Dodatak (appendix vermiformis) sastavni je dio ileocekalnog kuta, koji je morfološko jedinstvo četiri dijela crijeva: cekuma, terminalnog ileuma, početnog dijela uzlaznog kolona, \u200b\u200bdebelog crijeva i vermiformnog dodatka. Sve su komponente ileocekalnog kuta u strogoj vezi, a obavlja funkciju "unutarnjeg analizatora" koji koordinira najvažniju funkciju crijeva - obavljanje himusa iz tankog crijeva u debelu [Maksimenkov, 1972].

Važan element ileocekalnog kuta je ileocekalni (Bauginieva) ventil (valva ileocaecalis), koji ima prilično složenu strukturu. Funkcija ileocekalne zaliske je reguliranje prijelaza crijevnog sadržaja u cecum u zasebnim porcijama i sprječava njegovo obrnuto kretanje iz cekume u tanko crijevo.

Ileocekalni kut nalazi se u desnoj iliakalnoj fosi. Dno cecuma projicira se na udaljenosti od 4-5 cm do vrha od sredine ingvinalnog ligamenta, a kad se napuni crijevo, dno mu se nalazi neposredno iznad sredine ingvinalnog ligamenta ili se čak spušta u malu zdjelicu. Velika varijabilnost u topografskom i anatomskom položaju cekuma i slijepog crijeva u velikoj mjeri objašnjava raznolikost kliničke slike koja se opaža kod akutnog upala slijepog crijeva.

Najčešća i praktično važna odstupanja od normalnog položaja cekuma su sljedeća [Kolesov, 1959.]:

• 1. Visok ili jetreni položaj, kada se cekuma s dodatkom nalazi visoko (- na razini 1 lumbalnog kralješka), ponekad dosežući donju površinu jetre.
• 2. Nizak ili zdjelični položaj, kada se cekuma s dodatkom nalazi niže nego inače (u razini 2-3 sakralnih kralježaka), odnosno spušta se u malu zdjelicu.

Rijeđe postoje druge mogućnosti položaja cekuma: njegov lijevi bočni položaj, položaj duž srednje linije trbuha, u pupku, u lijevom hipohondriju, u hernial sac-u itd.

Prema F.I. Walker, ima ih malo dobne promjene u položaju cekuma s dodatkom, koji se kod male djece nalaze relativno visoko, a u starosti imaju tendenciju da se spuštaju ispod svog uobičajenog položaja. U praksi je vrlo važno uzeti u obzir promjene položaja cekuma uz dodatak povezan s trudnoćom. Počevši od 4-5 mjeseci trudnoće, cecum s dodatkom počinje postupno pomicati prema donjoj površini jetre. Nakon porođaja, ileocekalni kut vraća se u prijašnji položaj, stječući, međutim, veću pokretljivost.

Cecum u 90-96% slučajeva prekriven je peritoneum sa svih strana, to jest, nalazi se intraperitonealno, što određuje njegovu pokretljivost.

Džepovi peritoneuma u ileocekalnom kutu su od velike važnosti: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. U tim džepovima peritoneuma mogu se formirati unutarnje trbušne kile, sposobne simulirati upala slijepog crijeva.

Dodatak u odraslih osoba započinje s medijalno-stražnjom ili medijalnom stranom cekuma i slijepo je završavajući segment crijevne cijevi. Dodatak odlazi od slepoočnice na ušću triju taenija, 2-3 cm ispod razine ušća ileuma u cecum. U ogromnoj većini slučajeva postupak ima oblik stabljike i karakterizira ga isti promjer po cijeloj dužini. Odatle i naziv - nalik crvu. Ali postoje i mogućnosti. Dakle, prema T.F. Lavrova (1960), dodatak se u 17% slučajeva sužava prema apeksu i oblikom nalikuje konusu. Kod 15% ljudi primjećuje se takozvani embrionalni oblik, kada je postupak izravni nastavak suženog cekuma u obliku lijevka.

Veličine priloga variraju u vrlo širokom rasponu od 0,5 do 9 cm. Međutim, opisani su slučajevi vrlo kratkih i vrlo dugih (do 50 cm) [Rostovtsev, 1968; Korning, 1939]. Debljina dodatka je u prosjeku 0,5-1 cm, Štoviše, njegova veličina uvelike ovisi o dobi osobe. Najveće veličine promatrane su u dobi od 10 do 30 godina. U staroj i senilnoj dobi dodatak prolazi kroz primjetne involutivne promjene.

U rijetkim slučajevima obratno smještanje organa trbušni dodatak zajedno s cekumom nalazi se u lijevom iliakalnom području sa svim mogućim anatomskim varijantama koje se javljaju kada je u desnom bočnom položaju. Također je potrebno zapamtiti povremene anomalije, kada se, primjerice, postupak odvaja od vanjskog zida cekuma ili od uzlaznog crijeva. Zanimljivo promatranje I.I. Khomich (1970), u kojoj se lučni vermiformni dodatak s oba kraja otvorio u lumen cekuma. Moguće je i udvostručenje dodatka, koji se u pravilu kombinira s drugim višestrukim malformacijama i deformacijama.

Također je potrebno zapamtiti mogućnost kongenitalne odsutnosti dodatka, što je izuzetno rijetko. P.i. Tikhonov navodi podatke iz literature da je dodatak odsutan u 5 od 1.000 ljudi.

Dodatak je smješten intraperitonealno. Ima svoju mezenteriju - mezenteriolum koja joj osigurava krvne žile i živce.

Promjenjivost položaja cekuma i samog slijepog crijeva jedan je od faktora koji određuju različitu lokalizaciju boli i raznolikost mogućnosti kliničke slike u razvoju upale slijepog crijeva, kao i ponekad poteškoće u njegovom otkrivanju tijekom operacije.

Dovod krvi u ileocekalni kut osigurava gornja mezenterijska arterija - a. ileocolica koja se dijeli na prednju i zadnju arteriju cekuma. Od. ileocolica ili njezine grane vlastiti arterijski dodatak a. appendicularis, koji ima labav, deblo ili mješovitu strukturu. Arterija slijepog crijeva teče u debljini mezenterija slijepog crijeva, uz njegov slobodni rub, do kraja slijepog crijeva. Unatoč malom kalibru (od 1 do 3 mm), krvarenje iz a. appendicularis in postoperativno razdoblje izrazito su intenzivne i zahtijevaju u pravilu relaparotomiju.

Vene vene caecum i dodatak su pritoke ileo-kolonske vene v. ileocolica, koja se ulijeva u superiornu mezenteriju (v. mesentericasuperior).

Inervacija ileocekalnog kuta vrši se superiornim mezenterijskim pleksusom koji ima vezu sa solarnim pleksusom i sudjeluje u inervaciji svih probavnih organa. Ileocekalni kut naziva se "nodalna stanica" u inervaciji trbušnih organa. Impulsi koji dolaze odavde utječu na rad mnogih organa. Posebnost inervacije slijepog crijeva i ileocekalnog kuta objašnjava pojavu epigastrične boli u akutnom upala slijepog crijeva i njihovo širenje po cijelom trbuhu.

Limfna drenaža iz dodataka i iz ileocekalnog kuta kao cjeline provodi se u limfne čvorove smještene duž iliokolične arterije. Ukupno, duž ove arterije, lanac limfnih čvorova (10-20), koji se proteže do središnje skupine mezenteričnih limfnih čvorova. Topografska blizina mezenterija i iliaalni limfni čvorovi objašnjava općenitost kliničke slike s upalom ovih čvorova (akutnim mezoadenitisom) i upalom slijepog crijeva.

3% žena ima zajedničke limfne (a ponekad i krvne) žile i živce za dodatak i desne maternice. U takvim slučajevima upalne promjene lako prelaze s jednog organa na drugi, a diferencijalna dijagnoza između bolesti slijepog crijeva i ženskog genitalija unutarnji organi s desne strane je izuzetno teško.

Postoji pet glavnih vrsta položaja dodatka u odnosu na slepoočnicu: silazni (kaudalni); bočni (bočni); unutarnja (medijalna); anteriorno (ventralno); posteriorno (retrocekalno).

S silazne, najčešće lokacije, dodatak, koji se kreće prema maloj zdjelici, na ovaj ili onaj način dolazi u kontakt sa svojim organima. Kada se nalazi bočno, postupak leži izvan cekuma. Njegov vrh usmjeren je prema ligamentu puparice. Medijska lokacija je također česta. U tim slučajevima leži na medijalnoj strani cekuma, smještenoj između petlji tankog crijeva, što stvara povoljni uvjeti za visoku prevalenciju upalnog procesa u trbušnoj šupljini i pojavu ligitivnih apscesa. Prednji položaj dodataka, kada leži ispred crijeva, je rijedak. Ovaj raspored pogoduje pojavi prednjih parietalnih apscesa. Neki kirurzi razlikuju uzlaznu vrstu lokacije procesa. Ovdje su moguće dvije mogućnosti. Ili se cijeli ileocekalni kut nalazi visoko, ispod jetre, tada vrijedi izraz - subhepatička lokacija dodatka. Ili, što se češće događa, vršak retrocekalnog dodatka usmjeren je prema jetri. Retrocekalnim rasporedom slijepog crijeva, koji se opaža kod 2-5% bolesnika, karakteristične su dvije varijante njegove pojave u odnosu na peritoneum: u nekim slučajevima dodatak, prekriven peritoneumom, leži iza cekuma u iliakalnoj fosi, u drugim se oslobađa iz peritonealnog lista i leži ekstraperitonealno. Ovo mjesto procesa naziva se retrocekalno retroperitonealno. Ovu opciju treba smatrati najzloglasnijom, posebno s gnojnim, destruktivnim upalama slijepog crijeva, jer u nedostatku peritonealnog pokrova na dodatku upalni proces širi se na perinealno tkivo, uzrokujući duboku retroperitonealnu flegmonu.

22272 0

Gore je razmatrano klinička slika akutni upala slijepog crijeva s najčešćom tipičnom varijantom anatomskog položaja slijepog crijeva u desnoj iliakalnoj fosi medijalno ili neposredno ispod cekuma. Međutim, može zauzeti i druge položaje u trbušnoj šupljini, što značajno utječe na lokalne kliničke manifestacije bolesti (slika 13).

Slika 13. Varijante odstupanja od tipičnog položaja slijepog crijeva: 1 - u desnom bočnom kanalu, 2 - iza cekuma, 3 - "retroperitonealno", 4 - subhepatički, 5 - u maloj zdjelici, 6 - medijalno, među petljama tankog crijeva

Uobičajeni simptominaravno, ostaju identični, bez obzira na mjesto dodataka. Bitna pomoć u dijagnostici atipičnog položaja slijepog crijeva je činjenica da, bez obzira na njegov položaj, nastanak bolesti zadržava klasičnu verziju, kada bol počinje u epigastričnom, perivikalnom predelu ili diljem trbuha, nosi se trajno, bolan karakter. Zatim, ovisno o mjestu postupka, bol je lokaliziran, na primjer, u regiji lumbalnog ili prepone.

S atipičnim položajem dodatka dijagnoza se može znatno komplicirati ne samo zbog ne-karakteristične lokalizacije boli, već i zbog činjenice da se upalni dodatak može lijepiti na druge organe i uzrokovati "kontaktnu" upalu i pojavu simptoma koji odgovaraju porazu ovih organa (slika četrnaest).

Slika 14. Neki položaji priloga u trbušnoj šupljini, uzrokujući simptome oštećenja odgovarajućeg susjednog organa: 1 - žučni mjehur; 2 - na desni bubreg; 3 - do mezenterija tankog crijeva; 4 - do ileuma; 5 - na sigmu oko debelog crijeva; 6 - do maternice; 7- do mjehura; 8 - do unutarnjeg preponskog prstena i hernial sac

Ako dodatak zauzima bočni položaj, smješten između cekuma i bočne površine trbušni zidTo se naziva retrocekalni položaj, jer u ovom slučaju cecum pokriva dodatak, zbog nastalih adhezija može se pojaviti retroperitonealni položaj slijepog crijeva, jer on praktički ne dodiruje slobodnu trbušnu šupljinu.

U takvoj se situaciji lokalne kliničke manifestacije bolesti razlikuju od uobičajenih. Bol se može lokalizirati i u desnoj iliakalnoj i lumbalnoj regiji. Štoviše, ako dolazi do odvajanja od slobodne trbušne šupljine ne samo cecumom, već i adhezijama, tada palpacija prednjeg trbušnog zida gotovo ne pojačava bol, a neće biti napetosti u MUSKALIJAMA prednjeg trbušnog zida, budući da susjedni parietalni peritoneum nije uključen u upalu. Tako palpacija prednjeg trbušnog zida postaje malo informativna. Simptom Bartomier-Michelson može ukazivati \u200b\u200bna retrocekalni položaj postupka. Pri palpaciji lumbalne regije može se otkriti bol, najizraženija u projekciji Petitovog trokuta (Yaure-Rozanov simptom). Njegov mehanizam nastaje zbog činjenice da je zbog stanjivanja u ovom predjelu stražnjeg trbušnog zida, tijekom palpacije, moguće postići mehaničku iritaciju stražnjeg sloja peritoneuma i dodatka koji uz njega.

Korisne informacije za dijagnozu retrocekalnog mjesta postupka mogu se dobiti komprimiranjem između stražnje stijenke cekuma i m. ileopsous, nakon čega slijedi smanjenje potonjeg. Da biste to učinili, pritisak ruke na trbušni zid u projekciji cekuma, tako da je s dodatkom fiksiran na dno iliaksne fose. Nakon toga se od pacijenta traži da podigne ispravljenu desnu nogu. Zbog kontakta upaljenog procesa s mišem koji se kreće (m. Ileopsous) javlja se bol u iliakalnoj regiji (Obraztsov simptom) (slika 15).

Dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva s retrocekalnim procesom može biti izuzetno teška, što može dovesti do dijagnostičkih pogrešaka i, kao posljedica, kasne operacije i teških komplikacija. Prianjanje dodatka na ureter ili bubreg otežava ispravnu dijagnozu. Evo primjera našeg opažanja.

Slika 15. Pojava ili pojačavanje boli u desnom iliakalnom području prilikom podizanja ispravljene desne noge uzrokovano je iritacijom zadnjeg parietalnog peritoneuma ugovorenim psoas mišićem. Tipično za retrocekalni raspored dodatka.

Pacijent E., star 79 godina, primljen je na kliniku s uputnom dijagnozom akutnog kolecistopancreatitisa četvrtog dana od početka bolesti. Nakon priznanja, žalila se na glavobolja, mučnina i opetovano povraćanje.

Prilikom prijema, stanje je bilo ozbiljno. Inhibiran. U plućima se teško disanje izvodi simetrično, nema kihanja. Puls 80 u minuti. BP - 140/80 mm Hg. Umjetnost. Jezik vlažan, obložen bijelim cvatom. Trbuh je značajno povećan u volumenu zbog masnog tkiva. Na palpaciji je meka, u donjim dijelovima blago bolna. Jetra nije povećana Ortnerovim simptomima. Murphy, MeYo-Robson, Rovzing, Sitkovsky su negativni. Peritonealni simptomi od nje. Tumorne formacije u trbušnoj šupljini nisu opipljive. Pasternackijev simptom je negativan s obje strane. Tijekom rektalnih i vaginalnih pregleda nije otkrivena patologija. Leukociti u krvi - 4,5x10 9 / l. U opća analiza urin pojedinačni eritrociti, leukociti 5-7 u vidnom polju. Tjelesna temperatura - 39,5 ° C.

S obzirom na hipertermiju, prisutnost nejasne boli u donjem dijelu trbuha na palpaciji, odlučeno je da se izvrši dijagnostička laparoskopija kako bi se isključio akutni upala slijepog crijeva. Pod lokalnom anestezijom, trbušna šupljina probijena je duž donje konture pupka, nametnut je karboksiperitoneum i ubačen laparoskop. U trbušnoj šupljini nema izljeva.Veliki omentum značajne veličine, fiksiran ravninskim spajanjem na peritoneum prednjeg trbušnog zida i desnog bočnog kanala. Inspekcija dostupna lijevi režanj jetra i proksimalni dio prednja stijenka želuca, odvojene petlje tankog crijeva u lijevom abdomenu. Navedena tijela nisu promijenjena. U maloj zdjelici nema izljeva, peritoneum nije hiperemičan. Maternica i njeni dodaci su atrofični, bez organskih i upalnih promjena. Dodatni grocar uveden je u predjelu lijeve ilija. Uz pomoć manipulatora, nije bilo moguće istisnuti veliki omentum i pregledati žučni mjehur, cekum i vermiformni dodatak. Zaključak endoskopista: "Izrečeni postupak ljepljenja." Pacijent je bio pod dinamičkim promatranjem. Pacijent se sumnjiči na pijelonefritis. Započela je uroseptička terapija. Tjelesna temperatura se vratila na normalu. Zdravstveno stanje se donekle popravilo. Međutim, nakon 2 dana iznenada se pojavio jaka bol u donjem dijelu trbuha pojavili su se peritonealni simptomi i pacijent je hitno operiran. Izvedena je prosječna srednja laparotomija. U donjem dijelu trbuha mala količina mutnog izliva sa neugodan miris... Desna polovica trbušne šupljine prekrivena je velikim omentumom, fiksiranim adhezijama koje se odvajaju oštar put Cecum je deformiran adhezijama i fiksiran je u iliac fossa. Dodatak nije pronađen. Parijetalni peritoneum lateralnog kanala je seciran, mokut je mobiliziran, nakon čega se iz retrocekalnog prostora otpusti oko 100 ml guste fetidne gnojnice. Utvrđeno je da se apsces nalazi iza slijepog crijeva, u šupljini kojeg se nalazio nekrotični dodatak. Izvršena je apendektomija, šupljina apscesa drenirana je prema Penroseu (gumeno-gazni bris) kroz kontraferu. Postoperativno razdoblje je komplicirano ne-klostridijalnom infekcijom anaerobne rane. Spori oporavak.

U opisanom slučaju nije bilo moguće izbjeći dijagnostičku pogrešku, unatoč laparoskopiji. Potpuno razgraničenje dodatka od trbušne šupljine dovelo je do stvaranja retrocekalnog apscesa i, tek nakon otvaranja apscesa u trbušnu šupljinu, dijagnosticiran je peritonitis.

S retrocekalnim rasporedom slijepog crijeva, infekcija se može proširiti i na retroperitonealno tkivo.

Pacijent P. 75 ljubimac primljen je u kliniku s dijagnozom peritonitis nepoznate etiologije. Kontakt s bolesnikom je ograničen zbog prethodnog kršenja moždane cirkulacije. Stanje je izuzetno ozbiljno.Ostaje od bolova u trbuhu. Prema pratnji rodbine, bio je bolestan oko 5 dana, kad je postao nemiran u krevetu, odbio je jesti, a posljednja 2 dana žalio se na bolove u trbuhu. Pregledom je utvrđena napetost mišića u prednjem trbušnom zidu u svim njegovim dijelovima, ali više u desnoj polovici. Shchetkin pozitivan simptom u svim dijelovima trbuha. Osim toga, bilo je jaka bol u desnom lumbalnom predjelu i nešto izbočenje bočnog trbušnog zida s desne strane, s oštrom boli prilikom palpacije. Rektalnim pregledom nije bilo prekomjernog prekrivanja i bolnosti prednjeg rektuma zida. Dijagnoza generaliziranog peritonitisa nije bila u dvojbi. Pretpostavljalo se da je uzrok peritonitisa perforacija tumora uzlaznog kolona. Nakon predoperativne pripreme u odjelu intenzivne njege, pacijent je hitno operiran. Nastaje prosječnom laparotomijom u sredini, gnojni gnoj u svim dijelovima trbušne šupljine. Crijevne petlje prekrivene su fibrinom. Tijekom revizije trbušne šupljine, ustanovljeno je da su slijepi i uzlazni debelo crijevo gurnuti prema naprijed, dodatak u slobodnoj trbušnoj šupljini nema. Gusti gnojni gnoj dolazi iz retrocekalnog prostora. Peritoneum lateralnog kanala je oštro infiltriran, s višestrukim žarištima nekroze sivo-zelene boje kroz koje gnoj istječe kad se pritisne. Slijepo i uzlazno debelo crijevo mobiliziralo se je seciranjem peritoneuma lateralnog kanala, a otvorila se ogromna šupljina koja je zauzimala parakolični prostor. Sadrži sekvestre masnog tkiva i nekrotični dodatak smješten iza debelog crijeva, a daljnjim pregledom otkriveno je da postoji širenje gnoja u intermuskularne prostore trbušne stijenke. Izvedena appendektomija, kirurško razočaranje retroperitonealni prostor i trbušni zid s desne strane s necrsequestrectomy. Trbušna šupljina ispira se uklanjanjem fibrinoznih prekrivača. Paraolni prostor s desne strane je široko dreniran kroz suprotni otvor u lumbalnom području. U postoperativnom razdoblju, dan nakon operacije, trebalo je revidirati trbušnu šupljinu. Međutim, unatoč intenzivnom liječenju, pacijent je umro 18 sati nakon operacije.

Ako se dodatak nalazi u maloj zdjelici, tada su dijagnostičke poteškoće i pogreške koje nastaju u vezi s tim u pravilu povezane s činjenicom da palpacija prednjeg trbušnog zida nije vrlo informativna. Bolovi, koji se mogu lokalizirati preko padine, u desnom ilio-preponskom području, ne palpiraju se, nema napetosti mišića i simptom iritacije peritoneja. To je zbog činjenice. da je upala lokalizirana u maloj zdjelici, a upalni peritoneum i proces nisu opipljivi. Zbog činjenice da se sa zdjeličnim položajem dodataka, može lijepiti na rektum, mjehur, simptomi se pojavljuju iz ovih organa. Konkretno, kada upaljeni vermiformni dodatak dođe u kontakt s rektumom, pacijenti mogu osjetiti tenesmus (lažni poriv za stolicom), a rektalni pregled otkriva oštru bol u prednjem rektalnom zidu. Sa "kamatama" mjehur pojavljuju se česta mokrenja, dok mogu biti grčevi i leukociti se pojavljuju u analizi urina (kao rezultat reaktivne upale). Međutim, najveće dijagnostičke poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi zdjeličnog procesa i ginekološka patologija... U dijagnozi zdjeličnog mjesta slijepog crijeva preporučljivo je koristiti laparoskopiju.

Tok akutnog upala slijepog crijeva još je jeziviji u onim slučajevima kada se dodatak nalazi u subhepatičkom prostoru. U ovom položaju, proces boli lokaliziran je u desnom hipohondriju. To dovodi do činjenice da u prvom redu postoji sumnja koju pacijent ima akutni holecistitis, egzacerbacije peptički čir 12-postotno crijevo. Potonju bolest je relativno lako isključiti, jer karakteristična povijest peptičke ulkusne bolesti u pravilu omogućuje odbacivanje ove bolesti.

Diferencijalna dijagnoza s akutnim kolecistitisom izuzetno je teška, a ponekad i nemoguća, bez dodatnih metoda istraživanja. Čitava je neprilika da će lokalne manifestacije bolesti, kada se dodatak nalazi u neposrednoj blizini žučnog mjehura, biti prirodno identični simptomima akutnog holecistitisa. Liječnik uvijek treba zapamtiti mogućnost takvog rasporeda dodataka i kritički procijeniti svaku kliničku situaciju koja nadilazi klasični tijek bolesti. Posebno, ako mlada osoba, bez anamnestičkih podataka karakterističnih za žučna bolest, pronađeni su svi simptomi tipični za destruktivni holecistitis i na ovoj se dijagnozi konačno ne može zaustaviti dok se ne dobije dodatne informacije - u opisanoj situaciji najbolja opcija bio bi ultrazvučni pregled, koji će potvrditi ili odbaciti upalu žučnog mjehura. U starijih osoba, posebno u žena kod kojih je vjerojatnost žučne kamenac i, sukladno tome, akutni kolecistitis, prilično visoka, a učestalost akutnog upala slijepog crijeva mala, subhepatičko mjesto slijepog crijeva izuzetno je teško posumnjati. Pogreška u diferencijalna dijagnoza u takvoj situaciji dovodi do tragičnih posljedica, jer je aktivna-očekivana taktika liječenja, usvojena u akutnom kolecistitisu, neprihvatljiva kod akutnog upala slijepog crijeva.

Pacijent Sh. 68 godina primljen je u kliniku 15.04.88. dijagnosticiran akutni holecistitis. Prilikom prijema žalila se na bolove u desnom hipohondriju. Razbolio se prije 3 dana kada je tup bolna bol u desnom hipohondriju, koji je bio popraćen mučninom, bilo je povraćanja nekoliko puta. U posljednja 24 sata bol se donekle smanjila, ali nastajala je prilikom hodanja. Cijeli je dan bila subfebrilna temperatura. Iz anamneze je poznato da je tijekom posljednjih 8 godina bolovi u desnom hipohondriju više puta smetali, tijekom pregleda pronađeni su kamenje u žučnom mjehuru. Opće stanje pacijent se smatra kao umjerena... Ispravan dodatak, povećana prehrana. Prekrivanje kože i vidljive sluznice normalne boje. U plućima se teško disanje izvodi simetrično, nema kratkoće daha. Puls pulsa 88 otkucaja u minuti. BP - 150/80 mm Hg. Umjetnost. Jezik vlažan, obložen bijelim cvatom. Trbuh je pravilnog oblika, malo uvećan zbog masnog tkiva. Pri disanju zaostaje desna polovica trbušne stijenke. Na palpaciji, izražena bol u desnom hipohondriju, napetost mišića ovdje, zbog čega nije bilo moguće provesti duboku palpaciju, odrediti bilo kakve tumorske formacije. Udaranje uz desni rečni luk oštro je bolno (Ortnerov simptom, karakterističan za akutni holecistitis) Simptomi Rovzinga, Sitkovskog su negativni. Tijekom rektalnog pregleda nije otkriveno nadutost i bolnost prednjeg rektalnog zida, došlo je do urušavanja hemoroidi Vaginalni pregled je bezbolan, nije utvrđena organska patologija. Tjelesna temperatura 37,8 ° C, leukociti u krvi - 12x10 9 / l, dijagnosticiran je akutni destruktivni holecistitis. Započela je konzervativna (spazmolitička, antibakterijska, infuzijska) terapija. U danu se stanje pacijenta poboljšalo, smanjili su se neovisni bolovi u trbuhu, nestala je napetost mišića prednjeg trbušnog zida. U desnom hipohondriju počela se određivati \u200b\u200bbolna infiltracija velikih veličina, bez jasnih kontura. Ostala je trajna subfebrilna muha. Kliničke manifestacije su smatrane stvaranjem perivičnog infiltrata uzrokovanog upalom žučnog mjehura. Nije bilo znakova formiranja apscesa. Nastavila se konzervativna terapija. Nakon 8 dana od početka bolesti i 5 dana nakon prijema u bolnicu, stanje pacijenta se pogoršalo. Bol u desnom hipohondriju naglo se naglo pojačala i brzo se proširila po cijelom abdomenu. Na pregledu trbuh nije sudjelovao u disanju; palpacija je otkrila izraženu napetost mišića prednjeg trbušnog zida u svim dijelovima. Pozitivni simptomi iritacije peritoneja. Dijagnosticiran širokim peritonitisom zbog otvaranja perivikalnog apscesa. Pacijent je hitno operiran. Tijekom laparotomije utvrđeno je da je subhepatički prostor zauzimao veliki upalni infiltrat formiran donjom površinom jetre i žučnog mjehura, slijepog crijeva i većim omentumom. Gnojni eksudat proširio se desnim bočnim kanalom do male zdjelice, mala količina eksudata nalazila se između prostora petlje. Masivno taloženje fibrina u subhepatičkom prostoru, u ostalim dijelovima trbuha nema fibrina na peritoneumu. Kad se infiltrat podijelio, ustanovljeno je da je žučni mjehur promijenjen drugi put, da sadrži krupno kamenje. U subhepatičkom prostoru nalazila se šupljina apscesa 8x5x2cm, koja se otvorila u trbušnu šupljinu duž ruba jetre. U apscesu je bio crvenkast sivo-zelene boje, u području baze nalazila se perforirana rupa iz koje dolazi gnoj. Izvršena je apendektomija. Trbušna šupljina isprana je fiziološkom otopinom dioksidinom, a u propusni otvor protuupalni otvor ubačen je gumeno-gazni tampon. Rana trbušne stijenke šiva se kroz sve slojeve, šavovi su vezani "lukovima". U postoperativnom razdoblju provedene su sanacija i revizija trbušne šupljine. Opsežna suppuracija kirurške rane nije se mogla izbjeći. Spori oporavak

D.G. Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov

Akutni upala slijepog crijeva i njegove komplikacije

Svrha:Proučavanje patogeneze, kliničke slike, metoda dijagnoze i liječenja akutnog upala slijepog crijeva i njegovih komplikacija.

Moram znati

Opće informacije.Anatomija prednjeg trbušnog zida, cekuma i dodataka. Tipične i atipične varijante lokacije dodatka. Učestalost i mjesto ove patologije među ostalim kirurškim bolestima trbušnih organa.

Klasifikacija(klinički i morfološki) akutni upala slijepog crijeva.

Klinika i dijagnostika.Karakteristike sindroma boli, dispeptički simptomi, redoslijed njihove pojave i dinamika razvoja. Kocher-Volkovich simptom. Podaci inspekcije, palpacija trbuha. Znakovi iritacije peritoneja. Simptom Shchetkin-Blumberg. Simptomi Rovzinga, Sitkovskog, Bartomier-Michelson-a itd. Važnost vaginalnih i rektalnih pregleda. Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika. Značajke tijeka akutnog upala slijepog crijeva, ovisno o varijanti položaja slijepog crijeva (subhepatički, zdjelični, retrocekalni, retroperitonealni, lijevo bočni), tijekom trudnoće, u djece i starijih bolesnika.

Diferencijalna dijagnoza.Diferencijalni dijagnostički znakovi (pritužbe, anamneza, podaci fizikalnih i instrumentalnih pregleda) koji omogućuju razlikovanje akutnog upala slijepog crijeva od sljedećih skupina bolesti:

1. Ostale kirurške bolesti trbušnih organa: perforirani čir; akutni holecistitis; akutni pankreatitis; upala Meckelovog divertikula; terminalni ileitis (Crohnova bolest) itd.

2. Akutne urološke bolesti: bubrežna kolika, pijelonefritis.

3. Akutne bolesti zdjeličnih organa - prekinuta izvanmaterična trudnoća, upalne bolesti itd.

4. Ostale bolesti: enterokolitis; desni pleuropneumonija itd.

Liječenje.Hirurška taktika za akutni upala slijepog crijeva. Anestezija. Operativni pristupi. Tehnika appendektomije. Retrogradna apendektomija. Laparoskopska apendektomija. Indikacije za reviziju terminalnog dijela tankog crijeva i zdjeličnih organa. Indikacije za drenažu i tamponadu trbušne šupljine.

Postoperativno upravljanje... Prevencija i dijagnoza postoperativnih komplikacija.

Komplikacije akutnog upala slijepog crijeva

Apendikularna infiltracija.Definicija koncepta, mehanizma nastanka, vrijeme napada od početka akutnog napada. Dinamika razvoja simptoma upala slijepog crijeva prije nastanka infiltrata. Objektivni podaci prilikom pregleda pacijenta. Diferencijalna dijagnoza upala slijepog crijeva iz tumora cekuma. Tijek i mogući ishodi slijepog crijeva, njihove kliničke manifestacije i dijagnoza. Taktike i metode liječenja. Daljnja taktika liječenja za resorpciju infiltrata.

Periappendikularni apsces.Kliničke (opće i lokalne) manifestacije. Priroda temperaturne krivulje. Instrumental i laboratorijska dijagnostika... Kirurška taktika. Tehnika i opseg operacije. Daljnje upravljanje pacijentima.

Abdominalni apscesi.Uzroci, lokalizacija, vrijeme pojave, klinički (opći i lokalni) znakovi. Instrumentalna i laboratorijska dijagnostika. karlični (Douglas prostor) apsces. Dijagnostička vrijednost vaginalnih i rektalnih pregleda. Tehnika otvaranja zdjeličnog apscesa. Subfrenski apsces... Dijagnostička vrijednost rendgenskog pregleda grudi i trbušne šupljine. Tehnika otvaranja subfreničnog apscesa.

Pylephlebitis.Uzroci pojave. Klinički simptomi. Mjere prevencije.

Peritonitis.Klinička slika. Dijagnostičke i metode liječenja.

Morate to moći

1. Namjerno prikupiti anamnezu u slučaju sumnje na akutnu kiruršku bolest trbušnih organa, uzimajući u obzir glavne kliničke simptome akutnog upala slijepog crijeva, karakteristike tijeka bolesti, dob i spol bolesnika.

2. Provesti ispitivanje pacijenta s sumnjom na dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva uz prepoznavanje posebnih simptoma karakterističnih za bolest (Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson).

3. Provesti vaginalni i rektalni pregled i procijeniti nalaze.

4. Postavite preliminarnu dijagnozu.

5. Napravite plan za potrebne instrumentalne i laboratorijske studije.

6. Svakako postaviti diferencijalnu dijagnozu na temelju anamneze, pritužbi, pregleda pacijenta, izvedenih instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja.

8. Formulirajte i obrazložite konačnu detaljnu kliničku dijagnozu.

Definicija.

Akutni upala slijepog crijeva je akutna destruktivna upala slijepog crijeva.

Epidemiologija.

Akutni upala slijepog crijeva jedna je od najčešćih bolesti u hitnim operacijama. Učestalost akutnog upala slijepog crijeva je 4-5 slučajeva na 1000 stanovnika godišnje. Najčešći akutni upala slijepog crijeva javlja se u dobi od 20-40 godina (dijagram 1). Žene se razbole 1,5-2 puta češće.

Dijagram 1. Učestalost pojave akutnog upala slijepog crijeva

u različitim dobima.

Smrtnost u akutnom upala slijepog crijeva stabilizirala se tijekom posljednjih desetljeća i iznosi 0,1-0,3%. S obzirom na učestalost pojave ove bolesti, čak i takva mala vjerojatnost smrti pretvara se u stotine života godišnje.

22272 0

Gore je razmatrana klinička slika akutnog upala slijepog crijeva s najčešćom tipičnom varijantom anatomskog položaja slijepog crijeva u desnoj iliakalnoj fosi medijalno ili neposredno ispod cekuma. Međutim, može zauzeti i druge položaje u trbušnoj šupljini, što značajno utječe na lokalne kliničke manifestacije bolesti (slika 13).

Slika 13. Varijante odstupanja od tipičnog položaja slijepog crijeva: 1 - u desnom bočnom kanalu, 2 - iza cekuma, 3 - "retroperitonealno", 4 - subhepatički, 5 - u maloj zdjelici, 6 - medijalno, među petljama tankog crijeva

Opći simptomi, naravno, ostaju identični, bez obzira na mjesto dodataka. Bitna pomoć u dijagnostici atipičnog položaja slijepog crijeva je činjenica da bez obzira na njegov položaj, nastanak bolesti zadržava klasičnu verziju, kada bol počinje u epigastričnom, perivikalnom predelu ili na cijelom trbuhu. stalan, bolan karakter. Zatim, ovisno o mjestu postupka, bol je lokaliziran, na primjer, u regiji lumbalnog ili prepone.

S atipičnim položajem dodatka dijagnoza se može znatno komplicirati ne samo zbog ne-karakteristične lokalizacije boli, već i zbog činjenice da se upalni dodatak može lijepiti na druge organe i uzrokovati "kontaktnu" upalu i pojavu simptoma koji odgovaraju porazu ovih organa (slika četrnaest).

Slika 14. Neki položaji priloga u trbušnoj šupljini, uzrokujući simptome oštećenja odgovarajućeg susjednog organa: 1 - žučni mjehur; 2 - na desni bubreg; 3 - do mezenterija tankog crijeva; 4 - do ileuma; 5 - na sigmu oko debelog crijeva; 6 - do maternice; 7- do mjehura; 8 - do unutarnjeg preponskog prstena i hernial sac

Ako dodatak zauzima bočni položaj, smješten između cekuma i bočne površine trbušne stijenke, to se naziva retrocekalni položaj, jer u ovom slučaju cecum prekriva dodatak. Zbog nastalih adhezija može se razviti dojam retroperitonealnog položaja slijepog crijeva, jer on praktički ne dolazi u kontakt s slobodna trbušna šupljina.

U takvoj se situaciji lokalne kliničke manifestacije bolesti razlikuju od uobičajenih. Bol se može lokalizirati i u desnoj iliakalnoj i lumbalnoj regiji. Štoviše, ako dolazi do odvajanja od slobodne trbušne šupljine ne samo cecumom, već i adhezijama, tada palpacija prednjeg trbušnog zida gotovo ne pojačava bol, a neće biti napetosti u MUSKALIJAMA prednjeg trbušnog zida, budući da susjedni parietalni peritoneum nije uključen u upalu. Tako palpacija prednjeg trbušnog zida postaje malo informativna. Simptom Bartomier-Michelson može ukazivati \u200b\u200bna retrocekalni položaj postupka. Pri palpaciji lumbalne regije može se otkriti bol, najizraženija u projekciji Petitovog trokuta (Yaure-Rozanov simptom). Njegov mehanizam nastaje zbog činjenice da je zbog stanjivanja u ovom predjelu stražnjeg trbušnog zida, tijekom palpacije, moguće postići mehaničku iritaciju stražnjeg sloja peritoneuma i dodatka koji uz njega.

Korisne informacije za dijagnozu retrocekalnog mjesta postupka mogu se dobiti komprimiranjem između stražnje stijenke cekuma i m. ileopsous, nakon čega slijedi smanjenje potonjeg. Da biste to učinili, pritisak ruke na trbušni zid u projekciji cekuma, tako da je s dodatkom fiksiran na dno iliaksne fose. Nakon toga se od pacijenta traži da podigne ispravljenu desnu nogu. Zbog kontakta upaljenog procesa s mišem koji se kreće (m. Ileopsous) javlja se bol u iliakalnoj regiji (Obraztsov simptom) (slika 15).

Dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva s retrocekalnim procesom može biti izuzetno teška, što može dovesti do dijagnostičkih pogrešaka i, kao posljedica, kasne operacije i teških komplikacija. Prianjanje dodatka na ureter ili bubreg otežava ispravnu dijagnozu. Evo primjera našeg opažanja.

Slika 15. Pojava ili pojačavanje boli u desnom iliakalnom području prilikom podizanja ispravljene desne noge uzrokovano je iritacijom zadnjeg parietalnog peritoneuma ugovorenim psoas mišićem. Tipično za retrocekalni raspored dodatka.

Pacijent E., star 79 godina, primljen je na kliniku s uputnom dijagnozom akutnog kolecistopancreatitisa četvrtog dana od početka bolesti. Prilikom prijema prigovarala je na glavobolju, mučninu i opetovano povraćanje.

Prilikom prijema, stanje je bilo ozbiljno. Inhibiran. U plućima se teško disanje izvodi simetrično, nema kihanja. Puls 80 u minuti. BP - 140/80 mm Hg. Umjetnost. Jezik vlažan, obložen bijelim cvatom. Trbuh je značajno povećan u volumenu zbog masnog tkiva. Na palpaciji je meka, u donjim dijelovima blago bolna. Jetra nije povećana Ortnerovim simptomima. Murphy, MeYo-Robson, Rovzing, Sitkovsky su negativni. Peritonealni simptomi od nje. Tumorne formacije u trbušnoj šupljini nisu opipljive. Pasternackijev simptom je negativan s obje strane. Tijekom rektalnih i vaginalnih pregleda nije otkrivena patologija. Leukociti u krvi - 4,5x10 9 / l. U općenitoj analizi urina, pojedinačnih eritrocita, leukocita 5-7 u vidnom polju. Tjelesna temperatura - 39,5 ° C.

S obzirom na hipertermiju, prisutnost nejasne boli u donjem dijelu trbuha na palpaciji, odlučeno je da se izvrši dijagnostička laparoskopija kako bi se isključio akutni upala slijepog crijeva. Pod lokalnom anestezijom, trbušna šupljina probijena je duž donje konture pupka, nametnut je karboksiperitoneum i ubačen laparoskop. U trbušnoj šupljini nema izljeva.Veliki omentum značajne veličine, fiksiran ravninskim spajanjem na peritoneum prednjeg trbušnog zida i desnog bočnog kanala. Pregled dostupan lijevom režnja jetre i proksimalnom dijelu prednjeg stijenke želuca, odvojene petlje tankog crijeva u lijevom abdomenu. Navedena tijela nisu promijenjena. U maloj zdjelici nema izljeva, peritoneum nije hiperemičan. Maternica i njeni dodaci su atrofični, bez organskih i upalnih promjena. Dodatni grocar uveden je u predjelu lijeve ilija. Uz pomoć manipulatora nije bilo moguće istisnuti veliki omentum i pregledati žučni mjehur, slepoočnicu i dodatak. Zaključak endoskopista: "Izrečeni postupak ljepljenja." Pacijent je bio pod dinamičkim promatranjem. Pacijent se sumnjiči na pijelonefritis. Započela je uroseptička terapija. Tjelesna temperatura se vratila na normalu. Zdravstveno stanje se donekle popravilo. No nakon 2 dana iznenada su se pojavili jaki bolovi u donjem dijelu trbuha, pojavili su se peritonealni simptomi i pacijent je hitno operiran. Izvedena je prosječna srednja laparotomija. U donjem katu trbušne šupljine mala količina mutnog izljeva s neugodnim mirisom. Desna polovica trbušne šupljine prekrivena je velikim omentumom, fiksiranim adhezijama, koje su razdvojene akutnim putem. Cecum je deformiran adhezijama i fiksiran u iliakalnoj fosi. Dodatak nije pronađen. Parijetalni peritoneum lateralnog kanala je seciran, mokut je mobiliziran, nakon čega se iz retrocekalnog prostora izbaci oko 100 ml guste fetidne gnojnice. Utvrđeno je da se apsces nalazi iza slijepog crijeva, u šupljini kojeg se nalazio nekrotični dodatak. Izvršeno je slijepo crijevo, šupljina apscesa drenirana je u skladu s Penroseom (gumeno-gaznim brisom) kroz otvor. Postoperativno razdoblje je komplicirano ne-klostridijalnom infekcijom anaerobne rane. Spori oporavak.

U opisanom slučaju nije bilo moguće izbjeći dijagnostičku pogrešku, unatoč laparoskopiji. Potpuno razgraničenje dodatka od trbušne šupljine dovelo je do stvaranja retrocekalnog apscesa i, tek nakon otvaranja apscesa u trbušnu šupljinu, dijagnosticiran je peritonitis.

S retrocekalnim rasporedom slijepog crijeva, infekcija se može proširiti i na retroperitonealno tkivo.

Pacijent P. 75 ljubimac primljen je u kliniku s dijagnozom peritonitis nepoznate etiologije. Kontakt s bolesnikom je ograničen zbog prethodnog kršenja moždane cirkulacije. Stanje je izuzetno ozbiljno.Ostaje od bolova u trbuhu. Prema pratnji rodbine, bio je bolestan oko 5 dana, kad je postao nemiran u krevetu, odbio je jesti, a posljednja 2 dana žalio se na bolove u trbuhu. Pregledom je utvrđena napetost mišića u prednjem trbušnom zidu u svim njegovim dijelovima, ali više u desnoj polovici. Shchetkin pozitivan simptom u svim dijelovima trbuha. Osim toga, bilo je jaka bol u desnom lumbalnom predjelu i nešto izbočenje bočnog trbušnog zida s desne strane, s oštrom boli prilikom palpacije. Pri rektalnom pregledu nisu pronađeni nadutosti i bolovi prednjeg rektalnog zida. Dijagnoza generaliziranog peritonitisa nije bila u dvojbi. Pretpostavljalo se da je uzrok peritonitisa perforacija tumora uzlaznog kolona. Nakon predoperativne pripreme u odjelu intenzivne njege, pacijent je hitno operiran. Nastaje prosječnom laparotomijom u sredini, gnojni gnoj u svim dijelovima trbušne šupljine. Crijevne petlje prekrivene su fibrinom. Tijekom revizije trbušne šupljine utvrđeno je da su slijepi i uzlazni debelo crijevo gurnuti prema naprijed, dodatak u slobodnoj trbušnoj šupljini nema. Gusti gnojni gnoj dolazi iz retrocekalnog prostora. Peritoneum lateralnog kanala je oštro infiltriran, s višestrukim žarištima nekroze sivozelene boje, kroz koje gnoj istječe kad se pritisne. Slijepo i uzlazno debelo crijevo mobiliziralo se je seciranjem peritoneuma lateralnog kanala, a otvorila se ogromna šupljina koja je zauzimala parakolični prostor. Sadrži sekvestre masnog tkiva i nekrotični dodatak smješten iza debelog crijeva, a daljnjim pregledom otkriveno je da postoji širenje gnoja u međuprostorne prostore trbušne stijenke. Učinjena appendectomy, kirurško liječenje retroperitonealnog prostora i trbušne stijenke s desne strane s necrsequestrectomy. Trbušna šupljina ispira se uklanjanjem fibrinoznih prekrivača. Paraolni prostor s desne strane je široko dreniran kroz suprotni otvor u lumbalnom području. U postoperativnom razdoblju, dan nakon operacije, trebalo je revidirati trbušnu šupljinu. Međutim, unatoč intenzivnom liječenju, pacijent je umro 18 sati nakon operacije.

Ako se dodatak nalazi u maloj zdjelici, tada su dijagnostičke poteškoće i pogreške koje nastaju u vezi s tim u pravilu povezane s činjenicom da palpacija prednjeg trbušnog zida nije vrlo informativna. Bolovi, koji se mogu lokalizirati preko padine, u desnom ilio-preponskom području, ne palpiraju se, nema napetosti mišića i simptom iritacije peritoneja. To je zbog činjenice. da je upala lokalizirana u maloj zdjelici, a upalni peritoneum i proces nisu opipljivi. Zbog činjenice da se sa zdjeličnim položajem dodataka, može lijepiti na rektum, mjehur, simptomi se pojavljuju iz ovih organa. Konkretno, kada upaljeni vermiformni dodatak dođe u kontakt s rektumom, pacijenti mogu osjetiti tenesmus (lažni poriv za stolicom), a rektalnim pregledom otkriva se oštra bol prednjeg rektuma. Kad je mokraćni mjehur "zainteresiran", pojavljuju se česta mokrenja, dok mogu biti grčevi, a leukociti se pojavljuju u analizi mokraće (kao rezultat reaktivne upale). Međutim, najveće dijagnostičke poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi zdjeličnog procesa i ginekološkoj patologiji. U dijagnozi zdjeličnog mjesta slijepog crijeva preporučljivo je koristiti laparoskopiju.

Tok akutnog upala slijepog crijeva još je jeziviji u onim slučajevima kada se dodatak nalazi u subhepatičkom prostoru. U ovom položaju, proces boli lokaliziran je u desnom hipohondriju. To dovodi do činjenice da, prije svega, postoji sumnja na prisutnost akutnog kolecistitisa u pacijenta, pogoršanje peptičkog čira na 12-debelom crijevu. Potonju bolest je relativno lako isključiti, jer karakteristična povijest peptičke ulkusne bolesti u pravilu omogućuje odbacivanje ove bolesti.

Diferencijalna dijagnoza s akutnim kolecistitisom izuzetno je teška, a ponekad i nemoguća, bez dodatnih metoda istraživanja. Čitava je problem što će lokalne manifestacije bolesti, kada se dodatak nalazi u neposrednoj blizini žučnog mjehura, biti prirodno identični simptomima akutnog holecistitisa. Liječnik uvijek treba zapamtiti mogućnost takvog rasporeda dodataka i kritički procijeniti svaku kliničku situaciju koja nadilazi klasični tijek bolesti. Konkretno, ako mlada osoba, bez anamnestičkih podataka karakterističnih za kolelitijazu, ima sve simptome tipične za destruktivni holecistitis, ne može se konačno zaustaviti na ovoj dijagnozi dok se ne dobiju dodatne informacije - u opisanoj situaciji najbolja opcija bila bi ultrazvučna pretraga, koja omogućit će vam da potvrdite ili odbacite upalu žučnog mjehura. U starijih osoba, posebno kod žena, kod kojih je vjerojatnost žučne kamenac i, shodno tome, akutnog kolecistitisa, prilično visoka, a učestalost akutnog upala slijepog crijeva niska, subhepatički položaj slijepog crijeva izuzetno je teško sumnjati. Pogreška u diferencijalnoj dijagnozi u takvoj situaciji dovodi do tragičnih posljedica, jer je akutna kolecistitis prihvaćena u akutnom kolecistitisu neprihvatljiva taktika liječenja.

Pacijent Sh. 68 godina primljen je u kliniku 15.04.88. dijagnosticiran akutni holecistitis. Prilikom prijema žalila se na bolove u desnom hipohondriju. Razboljela se prije 3 dana, kada je u desnom hipohondriju bilo tupih bolova koji su bili praćeni mučninom, nekoliko puta je bilo i povraćanja. U posljednja 24 sata bol se donekle smanjila, ali nastajala je prilikom hodanja. Cijeli je dan bila subfebrilna temperatura. Iz anamneze je poznato da je tijekom posljednjih 8 godina bolovi u desnom hipohondriju više puta smetali, tijekom pregleda pronađeni su kamenje u žučnom mjehuru. Opće stanje pacijenta ocijenjeno je kao umjereno. Ispravan dodatak, povećana prehrana. Koža i vidljive sluznice su normalne boje. U plućima se teško disanje izvodi simetrično, nema kratkoće daha. Puls pulsa 88 otkucaja u minuti. BP - 150/80 mm Hg. Umjetnost. Jezik vlažan, obložen bijelim cvatom. Trbuh je pravilnog oblika, malo uvećan zbog masnog tkiva. Pri disanju zaostaje desna polovica trbušne stijenke. Na palpaciji, izražena bol u desnom hipohondriju, napetost mišića ovdje, zbog čega nije bilo moguće provesti duboku palpaciju, odrediti bilo kakve tumorske formacije. Udaranje uz desni rečni luk oštro je bolno (Ortnerov simptom, karakterističan za akutni holecistitis) Simptomi Rovzinga, Sitkovskog su negativni. Tijekom rektalnog pregleda nije otkriveno nadutost i bolnost prednjeg rektalnog zida, postoje urušeni hemoroidi. Vaginalni pregled bio je bezbolan, nije otkrivena organska patologija. Tjelesna temperatura 37,8 ° C, leukociti u krvi - 12x10 9 / l, dijagnosticiran je akutni destruktivni holecistitis. Započela je konzervativna (spazmolitička, antibakterijska, infuzijska) terapija. U danu se stanje pacijenta poboljšalo, smanjili su se neovisni bolovi u trbuhu, nestala je napetost mišića prednjeg trbušnog zida. U desnom hipohondriju počela se određivati \u200b\u200bbolna infiltracija velikih veličina, bez jasnih kontura. Ostala je trajna subfebrilna muha. Kliničke manifestacije smatrale su formiranjem perivičnog infiltrata uzrokovanog upalom žučnog mjehura. Nije bilo znakova formiranja apscesa. Nastavila se konzervativna terapija. Nakon 8 dana od početka bolesti i 5 dana nakon prijema u bolnicu, stanje pacijenta se pogoršalo. Bol u desnom hipohondriju naglo se naglo pojačala i brzo se proširila po cijelom abdomenu. Na pregledu trbuh nije sudjelovao u disanju; palpacija je otkrila izraženu napetost mišića prednjeg trbušnog zida u svim dijelovima. Pozitivni simptomi iritacije peritoneja. Dijagnosticiran širokim peritonitisom zbog otvaranja perivikalnog apscesa. Pacijent je hitno operiran. Tijekom laparotomije utvrđeno je da je subhepatički prostor zauzimao veliki upalni infiltrat formiran donjom površinom jetre i žučnog mjehura, slijepog crijeva i većim omentumom. Gnojni eksudat proširio se desnim bočnim kanalom do male zdjelice, mala količina eksudata nalazila se između prostora petlje. Masivno taloženje fibrina u subhepatičkom prostoru, u ostalim dijelovima trbuha nema fibrina na peritoneumu. Kad se infiltrat podijelio, ustanovljeno je da je žučni mjehur promijenjen drugi put, da sadrži krupno kamenje. U subhepatičkom prostoru nalazila se šupljina apscesa 8x5x2cm, koja se otvorila u trbušnu šupljinu duž ruba jetre. U apscesu je bio crvenkast sivo-zelene boje, u području baze nalazila se perforirana rupa iz koje dolazi gnoj. Izvršena je apendektomija. Trbušna šupljina isprana je fiziološkom otopinom dioksidinom, a u propusni otvor protuupalni otvor ubačen je gumeno-gazni tampon. Rana trbušne stijenke šiva se kroz sve slojeve, šavovi su vezani "lukovima". U postoperativnom razdoblju provedene su sanacija i revizija trbušne šupljine. Opsežna suppuracija kirurške rane nije se mogla izbjeći. Spori oporavak

D.G. Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov

dodatak

Prvi opis dodataka cekuma pripada talijanskom liječniku i anatomu Berengnu Da Carpiju (Berengano Da Carpi) 1521. godine. No prvu sliku priloga napravio je Leonardo Da Vinci u svojim anatomskim crtežima napravljenim 1942.

Ožiljka poput crva (processis vermiformis; dodatak)

Šuplji organ, dio gastrointestinalnog trakta

Odlazi od kupole cekuma na mjestu koje je mjesto konvergencije triju tetiva kolona (Valsalva trake): tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Ovo je mjesto u prosjeku 1,5-4,0 cm udaljeno od mjesta na kojem se ileumu slijeva u slijepo. Dodatak se nalazi u trbušnoj šupljini intraperitonealno, ima mezenteriju. Dužina dodatka je u prosjeku 7-10 cm, promjer 0,5-0,8 cm. U literaturi je opisan vermiformni dodatak duljine više od 23 cm (L, Morel, 1905), a kao kauistika dugačak 40 cm, širok 8 cm, s debljinom stijenke 1,5 cm (M, I. Reznitsky, N. r. Rabinovich, 1968). U strukturi priloga razlikuju: bazu, tijelo i vrh. Dodatak serosa je glatka, blijedo ružičaste boje.

Oblici priloga (T, F. Lavrova, 1942): embrionalni (kao nastavak cekuma); u obliku stabljike (iste debljine u cijeloj); stožastog oblika (baza postupka je uža od vrha).

U lumenu cekuma dodatak se otvara otvorom, koji se naziva otvaranjem slijepog crijeva (ostiut appendicis). Ovdje postoji vlastiti ventil slijepog crijeva (valva appepdicis), ili Gerlachov ventil (1, Ger1ach, 1847), nabor sluznice. Dodatak zalistaka postaje dobro izražen tek u 9. godini života. S bočne strane crijevnog lumena, usta slijepog crijeva nalazi se 24 cm ispod ileocekalnog otvora.

Vrste odvajanja dodatka od cekuma (E Treves, 1895):

caecum, koji se u obliku lijevka sužava, prelazi u dodatak;

cecum prelazi u dodatak, oštro se sužava i zakrivljava;

dodatak odlazi od kupole cekuma, ali je njegova baza pomaknuta prema naprijed;

odstupi posteriorno i dolje od ušća ileuma.

Položaj dodatka u trbušnoj šupljini (u odnosu na cekumu):

Projekcija dodatka na prednjoj stijenci trbuha nalazi se unutar "slijepog trokuta" Scherrena

Stranice trokuta povezane su sljedećim anatomskim strukturama: pupkom, desnim stidnim tuberkelom i antero-superiornom kralježnicom desne iliakalne kosti. Štoviše, linija koja seže od pupka do anterosuperiorne kralježnice desne iliakalne kosti (lipea spipoutbilicalis) naziva se Monro-Richterova linija (A. Monro, 1797; AGRichter, 1797), a linija koja povezuje anterosuperiorne kralježnice obje iakalne kosti, interosseusna linija (lipea blspin / is) ili Lanzova linija (O. Lanz, 1902).

­

Postoje mnoge topografske točke projekcije priloga na prednju trbušnu stijenku trbuha:

· McBurneyova točka (CL, McBurney, 1889.) nalazi se na granici srednje i bočne trećine linije koja povezuje pupkovinu i anterosuperior kralježnicu desne iliakalne kosti.

Lanzova točka (O, Lanz, 1902) nalazi se na granici srednje i desne trećine interosseusne linije, koja povezuje anterosuperiorne kralježnice obje iliakalne kosti,

Kummell-ova točka (H, Kummell, 1890.) nalazi se dolje i desno od pupka za 2 cm,

Točka zračenja (T, C. Grey, 1971) nalazi se 2,5 cm ispod i desno od pupka.

Točka 30nnenburra (E. Zonnenburg, 1894.) nalazi se na sjecištu Ppea bispina / je (linija koja povezuje anterosuperior kralježnice obje iliakalne kosti) i vanjski rub desnog rektusa abdominis mišića,

Morrisova točka (R. T. Morris, 1904) nalazi se na udaljenosti od 4 cm od pupka duž linije koja povezuje rupe i anteroposteriornu kralježnicu desnog iliuma,

Točka Munro (1. S. Munro, 1910.) nalazi se na sjecištu vanjskog OI "Oko ruba mišića desnog rektusa abdominis i linije koja povezuje pupak i prednju gornju kralježnicu desne iliakalne kosti.

Lenzmannova točka (R, Lenzmann, 1901) smještena je 5 cm medijalno od anterosuperiorne kralježnice desne iliakalne kosti duž interosseusne linije,

Abrazhanov bod (A. A. Abrazhanov, 1925.) nalazi se na sredini linije koja povezuje McBurneyjevu točku s točkom dobivenom na sjecištu interdivitarne crte i bijele linije trbuha.

Točkasta točka (M, M. tuberrits, 1927) nalazi se odmah ispod ingvinalnog ligamenta u Skarpovskoe treuolniku. Koristi se za zdjelični dodatak.

Puninova točka (B. V. Punin, 1927.) nalazi se desno od vanjskog ruba trećeg kralježaka LOYASNI4. Koristi se za određivanje projekcije retroperitonealnog dodatka,

Rotterova točka O. Rotter, 1911.) određena je digitalnim pregledom rektuma, točke maksimalne boli prednjeg rektuma zida desno od srednje linije.

BoykoProninova točka (sl. B, .N „!! 11), odredili smo točku na rubu udaljene i srednje trećine okomice, spuštene od pupka do ingvinalnog ligamenta,

U literaturi postoji mnogo opisa atipičnog, kauzističkog rasporeda dodatka: sternum (L, P. Semenova, E, A. Zinikhina, 1958); iscjedak slijepog crijeva iz jetrenog čira na debelom crijevu (N.S. Khaletskaya, 1955); intramesenterijski (KL Bohan, 1987) i drugi, Iznesene su činjenice o prisutnosti dvaju dodataka (D, E, Robertson, 1940; B, E. Im nayshvili, R, R, Anakhasyan, 1968; c, r, Džioev, M. r. : Revzis, 1980; M, M. Mypzanov, 1981, itd.), Opisao je lijevi raspored priloga s situs viscerum ipversus (H, Hebblethwaite, 1908; M, A, Kaliner, 1962, itd.), Kao i sa smještajem s lijeve strane cecum (N, Damianos, 1902; M. Sokolova, 1910, itd.),

U više od 70% slučajeva, dodatak je bez adhezija po čitavoj dužini erozije, a u oko 30% slučajeva fiksiran je na patentni zatvarač zbog adhezija i adhezija

DODATAK histotopografija

1, Serozni sloj je nastavak općeg peritonealnog sloja, koji obuhvaća i ileum i cecum.

2, Subserozni sloj je labavo tkivo koje sadrži masne stanice. Sadrži subserozni pleksus živca,

3, Vanjski mišićni sloj (čvrsta uzdužna mišićna cijev), na dnu postupka, podijeljen je u tri odvojene uzdužne mišićne trake, koje prelaze u cecum, a neka vlakna ovog sloja prelaze u mišiće Baunijevog ventila, a usjeci Lockwood nalaze se u vanjskom mišićnom sloju (C, B, Lockwood, 1886) intermedijarni prorezi kroz koje postoji stalna veza nakupljanja limfoida opraHa,

4, unutarnji mišićni sloj (odvojeni kružni mišić BOlokna), ovdje se nalazi intermuskularni živčani pleksus Auerbach (L, Auerbach, 1864) ili Drasch (O, Drasch, 1886).

5. I10 MUCOSA sloj preplitanje elastičnih i mišićavih BOlokona. Usko povezano sa mišićni sloj, Sadrži submukozni živčani pleks Remak (R, Remak, 1847) ili Meissner (G, Meissner, 1863). Ovaj sloj sadrži i folikule koji se prvi put pojavljuju na prvom [ode životu, ali atrofiraju prema starosti, a njihov broj se dramatično mijenja u svim dobnim skupinama. Funkcija punih čestica se slabo razumije,

6. Sluznica brojnih kripti, Prekrivena jednorednim visokim prizmatičnim epitelom, koji je zauzvrat prekriven kutikulom. Sloj sadrži aparat žlijezdastog sekreta; stanice Kulchitsko (N. K. Kulchitsky, 1882) argeptaffipocyti iptestipa / es, koje proizvode biološki aktivne tvari. L, Ashoff (L. Ashoff, 1908) ih je nazvao " madeže sluznica slijepog crijeva ".

KRVNA Opskrba radom o procesu

Vrste dovoda krvi u dodatak (H, A. Kel1y, E. Hurdon, 1905):

1, Pojedina posuda (o. Appediculoris) hrani cijeli postupak bez susjednog dijela slijepog crijeva. Ova vrsta se pojavljuje u 50% slučajeva,

2, Dodatak donosi više plovila. [posuda lave (a. appendicularis) hrani se samo distalno 4/5 postupka, proksimalna 1/5 postupka opskrbljuje se krvlju granama stražnjeg crijeva (a, caecalis posterior). Ova vrsta se opaža u 25% slučajeva.

3, Dodatak i susjedni cecum isporučuju se BMeste iz stražnje arterije cecuma. Ova vrsta je identificirana u 2S% slučajeva.

4, Način formiranja petlje izuzetno je rijedak,

Ova je klasifikacija od velike praktične važnosti. Dakle, u slučaju trećeg tipa opskrbe krvlju, obloga mezenterija u proksimalnom dijelu povlači nekrozu regije slijepog crijeva i nekompetentnost reznog štapa "O šav s POL" reznim kanalom slijepog crijeva. Glavna arterija, IIRII, može sudjelovati u opskrbi krvlju dodataka, a, appendicularis u količini od 13. Prosječni promjer je 1 mm. Polazi: izravno iz prtljažnika OCHoBHoro a, i / eocolica (85%); iz iliakalne arterije ili „vaskularnog otoka Didkovskog“ (14%); iz anastomoza ili drugih grana (1%). Prolazi a. appendicularis češće Bcero iza ileocea na udaljenosti do 3 cm od ileocekalnog ul "la. Vrste grana a, appendicularis (B.V, OrHeB, 1925):

1. Glavni. Javlja se u 55% slučajeva. Ova vrsta xapaKTerena namijenjena je niskom i maksimalno pokretnom vermiformnom dodatku. Glavno deblo teče duž slobodnog ruba mezenterija slijepog crijeva i daje grane okomito idući na proces. Broj tih grana je od 4 do 10. Njihov kružni raspored duž procesa označava cerMeHTapHOM prirodu erozije krvi (dužina cerMeHTa 8-12 mm).

2. Petlje. Promatra se u 15% slučajeva. Ova je vrsta karakteristična za fiksni, visoko locirani proces.

3, slobodan. Primjećuje se u 30% slučajeva. Svojstveno širokoj mezenteriji dodataka. U pravilu, kod ove vrste grananja, uvijek postoji dodatni izvor opskrbe krvlju (grane stražnje cekalne arterije),

4. Mješoviti je tip rijedak.

DODATAK LIMFNI SUSTAV

Intra oralne limfne žile nalaze se u svim slojevima procesa. Glavni među njima su submukozni i pserosalni slojevi kapilara, koji tvore 25 limfnih žila, prelazeći u ero mezenteriju pored apendiksa. Spadaju u glavnu skupinu limfnih čvorova smještenih u lancu duž a. ileoco / ica, odatle se ulijevaju u središnji l "RUPPU mezenteričnih limfnih čvorova. Mora se imati na umu da su regionalni limfni čvorovi za distalnu 1/3 procesa smješteni u mezenteriji. A regionalni limfni čvorovi za proksimalne 2/3 procesa nalaze se u dnu priloga i duž cekuma i uzlaznog kolona. To je izuzetno važno zapamtiti pri određivanju opsega operacije za maligni tumor dodatak s metastazama na regionalne limfne čvorove,

INERVACIJA PROCESA OBLIKOVANOG U RADU

Izvori simpatičke inervacije: superiorni mezenterični pleksus, cekalni pleksus (smješten 1 cm iznad i prema unutra od ileocekalnog čira), inferiorni mezenterični pleksus, aortalni pleksus. Češće Bcero živce prate ista imena krvne žile.

fiziologija PROCESA OBLIKOVANOG RADA

Postoji nekoliko gledišta o prirodi dodatka. Dodatak je filogenetsko nova i morfološka, \u200b\u200baktivno djelujuća formacija, ali ne obavlja vitalne funkcije (A. I. Tarenetsky, 1883; S. M. Rubashov, 1928; M. S. Kondrat'ev, 1941; B. M. Khromov, 1978; A, A. Pykakov i sur., 1990, itd.).

Dodatak je kormilo, bez ikakvih korisnih funkcija (II Mečnikov, 1904; A. A. Bobrov, 1904; V. P. Vorobiev, 1936; A. r. Brzhozovsky, 1906; B, P, Braitsev, 1946; V., I. Kolesov, 1972 i drugi).

Funkcije priloga

1. Kontraktilna funkcija slijepog crijeva vrlo je slabo razvijena za određeni ritam i jačinu kontrakcija, ali različiti se slojevi mišića dodataka mogu smanjiti i tonski i periodično.

2. Sekretorna funkcija Činjenica da dodatak luči tajnu koja se sastoji od soka i sluzi prvi je opisao J. Lieberkuhn (J, Lieberkuhn) 1739. r. Ukupna količina izlučenog, BbJ dnevno izlučenog, je 35 ml, a pH je 8,38,9 (alkalni medij). Tajna sadrži biološki aktivne tvari.

3. Limfocitna funkcija, Istraživanje EI Sinelnikov (1948) utvrdilo je da 1 kvadratni cm sluznice dodatka sadrži oko 200 limfnih folikula. U prosjeku postupak sadrži 6000 limfnih folikula. U jednoj minuti u lumenu slijepog crijeva događa se kretanje od 18000 do 36000 leukocita po 1 kvadratnom metru. cm površine sluznice "; lKI. Ova se funkcija maksimalno razvija u dobi od 11-16 godina. U vezi s navedenim, EI Sinelnikov uveo je u 19. stoljeću pojam" dodatak sličan amigdali ". Iako je H. Sahli (N. SahIi, 1895.) rekao je da je upala slijepog crijeva "dodatak aninu crva". Limfocit mirac- Postoji mišljenje da u ekstremnim okolnostima, kada je limfno tkivo u drugom opl "aHaxu i dijelovima tijela uništeno, dodatak može poprimiti zaštitnu ulogu i kao da je rezervni aparat koji je za sada neaktivan.

4, Proizvodnja antitijela. Kawanishi (N. Kawanichi, 1987) smatra da je limfoidno tkivo slijepog crijeva jedna od važnih karika B-limfocitnog sustava, koja osigurava proizvodnju protutijela. A. V. Rusakov i sur. (1990.) napominju da je glavna funkcija dodatka sposobnost kontrole prema principu povratne informacije cjelovitost enzimske razgradnje prehrambenih proizvoda procjenom stupnja antigenosti kime. Osim toga, B, M. Khromov (1979) vjeruje da je dodatak možda odgovoran za reakciju nespojivosti u transHaplantaciji opraHoB.

5. Endokrina funkcija Ova se funkcija pripisala izlučivanju dodatka P. I. Dyakonovu (1927). B.M., Khromov (1978) naglasio je da sluznica izlučuje niz enzima koji utječu na proces probave i utječu na aktivnost drugih opl "aHoB" u trbušnoj šupljini. Postoji pretpostavka da endokrinu ulogu igraju Kulchitskoe stanice.

6, probavna funkcija. DeBush je (W. DeBusch, 1814.) vjerovao da je dodatak uključen u probavu vlakana, čak je uveo pojmove "druga žlijezda slinovnica" i "druga gušterača". O. Funke (Oh, Funke, 1858.) dokazao je da je tajna dodatka sposobna razgraditi škrob.

7, Održavanje normalne mikrobne pozadine, K. H. Di-bi (K. N. Digy, 1923.) i H. Kavanishi (H., Kawanichi, 1987.) primijetili su da tajna dodatka potiče prijelaz mikrobnih toksina u neutralno stanje i odgađa reprodukciju bakterija početni odsjeci debelog crijeva,

8. Funkcija ventila. A.N. Maksimenkov (1972) vjeruje da se s IIPobokom dodatka funkcija ventila vrši u ileocekalnoj regiji.

9. Utjecaj na crijevnu pokretljivost. V. McEven (W, McEven, 1904) vjerovao je da tajna dodatka potiče pojačanu peristaltiku i sprečavanje koprostaze u cecumu. Vjeruje se da ovu tajnu proizvode Kulchitske ćelije.

KLASIFIKACIJA DODATNE PATOLOGIJE

Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizija (ICD-10)

Klasa XI. Bolesti probavnog sustava (K00-K93)

	[sakriti]Bolesti slijepog crijeva (dodatak)
		akutan upala slijepog crijeva
			Akutni upala slijepog crijeva s generaliziranim peritonitisom akutni upala slijepog crijeva s perforacijom, peritonitis (natečen), ruptura
			Akutni upala slijepog crijeva s peritonealnim apscesom apsces appendiksa
			Akutni upala slijepog crijeva, neodređeno akutni upala slijepog crijeva bez perforacije, peritonealni apsces, peritonitis, ruptura
		Ostali oblici upala slijepog crijeva kronični i rekurentni upala slijepog crijeva:
		Upala slijepog crijeva, neodređena
		Ostale bolesti dodatka
			Hiperplazija priloga
			Apendikularno kamenje fekalni kamen priloga
			Dodatak diverticulum
			Dodatak fistuli
			Ostale određene bolesti dodatka intususcepcija priloga
			Neodređena bolest slijepog crijeva

Klasifikacija patološkog dodatka (Pronin, Boyko)

1. Upala dodataka:

a) nespecifična upala;

b) specifična upala,

2. Tumori priloga:

a) benigne;

b) zloćudni;

c) metastatski.

3. Volvulus priloga

4. Kršenje vermiformnog dodatka u nefritisu

5. Ozljeda priloga

6, Endometrioza priloga

7, Diverticula dodatka

8. Dodatak ciste

9. Pneumatoza priloga

10. Invazija priloga

11. Strana tijela dodatka

12, Promjene u dodatku kod bolesti povezanih opraHoB

Upala slijepog crijeva

Akutni upala slijepog crijeva je akutna (obično nespecifična) upala slijepog crijeva.

Trenutno je akutni upala slijepog crijeva jedna od najrasprostranjenijih bolesti, koja čini 25-30% svih kirurških bolesti (učestalost mu je 1 slučaj na 150-200 ljudi). Akutni upala slijepog crijeva može se razviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali vršna incidencija se javlja u razdoblju od 20-40 godina, a češće se razvija kod gradskih stanovnika. U civiliziranim zemljama 6-12% ljudi ima napad akutnog upala slijepog crijeva tijekom života, što obično uzrokuje samo privremenu invalidnost, ali kasna dijagnoza može dovesti do invalidnosti ili čak smrti. Smrtnost u akutnom upala slijepog crijeva praktički se nije promijenila tijekom posljednjih 20 godina i iznosi 0,05-0,3% (u Republici Bjelorusiji 0,15-02%). Dijagnostičke pogreške u ovoj bolesti javljaju se u 12-31% slučajeva. Komplikacije akutnog upala slijepog crijeva pojavljuju se u prosjeku u 10% bolesnika, njihova učestalost naglo se povećava u djece i starijih osoba i starost i nema tendenciju opadanja. Među akutnim kirurškim bolestima trbušne šupljine akutni upala slijepog crijeva čini 89,1%, svrstavajući se na prvo mjesto.

Povijest upala slijepog crijeva

Povijest upala slijepog crijeva i slijepog crijeva seže više od dva stoljeća i može se podijeliti u dva glavna razdoblja.

Prvo razdoblje: slučajno otvaranje upala slijepog crijeva sa ili bez uklanjanja dodatka. Prvu pouzdanu apendektomiju izvršio je 1735. godine u Londonu kraljevski kirurg, osnivač bolnice Svetog Jurja Claudius Amyand. Operirao je 11-godišnjeg dječaka s ingvinalno-skrotalnom hernijom kompliciranom fekalnom fistulom. Tijekom operacije, Amyand je u sadržaju hernije otkrio dvostruko presavijeni postupak s perforacijom i iglom umetnutom u sebi soli. Postupak je uklonjen, hernija je zašivena. Cijela operacija trajala je pola sata, dijete se oporavilo. Prije ove operacije izvršeno je samo otvaranje "apscesa" iliaksa. Pažnju kirurga sve više privlače slučajevi upale u desnom iliakalnom području, ali oni su tretirani kao upala mišića („psoit“) ili komplikacije nakon porođaja („maternični apscesi“) i u pravilu su liječeni konzervativno. U to se vrijeme u literaturi pojavljuju prvi spomenuti slučajevi perforiranog upala slijepog crijeva i stvaranja apscesa iliaksa, ali se uloga slijepog crijeva u nastanku intraperitonealnih apscesa zanemaruje, a bolest je objasnjena primarnom lezijom cekuma (tiflitisom) uslijed kamenja na stranim tijelima ili prodora izmetom.

Drugo razdoblje: prepoznavanje uloge slijepog crijeva u upali područja desne iliakalne fosse i dodjela "slijepog crijeva" u neovisni nozološki oblik.

1839. god. Britanski kirurzi Bright i Addison u svom su radu „Elementi praktične medicine“ detaljno opisali kliniku akutnog upala slijepog crijeva i pružili dokaze o postojanju ove bolesti i njenom primatu u odnosu na upalu crijeva (ranije su ideju o neovisnosti upale slijepog crijeva u 1920-ima iznijeli francuski Louis Fillerme i François Miller, međutim, tada teorija nije prihvaćena). Unatoč tome, liječenje akutnog upala slijepog crijeva, peritonitisa i intra-abdominalnih apscesa bilo je u rukama terapeuta. Liječenje se sastojalo od promatranja odmora, prehrane, ispiranja želuca, klistira i davanja opijumske tinkture, čiji antiperistaltički i analgetski učinak nisu toliko omogućili lokalizaciju apscesa koliko su omogućili pacijentu da mirno umre.

Međutim, s početkom ere ublažavanja boli (Marton 1846) i antiseptika (Lister 1867), započela je nova prekretnica u liječenju upala slijepog crijeva. 1886. na Kongresu Američkog liječničkog udruženja Reginal Fitz, američki kirurg, profesor na Sveučilištu Harvard, sastavio je izvještaj u kojem je predložio izraz "upala slijepog crijeva", naglasio da je glavni uzrok apscesa u desnoj iliakalnoj fosi prilog, jasno opisao kliniku bolesti i pozvao na kirurgiju uklanjanje dodatka. Od tog trenutka kirurško liječenje upala slijepog crijeva počelo se posvuda usvajati, tehnika operacije je poboljšana, ali nije konačno standardizirana. Značajan broj operativni pristupmeđutim, neki od njih nisu se ugodno izložili, dok su drugi doveli do denervacije mišića i ventralne kile... Jedan od najuspješnijih bio je kosi varijabilni rez McBurneya (1894), nešto kasnije isti su pristup ponudili i ruski kirurzi N. M. Volkovich i P. I. Dyakonov. Godine 1933., Na sve ruskoj konferenciji o akutnom upala slijepog crijeva, odlučeno je o jedinstvenom taktikom liječenja akutnog upala slijepog crijeva, koja se svodi na najraniji mogući smještaj pacijenta u kiruršku bolnicu i hitnu operaciju u bilo koje vrijeme od početka bolesti.

Vremenom su se poboljšale dijagnostičke metode i pristupi liječenju. 1901. godine. Ruski ginekolog-ginekolog pomoću ogledala i reflektora glave pregledao je trbušnu šupljinu kroz rez u zadnjem forniksu vagine. Iste godine Kelling je izvršio endoskopski pregled trbušne šupljine pomoću cistoskopa. To je bio početak endoskopske kirurgije. 1982. godine njemački ginekolog Kurt Semm izvršio je prvu laparoskopsku apendektomiju.

apendektomija

Klasifikacija apendektomija:

Klasifikacija appendektomije:

1. Apendektomija iz laparotomskog pristupa:

Tipična (antegradna) - najprije se vrši ligacija i vrši se rez-mezenterija slijepog crijeva, a zatim se sam prilog odreže i obradi) štapića;

Atipično (retrogradno) - prvo se prirez odreže i liječi mu se štapić, a zatim se mezenterija slijepog crijeva ligira i odreže.

2. Laparoskopska apendektomija.

3. Apendektomija iz ekstraperitonealnog pristupa s retroperitonealnim postupkom.

Postoje mnogi operativni pristupi vermiformu, razmotrit ćemo provođenje laparotomske apendektomije pomoću kosog varijabilnog incizija prema Volkovich-Dyakonov (McBurney)

Rez je napravljen okomito na liniju koja povezuje pupak i gornju prednju ilijansu kralježnice, na granici srednje i vanjske trećine ove linije, Jedna trećina reznog mjesta smještena je prema gore, 2/3 prema dolje. Rez se kreće od 4 do 10-15 cm, ovisno o debljini prednjeg trbušnog zida. Nakon disekcije kože, potkožnog masnog tkiva, površne fascije, aponeuroza vanjskog obodnog trbušnog mišića je izložena i u njoj je napravljena mala rupica uz vlakna skalpelom. Škare su umetnute u rezultirajuću rupu i slojevito raspoređene duž vlakana, prvo prema dolje, a zatim prema gore. U tom su slučaju mišićna vlakna vanjskog kosog mišića odvojena i do uglova kožne rane. Nakon što se rubovi aponeuroze i vanjski kosi trbušni mišić razrijede, otvara se unutarnji kosi mišić trbuha. Njegov perimisij secira, nakon čega je mišić neupravno stratificiran s dva zatvorena pinceta zajedno s poprečnim trbušnim mišićem. Mišići su istegnuti Farabef kukama, poprečna fascija je granata i urezana. Parietalni peritoneum izložen je u preperitonealnom tkivu. Peritoneum je nježno stisnut u nabor anatomskim pincetama, pažljivo izoliran od ranog kanala gaznim ubrusima, podignut, presavijen kroz granu Kupfferovih škara, pazeći da zarobi samo peritoneum (grana treba biti vidljiva). Peritoneum je pažljivo rezan, rubovi su mu stegnuti stezaljkama, rubovi rane uzgajaju se u uzdužnom smjeru i započinje revizija trbušne šupljine. Nakon otvaranja trbušne šupljine, caecum obično upada u ranu, karakterizira je plavkasto-lila boja u odnosu na ružičaste petlje tankog crijeva. Ako su petlje tankog crijeva ili većeg omentuma susjedne rani, one se medijalno guraju. S niskim položajem cekuma povlači se prema gore, pomičući uzlazni debelo crijevo odozgo prema dolje duž slobodne mišićne trake anatomskim pincetama ili prstima, nakon čega baza slijepog crijeva postaje vidljiva. Tako se kupola slijepog crijeva i dodatak uklanjaju u ranu. Distalni rub mezenterija slijepog crijeva hvata se na njegovom vrhu, a dodatak se podiže. U samoj osnovi postupka njegova mezenterija je duboko perforirana stezaljkom, koja zatim stisne mezenteriju, prekrižena je na samom dnu i vezana upijajućim šavom. Stezaljka se postavlja na bazu dodatka i veže u formiranom utoru. Oko baze dodatka, odstupajući od njega 10-15 mm, nanosi se torbica-serozno-mišićni šav.