Psihiatrija un psiholoģija Zvaigznes

Kā izvairīties no medicīniskām kļūdām

2012-08-22

Pat senatnē tika uzskatīts, ka, ja pacients nejūtas labāk uzreiz pēc ārsta apmeklējuma, tas nozīmē, ka viņš vērsās pie slikta speciālista. Vecā ārsta un pacienta attiecību shēma, kad ārsts zina visu un pacientam ir pienākums viņam paklausīt, vairs nedarbojas. Mūsdienu medicīnas realitāte nosaka nepieciešamību veidot partnerattiecības ar pacientu. Tas uzliek ārstiem pienākumu detalizēti un pieejamā veidā informēt pacientus gan par iespējamo slimību, gan par diagnostikas meklēšanu un izskaidrot nepieciešamību un iespējamās komplikācijas medicīniskas manipulācijas.

Izmantojot šo attiecību veidošanas shēmu, konflikta situāciju rašanās ir neizbēgama. Pareizi noformēta medicīniskā dokumentācija ir vienīgais ārsta nevainības pierādījums. Un jo vairāk slimības vēsturē ir pazīmes, kas liecina par pacienta tiešu iesaisti diagnozes un ārstēšanas procesā, jo labāk. Tas attiecas ne tikai uz informētu piekrišanu invazīvām, sarežģītām dārgām diagnostikas un ārstēšanas metodēm, kas pareizi izstrādāta no juridiskā viedokļa, bet arī uz informētu atteikšanos no tām, kuru ārsti bieži aizmirst.

Esi profesionāls

Gandrīz puse pacientu meklē medicīnisko palīdzību tādu iemeslu dēļ, kas ir dziļāki nekā galvenā sūdzība. Sūdzības var būt tikai likumīgs iegansts medicīniskās palīdzības meklēšanai. Obligāti jāļauj pacientam runāt, it īpaši pirmajā vizītē.

Jāatceras, ka jāuztur starppersonu attālums, tas samazina pacienta manipulācijas risku. Noteikti atgādiniet pacientam par sarunas konfidencialitāti. Nav vēlams sākt sarunu ar tēmu, kas pacientam ir sarežģīta. Vislabāk aizraujošākajiem un jutīgākajiem jautājumiem pievērsties pakāpeniski. Izvairieties no lietošanas medicīnas termini... Informējiet viņu par ārstēšanas pasākumiem un gaidāmajiem rezultātiem profesionālās kompetences ietvaros. Nelūdziet pacientam nosaukt precīzus aprūpes priekšmetu un zāļu nosaukumus, ja nepieciešams, lūdziet tos vienkārši parādīt. Tāpat nevajadzētu gaidīt, ka pacients atcerēsies darbinieku vārdus, numuru numurus. Ja nepieciešams, informācija tiek uzrādīta uz papīra un atstāta pacientam. Jūs nevarat radīt pacienta vainas sajūtu par neprecīzu instrukciju vai ieteikumu izpildi. Kad vien iespējams, viņam tiek sniegti skaidri un konkrēti padomi un ieteikumi.

Neimulējiet drudžainu aktivitāti

Laiki, kad pacients, nokļūstot slimnīcā bronhīta ārstēšanai, piedzīvoja pilnu medicīniskās apskates loku, ir neatgriezeniski pagājis. Neskatoties uz to, milzīgs skaits pacientu joprojām uzskata, ka ārstam ir vienkārši pienākums izpildīt jebkuru no viņu vēlmēm, nevēloties iedziļināties terapijas standartu un VHI specifikā. Jāatzīst, ka mēs paši lielākoties esam pie tā vainīgi, īstajā laikā baidoties atteikties no nepamatotas izmeklēšanas vai ārstēšanas metodes. Daļēji šo situāciju pasliktina psiholoģija, kas raksturīga mūsu pacientiem - ja viņi ievieto pilinātāju, tad ārsts ir labs, ja viņš visu atcēla, tad viņš ir slikts.

Neiesakiet pa tālruni

Veicot piekrišanu vispārējam izmeklēšanas un ārstēšanas plānam, pacientam papildus piekrišanai viņa medicīnisko datu apstrādei skaidri jānorāda, kam un cik lielā mērā ārstējošais ārsts var nodot informāciju par savu veselību. Neaizmirstiet, ka telefona saziņa ir divu "neredzīgo" cilvēku saruna. Turklāt katru jūsu teikto vārdu var ierakstīt un pēc tam izmantot pret jums kā lietisko pierādījumu.

Tiklīdz jūs paņemat tālruni, jūs uzņematies atbildību par pacienta problēmu risināšanu, pat ja tas nav jūsu darbs. Centieties izvairīties no nepārprotamas jaunu simptomu interpretācijas un lēmuma pieņemšanas par zāļu terapijas maiņu. Vienmēr mēģiniet uzmanīgi klausīties pacientu, īpaši zvaniem, kuros ir sūdzība. Jebkurā gadījumā jums jāpaliek pilnīgi mierīgam: jo agresīvāks ir jūsu sarunu biedrs, jo mierīgāk jums pašam jāizrāda! Ir ļoti svarīgi, lai zvanītājam nebūtu šaubu, ka viņa problēma ir dzirdēta.

Runā patiesību

Bieži rodas situācija, kad pacienta radinieki kategoriski neiesaka viņu informēt par jebkādu nopietnu slimību atklāšanu. Tomēr šobrīd saskaņā ar likumu pacientam, sazinoties ar veselības aprūpes iestādi vai privātu ārstu, ir tiesības saņemt pilnīgu un ticamu informāciju par pakalpojumiem. Šīs tiesības ir nostiprinātas Krievijas Federācijas likuma "Par patērētāju tiesību aizsardzību" 10. pantā un Noteikumu par apmaksātu medicīnisko pakalpojumu sniegšanu iedzīvotājiem 10. punktā.

Tādējādi šobrīd ārstam nav tiesību nepaziņot pacientam par jebkādas slimības, arī neārstējamas slimības klātbūtni.

Nesaki pārāk daudz

Atcerieties, ka jebkura no jums saņemtā informācija galu galā var kļūt par pamatu prasībai līdz pat juridiskai prasībai. Tas attiecas arī uz slimības vēsturi, kuru pacientam ir tiesības kopēt jebkurā viņam ērtā veidā. Labāk neinformēt pacientu par to, par ko neesat simtprocentīgi pārliecināts, ja nevēlaties atbildēt uz pastāvīgiem jautājumiem: "Dakter, vai šis pūtīte uz pieres var būt briesmīgs audzējs?"

Dalieties atbildībā

Pētījumi rāda, ka pacientiem, kuri aktīvāk iesaistās pašu ārstēšanā, ir ne tikai lielākas iespējas novērst medicīniskas kļūdas, bet arī tikt galā ar šo slimību.

Noteikti veiciet pārrunas ar pacientu: kādam no viņa radiniekiem vai draugiem jūs varat pārsūtīt informāciju par viņa veselības stāvokli. Pacientam personīgi jāidentificē katra persona pēc vārda. Zvani no jauniem radiniekiem, kuriem ir kopīgs mantojums, tagad nebūt nav retums.

Risinot sarežģītas neskaidras medicīniskas problēmas, potenciālus draudus pacienta dzīvībai, savāciet konsultāciju, piedaloties nepieciešamajiem speciālistiem un, ja iespējams, iekļaujot pašu pacientu vai viņa likumīgo pārstāvi, ko iecēlusi tiesa. Atcerieties, ka jūs varat ieteikt izmantot tikai vienu vai otru metodi, galīgajam lēmumam jāpaliek pacientam.

Vēlreiz pārbaudiet informāciju

Visi melo. Tas attiecas ne tikai uz pacientiem, bet arī uz diagnostikas pētījumu rezultātiem, kuros bieži iezogas neprecizitātes un kļūdas. Kolekcijas kļūda un / vai nepareiza anamnēzes interpretācija, tostarp paša pacienta puses, ir viens no visbiežāk sastopamajiem medicīnisko kļūdu cēloņiem. Mēģiniet vēlreiz pārbaudīt informāciju, kas nāk no pacienta radiniekiem.

Raksti kā ir

Ja kārtas laikā pacients neatrodas palātā, jums nevajadzētu izgudrot neesošu pārbaudi, norādot hemodinamiskās vērtības utt. Atcerieties, ka ne tikai jūs, bet arī pacients var vēlreiz pārbaudīt jūsu medicīnisko dokumentu pareizību. Kad pacienta uzvedībā parādās negatīvisms, ir arī ļoti vēlams to nekavējoties norādīt slimības vēsturē, ja nepieciešams, paziņojot par to augstākām iestādēm. Prakse rāda, ka šāda pieeja agrīnā stadijā ļauj izvairīties no daudzu konfliktsituāciju attīstības.

Par kļūdām neatliekamās palīdzības sniegšanā ir pieņemts atsaukties kā uz nepareizu medicīniskā personāla rīcību vai bezdarbību, kas izraisīja vai varētu izraisīt pacienta stāvokļa pasliktināšanos vai nāvi.

Medicīniska kļūda kā juridiska kategorija ir apzinīga ārsta maldināšana bez noziedzīgas nolaidības pazīmēm: noziedzīga nolaidība (nevērība pret redzamām vai zināmām briesmām), noziedzīga augstprātība (nepamatota cerība izvairīties no sarežģījumiem) vai noziedzīga nezināšana (profesionālo zināšanu trūkums, ja ir iespējams tās iegūt) [Zilber A. P., 1994]. Tāpēc faktiski par kļūdu, neatkarīgi no tās sekām, ārsts nevar uzņemties kriminālatbildību, disciplināru vai citu atbildību. Atbildība rodas gadījumos, kad starp iemesliem, kas izraisīja medicīnisku kļūdu, ir nolaidības, noziedzīgas nolaidības vai pašreizējo Krievijas Federācijas tiesību aktu pārkāpumu pazīmes.

Viena no medicīnisko kļūdu iezīmēm steidzamos sirds apstākļos ir tāda, ka, ņemot vērā lielo varbūtību, ka stāvoklis pēkšņi strauji pasliktināsies (līdz asinsrites pārtraukšanai), var nebūt laika to labot.

Kļūdas var iedalīt diagnostikas, terapeitiskās, taktiskās un deontoloģiskās kļūdās.

Diagnostikas kļūdas

Diagnostikas kļūdas sastāv no tā, ka galvenās un blakus esošās slimības, kā arī to komplikācijas ir nepareizi vai nepilnīgi noteiktas, un diagnozes formulējums nav kategorizēts vai neatbilst pašreizējai Starptautiskās slimību un ar to saistīto veselības problēmu klasifikācijas (ICD-10) 10. pārskatīšanai. ).

Pēc R. Hagglina (1993) domām, nepareizu diagnozi var izraisīt šādi faktori:

a) nezināšana;

b) nepietiekama pārbaude:

Iespēju trūkums;

Laika trūkums;

Slikta tehnika;

c) kļūdas spriedumā, kas radušās:

Netipiska slimības gaita;

Dominējošie stereotipi;

Konstruktīvas domāšanas trūkums;

Attieksme pret jūsu diagnozes precizitāti;

Neobjektīvs viedoklis;

Pašmīlība un iedomība;

Nelikumīgi secinājumi;

Rakstura neizlēmība;

Cenšanās noteikt īpaši "interesantas" diagnozes;

Cenšoties nepārsniegt "uzlauztās" diagnozes;

Citas rakstura iezīmes, piemēram, tieksme uz pesimismu vai pārmērīgs optimisms,

Piebildīsim, ka dažreiz diagnostikas kļūdu cēlonis ir vajadzīgā (vai "papildu") simptoma neesamības ignorēšana.

Steidzamajā kardioloģijā diagnostikas kļūdas galvenokārt ir saistītas ar pacienta stāvokļa smagumu, apstākļu trūkumu un vissvarīgāk - pārbaudes, konsultāciju un novērošanas laiku.

Ne vienmēr ir nepietiekams aprīkojums ar diagnostikas aprīkojumu (steidzamai ultraskaņai,

rentgens, laboratorijas pētījumi) ir kritiska.

Visbiežāk diagnostikas kļūdu cēlonis ir nespēja mērķtiecīgi un pilnībā savākt un pareizi novērtēt pieejamo informāciju par pacientu: sūdzības, slimības vēsture, dzīves vēsture, fizisko un instrumentālo, galvenokārt elektrokardiogrāfisko pētījumu dati.

Dziedināšanas kļūdas

Kļūdas neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanā izpaužas kā būtiskas un nepamatotas novirzes no esošajiem vietējiem, reģionālajiem vai valsts standartiem vai noteiktajiem nerakstītajiem ārkārtas palīdzība... Pēc V.F.Čavpecova u.c. (1989), ārstēšanas kļūdas izpaužas šādi:

Norādītās zāles un terapeitiskās manipulācijas nav parakstītas;

Norādītās zāles vai terapeitiskās manipulācijas tiek piemērotas nepareizi (nepareizi izvēlēta deva, metode, ātrums, ievadīšanas biežums vai izpildes tehnika);

Izrakstītās zāles, kas nav parādītas, vai terapeitiskas manipulācijas;

Tiek izmantotas neracionālas zāļu kombinācijas vai terapeitiskas manipulācijas;

Tiek izmantotas kontrindicētas zāles vai terapeitiskas manipulācijas.

Galvenie ārkārtas ārstēšanas kļūdu cēloņi ir subjektīvi. Nepieciešamo zāļu, šķīdumu, aparātu vai instrumentu trūkumam var būt zināma nozīme. Tiesa, dažreiz šis pats apstāklis \u200b\u200bsamazina nepamatoti intensīvas terapijas izraisīto ārstēšanas agresivitāti un draudus pacienta dzīvībai un veselībai.

Visbiežāk sastopamās kļūdas neatliekamās palīdzības sniegšanā neapšaubāmi ir zāļu izrakstīšana vai medicīniskas manipulācijas bez pietiekamām norādēm, polipragmasija, bēdīgi slaveno zāļu "kokteilei" lietošana.

Cita, ne mazāk bīstama ārstēšanas kļūdu grupa ietver pārāk ātri intravenoza ievadīšana spēcīgas zāles; tādu zāļu lietošana un lietošanas metodes, kurās ir grūti kontrolēt to iedarbību. Klasisks piemērs ir nepieņemami ātra novokainamīda intravenoza ievadīšana. Tiek uzskatīts, ka šo zāļu intravenozas infūzijas ātrums nedrīkst pārsniegt 30 mg / min. Parasti, īpaši pirmshospitalijas stadijā, šī procedūra ilgst ne vairāk kā 5 minūtes, t.i., zāles tiek ievadītas ar ātrumu 200 mg / min.

Vēl viena tipiska un bīstama kļūda ir tāda, ka netiek ņemta vērā to zāļu ietekme, ar kurām pacients tiek pastāvīgi ārstēts vai kuras tika lietotas tieši pirms neatliekamās palīdzības sniegšanas. Piemēram, uz plānotās terapijas ar blokatoriem fona (3-adrenerģiskos receptorus ievada verapamilu. Šāda veida kļūdas (arteriāla hipotensija, smaga bradikardija) sekas ne vienmēr var novērst.

Nespēja apzināti lietot narkotiku jāuzskata par nopietnu ārstēšanas kļūdu. efektīvas metodes nodrošinot ārkārtas situāciju medicīniskā aprūpe... Īpaši šādas kļūdas var attiecināt uz nepamatotu atteikšanos veikt trombolītisko terapiju makrofokālā miokarda infarkta gadījumā (6. nodaļa).

Taktiskās kļūdas

Taktiskās kļūdas neatliekamās palīdzības sniegšanā ir kļūdas, nosakot ārstēšanas nepārtrauktību, tas ir, pacienta savlaicīgu vai nepamatotu nodošanu speciālistiem aprūpes vietā vai hospitalizācijas laikā.

Parasti taktiskās kļūdas rodas diagnostikas kļūdu dēļ, kas savukārt noved pie terapeitiskām. Pirmshospitalijas stadijā taktiskās kļūdas parasti sastāv no pacienta savlaicīgas hospitalizācijas, retāk ar nepietiekamu vai nepamatotu specializētās komandas izsaukumu. Jāatzīmē, ka novēlotu hospitalizāciju reti var pamatot ar pacienta atteikumu stacionāra ārstēšana, biežāk tas ir deontoloģiskas (nespēja atrast kontaktu ar pacientu) kļūdas sekas.

Deontoloģiskās kļūdas

Deontoloģiskās kļūdas ir ārsta nespēja (dažreiz spēka vai vēlmes trūkums) atrast kontaktu ar pacientu un citiem, paviršu piezīmju bīstamības nenovērtēšana, psihoterapeitisko ārstēšanas metožu neizmantošana neatliekamās palīdzības sniegšanā. Pārfrāzējot Konfūciju, mēs varam teikt, ka tas, kurš nezina vārdu spēku, nevar cilvēku ne pazīt, ne dziedināt.

Deontoloģiskās kļūdas parasti noved pie nepareizas informācijas vākšanas, līdz ar to - nepareizas diagnostikas un ārstēšanas, un joprojām ir viens no galvenajiem iemesliem apgalvojumiem par medicīniskās aprūpes kvalitāti.

Ir acīmredzams, ka diagnostiskās, terapeitiskās, taktiskās un deontoloģiskās kļūdas ir savstarpēji saistītas, bieži vien to pašu iemeslu dēļ un viena no otras. Ievērojams skaits kļūdu ir atkarīgs no subjektīviem faktoriem, un daudz jaunu rodas veco kļūdu nepietiekama profesionāla novērtējuma dēļ.

Kļūdu novēršana

Katru reizi, kad sniedzat neatliekamo palīdzību, jums jāapsver:

Pacienta stāvokļa smagums (akūtu asinsrites traucējumu pakāpe);

Dzīvībai bīstamu komplikāciju iespējamība (tiešu akūtu asinsrites traucējumu draudu klātbūtne);

Galvenās un blakus esošās slimības un to komplikācijas;

Avārijas tūlītējais cēlonis un mehānisms;

Faktori, kas atbalsta un pastiprina ārkārtas situāciju;

Pacienta vecums;

Iepriekšēja ārstēšana un iepriekšējās zāļu reakcijas;

Iespēja piemērot attiecīgus ieteikumus steidzamai sirds aprūpei;

Avārijas pazīmes;

Vajadzības gadījumā jāprecizē diagnozes varbūtības pakāpe (noteikta, domājama), diferenciāldiagnozes prioritārās jomas (ar kurām vispirms jādiferencē slimības).

6. Klīniskās situācijas novērtējums:

Stāvokļa smagums;

Akūtu asinsrites traucējumu smagums vai tiešas tā rašanās briesmas;

Svina (-u) sindroms (-i);

Avārijas pazīmes;

Iespējamā prognoze;

Nepieciešamība un ārkārtas saņemšanas iespēja papildus informācija, speciālistu palīdzība.

7. Pirmā palīdzība:

Zāles: laiks (ievadīšanas sākums, beigas, ievadīšanas ātrums), deva, lietošanas veids, reakcija uz lietošanu, blakusparādības;

Terapeitiskās manipulācijas: ārstēšanas laiks (sākums, beigas), izmantotais aprīkojums, tehniskās grūtības, reakcija uz ārstēšanu, komplikācijas.

8. Pacienta labsajūtas un stāvokļa izmaiņas (sūdzības, klīniskie, instrumentālie, laboratorijas dati, vitālo funkciju uzraudzības rezultāti utt.) Laika gaitā (laikā un neatliekamās palīdzības posmos).

9. Atbalstoša ārstēšana, profilaktiski pasākumi, ieteikumi pacientam.

10. Medicīniskās aprūpes sniegšanas nepārtrauktība (kam, kurā laikā, kādā stāvoklī pacients tika nodots).

Ārkārtas hospitalizācijas gadījumā tiek izmantotas oficiālās slimnīcas nosūtīšanas veidlapas. Turklāt ir svarīgi nosūtīt pacientu tieši pie speciālista un sniegt pilnīgāku informāciju par viņu. Tas ir ērti to izdarīt, aizpildot oficiālu ārkārtas karti ar kopiju. Ir svarīgi neaizmirst slimnīcā nogādāt visu medicīnisko dokumentāciju, kas attiecas uz šo gadījumu un ir pieejama slimnīcā (ambulatorā karte, izziņas, elektrokardiogrammas utt.).

Katrs no mums izmanto medicīniskos pakalpojumus - gan maksas, gan bezmaksas.

Dažādu iemeslu dēļ mēs dodamies uz klīniku, savu veselību un dzīvi uzticam ārstiem. Mēs pretī ceram saņemt kvalificētu, savlaicīgu palīdzību un pienācīgu ārstēšanu.

Diemžēl patiesībā medicīniskās kļūdas ir neizbēgamas. Viņu skaits katru gadu pieaug, tāpat kā pacientu sūdzību skaits par ārstiem par analfabētu vai nepietiekamu medicīnisko aprūpi.

Ko darīt un kur iet, ja nesaņēmāt medicīnisko palīdzību vai ja ārsta neuzmanība izraisīja nopietnas veselības problēmas?

Kas ir medicīniska kļūda?

Likums nesatur medicīniskās kļūdas jēdzienu. Bet galveno atskaites punktu profesors Davydovsky deva tālajā 1941. gadā.

Medicīniska kļūda ir apzinīga ārsta maldināšana, kurā nav noziegumu sastāva un kuras pamatā ir pašreizējā medicīnas zinātnes stāvokļa un pētījumu metožu nepilnība.

Tajā pašā laikā maldu pamatā ir īpaša pacienta slimības gaita vai ārsta pieredzes un zināšanu trūkums, bet bez nolaidības, nolaidības un profesionālās nezināšanas elementiem.

Medicīniska kļūda ir medicīnas speciālista maldi, kas pacientam izraisīja nelabvēlīgas sekas līdz pat nāvei.

Medicīniska kļūda izslēdz sliktu ticību vai attiecībā uz pacientiem.

Medicīnisko kļūdu klasifikācija un cēloņi

Ir viegli saprast, ka medicīniskās kļūdas definīcijas neskaidrība paver ceļu visatļautībai. Šādu rīcību ir grūti pierādīt. Tāpēc ir svarīgi izcelt tā kvalifikācijas iezīmes.

Šīs zīmes ietver:

• taktisks - nepareiza ārstēšanas procesa organizēšana;
• tehnisks - nepareiza medicīniskās dokumentācijas noformēšana;
• diagnostikas, novēršanas kļūdas un kļūdas. Tas ir nosacīts dalījums, jo diagnostika un terapija ir cieši saistītas.

Īpaša uzmanība jāpievērš arī medicīnisko kļūdu cēloņiem. Medicīniskai kļūdai ir objektīvi un subjektīvi iemesli.

TO objektīvs ietver:

• nepilnības veselības aprūpes organizācijā, ieskaitot ārstu padziļinātu apmācību;
• objektīvas diagnostikas grūtības - īslaicīga (līdz 3 dienām) pacienta uzturēšanās slimnīcā, nopietns pacienta stāvoklis, grūtības diagnosticēt.

TO subjektīvs ietver:

• ārsta personiskās īpašības, pietiekamas pieredzes un kvalifikācijas trūkums;
• nepietiekama, slikta vai nepareiza izpēte un novērošana;
• nepietiekamas zināšanas;
• nepareizs datu novērtējums vai nepareizi secinājumi.

Bieži vien ārsta nekompetence kļūst par medicīnisko kļūdu cēloni.

Kurp doties medicīniskas kļūdas gadījumā?

Medicīnisko kļūdu sekas var būt smagas līdz pat pacienta nāvei. Tajā pašā laikā ir ārkārtīgi grūti pierādīt, ka kaitējumu veselībai radīja tieši ārsta neprofesionāla rīcība, bet tas ir iespējams.

Izmantojiet visas iespējamās iespējas:

• Sazinieties ar ārstniecības iestādes galveno ārstu

Ja domājat, ka esat saņēmis nepareizu ārstēšanu, jums jāsazinās ar slimnīcas galveno ārstu ar paziņojumu. Tas vispirms ir jādara.

Jūsu pieteikums tiks pārbaudīts. Rezultāti tiks paziņoti 30 dienu laikā.

Ārstniecības iestāde var satikt tevi pusceļā un piedāvāt problēmas risinājumus - papildu ārstēšanu vai kompensāciju. Šī metode ir piemērota, ja mēs nerunājam par lielu kaitējumu.

• Sazinieties ar apdrošināšanas sabiedrību

Šis variants ir pieņemams, ja runa ir par lielu naudas kompensāciju.

Ja jūs ārstējāt saskaņā ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas līgumu, jums būs jāsavāc noteikta dokumentu pakete, lai pieteiktos:

1. medicīniskās dokumentācijas kopija vai izraksts no slimības vēstures. Tie jums jāiesniedz iestādē, kurā jūs ārstējāties;
2. paziņojums - tajā norādiet, kur jūs ārstējāties, kādā laika posmā, kāda diagnoze tika noteikta, kurš bija ārstējošais ārsts, kādas procedūras jums tika veiktas, kāds kaitējums tika nodarīts.
3. dokumenti, kas apstiprina zaudējumu apmēru.

Par kaitējuma nodarīšanu pacientam ir atbildīgs ne tikai ārsts, bet arī medicīnas iestāde, kurā viņš strādā.

Saņemto iesniegumu ārstniecības iestādes vadība izskata 10 dienu laikā.

Ja tiek apstrīdēts medicīniskās kļūdas fakts, neatkarīgais medicīniskā pārbaude... Pamatojoties uz tā rezultātiem, tiek piešķirts materiālā kaitējuma atlīdzības apmērs, kas tiek formalizēts ar īpašu ārstniecības iestādes vadītāja rīkojumu. Tas norāda kompensācijas apmēru un noteikumus. Nauda tiek pārskaitīta uz jūsu bankas kontu.

Atcerieties, ka jums jāsaņem kompensācijas rīkojuma kopija.

• Iesniedziet prasību tiesā

Jums vajadzētu vērsties tiesā, lai atgūtu kompensāciju par mantisko un morālo kaitējumu, kas nodarīts jūsu veselībai. Iesniedziet prasības pieteikumu un pievienojiet IMR rezultātus.

Juridiskā procesa ietvaros papildus zaudējumu atlīdzināšanai varat pieprasīt saukt pie disciplināras, administratīvas vai kriminālatbildības medicīnas darbinieku, kurš pieļāva medicīnisku kļūdu.

Materiālo un morālo kaitējumu kompensē ar tiesas starpniecību.

Ja esat izmantojis privātās klīnikas pakalpojumus, piemēram, zobārstniecību, pirms vēršanās tiesā jums jānosūta prasība. Tas ir obligāts noteikums.

Vadoties pēc Krievijas Federācijas likuma "Par patērētāju tiesību aizsardzību", jums ir tiesības pieprasīt kompensāciju par slikti sniegtiem pakalpojumiem. Ja klīnika atsakās, droši iesniedziet prasību tiesā.

Pirms iesniedzat prasību tiesā pret privātu klīniku, nosūtiet prasību ar prasību par materiālo zaudējumu atlīdzināšanu.

Pamatojoties uz Art. 1085 Krievijas Federācijas Civilkodeksā, jums ir arī tiesības pieprasīt kompensāciju par zaudējumiem, kas zaudēti veselības zaudēšanas dēļ.

• Uz prokuratūru

Ar šo iestādi būtu jāsazinās, ja pret ārstu ierosina krimināllietu. Piemēram, neatgriezeniska kaitējuma veselībai nodarīšanas vai nāves dēļ nolaidības dēļ.

Ārsta kriminālatbildība par kļūdu

Par medicīnisku kļūdu veselības darbinieku var saukt pie atbildības:

• disciplinārsods (rājiens, rājiens, atlaišana, prēmijas zaudēšana);
• civiltiesības (zaudējumu atlīdzināšana pilnā apmērā ar tiesas starpniecību un morālā kaitējuma atlīdzināšana);
• noziedznieks.

Ārstu var saukt pie kriminālatbildības par smagu miesas bojājumu nodarīšanu vai pacienta nāvi.

Kurš Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa pants draud par medicīniskām kļūdām?

Medicīnas darbinieks tiks sodīts saskaņā ar Art. Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 118. pants par smaga kaitējuma nodarīšanu pacienta veselībai:

• brīvības ierobežojumi līdz 4 gadiem;
• piespiedu darbs līdz 1 gadam;
• brīvības atņemšana uz laiku līdz 1 gadam.

Papildu sankcija ir tiesību atņemšana strādāt medicīnas jomā uz laiku līdz 3 gadiem.

Par medicīnisku kļūdu, kuras rezultātā tika nopietni nodarīts kaitējums pacienta veselībai, ārsts var cietumā uz gadu "dārdēt".

Ja veselības aprūpes darbinieka darbība noveda pie pacienta nāves nepareiza profesionālo pienākumu izpildes dēļ, tad viņš tiks tiesāts saskaņā ar Art. Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 109. Tiesai ir tiesības iecelt:

• brīvības ierobežošana uz 3 gadiem;
• piespiedu darbs līdz 3 gadiem;
• brīvības atņemšana uz 3 gadiem.

Turklāt ārstam uz 3 gadiem var atņemt tiesības praktizēt medicīnu.

Par pacienta nāvi nolaidības dēļ ārstam draud cietumsods līdz 3 gadiem.

Par HIV infekciju medicīnas darbiniekam draud sods saskaņā ar Art. Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 122. pants šādā formā:

• piespiedu darbs līdz 5 gadiem;
• brīvības atņemšana uz 5 gadiem.

Tiesai ir tiesības arī atņemt ārstam iespēju strādāt ārstniecības iestādēs uz 3 gadiem.

Atcerieties, ka medicīniskas kļūdas pierādīšana ir problemātiska. Un labāk ir iepriekš piesaistīt pieredzējuša jurista atbalstu, lai sodītu negodīgu veselības aprūpes speciālistu par neprofesionālismu.

Sanktpēterburgas pētījumi
Neatliekamās medicīnas institūts nosaukts prof. I.I.Džanelidze

Raksturīgas medicīniskās kļūdas
Ārstējot smagu akūtu pankreatītu

(rokasgrāmata ārstiem)

1. daļa. Tipiskās kļūdas un to klasifikācija.

Sanktpēterburga, 2005. gads

IEVADS

Šī ārstu rokasgrāmata ir veltīta problēmai, par kuru ir maz saņemta un nevēlēšanās rakstīt. Tomēr tēma, kuru mēs izskatīsim, ir pelnījusi visciešāko profesionālo uzmanību un rūpīgu analīzi. Mēs domājam tipiskas kļūdas, ārstējot un diagnosticējot smagas akūts pankreatīts.

Pirms pāriet uz ierosinātās rokasgrāmatas materiāliem, mums, ja iespējams, vajadzētu īsi dot apmācītam ārstam mūsdienīgu medicīnisko kļūdu definīciju, kas ir neizbēgama klīniskās prakses ēna.

Neveiksmīga vai kaitīga ārsta rīcība jau senatnē varēja izraisīt izslēgšanu no medicīnas sabiedrības (931 AD) un sertifikāta atņemšanu par tiesībām uz dziedināšanu (Az-Zahravi, 1983; citēja A. V. Šapošņikovs, 1998 ).
Bet pat mūsdienās kļūdas medicīnas praksē joprojām ir objektīvs faktors, kas rada nelabvēlīgas sekas gan pacientam, gan ārstam.
Medicīniskās kļūdas nebūt nav nekas neparasts.

Saskaņā ar Krievijas preses datiem katru gadu ASV slimnīcās no medicīniskām kļūdām mirst 190 000 pacientu. ["Zinātne un dzīve. 2005 Nr. 5 100. lpp.]... Tomēr ASV nelabprāt pievērš uzmanību šai problēmai.

Jo smagāka ir slimība un tā ir mazāk pētīta, jo biežāk tiek pieļautas novirzes no dažādiem algoritmiem, uz pierādījumiem balstītiem ieteikumiem, standartiem un instrukcijām, kas vienmēr ir pilns ar iespēju pieļaut bīstamas kļūdas diagnostikā un ārstēšanā.
Literatūra par medicīnas kļūdām ir maza. PAR savas kļūdas ārsti raksta reti un negribīgi.

Šī rokasgrāmata, pirmkārt, ir adresēta ķirurģisko nodaļu vadītājiem, vadošajiem ķirurgiem slimnīcās, kurās palīdz pacienti ar smagu akūtu pankreatītu, kā arī metodiķiem un studentiem: klīniskajiem rezidentiem, maģistrantiem un praktikantiem.

Atgriezīsimies pie medicīnisko kļūdu tēmas, kuru papildināsim ar vairākiem gadījumiem no aizkuņģa dziedzera nekrozes ārstēšanas prakses, kas ir bagāta ar daudzu smagu, dažreiz neārstējamu komplikāciju piemēriem.

Mūs interesējošās problēmas bibliogrāfija ir ļoti maza. Praktiski nav publikāciju, kurās būtu aplūkotas kļūdas smaga akūta pankreatīta diagnostikā un ārstēšanā. Publikāciju trūkumu par tipiskām kļūdām zināmā mērā kompensē Medline informācijas resursos ievietotie teksti. Ziņu meklēšana par apspriežamo tēmu šo meklētājprogrammu resursos kopumā ir neproduktīva un ierobežota reti apraksti īpaši medicīnisko un diagnostisko kļūdu gadījumi.

Kļūdas diagnostikas un ārstēšanas procesā dažādos avotos tiek sauktas atšķirīgi: medicīniskas, medicīniskas, terapeitiskas un diagnostiskas.

Medicīniskās kļūdas definīcijas

Šeit ir dažas atšķirīgas medicīnisko un / vai medicīnisko kļūdu definīcijas.

"Medicīniskā kļūda" tiek definēta kā fizisku vai juridisku personu rīcība vai bezdarbība pacienta medicīniskās aprūpes organizēšanas, nodrošināšanas un finansēšanas procesos, kas veicināja vai varētu veicināt medicīnisko tehnoloģiju ieviešanas pārkāpumu, pacienta slimības progresēšanas riska palielināšanos vai samazināšanos, kā arī risku saslimt ar pacientu. jauns patoloģisks process. Neoptimālu veselības aprūpes resursu izmantošanu sauc arī par "medicīnisku kļūdu" (Komorovsky Yu.T., 1976).

"Medicīniskās kļūdas" definīcija saturā ir tuvu terminam "medicīniska kļūda", taču nedaudz atšķiras no tās.

"Medicīniskā kļūda" ir definēta kā novēršama, objektīvi nepareiza ārsta darbība (vai bezdarbība), kas veicināja vai varētu veicināt medicīnisko tehnoloģiju ieviešanas pārkāpumu, pacienta slimības progresēšanas riska palielināšanos vai samazināšanos, jauna patoloģiska procesa iespējamību, kā arī neoptimālu lietošanu. veselības aprūpes resursiem un galu galā izraisa neapmierinātību ar veselības aprūpes patērētājiem ”.

Lielākā daļa Iepriekš minētās definīcijas tika ņemtas no teritoriālās obligātās veselības apdrošināšanas fonda oficiālās tīmekļa vietnes, kurā 2004. gada 26. maijā tika publicēti "Noteikumi par kārtību, kādā veicama departamentu medicīniskās aprūpes apjoma kontrole un tās kvalitātes pārbaude Sanktpēterburgā" Nr.
Mūsdienu, īpaši ārvalstu literatūrā medicīniskās aprūpes kvalitātes rādītājs tiek izmantots kā integrējošs.

"Medicīniskā aprūpe" ir definēta kā darbību kopums, ieskaitot medicīnas pakalpojumi, organizatoriski tehniski un sanitāri epidēmiski pasākumi, zāļu piegāde utt.), kuru mērķis ir apmierināt iedzīvotāju vajadzības veselības uzturēšanā un atjaunošanā. "

Medicīniskās un diagnostiskās kļūdas ir objektīvs faktors, kas pasliktina ārstēšanas rezultātus. Tās ir negatīvas parādības, kas veicina pacientu uzturēšanās ilguma palielināšanos slimnīcās, medicīniskās aprūpes kvalitātes samazināšanos, komplikāciju sastopamības pieaugumu un medicīnas iestāžu finanšu izmaksu pieaugumu.

Cenšoties samazināt ārstēšanas un diagnostikas kļūdas, Krievijā un ārvalstīs ir izstrādāti pasūtījumi, "protokoli", uz pierādījumiem balstīti ieteikumi, ārstēšanas un diagnostikas algoritmi un, visbeidzot, standarti, kas ir paredzēti, lai samazinātu ārstēšanās biežumu un bīstamību un diagnostikas kļūdas, kuras pieļāvuši pirms slimnīcas un slimnīcas ārsti. "ātrās palīdzības" dienesta posmi.

Pamatojoties uz vadlīniju dokumentiem, ko izstrādājušas tādas organizācijas kā Lielbritānijas Gastroenterologu biedrība un Starptautiskā aizkuņģa dziedzera asociācija, dažādu valstu ārsti veic šo dokumentu "auditu", salīdzinot reālās prakses rezultātus ar šajos vadlīniju dokumentos publicētajiem standartiem.

Krievijas Federācijas ziemeļrietumu federālajā apgabalā šāds dokuments ir dokuments "Akūts pankreatīts (ārstēšanas diagnostikas protokoli) ICD-10-K85" [Pirmo reizi dokuments, kas regulē diagnostikas un ārstēšanas pasākumi pirmo reizi mūsu valstī tas tika izdots kā Ļeņingradas pilsētas domes Izpildu komitejas Galvenās veselības direktorāta rīkojums Nr. 377 1988. gada 14. jūlijā. Izmaiņas atbilstošu medicīnisko un diagnostisko pasākumu sastāvā 20. un 20. gadsimta mijā atspoguļotas “Diagnostikas un ārstēšanas protokolos. Akūts pankreatīts. " SPb, 2004], kuru 2004. gada 12. martā apstiprināja Krievijas Federācijas ziemeļrietumu ķirurgu asociācija.

Šis dokuments ļauj novērtēt akūta pankreatīta diagnozes un ārstēšanas kvalitāti, kā arī kvalificēšanas kļūdas, lai tās novērstu un palielinātu patērētāju apmierinātību ar medicīniskās aprūpes kvalitāti.

XX beigās un XXI gadsimta sākumā. ir parādījušās jaunas teorētiskas koncepcijas, jaunas diagnostikas un ārstēšanas metodes, kas saistītas arī ar iepriekš nezināmu briesmu, kļūdu un komplikāciju rašanās risku.

Krakovsky N.I. un Gritsman Yu.Ya. (1967) uz ķirurģiskām kļūdām ietver visas ķirurga darbības, kas neviļus izraisīja vai varēja nodarīt kaitējumu pacientam.

Ārvalstu autori medicīniskās kļūdas definē dažādos terminos: "medicīniska nepareiza darbība", "la faut contre la science et technology medical", "der arztliche Kunstfehler", "l" errore medico "," bīstamība "," netīša diagnoze "," iatrogeny "un līdzīgi.

Komorovsky Yu.T. (1976) ierosināja oriģinālu, sarežģītu, bet pārāk detalizētu medicīnisko kļūdu klasifikāciju. Šis autors izšķir kļūdu veidus, posmus, cēloņus, sekas un kategorijas. Ārsta kļūdu administratīvais aspekts, pēc Komarovska domām, sniedzas no "maldiem" un "nelaimes gadījumiem" līdz "nepareizai rīcībai" vai "noziegumam".

Šī izsmeļoši pilnīgā un līdz ar to pārāk sarežģītā klasifikācija ietver visus iespējamos medicīnisko kļūdu veidus, posmus, cēloņus, sekas un kategorijas.

Komorovsky Yu.T. (1976) izšķir diagnostikas, terapeitiskās un organizatoriskās kļūdas, kuras var pieļaut dažādos neatliekamās medicīniskās palīdzības posmos (klīnikā, mājās, ambulancē, neatliekamās palīdzības nodaļā, slimnīcas uzņemšanas nodaļā, izmeklēšanas, diagnostikas, izveidošanas procesā norādes uz noteiktu ārstēšanas metodi visos stacionārās ārstēšanas posmos (ķirurģiskā vai konservatīvā) gan pirmsoperācijas, gan pēcoperācijas periodos.

Kā izriet no šīs medicīnisko kļūdu "rubrikas", tām var būt pilnīgi atšķirīgas sekas (gan medicīniskas, gan administratīvas) gan pacientam, gan ārstam, kurš tās pieļāvis.

"Tipisko medicīnisko kļūdu" aprakstīšanas papildu sarežģītība var būt saistīta ar patoloģijas īpatnībām, tās sarežģītības pakāpi un zināšanām utt.

Medicīnisko kļūdu klasifikācija (pēc Komarovsky Yu.T., 1976)

1. Medicīnisko kļūdu veidi

1.1. Diagnostika: slimībām un komplikācijām; par diagnožu kvalitāti un formulēšanu; pēc sākotnējās un galīgās diagnozes neatbilstības.

1.2. Terapeitiskā: vispārējā, taktiskā, tehniskā.

1.3. Organizatoriskā: administratīvā, dokumentatīvā, deontoloģiskā.

2. Medicīnisko kļūdu posmi

2.1. Pirmsslimnīca: mājās, klīnikā, neatliekamās palīdzības stacijā.

2.2. Stacionārs: pirmsoperācijas, operācijas, pēcoperācijas.

2.3. Pēc stacionāra: adaptīva, atveseļošanās, rehabilitācija.

3. Medicīnisko kļūdu cēloņi

3.1. Subjektīvie: ārsta morālās un fiziskās invaliditātes; nepietiekama apmācība; nepietiekama informācijas vākšana un analīze.

3.2. Mērķis: pacienta un slimības nelabvēlīgās īpašības; nelabvēlīga ārējā vide; medicīnas zinātnes un tehnoloģijas nepilnība.

4. Medicīnisko kļūdu sekas

4.1. Nepilngadīgais: īslaicīga invaliditāte; nevajadzīga hospitalizācija;

4.2. Nevajadzīga ārstēšana, invaliditāte, nāve.

1.1. Diagnostikas kļūdu veidi

1.1.1. Par slimībām un komplikācijām: par galvenajām, konkurējošajām un saistītajām slimībām; par vienlaicīgām un pamata slimībām; par slimību komplikācijām un ārstēšanu.

1.1.2. Pēc diagnožu kvalitātes un formulējuma: neidentificēts (nav diagnozes slimības klātbūtnē); nepatiesa (diagnozes klātbūtne slimības neesamības gadījumā); nepareizi (nav saskaņoti citas slimības klātbūtnē); kļūdains (nav nosaukta slimība); skatīts (meklējamā slimība nav nosaukta); nelaikā (novēloti, novēloti); nepilnīgs (nepieciešamie diagnozes komponenti nav nosaukti); neprecīzi (nepareizs formulējums un formulējums); nepārdomāts (neveiksmīga diagnozes sastāvdaļu interpretācija un izvietošana.

1.1.3. Pēc sākotnējās un pēdējās diagnozes neatbilstības novērošanas stadijās: sabiedrībā iegūtās un klīniskās diagnozes; pirms un pēc operācijas, klīniskās un patoanatomiskās diagnozes.

1.2. Ārstēšanas kļūdu veidi

1.2.1. Ir izplatītas: nav norādīts, nepareiza, nepietiekama, pārmērīga, novēlota ārstēšana; nepareiza un savlaicīga vielmaiņas korekcija (ūdens-sāls līdzsvars, skābju-bāzes līdzsvars, ogļhidrātu, olbaltumvielu un vitamīnu metabolisms); nepareiza un savlaicīga zāļu, fizioterapijas procedūru un staru terapijas izvēle un devas; nesaderīgu kombināciju izrakstīšana un nepareiza zāļu lietošana, nepareiza uztura uzturs.

1.2.2. Taktiskais: no novēlotas un nepietiekamas pirmās palīdzības un reanimācijas, nepareizas transportēšanas, nepamatotām un savlaicīgām operācijas indikācijām; nepietiekama pirmsoperācijas sagatavošana, nepareiza anestēzijas izvēle un operatīva pieeja, orgānu nepietiekama pārskatīšana; nepareizs ķermeņa rezerves iespēju novērtējums, operācijas apjoms un metode, tā galveno posmu secība, nepietiekama brūces aizplūšana utt.

1.2.3. Tehnisks: aseptikas un antiseptisko līdzekļu trūkumi (piemēram, slikta ķirurģiskā lauka apstrāde, papildu infekcija), dobu orgānu stagnējoša satura neapmierinoša dekompresija, plaisu veidošanās, slēgtas un daļēji slēgtas telpas, slikta hemostāze, saišu un šuvju kļūme, svešķermeņu nejauša atstāšana brūcē, slikta ievietošana, tamponu un noteku saspiešana un slikta fiksācija utt.

1.3. Organizācijas kļūdu veidi

1.3.1. Administratīvās kļūdas ir tikpat dažādas, sākot no neefektīvas slimnīcas plānošanas līdz nepietiekamai kvalitātes kontrolei un ārstēšanas efektivitātei.

1.3.2. Dokumentācija: no operācijas protokolu nepareizas izpildes, dokumentācijas, sertifikātiem, izrakstiem no slimības vēstures, slimības lapām; nepilnības un nepilnības ambulatoro karšu, gadījumu vēstures, operatīvo žurnālu noformējumā; bojāti apaļkoki un tamlīdzīgi.

1.3.3. Deontoloģiskiko izraisa nepareizas attiecības ar pacientiem; slikts kontakts ar tuviniekiem utt.

2. Subjektīvie medicīnisko kļūdu cēloņi

Šeit mēs varam pieminēt plašu ārstu trūkumu sarakstu, sākot no morālās un fiziskās līdz nepietiekamai profesionālajai kompetencei.

3. Tipiskas kļūdas smaga akūta pankreatīta diagnostikā un ārstēšanā

Šīs rokasgrāmatas priekšmets ir tipiskāko kļūdu analīze, kas pieļautas pacientu ar smagu akūtu pankreatītu diagnostikas un ārstēšanas procesā.

3.1. Objektīvi diagnostikas kļūdu cēloņi

3.1.1. Pacienta un slimības negatīvās iezīmes: vecums, samaņas samazināšanās vai zaudēšana, pēkšņa uzbudinājums, ārkārtīgi smagi vai galīgi apstākļi, garīga invaliditāte; pacienta simulācija vai disimulācija un pacienta nepietiekama novērtēšana (anosognozija) vai hiperbolizācija (agravācija). , Narkotisko vai alkohola reibuma stāvoklis, senils demence, garīga slimība smaga aptaukošanās, mainīta ķermeņa reaktivitāte, zāļu īpatnība un alerģijas; slimības retums, asimptomātiska un netipiska tās norise, patoloģiskā procesa sākuma un beigu posmi, kā arī fona un blakus esošo slimību pavadošie simptomi, kā arī dažādas komplikācijas.

3.1.2. Nelabvēlīgi apstākļi: slikts apgaismojums, apkure, ventilācija, nepieciešamā aprīkojuma, instrumentu, zāļu, reaģentu, pārsēju trūkums; neapmierinošs laboratorijas darbs, konsultantu, sakaru un transporta trūkums; medicīniskā personāla un pacienta radinieku informācijas neesamība, neprecizitāte un nepareizība; nepietiekami un nepareizi dokumentācijas dati, īslaicīgs kontakts ar pacientu.

3.1.3. Medicīnas zinātnes un tehnoloģiju nepilnība: neskaidra slimības etioloģija un patoģenēze; uzticamu metožu trūkums agrīna diagnostika; pieejamo ārstniecības līdzekļu efektivitātes trūkums; ierobežotas diagnostikas un terapeitiskās iekārtas iespējas.

Visām noteiktajām diagnozēm jāpievieno to identificēšanas datums. Analīzes jāveic dinamikā, nosakot tendences patoloģiskā procesa gaitā.

Ārstēšanas kļūdu analīze ietver atsevišķu terapeitisko vai instrumentālo diagnostikas pasākumu indikāciju individuālās derīguma, kā arī to savlaicīguma novērtējumu. Lai novērstu kļūdas ķirurģiskajā ārstēšanā, tai ir liela nozīme pareiza pirmsoperācijas ziņojuma izpilde (epikrīze), iekļaujot šādu informāciju:

1. Motivēta diagnoze;

2. Pacienta un slimības pazīmes;

3. Piekļuve tiešsaistē un plānoto darbību;

4. Sāpju mazināšanas tehnika un līdzekļi;

5. Pacienta vai viņa pilnvaroto personu informēta piekrišana operācijas vai citas instrumentālas iejaukšanās veikšanai, kas reģistrēta slimības vēsturē un parakstīta pacienta, ārstējošā ārsta, ķirurģijas nodaļas vadītāja vai klīnikas vadītāja, norādot datumu un stundu.

6. Smagāko pacientu apspriešana rīta konferencēs, galvenā ķirurga un nodaļas vadītāja kārtējās kārtās. Pacientu, kuriem plānota operācija, klīniskās analīzes utt.

7. Nosakot ārkārtas operācijas indikācijas pacientam ar akūtu ķirurģisku orgānu slimību vēdera noteikti jāveic pareiza pirmsoperācijas sagatavošana, kuras sastāvs, apjoms un ilgums ir atkarīgs no īpašajiem apstākļiem. Tādās slimībās kā smags akūts pankreatīts vai peritonīts, diagnostikas pasākumi vienlaikus jāpapildina ar pirmsoperācijas sagatavošanu, kas ir īpaši svarīgi, ārstējot pacientus ar smagu akūtu pankreatītu.

8. Jāņem vērā medicīnisko kļūdu ētiskie, deontoloģiskie, epistemoloģiskie un psiholoģiskie aspekti.

9. Dažas kļūdas ir saistītas ar zinātnisko zināšanu nepilnību, kas ir īpaši svarīgi šādos sarežģītos daudzkomponentu patoloģiskos procesos, piemēram, agri smagā akūtā pankreatīta gadījumā, ko papildina dažādas sistēmiskas un lokālas izmaiņas organismā. Pirmais un izšķirošais ārsta profesionālās darbības pareizības vai kļūdainības kritērijs ir mūsdienu medicīnas zinātnes normu ievērošana vai pārkāpšana, vispāratzīti, vispārpieņemti zinātniski fakti, noteikumi un ieteikumi, kas izriet no specializētām institūcijām, kuras uzkrājušas bagātīgu pieredzi ārkārtas ķirurģiskās patoloģijas jomā.

Pašlaik ķirurgiem ir pieejama daudz vairāk svarīgas informācijas veiksmīga ārstēšana akūtas ķirurģiskas slimības kopumā un īpaši akūts pankreatīts.

Ņemot vērā rūpīgas, precīzas un vienlaikus saudzējošas intraoperatīvās diagnostikas nozīmi smagā akūtā pankreatīta gadījumā, šim jautājumam jāpievērš īpaša uzmanība.

3.1.4. Iespējamās kļūdas intraoperatīvajā patoloģisko izmaiņu diagnostikā pacientiem ar smagu akūtu pankreatītu

Intraoperatīvā pārbaude laparotomijas vai laparoskopijas laikā ar dažādas formas "Akūts vēders" ir vissvarīgākais viņu atpazīšanas posms, neskatoties uz ultraskaņas, datortomogrāfijas un endoskopiskās diagnostikas metožu izmantošanu. Tikai tas var sniegt precīzu priekšstatu par patoloģisko procesu visās tā izpausmju dažādībās. Ar vissarežģītāko patoloģiju, kuras kategorijā dažādu variantu un bojājuma izplatības dēļ ir akūts destruktīvs pankreatīts, neizmērojami palielinās intraoperatīvās diagnozes nozīme. Nevienā citā akūtā ķirurģiskā slimībā ķirurģiskas iejaukšanās un iznākuma atbilstība nav tik ļoti atkarīga no intraoperatīvās revīzijas kvalitātes. Pilnvērtīgai diagnozei operācijas laikā ķirurgam ir nepieciešams gan rūpīgi noteikt slimības morfoloģiskās pazīmes visos anatomiskajos veidojumos, gan atbilstoši interpretēt datus. Šie intraoperatīvās diagnostikas aspekti akūta pankreatīta gadījumā ir saistīti ar papildu grūtībām:

• aizkuņģa dziedzera atrašanās vietas anatomiskās īpatnības retroperitoneālajā telpā;
• daudzkomponentu patoloģisks process;
• dažādi audu nekrozes veidi;
• akūta pankreatīta morfoloģisko pazīmju mainīgums;
• pārskatīšanas apjoma atkarība no aizkuņģa dziedzera izmaiņu rakstura.

3.2. Intraoperatīva smaga akūta pankreatīta formas, izplatības un komplikāciju diagnostika

3.2.1. Aptaujas mērķi un secība

Intraoperatīvās diagnostikas uzdevums akūta pankreatīta gadījumā ir noskaidrot morfoloģisko un klīniskā forma un slimības izplatību piemērotu paņēmienu un operācijas apjoma izvēlei. Akūta pankreatīta gadījumā šādu lēmumu pieņemšana ir īpaši atbildīga un grūta. Atšķirībā no citām "akūtas vēdera" formām, nekomplicētos gadījumos, kam raksturīga attiecīgā orgāna sakāve, ar destruktīvu pankreatītu, izteiktas patoloģiskas izmaiņas tiek atzīmētas arī retroperitoneālos audos, omenta bursa, vēderplēve, omentum un omentum un citās anatomiskās struktūrās. Galvenie iespējamie mērķi ir tādi vietējo patoloģisko reakciju komponenti kā parapankreatīts, parakolīts un paranefrīts, peritonīts un omentobursīts, omentīts, ligamentīts kombinācijā ar vienlaicīgu žults ceļu akūtu patoloģiju. ķirurģiskas iejaukšanās... Ja akūtā apendicīta gadījumā diagnoze viennozīmīgi nosaka operācijas raksturu, tad akūtā pankreatīta gadījumā, lai atrisinātu jautājumu par operācijas tehniku \u200b\u200bun apjomu, nepieciešama papildu informācija par visu patoloģiskā procesa sastāvdaļu smagumu. Tādēļ intraoperatīvai vēdera dobuma pārbaudei akūtā pankreatīta gadījumā jāietver visu iepriekš minēto veidojumu pārbaude, un vietējo patoloģisko reakciju identificētie komponenti pēc operācijas diagnostikā tiek detalizēti un precīzi atspoguļoti.

Intraoperatīvās pārskatīšanas sākumpunkts ir pirmsoperācijas diagnoze, kas jāapstiprina vai jānoraida, identificējot vai izslēdzot citu patoloģiju. Ja pirmsoperācijas diagnoze nav apstiprināta vai konstatētās lokālās izmaiņas neatbilst slimības klīniskajai un laboratoriskajai ainai, nepieciešama sistemātiska vēdera dobuma (piemēram, pulksteņrādītāja kustības virzienā) pārskatīšana, pievienojot subfrenisko telpu, retroperitoneālo audu, zarnu cilpu un mazā iegurņa pārbaudi.

Tomēr, kad flegmoni vai gangrēni iekaisuma process, dobu orgānu perforācija, fibrinozs vai strutojošs peritonīts, turpmāka pārskatīšana tiek pārtraukta, lai izvairītos no infekcijas izplatīšanās vēdera dobumā. Piemēram, ja tiek konstatēts gangrenozs holecistīts un serozs-fibrinozs eksudāts ar augstu amilāzes aktivitāti subhepatiskajā telpā, ir jānosaka “akūts holecistopankreatīts” un jāatturas no turpmākas vēdera dobuma un omenta bursa pārskatīšanas.

Faktiski aizkuņģa dziedzera retroperitoneālā pozīcija ievērojami sarežģī tā pārbaudi operācijas laikā. Tās iespējas ierobežo arī aizkuņģa dziedzera ārkārtējā jutība pret ķirurģiskām traumām un asinsrites traucējumiem. Lai pārbaudītu pašu aizkuņģa dziedzera audus, ir jāveic papildu paņēmieni, lai piekļūtu parenhīmai un to pakļautu, kurai nevajadzētu būt nevajadzīgi traumatiskai, un palielinātu operācijas ilgumu un risku. Nepieciešamās un pamatotās aizkuņģa dziedzera un tā apkārtējo struktūru intraoperatīvās pārskatīšanas apjoms ir atkarīgs no to iesaistīšanās pakāpes patoloģiskajā procesā, tā formas un stadijas.

Dažos gadījumos aizkuņģa dziedzera plaša ķirurģiska iedarbība ir priekšnoteikums cīņā par destruktīva pankreatīta slimnieka dzīvību, un dažreiz tam ir kaitīga ietekme uz turpmāko slimības gaitu, radot apstākļus patoloģiskā fokusa eksogēnai infekcijai. Ja nav datu, kas liecinātu par lielu aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālās iznīcināšanas iespējamību, aizkuņģa dziedzera mobilizācija nav pamatota. Turklāt to nevar attaisnot tikai ar nepieciešamību pārbaudīt šo orgānu.

Ņemot vērā ciešo anatomisko un fizioloģisko saikni starp aizkuņģa dziedzeri un žults sistēmas orgāniem, akūta pankreatīta obligātai intraoperatīvās diagnostikas stadijai jābūt rūpīgai žultspūšļa un ārpushepatiskās žults ceļu izmeklēšanai.

Tādējādi, lai izvēlētos operācijas objektu, metodes un apjomu intraoperatīvās izmeklēšanas laikā, konsekventi jārisina šādi uzdevumi:

• izslēgt citas "akūtas vēdera" formas;
• noteikt akūtā pankreatīta raksturīgās morfoloģiskās pazīmes;
• nosaka aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālo audu bojājuma formu;
• noteikt aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālo audu bojājumu izplatību;
• novērtēt peritoneālā pankreatogēna eksudāta krāsu, tilpumu, uzkrāšanās vietas;
• novērtēt pankreatogēnos bojājumus citiem orgāniem un audiem;
• pakļaut žults sistēmas orgānus saudzējošai pārskatīšanai.

3.2.2. Smaga akūta pankreatīta intraoperatīvās diagnostikas iespējamās kļūdas

Aizkuņģa dziedzera stāvokli un to tuvumā esošos retroperitoneālos audus var pārbaudīt caur mazāko omentumu, kuņģa-zarnu saiti un šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas sakni.

Vismaz traumatiskākais ir aptuvens aizkuņģa dziedzera stāvokļa novērtējums, pārbaudot un palpējot audus šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas “saknē”. Tieši blakus tam atrodas parapankreātiskie audi gar galvas priekšējo virsmu, ķermeņa apakšējo malu un asti. No aizkuņģa dziedzera sekcijām galva ir vispieejamākā pārbaudei caur mezokolonu. Smagā akūtā pankreatīta gadījumā mezenterijas saknes intraoperatīva pārskatīšana var izraisīt tā perforāciju inficētas parapankreātiskās nekrozes dēļ, kas ir tehniska kļūda... Izveidot logu mezentērijā, lai atklātu un pārskatītu aizkuņģa dziedzeri tehniska kļūda ar intraoperatīvu pārskatīšanu.

Vislabākos nosacījumus intraoperatīvai pārskatīšanai nodrošina piekļuve omentālajai bursai caur gastrokoliskās saites logu, kas tiek sadalīts starp skavām un droši sašūts. Transektētās gastro-resnās zarnas saites pavedieniem nevajadzētu būt īsiem - pretējā gadījumā to sasaistīšana var izraisīt Coli transversi sienas nekrozi, kas ir tehniska kļūda, kas saistīta ar šķērsvirziena resnās zarnas fistulas attīstību. Pēc ligas sagriešanas. gastrocolicum omentālās bursa apakšā var palpēt, un labvēlīgos apstākļos un novērojot, aizkuņģa dziedzera daļa no galvas mediālās zonas līdz astei. Plaša brūces iedarbība ļaus vizuāli pārbaudīt asti. Lielākajai daļai aizkuņģa dziedzera galvas priekšējās virsmas, kas pārklāta ar mezokola sakni, nav iespējams veikt tiešu pārbaudi. Tikai pēc augšējās brošūras sadalīšanas un resnās zarnas aknu leņķa nolaišanas tiek atklāta slēpta galvas daļa. Aizkuņģa dziedzera muguras virsma jāuzskata par praktiski nepieejamu pārbaudei, un to nedrīkst mēģināt mobilizēt, izņemot nepārvaramas varas apstākļus (piemēram, asiņošana no augšējās vai apakšējās mezentērijas un portāla vēnām). Bojājums lielajiem vēnu stumbriem, kas veido vārtu vēnu aiz RV saslimšanas, ir rupja tehniska kļūdakas parasti noved pie asiņošanas, hemorāģiskais šoks un nāve tūlīt pēcoperācijas periodā.

Ķermeņa un astes apakšējās virsmas tiek pārbaudītas pēc to parietālā vēderplēves sadalīšanas gar apakšējo malu. Mēs vēlreiz uzsveram, ka šādas metodes ir attaisnojamas ļoti mazam pacientu skaitam, kas cieš no smagākajām un sarežģītākajām destruktīvā pankreatīta formām, un ka to lietošana bez pietiekama pamata ir nepieņemama.

80.-90. pagājušā gadsimta "sasniegumu sertifikāts" aizkuņģa dziedzera ķirurģijā bija šī orgāna starpsummas rezekcijas, lai mazinātu intoksikāciju, kas tika panākta, izskaužot masīvas aizkuņģa dziedzera nekrozes perēkļus. Šī kropļojošā taktika nav izraisījusi mirstības samazināšanos, un šobrīd tā tiek apsvērta rupja taktiskā kļūda aizkuņģa dziedzera nekrozes ķirurģiskajā ārstēšanā.

Smagas akūtas pankreatīta operācijas laikā tas ir iespējams intraoperatīvā diagnostikas kļūda, kā rezultātā ķirurgam ir pārspīlēts priekšstats par aizkuņģa dziedzera morfoloģisko izmaiņu smagumu. Šī kļūda ir saistīta ar ārstiem maz zināmo "gaismas filtra" un "maldinošā priekškara" iedarbību, ko 1981. gadā pirmoreiz aprakstīja Rumānijas pētnieki (Leger L., Chiche B. un Louvel A.). Šie autori atzīmēja, ka, veicot viņu rezekcijas aizkuņģa dziedzera preparātu patoloģisko izmeklēšanu, nekrozes izplatība un dziļums izrādījās ievērojami mazāks, nekā gaidīja ķirurgs.

Iemesls intraoperatīvā diagnostika kļūda bija gaismas atstarošana no aizkuņģa dziedzera parenhīmas, kas iekļuva caur hemorāģiskā eksudāta slāni un radīja "gaismas filtra efektu".

Vēl viens kļūdains spriedums par hemorāģiskās aizkuņģa dziedzera nekrozes apjomu radās tāpēc, ka no aizkuņģa dziedzera plūstošā limfa uzkrājas virspusējā limfātiskajā pinumā, kur ievērojami augstākas histopatogēno vielu koncentrācijas rezultātā veidojas relatīvi plāns mirušās melnās parenhīmas slānis. Tajā pašā laikā autori, kas operācijas laikā aprakstīja šo parādību, aizkuņģa dziedzera parenhīmas bojājuma pakāpi uzskatīja par “pilnīgu hemorāģisku nekrozi. Tikai atdalītā parauga sadalīšanas vai izmeklēšanas laikā tika konstatēts, ka zem 5-7 mm slānekļa-melnas nekrotiskās parenhīmas slāņa tika atrasti gaiši dzelteni nedaudz izmainītas aizkuņģa dziedzera audi. Tas ļauj kvalificēt intraoperatīvās izpētes datus kā diagnostikas kļūda intraoperatīvajā diagnozē.

Iepriekš praktizētā priekšējā vēderplēves atvēršana ļāva iztukšot eksudātu, kas radīja nepatiesu priekšstatu par aizkuņģa dziedzera bojājuma raksturu. Nepietiekama operatora informētība var izraisīt pieņēmumu par "pilnīgas" aizkuņģa dziedzera nekrozes attīstību, jo brūna izsvīduma slānis priekšējos subkapsulārajos audos un tam sekojošās taukaudu krāsas izmaiņas no sarkanās līdz brūnai un melnai rada kļūdainu iespaidu par "pilnīgu hemorāģisku nekrozi". Pašlaik nav ieteicams savlaicīgi atklāt audus gar aizkuņģa dziedzera apakšējo kontūru, jo veicina pārmērīgu traumu un paver plašākus vārtus patogēnas zarnu floras iekļūšanai tajā.

No mūsdienu viedokļa digitālās vai instrumentālās omenta bursa pārskatīšana pirms inficētas parapankreatonekrozes attīstības netiek parādīta un tiek atzīta par kļūdainu.

Patoloģiskas izmaiņas dažādās aizkuņģa dziedzera daļās var nesakrist. Tādēļ, lai noteiktu pareizu operatīvo diagnozi, ja tas ir ārkārtīgi nepieciešams, jāpārbauda šī orgāna galva, ķermenis un aste. Uzskaitītās morfoloģiskās parādības ir avots nepatiesa pieņēmumi par "kopējo" jeb starpsummu aizkuņģa dziedzera nekrozi ", turpretī patiesībā zem nekrotiskās vēderplēves un priekšējo subkapsulāro audu slāņa aizkuņģa dziedzera sakāve var būt daudz mazāk biedējoša, kā bieži kļūdaini pieņem.

Mēs arī uzskatām virspusēju un aptuvenu aizkuņģa dziedzera intraoperatīvo pētījumu par intraoperatīvās diagnostikas tehniskām kļūdām.

3.2.3. Diagnostikas kļūdas smagā akūtā pankreatīta gadījumā

No akūta pankreatīta mirušo gadījumu vēstures analīze parādīja, ka dažādām medicīniskām kļūdām ir būtiska ietekme uz šīs slimības gaitu un iznākumu. Tie tika atzīmēti 93,5% mirušo, un 26% gadījumu viņu nozīme pacienta nāves sākumā bija ļoti augsta. Tikai visgrūtāko kļūdu novēršana samazinātu mirstību no šīs slimības.

Analizējot pacientu ar smagu akūtu pankreatītu slimības vēsturi, parādījās, ka dažos gadījumos šī slimība var netikt diagnosticēta vai nepareizi interpretēta, turpinot neatzīt dažādu vēdera un ārpusvēdera slimību "klīniskās maskas".

Nekrotizējošā pankreatīta klīniskie simptomi bieži ir netipiski.
Mēs esam noskaidrojuši, ka dažas akūta pankreatīta formas ir diezgan raksturīgas citu vēdera orgānu akūtu iekaisuma slimību "klīniskajām maskām".

Šajā izdevumā, kas veltīts dažādām akūta pankreatīta klīniskā attēla iespējām un niansēm, mēs uzskatījām par lietderīgu iekļaut šādu gadījumu analīzi. Līdzīgu pētījumu par akūtu apendicītu veica I. L. Rotkovs (1988). Šī autora materiālos tika analizētas akūta apendicīta "klīniskās maskas", turpinot "zem karoga" citas OCD formas, ieskaitot akūtu pankreatītu. Šādi salīdzinājumi iepriekš nav veikti akūta pankreatīta gadījumā.

Pārskatot mirušā slimības vēsturi nespecializētajās ķirurģiskajās slimnīcās, mēs bijām pārliecināti, ka dažām attīstības fāzēm un smagas formas akūtas, kā parasti, destruktīvas pankreatīta formas raksturo specifiskas klīniskās “maskas”.

Mēs analizējām mūsu izveidotā smagā akūtā pankreatīta letālo iznākumu karšu indeksa materiālus, kuru izpētes laikā tika identificēts 581 gadījums, kuru simptomi bija ar noteiktu topogrāfisko un orgānu specifiku, kas ir 64,6% no visiem pētītajiem letālajiem rezultātiem. Turklāt bieži tika atzīmētas dažādu klīnisko attēlu pārmaiņas, kuras varēja pamatoti saukt "Aizkuņģa dziedzera nekrozes klīnisko masku teātris"... Šī nav tukša vārdu spēle, jo polimorfisms klīniskās izpausmes aizkuņģa dziedzera nekroze faktiski ir saistīta ar diagnostikas kļūdām, un tāpēc tā palielina nāves gadījumu skaitu.

Bieži tika atklātas “netipiskas” simptomatoloģijas variantu kombinācijas.