Medinfo ima najveću rusku kolekciju lijekova

sažeci, povijesti bolesti, literatura, programi obuke, testovi.

Posjetite http://www.doktor.ru - ruski medicinski poslužitelj za sve!

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

Odjel za bolničku kirurgiju

Glava profesor odsjeka Nesterenko Yu.P.

Učiteljica Andreytseva O. I.

Tema: "Kalkulozni holecistitis, kompliciran opstruktivnom žuticom."

Popunio student V godine

medicinski fakultet

511a gr. Krat V. B.

Opstruktivna žutica jedna je od najčešćih komplikacija
kalkulozni holecistitis. Razlozi za pojavu žutice u isto vrijeme
raširene bolesti su raznolike, ali u većini
slučajevima to je posljedica organskih lezija
intrahepatični žučni kanali. Opstruktivna žutica sa
kalkulozni holecistitis najčešće uzrokuju kamenci u žuči
kanali, cicatricialna stenoza veće papile od dvanaest dvanaestopalačno crijevo
(BSD) i induktivni pankreatitis, komprimirajući distalni dio
zajednički žučni kanal. To krši prohodnost žučnih kanala
uzroci dovode do stagnacije žuči, bilijarne hipertenzije i kolemije.
Uz to, s kalkuloznim holecistitisom može biti i žutica
posljedica periholedohealnog limfadenitisa, primarni
sklerozirajući holangitis, helmintička invazija, hemobilija i
mogu nastati tijekom upalnog procesa - holangitisa i
hepatitis, često prateći akutni kolecistitis.

Klinika za kalkulozni holecistitis komplicirana mehaničkim putem
žutica.

Klinička slika kompliciranog kalkuloznog holecistitisa
opstruktivna žutica izuzetno je raznolika, što je objašnjeno
postojanje razni razloziuzrokujući začepljenje žuči
kanali, ozbiljnost i trajanje žutice, kao i česte
kombinacija opstruktivne kolestaze s akutnim pankreatitisom, gnojna
holangitis ili akutni pankreatitis. Ali uz svu raznolikost
klinički simptomi kalkuloznog holecistitisa, komplicirani
opstruktivna žutica, postoji niz značajki koje
omogućuje vam razlikovanje sljedećih oblika ove bolesti:
ikterično-bolno, ikterično-gušterača, ikterično-kolecistis,
ikterično-bezbolno i ikterično-septično.

Žutica-bolan oblik je najviše čest oblik klinički
manifestacije ne-neoplastičnih lezija žučnih kanala, komplicirane
opstruktivna žutica. Glavni klinički simptomi nju
su bol, mučnina, povraćanje, vrućica i žutica.

Bol u ovom kliničkom obliku bolesti javlja se iznenada i
je u prirodi bilijarne kolike. Bolovi su izuzetno intenzivni
lokaliziran u desnom hipohondrijumu i epigastričnoj regiji,
zračiti u desnu lopaticu, rame ili slabinski dio.
Napad bilijarne kolike traje nekoliko minuta i sati, i
ponekad je dugotrajan i traje više od jednog dana. Pretjerano
intenzivne bolove u trbuhu, najkarakterističnije za začepljenje
kamen BSD-a i preampularnih žučnih kanala, autori
objasniti spastičnim stezanjem mišića žučnog mjehura,
iznenadna pojava hipertenzije i rastezanja žučnih kanala, i
također ozljedom BSD-a i jakim grčem njegova mišićnog sfinktera.

Mučnina i povraćanje često se opažaju tijekom napada žuči
grčevi u želucu. Povraćanje se događa jednom ili dva puta i izuzetno je rijetko
višestruko. Smatra se da je povraćanje sa žučnom kolikom
refleksni karakter.

Za ikterično-bolni oblik bolesti, porast
tjelesna temperatura do 38-39 (C i oštra hladnoća koja se javlja tijekom
vrijeme napada. Groznica i zimica javljaju se u većini
bolestan i zaustaviti se odmah nakon prolaska napada.
Smatra se da je podrijetlo napadaja povezano s uzbuđenjem
centralna regulacija topline ili s pogoršanjem upale
proces u žučnim kanalima i bakterijemija.

Žutica je najistaknutiji i najtrajniji simptom bolesti. To
pojavljuje se 12-24 sata nakon smirivanja napad boli... U
u većini slučajeva žutica bjeloočnice i kože traje uporno i
progresivne prirode, a najčešće se to opaža kod
zahvaćeni kamenci distalnog zajedničkog žučnog kanala i
povreda kamena u BSD-u. Žutica se brzo riješi ako se stanje
nije komplicirano holangitisom.

Nakon ublažavanja bolnog napada, stanje bolesnika ostaje
zadovoljavajući. Puls je u granicama normale ili
teži bradikardiji. Trbuh se određuje palpacijom
mekan i bezbolan. U većine bolesnika žučni mjehur nema
opipljivo, a jetra nije povećana. Klasični simptomi
Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussey - s ovim kliničkim oblikom
obično negativan.

Ikterično-gušteračni oblik najkarakterističniji je za suzdržane
kamena i ružnog suženja BSD-a, rijetko se opaža kod
proširena striktura distalnog zajedničkog žučnog kanala
na osnovi indurativnog pankreatitisa. Zajedništvo dvaju duktalnih
sustavi određuje simptome bolesti, što uključuje
simptomi opstruktivne žutice i akutni pankreatitis.

Prema Opie teoriji, razvoj akutnog pankreatitisa s kršenjem
kamen u BSD-u je posljedica refluksa žuči u kanal gušterače
žlijezde. Ali razvoj akutnog pankreatitisa možda neće dovesti
samo refluks žuči, ali i kršenje odljeva sekreta iz nje s
porast tlaka u protoku, koji se može dogoditi kada
zatvaranje ušća kanala s kamenom ili kompresija interduktala
pregrade.

Dvije su mogućnosti za manifestaciju ikterično-gušterače
kalkulozni holecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom. Kada
prva varijanta fenomena akutnog pankreatitisa javlja se odmah
nakon napada žučne kolike, a u ovom slučaju i kliničke
na slici bolesti dominiraju simptomi akutnog pankreatitisa,
maskiranje klinike davljenog kamena i BSD stenoze. Na drugom
inačica, akutni pankreatitis razvija se nakon drugog napada
bilijarne kolike i na pozadini već nastale žutice. U ovom slučaju
simptomi akutnog pankreatitisa pojavljuju se u pozadini simptoma
opstruktivna žutica i nemojte ih maskirati.

Vodeći simptom ovog oblika bolesti je bol, koja
u prvoj varijanti toka, što u prvoj varijanti toka
bolesti postaju trajne od trenutka razvoja
napada, a u drugoj opciji - nakon drugog napada
bilijarne kolike. Bol je obično lokalizirana u gornjoj polovici
trbuh ili su šindre. U njihovoj su pratnji
mučnina i opetovano povraćanje. Pojavljuje se ikterično bojenje
12-24 sata nakon početka napada. Brzo žutica
povećava intenzitet, što je donekle povezano sa
kompresija zajedničkog žučnog kanala glavom gušterače.
Pacijenti imaju jezu, slabost, urin dobiva
tamno smeđa, a izmet je obezbojen. Jezik suh i
presvučena. Palpacija je određena značajnom boli u
desni hipohondrij i epigastričnu regiju, a ponekad i u lijevom
hipohondrij. Ovdje se opaža lokalna napetost mišića i kada
simptom je prisutan u prisutnosti trbušnog izljeva
Ščetkin-Blumberg. U pravilu, simptomi akutne
pankreatitis: Voskresensky i Mayo-Robson.

U dijagnozi ovog oblika kalkuloznog holecistitisa, komplicirano
opstruktivna žutica, zajedno s određivanjem sadržaja u krvi
bilirubin i aktivnost enzima jetre i amilaze u mokraći.

Osnova za izolaciju oblika ikterično-kolecistitisa bila je
brojni dokazi kombinacije akutnog kolecistitisa sa
opstruktivna kolestaza, najčešće zbog
holedoholitijaza i BSD stenoza. Vjeruje se da
odlučujući čimbenik nastanka je akutan
kolecistitis, uzrokujući blokadu zajedničkog žučnog kanala kamenom
u vezi s upalnim edemom žučnih kanala ili refleksom
grč Oddijeva sfinktera. Također se vjeruje da je osnova razvoja
akutni kolecistitis i opstruktivna žutica je primarni
začepljenje žučnog kanala kamenom, što dovodi do stagnacije žuči i
pogoršanje zaraznog procesa u žučni mjehur.

Trajni simptomi, uz žuticu, hipertermiju i tahikardiju,
su bolovi u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji,
napetost mišića, pozitivni simptomi Shchetkin-Blumberg,
Ortner i Georgievsky-Mussey. S umjerenom napetošću mišića
trbušni zid uspijevaju palpirati napete i oštre
bolni žučni mjehur. U kliničkoj analizi krvi
otkrila leukocitozu i pomak formule leukocita ulijevo.

Posebnost ikterično-bezbolnog oblika je odsutnost
povijest indicija za prethodni napad boli
pojava žutice. Žutica se postupno pojavljuje u pozadini
zadovoljavajuće stanje pacijenta. Ponekad njezin izgled
kojima prethode kratkotrajne zimice i vrućica
do 38-39 (C, što može biti povezano s pogoršanjem upale
proces u području začepljenja žučnog kanala. Trbuh u bolesnika
ostaje mekan i bezbolan, žučni mjehur nije opipljiv.
Jetra isprva nije opipljiva, ali kako se kolestaza povećava
povećava.

U srcu ikterično-septičkog oblika bolesti je kršenje
odljev žuči u crijeva uslijed potpunog ili djelomičnog
začepljenje žučnih kanala i dodavanje virulentne infekcije,
što brzo dovodi do razvoja gnojnog holangitisa, često
komplicirano stvaranjem apscesa u jetri i sepsom. to
jedan od najtežih oblika bolesti, dajući najviši
smrtnost.

Klinička slika ikterično-septičkog oblika bolesti
dovoljno svijetla. Bolest započinje akutno pojavom jakih
bol u desnom hipohondrijumu, koja zrači u desnu lopaticu,
ramena ili slabinskog dijela. Napad boli popraćen je
mučnina, povraćanje, silna zimica i vrućica
tijela do 38-39 (C. Štoviše, ponavljaju se zimice i porasti temperature
nekoliko puta dnevno; temperatura zahtijeva užurbanost
lik. Ubrzo se pojavljuje žutica sklere, intenzitet
koja se postupno povećava.

Opće je stanje bolesnika obično teško. Bolesni su apatični
pospan, može biti zbunjen i dezorijentiran. Puls
povećava se na 100-120 u minuti. Trbuh je mekan na palpaciji,
bolno u desnom hipohondriju. Jetra se često povećava
veličina i rub postaje bolan. Simptomi iritacije
peritoneum je negativan. U proučavanju krvi, visok
leukocitoza do 18-25 (109 / l i više. U biokemijskom testu krvi
hiperbilirubinemija, povećana aktivnost aminotransferaze,
alkalne fosfataze i aldolaze. Diureza se smanjuje. U kliničkim
analiza urina otkriva proteine \u200b\u200bi gipse.

S napredovanjem bolesti povećava se gnojna opijenost,
mogu razviti septički šok, akutni jetreni, bubrežni i
također zatajenje srca. Ti se pacijenti pokazuju hitno
kirurška intervencija s vanjskom drenažom žuči
kanali i intenzivna njega, uključujući
ciljano i adekvatno antibakterijska terapija.

Postavljanje točne dijagnoze komplicira se sličnim simptomima
gore navedenih oblika kalkuloznog holecistitisa, komplicirano
opstruktivna žutica ne-neoplastične geneze, kao i sličnost sa
klinička slika opstruktivne žutice tumorskog porijekla
i virusni hepatitis, koji zahtijeva pojašnjenje dijagnoze pomoću
posebne dijagnostičke metode.

Instrumentalne metode istraživanja.

Od instrumentalne metode dijagnostika kalkuloznog holecistitisa
prije svega, treba napomenuti ultrazvuk trbušnih organa,
čija je dijagnostička točnost akutna
kolecistitis 89%. Korištenje ove dijagnostičke metode ne dopušta
samo da bi se utvrdila prisutnost akutnog holecistitisa, komplicirano
opstruktivna žutica, ali i za razjašnjavanje upale žučnog mjehura i
priroda žutice. Upotreba metode postaje posebno
vrijedno kada akutni kolecistitis teče pod krinkom "akutnog
želudac "ili akutni pankreatitis. S točnim informacijama o
oblik akutnog kolecistitisa i prevalencija upalnih
čini se da je moguće odrediti taktiku liječenja i
riješiti probleme oko vremena operacije.

Dijagnoza kamenaca u žučnoj kesi ultrazvukom temelji se na tri
znakovi: 1) žarišno zatamnjenje stazom koja ide od kamena,
naziva se akustična sjena; 2) nema sjene žučnog mjehura
i pojava u zoni njegove guste eho strukture s akustikom
sjena; 3) prisutnost žarišne strukture odjeka koja ne daje akustiku
sjene.

Pouzdan ehografski znak izvanhepatične kolestaze
je širenje žučnih kanala. Na temelju samo jednog
ovog ehografskog znaka, opstruktivna
priroda žutice, ali ne može se govoriti o njezinoj prirodi i uzroku.
Ispravno dijagnosticirajte uzrok žutice
moguće kod onih pacijenata koji kod skeniranja u žuči
kanala, otkriva se akustična sjena koja ukazuje na prisutnost
kamen.

Završna faza dijagnostičkog pregleda bolesnika s
opstruktivna žutica je procjena stanja gušterače
žlijezde. Skeniranje služi u dvije svrhe: dijagnosticiranje raka
kao mogući razlog bolest i otkrivanje popratnih
akutni pankreatitis i određivanje težine procesa.

Rezimirajući gore navedeno, valja napomenuti da je ograničen
dijagnostičke mogućnosti ultrazvuka određuju potrebu
dopunjavajući je radioaktivnim proučavanjem žuči
kanali (ERCP, PCH) za razjašnjavanje dijagnoze i određivanje
mogućnost korištenja neoperativnih metoda za rješavanje žutice.

Gastroduodenoskopija je od velike važnosti za oboje
dijagnoza osnovne bolesti koja je uzrokovala opstrukciju žuči
kanala, te za procjenu popratnih promjena u želucu i
dvanaestopalačno crijevo.

Gastroduodenoskopija je posebno učinkovita u identificiranju suzdržanih
kamen i rak BSD. Dijagnoza sputanog kamena temelji se na
izravni i neizravni endoskopski znakovi bolesti. Po
izravni endoskopski znakovi, koji uključuju slikanje
kamen izravno na ušću papile, dijagnosticira se bolest
rijetko. Najčešće se dijagnoza postavlja neizravno
endoskopski znakovi: porast BSD-a u veličini do 1-1,5
vidi, ispupčenje u lumen dvanaestopalačno crijevo, pojava
u sluznici papile krvarenja, hiperemije, edema i
također erozija i fibrinozni plak. Suzdržanim kamenom, usta
BSD zjapi ili se ne razlikuje.

Endoskopska dijagnoza karcinoma BSD obično ne uzrokuje
poteškoće ako polipoidni tumor sa gomoljastim
ili čvornasta površina grimizne ili grimizne boje sa
područja ulceracije. Tumor je različitih veličina, strši u
crijevni lumen i obtura ga. Kada se tumor raspadne,
kontaktno krvarenje. Dijagnoza raka BSD je potvrđena
citološki pregled materijala za biopsiju.

Provedba u medicinska praksa endoskopska metoda
retrogradna kolangiopankreatografija uvelike pojednostavljena i
poboljšalo je rješavanje dijagnostičkih problema kod bolesti organa
hepatoduodenalna zona. Budući da postoje apsolutne kontraindikacije za
tada ne postoji ERCP za izvanhepatičnu kolestazu
za pravodobno uspostavljanje dijagnoze i odabir metode liječenja
to se mora učiniti kod svakog pacijenta kod kojeg se sumnja
opstruktivna opstrukcija žučnih kanala. Iskustvo u primjeni
ERCP je pokazao visoku učinkovitost metode u utvrđivanju uzroka
opstruktivna žutica, razina začepljenja žučnih kanala i
procjena anatomskog i funkcionalnog stanja biliopankreatičnog
sustavima. Rano dijagnosticiranje bolesti s ovim
primarna radiopaque metoda istraživanja daje
sposobnost racionalnog rješavanja pitanja taktike liječenja, a osim toga
uz to da se smanji vrijeme pregleda pacijenta.

Holangiografija perkutanom punkcijom intrahepatičnog bilijara
kanali vrijedna je dijagnostička metoda za opstrukciju
kolestaza. Biti prilično složen postupak i imati
mnogo komplikacija, frekvencijski odziv treba provesti u dobro opremljenoj
operaciona sala iskusnih stručnjaka. Frekvencijski odziv koristi se u slučajevima kada
kada podaci kliničkog laboratorija i druge metode istraživanja
ne razlikuju opstruktivnu žuticu od
parenhimski; kada priroda i razina zakrivanja nisu utvrđeni
ekstrahepatičnih žučnih kanala i kako bi se razjasnila priroda bolesti
Metoda ERCP nije moguća iz više razloga;
ako su bolesnici s produljenom blokadom žučnih kanala imali
jaka holemička opijenost, da bi se uklonila koja
preporučljivo je kombinirati dijagnostičku studiju s
intraduktalne terapijske mjere.

Frekvencijski odziv, koja je točna metoda za dijagnosticiranje bolesti kompliciranih
opstruktivna žutica, prema opsegu dijagnostike
sposobnosti, ekvivalent je intraoperativnoj kolangiografiji, koja
isključuje izvođenje kolangiografije tijekom operacije.

Računalna tomografija je najsuvremenija metoda
istraživanje i vrlo jednostavno za izvođenje. Uobičajeno na CT
vizualiziraju se svi organi hepatoduodenalne zone. CT najviše
učinkovit u identificiranju holedoholitijaze, širenja intra- i
ekstrahepatični žučni kanali kao znak opstrukcije
kolestaza, ciste i tumori jetre od 0,5 cm i više,
akutni pankreatitis, cistične formacije gušterače i
manje informativni u diferencijaciji kroničnog pankreatitisa i
rak gušterače.

Laparoskopija je tehnički jednostavna i relativno
sigurne metode istraživanja. Primjena laparoskopije
kontraindicirana u izrazitoj težini opće stanje bolestan,
ozbiljno zatajenje srca i pluća, kao i kod
sumnja na masivne adhezije u trbušnoj šupljini.

Na temelju dijagnostičkog sadržaja laparoskopije, uporaba
preporučljivo je zbog nejasne prirode žutice i nemogućnosti
razlikovati žuticu mehaničke prirode od
parenhimski. Diferencijalna dijagnoza zasnovan na žutici
uglavnom na vizualnoj procjeni boje jetre: svijetlocrvena
njegova je boja pouzdan znak virusni hepatitis, i
zelena ili zelenkastosmeđa jetra s glatkom
površina i širenje subkapsularnih žučnih kanala
ukazuje na opstruktivnu žuticu. Osnivanje
etiologija žutice za endoskopske znakove je teška u
ranim fazama bolesti, jer je poznato da je distinktivan
jetra dobiva nijansu boje za 2-3 tjedna od trenutka
pojava žutice.

Laparoskopija za akutni kolecistitis i pankreatitis u posljednjem
vrijeme se počelo široko koristiti u ljekovite svrhe za stvaranje
holecistostomija, koja potiče olakšanje upalni proces
i uklanjanje bilijarne hipertenzije. Laparoskopska drenaža
žučni mjehur omogućuje vam odgađanje operacije i izvođenje
u hladnom razdoblju ili čak napustiti kod bolesnika s
visok operativni rizik.

Ako sumnjate da se javlja bolest gušterače
potreba uporabe radionuklidnog skeniranja u bolesnika
s opstruktivnom žuticom ne-neoplastične geneze. Korištena metoda
kako procijeniti stupanj disfunkcije gušterače
i prepoznati žarišne formacije u njemu.

Glavne indikacije za scintigrafiju uključuju slučajeve kada
sumnjiv na induktivni pankreatitis i nesposobnost
kako bi se isključio rak glave gušterače. Također je prikazano
s nejasnom prirodom opstruktivne žutice u bolesnika koji
težinom općeg stanja nemoguće je provesti radiopaque
proučavanje žučnih kanala i s netolerancijom na jod
lijekovi.

Procjena stanja gušterače provodi se prema općeprihvaćenim
kriteriji: mjesto, oblik, veličina i obris slike
žlijezde, priroda i brzina nakupljanja radionuklida, prisutnost zona
s povećanom ili smanjenom aktivnošću. Konačni zaključak
o prirodi lezije žlijezde prema rezultatima
scintigrafiju treba raditi tek nakon
multivarijantna analiza podataka dobivenih u kliničkim i laboratorijskim uvjetima
i druge metode istraživanja.

Terapijska taktika za kalkulozni holecistitis, komplicirana
opstruktivna žutica je uklanjanje žutice prije
kirurška intervencija, ako priroda bolesti ne zahtijeva
hitna ili hitna operacija. Da bi se eliminirala žutica, široka
endoskopske operacije - papilosfinkerotomija i
laparoskopska holecistostomija, kao i transhepatična
drenaža žučnih kanala. Prijava za ovaj kontingent
usmjeravaju se bolesnici s endoskopskim i transhepatičkim intervencijama
za uklanjanje žutice i bilijarne hipertenzije i njihovih uzroka
razvoj, kako bi se operacija izvršila u više
povoljni uvjeti za pacijenta, uz manji rizik za njega
a u manjoj mjeri. Zahvaljujući modernoj dijagnostici
metode za ubrzavanje pregleda pacijenta i pojašnjenje
dijagnoze, vrijeme operacije može se smanjiti na 3-5 dana.
U ovom relativno kratkom vremenskom razdoblju možete pažljivo ispitati
bolestan i procijeniti funkcionalno stanje različiti sustavi
organizam, kao i potpuno pripremiti pacijenta za operaciju.

Kada se opstruktivna žutica kombinira s akutnim kolecistitisom,
pridržavati se aktivne taktike, koja je određena ne samo
prisutnost kolestaze i kolemije, ali i dodatak gnojnih
intoksikacija. U tim slučajevima vrijeme operacije ovisi o težini
upalni proces u žučnoj kesi i težina peritonitisa.
U kirurškom liječenju istodobno akutnog kolecistitisa
zahvat se izvodi na ekstrahepatičnim žučnim kanalima,
i nakon procjene prirode patološkog procesa u njima. Imati
bolesnici s visokim operativnim rizikom za akutni
kolecistitis, izvodi se laparoskopska holecistostomija, a za
rješavanje žutice - endoskopska transpapilarna intervencija,
u kombinaciji s fenomenom gnojnog holangitisa s nazobilarijom
drenaža. Endoskopska operacija žučnog mjehura i
žučni kanali omogućuju zaustavljanje upalnog procesa i
eliminirati žuticu.

Prilikom pripreme pacijenata za operaciju i provođenja
postoperativno razdoblje prije svega morate imati na umu
kršenje metabolizma proteina s razvojem hipoproteinemije i
hipoalbuminemija. Da biste uklonili ove posljedice, prijavite se
proteinski pripravci, dajući prednost necijepljenim
proteini (suha plazma, proteini, albumini), poluvrijeme
što u tijelu traje 14-30 dana, i aminokiseline,
koje tijelo koristi za sintezu bjelančevina organa. DO
takvi lijekovi uključuju kazein hidrolizat, aminosol, alvezin,
vamyn i sur. Treba započeti s nedostatkom albumina
3-4 dana prije operacije transfuzijom 10-20% njegove otopine u količini
100-150 ml dnevno i nastaviti 3-5 dana nakon.

Opskrbiti pacijenta energetskim materijalom, kao i za
poticanje regenerativnih procesa u jetri, povećavajući njegovu
antitoksična funkcija i rezistencija hepatocita na hipoksiju
preporučuju ubrizgavanje koncentriranih otopina glukoze u rasutom stanju
500-1000 ml dnevno. Poboljšati metaboličku učinkovitost
intravenozno primijenjena glukoza, mora se dodati inzulin, kada
ova bi doza trebala biti malo veća od standardne, tako da
pokazao svoj metabolički učinak.

Obvezne sastavnice programa liječenja za opstruktivne
žutica su lijekovi koji poboljšavaju funkcionalno stanje
hepatocita i stimulirajući proces njihove regeneracije. K takvome
uključuju Essentiale, Legalon, Carsil, Sirepar itd.
njima treba pribjeći u neposrednom postoperativnom razdoblju i
apstinirajte dok se kolestaza ne eliminira kako ne bi izazvala relaps
adaptacija hepatocita na nastale promjene u žuči
hipertenzija i kolemija. Višekomponentna terapija za mehaniku
žutica treba uključivati \u200b\u200bvitaminsku terapiju vitaminima iz skupine
A, B (B1, B6, B12), C, E.

Terapija tekućinom trebala bi se usredotočiti na oporavak
BCC, KOS korekcija. Antibiotska terapija bi trebala biti
usmjeren je na prevenciju septičkih komplikacija. Najviše
razmatra se učinkovit režim antibiotske terapije
intraoperativna primjena antibakterijskih lijekova.

Provođenje patogenetski potkrijepljenih lijekova za infuziju
terapija u bolesnika s kalkuloznim holecistitisom i mehanička
žutica omogućuje povoljan tijek
postoperativno razdoblje i spriječiti razvoj akutnih
zatajenje jetre, bubrega i kardiovaskularnog sustava.

Književnost:

Korolev B. A., Pikovsky D. L. "Hitna operacija bilijarnog trakta",
M., Medicina, 1990 .;

Rodionov V. V., Filimonov M. I., Moguchev V. M. „Računica
kolecistitis ", M., Medicina, 1991 .;

Saveliev V.S. "Smjernice za hitne operacije abdomena
šupljine ", M., 1986 .;

Skripnichenko D.F. " Hitna operacija trbušna šupljina ", Kijev,
"Zdravo", 1974 .;

Pronašli ste pogrešku u kucanju? Označite i pritisnite CTRL + Enter

Opstruktivna žutica u bolesnika s akutnim holecistitisom komplicirana opstruktivnom žuticom uzrokovana je začepljenjem glavnih žučnih kanala kamencima, rjeđe stenozom bradavice Vater, holangitisom ili kompresijom završnog dijela zajedničkog žučnog kanala glavom gušterača.

Klinika i dijagnostika... Komplikacija akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom dovodi do razvoja izraženog sindroma endogene opijenosti. Klinička slika izuzetno je raznolika. To je zbog intenziteta i trajanja žutice, kao i kombinacije kolestaze s destruktivnim kolecistitisom ili gnojnim holangitisom. Uz svu raznolikost kliničkih simptoma akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom, mogu se pratiti brojne značajke karakteristične za većinu bolesnika.

Žutica je najistaknutiji simptom bolesti. Pojavljuje se najčešće 12 - 14 sati nakon što napadaj boli popusti. U većini slučajeva žutost kože i bjeloočnica postaje postojana i progresivna. S ozbiljnom i dugotrajnom žuticom pojavljuju se bolesnici svrbež kože, grebanje kože, slabost, smanjeni apetit, potamnjivanje mokraće i promjena boje izmeta. Bilirubin u krvi je povećan zbog izravne frakcije.

U dijagnostici se prednost daje ultrazvuku kao neinvazivnoj i probirnoj metodi.

Liječenje u svih bolesnika s razni oblici akutni kolecistitis usmjeren je na uklanjanje sindroma boli, uporabu dezinfekcije i protuupalne terapije. Hitna operacija (u roku od 2 - 3 sata od trenutka prijema) provodi se na pacijentu s znakovima peritonitisa. Hitno se obavlja operacija (24 - 48 sati) za pacijente koji još uvijek imaju kliničku sliku opstruktivnog kolecistitisa, simptomi upalnog procesa i endotoksikoze su sve veći. Za odgođenu operaciju - u "intervalu" - pripremaju se bolnije, u kojoj se, zahvaljujući konzervativnoj terapiji, zaustavlja napad akutnog kolecistitisa (unutar 24 - 48 sati) i obnavlja odljev žuči u dvanaesnik.

Opća načela pripreme za operativni zahvat: normalizacija homeostaze, stvaranje funkcionalnih rezervi vitalnih važni organi, liječenje postojećih popratnih bolesti, prilagodba psihe pacijenta.

U slučajevima popuštanja napada akutnog kolecistitisa, ali trajna opstruktivna žutica, intenzivna preoperativna priprema i topikalna dijagnoza provode se u bliskoj budućnosti, ne dulje od 5 dana od trenutka prijema.

Operativni tretman... Adekvatan radikal kirurška intervencija je holecistektomija s revizijom ekstrahepatičnih žučnih kanala. Svaka operacija kolecistitisa trebala bi biti popraćena revizijom glavnih ekstrahepatičnih kanala. Daljnja taktika ne ovisi samo o prirodi patološkog procesa u bilijarnom traktu, već i o rezervnim mogućnostima pacijenta. Ponekad u ozbiljnom stanju pacijenta ( starost, popratne bolesti) provodi se holecistolithostomija. Najteži i presudan trenutak je operacija zajedničkog žučnog kanala. Indikacije za holedohotomiju mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za holedohotomiju: opstruktivna žutica u vrijeme operacije; kamenje opipljivo u hepaticoholedochusu; prisutnost oštećenja punjenja duž kanala na operativnim radiografima; klinasti kamen velike duodenalne papile; nedostatak evakuacije kontrastno sredstvo u dvanaesnik na operativnim radiografima.

Relativne indikacije do holedohotomije: povijest žutice ili prije operacije; smežurani žučni mjehur, široki cistični kanal (više od 3 mm), sitni kamenčići u žučnoj kesi; široki ekstrahepatični žučni kanali (više od 10 mm); sužavanje završnog dijela zajedničkog žučnog kanala s oslabljenom evakuacijom kontrastnog medija na radiogramima.

Najčešće metode za vanjsku drenažu žučnih kanala su: (1) prema Pikovskom: tanka drenaža provodi se u cistični kanal; (2) prema Višnjevskom: drenaža, približno jednaka promjeru zajedničkog žučnog kanala i ima ovalni otvor, udaljen 2-4 cm od distalnog kraja, izvodi se prema jetrnim vratima; (3) prema Keru (trenutno je ta drenaža prepoznata kao najuspješnija): drenaža je cijev u obliku slova T, zbog koje žuč prirodno teče u lumen duodenuma ili kada raste pritisak u zajedničkom žučnom kanalu , dodatno istječe.

Vanjska holedokostomija je kontrolirana u svim fazama postoperativnog razdoblja, ne uvodi nove anatomske odnose u žučnim kanalima. Zajedno s vanjskom drenažom u operacijama bilijarnog trakta, unutarnja drenaža, najčešće se za to koristi holedohoduodenostomija. Glavne indikacije za to su produžene cjevaste suženja završnog dijela zajedničkog žučnog kanala, kao i njegovo širenje u promjeru od 2 cm.

Kada suzdržani kamenduodenalna bradavica, cicatricialna stenoza velike duodenalne bradavice, ako je potrebno, revizija kanala gušterače, pacijenti se podvrgavaju transduodenalnoj papilosfinkterotomiji s plastikom. Uz transduodenalnu papilosfinkterotomiju, široko se koristi i endoskopska papilosfinkterotomija.

25.06.2013

Akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom

Opstruktivna žutica u bolesnika s akutnim holecistitisom komplicirana opstruktivnom žuticom uzrokovana je začepljenjem glavnih žučnih kanala kamencima, rjeđe stenozom bradavice Vater, holangitisom ili kompresijom završnog dijela zajedničkog žučnog kanala glavom gušterača.

Klinika i dijagnostika... Komplikacija akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom dovodi do razvoja izraženog sindroma endogene opijenosti. Klinička slika izuzetno je raznolika. To je zbog intenziteta i trajanja žutice, kao i kombinacije kolestaze s destruktivnim kolecistitisom ili gnojnim holangitisom. Uz svu raznolikost kliničkih simptoma akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom, mogu se pratiti brojne značajke karakteristične za većinu bolesnika.

Žutica je najistaknutiji simptom bolesti. Pojavljuje se najčešće 12 - 14 sati nakon što napadaj boli popusti. U većini slučajeva žutost kože i bjeloočnica postaje postojana i progresivna. S jakom i dugotrajnom žuticom, u bolesnika se javlja svrbež na koži, ogrebotine na koži, slabost, smanjen apetit, potamnjivanje mokraće i promjena boje izmeta. Bilirubin u krvi je povećan zbog izravne frakcije.

U dijagnostici se prednost daje ultrazvuku kao neinvazivnoj i probirnoj metodi.

Liječenje u svih bolesnika s različitim oblicima akutnog kolecistitisa usmjeren je na uklanjanje sindroma boli, uporabu dezinfekcije i protuupalne terapije. Hitna operacija (u roku od 2 - 3 sata od trenutka prijema) provodi se na pacijentu s znakovima peritonitisa. Hitno se obavlja operacija (24 - 48 sati) za pacijente koji još uvijek imaju kliničku sliku opstruktivnog kolecistitisa, simptomi upalnog procesa i endotoksikoze su sve veći. Za odgođenu operaciju - u "intervalu" - pripremaju se bolnije, u kojoj se, zahvaljujući konzervativnoj terapiji, zaustavlja napad akutnog kolecistitisa (unutar 24 - 48 sati) i obnavlja odljev žuči u dvanaesnik.

Opća načela pripreme za operativni zahvat: normalizacija homeostaze, stvaranje funkcionalnih rezervi vitalnih organa, liječenje postojećih popratnih bolesti, prilagodba psihe pacijenta.

U slučajevima popuštanja napada akutnog kolecistitisa, ali trajna opstruktivna žutica, intenzivna preoperativna priprema i topikalna dijagnoza provode se u bliskoj budućnosti, ne dulje od 5 dana od trenutka prijema.

Operativni tretman... Holecistektomija s revizijom ekstrahepatičnih žučnih kanala adekvatna je radikalna operacija. Svaka operacija kolecistitisa trebala bi biti popraćena revizijom glavnih ekstrahepatičnih kanala. Daljnja taktika ne ovisi samo o prirodi patološkog procesa u bilijarnom traktu, već i o rezervnim mogućnostima pacijenta. Ponekad se u ozbiljnom stanju pacijenta (starost, popratne bolesti) provodi holecistolithostomija. Najteži i presudan trenutak je operacija zajedničkog žučnog kanala. Indikacije za holedohotomiju mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za holedohotomiju: opstruktivna žutica u vrijeme operacije; kamenje opipljivo u hepaticoholedochusu; prisutnost oštećenja punjenja duž kanala na operativnim radiogramima; klinasti kamen velike duodenalne bradavice; nedostatak evakuacije kontrastnog sredstva u dvanaesnik na operativnim radiografima.

Relativne indikacije za holedohotomiju: povijest žutice ili prije operacije; smežurani žučni mjehur, široki cistični kanal (više od 3 mm), sitni kamenčići u žučnoj kesi; široki ekstrahepatični žučni kanali (više od 10 mm); sužavanje završnog dijela zajedničkog žučnog kanala s oslabljenom evakuacijom kontrastnog medija na radiogramima.

Najčešće metode za vanjsku drenažu žučnih kanala su: (1) prema Pikovskom: tanka drenaža provodi se u cistični kanal; (2) prema Višnjevskom: drenaža, približno jednaka promjeru zajedničkog žučnog kanala i ima ovalni otvor, udaljen 2-4 cm od distalnog kraja, izvodi se prema jetrnim vratima; (3) prema Keru (trenutno je ta drenaža prepoznata kao najuspješnija): drenaža je cijev u obliku slova T, zbog koje žuč prirodno teče u lumen duodenuma ili kada raste pritisak u zajedničkom žučnom kanalu , dodatno istječe.

Vanjska holedokostomija je kontrolirana u svim fazama postoperativnog razdoblja, ne uvodi nove anatomske odnose u žučnim kanalima. Zajedno s vanjskom drenažom u operacijama bilijarnog trakta, unutarnja drenaža, najčešće se za to koristi holedohoduodenostomija. Glavne indikacije za to su produžene cjevaste suženja završnog dijela zajedničkog žučnog kanala, kao i njegovo širenje u promjeru od 2 cm.

Kada suzdržani kamenduodenalna bradavica, cicatricialna stenoza velike duodenalne bradavice, ako je potrebno, revizija kanala gušterače, pacijenti se podvrgavaju transduodenalnoj papilosfinkterotomiji s plastikom. Uz transduodenalnu papilosfinkterotomiju, široko se koristi i endoskopska papilosfinkterotomija.

Oznake:
Opis najave:
Početak aktivnosti (datum): 25.06.2013. 06:35:00
Izradio (ID): 1

Opstruktivna žutica je klinički sindrom, koji se razvija kao rezultat kršenja odljeva žuči kroz bilijarni trakt u dvanaesnik i manifestira se kao ikterično bojenje koža i sluznice, bolovi u desnom hipohondriju, tamni urin, aholični izmet, kao i porast koncentracije bilirubina u krvnom serumu.

Glavna metoda liječenja opstruktivne žutice je kirurška intervencijačija je svrha vratiti odljev žuči u dvanaesnik.

Najčešće se opstruktivna žutica razvija kao komplikacija žučnih kamenaca, ali može biti uzrokovana i drugim patologijama organa probavni trakt... U slučaju neblagovremenog pružanja medicinske skrbi, ovo stanje može izazvati razvoj zatajenje jetre i biti koban.

Izvor: pechenka.online

Uzroci opstruktivne žutice

Neposredni uzrok opstruktivne žutice je začepljenje (začepljenje) bilijarnog trakta. Može biti djelomičan ili potpun, što određuje ozbiljnost kliničke manifestacije sindrom.

Patološki mehanizam za razvoj opstruktivne žutice je složen. U većini slučajeva temelji se na upalnom procesu koji utječe na bilijarni trakt. Na pozadini upale dolazi do edema i zadebljanja sluznice kanala, što dovodi do smanjenja njihovog lumena. Sam po sebi ovaj proces remeti prolazak žuči. Ako u ovom trenutku čak i mali kamenac uđe u kanal, odljev žuči kroz njega može se potpuno zaustaviti. Nakupljajući se i stagnirajući u žučnim kanalima, žuč pospješuje njihovo širenje, uništavanje hepatocita i ulazak bilirubina i žučnih kiselina u sistemsku cirkulaciju. Bilirubin, koji ulazi u krvotok iz žučnih kanala, nije vezan za proteine \u200b\u200b- to objašnjava njegovu visoku toksičnost za stanice i tkiva tijela.

Izvor: pechen1.ru

Pacijentu se preporučuje piti najmanje dvije litre tekućine dnevno, što pridonosi ranoj eliminaciji bilirubina, smanjujući time njegov negativni učinak na središnju živčani sustav, bubrezi, pluća.

Prestanak protoka žučnih kiselina u crijeva remeti apsorpciju masti i vitamina topivih u mastima (K, D, A, E). Kao rezultat, poremećen je proces zgrušavanja krvi, razvija se hipoprotrombinemija.

Dugotrajna stagnacija žuči u intrahepatičkim kanalima pridonosi izraženom uništavanju hepatocita, postupno dovodeći do stvaranja zatajenja jetre.

Čimbenici koji povećavaju rizik od nastanka opstruktivne žutice su:

• naglo smanjenje težine ili, obratno, pretilost;
• infekcije jetre i gušterače;
• kirurške intervencije na jetri i bilijarnom traktu;
• ozljede desnog gornjeg kvadranta trbuha.

Akutni početak je rijedak, najčešće se klinička slika razvija postupno. Obično simptomima opstruktivne žutice prethodi upala žučnih puteva čiji su znakovi:

• povećana tjelesna temperatura;
• slabost;
• smanjen apetit;

Kasnije se pojavljuje ikterična obojenost kože i sluznica koja se s vremenom pojačava. Kao rezultat toga, pacijentova koža postaje žućkasto-zelenkasta. Ostali znakovi opstruktivne žutice su tamna boja urina, promjena boje izmeta, svrbež kože.

Izvor: cdn77.org

Ako pacijent nije osiguran zdravstvena zaštita, zatim na pozadini masovne smrti hepatocita, funkcije jetre su oštećene, razvija se zatajenje jetre. Klinički se očituje sljedećim simptomima:

• povećani umor;
• pospanost;
• koagulopatsko krvarenje.

Kako napredovanje jetre napreduje, pacijentovo funkcioniranje mozga, bubrega, srca, pluća je poremećeno, odnosno razvija se višestruko zatajenje organa, što je prognostički nepovoljan znak.

Najčešće se kao komplikacija razvija opstruktivna žutica žučna bolest, ali mogu biti uzrokovane i drugim patologijama probavnog trakta.

Dijagnostika

Pacijent s opstruktivnom žuticom primljen je na odjel za gastroenterologiju ili kirurgiju. Unutar primarna dijagnoza izvesti ultrasonografiju bilijarnog trakta i gušterače. Kada se otkriva širenje intrahepatičnih žučnih kanala i zajedničkog žučnog kanala (žučni kanal), dodatno se može propisati prisutnost kamenca cT skeniranje holangiopankreatografija bilijarnog trakta i magnetske rezonancije.

Izvor: infopechen.ru

Dinamička scintigrafija hepatobilijarnog sustava i perkutana transhepatična kolangiografija provode se kako bi se utvrdio stupanj opstrukcije bilijarnog trakta, posebnosti mjesta kamenca i odljeva žuči.

Najinformativnija dijagnostička metoda za opstruktivnu žuticu je retrogradna holangiopankreatografija. Metoda kombinira RTG i endoskopski pregled bilijarnog trakta. Ako se tijekom studije nađu kamenci smješteni u lumenu zajedničkog žučnog kanala, oni se uklanjaju (vade), odnosno postupak s dijagnostike ide na terapijski. Ako se pronađe tumor koji je prouzročio opstruktivnu žuticu, izvodi se biopsija, nakon čega slijedi histološka analiza biopsije.

Laboratorijska istraživanja opstruktivne žutice uključuju sljedeće studije:

• koagulogram (otkriva se produljenje protrombinskog vremena);
• biokemijski test krvi (povećana aktivnost transaminaza, lipaze, amilaze, alkalne fosfataze, izravna razina bilirubina);
• opći test krvi (moguć je porast broja leukocita, pomak formule leukocita ulijevo, povećanje ESR-a, smanjenje broja trombocita i eritrocita);
• koprogram (u izmetu nema žučnih kiselina, masti su prisutne u značajnoj količini).

Kako zatajenje jetre napreduje, pacijentovo funkcioniranje mozga, bubrega, srca, pluća je poremećeno, odnosno razvija se zatajenje više organa.

Liječenje opstruktivne žutice

Glavna metoda liječenja opstruktivne žutice je kirurška intervencija čija je svrha vratiti odljev žuči u dvanaesnik. Kako bi se stabiliziralo stanje bolesnika, provodi se detoksikacija, infuzija i antibakterijska terapija. Sljedeće metode koriste se za privremeno poboljšanje odljeva žuči:

• holedohostomija - stvaranje drenaže nametanjem vanjske fistule na žučni kanal;
• holecistostomija - stvaranje vanjske fistule žučnog mjehura;
• perkutana punkcija žučnog mjehura;
• nazobilijarna drenaža (ugradnja katetera u bilijarni trakt tijekom retrogradne holangiopankreatografije).

Ako se, unatoč poduzetom liječenju opstruktivne žutice, stanje bolesnika ne poboljša, indicirana je perkutana transhepatična drenaža žučnih kanala.

Nakon stabilizacije stanja pacijenta, odlučuje se o pitanju sljedeće faze liječenja opstruktivne žutice. Poželjne su metode endoskopije jer su manje traumatične. S tumorskim strikturama i cicatricialnom stenozom izvodi se bougienage bilijarnog trakta, nakon čega slijedi ugradnja stenta u njihov lumen, tj. Izvodi se endoskopsko stentiranje zajedničkog žučnog kanala. Kad je sfinkter Oddija blokiran kamenom, koristi se endoskopska dilatacija balona.

U slučajevima kada endoskopske metode nije moguće ukloniti prepreku za odljev žuči, pribjegavaju tradicionalnom otvorenom abdominalna kirurgija... Kako bi se spriječilo istjecanje žuči u trbušnu šupljinu kroz šavove u postoperativnom razdoblju, izvodi se vanjska drenaža žučnih kanala prema Halsteadu (ugradnja polivinilkloridnog katetera u panj cističnog kanala) ili vanjska drenaža bilijarnog trakta prema Keru (u njih se ugrađuje posebna cijev u obliku slova T).

Savezna agencija za zdravstvo i socijalni razvoj

država obrazovna ustanova visoko stručno obrazovanje

Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V.I. Razumovskog

(GOU VPO Saratovsko državno medicinsko sveučilište pod nazivom V.I.Razumovsky iz Roszdrava)

Zavod za fakultetsku kirurgiju, Fakultet opće medicine

Akademska povijest bolesti

Pacijent: ____, 73 godine

Glavna dijagnoza: Akutni kalkulozni holecistitis. Opstruktivna žutica

Komplikacije: br

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Kl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3 žlice., Rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija... Perzistentni oblik fibrilacije atrija

Saratov 2011

Opće informacije o pacijentu

PUNO IME. pacijent: ______

Datum rođenja (dob): 03/06/1938, star 73 godine

Ženski spol

Obrazovanje: srednje

Zanimanje: prodavač

Mjesto prebivališta: Saratov. _______

Primljeno: 22.09.2011

Datum nadzora: 06.10.2011- 08.10.2011

Klinička dijagnoza: Akutni kalkulozni holecistitis. Opstruktivna žutica.

Komplikacije: br

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Kl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3 žlice., Rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija. Površinski gastritis. Duodenogastrični refluks.

Prigovori na dan nadzora: pacijent se žali na osjećaj težine u desnom hipohondrijumu, širi se na epigastričnu regiju, mučninu, suhoću usta, slabost i brz umor.

Pacijentica sebe smatra bolesnom od prosinca 2010. godine, kada su je prvi put počeli mučiti intenzivni bolovi koji pucaju u gornjem dijelu trbuha, a nastali su nakon gutanja masne hrane i popraćeni mučninom, općom slabošću i povišenom temperaturom sve do subfebrilnih brojeva. Bio u bolnici od 22.12.2010. Do 29.12.2010., Gdje su nakon ultrazvuka otkriveni kamenci u žučnoj kesi. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga (trajna fibrilacija atrija, stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortna insuficijencija. Cirkulatorna dekompenzacija u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija). Nakon terapije otpuštena je s preporukama o pridržavanju dijete s ograničenjem obilnog unosa masne hrane.

Posljednje pogoršanje stanja pacijenta 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon pogreške u prehrani pojavili jaki bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slični napadi zabilježeni su i ranije. Ambulantni ultrazvuk otkrio je kamenac žučnog mjehura. Pacijent je neovisno liječen antispazmodikom bez pozitivan učinak... 22. rujna 2011. primijetio je žutilo kože i bjeloočnice, potamnjivanje mokraće. Zatražila je medicinsku pomoć i hospitalizirana je na adresi 3 GKB im. Mirotvortseva S. R. SSMU u ECHO, gdje trenutno dolazi. Dakle, bolest:

U početku je začinjeno;

Nizvodno - progresivno;

Patogeneza - pogoršanje kronične.

Rođena je 03/06/1938 u gradu Saratov u obitelji radničke klase. Materijalni i životni uvjeti u kojima se razvijao zadovoljavajući. Fizički i mentalni razvoj nije zaostajala za vršnjacima. Higijenski uvjeti a materijalna podrška trenutno zadovoljavajuća. Oženjena je, ima odraslu kćer i unuke. Loše navike ne, negira upotrebu droga. Bolesti prenesene u djetinjstvu: ARVI, tonzilitis. Bolesti prenesene tijekom života (tuberkuloza i kontakt s njom; Botkinova bolest; dijabetes; polni - gonoreja, sifilis, AIDS; malarija) negira u sebi i u svojoj rodbini. Operacije: amputacija maternice 1986. godine. Izvan područja unutar prošle godine nije otišao. Nije bilo hemotransfuzije. Alergijske reakcije: ne označava.

preasens universalis

Opće stanje bolesnika umjereno, bistre svijesti, aktivan položaj, hiperstenične tjelesne građe, visina 164 cm, težina 91 kg. Tjelesna temperatura 36, \u200b\u200b7 ° C.

Koža je ikterična, suha, topla na dodir. Konjunktive kapaka i bjeloočnice su ikterične. Turgor kože je smanjen, linija kose izražena je normalno, dlakavost je ženska. Nokti na rukama i nogama se ne mijenjaju.

Potkožna masnoća je previše razvijena i ravnomjerno raspoređena. Bez palpacije je bezbolan. Na nogama nema oteklina.

Limfni čvorovi su opipljivi, nisu uvećani, gusto su elastične konzistencije, bezbolni, pokretni, međusobno zalemljeni i na okolno tkivo, koža iznad njih nije promijenjena. Mišići su zadovoljavajuće razvijeni. Bolnost kad se osjećaj ne primijeti. Mišićni tonus je očuvan.

Kosti lubanje, prsa, kralježnice, zdjelice, ekstremiteta, deformacije, kao i bolnost prilikom palpiranja i tapkanja nisu zabilježene.

Zglobovi su normalne konfiguracije. Koža preko njih je normalne boje. Palpacijom zglobova, njihovo oticanje i deformacija, promjene u periartikularnim tkivima, kao i bol nisu zabilježene. Pokret u cijelosti.

Štitnjača nije vizualizirana niti opipljiva

DIŠNI SUSTAV

Bez prigovora.

Palpacija

Bez karakteristika.

Udaraljke

Topografske udaraljke:

Donje granice pluća.

Desna pluća: parasternalis - 6 rebro ;. medioclavicularis - 7 rebro ;. axillaris anterior - 7 rebro;. axillaris media - 8 rebra ;. axillaris posterior - 8 rebro ;. skapularis - 9 rebro ;. paravertebralis - na razini spinoznog procesa Th 10.

Lijevo pluće: parasternalis - 6 rebro ;. medioclavicularis - 6 rebro ;. axillaris anterior - 7 rebro;. axillaris media - 8 rebra ;. axillaris posterior - 9 rebro ;. skapularis - 10 rebra;. paravertebralis - na razini spinoznog procesa Th 11.

Granice gornjeg ruba pluća:

Desna pluća:

Sprijeda, 3,5 cm iznad ključne kosti.

Otraga na razini spinoznog procesa 7. vratnog kralješka.

Lijevo pluće:

Sprijeda, 3 cm iznad ključne kosti; Otraga na razini spinoznog procesa 7. vratnog kralješka.

Usporedne udaraljke.

Iznad simetričnih dijelova pluća, jasan plućni zvuk određuje se udaraljkama.

Auskultacija

Vezikularno disanje kroz plućna polja.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

Bez prigovora.

Ne opažaju se pulsiranja na dnu srca, u području apikalnog impulsa, epigastrične regije.

Palpacija

Apikalni impuls određuje 5. međurebrni prostor udaljen 2 cm od srednje klavikularne linije. Normalna visina, umjerena čvrstoća, neotporan. Puls je simetričan, frekvencija 75 otkucaja u minuti, ritmičan, dobrog punjenja.

Udaraljke

Desno - u 4. međurebrnom prostoru 2 cm prema van od desnog ruba prsne kosti

Gornji - na razini 3. rebra između l. sternalis i l. Parasternalissinistrae

Lijevo - u 5. međurebrnom prostoru, 2 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije. Vaskularni snop proteže se izvan prsne kosti u 2. međurebrnom prostoru za 1,5 cm. Promjer vaskularnog snopa iznosi 8 cm.

Auskultacija

Zvukovi srca su ritmični, zvučnost tonova prigušena. Otkucaji srca - 60 otkucaja. u min.

MOKRAĆNI SUSTAV

Prigovori zbog zamračenja boje urina.

U lumbalnoj regiji nisu pronađene vidljive promjene. Bubrezi nisu palpirani. Simptom tapkanja u lumbalnoj regiji slabo je pozitivan zdesna, a negativan lijevo. Ne postoji osjetljivost na palpaciju gornjih i donjih mokraćnih točaka. Perkusije, mokraćni mjehur ne strši iznad stidne artikulacije. Ne postoje disurični fenomeni.

NEUROSIHOLOŠKA ISTRAŽIVANJA

Bez prigovora.

Svijest je bistra, raspoloženje mirno. Reakcija zjenice na svjetlost uživo D \u003d S.

PROBAVNI SUSTAV

Prigovori (u vrijeme nadzora)

Žalbe na intenzivnu, pucajuću bol u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji, mučninu; opća slabost... Aholy stolica. Tamni urin.

Pregled usne šupljine.

Na pregledu usne šupljine usne su suhe, bez pukotina, ulceracija i osipa. Sluznica usne šupljine je ikterična, čista, vlažna. Jezik bez bijeli cvat, mokro. Gutanje je besplatno, bezbolno.

Na pregledu je trbuh okrugao, mekan, bolan u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, ne sudjeluje u činu disanja. Nema vidljive peristaltike, izbočina i uvlačenja, nema proširenja vena trbušnog zida, koža je ikterična.

Pregled trbuha.

Trbuh je zaobljen, natečen u epigastričnom i paraumbilikalnom području, asimetričan, kolaterali na prednjoj površini trbuha i njegovim bočnim površinama nisu izraženi; nema patološke peristaltike; mišići trbušnog zida uključeni su u čin disanja; nedostaju ograničene izbočine trbušnog zida tijekom dubokog disanja i naprezanja. Nema proširenja vena trbušnog zida.

Udaraljke.

S perkusijama abdomena utvrđuje se timpanitis različite težine. U trbušnoj šupljini nema nakupljanja tekućine. Nema prskanja buke. Ortnerov simptom je pozitivan.

Približna površna palpacija trbuha.

Trbuh je mekan. Bolnost se određuje u desnom hipohondriju, u epigastričnoj regiji. Kerin simptom je pozitivan. Simptom Shchetkin-Blumberg negativan. Prilikom ispitivanja "slabih točaka" prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne stvaraju se hernialne izbočine.

Dubokom palpacijom trbuha metodom Obraztsov-Strazhesko:

Metodom udaraljki, metodom steto-mišićne palpacije određuje se donja granica želuca 3 cm iznad pupka.

Manja zakrivljenost i pilorus nisu opipljivi; zvuk prskanja desno od srednje linije trbuha (simptom Vasilenko) nije pernat.

Auskultacija.

Pri auskultaciji abdomena čuju se oslabljeni peristaltički zvukovi. Buke prskanja i trenja peritoneuma.

Stolica je aholična.

Granice jetre prema Kurlovu:

gornja (duž desne srednjeklavikularne linije) - VI rebro;

dolje na desnoj liniji srednje klavikule - 2 cm ispod ruba obalnog luka;

donja duž prednje središnje crte - 1 cm ispod granice gornje i srednje trećine udaljenosti od pupka do xiphoidnog procesa;

niže uz lijevi rebreni luk - 1,5 cm lijevo od lijeve parasternalne linije.

Veličina jetre prema Kurlovu:

na desnoj liniji srednje klavikule - 11 cm;

duž prednje srednje linije - 10 cm;

uz lijevi obalni luk - 8 cm.

Plan istraživanja

Opća analiza krv

Opća analiza urina

Kemija krvi

Ultrazvuk trbušnih organa

Fibrogastroduodenoskopija

RTG grudnog koša

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Podaci iz laboratorija i dodatne metode istraživanja

Kemija krvi

Ukupni proteini 51,0 g / l

Albumin 39,0 g / l

Kreatinin 76,2 mmol / L

Glukoza 7,3 mmol / L

Urea 6,9 mmol / l

Ukupni bilirubin 275,8 mmol / L

Izravni bilirubin 117,8 mmol / L

ALT 100,9 U / L 147,2 U / L

Alfa-amilaze 34,0 U / L

Opća analiza urina.

Boja prljavo žuta

Reakcija je kisela

Specifična težina 1009

Zamućena prozirnost

Proteini 0,09 g / l

Šećer neg

Aceton neg

Eritrociti 4-6 u str. Sp. nepromijenjena.

Cilindri neg

Sluzi malo

Nema bakterija

Sol neg

Opća analiza krvi.

09.2011 13,0 * 10 33,86 * 10 613,3 g / dl 33,2%

ORAH 91,9% 5,3% 86,0 1 mm 330,3 1 str

MCHC 35,2 g / dL T 203 * 10 3 1 mm 3

ESR 13 mm / h

Ultrazvuk trbušnih organa. (23.10.2011)

Jetra nije povećana, konture su ujednačene, parenhim je homogen, dolazi do širenja intrahepatičnih kanala režnjeva jetre. Žučni mjehur je nepravilnog oblika, dimenzija 70 * 30 mm. Zid je udvostručen 5 mm, zapečaćen. Višestruki kamenac promjera 0,5 do 1,1 cm. Holedoh je u lumenu proširen na 11-13 mm, određuju se kamenci do 1,0 cm.

Gušterača.: Dimenzije: glava 27 mm, tijelo 11 mm, rep 23 mm; konture su difuzno heterogene, ehogenost je povećana, konture nisu jasne, Wirsungov kanal se ne vizualizira.

Slezena: veličine 9,0 × 4.3 cm, struktura je homogena, nije promijenjena.

Zaključak: znakovi akutnog kalkuloznog holecistitisa, kroničnog pankreatitisa; opstruktivna žutica, holedoholitijaza.

Fibrogastroduodenoskopija:

Jednjak: slobodno prohodna, sluznica je blijedo ružičasta, bez proširenih vena, bez polipa, bez divertikuluma

Želudac: peristaltika je normalna, želučani sadržaj je normalan, nabori su normalni, sluznica je atrofična, nema erozije ili čira, nema polipa, nema duodenogastrični refluks, pilorus je normalan.

Duodenalna žarulja: bez deformacija, normalan lumen, normalan sadržaj, atrofična sluznica, bez erozije ili čira.

Zaključak: Kronični atrofični gastritis, duodenitis.

EKG: sinusni ritam, broj otkucaja srca 60 u minuti, električna os srca je vodoravna. Hipertrofija lijevog atrija, hipertrofija lijeve i desne klijetke. Znakovi reumatskih lezija mitralnih i aortnih zalistaka.

RTG grudnog koša: Zaključak. Plućni uzorak nije ojačan, plućno tkivo je homogeno, sinusi bez tekućine; sjena srca nije povećana.

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Duodenoskop se umetne u duodenum, žuč, sluznica i velika dvanaesnična papila ne mijenjaju se u lumenu. Usta veće duodenalne papile \u003d 0,2 cm povezana - kateter se drži u zajedničkom žučnom kanalu. Žučni kanali su kontrastni, oni su prošireni. Holedoh u gornjoj i srednjoj trećini je do 1,5-1,8 cm, u svojoj srednjoj trećini kamen je 1,5 do 2,0 cm. Čvrsto prianja uz zidove, teško je usmjeriti kontrast, instrument se ne može držati iznad kamen. Distalni dio zajedničkog žučnog kanala je do 0,8 cm, zbog čega je litoekstrakcija nemoguća, a papilotomija nije preporučljiva

Sažetak patoloških simptoma

Oštar. Dugotrajna, intenzivna bol u desnom hipohondrijumu i epigastričnoj regiji, nastala zbog pogreške u prehrani.

Opća slabost.

Povećani tlak 160/90 mm Hg

Žuta koža i sluznice, konjunktiva i bjeloočnice.

Oštra bol na mjestu žučnog mjehura (Kerin simptom)

Bolnost pri lupanju po desnom rebarnom luku (Ortnerov simptom)

Leukocitoza.

Na ultrazvuku, akutni kalkulozni holecistitis.

Diferencijalna dijagnoza

Od ove se bolesti može razlikovati akutni srčani udar miokarda u oba slučaja, bol se temelji na epigastričnoj regiji, zrači iza prsne kosti, popraćena mučninom, povraćanjem. U laboratorijskim testovima N šećer u krvi, dijastaza u mokraći i bilirubin nisu povećani. Međutim, kod akutnog MI bol je povezana s vježbanjem. Može se zaustaviti BEZ lijekova. Simptomi žučnog mjehura nisu utvrđeni. Uz ultrazvuk nema promjena na jetri i bilijarnom traktu. Karakteristične promjene na EKG-u. Iako ovaj pacijent ima vezu između boli i konzumacije masne hrane, povraćanje žuči donosi kratkotrajno olakšanje. Pri prijemu su primijećeni pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. U analizi krvi postoji leukocitoza, što ukazuje na upalni proces. Tipične promjene prema podacima ultrazvuka.

Ova se bolest također može razlikovati od akutnog pankreatitisa. U oba slučaja bol je oštra, stalna (ponekad se pojačava) u epigastričnom području. Karakterizira stražnje zračenje boli - na leđa, kralježnicu, donji dio leđa. Uskoro se ponavlja obilno povraćanje, Veza bolesti s unosom alkohola, nema karakterističnih promjena na EKG-u. U testu krvi postoji leukocitoza. Međutim, za akutni pankreatitis karakteristično je: Nisu utvrđeni simptomi mokraćnog mjehura. Nagli porast dijastaze urina i bilirubina nije povećan, povraćanje ne ublažava bol, dok je kod ovog bolesnika povraćanje žuči donijelo kratkotrajno olakšanje. Na prijemu su bili pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Dijastaza nije povećana. Otkrivanje kamenca u žučnoj kesi ultrazvukom.

Prisutnost u kliničkoj slici poremećaja općeg stanja, sindroma boli (bol u hipohondriju parve, koja zrači u epigastričnu regiju), mučnina, podaci ultrazvuka - gušterača heterogene strukture, povećana ehogenost s područjima smanjene ehogenosti. Hiperehoični srp debljine 0,2 cm duž bočne konture, tkivo žlijezde je edematozno. Omogućuju nam da o akutnom pankreatitisu razmišljamo kao o glavnoj bolesti, ali budući da nema povećanja razine amilaze u krvi, sindrom boli nije oštro izražen, o akutnom pankreatitisu možemo razmišljati samo kao o komplikaciji osnovne bolesti. Ali razina amilaze u krvi nije povišena, dijagnoza akutnog pankreatitisa može se pobiti.

Na temelju boli (bol u desnom hipohondrijumu i epigastričnoj regiji, pojava nakon uzimanja masne i začinjene hrane, pucanje, okružujuća priroda boli) i dispeptika (prateća bol s mučninom, povraćanje koje ne donosi olakšanje, ozbiljnost u desnoj hipohondrij) mogu se pretpostaviti sindromi peptični čir dvanaesnik u nadziranog bolesnika. Ali, osebujna obilježja sindrom boli u slučaju čira na dvanaesniku jesu: povezanost s unosom hrane, njenom kvalitetom i količinom, sezonalnost, narastajući karakter, smanjenje nakon jela, primjena topline, antiholinergički agensi. Dok su kod ovog pacijenta napadi boli lišeni dnevnog ritma, javljaju se nakon uzimanja masne hrane, popraćeni mučninom, gorčinom u ustima, povraćanjem koje ne donosi olakšanje, smanjuju se nakon uzimanja antispazmodika i analgetika. Utvrđuju se bolnost palpacijom na mjestu žučnog mjehura, pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Mussi-Georgievskog, koji je odsutan u bolesnika s čir na dvanaesniku. Podaci FGDS-a također potvrđuju odsutnost čira na dvanaesniku u bolesnika: lumen duodenalne lukovice je normalan, sadržaj je normalan, sluznica je atrofična, nema čira ili erozije.

Na temelju pacijentovih pritužbi na osjećaj težine i pucanje boli u desnom hipohondriju, mučninu, moguće je napraviti dijagnostičku pretpostavku o prisutnosti kronični hepatitis... Međutim, kod kroničnog hepatitisa, čak i uz njegov dobroćudni tijek, objektivnim pregledom otkriva se blago povećanje jetre, a palpacijom umjereno gust, malo bolan rub. U našeg je pacijenta rub jetre u razini donjeg ruba rebrenog luka, mekan, zaobljen, umjereno bolan. S hepatitisom bilo kojeg oblika, također se otkriva blago povećanje slezene, a s kroničnim aktivnim hepatitisom, slezena doseže značajnu veličinu. U ovog bolesnika slezena nije opipljiva. Njegova veličina je normalna. Prilikom uzimanja anamneze, kronični hepatitis karakterizira ili prošla zarazna bolest (bruceloza, sifilis, Botkinova bolest) ili otrovno trovanje (industrijsko, kućanstvo, lijekovi). Prilikom prikupljanja anamneze, pacijent kontaktira gore navedeno zarazne bolesti odbijen. Na temelju prirode bolesti (kronični hepatitis), može se očekivati \u200b\u200bpojava u kliničkoj slici pacijenta razdoblja pogoršanja, tijekom kojih je zabrinut zbog slabosti, vrućice, pruritusa i žutosti kože. Ali u nadziranog pacijenta bol se pojavljuje nakon jedenja masne hrane. Također, u kliničkoj slici ovog pacijenta najveća bol opaža se na točki Kera, a kod kroničnog hepatitisa najbolnija točka ne postoji, boli cijelo područje desnog hipohondrija. Također, žutost kože nije povezana s kroničnim hepatitisom, budući da je endoskopskom retrogradnom holangiografijom otkriven kamen od 1,5 do 2,0 cm u srednjoj trećini zajedničkog žučnog kanala, koji je čvrsto pričvršćen za zid. Također, biokemijska analiza krvi otkrila je porast razine ukupnog bilirubina (275,8 mmol / L) i udjela izravnog bilirubina (117,8 mmol / L). Kao rezultat opstruktivne žutice, pacijent ima alkoholni izmet i tamni urin, što nije tipično za kliniku kroničnog hepatitisa. Zbog nedostatka karakteristike klinička slika, odsutnost u povijesti kontakta s zaraznim bolestima i trovanja otrovnim tvarima, kao i razdoblja pogoršanja, pretpostavka da nadzirani pacijent ima kronični hepatitis može se opovrgnuti.

Konačna dijagnoza

Glavna - Kronični kalkulozni holecistitis, faza pogoršanja.

Komplikacije - ne.

Popratne bolesti - ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Kl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3 žlice., Rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. Mitralna stenoza. Teška mitralna insuficijencija. Aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija.

Akutni kalkulozni holecistitis temelji se na:

pritužbe pacijenta: bol u desnom hipohondriju, mučnina, opetovano povraćanje žuči, što donosi kratkotrajno olakšanje.

Na temelju povijesti bolesti: unos masne hrane.

Klinički podaci: Palpacijom je trbuh mekan, umjereno bolan u desnom hipohondriju. Pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera.

Podaci laboratorijska istraživanja: leukocitoza, povećana ESR, promjene u biokemijskim parametrima (očuvanje visoka razina bilirubin s prevladavanjem izravnog)

Podaci ultrazvuka: veličina žučnog mjehura je 70 * 30 mm, nepravilnog oblika, stijenka je do 5 mm. udvostručio. Konkrementi veličine od 0,5 do 1,0 cm.

Etiologija i patogeneza kolelitijaze

Postoje dvije vrste žučni kamenci: kolesterol i pigment.

Smatra se da sljedeći čimbenici doprinose stvaranju kamenja:

žena;

40 godina i više;

hrana bogata masnoćama;

metaboličke bolesti;

nasljedstvo;

trudnoća;

stagnacija žuči;

infekcija u šupljini žučnog mjehura.

Kamen kolesterola u žučnoj kesi nastaje uslijed poremećaja odnosa glavnih lipida žuči, a to su kolesterol, fosfolipidi i žučne kiseline. Zbog kolesterola nastaju kolesterolski kamenci, a zbog bilirubina pigmentni kamenci.

Kolesterol se u žuči može izlučivati \u200b\u200bisključivo u obliku micela koje tvore fosfolipidi i žučne kiseline, stoga njegova količina ovisi o količini izlučenih žučnih kiselina, koje također povećavaju njegovu apsorpciju u crijevima, regulirajući tako njegovu razinu u žuči.

Praktično je netopiv s kolesterolom i stvara kristale u obliku monohidrata. Ako je količina žučnih kiselina i lecitina nedovoljna za stvaranje micela, tada se takva žuč smatra prezasićenom. Takva se žuč smatra čimbenikom koji predisponira stvaranju kamenaca, uslijed čega se naziva litogenim. ° C, spontano tvore složene micele formirane izvana žučnim kiselinama smještenim tako da se pojave cilindrične strukture, s čijih se krajeva hidrofilne skupine lecitina (fosfolipida) usmjeravaju u vodeni medij. Molekule kolesterola nalaze se unutar micele, koje su sa svih strana izolirane iz vodenog medija. U vodenom mediju na temperaturi od 37 ° Molekule sva tri glavna lipida su amfifilne i nalaze se u vodenom mediju na temperaturi od 37 ° C.

Teoretski, možete zamisliti slijedeći razlozi pojava prezasićenja žuči kolesterolom:

) njegovo pretjerano lučenje u žuč;

) smanjeno lučenje žučnih kiselina i fosfolipida u žuči;

) kombinacija ovih razloga.

Nedostatak fosfolipida praktički nije pronađen. Njihova sinteza je uvijek dovoljna. Stoga prva dva razloga određuju učestalost pojave litogene žuči. Štoviše, većina kamenaca s kolesterolom ima pigmentno središte, iako pigment nije središte inicijacije, jer opet prodire u kamen kroz pukotine i pore.

Pigmentni kamenci mogu nastati kada je jetra oštećena, kada izlučuje pigmente abnormalne strukture, koji se odmah talože u žuči ili pod utjecajem patoloških procesa u žučnim putovima, koji normalne pigmente pretvaraju u netopive spojeve. Češće se to događa pod utjecajem mikroflore. Masne kiseline koje ulaze u kamen produkti su razgradnje lecitina pod utjecajem lecitinaza mikroorganizama.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura su prisutnost mikroflore u šupljini mjehura i kršenje odljeva žuči.

Infekcija je od primarne važnosti. Patogeni mikroorganizmi mogu ući u mjehur na tri načina: hematogeni, limfogeni, enterogeni. Češće se u žučnoj kesi nalaze sljedeći organizmi: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnoj kesi je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju ulogu igraju mehanički čimbenici - kamenje u žučnom mjehuru ili njegovim kanalima, zavoji izduženog i zavijenog cističnog kanala, njegovo sužavanje. Na pozadini kolelitijaze, prema statistikama, javlja se do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa. Ako se u stijenci mjehura razvije skleroza ili atrofija, tada se kontraktilna i drenažne funkcije žučni mjehur, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene na stijenci mjehura igraju apsolutnu ulogu u razvoju kolecistitisa. Stopa razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u zidu, ovise o stupnju poremećaja cirkulacije.

U ovog je pacijenta moguće pretpostaviti da su vodeći čimbenici u razvoju akutnog kolecistitisa prisutnost kamenaca u šupljini žučnog mjehura koji začepljuju lumen kanala. Dakle, pacijent ima razloga za razvoj žučne bolesti. žena; starost preko 40 godina stara hrana bogata mastima; sjedilački način života koji dovodi do povećanja razine kolesterola.

Komplikacije kalkuloznog holecistitisa<#"justify">"Kirurške bolesti" - udžbenik za studente medicine. Moskva. "Lijek". 1997.

„Radionica o fakultetskoj kirurgiji“ - nastavno sredstvo koje je uredio prof. V. V. Rodionova Moskva 1994.

"Tečaj propedeutike unutarnjih bolesti u dijagramima i tablicama" VV Shedov. I.I.Shaposhnikov. Moskva 1995

Tečaj fakultetske kirurgije u tablicama i dijagramima. K.I. Miškin, L.A. Frankfurt, Saratovski medicinski institut, 1998

Opća kirurgija. V.I.Struchkov - M.: Medicina, 2000

Korolev BA, Pikovsky DL "Hitna operacija bilijarnog trakta", M., Medicina, 1996 .;

Saveliev V.S. "Smjernice za hitne operacije trbušnih organa", M., 1990

Skripnichenko D.F. "Hitna operacija trbušne šupljine", Kijev, "Zdravlje", 2001.

<#"justify">1.