Какво е торакопластика за белодробна хирургия. Разновидности на торакопластика на гръдния кош с описание

09.07.2020

Хирургично лечение на белодробна туберкулоза

В комплекса от съвременни методи за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза, произведени своевременно хирургични интервенции са важни и понякога решаващи. През последните две десетилетия, поради успеха на антибиотичната терапия, анестезиологията и гръдната хирургия, възможността за използване и обхватът на хирургичните интервенции за белодробна туберкулоза се разшири значително, а терапевтичната ефективност на операциите се увеличи.

Многобройни хирургични интервенции, използвани за белодробна туберкулоза, могат да бъдат класифицирани, както следва.

Операции за коригиране на изкуствен пневмоторакс: а) торакоскопия и торакокаустика, б) открито пресичане на сраствания.
Колапс-терапевтични операции: а) екстраплеврална пневмолиза с пневмоторакс, пълнене и олеоторакс, б) торакопластика.
Резекция на белия дроб. А. Операции на кухината: а) дрениране на кухината, б) кавернотомия.
Операции на бронхите: а) лигиране на бронха, зашиване и дисекция на бронха, б) резекция и пластична хирургия на бронха.
Операции на белодробните съдове: а) лигиране на белодробните вени, б) лигиране на белодробни артерии.
Операции на нервната система: а) операции на диафрагмалния нерв, б) операции на междуребрените нерви.
Декортикация на белите дробове и плевректомия.
Премахване на казеозни лимфни възли.

От тези операции някои се извършват често (белодробна резекция, торакопластика), други са изключително редки (операции на нерви и кръвоносни съдове). За всички хирургични интервенции за белодробна туберкулоза в предоперативния и следоперативния период се извършва комплексно лечение под формата на хигиенно-диетичен режим и приложение антибактериални лекарства... Когато е посочено, също се провежда стимулираща, десенсибилизираща и хормонална терапия. Нека разгледаме най-важните хирургични интервенции за белодробна туберкулоза.

Торакоскопия и торакокаустика

Един от важните методи за колапсна терапия на белодробна туберкулоза е изкуственият пневмоторакс, който често е неефективен поради наличието на различни интраплеврални сраствания, които предотвратяват концентричен колапс на белия дроб. При липса на положителен клиничен ефект лечението с изкуствен пневмоторакс е непрактично: срастванията допринасят за разпространението и обострянето на туберкулозния процес, правят опасно отварянето на анатомично дефектен пневмоторакс.

През 1910-1913г. Шведският фтизиатър Якобеус проектира и използва специален инструмент с оптична система и малка крушка в края, за да изследва плевралната кухина - торакоскоп. Скоро към торакоскопа беше добавен галваноскоп. С помощта на тези инструменти, в присъствието на достатъчно интраплеврално газово мехурче, беше възможно да се изследва подробно плевралната кухина и да се изгорят плевралните връзки под торакоскопски контрол. Тази операция на затворено изгаряне на плеврални сраствания се нарича торакокаустика.

В СССР М. П. Умански успешно произвежда торакокаустика (1929); К. Д. Есипов и особено основателят на съветската фтизиохирургия Н. Г. Стойко направиха много за подобряване и насърчаване на изгарянето на срастванията. За кратко време торакокаустиката беше овладяна от стотици хирурзи и фтизиатри у нас, превръщайки се в метод, "без който изкуственият пневмоторакс губи половината от стойността си" (Н. Г. Стойко).

Отначало торакокаустиката беше придружена от значителен брой усложнения, основните от които бяха кървене и увреждане на белодробната тъкан. С течение на времето плевралните сраствания бяха подробно проучени, показанията за операция бяха изяснени, инструментариумът подобрен и хирургичната техника на интервенция беше подобрена.

Сравнението на клинични, рентгенологични и торакоскопски данни показва, че само торакоскопията може да даде надеждна представа за наличието, броя, естеството и оперативността на срастванията. Броят на срастванията, открити при торакоскопия, винаги е по-голям, отколкото установява рентгеновото изследване. Следователно торакоскопията трябва да се разглежда като фундаментално показана във всеки случай на приложение на пневмоторакс, като се вземе предвид отрицателната роля на срастванията (Н. Г. Стойко, А. Н. Розанов, А. А. Гласон и др.)

Понякога индикацията за торакоскопия може да бъде спешна. Това се отнася за случаи на разтягане на тънкостенна, субплеврално разположена каверна с въжета, с белодробни кръвоизливи, които се засилват след надуване, спонтанен пневмоторакс, ако има основание да се смята, че причината за разкъсването на белодробната тъкан е сливането, фиксиращо .

Широкото използване на антибактериални лекарства значително намалява риска от огнище след торакоскопия и торакокаустика. Торакоскопията обаче не трябва да се прави при остър ход на белодробния процес и остър пневмоплеврит. Наличието на гнойни ексудати или туберкулозни лезии на плеврата е противопоказание за изгаряне на срастванията. Най-благоприятното време за операцията е 3-5 седмици след налагането на изкуствен пневмоторакс.

Преди извършване на торакоскопия и торакокаустика, газовият мехур в плевралната кухина трябва да бъде с достатъчен обем за свободна работа с инструменти: необходимо е той да заема поне една трета от белодробното поле. Точките за въвеждане на инструменти се маркират преди операцията, като се прави флуороскопия на различни позиции на пациента. Налягането в плевралната кухина трябва да бъде доведено до атмосферно или близко до него.

Торакоскопията и торакокаустиката се извършват удобно в затъмнена операционна зала. В този случай обикновено се използва локална анестезия. След въвеждането на торакоскопа през междуребрието се изследва състоянието на плеврата и белия дроб и се изследват съществуващите сраствания.

Способността да се ориентирате в торакоскопската картина, да разберете анатомичната структура на срастванията и да установите възможността да ги изгорите е най-трудната част от операцията. Ако след изследване на плевралната кухина се вземе решение за изгаряне на срастванията, се въвежда втори инструмент - галванокаутер. Примката на каутера е скрита в специален метален калъф, поставен върху него. След привеждане на предпазителя към шева, примката се изтласква, токът се включва и шевът се изгаря с нагрята примка. Ефектът от интервенцията може да бъде отбелязан не само с торакоскопия, но и рентгенографски (фиг. 90 и 91).

Когато изгаряте чрез сраствания, наблюдавайте допълнителни грижи по отношение на големите съдове на гръдната кухина (субклавиална артерия, аорта и др.) и белодробната тъкан, въвлечени в сливане. Правилото е да се изгори сливането след точна топографска и анатомична ориентация и възможно най-близо до гръдната стена. Понастоящем торакокаустиката се използва много по-рядко, отколкото през 30-те и 40-те години, тъй като индикациите за налагане на изкуствен пневмоторакс са стеснени.

Екстраплеврална пневмолиза с пневмоторакс, пълнеж и олеоторакс

Екстраплеврална пневмолиза се разбира като отделяне на париеталната плевра и белия дроб от фасцията, облицоваща гръдната кухина отвътре.

През 1910 г. Туфие и Мартин предлагат инжектиране на въздух или азот в кухината, образувана след такова отделяне на белия дроб при туберкулоза и абсцес. Инжекциите бяха неуспешни, след което Tuffier започна да запълва кухината с мастен пълнеж, а Ver - с парафин. По-късно бяха изпробвани и други пълнежни материали (парчета ребра, консервиран хрущял, целулоидни топки, метилметакрилатни топки и др.). Н. Г. Стойко обърна много внимание на метода на екстраплеврална пневмолиза, последван от пълнене с парафин.

Поради чести усложнения операцията на екстраплеврална пневмолиза с пълнене сега се използва рядко. Пълнежът обикновено се вкарва екстрамускулно-периостално, тоест между ребрата от едната страна, отделени към белия дроб, и ребрената надкостница и междуребрените мускули, от друга. Екстраплевралната пневмолиза с последващо поддържане на въздушния мехур между гръдната стена и париеталната плевра - екстраплеврален пневмоторакс - стана по-широко разпространена.

За да се създаде екстраплеврален пневмоторакс, е необходима по-широка пневмолиза, отколкото за пълнене. Операцията обикновено се извършва от задния или аксиларния подход след резекция на малка част от реброто. Белият дроб се отлепя отпред до III ребро, отзад - до VI-VII ребра, странично - до IV ребро и медиално - до корена. След спиране на леко кървене, гръдната кухина се зашива херметично. По правило пациентите понасят добре тази относително ниско травматична операция.

Следоперативното лечение на екстраплеврален пневмоторакс е доста трудно, особено в началото, и изисква известен опит. След интервенцията белият дроб има тенденция да се разширява и в изкуствено оформената кухина се натрупва кървава течност. За да се избегне това, при систематичен рентгенов контрол се правят пункции за извличане на течност и, ако е посочено, допълнителен въздух се въвежда в екстраплевралната кухина. С образуването на газовия мехур дъното на екстраплевралната кухина постепенно придобива вдлъбната форма (фиг. 92). Когато екстравазатът вече не се натрупва и има достатъчно въздушен мехур, управлението на екстраплевралния пневмоторакс става съвсем просто. По това време пациентът може да бъде прехвърлен за по-нататъшно лечение на фтизиатър и да бъде под наблюдение на амбулаторно лечение.

Ако екстраплевралната кухина е склонна да се набръчква или е невъзможно да се поддържа газов балон по някаква друга причина, е възможно да се замени въздухът с масло, тоест да се премине към олеоторакс (фиг. 93). Най-подходящо в тези случаи е вазелиновото масло (300-400 ml), което след стерилизация се въвежда на няколко етапа, извличайки подходящо количество въздух или течност от кухината. Вазелиновото масло се разтваря много бавно, така че обикновено не е необходимо да се добавя в продължение на няколко месеца. Прехвърляне в олеоторакс и добавянето на масло се извършва през стационарни условия: инжектирането на масло под високо налягане е опасно, тъй като може да причини перфорация на белите дробове и мастна емболия.

Продължителността на лечението с екстраплеврален пневмоторакс и олеоторакс зависи от естеството на процеса, за който е извършена операцията и състоянието на кухината. При плавен ход на екстраплеврален пневмоторакс, наложен поради нов процес, газовият мехур трябва да се поддържа 1,5-2 години. Олеотораксът в такива случаи не трябва да трае повече от 3 години (Т.Н. Хрушчева). След този период е необходимо периодично да се извлича маслото на отделни порции.

В хода на лечението с екстраплеврален пневмоторакс могат да се наблюдават усложнения под формата на поява на ексудати в кухината, специфични и неспецифични нагноявания и образуване на вътрешни бронхиални фистули. Въздушната емболия е доста рядко, но опасно усложнение. С олеоторакс маслото може да проникне меки тъкани гръдна стена или пробиване през бронха. Последното се проявява чрез кашлица и отделяне на вазелиново масло с храчки. За да се избегне аспирация на масло и развитие на пневмония в такива случаи, е необходимо да се пробие кухината и да се изсмуче маслото. По-нататъшното лечение се състои в резекция и декортикация на белия дроб или в отваряне на кухината, нейното отстраняване и последваща торакопластика.

При стабилно имунобиологично състояние на тялото и заличаване на плевралната кухина показанието за екстраплеврален пневмоторакс е едностранни кавернозни горни части и частично фиброзно-кавернозни процеси. Пневмолизата не е показана при често срещани процеси, тежка фиброза, субплеврални кухини и множество кухини. Противопоказания за горната и долната екстраплеврална пневмолиза са също циротични процеси, бронхиектазии, бронхиална стеноза, ателектази, гигантски и подути кухини, туберкуломи, генерализирани процеси. Сериозни специфични бронхиални лезии, установени бронхоскопично, трябва да бъдат лекувани преди операцията.

Функционалните нарушения след екстраплеврална пневмолиза са малки. Резултатите от екстраплевралната пневмолиза, последвана от пневмоторакс и олеоторакома, както се наблюдава от Т. Н. Хрушчева, са добри при 66% от пациентите 6-15 години след операцията. Трябва да се отбележи, че антибиотичната терапия не се използва при повечето пациенти. Ефективността на екстраплевралната пневмолиза значително намалява, ако тази операция се извършва съгласно "разширени показания", т.е. когато резекцията на белия дроб или торакопластиката е по-показана.

Торакопластика

Клиничните наблюдения върху използването на изкуствен пневмоторакс показват важността на колапса на засегнатите части на белия дроб и промените в кръвообращението и лимфната му циркулация при лечението на туберкулозен процес.

През 1911-1912г. Зауербрух предложи нова техника на торакопластика със следните отличителни черти:

отстраняват се само паравертебралните сегменти на ребрата, тъй като на първо място степента на произтичащото намаление зависи от тях гръден кош;
резекцията на ребрата се извършва субпериостално, което осигурява тяхната регенерация и последваща стабилност на съответната половина на гръдния кош;
задължително отстранете първото ребро, като по този начин белият дроб пада във вертикална посока.

Зауербрух счита, че е необходимо да се резецират 11 ребра дори при ограничени лезии, тъй като той смята, че само обширното разлагане създава почивка за белия дроб и предотвратява възможността за аспирация на храчките в долните му части.

Следоперативната смъртност е 10-15%, но основен недостатък на тази операция е изключването на голяма част от белия дроб от дишането, дори и с малко разпространение на процеса. По-нататъшно проучване на торакопластиката показа, че при ограничени процеси няма нужда да се премахват сегменти от 11 ребра и е възможно да се получи пълният ефект при по-икономична операция.

Механизмът на благоприятното действие на торакопластиката е, че след резекция на ребрата обемът на съответната половина на гръдния кош намалява и следователно степента на еластично напрежение на белодробната тъкан като цяло и засегнатите части на белия дроб в частност намалява. Това създава условия за колапс на кухината и улеснява естествената тенденция към свиване, което се проявява по време на репаративни процеси в белия дроб, засегнат от туберкулоза. Движението на белия дроб по време на дишането става ограничено поради нарушаването на целостта на ребрата и функцията на дихателните мускули, както и образуването на неподвижна кост, регенерираща се от левия ребрален надкостница. В колабиралия бял дроб абсорбцията на токсични продукти рязко намалява, което влияе върху подобряването на общото състояние на пациента. Създават се благоприятни условия за развитие на фиброза, изолиране и заместване съединителната тъкан казеозни огнища. По този начин, заедно с механичния ефект, торакопластиката причинява и определени биологични промени, които допринасят за процесите на локализация и възстановяване при туберкулоза.

На фона на клинично излекуване кухината след торакопластика рядко зараства чрез образуване на белег или плътен затворен казеозен фокус. Много по-често се превръща в тесен процеп с епителизирана вътрешна стена. В много случаи кухината само се срутва, но остава покрита със специфична гранулационна тъкан отвътре с огнища на сиренева некроза. Естествено, запазването на такава кухина може да доведе до огнища на процеса и метастази на инфекцията по различно време след операцията.

Определяне на показанията за торакопластика пациент с белодробна туберкулоза е отговорна задача. Повечето откази са свързани с неправилни индикации за тази сериозна операция. При оценка на показанията за торакопластика е необходимо да се анализира формата и фазата на процеса от страната на предложената операция, състоянието на втория бял дроб, възрастта и функционалното състояние на пациента.

По правило торакопластиката се извършва в случаи на невъзможност за частична белодробна резекция с деструктивни форми туберкулоза. Необходимо е да се работи във фазата на достатъчно стабилизиране на процеса. Най-благоприятни резултати се получават при малки и средни кухини, ако напредналата фиброза все още не се е развила в белодробната тъкан и стената на кухината. Кървенето от кухината може да бъде спешна индикация за торакопластика. Торакопластиката често е незаменима операция при остатъчни кухини при пациенти с хроничен емпием и наред с други пластична операция широко се използва за затваряне на бронхиални фистули. При необходимост може да се извърши частична торакопластика от двете страни.

Ако има нови фокални или инфилтративни промени в белия дроб от страната на предложената операция, е необходима подготовка за интервенцията с антибактериални лекарства и други мерки. Специфични промени в бронхиалното дърво, открити по време на бронхоскопия, е препоръчително да се лекуват преди операция с каутеризация и използване на антибактериални лекарства.

Противопоказание за торакопластика на белите дробове служат всички пресни инфилтративни и кавернозни форми на туберкулоза във фазата на огнището, обширни двустранни лезии, широко разпространени циротични процеси с бронхиектазии, бронхиална стеноза, ателектаза, туберкуломи, тежък емфизем, фиброторакс от противоположната страна. При гигантски и подути кухини торакопластиката като самостоятелна операция в повечето случаи не дава ефект. Операцията е противопоказана в случай на генерализация на туберкулозния процес с увреждане на червата, бъбреците и др. При вземане на решение за торакопластика трябва да се вземе предвид възрастта на пациентите. Операцията се понася добре от хора на млада и средна възраст, след 45-50 години е необходимо да се оперира с голямо внимание.

Изборът на метода за торакопластика е важен, понякога решаващ. При ограничени процеси не е необходимо да се извършва тотална торакопластика, а напротив, трябва да се стремите към селективна намеса и запазване на функцията на здравите части на белия дроб. Редица съветски хирурзи са разработили варианти за частична пластика, които отчитат размера и топографията на основния фокус на лезията - кухината. Ако е необходима обширна торакопластика, особено при значително отслабени пациенти, за предпочитане е да се оперира на два или дори три етапа. С интервали между етапите от 2-3 седмици ефективността на операцията като цяло не намалява, докато пациентите понасят по-лесно интервенцията. Пластичната хирургия с тотален емпием може да бъде разделена на няколко етапа.

В момента най-широко разпространени са едноетапна и двустепенна горна задна торакопластика с резекция на сегменти от 5-7 ребра и 1-2 ребра под разположението на долния ръб на кухината. При големи кухини на горния лоб горните 2-3 ребра трябва да бъдат отстранени почти напълно. В някои случаи торакопластиката се комбинира с апиколиза, инвагинация на кухината и други техники, които насърчават по-добър белодробен колапс. След операцията се поставя превръзка под налягане за 5-2 месеца.

От следоперативните усложнения най-важни са специфичните и неспецифични пневмонии, ателектази. Широкото използване на съвременни антибактериални лекарства и методи за профилактика и лечение на дихателна недостатъчност рязко намали опасността от тези, преди много страшни усложнения. Смъртните случаи, пряко свързани с торакопластиката, са редки (0,5-1,5%).

Общата ефективност на торакопластиката при продължително наблюдение на пациентите варира, според различни автори, в рамките на 50-75%. A. A. Savon посочва добри дългосрочни резултати след продължителна торакопластика в 83%. В същото време функционалното състояние на пациентите, дори при двустранни операции, е задоволително (Т.Н. Хрушчева).

Ако преди 20-25 години екстраплевралната торакопластика е била най-често срещаният и надежден метод за хирургично лечение на белодробна туберкулоза, сега тя до голяма степен е заменена от белодробна резекция. Съществува обаче значителен контингент от пациенти, за чието лечение торакопластиката продължава да бъде избраният метод.

Неговото значение за лечението на пациенти с туберкулозен емпием е напълно запазено, ако плевректомията е противопоказана. Тъй като пациентите с емпием често са значително отслабени и хирургическата интервенция е много травматична, е необходимо да се извършва торакопластика не едновременно, а частично, като се разделя на 3-5 етапа. При тотален емпием, усложнен от бронхоплеврални фистули, е по-добре предварително да се санира плевралната кухина (широка торакотомия, мехлемна тампонада според А. В. Вишневски) и след това да се извърши торакопластика на 2-3 етапа. Ако е необходимо, по време на последния етап се извършва и изрязване на париеталната плевра и мускулната пластика на бронхиалната фистула. В хода на лечението широко се използват антибиотична терапия, кръвопреливане и физиотерапевтични упражнения.

Резекция на белия дроб

през последните години се превърна в основната най-често срещана операция за белодробна туберкулоза.

Показания за белодробна резекция при туберкулоза може да бъде абсолютна и относителна. Кога абсолютни показания други лечения изглеждат неефективни и може да се очаква само резекция на белия дроб да бъде успешна. При относителни показания са възможни и други методи на лечение - консервативни и хирургични. В клиничната практика най-често е необходимо да се оперират пациенти с белодробна туберкулоза, кавернозна и фиброзно-кавернозна туберкулоза.

Туберкуломът обикновено е заоблен фокус на казеозна некроза с диаметър най-малко 1,5-2 см, покрит с фиброзна капсула. Сред казеозните маси при туберкулома може да има остатъци от елементи на белодробния паренхим, например , еластични влакна, съдови стени или бронхи. Понякога при туберкуломи се наблюдават варовити включвания. Повечето пациенти с белодробни туберкуломи имат различни признаци на активност на туберкулозния процес и често се отбелязва неговото прогресиране, особено често се наблюдава в случаите, когато има няколко туберкула в един лоб на белия дроб.

Понастоящем може да се счита за установено, че различни начини химиотерапевтичното лечение и колапсната терапия за туберкулозно лечение са неефективни. Следователно резекцията на белите дробове при тази категория пациенти е избраният метод. Операцията трябва да се счита за показана за всички клинични признаци на активността на туберкулозния процес, по-специално при наличие на нискостепенна треска, различни симптоми на интоксикация, с екскреция на бацили, увеличаване на размера на туберкулома, установено чрез динамичен X -рентгеново изследване, специфични лезии на бронхите. Пряка индикация за операция е и трудността на диференциалната диагноза между туберкулома и рак на белия дроб... В някои случаи е необходимо да се оперират пациенти с туберкуломи, ако наличието на туберкулом пречи на работата по специалността (учители, педиатри и др.).

При пациенти с кавернозна туберкулоза белодробната резекция е показана в случаи на неефективност на различни методи на консервативно лечение в комбинация с колапсна терапия, както и в случаи на неефективност на консервативно лечение, ако има един или повече от следните усложняващи фактори: бронхоконстрикция , комбинация от кухина и туберкулом, множество кухини в един лоб, кухини за локализация в средния или долния лоб на белия дроб. При фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза морфологичните особености на процеса са такива, че излекуването по правило може да бъде постигнато само чрез различни хирургични методи. Основният метод за хирургично лечение на фиброкавернозна туберкулоза е белодробната резекция, тъй като тя осигурява достатъчно радикално отстраняване на необратимо променени участъци от белодробния паренхим и бронхиалното дърво.

Трябва обаче да се отбележи, че съвременният контингент от пациенти с фиброкавернозна туберкулоза е много труден и поради това резекция на белия дроб може да се извърши при не повече от 10-12% от всички пациенти.

Когато се взема решение за белодробна резекция за туберкулоза, трябва да се отдаде голямо значение на оценката на фазата на туберкулозния процес. Така че във фазата на огнището операциите често дават лоши резултати и като правило не трябва да се извършват. Изключително голямо значение има преобладаване на патологични промени в белите дробове, тъй като при много обширни лезии резекцията може да бъде невъзможна. Особено необходимо е да се подходи към въпроса за белодробната резекция с особено внимание при двустранните процеси, тъй като обширни резекции са възможни и допустими само при особено благоприятни обстоятелства.

Обемът на белодробната резекция се определя главно от степента на лезията и характеристиките на промените в белите дробове и бронхите. Пулмонектомия, т.е. пълно отстраняване белия дроб, с туберкулоза трябва да се прави относително рядко и главно само с едностранни лезии. Пулмонектомията е показана за поликавернозен процес в един бял дроб, с фиброзно-кавернозен белодробна туберкулоза с обширно бронхогенно засяване, гигантски кухини, обширно увреждане на белите дробове с наличие на едновременен емпием на плевралната кухина. Показания за лобектомия са кавернозна или фиброкавернозна туберкулоза с няколко кухини в един лоб на белия дроб. Лобектомията се извършва и при наличие на голям туберкулом с огнища в кръг или няколко туберкуломи в един лоб, с неефективност при усложнения след изкуствен пневмоторакс, екстраплеврален пневмоторакс, олеоторакс или частична торакопластика.

В момента най-често се правят икономични белодробни резекции; от тях, сегментните резекции или, както иначе се наричат, сегментектомия, са особено подходящи. По време на тези операции, като правило, се отстраняват един или два бронхопулмонални сегмента, а самите интервенции се извършват в анатомичните междусегментни граници. Индикации за сегментна резекция са туберкуломи и кухини, които са разположени в един или два сегмента на белия дроб, без значително засяване в обиколката и без засягане на лобарния бронх.

Клиновидни и различни атипични резекции на белите дробове също са широко разпространени през последните години, особено поради широкото използване на различни устройства за телбод, предимно апарата UKL-60. Трябва обаче да се има предвид, че всички клиновидни и нетипични белодробни резекции се извършват без спазване на строги анатомични правила и следователно имат значителни недостатъци от гледна точка на теоретичните предпоставки. Ние сме привърженици на клиновидни резекции само с добре очертани и повърхностно разположени туберкуломи в случаите, когато няма очевидни симптоми на лезии на дрениращия бронх и фокално засяване в обиколката. Във всички останали случаи се предпочитат операции при спазване на анатомичните принципи - лобектомия и сегментарна резекция с отстраняване на съответния лобар или сегментен бронх.

Белодробните резекции за туберкулоза се понасят добре от деца и юноши, хората на средна възраст са напълно задоволителни и по-лоши хора старост. Следователно на възрастовия фактор, когато се определят противопоказанията за белодробна резекция, винаги трябва да се отделя необходимото внимание.

В процеса на предоперативна подготовка преди белодробна резекция е важно да се обърне внимание на химиотерапията, чиято цел е да стабилизира доколкото е възможно туберкулозния процес. Едновременно с химиотерапията в показаните случаи са полезни мерки за намаляване на гнойната интоксикация, кръвопреливане, всички мерки, насочени към нормализиране на функциите на сърдечно-съдовата система, черния дроб и бъбреците.

Белодробната резекция при пациенти с туберкулоза и практически всички белодробни операции трябва да се извършват под обща анестезия с отделна бронхиална интубация. По време на операцията е необходимо да се извърши тоалетната на бронхиалното дърво, тъй като попадането на заразена храчка от засегнатия бял дроб в здравия може да причини сериозни следоперативни усложнения. От различните хирургични подходи предпочитаме страничния по 4-то, 5-то или 6-то междуребрие. Белият дроб, като правило, трябва да бъде внимателно подбран, като се избягва увреждане на белодробния паренхим и да се изследва подробно, за да се определи количеството на необходимата резекция с възможно най-голяма точност.

По време на лобектомия и пулмонектомия, ако лобарът или главният бронх имат почти нормална стена, е допустимо да се обработи с механичен шев с помощта на устройства UKL-40 или UKL-60. Ако стената на бронха е удебелена, крехка или твърда, за предпочитане е ръчен шев на пънчето на бронха. Преди завършване на белодробна операция е препоръчително да се извърши достатъчна пневмолиза и декортикация, така че останалата част от белия дроб (след частична резекция) да се разшири добре.

Ако в останалата част на белия дроб се палпират много туберкулозни огнища или ако обемът на белия дроб е твърде малък, за да запълни плевралната кухина, са необходими допълнителни мерки за намаляване на обема му: торакопластика или движение на диафрагмата нагоре.

Специфична особеност на следоперативния период след белодробна резекция при пациенти с туберкулоза е необходимостта от специфична химиотерапия; трябва да се извършва дълго време, до 6-8 месеца или повече. След изписването от хирургичната болница пациентът трябва да бъде изпратен в санаториум. Тази комбинация от хирургично, антибактериално и балнеолечение след белодробна резекция сега се счита за съществена.

Резултатите от белодробна резекция при туберкулоза са много благоприятни. След икономични резекции на белите дробове - сегментни и клиновидни - следоперативната смъртност е под 1%; след лобектомия е 3-4%, а след пулмонектомия - около 10%. В дългосрочен план след операции, обостряния и рецидиви на туберкулоза се откриват при приблизително 6% от оперираните пациенти. По този начин резекцията на белите дробове при туберкулоза е една от най-ефективните операции, благодарение на която в момента се излекува значителен брой пациенти, които не могат да бъдат подпомогнати от консервативни или други хирургични методи.

Следващото наблюдение илюстрира ефективността на белодробната резекция при тежка фиброкавернозна туберкулоза.

Пациент И., на 29 години, е приет с оплаквания от висока температура, втрисане, задух, откашляне на храчки и загуба на тегло. През юни 1955 г. рентгеновата снимка разкрива фокална белодробна туберкулоза, CD (+). Тя е лекувана в болница в продължение на два месеца и е изписана с подобрение. През декември 1956 г. имаше избухване на процеса в десния бял дроб. Насложен пневмоперитонеум. Здравословното състояние е задоволително до април 1959 г., когато температурата се повишава и общото състояние се влошава. Пневмоперитонеумът се разтваря. Започна химиотерапия.

При приемането храната рязко намалява. Височина 150 см, тегло 45 кг. Кожата и лигавиците са бледи, устните са донякъде цианотични. Температура вечер до 38 °, храчки 40-50 ml на ден. Дясната половина на гърдите изостава при дишане. Над десния бял дроб се наблюдава скъсяване на перкусионния звук и отслабване на дишането с малък брой различни по размер влажни хрипове. Сърдечните звуци са ясни; кръвно налягане 90/60 mm Hg Изкуство.

Кръвен тест: Нb 8 g%, ер. 3 000 000, л. 8000, напр. 1%, стр. 14%, стр. 66%, лимф. 13%, напр. 7%; ROE 57 мм на час. Мукопурулентен храчки, BK (+), EV (+). Mycobacterium tuberculosis са устойчиви на 25 единици стрептомицин и 20 единици ftivazide.

Рентгеново изследване - снимка на фиброзно-кавернозна туберкулоза с множество кухини, полиморфни огнища и циротични изменения в десния бял дроб (фиг. 94 и 95). Бронхоскопията не разкри патологични промени в големите бронхи.

Диагноза: фиброзно-кавернозна туберкулоза във фазата на засяване, CD (+). Започна комплексно лечение със стрептомицин, фтивазид, PASK и хлорамфеникол. Общото състояние се е подобрило донякъде. Температурата спадна до субфебрилна. През декември 1958 г. по време на лечението състоянието отново се влошава, температурата се повишава, количеството на храчките се увеличава и допълнително се предписва циклосерин. Въпреки това не беше възможно да се премахне огнището в рамките на 3 месеца. Общо пациентът е получил 144 g стрептомицин, 234 g ftivazide, 2,7 kg PASK, 40 g тубазид, 75 g метазид, 0,6 g тибон, 13,2 g циклосерин. С оглед на неефективността на консервативното лечение беше решено да се отстрани десният бял дроб. Преди операцията температурата е субфебрилна; ROE 36 мм на час.

15 / III 1960 г. е извършена операцията - плевропулмонектомия вдясно.

Следоперативният ход е гладък. Температурата и кръвната картина бързо се нормализираха. Изписана е в задоволително състояние на 24 / IV 1960 г. След 6 години пациентът се чувства напълно задоволително. Няма активни туберкулозни промени в останалия бял дроб.

Понастоящем белодробната резекция за туберкулоза се използва широко не само в големи институти и клиники, но и в редица регионални, градски и областни туберкулозни болници и диспансери. Може да се твърди, че белодробната резекция за туберкулоза вече е изиграла значителна роля в борбата с туберкулозата у нас. В същото време се е развила определена система за лечение на пациенти с туберкулоза, която се свежда до следното. С навременно откриване и близък процес пациентът е изложен на продължително и интензивно консервативно лечение... Ако това не доведе до пълно излекуване на туберкулозния процес, тогава 5-8 месеца след началото му се извършва икономична белодробна резекция. След операцията химиотерапията и спа лечението продължават. Такава система от терапевтични мерки за туберкулоза може да излекува около 90% от пациентите.

Канализационен дренаж

Дренаж на кухината с постоянна аспирация на съдържанието е предложен през 1938 г. италиански хирург Моналди. Този метод насърчава заздравяването на кухината и подобрява условията за нейното заздравяване. Операцията се състои в поставяне на гумен катетър в кухината чрез пробиване на гръдната стена. Всмукването се извършва с помощта на водна струя или друг аспиратор под контрола на манометър. Отрицателното налягане се поддържа на 20-30 cm H2O.

В благоприятни случаи съдържанието на кухината постепенно става по-течно, прозрачно и става серозно. Mycobacterium tuberculosis в кухината съдържанието изчезват. Кухината намалява по размер. Налице е значително клинично подобрение. Продължителността на лечението е 4-6 месеца.

Дренажът е най-показан за пациенти с големи и гигантски изолирани каверни без значително проникване в обиколката. Облитерацията на плевралната кухина е предпоставка за операцията.

Изследването на операцията на Моналди показа, че тя обикновено не води до зарастване на кухини. Дори в привидно ефективни случаи, рецидиви настъпват след известно време и отново се откриват кухини. Следователно дренажът на кухината е загубил значението си като независим метод. В момента операцията на Моналди с въвеждането на стрептомицин в кухината понякога се използва преди торакопластика при големи кухини и преди белодробна резекция.

Кавернотомия

Кавернотомията - оперативно отваряне на белодробни кухини - започва да се използва по-рано от други хирургични методи за лечение на белодробна туберкулоза (Barry, 1726). Резултатите от тази операция обаче бяха толкова лоши, че тя стана широко разпространена до последното десетилетие.

Кавернотомия (аутопсия и последващи открито лечение каверни) има смисъл в случаите, когато пещерата е основният източник на интоксикация и прогресията на туберкулозния процес. Необходимо условие е относително задоволително общо състояние на пациента. Като независима операция кавернотомията е показана главно за пациенти с големи изолирани каверни. В случай на фиброзни промени в стените на кухината, операцията може да бъде предварителна преди торакопластика. И накрая, кавернотомия може да се използва след неефективна торакопластика или екстраплеврална пневмолиза при наличие на остатъчни и деформирани каверни.

Кавернотомията е по-малко травматична и поставя по-малко функционални изисквания към тялото на пациента, отколкото обширна резекция на белия дроб. Следователно става възможно да се оперират такива пациенти, при които белодробната резекция е противопоказана поради лошото общо състояние или естеството на туберкулозния процес. Отварянето на кухини може да се извърши последователно от двете страни с определен интервал от време между интервенциите. Наличието на ефективен изкуствен пневмоторакс или частична торакопластика от втората страна не е противопоказание за кавернотомия.

Преди операцията е необходима точна локална диагноза на кухината, извършена с помощта на рентгеново изследване. В случай на туберкулозни лезии на бронхиалното дърво или фокално засяване на белодробната тъкан, заобикаляща кухината, се препоръчва антибиотична терапия за 2-3 седмици.

Каверните на горните лобове се отварят от аксиларния подход с резекция на 4 горни ребра. За предпочитане е да се отворят кухините на долните лобове със заднолатерален разрез, като се отстранят 3-4 ребра. При заличаване на плевралната кухина кавернотомията обикновено се извършва едновременно. Ако плевралната кухина не е обрасла, което често се разкрива само по време на операция, е по-безопасно да се извърши кавернотомия на два етапа. Интервалът между етапите трябва да бъде 8-12 дни. През това време има време за сливане на плевралните листове в зоната на операцията. Те винаги се опитват да отворят кухината възможно най-широко, стените му се обработват с разтвор на трихлороцетна киселина, тампони с мехлем на Вишневски се въвеждат в кухината.

В следоперативния период, заедно с общи терапевтични мерки, се използва локално лечение, насочено към подобряване на кухината и стимулиране на репаративните процеси. Специално внимание изискват бронхиалните отвори, които обикновено се виждат на дъното на дълбока кухина, образувана след кавернотомия. Препоръчително е да ги каутрирате с лапис по време на превръзки в продължение на 1-2 месеца, което може да доведе до затваряне на лумена на малките бронхи. След 1,5-2 месеца, при плавен ход на следоперативния период, общото състояние на пациентите е напълно задоволително, температурата се нормализира, туберкулозните микобактерии изчезват от храчките и отделянето на рани. При повечето пациенти не се случва самолечение на здравата кухина в белия дроб и бронхиалните фистули. Следователно, 2-3-4 месеца след кавернотомия, обикновено е необходимо да се постави въпросът за допълнителни хирургични интервенции - торакопластика и пластична хирургия с използване на мускулни и мускулно-кожни клапи. Само при относително малки кухини на долните лобове, чиято стена след отваряне и обработка изглежда достатъчно санирана, понякога е възможно да се използва едноетапна операция - кавернотомия и мускулна пластика на кухината (каверноластика).

Продължителността на престоя в болницата за пациенти, подложени на кавернотомия, често е много голяма (3-6 месеца или повече). Значително подобрение на резултатите от кавернотомия за последните години доведе до факта, че тази операция заема определено място сред другите методи за хирургично лечение на белодробна туберкулоза и в показаните случаи - главно с големи изолирани кухини - може успешно да се приложи.

Операции на бронхите

Операциите на бронхите - лигиране на бронха, както и зашиване и дисекция на лобарния бронх позволяват да се получи обструктивна ателектаза на засегнатия лоб на белия дроб. В резултат на такава ателектаза се създават условия за репаративни процеси в областта на кухината и затварянето на лумена на бронха допринася за прекратяване на екскрецията на бацили (Letsius, 1924). Ефективността на операциите, насочени към създаване на лобарна ателектаза, относително често се намалява поради реканализация на бронха, тъй като все още няма технически техники, които позволяват напълно надеждно затваряне на лобарния бронх. Няма съмнение обаче, че лигирането на бронха при редица пациенти е придружено от подчертан терапевтичен ефект. В случай на каверни на горния лоб (ако лобектомията е противопоказана), тази операция може да се комбинира с торакопластика, дренаж на каверна и кавернотомия. Индикациите за такива интервенции и техният план трябва да бъдат строго индивидуализирани.

Резекция и пластична хирургия на бронхите с налагане на интербронхиални анастомози са показани при три групи пациенти с белодробна туберкулоза.

Първата група - пациенти със сложен първичен комплекс, които имат сериозно локално поражение на стената на главния или междинен бронх в добро състояние на белодробния паренхим, вентилиран от тези бронхи.
Втората група се състои от пациенти, които имат засегнат горен лоб на белия дроб и имат постоянна, нелечима по консервативни методи, туберкулоза на устата на бронхите на горния лоб.
Третата група - пациенти с цикатрична посттуберкулозна стеноза на главния бронх, а понякога и на междинния бронх.

Според нашите данни показанията за пластична хирургия на бронхите при туберкулоза са относително редки. Но възможността за запазване на белия дроб или един или два лоба, отворени чрез бронхиална пластична хирургия, дава възможност да се разглеждат тези интервенции като ценни хирургически помощни средства, за да се избегне пълно отстраняване на белия дроб при редица пациенти.

Литература [покажи]

Богуш Л. К. Хирургия, 1960, No 8, с. 140.
Богуш Л. К., Громова Л. С. Хирургично лечение на туберкулозен емпием. М., 1961.
Герасименко Н. И. Сегментарна и субсегментарна белодробна резекция при пациенти с туберкулоза. М., 1960.
Колесников И. С. Резекция на белия дроб. Л., 1960.
Многотомно ръководство за хирургия. Т. 5. М., 1960.
Perelman M.I. Резекция на белия дроб за туберкулоза. Новосибирск, 1962 г.
Рабухин А. Е. Лечение на пациент с туберкулоза. М., 1960.
Рабухин А. Е., Струков А. И. Многотомно ръководство за туберкулоза. М., 1960, т. 1, с. 364.
Сергеев В. М. Хирургична анатомия на кръвоносните съдове корен на белия дроб... М., 1956.
Рубинщайн Г. Р. Плеврит. М., 1939.
Рубинщайн Г.Р. Диференциална диагноза белодробни заболявания. Т. 1, М., 1949.
Einis V. L. Лечение на пациент с белодробна туберкулоза. М., 1949.
Яблоков Д. Д. Белодробно кървене. Новосибирск, 1944.

Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. М., Медицина, 1968 (Учебник. Лит. За студент.мед.ин-тов)

Торакоцентеза.Линеен разрез на кожата се прави с едно ребро под точката на пробиване, успоредно на ръба на реброто. В раната на кожата се вкарва троакар. Като изместите меката тъкан, поставете я на мястото, предназначено за пункция. С ротационни движения се извършва през междуребрената тъкан. След проникване в гърдите, дорникът на троакара се отстранява и гумената тръба бързо преминава през лумена му в плевралната кухина. Външният край е свързан с електрически смукател, водна струя помпа или спуснат в буркан с фурацилин, поставяйки клапан под формата на надлъжно разчленен пръст на ръкавица Bulau върху тръбата.

Плеуректомия и декортикация на белия дроб.Изпълнявайте, като същевременно поддържате способността на белия дроб да се разширява.

Торакопластика.Извършете, ако е невъзможно разширяване на белия дроб. Същността на торакопластиката е образуването на съобразена гръдна стена поради субпериостална резекция на ребрата (фиг. 17.6). Разграничава се пълна торакопластика, когато 11 ребра се резецират от засегнатата страна, и частична, когато ребрата се отстранят над остатъчната кухина. Съгласно същите принципи, торакопластиката се използва във фтизиохирургията за затваряне на големи кухини при фиброкавернозна туберкулоза, когато радикалното лечение е невъзможно, и консервативни мерки (включително създаването

Фигура: 17.6.Резекция на субпериостална ребра:

а - надкостницата на външната повърхност и горният и долният ръб на реброто се ексфолират; с дилататор на Doyenne ексфолирайте надкостницата на вътрешната повърхност на реброто б - реброто е пресечено в единия край, ребрените фрези са въведени, за да прекосят другия край на изкуствения пневмоторакс) са се изтощили. Разграничават се следните видове торакопластика.

Екстраплеврална торакопластика. Ребрата се резецират, без да се отваря плевралната кухина. За добро компресиране се използват компресионни превръзки. Най-добре е да се извърши пълна екстраплеврална торакопластика. Операция в този обем се извършва във фтизиатричната практика при лечение на малък емпием с подходящ дренаж.

Интраплеврална торакопластика. Този метод беше предложен за първи път от Shede. Над остатъчната кухина на емпиема се прави U-образен разрез. Основата на разреза на кожата трябва да бъде приблизително 5 см по-широка от диаметъра на остатъчната кухина. След дисекция на мускулите на гръдната стена, получената U-образна кожа-подкожно-мускулно-фасциална клапа се отделя от ребрата нагоре. След изсмукване на съдържанието на плевралната кухина се резецират ребрата, разположени над остатъчната кухина, надкостницата, междуребрените мускули, париеталната плевра и обвързващите я линии. Мускулите на гръдната стена, подкожната тъкан и кожата се зашиват на слоеве.

Торакопластика на стълби според Б.Е. Линберг. В момента се счита за най-ефективната и най-малко травмираща операция. Прави се разрез по медиалния ръб на лопатката до нивото на фистулата или долната точка на гнойната кухина. Разрезът отдолу е сгънат отпред и нагоре, което го прилича на достъпа на Shede. Субпериосталната екстраплеврално резецира ребрата над гнойната кухина. Задният слой на надкостницата се изрязва надлъжно, отваряйки кухината на емпиема. В същото време над гнойната кухина се образуват мостове на меките тъкани, образувани в центъра от мускулите на междуребреното пространство, а по краищата - от области на надкостницата. Тези мостове се пресичат последователно в гръдния кош, след това в гръбначния ръб. Получените мускулни клапи се поставят в остатъчната кухина, като ги поставят върху белодробната плевра, една върху друга, като стълби. Рядък слой по слой се нанася върху раната на кожата.

Торакопластиката на стълбището според Линберг е по-малко травматична от Schede и по-напреднала от екстраплевралната торакопластика.

Операцията на торакопластична стълба дава широк достъп за изследване и лечение на кухината на хроничен емпием през цялото време. След субпериостална резекция на ребрата по цялата кухина на емпиема, по хода на всяко резецирано ребро се зарязва задната надкостница, докато кухината на емпиема се отвори. Междуребрените пространства, съдържащи мускули, кръвоносни съдове, нерви и краищата на надкостницата на ребрата, образуват, като че ли, стълбите на стълба и следователно операцията се нарича торакопластика „стълба“.

От получените междуребрени „напречни гребени“ се отрязват привързващите слоеве върху париеталната плевра, докато мускулите се изложат, което им дава свободно отклонение към повърхността на белия дроб, насърчава растежа на пресни гранули и прерастването на кухината на емпиема. По този начин операцията се различава главно от операцията, предложена от Heller, който очаква нарастване на припокриванията на акостиране и препоръчва тяхното запазване, което е неразумно, тъй като линиите за акостиране имат малко кръвоносни съдове, растежът на здрава тъкан не се дава и съдържа огнища на инфекция.

Техника на операция на стълба торакопластика

Ако операцията се повтори след предходна торакопластика, по-добре е да се приложи обща анестезия. При локална анестезия с 0,25% новокаин трябва да се добави алкохолизация на междуребрените нерви, като се инжектират 2-3 мл 85% алкохол под всяко ребро близо до гръбначния стълб.

Разрезът преминава през кожата и мускулите отгоре надолу по задния ръб на лопатката на 10 см от остистите израстъци, след това се огъва отпред през фистулата (с изрязване на фистулата) и леко отпред от фистулата се издига леко нагоре.

Чрез повдигане на мускулно-кожната клапа, ребрата в близост до фистулата се разкриват и подлежащото ребро се резецира за 10 cm.

Преди отварянето на кухината се прави разрез по задната надкостница на резецираното ребро. По посока на кухината второто ребро се резецира с 2 см над краищата му от всяка страна.

Ребрата се резецират до горния ръб на кухината и едното ребро отгоре. С отстраняването на ребрата мускулно-кожната клапа се издига нагоре. Чрез прорезите в задната надкостница се изследва висцералната плевра, която изгражда стената на емпиема.

Прикачните наслагвания се отрязват от междуребрените "напречни греди". Ако кухината на емпиема има малка дълбочина, тогава "решетките" свободно се огъват към повърхността на висцералната плевра, ако дълбочината на кухината надвишава 3 см, тогава "решетките" се пресичат на ръба на кухината на свой ред - едната отпред, другата отзад и образуваните клапи се потапят към висцералната плевра. Кухината на емпиема се избърсва със сух тампон, след това с алкохол. Във всеки слот се поставя свободно тампон, без да се премества под "напречните греди". Всички тампони

Обем на белодробна резекция при задоволителни функционални параметри, това зависи главно от степента на лезията и характеристиките на промените в белите дробове и бронхите. Пулмонектомия, т.е. пълното отстраняване на белия дроб с туберкулоза е сравнително рядко, главно с едностранни лезии. Пулмонектомията е показана за поликавернозен процес в един бял дроб, фибро-кавернозна белодробна туберкулоза с обширно бронхогенно засяване и гигантски кухини. При обширни увреждания на белия дроб с едновременно наличие на емпием на плевралната кухина е показана плевропулмонектомия, т.е. едновременно отстраняване на белия дроб и цялата плеврална гнойна торбичка. Показания за лобектомия са кавернозна или фиброкавернозна туберкулоза с една или повече каверни в един лоб на белия дроб. Лобектомията се извършва и при големи туберкуломи с огнища в един лоб.

Най-често при туберкулоза правят икономични белодробни резекции. От тях сегментните резекции (сегментектомия) са най-подходящи. Обикновено един или два бронхопулмонални сегмента се отстраняват в техните анатомични граници. Индикации за сегментни резекции са туберкуломи и малки кухини в рамките на 1-2 сегмента без значително засяване в обиколката и без засягане на лобарния бронх. Различни атипични белодробни резекции също се използват широко при туберкулоза. Това отчасти се дължи на широкото използване на телбодите UO-40 и UO-60. Трябва обаче да се има предвид, че се правят клиновидни и други нетипични резекции, без да се спазват анатомичните граници между лобовете и сегментите на белите дробове. Те са препоръчителни само при добре разграничени и повърхностно разположени туберкуломи, при липса на увреждане на сегментния бронх и фокално засяване в обиколката. В други случаи трябва да се даде предпочитание на лобектомия и сегментарна резекция.

Характеристика на следоперативния период след резекция на белия дроб при пациенти с туберкулоза е необходимо да се извърши специфична химиотерапия и санаториално лечение. Специфична химиотерапия след операция трябва да се извършва дълго време (6-8 месеца или повече).

Постни резултати белодробни резекции за туберкулоза - сегментна и клиновидна - много благоприятна. Броят на възстановените пациенти достига 90-95% при следоперативна смъртност 1-2%. Резултатите от лобектомиите и особено белодробните актомии са малко по-лоши. Обостряния и рецидиви на туберкулоза в дългосрочен план след операции се откриват при приблизително 4-6% от оперираните пациенти. По този начин белодробните резекции при туберкулоза са ефективни операции, благодарение на които значителен брой пациенти ще бъдат излекувани. Епидемиологично значим е фактът, че по-голямата част от пациентите спират отделянето на бацили веднага след операцията.

Операции за колапсна терапия

Ефективен механизъм за действие торакопластика се състои в това, че след резекция на ребрата обемът на съответната половина на гръдния кош намалява и следователно еластичното напрежение на белодробната тъкан като цяло и на засегнатите части на белия дроб в частност намалява. Създават се условия кухината да се срути. Движението на белия дроб по време на дишането става ограничено поради нарушаването на целостта на ребрата и функцията на дихателните мускули, както и образуването на неподвижна кост, регенерираща се от левия ребрален надкостница. В колабиралия бял дроб абсорбцията на токсични продукти рязко намалява, което се проявява чрез подобряване на общото състояние на пациента. Създаден благоприятни условия за развитие на фиброза, ограничаване и заместване на казеозните огнища от съединителна тъкан. По този начин, заедно с механичния ефект, торакопластиката причинява и определени положителни биологични промени. След торакопластика обаче кухината рядко зараства чрез образуване на белег или плътен затворен касозиален фокус. Много по-често се превръща в тесен процеп с епителизирана вътрешна стена. В много случаи кухината само се срутва, но остава покрита със специфична гранулационна тъкан отвътре с огнища на казеозна некроза. Естествено, запазването на такава кухина може да доведе до нови огнища на процеса и метастази на инфекцията по различно време след операцията.

Определяне на показанията за торакопластика при пациент с белодробна туберкулоза, е отговорна задача. Повечето откази се дължат именно на грешните индикации за тази сериозна операция. При оценка на показанията за торакопластика е необходимо внимателно да се анализира формата и фазата на процеса от страната на предложената операция, състоянието на втория бял дроб, възрастта и функционалното състояние на пациента. Торакопластиката се извършва по правило в случаи на невъзможност за белодробна резекция при деструктивни форми на туберкулоза.

Най-благоприятни резултати се получават с малки и средни кухини, ако все още не се е развила фиброза в белодробната тъкан и стената на кухината. Кавернозното кървене може да бъде спешна индикация за торакопластика. Често торакопластиката е незаменима операция при остатъчни кухини при пациенти с хроничен емпием и, заедно с други пластични операции, се използва широко за затваряне на бронхиални фистули. Необходимо е да се работи във фазата на достатъчно стабилизиране на процеса. Ако в белия дроб от страната на предложената операция има нови фокални или нифтративни промени, е необходима подготовка за операцията чрез провеждане на туберкулостатична терапия и други мерки. Специфични промени в бронхиалното дърво, разкрити чрез бронхоскопия, препоръчително е да се подложи на лечение с каутеризация и локално приложение туберкулостатични лекарства. При необходимост може да се извърши частична торакопластика от двете страни. Когато се взема решение за торакопластика, трябва да се вземе предвид възрастта на пациентите. Операцията се понася добре от хора на млада и средна възраст. След 45-50 години трябва да оперирате с голямо внимание.

Избор на метод торакопластика е важно, понякога решаващо. По-често се използва едноетапна торакопластика със субпериостална резекция на задните сегменти на горните 5-7 ребра. Винаги отстранявайте 1-2 ребра под мястото на долния ръб на кухината. При големи кухини на горния лоб горните 2-3 ребра трябва да бъдат отстранени почти напълно. След операцията се прилага превръзка под налягане за 1,5-2 месеца.

Субпериосталната резекция на няколко ребра се нарича торакопластика.

В началото на развитието на тази операция за белодробна туберкулоза тя се използва под формата на едновременно отстраняване на единадесет ребра. Редица травматични модификации на тази трудна операция представляват само исторически интерес.

В момента, благодарение на трудовете на М. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гилман, А. А. Савон и други, често се използват частични, селективни модификации на горната торакопластика. Ако е необходимо да се извърши пълна или разширена торакопластика, операцията се разделя на няколко етапа. 4-5 ребра се отстраняват на една стъпка с интервал от 2-4 седмици.

Точните индикации за различни варианти на торакопластика, разделяне на операцията на етапи и задълбочена оценка на общото състояние на пациента и неговата сърдечно-съдова система в предоперативния период позволи намаляване на оперативната смъртност до 2%.

Най-често се извършва горна задна (паравертебрална) торакопластика.

Показания за торакопластика... Основната индикация за използване на торакопластика е едностранната хронична фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза в общото задоволително състояние на пациента и ако е невъзможно лечението му с изкуствен пневмоторакс поради заличаване на плевралната кухина.

Възможно е да има отклонения от тези класически показания. По този начин торакопластика може да се извърши, ако има ефективен пневмоторакс от другата страна, а частична горна торакопластика може да се извърши и от двете страни.

Пациентите със сърдечно-съдова недостатъчност са противопоказани за операция на торакопластика. Ето защо е необходимо да се извърши задълбочен преглед преди операцията. функционално състояние сърдечна дейност и дишане.

Операцията е противопоказана при пациенти в периода на инфилтративни огнища и обостряния, както и при пациенти с подостри хематогенни дисеминирани процеси. Употребата на торакопластика не е показана при пациенти с гигантски кухини.

Торакопластиката не води до затваряне на кухината при наличие на специфични промени или стесняване на бронхите, дрениращи кухината. На тази основа всеки пациент трябва да се подложи на бронхоскопия, преди да вземе решение за използването на торакопластика. Откриването на специфични промени в бронхите изисква лечение със стрептомицин, който се прилага интратрахеално.

Ако се установи трайно стесняване на бронха, трябва да се въздържате от използване на торакопластика и да изберете друга хирургическа интервенция за пациента.

Работите на С. И. Лапин, А. А. Савон, А. Г. Киселев и други установяват, че не само задълбоченият преглед на пациента и правилната оценка на естеството на неговия процес играят роля за ефективността на операцията. Голяма роля за постигането на дълготрайност терапевтичен ефект принадлежи на радикалността на самата операция. Затова винаги трябва да избирате най-радикалната версия на операцията, която да съответства на естеството и степента на процеса в белите дробове.

Необходимо е да се вземат предвид размерите на кухината и естеството на нейните стени, както и местоположението й в белодробната тъкан.

Ако с малка кухина, разположена в заднолатералната част на горния лоб, е възможно да се ограничите до горно-задната торакопластика, тогава с голяма кухина и с нейното разположение в предните или медиалните части на горната част лоб, трябва да се използва една от опциите за разширена антеро-задна торакопластика или операцията да се комбинира с апикопневмолиза.

Радикализмът на операцията се състои в създаване на условия за пълен колапс на засегнатата част на белия дроб и кухина и фиксирането й в срутено състояние за целия период на дълъг процес на репарация.

Тази разпоредба задължава хирурга да премисли оперативния план въз основа на данните от изследването и главно на базата на рентгенологични данни.

За да се създаде най-пълният, концентричен колапс на горния лоб, е необходимо да се отстрани шийката на горните резецирани ребра и едновременно да се ексфолира върхът на белия дроб заедно с париеталната плевра.