Ferite da sutura dell'intestino tenue. Chiusura della ferita dell'intestino tenue

Indicazioni. Ferite singole o multiple della parete intestinale.

Fissazione e anestesia, come nel caso precedente.

Tecnica operativa. A seconda delle dimensioni e del numero delle ferite, agiscono in modo diverso. Dopo aver spostato il contenuto dell'ansa intestinale estratta ai lati e isolando la sezione danneggiata dell'ansa con i morsetti, iniziano a chiudere le ferite. Allo stesso tempo, si osserva un attento isolamento cavità addominale dalla contaminazione avvolgendo l'ansa intestinale con salviette sterili. Piccole ferite vengono chiuse con una sutura sieroso-muscolare. Quando viene stretto con una pinzetta, i bordi della ferita vengono spinti nel lume intestinale in modo che vi sia il completo contatto delle membrane sierose. Le grandi ferite longitudinali vengono suturate con una sutura intestinale a doppia fila secondo Lambert o Shmkden. Allo stesso tempo, per evitare il restringimento del lume intestinale, vengono suturati in direzione trasversale.

Con ampi e molteplici difetti dell'intestino, iniziano la resezione e l'imposizione di un'anastomosi intestinale.

Resezione intestinale

Indicazioni. Perforazione o necrosi della parete intestinale; pericolo di necrosi per violazione; aderenze fatali o invaginazione; tumori e corpi stranieri. L'operazione viene eseguita su animali domestici di ogni tipo.

Utensili. Bisturi, forbici, aghi, porta aghi, materiale di sutura, pinze intestinali, ago per legature Deschamps, pinze arteriose.

Anestesia. Anestesia.

Tecnica operativa. La posizione della laparotomia è determinata dalla posizione della lesione. Di solito, nei piccoli animali viene utilizzata un'incisione paramediana e negli animali di grandi dimensioni, il più delle volte nella regione della fossa affamata o in altre aree dell'ileo. Il principio della resezione intestinale è lo stesso per tutti gli animali, differisce in alcuni dettagli tecnici, a causa del tipo di animale e della topografia. La condizione principale che deve essere soddisfatta è la resezione all'interno dei tessuti non affetti e un sufficiente afflusso di sangue al moncone intestinale.

L'ansa intestinale estratta dopo la laparotomia viene isolata dalla cavità addominale con tovaglioli di garza e il contenuto dell'intestino viene spinto da parte con le dita. Successivamente, i morsetti intestinali vengono applicati alla parte sana dell'intestino ai lati del sito di resezione previsto. A volte un ulteriore paio di morsetti isolano la parte direttamente interessata dell'intestino. 2 legature vengono applicate ai vasi del mesentere. Quando si asporta una sezione significativa dell'ansa intestinale, le legature vengono applicate al tronco principale che alimenta questa sezione dell'intestino. Con le forbici o un bisturi vicino a ciascuna clip, una sezione dell'intestino viene sezionata in direzione obliqua in modo che la sezione dell'intestino opposta al mesentere venga asportata in misura maggiore. Ciò garantirà la sua migliore nutrizione e pervietà. Il mesentere viene sezionato tra le legature. La membrana mucosa viene accuratamente liberata dai resti del contenuto, pulendo leggermente con piccoli tamponi imbevuti di alcol.

A seconda delle dimensioni del lume dell'intestino, ci sono 2 modi per collegare le sue estremità.

La cucitura end-to-end (fistola assiale) viene utilizzata con un lume intestinale sufficiente, che è facile da implementare negli animali di grandi dimensioni. I monconi dell'intestino vengono applicati l'uno all'altro con superfici laterali e collegati con una sutura continua attraverso tutti gli strati secondo Schmiden, quindi capovolgendo l'intestino in modo che sia cucito lungo l'intera lunghezza delle estremità collegate. In conclusione, il 2° piano viene applicato su questa cucitura, ma secondo Lambert. Successivamente, il mesentere viene suturato (2-5).

La cucitura laterale (anastomosi laterale) viene utilizzata per la resezione dell'intestino con un lume stretto. L'ansa intestinale estratta e isolata con tovaglioli viene bloccata nei siti di resezione con pinze arteriose. Successivamente, è necessario preparare il moncone per la cucitura. Negli animali di grossa taglia, l'intestino può essere bloccato su entrambe le estremità dell'area asportata con una pinza Zand. Il punto di serraggio è fasciato con due legature, tra le quali viene asportato l'intestino. I monconi risultanti vengono suturati con una sutura Lambert. Nei piccoli animali, il moncone intestinale viene chiuso con una sutura Lambert continua a due piani dopo essere stato bloccato con una pinzetta, attraverso la quale vengono lanciati i fili.

Gli intestini rivolti ai lati opposti del moncone vengono applicati con superfici laterali l'una all'altra e cuciti con suture continue senza perforare la mucosa. Quindi, vengono praticati fori longitudinali su entrambe le superfici dell'intestino collegate da punti di sutura, coincidenti in lunghezza e direzione della sutura a una distanza di 0,5-0,8 cm da essa, e si procede a una sutura passante continua sui bordi posteriori (interni) della ferita di entrambi i monconi. Lo stesso filo continua a cucire lungo Lambert, collegando i bordi anteriori della ferita con una cucitura continua. In conclusione, viene applicata una sutura continua finale alle membrane sierose e muscolari secondo Lambert.

Sutura intestinale (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).

Sutura intestinaleè un modo per collegare la parete intestinale.

La sutura intestinale si basa sul principio struttura della guaina della parete intestinale: 1° caso - sieromuscolare e 2° caso - sottomucoso. Quando ferito, lo strato muco-sottomucoso viene spostato nella ferita.

Classificazione delle suture intestinali:

un) per numero di righe:

1. fila singola (Lambert, a forma di Z)

2. multi-fila (intestino tenue: fila singola-doppia fila, intestino crasso: sutura a due file-tre file)

B) dalla profondità di cattura dei tessuti:

1. sporco (infetto, non sterile) - penetrante nel lume intestinale (sutura di Joli, sutura di Mateshuk)

2. pulito (asettico): il filo non passa attraverso la mucosa e non è infetto dal contenuto intestinale (sutura Lambert, cordoncino, a forma di Z)

v) secondo il metodo di sovrapposizione:

1. nodoso individuale

2. suture continue (una semplice sutura a torsione e torsione con una sovrapposizione (sutura Reverden-Multanovsky) - più spesso sul labbro posteriore dell'anastomosi, sutura di Schmiden (sutura da pellicciaio, avvitatura) - più spesso sul labbro anteriore dell'anastomosi)

G) secondo il metodo di applicazione: 1. cucitura manuale 2. cucitura meccanica

e) dalla durata dell'esistenza del materiale di sutura:

1. sutura non assorbibile (tagliata nel lume intestinale): nylon, seta e altri fili sintetici (applicati in seconda o terza fila come suture pulite).

Materiali: capron, seta e altri materiali sintetici.

2. assorbibile (riassorbibile entro 7 giorni a 1 mese, utilizzato come suture sporche della prima fila)

Materiali: vicryl (il gold standard per le suture riassorbibili), dexon, catgut.

Materiale di sutura per sutura intestinale: sintetico (vicryl, dexon) e biologico (catgut); monofilamento e polifilamento. Il materiale di sutura biologico, a differenza del sintetico, ha un effetto allergenico ed è meglio infettato. I fili di polifilamento sono in grado di assorbire e accumulare microbi.

Aghi per sutura intestinale: accoltellamento, preferibilmente atraumatico (fornire un basso trauma tissutale, ridurre le dimensioni del canale della ferita dal passaggio del filo e dell'ago).

Cucitura Lambert- sutura nodosa grigio-sierosa a fila singola.

Tecniche: l'ago si infila a una distanza di 5-8 mm, si effettua tra le membrane sierose e muscolari e sporge a una distanza di 1 mm su un bordo della ferita e sporge di 1 mm e sporge di 5-8 mm sul altro bordo della ferita. La sutura è legata, mentre i bordi della mucosa rimangono nel lume dell'intestino e si adattano bene l'uno all'altro.

In pratica, questa sutura viene eseguita come una sutura sieroso-muscolare, perché. quando ne cuci uno membrana sierosa il filo viene spesso tagliato.

Cucitura Mateshuk- nodoso sieroso-muscolare o sieroso-muscolare-sottomucoso a fila singola.

Tecniche: l'ago viene iniettato dal lato del taglio dell'organo cavo al confine tra gli strati mucoso e sottomucoso o muscolo e sottomucoso, l'ago viene perforato dal lato della membrana sierosa, sull'altro bordo della ferita l'ago si effettua in senso opposto.

Cucitura Czerny (Joli)- nodoso filare sieroso-muscolare.

Tecnica: viene eseguita un'iniezione a 0,6 cm dal bordo e un'iniezione viene eseguita sul bordo tra gli strati sottomucosi e muscolari, senza perforare la mucosa; sul secondo lato si esegue un'iniezione al confine degli strati muscolare e sottomucosa e si effettua un'iniezione, senza perforare la mucosa, a 0,6 cm dal bordo dell'incisione.

La sutura di Schmiden- fila singola continua mediante avvitamento, impedisce l'eversione della mucosa durante la formazione del labbro anteriore dell'anastomosi: l'ago viene sempre inserito dal lato della mucosa, e l'ago viene forato dal lato della copertura sierosa ai due bordi della ferita.

Cucitura Albert - doppia fila:

1) fila interna - una sutura di tappezzeria marginale continua attraverso tutti gli strati: un'iniezione di ago dal lato della superficie sierosa, una puntura dal lato della membrana mucosa su un bordo della ferita, una puntura dal lato della membrana mucosa , una puntura dal lato della membrana sierosa sull'altro bordo della ferita, ecc.

2) fila esterna - suture Lambert per immergere (peritonealizzare) la fila interna di suture.

Uno dei principi base della moderna chirurgia gastrointestinale è la necessità di peritonizzare la linea di anastomosi e coprire la sutura intestinale sporca con una serie di suture pulite.

Requisiti per la sutura intestinale:

a) tenuta (resistenza meccanica - impermeabilità a liquidi e gas e biologica - impermeabilità alla microflora del lume intestinale)

b) deve avere proprietà emostatiche

c) non deve restringere il lume intestinale

d) deve assicurare un buon adattamento degli stessi strati della parete intestinale

60. Resezione dell'intestino con anastomosi laterale. Suturare la ferita intestinale.

Resezione intestinale- rimozione di un segmento dell'intestino.

Indicazioni:

a) tutti i tipi di necrosi (a seguito di violazione di ernie interne / esterne, trombosi delle arterie mesenteriche, malattia adesiva)

b) tumori operabili

c) ferito intestino tenue senza possibilità di suturare la ferita

Fasi operative:

1) laparotomia mediana inferiore o mediana

2) revisione della cavità addominale

3) determinazione dei confini esatti di tessuti sani e patologicamente alterati

4) mobilizzazione del mesentere intestino tenue(lungo la prevista linea di intersezione dell'intestino)

5) resezione intestinale

6) formazione di anastomosi interintestinali.

7) sutura della finestra mesenterica

Tecnica operativa:

1. Laparotomia medio-mediana, bypass dell'ombelico a sinistra.

2. Revisione della cavità addominale. Rimozione dell'ansa intestinale interessata nella ferita chirurgica, avvolgendola con tovaglioli con soluzione fisiologica.

3. Determinazione dei confini della parte resecata dell'intestino all'interno dei tessuti sani - prossimalmente di 30-40 cm e distalmente di 15-20 cm dalla sezione resecata dell'intestino.

4. Nella zona avascolare del mesentere dell'intestino tenue viene praticato un foro, lungo i bordi del quale viene applicata una sutura entero-mesenterica-sierosa, perforando il mesentere, il vaso marginale che lo attraversa, strato muscolare parete intestinale. Legando una sutura, il vaso viene fissato alla parete intestinale. Tali suture vengono applicate lungo la linea di resezione sia dalla sezione prossimale che da quella distale.

Puoi farlo in modo diverso ed eseguire una dissezione a forma di cuneo del mesentere nell'area dell'ansa rimossa, legando tutti i vasi situati lungo la linea di incisione.

5. A una distanza di circa 5 cm dall'estremità dell'intestino destinata alla resezione, vengono applicati due morsetti per la coprostasi, le cui estremità non devono superare i bordi mesenterici dell'intestino. 2 cm sotto il morsetto prossimale e 2 cm sopra il morsetto distale, viene applicato un morsetto di compressione. Attraversare il mesentere dell'intestino tenue tra le legature.

Molto spesso viene realizzata una sezione a forma di cono dell'intestino tenue, la pendenza della linea di intersezione dovrebbe sempre iniziare dal bordo mesenterico e terminare sul bordo opposto dell'intestino per preservare l'afflusso di sangue. Formiamo il moncone dell'intestino in uno dei seguenti modi:

a) sutura del lume intestinale con sutura ad avvitamento continuo di Schmiden (sutura da pellicciaio) + sutura Lambert.

b) sutura del moncone con sutura continua + suture Lambert

c) legatura dell'intestino con filo di catgut + immersione dell'intestino in una sacca (più facile, ma il moncone è più massiccio)

6. Formare un'anastomosi interintestinale "da lato a lato" (sovrapposta con un piccolo diametro delle sezioni collegate dell'intestino).

Requisiti di base per l'imposizione di anastomosi intestinali:

a) l'ampiezza dell'anastomosi deve essere sufficiente a garantire il libero passaggio del contenuto intestinale

b) se possibile, l'anastomosi è sovrapposta isoperistalticamente (cioè la direzione della peristalsi nell'area dell'adduttore deve coincidere con quella nell'area di uscita).

c) la linea di anastomosi deve essere forte e fornire tenuta fisica e biologica

Vantaggi dell'anastomosi laterale:

1. privato di un punto critico di sutura del mesentere: questo è il luogo in cui vengono confrontati i mesenteri dei segmenti intestinali, tra i quali viene applicata l'anastomosi

2. l'anastomosi favorisce un'ampia connessione dei segmenti intestinali e fornisce sicurezza in relazione alla possibile comparsa di fistole intestinali

Difetto: accumulo di cibo nelle estremità cieche.

Tecnica di anastomosi laterale:

un. Le sezioni adduttore ed efferente dell'intestino vengono applicate l'una all'altra con le pareti isoperistalticamente.

B. Le pareti delle anse intestinali per 6-8 cm sono collegate da una serie di suture sierose-muscolari interrotte secondo Lambert a una distanza di 0,5 cm l'una dall'altra, facendo un passo indietro dal bordo libero dell'intestino.

B. A metà della linea di imposizione delle suture siero-muscolari, si apre il lume intestinale (non raggiungendo 1 cm all'estremità della linea della sutura siero-muscolare) di una delle anse intestinali, quindi nello stesso modo - il secondo ciclo.

D. I bordi interni (labbro posteriore dell'anastomosi) dei fori risultanti sono suturati con una sutura catgut imbottita continua di Reverden-Multanovsky. La cucitura inizia collegando gli angoli di entrambi i fori, unendo gli angoli, facendo un nodo, lasciando l'inizio del filo non tagliato;

E. Raggiunta l'estremità opposta dei fori collegati, fissare la cucitura con un nodo e procedere con lo stesso filo alla connessione dei bordi esterni (labbro anteriore dell'anastomosi) con una sutura Schmiden avvitata. Dopo aver cucito entrambe le pareti esterne, i fili vengono legati con un doppio nodo.

E. Si cambiano i guanti, i tovaglioli, si elabora la sutura e si sutura il labbro anteriore dell'anastomosi con le suture siero-muscolari interrotte di Lambert. Controllare la pervietà dell'anastomosi.

bene. I monconi ciechi vengono fissati con diverse suture interrotte alla parete intestinale per evitare l'invaginazione. Controlliamo la pervietà dell'anastomosi formata.

7. Cucire la finestra del mesentere.

un) suturare piccole ferite: sutura sieromuscolare a cordoncino + suture su Lambert

B) sutura ferite significative, allentando i bordi della parete intestinale:

1) escissione della ferita e traslazione della ferita in una trasversale

2) sutura a doppia fila: tramite sutura continua avvitabile catgut di Schmiden (pellicceria) + suture sierose-muscolari di Lambert

3) controllo della pervietà

NB! La sutura trasversale della ferita longitudinale fornisce un buon lume intestinale solo quando la ferita longitudinale non raggiunge il diametro dell'ansa intestinale.

61. Resezione dell'intestino con anastomosi end-to-end. Suturare la ferita intestinale.

Inizio dell'operazione - vedi domanda 60.

L'anastomosi end-to-end è la più fisiologica.

Tecnica di anastomosi end-to-end:

1. Le pareti posteriori dell'anello tagliato vengono unite e cucite al livello richiesto con due supporti (uno dall'alto, l'altro dal basso).

2. Tra i supporti con un intervallo di 0,3-0,4 cm vengono applicate suture sierose-muscolari interrotte di Lambert.

3. I morsetti morbidi vengono rimossi, il labbro posteriore dell'anastomosi viene cucito con una sutura continua attraverso un catgut con una sovrapposizione (sutura Multanovsky).

4. Lo stesso filo viene passato al labbro anteriore dell'anastomosi e suturato con una sutura Schmiden passante. Il filo è legato.

5. Si cambiano i guanti, i tovaglioli, si lavora la sutura e si sutura il labbro anteriore dell'anastomosi con le suture siero-muscolari interrotte di Lambert. Controllare la pervietà dell'anastomosi.

Utensili: pinzette anatomiche, pinze emostatiche, porta aghi, aghi da piercing di piccolo diametro (curvi o diritti), materiale di sutura sottile assorbibile (catgut, ecc.) e non assorbibile (seta, nylon, ecc.). Se necessario - polpa intestinale morbida.

Modello: busto con addome aperto o complesso isolato organi interni(fissato con formalina) o un'ansa isolata dell'intestino tenue.

La struttura della guaina della parete dell'intestino tenue (membrane mucose, sottomucose, muscolari e sierose), la contaminazione del contenuto e la specificità della funzione (circolazione sanguigna intensa, pressione intraintestinale elevata, peristalsi, enzimi digestivi) determinano i requisiti speciali per la sutura che si sovrappone alla parete intestinale. Deve fornire (1) tenuta, (2) forza, (3) non interferire con la peristalsi, (4) non restringere il lume, (5) garantire un'emostasi affidabile, (6) non infettare la superficie della sierosa.

Con un piccolo difetto della parete intestinale (lunga fino a 1 cm), tutti questi requisiti possono essere implementati applicando sutura con cordino a borsa singola intorno alla ferita (Fig. 34). In questo caso, non-rassa-

Riso. 34. 1 - sutura con cordoncino; 2 - Sutura a forma di Z dell'intestino

Tenendo la parete intestinale con una pinzetta anatomica, si applicano punti di sutura lungo la circonferenza ad una distanza di 0,5 cm dal bordo della ferita, lunga 0,2 cm ad intervalli di 0,4 cm L'ago deve entrare nella membrana sierosa, passare lungo il muscolo ed uscire indietro dal lato sieroso: con il controllo visivo, l'ago dovrebbe contornare con un rullo nella parete intestinale. Se l'ago è traslucido - è passato solo sotto la membrana sierosa, se non si sposa affatto - è "caduto" nel lume e si è infettato. Quando si esegue il primo punto, il filo viene tirato fino a mezza giornata o poco più, con ogni punto successivo, il filo viene tirato fino alla fine senza stringere i bordi della ferita. Mentre ti muovi intorno alla ferita, dovresti cambiare la posizione dell'ago nel supporto dell'ago (cucire, come è conveniente - "verso" o "lontano da te"), tenendo l'ago con una pinzetta. Dopo aver applicato i punti attorno all'intera circonferenza, le estremità del filo sono legate con un nodo, ma non stringerlo. L'assistente con una pinzetta anatomica afferra il bordo della ferita e lo immerge mentre il nodo viene stretto (è meglio tirare verso l'alto le estremità del filo). Quindi, allo stesso tempo, le pinzette vengono rimosse senza intoppi (si consiglia di ruotarlo leggermente attorno all'asse in modo che le pieghe della parete intestinale scivolino fuori dai suoi rami e non cadano tra i punti della sutura della borsa) e infine stringere il nodo. Il nodo viene fissato con un secondo nodo (di fissaggio).

A corretta esecuzione sutura a borsa, i bordi della ferita sono completamente immersi e la membrana sierosa viene raccolta in pieghe che si adattano strettamente l'una all'altra.

Con una manipolazione senza successo della rimozione delle pinzette, sezioni della membrana mucosa possono sporgere tra le pieghe della membrana sierosa. In questo caso, l'imposizione di un supplemento Cucitura a 2 forme(Fig. 34.2).

I punti di sutura vengono effettuati anche attraverso le membrane sierose e muscolari (sutura asettica!) a non meno di 0,5-0,7 cm dal nodo della sutura a borsellino; dovrebbero essere posizionati su entrambi i lati ed essere paralleli tra loro sotto forma di traverse della lettera 2. Dopo la cucitura

due punti (traversa inferiore) della sutura sieroso-muscolare, un filo lungo dovrebbe essere lanciato in direzione obliqua sopra il nodo della sutura a cordoncino. Successivamente, la parete intestinale viene cucita nella stessa direzione con due punti (traversa superiore).

Quando si suturano le ferite, vengono solitamente utilizzati intestini più lunghi di 1 cm doppie cuciture. Se una ferita di 2,0-2,5 cm si trova nella direzione longitudinale, deve essere trasferita nella direzione trasversale per evitare il restringimento del lume. Per fare ciò, a livello della metà della lunghezza della ferita intestinale ad una distanza di 0,7-1,0 cm dai suoi bordi, vengono applicati dei supporti: le membrane sierose e muscolari sono cucite con un unico punto con una legatura non assorbibile . Le estremità dei fili non sono legate, ma vengono afferrate con morsetti emostatici. Con il loro aiuto, l'assistente allunga con cura i bordi della ferita, trasformandola in una trasversale, e la fissa in questa posizione fino alla fine dell'operazione di sutura della ferita (Fig. 35.1).

Riso. 35. 1 - porta suture sulla parete intestinale; 2 - Cucitura di Schmiden

La prima riga della cucitura è un bordo nodale o continuo attraverso la cucitura. Fornisce tenuta, forza, emostasi. Ma sarà infettato, perché. passa attraverso il lume intestinale. Molto spesso, viene applicata una sutura continua avvitabile secondo Schmiden, "pellicciaio" (Fig. 35.2). In questo caso, viene utilizzato materiale di sutura assorbibile (di solito catgut), la lunghezza della legatura è di circa 30 cm, partendo dall'angolo della ferita di 0,4 cm e dal suo bordo di 0,3-0,5 cm, l'ago viene passato da dal lato della membrana sierosa nel lume dell'intestino e dal lato della mucosa, l'ago viene portato alla membrana sierosa del bordo opposto della ferita. Il filo viene tirato in modo che un'estremità corta lunga 6-8 cm rimanga nel sito di iniezione Le estremità lunghe e corte della legatura sono legate con un nodo. La ferita intestinale viene suturata con un'estremità lunga.

I punti successivi vengono eseguiti attraverso l'intero spessore della parete intestinale a 0,3-0,4 cm dal bordo della ferita alternativamente dal lato della mucosa di ciascun bordo della ferita, la distanza tra i punti è di 0,5 cm Per comodità, la posizione dell'ago cambia dopo ogni punto

nel supporto dell'ago (la punta dell'ago viene ruotata a sinistra oa destra), l'ago viene tenuto con una pinzetta. Dopo ogni punto, l'assistente tira il filo fino a quando i bordi della ferita si toccano saldamente e lo fissa con una pinzetta anatomica: assicurandosi che i bordi siano avvitati verso l'interno.

Riso. 36. 1 - completamento della cucitura Schmiden: legare l'ultimo anello all'estremità libera del filo; suture Lambert su suture Schmiden; 2 - Suture interrotte di Lambert Sutura Schmiden completamente immersa

Dopo aver suturato la ferita, rimane un'estremità del filo, con la quale è necessario formare un nodo e fissare la cucitura. Per fare ciò, quando si cuce l'ultimo punto, non tirare il filo fino alla fine, è necessario lasciare l'ultimo anello non teso, uguale in lunghezza all'estremità libera rimanente del filo. Dopo aver unito entrambe le metà del cappio (cioè collegandole in un filo), sono collegate con un semplice nodo con l'estremità libera del filo (Fig. 36.1). I fili dei nodi all'inizio e alla fine della cucitura vengono tagliati a un livello di 0,2-0,3 cm dal nodo.

Se la sutura a vite viene eseguita correttamente, quando i punti vengono serrati, i bordi della ferita vengono "avvitati" nel lume intestinale e la sutura sembra una "spina di pesce". Le membrane sierose dei bordi della ferita sono ripetutamente in contatto tra loro.

La sterilità della cucitura è assicurata dall'imposizione della seconda fila suture siero-muscolari nodali asettiche peritonizzanti (Lambert)(Fig. 36.1). A una distanza di 0,6-0,8 cm dalla linea della sutura interna in una direzione perpendicolare ad essa, le membrane sierose e muscolari della parete intestinale sono perforate. La puntura viene eseguita allo stesso livello, ma già a 0,2-0,3 cm dal bordo della cucitura interna. La lunghezza del punto (dentro-fuori) è di circa 0,3-0,4 cm Il filo deve essere allungato a metà della sua lunghezza.

Sull'altro lato della sutura interna allo stesso livello, la parete intestinale viene cucita nell'ordine inverso: iniezione a una distanza di 0,2-0,3 cm e puntura a una distanza di 0,6-0,8 cm dalla linea della sutura interna .

Le suture sierose-muscolari interrotte vengono posizionate a una distanza di circa 0,4-0,5 cm l'una dall'altra. Quando le suture vengono strette, si formano le pieghe dello strato sieroso-muscolare, nella cui profondità è immersa la sutura interna. In questo caso, le membrane sierose su entrambi i lati della sutura interna sono a stretto contatto. I nodi vengono legati e immediatamente tagliati a un livello di 0,2-0,3 cm sopra il nodo. Con suture correttamente applicate, le pieghe della membrana sierosa sono a stretto contatto, la sutura interna è completamente immersa e non visibile (Fig. 36.2).

La rimozione dei portafili viene eseguita dopo l'applicazione della seconda fila di suture. Va tenuto conto che si trovavano nella ferita operatoria nella fase "sporca" dell'operazione (con il lume intestinale aperto) e quindi infettati.

Una delle estremità del filo è intagliata a livello della sua uscita dalla parete intestinale ed entrambe le estremità vengono rimosse. In questo caso, una sezione del filo, che era nel suo spessore e non è stata infettata, passerà attraverso la parete intestinale.

Mosca Accademia medica loro. IM Sechenov

Layout, design, stampa in LLC "Casa editrice "Russian Doctor" 119992, Mosca, M. Trubetskaya, 8 (5° piano)

ed. persone. n. 02358 del 14 luglio 2000 del Ministero della Federazione Russa per stampa, radiodiffusione e mass media

Ordine n. 154. Tiratura 300 copie. Formato 84x108 1/32

La cavità addominale viene aperta con un'incisione mediana e vengono esaminati tutti gli intestini; quelli danneggiati vengono temporaneamente avvolti in un tovagliolo e messi da parte. Dopo la revisione, trattare in sequenza le ferite rilevate.

Con una piccola ferita da taglio, è sufficiente applicare una sutura sierosa-muscolare con cordoncino attorno ad essa. Quando si stringe la sacca, i bordi della ferita vengono immersi con una pinzetta nel lume intestinale.

tagliare le ferite di alcuni centimetri di lunghezza vengono suturati con una sutura a due file:

1) interno, attraverso tutti gli strati della parete intestinale - catgut con l'introduzione dei bordi secondo Schmiden;

2) vengono applicate suture di seta nodali, sierose-muscolari esterne. Puoi anche usare una sutura sieroso-muscolare a fila singola. Per evitare il restringimento dell'intestino, le ferite longitudinali devono essere suturate in direzione trasversale.

Con più ferite ravvicinate di un'ansa, viene asportato (Fig. 21).

Riso. 21. Schema di sutura della ferita dell'intestino

A - porta-sutura;

B - Sutura Schmiden sui bordi della ferita (prima fila di suture);

C - sutura Lambert (inizio della sutura);

D - legare le suture Lambert (seconda fila di suture).

Domande teoriche per la lezione:

1. Definizione del termine “sutura intestinale”.

2. Indicazioni per suture intestinali.

3. Classificazione delle suture intestinali.

4. Requisiti generali presentato alle suture intestinali.

5. Le basi biologiche della sutura Lambert.

6. Fasi della resezione chirurgica dell'intestino tenue.

7. Tipi di mobilitazione.

8. Errori e complicazioni durante l'operazione di resezione dell'intestino tenue.

Parte pratica della lezione:

1. Padroneggia la tecnica di legatura dei vasi sanguigni nel mesentere.

2. Padroneggia la tecnica di sovrapposizione diverso tipo suture intestinali.

3. Padroneggia la tecnica di applicazione delle anastomosi end-to-end, end-to-side e side-to-side.

Domande per l'autocontrollo della conoscenza

1. Classificazione delle suture intestinali.

2. Quali cuciture sono correlate alle cuciture della prima fila?

3. Denominare i tipi di suture asettiche.

4. Quale tipo di anastomosi è la più fisiologica?

5. Come viene suturato il labbro interno dell'anastomosi?

6. Denominare l'ordine delle suture sul labbro esterno dell'anastomosi.

Sutura del colon eseguita in caso di danno, con ferite di piccole e medie dimensioni. Piccole ferite da taglio singole del colon e della parte pelvica del retto, ricoperte da peritoneo viscerale, sono soggette a sutura. Possono essere suturati con una sutura a cordoncino, ma a differenza delle ferite dell'intestino tenue, con la successiva imposizione di due file di suture sierose-muscolari. Grandi ferite del colon richiedono la sutura con una sutura a tre file trasversali all'asse dell'intestino: la prima fila è una sutura catgut ad avvitamento continuo attraverso tutti gli strati, quindi, dopo aver cambiato tovaglioli, strumenti e guanti, la seconda e la terza fila di si applicano suture sierose-muscolari. Si consiglia inoltre di peritonizzare la linea di sutura (con omento peduncolato, pendenti grassi, peritoneo parietale).

Nei casi in cui sono presenti più fori e si trovano sopra piccola area, si consiglia di eseguire una resezione del colon, seguita dall'imposizione di una fistola di scarico (colostomia) e dall'uso di una sutura a tre file.

Applicazione di una sutura a tre file sul colonè ragionevole e appropriato, date le seguenti considerazioni. La necrosi traumatica marginale nel colon sulla base della prima fila di suture (attraverso tutti gli strati) non si limita alla membrana mucosa, ma spesso cattura lo strato sottomucoso e persino la membrana muscolare fino alla superficie sierosa. Una natura così profonda della necrosi marginale porta al fatto che dopo il rigetto dei tessuti morti dal lato del lume, viene esposta la (seconda) fila esterna di suture (seromuscolare), che di conseguenza viene infettata. Per proteggere questa seconda fila di suture e delimitarla dalla cavità addominale, è necessaria una terza fila di suture - sierose-muscolari (ID Kirpatovsky, 1964).

Va menzionato di sfuggita che alcuni gli autori usano per la resezione di sottile e persino il colon con una sutura intranodale a fila singola (V. P. Mateshuk e E. Ya. Saburov, 1962).

. a - apertura del lume dell'intestino tenue al centro della sutura con cordoncino; b - introduzione di un tubo di gomma nell'intestino tenue.

Con ampio, così come altamente posizionato ferite extraperitoneali del retto applicato dal lato del lume, la tattica potrebbe essere diversa. AM Aminev (1965) offre le seguenti due opzioni.

incisione dello sfintere e le pareti dell'intestino al coccige da dietro e fino al canale della ferita; segue poi la rimozione del coccige e l'ampia apertura dell'intestino. Trattamento accurato (asportazione di bordi e fondo contaminati) e imposizione di una sutura a tre piani sulla ferita, seguita da ripristino dell'intestino e dello sfintere sezionati.

Accesso esterno (parasacrale) al sito della lesione intestinale, elaborazione (asportazione) della ferita, seguita da una sutura a tre piani. Tampone drenante o unguento; la ferita esterna viene suturata a drenaggio. La questione dell'imposizione di un ano innaturale sul colon sigmoideo viene decisa individualmente.

. c, d - rimozione dell'estremità esterna del tubo di gomma attraverso una foratura parete addominale e fissaggio dell'anello di gomma alla pelle.

Con danni estesi al retto(intra- ed extraperitoneale), si consiglia di eseguire l'imposizione di un ano artificiale sul colon sigmoideo. V periodo postoperatorio non utilizzare clisteri e tubi del gas, che possono interrompere l'incollaggio primario dei bordi della ferita.

Parliamo di chirurgia intestinale, è necessario ricordare la sutura meccanica, ampiamente utilizzata in chirurgia addominale. Con l'aiuto di numerosi dispositivi di graffatura, è possibile imporre in modo rapido e asettico anastomosi di vario tipo.

In conclusione, va sottolineato che di tutti gli strati dell'intestino, lo strato sottomucoso ha la maggiore resistenza meccanica, quindi le suture attraverso tutti gli strati (compreso attraverso la mucosa) non sono più forti delle suture solo sieroso-muscolare-sottomucosa; la sutura dello strato sottomucoso aumenta la forza delle suture sierose-muscolari di 2-3 volte e la sutura della membrana mucosa non aumenta la forza delle suture a causa dell'eruzione della mucosa (NP Raikevich, 1963).

Nel periodo postoperatorio non utilizzare clisteri e tubi del gas, che possono interrompere l'incollaggio primario dei bordi della ferita.