Conclusione dell'esempio di otorinolaringoiatra. Modello di scrivere la storia della malattia in malattie ENT

1. Naso e seni incompleti: con un'ispezione esterna, la forma nasale non è cambiata (non vi è alcun rifiuto del retro del naso dalla linea mediana, il suo ware non è contrassegnato), la palpazione del naso esterno è indolore, quando La palpazione della regione dei seni incompleti, i punti di uscita del V paio di nervi cerebrali per il paziente note dolore; La respirazione nasale è difficile attraverso entrambe le metà, più sulla destra, l'odore è indebolito.

Rososcopia anteriore: la lancia del naso è libera, la partizione del naso è deflettata a destra, la membrana mucosa è pallida, edema, nel naso centrale durante entrambi i lati dei polipi, inferiore turbinato Il diritto è aumentato in volume, membrana mucosa densa separata nel naso centrale.

2. Imbracatura. La cavità orale: la mucosa orale è rosa, la lingua non è coperta, senza tracce dei denti, la condizione dei denti è soddisfacente. La foce della faringe (faringoscopia): nicchie di mandorle in profondità, le mandorle sono di dimensioni ridotte, non iperemie, senza contenuti patologici nelle lacunas. Morbido paradiso, braccia palafatiche senza cambiamenti patologici. Lo stato della membrana mucosa della parete posteriore della faringe senza cambiamenti patologici. I linfonodi del collo non sono aumentati, leggermente palpabili. La parte nasale della gola (rinoscopio posteriore): il nasofarynx è gratuito, le estremità posteriori ipertropliate dei gusci del naso inferiore sono visibili. La parte nasale della gola senza cambiamenti patologici, gli Hoans sono gratuiti, la mandorla di Silvage non è aumentata, la bocca tubi uditivi Non modificato, le mandorle del tubo non sono aumentate. Parte GUNTED della faringe (ipoparoscopia): la mandorla della lingua non è aumentata, Vallechalya senza cambiamenti patologici, i sines a forma di pera sono gratuiti.

3. Grande - la voce del sonoro, il respiro è calmo, ritmico, non rotto; Con l'ispezione esterna, la condizione della larynx della cartilagine senza cambiamenti patologici, spostati, il sintomo di atteggiamenti è positivo. Laringoscopia indiretta: l'anello esterno della laringe non è cambiato. Il nastrian è schierato sotto forma di una foglia che copre i reparti anteriori piede vocale. Piede vocale colore bianco, nella terza mobilità posteriore per intero.

Orecchio destro: Il proprio lavandino esternamente senza cambiamenti patologici, la forma giusta, indolore durante la palpazione e la pressione sulla capra. La percussione dell'area del processo del deputato è indolore. Il pass acustico esterno è una larghezza normale, c'è una piccola esostosi alla parete frontale del passaggio uditivo esterno. Drumpatch: con tutti gli elementi identificabili, grigio. Scarico patologico, le membrane non sono state rilevate.

Orecchio sinistro: Il proprio lavello esternamente senza cambiamenti patologici, la forma corretta, indolore quando la palpazione. La percussione dell'area del processo del deputato è indolore. Il passaggio dell'udito esterno è la larghezza normale. Drumpatch: con tutti gli elementi identificabili, grigio. Senza patologici staccabili, le perforazioni di ricarica non sono state rilevate.

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Cosa dicono i nostri clienti

Direttore dei Centri Lor "Satim"Elsa Alikhanovna Mahambetova:
Il sistema rende il carico trasparente di ciascun medico

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Un'altra versione del modello (modulo) ispezione per terapeuta:

Terapeuta di ispezione ​

Data di ispezione: ______________________
NOME E COGNOME. Paziente:_______________________________________________________________
Data di nascita:____________________________
Denunce, contestazioni Per il dolore dietro lo sterno, nel campo del cuore, mancanza di respiro, battito cardiaco rapido, interruzioni nel lavoro del cuore, gonfiore estremità più basse, persone mal di testa, vertigini, rumore in testa, nelle orecchie ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Anamnesi della malattia:___________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
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Informazioni su malattie, ferite, operazioni (HIV, epatite, sifilide, tubercolosi, epilessia, diabete, ecc.): __________________________________________________________________

Storia allergica: Non gravato, gravato ________________________________
_______________________________________________________________________________

La condizione generale è soddisfacente, relativamente soddisfacente, misura media. Gravità, pesante. Posizione del corpo attiva, passiva, forzata
Costruisci: Astentico, normostico, iperstandico _____________________
Crescita __________ Vedere, Peso __________ kg., BMI ____________ (peso, kg / altezza, m²)
Temperatura corporea: ________ ° С

Copertine per la pelle: Pittura pallido, rosa pallido, marmo, giallo, arrossamento, rosso,
Iperemia, cyanosis, acricyanosis, bronzo, terroso, pigmentazione _____________________
_______________________________________________________________________________
Pelle bagnata, asciutta _________________________________________________________
Rash, cicatrici, stricie, calcoli, abrasioni, stelle vascolari, emorragia, etomate _______________________________________________________________________________

Mucoso cavità orale : Rosa, iperemia ________________________________________

Congiuntiva: Rosa pallido, iperemico, ittero, in porcellana bianca, estinta,
La superficie è liscia, allentata ___________________________________________________

Pulver di sottocutaneo-zhirovyykyt espresso eccessivamente, scarsamente, moderatamente.

Linfonodi sottocutanei: Non palpabile, non aumentato, aumentato __________
_______________________________________________________________________________

Il sistema cardiovascolare. Pensa che sono chiari, rumorosi, silenziosi, sordi, ritmici, aritmici, extrasystolia. RUMORE: No, sistolico (funzionale, organico), è localizzato in alto, in T. Botkin, sopra lo sterno, a destra dello Sternum ________________
_______________________________________________________________________________
Pressione arteriosa ________ e ________ mm.rt.st.St. CSS ________ in 1 minuto.

Sistema respiratorio. La dispnea è assente, inspiratorio, espiratorio, avviene a _________________________________________________________. Frequenza movimenti respiratorie: ________ in 1 minuto. Percussione suono chiaro chiaro, opaco, abbreviato, timpanico, scatola, metallico ___________________________
________________________. Bordi luminosi: omettere unilaterale, bilaterale, spostamento dei confini inferiori ______________________________ nei polmoni con auscultazione, il respiro è vescicolare, rigido, indebolito a sinistra, a destra, nei dipartimenti superiori, inferiori, sulla superficie anteriore, posteriore, laterale ____________________________. I riscaldati sono assenti, singoli, multipli, medio-rigo, secco, umido, fischio, creativo, stagnante, a sinistra, a destra, sulla parte anteriore, posteriore, superficie laterale, nella parte superiore, media, dipartimenti inferiori _____________________
_____________________________. Sputo_____________________________________.

Apparato digerente. Odore dalla bocca ____________________________________. La lingua è bagnata, asciutta, pulita, coperta con un cavo __________________________________________
Lo stomaco ____ aumentato dalla fibra P / grasso, dei contorni, degli altoparlanti dell'albero _________________________________________________________, con palpazione morbida, indolore, dolorosa _____________________________________________________
Il sintomo di irritazione del peritoneo è, no ___________________________________________
Il fegato attorno al bordo dell'arco di Röbea, aumentato ___________________________________________,
____ doloroso, denso, morbido, superficie liscia, buggy _____________________
_______________________________________________________________________________
Searlo ____ Aumento ______________________________________, ____ doloroso. Peristalistico ____ è violato _________________________________________________.
Defecazione ______ volte al giorno / settimana, indolore, doloroso, tranquillo, liquido, marrone, senza impurità di muco e sangue ____________________________
____________________________________________________________________________

sistema urinario. Sintomo del cablaggio sulla parte bassa della schiena: negativo, a sinistra positivo, a destra, su entrambi i lati. Minzione 4-6 volte al giorno, indolore, doloroso, rapido, raro, niccountura, oliguria, anouria, urina di colore della paglia leggera ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnosi:_______________________________________________________________________
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La diagnosi è presa sulla base delle informazioni ottenute durante l'interrogazione del paziente, la storia della vita e della malattia, i risultati dell'esame fisico, i risultati della ricerca strumentale e di laboratorio.

Piano d'esame(specialisti di consulenza, ECG, ultrasuoni, FG, OAM, rovere, glucosio nel sangue, analisi biochimica sangue): ______________________________________________
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Piano di trattamento:__________________________________________________________________
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Signature _______________________ Nome completo

Per una versione completa del documento, vedere Appendice sul messaggio.

L'esame del corpo malato sta iniziando, nella patologia dell'orecchio iniziano con un orecchio sano, in assenza di reclami, le indagini iniziano con il naso, quindi ispezionare la gola, la laringe, le orecchie.

1) Ispezione all'aperto Persone, colli, orecchie (regione dell'orecchio) - stimare il colore della pelle, la forma del naso, propri lavandini, Lamentato.

2)Palpazione Le pareti anteriori dei seni incompleti, processi mastoidi, spogliatoio, laringe, linfonodi (tagliato e sottomando, cervicale e vernice).

4)Ispezione di lor - Organi:

ma) rosicopia anteriore: Il colore della membrana mucosa della cavità nasale, il volume dei conchiglie nasali, la forma della partizione nasale, il contenuto dei colpi nasali

(un esempio di una descrizione della norma: La forma del naso non è cambiata. Respirazione nasale Gratuito. L'odore non è rotto. La tribù del naso è gratuita. Partizione nasale nella linea mediana. I conchiglie nasali non sono aumentati. Le mosse nasali sono gratuite. La membrana mucosa del colore rosa, bagnato. Selezione di moderata, mucosa).

b) farmingoscopia: Colore, umidità della membrana mucosa della bocca, rotoling, stato di gomma, denti, linguaggio, condotti di uscita ghiandole salivari, Solid Sky, Stato di Sky Tonsils: Contenuto Lacun, disponibilità di adesioni, grado di mobilità del cielo morbido

(un esempio di una descrizione della norma: La membrana mucosa del solito colore. I denti sono sanitizzati. La lingua è pulita bagnata. Cielo solido senza caratteristiche. Il cielo morbido non è cambiato, in movimento. Le mandorle del cielo non sono aumentate (laurea). Lacus gratis. Studi rosa, con mandorle non ridono. La parete posteriore della faringe non è cambiata).

nel) rososcopia posteriore. Prodotto dall'insegnante: la cavità del nasofarynx, si vanta, le estremità posteriori dei lavelli nasali, lo stato delle mandorle faringeali e dei tubi, la bocca dei tubi uditivi

(un esempio di una descrizione della norma Hoan, bocca tubi di Eustachio E l'arco è gratuito. Couch della linea medi).

d) laringoscopia indiretta Condotto dall'insegnante: colore,
Umidità della membrana mucosa della laringe e dell'allineamento, condizione
Pozzi a forma di pari, mandorle linguistiche, seccatura, colore, umidità
Pieghe premotorie e vocali, forma di slot vocale, condizione
PROCHESS Spazio.

(un esempio di una descrizione della norma: Respirare gratis. Votazione
Salvato, non cambiato. I sines a forma di pera sono gratuiti. Epiglottide
forma ordinaria. Le pieghe cherpealonadcanno sono sagomate. Anatre ne.
Spazio modificato, in movimento, intercambiabile liberamente.
Le pieghe pre-remote e vocali non vengono modificate, non limitate in mobilità. Le pieghe della voce durante la lanterna sono chiuse lungo la linea mediana. Nuotata spazio liberamente).

e) Otoscopia.: La condizione della pelle del passaggio uditivo esterno, il suo
Larghezza, il colore del timpano, la presenza e la localizzazione delle perforazioni, la sua
Fissili di rilascio della membrana (maniglia, riflesso leggero, pieghe,
Breve martello di processo);

(un esempio di una descrizione della norma: La pelle dei processi deputyid non è cambiata, la palpazione e la percussione sono indolore. Gli agenti uditivi esterni sono gratuiti. Il timpano del colore della perla, i punti di identificazione sono ben espressi).

Akmetry.

Vestibolose:

Nistagm spontaneo

Nistagm pressory.

Nistagm post-free

O. (ZD. I, II, III Art.)

V.r. (0, I, II, III Art.)

Cognome I.O. __________________________________________________ I / B numero _______________ B / Foglio __________________ Data di nascita: _______ ___________ ______________ _______________________________ età Luogo di lavoro, posizione _______________________________________________________________ Location ______________________________________________________________________ trattamento in ospedale Data _____________________________________________________________ diagnosi al momento del ricovero: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Denunce, contestazioni:

- al momento del ricovero:

- Al momento della società:

La storia della vita ( anamnesi. vitae. ) : - Malattie Trasferiti: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Bl. Botkin (), Venere. malattie (),tBCS. () - trasfusione: _________________________________________________________________________ - traumi, interventi chirurgici: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - storia di famiglia: _________________________________________________________________ - storia allergica: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Abitudini dannose: ______________________________________________________________________ - Anamnesi ginecologica: _______________________________________________________________ Storia della malattia ( anamnesi. morbi. ) : - l'inizio della malattia: si sente malato con ___________________________________________________ quando i sintomi sono apparsi ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - la malattia: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - causa della malattia: i legami con la loro malattia _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - accesso a un medico (data, luogo): __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - speso trattamento, tra cui e indipendente (data, luogo, la sua efficacia): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Stato generale:

Stato generale: __________________________________________________________________________

Tipo di corpo:____________________________________________________________________________

Altezza peso:______________________

Condizioni alimentari -________________________________________________________________________

Copertura della pelle, membrane mucose visibili -________________________________________________

Fibra grassa sottocutanea -__________________________________________________________

Edema periferico -_________________________________________________________________

I linfonodi -______________________________________________________________________

Sistema muscolare -________________________________________________________________________

Kostoy-Articular System -______________________________________________________________

Stato lor:

- naso (ispezione esterna, palpazione della regione esterna del naso e dei seni paranasali): _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - rinoskopii (vestibolo nasale, setto, colore delle mucose, stato dei passaggi nasali, turbinate nasale, la natura e la localizzazione staccabile): _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavità orale;la condizione della membrana mucosa, i denti. La bocca della gola (Pharyngoscope) palato molle palatino arco, tonsille palatina - dimensione, colore, consistenza, triangolare piegare gap e il loro contenuto sotto pressione sulla zona di archi anteriori, raid: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ stato delle mucose della parete posteriore della faringe: linfonodi cervicali _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ parte di naso faringe (pharyngorrhinoscopy): arco arco della faringe, lo stato coanale, tonsille faringee, imboccatura del tubo uditivo: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Parte artigianale della faringe (ipoparingoscopia); Lo stato delle mandorle lingua, Vallechaul, il Nastestrian, seni a pera _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Gortan. - voce, la respirazione: esame esterno, lo stato della cartilagine della laringe, i crepitii spostabilità sintomo: ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Laringoscopia indiretta - Lo stato della cartilagine a forma di furbo e lo spazio a forma di interserpalo, pieghe di silenzio, predvementi e fold vocali, colore, simmetria dei movimenti, il grado di mobilità, la larghezza del divario vocale, chiudendo quando la lanterna. spazio Pierce, visibile trachea di guida: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Orecchie (giusto e lasciato separatamente); Lo stato del guscio di Riasse, l'area del processo precedente. La larghezza del passaggio uditivo esterno, timpano - Identificazione dei punti, colore. Separato - carattere. Impiego della membrana - luogo, dimensioni. Polipi, granulazione, uditivo pervietà del tubo: __________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Passaporto dell'udito

Conclusione dello stato dell'analizzatore audio:

Vestibolose:

Caratteri di vertigini

Nistagm spontaneo (+) (-), la sua caratteristica.

Deviazione spontanea delle mani.

Campione di Palcepan.

Esempio di dita del dito.

Resistenza nella posa di Romberg.

Campione su Adiadochokicines.

Andatura dritta.

Andatura flangia.

Test di fistola. Conclusione dello stato della funzione vestibolare:

Lo stato degli Organi Elor:

Diagnosi:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

esame e il trattamento piano: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Assistere Doctor: _____________________________ / ___________________________ /