Pityriasis versicolor: uzroci pojave, kako liječiti kod ljudi. B36.0 versicolor versicolor versicolor versicolor mkb 10 šifra

Versicolor versicolor(pityriasis versicolor, solarna gljiva, lat.tinea versicolor, pityriasis versicolor) zarazna je (gljivična) bolest kože, koju karakteriziraju oštećenja samo rožnog sloja epiderme, odsutnost upale i vrlo mala zaraznost (zaraznost).

Što provocira versicolor versicolor:

Uzročnik raznobojnog lišaja- Pityrpsporum orbiculare ili Malassezia furfur - nalazi se u rožnatom sloju epidermisa i otvorima folikula. Pri mikro premazivanju zahvaćenih ljuskica gljiva izgleda poput kratkih, prilično debelih, zakrivljenih niti micelija i nakupina okruglih spora s dvostrukim krugom smještenim u nakupinama. Dobivanje kulture gljive izuzetno je teško i uspjelo je u izoliranim slučajevima.

Patogeneza (što se događa?) Tijekom Pityriasis versicolor:

Vjeruje se da u patogenezi bolesti, pretjerano znojenje, kemijski sastav znoj, oslabljeno fiziološko ljuštenje stratum corneuma, individualna predispozicija kože.

Smatra se da je bolest češća kod osoba oboljelih od plućne tuberkuloze. Međutim, ovo gledište ne dijele svi. Mladi muškarci i djevojke češće obolijevaju. U djece, posebno mlađe od 7 godina, pityriasis versicolor je rijetka. Može biti kod oslabljene djece koja pate od dijabetes melitusa, tuberkuloze, vegetativne neuroze s povećanim znojenjem u predpubertetskom i pubertetskom razdoblju.

Zaraznost bolesti je zanemariva.

Simptomi raznobojnog lišaja:

Na zahvaćenim područjima kože stvaraju se neupalne žućkasto-smeđe-ružičaste mrlje, počevši od usta folikula dlake i postupno povećavajući veličinu. Spajajući se jedni s drugima, zauzimaju značajna područja kože, imajući rubove nalik mikrofidu. Postupno boja mrlja postaje tamno-smeđa, ponekad poprimaju boju "kave s mlijekom". Ova promjena nijansi boje poslužila je kao osnova za naziv bolesti ("versicolor versicolor"). Mrlje ne strše iznad razine kože, obično ih subjektivno ne smetaju (ponekad postoji lagani svrbež), popraćene su sluzavim ljuštenjem (otuda i drugi naziv - pityriasis versicolor), lako se otkriva struganjem.

Mjesta raznobojnog lišaja obično se nalaze bez ikakve simetrije. Omiljena lokalizacija - na koži prsa i leđa, rjeđe se elementi bilježe na koži vrata, trbuha, bočnim površinama tijela, vanjskoj površini ramena. U posljednje vrijeme, kada se za dijagnozu bolesti koristi živa-kvarcna svjetiljka s uveole staklom (Woodova svjetiljka), mrlje od raznobojnih lišajeva postaju prilično često (osobito kod uobičajenog postupka) na vlasištu, ali bez oštećenja kose. Možda je to jedan od razloga čestih recidiva bolesti, unatoč očitom uspjehu terapije. U prisutnosti raznobojnih lišajeva u djece u predškolska dob ili u adolescenata tijekom puberteta, značajka je ogromna rasprostranjenost - na vratu, prsima, pazuhu, na trbuhu, leđima, u gornjem i donji udovi, na tjemenu. Tijek bolesti je dug (mjeseci i godine). Nakon kliničkog izlječenja često se javljaju recidivi. Treba imati na umu da sunčeve zrake mogu dovesti do brzog zacjeljivanja; tada se na mjestima nekadašnjih osipa raznobojnih lišajeva koža ne preplane i na tim se područjima otkrivaju bijele mrlje (pseudo-leukoderma).

Dijagnoza raznobojnog lišaja:

Dijagnoza nije teška i često se postavlja na temelju karakteristika klinička slika... Ako je teško dijagnosticirati, pribjegavaju pomoćnim metodama. U tim se slučajevima koristi Balzerov jodni test: kod podmazivanja kože 5% alkoholna otopina jod, zahvaćena područja na kojima se opušta rožnati sloj boje se intenzivnije od zdravih dijelova kože. Umjesto joda, ponekad se koristi 1-2% otopina anilinskih boja. Možete upotrijebiti fenomen "strugotine" (Benierov simptom): kada se mrlje stružu stopalima, kao rezultat opuštanja rožnog sloja, gornji slojevi ljuskica se ljušte. Da bi se identificirale klinički skrivene lezije, koristi se živa-kvarcna svjetiljka čije se zrake prolaze kroz staklo impregnirano solima nikla (Woodov filtar). Studija se provodi u zamračenoj sobi, gdje mrlje od pitirijaze fluoresciraju tamnosmeđom ili crvenkasto žutom svjetlošću. Otkrivanje klinički asimptomatskih lezija, uključujući na vlasištu, omogućuje više racionalni tretman i, u nekim slučajevima, spriječiti recidiv. Dijagnoza se može potvrditi i otkrivanjem gljivičnih elemenata tijekom mikroskopskog ispitivanja ljusaka obrađenih 20-30% otopinom kaustične lužine (KOH ili NaOH).

Pityriasis versicolor ponekad se mora razlikovati od sifilitične roseole (roseola je ružičasta, ne ljušti se, nestaje pritiskom; ostali simptomi sifilisa i pozitivni serološke reakcije), ružičasti lišaj Giberta (ružičaste mrlje nalaze se duž linija zatezanja Langerove kože, imaju oblik dijamanta ili blago izduženi oblik i u sredini se ljušte na osobit način poput papirnatog papira - "medaljoni"). Sekundarna ili lažna leukoderma nastala nakon liječenja pityriasis versicolor razlikuje se od prave sifilitične leukoderme, u kojoj ne nastaju drenažne hipopigmentirane mrlje, lezija ima karakter čipkaste mreže, nalazi se uglavnom na koži vrata, pazuha i bočnih površina trupa s pozitivnim serološkim reakcijama u krvi i drugim manifestacijama sekundarnog recidivnog sifilisa.

Liječenje Tinea versicolor:

Naravno, prije početka liječenja potrebno je pravilno uspostaviti dijagnozu, što nije moguće bez posjeta specijalistu (dermatologu). Uz samoliječenje i slučajno simptomatsko liječenje recidivi bolesti bit će česti. Istodobno, u svakom konkretnom slučaju liječnik će odabrati lijekove i postupke koji su vam potrebni. I sada, u okviru ovog članka, predlažemo da se upoznate s glavnim područjima liječenja ove patologije, koja su postojala ranije i postoje sada.

Liječenje raznobojnih lišajevaprovodila se s raznim lijekovima. Brojne sheme sugeriraju upotrebu Andriasyanove tekućine, 2-5% salicilno-resorcinolnog alkohola, Wilkinsonove masti, 10% sumporne masti, mikozolona, \u200b\u200bliječenje prema Demianovich metodi i drugih antifungalnih sredstava tijekom 3-7 dana, nakon čega slijedi opća higijenska kupka sapunom je propisana, krpa za umivanje. Osnovno načelo ovih režima liječenja je ubrzati piling rožnog sloja epiderme. Kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti, preporučuje se liječenje svih koža... U kozmetičke svrhe preporučuje se ultraljubičasto zračenje kako bi se uklonila pseudo-leucoderma nakon protugljivičnog tretmana.

Nedavno, novi, više učinkovite sheme terapija versikolor lišajevima, koja pruža pouzdaniji učinak uz malu vjerojatnost recidiva. Jedini učinkovit pristup liječenju raznobojnih lišajeva je etiotropna terapija - terapija usmjerena na uzročnika bolesti. Iz arsenala lijekova različitih kemijskih struktura i mehanizama djelovanja sasvim je moguće odabrati učinkovit lijek, koji se može akumulirati u rožnatom sloju kože (u kojem se razvija gljivični proces), ne prodire u dublje slojeve kože i pokazuje protugljivično djelovanje, bez utjecaja na proliferaciju (proces obnavljanja) epiderme (stratum corneum ). Ali ne zaboravite, liječenje uvijek treba propisati liječnik (dermatolog)!

Prevencija obojenih lišajeva:

Ako se kod pacijenta otkrije raznobojni lišaj, potrebno je klinički pregledati sve članove obitelji i uz pomoć fluorescentne lame. Preporučuje se ne nositi često sintetičko donje rublje vodeni postupci, podmazivanje jednom tjedno s 1-3% salicilnog alkohola. Liječi se prekomjerno znojenje.

Kako izbjeći dobivanje tinea versicolor na odmoru?
Slijedeći jednostavne savjete u nastavku možete izbjeći zarazu i uštedjeti dobro raspoloženje i mir uma:
- nemojte se sunčati odmah nakon kupanja, pričekajte dok se koža ne osuši;
- koristite kremu za sunčanje sa SPF filterom, sunčajte se u dozama;
- ne sunčajte se na spontanim plažama;
- koristite vlastite ručnike za plažu, češće ih perite;
- tuširati se nakon plaže i rekreacije na otvorenom;
- poštujte pravila osobne higijene i ne koristite tuđe stvari.

Sprječavanje ponovne infekcije uzročnikom raznobojnih lišajeva uključuje širok spektar općih higijenskih postupaka: stvrdnjavanje, redovito istrljavanje vodom ili octom, liječenje prekomjernog znojenja. U proljeće se preporučuje mjesec dana brisati kožu 2% -tnim salicilnim alkoholom.

Pityriasis versicolor (sinonim: pityriasis versicolor) - blago zarazna kronična bolest ljudi uglavnom mlade i srednje dobi, karakterizirani oštećenjem rožnog sloja epiderme i vrlo blagom upalnom reakcijom, a uzrokovane lipofilnom gljivicom nalik kvascu Pityrosporum cibiculare.

ICD-10 kod

B36.0 Versicolor versicolor

Uzroci višebojnog lišaja

Uzročnik bolesti je Mallasseria furfur. Versicolor versicolor nastaje kao rezultat transformacije saprofilnog oblika u patogeni oblik ili infekcije izvana. Razvoj raznobojnog lišaja pospješuje slabljenje imunološki sustav, pojačano znojenje, endokrini poremećaji. Početak bolesti olakšava promjena fizička i kemijska svojstva vodeno-lipidni plašt kože i keratin rožnog sloja. Mogu biti uzrokovani pojačanim znojenjem, seborejom, kao i nekim endokrinim poremećajima (Itsenko-Cushingov sindrom, dijabetes, pretilost, hipertireoza, itd.). Bolest se javlja u svim zemljopisnim područjima, ali češće u regijama s vrućom klimom i velikom vlagom.

Utvrđeno je da lipoksigenaza patogena oksidira nezasićene masne kiseline sebuma u dikarboksilne kiseline. Kao rezultat, inhibira se tirozinaza melanocita i smanjuje sinteza melanina u leziji. Bolest je česta u bolesnika zaraženih HIV-om.

Simptomi raznobojnog lišaja

Versicolor versicolor utječe i na muškarce i na žene.

Osip je često lokaliziran na prsima, leđima, aksilarnoj jami; odavde se osip širi na ramena, bočne površine tijela, trbuh. Bolest tinea versicolor započinje pojavom ružičastih, brzo prelazećih smeđih ljuskavih mrlja.

Kao rezultat perifernog rasta, početni elementi pretvaraju se u zaobljena, oštro definirana mjesta promjera do 1 cm. Mrlje se mogu spojiti i oblikovati velike lezije koje zauzimaju cijela leđa, trup i prsa. Elementi imaju rebraste obrise, izolirana mjesta su rasuta duž njihove periferije. Boja osipa široko varira od blijedo vrhnja do tamno smeđe. Površina osipa prekrivena je ljuskicama pitirijaze nastalim kao rezultat gljive koja opušta roženi sloj epiderme. Kada često pranje ljuske su teško uočljive, međutim, prilikom struganja lako dolazi do ljuštenja sluznice (Benierov simptom). Postoje oblici slični eritrasmi, urtikariji, nalik na vitiligo. Subjektivne senzacije obično izostaju.

Nakon umjetnog ultraljubičastog zračenja, na području osipa ostaju bijele pseudokromne mrlje. Tok bolesti je dug i može trajati dugi niz godina.

Dijagnoza višebojnog lišaja

Dijagnoza versicolor versicolor utvrđuje se na temelju karakteristične kliničke slike i laboratorijskih podataka. Za potvrdu dijagnoze koristi se Balzerov test: lezije i susjedna područja zdrave kože premazuju se 5% jodnom tinkturom (u nižoj koncentraciji, uzorak može biti sumnjiv) - osip zbog olabavljenja rožnog sloja boje se intenzivnije od okolne zdrave kože. U fluorescentnoj studiji korištenjem Wood lampe uočava se žuti sjaj u lezijama. U zrakama fluorescentna lampa lezije sjaje zlatno žuto. Morfologija patogena vrlo je karakteristična tijekom mikroskopskog ispitivanja ljuskica s lezija (kratki, široki, zakrivljeni pseudomicelij i pojedinačne ili velike spore u nakupinama).

Pityriasis versicolor (sinonim - versicolor versicolor) je gljivična infekcija površinski rožnati sloj (epiderma) kod ljudi.
Latinski naziv: Pityriasis versicolor
ICD10 kod: B36.0
Ostali sinonimi: lišaj žuti, versikolor versikolor, gljiva sunca, lišaj sunca ili plaže.

Liječenje pityriasis versicolor - kod dermatologa.

Uzroci

Jedini uzrok pityriasis versicolor u ljudi je gljiva slična kvascu Pityrosporum (to jest, izgleda poput kvasca).
Ovaj patogen ima tri oblika: Malassezia furfur (micelijski oblik), Pityrosporum orbiculare (okrugli oblik) i Pityrosporum ovale (ovalni oblik gljive). Uobičajeno, kod ljudi mogu biti prisutni Pityrosporum orbiculare i Pityrosporum ovale u koži, ali ne uzrokuju lišajeve. Čim se ti oblici gljiva promijene u oblik Malassezia furfur, osoba razvija versicolor versicolor.

U zemljama s vrućom i vlažnom klimom bolesni su uglavnom mladi ljudi, češće muškarci. Djeca i stari ljudi rijetko obolijevaju.
Ako se pityriasis versicolor pojavi kod djeteta ili starije osobe, treba potražiti osnovnu bolest ili predisponirajući čimbenik koji je doveo do razvoja gljivične infekcije na koži.

Bolest je kronična, često se javljaju recidivi.

Zaraznost (tj. Zaraznost) je mala. Odnosno, gljiva se, naravno, prenosi s čovjeka na čovjeka. Ali malo je vjerojatno da ćete se moći zaraziti od pacijenta s pityriasis versicolor. Zapravo, s 90% vjerojatnosti, svaka osoba na Zemlji ima ovaj patogen.

Uz glavni razlog, postoje predisponirajući čimbenici koji pridonose razvoju gljivica u ljudskoj koži:

• dijabetes melitus i druge endokrine bolesti,
• HIV i imunodeficijencija kao rezultat liječenja raka krvi,
• pojačano znojenje ljudskog tijela,
• stres,
• nasljedna predispozicija, određeni sastav znoja i viška sebuma,
• bolesti probavnog trakta,
• općenito - smanjenje imuniteta, koji je dizajniran za borbu protiv gljivica.

Simptomi

Na glavi

Ako se pityriasis versicolor nalazi na vlasištu, naziva se seboreja ili perut.

Simptomi su potpuno isti - mrlje, vlasište svrbi, ljušti se. Istodobno, upravo piling najčešće zabrinjava pacijente.
Kako liječiti pityriasis versicolor na glavi i ostalim dlakavim dijelovima tijela - baš kao i na ostatku tijela. Samo trebate odabrati ne kremu ili mast, već sprej ili otopinu za vanjski tretman kože plus šampon s protugljivičnim sredstvom.

Dijagnostika

Dijagnoza pityriasis versicolor kod ljudi temelji se na:

1) Glavni simptomi: mrlje na koži različitih boja, stapajući se u konglomerate.

2) Podbuhlo ljuštenje mrlja.

3) Mjesta bez upale.

4) Dijagnostika pod mikroskopom - glavna instrumentalna metoda dijagnostika raznobojnih lišajeva. Oljuštene čestice kože stružu se s površine mrlja, obrađuju kalijevom lužinom i gledaju pod mikroskopom. Vidljive su i same gljive i njihov micelij.

5) Pregled kože pod Wood lampom. Wood lamp je ultraljubičasta fluorescentna svjetiljka s povećalom za ispitivanje kože.
Pityriasis lišajevi pod Wood lampom daju žuto-zelenkasti ili crvenkasto-smeđi sjaj različit od okolne kože. Štoviše, mrlje lišaja, raznobojne među sobom, također daju drugačiji sjaj pod Woodovom lampom.

Kako izgleda pityriasis versicolor pod Wood lampom

6) Jodni test ili Balzerov test važan je dijagnostički simptom. To se može učiniti kod kuće, a ako se ne stavi, onda sami posumnjajte na dijagnozu raznobojnog lišaja.
Uzmite tinkturu joda, podmažite mjesta i okolnu zdravu kožu. Nakon nekoliko sekundi utrljajte ga tako da na koži nema kapljica joda. Zdrava koža postaje žućkasta, a mrlje od pitirijaze upijaju višak joda i postaju smeđe.

7) Simptom Benier ili ljuštenje sluznice. Kada se stružu žarišta lezija kože, na primjer, staklom ili skalpelom, pojavljuje se fini piling poput brašna.

Benier simptom - brašnasti piling

Provodi se diferencijalna dijagnoza:

• S Beckerovim nevusom u fazi u kojoj još uvijek nema rasta dlake.
• S ružičastim lišajevima Gibert je također u početnoj fazi.

Liječenje

Liječenje pityriasis lichen ima samo kozmetičke indikacije, jer nema upale ili oštećenja drugih organa s ovom bolešću. Takvi bolesnici nisu zarazni, budući da su gljive prisutne u gotovo svim ljudima, poanta je samo u imunitetu.

Kako liječiti pityriasis versicolor:

1) Ispravka osnovne bolesti (ako postoji), koja je dovela do pojave pityriasis versicolor. Ne smijemo zaboraviti na ovaj smjer. Nužno je riješiti se provocirajućeg čimbenika.

2) Lokalni tretman kože.

Uvijek se provodi.
Koriste se kreme, masti, šamponi, sprejevi i otopine s protugljivičnim (antimikotičkim) sredstvima.

Potpuno isti režim liječenja kada se koriste sljedeća lokalna antifungalna sredstva:

• klotrimazol (krema ili otopina),
• mikonazol (krema),
• terbinafin (lamisil) - krema,
• fungoterbin (sprej ili gel),
• oksikonazol (krema),
• thermikon (sprej ili krema).

Ako versicolor versicolor utječe na područja s rastom dlaka (na glavi, preponama, usnama ili penisu), bolje je koristiti ne masti ili kreme, već sprejeve ili otopine gore navedenih lijekova.

3) Opći tretman.

Obavezno izvedeno:

• s raširenim lezijama na velikim površinama kože,
• s oslabljenim imunitetom,
• ako je neučinkovit lokalni tretman nakon 2 tjedna.

No, brojni dermatolozi savjetuju da sistemske protugljivične lijekove koriste uvijek istodobno s kremama ili mastima. Učinkovitost ovog tretmana veća je zbog učinka na gljivice u folikulu dlake.

Pažnja: opći tretman neučinkovito bez lokalnog liječenja!

Protugljivični lijekovi propisani su u tabletama ili kapsulama, koje se moraju uzimati oralno.

• Flukonazol (150 mg kapsule). Kako uzimati: 2 kapsule jednom tjedno - tijekom 2 tjedna. Odnosno, u ponedjeljak su uzeli 2 kapsule, a tjedan dana kasnije još 2 kapsule. Brzo, jeftino i učinkovito.
• Itrakonazol - 200 mg jednom dnevno - tijekom 1 tjedna.
• Ketokonazol - 200 mg jednom dnevno tijekom 3-4 tjedna.

Približni režim liječenja pityriasis versicolor

1. Flukonazol - 2 kapsule jednom tjedno - tečaj od 2 tjedna.
2. Šampon Nizoral - prvih tjedan dana operite glavu i tijelo. I svaki drugi dan - 2 i 3 tjedna.
3. Umjesto Nizorala za tijelo, možete koristiti sprej Thermikon - nanositi jednom dnevno na zahvaćena područja - 3 tjedna.
4. Salicilna kiselina - podmazati zahvaćena područja jednom dnevno ujutro.
5. Uzimanje multivitamina (Complivit, Selmevit i drugi).
6. Skup mjera za poboljšanje imuniteta.

Liječenje pityriasis versicolor tijekom trudnoće

Značajke:

• Ne uzimajte nikakva antifungalna sredstva na usta, jer mogu negativno utjecati na fetus.
• Lokalno, lokalno, najbolje je koristiti šampon Nizoral. I samo u slučajevima kada blagodati za majčino tijelo nadmašuju rizike za plod. Liječenje treba dogovoriti sa svojim ginekologom.
• U većini slučajeva, bolje je pričekati porod, a zatim proći čitav tijek liječenja.
• Zapamtite: patogen ni na koji način ne utječe na fetus i ne utječe na porod.

Pri dojenju

• Ne uzimajte drogu na usta.
• Ne koristite masti i kreme na dojkama.

Kako procijeniti učinkovitost liječenja?

1. Prvi simptom bi trebao nestati - ljuštenje na mjestima.
2. Mjesta trebaju biti barem ružičasta i smeđa. Bijele mrlje mogu se zadržati neko vrijeme dok koža ne bude ravnomjerno preplanula na suncu.
3. U struganju s kože ne bi trebalo biti gljivica i niti gljivičnog micelija.

Prevencija

Zapamtite: ako mrlje nestanu, to ne znači da se neće vratiti. Bolest je kronična i ne može se zauvijek izliječiti. Stoga je potrebna prevencija!

• Uzimanje ketokonazola - 400 mg jednom mjesečno - svakog mjeseca. Ili primanje drugog antifungalni lijek.
• U mjesecu svibnju, prije početka ljetnog razdoblja: šampon Nizoral - operite jednom dnevno - 3 dana zaredom.
• Perite odjeću s 95% tijekom cijelog razdoblja liječenja.
• Glačajte odjeću vrućim glačalom tijekom cijelog razdoblja liječenja.
• Ne nosite sintetičku odjeću - ne upija znoj.
• Za prekomjerno znojenje: koristite antiperspirante i često se presvlačite!
• Liječenje svih bolesti i korekcija stanja koja su dovela do pojave lišaja pitirijaze.
• Jačanje imunološkog sustava različitim metodama je neophodno !!!
• Mogu li ići u solarij i sunčati se? Za vrijeme trajanja liječenja - to je nemoguće. Nakon tretmana možete se i čak trebate malo sunčati na suncu, jer sunčeva svjetlost ubija patogena - gljivicu.

Pityriasis versicolor (versicolor versicolor) - gljivična bolest kože.

Šifra korisnika međunarodna klasifikacija bolesti ICD-10:

Uzroci

Dijagnostika

Dijagnoza na temelju karakterističnih kliničkih simptoma i pozitivnog jodnog testa. U sumnjivim slučajevima provodi se mikroskopski pregled ljuskica kože kako bi se otkrio patogen. Diferencijalna dijagnoza provodi se u nekim slučajevima sa sifilitičnom roseolom, koja se ne ljušti, ne spaja u kontinuirana žarišta, jodni test je negativan, a serološke reakcije na sifilis su pozitivne, mogu biti i druge manifestacije sifilisa. Pseudo-leucoderm se mora razlikovati od prave sifilitične leukoderme, u kojoj su male zaobljene (0,5 - 1 cm) ili mramorne hipopigmentirane mrlje bez jasnih granica smještene na blago pigmentiranoj koži stražnjih - nelateralnih površina vrata, koje se ponekad protežu do kože leđa; pozitivne serološke reakcije i drugi znakovi sifilisa omogućuju ga razlikovanje od pseudo-leukoderme.

Liječenje

Liječenje... Utrljavanje u Andriasyanovu tekućinu (urotropin - 5 g, 8% otopina octene kiseline - 35 ml, glicerin - 10 ml), 2 - 5% salicilni - resorcinol alkohol, Wilkinsonova mast, 10% sumporna mast, mikozolon, liječenje prema Demianovich metodi (vidi. Šuga) i druga antifungalna sredstva tijekom 3 do 7 dana, nakon čega se propisuje opća higijenska kupka sa sapunom i krpom. Kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti, poželjno je tretirati cijelu kožu. U kozmetičke svrhe indicirano je ultraljubičasto zračenje za uklanjanje pseudo-leucoderme nakon protugljivičnog tretmana.

Dijagnostički kod prema ICD-10. B36.0