Ekspulzivno krvarenje je opasna operacija i jedna od najtežih postoperativnih komplikacija. Učestalost mu se kreće od 0,028% do 0,4%. Ekspulzivno krvarenje (EC) prvi je opisao Wenzel 1799. godine, a termin je predložio Therson 1894. godine.

Uz ekspulzivno krvarenje, opaža se krvarenje iz stražnjih cilijarnih arterija, ispunjavajući suprahoroidalni prostor krvlju s naglim porastom intraokularnog tlaka i istiskivanjem sadržaja očna jabučica kroz operacijsku ranu.

Od svih masivnih suprahoroidalnih krvarenja (MSH, akutni hemoragični odvajanje) korioidea) 35% odnosi se na traumu i njenu operaciju, 30% - na operaciju katarakte, 17,5% - na operaciju glaukoma, 6,5% - na transplantaciju kroz rožnicu, 3% - na vitrektomiju putem pars plana, 3,5% - do sekundarne implantacije intraokularnih leća (IOL), 4,5% - do druge patologije. Velika suprahoroidalna krvarenja, kada krv zauzima više od 50% staklaste šupljine, javljaju se u 1,9% svih intraokularnih operacija.

Zbog poboljšanja mikrokirurških tehnika tijekom oftalmičkih operacija učestalost EK se smanjila. Na primjer, ova komplikacija pojavljuje se u 1,2% (uzimajući u obzir slučajeve ograničenog suphohoroidalnog krvarenja) ekstrakapsularnom ekstrakcijom katarakte (EEZ) i do 0,4% s fakoemulzifikacijom (FEC).

Klasifikacija

• puni - sadržaj oka krv potpuno izbaci iz rane, dolazi do potpunog gubitka vida.
• djelomična (nepotpuna) - membrane oka samo su gurnute natrag iz sklera, ali ne ispadaju; vizualna funkcija djelomično je sačuvana.

U pravilu, ekspulzivno krvarenje nastaje tijekom intervencije, kada je kirurška rana otvorena. Međutim, slučajevi su opisani već nekoliko sati ili čak dana nakon operacije.

Razlozi:

• ruptura stražnjih cilijarnih arterija;
• koroidni (uvealni) izljev - brzo ispuštanje bistre tekućine u suprahoroidalni prostor iz nepoznatih razloga, što uzrokuje iste posljedice kao i horoidno krvarenje;

u oba slučaja se tekućina ili krv brzo nakupljaju u suprahoroidalnom prostoru, povećavajući intraokularni tlak.

Faktori rizika:

• visoka kratkovidnost s aksijalnom osi većom od 25 mm. Smanjena krutost sklere, povećana krhkost horoidalnih žila. Od svih bolesnika s masivnim suprahoroidalnim krvarenjem, 52% ima kratkovidnost;
• arterijska hipertenzija;
• ateroskleroza;
• krvne bolesti;
• dijabetes;
• glaukom i očna hipertenzija;
• poremećaji srčanog ritma;
• prolaps staklovine tijekom operacije;
• iznenadna dekompresija oka;
• Povijest EK u uparenom oku;
• produljena hipotenzija oka;
• neadekvatna anestezija;
• proširena upotreba krioterapije i fotokoagulacije transskleralnom metodom.

patogeneza

Koroidno krvarenje obično započinje iz kratkih stražnjih cilijarnih arterija gdje prolaze kroz skleru, okružujući optički živac. Koroidne žile sadrže velik broj hijalinskih dilatacija (poput žila slezene), često sa sklerozom srednjeg sloja vaskularne stijenke, čak i ako nema opće vaskularne patologije.

Za razliku od ostalih krvnih žila, intraokularni krvni sudovi i mrežnice utječu na intraokularni tlak i mogu proći vaskularni kolaps, posebno na razini arteriola, gdje intravaskularni tlak značajno opada. Rezultat je usporavanje cirkulacije na ovoj vaskularnoj razini, što smanjuje dotok krvi u vaskularni zid. Sve to dovodi do pothranjenosti samih žila, skleroze i naknadnih nekrotičnih promjena vaskularne stijenke, koje možda neće podnijeti pad tlaka tijekom operacije.

Histopatološka ispitivanja pokazala su da se u mnogim slučajevima događa ruptura nekrotičnog dijela arterijske stijenke.

Jedna od značajki mikrocirkulacije oka je da relativno visok intravaskularni (intravasalni) pritisak (približno 25-30 mm Hg) djeluje na stijenke intraokularnih kapilara iznutra, te intraokularni (ekstravazalni) pritisak, što je značajno u usporedbi s drugim organima, izvana ( normalno 16–20 mm Hg). Razlika tlaka na obje strane stijenke posude naziva se transmuralnim tlakom. Unutar oka djeluju suprotne usmjerene sile na zid kapilara: krvni tlak ga rasteže (proširuje lumen), a pritisak okolnih tkiva i sadržaja očne jabučice (ekstravasalni pritisak) utječe na suprotan način.

Kada se jezgra ukloni tijekom EEO ili katarakte krioekstrakcije, prednja i zadnja komora su fragmentirana gubitkom volumena leće, što dovodi do pomicanja dijafragme iridokularne leće prema naprijed i naglog smanjenja IOP-a. Zbog gubitka prednje komore i uklanjanja jezgre, stvara se određeni slobodni volumen u prednjem dijelu oka, oštro se smanjuje funkcija okvira iridokularne dijafragme, što dovodi do pomicanja staklastog tijela prema naprijed i smanjenja IOP-a u stražnjem dijelu oka. To može uzrokovati izlivanje transudata u suprahoroidalni prostor, pomicanje staklastog tijela prema naprijed, što tijekom katarakte krioekstracijom može dovesti do povećanja IOP-a u stražnjem dijelu oka i puknuća hijaloidne membrane, prolapsa staklastog tijela i još većeg smanjenja tlaka u suprahoroidalnom prostoru i stražnjem dijelu oka.

S EEZ-om pomicanje stakla prema naprijed zbog pražnjenja prednje i stražnje komore i uklanjanje jezgre uzrokuje maksimalno odstupanje stražnje kapsule, što povećava volumen stražnjeg dijela oka i smanjuje IOP. To povećava transmuralni tlak u žilama i može dovesti do njihovog puknuća. Povećanje ukupnog krvnog tlaka s pojavom boli nakon nekvalitetne ili brzo prolazne anestezije s porastom vremena kirurške intervencije zbog dodatnih manipulacija dovodi do još većeg porasta transmuralnog tlaka u žilama očne jabučice.

S FEC-om dolazi do smanjenja IOP-a u stražnjem dijelu oka nakon uklanjanja jezgre u trenutku uklanjanja vrha iz incizije, pomicanjem irido-lentikularne dijafragme prema naprijed. S povećanjem krvnog tlaka u ovom trenutku, transmuralni tlak u žilama oka naglo raste, to može dovesti do rupture vaskularne stijenke i ekspulzivnog krvarenja.

U operacijama za glaukom, prisutnost fistule s filtracijom intraokularne tekućine kroz umjetne izlazne kanale dovodi do smanjenja volumena prednje komore i smanjenja IOP-a. To je posebno izraženo s afakijom ili pseudofakijom.

Povećanje krvnog tlaka na pozadini smanjenja IOP-a operiranog oka daje povećano opterećenje stijenke žila, čija se elastična svojstva smanjuju zbog nekroze srednjeg sloja stijenke kratkih cilijarnih arterija.

Kirurgija za pacijente s povećanim rizikom ekspulzivnog krvarenja zahtijeva:

• opća anestezija s kontroliranom hipotenzijom za potpuno olakšanje sindroma boli, maksimalno smanjenje
• BP i IOP (anestezija snižava IOP za oko 3 mm Hg);
• maksimalna antihipertenzivna terapija prije operacije (po mogućnosti u roku od nekoliko dana);
• najbrže moguće zaptivanje rane s povećanjem intraokularnog tlaka;
• praćenje stanja suprahoroidalnog prostora kroz prethodno napravljeni sklerotomski otvor. Izrazitim izljevom, djelomičnim oslobađanjem suprahoroidalne tekućine privremeno se smanjuje IOP i omogućuje produbljivanje prednje komore, šava i na taj način povećava IOP, vraćajući ispravne anatomske omjere očne jabučice.

U postoperativnom razdoblju potrebno je stalno praćenje krvnog tlaka s njegovim maksimalnim padom (uzimajući u obzir atmosferski tlak i opće stanje pacijenta). Posebnu pozornost treba posvetiti ublažavanju sindroma boli primjenom lijekova protiv bolova i pacijentovog psiho-emocionalnog stanja, smanjujući njegovu anksioznost i strahove sedativima.

Klinička slika

S razvojem ekspulzivnog krvarenja pacijent se žali na oštru bol u oku, koja postaje tvrda, prednja komora je zgnječena, ružičasti refleks iz fundusa može nestati (ili se promijeniti), a šarenica propada u kiruršku ranu. Ako do ovog trenutka leća još nije uklonjena (s EEC-om), tada ona spontano izlazi, u pravilu, slijedi staklast, školjka i krv. Sve se to može dogoditi vrlo brzo i u različitim fazama operacije.

Taktika liječenja

Tijekom intervencije potrebno je najbrže i najcjelovitije zaptivanje kirurške rane.

U slučaju FEC-a ponekad je dovoljno ukloniti vrh fakoemulzifikatora iz prednje komore - i pod utjecajem povećanog IOP-a donja usnica reznice čvrsto i pouzdano zapečati kiruršku ranu (sve veći pritisak pritiska krvarenje i sprječava ga da se razvije u masivnu s izbacivanjem membrana).

Ako je moguće (s FEC-om), prednju komoru napunite viskoelastikom velike molekulske težine i kažiprstom pritisnite na oko kako biste dodatno povećali pritisak.

S EEZ-om nema sumnje u učinke posteriorne trepanacije sklere jer to omogućava barem neko vrijeme smanjiti IOP i, ako je moguće, ispraviti pala iris ili druge membrane i zapečati ranu uz minimalne gubitke.

S FEC-om, posteriorna trepanacija sklere može se provesti u odgođenom razdoblju, jer smanjenje IOP-a može potaknuti nastavak krvarenja ili puknuće druge žile. Osim toga, manipulacije s koroidom (sa stražnjom trepanacijom) mogu uzrokovati rupture drugih žila i dodatna krvarenja, koja, s visokim IOP-om, mogu dovesti do oštećenja mrežnice na mjestu sklerotomije.

Ako je krvarenje zaustavljeno i velika je masa leće, operacija se može okončati za 2-3 sata. Kad je jezgra i većinu uklonjene mase leća, poželjno je dovršiti intervenciju ako je moguće. Ako sumnjate u završetak operacije, potrebno je provesti tečaj konzervativne terapije i tek tada odlučiti hoće li ukloniti ostatke leće, implantirati IOL i zadnju trepanaciju sklere.

Konzervativna terapija sastoji se u uporabi lokalnih i općih antihipertenzivnih lijekova, lijekova za jačanje vazoa, steroidne protuupalne terapije.

Nakon 3-4 dana može se započeti resorpcijska terapija do potpune resorpcije ugruška u suprahoroidalnom prostoru.

Pacijenti trebaju dugotrajno postoperativno praćenje (godinu dana ili više) zajedno s vitreoretinalnim kirurgom kako bi se pravovremeno riješio potreba za vitrektomijom kako bi se spriječilo odvajanje mrežnice, proliferativni vitreoretinopatija, neovaskularni glaukom i subatrofija očne jabučice.

Praktični slučajevi

Pacijent K., 74 godine. Primljen je na Odjel mikrokirurgije oka za planirani FEC na jedino vidnom lijevom oku. Dijagnoza: nezrela komplicirana katarakta OU. Otvor glaukoma otvorenog kuta IV B, II OS glaukoma. Uveopatija, pseudoeksfolijativni sindrom, stupanj 3 oba oka. Popratna patologija: koronarna arterijska bolest, vaskularna ateroskleroza, AH II rizik IV.

Pri prijemu, oštrina vida OD \u003d pokret ruke u lice, OS \u003d 0,02 n / a. IOP OD \u003d 28 mm Hg. Art., OS \u003d 15 mm Hg. Umjetnost.

Tijekom FEC-a, u fazi uklanjanja posljednjih fragmenata jezgre, pacijent je razvio bol u oku, povećao IOP i prednja komora je zdrobljena. Odlučeno je da se operacija obustavi, a na posjekotine su primijenjeni šavovi. ZSE je proveden u donjem vanjskom segmentu, evakuirana je svježa krv. Izvršene su hipotenzivne, angioprotektivne i osmoterapije. Sljedećeg dana, ehoskopskim pregledom lijevog oka otkriven je odmak koroida s intratekalnim sadržajem (krv) s visinom od 7,27 mm.

Nakon 7 dana, ZSE je provedena u inferiornom-vanjskom segmentu, prednjoj vitrektomiji s uklanjanjem preostalih fragmenata jezgre.

Pacijent je nastavio primati protuupalnu, antihipertenzivnu i angioprotektivnu terapiju. Otpušteno 10. dana.

Oštrina vida u OS-u s korekcijom bila je +10,0 D \u003d 0,3–0,4. Nakon 2 mjeseca, kontrolna ehoskopija: došlo je do širenja međuprostornog prostora u lijevom oku do 1,5 mm. Nakon 4 mjeseca izvršena je sekundarna implantacija T-19 IOL. Operacija se odvijala bez komplikacija, oštrina vida pri ispuštanju bila je 0,3, IOP OS \u003d 11 mm Hg. Umjetnost.

Pacijent G., 73 godine. Primljen je na Odjel mikrokirurgije oka zbog planiranog kirurškog liječenja glaukoma u desnom oku. Dijagnoza: otvoreni kut III - IV C glaukoma, otvoreni kut III B glaukoma, nezrela komplicirana katarakta OU, pseudoeksfolijativni sindrom OU, hiperopija slab stupanj OU. Istodobna patologija: ishemijska bolest srca, aterosklerotska kardioskleroza, trajni oblik atrijske fibrilacije. Ateroskleroza aorte, koronarnih arterija, H1, AH II rizik IV.

Nakon prijema, oštrina vida OD \u003d 0,2 s / cor sphr +1,5 \u003d 0,3; OS \u003d 06 s / cor sfr +1,0 \u003d 0,7; IOP OD \u003d 29 mm Hg. Art., OS \u003d 21 mm Hg. Umjetnost.

Tijekom operacije antiglaukoma (sinustrabekulektomija), u završnoj fazi obnavljanja volumena prednje komore sterilnim zrakom, pacijent je razvio bol u oku, povećao IOP, a prednja komora je bila zdrobljena.

Obnovljen je volumen prednje komore, a na paracentezu je stavljen prekinuti šav. Sutradan je ehoskopskim pregledom desnog oka utvrđeno odvajanje koroida s intratekalnim sadržajem (krv) s visinom od 6,2 mm. Nakon 5 dana, ZSE je proveden u inferiornom-vanjskom segmentu, krv je evakuirana iz intratekalnog prostora, a leća je počela intenzivno zamućivati \u200b\u200btijekom boravka u bolnici.

Pacijent je nastavio primati protuupalnu, antihipertenzivnu i angioprotektivnu terapiju. Otpušteno 10. dana. Oštrina vida bila je OD \u003d 0,01. Nakon 1 mjeseca izvršena je kontrolna ehoskopija, proveden je tečaj protuupalne i angioprotektivne terapije. Nakon 2 mjeseca, izvršen je FEC s implantacijom T-26 IOL. Operacija je prošla bez komplikacija.

Oštrina vida pri ispuštanju OD \u003d 0,2–0,3, IOP OD \u003d 14 mm Hg. Umjetnost.

zaključci

1. Na temelju analize potvrđena je kombinacija onih čimbenika rizika koji mogu uzrokovati razvoj ekspulzivnog krvarenja.

2. Utvrđen je osnovni mehanizam patogeneze razvoja suprahoroidalnog krvarenja - nagli pad IOP-a uslijed povećanja volumena u prednjem dijelu očne jabučice, kada se ukloni leća i isprazni prednja komora, s padom tlaka u staklastom tijelu i suprahoroidalnom prostoru te s povećanjem krvnog tlaka.

3. Tehnika sitnih rezova za fakoemulzifikaciju komplicirane katarakte omogućava minimiziranje mogućih kirurških komplikacija i uspješno suočavanje s ekspulzivnim krvarenjem.

4. Izvođenje posteriorne sklerektomije (ZSE) u slučaju ekspulzivnog krvarenja tijekom operacije, a u prikazanim slučajevima, ponovljeno nakon intervencije omogućuje obnavljanje normalne anatomije očne jabučice, predviđanje daljnjih taktika i dobar funkcionalni rezultat.

5. Kirurško liječenje katarakte u kombinaciji s glaukomom, uveopatijom u starijih bolesnika s teškom kardiovaskularnom patologijom zahtijeva pažljivu predoperativnu pripremu kako bi se smanjio rizik moguće komplikacije.

Kirurško liječenje glaukoma

NACIONALNI GLAUCOMSKI VODIČ
Uredio E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Shchuko
Autori i sadržaj
Moskva. 2008

Generalni principi

Različite vrste antiglaukomatoznih operacija imaju svoje indikacije ovisno o obliku glaukoma. Dakle, u slučaju glaukoma s zatvorom kuta, koriste se periferna iridektomija i iridocikloretrakcija, s kongenitalnom - goniotomijom ili varijantama sinustrabekulektomije, glaukomom otvorenog kuta, brojnim modifikacijama prodora i neprobojnim kirurškim zahvatima. Uz opetovane kirurške intervencije korištenjem odvoda i antimetabolita. U terminalnim fazama, razne vrste ciklodestruktivnih operacija.

Izbor intervencije povezan je s nizom faktora:

1. Neučinkovitost drugih tretmana.

2. Izražena nesposobnost provedbe drugih metoda liječenja (uključujući nepoštivanje medicinskih preporuka) nuspojave) ili nedostupnost odgovarajuće terapije lijekovima.

3. Nemogućnost postizanja potrebnog pojedinačnog "ciljanog" IOP-a s lokalnim antihipertenzivnim lijekovima ili laserskom terapijom.

4. Prisutnost visoke razine IOP-a, što je malo vjerojatno da će se normalizirati bilo kojom drugom metodom liječenja osim operacijom.

5. Razina rizika prilikom izvođenja određene operacije.

6. Individualne sklonosti kirurga.

Indikacije i vrijeme kirurškog liječenja

Kirurško liječenje glaukoma provodi se ako je zbog neučinkovitosti nemoguće postići razinu pojedinačnog "ciljanog" pritiska konzervativno liječenje ili nemogućnost laserskog liječenja.

Vrijeme operacija treba biti određeno na temelju podataka klinička istraživanja (IOP dinamika, perimetrija, procjena glave optičkog živca). Prilikom odlučivanja o operaciji potrebno je uzeti u obzir mnoge čimbenike, uključujući hoće li pacijent slijediti recepte liječnika, stadij glaukomatoznog procesa itd.

Kirurško liječenje je također metoda izbora u slučajevima kada kontrola tlaka drugim metodama nije moguća ili kada je razina IOP-a u početku visoka u ranoj fazi bolesti.

Predoperativna priprema.

Tijekom predoperativnog pregleda određuje se mjesto i priroda zadržavanja. Vodeće mjesto u određivanju mjesta zadržavanja zauzima gonioskopija. Ovisno o stanju kuta prednje komore, donosi se zaključak o obliku glaukoma koji je osnova za odabir metode operacije.

Principi pripreme pacijenata za antiglaukomatozne operacije, općenito, ne razlikuju se od uobičajenih koji se koriste u operacijama s otvaranjem očne jabučice.

Ispitivanje uključuje tradicionalne analize, terapijsku kontrolu radi isključenja općih kontraindikacija, sanitaciju usne šupljine i druge moguće žarišta žarišne infekcije.

Cilj opće medicinske terapije u pripremi za intervenciju prvenstveno je smanjiti neuropsihički stres povezan s operacijom. Važno je osigurati dobar san prije operacije, ako je potrebno, uz pomoć tableta za spavanje.

U slučajevima kroničnih upalne bolesti očne kapke i konjuktivu uoči operacije treba propisati ukapavanje antibiotika širokog spektra. Ako nema posebnih indikacija, antibiotici se ne propisuju ni uoči operacije niti na dan kad se provodi.

Antihipertenzivna terapija: primjena prethodne lokalne i opće antihipertenzivne terapije prije dana operacije.

Važno je uoči operacije, kako bi se spriječile intraoperativne komplikacije (ekspulzivno krvarenje, ciliohoroidni odvajanje itd.), Posebno pri izvođenju kirurških intervencija s otvaranjem oka, kako bi se postiglo maksimalno smanjenje intraokularnog tlaka. Preporučljivo je uoči operacije uzimati unutarnji glicerin (u količini od 1,5 g na 1 kg mase), razrijeđen jednakom količinom voćnog soka ili diacarb 250 mg.

kirurgija

Najčešće su filtrirajuće (prodorne i neprobojne) operacije poput trabekulektomije, sinusotomije, koje stvaraju nove ili stimuliraju postojeće odvodne putove.

Budući da različiti oftalmički kirurzi koriste brojne modifikacije antiglaukomskih zahvata, bit će predstavljene samo klasične metode kirurgije, detaljan opis tehnika rada nije svrha ovog priručnika.

Naravno, odsutnost potrebe za liječenjem lijekova nakon operacije važan je pokazatelj njegove učinkovitosti.

U praksi, ako kirurškim nije bilo moguće postići pojedinačni „ciljni“ pritisak, potrebno je propisati lokalnu antihipertenzivnu terapiju, u pravilu je broj lijekova u ovom slučaju mnogo manji nego prije operacije. No, glavni kriterij u sljedećem liječenju trebao bi biti postizanje ciljanog pritiska.

Antiglaukomatozna fistulirajuća operacija

trabekulektomija

Danas je operacija izbora za POAG trabekulektomija s stvaranjem fistule ispod skleralnog režnja.

Pojava suvremenih operativnih mikroskopa, mikrokirurškog instrumentacijskog materijala i materijala za šivanje doprinijela je razvoju brojnih poboljšanja kirurških tehnika. Uključuju modifikacije veličine, oblika i debljine skleralnog zaliska, obilježja konjunktivnog zaliska (baze do limbusa i baze do forniksa konjunktiva), kombinacije s ciklodializijom, vrste skleralnih šavova, uvođenja viskoelastičnih lijekova u prednju komoru i ispod skleralnog režnja, kao i upotrebe antimeta i drugih. lijekovi koji smanjuju ožiljke.

Prema procjenama stručnjaka, učinkovitost prvih operacija fistuliranja izvedenih na prethodno neoperativnom oku (bez ili s dodatnom antihipertenzivnom terapijom) iznosi do 85% unutar 2 godine; međutim, kriteriji za uspjeh intervencija u ovim procjenama vrlo su raznoliki.

Ako je učinkovitost kirurške intervencije u kombinaciji s terapijom lijekovima nedovoljna, treba pribjeći ponovljenoj kirurškoj intervenciji.

Tehnika trabekulektomije

obično se formira široki (7 - 8 mm) konjunktivni režanj s bazom na limbusu. Tenonova kapsula odvojena je od sklere do limbusa. Proizvode hemostazu. Nerezni rezovi (1/3-1 / 2 debljine sklera) ocrtavaju trokutastu (kvadratnu ili trapezoidnu) zonu s bazom (širina 5 mm, visina 4 mm) na limbusu; u skladu s tim nastaje lamelarna disekcija sklere. Na dnu stratificirane zone obično je jasno vidljiv položaj skleralnog spurla (duž prijelaza iz prozirnih slojeva limbusa u neprozirne); lagano posteriorno od njega je venski sinus sklere. U skladu s tim, položaj sinusa presjekao je trak dubokih slojeva sklere (1,5 mm širok, 4 mm dugačak) koncentričnog na limbus. Obično se duboki slojevi sklera izrezuju dijamantskim nožem ili oštricom za jednokratnu upotrebu. Istodobno se na početku ocrtavaju granice izrezane trake, a zatim se vrhom noža uklanja dubok sloj sklera zajedno s trabekulom. U ovom slučaju šarenica pada u ranu. Izvodi se bazalna iridektomija.

Površinski skleralni pregib postavljen je na mjesto i pričvršćen natrag u krevet s 1-3 šava. Konjunktivni šav (obično djevičanska svila) mora se nanijeti vrlo pažljivo; Potpuno prilagođavanje rubova ureza doprinosi boljem formiranju filtarskog jastuka i sprječava vanjsko filtriranje.

Postoperativno upravljanje.

U postoperativnom razdoblju se ubrizgavaju antibakterijske kapi, obično 4 puta na dan, mdrijatici (atropin 1%, ciklomed 1%) 1-2 puta dnevno, uz pomoć kojih se održava umjereno dilatirana zjenica. Kortikosteroidi su propisani sve dok se simptomi postoperativnog iritisa ne ublaže. U slučajevima kada filtracijski jastuk nije jako izražen i postoji tendencija povećanja intraokularnog tlaka, masaža očne jabučice korisna je za bolje oblikovanje filtrirnih putova.

Komplikacije STE

Komplikacije ranog postoperativnog razdoblja (do 1 mjeseca).

1. Hyphema.
2. Ciliohoroidni odvajanje (CCO).
3. Vanjska filtracija VHF (hipotenzija).
4. Hipertenzija.
5. Upala.
6. Zjenica blok.

Komplikacije u kasnom postoperativnom razdoblju (do 6 mjeseci)

1. Ubrzano napredovanje katarakte.
2. Filtrirajte infekciju jastucima.
3. Hipotenzija.
4. Hipertenzija.
5. Prekomjerni ožiljci.
6. Ciliohoroidno odvajanje.
7. Ponavljajući se hifem.

Dugotrajne komplikacije (više od 6 mjeseci)

1. Cistične promjene na filterskom jastuku.
2. Napredovanje katarakte

Liječenje postoperativnih komplikacija

Hifema se obično rješava samostalno i poseban tretman ne zahtijeva. Uz dugotrajno postojanje hifema ili njegovo ponavljanje, preporučuje se: topikalno - instilacije 2% ili 3% otopine kalcijevog klorida, parabulbarne injekcije dikinona, intravenski - 20 ml 40% otopine glukoze i 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida, iznutra - 0,25 dijakarba, 100 -200 ml 30% otopine glicerina.

Ciliohoroidno odvajanje. Znakovi CCO su sindrom plitke prednje komore, hipotenzija i smanjenje ili nedostatak filtracijskog jastuka.

Ako je prednja komora sačuvana, provodi se konzervativno liječenje CCO-a. U tu svrhu propisano je kofein 0,5 ml 5% -tne otopine, midrijatici (atropin 1%). U većini slučajeva to dovodi do obnove prednje komore i filtracije ispod konjunktiva. U nedostatku prednje komore ili trajnih znakova CCO, operacija zadnje trepanacije sklere provodi se unutar 3 dana.

U slučaju hipotenzije povezane s prisutnošću vanjske filtracije (dijagnostika se provodi pomoću uzorka s fluoresceinom 0,5%), potrebno je zapečatiti rubove rane. U nekim slučajevima, primjena zavoja pod pritiskom na područje filtriranja ima učinak.

U slučajevima postoperativne hipertenzije i odsutnosti filtracijskog jastuka, masaža očne jabučice može biti učinkovita. Ako nema učinka, revidira se područje kirurške intervencije kako bi se utvrdili uzroci zadržavanja vlage.

Za ublažavanje postoperativne upale propisane su instilacije mdrijatici i kortikosteroidi, deksazon 0,5 ml ubrizgava se u konjunktivu sve dok se simptomi upale ne ublaže.

Dugoročno nakon trabekulektomije (kao i nakon mnogih drugih antiglaukomatoznih operacija) dolazi do ubrzanog napredovanja promjena katarakte u leći; U nekim slučajevima pacijenta treba unaprijed obavijestiti o mogućnosti toga.

U slučaju povećanja IOP-a u kasnom postoperativnom razdoblju, mogu se poduzeti sljedeće mjere:

• U prisutnosti cističnog jastuka, subepitelnog otvora (igla).
• S blokadom intraskleralnih trakta - zatvorena revizija lopaticom-nožem.
• U slučaju kršenja odljeva u području unutarnjeg otvora fistule - revizija unutarnje fistule "ab interno".
• Sa potpunom obliteracijom, ponovljeni antiglaukomatozni zahvat u drugom sektoru očne jabučice.

Neinvazivne intervencije za glaukom

I. Neprobojna duboka sklereomija.

• Viscocanalostomy.

Kolektivno se ove tehnike razlikuju u veličini i dubini ureza i resekcije drugog preklopa u skleri. No, kako je princip operacija sličan, komplikacije i taktike upravljanja pacijentima ne razlikuju se značajno.

indikacije:

Primarni glaukom otvorenog kuta u bolesnika s ciljanim tlakom od ≥20 mm Hg, što se ne može postići lijekovima.

Prednosti:

• niža, u odnosu na trabekulektomiju, razina intra- i postoperativnih komplikacija;
• mogućnost obnove odljeva intraokularne tekućine duž prirodnih putova s \u200b\u200bviskokanalostomijom.

Nedostaci:

• hipotenzivni učinak inferiorniji je od trabekulektomije (u prosjeku 2-4 mm Hg);
• tehnička složenost koja zahtijeva visoku kvalifikaciju kirurga;
• mogućnost razvoja episkleralne fibroze, što dovodi do nezadovoljavajućeg učinka.

Predoperativna priprema:

• protuupalna terapija: umetanje antibakterijskih i nesteroidnih ili steroidnih protuupalnih lijekova 3 dana prije operacije;
• hemostatska terapija: oralna primjena lijekovi (askorutin, dicinone) unutar 7 dana prije operacije;
• antihipertenzivna terapija: uporaba prethodne lokalne i opće antihipertenzivne terapije prije dana operacije;
• ispravljanje istodobne patologije;
• tijekom operacije koriste se standardne tehnike lokalne anestezije sa ili bez potenciranja.

Duboka sklerektomija

Tijekom operacije uklanja se duboki sloj korneoskleralnih tkiva i vanjska stijenka Schlemmovog kanala ispod površinske skleralne zaklopke.

Također se uklanja epitelijski sloj unutarnje stijenke Schlemmovog kanala i prednjeg dijela Descemetove membrane.

Filtracija se provodi kroz pore preostalog trabekularnog mrežica i Descemetove membrane.

Nakon repozicioniranja površinskog režnja nastaje "skleralno jezero" ispod zaklopke episklerale.

Opcije za operaciju mogu biti korištenje odvoda s njihovim postavljanjem ispod skleralnog zakrilca.

komplikacije:

• intraoperativni: hifema (? 1% slučajeva), trabekularna mikroperforacija sa ili bez umetanja šarenice;
• postoperativni: odvajanje koroida (? 2% slučajeva), epskleralna / konjuktivna fibroza (kako bi se spriječio razvoj ove komplikacije, mogu se koristiti mogućnosti operacija pomoću različitih drenaža ili citostatskih lijekova);
• opetovano povećanje IOP-a ili nedovoljan hipotenzivni učinak.

Pooperativno upravljanje:

U nekompliciranim slučajevima:

• protuupalna terapija: ubacivanje antibakterijskih i steroidnih protuupalnih lijekova 7 dana nakon operacije, nakon čega slijedi prelazak na nesteroidne protuupalne lijekove u razdoblju od 2 tjedna;
• postoperativni pregledi 1., 3. i 7. dana, kontrolni instrumentalni pregledi 1 i 6 mjeseci nakon operacije.

U kompliciranim slučajevima:

• hyphema: topikalno - umetanje 2% ili 3% otopine kalcijevog klorida, parabulbarne injekcije dikinona, intravenski - 20 ml 40% otopine glukoze i 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida, iznutra - 0,25 g dijakarba, 100-200 ml 30% otopine glicerina.
• odvajanje koroida: kompleks tradicionalnih terapijskih i profilaktičkih mjera, uključujući subkonjuktivnu primjenu deksametazona, kofeina, mezatona, emoksipina, kao i metiluracila, askorutina, indometacina u tabletama po os. U nedostatku učinka - posteriorna trepanacija sklere (posteriorna sklerektomija);
• s nedovoljnim hipotenzivnim učinkom, operacije se mogu koristiti:
• Nd: YAG laserska goniopunktura;
• antihipertenzivna terapija lijekovima.

Hirurško liječenje primarnog zatvorenog anđela GLAUCOMA.

INDIKACIJE za kirurško liječenje:

• nekompenzirani intraokularni tlak u akutnom napadu glaukoma zatvorenog kuta;
• kronični glaukom zatvaranja kuta u interktalnom razdoblju;
• drobljenje prednje komore u glaukom zatvarajućeg kuta;
• blok vitreo sočiva

I. Iridektomija.

Trening. Anestezija.

Noću prije operacije, unutar anksiolitika (fenazepam 0,5 mg) i antihistaminika (difenhidramin 0,05).

Ujutro prije operacije pacijenti ne jedu doručak i ne uzimaju oralne lijekove. Tijekom 30-45 minuta bolesnici prolaze premedikaciju, uključujući anksiolitike (diazepam 5 mg - 2,0 ml). Ataralgezija je podržana frakcijskom primjenom opioidnih analgetika (fentamin 0,05-0,1 mg).

Za lokalnu anesteziju koristi se unošenje 2% otopine lidokaina 1-2 ml u prostor subtenona.

Kirurško polje se obrađuje 1% alkoholna otopina klorheksidin - dvostruki tretman kože. Šupljina konjunktive ispere se sa 0,9% -tnom otopinom natrijevog klorida, ukapaju se dvije kapi antibiotika.

Tehnika rada. Trenutno se koristi subkralna iridektomija ab externo. Konjuktiva se secira duž limbusa u meridijanu 10-2 sata, od limbusa se odvoji za 5 mm, površinski skleralni preklop trokutastog oblika izrezan je s bazom do limbusa s visinom od 4 mm, osnovom od 4 mm. Skleralni pregib na vrhu nosa? debljine, limbus se produbljuje do bazne membrane. Prije ulaska u prednju komoru, poželjno je provesti završnu hemostazu. Preliminarni svileni šav 8-0 nanosi se na vrh skleralnog preklopa. Prednja se komora otvara metalnom ili dijamantskom oštricom (rez narezanog 3 mm, područje incizije 12-2 sata za desno oko, 10-12 sati za lijevo oko). Pali korijen šarenice hvata se pincetom i odreže se skleralnim škarama bliže skleralnoj usni (grane su paralelne s limbusom). Ako šarenica ne ispada, to možete isprovocirati laganim pritiskom skleralne usne rane. Da bi se iris dopunio u prednju komoru, ako se nije ponovno napunio, lagani pritisak na skleralnoj usni stvara blago pražnjenje prednje komore, nakon čega se šarenica prilagođava sama ili kao rezultat pažljivog udaranja po rožnici. Na skleri se vezuje preliminarni šav. Konjuktiva na limbusu se izvlači i učvršćuje 8-0 prekidnim svilenim šavovima ili termoelementom. Pod konjuktivu se ubrizgava 0,5 ml antibiotika i 2 mg deksazona.

Sl. Ab externo rez za iridektomiju metalnom oštricom.

Komplikacija.

1. Incizija kroz cilijarno tijelo može uzrokovati hemoftalmus, iritis i odvajanje mrežnice.
2. Rez na rožnici može otežati propadanje šarenice.
3. Krvarenje iz irisa nakon iridektomije zahtijeva mehaničku hemostazu (pritiskom na mjesto krvarenja pamučnim tamponom), farmakološku (lokalno: aminokapronska kiselina, ohlađena fiziološka otopina, intravenski etamsilat). Nanesite pritisak na oko najmanje jednu minutu.
4. Trajna hipertenzija nakon iridektomije s plitkom prednjom komorom može ukazivati \u200b\u200bna blok ciklo-leće. Treba započeti s konzervativnom terapijom: atropin 1% otopina lokalno, glicerin, urea unutar (1,5 g po kg tjelesne težine pacijenta). U slučaju neučinkovitosti konzervativnog liječenja, treba krenuti na kirurško liječenje - zatvorena vitrektomija.
5. Subarahnoidno krvarenje (nepotpuno ekspulzivno krvarenje) može dati slične simptomatske hipertenzije. Ispuštanje subarahnoidne krvi potrebno je kroz otvor za trepanaciju u skleri 6-8 mm od limbusa. U nekim od ovih slučajeva razvija se ozbiljni koroidni edem, takozvana masivna koroidna efrjuzija, koja se dijagnosticira pomoću dvodimenzionalne ehografije. Kao mjere liječenja diuretici (acetazolamid do 1 g dnevno) i kortikosteroidi primjenjuju se parabulbarno i intravenski (deksametazon 4 mg i 12 mg, respektivno).

Postoperativno upravljanje.

Upalne (posebno zarazne) komplikacije nakon iridektomije su rijetke. Nadraživanje očiju obično je umjereno i lako je podložno tradicionalnoj terapiji: topikalni kortikosteroidi (kapi deksazon) i inhibitori sinteze prostaglandina (diklofenak 0,1% otopina ili 0,1% otopina indometacina). Kako bi se spriječio razvoj stražnjih sinohija (posebno nakon dulje upotrebe miotika), preporučuje se "masažu" učenika tako što će se prvih 5-7 dana naizmenično propisivati \u200b\u200bkratkotrajne midriatike i miotike.

U slučaju slabo apsorbirajućeg hifema, posebno ako dopire do zjenične regije, provodi se paracenteza rožnice. Ne preporučuje se nastojati potpuno evakuirati svu krv zbog pojačanih procesa hemolize nakon paracenteze.

B. IRIDOCYCLORETRACTION

Indikacije.

U slučaju adhezija u kutu prednje komore, koje sprječavaju odljev intraokularne tekućine, bazalna iridektomija neće normalizirati intraokularni tlak. Pored toga, pomicanje prema naprijed irido-lentikularne dijafragme također je posljedica morfoloških čimbenika: prednjeg položaja dijafragme i velike veličine leće. U opisanim slučajevima potrebno je uvesti „odstojnike“ koji će korijen šarenice odvojiti od kuta prednje komore. Prevladavajući značaj sinehijalne prirode blokade kuta prednje komore otkriva se kroničnim tijekom glaukoma zatvorenog kuta s konstantnim porastom intraokularnog tlaka tijekom interictalnog razdoblja. Suprotno tome, kod glaukoma sa zatvorom kuta sa zdjeličnim blokom u interktalnom razdoblju, porast IOP-a nije otkriven.

Pripreme za operaciju i anesteziju iste su kao i za iridektomiju.

Tehnika rada.

Konjunktiva se koncentrično rastavlja na limbus na udaljenosti od 7-8 mm od nje u meridijanu od 11 do 1 sata, odvojeno od limbusa. Vrhunski rektusni mišić može se uhvatiti sa Peanovim pincetama kako bi se smanjio dotok krvi u očnu jabučicu kroz mišićne arterije. S obje strane mišića, blizu njegovih rubova, u skleri su slijepi režnjevi zakrilca u obliku slova U s križom prema ekvatoru. Razmak između uzdužnih rezova je 2 mm, duljina je 3,5-4 mm, udaljenost krajeva rezova od režnja je 3-4 mm, debljina izrezanih zaklopki je 2/3 debljine (Sl. 4-a). Na prednjoj granici stratifikacije (u podnožju "jezika"), kroz preostale slojeve sklere (3-4 mm od limbusa, paralelno s njom) izrađuju se urezi (b). Temeljita hemostaza dijatermokoagulatorom ili upotrebom otopine aminokapronske kiseline (1 g u 50 ml) kaplje u ranu.

Kroz skleralne rezove lopaticom formira se kanal u supraciliarnom prostoru sve dok kraj instrumenta ne uđe u prednju komoru. Lopaticu treba iznutra pritisnuti na skleru. Nakon dolaska u područje skleralne bure vidljiva je opstrukcija odvajanju. Ovu prepreku treba prevladati s oprezom pokretima njihanja. Nakon umetanja lopatice u prednju komoru, potrebno je odvojiti cilijarno tijelo između "jezika" pokretima zjenice iz oba reza. Kako bi se spriječilo krvarenje u prednju komoru nakon odvajanja cilijarnog tijela, pritisak očne jabučice treba pritisnuti na minutu pamučnim tamponom. Kada se pojavi hifema, u prednju komoru se mora uvesti sterilni zrak. Nastali "jezici" ispunjavaju se u prednjoj komori tankom lopaticom (c). Njihovi krajevi trebali bi strpiti izvan korijena šarenice (gotovo dosežući limbus). Nakon toga, stezaljka se uklanja iz superiornog rektusnog mišića.

Napokon se prednja komora napuni zrakom. Rez na konjunktivi šiva se kontinuiranim svilenim šavom (8-0). Pod konjuktivu se ubrizgava 0,5 ml antibiotika i 2 mg deksazona. Nanosi se monokularni zavoj.

Komplikacije su gotovo iste kao i kod iridektomije. Neki od njih (odvajanje korijena šarenice, perforacija cilijarnog tijela, odvajanje Descemetove membrane) rezultat su grubog kršenja kirurške tehnike. To određuje prevenciju ovih komplikacija.

Iridociklitis može trajati na subkliničkoj razini prilično dugo (mjeseci), što zahtijeva dugotrajno praćenje bolesnika. Biomikroskopska kontrola nužna je za rano otkrivanje stražnjih sinije i pravodobno liječenje kad se one pojave. Mydriatics koriste kratko djelujući kako bi brzo vratili normalnu širinu zjenice i spriječili ponovno zatvaranje kuta prednje komore.

Sl. Tehnika iridocikloretrakcije.

Također biste se trebali pažljivo boriti protiv hifema da spriječite stvaranje goniosynechiae i posterior synechiae.

Postoperativno upravljanje. S obzirom na tendenciju razvoja hifema, pacijenti nakon iridociklorekcije uzimaju blagi režim i primaju antihemoragijsku terapiju (kalcijev klorid, dikinon, vikasol, vitamin C i tako dalje.). Šav iz konjuktivije uklanja se 7-10 dana. Kada se pojavi hifem, indicirana je terapija aktivnom resorpcijom (enzimi unutar i ispod konjunktiva, fonoforeza s lidazom u nedostatku kontraindikacija, autohemoterapija); s velikim hifemama i nedostatkom pozitivne dinamike - evakuacija krvi kroz rokenalnu paracentezu otprilike 7 dana nakon operacije.

Kako bi zaustavili upalnu reakciju, lokalno se propisuju kortikosteroidni i nesteroidni protuupalni lijekovi. Potrebno je zapamtiti mogućnost povećanja intraokularnog tlaka s produljenim aktualna primjena kortikosteroidi, koji se normaliziraju nakon povlačenja.

Kongenitalna glaukomska kirurgija

Indikacije: kongenitalni glaukom u prvoj godini djetetova života kako bi se izbjeglo prekomjerno istezanje očne jabučice, nepovratne promjene u odljevu intraokularne tekućine, sekundarno oštećenje rožnice i glaukomatozna atrofija optičkog živca.

GONIOTOMY.

Navedeno u prisutnosti zaostalog tkiva u kutu prednje komore.

Trening. Anestezija. Prednost se daje maski i nazofaringealnoj anesteziji sa spontanim disanjem. Te se metode malo razlikuju od onih usvojenih u općoj kirurškoj praksi. Česta je i priprema djece za kirurško liječenje.

Tehnika rada. Gornji i donji mišići rektusa učvršćeni su prekidnim šavovima ili fiksacijskim klinčićima s bravom (u potonjem slučaju je povoljnije raditi bez dilatatora očnih kapaka). Pacijentova glava okrenuta je pod kutom 45? od kirurga čija lijeva ruka drži leću u dodiru s očnom jabučicom. Goniolin je pomaknut pomalo ekscentrično kako bi se stvorio prostor za goniotome.

Fokusiranje operativnog mikroskopa izvodi se na trabekularnoj zoni, mjesto na koje je ubačen nož nije u fokusu. Injekcija se mora izvesti pod izravnim nadzorom rožnice, 1-2 mm od limbusa.

Pomoćnik drži oko tako da je ravnina šarenice strogo paralelna s smjerom noža u prednjoj komori. Oštrica je držana preko zjenice što je brže moguće, tako da stožasti dio noža zatvara mjesto ubrizgavanja i ne dopušta vlazi prednje komore.

Da bi se održala normalna dubina prednje komore, može se koristiti kanilirani goniotom ili fiziološka kanila (0,9% otopina natrijevog klorida ili BSS), dodatno ubačena kroz paracentezu rožnice.

Vrh noža trebao bi ući u trabekularnu zonu odmah iza Schwalbe linije. Zar rez ne bi trebao biti previše dubok, barem? lopatice goniotoma moraju ostati čiste za promatranje (važna orijentacija). Ponekad je potrebno zakretati nož duž osi kako bi se odredila dubina njegovog uranjanja.

Arcuat pokretom noža, zona filtriranja secira za oko 60 °. Zatim se oštrica odvije i reže u suprotnom smjeru za istu duljinu.

Nož se mora brzo ukloniti kako ne bi došlo do oštećenja leće, stražnji dio lopatice orijentiran je na rožnicu kako bi se zadržala veličina kanala rane.

Prednju komoru ispunimo sterilnim zrakom na? kako ne bi došlo do blokade zjenice, ostatak napunite uravnoteženom BSS smjesom.

Komplikacija. Najčešće se primjećuje krvarenje u prednju komoru, krv se mora isprati kako bi se izbjeglo stvaranje ugrušaka. Može se koristiti za ispiranje prourokinaze i ispuniti prednju komoru zrakom kako bi se izbacila krv, posebno iz područja zjenice.

Perforacija stijenke oka obično je rezultat kršenja kirurške tehnike. Za to nisu potrebne posebne mjere, ali potrebno je pratiti konačnu obnovu prednje komore po završetku operacije.

Ponekad postoji tendencija stvaranja prednje ili goniosinehije. Kako bi se spriječila ova komplikacija, kirurška rana treba biti pažljivo očišćena, a prednja komora u potpunosti obnovljena do kraja operacije. Posebno pažljivo potrebno je liječiti endotel rožnice.

Postoperativno upravljanje.

Potreban je način zaštite dok se u prednju komoru ne apsorbira zrak. Glava treba biti u takvom položaju da se zrak u prednjoj komori nalazi u području goniotomije. Mioza se mora održavati najmanje prvih 4-5 dana. U budućnosti je i mdrijaza nepoželjna. Izolacijski steroidi su indicirani nekoliko dana.

SINUSOTRABECULECTOMY

Indikacije za ovu kiruršku intervenciju kod kongenitalnog glaukoma su značajne promjene u strukturi kuta prednje komore ili nedostatak učinka nakon goniotomije.

Priprema i anestezija slični su onima za goniotomiju.

Tehnika rada. Obrada radnog polja je standardna. Prilično široka konjunktivna režnja (5-6 mm) paralelna s limbusom, 6 mm od nje. Lamelarna skleralna preklopa formirana je s bazom na limbusu (duljina baze 5 mm, visina do limbusa 4 mm). Na dnu odvojene zone lokaliziran je kanal kaciga, a vanjski i unutarnji zidovi uklonjeni su u meridijanima od 10 h 30 min do 1 h 30 min u jednom bloku, zajedno s preostalim skleralnim trakom iznad njega širine 1 mm (od granice stražnjeg limbusa i 1 mm straga) (vidi. sl. 6). Resekcija počinje s jednog kraja trake.

Pali korijen irisa reseciran je skalralnim škarama paralelno s limbusom. Prednja komora se rekonstituira stabiliziranom otopinom BSS ili 0,9% otopinom natrijevog klorida tijekom pražnjenja. Skleralni lamelarni poklopac se postavi i pričvrsti na krevet s 1-3 svilenog šava 8-0. Na konjuktivu se nanosi kontinuirani svileni šav od 8-0. Otopina antibiotika i kortikosteroida ubrizgava se ispod konjunktiva.

Komplikacije i postoperativno liječenje ne razlikuju se od ostalih operacija fistulizacije za glaukom.

ANTIGLAKOMATIVNO POSLOVANJE KORIŠTENJE RAZLIČITIH VRSTA DRŽAVE

Indikacije.

Indikacije za uporabu različitih antiglaukomatoznih drenaža radi poboljšanja odljeva intraokularne tekućine mogu biti sekundarni i vatrostalni glaukomi koji se ne mogu liječiti tradicionalnim metodama, kao i takozvani "složeni slučajevi", poput sekundarnog glaukoma kod uveitisa i rubeoze, sekundarnog glaukoma dijabeta, kongenitalnog glaukoma.

Osnovna operacija je ciklodijaliza, plus implantiraju se različiti odvodi.

Antiglaukomatski odvodi mogu biti:

Iz auto tkiva.

Autosklere zakrpe kako bi proširile kut prednje komore i cilijarnog prostora.

Nedostatak: drenaža iz autokiselja brzo se izlaže organizaciji, ožiljcima i daljnjim putovima odljeva formiranim operacijom postupno se blokira.

Odvodni odvodi sintetički su, izrađeni od polimernih materijala: najčešće i najčešće se koristi silikonska drenaža.

Prema većini istraživača, glavni razlog ponovne pojave povišenog intraokularnog tlaka pri korištenju silikonskih odvoda je formiranje kapsule vezivnog tkiva oko vanjskog kraja odvoda.

komplikacije:

• produljena postoperativna hipotenzija;
• plitka prednja kamera;
• makularni edem;
• uveitis;
• edem rožnice;
• odbacivanje implantata;
• formacija vezivno tkivo oko kapsule, začepljenje cijevi.

Trenutno se široko koristi eksplantna drenaža - Ahmed ventil; mehanizam njegovog djelovanja sastoji se (prema autoru) ugrađeni jednosmjerni samoregulirajući ventil za regulaciju tlaka.

Prednost: nema izražene hipotenzije.

Allodrainages

Najčešća je upotreba kolagena i hidrogela kao odvoda koje proizvodi MNTK Eye Microsurgery, kao i spužvastog alogenskog biomaterijala stvorenog pomoću tehnologije transplantacije Alloplant (proizvedeno u laboratoriju za transplantaciju tkiva Federalnog državnog zavoda All-Russian Center for Eye and Plastic Surgery of the Federal Health Service). Spužvasto alodranacija implantirana u prednju komoru omogućava, zahvaljujući svojoj poroznoj strukturi, doziranje smanjuje intraokularni tlak poboljšavajući odljev intraokularne tekućine iz prednje komore u suprauvealni prostor ili intraskleralno.

Antiglaukomatski odvodi koje predlažu Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed i Sbocket obično se koriste kod pacijenata koji će vjerojatno proći trabekulektomiju antimetaboličkom terapijom.

Riječ je o pacijentima s prethodnim fistulirajućim intervencijama uz uporabu citostatika, s pretjeranim ožiljkom konjuktivije zbog prethodne operacije, teškom patologijom konjunktiva, aktivnom neovaskularizacijom, afakijom, kao i u slučajevima tehničkih poteškoća u izvođenju fistulizirajućih intervencija.

Niz drugih odvoda dizajniranih da zamijene konvencionalne fistulirajuće intervencije kod primarnog otvorenog kuta glaukoma nalaze se u različitim fazama razvoja.

Antiglaukomatozna kirurgija u kombinaciji s neuroprotektivnom kirurškom stimulacijom

Normalizacija intraokularnog tlaka ne osigurava uvijek stabilizaciju glaukomatoznog procesa, a često se vidne funkcije u ovih bolesnika i dalje smanjuju uslijed uspješno izvedene antiglaukomatozne operacije i učinkovitog smanjenja intraokularnog tlaka lijekom.

U modernom konceptu patogeneze primarnog glaukoma, razvoj glaukomatozne optičke neuropatije (GON) jedan je od glavnih čimbenika glaukomskog procesa. Na temelju toga, relevantno je koristiti različite metode neuroprotekcije u bolesnika s normaliziranim krvnim tlakom. U ovom se odjeljku govori o metodama kirurškog liječenja koje možemo podijeliti u sljedeće skupine:

1) vazorekonstruktivna kirurgija, metode preraspodjele protoka krvi u opskrbi krvlju oka povećanjem protoka krvi oftalmičke arterije - u kliničkoj praksi češće se koristi ligacija grana temporalne arterije;

2) ekstraskleralne operacije - uvođenje u sub-tenonski prostor radi stimulacije metabolički procesi u stražnjem dijelu očne jabučice različitih alotelika: sklera, dura mater, amnion, alokartilage itd .; najčešće i uspješno se koristi praškasti oblik biomaterijala "Alloplant", koji se umetne tupom šiljastom iglom-kanilom posebno savijenom u obliku očne jabučice u obliku gela (prašak + fiziološka otopina + 0,5 ml deksametazona), retrobulbara, u prostor ispod Tenona; prednost biomaterijala Alloplant je mogućnost da se ova operacija opetovano izvrši svakih 6-12 mjeseci, čime se sprječava napredovanje GON-a, stabilizirajući vizualne funkcije;

3) dekompresijske operacije - usmjerene na smanjenje venske zastoja u žilama mrežnice i optičkog živca disekcijom skleralnog prstena, na taj način se poboljšavaju uvjeti za funkcioniranje vlakana optičkog živca, smanjuje se savijanje vaskularnog snopa preko ruba skleralnog prstena u formiranom glaukomatoznom iskopu; operacija omogućuje stabiliziranje vizualnih funkcija;

4) revaskularizacijske operacije - usmjerene na poboljšanje opskrbe krvlju koroidom implantacijom različitih tkiva (vlakna očnih mišića, tenonske membrane, vaskularnog episkleralnog zaliska itd.) U suprahoroidalni prostor, metoda revaskularizacije koroidnog i optičkog živca prilično je česta i koristi se u mnogim klinikama implantacijom u suprahoroidalni prostor alografta obrađenog tehnologijom Alloplant, čiji postupak zamjene popraćen je različitim biološkim učincima koji poboljšavaju opskrbu krvlju i metabolizam u koroidi, mrežnici i optičkom živcu;

5) operacija subtenonske implantacije sustava za infuziju kolagena (SICIS), trofična sklerektomija, koja kombinira prednosti ekstraskleralne, revaskularizacijske kirurgije i ciljane isporuke neuroprotektive lijekovi na mrežnicu i optički živac.

Prema većini istraživača, najučinkovitije je kirurško neuroprotektivno liječenje u bolesnika s glaukomatoznom atrofijom optičkog živca s normaliziranim oftalmotonusom ili je moguća kombinirana intervencija: antiglaukomatozna kirurgija u kombinaciji s jednom od gore navedenih metoda kirurške neuroprotekcije optičkog živca.

Metode za sprečavanje ožiljaka na filterskom jastuku

Antimetaboliti (5-fluorouracid, mitomicin C).

Svrha: za sprječavanje postoperativnog ožiljaka konjuktiva i sklera; postizanje niske ciljne razine IOP-a.

5-fluorouracil:

Doza: 5 mg. Dostupno u koncentracijama od 25 i 50 mg / ml. Najčešće korišteno razrjeđenje je 50 mg / ml. Primjenjuje se tijekom i nakon operacije.

Intraoperativna primjena:

Nanesite nerazrijeđenu otopinu od 25 ili 50 mg / ml na komad filtriranog papira ili spužvu. Vremena izloženosti obično su 5 minuta (manje vremena smanjuje učinkovitost 5-FU). Naknadno ispiranje s 20 ml BSS-a ili fiziološke otopine.

Pooperativna primjena 5-fluorouracila

Relativna kontraindikacija za upotrebu je prisutnost epiteliopatije.

Za 1 injekciju 0,1 ml 50 mg / ml otopine (bez razrjeđivanja) ubrizgava se tankom iglom (iglom od 30 kalibra, na inzulinskoj štrcaljki). Otopina se ubrizgava u zonu pored filtarskog jastuka, ali ne u sam jastučić (pH 9).

Mitomicin C

Doza: 0,1-0,5 mg / ml. Dostupno u raznim razrjeđenjima; treba koristiti u razrjeđivanju do propisane koncentracije. Primjenjuje se intra- i postoperativno.

Intraoperativna primjena:

Koncentracija: 0,1-0,5 mg / ml. Primjena tijekom operacije na komadu filtriranog papira ili spužvi 1-5 minuta.

Treba izbjegavati kontakt s rubom incizije konjuktiva.

Nakon primjene isperite s 20 ml BSS-a ili fiziološke otopine.

Postoperativna primjena:

Koncentracija: 0,02 mg / ml. Za 1 injekciju 0,002 mg ubrizgava se tankom iglom (igla od 30 mjera, na inzulinskoj špricu).

1. Otopina se ubrizgava u područje koje se nalazi uz jastučić za filtraciju, ali ne u sam jastučić.
2. Moguće je izvršiti niz injekcija, jer prema nekim izvješćima izvođenje manje od 3 postupka ima samo minimalan anti-ožiljak.

Opća načela primjene antimetabolita

primjena citotoksični lijekovi povećava zahtjeve za točnošću tijekom izvođenja intervencije. Nedostatak dovoljne kontrole nad nivoom odljeva intraokularne tekućine može izazvati trajnu hipotenziju. Tehnike ograničavanja odljeva uključuju manji skleralni foram, veliki skleralni preklop i upotrebu apsorpcijskih skleralnih šavova ili šavova s \u200b\u200bpodesivom napetošću.

Ne dopustite da citotoksični lijek uđe u oči.

pH 5-FU je 9,0. Jedna kap (0,05 ml) MMS-a može nanijeti nepovratno oštećenje endotela.

Pažljivo trebate pročitati upozorenja prilikom uporabe citotoksičnih lijekova i odlaganja kontaminiranog otpada i pratiti njihovo poštivanje.

komplikacije:

• epiteliopatija rožnice (5-FU);
• vanjska filtracija kroz rez na konjunktivi ili zidu filtracijskog jastuka;
• hipotenzija;
• upalni proces u filtracijskom jastuku;
• cndoftalmitis.

Kirurško liječenje djece s urođenim glaukomom je u središtu terapijskih mjera koje provode takvi bolesnici. Postoje dva ciljna područja kirurške intervencije za kongenitalni glaukom. Prva predviđa obnavljanje odljeva vodenog humora, bilo uklanjanjem prepreka na njenom prirodnom putu, bilo formiranjem nove staze za odljev vlage (fistule) zaobilazeći prirodne odvodne putove. Drugo područje kirurškog liječenja djece s urođenim glaukomom predstavljeno je intervencijama čiji je cilj smanjenje proizvodnje vodenih humora od strane cilijarnog tijela. Razmotrit ćemo metode kirurškog liječenja djece s urođenim glaukom intervencijama usmjerenim na obnavljanje odljeva vodene humoristike.

Hirurške metode obnove odljeva vodenog humora trebaju biti podijeljene u dvije skupine:

Operacije usmjerene na uklanjanje organskih zapreka (uglavnom mezodermalnog tkiva) na putu vodenog humora do trabekule;

Fistulizirajuće intervencije koje uključuju formiranje novog kanala iz prednje komore oka prema van u intraskleralni prostor.

Najčešća među operacijama prve skupine bila je goniotomija dugi niz godina (M. DeVincentis, 1892). Omogućuje seciranje nožem - goniotom mesodermalnog tkiva koje pokriva trabekulu, što otvara pristup vodenom humoru do odvodnih putova (Sl. 3).

Operacija se izvodi pomoću goniolena za kontrolu pokreta goniotoma u oku. Obično se goniotom ubrizgava u vanjski limbus (poželjno ispod konjunktiva), ubacuje u prednju komoru i napreduje do iridescentno-rožnog kuta nosne strane. Kako bi se izbjeglo oštećenje šarenice i leće, umjesto goniotoma može se koristiti injekcijska igla, a viskoelastik se kroz nju može umetnuti u prednju komoru tijekom intervencije. Sekcija mesodermalnog tkiva provodi se na 1/3 opsega iris-kornealnog kuta.

Naravno, goniotomija je učinkovita samo ako su ispod mesodermalnog tkiva prisutni nepromijenjeni odvodni putevi. Ako dijete ima istodobnu disgenezu iris-rožnice, tada se učinak ove operacije prirodno smanjuje. U vezi s tim, predložene su različite modifikacije goniotomije.

Konkretno, goniopunktura (H. Sheie, 1950.) predviđa punkciju limbusa (bilo umjesto goniotomije ili nakon njenog završetka: takozvana goniotomija s goniopunkturom) s bočne strane prednje komore istim goniotomom, koji se izvodi sa suprotne strane ispod konjunktiva (Sl. 4).

Općenito, učinkovitost goniotomije i goniopunkture kreće se od 60-85% i ovisi o patogenetskim karakteristikama glaukoma kod svakog pojedinog bolesnika [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Među fistulirajućim kirurškim zahvatima posebno predloženim za liječenje djece s urođenim glaukomom, valja napomenuti modifikacije goniopunkture i operacija goniotomije, izvedene ab externo. To uključuje operacije diathermogoniopunkture i mikrodiathermogonyopunkture, kao i kirurgija trabekulotomije. ab externo.

Diathermogonyopuncture (T. I. Eroshevsky, 1962.) sastoji se u stvaranju fistule kroz limbalnu zonu iz ugla prednje komore u subkonjunktivijalni prostor. U ovom se slučaju fistula stvara ispod konjunktiva sa strane sklere pomoću široke elektrode slične lopatici. Operacija se nadopunjuje bazalnom iridektomijom u intervencijskom području.

Kako bi se smanjila trauma tkiva i smanjio pad oftalmotonusa tijekom operacije, E. G. Sidorov i M. G. Mirzayants (1983.) modificirali su razmatranu operaciju, uslijed stvaranja nekoliko točkastih dijatermogonikture i isključenja manipulacija šarenicom (Slika 5). Autori su ovu operaciju nazvali mikrodathermogonyopuncture. Prema rezultatima njihovih dugoročnih promatranja učinak intervencije bio je 44,4% [Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991].

Ab externo trabekulotomija (H. Burian, 1960.) omogućava stvaranje izravne komunikacije između prednje komore i venskog sinusa sklere. U ovom se slučaju kirurški pristup sinusu izvodi izvana.

Operacija se započinje kao sinustrabekulektomija. Nakon lokalizacije venskog sinusa sklere, sinus se otvara ispod skleralnog režnja lopatom. Njegov vanjski (skleralni) zid izrezan je mikroskozama 2-3 mm, a radni dio trabekulotoma ubačen je u lumen sinusa na jednu stranu za 7-10 mm. Zatim se okreće prema prednjoj komori, rastrgavši \u200b\u200btrabekulu, a istodobno se trabekulotom uklanja sinus: "kada odlazite, uništite ga" (Sl. 6). Slična manipulacija se izvodi i na drugoj strani venskog sinusa sklere.

Prema raznim autorima, nakon jedne trabekulotomije, stabilna normalizacija oftalmotonusa nastaje u približno svakog drugog djeteta s urođenim glaukomom. Učinkovitost operacije je obrnuto proporcionalna stupnju goniodigegeneze, kao i učestalosti prethodnih kirurških intervencija [Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991].

Na klinici za oftalmologiju Državne pedijatrijske medicinske akademije Sankt Peterburga u liječenju djece s urođenim glaukomom kombinirana operacija sinustrabekulektomije s bazalnom valvularnom iridenkleisisom pokazala se dobro. Operacija uključuje kombinaciju poznatih intervencija: sinustrabekulektomija, bazalna valvularna iridenkleisisa, duboka sklerektomija i zadnja trepanacija sklere ispod njezinog vanjskog poklopca u području intervencije.

Stadij sinustrabekulektomije usmjeren je na formiranje fistule iz prednje komore oka u intraskleralni prostor (čiji se volumen proširuje dubokom sklerektomijom). Bazalni valvularni iridenkleisis sprječava začepljenje fistule šarenicom, poboljšava odvod vlage iz stražnje komore i, konačno, formira prirodnu drenažu fistule iz korijenske zone šarenice. Posteriorna trepanacija sklere namijenjena je prevenciji odvajanja ciliohoroida u postoperativnom razdoblju.

Tehnika intervencije je sljedeća (Sl. 7). Nakon rezanja i odvajanja konjuktiva u gornjem dijelu očne jabučice izrezan je četverokutni skleralni režanj s bazom prema limbusu na? debljina mu je 5x5mm. Odvajanje zaklopke nastavlja se za 0,5 mm u prozirne slojeve rožnice. Nadalje, ispod skleralne preklopa, izrezan je trokutasti poklopac s bazom do limbusa, debljine? preostala dubina sklera i izrezana. U projekciji venskog sinusa sklere izrezuje se trak "duboke" sklere sa sinusom i trabekulom visokim 0,3 mm i dužine 2-3 mm. Hvataju iris pincetom i škarama izrezuju njegov ventil pune debljine s bazom do limbusa. Vrh ventila se izvodi kroz oblikovani otvor na stazama za odvod. Nakon vraćanja ispravnog oblika zjenice (postignute laksativnim urezovima na dnu iris ventila), formira se kroz otvor kroz 3x2x2 mm s lopaticom u istrgnutoj skleri na vrhu njezinog izrezanog trokutastog zaklopca. Površinski skleralni pregib ušiven je na prvobitno mjesto s dva prekinuta šava, konjunktiva je ušivena.

Učinkovitost razmatrane operacije iznosi 62,8% i sastoji se u stabiliziranju oftalmotonusa u normalnim granicama, kao i u zaustavljanju glaukomskog procesa [Nikitina TN, 2005].

Do danas je liječniku omogućen prilično širok izbor metoda za kirurško obnavljanje odljeva vodenog humora kod kongenitalnog glaukoma. Najčešće su se o njima već raspravljalo gore. Istodobno, neke druge tehnologije kirurških intervencija zaslužuju pozornost.

Konkretno, operacija goniodijalize s trabekulotomijom ab externo (Sl. 8: Sidorov E.G., Mirzoyants M.G., 1991.) bila je učinkovita u 2/3 slučajeva prirođenih glaukoma.

Operacija unutarnje drenaže prednje komore oka je također vrlo učinkovita (E.E. Somov, 1995.). Izvodi se formiranjem širokog prolaza u suprahoroidalni prostor uz istodobnu invagaciju cilijarnog tijela mikro-eksplantatom (slika 9).

Veliki izgledi za kirurško obnavljanje odljeva vodenog humora kod urođenog glaukoma povezani su s uvođenjem u kliničku praksu "dječjih" ventilskih odvoda tipa Ahmed (Sl. 10). Implantacija takvog odvoda omogućava dugotrajno održavanje oftalmotonusa unutar normalnog raspona, bez oštrih kolebanja u ranom postoperativnom razdoblju.

Treba napomenuti da se među kirurškim metodama obnove odljeva vodenog humora kod djece s urođenim glaukomom koriste i laserske metode, posebno laserska trabekulopunktura. Izvodi se pomoću Nd: YAG lasera pomoću goniolensa. Višestruka primjena lasera na zoni trabekule otvara pristup vodenom humoru venskom sinusu sklere.

Navedene i mnoge druge metode kirurškog liječenja usmjerene su na obnavljanje začepljenog odljeva vodenog humora kod djece s urođenim glaukomom. Općenito, ove operacije imaju ne samo uvjerljivu patofiziološku osnovu, već i dovoljnu učinkovitost. Međutim, u nekim se slučajevima njihov učinak pokazao nedovoljnim. Alternativa kirurškim metodama obnavljanja odljeva vodenog humora su operacije usmjerene na smanjenje njegove sekrecije.

Hirurške metode za smanjenje izlučivanja vodenog humora.

Razmatrani smjer operacije za kongenitalni glaukom temelji se na učinku (češće temperaturi), bilo izravno na cilijarne procese, bilo na stražnjim dugim cilijarnim arterijama koje ih hrane.

Među operacijama prve skupine najrasprostranjenije su dvije: laserska ciklofokokoagulacija i ciklokripepeksi u različitim modifikacijama.

Laserska ciklofokokoagulacija provodi se korištenjem ili Nd: YAG lasera ili diodnog lasera.

Operacija se provodi transskleralno, kroz konjuktivu. Ukupno 15-20 primjena provodi se 1,5 mm od limbusa pomoću laserske sonde, koja se polako postavlja okomito na sklere. Snaga i izloženost za diodni laser su 0,5-1,0W i 0,5-2,0s, a za Nd: YAG laser - 4,0-6,0W odnosno 1,0-5,0s.

Ciklokriopeksi se također izvodi transskleralno. Međutim, za razliku od laserske ciklofokokogulacije, hladni učinak na cilijarne procese može se izvesti i kroz konjuktivu i kroz otvorenu ili razrijeđenu skleru. Postoje i metode kontaktne (tzv. Otvorene) cikloriopeksije, kada se ohlađena sonda aplicira izravno na otvoreno cilijarno tijelo.

U liječenju djece s urođenim glaukomom najviše se koristi transskleralna metoda kriopeksije cilijarnog tijela. Izlaganje hladnoći izvodi se uz pomoć posebnih uređaja (Cryotherm, Crio-super-deluxe itd.) I sondi hlađenih u tekućem dušiku ili ugljičnom dioksidu.

Tijekom rada, radna platforma sonde čvrsto je pritisnuta na skleru u njezinim različitim dijelovima "korak po korak", koncentrično na limbus oko opsega od 360 °, 3-4 mm od limbusa. Vrijeme izlaganja - 1 min.

Diathermocoagulacija stražnjih dugačkih cilijarnih arterija alternativa je kirurškim metodama koje uključuju izravno toplinsko djelovanje na cilijarno tijelo.

Metoda se temelji na kršenju opskrbe krvi cilijarnim tijelom, induciranom hipertermijom stražnjih dugačkih cilijarnih arterija koje ga hrane.

Tijekom operacije stvaraju se skleralne zaklopke u projekciji stražnjih dugih cilijarnih arterija (ispod vanjskih i unutarnjih mišića rektusa), maksimalno prorjeđujući skleru. Zatim se staklena sklera koagulira vrhom diathermocoagulatora (sa širokom radnom platformom).

Nakon dovršetka razmatranih operacija "ciklodestruktivnog" plana, djetetu se propisuje acetazolamid (diacarb) na 2-3 dana u dozi, specifičnoj za dob, čime se kombiniraju kirurški i lijekovi s učinkom na cilijarno tijelo.

Operacije razmatranog plana, unatoč njihovoj "nefiziološkoj prirodi" (kod urođenog glaukoma, odljeva vodenog humora pati), služe kao pouzdana alternativa tradicionalne metode kirurško liječenje i operacije su izbora u djece s terminalnim glaukomom.

Općenito, razmatrane metode kirurškog liječenja djece s urođenim glaukomom još su daleko od savršenih, što zahtijeva daljnja istraživanja u ovom području.

Možete postaviti pitanje mrežnom oftalmologu: oftalmolog će odgovoriti na svako pitanje o oftalmološkim operacijama za liječenje glaukoma u roku od sat vremena.

• Algoritmi za ispitivanje bolesnika s sumnjom na glaukom i glaukom
• Načela neuroprotektivne terapije za glaukomatoznu optičku neuropatiju

Pretraživanje medline

Relevantnost

Neprobojnu duboku sklerektomiju (NGSE) razvio je akademik S.N. Fedorov i koautori, a trenutno je jedna od najčešćih operacija primarnog glaukoma otvorenog kuta (POAG). Ova intervencija se izvodi bez otvaranja prednje komore, što omogućava smanjenje broja i težine intraoperativnih i postoperativnih komplikacija.

Neprobojna kirurgija pruža priliku za izbjegavanje oštre operativne dekompresije oka pražnjenjem prednje komore tijekom operacije, što dovodi do kršenja hidrodinamike oka i odvajanja koroida (CCA). Međutim, operacije neprobojnog tipa, kao i klasične prodorne operacije, u nekim slučajevima su popraćene značajnim padom intraokularnog tlaka (IOP) s naknadnom postoperativnom hipotenzijom i razvojem promjena u cirkulaciji krvi u žilama uvealnog trakta, što se klinički očituje krvarenjima i CCA (7,5-21,5% ).

CCA je prilično česta komplikacija hipotenzivnih operacija, uključujući one neprobojnog tipa. CCA dovodi do produljene hipotenzije, što negativno utječe na stanje vizualnih funkcija.

Kako bi spriječili CCA, mnogi oftalmički kirurzi koriste trepanaciju posteriorne skleroze (PTS), koja se izvodi tijekom antihipertenzivne intervencije. ZTS je prilično traumatična i rizična intervencija s izlaganjem koroida.

Suvremenim pristupom kirurgiji glaukoma, koji podrazumijeva minimiziranje intervencije, postavljamo pitanje preporučljivosti provođenja intraoperativnog ZTS-a.

Svrha

Procijeniti učinkovitost intraoperativnih ZTS u prevenciji CCA.

Materijal i metode

Studija je provela retrospektivnu analizu slučajeva slučaja 201 pacijenta (201 očiju), 70 muškaraca i 131 žena, koji su bili u našoj klinici u razdoblju 2013-2015. izvršio "neprobojnu duboku sklerektomiju" prema Fedorov-Kozlov (NGSE) i "subkleralno uklanjanje vanjske stijenke Schlemmovog kanala" prema I.Ya. Baranov (SUSS). Prosječna dob bolesnika je 65 godina (55 do 78 godina). Stadij glaukoma razvija se (68%) i daleko napreduje (32%) prema rezultatima kinetičke perimetrije i procjene iskopa glave optičkog živca neizravnom oftalmoskopijom. Početna razina IOP iznosila je u prosjeku 35,2 mm Hg. (od 25 do 40 mm Hg) prema Maklakovu. U predoperativnom razdoblju svi su pacijenti podvrgnuti maksimalnoj antihipertenzivnoj terapiji, uključujući imenovanje lijeka iz skupine beta blokatora, lokalnog i sistemskog inhibitora karbohidrata i A2-adrenomimetika. Operacije su obavili dva liječnika 1. oftalmološkog odjela sankt Peterburškog ogranka MNTK. Operacije su izvedene prema metodama koje je predložio akademik S.N. Fedorov i profesor V.I. Kozlov - "neprobojna duboka sklerektomija" (NGSE) i dr. Sc. I ja. Baranov - "subkleralno uklanjanje vanjskog zida Schlemmovog kanala" (SUSS). Pacijenti su podijeljeni u dvije skupine. I grupa: 105 bolesnika koji su podvrgnuti NHSE ili SUSS bez ZTS, II grupa: 96 bolesnika sa ZTS. Za dijagnosticiranje postoperativne CCA korištene su B-skeniranje i optička koherencijska tomografija, koje su izvedene u svih bolesnika s postoperativnom hipotenzijom (Maklakov IOP je ispod 14 mm Hg).

rezultati

U skupini I AOM je dijagnosticiran u 10 slučajeva (10,5%). U II grupi - u 12 očiju (12,5%) (tablica 1).

U prvoj skupini AOM je dijagnosticiran prvog dana u 30% slučajeva, u 2-4 dana postoperativno - u 50%, u 5-8 dana - u 20%. U drugoj skupini je prvi postoperativni dan dijagnosticirano 41,6% NDE-a, od 2 do 4 dana - 25%, u 6-8 dana - 16,6%. U kasnom postoperativnom razdoblju CCA se u 16,6% slučajeva dogodila 15. i 19. dana (tablica 2).

U 82% (18 očiju) slučajeva, CCA je karakterizirala subklinička slika: ravna CCA uz očuvanje normalne dubine računala i umjerena hipotenzija. U ovoj skupini bolesnika, NDE se vratio na 1-3 dana konzervativnog liječenja. U 18% slučajeva (4 oka), CCA je nastavila s stvaranjem "mjehurića" i zahtijevala dodatne intervencije (revizija postojeće rupe za trepanaciju ili ZTS).

Rasprava

Pojavom kirurškog napada glaukoma koji nije prodirao postojala je tendencija značajnog smanjenja učestalosti komplikacija i tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju. Tijekom hipotenzivne kirurgije koja ne prodire, ne dolazi do oštre dekompresije oka pražnjenjem prednje komore i naglim padom intraokularnog tlaka, no to ne jamči da u postoperativnom razdoblju neće doći do hipotenzije s oštećenom hidrodinamikom oka i, kao komplikacijom, odvajanjem koroida.

Kako bi spriječili CCA, mnogi kirurzi izvode zadnju trepanaciju sklera. ZTS je prodoran postupak koji izlaže koroide.

Uvođenjem kirurgije glavakoma koji ne prodire, što podrazumijeva minimiziranje intervencije, postavlja se pitanje preporučljivosti obavljanja intraoperativnih ZTS.

Dobiveni podaci pokazuju da primjena ZTS-a ne dovodi do smanjenja incidencije CCA. Međutim, ZTS još uvijek koriste oftalmološki kirurzi kao metodu prevencije.

zaključci

1. Hipotenzivna kirurgija koja ne prodire učinkovita je u postizanju normalnog IOP-a u bolesnika s dekompenziranim POAG-om.

2. Najbolje dijagnostičke metode za odvajanje koroideje su B-skeniranje i optička koherencijska tomografija.

3. ZTS kao metoda sprječavanja odvajanja koroida ne može isključiti razvoj ove komplikacije, a njezina primjena kao dodatna kirurška manipulacija ostaje izbor kirurga u svakom pojedinačnom slučaju.

Je kirurška intervencija koja omogućuje dekompresiju očne jabučice i normalizaciju oftalmotonusa. Kirurška tehnika koristi se za glaukom, ekspulzivno krvarenje, ciliohoroidno i hemoragično odvajanje koroida. Za izvođenje trepanacije potreban je otvoreni kirurški pristup i posebne mikrokirurške tehnike. Tijekom operacije formiraju se dva zakrilca različitih oblika i veličina u debljini sklera. Nakon izbacivanja omotača vezivnog tkiva, u gornjem dijelu trokutaste preklopke stvara se trepanacijska rupa. Operacija je završena slojnim slojem šavova kirurške rane.

indikacije

Kirurška taktika pomaže stabilizirati intraokularni tlak s naknadnom obnavljanjem vizualnih funkcija. Operacija se koristi izolirano ili nakon izvođenja klasične, modificirane sinustrabekulektomije, alodraniranja suprahoroidalnog prostora radi zaustavljanja hifema ili isušivanja hemoragičnog odvajanja koroida. U nekim slučajevima kirurška intervencija prethodi ekstirpaciji katarakte. Glavne indikacije za posljedičnu trepanaciju sklera su:

• Kongenitalni i dekompresijski glaukom... Kirurška intervencija provodi se radi normalizacije oftalmotonusa i sprječavanja odvajanja koroida u bolesnika s urođenim oblikom bolesti ili u slučaju dekompresijskog glaukoma na pozadini bloka leće. S razvojem klinike ciliohoroidnog odvajanja ponavlja se skleralna trepanacija.
• Ekspulzivno krvarenje. S ovom patologijom, kirurška intervencija omogućuje uklanjanje nakupljanja krvi u suprahoroidalnom prostoru i sprečava sekundarno povećanje intraokularnog tlaka. Fistulizacija operacije omogućuje uklanjanje krvarenja mehaničkim uklanjanjem krvi ili koagulacijom krvnih žila, što zauzvrat zaustavlja osnovnu bolest i ponovno normalizira oftalmotonus.

kontraindikacije

Taktike mikrokirurškog liječenja dovode do stvaranja kroz trepanacijske rupe u stražnjem dijelu vanjske membrane vezivnog tkiva oka. Zbog velike vjerojatnosti postoperativnih komplikacija, pacijenti su pažljivo odabrani za skleralnu trepanaciju. Apsolutne kontraindikacije uključuju:

• Maligne intraokularne neoplazme... Hirurška intervencija u bolesnika s okularnim melanomom ili retinoblastomom doprinosi hematogenom putu širenja tumorskog procesa, stvaranju primarnih višestrukih tumora ili metastaza. Također, provođenje trepanacije je nepraktično zbog činjenice da volumetrijska formacija u šupljini orbite može dovesti do oftalmičke hipertenzije ili krvarenja.
• Infekcije prednjeg oka... Stvaranje prolaznih rupa u skleri kod pacijenata s infektivnim konjuktivitisom ili keratitisom kontraindicirano je zbog visokog rizika od razvoja pan- ili endoftalmitisa.

Kirurgija je ograničena u slučaju kršenja vaskularno-trombocitne ili koagulacijske hemostaze. Kirurško liječenje započinje tek nakon kompenzacije za patologiju sustava zgrušavanja krvi.

Priprema za operaciju

U predoperativnom razdoblju provodi se temeljit pregled i priprema lijeka pacijenta. Svrha ove faze je pravovremeno prepoznati kontraindikacije za trepanaciju skleroze i utvrditi moguće komplikacije. Poseban skup ispitivanja uključuje:

• Beskontaktna tonometrija... Koristi se za mjerenje intraokularnog tlaka. Ako tijekom preoperativnog razdoblja postoje objektivni znakovi oftalmičke hipertenzije, preporučuje se antihipertenzivna terapija.
• Biomikroskopija oka... Omogućuje dijagnosticiranje patoloških stanja prednjeg dijela očne jabučice.
• Izravna oftalmoskopija - obvezna metoda istraživanja u predoperativnom razdoblju koja omogućuje proučavanje stanja glave i mrežnice optičkog živca.
• Ultrazvuk oka u načinu B-skeniranja... Izvodi se radi ispitivanja struktura očne jabučice. U slučaju zamućivanja optičkog medija oka, koristi se optička koherencijska tomografija prije trepanacije.
• Visiometrija i perimetrija - standardne studije za mjerenje oštrine vida i proučavanje karakteristika pacijentovog vidnog polja.

U fazi pripreme za operaciju provodi se standardni pregled, koji dodatno uključuje proučavanje stanja sustava koagulacije krvi pomoću koagulograma. Kako bi se spriječile zarazne i upalne komplikacije u predoperativnom razdoblju, propisani su antibakterijski lijekovi i nesteroidni protuupalni lijekovi. Glukokortikosteroidi se koriste samo za pojedinačne indikacije. Da biste isključili individualnu netoleranciju na lijekove za anesteziju u fazi pripreme za operaciju, preporučuje se alergijski test s anestetikom (prick test).

Metodologija

Posteriorna trepanacija sklere provodi se pod retrobulbarnom anestezijom primjenom lokalnih anestetika. Glavne faze kirurške intervencije:

1. formacija kirurški pristup i izolacija skleralnih zaklopki... Nakon obrade operacijskog polja, vrši se rez, konjuktiva u gornjem dijelu očne jabučice se odvaja. Nastala preklopna vezna membrana treba imati četverokutan oblik s bazom okrenutom prema spoju rožnice i sklere. Odvajanje površinske kuglice proteže se u prozirni sloj rožnice. Pod oblikovanim preklopom nastaje drugi preklop, koji zauzima preostalu polovicu dubine sklera.
2. Stvaranje rupa trepanacije... Ploča vezivnog tkiva je izrezana u projekcijskom području venskog sinusa. Iris je fiksiran pincetom i uz pomoć škara formira se ventil iz svih slojeva, baza se okreće u limbusu. Vrh iris ventila povlači se kroz formirani otvor u sustavu odvodnje. Uz pomoć sitnih ureza na dnu ventila, vraća se pravilan oblik zjenice. Rupa trepanacije formirana je skalpelom u gornjem stražnjem dijelu trokutastog zakrilca.
3. Završna faza trepanacije... Zakril nastao od površnog dijela sklere šava se s dva prekinuta šava na svom izvornom mjestu. Zatim se šiva rez na konjunktivi. Na operacijsku ranu nanosi se aseptični zavoj.

Nakon trepanacije sklere

Tijekom ranog postoperativnog razdoblja, preljev se mijenja svakodnevno. Tijekom preljeva površina rane se ispere antiseptičkim otopinama koje ne sadrže alkohol. U kratkom tečaju prikazane su instalacije antibakterijskih sredstava širokog spektra i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Šavovi se uklanjaju 4-5 dana nakon operacije. Vrijeme potpunog oporavka pacijenta ovisi o indikacijama za kiruršku intervenciju i karakteristikama tijeka intra- i postoperativnog razdoblja. Za 7-10 dana intraokularni tlak mjeri se svakodnevno bezkontaktno. Ograničavanje motoričke aktivnosti preporučuje se tijekom cijelog razdoblja rehabilitacije.

komplikacije

Tijekom prvih 3-5 dana operacije, pacijenti se obično žale na bol, prekomjerno suzenje i nelagodu. Nakon operacije moguće je razviti prolaznu oftalmičku hipertenziju, koja se zaustavlja uz pomoć antihipertenzivnih lijekova. U postoperativnom razdoblju postoji rizik od sljedećih komplikacija:

• Hifema i hemoftalmos... Krvarenje u prednjoj komori oka ili staklovinu razvija se kada su oštećene žile koroida ili središnje vene mrežnice.
• Alergijske reakcije... Quinckeov edem ili urtikarija mogu se pojaviti zbog individualne netolerancije na lijekove koji se koriste tijekom operacije.
• Zarazne i upalne komplikacije prednjeg dijela očiju (konjuktivitis, keratitis) ili očne kapke u pravilu nastaju ako se ne poštuju preporuke liječnika u pred i postoperativnom razdoblju u vezi s režimom uzimanja antibakterijskih sredstava.

Trošak posteriorne skleralne trepanacije u Moskvi

Operacija se provodi u specijaliziranim medicinskim ustanovama glavnog grada, opremljenim modernom opremom i osobljem kvalificiranih oftalmoloških kirurga. Cijena treparacije posteriorne sklerole u Moskvi varira ovisno o nekoliko čimbenika, od kojih su glavni oblik vlasništva, ugled i mjesto klinike, količina predoperativne pripreme (uključujući dijagnostičke testove i propisane lijekove) i prisutnost komplikacija u postoperativnom razdoblju. Istodobnom skleralnom trepanacijom i drugim zahvatima ukupni trošak operacije raste.

kirurgija

Najčešće filtriranje (prodorno i ne prodire)

operacije poput trabekulektomije, sinusotomije, koje stvaraju nove ili stimuliraju postojeće odvodne putove.

Budući da različiti oftalmički kirurzi koriste brojne modifikacije antiglaukomskih intervencija, samo

klasične metode operacije, detaljan opis tehnike operacije nije svrha ovog priručnika.

Naravno, odsutnost potrebe za liječenjem lijekova nakon operacije važan je pokazatelj njegove učinkovitosti.

U praksi, ako to nije bilo moguće postići pojedincu

"Ciljani" pritisak, potrebno je propisati lokalnu antihipertenzivnu terapiju,

u pravilu je broj lijekova u ovom slučaju mnogo manji nego prije

operacije. Ali glavni kriterij u sljedećem liječenju trebao bi biti postizanje ciljanog pritiska.

Antiglaukomatozna fistulirajuća operacija

trabekulektomija

Danas je operacija izbora za POAG trabekulektomija s stvaranjem fistule ispod skleralnog režnja.

Pojava suvremenih operativnih mikroskopa, mikrokirurškog instrumentacijskog materijala i materijala za šivanje doprinijela je razvoju brojnih poboljšanja kirurških tehnika. To uključuje promjene veličine,

oblik i debljina skleralnog režnja, značajke konjunktivnog režnja

(baza do limbusa i baza do forniksa konjunktiva), kombinacija ciklodijalize, vrsta skleralnih šavova, uvođenje viskoelastičnih lijekova u prednju komoru i ispod skleralnog zaklopca, kao i uporaba antimetabolita i drugih lijekova koji smanjuju ožiljke.

Prema procjenama stručnjaka, učinkovitost prvih operacija fistuliranja izvedenih na prethodno neoperativnom oku (bez ili s dodatnom antihipertenzivnom terapijom) iznosi i do 85% u razdoblju prije

2 godine; međutim, kriteriji za uspjeh intervencija u ovim evaluacijama su vrlo

raznolik.

Ako je učinkovitost kirurške intervencije u kombinaciji s terapijom lijekovima nedovoljna, treba pribjeći ponovljenom

kirurška intervencija.

Tehnika trabekulektomije

Obično se formira široki (7-8 mm) konjunktivalni režanj sa

baza na udu. Tenonova kapsula odvojena je od sklere do limbusa.

Proizvode hemostazu. Urezi koji ne prodiru (1/3 - 1/2 debljine sklera)

zacrtajte trokutastu (kvadratnu ili trapeznu) zonu s bazom (5

mm širok, 4 mm visok) na udu; u skladu s tim proizvoditi

lamelarna disekcija sklere. Na dnu stratificirane zone obično je jasno vidljiv položaj skleralnog spurla (uz prijelaz iz prozirnih slojeva limbusa

neprozirno); lagano posteriorno od njega je venski sinus sklere.

Shodno tome, položaj sinusa presjekao je trak dubokih slojeva sklera (1,5 mm širok, 4 mm dugačak) koncentričnog na limbus. Obično se duboki slojevi sklera izrezuju dijamantskim nožem ili sječivom za jednokratnu upotrebu. U ovom slučaju na početku se ocrtavaju granice izrezane trake, a zatim se vrhom noža uklanja traka dubokih slojeva sklera, zajedno s trabekulom. U ovom slučaju šarenica pada u ranu. Izvodi se bazalna iridektomija.

Površinski skleralni preklop se postavi na svoje mjesto i zaveže natrag u krevet s 1-3 šava. Šivanje na konjuktivti (obično djevičanska svila)

mora se primijeniti vrlo pažljivo; Potpuno prilagođavanje rubova ureza potiče bolje formiranje filtarskog jastuka i sprječava vanjsko filtriranje.

Sl. 1. Sinustrabekulektomija

Postoperativno upravljanje.

U postoperativnom razdoblju instilacija antibakterijskih

kapi, obično 4 puta dnevno, midriatske (atropin 1%, ciklomed 1%) 1-2 puta a

dan, uz pomoć kojih se održava umjereno dilatirana zjenica.

Kortikosteroidi su propisani sve dok se simptomi postoperativnog iritisa ne ublaže. U slučajevima kada filtracijski jastuk nije jako izražen i postoji tendencija povećanja intraokularnog tlaka, masaža očne jabučice korisna je za bolje oblikovanje filtrirnih putova.

Komplikacije STE

Komplikacije ranog postoperativnog razdoblja (do 1 mjeseca).

1. Hifema.

2. Ciliohoroidni odvajanje (CCO).

3. Vanjska filtracija VHF (hipotenzija).

4. Hipertenzija.

5. Upala.

6. Zjenica blok.

Komplikacije u kasnom postoperativnom razdoblju (do 6 mjeseci)

1. Ubrzano napredovanje katarakte.

2. Infekcija vrećica filtra.

3. Hipotenzija.

4. Hipertenzija.

5. Prekomjerni ožiljci.

6. Ciliohoroidno odvajanje.

7. Ponavljajući se hifem.

Dugotrajne komplikacije (više od 6 mjeseci)

Cistične promjene na filterskom jastuku.

Napredovanje katarakte

Liječenje postoperativnih komplikacija

Hifema se obično rješava samostalno i ne zahtijeva poseban tretman. Uz dugotrajno postojanje hifema ili njegovo ponovno pojavljivanje, preporučuje se: lokalno - umetanje 2% ili 3% otopine kalcijevog klorida,

parabulbarne injekcije dikinona, intravenski - 20 ml 40% otopine glukoze i 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida, iznutra - 0,25 dijakarba, 100-200 ml 30%

otopina glicerina.

Ciliohoroidno odvajanje. Znakovi CCO su sindrom plitke prednje komore, hipotenzija i smanjenje ili nedostatak filtracijskog jastuka.

Ako je prednja komora sačuvana, provodi se konzervativno liječenje CCO-a. U tu svrhu, kofein je propisan 0,5 ml 5% -tne otopine, mydriatics

(atropin 1%). U većini slučajeva to dovodi do obnove prednje komore i filtracije ispod konjunktiva. U nedostatku prednje komore ili trajnih znakova CCO, operacija zadnje trepanacije sklere provodi se unutar 3 dana.

U slučaju hipotenzije povezane s prisutnošću vanjske filtracije (dijagnostika se provodi pomoću uzorka s fluoresceinom 0,5%), potrebno je zapečatiti rubove rane. U nekim slučajevima, primjena zavoja pod pritiskom na područje filtriranja ima učinak.

U slučajevima postoperativne hipertenzije i odsutnosti filtracije

jastuci mogu biti učinkovita masaža očne jabučice. Bez

učinkovitost, provodi se revizija kirurškog područja kako bi se utvrdili uzroci zadržavanja vlage.

Za ublažavanje postoperativne upale

ukapavanje mudijata i kortikosteroida, deksazon 0,5 ml ubrizgava se u konjunktivu sve dok se simptomi upale ne ublaže.

Dugoročno nakon trabekulektomije (kao i nakon mnogih drugih antiglaukomatoznih operacija) primjećuje se ubrzano napredovanje

promjene katarakte u leći; o mogućnosti toga, pacijent bi trebao biti

u u nekim slučajevima unaprijed obaviješteni.

U u slučaju povećanja IOP-a u kasnom postoperativnom razdoblju, mogu se provesti sljedeće mjere:

U prisutnosti cističnog jastuka, subepitelnog otvora (igla).

S blokadom intraskleralnog trakta - zatvorena revizija lopaticom

U slučaju kršenja odljeva u području unutarnjeg otvora fistule - revizija unutarnje fistule "ab interno".

Sa potpunom obliteracijom, ponovljeni antiglaukomatozni zahvat u drugom sektoru očne jabučice.

Neinvazivne intervencije za glaukom

I. Neprobojna duboka sklereomija.

II. Viscocanalostomy.

Kolektivno se ove tehnike razlikuju u veličini i dubini ureza i resekcije drugog preklopa u skleri.

No, kako je princip operacija sličan, komplikacije i taktike upravljanja pacijentima ne razlikuju se značajno.

indikacije:

Primarni glaukom otvorenog kuta u bolesnika s ciljanim tlakom ≤20

mm Hg, što se ne može postići lijekovima.

Prednosti:

niža, u odnosu na trabekulektomiju, razina intra i

postoperativne komplikacije;

mogućnost obnove odljeva intraokularne tekućine duž prirodnih putova s \u200b\u200bviskokanalostomijom.

Nedostaci:

hipotenzivni učinak inferiorniji je od trabekulektomije (u prosjeku 2-4 mm Hg);

tehnička složenost koja zahtijeva visoku kvalifikaciju kirurga;

mogućnost razvoja episkleralne fibroze, što dovodi do nezadovoljavajućeg učinka.

Predoperativna priprema:

protuupalna terapija: umetanje antibakterijskih i nesteroidnih ili steroidnih protuupalnih lijekova 3 dana prije operacije;

hemostatska terapija: oralno davanje lijekova (askorutin,

dikinon) u roku od 7 dana prije operacije;

antihipertenzivna terapija: uporaba prethodne lokalne i opće antihipertenzivne terapije prije dana operacije;

ispravljanje istodobne patologije;

tijekom operacije koriste se standardne tehnike lokalne anestezije sa ili bez potenciranja.

Duboka sklerektomijaTijekom operacije uklanja se duboki sloj korneoskleralnih tkiva i vanjska stijenka Schlemmovog kanala ispod površinske skleralne zaklopke.

Također se uklanja epitelijski sloj unutarnje stijenke Schlemmovog kanala i prednjeg dijela Descemetove membrane.

Filtracija se provodi kroz pore preostalog trabekularnog mrežica i Descemetove membrane.

Nakon što se ponovo stavi površinski poklopac ispod epitelnog zaliska

nastaje "skleralno jezero".

Opcije za operaciju mogu biti korištenje odvoda s njihovim postavljanjem ispod skleralnog zakrilca.

Sl. 2. Neprobojna duboka sklereomija

komplikacije:

intraoperativni: hifema (≈1% slučajeva), trabekularna mikroperforacija

sa ili bez umetanja irisa;

postoperativni: odvajanje koroida (≈2% slučajeva),

epizokralna / konjunktivna fibroza (kako bi se spriječio razvoj

ove komplikacije, mogućnosti za operacije s

uporaba raznih odvoda ili citostatskih lijekova);

opetovano povećanje IOP-a ili nedovoljan hipotenzivni učinak.

Pooperativno upravljanje:

U nekomplicirani slučajevi:

protuupalna terapija: ubacivanje antibakterijskih i steroidnih protuupalnih lijekova u roku od 7 dana nakon operacije, nakon čega slijedi prelazak na nesteroidne lijekove

protuupalno u razdoblju od 2 tjedna;

postoperativni pregledi 1., 3. i 7. dana, kontrolni instrumentalni pregledi 1 i 6 mjeseci nakon operacije.

U složeni slučajevi:

hyphema: topikalno - umetanje 2% ili 3% otopine kalcijevog klorida,

parabulbarne injekcije dikinona, intravenski - 20 ml 40% otopine

glukoze i 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida, iznutra - 0,25 g diacarb,

100-200 ml 30% otopine glicerina.

odvojenost koroida: kompleks tradicionalne medicinske

preventivne mjere, uključujući subkonjuktivnu primjenu deksametazona, kofeina, mezatona, emoksipina i

metiluracil, askorutin, indometacin u tabletama po os. U nedostatku učinka - posteriorna trepanacija sklere (posteriorna sklerektomija);

s nedovoljnim hipotenzivnim učinkom, operacije se mogu koristiti:

o ND: YAG laserska goniopunktura;

o antihipertenzivna terapija lijekovima.

Hirurško liječenje primarnog zatvorenog anđela GLAUCOMA.

POJAVE za kirurško liječenje:

- nekompenzirani intraokularni tlak u akutnom napadu glaukoma zatvorenog kuta;

- kronični glaukom zatvaranja kuta u interktalnom razdoblju;

- drobljenje prednje komore u glaukom zatvarajućeg kuta;

- vitreo-kristalni blok.

A. IRIDEKTOMIJA.

Trening. Anestezija.

Noću prije operacije, anksiolitičari (0,5 mg fenazepama) i

antihistaminici (difenhidramin 0,05).

Ujutro prije operacije pacijenti ne jedu doručak, a oralni lijekovi nisu

prihvatiti. Tijekom 30-45 minuta bolesnici prolaze premedikaciju, uključujući anksiolitike (diazepam 5 mg - 2,0 ml). Ataralgezija je podržana frakcijskom primjenom opioidnih analgetika (fentamin 0,05-0,1 mg).

Za lokalnu anesteziju koristi se injekcija u sub-Tenonov prostor

2% otopina lidokaina 1-2 ml.

Kirurško polje liječi se 1% -tnom otopinom alkohola

klorheksidin - dvostruki tretman kože. Šupljina konjunktive ispere se sa 0,9% -tnom otopinom natrijevog klorida, ukapa se 2 kapi

iridektomija ab externo. Konjuktiva se secira duž limbusa u 10-2

sati, odvojen je od limbusa za 5 mm, površinski skleralni preklop trokutastog oblika izrezan je s bazom do limbusa visine 4 mm,

postolje 4 mm. Skleralni režanj je na vrhu vrha ½ debljine, produbljuje se prema limbusu do bazne membrane. Prije ulaska u prednju komoru, preporučljivo je

izvršiti konačnu hemostazu. Preliminarni svileni šav 8-0 nanosi se na vrh skleralnog preklopa. Prednja komora se otvara metalnom ili dijamantskom oštricom (rez na duljinu 3 mm,

incizijsko područje 12-2 sata za desno oko, 10-12 sati za lijevo oko).

Odbačeni korijen šarenice hvata se pincetom i odreže

skleralne škare bliže skleralnoj usni (grane paralelne s limbusom). Ako šarenica ne ispada, onda se može izazvati

lagani pritisak na skleralnu usnicu rane. Da bi se iris dolijevao u prednju komoru, ako se sama nije napunila, lagani pritisak na skleralnoj usni stvara lagano pražnjenje prednje komore,

nakon čega se šarenica prilagođava sama ili zbog pažljivog milovanja rožnice. Na skleri se vezuje preliminarni šav.

Konjuktiva na limbusu se izvlači i učvršćuje 8-0 prekidnim svilenim šavovima ili termokutom. Pod konjuktivu se ubrizgava 0,5 ml antibiotika i 2 mg deksazona.

Sl. 3. Inciziranje ab externo s iridektomijom metalnom oštricom.

Komplikacija.

1) Incizija kroz cilijarno tijelo može uzrokovati hemoftalmus, iritis i odvajanje mrežnice.

2) Rez na rožnici može otežati propadanje šarenice.

3) Krvarenje u šarenici nakon iridektomije zahtijeva mehaničku hemostazu

(pritiskom na mjesto krvarenja pamučnim tamponom), farmakološki

(lokalno: aminokapronska kiselina, hlađena fiziološka otopina,

etamsilat intravenski). Pritisak na oko vrši se barem jedan

4) Trajna hipertenzija nakon iridektomije s plitkom prednjom komorom može ukazivati \u200b\u200bna blok ciklo-leće. Trebali biste započeti s

konzervativna terapija: atropin 1% otopina topički, glicerin, urea iznutra

(1,5 g po kg tjelesne težine bolesnika). U slučaju neučinkovitosti konzervativnog liječenja, treba krenuti na kirurško liječenje - zatvorena vitrektomija.

5) Subarahnoidno krvarenje (nepotpuno ekspulzivno krvarenje) može dati slične simptomatske hipertenzije. Zahtijeva puštanje subarahnoidne krvi kroz probušeni otvor u skleri

6-8 mm od udova. U nekim od ovih slučajeva razvija se oštar edem koroida,

takozvana masivna koroidna efrjuzija koja se dijagnosticira pomoću dvodimenzionalne ehografije. Diuretici (acetazolamid do 1 g dnevno) i parabulbarni i intravenski kortikosteroidi (deksametazon 4 mg i 12 mg, respektivno) koriste se kao terapijske mjere.

Postoperativno upravljanje... Upalni (posebno zarazni)

komplikacije nakon iridektomije su rijetke. Nadraživanje očiju obično je umjereno i lako je podložno tradicionalnoj terapiji: topikalni kortikosteroidi (kapi deksazon) i inhibitori sinteze prostaglandina (diklofenak 0,1% otopina ili 0,1% otopina indometacina). Kako bi se spriječio razvoj stražnje sinehije

(posebno nakon dulje uporabe miotika) preporučuje se da

"Masirajte" zjenicu s imenovanjem kratkotrajne midriatike i miotike naizmjenično tijekom prvih 5-7 dana.

U slučaju slabo apsorbirajućeg hifema, pogotovo ako dosegne