Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācijas vērtība medicīniski saskaņoti. Košera divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija Divpadsmitpirkstu zarnas 12 mobilizācija pēc Kočera shēmas
Slēgta, izolēta trauma, plīsumi, sasitumi vai brūces divpadsmitpirkstu zarnas ir reti. Bieži vien process tiek bojāts kopā ar tuvu esošo vēderplēves audu un orgānu ievainojumiem. Tas ir saistīts ar tā mazo izmēru, dziļu lokalizāciju, aizsardzību ar muskuļiem un priekšējiem orgāniem, mugurkaula aizmuguri. Patoloģiju pastiprina zarnu dibena blīvums, tā mobilitātes ierobežojums.
Divpadsmitpirkstu zarnas bojājumi ir ļoti bīstami veselībai.
- 1 Iemesli
- 2 zīmes
- 3 Klasifikācija
- 3.1. Suga
- 4 grādi
- 5 Diagnostika
- 6 I, II pakāpes terapija
- 7 III pakāpes terapija
- 8 Darbība
- 9 Pēc operācijas
- 10 Diēta
- 11 Prognoze
Cēloņi
- vēdera trauma ar tiešu triecienu uz priekšējo sienu ķermeņa saspiešanas rezultātā vai nokrītot no augstuma;
- traumas negadījuma vai dzelzceļa avārijas rezultātā: sadursme, pārvietošanās, trieciens automašīnā;
- durt un griezt brūces;
- šāviena lode un šautas brūces;
- jatrogēna trauma liela divpadsmitpirkstu zarnas sprauslas rentgena endoskopijas laikā, piemēram, ar endopapilosfinkterotomiju.
Atpakaļ pie satura rādītāja
Pazīmes
Divpadsmitpirkstu zarnas bojājums attiecas uz retas sugas traumas, kuras ir grūti savlaicīgi diagnosticēt. Patoloģija ir īpaši sarežģīta. Nav izslēgts liels skaits diagnostikas kļūdu un smagas komplikācijas. Tādēļ orgānu traumu pavada augsta mirstība.
Izolētu zarnu traumu simptomi ir atkarīgi no parietālā vēderplēves integritātes. Ja ir aklās zarnas plīsums, pirmajās stundās ir "akūta vēdera" pazīmes. Ja ir bojāta divpadsmitpirkstu zarnas resnās zarnas retroperitoneālā daļa, savlaicīga diagnostika ir sarežģīta sāpju lokalizācijas un stipruma nenoteiktības dēļ. Biežāk sāpīgums ir jūtams labajā pusē, zem ribām, muguras lejasdaļā, tas ir līdzīgs labās nieres sakāvei. Vēlāk parādās peritonīta simptomi.
Sakarā ar pieaugošo vēderplēves intoksikāciju ar skartās zarnas un asiņu agresīvo saturu:
- stāvoklis strauji pasliktinās;
- sāpes pastiprinās;
- parādās smags vājums;
- ir slāpes ar sliktu dūšu;
- iespējama vemšana, kas sajaukta ar asinīm;
- āda kļūst bāla;
- pieaug tahikardija;
- tiek atklāta leikocitoze.
Vispārējie retroperitoneālā ievainojuma simptomi pirmajās stundās ir līdzīgi šokam. Acīmredzams orgāna plīsums izpaužas audu nekrozes stadijā, ko izraisa zarnu satura agresīvā iedarbība. Simptomu palielināšanās ātrumu un apmēru nosaka:
- spraugas lielums;
- orgāna pilnība traumas brīdī;
- satura iespiešanās ātrums un pakāpe audos.
Pirmie peritoneālā iekaisuma simptomi parādās laika intervālā no 8 līdz 16 stundām. Pēc 18-24 stundām cirkšņos pa labi uz ādas parādās zaļgani plankumi, kas norāda uz žults iekļūšanu zemādas taukaudos. Darva izkārnījumi var parādīties asins iekļūšanas dēļ no hematomas skartajā zarnā.
Atpakaļ pie satura rādītāja
Klasifikācija
Pastāv plaša specifiska divpadsmitpirkstu zarnas traumu klasifikācija.
Atpakaļ pie satura rādītāja
Skati
Slēgtie ievainojumi ir:
- izolēti un kopīgi;
- intra - un ārējā peritoneālā;
- ar pilnīgu sienu plīsumu un nepilnīgu plīsumu;
- ar vai bez bojājumiem vēderplēves parietālajās loksnēs.
Pēc divpadsmitpirkstu zarnas bojājuma rakstura hematomas izšķir bez vai ar traucētu zarnu caurlaidību. Atklātie ievainojumi ir:
- intraperitoneāls;
- retroperitoneāls;
- priekšējā vai aizmugurējā siena;
- šķērsgriezums.
Divpadsmitpirkstu zarnas fiksācijas vietā bojājumi atrodas:
- pie pārejas uz tievo zarnu;
- pie kanālu ieejas aizkuņģa dziedzerī;
- pie vārtsarga zonas.
Atpakaļ pie satura rādītāja
Jauda
Traumas tiek klasificētas no I līdz V spēka pieaugošā secībā. Saskaņā ar šo skalu visi ievainojumi tiek uzskatīti par saderīgiem ar aizkuņģa dziedzera traumām.
Atpakaļ pie satura rādītāja
Diagnostika
- Pārbaude. Tiek novērtēti simptomi un to intensitāte. Vizualizē šādas pazīmes: nobrāzumi; zilumi.
- Palpācija vēderā. Ar hematomas veidošanos ir pietūkums un kontūru gludums vai pietūkums muguras lejasdaļā.
- Radiogrāfija. Gaisa zonu vizualizē vienkāršā radiogrāfā.
- Fibrogastroskopija. Metode ļauj noteikt sienas defekta klātbūtni.
- Ultraskaņa. Atbalsis tiek vizualizēts retroperitoneālajā telpā.
- Bārija kontrasta fluoroskopija. Ir redzama vielas uzņemšana ārpus zarnu kontūrām.
- Laparotomija. Ļauj redzēt Laffite triādi, kurā vēderplēvē ir dzeltenzaļš nokrāsa, gaisīgs un ar asinīm piesūcināts šķiedru laukums.
Atpakaļ pie satura rādītāja
Terapija I, II pakāpei
Sākotnējo bojājuma stadiju raksturo hematoma. To nosaka kuņģa pīlora reģiona obstrukcija. 3. dienā parādās žults vemšana. Ja nav norāžu par laparotomiju, tiek veiktas šādas darbības:
- intravenoza mitrināšana;
- nazogastrālā - caurules aspirācija.
Hematomas parasti spontāni izzūd 7-10 dienu laikā. Ārstēšanas kursa beigās ir paredzēta otra datortomogrāfija, lai novērtētu zarnu caurlaidības pakāpi. Hematomas noņemšanas darbības ir:
- atvērts;
- drenāža laparoskopiska.
Laikā ķirurģiska ārstēšana tiek veikta orgāna un tuvējo audu rūpīga pārbaude serozes un hematomas klātbūtnei.
Ārstēšanas princips ir hematomas iztukšošana, jo tās atvēršana ir pilna ar transformāciju slēgta trauma atklāti. Pēc hematomas rezorbcijas divpadsmitpirkstu zarnas procesa siena tiek aizvērta ar absorbējamu nepārtrauktu šūšanu.
Ar iekļūstošu zarnu brūci tiek veikta viduslīnijas laparotomija, kurā apstājas asiņošana un tiek izmantota klasiskā šūšanas tehnika. Ierobežoti dūriena un šrapnela defekti tiek šūti ar vienas rindas šuvi, ja tiek saglabāta asins piegāde.
Duodenotomiju veic, aizverot brūci ar nepārtrauktu vai pārtrauktu šuvi gar defektu, lai izvairītos no sasprindzinājuma. Dažreiz ir nepieciešams šūt brūci no iekšpuses ar antimesenterisku duodenotomiju.
Atpakaļ pie satura rādītāja
Terapija III pakāpei
Lai novērstu defektus III-V pakāpe tiek izmantotas sarežģītas metodes. Lieliem trūkumiem nepieciešama mobilizācija un ķirurģiska attīrīšana brūces, kam seko duodenoduodenostomija, ja spriedze neparādās. Šo metodi neizmanto, lai izveidotu anastomozi divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošajā un apakšējā horizontālajā daļā, kas atrodas blakus aizkuņģa dziedzerim.
Ar divpadsmitpirkstu zarnas procesa un aizkuņģa dziedzera bojājumu kombināciju tiek izmantota divertikulizācijas tehnika ar piekļuvi pīloram no iekšpuses. Tam nepieciešama gastrotomija gar kuņģa lielāka izliekuma malu. Pīlors tiek uzšūts ar šuvi bez rezorbcijas, uzliekot gastrojejunostomy un uzliekot tukšās zarnas cilpiņu uz lielāku izliekumu. Operācijas laikā veidojas gala fistula, taču to ir viegli ārstēt. Pēc divertikulizācijas pacients var ēst iekšķīgi 14 dienas. Vārtsarga atvēršana notiks 6-12 nedēļu laikā.
Ar divpadsmitpirkstu zarnas perforāciju notiek plaši blakus esošo audu bojājumi, kas raksturīgi šaujamierocim. Ar hemodinamisko nestabilitāti ir nepieciešama ķirurģiska atkaulošana, mehāniska šuve, drenāža un plastmasa.
Gadījumā, ja ir ievainots lejupejošās sekcijas process, kas atrodas tālāk par tā ampulu, ārstēšanu veic, šķērsojot orgānu, veicot cilpas duodenojejunostomy caur mezenteriju no zarnu šķērseniskās resnās zarnas daļas.
Zarnu apakšējās horizontālās un augšupejošās daļas bojājumu gadījumā atveseļošanos kavē īsā mezentērija, kas rada grūtības mobilizācijā un palielina išēmijas risku. Šajā gadījumā rezekcija un duodenojejunostomy tiek veiktas pa labi no mezenteriālajiem traukiem.
IV un V grādu bojājuma gadījumā spēcīgi plīsumi notiek ar zarnu dilstošās daļas devaskularizāciju ar žultsvada vai ampulas distālās daļas atdalīšanos. Ķirurģiskai ārstēšanai tiek izmantota hemostāzes metode ar apstrādi un pakāpenisku plastmasu.
10233 0
Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kočera domām. Peritoneum tiek sadalīts divpadsmitpirkstu zarnas sānu virsmas pārejas krokā. Strupi un asi divpadsmitpirkstu zarna virzās mediālā virzienā. Šajā gadījumā zemāks dobu vēnu... Tas ir vismazāk traumatiskais operācijas posms. Pateicoties viņam, ir iespējams noteikt aizkuņģa dziedzera kustīgumu: tā brīvu atdalīšanu no dobās dobās priekšējās virsmas līdz āķveida procesam, Treicsa saitei. Pēdējais norāda, ka operāciju var turpināt. Uzsvars tiek likts uz raksturu limfas dziedzeri... Ja tie ir mīksti uz pieskārienu, tiem ir sārta krāsa, tad metastāžu iespējamība tajos ir izslēgta ļaundabīgs audzējs (šūnas). Šajos gadījumos tiek atzīmētas iekaisuma izmaiņas. Neskatoties uz to limfmezgli nepieciešama biopsija.
Ar šo mobilizāciju šķērsvirziena resnās zarnas taisnais leņķis tiek pārvietots pa kreisi. Mēs esam atzīmējuši, ka lielu cistu kombinācija ar nelielu pseidotorozu veidošanos praktiski nepastāv. Gluži pretēji, ar nelielu aizkuņģa dziedzera galvas cistu pseidotumorozs veidojums ir diezgan liels, bedrains. Tās kustīgums, pārklājot ar otu, spēja "pacelt" norāda uz veidojuma darbspēju. Svarīgi ir audzēja invāzijas trūkums aortā un apakšējā dobajā vēnā. Pretējā gadījumā ir nepraktiski turpināt radikālo darbību.
Pildījuma kastes atvēršana. Tas tiek atvērts caur gastro-resnās zarnas saiti un mazāko omentumu. Tiek noteikta aizkuņģa dziedzera ķermeņa kustīgums gar augšējo un apakšējo malu, galvas kustīgums, augšējo mezenterālo trauku pārejas vieta, limfātiskā aparāta stāvoklis. Ar labu aizkuņģa dziedzera mobilitāti tiek rūpīgi mēģināts atdalīt aizkuņģa dziedzera padziļinājumu no taukaudiem aiz dziedzera (99. attēls).
Attēls: 99. Pankreatoduodenālā rezekcija. Aizkuņģa dziedzera slāņa šķērsošana: a - turētāja uzņemšana; 6- šķērsojot zemesgalu vai ķermeni uz robežas ar asti; 1 - divpadsmitpirkstu zarnas; 2 - aizkuņģa dziedzera galva; 3 - slānis; 4 - liesas artērija; 5 - aizkuņģa dziedzera aste; 6 - "tunelis" zem aizkuņģa dziedzera; 7 - aizkuņģa dziedzera krustošanās līnija; 8 - Wirsung kanāls; 9 - turētāji
Labās rokas rādītājpirksts un īkšķis ar dalošām kustībām paaugstina dziedzeri un veido tuneli zem tā. Tajā tiek ievadīta plāna marles turunda vai vinilhlorīda caurule. Viegli pavelkot uz priekšu, dziedzeris paceļas. Šajā brīdī aizkuņģa dziedzeris tiek iegriezts pakāpeniski ar šķērsgriezumu, lai nesabojātu liesas vēnu un artēriju un saglabātu liesas funkciju. Ir ļoti svarīgi pēc tam, kad ir šķērsots zemesrags vai ķermenis uz robežas ar asti, atrast Wirsung kanālu un izlemt, ko ar to darīt (pārsējs; zīmogs; veikt ārēju drenāžu ar plānu vinilhlorīda cauruli; anastomozi ar dobu orgānu).
Visas šīs metodes tiek izmantotas praksē, un daudzos gadījumos tās ir atkarīgas no klīnikās pieņemtajām metodēm. Kas attiecas uz mūsu pieredzi, mēs vienmēr anastomizējām dziedzera (astes) proksimālo galu ar visu virsmu vai ar vēderu (pēc M.P. Postolova, 1976) vai ar izslēgtu cilpu. tievās zarnas ir laiks. Daži autori izmanto anastomozi "transektētā dziedzera galā uz tievās zarnas pusi". Nesen mēs sākām izmantot tievās zarnas endast-end-anastomozes tehniku. Visām metodēm, ko izmanto proksimālās aizkuņģa dziedzera celma anastomozēšanai, ir savas priekšrocības un trūkumi. Daudzi no tiem nav loģiski pamatoti.
Dažreiz šo posmu ir grūti veikt spēcīga izteikta līmēšanas procesa dēļ. Tad aizkuņģa dziedzera izdalīšanās sākas no pankreatoduodenālās saites vietas.
Šī operācijas posma secinājums ir pilnīga kuņģa šķērsošana uz 1/2 vai 2/3 daļu robežas. Šim nolūkam kuņģa distālajos un tuvākajos galos tiek uzlikti spēcīgi skavas. Starp tiem tiek šķērsots kuņģis. Nesen mēs esam šķērsojuši šo teritoriju pēc iepriekšējas sašūšanas ar skavotājiem (100. attēls).
Attēls: 100. Pankreatoduodenālā rezekcija. Kuņģa šķērsošana: a - 1/2 kuņģa rezekcija; b - pīlora rezekcija
Tas atvieglo turpmākās operācijas darbības. Daži ķirurgi nākamajās operācijas stadijās šķērso kuņģi (skatīt zemāk).
Aizkuņģa dziedzera izolēšana un atdalīšana no aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saišu kompleksa. Šajā situācijā ir skaidri jāsaprot portāla vēnas bojājumu draudi. Tāpēc aknu-divpadsmitpirkstu zarnas-aizkuņģa dziedzera saišu kompleksa sastāvdaļu izolēšanas process tiek pielīdzināts juveliera tehnikai, izmantojot visas asinsvadu ķirurģijas metodes, proti, kopējā žultsvada izolāciju un pārņemšanu uz rokturiem, uz rokturiem paņemot vārtu vēnu un savu aknu artēriju. Dažreiz tas prasa uzņemt turētāju un augšējo mezenteriālo artēriju, liesas vēnu un artēriju (101. attēls).
Attēls: 101. Pacreatojejunal anastomozes veidošanās princips pēc gala līdz galam, atvienojot tievās zarnas cilpu:
a - pirmās šuvju rindas veidošanās; b - maku stīgu iegremdēšanas šuve; - pēdējais posms operācijas
Likums ir viens visiem - nešķērsot nevienu formāciju, vispirms to neaizturot un nesubsidējot. Vislabāk ir sākt kompleksa krustojumu ar kopējo žultsvadu (102. attēls). Ja ir paredzama holedohojejunostomijas izveide, tad tiek veikta holecistektomija. Lai gan labāk ir pabeigt šo posmu vēlāk. Biliodigestīvas anastomozes ar žultspūsli izveidošana tiek uzskatīta par nepiemērotu holelitiāzes vai holedoholitiāzes veidošanās dēļ, kas kavē žults aizplūšanu. Šāda anastomozēšana ir spiesta.
Attēls: 102. Pankreatoduodenālā rezekcija. Aizkuņģa dziedzera atdalīšana no aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saišu kompleksa:
a - vispārējā forma priekšējā virsma pēc kuņģa ievilkšanas uz augšu; b - uz leju; 1 - divpadsmitpirkstu zarnas; 2 - nogriezta kuņģa celma lūmenis; 3 - žultspūslis; 4 - vārtu vēna; 5 - augšējā kuņģa artērija; 6 - vēdera celms; 7 - aorta; 8 - liesas artērija; 9 - celiakijas stumbrs; 10 - kopējā aknu artērija; 11 - gastroduodenālā artērija; 12 - pankreatoduodenālā augšējā artērija; 13 - priekšējā apakšējā pankreatoduodenālā artērija; 14 - aizmugurējā apakšējā pankreatoduodenālā artērija; 15 - kopīgs aknu kanāls; 16 - cistiskā artērija; 17 - augšējā mezenteriskā artērija; 18 - labā gastrosalniskā artērija
Aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas bloka izolēšana. Veicot šo operācijas posmu, ir nepieciešams ligatēt un šķērsot lielās artērijas stumbra aizkuņģa dziedzeri (galvu) no augšas - a. gastroduodenalis un divas no tā izstieptas artērijas - a.a. pankreatoduodenālā sup. un gastroepiploica dextra. Šajā brīdī galvenais ir nevis šķērsot kopējās vai pašu aknu artērijas. Sakarā ar izteikto saķeres procesu, kustību ar cistu vai pseidotumoru kompleksu tie var tikt sabojāti vai šķērsoti.
Tādēļ pirms aizkuņģa dziedzera galvu apgūstošo artēriju sasiešanas turētāji tiek pakļauti zem tām un tiek saspiestas artērijas (vēlams ar asinsvadu skavu), pēc tam tiek pārbaudīta pulsācija uz aknu artērijām, kas atrodas distāli līdz stiprinājuma vietai, t.i. hepatoduodenālās saites zonā (!). Mēs pārbaudījām nākamais paņem (I.N. Grišins). Pēc mīksto skavu uzlikšanas uz šiem traukiem šaubīgos gadījumos (vai labāk - pirms transekcijas), pirms holecistektomijas veikšanas cistiskā artērija tiek uzņemta uz rokturiem. Viņa ir sagriezta. Pulsējošas asiņošanas parādīšanās no cistiskās artērijas droši norāda uz labu asins plūsmu caur aknu artēriju.
Šīs zīmes neesamība liek jums vēlreiz pārbaudīt, vai aknu artērija nav kļūdaini saspiesta. Šīs tehnikas neievērošana var izraisīt grūti novēršamu komplikāciju parādīšanos - aknu išēmijas attīstību. Aiz šīm artērijām iet plānas sienas vēnu stumbri, kas jāsaista ļoti uzmanīgi. Ja šie posmi tika izturēti, neizmantojot hemostatiskos skavas, tad operācija tika veikta augstā tehniskā līmenī (K.V. Lapkins et al., 1991).
Uncinate procesa iekšējās saites izolēšana un krustošanās. Viņam priekšā ir vairāki mazi artēriju stumbri no a. mesenterica sup. Viņus pavada vēnas, kas stiepjas no portāla un augšējām mezenteriskām vēnām. Šajā situācijā ir jāievēro asinsvadu ķirurģijas princips: rūpīgi jāizvēlas katra mazā trauka katra filiāle, vizuāli kontrolējot to uz rokturiem (perifēro un proksimālo), tos sasaistot bez jebkādas spriedzes un sakrustojot starp saitēm. Ligācija tiek veikta bez jebkādas spriedzes uz kuģa (103. attēls).
Attēls: 103. Pankreatoduodenālā rezekcija. Rūpīga portāla vēnas un augšējās mezentērijas artērijas artēriju un vēnu zaru sasiešana gar aizkuņģa dziedzera aizmugurējo virsmu, kas ievilkta uz sāniem:
1 - divpadsmitpirkstu zarnas; 2 - aizkuņģa dziedzeris ievilkts pa labi; 3 - vārtu vēna; 4 - saista portāla vēnas filiāle; 5 - sadalītājs ar vītni, nogādāts zem vēnu zara; 6 - piegādātais pavediens zem vēnu zara; 7 - sasaistīts un sakrustots vēnas zars; 8 - subsidētas un sakrustotas augšējās mezentērijas artērijas zari; 9 - augšējā mezenteriskā artērija
Kuģi ir ļoti delikāti un viegli atdalāmi no galvenajiem stumbriem, izraisot asiņošanu. Šādas asiņošanas gadījumā tā vieta tiek nospiesta ar rādītājpirkstu un, lēnām to spiežot atpakaļ, tiek noteikta precīza lokalizācija. Asiņojošo zaru ņem ar De Beckey mazajiem hemostatiskajiem buldogu skavām un saista. Ārkārtējos gadījumos tas ir ļoti maigi sašūts ar atraumatiskām adatām. Dažreiz ligācija tiek veikta uz sienas v. mesenterica vai a. mesenterica sup.
Pēc tam izpildei tiek izmantota šo asinsvadu formējumu sānu saspiešana ar izliektiem Satinsky tipa tantala skavām. Pēc tam tiek atdalīta un incinēta procesa saite starp abām piegādātajām skavām (dažreiz pa daļām). Labāk izmantot aparātu Lyga-Sure. Tas ļauj pacelt aizkuņģa dziedzera galvu un pāriet uz nākamo operācijas posmu - divpadsmitpirkstu zarnas piešķiršanu (104. attēls).
Attēls: 104. Pankreatoduodenālā rezekcija. Uncinate procesa pašas saites krustojums: 1 - aizkuņģa dziedzera uncinate procesa paša saite; 2 - vārtu vēna; 3 - augšējā mezenteriskā artērija;
4 - skavas (vai Liga-Shu aparāti); 5 - griešanas līnija; 6 - saite uz saites
I.N. Grišins, V.N. Grits, S.N. Lagodich
Pieliekot gastrostomu no viduslīnijas iegriezuma, operācija tiek veikta tādā pašā veidā, līdz tiek pievilkta pēdējā maka auklas šuve. Tad pararektāli pa kreisi vietā, kur maka auklas šuvei ir vistuvāk piestiprināta vēdera siena skalpeļa punkcija caur visiem slāņiem. Caur šo brūci vēdera dobumā tiek ievadīts skava, ar kuru tiek notverts un izvests gumijas caurules gals ar diegiem no acs šuves.
Gumijas caurulīti un pavedienus no naudas auklas šuves velk, līdz vēdera siena ap mēģeni pieskaras vēderplēvei. Kuņģis ir piestiprināts pie parietāla vēderplēves ap stomu ar 2-3 šuvēm. Vienu pavedienu no naudas auklas šuves izlaiž caur ādas iegriezuma malu, otru - ap gumijas gredzenu. Sietot pavedienus, kuņģis tiek papildus piestiprināts pie vēderplēves un gumijas caurule pie stomas (3.6. Att.).
Donovana - Hāgena operācija (divpadsmitpirkstu zarnas divertikulizācija)
Pieteikts par divpadsmit zaudējumiem |
||
divpadsmitpirkstu zarnas. Lai mazinātu jautrību |
||
aizkuņģa dziedzeris un nodrošināšana |
||
divpadsmitpirkstu zarnas atpūtas laikā |
||
subfreniska cilmes vagotomija, an- |
||
trumektomija ar Roux-en-Y gastroenteroanastomozi, |
||
holecisto vai holedohostomija, duodenostomija |
||
misija. Cilmes vagotomijai ir divi mērķi: |
||
peptiskās čūlas profilakse un nomākšana |
||
aizkuņģa dziedzera funkcija (3.7. Att.). |
||
Cilmes vagotomijas vietā izvēlieties |
||
labāk ir veikt selektīvu kuņģa darbību |
||
vagotomija, jo tā ir, kas ir svarīgi, |
3.7. Attēls. Operācija Donovan - |
|
nepārkāpj parasimpātiskā inervācija |
||
orgāniem vēdera dobums... Tomēr viņa abas |
dziedē diezgan adekvātu peptisko čūlu veidošanās novēršanu un ar oktreotīda palīdzību īslaicīgi nomāc aizkuņģa dziedzera darbību.
Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas brūču šūšana
Kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas brūces šūšanai plānveida ķirurģijā ieteicams izmantot vienrindas nepārtrauktu serozu-muskuļu-submukozālu lietu šuvi vai Pirogova šuvi - vienrindas mezglainu serozu-muskuļu-submukozālu šuvi ar mezgla atrašanās vietu serozā membrāna, un steidzamās operācijas laikā priekšroka jādod divu rindu šuvēm.
Pēdējā gadījumā visbiežāk tiek izmantotas caururbjošās atsevišķās mezglainās Mikulich šuves vai nepārtrauktās savītās nepārtrauktās Mikulich šuves kombinācijā ar neieurbjošo atsevišķo Lambert mezglveida serozo-muskuļu šuvi. Atjaunojot kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas sienas integritāti, gan atverot tās lūmenu, gan bojājot serozo vai serozo-muskuļu membrānu, priekšroka jādod sintētiskiem absorbējamiem pavedieniem ar atraumatisku adatu.
Sīkāku informāciju par zarnu šuvju paņēmieniem skatiet III daļas 2. nodaļā.
Čūlas izgriešana (pīlora duodenoplastika)
3.8. Attēls. Berija Hila ceļš
3.9. Attēls. Judda Tanaka ceļš
><, Ґ
Y - "^ t"
3.10. Attēls. Jud da horsley veidā
Berijs - Kalns (Burijs - Kalns) ceļš
Pīlora-duodenoplastikas un čūlas izgriešanas metode, kas atrodas uz pyloroduodenālā reģiona priekšējās sienas, kombinācijā ar stenozi. Pylorus vai divpadsmitpirkstu zarnas kailā pusloka priekšā ar čūlu tiek izgriezti divi daļēji ovāli iegriezumi. Tiek veikta ierobežota daļēji ovāla kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas izgriešana proksimālajā un distālajā virzienā, kam seko iegūtā defekta malu šķērsvirziena šūšana (3.8. Att.). Šajā gadījumā sašūto malu perimetrs palielinās, un plastmasas zonas lūmenis paplašinās.
Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) veids
Pīlora duodenoplastikas un čūlas izgriešanas metode, kas atrodas uz pīlora vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas priekšējās sienas (3.9. Att.). Ar diviem daļēji ovāliem griezumiem pīlora pusloks tiek izgriezts kailā pusloka priekšā (tiek veikta hemipilorektomija) kopā ar čūlu. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas malas ir sašūtas šķērsvirzienā. Tādējādi tiek veikta pyloroplasty. Ja čūla atrodas uz tās priekšā esošās divpadsmitpirkstu zarnas sienas, zarnu priekšējais pusloks tiek izgriezts kopā ar čūlu. Divpadsmitpirkstu zarnas integritāte tiek atjaunota šķērsvirzienā. Šajā gadījumā tiek veikta duodenoplastika.
Džuds - Horslija veids
Pīlora duodenoplastikas un čūlas izgriešanas metode, kas atrodas uz pylorus vai divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas (3.10. Att.). Pīlora (pyloroplasty) vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas (duodenoplasty) priekšējās sienas čūla tiek izgriezta ar diviem ierobežotiem daļēji ovāliem (vai rombveida) iegriezumiem šķērsvirzienā. Iegūtā defekta malas ir arī sašūtas šķērsvirzienā.
Kuņģa čūlas izgriešana ķīļveida
* Pēc ierobežotas kuņģa mazākas izliekuma mobilizācijas čūlas projekcijā ar skavotāju vai garu taisnu skavu palīdzību mazākais izliekums kopā ar čūlu tiek izgriezts ķīļveidīgi
(3.11. Att.). Kuņģa integritāte tiek atjaunota šķērsvirzienā ar divrindu šuvi, kas ļauj izvairīties no ievērojama orgāna sašaurināšanās šajā zonā.
Jāatceras, ka ir nepieciešams rūpīgi mobilizēt mazāku kuņģa izliekumu, lai nesabojātu klejotājnerva kuņģa zarus, kā rezultātā var attīstīties pilorospazmas. Ja tomēr nebija iespējams saglabāt vagusa kuņģa zaru integritāti, jāveic pyloroplasty, vēlams priekšējā hemipilorektomija ar gļotādas integritātes saglabāšanu saskaņā ar Deaver - Bourdin - Shalimov.
Kuņģa čūlu izgriešana no gļotādas
Pēc gastrotomijas kuņģa saturs tiek aspirēts, kuņģa sienas daļa kopā ar čūlu tiek noņemta ar rokām vai ar turētāju palīdzību kuņģa brūcē. Pēc tam čūlas malas tiek izgrieztas, un gļotādas integritāte tiek atjaunota ar vienas rindas šuvi (vēlams izmantot sintētiskas absorbējamas šuves) ar obligātu submucosa uztveršanu (3.12. Att.). Gastrotomiskā brūce ir sašūta ar divu rindu šuvi.
Čūlas izgriešana, ko sarežģī pyloroduodenālā segmenta stenoze
Stenozes zonas tuvumā un distālā no priekšējās sienas tiek izgriezti divi daļēji ovāli atloki, kuru virsotnes ir vērstas viena pret otru. Priekšējās sienas daļa, kas atrodas starp sagrieztajiem atlokiem, tiek izgriezta, pagarinot iegriezumus līdz zarnu aizmugurējām apakšējām un augšējām aizmugurējām sienām. Čūla tiek izgriezta (3.13. Att.). Zarnu integritāte tiek atjaunota šķērsvirzienā.
Šo metodi var pielietot jebkurā čūlas un visu veidu stenozes vietā ar saglabātu kuņģa motoriskās evakuācijas funkciju, neatkarīgi no stenozes zonas atrašanās vietas. Tas nodrošina pārtikas dabisko pāreju un pīlora integritāti, ja pēdējais nav saistīts ar rētām. Šīs metodes izmantošana netraucē asinsriti divpadsmitpirkstu zarnā un pēc iespējas vairāk saglabā audus, kas palīdz mazināt šuvju līnijas spriedzi.
3.11. Attēls. Kuņģa čūlas ķīļveida izgriešana
3.12. Attēls. Kuņģa čūlu izgriešana no gļotādas
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
3.13. Attēls. Čūlu izgriešana, ko sarežģī pīlora divpadsmitpirkstu zarnas segmenta stenoze
Čūlu izgriešana, kas atrodas divpadsmitpirkstu zarnas sānu sienās
Šķērsvirzienā priekšējā zarnu siena tiek sadalīta, iepriekš to mobilizējot saskaņā ar Kočeru. Pēc tam iegriezumi tiek izstiepti līdz zarnu augšējai vai augšējai-aizmugurējai, apakšējai vai aizmugurējai-apakšējai sieniņai. Čūlas malas tiek izgrieztas (3.14. Att.). Neatņemama
3.14. Attēls. Čūlu izgriešana, kas atrodas divpadsmitpirkstu zarnas sānu sienās
zarnas tiek atjaunotas šķērsvirzienā, sākot no zarnu augšējās vai augšējās-aizmugurējās, apakšējās vai aizmugurējās-apakšējās sienas. Šajā gadījumā ir iespējams izmantot vienas rindas šuvi ar 0,5 cm biežumu un skaidru serozo-muskuļu slāņu salīdzinājumu. Tādējādi tiek veidota lokveida duodenoplastika, kas vairumā gadījumu ļauj saglabāt pīlora mīkstumu.
Divu divpadsmitpirkstu zarnas spuldzes divu čūlu klātbūtnē gar augšējo aizmugurējo un apakšējo aizmugurējo sienu pylorobulbar zona tiek mobilizēta gar augšējo un apakšējo kontūru, parasti saglabājot labo kuņģa un labo gastroepiploic artēriju (3.15. Att.). Tad divu pusaudžu zarnu priekšējā siena tiek sadalīta šķērsvirzienā ar griezumu pagarinājumu uz augšu un uz leju un abu čūlu izgriešanu. Divpadsmitpirkstu zarnas lūmena atjaunošana sākas no aizmugurējās sienas puses šķērsvirzienā, veidojoties subcirkulārai duodenoplastikai.
Čūlas izgriešana, kas atrodas uz pyloroduodenālā segmenta aizmugurējās sienas
Čūlas projekcijā divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā siena tiek sadalīta šķērsvirzienā. Brūce tiek paplašināta ar Farabef āķiem. Čūlas malas tiek izgrieztas, atkāpjoties no tās malas vismaz 3-4 mm. Gļotādas defekts tiek uzšūts ar vienas rindas šuvi šķērsvirzienā, un priekšējās zarnu sienas brūce ir sašūta ar divrindu.
3.16. Attēls. Divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas putojošās čūlas izgriešana
gaudot. Tad pa perimetru tiek izgriezta gļotādas un muskuļu membrānas daļa, atkāpjoties vismaz 3-4 mm no čūlas malas. Šajā gadījumā tiek saglabāta tikai zarnu augšējo un apakšējo sienu integritāte. Rezultātā iegūtā defekta malas divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējā sienā (neuztverot čūlas dibenu) ir sašūtas ar vienām plānām sintētiskām absorbējamām šuvēm. Tādā veidā čūlas krāteris tiek noņemts ārpus barības kanāla. Divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas brūce ir sašūta ar divām vai atsevišķām šuvēm. Šis paņēmiens maksimāli saglabā divpadsmitpirkstu zarnas audus un to asins piegādi (3.16. Att.).
Ar čūlu, kas aizņem gandrīz visu muguru
divpadsmitpirkstu zarnas pusloks (ieskaitot iekļūstošu), pēc priekšējās sienas sadalīšanas izrādās, ka kuņģis un zarnas atrodas gandrīz atsevišķi viens no otra. Apstājies
asiņošanu veic ar rūpīgu, bet tajā pašā laikā uzticamu savērpšanas, U vai Z formas šuves uzlikšanu ap trauku (3.17. Att.). Tad pēc kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas malu izgriešanas
3.17. Attēls. Asiņošanas apturēšana, ap kuģi uzliekot savītas un U formas šuves
guļot tieši uz čūlas, gastroduodeno vai duodenoduodenoanastomosis tiek pielietots no gala līdz galam ar plāniem viena mezgla sintētiskiem absorbējamiem pavedieniem. Šajā gadījumā viņa aizmugurējā lūpa ir izveidota ar vienu šuvju rindu, bet priekšējā - ar vienu vai divām (3.18. Att.).
Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija
Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Clermontko ražo no vēdera dobuma apakšējā stāva sāniem. Šīs operatīvās darbības algoritms sastāv no šādiem posmiem: šķērsvirziena kols kopā ar lielāko omentumu tiek virzīts uz augšu; tukšās zarnas un ileuma cilpas pārvietojas uz leju un pa labi; neizstiepiesplica duodenalis superior un plica duodenalis inferior, divpadsmitpirkstu zarnas apakšējā daļa atslāņojas no retroperitoneālajiem audiem un pāriet uz augšu kopā ar aizkuņģa dziedzera galvu. Kad to mobilizē pēc Klermonta, tas ir iespējams
tikai divpadsmitpirkstu zarnas apakšējo daļu pārskatīšana. Manipulācijas ar divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējo sienu jāveic pie aizkuņģa dziedzera galvas, kā arī apakšējās dobās dobās sienas un aortas.
Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kočera domām veic šādi: aknu labā daiva tiek pacelta ar platu neasu āķi; kuņģa pīlora daļa tiek pārvietota uz leju un pa kreisi; stiepjasaknu-divpadsmitpirkstu zarnas saite; gar divpadsmitpirkstu zarnas labo kontūru gar pārejas kroku, tiek sadalīta paraietāla vēderplēves loksne, sākot no apakšējās malasforamen epiploicum \\ strupā veidā retroperitoneālie audi tiek aplaupīti, divpadsmitpirkstu zarnu nobīdot pa kreisi, lai tā aizmugurējā virsma būtu pieejama pārbaudei; tajā pašā laikā šī tehnika ļauj pārbaudīt kopējā žultsvada retroduodenālo daļu.
3.18. Attēls. Čūlas izgriešana, kas aptver gandrīz visu divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējo sienu
Šūšana asiņojošas kuņģa un barības vada vēnas
Gastrotomija ar barības vada vēnu sasaisti
un kuņģī (3.19. Att.). Pēc augšējās viduslīnijas laparotomijas kuņģis tiek novilkts līdz robežai. Starp provizoriskām ligatūrām caur vēdera priekšējo sienu sirds sekcijā tiek sadalīts slīps iegriezums 10-12 cm garumā no kuņģa apakšas līdz mazākajam izliekumam, un kuņģa brūces malu asiņojošie trauki tiek rūpīgi pārsieti. Pēc tam viņi nosūc un noņem trombu
ki asinis no kuņģa dobuma. Tomēr dažreiz |
|
izdodas redzēt asiņojošo vēnu, kas |
|
sašūts caur to aptverošo gļotādu |
|
apvalks. |
|
Automašīnas dzīslas ir sašūtas tādā pašā veidā. |
|
zvanveida sadaļa ap barības vadu no |
|
versts, vairāk gar mazāku kuņģa izliekumu. |
|
Jāatzīmē, ka no punkcijas ar adatu |
|
ir ievērojama asiņošana, kas pēc |
|
pūšana pārtrauc papildu mirgošanu |
|
ēst. Biezinātas gļotādas krokas |
|
uz neliela izliekuma, kur tie galvenokārt iet |
|
paplašinātas koronārās vēnas zari, apmēram |
|
šuj ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm pārbaudē |
|
trula kārtība. Pēc tam dodieties uz pro |
|
sašūt barības vada vēnas. |
|
Portāla hipertensijas gadījumā sfinkteris |
3.19. Attēls. Pildspalvas gastrotomija |
barības vads parasti spraugas. Kas attiecas |
barības vada un kuņģa viskozās vēnas |
ieeja barības vadā ir ievērojami palielināta, tāpēc barības vada varikozas vēnas ir skaidri redzamas. Nospiežot mazākā izliekuma gļotādu ar tuperu, distālās barības vada lūmenā izspiedušās vēnas tiek sašūtas ar vairākām ligatūrām 4-5 cm garumā.Kā parasti ir 3-4 stumbri.
Ligatūras nedrīkst lietot caur sfinkteru, lai izvairītos no barības vada stenozes. Šo iejaukšanos bieži papildina sirds kuņģa un vēdera barības vada devaskularizācija, kurai nepieciešama fundoplikācija (Viņa leņķa atjaunošana). Turklāt tiek kontrolēta hemostāze. Kuņģa brūce ir sašūta ar divu rindu šuvi, un vēdera sienas brūce ir slēgta slāņos.
Riņķveida kardijas sašūšana: pēc augšējās viduslīnijas laparotomijas gastrotomija tiek veikta subkardiālajā reģionā šķērsvirzienā starp divām šuvju rindām. Kad ir atrasta asiņojoša vēna, tā tiek sašūta. Tad uzvelciet1-2 šuve kardioezofageālās pārejas zonā no mazākā un lielākā kuņģa izliekuma puses. Velkot šos pavedienus, barības vads iejaucas kuņģī. TadU veida
3.20. Attēls. Riņķveida kardijas šūšana
šuves, šuves, lai šūtu, apļveida, caur visiem slāņiem, sašuj barības vadu ar kuņģi (3.20. Att.). Rezultātā
fundoplikāciju iegūst no barības vada un kuņģa gļotādām, kas droši aptur asiņošanu un vienlaikus novērš refluksofesītu. Šī operācija tiek veikta kuņģī ar biezu kuņģa cauruli, kas novērš sienu šūšanu.
barības vads un tā sašaurināšanās.
3.21. Attēls. Shēma izņemtās kuņģa daļas lieluma noteikšanai (pēc A.A. Šalimova domām): 1 - antrumektomija; 2 - 1/2 kuņģa rezekcija; 3 - 2/3 kuņģa rezekcija; 4 - 3/4 kuņģa rezekcija; 5 - starpsumma gastrektomija
Kuņģa rezekcija
Kuņģa distālās rezekcijas robežas
Antrumektomija. Vairumā gadījumu antruma proksimālā robeža atrodas 5–6 cm attālumā no vārtu sardzes gan ar mazāku, gan lielāku izliekumu. Citi \\ robežas anatomiskā zīme n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
1/2 kuņģa rezekcija (pēc A.A. Šalimova domām). Rezekcija no divpadsmitpirkstu zarnas līdz līnijai, kas šķērso kuņģi, p
3.22. Attēls. Billroth kuņģa rezekcija- Peanu
mazāks izliekums, 4 cm attālumā no barības vada pret mazāko izliekumu un pa viduslīniju gar lielāko izliekumu.
2/3 kuņģa rezekcija (pēc A.A. Šalimova domām). Kuņģa daļas noņemšana pa līniju, kas krustojas ar mazāku izliekumu, atkāpjoties uz2-3 cm no barības vada un lielāks izliekums, pa kreisi no viduslīnijas pa6-8 cm, tas ir, pa labi no asinsvadu zaru izdalīšanās uz vēdera dibenu no kreisās pusesgastroepiploic artērijas.
3/4 kuņģa rezekcija (pēc A. A. Šalimova domām). Kuņģa krustošanās līnija iet gar mazāko izliekumu tālāk1-1,5 cm no barības vada un gar lielāku izliekumu - pie liesas apakšējā pola, kad paliek īsās kuņģa artērijas, kas nāk no asinsvadu pasāžas pie liesas vārtiem,
4/5 kuņģa rezekcija (pēc A. A. Šalimova domām) - starpsumma kuņģa rezekcija. Kuņģa krustošanās līnija iet pa mazāko izliekumu pašā barības vadā (atkāpjoties no tā tikai0,5-0,8 cm), gar lielāku izliekumu - pie liesas apakšējā pola ar vienas īsas kuņģa artērijas krustojumu, kas iet no pasāžas pie liesas apakšējā pola līdz kuņģa pamatnei.
Billroth - Peana (Billroth - Reap) metode (3.22. Att.)
Šī darbības metode ir visizplatītākā klasiskā kuņģa rezekcijas metode saskaņā ar Billroth I, un to var izmantot gan kuņģa, gan divpadsmitpirkstu zarnas peptiskajai čūlai (min A.A. Šalimovs un V.F.Senko).
Pēc rezekcijas apjoma noteikšanas kuņģis un šķērsvirziena resnās zarnas tiek noņemtas brūcē. Tiek nošķelta ne asinsvadu zona ar izstieptu gastro-resnās zarnas saiti. Kuņģa-kolikas saite ir sasprausta pa daļām un transektēta. Stūrī starp aizkuņģa dziedzera galvu un divpadsmitpirkstu zarnā tiek ievietota gastroepiploālā artērija, un tā kopā ar gastro-resnās zarnas saiti tiek šķērsota starp divām skavām un saista. Pirksta vadībā, kas iziet cauri mazajam omentumam, satveriet ar skavām, krustu un pārsēju
būdiņa labajā kuņģa artērijā.
Mazākais omentums tiek sadalīts kuņģa sirds daļā. Jāatzīmē, ka šeit bieži iet trauki no kreisās kuņģa artērijas līdz aknām. Ir jāpārbauda, \u200b\u200bvai starp tiem nav aknu artērijas. Aknu artērijas galvenā stumbra sasaistīšana, kas nenormāli stiepjas no kreisās kuņģa artērijas, apdraud aknu nekrozi. Virs kreisās kuņģa artērijas dalīšanās vietas serozajā membrānā tiek izdarīts griezums pie mazāka kuņģa izliekuma. Skavā tiek izveidots griezums gar vēdera sieniņu pret pirkstu, kas piesaistīts kuņģa aizmugurējai virsmai pie mazākā izliekuma.
Kreisā kambara artērija, kas atdalīta no kuņģa, tiek saspiesta, transmisēta un saistīta. Visbeidzot tiek noteiktas kuņģa rezekcijas robežas, un, ja nepieciešams, to paplašināšanās tiek papildus mobilizēta lielākam izliekumam. Divpadsmitpirkstu zarnas satver ar skavu tuvāk
vārtsargam otro skavu novieto uz vēdera pie vārtsarga. Starp skavām kuņģis tiek nogriezts gar divpadsmitpirkstu zarnā.
Gadījumos, kad čūla atrodas divpadsmitpirkstu zarnā, pēdējo šķērso zem čūlas, ja to ļauj zarnu mobilizācija, jo uz tās aizmugurējās vidējās sienas 2–8 cm attālumā no vārtsarga atrodas liela divpadsmitpirkstu zarnas papilla.
Lielāka izliekuma pusē tiek uzlikta skava, kuras zara garums ir aptuveni vienāds ar divpadsmitpirkstu zarnas lūmenu. Izmantojot skavotāju, tiek izveidots neliels izliekums un tiek uzklāta otrā pārtraukto pelēko-pelēko šuvju rinda. Ja nav ierīces neliela izliekuma veidošanai, varat izmantot nepārtrauktu pārklāšanos vai iegremdētu dūrienu, kažokādas dūrienu vai Connel dūrienu. Rupjas skavas tiek uzliktas noņemtajai kuņģa daļai un nogrieztas.
Neveiksmīgā kuņģa celma un divpadsmitpirkstu zarnas daļa tiek apvienota. Sākot ar 0,5 cm no griezuma malas, aizmugurējām lūpām tiek uzliktas mezglu serozās un muskuļu šuves. Anastomozes aizmugurējās un priekšējās lūpas tiek sašūtas ar vienu no cauršūšanas veidiem (viena pārtraukta vai nepārtraukta šuve). Uz anastomozes priekšējās lūpas tiek uzklāta otrā serozo-muskuļu šuvju rinda, nostiprinot stūrus ar U veida serozām-muskuļu šuvēm. Uzliekot anastomozi, tas ir vēlams
3.23. Attēls. Kuņģa rezekcijas shēma pēc Billroth I divpadsmitpirkstu zarnas čūlai: 1 - kuņģa proksimālās daļas nogriešana no čūlas; 2 - anastomozes aizmugurējās sienas veidošanās; 3 - šuvju līniju galīgais skats, kas uzliktas anastomozes priekšējām (P) un aizmugurējām (3) sienām
610 III daļa. Krūškurvja un vēdera dobuma orgānu ķirurģiskas operācijas
lasījums jādod ar sintētiskiem absorbējamiem pavedieniem ar atraumatisku adatu.
Lielāks omentums un, ja tā nav, šķērsvirziena resnās zarnas mezenterija tiek uzšūta uz kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas pie omentuma maisa ieejas, novēršot ieeju pēdējā.
Aprakstītā klasiskās Billroth I kuņģa rezekcijas metode ne vienmēr ir piemērojama, it īpaši milzīgām, iekļūstošām čūlām, kas atrodas divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējā un augšējā-aizmugurējā sienā utt. Šādās situācijās var izmantot šādu tehniku \u200b\u200b(3.23. Attēls). Pēc kuņģa nogriešanas un mazāka izliekuma veidošanās, sākot no čūlas augšējās malas, starp kuņģa aizmugurējo sienu tiek novietotas mezglains serozs-muskuļu šuves, atkāpjoties 0,8-1 cm attālumā no ierosinātās anastomotiskās zonas, un čūlas distālās malas rētaudi. Pēc tam tiek uzklāta atsevišķu pārtrauktu šuvju iekšējā rinda, kas notver kuņģa sienu un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu-muskuļu slāni. Anastomozes priekšējā lūpa tiek veidota ar viena mezgla (iekšējā rinda) un serozu-muskuļu (ārējā rinda) šuvēm. Anastomozes stūri tiek nostiprināti ar U veida šuvēm. Anastomozes gadījumā tiek izmantotas plānas sintētiskas absorbējamas šuves un atraumatiskas adatas.
Roux (Roux) metode (3.24. Att.)
Šī darbība attiecas uz kuņģa rezekcijas modifikācijām saskaņā ar Bill Roth II metodi. To biežāk lieto anastomozes peptiskām čūlām (parasti kombinācijā ar vagotomiju). Kuņģis tiek mobilizēts atkarībā no paredzamā rezekcijas apjoma. Kuņģis tiek izoperēts, divpadsmitpirkstu zarnas celma cieši sašūta. Atkāpjoties 40-80 cm attālumā no Treyz saites, tukšo zarnu šķērso ar mezentērijas iegriezumu. Transektētās zarnas aborālais gals tiek izvadīts caur logu šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijā, un tas tiek anastomozēts līdz galam ar vēdera celmu (no lielāka izliekuma puses). Transektētās zarnas perorālais gals ir iešūts izplūdes (no anastomozes) zarnas sānos. Tādējādi tiek izslēgta gastroenterostomija ar tukšās zarnas Y formas cilpu.
Tomoda (Tomoda) veids
Šī operācija attiecas uz kuņģa rezekcijas modifikācijām pēc Billroth I metodes, to biežāk lieto divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā.
Klasiskais veids.Pēc kuņģa rezekcijas tā celms tiek sašūts no lielākās izliekuma puses, atstājot fistulas atveri pie mazākā izliekuma. Divpadsmitpirkstu zarnas atvere tiek palielināta ar priekšējās sienas slīpu iegriezumu un anastomozēta ar nenostiprinātu kuņģa celma daļu pie mazākā izliekuma. Pāršūtā kuņģa celma daļa tiek uzšūta uz divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās daļas vertikālo daļu zem anastomozes, veidojot spuru. Tas ir klasiskais Tomoda veids.
3.24. Attēls. Roux maršruta kuņģa rezekcija
Modificēta metode. Pēc dibena rezekcijas tā celmu šuj no mazākā izliekuma puses, atstājot atveri anastomozei pie lielākā izliekuma. Divpadsmitpirkstu zarnas atvere tiek palielināta ar priekšējās sienas slīpu iegriezumu un anastomozēta ar kuņģa celma nenodrošināto daļu pie lielākā izliekuma (3.25. Att.).
Pēc uzmanīgas vēdera dobuma pārskatīšana lai meklētu metastātiskus bojājumus, uzmanība tiek pievērsta hepatobiliary un divpadsmitpirkstu zarnas zonām. Lai to izdarītu, mobilizējieties saskaņā ar Vautrin-Kocher. To veic divos posmos. Pirmajā posmā šķērsvirziena resnās zarnas un tās mezentērija tiek ievilkta uz leju, kā parādīts attēlā. Šajā gadījumā divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošā daļa un apakšējās horizontālās daļas sānu puse kļūst pieejama pārskatīšanai. Nogāšana tiek veikta asā veidā, izmantojot šķēres.
Šķērsvirziena kols ar salveti ietītu un nogremdētu. Tad tiek veikts Vautrina-Kočera mobilizācijas otrais posms. Peritoneum tiek sadalīts visā divpadsmitpirkstu zarnas dilstošās daļas sānu malas garumā līdz divpadsmitpirkstu zarnas apakšējās horizontālās daļas sānu segmentam, ieskaitot to un hepatoduodenālās saites priekšējo bukletu.
Dilstošā sānu mala divpadsmitpirkstu zarnas daļas ved augšup un pa kreisi. To var izdarīt pirmais palīgs ar roku vai ar atraumatiskiem knaiblēm, piemēram, Foerster vai Babcock. Šī metode ļauj ķirurgam viegli mobilizēt divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera galvu praktiski bez asinīm esošajā Treitz fascijas zonā. Pareizi veikta mobilizācija saskaņā ar Vautrin-Kocher ļaus jums redzēt kopējā žultsvada apakšējo segmentu, aizkuņģa dziedzera galvas augšējo un aizmugurējo daļu, apakšējo vena cava, labās nieru vēnas daļu (R), nieru tauku kapsulas iekšējo daļu kopā ar nierēm un labo urīnizvadkanālu (U), labo dzimumdziedzeri. vēna (G), aorta (A) un augšējās mezentērijas artērijas sākums. Mobilizācija saskaņā ar Vautrin-Kocher atvieglos turpmākās ķirurģiskās procedūras un atklās audzēja invāziju pamatā esošajos audos un apakšējā vena cava. Iebraucot apakšējā dobajā vēnā, audzējs jāuzskata par nederīgu.
Pēc Vautrina-Kočera mobilizācijas pabeigšanas, izdaliet gastro-resnās zarnas saiti zem asinsvadu gastroepiploīdās arkas.
Aizkuņģa dziedzera ķirurģiska pārskatīšana.
Pēc gastro-omentāla sadalīšanas kuņģa saites tiek uzvilktas uz augšu, un šķērsvirziena resnās zarnas ar mezenteriju tiek uz leju, pakļaujot visu aizkuņģa dziedzera priekšējo virsmu, kā redzams attēlā.
Šī tehnika ļauj adekvāti pārbauda aizkuņģa dziedzera galvu no priekšpuses un aizmugures, kā arī tās ķermeņa un astes priekšējo virsmu. Aizkuņģa dziedzera galvas palpēšanai kreisais īkšķis tiek novietots priekšā, un kreisās rokas rādītājs un vidējie pirksti ir aiz muguras, kā parādīts attēlā. Šis paņēmiens ļauj noteikt audzēja klātbūtni aizkuņģa dziedzera galvā, kā arī tā lielumu, formu, konsistenci, maigumu un apmales. Ja aizkuņģa dziedzera kanāls ir ievērojami palielināts, to var sajust arī, bīdot īkšķi pa kreisi no audzēja, atklājot konsistences atšķirību starp blīvu, nevienmērīgu masu un elastīgi elastīgu aizkuņģa dziedzera kanālu. Ieliktnis parāda šo paņēmienu daļēji shematiskā sadaļā.
Vatera papillas palpācija.
Par Vater papilla palpāciju šajā attēlā parādītais paņēmiens var būt noderīgs.Ķirurga labais īkšķis nospiež divpadsmitpirkstu zarnas antimesenterisko vai ārējo malu pret mezenterālo jeb iekšējo malu. Tādējādi eksofītiski augošais Vater papilla audzējs ir viegli palpināms. Mazu mīkstu audzēju vai nelielu intrapapilāru audzēju ir daudz grūtāk palpēt. Dažas citas metodes, kas nepieciešamas šo audzēju identificēšanai, tiks aprakstītas citos rakstos.
Veicot šīs pirmsrezekcijas metodes, ir jāmēģina taustīties ar āķa formas procesu. Šajā gadījumā noderīga ir šāda tehnika. Lai to paveiktu, vēderplēve tiek sadalīta virs aizkuņģa dziedzera iekšējās malas stāvēšanas līmenī. Tad ķirurgam jānovieto kreisās rokas palma aiz aizkuņģa dziedzera galvas un sēžas un jānospiež labais rādītājpirksts zem zemes, mēģinot sajust āķa formas procesu, kas atrodas aiz mezenteriālajiem traukiem.
- Atgriezties pie sadaļas satura rādītāja " "
KOHERA DIVĀJĀS AILES MOBILIZĀCIJA
skat. Kočera divpadsmitpirkstu zarnas mobilizāciju.
Medicīnas termini. 2012
Vārdnīcās, enciklopēdijās un uzziņu grāmatās skatiet arī vārda interpretācijas, sinonīmus, nozīmes un to, kas ir KUBERA DUBULA MOBILIZĀCIJA krievu valodā:
- Zarnas krievu dzelzceļa slenga vārdnīcā:
eļļas uzpildes šļūtenes, ... - Zarnas thieves žargona vārdnīcā:
- 1) vēders, 2) apakšveļa, 3) ... - MOBILIZĀCIJA viena sējuma lielā likuma vārdnīcā:
(fr. mobilizācija, no lat. mobilis - mobilais) - pasākumu kopums bruņoto spēku, ekonomikas un ... - MOBILIZĀCIJA ekonomisko terminu vārdnīcā:
(fr. mobilizācija, no lat. mobilis - mobilais) - pasākumu kopums bruņoto spēku, ekonomikas un valsts pārcelšanai uz karastāvokli ... - MOBILIZĀCIJA lielajā enciklopēdiskajā vārdnīcā:
(Franču mobilizācija no latīņu mobilis - mobilā), kāda vai kaut kā nonākšana aktīvā stāvoklī, spēku un līdzekļu koncentrācija, lai sasniegtu ... - MOBILIZĀCIJA lielajā padomju enciklopēdijā, TSB:
(Franču mobilizācija, no lat. Mobilis - mobilā), iedarbināšana, spēku un līdzekļu koncentrēšana, lai sasniegtu noteiktu ... - MOBILIZĀCIJA brockhauza un Eifrona enciklopēdiskajā vārdnīcā:
(militārais) - ievedot armiju kara stāvoklī. M. sastāv no: 1) armijas komplektēšanā līdz pilnam kara laika personālam; ... - MOBILIZĀCIJA mūsdienu enciklopēdiskajā vārdnīcā:
(Franču mobilizācija, no latīņu valodas mobilis - mobilā), kāda vai kaut kā nonākšana aktīvā stāvoklī, spēku un līdzekļu koncentrēšana, lai sasniegtu ... - MOBILIZĀCIJA
[Francijas mobilizācija, no latīņu valodas mobilis mobile] 1) valsts vai to atsevišķo vienību (noteiktas teritorijas bruņoto spēku, atsevišķu ... - MOBILIZĀCIJA enciklopēdiskajā vārdnīcā:
un, pl. nē, nu. 1. Rezerves iesaukto iesaukšana armijā kara laikā; pret. demobilizācija. Universālā m. 2. Bruņotās ... - MOBILIZĀCIJA enciklopēdiskajā vārdnīcā:
, -un, w. 1. Bruņoto spēku pārvietošana no mierīgas valsts uz pilnīgu kaujas gatavību; iesaucamo iesaukšana armijā ... - MOBILIZĀCIJA lielajā krievu enciklopēdiskajā vārdnīcā:
MOBILIZĀCIJA (franču mobilizācija, no lat. Mobilis - mobilā): kāda vai kaut kā nonākšana aktīvā stāvoklī, spēku un līdzekļu koncentrēšana ... - MOBILIZĀCIJA brockhaus un Efron enciklopēdijā:
(militārais)? ieviešot armiju kara stāvoklī. M. sastāv no: 1) armijas komplektēšanā līdz pilnam kara laika personālam; ... - MOBILIZĀCIJA zalizņaka pilnīgajā akcentētajā paradigmā:
mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, ... - Zarnas biznesa komunikācijas lielās krievu valodas vārdnīcā:
izņemiet iekšas - pilnībā izprotiet biznesa modeli, ko izstrādājusi ... - MOBILIZĀCIJA krievu biznesa vārdnīcas tēzaurā:
Sin: redzēt pievilcību, redzēt ... - MOBILIZĀCIJA jaunajā svešvārdu vārdnīcā:
(fr. mobilizācija lat. mobilis mobile) 1) visu bruņoto spēku pāreja uz karastāvokli, civilā aizsardzība un visa veida valsts ekonomika ... - MOBILIZĀCIJA Ārzemju izteicienu vārdnīcā:
[fr. mobilizācija 1. visu bruņoto spēku, civilās aizsardzības un visas valsts (vispārējās m.) valsts ekonomikas pāreja uz karastāvokli vai ... - MOBILIZĀCIJA krievu valodas tezaurā:
Sin: redzēt pievilcību, redzēt ... - MOBILIZĀCIJA krievu sinonīmu vārdnīcā:
Sin: redzēt pievilcību, redzēt ... - MOBILIZĀCIJA
g. 1) a) valsts bruņoto spēku pārvietošana no miermīlīgas valsts uz pilnīgu kaujas gatavību; iesaukšana aktīvajā militārajā dienestā ... - Zarnas efremovas Jaunajā krievu valodas skaidrojošajā vārdnīcā:
pl. sarunvaloda Tāds pats kā: ... - MOBILIZĀCIJA lopatinas krievu valodas vārdnīcā:
mobilizācija, ... - MOBILIZĀCIJA krievu valodas pareizrakstības vārdnīcā:
mobilizācija, ... - MOBILIZĀCIJA pareizrakstības vārdnīcā:
mobilizācija, ... - MOBILIZĀCIJA ožegova krievu valodas vārdnīcā:
ienesot kādam kaut ko tādā stāvoklī, kas nodrošina jebkura uzdevuma M. visu resursu veiksmīgu izpildi. bruņoto spēku pārvietošana no miermīlīgas valsts uz ... - MOBILIZĀCIJA mūsdienu skaidrojošajā vārdnīcā, TSB:
(Franču mobilizācija, no lat. Mobilis - mobilā), kāda vai kaut kā nonākšana aktīvā stāvoklī, spēku un līdzekļu koncentrēšana, lai sasniegtu ... - BY
(bez perforatora., izņemot gadījumus, kad uzsvars no lietvārda. mainās uz prievārdu, piemēram, uz deguna, uz ausīm, uz apmales), priekšvārds ... - MOBILIZĀCIJA ušakova krievu valodas skaidrojošajā vārdnīcā:
mobilizācija, w. (Franču mobilizācija no latīņu mobilis - mobilā). 1. Armijas pārvietošana no miermīlīgas valsts uz pilnīgas gatavības stāvokli ... - MOBILIZĀCIJA
mobilizācija 1) a) valsts bruņoto spēku pārvietošana no miermīlīgas valsts uz pilnīgu kaujas gatavību; iesaukšana aktīvajā militārajā dienestā ... - Zarnas efremovas skaidrojošajā vārdnīcā:
zarnas pl. sarunvaloda Tāds pats kā: ... - MOBILIZĀCIJA
g. 1. Valsts bruņoto spēku pārvietošana no miermīlīgas valsts uz pilnīgu kaujas gatavību; iesaukšana aktīvajā militārajā dienestā rezervē ... - Zarnas efremovas Jaunajā krievu valodas vārdnīcā:
pl. sarunvaloda Tāpat kā ... - MOBILIZĀCIJA
I w. 1. Iesaukšana aktīvajā militārajā dienestā vairāku vecumu rezervē. 2. Valsts bruņoto spēku pārvietošana no miermīlīgas valsts ... - Zarnas krievu valodas lielajā mūsdienu skaidrojošajā vārdnīcā:
pl. sarunvaloda Zarnu savākšana - cilvēka vai dzīvnieka barības kanāla daļa, kas sākas aiz kuņģa un beidzas taisnās zarnās; ... - medicīnas vārdnīcā:
- medicīnas vārdnīcā:
- PEPTISKĀ ULERA SLIMĪBA medicīnas vārdnīcā:
- DAŽĀDI ZARNZARU SLIMĪBAS medicīnas vārdnīcā.
- Taisnās zarnas prolapss medicīnas vārdnīcā.
- PAKALPOJUMU UN DUELU DIVERTIKULI
Kuņģa divertikulas 75% gadījumu notiek uz tās aizmugurējās sienas pie mazākā izliekuma (parasti 2 cm attālumā no ezofagogastrālās ... - Taisnās zarnas prolapss medicīnas vārdnīcā.
- PEPTISKĀ ULERA SLIMĪBA medicīnas vārdnīcā:
Termini čūla, kuņģa čūlas slimība, kuņģa čūlas slimība tiek izmantoti saistībā ar kuņģa un zarnu trakta slimību grupu, kurai raksturīga gļotādas iznīcināšanas zonu veidošanās ... - Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas slimība medicīnas vārdnīcā:
Lokalizācija - lielākā daļa divpadsmitpirkstu zarnas čūlu atrodas tās sākotnējā daļā (spuldzē); to biežums ir tāds pats kā priekšpusē, ... - KOHCHER LĪKSTU APVIENOTĀ REZEKCIJA medicīniski:
skatīt Kohlera elkoņa kaula rezekciju ... - KOHERA PASĀKUMU REZEKCIJA medicīniski:
skatīt Kočera kuņģa rezekciju ... - GASTROENTEROSTOMIJA KOHERĀ medicīniski:
skatīt Kocher gastroenterostomy ...