Accesso chirurgico alla cistifellea. Operazioni di base eseguite sulla cistifellea e sul dotto biliare

03.03.2020

Indicazioni: colecistite cronica ricorrente in caso di trattamento conservativo inefficace a lungo termine.

Gangrena, flemmone, perforazione e cancro della colecisti sono indicazioni urgenti.

Accesso per colecistectomia

Gli accessi per colecistectomia possono essere suddivisi in verticali, obliqui e angolari.

Le incisioni verticali della parete addominale anteriore comprendono: mediana superiore, pararettale e transrettale.

Tra le sezioni inclinate, si possono distinguere gli approcci di Kocher, Courvoisier, Fedorov, ecc.

Taglio Kocheriniziare dalla linea mediana ed eseguire 3-4 cm sotto e parallelamente all'arco costale; la sua lunghezza è di 15-20 cm.

Sezione Courvoisier- Questa è un'incisione arcuata, che viene eseguita sotto e parallelamente all'arco costale destro con un rigonfiamento verso il basso. Quasi identico al taglio Kocher.

Sezione Fedoroviniziare dal processo xifoideo ed eseguire prima verso il basso lungo la linea mediana per 3-4 cm, quindi parallelamente all'arco costale destro; la sua lunghezza è di 15-20 cm.

Del sottogruppo di tagli angolari, sono più spesso utilizzati taglio Rio Branco, che viene eseguito lungo la linea mediana 2-3 cm sotto il processo xifoideo verso il basso e, non raggiungendo 2 dita trasversali all'ombelico, gira a destra e fino alla fine della costola X.

Esistono due tipi di colecistectomia:

1) colecistectomia dal collo;

2) colecistectomia dal basso.

Con entrambi i metodi, il momento più importante dell'operazione è l'isolamento e la legatura dell'arteria cistica e del dotto cistico nell'area del legamento duodenale epato-12. Questo momento è associato al pericolo di danni all'arteria epatica o ai suoi rami, nonché alla vena porta. La legatura accidentale o forzata dell'arteria causa necrosi epatica e, se la vena porta è danneggiata, il sanguinamento è difficile da fermare. Prima di rimuovere la cistifellea, il campo operatorio deve essere isolato con 3 tovaglioli di garza: uno viene posto in basso sui 12 due punti duodenale e trasverso, il secondo viene posto tra il fegato e il polo superiore del rene all'orifizio di Winslow, e il terzo è posto sullo stomaco.

Rimozione della cistifellea dal collo

Tirando il fegato verso l'alto e il duodeno 12 verso il basso, la foglia peritoneale anteriore viene accuratamente tagliata lungo il bordo destro del legamento duodenale epato-12. Il taglio attraverso il tessuto, il dotto biliare comune e il punto in cui scorre il dotto cistico sono esposti. Una legatura di seta viene applicata al dotto cistico isolato e un morsetto di Billroth curvo viene applicato alla sua periferia, più vicino al collo della vescica, sul condotto. Per non danneggiare la parete del dotto biliare comune, la legatura viene applicata a una distanza di 1,5 cm dalla confluenza dei dotti; mantenendo più a lungo

il moncone è indesiderabile, poiché ciò può successivamente portare alla formazione di un'espansione a sacco ("Falso cistifellea")con formazione di calcoli. Quindi il condotto viene attraversato e il moncone viene cauterizzato e coperto con un tovagliolo di garza. Nell'angolo superiore della ferita si trova l'arteria cistica, viene accuratamente legata con 2 legature di seta e sezionata. Quindi procedere all'assegnazione della cistifellea. L'incisione della superficie anteriore del legamento duodenale epato-12 viene continuata sulla parete della vescica sotto forma di 2 semi-ovali, andando vicino all'asse della cistifellea ed entrando nella sua fessura. Dopo di che viene facilmente staccato dal letto in modo brusco. Dopo la rimozione della vescica, i fogli del peritoneo vengono suturati sul letto della cistifellea con una sutura catgut continua o interrotta, proseguendo lungo l'incisione del legamento epato-12-duodenale. Pertanto, il letto della vescica e il moncone del condotto vengono peritonizzati. I tovaglioli isolanti vengono rimossi e 2-3 tamponi di garza larghi 3 cm vengono portati sul moncone; vengono portati sul fondo della ferita, ma non raggiungono il legamento epatico-duodenale; i tamponi di garza vengono estratti attraverso la ferita svuotata. Vengono rimossi mediante allungamento graduale, a partire dal 9-11 ° giorno. La parete addominale viene suturata a strati: con una sutura catgut continua - il peritoneo, con una sutura di seta interrotta - i muscoli incrociati e le pareti della guaina del muscolo retto dell'addome.

Rimozione della cistifellea dal fondoprodotto nell'ordine inverso: in primo luogo, la cistifellea viene isolata, quindi vengono eseguiti i metodi di isolamento e legatura dell'arteria cistica e del dotto. Per questo, la bolla allocata viene ritirata; quindi l'arteria cistica isolata sarà visibile nell'angolo in alto a destra del triangolo di Calot, viene isolata e sezionata tra 2 legature nel modo descritto sopra. Successivamente, il dotto cistico viene isolato, legato e incrociato. L'ulteriore corso dell'operazione è lo stesso di quando la bolla è isolata dalla cervice. L'isolamento della vescica dal fondo è meno opportuno, poiché piccole pietre dalla cavità della vescica vengono facilmente gettate nei condotti.

Possibili complicazioni:

1. Sanguinamento dal moncone dell'arteria quando la legatura scivola.

2. Danni al ramo anteriore destro dell'arteria epatica. Il bordo superiore del triangolo Calo è spesso formato da due arterie: le arterie epatiche e cistiche destra. In questo caso, si verifica nek-rose lobo destro fegato.

3. Danni al ramo anteriore destro dell'arteria epatica. Nel 12% dei casi, l'arteria epatica destra si trova anteriormente al dotto epatico, a volte attraversa da sinistra a destra alla confluenza dei dotti cistico ed epatico. Quando il triangolo Ka-lo è esposto modo acuto l'arteria può essere danneggiata.

4. Danni alla vena porta. Nel 24% dei casi, c'è uno spostamento della vena porta a destra del dotto epatico comune nella metà superiore del legamento epato-duodenale. Lo scarico acuto del collo della cistifellea e del dotto cistico, che in questa variante si trovano sulla superficie anteriore della vena porta, è irto di danni a quest'ultimo. Il sanguinamento è molto difficile da fermare.

5. Lasciare un moncone eccessivamente lungo (più di 1,5 cm) porta alla formazione di una "falsa" cistifellea con conseguente formazione di calcoli.

6. Lasciare un moncone eccessivamente corto (meno di 0,5 cm) porta all'interruzione del flusso della bile nel dotto biliare comune a causa della possibilità di sviluppare stenosi in esso.

7. Allontanandosi dal fondo, le pietre possono essere spinte nei condotti sottostanti.

Triangolo Calo:

a) condotto cistico (a sinistra);

b) dotto epatico comune (a destra);

c) l'arteria cistica (in alto).

Ogni anno negli Stati Uniti vengono eseguite circa 700.000 colecistectomie. La maggior parte viene eseguita per alleviare i sintomi. malattia dei calcoli biliari, principalmente sulla colica biliare persistente. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti anche per il trattamento di complicanze (ad esempio, colecistite acuta, pancreatite) o come colecistectomie combinate (simultanee) eseguite durante altri interventi chirurgici a organi aperti cavità addominale... Attualmente, la maggior parte delle colecistectomie vengono eseguite utilizzando tecniche laparoscopiche (vedi).

Quali sono le indicazioni per una colecistectomia a cielo aperto?

Le indicazioni per la colecistectomia aperta o laparoscopica sono solitamente associate alla necessità di fermare i sintomi della colelitiasi o al trattamento del complicato decorso della colecistite calcarea.

Le più comuni di queste indicazioni sono le seguenti:

colica biliare
pancreatite biliare
colecistite
coledocolitiasi

Altre indicazioni per la colecistectomia sono le discinesie biliari, il cancro della colecisti e la necessità di eseguire una colecistectomia profilattica durante vari interventi sugli organi addominali (questo problema è ancora oggetto di discussione da molti ricercatori). Ad esempio, la colecistectomia profilattica è stata raccomandata per i pazienti che sono stati contemporaneamente sottoposti a intervento chirurgico di bypass splenorenale per ipertensione portale e dolore. Ciò è dovuto al fatto che dopo questa variante dell'intervento è possibile un'esacerbazione della patologia epatica, incluso lo sviluppo di colecistite acuta.

Attualmente, c'è una chiara tendenza verso la transizione come operazione di scelta dalla colecistectomia standard alla laparoscopica. Tuttavia, alcune situazioni cliniche richiedono ancora una colecistectomia a cielo aperto tradizionale. A seconda della situazione clinica, l'intervento può iniziare per via laparoscopica per poi trasformarsi in una versione aperta dell'operazione.

Rifiuto dal metodo laparoscopico a favore di chirurgia aperta oppure la cosiddetta conversione dell'operazione può essere eseguita con sospetto o conferma visiva di cancro della colecisti, presenza di una fistola colecistobiliare, biliare blocco intestinale e nella patologia cardiopolmonare grave (p. es., insufficienza cardiaca, ecc.), quando non è possibile imporre uno pneumoperitoneo (iniezione di gas nella cavità addominale) per eseguire la colecistectomia laparoscopica.

Durante l'identificazione cancro alla cistifellea Prima o durante l'intervento chirurgico, la colecistectomia a cielo aperto deve essere eseguita solo da un chirurgo esperto, poiché potrebbe richiedere esperienza e abilità nella resezione del fegato e nella chirurgia epatobiliare per eseguire l'intervento sul cancro.

La determinazione delle indicazioni per la colecistectomia a cielo aperto nel cancro della cistifellea è ancora rilevante, poiché nella maggior parte dei casi, il cancro della cistifellea viene rilevato direttamente durante l'intervento chirurgico, che viene spesso eseguito per polipi della cistifellea.

La colecistectomia a cielo aperto come opzione per la rimozione della cistifellea dovrebbe essere presa in considerazione anche nei pazienti con cirrosi epatica e disturbi della coagulazione del sangue, nonché in. Ciò è dovuto al fatto che nei pazienti con cirrosi epatica e disturbi della coagulazione del sangue, la probabilità di sanguinamento durante l'intervento chirurgico aumenta in modo significativo e tale sanguinamento può essere estremamente difficile da controllare per via laparoscopica e in questo caso può essere un'opzione di intervento aperta più ragionevole. Inoltre, i pazienti con cirrosi epatica e ipertensione portale hanno spesso una dilatazione della vena ombelicale, che può contribuire allo sviluppo di gravi emorragie anche nella fase di accesso laparoscopico.

Nonostante il fatto che la colecistectomia laparoscopica sia stata riconosciuta dalla maggior parte degli esperti come un'operazione sicura in qualsiasi trimestre di gravidanza, una versione aperta dell'intervento è meglio considerata nel terzo trimestre, poiché l'introduzione di aria e porte laparoscopiche nella cavità addominale durante la gravidanza è associati a difficoltà tecniche. In rari casi, la colecistectomia a cielo aperto è indicata per pazienti con precedenti lesioni all'ipocondrio destro (ad esempio, ferite penetranti della cistifellea o di altri organi addominali).

Come dimostra la pratica, la maggior parte dei casi di passaggio alla colecistectomia a cielo aperto dopo la chirurgia laparoscopica si verifica a causa di complicazioni emorragiche o di un'anatomia complessa e poco chiara. La frequenza di transizione dalla colecistectomia laparoscopica alla chirurgia a cielo aperto è compresa tra 1 e 30%. Tuttavia, il tasso di conversione medio è del 10%.

età superiore a 60 anni,
genere maschile,
peso superiore a 65 kg,
la presenza di colecistite acuta,
una storia di precedente intervento chirurgico al piano superiore della cavità addominale,
disponibilità e alto livello emoglobina glicosilata,
esperienza insufficiente del chirurgo.

La ricerca di Licciardello suggerisce che i seguenti fattori vengono presi in considerazione per la conversione in chirurgia aperta:

paziente di età;
colecistite acuta;
malattie accompagnatorie;
condizione leucocitaria o settica;
livelli elevati di aspartato aminotransferasi, alanina aminotransferasi, fosfatasi alcalina, gamma glutamil transpeptidasi, proteina C-reattiva e fibrinogeno.

Quali sono le note controindicazioni per la colecistectomia a cielo aperto?

Esistono pochissime controindicazioni assolute all'esecuzione di colecistectomia a cielo aperto, principalmente associate allo sviluppo di gravi disturbi fisiologici o allo scompenso di malattie cardiovascolari, in cui è vietata l'anestesia generale.

Nei casi in cui la colecistectomia non è possibile, è possibile utilizzare varie opzioni per interventi limitativi (palliativi) per stabilizzare le condizioni del paziente. Questi interventi includono la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ECPG) o la colecistostomia percutanea.

Fig.1 Drenaggio percutaneo della colecisti (colecistostomia)

Quale anestesia viene utilizzata per la chirurgia di rimozione della cistifellea?

La maggior parte delle colecistectomie aperte viene eseguita sotto anestesia generale... Tuttavia, in condizioni e presenza gravi letture assolute alla chirurgia, oltre che in presenza di un anestesista esperto, è possibile eseguire l'operazione in anestesia epidurale o spinale, meno spesso locale.

Quali strumenti vengono utilizzati durante l'operazione?

Il set di strumenti per la colecistectomia a cielo aperto non è molto diverso dal set standard utilizzato per altre operazioni sugli organi addominali:

pinze emostatiche Kelly, pinze, porta aghi e pinze Kocher, forbici, clip standard, bisturi, porta bisturi, dissettori Kitner e strumenti elettrochirurgici
divaricatori Balfour, riavvolgitori Buckwalter o altri riavvolgitori autobloccanti che possono essere utilizzati a seconda delle preferenze del chirurgo
suture o clip possono essere utilizzati per trattare il dotto cistico e l'arteria, a seconda delle preferenze del chirurgo e dei diametri delle strutture da legare. Possono essere necessari strumenti lunghi a seconda della costituzione del paziente.

Per migliorare la visualizzazione, i chirurghi possono utilizzare lampade frontali o altri dispositivi di illuminazione. Potrebbero essere necessarie anche diverse opzioni per la colangiografia e i cateteri di drenaggio dotti biliari.

Come viene posizionato il paziente durante la colecistectomia?

Il paziente viene posto sul tavolo operatorio in posizione supina con le braccia tese. È auspicabile che il tavolo operatorio sia funzionale e cambi posizione in diversi piani spaziali.

Come viene eseguita la colecistectomia?

La colecistectomia aperta di solito può essere eseguita utilizzando uno degli approcci: retrogrado o anterogrado.

Un'opzione più tradizionale - scarico retrogrado ("dall'alto verso il basso") per rimuovere la cistifellea - inizia con una dissezione del peritoneo nella parte inferiore della cistifellea ed è diretta verso il triangolo di Calo e gli elementi del legamento. Questo approccio consente di identificare con precisione il dotto cistico e le arterie, poiché sono isolati insieme alla separazione della cistifellea dal suo letto.

Con la crescente esperienza di operazioni e conoscenze nella tecnica laparoscopica, i chirurghi spesso preferiscono la tecnica anterograda di rimozione della cistifellea. Con questa tecnica, la dissezione peritoneale inizia nel triangolo di Calot con transezione e legatura del dotto cistico e dell'arteria. E in futuro, la cistifellea è isolata dal letto del fegato verso il fondo.

Quale preparazione preoperatoria è richiesta prima della colecistectomia?

Come accennato in precedenza, il paziente viene posto sulla schiena con le braccia tese. L'intubazione viene eseguita dopo l'induzione dell'anestesia vie respiratorie per mantenere la normale respirazione durante l'intervento chirurgico, ovvero viene eseguita la ventilazione polmonare artificiale. Il paziente viene posizionato con un catetere urinario di Foley per monitorare l'equilibrio dei liquidi e altri dispositivi necessari per garantire l'operazione, se necessario, vengono somministrati anticoagulanti. Se necessario, gli antibiotici vengono somministrati secondo le indicazioni.

Durante l'operazione, il chirurgo di solito si trova alla sinistra del paziente e l'assistente del chirurgo a destra. La sala operatoria dovrebbe anche essere dotata di attrezzature per eseguire la colangiografia intraoperatoria.

Quale accesso viene utilizzato per rimuovere la cistifellea?

Per creare un'ottima visuale del letto della colecisti e del dotto cistico, è ottimale l'approccio di Kocher, che consiste in un'incisione obliqua nell'ipocondrio destro parallela all'arco costale. In alternativa, alcuni chirurghi utilizzano l'approccio della linea mediana superiore, o la cosiddetta laparotomia della linea mediana superiore, che consente un maggiore accesso e ulteriori manipolazioni. Di norma, la laparotomia mediana superiore viene eseguita dal processo xifoideo all'ombelico e un accesso così ampio consente di eseguire qualsiasi manipolazione su cistifellea... L'accesso paramedico è usato raramente.

Viene praticata un'incisione cutanea 1-2 cm a destra della linea bianca dell'addome e viene eseguita lungo il bordo dell'arco costale, a 4 cm di distanza dal bordo (circa 2 dita di diametro). L'incisione viene estesa a 10-20 cm, a seconda del fisico del paziente.

I muscoli del retto addominale anteriore devono essere sezionati lungo la lunghezza dell'incisione, mentre è importante separare il retto dell'addome dai muscoli laterali (muscoli obliqui esterni, obliqui interni e trasversali dell'addome) mediante elettrocoagulazione. Quindi la parte posteriore dei muscoli retto dell'addome e il peritoneo vengono sezionati. Recentemente, al fine di rispettare i principi della chirurgia estetica durante la rimozione della cistifellea, sono stati attivamente utilizzati mini-approcci. Per eseguire un'operazione attraverso un tale accesso, i chirurghi utilizzano strumenti chirurgici speciali e strutture di dilatazione precoce.

Fig. 2 Approccio di Kocher e mini-accesso per colecistectomia

Come viene valutata l'anatomia dello spazio subepatico e confermata la patologia?

Quando possibile, deve essere eseguito un esame manuale e visivo completo per valutare la presenza di comorbidità o anomalie anatomiche. I riavvolgitori Balfour o Buckwalter possono essere utilizzati per migliorare la visualizzazione.

È imperativo condurre un audit e la palpazione del fegato, mentre l'aria può essere trovata nello spazio subfrenico. Con uno spostamento verso il basso del fegato, è possibile valutare le condizioni della cistifellea stessa e della sua superficie inferiore. Per un ulteriore spostamento verso il basso, è possibile utilizzare dilatatori sopra e ai lati del fegato per favorire l'esposizione degli organi. In futuro, con l'aiuto delle torsioni del riavvolgitore, il duodeno viene spostato sotto, il che consente l'accesso alle porte del fegato. Il passaggio successivo, il chirurgo dovrebbe palpare la cistifellea per la presenza di pietre in essa. Gli stati dell'ilo epatico e dell'apparato legamentoso con i principali elementi (dotto biliare comune, arteria epatica e vena porta) vengono valutati mediante palpazione introducendo il dito indice sinistro nell'apertura di Winslow (o apertura di Winslow). Attraverso pollice l'ilo del fegato, in particolare il dotto biliare comune, può essere palpato alla ricerca di calcoli o tumori.

Fig. 3 Anatomia dello spazio subepatico

Come viene eseguita la fase di rimozione della cistifellea?

La cupola della cistifellea viene afferrata con una pinza di Kelly e sollevata. Adesioni che collegano la superficie inferiore della cistifellea e il colon trasverso, o duodeno, sono attraversati dall'elettrocoagulazione.

La rimozione della cistifellea può essere eseguita in due modi. Tradizionalmente, l'isolamento della cistifellea nella colecistectomia a cielo aperto viene eseguito utilizzando una tecnica top-down o retrograda, in cui viene mobilizzato prima il fondo e poi la cistifellea verso la vena porta. Questa tecnica differisce dalla tecnica di isolamento anterogrado, in cui l'incisione inizia dall'ilo epatico e prosegue verso il fondo oculare (come si fa con la colecistectomia laparoscopica).

Approccio retrogrado

Nell'approccio retrogrado, il peritoneo viscerale viene sezionato 1 cm sopra il fondo della cistifellea, quindi il fondo viene afferrato con una pinza di Kelly e tirato per separarlo dal letto. Successivamente, la cistifellea viene isolata dal letto mediante elettrocoagulazione lungo le pareti laterali e posteriori, mentre un aspiratore viene inoltre utilizzato per drenare il campo operatorio. Tale selezione è costituita dall'esposizione del collo della cistifellea nel triangolo di Kahlo, quando è fissato ai tessuti solo attraverso il dotto cistico e l'arteria cistica.

L'asportazione della cistifellea viene eseguita con molta attenzione, con l'isolamento dei piccoli vasi biliari e la loro attenta coagulazione, oppure bendaggio e legatura se necessario (ad esempio, quando si espandono a causa dell'ipertensione portale). La comparsa di sanguinamento significativo indica che l'allocazione è stata effettuata troppo in profondità e richiede un'attenta emostasi. L'unico inconveniente di questo metodo di isolamento è considerato la possibilità di migrazione di un calcolo fissato nel condotto nel dotto biliare comune (dotto biliare comune), che può richiedere ulteriori misure terapeutiche.

Fig.4 Rimozione della cistifellea in modo retrogrado

Approccio anterogrado

Con l'approccio anterogrado, l'isolamento viene inizialmente eseguito nell'area dell'ilo epatico. In questo caso, il fondo della cistifellea sale verso l'alto. Il collo della cistifellea viene mobilizzato lateralmente per esporre gli elementi del triangolo di Kahlo. Inoltre, l'arteria e il dotto cistico sono legati e incrociati, sempre soggetti ai corretti rapporti anatomici.
Dopo che il dotto cistico e l'arteria sono stati sezionati e completamente separati dagli elementi del legamento di Winslow, la cistifellea viene separata dalla parete posteriore verso il fondo. Prima di tagliare il dotto cistico, è necessario differenziare chiaramente il punto in cui il dotto cistico scorre nel dotto biliare comune e, se necessario, rimuovere le pietre fisse. Se si sospetta una migrazione dei calcoli nel dotto biliare comune, è possibile eseguire la colangiografia intraoperatoria attraverso il moncone del dotto reciso.

Come viene eseguita la fase di mobilizzazione del dotto cistico e dell'arteria?

Dopo la legatura e l'isolamento del dotto cistico, vengono suturati e per questo vengono utilizzati vari materiali di sutura, cucitrici, clip.

Le suture non assorbibili vengono solitamente utilizzate per legare il moncone del condotto cistico. Tuttavia, se è necessaria un'anastomosi biliare-intestinale o dopo coledocotomia, questo materiale di sutura non è adatto a causa dell'elevato grado di litogenicità (contribuisce alla formazione di calcoli alla sutura) e dell'elevata probabilità di una reazione infiammatoria cronica. Pertanto, per questo, vengono utilizzate suture riassorbibili a lungo termine, pochi mesi dopo l'operazione, solitamente costituite da polimeri come la poliglattina 910 (Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ) o il polidiossanone (PDS, Ethicon). Inoltre, vengono spesso utilizzate clip in metallo (titanio).

Se il dotto cistico è grande e infiammato, è possibile utilizzare cucitrici meccaniche. L'arteria cistica può anche essere suturata con varie suture (assorbibili o non assorbibili) o tagliata, sebbene le suturatrici meccaniche siano usate raramente per legare l'arteria cistica durante la colecistectomia a cielo aperto.

Come viene eseguita la processazione dei tessuti nell'area della colecistectomia?

L'isolamento del dotto cistico e dell'arteria viene eseguito utilizzando un dissettore di Kitner smussato. L'uso di un dissettore smussato impedisce la separazione di questi elementi e la bile o il sanguinamento imprevedibili. Le arterie che alimentano la cistifellea si trovano sui lati interno ed esterno del condotto a ore 3 e 9, in questa zona sono la parte anteriore e rami posteriori arteria cistica, quindi, un'attenta selezione delle arterie in quest'area evita danni e ischemia.
Con estrema cautela nell'area del triangolo di Calo, è necessario utilizzare elettrocoagulatori e altri dispositivi di energia termica. Non sono raccomandati per l'uso quando si lavora nelle immediate vicinanze dei dotti biliari, poiché il loro danno termico può successivamente provocare la formazione di stenosi (restringimenti).

Il sanguinamento improvviso dall'area dell'ilo è un grave pericolo, quindi i chirurghi cercano di evitare il posizionamento cieco di punti o fermagli in quest'area, così come l'esposizione al calore del coagulatore. Se non è possibile far fronte al sanguinamento, viene spesso utilizzata la tecnica di Pringle, che consiste nell'imporre un laccio emostatico sul legamento gastroduodenale e bloccare temporaneamente il flusso sanguigno.

La sutura dei difetti vascolari deve essere eseguita in modo chiaro differenziando tutti gli elementi del legamento gastroduodenale e utilizzando materiale di sutura non assorbibile.

Quali sono le complicazioni dopo la colecistectomia?

Nonostante il fatto che la colecistectomia a cielo aperto sia un'operazione sicura con un basso tasso di mortalità, comporta comunque alcuni rischi di possibili complicanze. Tradizionalmente, il tasso di complicanze per questa operazione è compreso tra il 6 e il 21%, sebbene in condizioni moderne questa cifra raggiunge a malapena l'1-3%. Per i pazienti con cirrosi epatica e quando si esegue la rimozione della cistifellea nei bambini, l'uso della colecistectomia laparoscopica può ridurre significativamente l'incidenza di complicanze, riducendo significativamente il periodo di recupero.

Sanguinamento e infezione

Una parte integrante di qualsiasi operazione chirurgica è il rischio di sanguinamento e infezione. Le potenziali fonti di sanguinamento sono generalmente il letto del fegato, l'arteria epatica e i suoi rami e l'ilo epatico. La maggior parte delle fonti di sanguinamento vengono identificate ed eliminate durante l'intervento. Tuttavia, a volte il sanguinamento postoperatorio può portare a una significativa perdita di sangue all'addome.

Le complicanze infettive possono variare da infezioni della ferita e infezioni dei tessuti molli all'ascesso intra-addominale. Il rischio di infezione può essere ridotto al minimo attraverso un'attenta aderenza ai principi dell'asepsi, nonché la prevenzione della fuoriuscita di bile nella cavità addominale. Se c'è una perdita significativa di bile o migrazione nella cavità addominale della pietra, viene eseguita una revisione approfondita e un'igiene di quest'area. Ciò riduce il rischio di sviluppare un'infezione intra-addominale. Tutte le pietre devono essere rimosse per prevenire l'ulteriore formazione di ascessi.

Fig.5 Colangiografia intraoperatoria

Complicazioni dalle vie biliari

Le complicanze biliari più comuni sono la perdita di bile (perdita) o lesioni traumatiche ai dotti biliari. La perdita di bile è possibile a causa dell'incompetenza delle clip e dello scivolamento delle legature dal dotto cistico, nonché a causa di lesioni dei dotti biliari o, più spesso, quando si attraversano i dotti di Lyushka. I dotti di Lyushka sono dotti epiteliali sottosviluppati (piccoli condotti) tra la cistifellea e i dotti biliari. La perdita di bile può essere accompagnata da dolore addominale persistente, nausea e vomito. Allo stesso tempo, i test funzionali del fegato sono spesso aumentati. Per confermare questa complicanza, viene solitamente eseguita la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), che consente di determinare con precisione il luogo di perdita, nonché di eseguire tempestivamente la correzione endoscopica.

Forse la complicanza più problematica dopo la colecistectomia a cielo aperto è il danno al dotto biliare comune (dotto biliare comune). Sebbene questa sia la complicanza più nota dopo la rimozione standard della cistifellea, l'incidenza di traumi durante la colecistectomia laparoscopica è 2 volte superiore. Quando si rileva una lesione ai dotti biliari durante l'intervento (durante l'operazione), per eliminare questa complicanza, è meglio contattare un chirurgo che abbia una vasta esperienza nel trattamento della patologia epatobiliare, in particolare con traumi ai dotti biliari. Se ciò non è possibile, è meglio considerare il trasferimento del paziente in un centro di assistenza altamente specializzato. Spesso, il ritardo nella diagnosi della lesione del dotto biliare può essere di diverse settimane o addirittura mesi dopo l'intervento iniziale. Come notato in precedenza, questi pazienti devono essere indirizzati a un chirurgo esperto per una corretta valutazione della gestione e del trattamento finale.

Per esporre il fegato, la cistifellea e le vie biliari, più di 30 approcci chirurgici... Questi approcci possono essere suddivisi in tre gruppi: anteriore, posteriore e superiore.

Gli approcci anteriori sono i più numerosi; possono essere divisi in obliqui, verticali e angolari

Ai tagli obliqui del davanti parete addominale includono le seguenti sezioni: Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel e altre sezioni, Kocher e S.P. alla cistifellea, ai dotti biliari e alla superficie inferiore del fegato.

Taglio Kocher iniziare dalla linea mediana ed eseguire 3-4 cm sotto e parallelamente all'arco costale; la sua lunghezza è di 15-20 cm.

Sezione secondo S.P. Fedorov iniziare dal processo xifoideo ed eseguire prima verso il basso lungo la linea mediana per 3-4 cm, quindi parallelamente all'arco costale destro; la sua lunghezza è di 15-20 cm.

Alle incisioni verticali della parete addominale anteriore includono: mediana superiore, pararettale e transrettale.

Di questo sottogruppo, il più comunemente usato è l'incisione sulla linea mediana praticata tra il processo xifoideo e l'ombelico. Se questo accesso è insufficiente, può essere ampliato praticando un'ulteriore incisione trasversale destra.

L'incisione pararettale di Lawson Tatee incisione transrettale di O.E. Hagen-Thorn usato raramente, anche se alcune cliniche danno loro la preferenza (V.A. Zhmur).

Tagli angolari e ondulati - Rio Branco, Cherni, VR Braitseva, Mayo-Robson, A. M. Kalinovsky e altri - danno libero accesso ai dotti biliari e al fegato e sono ampiamente utilizzati.

Di questo sottogruppo di tagli, taglio Rio Branco, che viene eseguito lungo la linea mediana dal processo xifoideo verso il basso e, non raggiungendo due dita trasversali all'ombelico, gira a destra e fino alla fine della costola X.

Fornisce un'ampia esposizione del fegato approcci toracoaddominali F.G. Uglov, Kirchner, Brunschwig, Raiferscheid, ecc.

Approcci posteriori (lombari) di A.T.Bogaevsky, N.P. Trinkler sono utilizzati principalmente per lesioni, cisti o ascessi della superficie posteriore del fegato.

Approcci superiori: A. V. Melnikov extrapleurico e Volkman-Israel transpleuricoutilizzato per esporre la parte superiore-posteriore della superficie diaframmatica del fegato. Questi accessi sono utilizzati per operazioni per ascessi, cisti e fegato danneggiato.

Accessi operativi al fegato

1. Lungo il bordo dell'arco costale:

* Accesso Courvoisier-Kocher - dall'apice del processo xifoideo due dita sotto l'arco costale e parallele ad esso (accesso alla cistifellea);

* Accesso di Fedorov - dal processo xifoideo lungo la linea bianca per 5 cm, trasformandosi in un'incisione obliqua parallela all'arco costale destro (accesso alla cistifellea e alla superficie viscerale del fegato);

* Accesso Rio Branco - è costituito da due parti: la parte verticale è disegnata lungo la linea bianca, non raggiungendo due dita trasversali all'ombelico, e l'obliquo è avvolto ad angolo e va all'estremità della costola X (ampio accesso al fegato).

Le incisioni oblique della parete addominale anteriore includono quanto segue: incisioni di Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel, ecc. Le incisioni di Kocher e S.P. rappresentano la via più diretta e il miglior accesso alla cistifellea, ai dotti biliari e alla superficie inferiore del fegato.

Taglio Kocher iniziare dalla linea mediana ed eseguire 3-4 cm sotto e parallelamente all'arco costale; la sua lunghezza è di 15-20 cm.

L'incisione secondo SP Fedorov inizia dal processo xifoideo e viene eseguita prima verso il basso lungo la linea mediana per 3-4 cm, quindi parallelamente all'arco costale destro; la sua lunghezza è di 15-20 cm.

Le incisioni verticali della parete addominale anteriore comprendono: mediana superiore, pararettale e transrettale.

"Atlante degli interventi sulla parete addominale e sugli organi addominali" di V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Legatura della vena epatica del lobo sinistro A causa della legatura dei vasi appartenenti al lobo del fegato, il suo colore cambia. Sulla base di ciò, viene determinata la linea di taglio del lobo rimosso. Lobo sinistro tagliare con un coltello elettrico o un bisturi. I vasi sanguinanti separati sulla superficie della ferita del fegato sono fasciati. Il moncone del fegato è peritonizzato con un legamento falciforme, un omento o una parete dello stomaco. Il drenaggio e il tampone vengono portati sul letto del lobo rimosso. Ferita operatoria ...

Colecistostomia (colecistostomia) La colecistostomia viene ora eseguita raramente, principalmente per la colecistite purulenta in pazienti molto gravi e debilitati, quando la rimozione della cistifellea è controindicata. L'operazione viene eseguita principalmente in anestesia locale secondo A.V. Vishnevsky. Per esporre la cistifellea, viene spesso utilizzata l'incisione di Kocher. Tecnica operativa. Un'incisione obliqua lungo l'arco costale destro viene utilizzata per sezionare la pelle e il sottocutaneo ...

Dopo aver completato la revisione della cistifellea e dei dotti biliari, la cavità addominale viene recintata con quattro tovaglioli di garza. Il primo tovagliolo viene inserito nell'apertura omentale, il secondo nel canale laterale destro, il terzo nella borsa pregastrica e pre-omentale e il quarto nello spazio tra il fegato e il diaframma. Per facilitare l'escrezione della cistifellea sotto il peritoneo che la ricopre, a partire dal legamento epatoduodenale, ...

L'operazione viene eseguita con restringimento irreparabile del capezzolo grande e per rimuovere i calcoli dal condotto terminale. Dopo aver aperto la cavità addominale e la revisione delle vie biliari nella parte sopra-duodenale, il dotto biliare comune viene aperto e al suo interno viene inserita una sonda che determina la posizione e il decorso del dotto. Quindi viene eseguita una duodenotomia e sopra il capezzolo vengono dissezionati la parete posteriore del duodeno e il retroduodenale ...

Anastomosi dei dotti biliari intraepatici con lo stomaco o intestino tenue prodotto con ostruzione completa dei dotti biliari extraepatici causata da un tumore, restringimento cicatriziale o calcoli localizzati in profondità. Epatocolangiogastrostomia secondo Dogliotti Dopo aver aperto la cavità addominale, si mobilita il lobo sinistro del fegato. Per questo, i legamenti a forma di falce, triangolari e parzialmente coronarici vengono sezionati. Il lobo sinistro viene estratto nella ferita e lungo la linea della resezione proposta ...

Taglio Kocher (E. Th. Kocher)

2) un'incisione longitudinale diritta lungo la superficie esterna della spalla, utilizzata negli interventi sulla spalla;

3) una sezione longitudinale rettilinea lungo la superficie dorso-radiale o dorso-ulnare dell'avambraccio durante gli interventi sulla radiale o sull'ulna;

4) un'incisione lungo la superficie dorsale-radiale nell'area dell'articolazione del polso, eseguita dal lato radiale dell'estensore dell'II dito; si applica sia all'articolazione del polso;

5) una sezione trasversale arcuata lungo la superficie esterna dell'estremità prossimale del femore, utilizzata nelle operazioni sul femore;

6) una sezione longitudinale diritta lungo la superficie postero-esterna della gamba durante gli interventi sulle ossa;

7) incisione della parete addominale anteriore del processo xifoideo alla costola X destra, utilizzata come accesso al fegato.

1. Piccola enciclopedia medica. - M.: Enciclopedia medica... 1991-96 2. Primo assistenza sanitaria... - M .: Grande enciclopedia russa. 1994 3. Dizionario enciclopedico termini medici... - M .: enciclopedia sovietica. - 1982-1984.

Guarda cos'è "Kocher cut" in altri dizionari:

- (E. Th. Kocher) 1) incisione arcuata nella regione della scapola, proposta per la sua resezione o estirpazione; 2) un'incisione longitudinale diritta lungo la superficie esterna della spalla, utilizzata nelle operazioni su omero; 3) sezione longitudinale rettilinea lungo la schiena ... ... Grande dizionario medico

- (A. Weber, 1829 1915, oftalmologo tedesco; E. Th. Kocher, 1841 1917, chirurgo svizzero) incisione durante la resezione mascella superiore, eseguito lungo la linea mediana del labbro superiore verso l'alto, attorno all'ala del naso fino al livello della sua radice e leggermente al di sotto dell'orbita al suo esterno ... Grande dizionario medico

ARTROTOMIA - (dal greco a rthron joint e tome cutting), apertura operativa del giunto, apertura ad esso b. o m. accesso libero, utilizzato: a) per rimuovere essudati purulenti, articolare libero e corpi stranieri, b) per impostare il vecchio o ... ...

ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA - (articulatio humeri) è formato dalla superficie articolare (concava) della scapola (cavitas glenoidalis scapulae) e dalla testa dell'omero. Questa articolazione è una delle più mobili. La limitazione del movimento in esso complica notevolmente ... ... Grande enciclopedia medica

ARTICOLAZIONE DEL GOMITO - (articulatio cubiti), collega le ossa della spalla e dell'avambraccio, formando il cosiddetto. articolazione vera (diartrosi), che comprende l'estremità distale dell'omero (che porta la testa), le estremità prossimali dell'ulnare e del radiale (depressioni del cuscinetto) ed è t ... Grande enciclopedia medica

ARTICOLAZIONE DELL'ANCA - AIUTO, articulatio coxae (coxa, ae antico termine latino; francese cuisse), termine di Vesalius. L'articolazione è formata dalla testa del femore e da una glenoide senza nome (fossa acetabuli). La testa è considerata di forma sferica, un po '... Grande enciclopedia medica

Ernia - ERNIA. Indice: Eziologia ................... 237 Prevenzione .................. 239 Diagnostica ..... .............. 240 Diversi tipi G ................ 241 G inguinale .................... 241 G femorale ....... ........... 246 G ombelicale ... Grande enciclopedia medica

DGILLIAM DOLERI - OPERAZIONE (Gilliam, Doleris), eseguita con posizioni errate dell'utero (retroversio, descensus et prolapsus uteri). La correzione della posizione dell'utero si ottiene accorciando i legamenti rotondi. Tecnica operatoria: lungo la linea mediana dell'addome ... Grande enciclopedia medica