Șablon pentru scrierea unui istoric de caz pentru bolile ORL. Înregistrarea documentației medicale de către un medic ORL

MedElement oferă soluții complete de management practică medicală: de la înregistrarea pacientului la contabilitatea financiară.

Sistemul de automatizare „Electronic Clinic MedElement” se bazează pe utilizarea tehnologiilor cloud. Sistemul cloud funcționează prin Internet, iar conectarea unei clinici la sistem nu este mult mai complicată decât crearea unei căsuțe de e-mail. Sistemul nu necesită alt software decât un browser web.

Cabinet electronic otorinolaringolog

Pentru confortul muncii, în sistemul MedElement au fost create cabinete electronice ale medicilor de diferite specialități.

Caracteristici cheie ale cabinetului electronic al otorinolaringologului:

• Programarea programărilor - calendar electronic al programărilor.
• Reducerea muncii „pe hârtie” - electronică dosarele medicale pacienți.
• Introducerea datelor de recepție în câteva clicuri de mouse - șabloane convenabile de introducere a datelor.
• Șabloane specializate pentru o examinare obiectivă de către un otorinolaringolog (nas, sinusuri, nazofaringe, rinoscopie, cavitate bucală, amigdalele, laringele, faringele, laringoscopia, auriculele, nervii).
• Creați-vă propriile șabloane de text pentru examinare, diagnostice, recomandări, întâlniri, recomandări.
• Interpretarea rezultatelor de laborator.
• Arhiva de rezultate cercetarea instrumentală (atașarea de imagini și fișiere la istoricul medical).
• Tipărirea informațiilor despre recepție sub formă de formulare standard.

Ce spun clienții noștri

Directorul centrelor ORL „Sezim”Elza Alikhanovna Makhambetova:
Sistemul face ca volumul de lucru al fiecărui medic să fie transparent

"În primul rând, aș dori să menționez ordinea activității registratorului. Sistemul de înregistrare a unui pacient cu o lună în avans pentru fiecare medic este menținut individual. Se efectuează arhivarea electronică a vizitelor pacientului. Există o bună oportunitate de a utilizați corespondențe electronice.
Baza de date rezultată salvează activitatea registratorului și a medicului pentru introducerea datelor și pregătirea declarațiilor pentru pacient. Problema rutinei hârtiei a fost rezolvată.

Medicii au acces pentru a controla întregul proces de mișcare a pacientului în clinică, inclusiv efectuarea de plăți și efectuarea analizelor.

Depunerea unei analize detaliate a rapoartelor despre toți indicatorii doriți este foarte convenabilă pentru întocmirea rezultatelor zilei sau lunii. Sistemul face ca volumul de lucru al fiecărui medic să fie transparent, ajută la urmărirea ciclului pacienților care trec, nivelul de declin sau creștere a vizitelor la clinica noastră.

Numele de familie I.O. __________________________________________________ I / B Nr. _______________ B / Foaie __________________ Data nașterii: _______ ___________ ______________ vârsta _______________________________ Locul de muncă, funcția _______________________________________________________________ Locul de reședință ______________________________________________________________________ Data admiterii la spital _____________________________________________________________ Diagnosticul la internare: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________

Reclamații:

- la înscriere:

- în momentul supravegherii:

Istoria vieții ( anamneză vitae ) : - boli din trecut: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - boli cronice: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

- bn Botkin (), veneric. boli (),linguri () - transfuzie de sânge: ________________________________________________________________________ - leziuni, operații: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - istoric ereditar: _________________________________________________________________ - istoric alergologic: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Obiceiuri proaste: ______________________________________________________________________ - istorie ginecologică: _______________________________________________________________ Istoricul bolii ( anamneză morbi ) : - debutul bolii: se consideră bolnav cu ___________________________________________________ când au apărut simptomele _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - vizitați un medic (data, locul): ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - tratamentul efectuat, incl. și independent (data, locul, eficacitatea acestuia): _______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Stare generală:

Stare generală: __________________________________________________________________________

Tipul corpului: ____________________________________________________________________________

Greutate înălțime:______________________

Starea puterii -________________________________________________________________________

Piele, mucoase vizibile --________________________________________________

Țesut adipos subcutanat -____________________________________________________________

Edem periferic -_____________________________________________________________________

Ganglionii limfatici -______________________________________________________________________

Sistem muscular -________________________________________________________________________

Sistem osteoarticular -__________________________________________________________________

Stare ORL:

- Nas (examinare externă, palparea nasului extern și zona sinusurilor paranasale): _________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopie (vestibulul nasului, septul, culoarea membranei mucoase, starea pasajelor nazale, concha nazală, natura descărcării și localizarea acesteia): ____________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavitatea bucală;starea membranei mucoase, a dinților. Faringele gurii (faringoscopie): palat moale, arcade palatine, amigdalele palatine - dimensiunea, culoarea, consistența, pliul triunghiular, lacunele și conținutul acestora atunci când sunt apăsate pe zona arcadelor anterioare, plăci: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Partea nazală a faringelui (rinoscopie posterioară): fornixul părții nazale a faringelui, starea coranilor, amigdalele faringiene, orificiile tuburilor auditive: _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Partea nazală a faringelui (rinoscopie posterioară): fornixul părții nazale a faringelui, starea coranilor, amigdalelor faringiene, orificiile tuburilor auditive:

Partea laringiană a faringelui (hipofaringoscopie); starea amigdalelor linguale, a valeculelor, epiglotei, sinusurilor piriforme _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Laringele - voce, respirație: examinare externă, starea cartilajelor laringelui, deplasarea acestora, simptomul crepitului: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Laringoscopie indirectă - starea cartilajului aritenoidian și a spațiului intercaryngian, pliurile epiglotice scoopate, pliurile vestibulare și vocale, culoarea, simetria mișcărilor, gradul de mobilitate, lățimea glotei, închiderea în timpul fonării. Spațiul de sublinare, traheea vizibilă: __________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Urechi (dreapta și stânga separat); starea auriculei, zona procesului mastoid. Lățimea canalului auditiv extern, timpan - puncte de identificare, culoare. Detasabil este caracter. Perforarea membranei - locație, dimensiune. Polipi, granulații, permeabilitatea tuburilor auditive: __________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pașaport auditiv

Concluzie privind starea analizorului de sunet:

Vestibulometrie:

Natura amețelii.

Nistagmus spontan (+) (-), caracteristicile sale.

Abaterea spontană a mâinii.

Test deget.

Test deget-deget.

Stabilitate în poziția Romberg.

Test pentru adiadochokinezie.

Mersul drept.

Mers flanc.

Testul fistulei. Concluzie privind starea funcției vestibulare:

Starea organelor ORL:

Diagnostic:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Planul de examinare și tratament: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Terapeut: _____________________________ / ___________________________ /

A lucra ca medic într-un spital raional nu are destul timp pentru o mai completă examinarea inițială medic și documentația sa. Prin urmare, am încercat să creez un șablon, folosind care, este aproape imposibil să ratezi unul sau altul sistem de corp, plus că este nevoie de mai puțin timp pentru a umple.

Examinarea inițială de către un medic ________________________

RECLAMAȚII: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

M-am îmbolnăvit acut, treptat. Debutul bolii cu _____________________________________

Pentru asistență medicală (nu) aplicată PIU, VA ____________ medicului _________________. Tratament ambulatoriu: nu, da: ______________________________________________________________________
Efectul tratamentului: da, nu, moderat. Apel la SMP: nu, da ___ timp (e). Livrat în ave.
indicații de urgență (da, nu) de la locul accidentului, stradă, casă, serviciu, loc public prin ____
min, oră, zi SMP finalizat: ______________________________________________________________
Spitalizat în secția _________________________ a Spitalului raional central.

ANAMNESIS VITAE.
TCD / COPIL: de la ___ ber, ___ naștere (natural, operă). Sarcina: b / patol., Complicată de _______________________________________________________________ în perioada de ________ săptămâni.
S-a născut pe termen lung (oh) (da, nu), la ____ săptămâni, cântărind ______ g,
înălțime ____ cm. Alăptarea (da, nu, mixtă) până la ___ an (i). Vaccinări la timp, miere
Recuzarea datorată _________________________ Examenul medicului pediatru este regulat (da, nu). Dezvoltarea generală corespunde vârstei (da, nu), sexului (da, nu), dezvoltării masculine / feminine.
Se compune din medicul „D” (da, nu) ____________________ cu DZ: ___________________________________
Regularitatea tratamentului (da, nu, amb, stație) Ultimul spital .____________ unde __________________
Zab transferat: TBS nu, da ______ g. Vir. Hepatita nu, da _______ bruceloză nu, da __________ g
Operațiuni: nu, da ___________________________ complicații _________________________________
Transfuzie de sânge: nu, da _________ g, complicații __________________________________________
Anamneză alergică: calmă, împovărată cu _____________________________________________________
Condiții de viață: (nu) satisfăcătoare Hrana (nu) suficientă.
Ereditatea (nu) împovărată de _______________________________________________________
Antecedente epidemiologice: contactul cu un pacient cu informații cu simptome: _____________________________ (da, nu),
unde când____________________________________________
Obiceiuri proaste: fumatul nu, da ____ ani, fără alcool, da ____ ani, fără droguri, da _____ ani.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Stare generală (moderată, severă, extrem de severă, terminală) severitate, (ne) stabilă
din cauza ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Conștiință (clară, inhibată, somnolentă, stuporoasă, sopoasă, coma ___ st)
Glasgow _____ puncte Comportament: (dez) orientat, agitat, calm.
pentru examinare: calm, negativ, scâncet.Poziția pacientului: activ, pasiv, forțat
____________________________________________________________________________________
Constituție: astenic, normostenic, hiperstenic Proporțional da, nu __________
____________________________ Simetrică da, nu ___________________________________
Piele: curată, erupții cutanate ______________________________________________________________
Culoare normală, palidă, (sub) icterică, pământească, hiperemică ________________________
Cianoza: nu, da, difuză, locală ___________________________________________________
Umiditate: uscată, normală, ridicată, hiperhidroză Membranele mucoase vizibile: palide, roz, hiperemice _____________________________________________________________________ Umiditate: uscată, scăzută, normală, ridicată.
Țesut gras: slab, moderat, exprimat excesiv, (nu) chiar ___________________
Biblioteci periferice: nu, da, generalizate, locale ______________________________________
L / noduri periferice crescute: nu, da _________________________________________ T _________ * C_
Mușchii: hipo, normo, hiper ton. Dezvoltat: slab, moderat, pronunțat. Înălțime _____ cm, greutate _____ kg.
Convulsii: nu, da. Tonic, clonic, mixt ._____________________________________
Organe respiratorii: respirația prin gură și nas este liberă da, nu __________________________________
Gr. Cușcă: simetrică da, nu ________________ deformare nu, da _________________________
Când respirați, mobilitatea ambelor jumătăți este simetrică da, nu ______________________________
Retragerea patologică a zonelor conforme ale pieptului: nu, da _____________
Participarea grupurilor musculare suplimentare la actul respirației: nu, da _____________________________________
Palparea: durere: nu, da pe dreapta de-a lungul liniei ___________________, la coaste ur _____________,
în stânga de-a lungul liniei _________________________________, la coastele tale __________________.
Jitterul vocal se efectuează uniform da, nu _________________________________________
Percuție: sunet pulmonar normal da, nu ____________________________________________
Frontierele inferioare ale plămânilor sunt deplasate nu, da, sus, jos, dreapta, stânga .____________________________
Respirație auscultatorie: vezicular, pueril, dur, bronșic, laringotraheal,
sacadic, amforic, slăbit, ca Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokka Nad
toți plămânii, părțile drepte, stângi, superioare, medii, inferioare ________________________ Sibilante:
nu, da; uscat (ton ridicat, scăzut, mediu), umed (fin, mediu, blister grosier, crepitus),
peste toți plămânii, secțiunile dreapta, stânga, superioară, mijlocie, inferioară.
Zgomot de frecare pleurală: nu, da, pe ambele părți, dreapta, stânga ___________________________________
Respirație scurtă: nu, da, inspirator, expirator, mixt. VAN _______ pe minut.
Cardiovascular s-ma.
La examinare: Venele jugulare umflat da, nu. C-m * dansează carotidă * neg, pol. C-m Musset neg, pol.
Impulsul apical este determinat nu, da în ______ m / r. Impulsul inimii nu, da, vărsat.
Pulsatia epigastrica nu, da ________________________________________________________
Palparea: S-m * răsucire felină * neg, gen, deasupra aortei, la vârf, ___________________
Percuție: limitele inimii sunt normale, deplasate spre dreapta, sus, stânga ___________________________
Auscultator: tonurile sunt clare, înăbușite, slăbite, sonore datorită unei supape artificiale,
caracteristici ale tonurilor _____________________________________________________________________
Sufluri de inimă - funcționale, organice. Caracteristici: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritmul păcat-da, nu Tahicardie, bradicardie, tahiaritmie, bradiaritmie. Ritmul cardiac _____ pe minut.
Umplerea și tensiunea pulsului: mici, slabe, pline, tensionate, proprietăți satisfăcătoare, goale, filetate
evident absent. Frecvența ps ____ pe minut. Deficitul pulsului: nu, da ____________ pe minut
IAD ____________________________________ mm Hg. CVP ___________________ cm H2O.
Organe gastrointestinale.
Limba: umedă, uscată, uscată. Curat, acoperit cu ______________________ floare ________________
Înghițire afectată nu, da ____________________________________________________________
Trecem de esofag: da, dificil, nu ___________________________________________________
Burta: forma regulata da, nu ________________________________________________________

Proeminențe herniare: nu, da ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mărime: scufundată, normală, crescută din cauza obezității, ascitei, pneumatozei-ka, tumoare, obstrucție.
La palpare: apărare moale, musculară, tensionată. Dureros nu, da în _____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ regiune.
S. Kocher Paul, neg. Etajul Sf. Voskresensky, neg. S. Rovzinga floor, neg. S-m Sitkovsky floor, neg.
S. Krymova etaj, neg. S. Volkovich 1-2 sex, neg. Etajul S. Ortner, neg. Etajul S. Zakharyin, neg.
Etajul Sf. Mussi-Georgievski, neg. S-m Kerte etaj, neg. Etajul St. Mayo-Robson, neg.
Fluctuația lichidului liber în cavitate: nu, da ____________________________________
Auscultator: peristaltism intestinal: activ, lent, absent. Ficat: mărit nu, da
____ cm sub arcul costal, ridat, redus, dureros da, nu
Consistență: pl-elast, moale, fermă. Marginea: ascuțită, rotunjită. Sensibil: nu, da ___________
Vezica biliară: palpabilă - nu, da ___________________________________, dureroasă: nu, da.
Splina: palpabilă nu, da. Creșterea: nu, da, densă, moale. Lungimea percuției ______ cm.
Scaun: regulat, constipat, frecvent Consistență: apoasă, mucoasă, lichidă, moale,
în mod normal, ferm. Culoare: regulat, galben, verde, acolic, negru.
Impurități: nu, mucus, puroi, sânge. Miros: normal, ofensator. Nu helminți, da ___________________
Sistem urinar.
Zona renală este modificată vizual: nu, da, dreapta, stânga ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S. Pasternatsky neg, etaj, dreapta, stânga. Palpabil: nu, da, dreapta, stânga ___________________
Diureza: conservată, regulată, scăzută, frecventă, în porții mici, isurie (acută, cronică, parodoxă,
complet, incomplet), nocturie, oligurie _______ ml / zi, anurie ______ ml / zi.
Durere: nu, da, la început, la sfârșit, pe parcursul întregii micțiuni.
Descărcare din uretra: niciuna, mucoase, purulente, sângeroase etc.___________________
Sistemul de reproducere.
Organele genitale externe sunt dezvoltate în funcție de soț, soție, tip mixt. Corect: da, nu ___________
_____________________________________________________________________________________
Soț: vizual scrotul este mărit nu, da, stânga, dreapta. Nu există varice, da, în stânga ____ grad.
Palparea dureroasă nu, da, dreapta, stânga. Hernie, fără proeminență, da, dreapta, stânga. Caracter__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Femelă: Descărcare vaginală slabă, moderată, abundentă. Caracter: slimy, brânză,
sângeros, sânge. Culoare: transparentă, galbenă, verzuie. Fetid nu, da _________________
Daune vizibile: nu, da, natura __________________________________________________
STATUS NERVOS.
Fața este simetrică: da, nu. Netezimea triunghiului nazolabial: stânga, dreapta.
Fante de ochi D S. Mere principale: centrate, convergente, divergente, sincronizate la stânga, sincronizate la dreapta.
Elevii D S. Photoreaction: vioi, lent, absent. Diametrul elevului: DO îngustat, mediu, dilatat.
SO îngustat, mediu, extins. Mișcarea principalelor mere: conservate, limitate ______________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmus nu, da: orizontal, vertical, rotație; mari, medii, mici de maturat; constant,
în sarcinile marginale. Pareza: nu, da. Hemipareză: stânga, dreapta. Parapareză: inferioară, superioară.
Tetraparesis. Deviație de limbă: fără dreapta, stânga. Înghițire afectată: nu, da ____________________
_____________________________________________________________________________________
Palparea nervilor, a trunchiurilor și a punctelor de ieșire este dureroasă: nu, da _________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tonul muscular D S. Hipo-, a-, normo-, tonic (stânga, dreapta). Reflexele tendinoase: în dreapta sunt reînviate,
redus, absent, în stânga, reînviat, redus, absent .______________________
Semne meningeale: rigiditatea mușchilor occipitali pe degetul _____. S. Kernig, neg. ___________
S-m Brudzinsky det, etaj. Semne de rădăcină: S-m Lasega neg, pol ._______ Date suplimentare:
STATUS LOCALIS: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTIC PRELIMINAR:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PLAN DE ANCHETĂ:
1 UAC (implementat), OAM. 5 ultrasunete.
2 BHK, COAGULOGRAM, Blood Gr. Și Rh. 6 ECG.
3 M / R, RW. 7 FL.ORG.G. CELULĂ.
4 fecale per i / g, scatologie, însămânțarea bacteriană a fecalelor. 8 FGDS

9 R-grafic în două proiecții ____________________________________________________________
10 Consultația medicului -________________________________________________________________

PLAN DE ÎNTREȚINERE:

MODE ____ TABEL Nr. ____
1
2
3
4
5

Ibraimov N. Zh.
Anestezist-resuscitator
Spitalul Regional Central Zhambyl.

O altă opțiune pentru șablonul (formularul) examinării de către un terapeut:

Examinarea de către un terapeut ​

Data inspectiei: ______________________
NUMELE COMPLET. rabdator:_______________________________________________________________
Data nașterii:____________________________
Reclamații durere în spatele sternului, în regiunea inimii, dificultăți de respirație, palpitații, întreruperi în activitatea inimii, edem membrele inferioare, persoane, durere de cap, amețeli, zgomot în cap, în urechi ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Istoricul medical:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informații despre boli, leziuni, operații (HIV, hepatită, sifilis, tuberculoză, epilepsie, diabet etc.): __________________________________________________________________

Istoria alergică: nu cântărit, cântărit ________________________________
_______________________________________________________________________________

Starea generală este satisfăcătoare, relativ satisfăcătoare, mediu severitate, grea. Poziția corpului activă, pasivă, forțată
Tipul corpului: astenic, normostenic, hiperstenic _____________________
Înălțime __________ cm., Greutate __________ kg., IMC ____________ (greutate, kg / înălțime, m²)
Temperatura corpului: ________ ° С

Piele: culoare pal, roz pal, marmură, icteric, roșeață,
hiperemie, cianoză, acrocianoză, bronz, pământesc, pigmentare _____________________
_______________________________________________________________________________
Pielea umedă, uscată _____________________________________________________________
Erupții cutanate, cicatrici, vergeturi, zgârieturi, abraziuni, venele păianjen, hemoragii, umflături _______________________________________________________________________________

Mucos cavitatea bucală : roz, hiperemie ____________________________________

Conjunctivă: roz pal, hiperemic, icter, porțelan alb, edematos,
suprafața este netedă, slăbită ___________________________________________________

Țesutul adipos subcutanat exprimat excesiv, slab, moderat.

Subcutanat ganglionii limfatici : nu se palpează, nu se mărește, se mărește __________
_______________________________________________________________________________

Sistemul cardiovascular... Tonurile sunt clare, puternice, înăbușite, înăbușite, ritmice, aritmice, extrasistolice. Murmure: nu, sistolice (funcționale, organice), localizate la vârf, inclusiv Botkin, deasupra sternului, în dreapta sternului ________________
_______________________________________________________________________________
Tensiunea arterială ________ și ________ mm Hg. Ritmul cardiac ________ într-un minut.

Sistemul respirator... Deficitul de respirație este absent, inspirator, expirator, apare atunci când _________________________________________________________. Frecvență mișcări respiratorii: ________ într-un minut. Percuție sunet clar pulmonar, plictisitor, scurtat, timpanic, boxy, metalic ___________________________
____________________________. Limitele plămânilor: coborâre unilaterală, bilaterală, deplasare ascendentă a frontierelor inferioare ______________________________ În plămâni în timpul auscultației, respirația este veziculară, dură, slăbită în stânga, dreapta, în secțiunile superioare, inferioare, de-a lungul faței, spate, laterale suprafețe ____________________________. Șuieratul este absent, unic, multiplu, fin - mediu - cu bule mari, uscat, umed, șuierător, crepitant, stagnant pe stânga, dreapta, pe față, pe spate, pe suprafețele laterale, în părțile superioare, medii, inferioare _____________________
_________________________________. Spută_____________________________________.

Sistem digestiv... Miroase din gură ____________________________________. Limba umedă, uscată, curată, acoperită cu o acoperire __________________________________________
Abdomenul ____ este mărit datorită p / țesutului gras, edemului, proeminențelor herniale _________________________________________________________, la palpare este moale, nedureroasă, dureroasă _____________________________________________________
Există un simptom al iritației peritoneale, nu ___________________________________________
Ficatul de-a lungul marginii arcului costal, mărit ___________________________________________,
____ suprafață dureroasă, densă, moale, netedă, accidentată _____________________
_______________________________________________________________________________
Splina ____ este mărită ______________________________________, ____ este dureroasă. Peristaltismul ____ este tulburat _________________________________________________.
Defecare ______ o dată pe zi / săptămână, nedureroasă, dureroasă, formalizată, lichidă, scaun brun, fără mucus și sânge ____________________________
____________________________________________________________________________

sistem urinar... Simptom de înregistrare lombară: negativ, pozitiv în stânga, în dreapta, pe ambele părți. Urinare de 4-6 ori pe zi, nedureroasă, dureroasă, frecventă, rară, nocturie, oligurie, anurie, urină de paie ușoară _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnostic:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnosticul a fost stabilit pe baza informațiilor obținute în timpul interogării pacientului, a datelor din anamneza vieții și a bolii, a rezultatelor examinării fizice, a rezultatelor studiilor instrumentale și de laborator.

Plan de anchetă(sfaturi de specialitate, ECG, ultrasunete, FG, OAM, OAC, glicemie, analiza biochimică sânge): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan de tratament:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Semnătura _______________________ Numele complet

Consultați versiunea completă a documentului în atașamentul la mesaj

1. Nasul și sinusurile paranasale: în timpul examinării externe, forma nasului nu este modificată (nu există nicio abatere a dorsului nazal de la linia mediană, nu se observă retragerea acestuia), palparea nasului extern este nedureroasă, atunci când palpați zona sinusurilor paranasale, punctul de ieșire al perechii V de nervi cranieni, pacientul observă durere; respirație nazală dificil prin ambele jumătăți, mai mult pe dreapta, simțul mirosului slăbit.

Rinoscopie anterioară: vestibulul nasului este liber, septul nazal este deviat spre dreapta, membrana mucoasă este palidă, edematoasă, în pasajul nazal mediu există polipi pe ambele părți, partea inferioară turbinat în dreapta este mărit în volum, descărcare mucoasă groasă în pasajul nazal mediu.

2. Faringe. Cavitatea bucală: membrana mucoasă a cavității bucale este roz, limba nu este acoperită, nu prezintă urme dentare, starea dinților este satisfăcătoare. Partea orală a faringelui (faringoscopie): nișele amigdalei sunt adânci, amigdalele sunt reduse ca mărime, nu hiperemice, fără conținut patologic în lacune. Palatul moale, arcurile palatine fără modificări patologice. Starea membranei mucoase a peretelui faringian posterior a fost fără modificări patologice. Ganglionii limfatici cervicali nu au fost măriți, ușor palpabili. Partea nazală a faringelui (rinoscopie posterioară): nazofaringele este liber, capetele posterioare hipertrofiate ale turbinatelor inferioare sunt vizibile. Bolta părții nazale a faringelui fără modificări patologice, cananele sunt libere, amigdalele faringiene nu sunt mărite, gura tuburi auditive nu se schimbă, amigdalele tubare nu sunt mărite. Partea laringiană a faringelui (hipofaringoscopie): amigdalele linguale nu sunt mărite, valeculele sunt fără modificări patologice, sinusurile în formă de pere sunt libere.

3. Laringe - Vocea rezonantă, respirație calmă, ritmată, nefericată; la examinarea externă, starea cartilajului laringelui fără modificări patologice, deplasabilă, simptomul crepitului este pozitiv. Laringoscopie indirectă - inelul exterior al laringelui nu este modificat. Epiglota este extinsă sub forma unei frunze care acoperă secțiunile anterioare ale pliurilor vocale. Pliuri vocale alb, în treimea posterioară, mobilitate completă.

Urechea dreapta: pavilionul urechii exterior fără modificări patologice, formă regulată, nedureroasă la palpare și presiune asupra tragului. Percuția zonei mastoide este nedureroasă. Canalul auditiv extern are o lățime normală, există o ușoară exostoză pe peretele anterior-inferior al canalului auditiv extern. Timpan - cu toate punctele de identificare, gri. Descărcare patologică, perforațiile membranei nu au fost relevate.

Urechea stanga: auriculă externă fără modificări patologice, formă regulată, nedureroasă la palpare. Percuția zonei mastoide este nedureroasă. Canalul auditiv extern are o lățime normală. Membrana timpanică - cu toate punctele de identificare, gri. Fără descărcare patologică, nu a fost găsită nicio perforație a membranei.