سوابق پزشکی خونی زخم بعد از عمل بزرگ شدن زخم بعد از عمل
مکان عمیق کبد در هیپوکندریوم و ویژگیهای روابط پیچیده توپوگرافی و تشریحی آن با عروق بزرگ شریانی و وریدی ، دیافراگم و اندامهای مجاور شکمی رویکرد عملیاتی را به شدت پیچیده می کند. این مشکلات با برداشتن آناتومیک افزایش می یابد ، زمانی که جراح باید آزادانه پانسمان را دستکاری کند. گلیسونو پایه های کاوال ، و همچنین هنگام جدا کردن ترک های بین لوباری و بین بخشی. دسترسی جراحی مبتنی بر آناتومیکی شرایط بهینه را برای پردازش پاهای گلیسون و استخوان ، جدا کردن لوب برداشته شده در امتداد حفره بین لوبار و پریتونایزاسیون از کنده قسمت کبدی باقی مانده فراهم می کند. علاوه بر این ، دسترسی عملی باید شرایط لازم برای بررسی کبد و اندام های اطراف آن و حل مسئله حجم و ماهیت مداخله جراحی بر روی این اندام را داشته باشد.
دسترسی های عملیاتی به کبد(توسط پتروفسکیو پوچچف) در امتداد لبه طاق ساحلی(مایل و
مورب)
عرضیاز روشهای امتداد لبه قوس پستی و رویکردهای عرضی هنوز هم هنگام انجام برداشتن کوچک غیر معمول کبدی استفاده می شود. با این حال ، آنها ماهیت فیزیولوژیکی کمی دارند ، زیرا در طی این عملیات آنها از اعصاب بین رگ و رگ های خونی عبور می کنند ، که می تواند منجر به فلج عضلات زیر برش و تشکیل فتق های بعد از عمل شود. علاوه بر این ، این برش ها برای انجام حتی برداشتن های کوچک کوچک در منطقه ناخوشایند است لوب راست کبد. رویکردهای طولی منطقی تر در نظر گرفته می شوند.
طولیلازم به ذکر است که رویکردهای بین شکمی نزدیک شدن به هلیوم کبدی را پیچیده کرده و دستکاری های جراح را در ناحیه سطح دیافراگم ارگان محدود می کند. بنابراین ، به عنوان مثال ، برای برداشتن آناتومیک کبد ، از روش های ترکیبی جراحی استفاده می شود.
ترکیب شده(sternomediastinolaparo-
تومی و دسترسی شکمی توراکوفرنیک).
طرفین برش
اغلب ، در عملیات کبد ، از برشهای مورب در امتداد قوس ساحلی استفاده می شود (نگاه کنید به شکل. 12-8). آنها برای جراح مناسب هستند ، اما عضله راست روده شکم و اعصاب بین دنده ای آسیب دیده اند. آسیب به اعصاب بین دنده ای منجر به آتروفی عضله و آپونوروز می شود و بنابراین نتیجه می شود فتق برشی درمان سخت است
دسترسی Courvoisier-Kocher
این برای نشان دادن لوب راست کبد استفاده می شود ، كيسه صفرا و خارج کبدی
آناتومی توپوگرافی 220 AND و جراحی عملیاتی<■ Глава 12
دستگاه صفراوی. از راس فرایند xiphoid توسط دو انگشت عرضی زیر قوس پائین و موازی آن انجام می شود. در این حالت ، راست روده راست و عضلات پهن شکم ، اعصاب و عروق بین دنده ای با یکدیگر تلاقی می کنند (نگاه کنید به شکل 12-8 ، a).
دسترسی فدوروا
این کار از فرایند xiphoid شروع می شود ، سپس 5 سانتی متر از امتداد خط میانی عبور می کند و پس از آن به سمت راست می چرخد \u200b\u200bو سپس به موازات قوس ساحلی سمت راست حرکت می کند. دسترسی کمتر آسیب زا است و فضای کافی را در زخم عمل فراهم می کند ، و همچنین باعث قرار گرفتن در معرض خوب کیسه صفرا با دستگاه صفراوی خارج کبدی می شود (نگاه کنید به شکل 12-8 ، ب).
دسترسی ریو برانکو
از دو قسمت تشکیل شده است. قسمت عمودی در امتداد خط سفید شکم انجام می شود ، به دو انگشت عرضی به ناف نمی رسد و یک مایل در یک زاویه چرخیده و در امتداد الیاف عضله شکم خارجی مایل خارجی به انتهای دنده X می رود. این برش ضربه کمتری دارد و دسترسی خوبی به سطح پایین کبد (به ویژه لوب چپ) ، مثانه صفرا و دستگاه صفراوی خارج کبدی را فراهم می کند (به شکل 12-8 ، e مراجعه کنید).
بخشهای صلیبی
اگر زاویه هزینه زیاد باشد ، و لازم است در بخشهای پایین هر دو لوب کبد دستکاری شود ، می توان از یک برش عرضی عمل کرد اسپرانگلدر ناحیه اپی گاستریک (نگاه کنید به شکل 12-8 ، e).
بخشهای طولانی
از تعداد زیادی رویکردهای بین شکمی که برای برداشتن کبد استفاده می شود ، لاپاراتومی مدیای فوقانی منطقی تر است ، که برای برداشتن غیرمعمول لوب چپ ، برداشتن قطعه III و در بعضی موارد برای لوبکتومی کاوال سمت چپ استفاده می شود (نگاه کنید به شکل .12-1). مزایای لاپاراتومی میانی فوقانی نسبت به سایر رویکردهای شکمی در حین جراحی
واکی تاکی بر روی کبد در این واقعیت وجود دارد که گسترش این برش به دلیل استرنوتومی متوسط \u200b\u200bیا توراکوتومی اضافی آسان است.
برش های ترکیبی
در حال حاضر ، برداشت های لوبار آناتومیک کبد عمدتا از رویکردهای شکمی توراکوفرنیک انجام می شود. با این دسترسی ها ، دو حفره به طور همزمان باز می شوند: پلور و شکم. برش بافت های نرم در امتداد فضای بین دنده ای هفتم تا هشتم از خط زیر بغل یا میانی تا ناف با تقاطع قوس ساحلی در سطح فضای بین دنده ای مربوطه انجام می شود.
دسترسی کوینو
از گوشه پایین کتف راست در امتداد فضای بین دنده ای هشتم تا ناف انجام می شود. در این حالت حفره های پلور و شکم باز شده و دیافراگم کالبد شکافی می شود. این روش سطح فوقانی خلفی کبد را به خوبی نشان می دهد (شکل 12-12 را ببینید).
دسترسی پتروفسکی-پوچچوف
از گوشه پایین کتف راست در امتداد فضای بین دنده ای هشتم تا وسط خط سفید شکم انجام می شود و به دنبال آن نگه داشته می شود و با ناف در سمت چپ مرز قرار می گیرد. در این حالت حفره های پلور و شکم باز شده و دیافراگم کالبد شکافی می شود. با استفاده از این روش می توان سطح پشتی کبد ، دروازه کبدی و بخشهای مجاور III ، IV و V را در معرض دید قرار داد (شکل 12-13 را ببینید).
دسترسی لونگ مایر-برگادزه
توصیه می شود در صورت مشخص نبودن محل بیماری کبدی کانونی ، از این روش توراکوآبومادیوم استفاده شود (شکل 12-221).
فنون به موازات قوس ساحلی سمت چپ ، یک برش ایجاد می شود که ابتدا از خط سفید شکم 2 سانتی متر زیر فرایند xiphoid عبور می کند و سپس از سینه عبور می کند. در تقاطع قوس ساحلی ، حفره جنب راست در امتداد فضای بین دنده ای ششم باز می شود. بسیج نیمه چپ کبد از این روش آسان تر است ، زیرا رباط های مثلثی و کرونری سمت چپ بیشتر در دسترس هستند. اگر بعد
عمل در دیواره قدامی شکم و اندام های شکمی 221 پوند
شکل: 12-221. دسترسی Thoracoabdominal Longmeier-Braaads.
تزریق ، همانطور که اغلب اتفاق می افتد ، به سطح محدب لوب راست کبد گسترش می یابد ؛ می توان با عبور از قوس پائین سمت راست ، برش را بزرگ کرد.
رویکردهای جراحی به کبد ، کیسه صفرا و مجاری صفراوی
بیش از 30 روش جراحی برای افشای کبد ، کیسه صفرا و مجاری صفراوی پیشنهاد شده است. این رویکردها را می توان به سه گروه قدامی ، خلفی و برتر تقسیم کرد.
رویکردهای قدامی بیشترین تعداد را دارند. آنها را می توان به مورب ، عمودی و زاویه ای تقسیم کرد ( شکل. 562).
562. نمودار برشهای مورد استفاده در عملیات کبد ، کیسه صفرا و مجاری صفراوی.
1 - برش مورب (کوچر) ؛ 2 - بخش مورب (S.P. Fedorov) ؛ 3 - بخش زاویه ای (ریو برانکو) ؛ 4 - بخش موج دار (کر) ؛ 5 - بخش موج دار (Bevan) ؛ 6 - بخش خط میانی بالا ؛ 7 - بخش مقطعی ؛ 8 - بخش پاراکتال ؛ 9 - برش توراکوآبومال (Raiferscheid) ؛ 10 - برش توراکوآبومال (F.G. Uglov) ؛ 11 - برش توراکوآبومال (Cuneo) ؛ 12 - برش وصله (برونشویگ) ؛ 13 - بخش زاویه ای (چرنی) ؛ 14 - برش توراکوآبومال (Raiferscheid) ؛ 15 - برش توراکوآبومال (کرچنر) ؛ 16.17 - برش توراکوآبومال (Raiferscheid).
به برشهای مورب دیواره قدامی شکم شامل موارد زیر است: Kocher ، S.P. Fedorov ، Pribram ، Sprengel و دیگران. بخشهای Kocher و S.P. Fedorov به ویژه گسترده هستند ، زیرا مستقیم ترین مسیر و بهترین دسترسی به کیسه صفرا ، مجاری صفراوی و سطح پایین تر کبد.
کوچر برید از خط وسط شروع کنید و 3-4 سانتی متر زیر و به موازات قوس ساحلی انجام دهید. طول آن 15-20 سانتی متر است.
بخش مطابق با S.P. Fedorov از فرایند xiphoid شروع کنید و ابتدا در امتداد خط وسط به مدت 3-4 سانتی متر به سمت پایین و سپس به موازات قوس ساحلی سمت راست انجام دهید طول آن 15-20 سانتی متر است.
به برش های عمودی دیواره قدامی شکم شامل: متوسط \u200b\u200bمتوسط \u200b\u200b، پاراکتال و ترانس راستال.
از این زیرگروه ، بیشترین استفاده از یک برش خط میانی است که بین فرایند xiphoid و ناف ایجاد می شود. اگر این دسترسی ناکافی باشد ، می توان با ایجاد یک برش عرضی راست دیگر ، آن را گسترش داد.
برش پاراکتال لاوسون تایت و برش ترانس رکتال OE E. Hagen-Thorn به ندرت استفاده می شود ، اگرچه برخی از کلینیک ها آنها را ترجیح می دهند (V.A. Zhmur).
برش های گوشه ای و موج دار - Kera (Kehr) ، Bevan (Bevan) ، Rio-Branco (Rio-Branso) ، Czerny (Czerny) ، V.R. Bratasev ، Mayo-Robson (Mayo-Robson) ، AM Kalinowski و غیره - دسترسی رایگان به مجاری صفراوی و کبد و بسیار مورد استفاده قرار می گیرند.
از این زیر گروه برش ها ، بیشتر موارد از برش استفاده می شود. ریو برانکو، که در امتداد خط میانی از فرایند xiphoid به پایین انجام می شود و در حالی که به دو انگشت عرضی به ناف نمی رسد ، به سمت راست و تا انتهای دنده X بپیچید.
قرار گرفتن در معرض گسترده کبد فراهم می کند رویکردهای توراکوآبومال اف جی اوگلوف ، کیرشنر ، برونشویگ ، رایفرشاید و دیگران.
رویکردهای خلفی (کمری) توسط A.T.Bogaevsky ، N.P. Trinkler به طور عمده برای ضایعات ، کیست ها یا آبسه های سطح خلفی کبد استفاده می شود.
رویکردهای فوقانی: فوق پلورا A. V. Melnikov و transpleural Volkman-Israel (فولکمن ، اسرائیل)برای نشان دادن قسمت فوقانی خلفی سطح دیافراگم کبد استفاده می شود (شکل 563 , 564 ) از این دسترسی ها برای عمل آبسه ، کیست و کبد آسیب دیده استفاده می شود.
14198 0
دسترسی های عملیاتی.برای مداخلات جراحی در کیسه صفرا و مجرای صفراوی ، از برشهای طولی ، مورب یا ترکیبی استفاده می شود (شکل 6). لاراتومی میانی فوقانی به طور گسترده ای استفاده می شود. دسترسی کافی به کیسه صفرا و سازندهای واقع در ضخامت رباط هپاتودودنوم ایجاد می کند. این برش با موفقیت در هر عملی که بر روی سیستم صفراوی انجام می شود ، در تمام بیماران مبتلا به آستنیک و ساختار طبیعی.
شکل 6. دسترسی های آنلاین:
a - بخشی در امتداد Brunschwig - Tom That Tungu؛ ب - بخش در امتداد ریو برانکو ؛ ج - بخش قوس الکتریکی ؛ d - بخش در امتداد سرمایه گذاری مشترک. فدوروف ؛ بخش الکترونیکی در امتداد S.P. فدوروف ، به سمت چپ ادامه داد ؛ f - بخش Longmeier-Prikel ، g - بخش Sprengel ؛ h - بخش با توجه به B.V. پتروفسکی - ای. A. Pochechuev
با شروع از قوس موجی ، یک برش پارارکتال به طول 10-12 سانتی متر به سمت راست نیز امکان انجام عملیات روی کیسه صفرا و مجاری صفراوی ، به ویژه در مردان چاق را فراهم می کند. بهترین دسترسی به مجاری صفراوی و توانایی انجام هرگونه مداخله جراحی ، برشهای مورب را از نظر کوچر ، د-روبن ، برایتسف و یک برش ترکیبی از نظر فدوروف ایجاد می کند. علاوه بر عمل ، آنها فرصتی برای تخلیه حفره شکم ایجاد می کنند. توصیه می شود استفاده از این برشها در بیماریهای حاد مجاری صفراوی ، به ویژه در مواردی که تغییرات التهابی نفوذی شدید انتظار می رود ، زمانی که تشخیص مشخص نیست ، هیپراستنیک بدن و غیره است. هنگام استفاده از یک برش مورب ، نیازی به کالبد شکافی بافت های نزدیک قوس ساحلی نیست ، خونریزی از زخم کاهش می یابد و غیره برش از خط وسط شروع می شود ، سپس از راست راست و مایل های خارجی عبور می کند. در برخی موارد ، برشهای کوچکی که فقط بخشی از عضله راست روده یا از آن عبور نمی کند ، استفاده می شود و نمی تواند دسترسی کافی به مجاری صفراوی داشته باشد.
برای انجام کارهای مکرر و ترمیمی ، برش معمولاً در جهت اسکار ایجاد می شود. موارد استثنائی وجود دارد که در حین عمل اولیه یک برش غیرمعمول ایجاد شده است ، یا اینکه در ناحیه اسکار بعد از عمل زخم یا فیستول چرکی وجود دارد. پس از باز کردن حفره شکم ، مراحل دیگر با هدف دسترسی به مجاری صفراوی ، تشریح چسبندگی هایی که در ناحیه پایین کیسه صفرا بین بافت ها و اندام های اطراف وجود دارد ، انجام می شود.
قبل از برداشتن کیسه صفرا ، لازم است که دیواره قدامی کبد توسط مقطعی از صفاق این ناحیه برداشته شود. اگر انجام دستکاری در مجاری صفراوی و OBD ضروری باشد ، لازم است اثنی عشر را تحریک کنید. لمس مجاری صفراوی و تجدید نظر با یک کاوشگر قبل از استفاده از روشهای تحقیق ویژه (کلانژیومانومتری ، دبیتومتری ، کلانژیوگرافی) انجام می شود. اگر برای ایجاد دسترسی به رباط هپاتودودنومال انجام عملیات مکرر و ترمیمی ضروری باشد ، ابتدا سطح فوقانی کبد جدا شده و چسبندگی و چسبندگی بین آن و دیافراگم جدا شده و سپس اندامهای ذوب شده در سطح پایین آن جدا می شود.
کولسیستوستومی. این عملیات ، به عنوان یک قاعده ، به خصوص دشوار نیست. با دسترسی لاپاراتومی تولید می شود. برای جلوگیری از آسیب رسیدن به عروق بستر GB ، با سوراخ شدن تخلیه می شود. یک برش کوچک در پایین کیسه صفرا ایجاد شده و یک کاتتر لاستیکی با سوراخ های جانبی از طریق آن به لومن کیسه صفرا وارد می شود. کاتتر Petzer راحت تر در نظر گرفته می شود ، که پس از قرار دادن در کیسه صفرا ، با لیگاتور کاتگ ثابت می شود. در اطراف کاتتر ، دو بخیه رشته ای قرار داده شده است تا کیسه صفرا را به صفاق جداری ثابت کند. کاتتر کوله سیستوستومی با یک برش اضافی در دیواره شکم خارج می شود (شکل 7). در صورت غیرممکن و دشوار بستن GB به دیواره شکم ، کوله سیستوستومی "از راه دور" اعمال می شود. یک برش در دیواره کیسه صفرا با دو بخیه از نوع کیف در اطراف کاتتر ثابت شده است. مورد دوم توسط یک برش جداگانه برداشته می شود و با چندین بخیه به دیواره شکم ثابت می شود.
شکل 7. تکنیک کولسیستوستومی:
الف - سوراخ شدن کیسه صفرا ؛ b ، c - تحمیل بخیه رشته ای و معرفی زهکشی ؛ د - بخیه زدن کیسه صفرا به صفاق جداری و آپونوروز
در سالهای اخیر کله سیستوستومی لاپاراسکوپی انجام شده است که در حین لاپاراسکوپی با بی حسی موضعی انجام می شود. با استفاده از یک سوراخ ، کیسه صفرا تخلیه می شود و پایین آن از طریق یک برش کوچک در دیواره شکم برداشته می شود. کیسه صفرا با کاتتر نازک تخلیه شده و با چندین بخیه روی پوست ثابت می شود.
کولسیستکتومی. این عمل معمولاً پس از سوراخ شدن و حذف محتوای آن انجام می شود. این امر تمایز و جداسازی عناصر تشریحی ناحیه گردن کیسه صفرا را تسهیل می کند. چسبندگی بین کیسه صفرا و اندامهای مجاور ، عبور صفاق از کیسه صفرا به رباط هپاتودودنوم تشریح می شود و RA و شریان جدا می شوند. از آنها می توان فقط در شرایط دید خوب کیسه صفرا و دیواره های کبد عبور کرد. PA دو بار بند می شود و ضربدری می شود ، طول یک پاجوش بیش از 3-4 میلی متر باقی نمی ماند. در صورت لزوم ، یک کانال یا یک لوله پلاستیکی برای کلانژیوگرافی به داخل کنده PN وارد می شود. کیسه صفرا از دهانه رحم برداشته می شود. خونریزی از بستر با انعقاد الکتریکی رگهای خونی ، بخیه های قطع شده به شکل U یا بخیه مداوم متوقف می شود. برای جلوگیری از آسیب به مجاری صفراوی داخل کبدی ، بافت کبدی عمیقاً سوراخ نشده است. پس از عمل جراحی کلانژیوگرافی ، کانول یا لوله از PN خارج می شود. دومی دو بار بسته می شود ، یکی از درزها بخیه زده شده است (شکل 8) [S.L. Kasumyan ، OD. بارچوک ، 1999].
شکل 8. تکنیک کولسیستکتومی:
a ، b ، c - مراحل جداسازی حباب ؛ d ، e - برداشتن کیسه صفرا و بستن مجرای کیستیک ؛ e - پریتوناسیون بستر مثانه
اگر برداشتن GB از گردن از نظر فنی دشوار یا غیرممکن باشد ، از پایین برداشته می شود. برای این منظور ، نووکائین به طرز ناخوشایند وارد می شود ، پس از آن صفاق بر روی کیسه صفرا ، با فاصله 1.5-2 سانتی متر از کبد ، تشریح می شود. کیسه صفرا از کبد جدا شده ، رگهای خونریزی کننده بند یا الکترو لخته می شوند. با نزدیک شدن به ناحیه کیسه صفرا ، لازم است که مجاری صفراوی کیستیک ، کبدی و شایع باشد. با جهت گیری دشوار در این ساختارها و ساختارهای دیگر ، کیسه صفرا پس از باز شدن در ناحیه پایین ، تخلیه از صفرا ، چرک و از بین بردن سنگ ها برداشته می شود. جدا شدن بعدی کیسه صفرا از طریق انگشت وارد شده در حفره آن انجام می شود. حذف کیسه صفرا "از پایین" مصلحت تر و ایمن تر است.
آناستوموز هضم چربی خون. آنها در صورت انسداد تومور و cicatricial در قسمت انتهایی CBD اعمال می شوند. امکان استفاده از آناستوموز هضم کننده کولپی با توجه به داده های یک مطالعه داخل عمل تعیین می شود. از نظر فنی انجام کله سیستوگاستروستومی یا کله سیستودوودنوستومی آسان تر است. از نظر عملکردی ، کوله سیستوژونوستومی ترجیح داده می شود. برای مورد دوم ، قسمت اولیه TC را با فاصله 50-60 سانتی متر از رباط Treitz بردارید و آن را در فاصله ای جدا کنید. آناستوموز بین روده ای به عرض 4-5 سانتی متر 20 سانتی متر دورتر از FOOD اعمال می شود. برای حذف ریفلاکس هضم صفراوی ، توصیه می شود آناستوموز با یک حلقه روده U شکل (مطابق با Roux) ، قطر BDA 3-4 سانتی متر است. با بخیه های دو طبقه تشکیل می شود ، کف خارجی گره ای است ، کف داخلی یک بخیه مداوم ، کتوت کروم نازک است.
كلدوكوتومي سوپوروديودنال. برای انجام این عمل ، دیواره های قدامی و سمت راست هپاتیکوهولدوکس جدا شده است. محل باز شدن لومن آن انتخاب می شود (معمولاً در قسمت میانی). برش در جهت طولی ایجاد می شود. طول آن می تواند از 0.5 تا 3 سانتی متر متغیر باشد. برش تا قسمت افقی فوقانی اثنی عشر ادامه دارد. لومن مجرا باز شده و سنگهای موجود در آن برداشته می شوند. پس از انجام دستکاری های تشخیصی و درمانی ، OC با بخیه های قطع شده ، بدون درگیر شدن CO در بخیه ها ، بخیه می شود. با دیواره های نازک و ظریف مجرا ، با بخیه مداوم بخیه می شود. به عنوان یک قاعده ، از بخیه یک طبقه با کاتگاتور کروم یا نخ های مصنوعی روی سوزن تروما استفاده می شود. تخلیه ناحیه کولدوکوتومی اجباری در نظر گرفته می شود (شکل 9).
شکل 9. GB برداشته شده ، GB باز می شود. یک سنگ در آن قابل مشاهده است (به گفته کرو)
تخلیه خارجی مجاری صفراوی. این عمل از طریق زخم هلدوكوتومی ، دهانه جداگانه هپاتیتوكلدوكوس ، از تنه PP یا از طریق پارانشیم كبد (مسیر ترانس كبدی) انجام می شود. برای این منظور اغلب از لوله تخلیه T شکل استفاده می شود. مورد دوم به طور طبیعی با خروج صفرا تداخل نمی کند ، CBD را تغییر شکل نمی دهد و به راحتی از بین می رود. در اطراف زهکشی ، دیواره مجرا با بخیه های قطع و یا مداوم بخیه زده می شود. معمولاً از نخ های catgut یا lavsan استفاده می شود. تنگی بخیه ها و موقعیت تخلیه با استفاده از کلانژیوگرافی و مایع تحت فشار تزریق شده به فاضلاب کنترل می شود.
Choledochoduodenoanastomosis (CDA). آناستوموز با سوزن آترواماتیک اعمال می شود. تشکیل CDA از دیواره پشت شروع می شود. پس از بخیه زدن دیواره پشت با اعمال 3-4 بخیه به طور متوالی و متناوب ، بخیه ها به نیم دایره های راست و چپ آناستوموز آینده زده می شوند و به تدریج از پایین به بالا حرکت می کنند. بخیه ها از طریق تمام لایه های روده و مجرا اعمال می شوند ، به طوری که در دیواره اثنی عشر از خارج به داخل و در دیواره CBD از داخل به خارج قرار می گیرند. ویژگی بخیه زدن با این روش این است که بخیه ها بلافاصله گره نمی خورند ، بلکه از روی نگهدارنده ها گرفته می شوند ، به طوری که آنها به طور همزمان رگ های متقاطع را می بندند. با جرعه زدن این درزها ، یک برش طولی به طول 3 سانتی متر در مجرای صفراوی مشترک ایجاد می شود که به دیواره روده نمی رسد. این مداخله پس از بسیج دوازدهه طبق نظر كوچر ، بدون جدا كردن قسمت رتروودئودنال مجرای صفراوی مشترک انجام می شود. OCV در پایین ترین نقطه خود تلاقی می کند. با انجام دستکاری های تشخیصی و درمانی (کاوش OBD ، برداشتن سنگ ها) ، لومن اثنی عشر در یک جهت عرضی با یک برش کوچک باز می شود. جهت دوم در واقع ادامه برش مجرای صفراوی مشترک است.
CDA جانبی جانبی suproduodenal جانبی بیشتر استفاده می شود. این روش از نظر فنی در دسترس و موثرتر است ، نتایج پایدار فوری و طولانی مدت را فراهم می کند. چندین روش (Finsterer ، Jurash ، Flerken و غیره) HDA پیشنهاد شده است. هدف از همه این گزینه ها اطمینان از بخیه بخیه های آناستوموتیک ، بهبود نتایج عملکردی جراحی ، جلوگیری از ریفلاکس هضم صفراوی و در صورت امکان ، تشکیل غیرقابل اجتناب "کیسه کور" در قسمت خاموش خاموش است مجرای صفراوی مشترک (شکل 10). مطابقت صحیح لبه های آناستوموز و حذف تغییر شکل و باریک شدن آن بسیار مهم است [V.V. وینوگرادوف ، 1977]. برای اطمینان از تنگی ، محل بخیه علاوه بر این با صفاق رباط هپاتودودنوم پوشانده شده است. برای جلوگیری از ایجاد نارسایی بخیه های آناستوموز ، از چسب MK-2 استفاده می شود. در همه موارد ، یک شرایط مهم تحمیل آناستوموز با عرض حداقل 3-4 سانتی متر است ، زیرا در ماه های اول باریک می شود. علاوه بر این ، آناستوموز نسبتاً وسیع از ایستایی صفرا و ایجاد کلانژیت جلوگیری می کند [V.N. وچرکو ، 1995 ؛ SL دادوانی و دیگران ، 1999 ؛ راتکه ، 1995].
شکل 10. روشهای کلدوکودوودنوستومی:
a - Finsterer ؛ ب - فلرکن ؛ ج - یوراشا
اسفنکتروپلاستی دوازدهه. معرفی روش پاپیلوسفینکتروتومی آندوسکوپی ، تاکتیک ها و روش عمل های دستگاه صفراوی و پاپیلای واتر را تغییر داده است. با این حال ، این روش ارزشمند و جذاب فقط برای یک حلقه باریک از متخصصان در دسترس است ، از نظر فنی دشوار است و خطر ابتلا به عوارض شدید را ندارد. به دلیل همین شرایط ، پاپیلوسفینکتروتومی آندوسکوپی هنوز نمی تواند به عنوان جایگزینی برای روش های سنتی درمان جراحی کلردوکولیت و تنگی قسمت انتهایی مجرای صفراوی مشترک عمل کند.
تخلیه از راه پوست - ترانس کبدی دستگاه صفراوی. در سالهای اخیر ، روش تخلیه از راه پوست - ترانس کبدی و رفع فشار دستگاه صفراوی در عمل بالینی در سرطان پستان استفاده شده است. در صورت لزوم ، پروتزهای داخلی دستگاه صفراوی نیز انجام می شود. این عملیات به عنوان تسکین دهنده استفاده می شود. زهکشی ترانس کبدی شامل سه مرحله متوالی است:
1) کلانژیوسکوپی ؛
2) کلانژیوگرافی ؛
3) زهکشی خارجی ، خارجی-داخلی یا داخلی.
پاپیلوسفینکتروتومی.این ماده با تنگی cicatricial-sclerotic از OBD برای بازگرداندن جریان طبیعی صفرا تولید می شود. پس از بسیج اثنی عشر ، پاپیلای بزرگ آن پیدا شده و بر روی سر پروب بر روی دیواره قدامی تجزیه می شود. طول برش به طور متوسط \u200b\u200b15-20 میلی متر است (شکل 11).
شکل 11. Papillosphincterotomy و papillosphincteroplasty:
الف - کلدوکوتومی ، قرار دادن پروب به AZhL ؛ ج - دیواره قدامی اثنی عشر ، بالای پاپیلای بزرگ شکافته شده است. ج - تشریح دیواره فوقانی پاپیلای اثنی عشر ؛ د - دوختن غشای مخاطی CBD و اثنی عشر
بدون نقض یکپارچگی دهانه مجرای اصلی لوزالمعده ، پاپیلوسفینکتروپلاستی انجام می شود ، با یک سوزن نازک ضایعه ای ، غشای مخاطی مجرای صفراوی مشترک و اثنی عشر در طول برش بخیه می شود. زخم اثنی عشر با بخیه های دو طبقه بخیه می شود ، مجرای صفراوی مشترک تخلیه می شود. یکپارچگی دیواره خلفی اثنی عشر و قسمت رتروودئودنال مجرای صفراوی مشترک را بررسی کنید. در سالهای اخیر ، از پاپیلوسفینکتروتومی آندوسکوپی استفاده شده است. علائم آن کلدوکولیتیازیس است ، همراه با زردی ، خطر بسیار بالای جراحی ، سنگ کوبیده شدن در پاپیلای Vater ، تنگی خوش خیم و تنگی مجدد (پس از جراحی اولیه) OBD ، CP ، ناشی از باریک شدن مجرای پانکراس ، سنگهای باقیمانده ، باریک شدن CDA [VS ساولیف و دیگران ، 1985 ؛ E.I. Halperin و همکاران ، 1988 ؛ AL Shestakov و همکاران ، 1999 ؛ Ahaulli ، 1981].
بخیه دایره ای مجرای صفراوی مشترک. در صورت آسیب تصادفی به مجرا یا بعد از برداشتن قسمت باریک شده با اسکار اعمال می شود. آناستوموز بخیه های U شکل و مداوم زده می شود و با دقت با CO مجرا مطابقت دارد. برای جلوگیری از تنش انتهای بخیه خورده ، Kocher DPK بسیج می شود.
از طریق باز شدن مجرا ، یک زهکشی T شکل یا یک لومن به لومن آن وارد می شود ، که به عنوان یک قاب برای تشکیل ناحیه آناستوموز عمل می کند. در صورت آسیب یا انسداد cicatricial مجرای کبدی پروگزیمال ، یک عمل ترمیمی (ترمیمی) انجام می شود. بیشتر اوقات از هپاتیکوژونواناستوموز استفاده می شود ، نسبتاً به ندرت از هپاتیکودوودنوآناستوموز.
روش های تکمیل عملیات. پس از اتمام عمل ، حفره شکم بخیه بخیه زده یا تخلیه می شود. روش اول برای کولسیستکتومی برای XX قابل قبول است ، و همچنین هنگامی که فیستول به کیسه صفرا غیر ملتهب تحمیل می شود. برای بخیه زدن محکم ، شرایط لازم عدم وجود خونریزی و نشت صفرا به داخل حفره شکم است. در همه موارد دیگر ، نشان داده شده است که حفره شکم را با یک لوله سیلیکون به قطر 0.6-0.8 سانتی متر تخلیه می کند. لوله زهکشی در عمق کم به سوراخ سیم پیچ می رسد. انتهای خارجی از طریق یک برش اضافی به هیپوکندریوم راست خارج می شود.
نیاز به استفاده از تامپون حفره شکم به ندرت اتفاق می افتد: با خونریزی قابل توقف مویرگی از بستر کیسه صفرا ، خروج صفرا و سرانجام ، پس از باز کردن آبسه های پیش بینی. تامپون ها از گوشه پایین زخم جراحی خارج می شوند.
در صورت لزوم ، باید برای اطمینان از عبور آزادانه غذا از معده به اثنی عشر با عملیات تخلیه ترکیب شود.
VAGOTOMIA ساقه (نمودار)
نشانگرزخم معده. ابزارهامجموعه لاپاروتومیک و دو دیسکتور.
دسترسی آنلاین
لاپاراتومی خط میانی فوقانی.
لاپاراتومی پیراپزشکی.
پذیرش عملیاتی
شاخه قدامی سرگردان را اختصاص ندهید
خندق در ناحیه شکم در معرض غذا
آب ، نگه دارید.
طول عصب 0.5-1 سانتی متر.
شاخه خلفی عصب واگ را اختصاص دهید
در قسمت مری در معرض ، گرفته شده است
دارندگان
برداشتن ناحیه واگ بسیج
طول عصب 0.5-1 سانتی متر.
خیاطیفرهنگدوازدهروده
بخیه زدن کنده اثنی عشر مرحله مهمی در عمل برداشتن معده در نظر گرفته می شود. غالباً ، هنگام بخیه زدن استامپ دوازدهه ، از بخیه دو ردیفی استفاده می شود که در آن انواع مختلف
ny درز در حال حاضر ، برای استفاده از ردیف دوم ، بخیه های عضلانی-متناوب قطع شده در کنار هم استفاده می شود لمبرتدر این حالت ، خونرسانی به لبه روده مختل نمی شود ، هیچ عفونی از خط بخیه در سطح ردیف اول وجود ندارد ، احتمال تشکیل حفره های آلوده بین ردیف اول و دوم بخیه ها وجود دارد استثنا شده علاوه بر این ، این روش به شما امکان می دهد تا به دلیل تماس گسترده سطوح هموژن سروز ، به تنگی برسید و منجر به تشکیل یک اسکار با دوام می شود.
روش SLONIMA
هنگام برش معده برای بستن استامپ دوازدهه ، نویسنده پیشنهاد کرد از بخیه رشته ای کیف پول Z شکل استفاده کنید. روی گیره پایرابخیه گربه ای پیچ خورده بر روی کنده اثنی عشر قرار می گیرد. سپس یک درز Z شکل با نخ ابریشم بخیه زده می شود به طوری که آخرین کوک 3-4 سانتی متر نزدیک به پایه استامپ نسبت به دونه اول قرار دارد و محکم می شود. وقتی نخ ها سفت می شوند ، قسمت های بخیه خورده روده در تماس نزدیک قرار می گیرند و کنده را به خوبی می بندند. در نتیجه اینکه اولین و آخرین تزریق سوزن از محل کل درز تا حدودی به خارج انجام می شود ، پس از بستن نخ ها ، شباهت طبقه دوم درز تشکیل می شود. این گزینه مزایای زیادی نسبت به بخیه معمولی رشته ای دارد: برای غوطه وری کنده به هیچ دستیار نیاز نیست ؛ پس از بستن نخ ها ، درز مانند طبقه دوم تشکیل می شود که باعث دوام آن می شود.
روش مایو
بعد از قطع دوازدهه از معده در دو طرف گیره ها با نخ کاتگ ، بخیه عضلانی پیچ خورده اعمال می شود. در این حالت ، دوختن کنده دوازدهه به موازات گیره دو طرف انجام می شود. انتهای نخ های بخیه پیچش محکم شده ، کنده با دو موچین منقار می شود. انتهای نخ بریده نشده است: یکی از آنها برای استفاده از بخیه عضلانی-عضلانی دوم استفاده می شود ، پس از آن انتهای نخ بسته می شود. غوطه وری در کنده بدون بخیه هموستاتیک خطرناک است.
روش MOINIKHANA
پس از بریدن دوازدهه از معده با ید ، غشای مخاطی و دیواره روده با ید درمان می شود ، هر دو دیواره با بخیه مات مداوم پیچ خورده زیر یک گیره بخیه می خورند. بخیه ها در فاصله 0.5-0.7 سانتی متر از یکدیگر اعمال می شوند ، در حالی که نخ سفت نشده است. گیره برداشته می شود ، بخیه catgut سفت شده و بسته می شود. بخیه رشته ای به عنوان ردیف دوم استفاده می شود.
عملکردهابرکبد
عملیاتیدسترسیبهکبد
دسترسیهای عملیاتی زیر مشخص شده است تی کبد.
بین شکمی
فراصحی
خارج از مخازن
ترکیب شده.
این برش به خسارت مشکوک بستگی دارد. برای آسیب های نفوذی و غیرنافذ شکم همراه با آسیب کبدی ، روش های شکمی معمولاً ترجیح داده می شوند. در عمل های گسترده بر روی کبد ، هنگامی که نیاز به تحرک خوب اندام است ، رویکردهای توراکوآبدوم یک مزیت دارند. (کوینو ، پتروفاسکوگو-پوچچوف).
دسترسی Courvoisier-Kocherبرای افشای لوب راست کبد ، کیسه صفرا و مجاری صفراوی خارج کبدی استفاده می شود. این از راس فرایند xiphoid 2 انگشت عرضی زیر قوس پستی انجام می شود
و به موازات آن در این حالت ، راست راست و عضلات پهن شکم ، اعصاب بین دنده ای و رگ های خونی عبور می کنند.
دسترسی فدوروااز روند xiphoid شروع می شود ، سپس 5 سانتی متر از امتداد خط میانی می رود ، پس از آن به سمت راست می چرخد \u200b\u200bو سپس به موازات قوس ساحلی سمت راست می رود. دسترسی کمتر آسیب زا است و فضای کافی در زخم جراحی و همچنین قرار گرفتن در معرض خوب کیسه صفرا در مجاری صفراوی خارج کبدی را فراهم می کند.
دسترسی ریدل-کوچر1-2 انگشت عرضی را به سمت پایین و موازی با لبه سمت راست قوس ساحلی صرف کنید.
دسترسی اسپرانگلآن از فرایند xiphoid به موازات لبه موجی سمت راست تا لبه خارجی عضله rectus abdominis انجام می شود ، از آنجا که برش به انتهای دنده X تبدیل می شود.
دسترسی ریو برانکواز دو قسمت تشکیل شده است. قسمت عمودی در امتداد خط سفید شکم انجام می شود ، به دو انگشت عرضی به ناف نمی رسد و مورب با یک زاویه می چرخد \u200b\u200bو در امتداد الیاف عضله شکم خارجی مایل خارجی به انتهای دنده X می رود. این برش کمتر آسیب زا است و دسترسی خوبی به سطح پایین کبد (به ویژه لوب چپ کبد) ، کیسه صفرا و دستگاه صفراوی خارج کبدی را فراهم می کند.
دسترسی کوینواز گوشه پایین کتف راست در امتداد فضای بین دنده ای هشتم تا ناف انجام می شود. در این حالت حفره های پلور و شکم باز شده و دیافراگم کالبد شکافی می شود. این روش سطح خلفی فوقانی کبد را به وضوح نشان می دهد.
درزکبد
ویژگی های درز در سازمان های پارنشیمیاتیک
درز باید طوری اعمال شود که
در ارتباط با عروق ، آن واقع شده بود
فلفل. اگر زخم موازی باشد
عروق ، بخیه از هر دو لبه آن استفاده می شود.
در موارد دیگر ، دو ردیف بخیه اعمال می شود.
در دو طرف زخم ، پس از آن رشته ها ، در
در حال دویدن از انتهای مخالف درز ،
بستن.
برای جلوگیری از خونریزی پارانشیمی
توصیه می شود که زخم را با استفاده از یک عضله ، عضله و یا استفاده از فیلم های هموستاتیک لمس کنید.