Holecistektomija: vrste, tehnika i komplikacije. Operacije na jetri: kirurški pristupi, njihove prednosti i nedostaci Koje su komplikacije nakon holecistektomije?

Sadržaj predmeta "Operacije na želucu. Operacije na jetri.":

Kosi rez trbušni zid proizvedena 2 cm ispod i paralelno s desnim obalnim lukom (prema Riedel-Kocheru ili Fedorovu).

Holecistektomija s vrata, ili retrogradna holecistektomija.

Jetra podići, dvanaestopalačno crijevo dovesti dolje, žučni mjehur se oslobađa priraslica. U hepato-duodenalnom ligamentu izolirani su cistični, jetreni i zajednički žučni kanali. U Kahlovom trokutu pronađena je i vezana cistična arterija.

Dvije ligature dovedene su ispod cističnog kanala i prvo su vezane sa strane žučni mjehur... Ako je potrebno, holangiografija se izvodi kroz nevezani dio kanala uvođenjem katetera kroz cistični kanal u zajednički žučni kanal. Nakon toga se terminalni dio cističnog kanala podveže povlačeći se 0,5 cm od mjesta ušća u zajednički žučni kanal. Cistični kanal je prekrižen između ligatura. Žučni mjehur je izoliran, urezujući peritoneum duž njegovih bočnih površina i odvajajući ga od temeljnih tkiva na tup i oštar način. Mjehur se uklanja.

Producirati peritonizacija korita mokraćnog mjehura i hepato-duodenalni ligament. Važno je prekriti panj cističnog kanala peritoneumom.

Holecistektomija odozdo ili antegradna holecistektomija.

Holecistektomija započinje izolacijom žučnog mjehura iz njegovog dna s dna. Zatim se podveže cistična arterija, nađe se mjesto gdje se cistični kanal ulijeva u zajednički žučni kanal, a cistični kanal podveže se s dvije veze - sa strane vrata mjehura i 0,5 cm od mjesta gdje cistični kanal teče u zajednički žučni kanal. Mjehur se uklanja, korito mu se peritonizira.

Trenutno se u klinikama koje imaju video endoskopsku opremu izvode gotovo sve operacije žučnog mjehura laparoskopski, počevši najčešće od vrata. Samo u rijetkim slučajevima vrlo složenih topografskih i anatomskih varijanti toka žučnih kanala ili žila u hepatičko-dvanaestopalačnom ligamentu, operacija se dovršava uobičajenim laparotomnim pristupom.

Video anatomije laparoskopske kolecistektomije

Posjetite odjeljak ostali.

OPERACIJE PARENHIMATSKIH ORGANA

Topografska anatomija slezena

Slezena je nesuđeni limfoidni organ, u kojem se razlikuju dijafragmatična i visceralna površina, prednji i stražnji završetak (polovi) i kapija.

Paketi:

gastro-slezena–Od veće zakrivljenosti želuca do hiluma slezene (sadrži lijeve gastroepiploične žile i kratke želučane arterije i vene);

slezeno-bubrežna–Od lumbalnog dijela dijafragme ilijačnog bubrega do hiluma slezene (sadrži slezenske žile).

Holotopija: lijevi hipohondrij.

Kostur: između IX i XI rebara od paravertebralne do srednje aksilarne linije.

Stav prema peritoneumu: intraperitonealni organ. Zaliha krvi pruža arterija slezene

iz celijakijskog debla. Slezena vena ima promjer 2 puta veći od arterije i nalazi se ispod nje.

Inervacija provesti celijakiju, lijevi dijafragmatični, lijevi pleksus nadbubrežnog živca. Grane koje proizlaze iz ovih izvora tvore splenični pleksus oko istoimene arterije.

Limfna drenaža javlja se u regionalnim limfnim čvorovima prvog reda, smještenim u hilumu slezene. Čvorovi drugog reda su celijakijski limfni čvorovi.

Uz rub obalnog luka:

l Courvoisier-Kocher pristup - s vrha xiphoida

obradite dva prsta ispod rebrenog luka i paralelno s njim (pristup žučnoj kesi);

l Fedorov pristup - iz xiphoidnog procesa duž bijele linije za 5 cm, pretvarajući se u kosi rez paralelno s desnim rebrnim lukom (pristup žučnom mjehuru i visceralnoj površini jetre);

l Pristup Rio Branco - sastoji se od dva dijela: okomiti dio povučen je duž bijele crte, ne dosežući dva poprečna prsta do pupka, a kosi je uvijen pod kutom i ide do kraja X rebra (širok pristup jetri).

Uzdužni presjeci:

l laparotomija gornje srednje linije(pristup lijevom lolepinu).

Kombinirani rezovi- istovremeno otvaranje pleuralne i trbušne šupljine:

l Pristup Quino - rez duž osmog interkostalnog prostora od donjeg kuta desne lopatice do pupka.

o Presjeci.

Metode zaustavljanja krvarenja iz parenhimskih organa podijeljene su u sljedeće skupine:

mehanički (hemostatski šavovi); fizički (elektrokoagulacija, lasersko zračenje);

kemijski (pripravci Ca, alfa-aminokaproična kiselina);

biološki (krvni proizvodi, hemostatska spužva, fibrinski film, tamponada omentuma).

Kako bi se privremeno zaustavilo krvarenje u slučaju oštećenja jetre, 10-12 minuta može se izvršiti stezanje hepato-duodenalnog ligamenta prstima, zajedno sa žilama u njemu.

Za konačna stanica krvarenja u operacijama jetre, predložene su razne metode hemostatskog šava (MM Kuznetsov, Yu.S. Pensky, Giordano, Varlamov, itd.), čije se poboljšanje provodi do danas. Sve se metode temelje na jednom principu: stisnite rubove rane koja krvari i podvežite velike žile. Nametanje linearnog šava na ranu jetre moguće je samo s manjim rubnim lezijama.

Da bi se izbjegla erupcija šava, u nekim se slučajevima koriste pločice fascije, srpasti ligament, sintetičke trake, koje se nanose duž perimetra rane, a zatim se spajaju s tkivom jetre. Da bi se zapečatile rane na jetri, omentum se zašiva ili je kultura jetre prekriva poklopcem ligamenta srpa (ponekad postignu

brtvljenje šavova linearne rane jetre dodatnim slojem cijanoakrilatnog ljepila).

Resekcija jetre:

1. Atipična resekcija - uklanjanje dijela organa unutar zdravih tkiva bez uzimanja u obzir unutarnja struktura.

Pregledi:

resekcija klina - izvodi se na rubu jetre ili na njezinoj dijafragmatičnoj površini izvan mjesta projekcije glavnih vaskularno-sekretornih nogu;

rubna resekcija - koristi se za rubno mjesto patološke tvorbe;

planarna resekcija - koristi se kada se patološka formacija nalazi na dijafragmatičnoj površini jetre;

poprečna resekcija - provodi se u bočnim dijelovima lijeve polovice jetre.

Atipične resekcije su ekonomične u pogledu količine uklonjenog zdravog tkiva, jednostavne i brze za izvođenje, međutim, prate ih opasna krvarenja, moguća nekroza zbog podvezivanja žila i žučnih kanala, preostali zdravi segmenti, mogućnost zračna embolija kroz razjapljene panjeve presječenih jetrenih vena.

U atipičnim resekcijama glavna je stvar šav jetre, koji se nanosi paralelno s rezom jetre, odstupajući 1 cm od dijela koji se uklanja (uz prethodnu primjenu hemostatskih šavova ili nakon resekcije).

2. Anatomska (tipična) resekcija -Proizvedeno uzimajući u obzir unutarnju strukturu organa duž linija nisko-vaskularnih prostora.

Pregledi:

desni ili lijevi hemihepatecto-

mia - resekcija desne ili lijeve polovice jetre; lobektomija–Resekcija režnja jetre; segmentektomija - resekcija segmenta jetre.

Značajke anatomske resekcije jetre:

1) izolacija i ligacija elemenata glisonove stabljike uklonjenog dijela jetre;

2) ligacija jetrenih vena u kavalnim vratima;

3) disekcija jetre duž interlobarne pukotine;

4) pokrivanje površine rane.

Predloženo je preko 30 kirurških pristupa za izlaganje jetre, žučnog mjehura i žučnih kanala. Ti se pristupi mogu podijeliti u tri skupine: prednji, stražnji i superiorni.

Prednji pristupi su najbrojniji; mogu se podijeliti na kose, okomite i kutne

Do kosih rezova prednjeg trbušnog zida uključuju sljedeće: Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel i drugi. Odjeljci Kocher i S.P. Fedorov posebno su rašireni jer stvaraju najizravniji put i najbolji pristup žučnoj kesi, žučnim kanalima i donjoj površini jetra.

Kocher je presjekao započnite od srednje linije i izvedite 3-4 cm ispod i paralelno s rebrnim lukom; duljina mu je 15-20 cm.

Odjeljak prema S.P.Fedorovu krenite od xiphoidnog postupka i izvedite prvo prema dolje duž središnje crte za 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim obalnim lukom; duljina mu je 15-20 cm.

Na vertikalne rezove prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalnu i transrektalnu.

Od ove podskupine najčešće se koristi rez na srednjoj liniji načinjen između xiphoidnog procesa i pupka. Ako je taj pristup nedovoljan, može se proširiti dodatnim desnim poprečnim rezom.

Pararektalni rez Lawsona Tatea i transrektalni rez O. E. Hagen-Thorna rijetko se koristi, iako im neke klinike daju prednost (V.A. Zhmur).

Kutni i valoviti rezovi- Rio Branco, Cherni, VR Braitseva, Mayo-Robson, A. M. Kalinovsky i drugi - daju slobodan pristup žučnim kanalima i jetri i široko se koriste.

Od ove podskupine rezova, Rezio je Rio Branco, koji se izvodi duž srednje linije od xiphoidnog procesa prema dolje i, ne dosežući dva poprečna prsta do pupka, skrenite udesno i do kraja X rebra.

Široka izloženost jetre pruža torakoabdominalni pristupi F.G.Uglov, Kirchner, Brunschwig, Raiferscheid itd.

Stražnji (lumbalni) prilazi A. T. Bogaevskog, N. P. Trinklera koristi se uglavnom za lezije, ciste ili apscese stražnje površine jetre.

Gornji pristupi: ekstrapleuralni A. V. Melnikov i transpleuralni Volkman-Israel koristi se za izlaganje gornjeg stražnjeg dijela dijafragmatične površine jetre. Ti se pristupi koriste za operacije apscesa, cista i oštećene jetre.

Operativni pristup jetri

1. Uz rub obalnog luka:

* Courvoisier-Kocher pristup- s vrha xiphoidnog procesa dva prsta ispod rebrenog luka i paralelno s njim (pristup žučnoj kesi);

* Fedorov pristup- iz xiphoidnog procesa duž bijele linije za 5 cm, pretvarajući se u kosi rez paralelno s desnim rebrnim lukom (pristup žučnom mjehuru i visceralnoj površini jetre);

* Pristup Rio Branco- sastoji se od dva dijela: okomiti dio povučen je duž bijele crte, ne dosežući dva poprečna prsta do pupka, a kosi je omotan pod kutom i ide do kraja X rebra (širok pristup jetri).

14198 0

Operativni pristupi. Za kirurške intervencije na žučnom mjehuru i žučnom kanalu koriste se uzdužni, kosi ili kombinirani rezovi (slika 6). Široko se koristi lalarotomija srednje medija. Stvara dovoljan pristup žučnom mjehuru i formacijama smještenim u debljini hepatoduodenalnog ligamenta. Ovaj se rez uspješno koristi u bilo kojoj operaciji bilijarnog sustava, u svih bolesnika s asteničnom i normasteničnom konstitucijom.

Slika 6. Mrežni pristupi:
a - dionica uz Brunschwig - Tom That Tungu; b - dionica uz Rio Branco; c - lučni presjek; d - presjek uz zajedničko ulaganje. Fedorov; e - presjek uz S.P. Fedorov, nastavio lijevo; f - Longmeier-Prikel presjek, g - Sprengel presjek; h - presjek prema B.V. Petrovski - E. A. Pochechuev

Polazeći od rebranog luka, desni bočni pararektalni rez dužine 10-12 cm omogućuje i izvođenje operacija žučnog mjehura i žučnih kanala, posebno kod pretilih muškaraca. Najbolji pristup bilijarnom traktu i sposobnost izvođenja bilo kakve kirurške intervencije daju kose rezove prema Kocheru, De Rubenu, Braitsevu i kombinirani rez prema Fedorovu. Uz operacije, oni stvaraju priliku za odvodnju trbušna šupljina... Smatra se uputnim koristiti ove rezove kada akutne bolesti bilijarnog trakta, posebno u slučajevima kada se očekuju ozbiljne infiltrativne upalne promjene, kada dijagnoza nije jasna, kada je tjelesna građa hiperstenična itd. Kada se koristi kosi rez, nije potrebno rezati tkivo u blizini obalnog luka, smanjuje se krvarenje iz rane itd. Incizija započinje na srednjoj liniji, a zatim prelazi preko desnog rektusa i vanjskih kosih kostiju. Koriste se u nekim slučajevima, mali rezovi, u kojima samo dio rektusnog mišića ili ga uopće ne prelaze, ne mogu pružiti dovoljan pristup bilijarnom traktu.

U ponovljenim i rekonstruktivnim operacijama rez se obično izvodi u smjeru ožiljka. Postoje iznimke i slučajevi kada je napravljen atipičan rez tijekom primarne operacije ili kada je bio u tom području postoperativni ožiljak postoji gnojna rana ili fistula. Nakon otvaranja trbušne šupljine, daljnji su koraci usmjereni na stvaranje pristupa bilijarnom traktu, seciranje priraslica koje postoje na području dna žučne kese između okolnih tkiva i organa.

Prije uklanjanja žučnog mjehura potrebno je izložiti prednji zid hepaticoholedochusa presjekom peritoneuma ovog područja. Ako je potrebno izvršiti manipulacije na žučnim kanalima i OBD-u, potrebno je mobilizirati dvanaesnik. Palpacija žučnih kanala i ispitivanje sondom provode se prije korištenja posebnih metoda istraživanja (kolangiomanometrija, debitometrija, kolangiografija). Ako je potrebno izvesti ponovljene i rekonstruktivne operacije za stvaranje pristupa hepatoduodenalnom ligamentu, prvo se izolira gornja površina jetre, razdvajajući priraslice i priraslice između nje i dijafragme, a zatim se odvajaju organi srasli na njezinu donju površinu .

Kolecistostomija. Ova operacija, u pravilu, nije osobito teška. Proizvodi se laparotomnim pristupom. Kako bi se izbjegla oštećenja žila na području kreveta GB, on se prazni ubodom. Na dnu žučnog mjehura napravi se mali rez i kroz njega se u lumen žučne kese uvede gumeni kateter s bočnim rupicama. Petzerov kateter smatra se prikladnijim, koji je nakon umetanja u žučni mjehur fiksiran ligatorom od katguta. Oko katetera primijenjene su dvije šavove torbice za fiksiranje žučnog mjehura na tjemeni peritoneum. Kateter holecistostomije izvodi se s dodatnim rezom na trbušnom zidu (slika 7). Ako je nemoguće i teško prišiti GB na trbušni zid, primjenjuje se holecistostomija "na daljinu". Rez katetera fiksiran je na stijenci žučnog mjehura s dva šava. Potonji se uklanja zasebnim rezom i učvršćuje na trbušni zid s nekoliko šavova.

Slika 7. Tehnika holecistostomije:
a - punkcija žučnog mjehura; b, c - nametanje šava torbice i uvođenje drenaže; d - šivanje žučnog mjehura na parijetalni peritoneum i aponeurozu

U posljednjih godina počeo izvoditi laparoskopsku holecistostomiju koja se izvodi u lokalnoj anesteziji tijekom laparoskopije. Korištenjem punkcije žučni mjehur se prazni i uklanja mu se dno malim rezom na trbušnoj stijenci. Žučni mjehur drenira se tankim kateterom i fiksira na kožu s nekoliko šavova.

Holecistektomija. Operacija se obično izvodi nakon uboda i uklanjanja njegovog sadržaja. To olakšava diferencijaciju i identifikaciju anatomskih elemenata regije vrata žučnog mjehura. Adhezije između žučnog mjehura i susjednih organa, peritoneum koji prolazi od žučnog mjehura do hepatoduodenalnog ligamenta se seciraju, a RA i arterija su izolirani. Preći ih je moguće samo u uvjetima dobre vidljivosti žučnog mjehura i zidova hepaticoholedochusa. PA se dva puta podveže i prekriži, ostavljajući panj duljine ne veće od 3-4 mm. Ako je potrebno, u panj PN umetne se kanila ili plastična cijev za kolangiografiju. Žučni mjehur uklanja se iz vrata maternice. Krvarenje iz kreveta zaustavlja se elektrokoagulacijom krvnih žila, prekinutim šavovima u obliku slova U ili kontinuiranim šavom. Da bi se izbjeglo oštećenje intrahepatičnih žučnih kanala, jetreno tkivo se ne probija duboko. Nakon operativne kolangiografije, kanila ili cijev se uklanjaju iz PN. Potonji je dva puta vezan, jedan šav je zašiven (slika 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].

Slika 8. Tehnika holecistektomije:
a, b, c - faze odvajanja mjehurića; d, e - uklanjanje žučnog mjehura i podvezivanje cističnog kanala; e - peritonizacija korita mokraćnog mjehura

Ako je tehnički teško ili nemoguće ukloniti GB iz vrata maternice, uklanja se s dna. U tu se svrhu novokain ubrizgava subserozno, nakon čega se peritoneum secira preko žučnog mjehura, na udaljenosti od 1,5-2 cm od jetre. Žučni mjehur je odvojen od jetre, žile koje krvare su podvezane ili elektrokoagulirane. Približavajući se području žučnog mjehura, potrebno je razlikovati cistični, jetreni i zajednički žučni kanal. Uz tešku orijentaciju u tim i drugim anatomskim strukturama, žučni mjehur uklanja se nakon otvaranja u donjem dijelu, pražnjenja od žuči, gnoja i uklanjanja kamenja. Naknadno odvajanje žučnog mjehura vrši se preko prsta umetnutog u njegovu šupljinu. Smatra se korisnijim i sigurnijim uklanjanje žučnog mjehura "s dna".

Kolecistodigestijske anastomoze. Prekrivaju se u slučaju tumorske i cicatricialne opstrukcije terminalnog dijela CBD-a. Izvedivost nametanja holepistodigestivne anastomoze utvrđuje se prema podacima intraoperativne studije. Tehnički je lakše izvršiti holecistogastrostomiju ili holecistooduodenostomiju. S funkcionalnog gledišta, kolecistojejunostomija se smatra poželjnijom. Za potonje, uzmite početni presjek TC-a, na udaljenosti od 50-60 cm od Treitzovog ligamenta, i odvojite ga na određenoj udaljenosti. Međucrijevna anastomoza širine 4-5 cm nanosi se 20 cm dalje od HRANE. Da bi se isključio digestobilijarni refluks, preporučljivo je napraviti anastomozu s petljom crijeva u obliku slova U (prema Rouxu), promjer BDA je 3-4 cm. Nastaje s dvokatnim šavovima, vanjski je pod nodularni, unutarnji je kontinuirani šav, tanki kromirani kettut.

Suproduodenalna holedohotomija. Da bi se izvela ova operacija, odvajaju se prednji i desni bočni zidovi hepaticoholedochusa. Odabire se mjesto otvaranja njegovog lumena (obično u srednjem dijelu). Rez je izveden u uzdužnom smjeru. Njegova duljina može varirati od 0,5 do 3 cm. Rez se nastavlja do gornjeg vodoravnog dijela duodenuma. Lumen kanala se otvara i uklanjaju se kamenci koji postoje u njemu. Nakon izvođenja dijagnostičkih i terapijskih manipulacija, OC se šiva isprekidanim šavovima, bez uključivanja CO u šavove. S tankim i nježnim zidovima kanala, zašiva se kontinuiranim šavom. U pravilu se koristi jednokatni šav s kromiranim catgutom ili sintetičkim nitima na atraumatičnoj igli. Drenaža područja holedohotomije smatra se obveznom (slika 9).

Slika 9. GB se uklanja, GB se otvara. u njemu se vidi kamen (prema Keru)

Vanjska drenaža žučnih kanala. Provodi se kroz holsdohotomnu ranu, odvojeni otvor hepatikoholedoha, panja PP-a ili kroz jetreni parenhim (transhepatičkim putem). U tu svrhu često se koristi drenažna cijev u obliku slova T. Potonji ne ometa izljev žuči na prirodan način, ne deformira CBD i lako se uklanja. Oko drenaže zid kanala pažljivo je šivan isprekidanim ili kontinuiranim šavovima. Obično se koriste niti catgut ili lavsan. Nepropusnost šavova i položaj odvoda nadziru se korištenjem kolangiografije i tekućine pod pritiskom koja se ubrizgava u odvod.

Holedohoduodenoanastomoza (CDA). Anastomoza se primjenjuje atraumatskom iglom. Stvaranje CDA započinje od stražnjeg zida. Nakon šivanja stražnjeg zida nametanjem 3-4 šava strogo uzastopno i naizmjenično, šavovi se nanose na desni i lijevi polukrug buduće anastomoze, postupno se krećući odozdo prema gore. Šavovi se nanose kroz sve slojeve crijeva i kanala, tako da se nalaze na zidu dvanaesnika izvana prema unutra, a na zidu CBD-a iznutra prema van. Posebnost šivanja ovom tehnikom je u tome što se šavovi ne vežu odmah, već se uzimaju na držače, tako da istovremeno vežu prekrižene posude. Pijuckajući ove šavove, između njih se u zajedničkom žučnom kanalu napravi uzdužni rez dužine 3 cm, koji ne dopire do crijevne stijenke. Ova intervencija provodi se nakon mobilizacije duodenuma prema Kocheru, bez odvajanja retroduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. OCV se siječe u najnižoj točki. Završavajući dijagnostičke i terapijske manipulacije (sondiranje OBD-a, uklanjanje kamenaca), lumen duodenuma otvara se u poprečnom smjeru malim rezom. Smjer potonjeg zapravo je nastavak reza zajedničkog žučnog kanala.

Češće korišteni bočni suproduodenalni lateolateralni CDA. Ova je metoda tehnički dostupna i učinkovitija, pruža trenutne i dugoročne stabilne rezultate. Predlaže se više metoda (Finsterer, Jurash, Flerken, itd.) Za HDA. Svrha svih ovih opcija je osigurati pouzdanost šavova anastomotskog područja, kako bi se poboljšali funkcionalni rezultati. kirurška intervencija, spriječiti digesto-bilijarni refluks i, ako je moguće, smanjiti neizbježno stvaranje "slijepe vrećice" na isključenom dijelu zajedničkog žučnog kanala (slika 10). Vrlo je važno pravilno podudarati rubove anastomoze i isključiti njezinu deformaciju i sužavanje [V.V. Vinogradov, 1977]. Da bi se osigurala nepropusnost, područje šava je dodatno prekriveno peritoneumom hepatoduodenalnog ligamenta. Kako bi se spriječio razvoj insuficijencije šavova anastomoze, koristi se ljepilo MK-2. U svakom slučaju važan uvjet razmatra se nametanje anastomoze širine najmanje 3-4 cm, budući da se u prvim mjesecima ona sužava. Uz to, prilično široka anastomoza sprečava stagnaciju žuči i razvoj kolangitisa [V.N. Vecherko, 1995 .; SL. Dadwani i sur., 1999 .; Rathke, 1995].

Slika 10. Metode holedohoduodenostomije:
a - Finsterer; b - Flerken; c - Yurasha

Transduodenalna sfinkteroplastika. Uvođenje metode endoskopske papilosfinkterotomije promijenilo je taktiku i tehniku ​​operacija na bilijarnom traktu i Vaterovoj papili. Međutim, ova vrijedna i atraktivna metoda dostupna je samo uskom krugu stručnjaka, tehnički je teška i nije lišena rizika od razvoja teških komplikacija. Zbog ove okolnosti endoskopska papilosfinkterotomija još ne može poslužiti kao alternativa tradicionalne metode kirurško liječenje s holedoholitijazom i sužavanjem završnog dijela zajedničkog žučnog kanala.

Perkutana-transhepatična drenaža bilijarnog trakta. Posljednjih se godina u kliničkoj praksi kod karcinoma dojke koristi metoda perkutano-transhepatične drenaže i dekompresije bilijarnog trakta. Ako je potrebno, vrši se i endoprostetika bilijarnog trakta. Te se operacije koriste kao palijativni. Transhepatična drenaža sastoji se od tri uzastopne faze:
1) holangioskopija;
2) kolangiografija;
3) vanjska, vanjska-unutarnja ili unutarnja odvodnja.

Papilosfinkterotomija. Proizvodi se uz cicatricialno-sklerotično sužavanje OBD-a radi vraćanja normalnog odljeva žuči. Nakon mobilizacije duodenuma, njegova se velika papila pronalazi i secira preko glave sonde na prednjem zidu. Duljina reza je u prosjeku 15-20 mm (slika 11).

Slika 11. Papilosfinkterotomija i papilosfinkteroplastika:
a - holedohotomija, umetanje sonde u OZhL; c - raščlanjen je prednji zid dvanaesnika, iznad veće papile; c - seciranje gornji zid duodenalna papila; d - šivanje sluznice CBD-a i dvanaesnika

Bez kršenja integriteta otvora glavnog kanala gušterače, provodi se papilosfinkteroplastika, tankom atraumatskom iglom sluznica općeg žučnog kanala i dvanaesnika šiva se duž duljine reza. Duodenotomska rana zašivena je dvokatnim šavovima, isušen je zajednički žučni kanal. Provjerite cjelovitost stražnje stijenke duodenuma i retroduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Posljednjih godina koristi se endoskopska papilosfinkterotomija. Indikacije za to su holedoholitijaza, popraćena žuticom, izuzetno visok rizik od kirurškog zahvata, kamenci zakucani u Vaterovu papilu, benigna stenoza i restenoza (nakon primarne kirurgije) OBD, CP, nastali sužavanjem izlaza iz kanala gušterače, rezidualni kamenje, sužavanje CDA [VS Saveliev i sur., 1985 .; E.I. Halperin i sur., 1988 .; AL. Shestakov i suradnici, 1999; Ahaulli, 1981].

Kružni šav zajedničkog žučnog kanala. Primjenjuje se u slučaju slučajnog oštećenja kanala ili nakon izrezivanja ožiljka suženog dijela. Anastomoza se primjenjuje u obliku slova U i kontinuirane šavove, pažljivo podudarajući se s CO kanala. Da bi se spriječila napetost prošivenih krajeva, mobilizira se Kocher-ov dvanaesnik.

Kroz otvaranje kanala u njegov se lumen uvodi drenaža u obliku slova T ili jednolumen, koja služi kao okvir za stvaranje anastomotskog područja. U slučaju oštećenja ili cicatricialne opstrukcije proksimalnog jetrenog kanala, provodi se restaurativna (rekonstruktivna) operacija. Češće se koristi hepaticojejunoanastomoza, relativno rijetko hepaticoduodenoanastomoza.

Metode dovršenja operacije. Nakon završetka operacije, trbušna šupljina se čvrsto zašiva ili drenira. Prva metoda smatra se prihvatljivom za holecistektomiju za XX., Kao i za nametanje fistule na nezapaljeni žučni mjehur. Za čvrsto šivanje nužan uvjet je potpuno odsustvo krvarenja i curenje žuči u trbušnu šupljinu. U svim ostalim slučajevima prikazano je dreniranje trbušne šupljine silikonskom cijevi promjera 0,6-0,8 cm. Drenažna cijev dovodi se do rupe za navijanje na maloj dubini. Vanjski kraj izvodi se dodatnim urezom u desni hipohondrij.

Potreba za tamponiranjem trbušne šupljine javlja se rijetko: s nezaustavljivim kapilarnim krvarenjem iz korita žučne kese, odljevom žuči i, konačno, nakon otvaranja paravezikalnih apscesa. Tamponi se vade kroz donji kut kirurške rane.

Sve materijale na web mjestu pripremili su stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i specijaliziranih disciplina.
Sve preporuke su okvirne i ne mogu se primijeniti bez savjetovanja s liječnikom.

Uklanjanje žučnog mjehura smatra se jednom od najčešćih operacija. To prikazano na žučna bolest, akutni i kronični kolecistitis, polipi i novotvorine. Operacija se izvodi s otvorenim pristupom, minimalno invazivna i laparoskopska.

Žučni mjehur važan je probavni organ koji služi kao rezervoar žuči za probavu hrane. Međutim, često stvara značajne probleme. Prisutnost kamenja upalni proces izazvati bol, nelagodu u hipohondriju, dispepsiju. Često je sindrom boli toliko izražen da su pacijenti spremni jednom se zauvijek riješiti mjehura, samo da ne bi doživjeli više muka.

Osim subjektivnih simptoma, poraz ovog organa može uzrokovati i ozbiljne komplikacije, posebno peritonitis, kolangitis, žučnu koliku, žuticu, a tada nema izbora - operacija je vitalna.

U nastavku ćemo pokušati shvatiti kada trebate ukloniti žučni mjehur, kako se pripremiti za operaciju, koje su vrste intervencija moguće i kako biste trebali promijeniti svoj život nakon liječenja.

Kada je potrebna operacija?

Bez obzira na vrstu planirane intervencije, bilo da se radi o laparoskopiji ili uklanjanju trbuha trbuhom, svjedočanstvo za kirurško liječenje su:

• Kolelitijaza.
• Oštro i kronična upala mjehurić.
• Kolesteroza s oštećenom bilijarnom funkcijom.
• Polipoza.
• Neki funkcionalni poremećaji.

holelitijaza

Kolelitijaza je obično glavni uzrok većine holecistektomija. To je zbog činjenice da je prisutnost kamenja u žučni mjehurčesto uzrokuje napade bilijarne kolike koja se ponavlja u više od 70% bolesnika. Uz to, kamenac pridonosi razvoju drugih opasnih komplikacija (perforacija, peritonitis).

U nekim slučajevima bolest prolazi bez akutni simptomi, ali s težinom u hipohondriju, dispeptičkim poremećajima. Ovim pacijentima je također potrebna operacija koja se izvodi rutinski, a glavna joj je svrha spriječiti komplikacije.

Žučni kamenci može se naći u kanalima (holedoholitijaza), što je opasno zbog moguće opstruktivne žutice, upale kanala, pankreatitisa. Operacija se uvijek nadopunjuje odvodnjom kanala.

Asimptomatski tijek bolesti žučnih kamenaca ne isključuje mogućnost operativnog zahvata, koji s razvojem postaje neophodan hemolitička anemija, kada veličina kamenja prelazi 2,5-3 cm zbog mogućnosti dekubitusa, s velikim rizikom od komplikacija u mladih pacijenata.

Kolecistitis

Kolecistitis- Ovo je upala zida žučnog mjehura, akutna ili kronična, s relapsima i poboljšanjima, koja zamjenjuju jedni druge. Akutni kolecistitis s kamenjem razlog je hitne operacije. Kronični tijek bolesti omogućuje da se ona izvede prema planiranom planu, moguće laparoskopski.

Kolesteroza Dugo je asimptomatski i može se slučajno otkriti, a postaje indikacija za kolecistektomiju kada uzrokuje simptome oštećenja žučnog mjehura i kršenja njegove funkcije (bol, žutica, dispepsija). U prisutnosti kamenaca, čak je i asimptomatska holesteroza razlog za uklanjanje organa. Ako se kalcifikacija dogodila u žučnoj kesi, kada se kalcijeve soli talože u zidu, tada se operacija izvodi bez greške.

Prisutnost polipa je ispunjen malignom, stoga je uklanjanje žučnog mjehura s polipima potrebno ako prelaze 10 mm, imaju tanku nogu i kombiniraju se s kolelitijazom.

Funkcionalni poremećaji izlučivanje žuči obično je razlog tome konzervativno liječenje, ali u inozemstvu se takvi bolesnici i dalje operiraju zbog sindroma boli, smanjenja ispuštanja žuči u crijeva i dispeptičkih poremećaja.

Postoje kontraindikacije za operaciju holecistektomije, koji mogu biti opći i lokalni. Naravno, ako trebate hitno kirurško liječenje zbog prijetnje životu pacijenta, neki od njih smatraju se relativnim, jer su koristi od liječenja nerazmjerno veće od mogućih rizika.

DO opće kontraindikacije uključuju terminalne uvjete, ozbiljnu dekompenziranu patologiju unutarnji organi, metabolički poremećaji koji mogu zakomplicirati operaciju, ali kirurg će im "zatvoriti oči" ako pacijent treba spasiti svoj život.

Opće kontraindikacije za laparoskopiju razmotriti bolesti unutarnjih organa u fazi dekompenzacije, peritonitis, dugotrajnu trudnoću, patologiju hemostaze.

Lokalna ograničenja relativni su, a mogućnost laparoskopske kirurgije određena je iskustvom i kvalifikacijama liječnika, dostupnošću odgovarajuće opreme, spremnošću ne samo kirurga, već i pacijenta da preuzme određeni rizik. To uključuje adhezivnu bolest, kalcifikaciju stijenke žučnog mjehura, akutni kolecistitis, ako je prošlo više od tri dana od početka bolesti, trudnoću u I i III tromjesečju, velike kile. Ako je nemoguće nastaviti operaciju laparoskopski, liječnik će morati prijeći na intervenciju na trbuhu.

Vrste i značajke operacija uklanjanja žučnog mjehura

Operacija uklanjanja žučnog mjehura može se provoditi kako na klasičan, otvoren način, tako i uz sudjelovanje minimalno invazivnih tehnika (laparoskopskih, iz mini pristupa). Izborom metode određuje se stanje pacijenta, priroda patologije, diskrecija liječnika i oprema zdravstvena ustanova... Sve intervencije zahtijevaju opću anesteziju.

lijevo: laparoskopska holecistektomija, desno: otvorena operacija

Otvorena operacija

Abdominalno uklanjanje žučnog mjehura uključuje srednju laparotomiju (pristup duž srednje linije trbuha) ili kose rezove ispod rebrenog luka. Istodobno, kirurg ima dobar pristup žučnom mjehuru i kanalima, sposobnost pregledavanja, mjerenja, sondiranja i pregledavanja pomoću kontrastnih sredstava.

Otvorena operacija je indicirana za akutna upala s peritonitisom, složenim lezijama bilijarnog trakta. Među nedostacima kolecistektomije ovom metodom mogu se ukazati na veliku kiruršku traumu, loš kozmetički rezultat, komplikacije (poremećaj crijeva i drugih unutarnjih organa).

Moždani udar otvorena operacija uključuje:

1. Rezanje prednjeg trbušnog zida, revizija zahvaćenog područja;
2. Izolacija i podvezivanje (ili presijecanje) cističnog kanala i arterije koja opskrbljuje žučni mjehur;
3. Odvajanje i vađenje mjehura, liječenje korita organa;
4. Nametanje drenaže (prema indikacijama), šivanje operativne rane.

Laparoskopska holecistektomija

Laparoskopska kirurgija prepoznata je kao "zlatni standard" liječenja kroničnog kolecistitisa i bolesti žučnih kamenaca i metoda je izbora za akutne upalne procese. Nesumnjivom prednošću metode smatra se manja kirurška trauma, kratko razdoblje oporavka i lagani sindrom boli. Laparoskopija omogućuje pacijentu da napusti bolnicu već 2-3 dana nakon liječenja i brzo se vrati svom uobičajenom životu.

Faze laparoskopske kirurgije uključuju:

• Proboji trbušnog zida kroz koji se ubacuju instrumenti (trokari, video kamera, manipulatori);
• Ubrizgavanje ugljičnog dioksida u trbuh radi vidljivosti;
• Isecanje i odsijecanje cističnog kanala i arterije;
• Uklanjanje žučnog mjehura iz trbušne šupljine, instrumenti i šivanje rupa.

Operacija traje najviše sat vremena, ali moguće je i duže (do 2 sata) s poteškoćama u pristupu zahvaćenom području, anatomskim značajkama itd. Ako u žučnoj kesi ima kamenja, tada se drobi u manje fragmente prije organ se uklanja. U nekim slučajevima, po završetku operacije, kirurg instalira drenažu u subhepatični prostor kako bi osigurao odljev tekućine koja može nastati kao rezultat kirurške traume.

Video: laparoskopska holecistektomija, tijek operacije

Kolecistektomija s malim pristupom

Jasno je da bi većina pacijenata preferirala laparoskopsku operaciju, ali ona može biti kontraindicirana u brojnim uvjetima. U takvoj situaciji stručnjaci pribjegavaju minimalno invazivnim tehnikama. Kolecistektomija s malim pristupom je križ između abdominalna kirurgija i laparoskopski.

Tijek intervencije uključuje iste faze kao i kod ostalih vrsta holecistektomije: formiranje pristupa, podvezivanje i presijecanje kanala i arterije, nakon čega slijedi uklanjanje mjehura, a razlika je u tome što Da bi izvršio ove manipulacije, liječnik koristi mali (3-7 cm) rez ispod desnog obalnog luka.

faze uklanjanja žučnog mjehura

Minimalni rez, s jedne strane, nije popraćen velikom traumom trbušnih tkiva, s druge strane, pruža dovoljan pregled za kirurga da procijeni stanje organa. Takva operacija posebno je naznačena za pacijente s jakim adhezivnim postupkom, upalnom infiltracijom tkiva, kada je uvođenje ugljičnog dioksida otežano i, prema tome, laparoskopija nemoguća.

Nakon minimalno invazivnog uklanjanja žučnog mjehura, pacijent provodi 3-5 dana u bolnici, odnosno duže nego nakon laparoskopije, ali manje nego u slučaju otvorene operacije. Postoperativno razdoblje nastavlja lakše nego nakon holecistektomije šupljine i pacijent se vraća kući ranije svojim uobičajenim poslovima.

Svakog pacijenta koji pati od jedne ili druge bolesti žučnog mjehura i kanala najviše zanima kako će se izvesti operacija, želeći da ona bude najmanje traumatična. U ovom slučaju ne može biti određenog odgovora, jer izbor ovisi o prirodi bolesti i mnogim drugim razlozima. Dakle, s peritonitisom, akutnom upalom i teškim oblicima patologije, liječnik će vjerojatno biti prisiljen ići na najtraumatičniju otvorenu operaciju. U procesu adhezije poželjna je minimalno invazivna holecistektomija, a ako nema kontraindikacija za laparoskopiju, laparoskopska tehnika.

Preoperativna priprema

Za najbolji rezultat liječenja, važno je provesti odgovarajuću preoperativnu pripremu i pregled pacijenta.

U tu svrhu izvedite:

1. Općenito i biokemijske analize krv, urin, testovi na sifilis, hepatitis B i C;
2. Koagulogram;
3. Pojašnjenje krvne grupe i Rh faktora;
4. Ultrazvuk žučnog mjehura, bilijarnog trakta, trbušnih organa;
5. Radiografija (fluorografija) pluća;
6. Prema indikacijama - fibrogastroskopija, kolonoskopija.

Neki pacijenti trebaju konzultacije uskih stručnjaka (gastroenterolog, kardiolog, endokrinolog), svi - terapeut. Da bi se razjasnilo stanje bilijarnog trakta, provode se dodatne studije pomoću ultrazvuka i radiopaque tehnika. Tešku patologiju unutarnjih organa treba nadoknaditi što je više moguće, tlak vratiti u normalu i pratiti razinu šećera u krvi kod dijabetičara.

Priprema za operaciju od trenutka hospitalizacije uključuje uzimanje laganog obroka dan ranije, potpuno odbijanje hrane i vode od 18 do 19 sati prije operacije, a navečer i ujutro prije intervencije pacijentu se daje klistir za čišćenje. Ujutro se istuširajte i presvucite u čistu odjeću.

Ako je potrebno hitno izvršiti operaciju, vremena za preglede i pripremu je mnogo manje, stoga je liječnik prisiljen ograničiti se na opće kliničke preglede, ultrazvuk, ne odvajajući više od dva sata za sve zahvate.

Nakon rada ...

Vrijeme provedeno u bolnici ovisi o vrsti izvedene operacije. Otvorenom holecistektomijom šavovi se uklanjaju nakon otprilike tjedan dana, a boravak u bolnici je oko dva tjedna. U slučaju laparoskopije, pacijent se otpušta nakon 2-4 dana. Sposobnost za rad vraća se u prvom slučaju u roku od jednog do dva mjeseca, u drugom - do 20 dana nakon operacije. Bolovanje izdaje se za cijelo razdoblje hospitalizacije i tri dana nakon otpusta, zatim - prema nahođenju liječnika poliklinike.

Sljedeći dan nakon operacije odvod se uklanja ako je instaliran. Ovaj postupak je bezbolan. Prije uklanjanja šavova svakodnevno se tretiraju antiseptičkim otopinama.

Prvih 4-6 sati nakon uklanjanja mjehura, trebali biste se suzdržati od jesti i piti, ne ustajati iz kreveta. Nakon ovog vremena možete pokušati ustati, ali oprezno, jer su nakon anestezije mogući vrtoglavica i nesvjestica.

Gotovo svaki pacijent može osjetiti bol nakon operacije, ali intenzitet varira ovisno o različitim pristupima liječenja. Naravno, ne može se očekivati ​​bezbolno zacjeljivanje velike rane nakon otvorene operacije, a bol u ovoj situaciji prirodna je komponenta postoperativnog stanja. Da bi se eliminirali, propisani su analgetici. Nakon laparoskopske kolecistektomije, bol je manje i sasvim podnošljiva, a većini pacijenata ne trebaju sredstva za ublažavanje boli.

Dan nakon operacije dopušteno je ustati, šetati odjelom, uzimati hranu i vodu. Od posebne važnosti je prehrana nakon uklanjanja žučnog mjehura. U prvih nekoliko dana možete jesti kašu, lagane juhe, mliječne proizvode, banane, povrtne kaše, nemasno kuhano meso. Kava, jaki čaj, alkohol, slatkiši, pržena i začinjena hrana strogo su zabranjeni.

Budući da nakon holecistektomije pacijent gubi važno tijelo, pravodobno nakupljajući i otpuštajući žuč, morat će se prilagoditi promijenjenim uvjetima probave. Prehrana nakon uklanjanja žučnog mjehura odgovara tablici broj 5 (jetrena). Ne možete jesti prženu i masnu hranu, dimljeno meso i brojne začine koji zahtijevaju pojačano lučenje probavnih sekreta, zabranjena je konzervirana hrana, kiseli krastavci, jaja, alkohol, kava, slatkiši, masne kreme i maslac.

Prvi mjesec nakon operacije trebate se pridržavati 5-6 obroka dnevno, uzimajući hranu u malim obrocima, trebate piti do jedne i pol litre vode dnevno. Dopušteno je jesti bijeli kruh, kuhano meso i ribu, žitarice, žele, mliječne proizvode, pirjano ili kuhano povrće.

Općenito, život nakon uklanjanja žučnog mjehura nema značajnih ograničenja; 2-3 tjedna nakon liječenja možete se vratiti svom uobičajenom načinu života i rada. Dijeta je prikazana u prvom mjesecu, a zatim se prehrana postupno širi. U principu možete jesti sve, ali ne biste se trebali zanositi hranom koja zahtijeva pojačano izlučivanje žuči (masna, pržena hrana).

U prvih mjesec dana nakon operacije bit će potrebno donekle ograničiti tjelesnu aktivnost, ne dizati više od 2-3 kg i ne izvoditi vježbe koje zahtijevaju napetost trbušnih mišića. U tom se razdoblju stvara ožiljak uz koji su povezana ograničenja.

Video: rehabilitacija nakon holecistektomije

Moguće komplikacije

Obično se holecistektomija odvija prilično dobro, ali neke su komplikacije i dalje moguće, posebno u starijih bolesnika, u prisutnosti ozbiljne popratne patologije, u složenim oblicima lezija žučnih puteva.

Među posljedicama su:

• Suppuracija postoperativnog šava;
• Krvarenja i apscesi u trbuhu (vrlo rijetko);
• Protok žuči;
• Oštećenje žučnih kanala tijekom operacije;
• Alergijske reakcije;
• Tromboembolijske komplikacije;
• Pogoršanje druge kronične patologije.

Proces prianjanja često postaje moguća posljedica otvorenih intervencija, posebno kod uobičajenih oblika upale, akutni kolecistitis i holangitis.