Kakav živac je specifična inervacija nosa. Klinička anatomija nosa
10-01-2013, 20:57
Opis
Vanjski nos sastoji se od hrskavičnog (pokretnog) dijela i koštanog kostura koji se u gornjem dijelu formira procesima nasalesa prednje kosti i nosne kosti, a kojima se frontalni procesi maksilarne kosti pridružuju odozdo i sa strane.Hrskavi dio se sastoji od niza hrskavice (upareni trokutasti i krilni hrskavici, kao i sesamoidni, koji se razlikuju i po broju i po veličini).
Trokutasta bočna hrskavica (cartilago triangularis) medijalna strana je paralelna s nosnom dorzumom; donji se dio spaja s hrskavičnim dijelom nosnog septuma. Zadnji dio trokutaste hrskavice doseže donji rub nosne kosti, a njegova donja strana obrubljena je gornjim rubom pterygoidne hrskavice.
Krilo hrskavice(kartilagini alares) obje strane, dodirujući uzduž srednje linije, oblikuju vrh nosa i sudjeluju u stvaranju čvrste baze krila nosa, ograničavajući nosne otvore - nosnice (nares) svake strane.
Hrskavica je međusobno povezana vlaknastim tkivom.
Mišići vanjskog nosa nalaze se u području nosnih krila i služe za širenje ulaza u nos (mm.levatores alae nasi) i sužavanje nazalnih otvora (mm.compressores nasi et depressores alae nasi).
Dovod krvi u vanjski nos provodi kroz grane vanjskih i unutarnjih čeljusnih arterija, naime a. dorsalis nasi (od a. ophthalmica - sustav unutarnje karotidne arterije), anastomosed s a. angularis grana a. maxillaris externa (sustav vanjske karotidne arterije), kao i iz a. septi mobilis nasi (od a. labialis).
Krv iz vena vanjskog nosa teče do prednje facijalne vene. Venski sustav vanjskog nosa usko je povezan s venskim sustavom nosne sluznice.
Limfni sustav povezana s submandibularnom i prednjom parotidnom žlijezdom.
Motorna inervacija vanjskog nosa provode se granama facijalnog živca, a osjetilna vlakna idu od etmoidnog živca (od n. ophthalmicus I grana trigeminalnog živca) i inferiorne orbitalne (od n. maxillaris - II grana trigeminalnog živca) do hrskavičnog dijela vanjskog nosa te od gornjeg i donjeg dijela orbitalni živci do nosnog kostura.
Nosna šupljina smještena je između orbita, usne šupljine i prednje kranijalne fose (Sl. 1).
Lik: 1. Kostni kostur nosne šupljine; prednji odjeljci. Pogled sprijeda (prema V. P. Vorobiev).
Ispred komunicira kroz prednje nazalne otvore s vanjskom površinom lica, a sa stražnje strane kroz choans s gornjim dijelom ždrijela (nazofarinksa). Nosni septum je podijeljen na dvije nekomunikacijske polovice (desna i lijeva), od kojih svaka ima vanjski otvor i koanu (Sl. 2).
Lik: 2. Kostni kost nosne šupljine sa stražnje strane (frontalni rez kroz prednje dijelove zigotičnih lukova).
Vestibule nosne šupljine (vestibulum nasi). Koža koja prekriva vanjski nos je zagušena prema unutra i zadržava svoja svojstva u cijelom predvorju; prekriven je znatnim brojem dlaka (vibrissae), posebno kod starijih muškaraca. Dlačice su u određenoj mjeri filtar koji hvata velike čestice prašine, ali u nekim slučajevima mogu postati izvor razvoja groznica, jer se stafilokoki gnijezde u folikulima kose.
Ulaz u koštani dio nosa (apertura piriformis) je kruškastog oblika, čiji se rubovi formiraju prednjim procesima gornje čeljusti i donjim rubovima obje nosne kosti.
Sama nosna šupljina, koja je nastavak kanala vestibula nosa, omeđen kostrom i prekriven sluznicom... Ona, osim nazofarinksa, komunicira s pomoćnim šupljinama nosa i kroz foramen sphenopalatinum - s pterygopalatinskom fosom, kao i s lakimalnim kanalom i kroz njega s konjunktivnom vrećom.
Kanal svake polovice nosne šupljine omeđen je s četiri zida: unutarnjim (zajedničkim za obje polovice), vanjskim, gornjim (krovnim) i donjim (donjim).
Unutarnji, odnosno medijalni zid je nazalni septum. Sastoji se od okomite ploče koja visi prema dolje (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; Sl. 1, e, Sl. 2), nadopunjena prema dolje i straga vomerom (vomer; Sl. 3, b),
Lik: 3. Kostni kostur nosne šupljine, stražnji odjeljci. Frontalni rez kroz vremenske procese zigotičnih kostiju (prema V. P. Vorobiev). a - choanas; b - otvarač; c - krila otvarača; d - vodoravna ploča palatinske kosti; d - okomita ploča palatinske kosti; e - crista turbinalis; g - maksilarni sinus; h - mastoidni proces; i - zigomatični proces temporalne kosti (odrezan); k - foramen sphenopalatinum; l - stanice labirinta trojki; m - otvaranje glavnog sinusa; k - otvaranje vidnog živca.
i sprijeda četverokutnom hrskavicom koja na granici nosne šupljine i vestibula prelazi u kožni dio septuma. Zadnja dva odsječka čine pomični dio nosnog septuma, za razliku od fiksiranog koštanog dijela (zadnji dio septuma). Vanjski zid nosne šupljine, zajednički s unutarnjim zidom maksilarnog sinusa, najsloženiji je u svojoj anatomskoj strukturi. Upoznavati topografska anatomija bočni zid nosne šupljine potreban je ne samo rinologu, već i oftalmologu, budući da ovdje prolazi lakrimalni kanal.
Vanjski zid (slike 4 i 5)
Lik: 4. Vanjski zid kostura nosne šupljine (prema V.P. Vorobiev). a - frontalni sinus; b - nosna kost; c - spina frontalis; d - lacrimalna kost; d - donji nosni konč; e - canalis incisivus; g - alveolarni proces; h - crista galli; i - palatinski proces maksilarne kosti; k - donji nosni prolaz; l-srednji nosni prolaz; m - gornji nosni prolaz; n - srednji turbinat; o - gornji nosni konč; n - glavna šupljina; p - foramen sphenopalatinura; c - otvaranje glavnog sinusa.
Lik: pet. Vanjski zid kostura nosne šupljine (nakon uklanjanja gornjeg, srednjeg i dijela donjeg turbinata) (prema V. P. Vorobiev). a - frontalni sinus; b - sonda iz frontalne šupljine strši u lumen lunarne pukotine; c - semicanalis obliquus (hiatus semilunaris); d - proc. uncinatus ossis ethmoidalis; e - bulla ethmoidalis; e - os lacrimale; g - inferiorni turbinat; h - sonda u lacrimalnom kanalu; i - canalis incisivus; k - palatinski proces maksilarne kosti; l - maksilarni sinus; m - tijelo glavne kosti; k - tursko sedlo; o - otvaranje vidnog živca; n - glavni sinus; p - otvaranje stražnjih ćelija rešetkastog labirinta; c - sito ili perforirana ploča; t - otvaranje prednjih stanica labirinta s tri strane; y - srednji turbinat (odsječen); f - gornji nosni konč (odsječen); x - rupa glavne šupljine.
formirana od nosne kosti, nazalnom (medijalnom) površinom tijela maksilarne kosti s frontalnim procesom, suznom kosti, etmoidnom kosti (s gornjim i srednjim nosnim končama, bulla ethmoidalis et processus uncinatus), okomitom pločom palatinske kosti i pterigoidnim procesom sfenoidne kosti, sudjelujući u formiranju choana. Pored gornjih i srednjih turbinata (slika 4, o i n), koji pripadaju etmoidnoj kosti, na vanjskoj stijenci nosa nalazi se inferiorni turbinat (sl. 4, e), koji je neovisna kost (os turbinale). Pričvršćuje se svojim gornjim rubom ispred, linearnim izbočenjem (crista turbinalis; Sl. 3, f) na prednjem dijelu gornje čeljusti, a iza njega na hrptu palatinske kosti. Otvor lacrimalnog kanala otvara se ispod luka inferior concha (Sl. 5, h).
Kad jedna od prednjih stanica etmoidnog labirinta uđe u prednji kraj srednje ljuske, ova ljuska dobiva oblik natečenog mjehurića (concha bullosa).
Prema tri ljuske, razlikuju se tri nosna prolaza:
- donji (prostor između donjeg nosnog luka i dna nosne šupljine),
- srednja (između srednje i donje turbine)
- a gornja (iznad srednje ljuske) (Sl. 4, k, l, m).
Područje omeđeno na medijalnoj strani septumom nosa, a s vanjske strane školjkama, naziva se uobičajeni nosni prolaz (meatus nasi communis). Obično se dijeli na dva dijela: gornji (regio olfactoria) i donji (regio respiratoria).
U kliničkom i dijagnostičkom pogledu najvažnije je područje vanjskog zida nosne šupljine srednji nosni prolaz (Sl. 4, l), u koji se otvaraju ekskretorni otvori maksilarne i frontalne šupljine, kao i prednje i djelomično srednje stanice etmoidnog labirinta.
Na maceriranoj lubanji ovo područje odgovara hiatus maxillaris, znatno suženo, jer je prekriveno koštanim formacijama (postupak kukastog oblika - proc. Uncinatus etmoidne kosti, procesi donje turbinate). Mjesta lišena kosti su zategnuta fontanelima (fontanama), tj. Umnožavanjem akreta slojeva sluznice nosne i maksilarne šupljine. Obično postoje dvije fontane, od kojih je zadnja ograničena etmoidnim procesom, stražnji kraj procesa u obliku kuke i okomita ploča palatinske kosti, a prednji se nalazi između procesa u obliku kuke, donje konče i njegovog etmoidnog procesa.
Na svježem pripravku, nakon uklanjanja srednjeg turbinata ili njegovog dijela, vidljiv je lunarni ili polumjesec u obliku (hiatus semilunaris; sl. 5, c), prvi ga je opisao NI Pirogov i nazvao ga semicanalis obliquus.
Ograničen je sprijeda i odozdo gore spomenutim postupkom u obliku kukice etmoidne kosti (sl. 5, d) s izbočenim ispupčenjima koja se protežu od nje prema dolje i straga, a odozdo i odozgo - izbočinom (koštani mjehur) jedne od stanica etmoidnog labirinta (bulla ethmoidalis; sl. 5 , e). Male praznine između pojedinih izbočenja nekinovanog procesa dovode do maksilarnog sinusa, a na svježem uzorku su zategnute umnožavanjem sluznice. Samo stražnji dio lunate fisure ostaje bez sluznice i predstavlja trajni otvor maksilarnog sinusa (ostium maxillare). U stražnjem dijelu lunate fisure nalazi se ekspanzija koja se sužava prema maksilarnoj šupljini u obliku lijevka (infundibulum), na čijem je dnu izlazni otvor maksilarnog sinusa (ostium maxillare).
Uz stalnu rupu, nije rijetkost vidjeti dodatni otvor maksilarnog sinusa (ostium maxillare accessorium), koji se također otvara u srednji nosni prolaz.
U prednjem-gornjem dijelu mjesečeve pukotine otvara se ekskretorni otvor prednje šupljine (ductus naso-frontalis; slika 5, b).
Prednja i dio stražnjih stanica etmoidnog labirinta obično se otvaraju na prednjem i zadnjem zidu lunarne pukotine, kao i u kutu između bulla ethmoidalis i srednjeg turbinata. Ponekad se u blizini ekskretornog otvora frontalnog sinusa otvara jedna od prednjih stanica etmoidnog labirinta.
Zaustavit ćemo se na pitanju mogućnosti položaja ekskretornih kanala paranazalnih šupljina u srednjem nosnom prolazu kada je u pitanju anatomija sinusa.
Kada empiem prednjih sinusa, naime maksilarni i frontalni sinusi, kao i prednji i dio srednjih stanica etmoidnog labirinta, gnoj prolazi kroz gornje izlučne kanale i nakuplja se u produbljivanju polulome. Korištenjem rinoskopije, u takvim slučajevima, gnoj se može otkriti u srednjem nosnom prolazu.
Posljednji i dio srednjih stanica etmoidnog labirinta, kao i glavna šupljina, otvaraju se svojim otvorima za odljev u gornji nosni prolaz i udubinu koja se nalazi između površine tijela sfenoidne kosti i gornjeg nosnog koša (recessus spheno-ethmoidalis). Prisutnost gnoja koji se nalazi na stražnjoj rinoskopiji uvijek ukazuje na gnojni proces u stražnjoj paranazalnoj šupljini.
Gornji zid nosne šupljine uglavnom je formiran od sito ili perforirana ploča (lamina cribrosa), nadopunjena prednjim i nosnim kostima, frontalnim procesima gornje čeljusti, a straga - prednjim zidom glavne šupljine. Sito ili perforirana ploča (sl. 5, c) prodire kroz veliki broj rupa, gdje prolaze fila olfactoria, vlakna olfaktornog živca prodiru u olfaktornu žarulju (bulbus olfactorius) odgovarajuće polovice nosa, koja leži na kranijalnoj površini ploče sita, bočno prema kokosu. Prednja etmoidna arterija te istoimene vene i živac također prodiru kroz otvore pločice sita iz nosa u šupljinu kranija.
Donji zid nosne šupljine formirana palatinskim procesima gornje čeljusti (Sl. 2), nadopunjena nadolazećim vodoravnim pločama palatinske kosti (Sl. 3, d), a konkavna je u frontalnoj i sagitalnoj ravnini.
Sluznica koja prekriva respiratornu regiju nosa, od vestibula do olfaktorne regije, prekrivena je višeslojnim cilindričnim cilijarnim cililiranim epitelom. Sluznica olfaktorne regije koja se proteže na površinu gornjeg luka, gornji dio srednjeg luka i dio nosnog septuma koji odgovara tim područjima obložen je posebnim olfaktornim epitelom koji se sastoji od stanica dvaju rodova: njušni i potporni... Olfaktorne stanice su receptori perifernih živaca olfaktornog analizatora. Središnji procesi olfaktornih stanica, koji se protežu s dna tikvice, formiraju olfaktorna vlakna (fila olfactoria) u otvorima ploče sita, kroz koje prodiru, vodeći prema olfaktornom živcu.
Arterije nosne šupljine odstupaju od općih i vanjskih karotidne arterije.
Arterijska prehrana pružio a. sphenopalatina od a. maxillaris interna - VIII grana vanjske karotidne arterije koja ulazi iz fossa pterygopalatina u nosnu šupljinu kroz foramen sphenopalatinum i razbija se ovdje u aa. nasales posteriores s granama (a. nasalis posterior lateralis i dr. nasalis posterior septi nasi) i na a. nasopalatina. Kroz ove grane arterijska krv dovodi se donjim, srednjim i gornjim turbinama, odgovarajućim nosnim prolazima, kao i dijelu nosnog septuma.
Gornji dio vanjskog zida nosa i djelomično septum primaju krv iz prednjih i stražnjih etmoidnih arterija koje su grane a. ophthalmica.
Vene nosne šupljine ponavljaju tok istoimenih arterija. Veliki broj venskih pleksusa povezuje vene nosne šupljine s venama orbite, lubanje, lica i ždrijela.
U patologiji upalnih bolesti orbite vezan je spoj prednje i stražnje etmoidne vene s venama orbite, a komunikacija s kavernoznim sinusom odvija se kroz orbitalne vene. Jedna od grana prednje etmoidne vene, koja prodire kroz ploču sita u kranijalnu šupljinu, povezuje nosnu šupljinu, a s njom i orbitu s venskim pleksusom meke moždanih ovojnica.
Limfni sustav nosne šupljine sastoji se od površnih i dubokih slojeva krvnih žila koji su povezani sa subduralnim i subarahnoidnim prostorom meninga.
Osjetljiva inervacija nosne šupljine provodi II grana trigeminalnog živca, kao i zbog ganglion sphenopalatinum.
Od I grane trigeminalnog živca (n. Ophthalmicus i njegove grane n. Nasociliaris) nn usmjereni su u nosnu šupljinu. ethmoidales anterior et posterior, a također rr. nasales mediales et laterales.
Od II grana trigeminalnog živca (n. Maxillaris) odvaja se do nosne šupljine grane n. infraorbitalis - rr. nasales externi et interni.
Iz olfaktornog epitela sluznice nosne šupljine, živčana vlakna (fila olfactoria) svake strane prolaze kroz rupe u ploči sita do olfaktorne lukovice i dalje kao dio traktata olfactorius et trigonum olfactorium, formirajući zajedničko deblo, prvo dopiru do potkožnog centara i siva materija, a moždano se nalazi u središnjem mozgu i sivi se nalazi u moždanom centru. kora (gyrum hippocampus et gyrus subcallosus).
Veza između inervacije nosne šupljine i oka osigurava se kroz n. nasociliaris i ganglion nasociliare.
Simpatična nutrina stoji u vezi s superiornim cervikalnim simpatičkim čvorom. Simpatična vlakna koja potječu od pleksusa caroticusa šalju se u gasser čvor, a odatle, kao dio n. ofhthalmicus i n. maxillaris (grane I i II trigeminalnog živca) prodiru u nosnu šupljinu, paranazalni sinus i orbitu. Većina vlakana je n. maxillaris kroz pterygopalatinski ganglion (ganglion spheno-palatinum) u kojem se oni ne prekidaju, a zatim se granaju u nosnu šupljinu i u paranazalne sinuse. Manji dio vlakana (prednji i stražnji etmoidni živci - grane n. Ophthalmicusa) prodire kroz nos kroz odgovarajuće rupe na unutarnjem zidu orbite.
Parasimpatička vlakna, polazeći od odgovarajućih središta obdužnice medule, dio su živca lica i duž n. petrosus major dosežu pterygopalatinski čvor, gdje se prekidaju, a zatim u obliku postganglionskih vlakana dopiru do nosne šupljine i orbite.
Iz gornjih podataka proizlazi da postoji uska neuronska veza između nosne šupljine, njegovih paranazalnih sinusa i orbite, koja se provodi zbog trigeminalne simpatičke i parasimpatičke inervacije kroz ganglion cervicalis superior, ganglion Gasseri, ganglion, ciliaris (u orbiti) i ganglion spheno nos).
Dovod krvi u nosnu šupljinu osigurava terminalni ogranak unutarnje karotidne arterije (a. Ophthalmica), koji u orbiti izbacuje etmoidne arterije (aa. Ethmoidales anterior et posterior); te arterije hrane anteroposteriorne dijelove zidova nosne šupljine i etmoidni labirint. Najveća arterija u nosnoj šupljini je a. sphenopalatina (grana arterije unutarnje čeljusti iz sustava vanjske karotidne arterije) daje nosne grane na bočnu stijenku nosne šupljine, septum i sve paranazalne sinuse.
Značajka vaskularizacije nazalnog septuma je formiranje guste vaskularne mreže u sluznici u regiji njegove prednje trećine (lokus Kisselbachii), ovdje je sluznica često prorijeđena. S ovog mjesta češće nego iz drugih područja dolazi do krvarenja iz nosa, zbog čega se naziva [područje krvarenja iz nosa] (Sl. 5).
Venske žile prate arterije. Značajka venskog odljeva iz nosne šupljine je njegova povezanost s venskim pleksusima (plexus pterigoideus, sinus caverno-sus), kroz koji nosne vene komuniciraju s venama lubanje, orbite, ždrijela, što stvara mogućnost širenja infekcije duž tih staza i pojave rinogenih intrakranijalnih ili orbitalnih komplikacija , sepsa itd.
Limfna drenaža iz prednjih dijelova nosa provodi se do submandibularnih limfnih čvorova, od srednjeg i stražnjeg dijela do dubokog cerviksa. Za kliniku je važno primijetiti povezanost limfnog sustava olfaktornog dijela nosa s međuprostornim prostorima, provedenim duž perineuralnih puteva olfaktornog sustava živčana vlakna... To objašnjava mogućnost meningitisa nakon operacije etmoidnog labirinta.
U nosnoj šupljini nalaze se olfaktorna, senzorna i sekretorna inervacija.
Olfaktorna vlakna (fila olfactoria) odlaze iz olfaktornog epitela i kroz perforiranu ploču prodiru u kranijalnu šupljinu do olfaktorne žarulje, gdje stvaraju sinapse s dendritom stanica olfaktornog trakta (olfaktorni živac). a prednja perforirana tvar je najviši kortikalni centar mirisa.
Osjetljivu inervaciju nosne šupljine provode prva (stavka ophtalmicus) i druga_ (stavka maxillaris) grana trigeminalnog živca. Od prve grane trigeminalnog živca odlaze prednji i stražnji etmoidni živci, koji prodiru u nosnu šupljinu zajedno s žilama i inerviraju bočne dijelove i forniks nosne šupljine. Druga grana sudjeluje u inervaciji nosa izravno i kroz anastomozu s pterygopalatinskim čvorom iz kojeg stražnji nazalni živci uglavnom odlaze u nazalni septum. Od druge grane, inferiorni orbitalni živac odlazi na sluznicu dna nosne šupljine i do maksilarnog sinusa. Grane trigeminalnog živca se međusobno anastomoziraju, što objašnjava zračenje boli iz nosa i paranazalnih sinusa u područje zuba, očiju, dura mater (bol u čelu, potkoljenici) itd. Zastupljena je simpatička i para-simpatička inervacija nosa i paranazalnih sinusa. vidijanski živac, koji potječe od pleksusa na unutarnjoj karotidnoj arteriji (gornji cervikalni simpatički čvor) i iz geniculatnog čvora facijalnog živca (parasimpatički dio).
Opskrba krvi maksilarnim sinusom detaljno je proučena. Ovaj se sinus hrani granama a. maxillaris int., a naime a. alveolaris sup. post., a. nasalis post. lat. (grana a. sphenopalatina), a. palatina descendens i a. alveolaris sup. mrav. (grana a. infraorbitalis). Prednji sinus opskrbljuje se krvlju iz arterija nosne šupljine (a. Nasalis post.) I grana a. ophtalmica. Etmoidni sinus prima krv uglavnom iz žila sluznice nosne školjke i a. ethmoidalis. Glavni sinus opskrbljuje se granama a. nasalis post., a. pterygopalatina, a. vidiana i grane arterija meninga.
Odljev krvi iz paranazalnih sinusa provodi se kroz žile koje se međusobno anastomoziraju i komuniciraju s venama nosa, licem, orbitom, kranijalnom šupljinom, venskim pleksusima (pl.pterygoideus, pl.ophtalmicus), pa čak i s kranijalnim sinusima (sinus cavernosus, sinus longitudinalis sup . (V. O. Kalina).
Limfne žile paranazalnih sinusa odvode limfu u faringealne i duboke cervikalne čvorove.
U anatomskom pregledu paranazalnih sinusa treba imati na umu topografska obilježja.
Maksilarni sinus je omeđen zubnim lukom i orbitrom; etmoidne stanice - s orbitom, prednjom kranijalnom fosom i optičkim živcem; frontalna - s orbitrom i prednjom kranijalnom fosom; glavni - s hipofizom i prednjom kranijalnom fosom, optičkim živcem, unutarnjom karotidnom arterijom, kavernoznim sinusom i III, IV, VI kranijalnim živcima i 1 granom n. Sve ove formacije u blizini sinusa mogu biti uključene u patološki proces u suppurative i drugim bolestima dodatne opreme sinusa.
4. Klinička anatomija paranazalnih sinusa. (4sinusa).
Paranazalni sinusi su uz nosnu šupljinu. Oni su zračne šupljine poput zaljeva smještene u gornjim čeljustima, etmoidnoj, prednjoj i glavnoj kosti. Sa prilično uskim otvorima i kanalima komuniciraju s nosnom šupljinom. Sluznica koja ih oblaže je kao da je nastavak nosne sluznice i razlikuje se od nje samo po tome što je vrlo tanka i ne sadrži kavernozno tkivo. U stvaranje paranazalnih sinusa uključeni su brojni čimbenici. Smatra se da sinusi kao takvi nastaju resorpcijom kostiju. Dobro poznata uloga pripisuje se i upalnim stanjima nosne sluznice, naime: što se ranije dogodi njegova upala, veći su paranazalni sinusi. Neki autori vjeruju da faktor nasljednosti igra značajnu ulogu u razvoju paranazalnih sinusa.
Od svih paranazalnih sinusa, etmoidne labirintne stanice i glavni sinusi najbrže se pneumatiziraju, maksilarni i frontalni sinusi su mnogo sporiji. Maksilarni (maksilarni) sinus pri rođenju djeteta pojavljuje se kao uski jaz, koji se počinje širiti tek nakon erupcije mliječnih sjekutića - u ovoj dobi sinus se većinom zamjenjuje spužvastom kosti i zubnim klicama. Frontalni sinus je odstupan pri rođenju, njegov lumen počinje se formirati samo u dobi 4-6 godina i postupno se povećava tijekom godina. Često postoje ljudi s potpuno nerazvijenim frontalnim sinusima.
1. Maksilarni sinus, upareni, najvećeg volumena (do 20 cm3), koji se nalazi u gornjoj čeljusti. Po obliku nalikuje tetraedarskoj piramidi, čija je baza (medijalni zid) bočni zid nosa, a vrh je zigotični proces. Medijalni zid sinusa, koji odgovara donjem nosnom prolazu, sastoji se od prilično guste kosti, odnosno srednje, u području hiatus semilunaris, tvore je tanka ploča vezivnog tkiva. U ovom membranoznom dijelu nalazi se otvor (ostium maxillare) koji sinusom komunicira s nosnom šupljinom. Tu je i dodatni otvor (ostium accessorium) koji se nalazi nešto posteriorno od prvog. Prednji zid sinusa tvori prednji dio čeljusti, produbljen u obliku fossa (fossa canina). Gornji zid sastoji se od tanke koštane ploče koja je ujedno i dno orbite. Kroz nju prolazi kanal za infraorbitalni živac. Donji zid sinusa odgovara zaljevu alveolarnog procesa u kojem se nalaze korijeni drugog malog kutnjaka i prva dva velika kutnjaka. Zadnji zid sinusa, gusta koštana formacija, obrubljen je fossa infratemporalis i fossa retromaxillaris.
2. Prednji sinus oblik i veličina različitih osoba nisu iste. Njegov prednji zid je frontalni tubercle. Donji, tanji zid je gornji zid orbite. Zadnji zid svojom gomoljastom površinom okrenut je prema prednjoj kranijalnoj fosi. Medijalni zid je septum koji odvaja desni frontalni sinus od lijevog. Ovaj septum obično ne stoji strogo duž srednje linije, već odstupa na jednu ili drugu stranu. U anteromedijalnom kutu, na dnu prednjeg sinusa, nalazi se otvor koji vodi do nazolabijalnog kanala, koji se otvara u prednji dio srednjeg nosnog prolaza.
3. Etmoidni sinus, koji se sastoji od malih šupljina - stanica (u količini od 2 do 8), nalazi se u tijelu istoimene kosti. Stanice stanica su vrlo tanke koštane ploče. Bočna stijenka etmoidnog sinusa je medijalna stijenka orbite, a medijalna je uključena u stvaranje bočne stijenke nosa. Etmoidne stanice pričvršćene su na ploču sita (lam. Cribrosa) i čini se da su upletene između maksilarnih i čeonih sinusa. Lam cribrosa graniči s prednjom kranijalnom fosom, optički živac prolazi blizu etmoidnih sinusa. Među stanicama etmoidne kosti razlikuju se prednje i srednje stanice koje se otvaraju u srednji nosni prolaz, a stražnje, koje komuniciraju s gornjim nosnim prolazom.
4. Glavni sinus nalazi se u tijelu glavne kosti. Dno joj tvori luk nazofarinksa. Prednji zid, koji je tanji, ima otvor (ostium sphenoidale) koji spaja sinus s gornjim nosnim prolazom.Canalis caroticus prolazi u bočnom zidu, a ovdje sinus graniči s kavernoznim sinusom, pored kojeg prolaze III, IV i VI kranijalni živci. Gornji, prilično masivan, koštani zid omeđen je prednjom kranijalnom fosom, turskim sedlom, epididimisom i chiasmom n. optici. Postoji i medijalni zid, koji je tanki koštani septum koji sinus dijeli na desnu i lijevu polovicu. Veličina sinusa je varijabilna. Kod nekih je osoba u obliku male šupljine, dok kod drugih zauzima cijelo tijelo glavne kosti.
Fiziologija nosa i paranazalnih sinusa
Nos obavlja sljedeće funkcije: respiratornu, njuškanu, zaštitnu i rezonatornu.
Glavna funkcija je respiratorna. Jednom kada u nosnu šupljinu protok zraka prođe kroz najuže mjesto - nazalni ventil, uvija se u spiralu (turbulentno kretanje), tada njegovo kretanje postaje pravocrtno, laminarno. Nadalje, glavni dio protoka zraka ide duž zajedničkog nosnog prolaza duž srednjeg turbinata. Pri udisanju, dio zraka izlazi iz paranazalnih sinusa, što pridonosi zagrijavanju i vlaženju udahnutog zraka, kao i njegovoj djelomičnoj difuziji u njušno područje. Kada izdahnete, glavni dio zraka ide duž općeg nosnog prolaza, dijelom duž ostatka nosnih prolaza i ulazi u paranazalne sinuse.
Zaštitna funkcija nosne šupljine očituje se u čišćenju, zagrijavanju i vlaženju zraka. Zagrijavanje zraka osigurava se refleksnim širenjem i punjenjem kavernoznih žila krvlju i dodirom zraka sa sluznicom. Vlaženje zraka nastaje zbog izlučivanja sluznice žlijezda, vrčatih stanica, limfe i suznih tekućina.
Pročišćavanje zraka vrši se dlačicama predjela nosa, sluznicom s baktericidnim učinkom, kao i cilijama cililiranog epitela.
U njušnom području nosne šupljine nalaze se periferni receptori olfaktornog analizatora, koji su adekvatno stimulirani molekulama mirisnih tvari. Mirisne tvari zajedno sa zrakom, prilikom udisanja, ulaze u njuh, koji je smješten odozdo od donjeg ruba srednjeg turbinata. Postoje razne teorije mirisa: kemijska (otapanje molekula mirišljavih tvari u lipoidnoj tvari), fizička - pobuda mirisnih stanica vibracijama molekula mirisnih tvari, fizikalno - kemijska - uzbuda stanica elektrokemijskom energijom mirisnih tvari.
Paranazalni sinusi obavljaju rezonatornu i zaštitnu funkciju. Mali sinusi (rešetkasti, klinasti) odjekuju visoki zvukovi, a veliki sinusi - niski (maksilarni, frontalni).
Sluznica nosne šupljine i paranazalnih sinusa,
Sluznica šupljine nos je čvrsto zavaren za periosteum, izravno prelazi u sluznicu paranazalnih sinusa, nema submukozni sloj. Epiteli sluznice su višeredni, cilindrični, cilirani, sadrže peharske i bazalne stanice. Oscilacije cilija cililiranog epitela usmjerene su prema nazofarinksu.
Kavernozno tkivo nalazi se na medijalnoj površini inferiornog turbinata, slobodnom rubu i stražnjim krajevima srednje i gornje turbine. Sastoji se od kuglice vena, čiji su zidovi bogati glatkim mišićima i elastičnim vlaknima. Kavernozno tkivo pod utjecajem različitih čimbenika može se odmah proširiti i skupiti.
Epiteli olfaktorne regije sastoje se od olfaktornih, bazalnih potpornih i cjevasto-alveolarnih (Bowmanovih) stanica (slike 1. ** - 1. **).
Struktura sluznice paranazalnih sinusa praktički se ne razlikuje od sluznice nosne šupljine, odljev sluzi iz sinusa usmjerava se na izlazne otvore.
Dovod krvi u nosnu šupljinu vrlo obilna i provodi ih granama vanjskih i unutarnjih karotidnih arterija (slika 1.10).
Vene nosne šupljine prate arterijske žile, imaju brojne anastomoze s venama vanjskog nosa i lica, nazofarinksa, pterygopalatin fossa, kroz etmoidne vene - s venama orbite, kavernozne.
Vaskulatura nosne sluznice u antero-donjem dijelu nazalnog septuma naziva se "zona krvarenja" ili "mjesto Kisselbach". Ovdje su akumulacije terminalnih grana arterija nosnog septuma a.nasalis septi, palatini major, ethmoidalis anterior, labialis superior i venske kapilare. Integumentarni epitel Kisselbachove zone je tanak i s povećanjem punjenja krvnih žila lako se razbija.
Innervacija nosne sluznice... Razlikovati između mirisnih, osjetljivih i vegetativna nutrina sluznica šupljine.
Senzorna inervacija provodi se granama trigeminalnog živca. Prednji dio nosne šupljine uglavnom se inervira od grana orbitalnog živca, a zadnji, - grane maksilarnog živca. Simpatička inervacija provodi se iz karotidnog pleksusa, koji je povezan s superiornim simpatičkim čvorom. Parasimpatička inervacija prolazi kroz vidijanski živac iz geniculatnog čvora facijalnog živca. Svi su živci nosne šupljine usko povezani i anastomozni sa zubnim, okularnim i živcima dura mater.
Limfni sustav nosne šupljine... Odljev limfe iz prednjih dijelova nosne šupljine provodi se u submandibularnim limfnim čvorovima, od srednjeg i stražnjeg - u duboke cervikalne limfne čvorove.
Pregled vanjskog nosa. Vanjski pregled, palpacija nosa i paranazalnih sinusa provodi se kako bi se utvrdili patološke promjene: upala, deformacija koštanih zidova, crepitus i patološka pokretljivost, bol promatrana s lomovima nosnih kostiju ili zidova paranazalnih sinusa. Prvo se ispituje vanjski nos, izbočenje paranazalnih sinusa na licu, zatim stražnji dio nosa, područje korijena i padine palpiraju se kažiprstima. Prednji i donji zidovi frontalnog sinusa palpirani su palcima obje ruke. Lagani pritisak vrši se na izlaznim točkama grana trigeminalnog živca. Normalno, nema boli kod palpacije nosa i zidova prednjih sinusa.
Da bi se utvrdio krepitus i patološka pokretljivost, koštani dio vanjskog nosa fiksiran je između palca i kažiprsta desne ruke, a pokušava se pomaknuti kosti nosa na strane. Uz krepitus čuje se mrvica kostiju. Uz patološku pokretljivost, kosti se lako premještaju na strane. Prednje stijenke maksilarnih sinusa palpiraju se i palcem desne ruke pritiskom na područje očnjaka (izlaz iz II ogranka trigeminalnog živca). Očigledno je da se bol pri pritiskanju u fosi psa ne otkriva.
Proučavanje funkcija nosa. Respiratorna funkcija nosa (određuje se odvojeno s obje strane pomoću testa s pamučnim brisom (Voyachekov test). Jedno krilo nosa kažiprstom lijeve ruke pritisne se na nazalni septum, komadić vate rukom se dovede do drugog predjela, a pacijenta se moli da kratko udahne unutra i van. određuje se stupanj otežanog disanja.
Olfaktorna funkcija nosaodređuje se pomoću skupa mirisnih tvari ili posebnog uređaja s olfaktometrom. Set uključuje mirisne tvari raspoređene u sve većem intenzitetu: sapun, vinski alkohol, tinktura valerijane, ocat. Mirisna tvar se naizmjenično dovodi u svaku nosnicu (s zatvorenom drugom) i traži da imenuje tvar. Ako pacijent razlikuje mirise svih mirisnih tvari u setu, tada je osjet mirisa normalan. Ako pacijent razlikuje samo oštre mirise - valerijanu, ocat, tada pacijent ima smanjenje njegova osjeta mirisa - hiposmiju, a u nedostatku sposobnosti razlikovanja mirisa - anosmiju. Ponekad pacijent miriše, ali ne može razlikovati - kokozmija.
Prednja rinoskopija provodi se radi procjene stanja vestibula, nazalnih prolaza, sluznice nosne školjke, nosnog septuma i sadržaja nosne šupljine. Da biste pregledali prednji dio nosa, vrh nosa se podiže palcem desne ruke. Zatim se pomoću nazalnog zrcala pregledavaju preostali dijelovi nosne šupljine jedan po jedan. Da biste to učinili, nazalno ogledalo se postavlja kljunom prema dolje na otvoreni dlan lijeve ruke, I prst je pritisnut na vijak zrcala, II i III leže na granama, IV i V su između grana. Lakat lijeve ruke je spušten, lijekova desna ruka počiva na pacijentovoj kruni da promijeni položaj glave tijekom rinoskopije. Kljun zrcala u zatvorenom obliku uvodi se u predvorje nosa: desna polovica kljuna treba biti smještena u donjem-unutarnjem kutu predjela nosa, lijeva polovina u gornjem-vanjskom kutu. II i III prsti pritisnu grane, kljun se otvara. Prvo se pregledava nosna šupljina, a glava je ravna: boja sluznice je ružičasta, površina je glatka, nazalni septum je duž srednje linije, turbine su proširene, opći nosni prolaz je slobodan. Da bi se pregledao dno nosne šupljine, pacijentova glava je nagnuta prema dolje, srednji nosni prolaz - straga i na stranu, zadnji dijelovi - pomalo straga i prema gore. Nosni spekulum uklanja se kada grane nisu potpuno zatvorene (kako ne bi začepili vlasi). Vrh kljuna nazalnog zrcala ne smije se umetnuti dublje od početka nosne sluznice kako bi se izbjegla ozljeda zone Kisselbach. Ispituje se i lijeva strana nosa.
Posteriorna rinoskopija . Za njegovu provedbu potrebni su vam: lopatica, nazofaringealno ogledalo, učvršćeno u ručki i zagrijano na tjelesnu temperaturu. Lopatica se uzima lijevom rukom i ubacuje u usnu šupljinu sa bočnog desnog kuta usta. S distalnim krajem lopatice, prednji ⅔ jezik. Nazofaringealni spekulum uzima se desnom rukom, poput olovke za pisanje, a zrcalna površina se umetne prema gore kroz lijevi ugao pacijentovog otvorenog usta u orofarinks, iza mekog nepca, bez dodirivanja korijena jezika i stražnje stijenke ždrijela, svjetlost iz reflektora, pada na površinu nazofaringealnog spekuluma i zrcala. osvjetljava nazofarinks i stražnje dijelove nosne šupljine. Pacijent bi trebao pokušati disati kroz nos. Istodobno, chonanas s zadnjim krajevima turbinata i vomer u sredini, svodom nazofarinksa, bočne stijenke s ždrijelnim otvorima slušne cijevi (na razini stražnjih krajeva inferiornih turbina) faringealni krajnik na stražnjem-superiornom zidu nazofarinksa.
Optička rinoskopija . Metoda optičke rinoskopije sastoji se u ispitivanju svih dijelova nosne šupljine pomoću optičkih rinoskopa. Ispitivanje započinje uvođenjem rinoskopa u nosnu šupljinu bez anestezije ili površinske anestezije otopinom 10% lidokaina: ispituju se opći nosni prolaz, inferiorni turbinat, nosni septum, nazofarinks, zatim srednji turbinat, srednji nosni prolaz s ostiomeatalnim kompleksom, gornji nazalni kompleks gornji turbinat sa sphenoethmoidal džepom.
Optička sinusoskopija - Ovo je istraživanje paranazalnih sinusa pomoću optike. Obavlja se ispitivanjem maksilarnih sinusa, koji su najosjetljiviji na upalu i dostupni su za istraživanje. Suština tehnike je probijanje maksilarnog sinusa kroz prednji zid ili donji nosni prolaz, nakon čega slijedi pregled sinusa Hopkinsovim teleskopom i moguće uklanjanje sluznice radi histološkog pregleda ili uklanjanja cista.
Sondiranje i probijanje... Ispitivanje anatomskih struktura nosne šupljine provodi se kako bi se utvrdila njihova konzistentnost, pokretljivost, rasprostranjenost. Da biste izveli ovu manipulaciju, koristi se dugme ili sonda s navojem i prešita jakna.
Sondiranje paranazalnih sinusa provodi se posebnim kanalima, češće s terapeutskom svrhom: ispiranjem, primjenom ljekovitih tvari. Ova studija može ga izvoditi samo iskusan stručnjak i zbog toga u praksi nije dobio široku upotrebu.
Punkcija paranazalnih sinusa koristi se prilično široko, kako u dijagnostičke tako i u terapijske svrhe. Najčešće se probijanja provode kod bolesti maksilarnog sinusa, rjeđe kod frontalnog sinusitisa, sfenoiditisa, etmoiditisa. Punkcija maksilarnog sinusa provodi se pod lokalnom anestezijom 10% -tnom otopinom lidokaina kroz donji nosni prolaz Kulikovsky iglom, udaljenom 2 cm od prednjeg kraja donjeg turbinata. Zatim se sadržaj aspiracijom i ispere fiziološkom otopinom, ubrizgava se antibiotik ili antiseptik. Drenaža i dugotrajno liječenje mogu se provesti iglom za probijanje u maksilarni sinus. Ako se punkcija maksilarnog sinusa izvodi pravilno, nema komplikacija.
Nosna šupljina (cavum nasi) nalazi se između usne šupljine i prednje kranijalne fose, a na bočnim stranama - između uparenih gornjih čeljusti i uparenih etmoidnih kostiju. Nosni septum dijeli ga sagittalno na dvije polovice, otvarajući se sprijeda s nosnicama i straga, u nazofarinks, s honama. Svaku polovicu nosa okružuju četiri paranazalna sinusa: maksilarni, etmoidni labirint, frontalni i klinasto oblikovani
Nosna šupljina ima četiri zida: donji, gornji, medijalni i bočni:
1. Donji zid (dno nosne šupljine) formirano je s dva palatinska procesa gornje čeljusti, a na malom području straga - od dvije vodoravne ploče palatinske kosti (tvrdo nepce). Na sličnoj su liniji te kosti povezane šavom.
2.Zadnji zid (krov) nazalna šupljina ispred sastoji se od nosnih kostiju, u srednjim odjeljcima - etmoidnom pločom (lamina cribrosa) i etmoidnim stanicama (najveći dio krova), stražnji presjeci formirani su od prednje stijenke sfenoidnog sinusa.
3. Medijalni zid, odnosno nazalni septum (septum nasi), sastoji se od prednjeg hrskavičnog i stražnjeg dijela kosti. Koštani presjek tvori okomita ploča (lamina perpendicularis) etmoidne kosti i vomer (vomer), hrskavica - četverokutna hrskavica, čiji gornji rub čini prednji dio nosnog dorzuma.
4. Na vanjskom (bočnom) zidu postoje tri conchae nasale: donja (concha inferior), srednja (concha media) i gornja (concha superior).
Dovod krvi u nosnu šupljinu dobiva posljednja grana unutarnje karotidne arterije (a.oftalmica), koja u orbiti izbacuje etmoidne arterije (aa.ethmoidales anterior et posterior); te arterije hrane anteroposteriorne dijelove zidova nosne šupljine i etmoidni labirint. Najveća arterija nosne šupljine je a.sphenopalatina (grana arterije unutarnje čeljusti iz sustava vanjske karotidne arterije), ona napušta pterygopalatinsku fosu kroz otvor formiran procesima okomite ploče palatinske kosti i tijela glavne kosti (foramen sphenopalatinum), daje nosne grane na bočni zid nosna šupljina, septum i svi paranazalni sinusi.
Limfna drenažaod prednjih dijelova nosa prenosi se do submandibularnih limfnih čvorova, od srednjeg i stražnjeg dijela do dubokog cerviksa.
U nosnoj šupljini nalaze se olfaktorna, senzorna i sekretorna inervacija.Olfaktorna vlakna (fila olfactoria) odlaze iz olfaktornog epitela i kroz etmoidnu ploču prodiru u kranijalnu šupljinu do olfaktorne žarulje. Senzorna inervacija nosne šupljine provodi se prvom (n.ophtalmicus) i drugom (n.maxillaris) granama trigeminalnog živca.
44. Paranazalni sinusi: maksilarni (Gaimorova), glavni, frontalni, etmoidni labirint. Zidovi, građevina, izlučni kanali.
Postoje 4 para sinusa: maksilarni (Gaimorova), frontalni, klinasti, rešetkasti. Svi paranazalni sinusi obloženi su sluznicom i normalno sadrže zrak.
1 maksilarni sinus Najveći. Gornji zid sinusa je dno orbite. Pukotine u ovom zidu uzrokuju probijanje gnoja u orbitu s gnojnim sinusitisom. Prednji zid je prednji, na njemu je pseća fosa (očnjaka). Putem ovog mjesta pristupa se sinusu tijekom sinusitisa. Nosna (medijalna) stijenka odgovara donjim i srednjim nosnim prolazima. Dno sinusa je alveolarni proces gornje čeljusti. U odraslih je korijen 5,6,7 zuba gornje čeljusti najbliže dnu sinusa, što uzrokuje prijelaz upale iz korijena uzročnog zuba u maksilarni sinus... Zadnji zid sinusa omeđen je pterygo-palatinskom fosom. Visok položaj ostiuma u odnosu na dno uzrokuje lošu drenažu sinusa, što dovodi do većine česte upale... Sinus se hrani granama maksilarne arterije.
2.Frontalni sinus smještene u ljuskama prednje kosti. Prednji zid je prednji, stražnji zid je cerebralni (obrubljen je kranijalnom fosom), donji je orbitalni, medijalni je mezo-aksilarni. Hrani se stražnjim nosnim i orbitalnim arterijama. Prednji sinus komunicira s nosnom šupljinom kroz tanki mučni kanal koji se otvara u prednji dio srednjeg nosnog prolaza.
3.Shenoidni (glavni) sinus nalaze se u tijelu sfenoidne kosti. Gornji zid omeđen je prednjom kranijalnom fosom, sella turcica, hipofizom i kijasm optički živci... Uz vanjski zid nalazi se kavernozni sinus, unutarnja karotidna arterija, okulomotor, blok, abducens i prva grana trigeminalnog živca. Zadnji zid omeđen je stražnjom kranijalnom fosom. Opskrba krvlju su grane stražnje nosne i pterygopalatinske arterije, arterija Vidian kanala i grane meninga.
4 rešetkasti sinus Male su stanice nepravilnog oblika s zrakom obloženim sluznicama. Prednja i srednja stanica komuniciraju sa srednjim nosnim prolazom, stražnje - s gornjim. Odozgo su etmoidne stanice odvojene od prednje kranijalne fose etmoidnom pločom. Posljednje stanice su u kontaktu s okulomotornim, blokanskim, trigeminalnim i abducentnim kranijalnim živcima. Sinusi se hrane etmoidnim arterijama.
Odljev krvi iz paranazalnih sinusa provodi se kroz žile koje se međusobno anastomoziraju, venama nosa, lica, orbite, kranijalne šupljine, kao i s kranijalnim sinusima.
Limfne žile paranazalni sinusi preusmjeravaju limfu u faringealne i duboke vratne čvorove. inervacija Paranazalni sinusi provode se granama trigeminalnog živca.
13279 0
opće karakteristike
Pri opisivanju anatomije nosa uobičajeno je razlikovati sljedeće smjerove koji kirurga usmjeravaju na odgovarajuće mjesto određenih anatomskih struktura: kaudalni, cefalični, bočni (vanjski), medijalni (unutarnji), stražnji i prednji (sl. 36.1.1).
Sl. 36.1.1. Glavni se upute koriste za opisivanje anatomije vanjskog nosa.
C - cefalični; K - kaudalni; L - bočna; M - medijalna; P - prednji; Z - leđa.
Most nosa počinje u regiji mosta nosa, a najuži dio njegovog koštanog dijela smješten je u razini medijalnih uglova očiju. Nosne kosti se zatim kaudalno proširuju. Koštani kostur nosa predstavljen je razmjerno malim nosnim kostima i prednjim procesima gornje čeljusti smještenim posteriorno do njih.
Bočne hrskavice nosa (gornje bočne), koje imaju trokutasti ili pravokutni oblik, susjedne su nosnim kostima (Sl. 36.1.2).
Sl. 36.1.2. Najvažnije anatomske strukture koje tvore kostur vanjskog nosa.
1 - nosna kost; 2 - gornji bočni hrskavica; 3 - rub rupe u obliku kruške; 4 - velika krilna hrskavica; 5 - dodatna hrskavica; 6 - korijen nosa; 7 - prednji nazalni proces; 8 - kupola.
Kostur kaudalnog dijela nosa predstavljen je velikim krilnim hrskavicama povezanim vlaknastim mostovima s gornjim bočnim hrskavicama i kaudalnim rubom nazalnog septuma. Kupole krila hrskavica obično tvore najviše izbočeni dio nosa i očituju se dvjema točkama, koje su uočljive samo kod ljudi s tankom ili normalnom kožom s dovoljnom oštrinom kupola.
Konfiguracija sub-apikalnog (smještenog ispod vrha) dijela nosa ovisi o mjestu, veličini i obliku medijalnog i medialnog pedikula krila hrskavice. U ovom dijelu nosa, zbog vrlo tanke i prilijepljene hrskavice na koži, čak i male promjene u obliku hrskavičnog skeleta postaju primjetne, što je često predmet utjecaja kirurga.
Iza velikih krila hrskavice su dodatna hrskavica i fibro-masno tkivo koje tvori krilo nosa.
Pokrivajuće tkivo
Koža. Koža koja pokriva nos neravnomjerno je gusta i zadebljava se od vrha do dna. Općenito, njegova debljina je u izravnoj proporciji s težinom potkožnog sloja mekih tkiva, što ima značajan utjecaj i na sadržaj operacija i na njihove rezultate. Dakle, tanka koža i tanki sloj potkožnog tkiva mogu se smanjiti nakon smanjenja određenih veličina nosa u mnogo većoj mjeri od debele kože s značajnijim slojem potkožnog tkiva.To omogućuje kirurgu da s tankom kožom planira unošenje velikih razmjera u oblik nosa i postizanje oštrijeg reljefa mačjeg nosa. S druge strane, u tim slučajevima postaju uočljive čak i minimalne nepravilnosti koštano-hrskavičnog kostura leđa i mačjeg nosa, što zauzvrat može dovesti do nezadovoljstva pacijenata.
Uz gustu kožu i značajnu debljinu potkožnog tkiva, "urezani" vrh nosa s dvije različite točke koje strše ispod kože neće raditi, a veličina samog nosa može se mijenjati samo u relativno maloj mjeri.
Potkožno tkivo predstavljeno je s četiri sloja. Potkožno masno tkivo prožeto je okomitim vlaknastim mostovima koji spajaju duboki sloj dermisa sa fibromuskularnim slojem. Debljina vlakana je najveća u regiji mosta nosa, smanjuje se na minimum u području osteokartilagininog prijelaza nosnog dorzuma, a zatim se opet povećava iznad vrha nosa i iznad cefaličnih rubova hrskavica velikih krila.
Fibromuskularni sloj predstavljen je snopovima kolagenih vlakana koji okružuju mišiće nosa, formirajući površnu i duboku fasciju svakog mišića, tako da sve ove formacije djeluju kao jedna funkcionalna cjelina. Tako nastaje površni mišićno-aponeurotski sustav nosa, čiji su svi dijelovi međusobno povezani.
Duboki masni sloj predstavljen je labavim tkivom, koje odvaja periosteum (perichondrium) od mišićnog sloja i na taj način povećava pokretljivost mišića u odnosu na kostur nosa.
Periosteum (perichondrium) pokriva koštane (hrskavične) strukture i, nadilazeći velika krila i gornje bočne hrskavice, stvara dodatnu potporu za dodatnu hrskavicu. Odgovarajući dijelovi hrskavice velikog krila povezani su vlaknastim mostovima, koji su nastavak perihondrija.
Opskrba krvlju i inervacija vanjskog nosa
Izvori opskrbe krvi tkivima vanjskog nosa potječu iz sustava unutarnjih i vanjskih karotidnih arterija (Sl. 36.1.3).
Sl. 36.1.3. Glavni izvori opskrbe arterijskom krvlju u vanjski nos (objašnjenje i tekst).
1 - supraorbitalna arterija; 2 - suprablok arterija; 3 - stražnja nosna arterija; 4 - vanjska nazalna grana prednje etmoidne arterije; 5 - infraorbitalna arterija; 6 - bočna nosna arterija; 7 - kutna arterija; 8 - superiorna labijalna arterija; 9 - arterija lica.
Dvije su okolnosti od najveće važnosti. Prvo, grane odgovarajućih uparenih arterija međusobno se anastomoziraju na razini dorzuma nosa, tvoreći široku anastomotsku mrežu. Drugo, opskrba krvlju vrha nosa provodi se iz tri glavna izvora: 1) arterija koje se spušta duž stražnjeg dijela nosa; 2) bočna nosna arterija i 3) superiorna labijalna arterija. Oštećenja posljednjeg kod korištenja otvorenog pristupa ne dovode do poremećaja opskrbe kože kožom ako su sačuvani drugi izvori opskrbe krvlju.
Senzornu inervaciju nosa osiguravaju kožne grane petog para kranijalnih živaca (sl. 36.1.4).
Sl. 36.1.4. Glavni su izvori osjetljive inervacije vanjskog nosa.
1 - supraorbitalni živac; 2 - suprablok živac; 3 - subblokutni živac; 4 - vanjska nazalna grana prednjeg etmoidnog živca; 5 - infraorbitalni živac.
Posebnu ulogu među tim granama igra vanjska nazalna grana prednjeg etmoidnog živca, koja se pojavljuje između nosne kosti i gornje bočne hrskavice, prateći istoimenu arteriju. Ova grana inervira kožu potkoljenice nosa na više kaudalnoj razini, uključujući vrh nosa, a njeno oštećenje tijekom rinoplastike uzrokuje otečenost. Kako bi spriječio ovu komplikaciju, kirurg mora maksimalno ograničiti volumen endonasalne intervencije i odvojiti tkiva, krećući se izravno duž površine hrskavice.
Koža kaudalnog dijela nosa je inervirana grančicom donjeg orbitalnog živca, čija je blokada potrebna tijekom operacija pod lokalnom anestezijom.
Baza nosa
Podnožje nosa podijeljeno je na sljedeće glavne dijelove: lobule, kožno-membranski pomični dio nosnog septuma ili stupa (od engleskog columella), dno nosnice, predvorje, podnožje krila, zid krila nosa. Karakteristike tih dijelova uvelike određuju oblik i veličina hrskavice velikog krila ...Svaka velika krilna hrskavica je konvencionalno podijeljena na tri noge (odjeljke): bočni, medijalni i srednji (međuprostor - sl. 36.1.5). Bočne noge hrskavice velikog krila nazivaju se i inferolateralnim hrskavicama.
Sl. 36.1.5. Anatomske zone hrskavice velikog krila.
1 - bočna noga; 2 - srednja noga; 3 - medijalna noga; 4 - kupola srednje noge; 5 - lobule srednje noge; b - stupac (columel) medijalnog stabljika; 7 - baza medijalnog stabljika.
Srednji pedik ne smatra se jednostavno vezom između medijalnih i bočnih pedikula. Njegov oblik i veličina igraju izuzetno važnu ulogu u oblikovanju oblika nosa, njegovoj procjeni i u izradi plana operacije.
Medijalni pedikli podijeljeni su na vrhu svoje zakrivljenosti na dva dijela: bazu i segment stupa. Veličina kuta ove zakrivljenosti značajno utječe na mjesto osnove medialnih pedikula i, zauzvrat, koliko oni strše ispod kože, sužavajući ulaz u nosni kanal. Na položaj baze medijalnog pedikula također utječe mjesto kaudalnog ruba nazalnog septuma, kao i volumen mekog tkiva na dnu kolone.
Duljina nosnice također ovisi o duljini segmenta stupa, a na mjestu medijalnih nogu razlikuju se tri glavne opcije: 1) asimetrična paralela, 2) simetrična proširena i 3) simetrična ravna (sl. 36.1.6).
Sl. 36.1.6. Glavne mogućnosti položaja medijalnih pedikula i lobula u njihovim srednjim segmentima.
a - asimetrična paralela; b - simetrično produženo; v - simetrična ravna linija.
Labavo vezno tkivo, uključujući posude, nalazi se između dva uparena segmenta. Stoga, otvorenim pristupom, ovo tkivo treba uključiti u formirani preklop, što doprinosi maksimalnom očuvanju njegove opskrbe krvlju.
Segment stupca prelazi u lobule srednje noge na mjestu prekida, čije mjesto i kut značajno utječu na profil nosa. Prekomjerna ili, naprotiv, nedovoljna stajališta ove točke su čest razlog kirurške korekcije.
Srednje (srednje) noge su konvencionalno podijeljene na lobule i kupolu. Cefalni rubovi hrskavice na razini lobule nalaze se blizu jedan drugog, dok su kaudalni rubovi odmaknuti prema van. Njihov položaj, duljina i oblik također određuju oblik sub-apikalne regije vrha nosa.
Kupole su obično najtanja i najuža područja hrskavice velikog krila, a mogu biti asimetrične zbog urođenih strukturnih značajki ili zbog dječje traume. Njihova veličina i oblik, kao i volumen mekih tkiva smještenih između njih, najvažniji su pokazatelji koji određuju oblik mačjeg nosa. Izgled potonjeg uvelike ovisi o tri glavne karakteristike: 1) osobitosti zakrivljenosti nogu na razini kupole; 2) relativni položaj kupola i 3) debljina mekih tkiva koja pokrivaju kupole. Prva dva pokazatelja najčešće se ispravljaju tijekom rinoplastike.
Značajnu ulogu igra izgled i mjesto točaka vrha nosa (koje strše ispod kože kupole velikog krila hrskavice), koje su vrlo važne u njegovim estetskim karakteristikama. Značajni su i pokazatelji suprapikalne zone vrha nosa, koji se u velikoj mjeri određuju debljinom mekih tkiva. S njihovim viškom kontura nosa u suprapikalnoj zoni pomiče se u cefaličnom smjeru, a s nedostatkom formira se takozvani razdvojeni nos.
Bočni stapci najveći su dio veće križne hrskavice i igraju važnu ulogu u određivanju oblika antero-vanjskog dijela nosa, a posebno bočne stijenke krila. Vanjski rub bočnih nogu počiva na pomoćnoj hrskavici smještenoj uz rub kruške u obliku kruške i može imati različit (konkavni ili konveksni) oblik. Međutim, zbog maskirajućeg učinka mekog tkiva, to se često može utvrditi samo izlaganjem hrskavice. S prekomjernom veličinom i konveksnim oblikom bočnih nogu (u kombinaciji s glatkim kupolama) vrh nosa gubi obris i poprima lukovit izgled.
Struktura kontaktne zone između cefaličnih rubova bočnih nogu i kaudalnih rubova gornje bočne hrskavice je različita: mogu se međusobno isprepletati, preklapati (najčešća varijanta) ili se podudarati "od ruba do ruba".
Osteohondralni svod nosa
Koštani luk ima piramidalni oblik i prekriven je značajnim slojem mekih tkiva u cefaličnom dijelu. Zajedno, to određuje dubinu i visinu mosta nosa, koje su najvažnije karakteristike profila nosa i često se ispravljaju tijekom rinoplastike.Prema PSullivan i sur., Širina nosnih kostiju, u prosjeku, najveća je u regiji nazolabijalnog šava (14 mm), minimalno u području mosta nosa (10 mm), ispod kojeg se ponovo širi (9-12 mm). Nosne kosti su u najvećoj debljini (prosječno 6 mm) iznad razine mosta nosa i progresivno se tanje u kaudalnom smjeru. Na mjestu gdje se koštani grafti obično učvršćuju vijcima (5-10 mm ispod mosta nosa), debljina nosnih kostiju je 3-4 mm.
Hrskavični svod je jedna hrskavična cjelina koja se može nalaziti na različitim udaljenostima od mosta nosa i formirana je parom gornje-bočnih hrskavica povezanih s dorzalnim rubom hrskavičnog dijela nosnog septuma. Na različitim razinama osteohondralni svod ima različit presjek, čija inačice imaju veliki utjecaj na tehniku \u200b\u200bkorekcije oblika i veličine nosnog dorzuma /
Nosna septuma
Nosni septum predstavljen je u posteriorno-prednjem smjeru različitim komponentama: kosti, hrskavicom i membranoznim dijelom (Sl. 36.1.7). Deformitet nosnog septuma često se očituje otežanim nazalnim disanjem, čije je poboljšanje jedan od zadataka rinoplastike.
Sl. 36.1.7. Sastavni dijelovi nosnog septuma.
1 - perpendikularna plastika etmoidne kosti; 2 - otvarač; 3 - septalna hrskavica; 4 - nosna kost; 5 - prednji septalni kut; 6 - stražnji septalni kut; 7 - prednji nazalni proces; 8 - nazalni greben gornje čeljusti.
Perpendikularna ploča etmoidne kosti tvori kranijalnu trećinu nosnog septuma i povezuje se sprijeda s nosnom kosti, kaudalno s hrskavicom nazalnog septuma, a prema dolje s vomerom. Zona kontakta vomera s etmoidnom pločom ovisi o tome koliko je septička hrskavica uvedena između njih.
Otvarač je oblikovan kao "brodska kobilica" i pričvršćuje se na greben gornje čeljusti. Najviše kaudalni dio ovog spajanja je prednji nazalni proces gornje čeljusti.
Hrskavica nazalnog septuma ima nepravilno pravokutni oblik i sudjeluje u formiranju i podupiranju hrskavičnog dijela nosnog dorzuma. Debljina hrskavice obično se značajno smanjuje u prednjim regijama.
Veličina hrskavične ploče može značajno utjecati na konture nosa, a posebno na visinu nosnog dorzuma, izbočenje mačjeg nosa, kao i na mjesto medijalnih pedikula krila hrskavice.
U nazalnom septumu razlikuju se dva septalna kuta: prednji i stražnji. Prednji septalni kut formiran je dorzalnim i prednjim rubovima hrskavične ploče i izravno je povezan s hrskavičnim formacijama koje čine vrh nosa. Posteriorni septalni kut tvori prednji rub septalne hrskavice i njena baza. U izravnom je kontaktu s nazalnim procesom gornje čeljusti (vidi Sl. 36.1.7).
U I. Arkhangelsky, V.F. Kirillov