Psihijatrija i psihologija Zvijezde

Kako izbjeći liječničke pogreške

2012-08-22

Još u davnim vremenima vjerovalo se da ako se pacijent ne osjeća bolje odmah nakon posjeta liječniku, tada se obratio lošem stručnjaku. Stara shema odnosa liječnik-pacijent, kada liječnik sve zna, a pacijent ga je dužan poslušati, više ne funkcionira. Stvarnost moderne medicine nalaže potrebu za izgradnjom partnerstva s pacijentom. To obvezuje liječnike da pacijente detaljno i u pristupačnom obliku informiraju o navodnoj bolesti i / ili opsegu dijagnostičke pretrage, te objasne potrebu i moguće komplikacije medicinske manipulacije.

S ovom shemom izgradnje odnosa neizbježna je pojava konfliktnih situacija. Ispravno izvršena medicinska dokumentacija jedini je dokaz liječnikove nevinosti. I što više u povijesti bolesti ima znakova izravnog sudjelovanja pacijenta u procesu dijagnoze i liječenja, to bolje. To se odnosi ne samo na informirani pristanak na invazivne, složene i skupe metode dijagnoze i liječenja, koji se ispravno izvršava s pravnog gledišta, već i na njihovo informirano odbijanje, što liječnici često zaboravljaju.

Budite profesionalni

Gotovo polovica pacijenata liječničku pomoć traži iz razloga dubljih od glavne izražene pritužbe. Žalbe mogu biti samo legitimni izgovor za traženje liječničke pomoći. Nužno je pustiti pacijenta da govori, posebno pri prvom posjetu.

Potrebno je upamtiti održavanje međuljudske distance, to smanjuje rizik od manipulacije od strane pacijenta. Obavezno podsjetite pacijenta na povjerljivost razgovora. Neželjeno je započeti razgovor s temom koja je teška za pacijenta. Najuzbudljivijim i najosjetljivijim pitanjima najbolje je postupno pristupiti. Izbjegavajte upotrebu medicinski pojmovi... Obavijestite ga o mjerama liječenja i očekivanim rezultatima u okviru profesionalne kompetencije. Nemojte tražiti od pacijenta da navede točna imena predmeta njege i lijekova; ako je potrebno, zamolite ih da ih jednostavno pokaže. Također, ne treba očekivati \u200b\u200bda će se pacijent sjećati imena zaposlenika, brojeva soba. Ako je potrebno, podaci se prikazuju na papiru i prepuštaju pacijentu. Ne možete stvoriti osjećaj krivnje u pacijenta zbog netočnog izvršavanja uputa ili preporuka. Kad god je to moguće, daju mu se jasni i konkretni savjeti i preporuke.

Ne simulirajte užurbanu aktivnost

Vremena kada je pacijent, koji je u bolnici, radi liječenja bronhitisa, prošao puni krug liječničkog pregleda, nepovratno je prošao. Ipak, ogroman broj pacijenata još uvijek vjeruje da je liječnik jednostavno dužan ispuniti svaku njihovu želju, ne želeći se upuštati u specifičnosti terapijskih standarda i VHI. Treba priznati da smo za to uglavnom krivi sami, bojeći se u pravo vrijeme da odbijemo nerazumnu metodu pregleda ili liječenja. Djelomično ovu situaciju pogoršava psihologija svojstvena našim pacijentima - ako stave kapaljku, tada je liječnik dobar, ako je sve otkazao, onda je loš.

Ne savjetujte telefonom

Pri davanju suglasnosti s općim planom pregleda i liječenja, pacijent, uz pristanak na obradu svojih medicinskih podataka, mora jasno naznačiti kome i u kojoj mjeri liječnik koji liječi može prenijeti podatke o svom zdravlju. Ne zaboravite da je telefonska komunikacija razgovor dvoje "slijepih" ljudi. Štoviše, svaka vaša riječ može se zabilježiti i zatim upotrijebiti protiv vas kao materijalni dokaz.

Jednom kad podignete slušalicu, prihvaćate odgovornost za rješavanje problema pacijenta, čak i ako to nije dio vašeg posla. Pokušajte izbjeći jednoznačno tumačenje novih simptoma i donošenje odluke o promjeni terapije lijekovima. Uvijek pokušajte pažljivo slušati pacijenta, posebno za pozive koji sadrže žalbu. U svakom slučaju, morate ostati potpuno mirni: što je vaš sugovornik agresivniji, to biste i sami trebali pokazati smirenije! Vrlo je važno da pozivatelj ne sumnja da je čuo njegov problem.

Reci istinu

Često se dogodi situacija kada rodbina pacijenta kategorički ne preporučuje da ga obavijeste o otkrivanju bilo kakvih ozbiljnih bolesti. Međutim, trenutno, prema zakonu, pacijent, kad kontaktira zdravstvenu ustanovu ili privatnog liječnika, ima pravo dobiti cjelovite i pouzdane informacije o uslugama. Ovo je pravo sadržano u članku 10. Zakona Ruske Federacije "O zaštiti prava potrošača" i stavku 10. Pravila za pružanje plaćenih medicinskih usluga stanovništvu.

Dakle, trenutno liječnik nema pravo ne obavijestiti pacijenta o prisutnosti bilo koje bolesti, uključujući neizlječivu bolest.

Ne govori previše

Imajte na umu da bilo koja informacija koja dolazi od vas u konačnici može postati razlog za zahtjev, sve do pravnog zahtjeva. To se također odnosi na povijest bolesti, koju pacijent ima pravo kopirati na bilo koji prikladan način. Bolje je ne informirati pacijenta o onome u što niste 100% sigurni, ako ne želite odgovarati na stalna pitanja: "Doktore, može li ovaj prištić na čelu biti strašni tumor?"

Podijelite odgovornost

Istraživanja pokazuju da pacijenti koji su aktivnije uključeni u vlastito liječenje imaju ne samo veće šanse spriječiti liječničku pogrešku, već i nositi se s bolešću.

Obavezno pregovarajte s pacijentom: kome od njegove rodbine ili prijatelja možete prenijeti podatke o njegovom zdravstvenom stanju. Pacijent mora osobno identificirati svaku osobu imenom. Pozivi mlade rodbine koja dijeli nasljedstvo sada nipošto nisu rijetki.

Pri rješavanju složenih dvosmislenih medicinskih problema, potencijalnih prijetnji životu pacijenta, okupite konzultacije uz sudjelovanje potrebnih stručnjaka i, ako je moguće, uključujući samog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika kojeg je imenovao sud. Imajte na umu da možete preporučiti samo ovu ili onu metodu, konačna odluka trebala bi ostati na pacijentu.

Još jednom provjerite podatke

Svi lažu. To se odnosi ne samo na pacijente, već i na rezultate dijagnostičkih studija, u koje se često uvlače netočnosti i pogreške. Pogreška pri prikupljanju i / ili pogrešno tumačenje anamneze, uključujući i sam pacijent, jedan je od najčešćih uzroka medicinskih pogrešaka. Također pokušajte dvaput provjeriti informacije koje dolaze od rodbine pacijenta.

Napišite kako jest

Ako tijekom obilaska pacijent nije na odjelu, tada ne biste trebali izmišljati nepostojeći pregled koji ukazuje na hemodinamičke vrijednosti itd. Ne zaboravite da ne samo vi, već i pacijent možete dvaput provjeriti ispravnost vaše zdravstvene evidencije. Kad se negativizam pojavi u ponašanju pacijenta, također je vrlo poželjno da se to odmah navede u povijesti bolesti, ako je potrebno, obavještavajući više vlasti. Praksa pokazuje da takav pristup izbjegava razvoj mnogih sukobljenih situacija u ranim fazama.

Pogreške u pružanju hitne pomoći obično se pripisuju nepravilnim radnjama ili nečinjenju medicinskog osoblja koje su uzrokovale ili bi mogle prouzročiti pogoršanje stanja ili smrti pacijenta.

Liječnička pogreška kao pravna kategorija savjesna je zabluda liječnika bez znakova kaznenog nemara: kazneni nemar (zanemarivanje vidljive ili poznate opasnosti), kaznena arogancija (neopravdana nada u izbjegavanje komplikacija) ili kazneno neznanje (nedostatak stručnog znanja ako ih je moguće dobiti) [Zilber A. P., 1994]. Stoga, zapravo, za pogrešku, bez obzira na njezine posljedice, liječnik ne može snositi kaznenu, disciplinsku ili drugu odgovornost. Odgovornost nastaje u slučajevima kada, među razlozima koji su doveli do liječničke pogreške, postoje znakovi nemara, kaznenog nemara ili kršenja važećeg zakonodavstva Ruske Federacije.

Jedna od značajki medicinskih pogrešaka u hitnim srčanim stanjima jest da, zbog velike vjerojatnosti naglog naglog pogoršanja stanja (sve do prestanka cirkulacije krvi), možda neće biti vremena za njihovo ispravljanje.

Pogreške se mogu podijeliti na dijagnostičke, terapijske, taktičke i deontološke pogreške.

Dijagnostičke pogreške

Dijagnostičke se pogreške sastoje u činjenici da su glavne i popratne bolesti, kao i njihove komplikacije, netočno ili nepotpuno utvrđene, a tekst dijagnoze nije kategoriziran ili ne odgovara trenutnoj 10. reviziji Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (ICD-10 ).

Prema R. Hagglinu (1993), sljedeći čimbenici mogu dovesti do pogrešne dijagnoze:

a) neznanje;

b) nedovoljno ispitivanje zbog:

Nedostatak prilika;

Manjak vremena;

Loša tehnika;

c) pogreške u prosudbi zbog:

Atipični tijek bolesti;

Prevladavajući stereotipi;

Nedostatak konstruktivnog razmišljanja;

Stavovi prema točnosti vaše dijagnoze;

Pristrasnost mišljenja;

Ljubav prema sebi i taština;

Nezakoniti zaključci;

Neodlučnost karaktera;

Nastojeći postaviti posebno "zanimljive" dijagnoze;

Nastojeći da se ne ide dalje od "zjebanih" dijagnoza;

Ostale osobine karaktera, poput sklonosti pesimizmu ili pretjeranom optimizmu,

Dodajmo da je ponekad uzrok dijagnostičkih pogrešaka ignoriranje odsutnosti potrebnog (ili prisutnosti "dodatnog" simptoma).

U hitnoj kardiologiji dijagnostičke su pogreške prvenstveno zbog težine stanja pacijenta, nedostatka uvjeta i što je najvažnije - vremena za pregled, konzultacije i praćenje.

Nije uvijek dovoljna oprema dijagnostičkom opremom (za hitni ultrazvuk,

rTG, laboratorijska istraživanja) je kritično.

Najčešće je uzrok dijagnostičkih pogrešaka nemogućnost ciljanog i cjelovitog prikupljanja i ispravne procjene dostupnih podataka o pacijentu: pritužbi, povijesti bolesti, povijesti života, podacima iz fizikalnih i instrumentalnih, prije svega elektrokardiografskih studija.

Iscjeljujuće pogreške

Pogreške u provođenju hitne pomoći očituju se značajnim i neopravdanim odstupanjima od postojećih lokalnih, regionalnih ili nacionalnih standarda ili utvrđenih nepisanih načela hitna pomoć... Prema V.F.Chavpetsov i sur. (1989.), pogreške u liječenju očituju se u sljedećem:

Lijekovi i terapijske manipulacije koji su naznačeni nisu propisani;

Navedeni lijekovi ili terapijske manipulacije primjenjuju se pogrešno (pogrešno su odabrani doza, metoda, brzina, učestalost primjene ili tehnika izvršenja);

Lijekovi na recept koji nisu prikazani ili medicinske manipulacije;

Koriste se iracionalne kombinacije lijekova ili terapijske manipulacije;

Koriste se kontraindicirani lijekovi ili terapijske manipulacije.

Glavni uzroci pogrešaka u hitnom liječenju su subjektivni. Odsutnost potrebnih lijekova, otopina, aparata ili instrumenata može biti od neke važnosti. Istina, ponekad ta ista okolnost smanjuje agresivnost liječenja i prijetnju životu i zdravlju pacijenta koja proizlazi iz neopravdane intenzivne terapije.

Najčešće greške u pružanju hitne pomoći nesumnjivo su propisivanje lijekova ili medicinske manipulacije bez dovoljnih indikacija, polipragmatičnost, uporaba zloglasnog ljekovitog "kok-teilei".

Druga, ne manje opasna skupina pogrešaka u liječenju uključuje pretjerano brzo intravenska primjena snažni lijekovi; primjena takvih lijekova i načina primjene kod kojih je teško kontrolirati njihov učinak. Klasičan primjer je neprihvatljivo brza intravenska primjena novokainamida. Vjeruje se da brzina intravenske infuzije ovog lijeka ne smije prelaziti 30 mg / min. Obično, posebno u prehospitalnoj fazi, ovaj postupak ne traje duže od 5 minuta, tj. Lijek se daje brzinom od 200 mg / min.

Sljedeća tipična i opasna pogreška je što se ne uzima u obzir učinak lijekova kojima se pacijent neprestano liječi ili koji su se koristili neposredno prije pružanja hitne pomoći. Na primjer, u pozadini planiranog liječenja blokatorima (3-adrenergični receptori daju se verapamil. Posljedice pogreške ove vrste (arterijska hipotenzija, jaka bradikardija) ne mogu se uvijek ukloniti.

Nenamjerno korištenje lijeka treba smatrati ozbiljnom pogreškom u liječenju. učinkovite metode pružanje nužde medicinska pomoć... Takve se pogreške posebno mogu pripisati neopravdanom odbijanju provođenja trombolitičke terapije za infarkt miokarda velikog fokusa (poglavlje 6).

Taktičke pogreške

Taktičke pogreške u pružanju hitne pomoći su pogreške u određivanju kontinuiteta liječenja, odnosno nepravodobni ili nesuštinski premještaj pacijenta specijalistima na mjestu njege ili tijekom hospitalizacije.

Obično taktičke pogreške proizlaze iz dijagnostičkih pogrešaka, koje pak vode ka terapijskim. U prehospitalnoj fazi, taktičke se pogreške u pravilu sastoje u nepravodobnoj hospitalizaciji pacijenta, rjeđe u neblagovremenom nerazumnom ili nebitnom pozivu specijaliziranog tima. Treba imati na umu da se kasna hospitalizacija rijetko može opravdati odbijanjem pacijenta stacionarno liječenje, češće je posljedica deontološke (nemogućnosti pronalaska kontakta s pacijentom) pogreške.

Deontološke pogreške

Deontološke se pogreške sastoje u nemogućnosti (ponekad nedostatka snage ili želje) liječnika da pronađe kontakt s pacijentom i drugima, podcjenjivanjem opasnosti od neopreznih primjedbi, neuspjehom korištenja psihoterapijskih metoda liječenja u pružanju hitne pomoći. Parafrazirajući Konfucija, možemo reći da onaj tko ne zna snagu riječi ne može niti upoznati niti izliječiti osobu.

Deontološke pogreške obično dovode do netočnog prikupljanja podataka, što znači - do pogrešne dijagnoze i liječenja, i ostaju jedan od glavnih razloga za pritužbe na kvalitetu medicinske skrbi.

Očito je da su dijagnostičke, terapijske, taktičke i deontološke pogreške međusobno povezane, često uzrokovane istim razlozima i proizlaze jedna iz druge. Značajan broj pogrešaka ovisi o subjektivnim čimbenicima, a mnoge nove nastaju zbog nedovoljne profesionalne procjene starih.

Sprečavanje pogrešaka

Svaki put kad pružite hitnu pomoć, trebali biste razmotriti:

Ozbiljnost stanja pacijenta (stupanj akutnih poremećaja cirkulacije);

Vjerojatnost komplikacija opasnih po život (prisutnost izravne prijetnje akutnih poremećaja cirkulacije);

Glavne i popratne bolesti i njihove komplikacije;

Neposredni uzrok i mehanizam hitne situacije;

Čimbenici koji podržavaju i pogoršavaju izvanredne situacije;

Dob pacijenta;

Prethodno liječenje i prošle reakcije na lijekove;

Mogućnost primjene odgovarajućih preporuka za hitnu kardiološku njegu;

Značajke hitnih slučajeva;

Ako je potrebno, treba navesti stupanj vjerojatnosti dijagnoze (definitivan, pretpostavljen), prioritetna područja diferencijalne dijagnoze (s kojima bi bolesti prije svega trebalo razlikovati).

6. Procjena kliničke situacije:

Ozbiljnost stanja;

Ozbiljnost akutnih poremećaja cirkulacije ili izravna opasnost od njihovog nastanka;

Sindrom (i) olova;

Značajke hitnih slučajeva;

Vjerojatna prognoza;

Nužnost i mogućnost primanja u hitnim slučajevima dodatne informacije, pomoć stručnjaka.

7. Prva pomoć:

Lijekovi: vrijeme (početak, kraj, brzina primjene), doza, način primjene, odgovor na primjenu, nuspojave;

Terapeutske manipulacije: vrijeme liječenja (početak, kraj), korištena oprema, tehničke poteškoće, reakcija na liječenje, komplikacije.

8. Promjene u dobrobiti i stanju pacijenta (pritužbe, klinički, instrumentalni, laboratorijski podaci, rezultati praćenja vitalnih funkcija, itd.) Tijekom vremena (u vremenu i u fazama hitne pomoći).

9. Suportivno liječenje, preventivne mjere, preporuke za pacijenta.

10. Kontinuitet u pružanju medicinske skrbi (kome, u koje vrijeme, u kakvom je stanju pacijent prebačen).

U slučaju hitne hospitalizacije koriste se službeni obrasci za upućivanje u bolnicu. Uz to, važno je pacijenta izravno uputiti stručnjaku i pružiti potpunije informacije o njemu. Prikladno je to učiniti ispunjavanjem formalizirane kartice za hitne slučajeve u kopiji. Važno je ne zaboraviti odnijeti u bolnicu svu medicinsku dokumentaciju koja je relevantna za ovaj slučaj koju pacijent ima kod kuće (ambulantna iskaznica, potvrde, elektrokardiogrami itd.).

Svatko od nas koristi medicinske usluge - i plaćene i besplatne.

Iz različitih razloga idemo u kliniku, povjeravamo svoje zdravlje i živote liječnicima. Zauzvrat očekujemo kvalificiranu pravovremenu pomoć i pravilno liječenje.

Nažalost, u stvarnosti su medicinske pogreške neizbježne. Njihov broj raste svake godine, kao i broj pritužbi pacijenata na liječnike zbog nepismene ili neprikladne medicinske skrbi.

Što učiniti i kamo ići ako niste dobili medicinsku pomoć ili ako je nepažnja liječnika dovela do ozbiljnog zdravstvenog problema?

Što je liječnička pogreška?

Zakon ne sadrži pojam medicinske pogreške. No glavnu referentnu točku dao je profesor Davydovsky još 1941. godine.

Liječnička pogreška je savjesna zabluda liječnika koja ne sadrži krivično djelo i temelji se na nesavršenosti trenutnog stanja medicinske znanosti i istraživačkih metoda.

Istodobno, zabluda se temelji na posebnom tijeku bolesti pacijenta ili na nedostatku iskustva i znanja liječnika, ali bez elemenata nemara, nemara i profesionalnog neznanja.

Medicinska pogreška zabluda je medicinskog radnika koja je dovela do štetnih posljedica za pacijenta, uključujući i smrt.

Liječnička pogreška isključuje lošu vjeru ili u odnosu na pacijente.

Klasifikacija i uzroci medicinskih pogrešaka

Lako je uočiti da neodređenost definicije medicinske pogreške otvara put permisivnosti. Takav je čin teško dokazati. Stoga je važno istaknuti njegove kvalifikacijske značajke.

Ovi znakovi uključuju:

• taktički - nepravilna organizacija postupka liječenja;
• tehničke - netočno izvršenje medicinske dokumentacije;
• dijagnostički, popravne pogreške i pogreške u prevenciji. Ovo je uvjetna podjela, jer su dijagnostička i terapijska usko povezane.

Također, posebnu pozornost treba obratiti na uzroke medicinskih pogrešaka. Postoje objektivni i subjektivni razlozi za liječničku pogrešku.

DO cilj uključuju:

• nedostaci u organizaciji zdravstvene zaštite, uključujući usavršavanje liječnika;
• objektivne dijagnostičke poteškoće - kratkotrajni (do 3 dana) boravak pacijenta u bolnici, ozbiljno stanje pacijenta, poteškoće u dijagnozi.

DO subjektivna uključuju:

• osobne osobine liječnika, nedostatak dovoljno iskustva i kvalifikacija;
• nedovoljno, loše ili netočno istraživanje i promatranje;
• nedovoljno znanje;
• netočna procjena podataka ili netočni zaključci.

Uzrok medicinske pogreške često postaje nesposobnost liječnika.

Kamo otići u slučaju medicinske pogreške?

Posljedice medicinskih pogrešaka mogu biti strašne, sve do smrti pacijenta. Istodobno, izuzetno je teško dokazati da je šteta po zdravlje prouzročena upravo neprofesionalnim postupcima liječnika, ali to je moguće.

Koristite sve moguće opcije:

• Obratite se glavnom liječniku medicinske ustanove

Ako mislite da ste se krivo liječili, obratite se glavnom liječniku bolnice s izjavom. To se prvo mora učiniti.

Vaša će prijava biti provjerena. Rezultati će biti obaviješteni u roku od 30 dana.

Medicinska ustanova može vam izaći na pola puta i ponuditi rješenja problema - dodatni tretman ili naknadu. Ova je metoda prikladna ako ne govorimo o velikoj šteti.

• Obratite se osiguravajućem društvu

Opcija je prihvatljiva kada je u pitanju velika novčana naknada.

Ako ste se liječili prema ugovoru o obveznom medicinskom osiguranju, morat ćete prikupiti određeni paket dokumenata za prijavu:

1. kopija medicinskog kartona ili izvadak iz povijesti bolesti. Moraju vam biti dostavljeni u ustanovi u kojoj ste se liječili;
2. izjava - u njoj naznačite gdje ste se liječili, u kojem vremenskom okviru, koja je dijagnoza postavljena, tko je bio liječnik koji je bio podvrgnut postupcima, kakva je šteta prouzročena.
3. dokumenti koji potvrđuju iznos štete.

Za nanošenje štete pacijentu nije odgovoran samo liječnik, već i medicinska ustanova u kojoj on radi.

Primljenu prijavu uprava medicinske ustanove razmatra u roku od 10 dana.

Ako se ospori činjenica medicinske pogreške, neovisni liječnički pregled... Na temelju njegovih rezultata dodjeljuje se iznos naknade materijalne štete, koji je formaliziran posebnom naredbom voditelja medicinske ustanove. Označava iznos i uvjete naknade. Novac se prebacuje na vaš bankovni račun.

Imajte na umu da vam se mora dati kopija naloga za naknadu štete.

• Podnesite tužbu

Trebali biste se obratiti sudu radi povrata naknade za imovinsku i moralnu štetu nanesenu vašem zdravlju. Podnesite tužbu i priložite rezultate IMR-a.

U okviru pravnog postupka, osim naknade štete, možete zahtijevati i disciplinsku, upravnu ili kaznenu odgovornost medicinskog radnika koji je počinio liječničku pogrešku.

Naknada za materijalnu i moralnu štetu naplaćuje se putem suda.

Ako ste koristili usluge privatne klinike, na primjer, stomatologiju, trebali biste poslati zahtjev prije odlaska na sud. Ovo je obvezno pravilo.

Vođeni Zakonom Ruske Federacije "O zaštiti prava potrošača", imate pravo zahtijevati naknadu za loše pružene usluge. Ako klinika odbije, slobodno podnesite tužbu.

Prije podnošenja zahtjeva na sudu protiv privatne klinike, pošaljite zahtjev s naknadom za naknadu materijalne štete.

Na temelju čl. 1085 Građanskog zakonika Ruske Federacije, također imate pravo zahtijevati naknadu za zaradu izgubljenu zbog gubitka zdravlja.

• Tužiteljstvu

S tim bi se tijelom trebalo obratiti kad se protiv liječnika treba pokrenuti kazneni postupak. Na primjer, u slučaju nanošenja nepovratne štete zdravlju ili izazivanja smrti iz nehaja.

Kaznena odgovornost liječnika za pogrešku

Za medicinsku pogrešku zdravstveni radnik može se smatrati odgovornim:

• disciplinski (ukor, ukor, otkaz, gubitak bonusa);
• građansko pravo (naknada štete u cijelosti putem suda i naknada moralne štete);
• zločinački.

Liječnik može biti kazneno odgovoran za nanošenje teških tjelesnih ozljeda ili smrt pacijenta.

Koji članak Kaznenog zakona Ruske Federacije prijeti medicinskom pogreškom?

Medicinski radnik kaznit će se prema čl. 118 Kaznenog zakona Ruske Federacije zbog nanošenja teške ozljede zdravlju pacijenta u obliku:

• ograničenja slobode do 4 godine;
• prisilni rad do 1 godine;
• zatvor do 1 godine.

Dodatna sankcija je lišenje prava na rad u medicinskom području do 3 godine.

Zbog liječničke pogreške koja je rezultirala ozbiljnom štetom po zdravlje pacijenta, liječnik može godinu dana "grmjeti" u zatvoru.

Ako su radnje zdravstvenog radnika dovele do smrti pacijenta zbog nepravilnog obavljanja njegovih profesionalnih dužnosti, tada će mu se suditi prema čl. 109. Kaznenog zakona Ruske Federacije. Sud ima pravo imenovati:

• ograničenje slobode na 3 godine;
• prisilni rad do 3 godine;
• zatvor na 3 godine.

Uz to, liječnik može biti lišen prava baviti se medicinom na 3 godine.

Za smrt pacijenta uzrokovanu nemarom, liječniku prijeti kazna zatvora do 3 godine.

Za HIV infekciju medicinskom radniku prijeti kazna iz čl. 122 Kaznenog zakona Ruske Federacije u obliku:

• prisilni rad do 5 godina;
• zatvor na 5 godina.

Sud također ima pravo lišiti liječnika mogućnosti rada u medicinskim ustanovama na 3 godine.

Ne zaboravite da je dokazivanje liječničke pogreške problematično. I bolje je unaprijed zatražiti podršku iskusnog odvjetnika kako bi nesavjesnog zdravstvenog radnika kaznili za neprofesionalizam.

Sankt Peterburško znanstveno istraživanje
Zavod za hitnu medicinu imena prof. I.I.Dzhanelidze

KARAKTERISTIČKE MEDICINSKE POGREŠKE
U LIJEČENJU TEŠKOG AKUTNOG PANCREATITISA

(priručnik za liječnike)

Dio 1. Tipične pogreške i njihova klasifikacija.

Sankt Peterburg, 2005

UVOD

Ovaj priručnik za liječnike posvećen je problemu o kojem se malo govori i ne želi pisati o njemu. Ipak, tema koju ćemo razmotriti zaslužuje najbližu stručnu pozornost i pažljivu analizu. Mislimo na tipične pogreške u liječenju i dijagnozi ozbiljnih bolesti akutni pankreatitis.

Prije nego što prijeđemo na materijale predloženog priručnika, trebali bismo, ako je moguće, ukratko dati suvremenoj definiciji medicinske pogreške, što je neizbježna sjena kliničke prakse.

Neuspješno ili štetno djelovanje liječnika već u davnim vremenima moglo bi dovesti do isključenja iz medicinske zajednice (931. godine) i oduzimanja potvrde o pravu na ozdravljenje (Az-Zahravi, 1983., citirao A.V. Shaposhnikov, 1998.) ).
Ali čak i u naše vrijeme, pogreške u medicinskoj praksi i dalje ostaju objektivni čimbenik, što dovodi do nepovoljnih posljedica i za pacijenta i za liječnika.
Medicinske pogreške nisu nimalo rijetke.

Prema ruskom tisku, 190 tisuća pacijenata godišnje umire od medicinskih pogrešaka u američkim bolnicama. ["Znanost i život. 2005. br. 5. str. 100.]... Međutim, SAD nerado obraćaju pozornost na ovaj problem.

Što je bolest teža i što je manje proučavana, to su češće dopuštena odstupanja od različitih algoritama, preporuka, standarda i uputa utemeljenih na dokazima, što je uvijek opterećeno mogućnošću pogrešnih pogrešaka u dijagnozi i liječenju.
Literatura o medicinskim pogreškama je oskudna. OKO vlastite pogreške liječnici pišu rijetko i nevoljko.

Ovaj se priručnik obraća prije svega šefovima kirurških odjela, vodećim kirurzima bolnica u kojima se pruža pomoć bolesnicima s teškim akutnim pankreatitisom, kao i metodolozima i studentima: kliničkim stanovnicima, studentima i pripravnicima.

Vratimo se temi liječničkih pogrešaka koju ćemo dopuniti s nekoliko slučajeva iz prakse liječenja nekroze gušterače koja obiluje primjerima brojnih teških, ponekad neizlječivih komplikacija.

Bibliografija problema koji nas zanima vrlo je oskudna. Praktično nema publikacija koje se bave pogreškama u dijagnozi i liječenju teškog akutnog pankreatitisa. Nedostatak publikacija koje se bave tipičnim pogreškama donekle je nadoknađen tekstovima objavljenim u informacijskim izvorima Medline. Traženje poruka o temi o kojoj se raspravlja u resursima ovih tražilica općenito je neproduktivno i ograničeno rijetki opisi posebni slučajevi medicinskih i dijagnostičkih pogrešaka.

Pogreške u procesu dijagnoze i liječenja različito se nazivaju u različitim izvorima: medicinskim, medicinskim, liječenjem i dijagnostikom.

Definicije medicinske pogreške

Evo nekoliko različitih definicija medicinske i / ili medicinske pogreške.

"Medicinska pogreška" definira se kao djelovanje ili nečinjenje fizičkih ili pravnih osoba u procesima organiziranja, pružanja i financiranja medicinske skrbi pacijentu, koje su pridonijele ili bi mogle doprinijeti kršenju primjene medicinskih tehnologija, povećanju ili ne smanjenju rizika od progresije bolesti pacijenta, kao i novi patološki proces. Neoptimalno korištenje zdravstvenih resursa naziva se i "medicinskom pogreškom" (Komorovsky Yu.T., 1976).

Definicija "medicinske pogreške" sadržajem je bliska izrazu "medicinska pogreška", ali se malo razlikuje od nje.

"Medicinska pogreška" definira se kao preventivno, objektivno netočno djelovanje (ili nerad) liječnika koje je doprinijelo ili bi moglo doprinijeti kršenju primjene medicinskih tehnologija, povećanju ili ne smanjenju rizika od napredovanja bolesti pacijenta, mogućnosti novog patološkog procesa, kao i neoptimalnoj uporabi zdravstvene resurse i u konačnici dovode do nezadovoljstva potrošača zdravstvenom zaštitom.

Većina Gore navedene definicije preuzete su sa službene web stranice teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, koja je objavila "Pravilnik o postupku provođenja neodsječne kontrole obujma medicinske skrbi i ispitivanja njezine kvalitete u Sankt Peterburgu" od 26. svibnja 2004. br.
U modernoj, posebno inozemnoj literaturi, pokazatelj kvalitete medicinske skrbi koristi se kao integrirajući.

"Medicinska skrb" definira se kao skup aktivnosti koje uključuju medicinske usluge, organizacijsko-tehničke i sanitarno-protuepidemijske mjere, opskrba lijekovima itd.), usmjerene na zadovoljavanje potreba stanovništva u održavanju i obnavljanju zdravlja. "

Medicinske i dijagnostičke pogreške objektivni su čimbenik koji pogoršava rezultate liječenja. To su negativne pojave koje pridonose povećanju duljine boravka pacijenata u bolnicama, smanjenju kvalitete medicinske skrbi, povećanju učestalosti komplikacija i povećanju financijskih troškova medicinskih ustanova.

U nastojanju da se smanje pogreške u liječenju i dijagnostici, u Rusiji i inozemstvu razvijeni su nalozi, "protokoli", preporuke utemeljene na dokazima, algoritmi liječenja i dijagnostike i, konačno, standardi koji su namijenjeni smanjenju učestalosti i rizika liječenja i dijagnostičkim pogreškama liječnika predbolničkih i bolničkih bolnica. faze usluge "hitne pomoći".

Na temelju dokumenata sa smjernicama koje su razvile organizacije poput Britanskog društva gastroenterologa i Međunarodnog pankreatološkog udruženja, liječnici iz različitih zemalja provode "reviziju" tih dokumenata, uspoređujući rezultate stvarne prakse sa standardima objavljenim u ovim dokumentima sa smjernicama.

U Sjeverozapadnom federalnom okrugu Ruske Federacije takav je dokument dokument "Akutni pankreatitis (dijagnostički protokoli liječenja) ICD-10-K85" [Po prvi puta dokument koji uređuje opseg i odgovarajući opseg dijagnostike i mjere liječenja prvi put u našoj zemlji izdano je u obliku naredbe br. 377 Glavne uprave za zdravstvo Izvršnog odbora gradskog vijeća Lenjingrada 14. srpnja 1988. Promjene u sastavu odgovarajućih medicinskih i dijagnostičkih mjera na prijelazu iz 20. u 20. stoljeće ogledaju se u „Dijagnostičkim i protokolima liječenja. Akutni pankreatitis. " SPb, 2004.], koje je odobrilo Udruženje kirurga sjeverozapada Ruske Federacije 12. ožujka 2004.

Ovaj dokument omogućuje procjenu kvalitete dijagnoze i liječenja akutnog pankreatitisa, kao i kvalificiranje pogrešaka radi uklanjanja i povećanja zadovoljstva potrošača kvalitetom medicinske skrbi.

Krajem XX. I početkom XXI. pojavili su se novi teorijski koncepti, nove metode dijagnoze i liječenja, također povezane s rizikom od razvoja ranije nepoznatih opasnosti, pogrešaka i komplikacija.

Krakovsky N.I. i Gritsman Yu.Ya. (1967.) u kirurške pogreške uključuju sve radnje kirurga koje su nehotice uzrokovale ili bi mogle nanijeti štetu pacijentu.

Strani autori medicinske pogreške definiraju na različite načine: "medicinska zlouporaba", "la faut contre la science et technology medical", "der arztliche Kunstfehler", "l" errore medico "," hazard "," nenamjerna dijagnoza "," jatrogenija "i slično.

Komorovsky Yu.T. (1976) predložili su izvornu, razrađenu, ali previše detaljnu klasifikaciju medicinskih pogrešaka. Ovaj autor razlikuje vrste, faze, uzroke, posljedice i kategorije pogrešaka. Prema Komarovskom, administrativni aspekt liječnikovih pogrešaka proteže se od "zablude" i "nesreće" do "nedoličnog ponašanja" ili "zločina".

Ova iscrpno cjelovita i, kao posljedica toga, prekomplicirana klasifikacija obuhvaća sve vrste, faze, uzroke, posljedice i kategorije medicinskih pogrešaka koje su trenutno moguće.

Komorovsky Yu.T. (1976.) razlikuje dijagnostičke, terapijske i organizacijske pogreške koje se mogu počiniti u različitim fazama hitne medicinske pomoći (u klinici, kod kuće, u hitnoj pomoći, na hitnoj službi, u bolničkom odjelu, u procesu pregleda, dijagnoze, uspostavljanja indikacije za određenu metodu liječenja u svim fazama stacionarnog liječenja (kirurško ili konzervativno), kako u predoperativnom, tako i u postoperativnom razdoblju.

Kao što proizlazi iz ovog "rubrikatora" medicinskih pogrešaka, one mogu imati potpuno različite posljedice (i medicinske i administrativne), kako za pacijenta, tako i za liječnika koji ih je počinio.

Dodatna složenost opisivanja "tipičnih medicinskih pogrešaka" može biti posljedica osobitosti patologije, stupnja njene složenosti i znanja itd.

Klasifikacija medicinskih pogrešaka (prema Komarovsky Yu.T., 1976)

1. Vrste medicinskih pogrešaka

1.1. Dijagnostički: za bolesti i komplikacije; o kvaliteti i formuliranju dijagnoza; neskladom između početne i konačne dijagnoze.

1.2. Terapijski: opći, taktički, tehnički.

1.3. Organizacijski: administrativni, dokumentarni, deontološki.

2. Faze medicinskih pogrešaka

2.1. Prebolnica: kod kuće, u klinici, na hitnoj stanici.

2.2. Stacionar: preoperativni, operativni, postoperativni.

2.3. Post-stacionarno: prilagodljivo, rekonvalescentno, rehabilitacija.

3. Uzroci medicinskih pogrešaka

3.1. Subjektivno: moralni i tjelesni nedostaci liječnika; neadekvatan trening; nedovoljno prikupljanje i analiza informacija.

3.2. Cilj: nepovoljne karakteristike bolesnika i bolesti; nepovoljno vanjsko okruženje; nesavršenost medicinske znanosti i tehnologije.

4. Posljedice medicinskih pogrešaka

4.1. Maloljetnik: privremeni invaliditet; nepotrebna hospitalizacija;

4.2. Nepotrebno liječenje, invalidnost, smrt.

1.1. Vrste dijagnostičkih pogrešaka

1.1.1. Za bolesti i komplikacije: za glavne, konkurentske i pridružene bolesti; za popratne i osnovne bolesti; o komplikacijama bolesti i liječenju.

1.1.2. Kvalitetom i formulacijom dijagnoze: neidentificirani (nema dijagnoze u prisutnosti bolesti); lažno (prisutnost dijagnoze u odsutnosti bolesti); netočno (neusporedivo u prisutnosti druge bolesti); pogrešno (ne postoji imenovana bolest); gledano (bolest koju tražite nije imenovana); nepravodobno (kasno, sa zakašnjenjem); nepotpun (potrebne komponente dijagnoze nisu imenovane); netočno (loša formulacija i formulacija); nepromišljen (neuspješno tumačenje i postavljanje komponenata dijagnoze.

1.1.3. Prema neskladu između početne i konačne dijagnoze u fazama promatranja: stečene u zajednici i kliničke dijagnoze; pre- i postoperativne, kliničke i patoanatomske dijagnoze.

1.2. Vrste pogrešaka u liječenju

1.2.1. Su česti: nije naznačeno, netočno, nedovoljno, pretjerano, odgođeno liječenje; netočna i neblagovremena korekcija metabolizma (ravnoteža vode i soli, kiselinsko-bazna ravnoteža, metabolizam ugljikohidrata, bjelančevina i vitamina); netočan i nepravovremen odabir i doziranje lijekova, fizioterapijski postupci i terapija zračenjem; propisivanje nekompatibilnih kombinacija i zlouporaba lijekova, nepravilna prehrambena prehrana.

1.2.2. Taktički: od zakašnjele i neodgovarajuće prve pomoći i reanimacije, nepravilnog prijevoza, nerazumnih i neblagovremenih indikacija za operaciju; nedovoljna predoperativna priprema, pogrešan odabir anestezije i operativni pristup, neadekvatna revizija organa; netočna procjena pričuvnih sposobnosti tijela, volumena i metode kirurgije, redoslijeda njegovih glavnih faza, nedovoljne drenaže rane itd.

1.2.3. Tehnički: nedostaci asepse i antiseptika (na primjer, loša obrada kirurškog polja, dodatna infekcija), nezadovoljavajuća dekompresija stajaćeg sadržaja šupljih organa, stvaranje pukotina, zatvorenih i poluzatvorenih prostora, loša hemostaza, neuspjeh ligatura i šavova, slučajno ostavljanje stranih tijela u rani, loš smještaj, kompresija i loša fiksacija tampona i odvoda itd.

1.3. Vrste organizacijskih pogrešaka

1.3.1. Administrativne pogreške jednako su raznolike, od neučinkovitog bolničkog planiranja do nedovoljne kontrole kvalitete i učinkovitosti liječenja.

1.3.2. Dokumentacija: od netočnog izvršavanja protokola operacije, dokumentacije, potvrda, izvadaka iz povijesti bolesti, bolovanja; nedostaci i nedostaci u dizajnu ambulantnih kartica, povijesti bolesti, operativnog dnevnika; neispravni dnevnici i slično.

1.3.3. Deontološkauzrokovane nepravilnim odnosima s pacijentima; loš kontakt sa rodbinom itd.

2. Subjektivni uzroci medicinskih pogrešaka

Ovdje možemo spomenuti opsežan popis liječnikovih nedostataka, od moralnih i fizičkih do nedovoljne profesionalne kompetencije.

3. Tipične pogreške u dijagnozi i liječenju teškog akutnog pankreatitisa

Predmet ovog priručnika je analiza najtipičnijih pogrešaka učinjenih u procesu dijagnoze i liječenja bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom.

3.1. Objektivni uzroci dijagnostičkih pogrešaka

3.1.1. Negativne osobine pacijenta i bolesti: starost, smanjenje ili gubitak svijesti, teška uznemirenost, izuzetno teška ili terminalna stanja, mentalni invaliditet; simulacija ili disimulacija od strane pacijenta i podcjenjivanje (anosognozija) ili hiperbolizacija (pogoršanje) ozbiljnosti bolesti od strane pacijenta. , Stanje opijenosti drogom ili alkoholom, senilna demencija, mentalna bolest ozbiljna pretilost, promijenjena tjelesna reaktivnost, idiosinkrazija lijekova i alergije; rijetkost bolesti, asimptomatski i atipični tijek njenog tijeka, rana i kasna faza patološkog procesa, kao i popratni simptomi pozadinskih i popratnih bolesti, kao i razne komplikacije.

3.1.2. Nepovoljno okruženje: slabo osvjetljenje, grijanje, ventilacija, nedostatak potrebne opreme, instrumenata, lijekova, reagensa, zavoja; nezadovoljavajući rad laboratorija, nedostatak savjetnika, komunikacijskih sredstava i prijevoza; odsutnost, netočnost i netočnost podataka od medicinskog osoblja i rodbine pacijenta; nedostatni i netočni podaci iz dokumentacije, kratkotrajni kontakt s pacijentom.

3.1.3. Nesavršenost medicinske znanosti i tehnologije: nejasna etiologija i patogeneza bolesti; nedostatak pouzdanih metoda rana dijagnoza; nedostatak učinkovitosti dostupnih tretmana; ograničene mogućnosti dijagnostičke i terapijske opreme.

Sve utvrđene dijagnoze moraju biti popraćene datumom njihove identifikacije. Analize treba slijediti u dinamici s utvrđivanjem trendova u tijeku patološkog procesa.

Analiza pogrešaka u liječenju uključuje procjenu pojedinačne valjanosti indikacija za određene terapijske ili instrumentalne dijagnostičke mjere, kao i njihovu pravovremenost. Kako bi se spriječile pogreške u kirurškom liječenju, to je od velike važnosti pravilno izvršenje preoperativnog izvještaja (epizoda), uključujući sljedeće podatke:

1. Motivirana dijagnoza;

2. Značajke pacijenta i bolesti;

3. Mrežni pristup i planirana operacija;

4. Tehnika i sredstva za ublažavanje boli;

5. Upućeni pristanak pacijenta ili njegovih opunomoćenika za provođenje operacije ili druge instrumentalne intervencije, zabilježen u povijesti bolesti i potpisan od strane pacijenta, liječnika koji dolazi, šefa kirurškog odjela ili šefa klinike, navodeći datum i sat.

6. Rasprava o najtežim pacijentima na jutarnjim konferencijama, redovitim obilascima glavnog kirurga i šefa odjela. Kliničke analize pacijenata predviđenih za operativni zahvat itd.

7. Pri utvrđivanju indikacija za hitnu operaciju pacijenta s akutnom kirurškom bolešću organa trbušne svakako se mora provesti odgovarajuća predoperativna priprema, čiji sastav, volumen i trajanje ovise o specifičnim okolnostima. Kod bolesti poput teškog akutnog pankreatitisa ili peritonitisa, dijagnostičke mjere treba istodobno biti popraćene predoperativnom pripremom, što je posebno važno u liječenju bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom.

8. Moraju se uzeti u obzir etički, deontološki, epistemološki i psihološki aspekti medicinskih pogrešaka.

9. Neke su pogreške nastale zbog nesavršenosti znanstvenih spoznaja, što je posebno važno u takvim složenim višekomponentnim patološkim procesima, kao što je rani teški akutni pankreatitis, popraćen raznim sistemskim i lokalnim promjenama u tijelu. Prvi i odlučujući kriterij za ispravnost ili pogrešnost profesionalnih postupaka liječnika jest njegovo poštivanje ili kršenje normi suvremene medicinske znanosti, dobro utvrđenih, općeprihvaćenih znanstvenih činjenica, pravila i preporuka koje proizlaze iz specijaliziranih institucija koje su stekle bogato iskustvo u hitnoj kirurškoj patologiji.

Trenutno kirurzi imaju pristup mnogo više informacija koje su im važne uspješno liječenje akutne kirurške bolesti općenito i posebno akutni pankreatitis.

S obzirom na važnost pažljive, točne i istodobno štedljive intraoperativne dijagnoze kod teškog akutnog pankreatitisa, ovom pitanju treba posvetiti posebnu pozornost.

3.1.4. Moguće pogreške u intraoperativnoj dijagnozi patoloških promjena u bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom

Intraoperativni pregled tijekom laparotomije ili laparoskopije s različiti oblici "akutni trbuh" najvažnija je faza njihova prepoznavanja, unatoč primjeni metoda ultrazvuka, računalne tomografije i endoskopske dijagnostike. Samo on može dati točnu predodžbu o patološkom procesu u svoj raznolikosti njegovih manifestacija. S najkompleksnijom patologijom, čija kategorija, zbog raznolikosti inačica i prevalencije lezije, uključuje akutni destruktivni pankreatitis, važnost intraoperativne dijagnoze neizmjerno se povećava. Adekvatnost kirurške intervencije i ishod ni u jednoj drugoj akutnoj kirurškoj bolesti ne ovise toliko snažno o kvaliteti intraoperativne revizije. Punopravna dijagnoza tijekom operacije zahtijeva od kirurga da i temeljito identificira morfološke znakove bolesti u svim anatomskim formacijama i adekvatno protumači podatke. Ovi aspekti intraoperativne dijagnoze kod akutnog pankreatitisa povezani su s dodatnim poteškoćama zbog:

• anatomske značajke smještaja gušterače u retroperitonealnom prostoru;
• višekomponentni patološki proces;
• razne vrste nekroze tkiva;
• varijabilnost morfoloških znakova akutnog pankreatitisa;
• ovisnost volumena revizije o prirodi promjena u gušterači.

3.2. Intraoperativna dijagnoza oblika, prevalencije i komplikacija teškog akutnog pankreatitisa

3.2.1. Ciljevi i redoslijed istraživanja

Zadatak intraoperativne dijagnostike kod akutnog pankreatitisa je razjasniti morfološke i klinički oblik te prevalencija bolesti za odabir adekvatnih tehnika i opseg operacije. U slučaju akutnog pankreatitisa, donošenje takvih odluka posebno je odgovorno i teško. Za razliku od ostalih oblika "akutnog trbuha", u nekompliciranim slučajevima koje karakterizira lezija odgovarajućeg organa, s destruktivnim pankreatitisom, izražene patološke promjene bilježe se i u retroperitonealnom tkivu, omentalnoj burzi, peritoneumu, omentumu i omentumu i u drugim anatomskim strukturama. Takve komponente lokalnih patoloških reakcija kao što su parapancreatitis, parakolitis i paranefritis, peritonitis i omentobursitis, omentitis, ligamentitis u kombinaciji s istodobnom akutnom patologijom bilijarnog trakta, u pravilu su glavni potencijalni ciljevi. kirurške intervencije... Ako kod akutnog upala slijepog crijeva dijagnoza nedvosmisleno određuje prirodu operacije, tada je kod akutnog pankreatitisa, kako bi se riješilo pitanje tehnike operacije i njenog volumena, potrebne dodatne informacije o težini svih komponenata patološkog procesa. Stoga bi intraoperativni pregled trbušne šupljine u akutnom pankreatitisu trebao obuhvaćati pregled svih gore navedenih formacija, a identificirane komponente lokalnih patoloških reakcija podliježu detaljnom i preciznom odražavanju u postoperativnoj dijagnozi.

Polazna točka intraoperativne revizije je preoperativna dijagnoza, koja se mora potvrditi ili odbiti identificiranjem ili izuzećem druge patologije. Ako se preoperativna dijagnoza ne potvrdi ili utvrđene lokalne promjene ne odgovaraju kliničkoj i laboratorijskoj slici bolesti, potrebna je sustavna revizija trbušne šupljine (na primjer, u smjeru kazaljke na satu) s prolaznim pregledom subfreničnih prostora, retroperitonealnog tkiva, crijevnih petlji i male zdjelice.

Međutim, kada je flegmonozna ili gangrenozna upalni proces, perforacija šupljeg organa, fibrinozni ili gnojni peritonitis, daljnja revizija se zaustavlja kako bi se izbjegla širenje infekcije u trbušnoj šupljini. Na primjer, ako se otkriju gangrenozni kolecistitis i serozno-fibrinozni eksudat s visokom aktivnošću amilaze u podhepatičnom prostoru, treba dijagnosticirati „akutni holecistopankreatitis“ i treba se suzdržati od daljnje revizije trbušne šupljine i omentalne burze.

Zapravo, retroperitonealno mjesto gušterače uvelike komplicira njezin pregled tijekom operacije. Njegove su mogućnosti također ograničene ekstremnom osjetljivošću gušterače na kirurške traume i poremećaje cirkulacije. Da bi se ispitalo tkivo same gušterače, potrebno je provesti dodatne tehnike kako bi se pristupio i razotkrio parenhim, koji ne bi trebao biti nepotrebno traumatičan, te povećao trajanje i rizik od operacije. Količina potrebne i opravdane intraoperativne revizije gušterače i okolnih struktura ovisi o stupnju njihove uključenosti u patološki proces, njegovom obliku i stadiju.

U nekim je slučajevima široka kirurška izloženost gušterače preduvjet u borbi za život pacijenta s destruktivnim pankreatitisom, a ponekad štetno utječe na daljnji tijek bolesti, stvarajući uvjete za egzogenu infekciju patološkog fokusa. U nedostatku podataka koji ukazuju na veliku vjerojatnost razvoja raširenog uništenja gušterače i retroperitoneuma, mobilizacija gušterače nije opravdana. Štoviše, to se ne može opravdati samo potrebom za pregledom ovog organa.

S obzirom na uske anatomske i fiziološke veze između gušterače i organa bilijarnog sustava, temeljiti pregled žučnog mjehura i ekstrahepatičnog bilijarnog trakta trebao bi biti obavezna faza intraoperativne dijagnoze kod akutnog pankreatitisa.

Dakle, za odabir predmeta, metoda i opsega operacije tijekom intraoperativnog pregleda potrebno je dosljedno rješavati sljedeće zadatke:

• isključiti druge oblike "akutnog trbuha";
• otkriti karakteristične morfološke znakove akutnog pankreatitisa;
• odrediti oblik oštećenja gušterače i retroperitonealnog tkiva;
• utvrditi prevalenciju oštećenja gušterače i retroperitonealnog tkiva;
• za procjenu boje, volumena, mjesta nakupina peritonealnog pankreatogenog eksudata;
• za procjenu pankreatogenog oštećenja drugih organa i tkiva;
• podvrći organe bilijarnog sustava poštednoj reviziji.

3.2.2. Moguće pogreške u intraoperativnoj dijagnozi teškog akutnog pankreatitisa

Stanje gušterače i neposredno oko njega retroperitonealno tkivo može se ispitati kroz manji omentum, ligament gastro-debelog crijeva i mezenterijski korijen poprečnog debelog crijeva.

Najmanja traumatičnost je približna procjena stanja gušterače ispitivanjem i palpacijom tkiva na "korijenu" mezenterija poprečnog kolona. Neposredno uz njega nalazi se parapankreatično tkivo uz prednju površinu glave, donji rub tijela i rep. Od gušterače, najdostupnija za pregled kroz mezokolon je glava. U ozbiljnom akutnom pankreatitisu, intraoperativna revizija mezenteričnog korijena može dovesti do njegove perforacije zbog zaražene parapankreatične nekroze, koja je tehnička pogreška... Stvaranje prozora za mezenterij za izlaganje i reviziju gušterače je tehnička pogreška s intraoperativnom revizijom.

Najbolji uvjeti za intraoperativnu reviziju osiguravaju pristup omentalnoj burzi kroz prozor u gastrokoličnom ligamentu, koji je seciran između stezaljki i sigurno zašiven. Pramenovi presječenog gastro-debelog crijeva ne bi trebali biti kratki, jer njihovo podvezivanje može dovesti do nekroze transverzalnog zida Coli, što je tehnička pogreška, bremenita razvojem fistule poprečnog debelog crijeva. Nakon rezanja liga. gastrocolicum na dnu omentalne burse može se palpirati, a pod povoljnim uvjetima i promatrati dio gušterače od medijalne zone glave do repa. Široka izloženost rane omogućit će vizualni pregled repa. Većina prednje površine glave gušterače, prekrivena korijenom mezokolija, nepristupačna je za izravni pregled. Tek nakon disekcije gornjeg listića i obaranja jetrenog kuta debelog crijeva otkriva se skriveni dio glave. Leđnu površinu gušterače treba smatrati praktički nepristupačnom za ispitivanje i ne treba je pokušavati mobilizirati, osim u slučaju više sile (na primjer, krvarenje iz gornje ili donje mezenterijske i portalne vene). Oštećenje velikih venskih trupaca koji čine portalnu venu iza RV prevlake je gruba tehnička pogreškašto obično dovodi do krvarenja, hemoragični šok i smrt u neposrednom postoperativnom razdoblju.

Donje površine tijela i repa pregledavaju se nakon disekcije parijetalnog peritoneuma duž donjeg ruba. Još jednom ističemo da su takve tehnike opravdane u vrlo malom kontingentu pacijenata koji pate od najtežih i najkompliciranijih oblika destruktivnog pankreatitisa te da je njihova primjena bez dovoljno osnova neprihvatljiva.

U 80-90-ima. prošlog stoljeća, "potvrda o postignućima" u kirurgiji gušterače bile su subtotalne resekcije ovog organa radi smanjenja opijenosti, što je postignuto iskorjenjivanjem masivnih žarišta nekroze gušterače. Ova taktizirajuća taktika nije rezultirala smanjenjem smrtnosti i trenutno se razmatra gruba taktička pogreška u kirurškom liječenju nekroze gušterače.

Tijekom operacije teškog akutnog pankreatitisa to je moguće intraoperativna dijagnostička pogreška, uslijed čega kirurg ima pretjeranu predodžbu o ozbiljnosti morfoloških promjena u gušterači. Ova je pogreška povezana s malo poznatim učincima "svjetlosnog filtra" i "varljive zavjese", koje su prvi put opisali istraživači iz Rumunjske (Leger L., Chiche B. i Louvel A.) 1981. godine. Ovi su autori primijetili da se tijekom postmortalnog pregleda preparata gušterače koji su im resetirani, prevalencija i dubina nekroze pokazale znatno manjima nego što je kirurg očekivao.

Razlog intraoperativna dijagnostika pogreška je bila refleksija svjetlosti iz parenhima gušterače koja prodire kroz sloj hemoragičnog eksudata i stvara "efekt svjetlosnog filtra".

Druga pogrešna prosudba o volumenu hemoragične nekroze gušterače nastala je kao rezultat činjenice da se limfa koja teče iz gušterače nakuplja u površinskom limfnom pleksusu, gdje se kao rezultat znatno veće koncentracije histopatogenih tvari stvara relativno tanak sloj mrtvog crnog parenhima. Istodobno, autori koji su opisali ovaj fenomen tijekom operacije, stupanj oštećenja parenhima gušterače smatrali su „totalnom hemoragičnom nekrozom. Tek tijekom disekcije ili pregleda reseciranog uzorka utvrđeno je da je ispod 5-7 mm sloja škriljasto-crnog nekrotičnog parenhima pronađeno svijetložuto tkivo malo izmijenjene gušterače. To nam omogućuje da podatke intraoperativnog istraživanja kvalificiramo kao dijagnostička pogreška u intraoperativnoj dijagnozi.

Prethodno uvježbavano otvaranje prednjeg peritoneuma omogućilo je odvod eksudata, što je izazvalo lažni dojam o prirodi lezije gušterače. Nedovoljna svjesnost operatora može dovesti do pretpostavke razvoja "totalne" nekroze gušterače, jer sloj smeđeg izljeva u prednjem potkapsularnom tkivu i naknadna promjena boje masnog tkiva iz crvene u smeđu i crnu, stvaraju pogrešan dojam "totalne hemoragične nekroze". Trenutno se ne preporučuje rano otkrivanje tkiva duž donje konture gušterače, jer potiče nepotrebne traume i širom otvara vrata za prodor u njih patogene crijevne flore.

Sa suvremenog gledišta, digitalna ili instrumentalna revizija omentalne burze prije razvoja zaražene parapankreatonekroze nije prikazana i prepoznata je kao pogrešna.

Patološke promjene u različitim dijelovima gušterače možda se ne podudaraju. Stoga, da bi se uspostavila točna operativna dijagnoza, ako je to krajnje potrebno, treba pregledati glavu, tijelo i rep ovog organa. Izvor su navedeni morfološki fenomeni lažno pretpostavke o "totalnoj" ili subtotalnoj nekrozi gušterače ", dok u stvarnosti, pod slojem nekrotičnog peritoneuma i prednjeg potkapsularnog tkiva, poraz gušterače može biti mnogo manje zastrašujući, kao što se često pogrešno pretpostavlja.

Također površne i grube intraoperativne studije gušterače smatramo tehničkim pogreškama intraoperativne dijagnostike.

3.2.3. Dijagnostičke pogreške u teškom akutnom pankreatitisu

Analiza povijesti bolesti umrlih od akutnog pankreatitisa pokazala je da razne medicinske pogreške imaju značajan utjecaj na tijek i ishod ove bolesti. Primijećeni su u 93,5% umrlih, a u 26% slučajeva njihova je važnost u nastupu pacijentove smrti bila vrlo velika. Otklanjanje samo najgrubljih pogrešaka smanjilo bi smrtnost od ove bolesti.

Analiza povijesti bolesti bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom pokazala je da se u nekim slučajevima ova bolest ne može dijagnosticirati ili pogrešno protumačiti, nastavljajući se neprepoznato pod "kliničkim maskama" različitih bolesti, trbušnih i izvan trbušnih.

Klinički simptomi nekrotizirajućeg pankreatitisa često su atipični.
Ustanovili smo da su neki oblici akutnog pankreatitisa prilično karakteristični za "kliničke maske" drugih oblika akutnih upalnih bolesti trbušnih organa.

U ovom izdanju, posvećenom raznim opcijama i nijansama kliničke slike akutnog pankreatitisa, smatrali smo prikladnim uključiti analizu takvih slučajeva. Sličnu studiju o akutnom upalama slijepog crijeva proveo je I.L. Rotkov (1988). U materijalima ovog autora analizirane su "kliničke maske" akutnog upala slijepog crijeva, nastavljajući se "pod zastavom" drugih oblika OCD-a, uključujući akutni pankreatitis. Takve usporedbe nisu prethodno provedene kod akutnog pankreatitisa.

Pregledavajući povijesti bolesti preminulih u nespecijaliziranim kirurškim bolnicama, uvjerili smo se da neke faze razvoja i oblici teškog akutnog, u pravilu destruktivnog pankreatitisa karakteriziraju specifične kliničke "maske".

Analizirali smo materijale kartoteke smrtnih ishoda teškog akutnog pankreatitisa koje smo stvorili, tijekom čijeg je proučavanja identificiran 581 slučaj, čiji su simptomi bili određene topografske i organske specifičnosti, što je 64,6% svih proučavanih smrtnih ishoda. Štoviše, često su zabilježene izmjenične sekvence različitih kliničkih slika, koje bi se razumno moglo nazvati "Kazalište kliničkih maski nekroze gušterače"... Ovo nije prazna igra riječi, jer polimorfizam kliničke manifestacije nekroza gušterače zapravo je ispunjena dijagnostičkim pogreškama i, prema tome, dovodi do povećanja broja smrtnih slučajeva.

Često su otkrivane kombinacije varijanti "atipične" simptomatologije.