Il valore della mobilizzazione del duodeno da coerente in termini medici. Mobilizzazione duodenale di Kocher Mobilizzazione duodenale 12 secondo lo schema di Kocher

Traumi chiusi, isolati, lacrime, contusioni o ferite duodeno sono rari. Spesso, il processo viene danneggiato insieme a lesioni ai tessuti e agli organi vicini del peritoneo. Ciò è dovuto alle sue piccole dimensioni, alla localizzazione profonda, alla protezione dei muscoli e degli organi anteriori, alla parte posteriore della vertebra. La patologia è aggravata dalla densità del fondo dell'intestino, mobilità limitata.

Il danno al duodeno è un grave pericolo per la salute.

• 1 motivi
• 2 segni
• 3 Classificazione
  • 3.1 Specie
• 4 gradi
• 5 Diagnostica
• 6 Terapia di I, II grado
• 7 Terapia per il grado III
• 8 Funzionamento
• 9 Dopo l'intervento chirurgico
• 10 Dieta
• 11 Previsione

Cause

1. trauma all'addome con un impatto diretto sulla parete frontale, a seguito di spremitura del corpo o cadute dall'alto;
2. lesioni a seguito di un incidente o di un incidente ferroviario: collisione, spostamento, impatto con l'auto;
3. ferite da taglio e da taglio;
4. proiettili da arma da fuoco e ferite da sparo;
5. trauma iatrogeno durante l'endoscopia a raggi X del grande capezzolo duodenale, ad esempio con endopapillosfinterotomia.

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Segni

Si riferisce al danno al duodeno specie rare lesioni difficili da diagnosticare in tempo. La patologia è particolarmente difficile. Non è escluso un gran numero di errori diagnostici e complicazioni gravi. Per questo motivo, il danno d'organo è accompagnato da un'elevata mortalità.

I sintomi di lesioni intestinali isolate dipendono dall'integrità del peritoneo parietale. Se c'è una rottura del processo, nelle prime ore ci sono segni di "addome acuto". Se la parte retroperitoneale del colon duodenale è danneggiata, la diagnosi tempestiva è difficile a causa dell'incertezza della posizione e della forza del dolore. Più spesso il dolore si fa sentire a destra, sotto le costole, nella parte bassa della schiena, è simile alla sconfitta del rene destro. Successivamente compaiono i sintomi della peritonite.

A causa della crescente intossicazione del peritoneo con il contenuto aggressivo dell'intestino e del sangue colpiti:

• la condizione si sta rapidamente deteriorando;
• il dolore sta peggiorando;
• appare una grave debolezza;
• c'è sete con nausea;
• possibile vomito misto a sangue;
• la pelle diventa pallida;
• la tachicardia sta crescendo;
• si trova la leucocitosi.

I sintomi generali della lesione retroperitoneale nelle prime ore sono simili allo shock. L'evidente rottura dell'organo si manifesta nella fase di necrosi dei tessuti causata dall'effetto aggressivo del contenuto dell'intestino. La velocità e l'entità dell'aumento dei sintomi è determinata da:

• dimensione del gap;
• la pienezza dell'organo al momento dell'infortunio;
• la velocità e il grado di penetrazione del contenuto nei tessuti.

I primi sintomi di infiammazione peritoneale compaiono nell'intervallo di tempo da 8 a 16 ore. Dopo 18-24 ore, sulla pelle a destra dell'inguine compaiono macchie verdastre, che indicano la penetrazione della bile nel tessuto adiposo sottocutaneo. Uno sgabello catramoso può apparire a causa dell'ingresso di sangue dall'ematoma nell'intestino colpito.

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Classificazione

Esiste un'ampia classificazione specifica del trauma duodenale.

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Visualizzazioni

Le lesioni chiuse sono:

• isolato e condiviso;
• intra - ed esterno peritoneale;
• con rottura completa e rottura incompleta delle pareti;
• con o senza danni ai fogli parietali del peritoneo.

Per la natura del danno al duodeno, gli ematomi si distinguono senza o con pervietà intestinale compromessa. Gli infortuni aperti sono:

• intraperitoneale;
• retroperitoneale;
• parete anteriore o posteriore;
• taglio trasversale.

Nel punto di fissazione del duodeno, le lesioni si trovano:

• al passaggio all'intestino tenue;
• all'ingresso dei canali nel pancreas;
• presso l'area del gatekeeper.

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Energia

Gli infortuni sono classificati da I a V in ordine crescente di forza. Su questa scala, tutte le lesioni sono considerate coerenti con la lesione pancreatica.

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Diagnostica

1. Ispezione. Vengono valutati i sintomi e la loro intensità. Vengono visualizzati i seguenti segni: abrasioni; lividi.
2. Palpazione dell'addome. C'è gonfiore e levigatezza dei contorni o gonfiore nella parte bassa della schiena con la formazione di un ematoma.
3. Radiografia. Un'area in volo viene visualizzata su una semplice radiografia.
4. Fibrogastroscopia. Il metodo consente di determinare la presenza di un difetto del muro.
5. Ultrasuoni. Gli echi vengono visualizzati nello spazio retroperitoneale.
6. Fluoroscopia a contrasto di bario. È visibile l'assunzione della sostanza al di fuori dei contorni intestinali.
7. Laparotomia. Permette di vedere la triade Laffite, in cui il peritoneo ha una sfumatura giallo-verde, aree di fibra ariose e intrise di sangue.

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Terapia per I, II grado

Lo stadio iniziale del danno è caratterizzato da un ematoma. Viene rilevato dall'ostruzione della regione pilorica dello stomaco. Il 3 ° giorno compare il vomito biliare. In assenza di indicazioni per la laparotomia, vengono eseguite le seguenti operazioni:

• idratazione endovenosa;
• nasogastrico - aspirazione del tubo.

Gli ematomi di solito si risolvono spontaneamente entro 7-10 giorni. Al termine del ciclo di trattamento viene indicata una seconda TAC per valutare il grado di pervietà intestinale. Le operazioni per rimuovere l'ematoma sono:

• aperto;
• drenaggio laparoscopico.

Durante trattamento chirurgico viene eseguito un esame approfondito dell'organo e dei tessuti vicini per la presenza di sierosi ed ematomi.

Il principio del trattamento è drenare l'ematoma, poiché aprirlo è irto di trasformazione ferita chiusa apertamente. Dopo il riassorbimento dell'ematoma, la parete del processo duodenale viene chiusa con sutura continua assorbibile.

Con una ferita intestinale penetrante, viene eseguita una laparotomia della linea mediana, in cui l'emorragia si arresta e viene utilizzata la tecnica di cucitura classica. I difetti limitati di taglio a coltellate e schegge vengono suturati con una sutura a fila singola se viene preservato l'afflusso di sangue.

La duodenotomia viene eseguita chiudendo la ferita con una sutura continua o interrotta lungo il difetto per evitare tensioni. A volte è necessario suturare la ferita dall'interno con una duodenotomia antimesenterica.

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Terapia per il grado III

Per eliminare i difetti III-V grado vengono utilizzate tecniche complesse. Grandi lacune richiedono mobilizzazione e debridement chirurgico ferite seguite da duodenoduodenostomia, se la tensione non compare. La tecnica non viene utilizzata per creare un'anastomosi nella parte discendente e orizzontale inferiore del duodeno, situata vicino al pancreas.

Con una combinazione di danni al processo duodenale con il pancreas, viene utilizzata la tecnica di diverticolizzazione con accesso al piloro dall'interno. Ciò richiede una gastrotomia lungo il bordo della maggiore curvatura dello stomaco. Il piloro viene suturato con una sutura senza riassorbimento con l'imposizione della gastrodigiunostomia e la sutura dell'ansa del digiuno alla maggiore curvatura. Durante l'operazione si forma una fistola terminale, ma è facilmente curabile. Dopo la diverticolizzazione, il paziente può mangiare per via orale per 14 giorni. L'apertura del gatekeeper avverrà entro 6-12 settimane.

Con la perforazione dell'intestino duodenale, si verifica un danno esteso ai tessuti vicini, che è caratteristico di un'arma da fuoco. Con instabilità emodinamica, sono necessari sbrigliamento chirurgico, sutura meccanica, drenaggio e plastica.

In caso di lesione al processo della sezione discendente, situata oltre la sua ampolla, il trattamento viene effettuato attraversando l'organo con l'esecuzione di una duodenojejunostomia ad ansa attraverso il mesentere dalla parte trasversa del colon dell'intestino.

In caso di danno alla parte inferiore orizzontale e ascendente dell'intestino, il recupero è ostacolato dal mesentere corto, che causa difficoltà di mobilizzazione e aumenta il rischio di ischemia. In questo caso, la resezione e la duodenojejunostomia vengono eseguite a destra dei vasi mesenterici.

In caso di lesioni dei gradi IV e V, si verificano forti rotture con devascolarizzazione della sezione discendente dell'intestino con un distacco della parte distale del dotto biliare o dell'ampolla. Per il trattamento chirurgico, viene utilizzato il metodo di emostasi con lavorazione e plastica fase per fase.

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Mobilitazione del duodeno secondo Kocher. Il peritoneo viene sezionato nella piega di transizione della superficie laterale del duodeno. Stupidamente e bruscamente il duodeno si muove nella direzione mediale. In questo caso, il minore vena cava... Questa è la fase meno traumatica dell'operazione. Grazie a lui è possibile determinare la mobilità del pancreas: la sua libera separazione dalla superficie anteriore della vena cava al processo uncinato, il legamento di Treitz. Quest'ultimo indica che l'operazione può continuare. L'accento è posto sul carattere ghiandole linfatiche... Se sono morbidi al tatto, hanno un colore rosa, è esclusa la possibilità di metastasi in essi tumore maligno (cellule). In questi casi, si notano cambiamenti infiammatori. ciò nonostante i linfonodi è necessaria la biopsia.

Con questa mobilizzazione, l'angolo retto del colon trasverso viene spostato a sinistra. Abbiamo notato che una combinazione di grandi cisti con una piccola formazione pseudotumorosa praticamente non avviene. Al contrario, con una piccola cisti della testa del pancreas, una formazione pseudotumorosa è piuttosto grande, irregolare. La sua mobilità quando coperto con un pennello, la capacità di "sollevare" indica l'operabilità della formazione. È importante l'assenza di invasione del tumore nell'aorta e nella vena cava inferiore. Altrimenti non è opportuno continuare l'operazione radicale.

Apertura del premistoppa. Si apre attraverso il legamento gastro-colico e l'omento minore. Viene determinata la mobilità del corpo del pancreas lungo i bordi superiore e inferiore, la mobilità della testa, il luogo di passaggio dei vasi mesenterici superiori, lo stato dell'apparato linfatico. Con una buona mobilità del pancreas, si cerca con cura di separare l'istmo del pancreas dal tessuto adiposo dietro la ghiandola (Fig.99).

Figura: 99. Resezione pancreatoduodenale. Attraversando l'istmo del pancreas: a - assumendo il supporto; 6- attraversare l'istmo o il corpo al confine con la coda; 1 - duodeno; 2 - la testa del pancreas; 3 - istmo; 4 - arteria splenica; 5 - la coda del pancreas; 6 - "tunnel" sotto il pancreas; 7 - la linea di intersezione del pancreas; 8 - condotto Wirsung; 9 - titolari

L'indice della mano destra e il pollice con movimenti di divisione sollevano la ghiandola e formano un tunnel sotto di essa. Al suo interno viene passata una sottile garza turunda o un tubo di cloruro di vinile. Tirando leggermente in avanti, la ghiandola si solleva. A questo punto, il pancreas viene inciso in più fasi con un'incisione trasversale per non danneggiare la vena e l'arteria splenica e preservare la funzione della milza. È molto importante, dopo aver attraversato l'istmo o il corpo al confine con la coda, trovare il condotto di Wirsung e decidere cosa farne (bendaggio; sigillare; effettuare il drenaggio esterno con un tubo sottile di cloruro di vinile; anastomose con un cavo organo).

Tutte queste tecniche sono utilizzate nella pratica e in molti casi dipendono dalle tecniche adottate nelle cliniche. Per quanto riguarda la nostra esperienza, abbiamo sempre anastomizzato l'estremità prossimale della ghiandola (coda) con tutta la sua superficie o con lo stomaco (secondo M.P. Postolov, 1976) o con l'anello spento intestino tenue è tempo. Alcuni autori usano un'anastomosi "all'estremità della ghiandola sezionata a lato dell'intestino tenue". Recentemente abbiamo iniziato ad utilizzare la tecnica dell'anastomosi end-to-end dell'intestino tenue. Tutte le tecniche utilizzate per anastomizzare il moncone del pancreas prossimale hanno i propri vantaggi e svantaggi. Molti di loro non sono logicamente giustificati.

A volte questa fase è difficile da eseguire a causa di un processo adesivo forte e pronunciato. Quindi il rilascio del pancreas inizia dal sito del legamento pancreatoduodenale.

La conclusione di questa fase dell'operazione è una resezione completa dello stomaco al confine di 1/2 o 2/3 parti. Per questo, potenti morsetti vengono applicati alle estremità distale e prossimale dello stomaco. Lo stomaco è incrociato tra di loro. Recentemente, abbiamo attraversato quest'area dopo una cucitura preliminare con graffatrici (Fig.100).

Figura: 100. Resezione pancreatoduodenale. Attraversando lo stomaco: a - resezione di 1/2 dello stomaco; b - resezione pilorica

Ciò facilita le fasi successive dell'operazione. Alcuni chirurghi attraversano lo stomaco nelle fasi successive dell'operazione (vedi sotto).

Isolamento e separazione del pancreas dal complesso legamentoso epato-duodenale. Il pericolo di danni alla vena porta in questa situazione deve essere chiaramente compreso. Pertanto, il processo di isolamento delle parti costitutive del complesso legamentoso epato-duodenale-pancreatico è equiparato alla tecnica del gioielliere utilizzando tutte le tecniche di chirurgia vascolare, ovvero l'isolamento del dotto biliare comune e portandolo sulle maniglie, prendendo il portale vena e la propria arteria epatica sulle maniglie. A volte questo richiede l'assunzione del supporto e dell'arteria mesenterica superiore, della vena splenica e dell'arteria (Fig. 101).

Figura: 101. Il principio di formazione dell'anastomosi pacreato-digiunale per tipo end-to-end con disconnessione dell'ansa dell'intestino tenue:
a - la formazione della prima fila di cuciture; b - cucitura ad immersione con cordino per borsa; nel - la fase finale operazioni

La legge è una per tutti: non attraversare alcuna formazione senza prima averla sospesa e sovvenzionata. È meglio iniziare l'intersezione del complesso con il dotto biliare comune (Fig.102). Se è prevista la creazione di una coledocodigiunostomia, viene eseguita la colecistectomia. Anche se è meglio completare questa fase in seguito. La creazione di un'anastomosi biliodigestiva con la cistifellea è considerata inappropriata a causa della formazione di colelitiasi o coledocolitiasi, che impediscono il deflusso della bile. Tale anastomosi è forzata.

Figura: 102. Resezione pancreatoduodenale. Separazione del pancreas dal complesso legamentoso epato-duodenale:
e - forma generale la superficie anteriore dopo che lo stomaco è retratto verso l'alto; b - verso il basso; 1 - duodeno; 2 - lume del moncone di stomaco tagliato; 3 - cistifellea; 4 - vena porta; 5 - arteria gastrica superiore; 6 - moncone di stomaco; 7 - aorta; 8 - arteria splenica; 9 - tronco celiaco; 10 - arteria epatica comune; 11 - arteria gastroduodenale; 12 - arteria pancreatoduodenale superiore; 13 - arteria pancreatoduodenale inferiore anteriore; 14 - arteria pancreatoduodenale inferiore posteriore; 15 - dotto epatico comune; 16 - arteria cistica; 17 - arteria mesenterica superiore; 18 - arteria gastrosalnica destra

Isolamento del blocco del pancreas e del duodeno. Quando si esegue questa fase dell'operazione, è necessario legare e attraversare il pancreas (testa) del grande tronco arterioso dall'alto - a. gastroduodenalis e due arterie che si estendono da esso - a.a. pancreatoduodenale sup. e gastroepiploica dextra. La cosa principale in questo momento è non attraversare le arterie epatiche comuni o proprie. A causa del pronunciato processo di adesione, movimento di una cisti o di un complesso pseudotumoroso, possono essere danneggiati o incrociati.

Pertanto, prima di legare le arterie che alimentano la testa del pancreas, i supporti vengono portati sotto di loro e le arterie vengono schiacciate (preferibilmente con un morsetto vascolare), quindi viene controllata la pulsazione sulle arterie epatiche distali rispetto al punto di bloccaggio, ad es. nell'area del legamento epatoduodenale (!). Abbiamo provato prossima ripresa (I.N. Grishin). Dopo aver applicato morsetti morbidi a questi vasi in casi dubbi (o meglio - prima della transezione), prima di eseguire la colecistectomia, l'arteria cistica viene prelevata sulle maniglie. È tagliata. La comparsa di sanguinamento pulsante dall'arteria cistica indica in modo affidabile un buon flusso sanguigno attraverso l'arteria epatica.

L'assenza di questo segno ti obbliga a ricontrollare se l'arteria epatica non è stata pizzicata per errore. Il mancato rispetto di questa tecnica può causare la comparsa di una complicanza difficile da risolvere: lo sviluppo di ischemia epatica. Tronchi venosi a pareti sottili passano dietro queste arterie, che devono essere legate con grande cura. Se queste fasi sono state superate senza l'utilizzo di pinze emostatiche, l'operazione è stata eseguita ad un livello tecnico elevato (K.V. Lapkin et al., 1991).

Isolamento e transezione del legamento corretto del processo uncinato. Diversi piccoli tronchi di arterie da a. mesenterica sup. Sono accompagnati da vene che si estendono dal portale e dalle vene mesenteriche superiori. In questa situazione va seguito il principio della chirurgia vascolare: selezione attenta di ogni ramo di un piccolo vaso, portandolo sotto controllo visivo sulle impugnature (periferiche e prossimali), legandole senza alcuna tensione e incrociandole tra le legature. La legatura viene eseguita senza alcuna tensione sulla nave (Fig.103).

Figura: 103. Resezione pancreatoduodenale. Legatura attenta dei rami arterioso e venoso della vena porta e dell'arteria mesenterica superiore lungo la superficie posteriore del pancreas retratto di lato:
1 - duodeno; 2 - pancreas retratto a destra; 3 - vena porta; 4 - ramo legato della vena porta; 5 - dissettore con un filo, portato sotto il ramo venoso; 6 - il filo rifornito sotto il ramo venoso; 7 - ramo della vena legato e incrociato; 8 - rami sovvenzionati e incrociati dell'arteria mesenterica superiore; 9 - arteria mesenterica superiore

I vasi sono molto delicati e si staccano facilmente dai tronchi principali, provocando sanguinamento. In caso di tale sanguinamento, il suo posto viene premuto con il dito indice e, spingendolo lentamente indietro, viene stabilita la localizzazione esatta. Il ramoscello sanguinante viene preso con le piccole pinze emostatiche da bulldog di De Beckey e legato. In casi estremi, è cucito molto delicatamente con aghi atraumatici. A volte la legatura viene eseguita sul muro v. mesenterica o a. mesenterica sup.

Quindi, per l'esecuzione, viene utilizzata la spremitura laterale di queste formazioni vascolari con morsetti in tantalio curvi del tipo Satinsky. Successivamente, il proprio legamento del processo uncinato viene isolato e intersecato tra i due morsetti in dotazione (a volte in porzioni). Meglio usare l'apparato Lyga-Sure. Ciò consente di sollevare la testa del pancreas e passare alla fase successiva dell'operazione: l'assegnazione del duodeno (Fig.104).

Figura: 104. Resezione pancreatoduodenale. Intersezione del proprio legamento del processo uncinato: 1 - il proprio legamento del processo uncinato del pancreas; 2 - vena porta; 3 - arteria mesenterica superiore;
4 - pinze (o apparato Liga-Shu); 5 - linea di taglio; 6 - legatura su un legamento

NEL. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich

Quando si applica una gastrostomia da un'incisione sulla linea mediana, l'operazione viene eseguita nello stesso modo fino a quando non viene stretta l'ultima sutura della borsa. Quindi pararettalmente a sinistra nel punto di aderenza più stretta del filo di sutura della borsa a parete addominale con un bisturi, viene praticata una puntura attraverso tutti gli strati. Attraverso questa ferita, viene introdotto un morsetto nella cavità addominale, con il quale viene catturata e tirata fuori l'estremità del tubo di gomma con fili della sutura a rete.

Il tubo di gomma e i fili della sutura della borsa vengono tirati fino a quando la parete dello stomaco attorno al tubo tocca il peritoneo. Lo stomaco è fissato al peritoneo parietale attorno allo stoma con 2-3 punti di sutura. Un filo della sutura del filo della borsa viene passato attraverso il bordo dell'incisione cutanea, l'altro attorno all'anello di gomma. Quando si legano i fili, lo stomaco viene inoltre fissato al peritoneo e un tubo di gomma allo stoma (Fig. 3.6).

Chirurgia Donovan-Hagen (diverticolizzazione duodenale)

	Applicato per danni dodici
	il duodeno. Al fine di ridurre il divertimento
	pancreas e fornitura
	produrre duodeno a riposo
	vagotomia del fusto subfrenico, an-
	trumectomia con gastroenteroanastomosi Roux-en-Y,
	colecisto o coledocostomia, duodenostomia
	missione. La vagotomia dello stelo ha due scopi:
	prevenzione e soppressione dell'ulcera peptica
	funzione del pancreas (Fig. 3.7).
	Invece di una vagotomia dello stelo, scegli
	è meglio eseguire gastrico selettivo
	vagotomia, dal momento che è, che è importante,	Figura 3.7. Operazione Donovan -
	non viola innervazione parasimpatica
	organi cavità addominale... Tuttavia, entrambi

guarisce una prevenzione abbastanza adeguata della formazione di ulcere peptiche e sopprime temporaneamente la funzione del pancreas con l'aiuto dell'octreotide.

Sutura di ferite gastriche e duodenali

Per la sutura di una ferita dello stomaco o del duodeno in chirurgia elettiva, è consigliabile utilizzare una sutura caso sieroso-muscolo-sottomucosa continua a fila singola o la sutura di Pirogov - una sutura sieroso-muscolare-sottomucosa nodulare a fila singola con la posizione del nodo attivo membrana sierosae in caso di chirurgia urgente, la preferenza dovrebbe essere data a una sutura a due file.

In quest'ultimo caso, le più utilizzate sono la sutura Mikulich nodale separata penetrante o la sutura Mikulich continua contorta continua in combinazione con la sutura sieroso-muscolare nodulare separata non penetrante di Lambert. Quando si ripristina l'integrità della parete dello stomaco o del duodeno, sia con l'apertura del suo lume che con il danneggiamento della membrana sierosa o sieromuscolare, si dovrebbe dare la preferenza ai fili sintetici riassorbibili con un ago atraumatico.

Per maggiori dettagli sulle tecniche di sutura intestinale, vedere la Parte III, Capitolo 2 Sutura intestinale.

Escissione dell'ulcera (duodenoplastica pilorica)

Figura 3.8. A modo di Barry Hill

Figura 3.9. Il modo di Judd Tanaka

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Figura 3.10. Jud da horsley way

Modo Barry - Hill (Burry - Hill)

Metodo di duodenoplastica pilorica ed escissione di un'ulcera situata sulla parete anteriore della regione piloroduodenale, in combinazione con stenosi. Due incisioni semiovali vengono asportate davanti al semicerchio nudo del piloro o duodeno con un'ulcera. Viene eseguita un'escissione semi-ovale limitata della parete anteriore dello stomaco e del duodeno nelle direzioni prossimale e distale, seguita dalla sutura dei bordi del difetto risultante in direzione trasversale (Fig. 3.8). In questo caso, il perimetro dei bordi suturati aumenta e il lume della zona di plastica si espande.

Modo Judd - Tanaka (Judd - Tanaka)

Il metodo della duodenoplastica pilorica e l'escissione di un'ulcera situata sulla parete anteriore dell'ulcera pilorica o duodenale (Fig. 3.9). Due incisioni semi-ovali vengono asportate davanti al semicerchio nudo del piloro (si esegue l'emipilorectomia) insieme all'ulcera. I bordi dello stomaco e del duodeno vengono suturati nella direzione trasversale. Pertanto, viene eseguita la piloroplastica. Se l'ulcera si trova sulla parete del duodeno di fronte ad essa, il semicerchio anteriore dell'intestino viene asportato insieme all'ulcera. L'integrità del duodeno viene ripristinata nella direzione trasversale. In questo caso, viene eseguita la duodenoplastica.

Judd - Horsley (Judd - Horsley)

Il metodo della duodenoplastica pilorica e l'escissione di un'ulcera situata sulla parete anteriore del piloro o del duodeno (Fig. 3.10). L'ulcera della parete anteriore dell'ulcera pilorica (piloroplastica) o duodenale (duodenoplastica) viene asportata con due limitate incisioni semiovali (oa forma di diamante) in direzione trasversale. Anche i bordi del difetto risultante sono cuciti nella direzione trasversale.

Escissione dell'ulcera gastrica a forma di cuneo

* Dopo una mobilizzazione limitata della minore curvatura dello stomaco nella proiezione dell'ulcera con l'aiuto di cucitrici o morsetti lunghi e dritti, la curvatura minore insieme all'ulcera viene asportata a forma di cuneo

(Fig. 3.11). L'integrità dello stomaco viene ripristinata nella direzione trasversale con una sutura a due file, che evita un restringimento significativo dell'organo in questa zona.

Va ricordato che è necessario mobilitare attentamente la minore curvatura dello stomaco in modo da non danneggiare i rami gastrici del nervo vago, a seguito del quale si può sviluppare il pilorospasmo. Se, tuttavia, non è stato possibile preservare l'integrità dei rami gastrici del vago, dovrebbe essere eseguita la piloroplastica, preferibilmente emipilorectomia anteriore con conservazione dell'integrità della mucosa secondo Deaver - Bourdin - Shalimov.

Escissione delle ulcere gastriche dalla mucosa

Dopo la gastrotomia, il contenuto dello stomaco viene aspirato, una sezione della parete dello stomaco insieme all'ulcera viene rimossa a mano o con l'aiuto di supporti nella ferita dello stomaco. Successivamente, i bordi dell'ulcera vengono asportati e l'integrità della mucosa viene ripristinata con una sutura a fila singola (è preferibile utilizzare suture riassorbibili sintetiche) con la cattura obbligatoria della sottomucosa (Fig. 3.12). La ferita gastrotomica viene suturata con una sutura a due file.

Escissione di un'ulcera complicata dalla stenosi del segmento piloroduodenale

Prossimale e distale alla zona di stenosi, due lembi semiovali sono tagliati dalla parete anteriore, le cui parti superiori sono una di fronte all'altra. La parte della parete anteriore, situata tra i lembi tagliati, viene asportata, estendendo le incisioni alle pareti posteriori inferiori e superiori dell'intestino. L'ulcera viene asportata (Fig. 3.13). L'integrità dell'intestino viene ripristinata nella direzione trasversale.

Questo metodo può essere applicato in qualsiasi posizione dell'ulcera e tutti i tipi di stenosi con funzione di evacuazione motoria dello stomaco preservata, indipendentemente dalla posizione della zona di stenosi. Assicura il naturale passaggio del cibo e l'integrità del piloro se quest'ultimo non è coinvolto in cicatrici. L'uso di questo metodo non interrompe la circolazione sanguigna nel duodeno e preserva il tessuto il più possibile, il che aiuta a ridurre la tensione della linea di sutura.

Figura 3.11. Escissione a forma di cuneo delle ulcere gastriche

Figura 3.12. Escissione delle ulcere gastriche dalla mucosa

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Figura 3.13. Escissione di ulcere complicate da stenosi del segmento duodenale pilorico

Escissione di ulcere localizzate sulle pareti laterali del duodeno

Nella direzione trasversale, la parete intestinale anteriore viene sezionata, dopo averla mobilizzata in precedenza secondo Kocher. Quindi le incisioni vengono estese alla parete intestinale superiore o superiore posteriore, inferiore o posteriore inferiore. I bordi dell'ulcera vengono asportati (Fig. 3.14). Integrante

Figura 3.14. Escissione di ulcere localizzate sulle pareti laterali del duodeno

l'intestino viene ripristinato in direzione trasversale, a partire dalla parete intestinale superiore o superiore-posteriore, inferiore o posteriore-inferiore. In questo caso è possibile utilizzare una sutura a fila singola con una frequenza di 0,5 cm e un chiaro confronto degli strati sieroso-muscolari. Si forma così una duodenoplastica arcuata, che nella maggior parte dei casi consente di preservare la polpa pilorica.

In presenza di due ulcere del bulbo duodenale lungo le pareti superiore-posteriore e inferiore-posteriore, la zona pilorobulbare viene di regola mobilizzata lungo i contorni superiore e inferiore, preservando le arterie gastrica destra e gastroepiploica destra (Fig. 3.15 ). Quindi, la parete anteriore dei due intestini adolescenti viene sezionata in direzione trasversale con l'estensione delle incisioni su e giù e l'escissione di entrambe le ulcere. Il restauro del lume duodenale inizia dal lato della parete posteriore in direzione trasversale con la formazione della duodenoplastica subcircolare.

Escissione dell'ulcera situata sulla parete posteriore del segmento piloroduodenale

Nella proiezione dell'ulcera, la parete anteriore del duodeno viene sezionata nella direzione trasversale. La ferita è allargata con ganci Farabef. I bordi dell'ulcera vengono asportati, partendo dal suo bordo di almeno 3-4 mm. Il difetto della mucosa viene suturato con una sutura a fila singola nella direzione trasversale e la ferita della parete intestinale anteriore viene suturata con una sutura a due file.

Figura 3.16. Escissione di un'ulcera schiumosa della parete posteriore del duodeno

ululato. Quindi, lungo il perimetro, una sezione della mucosa e della membrana muscolare viene asportata, ritirandosi di almeno 3-4 mm dal bordo dell'ulcera. In questo caso, viene preservata l'integrità solo delle pareti superiore e inferiore dell'intestino. I bordi del difetto risultante nella parete posteriore del duodeno (senza catturare il fondo dell'ulcera) vengono suturati con suture riassorbibili sintetiche sottili singole. In questo modo, il cratere dell'ulcera viene rimosso all'esterno del canale alimentare. La ferita della parete anteriore del duodeno viene suturata con due o singoli punti. Questa tecnica preserva al massimo il tessuto duodenale e il suo apporto di sangue (Fig. 3.16).

Con un'ulcera che occupa quasi tutta la schiena

semicerchio del duodeno (compreso penetrante), dopo la dissezione della parete anteriore, si scopre che lo stomaco e l'intestino si trovano quasi separatamente l'uno dall'altro. Fermare

l'emorragia viene eseguita mediante un'imposizione attenta, ma allo stesso tempo affidabile, di una sutura a forma di U o Z attorcigliata intorno al vaso (Fig. 3.17). Quindi, dopo l'asportazione dei bordi della mucosa dello stomaco e del duodeno,

Figura 3.17. Fermare l'emorragia imponendo suture attorcigliate ea forma di U attorno al vaso

trovandosi direttamente sull'ulcera, un gastroduodeno o un duodenoduodenoanastomosis viene applicato end-to-end con sottili fili assorbibili sintetici nodali singoli. In questo caso, il suo labbro posteriore è formato con una fila di suture e quella anteriore - con uno o due (Fig. 3.18).

Mobilitazione del duodeno

Mobilitazione del duodeno secondo Clermontprodotto dal lato del piano inferiore della cavità addominale. L'algoritmo di questa azione operativa si compone delle seguenti fasi: il colon trasverso insieme all'omento maggiore viene spostato verso l'alto; le anse del digiuno e dell'ileo si spostano verso il basso e verso destra; non allungareplica duodenale superiore e plica duodenale inferiore, la parte inferiore del duodeno esfolia dal tessuto retroperitoneale e si sposta verso l'alto insieme alla testa del pancreas. Quando mobilitato secondo Clermont, è possibile

revisione delle sole parti inferiori del duodeno. Le manipolazioni sulla parete posteriore del duodeno devono essere eseguite vicino alla testa del pancreas, nonché alle pareti della vena cava inferiore e dell'aorta.

Mobilitazione del duodeno secondo Kocher eseguito come segue: il lobo destro del fegato viene sollevato con un ampio uncino smussato; la parte pilorica dello stomaco è spostata verso il basso e verso sinistra; si allungaepato-duodenale legamento; lungo il contorno destro del duodeno lungo la piega di transizione, viene sezionato un foglio del peritoneo paraietale, a partire dal bordo inferioreforame epiploico \\ il tessuto retroperitoneale viene sezionato bruscamente, spostando il duodeno a sinistra per rendere accessibile la sua superficie posteriore per l'ispezione; Allo stesso tempo, questa tecnica consente di esaminare la parte retroduodenale del dotto biliare comune.

Figura 3.18. Escissione di un'ulcera che copre quasi l'intera parete posteriore del duodeno

Sutura vene sanguinanti dello stomaco e dell'esofago

Gastrotomia con legatura della vena esofagea

e stomaco (Fig. 3.19). Dopo la laparotomia della linea mediana superiore, lo stomaco viene abbassato al limite. Tra le legature provvisorie, un'incisione obliqua lunga 10-12 cm dal fondo dello stomaco alla curvatura minore viene sezionata attraverso la parete anteriore dello stomaco nella sezione cardiaca e i vasi sanguinanti dei bordi della ferita dello stomaco vengono accuratamente legati. Dopodiché, succhiano e rimuovono il coagulo

ki di sangue dalla cavità dello stomaco. Tuttavia, a volte
riesce a vedere la vena sanguinante che
cucito attraverso la mucosa che lo ricopre
conchiglia.
Le vene dell'auto sono cucite allo stesso modo.
sezione dialale intorno all'esofago da
verste, più lungo la minore curvatura dello stomaco.
Va notato che da una puntura con un ago
c'è un sanguinamento significativo, che dopo
lampeggio supplementare stop soffiaggio
mangiare. Pieghe ispessite della mucosa
su una piccola curvatura, dove passano principalmente
rami dilatati della vena coronarica, circa
cucire con cuciture interrotte separate sotto controllo
ordine noioso. Dopodiché, vai a pro
suturare le vene dell'esofago.
Per l'ipertensione portale, lo sfintere	Figura 3.19. Pen gastrotomia
l'esofago di solito è spalancato. Riguardo	vene viscose dell'esofago e dello stomaco

l'ingresso all'esofago è notevolmente ingrandito, grazie al quale le vene varicose dell'esofago sono chiaramente visibili. Premendo la mucosa della curvatura minore con un tupfer, le vene che si gonfiano nel lume dell'esofago distale vengono cucite con diverse legature per 4-5 cm.Di regola, ci sono 3-4 tronchi.

Le legature non devono essere applicate attraverso lo sfintere per evitare la stenosi esofagea. Questo intervento è spesso completato dalla devascolarizzazione dello stomaco cardiaco e dell'esofago addominale, che richiede una fundoplicatio (ripristino dell'angolo di His). Inoltre, l'emostasi è controllata. La ferita dello stomaco viene suturata con una sutura a due file e la ferita della parete addominale viene chiusa a strati.

Cucitura circolare del cardias: dopo la laparotomia della linea mediana superiore, la gastrotomia viene eseguita nella regione sottocardiale nella direzione trasversale tra due file di suture. Una volta trovata una vena sanguinante, viene suturata. Allora mettiti1-2 sutura nell'area della transizione cardioesofagea dal lato della curvatura minore e maggiore dello stomaco. Quando si tirano questi fili, l'esofago si invagina nello stomaco. PoiA forma di U.

Figura 3.20. Cucitura circolare del cardias

suture, da sutura a sutura, circolarmente, attraverso tutti gli strati, l'esofago viene suturato allo stomaco (Fig. 3.20). Di conseguenza

la fundoplicatio si ottiene dalle mucose dell'esofago e dello stomaco, che arresta in modo affidabile il sanguinamento e allo stesso tempo previene l'esofagite da reflusso. Questa operazione viene eseguita in presenza di uno spesso tubo gastrico nello stomaco, che impedisce la sutura delle pareti.

esofago e il suo restringimento.

Figura 3.21. Schema per determinare la dimensione della parte rimossa dello stomaco (secondo A.A. Shalimov): 1 - antrumectomia; 2 - resezione dello stomaco 1/2; 3 - resezione di 2/3 dello stomaco; 4 - resezione di 3/4 dello stomaco; 5 - gastrectomia subtotale

Resezione dello stomaco

Confini della resezione gastrica distale

Antrumectomia. Nella maggior parte dei casi, il bordo prossimale dell'antro si trova a 5–6 cm dal gatekeeper sia della curvatura minore che di quella maggiore. Altri \\ segno anatomico del confine n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Resezione di 1/2 stomaco (secondo A.A. Shalimov). Resezione dal duodeno alla linea che attraversa lo stomaco p

Figura 3.22. Resezione gastrica di Billroth- Peanu

la curvatura minore, a 4 cm di distanza dall'esofago verso la curvatura minore, e lungo la linea mediana lungo la curvatura maggiore.

Resezione di 2/3 dello stomaco (secondo A.A. Shalimov). Rimozione di una parte dello stomaco lungo la linea che interseca la curvatura minore, ritirandosi a2-3 cm dall'esofago e una curvatura maggiore, in partenza a sinistra della linea mediana di6-8 cm, cioè a destra dello scarico dei rami vascolari sul fondo dello stomaco da sinistragastroepiploico arterie.

Resezione di 3/4 dello stomaco (secondo A.A. Shalimov). La linea di intersezione dello stomaco corre lungo la curvatura minore1-1,5 cm dall'esofago e lungo la curvatura maggiore - al polo inferiore della milza, quando rimangono arterie gastriche corte, provenienti dall'arcata vascolare alla porta della milza,

Resezione dello stomaco 4/5 (secondo A.A. Shalimov) - resezione subtotale dello stomaco. La linea di intersezione dello stomaco segue la curvatura minore dell'esofago stesso (partendo da esso solo per0,5-0,8 cm), lungo la curvatura maggiore - al polo inferiore della milza con l'intersezione di una breve arteria gastrica che va dall'arcata al polo inferiore della milza al fondo dello stomaco.

Metodo Billroth - Peana (Billroth - Reap) (fig. 3.22)

Questo metodo di funzionamento è il metodo classico più comune di resezione gastrica secondo Billroth I e può essere utilizzato per l'ulcera peptica sia dello stomaco che del duodeno (citato da A.A. Shalimov e V.F.Senko).

Dopo aver specificato il volume della resezione, lo stomaco e il colon trasverso vengono rimossi nella ferita. L'area non vascolare con un legamento gastro-colico allungato viene sezionata. Il legamento gastro-colico è bloccato in parti e sezionato. Nell'angolo tra la testa del pancreas e il duodeno viene inserita l'arteria gastroepiploica che, insieme al legamento gastro-colico, viene incrociata tra due morsetti e legata. Sotto il controllo di un dito è passato attraverso il piccolo omento, presa con morsetti, croce e benda

capanna l'arteria gastrica destra.

L'omento minore viene sezionato nella parte cardiaca dello stomaco. Va notato che spesso passano qui i vasi dall'arteria gastrica sinistra al fegato. È necessario controllare se c'è un'arteria epatica tra loro. La legatura del tronco principale dell'arteria epatica, che si estende in modo anomalo dall'arteria gastrica sinistra, minaccia la necrosi epatica. Sopra il punto di divisione dell'arteria gastrica sinistra, viene praticata un'incisione nella membrana sierosa in corrispondenza della minore curvatura dello stomaco. Un morsetto viene praticato nell'incisione lungo la parete dello stomaco verso il dito attirato sulla superficie posteriore dello stomaco in corrispondenza della curvatura minore.

L'arteria ventricolare sinistra, separata dallo stomaco, viene bloccata, sezionata e legata. I confini della resezione gastrica sono infine determinati e, se necessario, la loro espansione viene ulteriormente mobilizzata per una maggiore curvatura. Il duodeno viene afferrato con un morsetto più vicino

al gatekeeper, il secondo morsetto viene posizionato sullo stomaco del gatekeeper. Tra i morsetti, lo stomaco viene tagliato lungo il duodeno.

Nei casi in cui l'ulcera si trova nel duodeno, quest'ultima è attraversata al di sotto dell'ulcera, se la mobilizzazione dell'intestino lo consente, poiché sulla parete mediale posteriore di esso, a una distanza di 2-8 cm dal piloro, è presente un grande papilla duodenale.

Sul lato della curvatura maggiore, viene applicato un morsetto, la cui lunghezza del ramo è approssimativamente uguale al lume del duodeno. Si forma una piccola curvatura usando una cucitrice e si applica una seconda fila di suture grigio-grigio interrotte. In assenza di un dispositivo per la formazione di una piccola curvatura, è possibile utilizzare una cucitura a sovrapposizione continua o ad immersione, cucitura da pellicciaio o cucitura Connel. I morsetti grossolani vengono applicati alla parte rimossa dello stomaco e tagliati.

La parte non protetta del moncone dello stomaco e il duodeno vengono riunite. A partire da 0,5 cm dal bordo dell'incisione, le suture sierose-muscolari nodulari vengono applicate alle labbra posteriori. Le labbra anteriore e posteriore dell'anastomosi vengono suturate con uno dei tipi di sutura passante (sutura singola interrotta o continua). Sul labbro anteriore dell'anastomosi viene applicata una seconda fila di suture sierose-muscolari, rafforzando gli angoli con suture sierose-muscolari a forma di U. Quando viene applicata l'anastomosi,

Figura 3.23. Schema di resezione gastrica secondo Billroth I in caso di ulcera duodenale: 1 - tagliare la parte prossimale dello stomaco dall'ulcera; 2 - la formazione della parete posteriore dell'anastomosi; 3 - la vista finale delle linee di sutura imposte sulle pareti anteriore (P) e posteriore (3) dell'anastomosi

610 Parte III. Operazioni chirurgiche sugli organi del torace e della cavità addominale

la lettura deve essere eseguita con fili sintetici riassorbibili con ago atraumatico.

L'omento maggiore, e in sua assenza, il mesentere del colon trasverso viene suturato allo stomaco e al duodeno all'ingresso della sacca omento, eliminando l'ingresso di quest'ultimo.

Il metodo descritto di resezione gastrica classica di Billroth I non è sempre applicabile, specialmente per ulcere penetranti giganti situate sulla parete posteriore e superiore-posteriore del duodeno, ecc. In tali situazioni, può essere applicata la seguente tecnica (Figura 3.23). Dopo aver tagliato lo stomaco e formato una curvatura minore, a partire dal bordo superiore dell'ulcera, vengono posizionate suture sieroso-muscolari nodali tra la parete posteriore dello stomaco, ritirandosi di 0,8-1 cm dalla zona di anastomosi proposta, e il tessuto cicatriziale del bordo distale dell'ulcera. Quindi viene applicata la fila interna di suture singole interrotte, catturando la parete dello stomaco e lo strato muco-muscolare del duodeno. Il labbro anteriore dell'anastomosi è formato da suture singole nodali (fila interna) e sieroso-muscolari (fila esterna). Gli angoli dell'anastomosi sono rinforzati con suture a forma di U. Per l'anastomosi vengono utilizzate suture sintetiche riassorbibili sottili e aghi atraumatici.

Metodo Roux (Roux) (Fig. 3.24)

Questa operazione si riferisce a modifiche della resezione gastrica secondo il metodo Bill Roth II. È più spesso usato per ulcere allo stomaco di anastomoz (di regola, in combinazione con vagotomia). Lo stomaco viene mobilizzato a seconda del volume di resezione previsto. Lo stomaco viene asportato, il moncone duodenale viene suturato saldamente. Dopo essersi ritirato di 40-80 cm dal legamento di Treyz, il digiuno viene incrociato con un'incisione del mesentere. L'estremità aborale dell'intestino transecato viene fatta passare attraverso una finestra nel mesentere del colon trasverso e viene anastomizzata end-to-end con il moncone dello stomaco (dal lato della curvatura maggiore). L'estremità orale dell'intestino sezionato è cucita sul lato dell'intestino di scarico (dall'anastomosi). Pertanto, viene creata una gastroenterostomia con un'ansa a forma di Y del digiuno.

Modo Tomoda (Tomoda)

Questa operazione si riferisce a modifiche della resezione gastrica secondo il metodo Billroth I. Viene più spesso utilizzata in caso di ulcera duodenale.

Il modo classico.Dopo la resezione dello stomaco, il suo moncone viene suturato dal lato della curvatura maggiore, lasciando un'apertura per la fistola alla curvatura minore. L'apertura del duodeno è ingrandita da un'incisione obliqua della parete anteriore e anastomizzata con la parte non protetta del moncone dello stomaco alla curvatura minore. La parte suturata del moncone dello stomaco viene suturata alla parte verticale antero-posteriore del duodeno sotto l'anastomosi, formando uno sperone. Questo è il classico modo Tomoda.

Figura 3.24. Resezione dello stomaco di Roux-en-route

Metodo modificato. Dopo la resezione del sedere, il suo moncone viene suturato dal lato della curvatura minore, lasciando un'apertura per la fistola alla curvatura maggiore. L'apertura del duodeno viene ingrandita da un'incisione obliqua della parete anteriore e anastomizzata con la parte non fissata del moncone dello stomaco alla maggiore curvatura (Fig. 3.25).

Dopo attento revisione della cavità addominale per la ricerca di lesioni metastatiche l'attenzione è rivolta alle zone epatobiliare e duodenale. Per fare questo, mobilitare secondo Vautrin-Kocher. Viene eseguito in due fasi. Nella prima fase, il colon trasverso e il suo mesentere vengono retratti verso il basso, come mostrato nella figura. In questo caso, la parte discendente del duodeno e il lato laterale della parte orizzontale inferiore diventano disponibili per la revisione. L'abbattimento viene eseguito in modo acuto usando le forbici.

Colon trasverso con il suo mesentere avvolto da un tovagliolo e spinto verso il basso. Quindi viene eseguita la seconda fase della mobilitazione di Vautrin-Kocher. Il peritoneo viene sezionato lungo l'intera lunghezza del bordo laterale della parte discendente del duodeno fino al segmento laterale della parte orizzontale inferiore del duodeno, compreso esso e il lembo anteriore del legamento epatoduodenale.

Bordo laterale della discesa parti del duodeno condurre in alto e a sinistra. Questo può essere fatto dal primo assistente con una mano o con una pinza atraumatica come Foerster o Babcock. Questa tecnica consente al chirurgo di mobilizzare facilmente il duodeno e la testa del pancreas nell'area praticamente esangue della fascia di Treitz. La mobilizzazione eseguita correttamente secondo Vautrin-Kocher consentirà di vedere il segmento inferiore del dotto biliare comune, la parte superiore-posteriore della testa del pancreas, la vena cava inferiore, una sezione della vena renale destra (R), la parte interna della capsula adiposa renale insieme al rene e all'uretere destro (U), la vena gonadica destra (G), l'aorta (A) e l'inizio dell'arteria mesenterica superiore. La mobilizzazione secondo Vautrin-Kocher faciliterà le successive procedure chirurgiche e rivelerà l'invasione del tumore nei tessuti sottostanti e nella vena cava inferiore. Quando si invade la vena cava inferiore, il tumore deve essere considerato inoperabile.
Dopo aver completato la mobilitazione di Vautrin-Kocher, dissezionare il legamento gastro-colico sotto l'arco gastroepiploico vascolare.

Revisione chirurgica del pancreas.

Dopo la dissezione del tratto gastro-omentale i legamenti dello stomaco vengono tirati su e il colon trasverso con il suo mesentere viene abbassato, esponendo l'intera superficie anteriore del pancreas, come si vede nella figura.

Questa tecnica lo consente esaminare adeguatamente la testa del pancreas dalla parte anteriore e posteriore, nonché la superficie anteriore del suo corpo e della coda. Per la palpazione della testa del pancreas, il pollice sinistro è posizionato nella parte anteriore e l'indice e il medio della mano sinistra sono posizionati nella parte posteriore, come mostrato nella figura. Questa tecnica consente di stabilire la presenza di un tumore alla testa del pancreas, nonché le sue dimensioni, forma, consistenza, morbidezza e bordi. Se il dotto pancreatico è notevolmente ingrandito, può anche essere sentito facendo scorrere il pollice a sinistra del tumore, rivelando la differenza tra una massa densa e irregolare e un dotto pancreatico elastico-elastico di consistenza. L'inserto mostra questa tecnica in una sezione semi-schematica.

Palpazione della papilla Vater.

Alla palpazione della papilla Vater la tecnica mostrata in questa figura può essere utile: il pollice destro del chirurgo preme il bordo antimesenterico, o esterno, del duodeno contro il bordo mesenterico o interno. Pertanto, il tumore esofitico in crescita della papilla di Vater è facilmente palpabile. Un piccolo tumore molle o un piccolo tumore intrapapillare è molto più difficile da palpare. Alcune delle altre tecniche necessarie per identificare questi tumori saranno descritte in altri articoli.

Eseguendo queste tecniche di pre-resezione, è necessario provare a brancolare il processo a forma di gancio. In questo caso risulta utile la seguente tecnica. Per eseguirlo, il peritoneo viene sezionato sul bordo interno del pancreas a livello dell'istmo. Quindi il chirurgo dovrebbe posizionare il palmo della mano sinistra dietro la testa e l'istmo del pancreas e spingere il dito indice destro sotto l'istmo, cercando di sentire il processo a forma di uncino situato dietro i vasi mesenterici.

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DOPPIA MOBILITAZIONE DI KOHHER

vedi Mobilizzazione di Kocher del duodeno.

Termini medici. 2012

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