Richterova bolest je ono što jest. Kronična limfoloikoza

2477 0

Na temelju kliničke laboratorijske slike kronična limfolekoza (Xl)mogu se razlikovati dva glavna klinička sindroma i tri glavna laboratorijska promjena u kliničkoj analizi krvi dostupna u bilo kojoj medicinskoj ustanovi.

Klinički sindromi su:

1) Generalizirana limfadenopatija: limfni čvorovi mekog ili konzistencije gustoće, bezbolno, a ne lemljeni s okolnim tkivima (osim slučajeva maligne transformacije), mogu formirati pakete, koža na njima se ne mijenja, bez fistula;

2) hepato i splenomegalija. Promjene u kliničkim testom krvi: leukocitoza, apsolutna limfocitoza, leukoliznim stanicama (botkin-gumrbrecht sjene).

Mnogi pacijenti duge godine Može se promatrati samo limfocitoza - 40-50%, iako je ukupan broj leukocita fluktuira blizu gornje granice norme. Limfni čvorovi mogu biti gotovo normalne veličine, ali se povećavaju s raznim infekcijama (na primjer, s anginom), a nakon likvidacije upalnog procesa, reducira se na početnu vrijednost.

Limfni čvorovi postupno se povećavaju, obično prvenstveno na vratu, u aksilarne depresije, tada se proces primjenjuje na mediastinum, trbušnu šupljinu, ingunalnu regiju. Nespecifični fenomeni za sve leukejeve nastaju: obješeni umor, slabost, znojenje. U ranim fazama bolesti, u većini slučajeva ne postoji anemija i trombocitopenija.

Razlikovna značajka CLL-a je povećanje broja perifernih leukocita krvi sa značajnom količinom malih zrelih limfocita - više od 5x10 9 / l (značajan dijagnostički znak je njihov broj više od 10x10 9 / L), identificiranje "Botkina -Gumbrecht sjena "(leukoliznim stanicama) - uništena prilikom kuhanja limfocitnog razmaza i prisutnosti karakterističnog imunofenotipa limfoidnih stanica - CD5 +, CD19 +, CD20 +, CD79A +, CD79A +, CD43 +, CD11C +/- , CD10-, ciklin D1-.

Limfocitoza u krvi postupno se povećava: 80-90% limfocita, u pravilu, promatra se s gotovo ukupnom supstitucijom koštane srži. Propagiranje limfnog tkiva u koštanoj srži ne može koagulirati proizvode normalnih stanica. Čak i uz postizanje visokih znamenki leukocita u krvi od 100.000 u 1 ul i više - anemija često ne, broj trombocita je normalan ili blago smanjen.

Točka koštane srži pokazuje povećanje postotka limfocita u motogramu - obično više od 30 godina. Ova značajka je pouzdana za dijagnozu kronične limfolekoze, ako se točka ne razrijedi s perifernom krvlju. U trepalobiatu, karakteristični rast limfoidnih stanica su često difuzni.

Morfologija limfocita u kroničnoj limfologiji nema stabilne i tipične znakove. Može se promijeniti tijekom bolesti pod utjecajem virusne infekcije, U krvi se većina stanica čini zrele in-limfocita, ne razlikuje se od normalnog.

Uz takve ćelije, limfocitičke elemente s više homogenijom jezgrom, koji nemaju grubi kromatin zrelog limfocitnog kromatina, s širokim rubom citoplazme, koji ponekad, kao kod zarazne mononukleoze, ima pericleary prosvjetljenje. Stanice stanica mogu imati neobičan zaokret kromatinskih petlji ili biti ispravno okrugli; Postoje i nuklei grah; Citoplazma je s fragmentiranim konturama, ponekad s elementima "dlaketa", ali bez histokemijskih obilježja leukemije dlakave stanice.

Karakterističan znak kronične limfolekoze je oronuli jezgri limfocita - sjene botkin-gumrbrecht. Njihov broj nije pokazatelj gravitacije procesa. Stanice lakolize su artefakt: ne postoji u tekućoj krvi, formiraju se tijekom pripreme razmaza.

Na početku bolesti prolimfocita u formuli leukocita obično ne. Međutim, postoje slučajevi kronične limfolekoze, koji su od samog početka popraćeni oštrim prevlast u krvi prolimfocita - stanica s homogenim nuklearnim kromatinom, ali s posebnim jezgri. Na toj osnovi, prolimfocitski oblik kronične limfolekoze (Vorobyev a.i. i sur., 1985-2000). Ponekad se takvi leukemoze mogu pojaviti s izlučivanjem monoklonskog imunoglobulina (međutim, nije vrlo rijetka i s konvencionalnim zrelim kroničnim kroničnim limfolom).

Kako se bolest razvija u krvi, pojedinačni prolimfociti i rjeđe limfoblasti počinju se susreću. Njihov se veliki broj pojavljuje samo u terminalnoj fazi bolesti.

početno stanje

Početak benignih i progresivnih varijanti tipičnog oblika CLL je gotovo ista. U početnom razdoblju pacijenti obično ne sprječavaju značajne pritužbe, opće stanje je zadovoljavajuće. Međutim, neki pacijenti čak iu tom razdoblju mogu se žaliti na malu slabost, znojenje, česte prehlade.

U pravilu, hemoblastoza se nasumično detektira (s profilaktičkim pregledima, prilikom pristupa liječniku o bilo kojoj drugoj bolesti). Osnovni, temeljni klinički znakovi CLLS su u ovoj fazi povećanje limfnih čvorova, leukocitoza i limfocitoze.

Najčešće u ovoj fazi, zabilježen je mali porast limfnih čvorova, u pravilu, u određenom slijedu. Tipično, cervikalni, zatim aksilarni i značajno kasnije (najčešće u rasporednoj fazi bolesti) - druge skupine limfnih čvorova povećavaju se. Povećani limfni čvorovi u kroničnoj limfoloikozi meko elastične konzistentnosti testa.

Treba naglasiti da gustoća limfnih čvorova nije karakteristična za ovu fazu kronične limfolekoze. Dimenzije povećanih limfnih čvorova su različite: od malog do vrlo značajnog povećanja. U pravilu, limfni čvorovi su bezbolni, ne odgovaraju koži i među sobom, nisu ulcerirani i nisu uhvaćeni.

Druga karakteristična značajka kronične leukemije u početnom razdoblju - leukocitoza (obično 10-30x10 9 / l) i povećanje količine limfocita na 60-80%. A.I. Sparrow i sur. (2003) ukazuje na to da se broj leukocita u početnoj fazi može povećati na 50x10 9 / l.

Glavni kriteriji početnog razdoblja kronične limfolekoze su:

Manje ili umjereno povećanje više limfnih čvorova jedne ili više skupina;
leukocitoza ne prelazi 50x10 9 / l;
nedostatak trenda prema značajnom povećanju leukocitoze;
Zadovoljavajuće stanje pacijenta, bez kršenja funkcije drugih organa i sustava (stanje kompenzacije).

Uz benigni tijek bolesti, početno razdoblje može se nastaviti nekoliko godina. Povećanje leukocitoze je sporo (unutar 2-3 godine). U razvoju infektivnih upalnih procesa, broj leukocita i limfocita u krvi može se značajno povećati, ali nakon reljefa infekcije leukocitoze i limfocitoze se vraćaju na prethodne brojeve. Limfni čvorovi i slezena normalnih veličina ili neznatno povećavaju, konzistentnost čvorova je elastična, njihove dimenzije se ne mijenjaju.

Uz progresivni tijek kronične limfolekoze, početna faza bolesti nastavlja dugo vremena, broj leukocita i limfocita stalno se povećava od mjeseca do mjesec dana, opće stanje se pogoršava, postoji značajan porast limfnih čvorova. Prvi je obično cervikalni, prešani limfni čvorovi, a zatim pazuha, dosljednost njihovog testiranja. Slezena je najprije opipljiva ili neznatno povećana, u budućnosti se dimenzije značajno povećavaju.

Razdoblje izraženih kliničkih manifestacija (proširena faza)

U tom razdoblju postoji detaljna klinička slika kronične limfolekoze. Pacijenti se žale na izgovoreni opća slabost, smanjene performanse, značajno znojenje, posebno noću, gubitak težine, povećanje temperature tjelesne temperature, povećanje limfnih čvorova.

U slučaju inspekcije, privlači se generalizirana limfadenopatija. U tom razdoblju bolesti, gotovo sve skupine perifernih limfnih čvorova obično se povećavaju: podmornibularni, stražnji i prednji cervikalni, inspekcijski, aksilarni, ingvinalni itd. Stupanj povećanja limfnih čvorova je različit - od veličine graška do pileće jaje.

Konzistentnost lemfnog čvora ostaje elastična testa, oni nisu natovareni jedni s drugima. Međutim, sa značajnim povećanjem limfnih čvorova iste skupine, mogu izgledati kao konglomerat. Uz pomoć posebnih metoda istraživanja ( ultrazvuk (Ultrazvuk), CT skeniranje (Ct, X-ray) Povećanje intragenih, intra-abdovodičnih i retroperitonealnih limfnih čvorova također se nalaze, međutim, s tipičnim (klasičnim) oblikom, XLL znakove kompresije unutarnjih organa se ne uočavaju u suprotnosti s tumorom oblik oblika. U krvi postoji drugačiji stupanj težine leukocitoze i apsolutne limfocitoze.

Akademik A.I. Sparrow i sur. (1985-2000) na temelju morfoloških i kliničkih znakova, uključujući, uključujući odgovor na terapiju, razlikuju se sljedeći klinički i laboratorijski oblici CLL:

1) benigni;
2) progresivno (klasično);
3) tumor;
4) splenomegalic (slezena);
5) trbušnjak;
6) prolimfocitic;
7) koštana srž.

Benigni oblik

Prema A. VOROBYOV i sur. (1985-2003), s benignim oblikom CLL-a "postoji vrlo sporo, vidljiv tijekom godina, ali ne i mjeseci, povećanje limfocitoze u krvi je paralelno s povećanjem broja leukocita." Leukocitoza u ovom obliku CLL nije visoka, u pravilu, manje od 30x10 9 / l, u nekim slučajevima može doseći 50x10 9 / l. Postotak krvnih limfocita je 60-70.

Leukocitoza je stabilno sačuvana ispod te razine najmanje 3 godine od prvog krvnog testa s leukocitozom. Limfni čvorovi su ili ne uvećane ili se vratnice vrlo neznatno povećava (ne više od 2 cm). Vrlo sporo povećanje leukocitoze i limfocitoze na vidljivo povećanje limfnih čvorova može nastaviti godine, a desetljećima.

Sve to vrijeme, pacijenti su u odjeljku za promatranje, oni su u potpunosti sposobni, oni samo zabranjuju povećanu insolaciju (nemoguće je sunčati, ali možete plivati \u200b\u200bi opustiti se na jugu, osim srpnja i kolovoza). Krvni studije s brojanjem trombocita i retikulociti su napravljeni svakih 1-3 mjeseca.

Uz benigni oblik, sve do trenutka kada pogoršanje države može zahtijevati terapiju, u mnogim slučajevima ne stvaraju dijagnostičku čvrstoću, trepatiopsiju i biopsiju limfnog sklopa. Ove studije su u osnovi ozlijeđene psihi pacijenta koji će često biti često potrebni citostatičkim lijekovima, ali ne mogu ništa dodati na dijagnozu ovog oblika bolesti. Istina, samo iskusni stručnjak može uzeti slična rješenja.

S ovim oblikom, koji i.a. Cassiersky nazvao "smrznuto" očekivano trajanje života uopće ne može ovisiti o prisutnosti kronične limfolekoze, a stariji pacijenti umiru od istodobne patologije, u odsustvu znakova progresije hemoblastoze.

U benignom obliku, bolest se javlja u 20-30% bolesnika (Vorobyev a.i. i sur., 2003). Očekivano trajanje života takvih bolesnika isti je kao iu populaciji.

Progresivni (klasični) oblik

Počinje na isti način kao benigni, ali broj leukocita se povećava od mjeseca u mjesec, kao i veličinu limfnih čvorova. Vodeća manifestacija ovog oblika CLL-a značajno je povećanje broja leukocita. Leukocitoza može doseći 500-1000x10 9 / l i više.

Istovremeno u formuli leukocita, povećava se broj limfocita (do 90-99%). Prevladaju zreli oblici, ali u pravilu se detektiraju 5-10% prolimfocita. Sadržaj eritrocita, hemoglobina i trombocita je najprije normalan, a s visokom leukocitozom i značajnom limfocitozom se obično smanjuje zamjer zdravih klizanja patološkim limfocitima ili u vezi s vezanjem autoimunih komplikacija.

Istovremeno povećati veličinu limfnih čvorova. Konzistentnost montaže može biti test, mekana ili neznatno elastična. "Drvena" gustoća obično se ne događa, a ako se takvi čvorovi pojave, oni bi trebali biti biopsija za isključivanje maligne transformacije. U većini slučajeva, može se otkriti manji porast limfnih čvorova čak i sa promjenama bez brata u krvi. Ponekad je prvi simptom njihovog povećanja reakcija na infekciju: s oštrim respiratornim bolestima, povećanje limfnih čvorova, a zatim se ponovno smanjilo.

Povećanje slezene u takvim bolesnicima u većini slučajeva pojavljuje se kasnije od povećanja limfnih čvorova i rijetko postiže značajne veličine. Kasnije se jetra obično povećava. Nema visoke korelacije između stupnja limfoidne infiltracije koštane srži, visine leukocitoze i veličine limfnih čvorova, slezena i jetre.

Ponekad u trenutku akutne respiratorne bolesti, pacijent ima smanjenje sluha i "osjećaj zaostajanja" u ušima. Kada je inspekcija, rast limfoidnog tkiva detektiran je iz usta eustahijeva cijevi, njegovo otekline u razdoblju vezivanja infekcije uzrokuje zatvaranje lumena cijevi.

U nekim slučajevima, CLL kliničke manifestacije bolesti (povećanje limfnih čvorova, slezene, jetre) su odsutne u bolesnika čak i uz vrlo visoku leukocitozu i limfocitozu. U takvim zapažanjima, proučavanje točke koštane srži obično identificira gotovo ukupno premještanje granulocitnih i eritrodnih elemenata limfocita koštane srži.

Izraz "klasični oblik" znači da se većina slučajeva CLL - 45-50% (Vorobyev a.i.i. i sur., 2003) nastavlja u ovom obliku. Citostatička terapija od strane ovog pacijenta obično se imenuje s primjetnim povećanjem svih manifestacija bolesti, leukocitoze (u pravilu, više od 100-150x10 9 / L) i veličine limfnih čvorova na prvom mjestu. Medijan opstanak je 96 mjeseci (Nikitin E.A., Lorie Yu.U., Melikyan A.L., 2003).

Tumorski oblik

Značajka ovog oblika koji je odredio njegovo ime je značajan porast i gusta dosljednost limfnih čvorova na niskoj leukocitozi. Bademi se povećavaju, često su gotovo zatvoreni jedni s drugima. Povećanje slezene obično je umjereno, ali ponekad značajan.

U formuli leukocita dovoljna - 20 ili više je postotak neutrofila. Obično ne postoji više od 20-40% limfocita u koštanoj srži, iako je to također ukupni poraz. Unatoč značajnoj hiperplaziji limfnog tkiva, opijenost je dugo vremena izražena, za razliku od generaliziranog limfoma, koji ponekad identificira ovaj oblik kronične limfolekoze.

Zbirjem svim kliničkim, laboratorijskim i instrumentalnim podacima mogu se razlikovati sljedećim značajkama ovog obrasca CLL:

Izgovoreno povećanje limfnih čvorova, one su bezbolne, konzistentnost gustoće, spojite se među sobom, oblikuju konglomerate. Prvo oštro povećavaju vratnice, a zatim aksilarni i ingvinilni limfni čvorovi. Povećani limfni čvorovi mogu se dijagnosticirati ne samo palpatorski, liftos konglomerati se jasno vizualiziraju. Često prva pritužba takvih pacijenata je "nemogućnost pričvršćivanja vrata košulje", od riječi pacijenata "vrat postaje mast", tzv. "Fortsky vrat". Uz povećanje perifernih limfnih čvorova, moguće je povećati katabrošane limfne čvorove s stiskanjem traheje i velikim bronhijem. U nekim bolesnicima, intra-abdominalni limfni čvorovi se povećavaju s stiskanjem portalnog vena i žučnog trakta, što dovodi do razvoja sindroma portalnog hipertenzije i mehaničke žutice. Moguće je povećati retroperitonalne limfne čvorove s kompresijom ureta i kršenje odljeva urina.

Prisutnost homogenih limfoidnih stanica u posudama difuzne proliferacije ujednačenih limfoidnih stanica s laganim jezgri; Za razliku od limfoma, nema znakova atipizma i polimorfizma. U limfni noedeprint završava, pronađeni su zreli limfociti i prolimfociti;

Ukupna difuzna limfocitna infiltracija koštane srži s trunkopsijom krila ilijalne kosti, u sternalnoj točki, izrečena proliferacija zrelih limfocita (oko 20-40%);

Umjerena leukocitoza u perifernoj krvi - oko 20.000-50000 u 1 ul; U formuli leukocita, oko 60-80% limfocita i umjerenu neutropeniju (broj neutrofila je do 20% ili više).

Ovaj oblik kronične limfolekoze je tijek brzog pokretnog, medijan opstanak je 36 mjeseci (Nikitin E.A., Lorie Yu.Yu., Melikyan A.L., 2003). Dijagnoza CLL oblika tumora odmah je osnova u svrhu citostatičke terapije.

Splenomegalic (slezeen) oblik

Splenomegalic oblik je u biti dodijeljen u određivanju stupnja kronične limfolekoze u RAI, kada se ispostavilo da je stupanj procesne struje samo s limfocitozom i povećanjem slezene - faze II, prognostički povoljniji od svih ostalih, osim za Nula, manifestirana samo s limfocitozom krvi i koštane srži.

I. digyiero s bojom. (1979) predlaže se izdvojiti oblik slezene kronične limfolekuze s dominantnim povećanjem slezene s umjerenim povećanjem limfnih čvorova i različitih razina leukocita. Sleleen u takvim pacijentima može zauzeti većinu trbušne šupljine i kada napreduje bolest, uzrokuje sindrome kompresije i boli.

Od limfocita slezene, ovaj oblik se odlikuje difuznim rastom limfnih elemenata u koštanoj srži (trankobyatat), limfnim čvorovima, slezenom. Često se povećava (ne jako) i jetru. Broj leukocita u perifernoj krvi može biti različit, ali obično se leukocitoza povećava mjesecima. Često postoji hemolitička anemija.

Medijan opstanak takvih pacijenata je 62 mjeseci (Nikitin E.A., Lorie Yu.Yu., Melikyan A.L., 2003).

Abdominalni oblik

Ako mjesecima i godinama, rast tumora je ograničen gotovo isključivo s limfnim čvorovima trbušne šupljine, takav oblik CLL-a se naziva abdominalna. Identificirati povećane intraperitonealne limfne čvorove koristiti ultrazvuk i ct.

Prolimfocitički oblik

Prolimfocitski oblik karakteriziran je prvenstveno morfologijom limfocita, koji u razmazima (krvi i koštane srži), otisci imaju veliku jasnu jezgru. Kondenzacija kromatina u kernelu, kao što se pokazuje elektronska mikroskopija, izraženo je umjereno i uglavnom duž periferije. U histološkim pripravcima limfnih čvorova i slezena, s ovim oblikom leukemije, limfociti također sadrže jezgri. Imunološka obilježja otkriva u (80%) i T-stanica (20%) prirodu prolimfocitne limfolekoze.

Za razliku od in-limfocita tipične kronične limfocikoze, u ovom obliku, obilje imunoglobulina nalazi se na površini leukemijskih limfocita, češće od M - ili D-tipa; Osim toga, ovi limfociti čine nekoliko utičnica s mišem eritrocita. Prema A.I. Vorobyeva i sur. (2003), "prema karakterizaciji imunoloških markera, prolimfocitski oblik starijih od običnih malignih limfolekoze." S ovim oblikom CLL-a često se određuju kromosomalne anomalije.

Glavne kliničke i laboratorijske značajke prolimfocitičkog oblika su:

Dob bolesnika u 50% slučajeva više od 70 godina;
izgovara slabost, mršavljenja, sklonost hemorriam;
Značajna splenomegalija
ne izraženo povećanje limfnih čvorova;
Infiltracija leukemijskih stanica kože u području tijela, lica, ruku, izgled papule, bezazlenih osipa (približno 1/3 bolesnika s T-pronimfocitnom leukemijom;

Promjene u analizi periferne krvi: u 70-80% bolesnika količina limfocita premašuje 100.000 u 1 ul (100x10 9 / l), a 30-50% svih limfocita se repliciraju ispitivanim prolimfocitima; karakteristična anemija i trombocitopenija;
Pozitivna citokemijska reakcija limfoidnih stanica na aktivnost kisele fosfotaze (u obliku granula, ponekad formirajući jedinicu potpuno je potisnuta od tartarata); Oko polovice stanica sadrži a-naftilterazu; U limfoidnim stanicama glikogena se nalazi u obliku malih granula; Reakcija miloperoksidaze je negativna;
izražena proliferacija prolimfocita u koštanoj srži (prema mom violončelu);
Brzo napredovanje bolesti i niske učinkovitosti citostatičke terapije.

Prosječni životni vijek pacijenata s prolimfocitnim oblikom CLL oko 3 godine.

Oblik koštane srži

Prvi je opisan 1937. Storti se zove Limfadenia Ossium. Za ovaj oblik, brzo progresivna pancytopenija, ukupna ili djelomična zamjena koštane srži difuzno raste zrelih limfocita. Limfni čvorovi se ne povećavaju, slezena se ne povećava na vrlo rijetku iznimku, jetru normalnih veličina.

Morfološki bilježi homogenost strukture nuklearnog kromatina, ponekad njegova piknomatičnost, rjeđe postoje elementi struktura koji su daljinski slični eksploziji; Citoplazma s teškom bazofilijom, uskom, često uokvirenom. Prognoza je iznimno nepovoljna.

Kao primjer, dajemo dva slučaja, tipičan klasični protok kronične limfolekuze i rijetkih oblika ove bolesti.

Klinički primjeri

Pacijent A., rođen 1933. godine Dijagnoza "kronične limfolokoze" prvi je izložena 1991. godine. U primarnoj dijagnostici postojala je faza A prema klasifikaciji Binet. Periferni limfni čvorovi nisu više od 2 cm u promjeru. Na koži i vidljivom sluznom hemoragičkom sindromu. U plućima vezikularnog disanja, nema kosa. Očistite srčane tonove, ispravan ritam. Trbuh je mekan, bezbolan s palpacijom. Jetru oko ruba rebra. Slezena se ne povećava.

Klinička analiza Krv: hemoglobin - 140 g / l, eritrociti - 4,5 x 10 12 / l, leukociti - 27x10 9 / l, trombociti - 180x10 9 / l, segmentirani - 12%, monociti - 2%, limfociti 85%.

Od 1991. do 1996. godine Dynamic promatranje provedeno je za bolesnike u poliklinskim uvjetima. Godine 1996. zabilježeno je povećanje limfnih čvorova na 2 cm promjera. Donji stup slezene počeo je palpati u lijevom odsutnosti. Imenovana je primarno ograničenje s kloramucilom. Od 1996. do 2005. godine, protiv pozadine primarne terapije zastrašujuće, progresija bolesti nije uočena.

Od 2005. godine, zbog značajnog povećanja slezene (donji stup je napunjen na razini zdjelice), a jetra (donji rub je bio 12 cm ispod ruba ruba luka), generalizirana limfadenopatija (limfni čvorovi povećani na 4-5 cm, konzistentnost gustoće, brzo na konglomerate), počeli su provoditi citostatičku terapiju tečaja (ciklofosfam monoterapija, polihemoterapijski tečajevi za CP protokole, leglo, snar).

Od 2008. godine održano je liječenje FCR Flipping, 8 tečajeva (2008-2009). Prije početka terapije po FCR protokolu, dimenzije perifernih limfnih čvorova svih skupina do 3-4 cm, hranjene za konglomerate. Prema CT, mediastinalni, intraperitonealni i retroperitonealne limfne čvorove se povećavaju, smiju se u konglomeratima. Jetra - donji rub je opipljiv 10 cm ispod ruba ponovnog luka.

Donji stup slezene bio je opipljiv na pupak razini. Klinička krvna testa: hemoglobin - 65 g / l, crvene krvne stanice - 2.5x10 9 / l, leukociti - 120x10 9 / l, trombociti - 80x10 9 / l, segmentirani - 2%, limfociti 98%. Nakon 8 RFC tečajeva postignuto je potpuna remisija CLL. Limfni čvorovi svih skupina unutar normalnog raspona. Sindrom hemoragičnog kože i vidljive sluznice. U plućima vezikularnog disanja, nema kosa. Trbuh je mistick, bezbolan s palpacijom. Jetru oko ruba rebra. Palpatorno slezena nije bila određena.

Ponavljanje je ostao od 2009. do 2014. godine. U studenom 2014. - Regurria. Periferni limfni čvorovi svih skupina se povećavaju na 3-4 cm, lemljeni u konglomeratima, kamenu gustoću. Donji stup slezene je opipljiv na razini zdjelice kostiju. Prema CT, medijastinalni, intraperitonealni i retroperitonealne limfne čvorove se povećavaju.

Klinička krvna testa: hemoglobin - 95 g / l, eritrociti - 3.0x10 12 / l, leukociti - 17x10 9 / l, trombociti - 100x10 9 / l, segmentirani - 5%, 95% limfocita. Prema histološkom ispitivanju limfnog čvora, dijagnosticira se transformacija u limfom (Richter sindrom).

Pacijent K., 32 godine, prvo je ušao hematološki odjel Regionalne kliničke bolnice Amur u studenom 2010. godine. Kada prolazi med. Inspekcija u hemogram otkrivene promjene - leukocitoza, limfocitoza, klinički splenomegaly. Pacijent ima za cilj konzultirati hematologa do Amur Regionalnog savjetodavnog poliklinika. Pacijent je bio hospitaliziran u hematološkom odjelu u svrhu ispitivanja i određivanja daljnje taktike reference.

Nakon prijema: stabilan uvjet, pritužbe na manju slabost. Čisti poklopac čist, običan boju, nema hemoragičnog sindroma. Periferni limfni čvorovi se ne povećavaju u plućima disanje vezikulara, oslabljena u gornjim odjelima na lijevoj strani, jedan suhi kosač, učestalost štrajkova (CH) 18 u minuti. Srce tonovi su ritmični, prigušeni, frekvencija srca (CSS) 78 u minuti, arterijski tlak (PAKAO) 120/80 mm.rt. Želudac je mekan bezbolan, jetra oko ruba ruba luka, slezena - zauzeta većina trbuha: donji stup je bio pripisan na razini zdjelice kostiju, pravu granicu - od pupka na desno cm. stolica i diureza normalno.

U kliničkoj analizi krvi na primarnom primitku od 23.11.10.: Hemoglobin - 112g / L; Eritrociti - 3.54x10 12 / l; leukociti - 156.6x10 10 / l; trombociti - 90x10 9 / l; brzina sedimentacije eritrocita (EE) - 50 mm / h, proljika - 77%, segmentirano - 3%, limfociti - 20%.

B / X test krvi od 11/23/10: glukoza - 6.1 mmol / l; Bilirubin - 16.6-13.2-3,4 μmol / l; urea - 4,7 mmol / l; Protein - 70g / l, ast - 64Me / l, alaninotransferaze (Alt) - 34. / l, uzorak timola-2.0, fibrinogen-3,0 g / l, indeks PROPCROBINE (PT)- 55%.

Povezani imunosorbentski test (ELISA) Za hepatitis od 11/23/10: negativ. Krv na RW od 11/23/10: negativ. Krv na HIV od 11/23/10: negativno.

Myelogram datiran 23.11.10 №80: Dobivena je hiperklonska koštana srž, regeneracija megakariocitnog klice, povećanje limfoidnih elemenata - 34,6% (18,6% prolimfocita)

Imunofenotipovi od 11/25/10: CD3-15,3%; CD3CD4-49,6%; CD5-27,0%; CD8-41,1%; CD4 / CD8-1,2%; CD10-33,8%; CD19-62,0%; CD20-69,7%; CD22-43,7%; CD23-4,0%; CD25-48,3%; CD38-18,9%; HLA-DR-60.9.

Ultrazvuk unutarnjih organa od 11/27/10: hepatoslamegalija (jetre - pd 160mm, LD 95 mm, portalna vena - 12 mm; slezena - oko 300x128 mm, slezena vena - 11 mm), divovska slezena. Pečat duž staza jetre portala. Difuzne promjene u parenhimu pankreasa.

Trepanobiopsija iliuma kockice od 25.11.10 №21421: među koštanim snopovima, mjesta koštane srži u kojima je omjer hematopoetske koštane srži i masnog tkiva 95: 5. Difuzna infiltracija zrelim limfocitima. Megacariociti su pojedinačni.

S obzirom na podatke o studiji, pacijent je dijagnosticiran slezenom limfoma s leukemizacijom.

6. prosinca 2010. izvršena je splenektomija. Premještena zadovoljavajuća. Histološke pripravke (blokovi) bili su usmjereni na njih. Blokhin. Histologija 1639/11 (Rondz njima. Blokhin): U histološkim pripravcima od dobivenih blokova, u seležnoj seclicama seclosura, estrachiteconics je povrijeđen zbog masovnog difuznog infiltrata iz monomorfnih malih limfoidnih stanica s zaobljenim jezgrama, u kojoj je mala nukleoscho se vizualizira.

U kapilarnim i sinužljivim posudama - male limfoidne stanice s gore opisanom morfologijom. Na dijelovima iz parafinskog bloka provedenog imunohistokemija (IGH) - studija s avanturom antitijela. Stanice difuznog tumora infiltrata monomorfično ekspresiraju SD20, JG M. s drugim oznakama u tumorskim stanicama reakcije su negativne. Među tumorskim supstratom vidljive su klasteri T-stanica Sd2 +, Sd3 +, Sd4 +, Sd5 +, Sd8 + (limfoidne, doslovne stanice). Zaključak: Uzimajući u obzir klinički i laboratorijski podaci, morfološke značajke i imunofenotip u oštećenju tkiva slezene na supstrat u staničnoj prolimfocitičkoj leukemiji.

Prema rezultatima imunohistokemijskog istraživanja, pacijent se dijagnosticira: prolimfocitna leukemija B-stanica. Pacijent je proveo 6 tečajeva polikhimoterapija (PCT)prema protokolu "FCR". Posljednji tečaj u kolovozu 2011. godine. Postignuta je potpuna remisija bolesti, koja je očuvana do sadašnjosti.

Trenutno (travanj 2015. g) je zadovoljavajuće stanje. Periferni limfni čvorovi svih skupina ne više od 1 cm. U promjeru. Prema CT, medistički limfni čvorovi, retroperitonealni i intraperitonealni nisu povećani. U plućima vezikularnog disanja, nema kosa. Očistite srčane tonove, ispravan ritam. Trbuh je mekan, bezbolan s palpacijom. Jetra se ne povećava. Klinički test krvi od travnja 2015. godine: hemoglobin - 151 g / l; Eritrociti - 5.02x10 12; leukociti - 8.5x10 12; trombociti - 365x 10 9; ESO - 4mmm / h, segmentirani - 43%, eozinofili - 8%, monociti - 8%, limfociti - 41%.

Stupanj terminala

Terminalna faza CLL-a karakterizira oštro progresivno pogoršanje u ukupnom stanju pacijenata, iscrpljenosti, izrečene opijenosti, nestanak apetita, visoke tjelesne temperature. Hipertermija može biti posljedica samog HLL-a, često povezana s razvojem tuberkuloze pluća ili dodavanja teške bakterijske upale pluća.

Za terminalnu fazu karakterizira razvoj teških komplikacija. Prije svega, to su infektivni upalni procesi s lokalizacijom u različitim organima i sustavima. Teška generalizirana infekcija je često uzrok smrti CLL bolesnika.

Protok kronične limfolekoze može komplicirati pneumokoknu, streptokoknu upalu pluća, herpetičku infekciju, itd. Infektivna oštećenja moguća ne samo pluća, već i urinarnog trakta, kože. Razvoj infektivnih upalnih procesa u CLL-u doprinosi kršenju imunološkog sustava, hipligoamlaglobulinemiju.

Herpetička infekcija može komplicirati CLL tijekom bilo koje faze, ali posebno u terminalnoj fazi bolesti. Češće to je lisda, mnogi pacijenti s herpes virusom mogu uzrokovati generalizirana oštećenja kože, sluznice usne šupljine, gastrointestinalnog trakta.

Jedan od zabranjenih kliničkih znakova terminalne faze CLL-a je ozbiljan zatajenje bubrega. To je zbog infiltracije bubrežna tkanina leukemijske stanice i manifestira se razvojem oliganurije sa značajnim povećanjem sadržaja krvi u ureu, kreatinina, rezidualnog dušika. Teška neuspjeh bubrega može poslužiti kao smrt pacijenata CLL.

U terminalnoj fazi kronične limfolekoze, neurolemija je moguća zbog intenzivne infiltracije mozgačkih školjki s mladim limfocitima. Klinička slika neurolekemije na CLL-u odgovara takvoj akutnoj leukemiji i manifestira se snažnim glavoboljama, povraćanje, razvoj meningealnog sindroma, župni živca, periferne paralize. Leukemium infiltracija korijena kralježnice je popraćeno intenzivnim "korijenskim" boli.

U terminalnoj fazi zbog limfoidne infiltracije može se razviti teška kardiopatija, što dovodi do insuficijencije cirkulacije krvi, lezija pluća simptomatima izraženog respiratornog zatajenja, eksudativne pleurizijske (potrebno je razlikovati s eksudativnim pleurite tuberkuloznom genezom).

Karakterističan znak CLL u terminalu je izražena anemijom. Zbog smanjenja crvenog krvoznog klice zbog limfoidnih infiltracije koštane srži, opijenosti i autoimunih mehanizama. Karakteristična i trombocitopenija i povećani fenomeni hemoragijske dijateze.

Kod nekih bolesnika, terminalna faza razvija protetsku krizu, ali češće je transformacija u druge limfoproliferativne bolesti. U terminalnom razdoblju CLL-a postoji značajno progresivno povećanje limfnih čvorova i slezena. To je obično označeno CLL transformacijom u maligne limfoproliferativne bolesti. Poznato je da se kronična limfoloikoza može pretvoriti u Richter sindrom, u prolimfocitnu leukemiju, akutnu limfoblastičnu leukemiju, leukemiju plazma stanica, mijelomsku bolest.

Richter sindrom

Sindrom (transformacija) Richtera je prijelaz CLL u difuznog, agresivnog velikog mlijeka imunoblastičnog limfoma koji se sastoji od velikih in-limfocita. Opisano je 1928. godine. Primijećeno je u 3-10% bolesnika s progresivnim oblikom CLL-a. U razvoju ovog sindroma, velika uloga je u vlasništvu mutacije R53 gena.

Glavni klinički znakovi Richterovog sindroma su (Robertson i sur., 1993; Osmanov D.SH., 2007):

Progresivno povećanje limfnih čvorova, oni stječu kamenu gustoću, infiltriraju i stisne susjedne tkanine, uključujući limfne staze, što uzrokuje pojavu boli i edema; Mnogi pacijenti razvijaju retroperitonealnu limfadenopatiju;

Povećanje tjelesne temperature;

Smanjenje tjelesne težine;

Povećanje stupnja hepatomegalije;

Razvoj masivne splenomegalije;

Pojavu neuroloških simptoma zbog uključivanja u procesu patološkog CNS-a;

Klinički znakovi izrečene infiltracije tumorskim stanicama drugih organa - gastrointestinalni trakt (gastrointestinalni trakt), pluća, bubrezi;

Visoka krvni serum laktat dehidrogenaza i monoklonska gamapapaty (otkrivena tijekom proteine \u200b\u200belektroforeze).

Dijagnoza Richterove transformacije određena je biopsijom limfnih čvorova. Karakteristično je za prisutnost velikih imunoblastičnih stanica u biopsijama, koje imaju izraženu bazofilnu citoplazmu i jezgru nepravilnog oblika s nukleolama. U koštanoj srži, infiltracija se nalazi u ovim nezrelim stanicama koje mogu uzrokovati osteolizu žarišta.

Očekivano trajanje života bolesnika s Richterovim sindromom je oko 6-12 mjeseci (osmanov d.sh., 2007).

Transformacija u prolimfocitnu leukemiju

Oko 15% bolesnika s kroničnim limfolofozom u celinji u procesu progresije tumora uz male limfocite u perifernoj krvi, prolimfociti se mogu pojaviti, čiji broj može doseći od 10 do 90%. To ukazuje na transformaciju CLL-a u prolimfocitnu leukemiju.

Klinička slika u isto vrijeme odgovara kliničkoj slici CLL-a, ali prepoznatljiva značajka je progresivna, vrlo izražena splenomegalija. U nekim bolesnicima, T (6; 12) se nalazi translokacija. Bolesnici s kroničnom limfocitikozom s transformacijom u prolimfocitnu leukemiju reagiraju mnogo gore u kemoterapiji, oni imaju životni vijek. Prema Chani i sur. (1986), nakon transformacije, životni vijek pacijenata s CLL-om je 9 mjeseci.

Transformacija u akutnu leukemiju

Vrlo rijetko, približno 2% slučajeva, nastaje transformacija CLL-a u akutnoj limfoblastičkoj leukemiji. Utvrđeno je da u isto vrijeme leukemijski klon dolazi iz istog klona orijentacije u stanici kao u CLL-u. Transformacija eksplozije povezana je s povećanjem ekspresije C-MyC gena i gena odgovornih za sintezu imunoglobulina.

Leukemic Blast stanice Express terminal deoksinukleotidtransferaza (tdt), visoka razina površnog imunoglobulina i glavni kompleks histokompatibilnosti (HLA-DR), Kliničke manifestacije bolesti odgovaraju klinici akutne limfoblastičke leukemije.

U rijetkim slučajevima postoji transformacija CLL-a u više vjere. U isto vrijeme pretpostavlja se postojanje odvojenog patološkog klona plazme u koštanoj srži.

V.v. Wojcahovsky, t.v. Zaboloti, s.s. Kuyuko, yu.s. Landyshev, a.a. Grigorenko

Kronični limfocitni limfom / limfom je bolest limfoidnog tkiva, karakterizirana klonskim proliferacijom zbog trajne aktivacije B-staničnog receptora s autonomnom i ligand-ovisnom stimulacijom neoplastičnih limfocita (uglavnom CD5 + "obučenog" antigena u stanicama s različitim Razine genskih mutacija varijabilne regije imunoglobulin teški lanac), koji dovodi do stalne akumulacije dugovječnih tumorskih stanica u perifernoj krvi, koštane srži, limfnim čvorovima, slezenu, jetri, a zatim - u drugim organima i tkivima (srce, pluća, bubrezi, želudac, crijeva itd.).

Povijest proučavanja kronične limfolekoze počinje 1856. godine, kada je R. Virhov prvi put bio povećanje limfnih čvorova i slezena s limfocitozom periferne krvi, a nakon toga, 1903., W. Turk je dao detaljan opis klinička slika kronična limfolekoza.

U 60-ima. XX stoljeće d.a. Galton i W. Dameshek ponudili su moderni koncept o patološkoj osnovi kronične limfolekoze na temelju pretpostavke da je kronična limfoloikoza homogena bolest koja proizlazi iz dugogodišnjeg života, imunološki nesposobnih limfocita, koji se tijekom vremena akumuliraju u tijelu. Nakon toga, na toj osnovi razvijeni su klinički sustavi kronične limfolekoze u skladu s K. Rai i J. Binet. Međutim, kontinuirani niz studija započeo je 1990-ih, naravno doveo do pitanja vezanih uz heterogenost protoka kronične limfolekoze, a predloženo je objašnjenje određenih bioloških misterija ove bolesti.

EPIDEMIOLOGIJA
Kronična limfolokoza - najčešći tip leukemije, koji je bolestan od bijele rase u zapadnoj hemisferi, ima 25-30% od svih leukemije, dok su u istočnoj hemisferi bolesni od manje od 5%, dok je srednji od doba Kronična limfolekoza u vrijeme dijagnoze je oko 70 godina, međutim, 10-15% bolesnika ima bolest ispod 50 godina.

Prema statističkom registru učestalosti onkoloških bolesti Nacionalnog instituta za rak SAD-a, za razdoblje od 2006. do 2010. godine, 30% svih slučajeva kronične limfolecoze identificirano u Sjedinjenim Državama dijagnosticirano je u pacijentima u dobi od 45 godina -64 godina.

Muškarci su češće bolesni od žena - učestalost je 5,8 i 3,0 na 100.000 muškaraca i žena.

Broj novobosnih kroničnih limfola u Sjedinjenim Državama u 2014. godini R. Siegel i sur. Procijenjeno je na 15,720 bolesnika, a broj mrtvih od kronične limfolekoze je 4.600 ljudi. Očekivano trajanje života pacijenata je drugačiji: Unatoč činjenici da se neki pacijenti ne razlikuju od populacije, neki od pacijenata brzo umiru. Do početka XXI stoljeća uspjesi su postignuti u razumijevanju biologije, prirodnog protoka i liječenja kronične limfolekoze. Stopa preživljavanja bolesnika s kroničnim akumulacijom limfole razlikuje se značajno ovisno o stupnju bolesti: bolesnici s kroničnom limfolekuzom niskog rizika (faza 0 od RAI) imali su prosječni životni vijek od 14,5 godina, u usporedbi s 2,5 godine u bolesnika s kroničnim limfole rizika tekućine.

Etiologija i patogeneza
Uzrok kronične limfolekoze do danas ostaje nepoznat.

Kronična limfolokoza prevladava u rodbinu prvog stupnja srodstva (faktor rizika), nastaje

U mlađoj dobi i povećava gravitacije u svakoj sljedećoj generaciji - fenomen iščekivanja, a također je povezan s većom učestalošću autoimunih poremećaja u rodbinu pacijenata kronične limfolekoze. Rodbina pacijenata kronične limfolekoze prvog stupnja srodstva u 13-18% slučajeva pojavljuje se "monoklonska limfocitoza neodređene vrijednosti" ili monoklonske limfocitoze monoklonskih B-stanica. Pojam "monoklonska limfocitoza monoklonskih B-stanica" predlaže se 2005. godine i sugerira identifikaciju monoklonske populacije B-stanica manji od 5x109 / L bez ikakvih drugih znakova limfoproliferativne bolesti. Limfocitoza B-stanica također je otkrivena u 3% odraslih od 40 godina i 6% starija od 60 godina. Stopa progresije limfocitoze B-stanica u kroničnu limfoloikozu, koja zahtijeva liječenje, iznosi 1-4% godišnje.

Čimbenici vanjskog okruženja, kao što je ionizirajuće zračenje, kemijska sredstva (benzen i otapala u gumenoj industriji proizvoda), kao i lijekovi, ne igraju eksplicitnu etiološku ulogu u kroničnom limfociklu.

Priroda kronične limfolekoze najtočnije odražava biološke koncepte koji su objasnili kršenje bioloških procesa u B-stanicama na temelju znanja o mehanizmima apoptoze, staničnom ciklusu u limfocitima, genetskim razlikama u tumorskim stanicama i kromosomskim anomalijama, hyperekspression CD38, Zap-70 i druge signalne molekule, kao i podatke o kršenju procesa funkcionalne aktivnosti B stanica i njihovog mikrookruženja u limfnim čvorovima i kompjutorskoj tomografiji.

Kronična limfoloikoza je model bolesti poremećene apoptoze (programira stanična smrt). Polako raste stanice kronične limfolekoze akumuliraju se u tijelu, uglavnom u G0-fazi staničnog ciklusa. Neravnoteža u omjeru glavnih pro i anti-apoptotskih proteina obitelji gena BCL-2, kao što je Bax i Bak (inducirana apoptoza), BCL-2 (anti-apoptotički), loš, BIK i HRK (Anti- Apoptotični inhibitori) igra važnu ulogu u tijeku i kao odgovor na liječenje kronične limfolekoze. Unatoč čestim hiperekzije BCL-2 proteina, genetske translokacije uzrokovane BCL-2 hiperpresiju, kao što je T (14; 18), nije otkrio kroničnu limfolekuzu u bolesnika. Povećanje hiferekzije BCL-2 povezano je s brisanjem regulatorne mikro RNA mirne15a i Mirne16-1, koji se detektira u 70% bolesnika s kroničnim limfolom.

Citokini proizvedeni i označeni CLL stanicama, kao što je faktor nekroze TNF-alfa tumora, IL-8, kao i IL-2, koji se proizvode t-limfociti i apsorbira se u CLL stanicama upotrebom posebnih receptora, sudjeluju u automin i parakrinska regulacija. I prisiljavaju CLL stanice da prežive i proliferyo-tob. Povećana razina IL-8 privukla je veliku važnost kao čimbenik povezan s lošom prognozom i visokim rizikom od smrti u bolesnika s kroničnom limfoloikozom.

Ekspresija CD38 je važan prognostički faktor u kroničnoj limfolekozi i treba uzeti u obzir kako bi se identificirali pacijenti s najvjerojatnijom progresijom kronične limfolekoze. S povećanom ekspresijom CD38, identificiranom metodom kvantitativne protočne citometrije, ukupna brzina preživljavanja bolesnika bila je 34% u pet godina, za razliku od skupine bez povećanja ekspresije CD38 (70%). Niska razina ekspresije CD38 kao dobar prognostički faktor također je potvrđen u proučavanju zajedničke ekspresije CD38 i CD31 na CD19 stanica kronične limfolekoze.

Ne otkrivene su specifične kromosomalne anomalije u kroničnoj limfoloikozi. U isto vrijeme, razvoj novih tehnologija, kao što je fluorescentna hibridizacija in situ (riba) povećala je detekciju višestrukih strukturnih kromosomskih poremećaja u gotovo 50% bolesnika s kroničnim limfolom. Najčešće (51%) pronalazi deleciju od 13Q14 (postoje mirne15a i mirne16-1 geni); Nosači ove anomalije imaju relativno indoketurni tijek bolesti, koja se obično manifestira kao stabilna ili polako povećanje izolirane limfocitoze. Deletion 11q22 - Q23 (na 17-20%) povezan je s izraženim uključivanjem limfnih čvorova, agresivnog tijeka bolesti i skraćenog cjelokupnog preživljavanja. Trisomija 12 se nalazi u 15% slučajeva i povezan je s atipičnom morfologijom i napredovanjem bolesti.

Brisanje 17p13 također je povezana s brzim napretkom, kratkom remisijom i smanjenjem ukupnog preživljavanja zbog gubitka supresorske funkcije antonastogena p53. U 8,5% bolesnika, mutacija P53 se nalazi bez delecija 17p i također dovodi do loše prognoze. Unatoč činjenici da se mnoge mutacije smatraju pouzdanim prognostičkim oznakama kronične limfolekoze, važnog smjera suvremene studije To je razlika između mutacija koje doista uzrokuju razvoj kronične limfolekuze (vozačeve mutacije), te one koje su sekundarne i ne utječu na fenotip i biologiju kronične limfolekoze (putnički mutacije).

Krajem 1990-ih, postojanje dvije genetske varijante kronične limfolekoze, ovisno o podrijetlu od jedne od dvije vrste B stanica, različito u statusu mutacije gena varijabilnih dijelova teških lanaca imunoglobulina (VJJ-geni) u Zračni (germinacijski) središte - reprodukcija središnjeg centra u sekundarnom folikulu u stanicama u kortikalnoj zoni limfnog čvora. Varijanta kronične limfolekoze, koja potječe iz naivnih B stanica, koja nisu prolazila stupanj mutacija VH-gena u gemlinalnom centru (homologija VH-gena je ≥98% sekvence klikova) i varijantu kronične limfolekoze koji proizlaze iz B-stanica memorije koji su podvrgnuti somatskoj hipermutaciji VH-gena imunoglobulina u geminalnom centru (homologija VH-gena je
Dakle, medijan preživljavanja u bolesnika s varijantom kronične limfolekoze bez mutacija VH-gena i ekspresijom CD38 bio je 8 godina, dok je prisutnost somatskih mutacija VH-gena bez ekspresije CD38 određivanja medijana stopu preživljavanja od 25 godine. U isto vrijeme, većina bolesnika bila u pozornici A. Ostale publikacije također svjedoče da je prisutnost mutacija gena VH-stanica često povezana s nedostatkom ekspresije CD38 u skupini bolesnika s dobrim kliničkim ishodom i boljim preživljavanjem. U radu E. Nikitin i sur. Utvrđeno je da je 5-godišnja stopa preživljavanja u skupini bolesnika s kroničnim limfolima bez mutacija u VH-genima imunoglobulina je 35%, au skupini s mutacijama - 80% (p \u003d 0,07). Istodobno, CD38 marker je izražen za više od 50% stanica u 7 od 14 bolesnika kronične limfolekoze bez mutacije u VH-genima imunoglobulina iu bilo kojem od 10 bolesnika s kroničnim limfoleciasom s mutacijama (p \u003d 0,007 ). Očekivano korištenje tehnika DNA čipova pokazalo je da će stanice kronične limfolekoze imati karakterističnu generaciju profila gena, od kojih je proizvod jedan od kojih je signalna molekula zap-70 koja snažno korelira s statusom VH-gena. Nađeno je u podskupini bolesnika s kroničnim limfolima bez mutacija VH-gena B stanica i povezana je s lošom prognozom.

Prikazana je mogućnost s visokim stupnjem osjetljivosti i specifičnosti (91 i 100%, respektivno) kako bi koristili relativno jednostavnu detekciju zap-70 + stanica (upotrebom lančane reakcije polimeraze, imunofluorescencije, protočnu citometriju) kao zamjenu za a složena i skupa metoda za otkrivanje VH-genskih mutacija. A. Weestner et al. U skupini od 107 bolesnika, CLLS je pokazao važnu ulogu gena ZAP-70 za određivanje statusa mutacije kronične limfolekoze: u bolesnika bez mutacija VH-gena, zap-70 je izražen 5,54 puta više nego u bolesnika s VH- mutacija gena. U ovoj studiji, izraz Zap-70 ispravno predviđenog mutacijskog statusa u 93% bolesnika.

Također je otkriveno da je mutacija VH-gena u stanicama pozitivno povezano s duljinom telomera: bio je znatno kraći u bolesnika s kroničnim limfolima bez mutacije ovog gena. U isto vrijeme, telomere skraćivanja bilo je povezano s najgorim preživljavanjem (medijan 59 mjeseci) u usporedbi s skupinom bolesnika s dugim telomerom (medijan opće preživljavanja bio je 159 mjeseci).

U bolesnika s kroničnim limfoleciasom s mutantnim VH-genima u stanicama, polimorfizam receptora gena P2x7 (koji sudjeluje u procesu apoptoze hematopoetskih stanica i stanica kronične limfolekoze) doprinosi pouzdano boljem preživljavanju tih pacijenata (medijan - 151 mjeseca protiv 98 mjeseci u bolesnika bez polimorfizma P2X7).

Osim toga, njemačka skupina istraživača predložila je razdvajanje pacijenata s kroničnom limfoloikozom u razini serumskog timidicinaze, što se značajno povećava u bolesnika kronične limfolekoze s ranim progresivnim bolestima, te u proučavanju sposobnosti predviđanja mutacijskog statusa S-CD23 molekula i serumska timidicinaza, pokazalo se da su pouzdano češće (p \u003d 0,03) određene u bolesnika bez mutacija VH-gena i određuju lošu prognozu. Još jedan prediktor loše prognoze u bolesnika s kroničnim limfolokozom je mutacijska aktivacija gena Notch-1 (ili Notch1). Otkrivena je u 8,3% pacijenata kronične limfolekoze tijekom dijagnoze, značajno se povećava s kemoriranim pacijentima - do 20,8%, kao i napredovanje bolesti s transformacijom u Richterovom sindromu - u 31%. U 5-10% bolesnika s kroničnom limfoloikozom tijekom dijagnostike, mutacije se identificiraju s drugom skupinom gena koji doprinose pogoršanju stope preživljavanja - SF3B1 i Birc3 - s povećanjem do 20-25% u skupini pacijenti otporni na fludarabin.

Nedavno je hipoteza značajne uloge mikrookruženja u patogenezi kronične limfolekoze nedavno dobivena u početnim fazama, kada leukemijske stanice dobivaju signale da prežive iz lokalnog okruženja upotrebom antigena, citokina i kemokina. Pokazalo se da su stanice kronične limfolekoze bez aktiviranja signala podvrgnute brzoj apoptozi in vitro, dok su in vivo identificirali različite metode interakcije tumora mikrookrumenta (snažne stanice koštane srži, dendritične folikularne stanice, monocitne stanice ili sestre stanice, makrofage , i t

Tumorske stanice reciklira između perifernog krvi i tkiva (koštane srži i limfne organe) u kojima postoje proliferativni centri ili pseudofolikl, gdje se nastaje proliferacija klona tumora, kao što je prikazano, pri brzini od 1-2% dnevno (od cijeli klon). Ključna uloga u proliferaciji tumora u limfnom tkivu igra se prijenos signala putem WRC-a. WRC se sastoji od antigena-specifičnog imunoglobulina na površinskoj membrani (SMIG) i GEETI-DATHERIFERS imunoglobulina - Ig - A / Ig-P (CD79a, CD79B). Vezanje antigena sa Smigom ne izaziva fosforilaciju tirozin kinaze lin aminokiselinskih ostataka ITAMs imunoglobulina CD79A i CD79b. To, zauzvrat, aktivira kinaze SYK, BTK i PI3kδ i dolje provodnih signalnih putova, uključujući mobilizaciju kalcija, aktivaciju gama-2 fosfolipaze s, Cp, NF-KBTfinaze i nuklearne transkripcije.

Točan mehanizam aktivacije okidanja WRC-a ostaje kontradiktoran. Glavni mehanizam stimulacije WRC-a je interakcija ovisna o ligandu. Općenito, WRCS u kroničnim stanicama limfolekoze s ne-emocionalnim genotipom ima nizak afinitet vezanja sa širokim rasponom autoantigena, dok su afinske zrele WRC-ove CLF stanica s mutiranim genotipom povezani s ograničenim, specifičnijim antigenima. Također je utvrđeno da WRC-ovi u bolesnika s kroničnom limfoloikozom mogu inducirati signalizaciju neovisne o antigenu povezanu s HCDR3 regijama teških lanca i unutarnji epitop WRC-a. Ovaj oblik autonomne aktivacije WRCS-a uz vanjsku stimulaciju posredovanu ligandom doprinosi rastu i opstanku kroničnih stanica tumora limfolekoze. Podaci o strukturi i funkcijama WRC-ova na leukemijskim stanicama kronične limfolekoze koriste se za razvoj antitumorskog terapije usmjeravanjem.

Klinička slika
Oko 40-60% bolesnika s kroničnom limfoloikozom dijagnosticira se u odsutnosti simptoma povezanim s bolešću, čak i uz vrlo veliki broj cirkulirajućih limfocita (\u003e 100x109 / L). Često prisutnost limfadenopatije ili povećanog broja leukocita tijekom rutinskog liječničkog pregleda jedini je razlog preuzeti dijagnozu kronične limfolekoze. Preostali pacijenti mogu imati slabost, umor, dugoročno (više od mjesec dana) povećano noćno znojenje, subfebilitaciju ili groznicu nekoliko tjedana bez znakova infekcije, zaraznih ili autoimunih bolesti. U fizičkom pregledu, obično se otkrivaju povećani gusti bezbolni i pokretni limfni čvorovi, splenomegalija (30-54% slučajeva) i hepatomegalija (10-20%), obično se otkrivaju. Metabolički poremećaji (hipelurikemija) mogu također biti prisutni ili mehanički poremećaji (respiratorna opstrukcija) povezana s tumorom za stiskanje.

Stanice kronične limfolekoze mogu infiltrirati bilo koji dijelovi tijela, uključujući kožu i meningealne školjke, ali takve pronalaze su rijetke. Manifestacija uključenosti kompjutorske tomografije, posebno izrečene anemijom (hemoglobin manji od 110 g / l) ili trombocitopenija (količina trombocita je manji od 100x109 / l), zabilježen je u dijagnostici u 15% bolesnika s kroničnim limfolom. Pozitivan izravan anti-globulinski test (Cumbas uzorak) nalazi se u 20% bolesnika u vrijeme dijagnoze, ali obično nije povezan s hemolitičkom anemijom.

Protok kronične limfolekoze često je komplicirana autoimunim poremećajima (hemolitička anemija, trombocitopenija), dodavanje infekcije, izgled drugog tumora.

Pojava kronične limfolekoze u bolesnika s prethodno dijagnosticiranom kroničnom mijelomikuzom s pH "-hromomosomom je izvijestio R. SALIM i sur. Rijetko je kombinacija primarne mielofibroze i kronične limfoloikoze - u literaturi do kraja 2003. godine. U jednom od njih, pojava kroničnog limfolekake 13 godina nakon dijagnoze primarne mielofibroze u kombinaciji sa stabilnim stanjem pacijenta za 16 godina promatranja. Hhronična limfoloikoza se može pojaviti u bolesnika s esencijalnom trombocitymiju.

Dijagnostika
Uz razvoj mogućnosti dijagnosticiranja kronične limfolekoze s sve niskom količinom limfocita, potrebno je biti siguran u ispravnu dijagnozu i razlikovanje kronične limfocitoze i stanične limfocitoze. Bolesnici s limfocitozom manjim od 5x109 / L i s limfadenopatijom bez citopenije mogu imati limfom malih limfocita, koji bi se trebali dijagnosticirati biopsija limfnog čvora.

Prepoznatljiv značajka i dijagnostički kriterij kronične limfolekoze, preporučena radna skupina za radne skupine - sponzorirana radna skupina (NCI-WG), je prag vrijednosti broja limfocita u perifernoj krvi, jednaka najmanje 5x109 / L, koja Morfološki treba biti predstavljeni zrelim oblicima. Osim toga, u krvi, identifikacija "sjena" gumrbrechta (uništena tijekom priprave limfocitnog razmaza).

Klonalnost limfocita mora biti potvrđena protočnom citometrijom. Stanice kronične limfolekoze eksprimiraju CD19, CD20 i CD23 antigene, kao i CD5-antigena u odsutnosti drugih markera panela; B-limfociti su monoklonski u odnosu na ekspresiju kappa ili lambda lamnih lanaca emuloglobulina. Treba napomenuti da 7-20% bolesnika od kronične limfolekoze nedostaje CD5, čija je prisutnost povezana s autoimunim reakcijama. Kada proučavaju dvije skupine pacijenata u studiji "kontrole slučaja" s prisutnošću stanica limfolekoze CD5 stanica i bez CD5 stanica kronične limfolekoze (Express CD5 manji od 5% stanica), utvrđeno je da je u ranim fazama kroničnih Limfolecosis splenomegaly, limfadenopatija i hemolitička anemija pronađeni su na CD5 + pacijentima značajno veći udio od CD5 pacijenata. Medijan preživljavanje u CD5 bolesnika iznosio je 97,2 (22-130) mjeseci, pouzdano prekoračenje takvih u CD5 + pacijenata - 84.0 (19-120) mjeseci, p \u003d 0,0025. U bolesnika CD5, bolest bolesti i imaju povoljnu prognozu u usporedbi s pacijentima koji eksprimiraju CD5.

Unatoč činjenici da je koštana srž uključena u proces u svim bolesnicima, za dijagnozu kronične limfolekoze, dobivanje aspiracije koštane srži i biopsija nije obično obvezna, iako bi se te postupke trebale provesti kako bi se odredili citogenetske anomalije i prije početka mijelosupresivne terapije ili kada postoji pojava citopenija nejasna gena. U prisutnosti aspirata, limfoidne stanice u razmazu moraju biti najmanje 30% svih stanica nukleus. Prilikom proučavanja dijagnostičke vrijednosti proučavanja kompjuted tomografije aspirate, trepatiopsije podataka i protočna citometrija se pokazalo da je protočna citoma i tpartbiopsija omogućeno da se bolje određuju infiltraciju B-stanica, a sama protočna cyto-metrija omogućuje bolje pratiti minimalnu preostalu bolest.

Računalna tomografija nije obvezna metoda u dijagnozi i organiziranje kronične limfolekoze, kao i pozitron-emisijsku tomografiju, osim mogućnosti odabira biopsije najuspješnijih najuspješnijih metabolički aktivnih limfnih čvora tijekom transformacije u Richter sindromu.

Klasifikacija kronične limfolekoze
U tim sustavima, detekcija izolirane citopenije ne može uvijek ukazivati \u200b\u200bna III ili IV stupanj bolesti, budući da bolesnici s kroničnom limfolezom mogu imati imunološke citope (trombocitopenija ili anemiju), koja ne povećava fazu bolesti. Prema sustavu J. Binet, prisutnost samo limfocitoze nije klasificirana općenito, a niti jedan od sustava ne uključuje otkrivanje samo splenomegalije. Ograničenje je također mali broj pacijenata, na temelju tih podataka, izgrađeni su i sustavi za postavljanje.

U tom smislu, A.I. Vorobyev i M.D. Dijamant je predložio klasifikaciju kronične limfolekoze, u kojoj je pokušaj izvršen na temelju morfoloških i kliničkih znakova, uključujući odgovor na terapiju, kako bi se istaknuo oblici kronične limfolekoze: benigni, klasični (progresivni), tumor, splenomegal, kosti-i-kretanje, prolimfocitik, kronična limfolekoza komplicirana citolizom, kroničnom limfoloikozom teče s paraproteinemijom, visokoming leukemijom, kroničnom limfolozom T-stanica. U revidiranoj klasifikaciji kronične limfoze su isključeni posljednjim oblicima i dodan je abdominalni oblik kronične limfolekuze.

Međutim, s obzirom na novo znanje o prirodi kronične limfolekoze, to odvajanje ne može biti ispunjeno, jer miješa nekoliko različitih bolesti u jednoj skupini ili odražava kliničku dinamiku u bolesnika s kroničnim limfolom. Budući da su klinička manifestacije prirodnog protoka kronične limfolekoze heterogena, vjerujemo da se odvajanje kronične limfolekoze za protok može uključiti u klasifikaciju, budući da u kliničkoj praksi najčešće se dva u osnovi razlikuju u manifestacijama kronične limfolekoze - sporo ( Mnogo godina, pa čak i desetljećima) trenutna kronična limfoloikoza i relativno brzo raste sa stalnim progresijom. Stabilna struja i.a. Cassiersky je opisao kao "smrznuto" oblik kronične limfolekoze. E. MontSrat i sur. Predložili su izdvojiti "tinjajuću" ili "asimptomatsku" limfoloikozu kronika. Pojam mijeloblastične leukemije također se koristi, odražavajući i skupinu neodređene vrijednosti ispitane s monoklonskom citozom B-limfe i preckliničkom stupnju kronične limfolekoze, često se razvija u kroničnoj limfolekozi.

Kao rezultat oslobađanja dvije vrste kronične limfolekoze na statusu mutacije VH-gena imunoglobulina, u redu se razlikuju u preživljavanju, postoji razlog za vjerovanje da bolesnici s kroničnom limfoloikozom u stabilnom tijeku (smrznuta kronična limfolekoza) odnose se na a Grupa s VH-genskim mutacijama (i bez signalnog proteina ZAP-70), au bolesnika s progresivnim tijeku kronične limfolekoze ne postoje mutacije VH-gena i proteina ZAP-70 se eksprimira.

Podaci o statusu mutacije kronične limfolekoze vodi čak i na raspravu o tom pitanju, je kronična limfoloikoza jedne ili dvije bolesti. Poznato je da je podtip kronične limfolekoze s mutacijama VH-gena jednako raspoređen kod muškaraca i žena, dok je kronična limfoloikoza bez mutacija VH-gena 3 puta češća kod muškaraca. Iako pacijenti s VH-genskim mutacijama u kasnijim fazama i postoje komplikacije kao što je autoimuna hemolitička anemija i higogammaglobulinemija, vjeruje se da se dvije stanice B stanica u bolesnika s kroničnim limfolima razlikuju u osnovi i ne se međusobno ne okrenu.

U isto vrijeme, čak i mutacije VH-gena nisu uvijek pouzdani prediktor, jer je među bolesnicima s somatskim mutacijama, otkriven je novi podtip CLL stanice s mutacijama u VH 3-21-genima imunoglobulina, u kojem je preživljavanje ovih bolesnika odgovara tome i bez somatskih mutacija. U tom slučaju, u bolesnika s VH 3-21-genotipom, otkriveno je skraćivanje CDR3 hipervarijabilne regije, koje je, zajedno s CDR1, CDR2 i CDR4 odgovoran za fizičko komplementarno vezanje antigena. Osim toga, ova skupina ima prevladavajući izraz pluća λ-lanca imunoglobulina. Jedno moguće objašnjenje karakteristika kliničkog načina kroničnog limfolekoze u bolesnika s malom količinom ili nedostatkom mutacija VH-gena može biti češće prisustvo citogenetskih promjena koje nagovještavaju loš ishod (deletion 11Q22-23 i 17p, trisomija12 ili P53 disfunkcija), dok su stanice bolesnici s biološki značajnim brojem mutacija VH-gena češće imaju brisanje 13Q14 povezane s povoljnim kliničkim protokom.

Dakle, na temelju ove književnosti i naših zapažanja, 2004. godine, SAD (O. Glevitsyn, V. POP) predložio je dodijeliti sljedeće varijante protoka kronične limfolekoze:
1) spora struja kronična limfolekoza (indolentan);
2) progresivna kronična limfolekoza;
3) kronična limfolekoza s transformacijom u limfomu velikih stanica (Richter sindrom) ili prolimfocitne leukemije.

Polako struja kronična limfolekoza karakterizira stabilan (kronični) tečaj s dugoročnim očuvanjem pozornice 0 (i) K. Rai ili Stage A J. Binet, odsustvo zaraznih komplikacija. U proučavanju statusa mutacije VH-gena imunoglobulina u većini takvih pacijenata otkrivene su VH-genske mutacije i ne postoji protein ZAP-70. Pokazano je da 50-70% bolesnika s kroničnom limfoloikozom ima znakove somatskih hipermutacija VH-gena leukemije u stanicama. Citogenetska analiza često otkrivena u deletion 13Q14, povezane s povoljnim kliničkim protokom.

Progresivni tijek kronične limfolekoze početno je karakteriziran relativno brzom povećanjem faza bolesti prema K. RAI ili J. Bijentu ili dijagnozu bolesti koja je već u naprednoj fazi. Ova izvedba je često povezana s atipičnom morfologijom, visokom krvlju limfocitoza i difuzna infiltracija koštane srži. Karakterizira povećanu limfadenopatiju, spleno- i hepatomegaliju, pojavu uobičajenih simptoma intoksikacije tumora, česte infektivne komplikacije na pozadini hipogammaglobulinemije, kao i razvoj autoimune hemolitičke anemije, trombocitopenije. U većini dijela tih pacijenata ne postoje VH-genske mutacije u proučavanju mutacijskog statusa VH-gena imunoglobulina i eksprimira se protein zap-70. Česta je prisutnost citogenetskih promjena koje nagovještavaju loš ishod (deletion 11Q22-23 i 17p, trisomija 12 ili disfunkcija P53). U bolesnika s progresivnim tijelom kronične limfolekoze, osjetljivost na terapiju se smanjuje, učinak liječenja je kratkotrajno, bolest stalno napreduje.

Transformacija kronične limfolekoze je prijelaz na znatno više maligni državu, pod nazivom Richter sindrom. U bolesnika s kroničnim limfocitom / limfomom malih limfocita pod Richterovim sindromom, razvoj difuznih B-velikih stanica limfoma, prolimfocitne leukemije, hodgkin limfoma ili akutne leukemije. Richter sindrom se razvija u 2-10% bolesnika s kroničnom limfoloikozom tijekom njihove bolesti s brzinom transformacije od 0,5-1% godišnje. Prvo je opisano u 1928 M. Richteru (generalizirana retikularna stanična sarkoma), izraz je predložen 1968. godine. Tko je klasifikacija hematoloških tumora odredio Richter sindrom kao transformaciju kronične limfolekoze u agresivniji limfom. Velike stanice u Richterovom sindromu mogu se pojaviti kao posljedica transformacije početnih stanica kronične limfolekoze, kao i da svjedoče o izgledu novog malignog klona.

Transformacija kronične limfolekoze u limfomu velikih stanica popraćeno je kliničkim znakovima generalizacije procesa tumora, ali ne ukazuje uvijek u terminalnu državu, kasniju fazu progresije tumora i lošu prognozu. Dijagnoza zahtijeva biopsiju, ali zbog činjenice da se Richter sindrom ne razlikuje istovremeno u svim limfnim čvorovima, potrebno je obaviti pozitron-emisijsku tomografiju za odabir sklopa biopsije s najuglednijom metaboličkom aktivnošću (SUV, standardizirana vrijednost unosa , vrijednost standardizirane akumulacije od najmanje 5, i bolje - više od 7). Transformacija konvencionalne zrelo kronične kronične limfolekoze u prolimfocitnu leukemiju (5-8% slučajeva) karakterizira se pojava agresivne, terapije otpornom na liječenje kronične limfolekoze s visokom limfocitozom predstavljenim prolimfocitima (u krvi i koštanoj srži), kao i splenomegaly. B-stanica prolimfocitička kronična leukemija de Novo je benigniji od povezane agresivne transformacije.

Prognostički čimbenici
Trenutno, mogući čimbenici rizika aktivno se isplaćuju i mnogo se pozornost posvećuje proučavanju prognostičkih čimbenika u bolesnika s kroničnom limfoloikozom. Pretpostavlja se da se na temelju tih znanja može se poboljšati izbor pacijenata za početak terapije i izbora (pomak) medicinske strategije.

Nepovoljni prognostički čimbenici, bez obzira na klinička fazaIma više od 55 godina, muški kat, crna rasa, lošeg općeg somatskog statusa i klinički značajne popratne bolesti. Vrlo važna važnost pričvršćena je na status mutacije B stanica (ili prisutnosti povećane ekspresije proteina ZAP-70), koji će razlikovati dvije vrste protoka limfolekoze kronika.

U isto vrijeme, ekspresija zap-70-proteina je ograničen u kroničnim stanicama limfolekoze s ne-emocionalnim VH genima. U raznim laboratorijima, imunofluorescentna metoda za identificiranje zap-70 + stanica u bolesnika s kroničnom limfoloikozom nije potpuno standardizirana, što zahtijeva pojašnjenje vrijednosti zap-70 za rutinu kliničku praksu. Kada se uspoređuju rezultati istraživanja ZaP-70 i mutacijskog statusa u jednoj od američkih komparativnih studija, otkriveno je odstupanje između rezultata u 23%, što je više nego u prethodnim europskim studijama. Odstupanje se može objasniti činjenicom da je u američkoj studiji broj pacijenata bio 50% više nego u dva europska studija, kao i mlađe dobi bolesnika koji su istraživani u Sjedinjenim Državama.

Pitanje je li ozbiljnost infiltracije koštane srži i stupanj infiltracije limfoida (krv, limfne čvorove i unutarnje organe i tkiva) od neovisnih čimbenika ostaje kontroverzna. Prognostička vrijednost informacija o ekspresiji BCL-2 gena, FAS i višestruke održivosti lijekova ostaje nejasan.

Prisutnost aberantnog ekspresije mijelonocitnih antigena CD14 proučavala je V. Callea et al. Kao prognostički faktor u bolesnika s kroničnom limfoloikozom. U isto vrijeme, pokazali su da je medijan općeg preživljavanja bolesnika s brojem CD14 stanica + više od 5x109 / L bio 63 mjeseca i 136 mjeseci u bolesnika s količinom CD14 + manje od 5x109 / L. Osim kliničkih laboratorijskih podataka i genetskih značajki (brisanje 17p / mutacije P53), prema T. Zenz i sur., Čimbenici lošeg predviđanja kronične limfolekoze (skupina vrlo visokog rizika) razmatraju refraktornost fludarabinu i rano povratak (unutar 24 mjeseca) ili progresiju nakon terapije R-FC (ili R-FC-slično).

Tijekom bolesti je autoimuni, drugim riječima, imunološki sustav osobe počinje djelovati u suprotnom smjeru, razvijajući antitijela koja ne štite organ za pacijenta, već pogađaju. Najčešće od sindroma Reitera pati od mladića zbog nerazumljive klamidije koja se prebacila na kroničnu fazu.

Uzroci pojave

Osim infekcije s klamidijama zbog nezaštićenog seksualnog kontakta, sindrom ponavljanja može se razviti kao posljedica osobe koja je pretrpjela enterokolit uzrokovanu salmonelom. Imunološki sustav daje neuspjeh i počinje reagirati neadekvatno na izgled stranačkih tijela. Tijelo proizvodi antitijela s ciljem poraženja vlastitih tkanina, čime se pomaže stranim antigenima. Dakle, prvi koji pati od zglobnih spojna tkiva, koja se uništavaju pod tlakom imunološkog sustava.

Trenutno nije poznato od pojave reitrovog sindroma u nekim i nedostatak drugih. Moderna medicina Glavni razlog poziva na lokalitet na imunološkom sustavu kvarova na genetskoj razini. To je djelomično zbog toga zašto je bolest u Elerovoj bolesti često prekursor AIDS-a: patologije imuniteta izazivaju mokraćnu ili crijevnu infekciju kako bi uključili susjedne organe u bolesti.

Što se tiče reitrovog sindroma kao posljedica prenesene seksualne infekcije, onda većina sve to utječe na muško katu na vrhuncu seksualne aktivnosti, u dobi od 20 do 40 godina. Žene pate od zglobova rijetko, uglavnom, oni su nositelji patogena klamidije.

No, s crijevnom infekcijom, muškarcima i ženama, a djeca spadaju u istu zoni rizika, a 80% bolesti rezultat su genetske predispozicije.

Značajke bolesti

Errol sindrom se razvija u fazama, uključujući bolan proces organa jedan po jedan, ne utječe na sve u isto vrijeme.

Sve počinje s gore opisanim infekcijom. Budući da se događa da bolest ne daje vidljive simptome, onda ne nalaze veze s upalom. No, uglavnom povijest bolesti ribe, prilično je odlučivao napraviti cijelu sliku:

• Oštećenja genitourinarnog sustava ili crijeva;
• Upala organa vizije;
• Upala zglobnog tkiva.

Prva dva simptoma mogu trajati kratko vrijeme neprimjetno. I samo kada pacijent dolazi s pritužbama o zglobovima, liječnik određuje vezu u vrijeme oka, urinarne sfere i zglobove u kratkom vremenskom razdoblju.

Simptomi

Razvoj bolesti odvija se u dvije faze.

Infektivni - Kao rezultat seksualnog kontakta, klamidija spada u mokraćnu sferu, gdje se početi širiti (uretre, prostatu kod muškaraca, cerviksa kod žena). Ovaj proces traje od nekoliko dana do mjesec dana.

Muškarci imaju takve simptome:

1. U genitalnom organu postaje svrbež i osjećaj spaljivanja.
2. Prinos za vas rumenila i bubre.
3. Postoje alokacije.
4. Mokrenje postaje bolno.

Bolest teče u fazu kroničnog, a upala se prenosi na privjeske i žlijezda prostate. Kao rezultat - prostatitis i epidididimitis.

Simptomi bolesti kod žena su sljedeći:

• U cerviksu, razvija se upala (ceervicitis);
• Postoje bol na dnu abdomena;
• Pojavljuju se pomlađeni gnojne ispuštanja;
• Kada mokrenje čini nit;
• Seksualni seks uzrokuje neugodne osjećaje.

Kronična faza klamidije kod žena donosi s njima laminaciju menstrualnog ciklusa i krvarenje iz maternice.

Rektorski sindrom zbog infekcije crijeva počinje najprije kao uobičajena probava gastrointestinalnog trakta. Kao rezultat korištenja neadekvatnih kvalitetnih proizvoda, takvi se simptomi manifestiraju kao:

Zbog opijenosti, pacijent pati od zimica, groznice, žbuke zglobova i glavobolje.

Imunopatološka - infekcija je izvan opsega Genitourinary i počinje proždrijeti sluz membranu i zglobnim tkivima tijela.

1. Mukozna doba nabrekne.
2. Odabir, kao kod konjunktivitisa.
3. Pojavljuje se svrbež B. očne jabučice, Sindrom "nalaz pijeska".
4. Mukoza pocrveni, posude se šire na scru.

Ponekad postoje patološki procesi u šarenici, rožnici, vizualnom živcu.

Čak i "trčanje" problemi s zglobovima mogu se izliječiti kod kuće! Samo ne zaboravite namazati ga jednom dnevno.

Glavni znak sindroma reitera je neuspjeh u funkcioniranju mišićno-koštanog sustava.

Znakovi zajedničke bolesti:

1. Čini se bol u zglobovima nogu (koljena, gležnjevi, falange prstiju).
2. Peak bol pada preko noći i rano ujutro.
3. Koža u zglobovima zglobova je crvenilo, dosežući nijansu na prstima.
4. Bolni zglobovi počinju nabubri do sfernog stanja.

Reuters 'bolest je karakteristična za činjenicu da udara zglobove nogu uz uzlazno od falange prstiju i raste koljena sustav, U isto vrijeme, zglobovi bolesti gornjih udova utječe vrlo rijetko, a zatim s potpunim odsustvom liječenja bolesti.

Važan simptom Raider sindroma je asimetrija upalnih znakova. Na lijevoj nozi, može biti, recimo, prsti i plus, i na desnoj strani i ahilove tetive.

Osim upale organa vizije, mogu se promatrati ulcerativni stomatitis u ustima, čirevi se pojavljuju na glavi penisa.

Noge i dlanovi prekriveni su dijelovima s pečenim pahuljicama. Ploče za nokte prekid i žuta.

Prilikom premještanja bolesti u teškom pozornici su pogođeni najvažniji unutarnji organi:

• Srce je izraženo miokarditisom;
• Svjetlo - razvija pleurisy ili upalu pneumonija;
• Živčani sustav - meningoencefalitis ili poliropatija nastaje.

Dijagnoza bolesti

Prikupljanje punih informacija o razvoju i tijeku bolesti za postavljanje ispravne dijagnoze je izuzetno važno. I glavni definitivni faktor je prisutnost urogenitalne infekcije. Ni u kojem slučaju ne smije sakriti svoju prisutnost od osjećaja lažne sramote. Samo cjelovita klinička slika će liječniku dati priliku staviti ispravnu dijagnozu.

Nakon analize anamneze, provodi se brojni laboratorijski studiji uzoraka krvi, urina, konjunktiva i sluznice uretre u muškaraca i cerviksa kod žena. Ponekad se uzima tekućina za sjeme kako bi se utvrdilo stupanj diseminacije infekcije.

Kada sindrom ponavljanja uđe u fazu imunopatologije, a zglobno tkivo je poraženo, potrebna je analiza sinovijalne tekućine koja je potrebna ubodom. Takva je studija iznimno važna ako je tijek bolesti pogoršana srčanim patologijama - omogućuje vam da točno odredite uzrok artritisa, saznajući infekciju takvog ili reumatizma.

Osim laboratorijskih studija, X-zraka zglobova provodi se kako bi se odredile zglobne patologije koje prate bolest.

Sjedanje Cala detektira patogene crijevne infekcije. Analiza gena određuje prisutnost predispozicije za reumatske patologije.

Liječenje

Reutersova bolest - u svom tečaju teška, a potrebno je uključiti u liječenje uključivanjem stručnjaka različitih smjerova. Bez obzira na to u kojoj fazi postoji bolest, taktika liječenja proizvodi tek nakon savjetovanja s pacijentom s brojnim liječnicima: urolog, reumatolog, oftalmologa i drugih stručnjaka.

To se radi kako bi se eliminirala pojava komplikacija ili recidiva nakon liječenja.

Liječenje medicine ima dva temeljna: protuupalna i antibakterijska.

Za suzbijanje infekcije se koristi 2-3 različiti pogledi Antibiotici koji se uzimaju u rasponu od 2 do 3 tjedna:

1. Tetraciklin ili doksiciklin.
2. Ciprofloksacin, smijenac, opleloksacin.
3. Eritromicin, azitromicin, klaritromicin.

Provodi se protuupalna terapija kako bi se uklonili upalni tokovi u zglobnim tkivima zbog poraz klamidije:

Potrebno je promijeniti lijek nakon isteka dva tjedna liječenja bolesti kako bi se izbjegla njegova ovisnost o organizmu.

U isto vrijeme, komplikacije se liječe s tim. To uključuje liječenje hormonima, antihistaminima i drugim vrstama terapije.

Izuzetno je potrebno paralelno s liječenjem ponovljenog sindroma za zaustavljanje povezanih bolesti - kolecistitis, prostatitis, ORZ i drugih bolesti koje usporavaju učinkovitost liječenja, što usporavaju proces oporavka i sposoban uzrokovati komplikaciju.

Pomoćne metode za liječenje reitrovog sindroma

Nakon uklanjanja akutne upale u zglobovima, za najviše učinkovit tretman Spojite fizioterapiju:

• Fonoforeza zglobova s \u200b\u200bmedicinskim aplikatovima;
• Magnetoterapija.

U pozornici samo početnih raider sindroma, LFC kompleks se koristi za očuvanje mobilnosti zglobova. Ako dođe do atrofije mišića, koriste se masaža i mineralne kupke s radonom ili vodikovim sulfidom.

Za liječenje i prevenciju bolesti zglobova i kralježnice, naši čitatelji koriste metodu brzog i nekontroliranog liječenja, preporučenih od strane vodećih reumatologa Rusije, koji su odlučili suprotstaviti se farmaceutskoj bezaznosti i predstavili lijek koji se stvarno tretira! Upoznali smo se s ovom tehnikom i odlučili pozornost na vas. Čitaj više.

Kako zaboraviti na bol u zglobovima?

• Odbile ograničavaju vaše pokrete i puni život ...
• Zabrinuti ste zbog nelagode, škripanje i sustavne boli ...
• Možda ste pokušali gomilu lijekova, kreme i masti ...
• Ali sudeći prema činjenici da ste pročitali ove linije - oni vam nisu toliko pomogli ...

Želite li dobiti isti tretman, pitajte nas kako?

Poglavlje 25 Richter sindrom

Richter sindrom je ljubazan i jedinstveni klinički i morfološki fenomen, karakteriziran kombinacijom dva, obično dosljedno razvijajući maligni procesi - limfocit i veliki stanični.

Prvi put, "generalizirani retikulosarkomer limfnih čvorova, povezanih s limfnom leukemijom, jasno je opisao Mkshsyg 1928. godine. Od tada, zbog temeljne promjene u idejama o hemo-poeme i široko rasprostranjeno uvođenje imunoloških istraživačkih metoda, limfoidna priroda tumora velikih stanica, komplicirajući tijek kronične limfolekoze ili limfosarkome s limfocitskim tipom leukemisacina, bio je dokazano i trenutno nije predmet rasprave. Ipak, 70 godina, glavno patogenetičko pitanje ostaje otvoreno, logično izvedeno iz problema "povezanih" limfoproliferativnih bolesti - o podrijetlu limfosarkoma velikih stanica: bilo da je to rezultat transformacije limfocita (prolimfocita) ili Je li drugi tumor, klonska (genetski) nije povezana s limfocitnom leukemizom / kroničnom limfolekuzom?

Čini se da je Richterov sindrom prilično jednostavna klinička situacija, kada su dvije različite varijable sukcesivno otkrivene u pacijentu, češće, stanični tumori su limfocitik s limfocitozom krvi / koštane srži i velikim staničnim dodatnim medularnim. Međutim, prividna jednostavnost fenomena je skrivena, klinički i morfološki fenomen skriven je u smislu tumačenja njegove suštine.

Potrebno je prepoznati da nam moderna razina znanja ne dopušta da formuliramo jedinstveni koncept patogeneze "povezanih" limfoproliferativnih bolesti. Glavno postizanje posljednjih godina je prijelaz iz staničnog na molekularnu genetsku razinu anketa bolesnika s Richterovim sindromom s proučavanjem greba / mutacija imunoglobulinskih gena, neki onkogeni (p53, itd.) Dopustili su nam da se približimo konačnom rješenju na problem. To je teže dokazati da se bolesti javljaju iz različitih klonova i između onkogenih događaja koji su doveli do razvoja prvog limfocitog, a zatim tumor velikih razmjera ne postoji genetska (klonska) komunikacija. Drugim riječima, potvrdite jednodimenzionalno podrijetlo limfocitne leukemizacije / kronične limfolekoze i limfosarkome velikih stanica u Richterovom sindromu je mnogo lakše od odbijanja. Čak i otkrivanje različitih vrsta restrukturiranja imunoglobulinskih gena u stanicama limfocitnih i velikih stanica ne ukazuju na podrijetlo ovih bolesti iz različitih klonova. Očigledno, to je zbog same prirode imunoglobulinskih gena, ovisno o somatskoj hipermutaciji, delegacijama, prebacivanju klase s izborom najopisnijih staničnih klonova.

Najvjerojatnije, koncept Richterovog sindroma je mnogo širi nego što se čini na prvi pogled i uključuje slučajeve kruna progresije i pojave drugih tumora. U određenoj mjeri, to potvrđuju rezultati morfimmunološke i dubinske molekularne genetske studije, koje je, sa svim složenosti, problem još uvijek rasvijetlio na klonski odnos između dva maligna procesa - limfocitne i velike stanice. Međutim, pitanje

postoji jedan klon ili dva nepovezana, jedna bolest ili dva neovisna, često ostaje otvorena. U suštini, Richterov sindrom je postao posebno i iznimno složeno područje imunoloških i molekularnih genetskih studija.

Poznato je da daleko od bilo kojeg echellochkoye limfnog tumora završava dodavanjem limfosarkome velikih stanica. To

Štoviše, Richter sindrom je rijedak klinički morfološki fenomen i, prema raznim autorima, nalazi se samo u 3-10% bolesnika s kroničnim limfocicitnim limfomom.

Sudeći po literaturnim podacima, razvoj limfosarkoma velikih stanica u bolesnika s zrelim mlijekom limfoproliferativnih bolesti je loš u prognostičkom stavu i, u pravilu, popraćeno pogoršanjem države, pojavu zajedničkih simptoma i generalizacije Proces ekstramed tumora. Životni vijek nakon detekcije velikog sarkoma obično ne prelazi šest mjeseci, unatoč korištenju visokog stupnja malignite metode za kombinirane metode kemoterapije.

Analiza 8 naših promatranja Richterovog sindroma ukazuje da razvoj velikih limfoma u tijeku kroničnog limfnog tumora ne znači uvijek terminalno stanje, kasniji stupanj progresije tumora i loša prognoza. Samo polovica bolesnika, takva "transformacija" bila je popraćena pogoršanjem države i privrženosti zajedničkih simptoma, preostalo blagostanje ostalo je nepromijenjeno. Nakon dijagnoze limfosarkoma velikih stanica, očekivano trajanje života varirao je od 3,5 mjeseca do 9 godina.

S Richterovim sindromom ponekad je izoliran izolirani ekstroduction lokalizacija žarišta limfosarkoma velikih stanica. Prema tome, opisana izolirana lezija staklastog tijela, kože, mekih tkiva s uništenjem kralješka, moždanih tvari, testisa, želuca i (ili) crijeva, bubrega, bronhijalnog drva s rastom epdobrocheal tumora.

Mora se imati na umu da se spektar malignih limfoproliferativnih bolesti koje se pojavljuju s limfocitnim infiltracijom koštane srži i leukemijskim uzorkom krvi ne ograničavaju se na kroničnu limfoloikozu i njegove kliničke opcije. Sa svim matelijskim formatima limfoma (limfocita, limfopazmocita, centrofoliza, man-stanice, iz marginalne zone stanica, uključujući i kašu), moguće je rano uključenost u proces tumora koštane srži s razvojem slike kronične limfolekoze. U riječi, širok raspon matheličkih limfoproliferativnih tumora može biti skriven pod "limfocitskim leucemijem", pod kojim je moguć razvoj limfosarkoma u velikoj mjeri, što je u potpunosti u skladu s idejama o Richterovom sindromu.

Ime "limgoksi limfom" također kombinira niz limfosara s difuznim rastom karaktera: centroblastic (makrolimfo-eksplozija), imunoblastic, od stanica s višestanskim jezgrama, kao i velikim stanicama,

Od posebnog interesa su one rijetke kliničke opažanja, u kojima je razvoj limfosarkoma u velikoj stanici popraćen nestankom krvne limfocitoze i koštane srži. Neki autori opisuju takve slučajeve kao rijetku varijantu Richterovog sindroma s regresijom kronične limfne leukemije. Teško je objasniti mlitav limfocitski tumor. Nije isključeno da je u tim slučajevima da može ići

na transformaciji (klonalna progresija) jedne utjelovljenja malignog ne-hodgkinovog limfoma u drugoj, agresivniji.

Međutim, pretpostavka transformacije ne nalazi odgovarajuću morfološku potvrdu. Činjenica je da se u infiltratima tkiva, promjene tumora najčešće otkrivaju u isto vrijeme, promjene tumora dviju različitih različitih tipova su limfocitne i velike stanice. Čini se da se i tumori istovremeno koegzistiraju i razvijaju u istom tkivima i organima. Naše istraživanje potvrđuje da je rekao. Doista, u histološkim pripravcima koji su prolazni između malih limfocita i velikih limfoidnih elemenata, stanični oblici nisu ispunili. Međutim, kada je proučavanje otisaka u pojedinim bolesnicima, citogram je bio mješovita: između najmanjih stanica - limfocita i najvećih NM-munoblasta, prilično vidljiv populacija tumorskih elemenata prosječne vrijednosti pronađen je, koji je možda bio na raznim Faze morfološke diferencijacije i koje se mogu pripisati prijelaznim oblicima.

Tijekom razvoja velike stanice (imuno-mladuny) limfosarkoma, više od polovice pacijenata primijetio smo spontanu regresiju limfocitoze, tj. Nestanka glavne značajke limfocitnog tumora. Međutim, temelj kombiniranih limfoproliferativnih bolesti nije toliko slučajeva s regresijom limfocitoze (njihova iznimno malo), koliko je Richter sindrom, kada oboje bolesti - limfocitička i velika stanica - koegzistiraju paralelno, često udaraju u isto tkivo, uključujući i isto tkivo, uključujući koštana srž. Prema tome, nestanak limfocitoze u razvoju velikog staničnog tumora nije pravilnost. Naprotiv, u našim zapažanjima, 2 bolesnika su generalizacija imunoblastičnog limfoma

wid u rastu limfocitoze krvi i koštane srži najviše visoke vrijednosti Za cijelo razdoblje promatranja.

Imunološka studija malignih stanica limfoma na sadašnjoj razini podrazumijeva ne samo procjenu linearne pripadnosti, stanje aktivacije ili odmora, nego i određivanje stupnja diferencijacije. Detekcija difuznih limfoma velikih stanica s uzorkom krvi i koštane srž karakteristika limfocitnog tumora, samo na prvi pogled predstavlja kliničku situaciju kompleks za interpretaciju, u takvim slučajevima za pravilnu dijagnozu, optimalno rješenje taktičkih problema i izbor Najaktivna metoda kemoterapije vrlo je važno biti smještena u uključivanju rezultata nmmuno-

1. Anikin B.S. Sudhachev a.a. Peking L.N. i drugi. ter. Arh.-1979.-№ 9, -S.118-121.

2. Haruunov vd. Luk. Pat, -1956, -№ I.-S.56-59.

3. Demidova a.V. Vorobev a., datsenko s.f. i drugi. Probl. Hematol.-1967 .-- T.! 2, Ne. I.-C.10-17.

4. Kurtova a.a. Ter. Arh.-1974.-The 8, -S.49-51.

5. Testirajte na., Mameov R.D., Kruglov G.V. Luk. Pat, -1988.-TI, br. 3.-C, 37-43.

6. FIEEIN F.Z., Polyiskaya A M. ter. Arh.-1984.-№ 10.-C-80-83.

7. Assog s .. () 1.-1987, - Yooh, N 12.-R.901-903.

13.YIPP R., Kie tt .. tgup n.g. B rogguguz mime 85-

1995. -hou1.94, n 1P-R.686-688.

14.SH% E1 O.O., SSSSKP OU, EIPN E.E. Npr. A1. Ateg. B saz1geypi, -! 995, -U1.90, n 4.-R.635-637.

15.Ones V., SOP / YYOTP R. MATSHUA MEI-1984.-WO1.75, N 45-46.-R.2741-2749.

16. Lodge K., Nuta ya SAPSEG -1980 .- 'WO1.4. - RL18-134.

Reuters 'bolest

Reuters 'bolest (Reeiter Sindrom) - kombinirano oka (konjunktivitis), zglobova (reaktivni mono ili oligoartritis) i mokraćni organi (reaktivni mono ili oligoartritis) i ureterarostatitis). Rektorska bolest se razvija s genetski predisponiranim ljudima chlamydial infekcija, Obično ova bolest Razvija se u mladoj dobi, muškarci bolesni nego dvadeset puta. Vrhunac morbiditeta spada u dobi od dvadeset do četrdeset godina (oko 80%). Postoje izolirani slučajevi morbiditeta djece

Reuters 'bolest - uzroci

Najčešće u razvoju raterske bolesti, uz genetsku predispoziciju, razne infekcije probavnog i mokraćnog sustava igraju ulogu. Obično bolest počinje s uretritisom, koji se javlja nakon pogoršanja bilo kakvog kroničnog infekcije urinarnog trakta ili nakon seksualnog kontakta. U prisutnosti nepovoljne epidemije situacije, koja je često prisutna u turističkim i vojnim kampovima, katalizator za razvoj raberske bolesti može biti akutni enterokolitis Yerinoosal, Salinelastic ili Cinellic podrijetla. U mehanizmu zajedničke lezije, glavna se važnost daje predispoziciju nasljeđivanja i imunološke procese.

Reuters mogu biti uzrokovani nekim vrstama klamidije, koji obično utječu na sluznicu osobe, prodirući tijelo kroz mokraćne organe i nevjerojatne druge sustave i organe. Zbog činjenice da Chlamydia može biti dovoljno dugo u tijelu pacijenta, vjerojatnost pojave pogoršanja i relapsa ove bolesti, ili razvoj kronične raberije bolesti

Polje u kliničkoj slici bolesti rayer je manifestacije konjunktivitisa, artritisa i uretritisa. Osim toga, mogu se promatrati promjene u sluznicama i parenhimskim organima (CNS, aortika, miokardij, bubrezi, jetri itd.).

Sekvenca glavnih simptoma može biti različit, ali najčešće od ponavljanja bolesti počinje s razvojem takvih bolesti kao cistitis, uretritis ili prostatitis. Uz određenu bolest, uretritis se može razlikovati u svojoj ozbiljnosti - od izbrinuti, sklon dugotrajnom / kroničnom protoku, akutno s prisutnošću snažnog gnojnog iscjedka. Uretritis se manifestira gorući, svrab, oskudan iscjedak iz vagine i uretre, hiperemije oko novog rupe uretre i neugodnih senzacija tijekom mokrenja. Sekrecije su obično mucificirane.

Ubrzo nakon ureterija, osoba porazi oko, koja se najčešće manifestira konjunktivitisom, rjeđe od keratitisa, retrobulbara neuritis, retinitis, uveitis, iridociklit, iris. Konjunktivitis u bolesti Reuters najčešće se događa da su bilateralni, slabo izloženi i prolazi nakon jednog do dva dana. Vrlo često ostaje nezapaženo.

Poraz zglobova u bolesti Reitera je vodeća značajka i razvija se nakon jednog do jednog i pol mjeseca od trenutka razvoja akutne uroinlektrične infekcije. Najkarakterističniji poraz je asimetrični artritis koji uključuje zglobove donjih ekstremiteta - interfalnealnog, prednost-napuhavan, gležanj i koljeno. Bol u zglobovima se obično pojačava ujutro i noću, kožom pokriva preko njih su hiperemični, postoje izljev. Nakon nekoliko dana primjenjuju se karakteristična sekvencijalna (odozdo prema gore) spojeva. Često se promatra razvoj pete ostruga, peta burzitis, upala tetive Achille. Neki pacijenti imaju bol u kralježnici, što dodatno dovodi do razvoja Sarcoileisa.

U 30% bolesnika, artritis recidivi su zabilježeni; U 20% bolesnika s artritisom ide u kroničnu fazu s atrofijom susjednih mišića, kao i ograničavanje funkcije zglobova; U 50% bolesnika, zglobni simptomi potpuno nestaju. Zbog poraza zglobova, mogu razviti ravnicu kod nekih pacijenata. Poraz zglobova vrhunskih ekstremiteta iznimno je rijetko. Ime od 50% bolesnika osjetljivo je na oštećenje kože i sluznice. Na području glave penisa i na oralnoj sluznici se pojavljuju bolni čirevi, bolni čirevi se razvijaju balanopostitis ili balanit, moguć je razvoj glossitisa i stomatitisa. Šteta na koži karakterizira izgled malog u veličini crvenih papula, a ponekad i eritematske točke. Za bolest, bjeloder karakterizira Keratodermia, koja je, protiv pozadine kože s kožom, izražena odvodnom žarištu hiperkeratoze s piling dlana i zaustavnog područja. Često se često uočava žarišta hiperkeratoze na koži tijela i čela.

S sindromom (bolest) reite, može se promatrati bezbolno povećanje limfnih čvorova (češće ingunal); U redu od 20% bolesnika postoje znakovi srčanih lezija (miokarditis, miokardijastoph), oštećenje bubrega (bubrežna amiloidoza, žada), živčani sustav (polineurit), pluća (pleurisy, fokalna pneumonija) i dugoročna tjelesna temperatura subfebrile

Dijagnoza raberske bolesti

Ako postoji triad karakteristika ove bolesti (konjunktivit + uretritis + artritis), dijagnoza raberske bolesti ne uzrokuje gotovo nikakvu poteškoću. U slučaju nedovoljne ozbiljnosti pojedinačnih simptoma, ili u atipičnim slučajevima, prikazuje se provođenje rendgenske studije zglobova. Analiza sinovijalne tekućine identificirat će znakove upale. Biopsija sinovijalne tekućine omogućit će vam da identificirate sliku ne-specifične subakutne ili akutne upale. Zajednička biokemijska analiza krvi odstupanja ne otkriva. U urinu se pojavljuje u gnoj

Liječenje raberske bolesti isključivo o porazu spojnice, koji je najviše uznemirujuće i svijetle manifestacije bolesti, ne daje željene rezultate i obično dovodi do dugotrajnog ili kroničnog tijeka bolesti. Isti rezultat navodi liječenje cefalosporinom i skupinom penicilina. Potrebno je liječiti i pacijenta i seksualni partner.

Kod bolesti ribe, sve terapijske mjere mogu se konvencionalno podijeliti na takve glavne smjerove kao protuupalnu terapiju kartografske tvari i antibakterijske terapije infekcija.

Antibakterijski tretman uretritisa prvenstveno se provodi tetraciklinskim lijekovima. U liječenju artritisa, takve nesteroidni protuupalni lijekovi se koriste kao voltar, indometacin, aspirin, diklofenak, itd. U slučaju visoke aktivnosti bolesti i izraženih sistemskih manifestacija, prikazana je upotreba glukokortikoida. U slučaju kroničnog ili dugotrajnog artritisa, prikazana je uporaba zlatnih soli ili derivata kinolina.

Primarna prevencija raberske bolesti temelji se na usklađenosti sa standardnim sanitarnim i higijenskim pravilima, pravodobno liječenje cistitisa, uretritisa i drugih urinarnih infekcija. U slučaju kromikalne infekcije, nužno postupanje prema seksualnim partnerima.

Reiter sindrom: Simptomi i liječenje

Sindrom s pukotinama u pratnji s tri upalne lezije zglobova, očiju i morskih organa. U 80% slučajeva, uočeno je kod mladića, rjeđe - u žena, iznimno rijetko - kod djece. U nedostatku liječenja, teške komplikacije mogu uzrokovati pacijenta za invalidnost.

U ovom članku ćemo vas upoznati s simptomima i glavnim metodama liječenja i prevencije reitrovog sindroma. Posjedovanje tih informacija, moći ćete odlučiti o potrebi žalbe liječniku da spriječi takve komplikacije ovog patološkog procesa, kao što je kronizacija bolesti, kršenje pokretljivosti kralježnice i razviti umanjenje vrijednosti vizije (do sljepoće ).

Po prvi put, Reiter sindrom opisan je kao komplikacija crijevne infekcije, a kasnije je postalo poznato da se može izazvati infektivnim procesima u genitourinarnom sustavu. Razlog razvoja ove bolesti postaje autoimuni odgovor koji se javlja kao odgovor na uvođenje bakterijskog ili virusnog agensa.

Češće se razvija u pozadini klamidije, a ponekad ne uspijeva identificirati točan uzrok razvoja.

Osim klamidije, sindrom se može izazvati ureaplazmi, salmonella, Schigella i Iranski. A većina stručnjaka teže teoriji o prisutnosti nasljednog predispozicije do pojave takvog autoimunog odgovora kao odgovor na infekciju.

Simptomi

Errol sindrom se razvija 1,5-2 mjeseca nakon prenošenja urogenitalne ili crijevne infekcije. I njegov protok može biti:

• oštro - do šest mjeseci;
• dugotrajno - do 1 godine;
• kronična - više od 1 godine.

Simptomi iz urogenitalnog sustava

To su znakovi oštećenja urogenitalnog sustava koji postaju prvi signali o početku razvoja reitrovog sindroma. Oni se manifestiraju simptome uretritisa, cistitisa, prostatitisa, vaginitisa itd.

Muškarci se obično pojavljuju takve simptome:

• neugodni osjećaji tijekom pražnjenja mokraćnog mjehura: svrab, spaljivanje, odabir sluznice;
• mokrenje studenata;
• hiperemija vanjske rupe uretre;
• bol ili neugodni osjećaji tijekom spola;
• bol u trbuhu.

Žene se obično pojavljuju takve simptome:

• iscjedak iz vagine;
• spaljivanje, bol i rezanje pri mokrenju;
• mokrenje studenata;
• bol tijekom seksualnog odnosa;
• neugodni osjećaji ili bol na dnu abdomena.

U laboratorijskim analizama - određuje se razmaza i mokraće - leukocitoza.

Simptomi iz vizija tijela

Nakon kratkog razdoblja nakon pojavljivanja znakova poraza urinarnog trakta, na pacijentu se pojavljuju znakovi upale oka. Nakon toga, oni dovode do razvoja konjunktivitisa, te u teškim slučajevima, iritiraju, iridociklitu, retrobulbar neuritisu, voditi ili keratitis.

S sindromom pacijenta, sljedeći simptomi oštećenja oka su zabrinuti:

• bol i neugodni osjećaji;
• suza;
• sluznicu ili gnojnu pražnjenje;
• oštećenje;
• crvenilo očiju;
• fotofobija.

Ponekad slabo izložene manifestacije konjunktivitisa promatraju se samo tijekom prva dva dana i ostaju nezapaženi.

Simptomi iz zglobova

Glavna manifestacija reitrovog sindroma je poraz zglobova, koji se po prvi put čini svjesnim 1-1,5 mjeseci nakon pojave znakova poraza urogenitalnog sustava ili njihovog pogoršanja. Obično, s ovom bolešću, postoji upala od 1-2 zglobova (mono- ili oligoartritisa), ali ponekad tijek patološkog procesa snima mnogo zglobova, a pacijent razvija poliartritis. Spojevi nogu su lako upaljeni i taj se proces širi na načelu odozdo prema gore (tj., Artritis zgloba gležnja se razvija, a zatim koljeno, itd.).

U sindromu pacijenta, sljedeći simptomi zajedničkih lezija su zabrinuti:

• bol;
• asimetrija oštećenja zglobova;
• mijenjanje boje kože iznad spoja (od crvene do plave);
• hipertermija i oticanje kože u području upale.

U nekim slučajevima, tijekom sindroma Reisera nalazi se šteta na sakralnom i ileumskom spoju i zglobovima kralježnice. U tom slučaju pacijent se pojavljuje ukočenost u pokretima ujutro i bol. Uz oštećenje zglobova stopala može doći do brze formacije ravnogfooka.

Prema statistikama, polovica bolesnika sa simptomima artritisa potpuno nestaje, u 30% postoje rekurentni artritis, te u 20%, kronični artritis, što dovodi do ograničenja funkcionalnosti zglobova i atrofije susjednih mišića.

Ostali simptomi

Ponekad u sindromu ponovnog ponavljanja, uvijek popraćene karakterističnim simptomima triada, postoje znakovi lezije drugih organa.

Crvena mjesta mogu se pojaviti na koži, koja se uzdižu iznad njegove površine u obliku tuberkulaca. U pravilu se primjenjuju takve promjene na dlanovima i potplatima. U budućnosti je moguće formirati zbijene zone znakovima ljuštenja i uništenja kože.

Ponekad se pojavi sindrom oštećenja sluznice. Takvi se znakovi promatraju o genitalnim organima iu usnoj šupljini.

U odnosu na artritis, mogu se pojaviti upalni procesi u pričvršćivanju ponuda i ligamenata. Takvi postupci su popraćeni pojavom boli, crvenilo i oticanje. U pravilu, ovaj upalni proces je lokaliziran na području achille tetiva.

U iznimno rijetkim slučajevima, sindrom bez pukotina dovodi do upalnih procesa u bubrezima, plućima ili srcu.

Dijagnostika

Pretpostavljena dijagnoza sindroma ponavljanja može se izvršiti na temelju informacija o prenesenoj urogenitalnoj ili crijevnoj infekciji i prisutnosti pacijentova pritužbi pacijenta na simptome tipične za ovu bolest. Da biste potvrdili dijagnozu, pacijentu se dodjeljuju broj laboratorijskih testova:

• klinička analiza krvi - leukocitoza, povećanje ESR-a;
• struganje iz uretre ili vaginalne - identifikacije klamidija ili ureaplazme;
• analiza spojne tekućine - identifikacija klamidije;
• biokemija krvi - odsutnost reumatoidnog faktora i prisutnost C-reaktivnog proteina;
• struganje sluznice - detekciju klamidije;
• imunološka analiza krvi - visoki imunoglobulini m i g;
• genetska analiza - definicija HLA-B27 gena;
• PCR krv - detekcija DNA klamidija / ureaplazma.

Da biste identificirali kršenja u zglobovima i tkivima uz njih, takve instrumentalne metode mogu se dodijeliti:

Liječenje

Terapija s sindromom - uvijek je sveobuhvatna i rangirana 3 do 12 mjeseci. Njegovi glavni ciljevi usmjereni su na uklanjanje infektivnog agensa, olakšanje upalnog procesa i suzbijanje autoimunog odgovora.

Za liječenje klamidije ili ureeplazmoze, prijem nekoliko antibiotika propisan je u maksimalnim dozama. Kako bi se spriječilo ponovno infekciju, prijem istih lijekova preporučuje seksualni partner. Pacijent može biti dodijeljena kombinacija sljedećih sredstava:

• makrolidi: Klasid, Zi-faktor, klaritromicin, roksitromicin;
• fluorokinoloni: ciprofloksacin, sparfloksacin ,pleloksacin;
• tetraciklini: doksiciklin.

Antibiotska terapija se provodi dugo vremena - za 3-8 tjedana - i može dovesti do razvoja kandidijaza i oštećenja organa probavni trakt, Kako bi se spriječile te nepoželjne posljedice, primjenjuju se sljedeće lijekove:

• hepatoprotektori: odgojivanje, heptral, carsil, HEP-Merz, Essentialy, Hepaben, itd.;
• antimikotični lijekovi: klotrimazol, pimafacin, flukonazol, itd.;
• kompleksi polivitamina: biovitalna, abeceda, dexavit, vitrum itd.

Za maksimalnu učinkovitost antibakterijska terapija Preporučuje se paralelni prijem proteolitičkih enzima: tripsin, kimotripsin ili vobenzim.

Antibakterijske i protuupalne kapi i mast na temelju tetraciklina i eritromicina koriste se za liječenje inflamatornih lezija oka. Smanjite upalne reakcije omogućuju redak iz posuda ljekovitog bilja (kamilica, cALENDULA, itd.).

• nesteroidni protuupalni: nimesilid (ili nymgezik), arquoxia, dicloberl, celekoksib;
• glukokortikosteroidi: Prednisolon, Porcortolon, Diposhan, Kenalog.

Ovi lijekovi omogućuju uklanjanje upale, boli, oticanje i smanjenje tjelesne temperature.

Važan dio liječenja reiter sindroma je korištenje sredstava za suzbijanje autoimune reakcije s ciljem uništavanja vezivnog tkiva. Oni se koriste za dugo vremena (4-12 mjeseci), au teškim slučajevima, pacijent se propisuje za životni dosje.

Sljedeći imunosupressori koriste se za liječenje sindroma ribolova:

U pozadini uzimanja takvih lijekova, smanjenje stabilnosti tijela na zarazne bolesti se smanjuje i preporuča se prevencija pacijenta za korištenje imunomodulatora:

Kako bi se povećala imunitet, mogu se koristiti tehnike kao što je ultraljubičasto ozračivanje krvi i intravenski kvantna terapija.

S povećanjem temperature i opijenosti, bolesnici su propisani sredstva za desenzibilizaciju (feniramin, loratadin, ketotifen) i intravenska primjena otopina refooliglucina ili reosorbilakta. Takva dezinfekcija terapija ne samo da olakšava pacijentovo stanje, već i povećava učinkovitost drugih lijekova.

Nakon elemenata upalnog procesa, fizioterapija je dodijeljena:

• fizioterapija;
• ampliderpia;
• magnetoterapija;
• elektroforeza s otopinom novokaina.

Prevencija

Posebne mjere za prevenciju sindroma reitera ne postoje. Kako bi se spriječio njegov razvoj, preporučuju se mjere za sprječavanje i pravodobno liječenje redovitih bolesti.

Kojem se liječnik okrene

Težina sindroma reitera određena je poraz zglobova, tako da je glavna terapija propisana reumatolog. Uz prateću patologiju vanjskih urinarnih tijela, urolog, ginekolog i venerolog trebaju konzultacije. Poraz očiju - razlog za konzultiranje oftalmologa. Također je potrebno za liječenje fizioterapeuta.

Specijalist klinike "Moskov liječnik" govori o Reeiru Sindrom:

Kanal jedan, program "živjeti sjajno!" Uz Elenu Malishevu, u naslovu "Pro lijekove" govori o Reeiter sindromu (od 32:45):

Pomoći djeci

Korisne informacije

Kontakt stručnjaka

Usluga snimanja telefona u Moskovske profesionalce:

Informacije se pružaju kako bi se upoznali. Nemojte se pratiti. Na prvom znaku bolesti obratite se liječniku.

Adresa izdanja:, Moskva, 3. Frunzenskaya St., 26

Siječanj - ožujak 2008

Klinički

Oncohematologija

Rijetki i složeni hematološki sindromi

Richter sindrom s primarnim lezijama kože kod pacijenta s kroničnim limfolom

M.A. Volkov, M. Yu. Kichigina, D. Sh. Osmanov, A. M. Kovrigina,

N.a. Togotova, A. I. Pavlovskaya, M. A. Frenkel,

N.n. Tupitsyn, e.n. Sholokhov, A. I. Karsheladze, E. A. Nikitin,

A.V. Brewnik, V. A. Tumakov, R.A. Makhmudov

ESEJ_________________________

Opis pacijenta, koji se u dobi od 48 godina dijagnosticira kronična limfoloikoza. Povremeno su primili različite kemoterapijske tečajeve, uključujući alkilirajuće pripravke, analoge purina (poplava), antraciklin (mitoksantron), monoklonska antitijela (mabar), hormoni kortikosteroida (deca-samatazon). U 4. godini bolesti, pacijent je imao tumorske formacije na koži glave, torzo i udove, sluznice nosa i hobops. U histološkim i imunohistokemijskim studijama, dijagnosticiran je razvoj difuznih B-veliki limfni limfoma - Richter sindroma.

Ključne riječi

kronična limfola koža, Richter sindrom

Richter sindrom s primarnim kožnim prezentacijom kod pacijenta s kroničnom limfocitnom leukemijom

M.a.volkova, m.yu. Kithidina, e.a.osmanov, a.m. Kovrigina, n.a. Probatova, a.a. Pavlovskaya, M.A. Frenkel, N.N. Tupitsyn, e.n. Sholokhova, a.i. Karsladse, e.a. Nikitin, A.V. Piniknik,

Vlan Tumakov, R.A. Mahmudov.

To je slučaja izvješće o pacijentu s kroničnom limfocitnom leukemijom (CLL) koji je primio liječenje alkilirajućim sredstvima, analozima purina, antraciklini, rituksimab, glukokortikoidi, a nakon 4 godine bolesti razvio Richter sindromu s primarnim prezentacijom u koži.

kronična limfocitna leukemija, koža, Richter sindrom

Centar za istraživanje raka n.N.Blokhina, Moskva; Centar za istraživanje hematologije, Moskva; N.i.i.Pirogov National Medico-kirurško središte, Moskva;

Regionalna bolnica, Ivanovo

Kontakti: [Zaštićeno e-poštom]

Uvod

Specifična lezija kože u kroničnom limfolu (CLL) je rijetko. L.cerroni i sur, 1 su, sudeći po dostupnim publikacijama, najveći broj opažanja, izvješće 42 bolesnika s CLLS proučavanih o specifičnim lezijama kože u dermatološkoj klinici za 25 godina (od 1969. do 1994.). K. AgNew et al2 među 750 pacijenata CLL-a, promatrano u 30-godišnjem razdoblju, istaknuo je razne kožne formacije u 40 bolesnika, međutim, samo tri od njih oštećenja kože imala je limfoidni infiltrati s CLL- specifična imunohistokemijska slika.

Specifične kožne lezije opisane od strane različitih autora su različite u izgledu - to su papule, mrlje, noduli ili prilično veliko tumorsko obrazovanje. Oni mogu biti lokalni ili nose generalizirani lik, koji se nalazi na glavi i vratu, torzo i udovima. Neki autori ukazuju na to da je najkarakterističnije

mI lokalizacija specifičnih lezija kože su područja bradavica, skrotum i ušnih sudopera.3 U starim tutorijalima dermatologije, ta su područja bila naznačena kao najkarakterističnije u slučajevima kada su se kožne lezije razvijale na samom početku CLF.4

Ponekle specifične lezije kože pojavljuju se na mjestu ožiljaka nakon prenesene herpes simplex ili, češće, herpes zoster.1 ulceracija za lezije kože na CLL-u je neuobičajeno.

U nekim opažanjima, specifične lezije kože pojavljuju se na samom početku razvoja CLL-a i prvi su razlog za cirkulaciju pacijenta liječniku. Morfološke i imunohistokemijske studije u tim slučajevima, u pravilu, otkrivaju monomorfne infiltrativne formacije koje se sastoje od malih CD5- i CD19-pozitivnih limfocita koji eksprimiraju na površini imunoglobulina s ograničenjem laganog lanca. U svim slučajevima proučavanim, uz pomoć polimeraze lančane reakcije, bilo je moguće potvrditi pripadnost limfocita koji tvore infiltrati s kožom i limfociju

Gu ih ne pokreće. N.N. Blokhina RAMS; Hematologija Znanstveni centar RAMS; Nacionalni

medicinsko i kirurško središte. N.i.pirogov; OGUZ Ivanovo Regionalna klinička bolnica

Richter sindrom

koštane srži tona ovog pacijenta na jedan klon.3-5 u pravilu, u infiltratima, također se detektira mala količina t-limfocita. Infiltracija T-stanica u tim slučajevima je poliklona, \u200b\u200bmože se smatrati reaktivnim, što je odraz lokalnog imunog odgovora kao odgovor na pojavu tumora.1

Ponekad, međutim, u slučajevima opisanim, specifična lezija kože na CLL-u imalo je morfološke značajke velikih stanica limfoma. Koža bi mogla biti jedina lokalizacija limfoma ili u kombinaciji s lezijom limfoma velikih stanica drugih organa i tkanina - limfnih čvorova, slezena, jetre.

Razvoj difuznih velikih stanica limfoma u bolesnika CLL, opisao je po prvi put M. Richter6 1928. i nakon toga nazvao ga ime - Richter sindrom, 7 je ishod CLL-a, prema različitim izvorima, u 2-6% od Pacijenti. 8-10 Razvoj Richterovog sindroma obično karakterizira pojavu uobičajenih simptoma - povećanje temperature i gubitka tjelesne težine, izlijevanje znojenja, slabosti i brzog povećanja u jednom ili češće, skupine limfnih čvorova, slezenu, jetru , Izgled kože infiltrata kao manifestacija Richter sindroma je iznimno rijetka i, koliko znamo, izvješća su ograničena na nekoliko publikacija. 1,2,8,11-14 Dakle, L. Robertson i i sur, 8 objavio Većina opažanja Richterovog sindroma u bolesnika CLL, rekla je kožne lezije svega u 2 od 39 bolesnika. L. Cerroni et al1 je dijagnosticiran od strane Richterovog sindroma u 2 od 42 bolesnika CLL, koji su se pretvorili u dermatološku kliniku na kožnim lezijama.

Predstavljamo vlastito promatranje razvoja Richterovog sindroma s lezijom kože u pacijentu. To je jedini u našoj praksi među stotinama pacijenata koji su promatrani o HLL-u.

Klinički slučaj

Pacijent P., star 52 godine, okrenuo se u rodbe. N.N. Blokhina u studenom 2005. o pojavi grešaka u koži glave, torzo i udovima i brzog povećanja njihove veličine i količine.

Iz anamneze je poznato da je u srpnju 2001. godine, kada se prijavljuje na liječnika na mjestu prebivališta o akutnoj respiratornoj bolesti, HLL je dijagnosticiran kod pacijenta. Broj leukocita u to vrijeme bio je 19x 109 / L, od kojih su limfociti bili 67%. U mijelogramu, limfociti su činili 68,2%. Budući da je razina hemoglobina, broj eritrocita i trombocita bili normalni, nije bilo liječenja za pacijenta. U veljači 2002. broj leukocita u krvi dostigao je 49 x 109 / L, od kojih su limfociti 86%. Sadržaj hemoglobina, broj eritrocita i trombocita ostao je normalan, dimenzije limfnih čvorova su samo neznatno povećane. Liječenje nije primilo.

U svibnju 2002. broj leukocita u krvi povećao se na 62 x 109 / L, od kojih su limfociti bili 92%. Pacijent se konzultira u Hematološkom znanstvenom centru RAM-a. Liječenje je preporučeno pod SAT shemom, nakon čega slijedi potporna terapija ciklofosfanom ili klorobutinom. Pacijent je primio 6 tečajeva legla, nakon čega je 1-2 puta tjedno primio ciklofosfan od 300 mg. Država je ostala zadovoljavajuća do veljače 2003. godine, ali postojala je postupno povećanje veličine limfnih čvorova u Sineadazcular, pazuha i ingvinalnim područjima, slezena je počela palipat. U imunofenotipiziranju krvnih stanica i koštanih vježbi (Ronts RAMS, 02/20/03) potvrđena je dijagnozom CLL (u krvi CD19 + CD5 + limfocita je 61,9%, CD19 + CD23 + ----- 47%, CD38 + ---- 15,1%, u materu kostiju

oba popratna CD19 + CD19 + limfocita činila je 79,8%, CD19 + CD23 + - 45,3%, CD38 + - 15,3%).

U veljači 2003. pacijent se ponovno konzultira u Hematološkoj znanstvenom centru ovnova, gdje je preporučio tretman prema R-MFCD shemi: Rituksimab (Mabter), mitoksantron, flo-dasabin, ciklofosfan, deksametazon. Tijekom godine dobiveno je samo 6 ciklusa terapije s tim lijekovima: 3 s mabterom i 3 bez

Sl. 1. Slika oštećenja vlasišta prije liječenja

Sl. 2. Isti dio vlasišta nakon liječenja

mabarteri. Nakon toga, od prosinca 2004. do svibnja 2005. godine, primio je samo liječenje ciklofosfanom. U svibnju 2005. godine, u vezi s novoovezanim povećanjem broja leukocita i limfocita u krvi, liječenje fludarabina je pokrenut u kombinaciji s mabterom. Ukupno primljene 3 tečajeve takve terapije, posljednje - u rujnu 2005

U lipnju 2005. pacijent je prvi put primijetio pojavu na sluznoj membrani usta i na koži u cijelom tijelu različitih oblika, veličina i boja formacija. Neki od njih su karakterizirane mrljama bez jasnih granica, ali češće je bilo drugačije u veličini gustih crvenih crvenkasto-plavih tumora. Lagano su se smanjili u veličinama tijekom terapije, ali nekoliko dana nakon završetka liječenja, dobivene su prethodne ili još značajnije veličine. U rujnu je u nosnoj šupljini bila formacija poput tumora, imperativnog disanja nosa.

Pacijent je pozvao na Ronts i 11/17/05 bio je hospitaliziran od odjela za kemoterapiju hemoblastoze.

Nakon prijema, opći uvjet je zadovoljavajući, aktivan. Glas se mijenja zbog gotovo potpunog odsutnosti nazalnog disanja. Na koži glave, torzo i udovi - višestruke konveksne, zaobljene crvenkasto-plave tumorske formacije s dimenzijama iz graška do velikog oraha (slika 1), neki imaju nejasne rubove i promjer na 7 - 8 cm. Na sluznici membrane usta i u kutovima oka male formacije iste vrste. Na prednjoj površini desne noge ispod kože, gusta formacija s dimenzijama od 12 x 7 cm je opipljiva. Koža iznad nje se ne mijenja, temperatura kože se ne povećava.

Primijećeno je povećanje perifernih limfnih čvorova - okcipitalni, podmornibularni, vratni, brade, njihove dimenzije od 2 x 1,5 do 2x3 cm. Inguinal limfni čvorovi Značajno se povećava i oblikuju konglomerate - desno 8 x 10 cm, lijevo 4 x 5 cm, gusta konzistentnost. Jetra nije opipljiva, rub slezene je opipljiv u položaju na desnoj strani.

S radiografijom i kompjutorskom tomografijom orgulja na prsima, višestruki uvećani limfni čvorovi nalaze se u korijenskim područjima oba pluća. Ultrazvučni pregled potvrdio je povećanje periferne

Ma Volkov i sur.

limfni čvorovi i slezena, koja ima dimenzije od 16,3 x 9,2 cm, otkrili su povećane limfne čvorove u trbušnoj šupljini tijekom mezenteričnih posuda promjera do 2 x 3 cm.

S ultrazvučnim ispitivanjem mekih tkiva

utvrđeno je da je desna donja noga formirala smanjenu ehogeničnost, propagirajući praktički iz koljena do zglobova gležnja. Oko znakova zglobova gležnja otekline mekih tkiva. Kada se dopplerografija određuje intenzivan protok krvi u otkrivenoj formiranju.

Test krvi od 18.11.05: hemoglobin - 127 g / l, er. - 4,64 x 1012 / l, l. - 8.12 x 109 / l, TR. - 111 x 109 / l, pao. - 6%, Segme. - 42%, EOS. - 3%, limf. - 39%, pon. - deset%.

Uz biokemijsku analizu krvi, određeno povećanje sadržaja glukoze stalno je zabilježeno - 6,6-6,7 mmol / l (norma do 6.1), ukupni bilirubin - 23-25 \u200b\u200bumol / l (norma do 20), smanjenje Razina zajedničkog proteina - 61 -62 g / l (norma 66-87) i stalno povišene razine laktatne dehidrogenaze (LDH) - od 625 do 734 jedinice (norma do 450).

Mijelogram od 11/18/05. Koštana srž je umjerena stanica, granulociti i erithrodoid se suženi (količina granulocita je 53,6%, količina stanica eritroidnih raspona - 12,6%), limfociti, pretežno zreli oblici su konstituirani

31,4%. Imunofenotip je tipičan za B-CLL: CD19 + CD23 + -

45,6%, CD19 + CD5 + - 49%. Visoki sadržaj limfocita koji eksprimiraju CD38 antigen je 62,9%.

S citogenetskim studijem (metoda ribe) u 52% stanica detektiranih u deletion 11Q, u 23% od stanica - delecija

U određivanju mutacijskog statusa gena varijabilne regije teških lanaca imunoglobulina otkriveno je klonsko restrukturiranje VH gena treće obitelji. Varijabilna regija kodirana je VH3-64, D3-3, JH6 genima. U usporedbi s VH3-64 genom, stupanj homologije u pacijentu i zametnu sekvencu iznosila je 96,9%. To ukazuje na prisutnost somatskih mutacija VH gena (u odsutnosti takvih mutacija, stupanj homologije proučavanih i zametnih gena je 99-100%).

S trunkoboopsijom iliokurne kosti, pronađena je hiperkell koštana srž zbog intersticijskog rasta limfoidnih stanica tipa malih limfocita i brojnih prolimfocita.

U imunocitološkoj studiji bio-vecta kože, otkrivena je izražena polimorfna limfoidna infiltrata. Male limfoidne stanice prikazane su T-limfocitima, među kojima se poželjno nalaze CD8-pozitivne stanice. Infiltrat tumora je predstavljen B-stanicama s imunofenotipom CD19 + CD20 + CD21-CD5 + CD10-CD23-. U usporedbi s stanicama koštane srži, stanice tumora infiltrata u koži se odlikuju velikim veličinama i odsustvo CD23 i CD21 antigena. Ekspresija CD38 markera održava se na većini stanica. B-stanični imunofenotip tumorskih stanica, slaba ekspresija CD20 antigena, tipična za CLL, ekspresija CD5 antigena u kombinaciji s gubitkom CD23 antigen dopustio nam je da se riješe promjene dermisa kao manifestacije razvoja u bolesnika CLL velikih staničnih stanica limfom.

S histološkim pregledom kožnog biopotata u svim dermis i Hypoderma odjela, pronađen je masivan infiltrat iz limfoidnih stanica tipa malih limfocita i prolimfocita, broj parammunolara koji se diskretno povećava. U imunohistokemijskoj studiji, ekspresija CD45, CD20, IgM, BCL2 antigena, CD23 FOCAL Expression, slaba ekspresija CD21 su izraženi limfoidnim stanicama. KI 67 Express 20-25% stanica. Ovi morfološki i imunohistokemijski podaci također su omogućili tumačenje otkrivenih promjena kao početne manifestacije razvoja sindroma Limfoma velikih stanica.

Pacijent je tretiran u skladu s DHAP shemama (Cisplatin 200 mg, visoke doze citarabin - 8000 mg, deksametazon 80 mg) EMVP (metotreksat 2000 mg, etopozid, vinkristin, prednizon), rudnik (mesman, ifosfatid, mittrat, visoke doze monorezhem. Korištenje svakog od ovih shema dobila je samo kratkoročni učinak (ne više od 2-3 dana) smanjenje veličine tumorskih formacija (Sl. 2).

S ponovnom proučavanjem mijelograma 09.03.06 među limfoidnim elementima određeni su u malom iznosu

(6%) velike monstruozne stanice netočnih obrisa. Oblik jezgri tih stanica presavijeni, strukturu kromatina nježnog. Jezgre se određuje jednom velikom jezgrom. Boja citoplazma tih stanica je umjereno ili izgovara bazofilom, u stanicama se nalazi vakakulacija. Zrnatost se ne određuje. Te se stanice smatraju stanicama limfoma velikih stanica.

Unatoč konstantno provedenom liječenju, pacijentovo stanje se postupno pogoršalo, pridružene podizanja temperature, teška znojenja, povećana je slabost. Pacijent je izjednačen iz klinike u ožujku 2006. godine, a ubrzo je umro u bolnici na mjestu prebivališta u vrijeme krvarenja iz jednog od tumorskih entiteta. Otvaranje nije bilo na zahtjev rođaka.

RASPRAVA

Predstavljeno promatranje odnosi se na pacijenta koji je u dobi od 48 godina dijagnosticiran od strane CLL-a, o čemu je dobio više terapijskih tečajeva, uključujući alkilirajuće pripravke, analoge purina, antracikle i monoklonske antitijela. Nakon 4 godine pacijent je razvio Richter sindrom s lezijom kože. Liječenje se pokazalo neučinkovitim.

Kao što znate, prosječna starost bolesnih HL, prema različitim autorima, iznosi 65-69 godina. Uz sindrom ukupnog Richtera, neki autori imaju češći razvoj kod mladih pacijenata.

Dakle, u studiji, koji je uključivao 1011 bolesnika iz CLL-a, ukupna učestalost Richterovog sindroma bila je 2,2%, dok je kod pacijenata mlađih od 55 godina susreo 5 puta češće nego u bolesnika starijih dobnih skupina: 5,9 i 1,2% u skladu s tim (R.< 0,00001).15

U našem pacijentu u blagom koštane srži kada su hemoblastoze stigli u odjel za kemoterapiju (nakon 4 godine od početka bolesti), pronađen je veliki broj prolimfocita, koji se obično ne nalaze u bolesnika s povoljnom strujom CLL i jest loš prognostički znak. Budući da se koštana srž ne bi trebala učiniti prije ulaska u Ronc, nije poznato jesu li prolimfociti u trepanatu bili na početku bolesti ili se pojavili u kasnijoj fazi već kao znak promjene prirode bolesti.

Uloga povećanja broja prolimfocita u CLL prognozu prikazana je u radu Y. Ma i Al.16 povremeno ispitivanje božnjih srž bodova bolesnika s CLL-om, autori su zabilježili broj pacijenata tijekom vremena među a Veliki broj tipičnih limfocita detektirani su odvojenim velikim stanicama koje imaju staničnu nukleennu veličinu uobičajenog limfocita 2 puta, a ponekad i dimenzije koje se pojavljuju na XL prolimfocitima. Analiza je pokazala da u slučajevima kada su takve stanice bile više od 7%, životni vijek pacijenata bio je pouzdano kraći od ostalih. Nakon analize značaja raznih znakova za prognozu CLL-a, autori su primijetili da je životni vijek od 78 bolesnika koji imaju broj velikih stanica premašili 7%, bio je isti kao i očekivani životni vijek 29 bolesnika s Richterovim sindromom u skupini u studiji.

Naš je pacijent imao kromosomske aberacije povezane s lošom prognozom: Deletion 11 Q i Deletion 17p, što uzrokuje djelomični gubitak tp53 gena, osiguravajući stabilnost genoma stanica.

Od kromosomskih aberacija, karakteristične za CLL, najznačajnije za razvoj Richterovog sindroma, vjerojatno su trisomiju kromosoma 12 (+12) i brisanju dugačkog ramena kromosoma 11 (11q-). E.matutes et al, 17 izmjere 544 bolesnika s CLL, otkriveno trisomiju 12 u 53% bolesnika s velikim stanicama u koštanoj srži i samo 9,7% (str< 0,001) без таких клеток. У нашего больного

Klinička oncohematologija

Richter sindrom

nije bilo trisomije 12, ali je bio brisanje od 11q - u 52% proučavanih stanica. Vrijednost brisanja od 11q23 u CLL-u je dobro poznata. Pacijenti s ovim kromosomskim aberacijom često se smatraju pacijentima s "tumorskim oblikom CLL", jer je karakteriziran značajnim povećanjem limfnih čvorova, posebno u trbušnoj šupljini i medijastinal, te prema našim zapažanjima, također u podbratku i sinus - područja. Y.ZHU i sur, 18 ispitajući 161 bolesnika s različitim limfoproliferativnim bolestima, dijagnosticiran Richterovim sindromom u tri pacijenta CLL, a svi su otkriveni u deletion 11Q23.

Neki autori primijećuju da se brisanje 11q23 događa gotovo isključivo u bolesnika s CLL-om, u kojima IgVH geni nemaju znakove somatskih hipermutacija, 19 ali naš pacijent ima proučavanje mutacijskog statusa ovih gena pronašao prisutnost takvih mutacija.

Treba naglasiti da je naš pacijent imao dvije nepovoljne kromosomalne anomalije - 11Q deletion i 17p brisanje. Kao što je poznato, u isto vrijeme, različiti poremećaji kariotipa u Richterovom sindromu su mnogo češće nego s CLL.16.20, važnost kombiniranog kršenja kariotipa za razvoj Richterovog sindroma potvrđuje djelo E.matutes Et al, 17 otkrili da u skupini bolesnika s trisomijom 12 i istodobno drugim kromosomskim aberacijama su velike stanice s atipičnom morfologijom u 70% bolesnika, dok u bolesnika s trisosoma 12 kao jedina kromosomska aberacija - samo 40%.

Kao što je spomenuto, prije razvoja Richterovog sindroma od svibnja 2002. do lipnja 2005. godine, naš je pacijent više puta dobio liječenje kombinacijom različitih lijekova: 6 policajca ciklusa, nakon čega se sustav ciklofosfarm-noma održava 6-7 mjeseci, tada fludarabin. Promjene kože prvi put pojavili u pacijentu tijekom prvog tretmana s Magbeanom i fludarabinom.

U nekim opažanjima povećava se učestalost Richter sindroma s povećanjem intenziteta, broj tečajeva i broj različitih načina kemoterapije. Dakle, u središtu MD Andersona od 1972. do 1992. godine, 1374 bolesnika s CLL-om. Richter sindrom razvijen u 39 njih, koji je iznosio 2,8% .8 U sljedećih 10 godina, od 1992. do 2002. godine, u istom centru bilo je 2147 bolesnika s CLL, Richter sindromom razvijen u 105 od njih, koji je bio 4,9%. Frekvencija Richterovog sindroma bila je značajno viša kod pacijenata koji su primili CLL više od dva različita načina kemoterapije. Liječenje CLL-a, u kojem se općenito promatra razvoj Richter sindroma.

Neki istraživači posljednjih godina primijetili su češći razvoj Richter sindroma u bolesnika liječenih za liječenje HL lijek. Dakle, u publikaciji S. Tabuteau et al20 to je izvijestio da je Richter sindrom zabilježen u 6% (37 od 620) bolesnika koji su primali poplavu-ravine, što je značajno viša od učestalosti razvoja ovog sindroma u skupini liječenih bolesnika s kombinacijama koje ne sadrže fludarabin. Još veća učestalost Richterovog sindroma u bolesnika liječenih fludarabinom, zabilježeno je Phornton et al: 21 za 10 godina, od 1990. do 2000. godine, liječenje fludarabinom ili fludarabinom u kombinaciji

istraživački institut s drugim lijekovima (najčešće s ciklofosfanom i mitoksantron) primio je 101 bolesnika. Richter sindrom razvio u 12 (12%) njih. Ovo je jedan od najviših predmeta poznatih za frekvenciju razvoja Richter sindroma u CLL-u. Niti jedan od 12 bolesnika nije imao lezije kože. Treba napomenuti da je samo jedan od tih bolesnika dobio fludarabin kao prvi terapeutski agens, ostatak - kao drugi ili treći redak terapije nakon liječenja klorambucilom, prednizonom, anthra-ciklinamima. U 6 od 12 bolesnika s Richterovim sindromom razvio se u roku od četiri mjeseca nakon završetka liječenja fludara-bin. Isti brzi razvoj Richterovog sindroma nakon liječenja CLL pacijenata i spoj folikularnog limfoma fludarabina, ciklofosfana i mablja

Y.cohen et al.22

Ipak, uloga analoga purina i monoklonskih antitijela u razvoju Richterovog sindroma na temelju gore navedenih radova ne može se prepoznati kao suprotni podaci. Dakle, L. Robertson i Al8 izvješćuje o razvoju Richterovog sindroma u 22 (3,4%) od 649 bolesnika s CLL, dobiveni analozi purina, a u 17 (2,3%) 725 bolesnika koji su liječeni samo alkilirajućim lijekovima, što nije statistički pouzdano razlika. Nije bilo razlike u intervalu od početka liječenja prije razvoja Richterovog sindroma u različitim medicinskim programima. Leporier et al23 Kao rezultat velikog randomiziranog studija, također nije bilo razlike u učestalosti razvoja Richterovog sindroma u bolesnika s CLL, liječenim i ne liječenim analozima purina. T. robak i sur, 24 nakon analize učestalosti drugog tumora i Richterovog sindroma u 1487 bolesnika CLL-a, od kojih je 251 bolesnika primilo samo klojrinbin, 913 - alkiliranje lijekova i 323 - oboje, nema značajne razlike u učestalosti i drugog tumora i Richterov sindrom u tim skupinama: Richter sindrom razvijen u 1% bolesnika liječenih kladrinom, u 0,9% onih koji primaju lijekove za alkiliranje iu 0,6% bolesnika koji su primili i načine terapije. Isti rezultati dobiveni su B. Cheson i sur, 25 analizirajući učestalost drugog tumora i Richter sindroma u 2014. bolesnika CLL.

Patogeneza Richterovog sindroma do sada nije u potpunosti shvaćena. Virus Epstein-Barr (VeB) dan je u njegovom razvoju. Ovo je limfotropni virus koji je zaražen s više od 90% svjetske populacije.26 s webom, ispali manje ovisi o akciji. Imuni čimbenici i stoga mogu biti dulji preživjeti Veb, doprinosi pojavi genomičkih aberacija.

Poznato je da se difuzni limfom velikih razmjera u Richterovom sindromu razvija iz istog klona kao CLL u 2/3 bolesnika. 199 u drugim slučajevima, različiti klon pripadnosti CLL i difuznog limfoma velikih stanica nalazi se u preostalim slučajevima Richtera sindrom. Nedavne studije 30 potvrdili su prethodno potvrđene činjenice: 31 prave transformacija CLL u difuznu limfomu velikih stanica, tj. Razvoj limfoma iz limfocita istog klona, \u200b\u200bkoji je CLM supstrat, koji se nalazi u bolesnika koji imaju IgVH geni nisu bili podvrgnuti somatskim mutacijama. U istim slučajevima kada se u bolesnika javlja razvoj limfoma velikih stanica s mutiranjem IgVH

www .Medprint.ru.

Ma Volkov i sur.

geni, kao što se dogodilo u našem pacijentu, limfom se razvija iz drugog klona stanice nego CLL. U tim slučajevima, pojava limfoma velikih stanica treba smatrati razvojem drugog tumora kod pacijenta s defektom imunološkog sustava. Nema sumnje da intenzivno liječenje, posebno sadrži analoge purina, uzrokujući dugu depresiju T-staničnog imuniteta, može doprinijeti razvoju drugog tumora, posebno u bolesnika s prisutnošću kromosomskih aberacija koje odražavaju nestabilnost genoma stanica.

Ako se kožne lezije razvijaju kao prva manifestacija CLL-a, oni se, u pravilu, dobro se liječe s lijekovima koji se koriste za CLL terapiju i nizak stupanj malignosti limfe. E. Robak et al11 opisali su pacijenta koji je imao razloga za privlačenje liječniku da se pojavi na koži gustih infiltrata. Ispitivanje pacijenta pokazalo je da ima CLL, a morfološke i imunološke studije uspostavile su specifičnu prirodu infiltrata kože i pripadnost limfocita od infiltrata i limfocita koštane srži pacijenta na jedan klon. Liječenje klauzulom dovela je do normalizacije slike krvi i nestanka infiltrata kože. Opisuje uspješno korištenje lokalnog ultraljubičastog ozračivanja za terapiju specifičnih lezija kože na CLL.32

Povremeno opisani tumori kože T-stanica (gljiva mihaza, sisari sindrom), razvijen u bolesnika s CLL-om, u pravilu, postupajte i liječe se na isti način kao i pacijenti bez CHL.33-35

U isto vrijeme, liječenje Richterovog sindroma ostaje težak problem, bez obzira na mjesto razvijenog limfoma velikih stanica. U pravilu, remisija se može dobiti rijetko, a životni vijek pacijenata od razvoja Richter sindroma izračunava se za pet osam mjeseci. L. Robertson i sur, 8 primjenjujući intenzivne načine terapije (sna-bleo, macop-B, AHAP, PFA) za liječenje 39 bolesnika s Richterovim sindromom, dobila je učinak u 16 (42%) bolesnika i potpune remisije postignuti u 10 bolesnika., Međutim, medijan očekivano trajanje života od razvoja Richterovog sindroma bio je samo 5 mjeseci. Samo su tri pacijenta živjeli više od 1 godine, a svi Richter sindrom je dijagnosticiran kao prva manifestacija bolesti, a ranije nisu primili nikakav tretman. U opažanjima T.HAN et al36, jedan od tri bolesnika s Richterovim sindromom živio je više od tri godine. Također je imao prvi razlog za privlačan liječniku i nije dobio nikakav tretman liječnika i ranije o HLL-u. U opažanjima L. Robertson et al8 Najveći životni vijek u Richterovom sindromu postignutim u bolesnika, za koje je korišteno Fludara-bin: 17 mjeseci, u to vrijeme, dok u bolesnika koji primaju liječenje bez fludarabina, 5 mjeseci. S obzirom na to, u središtu za rak MD Anderson, razvijena je terapijska shema koja sadrži fludarabin, citozin-arabinozid, ciklofos ventilator, cisplatin i koloniju s granulocitnim makrofagom

yutimulirajući faktor (GM-CSF). Međutim, ova terapijska shema nije bila samo otrovna, već i nedjelotvorna: potpuna remisija se postiže samo na jednom od 16 bolesnika. 37 Neki bolji rezultati dobiveni su prilikom primjene sheme razvijene u raku MD Anderson, koji su autori nazvali hiper-cvad: Visoke doze ciklusa fosfana, WinCistine, liposomalni oblik daunorubici-on, deksametazon, mabera i GM KSF. Remisije se postižu u 43% bolesnika, uključujući 27% (8 od 30) - puna. Prosječno trajanje remisija iznosilo je 8,5 mjeseci, 9 bolesnika živjelo je 12 mjeseci, ali 18% bolesnika umrlo je od komplikacija vezanih uz liječenje.38,39

Iskustvo transplantacije stanice za formiranje krvi (CCC) tijekom Richter sindroma je kao mala. J.Rodriguez et al40 objavili su podatke o osam bolesnika s Richterovim sindromom, koji je proizveo alogenske transplantacije CCM-a, uključujući dva pacijenta - od nepovezanog donatora. Prosječno trajanje CLL razvoju Richterovog sindroma bilo je 48 mjeseci. Svi pacijenti o CLL-u, a zatim zbog razvoja Richterovog sindroma primili su 2-5 različita, uključujući one koji sadrže fludarabini, terapijski tečajevi. Tijekom prvih 30 dana nakon transplantacije, 5 od 8 bolesnika umrlo je od zaraznih komplikacija. U vrijeme objavljivanja 3 bolesnika, uključujući 2 primljene transplantacije od nepovezanog donatora, bili su u potpunoj remisiji za 14, 47 i 67 mjeseci. U vrlo zanimljivom promatranju I. Espanol et al41, provedena je alogena transplantacija CCM-a. Nakon 4 mjeseca, razvio je ponavljanje CLL-a i istodobno je dijagnosticiran difuzni limfom velikih stanica. Nakon potpunog prestanka imunosupresivne terapije i nekoliko infuzija donorskih limfocita, potpuna remisija i CLL, i limfom, koji se nastavio 18 mjeseci nastavilo je vrijeme objavljivanja.

Zaključak

Dakle, Richter sindrom ostaje bolest, čija se patogeneza nije u potpunosti pronađena, a terapija se ne razvija.

KNJIŽEVNOST

1. Cerroni L, Zenahlik P, Hofler G i sur. Specifični kožni infiltrati od kronične limfocitne limfocitne limfocitne limfocitne limfocitne limfocitne limfocitne limfocitne razine: klinikopatološko i prognostičko proučavanje 42 bolesnika. Am patol. 1996; 20: 1000-10.

2. AgNew KL, Ruchlemer R, Catovsky d i sur. Klinička i laboratorijska istraživanja kožni nalaz u kroničnoj limfocitičkoj leukemiji. Br J Dermatol. 2004; 150: 1129-35.

3. Cerroni L, Hofler g, natrag B i sur. Posebni kožni infiltrati od B-stanica kronične limfocitne leukemije (B-CLL) na mjestima tipičnim za Borrelia burgdorferi infekcije. J Clin Patol. 2002; 29: 142-7.

4. Artz l, Tappeiner J Atlas der Haut und Ge-Schlechtkrankheiten. Wien, urban und Schwarzen-Berg; 1953.

5. Robak E, Robak t, Biernat W et al. Uspješno liječenje leukemije Cutis s kladribinom kod pacijenta s kroničnom limfocitnom leukemijom B-stanice. Br J Dermatol. 2002; 147: 775-80.

6. Richter Mn. Generalizirana retikularnih-stanica sarkoma limfnih čvorova povezanih s limfnom leukemijom. Am patol. 1928; 4: 285-92.

7. Lorhalary P, Boorn M, Ripault J i sur. Kronična limfoidna leukemija sekundarno povezana s malignom retikulopatijom: Richterov sindrom. Nouv rev fr hematol. 1964; 78: 621-44.

8. Robertson le, Pugh W, O'Bien S et al. Richterov sindrom: izvješće o 39 pacijenata. J Clin Oncol. 1993; 11: 1985-9.

9. Morrison Va, Rai Kr, Peterson Bl i sur. Transformacija u Richterov sindrom ili proliphocit

Klinička oncohematologija

Richter sindrom

leukemija (PLL): studija među grupe (CALGB9011). Krv 1999; 94: 539A.

10. Mauro Fr, FOA R, Giannarelli d i sur. Kliničke karakteristike i ishod mladih kroničnih bolesnika limfocitnih leukemije: jedinstvena studija institucije od 204 slučaja. Krv 1999; 94: 448-54.

11. Robak E, Gora-Tybor J, Kordek R i sur. Richterov sindrom prvi se manifestirajući kao kožni limfom B-stanica klonalno različit od primarne B-stanice kronične limfocitne leukemije. Br J Dermatol. 2005; 153: 833-7.

12. Ratkavel R, Dunn-Walters DK, Boursier L et al. B-stanični limfom povezan s kroničnom limfnom leukemijom: dva slučaja s kontrastnim agresivnim i indolentnim ponašanjem. Br J Dermatol. 1999; 140: 708-14.

13. Zarco C, Lahuerta-Palacios JJ, Borrego L et al. Centroblbastic transformacija kronične limfocitne leukemije s primarnom uključenom kožom - kožni prezentacija Richter sindroma. Clin Exp dermatol. 1993; 18: 263-7.

14. Fraitag s, Bademer C, Rousselot P i sur. Kožnu transformaciju kronične limfoidne leukemije u imunoblastični limfom. Kožnu manifestaciju Richterovog sindroma. Ann Dermatol Venerol. 1995; 122: 530-3.

15. Tsimberidou A-M, Keating MJ. Richter sindrom. Biologija, incidencija i terapijske strategije. Rak 2005; 103: 216-28.

16. Ma, Mansour A, Bakele Bn i sur. Klinički značaj ladge stanica u koštanoj srži u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom. Rak 2004; 100: 2167-75.

17. Otura E, Oscier D, Garcia-Marco J i sur. Trisomija 12 definira skupinu CLL s atipičnom morfologijom: korelacijom između citogenetskih, kliničkih i laboratorijskih značajki u 544 bolesnika. Br J Hamatol. 1996; 92: 382-8.

18. Zhu Y, Monni o, Franssila K et al. Brisanje na 11Q23 u različitim podtipovima limfoma. Hama-tologica 2000; 85: 908-12.

19. Krober A, Seiler t, Benner A i sur. Status mutacije VH, razina ekspresije CD38, genomske aberacije i preživljavanje u kroničnoj limfocitičkoj leukemiji. Krv 2002; 100: 1410-6.

20. Tabuteau S, Fernandez J, Garidi R et al. Richterov sindrom u B-CLL: izvješće o 37 slučajeva. Krv 1999; 94: 306b.

21. Thornton Pd, Bellas C, Santona A i sur. Richterovu transformaciju kronične limfocitne leukemije. Moguća uloga fludarabina i virusa EP-Stein-Barra u svojoj patogenezi. Leukemia res. 2005; 29: 389-95.

22. Cohen Y, Da'as n, Libister D et al. Transformacija velikih stanica kroničnog limfocitnog leukema i folikularnog limfoma tijekom ili ubrzo nakon tretmana s fludarabinskim režimima koji sadrže fludarabin-rituximab: prirodna povijest ili komplikacija vezana uz terapiju. EUR J hematol. 2002; 68: 80-3.

23. Leporr M, Cervet S, Cazin B i sur. Randomizirana usporedba fludarabina, kapica i usitljiva u 938 prethodnih netretiranih faza B i C kroničnih bolesnika s limfocitnim leukemijom. Krv 2001; 98: 2319-25.

24. Robak t, BLONSKI JZ, Gora-Tybor J i sur. Drugi maligni i Richter sindrom u bolesnika s kroničnom limfocijskom leukemijom tretiraju kladribinom. EUR J Cancer 2004; 40: 383-9.

25. Cheson BD, Vena Da, Barrett J i sur. Drugi maligni kao posljedica nukleozidne analogne terapije za kroničnu limfoidnu leukemiju. J Clin Oncol. 1999; 17: 2454-60.

26. GRATAMA JW, Ennberg Y. Molekularna epidemiologija infekcije Epstein-Barr virus. Adv. Rak res. 1995; 67: 197-255.

27. Fagard R, Mouas h, Dusanter-Fourt Y et al. Otpornost na apoptozu induciranu fludarabinom u EP-Stein-Barr virus zaražene B stanicama. Onkogen 2002; 21; 4473-80.

28. Thompson MP, Kurzrock R. Epstein-Barr virus i rak. Clin Cancer Res. 2004; 10: 803-21.

29. Ansell Sm, Li Cy, Lloyd RV i sur. Epstein-Barr virus infekcija u Richterovoj transformaciji. Ja sam J-Matol. 1999; 60: 99-104.

30. Timar B, Fulov z, Csermos B i sur. Odnos između mutacijskog statusa VH gena i patogeneze difuznih velikih B-stanica limfoma u Richteru; S sindrome. Leukemija 2004; 18: 326-30.

31. CherePakhin v, Bair Sm, Meisenholder GW, Kipps TJ. Zajednički klonski porijeklo kronične limfocitne leukemije i visokokvalitetni limfom Richter sindroma. Krv 1993; 82: 3140-7.

32. Porter WM, Sidwell Ru, Catovsky d i sur. Kožni prezentacija kronične limfne leukemije i odgovor na ultraljubičastu B fototerapiju. Br J Dermatol. 2001; 144: 1086-99.

33. Hull PR, Saxena A. Mycosis Fungoides i kronična lumphocytic leukemija - kompozitna T-stanica i limfomija B-stanica koja se prikazuju u koži. Br J Dermatol. 2000; 143: 439-44.

34. Grange F, Avril M-F, Esteve e i sur. Koegzistentni kožni limfom t-stanica i malignitet B-stanica. J AM ACAD Dermatol. 1994; 31: 724-31.

35. DAENN S, Van Voorst Vader PC, BLOMMN N et al. Klinska kronična limfocitna leukemija poput B-limfocita u krvi bolesnika s kožnim poremećajima T-stanica. Br J Hamatol. 1993; 85: 307-12.

36. Han t, Barcos M, Gomez Ga i sur. Klinička, imunološka i citogenetička studija u kroničnoj limfocitnoj leukemiji s transformacijom velikih stanica limfoma (Richterov sindrom). Proc am clin oncol. 1988; 7: 185.

37. Dabaja BS, O'Brien sm, Kantarjian hm i sur. Frakcionirani ciklofosfamid, vinkristin, liposomalni daunorubicin i deksametazonski režim u Richterovom sindromu. Leuk limfoma 2001; 42: 329-37.

38. Tsimberidou am, O'Brien sm, Cortes je i sur. Faza II studija fludarabine, cutrabi-ne, ciklofosfamid, cisplatin i GM-csf u bolesnika s Richterovim sindromom ili vatrostalnim lumphoproliferativnim poremećajima. Leuk limfom 2002; 43: 767-72.

39. Tsimberidou am, Kantarjian HM, Cortes J i sur. Frakcionirani ciklofosfamid, vinkristin, liposomalni daunorubicin i deksametazon plus rituksimab i faktor stimulirajuće granulocit-makrofag-kolonija (GM-CSF) naizmjenično s metotreksatom i citarabinom plus rituksimabom i GM-CSF-om u bolesnika s Richterovim sindromom ili gripom-dasabinom , Rak 2003; 97: 1711-20.

40. Radriguez J, Keating MJ, O'Brien S et al. Alogena hematopoetička transplantacija za Richterov sindrom. Br J Hamatol. 2000; 110: 897-9.

41. Espanol Y, Bichler t, Ferra C i sur. Richterov sindrom nakon što se transplantacija allogenih matičnih stanica za kroničnu limfocitnu leukemiju uspješno liječi povlačenjem imunosupresije i infuzije donora lumphocyte. Transplantacija koštane srži 2003; 31: 215-8.

18.02.2017

Kronična limfoloikoza je uobičajena onkološka bolest u zapadnim zemljama.

Ovaj rak karakterizira veliki sadržaj zrelih abnormalnih u leukocitima u jetri, krvi. Slezena, koštana srž i pogođena oštećenjem. Karakterističan znak bolesti može se nazvati brzom upalom limfnih čvorova.

U početnoj fazi, limfoloikoza se manifestira u obliku povećanja unutarnjih organa (jetre, slezena), anemije, krvarenja, visokog krvarenja.

Također, postoji oštar smanjenje imuniteta, pojavu čestih zaraznih bolesti. Konačna dijagnoza može se instalirati tek nakon cijelog kompleksa laboratorijskih studija. Nakon toga se imenuje terapija.

Uzroci razvoja kronične limfolekoze

Kronična limfolekoza pripada skupini onkoloških bolesti ne-hodgkinsky limfe. To je kronična limfolekoza koja čini 1/3 svih vrsta i oblika leukemije. Važno je napomenuti da se bolest češće dijagnosticira kod muškaraca nego žena. I vrhunski vrhunac kronične limfolekoze smatra se 50-65 godina.

U najsrećnijoj dobi, simptomi kroničnog oblika se vrlo rijetko manifestiraju. Dakle, limfoloikoza se kronična u 40 godina dijagnosticira i manifestira se samo u 10% svih bolesnika s leukemijom. U posljednjih nekoliko godina stručnjaci govore o nekoj "pomlađivanju" bolesti. Stoga je rizik od razvoja bolesti uvijek.

Što se tiče protoka kronične limfolekoze, može biti drugačije. Nalazi se kao dugoročna remisija bez progresije, kao i brz razvoj s završetkom smrti tijekom prve dvije godine nakon detekcije bolesti. Do danas, glavni uzroci CLL-a još nisu poznati.

To je jedini oblik leukemije, koji nema izravnu vezu između pojave bolesti i nepovoljnih uvjeta vanjskog okruženja (karcinogeni, zračenje). Liječnici su otkrili jedan glavni čimbenik u brzom razvoju kronične limfolekoze. To je čimbenik nasljednosti i genetske osjetljivosti. Također je potvrđeno da se u isto vrijeme kromosomiraju mutacije u tijelu.

Kronična limfolekoza može biti i autoimuna. U tijelu pacijenta, antitijela za stanice stvaranja krvi počinju se brzo formirati. Također, ta antitijela imaju patogeni učinak na zrele stanice koštane srži, zrele krvne stanice i koštanu srž. Dakle, postoji potpuno uništenje crvenih krvnih stanica. Autoimuna vrsta CLL-a dokazuje se provođenjem uzorka Cumbaca.

Kronična limfolekoza i njegova klasifikacija

S obzirom na sve morfološke znakove, simptome, brzost razvoja, reakcija na liječenje limfoloikoze kronično je razvrstana u nekoliko vrsta. Dakle, jedna vrsta je XL benign.

U tom slučaju, dobrobit pacijenta ostaje dobro. Razine leukocita u krvi povećavaju slabu stopu. Od osnivanja i potvrde ove dijagnoze na vidljivo povećanje limfnih čvorova, u pravilu postoji mnogo vremena (desetljeća).

Pacijent u ovom slučaju u potpunosti zadržava aktivnu aktivnost rada, ne povreda ritam i načina života.

Također, mogu se primijetiti takve vrste kronične limfolekoze:

• Oblik napredovanja. Leukocitoza se brzo razvija 2-4 mjeseca. Paralelno s pacijentom postoji povećanje limfnih čvorova.
• oblik tumora. U tom slučaju možete promatrati izrazito povećanje veličine limfnih čvorova, ali leukocitoza je slabo izražena.
• oblik koštane srži. Postoji brza citopenija. Limfni čvorovi se ne povećavaju. Normalna veličina slezene i jetre ostaje.
• limfoloikoza kronična s paraproteinemijom. Gotovo monoklonsko m ili g-gammapaty se dodaju svim simptomima ove bolesti.
• persisofzit oblik. Ovaj obrazac karakterizira da limfociti sadrže jezgri. Otkriju se kada analiziraju mrlje koštane srži, krvi, slezene i tkanine jetre.
• leukemija s visokim ispiranjem. Upala limfnih čvorova se ne uočava. No, tijekom studije, otkriven je splenomegalija, citopenija. Dijagnostika krvi pokazuje prisutnost limfocita s neujednačenom, snubbleom citoplazmom, s klikerima koji nalikuju villi.
• T-stanica. Rijetko se nalazi (5% svih bolesnika). Odlikuje se infiltracijom (leukemic) dermis. Razvija vrlo brzo i brzo.

Vrlo često u praksi postoji kronična limfoloikoza, koja je popraćena povećanjem slezene. Limfni čvorovi nisu upaljeni. Stručnjaci bilježe samo tri stupnja simptomatskog toka ove bolesti: početni, faza implementacije znakova, toplinski.

Kronična limfolekoza: simptomi

Ova onkološka bolest je vrlo pokrivena. U početnoj fazi to teče bez ikakvih simptoma. Prije pojave prvih simptoma, puno vremena može proći. I poraz tijela će se dogoditi scenarij. U tom slučaju moguće je identificirati CLL samo krvnim testom.

U prisutnosti početne faze razvoja bolesti kod pacijenta određuje se limfocitoza. A razina limfocita u krvi je što bliže graničnoj razini dopuštene norme. Limfni čvorovi se ne povećavaju. Povećanje se može dogoditi samo u prisutnosti infektivne ili virusne bolesti. Nakon potpunog oporavka, oni opet stječu uobičajenu veličinu.

Stalno povećanje limfnih čvorova, bez vidljivih razloga, može govoriti o brzom razvoju ovog raka. Takav simptom se često kombinira s hepatomegalijom. Može se pratiti i brza upala takvog organa kao slezene.

Kronična limfoloikoza počinje povećanjem limfnih čvorova na vratu i aksilarnim depresijama. Tada postoji oštećenje čvorova peritoneuma i medijastinuma. Konačno, limfni čvorovi prepone se napuhavaju. Tijekom studije, palpacija se određuje mobilnim, gustim neoplazmima koji nisu povezani s tkivima i kožnim sjedalima.

U slučaju kronične limfolekoze, veličina čvorova može dosegnuti do 5 centimetara, a još više. Veliki periferni čvorovi se pucaju, što dovodi do stvaranja vidljivog kozmetičkog nedostatka. Ako s ovom bolešću u pacijentu postoji povećanje i upala slezene, jetre, rada i drugih unutarnjih organa. Budući da postoji snažno stiskanje susjednih organa.

Bolesnici s tim kroničnim bolestima često se žale na takve uobičajene simptome:

• povećan umor;
• umor;
• disgneralnost;
• vrtoglavica;
• nesanica.

Prilikom provođenja testa krvi, pacijenti imaju značajno povećanje limfocitoze (do 90%). Razina trombocita i eritrocita, u pravilu, održava se normalno. U malom broju pacijenata, trombocitopenija se uočava paralelno.

Pokrenut oblik ove kronične bolesti primjećuje se značajnim znojenjem noću, povećanjem tjelesne temperature, smanjenje tjelesne težine. Tijekom tog razdoblja počinju razni poremećaji imuniteta. Nakon toga, pacijent počinje vrlo često posijani cistitis, ureterija, hladne i virusne bolesti.

U potkožnom masnom tkivu nalaze se peneta, pa čak i najzapašnije rane podvrgnute dodatku. Ako govorimo o smrtonosnom kraju tijekom limfolokoze, krivnja toga je česta infektivna i virusna bolesti. Dakle, često se određuje upala pluća, što dovodi do smanjenja tkiva pluća, poremećaj ventilacije. Također, možete promatrati takvu bolest kao eksudativni pleurizitis. Komplikacija ove bolesti je ruptura limfnog kanala u prsa, Vrlo često u bolesnika s limfoloikozom, pojavljuje se kozica, herpes, mršavljenje.

Neke druge komplikacije uključuju pogoršanje kvalitete sluha, zvukova u ušima, infiltracije mozga i živčanih korijena. Ponekad CLL prolazi u Richterovom sindromu (difuzni limfom). U tom slučaju, postoji brzi rast limfnih čvorova, a žarišta se proteže daleko izvan granica limfnog sustava. Prije ove faze limfolekoze živi ne više od 5-6% svih bolesnika. Lethalni egzodus, u pravilu dolazi iz krvarenja unutarnjih, komplikacija od infekcija, anemije. Avenue bubrežni neuspjeh.

Dijagnoza kronične limfolekoze

U 50% slučajeva, ova se bolest otkriva slučajno, s planiranim liječničkim pregledom ili s pritužbama o drugim zdravstvenim problemima. Dijagnoza se javlja nakon općeg pregleda, ispitivanja pacijenta, razjašnjavanje manifestacija prvih simptoma, rezultate ispitivanja analize krvi. Glavni kriterij koji ukazuje na limfoloikozu je kronična, smanjuje se povećanje leukocita krvi. U isto vrijeme postoje određene povrede imunofenotipa ovih novih limfocita.

Dijagnoza mikroskopske krvi s određenom bolešću pokazuje takva odstupanja:

• mali u limfocitima;
• veliki limfociti;
• sjene gumbrechta;
• atipični limfociti.

Faza kronične limfolekoze određuje se u pozadini kliničke slike bolesti, rezultata dijagnoze limfnih čvorova. Da biste napravili plan i načelo liječenja bolesti, procijenite prognozu za provođenje citogenetske dijagnostike. Ako postoji sumnja na limfom potreban za provođenje biopsije. U obveznom, kako bi se odredio glavni uzrok ove kronične patologije raka, provodi se koštana punkcija mozga, mikroskopska proučavanje materijala uzetih.

Kronična limfolekoza: liječenje

Liječenje različitih faza bolesti provodi se različitim metodama. Dakle, za početnu fazu ove kronične bolesti, liječnici biraju taktiku čekanja. Pacijent mora proći ankete svaka tri mjeseca. Ako u tom razdoblju ne postoji razvoj, progresija, ne imenuje se liječenje. Samo redovite ankete.

Terapija se imenuje u slučajevima kada se broj leukocita povećava najmanje pola godine. Glavna metoda liječenja takve bolesti je, naravno, kemoterapija. Kao što pokazuje praksu liječnika, kombinacija takvih lijekova je vrlo učinkovita:

• rituksimab;
• fludarabin;
• ciklofosfamid.

Ako napredak kronične limfolekoze ne zaustavi, liječnik propisuje veliki broj hormonskih lijekova. Dalje, važno je pravodobno napraviti transplantaciju koštane srži. U starijih osoba, kemoterapija i operativna intervencija mogu biti opasni, tvrdi tolerirani. U takvim slučajevima stručnjaci odlučuju o terapiji monoklonskim antitijelima (monoterapija). Koristi takvu lijeku kao klorambucil. Ponekad se kombinira s rituksimabom. Prednisolone se može propisati u slučaju autoimune citopenije.

Takvo liječenje traje prije početka primjetnog poboljšanja u stanju pacijenta. U prosjeku, tijek ove terapije je 7-12 mjeseci. Čim se poboljšanje u stanju stabilizira, terapija se zaustavlja. Tijekom vremena nakon završetka liječenja, pacijent redovito prolazi dijagnozu. Ako se u analizi ili u zdravlju pacijenta promatraju odstupanja, to ukazuje na ponovno aktivan razvoj kronične limfolekoze. Terapija se ponovno obnavlja u obveznom.

Da bi se olakšao stanje pacijenta na kratko vrijeme za pomoć radijacijske terapije. Utjecaj se javlja na području slezene, limfne čvorove, jetre. U nekim slučajevima, visoka učinkovitost označava zračenje cijelog tijela, samo u malim dozama.

Općenito, kronična limfolekoza odnosi se na broj neizlječivih onkoloških bolesti, što ima dugo razdoblje curenja. S pravovremenom liječenjem i stalnim pregledom liječnika, bolest ima relativno povoljnu prognozu. Samo u 15% od svih slučaja kronične limfolekoze javlja se brzo napredovanje, povećanje leukocitoze, razvoj svih simptoma. U tom slučaju smrt se može pojaviti godinu dana nakon dijagnoze. Za sve ostale slučajeve, tromo progresija alenda je karakteristična. U tom slučaju pacijent može živjeti do 10 godina nakon otkrivanja ove patologije.

Ako se određuje benigno propuštanje kronične limfolekoze, pacijent živi s desetljećima. Uz pravovremenu terapiju, poboljšanje dobrobiti pacijenta javlja se u 70% slučajeva. Ovo je vrlo veliki postotak za onkološku bolest. No, puni, uporni remisions su rijetki.