Falange proximală a degetului. Tratamentul fracturilor închise ale falangelor degetelor Cum sunt conectate falangele degetelor?

Fiecare deget este format din trei falange - proximal (superior), mediu și distal (inferior), cu excepția degetului mare, căruia îi lipsește falanga mijlocie. Oasele sunt scurte, tubulare.

Falangele proximale și medii au un cap, care este glanda pineală, un corp și o bază cu o suprafață articulară.

Falangele distale au capete distale turtite cu tuberozitate.

Cauze și mecanisme

Ele apar ca urmare a acțiunii directe a factorilor traumatici: căderea pe degetele de la greutăți grele, strângerea degetelor între obiecte dure, cădere pe degetele de la înălțime, în timp ce sari etc.

Clasificare

Fracturile pot fi:

• izolat (fractura unei falange a unui deget);
• multiplu (pe unul sau mai multe degete) cu localizare în zona capătului distal al diafizei, capătul proximal al falangei.

Prin natură, fracturile sunt:

• transversal;
• oblic;
• longitudinal;
• fragmentare;
• intra articular;
• combinat;
• lacrimi ale tuberozității falangei unghiei cu și fără deplasare.

În plus, există fracturi închise și deschise ale degetelor.

Fracturile izolate reprezintă aproximativ 82%, iar fracturile multiple reprezintă aproximativ 18%. În ceea ce privește frecvența, primul loc este ocupat de fracturile falangelor distale, al doilea - proximal și al treilea - fracturile falangelor medii.

Cu fracturile falangelor, deplasarea fragmentelor este cel mai adesea în lățime și unghi.

Simptome

Fără compensare

Manifestări clinice ale fracturilor fără deplasare: durere, devierea degetelor în funcție de mărimea edemului, pierderea mișcărilor active ale degetelor prin durere.

Palparea și apăsarea de-a lungul axei degetului într-o stare extinsă agravează durerea la locul fracturii, ceea ce nu este niciodată cazul vânătăilor.

Decalaj

În prezența deplasării fragmentelor, există o scurtare pronunțată a degetului, deformarea falangei.

Când fragmentele sunt deplasate în lățime spre exterior, unghiul de deformare este deschis spre exterior. Deplasările unghiulare ale fragmentelor (în plan sagital) duc la deformare cu un unghi deschis spre spate, mai rar spre partea plantară.

Examenul cu raze X clarifică natura fracturii.

Primul ajutor

În primul rând, ar trebui să începeți examinând zona rănită. Dacă toate articulațiile funcționează normal (îndoire și neîndoire), atunci acesta este un prejudiciu grav.

Dacă se constată o încălcare a mobilității, este necesar să contactați camera de urgență.

Măsurile de prim ajutor includ aplicarea unei comprese reci pentru ameliorarea durerii și reducerea hematomului.

Gheața nu poate fi aplicată direct pe piele; trebuie mai întâi înfășurată într-o cârpă, cum ar fi un prosop.

Păstrați gheața timp de 10 minute, apoi o pauză de 20 de minute, repetați de 3-4 ori.

Dacă există leziuni ale pielii, aceasta trebuie dezinfectată. Nu este recomandat să utilizați iod pentru aceasta, deoarece are un efect de încălzire.

Tratament

Fracturile falangelor degetelor de la picioare în cele mai multe cazuri sunt tratate conservator.

Fără compensare

Fracturile fără deplasare sau cu deplasare ușoară, care nu duc la disfuncționalitate, sunt tratate prin imobilizare cu o atelă plantară de ipsos care se suprapune degetului vătămat și cel adiacent pe dors sub formă de vizor.

Această gipsă asigură imobilizarea pe întreaga perioadă de fuziune (3 săptămâni). Capacitatea de lucru este restabilită în 4-5 săptămâni.

Decalaj

Fracturile falangelor cu deplasarea fragmentelor cu plan transversal după anestezie cu soluție de novocaină 1% sunt simultan închise și potrivite.

Cu un plan oblic - după juxtapunerea închisă a fragmentelor sub control cu \u200b\u200braze X, acestea sunt fixate cu fire care trec prin falang, articulația în falanga intactă, prevenind deplasarea secundară.

În plus, pe picior se aplică o atelă de ipsos plantar cu vizor pe dorsul degetului.

În cazurile în care comparația eșuează (interpunere, edem semnificativ, fractură învechită), este prezentată o comparație deschisă a fragmentelor cu osteosinteza unghiilor lor, care sunt trecute prin falange în capul osului metatarsian în canalul medular sau osteosinteza cu plăci speciale.

Cu planuri teșite și elicoidale

Se utilizează tracțiunea scheletică sau intervenția chirurgicală.

Tratamentul chirurgical constă în juxtapunerea deschisă a fragmentelor cu osteosinteză ulterioară cu fire, plăci sau șuruburi corespunzătoare.

Atentie speciala este necesar să se acorde atenție eliminării deformațiilor unghiulare care provoacă deformări ale degetelor în formă de ciocan.

Deformitatea unghiulară stângă determină subluxația articulației metatarsofalangiene cu contracția flexorilor degetelor și dezvoltarea unor deformări ale degetelor în formă de ciocan.

Luând în considerare sarcina statică a piciorului, este necesar să se acorde o atenție deosebită restaurării anatomice a axelor I și V ale degetelor.

Durata invalidității pentru fracturile falangiene este de 4-6 săptămâni.

Reabilitare

După o fractură în decurs de 6-7 săptămâni, este contraindicat extinderea excesivă a degetului rănit.

Plimbările lungi și, desigur, sportul ar trebui excluse.

În perioada de recuperare, medicul prescrie masaj terapeutic, fizioterapie și gimnastică specială.

Dieta ar trebui să includă alimente bogate în proteine \u200b\u200bși calciu.

Falangele degetelor umane au trei părți: proximală, principală (mijlocie) și terminală (distală)... Pe partea distală a falangei unghiei, există o tuberozitate a unghiilor bine vizibilă. Toate degetele sunt formate din trei falange numite principal, mijloc și unghie. Singura excepție este degetele mari - acestea constau din două falange. Cele mai groase falange ale degetelor formează degetele mari, iar cele mai lungi formează degetele mijlocii.

Structura

Falangele degetelor sunt oase tubulare scurte și arată ca un os mic alungit, sub forma unui semicilindru, cu partea convexă orientată spre partea din spate a palmei. La capetele falangelor, există suprafețe articulare care participă la formarea articulațiilor interfalangiene. Aceste articulații sunt în formă de bloc. În ele, este posibil să se efectueze extensii și flexii. Articulațiile sunt bine întărite cu ligamente colaterale.

Apariția falangelor degetelor și diagnosticarea bolilor

În unele boli cronice ale organelor interne, falangele degetelor sunt modificate și iau forma unor „tobe” (o îngroșare sferică a falangelor terminale), iar unghiile încep să semene cu „ochelarii de ceas”. Astfel de modificări se observă în afecțiunile pulmonare cronice, fibroza chistică, defecte cardiace, endocardită infecțioasă, leucemie mieloidă, limfom, esofagită, boala Crohn, ciroză hepatică, gușă difuză.

Fractura falangei degetului

Fracturile falangelor degetelor sunt cel mai adesea cauzate de o lovitură directă... Fractura plăcii unghiale a falangelor este de obicei întotdeauna fragmentată.

Tablou clinic: falangul degetelor doare, se umflă, funcția degetului rănit devine limitată. Dacă fractura este deplasată, atunci deformarea falangei devine clar vizibilă. Cu fracturi de falange ale degetelor fără deplasare, entorse sau deplasări sunt uneori diagnosticate greșit. Prin urmare, dacă falanga degetului doare și victima asociază această durere cu rănirea, atunci ar trebui cu siguranță examinarea cu raze X (fluoroscopie sau radiografie în două proiecții), care vă permite să puneți diagnosticul corect.

Tratamentul unei fracturi de falange a degetelor fără deplasare este conservator. Se aplică o atelă de aluminiu sau o ipsos turnat timp de trei săptămâni. După aceea, sunt prescrise exerciții de fizioterapie, masaj și fizioterapie. Mobilitatea completă a degetului deteriorat este de obicei restabilită în decurs de o lună.

Când falangele degetelor sunt deplasate cu deplasare, fragmentele osoase sunt comparate (repoziționate) sub anestezie locală. Apoi se aplică o atelă metalică sau o ghipsă timp de o lună.

În caz de fractură a falangei unghiei, aceasta este imobilizată cu o tencuială circulară sau tencuială adezivă.

Falangele degetelor doare: cauze

Chiar și cele mai mici articulații din corpul uman - articulațiile interfalangiene - pot fi afectate de boli care le afectează mobilitatea și sunt însoțite de dureri chinuitoare. Astfel de boli includ artrita (reumatoidă, gută, psoriazică) și osteoartrita deformantă. Dacă aceste boli nu sunt tratate, atunci în timp acestea conduc la dezvoltarea unei deformări severe a articulațiilor deteriorate, o întrerupere completă a funcției lor motorii și atrofierea mușchilor degetelor și mâinilor. În ciuda faptului că tabloul clinic al acestor boli este similar, tratamentul lor este diferit. Prin urmare, dacă aveți dureri în falangele degetelor, atunci nu ar trebui să vă auto-medicați.... Numai un medic, după efectuarea examinării necesare, poate face diagnosticul corect și, în consecință, poate prescrie terapia necesară.

Dislocările falangelor degetelor reprezintă de la 0,5 la 2% din toate leziunile mâinii. Cele mai frecvente luxații apar la nivelul articulației interfalangiene proximale - aproximativ 60%. Luxațiile la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene distale apar cu aproximativ aceeași frecvență. Luxațiile la nivelul articulațiilor degetelor mâinii sunt observate mai des la mâna dreaptă la persoanele în vârstă de muncă din cauza traumei casnice.

Luxații la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale. Articulația interfalangiană proximală se caracterizează prin două tipuri de leziuni:

1) luxație posterioară, anterioară, laterală;

2) luxația fracturii.

Luxațiile posterioare apar în timpul supraextensiei articulației interfalangiene proximale. Această leziune se caracterizează prin ruperea plăcii palmare sau a ligamentelor colaterale.

Luxațiile laterale sunt o consecință a impactului asupra degetului a forțelor abductive sau aductive atunci când degetul este extins. Ligamentul colateral radial este deteriorat mult mai des de către cubital. De regulă, reducerea spontană are loc cu această deteriorare. Reducerea luxațiilor laterale și posterioare proaspete nu este adesea dificilă și se face într-un mod închis.

Luxația anterioară apare ca urmare a forțelor combinate - conducătoare sau răpitoare - și a forțelor direcționate anterior și deplasează baza falangii medii înainte. În acest caz, fasciculul central al tendonului extensor este detașat de punctul de atașare la falange mijlocie. Luxațiile palmarului apar mult mai puțin frecvent decât altele, deoarece există o placă fibroasă densă în peretele anterior al capsulei, care previne apariția acestei leziuni.

Clinic, cu acest tip de leziune în perioada acută, edemul și durerea pot masca deformarea sau luxația existentă. La examinare, pacienții cu luxații laterale prezintă durere în timpul testului de balansare și sensibilitate la palpare pe partea laterală a articulației. Instabilitate laterală care indică o ruptură completă.

Radiografic, cu o ruptură a ligamentului colateral sau cu umflături severe, un mic fragment de os este dezvăluit la baza falangii medii.

În caz de luxații de fractură, există o subluxație dorsală a falangei medii cu o fractură a buzei palme a falangei medii, care poate acoperi până la 1/3 din suprafața articulară.

Luxații la nivelul articulațiilor interfalangiene distale.

Articulațiile interfalangiene distale sunt stabile în toate pozițiile, deoarece aparatul de susținere constă din ligamente colaterale dense colaterale conectate la placa fibroasă din partea palmară exterioară. Aici sunt posibile și luxații, atât în \u200b\u200bspate, cât și în partea palmară. Reducerea luxațiilor proaspete nu este dificilă. Singurul inconvenient este maneta de reducere scurtă reprezentată de falangul unghiilor. Reducerea luxațiilor cronice în articulațiile interfalangiene este mult mai dificilă, deoarece contractura se dezvoltă rapid cu modificări cicatriciale în țesuturile înconjurătoare și organizarea hemoragiei în articulație. Prin urmare, trebuie să apelați la diferite metode de tratament chirurgical.

Luxații la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene.

Articulațiile metacarpofalangiene sunt articulații condiliene, care, pe lângă flexie și extensie, se caracterizează prin mișcare laterală de cel puțin 30 ° cu articulația extinsă. Datorită formei sale, această articulație este mai stabilă în flexie atunci când ligamentele colaterale sunt tensionate decât în \u200b\u200bextensie, ceea ce permite mișcarea laterală în articulație. Primul deget suferă mai des.

Cu luxații vechi ale falangelor degetelor mâinii, principala metodă de tratament este impunerea dispozitivelor de comprimare-distragere a atenției. Această metodă este adesea combinată cu reducerea deschisă. În alte cazuri, dacă reducerea este imposibilă și suprafețele articulare sunt distruse, artrodeza articulației se efectuează într-o poziție avantajoasă din punct de vedere funcțional. De asemenea, se folosește artroplastia cu tampoane biologice și sintetice.

Tratamentul fracturilor metacarpiene

Principalele metode de restabilire a funcției articulațiilor degetelor sunt repozițiile deschise și închise ale fragmentelor cât mai curând posibil după traume, artroplastia utilizând diverse materiale auto-, homo și aloplastice și tratamentul cu dispozitive de fixare externe de diferite modele. Recent, odată cu dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, mulți autori au propus utilizarea grefelor vascularizate pentru distrugerea totală și subtotală a suprafețelor articulare, cum ar fi transplantul unei articulații furnizate de sânge. Cu toate acestea, aceste operații sunt lungi, ceea ce este nefavorabil pentru pacient, au un procent ridicat de complicații vasculare, iar tratamentul ulterior de reabilitare este dificil din cauza imobilizării prelungite.

Pentru tratamentul neoperator al fracturilor și al fracturilor de luxație, cea mai comună metodă este utilizarea gipsurilor, a răsucirilor și a dispozitivelor cu manșon de atelă. În practica clinică, se utilizează imobilizarea cu atele și tencuieli circulare. Recent, s-au folosit din ce în ce mai multe tipuri de pansamente din plastic.

Condițiile de imobilizare cu ghips pentru fracturi și luxații ale falangelor degetelor și oaselor metacarpiene ale mâinii sunt de 4-5 săptămâni.

Atunci când se efectuează reducerea deschisă sau repoziționarea fragmentelor falangelor și oaselor metacarpiene ale mâinii pentru osteosinteză, se utilizează pe scară largă diferite fixatoare extraoase și intraoase de diferite dimensiuni - tije, știfturi, știfturi, șuruburi din diverse materiale.

Dificultăți deosebit de mari apar în tratamentul fracturilor intraarticulare complexe - în același timp capul și baza oaselor în aceeași articulație, cu fracturi multiple mărunțite, însoțite de rupturi ale capsulei și ale aparatului ligamentar al articulației și ca urmare a luxației sau subluxației. Adesea, aceste leziuni sunt însoțite de interpunerea fragmentelor osoase cu blocaj articular. Autorii propun, de asemenea, diverse metode de tratament: aplicarea dispozitivelor de fixare externe, artrodeza primară a articulației deteriorate. Cel mai eficient tratament chirurgical constă în reducerea deschisă și conectarea fragmentelor cu diverși fixatori.

Există opinia că, în caz de deteriorare severă a articulațiilor degetelor mâinii, nu ar trebui să se restabilească integritatea suprafețelor articulare, ci să se închidă articulația prin artrodeză primară, deoarece crearea unui deget de sprijin atunci când se fixează articulația vătămată într-o poziție avantajoasă din punct de vedere funcțional contribuie la o reabilitare mai rapidă și mai completă a unui pacient a cărui profesie nu este asociate cu mișcări fine diferențiate ale mâinilor. Artrodeza este utilizată pe scară largă pentru leziunile articulațiilor interfalangiene distale. Se acordă prioritate acestei operații și pentru leziunile cronice articulare cu deteriorări semnificative ale suprafețelor articulare.

În ultimul deceniu, au fost descrise multe soluții tehnice legate de modernizarea celor existente și de crearea de noi modele de dispozitive de comprimare-distragere a atenției și balamale-distragere a atenției.

M.A. Boyarshinov a dezvoltat o metodă de fixare a fragmentelor falangei degetului cu o structură de ace de tricotat, care este montată astfel. Prin fragmentul proximal al falangei, mai aproape de bază, un fir Kirschner este trecut transversal, un fir subțire este trecut prin același fragment, dar mai aproape de linia de fractură, o pereche de fire subțiri este, de asemenea, trecută prin fragmentul distal. Capetele proeminente ale firului Kirschner, trecute prin fragmentul proximal la baza falangei, la o distanță de 3-5 mm de piele, sunt îndoite în direcția distală la un unghi de 90 ° și plasate de-a lungul degetului. La o distanță de 1 cm de capătul distal al falangei deteriorate, capetele spiței sunt din nou îndoite unul împotriva celuilalt la un unghi de 90 ° și răsucite împreună. Ca rezultat, se formează un cadru rigid cu un singur plan. Pentru aceasta, firele subțiri sunt fixate cu efectul de comprimare sau distragere a fragmentelor de falang reparate. În funcție de localizarea și natura fracturii, tehnica de introducere a acelor poate fi diferită. Pentru fracturile transversale și apropiate de ele, folosim fixarea fragmentelor la joncțiune sub formă de încuietoare folosind ace curbate în formă de L conform E.G. Gryaznukhin.

Pentru a elimina contractura degetelor în ambele articulații interfalangiene, poate fi utilizat un dispozitiv extern de I.G. Korshunov, echipat cu un cadru trapezoidal suplimentar din spiță Kirschner și o pereche de șuruburi din partea superioară a cadrului. Aparatul extern este format din două arcuri cu diametrul de 3-3,5 cm, în zona capetelor arcului există găuri: 0,7-0,8 mm în diametru - pentru menținerea spițelor și 2,5 mm în diametru - pentru tije filetate care leagă arcurile între ele. Un arc este fixat cu o spiță falange proximalee, celălalt - până la falange mijlocie. Un ac este trecut prin falangul distal la nivelul bazei unghiei, capetele spiței sunt îndoite spre capătul falangului și fixate împreună. Cadrul rezultat este atașat la perechea de șuruburi a cadrului trapezoidal exterior. În acest caz, un arc poate fi așezat între perechea de șuruburi și cadrul care fixează falanga finală pentru o împingere mai blândă și mai eficientă.

Folosind perechi de șuruburi, distragerea-extinderea falangelor se realizează cu o rată de 1 mm / zi în primele 4-5 zile, apoi până la 2 mm / zi până la extinderea completă și crearea diastazei în articulațiile interfalangiene până la 5 mm. Îndreptarea degetelor se realizează în decurs de 1-1 / 2 săptămâni. Distragerea articulațiilor interfalangiene este menținută timp de 2-4 săptămâni. și mai mult în funcție de severitatea și durata contracturilor. În primul rând, se eliberează falanga distală și se dezvoltă articulația interfalangiană distală. După restabilirea mișcărilor active ale falangei distale, articulația interfalangiană proximală este eliberată. Se iau măsuri finale de reabilitare.

Atunci când se utilizează tratamentul chirurgical și osteosinteza conform metodei AO, se recomandă începerea mișcărilor timpurii în mâna operată. Dar, în viitor, este necesar să efectuați o a doua intervenție chirurgicală pentru a îndepărta structurile metalice. În același timp, la fixarea fragmentelor cu fire, îndepărtarea lor nu prezintă dificultăți tehnice.

În practica otropedo-traumatologică, doar unele dintre dispozitivele cu originalitate și diferențe fundamental semnificative sunt utilizate pe scară largă: dispozitive Ilizarov, Gudushauri, dispozitive articulate și repoziționate Volkov-Oganesyan, dispozitive „stres” și „rigide” Kalnberz, dispozitiv „cadru” al lui Tkachenko. Multe construcții au fost folosite doar de autori și nu au găsit o aplicare largă în chirurgia mâinilor.

Principalul avantaj al aparatului Ilizarov este varietatea opțiunilor de aspect, precum și tehnologia simplă de fabricare a elementelor aparatului. Dezavantajele acestui dispozitiv includ setul multi-subiect; intensitatea muncii și durata proceselor de asamblare, impunerea și înlocuirea elementelor asupra unui pacient; posibilitatea deplasărilor fixe în aparat; dificultăți în eliminarea deplasărilor de rotație; posibilități limitate de reducere hardware controlată cu precizie și strict dozată.

Atunci când se utilizează dispozitive de distragere a atenției, ar trebui să se țină seama de durata destul de lungă a tratamentului, de imposibilitatea restaurării complete a suprafețelor articulare. Ca urmare, domeniul de aplicare al acestora este limitat pentru diferite tipuri de leziuni ale articulațiilor degetelor mâinii.

Pentru a restabili mobilitatea articulațiilor, începând cu anii 40 ai secolului trecut, structurile metalice și plastice au fost utilizate pe scară largă, care au înlocuit diferite părți ale articulațiilor, capetele articulare și articulațiile întregi. Soluția la problema endoprotezei articulațiilor degetelor mâinii a mers în două direcții principale:

dezvoltarea endoprotezelor articulate;

crearea endoprotezelor din materiale elastice.

O componentă obligatorie în complexul tratamentului reconstructiv și restaurativ al pacienților cu leziuni ale oaselor mâinii este reabilitarea postoperatorie, care include terapia prin efort și un complex de măsuri fizioterapeutice. În tratamentul de reabilitare, se utilizează un set de măsuri, recent fototerapia a fost utilizată activ. Aceste proceduri ajută la îmbunătățirea trofismului, reduc umflarea și durerea.

Pierderea primului deget duce la o scădere a funcției mâinii cu 40-50%. Problema recuperării sale continuă să fie relevantă astăzi, în ciuda faptului că chirurgii fac acest lucru de mai bine de o sută de ani.

Primii pași în această direcție aparțin chirurgilor francezi. În 1852, P. Huguier a efectuat mai întâi o intervenție chirurgicală plastică pe mână, numită ulterior falangizare. Scopul acestei operațiuni este de a aprofunda primul decalaj bord-la-bord fără a crește lungimea unei grinzi. În acest fel, doar mânerul cheii a fost restabilit. În 1886, Ouernionprez a dezvoltat și a efectuat o operație bazată pe un principiu complet nou - transformarea degetului II în I. Această operație a fost numită polenizare. În 1898, chirurgul austriac S. Nicoladom a efectuat pentru prima dată un transplant în două etape a celui de-al doilea deget. În 1906 F. Krause a folosit primul deget pentru transplant, considerându-l mai potrivit ca formă și dimensiune, iar în 1918 I. Joyce a replantat degetul mâinii opuse pentru a înlocui degetul pierdut. Metodele bazate pe principiul transplantului în două etape pe un pedicul de hrănire temporară nu s-au răspândit din cauza complexității tehnice, a rezultatelor funcționale scăzute și a imobilizării prelungite într-o poziție forțată.

Metoda de reconstrucție cutanată și osoasă a primului deget al mâinii se datorează și apariției lui C. Nicoladoni, care a dezvoltat și descris în detaliu tehnica operațională, dar pentru prima dată în 1909 metoda Nikoladoni a fost aplicată de K. Noesske. În țara noastră V.G. Șchipachev în 1922 a efectuat falangizarea oaselor metacarpiene.

B.V. Parii în monografia sa, publicată în 1944, a sistematizat toate metodele de reconstrucție cunoscute la acea vreme și a propus o clasificare bazată pe sursa materialului plastic. În 1980 V.V. Azolov a completat această clasificare cu metode noi, mai moderne de reconstrucție a primului deget: alungirea distragerii primei raze folosind dispozitive de fixare externe și metode microchirurgicale pentru transplantul gratuit de complexe tisulare.

Odată cu dezvoltarea microchirurgiei, a devenit posibilă replantarea degetelor complet detașate ale mâinii. Evident, replantarea oferă cea mai completă restaurare a funcției, în comparație cu orice operație de reconstrucție, chiar și cu scurtarea și posibila pierdere a mișcării articulațiilor degetelor.

Toate metodele moderne de restaurare a primului deget al mâinii pot fi împărțite după cum urmează.

plastic cu țesuturi locale:

plastic cu clapete deplasate;

plastic încrucișat;

plastic cu clape pe pediculul vascular:

plastic conform lui Holevich;

plastic mai mic;

lambou rotativ radial;

2) plastic îndepărtat:

pe un picior provizoriu de aprovizionare:

tulpina ascuțită Filatov;

plastic conform Blokhin-Conyers;

transplant gratuit de complexe tisulare cu tehnici microchirurgicale:

clapeta primului spațiu interdigital al piciorului;

alte complexe tisulare furnizate de sânge.

Metode pentru restabilirea lungimii segmentului:

replantare heterotopică;

polenizare;

al doilea transplant de la picior:

transplantul segmentului I al degetului.

Metode care nu măresc lungimea segmentului:

falangizare.

Metode pentru creșterea lungimii segmentului:

1) metode care utilizează țesuturile mâinii rănite:

alungirea distragerii segmentului;

polenizare;

reconstrucția oaselor și a pielii cu o grefă rotată de os și piele;

2) chirurgie plastică la distanță folosind transplantul gratuit de complexe tisulare utilizând tehnici microchirurgicale:

transplantul degetelor mâinii opuse;

al doilea deget de la picior;

transplantul segmentului III al degetului;

reconstrucție simultană a pielii și a oaselor folosind o grefă de piele și os liberă.

Criteriile pentru recuperarea primară și secundară sunt timpul scurs după accidentare. Termenii permiși în acest caz sunt termenele în care este posibilă replantarea, adică 24 de ore.

Principalele cerințe pentru un deget I reconstituit sunt următoarele:

lungime suficientă;

piele stabilă;

sensibilitate;

mobilitate;

aspect acceptabil;

capacitatea de a crește la copii.

Alegerea metodei de refacere a acesteia depinde de nivelul pierderii, în plus, sunt luate în considerare sexul, vârsta, profesia, prezența leziunilor altor degete ale mâinii, starea de sănătate a pacientului, precum și dorința și capacitățile sale ale chirurgului. În mod tradițional, se crede că absența falangei unghiei de la degetul 5 de la picior este deteriorarea compensată și tratamentul chirurgical nu este indicat. Cu toate acestea, pierderea falangei unghiei a primului deget este pierderea a 3 cm din lungimea acestuia și, în consecință, o scădere a capacității funcționale a degetului și a mâinii în ansamblu, și anume, incapacitatea de a prinde obiecte mici cu vârful degetelor. În plus, în zilele noastre tot mai mulți pacienți vor să aibă o perie completă din punct de vedere estetic. Singura metodă de reconstrucție acceptabilă în acest caz este altoirea părții I a degetului.

Lungimea buturugului primei raze este un factor decisiv în alegerea unei metode de tratament chirurgical.

În 1966, în SUA, N. Buncke a efectuat pentru prima dată un transplant cu succes într-o singură etapă a primului deget de la picior la mână într-o maimuță cu anastomoze microvasculare, iar Cobben în 1967 a fost primul care a efectuat o astfel de operație în clinică. În următoarele două decenii, tehnica efectuării acestei operații, indicațiile, contraindicațiile, rezultatele funcționale și consecințele împrumutării primului deget de la picior au fost studiate în detaliu de mulți autori, inclusiv în țara noastră. Studiile au arătat că, în termeni funcționali și cosmetici, degetul 1 corespunde aproape complet cu degetul 1. În ceea ce privește funcția piciorului donator, aici opiniile chirurgilor diferă. N. Buncke și colab. și T. Mau, efectuând studii biomecanice ale picioarelor, au ajuns la concluzia că pierderea primului deget nu duce la restricții semnificative ale mersului. Cu toate acestea, au observat că vindecarea pe termen lung a plăgii donatorului este posibilă datorită greutății slabe a unei grefe de piele libere, precum și formării de cicatrici hipertrofice grosiere pe dorsul piciorului. Aceste probleme, potrivit autorilor, pot fi reduse la minimum prin respectarea regulilor tehnicii de precizie atunci când se extrage un deget de la picior și se închide un defect al donatorului, precum și printr-un management postoperator adecvat.

Studiile speciale efectuate de alți autori au arătat că în etapa finală a pasului I degetul piciorului scade la 45% din greutatea corporală. După amputare, instabilitatea laterală a părții mediale a piciorului poate apărea din cauza disfuncției aponevrozei plantare. Deci, atunci când falanga principală a primului deget este deplasată în poziția de dorsiflexie, greutatea corporală se deplasează către capul primului os metatarsian. În acest caz, aponevroza plantară este întinsă, iar mușchii interosoși prin oasele sesamoide stabilizează articulația metatarsofalangiană și ridică arcul longitudinal al piciorului. După pierderea primului deget de la picior și, în special, a bazei falangei proximale, eficacitatea acestui mecanism scade. Axa de încărcare este deplasată lateral către capetele oaselor metatarsiene II și III, ceea ce la mulți pacienți duce la dezvoltarea metatarsalgiei. Prin urmare, atunci când luați primul deget, este recomandabil să părăsiți baza falangei proximale sau să suturați ferm tendoanele mușchilor scurți și aponevroza până la capul primului os metatarsian.

Transplângeți degetele de la picioare de la Buncke

Planificarea preoperatorie.

Examinarea preoperatorie ar trebui să includă o evaluare clinică a aportului de sânge la picior: determinarea pulsației arteriale, ultrasonografia Doppler și arteriografia în două proiecții. Angiografia ajută la documentarea adecvării alimentării cu sânge a piciorului prin artera tibială posterioară. În plus, arteriografia manuală trebuie efectuată dacă există vreo îndoială cu privire la starea potențialelor vase destinatarilor.

Artera dorsală a piciorului este o extensie a arterei tibiale anterioare, care trece adânc sub ligamentul de susținere la nivelul gleznei. Artera dorsală a piciorului este situată între tendoanele m. extensor hallucis longus medial etc. extensor digitorum longus lateral. Artera este însoțită de vene comitente. Nervul peroneu profund este situat lateral de arteră. Trecând peste oasele tarsului, artera dorsală a piciorului degajă arterele tarsale mediale și laterale și în regiunea bazei oaselor metatarsiene formează un arc arterial care rulează în direcția laterală. A doua, a treia și a patra arteră metatarsiană dorsală sunt ramuri ale arcului arterial și rulează de-a lungul suprafeței dorsale a mușchilor interosoși dorsali corespunzători.

Prima arteră metatarsiană dorsală este o extensie a arterei dorsale a piciorului. Este de obicei localizat pe dorsul primului mușchi interos dorsal și furnizează sânge pielii dorsului piciorului, oaselor metatarsiene I și II și mușchilor interosoși. În zona primului spațiu interdigital, prima arteră metatarsiană dorsală este împărțită în cel puțin două ramuri, dintre care una merge adânc până la tendonul extensor lung al primului deget de la picior, furnizând sânge suprafeței mediale a primului deget de la picior, iar cealaltă ramură furnizează laturile adiacente ale degetelor 1 și 2.

Ramura plantară profundă pleacă de la artera dorsală a piciorului la nivelul bazei primului os metatarsian și se îndreaptă spre suprafața plantară a piciorului între capetele primului mușchi interos dorsal. Se conectează la artera plantară medială și formează arcul arterial plantar. Artera plantară profundă degajă, de asemenea, ramuri către partea medială a primului deget. Prima artă metatarsiană plantară este o continuare a arterei plantare profunde, care este situată în primul spațiu intermetatarsian și furnizează laturile adiacente ale degetelor I și II de pe partea plantară.

Potrivit grupului de studii, artera dorsală a piciorului este absentă în 18,5% din cazuri. Nutriția din sistemul arterial tibial anterior se efectuează în 81,5% din cazuri. Dintre acestea, 29,6% au un aport de sânge predominant dorsal, 22,2% au un aport predominant de sânge plantar, iar 29,6% au un aport de sânge mixt. Astfel, în 40,7% din cazuri a existat un tip de plantare de alimentare cu sânge a degetelor I și II.

Ieșirea venoasă se efectuează prin venele dorsului piciorului, care curg în arcul venos dorsal, care formează sistemele safene mari și mici. Ieșirea suplimentară are loc prin venele care însoțesc artera dorsală a piciorului.

Dorsul degetelor de la picioare este inervat de ramurile superficiale ale nervului peroneal, iar primul spațiu interdigital este inervat de ramura nervului peroneal profund și suprafața plantară a degetelor I-II - de ramurile digitale ale nervului plantar medial. Toți acești nervi pot fi folosiți pentru a reinnerva complexele transplantate.

De obicei, se folosește un deget de pe partea cu același nume, mai ales dacă este necesară altoirea suplimentară a pielii pentru a acoperi degetul de pe mână, care poate fi preluat de la picior împreună cu degetul care este transplantat. Problema deficienței țesuturilor moi în zona destinatarului poate fi rezolvată prin metode tradiționale din plastic, cum ar fi altoirea liberă a pielii, altoirea cu clapeta pediculară și transplantul gratuit de țesut înainte sau în timpul reconstrucției degetelor.

Evidențiați pe picior

Înainte de operație, cursul marii vene safene și a arterei dorsale de pe picior sunt marcate. Se aplică un garou pe piciorul inferior. Pe partea din spate a piciorului, se face o incizie dreaptă, curbată sau în zigzag de-a lungul arterei dorsale a piciorului, păstrând venele safene, artera dorsală a piciorului și continuarea acesteia - prima artă metatarsiană dorsală. Dacă prima arteră metatarsiană dorsală este prezentă și superficială, atunci este trasată distal și toate ramurile laterale sunt ligate. Dacă artera metatarsiană plantară este artera dominantă, disecția începe din primul spațiu interdigital în direcția proximală, făcând o incizie longitudinală în talpă pentru o vedere mai largă a capului metatarsian. Alocarea în direcția proximală este continuată până când se obține o arteră de lungime suficientă. Ocazional, ligamentul transvers intermetatarsian trebuie transectat pentru a mobiliza artera metatarsiană plantară. Dacă este imposibil să se determine care dintre vase este dominantă, atunci selecția începe în primul spațiu intermetatarsian și se efectuează în direcția proximală. În primul spațiu interdigital, artera este legată de al doilea deget și prima arteră intermetatarsiană este trasată până când devine clar cum să o selectați - din abordarea dorsală sau plantară. Pachetul vascular nu este transectat până când degetul nu este convins de posibilitatea alimentării cu sânge prin el și până când mâna nu este pregătită pentru transplant.

Urmăriți artera dorsală a piciorului către extensorul scurt al primului deget de la picioare, traversați-l, ridicați și deschideți nervul peroneal profund situat lateral de artera dorsală a piciorului. Nervul peroneu profund este izolat pentru a-l restabili cu nervul receptor pe mână. Prima arteră metatarsiană este trasată în spațiul interdigital, menținând toate ramurile mergând la primul deget și legând restul. Venele superficiale sunt izolate și mobilizate astfel încât să se obțină un picior venos lung. În primul spațiu interdigital, nervul digital plantar este izolat de-a lungul suprafeței laterale a degetului și separat de nervul digital care merge la al doilea deget prin separarea atentă a nervului digital comun. În același mod, nervul plantar este izolat pe suprafața medială Îl ating cu degetul și îl mobilizez cât mai mult posibil. Lungimea nervilor secreti depinde de cerințele zonei destinatarului. Uneori poate fi necesară o intervenție chirurgicală a nervului plastic. Determinați lungimea aproximativă necesară a tendoanelor de pe mână. Tendonul extensor lung al degetului 1 este transectat la nivelul ligamentului de susținere sau proximal, dacă este necesar. Pentru a izola tendonul flexor lung de lungime suficientă, se face o incizie suplimentară pe talpă. La nivelul tălpii, între tendonul flexor lung al primului deget și tendoanele flexoare ale celorlalte degete, există punți care împiedică separarea acestuia de incizia din spatele gleznei. Degetul este izolat de articulația metatarsofalangiană. Dacă este necesar să se restabilească articulația metacarpofalangiană pe mână, atunci capsula articulației poate fi luată împreună cu degetul.

Suprafața plantară a capului osului metatarsian I ar trebui păstrată, dar dorsul acestuia poate fi luat cu un deget dacă se face o osteotomie oblică a capului. După îndepărtarea garoului, hemostaza se efectuează cu atenție pe picior. După ligarea vaselor altoite și intersecția lor, degetul lor este transferat în mână. Rana de pe picior este drenată și suturată.

Pregătirea pensulei.

Operația începe cu aplicarea unui garou pe antebraț. Două incizii sunt de obicei necesare pentru a pregăti site-ul destinatarului. O incizie curbată este făcută de pe suprafața radială dorsală a buturugului degetului 1 prin palma de-a lungul pliului tiamar și, dacă este necesar, este extinsă până la partea distală a antebrațului, deschizând canalul încheieturii mâinii. Se face o incizie de-a lungul spatelui mâinii în proiecția tabacarului anatomic, continuându-l până la capătul butucului degetului. Tendoanele extensorilor lungi și scurți ai primului deget, mușchiul abductor lung al primului deget, vena capului și ramurile sale, artera radială și ramura sa terminală, nervul radial superficial și ramurile sale sunt izolate și mobilizate.

Alocați butucul primului deget. De la incizia palmară, nervii digitali sunt mobilizați către primul deget, tendonul flexorului lung, mușchiul adductor al primului deget și mușchiul abductor scurt, dacă este posibil, precum și arterele digitale palmar, dacă sunt potrivite pentru anastomoză. Acum, garoul este îndepărtat și se efectuează hemostază aprofundată.

De fapt, transplantul unui deget de la picior la o mână.

Baza falangei principale a degetului și butucul falangei principale a degetului sunt adaptate, iar osteosinteza se efectuează cu fire Kirschner.

Tendoanele flexoare și extensoare sunt reparate în așa fel încât să se echilibreze forțele pe degetul transplantat cât mai mult posibil. T. Mau și colab. a propus o schemă pentru reconstrucția tendoanelor.

Verificați fluxul prin artera radială a receptorului și impuneți o anastomoză între artera dorsală a piciorului și artera radială.

Anastomoza se aplică pe vena capului și marea venă safenă a piciorului. De obicei, este suficientă o anastomoză arterială și una venoasă. Nervul plantar lateral al degetului și nervul ulnar digital al degetului, precum și nervul plantar medial al degetului cu nervul radial al degetului sunt suturate epineural. Dacă este posibil, ramurile superficiale ale nervului radial pot fi suturate pe o ramură a nervului peroneal profund. Rana este suturată fără tensiune și drenată cu absolvenți de cauciuc. Dacă este necesar, utilizați plastic gratuit pentru grefa de piele. Imobilizarea se efectuează cu un bandaj turnat în tencuială, astfel încât să se evite comprimarea degetului transplantat în bandaj și să se monitorizeze starea alimentării cu sânge a acestuia.

Transplantul unui fragment din primul deget

În 1980, W. Morrison a descris un complex de țesut complex vascularizat liber de la primul deget de la picior, „înfășurând” o grefă de os tradițională care nu a fost furnizată de sânge din creasta iliacă pentru reconstrucția degetului I pierdut.

Acest lambou include placa unghiei, dorsul, pielea laterală și plantară a primului deget de la picioare și este considerat indicat pentru reconstrucția primului deget de la picioare atunci când acesta se pierde sau este distal de articulația metacarpofalangiană.

Avantajele acestei metode sunt:

refacerea lungimii, dimensiunii complete, sensibilității, mișcării și aspectului degetului de la picior pierdut;

este necesară o singură operație;

conservarea scheletului degetului de la picior;

tulburări minime ale mersului și daune minore piciorului donator.

Dezavantajele sunt:

necesitatea participării a două echipe;

pierderea potențială a întregului lambou datorită trombozei;

capacități de resorbție osoasă;

absența articulației interfalangiene a degetului reconstituit;

posibilitatea vindecării pe termen lung a plăgii donatoare datorită respingerii unei grefe de piele libere;

incapacitatea de a-l folosi la copii din cauza lipsei capacității de creștere.

Ca și în cazul tuturor operațiilor microvasculare ale piciorului, adecvarea primei artere metatarsiene dorsale trebuie evaluată înainte de operație. Pe picioarele unde este absentă, poate fi necesară o abordare plantară pentru a izola prima artă metatarsiană plantară. Înainte de operație, este necesar să se măsoare lungimea și circumferința primului deget al unei mâini sănătoase. Folosiți degetul de pe partea cu același nume pentru a sutura nervul plantar lateral la nervul digital ulnar al mâinii. Două echipe chirurgicale sunt implicate pentru a grăbi operația. O echipă izolează complexul pe picior, în timp ce cealaltă pregătește mâna, ia o grefă osoasă de pe creasta iliacă și o fixează.

Tehnica de operare

O clapă de grăsime a pielii este izolată astfel încât întregul deget de la picior I să fie scheletizat, cu excepția unei benzi de piele pe partea medială și vârful distal al degetului. Capătul distal al acestei benzi ar trebui să se extindă aproape până la marginea laterală a plăcii unghiei. Lățimea acestei benzi este determinată de cantitatea de piele necesară pentru a se potrivi dimensiunii unui deget normal I. De obicei, se lasă o bandă lată de 1 cm. Clapa nu trebuie să se extindă prea proximal până la baza primului deget. Se lasă suficientă piele în spațiul interdigital, astfel încât rana să poată fi suturată. Se notează direcția primei artere metatarsiene dorsale. Cu piciorul în jos și folosind un turnichet venos, sunt marcate venele dorsale corespunzătoare ale piciorului.

Se face o incizie longitudinală între oasele metatarsiene I și II. Se identifică artera dorsală a piciorului. Apoi este izolat distal de prima arteră metatarsiană dorsală. Dacă prima arteră metatarsiană dorsală este adâncă în spațiul interdigital sau dacă artera digitală plantară este dominantă pentru primul deget, o incizie plantară se face în primul spațiu interdigital. Artera digitală laterală este izolată în primul spațiu interdigital, iar izolarea sa este continuată proximal printr-o incizie liniară. Ramurile vasculare sunt legate de degetul II, păstrând toate ramurile de clapetă. Ramura nervului peroneal profund este trasată, alergând lângă artera digitală laterală până la primul deget de la picior, iar nervul este împărțit proximal, astfel încât lungimea acestuia să îndeplinească cerințele zonei primitoare.

Venele dorsale care duc la lambou sunt izolate. Ramurile laterale sunt coagulate pentru a obține un pedicul vascular de lungimea necesară. Dacă se utilizează artera metatarsiană plantară, aceasta poate necesita o intervenție chirurgicală plastică cu grefă venoasă pentru a obține un pedicul vascular de lungimea necesară.

Odată ce pediculul neurovascular este expus, se face o incizie transversală la baza degetului de la picior, evitând deteriorarea venei care drenează lamboul. Clapeta de la picior este ridicată, desfăcută și se identifică pachetul neurovascular lateral plantar. Pachetul neurovascular medial este izolat și mobilizat, menținându-și legătura cu lamboul cutanat medial.

Separați clapeta degetului de la picior sub placa de unghii printr-o disecție atentă subperiostală, evitând deteriorarea matricei plăcii de unghii. Îndepărtați cu o clapă aproximativ 1 cm de tuberozitate a falangei unghiei sub placa de unghii. Paratenonul este reținut pe tendonul extensor lung al primului deget de la picior pentru a oferi o oportunitate de a efectua o intervenție chirurgicală plastică cu o grefă de piele divizată liberă. Partea plantară a lamboului este ridicată, lăsând țesutul subcutanat de-a lungul suprafeței plantare a degetului. Nervul digital plantar lateral este tăiat de la nervul digital comun la nivelul corespunzător. Dacă artera digitală plantară laterală nu este artera principală de alimentare a lamboului, atunci aceasta este coagulată și transectată.

În acest stadiu, lamboul își păstrează conexiunea cu piciorul numai datorită fasciculului vascular, format din artera digitală dorsală, care este o ramură a primei artere metatarsiene dorsale și a venelor care curg în sistemul venei safene a piciorului. Turnichetul este îndepărtat și clapeta este alimentată cu sânge. Poate dura 30 până la 60 de minute pentru a restabili fluxul de sânge în clapetă. Înfășurarea cu un șervețel înmuiat în soluție izotonică caldă de clorură de sodiu sau soluție de lidocaină poate ajuta la oprirea vasospasmului persistent. Când clapeta devine roz și pregătirea mâinii este completă, microclipurile sunt aplicate pe vase, legate și încrucișate. Efectuați cu atenție o intervenție chirurgicală plastică a primului deget de la picior cu o grefă de piele despicat. Îndepărtarea a 1 cm din falanga distală permite înfășurarea unei clape mediale a pielii în jurul vârfului degetului. O grefă de piele liberă este folosită pentru a acoperi suprafața plantară, dorsală și laterală a degetului. W. Morrison a sugerat utilizarea crossplasty-ului pentru a acoperi defectul donatorului pe primul deget, dar de obicei nu este necesar.

Pregătirea pensulei.

Echipa de pregătire a mâinilor ar trebui să ia, de asemenea, o grefă corticală spongioasă de pe creasta iliacă și să o proceseze la dimensiunea unui deget sănătos. În mod normal, vârful primului deget al mâinii în aducție la al doilea deget este de 1 cm proximal de articulația interfalangiană proximală a celui de-al doilea deget. Pe de altă parte, două zone necesită pregătire. Aceasta este suprafața dorsal-radială ușor distală față de tabaca de tabac anatomică și butucul de amputare în sine. O incizie longitudinală se face sub turnichet în primul spațiu interdigital. Două sau mai multe vene dorsale ale mâinii sunt izolate și mobilizate. Între primul mușchi interos dorsal și mușchiul adductor I deget, este mobilizat un. radialis. Se identifică nervul radial superficial. Pediculul arterial este mobilizat, evidențiindu-l proximal la nivelul anastomozei propuse la nivelul articulației metacarpiano-carpiene sau metacarpofalangiene.

Pielea de pe ciotul primului deget este disecată cu o tăietură dreaptă de-a lungul vârfului de la linia mediană mediană la cea laterală mijlocie, evidențiind lamboul subperiostal dorsal și palmar de aproximativ 1 cm. Neuromul nervului digital ulnar este izolat și excizat. Capătul butucului este reîmprospătat pentru osteosinteză cu o grefă. O depresiune este creată în butucul falangei principale a primului deget sau în osul metacarpal, pentru a plasa o grefă osoasă în el și apoi a se fixa cu fire Kirschner, un șurub sau o miniplacă cu șuruburi. Clapeta este înfășurată în jurul osului, astfel încât latura sa laterală să se afle pe partea ulnară a grefei osoase. Dacă grefa osoasă este prea mare, atunci trebuie redusă la dimensiunea necesară. Clapeta este fixată cu suturi întrerupte în poziție, astfel încât să poziționeze placa de unghii pe spate și pachetul neurovascular în primul spațiu intercarpian. Folosind mărirea optică, se aplică o sutură epineurală pe nervul digital ulnar al degetului 1 și pe nervul plantar lateral al degetului cu un fir 9/0 sau 10/0. Artera digitală proprie a degetului este suturată la prima arteră metatarsiană dorsală a lamboului. Intrarea arterială este restabilită și venele dorsale sunt suturate. Nervul peroneu profund este suturat cu o ramură a nervului radial superficial. Rana este suturată fără tensiune, iar spațiul de sub clapă este drenat, evitând amplasarea scurgerii în apropierea anastomozelor. Apoi, se aplică un bandaj slăbit și tencuială pentru a nu strânge degetul, iar capătul este lăsat pentru a monitoriza alimentarea cu sânge.

Managementul postoperator se realizează în conformitate cu tehnica obișnuită dezvoltată pentru toate operațiile microchirurgicale. Mișcările active ale degetelor încep după 3 săptămâni. De îndată ce rana de pe picior se vindecă, pacientului i se permite să meargă cu sprijin pe picior. Nu sunt necesare încălțăminte specială.

Reconstrucția osteoplazică a degetelor

Clapeta radială insulară compusă a antebrațului.

Această operație are următoarele avantaje: un aport bun de sânge la nivelul pielii și al grefei osoase; suprafața de lucru a degetului este inervată prin transplantarea unui lambou insular pe un pedicul neurovascular; metoda într-o etapă; nu există resorbție a părții osoase a grefei.

Dezavantajele operației includ un defect cosmetic semnificativ după îndepărtarea clapetei antebrațului și posibilitatea unei fracturi a razei în treimea distală.

Înainte de operație, se efectuează angiografie pentru a determina consistența arterei ulnare și a arcului palmar superficial, care asigură aportul de sânge la toate degetele mâinii rănite. Dezvăluirea aportului predominant de sânge datorat arterei radiale sau absenței arterei ulnare exclude posibilitatea efectuării acestei operații în versiunea autorului, dar este posibilă transplantarea gratuită a unui complex de țesuturi dintr-un membru sănătos.

Operația se efectuează sub turnichet. Clapeta este ridicată de pe suprafața palmară și dorsală-radială a antebrațului, baza sa este poziționată la câțiva centimetri în apropierea procesului stiloid al osului radial. Clapeta trebuie să aibă o lungime de 7-8 cm și o lățime de 6-7 cm. După pregătirea părții distale a butucului primului deget, clapeta este ridicată pe baza arterei radiale și a venelor sale comitente. Trebuie acordată o atenție specială pentru a nu deteriora ramurile cutanate ale nervului radial sau a perturba alimentarea cu sânge a osului radial doar proximal procesului stiloid. Ramurile mici ale arterei radiale sunt identificate, mergând către mușchiul pronatorului pătrat și mai departe către periostul osului radial. Aceste vase sunt atent mobilizate și protejate, după care se efectuează o osteotomie a razei și un fragment din rază este ridicat cu ajutorul instrumentelor osoase. Lungimea grefei poate varia în funcție de lungimea butucului primului deget de la picior și de alungirea planificată. Grefa osoasă trebuie să includă un fragment cortico-spongios al suprafeței laterale a razei de cel puțin 1,5 cm lățime și trebuie ridicat astfel încât să se păstreze conexiunile vasculare cu clapeta. Vasele radiale sunt ligate proximal, iar întregul lambou este mobilizat ca un complex complex la nivelul tabacarului anatomic. Tendonul mușchiului abductor lung al degetului I și extensorul scurt al degetului I este eliberat proximal prin disecția părții distale a primului ligament dorsal de susținere. O grefă complexă de piele și os este apoi efectuată sub aceste tendoane spre spate până la rana distală a ciotului primului deget. Grefa osoasă este fixată cu osul metacarpal I cu partea spongioasă în poziția de a opune degetul II. Fixarea se efectuează longitudinal sau oblic cu ace de tricotat sau folosind o mini-placă. Capătul distal al grefei este prelucrat pentru a-i da o formă netedă. Porțiunea de piele a lamboului este apoi înfășurată în jurul grefei și restul osului metacarpal sau falangii de bază.

În acest stadiu, un lambou de insulă pe un pedicul vascular este ridicat de pe partea cubitală a degetului III sau IV și plasat pe suprafața palmară a grefei osoase pentru a oferi sensibilitate. O grefă de piele cu grosime completă este utilizată pentru a acoperi defectul donatorului. O grefă de piele despicat sau cu grosime completă este luată din partea din față a coapsei pentru a acoperi antebrațul donatorului după acoperirea defectului de rază cu mușchii. După îndepărtarea garoului, este necesar să se verifice alimentarea cu sânge a ambelor lambouri și, dacă există probleme, să se revizuiască pediculul vascular.

Se aplică o tencuială și se lasă porțiuni suficiente ale clapelor deschise pentru a asigura monitorizarea constantă a aportului de sânge. Imobilizarea este menținută timp de 6 săptămâni sau mai mult până când apar semne de consolidare.

Al doilea transplant de la picior.

Primul transplant reușit al degetului II în poziția degetului II a fost efectuat de chirurgii chinezi Yang Dong-Yue și Chen Zhang-Wei în 1966. Degetul II este alimentat cu sânge atât de prima, cât și de a doua arteră metatarsiană dorsală care se extind de la artera dorsală a piciorului și de la prima iar a doua arteră metatarsiană plantară care se extinde de la arcul plantar profund. Prima arteră metatarsiană dorsală rulează în primul spațiu intermetatarsian. Aici este împărțit în arterele digitale dorsale care merg la degetele I și II. O ramură profundă a arterei dorsale a piciorului merge între oasele metatarsiene I și II, conectându-se cu artera plantară laterală și formează un arc plantar profund. Prima și a doua arteră metatarsiană plantară se extind de la arcul plantar profund. Pe suprafața plantară a fiecărui spațiu interdigital, artera plantară se bifurcă și formează arterele digitale plantare către degetele adiacente. În primul spațiu interdigital se află vasele digitale ale degetelor I și II. Al doilea deget de la picior este transplantat fie pe prima arteră metatarsiană dorsală care se extinde de la artera dorsală a piciorului ca artă de hrănire, fie pe prima arteră metatarsiană plantară care se extinde de la arcul plantar profund. Există variante ale anatomiei vaselor degetelor de la picioare, în care al doilea deget de la picioare este alimentat cu sânge în principal din sistemul arterei dorsale a piciorului și a arcului plantar. Desenarea unui deget de la picior poate fi simplă sau dificilă, în funcție de anatomie. Pe baza metodei propuse de S. Poncber în 1988, a fost dezvoltată o metodă pentru izolarea celui de-al doilea deget de la picior, care permite izolarea tuturor vaselor care furnizează al doilea deget de la abordul dorsal.

Izolarea grefei pe picior. Pentru transplant, este de preferat un deget pe partea cu același nume, deoarece în mod normal degetele de la picior au o abatere față de partea laterală și, prin urmare, degetul transplantat este mai ușor de orientat spre degetele lungi. Înainte de operație, se determină pulsația arterei dorsale a piciorului și se marchează cursul arterei și a venei safene mari. Apoi se aplică un garou pe membră.

Pe dorsul piciorului, se face o incizie curbată în proiecția arterei dorsale a piciorului și a primului spațiu intermetatarsian. La baza celui de-al doilea deget de la picior, se face o incizie mărginită cu tăieturi de clape triunghiulare de-a lungul spatelui și suprafeței plantare a piciorului. Dimensiunea clapelor decupate poate fi diferită. După separarea pielii și asigurarea unui acces larg la structurile dorsale ale piciorului, venele sunt izolate cu grijă - de la marea venă safenă la nivelul articulației gleznei până la baza clapei triunghiulare de la cel de-al doilea deget. Tendonul extensorului scurt al degetului 1 este transectat și retras, după care artera dorsală a piciorului este izolată la lungimea necesară proximal și distal până la baza primului os metatarsian. La acest nivel definesc! prezența primei artere metatarsiene dorsale și diametrul acesteia. Dacă prima arteră metatarsiană dorsală are mai mult de 1 mm în diametru, atunci aceasta trebuie urmărită până la baza celui de-al doilea deget. După izolarea și intersecția tendoanelor extensoare ale celui de-al doilea deget, se efectuează o osteotomie subperiostală a celui de-al doilea os metatarsian în regiunea bazei sale, mușchii interosoși sunt exfoliați, iar al doilea os metatarsian este crescut prin flexie la nivelul articulației metatarsofalangiene. Acest lucru vă permite să deschideți acces larg la vasele plantare și să urmăriți ramura profundă care leagă artera dorsală a piciorului de arcul plantar. Din arcul plantar, sunt urmărite și evaluate arterele metatarsiene plantare care duc la degetul al doilea de la picior. De obicei, artera digitală plantară medială a celui de-al doilea deget are un diametru mare și se îndepărtează de prima artă metatarsiană plantară din primul spațiu interdigital perpendicular pe axa degetului. Cu această variantă a anatomiei, prima artă metatarsiană plantară, care pleacă de la arcul plantar, merge în primul spațiu intermetatarsian și intră sub capul osului metatarsian I, unde, dând ramurile laterale, merge la suprafața plantară a degetului I. Poate fi izolat numai după intersecția ligamentului intermetatarsian și a mușchilor atașați laturii laterale a capului primului os metatarsian. Excreția este facilitată prin tragerea recipientului pe mânerul de cauciuc. După mobilizarea arterei, ramurile care merg spre primul deget sunt coagulate și încrucișate. Dacă este necesar, o a doua arteră metatarsiană plantară poate fi izolată, care rulează în al doilea spațiu intermetatarsian. Apoi, nervii plantari ai degetului comun sunt izolați, fasciculele care merg spre degetele adiacente sunt separate și nervii digitali ai celui de-al doilea deget sunt tăiați. Tendoanele flexoare ale degetului II sunt izolate și încrucișate. După traversarea vaselor care duc la al treilea deget, al doilea deget rămâne conectat la picior doar de arteră și venă. Scoateți garoul. Este necesar să așteptați refacerea completă a fluxului sanguin în deget.

Selecție pe perii.Se aplică un garou pe antebraț. Se face o incizie prin capătul buturugului primei raze cu o continuare spre spate și suprafața palmară a mâinii. Toate structurile care trebuie restaurate sunt evidențiate:

vene safene dorsale;

extensori ai primului deget;

tendonul flexorului lung al primului deget;

nervii digitali palmar;

artera receptorului;

îndepărtați cicatricile și placa finală a buturugului de raze I

După îndepărtarea garoului, verificați prezența intrării prin artera primitoare.

Transplant grefă de mână... Se efectuează pregătirea grefei pentru osteosinteză. Acest moment al operației depinde de nivelul defectului din primul deget al mâinii. Dacă prima articulație metacarpofalangiană este intactă, se elimină al doilea os metatarsian și se îndepărtează cartilajul și placa corticală de la baza falangului principal al celui de-al doilea deget. În prezența unui butuc la nivelul articulației metacarpofalangiene, sunt posibile 2 opțiuni - refacerea articulației și artrodeza. Atunci când se efectuează artrodeză, pregătirea grefei se efectuează așa cum este descris mai sus. La refacerea articulației, osteotomia oblică a osului metatarsian se efectuează sub cap la nivelul atașării capsulei articulației metatarsofalangiene la un unghi de 130 °, deschis spre partea plantară. Acest lucru elimină tendința de hiperextensie în articulație după transplantul degetelor la mână, deoarece articulația metatarsofalangiană este anatomic o articulație extensoare. În plus, o astfel de osteotomie poate crește cantitatea de flexie a articulației.

În prezența unui ciot al primului deget la nivelul osului metacarpal, lungimea necesară a osului metatarsian este lăsată în grefă. După pregătirea grefei, osteosinteza se efectuează cu fire Kirschner. În plus, fixăm articulația interfalangiană distală a celui de-al doilea deget într-o stare de extensie cu un fir pentru a exclude posibilitatea dezvoltării contracturii de flexie a degetului. La efectuarea osteosintezei, este necesar să se orienteze degetul transplantat spre degetele lungi existente ale mâinii pentru a putea efectua o prindere cu vârf. Apoi, tendoanele extensoare sunt suturate, în timp ce condiția necesară este poziția extensiei complete a degetului. Tendoanele flexoare sunt apoi suturate. Sutura este aplicată cu ușoară tensiune pe capătul central al tendonului flexor lung pentru a evita dezvoltarea contracturii de flexie a degetului. Apoi se efectuează anastomoze ale arterei și venei, iar nervii sunt suturați epineural. La suturarea unei plăgi, este necesar să se evite tensiunea pielii pentru a exclude posibilitatea compresiei vasculare. Când se transplantează un deget cu o articulație metatarsofalangiană, cel mai adesea nu este posibil să se acopere suprafețele laterale din zona articulației. Într-o astfel de situație, plasticul cu grefă de piele liberă cu grosime completă este cel mai des folosit. Rolele nu sunt fixate pe aceste grefe.

Dacă există o deformare cicatricială în zona buturugului primei raze pe mână sau este planificat un transplant de deget cu os metatarsian, atunci poate fi necesară o altoire a pielii suplimentare, care poate fi efectuată fie înainte de transplantul deget, fie în momentul operației. Imobilizarea se efectuează cu o lunetă din ghips.

Suturând rana donatorului pe picior. După o hemostază aprofundată, se restabilește ligamentul intertarsian, iar mușchii intersecți sunt suturați la primul deget. Oasele metatarsiene sunt reunite și fixate cu fire Kirschner. După aceea, rana este ușor suturată fără tensiune. Spațiul dintre oasele metatarsiene I și II este drenat. Imobilizarea se efectuează cu un bandaj longitudinal gipsat pe suprafața din spate a piciorului și piciorului.

Managementul postoperator se efectuează ca în orice operație microchirurgicală.

Imobilizarea mâinii se menține până la consolidare, în medie 6 săptămâni. Din a 5-7 a zi după operație, puteți începe mișcări ușor active ale degetului transplantat în bandaj sub supravegherea unui medic. După 3 săptămâni, firul este îndepărtat pentru a fixa articulația interfalangiană distală. Imobilizarea piciorului se efectuează timp de 3 săptămâni, după care acele sunt îndepărtate, gipsul este îndepărtat. În termen de 3 luni. după operație, pacientului nu i se recomandă încărcarea completă a piciorului. În termen de 6 luni. după operație, se recomandă bandajul piciorului pentru a preveni aplatizarea secțiunea anterioară picioare.

Polenizarea

Operația de transpunere a țesuturilor, care transformă unul dintre degetele mâinii rănite în degetul I, are mai mult de un secol de istorie.

Primul raport despre polenizarea adevărată a celui de-al doilea deget de la picioare cu izolarea pachetului neurovascular și descrierea tehnicii de transplant aparține Gosset. O condiție necesară pentru polenizarea cu succes este separarea arterelor digitale palmar comune corespunzătoare de arcada arterială superficială.

Studiile anatomice au stabilit că în 4,5% din cazuri, unele sau toate arterele digitale comune pleacă din arcul arterial profund. În acest caz, chirurgul trebuie să selecteze un deget donator către care arterele digitale palmar comune se extind din arcul arterial superficial. Dacă toate arterele digitale palmar comune pleacă de la artera arterială profundă, atunci chirurgul poate transpune al doilea deget, care, spre deosebire de alte degete, poate fi mutat în acest caz.

Polenizarea degetului II... Sub turnichet, clapetele sunt planificate în jurul bazei celui de-al doilea deget și peste al doilea os metacarpal. O incizie în formă de rachetă se face în jurul bazei degetului II, începând cu palma la nivelul pliului degetului proximal și continuând în jurul degetului, conectându-se cu o incizie în formă de V deasupra părții mijlocii a osului metacarpal cu o îndoire care se extinde până la baza osului metacarpal, unde se abate lateral către zona butucului I os metacarpal.

Clapele pielii sunt izolate cu atenție, iar resturile celui de-al doilea os metacarpal sunt îndepărtate. Pe palmă, fasciculele neurovasculare sunt izolate de degetul II și de tendoanele flexoare. Artera digitală spre partea radială a degetului III este identificată și traversată în spatele bifurcației arterei digitale comune. Se efectuează o împărțire atentă a fasciculelor nervului digital comun la degetele II și III.

Pe spate, mai multe vene dorsale sunt izolate la degetul II, mobilizate prin bandajarea tuturor ramurilor laterale care interferează cu mișcarea acestuia. Ligamentul intermetacarpal transvers este transectat și mușchii interosoși sunt divizați. Tendoanele extensoare ale celui de-al doilea deget sunt mobilizate. Mai mult, cursul operației se schimbă în funcție de lungimea butucului primei raze. Dacă se păstrează articulația șeii, atunci al doilea deget este izolat în articulația metacarpofalangiană și se rezecă baza falangei principale, astfel, falanga principală a celui de-al doilea deget va îndeplini funcția osului metacarpal I. Dacă articulația șalei este absentă, se păstrează doar osul poligonal, apoi osul metacarpal este rezecat sub cap, astfel, articulația metacarpofalangiană II va îndeplini funcția articulației șeii. Al doilea deget rămâne acum pe fasciculele vasculare și tendoanele și este gata pentru transplant.

Pregătiți primul os metacarpal sau, dacă este mic sau absent, un os poligonal pentru osteosinteză. Canalul măduvei osoase a ciotului primului os metacarpal sau trapez este extins și un mic unghie osos prelevat din partea îndepărtată a celui de-al doilea os metacarpal este introdus în baza falangii proximale a celui de-al doilea deget, imediat ce este transferat într-o nouă poziție și fixat cu fire Kirschner. Este important să poziționați degetul care trebuie deplasat într-o poziție de răpire, opoziție și pronație suficientă. Dacă este posibil, tendoanele extensoare ale celui de-al doilea deget sunt suturate cu ciotul mobilizat al extensorului lung al primului deget. Deoarece al doilea deget este scurtat vizibil, uneori poate fi necesară scurtarea tendoanelor flexoare la al doilea deget. Turnichetul este îndepărtat, se evaluează viabilitatea degetului deplasat. Rana cutanată este suturată după mutarea clapetei laterale a spațiului interdigital într-o nouă fisură între degetul mișcat și al treilea deget.

Imobilizarea primei raze se menține timp de 6-8 săptămâni, până când apare fuziunea. Sunt posibile intervenții chirurgicale suplimentare, inclusiv scurtarea tendoanelor flexoare, tenoliza extensorului, opponoplastia, dacă funcția mușchilor tiamari se pierde și se păstrează mișcări de rotație satisfăcătoare în articulația șeii.

Polenizarea degetului IV.

Sub turnichet, o incizie palmară începe la nivelul pliului palmar distal, continuă de fiecare parte a degetului IV prin spațiile interdigitale și se conectează distal peste osul metacarpal IV aproximativ la nivelul mijlocului său. Apoi, incizia este continuată până la baza osului metacarpal IV.

Voletele sunt separate și ridicate și identificate prin incizia palmară, fasciculele neurovasculare sunt mobilizate. Ligarea ramurii arteriale digitale ulnare la cel de-al treilea deget și ramura arterială a degetului radial la cel de-al cincilea deget se efectuează ușor distal față de bifurcația arterei digitale comune în al treilea și respectiv al patrulea spațiu interdigital. La microscop, nervii digitali comuni sunt împărțiți cu atenție pe degetele III și IV și pe degetele IV și V, care este necesar pentru a mișca degetul prin palmă fără tensiunea nervilor digitali sau deteriorarea nervilor degetelor III și V.

Ligamentele intermetacarpiene transversale sunt disecate de fiecare parte, lăsând o lungime suficientă pentru a permite conectarea celor două ligamente după transplantul degetului IV. Tendonul extensor al degetului IV este încrucișat la nivelul bazei osului metacarpal IV și este mobilizat distal până la baza falangei proximale. Osul metacarpal este eliberat de mușchii interosoși atașați la acesta, iar tendoanele mușchilor scurți până la al 4-lea deget sunt tăiate distal. Apoi efectuați osteotomia osului metacarpal IV la nivelul bazei și îndepărtați-l. Tendoanele flexoare sunt mobilizate spre mijlocul palmei, iar orice țesut moale rămas atașat de al patrulea deget este transectat în pregătirea pentru trecerea acestuia prin tunelul subcutanat din palmă.

Osul metacarpian I este pregătit pentru transplantul degetelor IV și, dacă este scurt sau absent, suprafața articulară a osului poligonal este îndepărtată până la o substanță spongioasă. Este posibil să se facă un canal în metacarpianul I sau în osul trapez pentru introducerea unghiei osoase la fixarea degetului transplantat. În partea din spate a osului metacarpal I, se face o incizie în direcția proximală pentru a identifica și mobiliza butucul tendonului extensor lung al degetului I. Cicatricile din butucul primului deget de la picior sunt îndepărtate, lăsând pielea bine aprovizionată pentru a acoperi saramura după transplantul degetelor de la picioare.

Se formează un tunel sub pielea suprafeței palmare a mâinii pentru a ține al 4-lea deget la butucul primei raze. Degetul este trecut cu grijă prin tunel. În noua sa poziție, degetul este rotit cu 100 ° de-a lungul axei longitudinale pentru a obține o poziție satisfăcătoare cu tensiune minimă a fasciculelor neurovasculare. Suprafața articulară a falangei proximale a degetului IV este îndepărtată, iar osul este modelat pentru a obține lungimea degetului necesară. Fixarea se realizează cu ace Kirschner. Utilizarea unei unghii intramedulare osoase prin contactul osos este opțională.

Operația este finalizată prin sutura tendonului extensor al celui de-al 4-lea deget cu ciotul distal al extensorului lung al primului deget. Sutura tendonului se realizează cu tensiune suficientă până când se obține extensia completă a celui de-al patrulea deget în articulațiile interfalangiene proximale și distale. Restul tendonului mușchiului degetului scurt abductor I este conectat la restul tendoanelor mușchilor interosoși ai degetului IV din partea radială. Uneori este posibil să suturați restul tendonului adductor către buturugele tendonului muscular scurt de-a lungul părții ulnare a degetului transplantat. Deoarece fluxul de sânge se efectuează în principal prin venele dorsale și, atunci când degetul este îndepărtat și trecut prin tunel, acestea trebuie traversate, este adesea necesar să se restabilească fluxul venos prin sutura venelor degetului transplantat cu venele din spatele mâinii într-o poziție nouă. Turnichetul este apoi îndepărtat pentru a controla fluxul sanguin și hemostaza.

Sutura plăgii donatorului se realizează după refacerea ligamentului intercarpian transversal al degetelor III și V.

În primul spațiu interdigital, rana este suturată astfel încât să nu existe o despicare a mâinii. La suturarea plăgii la baza degetului de la picior transplantat, poate fi necesară efectuarea mai multor materiale plastice Z pentru a preveni formarea unei cicatrici de compresie circulare care interferează cu aportul de sânge la degetul transplantat.

Imobilizarea se menține până la fuziunea osoasă, aproximativ 6-8 săptămâni. Mișcările celui de-al patrulea deget încep în 3-4 săptămâni, deși atunci când placa este fixă, mișcările pot fi începute mai devreme.

Metoda de polenizare în două etape.

Se bazează pe metoda „prefabricării”, care constă într-un transplant microchirurgical în etapă al unui complex tisular furnizat de sânge, incluzând un pachet vascular cu fascia sa înconjurătoare, în zona donatoare propusă pentru a crea noi conexiuni vasculare între acest pachet vascular și viitorul complex tisular. Fascia care înconjoară pachetul vascular conține un număr mare de vase mici, care deja la 5-6 zile după transplant cresc în țesuturile înconjurătoare și formează conexiuni cu vasculatura regiunii receptorului. Metoda „prefabricării” permite crearea unui nou pachet vascular cu diametrul și lungimea necesare.

O polenizare în două etape poate fi indicată în prezența leziunilor mâinii care exclud posibilitatea polenizării clasice datorită deteriorării arcului arterial superficial sau a arterelor digitale comune.

Tehnica de operare... Prima etapă este formarea pediculului vascular al degetului donator selectat. Pregătirea pensulei... Cicatricile de pe palmă sunt excizate. O incizie se face de-a lungul suprafeței palmar a falangei principale a degetului donator, care este conectat la incizia din palmă. Apoi se face o mică incizie longitudinală de-a lungul părții posterioare a falangei principale a degetului donator. Îndepărtați ușor pielea de-a lungul suprafețelor laterale ale falangei principale a degetului pentru a forma un pat pentru fascia lamboului. Apoi, se face o incizie în proiecția viitoarelor vase destinatarilor în zona „tabacarelor anatomice”. Vasele primitoare sunt mobilizate și pregătite pentru anastomoză.

Formarea lamboului fascial... Un lambou de piele fascial radial este utilizat din cealaltă extremitate pentru a înlocui defectul de pe suprafața palmară a mâinii, pe lângă formarea pediculului vascular al degetului donator. Poate fi utilizat orice lambou fascial cu un tip de aport de sânge axial. Detaliile operațiunii sunt cunoscute. Lungimea pediculului vascular al clapetei este determinată în fiecare caz prin măsurarea de la marginea defectului sau baza degetului donator, dacă nu există defect, apoi la vasele receptor.

Formarea pediculului vascular al degetului donator... Clapa este așezată pe palma mâinii rănite, astfel încât partea fascială distală a clapetei să fie ținută sub pielea falangei principale a degetului donator într-un tunel format anterior, înfășurat în jurul falangei principale și suturat în sine într-o incizie palmară. Dacă există un defect al pielii pe mână, atunci partea din piele a clapetei îl înlocuiește. Pediculul vascular al lamboului este scos la locul vaselor primitoare printr-o incizie suplimentară care leagă zona de anastomoză și plaga palmară. Apoi, anastomozele sunt aplicate pe artera și venele lamboului și vasele primitoare. Rana este suturată și drenată. Imobilizarea se efectuează cu un ghips turnat timp de 3 săptămâni.

A doua fază... Polenizarea efectivă a degetului donator în poziția primului deget. Pregătirea buturugului. Cicatricile de la capătul butucului sunt excizate, sunt reîmprospătate pentru a se pregăti pentru osteosinteză, iar pielea este mobilizată. Se disting tendoanele extensoare ale primului deget și venele dorsale.

Pe suprafața palmară, sunt mobilizați nervii digitali și tendonul flexorului lung al primului deget.

Izolarea unui deget donator pe un pedicul... Inițial, pe suprafața palmară, înainte de aplicarea garoului, cursul pediculului vascular este marcat de pulsație. O incizie cutanată se face la baza degetului donator, cu clape triunghiulare decupate pe dors și suprafața palmară. Pe dorsul degetului, vene safene sunt izolate și, după marcare, sunt încrucișate. Tendonul extensor al degetelor este transectat. O incizie se face de-a lungul suprafeței palmar de la vârful lamboului triunghiular de-a lungul pediculului vascular marcat. Nervii digitali înșiși sunt izolați cu atenție. Dezarticularea degetului în articulația metacarpofalangiană se realizează prin disecția capsulei articulare și intersectarea tendoanelor mușchilor scurți. Degetul este ridicat pe noul pedicul vascular extragându-l cu atenție în direcția butucului primului deget.

Izolarea pediculului vascular este continuată până când este alocată o lungime suficientă pentru rotație fără tensiune. În această etapă, garoul este îndepărtat și se monitorizează alimentarea cu sânge a degetului. Incizia de-a lungul suprafeței palmare a buturugului primei raze este conectată la incizia din palmă în zona pediculului vascular selectat.

Pediculul vascular este derulat și plasat în incizie.

Fixarea degetului donator în pozițieEu deget... Se efectuează rezecția suprafeței articulare a bazei falangei principale a degetului donator. Degetul este rotit 100-110 ° în direcția palmară pentru a poziționa suprafața palmară a degetului donator într-o poziție de opoziție cu degetele lungi rămase.

Osteosinteza se efectuează cu fire Kirschner, încercând să nu restricționeze mișcarea articulațiilor interfalangiene ale degetului transplantat. Tendoanele extensor și flexor sunt restaurate, iar nervii digitali înșiși sunt suturați epineural. În prezența semnelor de insuficiență venoasă la microscop, anastomozele se aplică pe 1-2 vene ale degetului donator și pe venele dorsului butucului primului deget.

Pe dorsul buturugului, se face o incizie a pielii pentru a plasa un lambou triunghiular pentru a evita o cicatrice de compresie circulară.

Rana este suturată și drenată. Imobilizarea se efectuează cu o lunetă gipsată înainte de începerea consolidării.

| Braţ | Degete de mână | Umflături în palma mâinii tale | Liniile din palma | Dicţionar | Articole

Această secțiune analizează la rândul lor fiecare deget, analizând individual factori precum lungimea, lățimea, semnele și falangele fiecărui deget. Fiecare deget este asociat cu o planetă specifică, fiecare dintre ele, la rândul său, fiind asociată cu mitologia clasică. Fiecare deget este văzut ca o expresie a diferitelor aspecte ale caracterului uman. Falangele sunt lungimea degetelor de la picioare între articulații. Fiecare deget are trei falange: principal, mijlociu și inițial. Fiecare falangă este asociată cu un simbol astrologic special și dezvăluie anumite trăsături de personalitate.

Primul deget sau index. În vechiul panteon roman, Jupiter era zeitate supremă și conducătorul lumii - echivalentul zeului grec antic Zeus. În conformitate cu aceasta, degetul care poartă numele acestui zeu este asociat cu ego-ul, capacitatea de a conduce, ambiția și statutul în lume.

Al doilea deget sau mijlociu. Saturn este considerat tatăl lui Jupiter și corespunde zeului grec antic Kronos, zeul timpului. Degetul lui Saturn este asociat cu înțelepciunea, simțul responsabilității și o atitudine generală în viață, de exemplu, este o persoană fericită sau nu.

În al treilea rând, sau inel, deget. Apollo, zeul Soarelui și al tinereții în mitologia romană antică; în Grecia antică era asociat cu o zeitate cu același nume. Din moment ce zeul Apollo este asociat cu muzica și poezia, degetul lui Apollo reflectă creativitatea unei persoane și sentimentul său de bunăstare.

Al patrulea deget sau degetul mic. Mercur, printre greci, zeul Hermes, mesagerul zeilor, iar acest deget este degetul actului sexual; el exprimă cât de clară este o persoană, adică dacă este cu adevărat la fel de cinstită pe cât spune despre asta.

Definiția phalanges

Lungime. Pentru a determina falangele, palmistul ia în considerare factori precum lungimea acesteia în comparație cu alte falange și lungimea totală. În general, lungimea falangei reflectă cât de expresivă este o persoană într-o anumită zonă. Lungimea insuficientă indică o lipsă de inteligență.

Lăţime. Lățimea este, de asemenea, importantă. Lățimea falangei indică cât de experimentat și practic este o persoană în această zonă. Cu cât degetul este mai larg, cu atât persoana folosește mai activ caracteristicile speciale ghidate de această falangă.

Mărci

Acestea sunt linii verticale. De obicei aceasta semne bunedeoarece canalizează energia falangului, dar prea multe caneluri pot însemna stres.

Dungi - Acestea sunt linii orizontale peste falang, care au efectul opus al canelurilor: se crede că blochează energia eliberată de falang.

Mâna omului are o structură complexă și efectuează o varietate de mișcări subtile. Este un organ de lucru și, ca rezultat, este mai probabil să fie deteriorat decât alte părți ale corpului.

Introducere.

În structura leziunilor, prevalează tipurile de leziuni industriale (63,2%), menajere (35%) și stradă (1,8%). Leziunile de muncă sunt de obicei deschise și reprezintă 78% din toate leziunile deschise ale membrelor superioare. Leziunile la mâna dreaptă și la degete reprezintă 49%, iar leziunile la stânga - 51%. Leziunile deschise ale mâinii în 16,3% din cazuri sunt însoțite de leziuni concomitente ale tendoanelor și nervilor datorită locației lor anatomice apropiate. Leziunile și bolile mâinilor și ale degetelor duc la întreruperea funcției lor, invaliditate temporară și adesea la invaliditatea victimei. Consecințele leziunilor de mână și deget reprezintă mai mult de 30% în structura dizabilității din cauza leziunilor aparatului locomotor. Pierderea unuia sau mai multor degete duce la dificultăți profesionale și psihologice. Un procent ridicat de handicap ca urmare a leziunilor mâinilor și degetelor se explică nu numai prin gravitatea leziunilor, ci și prin diagnosticarea incorectă sau intempestivă și alegerea tacticii de tratament. Când se tratează acest grup de pacienți, ar trebui să ne străduim să restabilim nu numai integritatea anatomică a organului, ci și funcția acestuia. Tratamentul chirurgical al leziunilor se efectuează conform unui plan individual și în conformitate cu principiile enunțate mai jos.

Caracteristicile tratamentului pacienților cu leziuni și boli ale mâinii.

Anestezie.

Ameliorarea adecvată a durerii este principala condiție prealabilă pentru intervenția subtilă a mâinilor. Anestezia infiltrației locale poate fi utilizată numai pentru defecte superficiale; utilizarea sa este limitată pe suprafața palmară a mâinii datorită mobilității reduse a pielii.

În majoritatea cazurilor, în timpul intervenției chirurgicale la mână, se efectuează anestezie prin conducere. Blocarea principalelor trunchiuri nervoase ale mâinii poate fi efectuată la nivelul încheieturii, cotului, regiunilor axilare și cervicale. Pentru chirurgia degetelor, este suficientă anestezia conform lui Oberst-Lukashevich sau un bloc la nivelul spațiilor intercarpiene (vezi Fig. 1)

Fig. 1 Puncte de injecție anestezică pentru anestezia prin conducție membrului superior.

La nivelul degetelor și încheieturii mâinii, este necesar să se evite utilizarea anestezicelor prelungite (lidocaină, marcaină), deoarece, datorită resorbției prelungite a medicamentului, comprimarea fasciculelor neurovasculare și apariția sindroamele tuneluluiși, în unele cazuri, necroza degetelor. Pentru leziunile grave ale mâinii, ar trebui utilizată anestezie.

Exanguinarea câmpului de operare.

Dintre țesuturile îmbibate cu sânge, este imposibil să se diferențieze vasele, nervii și tendoanele mâinii, iar utilizarea tampoanelor pentru îndepărtarea sângelui din câmpul chirurgical dăunează aparatului de alunecare. Prin urmare, exsanguinarea este obligatorie nu numai pentru intervențiile majore la nivelul mâinii, ci și pentru leziunile minore. Pentru a exsanguina mâna, se aplică un bandaj de cauciuc elastic sau o manșetă pneumatică pe treimea superioară a antebrațului sau treimea inferioară a umărului, în care presiunea este pompată până la 280-300 mm Hg, ceea ce este mai preferabil, deoarece reduce riscul de paralizie nervoasă. Înainte de a le utiliza, este recomandabil să aplicați un bandaj elastic de cauciuc pe un braț ridicat anterior, care ajută la deplasarea unei părți semnificative a sângelui din braț. Pentru chirurgia degetelor, este suficient să aplicați o bandă de cauciuc la baza sa. Dacă intervenția chirurgicală durează mai mult de 1 oră, atunci este necesar să se elibereze aer din manșetă timp de câteva minute în timp ce membrul este în poziția ridicat și apoi să-l reumpleți.

Incizii cutanate pe mână.

Epiderma de pe mână formează o rețea complexă de linii, a cărei direcție se datorează unei varietăți de mișcări ale degetelor. Pe suprafața palmară a pielii mâinii, există multe șanțuri, riduri și pliuri, al căror număr nu este constant. Unele dintre ele, care au o anumită funcție și sunt repere ale formațiunilor anatomice adânci, se numesc formațiuni primare ale pielii (Fig. 2).

Fig. 2 Formațiile primare ale pielii mâinii.

1-canelură palmară distală, 2-canelură palmară proximală. 3-caneluri interfalangiene, 4-caneluri palmare ale încheieturii mâinii, 5-pliuri interdigitale, 6-pliuri interfalangiene

Pachetele de țesut conjunctiv se extind vertical de la baza brazdelor principale până la aponevroza palmară și până la tecile tendinoase. Aceste caneluri sunt „articulațiile” pielii mâinii. Șanțul joacă rolul unei axe articulare, iar secțiunile adiacente efectuează mișcări în jurul acestei axe: apropiindu-se reciproc - flexie, distanță - extensie. Ridurile și pliurile sunt rezervoare de mișcare și cresc suprafața pielii.

O incizie rațională a pielii trebuie să fie supusă la cea mai mică întindere în timpul mișcării. Datorită întinderii constante a marginilor plăgii, apare hiperplazia țesutului conjunctiv, formarea de cicatrici aspre, ridarea lor și, ca rezultat, contractura dermatogenă. Inciziile perpendiculare sunt cele mai afectate de mișcare, în timp ce inciziile paralele cu canelurile se vindecă cu cicatrici minime. Există zone ale pielii mâinii care sunt neutre în ceea ce privește întinderea. Această zonă este linia mijlocie laterală (Fig. 3) de-a lungul căreia se neutralizează întinderea în direcții opuse.

Fig. 3 Linia mijlocie-laterală a degetului.

Astfel, inciziile optime pe mână sunt incizii paralele cu leziunile primare ale pielii. Dacă este imposibil să se asigure un astfel de acces la structurile deteriorate, este necesar să se aleagă tipul de secțiune cel mai corect acceptabil (Fig. 4):

1. O tăietură paralelă cu canelurile este completată de o dreaptă sau arcuită în direcția greșită,

2. tăierea se face de-a lungul liniei neutre,

3. Incizia perpendiculară pe caneluri este completată de un plastic în formă de Z,

4. incizia care traversează leziunile cutanate primare trebuie să fie arcuată sau în formă de Z pentru a redistribui forțele de tracțiune.

Figura: 4A-tăieturi manuale optime,B-Z -materiale plastice

Pentru tratamentul chirurgical primar optim al leziunilor de mână, este necesar să se extindă rănile prin incizii suplimentare și prelungitoare în direcția corectă. (Fig. 5)

Fig. 5 Tăieturi suplimentare și prelungitoare pe perie.

Tehnica operației atraumatice.

Chirurgia mâinilor este o intervenție chirurgicală de suprafață glisantă. Chirurgul trebuie să fie conștient de două pericole: infecția și rănirea, care duc în cele din urmă la fibroză. Pentru a o evita, se folosește o tehnică specială, pe care Bunnel a numit-o atraumatică. Pentru a pune în aplicare această tehnică, este necesar să se respecte cea mai strictă asepsie, utilizarea numai a instrumentelor ascuțite și a materialului de sutură subțire, umezirea constantă a țesuturilor. Evitați traumatismele tisulare cu pensete și cleme, deoarece micronecroza se formează la locul comprimării, ducând la cicatrici, precum și rămânând în rană corpuri străine sub formă de capete lungi de ligaturi, noduri mari. Este important să se excludă utilizarea tampoanelor uscate pentru a opri disecția sângelui și a țesuturilor și pentru a evita drenajul inutil al plăgii. Îmbinarea marginilor pielii trebuie făcută cu tensiune minimă și nu trebuie împiedicată alimentarea cu sânge a clapetei. Așa-numitul „factor de timp” joacă un rol imens în dezvoltarea complicațiilor infecțioase, deoarece operațiile prea lungi duc la „oboseală” a țesuturilor, o scădere a rezistenței lor la infecție.

După intervenția atraumatică, țesuturile își păstrează luciul și structura caracteristică și apare doar o reacție tisulară minimă în timpul procesului de vindecare

Imobilizarea mâinii și a degetelor.

Mâna omului este în continuă mișcare. O stare imobilă este nenaturală pentru mână și are consecințe grave. Mâna care nu lucrează își asumă o poziție de repaus: ușoară extensie în articulația încheieturii mâinii și flexie în articulațiile degetelor, răpirea degetului mare. Mâna ia poziția de odihnă întinsă pe o suprafață orizontală și agățată (Fig. 6)

Fig. 6 Mâna în repaus

În poziția funcțională (poziția de acțiune), extensia articulației încheieturii mâinii este de 20, abducția cotului este de 10, flexia articulațiilor metacarpofalangiene este de 45, în articulațiile interfalangiene proximale - 70, în articulațiile interfalangiene distale - 30, primul os metacarpal este în opoziție, iar cel mare degetul formează o literă incompletă „O” cu indicele și mijlocul, iar antebrațul ocupă o poziție intermediară între pronație și supinație. Avantajul poziției funcționale este că creează cea mai favorabilă poziție de plecare pentru acțiunea oricărui grup muscular. Poziția articulațiilor degetelor depinde de poziția articulației încheieturii mâinii. Flexia articulației încheieturii mâinii determină extensia degetelor, iar extensia - flexia (Figura 7).

Fig. 7 Poziția funcțională a mâinii.

În toate cazurile, în absența unor circumstanțe forțate, este necesar să se imobilizeze mâna într-o poziție funcțională. Imobilizarea degetului într-o poziție îndreptată este o greșeală ireparabilă și duce la rigiditate la nivelul articulațiilor degetelor într-un timp scurt. Acest fapt se explică prin structura specială a ligamentelor colaterale. Aleargă distal și palmar de la punctele de pivot. Astfel, în poziția îndreptată a degetului, ligamentele se relaxează, iar în poziția îndoită se întind (Fig. 8).

Fig. 8 Biomecanica ligamentelor colaterale.

Prin urmare, atunci când degetul este fixat într-o poziție extinsă, ligamentul se micșorează. Dacă un singur deget este deteriorat, restul trebuie lăsat liber.

Fracturi de falangă distală.

Anatomie.

Septe de țesut conjunctiv care se extind de la os la piele formează o structură celulară și participă la stabilizarea fracturilor și minimizează deplasarea fragmentelor. (Fig. 9)

R fig. 9 Structura anatomică a falangei unghiei:1-atașarea ligamentelor colaterale,2- partiții de țesut conjunctiv,Ligament interosos 3-lateral.

Pe de altă parte, un hematom care apare în spații închise ale țesutului conjunctiv este cauza unui sindrom de durere care explodează, care însoțește deteriorarea falangei unghiei.

Tendoanele extensoare și flexoare profunde ale degetului de la picioare atașate la baza falangii distale nu joacă un rol în deplasarea fragmentelor.

Clasificare.

Există trei tipuri principale de fracturi (conform lui Kaplan L.): longitudinale, transversale și mărunțite (tip coajă de ou) (Fig. 10).

Figura: 10 Clasificarea fracturilor falangei unghiei: 1-longitudinală, 2-transversală, 3-mărunțită.

Fracturile longitudinale în cele mai multe cazuri nu sunt însoțite de deplasarea fragmentelor. Fracturile transversale ale bazei falangei distale sunt însoțite de deplasare unghiulară. Fracturile mărunțite implică falange distală și sunt adesea asociate cu leziuni ale țesuturilor moi.

Tratament.

Fracturile fără deplasare și fracturile mărunțite sunt tratate conservator. Pentru imobilizare, se utilizează atele palmar sau spate timp de 3-4 săptămâni. Atunci când se aplică o atelă, este necesar să lăsați articulația interfalangiană proximală liberă (Fig. 11).

Fig. 11 Atele utilizate pentru imobilizarea falangei unghiei

Fracturile transversale cu deplasare unghiulară pot fi tratate atât conservativ, cât și operativ - reducere închisă și osteosinteză cu un fir subțire de Kirschner (Fig. 12).

Fig. 12 Osteosinteza falangei unghiei cu fir subțire Kirschner: A, B - etape ale operației, C - Tipul final de osteosinteză.

Fracturile falangelor principale și mijlocii.

Deplasarea fragmentelor de falange este determinată în primul rând de tracțiunea musculară. Cu fracturi instabile ale falangei principale, fragmentele sunt deplasate la un unghi deschis spre spate. Fragmentul proximal își asumă o poziție îndoită datorită tracțiunii mușchilor interosoși atașați la baza falangului. Fragmentul distal nu servește ca loc de atașament pentru tendoane și hiperextensia acestuia are loc datorită tracțiunii porțiunii centrale a tendonului extensor al degetelor, care este atașat la baza falangii medii (Fig. 13).

Fig. 13 Mecanismul deplasării fragmentelor în fracturile falangei principale

Cu fracturile falangei medii, este necesar să se ia în considerare două structuri principale care afectează deplasarea fragmentelor: porțiunea mijlocie a tendonului extensor, care este atașat la baza falangului din spate și tendonul flexor superficial, care este atașat la suprafața palmară a falangului (Fig. 14)

Fig. 14 Mecanismul deplasării fragmentelor în fracturile falangei medii

O atenție deosebită trebuie acordată fracturilor cu deplasare de rotație, care trebuie reparate cu o atenție deosebită. În poziția îndoită, degetele nu sunt paralele între ele. Axele longitudinale ale degetelor sunt direcționate către osul navicular (Fig. 15)

Cu fracturi de falange deplasate, degetele se intersectează, ceea ce face dificilă funcționarea. La pacienții cu fracturi falangiene, flexia degetelor este adesea imposibilă din cauza durerii, prin urmare, deplasarea de rotație poate fi stabilită prin localizarea plăcilor unghiei în poziția îndoită a degetelor (Fig. 16)

Fig. 16 Determinarea direcției axei longitudinale a degetelor cu fracturi de falange

Este extrem de important ca fractura să se vindece fără deformări permanente. Învelișurile tendonului flexor rulează în șanțul palmar al falangelor și orice denivelare împiedică alunecarea tendoanelor.

Tratament.

Fracturile neplasate sau fracturile perforate pot fi tratate cu ceea ce este cunoscut sub numele de atelă dinamică. Degetul rănit este fixat de cel adiacent și încep mișcările active timpurii, ceea ce împiedică dezvoltarea rigidității articulațiilor. Fracturile deplasate necesită reducerea închisă și fixarea cu un ghips (Fig. 17)

Fig. 17 utilizarea unei atele de ipsos pentru fracturile falangelor degetelor

Dacă după reducere fractura nu este stabilă, fragmentele nu pot fi ținute cu ajutorul unei atele, atunci este necesară fixarea percutanată cu fire subțiri Kirschner (Fig. 18)

Fig. 18 Osteosinteza falangelor degetelor cu fire Kirschner

În caz de imposibilitate a reducerii închise, este prezentată reducerea deschisă, urmată de osteosinteza falangei cu fire, șuruburi, plăci. (Figura 19)

Fig. 19 Etape ale osteosintezei falangelor degetelor cu șuruburi și o placă

Pentru fracturile intraarticulare, precum și fracturile multi-splinter, cel mai bun rezultat al tratamentului este furnizat de utilizarea dispozitivelor de fixare externe.

Fracturile oaselor metacarpiene.

Anatomie.

Oasele metacarpiene nu sunt situate în același plan, ci formează arcul mâinii. Arcul încheieturii mâinii trece în arcul mâinii, formând un semicerc, care se completează până la un cerc complet cu primul deget. Astfel, vârfurile degetelor se ating la un moment dat. Dacă arcul mâinii, din cauza deteriorării oaselor sau a mușchilor, se aplatizează, atunci se formează o mână plată traumatică.

Clasificare.

În funcție de localizarea anatomică a leziunilor, există: fracturi ale capului, gâtului, diafizei și bazei osului metacarpal.

Tratament.

Fracturile de cap metacarpian necesită reducere deschisă și fixare cu fire sau șuruburi Kirschner subțiri, în special în cazul unei fracturi intraarticulare.

Fracturile gâtului metacarpian sunt o leziune frecventă. Fractura gâtului celui de-al cincilea os metacarpal, ca cel mai frecvent, se numește „fractură de boxer” sau „fractură de luptător.” Astfel de fracturi se caracterizează printr-o deplasare la un unghi deschis față de palmă și sunt instabile datorită distrugerii plăcii corticale palmar (Fig. 20)

Fig. 20 Fractura gâtului metacarpal cu distrugerea plăcii palmare a stratului cortical

Cu un tratament conservator prin imobilizare cu gips, nu este de obicei posibilă eliminarea deplasării. Deformarea osului nu afectează în mod semnificativ funcția mâinii, rămâne doar un mic defect cosmetic. Pentru a elimina în mod eficient deplasarea fragmentelor, se utilizează reducerea închisă și osteosinteza cu două fire Kirschner încrucișate sau transfixarea cu fire către osul metacarpal adiacent. Această metodă vă permite să începeți mișcarea timpurie și să evitați rigiditatea articulațiilor mâinii. Știfturile pot fi îndepărtate la 4 săptămâni după operație.

Fracturile diafizei oaselor metacarpiene sunt însoțite de deplasări semnificative ale fragmentelor și sunt instabile. Cu acțiunea directă a forței, de regulă, apar fracturi transversale, cu acțiunea indirectă - oblică. Deplasarea fragmentelor duce la următoarele deformări: formarea unui unghi deschis spre palmă (Fig. 21)

Fig. 21 Mecanismul deplasării fragmentelor într-o fractură a osului metacarpal.

Scurtarea osului metacarpal, hiperextensie în articulația metacarpofalangiană datorită acțiunii tendoanelor extensoare, flexia articulațiilor interfalangiene cauzată de deplasarea mușchilor interosoși, care, datorită scurtării oaselor metacarpiene, nu mai pot îndeplini funcția de extensie. Tratamentul conservator într-o piesă turnată nu elimină întotdeauna deplasarea fragmentelor. Pentru fracturile transversale, cea mai eficientă transfixare cu fire la osul metacarpal adiacent sau îndepărtarea intramedulară cu un știft (Fig. 22)

Fig. 22 Tipuri de osteosinteză metacarpiană: 1- cu fire, 2- cu o placă și șuruburi

Pentru fracturile oblice, osteosinteza se efectuează cu miniplate AO. Cu aceste metode de osteosinteză, nu este necesară imobilizarea suplimentară. Mișcările active ale degetelor sunt posibile din primele zile după operație după ce edemul dispare și sindromul durerii scade.

Fracturile bazei oaselor metacarpiene sunt stabile și nu sunt dificil de tratat. Imobilizarea cu o atelă dorsală, atingând nivelul capetelor oaselor metacarpiene, timp de trei săptămâni este suficientă pentru vindecarea fracturilor.

Fracturi ale primului os metacarpal.

Particularitatea funcției primului deget explică poziția sa specială. Cele mai multe fracturi ale primului os metacarpal sunt fracturi de bază. De Green D.P. aceste fracturi pot fi împărțite în 4 tipuri și doar două dintre ele (fractura-luxația lui Bennett și fractura lui Rolando) sunt intraarticulare (Fig. 23)

Figura: 23 Clasificarea fracturilor bazei primului os metacarpal: 1- Fractura lui Bennet, 2- Fractura Rolando, 3,4 - fracturi extraarticulare ale bazei primului os metacarpal.

Pentru a înțelege mecanismul deteriorării, este necesar să se ia în considerare anatomia primei articulații carpometacarpiene. Prima articulație carpometacarpiană este articulația de șa formată din baza primului os metacarpal și osul trapezoidal. Patru ligamente principale sunt implicate în stabilizarea articulației: oblic anterior, oblic posterior, intercarpian și dorsal-radial (Fig. 24)

Fig. 24 Anatomia primei articulații metacarpofalangiene

Partea palmară a bazei primului os metacarpal este oarecum alungită și este locul atașamentului ligamentului oblic anterior, care este cheia stabilității articulațiilor.

Pentru cea mai bună vizualizare a articulației, este necesară radiografia în așa-numita proiecție anteroposterioră „adevărată” (proiecția Robert), atunci când mâna se află în poziția de pronație maximă (Fig. 25)

Fig. 25 Proiecția lui Robert

Tratament.

Fractura-luxația lui Bennett este rezultatul unui traumatism direct îndreptat către osul metacarpal îndoit. Când se întâmplă asta
luxație și un mic fragment de os palmar de formă triunghiulară rămâne la locul său datorită forței ligamentului oblic anterior. Osul metacarpal este deplasat spre partea radială și spre spate datorită tracțiunii mușchiului abductor lung (Figura 26).

Fig. 26 Mecanismul fracturii-luxației lui Bennett

Cea mai fiabilă metodă de tratament este reducerea închisă și fixarea percutană cu fire Kirschner la cel de-al doilea metacarpal sau la trapez sau os trapez (Fig. 27)

Fig. 27 Osteosinteză cu fire Kirschner.

Pentru reducere, tracțiunea se efectuează pe deget, răpirea și opoziția primului os metacarpal, în momentul în care se aplică presiune pe baza osului și reducere. În această poziție, acele sunt introduse. După operație, imobilizarea se efectuează într-o ghipsă timp de 4 săptămâni, după care atela și spițele sunt îndepărtate și începe reabilitarea. În cazul imposibilității reducerii închise, acestea recurg la reducerea deschisă, după care este posibilă osteosinteza atât a firelor Kirschnen, cât și a șuruburilor subțiri AO de 2 mm.

O fractură Rolando este o fractură intra-articulară în formă de T sau Y și poate fi clasificată ca o fractură multi-splinter. Prognosticul pentru restabilirea funcției în acest tip de daune este de obicei slab. În prezența fragmentelor mari, sunt indicate reducerea deschisă și osteosinteza cu șuruburi sau spițe. Pentru a păstra lungimea osului metacarpian în combinație cu fixarea internă, se utilizează dispozitive de fixare externe sau transfixarea la al doilea os metacarpal. În cazul comprimării bazei osului metacarpal, este necesară altoirea osoasă primară. În cazul imposibilității restaurării chirurgicale a congruenței suprafețelor articulare, precum și la pacienții vârstnici, este indicată o metodă funcțională de tratament: imobilizarea pentru o perioadă minimă pentru ca durerea să dispară și apoi mișcările active timpurii.

Fracturile extraarticulare de al treilea tip sunt cele mai rare fracturi ale primului os metacarpal. Astfel de fracturi răspund bine la un tratament conservator - imobilizarea într-un ipsos turnat în poziția de hiperextensie în articulația metacarpofalangiană timp de 4 săptămâni. Fracturile oblice cu o lungime a liniei de fractură pot fi instabile și necesită osteosinteză percutanată cu fire. Reducerea deschiderii acestor fracturi este rar utilizată.

Fracturi scafoide

Fracturile scafoide reprezintă până la 70% din toate fracturile încheieturii mâinii. Ei vin la căderea pe o mână întinsă de la suprasolicitare. Potrivit lui Russe, se disting fracturile orizontale, transversale și oblice ale scafoidului. (fig.28)

Aceste fracturi pot fi dificil de recunoscut. O mare importanță este durerea locală la apăsarea în zona tabacherului anatomic, durerea în timpul dorsiflexiei mâinii, precum și radiografia într-o proiecție directă cu oarecare supinație și abducerea cotului mâinii.

Tratament conservator.

Este indicat pentru fracturi fără deplasarea fragmentelor. Imobilizarea ipsosului într-un bandaj care acoperă degetul mare timp de 3-6 luni. Tencuiala se schimbă la fiecare 4-5 săptămâni. Pentru a evalua consolidarea, este necesar să se efectueze studii radiografice în etape și, în unele cazuri, RMN (Fig. 29).

Fig. 29 1- Imagine RMN a fracturii scafoide,2- imobilizare pentru fracturi scafoide

Tratament chirurgical.

Reducere deschisă și fixare cu șurub.

Osul navicular se deschide din acces de-a lungul suprafeței palmare. Apoi, un știft de ghidare este trecut prin el de-a lungul căruia se introduce șurubul. Șurubul cel mai frecvent utilizat este Herbert, Acutrak, AO. După osteosinteză, imobilizarea tencuielii timp de 7 zile (Fig. 30)

Fig. 30 Osteosinteza scafoidului cu șurub

Nonuniunile scafoidului.

Pentru nonuniuni ale grefei osoase scafoide conform Matti-Russe se utilizează. Conform acestei tehnici, se formează o canelură în fragmentele în care osul spongios este preluat din creasta iliacă sau din raza distală (D.P. Green) (Fig. 31). Imobilizarea ipsosului 4-6 luni.

Fig. 31 Altoirea oaselor cu neuniunea scafoidului.

Poate fi utilizată și fixarea cu șurub cu sau fără altoire osoasă.

Deteriorarea articulațiilor mici ale mâinii.

Deteriorarea articulației interfalangiene distale.

Luxațiile falangei unghiei sunt destul de rare și apar de obicei în dors. Mai des, luxațiile falangei unghiei sunt însoțite de fracturi de avulsie ale punctelor de atașare ale tendoanelor flexoare profunde sau extensoare ale degetului. În cazuri noi, se efectuează reducerea deschisă. După reducere, se verifică stabilitatea laterală și testul de supra-extindere a falangei unghiei. În absența stabilității, fixarea transarticulară a falangei unghiei se efectuează cu un fir pentru o perioadă de 3 săptămâni, după care firul este îndepărtat; în caz contrar, este indicată imobilizarea articulației interfalangiene distale într-o atelă de ipsos sau o atelă specială pentru 10-12 zile. În cazurile în care au trecut mai mult de trei săptămâni după leziune, este necesar să se recurgă la reducerea deschisă, urmată de fixarea transarticulară cu un fir.

Deteriorarea articulației interfalangiene proximale.

Articulația interfalangiană proximală ocupă un loc special printre articulațiile mici ale mâinii. Chiar și în absența mișcărilor în articulațiile rămase ale degetului, cu mișcări conservate în articulația interfalangiană proximală, funcția mâinii rămâne satisfăcătoare. Atunci când se tratează pacienții, trebuie avut în vedere faptul că articulația interfalangiană proximală este predispusă la rigiditate nu numai cu leziuni, ci și cu imobilizarea prelungită a unei articulații sănătoase.

Anatomie.

Articulațiile interfalangiene proximale au formă de bloc și sunt întărite de ligamentele colaterale și ligamentul palmar.

Tratament.

Afectarea ligamentului colateral.

Leziunea ligamentului colateral apare ca urmare a forței laterale aplicate degetului de la picior îndreptat, care este cel mai frecvent observat în sport. Ligamentul radial este rănit mai des decât ligamentul ulnar. Leziunile ligamentelor colaterale diagnosticate la 6 săptămâni după leziune trebuie considerate cronice. Pentru a pune diagnosticul, este important să verificați stabilitatea laterală și să efectuați radiografia de stres. Atunci când evaluați rezultatele acestor teste, este necesar să vă concentrați asupra volumului mișcărilor laterale ale degetelor sănătoase. Pentru tratamentul acestui tip de leziune, se folosește metoda atelelor elastice: degetul rănit este fixat de cel adiacent timp de 3 săptămâni cu o ruptură parțială a ligamentului și timp de 4-6 săptămâni cu unul complet, apoi, pentru încă 3 săptămâni, se recomandă depozitarea degetelor (de exemplu, excluderea sarcinilor sportive) (Fig. 32)

Fig. 32 Atelă elastică pentru leziuni ligamentare colaterale

În perioada de imobilizare, mișcările active în articulațiile degetului deteriorat nu numai că nu sunt contraindicate, ci sunt absolut necesare. În tratamentul acestui grup de pacienți, este necesar să se țină seama de următoarele fapte: întreaga gamă de mișcări este restabilită în majoritatea covârșitoare a cazurilor, în timp ce durerea persistă mai multe luni și creșterea volumului articulației la un număr de pacienți și pe tot parcursul vieții.

Dislocări ale falangii medii.

Există trei tipuri principale de luxații ale falangei medii: dorsală, palmară și rotațională (rotator). Pentru diagnostic, este important să se facă o radiografie a fiecărui deget rănit separat în proiecțiile frontale și strict laterale, deoarece proiecțiile oblice sunt mai puțin informative (Fig. 33)

Fig. 33 Radiografie cu luxații dorsale ale falangii medii.

Cel mai frecvent tip de leziune este luxația dorsală. Este ușor de eliminat, de multe ori realizat chiar de pacienți. Atela elastică timp de 3-6 săptămâni este suficientă pentru tratament.

Cu o luxație palmară, porțiunea centrală a tendonului extensor poate fi deteriorată, ceea ce poate duce la formarea unei deformări a butonierei (Fig. 34)

Fig. 34 Deformitatea boutonniere a degetului

Pentru a preveni această complicație, se folosește o atelă dorsală, care fixează doar articulația interfalangiană proximală timp de 6 săptămâni. În perioada de imobilizare, mișcările pasive se efectuează în articulația interfalangiană distală (Fig. 35)

Fig. 35 Prevenirea deformării butonierei

Subluxația rotațională este ușor confundată cu subluxația palmară. Pe o radiografie strict laterală a degetului, puteți vedea o proiecție laterală a uneia dintre falange și o proiecție oblică a celeilalte (Fig. 36)

Fig. 36 Luxația de rotație a falangei medii.

Motivul acestei leziuni este că condilul capului falangei principale cade în bucla formată din porțiunile centrale și laterale ale tendonului extensor, care este intact (Fig. 37).

Fig. 37 mecanismul dislocării rotaționale

Reglajele se fac conform metodei Eaton: după anestezie, degetul este flexat în articulația metacarpofalangiană și interfalangiană proximală, apoi o rotație atentă a falangei principale (Fig. 38)

Fig. 38 Reducerea luxației rotatorului în conformitate cu Eaton

În majoritatea cazurilor, reducerea închisă este ineficientă și trebuie utilizată reducerea deschisă. După reducere, se efectuează atele elastice și mișcările active timpurii.

Fractura-luxația falangii medii.

De regulă, apare o fractură a fragmentului palmar al suprafeței articulare. Această deteriorare a articulației poate fi tratată cu succes diagnostic precoce... Cea mai simplă, neinvazivă și eficientă metodă de tratament este utilizarea unei atele de blocare a extensorului dorsal (Fig. 39), aplicată după repoziționarea luxației și permite flexia activă a degetelor. Reducerea completă necesită flexia degetului în articulația interfalangiană proximală. Evaluarea reducerii se face prin radiografie laterală: adecvarea reducerii este evaluată prin congruența părții dorsale intacte a suprafeței articulare a falangii medii și a capului falangii proximale. Așa-numitul semn V propus de Terri Light ajută la evaluarea radiografiei (Fig. 40)

Fig. 39 Atela de blocare a extensorului dorsal.

Fig. 40 V-caracteristică pentru evaluarea congruenței suprafeței articulare.

Atela se aplică timp de 4 săptămâni și se prelungește cu 10-15 grade pe săptămână.

Deteriorarea articulațiilor metacarpofalangiene.

Anatomie.

Articulațiile metacarpofalangiene sunt articulații condiliene care permit, alături de flexie și extensie, aducția, răpirea și mișcările circulare. Stabilitatea articulațiilor este asigurată de ligamentele colaterale și de placa palmară, care formează împreună o formă de capsulă (Figura 41)

Fig. 41 Aparatul ligamentos al articulațiilor metacarpofalangiene

Ligamentele colaterale constau din două fascicule - proprii și accesorii. Ligamentele colaterale sunt mai întinse în flexie decât în \u200b\u200bextensie. Plăcile palmare de 2-5 degete sunt interconectate printr-un ligament metacarpian transvers profund

Tratament.

Există două tipuri de dislocare a degetelor: simplă și complexă (ireductibilă). Pentru diagnostic diferentiat luxații, trebuie amintite următoarele semne de luxație complexă: pe roentgenogramă, axa falangei principale și a osului metacarpal sunt paralele, este posibilă localizarea oaselor sesamoidale în articulație și există o adâncire a pielii pe suprafața palmară a mâinii la baza degetului. Luxația simplă poate fi ușor corectată printr-o presiune ușoară asupra falangei principale, fără a fi nevoie de tracțiune. Eliminarea luxației complexe este posibilă numai prin intervenție chirurgicală.

Deteriorarea patului unghial.

Unghia conferă falangei distale o prindere fermă, protejează vârful degetelor de leziuni, joacă un rol important în funcția de atingere și în percepția aspectului estetic al unei persoane. Leziunile patului unghial sunt printre cele mai frecvente leziuni ale mâinii și însoțesc fracturile deschise ale falangei distale și leziunile țesuturilor moi ale degetelor.

Anatomie.

Patul de unghii este stratul dermei care se află sub placa de unghii.

Figura: 42 Structura anatomică a patului unghial

Există trei zone principale de țesut situate în jurul plăcii unghiale. Pliul unghiilor (acoperișul matricei), acoperit cu o căptușeală epitelială - eponychium, previne creșterea necontrolată a unghiei în sus și în lateral, direcționându-l distal. În treimea proximală a patului unghial se află așa-numita matrice embrionară, care asigură creșterea unghiei. Partea în creștere a unghiei este delimitată de o jumătate de lună albă - o gaură. Dacă această zonă este deteriorată, creșterea și forma plăcii unghiei sunt afectate semnificativ. O matrice sterilă este localizată distal de gaură, aderând strâns la periostul falangei distale, asigurând avansarea plăcii unghiei în timpul creșterii acesteia și, astfel, jucând un rol în formarea formei și dimensiunii unghiei. Deteriorarea matricei sterile este însoțită de deformarea plăcii unghiei.

Unghia crește cu o rată medie de 3-4 mm pe lună. După rănire, avansarea unghiei în direcția distală este suspendată timp de 3 săptămâni, iar apoi creșterea unghiei continuă în același ritm. Ca urmare a întârzierii proximale la locul leziunii, se formează o îngroșare care persistă timp de 2 luni și treptat devine mai subțire. Durează aproximativ 4 luni până la formarea unei plăci normale de unghii după o leziune.

Tratament.

Cel mai frecvent prejudiciu este un hematom subungual, care se manifestă clinic prin acumularea de sânge sub placa unghiei și este adesea însoțit de sindromul durerii severe de natură pulsantă. Metoda de tratament este perforarea plăcii unghiei la locul hematomului cu un instrument ascuțit sau la capătul unei agrafe fierbinți pe foc. Această manipulare este nedureroasă și ameliorează instantaneu stresul și, ca urmare, sindromul durerii. După evacuarea hematomului, se aplică un deget aseptic.

Când o parte sau o parte a plăcii de unghii este ruptă fără a deteriora patul de unghii, placa separată este prelucrată și plasată în poziție, fixându-se cu o cusătură. (Figura 43)

Fig. 43 Refixarea plăcii unghiei

Placa unghiilor este o atelă naturală pentru falange distală, un conductor pentru creșterea unui nou unghie și asigură vindecarea patului unghial cu formarea unei suprafețe netede. Dacă placa de unghii se pierde, atunci aceasta poate fi înlocuită cu o unghie artificială dintr-o placă subțire de polimer, care va asigura pansamente nedureroase în viitor.

Plăgile patului unghial sunt cele mai complexe leziuni, ducând pe termen lung la o deformare semnificativă a plăcii unghiei. Astfel de răni sunt supuse primarului atent tratament chirurgical cu o excizie minimă a țesuturilor moi, compararea exactă a fragmentelor patului unghial și sutura materialului de sutură subțire (7 \\ 0, 8 \\ 0). Placa de unghii îndepărtată este re-fixată după tratament. ÎN perioada postoperatorie imobilizarea falangului este necesară timp de 3-4 săptămâni pentru a preveni trauma acesteia.

Leziuni ale tendonului.

Alegerea metodei de reconstrucție a tendonului se face ținând cont de timpul scurs de la accidentare, de prevalența modificărilor cicatriciale de-a lungul tendoanelor, de starea piele la locul operației. Sutura tendonului este afișată atunci când este posibil să se conecteze tendonul deteriorat capăt la capăt, starea normală a țesuturilor moi din zona de funcționare. O sutură primară a tendonului este izolată, efectuată în decurs de 10-12 zile de la rănire, în absența semnelor de infecție în zona plăgii și a naturii de tăiere a acesteia, și o sutură întârziată, care se aplică în decurs de 12 zile până la 6 săptămâni după leziune cu mai puțin condiții favorabile (răni lacerate și vânătăi). În multe cazuri, într-o perioadă ulterioară, sutura nu este posibilă din cauza retracției musculare și a apariției diastazei semnificative între capetele tendonului. Toate tipurile de suturi de tendon pot fi împărțite în două grupe principale - detașabile și scufundate (Fig. 44).

Fig. 44 Tipuri de suturi tendinoase (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - sutură intra-trunchi, e, f - suturi adaptive. Etape de suturare în zona critică.

Suturile amovibile, propuse în 1944 de Bunnell S., sunt utilizate pentru fixarea tendonului la nivelul osului și în zone în care mișcarea timpurie nu este atât de necesară. Sutura este îndepărtată după ce tendonul a crescut suficient de ferm până la țesut la punctul de fixare. Cusăturile de imersie rămân în țesătură, suportând stres mecanic. În unele cazuri, suturi suplimentare sunt utilizate pentru a oferi o aliniere mai perfectă a capetelor tendoanelor. În cazurile vechi, precum și cu un defect primar, este indicată plastia tendinoasă (tendoplastia). Sursa autogrefei tendinoase este tendoanele, a căror îndepărtare nu provoacă tulburări funcționale și cosmetice semnificative, de exemplu, tendonul palmaris lung, flexorii superficiali ai degetelor, extensorii lungi ai degetelor și mușchii plantari.

Leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor.

Anatomie.

Flexia a 2-5 degete se realizează datorită a două tendoane lungi - superficiale, atașate la baza falangii medii și adânci, atașate la baza falangei distale. Flexia unui deget este realizată de tendonul flexorului lung al unui deget. Tendoanele flexoare sunt situate în canale osteo-fibroase înguste, în formă complexă, care își schimbă forma în funcție de poziția degetului (Fig. 45)

Fig. 45 Schimbarea formei canalelor osteo-fibroase a 2-5 degete ale mâinii în timpul flexiei lor

În locurile cu cea mai mare frecare dintre peretele palmar al canalelor și suprafața tendoanelor, acestea din urmă sunt înconjurate de membrana sinovială care formează vaginul. Tendoanele flexoare profunde ale degetelor sunt conectate prin intermediul mușchilor în formă de vierme cu un aparat extensor al tendonului.

Diagnostic.

În caz de deteriorare a tendonului flexorului profund al degetului cu o falangă mijlocie fixă, flexia unghiei este imposibilă, cu deteriorarea combinată a ambelor tendoane, flexia falangei medii este, de asemenea, imposibilă.

Figura: 46 Diagnosticul deteriorării tendoanelor flexoare (1, 3 - adânc, 2, 4 - ambele)

Flexia falangei principale este posibilă datorită contracției mușchilor interosoși și vermiformi.

Tratament.

Există cinci zone ale mâinii, în care caracteristicile anatomice afectează tehnica și rezultatele suturii tendonului primar.

Fig. 47 Zone de periere

În zona 1 din canalul osteo-fibros, trece doar tendonul flexor profund, deci deteriorarea acestuia este întotdeauna izolată. Tendonul are un interval mic de mișcare, capătul central este adesea ținut de mezotenon și poate fi ușor îndepărtat fără a lărgi semnificativ zona de deteriorare. Toți acești factori determină rezultatul bun al plasării suturii tendonului primar. Cea mai frecvent utilizată sutură de tendon amovibil transos. Este posibilă utilizarea îmbinărilor scufundate.

În timpul zonei 2, tendoanele flexoarelor superficiale și profunde ale degetelor se intersectează, tendoanele sunt strâns adiacente una cu cealaltă, au o gamă largă de mișcări. Rezultatele suturii tendinoase sunt adesea nesatisfăcătoare din cauza fuziunii cicatriciale între suprafețele glisante. Această zonă este numită critică sau „a nimănui”.

Datorită îngustitudinii canalelor osteo-fibroase, sutura ambelor tendoane nu este întotdeauna posibilă; în unele cazuri, este necesară excizia tendonului mușchiului flexor superficial și suturarea numai pe tendonul flexorului profund. În majoritatea cazurilor, acest lucru evită contracturile degetelor și nu afectează în mod semnificativ funcția de flexie.

În zona 3, tendoanele flexoare ale degetelor adiacente sunt tăiate de pachete neurovasculare și mușchi vermiformi. Prin urmare, deteriorarea tendoanelor din această zonă este adesea însoțită de deteriorarea acestor structuri. După sutura tendonului, este necesară o sutură nervoasă digitală.

În zona 4, tendoanele flexoare sunt situate în tunelul carpian împreună cu nervul median, care este situat superficial. Leziunile tendinoase din această zonă sunt destul de rare și sunt aproape întotdeauna asociate cu leziuni ale nervului median. Operația implică disecția ligamentului transversal al încheieturii mâinii, sutura tendoanelor flexoare profunde ale degetelor, tendoanele flexoare superficiale sunt excizate.

De-a lungul celei de-a 5-a zone, învelișurile sinoviale se termină, tendoanele degetelor adiacente trec aproape una de cealaltă și când mâna este strânsă într-un pumn, acestea se deplasează împreună. Prin urmare, fuziunea cicatricială a tendoanelor dintre ele practic nu afectează volumul de flexie al degetelor. Rezultatele suturii tendonului în această zonă sunt în general bune.

Management postoperator.

Degetul este imobilizat folosind o atelă din ipsos pentru o perioadă de 3 săptămâni. Din a doua săptămână după ce edemul dispare și sindromul durerii în rană scade, se efectuează flexia pasivă a degetului. După îndepărtarea atelei de ipsos, încep mișcările active.

Leziuni ale tendoanelor extensoare ale degetelor.

Anatomie.

În formarea aparatului extensor, tendonul extensorului comun al degetului și tendoanele mușchilor interosoși și vermiformi, conectați prin multe ligamente laterale, formând o întindere tendino-aponevrotică (Fig. 48,49)

Fig. 48 Structura aparatului extensor al mâinii: 1 - Ligament triunghiular, 2 - locul de atașare a tendonului extensor, 3 - conexiune laterală a ligamentului colateral, 4 - disc peste articulația mijlocie, 5 - fibre spirale, 5 - fascicul mediu al tendonului extensor lung, 7 - lateral un pachet de tendon extensor lung, 8 - atașarea tendonului extensor lung pe falanga principală, 9 - discul peste articulația principală, 10 și 12 - tendonul extensor lung, 11 - mușchi vermiformi, 13 - mușchi interosoși.

Figura: 49 Extensorii degetelor și mâinilor.

Trebuie amintit că degetul arătător și degetul mic, pe lângă cel comun, au și propriul lor tendon extensor. Fasciculele medii ale tendonului extensor al degetelor sunt atașate la baza falangii medii, desfăcându-l, iar fasciculele laterale sunt conectate la tendoanele micilor mușchi ai mâinii, sunt atașate la baza falangei unghiei și îndeplinesc funcția de extindere a acesteia din urmă. Aponevroza extensoare la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene proximale formează un disc fibrocartilaginos similar cu rotula. Funcția micilor mușchi ai mâinii depinde de stabilizarea falangei principale de către extensorul degetului. Când falanga principală este îndoită, acționează ca flexori și, atunci când sunt extinse împreună cu extensorul degetelor, devin extensori ai falangelor distale și medii.

Astfel, funcția perfectă extensor-flexie a degetului poate fi spusă doar cu integritatea tuturor structurilor anatomice. Prezența unei astfel de interconectări complexe de elemente favorizează într-o oarecare măsură vindecarea spontană a leziunilor parțiale ale aparatului extensor. În plus, prezența ligamentelor laterale ale suprafeței extensoare a degetului împiedică contractarea tendonului dacă este deteriorat.

Diagnostic.

Poziția caracteristică pe care o ia degetul, în funcție de nivelul de deteriorare, permite un diagnostic rapid (Fig. 50).

Fig. 50 Diagnosticul deteriorării tendoanelor extensoare

extensori la nivelul falangii distale, degetul își asumă o poziție de flexie în articulația interfalangiană distală. Această deformare se numește „degetul ciocanului”. În majoritatea cazurilor de leziuni proaspete, tratamentul conservator este eficient. Pentru a face acest lucru, degetul trebuie fixat într-o poziție supra-extinsă în articulația interfalangiană distală folosind o atelă specială. Cantitatea de hiperextensie depinde de nivelul de mobilitate al articulațiilor pacientului și nu ar trebui să provoace disconfort. Îmbinările rămase ale degetului și mâinii trebuie lăsate libere. Perioada de imobilizare este de 6-8 săptămâni. Cu toate acestea, utilizarea atelelor necesită o monitorizare constantă a poziției degetului, starea elementelor de atelă, precum și înțelegerea de către pacient a sarcinii din fața sa, prin urmare, în unele cazuri, este posibilă fixarea transarticulară a falangei unghiei cu un fir pentru aceeași perioadă. Tratamentul chirurgical este indicat atunci când tendonul este rupt de la locul de inserție cu un fragment osos semnificativ. În acest caz, se realizează o sutură transosoasă a tendonului extensor cu fixarea fragmentului osos.

Când tendoanele extensoare sunt deteriorate la nivelul falangii medii, ligamentul triunghiular este deteriorat simultan, iar fasciculele laterale de tendon diverg în direcția palmară. Astfel, nu se îndoi, ci îndoaie falanga mijlocie. În acest caz, capul falangei principale este deplasat înainte prin fanta din aparatul extensor, ca un buton care trece într-o buclă. Degetul își asumă o poziție îndoită în articulația interfalangiană proximală și o poziție supra-extinsă în articulația interfalangiană distală. Această deformare se numește „boutonniere”. Cu acest tip de leziune, este necesar interventie chirurgicala - cusătura elementelor deteriorate cu imobilizarea ulterioară timp de 6-8 săptămâni.

Tratamentul leziunilor la nivelul falangii principale, al articulațiilor metacarpofalangiene, al metacarpului și încheieturii mâinii este doar chirurgical - sutura tendonară primară urmată de imobilizarea mâinii în poziția de extensie a încheieturii și articulațiilor metacarpofalangiene și ușoară flexie a articulațiilor interfalangiene pentru o perioadă de 4 săptămâni, urmată de dezvoltarea ulterioară a mișcărilor.

Deteriorarea nervilor mâinii.

Inervația mâinii este asigurată de trei nervi principali - median, ulnar și radial. În cele mai multe cazuri, principalul nerv senzorial al mâinii este medianul, iar nervul motor principal este ulnarul, care inervează mușchii eminenței degetului mic, mușchii interosoși, 3 și 4 vermiformi și mușchiul care aduce degetul mare. Ramura motorie a nervului median care se extinde de la ramura sa cutanată laterală imediat după părăsirea canalului încheieturii mâinii are o mare importanță clinică. Această ramură inervează flexorul scurt al unui deget, precum și abductorul scurt și mușchii opuși ai multora. mușchii mâinii au dublă inervație, care păstrează funcția acestor mușchi într-un fel sau altul atunci când unul dintre trunchiurile nervoase este deteriorat. Ramura superficială a nervului radial este cea mai puțin semnificativă, oferind sensibilitate pe dorsul mâinii. Dacă ambii nervi digitali sunt deteriorați din cauza pierderii sensibilității, pacientul nu poate folosi degetele, are loc atrofia lor.

Diagnosticul leziunilor nervoase trebuie făcut înainte de intervenția chirurgicală, deoarece acest lucru nu este posibil după anestezie.

Sutura pe nervii mâinii necesită utilizarea unor tehnici microchirurgicale și material de sutură adecvat (fir 6 \\ 0-8 \\ 0). În cazul leziunilor proaspete, țesuturile moi și osoase sunt mai întâi prelucrate, după care acestea trec la sutura nervoasă (Figura 51)

Fig. 51 Sutura nervului epineural

Membrul este fixat într-o poziție care asigură cea mai mică tensiune în linia de sutură timp de 3-4 săptămâni.

Defecte ale țesuturilor moi ale mâinii.

Funcția normală a mâinilor este posibilă numai cu integritatea pielii sale. Fiecare cicatrice creează un obstacol în calea implementării sale. Pielea din zona cicatricii are o sensibilitate redusă și este ușor de deteriorat. Prin urmare, una dintre cele mai importante sarcini ale chirurgiei mâinilor este prevenirea formării cicatricilor. Acest lucru se realizează prin aplicarea unei suturi primare pe piele. Dacă, din cauza unui defect al pielii, impunerea unei suturi primare este imposibilă, atunci este necesară înlocuirea sa plastică.

Cu defecte superficiale, fundul plăgii este reprezentat de țesuturi bine furnizate - țesut gras subcutanat, mușchi sau fascia. În aceste cazuri, rezultate bune se obțin prin transplantul de grefe de piele care nu sunt furnizate de sânge. În funcție de dimensiunea și locația defectului, se utilizează clapete despicate sau cu grosime completă. Condițiile necesare pentru încorporarea cu succes a clapetei sunt: \u200b\u200bun aport bun de sânge la fundul plăgii, absența infecției și contactul strâns al grefei cu patul de primire, care este asigurat prin impunerea unui bandaj sub presiune (Fig. 52)

Fig52 Etapele aplicării unui bandaj sub presiune

Bandajul este îndepărtat timp de 10 zile.

Spre deosebire de defectele superficiale, cu fundul profund al plăgii, există țesuturi cu un nivel relativ scăzut de alimentare cu sânge - tendoane, oase, capsulă a articulațiilor. Din acest motiv, utilizarea lambourilor care nu sunt furnizate cu sânge este ineficientă în aceste cazuri.

Cele mai frecvente leziuni sunt defectele tisulare ale falangei unghiei. Există multe metode de închidere a acestora cu clape furnizate de sânge. Când jumătatea distală a falangei unghiei este detașată, plasticul este eficient cu clapele glisante triunghiulare, care se formează pe suprafața palmară sau laterală a degetului (Fig. 53)

Fig. 53 Chirurgie plastică cu clapetă glisantă triunghiulară în cazul defectului cutanat al falangei unghiei

Fig. 54 Chirurgie plastică cu clapeta glisantă a degetului palmar

Zonele triunghiulare ale pielii sunt legate de degetul de la picior printr-un picior din țesut gras. În cazul în care defectul țesutului moale este mai extins, atunci se folosește un lambou glisant cu degetul palmar (Fig. 54)

Cu defecte ale pulpei falangelui unghiilor, sunt utilizate pe scară largă clapele încrucișate de la degetul adiacent mai lung (Fig. 55), precum și o clapă de grăsime a pielii a suprafeței palmare a mâinii.

Fig. 55 Chirurgie plastică folosind un lambou pentru piele și grăsime de pe suprafața palmară a mâinii.

Cel mai sever defect al mâinii apare atunci când pielea este decojită de pe degete ca o mănușă. În acest caz, aparatul de schelet și tendon poate fi complet conservat. Pentru degetul rănit, se formează o clapă tubulară pe picior (tulpina ascuțită a lui Filatov), \u200b\u200batunci când scheletează întreaga mână, plasticul se realizează cu clapete de piele și grăsime din peretele abdominal anterior (Fig. 56).

Fig. 56 Plastia unei plăgi scalpate a falangei mijlocii cu tulpina „ascuțită” a lui Filatov

Stenoza canalului tendinos.

Patogeneza bolilor degenerative-inflamatorii ale canalelor tendinoase nu este pe deplin înțeleasă. De cele mai multe ori femeile de 30-50 de ani sunt bolnave. Supraîncărcările statice și dinamice ale periei sunt un factor care contribuie.

Boala lui De Quervain

1 sunt afectate canalul osteo-fibros și tendoanele mușchiului abductor lung al degetului mare și extensorul său scurt.

Boala se caracterizează prin durere în procesul stiloid, prezența unei compactări dureroase pe acesta, un simptom pozitiv Finkelstein: durere acută în zona procesului stiloid al osului radial, care apare în răpirea ulnară a mâinii, cu 1 deget îndoit și fixat anterior (Fig. 57)

Fig. 57 Simptomul lui Finkelstein

Examinarea cu raze X face posibilă excluderea altor boli ale articulației încheieturii mâinii, precum și relevarea osteoporozei locale a vârfului procesului stiloid și compactarea țesuturilor moi deasupra acesteia.

Tratament.

Terapia conservatoare implică administrarea locală de steroizi și imobilizarea.

Tratamentul chirurgical vizează decompresia canalului 1 prin disecția acoperișului acestuia.

După anestezie, se face o incizie a pielii peste nodul dureros. Ramura dorsală a nervului radial se află chiar sub piele și trebuie trasă cu atenție înapoi în spate. Se examinează efectuarea mișcărilor pasive cu degetul mare, un canal și locul stenozei. Mai departe de-a lungul sondei, ligamentul dorsal este disecat cu atenție și parțial excizat. După aceea, tendoanele sunt expuse și examinate, asigurându-se că nimic nu le împiedică să alunece. Operația se încheie cu hemostază atentă și închiderea plăgii.

Ligamentita stenozantă a ligamentelor inelare.

Ligamentele inelare ale tecilor tendinoase ale flexorilor degetelor sunt formate printr-o îngroșare a membranei fibroase și sunt situate la nivelul diafizei falangelor proximale și medii, precum și deasupra articulațiilor metacarpofalangiene.

Încă nu este clar ce este afectat în primul rând - ligamentul inelar sau tendonul care trece prin el. În orice caz, devine dificil ca tendonul să alunece prin ligamentul inelar, ceea ce duce la o „apăsare” a degetului.

Diagnosticul nu este dificil. Pacienții înșiși prezintă un „deget clic”, la nivelul încălcării, se palpează un sigiliu dureros.

Tratamentul chirurgical dă un efect rapid și bun.

Incizia se face conform regulilor descrise în secțiunea „Acces perie”. Este expus ligamentul inelar îngroșat. Acesta din urmă este disecat de-a lungul unei sonde canelate, iar partea sa îngroșată este excizată. Flexia și extinderea degetului evaluează libertatea de alunecare a tendonului. În cazul proceselor vechi, poate fi necesară o deschidere suplimentară a învelișului tendonului.

Contractura lui Dupuytren.

Contractura (boala) lui Dupuytren se dezvoltă ca urmare a degenerării cicatriciale a aponevrozei palmar cu formarea de cordoane subcutanate dense.

Majoritatea bărbaților vârstnici (5% din populație) sunt afectați.

Diagnosticul, de regulă, nu provoacă dificultăți. Boala se dezvoltă de obicei pe parcursul mai multor ani. Se formează corzi care sunt nedureroase, dense la palpare și determină limitarea extensiei active și pasive a degetelor. Degetele 4 și 5 sunt cel mai adesea afectate, iar ambele mâini sunt adesea afectate. (fig. 58)

Fig. 58 Contractura lui Dupuytren la 4 degete ale mâinii drepte.

Etiologie și patogenie.

Nu se știe exact. Principalele teorii sunt traumatice, ereditare. Există o legătură cu proliferarea celulelor endoteliale ale vaselor aponevrozei palmare și o scădere a conținutului de oxigen, ceea ce duce la activarea proceselor fibroplastice.

Adesea combinată cu boala Ledderhosen (modificări cicatriciale în aponevroza plantară) și indurația fibroplastică a penisului (boala Peyronie).

Anatomia aponevrozei palmare.

1.m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3.volar ligament carpian communis.4. ligament carpian propriu volar.5. Aponevroza palmară.6. Tendonul aponevrozei palmare.7. Ligament palmar transvers.8. vaginele și ligamentele de mm. mușchii flexori.9. tendonul m. flexor carpi ulnaris.10. tendonul de m. flexor carpi radialis.

Aponevroza palmară are forma unui triunghi, vârful căruia este direcționat proximal, tendonul mușchiului palmar lung este țesut în el. Baza triunghiului se împarte în fascicule care merg la fiecare deget, care se intersectează cu fascicule transversale. Aponevroza palmară este strâns legată de scheletul mâinii; este separată de piele printr-un strat subțire de țesut gras subcutanat.

Clasificare.

În funcție de gravitate manifestari clinice Se disting 4 grade de contractură a lui Dupuytren:

Gradul 1 - caracterizat prin prezența unei îngroșări sub piele, care nu limitează extensia degetelor. La acest grad, pacienții tind să confundă acest nod cu „namin” și rareori să vadă un medic.

Gradul 2. La acest grad, există o extensie limitată a degetului la 30 0

3 grade. Limitarea extensiei de la 30 0 la 90 0.

4 grade. Deficitul de extensie depășește 90 0.

Tratament.

Terapia conservatoare este ineficientă și poate fi recomandată doar la primul grad și ca etapă de pregătire preoperatorie.

Principala metodă de tratare a contracturii lui Dupuytren este operativă.

Un număr mare de operații au fost propuse pentru această boală. Următoarele sunt de primă importanță:

Aponeurectomie - excizia aponevrozei palmare cicatriciale. Este realizat din mai multe tăieturi încrucișate, care se realizează conform regulilor descrise în secțiunea „tăieturi pe perie”. Cablurile aponevrozei palmar modificate sunt izolate și excizate subcutanat. În acest caz, nervii digitali comuni pot fi deteriorați, astfel încât această etapă trebuie efectuată cu o îngrijire extremă. Pe măsură ce aponevroza este excizată, degetul este îndepărtat treptat din poziția de flexie. Pielea este suturată fără tensiune și se aplică un bandaj de presiune pentru a preveni formarea hematomului. La câteva zile după operație, degetele sunt mutate în poziția de extensie folosind atele dinamice.

Leziuni ale membrelor superioare

Cele mai frecvente leziuni ale membrului superior sunt fracturile de rază în treimea inferioară ...

Cele mai frecvente leziuni ale membrului superior sunt fracturile razei în treimea inferioară (o rază într-o locație tipică) și fracturile în treimea superioară a umărului (gâtul chirurgical)

Fig. 127 Oase ale membrului superior ( ossa membri superioris) dreapta; vedere din față.

Oase ale degetelor (falange), ossa digitorum (falange) (vezi fig. ,,,,), prezentat falange, falangeîn formă de oase lungi. Prima, degetul mare, are două falange: proximal, falange proximalisși distal, falange distalis... Restul degetelor încă mai au falange mijlocie, falange media... În fiecare falangă, se disting un corp și două glande pineale - proximale și distale.

Corp, corpus, fiecare falangă este turtită din fața (palmar). Suprafața corpului falangei este delimitată lateral de piepteni mici. Contine gaura de alimentareextinzându-se distal canal de alimentare.

Capătul superior, proximal, al falangei sau bază, bază falangi, îngroșat și are suprafețe articulare. Falangele proximale sunt articulate cu oasele metacarpului, iar falangele medii și distale sunt conectate între ele.

Capătul inferior, distal, al falangelor I și II are cap de falange, caput falange.

La capătul inferior al falangii distale, pe partea din spate, există o ușoară rugozitate - tuberozitatea falangii distale, tuberositas phalangis distalis.

În zona articulațiilor metacarpofalangiene ale primelor, celui de-al doilea și al patrulea deget și a articulației interfalangiene a primului deget pe suprafața palmară, în grosimea tendoanelor musculare, există oase sesamoide, ossa sesamoidea.

fig. 151. Oasele mâinii, dreapta (raze X). 1 - os de rază; 2 - proces subulat al razei; 3 - os lunat; 4 - os scafoid; 5 - trapezoid osos; 6 - os trapezoidal; 7-1 os metacarpal; 8 - os sesamoid; 9 - falange proximală a degetului mare; 10 - falange distală a degetului mare; 11 - os metacarpal II; 12 - falange proximală a degetului arătător; 13 - baza falangii medii a degetului arătător; 14 - falange distală a degetului arătător; 15 - os capitat; 16 - cârligul osului în formă de cârlig; 17 - os cârligat; 18 - os pisiform; 19 - os triunghiular; 20 - proces subulat al ulnei; 21 - capul ulnei.

Falanga unui deget uman are 3 părți: proximală, principală (mijlocie) și terminală (distală). Pe partea distală a falangei unghiei, există o tuberozitate a unghiilor bine vizibilă. Toate degetele sunt formate din 3 falange, numite principal, mijloc și unghie. Singura excepție este degetul mare, acestea constând din 2 falange. Cele mai groase falange ale degetelor formează degetele mari, iar cele mai lungi formează degetele mijlocii.

Strămoșii noștri îndepărtați erau vegetarieni. Carnea nu a fost inclusă în dieta lor. Mâncarea era săracă în calorii, așa că petreceau tot timpul în copaci, obținând hrană sub formă de frunze, lăstari tineri, flori și fructe. Degetele și degetele de la picioare erau lungi, cu un reflex de apucare bine dezvoltat, datorită cărora erau ținute pe ramuri și urcau cu îndemânare în trunchiuri. Cu toate acestea, degetele au rămas inactive în proiecția orizontală. Palmele și picioarele nu s-au deschis bine într-un plan cu degetele larg întinse. Unghiul de deschidere nu a depășit 10-12 °.

La un anumit stadiu, unul dintre primate a gustat carnea și a constatat că acest aliment era mult mai hrănitor. Brusc a avut timp să examineze lumea din jur. El și-a împărtășit descoperirea cu frații săi. Strămoșii noștri au devenit carnivori și au coborât din copaci pe pământ și s-au ridicat în picioare.

Cu toate acestea, carnea trebuia măcelărită. Apoi omul a inventat toporul. Omul folosește în mod activ versiuni modificate ale hack-ului chiar și astăzi. În procesul de fabricare a acestui instrument și de lucru cu el, oamenii au început să-și schimbe degetele. Pe mâini au devenit mobili, activi și puternici, dar pe picioare s-au scurtat și au pierdut mobilitatea.

În timpurile preistorice, degetele și degetele de la picioare ale omului căpătaseră un aspect aproape modern. Unghiul de deschidere al degetelor la nivelul palmei și al piciorului a ajuns la 90 °. Oamenii au învățat să efectueze manipulări complexe, să se joace mai departe instrumente muzicale, desenează, desenează, se implică în arte și sporturi de circ. Toate aceste activități s-au reflectat în formarea bazei scheletice a degetelor.

Dezvoltarea a devenit posibilă datorită structurii speciale a mâinii și piciorului uman. În termeni tehnici, ea este „pivot”. Oasele mici sunt conectate prin articulații într-o formă unică și armonioasă.

Picioarele și palmele au devenit mobile, nu se rup atunci când fac mișcări de pivotare și eversiune, îndoire și răsucire. Cu degetele și degetele de la picioare om modern poate zdrobi, deschide, rupe, tăia și efectua alte manipulări complexe.

Anatomia este o știință fundamentală. Structura mâinii și a încheieturii mâinii este un subiect care îi interesează nu numai pe medici. Cunoașterea acesteia este necesară pentru sportivi, studenți și alte categorii de persoane.

La om, degetele și degetele de la picioare, în ciuda diferențelor externe vizibile, au aceeași structură de falang. La baza fiecărui deget de la picioare sunt oase lungi, tubulare numite falange.

Degetele și mâinile sunt la fel ca structură. Sunt formate din 2 sau 3 falange. Partea sa mijlocie se numește corp, partea inferioară se numește bază sau capăt proximal, iar partea superioară se numește bloc sau capăt distal.

Fiecare deget (cu excepția degetului mare) este format din 3 falange:

• proximal (principal);
• mediu;
• distal (unghie).

Degetul mare este format din 2 falange (proximală și unghială).

Corpul fiecărei falange a degetelor are partea superioară a spatelui aplatizată și faguri laterali mici. Există o deschidere de alimentare în corp, care trece într-un canal direcționat de la capătul proximal la cel distal. Capătul proximal este îngroșat. A dezvoltat suprafețe articulare care asigură legătura cu alte falange și cu oasele metacarpului și ale piciorului.

Capătul distal al falangii 1 și 2 are cap. La a 3-a falangă, arată diferit: capătul este ascuțit și are o suprafață accidentată și aspră pe spate. Articulația cu oasele metacarpului și piciorului este formată din falangele proximale. Restul falangelor degetelor oferă o conexiune fiabilă între oasele degetului.

Uneori, o falangă deformată a unui deget devine rezultatul proceselor patologice care apar în corpul uman.

Dacă pe falangele degetelor apar îngroșări rotunde și degetele devin ca niște tobe, iar unghiile se transformă în gheare ascuțite, atunci persoana are probabil boli organe interne, care poate include:

• defecte cardiace;
• afectarea funcției pulmonare;
• infecție endocardită;
• gușă difuză, boala Crohn (boală severă a tractului gastro-intestinal);
• limfom;
• ciroza ficatului;
• esofagită;
• leucemie mieloidă.

Dacă apar astfel de simptome, ar trebui să consultați imediat un medic, deoarece într-o stare neglijată, aceste boli pot deveni o amenințare gravă pentru sănătatea dumneavoastră și chiar pentru viață. Se întâmplă ca deformarea falangelor degetelor și de la picioare să fie însoțită de durere, trăgând dureri și o senzație de rigiditate la mână și picior. Aceste simptome indică faptul că articulațiile interfalangiene sunt afectate.

Bolile care afectează aceste articulații includ:

• deformarea osteoartritei;
• artrita gutoasă;
• artrita reumatoida;
• artrita psoriazică.

În niciun caz nu trebuie să te auto-medichezi, deoarece datorită terapiei analfabete, poți pierde complet mobilitatea degetelor, iar acest lucru va reduce foarte mult calitatea vieții. Medicul va prescrie examinări care să identifice cauzele bolii.

Determinarea cauzelor va permite prescrierea unui diagnostic și tratament precis În cazul respectării stricte a tuturor recomandărilor unui medic, astfel de boli vor avea un prognostic pozitiv.

Dacă pe falangele degetelor apar umflături dureroase, atunci dezvoltați activ gută, artrită, artroză sau s-au acumulat săruri depuse. O trăsătură caracteristică a acestor boli este indurația în zona conurilor. Un simptom foarte alarmant, deoarece este un astfel de sigiliu care duce la imobilizarea degetelor. Cu o astfel de clinică, ar trebui să mergeți la medic pentru ca acesta să vă prescrie un regim de terapie, să alcătuiască un set de exerciții gimnastice, masaj prescris, aplicații și alte proceduri de fizioterapie.

Leziuni ale articulațiilor și structurilor osoase

Cine dintre noi nu ne-a apăsat degetele cu uși, nu ne-a lovit unghiile cu un ciocan sau nu ne-a lăsat vreun obiect greu pe picioare? Adesea astfel de incidente se termină prin fracturi. Aceste leziuni sunt foarte dureroase. Sunt aproape întotdeauna complicate de faptul că corpul fragil al falangei se împarte în multe fragmente. Uneori, cauza fracturii poate fi o boală cronică care distruge structura osoasă a falangei. Astfel de boli includ osteoporoză, osteomielită și alte leziuni severe ale țesuturilor. Dacă aveți un risc ridicat de a face o astfel de fractură, atunci ar trebui să aveți grijă de brațe și picioare, deoarece tratamentul acestor fracturi falangiene este o întreprindere supărătoare și costisitoare.

Fracturile traumatice prin natura leziunii pot fi închise și deschise (cu rupturi traumatice și leziuni tisulare). După o examinare detaliată și radiografie, traumatologul determină dacă fragmentele s-au mișcat. Pe baza rezultatelor obținute, medicul curant determină modul în care va trata această leziune. Victimele cu fracturi deschise merg întotdeauna la medic. La urma urmei, vederea unei astfel de fracturi este foarte inestetică și sperie o persoană. Dar fracturile închise ale falangelor sunt adesea încercate să suporte. Aveți o fractură închisă dacă, după o accidentare, aveți:

• durere la palpare (atingere);
• umflarea degetului;
• restricționarea mișcării;
• hemoragie subcutanată;
• deformarea degetului.

Mergeți imediat la un traumatolog și primiți tratament! Luxațiile falangelor, deteriorarea tendoanelor, ligamentele pot fi combinate cu fracturi închise ale degetelor, astfel încât nu puteți face față fără ajutorul unui specialist.

Reguli de prim ajutor

Dacă falanga este deteriorată, chiar dacă este doar o vânătăi, merită să aplicați imediat o atelă sau un bandaj strâns din polimer. Orice placă solidă (lemn sau plastic) poate fi folosită ca anvelopă. Farmaciile vând astăzi atele din latex, care se pricep la fixarea unui os despicat. Puteți folosi împreună degetul sănătos adiacent. Pentru a face acest lucru, pansați-le strâns sau lipiți-le cu un tencuială. Acest lucru va imobiliza falanga rănită și vă va permite să lucrați calm cu mâna. De asemenea, va ajuta la prevenirea deplasării oaselor sparte.

Tratamentul conservator (purtarea bandajelor strânse și a gipsului) a fracturilor durează aproximativ 3-4 săptămâni. În acest timp, traumatologul efectuează examinarea cu raze X de două ori (în zilele 10 și 21). După îndepărtarea tencuielii timp de șase luni, degetele și articulațiile sunt dezvoltate activ.

Frumusețea mâinilor și a picioarelor este determinată de corectitudinea formei falangelor degetelor. Ar trebui să aveți grijă de mâini și picioare în mod regulat.