Classificazione della perdita di sangue acuta. Perdita di sangue: tipi, definizione, valori accettabili, shock emorragico e sue fasi, terapia

25.03.2020

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Tutte le persone sperimentano sanguinamenti per tutta la vita. L'emorragia è una condizione in cui il sangue scorre da una nave danneggiata. Molto spesso, si verifica sanguinamento capillare, che il corpo di solito affronta da solo. Il sanguinamento venoso e arterioso è pericoloso per la vita e richiede cure mediche. Ma i più insidiosi sono i sanguinamenti interni, che è difficile da identificare.

È importante essere in grado di distinguere tra i tipi di sanguinamento e conoscere le loro caratteristiche principali al fine di fornire il pronto soccorso in modo tempestivo e salvare la vita di una persona. Dopotutto, una diagnosi errata o una violazione delle regole per fermare l'emorragia può costare alla vittima la sua vita.

Quali tipi di sanguinamento sono, quali sono i principali segni di emorragie interne ed esterne, quali azioni ci sono nella fornitura di pronto soccorso (PMP) - imparerai a conoscere questo e molto altro più avanti nell'articolo.

Classificazione del sanguinamento

Le emorragie sono divise in diversi tipi, questo è necessario per risparmiare tempo e determinare più facilmente il piano di trattamento. Infatti, grazie a una diagnosi tempestiva, non solo ti salverai la vita, ma ridurrai anche al minimo la perdita di sangue.

Classificazione generale dei tipi di sanguinamento:

A seconda di dove viene versato il sangue:
- Esterno: un tipo di sanguinamento a contatto con l'ambiente esterno;
- Interno: il sangue viene versato in una delle cavità del corpo;
A seconda della nave danneggiata:
- - capillari danneggiati;
- - l'integrità delle vene è rotta;
- - il sangue scorre dalle arterie;
- Misto: diverse navi sono danneggiate;

A seconda della cavità del corpo in cui scorre il sangue:
- Sanguinamento nella cavità addominale libera;
- Il sangue scorre negli organi interni;
- Emorragia nello stomaco o nell'intestino;
A seconda della quantità di perdita di sangue:
- Mi laureo - la vittima ha perso circa il 5% del sangue;
- II grado - perdita fino al 15% di fluido;
- III grado - il volume della perdita di sangue è fino al 30%;
- Grado VI - Ho perso il 30% di sangue o più ferite.

I più pericolosi per la vita sono i gradi III e VI di perdita di sangue. Successivamente, considereremo in dettaglio le caratteristiche di vari e allo stesso tempo il più comune e specie pericolose sanguinamento.

Capillare

Molto spesso, si verifica emorragia capillare. Si tratta di sanguinamento esterno, che non è considerato pericoloso per la vita, a meno che l'area della ferita non sia troppo grande o il paziente abbia ridotto la coagulazione del sangue. In altri casi, il sangue smette indipendentemente di fluire dai vasi, poiché si forma un coagulo di sangue nel suo lume, che lo ostruisce.

Il sanguinamento capillare si verifica a causa di lesioni traumatiche che compromettono l'integrità della pelle.

Come risultato della lesione, il sangue di un colore scarlatto brillante scorre uniformemente dai capillari danneggiati (i vasi sanguigni più piccoli). Il liquido fuoriesce lentamente e in modo uniforme, non vi è alcuna pulsazione, poiché la pressione nei vasi è minima. Anche la quantità di perdita di sangue è insignificante.

Il primo soccorso per sanguinamento capillare consiste nel disinfettare la ferita e applicare una benda stretta.

Inoltre, è possibile applicare un impacco freddo sull'area danneggiata. Il ricovero in ospedale di solito non è necessario per sanguinamento capillare.

Venoso

L'emorragia venosa è caratterizzata da una violazione dell'integrità delle vene che si trovano sotto la pelle o tra i muscoli. A seguito di lesioni superficiali o profonde, il sangue scorre dai vasi.

Sintomi di emorragia venosa:

Il sangue di una tonalità bordeaux scuro fuoriesce dai vasi, può essere presente una leggera pulsazione;
L'emorragia è abbastanza forte ed è manifestata da un flusso costante di sangue dalla nave danneggiata;
Premendo sull'area sotto la ferita, il sanguinamento si riduce.

Il sanguinamento venoso è pericoloso per la vita, perché in assenza di cure mediche tempestive, la vittima può morire a causa della perdita di sangue abbondante. In rari casi, il corpo può far fronte a tale emorragia, e quindi non è consigliabile esitare a fermarlo.

Se le vene superficiali sono danneggiate, l'emorragia è meno intensa e se l'integrità dei vasi profondi viene violata, si osserva una perdita di sangue abbondante (sanguinamento profuso).

Con sanguinamento venoso, la vittima può morire non solo per una massiccia perdita di sangue, ma anche per embolia aerea. Dopo il danneggiamento di una grande vena, le bolle d'aria intasano il suo lume al momento dell'inalazione. Quando l'aria raggiunge il cuore, blocca l'accesso del sangue a organi importanti, di conseguenza una persona può morire.

arterioso

Le arterie sono grandi vasi che giacciono in profondità nei tessuti molli. Trasportano il sangue a tutti gli organi importanti. Se l'integrità della nave viene violata, il sangue inizia a fuoriuscire dal suo lume.

Interno

Questo tipo di emorragia è il più insidioso, poiché, a differenza del sanguinamento esterno, non ha sintomi evidenti. Appaiono quando una persona ha già perso molto sangue.

L'emorragia interna è una condizione caratterizzata da sanguinamento in una delle cavità del corpo a causa di un danno vascolare.

È possibile identificare il sanguinamento in una fase precoce dai seguenti segni:

La vittima si sente debole, è attratto dal sonno;
C'è disagio o dolore nell'addome;
La pressione sanguigna scende senza motivo;
L'impulso accelera;
La pelle diventa pallida;
Il dolore appare quando la vittima cerca di alzarsi, che scompare quando assume una posizione semi-seduta.

I tipi di sanguinamento interno si verificano a seguito di ferite penetranti nell'addome, nella parte bassa della schiena, nelle fratture delle costole, nelle lesioni da pugnalata e da arma da fuoco. Di conseguenza, gli organi interni vengono feriti, a causa dei quali viene interrotta l'integrità dei loro vasi e inizia il sanguinamento. Di conseguenza, il sangue si accumula nella cavità addominale, nel torace, permea gli organi feriti o il tessuto adiposo sottocutaneo (ematoma).

L'intensità del sanguinamento interno è diversa, ovvero possono svilupparsi rapidamente o aumentare per diversi giorni dopo l'infortunio. La gravità di tali emorragie dipende dalle dimensioni della ferita di un particolare organo.

Nella maggior parte dei casi, la milza è danneggiata, un po 'meno spesso il fegato. Una rottura a singolo stadio di un organo provoca sanguinamento immediato e rapido, e una rottura a due stadi provoca un ematoma all'interno dell'organo, che si rompe nel tempo e le condizioni della vittima si deteriorano bruscamente.

gastrointestinale

Questo tipo di emorragia è spesso una complicazione delle malattie del tratto digestivo (ad esempio, ulcere allo stomaco e duodenali). Il sangue si accumula nella cavità dello stomaco o dell'intestino e non viene a contatto con l'aria.

È importante rilevare i sintomi dell'emorragia gastrointestinale in tempo utile per trasportare la vittima in una struttura medica.

Sintomi di emorragia gastrointestinale:

Il paziente si sente debole, stordito;
L'impulso accelera e la pressione diminuisce;
La pelle diventa pallida;
Ci sono attacchi di vomito mescolati con sangue;
Sgabello sottile, insanguinato o fitto di spessore nero.

Le ragioni principali di questa complicazione sono ulcere, malattie oncologiche, vari processi necrotici sul rivestimento interno del tratto gastrointestinale, ecc. I pazienti che conoscono la loro diagnosi dovrebbero essere preparati per tali situazioni al fine di recarsi in ospedale in tempo.

Pronto soccorso per diversi tipi di emorragia

È importante essere in grado di effettuare una diagnosi differenziata al fine di determinare il tipo di sanguinamento nel tempo e fornire un pronto soccorso competente.

Regole generali da seguire per qualsiasi sanguinamento:

Se si verificano sintomi di sanguinamento, la persona lesa è sistemata sulla schiena;
La persona che fornisce assistenza deve osservare che la vittima è cosciente, controllare periodicamente il polso e la pressione;

Trattare la ferita con una soluzione antisettica (perossido di idrogeno) e fermare l'emorragia con una fasciatura a pressione;
Applicare un impacco freddo sulla zona danneggiata;
Quindi la vittima viene trasportata in una struttura medica.

Le azioni di cui sopra non danneggiano una persona con alcun tipo di sanguinamento.

Le tattiche dettagliate delle azioni per i diversi tipi di sanguinamento sono presentate nella tabella:

Tipo di emorragia	Procedura per interrompere temporaneamente l'emorragia (pronto soccorso)	Procedura per l'arresto finale del sanguinamento (assistenza medica)
Capillare	Trattare la superficie della ferita con un antisettico; Copri la ferita con un bendaggio stretto (asciutto o imbevuto di perossido).	Cuci la ferita se necessario.
Venoso	Eseguire tutti i passaggi relativi all'emorragia capillare; Applicare una benda di pressione sulla ferita, mentre è necessario catturare l'area sopra e sotto la ferita (10 cm ciascuno).	Se i vasi superficiali sono danneggiati, vengono bendati e la ferita viene suturata; Se le vene profonde sono danneggiate, il difetto nella nave e la ferita vengono suturati.
arterioso	Eseguire le attività descritte nei primi due casi; Premi il vaso sanguinante sulla ferita con le dita o il pugno; Inserire un tampone imbevuto di perossido di idrogeno nella ferita; Applicare un laccio emostatico sul sito di pressione delle dita.	La nave danneggiata è suturata o protesica, la ferita è suturata.
Interno (incluso gastrointestinale)	Vengono attuate misure generali di primo soccorso.	I medici iniettano farmaci emostatici; Terapia infusionale per reintegrare il volume del sangue; Supervisione medica; Chirurgia se il sanguinamento continua.

Le misure di cui sopra aiuteranno a fermare l'emorragia e salvare la vittima.

Sfrutta le regole di imposizione

Questo metodo di arresto del sangue viene utilizzato per gravi emorragie venose o arteriose.

Per applicare correttamente il laccio emostatico, attenersi alla seguente procedura:

È importante essere in grado di distinguere tra diversi tipi di sanguinamento al fine di fornire con competenza il primo soccorso alla vittima.

È importante seguire rigorosamente le regole del pronto soccorso, in modo da non peggiorare le condizioni dei feriti. Ricordando anche le regole di base, puoi salvare la vita di una persona.

La perdita di sangue acuta è una perdita di sangue una tantum o rapida nel volume di un decimo di tutta la sua circolazione. Questo fenomeno è molto pericoloso per la salute e la vita umana, poiché si verificano cambiamenti significativi nel corpo umano associati all'ipossia nei suoi tessuti e nel sistema nervoso.

L'aspetto della sindrome della perdita di sangue acuta si nota in caso di perdita di sangue significativa, più di mezzo litro. Il sangue fuoriesce dal corpo nello spazio esterno attraverso lesioni cutanee, a seguito di ferite e lesioni, dovute a fratture, tagli, rotture dei vasi sanguigni.

Il sanguinamento può essere latente ed essere diretto in profondità negli organi cavi, che hanno comunicazione con l'ambiente esterno. Stiamo parlando dell'intestino, dello stomaco, della vescica, della trachea e dell'utero. Inoltre, possono verificarsi epistassi.

Il sanguinamento interno è il flusso di masse di sangue negli spazi interni delle cavità chiuse. In questo caso, stiamo parlando della cavità cranica, della cavità addominale, della cavità pericardica e del torace. Fino a quando la quantità di perdita di sangue diventa critica, tale sanguinamento può essere latente.

Perdita di sangue acuta: classificazione

La perdita di sangue acuta è una sindrome che si verifica in risposta a una diminuzione del volume totale di sangue circolante nel corpo.

Non è difficile diagnosticare un'emorragia esterna, mentre un'emorragia interna può essere difficile da diagnosticare. Soprattutto nei casi in cui non è accompagnato da dolore. Se, in caso di sanguinamento interno, la perdita di sangue non viene osservata in oltre il 15% della circolazione totale, le manifestazioni cliniche in questo caso non saranno pronunciate e potrebbero essere limitate a tachicardia e mancanza di respiro, nonché uno stato vicino allo svenimento.

Il sanguinamento arterioso è considerato il più pericoloso di tutti i tipi. In tali casi, il sangue fuoriesce dalle arterie ferite e allo stesso tempo può pulsare o battere in un flusso. Il colore del sangue è rosso vivo. In tali situazioni è necessario agire immediatamente, poiché la situazione può comportare la morte del paziente a causa della perdita di una grande quantità di sangue.

Con sanguinamento venoso, il sangue è scuro e scorre lentamente dalla ferita. Se le vene danneggiate sono piccole, l'emorragia può essere fermata spontaneamente, senza agire per fermarlo.

Sanguinamento capillare o parenchimale può avere una caratteristica sanguinante dell'intera superficie cutanea danneggiata, mentre ciò può verificarsi in caso di danni agli organi interni.

Possono verificarsi anche sanguinamenti misti, accompagnati dalla perdita di una grande quantità di sangue.

Segni di perdita di sangue acuta

Con la perdita di sangue acuta, il corpo viene esanguinato a causa di una forte riduzione del volume totale del sangue circolante. Prima di tutto, il cuore e il cervello ne soffrono.

Perdita di sangue acuta può causare mal di testa, rumori alla testa, sensazione di debolezza, ronzio nelle orecchie, sete, sonnolenza, visione offuscata, paura e ansia generale. Inoltre, è possibile lo sviluppo di svenimenti e perdita di coscienza.

Con una diminuzione del volume totale di sangue che circola nel corpo, la pressione sanguigna diminuisce, mentre nel corpo vengono attivati \u200b\u200bi suoi meccanismi di difesa.

Va notato che a seguito di un calo della pressione sanguigna, si notano i seguenti segni:

i tegumenti della pelle e delle mucose diventano pallidi, il che è la prova di uno spasmo dei vasi periferici;
gli attacchi di tachicardia sono noti come una reazione compensativa del cuore;
mancanza di respiro si verifica a causa della lotta del sistema respiratorio con una mancanza di ossigeno

Tutti questi segni indicano perdita di sangue acuta, ma gli indicatori di frequenza cardiaca e pressione sanguigna non sono sufficienti per giudicare il loro valore. Sono necessari test per determinare i dati clinici sul sangue, come i valori di emoglobina ed ematocrito, nonché i dati sul numero di globuli rossi nel sangue.

La causa della perdita di sangue acuta

La perdita acuta di sangue può essere causata da ragioni varie... Questi includono varie lesioni, danni agli organi interni ed esterni, nonché le loro malattie, la conseguenza di una esecuzione impropria interventi chirurgici e abbondantemente mestruazioni nelle donne.

È molto importante ricostituire la perdita di sangue in modo tempestivo, poiché il sangue svolge un ruolo essenziale nel corpo, svolgendo la funzione di mantenimento dell'omeostasi. La funzione di trasporto del sistema circolatorio assicura la distribuzione dei gas e il loro costante scambio tra i sistemi corporei, nonché lo scambio di materiali plastici ed energetici e la regolazione dei livelli ormonali. Inoltre, grazie alla funzione tampone del sangue, è assicurato il mantenimento di un equilibrio acido al livello adeguato, nonché di equilibri, osmotici ed elettroliti. Il mantenimento del corretto livello di omeostasi è assicurato dalla funzione immunitaria del sangue. Il mantenimento di un delicato equilibrio tra i sistemi di coagulazione e anti-coagulazione garantisce uno stato fluido del sangue.

Patogenesi della perdita di sangue acuta

Nella perdita di sangue acuta, si verifica l'irritazione dei recettori delle vene, che provoca uno spasmo venoso persistente. Allo stesso tempo, non ci sono disturbi emodinamici significativi. In caso di perdita di almeno un litro di sangue, l'irritazione si verifica non solo dei recettori venosi, ma anche dei recettori alfa delle arterie. Allo stesso tempo, il sistema nervoso simpatico viene eccitato e viene stimolata la reazione neuroumorale, gli ormoni vengono rilasciati dalla corteccia surrenale. La quantità di adrenalina in questo caso supera la soglia consentita centinaia di volte.

L'azione delle catecolamine provoca uno spasmo dei capillari e successivamente anche i vasi più grandi sono soggetti allo spasmo. La funzione contrattile del miocardio viene stimolata e si sviluppa la tachicardia. Si verificano contrazioni della milza e del fegato, il sangue viene gettato nel letto vascolare. Gli shunt artero-venosi si aprono nella cavità polmonare. Tutto ciò che è appena stato elencato aiuta a fornire sangue a tutti gli organi più importanti per tre ore, a mantenere l'emoglobina al giusto livello, così come la pressione nelle arterie. In futuro, c'è un impoverimento dei meccanismi neuro-riflessi, l'angiospasmo è sostituito dalla vasodilatazione. C'è una diminuzione del flusso sanguigno in tutti i vasi, c'è una stasi di eritrociti. Il processo metabolico nei tessuti è sempre più disturbato, si sviluppa l'acidosi metabolica. Pertanto, si forma un quadro completo di ipovolemia e shock emorragico.

Perdita di sangue acuta: trattamento

In caso di perdita di sangue acuta, la cosa più importante è fermare il taglio dalla vittima il più rapidamente possibile. Se si verificano sanguinamenti esterni, applicare una fasciatura a pressione, un laccio emostatico o un tamponamento stretto. Ciò contribuirà a prevenire ulteriori perdite di sangue e aiuterà il chirurgo nella diagnosi delle condizioni del paziente e nella scelta dei mezzi per un ulteriore trattamento.

Pronto soccorso per la perdita di sangue acuta

Una fasciatura di pressione può essere applicata in caso di danni ai piccoli vasi, nonché, se necessario, per fermare l'emorragia venosa. Quando si applica una benda o una borsa per medicazione, è necessario fare un certo sforzo per ottenere una qualità più elevata di arresto del sangue. Puoi usare tamponi, medicazioni di garza e tovaglioli. Un laccio emostatico può essere considerato come un bendaggio a pressione, che viene utilizzato per eliminare le conseguenze delle lesioni al collo, accompagnato da danni alle navi di grandi dimensioni. In questo caso, la pressione dovrebbe essere esercitata solo sui vasi danneggiati situati su un lato del collo. Quelli situati dall'altra parte devono essere protetti dall'imposizione di materiali a portata di mano.

Come opzione per fornire il primo soccorso per la perdita di sangue acuta, si può prendere in considerazione la pressione della zona lesa con un dito, sia esso capillare o sanguinamento venoso. Il metodo è semplice e garantisce l'interruzione del flusso sanguigno verso un determinato luogo. In alcune situazioni, puoi premere l'arteria danneggiata sulla ferita con le dita. Questo metodo può avere solo un effetto temporaneo.

Terapia acuta per la perdita di sangue

Il principale metodo di terapia per la perdita di sangue acuta è di ripristinare il volume del sangue perso attraverso la trasfusione. Allo stesso tempo, si dovrebbe capire che il sangue deve essere trasfuso in un volume che supera il volume del sangue perso. Il punto di vista fisiologico prevede l'uso di mezzi di conservazione precoce contenenti eritrociti, in grado di fornire l'effetto del trasporto di gas da parte degli eritrociti, che è il loro compito principale.

Durante la trasfusione di sangue, assicurarsi che vengano osservate le misure di sicurezza relative alla penetrazione dell'infezione nel sangue. È indispensabile condurre un esame del sangue trasfuso per la presenza di virus e batteri patogeni, incluso l'HIV.

Complicanze della perdita di sangue acuta

La principale complicazione della perdita di sangue acuta è lo shock. Nello shock emorragico, si verifica un'interruzione del funzionamento dei principali sistemi di supporto vitale dell'organismo, che si sviluppa in risposta alla perdita di sangue acuta. Lo shock emorragico può svilupparsi come una forma di shock ipovolemico. In questo caso, c'è un'ipossia progressiva, che si verifica perché i polmoni non possono trasferire una quantità sufficiente di ossigeno nel sangue e non possono essere trasportati dal sangue ai tessuti e assimilati da essi.

Di conseguenza, c'è una violazione del processo di scambio di gas nei polmoni, sono scarsamente forniti di ossigeno. Ciò accade sullo sfondo di una diminuzione del volume totale del sangue circolante nel corpo e del verificarsi di carenza di ossigeno negli organi interni. Ciò richiede un'implementazione urgente di un complesso di misure per la rianimazione e la terapia intensiva. L'inizio tardivo del trattamento per la perdita di sangue acuta è associato al verificarsi di cambiamenti irreversibili nel corpo associati a alterata circolazione sanguigna e disturbi metabolici nel corpo.

CAPITOLO 11 COMPLICAZIONI INFETTIVE DI LESIONI CHIRURGICHE DEL COMBATTIMENTO

CAPITOLO 20 LESIONE DEL PETTO DI COMBATTIMENTO. Ferite TORACOABDOMINAL

CAPITOLO 7 SPURGO E PERDITA DI SANGUE. TERAPIA DI INFUSIONE-TRASFUSIONE. PREPARAZIONE E TRASFUSIONE DEL SANGUE IN GUERRA

La lotta al sanguinamento dalle ferite è uno dei problemi principali e più antichi della chirurgia militare. È stata effettuata la prima trasfusione di sangue al mondo in un campo militare S.P. Kolomnindurante la guerra russo-turca (1877-1878). L'importanza di ricostituire rapidamente la perdita di sangue nei feriti è stata dimostrata durante la prima guerra mondiale ( W. Cannon), contemporaneamente sono state eseguite le prime trasfusioni di sangue tenendo conto della compatibilità dei gruppi ( D. Crail). Durante la seconda guerra mondiale e nelle successive guerre locali, ITT fu ampiamente utilizzato nelle fasi di evacuazione medica ( V.N. Shamov, S.P. Kaleko, A.V. Chechetkin).

7.1. SIGNIFICATO DEL PROBLEMA E TIPI DI BLEEDING

Il sanguinamento è la conseguenza più comune delle lesioni da combattimento causate da lesioni vasi sanguigni.

In caso di danni alla nave principale emorragiaminaccia la vita dei feriti e pertanto è designato come conseguenza pericolosa per la vita di lesioni... Dopo un'emorragia intensa o prolungata si sviluppa perdita di sanguequale patogeneticamente rappresenta processo patologico tipico e clinicamente - sindrome delle conseguenze di lesioni o traumi ... Con sanguinamento intenso, la perdita di sangue si sviluppa più velocemente. Le manifestazioni cliniche di perdita di sangue nella maggior parte dei casi si verificano quando il ferito perde il 20% o più del volume del sangue circolante (BCC), che è indicato nella diagnosi come perdita di sangue acuta... Quando la quantità di perdita di sangue acuta supera il 30% del BCC, viene designato come grave perdita di sangue acuta... La perdita di sangue acuta di oltre il 60% del BCC è praticamente irreversibile.

La perdita di sangue acuta è la causa della morte per il 50% delle persone uccise sul campo di battaglia e il 30% dei feriti morti nelle fasi avanzate di evacuazione medica (A.A.Vasiliev, V.L. Bialik). dove metà del bilancio delle vittime della perdita di sangue acuta avrebbe potuto essere salvato con l'applicazione tempestiva e corretta di metodi per fermare temporaneamente l'emorragia .

Classificazione del sanguinamento(Fig. 7.1) tiene conto del tipo di nave danneggiata, nonché del tempo e del luogo dell'emorragia. Per il tipo di vaso danneggiato, si distinguono emorragie arteriose, venose, miste (artero-venose) e capillari (parenchimali). Sanguinamento arteriososembra un flusso pulsante di sangue scarlatto. Un sanguinamento abbondante dall'arteria principale porta alla morte in pochi minuti.

Figura. 7.1Classificazione del sanguinamento in ferite e traumi

Tuttavia, con un canale di ferita stretto e lungo, il sanguinamento può essere minimo, perché l'arteria danneggiata è compressa da un ematoma teso. Sanguinamento venososono caratterizzati da un riempimento più lento della ferita con il sangue, che ha un caratteristico colore ciliegia scuro. Quando i tronchi venosi di grandi dimensioni sono danneggiati, la perdita di sangue può essere molto significativa, sebbene il sanguinamento venoso sia più spesso meno pericoloso per la vita. Le ferite da arma da fuoco dei vasi sanguigni nella maggior parte dei casi danneggiano sia le arterie che le vene, causando mistosanguinamento. Sanguinamento capillaresi verificano con qualsiasi lesione, ma sono pericolosi solo in caso di disturbi del sistema emostatico (malattia da radiazioni acute, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (DIC), malattie del sangue, sovradosaggio di anticoagulanti). Anche il sanguinamento parenchimale in caso di lesioni agli organi interni (fegato, milza, reni, pancreas, polmoni) può essere pericoloso per la vita.

Sanguinamento primariosi verificano quando i vasi sanguigni sono danneggiati. Sanguinamento secondariosviluppare in un secondo momento e potrebbe essere presto(espulsione di un coagulo di sangue dal lume della nave, perdita di una protesi intravascolare temporanea scarsamente fissata, difetti della sutura vascolare, rottura della parete del vaso con danno incompleto) e in ritardo- con lo sviluppo di un'infezione della ferita (fusione di un trombo, arrosione della parete arteriosa, suppurazione di un ematoma pulsante). Il sanguinamento secondario può essere ripetuto se interromperli è stato inefficace.

A seconda della localizzazione, differiscono all'apertoe internosanguinamento (intracavitario e interstiziale). Il sanguinamento interno è molto più difficile da diagnosticare e più grave nelle sue conseguenze patofisiologiche rispetto al sanguinamento esterno, anche se stiamo parlando di volumi equivalenti. Ad esempio, un sanguinamento intrapleurico significativo è pericoloso non solo per la perdita di sangue; può anche causare gravi disturbi emodinamici dovuti alla compressione degli organi mediastinici. Anche piccole emorragie eziologia traumatica nella cavità pericardica o sotto il rivestimento del cervello causano gravi disturbi nella vita (tamponamento cardiaco, ematomi intracranici) che minacciano la morte. L'ematoma subfasciale in tensione può comprimere l'arteria con lo sviluppo dell'ischemia degli arti.

7.2. PATOFISIOLOGIA, CLINICA, METODI PER DETERMINARE IL VALORE DELLA PERDITA DI SANGUE

Quando si verifica una perdita di sangue acuta, il BCC diminuisce e, di conseguenza, il ritorno del sangue venoso al cuore; deteriora il flusso sanguigno coronarico. Una compromissione dell'afflusso di sangue al miocardio influisce negativamente sulla sua funzione contrattile e sulle prestazioni cardiache. Nei prossimi secondi dopo l'inizio del sanguinamento grave, il tono del simpatico sistema nervoso a causa di impulsi centrali e rilascio di ormoni surrenali nel flusso sanguigno - adrenalina e noradrenalina. A causa di una tale reazione simpaticicotonica, si sviluppa uno spasmo diffuso di vasi periferici (arteriole e venule). Questa reazione difensiva è chiamata "Centralizzazione della circolazione sanguigna"da il sangue viene mobilizzato dalle parti periferiche del corpo (pelle, tessuto sottocutaneo, muscoli, organi interni dell'addome).

Il sangue mobilizzato dalla periferia entra nei vasi centrali e mantiene l'afflusso di sangue al cervello e al cuore - organi che non possono tollerare l'ipossia. Tuttavia, uno spasmo prolungato dei vasi periferici provoca ischemia delle strutture cellulari. Per mantenere la vitalità del corpo, il metabolismo cellulare passa alla via anaerobica della produzione di energia con la formazione di lattici, acidi piruvici e altri metaboliti. Si sviluppa acidosi metabolica, che ha un effetto fortemente negativo sulla funzione di vitale organi importanti.

L'ipotensione arteriosa e il vasospasmo periferico diffuso durante il controllo rapido del sanguinamento e la terapia precoce per trasfusione (ITT) sono generalmente curabili. Tuttavia, lunghi periodi di massiccia esanguinazione (oltre 1,5-2 ore) sono inevitabilmente accompagnati da profondi disturbi della circolazione periferica e danni morfologici alle strutture cellulari che diventano irreversibili. Così, i disturbi emodinamici nella perdita di sangue acuta massiccia hanno due stadi: all'inizio sono reversibili, al secondo - un risultato fatale è inevitabile.

Anche altri cambiamenti neuroendocrini svolgono un ruolo importante nella formazione di una complessa risposta fisiopatologica del corpo alla perdita di sangue acuta. L'aumento della produzione di ormone antidiuretico porta a una diminuzione della produzione di urina e, di conseguenza, alla ritenzione di liquidi nel corpo. Ciò provoca fluidificazione del sangue (emodiluizione), che ha anche un orientamento compensativo. Tuttavia, il ruolo dell'emodiluizione nel mantenimento del BCC, rispetto alla centralizzazione della circolazione sanguigna, è molto più modesto, dato che una quantità relativamente piccola di fluido intercellulare (circa 200 ml) viene attratta nella circolazione in 1 ora.

Il ruolo decisivo nell'arresto cardiaco nella perdita di sangue acuta appartiene ipovolemia critica- cioè una significativa e rapida diminuzione della quantità (volume) di sangue nel flusso sanguigno. Di grande importanza nel garantire l'attività cardiaca è la quantità di sangue che scorre nelle camere del cuore (ritorno venoso). Una significativa riduzione del ritorno venoso di sangue al cuore provoca asistolia sullo sfondo di valori elevati di emoglobina ed ematocrito e un contenuto di ossigeno soddisfacente nel sangue. Questo meccanismo di morte si chiama arresto cardiaco vuoto.

Classificazione della perdita di sangue acuta nei feriti.In termini di gravità, si distinguono quattro gradi di perdita di sangue acuta, ognuno dei quali è caratterizzato da un certo complesso di sintomi clinici. Il grado di perdita di sangue viene misurato come percentuale del volume del sangue, perché Misurato in unità assolute (millilitri, litri), la perdita di sangue per feriti di bassa statura e peso corporeo può essere significativa e per grandi - medi e persino piccoli.

I segni clinici di perdita di sangue dipendono dalla quantità di sangue persa.

Con lieve perdita di sanguela carenza di BCC è del 10-20% (circa 500-1000 ml), il che ha scarso effetto sulle condizioni dei feriti. La pelle e le mucose sono rosa o pallide. I principali parametri emodinamici sono stabili: l'impulso può aumentare fino a 100 battiti / min, la SBP è normale o diminuisce di almeno 90-100 mm Hg. Con perdita di sangue moderare il deficit di BCC è del 20-40% (circa 1000-2000 ml). Si sviluppa un quadro clinico di shock di grado II (pallore della pelle, cianosi delle labbra e letti sub-ungueali; palmi e piedi sono freddi; la pelle del tronco è coperta da grandi gocce di sudore freddo; il ferito è irrequieto). Impulso 100-120 battiti / min, livello SBP - 85-75 mm Hg. I reni producono solo una piccola quantità di urina e si sviluppa l'oliguria. Con grave perdita di sanguecarenza di BCC - 40-60% (2000-3000 ml). Lo shock di grado III si sviluppa clinicamente con una caduta della pressione arteriosa sistolica a 70 mm Hg. e sotto, un aumento della frequenza cardiaca fino a 140 battiti / min o più. La pelle acquisisce un pallore acuto con una tinta grigiastro-cianotica, coperta da gocce di sudore freddo e appiccicoso. Appare la cianosi delle labbra e dei letti subunguali. La coscienza è depressa al punto da stupire o addirittura stupore. I reni bloccano completamente la produzione di urina (l'oliguria si trasforma in anuria). Perdita di sangue estremamente graveaccompagna una carenza di oltre il 60% di BCC (oltre 3000 ml). Il quadro dello stato terminale è clinicamente determinato: la scomparsa dell'impulso nelle arterie periferiche; la frequenza cardiaca può essere determinata solo sulle arterie carotidee o femorali (140-160 battiti / min, aritmia); BP non è determinato. La coscienza è persa per sopore. La pelle è nettamente pallida, fredda al tatto, umida. Le labbra e i letti subunguali sono grigi.

Determinazione della quantità di perdita di sanguesvolge un ruolo importante nel fornire cure di emergenza ferito. In condizioni di campo militare a questo scopo, vengono utilizzate le tecniche più semplici e implementate più rapidamente:

Dalla localizzazione della lesione, dal volume dei tessuti danneggiati, dai segni clinici generali di perdita di sangue, dai parametri emodinamici (livello di pressione sistolica);

Secondo gli indicatori di concentrazione del sangue (gravità specifica, ematocrito, emoglobina, eritrociti).

Esiste una stretta correlazione tra il volume di perdita di sangue e il livello di pressione sistolica, che consente di stimare approssimativamente l'entità della perdita di sangue acuta. Tuttavia, quando si valuta la quantità di perdita di sangue in base al valore della pressione arteriosa sistolica e ai segni clinici di shock traumatico, è importante ricordare l'azione dei meccanismi di compensazione della perdita di sangue che possono mantenere la pressione sanguigna vicina alla normalità con significativa dissanguinazione (fino al 20% di CCC o circa 1000 ml). Un ulteriore aumento del volume della perdita di sangue è già accompagnato dallo sviluppo di una clinica per shock.

Si ottengono informazioni affidabili sul volume stimato di perdita di sangue determinando i principali indicatori di "sangue rosso": concentrazione di emoglobina, ematocrito; il numero di eritrociti. L'indicatore più rapidamente determinato è la densità relativa del sangue.

Metodo per determinare la densità relativa del sangue secondo G.A. Barash-kovu è molto semplice e richiede solo la preparazione anticipata di un set di vasetti di vetro con soluzioni di solfato di rame di diverse densità - da 1,040 a 1,060. Il sangue dei feriti viene aspirato in una pipetta e successivamente gocciolato in barattoli con una soluzione di solfato di rame, che ha un colore blu. Se una goccia di sangue galleggia, il peso specifico del sangue è inferiore; se affonda, è superiore alla densità della soluzione. Se la goccia pende al centro, il peso specifico del sangue è uguale alla figura scritta sul barattolo con la soluzione.

la densità del sangue (a causa della sua diluizione) non è più così istruttiva. Inoltre, con una grande perdita di liquidi in un clima caldo (come è avvenuto durante la guerra in Afghanistan), la diminuzione del livello di densità sanguigna relativa nei feriti potrebbe anche non corrispondere al volume reale di sangue perso.

È importante ricordare che la perdita di sangue può verificarsi non solo con lesioni, ma anche con lesioni chiuse. L'esperienza dimostra che sulla base della valutazione dei dati clinici ("pool di sangue" su una barella, medicazioni bagnate), i medici tendono a sopravvalutare il grado di perdita di sangue esterna, ma sottovalutare la quantità di perdita di sangue nel sanguinamento interstiziale, ad esempio, con fratture ossee. Quindi, in un ferito con una frattura dell'anca, la perdita di sangue può raggiungere 1-1,5 litri e con fratture pelviche instabili anche di 2-3 litri, causando spesso la morte.

7.3. PRINCIPI DI PERDITA DI SANGUE ACUTA

La cosa principale per salvare la vita dei feriti dalla perdita di sangue acuta è arresto rapido e affidabile del sanguinamento in corso... I metodi di emostasi temporanea e finale per le lesioni dei vasi sanguigni di varia localizzazione sono discussi nelle corrispondenti sezioni del libro.

La componente più importante del salvataggio di feriti con sanguinamento interno in corso è chirurgia d'urgenza per fermare l'emorragia... In caso di sanguinamento esterno, viene inizialmente fornita l'emostasi temporanea (bendaggio pressorio, tamponamento stretto della ferita, laccio emostatico, ecc.) Al fine di prevenire ulteriori perdite di sangue, nonché di espandere la capacità del chirurgo di diagnosticare lesioni e selezionare la priorità degli interventi chirurgici.

Tattica della terapia trasfusionale-infusionale nei feritisi basa sulle idee esistenti sui meccanismi fisiopatologici della perdita di sangue e sulle possibilità della moderna trasfusiologia. Si distinguono i compiti di sostituzione quantitativa (volume della terapia trasfusionale per infusione) e qualitativa (componenti del sangue usati e soluzioni sostitutive del sangue) della perdita di sangue.

tavolo 7.2. mostra i volumi approssimativi di agenti di infusione e trasfusione utilizzati nel corso di reintegrazione della perdita di sangue acuta.

Tabella 7.2Contenuto della terapia di infusione-trasfusione per perdita di sangue acuta nei feriti (il primo giorno dopo l'infortunio)

Una leggera perdita di sangue fino al 10% del BCC (circa 0,5 litri), di norma, viene compensata in modo indipendente dal corpo dei feriti. Con una perdita di sangue fino al 20% BCC (circa 1,0 l), viene indicata un'infusione di sostituti del plasma con un volume totale di 2,0-2,5 litri al giorno. La trasfusione di componenti del sangue è necessaria solo quando la quantità di perdita di sangue supera il 30% del BCC (1,5 L). Con una perdita di sangue fino al 40% del BCC (2,0 l), la carenza del BCC è compensata dall'uso di componenti del sangue e sostituti del plasma in un rapporto 1: 2 con un volume totale fino a 3,5-4,0 litri al giorno. Con una perdita di sangue superiore al 40% del BCC (2,0 l), la carenza del BCC è compensata dai componenti del sangue e dai sostituti del plasma in un rapporto di 2: 1 e il volume totale del fluido iniettato dovrebbe superare 4,0 litri.

Le maggiori difficoltà sono il trattamento della perdita ematica grave ed estremamente grave (40-60% del BCC). Come sapete, un ruolo decisivo nell'arresto cardiaco in caso di sanguinamento abbondante e

appartiene la perdita di sangue acuta ipovolemia critica- cioè una forte riduzione della quantità (volume) di sangue nel flusso sanguigno.

È necessario ripristinare il volume del fluido intravascolare il prima possibile per evitare di fermare il "cuore vuoto". A tale scopo, almeno due vene periferiche (se possibile, nella vena centrale: succlavia, femorale), una soluzione sostitutiva del plasma viene iniettata sotto pressione usando un palloncino di gomma. Quando si fornisce SCS per un rapido rifornimento del BCC in feriti con perdita di sangue massiccia, l'aorta addominale viene cateterizzata (attraverso una delle arterie femorali).

La velocità di infusione in gravi perdite ematiche dovrebbe raggiungere i 250 ml / min e, in situazioni critiche, avvicinarsi a 400-500 ml / min.Se non si sono verificati cambiamenti irreversibili nel corpo dei feriti a seguito di profonda dissanguamento a lungo termine, quindi in risposta all'infusione attiva di sostituti del plasma, la pressione sistolica inizia a essere determinata in pochi minuti. Dopo altri 10-15 minuti, viene raggiunto il livello di "sicurezza relativa" della pressione arteriosa sistolica (circa 70 mm Hg). Nel frattempo, il processo di determinazione dei gruppi sanguigni del fattore AB0 e Rh è in fase di completamento, vengono eseguiti test pre-trasfusione (test di compatibilità individuale e test biologico) e inizia la trasfusione di sangue jet.

circa l'aspetto qualitativo della terapia iniziale di infusione-trasfusione di perdita di sangue acuta , quindi le seguenti disposizioni sono di fondamentale importanza.

La cosa principale nella perdita di sangue acuta massiccia (oltre il 30% del BCC) è il rapido reintegro del volume di liquido perso, pertanto è necessario somministrare qualsiasi sostituto del plasma disponibile. Se possibile, è meglio iniziare con l'infusione di soluzioni di cristalloidi con una quantità inferiore effetti collaterali (ringer lattato, lattasolo, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di glucosio al 5%, mafusol). Sostituti del plasma colloidale ( poliglucina, macrodexe altri), a causa delle grandi dimensioni delle molecole, hanno un pronunciato effetto vollemico (cioè rimangono nel flusso sanguigno più a lungo). Ciò ha valore in condizioni di campo militare con evacuazione prolungata dei feriti. Tuttavia, va tenuto presente che hanno anche una serie di caratteristiche negative - proprietà anafilattogeniche pronunciate (fino allo sviluppo di shock anafilattico); la capacità di causare non specifici

Agglutinazione di eritrociti, che interferisce con la determinazione del gruppo sanguigno; attivazione della fibrinolisi con la minaccia di sanguinamento incontrollato. Pertanto, il volume massimo di poliglucina somministrato al giorno non deve superare i 1200 ml. Promettenti soluzioni colloidali sono preparazioni a base di amido idrossietilato, privo degli svantaggi elencati: refortan, stabizol, voluven, infukole così via.). Sostituti del plasma colloidale reologicamente attivi ( reopo-liglukin, reogluman) nella fase iniziale di reintegrazione della perdita di sangue, è inappropriato e persino pericoloso da usare. Quando questi sostituti del plasma vengono somministrati a un ferito con perdita di sangue acuta, può svilupparsi un sanguinamento parenchimale difficile da arrestare. Pertanto, vengono utilizzati in un periodo successivo, quando la sostituzione della perdita di sangue è per lo più completata, ma persistono disturbi circolatori periferici. È un rimedio efficace per eliminare i disturbi dell'emostasi (ipocoagulazione) con sanguinamento plasma fresco congelato, che contiene almeno il 70% dei fattori della coagulazione e dei loro inibitori. Tuttavia, lo scongelamento e la preparazione alla trasfusione diretta di plasma appena congelato richiedono 30-45 minuti, che dovrebbero essere presi in considerazione se è necessario utilizzarlo con urgenza. Un promettente concetto di infusione ipertonica a basso volumedestinato alla fase iniziale della sostituzione della perdita di sangue. La soluzione concentrata (7,5%) di cloruro di sodio infusa in una vena alla velocità di 4 ml / kg del peso corporeo ferito (in media 300-400 ml di soluzione) ha un pronunciato effetto emodinamico. Con la successiva somministrazione di poliglucina, la stabilizzazione dell'emodinamica aumenta ancora di più. Ciò è dovuto ad un aumento del gradiente osmotico tra il sangue e lo spazio intercellulare, nonché all'effetto benefico del farmaco sull'endotelio vascolare. Attualmente, il 3 e il 5% dei feriti con perdita di sangue acuta sono già utilizzati all'estero. soluzioni di cloruro di sodioe i preparati con una soluzione di cloruro di sodio al 7,5% continuano a essere sottoposti a studi clinici. In generale, l'uso di una soluzione salina ipertonica in combinazione con soluzioni colloidali è di grande interesse per l'uso nelle fasi di evacuazione medica.

Trasfusione di sanguee i suoi componenti sono prodotti in un volume maggiore, maggiore è la quantità di perdita di sangue. Allo stesso tempo, da un punto di vista fisiologico, è preferibile utilizzare prodotti contenenti eritrociti di prima shelf lifeda i loro eritrociti, immediatamente dopo la trasfusione, iniziano a svolgere la loro funzione principale: il trasporto di gas. Con lunghi periodi di conservazione, gli eritrociti hanno una ridotta funzione di trasporto del gas e, dopo la trasfusione, è necessario un certo tempo per il suo recupero.

Il requisito principale per l'uso della trasfusione di sangue del donatore e dei suoi componenti nella perdita di sangue acuta è garantire la sicurezza infettiva (tutti i farmaci trasfusionali devono essere testati per HIV, epatite virale B e C, sifilide). Le indicazioni per la trasfusione di alcuni componenti del sangue sono determinate dalla presenza nei feriti di una carenza della funzione ematica corrispondente, che non viene eliminata dalle capacità di riserva del corpo e crea una minaccia di morte. In assenza di componenti del sangue del gruppo necessario in un istituto medico, viene utilizzato sangue in scatola, preparato da donatori di riserva di emergenza.

Si consiglia di iniziare la terapia trasfusionale dopo aver raggiunto l'emostasi temporanea o definitiva chirurgicamente... Idealmente, il reintegro della perdita di sangue mediante trasfusione di sangue dovrebbe iniziare il più presto possibile e generalmente essere completato nelle prossime ore - dopo aver raggiunto un livello di ematocrito sicuro (0,28-0,30). Più tardi viene compensata la perdita di sangue, più sono necessari fondi per trasfusioni di sangue per questo, e con lo sviluppo di uno stato refrattario, eventuali trasfusioni di sangue sono già inefficaci.

Reinfusione di sangue.In caso di lesioni di grandi vasi sanguigni, organi del torace e dell'addome durante le operazioni, il chirurgo può rilevare una quantità significativa di sangue che è fuoriuscito a causa di sanguinamento interno nella cavità del corpo. Immediatamente dopo l'interruzione del sanguinamento in corso, tale sangue deve essere raccolto utilizzando dispositivi speciali (Risparmio cellulare) o dispositivi di reinfusione di polimeri. Il sistema più semplice per la raccolta del sangue durante l'intervento chirurgico è costituito da una punta, due tubi polimerici, un tappo di gomma con due conduttori (per il collegamento con tubi alla punta e all'aspiratore), un aspiratore elettrico, bottiglie sterili di vetro da 500 ml per il sangue. In assenza di dispositivi e dispositivi per la reinfusione, è possibile raccogliere il sangue versato nella cavità

scavare in un contenitore sterile, aggiungere eparina, filtrare attraverso otto strati di garza (o filtri speciali) e riportare i feriti in circolazione. In considerazione del potenziale di contaminazione batterica, un antibiotico ad ampio spettro viene aggiunto al sangue autologo reinfuso.

Controindicazioni alla reinfusione di sangue- emolisi, contaminazione con il contenuto di organi cavi, infezione del sangue (operazione tardiva, fenomeno della peritonite).

Uso di "sangue artificiale"- vale a dire, veri sostituti del sangue in grado di trasportare ossigeno (soluzione di emoglobina polimerizzata gelenpole, sostituto del sangue basato su

Tabella 7.3Caratteristiche generali degli agenti trasfusionali standard e dei sostituti del plasma

composti del perfluorocarburo perftoran) - quando si ripristina la perdita di sangue acuta nei feriti, è limitata dall'elevato costo di produzione e dalla complessità dell'uso sul campo. Tuttavia, in futuro, l'uso di preparati di sangue artificiale nei feriti è molto promettente a causa della possibilità di lunghi - fino a 3 anni - tempi di conservazione a temperature normali (preparati di emoglobina) senza pericolo di trasmissione di infezioni e rischio di incompatibilità con il sangue del ricevente.

Il criterio principale per l'adeguatezza della sostituzione della perdita di sangue non è il fatto dell'infusione dell'esatto volume di alcuni media che dovrebbe essere considerato, ma, prima di tutto, la risposta del corpo alla terapia. A segni favorevoli nella dinamica del trattamento comprendono: ripristino della coscienza, riscaldamento e colore rosa dei tegumenti, scomparsa della cianosi e sudore appiccicoso, diminuzione della frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti / min, normalizzazione della pressione sanguigna. Questo quadro clinico dovrebbe corrispondere ad un aumento dell'ematocrito ad un livello di almeno il 28-30%.

Per eseguire ITT nelle fasi di evacuazione medica, adottato per la fornitura (standard) g farmaci per trasfusione del sanguee sostituti del plasma(Tabella 7.3).

7.4. ORGANIZZAZIONE DELL'ALIMENTAZIONE SANGUE

TERAPEUTICO E PREVENTIVO DEL CAMPO

ISTITUZIONI

Il sistema di cure chirurgiche per i feriti in guerra può funzionare solo sulla base di una fornitura consolidata di sangue, mezzi per trasfusioni di sangue e soluzioni per infusione. I calcoli mostrano che in una guerra su larga scala, solo un'operazione in prima linea richiederà almeno 20 tonnellate di sangue, i suoi preparati e sostituti del sangue per fornire un aiuto chirurgico ai feriti.

Per garantire la fornitura di sangue alle istituzioni mediche sul campo, esiste uno speciale servizio transfusiologico ... È diretto dal capo transfusiologo del Ministero della Difesa, a cui sono subordinati gli agenti medici responsabili della fornitura di sangue e sostituti del sangue. Dipartimento di ricerca - Centro per il sangue e i tessuti presso Accademia medica militare è il centro organizzativo, metodologico, educativo e di produzione scientifica del servizio di sangue del Ministero della Difesa della Federazione Russa.

Sangue e sistema sostitutivo del sangue nella guerra su vasta scalaprocede dalla disposizione di base che la maggior parte dei fondi per la trasfusione di sangue sarà ricevuta dalla parte posteriore del paese [istituti e stazioni di trasfusione di sangue (SPK) del Ministero della Salute della Federazione Russa], il resto viene procurato dai donatori dal 2 ° scaglione della parte posteriore del fronte - unità di riserva, gruppi posteriori , contingenti convalescenti di HPHLR. Allo stesso tempo, per l'approvvigionamento di 100 litri di sangue in scatola, saranno necessari 250-300 donatori con la quantità di sangue donato da 250 a 450 ml.

Nella moderna struttura del servizio medico militare del fronte, ci sono speciali istituzioni per la raccolta di sangue da donatori e forniture di istituti medici. Il più potente di questi è il Frontline Blood Procurement Squad (OZK). All'OZK sono affidati i compiti di conservare il sangue in scatola, prepararlo, nonché ricevere sangue e plasma dalla parte posteriore del paese, consegnare il sangue e i suoi componenti alle istituzioni mediche. Il fronte OZK ha una capacità di 100 l / giorno per l'approvvigionamento di sangue conservato, compresa la produzione di componenti dal 50% del sangue raccolto.

SPKche sono disponibili in ciascun GBF sono progettati per eseguire le stesse attività, ma su scala ridotta. Loro tariffa giornaliera il sangue raccolto è di 20 litri.

Distretti militari SPKcon l'inizio della guerra, iniziano anche a raccogliere attivamente sangue dai donatori. La loro tariffa giornaliera dipende dalla lettera assegnata: A - 100 l / giorno, B - 75 l / giorno, C - 50 l / giorno.

Viene eseguita anche la preparazione autonoma del sangue del donatore (5-50 l / giorno) dipartimenti di raccolta e trasfusione di sanguegrandi ospedali (subordinazione centrale VG, OVG). Nella guarnigione VG e medb organizzati centri di raccolta e trasfusione di sangue non standard (NPZPK), i cui compiti includono l'approvvigionamento di 3-5 l / giorno di sangue in scatola.

Anche durante la Grande Guerra Patriottica, il cosiddetto sistema di raccolta del sangue a due stadi per i feriti ... L'essenza di questo sistema consiste nel dividere il lungo e complesso processo di conservazione del sangue in 2 fasi.

1a tappainclude la produzione industriale di utensili sterili speciali (fiale, contenitori polimerici) con una soluzione di conservazione e viene effettuata sulla base di potenti istituzioni del servizio di sangue.

2a tappa- prelievo di sangue dai donatori in vasi già pronti con una soluzione conservante - eseguito nei punti di raccolta del sangue. Il metodo in due fasi consente la raccolta di massa di sangue sul campo. Fornisce un ampio decentramento dell'approvvigionamento di sangue, eliminando la necessità di trasporto a lungo termine del sangue su lunghe distanze, espande le possibilità di trasfusione di sangue fresco e dei suoi componenti e rende la trasfusione di sangue più accessibile alle istituzioni mediche nel distretto militare.

Organizzazione dell'afflusso di sangue nelle guerre locali moderne

dipende dalla scala delle ostilità, dalle caratteristiche del teatro delle operazioni e dalle capacità dello stato di supporto materiale alle truppe. Pertanto, nei conflitti armati con la partecipazione delle truppe statunitensi, l'apporto di sangue veniva effettuato principalmente attraverso forniture centralizzate di componenti del sangue, incl. crioconservato (la guerra in Vietnam del 1964-1973, in Afghanistan e Iraq 2001 - fino ad ora). Durante le operazioni militari dell'URSS in Afghanistan (1979-1989), furono utilizzate tecnologie meno costose: una preparazione decentralizzata autonoma di sangue "caldo" da donatore all'arrivo dei feriti. Allo stesso tempo, sono state praticate forniture centralizzate di preparati di plasma sanguigno (plasma secco, albumina, proteine). La reinfusione di sangue è diventata diffusa, specialmente per le ferite al torace (utilizzate nel 40-60% dei feriti). L'organizzazione della fornitura di agenti trasfusori di sangue durante operazioni antiterrorismo nel Kazakistan settentrionale (1994-19 19 9 6, 1999 -2 0 02) è stata presa tenendo conto delle disposizioni della moderna trasfusiologia sulle indicazioni limitanti per la trasfusione di sangue conservato a favore dell'uso dei suoi componenti. Pertanto, l'opzione principale per la fornitura di sangue era la fornitura centralizzata di componenti del sangue dei donatori (dalla SEC del distretto militare del Nord Caucaso e dalle istituzioni centrali). Se la trasfusione di sangue era necessaria per motivi di salute e la mancanza di componenti del sangue del gruppo richiesto e affiliazione Rh, il sangue veniva prelevato dai donatori di riserve di emergenza tra il personale militare delle unità militari che non partecipava direttamente alle operazioni di combattimento.

A domande importanti afflusso di sangue agli ospedali comprendono: organizzazione di consegne rapide di sangue; conservazione a una temperatura rigorosamente definita (da +4 a +6 ° C); attento controllo del processo di sedimentazione e rifiuto di ampolle e contenitori discutibili. Per la consegna a distanza di sangue donato

il trasporto aereo è usato come il più veloce e il meno traumatico per i corpuscoli del sangue. Il trasporto e lo stoccaggio del sangue conservato e dei suoi preparati devono essere effettuati in unità di refrigerazione mobili, frigoriferi o contenitori isolati. In condizioni di campo, le celle frigorifere adattate - cantine, pozzi, ripari - sono utilizzate per conservare il sangue e i suoi preparati. Di particolare importanza è l'organizzazione di un attento controllo sulla qualità del sangue e dei suoi preparati, il loro rifiuto tempestivo in caso di inadeguatezza. Per la conservazione e il controllo della qualità del sangue, sono forniti 4 rack separati:

Sistemare il sangue consegnato (18-24 ore);

Per sangue stabilizzato adatto alla trasfusione;

Per sangue "dubbioso";

Per i respinti, ad es. inadatto alla trasfusione di sangue. Criteri per sangue in scatola di buona qualitàservire: l'assenza di emolisi, segni di infezione, la presenza di macro-coaguli, perdita del blocco.

Il sangue in scatola è considerato idoneo alla trasfusione entro 21 giorni dalla conservazione. Il laboratorio conferma l'assenza di una reazione diretta a bilirubina, sifilide, HIV, epatite B, C e altre infezioni trasmesse da vettori. La trasfusione di sangue decomposto battericamente è particolarmente pericolosa. La trasfusione anche di una piccola quantità di tale sangue (40-50 ml) può causare shock mortale batterico-tossico. La categoria "dubbiosa" comprende il sangue, che non acquisisce sufficiente trasparenza il secondo giorno; quindi il periodo di osservazione è esteso a 48 ore.

Meritare un solido apprendimento e una stretta aderenza in qualsiasi situazione urgente regole tecniche per la trasfusione di sangue... Il medico che esegue la trasfusione di sangue è tenuto a verificare personalmente la sua buona qualità. È necessario assicurarsi della tenuta del pacco, della corretta certificazione, della durata consentita, dell'assenza di emolisi, di coaguli e di scaglie. Il medico determina personalmente il gruppo ABO e il sangue di Rhesus appartenenti al donatore e al ricevente, conduce test pre-trasfusione (test di compatibilità individuale e test biologico).

La complicazione più grave della trasfusione di sangue incompatibile è shock trasfusionale... Si manifesta con l'insorgenza di dolore nella regione lombare, la comparsa di un pallore acuto

e cianosi del viso; tachicardia, si sviluppa ipotensione arteriosa. Quindi appare il vomito; perdita di conoscenza; si sviluppa insufficienza renale epatica acuta. Dai primi segni di shock - la trasfusione di sangue viene interrotta. I cristalli di cristalli vengono versati, il corpo viene alcalinizzato (200 ml di una soluzione di bicarbonato di sodio al 4%), vengono iniettati 75-100 mg di prednisolone o fino a 1250 mg di idrocortisone, la diuresi viene forzata... Di norma, il ferito viene trasferito in modalità ventilatore. In futuro, potrebbero essere necessari scambi di trasfusioni di sangue e, con lo sviluppo di anuria, emodialisi.

I feriti possono morire per perdita di sangue

con emoglobina normale e cinque

milioni di globuli rossi.

Doliotti,1940

La perdita di sangue acuta è un complesso di reazioni compensative e adattative del corpo, che si sviluppa in risposta a una riduzione primaria del volume del sangue circolante e manifestata da segni clinici caratteristici. Tra i motivi dello sviluppo di condizioni terminali, la perdita di sangue acuta è uno dei primi posti in traumi, sanguinamento interno, interventi chirurgici, ecc.

CLASSIFICAZIONE DELLA PERDITA DI SANGUE

La classificazione della perdita di sangue si basa sulla natura dei diversi tipi di sanguinamento, sulla gravità e sulla stabilità del corpo.

I tipi di sanguinamento differiscono nella localizzazione della sua fonte e nel momento in cui si verificano.

Per localizzazione, si distinguono i seguenti tipi di sanguinamento.

Il sanguinamento arterioso è molto pericoloso, specialmente con danni alle grandi navi. Con tale sanguinamento, se l'aiuto non viene fornito immediatamente (laccio emostatico, premendo il vaso, ecc.), Anche volumi relativamente piccoli di perdita di sangue (500-800 ml) possono portare a scompenso della circolazione sanguigna e morte. Il sangue è generalmente scarlatto (con pronunciata ipoventilazione, ha il colore del sangue venoso), scorre in un flusso pulsante (con ipotensione, stato terminale, non pulsa).

Il sanguinamento venoso è generalmente abbondante ma può arrestarsi spontaneamente. In tali casi, il sangue fuoriesce in un flusso continuo, riempie rapidamente la ferita, che richiede un'emostasi chirurgica attiva. Un tasso relativamente lento di perdita di sangue determina anche una maggiore stabilità dell'emodinamica: spesso si verifica una rottura della compensazione con una perdita del 30-50% del CCB.

Il sanguinamento parenchimale (capillare) è essenzialmente venoso ed è una minaccia in caso di danni estesi al parenchima di polmoni, fegato, reni, milza e pancreas o gravi disturbi dell'emostasi. Il sanguinamento interno dagli organi parenchimali è particolarmente pericoloso.

Il sanguinamento esterno è facile da diagnosticare. Accompagnano operazioni chirurgiche, lesioni con danni alle coperture esterne del corpo e alle estremità (le ferite penetranti del torace e dell'addome possono essere combinate con danni agli organi interni).

Il sanguinamento interno è il gruppo diagnostico e tattico più difficile del sanguinamento. Inoltre, il sanguinamento intracavitario (cavità pleurica e addominale, articolazioni) è caratterizzato da defibrinazione e non coagulabilità del sangue in uscita, e interstiziale (ematoma, infiltrazione emorragica) - l'impossibilità di determinare il volume della perdita di sangue e spesso l'assenza di segni.

Il sanguinamento misto è un tipo di sanguinamento interno. In tali casi, il sanguinamento in un organo cavo (più spesso negli organi del tratto gastrointestinale) si manifesta dapprima come interno e, in assenza di una clinica di ipovolemia o una corrispondente sindrome di malattia d'organo, provoca errori diagnostici, quindi, quando compaiono melena, ematuria, ecc., Diventa esterna A seconda della localizzazione della fonte, il sanguinamento si distingue anche per polmonare, esofageo, gastrico, intestinale, renale, uterino, ecc.

Secondo il tempo di insorgenza di sanguinamento, ci sono primari e secondari.

Il sanguinamento primario si verifica immediatamente dopo il danneggiamento della nave.

Il sanguinamento secondario può essere precoce e tardivo.

Il sanguinamento precoce si verifica nelle prime ore o giorni dopo l'infortunio (specialmente spesso il 3-5 ° giorno). Sono causati dal distacco meccanico di un trombo a seguito di un aumento della pressione sanguigna o dell'eliminazione dello spasmo vascolare.

Secondario sanguinamento tardivo si verificano, di regola, con suppurazione di ferite e sono pericolosi in quanto possono causare lo sviluppo di scompenso circolatorio anche con volume insignificante di perdita di sangue. Il sanguinamento secondario comprende anche sanguinamento associato a disturbi della coagulazione del sangue. La causa più comune è lo sviluppo di una coagulazione intravascolare generalizzata o una terapia anticoagulante impropria.

Il grado di resistenza alla perdita di sangue dipende dal volume, dalla velocità con cui il sangue lascia il letto vascolare e dalle capacità compensative dell'organismo ("background iniziale").

A seconda del volume della perdita di sangue, ci sono perdite di sangue leggere (15-25% del BCC), medie (25-35%), gravi (35-50%) e massicce (oltre il 50% del BCC).

Il tasso di perdita di sangue determina determinati segni clinici ecco.

Con una lenta perdita di volumi anche molto grandi di sangue, superando significativamente la BCC (emottisi, melena, ematuria, emobilia, ecc.), Il quadro clinico potrebbe non apparire, i disturbi emodinamici si sviluppano gradualmente e raramente raggiungono un livello critico, a volte si nota un'idremia pronunciata e persistente. accompagnato da una diminuzione dell'ematocrito, del contenuto di emoglobina e del numero di eritrociti; l'ipossia acuta, di regola, non è accompagnata, cioè il paziente si trova in uno stato di compensazione stabile, che si basa sull'emodiluizione compensativa. Solo un'improvvisa accelerazione del sanguinamento o l'insorgenza di una complicazione purulenta-settica porta a un rapido scompenso.

Con la perdita di sangue ad una velocità che supera significativamente le capacità di una reazione idraemica (fino a 20-50 ml / min o più), la compensazione può essere fornita solo da un meccanismo emodinamico, che si manifesta con un corrispondente complesso di sintomi clinici. In questo caso, la scompenso circolatorio si sviluppa in connessione con una forte riduzione del volume effettivo del sangue circolante e in misura minore dipende dal volume totale della perdita di sangue.

Quindi, con sanguinamento a una velocità fino a 100-300 ml / min (ad esempio, con un infarto, rottura di un aneurisma aortico, poltrauma in uno stadio), nei primi minuti può verificarsi la morte per arresto cardiaco (cuore "vuoto").

In base al tasso di perdita di sangue, si possono distinguere diversi tipi caratteristici.

La perdita di sangue (più spesso massiccia) si verifica quando il cuore e i grandi vasi vengono danneggiati durante l'intervento chirurgico, con lesioni e alcune malattie (rottura di un aneurisma, ecc.). Clinicamente, si manifestano con un forte calo della pressione sanguigna, un lieve battito aritmico, un pallore con una sfumatura grigiastra, depressione bulbi oculari (la palpazione diventa morbida), perdita di coscienza, arresto cardiaco. L'intera clinica si sviluppa in pochi minuti e in condizioni extra-ospedaliere, di norma, termina con la morte. In un ospedale, un tentativo di salvare il paziente consiste nell'arresto chirurgico immediato dell'emorragia sullo sfondo delle misure di rianimazione.

La perdita di sangue acuta accompagna il danno a grandi arterie o vene nelle stesse situazioni di quelle fulminanti.

In particolare, con sanguinamento dalle arterie carotide, iliaca, femorale o dalle vene cave, giugulari, portale, è caratteristica una grave perdita di sangue. I suoi segni clinici non sono così critici come con fulminanti. Tuttavia, con perdita di sangue acuta, l'ipotensione e la coscienza compromessa si sviluppano rapidamente, entro 10-15 minuti, il che richiede l'interruzione del sanguinamento con qualsiasi metodo disponibile in questo caso.

La perdita di sangue di gravità moderata si verifica con danni ai vasi di un calibro relativamente più piccolo (arti, mesentere, organi parenchimali). La gravità delle manifestazioni cliniche in questo caso dipende ugualmente dal tasso (moderato) e dal volume della perdita di sangue.

La perdita di sangue chirurgica tipica, la cui quantità dipende dalla durata dell'intervento e non supera in media il 5-7% del BCC all'ora, è subacuta. Lo stesso gruppo dovrebbe includere la perdita di sangue associata ad un aumento del sanguinamento della ferita chirurgica a causa dello sviluppo della coagulopatia da consumo (fasi 2-3 della sindrome DIC).

La perdita di sangue trasudante cronica (gastrite erosiva, emobilia, emorroidi, ferite da ustione granulosa, ecc.) Sono le meno pericolose, perché raramente sono accompagnate da disturbi circolatori. Tuttavia, esauriscono i pazienti sia a causa della patologia che li causa, sia a causa dello sviluppo di anemia cronica, che è difficile da correggere con farmaci antianemici e trasfusioni di sangue frazionate.

È molto difficile determinare il tasso di perdita di sangue volumetrico. Pur conoscendo la durata del sanguinamento e il volume totale del sangue che fuoriesce, è possibile calcolare solo la velocità volumetrica media, mentre il sanguinamento non è quasi mai uniforme durante l'intero periodo di lesione o chirurgia. Tuttavia, tale calcolo, se possibile, dovrebbe sempre essere eseguito, poiché ciò consente di chiarire la correttezza della terapia sostitutiva in corso.

Un fattore molto importante che determina le capacità compensative del corpo nella perdita di sangue acuta è lo stato iniziale del corpo. Digiuno prolungato, anche in relazione alla patologia dell'apparato digerente; affaticamento fisico; esaurimento psicologico; ipertermia; intossicazione endogena (complicazioni purulento-settiche) o esogena (avvelenamento); disidratazione; perdita di sangue precedente (anche piccola); anemia; primo periodo postoperatorio; malattia da postresuscitazione; ustioni; anestesia profonda; uso a lungo termine di farmaci ormonali e vasoattivi; un ampio blocco simpatico con l'anestesia epidurale non è un elenco completo di condizioni che aumentano la sensibilità del corpo alla perdita di sangue e indeboliscono i suoi naturali meccanismi di compensazione fisiologica.

Pertanto, solo una valutazione completa consente di ottenere una determinazione più o meno soddisfacente della gravità della perdita di sangue. Secondo A.I. Gorbashko (1982), l'indicatore più stabile del grado di perdita di sangue è il deficit del volume ematico globulare (GO), che, ovviamente, richiede la misurazione del BCC e dei suoi componenti.

L'influenza della perdita di sangue sul corpo

Il sistema di macrocircolo (emodinamica centrale) nella perdita di sangue acuta cambia in modo abbastanza caratteristico.

La stimolazione simpatico-surrenale che accompagna l'ipovolemia acuta è volta a mantenere il livello richiesto di circolazione del sangue negli organi vitali, che sono il cervello e il cuore. Come risultato di questa stimolazione, l'adrenalina e altri neurotrasmettitori del sistema nervoso simpatico entrano nel flusso sanguigno generale, il loro effetto vasocostrittore è mediato in aree ricche di recettori alfa-adrenergici. In questo caso, la reazione emodinamica si manifesta già nei primi minuti di perdita di sangue da una riduzione della sezione capacitiva del sistema venoso (principalmente il sistema di circolazione portale), che inizialmente persona in buona salute fornisce una compensazione fino al 10-15% del deficit BCC con praticamente nessuna variazione della gittata cardiaca e della pressione sanguigna. Inoltre, un leggero aumento del livello di catecolamine (2-3 volte), entrando in questo stato iniziale nel flusso sanguigno, contribuisce al necessario aumento della gittata cardiaca (MCV) a causa sia della moderata tachicardia (fino a 90-100 battiti / mi) sia della dilatazione regionale dei vasi arteriosi del cervello, del cuore e dei polmoni, che in qualche modo riduce il valore totale della resistenza vascolare periferica (OPS) ... Di conseguenza, si sviluppa un tipo ipercinetico di circolazione sanguigna, che determina le buone capacità compensative del corpo e la probabilità di una prognosi positiva.

Se il sanguinamento si verifica in un paziente con ipovolismo iniziale ma compensato, e anche se il volume della perdita di sangue supera il 15-20% del BCC, il meccanismo di compensazione venomotoria è insufficiente, il flusso sanguigno al cuore diminuisce, il che porta a una stimolazione simpatico-surrenale più pronunciata e l'attuazione di meccanismi volti a ritardare fluido nel corpo e una riduzione più significativa della capacità del letto vascolare. La ritenzione idrica è fornita da una diminuzione della natriuresi e da un aumento dei processi di assorbimento sotto l'influenza dell'aldosterone e dell'ormone antidiuretico, che vengono rilasciati contemporaneamente alle catecolamine. La capacità del letto vascolare diminuisce a causa della ridistribuzione regionale del flusso sanguigno sotto l'influenza delle catecolamine, la cui concentrazione aumenta di 1-2 ordini di grandezza e raggiunge il livello richiesto per influenzare i vasi di resistenza. Il risultato è una "centralizzazione" della circolazione sanguigna. Allo stesso tempo, la regolazione locale del flusso sanguigno, che garantisce il funzionamento e il metabolismo regionali, è sostituita da una generale volta a mantenere il livello richiesto di metabolismo negli organi che determinano la conservazione della vita. Le sostanze attive vascolari, che agiscono sugli elementi miogenici dei vasi periferici, aumentano la resistenza al flusso sanguigno a livello di arteriole e sfinteri precapillari, che è accompagnata da un aumento di OPS e, a parità di condizioni, da un aumento del volume residuo del cuore. Anche con un'intensità ridotta del flusso sanguigno, questo meccanismo contribuisce alla normalizzazione dell'attività cardiaca (conservazione della dilatazione tonogenica) e al mantenimento della pressione sanguigna richiesta. Un aumento della resistenza all'ingresso dei capillari porta a una diminuzione della pressione transcapillare idrostatica e all'emergere di un altro meccanismo compensativo: una reazione idraemica, cioè un flusso eccessivo di fluido dallo spazio interstiziale alla rete capillare. La compensazione idratica della perdita di sangue è piuttosto lunga (fino a 48-72 ore). Durante questo periodo, fino a 2 litri o più di liquido possono entrare nel letto vascolare. Tuttavia, il tasso volumetrico dell'idremia è basso (nelle prime 2 ore - fino a 90-120 ml / h; diminuisce a 40-60 ml / h alla terza - sesta ora e quindi viene stabilito in media al livello di 30-40 ml / h) e non può fornire la correzione necessaria del BCC in caso di rapida perdita di sangue.

Gli effetti positivi della centralizzazione della circolazione sanguigna possono essere completamente livellati nella successiva carenza di microcircolazione e insufficienza funzionale dei "periferici", ma organi vitali (reni, fegato, polmoni) in connessione con lo shunt totale del flusso sanguigno. Nella fase di circolazione centralizzata, il volume della corsa inizia a diminuire, l'uscita dei minuti viene mantenuta normale o addirittura in qualche modo livello elevato solo a causa della tachicardia, la OPS aumenta bruscamente, ma il tipo di emodinamica diventa eucinetica e crea quindi l'illusione del benessere relativo, supportato dalla stabilità della pressione arteriosa sistolica. Nel frattempo, la pressione arteriosa e diastolica media aumenta e riflette il grado di aumento del tono vascolare. Pertanto, la centralizzazione della circolazione sanguigna, essendo, ovviamente, una reazione compensativa opportuna del sistema circolatorio, con la generalizzazione del processo diventa patologica e contribuisce all'emergenza dell'irreversibilità. In altre parole, la compensazione nel sistema di macrocircolo viene ottenuta attraverso la scompensazione nel sistema di microcircolazione.

Con un aumento del volume della perdita di sangue fino al 30-50% del BCC, un periodo prolungato di centralizzazione della circolazione sanguigna o con uno sfondo inizialmente indebolito, si sviluppa una scompenso - shock emorragico. Questo processo può essere diviso in due fasi: reversibile e irreversibile. Differiscono solo in alcuni indicatori dell'emodinamica centrale e, naturalmente, nel risultato.

Nella fase di shock reversibile, si verifica e aumenta l'ipotensione arteriosa, il cui limite inferiore (per la pressione sistolica) deve essere considerato 60-70 mm Hg. Arte. Allo stesso tempo, una diminuzione del CVP è un primo segnale iniziale di scompenso, che precede gli indicatori BP. In generale, uno shock reversibile è caratterizzato da una diminuzione di tutti gli indicatori dell'emodinamica centrale, ad eccezione dell'espulsione dei minuti, che rimane a un livello normale o subnormale a causa della tachicardia critica (140-160 / min). Ecco come lo shock reversibile differisce dallo shock irreversibile. Nella fase iniziale di shock, l'OPS è ancora aumentato e quindi diminuisce rapidamente.

Lo shock irreversibile è una continuazione di reversibile e una conseguenza di scompenso non corretto della circolazione centrale e periferica, sviluppo di insufficienza multipla di organi e esaurimento di energia profonda del corpo. È caratterizzato dalla mancanza di risposta e da un calo costante di tutti i parametri emodinamici (Fig. 1).

I disturbi della microcircolazione nella perdita di sangue acuta sono secondari e si verificano se si sviluppa la centralizzazione della circolazione sanguigna. La stimolazione simpato-surrenale prolungata porta a una risposta vasocostrittore predominante degli sfinteri precapillari e allo smistamento del flusso sanguigno attraverso anastomosi artero-venose. Ciò riduce drasticamente l'intensità del flusso di sangue e ossigeno nei capillari e influenza immediatamente la natura dei processi metabolici -

Sangue: i suoi elementi costitutivi e le sue proteine \u200b\u200bsi perdono nella perdita di sangue acuta in proporzione alla quantità di quest'ultima. Tuttavia, nella normale pratica clinica, è molto difficile determinare questo deficit, perché nelle prime 24 ore, quando il processo di fluidificazione del sangue naturale (idremia) o artificiale (terapia per infusione) è ancora piccolo, gli indicatori di concentrazione praticamente non cambiano. Il livello di emoglobina ed ematocrito nel sangue, il numero di eritrociti e il contenuto di proteine \u200b\u200btotali iniziano a diminuire solo con una rapida perdita del 40-50% del BCC o più. Allo stesso tempo, vi è una chiara dinamica di tali cambiamenti nel periodo post-emorragico (Fig. 4): la diminuzione massima nel 2-4 ° giorno, seguita dal recupero al livello iniziale nel 10-28 ° giorno.

METODI PER DETERMINARE LA PERDITA DI SANGUE

Esistono molti metodi per determinare la perdita di sangue, ma questo fatto parla della loro imperfezione. In effetti, i metodi sufficientemente precisi sono complessi e quindi non ampiamente utilizzati, mentre quelli disponibili e semplici presentano numerosi inconvenienti gravi o danno una grande percentuale di errore.

Tutti i metodi possono essere divisi in due gruppi:

Determinazione diretta o indiretta della perdita di sangue "esterna", ovvero del volume di sangue perso durante traumi, sanguinamento esterno, chirurgia, periodo postoperatorio,

La definizione di perdita di sangue "interna", basata sulla valutazione dei meccanismi compensativi individuali, carenza di BCC o resistenza generale del corpo all'ipovolsmia.

La perdita di sangue esterna può essere determinata con i seguenti metodi.

Una valutazione visiva della quantità di perdita di sangue da parte del grado di colorazione del sangue del materiale chirurgico, della biancheria, della velocità del flusso sanguigno nella ferita si basa sull'esperienza del chirurgo e sulla conoscenza dei valori medi di base della perdita di sangue durante le operazioni più spesso eseguite con la sua partecipazione. Tuttavia, anche i chirurghi esperti, nel caso di operazioni atipiche, l'errore con questo metodo di determinazione può essere molto grande (2-3 o più volte rispetto al valore reale). Un'altra causa più comune dell'errore è l'ipopotemia o l'ipercromia. Nel primo caso, a causa della minore intensità della colorazione del sangue del materiale chirurgico e della ferita (specialmente con emoglobina inferiore a 60 g / l), l'effettiva perdita di sangue è sempre maggiore di quella prevista e la non sottovalutazione è un pericolo nei pazienti anemici. Nel secondo caso, la quantità di perdita di sangue è sopravvalutata, il che può portare a una prescrizione ingiustificata di trasfusioni di sangue.

La pesatura del paziente prima e dopo l'operazione su una bilancia da tavolo speciale consente di tenere conto non solo del volume della perdita di sangue, ma anche della perdita di liquido durante l'evaporazione dalla superficie del corpo, della ferita e durante la respirazione. Tuttavia, è difficile prendere in considerazione la perdita di sangue "pura", nonché l'equilibrio dei fluidi complessivo, se l'operazione è prolungata e se viene eseguita una terapia di infusione multicomponente, vengono utilizzate soluzioni per l'irrigazione e il lavaggio di ferite e cavità.

La pesatura di materiale chirurgico e biancheria è uno dei metodi più semplici. Non richiede attrezzature speciali (è sufficiente disporre di un quadrante), può essere utilizzato in qualsiasi sala operatoria, rende possibile la determinazione graduale della perdita di sangue con l'aiuto di personale medico anche junior.

Tutte le varietà del metodo del peso (gravimetrico) danno un errore nell'intervallo del 3-15%, il che è abbastanza accettabile per scopi pratici. I principali svantaggi del metodo sono la difficoltà di contabilizzare accuratamente la massa di soluzioni utilizzate durante l'operazione (per lavare ferite, anestesia, ecc.), Nonché la completa impossibilità di determinare il volume del fluido o dei fluidi tissutali che fuoriesce dalle cavità (peritoneale, pleurico) e formazioni cistiche... Inoltre, con la stessa massa totale di sangue, la perdita della sua parte liquida e degli elementi formati è diversa nei diversi pazienti. Infine, il sangue su indumenti chirurgici non standard (lenzuola, abiti, ecc.) Si asciuga piuttosto rapidamente e viene preso in considerazione, di norma, solo da una stima visiva approssimativa.

Poiché il sangue contiene una sostanza colorata - emoglobina, la sua determinazione è possibile utilizzando la colorimetria. La base fondamentale del metodo colorimetrico è la determinazione della quantità totale di emoglobina persa dal paziente con il sangue. Il metodo per determinare la perdita di sangue è abbastanza semplice.

Un tavolo con acqua di rubinetto viene posto sul tavolo operatorio (5 o 10 litri, a seconda del volume previsto di perdita di sangue; per i bambini, il volume può essere di 1-2 litri), dove tutto il materiale imbevuto di sangue viene scaricato durante l'operazione. Quando si agitano, gli eritrociti rapidamente (entro 20-30 s) si emolizzano e la soluzione acquisisce le proprietà di una vera soluzione, che consente di prelevare un campione da esso in qualsiasi momento per determinare la concentrazione di emoglobina. Quest'ultimo può essere eseguito sia direttamente in sala operatoria utilizzando un emometro, sia in condizioni di laboratorio con l'uno o l'altro metodo espresso. Conoscendo la concentrazione di emoglobig nell'input e nel sangue del paziente, vengono eseguiti i calcoli.

Poiché il calcolo con la formula richiede un certo periodo di tempo, viene utilizzata una tabella, con l'aiuto del quale, in base a valori noti, viene determinata la quantità di perdita di sangue in pochi secondi. L'errore medio del metodo è ± 3-8%.

Questa tecnica semplifica notevolmente e rende più moderno e affidabile l'uso di dispositivi con dispositivi a microprocessore. Uno dei dispositivi estranei più semplici è un'unità di lavaggio (in cui è posto il materiale insanguinato con una certa quantità di acqua) con un fotocolorimetro che calcola e visualizza automaticamente la quantità di perdita di sangue.

Rispetto ai metodi di pesatura, il metodo colorimetrico dipende meno dai volumi di liquidi non contabilizzati. In effetti, con un volume di acqua in una vasca pari a 5 litri, un volume non contabilizzato di 1 litro produrrà un errore non superiore al 20%, che con una perdita di sangue di 1000 ml è di ± 200 ml e non modifica in modo significativo le tattiche di trattamento. Inoltre, il metodo consente di ottenere la quantità totale totale di perdita di sangue in ogni momento dello studio. In generale, questa versione del metodo colorimetrico è preferibile ai metodi di pesatura, in particolare per gli ospedali con un numero limitato di dipendenti che lavorano contemporaneamente in sala operatoria.

La determinazione della quantità di perdita di sangue raccogliendo direttamente il sangue in un vaso di misurazione o usando un sistema di aspirazione viene talvolta eseguita durante la reinfusione di sangue in un trauma, una gravidanza extrauterina; in chirurgia toracica, vascolare, in chirurgia della colonna vertebrale e del cervello. La base dell'errore e dell'inconveniente di questa tecnica è la necessità di una rigorosa contabilità dei liquidi utilizzati durante l'operazione, nonché di una maggiore evaporazione dell'acqua con il funzionamento continuo costante dell'aspiratore. È possibile che l'espansione delle indicazioni per la reinfusione di sangue autologo, incluso il sangue raccolto durante gli interventi chirurgici, migliorerà tecnicamente questo metodo.

La determinazione della perdita di sangue durante le piccole operazioni contando il numero di eritrociti nel sangue persi dal paziente viene effettuata secondo il seguente metodo. Prima dell'operazione, viene determinato il numero di eritrociti in 1 mm 3 del sangue del paziente. Nel corso dell'operazione, tutto il materiale con sangue viene scaricato in un bacino contenente 1 litro di soluzione salina di cloruro di sodio. Dopo l'operazione, il contenuto del bacino viene accuratamente miscelato e viene determinato il numero di eritrociti in 1 mm 3 della soluzione.

La determinazione della perdita di sangue misurando i cambiamenti nella conduttività elettrica di una soluzione dielettrica (acqua distillata) quando entra una certa quantità di sangue si basa sulla costanza della sua composizione elettrolitica. Diagramma di un dispositivo che determina automaticamente la quantità di perdita di sangue. Poiché l'acqua distillata non conduce corrente elettrica, quando il circuito elettrico è chiuso nella posizione iniziale, l'ago del galvanometro (graduato in ml di perdita di sangue) rimarrà nella posizione zero. Se un materiale operativo inumidito con sangue (elettrolita) entra nel serbatoio, creerà le condizioni per il passaggio della corrente e la freccia si discosterà di una quantità corrispondente al volume della perdita di sangue. Uno svantaggio significativo del metodo è la sua vulnerabilità in caso di uno squilibrio elettrolitico, che è del tutto possibile in condizioni di massiccia perdita di sangue e centralizzazione della circolazione sanguigna. Questa realtà sorge anche durante la terapia infusionale della perdita di sangue, impensabile senza l'uso di soluzioni elettrolitiche. Nonostante il fatto che l'autore preveda adeguate modifiche per gli elettroliti introdotti dall'esterno, il dispositivo non è entrato in produzione in serie.

Tabelle della perdita media di sangue consentono al medico di determinare provvisoriamente la quantità di possibile perdita di sangue durante le operazioni tipiche senza complicazioni. Per operazioni atipiche o complicate, questa tecnica è inaccettabile a causa della grande percentuale di errore. Allo stesso tempo, gli indicatori presentati nelle tabelle, non solo delle perdite medie, ma anche dei possibili (osservati) limiti massimi delle loro fluttuazioni, consentono al chirurgo alle prime armi di sintonizzarsi su un atteggiamento più realistico alla perdita di sangue durante le operazioni "standard".

Tra i metodi indiretti, non si dovrebbe dimenticare una stima approssimativa della quantità di perdita di sangue determinando la dimensione della ferita posizionandoci una mano ("regola del palmo"). L'area occupata da una spazzola corrisponde a un volume di circa 500 ml (10% BCC), 2-3-20%, 3-5-40%, oltre il 5-50% e oltre. Tale valutazione rende possibile, sia sulla scena dell'incidente, nella fase preospedaliera, sia al momento del ricovero della vittima in ospedale, di determinare il programma di pronto soccorso e la successiva terapia.

CLINICA E DIAGNOSTICA DELLA PERDITA DI SANGUE

Il sanguinamento nella pratica chirurgica è un evento comune e se il sangue viene versato, le tattiche di diagnosi e trattamento non sono difficili. In connessione con la capacità di fermare rapidamente il sanguinamento, il rischio di sviluppare shock emorragico sorge solo se il cuore e le navi di grandi dimensioni sono danneggiati. Con lesioni chiuse, sanguinamento interno, i sintomi della perdita di sangue non sono immediatamente determinati; l'attenzione del medico si concentra sulla formulazione e la formulazione della diagnosi, il fatto che la perdita di sangue come collegamento principale nella patogenesi è relegata in secondo piano e diventa evidente solo quando compaiono segni "improvvisi" di ipovolemia (grave debolezza, vertigini, ronzio nelle orecchie, mosche lampeggianti davanti agli occhi, svenimenti non motivati, difficoltà respiratorie , pallore, sudorazione, raffreddamento delle estremità distali). Tuttavia, si dovrebbe tenere presente che tali sintomi sono una conseguenza della pronunciata compensazione della perdita di sangue, il cui volume può raggiungere il 30-50% del BCC, poiché una minore perdita di sangue in una persona inizialmente sana non si manifesta clinicamente.

In effetti, il complesso sintomo di "perdita di sangue acuta" è un riflesso clinico dell'ipossia circolatoria (o "ipocircolazione ipovolemica", secondo GN Tsibulyak, 1976), che si sviluppa con un deficit significativo della BCC o debolezza primaria dei meccanismi adattativi e compensativi.

Poiché la perdita di sangue acuta è un processo messo in scena distintamente, è consigliabile una valutazione coerente dei segni clinici.

Nella fase iniziale, adattiva (adattativa), le manifestazioni cliniche sono scarse: viene rilevato solo un leggero aumento della frequenza cardiaca e della respirazione, la gittata cardiaca aumenta leggermente, diminuisce senza andare oltre l'intervallo normale, OPS, ovvero, nel complesso, si sviluppa un tipo ipercinetico di circolazione del sangue da parte dell'emodinamica centrale ... Molto spesso, tali cambiamenti non sono registrati o sono spiegati dallo stress, cioè, in questa fase, la persona è ancora sana e se il deficit di BCC non aumenta, tutte le deviazioni si normalizzano spontaneamente e l'equilibrio fisiologico si instaura. Tale dinamica è tipica per la perdita di sangue non superiore al 5-15% del BCC. Con una maggiore perdita di sangue o insufficiente adattamento fisiologico (pazienti con patologie circolatorie e respiratorie concomitanti, pazienti anziani, bambini di età inferiore a 3 anni, ecc.), Sorgono disturbi delle funzioni omeostatiche ", inclusi" meccanismi di compensazione più potenti, in particolare "centralizzazione" della circolazione sanguigna. Pertanto, le manifestazioni cliniche in questa fase caratterizzano non la quantità di perdita di sangue, ma la gravità della compensazione.

I segni della centralizzazione della circolazione sanguigna sono abbastanza caratteristici. La pressione arteriosa sistolica (DS) è entro i limiti normali o leggermente aumentata (di 10-30 mm Hg); diastolico (DD) e medio (DS) - aumentato, e il grado di questo aumento è correlato al grado di vasocostrizione. Il volume della corsa (SV) è naturalmente ridotto. Allo stesso tempo, MSV è mantenuto al livello della fase precedente, che è fornita dall'aumento della tachicardia. La pressione venosa periferica è aumentata, mentre quella centrale rimane entro l'intervallo normale. La circolazione periferica è compromessa. Di conseguenza, la pelle e le mucose visibili diventano pallide (un segno principalmente di spasmo vascolare, non anemia), il sintomo della “macchia bianca” diventa positivo (dopo aver premuto sulla pelle sul dorso della mano, il punto sanguinante scompare lentamente, più a lungo di 10 s), la temperatura della pelle diminuisce - esso freddo al tatto, asciutto. La differenza tra la temperatura nella regione ascellare e la regione rettale aumenta a 2-3 ° C. La capillaroscopia rivela gli elementi iniziali dell'aggregazione intravascolare e un aumento del numero di capillari "plasmatici" che non contengono eritrociti. Gli indicatori di sangue rosso non vanno oltre le normali fluttuazioni. Vi sono tendenze all'ipercoagulabilità, ipoalbuminismo moderato, acidosi metabolica compensata. La diuresi diminuisce a 20-30 ml / h (0,3-0,5 ml al minuto). Nonostante la carenza del CCB, le vene superficiali possono essere forate con successo. La coscienza rimane, tuttavia, il paziente ha ansia, ansia, a volte - agitazione, aumento della respirazione; sete moderata.

Con una centralizzazione prolungata (più di 6-8 ore), la minzione cessa, possono verificarsi svenimenti a breve termine, specialmente quando si alza in piedi (instabilità ortostatica della pressione sanguigna).

I meccanismi di adattamento compensativo sono determinati biologicamente dai volumi di perdita di sangue che non sono in pericolo di vita. Pertanto, con un deficit acuto del CCB superiore al 30-50%, si rivelano insostenibili, che è accompagnato da inesplicabilmente prolungato e, di conseguenza, centralizzazione patologica o scompenso della circolazione sanguigna. La scompenso con perdita di sangue è generalmente chiamato shock emorragico.

La diagnosi di shock emorragico in presenza di un fatto accertato di sanguinamento non è particolarmente difficile. La principale manifestazione clinica di questa condizione è l'ipotensione arteriosa. Il tasso di caduta della pressione sanguigna dipende dal tasso di perdita di sangue e dal grado di stabilità del sistema circolatorio.

Nella fase di shock "reversibile", si nota un calo del diabete mellito e della DD. MSV è al limite inferiore della norma e tende a diminuire ulteriormente. La tachicardia aumenta ai valori limite (140-160 / min). La pressione venosa (sia CVP che PVP) è in costante calo e può raggiungere 0. DD, SDP e OPS stanno diminuendo uniformemente, il che riflette i segni iniziali del collasso vascolare. L'instabilità ortostatica della pressione sanguigna aumenta - i pazienti diventano molto sensibili ai cambiamenti nella posizione del corpo. L'ipocinetica della circolazione sanguigna si sviluppa e aumenta. Nella pelle e in altre zone vascolari periferiche, insieme a vasi spasmodici e "vuoti", ci sono sempre più capillari dilatati con segni di aggregazione cellulare totale e cessazione del flusso sanguigno, che è clinicamente accompagnata dalla comparsa di "marmorizzazione" della pelle, prima sugli arti e poi su corpo. La temperatura corporea diminuisce ancora di più (il gradiente di temperatura è superiore a 3 ° C); sullo sfondo del pallore, appare l'acrocianosi. Suoni del cuore sordi; Il soffio sistolico è spesso sentito. L'ECG mostra segni di cambiamenti diffusi e ischemia miocardica. La mancanza di respiro diventa costante, la frequenza respiratoria raggiunge 40-50 per 1 minuto; è possibile la comparsa di respirazione periodica di tipo Kussmaul (respirazione di un "animale guidato"). I sintomi del polmone "shock" sono determinati. Oliguria è sostituita dall'anuria. La peristalsi intestinale, di regola, è assente (una caduta del potenziale elettrocinetico delle membrane del pacemaker). Con una perdita di sangue fulminante, gli indici di concentrazione ematica non cambiano o diminuiscono leggermente; con una durata più lunga, e specialmente in combinazione con la terapia infusionale, diminuiscono, ma raramente raggiungono cifre critiche (1/3 della norma). A causa di disfunzioni epatiche, le tossine e le "molecole medie" si accumulano nel sangue, aumentano l'ipoproteinemia e lo squilibrio proteico. L'acidosi metabolica diventa non compensata, combinata con l'acidosi respiratoria. I sintomi della sindrome DIC stanno crescendo e sono determinati dai sintomi clinici e di laboratorio.

Lo shock "irreversibile" differisce da "reversibile" solo per la profondità della compromissione, la durata della scompenso (più di 12 ore) e la progressione dell'insufficienza multipla d'organo. Gli indici emodinamici centrali non sono determinati. Non c'è coscienza. Possibili convulsioni generalizzate tonico-cloniche, arresto cardiaco ipossico.

Un problema diagnostico significativamente più difficile è la perdita di sangue senza segni di sanguinamento esterno (ad esempio, con ferita chiusa seno e addome, gravidanza ectopica, ulcera duodenale, ecc.). V.D.Bratus ne parla abbastanza emozionalmente (1989):

“... Ogni volta, poco dopo un improvviso vomito sanguinolento abbondante, un paziente viene portato al pronto soccorso del reparto chirurgico, il cui viso pallido è coperto di sudore appiccicoso freddo, gli occhi lucenti con pupille dilatate guardano attentamente e supplichevolmente il medico, in quest'ultimo, prima di tutto, e sorgono domande tormentose: qual è la natura del sanguinamento abbondante che è sorto? Qual è stata la causa immediata del suo verificarsi? L'emorragia continua ancora, e se si è fermato, qual è la vera minaccia del suo rinnovamento? ... "

In effetti, l'emergere della classica triade di ipovolemia (ipotensione arteriosa, polso frequente e basso, pelle bagnata fredda) indica shock emorragico, quando è necessaria un'azione rapida e vigorosa.

Per scoprire l'origine del sanguinamento interno, sono ora ampiamente utilizzati metodi diagnostici endoscopici e radiologici (scansione, tomografia), che consentono di effettuare una diagnosi topica con un alto grado di affidabilità. Nell'aspetto clinico, oltre ai segni generali di ipovolemia, centralizzazione della circolazione sanguigna e shock, si dovrebbero ricordare i sintomi più tipici per ogni tipo di sanguinamento interno (esofageo, gastrico, polmonare, uterino, ecc.).

PRINCIPI GENERALI DELLA TERAPIA DELLA PERDITA DI SANGUE ACUTA

La terapia per la perdita di sangue acuta viene costruita in base allo stadio della sua compensazione e l'algoritmo del programma di trattamento è costituito dai seguenti componenti:

Stabilire la diagnosi di perdita di sangue acuta e la natura del sanguinamento;

Determinazione della fase di compensazione per la perdita di sangue;

Emostasi finale ed eliminazione del deficit di BCC;

Stabilizzazione dell'emodinamica centrale;

Diagnostica e correzione delle conseguenze dell'ipovolemia;

Monitoraggio dell'efficacia della terapia.

La diagnosi deve essere fatta il più presto possibile, ma il trattamento deve essere avviato anche se si sospetta un sanguinamento, poiché il fattore tempo in queste situazioni è estremamente importante. È particolarmente importante identificare il sanguinamento interno in corso con tutti i metodi diagnostici disponibili.

Lo stadio di sviluppo o compensazione della perdita di sangue determina l'intera tattica del trattamento. Se inizia nella prima fase, subclinica, l'effetto è generalmente positivo, è possibile evitare lo sviluppo di ipercompensazione e complicanze maggiori. Nella fase iniziale della centralizzazione della circolazione sanguigna, quando il processo non ha ancora raggiunto la sua generalizzazione culminante, gli sforzi principali dovrebbero essere diretti a ridurre o eliminare la centralizzazione. Allo stesso tempo, nella sua fase avanzata dopo l'insorgenza dell'insufficienza multipla di organi, il decentramento artificiale non è solo inefficace, ma anche pericoloso, poiché può svilupparsi un collasso incontrollabile. In questa fase, vengono utilizzati gli emocorrettori del piano reologico, l'emodiluizione è appropriata, la correzione dei disturbi d'organo, la sindrome DIC è necessaria. Le fasi dello shock emorragico richiedono una terapia sostitutiva multicomponente utilizzando moderni metodi di terapia intensiva e rianimazione.

L'emostasi è un prerequisito per l'efficacia della terapia infusionale per la perdita di sangue. L'arresto immediato del sanguinamento con qualsiasi metodo appropriato per un caso particolare (applicazione di un laccio emostatico, tamponamento, bendaggio a pressione, bloccaggio di una nave su una lunghezza, applicazione di un morsetto emostatico) viene effettuato nella fase preospedaliera e l'emostasi finale viene eseguita in uno spogliatoio o sala operatoria di un ospedale.

L'eliminazione della carenza di BCC è la base del programma di infusione per il trattamento della perdita di sangue acuta. Il medico a cui è stato assegnato un tale compito deve decidere cosa, come e quanto infondere.

Quando si sceglie un farmaco, si deve tenere presente che al momento, anche con una grave perdita di sangue acuta, il primo agente di infusione non è sangue, ma sostituti del sangue che possono eliminare rapidamente e fermamente l'ipovolsmia. Ciò è dettato dal fatto che anche l'ipossia perdita di sangue fatale si sviluppa a causa dell'insufficienza circolatoria piuttosto che ematica. Inoltre, il sangue intero del donatore (anche fresco) presenta una tale "serie" di svantaggi che la trasfusione di grandi quantità di esso causa complicazioni gravi, puramente fatali. La scelta dei sostituti del sangue e la loro combinazione con il sangue sono determinate dallo stadio di compensazione della perdita di sangue.

Con perdita di sangue compensata senza manifestazioni di centralizzazione della circolazione sanguigna (cioè con perdita di sangue fino al 15-20% del BCC), infusione di sostituti del sangue colloidale (poliglucina, plasma sanguigno) in combinazione con cristalloidi (soluzione di Ringer, lattasolo, quartasolo) in un rapporto di 1: 2 ...

Nella fase di centralizzazione della circolazione sanguigna, vengono utilizzati sostituti del sangue che hanno un effetto reologico (reopolglucina con albumina, lattasolo in varie combinazioni). Con la sindrome concomitante di ICS, oltre che per la sua prevenzione, si raccomanda l'uso precoce di plasma fresco congelato (fino a 500-800 ml / giorno). Il sangue intero non viene trasfuso. La massa eritrocitaria è indicata quando il livello di emoglobina nel sangue diminuisce a 70-80 g / l (il volume totale delle soluzioni contenenti eritrociti è fino a 1/3 del volume della perdita di sangue).

Lo shock emorragico impone fortemente la necessità di una terapia infusionale attiva, e in primo luogo è anche la nomina di soluzioni colloidali e cristalloidi in un rapporto 1: 1. I colloidi più efficaci sono reopolyglucin, albumina. A causa dell'attività antishock relativamente inferiore, il plasma può essere solo un'aggiunta all'infusione dopo la stabilizzazione emodinamica a un livello sicuro. Non bisogna lasciarsi trasportare dall'infusione di grandi volumi di sostituti del sangue al fine di "normalizzare" rapidamente la pressione sanguigna. Se l'iniezione endovenosa di 800-1000 ml di qualsiasi sostituto del sangue ad una velocità di 50-100 ml / min non porta a un cambiamento (aumento) della pressione sanguigna, allora c'è una deposizione patologica pronunciata e un ulteriore aumento della velocità di infusione volumetrica è inappropriato. In questo caso, senza interrompere l'infusione di sostituti del sangue, vengono utilizzati vasopressori (dopamina fino a 5 μg / kgmin, ecc.) O glucocorticoidi (idrocortisone fino a 1,5-2 g / giorno, ecc.). Come nelle fasi precedenti, ripetute infusioni di plasma fresco congelato (fino a 400-600 ml 2-4 volte al giorno) sono patogeneticamente giustificate.

Lo shock emorragico di solito si sviluppa con un'enorme perdita di sangue, quando una carenza di eritrociti porta a un deterioramento della funzione di trasporto del gas nel sangue e vi è la necessità di una correzione appropriata. Il metodo di scelta è la trasfusione di massa eritrocitaria o eritrociti lavati, ma solo dopo la stabilizzazione dell'emodinamica e, preferibilmente, della circolazione periferica. Altrimenti, i globuli rossi non saranno in grado di svolgere la loro funzione principale di trasportare ossigeno e l'infusione sarà nella migliore delle ipotesi inutile.

Dei complessi sostituti del sangue, reogluman è molto efficace. Il suo uso è consigliabile nella fase di centralizzazione della circolazione sanguigna e nel periodo iniziale di shock emorragico.

È inappropriato utilizzare soluzioni di glucosio per ricostituire il BCC nella perdita di sangue. Quest'ultimo si sposta rapidamente nel settore intracellulare, senza aumentare significativamente il BCC. Allo stesso tempo, un ruolo negativo è svolto dall'iperidratazione cellulare che si sviluppa a causa dell'introduzione di grandi quantità di glucosio.

La correzione della carenza di BCC viene effettuata principalmente per infusione endovenosa. Questo metodo è tecnicamente semplice. Le infusioni con questo metodo vengono trasformate nel più grande, capacitivo, serbatoio e, quindi, hanno un effetto diretto sul ritorno venoso, specialmente se vengono utilizzate contemporaneamente più vene, comprese le vene centrali. La puntura e il cateterismo di una delle vene centrali sono un prerequisito per un trattamento efficace (e controllato) della perdita di sangue acuta.

La sostituzione di una moderata perdita di sangue (compresa la sala operatoria) può essere ottenuta mediante infusione in una vena se il lume dell'ago o del catetere è di circa 2 mm. Questo diametro consente, se necessario, di iniettare una soluzione di cristalloidi in una vena ad una velocità superiore a 100 ml / min, un colloide fino a 30-40 ml / min, che è sufficiente per la correzione primaria di sanguinamento improvviso massiccio.

TRASFUSIONE DI SANGUE

Il sangue, devi sapere, è un succo molto speciale.

Goethe, "Faust"

Da tempo immemorabile, il sangue ha attirato l'attenzione di una persona osservante. La vita si identificava con lei e lo sviluppo della medicina e la marcia trionfale dell'emoterapia nella seconda metà del XX secolo. ha solo rafforzato questa opinione. Infatti, il sangue, essendo un ambiente interno mobile del corpo e allo stesso tempo diverso nella relativa costanza della sua composizione, svolge le più importanti funzioni diverse che assicurano la normale vita del corpo.

METODI DI TRASFUSIONE DEL SANGUE

Il metodo principale e più utilizzato è la trasfusione di sangue indiretto nelle vene periferiche o centrali. Per la trasfusione, vengono utilizzati sangue intero in scatola, massa di eritrociti o eritrociti lavati, a seconda del programma di infusione. Questo programma è redatto da un medico sulla base di una valutazione della natura e della dinamica del processo patologico (gravità dell'anemia, stato di emodinamica centrale e periferica, quantità di deficit di BCC, ecc.) E delle principali proprietà del farmaco per infusione.

L'infusione endovenosa consente di ottenere diverse velocità di trasfusione (flebo, getto) e non è inferiore in termini di efficienza ad altri metodi (intra-arterioso, intraosseo), specialmente nei casi in cui vengono utilizzate le vene centrali o la trasfusione viene eseguita contemporaneamente in diverse vene.

La trasfusione di sangue deve essere eseguita utilizzando sistemi di plastica monouso. Tuttavia, se non sono disponibili, è possibile utilizzare sistemi "riutilizzabili" realizzati direttamente in ospedale.

Il metodo di trasfusione intra-arteriosa non è attualmente praticamente utilizzato, dal momento che è tecnicamente più difficile di quello endovenoso e può causare gravi complicazioni associate a danni e trombosi dei tronchi arteriosi. Allo stesso tempo, con un leggero calo del tono vascolare, un effetto positivo può essere ottenuto con l'aiuto di vasopressori e, nel caso di una completa scompensazione della circolazione sanguigna, l'iniezione intra-arteriosa è inefficace o dà solo un effetto a breve termine.

La trasfusione di sangue intraosseo non è un concorrente per via endovenosa, ma può essere utilizzata in assenza di accesso alle vene, nei bambini, con ustioni, ecc.

La trasfusione di sangue diretta è un metodo di trasfusione di sangue diretta da un donatore a un ricevente senza stabilizzazione o conservazione. Quindi può essere somministrato solo per via endovenosa sangue intero... Questo metodo non prevede l'uso di filtri durante la trasfusione, il che aumenta significativamente il rischio di piccoli coaguli di sangue nel flusso sanguigno del ricevente, che inevitabilmente si formano nel sistema trasfusionale, e questo è irto di sviluppo di tromboembolia di piccoli rami dell'arteria polmonare.

Attualmente, la trasfusione di sangue diretta è considerata una misura medica forzata. Viene effettuato solo in una situazione estrema - con lo sviluppo di improvvise massicce perdite di sangue, in assenza di grandi quantità di eritrociti, plasma fresco congelato, crioprecipitato nell'arsenale del medico. Invece della trasfusione di sangue diretta, è possibile trasfondere sangue "caldo" appena preparato.

Il metodo di scambio di trasfusioni di sangue (chirurgia di sostituzione del sangue - 03K) può essere utilizzato se è necessario effettuare una disintossicazione di emergenza (in caso di avvelenamento esogeno con veleni emolitici, formazione di metemoglobina, shock di trasfusione di sangue, in forme gravi di malattia emolitica dei neonati, ecc.) E non è possibile applicare metodi moderni, più efficaci e meno pericolosi (emo o linfosorbimento, plasmaferesi, emodialisi, dialisi peritoneale, diuresi forzata, ecc.).

Per trasfusione di scambio si intende la rimozione "completa" o parziale del sangue dal flusso sanguigno, sostituendolo con lo stesso o leggermente più donato sangue. Per una trasfusione di scambio "completa" in un adulto, sono necessari 10-15 litri di sangue di donatore intero, cioè 2-3 volte più in volume rispetto al BCC. Lo scopo di tale trasfusione è rimuovere le sostanze tossiche che circolano nel sangue dal sangue. Per la sostituzione parziale, utilizzare 2-6 litri di sangue.

Per la trasfusione di scambio, è possibile utilizzare il sangue con una durata non superiore a 5 giorni, ma è preferibile sangue preparato al momento. Inoltre, è necessario seguire attentamente tutte le regole per prevenire l'incompatibilità.

Le trasfusioni di sangue di scambio vengono eseguite in due modi: continuo e intermittente. Nel primo caso, la salasso e la trasfusione di sangue vengono eseguite contemporaneamente, assicurandosi che la quantità di sangue iniettata corrisponda alla quantità di sangue rimosso. Nel secondo caso, viene utilizzata una vena, alternando salasso con trasfusione.

L'operazione di scambio di trasfusioni di sangue inizia con salasso (50-100 ml), dopodiché il sangue del donatore viene infuso con un leggero eccesso. Il numero di emorragie e il volume del sangue esfuso dipendono dalle condizioni del paziente e dal livello di pressione sanguigna. Se la pressione sanguigna massima non è inferiore a 100 mm Hg. Art., È consentito il prelievo di sangue fino a 300-400 ml. A una pressione sanguigna più bassa (non inferiore a 90 mm Hg), il volume di una singola salasso non deve superare 150-200 ml. Il tasso medio di trasfusione dovrebbe garantire la coerenza tra il volume di sangue prelevato e iniettato (50-75 ml / min). Un tasso più elevato di esso può causare i fenomeni di shock citrato. Se si utilizza la poliglucina, il volume iniziale di salasso può essere aumentato di 2-3 volte.

La salasso viene eseguita da una grande vena attraverso un ago o un catetere o mediante esposizione e puntura dell'arteria radiale. Il sangue viene infuso in qualsiasi vena tramite venipuntura o venesection.

L'autoemotrasfusione è uno dei metodi promettenti della terapia infusionale, che consiste nella trasfusione del sangue del paziente. Ciò elimina il rischio di complicanze associate al gruppo e all'incompatibilità Rh del sangue del donatore, al trasferimento di malattie infettive e virali (sifilide, epatite, AIDS, ecc.), Alloimmunizzazione, con lo sviluppo di una sindrome ematica omologa. Inoltre, gli elementi cellulari del proprio sangue "attecchiscono" più velocemente e meglio, sono funzionalmente più completi di quelli donatori. Va anche sottolineato che i microaggregati formati quando si usano metodi di conservazione del sangue non sono così pronunciati nel sangue autologo appena conservato e, soprattutto, possono essere distrutti nel flusso sanguigno se il sangue viene prelevato e restituito al paziente immediatamente o entro le prime sei ore.

L'autoemotrasfusione è indicata per i pazienti con un gruppo sanguigno raro, se è impossibile selezionare un donatore, durante interventi chirurgici in pazienti con funzionalità epatica e renale compromessa, se è prevista una grande perdita di sangue, il che aumenta significativamente il rischio di complicanze della poettransfusione durante la trasfusione di sangue del donatore ed eritrociti. Recentemente, l'autoemotrasfusione è diventata più ampiamente utilizzata in operazioni con volume relativamente basso di perdita di sangue al fine di ridurre il rischio trombogenico derivante dall'emodiluizione derivante dall'esfusione di sangue.

L'autoemotrasfusione è controindicata nei casi gravi processi infiammatori, sepsi, gravi danni al fegato e ai reni, nonché pancitopenia. È assolutamente controindicato nella pratica pediatrica.

La tecnica di autoemotrasfusione non differisce da quella del prelievo di sangue dai donatori ed è relativamente semplice. Tuttavia, sfortunatamente, questo metodo è usato raramente nella pratica clinica. Ciò è spiegato, in primo luogo, dal fatto che il prelievo di sangue preliminare dal paziente e la sua stabilizzazione devono essere effettuati in condizioni strettamente asettiche (nel reparto trasfusioni di sangue, sala operatoria, in uno spogliatoio pulito) da personale che non è coinvolto nel servizio ai pazienti chirurgici, il che non è sempre possibile. (Idealmente, l'autoemotrasfusione dovrebbe essere eseguita da un team speciale o in un reparto ospedaliero di trasfusioni di sangue.) In secondo luogo, il fattore limitante in relazione all'uso dell'autoemotrasfusione è che solo un piccolo volume di sangue (250-400 ml) può essere espulso contemporaneamente e il paziente può essere operato dopo questo non prima di 5-7 giorni. (e se è necessario preparare 1000 ml di sangue o più, il tempo è ritardato di diverse settimane).

Nella medicina pratica, è preferito il cosiddetto metodo di emodiluizione iitraoperatoria. Consiste in un prelievo di sangue in una fase da un paziente in sala operatoria immediatamente prima dell'intervento chirurgico. Inoltre, il paziente viene portato in sala operatoria in anticipo e dopo averlo introdotto in anestesia da un'altra vena periferica (meno spesso - centrale), necessariamente sotto la "copertura" dell'infusione di sostituti del sangue (lattasolo, soluzione di Ringer), il sangue viene prelevato (fino a 800-1200 ml) in fiale standard con conservante o eparina (1000 UI per 500 ml di sangue), sostituendolo con una volta e mezza o due volte il volume della soluzione di Ringer con reopolglucina o soluzione di albumina al 10% in un rapporto di 3-4: 1. Il ritorno del sangue autologo inizia dal momento dell'emostasi chirurgica finale. La velocità di infusione è dettata da parametri emodinamici. Tutto il sangue deve essere restituito al paziente entro il primo giorno postoperatorio. La tecnica applicata correttamente provoca una moderata emodiluizione, che ha un effetto benefico sulla circolazione periferica; ridurre la perdita assoluta di elementi cellulari e proteine \u200b\u200bdel sangue; di norma, la normalizzazione degli indicatori di emostasi; significativamente migliore rispetto alla trasfusione degli stessi volumi di sangue del donatore, nel corso del periodo postoperatorio; elimina la necessità di studi sierologici e test di compatibilità, nonché di ulteriori infusioni di sangue di donatore in scatola.

Per l'emodiluizione intraoperatoria, un medico e un'infermiera che conoscono questa tecnica sono appositamente assegnati (se il personale non è addestrato, è meglio usare il sangue del donatore!). Quando si esegue questa tecnica, sono richiesti sistemi sterili di raccolta del sangue, flaconcini con conservante per via emo, eparina, accessori per la puntura di una vena periferica o venesection.

Il metodo di campionamento preliminare dell'autoplasma (plasmaferesi) con il suo successivo congelamento e uso durante l'intervento chirurgico merita un'attenzione particolare, che consente di compensare il deficit fino al 20-25% del CCB senza l'uso di sangue del donatore.

Un tipo di autoemotrasfusione è la reinfusione o trasfusione di sangue inversa. Se sono necessarie determinate condizioni quando si utilizza il metodo di prelievo ematico preliminare, la reinfusione può essere eseguita con la maggior parte degli interventi chirurgici, sia urgenti che pianificati. La reinfusione ha acquisito un valore particolare al momento attuale, quando è diventato chiaro quali pericoli il paziente è esposto alle trasfusioni di sangue del donatore e quanto costa allo stato in termini materiali. I risultati di numerosi studi hanno dimostrato che il sangue che scorre nelle cavità sierose o in una ferita (se non è contaminata da batteri) è quasi identico a quello che circola nel corpo. È sempre "a portata di mano" dal chirurgo. Il suo volume è approssimativamente uguale alla quantità di perdita di sangue. La trasfusione di tale sangue è sicura ed economica, eliminando le complicazioni associate alla trasfusione di dosi massicce di sangue di donatore in scatola.

In situazioni chirurgiche urgenti, il sangue deve essere reinfuso dalla cavità pleurica (con ferite al petto chiuse e penetranti con danni al cuore, ai polmoni, ai vasi arteriosi e venosi), dalla cavità addominale (con rottura della milza, lesioni al fegato, lesioni vascolari e del diaframma, gravidanza ectopica); con ferite toraco-addominali combinate senza danni agli organi cavi (principalmente l'intestino); per operazioni urgenti sulle navi delle estremità.

Nella chirurgia elettiva, è necessario riconsiderare l'atteggiamento verso il problema della perdita di sangue irreversibile come inevitabilità fatale - in molte operazioni chirurgiche accompagnate da una grande perdita di sangue, è possibile non drenare il campo chirurgico con tamponi, ma aspirare il sangue dalla ferita e reinfondere esso se quest'ultimo non è contaminato da pus o contenuto intestinale. Ciò è particolarmente vero per le operazioni sugli organi del torace, sulla colonna vertebrale, le operazioni osteoplastiche nella clinica ortopedica.

Nel periodo postoperatorio, è possibile reinfondere il sangue rilasciato il primo giorno attraverso gli scarichi (successivamente, per tale reinfusione, lo scarico dal drenaggio deve essere centrifugato e gli eritrociti devono essere lavati dall'essudato).

Esistono 2 metodi principali di reinfusione, che differiscono nel modo in cui viene prelevato il sangue.

Il metodo più semplice e meno traumatico per le cellule del sangue è il metodo che consiste nello estrarlo dalla cavità pleurica o nel peritoneo usando una paletta, un bicchiere, un barattolo di vetro precedentemente preparato e sterilizzato. Il sangue raccolto viene filtrato per gravità attraverso 8 strati di garza sterile in un barattolo di Bobrov o in flaconi con una capacità di 250 e 500 ml, contenenti, rispettivamente, 50 e 100 ml di uno degli emoconservanti standard o 500 e 1000 U di eparina. Questo sangue viene reinfuso al paziente direttamente durante l'operazione o nell'immediato periodo postoperatorio. Per escludere la possibile emolisi, si consiglia di centrifugare il campione prelevato nella provetta quando si avvia il prelievo di sangue e la filtrazione. Il plasma rosa sopra lo strato di eritrociti indica la presenza di emolisi. Tale sangue non può essere reinfuso.

Il secondo metodo è più conveniente per prelevare sangue in profondità nella ferita e direttamente dal campo operatorio. Viene effettuato utilizzando sistemi di aspirazione. Tuttavia, questo metodo viene utilizzato molto meno frequentemente del primo, poiché il sangue proveniente dal campo operatorio, indipendentemente dal volume perso, al momento non viene utilizzato, con rare eccezioni. Nel frattempo, questo sangue è simile al sangue che si raccoglie nelle cavità, ma i suoi elementi cellulari sono leggermente più feriti quando presi.

La reinfusione di sangue autologo può essere eseguita senza campioni e studi sierologici, a una determinata velocità volumetrica. In caso di reinfusione di massa, si dovrebbe tener conto della maggiore attività fibrinolitica del sangue autologo, che può essere pericolosa nella fase di ipocoagulazione della sindrome DIC.

La reinfusione di sangue è controindicata se il periodo della sua presenza nella cavità supera le 24 ore o viene rilevata l'emolisi degli eritrociti o il sangue è stato versato nella cavità contenente pus o contenuto intestinale. Allo stesso tempo, è noto che la reinfusione aumenta la resistenza del corpo alle infezioni e il pericolo non sono i batteri di per sé, ma il sangue alterato a causa della contaminazione microbica. Ciò è confermato da segnalazioni di buoni esiti durante la reinfusione di sangue infetto dal contenuto dell'intestino con perdita di sangue pericolosa per la vita. Pertanto, senza ignorare in alcun modo le controindicazioni, si deve ricordare che possono diventare relativi se la reinfusione è l'unica misura possibile di aiuto per la perdita di sangue pericolosa per la vita.

Nel periodo postoperatorio, la reinfusione è di solito indicata nella chirurgia toracica, quando il sanguinamento attraverso gli scarichi può essere abbastanza significativo e di solito richiede emocorrezione e la trasfusione di sangue del donatore è indesiderabile. La peculiarità della reinfusione in tali casi è la seguente. Il sangue, che si accumula nella cavità pleurica, è defibrinato e non si coagula, cioè non richiede stabilizzazione. Nelle prime 3-6 ore dopo l'intervento chirurgico, il sangue di drenaggio contiene una piccola quantità di essudato pleurico. Può essere infuso immediatamente mentre si accumula. Nelle successive 6-18 ore, lo stravaso di drenaggio mantiene le proprietà del siero di sangue e contiene una miscela di elementi formati. La reinfusione di quest'ultima è possibile solo dopo il lavaggio in soluzione fisiologica di cloruro di sodio.

COMPLICAZIONI E REAZIONI DERIVANTI DURANTE LA TRASFUSIONE DEL SANGUE

Complicazioni durante la trasfusione di sangue possono verificarsi a causa di errori ed errori tecnici, possono essere causati dalle proprietà del sangue trasfuso, nonché dall'incompatibilità immunologica del sangue del donatore e del ricevente.

Possono verificarsi errori dovuti a documentazione imprudente, inosservanza delle istruzioni, valutazione errata della reazione di agglutinazione.

Nel determinare i gruppi sanguigni del sistema ABO, una deviazione dalle regole è una violazione dell'ordine di disposizione dei sieri standard o degli eritrociti in rack e della loro applicazione su una piastra, un rapporto errato della quantità di siero ed eritrociti, mancato rispetto del tempo richiesto per la reazione (5 min), mancata conduzione di una reazione di controllo con il siero del gruppo A (IV), sporcizia o uso di pipette, piastre, bastoncini bagnati, uso di standard di qualità scadenti, ad esempio siero con un siero scaduto (non sufficientemente attivo) o contaminato o parzialmente essiccato, che può causare una reazione di agglutinazione non specifica, ecc. Queste deviazioni e gli errori ad essi associati possono portare a una valutazione errata del risultato della reazione nel suo insieme e in ogni singola goccia, che può essere la seguente.

1. La persona che determina il gruppo sanguigno ritiene che non si sia verificata agglutinazione, mentre in realtà è o dovrebbe apparire. Questo succede:

a) quando l'agglutinazione inizia in ritardo o è scarsamente espressa, il che può essere dovuto alla bassa attività dei sieri standard o alla debole agglutinabilità degli eritrociti nel sangue del soggetto (in presenza di questi due motivi, l'agglutinazione potrebbe non apparire affatto, ad esempio il siero inattivo del gruppo Bα (111) non si agglutina con gli eritrociti gruppo Aβ (II), se l'agglutinabilità di quest'ultimo è bassa; al fine di evitare questo errore, è necessario osservare l'andamento della reazione per almeno 5 minuti e soprattutto con attenzione per quelle gocce in cui l'agglutinazione non si è ancora verificata; inoltre, si dovrebbero usare solo sieri attivi la cui capacità agglutinante controllato e soddisfa i requisiti delle istruzioni);

b) se c'è un eccesso di sangue, se viene presa una goccia troppo grande di esso (per evitare questo errore, il rapporto tra i volumi del sangue testato e del siero standard o degli eritrociti standard e il siero del test dovrebbe essere di circa 1:10);

c) ad alta temperatura (sopra i 25 ° C) dell'aria ambiente, ad esempio, con tempo caldo (per evitare questo errore, la reazione deve essere eseguita su una piastra refrigerata).

2. La persona che determina il gruppo sanguigno ritiene che si sia verificata un'agglutinazione, mentre in realtà è assente. Questo errore può verificarsi se:

a) gli eritrociti del sangue di prova vengono piegati in "colonne di monete", che a occhio nudo possono essere scambiate per agglutinati (per evitare questo errore, è necessario aggiungere loro una soluzione di cloruro di sodio isotonico e quindi agitare la piastra, che, di regola, distrugge le "colonne di monete") ;

b) gli eritrociti testati danno il fenomeno dell'auto- o panagglutinazione (per evitare questo errore, è impossibile consentire la determinazione dei gruppi sanguigni a temperature inferiori a 15 ° C ed è indispensabile utilizzare siero standard del gruppo ABo (V);

c) viene utilizzato un siero di scarsa qualità, che dà un'agglutinazione non specifica (per evitare questo errore, è necessario sigillare ermeticamente le fiale aperte con siero con cotone idrofilo o cerotto adesivo, tuttavia, in questo caso, non è possibile utilizzare un siero torbido o con segni di secchezza);

d) la miscela di eritrociti e siero non viene agitata (in questo caso, gli eritrociti, che si depositano sul fondo, formano cluster separati che possono simulare l'agglutinazione; per evitare questo errore, è necessario agitare periodicamente la piastra su cui viene effettuata la determinazione);

e) l'osservazione viene eseguita per troppo tempo - più di 5 minuti (in questo caso, la miscela di eritrociti e siero inizia a seccarsi e appare granularità alla sua periferia, che simula l'agglutinazione; per evitare questo errore, il tempo di osservazione non deve superare i 5 minuti).

Tuttavia, anche con una corretta valutazione della reazione in ogni singola goccia, si può trarre una conclusione errata sul gruppo sanguigno se l'ordine degli standard nello stand o nel piatto è confuso.

In tutti i casi di risultato indistinto o discutibile, è necessario rideterminare il gruppo sanguigno utilizzando sieri standard di altre serie, nonché in modo incrociato.

Gli errori nella determinazione del fattore Rh possono essere causati da:

a) l'uso del siero anti-rhesus senza tener conto del gruppo appartenente al sangue (per evitare questo errore, l'appartenenza al rhesus deve essere sempre determinata solo dopo aver determinato il gruppo del sistema sanguigno A VO);

b) rapporto errato tra i volumi di siero ed eritrociti (la regola di base deve essere osservata: gli eritrociti devono essere sempre più volte inferiori rispetto al siero)

c) una variazione del regime di temperatura (negli studi di laboratorio con il metodo della conglutinazione o agglutinazione in un mezzo salino, la temperatura dovrebbe essere nell'intervallo di 46-48 ° C e 37 ° C, rispettivamente);

d) aggiunta di una goccia di soluzione isotonica di cloruro di sodio (causa diluizione e riduzione dell'attività sierica);

e) valutazione anticipata (fino a 10 minuti) o tardiva (se asciutta) del risultato.

Gli errori tecnici sono rari al giorno d'oggi. Tuttavia, possono portare a complicazioni gravi, a volte fatali.

L'embolia gassosa può verificarsi se il sistema trasfusionale non viene riempito correttamente, specialmente quando si utilizza il metodo di pompaggio. Questa formidabile complicazione si sviluppa a causa dell'ingresso di aria attraverso il flusso sanguigno nel cuore destro e quindi nei polmoni. Si manifesta come improvvisa mancanza di respiro, ansia, cianosi facciale e acrocianosi in rapido aumento, tachicardia e disturbi del ritmo cardiaco, una forte diminuzione della pressione sanguigna (dovuta a innesto di bypass coronarico ipossico acuto). A volte una caratteristica "fusa" può essere ascoltata sopra il cuore. La massiccia embolia aerea porta alla morte fulminea.

Al fine di prevenire l'embolismo dell'aria durante la trasfusione di sangue e dei suoi componenti, è severamente vietato utilizzare qualsiasi apparecchiatura di iniezione e deve essere trasfusa solo con sistemi di plastica usa e getta. Anche se si sospetta un'embolia aerea, è necessario iniziare immediatamente la rianimazione cardiopolmonare (compressioni toraciche, ventilazione meccanica con il metodo "bocca a bocca"), in nessun caso rimuovendo l'ago (o il catetere) dalla vena, in modo che l'infusione e terapia farmacologica (ovviamente, il sistema trasfusionale deve essere sostituito e deve essere iniziata l'infusione di reopolyglucinum o lattasol). La scelta di ulteriori misure dipende dall'effetto della rianimazione primaria.

Anche l'embolia polmonare (PE) è una complicazione molto grave. La sua causa principale può essere l'ingresso di un embolo (coagulo di sangue) in vari vasi del piccolo cerchio (il tronco dell'arteria polmonare, i suoi rami principali o piccoli) e la loro occlusione acuta. Gli emboli di grandi dimensioni, se è presente un filtro contagocce nel sistema trasfusionale, non possono entrare nel sistema venoso del paziente. La loro fonte può essere la tromboflebite, il ristagno di sangue nelle vene degli arti inferiori, ecc. Del paziente stesso, o i coaguli di sangue che si formano direttamente nell'ago della puntura (o catetere). Pertanto, l'embolizzazione e la trombosi dei piccoli rami dell'arteria polmonare si verificano più spesso e il quadro clinico non si sviluppa rapidamente come accade con l'embolia del tronco principale o dei rami principali: ansia, mancanza di respiro, dolore toracico, tachicardia, moderata ipertensione arteriosa; di solito la temperatura corporea aumenta, è possibile l'emottisi; I raggi X possono rivelare infarto-polmonite o edema polmonare interstiziale. Qualsiasi forma di PE, compresi i piccoli rami, è sempre accompagnata da insufficienza respiratoria acuta, manifestata da aumento della respirazione, ipossiemia e ipercapapia.

In caso di violazione della permeabilità della parete della nave o danni ad essa, inizia il sanguinamento. In questo caso, il sangue può fuoriuscire da una nave o nel corpo o attraverso ferite sulla pelle o aperture naturali: naso, bocca, vagina, ano. La classificazione dell'emorragia è piuttosto complicata ed è divisa in base al tempo e alle cause della sua insorgenza, al tipo di vaso danneggiato, al tasso di sviluppo, al volume del sangue perso e alla gravità.

Le ragioni

Esistono due cause principali di sanguinamento: a causa del trauma e dei processi patologici interni, cioè sono traumatiche e atraumatiche (o patologiche).

Traumatico

Si presentano a seguito dell'esposizione a fattori traumatici che superano le caratteristiche della forza vascolare. In questo caso, si verificano danni meccanici alla parete vascolare. Questa è la causa più comune di sanguinamento.

atraumatica

Possono iniziare senza alcun fattore stimolante. Si verificano nei seguenti casi:

con processi patologici che si verificano nel corpo: ulcerazione, necrosi, distruzione della parete vascolare, ad esempio, con il decadimento di un tumore, infiammazione, peritonite e altri;
con una maggiore permeabilità della parete del vaso a livello microscopico, che può verificarsi con malattie come vasculite emorragica, carenza di vitamina C, scarlattina, uremia, sepsi e altre.

Il processo di sanguinamento dipende in larga misura dallo stato del sistema di coagulazione. Di per sé, i disturbi del suo lavoro non possono essere la causa del sanguinamento, ma peggiorano significativamente la situazione. Se un piccolo vaso viene danneggiato con un sistema di emostasi normalmente funzionante, non si verifica una significativa perdita di sangue e il sangue si ferma rapidamente. Se, ad esempio, il processo di formazione di trombi è disturbato nel corpo, anche una piccola lesione può provocare la morte per perdita di sangue. Un esempio di una malattia in cui il processo di emostasi è compromesso è l'emofilia.

Classifiche

Nella pratica medica, diverse classificazioni di sanguinamento sono accettate per diversi motivi.

Anatomico

Il sanguinamento in questo caso è diviso in base al tipo di nave danneggiata:

Capillare. Si verificano quando vengono danneggiate piccole vene, arterie, capillari. Di solito non massiccio, sanguinante, di regola, l'intera superficie danneggiata (sotto forma di una maglia).
Venoso. Sono caratterizzati da un flusso continuo di sangue scuro. La velocità dipende dal diametro della vena: più è grande, più velocemente fuoriesce. Il sanguinamento dalle vene cervicali è il più pericoloso perché esiste la possibilità di sviluppare un'embolia aerea.
Arteriosa. La frequenza è spesso elevata; la quantità di sangue persa dipende dal diametro della nave e dal tipo di lesione. Il sangue scarlatto fuoriesce sotto pressione, di solito in un flusso pulsante.
parenchimale... Si verificano quando danni a organi come fegato, polmoni, reni, milza, che sono chiamati parenchimali. Questi sanguinamenti sono capillari, ma a causa delle caratteristiche anatomiche di questi organi, sono pericolosi.
Misto. In questo caso, tutti i tipi di navi sanguinano contemporaneamente.

Al momento dell'evento

Secondo questa classificazione, ci sono due tipi: sanguinamento primario e secondario:

Primario: inizia immediatamente dopo il danneggiamento della nave.
Secondario: si verifica qualche tempo dopo l'infortunio. Sono divisi in altri due tipi: precoce (entro tre giorni dal momento della lesione, dopo aver spinto un trombo dalla nave danneggiata) e tardi (tre giorni dopo la lesione, di solito a causa dello sviluppo di processi infiammatori purulenti).

In relazione all'ambiente esterno

Secondo questa classificazione, il sanguinamento è diviso in diversi tipi:

Esterno: il sangue scorre da un'ulcera o da una ferita situata sulla superficie del corpo, quindi possono essere facilmente diagnosticati.
Interno: insorgono negli organi, nelle loro cavità, nei tessuti. Sono divisi in strisce (il sangue viene versato nelle cavità articolari, pleuriche, addominali, pericardiche) e interstiziale (il sangue viene versato nel tessuto e forma ematomi). L'accumulo di sangue che si è riversato in una cavità o in un tessuto è chiamato emorragia in medicina. Esistono diversi tipi: petecchie, ecchimosi, ecchimosi, ematoma, vibrazioni.
Nascosto: non hanno segni pronunciati, secondo alcune classificazioni sono interni.

Per tipo di flusso

Ce ne sono di due tipi:

Acuto: il sangue fuoriesce in breve tempo.
Cronico - caratterizzato dalla durata del sanguinamento, mentre si verifica un rilascio graduale di sangue in piccole porzioni. La durata del sanguinamento è tipica di malattie come emorroidi, ulcere allo stomaco, tumori maligni, fibroma uterino e altri.

Per gravità

Esistono diverse classificazioni su questa base. Molto spesso si distinguono quattro gradi di gravità:

Lieve - la perdita di sangue varia dal 10 al 12% o da 500 a 700 ml.
Media: dal 16 al 20% o fino a 1400 ml.
Grave: dal 20 al 30% o da 1500 a 2000 ml.
Massiccia: perdita di sangue superiore al 30% o superiore a 2000 ml.

Questa classificazione del sanguinamento è molto importante. La valutazione della gravità aiuta a determinare la natura dei disturbi circolatori e il rischio di perdita di sangue per una persona. Conoscere la gravità è necessario per prescrivere correttamente il trattamento e scegliere le tattiche della trasfusione di sangue.

Il sanguinamento grave può essere fatale e in genere la morte in questo caso è dovuta a insufficienza cardiovascolare acuta. A volte la causa della morte può essere la perdita delle sue funzioni da parte del sangue (trasferimento di gas, nutrienti, prodotti metabolici).

Il risultato del sanguinamento è determinato dalla velocità e dal volume della perdita di sangue. Una perdita superiore al 40% è considerata incompatibile con la vita. Nei processi cronici, una persona può perdere sangue non meno e avere un basso livello di globuli rossi, ma allo stesso tempo vivere e lavorare. Nel valutare la gravità, è necessario considerare:

le condizioni generali del paziente (anemia iniziale, shock, insufficienza cardiovascolare, esaurimento del corpo);
il suo genere;
età.

In caso di sanguinamento, la ferita deve essere trattata con un antisettico e deve essere applicata una fasciatura a pressione, come tampone può essere utilizzata una fasciatura svolta

Aiuta a sanguinare

La violazione dell'integrità dei tessuti e dei vasi sanguigni non è rara, quindi tutti dovrebbero sapere cosa fare con il sanguinamento. Il pronto soccorso fornito correttamente può salvare la vita di una persona.

Capillare

Questo leggero sanguinamento di solito si interrompe da solo rapidamente. In alcuni casi, è necessaria una benda. Prima del bendaggio, la ferita deve essere trattata con una soluzione antisettica.

Venoso

Questo sanguinamento differisce in quanto il sangue scuro scorre in un flusso. Se possibile, la vittima è posizionata in modo tale che l'area danneggiata si trovi al di sopra del livello del cuore.

Per emorragie moderate, tamponamento e una fasciatura stretta saranno sufficienti. Una benda arrotolata può essere utilizzata come tampone.

Con sanguinamento grave, è necessario un laccio emostatico sotto il sito della lesione. Se il sangue si ferma, l'aiuto è stato fornito correttamente.

Con sanguinamento arterioso, è necessario l'arresto immediato del sangue, che di solito viene eseguito premendo il vaso danneggiato contro l'osso più vicino in modo che il suo lume sia completamente chiuso

arterioso

Differisce nel sangue scarlatto che sgorga da una fontana. Se le navi di medie dimensioni sono danneggiate, può essere sufficiente un bendaggio stretto. Se una grande arteria è danneggiata, sarà richiesto un laccio emostatico, dopo di che il paziente deve essere portato in ospedale per il trattamento il più presto possibile. Prima di ciò, devi fare quanto segue:

Posa la vittima in modo che la ferita sia più alta del cuore.
Per arrestare il sangue prima di applicare il laccio emostatico, premere l'arteria danneggiata con il dito.
Ora devi applicare un laccio emostatico sopra il sito della ferita. Può essere sostituito con qualsiasi oggetto adatto a portata di mano: cintura, asciugamano, corda, ecc.
Il laccio emostatico non può essere conservato per più di un'ora e mezza. Pertanto, se una persona non può essere consegnata a una struttura medica durante questo periodo, è necessario premere l'arteria con un dito, rimuovere il laccio emostatico per cinque minuti, quindi applicarlo di nuovo, ma leggermente più in alto dell'ultima volta.

Il laccio emostatico non può essere applicato per più di un'ora e mezza, quindi è indispensabile allegare una nota in cui indicare l'ora della sua applicazione

Interno

È difficile riconoscere in modo indipendente tale sanguinamento, ma se si sospetta di ciò, è necessario eseguire le seguenti operazioni:

La vittima dovrebbe assumere una posizione semi-seduta o sdraiata, con un cuscino sotto i piedi.
Se si sospetta sanguinamento nello stomaco, è impossibile non bere o mangiare una persona, puoi solo sciacquarti la bocca con acqua fresca.
Il freddo dovrebbe essere applicato al sito del presunto sanguinamento. Può essere, ad esempio, una bottiglia d'acqua, sotto la quale è necessario posizionare un pezzo di stoffa.

Metodi di arresto del sangue

L'arresto del sangue è spontaneo e artificiale. Il secondo, a sua volta, è diviso in temporaneo e finale. Prima che la vittima venga portata in una struttura medica per il trattamento, vengono utilizzati i seguenti metodi di arresto temporaneo:

Il modo più semplice e conveniente è tamponamento e medicazione... È efficace per sanguinamento da vene, capillari e piccole arterie. Con l'aiuto di un tampone e una fasciatura a pressione, il lume della nave viene ridotto, il che porta alla formazione di un coagulo di sangue.
Premendo la nave con il dito necessario quando è necessario l'arresto immediato del sangue dall'arteria. La nave viene premuta contro le ossa vicine sopra la ferita, in caso di danno alle arterie cervicali - sotto la ferita. Per eseguire questa tecnica, è necessario fare uno sforzo in modo che il lume dell'arteria sia completamente chiuso. Arteria carotidea premuto contro il tubercolo del processo trasversale della sesta vertebra cervicale, il succlavia - alla prima costola in un punto sopra la clavicola, il femore - all'osso pubico, l'omero - a omero (la sua superficie interna), ascellare - alla testa dell'omero sotto l'ascella.
Il modo più affidabile è applicare un laccio emostatico. Per la sua semplicità e disponibilità, è ampiamente utilizzato. Nonostante alcuni inconvenienti, si giustifica pienamente quando fornisce il primo soccorso agli arti feriti. Se applicato correttamente, l'emorragia si fermerà immediatamente. Quando si lavora con un laccio emostatico, è necessario seguire alcune regole per evitare le conseguenze negative della compressione di un arto. Va ricordato che dovrebbe essere applicato solo sul rivestimento e per non più di 1,5 ore e in inverno non più di un'ora. Dovrebbe essere chiaramente visibile, quindi un pezzo di benda è legato ad esso. Assicurati di allegare una nota in cui scrivere l'ora dell'applicazione del laccio emostatico.
Un altro metodo noto e abbastanza efficace è flessione degli arti... È necessario piegarsi completamente nell'articolazione (ginocchio, gomito, anca), che si trova sopra la ferita, quindi fissarla con un bendaggio.

Per l'arresto finale del sangue, il paziente viene portato in ospedale, dove verrà curato ulteriormente. I metodi finali includono quanto segue:

sutura;
tamponare se è impossibile suturare la nave;
embolizzazione: l'introduzione di una bolla d'aria nella nave e la sua fissazione nel sito della lesione;
somministrazione locale di emocoagulanti (sostanze per la coagulazione del sangue di origine artificiale o naturale).

Conclusione

Il sanguinamento può essere pericoloso per la vita, quindi è necessario imparare a distinguere tra i loro tipi ed essere in grado di fornire correttamente il primo soccorso, da cui può dipendere la vita di una persona. Anche un arresto temporaneo del sangue prima che il paziente venga portato in ospedale per il trattamento può essere decisivo.

Classificazione della perdita di sangue acuta. Perdita di sangue: tipi, definizione, valori accettabili, shock emorragico e sue fasi, terapia

Classificazione del sanguinamento

Capillare

Venoso

arterioso

Interno

gastrointestinale

Pronto soccorso per diversi tipi di emorragia

Sfrutta le regole di imposizione

Perdita di sangue acuta: classificazione

Segni di perdita di sangue acuta

La causa della perdita di sangue acuta

Patogenesi della perdita di sangue acuta

Perdita di sangue acuta: trattamento

Pronto soccorso per la perdita di sangue acuta

Terapia acuta per la perdita di sangue

Complicanze della perdita di sangue acuta

CAPITOLO 7 SPURGO E PERDITA DI SANGUE. TERAPIA DI INFUSIONE-TRASFUSIONE. PREPARAZIONE E TRASFUSIONE DEL SANGUE IN GUERRA

Le ragioni

Traumatico

atraumatica

Classifiche

Anatomico

Al momento dell'evento

In relazione all'ambiente esterno

Per tipo di flusso

Per gravità

Aiuta a sanguinare

Capillare

Venoso

arterioso

Interno

Metodi di arresto del sangue

Conclusione

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