Empiemul pleurei la adulți. Empiemul pleurei Rec.POC clinic Când este necesară intervenția chirurgicală

13.05.2020

Pleurezie purulentă

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2015

Pyothorax fără fistula (J86.9), Pyothorax cu fistula (J86.0)

Pneumologie, Chirurgie toracică, Chirurgie

informatii generale

Scurta descriere

Consiliul de experți
RSE pe Centrul Republican REM "
dezvoltarea sanatatii "
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare socială
Republica Kazahstan
din 10 decembrie 2015
Protocolul nr. 19

Numele protocolului:Empiemul pleurei la adulți

Empiema pleurei (pleurezie purulentă) - inflamație limitată sau difuză a straturilor pleurale viscerale sau parietale, care apare odată cu acumularea exsudatului purulent în cavitatea pleurală (fiziologică, anatomică) și însoțită de semne de intoxicație purulentă, hipertermie severă și, adesea, insuficiență respiratorie.

Empiem pleural cronic - un proces purulent-distructiv în cavitatea pleurală reziduală cu modificări morfologice brute și persistente, caracterizat printr-un curs lung cu exacerbări periodice.

Cod protocol:

Cod ICD 10:
J86.0 - Pyotorax cu fistula
J86.9 - Pyotorax fără fistulă

Abrevieri utilizate în protocol:
ALT - alanina aminotransferaza
AST - aspartat aminotransferază
APTT - timpul de tromboplastină parțială activat
HIV - virusul SIDA
K - potasiu
Na - sodiu
Ca - calciu
DN - insuficienta respiratorie
ITSh - șoc toxic infecțios
ELISA - test imunosorbent legat
Scanare CT - scanare CT
INR - raport normalizat internațional
RMN - imagistică prin rezonanță magnetică
UAC - analiza generală a sângelui
OAM - analiza generală a urinei
OEP - empiem pleural acut
TT - toracotomie
TS - toracoscopie
VSH viteza de sedimentare a eritrocitelor
Ultrasunete - procedura cu ultrasunete
FBS - fibrobronhoscopie
FEGDS - fibroesofagogastroduodenoscopie
HEP - empiem pleural cronic
ECG - electrocardiografie
EP - empiem pleural
EFFGS - esofagogastroscopie endoscopică
EchoCG - Ecocardiografie

Data elaborării protocolului: 2015 an.

Utilizatori ai protocolului:chirurgi toracici, chirurgi generali, interniști, specialiști în boli infecțioase, pneumologi, anesteziologi-resuscitatori, medici și paramedici de urgență ingrijire medicala, medicii generaliști.

Nivelul I	Dovezi obținute din cel puțin un studiu controlat randomizat sau meta-analiză proiectat corespunzător
Nivelul II	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic bine conceput, fără randomizare adecvată, dintr-o cohortă analitică sau studiu de caz-control (de preferință dintr-un singur centru) sau din rezultate dramatice din studii necontrolate
Nivelul III	Dovezi obținute din opiniile unor cercetători de renume pe baza experienței clinice
Clasa a	Recomandări care au fost aprobate de comun acord de cel puțin 75% din grupul de experți multisectorial
Clasa B	Recomandări care au fost oarecum controversate și nu s-au întâlnit cu acordul
Clasa C	Recomandări care au provocat adevărate controverse în rândul membrilor grupului

Clasificare

1. Clasificare clinică:

Există mai multe clasificări ale empiemului pleural.

Pe baza etiologică	Pe o bază patogenetică	Prin natura deteriorării țesutului pulmonar	Prin natura comunicării cavității empiemului cu mediul extern și arborele bronșic	Conform localizării cavității,	Prin prevalență
nespecific	para- și metapneumonic	empiem fără distrugerea țesutului pulmonar (necomplicat)	empiem închis	apical	total
specific	postoperator	empiem cu distrugerea țesutului pulmonar (complicat)	empiem cu fistula bronhopleurală, bronchopleurotoracică și pleurotoracică	interlobar	comun (difuz)
amestecat	traumatic			paramediastinal;	limitat
	metastatic			parietal
	contact * (tranzitoriu)			bazale și combinațiile lor
	empiem pleural simpatic ** (simpatic, colateral)

* Contactul include:
- empiem datorat progresului abceselor mediastinale;
** Pentru simpatic:
- empiem cu abcese subfrenice
Cu empiem limitat, un perete al cavității pleurale este implicat în proces, cu empiem răspândit (difuz), doi sau mai mulți pereți ai cavității pleurale sunt implicați în proces, cu empiem total, întreaga cavitate pleurală este acoperită de un proces patologic - de la diafragmă până la cupola pleurei.

În funcție de gradul de compresie pulmonară, există trei grade de colaps pulmonar:

După tipul clinic, există :

ascuțit

subacut

septic

empiem cronic

Diferențierea acestor forme este recomandabilă, dar foarte dificilă din cauza lipsei semnelor clare ale tranziției empiemului acut la stadiul cronic.
Tipuri de empiem pleural:
Acut (durata bolii până la 8 săptămâni);
· Cronic (durata bolii este mai mare de 8 săptămâni).
Empiemul pleural acut și cronic se împarte în grupuri:
După natura exsudatului:
- purulent;
- putrid;
- anaerob.
Prin natura microflorei:
- specifice (tuberculoase, actinomicotice, sifilitice etc.);
- nespecifice (stafilococice, streptococice, pneumococice, anaerobe etc.);
- cauzată de flora mixtă.
După origine:
- primar;
- secundar.
Prin natura comunicării cu mediul extern:
- să nu comunice cu mediul extern (empiemul propriu-zis);
- comunicarea cu mediul extern (piopneumotorax).
Prin prevalența procesului:
- empiem liber (total, subtotal, mic);
- empiem limitat (încapsulat):
- parietal (paracostal)
- bazală (între diafragmă și suprafața plămânului)
- interlobar sau interlobar (în sulul interlobar)
- apical sau apical (deasupra vârfului plămânului)
- mediastinal (adiacent mediastinului)
După numărul de cavități:
- o singură cameră;
- multi-cameră (acumulările purulente în cavitatea pleurală sunt separate prin aderențe).
Prin prezența complicațiilor:
- nu complicat;
- complicat;
- flegmonul peretelui toracic;
- pneumonie de aspirație a plămânului opus;
- pericardită purulentă;
- miocardită;
- septicemie;
- osteomielita acută a coastelor;
- sângerări erozive din artera intercostală și alte vase ale peretelui toracic;
- ulcere de stomac hipoxice cu sângerări;
- tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare;
- hipoproteinemie cu anasarca;
- pneumotorax spontan contralateral;
- hemoptizie sau sângerări pulmonare.
Conform cursului clinic:
- continuarea intoxicației severe datorită inflamației violente purulente a cavității empiem sau / și exacerbării procesului inflamator în plămâni;
- continuarea intoxicației moderate;
- tabloul clinic „șters” și starea compensată a pacientului.

Tablou clinic

Simptome, desigur

Criterii de diagnostic:

Plângeri și anamneză:de regulă, EP se suprapune asupra manifestărilor clinice ale boală primară (pneumonie, abces pulmonar, pleurezie), a cărei complicație a fost ea.

Reclamații:
Durere severă, înjunghiată în lateral (localizarea durerii depinde de caracteristicile anatomice ale localizării exudatului patologic (purulent) și de formarea procesului adeziv (corzi fibroase) (suprafrenic, interlobar, coaste-mediastinal etc.), agravat prin respirație și tuse;
Emaciation;
· pierderea poftei de mâncare;
Slăbiciune;
· Tuse uscată frecventă, obsesivă, dureroasă, în unele cazuri (în prezența unei fistule bronhopleurale) există o eliberare de spută sau puroi;
· Febra recurentă;
· Simptome de intoxicație severă: tuse uscată, temperatura corpului 39-40 0, tahicardie;
· Respirație frecventă, incompletă (superficială);
Respirație scurtă;
Descărcare purulentă din fistula peretelui toracic (dacă există);
· Vărsături cu intoxicație prelungită și crescândă.

Anamneză:
În istoricul pacienților există o indicație a pleureziei exudative acute transferate. În unele cazuri, pleurezia a fost „vindecată” într-un mod conservator, în altele a fost efectuată una dintre operațiile acceptate, după care a rămas o fistulă nevindecătoare a peretelui toracic, secretând o cantitate mică de puroi.
Dacă se suspectează EP, boala începe cu dureri severe de înjunghiere într-una sau alta jumătate a pieptului, agravate de respirație și tuse (Nivel de evidență III, tăria recomandării A).

Examinare fizică:
· Retragerea pieptului, îngustarea spațiului intercostal, cifoscolioza, restricționarea excursiei respiratorii a jumătății corespunzătoare a pieptului;
Plictiseala este determinată de percuție, sunetele respiratorii sunt puternic slăbite sau nu se efectuează;
Îngroșarea falangelor unghiilor degetelor (cu un proces lung și lent);
· Mărirea ficatului și splinei;
· Pielea și straturile subcutanate ale țesuturilor moi pot fi hiperemice, se constată edem și durere locală;
Poziție forțată din cauza durerii și dificultății de respirație;
Cu un proces prelungit și neglijat, pot fi observate simptome de intoxicație cerebrală: tulburări mentale, dureri de cap, iritabilitate;
Cu intoxicație prelungită și în creștere, apare cianoză, DN, șoc;
Spirografie - ajută la evaluarea capacității respiratorii, a gradului de insuficiență respiratorie, a aportului de sânge, a insuficienței hepatice și renale.

Diagnostic

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:
· UAC;
OAM;
· Test biochimic de sânge (proteine \u200b\u200btotale, uree, creatinină, bilirubină totală, ALT, AST, glucoză);

· ECG pentru a exclude patologia cardiacă;
· Radiografie toracică simplă (UD-V);
· Radiografia de contrast (fluoroscopie) a esofagului și a stomacului cu bariu (în poziție în picioare);
EFFGS (UD-V).

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel ambulatoriu:
· Tomografia computerizată a pieptului;
· Ecografia cavității abdominale.

Lista minimă a examinărilor care trebuie efectuate atunci când se face referire la o spitalizare planificată: în conformitate cu reglementările interne ale spitalului, ținând cont de ordinea actuală a organismului autorizat în domeniul sănătății.

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel internat(pentru spitalizare de urgență, se efectuează examene de diagnostic care nu se efectuează la nivel ambulatoriu):
· UAC;
OAM;
· Test biochimic de sânge (proteine \u200b\u200btotale, albumină, uree, creatinină, bilirubină, ALT, AST, glucoză, K, Na, Ca);
Coagulologie (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogen A, fibrinogen B, timp de coagulare a sângelui);
· Puncția cavității pleurale pentru evacuarea conținutului;
· Analiza clinică și citologică a punctatului;
· Semănat punctat pentru a determina flora;
Examinarea microbiologică a sputei (sau tamponului gâtului);
· Determinarea sensibilității la antibiotice;
· Determinarea grupei de sânge conform sistemului AB0;
· Determinarea factorului Rh al sângelui;
· Test de sânge pentru HIV;
· Analiza sângelui pentru sifilis;
· Determinarea HBsAg în serul sanguin;
· Determinarea anticorpilor totali la virusul hepatitei C (VHC) în serul sanguin;
ECG;
· Bronhoscopie;
Fistulografie;
· TS;
· Radiografia sondajului organelor toracice în două proiecții (UD-V);
· Spirografie pentru a evalua capacitatea respiratorie.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la internare(în caz de spitalizare de urgență, examenele de diagnostic nu se efectuează la nivel ambulatoriu):
· Tomografia computerizată a toracelui pentru a clarifica prevalența procesului, comunicarea cu organele înconjurătoare și mediul extern, limitată (grad de recomandare - A);
· TS de diagnostic în caz de colaps sau atelectazie a plămânului cu creșterea insuficienței respiratorii, precum și pentru drenarea cavității pleurale, administrarea de medicamente antibacteriene, închiderea fistulei;
· Ecografia cavității abdominale și a pelvisului mic (în cazurile de lichid liber în pelvisul mic, revărsat, modificări ale imaginii cu poliserozită);
· Ecografia cavităților pleurale (UD-V);
· EFGDS în prezența fistulei traheoesofagiene sau pleuro-gastrice (UD-V);
· Studiați radiografia organelor abdominale (pentru a exclude gazul liber și revărsatul patologic în cavitatea abdominală și pelvisul mic);
ECG;
Ecocardiografie (luând în considerare localizarea leziunii și excluderea revărsatului patologic în spațiul mediastinal și detectarea unei fistule pericardico-pleurale);
· RMN al organelor abdominale (în cazurile de prezență a unei fistule între cavitatea pleurală și abdominală sau organul gol al cavității abdominale, precum și dacă se suspectează peritonită).

Măsuri de diagnostic efectuate în stadiul ambulanței îngrijire de urgență: nu sunt efectuate.

Cercetare instrumentală:
· Radiografie simplă a organelor toracice: când este translucid, plămânul stors pe partea dureroasă, cu o suprafață îngroșată, o cavitate umplută cu aer, cu un nivel orizontal de fluid în partea de jos. În empiemul pleural cronic încapsulat fără fistulă, există o întunecare parietală intensă omogenă, cu margini clare și dense;
În timpul fistulografiei, se determină limitele, poziția cavității, prezența unei fistule, se analizează localizarea cavității și se decid tactici suplimentare
Tomografia computerizată a pieptului : prezența unui plămân comprimat, fluid (de densitate diferită) și aer în cavitatea pleurală, deplasarea organelor mediastinale către partea sănătoasă, precum și prezența curelelor, liniilor de ancorare și a punților cu o structură celulară vă permite să determinați cu exactitate localizarea, nivelul de deteriorare și gradul de insuficiență respiratorie la pacient face posibilă determinarea nivelului și volumului intervenției chirurgicale planificate;
În bronhografie, se determină localizarea procesului patologic, legătura cu țesuturile și cavitățile înconjurătoare, se evaluează starea arborelui bronșic;
· Puncția pleurală în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei scapulare medii de-a lungul marginii apicale a coastei subiacente vă permite să evaluați natura conținutului cavității leziunii;
· Bronhoscopia vă permite să determinați localizarea exactă a acumulării de puroi, pentru igienizarea cavității și biopsia zonei afectate;
· TS ajută la evaluarea cavității empiemului, natura aderențelor pleurale, la identificarea gurii fistulei pleurobronșice și la țintirea drenajului.

Indicații pentru consultarea de specialitate:
· Consultarea unui pneumolog: pentru a determina gradul de DN, funcționalitatea pulmonară, precum și antibioterapia preoperatorie.
· Consultarea unui anestezist-resuscitator: pentru a rezolva problema tratamentului chirurgical, pregătirea preoperatorie, alegerea metodei de anestezie.
· Consultația cu un cardiolog: pentru a exclude leziunea mediastinului, pentru a exclude prezența unei fistule și contraindicații la operație sau pentru a prescrie medicamente cardiotrofice și stimulatoare atunci când se alege o metodă conservatoare de tratament.
· Consultare cu un chirurg abdominal: în prezența unui pasaj fistulos în cavitatea organelor abdominale sau în cavitatea însăși, pentru terapie conservatoare paralelă sau igienizarea cavității abdominale.
· Consultația cu un farmacolog clinic: pentru a selecta o terapie adecvată cu medicamente antibacteriene și de susținere, însoțitoare înainte, în timpul și după operație și pe tot parcursul tratamentului.
· Consultarea unui terapeut: în prezența unei patologii concomitente adecvate.

Diagnostic de laborator

Cercetări de laborator:
UAC: leucocitoză cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH până la 40-70 mm / h;
· Test biochimic de sânge: hipoproteinemie datorată scăderii nivelului de albumină, hipocolesterolemiei, scăderii nivelului de protrombină, transaminaze și fibrinogen;
Analiza generală a urinei: se observă microhematuria, cilindruria, leucocituria, bacteriuria, hipoizostenuria.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:

Tabelul 1 Diagnosticul diferențial al EP

Nosologie	Sindroame / simptome tipice	Test diferențial
Empiemul pleurei	Durere de cusătură, greutate pe partea laterală a leziunii, poziția forțată a corpului, tuse uscată, febră fibrilară, descărcare de puroi dintr-o fistulă pe peretele toracic.	CT - prezența unui plămân comprimat, fluid (de densitate diferită) și aer în cavitatea pleurală, deplasarea organelor mediastinale către partea sănătoasă, precum și prezența corzilor, liniilor de ancorare și a punților cu structură celulară.
Pleurezie seroasă	Temperatura scăzută a fibrilelor, dificultăți de respirație, dureri plictisitoare în piept, acrocianoză.	Radiografie simplă a plămânilor - leziuni pleurale neexprimate, etanșeitate pulmonară în direcția sănătoasă, transparență și intensitate a exudatului, absența unor modificări grosiere de deformare din partea cavității pleurale.
Pneumonie cazeoasă	Sindromul de intoxicație și manifestările bronhopulmonare ale bolii sunt exprimate. temperatura corpului până la 39-40 ° C, constantă. Se constată, de asemenea, pierderea poftei de mâncare până la anorexie, simptome dispeptice și pierderea în greutate. Pacienții se plâng de dureri în piept, dificultăți de respirație, tuse cu flegmă, uneori colorată cu o culoare ruginită sau cu caracter purulent. Transpirație abundentă, piele cianotică.	Imagine cu raze X: afectează întregul lob sau întregul plămân și procesul este bilateral, cu un număr mare de cavități, distrugerea plămânului, poziția înaltă a cupolei diafragmei
Gangrena pulmonară	febră mare, dureri în piept, dificultăți de respirație, paloare și cianoză a pielii, transpirații, scădere progresivă în greutate, flegmă profuză cu miros urât	Radiografia plămânilor - întunecare extinsă (cavitate de descompunere cu densitate eterogenă) în lob cu tendința de a se răspândi în lobi adiacenți sau în întregul plămân. CT - în cavități mari, se determină sechestrele de țesut de diferite dimensiuni. Examinarea microscopică a sputei: dopuri Dietrich, elemente necrotice ale țesutului pulmonar, absența fibrelor elastice.
Fractura coastei sau nevralgia intercostală	Dureri acute, agravate de respirație, stare de sănătate fizică normală, absența unei clinici pronunțate.	Radiografia OGK - prezența unei modificări a structurii coastei (coaste); Când se prescriu analgezice, nu există alte simptome.
Patologie esofagiană, CVS	Încălcarea bătăilor inimii, ritmului, pulsului, transpirației reci, tahicardiei, spasmului vascular, creșterii tensiunii arteriale. Cu patologia esofagului - disfagie, regurgitare sau vărsături, durere de natură spasmodică, localizată mai mult în mezogastru sau în mediastin.	ECG, miografie, examinarea esofagului cu sondă radiopacă sau suspensie de bariu, EFGDS. EchoCG.
Abces subfrenic	Durerea este mai des în hipocondrul drept, se ameliorează, febra poate fi absentă, leucocitoza este moderată, fără a schimba formula.	Radiografie simplă a organelor toracice cu captarea cavității abdominale. CT - indică localizarea exactă a procesului patologic în raport cu diafragma și legătura dintre cele două cavități.
Tumori ale mediastinului, cavității toracice (sarcomul Ewing, PNET, mezoteliom, MTS în pleură)	Durerile pot fi rare, volatile și pot fi ușurate de analgezice. DN este observat periodic cu un volum tumoral mare cu etanșeitatea organelor. Intoxicarea tumorală. Febra necontrolată.	Biopsie - detectarea celulelor tumorale în timpul toracoscopiei. Prezența celulelor patologice în UAC, B / xAC - modificări ale nivelului de feritină, LDH, ALP.

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
· Eliminarea sursei de inflamație (exsudat, foi pleurale, fistula);
· Normalizarea numărului de sânge.

Tacticile de tratament:
· Principala metodă de tratament pentru EN este tratamentul local (debridarea cavității pleurale) (nivel de evidență II, forța recomandării - A);
Când diagnosticul EP este confirmat, tratamentul de urgență este indicat într-un cadru spitalicesc, cu începutul tratamentului complex;
· Puncția pleurală cu prelevarea de probe de material pentru examinarea bacteriologică și evacuarea conținutului cavității;
· Pregătirea preoperatorie în toate cazurile, luând în considerare riscul generalizării procesului, pentru a exclude complicațiile și a minimiza deteriorarea organelor și țesuturilor înconjurătoare, precum și pentru a facilita anestezia.

Intervenție chirurgicală:

Chirurgie acordată în ambulatoriu - puncție pleurală.

chirurgie internată:
· Pleurectomie cu decorticare pulmonară;
· Igienizarea cavității pleurale;
· Intubația preliminară a bronhiei principale opuse cu leziune unilaterală totală sau subtotală.
Indicații pentru intervenția chirurgicală:
TS precoce din momentul diagnosticului, care reduce riscul de a dezvolta complicații infecțioase, generalizarea procesului, implicarea structurilor înconjurătoare în procesul purulent (nivel de dovezi - III, tărie recomandării - B);
TT pentru o examinare mai profundă a cavității, decorticarea și eliminarea radicală a focalizării, urmată de igienizarea cavității pleurale în prezența:
- un proces neglijat sau aderențe și modificări de deformare brute în piept;
- tractul sinusal.
Contraindicații pentru intervenția chirurgicală:
· Complicații sub formă de diseminare și generalizare a procesului;
Septicemie;
· ITSh;
· Înfrângere bilaterală;
· DN peste gradul III.
Opțiuni de tratament chirurgical:
· Toracoscopie;
· Toracotomie.
Metoda deschisă (TT) efectuată printr-o incizie largă de-a lungul spațiilor intercostale în spațiul intercostal 6-8 (uneori cu rezecție de 2-3 coaste) pe partea afectată. Acest tip de operație este preferabil pentru leziunile subtotale sau totale, pentru ușurința accesului, activitatea maximă a chirurgilor, viteza de performanță și resanția completă a jumătății toracelui.
Metoda închisă (TS) Se folosește pentru procese mai limitate, încapsulate și pornite, prin puncția de 10 mm de la 2 la 5 troane. În comparație cu abordarea deschisă, TC oferă rezultate cosmetice mai bune, reduce durata șederii în spital, reduce durerea postoperatorie și accelerează recuperarea, reducând totodată riscul de complicații postoperatorii. (puterea recomandării - B);
Utilizarea unui capsator oferă o închidere mai fiabilă a butucului lobului pulmonar sau a butucului hilului pulmonar decât utilizarea metodei tradiționale. (puterea recomandării - C);
Finalizarea operației cu sutură primară este indicată în toate cazurile, dacă se efectuează necrectomie, nu există riscul formării fistulei și, de asemenea, luând în considerare presiunea cavității toracice. (nivelul dovezilor - II, puterea recomandării - B).
Drenajul cavității pleurale în vederea restabilirii presiunii în cavitate, evacuarea excesului de evacuare (seroasă hemoragică, purulentă), pentru posibilitatea accesului și administrării medicamentelor, se recomandă evacuarea aerului în toate cazurile.
Se recomandă retoracotomia cu revizuire și debridare repetată în caz de deteriorare în perioada postoperatorie, apariția complicațiilor urgente.

Tratament non-medicamentos:
Mod:modul 1 (pat);
Dietă:dieta 7 (bogată în calorii).

Tratament medicamentos
Terapia antibacteriană. Pentru inflamația plăgii postoperatorii și pentru prevenirea proceselor inflamatorii postoperatorii, se utilizează medicamente antibacteriene. În acest scop, cefazolinul sau gentamicina sunt utilizate în caz de alergie la b-lactame sau vancomicină în caz de detectare / risc ridicat de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Conform recomandărilor din Ghidurile intercolegiale scoțiene și altele, profilaxia cu antibiotice pentru acest tip de intervenție chirurgicală este foarte recomandată. În cazurile de îndepărtare endoscopică a ITT în scopul profilaxiei antibiotice, unul dintre următoarele medicamente ... În cazul unor complicații pioinflamatorii, trebuie preferată combinațiile (2-3) de antibiotice din diferite grupuri. Modificările listei de antibiotice pentru profilaxia perioperatorie ar trebui efectuate ținând seama de monitorizarea microbiologică din spital.

Terapia analgezică. Analgezice narcotice și narcotice (tramadol sau ketoprofen sau ketorolac; paracetamol). AINS sunt administrate pe cale orală pentru ameliorarea durerii. AINS pentru analgezia postoperatorie trebuie începute cu 30-60 de minute înainte de sfârșitul așteptat al operației pe cale intravenoasă. Administrarea intramusculară de AINS pentru ameliorarea durerii postoperatorii nu este indicată din cauza variabilității concentrațiilor medicamentului în ser și a durerii cauzate de injecție, cu excepția ketorolacului (este posibilă administrarea intramusculară). AINS sunt contraindicate la pacienții cu antecedente de leziuni ulcerative și sângerări din tractul gastro-intestinal. În această situație, medicamentul ales va fi paracetamolul, care nu afectează membrana mucoasă a tractului gastro-intestinal. AINS nu trebuie combinate între ele. Combinația de tramadol și paracetamol este eficientă.

Tratamentul medicamentos oferit în ambulatoriu: neefectuată.

Tratamentul medicamentos internat:

N / A	numele INN	doza	multiplicitate	calea de administrare	durata tratamentului	notă	UD
1	Clorhidrat de morfină	1% -1 ml	la fiecare 6 ore	in m	1-2 zile		ÎN
2	Trimeperidină	2% - 1 ml	la fiecare 4-6 ore	in m	1-2 zile	Analgezic narcotic pentru ameliorarea durerii în perioada postoperatorie	ÎN
3	Ketoprofen	300 mg, întreținere - 150-200 mg / zi 100 mg 100-200 mg în 100-150 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%	De 2-3 ori	interior in m	2-3 zile	Analgezic non-narcotic	A
4	Ketorolac	10-30 mg,	De 4 ori / zi (la fiecare 6-8 ore)	i / m, i / v, în interior	nu mai mult de 5 zile, 2 zile pentru copii, în interior nu mai mult de 5-7 zile.	Analgezic non-narcotic pentru tratamentul durerii acute și severe	A
5	Tramadol	100 mg - 2 ml	De 2-3 ori	in m	în termen de 2-3 zile	Analgezic de tip mixt de acțiune în perioada postoperatorie	A
6	Ampicilina	0,25-0,5 g (adulți), 0,25-0,5 g	De 4-6 ori pe zi la fiecare 6-8 ore	interior, in m	de la 5-10 zile până la 2-3 săptămâni sau mai mult	Antibiotic al grupului penicilinei semisintetice gamă largă	A
7	Ceftazidime	0,5-2 g	De 2-3 ori pe zi	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
8	Ceftriaxonă	1-2 g sau 0,5-1 g	1 dată / zi De 2 ori / zi	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
9	Cefotaxime	1 g 1g în cazuri severe	De 2 ori pe zi De 3-4 ori	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
10	Cefepim	0,5-1 g până la 2 g (pentru infecții severe	De 2-3 ori	i / m, i / v	7-10 zile sau mai mult	Cefalosporine de generația a IV-a	A
11	Cefoperazonă	2-4 g (adult), cu infecții severe: 8g (adult); 50-200 mg / kg (copii)	De 2 ori / zi	i / m, i / v	7-10 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
12	Amikacin	10-15 mg / kg.	De 2-3 ori	i / v, i / m	cu administrare intravenoasă - 3-7 zile, cu injecție intramusculară - 7-10 zile.	Antibiotic - aminoglicozide	A
13	Gentamicina	0,4 mg / kg, 0,8-1 mg / kg pentru infecții severe	De 2-3 ori	i / v, i / m	7-8 zile	Antibiotic - aminoglicozide	ÎN
14	Ciprofloxacină	250mg-500mg	de 2 ori	interior	7-10 zile		ÎN
15	Levofloxacină	250-750 mg 250-750 mg	O data pe zi	în interior, intravenos, încet, la fiecare 24 de ore (se administrează o doză de 250-500 mg peste 60 de minute, 750 mg - peste 90 de minute).	7-10 zile	În cazul afectării funcției renale, este necesară o ajustare	A
16	Meropenem	500 mg, la infecții nosocomiale - 1 g	La fiecare 8 ore	i / v	7-10 zile	Antibiotice - carbapeneme	A
17	Azitromicina	500 mg / zi	O data pe zi	interior	3 zile	Antibiotice - azalide	A
18	Claritromicina	250-500 mg fiecare	De 2 ori pe zi	interior	10 zile	Antibiotice macrolide	A
19	Metronidazol	500 mg,	La fiecare 8 ore	interior în / continuu (jet de cerneală) sau injectare prin picurare - 5 ml / min.	7-10 zile	Agent antibacterian, derivat al nitroimidazolului	ÎN
20	Fluconazol	150 mg	O data pe zi	interior	o singura data	Agent antifungic pentru prevenirea și tratamentul micozelor	A
21	Nadroparina	0,3 ml	O data pe zi	i / v, s / c	7 zile	Anticoagulant cu acțiune directă (pentru prevenirea trombozei). Ar trebui întărit cu o combinație sau un al doilea antibiotic după operație	A
22	Povidonă iod	10% soluție	zilnic	În exterior	După cum este necesar	Soluție antiseptică nediluată pentru tratamentul pielii, sisteme de drenaj diluate de 10 sau 100 de ori	ÎN
23	Clorhexidina	0,05% soluție apoasă		în exterior	o singura data		A
24	Etanol	soluție 70%;		În exterior	o singura data	Antiseptic pentru tratamentul câmpului operațional, mâinile chirurgului	A
25	Apă oxigenată	3% soluție		în exterior	După cum este necesar	Antiseptic pentru tratament	ÎN
26	Clorura de sodiu	0,9% - 400 ml	De 1-2 ori	Picurare IV	în funcție de indicație	Soluții pentru perfuzie, regulatori ai echilibrului apă-electrolit și echilibru acido-bazic	A
27	Dextroză	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; soluție 40% în fiolă 5 ml, 10 ml	1 timp	Picurare IV	în funcție de indicație	Soluție perfuzabilă, cu hipoglicemie, hipovolemie, intoxicație, deshidratare	A
28	Aminoplasmal	Soluție 10% (5%) - până la 20 (40) ml / kg / zi	1 timp	Picurare IV	în funcție de starea pacientului	Mijloace pentru hrana parenterală	B
29	Infezol	soluție perfuzabilă, 10-25 ml / kg greutate corporală	1 timp	Picurare IV	Conform indicațiilor	Produse nutriționale parenterale, proteine \u200b\u200bși aminoacizi	ÎN

Tratament medical oferit în etapa de îngrijire de urgență de urgență: neefectuat.

Alte tipuri de tratament furnizate la internare:
· UHF;
· Magnetoterapie;
· Electroforeză;
· Bioptron.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
Lipsa clinicii EP (dacă tratament conservator);
· Vindecarea plăgii chirurgicale prin intenție primară, fără semne de inflamație a plăgii postoperatorii în perioada postoperatorie timpurie și fistulă în perioada ulterioară;
· Absența febrei, durerii și a altor simptome care indică un curs complicat al perioadei postoperatorii.

Pregătiri ( ingrediente active) utilizat în tratament

Azitromicină (azitromicină)
Amikacin (Amikacin)
Aminoacizi pentru nutriție parenterală + Alte medicamente (Multimineral)
Ampicilină (Ampicilină)
Peroxid de hidrogen (peroxid de hidrogen)
Gentamicina
Dextroză
Ketoprofen (Ketoprofen)
Ketorolac (Ketorolac)
Claritromicina
Levofloxacină
Meropenem
Metronidazol (Metronidazol)
Morfină
Nadroparină calcică
Clorura de sodiu
Povidonă - iod (Povidonă - iod)
Tramadol (Tramadol)
Trimeperidină
Fluconazol (Fluconazol)
Clorhexidină (Clorhexidină)
Cefepime
Cefoperazonă (Cefoperazonă)
Cefotaxime (Cefotaxime)
Ceftazidime
Ceftriaxonă (Ceftriaxonă)
Ciprofloxacină (Ciprofloxacină)
Etanol

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare, indicând tipul de spitalizare.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· Diagnostic stabilit: empiem pleural acut;
· O presupunere rezonabilă cu privire la prezența ES.

Indicații pentru spitalizarea planificată:
· Stare după terapia conservatoare nereușită a pleureziei, pneumoniei crupă, hidro-, pneumotorax (la 2 săptămâni după „recuperarea” imaginii radiografice a plămânilor).

Prevenirea

Acțiuni preventive

Prevenire secundară: diagnostic precoce, spitalizare în timp util și tratament chirurgical.

Management ulterior:
· Activare precoce în ziua operației sau în prima zi.
· Nutriție enterală - băut din prima zi, hrană lichidă - cu aspect de peristaltism intestinal și trecerea gazelor. Îmbunătățirea activității respiratorii, dezintubare.
· Îndepărtarea tubului nazogastric (dacă este instalat) - în ziua operației.
· Realizarea terapie prin perfuzie, antibioterapie, tratamentul bolilor concomitente conform indicațiilor.
· Prevenirea complicațiilor tromboembolice și a tulburărilor de microcirculație cu heparine cu greutate moleculară mică.
· Îndepărtarea drenajului de control - timp de 2-4 zile în absența descărcării sau a scăderii cantității și a conținutului seros.
· Îndepărtarea cusăturilor dintr-o plagă postoperatorie după TS - în a 5-a zi, după TT - în 10-12 zile.
· Externarea în cazul unei perioade postoperatorii necomplicate se face în termen de 1-2 săptămâni după externarea din spital, pentru această perioadă este eliberată de la serviciu și vizite la instituțiile de învățământ.
· Acordați atenție apariției simptomelor - febră, dificultăți de respirație, slăbiciune, tuse, durere, producere de spută.
· Examinarea plăgii pentru descărcare și inflamație.

informație

Surse și literatură

Proces-verbal al ședințelor Consiliului de experți al RCHD MHSD RK, 2015
1. Lista literaturii folosite: 1) Yu.F. Isakov, E.L. Stepanov, V.I. Geraskin - Ghid pentru chirurgia toracică la copii, С 164 - 167, Moscova 1978. 2) Ghid de referință pentru medicii „Chirurgie clinică” editat de Yu. M. Pantsyreva, C 125-128, Moscova 1988. 3) P. N. Napalkov, A. V. Smirnov, M. G. Schreiber - boli chirurgicale, 142-147, Moscova 1976 4) Chirurgie chirurgicală și anatomie topografică, editat de V.V. Kovanov, S 312-318. Moscova 1978 5) Bisenkov L.N. - Chirurgie toracică, 2004. 6) Pods V.I., Pugachev A.G. - Chirurgie toracică pediatrică, 1975. 7) Kolesnikov I.S. - Gangrene pulmonare și piopneumotorax, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - Tratamentul chirurgical al bolilor pulmonare purulente, 1961 9) V. K. Gostishchev - Chirurgie purulentă operativă, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I. 1955; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I. 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985.11) www.http: //free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http: //diseases.academic.ru/1168

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol cu \u200b\u200bdate de calificare:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - candidat la științe medicale, SA "Centrul Național Științific pentru Chirurgie numit după UN. Syzganov "Vicepreședinte al Consiliului.
2) Zharylkapov Nurlan Serikovich - candidat la științe medicale, CS "Centrul Național Științific de Chirurgie numit după UN. Syzganov, doctor al Departamentului de Chirurgie Toracică.
3) Kolos Anatoly Ivanovich - doctor în științe medicale, profesor, „Centrul medical științific național” SA, cercetător șef.
4) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doctor în științe medicale, profesor, Centrul Național Științific de Chirurgie SA, numit după UN. Syzganov ", vicepreședinte al consiliului pentru lucrări științifice și clinice.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Candidat la Științe Medicale, Întreprinderea Republicană de Stat la REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahă numită după S.D. Asfendiyarov "Șeful Departamentului de Farmacologie Clinică.

Conflict de interese: este absent.

Recenzori:
1) Pishchik Vadim Grigorievich - doctor în științe medicale, profesor, chirurg toracic șef la Sankt Petersburg, șef al serviciului de chirurgie toracică KB122 numit după L.G. Sokolov.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - doctor în științe medicale, profesor, SA „Med. Universitatea Astana "Șef al Departamentului de Boli Chirurgicale nr. 2.

Termenii revizuirii protocolului: revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea sa și de la data intrării sale în vigoare și / sau în prezența unor noi metode cu un nivel ridicat de dovezi.

Fișiere atașate

Atenţie!

Automedicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu ar trebui să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați instituții medicale dacă aveți afecțiuni sau simptome medicale care vă deranjează.
Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul potrivit și dozarea acestuia, ținând cont de boală și de starea corpului pacientului.
Site - ul MedElement și aplicatii mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripției medicului.
Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru orice daune aduse sănătății sau daunelor materiale rezultate din utilizarea acestui site.

RECOMANDĂRI CLINICE NAȚIONALE

"EMPIEMA PLEUREI"

Grup de lucru pentru pregătirea textului ghidurilor clinice:

Doctor în științe medicale, profesorul E.A. Korymasov (Samara) - editor executiv.

Doctor în științe medicale, profesorul P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg).

Doctor în științe medicale, profesorul E.G. Sokolovich (Sankt Petersburg).

Candidat la științe medicale, conferențiar universitar V.V. Lishenko (Sankt Petersburg).

Doctor în științe medicale, profesorul I. Ya. Motus (Ekaterinburg).

Candidat la Științe Medicale S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Definiție

3. Coduri ICD-10

4. Prevenirea

5. Screening

6. Clasificare

7. Diagnostic

8. Diagnosticul diferențial

9. Tratament:

10. Ce nu se poate face?

11. Prognoza

12. Management ulterior, educare și reabilitare a pacienților

13. Indice bibliografic

1. METODOLOGIE
Empiemul pleurei nu este o boală independentă, ci o complicație a altor afecțiuni patologice. Cu toate acestea, este alocat ca o unitate nosologică separată datorită uniformității tabloului clinic și a măsurilor terapeutice.

În aceste ghiduri clinice, empiemul pleural este prezentat ca o boală în trei etape, în conformitate cu clasificarea Societății Toracice Americane (1962). Această abordare diferă de gradarea tradițională a empiemului în acută și cronică, adoptată în practica medicală internă. Când a fost descris tratamentul bolii, a fost posibil să se evite contradicția dintre abordările externe și cele interne.

Empiemul pleural tuberculos (ca o complicație a tuberculozei fibro-cavernoase și ca o complicație a intervenției chirurgicale) nu este inclus în aceste recomandări datorită particularităților cursului și tratamentului.

2. DEFINIȚIE
Empiemul pleurei (pleurezie purulentă, piotorax) este o acumulare de puroi sau lichid cu semne biologice de infecție în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul inflamator și compresia secundară a țesutului pulmonar.

3. CODURI ICD-10
J86.0 Pyotorax cu fistula

J86.9 Pyotorax fără fistulă

4. PREVENIRE
Condițiile pentru apariția empiemului pleural sunt:

a) prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau leziune (inclusiv sala de operație);

b) infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, ale cărei caracteristici ale cursului sunt determinate de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei;

c) lipsa condițiilor de extindere a plămânului prăbușit și eliminarea cavității pleurale (fistule, procese sclerotice în parenchimul pulmonar).

Prin urmare, măsurile preventive specifice pentru a evita apariția inflamației purulente în cavitatea pleurală trebuie să prevină acești factori:

Implementarea și respectarea strictă a protocoalelor pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei dobândite în comunitate și a neocomialei, pentru terapia empirică perioperatorie cu antibiotice în secțiile chirurgicale toracice;

Organizarea spitalizării la timp a pacienților cu pneumonie, abcese pulmonare, bronșiectazii, tuberculoză în secțiile specializate pulmonologice, chirurgicale toracice și fizioteratice;

Organizarea de îngrijiri chirurgicale de urgență și chirurgie toracică specializată în caz de urgență pentru pneumotorax, leziuni esofagiene și leziuni toracice;

b) măsuri terapeutice:

Terapia empirică rațională antibacteriană a bolilor pulmonare supurative, bazată pe principiile descalării, luând în considerare datele de monitorizare microbiologică locală a unui anumit spital;

Restabilirea rapidă a funcției de drenaj a bronhiilor la pacienții cu boli pulmonare supurative;

Eliminarea la timp a puncției revărsatului pleural la pacienții cu pneumonie (dacă este indicat) cu examen microbiologic obligatoriu;

Îndepărtarea la timp a puncției transudatului din cavitatea pleurală (dacă este indicat) în condiții care provoacă acumularea acestuia, cu examen microbiologic obligatoriu;

Limitarea indicațiilor pentru drenajul pleural fără motive întemeiate la pacienții cu transudat și exsudat mic (clinic nesemnificativ) în cavitatea pleurală;

Indicarea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical pentru abcese pulmonare „blocate”, gangrenă pulmonară, bronșiectazii;

Efectuarea drenajului extern al unui abces „blocat” (dacă este indicat) numai luând în considerare datele tomografiei computerizate (în prezența aderențelor delimitante din cavitatea pleurală liberă);

- profilaxia rațională a antibioticelor perioperatorii în chirurgia toracică;

Luarea rapidă de decizii cu privire la intervenția chirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan cu colaps pulmonar persistent și / sau descărcare de aer din cavitatea pleurală prin drenaj;

Aplicarea unor metode suplimentare de aerostazie a țesutului pulmonar și consolidarea butucului de bronhie în timpul intervențiilor chirurgicale;

Drenajul rațional al cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale;

Îngrijire atentă a drenajului în cavitatea pleurală;

Îndepărtarea în timp util a drenurilor din cavitatea pleurală după intervenții chirurgicale asupra organelor toracice;

Tratamentul în timp util și adecvat al proceselor patologice în spațiul subfrenic (abcese, pancreatită acută), peretele toracic.
5. PROIECTARE
1. Radiografie toracică simplă regulată, urmată de ultrasunete și / sau tomografie computerizată (dacă este indicat) pentru detectarea în timp util a revărsării pleurale la următoarele grupuri de pacienți:

3. Puncția cavității pleurale în condiții însoțite de acumularea transudatului (dacă există indicații clinice), cu control macroscopic, analiză clinică generală și examen microbiologic.

4. Puncția cavității pleurale la pacienți în perioada timpurie după pneumonectomie (în prezența indicațiilor clinice și radiologice).

6. CLASIFICARE
6.1. Clasificarea acceptată la nivel internațional a Societății Toracice Americane (1962) identifică 3 etape clinice și morfologice ale bolii: exudativă, fibrino-purulentă, organizare.

Etapă exudativ caracterizată prin acumularea de exsudat infectat în cavitatea pleurală ca urmare a unei creșteri locale a permeabilității capilarelor pleurei. În lichidul pleural acumulat, conținutul de glucoză, valoarea pH-ului rămâne normală.

Etapa fibrino-purulentă manifestată prin pierderea fibrinei (datorită suprimării activității fibrinolitice), care formează aderențe delimitate slabe cu încapsularea puroiului și formarea de buzunare purulente. Dezvoltarea bacteriilor este însoțită de o creștere a concentrației de acid lactic și o scădere a valorii pH-ului.

Etapa organizării caracterizată prin activarea proliferării fibroblastelor, care duce la apariția aderențelor pleurale, a punților fibroase care formează buzunare și la o scădere a elasticității straturilor pleurale. Clinic și radiologic, această etapă constă în ameliorarea relativă a procesului inflamator, dezvoltarea progresivă a aderențelor delimitate (ancorări), care sunt deja de natură a țesutului conjunctiv, cicatrizarea cavității pleurale, care poate duce la încorporarea plămânului și prezența cavităților izolate pe acest fundal, susținute în principal de conservarea fistulei bronhopleurale.

R.U. Light a propus clase de revărsat parapneumonic și empiem pleural, specificând fiecare etapă a clasificării de mai sus:

Etapa exudativă:

Clasa 1. Revărsare mică:

o cantitate mică de lichid (

Clasa 2. Revărsare parapneumonică tipică:

cantitatea de lichid\u003e 10 mm, glucoză\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.

Clasa 3. Revărsare la limită necomplicată:

rezultate negative ale colorării Gram frotiu,

LDH\u003e 1000 U / L, glucoză\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0-7,2.

Stadiul este purulent-fibrinos:

Clasa 4. Revărsat pleural complicat (simplu):

rezultate pozitive ale colorării Gram frotiu,

glucoză
Clasa 5. Revărsat pleural complicat (complex):

rezultate pozitive ale colorării Gram,

glucoză
Clasa 6. Empiem simplu:

Puroi explicit, buzunar purulent sau solitar

răspândirea puroiului în cavitatea pleurală.

Etapa de organizare:

Clasa 7. Empiem complex:

Puroi explicit, multiple sarcini purulente,

ancorări fibroase.
Semnificația practică a acestor clasificări este că permit obiectivarea evoluției bolii și determinarea etapelor tacticii (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. În literatura internă, împărțirea empiemului după natura fluxului (și într-o oarecare măsură după criteriile temporale) este încă acceptată: acută și cronică (faza de exacerbare, faza de remisie).

Empiemul pleural cronic este întotdeauna empiemul pleural acut netratat (Kupriyanov P.A., 1955).

Cel mai frecvent motiv pentru trecerea unui proces purulent acut într-unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării sale cu un focar de distrugere purulentă în plămâni (abces, gangrenă), în prezența unui proces purulent în țesuturile toracelui și coastelor (osteomielită, condrită), cu formarea diferitelor tipuri fistule - bronhopleurale, pleuropulmonare.

În mod tradițional, este acceptat să se ia în considerare perioada de tranziție a empiemului acut la cronic - 2-3 luni. Cu toate acestea, această diviziune este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, există o fibrotizare rapidă a straturilor fibrinoase pe pleură, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de suprimate încât terapia fibrinolitică adecvată face posibilă „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6-8 săptămâni) de la debutul bolii.

Prin urmare, cele mai fiabile criterii pentru empiemul cronic format (conform tomografiei computerizate) sunt: \u200b\u200ba) o cavitate reziduală rigidă (ireversibilă din punct de vedere anatomic) cu pereți groși, într-o oarecare măsură prăbușind plămânul, cu sau fără fistule bronșice; b) modificări morfologice în parenchimul pulmonar (ciroză pleurogenă a plămânului) și țesuturile peretelui toracic.

Utilizarea factorului de timp (3 luni) pare să fie justificată, deoarece permite conturarea gamei de studii necesare pentru verificarea diagnosticului și determinarea unui program adecvat de tratament.

Empiemul aproximativ cronic corespunde etapei de organizare din clasificarea internațională.

6.3. Conform comunicării cu mediul extern, există:

- "Închis" , fără fistulă (nu comunică cu mediul extern);

- "Deschis" , cu o fistula (există o comunicare cu mediul extern sub forma unei fistule pleurodermale, bronhopleurale, bronhopleurale, pleuroorganice, bronchopleuroorganice).
6.4. După volumul leziunii cavității pleurale:

- total (pe radiografia simplă țesut pulmonar nedefinit);

- subtotal (numai pe vârful plămânului se determină pe radiografia simplă);

- delimitat (la încapsularea și ancorarea exsudatului): apical, parietal paracostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

6.5. Se disting factori etiologici:

- para- și metapneumonic ;

- datorită bolilor pulmonare purulente-distructive (abces, gangrena, bronșiectazii);

- posttraumatic (leziuni toracice, leziuni pulmonare, pneumotorax);

- postoperator;

- din cauze extrapulmonare (pancreatită acută, abces subfrenic, abces hepatic, inflamație a țesuturilor moi și structura osoasă a pieptului).

7. DIAGNOSTIC
7.1. Metode generale de examinare fizică clinică.

Absența semnelor anamnestice și fizice specifice face ca diagnosticul empiemului pleural, în special parapneumonic, să nu fie evident fără metode de diagnostic instrumental.

Verificarea diagnosticului empiemului pleural, precum și atribuirea acestuia la unul dintre tipuri, este imposibilă fără utilizarea metodelor de cercetare cu raze X (inclusiv tomografia computerizată).

Cu toate acestea, unele forme (cele mai severe și periculoase) ale acestei boli pot fi suspectate chiar și clinic.

Pyopneumothorax - tipul de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală), rezultat dintr-o descoperire în cavitatea pleurală a unui abces pulmonar. Principalele sindroame patologice atunci când apare sunt: \u200b\u200bșocul pleuropulmonar (datorat iritației câmpului receptor vast al pleurei cu puroi și aer); șoc septic (datorat resorbției unei cantități mari de toxine microbiene de către pleură); pneumotorax cu tensiune valvulară cu prăbușirea plămânului, o deplasare bruscă a mediastinului cu deficiență de scurgere a sângelui în sistemul vena cava. ÎN tabloul clinic manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (respirație scurtă, dispnee, cianoză) prevalează. Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, întrucât obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și să ofere imediat asistența necesară (puncția „descărcării” și drenajul cavității pleurale).

Empiem pleural posttraumatic și postoperator se dezvoltă pe fondul unor modificări severe cauzate de traume (operație): încălcarea integrității pieptului și a tulburărilor respiratorii asociate, leziuni pulmonare, predispunând la apariția comunicării bronhopleurale, pierderi de sânge, prezența sângelui și exsudatului în cavitatea pleurală. În același timp, manifestările timpurii ale acestor tipuri de empiem pleural (creșterea temperaturii corpului, tulburări respiratorii, intoxicație) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice precum pneumonie, atelectazie, hemotorax, hemotorax coagulat, ceea ce duce adesea la întârzieri nejustificate în igienizarea completă a cavității pleurale.

Empiem pleural cronic caracterizate prin semne de intoxicație purulentă cronică, există exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielită a coastelor, stern, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi groase de țesut conjunctiv dens. În părțile adiacente ale parenchimului pulmonar se dezvoltă procese sclerotice, determinând dezvoltarea unui proces cronic în plămân - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.
7.2. Metode de laborator pentru studiul sângelui și urinei.

Testele clinice generale de sânge și urină, testele biochimice de sânge vizează identificarea semnelor de intoxicație și inflamație purulentă, insuficiență a organelor.

a) În perioada acută a bolii, se observă leucocitoza cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere semnificativă a VSH. În cazurile severe, mai ales după o anterioară infectie virala, precum și în cazul proceselor distructive anaerobe, leucocitoza poate fi nesemnificativă și, uneori, numărul leucocitelor chiar scade, în special datorită limfocitelor, dar aceste cazuri se caracterizează prin cea mai dramatică schimbare a formulei (către mielocite). Deja în primele zile ale bolii, de regulă, crește anemia, mai ales pronunțată cu un curs nefavorabil al bolii.

b) Se observă hipoproteinemie, asociată atât cu pierderea de proteine \u200b\u200bcu spută și exsudat purulent, cât și cu o încălcare a sintezei proteinelor în ficat datorită intoxicației. Crește nivelul proteinei C-reactive, lactat dehidrogenazei, creatin kinazei, transaminazelor. Datorită predominanței proceselor catabolice, conținutul de glucoză din sânge poate fi crescut. În perioada acută, conținutul de fibrinogen plasmatic crește semnificativ, dar cu epuizare purulentă avansată, poate scădea din cauza unei încălcări a sintezei acestei proteine \u200b\u200bîn ficat. Modificările hemostazei se manifestă sub forma inhibării fibrinolizei. Volumul de sânge circulant scade la mai mult de jumătate dintre pacienți și în principal din cauza volumului globular. O hipoproteinemie ascuțită (30-40 g / l) duce la apariția edemului. Retenția de lichide în sectorul interstițial este în medie de 1,5 litri, iar la cei mai grav bolnavi ajunge la 4 litri. Hiperamonemia și hipercreatininemia indică un proces purulent cronic sever, avansat, formarea insuficienței renale cronice datorită amiloidozei renale.

profesorul P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg, profesor E.G. Sokolovich (Sankt Petersburg), profesor asociat V.V. Lishenko (Sankt Petersburg, profesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg), candidat la științe medicale S.A. Skryabin (Murmansk) ...

Empiemul pleurei nu este o boală independentă, ci o complicație a altor afecțiuni patologice. Cu toate acestea, este alocat ca o unitate nosologică separată datorită uniformității tabloului clinic și a măsurilor terapeutice. În aceste ghiduri clinice, empiemul pleural este prezentat ca o boală în trei etape, în conformitate cu clasificarea Societății Toracice Americane (1962). Această abordare diferă de gradarea tradițională a empiemului în acută și cronică, adoptată în practica medicală internă. Când a fost descris tratamentul bolii, a fost posibil să se evite contradicția dintre abordările externe și cele interne.

Aceste orientări clinice nu iau în considerare tactica de tratare a eșecului acut al butucului bronșic după lobectomie și pneumonectomie ca fiind cauza empiemului pleural care s-a dezvoltat ulterior, precum și metodele de prevenire a eșecului. Acesta este motivul unui document separat. Empiemul pleural tuberculos (ca o complicație a tuberculozei fibro-cavernoase și ca o complicație a intervenției chirurgicale) nu este inclus în aceste recomandări datorită particularităților cursului și tratamentului.

Empiemul pleurei (pleurezie purulentă, piotorax) este o acumulare de puroi sau lichid cu semne biologice de infecție în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul inflamator și compresia secundară a țesutului pulmonar. CODURI ICD-10: J86.0 Pyotorax cu fistula J86.9 Pyothorax fără fistulă.

Condițiile pentru apariția empiemului pleural sunt:

prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau leziuni (inclusiv sala de operație);
infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, ale cărei caracteristici ale cursului sunt determinate de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei;
lipsa condițiilor pentru extinderea plămânului prăbușit și eliminarea cavității pleurale (fistule, procese sclerotice în parenchimul pulmonar).

Prin urmare, măsurile preventive specifice pentru a evita apariția inflamației purulente în cavitatea pleurală trebuie să prevină acești factori:

măsuri organizatorice:
1. introducerea și respectarea strictă a protocoalelor pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei dobândite în comunitate și a neocomialei, pentru terapia empirică perioperatorie cu antibiotice în secțiile chirurgicale toracice;
2. organizarea spitalizării în timp util a pacienților cu pneumonie, abcese pulmonare, bronșiectazii, tuberculoză în secțiile specializate pulmonologice, chirurgicale toracice și fiziologice;
3. organizarea de îngrijiri chirurgicale de urgență și chirurgie toracică specializată de urgență pentru pneumotorax, leziuni ale esofagului și leziuni toracice;
măsuri terapeutice:
1. terapie empirică antibacteriană rațională a bolilor pulmonare supurative, bazată pe principiile descalării, luând în considerare datele monitorizării microbiologice locale a unui anumit spital;
2. restabilirea rapidă a funcției de drenaj a bronhiilor la pacienții cu boli pulmonare supurative;
3. îndepărtarea în timp util a puncției pleurale la pacienții cu pneumonie (dacă este indicat) cu examen microbiologic obligatoriu;
4. îndepărtarea în timp util a transudatului din cavitatea pleurală (dacă este indicat) în condiții care provoacă acumularea acestuia, cu examen microbiologic obligatoriu;
5. restricționarea indicațiilor pentru drenarea cavității pleurale fără motive întemeiate la pacienții cu transudat și exsudat mic (clinic nesemnificativ) în cavitatea pleurală;
6. indicarea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical pentru abcese pulmonare „blocate”, gangrenă pulmonară, bronșiectazii;
7. efectuarea drenajului extern al unui abces „blocat” (dacă este indicat) numai luând în considerare datele tomografiei computerizate (în prezența aderențelor delimitante din cavitatea pleurală liberă);
8. profilaxia rațională a antibioticelor perioperatorii în chirurgia toracică;
9. decizie rapidă despre intervenția chirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan cu colaps persistent al plămânului și / sau descărcare de aer prin drenajul din cavitatea pleurală;
10. utilizarea unor metode suplimentare de aerostazie a țesutului pulmonar și consolidarea butucului de bronhie în timpul intervențiilor chirurgicale;
11. drenarea rațională a cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale;
12. îngrijirea atentă a drenajului în cavitatea pleurală;
13. îndepărtarea în timp util a drenurilor din cavitatea pleurală după intervenții chirurgicale asupra organelor toracice;
14. tratarea în timp util și adecvată a proceselor patologice în spațiul subfrenic (abcese, pancreatită acută), peretele toracic.

Identificarea empiemului pleural

Radiografie toracică simplă regulată, urmată de ultrasunete și / sau tomografie computerizată (dacă este indicat) pentru detectarea în timp util a revărsării pleurale la următoarele grupuri de pacienți:
1. la pacienții din secțiile medicale și pulmonare cu diagnostic de pneumonie - la fiecare 7-10 zile; în absența dinamicii pozitive din tratament, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice, iar radiografiile ulterioare ale plămânilor se efectuează la fiecare 5 zile;
2. la pacienții din secțiile chirurgicale toracice cu diagnostice de "abces pulmonar fără sechestru", "abces pulmonar cu sechestru", "gangrenă pulmonară" - la fiecare 7-10 zile; în absența dinamicii pozitive din tratament, se repetă tomografia computerizată a organelor toracice;
3. la pacienții cu repaus la pat prelungit cu boli non-pulmonare (în terapie intensivă, secții toxicologice, neurologice și neurochirurgicale cu insuficiență respiratorie, insuficiență respiratorie, cu înghițire afectată) - la fiecare 7-10 zile; cu modificări focale radiologice neclare sau infiltrative, se efectuează o tomografie computerizată a organelor toracice;
4. la pacienții cu ventilație artificială fără pneumonie - la fiecare 10 zile; în prezența infiltrării țesutului pulmonar și a lichidului în cavitatea pleurală - la fiecare 5 zile;
5. la pacienții cu sepsis (extrapulmonar, fără pneumonie) - la fiecare 7-10 zile; în prezența infiltrării țesutului pulmonar și a lichidului în cavitatea pleurală - la fiecare 5 zile; cu modificări focale radiologice neclare sau infiltrative, se efectuează o tomografie computerizată a organelor toracice;
6. la pacienții cu febră prelungită de origine necunoscută mai mult de 1 săptămână, se efectuează un examen cu raze X; cu modificări focale radiologice neclare sau infiltrative, se efectuează o tomografie computerizată a organelor toracice;
7. la pacienții după aspirație în arborele traheobronșic de diferite origini - radiografie după 1 zi, după 5 și 10 zile; în prezența infiltrării pulmonare, radiografia se efectuează până când infiltratul este resorbit complet sau până la 1-1,5 luni.
Puncția cavității pleurale în identificarea unui punct de vedere clinic semnificativ și accesibil pentru acumularea puncției de revărsat la pacienții din grupurile de mai sus cu evaluare vizuală, analiză clinică generală și control microbiologic.
Puncția cavității pleurale în condiții însoțite de acumularea transudatului (dacă există indicații clinice), cu control macroscopic, analiză clinică generală și examen microbiologic.
Puncția cavității pleurale la pacienții din perioada timpurie după pneumonectomie (în prezența indicațiilor clinice și radiologice).

Clasificarea Empyema:

Clasificare acceptată la nivel internațional a Societății Toracice Americane (1962) distinge 3 etape morfologice clinice ale bolii: exudativ, fibrinos, de organizare. Stadiul exudativ se caracterizează prin acumularea de exsudat infectat în cavitatea pleurală ca urmare a unei creșteri locale a permeabilității capilarelor pleurale. În lichidul pleural acumulat, conținutul de glucoză, valoarea pH-ului rămâne normală. Etapa fibrino-purulentă se manifestă prin pierderea fibrinei (datorită suprimării activității fibrinolitice), care formează aderențe delimitate slabe cu încapsularea puroiului și formarea de buzunare purulente. Dezvoltarea bacteriilor este însoțită de o creștere a concentrației de acid lactic și o scădere a valorii pH-ului.

Etapa de organizare se caracterizează prin activarea proliferării fibroblastelor, ceea ce duce la apariția aderențelor pleurale, a punților fibroase care formează buzunare și la o scădere a elasticității straturilor pleurale. Clinic și radiologic, această etapă constă în ameliorarea relativă a procesului inflamator, dezvoltarea progresivă a aderențelor delimitate (ancorări), care sunt deja de natură a țesutului conjunctiv, cicatrizarea cavității pleurale, care poate duce la încorporarea plămânului și prezența cavităților izolate pe acest fundal, susținute în principal de conservarea fistulei bronhopleurale.

R.U. Light a propus clase de revărsat parapneumonic și empiem pleural, specificând fiecare etapă a clasificării de mai sus:

Etapa exudativă:
- Clasa 1. Revărsat minor: cantitate mică de lichid (<10 мм).
- Clasa 2. Revărsat tipic parapneumonic: fluid\u003e 10 mm, glucoză\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.
- Clasa 3. Revărsat la limită fără complicații: rezultate negative ale colorării Gram frotiu, LDH\u003e 1000 U / L, glucoză\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0-7,2.
Stadiul este purulent-fibrinos:
- Clasa 4. Revărsat pleural complicat (simplu): frotiu Gram pozitiv, glucoză< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
- Clasa 5. Revărsat pleural complicat (complex): pete Gram pozitive, glucoză< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
- Clasa 6. Empiem simplu: puroi explicit, un buzunar purulent solitar sau răspândirea liberă a puroiului în cavitatea pleurală.
Etapa de organizare:
- Clasa 7. Empiem complex: puroi explicit, greutăți multiple purulente, ancorări fibroase.

Semnificația practică a acestor clasificări este că permit obiectivarea evoluției bolii și determinarea etapelor tacticii (Strange C., Sahn S.A., 1999). În literatura internă, împărțirea empiemului după natura cursului (și într-o oarecare măsură după criteriile de timp) este încă acceptată: acută și cronică (faza de exacerbare, faza de remisie).

Empiemul pleural cronic este întotdeauna empiemul pleural acut netratat (Kupriyanov P.A., 1955). Cel mai frecvent motiv pentru trecerea unui proces purulent acut într-unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării sale cu un focar de distrugere purulentă în plămâni (abces, gangrenă), în prezența unui proces purulent în țesuturile toracelui și coastelor (osteomielită, condrită), cu formarea diferitelor tipuri fistule - bronhopleurale, pleuropulmonare. În mod tradițional, este acceptat să se ia în considerare perioada de tranziție a empiemului acut la cronic - 2-3 luni. Cu toate acestea, această diviziune este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, există o fibrotizare rapidă a straturilor fibrinoase pe pleură, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de suprimate încât terapia fibrinolitică adecvată face posibilă „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6-8 săptămâni) de la debutul bolii.

Cele mai fiabile criterii pentru empiemul cronic format (conform datelor tomografiei computerizate) sunt:

cavitate reziduală rigidă (ireversibilă din punct de vedere anatomic) cu pereți groși, într-un grad sau altul prăbușind plămânul, cu sau fără fistule bronșice;
modificări morfologice în parenchimul pulmonar (ciroza pleurogenă a plămânului) și țesuturile peretelui toracic.

Un semn al dezvoltării empiemului pleural cronic după pneumonectomie trebuie considerat prezența unor procese patologice (fistule bronșice, osteomielită a coastelor și sternului, condrită purulentă, corpuri străine), care fac imposibilă eliminarea procesului purulent în cavitatea reziduală fără intervenție chirurgicală suplimentară (pleurectomie, decorticare, în combinație cu rezecție pulmonară, coaste, stern). Utilizarea factorului de timp (3 luni) pare să fie justificată, deoarece permite conturarea gamei de studii necesare pentru verificarea diagnosticului și determinarea unui program adecvat de tratament. Empiemul aproximativ cronic corespunde etapei de organizare din clasificarea internațională.

Conform comunicării cu mediul extern, există:

„Închis”, fără fistulă (nu comunică cu mediul extern);
„Deschis”, cu o fistulă (există o comunicare cu mediul extern sub forma unei fistule pleurodermice, bronhopleurale, bronhopleurocutane, pleuroorganice, bronhopleuroorganice).

După volumul leziunii cavității pleurale:

total (țesutul pulmonar nu este determinat pe radiografia simplă);
subtotal (numai vârful plămânului este determinat pe radiografia simplă);
delimitat (în timpul încapsulării și ancorării exsudatului): apical, paracostal parietal, bazal, interlobar, paramediastinal.

Se disting factori etiologici:

parapneumonic și metapneumonic;
din cauza bolilor pulmonare purulente-distructive (abces, gangrena, bronșiectazii);
posttraumatic (leziuni toracice, leziuni pulmonare, pneumotorax);
postoperator;
din cauze extrapulmonare (pancreatită acută, abces subfrenic, abces hepatic, inflamație a țesuturilor moi și a cadrului osos al pieptului).

Diagnosticul empiemului

Metode generale de examinare fizică clinică... Absența semnelor anamnestice și fizice specifice face ca diagnosticul empiemului pleural, în special parapneumonic, să nu fie evident fără metode de diagnostic instrumental. Verificarea diagnosticului empiemului pleural și atribuirea acestuia la unul dintre tipuri este imposibilă fără utilizarea metodelor de cercetare cu raze X (inclusiv tomografia computerizată). Cu toate acestea, unele forme (cele mai severe și periculoase) ale acestei boli pot fi suspectate chiar și clinic.

Pyopneumothorax - tipul de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală), rezultat dintr-o descoperire în cavitatea pleurală a unui abces pulmonar. Principalele sindroame patologice atunci când apare sunt: \u200b\u200bșocul pleuropulmonar (datorat iritației câmpului receptor vast al pleurei cu puroi și aer); șoc septic (datorat resorbției unei cantități mari de toxine microbiene de către pleură); pneumotorax cu tensiune valvulară cu o prăbușire a plămânului, o deplasare bruscă a mediastinului cu scăderea fluxului sanguin în sistemul vena cava. Tabloul clinic este dominat de manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (respirație scurtă, dispnee, cianoză). Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, întrucât obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și să ofere imediat asistența necesară (puncția „descărcării” și drenajul cavității pleurale).

Empiem pleural posttraumatic și postoperator se dezvoltă pe fondul unor modificări severe cauzate de traume (operație): încălcarea integrității pieptului și a tulburărilor respiratorii asociate, leziuni pulmonare, predispunând la apariția comunicării bronhopleurale, pierderi de sânge, prezența sângelui și exsudatului în cavitatea pleurală. În același timp, manifestările timpurii ale acestor tipuri de empiem pleural (creșterea temperaturii corpului, tulburări respiratorii, intoxicație) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice precum pneumonie, atelectazie, hemotorax, hemotorax coagulat, ceea ce duce adesea la întârzieri nejustificate în igienizarea completă a cavității pleurale.

Empiem pleural cronic caracterizate prin semne de intoxicație purulentă cronică, există exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielită a coastelor, stern, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi groase de țesut conjunctiv... În părțile adiacente ale parenchimului pulmonar, se dezvoltă procese sclerotice, provocând dezvoltarea unui proces cronic în plămâni - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.

Metode de laborator pentru testarea sângelui și a urinei... Testele clinice generale de sânge și urină, testele biochimice de sânge vizează identificarea semnelor de intoxicație și inflamație purulentă, insuficiență a organelor.

În perioada acută a bolii, leucocitoza se observă cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere semnificativă a VSH. În cazurile severe, mai ales după o infecție virală anterioară, precum și cu procese distructive anaerobe, leucocitoza poate fi nesemnificativă și, uneori, numărul leucocitelor chiar scade, în special datorită limfocitelor, dar aceste cazuri se caracterizează prin schimbarea cea mai dramatică a formulei (la mielocite). Deja în primele zile ale bolii, de regulă, anemia crește, mai ales pronunțată cu un curs nefavorabil al bolii.
Se observă hipoproteinemie, asociată atât cu pierderea de proteine \u200b\u200bcu spută și exsudat purulent, cât și cu o încălcare a sintezei proteinelor în ficat datorită intoxicației. Crește nivelul proteinei C-reactive, lactat dehidrogenazei, creatin kinazei, transaminazelor. Datorită predominanței proceselor catabolice, conținutul de glucoză din sânge poate fi crescut. În perioada acută, conținutul de fibrinogen plasmatic crește semnificativ, dar cu epuizare purulentă avansată, poate scădea din cauza unei încălcări a sintezei acestei proteine \u200b\u200bîn ficat. Modificările hemostazei se manifestă sub forma inhibării fibrinolizei. Volumul de sânge circulant scade la mai mult de jumătate dintre pacienți și în principal din cauza volumului globular. O hipoproteinemie ascuțită (3040 g / l) duce la apariția edemului. Retenția de lichide în sectorul interstițial este în medie de 1,5 litri, iar la cei mai grav bolnavi ajunge la 4 litri. Hiperamonemia și hipercreatininemia indică un proces purulent cronic sever, avansat, formarea insuficienței renale cronice datorită amiloidozei renale.
În urină se observă albuminurie moderată, uneori se găsesc gipsuri hialine și granulare. Este necesar să se controleze greutatea specifică a urinei, ținând cont de posibilitatea dezvoltării nefrozei amiloid-lipoidale.
Test de sânge bacteriologic (hemocultură pentru sterilitate) în prezența semnelor clinice și de laborator de sepsis și / sau febră prelungită.

Examinarea de laborator a sputei.

Cantitatea zilnică de spută colectată într-o scuipătoare cu șurub trebuie citită. Atât creșterea, cât și scăderea cantității de spută pot indica atât dinamica pozitivă, cât și cea negativă a bolii.
Examinarea bacterioscopică a sputei face posibilă judecarea aproximativă a etiologiei distrugerii, deoarece microorganismele greu de cultivat, în special anaerobii care nu sunt spori, sunt clar vizibile în frotiuri, în timp ce microbii aerobi-comensali ai cavității bucale și nazofaringelui, contaminând materialul și crescând bine pe mediile standard, sunt aproape invizibili.
Datorită contaminării microflorei căilor respiratorii superioare și a cavității bucale, cultura sputei pe medii nutritive, inclusiv cu măsuri de precauție adecvate (clătire aprofundată a gurii și faringelui cu antiseptice slabe înainte de tuse etc.), nu este întotdeauna informativă. Valoarea informativă a culturilor de spută crește ușor odată cu metoda cantitativă de cercetare: microorganismul izolat este considerat semnificativ etiologic atunci când concentrația sa în spută este de 106 corpuri microbiene în 1 ml. Recunoașterea bacteriologică infecție anaerobă asociat cu dificultăți metodologice semnificative și este încă disponibil pentru un număr mic de instituții medicale.

Radiografie simplă a organelor toracice.Trebuie efectuat imediat pentru toți pacienții cu suspiciune de empiem pleural și, în special, cu piopneumotorax. Vă permite să stabiliți localizarea procesului patologic, să determinați gradul de delimitare a exudatului (liber sau închis) și, de asemenea, să determinați relativ exact volumul acestuia. Atunci când se analizează radiografia (dacă nu este făcută de un radiolog), este necesar să se acorde atenție, pe lângă întunecarea țesutului pulmonar sau a întregului hemitorax, prezența unei cavități în plămân cu un nivel de lichid, deplasarea mediastinului către partea sănătoasă (în special cu piotorax total sau piopneumotorax tensionat), prezența aerului în cavitatea pleurală și / sau emfizem mediastinal, adecvarea stării de drenaj (dacă a fost plasată în stadiul anterior). Pentru a determina cu precizie dimensiunea cavității empiemului cronic, configurația acestuia, starea pereților (grosimea, prezența straturilor fibrinoase), precum și pentru a verifica și clarifica localizarea comunicării bronhopleurale, se poate efectua pleurografia polipozițională, inclusiv în lateropoziție. Pentru punerea sa în aplicare, 20-40 ml de agent de contrast solubil în apă sunt injectați în cavitatea pleurală prin drenaj.

Tomografie computerizată a pieptului... Vă permite să stabiliți în mod convingător natura leziunii pulmonare, care a provocat empiemul pleural, pentru a determina localizarea greutăților (pentru selectarea ulterioară a metodei de drenaj), pentru a determina prezența unei fistule cu butuc bronșic. Tomografia computerizată multispirală este cea mai fiabilă metodă de verificare a empiemului pleural cronic. În prezența fistulei pleurodermice la pacienții cu empiem cronic, în unele cazuri, în timpul tomografiei computerizate, se recomandă efectuarea fistulografiei.

Examinarea cu ultrasunete a cavităților pleurale... Este necesar să se determine punctul de drenaj sigur și adecvat al cavității pleurale în prezența incintelor.

Puncția diagnostic a cavității pleurale... Este metoda finală de verificare a diagnosticului. Obținerea conținutului purulent al cavității pleurale ne permite să considerăm diagnosticul prezumtiv al empiemului pleural absolut fiabil. Efectuat în prezența semnelor clinice și radiologice ale pyotoraxului și pyopneumothoraxului. Exsudatul este trimis pentru examen citologic, bacterioscopic și bacteriologic (cu determinarea sensibilității florei la antibiotice). Semnele supurării exsudatului parapneumonic sunt: \u200b\u200bfrotiuri pozitive-amprente de revărsat pe bacterii, glucoză de revărsat pleural mai puțin de 3,33 mmol / l (mai puțin de 0,4 g / l), inocularea revărsării pe o cultură bacteriană este pozitivă, pH-ul de revărsat mai mic de 7,20 , LDH de revărsat este de peste 3 ori limita superioară a normalului. În unele cazuri, în etapa exudativă, este necesar un diagnostic diferențial între transudat și exudat. Pentru aceasta, este necesar să se măsoare conținutul de proteine \u200b\u200bdin lichidul pleural. Acest lucru este suficient dacă nivelul de proteine \u200b\u200bdin sânge al pacientului este normal, iar conținutul de proteine \u200b\u200bdin lichidul pleural este mai mic de 25 g / l (transudat) sau mai mare de 35 g / l (exsudat). În alte situații, se folosesc criteriile Luminii.

Lichidul pleural este exsudat dacă există unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

raportul dintre proteina lichidului pleural și proteina serică este mai mare de 0,5;
raportul dintre lactatul dehidrogenază al lichidului pleural și lactatul dehidrogenază din serul sanguin este mai mare de 0,6;
lactatul dehidrogenază al lichidului pleural depășește 2/3 din limita superioară a serului normal de lactat dehidrogenază.

Fibrobronhoscopie... Are mai multe scopuri: identificarea bronhiilor drenante dacă cauza empiemului este un abces pulmonar; excludeți cancerul pulmonar central, cauzând adesea carcinomatoză pleurală (pleurezie canceroasă), transformându-se în empiem pleural atunci când exudatul este infectat; să investigheze spălările bronșice pentru a stabili un agent microbiologic și a selecta terapia antibacteriană rațională; pentru igienizarea arborelui traheobronșic în prezența unui proces distructiv în plămâni. Trebuie avut în vedere faptul că spălările din arborele bronșic obținute în timpul bronhoscopiei sunt aproape întotdeauna contaminate. Conținutul informațional al inoculării materialului obținut prin bronhoscopie crește ușor odată cu metoda cantitativă de cercetare: microorganismul izolat este considerat semnificativ etiologic atunci când concentrația sa în spălarea bronșică este de 104 corpuri microbiene în 1 ml.

Informații valoroase pot fi obținute prin combinarea bronhoscopiei cu introducerea unei soluții de colorant vital în cavitatea pleurală prin drenaj în combinație cu o soluție de peroxid de hidrogen de 3% (cromobronhoscopie retrogradă). De unde colorantul spumant intră în lumenul bronhiilor subsegmentale și segmentare, este posibil să se determine cu exactitate localizarea mesajului bronhopleural. În unele cazuri, informații despre localizarea unei fistule bronhopleurale pot fi obținute prin bronhografie selectivă prin introducerea unui agent de contrast solubil în apă prin canalul unui fibrobronhoscop instalat în bronhia zonală, cu examen fluoroscopic simultan. Dacă se suspectează o fistulă bronhoesofagiană, trebuie efectuată fluoroscopia de contrast a esofagului și fibroesofagoscopia.

Examinarea funcției respirației externe... Are o valoare practică independentă limitată. Poate fi util în stabilirea indicațiilor pentru operație și volumul acesteia în stadiul cronic al bolii pentru a determina rezervele funcționale ale plămânilor și toleranța operației.

Videotoracoscopie... Este o metodă de diagnostic și tratament al empiemului pleural, dar nu prima etapă. Vă permite să evaluați natura și prevalența unui proces purulent-distructiv în plămâni și pleură, etapa procesului inflamator, pentru a determina localizarea și mărimea fistulelor bronhopleurale și, de asemenea, ceea ce este foarte important, pentru drenarea adecvată a cavității pleurale sub control vizual, în special în prezența fistulelor bronhopleurale. Se folosește în stadiul exudativ și fibrino-purulent cu ineficiența drenajului simplu al cavității pleurale (în prezența sedimentării și a drenajelor iraționale de lucru). Videotoracoscopia poate fi completată cu elemente ale operației (debridare).

Tratamentul empiemului pleural

Atunci când se stabilește un diagnostic de empiem pleural, pacientul trebuie internat într-un departament chirurgical toracic specializat (cu excepția pacienților cu etiologie tuberculoasă stabilită). În același timp, pacienții cu piopneumotorax, sepsis, hipovolemie, insuficiență cardiovasculară și respiratorie sunt spitalizați imediat în secția de terapie intensivă. În tratamentul empiemului pleural, se utilizează atât metode conservatoare, cât și metode chirurgicale, care sunt aplicate în paralel una cu cealaltă, începând de la cea mai timpurie etapă a tratamentului.

Tratamentul chirurgical poate fi de natură paliativă (drenaj al cavității pleurale, canalizare videotoracoscopică și drenaj al cavității pleurale) sau radical (pleurectomie, decorticare, rezecție pulmonară). Alegerea uneia sau a altei intervenții chirurgicale este determinată de stadiul empiemului pleural (exudativ, fibrinos-purulent, organizator), de severitatea stării pacientului, de principalul proces patologic în plămâni, care duce la empiem și de intervențiile pulmonare anterioare.

Scopul tratamentului empiemului pleural este eliminarea persistentă a cavității empiemului ca rezultat al formării pleurodezei limitate (fibrotorax) care nu afectează funcția respirației externe. Acest lucru necesită soluționarea simultană a mai multor sarcini tactice:

îndepărtarea puroiului și igienizarea cavității empiemului;
expansiunea plămânului (eliminarea cavității empiemului);
suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios;
corectarea tulburărilor homeostazice cauzate de dezvoltarea inflamației purulente;
tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care provoacă infecția cavității pleurale.

În funcție de stadiul bolii (exudativ, fibrinogen, organizare), soluția la fiecare problemă va fi diferită (Klopp M. Et al., 2008). În același timp, nu există recomandări în literatura străină cu privire la tratamentul stadiilor II și III din punctul de vedere al practicii medicale bazate pe dovezi. Rezultatele studiilor prospective și randomizate sunt în așteptare.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul exudativ.

Acest eveniment poate fi atât singura, cât și ultima metodă de tratament într-o serie de cazuri (empiem pleural „închis”, empiem pleural cu un volum nesemnificativ de comunicare bronhopleurală) sau o etapă pregătitoare pentru inevitabila intervenție chirurgicală. Îndepărtarea puroiului și igienizarea cavității pleurale se pot realiza în două moduri - prin puncția cavității pleurale și drenajul „închis” (toracocenteza). Cu ajutorul puncțiilor, se justifică tratamentul empiemului pleural închis, un volum mic (mai puțin de 300 ml) sau pleurezie exudativă care începe să se transforme în purulent, fără un număr semnificativ de straturi fibrinoase pe foile pleurale și formarea aderențelor pleurale. Uneori, metoda puncției este cea mai justificată în tratamentul empiemului localizat în părțile „greu accesibile” ale hemitoraxului - apical, paramediastinal, suprafrenic, interlobar.

Cu metoda de puncție a igienizării cavității, este necesar:

aspirați complet conținutul cavității la fiecare puncție;
clătiți cavitatea cu o soluție antiseptică la o soluție curată de spălare. În acest caz, volumul unei soluții injectate o dată nu trebuie să depășească volumul puroiului evacuat (pentru a preveni stratificarea aderențelor și infecția altor părți ale cavității pleurale);
după spălarea cavității, creați un vid maxim în ea;
injectați în cavitate înainte de a îndepărta acul o doză zilnică de antibiotic eficient (bactericid, spectru larg de acțiune până când se obțin rezultatele cercetărilor bacteriologice) într-un volum mic de soluție antiseptică (de 10 ori mai puțin decât volumul cavității).
în prezența fulgilor sau fasciculelor de fibrină în exudat, care previne aspirația, compoziția soluției „rămase” în cavitate este suplimentată cu un preparat fibrinolitic.

Salubrarea prin puncție nu poate dura mai mult de 7-10 zile; puncțiile se efectuează zilnic. Criteriul pentru eficacitatea igienizării prin puncție a cavității este eliminarea rapidă a manifestărilor de intoxicație, o scădere a volumului cavității (expansiunea plămânului), o scădere a ratei de acumulare a exsudatului și transformarea acesteia în sero-fibroasă și apoi seroasă. În același timp, există o scădere a conținutului de leucocite din acesta (nu mai mult decât în \u200b\u200bsângele periferic, o creștere a conținutului de limfocite până la 5-15%), iar examinarea bacteriologică nu relevă creșterea microflorei.

O contraindicație a metodei de puncție este empiemul pleurei cu un volum semnificativ (1-1,5 l), precum și prezența comunicării bronhopleurale, inclusiv datorită fistulei butucului bronșic (este imposibil să aspirați complet conținutul cavității pleurale, să creați un vid în acesta pentru a extinde plămânul).

În majoritatea cazurilor, în cazul empiemului pleural, așa-numitul drenaj închis (toracocenteza) este folosit ca o modalitate de îndepărtare a puroiului și igienizarea cavității pleurale. Această manipulare poate avea natura îngrijirii de urgență (piopneumotorax tensionat, empiem pleural total cu deplasarea organelor mediastinale). Cu empiemul pleural „închis”, debridarea drenajului este adesea tratamentul definitiv.

Deoarece drenajul nerezonabil al revărsatului pleural parapneumonic poate fi el însuși o cauză a empiemului, indicațiile pentru drenarea cavității pleurale propuse de Colegiul American de Medici - Societatea Americană de Medicină Internă și Societatea de Boli Infecțioase din America (Manuel Porcel J. al., 2006):

simptome de pneumonie bacteriană și revărsat pleural;
temperatura peste 380 С;
leucocitoză mai mare de 11x109 / l;
spută purulentă;
pleurezie durere toracică;
infiltrarea cu raze X;
revărsat pleural încapsulat;
revărsat pleural pH mai mic de 7,2;
puroi în cavitatea pleurală;
cultura pozitivă a revărsării.

Cu empiemul pleural închis, principiile de igienizare a cavității nu diferă de cele descrise pentru gestionarea puncției. Este mai oportun să folosiți tuburi cu dublu lumen și, în absența lor, să le faceți din materialele disponibile (introducerea unui cateter lung subțire în lumenul tubului „principal”). Acest lucru vă va permite să spălați în mod constant tubul de drenaj și să evitați obturarea cu detritus, pachete de fibrină. Pentru a crea un vid în cavitatea pleurală, se utilizează diferite dispozitive de aspirație (pleuroaspiratori) cu un vid constant în cavitatea pleurală de 40-60 cm de apă. Artă. Nu se poate spera la o expansiune rapidă și completă a plămânului cu o ieșire pasivă de puroi din cavitatea pleurală.

Clătirea cavității pleurale trebuie efectuată în mod fracționat de 2 ori pe zi: printr-un lumen subțire al drenajului cu unul larg închis, se injectează o soluție antiseptică (corespunzătoare volumului cavității reziduale), apoi se deschide un lumen larg al drenajului, soluția de clătire este evacuată. De obicei se utilizează până la 500-1000 ml de soluție antiseptică. În fiecare zi, în dressing, cavitatea este spălată cu ajutorul seringii lui Janet, în timp ce se determină permeabilitatea drenajului, stabilitatea vidului în cavitatea pleurală, starea țesuturilor moi în circumferința drenajului. La sfârșitul clătirii cavității, se injectează în ea o soluție de antibiotice, drenajul este închis timp de 1-1,5 ore.

Reabilitarea cavității pleurale cu empiem deschis (cu comunicare bronhopleurală) a pleurei are o serie de caracteristici. Este extrem de responsabil să se determine locul drenajului (fluoroscopie polipozițională sau ultrasunete) și adâncimea introducerii drenajului. Tubul de scurgere trebuie introdus în partea de jos a cavității, deoarece fluidul rezidual se acumulează întotdeauna sub tubul de scurgere (când empiemul este închis, fluidul din cavitate este „strâns” în canalul de scurgere).

Spălarea cavității trebuie efectuată astfel încât să nu provoace pneumonie de aspirație atunci când soluția intră în țesutul pulmonar (pe partea leziunii și opusul). Pentru aceasta, volumul soluției de spălare trebuie selectat individual (pentru a nu provoca tuse), iar spălarea trebuie efectuată atunci când pacientul este înclinat spre leziune. Nivelul de vid în cavitatea pleurală în perioada inițială de tratament ar trebui să fie minim (5-10 cm coloană de apă), asigurând evacuarea fluidului din cavitate și cu o igienizare suficientă, este recomandabil să treceți la drenajul pasiv conform Bulau (drenajul sifonului „mănușă”) ... Acest lucru ajută la etanșarea defectelor țesutului pulmonar, care sunt prezente după pătrunderea în cavitatea pleurală a abceselor subcorticale mici sau după deteriorarea plămânului în timpul puncției, drenajului (piopneumotorax iatrogen).

Eficiența drenajului este evidențiată de expansiunea rapidă a plămânului, observată în timpul examinării cu raze X (imediat după drenaj, în ziua următoare, și apoi de 1-2 ori pe săptămână). Drenajul unei cantități mari de fulgi de fibrină este baza utilizării terapiei fibrinolitice intrapleurale (Sahin A. și colab., 2012). În ciuda faptului că, din punct de vedere formal, locul de aplicare al terapiei fibrinolitice este etapa fibrino-purulentă, este recomandabil să o prescrieți mai devreme înainte de apariția puroiului, adică etapa exudativă, când există deja un film de fibrină pe pleură. Terapia fibrinolitică face posibilă reducerea duratei drenajului pleural, normalizarea mai rapidă a temperaturii corpului, obținerea succesului tratamentului în primele 3 zile la 86,5% dintre pacienți și, în consecință, reducerea frecvenței intervențiilor chirurgicale (TVA) la 13,5%. Intrapleural, se injectează 250.000 UI de streptokinază sau 100.000 UI de urokinază la 100 ml de soluție salină. O evaluare comparativă a celor două medicamente a relevat aceeași eficacitate (92%), cu o rată de complicații mai mică atunci când se utilizează urokinază și costuri economice mai mici atunci când se utilizează streptokinază (Bouros D. și colab., 1997). Există un raport privind utilizarea deoxiribonuclează (Simpson G. și colab., 2003).

Cu o scădere a cantității de exsudat (până la 30-50 ml pe zi), volumul soluției de spălare introduse în cavitate scade, de asemenea. Drenajul este îndepărtat după încetarea completă a exsudației, ceea ce este confirmat de pleurografie (agentul de contrast injectat nu se răspândește prin cavitatea pleurală) și, în unele cazuri, când drenajul este depresurizat (plămânul nu se prăbușește). Acest lucru apare de obicei după 1-1,5 săptămâni de tratament. Controlul obligatoriu cu raze X și ultrasunete după îndepărtarea drenajului (se acumulează adesea în exudatul din patul său, care este cauza recurenței și a formării empiemului „încapsulat” sau a supurației canalului de drenaj). Dacă este prezent lichid, trebuie efectuată puncție pleurală.

Lipsa efectului din drenajul închis al cavității pleurale (păstrarea semnelor de intoxicație clinice și de laborator, febră, descărcare purulentă nedescrescă din cavitatea pleurală) în termen de 2-3 zile ar trebui să servească drept motiv pentru utilizarea igienizării videtoracoscopice a cavității pleurale (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Extinderea plămânului se realizează simultan cu îndeplinirea primei sarcini prin îndepărtarea lichidului cu o seringă „până la capăt” sau prin aspirarea constantă a vidului de-a lungul canalului de scurgere. Cu localizarea comunicării bronhopleurale într-un lob, este foarte metodă eficientă eliminarea acestuia este o obturație temporară a bronhiilor lobare sau segmentare (bronhoblocarea valvulară temporară). Obturatoarele bronșice speciale din spumă și bronco-blocantele de supapă sunt livrate în zona de instalare folosind un bronhoscop cu fibră optică sau cu bronhoscopie subanestezică rigidă. În ciuda scăderii aerisirii plămânului în zona de ocluzie, etanșarea comunicării bronhopleurale permite realizarea expansiunii plămânului datorită secțiunilor ventilate, ridicând diafragma. În unele cazuri, este recomandabil să se impună un pneumoperitoneu.

Dacă etanșeitatea cavității empiemului s-a recuperat după 2-4 zile, bronhoblocantul supapei poate fi lăsat timp de 2-4 săptămâni (timpul necesar dezvoltării ancorărilor care fixează plămânul pe peretele toracic). În acest timp, endobronșita purulentă se dezvoltă și în partea ocluzată a plămânului (așa-numitul sindrom postocluziv). Cu toate acestea, se oprește rapid după îndepărtarea bronhoblocantului. După restabilirea aerisirii parenchimului pulmonar „dezactivat”, drenurile pot fi îndepărtate. În cazurile în care ocluzia endobronșică temporară este ineficientă în decurs de o săptămână (cu localizarea fistulelor bronhopleurale în lobi adiacenți), nu este adecvată continuarea acesteia.

Ocluzia bronșiei principale este posibilă, cu toate acestea, prezintă riscul de a dezvolta tulburări respiratorii severe și riscul de migrare a obturatorului din cauciuc spumos odată cu dezvoltarea asfixiei. O modalitate alternativă de a „opri întregul plămân” poate fi setarea a 2-3 ocluzoare în bronhiile lobare. Instalarea unui bronhoblocant valvular cu o fistulă a butucului bronșiei principale după pneumonectomie este aproape întotdeauna imposibilă din cauza dimensiunii reduse a butucului în sine. Drenajul adecvat al cavității pleurale și igienizarea acesteia în caz de empiem „deschis” al pleurei ar trebui să limiteze tratamentul pacienților din spitalele chirurgicale generale, deoarece metodele chirurgicale speciale de eliminare a cavității cu aceste tipuri de empiem pot fi efectuate numai în instituții specializate (igienizarea toracoscopică a cavității cu „umplerea” fistulelor bronșice, endobronhiale temporare ocluzie sau blocaj bronșic valvular, pneumoperitoneu terapeutic).

Alegere medicament antibacterian pentru terapie empirică este determinat de structura etiologică a empiemului, care depinde de caracteristicile apariției bolii. Empiem asociat cu pneumonie (cu sau fără abces pulmonar); empiem asociat cu abcese ale genezei aspirației. Principalele microorganisme sunt anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), adesea în combinație cu enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae) datorită aspirației conținutului orofaringelui, precum și a stafilococului. aureus. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bpeniciline protejate cu inhibitori (amoxicilină / clavulanat, ampicilină / sulbactam) în combinație cu aminoglicozide de generația III (amikacină) și / sau cu metronidazol; Cefalosporine de generația a III-a în combinație cu aminoglicozide de generația a III-a. Medicamentele alternative includ: cefalosporine protejate de generația a treia (cefoperazonă / sulbactam) în combinație cu metronidazol; Cefalosporine de generație IV (cefepimă) în combinație cu metronidazol; fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină) în asociere cu metronidazol; carbapeneme; vancomiină, linezolid (numai dacă există un risc rezonabil de mare de MRSA).

Empiem asociat cu gangrena pulmonară... Principalele microorganisme sunt anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bcefalosporine din generația III în combinație cu aminoglicozide din generația III și metronidazol; fluorochinolone respiratorii în combinație cu aminoglicozide de generația III și metronidazol. Medicamentele alternative includ: cefalosporine de generație IV în combinație cu vancomicină (sau linezolid); carbapeneme.

Empiem asociat cu abcese septice... Principalii agenți patogeni sunt Staphylococcus, inclusiv MRSA (pentru sepsis intravenos), Enterobacteriaceae, Str. pneumonie, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bcefalosporine de generație III-IV în combinație cu metronidazol; fluorochinolonele respiratorii în asociere cu metronidazol. Medicamentele alternative includ: vancomicină plus carbapeneme; linezolid în combinație cu cefoperazonă / sulbactam.

Empyema post-traumatic și postoperator... Principalii agenți patogeni sunt Staph. aureus, Str. Pneumonie, H. gripă. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bpeniciline protejate cu inhibitori; cefalosporine din generația III-IV. Medicamentele alternative includ vancomicina (monoterapie).

Empiem putrefactiv, precum și absența rezultatelor bacterioscopice și creșterea microflorei în timpul însămânțării... În aceste situații, rolul etiologic al anaerobilor și / sau enterobacteriilor gram-negative ar trebui suspectat. Medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bpeniciline protejate cu inhibitori (ampicilină / sulbactam, amoxicilină / clavulanat); cefalosporine protejate cu inhibitori din a treia generație (cefoperazonă / sulbactam). Medicamentele alternative sunt: \u200b\u200bcefalosporine de generație III-IV în combinație cu metronidazol; lincosamide (clindamicină) în combinație cu aminoglicozide de a treia generație.

În viitor, alegerea medicamentului se efectuează individual în conformitate cu tipul de agent patogen izolat și sensibilitatea acestuia. Durata terapiei este determinată individual (poate dura până la 3-4 săptămâni). Căi de administrare a antibioticelor: intramuscular, intravenos. În prezent, nu s - au obținut date convingătoare cu privire la avantajul căii de administrare regionale (în artera pulmonara prin efectuarea angiopulmonografiei sau în arterele bronșice prin efectuarea aortografiei și arteriografiei bronșice selective).

Corectarea tulburărilor de homeostazie cauzate de dezvoltarea inflamației purulente.

Îngrijire atentă a pacientului; când se eliberează spută urât mirositoare, se recomandă izolarea pacientului.
Mâncarea trebuie să fie variată, bogată în calorii, să conțină o cantitate suficientă de proteine \u200b\u200bși vitamine animale complete. În caz de stare nutrițională insuficientă, este necesar să se prescrie alimente suplimentare (amestecuri nutriționale echilibrate).
Restaurarea parametrilor hemodinamici de bază (reducerea BCC la capacitatea patului vascular), stabilizarea hemodinamicii. În acest scop, trebuie introdus un cateter subclavian pentru terapie de perfuzie pe termen lung și masiv la pacienții cei mai severi (este de preferat să-l introduceți pe partea plămânului afectat pentru a preveni pneumotoraxul pe partea „sănătoasă”). Pentru a preveni tromboflebita și sepsisul angiogen, este necesară o îngrijire atentă a cateterului.
Menținerea echilibrului energetic: introducerea soluțiilor concentrate de glucoză (25-40%) cu adăugarea obligatorie de insulină (1 unitate la 4 g de glucoză).
Corectarea echilibrului electrolitic: soluții polionice care conțin potasiu, magneziu, calciu etc. Aceste soluții se administrează la 1-3 litri pe zi, în funcție de starea pacientului.
Restabilirea echilibrului proteic (în cantitate de cel puțin 40-50% din necesarul zilnic) folosind soluții de aminoacizi (poliamină, panamină, aminosteril, aminosol, vamyn etc.). În hipoalbuminemia severă, se recomandă injectarea a 200 ml de albumină de 2 ori pe săptămână. Nutriția parenterală suplimentară ar trebui să asigure organismului cel puțin 7-10 g de azot și 1500-2000 kcal / zi. Asimilarea azotului introdus este crescută odată cu introducerea simultană a hormonilor anabolizanți și a vitaminelor. Criterii pentru prescrierea suportului nutrițional: deficit de greutate corporală mai mare de 10%, indicele de masă corporală mai mic de 20 kg / m2, hipoproteinemie (conținut proteine \u200b\u200btotale mai puțin de 60 g / l) sau hipoalbuminemie (albumină plasmatică mai mică de 30 g / l).
Scăderea activității proteolitice ridicate a serului sanguin (în special cu gangrena și abcese nefavorabile): inhibitori de protează (contrikal până la 100.000 de unități / zi).
Terapie antiinflamatoare: soluție de clorură de calciu 1% intravenos, 200-300 ml de 2 ori pe săptămână.
Restabilirea reactivității imunologice a pacientului în perioada acută: imunoterapie substituțională (pasivă) sub formă de transfuzii repetate de plasmă antistafilococică, gamma globulină antistafilococică, preparat de imunoglobulină G, imunoglobulină îmbogățită care conține toate cele mai importante clase de imunoglobuline (IgG, IgM, IgA).
Îmbunătățirea microcirculației în zona focarului inflamator: trental, heparine (nefracționate, cu greutate moleculară mică), complex antienzimatic crioplasmatic conform E. ATseimakh și Ya.N. Shoikhetu (2006): plasmă proaspătă congelată 800-1000 ml, contrikal 80.000 - 100.000 UI de 3 ori pe zi, heparină 5000 UI de 4 ori pe zi sau heparine cu greutate moleculară mică în doze terapeutice.
Corectarea hipoxemiei: oxigenoterapie.
Corectarea anemiei (conform indicațiilor): transfuzie de masă eritrocitară, eritrocite decongelate spălate.
Detoxifiere extracorporală: plasmafereză, hemodiafiltrare cu debit scăzut (numai cu drenaj adecvat al cavității pleurale și toate incintele pentru a evita șocul bacterian-toxic).
Creșterea rezistenței nespecifice a organismului: iradiere extracorporală a sângelui ultraviolet, ozonoterapie.
Tratamentul insuficienței cardiace: glicozide cardiace, aminofilină, cordiamină.
Suport respirator: oxigenoterapie dozată, controlată; Terapia CPAP (presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii cu respirație spontană); ventilație neinvazivă a măștii; ventilație invazivă: forțată, controlată, controlată (controlată prin controlul volumului și controlul presiunii); moduri de ventilație asistată invazivă (VIVL); respirație spontană: tub T, oxigenoterapie, respirație cu aer atmosferic.

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale. Luând în considerare cea mai mare semnificație etiologică a pneumoniei și a abcesului pulmonar, ar trebui să apară în prim plan măsurile care vizează asigurarea drenării optime a focarelor de distrugere din plămâni prin arborele bronșic. O listă de măsuri și tratamente este prezentată în Ghidurile clinice naționale relevante.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul fibrino-purulent.

Îndepărtarea puroiului și debridarea empiemului... Probabilitatea unei cure finale de empiem prin drenaj „închis” este mult mai mică decât în \u200b\u200betapa anterioară, chiar și cu empiem „închis”. Va fi eficient doar la începutul etapei fibrino-purulente (Ferguson M.K., 1999). Drenajul cavității pleurale este considerat mai des ca o măsură de urgență pentru decompresia hemitoraxului cu scopul reabilitării ulterioare videotoracoscopice a empiemului. Încercările prelungite de igienizare printr-un sistem de drenaj orb sunt nejustificate, mai ales în prezența unei fistule bronhopleurale. Este necesar să se stabilească indicații pentru salubrizarea videotoracoscopică cât mai curând posibil, cu o instalare direcționată a canalelor de scurgere pentru spălarea curentă (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Salubritatea videotoracoscopică va fi eficientă numai dacă se aplică cât mai curând posibil în această etapă (Wait M.A. și colab., 1997; Klopp M. și colab., 2008).

Etapa fibrino-purulentă cu greutăți multiple necesită utilizarea chirurgiei toracice asistate video (VATS). Luat în stadiile incipiente ale stadiului fibrinogen, permite așa-numita „debridare” (îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor neviabile, deteriorate și infectate și a detritusului tisular de pe suprafața plăgii pentru a îmbunătăți vindecarea țesuturilor potențial sănătoase), precum și, în unele cazuri, decorticarea parțială (Cham CW și colab. ., 1993; Landreneau RJ și colab., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. și colab., 2008).

La un număr de pacienți, drenurile stabilite nu pot face față funcției lor din cauza particularităților evoluției bolii de bază. Acestea includ: gangrena plămânului și o descoperire a unui abces pulmonar cu sechestrare (prezența unor sechestre mari și a focarelor neîntrerupte ale necrozei pulmonare, empiem putrid), defecte extinse ale țesuturilor moi ale peretelui toracic, dezvoltarea flegmonului anaerob sever al peretelui toracic, prezența unei comunicări bronhopleurale semnificative cu progresia purulentului empiem pleural posttraumatic după răni prin împușcare... În astfel de situații, ar trebui să se acorde așa-numitul drenaj „deschis” al empiemului. Minitoracotomia se efectuează cu rezecția a 1-2 coaste cu sutura marginilor pielii la pleura parietală (fenestrația peretelui toracic, toracostomie, toracoabscesostomie).

O condiție importantă pentru efectuarea acestei operații este prezența aderențelor delimitate (ancorări) între pleura viscerală și parietală în zona de distrugere. De obicei, astfel de ancorări se formează în 1-2 săptămâni de la debutul bolii (adică, la timp pentru debutul stadiului fibrino-purulent) și sunt clar detectate prin tomografie computerizată. În caz contrar, atunci când se efectuează toracotomie, poate apărea un colaps total al plămânului cu tulburări respiratorii severe și necesitatea de a sigila cavitatea pentru a le elimina neagă efectul de igienizare al drenajului deschis al cavității pleurale.

Intervențiile chirurgicale radicale prin toracotomie (pleurectomie, decorticare, inclusiv lobectomie, pneumonectomie) în această etapă a bolii trebuie utilizate conform indicațiilor foarte stricte: sepsis cu intoxicație crescândă și insuficiență multiplă a organelor cu abces blocat sau gangrenă a plămânului, în ciuda drenajului cavității pleurale și intens tratament, inclusiv metode de detoxifiere extracorporală. Pericolul unor astfel de operații este asociat cu șocul bacterian-toxic, complicații tehnice cauzate de infiltrarea rădăcinii pulmonare, riscul de eșec al butucului bronșic într-un proces purulent. Prin urmare, în cazul unui curs torpid de empiem datorat unei fistule bronhopleurale, imunității locale și generale reduse, ar trebui acordată preferință intervențiilor video-toracoscopice de salubrizare, inclusiv minitoracotomia asistată video (Mackinlay T.A. și colab., 1996).

Extinderea plămânului (eliminarea cavității empiemului)... Îndreptarea plămânului, ca și în tratamentul în stadiul exudativ, se realizează simultan cu efectuarea primei sarcini prin aspirarea continuă a vidului de-a lungul drenajului. Odată cu localizarea comunicării bronhopleurale în cadrul unui lob, indicațiile pentru bronhoblocarea valvei devin foarte persistente. În ciuda scăderii aerisirii plămânului în zona de ocluzie, etanșarea comunicării bronhopleurale permite realizarea expansiunii plămânului datorită secțiunilor ventilate, ridicând diafragma. Eliminarea comunicării bronhopleurale permite igienizarea mai viguroasă a cavității pleurale (nu există pericolul de aspirație a soluției de spălare).

Suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios... În etapa fibrino-purulentă, terapia antibacteriană continuă, care va avea deja un caracter etiotrop (vizând un agent patogen specific) după primirea rezultatelor unui studiu microbiologic. Poate fi necesară schimbarea medicamentului antibacterian datorită rezistenței microbiene sau ajustării dozei.

Efectuat în conformitate cu principiile de mai sus. Este posibil să se corecteze volumul și compoziția terapiei prin perfuzie, atât în \u200b\u200bsus (cu intoxicație crescândă), cât și în jos (cu predominanța anabolismului asupra catabolismului).

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale. Continuă în conformitate cu principalul proces patologic.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul organizării.

Îndepărtarea puroiului și debridarea empiemului... Până la trecerea empiemului la stadiul de organizare pe fundalul tratamentului, cavitatea purulentă tinde să fie curățată, scurgerea de drenaj scade, indiferent de prezența sau absența unei fistule bronhopleurale. Cu un curs de succes al procesului, este posibilă apariția obliterării cavității empiemului. În acest caz, măsurile pentru igienizarea cavității constau în continuarea clătirii cu o soluție apoasă de antiseptic prin drenaj până când cavitatea este complet curățată și drenajul este îndepărtat. Drenajul este îndepărtat după încetarea completă a exsudației, ceea ce este confirmat de pleurografie (agentul de contrast injectat nu se răspândește prin cavitatea pleurală). Acest lucru apare de obicei după 2-3 săptămâni de tratament. Controlul obligatoriu cu raze X și ultrasunete după îndepărtarea canalului de drenaj, cum se acumulează adesea în exudatul din pat, care este cauza recăderii și a formării empiemului „încapsulat” sau a supurației canalului de drenaj. Dacă este prezent lichid, trebuie efectuată puncție pleurală.

Cu un flux prelungit și torpid asociat cu prezența unei fistule bronhopleurale, imunitate locală și generală redusă, nu are loc obliterarea cavității, există o descărcare constantă de aer și drenajul nu poate fi îndepărtat. Din punct de vedere al timpului, aceasta corespunde aproximativ 1-1,5 luni. De fapt, vorbim despre formarea empiemului cronic (în sensul tradițional al cuvântului pentru medicină casnică). Astfel de pacienți trebuie deseori externați pentru o perioadă de timp cu drenaj, după ce i-au instruit anterior să se spele, pentru a efectua o operație radicală prin toracotomie în 2-3 luni.

Un grup separat este reprezentat de pacienții care au fost readmise cu empiem pleural cronic deja format pentru o intervenție chirurgicală radicală planificată. Dacă au o cavitate de empiem cronic cu o fistulă pleurodermală închisă sau funcțională (inclusiv drenaj) în combinație cu semne ale sindromului de reacție inflamatorie sistemică, prima etapă este oprirea procesului purulent. Acest lucru se realizează prin spălarea cavității printr-un drenaj instalat anterior sau un drenaj nou instalat, concentrându-se pe datele de tomografie computerizată sau examinarea cu ultrasunete. Descărcarea rezultată este trimisă pentru examinarea bacteriologică, ale cărei rezultate vor fi importante atunci când alegeți un medicament antibacterian după intervenție chirurgicală. După o scurtă pregătire, se ia decizia efectuării unei intervenții chirurgicale radicale prin toracotomie.

Extinderea plămânului (eliminarea cavității empiemului)... Extinderea plămânului este imposibil de realizat datorită ancorărilor dense și a unui proces sclerotic în partea compromisă a plămânului (pneumofibroză, pneumociroză, fibroelectelectazie). Toracotomia este indicată pacienților.

Suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios... În etapa de organizare, procesul infecțios din cavitatea empiemului este fie arestat, fie concentrația corpurilor microbiene nu determină tabloul clinic datorită delimitării cavității de o capsulă fibroasă. Prin urmare, tratamentul sistemic cu antibiotice poate fi întrerupt. Când un pacient cu empiem cronic este internat pentru o intervenție chirurgicală radicală planificată, antibioticoterapia empirică înainte de operație este recomandabilă numai în prezența unui sindrom de reacție inflamatorie sistemică într-un curs scurt în timpul pregătirii preoperatorii.

Corectarea tulburărilor de homeostazie cauzate de dezvoltarea inflamației purulente... Cu un curs favorabil al bolii, tranziția sa la stadiul de organizare indică o scădere a efectului patologic asupra homeostaziei. Prin urmare, este posibil să amânați doar corectarea funcțiilor afectate și a sistemelor de susținere a vieții. Pentru pacienții internați pentru operație radicală electivă, corectarea homeostaziei în perioada preoperatorie ar trebui să aibă ca scop eliminarea hipoproteinemiei, anemiei, hipokaliemiei, hiperamoniemiei, hipercreatininemiei, insuficienței cardiovasculare și respiratorii, trombofiliei.

{!LANG-196a96f8eef268ee93a1125ebca7f141!}

{!LANG-42c4b033219d7f23ecdfd9ed8e8e0646!}{!LANG-8262a60eaa699ab539dd1a8ecf9e8afb!}

{!LANG-46be0955ae2446e2c42feb43652840b7!}

{!LANG-8087d41651faef8f8beb32a29b708594!}{!LANG-a5d4ffa8be4a7165ddf944f342128915!}

{!LANG-8441a6939713c82bc6d0bbc9d5af302b!}

{!LANG-0c37e541d0c4cba2e6db608ced899ffc!}{!LANG-7cf217da01526320fb559936f9a6e3d0!}

{!LANG-7aae60e365ba4b9a4cefc68de5ba27bd!} {!LANG-312a9f4ff893f538558dc21600a8de66!}{!LANG-216ef5251f81a9ad11a04ffb391e12cd!}

{!LANG-5a5f7bd5038dd1d80a4849846924d9ab!}{!LANG-84127c6e4454e1596560ef2a59f88ebe!}

{!LANG-7deab6bc8901252b406055b0f269c16c!}

{!LANG-6f544bcee1930ae16301cf058f8d951d!}
{!LANG-f0331e2eae78b595167ee9ea546edd8e!}
{!LANG-f72f9b1eff4db985eebf179be0ce8f97!}
{!LANG-0f1c15d79f13a5a48e6e4fe54a373f1c!}
{!LANG-3fce21c38ceb6bf638a9f58c9b8c51db!}
{!LANG-0bfb83292f34fbb81bcc5f68fdfcf437!}
{!LANG-f3a473db07813b6f07142842d92da957!}
{!LANG-d1993b49067201140c5117fe32acca47!}
{!LANG-3a385cfb30789754c9b47ec6a280e65d!}

{!LANG-142fec959b9375de07a7fc52b829afda!}

{!LANG-417e668303da394bc80059fecd8f5304!}

{!LANG-0c2f12549be7ca8edb1cbea5c704086a!}

{!LANG-95a67e79a3e017b0d513c45df16a66b6!}

{!LANG-4499fb0cb0da2224e7fc7cec3f928b0d!}

{!LANG-aa15f874d2e7eb4242c744c67c1f2bd9!}
{!LANG-9c2b82ec7d328135a8d94fb53ac61a93!}
{!LANG-50356245632df9d704e7c11a16d3b221!}
{!LANG-32db72eeaf3fe51e526187b1c1da8ecd!}
{!LANG-13b627d49975691b49be860c959a2d43!}
{!LANG-a39e7d95805b23e72af1480ecdadf06c!}
{!LANG-6390fb1c433107b2a5e55c6bac533327!}

{!LANG-bb30a3ae7ba28ecd70d2428f76170989!}{!LANG-990cb3cc6f2b1861e8ae97236aed5bea!}

{!LANG-bf580e5a3fa31c18bacff0b707cf469d!} {!LANG-49520da679487298b0066f6042430631!}{!LANG-f899323bdba3017e53c160178370e8e6!}

{!LANG-7588f8b92a628cb804aa819befd42fbf!}

{!LANG-7eefc0ab46c092964ce86fb9c2347f20!}

{!LANG-3f93c4b36f5b0390822c8075e910dec1!}

{!LANG-9e0a5890f0c5a4cc03a6f43188dd860a!}
- {!LANG-0465397f53dd90ce67cc319bae1d33d7!}
- {!LANG-0f0a3112ee65846bb95e7cfc80b3a092!}
{!LANG-6113518c9364cf78297c833bcf26bef1!}
- {!LANG-4a2c5309a80a91709c2f5cbe2788a83a!}
- {!LANG-abfea19216188ece54a372733b095c41!}
- {!LANG-f339ec4e11d9bdbbfd8343851fbc15ff!}
{!LANG-81c4b88428f80ac4eb93b62622c08eb6!}

{!LANG-3972f729b021aac307b3d5d8512431c4!}

{!LANG-d191ced37ade38aae1a54b4260305c5e!}
{!LANG-8322dc39e34196b2fac7f81da2e87387!}
{!LANG-5b7c898a92df7a58d1a8dfe692650e9d!}
{!LANG-0f3ffb795df35ec49c498bddc6de6eb5!}
{!LANG-47c8ba4e66c4d57ae6f3d547f8c6b102!}
{!LANG-4c0b03bb7595aedb04d1aedcd975a573!}
{!LANG-d191ced37ade38aae1a54b4260305c5e!}
{!LANG-4f30ee8dd483ab264aad787cfe2be470!}
{!LANG-cb57b38c124b9a07c002ad33d12647fd!}
{!LANG-9cef78b86606762422490458223d87a6!}
{!LANG-e8c0d36659edf424fd5d428110498ad3!}

{!LANG-3d41944edfbed8613978bccf6867809c!} {!LANG-584ec11dd74f89a02dc5ae0373fc79de!}{!LANG-72a1d748d991df0a6a1650cc1efd5915!}

{!LANG-beeba11269db768f74bc50f6df4e89b8!}

{!LANG-1d362c90c3574275473d696335a10098!}

{!LANG-7e28326efd1e6a0d409fb8bc1ee79899!}
{!LANG-955ba33102ed05aa61b3edba332bc864!} {!LANG-19e0fb725bf26b9ba4af7596d588db8b!}{!LANG-cca1571495764e4a7cc9a1160857ea41!}

{!LANG-75c510f64ca94f063bb1f736d1480bb6!}

{!LANG-d06583005717cd7ed9216dfde9c81d2d!}

{!LANG-b0f15fdcffd7634b05c8118639be0f0a!}

{!LANG-afb6e8a2ab9b7142da2dd8827d541489!}

{!LANG-526478286af5a80d2c33f7a59869b00e!}

{!LANG-9eb8eb9b1599335b52719ec3a6cf636f!}
{!LANG-7e2effc56a6bb671aa2a0cd31bc69fc8!}
{!LANG-071560cfe6c3f63365aab88d298a1acd!}
{!LANG-a5fa17ae41b6e42aafe5f6ace2ed095b!}

{!LANG-b30a7b435343675f42618939927e48c0!}

{!LANG-ec7922844e504535fcd13f7c2e6c8522!}
{!LANG-79f34b46e5b2d22d03233dff1c97ffcf!}
{!LANG-59081cb580688ef2482e07d7d695aeb8!}

{!LANG-7b24bff55f4ef5dc24bb00adff0a1d16!}

{!LANG-ed93568d2f4435dd96ac20b073675226!} {!LANG-2edd8fbcfae5238200a277ed5e0ec617!}{!LANG-9f67c9c3e7885961b44a83970d197680!}

{!LANG-d625375683c3fe9b4ee4f23dde232b35!}

{!LANG-aaa58abd087b5739a634e7bd977609e3!}

{!LANG-6b3f11723dc1434abe56440310619d30!}

{!LANG-1e969cec193e5f3e3d5133f133e0f1d1!}

{!LANG-cace4017c18500df61bf2f853b0d549d!}

{!LANG-8dba53f07fd16fd314063ab31769b892!}
{!LANG-73a2164e6d679f873083eb713974e13a!}
{!LANG-0e4f86ea1d507633f92eadbddf1be24a!}
{!LANG-478f2a74f603065dd6a22c5a0772dce9!}{!LANG-5e769ecb6720a11429f2ccbf852f940f!}
{!LANG-ea9541281d77022fed331f0e690ed7b7!}

{!LANG-d0f84216219eff95c56f6ae4fbfd78fc!}

{!LANG-6e8ccb09212b11dbda2a79465bdd584f!}

{!LANG-50543264d2fe1c1889970aade380fc1c!}

{!LANG-f95dd17337e5e1ccfebc98a57cb57a0f!}

{!LANG-6a4d56c2efa3a7b2d57457dcb9cb62c7!}

{!LANG-2e46d69d8530c2e38167af8a6967260b!}
{!LANG-ffca754b89201e818429d11969e25f0c!}
{!LANG-73dc283d775053dac8bea7f03b29cd62!}

{!LANG-e78ae7a6a13d8d60fe97d30f319e8a99!}

{!LANG-7fcc5f9369b911cd391eac167759fcbb!}

{!LANG-daa510dab636e74c55a12a61b26974d4!}

{!LANG-aa73c1c6c6fcc5688883f36c36e9542a!}

{!LANG-f3e77b44e145489158407650f5b52950!}

{!LANG-595bb938e672a1c8f88befc3e04854a9!}
{!LANG-f2dac7217d6d4662313bbe3fb5794326!}

{!LANG-60762237ce50af927314f23c9cf77e9e!}

{!LANG-ff7442988ef2a10f8a33e6ff3cf55046!}
{!LANG-ed509d409506267f990d299d86648086!}

{!LANG-7a439e6ec4be026554752ade905f4c93!}

{!LANG-a66b0aec586efb7f97efa5d58ada1d3a!}
- {!LANG-181aa3710a397c11c5220a2248a638c3!}
- {!LANG-4222b31c6ae840e93a7709f49de409be!}
- {!LANG-69c72276f3822202ab34cfbec82e450f!}
- {!LANG-023f0b39e1b67a70c2e370ea2aebef64!}
- {!LANG-10fbf90ed602cf4bebf81f94ad3fe32b!}
{!LANG-509e260cc451de326b57745b5c3f9175!}
{!LANG-d5fa6348f8e109df0a910a688f110864!}

{!LANG-d2a512b7144cf49ccec9856b5d6c92da!}

{!LANG-4f74d91179b61a32c93f081de919db47!}
{!LANG-228b670d29f2df750d3e64fffda6cdb2!}
{!LANG-75d85266017547e465a217df969cf269!}

{!LANG-2f9fa99de27e2b2365bd34c92804f1f4!}

{!LANG-b6f852c370735d454c18e8d993cf59f4!}
{!LANG-2c7caa64b510a3191359d5bc07b619bc!}
{!LANG-96a126095efdbf213f55e8b2d0a8cb18!}

{!LANG-ded4a6a371489b90d29d00c96c15f77a!}

{!LANG-0b01debc7706378fa15ceb43feb47d27!}

{!LANG-e65ac2c704e8e2f48324028f59d451d7!}

{!LANG-7e01af007f4accdd4b79bd1d30bd74b3!}

{!LANG-f5e2dea2c86d6a611e7cc092894b038e!}
- {!LANG-dbc5035e71da78c21496057dcb4e74aa!}
- {!LANG-92b0d708ab213878ba04c76ff2e63484!}
{!LANG-8c15f67b26593d57b851aa26cc00cfd9!}
{!LANG-216b859219594ddddd616634e66a6f69!}
- {!LANG-46a34e9637f677c988ea4202603a38e8!}

{!LANG-e596820706c795a2e2f3797b0dd14516!}

{!LANG-cfbd19a65772685e860f3162e5438acd!}

{!LANG-d28508650b9291520e39413549a1e409!}
- {!LANG-cd282e0701d46c9b575c50a8ce702d19!}
- {!LANG-c4be0abd3b6f99fd0e3b3978ff95c743!}
- {!LANG-74ffc7737eccc293ef8bf92c86bbff36!}
- {!LANG-770989693b3d9ab649b005c34115b32e!}
{!LANG-23a9297132ab968fce3a924d3a1ca977!}
- {!LANG-4485bb2f158a4b27c23effacc46feaa8!}
- {!LANG-a6a00fd229da81d80985038d35501104!}
- {!LANG-ffd245561bbbd0edeb50320bf0d34420!}

{!LANG-38e92dcc051e6a262586dfd20400ad53!}

{!LANG-aff794fd5ce37e9d547abcbca9714806!}

{!LANG-e4cbabba8dd5f40c162f25d22d8490bb!}

{!LANG-7bd6a87d3f63e8f9c19c5f48493b68b7!} {!LANG-bba3a05d26d66591239eb7332a999108!}{!LANG-5fa727b8769718f082f4065bc4c07c53!}

{!LANG-41cc1038c7e6ca5b12da022bc0169796!}
{!LANG-4e23c88d68f1284f18f6c4c3a7d2caf8!}
{!LANG-84bbb958d805a57094b960c25c58b5e9!}
{!LANG-96cc1b4fa27abd699eb20378e012d9db!}

{!LANG-e783f46ac9bc8a81356d735f21e4dc74!}

{!LANG-330f06675ce7fa59510185e8d058ebd8!}

{!LANG-6627fce09d927c148ffc9d917b49a6e1!}

{!LANG-1ff6cde8060f06bcb63c236e9c6f9b9e!}

{!LANG-77a2be6a8f3a7861aa3d43bbba6a8846!} {!LANG-5a7f0fbd6976db4d56b21e6de7437063!}{!LANG-24b9a9670a848018747148e4021f19c9!}

{!LANG-f1c46cfea2b22edf71bf668a15f063d7!}

{!LANG-666de0101cd994d0228575faac354197!}

{!LANG-d291494eb56f123d26806cc7628dd73f!}

{!LANG-329ae8df6edfa5e78635fd95f0434611!} {!LANG-b38bac0f30bcd415ab40a2a5f59b515e!}{!LANG-49c7d6007496b7617c8f5927fec27066!}

{!LANG-79b570fe8d53a64acd448da1559c6092!}
{!LANG-2b5c50f51f84a0103188f0145b6efbfb!}
{!LANG-694c806f3989ed3371844d1931fb616e!}
{!LANG-c028e55264b8cb2fe718489dad326f96!}
{!LANG-269e90906f324ebb8627619a50ca5746!}

{!LANG-478081bfe26f16afaec16d6141854a44!}

{!LANG-2ee284c70b0786a18a4d8f08c1c6ee33!}

{!LANG-f0ec4f7ef917686600fb650025e5a972!}

{!LANG-812d152bb47c4d4fb2516b3c0b112d94!}
{!LANG-2c7168d1925de72fd113dfa118a5a7cc!}
{!LANG-144d5330bbc43270d186e5f4ad6d7692!}
{!LANG-5d08137afee6865144bfd9f3ada42214!}
{!LANG-cb44da3c4ae866fca5c01de01b752086!}
{!LANG-b5ef087605dcc2b6974f3ae554fe6e55!}

{!LANG-3c0e8840d0d70bbe4df8ee45ad2bce6b!}

{!LANG-d3acb68a1753895ef1b8f0dc6c08543d!}

{!LANG-6d088351627637fc7c3890dcca44e1bd!} {!LANG-d3acb68a1753895ef1b8f0dc6c08543d!}{!LANG-97baa7131fb66904f38f6575e2e878cf!}

{!LANG-4fe8d1f745be9588b6314c763a9f5088!}

{!LANG-b95ba28e5e16fbe9ac63d483ad156482!}
{!LANG-9a5e5aca1d3793ab02758250d5d4ea63!}

{!LANG-def504e04b684d4b0eae303f2cdaa607!}

{!LANG-f293d0eebff54ee34e6016cbfabf30e1!}
{!LANG-45a4bd24b65f66ab39cbc9b655b0292e!}
{!LANG-b0b6f3359b8e0aa5039606f50838a543!}

{!LANG-f28203d83a128406a1e080f07822970c!}

{!LANG-020a34144d1afe8371b9b102162bbbcf!}

{!LANG-683a0f8e983ce81cccef7bb348c0b374!}

{!LANG-9dbc8d534a5259907caffbffbdfaa5e2!}

{!LANG-f3e48238cb2fa1fcc821abbba348190a!}

{!LANG-44b4399a6fc44c5edb871d42a773ac0f!}

{!LANG-8c8c708972ea764f6dd6b9b24d55354b!}

{!LANG-af864f4502bb10fe3e4568a6be77b19d!}

{!LANG-62714a7b826beb1bb993ab49b6f0ab8e!}

{!LANG-fab0bb80328061c5931032fe1e578148!}

{!LANG-771951b692ec4b610e98ba6c4441ada9!}

{!LANG-eff3ef6a6a327497a77c44a679159b66!}

{!LANG-a30b3689b7bac766a2349d575cf621da!}

Tratamentul empiemului pleural

{!LANG-5c8d653d5b46b3ce4ac037f215522b03!}

{!LANG-582db1420c0ef8b28a7efa0d28aa4b60!}

{!LANG-20e07fce36fbd54451f67f8893d88ccb!}
{!LANG-4d6e4c4fafcb99da848c958073f87ac4!}
{!LANG-9dc1837cf6eea461cc69ae7f67825bca!}
{!LANG-dad451f21a88fdb7fe654547da2b03b0!}
{!LANG-81ff7a741678970398040429c1653855!}

{!LANG-7217daf237363040a183a805992b52fb!}

{!LANG-887e5b57de825718aedefeaa2278f79f!}

{!LANG-fdd36ba2b838bbe82f4b7c6001c70ffa!}

{!LANG-4fcc72d07a4323bdb207f271d4e35000!}
{!LANG-5f9f94c23af13a60842e5b5828b150ec!}
{!LANG-9175682472f68c2e87540864ca03fef2!}
{!LANG-f9342897a58504fc9289256d33396efb!}
{!LANG-7d41e1b641d002c7e2cdbbfdefa45633!}
{!LANG-d34e88ac9f48eb9c21c44b588bf94303!}
{!LANG-17248919fde2f19740a34022bb48b7b8!}
{!LANG-232969209f14961160ddcb84acc3ef25!}

{!LANG-41f6438710fc0b187a5a585f370d1721!}

{!LANG-dcee7e9bdcf27f27a32c888717bfa7a2!}
{!LANG-1508acc4d29b94310e0e07f9d45c7856!}
{!LANG-3bd7e5e290830fbc4cd5edb53352e4d4!}
{!LANG-a4b7b11dc54cb0ff87fb46c21879fc9e!}
{!LANG-25a4c82205d30d25988decc82bb10459!}

{!LANG-f9daab117955b8005a519cdd08671f38!}

{!LANG-ce59c114dc60a9a0ed867e305f22106e!}

{!LANG-3ee9bc9b8a0c8e66279dfac8f50a3839!}

{!LANG-c0d6e1c018ebe304a6359ee5a6ccd1b9!}

{!LANG-5d918257246570f3e9230de5f07de806!}

{!LANG-43d9eb5db576971f7971e594fbbae1cd!}

{!LANG-e00e887874dae07f2a63462a7bd110ba!}

{!LANG-1efa57c5180b6faeb70ca4c89fe19ad9!}

{!LANG-3a1193f877ecc76758a5dec7f33bdc0b!}

{!LANG-8c15f67b26593d57b851aa26cc00cfd9!}

J86.9 Pyotorax fără fistulă

{!LANG-ecb977c531b528f29a8b1aeaf4579248!}

{!LANG-1aa5c26b279b5fe1f66bd8e1f5dcca96!}

{!LANG-782dae6193bef68a2c3878f46e03bebd!}

{!LANG-2bc14101c2a6a5e82f2bbd9b3be6d162!}

{!LANG-3a2a444fc09ca2d6cccd876dbbccd1c9!}

{!LANG-ae24c2a883f5dc301a52030e04c1ecdd!}

{!LANG-5916cd7ec7149ecba5d0a562bd06130e!}

{!LANG-6c3665387857987d9e013ae852ee4268!}

{!LANG-8bef9247226509a33c5b58a5a31a438e!}

{!LANG-f5225e38f0c2da8bffa35d73073a17e7!}

{!LANG-fa7bdd840bf402221932197035625ab0!} {!LANG-157d5fe711e55abfec524aec5d2e25ae!}

{!LANG-7ae8c6f2d32d01df2d824465be48de83!} {!LANG-572a73f6e3ded4d57c610299821f0679!}

{!LANG-88484f9cdae5fe7f1d78a52f42767a77!}

{!LANG-8f793218b434c2041de14546c4e59560!}

{!LANG-948dde8071c5de9d1a00afc492a8bc57!}

{!LANG-faa10b3495aa14c7737d398431dc244e!}

{!LANG-6f78dbc5e7a8caff652ead7cd7da6770!}

{!LANG-b2e9fb59c6a27622031ab7684fcc0d2e!}

{!LANG-90061f9e91b8f2705c4a0730c567c8a0!}

1. {!LANG-725b27ca58629348547cc2c1a05b6bba!}

2. {!LANG-fcc3a8b36682ebf2e23bb2bb0cda82d0!}

{!LANG-423172b7dcd1fc4bfdc7a3a945786d51!}

{!LANG-dbc5035e71da78c21496057dcb4e74aa!}

	{!LANG-6e743da55ebf874c04c9daa00447a15f!}			{!LANG-4cc94d4697b21bd7f179503c41772692!}
				{!LANG-9a06f9224c86058944088fef2d34fc19!}
	{!LANG-d3281a50221df04b24dfb0877782e802!}			{!LANG-a28e67f6ced4c79929f84233bc6f8234!}
	{!LANG-c4b8d5c715f281ba8c031160c96ee8a2!}			{!LANG-a28e67f6ced4c79929f84233bc6f8234!}

{!LANG-7bf2bb6ac5d2df1fda95e127dd6fc2d5!}

{!LANG-4929096a43c207a00141b197fa79fd64!}

{!LANG-bd1780e933349cd7c6ebdda16b6a5488!}

{!LANG-19b4a056cb40400c480d4986301c8390!}

{!LANG-dbc5035e71da78c21496057dcb4e74aa!}

{!LANG-410c22a7a1e0ec6b8af9685e93259686!}	{!LANG-50c9bceffb10ab120c7b55590075fc97!}	{!LANG-bfc6a1ec98a20c34d9afbb873f0bb6c1!}
{!LANG-2ecff5dc3b7cd6bb3a508348f97ed102!}	{!LANG-ef1de126e57f5c2bf0268ca45a2b9935!}	{!LANG-44b9ae66651598e2e91447bcb97f61f4!}
{!LANG-7cc1e26c3a074fb9253745381211fb36!}	{!LANG-ef1de126e57f5c2bf0268ca45a2b9935!}	{!LANG-44b9ae66651598e2e91447bcb97f61f4!}
{!LANG-7cc1e26c3a074fb9253745381211fb36!}	{!LANG-a4d50926efcafd991cb8e2481a3a0402!}	{!LANG-79f3f4ef16b35b28b6dc049a0060d4f9!}
{!LANG-f1dd1dd4e1e6c5cdd3c21f0e7161433d!}	{!LANG-a4d50926efcafd991cb8e2481a3a0402!}	{!LANG-79f3f4ef16b35b28b6dc049a0060d4f9!}
{!LANG-f1dd1dd4e1e6c5cdd3c21f0e7161433d!}

{!LANG-56a14d1bd8cb98f7bca6c51569c415c5!}

{!LANG-a084009916aca691cec093c05d0d3c58!}

- {!LANG-628edfbe3f81aa8c1388c170bcf453c2!}

{!LANG-3136042932a5ecd85bf640fcd61bc401!}

- {!LANG-ad5ae8c4a71cb4d58a69294f05d9d2e1!}

- {!LANG-593d1198a9b5f04f84254894c7193694!}

{!LANG-2e39ff4b4cd35e42b842357796c9bd8d!} {!LANG-f966aa652ef3d3cdf972a4f548bceb15!}{!LANG-2e51c633ca2dc14edfcc2802c45e5473!}

{!LANG-ed3bbc24a83e8ac9d4a50ef032670c83!} {!LANG-730338dc9f35d778d58cb3576f284b54!}{!LANG-564acbd6a3ecd4323e53d0f27350cfb0!}

{!LANG-efe20fce35345b5b022fc23742d12d5f!}

{!LANG-2cb9dbf84e9bf74918c14ad9fe808521!}

{!LANG-8f5ea5ac3b3f7dacd8b922e999a29b41!}

{!LANG-52fd7627c4b69bc5e9e963c70df53b3e!}

- {!LANG-58632c9e1b8b225dd072e65e8132fccf!}

- {!LANG-ec142aafa70d74bf7370eca8f0e0eb85!}

- {!LANG-00ea9302daf0425ecfba9353fe613c38!}

{!LANG-75ae471252dbf0e9b279a16b0c03b5a4!}

{!LANG-b243dfd963e2a7ee6f34b9fd230fc0ea!}

{!LANG-e209c68345443be150f1bdd7057176bd!}

{!LANG-8a180b86442664d56446aef331010de5!}

{!LANG-49454d6962a1887d756f7d860cae5fef!}

{!LANG-4bac72320dfe2017f9eb8a4e22644c6a!}

{!LANG-746104bce3003ca04272c3dbcfcb1605!}

{!LANG-d095f4bfba904c2384eca79912d0c8f0!} scanare CT{!LANG-ea65aacd52f9a51b52c649d92639eb18!}

{!LANG-f335975024751809d2fa5e44a28d42fd!}{!LANG-b003d06b1aa24e47bccbbe1b62e27d47!}

{!LANG-3cf1477ee207b735d2a97ca91a1b98cc!} {!LANG-62b4dbf7264c959d5f841fc58cbded61!}, {!LANG-356751135806a3037b6af8fdb5ee86cc!}{!LANG-af77520a8d5cba27017a8c202635e720!}

{!LANG-0b6f9f5ea4c0dc87395b41893ca2ea24!}

{!LANG-2d63f8d8f96f4c978b676015d9fca7bc!}

{!LANG-c5e4640c2e8b6fd9564e9c759002b2de!}

{!LANG-536eadb698109bee5c8706e63468a74b!} {!LANG-4c6c41e34a480de4abd6362179df79c8!}{!LANG-5e4a7fa6cbef3a2be6d1f5a7d10c3064!} {!LANG-a00eaa1516a2b704f1080bf1b197d3c4!}{!LANG-90165ec781b00afdbb76bca2afa90a6a!}

{!LANG-e5d1952a8bce956d77b4b3fb97503d6b!}

informatii generale

Scurta descriere

Clasificare

Tablou clinic

Simptome, desigur

Diagnostic

Diagnostic de laborator

Diagnostic diferentiat

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament

Pregătiri ( ingrediente active) utilizat în tratament

Spitalizare

Prevenirea

informație

Surse și literatură

informație

Fișiere atașate

Atenţie!

Identificarea empiemului pleural

Clasificarea Empyema:

Diagnosticul empiemului

Tratamentul empiemului pleural

Tratamentul empiemului pleural în stadiul exudativ.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul fibrino-purulent.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul organizării.

{!LANG-142fec959b9375de07a7fc52b829afda!}

{!LANG-beeba11269db768f74bc50f6df4e89b8!}

{!LANG-d06583005717cd7ed9216dfde9c81d2d!}

{!LANG-7b24bff55f4ef5dc24bb00adff0a1d16!}

{!LANG-6b3f11723dc1434abe56440310619d30!}

{!LANG-50543264d2fe1c1889970aade380fc1c!}

{!LANG-7fcc5f9369b911cd391eac167759fcbb!}

{!LANG-aff794fd5ce37e9d547abcbca9714806!}

{!LANG-330f06675ce7fa59510185e8d058ebd8!}

{!LANG-666de0101cd994d0228575faac354197!}

{!LANG-478081bfe26f16afaec16d6141854a44!}

{!LANG-d3acb68a1753895ef1b8f0dc6c08543d!}

{!LANG-f28203d83a128406a1e080f07822970c!}

{!LANG-9dbc8d534a5259907caffbffbdfaa5e2!}

Tratamentul empiemului pleural

{!LANG-7217daf237363040a183a805992b52fb!}

{!LANG-4753a361211750a60bb6598f929c0173!}

{!LANG-f195629fc3a8d9544f8952d9c573cd7e!}

{!LANG-8fe9d06e957d07c7282b78e8d5d75a79!}