Psichiatria e psicologia Stelle

Come evitare errori medici

2012-08-22

Anche nei tempi antichi si credeva che se il paziente non si sentiva meglio immediatamente dopo una visita dal medico, si rivolgeva a un cattivo specialista. Il vecchio schema della relazione medico-paziente, quando il medico sa tutto e il paziente è obbligato a obbedirgli, non funziona più. Le realtà della medicina moderna dettano la necessità di costruire collaborazioni con il paziente. Ciò obbliga i medici a informare i pazienti in dettaglio e in una forma accessibile sia sulla presunta malattia e / o sulla gamma di ricerche diagnostiche, sia di spiegare la necessità e possibili complicazioni manipolazioni mediche.

Con questo schema di costruzione di relazioni, l'emergere di situazioni di conflitto è inevitabile. La documentazione medica eseguita correttamente è l'unica prova dell'innocenza del medico. E più nella storia della malattia ci sono segni di coinvolgimento diretto del paziente nel processo di diagnosi e trattamento, meglio è. Ciò vale non solo per il consenso informato a metodi di diagnosi e trattamento invasivi, complessi e costosi, correttamente redatti dal punto di vista legale, ma anche per il loro rifiuto informato, che i medici spesso dimenticano.

Sii professionale

Quasi la metà dei pazienti cerca assistenza medica per motivi più profondi rispetto al reclamo principale espresso. I reclami possono essere solo un pretesto legittimo per richiedere assistenza medica. È imperativo che il paziente parli, soprattutto alla prima visita.

È necessario ricordare di mantenere la distanza interpersonale, questo riduce il rischio di manipolazione da parte del paziente. Assicurati di ricordare al paziente la riservatezza della conversazione. Non è desiderabile iniziare una conversazione con un argomento difficile per il paziente. È meglio affrontare gradualmente le questioni più eccitanti e delicate. Evitare di utilizzare termini medici... Informarlo sulle misure di trattamento e sui risultati attesi nell'ambito della competenza professionale. Non chiedere al paziente di nominare i nomi esatti delle cure e dei farmaci; se necessario, chiedi semplicemente di mostrarli. Inoltre, non ci si dovrebbe aspettare che il paziente ricordi i nomi dei dipendenti, i numeri delle stanze. Se necessario, le informazioni vengono presentate su carta e lasciate al paziente. Non è possibile creare un senso di colpa nel paziente per l'esecuzione imprecisa di istruzioni o raccomandazioni. Quando possibile, riceve consigli e raccomandazioni chiari e specifici.

Non simulare un'attività frenetica

I tempi in cui un paziente, giunto in ospedale per la cura della bronchite, si sottoponeva a un giro completo di visita medica, sono irrimediabilmente passati. Tuttavia, un numero enorme di pazienti crede ancora che il medico sia semplicemente obbligato a soddisfare ogni loro desiderio, non volendo approfondire le specifiche degli standard terapeutici e del VHI. Bisogna ammettere che noi stessi siamo in gran parte da biasimare per questo, avendo paura al momento giusto di rifiutarci di condurre un metodo di esame o trattamento irragionevole. In parte, questa situazione è aggravata dalla psicologia inerente ai nostri pazienti: se mettono un contagocce, allora il dottore è bravo, se ha cancellato tutto, allora è cattivo.

Non avvisare per telefono

Nel dare il consenso con il piano generale di visita e cura, il paziente, oltre al consenso al trattamento dei suoi dati medici, deve indicare chiaramente a chi e in quale misura il medico curante può trasferire informazioni sulla sua salute. Non dimenticare che la comunicazione telefonica è una conversazione tra due persone "cieche". Inoltre, ogni parola che dici può essere registrata e quindi usata contro di te come prova materiale.

Una volta sollevato il telefono, accetti la responsabilità di risolvere i problemi del paziente, anche se non fa parte del tuo lavoro. Cerca di evitare interpretazioni univoche di nuovi sintomi e di prendere la decisione di cambiare la terapia farmacologica. Cerca sempre di ascoltare attentamente il paziente, soprattutto per le chiamate contenenti un reclamo. In ogni caso, devi rimanere completamente calmo: più aggressivo il tuo interlocutore, più calmo dovresti mostrarti! È molto importante che il chiamante non abbia dubbi che il suo problema sia stato ascoltato.

Dì la verità

Spesso si verifica una situazione in cui i parenti del paziente non raccomandano categoricamente di informarlo sulla rilevazione di eventuali malattie gravi. Tuttavia, attualmente, secondo la legge, un paziente, quando contatta un'istituzione sanitaria o un medico privato, ha il diritto di ricevere informazioni complete e affidabili sui servizi. Questo diritto è sancito dall'articolo 10 della legge della Federazione Russa "sulla protezione dei diritti dei consumatori" e dal paragrafo 10 delle norme per la fornitura di servizi medici a pagamento alla popolazione.

Pertanto, al momento il medico non ha il diritto di non informare il paziente della presenza di alcuna malattia, inclusa una malattia incurabile.

Non dire troppo

Ricorda che qualsiasi informazione proveniente da te può alla fine diventare un motivo per un reclamo, fino a includere un reclamo legale. Ciò vale anche per la storia medica, che il paziente ha il diritto di copiare in qualsiasi modo conveniente per lui. È meglio non informare il paziente di ciò di cui non sei sicuro al 100%, se non vuoi rispondere alle continue domande: "Dottore, questo brufolo sulla fronte può essere un terribile tumore?"

Condividete la responsabilità

La ricerca mostra che i pazienti che sono più attivamente coinvolti nel proprio trattamento hanno non solo una migliore possibilità di prevenire l'errore medico, ma anche di far fronte alla malattia.

Assicurati di negoziare con il paziente: a chi dei suoi parenti o amici puoi trasferire informazioni sul suo stato di salute. Il paziente deve identificare personalmente ogni persona per nome. Le chiamate di giovani parenti che condividono un'eredità ora non sono affatto rare.

Quando si risolvono problemi medici ambigui complessi, una potenziale minaccia per la vita del paziente, raccogliere una consultazione con la partecipazione degli specialisti necessari e, se possibile, incluso il paziente stesso o il suo rappresentante legale nominato dal tribunale. Ricorda che puoi solo raccomandare di usare questo o quel metodo, la decisione finale dovrebbe spettare al paziente.

Ricontrolla le informazioni

Tutti mentono. Ciò vale non solo per i pazienti, ma anche per i risultati di studi diagnostici, in cui spesso si insinuano imprecisioni ed errori. L'errore di raccolta e / o l'interpretazione errata dell'anamnesi, anche da parte del paziente stesso, è una delle cause più comuni di errori medici. Prova anche a ricontrollare le informazioni provenienti dai parenti del paziente.

Scrivi così com'è

Se durante il turno il paziente non è in reparto, allora non inventare un esame inesistente che indichi valori emodinamici, ecc. Ricorda che non solo tu, ma anche il paziente potete ricontrollare la correttezza della vostra cartella clinica. Quando il negativismo appare nel comportamento del paziente, è anche altamente desiderabile indicarlo immediatamente nella storia medica, se necessario, avvisando le autorità superiori. La pratica mostra che un tale approccio evita lo sviluppo di molte situazioni di conflitto nelle prime fasi.

È consuetudine riferirsi agli errori nella fornitura di cure di emergenza come azioni scorrette o inazione del personale medico che hanno causato o potrebbero causare un deterioramento delle condizioni del paziente o la morte.

Un errore medico come categoria giuridica è un'illusione di coscienza di un medico senza segni di negligenza criminale: negligenza criminale (negligenza di un pericolo visibile o noto), arroganza criminale (speranza ingiustificata di evitare complicazioni) o ignoranza criminale (mancanza di conoscenze professionali se è possibile ottenerle) [Zilber A. P., 1994]. Pertanto, effettivamente per un errore, indipendentemente dalle sue conseguenze, il medico non può assumersi responsabilità penali, disciplinari o di altro tipo. La responsabilità sorge nei casi in cui, tra i motivi che hanno portato a un errore medico, vi siano segni di negligenza, negligenza penale o violazione della legislazione vigente della Federazione Russa.

Una delle caratteristiche degli errori medici in condizioni cardiache urgenti è che, a causa dell'elevata probabilità di un improvviso e brusco deterioramento della condizione (fino alla cessazione della circolazione sanguigna), potrebbe non esserci il tempo per correggerli.

Gli errori possono essere suddivisi in errori diagnostici, terapeutici, tattici e deontologici.

Errori diagnostici

Gli errori diagnostici consistono nel fatto che le malattie principali e concomitanti, nonché le loro complicanze, sono stabilite in modo errato o incompleto e la formulazione della diagnosi non è classificata o non corrisponde all'attuale 10a revisione della Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati (ICD-10 ).

Secondo R. Hagglin (1993), i seguenti fattori possono portare a una diagnosi errata:

a) ignoranza;

b) esame insufficiente a causa di:

Mancanza di opportunità;

Mancanza di tempo;

Cattiva tecnica;

c) errori di giudizio dovuti a:

Un decorso atipico della malattia;

Stereotipi prevalenti;

Mancanza di pensiero costruttivo;

Atteggiamenti verso l'accuratezza della tua diagnosi;

Bias di opinione;

Amore per se stessi e vanità;

Conclusioni illogiche;

Indecisione di carattere;

Sforzandosi di fare diagnosi particolarmente "interessanti";

Sforzandosi di non andare oltre le diagnosi "banali";

Altri tratti caratteriali, come la tendenza al pessimismo o l'eccessivo ottimismo,

Aggiungiamo che a volte la causa degli errori diagnostici è ignorare l'assenza di un sintomo necessario (o la presenza di un "extra").

Nella cardiologia urgente, gli errori diagnostici sono principalmente dovuti alla gravità delle condizioni del paziente, alla mancanza di condizioni e, soprattutto, al tempo per l'esame, la consultazione e il follow-up.

Attrezzature non sempre insufficienti con apparecchiature diagnostiche (per ultrasuoni urgenti,

raggi X, ricerca di laboratorio) è critico.

Molto spesso, la causa degli errori diagnostici è l'incapacità di raccogliere in modo mirato e completo e valutare correttamente le informazioni disponibili sul paziente: reclami, anamnesi, anamnesi, dati da studi fisici e strumentali, principalmente elettrocardiografici.

Guarigione degli errori

Gli errori nella condotta del trattamento di emergenza si manifestano con deviazioni significative e ingiustificate dagli standard locali, regionali o nazionali esistenti o dai principi non scritti stabiliti di assistenza d'emergenza... Secondo V.F. Chavpetsov et al. (1989), gli errori di trattamento si manifestano nei seguenti casi:

Non sono prescritti medicinali e manipolazioni terapeutiche indicate;

I farmaci o le manipolazioni terapeutiche indicati sono applicati in modo errato (fuori tempo, la dose, il metodo, la velocità, la frequenza di somministrazione o la tecnica di esecuzione sono stati scelti in modo errato);

Farmaci prescritti non mostrati o manipolazioni mediche;

Vengono utilizzate combinazioni irrazionali di farmaci o manipolazioni terapeutiche;

Vengono utilizzati farmaci controindicati o manipolazioni terapeutiche.

Le principali cause di errori nel trattamento di emergenza sono soggettive. L'assenza delle medicine, soluzioni, apparecchi o strumenti necessari può essere di una certa importanza. È vero, a volte questa stessa circostanza riduce l'aggressività del trattamento e la minaccia per la vita e la salute del paziente derivante da una terapia intensiva ingiustificata.

Gli errori più comuni nella fornitura di cure d'emergenza, senza dubbio, sono la prescrizione di farmaci o manipolazioni mediche senza sufficienti indicazioni, la polipragmasia, l'uso del famigerato medicinale "kokteilei".

Un altro, non meno pericoloso gruppo di errori nel trattamento include l'eccessiva velocità somministrazione endovenosa potenti farmaci; l'uso di tali farmaci e metodi di somministrazione in cui è difficile controllare il loro effetto. Un classico esempio è la somministrazione endovenosa inaccettabilmente rapida di novocainamide. Si ritiene che la velocità di infusione endovenosa di questo farmaco non debba superare i 30 mg / min. Di solito, soprattutto nella fase preospedaliera, questa procedura non richiede più di 5 minuti, ovvero il farmaco viene somministrato a una velocità di 200 mg / min.

Un altro errore tipico e pericoloso è che non si tiene conto dell'effetto dei farmaci con cui il paziente viene costantemente trattato o che sono stati utilizzati immediatamente prima della fornitura di cure di emergenza. Ad esempio, sullo sfondo di un trattamento programmato con bloccanti (verapamil viene somministrato ai recettori 3-adrenergici. Le conseguenze di un errore di questo tipo (ipotensione arteriosa, bradicardia grave) non possono sempre essere eliminate.

Il mancato uso consapevole del farmaco dovrebbe essere considerato un grave errore di trattamento. metodi efficaci fornendo emergenza cure mediche... In particolare, tali errori possono essere attribuiti al rifiuto ingiustificato di condurre la terapia trombolitica nell'infarto miocardico macrofocale (Capitolo 6).

Errori tattici

Gli errori tattici nella fornitura di cure di emergenza sono errori nel determinare la continuità del trattamento, cioè il trasferimento prematuro o non essenziale del paziente agli specialisti al punto di cura o durante il ricovero.

Di solito gli errori tattici derivano da errori diagnostici che, a loro volta, portano a errori terapeutici. Nella fase preospedaliera, gli errori tattici, di regola, consistono in un ricovero prematuro del paziente, meno spesso in una chiamata prematura irragionevole o non centrale di una squadra specializzata. Va notato che il ricovero tardivo può raramente essere giustificato dal rifiuto del paziente trattamento ospedaliero, più spesso è una conseguenza dell'errore deontologico (incapacità di trovare un contatto con il paziente).

Errori deontologici

Gli errori deontologici consistono nell'incapacità (a volte mancanza di forza o desiderio) del medico di trovare un contatto con il paziente e altri, sottovalutazione del pericolo di osservazioni imprudenti, mancato utilizzo di metodi di trattamento psicoterapeutici nella fornitura di cure di emergenza. Parafrasando Confucio, possiamo dire che chi non conosce il potere delle parole non può né conoscere né guarire una persona.

Gli errori deontologici di solito portano a una raccolta errata di informazioni e, quindi, a diagnosi e trattamenti errati e rimangono una delle ragioni principali delle affermazioni sulla qualità delle cure mediche.

È ovvio che gli errori diagnostici, terapeutici, tattici e deontologici sono interconnessi, spesso causati dalle stesse ragioni e si susseguono. Un numero significativo di errori dipende da fattori soggettivi e molti nuovi si verificano a causa di una valutazione professionale insufficiente di quelli vecchi.

Prevenzione degli errori

Ogni volta che fornisci assistenza di emergenza, dovresti considerare:

La gravità delle condizioni del paziente (il grado di disturbi circolatori acuti);

La probabilità di complicazioni potenzialmente letali (la presenza di una minaccia diretta di disturbi circolatori acuti);

Le malattie principali e concomitanti e le loro complicanze;

La causa immediata e il meccanismo dell'emergenza;

Fattori a sostegno e aggravamento dell'emergenza;

L'età del paziente;

Precedente trattamento e precedenti reazioni ai farmaci;

La possibilità di applicare le raccomandazioni appropriate per cure cardiache urgenti;

Caratteristiche di un'emergenza;

Se necessario, è necessario specificare il grado di probabilità della diagnosi (definita, presuntiva), le aree prioritarie della diagnosi differenziale (con le quali le malattie dovrebbero essere differenziate in primo luogo).

6. Valutazione della situazione clinica:

La gravità della condizione;

La gravità dei disturbi circolatori acuti o il pericolo diretto del suo verificarsi;

Sindrome / i da piombo / i;

Caratteristiche di un'emergenza;

Previsione probabile;

Necessità e possibilità di ricevimento urgente informazioni aggiuntive, aiuto da specialisti.

7. Primo soccorso:

Farmaci: tempo (inizio, fine, velocità di somministrazione), dose, modo di somministrazione, risposta all'applicazione, effetti collaterali;

Manipolazioni terapeutiche: tempo di trattamento (inizio, fine), attrezzatura utilizzata, difficoltà tecniche, reazione al trattamento, complicanze.

8. Cambiamenti nel benessere e nelle condizioni del paziente (reclami, dati clinici, strumentali, di laboratorio, risultati del monitoraggio delle funzioni vitali, ecc.) Nel tempo (nel tempo e nelle fasi del pronto soccorso).

9. Trattamento di supporto, misure preventive, raccomandazioni per il paziente.

10. Continuità nell'erogazione delle cure mediche (a chi, a che ora, in quali condizioni è stato trasferito il paziente).

In caso di ricovero d'urgenza, vengono utilizzati i moduli ufficiali di riferimento dell'ospedale. Inoltre, è importante indirizzare il paziente direttamente a uno specialista e fornire informazioni più complete su di lui. È conveniente farlo compilando una scheda di emergenza formalizzata con una copia carbone. È importante non dimenticare di portare in ospedale tutta la documentazione medica rilevante per questo caso, disponibile presso la casa del malato (tessera ambulatoriale, certificati, elettrocardiogrammi, ecc.).

Ognuno di noi utilizza servizi medici, sia a pagamento che gratuiti.

Per vari motivi, andiamo in clinica, affidiamo la nostra salute e la nostra vita ai medici. In cambio, ci aspettiamo di ricevere un'assistenza qualificata e tempestiva e un trattamento adeguato.

Purtroppo, in realtà, gli errori medici sono inevitabili. Il loro numero cresce ogni anno, così come il numero di denunce di pazienti contro medici per cure mediche analfabete o inopportune.

Cosa fare e dove andare se non hai ricevuto assistenza medica o se l'incuria del medico ti ha portato a un grave problema di salute?

Cos'è un errore medico?

La legge non contiene il concetto di errore medico. Ma il punto di riferimento principale è stato dato dal professor Davydovsky nel 1941.

Un errore medico è un delirio coscienzioso di un medico, che non contiene corpus delicti e si basa sull'imperfezione dello stato attuale della scienza medica e dei metodi di ricerca.

Allo stesso tempo, il delirio si basa sul decorso particolare della malattia del paziente o sulla mancanza di esperienza e conoscenza del medico, ma senza elementi di negligenza, negligenza e ignoranza professionale.

Un errore medico è un'illusione di un professionista medico, che ha portato a conseguenze negative per il paziente, fino alla morte inclusa.

L'errore medico esclude la malafede o in relazione ai pazienti.

Classificazione e cause degli errori medici

È facile vedere che la vaghezza della definizione di errore medico apre la strada alla permissività. Un simile atto è difficile da provare. Pertanto, è importante evidenziare le sue caratteristiche qualificanti.

Questi segni includono:

• tattico - organizzazione impropria del processo di trattamento;
• tecnico - errata esecuzione della documentazione medica;
• diagnostico, errori correttivi ed errori nella prevenzione. Questa è una divisione condizionale, poiché diagnostica e terapeutica sono strettamente correlate.

Inoltre, è necessario prestare particolare attenzione alle cause degli errori medici. Ci sono ragioni oggettive e soggettive per un errore medico.

PER obbiettivo includere:

• carenze nell'organizzazione dell'assistenza sanitaria, compresa la formazione avanzata dei medici;
• difficoltà diagnostiche oggettive - permanenza a breve termine (fino a 3 giorni) del paziente in ospedale, condizioni gravi del paziente, difficoltà nella diagnosi.

PER soggettivo includere:

• caratteristiche personali del medico, mancanza di esperienza e qualifiche sufficienti;
• ricerca e osservazione insufficienti, cattive o errate;
• conoscenza insufficiente;
• valutazione errata dei dati o conclusioni errate.

Spesso è l'incompetenza del medico che diventa la causa dell'errore medico.

Dove andare in caso di errore medico?

Le conseguenze degli errori medici possono essere disastrose, fino alla morte di un paziente. Allo stesso tempo, è estremamente difficile dimostrare che il danno alla salute è stato causato proprio da azioni non professionali del medico, ma è possibile.

Usa tutte le opzioni possibili:

• Contattare il primario dell'istituto medico

Se pensi di aver ricevuto il trattamento sbagliato, dovresti contattare il primario dell'ospedale con una dichiarazione. Questo deve essere fatto prima.

La tua domanda verrà controllata. I risultati verranno notificati entro 30 giorni.

L'istituto medico può incontrarti a metà strada e offrire soluzioni al problema: cure aggiuntive o risarcimenti. Questo metodo è adatto se non stiamo parlando di molti danni.

• Contatta la compagnia di assicurazioni

L'opzione è accettabile quando si tratta di una grande compensazione monetaria.

Se sei stato trattato in base a un contratto di assicurazione medica obbligatoria, dovrai raccogliere un determinato pacchetto di documenti per presentare domanda:

1. una copia della cartella clinica o un estratto dell'anamnesi. Devono esservi forniti presso l'istituzione in cui avete ricevuto il trattamento;
2. dichiarazione - in essa indica dove hai ricevuto il trattamento, in che periodo di tempo, quale diagnosi è stata fatta, chi era il medico curante, quali procedure hai subito, quale danno è stato causato.
3. documenti che confermano l'ammontare del danno.

Non solo il medico è responsabile del danno al paziente, ma anche l'istituto medico in cui lavora.

La domanda ricevuta viene presa in considerazione dalla direzione dell'istituto medico entro 10 giorni.

Se il fatto di errore medico è contestato, un indipendente visita medica... Sulla base dei suoi risultati, viene assegnato l'importo del risarcimento del danno materiale, che è formalizzato da un ordine speciale del capo dell'istituto medico. Indica l'importo e i termini del risarcimento. Il denaro viene trasferito sul tuo conto bancario.

Ricorda che devi ricevere una copia dell'ordine di risarcimento.

• Presentare una causa

Dovresti andare in tribunale per ottenere un risarcimento per danni materiali e morali causati alla tua salute. Presentare una dichiarazione di reclamo e allegare i risultati dell'IMR.

Nell'ambito del procedimento legale, oltre al risarcimento del danno, puoi chiedere di far valere per responsabilità disciplinare, amministrativa o penale un operatore sanitario che abbia commesso un errore medico.

Il risarcimento per danni materiali e morali viene recuperato tramite il tribunale.

Se hai utilizzato i servizi di una clinica privata, ad esempio l'odontoiatria, dovresti inviare un reclamo prima di andare in tribunale. Questa è una regola obbligatoria.

Guidato dalla legge della Federazione Russa "Sulla protezione dei diritti dei consumatori", hai il diritto di chiedere un risarcimento per servizi forniti in modo inadeguato. Se la clinica rifiuta, sentiti libero di intentare una causa.

Prima di presentare un reclamo in tribunale contro una clinica privata, inviare un reclamo con una richiesta di risarcimento per danni materiali.

Basato sull'art. 1085 del codice civile della Federazione Russa, hai anche il diritto di richiedere un risarcimento per i guadagni persi a causa della perdita di salute.

• All'ufficio del pubblico ministero

Questo organismo dovrebbe essere contattato quando si deve avviare un procedimento penale contro un medico. Ad esempio, in caso di danni irreversibili alla salute o morte per negligenza.

Responsabilità penale di un medico per un errore

Per un errore medico, un professionista sanitario può essere ritenuto responsabile:

• disciplinare (rimprovero, rimprovero, licenziamento, perdita del bonus);
• diritto civile (risarcimento integrale del danno per il tramite del tribunale e risarcimento del danno morale);
• penale.

Un medico può essere ritenuto penalmente responsabile per aver causato gravi lesioni personali o la morte di un paziente.

Quale articolo del codice penale della Federazione Russa minaccia di errore medico?

L'operatore sanitario sarà punito ai sensi dell'art. 118 del codice penale della Federazione Russa per aver causato gravi danni alla salute del paziente sotto forma di:

• restrizioni alla libertà fino a 4 anni;
• lavoro forzato fino a 1 anno;
• reclusione fino a 1 anno.

Un'ulteriore sanzione è la privazione del diritto di lavorare in campo medico per un massimo di 3 anni.

Per un errore medico che ha provocato gravi danni alla salute del paziente, un medico può "tuonare" in prigione per un anno.

Se le azioni dell'operatore sanitario hanno portato alla morte del paziente a causa di uno svolgimento improprio dei suoi doveri professionali, sarà giudicato ai sensi dell'art. 109 del codice penale della Federazione Russa. Il tribunale ha il diritto di nominare:

• restrizione della libertà per 3 anni;
• lavoro forzato fino a 3 anni;
• reclusione per 3 anni.

Inoltre, un medico può essere privato del diritto di esercitare la professione medica per 3 anni.

Per la morte di un paziente causata da negligenza, il medico rischia una pena detentiva fino a 3 anni.

Per l'infezione da HIV, un operatore sanitario deve affrontare la punizione ai sensi dell'art. 122 del codice penale della Federazione Russa nella forma:

• lavoro forzato fino a 5 anni;
• reclusione per 5 anni.

Il tribunale ha anche il diritto di privare un medico dell'opportunità di lavorare in istituzioni mediche per 3 anni.

Ricorda che provare l'errore medico è problematico. Ed è meglio arruolare in anticipo il supporto di un avvocato esperto per punire un professionista sanitario senza scrupoli per mancanza di professionalità.

Ricerca scientifica di San Pietroburgo
Istituto di Medicina d'urgenza intitolato al prof. I.I.Dzhanelidze

ERRORI MEDICI CARATTERISTICI
NEL TRATTAMENTO DELLA PANCREATITE ACUTA GRAVE

(manuale per medici)

Parte 1. Errori tipici e loro classificazione.

San Pietroburgo, 2005

INTRODUZIONE

Questo manuale per medici è dedicato a un problema che ha ricevuto poco e riluttanza a scrivere. Tuttavia, l'argomento che stiamo per prendere in considerazione merita la massima attenzione professionale e attenta analisi. Intendiamo errori tipici nel trattamento e nella diagnosi di gravi pancreatite acuta.

Prima di passare ai materiali del manuale proposto, dovremmo, se possibile, dare brevemente al medico qualificato una definizione moderna di errore medico, che è un'ombra inevitabile della pratica clinica.

L'azione infruttuosa o dannosa del medico già nell'antichità poteva portare all'esclusione dalla comunità medica (931 d.C.) e alla privazione di un certificato per il diritto alla guarigione (Az-Zahravi, 1983; citato da A.V. Shaposhnikov, 1998 ).
Ma anche nel nostro tempo, gli errori nella pratica medica rimangono ancora un fattore oggettivo che porta a conseguenze negative sia per il paziente che per il medico.
Gli errori medici non sono affatto rari.

Secondo la stampa russa, 190.000 pazienti muoiono ogni anno per errori medici negli ospedali statunitensi. ["Scienza e vita. 2005 n. 5 p. 100.]... Tuttavia, gli Stati Uniti sono riluttanti a prestare attenzione a questo problema.

Più grave è la malattia e meno studiata, più spesso sono consentite deviazioni da vari algoritmi, raccomandazioni, standard e istruzioni basate sull'evidenza, il che è sempre irto della possibilità di commettere errori pericolosi nella diagnosi e nel trattamento.
La letteratura sugli errori medici è scarsa. DI propri errori i medici scrivono raramente e con riluttanza.

Questo manuale è indirizzato, in primo luogo, ai responsabili dei reparti chirurgici, ai principali chirurghi degli ospedali in cui vengono assistiti pazienti con pancreatite acuta grave, nonché ai metodologi e agli studenti: medici residenti, dottorandi e stagisti.

Torniamo al tema degli errori medici, che integreremo con diversi casi tratti dalla pratica del trattamento della necrosi pancreatica, ricca di esempi di numerose complicanze gravi, a volte incurabili.

La bibliografia del problema che ci interessa è molto scarsa. Non ci sono praticamente pubblicazioni che trattano errori nella diagnosi e nel trattamento della pancreatite acuta grave. La mancanza di pubblicazioni che trattano gli errori tipici è in qualche misura compensata dai testi pubblicati nelle risorse informative di Medline. La ricerca di messaggi sull'argomento in discussione nelle risorse di questi motori di ricerca, in generale, è improduttiva e limitata descrizioni rare casi speciali di errori medici e diagnostici.

Gli errori nel processo di diagnosi e trattamento sono chiamati in modo diverso in diverse fonti: medico, medico, trattamento e diagnostico.

Definizioni di errore medico

Di seguito sono riportate alcune definizioni diverse di errore medico e / o medico.

"Errore medico" è definito come un'azione o inazione di persone o entità legali nel processo di organizzazione, fornitura e finanziamento di cure mediche a un paziente, che ha contribuito o potrebbe contribuire a un'interruzione nell'attuazione delle tecnologie mediche, un aumento o meno una diminuzione del rischio di progressione nuovo processo patologico. L'uso non ottimale delle risorse sanitarie viene anche definito "errore medico" (Komorovsky Yu.T., 1976).

La definizione di "errore medico" è vicina nel contenuto al termine "errore medico", ma leggermente diversa da essa.

"Errore medico" è definito come un'azione prevenibile, oggettivamente errata (o inazione) di un medico che ha contribuito o potrebbe contribuire a una violazione dell'implementazione delle tecnologie mediche, un aumento o meno del rischio di progressione della malattia di un paziente, la possibilità di un nuovo processo patologico, nonché un uso non ottimale risorse di assistenza sanitaria e, in ultima analisi, portare all'insoddisfazione dei consumatori di assistenza sanitaria ”.

La maggior parte Le definizioni di cui sopra sono state tratte dal sito web ufficiale del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria, che ha pubblicato il "Regolamento sulla procedura per condurre il controllo non dipartimentale del volume delle cure mediche e l'esame della sua qualità a San Pietroburgo" del 26 maggio 2004.
Nella letteratura moderna, soprattutto straniera, viene utilizzato un indicatore della qualità dell'assistenza medica come indicatore integrativo.

"Assistenza medica" è definita come un insieme di attività, tra cui servizi medici, misure tecnico-organizzative e sanitarie-antiepidemiche, fornitura di farmaci, ecc.), finalizzate a soddisfare le esigenze della popolazione nel mantenimento e nel ripristino della salute.

Gli errori medici e diagnostici sono un fattore oggettivo che peggiora i risultati del trattamento. Sono fenomeni negativi che contribuiscono ad un aumento della durata della degenza dei pazienti negli ospedali, una diminuzione della qualità delle cure mediche, un aumento dell'incidenza delle complicanze e un aumento dei costi finanziari delle istituzioni mediche.

Nel tentativo di ridurre il trattamento e gli errori diagnostici, ordini, "protocolli", raccomandazioni basate sull'evidenza, algoritmi di trattamento e diagnostici e, infine, sono stati sviluppati standard in Russia e all'estero, progettati per ridurre la frequenza e il pericolo del trattamento e gli errori diagnostici commessi dai medici preospedalieri e ospedalieri. fasi del servizio "ambulanza".

Sulla base dei documenti di orientamento sviluppati da organizzazioni come la British Society of Gastroenterologists e l'International Pancreatic Association, medici di diversi paesi effettuano un "audit" di questi documenti, confrontando i risultati della pratica reale con gli standard pubblicati in questi documenti di orientamento.

Nel distretto federale nordoccidentale della Federazione Russa, tale documento è il documento "Pancreatite acuta (protocolli diagnostici di trattamento) ICD-10-K85" [Per la prima volta, un documento che regola l'ambito e l'ambito appropriato della diagnostica e misure di trattamento per la prima volta nel nostro paese è stato emesso sotto forma di Ordine n. 377 della Direzione principale della salute del Comitato esecutivo del Consiglio comunale di Leningrado il 14 luglio 1988. I cambiamenti nella composizione delle misure mediche e diagnostiche appropriate a cavallo tra il XX e il XX secolo si riflettono nei "Protocolli diagnostici e terapeutici". Pancreatite acuta. " SPb, 2004], approvato dall'Associazione dei chirurghi del nord-ovest della Federazione Russa il 12 marzo 2004.

Questo documento consente di valutare la qualità della diagnosi e del trattamento della pancreatite acuta, nonché di qualificare gli errori al fine di eliminarli e aumentare la soddisfazione dei consumatori per la qualità delle cure mediche.

Alla fine del XX e all'inizio del XXI secolo. sono comparsi nuovi concetti teorici, nuovi metodi di diagnosi e cura, associati anche al rischio di sviluppare pericoli, errori e complicazioni prima sconosciuti.

Krakovsky N.I. e Gritsman Yu.Ya. (1967) agli errori chirurgici includono tutte le azioni del chirurgo, che involontariamente hanno causato o potrebbero causare danni al paziente.

Gli autori stranieri definiscono gli errori medici in vari termini: "medical malpractice", "la faut contre la science et technique medical", "der arztliche Kunstfehler", "l" errore medico "," hazard "," inavvertent diagnosi "," iatrogeny "e il simile.

Komorovsky Yu.T. (1976) hanno proposto una classificazione degli errori medici originale, elaborata, ma eccessivamente dettagliata. Questo autore distingue tra tipi, fasi, cause, conseguenze e categorie di errori. L'aspetto amministrativo degli errori del medico si estende, secondo Komarovsky, da "delusione" e "incidente" a "cattiva condotta" o "crimine".

Questa classificazione esaurientemente completa e, di conseguenza, complicata, comprende tutti i tipi, fasi, cause, conseguenze e categorie di errori medici attualmente concepibili.

Komorovsky Yu.T. (1976) distingue tra errori diagnostici, terapeutici e organizzativi che possono essere commessi in varie fasi dell'assistenza medica di emergenza (in clinica, a casa, in ambulanza, nel pronto soccorso, nel reparto di ammissione dell'ospedale, nel processo di esame, diagnosi, stabilimento indicazioni per un particolare metodo di trattamento in tutte le fasi del trattamento ospedaliero (chirurgico o conservativo), sia nel periodo preoperatorio che postoperatorio.

Come segue da questa "rubrica" \u200b\u200bdi errori medici, possono avere conseguenze completamente diverse (sia mediche che amministrative), sia per il paziente che per il medico che li ha commessi.

La complessità aggiuntiva della descrizione di "errori medici tipici" può essere dovuta alle peculiarità della patologia, al grado della sua complessità e conoscenza, ecc.

Classificazione degli errori medici (secondo Komarovsky Yu.T., 1976)

1. Tipi di errori medici

1.1. Diagnostica: per malattie e complicanze; sulla qualità e formulazione delle diagnosi; dalla discrepanza tra la diagnosi iniziale e quella finale.

1.2. Terapeutico: generale, tattico, tecnico.

1.3. Organizzativo: amministrativo, documentario, deontologico.

2. Fasi di errori medici

2.1. Pre-ospedale: a casa, in clinica, al pronto soccorso.

2.2. Stazionario: preoperatorio, operatorio, postoperatorio.

2.3. Post-stazionario: adattivo, convalescente, riabilitativo.

3. Cause di errori medici

3.1. Soggettivo: disabilità morale e fisica del medico; formazione inadeguata; raccolta e analisi delle informazioni insufficienti.

3.2. Obiettivo: caratteristiche sfavorevoli del paziente e della malattia; ambiente esterno sfavorevole; imperfezione della scienza e della tecnologia medica.

4. Conseguenze di errori medici

4.1. Minore: invalidità temporanea; ricovero inutile;

4.2. Trattamenti non necessari, invalidità, morte.

1.1. Tipi di errori diagnostici

1.1.1. Per malattie e complicazioni: per le malattie principali, concorrenti e associate; per malattie concomitanti e sottostanti; sulle complicazioni di malattie e trattamento.

1.1.2. Dalla qualità e dalla formulazione delle diagnosi: non identificato (nessuna diagnosi in presenza di una malattia); falso (la presenza di una diagnosi in assenza di una malattia); errato (ineguagliato in presenza di un'altra malattia); errato (non esiste una malattia denominata); visto (la malattia che stai cercando non è nominata); inopportuno (in ritardo, in ritardo); incompleto (i componenti necessari della diagnosi non sono nominati); impreciso (brutta formulazione e formulazione); sconsiderato (interpretazione e posizionamento non riusciti dei componenti della diagnosi.

1.1.3. Secondo la discrepanza tra la diagnosi iniziale e quella finale nelle fasi di osservazione: diagnosi acquisite in comunità e diagnosi cliniche; diagnosi pre e postoperatorie, cliniche e patoanatomiche.

1.2. Tipi di errori di trattamento

1.2.1. Sono comuni: trattamento non indicato, scorretto, insufficiente, eccessivo, ritardato; correzione errata e prematura del metabolismo (equilibrio sale-acqua, equilibrio acido-base, metabolismo di carboidrati, proteine \u200b\u200be vitamine); scelta e dosaggio errati e inopportuni di farmaci, procedure fisioterapiche e radioterapia; prescrizione di combinazioni incompatibili e uso improprio di farmaci, alimentazione dietetica impropria.

1.2.2. Tattico: da pronto soccorso e rianimazione tardivi e inadeguati, trasporto improprio, indicazioni irragionevoli e inopportune per la chirurgia; preparazione preoperatoria insufficiente, scelta sbagliata di anestesia e accesso operatorio, revisione inadeguata degli organi; valutazione errata delle capacità di riserva del corpo, volume e metodo dell'intervento, sequenza delle sue fasi principali, drenaggio insufficiente della ferita, ecc.

1.2.3. Tecnico: carenze di asepsi e antisettici (ad esempio, scarsa elaborazione del campo chirurgico, infezione aggiuntiva), decompressione insoddisfacente del contenuto stagnante degli organi cavi, formazione di crepe, spazi chiusi e semichiusi, scarsa emostasi, fallimento di legature e suture, perdita accidentale di corpi estranei nella ferita, cattivo posizionamento, compressione e scarsa fissazione di tamponi e drenaggi, ecc.

1.3. Tipi di errori organizzativi

1.3.1. Gli errori amministrativi sono altrettanto vari, dalla pianificazione ospedaliera inefficiente al controllo di qualità inadeguato e all'efficienza del trattamento.

1.3.2. Documentazione: da errata esecuzione dei protocolli dell'operazione, documentazione, certificati, estratti da case history, assenze per malattia; carenze e lacune nella progettazione di carte ambulatoriali, case histories, registro operativo; tronchi difettosi e simili.

1.3.3. Deontologicocausato da rapporti impropri con i pazienti; scarso contatto con i loro parenti, ecc.

2. Cause soggettive di errori medici

Qui possiamo citare un ampio elenco delle carenze del medico, dalla competenza morale e fisica a quella professionale insufficiente.

3. Errori tipici nella diagnosi e nel trattamento della pancreatite acuta grave

Oggetto di questo manuale è l'analisi degli errori più tipici commessi nel processo di diagnosi e trattamento di pazienti con pancreatite acuta grave.

3.1. Cause oggettive di errori diagnostici

3.1.1. Caratteristiche avverse del paziente e della malattia: vecchiaia, diminuzione o perdita di coscienza, grave agitazione, condizioni estremamente gravi o terminali, disabilità mentale; simulazione o dissimulazione da parte del paziente e sottostima (anosognosia) o iperbolizzazione (agravazione) della gravità della malattia da parte del paziente. , Stato di intossicazione da droghe o alcol, demenza senile, malattia mentale obesità grave, reattività corporea alterata, idiosincrasia dei farmaci e allergie; la rarità della malattia, il decorso asintomatico e atipico del suo decorso, le prime e ultime fasi del processo patologico, nonché i sintomi di accompagnamento di malattie di fondo e concomitanti, nonché varie complicazioni.

3.1.2. Ambiente sfavorevole: scarsa illuminazione, riscaldamento, ventilazione, mancanza di attrezzature, strumenti, medicinali, reagenti, medicazioni necessarie; lavoro insoddisfacente del laboratorio, mancanza di consulenti, comunicazioni e trasporti; assenza, inesattezza e inesattezza delle informazioni da parte del personale medico e dei parenti del paziente; dati di documentazione insufficienti e errati, contatto a breve termine con il paziente.

3.1.3. Imperfezione della scienza e della tecnologia medica: eziologia e patogenesi poco chiare della malattia; mancanza di metodi affidabili diagnosi precoce; mancanza di efficacia dei trattamenti disponibili; capacità limitate delle apparecchiature diagnostiche e terapeutiche.

Tutte le diagnosi accertate devono essere accompagnate dalla data della loro identificazione. Le analisi dovrebbero essere seguite in dinamica con l'identificazione delle tendenze nel corso del processo patologico.

L'analisi degli errori di trattamento comprende una valutazione della validità individuale delle indicazioni per determinate misure diagnostiche terapeutiche o strumentali, nonché della loro tempestività. Per evitare errori nel trattamento chirurgico, è di grande importanza corretta esecuzione del rapporto preoperatorio (epicrisis), comprese le seguenti informazioni:

1. Diagnosi motivata;

2. Caratteristiche del paziente e della malattia;

3. Accesso in linea e l'operazione prevista;

4. Tecnica e mezzi per alleviare il dolore;

5. Consenso informato del paziente o dei suoi delegati per l'effettuazione di un intervento o altro intervento strumentale, registrato in anamnesi e firmato dal paziente, medico curante, responsabile del reparto chirurgico o responsabile della clinica, con indicazione della data e dell'ora.

6. Discussione dei pazienti più gravi durante le conferenze mattutine, visite regolari del capo chirurgo e del capo del dipartimento. Analisi cliniche di pazienti in attesa di intervento chirurgico, ecc.

7. Quando si identificano le indicazioni per la chirurgia d'urgenza per un paziente con malattia d'organo chirurgica acuta addominale Deve certamente essere eseguita un'adeguata preparazione preoperatoria, la cui composizione, volume e durata dipendono dalle circostanze specifiche. In malattie come la pancreatite acuta grave o la peritonite, le misure diagnostiche devono essere contemporaneamente accompagnate da una preparazione preoperatoria, che è particolarmente importante nel trattamento di pazienti con pancreatite acuta grave.

8. Gli aspetti etici, deontologici, epistemologici e psicologici degli errori medici devono essere presi in considerazione.

9. Alcuni errori sono dovuti all'imperfezione della conoscenza scientifica, che è particolarmente importante in processi patologici multicomponenti così complessi, come la pancreatite acuta grave precoce, accompagnata da una varietà di cambiamenti sistemici e locali nel corpo. Il primo e decisivo criterio per la correttezza o l'erroneità delle azioni professionali di un medico è la sua osservanza o violazione delle norme della scienza medica moderna, fatti scientifici consolidati e generalmente accettati, regole e raccomandazioni provenienti da istituzioni specializzate che hanno accumulato una ricca esperienza nella patologia chirurgica d'urgenza.

Attualmente, i chirurghi hanno accesso a molte più informazioni per cui è importante trattamento di successo malattie chirurgiche acute in generale e pancreatite acuta, in particolare.

Considerando l'importanza di una diagnosi intraoperatoria attenta, accurata e, allo stesso tempo, delicata nella pancreatite acuta grave, è necessario prestare particolare attenzione a questo problema.

3.1.4. Possibili errori nella diagnosi intraoperatoria di alterazioni patologiche in pazienti con pancreatite acuta grave

Esame intraoperatorio durante laparotomia o laparoscopia con forme diverse "addome acuto" è la fase più importante del loro riconoscimento, nonostante l'uso di metodi di ecografia, tomografia computerizzata e diagnostica endoscopica. Solo può dare un'idea precisa del processo patologico in tutta la varietà delle sue manifestazioni. Con la patologia più complessa, la cui categoria, a causa della varietà di varianti e della prevalenza della lesione, include la pancreatite distruttiva acuta, l'importanza della diagnosi intraoperatoria aumenta incommensurabilmente. In nessun'altra malattia chirurgica acuta l'adeguatezza dell'intervento chirurgico e il risultato dipendono così fortemente dalla qualità della revisione intraoperatoria. Una diagnosi a tutti gli effetti durante l'operazione richiede che il chirurgo identifichi accuratamente i segni morfologici della malattia in tutte le strutture anatomiche, sia che interpreti adeguatamente i dati. Questi aspetti della diagnosi intraoperatoria nella pancreatite acuta sono associati a ulteriori difficoltà dovute a:

• caratteristiche anatomiche della posizione del pancreas nello spazio retroperitoneale;
• processo patologico multicomponente;
• una varietà di tipi di necrosi dei tessuti;
• variabilità dei segni morfologici della pancreatite acuta;
• la dipendenza del volume della revisione dalla natura dei cambiamenti nel pancreas.

3.2. Diagnosi intraoperatoria della forma, prevalenza e complicanze della pancreatite acuta grave

3.2.1. Obiettivi e sequenza dell'indagine

Il compito della diagnostica intraoperatoria nella pancreatite acuta è di chiarire l'aspetto morfologico e forma clinica e la prevalenza della malattia per la selezione di tecniche adeguate e il volume della chirurgia. Nel caso della pancreatite acuta, prendere tali decisioni è particolarmente responsabile e difficile. A differenza di altre forme di "addome acuto", nei casi non complicati caratterizzati dalla sconfitta dell'organo corrispondente, con pancreatite distruttiva, si notano anche marcate alterazioni patologiche nel tessuto retroperitoneale, nella borsa omentale, nel peritoneo, nell'omento e nell'omento e in altre strutture anatomiche. Tali componenti di reazioni patologiche locali come parapancreatite, paracolite e paranephritis, peritonite e omentobursite, omentite, legamentite in combinazione con patologia acuta concomitante delle vie biliari, di regola, sono i principali potenziali bersagli. interventi chirurgici... Se nell'appendicite acuta la diagnosi determina in modo inequivocabile la natura dell'operazione, nella pancreatite acuta sono necessarie ulteriori informazioni sulla gravità di tutti i componenti del processo patologico per risolvere il problema della tecnica operativa e del suo volume. Pertanto, un esame intraoperatorio della cavità addominale nella pancreatite acuta dovrebbe includere un esame di tutte le formazioni di cui sopra e i componenti identificati delle reazioni patologiche locali sono soggetti a una riflessione dettagliata e accurata nella diagnosi postoperatoria.

Il punto di partenza per la revisione intraoperatoria è la diagnosi preoperatoria, che deve essere confermata o rifiutata identificando o escludendo un'altra patologia. Se la diagnosi preoperatoria non è confermata o i cambiamenti locali identificati non corrispondono al quadro clinico e di laboratorio della malattia, è necessaria una revisione sistematica della cavità addominale (ad esempio, in senso orario) con un esame di accompagnamento degli spazi subfrenici, del tessuto retroperitoneale, delle anse intestinali e della piccola pelvi.

Tuttavia, quando flemmone o cancrenoso processo infiammatorio, perforazione di un organo cavo, peritonite fibrinosa o purulenta, l'ulteriore revisione viene interrotta per evitare la disseminazione dell'infezione nella cavità addominale. Ad esempio, se vengono rilevati colecistite cancrenosa ed essudato sieroso-fibrinoso con elevata attività amilasica nello spazio subepatico, deve essere diagnosticata la "colecistopancreatite acuta" e deve essere evitata un'ulteriore revisione della cavità addominale e della borsa omentale.

In effetti, la posizione retroperitoneale del pancreas complica notevolmente il suo esame durante l'intervento chirurgico. Le sue capacità sono inoltre limitate dall'estrema sensibilità del pancreas ai traumi chirurgici e ai disturbi circolatori. Per esaminare il tessuto del pancreas stesso, è necessario eseguire ulteriori tecniche per accedere ed esporre il parenchima, che non deve essere inutilmente traumatico, e aumentare la durata e il rischio dell'intervento. La quantità di revisione intraoperatoria necessaria e giustificata del pancreas e delle sue strutture circostanti dipende dal grado di coinvolgimento nel processo patologico, dalla sua forma e stadio.

In alcuni casi, un'ampia esposizione chirurgica del pancreas è un prerequisito nella lotta per la vita di un paziente con pancreatite distruttiva e talvolta ha un effetto dannoso sull'ulteriore decorso della malattia, creando condizioni per l'infezione esogena del focus patologico. In assenza di dati che indichino un'alta probabilità di sviluppare una distruzione pancreatica e retroperitoneale diffusa, la mobilizzazione del pancreas non è giustificata. Inoltre, non può essere giustificato solo dalla necessità di esaminare questo organo.

Date le strette connessioni anatomiche e fisiologiche tra il pancreas e gli organi del sistema biliare, un esame approfondito della cistifellea e delle vie biliari extraepatiche dovrebbe essere una fase obbligatoria della diagnosi intraoperatoria nella pancreatite acuta.

Pertanto, per selezionare l'oggetto, i metodi e l'ambito dell'intervento durante l'esame intraoperatorio, è necessario risolvere in modo coerente i seguenti compiti:

• escludere altre forme di "addome acuto";
• identificare i segni morfologici caratteristici della pancreatite acuta;
• determinare la forma del danno al pancreas e al tessuto retroperitoneale;
• stabilire la prevalenza di danni al pancreas e al tessuto retroperitoneale;
• valutare il colore, il volume, i luoghi di accumulo dell'essudato pancreatogeno peritoneale;
• valutare il danno pancreatogenico ad altri organi e tessuti;
• sottoporre gli organi delle vie biliari a un attento controllo.

3.2.2. Possibili errori nella diagnosi intraoperatoria di pancreatite acuta grave

Lo stato del pancreas e del tessuto retroperitoneale immediatamente circostante può essere esaminato attraverso l'omento minore, il legamento gastro-colon e la radice del mesentere del colon trasverso.

Il meno traumatico è la valutazione approssimativa dello stato del pancreas mediante esame e palpazione dei tessuti alla “radice” del mesentere del colon trasverso. Direttamente adiacente ad esso è il tessuto parapancreatico lungo la superficie anteriore della testa, il bordo inferiore del corpo e la coda. Delle sezioni pancreatiche, la testa è la più accessibile per l'esame attraverso il mesocolon. Nella pancreatite acuta grave, la revisione intraoperatoria della radice mesenterica può portare alla sua perforazione a causa della necrosi parapancreatica infetta, che è errore tecnico... Creazione di una finestra del mesentere per esporre e rivedere il pancreas errore tecnico con revisione intraoperatoria.

Le migliori condizioni per la revisione intraoperatoria sono fornite dall'accesso alla borsa omentale attraverso una finestra nel legamento gastrocolico, che viene sezionato tra i morsetti e suturato in modo sicuro. I fili del legamento gastro-colon transecato non devono essere corti, altrimenti la loro legatura può portare alla necrosi della parete del Coli transversi, che è un errore tecnico, irto dello sviluppo di una fistola del colon trasverso. Dopo aver tagliato il lig. Il gastrocolico nella parte inferiore della borsa omentale può essere palpato, e in condizioni favorevoli e osservato, parte del pancreas dalla zona mediale della testa alla coda. Un'ampia esposizione della ferita consentirà l'ispezione visiva della coda. La maggior parte della superficie anteriore della testa del pancreas, ricoperta da una radice mesocoli, è inaccessibile all'esame diretto. Solo dopo la dissezione della sua foglia superiore e l'abbassamento dell'angolo epatico del colon è esposta la parte nascosta della testa. La superficie dorsale del pancreas deve essere considerata praticamente inaccessibile all'esame e non si dovrebbe fare alcun tentativo per mobilizzarla, salvo cause di forza maggiore (ad esempio, sanguinamento dalle vene mesenteriche e portale superiori o inferiori). Il danno ai grandi tronchi venosi che formano la vena porta dietro l'istmo RV è errore tecnico grossolanoche di solito porta a sanguinamento, shock emorragico e morte nell'immediato periodo postoperatorio.

Le superfici inferiori del corpo e della coda vengono esaminate dopo aver sezionato il loro peritoneo parietale lungo il bordo inferiore. Sottolineiamo ancora una volta che tali tecniche sono giustificate in un piccolissimo contingente di pazienti affetti dalle forme più gravi e complicate di pancreatite distruttiva e che il loro utilizzo senza sufficienti motivi è inaccettabile.

Negli anni 80-90. del secolo scorso, il "certificato di risultati" nella chirurgia pancreatica erano le resezioni subtotali di questo organo al fine di ridurre l'intossicazione, che è stata ottenuta mediante l'eradicazione di focolai massicci di necrosi pancreatica. Questa tattica paralizzante non ha portato a una riduzione della mortalità ed è attualmente considerata un grave errore tattico nel trattamento chirurgico della necrosi pancreatica.

Durante l'intervento chirurgico per pancreatite acuta grave, è possibile errore diagnostico intraoperatorio, a seguito del quale il chirurgo ha un'idea esagerata della gravità dei cambiamenti morfologici nel pancreas. Questo errore è associato agli effetti poco noti ai medici del "filtro della luce" e della "cortina ingannevole", descritti per la prima volta dai ricercatori rumeni (Leger L., Chiche B. e Louvel A.) nel 1981. Questi autori hanno notato che nell'esame patologico dei preparati pancreatici da loro asportati, la prevalenza e la profondità della necrosi si sono rivelate significativamente inferiori a quanto previsto dal chirurgo.

La ragione diagnostica intraoperatoria l'errore era il riflesso della luce proveniente dal parenchima pancreatico che penetrava attraverso lo strato di essudato emorragico e creava un "effetto filtro luce".

Un altro giudizio errato sul volume della necrosi pancreatica emorragica è derivato dal fatto che la linfa che scorre dal pancreas si accumula nel plesso linfatico superficiale, dove, a seguito di una concentrazione significativamente più alta di sostanze istopatogene, si forma uno strato relativamente sottile di parenchima nero morto. Allo stesso tempo, gli autori che hanno descritto questo fenomeno, durante l'intervento, hanno considerato il grado di danno al parenchima pancreatico come una “necrosi emorragica totale. Solo durante la dissezione o l'esame del campione resecato è stato riscontrato che sotto uno strato di 5-7 mm di parenchima necrotico nero ardesia, è stato trovato tessuto giallo chiaro di pancreas leggermente alterato. Questo ci permette di qualificare i dati della ricerca intraoperatoria come errore diagnostico nella diagnosi intraoperatoria.

L'apertura precedentemente praticata del peritoneo anteriore ha permesso di drenare l'essudato, che ha causato una falsa impressione sulla natura della lesione del pancreas. Una scarsa consapevolezza da parte dell'operatore può portare ad assumere lo sviluppo di necrosi pancreatica "totale", perché uno strato di versamento marrone nel tessuto subcapsulare anteriore e il conseguente cambiamento del colore del tessuto adiposo da rosso a marrone e nero, creano l'impressione errata di "necrosi emorragica totale". Attualmente, la rivelazione precoce del tessuto lungo il contorno inferiore del pancreas non è raccomandata, perché favorisce traumi inutili e apre le porte alla penetrazione della flora intestinale patogena.

Dal punto di vista moderno, la revisione digitale o strumentale della borsa omentale prima dello sviluppo della parapancreonecrosi infetta non viene mostrata ed è riconosciuta errata.

I cambiamenti patologici in varie parti del pancreas potrebbero non coincidere. Pertanto, al fine di stabilire la corretta diagnosi operativa, se è estremamente necessario, è necessario esaminare la testa, il corpo e la coda di questo organo. I fenomeni morfologici elencati sono la fonte falso ipotesi di necrosi pancreatica "totale" o subtotale ", mentre in realtà, sotto lo strato di peritoneo necrotico e di tessuto sottocapsulare anteriore, la sconfitta del pancreas può essere molto meno terrificante, come spesso si ipotizza erroneamente.

Consideriamo anche uno studio intraoperatorio superficiale e approssimativo del pancreas come errori tecnici della diagnostica intraoperatoria.

3.2.3. Errori diagnostici nella pancreatite acuta grave

L'analisi delle storie dei casi di coloro che sono morti per pancreatite acuta ha mostrato che vari errori medici hanno un impatto significativo sul decorso e sull'esito di questa malattia. Sono stati rilevati nel 93,5% dei deceduti e nel 26% dei casi la loro importanza nell'insorgenza della morte del paziente era molto alta. L'eliminazione solo degli errori più grossolani ridurrebbe la mortalità per questa malattia.

Un'analisi delle casistiche di pazienti affetti da pancreatite acuta grave ha evidenziato che in alcuni casi questa malattia può non essere diagnosticata o interpretata male, procedendo non riconosciuta sotto le "maschere cliniche" di varie patologie, sia addominali che extra-addominali.

I sintomi clinici della pancreatite necrotizzante sono spesso atipici.
Abbiamo stabilito che alcune forme di pancreatite acuta sono piuttosto caratteristiche delle "maschere cliniche" di altre forme di malattie infiammatorie acute degli organi addominali.

In questa edizione, dedicata alle varie opzioni e sfumature del quadro clinico della pancreatite acuta, abbiamo ritenuto opportuno includere un'analisi di tali casi. Uno studio simile sull'appendicite acuta è stato condotto da I.L. Rotkov (1988). Nei materiali di questo autore sono state analizzate le "maschere cliniche" dell'appendicite acuta, procedendo "sotto bandiera" ad altre forme di disturbo ossessivo compulsivo, compresa la pancreatite acuta. Tali confronti non sono stati precedentemente eseguiti nella pancreatite acuta.

Esaminando i casi clinici del deceduto in ospedali chirurgici non specializzati, eravamo convinti che alcune fasi di sviluppo e forme di pancreatite acuta grave, di regola distruttiva, siano caratterizzate da specifiche “maschere” cliniche.

Abbiamo analizzato i materiali della scheda indice degli esiti letali di pancreatite acuta grave da noi creata, durante lo studio di cui sono stati identificati 581 casi, i cui sintomi erano di una certa specificità topografica e d'organo, che è il 64,6% di tutti gli esiti letali studiati. Inoltre, spesso si notavano sequenze alternate di varie immagini cliniche, che potevano ragionevolmente essere chiamate "Teatro di maschere cliniche di necrosi pancreatica"... Questo non è un vuoto gioco di parole, perché polimorfismo manifestazioni cliniche la necrosi pancreatica è in realtà irta di errori diagnostici e, quindi, porta ad un aumento del numero di decessi.

Le combinazioni di varianti di sintomatologia "atipica" sono state spesso rivelate.