A. Garantire la pervietà delle vie aeree 1. Adagiare il paziente su una superficie solida sulla schiena. Piega bruscamente la testa all'indietro. Con una sospetta frattura o lussazione in colonna vertebrale cervicale colonna vertebrale (se colpito alla parte posteriore del collo, colpo di frusta) -

Malattie allergiche Allergia alle vie respiratorie ( ipersensibilità agli effetti di eventuali fattori ambientali) possono essere accompagnati da vari sintomi... Può essere eruzioni cutanee, naso che cola, infiammazione degli occhi, tosse, mal di testa,

I corpi estranei della laringe, della trachea e dei bronchi si trovano più spesso nei bambini. Entrano nel tratto respiratorio se il bambino mangia con noncuranza e gli adulti non controllano il comportamento dei bambini. Tra i corpi estranei, i più comuni sono i semi di girasole, l'anguria, la zucca, i pezzi di carota, le monete, gli spilli, le parti di una penna stilografica, i giocattoli, ecc.

Negli adulti, corpi estranei entrano nel tratto respiratorio durante la manipolazione incurante e disattenta di determinati oggetti (aghi, spilli, forcine, ecc.) - In uno stato di intossicazione, vomito, sangue, pezzi di cibo, dentiere, ecc. Possono entrare nei bronchi. Un'altra categoria è costituita dai corpi estranei che entrano nelle vie respiratorie a seguito di ferite da arma da fuoco, ferite da scheggia e ferite con armi fredde.

I corpi estranei intrappolati nelle vie aeree, di regola, non tossiscono. Ciò è dovuto al fatto che al momento dell'uscita, un corpo estraneo viene pizzicato tra le pareti del bronco (al momento dell'ingresso, il bronco si espande, si restringe all'uscita). Tuttavia, in alcuni casi, un corpo estraneo può invadere il muro o scorrere nella trachea. Il meccanismo di voto è che al momento di una spinta di tosse, un corpo estraneo liscio si alza e colpisce la superficie inferiore delle corde vocali. In questo momento, si verifica istantaneamente uno spasmo della glottide e il corpo estraneo non passa all'esterno, si verifica un rumore stridente. Quando un corpo estraneo si abbassa, a causa della sua gravità, può entrare in uno dei bronchi (solitamente quello destro).

Quadro clinico... I segni della presenza di un corpo estraneo nel tratto respiratorio dipendono sia dal corpo estraneo stesso che dalla reazione del corpo. Quando un corpo estraneo entra nella laringe, si verifica una tosse convulsa. Con la chiusura completa del lume della glottide, si verificano asfissia e morte istantanee, con chiusura parziale - raucedine, tosse, gonfiore della mucosa.

È noto che i corpi estranei possono essere di varie dimensioni e natura. Piccoli oggetti lisci abbastanza spesso penetrano nei piccoli bronchi, ostruendo il lume e provocando così atelettasia di una parte del polmone. Il blocco del bronco principale, lobare o segmentale porta all'atelettasia dell'intero polmone o della maggior parte di esso. Di conseguenza, l'enfisema si verifica nell'altro polmone, gli organi mediastinici vengono spostati sul lato malato. Il volume e la funzione polmonare sani sono ridotti. Il paziente sviluppa mancanza di respiro e sintomi di insufficienza cardiovascolare.

Corpi estranei sottili e affilati possono incunearsi nella parete della trachea o del bronco senza disturbare l'atto della respirazione. In futuro, in questo luogo si verifica un focolaio di infiammazione; quando un corpo estraneo si sposta in profondità nella parete del bronco o della trachea, l'integrità della parete può essere disturbata e i vasi sanguigni di grandi dimensioni possono essere danneggiati.

L'atelettasia polmonare a lungo termine, supportata da un corpo estraneo, porta allo sviluppo di polmonite e ascesso. La reazione locale dei tessuti alla presenza di un corpo estraneo è caratterizzata dalla crescita di granulazioni facilmente sanguinanti, dalla comparsa di un'ulcera trofica nel punto di pressione da parte di un corpo estraneo sulla parete del tubo respiratorio. In rari casi, nel sito di introduzione di un corpo estraneo, si osserva la sclerosi, seguita dall'incapsulamento di un corpo estraneo. Quando si esaminano i polmoni di un paziente con un corpo estraneo che non ostruisce il bronco, viene determinata l'ottusità del suono della percussione sul lato interessato, con auscultazione - indebolimento della respirazione. Con l'atelettasia, si sente un suono di scatola percussioni sul lato sano (a causa dell'enfisema) e un suono sordo sul paziente.

La fluoroscopia e la radiografia delle vie respiratorie consentono non solo di chiarire la natura e la localizzazione di un corpo estraneo, ma anche di determinare la natura delle complicanze che si presentano.

La diagnosi si basa sui dati di anamnesi, esame fisico e radiografico dei polmoni, laringoscopia. Per i bambini piccoli, viene eseguita solo la laringoscopia diretta. A questo punto, è possibile rimuovere un corpo estraneo che galleggia nella trachea. Gli adulti vengono diagnosticati al momento della broncoscopia.

Trattamento. Un corpo estraneo intrappolato nel tratto respiratorio deve essere rimosso. A volte la rimozione viene eseguita sotto controllo a raggi X. Per i bambini, gli anziani e i pazienti debilitati, un corpo estraneo viene rimosso sotto anestesia. Con la respirazione bruscamente stenotica o l'asfissia, sono indicate tracheostomia urgente, respirazione artificiale e quindi tracheobroncoscopia inferiore con un dispositivo ottico del sistema di Friedel.

La prevenzione di corpi estranei nel tratto respiratorio include misure per chiarire la gravità e le possibili complicanze di questa patologia.

La penetrazione di corpi estranei nel tratto respiratorio superiore è estremamente pericolosa per la vita umana. Bloccando il libero accesso all'aria, non consentono a una persona di respirare, causando. Se un corpo estraneo entra nei bronchi, provoca un forte processo infiammatorio che porta alla formazione focalizzazione purulenta... Pertanto, quando viene colpito corpo estraneo nelle vie respiratorie, il pronto soccorso deve essere fornito immediatamente, nei primi minuti della comparsa dei sintomi.

Cause e loro conseguenze

La maggior parte dei casi di danni alle vie respiratorie da parte di un corpo estraneo sono registrati nei bambini di età inferiore a 5 anni.

I bambini piccoli sono curiosi, perché stanno appena iniziando a imparare il mondo che li circonda. Si sforzano di studiarlo con qualsiasi mezzo disponibile: tatto, olfatto, gusto. L'inalazione di un oggetto estraneo si verifica spesso durante il gioco. Il bambino è spaventato, a causa di ciò, si verifica uno spasmo riflesso dei muscoli tracheali e bronchiali, che peggiora ulteriormente le condizioni del bambino.

Leggi tutto su come viene fornito il primo soccorso per la penetrazione di un corpo estraneo nelle vie respiratorie dei bambini.

Negli adulti, questa condizione pericolosa si verifica più spesso durante il processo di alimentazione. Ad esempio, una persona che ha voglia di parlare può inalare aria quando un pezzo di cibo è già nella sua bocca. Si verificherà una deglutizione riflessa e il cibo non masticato rimarrà bloccato nelle vie aeree. La fretta di mangiare, quando una persona "ingoia" grossi pezzi, è spesso anche la causa di una condizione pericolosa per la vita.

Le patologie neurologiche o lo stato di intossicazione alcolica riducono significativamente i riflessi di autoconservazione. Quando si verifica il vomito, i pazienti possono soffocare o soffocare sulle loro masse, il che può causare una malattia pericolosa: la polmonite da aspirazione.

A seconda di quali sono i corpi estranei nel tratto respiratorio superiore, di solito sono classificati in 3 gruppi:

1. Endogeno. Questo è il nome per pezzi di tessuto organico ingeriti accidentalmente,
2. Articoli esogeni di origine organica. Questo include qualsiasi cibo.
3. Oggetti esogeni di origine inorganica. Queste sono parti di giocattoli, graffette, perline, monete.

Nota!

Il cibo bloccato e i tessuti sintetici sono particolarmente pericolosi. La loro posizione non può essere determinata utilizzando i raggi X. Inoltre, mentre si trovano negli organi, si sgretolano, si gonfiano, aumentano di dimensioni o si decompongono. Entrando nei bronchi distali, causano un accumulo purulento nei polmoni.

L'ostruzione risultante (ridotta pervietà bronchiale) dipende da diversi fattori:

• Le quantità e caratteristiche strutturali oggetto estraneo al corpo;
• La profondità del suo passaggio nel tratto respiratorio;
• La presenza o l'assenza di fissazione nella zona di visibilità;
• Il grado di disturbo causato dal corpo estraneo.

Manifestazioni sintomatiche

Le cure di emergenza sono necessarie per un paziente se presenta i seguenti sintomi:

• È difficile per una persona inalare;
• Gli manca gravemente l'aria;
• La pelle del viso prima diventa rossa, poi diventa pallida, intorno al naso e la bocca inizia a diventare blu;
• Appare il bisogno riflesso di tossire;
• Il bambino inizia a vomitare e lacrimazione grave;
• La voce è rauca, può scomparire completamente;
• Possibile breve sosta respirazione.

Nota!

Questa sintomatologia può passare per un po 'e poi tornare.

Se primo soccorso non sarà fornito in tempo, a causa dell'ostruzione dell'aria nelle vie aeree, il soffocamento in via di sviluppo supererà 3 fasi, i cui sintomi sono presentati nella tabella.

La sintomatologia è anche diversa da quale parte del tratto respiratorio ha il corpo estraneo.

L'attacco ha un inizio acuto. Si manifesta in una respirazione e tosse affannose e pronunciate, simili a quelle fissate con la pertosse. Pelle blu del viso.

Nota!

Se l'oggetto ingerito ha bordi taglienti, la tosse è accompagnata da uno scarico di sangue.

• Trachea.

Quando la trachea è bloccata, la tosse è prolungata, abbaiando. È spesso accompagnato da vomito. Il paziente avverte un dolore sordo dietro lo sterno. Con un movimento brusco di un corpo estraneo, si osserva un sintomo di sbattimento.

• Bronchi.

Se un corpo estraneo è passato nei bronchi, la sintomatologia si sviluppa in tre periodi consecutivi:

1. Disturbi respiratori acuti. Un attacco di tosse è accompagnato da pelle blu e sensazione di soffocamento. Non ha un lungo corso.
2. Periodo nascosto. In questo momento, non c'è sintomatologia, poiché l'oggetto è fissato in una delle sezioni dei bronchi. Il periodo dura da 2 ore a 3-5 giorni.
3. Complicazioni. Un corpo estraneo fissato nei bronchi causa molti malattie pericolose: polmonite, distruzione polmonare, peritonite e altri.

Nota!

Se gli adulti non notano l'ingresso di un corpo estraneo nel tratto respiratorio del bambino, il bambino inizierà a svilupparsi processi infiammatori nei bronchi che non possono essere curati.

Principi per l'assistenza immediata

Se corpi estranei entrano nel tratto respiratorio, un pronto soccorso competente può salvare la vita umana. In questo caso, non dovrebbe essere perso un solo minuto, poiché lo sviluppo del soffocamento può verificarsi rapidamente.

L'aiuto con un corpo estraneo bloccato nel sistema respiratorio viene fornito in questo ordine:

1. Fai qualsiasi domanda alla vittima. Quindi puoi determinare quanto viene preservata la funzione respiratoria della persona. Dopotutto, la specificità di ulteriori azioni dipenderà da questo fattore.
2. Se la persona è in grado di respirare un po ', incoraggiala a tossire. Una tosse intenzionale è in grado di "spingere fuori" un oggetto estraneo.
3. Se, nonostante tosse, il soggetto non lascia le vie respiratorie, iniziano tecniche speciali.

• Tecnica n. 1

La persona viene posizionata con lo stomaco sulle ginocchia piegate di chi sta fornendo assistenza. La testa della vittima dovrebbe essere abbassata il più in basso possibile.

Fanno colpi forti e taglienti sulla schiena in modo che il ginocchio eserciti una pressione sul petto. Non dimenticare di guardare nella bocca del paziente per rimuovere il corpo estraneo che appare nel tempo.

• Tecnica n. 2

Questa tecnica prende il nome dal suo creatore, Heimlich (guarda il video dopo l'articolo). Viene eseguito nella seguente sequenza:

• Devi stare dietro la schiena di una persona soffocata;
• Con due mani "abbracciare" il suo busto, stringendo la sua mano che lavora in un pugno;
• Copri il pugno con il palmo dell'altra mano e fai una forte pressione sull'addome;
• Osservare la corretta direzione di pressione: prima verso l'alto e poi verso l'interno.

Se la funzione respiratoria del paziente viene ripristinata, significa che l'oggetto estraneo non è più nel sistema respiratorio.

Nota!

È impossibile utilizzare la tecnica Heimlich per pazienti incoscienti. In questo caso, saranno necessarie azioni di rianimazione urgenti.

Se è presente un corpo estraneo nelle vie aeree nelle donne in gravidanza, il primo soccorso viene fornito in modo leggermente diverso.

La ricezione viene eseguita secondo lo stesso principio, tuttavia, poiché è impossibile premere sullo stomaco della donna incinta, la pressione viene eseguita nello sterno inferiore.

Se una persona sviluppa il soffocamento e nessuna delle tecniche aiuta a rimuovere l'oggetto bloccato, è urgente assistenza sanitaria: in un ospedale viene eseguita una tracheotomia d'urgenza.

Molto spesso, un corpo estraneo penetra nel tratto respiratorio per inalazione (aspirazione). Questo di solito accade con i bambini piccoli che usano piccoli oggetti durante il gioco o inalano il cibo mentre si nutrono. Una varietà di piccoli oggetti può entrare nel tratto respiratorio dei bambini. Un corpo estraneo nel tratto respiratorio superiore nei bambini può minacciare la loro vita, quindi è urgente consultare uno specialista. I medici ORL prendono molto spesso tutti i tipi di piccoli oggetti, parti di giocattoli e parti di cibo dal naso, dai polmoni, dai bronchi, dalla laringe e dalla trachea dei bambini.

Quando un corpo estraneo entra nei bronchi o nelle vie aeree più piccole, i bambini hanno la tosse, l'indebolimento dei rumori respiratori e il primo respiro sibilante. Questa triade classica si verifica solo nel 33% dei bambini che hanno aspirato un corpo estraneo. Più a lungo gli oggetti estranei rimangono sul posto, più è probabile la triade dei sintomi, ma anche con una diagnosi significativamente tardiva, si sviluppa nel 50% dei bambini. L'aspirazione di un corpo estraneo nei bambini è comune, gli oggetti sono diversi, ma prevalgono tra loro prodotti alimentari: noci (arachidi), mele, carote, semi, popcorn. Nei bambini che hanno inalato un corpo estraneo, ci sono segni di stenosi pronunciata del tratto respiratorio superiore: attacchi di asma con inalazione prolungata, con tosse periodicamente forte e cianosi del viso fino ad asfissia fulminea, indebolimento dei rumori respiratori, stridore, respiro sibilante, sensazione di corpo estraneo, respiro sibilante. In presenza di un corpo mobile nella trachea, a volte si può sentire uno schiocco durante le urla e la tosse.

Aspirazione di corpi estranei.

Informazione Generale.

L'ingresso di corpi estranei negli organi respiratori è chiamato aspirazione di corpi estranei. È una condizione pericolosa che può portare a gravi lesioni alla laringe, blocco delle vie aeree e asfissia. L'aspirazione di piccoli corpi si verifica più spesso nel bronco destro e più largo.

Molto spesso, l'aspirazione di corpi estranei, organici e inorganici, è osservata nei bambini piccoli, ma rimane possibile per persone di qualsiasi età e sesso.

Cause della malattia.

La prima e principale causa di patologia è l'abbandono dei bambini di 2-7 anni senza la supervisione di un adulto. Un bambino curioso si infila piccoli oggetti in bocca, inala accidentalmente e un corpo estraneo finisce negli organi respiratori.

Sono frequenti i casi di aspirazione di particelle di cibo durante il pasto, sia nei bambini che negli adulti. L'abitudine di tenere piccoli oggetti (viti, bottoni) tra i denti, rotolare gli stuzzicadenti in bocca, ecc. È pericolosa.

Sintomi della malattia.

L'aspirazione di un corpo estraneo si manifesta con difficoltà nel processo respiratorio, un forte attacco inaspettato di tosse (se un oggetto estraneo entra nella trachea, la tosse assomiglia ai sintomi della pertosse), pelle blu, nei casi gravi - asfissia con perdita di coscienza, in casi estremamente gravi - morte per soffocamento con completa sovrapposizione da parte di estranei il corpo delle vie respiratorie.

Se il corpo estraneo aspirato rimane nel sistema respiratorio, questo è caratterizzato da attacchi di soffocamento con tosse parossistica, persistenza di manifestazioni di stenosi, dolore alla laringe, talvolta irradiato alla regione dell'orecchio. Le esacerbazioni della condizione sono sostituite da periodi più tranquilli. In quasi tutti i casi si nota raucedine, il paziente avverte la presenza di un corpo estraneo nella laringe. Segni più specifici dipendono dalla posizione dell'oggetto estraneo e dai suoi movimenti. Se i corpi estranei si trovano nei bronchi, nella trachea o nella laringe per lungo tempo, si sviluppano processi infiammatori con suppurazione.

Possibili complicazioni.

A causa della presenza di corpi aspirati negli organi respiratori, possono verificarsi forme croniche di bronchite e polmonite, un ascesso polmonare e può svilupparsi pleurite purulenta.

Assistenza sanitaria.

Il compito dei medici è rimuovere rapidamente il corpo estraneo aspirato; le tattiche di trattamento vengono sviluppate dopo aver determinato la localizzazione dell'oggetto che è entrato negli organi respiratori e le sue caratteristiche. Se la situazione lo consente, l'estrazione dei corpi estranei deve essere eseguita in un reparto specializzato (otorinolaringoiatrico) dell'ospedale.

Un corpo estraneo delle vie respiratorie si verifica, di regola, nei bambini di età compresa tra 1 e 3 anni, ma si verifica anche negli adulti, specialmente in vecchiaia e a malattie neurologiche, violando gli atti di deglutizione, chiusura della glottide. Di solito nei bambini si tratta di piccole noci, grani, perline, giocattoli o dei loro frammenti; negli adulti - piccole protesi, avanzi di cibo (spazzole).

Sintomi

La maggior parte degli oggetti inalati causa attacchi di tosse, a volte insufficienza respiratoria immediata, ma alcuni passano inosservati e compaiono dopo molti giorni o addirittura settimane con polmonite, atelettasia e altre complicazioni.

Un improvviso insorgere di tosse e dati anamnestici suggeriscono la presenza di un corpo estraneo nel tratto respiratorio. Oltre a una tosse parossistica, si possono osservare mancanza di respiro, respiro stridoroso, cianosi, respiro sibilante o, al contrario, completo "silenzio" su un lobo o su tutto il polmone (più spesso quello destro). Quando si inalano oggetti taglienti o taglienti, si può osservare emottisi.

Diagnosi di emergenza e fisiologia clinica

Il quadro clinico e radiologico presenta alcune peculiarità, dipendenti dal livello del corpo estraneo. Quindi, quando si trova a livello della laringe, sono caratteristici la tosse parossistica, la perdita della voce e la mancanza di respiro periodica, che raggiunge l'asfissia. Con la localizzazione di un corpo estraneo nella trachea, quasi l'unico sintomo è una forte tosse persistente.

Con una posizione bronchiale, possono verificarsi segni radiologici di una lesione asimmetrica: atelettasia sul lato dell'ostruzione bronchiale e sovraespansione sul lato sano.

Poiché il bronco principale destro è più largo del bronco sinistro e parte ad angolo ottuso, più spesso i corpi estranei delle vie respiratorie entrano nel bronco destro. All'inizio può muoversi con un flusso d'aria ad ogni inspirazione ed espirazione, ma poi indugia nella bocca di un bronco lobare (segmentale) di diametro adeguato e lo ostruisce.

Se la natura del corpo estraneo gli consente di assorbire l'acqua (grano, frutta), si gonfia e chiude ermeticamente il bronco.

Spesso c'è polmonite (e non solo nel lobo colpito), spesso atelettasia, ascesso con un quadro clinico corrispondente.

quando esame a raggi X. La diagnosi di un corpo estraneo contrastante è facile da stabilire, ma se il corpo estraneo non è contrastante, una diagnosi accurata può essere fatta solo con l'aiuto della broncoscopia.

Durante l'esame a raggi X, si dovrebbe prestare attenzione ai segni di infiammazione, atelettasia, mescolanza del mediastino (durante l'inalazione verso il polmone colpito - il cosiddetto sintomo di Holtsknecht-Jakobson).

Terapia d'emergenza

Su fasi iniziali puoi provare ad applicare il trucco di Heimlich. In piedi dietro il paziente, avvolgilo con le braccia sezione superiore pancia e parte inferiore gabbia difficile e all'altezza del respiro profondo del paziente, stringere bruscamente le aree coperte con le mani; l'assistente in piedi di fronte può contemporaneamente spingere il pugno nell'epigastrio in direzione del diaframma. Questa tecnica è progettata per espellere un corpo estraneo con un flusso d'aria espirato.

Il modo più affidabile di cure di emergenza per un corpo estraneo delle vie respiratorie è considerato la sua rimozione mediante broncoscopia. È preferibile la broncoscopia diretta con un broncoscopio di Friedel.

La manipolazione viene eseguita in anestesia generale con propofol o un altro anestetico, a volte con l'uso di miorilassanti e ventilazione meccanica.

Avendo trovato un corpo estraneo nelle vie respiratorie, deve essere afferrato con una pinza inclusa nel kit del broncoscopio. Se la dimensione del corpo estraneo non consente di estrarlo attraverso il lume del broncoscopio, quindi, bloccando saldamente il corpo estraneo con una pinza, rimuovere il broncoscopio insieme al corpo estraneo premuto sulla sua estremità distale.

In pratica si è verificato un caso in cui una bambina di 9 anni è stata ricoverata in condizioni gravissime con atelettasia totale del polmone sinistro, mescolanza mediastinica a sinistra dopo due settimane di "broncopolmonite", che è stata curata nell'ospedale regionale centrale.

Si sospettava un corpo estraneo nel bronco principale sinistro, sebbene non vi fossero prove dirette ai raggi X. Durante la broncoscopia con il broncoscopio di Friedel, è stato trovato un elefante in plastica di dimensioni 13x8x5 mm nella bocca del bronco principale sinistro, che è stato afferrato con una pinza, portato all'estremità distale del broncoscopio per estrarlo insieme al broncoscopio. Durante il passaggio attraverso la glottide, l'elefante è scivolato fuori dal morsetto ed è caduto e il bronco principale destro (l'unico polmone che respira). È stata immediatamente eseguita una seconda broncoscopia, che ha portato alla corretta rimozione del corpo estraneo. Dopo due settimane di riabilitazione respiratoria, la ragazza è stata dimessa sana con completo recupero clinico e funzionale del polmone sinistro.

Non tutte le atelettasie dell'intero (e persino del lobo) del polmone possono essere raddrizzate rapidamente. Anche un polmone si è raddrizzato secondo i dati dei raggi X. a lungo rimane funzionalmente difettoso: o la ventilazione (spazio morto respiratorio) o il flusso sanguigno (shunt venoso) possono prevalere nettamente in esso.

Per il raddrizzamento dell'atelettasia lobare, l'iniezione viene utilizzata sotto pressione intraalveolare aumentata. In questo caso non deve essere superata la pressione di 30 cm di colonna d'acqua, altrimenti si possono danneggiare gli alveoli sani e può comparire gas extra-alveolare. Per evitare questa pericolosa complicazione, è possibile adottare due approcci.

Gonfiare l'atelettasia attraverso un blocca catetere Fogarty - allora alta pressione si applicherà solo al lobo o al polmone atelettatizzato. È possibile bloccare un lobo solo usando un broncoscopio a fibre ottiche e una tale complicazione della procedura è giustificata.

È più facile ed efficace raddrizzare le zone atelettate aumentando la rarefazione pleurica. Ciò può essere ottenuto con la spirometria di resistenza inspiratoria.

Primo soccorso - algoritmo

• È necessario confermare la presenza di un corpo estraneo e chiarirne la localizzazione. Con risultati negativi ai raggi X, è necessario eseguire la broncoscopia a fibre ottiche in anestesia locale.
• Prima di tutto, dovresti applicare la tecnica Heimlich (compressione della sezione inferiore il petto all'altezza inspiratoria).
• Lo studio con un broncoscopio di Friedel non solo chiarisce la diagnosi, ma consente anche di rimuovere un corpo estraneo, anche se le sue dimensioni superano il diametro del broncoscopio.
• Dopo la rimozione, è necessario eseguire la riabilitazione respiratoria, compresa la normalizzazione della capacità di drenaggio dei polmoni e il raddrizzamento delle atelettasie.