El mecanismo de acción de los inhibidores de APF. Inhibidores de la ECA: fármacos de nueva generación

Las más comunes entre la población mundial son las enfermedades cardiovasculares, por lo que un porcentaje bastante grande de personas toma medicamentos "para el corazón", y esto, por regla general, no es un medicamento, sino varios. En este caso, surge la pregunta sobre su combinación segura. En este artículo hablaremos sobre combinaciones peligrosas de medicamentos "para el corazón".

El término "fármacos para el corazón" es bastante generalizado y no específico. Los medicamentos para el tratamiento de la hipertensión arterial, angina de pecho, infarto de miocardio, miocardiopatías, arritmias cardíacas y trastornos de la conducción, y muchos otros, son adecuados para esta descripción. Para hacer algo de claridad, es necesario hacer una reserva que en el artículo hablaremos de los fármacos más utilizados que afectan el funcionamiento del corazón y de sus posibles combinaciones entre sí.

Se considerarán los siguientes grupos de medicamentos:

Nota: todos los medicamentos están escritos en formato internacional nombre no propietario (POSADA).

I. Betabloqueantes:

1.no selectivo: propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, nadolol.
2. selectivo: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, talinolol.

II... Bloqueadores de los canales de calcio (antagonistas del calcio):

1. no dihidropiridina: verapamilo, diltiazem;
2.dihidropiridina: nifedipina, amlodipina, S-amlodipina, lercanidipina.

III. Inhibidores de la ECA:captopril, perindopril, enalapril, ramipril, zofenapril, fosinopril, lisinopril.

IV. Bloqueadores del receptor de angiotensina II: losartan, valsartan, candesartan, ibresartan, telmisartan.

V. Diuréticos:

Tiazida: hidroclorotiazida, clortalidona.
2. similar a tiazida: indapamida.
3. diuréticos de asa: furosemida, torasemida.
4. diuréticos ahorradores de potasio: espironolactona, eplerenona.

Nota: la clasificación muestra los representantes más famosos. drogas... Si no ha encontrado su medicamento aquí, puede averiguar a qué grupo pertenece consultando las instrucciones (busque la línea "grupo farmacoterapéutico") o en los libros de referencia de medicamentos (Vidal, RLS, libro de referencia de MD Mashkovsky) ...

Las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial de 2013, desarrolladas por la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, establecieron las siguientes combinaciones irracionales (es decir, peligrosas) Medicamentos "para el corazón":

1.betabloqueantes + antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem).Esta combinación es un GRAN ERROR por parte del médico, ya que los fármacos de ambos grupos provocan una disminución de la frecuencia cardíaca. Con una cita conjunta, su efecto total sobre la frecuencia cardíaca es tan pronunciado que pueden ocurrir afecciones potencialmente mortales (hasta alteraciones del ritmo cardíaco). Si, por coincidencia, al paciente solo se le puede prescribir una combinación de betabloqueantes con bloqueadores de los canales de calcio, entonces, del último grupo, se prefieren los medicamentos de dihidropiridina (nifedipina, amlodipina, lercanidipina).

Nota: A veces se usa una combinación de betabloqueantes y antagonistas del calcio no dihidropiridínicos para controlar el ritmo ventricular en la fibrilación auricular persistente. ¡PERO! ¡Solo en este caso!

2. Inhibidor de la ECA + diurético ahorrador de potasio. Los diuréticos ahorradores de potasio incluyen espironolactona y eplerenona. Como todos los diuréticos, un grupo de medicamentos ahorradores de potasio elimina el exceso de líquido del cuerpo mientras mantiene el potasio en la sangre. Los inhibidores de la ECA también contribuyen a la acumulación de potasio en el cuerpo. Con una combinación de medicamentos de ambos grupos, puede ocurrir una condición peligrosa para el corazón, la hiperpotasemia, que puede causar un paro cardíaco en la diástole. Si su médico le ha recetado alguno de estos grupos de medicamentos, debe verificar periódicamente su nivel de potasio (durante la selección de la dosis, una vez a la semana, cuando se selecciona la dosis óptima del medicamento, una vez al mes). La norma de potasio en el plasma sanguíneo para adultos es 3.5-5.1 mmol / l.

3. Betabloqueantes y fármacos de acción central.A el último grupo incluyen metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina. Estos grupos comparten mecanismos de acción, efectos clínicos y, lo más importante, similares efectos secundarios... Debido a la amplificación mutua de los efectos indeseables, estos dos grupos no se utilizan juntos.

4. Inhibidor de la ECA y bloqueador del receptor de angiotensina II.Anteriormente, esta combinación de fármacos era posible, pero desde 2013 se ha establecido que la combinación de estos dos grupos afecta negativamente a los riñones, provocando insuficiencia renal en un tiempo relativamente corto.

Las mismas Recomendaciones dicen sobre combinaciones de fármacos posibles, pero menos estudiadas ... Es posible que algún día estas combinaciones se vuelvan racionales o peligrosas. Estas combinaciones incluyen lo siguiente:

1. Inhibidor de la ECA + betabloqueante;
2. Bloqueador del receptor de angiotensina II + betabloqueante;
3. Antagonistas del calcio dihidropiridínicos + betabloqueantes.

Racional y lo más seguro posible son las siguientes combinaciones de fármacos:

1. Diurético (tiazida) + bloqueador del receptor de angiotensina II;
2. Diurético (tiazida) + antagonista del calcio;
3. Diurético (tiazida) + inhibidor de la ECA;
4. Bloqueador del receptor de angiotensina II + antagonista del calcio;
5. Inhibidor de la ECA + antagonista del calcio.

Estas son, quizás, todas las características de las combinaciones más frecuentes de fármacos "cardíacos". Por supuesto, en cada caso individual, en relación con un medicamento en particular, hay características que solo lo caracterizan. Pero las reglas básicas para recetar varios medicamentos "para el corazón" son las anteriores.

• El mecanismo de acción de las drogas.
• Tipos de drogas
• Indicaciones de cita
• Efectos secundarios

Los inhibidores de la ECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) son un grupo de fármacos que se utilizan activamente para combatir la hipertensión de diversos orígenes.

Pero las peculiaridades del mecanismo de acción de estos fondos permiten que se utilicen no solo si es necesario para reducir presion arterial, pero también con insuficiencia funcional del corazón y los riñones.

El mecanismo de acción de las drogas.

Como sugiere el nombre de los fármacos de este grupo, tienen un efecto directo sobre la conversión química de la angiotensina. Es una hormona que tiene la capacidad de contraer la luz de los vasos sanguíneos, lo que aumenta la presión arterial y libera otra hormona, la aldosterona, de la corteza suprarrenal.

El ciclo de formación de angiotensina comienza en el riñón humano. Bajo la influencia de la adrenalina, sintetizan la enzima específica renina, que después de ingresar al torrente sanguíneo se convierte en angiotensinógeno o angiotensina 1. Posteriormente, como resultado de una serie de transformaciones químicas, se forma angiotensina o angiotensina 2 a partir de este sustancia.

Los inhibidores de la ECA evitan la conversión de angiotensina 1 en angiotensina 2, bloqueando la acción de la enzima necesaria para esta reacción, evitando así un aumento de la presión arterial. La disminución de la presión arterial al usar estos medicamentos es suave, no acompañada de un aumento de la frecuencia cardíaca, que ocurre cuando se usan medicamentos que tienen un efecto directo sobre los vasos sanguíneos y los expanden.

Con el uso prolongado de inhibidores de la ECA, la gravedad de la hipertrofia compensadora (de trabajo) del ventrículo izquierdo y las paredes de los vasos arteriales disminuye. La progresión de la insuficiencia renal se ralentiza. El suministro de sangre al músculo cardíaco mejora con la enfermedad coronaria concomitante.

Al evitar que los vasos sanguíneos se estrechen, estos medicamentos detienen una compleja reacción en cadena en la que la bradicinina, una sustancia que se descompone cuando es necesario para expandir la luz de las arterias y las venas, juega un papel clave. Al evitar la creación de las condiciones necesarias para la destrucción de este compuesto químico, los inhibidores de la angiotensina aumentan su concentración en el plasma sanguíneo. Al mismo tiempo, se detienen muchos procesos patológicos en los riñones, el músculo cardíaco y las paredes de los vasos sanguíneos, ya que la bradicinina es un tipo de bloqueador de reacciones patológicas que se desarrollan en la insuficiencia cardíaca crónica.

En 1/5 de todos los casos, la formación de angiotensina se produce fuera del ciclo especificado (en el proceso de integración por las quimias de tejidos). Entonces el tratamiento con inhibidores de la angiotensina es ineficaz.

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Tipos de drogas

La industria farmacéutica moderna ofrece una amplia variedad de inhibidores de la ECA, que por conveniencia se clasifican en varios grupos. Entonces, hay:

1. Preparaciones de origen natural. Se encuentran en pequeñas cantidades en el hibisco, el ajo y el suero.
2. Preparaciones a base de fosfonatos. Tienen una alta capacidad para penetrar en tejidos con una alta concentración de enzima convertidora de angiotensina, por lo que estabilizan la presión durante un período prolongado y protegen los órganos del sistema circulatorio.
3. Preparaciones a base de dicarboxilato. Eficaz en la lucha contra la hipertensión arterial, acompañada de patologías renales, incluida la función renal alterada debido a la diabetes mellitus. Ayuda con el tratamiento crisis hipertensivas, ya que reducen relativamente rápido el nivel de presión arterial. Algunos medicamentos de este grupo están incluidos en la lista de medicamentos farmacológicos vitales.
4. Preparaciones a base de grupos sulfhidrilo. También tienen la capacidad de afectar las sustancias químicas de los tejidos, por lo que su eficacia no depende del nivel de renina en el plasma sanguíneo.

En farmacología clínica, esta clasificación a menudo se simplifica: todos los tipos de inhibidores de la ECA se dividen en dos grupos principales, es decir, en un grupo en el que el principio activo principal es el perindopril, y un grupo de fármacos, cuyo principio activo principal es el enalapril. maleato. Las preparaciones a base de enalapril representan la primera generación de inhibidores de la angiotensina, ya que fue esta sustancia activa la que fue descubierta por los farmacólogos en primer lugar.

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Indicaciones de cita

Los inhibidores de angiotensina se utilizan activamente en el tratamiento de pacientes con problemas como:

1. Hipertensión arterial (incluida la sintomática).
2. Insuficiencia cardíaca crónica.
3. Prevención del accidente cerebrovascular recurrente después de un accidente cerebrovascular hemorrágico o un ataque isquémico transitorio.
4. Cardiopatía isquémica, prevención de la isquemia coronaria.

El uso de fármacos de este grupo es especialmente útil en presencia de patologías renales crónicas concomitantes.

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Efectos adicionales en el cuerpo.

Como muchos otros medicamentos, con un uso sistemático prolongado, los inhibidores de la angiotensina tienen un efecto curativo general en el cuerpo del paciente.

Acción inhibidora:

1. Protegen los vasos sanguíneos del corazón, el cerebro, los riñones y la retina cambios distróficos... Un papel importante en esto lo juega una cantidad suficiente de bradicinina en la sangre. Reduce el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica.
2. Promueve un aumento del flujo sanguíneo coronario y renal, mejorando el suministro de sangre al miocardio.
3. Retrasa el desarrollo de la expansión compensadora de la cavidad ventricular izquierda y la hipertrofia de sus músculos.
4. Normaliza la función cardíaca aumentando los niveles séricos de potasio y ayudando a mantener una frecuencia cardíaca regular.
5. Reduce la gravedad de la proteinuria (excreción de proteínas en la orina).
6. Aumentan la resistencia física del paciente al aumentar el suministro de sangre a los músculos.

La práctica demuestra que el uso regular de inhibidores de la angiotensina (especialmente la última generación) mejora significativamente la calidad de vida del paciente.

Los inhibidores de la ECA o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son un grupo medicamentosque ayudan con la hipertensión. La ECA es una sustancia que transforma la angiotensina del primer grupo en el segundo grupo. A su vez, la angiotensina II puede aumentar la presión arterial del paciente. El mecanismo de acción se lleva a cabo de dos formas, a saber, mediante el estrechamiento de los vasos sanguíneos o con la producción de aldosteronas por las glándulas suprarrenales. Esta sustancia es capaz de retener sal y agua en el cuerpo humano, lo que empeora la salud y conduce a un aumento de la presión arterial.

Gracias a los inhibidores de la ECA, es posible bloquear la producción y otros efectos negativos de la enzima. El fármaco consigue evitar la producción de angiotensina del segundo grupo. A menudo se usan no solo para resolver el problema de la hipertensión, sino también para aumentar la efectividad de los diuréticos. Junto con los diuréticos, los inhibidores de la ECA pueden reducir significativamente la cantidad de sales y líquidos dañinos en el cuerpo humano.

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Medicamentos de este grupo para la hipertensión.

Las preparaciones de este tipo se han utilizado con éxito durante más de una docena de años. En nuestro tiempo, la lista de medicamentos se ha expandido significativamente y los médicos comenzaron a recetar cada vez más medicamentos de nueva generación, que son aún más efectivos y tienen un conjunto mínimo de efectos secundarios.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina comenzaron a usarse hace 30 años. En un momento, los expertos realizaron un estudio en el que participó el medicamento Captopril. Sus efectos se han comparado con algunos diuréticos y betabloqueantes. Todas las drogas mostraron buenos resultados al deshacerse de los síntomas de la hipertensión. Además, en los pacientes que padecían además de diabetes mellitus, hubo una mejora significativa y no hubo complicaciones al usar inhibidores de la ECA. Posteriormente, se llevaron a cabo muchas más pruebas y estudios diferentes, que demostraron la eficacia de estos fármacos en la lucha contra la hipertensión.

El mecanismo de acción de los inhibidores es tal que estos fármacos pueden reducir significativamente los riesgos de mortalidad en pacientes con hipertensión arterial. Además, previenen el desarrollo de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos, así como absolutamente todas las complicaciones que pueden ser causadas por un mal funcionamiento. del sistema cardiovascular... Todo esto está confirmado por numerosos estudios de científicos. Al principio, los médicos no tenían grandes esperanzas en estos medicamentos. Sin embargo, su efectividad superó todas las expectativas de los especialistas. En nuestro tiempo, se están mejorando los inhibidores de la ECA y se está produciendo un número significativo de fármacos de nueva generación. La mayoría de ellos están libres de muchos efectos secundarios y son cada vez más seguros. Los inhibidores de la ECA son ahora el medio más eficaz para combatir la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus.

Los inhibidores difieren en su composición química. Algunos de ellos funcionan de manera compleja y son capaces de resolver problemas tanto de hipertensión a largo plazo como de manifestaciones de la misma a corto plazo, que pueden ser causadas por estrés o estrés emocional fuerte.

En la hipertensión, que se asocia con un aumento de la actividad de la renina en la sangre, los inhibidores de la ECA pueden provocar picos repentinos de presión. Pero esto no se considera crítico, por lo tanto, los médicos a menudo prescriben el uso de tales medicamentos sin un análisis preliminar de la actividad de la renina.

Los inhibidores de la ECA pueden ser útiles para problemas como insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda asintomática, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular izquierda, infarto de miocardio, nefropatía no diabética, fibrilación auricular y síndrome metabólico.



Los expertos hablan muy bien sobre drogas de este tipo. La gran ventaja de los inhibidores de la ECA no es solo su eficacia para reducir la presión arterial, sino también la protección de los órganos internos del paciente. Estos remedios pueden ser beneficiosos para el corazón, los riñones y el cerebro.



Productos de protección cardíaca

Con presión constantemente elevada, se produce hipertrofia del miocardio y las paredes arteriales. Es esta consecuencia la más peligrosa de todas a las que puede conducir la hipertensión. A su vez, la hipertrofia da como resultado una disfunción del ventrículo izquierdo tanto de tipo diastólico como sistólico. Además, esta patología se convierte en la causa de arritmias peligrosas, progresión de la aterosclerosis coronaria e insuficiencia cardíaca.



Todo esto se puede evitar tomando medicamentos de la serie de inhibidores de la ECA. Pueden contraer el músculo del ventrículo izquierdo dos veces mejor que otros medicamentos para la hipertensión. Todo esto mejora el funcionamiento del corazón y lo protege.

El crecimiento celular se potencia bajo la influencia del segundo tipo de hormona angiotensina. Los inhibidores de la ECA suprimen este proceso, evitando así la hipertrofia vascular y miocárdica.



Tabletas para mejorar la función renal

Muchos pacientes, después de que se les receten este tipo de medicamentos, están preocupados por cuánto afectan los inhibidores de la ECA la función renal. Los médicos dicen que entre todos los medicamentos que existen actualmente para el tratamiento de la hipertensión, los inhibidores de la ECA son los que mejor protegen este órgano.

Las estadísticas muestran que casi el 20% de todas las personas con hipertensión mueren debido a problemas renales. La insuficiencia de este órgano se desarrolla en el contexto de una constante alta presión sanguínea... Si mira el problema desde el otro lado, resulta que muchos pacientes con dolencias patológicas crónicas de los riñones posteriormente muestran signos de hipertensión.



Se cree que los inhibidores de la ECA son capaces de proteger al máximo los riñones de los pacientes que tienen contenido aumentado Proteína en la orina. Además, en pacientes que han sido tratados con dichos medicamentos durante mucho tiempo, hay signos de mejoría en la insuficiencia renal crónica. Como regla general, esto se observa en los casos en que una persona no tiene una disminución brusca de la presión arterial.

Los inhibidores de la ECA son muy eficaces para un problema como la hipertensión renovascular.

Con tal enfermedad, se produce daño a los vasos renales. En combinación con diuréticos, los inhibidores pueden controlar eficazmente los niveles de presión arterial en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en medicina, ya ha habido casos en los que tal combinación de medicamentos también produjo el efecto contrario. Esto sucedió solo en aquellas situaciones en las que el paciente solo tiene un riñón.





La droga Cavinton - instrucciones de uso

Terapia de combinación

Los medicamentos de este tipo pueden, si es necesario, combinarse con otros medicamentos. Esto será relevante en los casos en que el médico lo considere oportuno para mejorar la eficacia de un medicamento a expensas de otro. Por ejemplo, los inhibidores de la ECA, junto con los diuréticos, suelen mostrar excelentes resultados y reducen rápidamente la presión arterial alta. Pero aquí debe tener mucho cuidado, ya que el mecanismo de acción de los diuréticos está diseñado de tal manera que los medicamentos descritos pueden reducir demasiado la presión arterial sistémica y el suministro de sangre renal. Si ya se ha observado un efecto similar una vez, intentan no recetar esta combinación al paciente para no agravar la situación.



Si una persona tiene contraindicaciones para el uso de diuréticos, se pueden recetar antagonistas del calcio. Estos últimos son capaces de estirar grandes arterias. Esto es muy importante para los pacientes con hipertensión. Esto es especialmente cierto para los pacientes de edad avanzada.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se utilizan a menudo en terapia compleja... Sin embargo, debe tenerse en cuenta que este medicamento también tiene muchas críticas positivas en el tratamiento de la presión arterial alta solo con él. Aproximadamente el 50% de los pacientes informan una mejora significativa con los inhibidores de la ECA solos. El resto tiene que combinar estos fármacos con diuréticos y antagonistas del calcio. Cabe señalar que la menor sensibilidad a los inhibidores se observa en los ancianos y en los pacientes con la forma hiporenina de la enfermedad. Deben prescribirse inhibidores de la ECA junto con diuréticos, antagonistas del calcio o betabloqueantes.

Por ejemplo, si combina el captopril mencionado anteriormente con un diurético, puede reducir rápidamente la presión arterial y lograr su normalización durante un período bastante largo. Los médicos señalan que tal combinación de medicamentos permite controlar eficazmente la presión arterial incluso en pacientes gravemente enfermos. Aproximadamente el 80% de los pacientes con hipertensión grave tienen una normalización completa de la presión arterial cuando se usa Captopril con un diurético o un antagonista del calcio.



Clasificación de medicamentos

En primer lugar, la clasificación de medicamentos de este tipo se lleva a cabo de acuerdo con la duración de su efecto en el cuerpo del paciente. A inhibidores de la ECA cortos incluyen Captopril. Es él quien se considera el representante más brillante de su tipo. Para tratar la hipertensión y mantener la presión arterial en un estado normal durante mucho tiempo, es necesario tomar dicho medicamento con la suficiente frecuencia, lo que puede ser problemático. Por el contrario, cuando un paciente necesita reducir drásticamente la presión arterial alta a niveles normales, Captopril con un diurético será la mejor opción.

Como regla general, el efecto de los medicamentos a corto plazo se limita a un período de tiempo de 5-6 horas. Es decir, la presión arterial puede fluctuar significativamente a lo largo del día. Si a un paciente se le ha diagnosticado hipertensión, los inhibidores de acción corta pueden resultar muy incómodos.

Entre los medicamentos del tipo de duración promedio, vale la pena señalar, en primer lugar, Enalapril. Puede reducir la presión arterial durante 12 horas. Por esta razón, a los pacientes hipertensos se les recetan medicamentos de este tipo dos veces al día.



Lista de medicamentos populares actuacion larga mucho más ancho. Esto se debe al hecho de que son más efectivos y convenientes, por lo que son más apreciados tanto por médicos como por pacientes. Estos incluyen Ramipril, Lisinopril, Perindopril, Fosinopril y Moexipril. Tomar los medicamentos de esta lista le permite controlar cualitativamente el nivel de presión arterial.

Los inhibidores de la ECA también difieren en una característica como la necesidad de transformación en el hígado. Algunos fármacos no necesitan que su principio activo se convierta en este órgano. Sin embargo, medicamentos como Enalapril y Lisinopril no son activos en su forma original. Se activan solo después de ingresar al hígado.

La clasificación de los inhibidores de la ECA se realiza según las vías de eliminación. Aquí pueden verse afectados los riñones, lo que ocurre en el 80% de los casos, o la bilis. Algunos fármacos se excretan del cuerpo del paciente de dos formas al mismo tiempo. Estos últimos incluyen Trandolapril y Moeskipril.



La clasificación juega un papel muy importante en la elección del médico del medicamento más apropiado para un caso particular. Por ejemplo, si una persona tiene problemas hepáticos, es mejor que use medicamentos para la hipertensión, que no afectarán este órgano. Estos pueden ser aquellos medicamentos que se excretan sin la participación de la bilis.

Lista de medicamentos efectivos

Hoy en día, los médicos prescriben con mayor frecuencia medicamentos de nueva generación. Si el paciente necesita bajar rápidamente la presión arterial, puede usar Enalapril, que es el líder en su categoría. Se excreta por los riñones y dura hasta 6 horas.



El captopril es otro inhibidor de la ECA de acción corta popular. Es capaz de estabilizar bien la presión, pero hay que tomarlo 3-4 veces al día en la dosis fijada por el médico.

A diferencia de los dos fármacos anteriores, lisinopril tiene una duración de acción más prolongada. Este medicamento actúa por sí solo y no necesita ser metabolizado por el hígado. Lisinopril se excreta a través de los riñones. Este medicamento es adecuado para casi todos los pacientes, incluidos los obesos y los que tienen insuficiencia renal.

Moeskipril y Trandolapril son tratamientos populares para la hipertensión. Están contraindicados para insuficiencia hepática, ya que se excretan del cuerpo con la bilis.



Posibles efectos secundarios.

Los medicamentos de esta categoría son muy eficaces y casi imposibles de reemplazar. Sin embargo, algunos de ellos no solo normalizan la presión arterial, sino que también dan efectos no deseados... Estos incluyen tos, hiperpotasemia e hipotensión.

Como ocurre con muchos otros medicamentos, el uso de inhibidores puede provocar reacciones alérgicas. Si el paciente ya ha experimentado tal efecto secundario, no será posible la administración adicional del inhibidor.

Publicado en: Farmacoterapia racional en cardiología 2005; # 1; P.49-68 Grupo de trabajo sobre inhibidores de la ECA de la Sociedad Europea de Cardiología

Miembros del grupo de trabajo: José López-Sendon, presidente * (España), Karl Swedberg (Suecia), John McMurray (Reino Unido), Juan Tamargo (España), Aldo P. Maggioni (Italia), Henry Dargie (Reino Unido), Michal Tendera ( Polonia), Finn Waagstein (Suecia), Jan Kjekshus (Noruega), Philippe Lechat (Francia), Christian Torp-Pedersen (Dinamarca)

Comité de Guías de Práctica de la Sociedad Europea de Cardiología: Silvia G. Priori (Presidenta) (Italia), Maria Angeles Alonso García (España), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia), Martin Cowie (Reino Unido), Veronica Dean ( Francia), Jaap Deckers (Países Bajos), Enrique Fernandez Burgos (España), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suecia), Gianfranco Mazzotta (Italia), Keith McGregor (Francia), Joao Morais (Portugal), Ali Oto (Turquía ), Otto A. Smiseth (Noruega)

Revisores: Maria Angeles Alonso Garcia (coordinadora) (España), Diego Ardissino (Italia), Cristina Aven-dano (España), Carina Blomstrem-Lundqvist (Suecia), Denis Clement (Bélgica), Helmut Drexler (Alemania), Roberto Ferrari ( Italia), Keith A. Fox (Reino Unido), Desmond Julian (Reino Unido), Peter Kearney (Irlanda), Werner Klein (Austria), Lars Kober (Dinamarca), Giuseppe Mancia (Italia), Markku Nieminen (Finlandia), Witold Ruzyllo ( Polonia), Maarten Simoons (Países Bajos), Kristian Thygesen (Dinamarca), Gianni Tognoni (Italia), Isabella Tritto (Italia), Lars Wallentin (Suecia)

* Persona de contacto: Jose Lopez-Sendon, Cardiología, Área 1200, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Doctor Esquerdo 46, 28007 Madrid, España. Tel.: + 34-91-586-8295; Envíe por fax: + 34-91-586-6672. Dirección de correo electrónico: [correo electrónico protegido] (J. López-Sendon).

El texto original del Dictamen elaborado por los expertos de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el uso de inhibidores de la ECA en enfermedades cardiovasculares fue publicado en el European Heart Jornal,

2004;25:1454-1470.

© 2004 Sociedad Europea de Cardiología. Traducción adaptada de de lengua inglesa y replicación realizada con el consentimiento de la Sociedad Europea de Cardiología.

Preámbulo

Las recomendaciones y opiniones de expertos consideran todos los datos disponibles sobre un tema en particular, lo que ayuda al médico a sopesar los beneficios y los riesgos de una intervención diagnóstica o terapéutica en particular. En consecuencia, dichos documentos pueden ser útiles para un médico en su práctica diaria.

En los últimos años, la Sociedad Europea de Cardiología y otras organizaciones han emitido un gran número de recomendaciones y opiniones de expertos. Esto podría haber afectado la calidad de los documentos publicados, que solo se puede garantizar si no se puede cuestionar el proceso de su desarrollo. Por este motivo, estas organizaciones han creado pautas para la elaboración de recomendaciones y opiniones de expertos. Aunque existen estándares claros para la preparación de documentos de recomendación de alta calidad, no obstante, los resultados del análisis de las recomendaciones publicadas en revistas revisadas por pares de 1985 a 1988 mostraron que los estándares metodológicos en la gran mayoría de los casos no se cumplieron. Es muy importante que el formato de las recomendaciones permita una fácil interpretación. Después de la publicación de las recomendaciones, es necesario monitorear su implementación. El Comité de Guías de Práctica de la Sociedad Europea de Cardiología supervisa y coordina la preparación de nuevas recomendaciones y opiniones de expertos por parte de grupos de trabajo y expertos y consejos asesores. Se anima a los expertos que participan en este proceso a proporcionar información sobre posibles conflictos de intereses. Los formularios especiales se guardan en la sede de la Sociedad Europea de Cardiología. El comité también es responsable de aprobar recomendaciones y opiniones de expertos. El grupo de trabajo propuso una clasificación de las recomendaciones y destacó los niveles de evidencia.

Niveles de evidencia

Introducción

El sistema reninaangiotensina juega un papel importante en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Durante la última década se han realizado numerosos estudios en los que se ha estudiado la eficacia clínica de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en diversos condiciones clinicas... Con base en los datos obtenidos, se recomendó utilizar los fármacos de este grupo en pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, infarto de miocardio agudo y pospuesto. Este documento analiza la viabilidad de prescribir inhibidores de la ECA en pacientes con enfermedades cardiovasculares y proporciona datos clínicos que respaldan sus beneficios.

Los miembros del Grupo de trabajo sobre inhibidores de la ECA para enfermedades cardiovasculares fueron nombrados por el Comité de Guías de Práctica de la Sociedad Europea de Cardiología. Se buscaron artículos originales en revistas revisadas por pares incluidas en la base de datos de Medline. Además, se revisaron las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón / Colegio Estadounidense de Cardiología.

Resaltar la gradación de las recomendaciones simplifica su percepción. La clase de recomendación se determina en función de los resultados de los ensayos clínicos. Se realizan en pacientes emparejados que pueden no ser representativos de la muestra general. Por ejemplo, los pacientes que tienen contraindicaciones para el tratamiento están excluidos de los estudios. Sin embargo, la "fuerza" de la evidencia puede reflejar diferentes efectos clínicos (reducción de la morbilidad y la mortalidad, reducción de los síntomas y la frecuencia de los criterios de valoración combinados, efecto pequeño pero estadísticamente significativo, efecto alcanzado rápidamente o efecto manifestado solo varios años después del inicio del tratamiento). Finalmente, en casos específicos, el medicamento recomendado puede ser solo una de las opciones de tratamiento, mientras que otros pueden ser iguales o incluso más aceptables.

El documento elaborado por el grupo de trabajo fue distribuido a los miembros del consejo editorial designados por la Sociedad Europea de Cardiología y aprobado por el Comité de Guías de Práctica de la Sociedad. El documento final se envió para revisión por pares al European Heart Journal.

Esta opinión refleja la opinión de la Sociedad Europea de Cardiología y se ha elaborado sobre la base de un análisis exhaustivo de los datos disponibles. Los médicos deben considerar estos datos al tomar decisiones. Sin embargo, este documento no reemplaza la responsabilidad del médico, quien debe tomar una decisión en una situación específica después de discutir todos los problemas con el paciente y, si es necesario, con sus familiares o tutores.

Farmacología

Definición

Los inhibidores de la ECA inhiben competitivamente la enzima convertidora de angiotensina. La ECA es una enzima inespecífica que participa en el metabolismo de muchos péptidos pequeños, en particular, convierte el octapéptido inactivo angiotensina I en angiotensina II. Además, los inhibidores de la ECA suprimen competitivamente la quinasa, una enzima que cataliza la destrucción de la bradicinina y otros péptidos con poderosas propiedades vasodilatadoras. Los principales efectos de la angiotensina II se muestran en la tabla. uno.

Clasificación de los inhibidores de la ECA

Los inhibidores de la ECA se dividen en tres categorías según la naturaleza del grupo que se une al átomo de zinc en la molécula de la ECA: sulfhidrilo, carboxilo o fosfonilo (Tabla 2).

Farmacocinética

La absorción de varios inhibidores de la ECA es variable (25-75%). La ingesta de alimentos no afecta ni reduce la tasa de absorción, pero no cambia la tasa de absorción. Algunos inhibidores de la ECA son profármacos y se convierten en metabolitos activos por hidrólisis en el hígado o el tracto gastrointestinal. Las concentraciones plasmáticas del fármaco alcanzan un máximo de 1 a 4 horas después de la administración. Los profármacos son más lipofílicos y penetran mejor en los tejidos diana después de la conversión en metabolitos activos.

La mayoría de los inhibidores de la ECA y sus metabolitos se excretan principalmente por los riñones, mientras que fosinopril, zofenopril, trandolapril y espirapril tienen dos vías de excreción (hígado y riñón). El captopril se excreta rápidamente del organismo, lo que determina la corta duración de su acción (menos de 6 horas). Al mismo tiempo, ramiprilato (el metabolito activo de ramipril) y especialmente trandolaprilato se excretan más lentamente que otros inhibidores de la ECA (tabla 2).

En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, la disminución de la absorción y la biotransformación pueden retrasar el inicio de la acción de los inhibidores de la ECA. Debido a la perfusión renal alterada, el aclaramiento renal puede disminuir, lo que conduce a un aumento de las concentraciones máximas. sustancias medicinales en plasma y la duración de su acción. En este sentido, en caso de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a ≤ 30 ml / min), está indicada una reducción de la dosis. El fosinopril, el espirapril, el trandolapril y el zofenopril se excretan tanto en la orina como en la bilis, por lo que su aclaramiento no cambia significativamente con el deterioro de la función renal (Tabla 2).

Mecanismo de acción

Los inhibidores de la ECA bloquean competitivamente la conversión de angiotensina I en angiotensina II y reducen los niveles sanguíneos y tisulares. Además, reducen la secreción de aldosterona y vasopresina y la actividad de los simpáticos. sistema nerviosoy también suprime los efectos tróficos de la angiotensina II. Sin embargo, los fármacos de este grupo no inhiben la acción de la angiotensina II, que está mediada por los receptores AT1 y AT2, y no interactúan directamente con otros componentes del sistema renina-angiotensina. Los inhibidores de la ECA también inhiben la quinasa II y aumentan los niveles de bradicinina, que estimula los receptores B2 e induce la liberación de óxido nítrico (NO) y prostaglandinas vasoactivas (prostaciclina y prostaglandina E2).

Con el tratamiento a largo plazo, la disminución de los niveles plasmáticos de ECA parece ser de menor importancia. En esta situación, los efectos farmacológicos de los inhibidores de la ECA están asociados en gran medida a la supresión de la ECA en varios tejidos (vasos, riñones, corazón).

Tabla 1. Efectos de la angiotensina II

Buques	Vasoconstricción Estimula la liberación de norepinefrina, aldosterona, vasopresina y endotelina-1
Corazón	Acción inotrópica y cronotrópica Estrechamiento de las arterias coronarias
Glándulas suprarrenales	Secreción de aldosterona y adrenalina.
Cerebro	Secreción de vasopresina Secreción de sustancia P, LHRH y ACTH Estimulación del centro de la sed. Activación del sistema nervioso simpático
Riñón	Vasoconstricción (principalmente de la arteriola eferente) Contracción de células mesangiales Aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos renales proximales. Aumento de la excreción de calcio en las nefronas distales. Disminución de la secreción de renina.
Plaquetas	Estimulación de la adhesión y agregación plaquetaria.
Células endoteliales	NO inactivación (supresión de la NO sintasa endotelial) Expresión de receptores endoteliales LDL oxidados (LOX-1)
Actividad simpática	Mejora de la transmisión de impulsos en terminaciones noradrenérgicas periféricas Liberación de catecolaminas por la médula suprarrenal
Fibrinólisis	Mayor expresión de PAI-1 y 2
Inflamación	Activación y migración de macrófagos Mayor expresión de moléculas de adhesión (VCAM-1, ICAM-1, P-selectina), proteínas quimiotácticas (MCP-1) y citocinas (IL-6)
Efectos tróficos	Hipertrofia de miocitos cardíacos Estimulación de la migración, proliferación e hipertrofia de las células del músculo liso vascular. Estimulación de protooncogenes (fos, myc, jun) y MAPK (ERK, JNK) Mayor producción de factores de crecimiento (PDGF, bFGF, IGF-1, TGFb1) Mayor síntesis de proteínas de la matriz extracelular. (fibronectina, colágeno tipos I y III, laminina-b1 y b2) y metaloproteinasas
Aterosclerosis	Estimulación de la actividad oxidasa NAD / NADP y producción de aniones superóxido, peroxidación lipídica

ACTH: hormona adrenocorticotrópica; bFGF: factor principal de crecimiento de fibroblastos; ERK: proteína quinasas reguladas por señales extracelulares; JNK: quinasas N-terminales Jun, LHRH: hormona liberadora de hormona luteinizante, ICAM: molécula de adhesión intracelular; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina, IL-6: interleucina 6, LOX-1: lipoxigenasa-1; MCP-1: proteína quimioatrayente monocítica -1; MAPK: proteína quinasas activadas por mitógenos; PDGF: factor de crecimiento plaquetario, NAD / NADP - dinucleótido de nicotinamida adenina / dinucleótido de nicotinamida adenina fosfato; NO: óxido nítrico, PAI: inhibidor del activador del plasminógeno; TGF: factor de crecimiento transformador; VCAM: molécula de adhesión de células vasculares.

Los inhibidores de la ECA tienen el mismo mecanismo de acción, por lo que sus efectos son comunes a toda la clase de estos fármacos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA difieren significativamente en su afinidad por la ECA tisular y las propiedades farmacocinéticas, que pueden determinar diferencias significativas en sus concentraciones tisulares y efectos clínicos. Sin embargo, no se ha establecido la importancia clínica de estas diferencias. De hecho, podemos suponer que todos los inhibidores de la ECA modernos tienen el mismo efecto antihipertensivo. Por lo tanto, la elección del fármaco y la dosis debe basarse en los resultados de los estudios clínicos que han demostrado los beneficios de un inhibidor de la ECA en particular.

Tabla 2. Propiedades farmacológicas de varios inhibidores de la ECA

Una droga	Período media vida (h)	Excreción por los riñones (%)	Estándar dosis diaria (mg)	Dosis (mg) a insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina 10-30 ml / min)
Que contiene un grupo sulfhidrilo
Benazepril *	11	85	2.5-10 dos veces	2.5-10 dos veces
Captopril	2	95	25-100 tres veces	6.25-1 2.5 tres veces
Zofenopril *	4,5	60**	7.5-30 dos veces	7.5-30 dos veces
Que contiene un grupo carboxilo
Cilazapril	10	80	1,5-2,5 una vez	0.5-2.5 una vez
Enalapril *	11	88	2.5-20 dos veces	2.5-20 dos veces
Lisinopril *	12	70	2.5-10 una vez	2.5-5 una vez
Perindopril *	>24	75	4-8 una vez	2 una vez
Quinapril *	2-4	75	10-40 una vez	2.5-5 una vez
Ramipril * espirapril	8-14 1,6	85 50**	2.5-10 una vez 3-6 una vez	1.25-5 una vez 3-6 una vez
Trandolapril	16-24	15**	1-1 una vez	0.5-1 una vez
Que contiene un grupo fosfinilo
Fozinopril *	12	50**	10-40 una vez	10-40 una vez

* Profármaco
** Excretado en gran parte por el hígado

Efectos de los inhibidores de la ECA

Efectos hemodinámicos / p\u003e

Los inhibidores de la ECA reducen la resistencia vascular periférica total, aumentan la natriuresis, pero provocan pequeños cambios en la frecuencia cardíaca. Estos efectos están parcialmente asociados con la inhibición de la ECA tisular y el bloqueo de la producción de angiotensina II en ciertos tejidos diana.

En pacientes con presión arterial normal y elevada que no tienen insuficiencia cardíaca congestiva, los inhibidores de la ECA tienen poco efecto sobre el gasto cardíaco o la presión de enclavamiento en los capilares pulmonares. Al usarlos, a diferencia de otros vasodilatadores, no se desarrolla taquicardia refleja, que puede ser consecuencia de un cambio en la sensibilidad de los barorreceptores, estimulación nervio vago y / o actividad disminuida del sistema nervioso simpático. Después de un esfuerzo físico o cambios en la posición del cuerpo, la frecuencia cardíaca no se altera. Los inhibidores de la ECA provocan la regresión de la hipertrofia cardíaca en pacientes con hipertensión arterial y reducen la disfunción endotelial en pacientes con enfermedad coronaria y presión arterial normal, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia cardíaca. La mejora de la función endotelial se asocia con una disminución de la vasoconstricción y un aumento de la producción de NO con un aumento de los niveles de bradicinina.

En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, los inhibidores de la ECA dilatan las venas y arterias. Con la venodilatación, la capacidad del lecho vascular periférico aumenta, la presión en la aurícula derecha y la arteria pulmonar disminuye, la presión de enclavamiento en los capilares pulmonares, el volumen y la presión de llenado del ventrículo izquierdo, lo que conduce a una rápida disminución de la congestión sanguínea. en los pulmones. Como resultado de la expansión de las arterias, disminuye la resistencia vascular periférica y aumenta el gasto cardíaco. Los inhibidores de la ECA mejoran la relajación y la distensibilidad del corazón y su uso a largo plazo conduce a una disminución de la hipertrofia ventricular izquierda y la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial.

Efectos neurohumorales

El tratamiento a corto plazo con un inhibidor de la ECA se acompaña de una disminución de los niveles de angiotensina II y aldosterona y un aumento de la producción de renina y la concentración de angiotensina I. La angiotensina II aumenta el tono simpático en el sistema nervioso central y en la periferia y estimula la secreción de catecolaminas en la médula suprarrenal, por lo que los inhibidores de la ECA reducen los niveles plasmáticos de adrenalina, noradrenalina y vasopresina.

Además, un aumento en el nivel de angiotensina I puede conducir a un aumento en la producción de bradicinina, que tiene propiedades vasodilatadoras, y a un aumento en la síntesis de angiotensina II bajo la acción de enzimas alternativas, por ejemplo, quimasa. Con el tratamiento a largo plazo, los niveles de angiotensina II y aldosterona pueden volver a los valores iniciales debido a la activación de vías alternativas (fenómeno de escape de aldosterona). La secreción de aldosterona está respaldada por factores esteroidogénicos como la hiperpotasemia, la hipermagnesemia y la hormona adrenocorticotrópica. Por otro lado, los inhibidores de la ECA aumentan los niveles de cininas, prostaciclina y NO, lo que puede explicar en parte sus efectos vasodilatadores, antitrombóticos y antiproliferativos.

Efectos antiproliferativos

Los inhibidores de la ECA también tienen un efecto antiproliferativo (reducen la hipertrofia de las paredes de los vasos sanguíneos y el miocardio y la proliferación de la matriz extracelular) y suprimen la remodelación del ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio. Este último efecto se asocia con una disminución de la precarga / poscarga del ventrículo, bloqueo de los efectos proliferativos de la angiotensina II, disminución de la actividad del sistema nervioso simpático e inhibición de la acción de la aldosterona, que causa hipertrofia cardíaca y intersticial. y fibrosis perivascular. Con la hipertrofia miocárdica, los inhibidores de la ECA provocan una disminución de la masa cardíaca y mejoran su función diastólica. Los fármacos de este grupo previenen la apoptosis de los miocitos cardíacos cuando el corazón está sobrecargado de presión.

Efectos sobre los riñones

Los inhibidores de la ECA reducen la resistencia vascular renal, aumentan el flujo sanguíneo renal y aumentan la excreción de iones de sodio y agua. Al mismo tiempo, la tasa de filtración glomerular (TFG) no cambia o disminuye levemente, por lo que la fracción de filtración disminuye. Este efecto se asocia con la expansión predominante de las arteriolas eferentes posglomerulares, lo que conduce a una disminución de la presión hidrostática en los capilares de los glomérulos y la TFG. El aumento de la natriuresis se debe a la mejora de la hemodinámica renal, la disminución de la secreción de aldosterona y bradicinina, que tienen un efecto directo sobre los túbulos, y la supresión de los efectos renales directos de la angiotensina II. Los inhibidores de la ECA previenen el crecimiento de microalbuminuria y la aparición de proteinuria manifiesta, ralentizan la progresión de la insuficiencia renal en pacientes con diversas nefropatías no diabéticas y previenen o ralentizan la progresión de la nefropatía en pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

Otros efectos

El sistema reninaangiotensina juega un papel importante en el desarrollo y progresión de la aterosclerosis. En experimentos con animales, los inhibidores de la ECA ralentizaron la aterogénesis. Las propiedades antiaterogénicas de los fármacos de este grupo pueden estar asociadas con el bloqueo de la formación de angiotensina II, aumento de los niveles de bradicinina y NO, que conducen a la supresión de la migración y proliferación de las células del músculo liso vascular, taxis y activación de células inflamatorias, reducción del estrés oxidativo y mejora de la función endotelial. En los estudios SAVE (The Survival And Ventricular Enlargement) y SOLVD (Estudios de disfunción ventricular izquierda), así como en un metanálisis de ensayos clínicos, se ha demostrado que los inhibidores de la ECA reducen el riesgo de desarrollar angina inestable e infarto de miocardio repetido en pacientes con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca congestiva. En el estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), la terapia con ramipril condujo a una disminución de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con riesgo de complicaciones cardiovasculares aterotrombóticas. El estudio HOPE SECURE examinó los efectos del ramipril y la vitamina Ε sobre el estado de las arterias carótidas mediante una técnica de ultrasonido. Se ha demostrado que la terapia a largo plazo con un inhibidor de la ECA retrasa la progresión de la aterosclerosis carotídea en pacientes con enfermedades vasculares o diabetes mellitus que no padecen insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda.

Efecto sobre el sistema fibrinolítico

Los inhibidores de la ECA tienen un efecto modulador sobre el equilibrio del sistema fibrinolítico al reducir la formación de angiotensina II, que estimula la síntesis de un inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAM), y aumentan los niveles de bradicinina, que estimula el activador del plasminógeno tisular. Por tanto, los inhibidores de la ECA reducen la concentración de PAI-1 y la relación molar de su nivel con el contenido de activador de plasminógeno tisular.

Además, los inhibidores de la ECA bloquean la agregación plaquetaria inducida por la angiotensina II, ya que aumentan la producción de NO y prostaciclina.

Efectos secundarios

Los inhibidores de la AcE son bien tolerados en la mayoría de los pacientes, aunque pueden provocar diversas reacciones adversas.

Hipotensión arterial. Puede desarrollarse hipotensión arterial clínicamente evidente, asociada con la eliminación del efecto vasoconstrictor de la angiotensina II, especialmente después de tomar la primera dosis de un inhibidor de la ECA, en particular en pacientes con alta actividad de la renina plasmática (por ejemplo, durante el tratamiento con diuréticos a dosis altas o insuficiencia cardíaca congestiva).

La tos seca se desarrolla en el 5-10% de los pacientes. No siempre es fácil diferenciarla de una tos asociada con congestión sanguínea en los pulmones o enfermedades concomitantes como el sistema respiratorio. No se ha establecido la causa de la tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, pero puede deberse a niveles elevados de bradicinina y / o sustancia Ρ en tejido pulmonar... La tos no depende de la dosis, es más común en mujeres y representantes de la raza mongoloide, se desarrolla entre 1 semana y varios meses después del inicio del tratamiento y, en ocasiones, obliga a interrumpir la terapia. Algunos pacientes toleran el tratamiento con inhibidores de la ECA, que se reanuda después de un cierto descanso. Después de suspender el tratamiento, la tos suele desaparecer en 3-5 días. Los inhibidores de la ECA no difieren en su capacidad para inducir tos.

La hiperpotasemia asociada con una disminución de la secreción de aldosterona es rara en pacientes con función renal normal, pero con bastante frecuencia se desarrolla en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y en ancianos. La incidencia de hiperpotasemia aumenta en pacientes con insuficiencia renal y diabetes mellitus, pacientes que reciben potasio o diuréticos ahorradores de potasio, heparina o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Afilado insuficiencia renal... Los inhibidores de la ECA pueden aumentar los niveles de nitrógeno ureico en sangre y creatinina. En la mayoría de los pacientes, la concentración de creatinina permanece estable o disminuye hasta los valores iniciales con la terapia continua. Es más probable que se desarrolle insuficiencia renal aguda durante el tratamiento con diuréticos en dosis altas, en presencia de hiponatremia, estenosis bilateral de la arteria renal, estenosis de la arteria renal predominante, un riñón y después de un trasplante de riñón. En estas condiciones, la secreción de renina y los niveles de angiotensina II aumentan, lo que provoca un estrechamiento selectivo de la arteriola eferente glomerular y mantiene la TFG. Los inhibidores de la ECA reducen los niveles de angiotensina II, dilatan las arteriolas eferentes y disminuyen la filtración glomerular, lo que conduce a un aumento de los niveles de creatinina. El riesgo de insuficiencia renal aguda con el tratamiento con inhibidores de la ECA es especialmente alto en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca congestiva. Después de la abolición de los inhibidores de la ECA, la función renal se restablece en prácticamente todos los pacientes.

Proteinuria. Los inhibidores de la ECA pueden causar proteinuria. Sin embargo, su presencia no contraindica la prescripción de fármacos de este grupo, ya que tenían un efecto nefroprotector en las enfermedades renales acompañadas de proteinuria (por ejemplo, en la nefropatía diabética).

El angioedema es un efecto secundario poco común, pero puede poner en peligro la vida. Los síntomas van desde trastornos gastrointestinales leves (náuseas, vómitos, diarrea, cólicos) hasta falta de aire severa asociada con edema laríngeo y muerte. Es más probable que el angioedema ocurra durante el primer mes de terapia y también en los afroamericanos. Las manifestaciones desaparecen a las pocas horas de la retirada del inhibidor de la ECA. La causa del angioedema es la acumulación de bradicinina y su metabolito, desargininabradicinina, y la inhibición del inactivador esterasa-1 del complemento.

Acción teratogénica. El uso de inhibidores de la ECA en el segundo y tercer trimestre del embarazo puede provocar el desarrollo de malformaciones fetales (oligohidroamnios, hipoplasia pulmonar, retraso del crecimiento intrauterino, defectos renales, anuria y muerte neonatal).

Otros efectos secundariosno asociados con el bloqueo de la ECA incluyen ausencia y otras alteraciones del gusto (especialmente en los ancianos), neutropenia y erupción maculopapular. La neutropenia es rara. Es más común en pacientes con enfermedad renal y vasculitis.

Contraindicaciones

Los antecedentes de angioedema, alergias y estenosis de la arteria renal bilateral son contraindicaciones absolutas para el nombramiento de inhibidores de la ECA. Aunque los medicamentos de este grupo se pueden usar en mujeres en edad reproductiva, deben suspenderse inmediatamente en caso de embarazo, incluido el embarazo anticipado. La presión arterial baja (sistólica \u003c90 mm Hg) con inhibidores de la ECA es aceptable si no hay síntomas de hipotensión. La terapia con inhibidores de la ECA debe suspenderse si el nivel de potasio se eleva por encima de 6,0 mmol / L o el nivel de creatinina es más del 50%, o más de 3 mg / dL (256 mmol / L). Insuficiencia renal moderada (creatinina sérica no más de 3 mg / dL, o 265 mmol / L), hiperpotasemia leve (<6.0 ммоль/л) и пониженное АД (снижение систолического АДдо 90 мм рт. ст.) не являются противопоказаниями к лечению ингибиторами АПФ, однако в таких случаях проводить его следует под контролем функции почек. Риск развития гипотонии и дисфункции почек повышается при увеличении дозы у пожилых больных и пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, при лечении диуретиками в высоких дозах, дисфункции почек или гипонатриемии. Ингибиторы АПФ, как и другие вазодилататоры, не следует назначать больным с динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка .

Interacción con otras drogas

Los antiácidos reducen la biodisponibilidad de los inhibidores de la ECA. Los AINE pueden reducir los efectos vasodilatadores de los fármacos de este grupo. Los diuréticos ahorradores de potasio, los suplementos de potasio y los sustitutos de la sal con alto contenido de potasio pueden contribuir al desarrollo de hiperpotasemia con inhibidores de la ECA, por lo que deben evitarse estas combinaciones. Al mismo tiempo, la combinación de un inhibidor de la ECA con espironolactona puede ser beneficiosa, aunque debe usarse bajo una estrecha supervisión. Si los niveles de urea o creatinina aumentan significativamente, se recomienda suspender los fármacos nefrotóxicos (p. Ej., AINE, ciclosporina). Los inhibidores de la ECA pueden causar niveles plasmáticos elevados de digoxina y litio. Los pacientes que reciben diuréticos son especialmente sensibles al efecto vasodilatador de los inhibidores de la ECA. En algunos estudios, la terapia concomitante con salicilatos redujo la eficacia de los inhibidores de la ECA en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, un metanálisis de los resultados del tratamiento en más de 20.000 pacientes no mostró signos de debilitamiento del efecto beneficioso de los inhibidores de la ECA mientras se usaba aspirina.

Dosificación

La dosis del inhibidor de la ECA se selecciona teniendo en cuenta la situación clínica y la respuesta individual al tratamiento. Mesa 2 muestra las dosis diarias promedio de varios fármacos y en la tabla. 4 muestra las dosis inicial y objetivo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Indicaciones para el nombramiento de inhibidores de la ECA.

• Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda asintomática.
• Sin contraindicaciones (antecedentes de angioedema, embarazo, estenosis bilateral de la arteria renal)
DESDE
• ten cuidado
• Insuficiencia renal grave (creatinina\u003e 2,5 mg / dL o\u003e 221 μmol / L)
• Hiperpotasemia (K\u003e 5,0 mmol / L)
• Hipotensión arterial (disminución de la presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg), acompañada de síntomas
• Interacción con otros medicamentos: preparaciones de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (incluida la espironolactona), sustitutos de la sal con alto contenido de potasio, AINE, bloqueadores de los receptores de angiotensina II

¿Qué prometer a los enfermos?

• El objetivo principal de la terapia es prevenir la muerte y la hospitalización. Clase funcional y tolerancia a actividad física puede no mejorar

¿Cuándo comenzar el tratamiento?

• Inmediatamente después de establecer el diagnóstico y excluir contraindicaciones.

Dosis de inhibidores de la ECA

• Inicie el tratamiento con una dosis baja.
• La dosis se duplica cada 2 semanas (la titulación acelerada de la dosis es posible en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática, insuficiencia cardíaca leve, hipertensión arterial y pacientes hospitalizados).
• La dosis debe aumentarse hasta el objetivo o el máximo tolerado.

Supervisión

• Condición clínica, PA regularmente durante la titulación
• Función renal: creatinina y potasio sérico.
• Informar al paciente sobre los beneficios del tratamiento.
• Anímelo a informar los eventos adversos (mareos, síntomas de hipotensión, tos)

Solución de problemas

Hipotensión arterial

• Evaluar la viabilidad de continuar usando otros fármacos que reducen la presión arterial (nitratos, antagonistas del calcio, otros vasodilatadores)
• En ausencia de retención de líquidos, hable sobre la reducción de la dosis o la retirada de diuréticos.
• Reducir la dosis

Tos

• Eliminar otras causas de tos (enfermedades pulmonares y bronquiales, edema pulmonar)
• Si la tos es muy preocupante y reaparece después de la interrupción temporal y la reanudación de un inhibidor de la ECA, analice la posibilidad de recetar un bloqueador del receptor de angiotensina II.

Deterioro de la función renal.

• Al comienzo del tratamiento, puede haber un ligero aumento en los niveles de creatinina (dentro de<3 мг/дл, или 266 мкмоль/л) и калия (<6 ммоль/л). Если эти изменения небольшие и не сопровождаются симптомами, то какиелибо действия не требуются. Продолжить наблюдение
• Analice la posibilidad de cancelar los fármacos nefrotóxicos (AINE), los fármacos de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio. Si no hay signos de estasis sanguínea, reduzca la dosis de diuréticos.
• Si los niveles de creatinina / potasio permanecen altos, reduzca la dosis del inhibidor de la ECA a la mitad. Vuelva a medir los niveles de creatinina y potasio. Derivar al paciente para una consulta con un especialista.

Los AINE son medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Sólo están indicadas las dosis de inhibidores de la ECA, que se han estudiado en grandes estudios controlados con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca. En algunos países europeos, otros inhibidores de la ECA también están registrados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Eficacia clínica y aplicación práctica

Los inhibidores de la ECA son eficaces en muchas enfermedades cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardíaca crónica, la disfunción ventricular izquierda asintomática, el infarto agudo de miocardio, la hipertensión arterial, así como en pacientes con alto riesgo cardiovascular. La terapia es especialmente beneficiosa para estos pacientes en presencia de diabetes mellitus. La terapia con inhibidores de la ECA debe realizarse bajo el control de la presión arterial, la función renal y los niveles séricos de potasio y comenzar con una dosis baja, seguida de un aumento gradual, especialmente en pacientes con hipotensión arterial o insuficiencia cardíaca.

Insuficiencia cardiaca

En ausencia de contraindicaciones, los inhibidores de la ECA se utilizan como agentes de primera línea en pacientes con función sistólica baja del ventrículo izquierdo (fracción de eyección inferior al 40-45%), combinados o no combinados con signos clínicos de insuficiencia cardíaca (clase I, nivel de evidencia A) (Tabla 3). Los efectos beneficiosos de los inhibidores de la ECA incluyen reducciones en la mortalidad, tasas de reingreso y progresión de la insuficiencia cardíaca observada en hombres y mujeres, blancos y negros, y pacientes no diabéticos y no diabéticos, aunque el beneficio del tratamiento fue menor en las mujeres. Las dosis de inhibidores de la ECA no deben ajustarse por efecto sintomático, pero deben aumentarse a dosis objetivo que han demostrado ser efectivas en grandes ensayos controlados en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda (clase I, nivel de evidencia A) (tabla 4). Aunque la eficacia en la insuficiencia cardíaca es característica de toda la clase de inhibidores de la ECA, no todos se han estudiado en esta afección y no se conocen las dosis adecuadas en todos los casos.

En los estudios CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) y SOLVD, se ha demostrado que los inhibidores de la ECA aumentan la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica de cualquier gravedad (clases funcionales I-IV de la NYHA). En pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca, se reducen tanto las tasas de muerte súbita como la mortalidad por insuficiencia cardíaca progresiva. En el estudio CONSENSUS, los pacientes con clase funcional IV fueron seguidos durante una media de 188 días. Cuando se trató con un inhibidor de la ECA (enalapril), la mortalidad después de 6 meses se redujo significativamente (26% versus 44%). En el estudio SOLVD, los pacientes con clases funcionales II-III fueron seguidos durante una media de 3,45 años. La tasa de mortalidad global fue del 39,7% en el grupo de placebo y del 35,2% en el grupo principal. La reducción de la mortalidad fue de 45 casos por 1000 pacientes tratados, y el número de pacientes que deberían haber sido tratados durante 1 año para prevenir una muerte en 3,5 años (NNT) fue de 22. En estudios grandes, los inhibidores de la ECA redujeron la tasa de hospitalización ( por cualquier motivo y especialmente con respecto a la progresión de la insuficiencia cardíaca). Por ejemplo, en el estudio SOLVD, el número de pacientes que deberían haber sido tratados para prevenir una hospitalización por insuficiencia cardíaca y por cualquier motivo fue de 4,5 y 3,0, respectivamente, en 3,5 años.

El estudio V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial) comparó la eficacia de enalapril y la combinación de hidralazina con dinitrato de isosorbida en hombres con insuficiencia cardíaca. Después de 2 años, la mortalidad en el grupo de enalapril fue significativamente menor que en el grupo de hidralazina / isosorbida dinitra (18% y 25%, respectivamente). Una disminución de la mortalidad en el grupo de enalapril se asoció con una disminución de la incidencia de muerte súbita. Este efecto beneficioso fue más significativo en pacientes con síntomas menos graves (clases funcionales I o II). Al mismo tiempo, el consumo de oxígeno durante el ejercicio máximo aumentó solo con el tratamiento con hidralazina y dinitrato de isosorbida.

El estudio AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) investigó la eficacia de ramipril en pacientes con insuficiencia cardíaca después de un infarto de miocardio (IM) reciente. Ya poco después del inicio del tratamiento, se detectó una disminución significativa de la mortalidad.

En general, se ha demostrado que los inhibidores de la ECA aumentan la supervivencia, previenen la progresión de la insuficiencia cardíaca y mejoran la calidad de vida, aunque no se ha demostrado en todos los estudios una disminución de la clase funcional. En la mayoría de los estudios controlados con placebo, la terapia con inhibidores de la ECA se acompañó de un aumento de la tolerancia al ejercicio y una disminución de los síntomas de insuficiencia cardíaca, pero este efecto no siempre se observó. Esto sugiere que los beneficios de la terapia a largo plazo con inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardíaca pueden no estar relacionados con los mecanismos que controlan los síntomas y aumentan la tolerancia al ejercicio.

Dosis objetivo

En estos estudios, los inhibidores de la ECA se utilizaron en dosis altas (tabla 4), aunque difirieron significativamente de un paciente a otro. Se debe enfatizar que el esquema para el uso de inhibidores de la ECA en la práctica clínica debe ser consistente con el de los grandes ensayos clínicos. En un estudio grande ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival), se compararon los resultados del tratamiento con un inhibidor de la ECA en dosis bajas y altas en pacientes con clases funcionales II-IV según NYHA. La mortalidad general no difirió entre los grupos, pero la incidencia del criterio de valoración combinado (muerte por cualquier causa y hospitalización por cualquier causa) fue significativamente menor en los pacientes que recibieron la dosis alta, al igual que el número total de hospitalizaciones (una disminución del 24%). . Por esta razón, las altas dosis objetivo de inhibidores de la ECA que se utilizan en los ensayos clínicos convencionales también se recomiendan para la práctica clínica habitual, aunque es probable que el aumento de la dosis de medio a alto tenga poco beneficio.

En el estudio aleatorizado NETWORK, los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional II-IV recibieron enalapril en dosis de 2,5 mg dos veces al día, 5 mg dos veces al día o 10 mg dos veces al día. Después de 24 semanas, no hubo relación entre la dosis del fármaco y los resultados clínicos del tratamiento. La mortalidad en 3 grupos fue de 4.2, 3.3 y 2.9%, respectivamente (la diferencia no es significativa). La incidencia del criterio de valoración combinado (muerte, hospitalización por insuficiencia cardíaca o su progresión) también fue similar (1 2,3, 1 2,9 y 14,7%, respectivamente).

En los estudios ATLAS y NETWORK, no hubo diferencias en la frecuencia de los criterios de valoración para el tratamiento con inhibidores de la ECA en dosis medias y altas. Por tanto, los médicos deben intentar aumentar la dosis de inhibidores de la ECA hasta los valores objetivo, cuya eficacia ha sido demostrada en estudios clínicos relevantes (siempre que sea bien tolerado). En la tabla se dan recomendaciones prácticas para el uso de inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardíaca. cuatro.

Comparación de inhibidores de la ECA con bloqueadores del receptor de angiotensina II

Varios estudios han comparado la eficacia clínica de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II. En la mayoría de ellos, los bloqueadores de receptores no tenían ventaja sobre los inhibidores de la ECA. El estudio ELITE-2 incluyó a 3152 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Durante un promedio de 555 días, la mortalidad fue comparable en los grupos de losartán y captopril (11,7% y 10,4%, respectivamente). En el estudio OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan), 5.447 pacientes con insuficiencia cardíaca después de un infarto de miocardio fueron aleatorizados para recibir losartán o captopril. La mortalidad después de 2,7 años de seguimiento fue similar en los dos grupos (18% y 16%, respectivamente). En el estudio VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction), 15.703 pacientes con infarto de miocardio complicado por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y / o insuficiencia cardíaca fueron aleatorizados para recibir captopril, valsartán o una combinación de los dos fármacos. A los 24,7 meses, no hubo diferencias en la mortalidad u otros resultados entre los tres grupos. Por el contrario, en el estudio CHARM-added (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), la adición de candesartan a un inhibidor de la ECA resultó en una reducción clínicamente significativa de los resultados cardiovasculares, aunque la mortalidad no cambió.

Dado que no hay diferencias entre los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II en los estudios realizados hasta la fecha, los inhibidores de la ECA deben seguir siendo fármacos de primera línea en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los estudios clínicos en curso en varios subgrupos de pacientes, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica intacta, aclararán el papel comparativo de los dos grupos de fármacos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

En un estudio grande OVERTURE (ensayo aleatorizado de utilidad para la reducción de eventos de omapatrilat versus enalapril), se comparó la eficacia de un inhibidor de la ECA y del omapatrilato (un inhibidor de la ECA y endopeptidasa neutra) en 5570 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. A los 14,5 meses, no hubo diferencia en la incidencia de la variable principal combinada (muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca) entre los dos grupos.

Disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática

Tabla 3. El uso de inhibidores de la ECA en insuficiencia cardíaca

Los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática (fracción de eyección menor del 40-45%) deben recibir inhibidores de la ECA a menos que estén contraindicados (clase I, nivel de evidencia A) (tabla 3). Un estudio grande (la parte profiláctica de SOLVD) asignó al azar a pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda baja (≤0,35) que no mostraban signos clínicos de insuficiencia cardíaca. Se les administró placebo o enalapril. La mayoría de los pacientes padecían enfermedad coronaria y tenían infarto de miocardio. En promedio, después de 3,12 años, la terapia con un inhibidor de la ECA condujo a una disminución del riesgo de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca de inicio o progresiva del 24,5 al 20,6%. La disminución en el número de hospitalizaciones por progresión de la insuficiencia cardíaca fue de aproximadamente 70 casos por 1000 pacientes tratados (el NNT durante 3 años fue 14). El riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca disminuyó del 38,6% al 29,8% y la mediana del tiempo hasta los síntomas de insuficiencia cardíaca aumentó de 8,3 meses en el grupo de placebo a 22,3 meses en el grupo principal. No se ha informado de una reducción de la mortalidad general o de los ingresos hospitalarios por ningún motivo con el tratamiento con inhibidores de la ECA. Sin embargo, recientemente Jong et al. quienes continuaron el estudio SOLVD-P informaron de una disminución significativa de la mortalidad (50,9% versus 56,4%) durante 11,3 años en los pacientes del grupo principal. Es de interés el hecho de que enalapril redujo significativamente la incidencia de diabetes mellitus en pacientes con disfunción ventricular izquierda, especialmente en presencia de glucemia en ayunas alterada.

La eficacia de los inhibidores de la ECA en pacientes con disfunción ventricular izquierda después de un infarto de miocardio se ha estudiado en dos grandes estudios: SAVE (supervivencia y agrandamiento ventricular) y TRACE (evaluación cardíaca con trandolapril). El tratamiento con captopril y trandolapril resultó en una reducción de las tasas de mortalidad y reingreso.

Insuficiencia cardíaca diastólica

El problema del tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica sigue siendo controvertido, principalmente debido a la falta de investigación. Los inhibidores de la ECA pueden mejorar la relajación y la distensibilidad del corazón, así como suprimir la activación neurohumoral y hacer una regresión de la hipertrofia ventricular izquierda con un tratamiento a largo plazo. En consecuencia, los inhibidores de la ECA se recomiendan para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con función sistólica del ventrículo izquierdo intacta (clase PA, nivel de evidencia C) (tabla 3).

Es probable que una alternativa sean los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, como lo demuestra la eficacia de candesartán en esta muestra, demostrada en el estudio de conservación CHARM. En cualquier caso, el papel de los diferentes tratamientos para la insuficiencia cardíaca diastólica necesita más estudios.

Infarto agudo del miocardio

Los inhibidores de la ECA orales dentro de las 36 horas posteriores al infarto agudo de miocardio son beneficiosos (clase H, nivel de evidencia A), especialmente en presencia de infarto anterior del ventrículo izquierdo, fracción de eyección disminuida e insuficiencia cardíaca leve a moderada (clase I, nivel de evidencia A) (Cuadro 5). Después de un infarto agudo de miocardio, los pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda asintomática deben recibir tratamiento a largo plazo con inhibidores de la ECA (clase I, nivel de evidencia A). La terapia también está indicada para pacientes de alto riesgo y pacientes con diabetes mellitus (clase I, nivel de evidencia A) (tabla 5). El beneficio de los inhibidores de la ECA después de un infarto agudo de miocardio parece ser más significativo en los pacientes diabéticos.

Tabla 5. El uso de inhibidores de la ECA en el infarto de miocardio

Los estudios grandes se pueden dividir en 2 grupos (intervención temprana y tardía), según la duración de la administración de inhibidores de la ECA después de un infarto agudo de miocardio. Varios estudios a corto plazo que sugirieron la prescripción temprana de inhibidores de la ECA incluyeron a cualquier paciente con infarto agudo de miocardio: CONSENSUS-2 (segundo estudio cooperativo de supervivencia del nuevo enalapril escandinavo), ISIS 4 (cuarto estudio internacional de supervivencia al infarto), GISSI-3 (el tercer estudio) del Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza), CCS-1 (El primer estudio cardíaco chino). Por el contrario, otros ensayos aleatorizados inscribieron a pacientes de alto riesgo e iniciaron el tratamiento más tarde y continuaron durante un período más prolongado: SAVE (Survival and Ventricular Enlargement), AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) y TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation). Estos estudios incluyeron pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca (AIRE) o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (SAVE, TRACE). Ambos tipos de estudios han demostrado que los inhibidores de la ECA reducen la mortalidad después de un infarto agudo de miocardio.

El nombramiento de inhibidores de la ECA en las primeras etapas después del infarto de miocardio (<24-36 ч) оказывало небольшое влияние на смертность, что, вероятно, отражало более низкий сердечно-сосудистый риску пациентов, включенных в эти исследования, и короткую продолжительность лечения. Клиническая значимость достигнутого эффекта была спорной, что позволяет подвергнуть сомнению целесообразность применения ингибиторов АПФ у пациентов группы низкого риска.

En el estudio ISIS 4, a 58.050 pacientes se les prescribió captopril o placebo, en promedio, 8 horas después del inicio de los síntomas del infarto agudo de miocardio. Durante 5 semanas, la mortalidad fue leve, pero significativamente menor en el grupo de captopril (7,2 y 7,7%, respectivamente). La diferencia absoluta fue de 4,9 muertes por 1000 pacientes por mes. El efecto beneficioso del fármaco persistió durante al menos 1 año (una diferencia de 5,4 muertes por 1000 pacientes). Después de 1 mes, la diferencia fue pequeña y estadísticamente insignificante. El beneficio absoluto del tratamiento fue más pronunciado en ciertos subgrupos de alto riesgo, por ejemplo, en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (diferencia 18 muertes por 1000 pacientes), pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca (diferencia 14 muertes por 1000 pacientes). e infarto de la pared anterior del ventrículo izquierdo. Por el contrario, en pacientes con otra localización de infarto, no se encontraron los beneficios de la terapia con captopril. La incidencia de infarto de miocardio recurrente, angina de pecho postinfarto, shock cardiogénico y accidente cerebrovascular fue similar en los dos grupos. La terapia con captopril se acompañó de un aumento en la incidencia de hipotensión arterial, que requirió la suspensión del tratamiento (10,3 y 4,8%, respectivamente).

El estudio GISSI-3 incluyó a 19 394 pacientes que recibieron lisinopril o placebo. Después de 6 semanas, la mortalidad fue menor en el grupo de lisinopril (6,3 y 7,1%, respectivamente). Esta diferencia persistió después de 6 meses. La incidencia de infarto de miocardio recurrente, angina postinfarto, shock cardiogénico y accidente cerebrovascular no difirió entre los grupos de lisinopril y placebo.

En el estudio CCS-1, 13.634 pacientes con MI agudo fueron aleatorizados para recibir captopril o placebo. En el grupo principal, hubo una tendencia a la disminución de la mortalidad a los 35 días (9,1% y 9,6%, respectivamente; la diferencia no es significativa).

En el estudio CONSENSUS-2, 6090 pacientes aleatorizados recibieron enalapril o placebo dentro de las 24 horas posteriores al infarto de miocardio agudo. La terapia se inició con una infusión intravenosa de enalapril, después de lo cual los pacientes continuaron tomando el medicamento en su interior. Después de 1 y 6 meses, la mortalidad en los dos grupos no difirió significativamente (respectivamente 6,3 y 10,2% en el grupo de placebo y 7,2 y 11,0% en el grupo de enalapril). Se observó hipotensión arterial en las primeras etapas en el 12% de los pacientes del grupo de enalapril y en el 3% de los pacientes del grupo de placebo. Se concluyó que la terapia con enalapril, iniciada dentro de las 24 horas posteriores al inicio del infarto agudo de miocardio, no mejora la supervivencia del paciente durante los siguientes 180 días.

Finalmente, el estudio Survival of Myocardial Infarction Long Term Evaluation (SMILE) incluyó a 1.556 pacientes dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas del IM agudo (no se sometieron a trombólisis). A los pacientes se les prescribió zofenopril o placebo. La incidencia de muerte o insuficiencia cardíaca grave a las 6 semanas fue significativamente menor en el grupo de zofenopril (7,1% y 10,6%, respectivamente). También se observó una disminución insignificante de la mortalidad, pero después de 1 año fue significativamente menor en el grupo de zofenopril (10,0 y 14,1%).

Un metanálisis de los resultados del tratamiento con inhibidores de la ECA en más de 100.000 pacientes con infarto de miocardio mostró una disminución de la mortalidad en 30 días del 7,6% en el grupo de placebo al 7,1%. La diferencia entre los grupos fue de 5 casos por 1000 pacientes que recibieron un inhibidor de la ECA durante 4-6 semanas (NNT \u003d 200). El efecto beneficioso fue más pronunciado (hasta 10 por 1000) en grupos de alto riesgo, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio de la pared anterior del ventrículo izquierdo. Por el contrario, no hubo ningún efecto en los pacientes de bajo riesgo, incluidos aquellos con IM de la pared inferior que no tenían insuficiencia cardíaca. En pacientes con diabetes mellitus, solo se reveló una tendencia a la disminución de la mortalidad. Los inhibidores de la ECA también redujeron la incidencia de insuficiencia cardíaca no mortal (14,6% y 15,2%, respectivamente), pero no afectaron el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular recurrente. La terapia con fármacos en este grupo se acompañó de un aumento en la frecuencia de hipotensión persistente (17,6 y 9,3%) y disfunción renal (1,3 y 0,6%).

Los resultados del análisis mostraron que el efecto beneficioso se manifestó principalmente durante la primera semana: la administración temprana de inhibidores de la ECA salvó la vida de 239 pacientes, incluidos 200 pacientes durante la primera semana después del IM. Estos datos indican que los inhibidores de la ECA pueden usarse en la fase aguda del infarto de miocardio, pero solo en pacientes de alto riesgo. Al usarlos, se debe evitar la administración intravenosa de enalapril e iniciar el tratamiento con una dosis baja, que se aumenta gradualmente durante 48 horas bajo el control de la presión arterial y la función renal.

Intervención posterior. Estos estudios demostraron un beneficio más significativo de la terapia con inhibidores de la ECA, que se prescribió a pacientes seleccionados de alto riesgo en un momento posterior (más de 48 horas) después del infarto de miocardio y continuó durante mucho tiempo.

El estudio SAVE incluyó 2230 pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40%. Fueron asignados al azar entre 3 y 16 días después del infarto de miocardio y se les administró captopril o placebo. A los 42 meses, la mortalidad fue menor en el grupo de captopril (20% y 25%, respectivamente). Además, el tratamiento con captopril resultó en una disminución en la incidencia de complicaciones cardiovasculares fatales y no fatales, que incluyen insuficiencia cardíaca, hospitalización e infarto de miocardio recurrente. El efecto beneficioso fue independiente de la terapia trombolítica y el tratamiento con aspirina o bloqueadores beta.

El estudio TRACE reclutó a 1.749 pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección menor del 35%), con y sin insuficiencia cardíaca manifiesta, a quienes se les prescribió trandolapril o placebo 3-7 días después del infarto de miocardio. En 24-50 meses, la mortalidad fue menor en el grupo de trandolapril (34,7 y 42,3%, respectivamente; p<0,001). Терапия трандолаприлом привела также к снижению риска развития внезапной смерти и тяжелой сердечной недостаточности, но не влияла на риск повторного ИМ. Проанализированы отдаленные результаты лечения спустя 6 лет после его начала . Ожидаемая продолжительность жизни составила 4,6 года в группе плацебо и 6,2 года в группе трандолаприла. Таким образом, медиана продолжительности жизни у больных, получавших трандолаприл во время исследования, увеличилась на 15,3 мес (27%) Следовательно, лечение ингибитором АПФ в критический период ассоциируется с улучшением отдаленного прогноза.

En el estudio AIRE de 1986, los pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca después de un infarto agudo de miocardio fueron aleatorizados en 2 grupos para recibir ramipril o placebo, que se prescribió 3-10 días después del infarto de miocardio. Los pacientes fueron seguidos durante al menos 6 meses (media 15). La mortalidad disminuyó significativamente en el grupo de ramipril (17% y 23%, respectivamente). La reducción en la frecuencia del criterio de valoración combinado (muerte, insuficiencia cardíaca grave / refractaria, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) también fue estadísticamente significativa. El efecto beneficioso se manifestó ya en los primeros 30 días y fue comparable en diferentes muestras de pacientes.

En un metaanálisis de estudios que sugirieron el nombramiento posterior de inhibidores de la ECA, hubo una disminución de la mortalidad del 29,1% al 23,4% durante un promedio de 2,6 años. La diferencia entre los grupos fue de 57 muertes por cada 1000 pacientes tratados (NNT 18). La investigación también ha demostrado que los inhibidores de la ECA reducen el riesgo de insuficiencia cardíaca y la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Cuando se trata con inhibidores de la ECA, el riesgo de infarto de miocardio recurrente disminuyó del 13,2% al 10,8%, y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, del 5,5% al \u200b\u200b11,9%.

Los resultados de la investigación han provocado controversia sobre cómo se deben usar los inhibidores de la ECA en pacientes con IM. Algunos autores sugirieron prescribir tratamiento a todos los pacientes y continuarlo solo en presencia de signos clínicos de insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Según otros expertos, el pequeño beneficio de la terapia temprana en realidad solo se observó en pacientes de alto riesgo; en consecuencia, deben prescribirse inhibidores de la ECA. En este caso, la terapia debe continuarse indefinidamente. Los estudios HOPE (Heart Outcomes Protection Evaluation) y EUROPA (EURo-pean trial On Reduction of Cardiac Events with Perindopril in estable coronary Artery disease), que demostraron los beneficios del uso de inhibidores de la ECA en pacientes con aterosclerosis coronaria (o pacientes de alto riesgo). (ver prevención secundaria).

Hipertensión arterial

Los inhibidores de la ECA están indicados para el tratamiento de la hipertensión (clase I, nivel de evidencia A) (tabla 6). Las guías actuales recomiendan reducir la PA a diferentes valores según el perfil de riesgo (cuanto mayor es el riesgo, menor es la PA objetivo). En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es el control de la presión arterial, que se puede lograr con una variedad de medicamentos que reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares con terapia a largo plazo, incluidos diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio y angiotensina. Bloqueadores del receptor II. ... Lograr una disminución adecuada de la presión arterial solo puede ser con una combinación de medicamentos antihipertensivos. Varios estudios comparativos grandes ya largo plazo no han encontrado los beneficios de ningún régimen de tratamiento en particular. Los resultados de estos estudios deben interpretarse con cautela, ya que algunos de ellos no tenían suficiente poder estadístico. Además, pequeñas diferencias en la presión arterial en el momento de la aleatorización podrían tener un impacto significativo en los resultados a largo plazo, y el régimen de terapia antihipertensiva cambia durante un período prolongado. Teniendo en cuenta los resultados de estos estudios, así como la información obtenida de otras fuentes (por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, etc.), se debe seleccionar un fármaco específico de forma individual. Así, los inhibidores de la ECA pueden considerarse agentes de primera línea en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o diabetes mellitus, infarto de miocardio o ictus, así como en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria, ya que la eficacia de los fármacos en esta grupo en estas muestras fue confirmado en estudios especiales (Tabla 6).

Tabla 6. El uso de inhibidores de la ECA en la hipertensión arterial

En el estudio STOP-2 (ensayo sueco en pacientes ancianos con hipertensión), 6614 pacientes de 70 a 84 años con hipertensión arterial fueron aleatorizados en dos grupos y recibieron tratamiento con fármacos antihipertensivos estándar (atenolol, metoprolol, pindolol o hidroclorotiazida) o fármacos nuevos. (enalapril, lisinopril, felodipina o isradipina). La disminución de la presión arterial fue similar en todos los grupos. La incidencia de la variable principal combinada (accidente cerebrovascular fatal e infarto de miocardio y otras complicaciones cardiovasculares) fue comparable en los grupos de comparación. No hubo diferencias en la incidencia del otro criterio de valoración combinado (accidente cerebrovascular fatal versus no fatal, infarto de miocardio fatal versus no fatal, muerte por otras complicaciones cardiovasculares).

Uno de los objetivos secundarios del estudio ABCD (Diabetes con control apropiado de la presión arterial) fue comparar la eficacia de nisoldipina y enalapril para prevenir el desarrollo y la progresión de las complicaciones diabéticas en 5 años en 470 pacientes. Utilizando un análisis de regresión múltiple, se demostró que la terapia con nisoldipina se asocia con una mayor incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal que el tratamiento con enalapril, pero el número de tales resultados fue demasiado pequeño para sacar conclusiones. Las tasas de mortalidad fueron similares en los dos grupos.

El estudio CAPPP (The Captopril Prevention Project) comparó los efectos de los inhibidores de la ECA y la terapia estándar (diuréticos, bloqueadores beta) sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular en 10 985 pacientes hipertensos. Los dos regímenes no difirieron en su efecto sobre el riesgo de complicaciones cardiovasculares (combinación de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular), pero la incidencia de accidente cerebrovascular fue mayor en el grupo de captopril. Al mismo tiempo, la incidencia de diabetes disminuyó con el tratamiento con captopril. En un subgrupo de pacientes con diabetes mellitus, un inhibidor de la ECA tuvo ventajas en términos de efectividad en la prevención de complicaciones cardiovasculares.

En un ensayo controlado aleatorio UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study), se comparó la eficacia de un inhibidor de la ECA (captopril) y un bloqueador β (atenolol) en pacientes con diabetes tipo 2. El captopril y el atenolol fueron igualmente eficaces para reducir la presión arterial y el riesgo de complicaciones macrovasculares, incluida la mortalidad, pero el estudio probablemente no fue estadísticamente sólido. Progresión de la retinopatía durante

9 años y se observó el desarrollo de albuminuria en el mismo porcentaje de pacientes en los dos grupos. La incidencia de reacciones hipoglucémicas no difirió entre los grupos. Se concluyó que la terapia antihipertensiva con captopril y atenolol es igualmente eficaz para prevenir las complicaciones diabéticas. Este estudio no confirmó ninguna ventaja o desventaja de ninguno de los fármacos. Se puede suponer que la disminución de la presión arterial en sí misma es más importante que la elección de un fármaco antihipertensivo específico.

En el estudio PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study), 6105 pacientes con y sin hipertensión arterial y que habían sufrido un ictus o un ataque isquémico transitorio fueron aleatorizados en dos grupos y recibieron tratamiento activo (perindopril, al que se añadió indapamida si era necesario) o placebo. Cualquier accidente cerebrovascular fue el criterio de valoración principal. En 4 años, la terapia activa condujo a una disminución en la incidencia de accidente cerebrovascular (10 y 14%, respectivamente) y el riesgo de complicaciones vasculares. La reducción del riesgo de accidente cerebrovascular fue comparable en pacientes con presión arterial alta y normal. La terapia combinada con perindopril e indapamida provocó una disminución más pronunciada de la presión arterial y el riesgo cardiovascular (43%) que la monoterapia con perindopril. Sin embargo, este último también se acompañó de una reducción clínicamente significativa del riesgo de accidente cerebrovascular.

Un metanálisis de 4 ensayos controlados con placebo de inhibidores de la ECA (12,124 pacientes, en su mayoría con enfermedad coronaria) mostró una reducción del 30% en el riesgo de accidente cerebrovascular, una reducción del 20% en la enfermedad coronaria y del 21% en los principales resultados cardiovasculares. Los resultados de la terapia antihipertensiva de diversas intensidades y el uso de fármacos antihipertensivos de varias clases son menos convincentes. Al comparar los regímenes de tratamiento con inhibidores de la ECA o diuréticos / bloqueadores beta, no hubo diferencias en la frecuencia de los criterios de valoración. Solo 2 estudios compararon directamente la terapia con inhibidores de la ECA versus antagonistas del calcio (STOP-2 versus ABCD). Cuando se combinaron los resultados del estudio, hubo una disminución en el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, pero la incidencia de accidente cerebrovascular, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad general no difirieron significativamente entre los grupos de comparación. Al analizar la frecuencia de insuficiencia cardíaca, se encontró una tendencia a la disminución del riesgo de su desarrollo al utilizar inhibidores de la ECA.

Otro metanálisis incluyó 9 ensayos aleatorizados que compararon fármacos "antiguos" (diuréticos y betabloqueantes), antagonistas del calcio e inhibidores de la ECA en 62.605 pacientes hipertensos. Las tasas de resultado no difirieron entre los grupos.

El estudio australiano de la presión arterial (ANBP-2) examinó los resultados del tratamiento en 6083 pacientes hipertensos que recibieron un inhibidor de la ECA (enalapril) o un diurético (hidroclorotiazida). Se agregaron bloqueadores β, antagonistas del calcio y bloqueadores α al tratamiento según fue necesario en ambos grupos. La disminución de la presión arterial fue comparable en los dos grupos, pero después de 4,1 años, la incidencia acumulada de muerte y complicaciones cardiovasculares fue menor en el grupo de pacientes a los que se les prescribieron inhibidores de la ECA (56,1 y 59,8 por 1000 personas-año), principalmente por reduciendo la incidencia de infarto de miocardio, mientras que la incidencia de accidente cerebrovascular fue comparable en los dos grupos.

Se obtuvieron resultados diferentes en el estudio ALLHAT (Antihipertensivo y Reductor de lípidos para prevenir el ataque cardíaco), que incluyó a 33.357 pacientes con hipertensión arterial que presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular más. Los pacientes se dividieron en 3 grupos y se les asignó clortalidona, amlodipino o lisinopril. El criterio de valoración principal fue la muerte por causas cardiovasculares y un infarto de miocardio no mortal. Los criterios de valoración secundarios incluyeron muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular y diversas combinaciones de resultados cardiovasculares, incluida la revascularización coronaria, la hospitalización por angina de pecho, insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica. El período de seguimiento fue de 4,9 años. No hubo diferencia en la frecuencia de la variable principal entre los grupos. La mortalidad global también fue similar en los grupos de lisinopril y clortalidona. En el grupo de lisinopril, la incidencia de desenlaces cardiovasculares (33,3 y 30,9%, respectivamente), ictus (6,3 y 5,6%) e insuficiencia cardíaca (8,7 y 7,7%) fue mayor, lo que obliga a dudar de la conveniencia de utilizar IECA como primera opción. agentes de línea en pacientes con hipertensión arterial, no pertenecientes al grupo de alto riesgo y que no padecen insuficiencia cardíaca.

En general, parece que la PA objetivo o el grado de reducción es más importante que la elección de un fármaco en particular, aunque los resultados de estudios en pacientes con otras enfermedades cardiovasculares han demostrado los beneficios de los IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca. diabetes mellitus y pacientes con alto riesgo cardiovascular. ...

Prevención secundaria en el grupo de alto riesgo cardiovascular

La terapia a largo plazo con inhibidores de la ECA en pacientes sin insuficiencia cardíaca es eficaz en presencia de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus y varios otros factores de riesgo (clase I, nivel de evidencia A) (tabla 7). Varios estudios han examinado la eficacia de los inhibidores de la ECA en pacientes con enfermedad coronaria que no tienen insuficiencia cardíaca congestiva. En el estudio PART-2, en 600 pacientes con enfermedad coronaria, cerebral o de las arterias periféricas, ramipril redujo ligeramente la presión arterial (6 mm Hg) y la masa del ventrículo izquierdo durante 2 años en comparación con placebo, pero no afectó el grosor de la pared del arteria carótida común y la incidencia de resultados cardiovasculares importantes. Estos datos sugieren que el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA es más importante que sus otros efectos. En el estudio QUIET (Quinapril Ischemic Event Trial), los criterios de valoración de la frecuencia cardíaca se evaluaron durante 3 años con quinapril o placebo en pacientes con función ventricular izquierda normal que se sometieron a una angiografía coronaria. La angiografía no reveló diferencias en la progresión de la aterosclerosis coronaria. El estudio, que involucró a 1.750 pacientes sin insuficiencia cardíaca, no tuvo suficiente poder estadístico para detectar diferencias en los resultados clínicos. El ensayo de aterosclerosis coronaria de simvastatina / enalapril (SCAT) investigó los efectos de un fármaco para reducir el colesterol (simvastatina) y un inhibidor de la ECA (enalapril) sobre la aterosclerosis coronaria en 460 pacientes con niveles normales de colesterol. Enalapril no difirió del placebo en el efecto sobre la gravedad de las lesiones coronarias.

Tabla 7. El uso de inhibidores de la ECA con fines de prevención secundaria

Varios estudios multicéntricos grandes probaron la hipótesis de que los inhibidores de la ECA pueden reducir el riesgo de resultados cardiovasculares importantes en pacientes con enfermedad coronaria y otras enfermedades vasculares: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), EUROPA (ensayo europeo sobre la reducción de eventos cardíacos con perindopril en enfermedad arterial coronaria estable), PEACE (prevención de eventos con inhibición de la enzima convertidora de angiotensina) y ONTARGET (telmisartán solo y en combinación con ramipril global endpoint trial).

El estudio HOPE incluyó a 9297 hombres y mujeres con aterosclerosis comprobada (enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular) o diabetes mellitus y al menos otro factor de riesgo (hipertensión, tabaquismo, microalbuminuria o dislipidemia). El 80% de los pacientes tenía enfermedad coronaria, el 55% tenía angina de pecho, el 52% tenía antecedentes de infarto de miocardio, el 43% tenía aterosclerosis arterial periférica, el 25% tenía antecedentes de angina inestable, el 26% tenía antecedentes de injerto de derivación de la arteria coronaria , en el 18% - revascularización percutánea de las arterias coronarias, en el 11% - ictus o accidente isquémico transitorio. Casi la mitad de los pacientes padecía hipertensión arterial y alrededor del 40% diabetes mellitus. A los pacientes se les asignó un placebo o un inhibidor de la ECA (ramipril) y se continuó con la observación durante un promedio de 5 años. El criterio de valoración principal (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) se registró en el 17,8% de los pacientes del grupo placebo y el 14,0% de los pacientes del grupo de ramipril (la diferencia fue de 38 resultados primarios por 1000 pacientes tratados; NNT durante 5 años \u003d 26,3 ). El tratamiento con ramipril dio lugar a una disminución en la frecuencia de todos los componentes de este criterio de valoración, así como a varios criterios de valoración secundarios, incluida la mortalidad global (de 1 2,2 a 10,4% en 5 años), la necesidad de revascularización, las complicaciones diabéticas, el desarrollo de diabetes. mellitus, paro cardíaco, progresión de la angina de pecho o insuficiencia cardíaca. Es interesante el hecho de que la disminución de la presión arterial en el grupo de ramipril fue relativamente pequeña (presión arterial sistólica - 3.3 mm Hg. Art.), Por lo que los resultados del tratamiento no pueden explicarse solo por el efecto antihipertensivo del medicamento.

Una confirmación adicional de la eficacia de la terapia a largo plazo con inhibidores de la ECA en prevención secundaria son los resultados del estudio EUROPA. Incluyó a 13 655 pacientes de bajo riesgo sin insuficiencia cardíaca que padecían una enfermedad coronaria estable. Fueron tratados con perindopril o placebo durante un promedio de 4.2 años. Los pacientes del grupo de perindopril mostraron una disminución en la incidencia de desenlaces cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio y muerte súbita) del 10 al 8% (esto significó que para prevenir un desenlace cardiovascular, era necesario realizar tratamiento para 4,2 años en 50 enfermos). El beneficio de un inhibidor de la ECA fue comparable en todos los subgrupos de pacientes.

En combinación con los resultados de estudios en pacientes con insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio, los estudios HOPE y EUROPA han demostrado de manera convincente el efecto protector general de los inhibidores de la ECA sobre los vasos sanguíneos en pacientes con enfermedad coronaria y otras formas de aterosclerosis. El estudio PEACE investiga la eficacia de un inhibidor de la ECA (trandolapril) para prevenir los resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria confirmada y función sistólica del ventrículo izquierdo normal. El estudio ONTARGET compara la monoterapia con inhibidores

ACE (ramipril) y bloqueador del receptor de angiotensina II (telmisartán) y su combinación. Los resultados de estos grandes estudios en curso ampliarán nuestra comprensión de los enfoques para el tratamiento de pacientes con alto riesgo de complicaciones ateroscleróticas.

Prevención de la muerte cardíaca súbita

El uso de inhibidores de la ECA para la prevención de la muerte súbita cardíaca en pacientes con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca post-IM se considera una indicación de Clase I (nivel de evidencia A) (tabla 8). En pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática e insuficiencia cardíaca de moderada a grave, el tratamiento con inhibidores de la ECA condujo a una disminución del 20-54% en la incidencia de muerte súbita. En algunos estudios en pacientes con insuficiencia cardíaca, este efecto alcanzó significación estadística, aunque la muerte súbita cardíaca no fue el criterio de valoración principal.

Tabla 8. El uso de inhibidores de la ECA para la prevención de la muerte súbita

Literatura

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La diabetes mellitus es otra patología en la que los inhibidores de la enzima convertidora de antiotensina son obligatorios. Incluso si el paciente tiene una presión arterial normal sin tendencia a fluctuar, será necesario beber estas píldoras, pero el medicamento se tomará de forma sistemática, independientemente de la condición del paciente y de cualquier otro factor.

Patologías renales: pielonefritis crónica y glomerulonefritis, así como diversas patologías sistémicas.

En este caso, la cita es posible solo después de que el nefrólogo examine al paciente y se someta a una serie de exámenes médicos adicionales.

Varios estudios adicionales incluyen ultrasonido de los riñones, análisis de orina general, análisis de sangre bioquímico con la determinación del complejo renal y hepático.

Inhibidores modernos - lista de medicamentos

Será necesario dividir los medicamentos del grupo farmacológico dado en dos categorías: medicamentos y profármacos.

La diferencia fundamental entre ellos es que en el primer caso, cuando la droga en sí ya es un compuesto medicinal, ingresa al cuerpo y comienza a actuar inmediatamente.

En otras palabras, su efecto clínico se manifiesta con bastante rapidez, lo que hace posible usar tales píldoras como ayuda de emergencia. Y se puede utilizar como medicamento de emergencia.

El captopril y el lisinopril se utilizan para (en la gran mayoría de los casos, se prescribe, una combinación de captopril con hidroclorotiazida, un diurético).

Tabletas de captopril

Para la administración de rutina, se recomienda el uso de profármacos: estos son compuestos que por sí mismos no tienen actividad bioquímica en el cuerpo humano, pero cuando se ingieren, se convierten en sustratos que pueden tener un efecto clínico pronunciado.

Hay muchos ejemplos de profármacos del grupo de los inhibidores de la ECA: ramipril, fosinopril y muchos otros. No hay diferencia fundamental entre ellos si consideramos moléculas bioquímicamente activas con sustancias idénticas en masa.

Se puede argumentar razonablemente: ¿por qué, entonces, en algunos casos, hay una alta eficiencia de los inhibidores de la enzima convertidora de antiotensina (inhibidores de la ECA), mientras que en otros deja mucho que desear?

¿Siempre que se usen las mismas dosis de medicamentos y los resultados del uso se establezcan en las mismas personas?

La respuesta superficial es que todo está determinado por la marca del fabricante del medicamento. No todos los fabricantes que están representados en el mercado farmacéutico en la actualidad cuentan con los certificados de conformidad requeridos, pero, sin embargo, continúan funcionando de manera segura, suministrando a los pacientes productos de baja calidad pero baratos.

Los medicamentos del grupo de los inhibidores de la ECA actúan rápidamente, lo que permite brindar asistencia de emergencia en el menor tiempo posible, sin embargo, su duración de exposición es corta, lo que excluye la posibilidad de su uso a presión arterial normal, aunque los medicamentos antihipertensivos se toman de forma sistemática. .

No debe intentar ahorrar dinero en medicamentos. Además, ahora el costo de los medicamentos originales no es mucho más alto que el precio de los medicamentos genéricos, cuya efectividad es muy cuestionable.

Indicaciones y contraindicaciones.

Los inhibidores de la ECA modernos se prescriben para el tratamiento de patologías como:

1. enfermedad hipertónica;
2. insuficiencia cardiaca;
3. diabetes;
4. patologías renales: pielonefritis crónica y glomerulonefritis;
5. trastornos metabólicos sistémicos.

Los inhibidores de la ECA son fármacos que están contraindicados para su uso en los siguientes casos:

1. intolerancia individual a la droga;
2. embarazo en cualquier etapa de la gestación y lactancia del niño.

Grupos

¿Qué son los inhibidores de la ECA?

Existen varias clasificaciones de fármacos pertenecientes al grupo de los inhibidores de la ECA.

Sin embargo, el único que es significativo es su división condicional en fármacos y profármacos (esta subdivisión ya se mencionó anteriormente).

Inhibidores naturales de la ECA

De hecho, no existen tales remedios naturales. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son fármacos sintéticos, pero este momento no afecta en modo alguno su eficacia clínica.

Vale la pena señalar que el mejor inhibidor de la ECA es el recetado por su médico. No puede automedicarse.

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