الگوی نوشتن سابقه موردی برای بیماری های گوش و حلق و بینی. ثبت اسناد پزشکی توسط پزشک گوش و حلق و بینی

MedElement راه حل های جامع مدیریتی را ارائه می دهد عمل پزشکی: از ثبت نام بیمار تا حسابداری مالی.

سیستم اتوماسیون "Electronic Clinic MedElement" مبتنی بر استفاده از فناوری های ابری است. سیستم ابری از طریق اینترنت کار می کند و اتصال کلینیک به سیستم بسیار پیچیده تر از ایجاد جعبه ایمیل نیست. سیستم به هیچ نرم افزاری غیر از مرورگر وب نیاز ندارد.

کابینت الکترونیکی متخصص گوش و حلق و بینی

برای راحتی کار ، سیستم MedElement مطب های الکترونیکی را برای پزشکان از تخصص های مختلف ایجاد کرده است.

ویژگی های اصلی دفتر الکترونیکی متخصص گوش و حلق و بینی:

• زمان بندی انتصاب - تقویم قرار ملاقات الکترونیکی.
• کاهش کار "کاغذی" - الکترونیکی مدارک پزشکی بیماران.
• وارد کردن داده های دریافت با چند کلیک ماوس - الگوهای مناسب ورود اطلاعات.
• الگوهای تخصصی برای معاینه عینی توسط یک متخصص گوش و حلق و بینی (بینی ، سینوس ها ، نازوفارنکس ، رینوسکوپی ، حفره دهان ، لوزه ها ، حنجره ، حلق ، لارنگوسکوپی ، گوش ها ، اعصاب).
• الگوهای متن خود را برای معاینه ، تشخیص ها ، مراجعه ها ، قرارها ، توصیه ها ایجاد کنید.
• تفسیر نتایج آزمایشگاه.
• بایگانی نتایج تحقیقات ابزاری (پیوست تصاویر و پرونده ها به تاریخچه پزشکی).
• چاپ اطلاعات مربوط به پذیرش به صورت فرم های استاندارد.

آنچه مشتریان ما می گویند

مدیر مراکز گوش و حلق و بینی "Sezim"Elza Alikhanovna Makhambetova:
این سیستم باعث شفاف شدن حجم کار هر پزشک می شود

"اول از همه ، من می خواهم به نظم کار ثبت احوال اشاره کنم. سیستم ثبت یک ماه بیمار برای هر پزشک به طور جداگانه حفظ می شود. بایگانی الکترونیکی ویزیت بیمار انجام می شود. فرصت خوبی برای از نامه های الکترونیکی استفاده کنید
بانک اطلاعاتی حاصل کار ثبت کننده و دکتر را برای وارد کردن داده ها و تهیه اظهارات برای بیمار ذخیره می کند. مشکل روال کاغذ حل شده است.

پزشکان برای کنترل کل روند حرکت بیمار در کلینیک ، از جمله پرداخت و آزمایشات ، امکان پذیر هستند.

تهیه یک گزارش آزمایشی از کلیه شاخص های مورد نظر برای تهیه نتایج روز یا ماه بسیار مناسب است. این سیستم باعث شفافیت حجم کار هر پزشک ، کمک به ردیابی چرخه بیماران عبوری ، میزان افت یا افزایش ویزیت های کلینیک ما می شود.

نام خانوادگی I.O. __________________________________________________ I / B No. _______________ B / Sheet __________________ تاریخ تولد: _______ ___________ ______________ سن _______________________________ محل کار ، موقعیت _____________________________________________________________ محل زندگی ______________________________________________________________________ تاریخ پذیرش در بیمارستان _______________________________________________________________ تشخیص هنگام پذیرش: _______________________________________________________________________________

شکایت:

- هنگام ثبت نام:

- در زمان نظارت:

تاریخ زندگی ( تجزیه و تحلیل ویتا ) : - بیماری های قبلی: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - بیماری های مزمن: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin () ، ونریال. بیماری ها () ،tbcs () - انتقال خون: ___________________________________________________________________________ - جراحات ، عمل ها: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - سابقه وراثت: _______________________________________________________________ - سابقه آلرژی شناسی: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

عادت های بد: ______________________________________________________________________ - تاریخچه زنان: _______________________________________________________________ تاریخچه بیماری ( تجزیه و تحلیل مربی ) : - شروع بیماری: وقتی علائم ظاهر شد ، خود را با بیماری ___________________________________________________ بیمار می داند ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ و مستقل (تاریخ ، مکان ، اثربخشی آن): _______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

حالت عمومی:

حالت کلی: __________________________________________________________________________

نوع بدن:____________________________________________________________________________

قد وزن:______________________

وضعیت قدرت -________________________________________________________________________

پوست ، غشاهای مخاطی قابل مشاهده - ____________________________________________________

بافت چربی زیر جلدی -______________________________________________________________

ادم محیطی -_____________________________________________________________________

گره های لنفاوی --____________________________________________________________________

سیستم عضلانی -________________________________________________________________________

سیستم استئوآرتریکال -__________________________________________________________________

وضعیت گوش و حلق و بینی:

- بینی (معاینه خارجی ، لمس بینی خارجی و ناحیه سینوسهای پارانازال: ماهیت تخلیه و محلی سازی آن): - حلق حفره دهان؛وضعیت غشای مخاطی ، دندان ها. حلق دهان (فارنوسکوپی): کام نرم ، قوسهای کام ، لوزه های پالاتین - اندازه ، رنگ ، قوام ، چین مثلثی ، لاکونها و محتویات آنها در صورت فشار بر روی قسمت قوس های قدامی ، پلاک ها: _______________________________________________________________________________________________________ قسمت بینی حلق (رینوسکوپی خلفی): فورنکس قسمت بینی حلق ، حالت عروق کرونر ، لوزه حلق ، دهانه لوله های شنوایی: ______________________________________________________________________________________________

قسمت حنجره حلق (هیپوفارنوسکوپی) ؛ وضعیت لوزه زبانی ، vallecules ، اپی گلوت ، سینوس های پیری فرم ______________________________________________________________________________ - حنجره - صدا ، تنفس: معاینه خارجی ، وضعیت غضروف حنجره ، جابجایی آنها ، علائم کرپیتوس: ______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ لارنگوسکوپی غیر مستقیم - وضعیت غضروف آریتنوئید و فضای بین ریه ای ، چین و چروک های اپی گلوت ، چین های دهلیزی و صوتی ، رنگ ، تقارن حرکات ، میزان تحرک ، عرض گلوت ، بسته شدن هنگام تلفن. فضای سابلیمینگ ، نای قابل مشاهده: گوش ها (راست و چپ جداگانه) ؛ وضعیت دهانه گوش ، ناحیه فرآیند ماستوئید. عرض کانال شنوایی خارجی ، لاله گوش - نقاط شناسایی ، رنگ. قابل جدا شدن شخصیت است. سوراخ شدن غشا - محل ، اندازه. پولیپ ، دانه بندی ، باز بودن لوله های شنوایی: __________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

گذرنامه شنیداری

نتیجه گیری در مورد تجزیه و تحلیل صدا:

وستیبولومتری:

ماهیت سرگیجه.

نیستاگموس خود به خود (+) (-) ، ویژگی های آن.

انحراف خود به خودی دست.

تست انگشت

آزمایش انگشت.

ثبات در موقعیت رومبرگ.

آزمایش آدیادوکوکینزیس.

راه رفتن مستقیم.

راه رفتن پهلو

تست فیستول. نتیجه گیری در مورد وضعیت عملکرد دهلیز:

وضعیت اندام های گوش و حلق و بینی:

تشخیص:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

طرح معاینه و درمان: _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

درمانگر: _____________________________ / ___________________________ /

کار به عنوان یک پزشک در بیمارستان منطقه اغلب اوقات وقت کافی برای کامل تر ندارد معاینه اولیه دکتر و مستندات او. بنابراین ، من سعی کردم الگویی ایجاد کنم ، با استفاده از آن تقریباً غیرممکن است سیستم بدنه دیگری وجود داشته باشد ، به علاوه پر کردن آن زمان کمتری را می طلبد.

معاینه اولیه توسط پزشک ________________________

شکایات: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

من به تدریج بیمار شدم. شروع بیماری با ___________________________________________

برای کمک پزشکی (نه) اعمال شده به PIU ، VA ____________ به دکتر _________________. درمان سرپایی: نه ، بله: ______________________________________________________________________
اثر درمان: بله ، نه ، متوسط. درخواست SMP: نه ، بله ___ زمان (تحویل) در خیابان.
علائم اضطراری (بله ، نه) از صحنه تصادف ، خیابان ، خانه ، محل کار ، مکان عمومی از طریق ____
دقیقه ، ساعت ، روز SMP انجام شده است: ______________________________________________________________
در بخش _________________________ بیمارستان منطقه مرکزی بستری شده است.

ANAMNESIS VITAE.
TCD / CHILD: از ___ ber ، ___ زایمان (طبیعی ، اپرا). بارداری: b / patol. ، پیچیده شده توسط _______________________________________________________________ در مدت ________ هفته.
تمام مدت (آه) (بله ، نه) ، در ____ هفته ، با وزن ______ گرم متولد شد
قد ____ سانتی متر شیردهی (بله ، نه ، مختلط) تا ___ سال. واکسنهای به موقع ، عزیزم
تجدید قوا به دلیل _________________________ معاینه پزشک اطفال منظم است (بله ، نه). رشد عمومی مربوط به سن (بله ، نه) ، جنسیت (بله ، نه) ، رشد مرد / زن است.
شامل "D" (بله ، نه) دکتر ____________________ با DZ: ___________________________________
منظم بودن درمان (بله ، خیر ، ایستگاه) آخرین بیمارستان .____________ در کجا __________________
zab منتقل شده: TBS نه ، بله ______ گرم ویروس هپاتیت نه ، بله _______ تب مالت نه ، بله __________ گرم
عملیات: نه ، بله ___________________________ عوارض _______________________________
انتقال خون: نه ، بله _________ گرم ، عوارض __________________________________________
آنامز آلرژیک: آرام ، تحت فشار _______________________________________________________
شرایط زندگی: (ناکافی) غذا (کافی) نیست.
وراثت (نه) تحت فشار _______________________________________________________
سابقه اپیدمیولوژیک: تماس با بیمار اطلاعاتی با علائم: _____________________________ (بله ، نه) ،
که در آن زمانی که____________________________________________
عادت های بد: سیگار کشیدن نه ، بله ____ سال ، بدون الکل ، بله ____ سال ، بدون دارو ، بله _____ سال.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
شدت عمومی (متوسط \u200b\u200b، شدید ، بسیار شدید ، ترمینال) شدت ، (غیر) پایدار
به واسطه ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
هوشیاری (واضح ، مهار ، خواب آلود ، حماقت ، ناپسند ، کما ___ st)
گلاسکو _____ امتیاز رفتار: (عدم) گرا ، آشفته ، آرام.
برای معاینه: آرام ، منفی ، غر زدن. وضعیت بیمار: فعال ، منفعل ، مجبور
____________________________________________________________________________________
قانون اساسی: آستنیک ، نورموستنیک ، هایپراستنیک. بله متناسب ، نه __________
______________________________ متقارن بله ، نه ___________________________________
پوست: تمیز ، بثورات ______________________________________________________________
رنگ طبیعی ، رنگ پریده ، (زیر) یخ زده ، خاکی ، بیش از حد ________________________
سیانوز: نه ، بله ، منتشر ، محلی ___________________________________________________
رطوبت: خشک ، طبیعی ، زیاد ، هایپرهیدروز غشاهای مخاطی قابل مشاهده: کم رنگ ، صورتی ، پرخونی _______________________________________________________________________ رطوبت: خشک ، کم ، طبیعی ، زیاد ویژگی ها ____________________________
بافت چربی: ضعیف ، متوسط \u200b\u200b، بیش از حد بیان شده ، (نه) حتی ___________________
کتابخانه های جانبی: نه ، بله ، تعمیم یافته ، محلی ______________________________________
l / گره های محیطی افزایش می یابد: نه ، بله _________________________________________ T _________ * C_
ماهیچه ها: هایپو ، هنجار ، بیش از حد. رشد: ضعیف ، متوسط \u200b\u200b، برجسته. قد _____ سانتی متر ، وزن _____ کیلوگرم.
تشنج: نه ، بله ، مقوی ، کلونیک ، مختلط ._______________________________________
اندام های تنفسی: تنفس از طریق دهان و بینی آزاد است بله ، نه __________________________________
Gr. Cage: متقارن بله ، نه ________________ تغییر شکل نه ، بله _________________________
هنگام تنفس ، تحرک هر دو نیمه متقارن است بله ، نه ______________________________
جمع شدن پاتولوژیک نواحی سازگار قفسه سینه: نه ، بله _____________
مشارکت گروه های عضلانی اضافی در عمل تنفس: نه ، بله _______________________________________
لمس: درد: نه ، بله در سمت راست در امتداد خط ___________________ ، در دنده _____________ شما ،
در سمت چپ در امتداد خط _______________________________ ، در دنده های ______________________________.
لرزش صدا به طور مساوی انجام می شود بله ، نه ___________________________________________
کوبه ای: صدای ریوی طبیعی بله ، نه ____________________________________________
مرزهای پایینی ریه ها جابجا شده اند ، بله ، بالا ، پایین ، راست ، چپ. ____________________________
تنفس شنوایی: وزیکولار ، لوزه ، سخت ، برونش ، حنجره ،
ساکادیک ، آمفوریک ، ضعیف شده ، مانند Kussmaul ، Biot ، Cheyne-Stokes ، Grokka Nad
تمام ریه ها ، راست ، چپ ، بالا ، وسط ، قسمت های پایین ________________________ خس خس سینه:
نه ، بله ؛ خشک (زیاد ، کم ، متوسط) ، مرطوب (خوب ، متوسط \u200b\u200b، تاول درشت ، کرپیتوس) ،
بر روی تمام ریه ها ، بخشهای راست ، چپ ، بالا ، میانی ، تحتانی.
صدای اصطکاک پلور: نه ، بله ، در هر دو طرف ، راست ، چپ ___________________________________
تنگی نفس: نه ، بله ، دم ، بازدم ، مختلط. NPV _______ در دقیقه.
سیستم قلبی عروقی.
در معاینه: رگهای گردنی متورم بله ، نه C-m * رقص کاروتید * neg ، pol. C-m Musset neg ، pol.
انگیزه آپیکال خیر ، بله در ______ متر بر ثانیه تعیین می شود. ضربان قلب نه ، بله ، ریخته شده است.
نبض اپی گاستریک نه ، بله ________________________________________________________
لمس: S-m * گوزن زدن گربه سانان * منفی ، جنسیت ، بالاتر از آئورت ، در راس ، ___________________
کوبه ای: مرزهای قلب طبیعی است ، به سمت راست ، بالا ، چپ منتقل شده ___________________________
سمعک: به دلیل شیرآلات مصنوعی ، صدا واضح ، مبهم ، ضعیف ، بی صدا است ،
ویژگی های زنگ ها _____________________________________________________________________
سوفل های قلب - عملکردی ، ارگانیک. ویژگی ها: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
گناه ریتم - بله ، نه. تاکی کاردی ، برادی کاردی ، تاکی آریتمی ، برادی آریتمی. ضربان قلب _____ در دقیقه.
پر كردن و كشش نبض: كوچك ، ضعيف ، پر ، پرتنش ، خواص رضايت بخش ، خالي ، نخ
آشکارا وجود ندارد. فرکانس Ps ____ در دقیقه. کمبود نبض: نه ، بله ____________ در دقیقه
جهنم ____________________________________ میلی متر جیوه. CVP ___________________ سانتی متر H2O.
اندام های دستگاه گوارش.
زبان: مرطوب ، خشک ، خشک. تمیز ، پوشش داده شده با شکوفه ______________________ ________________
بلع دچار اختلال شده است ، بله ______________________________________________________________
ما از مری عبور می کنیم: بله ، دشوار است ، نه ___________________________________________________
شکم: شکل منظم بله ، نه ________________________________________________________

برجستگی های فتق: نه ، بله __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
اندازه: غرق شده ، طبیعی است ، به دلیل چاقی ، مایع ، پنوماتوز به کا ، تومور ، انسداد افزایش می یابد.
هنگام لمس: دفاع نرم ، عضلانی ، متشنج. دردناک نه ، بله در _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ منطقه.
کوچر پل ، منفی طبقه سنت Voskresensky ، نگاره. کف S. Rovzinga ، منفی کف S-m Sitkovsky ، نگ.
طبقه S. Krymova ، neg. S. Volkovich 1-2 جنسی ، منفی طبقه S. Ortner ، منفی طبقه S. Zakharyin ، neg.
طبقه St. Mussi-Georgievsky ، neg. S-m Kerte طبقه ، منفی طبقه St. Mayo-Robson، neg.
نوسان مایع آزاد در حفره: نه ، بله ______________________________________
سمعک: تحرک روده: فعال ، تنبل ، غایب. جگر: بزرگ شده نه ، بله
____ سانتی متر زیر قوس ساحلی ، چروکیده ، کاهش یافته ، دردناک بله ، نه
سازگاری: پلاستیک ، نرم ، محکم. لبه: تیز ، گرد. حساس: نه ، بله ___________
مثانه صفرا: قابل لمس - نه ، بله ___________________________________ ، دردناک: نه ، بله.
طحال: نه قابل لمس ، بله. افزایش یافته است: نه ، بله ، متراکم ، نرم طول ضربات ______ سانتی متر
مدفوع: منظم ، یبوست ، مکرر سازگاری: آبکی ، مخاطی ، مایع ، موز دار ،
به طور معمول شکل ، محکم است. رنگ: منظم ، زرد ، سبز ، آکولیک ، سیاه.
ناخالصی ها: نه ، مخاط ، چرک ، خون. بو: عادی ، توهین آمیز. بدون هلمینت ، بله ___________________
سیستم ادراری.
منطقه کلیه از نظر بصری تغییر می کند: نه ، بله ، راست ، چپ ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S. Pasternatsky neg ، طبقه ، راست ، چپ. قابل لمس: نه ، بله ، راست ، چپ ___________________
دیورز: حفظ ، منظم ، کاهش یافته ، مکرر ، در بخشهای کوچک ، ایسوریا (حاد ، هورون ، پارودوکسال ،
کامل ، ناقص) ، شب ادراری ، الیگوریا _______ ml / روز ، آنوری ______ ml / day.
درد: نه ، بله ، در آغاز ، در پایان ، در طول کل ادرار.
تخلیه از مجرای ادرار: هیچ ، غشای مخاطی ، چرکی ، خونی و غیره ._______________
سیستم تولید مثل.
اندام های تناسلی خارجی با توجه به همسر ، زن ، نوع مخلوط ایجاد می شود. درست است: بله ، نه ___________
_____________________________________________________________________________________
شوهر: از نظر بصری کیسه بیضه بزرگ شده است ، نه ، بله ، چپ ، راست. هیچ رگ واریسی وجود ندارد ، بله ، در سمت چپ ____ درجه.
لمس دردناک نه ، بله ، راست ، چپ. فتق ، هیچ برآمدگی ، بله ، راست ، چپ. شخصیت__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
زن: ترشحات واژن کمی ، متوسط \u200b\u200b، فراوان است. شخصیت: لزج ، پنیر ،
خونین ، خونین رنگ: شفاف ، زرد ، مایل به سبز. خنده دار نه ، بله _______________
آسیب دیدنی: نه ، بله ، طبیعت __________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
صورت متقارن است: بله ، نه صاف بودن مثلث بینی بینی: چپ ، راست.
شکاف چشم D S. سیب های اصلی: مرکز ، همگرا ، واگرا ، همگام سازی چپ ، همگام سازی راست.
دانش آموزان D S. عکس العمل: سرزنده ، تنبل ، غایب. قطر مردمک: OD باریک ، متوسط \u200b\u200b، گشاد است.
سیستم عامل باریک ، متوسط \u200b\u200b، گسترش یافته است. حرکت سیب های اصلی: حفظ شده ، محدود ______________________
_____________________________________________________________________________________

نیستاگموس نه ، بله: افقی ، عمودی ، چرخشی ؛ بزرگ ، متوسط \u200b\u200b، کوچک جارو؛ ثابت،
در تکالیف حاشیه ای. پارسیس: نه ، بله همی پارزی: چپ ، راست. پاراپارزیس: پایین ، بالا.
تتراپارزیس انحراف زبان: نه راست ، چپ بلع دچار اختلال می شود: نه ، بله ____________________
_____________________________________________________________________________________
لمس اعصاب ، تنه ها و نقاط خروج دردناک است: نه ، بله _________________________________
_____________________________________________________________________________________
تن عضلانی D S. Hypo- ، a- ، normo- ، مقوی (چپ ، راست). رفلکس های تاندون: در سمت راست سریع ،
کاهش یافته ، غایب است ، در سمت چپ ، احیا شده ، کاهش می یابد ، غایب است .______________________
علائم مننژ: سفتی عضلات پس سری روی انگشت _____. S. Kernig ، منفی ___________
S-m Brudzinsky det ، طبقه. علائم ریشه: S-m Lasega neg، pol ._______ اطلاعات اضافی:
وضعیت محلی: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

تشخیص اولیه:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

طرح نظرسنجی:
1 UAC (مستقر) ، OAM. 5 سونوگرافی.
2 BHK ، COAGULOGRAM ، Gr Gr. و Rh. 6 نوار قلب
3 M / R ، RW. 7 سلول FL.ORG.G.
4 مدفوع در هر گرم در هر گرم ، پراکندگی ، بذر باکتری از مدفوع. 8 FGDS

9 نمودار R در دو پیش بینی ____________________________________________________________
10 مشاوره دکتر -________________________________________________________________

برنامه تعمیر و نگهداری:

حالت ____ جدول شماره ____
1
2
3
4
5

ابراهیموف N. Zh.
متخصص بیهوشی و احیا کننده
بیمارستان منطقه ای مرکزی ژامبیل.

گزینه دیگر برای الگو (فرم) معاینه توسط یک درمانگر:

معاینه توسط یک درمانگر ​

تاریخ بازرسی: ______________________
نام و نام خانوادگی. صبور:_______________________________________________________________
تاریخ تولد:____________________________
شکایت درد پشت استخوان پستان ، در ناحیه قلب ، تنگی نفس ، تپش قلب ، وقفه در کار قلب ، ورم اندام های تحتانی، افراد ، سردرد، سرگیجه ، سر و صدا در گوش ، ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

تاریخچه پزشکی:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

اطلاعات در مورد بیماری ها ، آسیب ها ، عمل ها (HIV ، هپاتیت ، سفلیس ، سل ، صرع ، دیابت و غیره): __________________________________________________________________

تاریخ آلرژی: سنگین نشده ، سنگین شده ________________________________
_______________________________________________________________________________

وضعیت عمومی مطلوب ، نسبتاً رضایت بخش است متوسط شدت ، سنگین وضعیت بدن فعال ، منفعل ، مجبور است
نوع بدن: آستنی ، نورموستنی ، هایپراستنیک _______________________
قد __________ سانتی متر ، وزن __________ کیلوگرم ، BMI ____________ (وزن ، کیلوگرم / قد ، متر مربع)
دمای بدن: ________ ° С

پوست: رنگ پریده ، صورتی کمرنگ ، مرمر ، یخ زده ، قرمزی ،
پرخونی ، سیانوز ، آکروسیانوز ، برنز ، خاکی ، رنگدانه _______________________
_______________________________________________________________________________
پوست مرطوب ، خشک _____________________________________________________________
بثورات ، زخم ، علائم کشش ، خراش ، سایش ، رگهای عنکبوتی، خونریزی ، تورم _______________________________________________________________________________

مخاطی حفره دهان : صورتی ، پرخونی ____________________________________

ملتحمه: صورتی کم رنگ ، پرخونی ، زردی ، سفید چینی ، ادموز ،
سطح صاف ، شل شده ___________________________________________________

بافت چربی زیر جلدی بیش از حد ، ضعیف ، متوسط \u200b\u200bبیان شده است.

زیرپوستی گره های لنفاوی : قابل لمس نیست ، بزرگ نیست ، بزرگ __________
_______________________________________________________________________________

سیستم قلبی عروقی... زنگ ها واضح ، بلند ، خفه ، \u200b\u200bخفه ، \u200b\u200bموزون ، آریتمی ، خارج سیستولی هستند. سوفل: نه ، سیستولیک (عملکردی ، ارگانیک) ، محلی در راس ، از جمله Botkin ، بالای جناغ ، در سمت راست جناغ ________________
_______________________________________________________________________________
فشار خون ________ و ________ mm Hg. ضربان قلب ________ در 1 دقیقه.

دستگاه تنفسی... تنگی نفس وجود ندارد ، دم ، بازدم است ، هنگامی رخ می دهد که _______________________________________________________________. فرکانس حرکات تنفسی: ________ در 1 دقیقه صدای کوبه ای شفاف ریوی ، کسل کننده ، کوتاه شده ، تمپان ، جعبه ای ، فلزی ___________________________
____________________________ مرزهای ریه ها: نزول یک طرفه ، دو طرفه ، جابجایی مرزهای تحتانی به سمت بالا _______________________________ در ریه ها در هنگام سمع ، تنفس وزیکولار ، سخت ، ضعیف در سمت چپ ، راست ، در قسمت های فوقانی ، تحتانی ، در امتداد جلو ، عقب ، جانبی است سطوح ____________________________. خس خس سینه وجود ندارد ، منفرد ، چندتایی ، ریز - متوسط \u200b\u200b- حباب بزرگ ، خشک ، مرطوب ، خس خس ، سوزاننده ، راکد در سمت چپ ، راست ، در جلو ، پشت ، سطح جانبی ، در قسمت های فوقانی ، میانی ، تحتانی _____________________
_________________________________. خلط _______________________________________.

دستگاه گوارش... بو از دهان ______________________________________. زبان مرطوب ، خشک ، تمیز ، پوشش داده شده با پوشش __________________________________________
شکم ____ به دلیل p / بافت چربی ، ورم ، برآمدگی فتق ___________________________________________________________ بزرگ شده است ، در هنگام لمس نرم ، بدون درد ، دردناک است _______________________________________________________
یک علامت تحریک صفاقی وجود دارد ، بدون ___________________________________________
کبد در امتداد لبه قوس ساحلی ، بزرگتر ___________________________________________ ،
____ سطح دردناک ، متراکم ، نرم ، صاف ، ناهموار _______________________
_______________________________________________________________________________
طحال ____ بزرگ شده است ______________________________________ ، ____ دردناک است. Peristalsis ____ آشفته ___________________________________________________.
مدفوع ______ یک بار در روز / هفته ، مدفوع بدون درد ، دردناک ، رسمی ، مایع ، قهوه ای ، بدون مخاط و خون ____________________________
____________________________________________________________________________

سیستم ادراری... علامت ضربه زدن به کمر: منفی ، مثبت در سمت چپ ، راست ، در هر دو طرف. ادرار 4-6 بار در روز ، بدون درد ، دردناک ، مکرر ، نادر ، شب ادراری ، الیگوریا ، آنوریا ، ادرار کاه سبک _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
تشخیص:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

این تشخیص براساس اطلاعات به دست آمده در طی سingال از بیمار ، داده های حاصل از آنامز زندگی و بیماری ، نتایج معاینه فیزیکی ، نتایج آزمایشات ابزاری و آزمایشگاهی تعیین شده است.

طرح نظرسنجی(مشاوره تخصصی ، نوار قلب ، سونوگرافی ، FG ، OAM ، OAC ، گلوکز خون ، تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی خون): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

برنامه درمان:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

امضا _______________________ نام کامل

نسخه کامل سند را در پیوست پیام مشاهده کنید

1. سینوس های بینی و پارانازال: در هنگام معاینه خارجی ، شکل بینی تغییر نمی کند (انحرافی از پشت بینی از خط وسط وجود ندارد ، عقب نشینی آن مشخص نمی شود) ، لمس بینی خارجی بدون درد است ، لمس بینی ناحیه سینوسهای پارانازال ، نقطه خروج جفت V اعصاب جمجمه ، بیمار احساس درد می کند. تنفس بینی از طریق هر دو نیمه بیشتر ، در سمت راست ، حس بویایی ضعیف است.

رینوسکوپی قدامی: دهلیز بینی آزاد است ، تیغه بینی به سمت راست منحرف می شود ، غشای مخاطی رنگ پریده ، ورم دارد ، در مجرای بینی میانی پولیپ در هر دو طرف وجود دارد ، پایین گردانی در سمت راست ، حجم ، ترشحات غلیظ مخاطی در مجرای بینی میانی افزایش می یابد.

2. حلق. حفره دهان: غشای مخاطی حفره دهان صورتی است ، زبان پوشیده نشده است ، هیچ علامتی از دندان وجود ندارد ، وضعیت دندان ها راضی کننده است. قسمت دهانی حلق (فارنوسکوپی): طاقچه های آمیگدالا عمیق هستند ، اندازه لوزه ها کاهش می یابد ، نه بیش از حد ، بدون محتوای آسیب شناسی در حفره ها. قوس نرم ، قوسهای کام و بدون تغییرات پاتولوژیک. وضعیت غشای مخاطی دیواره حلق خلفی بدون تغییرات پاتولوژیک بود غدد لنفاوی گردن بزرگ نشده بودند ، کمی قابل لمس بود. قسمت بینی حلق (رینوسکوپی خلفی): نازوفارنکس آزاد است ، انتهای خلفی هیپرتروفیز گردنه های تحتانی قابل مشاهده است. طاق قسمت بینی از حلق بدون تغییرات پاتولوژیک ، عروق آزاد هستند ، لوزه حلق بزرگ نشده است ، دهان لوله های شنوایی تغییر نکرده ، لوزه های لوله بزرگ نمی شوند. قسمت حنجره حلق (هیپوفارنوسکوپی): لوزه زبان بزرگ نشده است ، دره ها بدون تغییرات پاتولوژیک هستند ، سینوس های گلابی شکل آزاد هستند.

3. حنجره - صدای طنین انداز ، تنفس آرام ، موزون ، آشفته نیست. با معاینه خارجی ، وضعیت غضروف حنجره بدون تغییرات پاتولوژیک ، قابل جابجایی است ، علائم کرپیتوس مثبت است. حنجره غیر مستقیم - حلقه خارجی حنجره تغییر نکرده است. اپی گلوت به شکل یک برگ گسترش یافته و قسمتهای قدامی چین های صوتی را پوشانده است. تار های صوتی سفید، در سوم خلفی ، تحرک کامل.

گوش راست: گوش شنوایی از نظر ظاهری بدون تغییرات پاتولوژیک ، شکل منظم ، بدون لمس و فشار بر روی تراگوس. ضربات ناحیه ماستوئید بدون درد است. کانال شنوایی خارجی دارای عرض طبیعی است ، در دیواره قدامی تحتانی کانال شنوایی خارجی یک اگزستوز وجود دارد. لاله گوش - با تمام نقاط شناسایی ، خاکستری. تخلیه پاتولوژیک ، سوراخ سوراخ غشا مشخص نشد.

گوش چپ: دهانه خارجی بدون تغییرات پاتولوژیک ، شکل منظم ، بدون لمس بدون درد. ضربات ناحیه ماستوئید بدون درد است. کانال شنوایی خارجی دارای عرض طبیعی است. غشای تمپان - با تمام نقاط مشخص ، خاکستری. بدون تخلیه پاتولوژیک ، هیچ سوراخ سوراخ غشا پیدا نشد.