Psihiatrie și psihologie Stele

Cum să evitați erorile medicale

2012-08-22

Chiar și în cele mai vechi timpuri se credea că, dacă pacientul nu se simțea mai bine imediat după o vizită la medic, atunci se adresa unui specialist rău. Vechea schemă a relației medic-pacient, atunci când medicul știe totul și pacientul este obligat să-l asculte, nu mai funcționează. Realitățile medicinei moderne dictează necesitatea de a construi parteneriate cu pacientul. Acest lucru îi obligă pe medici să informeze pacienții în detaliu și într-o formă accesibilă atât despre presupusa boală și / sau gama de căutări diagnostice, cât și să explice necesitatea și posibile complicații manipulări medicale.

Cu această schemă de construire a relațiilor, apariția situațiilor conflictuale este inevitabilă. Documentația medicală executată corect este singura dovadă a inocenței medicului. Și cu cât în \u200b\u200bistoria bolii există mai multe semne de implicare directă a pacientului în procesul de diagnostic și tratament, cu atât mai bine. Acest lucru se aplică nu numai consimțământului informat pentru metode invazive, complexe și costisitoare de diagnostic și tratament, care este corect elaborat din punct de vedere legal, ci și refuzului informat al acestora, pe care medicii îl uită adesea.

Fii profesionist

Aproape jumătate dintre pacienți solicită ajutor medical din motive mai profunde decât plângerea principală exprimată. Plângerile pot fi doar un pretext legitim pentru a solicita asistență medicală. Este imperativ să lăsați pacientul să vorbească, mai ales la prima vizită.

Este necesar să ne amintim să menținem distanța interpersonală, acest lucru reduce riscul de manipulare de către pacient. Asigurați-vă că reamintiți pacientului confidențialitatea conversației. Nu este de dorit să începeți o conversație cu un subiect dificil pentru pacient. Cel mai bine este să abordați treptat cele mai interesante și sensibile probleme. Evita sa folosesti termeni medicali... Informați-l despre măsurile de tratament și rezultatele așteptate în cadrul competenței profesionale. Nu cereți pacientului să numească numele exacte ale îngrijirilor și medicamentelor; dacă este necesar, cereți să le arătați pur și simplu. De asemenea, nu trebuie să ne așteptăm ca pacientul să-și amintească numele angajaților, numerele de cameră. Dacă este necesar, informațiile sunt prezentate pe hârtie și lăsate pacientului. Nu puteți crea un sentiment de vinovăție la pacient pentru executarea inexactă a instrucțiunilor sau recomandărilor. Ori de câte ori este posibil, i se oferă sfaturi și recomandări clare și specifice.

Nu simulați o activitate agitată

Momentele în care un pacient, care ajungea la spital pentru tratamentul bronșitei, era supus unui cerc complet de examinare medicală, a dispărut irevocabil. Cu toate acestea, un număr imens de pacienți încă mai cred că medicul este pur și simplu obligat să își îndeplinească oricare dintre dorințele lor, nevrând să aprofundeze specificul standardelor de terapie și VHI. Trebuie admis că noi înșine suntem în mare parte vinovați pentru acest lucru, temându-ne la momentul potrivit să refuzăm să efectuăm o metodă nerezonabilă de examinare sau tratament. În parte, această situație este agravată de psihologia inerentă pacienților noștri - dacă își pun un picurător, atunci medicul este bun, dacă a anulat totul, atunci este rău.

Nu vă sfătuiți telefonic

Atunci când își dă consimțământul cu planul general de examinare și tratament, pacientul, pe lângă consimțământul prelucrării datelor sale medicale, trebuie să indice clar cui și în ce măsură medicul curant poate transfera informații despre starea sa de sănătate. Nu uitați că comunicarea telefonică este o conversație între doi „orbi”. Mai mult, fiecare cuvânt pe care îl spui poate fi înregistrat și apoi folosit împotriva ta ca dovadă materială.

Odată ce ridici telefonul, îți asumi responsabilitatea pentru rezolvarea problemelor pacientului, chiar dacă nu face parte din treaba ta. Încercați să evitați interpretările neechivoce ale noilor simptome și să luați o decizie de a schimba terapia medicamentoasă. Încercați întotdeauna să ascultați cu atenție pacientul, în special pentru apelurile care conțin o reclamație. În orice caz, trebuie să rămâi complet calm: cu cât interlocutorul tău este mai agresiv, cu atât ar trebui să arăți mai calm! Este foarte important ca apelantul să nu aibă nicio îndoială că problema sa a fost auzită.

Spune adevărul

Adesea apare o situație când rudele pacientului nu recomandă categoric informarea acestuia cu privire la depistarea oricăror boli grave. Cu toate acestea, în prezent, conform legii, un pacient, atunci când contactează o instituție medicală sau un medic privat, are dreptul de a primi informații complete și fiabile despre servicii. Acest drept este consacrat în articolul 10 din Legea Federației Ruse „Cu privire la protecția drepturilor consumatorilor” și în paragraful 10 din Regulile pentru furnizarea de servicii medicale plătite populației.

Astfel, în prezent, medicul nu are dreptul să nu anunțe pacientul cu privire la prezența oricărei boli, inclusiv a unei boli incurabile.

Nu spune prea multe

Amintiți-vă că orice informație care vine de la dvs. poate deveni în cele din urmă un motiv pentru o cerere, până la o cerere legală. Acest lucru se aplică și istoricului medical, pe care pacientul are dreptul să îl copieze în orice mod convenabil pentru el. Este mai bine să nu informați pacientul despre ceea ce nu sunteți 100% sigur, dacă nu doriți să răspundeți la întrebările constante: „Domnule doctor, acest cos pe frunte poate fi o tumoare teribilă?”

Împărtășiți responsabilitatea

Cercetările arată că pacienții care sunt implicați mai activ în propriul tratament au nu numai șanse mai mari de a preveni erorile medicale, ci și de a face față bolii.

Asigurați-vă că negociați cu pacientul: căruia dintre rude sau prieteni îi puteți transfera informații despre starea sa de sănătate. Pacientul trebuie să identifice personal fiecare persoană pe nume. Apelurile de la rudele tinere care împărtășesc o moștenire nu sunt acum deloc rare.

Când rezolvați probleme medicale complexe ambigue, o potențială amenințare la adresa vieții pacientului, adunați o consultație cu participarea specialiștilor necesari și, dacă este posibil, inclusiv pacientul însuși sau reprezentantul său legal desemnat de instanță. Amintiți-vă că puteți recomanda doar utilizarea acestei metode sau a acelei metode, decizia finală ar trebui să rămână la pacient.

Verificați din nou informațiile

Toată lumea minte. Acest lucru se aplică nu numai pacienților, ci și rezultatelor studiilor de diagnostic, în care inexactitățile și erorile se strecoară adesea. Eroarea colectării și / sau interpretarea greșită a anamnezei, inclusiv de către pacientul însuși, este una dintre cele mai frecvente cauze ale erorilor medicale. Încercați, de asemenea, să verificați din nou informațiile provenite de la rudele pacientului.

Scrie așa cum este

Dacă în timpul rundei pacientul nu se află în secție, atunci nu ar trebui să inventați o examinare inexistentă care să indice valorile hemodinamice etc. Amintiți-vă că nu numai dvs., ci și pacientul poate verifica din nou corectitudinea dosarelor medicale. Când apare negativismul în comportamentul pacientului, este de asemenea de dorit să indicați imediat acest lucru în istoricul medical, dacă este necesar, notificând autoritățile superioare. Practica arată că o astfel de abordare evită dezvoltarea multor situații de conflict în primele etape.

Erorile în asigurarea asistenței de urgență sunt de obicei atribuite acțiunilor necorespunzătoare sau inacțiunii personalului medical care a cauzat sau ar putea provoca o deteriorare a stării pacientului sau decesul.

O eroare medicală ca categorie juridică este o amăgire conștiincioasă a unui medic fără semne de neglijență penală: neglijență penală (neglijarea unui pericol vizibil sau cunoscut), aroganță penală (speranță nejustificată de evitare a complicațiilor) sau ignoranță penală (lipsa cunoștințelor profesionale dacă este posibil să le obțineți) [Zilber A. P., 1994]. Prin urmare, de fapt pentru o greșeală, indiferent de consecințele acesteia, medicul nu poate suporta responsabilități penale, disciplinare sau de altă natură. Răspunderea apare în cazurile în care, printre motivele care au condus la o eroare medicală, există semne de neglijență, neglijență penală sau încălcare a legislației actuale a Federației Ruse.

Una dintre caracteristicile erorilor medicale în afecțiunile cardiace urgente este că, din cauza probabilității mari de deteriorare bruscă a stării (până la încetarea circulației sângelui), este posibil să nu existe timp pentru a le corecta.

Erorile pot fi împărțite în erori de diagnostic, terapeutice, tactice și deontologice.

Erori de diagnostic

Erorile de diagnostic constau în faptul că bolile principale și concomitente, precum și complicațiile lor, sunt stabilite incorect sau incomplet, iar formularea diagnosticului nu este clasificată sau nu corespunde cu actuala 10 revizuire a Clasificării statistice internaționale a bolilor și a problemelor de sănătate conexe (ICD-10 ).

Potrivit lui R. Hagglin (1993), următorii factori pot duce la un diagnostic incorect:

a) ignoranță;

b) examinare insuficientă din cauza:

Lipsa de oportunități;

Lipsa de timp;

Tehnica proastă;

c) erori de judecată datorate:

Un curs atipic al bolii;

Stereotipuri predominante;

Lipsa gândirii constructive;

Atitudini față de acuratețea diagnosticului;

Tendința de opinie;

Iubirea de sine și vanitatea;

Concluzii ilegale;

Indecizia caracterului;

Străduindu-se să pună diagnostice deosebit de „interesante”;

Străduindu-vă să nu depășiți diagnosticul „păcălit”;

Alte trăsături de caracter, cum ar fi tendința spre pesimism sau optimism excesiv,

Să adăugăm că uneori cauza erorilor de diagnostic ignoră absența unui simptom necesar (sau prezența unui „extra”).

În cardiologia urgentă, erorile de diagnostic se datorează în primul rând gravității stării pacientului, lipsei de stări și, cel mai important - timpul pentru examinare, consultare și urmărire.

Nu întotdeauna echipamente insuficiente cu echipamente de diagnosticare (pentru ultrasunete urgente,

raze X, cercetări de laborator) este critic.

Cel mai adesea, cauza erorilor de diagnostic este incapacitatea de a colecta în mod intenționat și complet și de a evalua corect informațiile disponibile despre pacient: reclamații, istoric medical, istoric de viață, date din studii fizice și instrumentale, în principal electrocardiografice.

Greșeli de vindecare

Erorile în efectuarea tratamentului de urgență se manifestă prin abateri semnificative și nejustificate de la standardele locale, regionale sau naționale existente sau principiile nescrise stabilite ale asistență de urgență... Potrivit lui V.F. Chavpetsov și colab. (1989), erorile de tratament se manifestă în următoarele:

Medicamentele și manipulările terapeutice indicate nu sunt prescrise;

Medicamentele indicate sau manipulările terapeutice sunt aplicate incorect (în afara timpului, doza, metoda, viteza, frecvența administrării sau tehnica de execuție au fost alese incorect);

Medicamente prescrise neprezentate sau manipulări medicale;

Se utilizează combinații iraționale de medicamente sau manipulări terapeutice;

Se utilizează medicamente contraindicate sau manipulări terapeutice.

Principalele cauze ale erorilor în tratamentul de urgență sunt subiective. Lipsa medicamentelor, soluțiilor, aparatelor sau instrumentelor necesare poate avea o anumită importanță. Este adevărat, uneori, aceeași circumstanță reduce agresivitatea tratamentului și amenințarea asupra vieții și sănătății pacientului care rezultă din terapia intensivă nejustificată.

Cele mai frecvente greșeli în furnizarea de îngrijiri de urgență sunt, fără îndoială, prescrierea de medicamente sau manipulări medicale fără indicații suficiente, poli-pragmatică, utilizarea notoriei medicinale „kok-teilei”.

Un alt grup, nu mai puțin periculos, de erori în tratament include excesiv de rapid administrare intravenoasă medicamente puternice; utilizarea medicamentelor și căile de administrare în care este dificil de controlat efectul acestora. Un exemplu clasic este administrarea intravenoasă rapidă inacceptabil de novocainamidă. Se crede că rata perfuziei intravenoase a acestui medicament nu trebuie să depășească 30 mg / min. De obicei, în special în stadiul pre-spitalicesc, această procedură nu durează mai mult de 5 minute, adică medicamentul este administrat cu o rată de 200 mg / min.

O altă greșeală tipică și periculoasă este că efectul medicamentelor cu care pacientul este tratat în mod constant sau care au fost utilizate imediat înainte de acordarea îngrijirii de urgență nu este luat în considerare. De exemplu, pe fondul tratamentului planificat cu blocante (receptorilor 3-adrenergici li se administrează verapamil. Consecințele unei astfel de erori (hipotensiune arterială, bradicardie severă) nu pot fi întotdeauna eliminate.

Nerespectarea cu bună știință a medicamentului trebuie considerată o eroare gravă de tratament. metode eficiente furnizarea de urgență ingrijire medicala... În special, astfel de erori pot fi atribuite refuzului nejustificat de a efectua terapie trombolitică în infarctul miocardic focal mare (Capitolul 6).

Greșeli tactice

Erorile tactice în furnizarea asistenței de urgență sunt erori în determinarea continuității tratamentului, adică transferul prematur sau non-core al pacientului către specialiști la punctul de îngrijire sau în timpul spitalizării.

De obicei, erorile tactice rezultă din erori de diagnostic, care, la rândul lor, conduc la erori terapeutice. În faza pre-spitalicească, greșelile tactice, de regulă, constau în spitalizarea prematură a pacientului, mai rar în apelarea prematură nerezonabilă sau necorespunzătoare a unei echipe specializate. Trebuie remarcat faptul că spitalizarea târzie poate fi rareori justificată de refuzul pacientului de a tratament internat, mai des este o consecință a erorii deontologice (incapacitatea de a găsi contactul cu pacientul).

Erori deontologice

Erorile deontologice constau în incapacitatea (uneori lipsa de forță sau de dorință) a medicului de a găsi contactul cu pacientul și cu alții, subestimarea pericolului de observații neglijent, eșecul utilizării metodelor psihoterapeutice de tratament în acordarea îngrijirii de urgență. Parafrazându-l pe Confucius, putem spune că cel care nu cunoaște puterea cuvintelor nu poate nici să cunoască, nici să vindece o persoană.

Erorile deontologice conduc, de obicei, la colectarea incorectă a informațiilor și, prin urmare, la diagnosticarea și tratamentul incorect și rămân unul dintre principalele motive pentru revendicările privind calitatea îngrijirii medicale.

Este evident că erorile de diagnostic, terapeutice, tactice și deontologice sunt interconectate, adesea cauzate de aceleași motive și se succed una de la alta. Un număr semnificativ de erori depinde de factori subiectivi, iar multe noi apar din cauza unei evaluări profesionale insuficiente a celor vechi.

Prevenirea erorilor

De fiecare dată când oferiți asistență de urgență, ar trebui să luați în considerare:

Severitatea stării pacientului (gradul tulburărilor circulatorii acute);

Probabilitatea unor complicații care pun viața în pericol (prezența unei amenințări directe a tulburărilor circulatorii acute);

Bolile principale și concomitente și complicațiile acestora;

Cauza imediată și mecanismul de urgență;

Factori care sprijină și agravează situația de urgență;

Vârsta pacientului;

Tratamentul anterior și reacțiile anterioare la medicamente;

Posibilitatea aplicării recomandărilor adecvate pentru îngrijirea cardiacă urgentă;

Caracteristicile unei urgențe;

Dacă este necesar, trebuie specificate gradul de probabilitate al diagnosticului (definit, prezumtiv), domeniile prioritare ale diagnosticului diferențial (cu care bolile ar trebui diferențiate în primul rând).

6. Evaluarea situației clinice:

Gravitatea afecțiunii;

Severitatea tulburărilor circulatorii acute sau pericolul direct de apariție a acesteia;

Sindrom (uri) de plumb (i);

Caracteristicile unei urgențe;

Prognoza probabilă;

Necesitatea și posibilitatea primirii de urgență informatii suplimentare, ajutor de la specialiști.

7. Primul ajutor:

Medicamente: timp (începutul, sfârșitul, rata de administrare), doza, metoda de administrare, răspunsul la aplicare, reacții adverse;

Manipulări terapeutice: timpul tratamentului (început, sfârșit), echipament utilizat, dificultăți tehnice, reacție la tratament, complicații.

8. Modificări ale bunăstării și stării pacientului (reclamații, date clinice, instrumentale, de laborator, rezultatele monitorizării funcțiilor vitale etc.) în timp (în timp și în etapele îngrijirii de urgență).

9. Tratament de susținere, măsuri preventive, recomandări pentru pacient.

10. Continuitate în furnizarea de îngrijiri medicale (cui, la ce oră, în ce stare a fost transferat pacientul).

În caz de spitalizare de urgență, se utilizează formularele oficiale de trimitere la spital. În plus, este important să trimiteți pacientul direct la un specialist și să furnizați informații mai complete despre acesta. Este convenabil să faceți acest lucru completând un card de urgență formalizat cu o copie carbon. Este important să nu uitați să duceți la spital toată documentația medicală relevantă pentru acest caz pe care pacientul o are la domiciliu (card ambulatoriu, certificate, electrocardiograme etc.).

Fiecare dintre noi folosim servicii medicale - atât plătite, cât și gratuite.

Din diverse motive, mergem la clinică, ne încredințăm sănătatea și viața medicilor. În schimb, ne așteptăm să primim asistență calificată, la timp și tratament adecvat.

Din păcate, în realitate, erorile medicale sunt inevitabile. Numărul lor este în creștere în fiecare an, la fel și numărul de plângeri ale pacienților împotriva medicilor pentru îngrijiri medicale analfabeți sau inoportuni.

Ce trebuie să faceți și unde să mergeți dacă nu ați primit asistență medicală sau neglijența medicului a dus la o problemă gravă de sănătate?

Ce este o eroare medicală?

Legea nu conține conceptul de eroare medicală. Dar punctul principal de referință a fost dat de profesorul Davydovsky în 1941.

O eroare medicală este o iluzie conștiincioasă a unui medic, care nu conține corpus delicti și se bazează pe imperfecțiunea stării actuale a științelor medicale și a metodelor de cercetare.

În același timp, iluzia se bazează pe cursul special al bolii pacientului sau pe lipsa de experiență și cunoștințe a medicului, dar fără elemente de neglijență, neglijență și ignoranță profesională.

O eroare medicală este o amăgire a unui profesionist medical, care a dus la consecințe nefaste pentru pacient, până la moarte inclusiv.

Eroarea medicală exclude rea-credință sau în legătură cu pacienții.

Clasificarea și cauzele erorilor medicale

Este ușor de văzut că vagitatea definiției unei erori medicale deschide calea permisivității. Un astfel de act este greu de demonstrat. Prin urmare, este important să evidențiem caracteristicile sale de calificare.

Aceste semne includ:

• tactic - organizarea necorespunzătoare a procesului de tratament;
• tehnic - executarea incorectă a documentației medicale;
• diagnostic, erori de remediere și erori de prevenire. Aceasta este o diviziune condițională, deoarece diagnosticul și terapeutic sunt strâns legate.

De asemenea, trebuie acordată o atenție specială cauzelor erorilor medicale. Există motive obiective și subiective pentru o eroare medicală.

LA obiectiv include:

• deficiențe în organizarea asistenței medicale, inclusiv formarea avansată a medicilor;
• dificultăți obiective de diagnostic - ședere pe termen scurt (până la 3 zile) a pacientului în spital, stare gravă a pacientului, dificultate în diagnostic.

LA subiectiv include:

• caracteristicile personale ale medicului, lipsa experienței și calificărilor suficiente;
• cercetare și observare insuficiente, rele sau incorecte;
• cunoștințe insuficiente;
• evaluarea incorectă a datelor sau concluziile incorecte.

Adesea, incompetența medicului devine cauza erorii medicale.

Unde să mergi în caz de eroare medicală?

Consecințele erorilor medicale pot fi cumplite, până la moartea unui pacient. În același timp, este extrem de dificil să se demonstreze că prejudiciul adus sănătății a fost cauzat tocmai de acțiunile neprofesionale ale medicului, dar este posibil.

Folosiți toate opțiunile posibile:

• Contactați medicul șef al instituției medicale

Dacă credeți că ați primit un tratament greșit, ar trebui să contactați medicul șef al spitalului cu o declarație. Acest lucru trebuie făcut mai întâi.

Cererea dvs. va fi verificată. Rezultatele vor fi notificate în termen de 30 de zile.

Instituția medicală vă poate întâlni la jumătatea drumului și vă poate oferi soluții la problemă - tratament suplimentar sau compensare. Această metodă este potrivită dacă nu vorbim despre multe daune.

• Contactați compania de asigurări

Opțiunea este acceptabilă atunci când vine vorba de o compensație monetară mare.

Dacă ați fost tratat conform unui contract de asigurare medicală obligatorie, atunci va trebui să colectați un anumit pachet de documente pentru a aplica:

1. o copie a fișei medicale sau un extras din istoricul medical. Acestea trebuie să vă fie furnizate la instituția în care ați primit tratament;
2. declarație - în ea indicați unde ați primit tratamentul, în ce interval de timp, ce diagnostic a fost pus, cine a fost medicul curant, ce proceduri ați fost supuse, ce daune a fost cauzată.
3. documente care confirmă valoarea pagubelor.

Nu numai medicul este responsabil pentru cauzarea răului pacientului, ci și instituția medicală în care lucrează.

Cererea primită este luată în considerare de conducerea instituției medicale în termen de 10 zile.

Dacă se contestă faptul erorii medicale, un independent examen medical... Pe baza rezultatelor sale, este alocată suma despăgubirii pentru daune materiale, care este întocmită printr-un ordin special al șefului instituției medicale. Acesta indică suma și condițiile de compensare. Banii sunt transferați în contul dvs. bancar.

Amintiți-vă că trebuie să vi se dea o copie a ordinului de despăgubire.

• Dă în judecată

Ar trebui să vă adresați instanței pentru a recupera despăgubirile pentru proprietatea și prejudiciul moral cauzat sănătății dumneavoastră. Depuneți o declarație de creanță și atașați rezultatele IMR.

În cadrul procesului legal, pe lângă despăgubiri pentru daune, puteți solicita aducerea la răspundere disciplinară, administrativă sau penală a unui lucrător medical care a comis o eroare medicală.

Compensația pentru daune materiale și morale este recuperată prin instanță.

Dacă ați folosit serviciile unei clinici private, de exemplu, stomatologie, atunci ar trebui să trimiteți o cerere înainte de a vă adresa instanței. Aceasta este o regulă obligatorie.

Ghidat de Legea Federației Ruse „Cu privire la protecția drepturilor consumatorilor”, aveți dreptul de a cere despăgubiri pentru serviciile slab furnizate. Dacă clinica refuză, nu ezitați să inițiați un proces.

Înainte de a depune o cerere în instanță împotriva unei clinici private, trimiteți o cerere cu o cerere de despăgubire pentru daune materiale.

În baza art. 1085 din Codul civil al Federației Ruse, aveți și dreptul de a cere despăgubiri pentru câștigurile pierdute din cauza pierderii sănătății.

• La parchet

Acest organism ar trebui să fie contactat atunci când urmează să fie introdusă o cauză penală împotriva unui medic. De exemplu, în cazul cauzării de daune ireversibile sănătății sau cauzării decesului din neglijență.

Răspunderea penală a unui medic pentru o greșeală

Pentru o eroare medicală, un profesionist din domeniul sănătății poate fi tras la răspundere:

• disciplinar (mustrare, mustrare, concediere, pierderea primei);
• dreptul civil (despăgubirea integrală a prejudiciului prin instanță și despăgubirea pentru prejudiciul moral);
• penal.

Un medic poate fi tras la răspundere penală pentru cauzarea unor vătămări corporale grave sau decesul unui pacient.

Ce articol din Codul penal al Federației Ruse amenință pentru erori medicale?

Lucrătorul medical va fi pedepsit conform art. 118 din Codul penal al Federației Ruse pentru cauzarea de daune grave sănătății pacientului sub forma:

• restricții privind libertatea de până la 4 ani;
• muncă forțată până la 1 an;
• închisoare de până la 1 an.

O sancțiune suplimentară este privarea de dreptul de a lucra în domeniul medical timp de până la 3 ani.

Pentru o eroare medicală care a dus la vătămarea gravă a sănătății pacientului, un medic poate „tunui” în închisoare timp de un an.

Dacă acțiunile lucrătorului din domeniul sănătății au dus la moartea pacientului din cauza îndeplinirii necorespunzătoare a atribuțiilor sale profesionale, atunci acesta va fi judecat în temeiul art. 109 din Codul penal al Federației Ruse. Instanța are dreptul să numească:

• restricționarea libertății timp de 3 ani;
• muncă forțată până la 3 ani;
• închisoare de 3 ani.

În plus, un medic poate fi privat de dreptul de a practica medicina timp de 3 ani.

Pentru decesul unui pacient cauzat de neglijență, medicul se confruntă cu o pedeapsă cu închisoarea de până la 3 ani.

Pentru infecția cu HIV, un lucrător medical se pedepsește în temeiul art. 122 din Codul penal al Federației Ruse sub forma:

• muncă forțată până la 5 ani;
• închisoare de 5 ani.

Instanța are, de asemenea, dreptul de a priva un medic de posibilitatea de a lucra în instituții medicale timp de 3 ani.

Amintiți-vă că dovedirea erorii medicale este problematică. Și este mai bine să solicitați în avans sprijinul unui avocat cu experiență pentru a pedepsi un profesionist fără scrupule din domeniul sănătății pentru neprofesionalism.

St. Petersburg Research
Institutul de Medicină de Urgență numit după prof. I.I.Dzhanelidze

ERORI CARACTERISTICE MEDICALE
ÎN TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE GRAVE

(manual pentru medici)

Partea 1. Erori tipice și clasificarea lor.

Sankt Petersburg, 2005

INTRODUCERE

Acest manual pentru medici este dedicat unei probleme care a primit puțin și reticență în a scrie despre. Cu toate acestea, subiectul pe care urmează să îl luăm în considerare merită cea mai apropiată atenție profesională și o analiză atentă. Ne referim la erori tipice în tratamentul și diagnosticul de severă pancreatita acuta.

Înainte de a trece la materialele din manualul propus, ar trebui, dacă este posibil, să oferim pe scurt medicului o definiție modernă a erorii medicale, care este o umbră inevitabilă a practicii clinice.

Acțiunea nereușită sau dăunătoare a medicului deja în cele mai vechi timpuri ar putea conduce la excluderea din comunitatea medicală (931 d.Hr.) și la privarea unui certificat pentru dreptul la vindecare (Az-Zahravi, 1983; citat de A.V. Shaposhnikov, 1998 ).
Dar chiar și în epoca noastră, greșelile din practica medicală sunt încă un factor obiectiv care duce la consecințe adverse atât pentru pacient, cât și pentru medic.
Erorile medicale nu sunt în niciun caz neobișnuite.

Potrivit presei ruse, 190 de mii de pacienți mor anual din cauza erorilor medicale din spitalele din SUA. ["Știință și viață. 2005 nr. 5 p. 100.]... Cu toate acestea, SUA sunt, de asemenea, reticente să acorde atenție acestei probleme.

Cu cât boala este mai severă și cu atât este mai puțin studiată, cu atât sunt deseori abateri de la diferiți algoritmi, sunt permise recomandări, standarde și instrucțiuni bazate pe dovezi, ceea ce este întotdeauna plin de posibilitatea de a face greșeli periculoase în diagnostic și tratament.
Literatura privind erorile medicale este rară. DESPRE greșeli proprii medicii scriu rar și fără tragere de inimă.

Acest manual se adresează, în primul rând, șefilor secțiilor chirurgicale, chirurgilor de conducere ai spitalelor în care sunt ajutați pacienții cu pancreatită acută severă, precum și metodologilor și studenților: rezidenți clinici, absolvenți și stagiari.

Să revenim la subiectul erorilor medicale, pe care îl vom completa cu mai multe cazuri din practica de tratare a necrozei pancreatice, care este bogată în exemple de numeroase complicații severe, uneori incurabile.

Bibliografia problemei care ne interesează este foarte redusă. Practic nu există publicații care să se ocupe de erori în diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute severe. Lipsa publicațiilor care tratează erori tipice este, într-o oarecare măsură, alcătuită din textele postate în resursele informaționale Medline. Căutarea mesajelor cu privire la subiectul în discuție în resursele acestor motoare de căutare, în general, este neproductivă și limitată descrieri rare cazuri speciale de erori medicale și diagnostice.

Erorile în procesul de diagnostic și tratament sunt numite diferit în diferite surse: medicale, medicale, de tratament și de diagnostic.

Definiții ale erorii medicale

Iată câteva definiții diferite ale erorii medicale și / sau medicale.

„Eroare medicală” este definită ca o acțiune sau inacțiune a persoanelor fizice sau juridice în procesele de organizare, acordare și finanțare a asistenței medicale pentru un pacient, care a contribuit sau ar putea contribui la întreruperea implementării tehnologiilor medicale, la creșterea sau nu a riscului de progresie a bolii la pacient, precum și a riscului nou proces patologic. Utilizarea non-optimă a resurselor de îngrijire a sănătății este, de asemenea, denumită „eroare medicală” (Komorovsky Yu.T., 1976).

Definiția „erorii medicale” este apropiată în ceea ce privește termenul de „eroare medicală”, dar ușor diferită de aceasta.

„Eroare medicală” este definită ca o acțiune (sau inacțiune) incorectă, care poate fi prevenită, obiectiv incorectă, a unui medic care a contribuit sau ar putea contribui la o încălcare a implementării tehnologiilor medicale, la o creștere sau nu a riscului de progresie a bolii pacientului, posibilitatea unui nou proces patologic, precum și la utilizarea non-optimă resursele de îngrijire a sănătății și, în cele din urmă, duc la nemulțumirea față de consumatorii de asistență medicală ”.

Majoritatea Definițiile de mai sus au fost preluate de pe site-ul oficial al fondului teritorial de asigurări medicale obligatorii, care a publicat „Regulamentul privind procedura de efectuare a controlului nedepartamental al volumului de îngrijiri medicale și examinarea calității acestuia la Sankt Petersburg” din data de 26 mai 2004.
În literatura modernă, în special străină, indicatorul calității asistenței medicale este utilizat ca unul integrant.

„Îngrijirea medicală” este definită ca un set de activități care includ servicii medicale, măsuri organizatorice, tehnice și sanitare și anti-epidemice, aprovizionarea cu droguri etc.), vizând satisfacerea nevoilor populației în menținerea și restabilirea sănătății. "

Erorile medicale și diagnostice sunt un factor obiectiv care înrăutățește rezultatele tratamentului. Sunt fenomene negative care contribuie la o creștere a duratei de ședere a pacienților în spitale, la o scădere a calității asistenței medicale, la o creștere a incidenței complicațiilor și la o creștere a costurilor financiare ale instituțiilor medicale.

Într-un efort de a reduce erorile de tratament și diagnostic, comenzile, „protocoalele”, recomandările bazate pe dovezi, algoritmii de tratament și diagnostic și, în cele din urmă, au fost elaborate standarde în Rusia și în străinătate, care sunt concepute pentru a reduce frecvența și pericolul tratamentului și a erorilor de diagnostic făcute de medicii din spital și din spital. etapele serviciului de „ambulanță”.

Pe baza documentelor de orientare elaborate de organizații precum Societatea Britanică a Gastroenterologilor și Asociația Internațională a Pancreatelor, medicii din diferite țări efectuează un „audit” al acestor documente, comparând rezultatele practicii reale cu standardele publicate în aceste documente de orientare.

În districtul federal de nord-vest al Federației Ruse, un astfel de document este documentul „Pancreatită acută (Protocoale de diagnostic pentru tratament) ICD-10-K85” [Pentru prima dată, un document care reglementează domeniul de aplicare și domeniul de aplicare adecvat al diagnosticului și măsuri de tratament pentru prima dată în țara noastră a fost emis sub forma Ordinului nr. 377 al Direcției principale de sănătate a Comitetului executiv al Consiliului orașului Leningrad din 14 iulie 1988. Modificările compoziției măsurilor medicale și diagnostice adecvate la începutul secolelor 20 și 20 sunt reflectate în „Protocoalele de diagnostic și tratament. Pancreatita acuta. " SPb, 2004], aprobat de Asociația Chirurgilor din Nord-Vestul Federației Ruse la 12 martie 2004.

Acest document permite evaluarea calității diagnosticului și a tratamentului pancreatitei acute, precum și a erorilor de calificare pentru a le elimina și a crește satisfacția consumatorilor cu calitatea asistenței medicale.

La sfârșitul secolului XX și începutul secolului XXI. au apărut noi concepte teoretice, noi metode de diagnostic și tratament, asociate și cu riscul de a dezvolta pericole, erori și complicații necunoscute anterior.

Krakovsky N.I. și Gritsman Yu.Ya. (1967) la erorile chirurgicale includ toate acțiunile chirurgului care au cauzat involuntar sau ar putea provoca daune pacientului.

Autorii străini definesc erorile medicale în termeni diferiți: "neglijență medicală", "la faut contre la science et technique medical", "der arztliche Kunstfehler", "l" errore medico "," hazard "," diagnostic inadvertent "," iatrogenie "și asemenea.

Komorovsky Yu.T. (1976) au propus o clasificare originală, elaborată, dar prea detaliată a erorilor medicale. Acest autor face distincție între tipuri, etape, cauze, consecințe și categorii de erori. Aspectul administrativ al greșelilor medicului se extinde, potrivit lui Komarovsky, de la „iluzie” și „accident” la „conduită necorespunzătoare” sau „infracțiune”.

Această clasificare completă și, în consecință, excesiv de complicată, cuprinde toate tipurile, etapele, cauzele, consecințele și categoriile de erori medicale care sunt concepute în prezent.

Komorovsky Yu.T. (1976) face distincția între erorile de diagnostic, terapeutice și organizaționale care pot fi comise în diferite etape ale asistenței medicale de urgență (în clinică, acasă, într-o ambulanță, în secția de urgență, secția de admitere a spitalului, în procesul de examinare, diagnostic, stabilire indicații pentru o anumită metodă de tratament în toate etapele tratamentului internat (chirurgical sau conservator), atât în \u200b\u200bperioadele preoperatorii, cât și postoperatorii.

După cum rezultă din acest „rubricator” al erorilor medicale, acestea pot avea consecințe complet diferite (atât medicale, cât și administrative), atât pentru pacient, cât și pentru medicul care le-a făcut.

Complexitatea suplimentară a descrierii „erorilor medicale tipice” se poate datora particularităților patologiei, gradului de complexitate și cunoștințe ale acesteia etc.

Clasificarea erorilor medicale (conform Komarovsky Yu.T., 1976)

1. Tipuri de erori medicale

1.1. Diagnostic: pentru boli și complicații; privind calitatea și formularea diagnosticelor; prin discrepanța dintre diagnosticele inițiale și finale.

1.2. Terapeutic: general, tactic, tehnic.

1.3. Organizațional: administrativ, documentar, deontologic.

2. Etapele erorilor medicale

2.1. Pre-spital: acasă, în clinică, la secția de urgență.

2.2. Pacient internat: preoperator, operațional, postoperator.

2.3. Post-staționar: adaptiv, convalescent, reabilitare.

3. Cauzele erorilor medicale

3.1. Subiectiv: dizabilități morale și fizice ale medicului; pregătire inadecvată; colectarea și analiza insuficiente a informațiilor.

3.2. Obiectiv: caracteristici nefavorabile ale pacientului și ale bolii; mediu extern nefavorabil; imperfecțiunea științei și tehnologiei medicale.

4. Consecințele erorilor medicale

4.1. Minor: invaliditate temporară; spitalizare inutilă;

4.2. Tratament inutil, invaliditate, deces.

1.1. Tipuri de erori de diagnostic

1.1.1. Pentru boli și complicații: pentru principalele boli concurente și asociate; pentru boli concomitente și de bază; privind complicațiile bolilor și tratamentului.

1.1.2. Prin calitatea și formularea diagnosticelor: neidentificat (fără diagnostic în prezența unei boli); fals (diagnostic în absența bolii); greșit (nu se potrivește în prezența unei alte boli); eronat (nu există o boală numită); vizualizat (boala pe care o căutați nu este denumită); intempestiv (târziu, întârziat); incomplet (componentele necesare ale diagnosticului nu sunt denumite); inexact (formulare și formulare greșite); prost considerat (interpretarea și plasarea nereușită a componentelor diagnosticului.

1.1.3. În funcție de discrepanța dintre diagnosticele inițiale și finale în etapele de observare: diagnostice dobândite în comunitate și clinice; diagnostice pre- și postoperatorii, clinice și patoanatomice.

1.2. Tipuri de erori de tratament

1.2.1. Sunt comune: neindicat, incorect, insuficient, excesiv, întârziat; corectarea incorectă și intempestivă a metabolismului (echilibru apă-sare, echilibru acido-bazic, carbohidrați, metabolism proteic și vitaminic); alegerea și dozarea incorectă și intempestivă a medicamentelor, procedurile de fizioterapie și radioterapia; prescrierea de combinații incompatibile și utilizarea abuzivă a medicamentelor, alimentația alimentară necorespunzătoare.

1.2.2. Tactic: de la primul ajutor și resuscitare tardive și inadecvate, transport necorespunzător, indicații nerezonabile și intempestive pentru operație; pregătire preoperatorie insuficientă, alegerea greșită a anesteziei și accesului operator, revizuirea inadecvată a organelor; evaluarea incorectă a capacităților de rezervă ale corpului, volumul și metoda de intervenție chirurgicală, succesiunea etapelor sale principale, drenajul insuficient al plăgii etc.

1.2.3. Tehnic: deficiențe de asepsie și antiseptice (de exemplu, procesare slabă a câmpului chirurgical, infecție suplimentară), decompresie nesatisfăcătoare a conținutului stagnant al organelor goale, formarea de fisuri, spații închise și semi-închise, hemostază slabă, eșecul ligaturilor și suturilor, lăsarea accidentală a corpurilor străine în rană, plasarea slabă, comprimarea și fixarea deficitară a tampoanelor și scurgerilor etc.

1.3. Tipuri de greșeli organizatorice

1.3.1. Greșelile administrative sunt la fel de variate, de la planificarea ineficientă a spitalului la controlul calității inadecvat și eficiența tratamentului.

1.3.2. Documentație: din executarea incorectă a protocoalelor operațiunii, documentație, certificate, extrase din istoric de caz, concedii de boală; neajunsuri și lacune în proiectarea cardurilor de ambulatoriu, a cazurilor, a jurnalului operațional; busteni defecte și altele asemenea.

1.3.3. Deontologiccauzată de relații necorespunzătoare cu pacienții; contact slab cu rudele lor etc.

2. Cauze subiective ale erorilor medicale

Aici putem menționa o listă extinsă a neajunsurilor medicului, de la moral și fizic la competența profesională insuficientă.

3. Erori tipice în diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute severe

Obiectul acestui manual este analiza celor mai tipice greșeli făcute în procesul de diagnostic și tratament al pacienților cu pancreatită acută severă.

3.1. Cauze obiective ale erorilor de diagnostic

3.1.1. Caracteristicile adverse ale pacientului și ale bolii: in varsta, scăderea sau pierderea cunoștinței, agitație bruscă, afecțiuni extrem de severe sau terminale, dizabilitate mintală; simularea sau disimularea de către pacient și subestimarea (anosognozia) sau hiperbolizarea (agravarea) severității bolii de către pacient. , Starea de intoxicație cu droguri sau alcool, demență senilă, boală mintală obezitate severă, reactivitate corporală modificată, idiosincrasie la medicamente și alergii; raritatea bolii, cursul asimptomatic și atipic al cursului său, etapele timpurii și târzii ale procesului patologic, precum și simptomele însoțitoare ale bolilor de fond și concomitente, precum și diverse complicații.

3.1.2. Condiții nefavorabile: iluminare slabă, încălzire, ventilație, lipsa echipamentului necesar, a instrumentelor, medicamentelor, reactivilor, pansamentelor; munca nesatisfăcătoare a laboratorului, lipsa de consultanți, mijloace de comunicare și transport; absența, inexactitatea și incorectitudinea informațiilor din partea personalului medical și a rudelor pacientului; date documentare insuficiente și incorecte, contact pe termen scurt cu pacientul.

3.1.3. Imperfecțiunea științei și tehnologiei medicale: etiologie neclară și patogenia bolii; lipsa unor metode fiabile diagnostic precoce; lipsa eficacității tratamentelor disponibile; capacități limitate ale echipamentelor de diagnostic și terapeutice.

Toate diagnosticele stabilite trebuie să fie însoțite de data identificării lor. Analizele trebuie urmate în dinamică cu identificarea tendințelor în cursul procesului patologic.

Analiza erorilor de tratament include o evaluare a validității individuale a indicațiilor pentru anumite măsuri de diagnostic terapeutic sau instrumental, precum și oportunitatea acestora. Pentru a preveni erorile în tratamentul chirurgical, este de o mare importanță executarea corectă a raportului preoperator (epicrizis), inclusiv următoarele informații:

1. Diagnostic motivat;

2. Caracteristicile pacientului și ale bolii;

3. Acces online și operațiunea planificată;

4. Tehnica și mijloacele de ameliorare a durerii;

5. Consimțământul informat al pacientului sau al împuterniciților acestuia pentru a efectua o operație sau altă intervenție instrumentală, consemnată în istoricul medical și semnată de pacient, medicul curant, șeful secției chirurgicale sau șeful clinicii, indicând data și ora.

6. Discutarea celor mai severi pacienți la conferințe de dimineață, runde regulate ale chirurgului șef și șefului departamentului. Analize clinice ale pacienților programați pentru operație etc.

7. La identificarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală de urgență pentru un pacient cu boală acută de organ chirurgical abdominal ar trebui efectuată cu siguranță o pregătire adecvată preoperatorie, a cărei compoziție, volum și durată depind de circumstanțele specifice. În afecțiuni precum pancreatita acută severă sau peritonita, măsurile de diagnostic trebuie să fie însoțite simultan de pregătirea preoperatorie, care este deosebit de importantă în tratamentul pacienților cu pancreatită acută severă.

8. Trebuie luate în considerare aspectele etice, deontologice, epistemologice și psihologice ale erorilor medicale.

9. Unele erori se datorează imperfecțiunii cunoștințelor științifice, care este deosebit de importantă în astfel de procese patologice complexe multicomponente, cum ar fi pancreatita acută severă precoce, însoțită de o varietate de modificări sistemice și locale în organism. Primul și decisiv criteriu pentru corectitudinea sau eronarea acțiunilor profesionale ale medicului este respectarea sau încălcarea normelor științei medicale moderne, fapte, reguli și recomandări științifice bine acceptate, general acceptate, provenind de la instituții specializate care au acumulat o bogată experiență în patologia chirurgicală de urgență.

În prezent, chirurgii au acces la mai multe informații importante pentru care este important tratament de succes boli chirurgicale acute în general și pancreatită acută, în special.

Având în vedere importanța unui diagnostic intraoperator amănunțit, precis și, în același timp, blând în pancreatita acută severă, această problemă ar trebui acordată o atenție specială.

3.1.4. Posibile erori în diagnosticul intraoperator al modificărilor patologice la pacienții cu pancreatită acută severă

Examinarea intraoperatorie în timpul laparotomiei sau laparoscopiei cu diferite forme „abdomenul acut” este cea mai importantă etapă a recunoașterii lor, în ciuda utilizării metodelor de ultrasunete, tomografie computerizată și diagnostic endoscopic. Numai ea poate oferi o idee exactă a procesului patologic în toată varietatea manifestărilor sale. În cazul celei mai complexe patologii, a cărei categorie, datorită varietății de variante și prevalenței leziunii, include pancreatita distructivă acută, importanța diagnosticului intraoperator crește nemăsurat. În nici o altă boală chirurgicală acută, adecvarea intervenției chirurgicale și rezultatul nu depinde atât de puternic de calitatea reviziei intraoperatorii. Un diagnostic complet în timpul operației necesită chirurgului atât identificarea completă a semnelor morfologice ale bolii în toate formațiunile anatomice, cât și interpretarea adecvată a datelor. Aceste aspecte ale diagnosticului intraoperator în pancreatita acută sunt asociate cu dificultăți suplimentare datorate:

• trăsături anatomice ale localizării pancreasului în spațiul retroperitoneal;
• proces patologic multicomponent;
• o varietate de tipuri de necroză tisulară;
• variabilitatea semnelor morfologice ale pancreatitei acute;
• dependența volumului de revizuire de natura modificărilor pancreasului.

3.2. Diagnosticul intraoperator al formei, prevalenței și complicațiilor pancreatitei acute severe

3.2.1. Obiective și succesiunea sondajului

Sarcina diagnosticului intraoperator în pancreatita acută este de a clarifica aspectele morfologice și forma clinică și prevalența bolii pentru selectarea tehnicilor adecvate și a volumului intervenției chirurgicale. În cazul pancreatitei acute, luarea unor astfel de decizii este deosebit de responsabilă și dificilă. Spre deosebire de alte forme de „abdomen acut”, în cazurile necomplicate caracterizate prin afectarea organului corespunzător, cu pancreatită distructivă, se observă modificări patologice pronunțate și în țesutul retroperitoneal, bursa omentală, peritoneul, omentul și omentul și în alte structuri anatomice. Astfel de componente ale reacțiilor patologice locale precum parapancreatita, paracolita și paranefrita, peritonita și omentobursita, omentita, ligamentita în combinație cu patologia acută concomitentă a tractului biliar, de regulă, sunt principalele ținte potențiale intervenții chirurgicale... Dacă în apendicita acută diagnosticul determină fără echivoc natura operației, atunci în pancreatita acută, sunt necesare informații suplimentare despre severitatea tuturor componentelor procesului patologic pentru a rezolva problema tehnicii operaționale și a volumului acesteia. Prin urmare, o examinare intraoperatorie a cavității abdominale în pancreatita acută ar trebui să includă o examinare a tuturor formațiunilor de mai sus, iar componentele identificate ale reacțiilor patologice locale sunt supuse unei reflecții detaliate și precise în diagnosticul postoperator.

Punctul de plecare pentru revizuirea intraoperatorie este diagnosticul preoperator, care trebuie confirmat sau respins prin identificarea sau excluderea unei alte patologii. Dacă diagnosticul preoperator nu este confirmat sau modificările locale identificate nu corespund cu tabloul clinic și de laborator al bolii, este necesară o revizuire sistematică a cavității abdominale (de exemplu, în sensul acelor de ceasornic) cu o examinare trecătoare a spațiilor subfreneice, a țesutului retroperitoneal, a anselor intestinale și a bazinului mic.

Cu toate acestea, atunci când este flegmon sau gangrenos proces inflamator, perforarea unui organ gol, peritonită fibrinoasă sau purulentă, revizuirea ulterioară este oprită pentru a evita diseminarea infecției în cavitatea abdominală. De exemplu, dacă se detectează colecistita gangrenoasă și exsudatul sero-fibrinos cu activitate amilazică ridicată în spațiul subhepatic, ar trebui diagnosticată „colecistopancreatita acută” și ar trebui să se abțină revizuirea ulterioară a cavității abdominale și a bursei omentale.

De fapt, poziția retroperitoneală a pancreasului complică foarte mult examinarea acestuia în timpul intervenției chirurgicale. Capacitățile sale sunt, de asemenea, limitate de sensibilitatea extremă a pancreasului la traume chirurgicale și tulburări circulatorii. Pentru a examina țesutul pancreasului în sine, este necesar să se efectueze tehnici suplimentare pentru a accesa și expune parenchimul, care nu ar trebui să fie inutil traumatic și pentru a crește durata și riscul operației. Cantitatea de revizuire intraoperatorie necesară și justificată a pancreasului și a structurilor înconjurătoare depinde de gradul de implicare a acestora în procesul patologic, forma și stadiul acestuia.

În unele cazuri, o expunere chirurgicală largă a pancreasului este o condiție prealabilă în lupta pentru viața unui pacient cu pancreatită distructivă și, uneori, are un efect dăunător asupra evoluției ulterioare a bolii, creând condiții pentru infecția exogenă a focarului patologic. În absența datelor care indică o probabilitate mare de a dezvolta distrugerea pancreatică și retroperitoneală pe scară largă, mobilizarea pancreasului este nejustificată. Mai mult, nu poate fi justificată doar de necesitatea examinării acestui organ.

Având în vedere conexiunile anatomice și fiziologice strânse dintre pancreas și organele sistemului biliar, o examinare amănunțită a vezicii biliare și a tractului biliar extrahepatic ar trebui să fie o etapă obligatorie a diagnosticului intraoperator în pancreatita acută.

Astfel, pentru a selecta obiectul, metodele și sfera operației în timpul examinării intraoperatorii, este necesar să se rezolve în mod consecvent următoarele sarcini:

• excludeți alte forme de „abdomen acut”;
• să dezvăluie semnele morfologice caracteristice ale pancreatitei acute;
• determina forma de afectare a pancreasului si a tesutului retroperitoneal;
• pentru a stabili prevalența afectării pancreasului și a țesutului retroperitoneal;
• pentru a evalua culoarea, volumul, locurile de acumulare a exsudatului pancreatogen peritoneal;
• pentru a evalua deteriorarea pancreatogenă a altor organe și țesuturi;
• să supună organele sistemului biliar unei revizuiri cruciale.

3.2.2. Posibile erori în diagnosticul intraoperator al pancreatitei acute severe

Starea pancreasului și a țesutului retroperitoneal imediat înconjurător pot fi examinate prin omentul mai mic, ligamentul gastro-colon și rădăcina mezenterică a colonului transvers.

Cea mai puțin traumatică este o evaluare aproximativă a stării pancreasului prin examinarea și palparea țesuturilor la „rădăcina” mezenterului colonului transvers. Adiacent acestuia se află țesutul parapancreatic de-a lungul suprafeței frontale a capului, marginea inferioară a corpului și coada. Dintre secțiunile pancreatice, capul este cel mai accesibil pentru examinare prin mezocolon. În pancreatita acută severă, revizuirea intraoperatorie a rădăcinii mezenterice poate duce la perforația acesteia din cauza necrozei parapancreatice infectate, care este eroare tehnică... Crearea unei ferestre în mezenter în scopul expunerii și revizuirii pancreasului este eroare tehnică cu revizuire intraoperatorie.

Cele mai bune condiții pentru revizuirea intraoperatorie sunt oferite de accesul la bursa omentală printr-o fereastră din ligamentul gastrocolic, care este disecată între cleme și suturată în siguranță. Toroanele ligamentului gastro-colon transectat nu ar trebui să fie scurte - în caz contrar, ligarea lor poate duce la necroza peretelui transvers Coli, ceea ce reprezintă o greșeală tehnică, plină de dezvoltarea unei fistule a colonului transvers. După tăierea lig. gastrocolicum în partea de jos a bursei omentale poate fi palpat și, în condiții favorabile și observat, o parte a pancreasului din zona mediană a capului până la coadă. Expunerea pe scară largă a plăgii va permite inspecția vizuală a cozii. Cea mai mare parte a suprafeței anterioare a capului pancreasului, acoperită cu o rădăcină de mezocoli, este inaccesibilă examinării directe. Partea ascunsă a capului este expusă numai după disecția prospectului superior și scăderea unghiului hepatic al colonului. Suprafața dorsală a pancreasului ar trebui considerată practic inaccesibilă examinării și nu trebuie făcută nicio încercare de mobilizare, cu excepția circumstanțelor de forță majoră (de exemplu, sângerare din venele mezenterice și portale superioare sau inferioare). Deteriorarea trunchiurilor venoase mari care formează vena portă din spatele istmului RV este eroare tehnică gravăcare de obicei duce la sângerare, șoc hemoragic și deces în perioada imediat postoperatorie.

Suprafețele inferioare ale corpului și cozii sunt examinate după disecarea peritoneului lor parietal de-a lungul marginii inferioare. Subliniem încă o dată că astfel de tehnici sunt justificate la un contingent foarte mic de pacienți care suferă de cele mai severe și complicate forme de pancreatită distructivă și că utilizarea lor fără motive suficiente este inacceptabilă.

În anii 80-90. al secolului trecut, „certificatul de realizări” în chirurgia pancreatică au fost rezecții subtotale ale acestui organ pentru a reduce intoxicația, care a fost realizată prin eradicarea focarelor masive de necroză pancreatică. Această tactică paralizantă nu a dus la o reducere a mortalității și este luată în considerare în prezent o greșeală tactică gravă în tratamentul chirurgical al necrozei pancreatice.

În timpul intervenției chirurgicale pentru pancreatita acută severă, este posibil eroare de diagnostic intraoperator, în urma căreia chirurgul are o idee exagerată a gravității modificărilor morfologice din pancreas. Această eroare este asociată cu efectele „filtrului de lumină” și „cortina înșelătoare”, puțin cunoscute medicilor, descrise pentru prima dată de cercetătorii din România (Leger L., Chiche B. și Louvel A.) în 1981. Acești autori au remarcat faptul că în examinarea patologică a preparatelor pancreatice rezecate de acestea, prevalența și profunzimea necrozei s-au dovedit a fi semnificativ mai mici decât chirurgul așteptat.

Motivul diagnostic intraoperator eroarea a fost reflectarea luminii din parenchimul pancreatic care pătrunde prin stratul exsudatului hemoragic și creează un „efect de filtrare a luminii”.

O altă judecată eronată cu privire la volumul de necroză pancreatică hemoragică a apărut ca urmare a faptului că limfa care curge din pancreas se acumulează în plexul limfatic superficial, unde, ca urmare a unei concentrații semnificativ mai mari de substanțe histopatogene, se formează un strat relativ subțire de parenchim negru mort. În același timp, autorii care au descris acest fenomen în timpul operației au considerat gradul de afectare a parenchimului pancreatic drept „necroză hemoragică totală. Numai în timpul disecției sau examinării specimenului rezecat s-a constatat că sub un strat de 5-7 mm de parenchim necrotic ardezie-negru s-a găsit țesut galben deschis al pancreasului ușor modificat. Acest lucru ne permite să calificăm datele cercetării intraoperatorii ca fiind eroare de diagnostic în diagnosticul intraoperator.

Deschiderea practicată anterior a peritoneului anterior a făcut posibilă drenarea exudatului, ceea ce a provocat o falsă impresie despre natura leziunii pancreasului. Conștientizarea insuficientă a operatorului poate duce la asumarea dezvoltării necrozei pancreatice „totale”, deoarece un strat de revărsat maro în țesutul subcapsular anterior și schimbarea ulterioară a culorii țesutului adipos de la roșu la maro și negru, creează impresia eronată de „necroză hemoragică totală”. În prezent, dezvăluirea timpurie a țesutului de-a lungul conturului inferior al pancreasului nu este recomandată, deoarece promovează traume excesive și deschide poarta mai largă pentru pătrunderea florei intestinale patogene în ea.

Din punct de vedere modern, revizuirea digitală sau instrumentală a bursei omentale înainte de dezvoltarea parapancreatonecrozei infectate nu este prezentată și este recunoscută ca eronată.

Este posibil ca modificările patologice din diferite părți ale pancreasului să nu coincidă. Prin urmare, pentru a stabili diagnosticul operațional corect, dacă este extrem de necesar, ar trebui examinate capul, corpul și coada acestui organ. Fenomenele morfologice enumerate sunt sursa fals ipoteze despre necroza pancreatică „totală” sau subtotală ”, în timp ce în realitate, sub stratul de peritoneu necrotic și țesut subcapsular anterior, înfrângerea pancreasului poate fi mult mai puțin terifiantă, așa cum se presupune adesea din greșeală.

De asemenea, considerăm că studiul intraoperator superficial și dur al pancreasului este o eroare tehnică a diagnosticului intraoperator.

3.2.3. Erori de diagnostic în pancreatita acută severă

Analiza istoricelor cazurilor celor care au murit de pancreatită acută a arătat că diferite erori medicale au un impact semnificativ asupra evoluției și rezultatului acestei boli. Acestea au fost observate la 93,5% dintre cei decedați, iar la 26% din cazuri importanța lor în debutul morții pacientului a fost foarte mare. Eliminarea numai a celor mai grave erori ar reduce mortalitatea din această boală.

Analiza istoricelor de caz ale pacienților care suferă de pancreatită acută severă a arătat că, în unele cazuri, această boală poate să nu fie diagnosticată sau interpretată greșit, procedând nerecunoscută sub „măștile clinice” ale diferitelor boli, atât abdominale, cât și extraabdominale.

Simptomele clinice ale pancreatitei necrozante sunt adesea atipice.
Am stabilit că „măștile clinice” ale altor forme de boli inflamatorii acute ale organelor abdominale sunt destul de caracteristice unor forme de pancreatită acută.

În această ediție, dedicată diferitelor opțiuni și nuanțe ale tabloului clinic al pancreatitei acute, am considerat oportun să includem o analiză a acestor cazuri. Un studiu similar în apendicita acută a fost realizat de I.L. Rotkov (1988). În materialele acestui autor, au fost analizate „măștile clinice” ale apendicitei acute, procedând „sub steagul” altor forme de TOC, inclusiv pancreatita acută. Astfel de comparații nu au fost efectuate anterior în pancreatita acută.

Revizuind istoricul cazurilor decedatului în spitalele chirurgicale nespecializate, am fost convinși că unele faze de dezvoltare și forme de pancreatită acută severă, de regulă, distructivă, se caracterizează prin „măști” clinice specifice.

Am analizat materialele indicelui cardului al rezultatelor letale ale pancreatitei acute severe create de noi, în timpul studiului cărora au fost identificate 581 de cazuri, ale căror simptome aveau o anumită specificitate topografică și de organ, care reprezintă 64,6% din toate rezultatele letale studiate. Mai mult, s-au observat adesea secvențe alternative de imagini clinice diferite, care ar putea fi numite în mod rezonabil "Teatrul măștilor clinice de necroză pancreatică"... Acesta nu este un joc de cuvinte gol, pentru că polimorfism manifestari clinice necroza pancreatică este de fapt plină de erori de diagnostic și, prin urmare, duce la o creștere a numărului de decese.

Combinațiile de variante ale simptomatologiei „atipice” au fost adesea relevate.