații chirurgicale și anestezice mici și mari, pentru prevenirea și ameliorarea cărora este necesar să se înțeleagă clar mecanismele fiziopatologice ale dezvoltării lor.
5.1. Influența procedurilor laparoscopice asupra ventilației și schimbului de gaze
În prezent, marea majoritate a anesteziologilor observă pericolul manipulărilor și operațiilor laparoscopice pe fundalul respirației spontane, deoarece impunerea pneumoperitoneului limitează mobilitatea diafragmei.
Impunerea pneumoperitoneului determină următoarele modificări în activitatea sistemului cardiovascular al copilului:
1. Extensibilitatea țesutului pulmonar scade.
2. Apare atelectazia plămânilor.
3. Capacitatea funcțională reziduală a plămânilor scade, apar tulburări de ventilație-perfuzie și se dezvoltă, hipoventilația, hipercapnia și acidoză respiratorie.
Cu o creștere a zonei de bypass pulmonar (adică, zone de perfu jnpyeMoft, dar nu țesut pulmonar ventilat), hipoxemia crește, care nu este corectată de o creștere a procentului de oxigen din amestecul inhalat. Acest lucru se reflectă într-o scădere a valorii indicatorilor, cum ar fi parțial
presiunea arterială a oxigenului (pa 02) și saturația de oxigen a hemoglobinei (S02). De regulă, deficiența de oxigen apare la pacienții cu disfuncție miocardică inițială și / sau hipovolemie și este asociată cu efectele combinate ale complianței pulmonare reduse și scăderii debitului cardiac (CO).
De aceea, atunci când se efectuează proceduri laparoscopice, este nevoie de intubație traheală, ventilație mecanică și relaxare musculară totală. Cu toate acestea, chiar și pe fundalul ventilației mecanice în modul normoventilație cu un blocaj muscular complet, are loc atelectazia alveolelor, o scădere a complianței pulmonare
Chirurgie laparoscopică. o parte comună
țesut, o scădere a FOB, o creștere a presiunii de vârf și a presiunii platoului în căile respiratorii (în medie cu 40%). Aceste modificări sunt mai pronunțate în operațiile laparoscopice, care se efectuează în poziția Trendelenburg și necesită menținerea unei presiuni ridicate în cavitatea abdominală (5-14 mm Hg). Tulburările din sistemul respirator sunt mult mai puțin semnificative în colecistectomii laparoscopice, timp în care se utilizează poziția inversă Trendelenburg și presiunea în cavitatea abdominală nu depășește 10-14 mm Hg. Artă.
Hipercapnia în timpul manipulărilor laparoscopice este cauzată nu numai de modificările parametrilor de ventilație ca urmare a creșterii presiunii intraabdominale, ci și de absorbția dioxidului de carbon (CO2) din cavitatea abdominală. CO2 este foarte solubil în sânge, se difuzează rapid prin peritoneu.
Factorii care determină intensitatea aportului de CO2 în sânge:
1. Solubilitate bună C02 în sânge, difuzie rapidă prin peritoneu.
2. Nivelul de presiune în cavitatea abdominală.
3. Durata operației.
4. Zona suprafeței de aspirație (peritoneu).
Deoarece ultimul parametru pe unitate de greutate corporală la copii este de 2 ori mai mare decât la adulți, la copii, ne putem aștepta la un aport mai rapid și mai masiv de CO2 în sânge. La adulți, hipercapnia și acidoză respiratorie se dezvoltă de obicei nu mai devreme de 15 minute de la apariția insuflării CO2 în cavitatea abdominală, în timp ce la copii aceste modificări apar imediat după aplicarea pneumoperitoneului.
Absorbția CO2 în sânge în timpul aplicării pneumoperitoneului folosind CO2 se reflectă într-o creștere a concentrației de CO2 la sfârșitul expirării (ETCO2), presiunea parțială a CO2 în sângele arterial (pa CO2), nivelul de producție de CO2 prin plămâni (VCO2) și în dezvoltarea acidozei. La unii pacienți, există o creștere a diferenței dintre pa CO2 și ETC02; în același timp, se observă și apariția acidozei necontrolate. O explicație pentru acest fapt se găsește în prezența scăderii de CO și, în consecință, a acestei creșteri de by-pass venos altoind în plămâni și a redus fluxul sanguin splanchnic.
Unii autori observă o producție crescută de CO2 de către plămâni după îndepărtarea pneumoperitoneului. Valorile VC02, ETC02, Pa CO2 care depășesc nivelul normal pot fi observate în primele 30-180 minute din perioada postoperatorie. Acest lucru se datorează faptului că 20-40% din CO2 absorbit rămâne în corpul pacientului după îndepărtarea CO2 din cavitatea abdominală.
Modalități posibile de prevenire și corectare a încălcărilor apărute ale ventilației și schimbului de gaze:
1. Utilizarea metodei endotraheale de anestezie pe fondul relaxării musculare totale.
2. Ventilație mecanică în modul de hiperventilație (activatCu 30-35% mai mult decât în \u200b\u200bmod normal). În acest caz, ventilația mecanică poate continua după terminarea intervenției chirurgicale până la normalizarea ETC02 și pa CO2.
3. Utilizarea modurilor CPAP (Presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii Presiune expiratorie).
Caracteristici ale anesteziei în timpul operațiilor laparoscopice
Trebuie amintit, totuși, că în cazurile în care progresia acidozei este parțial asociată cu o scădere a perfuziei periferice, hiperventilația nu poate produce un efect compensatoriu pronunțat, deoarece ea însăși poate provoca o scădere a CO. Probabil cea mai rațională variantă a ventilației mecanice este ventilația mecanică cu injecție de înaltă frecvență, care reduce efectul negativ al carboxiperitoneului asupra hemodinamicii centrale, schimbului de gaze și funcției respiratorii.
În caz de hipercapnie progresivă, acidoză, hipoxemie pe fondul hiperventilației, se iau următoarele măsuri secvențial, până se obține efectul dorit:
1. Ventilație 100% O g
2. Întreținerea prin diferite metode de perfuzie SV și periferică.
3. Revenirea pacientului într-o poziție orizontală.
4. Îndepărtarea CO2 din cavitatea abdominală.
5. Trecerea de la laparoscopie la laparotomie.
5.2. Influența manipulărilor laparoscopice asupra hemodinamicii
O creștere a presiunii în cavitatea abdominală în timpul aplicării pneumoperito neum poate avea un efect dublu asupra valorii SV: pe de o parte, promovează „stoarcerea” sângelui din organele abdominale și din vena cavă inferioară către inima, pe de altă parte, acumularea de sânge în extremitățile inferioare, urmată de o scădere naturală a revenirii venoase. Prevalența acestui sau acelui efect depinde de mulți factori, în special de valoarea presiunii intraabdominale. Se remarcă faptul că poziția opusă poziției tendinței El Yenburg contribuie la dezvoltarea unor modificări hemodinamice mai grave, deoarece, în acest caz, influența presiunii intraabdominale ridicate este însoțită de un efect gravitațional asupra revenirii sângelui la inima cu dezvoltarea regulată a stazei venoase la periferie și o scădere pronunțată ca preîncărcare pentru ventriculul stâng și SV. Poziția Trendelenburg, dimpotrivă, este favorabilă pentru menținerea valorilor adecvate ale CO, deoarece contribuie la normalizarea revenirii venoase și, prin urmare, la creșterea volumului central al sângelui în condiții de pneumoperitic.
Impunerea pneumoperitoneului contribuie la o creștere a rezistenței vasculare periferice datorită comprimării externe a arteriolelor, în special a bazinului splanchnic. Creșterea presiunii abdominale la un anumit nivel poate comprima aorta. Fluxul sanguin renal este, de asemenea, grav afectat.
Împreună cu factorii menționați mai sus, hipoxemia, hipercapnia și acidoză respiratorie au un anumit efect asupra hemodinamicii. Pe de o parte, CO2, care acționează direct asupra peretelui vascular, provoacă vasodilatație, care compensează creșterea rezistenței vasculare periferice. Pe de altă parte, atât hipoxemia, cât și scăderea pH-ului din sânge stimulează sistemul simpatic-suprarenal, contribuind astfel la
Chirurgie laparoscopică. o parte comună
eliberare viguroasă de catecolamine. Toate acestea pot duce la o creștere a CO, rezistența vasculară periferică, tensiunea arterială, dezvoltarea tahicardiei, aritmii cardiace și chiar stop cardiac.
În cazul unor tulburări severe ale sistemului circulator, toți experții recomandă îndepărtarea pneumoperitoneului și trecerea la laparotomie.
O creștere a presiunii intraabdominale în timpul operațiilor laparoscopice creează premisele apariției regurgitației gastroesofagiene cu aspirația ulterioară a conținutului gastric acid. Riscul de a dezvolta această complicație este deosebit de ridicat la pacienții cu gastropareză, hernie hiatală, obezitate, obstrucție a stomacului piloric, la pacienți ambulatori și copii (datorită pH-ului mai scăzut al conținutului gastric și al raportului mai mare dintre acesta din urmă și greutatea corporală). Este posibil ca probabilitatea ridicată de reflux gastroesofagian urmată de aspirație să limiteze utilizarea unei măști laringiene, care este utilizată în prezent pe scară largă în intervențiile chirurgicale laparoscopice.
Următoarele măsuri sunt propuse pentru a preveni regurgitarea:
1. Utilizarea preoperatorie a metoclopramidei (10 mg per os sau intra
ryvenno), care mărește tonusul sfincterului cardiac al stomacului și blocanții H2, care reduc aciditatea conținutului gastric.
2. Spălarea gastrică preoperatorie urmată de inserarea unui tub gastric (după intubația traheală); prezența unei sonde în stomac, în plus, previne rănirea stomacului atunci când se aplică pneumoperitoneu și îmbunătățește vizualizarea câmpului operator pentru chirurgi.
3. Intubația traheală este obligatorie și este de dorit ca tubul endotraheal să aibă o manșetă.
Una dintre cele mai periculoase, fatale complicații ale labei
embolia gazoasă este o intervenție chirurgicală roscopică. CO2 este absorbit rapid prin peritoneu și absorbit în vasele splanchnice. Deoarece este foarte solubil în sânge, o cantitate mică din acesta intră în sânge
curentul trece fără complicații vizibile. Absorbția masivă a CO2 duce la embolie gazoasă.
Condiții preliminare pentru dezvoltarea emboliei de CO2:
1. Reducerea fluxului de sânge splanchnic, care se observă cu o presiune intraabdominală ridicată.
2. Prezența vaselor venoase deschise ca urmare a traumei chirurgicale. Semne clinice embolia gazoasă este o scădere semnificativă a tensiunii arteriale, aritmii cardiace, apariția de noi sufle cardiace, cianoză,
edem pulmonar, nivel crescut de ETC02, adică există o imagine a dezvoltării insuficienței cardiace ventriculare drepte pe fondul hipertensiunii pulmonare și a hipoxemiei. Pentru diagnosticarea precoce a acestei complicații, este necesară o monitorizare atentă a ECG, tensiunii arteriale, sunetelor cardiace și ETC02.
La diagnosticarea emboliei gazoase, trebuie amintit că colapsul poate fi observat și cu sângerări, embolie pulmonară, infarct miocardic, pneumotorax, pneumomediastin, presiune intraabdominală ridicată, reflexe vagale pronunțate.
Caracteristici ale anesteziei în timpul operațiilor laparoscopice
5.3. Alegerea ajutorului anestezic
Anesteziștii care lucrează cu copii indică necesitatea unui istoric aprofundat la pacienții care sunt planificați pentru o intervenție laparoscopică. O contraindicație absolută pentru astfel de operații este displazia pulmonară fibroasă.
Contraindicațiipentru laparoscopie de urgență la copii:
1. virgulă.
2. Insuficiență cardiacă decompensată.
3. Insuficiență respiratorie decompensată.
4. Tulburări grave de sângerare (valoarea testului rapid este sub 30%, o creștere semnificativă a timpului de sângerare).
5. Condiții limită în care laparoscopia poate provoca complicațiile de mai sus.
Utilizarea diverselor tehnici de respirație spontană anestezică locală la adulți este încă în discuție. În practica pediatrică, această metodă este inacceptabilă, deoarece este imposibil și impracticabil să se efectueze anestezie epidurală sau bloc intercostal bilateral la un copil conștient. Utilizarea anesteziei epidurale ca parte a anesteziei combinate, în ciuda unor avantaje, este adesea însoțită de tulburări hemodinamice, nu previne iritarea nervului frenic (C1P-Cv), greață și vărsături în perioada postoperatorie.
Beneficiile anesteziei endotraheale generale:
1. Îmbunătățirea condițiilor de lucru ale chirurgilor cu relaxare musculară totală și prezența unui tub gastric. Sedarea profundă a pacientului facilitează poziționarea pacientului.
2. Intubația traheală asigură trecerea liberă tractului respirator și previne aspirația (când manșeta tubului endotraheal este umflată).
3. Modificări cardiopulmonare cauzate de injecția cu C02 în cavitatea abdominală poate fi eliminată prin menținerea unei ventilații minime, a oxigenării și a volumului sanguin circulant (BCC) la nivelul adecvat.
Pentru anestezia endotraheală generală, diferiți specialiști oferă o mare varietate de scheme, de regulă, diferind puțin de metodele de anestezie generală în timpul intervențiilor chirurgicale convenționale. Experiența acumulată și studiile efectuate cu privire la caracteristicile anesteziei în operațiile laparoscopice la copii fac posibilă formularea următoarelor recomandări practice pentru tratamentul anestezic într-o clinică pediatrică.
Premedicație. În scopul premedicației, copiii sunt injectați intramuscular cu 0,1% atropină la o rată de 0,01 mg / kg, 0,5% relaniu 0,35 mg / kg pentru copii cu vârsta cuprinsă între 1-3 ani, 0,3 mg / kg pentru copii cu vârsta cuprinsă între 4 și 8 ani și 0,2-0,3 mg / kg - pentru pacienții vârstnici. Diferențierea se datorează sensibilității mai slabe a pacienților din grupa de vârstă mai mică la ataractică. Dacă există antecedente de indicații alergice, premedicația include difenhidramină sau supă de rastin în doză de 0,3-0,5 mg / kg.
Chirurgie laparoscopică. o parte comună
Alegerea anestezicului este lăsată la latitudinea anestezistului. În mod tradițional, anestezia prin inhalare cu fluorotan (halotan, narcotan) este utilizată pe scară largă în clinicile pentru copii. Acest anestezic halogenat este atât de popular datorită introducerii sale rapide în anestezie generală și trezirii rapide, asigurând suficientă adâncime și control al anesteziei. Ftorotanul este utilizat conform schemei tradiționale, aderând la concentrațiile minime suficiente ale anestezicului în amestecul inhalat. Utilizarea unei combinații cu oxid de azot (NO2) este permisă numai în etapa de inducere a anesteziei. În viitor, având în vedere capacitatea N2 0 de a se acumula activ în cavitățile fiziologice și patologice ale corpului și efectul său potențial hipoxic, ventilația trebuie efectuată 100% O
Efectul cardiodepresiv pronunțat al fluorotanului se manifestă printr-o scădere a CO, o încetinire a conducerii atrioventriculare și o scădere a tensiunii arteriale. Dintre medicamentele moderne și disponibile pentru anestezie, dip rivan și midazolam au fost alese ca alternative la fluorotan, care nu dau efecte secundare atât de pronunțate.
Midazolamul, sintetizat în 1976, este unul dintre numeroșii membri ai grupului benzodiazepinelor. Are capacitatea de a se lega rapid de receptorii GABAergici și benzodiazepinici. Ca urmare, în câteva (5-10) minute după injecția intramusculară, pacientul dezvoltă o inhibiție psihomotorie rapidă, iar la sfârșitul injecției are loc revenirea sa rapidă la activitatea normală. Trebuie remarcat efectele anxiolitice pronunțate, sedative și anticonvulsivante și alergenicitatea scăzută inerentă midazolamului,
și de asemenea, faptul că atunci când îl utilizați există un antero semnificativ
și amnezie retrogradă. Acest medicament se compară favorabil cu fluorotanul cu un efect minim asupra sistemului cardiovascular și respirator. Anestezia introductivă se efectuează prin administrarea intravenoasă de midazolam(0,3-0,4 mg / kg copii 1-3 ani, 0,2-0,25 mg / kg copii 4-8 ani, 0,1-0,15 mg / kg copii 9-14 ani) c combinații cu administrare intravenoasă fracționată de fentanil și mușchi relaxante. Perioada de întreținere este o perfuzie continuă de midazolam 0,3-0,4 mg / kg pe oră, în combinație cu administrarea intravenoasă fracționată de fentanil și miorelac sants. Administrarea midazolamului este oprită cu 8-12 minute înainte de sfârșitul anesteziei.
Diprivan (propofol) prin mecanismul de acțiune este similar cu medicamentele din seria benzo-diazepină. Avantajele sale includ:
1. Debutul rapid al efectului hipnotic.
2. Rata metabolică ridicată.
3. Perioadă ușoară de recuperare.
Aceste proprietăți oferă o utilizare tot mai răspândită a dipriva în practica clinică. La fel ca majoritatea anestezicelor, diprivan afectează funcția respiratorie, provocând inhibarea respirației spontane în timpul fazei de inducție a anesteziei. Medicamentul poate provoca hipotensiune arterială din cauza scăderii rezistenței periferice totale. Introducerea diprivan într-o doză eficientă clinic este de obicei însoțită de o scădere a ritmului cardiac, care se explică prin efectul vagoton al medicamentului și
Caracteristici ale anesteziei în timpul operațiilor laparoscopice
sărbătorit cu administrarea preventivă de atropină sau metacin. Anestezia introductivă se efectuează prin administrarea intravenoasă a 2,5 mg / kg diprivan. Perioada de întreținere este o perfuzie continuă de Diprivan 8-12 mg / kg pe oră, în combinație cu administrarea fracționată de fentanil și relaxante musculare. Introducerea diprivan este oprită cu 6-10 minute înainte de sfârșitul anesteziei.
5.4. Ventilația artificială a plămânilor, terapia cu perfuzie
și monitorizare
Ventilatie mecanica. Asigurarea unui schimb adecvat de gaze este posibilă numai atunci când se utilizează ventilația mecanică în modul de hiperventilație. În modul de ventilație cu presiune pozitivă intermitentă, volumul mareelor \u200b\u200beste calculat din nomograma Radford. Rata de respirație corespunde normei de vârstă. Presiunea inspiratorie este stabilită pentru fiecare pacient în funcție de vârstă și caracteristicile individuale în intervalul 14-22 mbar. Presiunea de expirație 0. După impunerea pneumoperitoneului, volumul mic de ventilație crește cu 30-35%, în plus, datorită creșterii atât a volumului mareelor, cât și a frecvenței respiratorii.
După intubația traheală, toți pacienții sunt sfătuiți să introducă un tub în stomac și să cateterizeze vezica urinară. Acest lucru nu numai că previne complicațiile periculoase (aspirația conținutului gastric, perforarea organelor goale cu un trocar), dar îmbunătățește și vizualizarea câmpului chirurgical de către chirurgi.
Terapia prin perfuzie.Utilizarea modului de încărcare forțată a perfuziei permite prevenirea dezvoltării tulburărilor hemodinamice cauzate de starea de hipovolemie relativă, provocată de pneumoperitoneu. Terapia cu fluide intravenoase poate fi administrată cu soluții cristalide (de exemplu, Inosteril de la Frisenius). Dacă este necesară corectarea pierderii de sânge intraoperator, se efectuează terapia prin transfuzie prin perfuzie. În aceste cazuri, se utilizează plasmă proaspăt congelată dintr-un grup, protectoare de plasmă (reopoliglucină, poliglucină), soluții cristaloide polionice, soluții de glucoză 5-10%. Dacă Hb este mai mic de 100 g / l și W mai puțin de 30%, se recomandă transfuzia unei mase eritrocitare cu un singur grup.
Studiile au arătat că, indiferent de anestezicul ales, menținerea terapiei standard cu perfuzie (8-10 ml / kg pe oră pentru operațiile planificate și 12-14 ml / kg pe oră pentru operațiile de urgență) nu împiedică dezvoltarea unei stări de hipovolemie relativă cauzată de redistribuirea sângelui la periferie cu scăderea revenirii venoase, scăderea SV și a volumului de accident vascular cerebral după aplicarea pneumoperitoneului. Pentru a corecta această afecțiune, se utilizează următoarea schemă de terapie prin perfuzie. De la momentul cateterizării venei periferice în sala de operație până la momentul impunerii pneumoperitoneului, viteza de perfuzie trebuie să fie de 10-15 ml / kg pe oră pentru operațiile planificate și de 15-28 ml / kg pe oră pentru operațiile de urgență. După insuflarea gazului în cavitatea abdominală, viteza de perfuzare trebuie redusă la 10-12 ml / kg pe oră.
Capitolul 1. Revizuirea literaturii. Laparoscopie în chirurgia abdominală urgentă la copii mici: istoric, starea actuală a problemei și perspective de dezvoltare.
Capitolul 2. Materiale și metode de cercetare.
2.1. caracteristici generale pacienți.
2.2 Examinarea clinică generală a grupurilor de pacienți.
2.3 Evaluarea gradului de traumatism chirurgical.
2.4 Întrebări generale despre tehnica intervențiilor laparoscopice.
2.5. Întrebări generale despre tehnica intervențiilor laparotomice „deschise”.
2.6. Prelucrarea datelor statistice.
Capitolul 3. Obiectivarea evaluării gradului de traumatism chirurgical la copiii care au fost supuși unei intervenții chirurgicale abdominale de urgență
3.1. Corelarea gradului de stres chirurgical și a indicatorilor de homeostazie.
3.2 Comparația severității stresului chirurgical la nou-născuți după intervenții laparoscopice și tradiționale.
3.3 Corelarea indicatorilor de homeostazie în funcție de natura operației și de vârsta pacienților.
Capitolul 4. Rezultatele tratamentului pacienților din grupul principal.
4.1. Complicații.
4.2. Conversii în proceduri laparoscopice.
4.3. Mortalitate.
Lista recomandată de disertații în specialitatea „Chirurgie pediatrică”, 14.00.35 cod VAK
Posibilitățile tehnologiilor minim invazive în tratamentul bolilor chirurgicale acute ale organelor abdominale 2004, doctor în științe medicale Semenov, Dmitry Yurievich
Chirurgie video asistată a intestinului la copii. 2011, candidat la științe medicale Vasilieva, Ekaterina Vladimirovna
Intervenții endovideochirurgicale pentru boli acute și leziuni ale abdomenului 2009, doctor în medicină Levin, Leonid Aleksandrovich
Influența presiunii intraabdominale asupra indicatorilor sistemului cardiorespirator la copii în timpul operațiilor laparoscopice 2013, candidat la științe medicale Mareeva, Anastasia Aleksandrovna
Obstrucție intestinală adezivă acută la copii: diagnostic, tratament și rolul laparoscopiei 2006, doctor în științe medicale Kobilov, Ergash Egamberdievich
Introducere disertație (parte a rezumatului) pe tema "Laparoscopie de urgență la sugari"
Urgența problemei
În prezent, există un interes din ce în ce mai mare în introducerea intervențiilor endoscopice în toate domeniile chirurgicale din lume. În ciuda progreselor înregistrate în tehnologiile chirurgicale minim invazive, utilizarea laparoscopiei la copiii cu o vârstă fragedă, și mai ales la nou-născuți, a început relativ recent. Copiii din perioada neonatală și din primele luni de viață au o serie de trăsături fiziologice și anatomice distincte care îngreunează efectuarea operațiilor endoscopice la aceștia și provoacă un risc mai mare de complicații.
O dificultate deosebită în tratamentul nou-născuților se datorează faptului că de la 5% la 17% dintre copiii cu patologie chirurgicală sunt copii prematuri și copii cu o greutate mai mică de 2.500 g. Mai mult, necesitatea intervenției chirurgicale apare în primele zile de viață împotriva fundalul unei perioade de adaptare timpurie și sensibilitate ridicată la traume operaționale și stres operațional: până la 42% dintre copii au nevoie de proceduri chirurgicale de urgență (Ergashev N.Sh., 1999).
Nevoia de a efectua laparotomii traumatice duce la o ședere îndelungată în secția de terapie intensivă, ceea ce crește riscul de infecție, gradul de stres operațional; necesită nutriție parenterală pe termen lung și suport ventilator după intervenția chirurgicală, introducerea analgezicelor, ținând cont de faptul că utilizarea analgezicelor narcotice la nou-născuți este nedorită din cauza efectelor respiratorii negative ale acestora din urmă. Dezavantajele semnificative ale laparotomiei largi sunt, de asemenea, necesitatea de a prelungi șederea în spital și rezultatele cosmetice nesatisfăcătoare.
Acești factori creează condițiile prealabile pentru utilizarea tehnicilor blânde cu utilizarea tehnologiilor moderne slab traumatice în această grupă de vârstă. De exemplu, în marile clinici pediatrice străine din toate intervențiile laparoscopice, 38,1% se efectuează la copii sub 1 an (Bax N.M., 1999).
Studiile care reflectă efectele hemodinamice, respiratorii și de temperatură ale pneumoperitoneului la copii în primele luni de viață sunt disponibile numai în literatura străină și sunt de o singură natură (Kalfa N. și toate, 2005). În același timp, nu există lucrări dedicate evaluării traumei laparoscopiei din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi în bolile chirurgicale acute la copiii din primul an de viață în literatura de care dispunem. Una dintre cele mai fiabile metode de evaluare a rezultatelor intervențiilor chirurgicale este analiza agresivității chirurgicale, care, atunci când este studiată la pacienții cu stenoză pilorică, dovedește în mod convingător avantajele laparoscopiei față de operațiile deschise (Fujimoto T. et all., 1999).
În țara noastră, în ciuda multor ani de tradiție și prioritate în unele domenii de lucru privind utilizarea laparoscopiei în practica pediatrică, doar câteva centre chirurgicale neonatale au experiență în operații endoscopice la nou-născuți (Kotlobovsky VI și colab., 1995, Gumerov AA și colab. ., 1997, Sataev V.U. și colab., 2002). Au existat rapoarte izolate privind utilizarea endoscopiei în enterocolita necrozantă ulcerativă (YANEK) (Bushmelev V.A., 2002; Pierro A. Et all., 2004), invaginarea intestinală, obstrucție intestinală adezivă, apendicită acută (Dronov A.F., Poddubny IV, 1996 ), hernii strangulate (Shchebenkov MV, 2002).
Nu există lucrări care să reflecte în mod cuprinzător locul și principiile de aplicare a acestei metode în chirurgia neonatală de urgență și în chirurgia sugarilor. Nu există criterii pentru o evaluare obiectivă a traumei și siguranței laparoscopiei la nou-născuți. În plus, dezvoltarea chirurgiei laparoscopice în această grupă de vârstă necesită o revizuire a indicațiilor și contraindicațiilor pentru operații, luând în considerare vârsta, termenul, severitatea patologiei subiacente și concomitente.
Astfel, circumstanțele de mai sus, precum și propria experiență a operațiilor laparoscopice în diferite patologii chirurgicale de urgență la copiii din perioada neonatală și a copilăriei, ne-au determinat să efectuăm cercetări în această direcție.
Scopul lucrării: îmbunătățirea diagnosticului și îmbunătățirea calității tratamentului patologiei abdominale urgente la nou-născuți și sugari prin utilizarea intervențiilor laparoscopice minim invazive.
Obiective de cercetare:
1. să dovedească siguranța, fezabilitatea și eficiența ridicată a laparoscopiei în diagnosticul și tratamentul patologiei abdominale urgente la nou-născuți și sugari prin studierea efectelor metabolice, hemodinamice și respiratorii ale CO2-pneumoperitoneului;
2. să dezvolte o modalitate de evaluare obiectivă a traumei chirurgicale a intervențiilor laparoscopice la nou-născuți și sugari;
3. să efectueze o analiză comparativă a traumei și eficacității intervențiilor chirurgicale laparoscopice și tradiționale „deschise” pentru bolile chirurgicale de urgență ale organelor abdominale la nou-născuți și sugari;
4. să analizeze complicațiile intraoperatorii și postoperatorii, să determine factorii de risc pentru complicații în laparoscopie de urgență la nou-născuți și sugari.
Poziția pentru apărare:
Intervențiile laparoscopice sunt mai puțin traumatice și mai eficiente în patologia chirurgicală abdominală de urgență la copiii din primul an de viață în comparație cu operațiile de laparotomie și nu au restricții de vârstă
Noutate științifică
Pentru prima dată pe un material clinic mare (157 pacienți cu vârsta sub 1 an), au fost analizate rezultatele introducerii în practica clinică a unui întreg complex de tehnici chirurgicale laparoscopice minim invazive.
A fost studiată influența CCL-pneumoperitoneului în timpul intervențiilor laparoscopice de urgență la nou-născuți și sugari.
Se propune o evaluare punctuală a gradului de traume chirurgicale la copii în primele luni de viață, adaptată utilizării intervențiilor laparoscopice. Obiectivitatea evaluării gradului de traumatism chirurgical a fost dovedită pe baza metodelor utilizate pe scară largă de monitorizare intraoperatorie și postoperatorie.
Introducute în practica clinică la copii mici, inclusiv la nou-născuți, sunt astfel de tehnici minim invazive precum intervenții laparoscopice și asistate laparoscopic pentru invaginarea, peritonită perforată de diferite origini, hernii inghinale strangulate, forme complicate ale diverticulului Meckel și forme severe de aderențe intestinale.
Utilizarea metodelor descrise a făcut posibilă obținerea unei îmbunătățiri semnificative a rezultatelor tratamentului copiilor cu tipurile indicate de patologie - pentru a reduce numărul complicațiilor postoperatorii, pentru a asigura un curs mai lin al perioadei postoperatorii, recuperarea rapidă a activității , o reducere semnificativă a perioadei de spitalizare a pacienților, rezultate cosmetice excelente și reducerea costurilor tratamentului.
Implementarea rezultatelor în practica medicală
Rezultatele lucrării de disertație au fost introduse în activitățile practice ale departamentelor de urgență și chirurgie purulentă, chirurgia nou-născuților din Spitalul Clinic Orașul Copiilor NF Filatov nr. 13 (Moscova), Departamentul de Chirurgie Purulentă de Urgență din N.F. G.N. Speransky (Moscova).
Materialele lucrării sunt utilizate atunci când susțin prelegeri și la seminarii de chirurgie pediatrică pentru studenții seniori și medicii FUV RSMU.
Aprobarea muncii
Teza a fost finalizată la Departamentul de Chirurgie Pediatrică (condus de profesorul A.V. Geraskin) al Universității Medicale de Stat din Rusia, pe baza Spitalului Clinic Orașul Copiilor NF Filatov nr. 13 (medic șef - doctor în științe medicale V.V. Popov). Principalele dispoziții ale disertației au fost raportate:
IV Congres rus „Tehnologii moderne în pediatrie și chirurgie pediatrică. Moscova, 16-19 octombrie 2005;
Al 11-lea Congres Internațional Moscova de Chirurgie Endoscopică, Moscova, 18-20 aprilie 2007;
Congresul II al Chirurgilor din Moscova „Urgență și îngrijiri chirurgicale specializate” Moscova, 17-18 mai 2007;
Al 15-lea Congres Internațional al Asociației Europene pentru Chirurgie Endoscopică (EAES), Atena, Grecia, 14-18 iunie 2007;
XII Congresul internațional de chirurgie endoscopică din Moscova. Colecție de rezumate. 23-25 \u200b\u200baprilie, Moscova, 2008.
Volumul și structura tezei
Disertația constă dintr-o introducere, 5 capitole, recomandări practice și o listă de referințe.
Încheierea tezei pe tema „Chirurgie pediatrică”, Kholostova, Viktoria Valerievna
104 Concluzii
1. La sugari, în timpul laparoscopiei, influența CO2-pneumoperitoneului afectează cel mai semnificativ starea compoziției gazelor din sânge, în special la pacienții din perioada neonatală. În același timp, modificările cardio-respiratorii induse de laparoscopie sunt comparabile cu cele din timpul operațiilor „deschise”. Avantajele intervențiilor laparoscopice față de cele tradiționale se reflectă în niveluri mai puțin pronunțate de hipotermie, pierderi de sânge și modificări ale nivelului de glucoză din sânge - un marker al răspunsului la stres hormonal-metabolic la agresiunea chirurgicală
2. Metoda modificată de notare a stresului chirurgical este un mod obiectiv de a determina trauma intervențiilor chirurgicale la nou-născuți și sugari și permite o analiză comparativă a operațiilor laparoscopice și tradiționale „deschise”.
3. Analiza comparativă a intervențiilor chirurgicale laparoscopice și tradiționale a arătat că laparoscopia este o metodă mai puțin traumatică de tratament chirurgical al bolilor chirurgicale abdominale de urgență și nu are restricții de vârstă.
4. Complicațiile intraoperatorului și perioadele postoperatorii după intervențiile laparoscopice nu sunt specifice și sunt mai puțin frecvente în comparație cu operațiile tradiționale „deschise”.
1. Chirurgia laparoscopică în stadiul actual este o parte integrantă a chirurgiei pediatrice și nu are restricții de vârstă. În acest sens, în clinicile chirurgicale pentru copii de vârf, este recomandabil să se organizeze activitatea departamentelor sau a grupurilor clinice pentru chirurgia endoscopică, cu prezența unei săli de operație specializate dotată cu echipamentul și instrumentele video endoscopice necesare pentru copiii mici.
2. Atunci când se efectuează proceduri laparoscopice la copiii cu o vârstă fragedă, este necesar să se respecte cu strictețe o serie de cerințe tehnice:
Locul primei puncții a peretelui abdominal trebuie îndepărtat din proiecția venei ombilicale, în special la nou-născuți;
La prima puncție, utilizați numai trocare contondente atraumatice,
Este necesar să folosiți scule cu diametru mic - nu mai mult de 3 mm,
Toate operațiile trebuie efectuate cu o presiune pneumoperitoneului intraabdominală scăzută care nu depășește 6-8 mm Hg,
Debitul dioxidului de carbon nu trebuie să depășească 1-1,5 l / min,
O condiție prealabilă este monitorizarea intraoperatorie a principalilor indicatori ai schimbului de gaze, compoziția electrolitelor din sânge, parametrii hemodinamici, temperatura corpului și producția de urină.
3. În chirurgia urgentă a nou-născuților și a sugarilor cu sindromul „abdomen acut” dobândit, în prezent, aproape toate cazurile obscure sunt indicații pentru laparoscopie diagnostică. În același timp, majoritatea covârșitoare a cazurilor de obstrucție intestinală de diferite origini (adeziv, invaginație intestinală etc.), apendicită acută, diverticulul Meckel, YANEK etc., nu numai că pot fi diagnosticate în mod fiabil folosind laparoscopie, ci și vindecate radical folosind chirurgie laparoscopică minim invazivă.
4. Atunci când se dezvoltă și se implementează tehnologii minim invazive în practica chirurgicală pediatrică, este necesar din punct de vedere al medicinei bazate pe dovezi să se efectueze studii comparative ale intervențiilor chirurgicale, utilizând metoda de notare a agresivității operatorii pe baza criteriilor obiective de eficacitate și siguranță. de operațiuni.
Lista literaturii de cercetare a disertației candidat la științe medicale Kholostova, Victoria Valerievna, 2008
1. Abramova N.Ye. Metode de diagnosticare și tratament chirurgical al stenozei pilorice congenitale: Dys. .kand de științe medicale. 14.00.35 -Ihevsk., 1994.-131s.
2. Abushkin I.A., Khatuntsev I.S., Gubnitsky A.E. et al. Laparoscopie în ginecologie urgentă pediatrică // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. p. 11-12.
3. Akselrov V.M., Akselrov M.A., Belkovich S.V. Intususcepția intestinală la un nou-născut // Chirurgie pediatrică. 2004.-Nr6. -p. 54.
4. Aminev A. M. // Prof. G.A. Orlov. Peritoneoscopie. Arhanghelsk: OGIZ, 1947: Recenzie // Vestn. hir. lor. I. I. Grekov. 1947. - T. 67, nr. 5. - S. 77-78.
5. Amirbekova R., Bogdanov R. Endovideochirurgie în chirurgia abdominală de urgență la copii // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. din. 13-14.
6. Belyaev M.K. Cu privire la problema tacticii pentru invaginarea intestinală recurentă la copii // Chirurgie pediatrică. 2003. nr. 5: 20-22.
7. Belyaev M.K. Tablou clinic invaginarea intestinală la copii. Pediatrie, 2006, nr. 1, pp. 47-50.
8. Biryukov V.V., Konovalov A.K., Sergeev A.V. Caracteristici ale tratamentului endochirurgical al bolilor adezive la copiii cu vârsta mai mică // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. pp. 20-21.
9. Blinnikov O.I. Laparoscopie în diagnosticul și tratamentul obstrucției intestinale adezive la copii: Dis. .kand de științe medicale. 14.00.35 -M., 1988, - 101s.
10. Bushmelev V.A., Goloviznina T.N., Pozdeev V.V. și altele.Utilizarea operațiilor endoscopice la nou-născuți cu enterocolită necrozantă ulcerativă // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. pp. 24-26.
11. Geraskin V.A., Okunev N.A., Trofimov V.A. și alte caracteristici ale organizării pregătirii preoperatorii în patologia chirurgicală a nou-născuților. // Chirurgie pediatrică. 2002. Nr. 6: 32-34.12. Geldt V.G.
12. Golodenko N.V. Apendicita acută la nou-născuți: Dis. .kand de științe medicale. 14.00.35 -M „1982. -156s.
13. Granikov O.D. Laparoscopie pt boli acute organele abdominale la copii: Dis. .kand de științe medicale. 14.00.35 -M., 1989. -101s.
14. Grigovich I.N., Derbenev V.V., Shevchenko M.Yu. Doisprezece ani de experiență în laparoscopie diagnostică în chirurgia pediatrică // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. pp. 35-37.
15. Grigovich I.N., Pyattaev Yu.G., Savchuk O.B. Alegerea tacticii de tratament pentru invaginarea intestinală la copii // Operația copiilor. 1998. Nr. 1: 18-20.
16. Grigovich I.N., Pyatgoev Yu.G. Apendicita acută la nou-născuți // Probleme de protecție a maternității și copilăriei. -1990. Nr. 3 -s.33-37.
17. Grigovich I.N., Fomichev D.V. Apendicita gangrenoasă într-o hernie inghinal-scrotală strangulată la nou-născut. // Chirurgie pediatrică. 2000. Nr. 5: 50-51.
18. Gumerov A.A. și alte aspecte endoscopice ale diagnosticului stenozei pilorice congenitale și experiența primei pilorotomii laparoscopice.
19. Derbenev V.V., Iudin A.A., Shevchenko M.Yu. Intervenții chirurgicale laparoscopice la copii // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. p. 38-40.
20. Derzhavin V.M., Kazanskaya I.V., Tsvetkova E.I. Intususcepția intestinală la copii // Met. Recomandări. -M. -1983. P. 16.
21. Doletsky S.Ya., Gavryushov V.V., Akopyan V.G. Chirurgia nou-născutului. M. „Medicină” 1976.
22. Doletsky S.Ya., Demidov V.N., Arapova A.V. et al. Diagnosticul prenatal este unul dintre criteriile pentru optimizarea tratamentului nou-născuților // Soviet Pediatrics. -M. -Medicamentul. -1987. -din. 18-43.
23. Doron G.Ya. Intususcepția intestinală acută la copii // Nov Khir Aktiv. -1937. -38 (1/2): 190-194.
24. Dronov A.F. Diagnosticul apendicitei acute la copii. Dis. .doc de științe medicale: 14.00.35. -M. -1984.
25. Dronov A.F., Poddubny I.V., Sminov A.N. et al. Laparoscopie video pentru obstrucție intestinală adezivă acută la copii // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. pp. 45-48.
26. Dronov A.F., Kotlobovsky V.I., Poddubny I.V. Operații laparoscopice la copii: modalități reale de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. p.41-45.
27. Dronov A.F., Poddubny I.V. Operații laparoscopice pentru obstrucția intestinală la copii. -M., 1999. -S.57-86
28. Dronov A.F., Poddubny I.V., Agaev G.A. et al. Laparoscopia în diagnosticul și tratamentul invaginării intestinale la copii // Chirurgia copiilor. -2000. -Numărul 3. -S.33-38.
29. Dronov A.F., Poddubny I.V., Blinnikov O.I. et al. Laparoscopia în tratamentul invaginării intestinale la copii // Ann.khir. -1996. -№1. -s. 75-81.
30. Dronov A.F., Poddubny I.V., Smirnov A.N. și alte operații laparoscopice la sugari // Endoscop, chir. -2004. -№1. P.53.
31. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Operații laparoscopice pentru patologia diverticulului lui Meckel la copii // Endoscop, chir.-1999.-№2.-P.19-20.
32. Dronov A.F., Poddubny I.V., Agaev G.A. et al. Laparoscopia în diagnosticul și tratamentul invaginării intestinale la copii. // Chirurgie pediatrică. 2000. Nr. 3: 33-38.
33. Erokhin A.P., Slynko N.A., Dyakonova E.D. et al. Anexa ca cauză a recurenței invaginării intestinale la un copil de 6 luni. // Chirurgie pediatrică. 2000. Nr.3: 52.
34. Izosimov A.N. Valoarea testului manometric volumetric și a laparoscopiei pentru diagnosticul și controlul asupra expansiunii intususcepției intestinale la copii // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. Ufa. -2002. p.64-67.
35. Isakov Yu.F., Dronov A.F. Realizări și perspective pentru dezvoltarea laparoscopiei la copii // Probleme actuale ale laparoscopiei la pediatrie: Mat. simp. -M. -1994. -s. 8-10.
36. Kazharskaya E.Yu. Optimizarea managementului anestezic al intervențiilor laparoscopice la copii. Dis. .kand. Miere. științe. -M. -2000. din. 154.
37. Kazimirov L.I., Kryukov V.A., Sumin A.I. și alte metode conservatoare de tratament al invaginării intestinale // Chirurgie. -1987. -Nr. 8: 46-50.
38. Kotlobovsky V.I., Dronov A.F., Dosmagambetov S.P. et al. Prima experiență a piloromiotomiei laparoscopice de succes la nou-născuții care suferă de o formă acută de stenoză pilorică // Mat. simp. -Kazan. -1995.
39. Krasovskaya T.V., Kucherov Yu.I., Golodenko N.V. și alte intervenții chirurgicale la nou-născut. Etape și perspective de dezvoltare. // Chirurgie pediatrică. -2003.-№3. -din. 13-16.
40. Kuraev E.G. Dezinvaginare controlată la copii: Dis. .stiințe medicale. 14.00.35 -R-n-D., 1998.101s.
41. Kushch N.L., Timchenko A.D. Laparoscopie la copii. 1973. K. S. 135.
42. Lazarev V.V., Mikhelson V.A., Adler A.S. și altele Evaluarea conținutului de apă și redistribuirea acestuia de-a lungul vectorilor corpului prin metoda bioimpedansometriei în timpul operațiilor laparoscopice la copii. // Chirurgie pediatrică. -2002. -№6. -s. 38-41.
43. Lysak B.M. Apendicita flegmonă într-un sac de hering la un sugar. // Chirurgie pediatrică. -1999. -№5. -p.51.
44. Meshkov M.V. Diagnosticul și tratamentul diverticulului Meckel la copii: Dis. .stiințe medicale. 14.00.35 -M., 1987.- 121s.
45. Mustafin A.A., Bulashev V.I., Akinfiev A.V. Diagnosticul și tratamentul conservator al invaginării intestinale în chirurgia pediatrică // Kazan Med Zhurnal. -1988. -49 (3): 173-174.
46. \u200b\u200bOkulov A.B. Laparoscopie la copii // Dis. .kand. Miere. Științe: 14.00.35. -M. -1969.-p. 167.
47. Okulov A.B. Metodologia și capacitățile de diagnostic ale laparoscopiei la copii: În carte: Metode moderne cercetări în chirurgia pediatrică. Materialele Primului Simpozion All-Union of Pediatric Surgeons. Kiev 1965, p. 75-76.
48. Poddubny I.The. Laparoscopie la copii // Dis. .doct. Miere. științe. -M. -1996. -p. 457.
49. Podkamenev V.V., Novozhilov V.A., Uman N.V. Acces minim invaziv în tratamentul bolii Hirschsprung la copii: prima experiență. // Chirurgie pediatrică. -2003. -№5. -s. 23-25.
50. Popovich S.A., Popovich I.S. Analiza complicațiilor după pilorotomie la copii // Klin Khir. 1986. -Nr. 6. -s. 68-69.
51. Roshal L.M. Intususcepția în copilărie: Dis. . Candidat la științe medicale: 14.00.35 -M., 1964.-164s.
52. Roshal "LM, Granikov OD, Petlakh. VI, Vozdvizhenskii IS, Lancheros F. Laparoscopie terapeutică în chirurgia pediatrică de urgență. // Khirurgiia (Mosk). 1985. -N. 10 -P. 63-66.
53. Sablin E.C. Neinfecția procesului vaginal al peritoneului la copii și corecția sa laparoscopică // Dis. .kand. Miere. științe. -Arc. -1999. - din. 102.
54. Sablin E.S., Kudryavtsev V.A. Operații laparoscopice pentru herniile inghinale la copii. // Chirurgie pediatrică. -1999. -№1. -s.21-22.
55. Savvina V.A., Krasovskaya T.V., Kucherov Yu.I. Anastomoze intestinale la nou-născuți. // Chirurgie pediatrică. -2003. -№2. -s. 6-8.
56. Sataev V.U., Mamleev I.A., Alyangin V.G. Diagnosticul endoscopic și pilorotomia laparoscopică în stenoza pilorică congenitală la copii // Endoscop. -1997. -Numărul 3. -S.48-50.
57. Sataev V.U., Mamleev I.A., Gumerov A.A. Rolul fibrogastroduodenoscopiei intraoperatorii în piloromiotomia laparoscopică la copii // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. p. 131-132.
58. Sergeev A. Trip to Cuba // Med Gazeta 1966, 3: 1509.
59. Timchenko A. D. Laparoscopia în diagnosticul bolilor cavității abdominale și spațiului retroperitoneal la copii. // Dis. ... Cand. Miere. științe. -Donetsk. -1969. -din. 176.
60. Lapchenoscopie Timchenko în diagnosticul bolilor cavității abdominale și spațiului retroperitoneal la copii. Materialele celei de-a III-a Conferințe republicane a chirurgilor copiilor din Ucraina „Sunt sănătos” Kiev-Dnepropetrovsk, 1967, 142-143.
61. Tsitalovsky A.I. Apendicita gangrenoasă la un copil de 28 de zile // Chirurgie pediatrică. -2004. -№2. -s. 52-53.
62. N. P. Shabalov. Neonatologie. M. „MEDpress-inform”. 2004.
63. Shish A.A., Likhuta V.P. Diagnosticul și tratamentul stenozei pilorice congenitale // Klin Khir. -1991. -Nu 6. -s.69-70.
64. Șchebenkov M.V. // Chirurgie endoscopică. -1995. -№4. -s. 7-9.
65. Șchebenkov M.V. Tratamentul endovideochirurgical al copiilor cu patologie a procesului vaginal al peritoneului // Chirurgie pediatrică. -2002. -№4. -din. 2427.
66. Ergashev N.Sh., Toirov N.T. Obstrucție intestinală congenitală la nou-născuți. // Chirurgie pediatrică. -2002. -№5. -s. 8-11.
67. Ergashev N.Sh., Toirov N.T., Ergashev B.B. și alte Diagnosticarea malformațiilor congenitale la nou-născuți. // Chirurgie pediatrică. -1999. -№4. -din. 12-14.
68. Yafyasov R.Ya., Shalimov S.V., Ismagilov R.Kh., Ilyazov I.Kh. Proces de adeziune și laparoscopie // Chirurgie endoscopică la copii: Mat. simp. -Ufa. -2002. p. 98-100.
69. Abasiyanik A, Dasci Z, Yosimkaya A, et a 1. Reducerea pneumatică asistată laparoscopic a invaginării // J Pediatr Surg. -1997. -V.32. -N.8. -P.1147-1148.
70. Adauto D M. Barbosa, Israel Figueiredo Junior, Rosane R Caetano, și colab. Apendicita la nou-născuții prematuri. // J Pediatr (Rio J). -2000. -V.76. -N.6 -P.466-468.
71. Al-Qahtani AR, Almaramhi M. Chirurgie cu acces minim la nou-născuți și sugari // J Pediatr Surg. -2006. -V.41. -Zero. -P.1571-4.
72. Al-Jazaeri A, Yazbeck S, Filiatrault D et all. Utilitatea internării în spital după reducerea cu succes a clismei de intussiscepție ileocolică // J Pediatr Surg. -2006.-V.41 -N11.-P. 1571 -4.
73. Alain J. L, Moulies D., Longis B. și colab. Stenoza pilorică la sugari. Noi abordări chirurgicale // Ann Pediatr (Paris). -1991. -V.38 -N.9. -P.630-2.
74. Alain J. L., Grousseau D., Longis B. și colab. Piloromiotomia laparoscopică pentru stenoza hipertrofică infantilă // J Pediatr Surg. -1995. -V.30. -Zero. -P.1571-4.
75. Alain J.L., Grousseau D., Terrier G. Piloromiotomia extramucoasă prin laparoscopie // SurgEndosc. -1991. -V.5. -N.4. -P.174-5.
76. Alain JL, Grousseau D, Terrier G. Pilorotomia extra-mucoasă prin laparoscopie // Chir Pediatr. -1990. -V.31. -N.4-5. -P.223-4.
77. Alijani A., Cuschieri A. Sisteme de ridicare a peretelui abdominal în chirurgia laparoscopică: sisteme fără gaz și de joasă presiune // Sem Laparosc Endosc. -2001. -V.8. -N.l. -P.53-62.
78. Anand KJS, Aynsley-Green A. Evaluarea severității stresului chirurgical la nou-născuți // J Pediatr Surg. -1988. -V.23. -N.4. -P.
79. Arliss J., Holgersen L.O. Perforare apendiceală neonatală și boala Hirschsprung. // J Pediatr Surg. -1990. -V.25. -N.6. -P.694-695.
80. Asher F. Intussusception: revizuire pe opt ani a imaginii și managementului. IPEG "S al 16-lea congres anual pentru endochirurgie la copii, Argentina, 2007, p. 123.
81. Avansino J. R., Bjerke S., Hendrikson M. și colab. Caracteristici clinice și rezultatul tratamentului intususcepției la nou-născuții prematuri // J Pediatr Surg. -2003. -V.38. -N.12. -P.1818-1821
82. Badawi N., Adelson P., Roberts C. și colab. Chirurgie neonatală în New South Wales ce se efectuează unde? // J Pediatr Surg. -2003. -V.38. -N.7. -P.1025-1031.
83. Baird R., Puligandla P.S., Vil D. Rolul laparotomiei pentru perforația intestinală la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. J Ped Surg. -2006. -V.41 -p.1522-5.
84. Bannister SL, Wong AL, Leung AK. Apendicita acută într-o hernie inghinală încarcerată. // JNatl Med Conf. Univ. -2001. -V.93. -N.12 -P.487-489.
85. Bannister CF, Brosius KK, Wulkan M Efectul presiunii de insuflație asupra mecanicii pulmonare la sugari în timpul procedurilor chirurgicale laparoscopice // Paediatr Anaesth. -2003. -V.13. -N.9. -P.785-9.
86. Barr LL. Sonografia la sugar cu simptome abdominale acute. // Semin CT cu ultrasunete MR. -1994. -V.15. -N.4. -P.275-289.
87. Bass K.D., Rothenberg S.S., Chang J.H. Procedura laparoscopică Ladd la sugari cu malrotare // J Pediatr Surg. -1998. -V.33. -N.2. -P. 279-81
88. Bax N.M. Zece ani de maturare a chirurgiei endoscopice la copii. Vinul este bun? // J Pediatr Surg. -2004. -V.39. -N.2. -P.146-151
89. Bax N.M., van der Zee D.C. Fixarea trocarului în timpul intervenției chirurgicale endoscopice la sugari și copii Dacă Surg Endosc. -1998. -V.12. -P.181-182.
90. Bax N.M., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Chirurgie endoscopică la copii. // Berlin: Springer, 1999.
91. Bax N.M., Ure B.M., van der Zee D.C., și colab. Duodenoduodenostomie laparoscopică pentru atrezia duodenală. // Surg Endosc. -2001. V.15. -N.2. -P. 217
92. Bax N.M., van der Zee D.C. Tratamentul laparoscopic al malrotării intestinale la copii // Surg Endosc. -1998.-V.12. -N.ll. -P. 1314-6
93. Beluffi G, Alberici E. Apendicita acută la un copil prematur. // Eur Radiol. -2002. -V.12. -N.3. -P.152-154. Epub 2002 Jim 04.
94. Bergesio R, Habre W, Lanteri C și colab. Modificări ale mecanicii respiratorii în timpul chirurgiei laparoscopice abdominale la copii // Anaesth Intensive Care. -1999. -421. -N.3. -P.245-8.
95. Boehm R., Till H. Intususcepție recurentă la un sugar care a fost terminată de pexie ileocolonică laparoscopică. Surg Endosc, 2003, V.17 - N.5 - p.831-5.
96. Boer M. D., Lobos P., Moldes J. și toți. Apendicita acută la sugarii tineri: mai frecventă decât se credea și dificil de diagnosticat. P Congresul mondial WOFAPS VII Congresul CIPESUR, Argentina, 2007, -p. 762.
97. Bolke E., Jehle P. M., Trauimann M. și colab. Răspuns diferit în fază acută la nou-născuți și sugari supuși unei intervenții chirurgicale // Ped Research. -2002 V.51. -P. 333-338.
98. Bozkurt P., Kaya G., Yeker Y. și toți. Efectele cardiorespiratorii ale procedurilor laparoscopice la sugari. Anestezie. -1999. -V.54 -N.9 -p / 831-4.
99. Bratton S., Haberkern C., Waldhausen J. și toți. Intususcepție: dimensiunea spitalului și riscul de intervenție chirurgicală. Pediatrie. 2001. -V.107 -N.2 - p.299-303.
100. Brophy C, Diverticul lui Seashore J. Meckel în populația chirurgicală pediatrică. // Conn Med. -1989. -V.53. -N.4. -P.203-205.
101 Bueno Lledo J, Serralta Serra A, Planeeis Roig M. și colab. Obstrucție intestinală cauzată de rămășița canalului omfalomesenteric: utilitatea laparoscopiei. // Rev Esp Enferm Dig. -2003. -V.95. -N.10. -P.736-738, 733-735.
102. Bufo A. J., Chen M. K., Shah R. și colab. Piloromiotomia laparoscopică: o tehnică mai sigură // Clin Pediatr Phila. -1999. -V.38. -N.10. -P. 593-6
103. Bufo A. J., Merry C., Shah R. și colab. Piloromiotomia laparoscopică: o tehnică mai sigură // Pediatr Surg Int. -1998. -V.13. -N.4. -P.240-2.
104. Caceres M, Liu D. Piloromiotomia laparoscopică: redefinirea avantajelor unei noi tehnici // JSLS. -2003. -V.7. -N.2. -P.123-7.
105. Caluwe D. D., Reding R., de Goyet J., și colab. Piloromiotomia intraabdominală pe calea ombilicală: o îmbunătățire tehnică. // J Pediatr Surg. -1998 -V.33. -N.12. -P.l806-1807.
106. Carol J, Creixell S, Hernandez JV și colab. Apendicita neonatală. Raportul unui nou caz. // Un Pediatru Esp. 1984 mai; 20 (8): 807-10.
107. Castanon J, Portilla E, Rodriguez E și colab. O nouă tehnică pentru repararea laparoscopică a stenozei hipertrofice pilorice. // J Pediatr Surg. -1995. -V.30. -N.9. -P. 1294-6.
108. Chang J., Rothenberg S., Bealer J. și colab. Endochirurgie și chirurgul pediatric senior // JPediatr Surg. -2001. -V.36. -N.5. -P.690-692.
109. Cheikhelard A, De Lagausie P, Garel C și colab. Situs inversus și malrotarea intestinului: contribuția diagnosticului prenatal și a laparoscopiei. // J Pediatr Surg. -2000. -V.35. -N.8. -P.1217-1219.
110. Chien L.U., Whyte R., Thessen P. et all Prediccao da Hemorragia severe e Doenca Pulmonar cronica na UTI Neonatal usando about SNAP-II // J Perinatol. 2002. -V.22. -p.26-30.
111. Clark C, Lee M.H., Tarn W.H. și toate. Abordarea laparoscopică pentru hernia inghinală încarcerată la sugari și copii: propunere pentru un nou algoritm de management. Cel de-al 13-lea Congres anual IPEG pentru endochirurgie la copii, Hawaii, p070.
112. Clark C, Mackinlay GA Laparoscopie ca adjuvant la drenajul peritoneal în enterocolita necrotizantă perforată // J laparoendosc Adv Surg Tech. -2006. -V.16.-N.4.-P.411-3.
113. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ și colab. Nefrectomie laparoscopică: raport inițial de caz. // J Urol. -1991. V.146.-N.2. -P.278-282.
114. Contini S., Dalla Valle R., Bonati L. și colab. Repararea laparoscopică a unei hernii Morgagni: Raportul cazului și revizuirea literaturii // J Laparoendosc Adv Surg Techn. -1999. -V.9. -P.93-99
115. Cuckow PM, Slater RD, Najmaldin AS. Intususcepția tratată laparoscopic după eșecul reducerii clismei aerului // Surg Endosc. -1996. -V.10. -N.6. -P.671-2.
116. Curran T.J., Raffensperger J.G. Tragerea laparoscopică Swenson: o comparație cu procedura deschisă // J Pediatr Surg. -1996. -V.31. -P.l 1551157
117. Curran T.J., Raffensperger J.G. Fezabilitatea tragerii laparoscopice Swenson // J Pediatr Surg. -1994. -V.29.-P. 1273-1275
118. De Lagausie P., Berrebi D., Geib G. și colab. Procedura laparoscopică Duhamel. Managementul a 30 de cazuri // Surg Endosc. -1999. -V.13. -P.972-974.
119. De Waal EE, CJ Kalkman. Modificări hemodinamice în timpul pneumoperitoneului cu dioxid de carbon de joasă presiune la copii mici // Paediatr Anaesth. -2003. -V.13. -N.l. -P. 18-25.
120. DeCou J. M., Timberlake T., Dooley R. L. și colab. Modelarea realității virtuale și proiectarea asistată de computer în chirurgia pediatrică: aplicații în piloromiotomia laparoscopică // Pediatr Surg Int. -2002. -V.18. -N.l. -P.72-74.
121. Downey E.C. Piloromiotomie laparoscopică // Jr Semin Pediatr Surg. -1998. -V.7. -N.4. -P.220-4.
122. Dronov A.F., Poddubnyi I.V., Smirnov A.N., Al "-Mashat N.A. Laparoscopie în tratamentul invaginării intestinale la copii. // Khirurgiia (Mosk). -2003. -V.ll. -P.28-32.
123. Efrati Y., Peer A., \u200b\u200bKlin B. și colab. Abces periappendicular neonatal Tratament actualizat // J Pediatr Surg. -2002. -V.38. -N.2. -E5.
124. Eremeeva A.S. Apendicita acută la nou-născuți. // Arkh Patol. -1982. -V.44. -N.4. -P.44-47.
125. Esteves E, Clemente Neto E, Ottaiano Neto M, și colab. Mucosectomia transanală în tratamentul bolii Hirschsprung. // Pediatr Surg Int. 2002. -V.18. -N.8. -P.737-40.
126. Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M et al Chistul coledoc congenital: tratament laparoscopic ghidat video // Surg Laparosc Endosc. -1995. -V.5. -N.5. -P.354-8.
127. Ferguson C, Morabito A, Bianchi A. Atrezia duodenală și rețeaua antrală gastrică. O lecție semnificativă de învățat. // Eur J Pediatr Surg. -2004. -V.14. -N.2. -P. 120122.
128. Fernandez M. S., Vila J. J., Ibanez V., și colab. Transsecția laparoscopică a benzilor lui Ladd: o nouă indicație pentru laparoscopie terapeutică la nou-născuți // Cir Pediatr. -1999. -V.12. -N.l. -P.41-3.
129. Fischer A.T. Jr. Rezecția asistată laparoscopic a structurilor ombilicale la puii // J Am Vet Med Conf. Univ. -1999. -V.15; 214. -N.12. -P. 1813-6, 1791-2.
130. Ford WD, Crameri JA, Holland AJ: Curba de învățare pentru piloromiotomia laparoscopică. // J Pediatr Surg. -1997. -V.32. -N.4. -P.552-524.
131. Franchella A., Sicilia M.G. Rezultatele abordării periumbilicale a tratamentului cu stenoză pilorică hipertrofică. Experiență personală // Minerva-Pediatr. -1997. - V.49.-N.10.-P. 467-9133. Frangenhaim
132. CT Frantzides, Cziperle DJ, Soergel K, Stewart E. Procedura laparoscopică ladd și cecopexie în tratamentul malrotării dincolo de perioada neonatală. // Surg Laparosc Endosc. -1996. -V.6. -N.l. -P.73-75.
133. Fujimoto T., Lane G.J., Segawa O. și colab. Piloromiotomia laparoscopică extramucoasă versus piloromiotomia deschisă pentru stenoza pilorică hipertrofică infantilă: care este mai bine? // J Pediatr Surg. -1999. -V.34. -N.2. -P. 370-2
134. Fujimoto T., Segawa O., Lane GJ. și colab. Chirurgie laparoscopică la nou-născuți U Surg Endosc. -1999. -V.13. -P.773-777.
135. Gagliardi L, Cavazza A, Brunelli A. și toți. Evaluarea riscului de mortalitate la sugarii cu greutate foarte scăzută la naștere: o comparație între CRIB, CRIB II și SNAPPE-II // Arch of Dis in Childs Fetal and Neonatal Edit. -2004. -V.89. -P.419-22.
136. Galatioto C, Angrisano C, Blois M, și colab. Tratamentul laparoscopic al invaginării apendico-cecale // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. -1999 V.9. -N.5. -P.362-364.
137. Gans SL, Berci G. Progrese în endoscopie la sugari și copii / I Pediatr Surg. -1971. -V.6. -N.2. -P.199-233
138. Gans SL, Berci G. Peritoneoscopie la sugari și copii // J Pediatr Surg -1973. -V.8. -N.3. -P.399-405.
139. Garcia Vazquez A, Cano Novillo I, Benavent Gordo MI, și colab. Diafragma jejunală. Tratamentul laparoscopic la nou-născuți. // Cir Pediatr. -2004. -V.17. -N.2. -P.101-103.
140. Geiger J.D. Sondajul laparoscopic selectiv pentru un brevet contralateral Processus vaginalis reduce necesitatea explorării contralaterale în cazuri neconcludente // J Pediatr Surg. -2000. -V.35. -N.8. -P. 1151-1154.
141. Geisler D. P., Jegathesan S., Parmley M. C. și colab. Explorare laparoscopică pentru hernia nedetectată clinic în copilărie și copilărie // Am J Surg. -2001. -V.182. -N.6. -P.693-6.
142. Georgacopulo P., Franchella A., Mandrioli G. și colab. Corecția herniei Morgagni-Larrey prin chirurgie laparoscopică // Eur J Pediatr Surg. -1997. -V.7. -P.241-242.
143. George C, Hammes M, Schwarz D Laparoscopic Swenson pull-through procedure for megacolon congenital. // AORN J. -1995. -V.62. -N.5. -P.727-8, 731-6.
144. Georgeson KE, Cohen RD, Hebra A. și colab. Tractarea primară a colonului endorectal asistat laparoscopic pentru boala Hirschsprung: un nou standard de aur. // Ann Surg. -1999. V.229. -N.5 -P. 678-82;
145. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD Primaiy laparoscopic pull-through pentru boala Hirschsprung la sugari și copii. // J Pediatr Surg. -1995. -V.30.-N.7.-P. 1017-1021 ...
146. Georgeson K.E., Inge T.N., Albanese C.T. Tragere anorectală asistată laparoscopic pentru anusul imperforat înalt ~ o tehnică nouă // J Pediatr Surg. -2000. -V.35. -N.6. -P. 927-30;
147. Georgeson KE, Owings E. Progrese în chirurgia minim invazivă la copii. // Sunt J Surg. -2000. -V.180. -N.5. -P.362-364.
148. Georgeson K. Chirurgie minim invazivă la nou-născuți. // Semin Neonatol. -2003.-V.8. -N.3. -P.243-248.
149. Giacomoni MA, Manzoni GA, Volpi ML. Apendicita perforată la un nou-născut asociat cu sindromul Down. Revizuirea literaturii. // Pediatr Med Chir. -1986. -Y.8. -N.l. -P.l 13-114.
150. Gluer S, Petersen C, Ure BM. Corecția simultană a atreziei duodenale din cauza pancreasului inelar și a malrotării prin laparoscopie.// Eur J Pediatr Surg. -2002.-V.12.-N.6. -P.423-5.
151. Gogolja D., Visnjic S., Maldini B., și colab. Managementul laparoscopic al stenozei pilorice hipertrofice infantile.// Acta Med Croatica. -2001. -V.55. -N.l.-P. 39-42
152. Goh D.W., Ford W.D., Little K.E. Procedură primară neonatală Duliamel folosind capsatorul ENDO GIA. // Aust N Z J Surg. -1995. -V.65. -N.2. -P.120-121.
153. Gorsler C. M., Schier F. Herniorefie laparoscopică la copii // Surg Endosc. -2003. -V.17. -N.4. -P.571-573
154. Govaert P, van Hecke R, Vanhaesebrouck P și colab. Peritonită mecanică: diagnostic, etiologie și tratament. // Tijdschr Kindergeneeskd. -1991. -V.59. -N.3. -P.98-105.
155. Govani RV Apendicită perforată prenatală. // J Indian Med Conf. Univ. -1996. -V.94. -N.2. -P. 83.
156. Greason K.L., Thompson W.R., Downey E.C., și colab. Piloromiotomia laparoscopică pentru stenoza pilorică hipertrofică infantilă: raport de 11 cazuri. // J Pediatr Surg. -1995. -V.30. -N.l 1. -P.1571-4.
157. Gross E, Chen MK, Lobe TE. Evaluarea laparoscopică și tratamentul malrotării intestinale la sugari // Surg Endosc. -1996. -V.10. -N.9. -P.936-937.
158. Guvenc B.H., Tugay M. Evaluarea laparoscopică în hernia inghinală încarcerată după reducerea spontană. Ulus Travma Derg. -2003 -V.9 -N.2 -p. 143-4.
159. Hall NJ, Ade-Ajayi N, Al-Roubaie J, Curry J, Kiely EM, Pierro A. Comparație retrospectivă a piloromiotomiei deschise versus laparoscopice. // Br J Surg. -2004. -V.91. -N.10. -P. 1325.
160. Hamada Y, Tsui M, Kogata M și colab. Tehnica chirurgicală a piloromiotomiei laparoscopice pentru stenoza pilorică hipertrofică infantilă // Surg Today. -1995.-V.25. -N.8. -P.754-6.
161. Hay SA, Kabesh AA, Soliman HA și colab. Intususcepția idiopatică: rolul laparoscopiei //. J Pediatr Surg. -1999. -V.34. -N.4. -P.577-578.
162. Hengsten P., Menardi G. Chisturi ovariene la nou-născuți // Ped Surg Int. -1992. -V.7. -P.572-574.
163. Herczeg J, Ko vacs L, Keseru T. travaliu prematur și apendicită acută coincidentă nerezolvată prin tratament betamimetic, dar chirurgical. II Acta Obstet Gynecol Scand. -1983. -V.62. -N.4. -P.373-375.
164. Herrera-Llerandi R. Peritoneoscopie. Endoscopic Refinement par Excelance // Brit Med J. -1961. -V. 2. -P. 661-665.
165. Hiemer W, Aleksic D, Jaschke W. Peritonită biliară fără perforație și peritonită biliară idiopatică. I I Wien Med Wochenschr. -1982. -V.31. -N.132 (20). -P.485-487.
166. Heydenrych JJ, Du Toit DF. Prezentări neobișnuite de apendicită acută la nou-născut. Un raport de 2 cazuri. // S Afr Med J. -1982. -V.18. -N.62 (26). -P.1003-1005.
167. Hirose R, Adachi Y., Bandoh T și colab. O operație laparoscopică de tracțiune pentru boala Hirschsprung: raportarea a două cazuri la sugari. // Surg Today. -1999. -V.29. -N.4. -P. 371-4
168. Holcomb G.W. În al treilea rând, Naffis D. Colecistectomia laparoscopică la sugari. // J Pediatr Surg. -1994. -V.29. -N.l. -P.86-87.
169. Holcomb GW 3rd, Olsen D.O., Sharp K.W. și colab. Colecistectomia laparoscopică la pacientul pediatric. // J Pediatr Surg. -1991. -V.26. -N.10. -P.1186-1190.
170. Holcomb GW 3rd. Colecistectomia laparoscopică // Sem în Laparosc Surg. -1998.-V.5.-N.l.-P.2-8.
171. Holland AJ, Ford WD. Influența chirurgiei laparoscopice asupra pierderilor de căldură perioperatorii la sugari. // Pediatr Surg Int. -1998. -V.13. -N.5-6 -P.350-351.
172. Huang CS, Lin L.H. Diverticulectomia laparoscopică a lui Meckel la sugari: raport de trei cazuri // J Pediatr Surg. -1993. V.28. -N.ll. -P.1486-9.
173. Iuchtman M, Kirshon M, Feldman M. Pioscrotum neonatal și apendicită perforată. // J Perinatol. -1999. -V.19. -N.7. -P.536-537.
174. Jawad A, J., Zaghmout O., al-Muzrakchi A.D. și colab. Îndepărtarea laparoscopică a unui chist ovarian autoamputat la un sugar. Pediatr-Surg-Int. -1998. -V.13. -N.2-3. -P.195-196
175. Jawier C., Luis G. A., Xawier T. și toți. Studiu retrospectiv al managementului invaginării. P Congresul mondial WOFAPS VII Congresul CIPESUR, Argentina, 2007, p. 250.
176. Jesch NK, Kuebler JF, Nguyen H. și toți. Laparoscopia vs minilaparotomia și laparotomia completă păstrează răspunsurile imune circulatorii, dar nu peritoneale și pulmonare // J Pediatr Surg. -2006. -V.41. -N11. -P.1571-4.
177. Jona J.Z., Cohen R.D., Georgeson K.E. și colab. Procedura laparoscopică de tracțiune pentru boala Hirschsprung. // Semin Pediatr Surg. -1998.
178. Kalfa N., Allal H., Raux O. și toți. Toleranța laparoscopiei și toracoscopiei la nou-născuți // Pediatrie. -2005. -V.116. -N.6. -P.785-91.
179. Kalfa N., Allal H., Lardy H. și toți. Evaluarea multicentrică a siguranței video-chirurgiei neonatale // Surg Endosc. -2007. -V.21. -N.2. -P.303-8.
180. Karunakara BP, Ananda Babu MN, Maiya PP, ET AL. Apendicita cu Perforartion la un nou-născut. // Indian J Pediatr -2004. -N.71. -P.355-356.
181. Karaman A, Cavusoglu YH, Karaman I, Cakmak O. Șapte cazuri de apendicită neonatală cu o recenzie a literaturii în limba engleză a secolului trecut. // Pediatr Surg bit. -2003. -V.19. -N.l 1. -P.707-709. Epub 2003 19 decembrie.
182. Katara AN, Shah RS, Bhandarkar DS, Shaikh S. Managementul laparoscopic al chisturilor abdominale diagnosticate prenatal la nou-născuți. // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. -2004. -V.14. -N.l. -P.42-44.
183. Kaya M., Huckstedt T., Shier F. Abordarea laparoscopică a herniei inghinale încarcerate la copii. J Ped Surg. -2006 -V.41 -N.3 -p.567-9.
184. Kemmoutsu H., Oshima Y., Joe K., și colab. Trăsăturile manifestării contralaterale după repararea herniei inghinale unilaterale. // J Pediatr Surg. -1998. -V.33. -N.7. -P. 1099-1103.
185. Kia K., Mony V. K., Drongowsky R. A. și toate. Abord laparoscopic vs chirurgical deschis pentru invaginarea care necesită intervenție operatorie. J Ped Surg. 2005. -V.40 -p.281-4.
186. Kotlobovskii VI, Dronov AF, Poddubnyi IV, Dzhenalaev BK. Studiu comparativ al tratamentului chirurgical și endochirurgical al peritonitei apendiculare generalizate la copii. // Khirurgiia (Mosk). 2003; (7): 32-7.
187. Koyle MA, Woo HH, Kavoussi LR. Nefrectomie laparoscopică în primul an de viață. // J Pediatr Surg. -1993. -V.28. -N.5. -P.693-5.
188. Kramer W. L., van der Bilt J. D., Bax N. M., și colab. Stenoză pilorică hipertrofică la sugari: piloromiotomie laparoscopică // Ned Tijdschr Geneeskd. -2003. -V.147. -N.34. -P.1646-50.
189. Kuga T, Inoue T, Taniguchi S 'și colab. Chirurgie laparoscopică la sugarii cu chisturi intraabdominale: două rapoarte de caz. // JSLS. -2000. -V.4. -N.3. -P.243-246.
190. Kumar R, Mackay A, Borzi P Procedura laparoscopică Swenson - o abordare optimă atât pentru primar cât și pentru secundar pentru boala Hirschsprung // J Pediatr Surg. -2003. -V. 38. -N.10. -P. 1440-1443.
191. Kurokawa Y., ICanayama H. \u200b\u200bO., Anwar A. și colab. Nefroureterectomie laparoscopică pentru rinichi displazic la copii: o experiență inițială. // Int J Urol. -2002. -V.9. -N.ll. -P.613-617.
192. Lai IR., Huang MT., Lee WJ. MM-reducerea laparoscopică a invaginării la copii. JFormos Med Conf. Univ. -2000 -V.99 -N.6 -p.510-12.
193. Lall A, Gupta DK, Bajpai M. Boala neonatală Hirschsprung.// Indian J Pediatr. -2000. -V.67. -N.8. -P.583-8.
194. Lama K., Chui C.H. Tehnica de distragere a "CHINESE FAN SPREAD" a reducerii iLlaparoscopice a invaginării. IPEG "S 13m Congres anual pentru endochirurgie la copii. Hawaii, 2004, p014.
195. Langer J.C., Minkes R.K., Mazziotti M.V., și colab. Procedură transanală Soave într-o etapă pentru sugarii cu boala Hirschsprung. // J Pediatr Surg. 1999. -V.34.-N.l.-P. 148-151;
196. Larry H., Rinus W. Intususcepția în Africa: rezultatele reducerii aerului la masă în sala de operații // II Congres Mondial WOFAPS VII Congres CIPESUR, Argentina, 2007, p. 249.
197. Lassiter H.A., Werner M.H. Apendicita neonatală. // South Med J. -1983. -V.76.-N.9.-P. 1173-1175.
198. Lee SK, Zupanci JAF, Pendray M, și toți. Escore para avaliacao do transport neonatal // J Pediatr 2001.-V. 139. -p.220-6.
199. Lin YL, Lee CH. Apendicita în copilărie. // Pediatr Surg Int. -2003. -V.19. -N.l-2. -P. 1-3. Epub. -2002. 14 noiembrie.
200. Liu D.C., și colab. Mucosectomia transanală în tratamentul bolii Hirschsprung. // J-Pediatr-Surg. -2000. V.35. -N.2. -P. 235-8
201. Liu D.C., Rodriguez J., Hill C.B., și colab. Excizia laparoscopică a unui chist coledoc rar de tip P: raport de caz și revizuirea literaturii. // J Pediatr Surg. -2000. -V.35. -N.7. -P.l 117-9.
202. Lodha A, Țara Galilor PW, James A, ET AL. Apendicita acută cu fasciită necrotizantă fulminantă la un nou-născut. // J Pediatr Surg. -2003. -V.38. -N.ll. -E.5-6.
203. Lukish JR, Powell DM. Ligatura laparoscopică a arterei sacrale mediane înainte de rezecția unui teratom sacrococcigian. // J Pediatr Surg. -2004. -V.39. -N.8.-P. 1288-1290.
204. Luks FI, Peers KH, Deprest JA și colab. Laparoscopie fără gaz la sugari: modelul de iepure. // J Pediatr Surg. -1995. -V.30. -N.8. -P. 1206-8.
205. Manegold B.S., Schlicker H. Endoscopic des Verdauungstrakts bei Neugeborenen // Fortschr Med. -1982. -V.100. -N8. -P.328-331.
206. Managoli S, Chaturvedi P, Vilhekar KY și colab. Apendicita acută perforată la un neonat la termen. // Indian J Pediatr. -2004. -V. 31. -N.71. -P.357-358.
207. Manner T, Aantaa R, Alanen M. Complianța pulmonară în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice la copii și adolescenți .//Paediatr Anaesth. -1998. -V.8. -N.l. -P.25-9.
208. Martinez M, Questa H, Gutierrez V. Operația laparoscopică a lui Kasai. Detalii tehnice și rezultate preliminare ale unei tehnici promițătoare // Cir Pediatr. -2004. -V.17. -N.l. -P.36-39.
209. Martinez Bermejo MA, Carrero Gonzalez MC, Queizan de la Fuente A, Lassaletta Garbayo L. Apendicita neonatală. Prezentarea a trei cazuri (traducerea autorului) II An Esp Pediatr. -1981. -V.14. -N.4. -P. 259-263.
210. Martin LW, Glen PM. Perforația apendiceală prenatală: un raport de caz. I I J Pediatr Surg. -1986. -V.21. -N.l. -P.73-74.
211. Martinez-Feiro M, Bignon H, Figueroa M. Procedura laparoscopică Ladd la nou-născut // Cir Pediatr. -2006. -V.19. -N.3. -P. 182-4.
212. Martino A., Zamparelli M., Cobellis G. și colab. Chirurgia cu un singur trocar: o abordare video-chirurgicală mai puțin invazivă în copilărie // J Pediatr Surg. -2001. -V.36. -N.5.-P.811-814.
213. Martins JL, Peterlini FL, Martins EC. Apendicita acută neonatală: o apendice strangulată într-o hernie inghinală încarcerată. // Pediatr Surg Int. -2001. -V.17. -N.8. -P.644-645.
214. Massad M., Srouji M., Awdeh A. și colab. Apendicita neonatală: raport de caz și o revizuire revizuită a literaturii engleze. // Z Kinderchir. -1986. -V.41. -N.4. -P.241-243.
215. Matzke GM, Moir CR, Dozois EJ. Procedura laparoscopică de scădere pentru malrotarea adultului a intestinului mediu cu deformarea coconului: raportul unui caz. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. -2003. -V.13. -N.5. -P.327-329.
216. Mazziotti M.V., Strasberg S.M., Langer J.C. Anomalii de rotație intestinală fără volvulus: rolul laparoscopiei. // J Am Coll Surg. -1997.-V.85. -N.2.-P. 172-6.
217. Mendoza-Sagaon M., Gitzelmann C. A., Herreman-Suquet K., și colab. Răspuns imun: efecte ale stresului operator într-un model pediatric. // J Pediatr Surg. -1998. -V.33. -N.2 -P.388-393.
218. Messina M, Schiavone S, Meucci D, Garzi A. Apendicită acută perforată la nou-născuți. // Pediatr Med Chir. -1991. -V.13. -N.5. -P.541-543.
219. Millar A.J., Rode H. și Cywes S. Malrotation și volvulus în copilărie și copilărie // Semin Pediatr Surg. -2003. -V.12. -N.4 -P.229-36.
220. Mitsunaga T., Yoshida H., Iwai J., și colab.Tratamentul chirurgical de succes a două cazuri de ascită congenitală chiloasă // J Pediatr Surg. -2001. -V.36. -N.ll. -P. 1717-1719
221. Mukai M., Takamatsu H., Noguchi H., și colab. Aspectul extern al diverticulului Meckel ajută la alegerea procedurii laparoscopice? // Pediatr Surg Int. -2002. -V.8. -N.4. -P.231-233.
222. Nagel P. Umflarea scrotală ca simptom prezent al apendicitei perforate acute la un sugar. // J Pediatr Surg. -1984. -V.19. -N.2. -P. 177-178.
223. Nakajima K., Wasa M., Kawahara H. și toți. Laparoscopie de revizuire pentru hernia încarcerată la un situs de 5 mm trocar în urma unei intervenții chirurgicale laparoscopice pediatrice Surg Laparosc Endosc Percut Techn. 1999 - V.9 -N.4 -p.294
224. Nanashima A., Yamaguchi H., Tsuji T. și colab. Răspunsuri la stres fiziologic la colecistectomia laparoscopică. O comparație a procedurilor fără gaze și pneumoperitoneale // Surg Endosc. -1998. -V.12. -P.1381-1385.
225. Narasimharao KL, Mitra SK, Pathak 1C. Perforare apendiculară prenatală. // Postgrad Med J. -1987. -V.63. -N.745. -P.1001-1003.
226. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E. și colab. Ghidul de practică clinică al Asociației Europene pentru Chirurgie Endoscopică privind pneumoperitoneul pentru chirurgia laparoscopică. // Surg Endosc.-2002. -V.16. -P.1121-1143.
227. Newman L., Eubanks S, Bridges W. M. et al Diagnostic laparoscopic și tratamentul herniei Morgagni // Surg Laparosc Endosc. -1995. -V.5. -P.27-31
228. Nicoll J.H. Mai mulți pacienți dintr-o serie suplimentară de cazuri de obstrucție congenitală a pilorului tratați prin operație // Glasgow Med J. -1906. -V.65. -P.253-257.
229. Ordorica-Flores R., Leon-Villanueva V., Bracho-Blanchet E. și colab. Stenoza pilorică hipertrofică infantilă: un studiu comparativ al traumamoplastiei pilorice și al pilororomiotomiei Fredet-Ramstedt // J Pediatr Surg. -2001. -V.36. -N.7. -P.1000-1003.
230. Orita M., Okino M., Yamashita K. și colab. Repararea laparoscopică a herniei diafragmatice prin foramenul Morgagni // Surg Endosc. -1997. -V.ll. -P.668-670.
231. Orozco-Sanchez J, Sanchez-Hernandez J, Samano-Martinez A. Apendicita acută în primii 3 ani de viață: prezentarea a 72 de cazuri și revizuirea literaturii. I I Bol Med Hosp Blana pentru sugari. -1993. -V.50. -N.4. -P.258-264.
232. Ostlie D.J., Holcolm I. G.W. Utilizarea inciziilor Stab pentru accesul instrumentelor în operații laparoscopice // J Pediatr Surg. -2003. -V.38. -N.12. -P. 18375-1840.
233. Oudesluys-Murphy A.M., Teng H.T., Boxma H. \u200b\u200bRegresia spontană a herniei inghinale clinice la sugarii prematuri // J Pediatr Surg. -2000. -V.35. -N.8. -P.1220-1221.
234. Owings E.P., Georgeson K.E. O nouă tehnică de explorare laparoscopică pentru a găsi un proces vaginal de brevet contralateral // Surg Endosc. -2000. -V.14. -N.2. -P. 114-6
235. Paajanen H, Somppi E. Apendicita copilăriei timpurii este încă un diagnostic dificil. // Acta Paediatr. -1996. -V.85. -N.4. -P.459-462.
236. Peh W. C. G., Khong P. L., Lam C. și toți. Intususcepția ileocolică la copii: diagnostic și semnificație. The Brit J of Rad, 1997, V.70, p.891-6.
237. Pierro A, Sala N, Ade-Ajayi A, Curry J, Kiely Em EM. Laparoscopia ajută la luarea deciziilor chirurgicale la sugarii cu enterocolită necrozantă. // J Pediatr Surg. -2004. -V.39. -N.6. -P.902-906; discuție 902-906.
238. Pighin G, Crozier TA, Weyland W, și colab. Specificul anesteziei în chirurgia laparoscopică în copilărie și Zentralbl Chir. -1993. -V.118. -N.10. -P.628-30.
239. Pintus C., Coppola R., Talamo M., Perrelli L. Colecistectomie laparoscopică la un sugar de 23 de luni. // Surg Laparosc Endosc. -1995. -V.5. -N.2. -P. 148150.
240. Poddoubnyi I.V., Dronov A.F. Blinnikov O.I. și colab. Laparoscopia în tratamentul invaginării la copii // J Pediatr Surg. -1998. -V.33. -N.8 -P.1194-1197.
241. Polak M., Pontes J.F. Diagnosticul diverticulului lui Meckel prin peritoneoscopie // Gastroenterol. -1960. -V.38. -N.6. -P. 912-913.
242. Powell RW. Anastomoza intestinală capsată la nou-născuți și sugari: utilizarea capsatorului intestinal endoscopic // J Pediatr Surg. 1995. -V.30. -N.2. -P. 195197.
243. Powis M. R., Smith K., Rennie M. și colab. Efectul operațiilor abdominale majore asupra metabolismului energetic și proteic la sugari și copii. // J Pediatr Surg. -1998. -V.31. -N.l. -P.49-53.
244. Pressman A, Kawar B, Abend M, și colab. Apendicita neonatală perforată acută asociată cu corioamnionita. // Eur J Pediatr Surg. -2001. -V.ll. -N.3. -P.204-206.
245. Prutovykh NN, Marchenko VT, Afana "sev VN. Apendicită distructivă acută la nou-născuți. // Khirurgiia (Mosk). -1989. -Nil. -P. 14-16.
246. Reguerre Y., de Dreuzy O., Boithias C. și colab. Une cause meconnue d "ascite fetale: 1" invagination intestinale aiguu // Arch Pediatr. -1997. -V.4. -P. 11971199.
247. Richardson DK și toți. Scor pentru fiziologie acută neonatală (SNAP); un indice de severitate a fiziologiei pentru caz intensiv neonatal // Pediatrie 1993. -V.91. -p.617-23.
248. Richardson DK și toți. Sisteme de evaluare a riscului neonatal: pot prezice mortalitatea și morbiditatea // Clin Perinatol 1998. -V.25. -p.591-611.
249. Richardson DK și toți. SNAP-P și SNAPE-P. Scorul simplificat al riscului de severitate și mortalitate al bolii nou-născuților. J Pediatr 2001.-V.138. -p.92-100.
250. Rahitismul R.R. Terapie chirurgicală pentru enterocolita necrozantă. Ann Surg. 1984. -Nil. -p.653-7.
251. Rigamonti W, Falchetti D, Torn F, și colab., Tratamentul laparoscopic al bolii Hirschsprung // Pediatr Med Chir. -1994. -V.16. -N.5. -P.499-501.
252. Rosser J.C. Jr, Boeckman C.R., Andrews D. Colecistectomie laparoscopică la un sugar. // Surg Laparosc Endosc. -1992. -V.2. -N.2. -P.143-147.
253. Rothenberg S.S. Duodenoduodenostomie laparoscopică pentru obstrucția duodenală la sugari și copii // J Pediatr Surg. -2002. -V.37. -N.7. -P. 1088-1089
254. Rothenberg S.S. Rezecție intestinală segmentară laparoscopică // Semin-Pediatr-Surg. -2002. -V.ll. -N.4. -P. 211-216
255. Rothenberg S. S., Chang J, Bealer JF. Chirurgie minim invazivă la nou-născuți: zece ani "experiență // Ped Endosurg Innovat Tech. -2004. -V.8. -N.2. -P.2023-7.
256. Rothenberg S.S. Experiență cu chirurgie minim invazivă la nou-născuți< 2,5 kg. Lessons learned, needs defined. IPEG"S 16th Annual Congress for Endosurgery in Children. Argentina, 2007, S003.
257. Rubin SZ., Davis GM., Sehgal Y. și toți. Laparoscopia afectează negativ schimbul de gaze și mecanica pulmonară la nou-născut? Un studiu experimental. J Laparpendosc Surg. -1996 -V.6 -N.3 -p.S69-73.
258. Ruddock J.C. Peritoneoscopie, o analiză clinică critică // Surg.Clin.North America. -1957. -V.37. -P.1249-1260.
259. Ruddock J.C. Peritoneoscopie // West J Surg. -1934. -V.42. -P.392-405.
260. Saggar V.R., Krishna A. Laparoscopie în diverticulul suspectat de Meckel: în ciuda scanării nucleare negative // \u200b\u200bIndian Pediatrics. -2004. -V.41. -P.747-748.
261. Sarioglu A, Tanyel FC, Buyukpamukcu N, Hicsonrnez A. Perforație apendiceală: un mod inițial potențial letal de prezentare a bolii Hirschsprung. // J Pediatr Surg. -1997. -V.32. -Nl -P. 123 -124.
262. Shaoul R, Enav B, Steiner Z, Mogilner J, Jaffe M. Prezentarea clinică a stenozei pilorice: schimbarea este în mâinile noastre. // Isr Med Assoc J. -2004. -V.6. -N.3. -P.134-137.
263 Schier F. Laparoscopie la copii Springer. Berlin. -2003. Pp. 148.
264. Schier F., Montupet P., Esposito C. Herniorrhaphy inghinal laparoscopic la copii: o experiență în trei centre cu 933 de reparații // J Pediatr Surg. -2002. -V. 37. -N.3, -P.395-7
265. Schier F.J. Experiență cu laparoscopie în tratamentul invaginării. // Pediatr Surg. -1997. -V.32. -N.12. -P. 1713-1714.
266. Schorlemmer GR, Herbst CA Jr. Apendicita neonatală perforată. // South Med J. -1983. -V.76. -N.4. -P.536-537.
267. Scorpion R.J., Tan H.L., Hutson J.M. Piloromiotomia: comparație între tehnici chirurgicale laparoscopice și deschise. // J Laparoendosc Surg. -1995.-V.5. -N.2. -P. 81-4.
268. Șah A, Șah AV. Gastropexie laparoscopică la un nou-născut pentru volvulus gastric acut.//Pediatr Surg Int. -2003. -V.19. -N.3. -P.217-9.
269. Shankar K.R., Losty P.D., Jones M.O. et al; Piloromiotomia ombilicală ~ o alternativă la laparoscopie? // Eur J Pediatr Surg. -2001. -V.ll. -N.l. -P. 8-11
270. Shier F., Danzer E., Bondartschuk M. Incidens al brevetului controlateral Processus vaginalis la copii cu hernie inghinală // J Pediatr Surg. -2001. -V.36.-N.10.-P. 1561-1563.
271. Shier F., Ozdogan V. Absorbția CO2 intraperitobian după laparoscopie la purcei: un studiu experimental // J Pediatr Surg. -2001. -V.36. -N.6. -P.913-916.
272. Shteier E., Koplewitz B.Z., Gross E. și toți. Tratamentul medical al invaginării recurente asociate cu hiperplazia limfoidă intestinală. Pediatrie. -V.lll -N.3 p.682-685.
273. Sitsen E., Bax N. M., van-der-Zee D.C. Piloromiotomia laparoscopică este superioară chirurgiei deschise? // SurgEndosc. -1998. -V.12. -P.813-815.
274. Slater B, rangel S, Ramammurthy C. și toți. Rezultate după o intervenție chirurgicală laparoscopică la nou-născuții cu sindrom de inimă stângă a inimii hipoplazice // J Pediatr Surg. -2007. -V. 42. -N.6. -P. 1118-21.
275. Smith B. M., Steiner R. B., Lobe T. E. Procedură laparoscopică Duhamel pull-through pentru boala Hirschsprung în copilărie // J Laparoendosc Surg -1994. -V.4. -P.273-276.
276. Stiefel D, Stallmach T, Sacher P. Apendicita acută la nou-născuți: complicație sau morbus sui generis? // Pediatr Surg Int. -1998. -V.14. -N.l-2. -P. 122-123.
277. Stepanov E.A., Smirnov A.N., Dronov A.F. Chirurgia laparoscopică la copii - posibilități și perspective actuale. // Khirurgiia (Mosk). 2003; (7): 22-8.
278. Steyaert H, Valla JS, Van Hoorde E. Atrezia duodenală diafragmatică: reparație laparoscopică. // Eur J Pediatr Surg. -2003. -V.13. -N.6. -P.414-416.
279. St-Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan AL, Blanchard H. Meckel "s diverticulum la copii: o revizuire de 20 de ani. // J Pediatr Surg. -1991. -V.26. -N.ll . -P.1289-1292.
280. Tan HL, Tantoco JC, Her MZ. Rolul laparoscopiei diagnostice în micropreme cu suspiciune de enterocolită necrozantă. // Surg Endosc -2007. -V.21. -N.3. -P485-7. Epub. 2006 14 noiembrie.
281. Teitelbaum DH, Polley TZ Jr, Obeid F. Diagnostic laparoscopic și excizie a diverticulului lui Meckel. // J Pediatr Surg. -1994. -V.29. -N.4. -P.495-497.
282. Trojanowski JQ, Gang DL, Goldblatt A, Akins CW. Apendicita acută fatală postoperatorie la un nou-născut cu boli cardiace congenitale. // J Pediatr Surg. -1981. -V.16. -N.1.-P.85-86.
283. Tsumura H, Ichikawa T, Kagawa T, Nishihara M. Procedura și apendectomia laparoscopică a lui Ladd de succes pentru malrotarea intestinală cu apendicită. // Surg Endosc. . Epub 2003 10 februarie.
284. Ure B. M., Bax NM, van der Zee DC, și colab. Laparoscopie la sugari și copii // J Pediatr Surg. -2000. -V.35. -N.8. -P.l 170-1173.
285. Ure B. M., Niewold T. A., Bax N. M., și colab. Răspunsurile inflamatorii ale organelor peritoneale, sistemice și îndepărtate sunt reduse printr-o abordare laparoscopică și dioxid de carbon față de aer. // Surg Endosc. -2002. -N16. -P.836-842.
286. Vane DW, West KW, Grosfeld JL. Anomalii ale canalelor de vitelină. Experiență cu 217 de cazuri din copilărie. // Arch Surg. -1987. -V.122. -N.5. -P.542-547.
287. Waldschmidt J, Schier F. Chirurgie laparoscopică la nou-născuți și sugari // Eur J Pediatr Surg. -1991. -V.l. -N.3. -P.145-50.
288. Weinberg G, Kleinhaus S, Boley SJ. Perforații intestinale idiopatice la nou-născut: o entitate din ce în ce mai frecventă. // J Pediatr Surg. -1989. -V.24. -N.10. -P. 1007-1008.
289. Wildhirt E., Bedeutung und Wert der Laparoscopic und gezeielten Leberpunction // Thieme. -Stuttgart. -1966. -P.164.
290. Wu MH, Hsu WM, Lin WH și colab. Procedura laparoscopică a lui Ladd pentru malrotarea intestinală: raportul a trei cazuri // J Formos Med Assoc. -2002.-V.101. -N.2.-P. 152-5
291. Wulkan M.L., Georgeson K.E. Tragerea endorectală laparoscopică primară pentru boala Hirschsprung la sugari și copii // Semin-Laparosc-Surg. -1998. -V.5. -N.l. -P. 9-13
292. Wulkan M.L., Vasudevan S. Is end-tidal C02 este o măsură precisă a C02 arterială în timpul procedurilor laparoscopice la copii și nou-născuți cu boli cardiace congenitale cianotice // J Pediatr Surg. -2001. -V.36. -N.8. -P.1234-1236.
293. Yagmurlu A., Bamhart D. C., Vernon A. și colab. Comparația incidenței complicațiilor în piloromiotomia deschisă și laparoscopică: o serie de instituții unice Cocurrent // J Pediatr Surg. -2004. -V.39. -N.3. -P.292-296.
294. Yahara N, Abe T., Morita H. și colab. Comparația interleukinei-6, interleukinei-8 și producerea factorilor de stimulare a coloniilor de granulocite de către peritoneu în chirurgia laparoscopică și deschisă. // Surg Endosc. -2002. -N.16. -P.1615-1619.
295. Yokomori-K; Terawaki-K; Kamii-Y și colab. O nouă tehnică aplicabilă chirurgiei laparoscopice pediatrice: „ridicarea zonei” a peretelui abdominal cu cablare subcutanată. // J-Pediatr-Surg. -1998. -V.33. -Zero. -P. 1589-1592
296. Young JY, Kim DS, Muratore CS. și toate. Incidența ridicată a obstrucției postoperatorii a intestinului la nou-născuți și sugari // J Pediatr Surg. -2007. -V.42. - N.6. -P.962-5.
297. Zambudio Carmona GA, Ruiz Jimenez JI, Moreno Egea A, și colab. Perforația idiopatică a colonului cu apendicită acută simultană la un nou-născut. Prezentarea unui caz. // Cir Pediatr. -1992. -V.5. -N.4. -P.234-237.
298. S. J. Zoecker // Peritoneoscopie; o reevaluare / gastroenterologie. 1958 iunie; V.34 (6): p. 969-80.
Vă rugăm să rețineți că textele științifice de mai sus sunt postate spre examinare și obținute prin recunoașterea textelor originale ale disertațiilor (OCR). În acest sens, pot conține erori asociate cu imperfecțiunea algoritmilor de recunoaștere. Nu există astfel de erori în fișierele PDF ale disertațiilor și rezumatelor pe care le livrăm.
Expertul nostru este chirurg, șef al departamentului urologic al instituției de stat pentru medicină de urgență, Volgograd, Serghei Bondarenko.
Până de curând, chirurgia laparoscopică, care se efectuează prin una sau mai multe găuri mici din corp, era o fantezie. Ceva de genul meseriei vindecătorilor filipinezi. Astăzi, indicațiile pentru astfel de operații se extind zi de zi, iar aceste intervenții în sine sunt utilizate nu numai la adulți, ci și la copii.
Acces mic - mare beneficiu
A fost odată, medicii foloseau următoarea frază: „Chirurg mare - tăietură mare”. Dar de foarte mult timp această afirmație și-a pierdut relevanța. Și toate datorită introducerii așa-numitei minim invazive (adică scutitoare) tehnici chirurgicale... La urma urmei, astfel de operații (cum spun medicii, cu un acces mic) nu necesită incizii mari, ci sunt efectuate prin 3-4 puncții abia vizibile, care se fac în peretele abdominal anterior al pacientului. Prin aceste găuri, se introduc instrumente de manipulare în miniatură, cu care chirurgul efectuează operația. Un dispozitiv optic cu o sursă de lumină este introdus printr-o altă puncție. Optica modernă este conectată la ecranul monitorului, unde este afișată o imagine detaliată și cuprinzătoare a organului intern. Poate fi vizualizat în toate detaliile, în plus, puteți utiliza funcția de mărire a imaginii. Bineînțeles, o vedere excelentă asupra câmpului operațional este foarte convenabilă pentru chirurg, ceea ce îmbunătățește calitatea muncii sale.
Pacientul beneficiază, de asemenea, de același lucru. Pierderea de sânge după operațiile laparoscopice este mai mică, sindromul durerii este mai mic, rezultatul cosmetic este mai bun. Vindecarea este mai rapidă, perioada de reabilitare este mai ușoară și mai scurtă. Și există mai puține complicații. Desigur, la prima vedere, astfel de operații reprezintă un beneficiu continuu atât pentru medic, cât și pentru pacient. Dar este atât de simplu?
Întrebare fundamentală
Atunci când se utilizează tehnici laparoscopice, în special atunci când vine vorba de chirurgia pediatrică, trebuie respectate anumite principii importante. Principalul este principiul siguranței.
Introducerea opticii și instrumentelor în cavitatea abdominală a pacientului este cel mai periculos moment din timpul operației, deoarece pentru chirurg acest proces se întâmplă întotdeauna orbește. Medicii trebuie să fie deosebit de atenți dacă un pacient mic are anomalii anatomice - în acest caz, există un risc mai mare de deteriorare accidentală organe importante și țesături. Și chiar și datele studiilor disponibile (ultrasunete, RMN) nu garantează întotdeauna siguranța. În timpul laparoscopiei la adulți, aerul este forțat în cavitatea abdominală pentru a ridica peretele abdominal și pentru a facilita introducerea instrumentelor. Dar această metodă, din păcate, nu poate fi utilizată pentru copii, deoarece pentru ei presiunea în cavitatea abdominală depășește 7-8 mm Hg. Art., Este dăunător, poate afecta extrem de negativ inima, sistemul respirator și creierul copilului. Prin urmare, chirurgii folosesc diferite trucuri atunci când introduc instrumentele. De exemplu, ei folosesc tehnica „portului deschis” - adică, înainte de introducerea instrumentelor, se face o mică incizie (5-6 mm), prin care toate detaliile anatomice de interes vor fi clar vizibile. A doua modalitate de asigurare a siguranței este trecerea acului Veress, un dispozitiv care este un ac gol cu \u200b\u200bun arc în interior și o canulă. După pătrunderea în cavitate (cel mai adesea abdominală), partea de protecție a acestui instrument se extinde și acoperă vârful acului, protejând astfel organele și țesuturile situate acolo de deteriorări.
Lucrări de bijuterii
Al doilea principiu important care este utilizat astăzi în chirurgia laparoscopică pediatrică este principiul invazivității scăzute. Medicii sunt siguri că un acces mic trebuie neapărat combinat cu o intervenție chirurgicală minim invazivă (adică scutitoare), atunci acest lucru justifică esența metodei în sine și garantează absența leziunilor postoperatorii la pacient. Prin urmare, medicii care efectuează operații laparoscopice asupra copiilor încearcă să lucreze foarte atent și literal cu bijuterii. Acest principiu implică, de asemenea, cel mai blând tratament al organelor și țesuturilor sănătoase vecine atunci când intervine. Cu o operație deschisă, acest lucru este practic imposibil de realizat, deoarece ochii chirurgului nu pot oferi o imagine atât de detaliată pe cât este capabilă o cameră video, arătând un organ din toate părțile. În plus, manipularea mâinilor este întotdeauna mai traumatică decât lucrul cu instrumente delicate. În acest sens, chirurgia laparoscopică oferă avantaje mari.
Repetare periculoasă
Reintervențiile necesită o atenție specială, a cărei dificultate constă în faptul că chirurgul care începe munca nu cunoaște pe deplin gravitatea procesului cicatricial care rămâne la micul pacient după intervenția anterioară. La urma urmei, orice vindecare din organism trece prin formarea de țesut cicatricial. Cu toate acestea, gradul de cicatrizare poate varia. Prin urmare, cea mai dificilă etapă a unei astfel de operații este izolarea organelor, deoarece excizia cicatricilor din jur este destul de problematică, deoarece acestea includ adesea țesuturi importante, de exemplu, vasele care alimentează organele. Prin urmare, puțini chirurgi, chiar și în lume, decid asupra operațiilor laparoscopice repetate, care sunt dificile nu numai din punct de vedere tehnic, ci și fizic și psiho-emoțional. Cu toate acestea, dacă vorbim despre urologie, riscul de a pierde un rinichi este mai mare cu o intervenție chirurgicală deschisă repetată decât cu o intervenție chirurgicală laparoscopică repetată. Prin urmare, medicii încă preferă aceste metode complexe. Și de multe ori obțin rezultate excelente.