Suturarea rănilor intestinului subțire. Suturarea plăgii intestinului subțire

Indicații. Plăgi simple sau multiple ale peretelui intestinal.

Fixare și anestezie ca în cazul anterior.

Tehnica de operare. În funcție de mărimea și numărul de răni, ei fac lucruri diferite. După ce au deplasat conținutul buclei intestinale extrase pe părți și au izolat secțiunea deteriorată a buclei cu cleme, acestea încep să închidă rănile. În același timp, se observă o izolare atentă cavitate abdominală de la contaminare prin acoperirea buclei intestinale cu șervețele sterile. Plăgile mici sunt închise cu o sutură sero-musculară. Când o strângeți cu pensete, marginile plăgii sunt împinse în lumenul intestinal, astfel încât să existe un contact complet al membranelor seroase. Plăgile longitudinale mari sunt suturate cu o sutură intestinală cu două rânduri conform lui Lambert sau Schmkden. În același timp, pentru a evita îngustarea lumenului intestinal, acestea sunt suturate în direcție transversală.

Cu defecte extinse și multiple ale intestinului, acestea continuă cu rezecția și impunerea unei anastomoze intestinale.

Rezecția intestinului

Indicații. Perforarea sau necroza peretelui intestinal; pericol de necroză din cauza încălcării; aderențe nerecuperabile sau invaginație; tumori și corpuri străine... Operația se efectuează pe animale de companie de toate tipurile.

Instrumente. Scalpeluri, foarfece, ace, suport pentru ac, material de sutură, pensă intestinală, ac de ligatură Deschamp, pensă arterială.

Anestezie. Anestezie.

Tehnica de operare. Locul laparotomiei este determinat de localizarea leziunii. De obicei, la animalele mici se folosește o incizie paramediană, iar la animalele mari, cel mai adesea în zona fosei foamei sau în alte zone ale suspinului. Principiul rezecției intestinale pentru toate animalele este același, diferă în unele detalii tehnice datorită tipului de animal și topografiei. Principala condiție care trebuie îndeplinită este rezecția în țesuturile neafectate și un aport suficient de sânge la butucii intestinali.

Bucla intestinală extrasă după laparotomie este izolată din cavitatea abdominală cu șervețele de tifon și conținutul intestinului este împins deoparte cu degetele. După aceea, clemele intestinale sunt aplicate pe partea sănătoasă a intestinului pe laturile locului de rezecție intenționat. Uneori, o pereche suplimentară de cleme izolează partea afectată direct a intestinului. Pe vasele mezenterului se aplică 2 ligaturi. Atunci când o secțiune semnificativă a buclei intestinale este excizată, ligaturile sunt aplicate pe trunchiul principal care alimentează această secțiune a intestinului. Cu foarfeca sau bisturiul lângă fiecare clemă, o secțiune a intestinului este disecată într-o direcție oblică, astfel încât secțiunea intestinului opusă mezenterului să fie excizată într-o măsură mai mare. Acest lucru îi va oferi o nutriție și o permeabilitate mai bune. Mezenterul este disecat între ligaturi. Membrana mucoasă este eliberată cu grijă de resturile conținutului prin frecare ușoară cu tampoane mici înmuiate în alcool.

În funcție de dimensiunea lumenului intestinului, există 2 moduri de a conecta capetele acestuia.

Cusătura cap la cap (fistula axială) este utilizată cu suficient lumen intestinal, care este ușor de implementat la animalele mari. Cioapele intestinale sunt aplicate unul pe altul cu suprafețe laterale și conectate cu o sutură continuă prin toate straturile conform Schmiden, apoi rotind intestinul astfel încât să fie cusut pe toată lungimea capetelor unite. În concluzie, etajul 2 se aplică peste această cusătură, dar deja conform lui Lambert. După aceea, mezenterul este suturat (2-5).

Sutura de la o parte la alta (fistula laterală) este utilizată pentru rezecția intestinului cu un lumen îngust. Bucla intestinală extrasă și izolată cu șervețele este strânsă cu cleme arteriale la locurile de rezecție. Apoi, trebuie să pregătiți buturugele pentru cusături. La animalele mari, intestinul poate fi prins la ambele capete ale zonei excizate cu pense de nisip. Locul de prindere este legat cu două ligaturi, între care intestinul este excizat. Buturugele rezultate sunt suturate cu o sutură Lambert. La animalele mici, ciotul intestinal este închis cu o sutură Lambert continuă cu două etaje, după ce este prinsă cu pensete, prin care sunt aruncate firele.

Cioapele intestinale orientate spre părțile opuse sunt aplicate cu suprafețele laterale una cu cealaltă și suturate cu suturi continue fără a străpunge membrana mucoasă. Apoi, pe ambele suprafețe ale intestinului conectate prin suturi, se fac găuri longitudinale care coincid în lungime și direcția suturii aplicate la o distanță de 0,5-0,8 cm de acesta și se începe o sutură continuă pe partea posterioară (interioară) marginile plăgii ambelor buturugi. Același fir continuă să coasă pe Lambert, conectând marginile frontale ale plăgii cu o cusătură continuă. În concluzie, o sutură continuă finală se aplică membranelor seroase și musculare conform lui Lambert.

Sutura intestinală (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).

Sutura intestinalăEste o modalitate de aderare la peretele intestinal.

Sutura intestinală se bazează pe principiu structura cazului peretelui intestinal: Primul caz - sero-muscular și al doilea caz - submucosal. Când este rănit în rană, stratul muco-submucos este deplasat.

Clasificarea suturilor intestinale:

și) după numărul de rânduri:

1. Un singur rând (Lambert, în formă de Z)

2.multi rânduri (intestin subțire: singur rând - dublu rând, intestin gros: sutură cu două rânduri și trei rânduri)

b) de adâncimea de captare a țesuturilor:

1. murdar (infectat, nesteril) - pătrunzător în lumenul intestinal (sutura Joly, sutura Mateshuk)

2. curat (aseptic) - firul nu trece prin membrana mucoasă și nu se infectează cu conținut intestinal (sutură Lambert, șnur de pungă, în formă de Z)

în) prin tehnica impunerii:

1. noduri separate

2. suturi continue (sutură simplă răsucite și răsucite cu o suprapunere (sutură Reverden-Multanovsky) - mai des pe buza din spate a anastomozei, sutura lui Schmieden (sutură de blană, înșurubată) - mai des pe buza frontală a anastomozei)

d) prin metoda suprapunerii: 1.cusătură manuală 2.cusătură mecanică

e) de durata existenței materialului de sutură:

1. sutură neabsorbabilă (tăiată în lumenul intestinal): nailon, mătase și alte fire sintetice (aplicate ca al doilea sau al treilea rând ca suturi curate).

Materiale: nailon, mătase și alte materiale sintetice.

2. absorbabil (resorbabil în termen de 7 zile până la 1 lună, folosit ca suturi murdare de primul rând)

Materiale: vicryl (suturi absorbabile gold standard), dexon, catgut.

Material de sutură intestinală: sintetic (vicril, dexon) și biologic (catgut); monofilament și polilament. Materialul de sutură biologic, spre deosebire de cel sintetic, are un efect alergenic și este mai bine infectat. Firele multifilamentale sunt capabile să absoarbă și să acumuleze microbi.

Ace de sutură intestinală: înjunghiere, de preferință atraumatică (asigură un traumatism tisular scăzut, reduce dimensiunea canalului plăgii de la trecerea firului și a acului).

Cusătură Lambert - sutură cu un singur rând înnodată gri-seroasă.

Echipament: acul este injectat la o distanță de 5-8 mm, ținut între membrana seroasă și musculară și perforat la o distanță de 1 mm la o margine a plăgii și injectat 1 mm și perforat 5-8 mm la cealaltă margine a rana. Sutura este legată, în timp ce marginile mucoasei rămân în lumenul intestinului și se potrivesc bine împreună.

În practică, această sutură se realizează ca o sutură sero-musculară, deoarece la cusut unul membrana seroasă firul este adesea tăiat.

Seam Mateshuk- singur rând seros-muscular sau sero-muscular-submucos.

Echipament: acul este injectat din partea tăieturii organului gol de pe marginea dintre straturile mucoase și submucoase sau musculare și submucoase, acul este perforat din partea membranei seroase, pe cealaltă margine a plăgii acul este tras în direcția opusă.

Seam Cherni (Joly) - singur rând seros-muscular nodular.

Tehnică: injecția se face la 0,6 cm de margine, iar injecția se face la margine între straturile submucoase și musculare, fără a pătrunde membrana mucoasă; pe a doua latură, se face o injecție la marginea stratului muscular și submucos și se face o injecție, fără străpungerea membranei mucoase, la 0,6 cm de marginea inciziei.

Cusătură Schmiden - un singur rând continuu prin înșurubare, previne deformarea membranei mucoase în timpul formării buzei anterioare a anastomozei: injecția acului se face întotdeauna din partea membranei mucoase, iar injecția se face din partea capacul seros de pe cele două margini ale plăgii.

Cusătura lui Albert -rând dublu:

1) rândul interior - o sutură tapițată cu margine continuă prin toate straturile: se introduce un ac din partea suprafeței seroase, se face o injecție din partea membranei mucoase la o margine a plăgii, se face o injecție din laterală a membranei mucoase, se face o injecție din partea membranei seroase la cealaltă margine a plăgii etc.

2) rând exterior - suturi Lambert pentru scufundarea (peritonizarea) rândului interior de suturi.

Unul dintre principiile de bază ale chirurgiei gastro-intestinale moderne este necesitatea peritonizării liniei de anastomoză și acoperirea suturii intestinale murdare cu o serie de suturi curate.

Cerințe pentru sutura intestinală:

a) etanșeitate (rezistență mecanică - impermeabilitate la lichide și gaze și biologică - impermeabilitate la microflora lumenului intestinal)

b) trebuie să aibă proprietăți hemostatice

c) nu trebuie să restrângă lumenul intestinal

d) ar trebui să asigure o bună adaptare a straturilor cu același nume al peretelui intestinal

60. Rezecția intestinului cu anastomoză laterală. Suturarea plăgii intestinale.

Rezecția intestinului - îndepărtarea unui segment al intestinului.

Indicații:

a) toate tipurile de necroză (ca urmare a încălcării herniilor interne / externe, a trombozei arterei mezenterice, a bolii adezive)

b) tumori operabile

c) leziuni intestinul subtire fără posibilitatea închiderii plăgii

Etape de operare:

1) laparotomia liniei inferioare sau medii

2) revizuirea cavității abdominale

3) determinarea limitelor exacte ale țesuturilor sănătoase și modificate patologic

4) mobilizarea mezenterului intestinul subtire (de-a lungul liniei intenționate de intersecție a intestinului)

5) rezecția intestinului

6) formarea unei anastomoze interintestinale.

7) suturarea ferestrei de mezenter

Tehnica de operare:

1. Laparotomie mediană, ocoliți buricul din stânga.

2. Revizuirea cavității abdominale. Îndepărtarea buclei intestinale afectate în rana de operare, acoperind-o cu șervețele cu soluție salină.

3. Determinarea limitelor părții rezecate a intestinului în limitele țesuturilor sănătoase - proximal cu 30-40 cm și distal cu 15-20 cm de la secțiunea rezecată a intestinului.

4. În zona non-vasculară a mezenterului intestinului subțire, se face o gaură, de-a lungul marginilor căreia se aplică o sutură intestin-mezenterico-seroasă, străpungând mezenterul, vasul marginal trecând prin el, stratul muscular peretele intestinal. Legând o sutură, vasul este fixat de peretele intestinal. Astfel de suturi sunt aplicate de-a lungul liniei de rezecție atât din secțiunile proximale, cât și din cele distale.

Puteți acționa diferit și efectuați o disecție în formă de pană a mezenterului în secțiunea buclei care trebuie îndepărtată, ligând toate vasele situate de-a lungul liniei de incizie.

5. La o distanță de aproximativ 5 cm de capătul intestinului destinat rezecției, se aplică două cleme pentru coprostază, ale căror capete nu trebuie să treacă peste marginile mezenterice ale intestinului. O pensă zdrobitoare se aplică la 2 cm sub forcepsul proximal și la 2 cm deasupra forcepsului distal. Mezenterul intestinului subțire este transectat între ligaturi.

Cel mai adesea, se face o intersecție în formă de con a intestinului subțire, panta liniei de intersecție ar trebui să înceapă întotdeauna de la marginea mezenterică și să se termine la marginea opusă a intestinului pentru a menține aportul de sânge. Formăm un butuc intestinal într-unul din următoarele moduri:

a) sutura lumenului intestinal cu o sutură continuă înșurubată continuă Schmiden (sutură de blană) + suturi Lambert.

b) suturarea butucului cu o sutură cu înfășurare continuă + suturi Lambert

c) ligarea intestinului cu fir de catgut + scufundarea intestinului într-o pungă (mai ușor, dar butucul este mai masiv)

6. Formați o anastomoză interintestinală „lateral” (suprapusă cu un diametru mic al secțiunilor unite ale intestinului).

Cerințe de bază pentru impunerea anastomozelor intestinale:

a) lățimea anastomozei trebuie să fie suficientă pentru a asigura mișcarea lină a conținutului intestinal

b) dacă este posibil, anastomoza se aplică isoperistaltic (adică direcția peristaltismului în regiunea aductă ar trebui să coincidă cu cea din regiunea abducției).

c) linia de anastomoză trebuie să fie puternică și să asigure etanșeitate fizică și biologică

Avantajele anastomozei laterale:

1. lipsit de punctul critic al suturii mezenterului - acesta este locul de comparație al segmentelor mezenterice ale intestinului, între care se aplică o anastomoză

2. anastomoza favorizează o conexiune largă a segmentelor intestinale și oferă siguranță împotriva posibilului aspect al fistulei intestinale

Dezavantaj: acumularea de alimente în capetele oarbe.

Tehnica de formare a anastomozei laterale:

și. Secțiunile aductive și eferente ale intestinului se aplică una cu cealaltă cu pereții izoperistaltici.

b. Pereții buclelor intestinale pentru 6-8 cm sunt conectați printr-un număr de suturi sero-musculare de mătase întrerupte conform lui Lambert la o distanță de 0,5 cm unul de altul, retrăgându-se spre interior de marginea liberă a intestinului.

B. În mijlocul întinderii liniei de suprapunere a suturilor sero-musculare, lumenul intestinal este deschis (nu ajunge la 1 cm până la capătul liniei de sutură sero-musculară) a unuia dintre ansele intestinale, apoi în în același mod - a doua buclă.

D. Coaseți marginile interioare (buza posterioară a anastomozei) găurilor rezultate cu o sutură de catgut tapițată continuă Reverden-Multanovsky. Cusătura începe prin conectarea colțurilor ambelor găuri, tragerea colțurilor împreună, legarea unui nod, lăsând începutul firului netăiat;

E. După ce a ajuns la capătul opus al găurilor care trebuie conectate, sutura este fixată cu un nod și transferată cu același fir la joncțiunea marginilor exterioare (buza frontală a anastomozei) cu o sutură Schmiden înșurubată. După coaserea ambilor pereți exteriori, firele sunt legate într-un nod dublu.

E. Mănuși, șervețelele sunt schimbate, sutura este procesată și buza anterioară a anastomozei este suturată cu suturi sero-musculare întrerupte de Lambert. Verificați permeabilitatea anastomozei.

g. Pentru a evita invaginarea, cioturile oarbe sunt fixate cu mai multe suturi întrerupte pe peretele intestinal. Verificăm permeabilitatea anastomozei formate.

7. Cusutul ferestrei de mezenter.

și) suturând răni mici: Sutura musculara sero-punga + peste sutura Lambert

b) sutura rănilor semnificative, încetinirea marginilor peretelui intestinal:

1) excizia plăgii și transferul plăgii pe transvers

2) sutură cu două rânduri: sutură Schmiden continuă cu catgut continuu (blană) + suturi sero-musculare Lambert

3) control pentru permeabilitate

NB! Sutura transversală a plăgii longitudinale oferă un lumen bun al intestinului numai atunci când plaga longitudinală nu atinge diametrul ansei intestinale.

61. Rezecția intestinului cu anastomoză end-to-end. Suturarea plăgii intestinale.

Începerea operației - vezi întrebarea 60.

Anastomoza „cap la cap” este cea mai fiziologică.

Tehnica formării unei anastomoze end-to-end:

1. Pereții din spate ai buclei de tăiere sunt adunați împreună și la nivelul dorit sunt cusute cu două suporturi (unul în partea de sus, celălalt în partea de jos).

2. Între suporturi, cu un interval de 0,3-0,4 cm, se aplică suturi sero-musculare întrerupte de Lambert.

3. Clemele moi sunt îndepărtate, buza posterioară a anastomozei este cusută cu un catgut continuu prin sutură cu o suprapunere (sutură Multanovsky).

4. Același fir este trecut la buza frontală a anastomozei și suturat prin suturile lui Schmiden. Firul este legat.

5. Schimbați mănușile, șervețelele, procesați sutura și sutura buza frontală a anastomozei cu suturi Lambert sero-musculare întrerupte. Verificați permeabilitatea anastomozei.

Instrumente:pensete anatomice, cleme hemostatice, suport pentru ace, ace de perforare cu diametru mic (curbate sau drepte), material subțire absorbibil (catgut etc.) și neabsorbabil (mătase, nailon etc.) material de sutură. Dacă este necesar - pulpă intestinală moale.

Model:trunchiul cu abdomenul deschis sau un complex izolat organe interne (fixat în formalină) sau o buclă izolată a intestinului subțire.

Structura carcasei peretelui intestinului subțire (mucoasa, submucoasa, membranele musculare și seroase), infecția conținutului și specificitatea funcției (circulație sanguină intensă, presiune intraintestinală ridicată, peristaltism, enzime digestive) determină cerințe speciale pentru sutura care se aplică pe peretele intestinal. Trebuie să asigure (1) etanșeitatea, (2) rezistența, (3) să nu interfereze cu peristaltismul, (4) să nu îngusteze lumenul, (5) să asigure hemostaza fiabilă, (6) să nu infecteze suprafața membranei seroase.

Cu un mic defect al peretelui intestinal (până la 1 cm lungime), toate aceste cerințe pot fi realizate prin impunere cusătură cu șir de pungă cu un singur rândîn jurul plăgii (Fig. 34). În acest caz, se utilizează non-scattering.

Figura: 34.1 - sutură cu șnur de poșetă; 2 - Cusătură intestinală în formă de Z

Ținând peretele intestinal cu pensete anatomice, aplicați ochiuri în jurul circumferinței la o distanță de 0,5 cm de marginea plăgii, lungă 0,2 cm la intervale de 0,4 cm. Acul trebuie să intre în membrana seroasă, să treacă de-a lungul membranei musculare și să iasă înapoi din partea seroasă: prin inspecție vizuală, acul trebuie să se contureze cu o rolă în peretele intestinal. Dacă acul este translucid - a trecut doar sub membrana seroasă, dacă nu se coordonează deloc - a „căzut” în lumen și s-a infectat. La efectuarea primei cusături, firul este tras până la o jumătate de zi sau puțin mai mult, cu fiecare cusătură ulterioară, firul este tras până la capăt, fără a strânge marginile plăgii. Pe măsură ce vă deplasați în jurul plăgii, ar trebui să schimbați poziția acului în suportul acului (coaseți, așa cum este convenabil - „către voi înșivă” sau „departe de voi”), ținând acul cu o pensetă. După suprapunerea cusăturilor în jurul întregii circumferințe, capetele firului sunt legate cu un singur nod, dar nu îl strângeți. Asistentul apucă marginea plăgii cu o pensetă anatomică și o cufundă în timp ce nodul este strâns (este mai bine să trageți capetele firului în sus). Apoi, în același timp, pensetele sunt îndepărtate fără probleme (se recomandă să o rotiți ușor în jurul axei, astfel încât pliurile peretelui intestinal să alunece din ramura sa și să nu intre între cusăturile suturii cu coarde) și în cele din urmă strângeți nodul. Nodul este asigurat cu un al doilea nod (de fixare).

Când executarea corectă sutură cu șnur, marginile plăgii sunt complet scufundate, iar membrana seroasă este colectată în pliuri care se potrivesc strâns una cu cealaltă.

Dacă manipularea îndepărtării forcepsului este efectuată fără succes, zone ale membranei mucoase pot ieși între pliurile membranei seroase. În acest caz, impunerea unui supliment 2-cusături(Fig. 34.2).

Cusăturile de cusătură sunt, de asemenea, efectuate prin membranele seroase și musculare (cusătură aseptică!) Nu mai aproape de 0,5-0,7 cm de nodul de sutură a pungii; acestea ar trebui să fie situate de ambele părți ale acestuia și să fie paralele între ele sub forma barelor transversale ale literei 2. După coasere

două ochiuri (bara transversală inferioară) a suturii sero-musculare, firul lung trebuie aruncat oblic peste nodul suturii cu pungă. După aceea, peretele intestinal este cusut în aceeași direcție cu două ochiuri (bara superioară).

La suturarea unei plăgi intestinale cu o lungime mai mare de 1 cm, acestea se folosesc de obicei cusături pe două rânduri.Dacă o plagă de 2,2-2,5 cm este localizată în direcția longitudinală, aceasta trebuie transferată pe transversală pentru a evita îngustarea lumenului. Pentru a face acest lucru, la nivelul mijlocului lungimii plăgii intestinale la o distanță de 0,7-1,0 cm de marginile sale, se aplică suporturi: membranele seroase și musculare sunt cusute cu o cusătură cu o ligatură neabsorbabilă. Capetele firelor nu sunt legate, ci sunt capturate cu cleme hemostatice. Cu ajutorul lor, asistentul întinde ușor marginile plăgii, traducând-o într-una transversală, și în această poziție se fixează până la sfârșitul operației de suturare a plăgii (Fig. 35.1).

Figura: 35. 1 - suturi de reținere pe peretele intestinal; 2 - Cusătura lui Schmiden

Primul rând al cusăturii este o margine întreruptă sau continuă prin cusătură. Oferă etanșeitate, rezistență, hemostază. Dar va fi infectat pentru că trece prin lumenul intestinal. Cel mai adesea, se aplică o sutură continuă înșurubată conform lui Schmiden, „blană” (Fig. 35.2). În acest caz, se utilizează material de sutură absorbibil (de obicei catgut), lungimea ligaturii este de aproximativ 30 cm. După ce s-a îndepărtat de unghiul plăgii cu 0,4 cm și de la marginea sa - cu 0,3-0,5 cm, acul este trecut din partea membranei seroase în lumenul intestinului și din partea mucoasei, acul este adus în membrana seroasă a marginii opuse a plăgii. Firul este tras astfel încât să rămână un capăt scurt de 6-8 cm lungime la locul injectării. Capetele lungi și scurte ale ligaturii sunt legate cu un nod. Capătul lung este suturat în rana intestinului.

Cusăturile ulterioare sunt efectuate prin întreaga grosime a peretelui intestinal la 0,3-0,4 cm de la marginea plăgii alternativ din partea membranei mucoase a fiecărei margini a plăgii, distanța dintre cusături este de 0,5 cm. poziția acului se schimbă după fiecare cusătură

în suportul acului (vârful acului este rotit la stânga și la dreapta), acul este ținut cu o pensetă. După fiecare cusătură, asistentul trage firul până când marginile plăgii sunt în contact strâns și îl fixează cu o pensetă anatomică: se asigură că marginile sunt înșurubate spre interior.

Figura: 36.1 - finalizarea cusăturii Schmiden: legarea ultimei bucle cu capătul liber al firului; Cusături Lambert peste cusătura Schmiden; 2 - Suturile întrerupte ale lui Lambert au scufundat complet sutura lui Schmiden

După sutura plăgii, rămâne un capăt al firului, cu ajutorul căruia este necesar să se formeze un nod și să se asigure sutura. Pentru a face acest lucru, atunci când coaseți ultima cusătură, nu trageți firul până la capăt, trebuie să lăsați ultima buclă nedesprinsă, egală în lungime cu capătul liber rămas al firului. Aducând ambele jumătăți ale buclei împreună (adică, conectându-le într-un singur fir), legați-le cu un nod simplu cu capătul liber al firului (Fig. 36.1). Firele nodurilor la începutul și la sfârșitul cusăturii sunt tăiate la un nivel de 0,2-0,3 cm de nod.

Odată cu executarea corectă a suturii de înșurubare la strângerea cusăturilor, marginile plăgii sunt „înșurubate” în lumenul intestinal, iar sutura arată ca o „șiret”. Membranele seroase ale marginilor plăgii vin în mod repetat în contact una cu cealaltă.

Sterilitatea suturii este asigurată de impunerea celui de-al doilea rând suturi sero-musculare peritonizante aseptice nodale (Lambera)(fig. 36,1). La o distanță de 0,6-0,8 cm de linia cusăturii interioare în direcția perpendiculară pe aceasta, membranele seroase și musculare ale peretelui intestinal sunt străpunse. Gura este realizată la același nivel, dar deja la 0,2-0,3 cm de la marginea cusăturii interioare. Lungimea cusăturii (înțepătura) este de aproximativ 0,3-0,4 cm. Firul trebuie tras la jumătate din lungimea sa.

Pe cealaltă parte a cusăturii interioare la același nivel, peretele intestinal este cusut în ordine inversă: o injecție la o distanță de 0,2-0,3 cm și o injecție la o distanță de 0,6-0,8 cm de linia cusătură interioară.

Suturile noduloase sero-musculare se aplică aproximativ la o distanță de 0,4-0,5 cm una de cealaltă. Când cusăturile sunt strânse, se formează pliuri ale stratului sero-muscular, în adâncimea căreia este scufundată cusătura interioară. În același timp, membranele seroase de pe ambele părți ale cusăturii interioare sunt în contact strâns. Nodurile sunt legate și tăiate imediat la un nivel de 0,2-0,3 cm deasupra nodului. Cu cusături aplicate corect, pliurile membranei seroase sunt în contact strâns, cusătura interioară este complet scufundată și nu este vizibilă (Fig. 36.2).

Firele de susținere sunt îndepărtate după ce a fost aplicat al doilea rând de suturi. Trebuie avut în vedere faptul că acestea se aflau în rana de operare în stadiul „murdar” al operației (cu un lumen intestinal deschis) și, prin urmare, sunt infectate.

Unul dintre capetele firului este incizat la nivelul ieșirii sale din peretele intestinal și ambele capete sunt îndepărtate. În acest caz, o secțiune a firului va trece prin peretele intestinal, care era în grosimea sa și nu a fost infectat.

Moscova academia medicală lor. I.M.Sechenov

Amenajare, proiectare, tipărire la LLC "Editura" Doctorul rus "119992, Moscova, M. Trubetskaya, 8 (etajul 5)

Ed. persoane. Nr. 02358 din 14 iulie 2000 a Ministerului Federația Rusă pentru presă, televiziune și radio și mass-media

Ordin nr. 154. Tiraj 300 exemplare. Format 84x108 1/32

Cavitatea abdominală se deschide cu o incizie a liniei medii și se examinează toate intestinele; cele deteriorate sunt înfășurate temporar într-un șervețel și puse deoparte. După revizuire, tratați rănile detectate în ordine.

Cu o rană mică de puncție, este suficient să puneți o sutură sero-musculară în pungă în jurul său. La strângerea pungii, marginile plăgii sunt scufundate în lumenul intestinal cu pensete.

Plăgile tăiate de câțiva centimetri lungime sunt suturate cu o cusătură dublă:

1) intern, prin toate straturile peretelui intestinal - catgut cu introducerea marginilor conform Schmiden;

2) extern, sero-muscular - se aplică suturi de mătase întrerupte. De asemenea, puteți utiliza o sutură sero-musculară pe un singur rând. Pentru a evita îngustarea intestinului, plăgile longitudinale trebuie suturate în direcție transversală.

Cu mai multe răni distanțate de o buclă, este rezecată (Fig. 21).

Figura: 21. Schema de închidere a rănilor intestinale

A - impunerea de suturi hold-up;

B - impunerea unei suturi Schmiden pe marginile plăgii (primul rând de suturi);

C - impunerea suturilor Lambert (începutul impunerii);

D - legarea ochiurilor Lambert (al doilea rând de ochiuri).

Întrebări teoretice pentru lecție:

1. Definiția conceptului de „sutură intestinală”.

2. Indicații pentru impunerea suturilor intestinale.

3. Clasificarea suturilor intestinale.

4. Cerințe generaleprezentată suturilor intestinale.

5. Baza biologică a suturii Lambert.

6. Etapele recepției chirurgicale a rezecției intestinului subțire.

7. Tipuri de mobilizare.

8. Erori și complicații în timpul intervenției chirurgicale de rezecție a intestinului subțire.

Partea practică a lecției:

1. Să stăpânească tehnica ligaturii vaselor în mezenter.

2. Stăpânește tehnica suprapunerii de diverse feluri suturi intestinale.

3. Stăpâniți tehnica aplicării anastomozelor end-to-end, end-to-side și side-to-side.

Întrebări pentru autocontrolul cunoștințelor

1. Clasificarea suturilor intestinale.

2. Ce cusături sunt cusăturile de pe primul rând?

3. Numiți tipurile de cusături aseptice.

4. Ce tip de anastomoze este cel mai fiziologic?

5. Cum este suturată buza interioară a anastomozei?

6. Numiți ordinea suturilor pe buza exterioară a anastomozei.

Suturând colonul se efectuează în caz de deteriorare, cu răni de dimensiuni mici și mijlocii. Mic single răni prin puncție colonul și partea pelviană a rectului, acoperite cu peritoneul visceral, trebuie suturate. Acestea pot fi cusute cu o sutură cu pungă, dar spre deosebire de rănile intestinului subțire, cu impunerea ulterioară a două rânduri de suturi sero-musculare. Plăgile intestinului gros necesită sutura cu o sutură de trei rânduri în direcția transversală față de axa intestinală: primul rând este o sutură de catgut înșurubat continuu prin toate straturile, apoi, după schimbarea șervețelelor, instrumentelor și mănușilor, al doilea și al treilea rând de seros -se aplică suturi musculare. În plus, se recomandă peritonizarea liniei de sutură (cu un oment pe picior, suspensii grase, peritoneu parietal).

În cazurile în care există mai multe găuri și acestea sunt situate pe o mică secțiune, se recomandă efectuarea unei rezecții a intestinului gros, urmată de impunerea unei fistule de descărcare (colostomie) și utilizarea unei suturi de trei rânduri.

Aplicarea unei suturi pe trei rânduri pe colon este rezonabil și adecvat având în vedere următoarele considerații. Necroza traumatică marginală din colon datorită impunerii primului rând de suturi (prin toate straturile) nu se limitează doar la membrana mucoasă, ci captează adesea submucoasa și chiar membrana musculară până la suprafața seroasă. O astfel de natură profundă a necrozei marginale duce la faptul că, după respingerea țesutului mort de pe partea lumenului, este expus rândul exterior (al doilea) de cusături (sero-muscular), care se infectează ca urmare. Pentru a proteja acest al doilea rând de suturi și a-l delimita de cavitatea abdominală, este necesar un al treilea rând de suturi - sero-muscular (ID Kirpatovsky, 1964).

În treacăt, trebuie menționat că unele autorii folosesc pentru rezecție subțire și chiar o sutură intra-nodulară cu un singur rând a intestinului gros (V.P. Mateshuk și E. Ya. Saburov, 1962).

... a - deschiderea lumenului intestinului subțire în centrul suturii șnurului pungii; b - introducerea unui tub de cauciuc în intestinul subțire.

Cu extins, precum și ridicat răni extraperitoneale ale rectuluiaplicată din partea lumenului, tactica poate fi diferită. AM Aminev (1965) oferă următoarele două opțiuni.

Disecția sfincterului și pereții intestinului până la coadă în spate și până la canalul plăgii; Aceasta este urmată de îndepărtarea coccisului și deschiderea largă a intestinului. Prelucrare atentă (excizia marginilor și a fundului contaminate) și impunerea unei suturi cu trei etaje pe rană, urmată de refacerea intestinului disecat și a sfincterului.

Acces extern (parasacral) la locul plăgii intestinului, tratamentul (excizia) plăgii, urmat de cusături pe trei etaje. Tampon de drenaj sau unguent; rana externă este suturată înainte de drenaj. Problema impunerii unui an nefiresc asupra colonului sigmoid este decisă individual.

... c, d - îndepărtarea capătului exterior al tubului de cauciuc prin puncție perete abdominal și fixarea inelului de cauciuc pe piele.

Cu leziuni extinse ale rectului (intra- și extraperitoneal) este recomandabil să se efectueze impunerea unui anus artificial asupra colonului sigmoid. ÎN perioada postoperatorie nu trebuie să utilizați clisme și tuburi de gaz, care pot rupe aderența primară a marginilor plăgii.

Vorbind despre chirurgia intestinului, este necesar să reamintim sutura mecanică, care este utilizată pe scară largă în chirurgia abdominală. Cu ajutorul a numeroase capsatoare, este posibil să se impună rapid și aseptic diferite tipuri de anastomoze.

În concluzie, ar trebui subliniatcel dintre toate straturile intestinului, stratul submucosal are cea mai mare rezistență mecanică, prin urmare, cusăturile prin toate straturile (inclusiv prin membrana mucoasă) nu sunt mai puternice decât numai cusăturile sero-musculare-submucoase; cusătura stratului submucos crește rezistența suturilor sero-musculare de 2-3 ori, iar cusătura membranei mucoase nu mărește rezistența cusăturilor datorită erupției membranei mucoase (NP Raikevich, 1963).

În perioada postoperatorie nu trebuie să utilizați clisme și tuburi de gaz, care pot rupe aderența primară a marginilor plăgii.