El comienzo del yeyuno es el camino de liparev. Intestino delgado
25.06.2013
Clase 32. Anatomía topográfica del intestino delgado y grueso
1. Intestino delgado (topografía) Intestino delgado - sitio tubo digestivo entre el estómago y el colon. Se divide en tres departamentos- duodenal, flaco e ilíaco. El comienzo y el final del intestino está fijado por la raíz del mesenterio a la pared posterior. abdominal... El resto del mesenterio aporta su movilidad y posición en forma de bucles. En tres lados están bordeados por las secciones del colon; desde arriba - colon transverso, a la derecha - ascendente, a la izquierda - descendente, convirtiéndose en sigmoide. Se localizan asas intestinales en la cavidad abdominal. en varias capas, algunos - superficialmente, en contacto con el omento mayor y la pared abdominal anterior, otros - profundamente, adyacentes a la pared posterior. El borde del intestino delgado, unido al mesenterio, se llama mesentérico, lo contrario, libre. A lo largo del borde mesentérico entre las hojas mesentéricas hay una tira estrecha no cubierta por el peritoneo. Las suturas al imponer anastomosis intestinales en la zona desprovista de peritoneo son frágiles, lo que se tiene en cuenta al realizar peritonizacióneste sitio. Proyección frontal pared abdominal corresponde a las regiones celíaca e hipogástrica. La curva duodenal suele estar bien definida. Encontrar flexionar. duodenojejunalis utilizan la técnica de Gubarev: se toma el epiplón grande con el colon transverso; vaya a lo largo del mesenterio hasta la columna y deslícelo hacia la izquierda, capturando el primer bucle fijo del intestino delgado. Para determinar los bucles de entrada y salida, se utiliza el método de Wilms-Gubarev: el bucle intestinal se instala a lo largo de la raíz del mesenterio, es decir, de arriba a abajo, de izquierda a derecha. En este caso, el extremo anterior se ubicará a la izquierda y arriba, y el extremo abductor del intestino a la derecha y debajo.Anomalías del desarrollo intestino delgado: atresia, estenosis, agrandamiento congénito del intestino delgado, trastornos de la rotación intestinal, etc. Divertículo de Meckel - protuberancia del intestino delgado como resultado de la patología del desarrollo inverso del conducto vitelino-intestinal. El sistema arterial extraorgánico está representado por el sistema de la arteria mesentérica superior, sus ramas, arcadas y vasos rectos. Mesentérico superior arteria sale de aorta abdominal en el nivel I de la vértebra lumbar. En algunos casos, la arteria mesentérica superior puede comprimir el duodeno y causar obstrucción arteriomesentérica. Desde él en el borde inferior del páncreas, la parte inferior arterias pancreatoduodenales anterior y posterior... Las ramas del intestino delgado se subdividen en arterias yeyunales y arterias ileales. Cada uno de ellos divide y suministra sangre a una sección limitada del intestino, ascendente y descendente, que se anastomosan entre sí, formando arcos (arcadas) de primer orden. Desde ellos se extienden nuevas ramas distalmente, que forman arcadas de segundo orden, etc.
La última fila de arcadas forma un vaso paralelo o marginal, desde el cual salen vasos rectos que suministran sangre al intestino. Las venas del intestino delgado comienzan a formarse desde las venas rectas hacia el sistema de arcadas venosas. Todas las venas, fusionándose, forman vena mesentérica superior.
2. Intestino grueso (topografía) Colon - la sección final del tracto digestivo. Comienza desde la unión ileocecal y termina con el recto con el ano. Está dividido en tres partes - ciego, colon y recto... El colon se subdivide en ascendente, transversal, descendente y sigmoide... El lugar de transición del ascendente al transversal es la curva del borde derecho ( curvatura hepática), y el lugar de transición de la transversal a la descendente es la curva izquierda ( curvatura esplénica). El corte ileocecal se localiza en la fosa ilíaca derecha y representa el lugar de transición del intestino delgado al intestino grueso, incluye el ciego con un apéndice vermiforme y la unión ileocecal con la válvula de Bauginia. Proporciona aislamiento para el intestino delgado y grueso.
Ciego - el área del intestino grueso ubicada debajo del borde superior del íleon. El apéndice, o apéndice, es una continuación rudimentaria de los ciegos. En su base convergen las tres bandas musculares del ciego. Está cubierto con un peritoneo en todos los lados. Cuando el ciego no tiene una cubierta peritoneal completa, su pared posterior se fija firmemente al tejido retroperitoneal y la fascia ileal.
Apéndice cubierto con peritoneo en todos los lados, los vasos y los nervios pasan a través del mesenterio .
Colon ascendente intestino: la región lateral derecha del abdomen, la continuación del ciego hacia el hipocondrio derecho, donde pasa a la curva derecha, la transición del colon ascendente al colon transverso. El colon ascendente se localiza mesoperitonealmente. La curva derecha toca la superficie inferior lóbulo derecho el hígado, la parte inferior de la vesícula biliar, se localiza intraperitonealmente o mesoperitonealmente. El colon transverso se ubica intraperitonealmente, comienza en el hipocondrio derecho, pasa a las regiones epigástrica y umbilical reales y luego llega al hipocondrio izquierdo, donde pasa a la curva izquierda. El ángulo izquierdo del colon se localiza intraperitonealmente. .
Colon transverso el intestino está bordeado en la parte superior por el hígado, la vesícula biliar, la curvatura mayor del estómago y el bazo, por debajo por las asas del intestino delgado, en la parte delantera por la pared abdominal anterior, en la parte posterior por el duodeno, el páncreas y el riñón izquierdo , que están separados de él por el mesenterio y el peritoneo parietal. El colon descendente es la región lateral izquierda del abdomen. Está separado de la pared abdominal anterior por asas del intestino delgado y un epiplón grande, detrás de él se encuentran los músculos de la pared abdominal posterior, ubicados mesoperitonealmente.
Colon sigmoide intestino: la región ileal y púbica izquierdas, ubicada intraperitonealmente, tiene una movilidad significativa. La línea de unión de la raíz del mesenterio a la pared abdominal posterior tiene dos secciones: la primera se dirige de izquierda a derecha y la segunda, hacia abajo. El colon recibe sangre de dos vías vasculares: arteria mesentérica superior e inferior... El suministro de sangre a la región ileocecal se realiza por la arteria ilio-colónica.
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Inicio actividad (fecha): 25/06/2013 06:35:00
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Como otras operaciones, se puede dividir condicionalmente en tres etapas: acceso online, pronta recepción y salida de la operación. Al realizar estas etapas, es necesario observar los principios de separación y conexión de los tejidos, a saber: estratificación, hemostaticidad, atraumatismo relativo y asepticidad. Por ejemplo, al realizar acceso operativo el peritoneo parietal debe disecarse después de crear una "cúpula", que previene el daño a los órganos internos de la cavidad abdominal. Para ello, el pliegue peritoneal se sujeta con dos pinzas quirúrgicas o de garra y se tira hacia delante. Con la ayuda de la palpación, asegúrese de que el contenido de la cavidad abdominal no entre en el "domo" del peritoneo y corte el peritoneo entre las pinzas (en la parte superior del "domo"). Luego se insertan dos dedos (o una sonda ranurada) en el orificio formado y, continuando tirando del peritoneo hacia adelante, se diseca con un bisturí o tijeras en toda la longitud de la herida quirúrgica.
La observancia de la "asepticidad" adquiere especial relevancia durante todas las etapas de una operación abdominal, por lo que la infección puede ingresar a la herida quirúrgica no solo desde el exterior, sino también desde el interior (el contenido del tracto gastrointestinal siempre está infectado). Para proteger las capas de la pared abdominal anterolateral disecadas durante el acceso operatorio de la infección, se fijan toallitas húmedas a los bordes del peritoneo disecado con pinzas de Mikulich. Después de soltar las pinzas a lo largo de los bordes de la herida, estas servilletas proporcionan aislamiento de las capas de la herida quirúrgica del contenido de la cavidad abdominal.
Antes del inicio de la recepción operativa y después de su finalización, es necesario realizar revisión , es decir, examen del contenido de la cavidad abdominal. Para la revisión del piso inferior de la cavidad abdominal, use recepción de Gubarev... El propósito de esta técnica es encontrar el doblez duodenal-magro (duodeno-yeyunal). Recepción Gubarev comienza con el hecho de que el epiplón grande y el colon transverso fusionado con él se lanzan hacia arriba, aislando así el piso superior de la cavidad abdominal del piso inferior. Después de esto, las asas del intestino delgado se desplazan hacia la derecha, liberando parcialmente el seno mesentérico izquierdo. Luego, el cirujano, con la mano derecha con el pulgar retraído, se desliza por la raíz del mesenterio del intestino delgado de abajo hacia arriba, de derecha a izquierda, continuando desplazando la parte móvil del intestino delgado. La mano del cirujano se detendrá cuando una parte fija del intestino delgado esté entre el pulgar y el índice; corresponderá a la transición del duodeno al yeyuno. Después de encontrar la curvatura duodenoyeyunal, puede examinar la bolsa del mismo nombre (depresión), que representa la transición del peritoneo parietal al visceral. En este bolsillo, con mayor frecuencia (en comparación con los otros cuatro bolsillos), puede ocurrir una infracción del asa del intestino delgado: la formación de una hernia interna (la infracción en el bolsillo duodeno-yeyunal se llama hernia de Treitz). Además, la detección del ángulo duodenoyeyunal permite examinar de forma coherente las asas del yeyuno y el íleon hasta el ángulo ileocecal (ileocecal). En este caso, un cirujano examina partes del intestino delgado y las transfiere de una mano a otra. Recorriendo secuencialmente las partes del intestino delgado y llegando así desde la curvatura duodenoyeyunal hasta el ángulo ileocecal, el cirujano se asegurará de que todas las asas del yeyuno y del íleon hayan sido examinadas por él. Dicho examen es obligatorio para heridas penetrantes de la pared anterolateral del abdomen, ya que la parte dañada del intestino delgado puede moverse del lugar de su daño debido a su movilidad. Las heridas penetrantes de la pared abdominal anterolateral son aquellas heridas que se acompañan de daño en el peritoneo parietal, que puede confirmarse sondeando la herida. Con tales lesiones, es imperativo realizar una laparotomía de línea media (incluso si no hay síntomas de daño a los órganos internos) para revisar la cavidad abdominal y desinfectarla.
Al examinar el contenido de la cavidad abdominal, se debe considerar criterios para distinguir el intestino delgado del intestino grueso.... El diámetro no es un criterio eficaz para distinguir estas partes del intestino (!). Los criterios de distinción confiables incluyen: color, presencia o ausencia de bandas musculares, haustras, procesos omentales (suspensiones grasas). El intestino delgado patológicamente inalterado es rosado y el intestino grueso es grisáceo azulado. El intestino delgado carece de bandas musculares, haustras y procesos omentales. En el intestino grueso, las bandas musculares y la gaustra están presentes por todas partes, en mayor medida también hay procesos omentales (suelen estar ausentes en el ciego). En el material cadavérico, el intestino grueso se diferencia de manera confiable del intestino delgado solo por las características de su capa muscular (por la presencia de bandas musculares más pálidas).
El color es uno de criterios de vitalidad intestinal... El intestino delgado patológicamente inalterado tiene un color rosado brillante, y el intestino grueso es de color gris azulado y también tiene un brillo. Normalmente, todos los órganos abdominales cubiertos por un peritoneo tienen brillo. La pérdida de brillo durante la operación indica el secado de la superficie serosa del órgano. En este caso, se produce un derrame de fibrina, y tan pronto como dos superficies serosas dañadas entran en contacto, se pegan con la suficiente rapidez (durante el primer día), formando adherencias. Para la prevención de enfermedades adhesivas, se debe controlar el color y el brillo de las superficies serosas de los órganos y, de vez en cuando, regarlos con solución salina tibia. Otros criterios de vitalidad intestinal son la pulsación de las arterias mesentéricas y la presencia de peristaltismo en respuesta al tacto.
En preparación para realizar una técnica quirúrgica en los órganos abdominales, aislamiento el cuerpo en el que se realiza la intervención (o partes del mismo). El aislamiento tiene como objetivo mantener el contenido infectado fuera de la cavidad abdominal. El método más óptimo de aislamiento es extraer un órgano (o parte de él) en la herida (en la pared abdominal anterolateral) y cubrirlo con toallitas húmedas. Este método solo se puede utilizar si el órgano tiene suficiente movilidad. La movilidad de los órganos depende de cómo estén cubiertos por el peritoneo (intraperitonealmente, meso o extraperitonealmente). Los órganos cubiertos por el peritoneo por vía intraperitoneal (intraperitoneal) tienen la máxima movilidad. Estos órganos generalmente incluyen el estómago, el bazo, el yeyuno y el íleon, la mayor parte del ciego y apéndice, colon transverso, colon sigmoide. Si el órgano está cubierto por el peritoneo en mayor medida, pero no en todos los lados, entonces está cubierto por el peritoneo mesoperitonealmente (estos órganos generalmente incluyen: el hígado, la vesícula biliar, el colon ascendente y descendente). La movilidad de estos órganos es limitada. Los órganos ubicados extraperitonealmente (extraperitonealmente) tienen una movilidad mínima: la mayor parte del duodeno y el páncreas. Al describir la cobertura de estos órganos por el peritoneo, se puede utilizar el término "retroperitonealmente", es decir, posteriormente peritonealmente. Además, la movilidad de un órgano está limitada por su aparato ligamentoso y su mesenterio (si lo hay). El mesenterio suele estar presente en el intestino delgado, el colon transverso y el colon sigmoide. El mesenterio y los ligamentos de los órganos internos de la cavidad abdominal son láminas del peritoneo adyacentes entre sí, entre las cuales se encuentran los vasos, los nervios y las formaciones linfáticas. Por lo general, los vasos son visibles (translúcidos) a través del grosor de la capa peritoneal. Si la movilidad de un órgano (o parte de él) es insuficiente para llevarlo a la pared abdominal anterolateral, se debe utilizar otra opción de aislamiento: colocar servilletas sobre este órgano directamente en la herida. Las toallitas deben estar húmedas, de lo contrario su contacto con la capa serosa de los órganos cercanos conducirá a daños mecanicos hojas del peritoneo y contribuirá a la aparición de enfermedades adhesivas.
Para dar movilidad adicional a un órgano (o parte de él), así como para preparar un órgano hueco para su resección, use movilización (exanguinación, esqueletización). La esencia de la movilización consiste en disecar el mesenterio o aparato ligamentoso del órgano con ligadura simultánea de los vasos ubicados entre las láminas del peritoneo (ver Fig.2). Exanguinación (movilización, esqueletización) de órganos ubicados intraperitonealmente se lleva a cabo de la siguiente manera: a través de la parte avascular del mesenterio (ligamento) de las mandíbulas de la pinza hemostática abierta, se realiza una inyección y, a cierta distancia, una inyección, la pinza se cerrado. La segunda abrazadera se pasa a través de los orificios formados hacia la primera abrazadera, también se cierra. Luego, el peritoneo y los vasos ubicados entre sus láminas se disecan con un bisturí o tijeras entre las pinzas. Un giro preliminar de un conjunto simple se aprieta debajo de la primera abrazadera; en el proceso de apriete, la abrazadera se abre. Se forma un giro de bloqueo, se forma un nudo debajo de la segunda abrazadera de la misma manera, los extremos de los hilos se cortan a una longitud mínima.
Fig 2. Exanguinación (movilización) de órganos huecos:
- temporal;
- final.
Al resecar el intestino delgado por su tumor maligno, es aconsejable movilizar un método en forma de cuña (segmentario), con la eliminación de una parte del mesenterio junto con ganglios linfáticos... Cuando la resección del intestino delgado por daño necrótico (por ejemplo, con hernia estrangulada) generalmente llevan a cabo una movilización marginal, a nivel de las arterias intestinales rectales o arcadas distales. Al determinar el nivel de resección del área aparentemente dañada, se debe retroceder hacia el aductor y hacia la sección de descarga 10-15 cm (para estar seguro de que se utilizarán áreas no dañadas del intestino para formar la anastomosis). La movilización del estómago a lo largo de la curvatura mayor implica la disección del ligamento gastrocólico (la parte superior del epiplón mayor). La movilización del estómago a lo largo de la curvatura menor implica la disección del ligamento hepato-gástrico (parte del epiplón menor). El ligamento hepato-duodenal solo se puede incidir (para aislar su contenido), pero este ligamento no se puede disecar para no dañar las formaciones ubicadas entre sus láminas (vías biliares, vena porta y arteria hepática propia con sus ramas). Para detener temporalmente el sangrado del hígado, puede apretar brevemente el ligamento hepato-duodenal con los dedos (después de insertar el dedo índice en la abertura omental ubicada detrás de este ligamento). En este caso, tanto la propia arteria hepática como la vena porta se pinzan, suministrando alrededor del 75% de la sangre al hígado.
Las etapas más frecuentes de la cirugía abdominal son:
Tomia (disección);
Stomy (fístula o formación de fístula);
Rafia (sutura);
Pexia (dobladillo, fijación);
Ectomía ( eliminación completa) y
resección (extracción de una parte).
El nombre de la operación está determinado por el nombre de su etapa más importante. Entonces, la gastrotomía (disección del estómago) puede ser una operación independiente (que puede usarse para extirpar cuerpo extraño del estómago), y tal vez la etapa de gastrostomía (imposición de fístula en el estómago) o resección gástrica.
Antes de disecar los órganos del tracto gastrointestinal, deben prepararse para la disección. Después del examen y la determinación del nivel de resección, se exprime el contenido de la parte resecada del órgano y se aplica pulpa intestinal a lo largo de sus bordes. Parte del órgano debe movilizarse entre la pulpa. Es posible disecar los órganos del tracto gastrointestinal solo entre dos pulpas adyacentes, por encima de la servilleta (para que el contenido infectado no entre en la cavidad abdominal). Para la disección de los órganos del tracto gastrointestinal se suele utilizar un bisturí o una cuchilla cogida en una pinza, ya que son instrumentos menos traumáticos en comparación con las tijeras. Sin embargo, la membrana mucosa de la pared frontal del órgano se puede disecar con tijeras, lo que reduce la probabilidad de dañar la pared posterior del órgano. Después de extraer una parte del órgano, se restaura la permeabilidad del tracto gastrointestinal formando una anastomosis. El uso de grapadoras especiales en este caso puede reducir significativamente el tiempo de operación. En la mayoría de los casos, la anastomosis más fisiológica es una anastomosis de extremo a extremo. Después de la formación, se debe verificar la anastomosis para verificar que esté firme y sea permeable. Luego se sutura el defecto del mesenterio y, si es posible, la anastomosis formada se aísla de la pared abdominal anterolateral, ya que el contacto de las láminas peritoneales dañadas conduce a su soldadura. Se puede utilizar un epiplón grande como espaciador natural entre las superficies serosas dañadas (la superficie serosa dañada, en contacto con la superficie intacta, no se suelda).
Un paso obligatorio para realizar operaciones en los órganos abdominales es peritonización , es decir, para restaurar la integridad del recubrimiento seroso. La peritonización evita que los contenidos patológicos ingresen a la cavidad abdominal. Por lo general, se proporciona mediante la imposición de suturas serosas grises. Si es imposible igualar los bordes del peritoneo (por ejemplo, debido al tamaño significativo del lecho de la vesícula biliar durante la colecistectomía), se puede usar un colgajo del epiplón mayor en el pedículo para la peritonización. Una vez completada la recepción operatoria, se lleva a cabo el control de la hemostasia (no debe haber rastros de sangre en una servilleta limpia y húmeda después de secar el campo operatorio con ella), se relatan los contenidos adyacentes, las servilletas y los instrumentos y se procede a salir de la operación.
La salida de la operación debe realizarse en capas. La primera fila de suturas se aplica al peritoneo. Dado que es fácil de perforar, solo se usan agujas perforantes para perforar el peritoneo. Al suturar el peritoneo, es recomendable utilizar un material de sutura absorbible, ya que los bordes del peritoneo se adhieren rápidamente. El uso de una sutura continua en el peritoneo (sutura simple continua o Multanovsky) ahorra tiempo y material de sutura. Luego, los elementos de la capa media se suturan con un levantamiento de la fascia intraabdominal y el tejido preperitoneal. Si necesita suturar los músculos, entonces es racional usar una aguja de perforación, pinzas, material de sutura anatómico o con garras, absorbible. En este caso, puede utilizar una costura continua. Si la línea blanca del abdomen se sutura como un elemento de la capa media, entonces es más recomendable utilizar un material no absorbible (debido al proceso de curación relativamente largo) y puntos en forma de U, que permiten fortalecer. este punto débil. Después de eso, se aplica una sutura a los elementos de la capa superficial: piel, tejido subcutáneo y fascia superficial. Al mismo tiempo, se utiliza una aguja de corte (capaz de superar la resistencia significativa del tejido), pinzas, quirúrgicas o de agarre. Se suele utilizar una sutura interrumpida simple como sutura cutánea, y a menudo se utiliza una seda bastante gruesa como material de sutura. Si el tejido subcutáneo en el lugar de la sutura es lo suficientemente grueso, es aconsejable suturarlo por separado (con la captura de la fascia superficial) y colocar una sutura intradérmica sobre la piel. Además, se puede utilizar una sutura de Donati en la pared abdominal anterolateral.
TÉCNICA DE CIERRE INTESTINAL. PRINCIPIOS DE LA FORMACIÓN DE ANASTOMOSIS
Suturas intestinales - estas son las suturas que se utilizan para suturar las paredes de órganos huecos (no solo el intestino, sino también el esófago, estómago, vejiga, uretra, pelvis renal, etc.). Estas costuras constituyen un grupo especial y demandas a suturas intestinales se presentan los especiales, a saber:
asepticidad ("Limpieza", no infección);
hemostaticidad ;
opresión ;
preservación de la viabilidad órgano en el lugar de la sutura.
gris-seroso (adventicia-adventicia);
seroso (o accidentalmente -) - muscular ;
seroso (o accidentalmente -) - músculo con una submucosa ;
transversal .
Figura: 3. Esquema de suturas intestinales: 1 - sutura gris-serosa; 2 - sutura serosa-muscular; 3 - sutura seroso-muscular con agarre de la submucosa; 4 - costura a través. La estructura de la pared de órganos huecos: A - membrana serosa; B - capa muscular; C - submucosa; D - mucoso.
Las costuras pasantes tienen las propiedades hemostáticas más altas, pero están "sucias". Los primeros tres tipos de sutura intestinal son "limpios", pero sólo aquellos que van acompañados de un agarre de la submucosa son relativamente hemostáticos. Por lo tanto, es necesario combinar las ventajas de varias costuras y nivelar sus desventajas. Para ello, se propusieron costuras de varias filas
(normalmente se utilizan dos, a veces tres filas). Sin embargo, las costuras de varias filas también tienen desventajas en comparación con unica fila
... Así, se aplican más tiempo, requieren un mayor consumo de material de sutura, traumatizan más la pared del órgano hueco y, lo que es especialmente importante, pueden ir acompañadas de obstrucción del órgano hueco en el lugar de su imposición, ya que la imposición de cada fila subsiguiente va acompañada de inmersión en el lumen del órgano de la fila anterior (así es como se llama - sumergible
fila). Además, como el resto de suturas, el intestino puede ser interrumpido y continuo. A menudo se usan suturas intestinales, que generalmente son llamadas por el autor:
- costura de Lambert (fila única, nodular, gris-serosa);
Peletero costura de Schmiden (fila única, continua, a través,
atornillar);
- joly costura (una sola fila, continuo simple, a través);
- costura Pirogov (Bira o Pirogova-Bira) (fila única, nodal,
seroso-muscular con agarre de la submucosa);
- costura Mateshuk (fila única, nodular, seroso-muscular con
agarrando la submucosa y los nódulos del interior);
- costura Cherni (Cherni-Pirogova) (dos filas, la primera fila está representada por la costura de Pirogov y la segunda, por la costura de Lambert);
- costura de Albert (dos filas, en las que se representa la fila de inmersión
una costura pasante (la mayoría de las veces, Joly) y la otra fila con una costura Lambert).
Por lo general, la sutura de Albert se refiere a la sutura utilizada para formar la pared posterior de la anastomosis. En este caso, la sutura de Lambert se aplica primero a los labios posteriores (internos) de la anastomosis, y solo entonces, la sutura de Joly. Esta costura tiene la hemostaticidad de la fila de inmersión y la "pureza" de la costura de Lambert.
Figura: 4. A - un diagrama de una costura de dos filas de Cherni (Cherni-Pirogov), donde 1 es una fila de inmersión de una costura de Pirogov (Bir o Pirogov-Bir) y 2 es una costura de Lambert.
B - Diagrama de costura de Mateshuk.
Figura: 5. Costura atornillada del peletero de Schmiden. 
Figura: 6. Esquema de una puntada Albert de dos hileras, donde 1 es una puntada anudada de una costura Lambert, 2 es una costura pasante.
Para imponer cualquier sutura intestinal, es necesario tener una aguja intestinal (todas las agujas intestinales son punzantes), más a menudo se usan agujas curvas, por lo tanto, un portaagujas, pinzas anatómicas, tijeras (para cortar los extremos de los hilos) y material de sutura fino (para suturas de inmersión, puede utilizar material absorbible, para suturas de Lambert, no absorbibles). Para una mayor precisión de las manipulaciones, es racional mantener el portaagujas "en un puño" (el dedo índice cerca de la aguja) y las pinzas (anatómicas) en la posición de "bolígrafo de escritura", transfiriéndolo periódicamente a un lugar que no funcione. posición. Como otros, intentan imponer suturas intestinales en la dirección "hacia ellos mismos" (desde el rincón más alejado de la herida hasta el cercano).
Al superponer puntadas sutura de Lambert (ver Fig.3) desde el borde de la herida cerca de su esquina lejana, 2-3 mm retroceden desde el borde de la herida cerca de la mano con un portaagujas y, al realizar una inyección y una inyección, agarran este borde por la serosa y, en parte, la capa muscular. Es imperativo agarrar el músculo, de lo contrario, la costura no será lo suficientemente fuerte. Luego, si es posible, sin interceptar la aguja con un portaagujas, el borde opuesto de la herida se recoge de la misma manera. En total se realizan dos pinchazos y dos pinchazos, que deben quedar en línea perpendicular al eje de la herida. La distancia entre los puntos al aplicar cualquier sutura intestinal debe ser de 4-5 mm. (!). Si el paso de la sutura es superior a 5 mm, la sutura no será hermética al aire (es decir, el contenido infectado de la luz intestinal a través de la línea de sutura puede entrar en la cavidad abdominal, lo que provocará peritonitis). Sin embargo, tampoco se deben aplicar puntos con demasiada frecuencia, ya que esto irá acompañado de un traumatismo tisular adicional (puede conducir a la deserosis, es decir, al desprendimiento de la cubierta serosa de la capa muscular), pérdida innecesaria de tiempo y material de sutura. Después de que el hilo pasa a través del tejido de la pared intestinal, sus extremos se unen. En este caso, puede usar un nudo simple (femenino) e intentan formar el nudo en el borde más cercano de la herida. Al hacer un nudo en la sutura de Lambert, los bordes de la herida tocan sus superficies serosas, por lo que la sutura es gris-serosa. Los extremos de los hilos se cortan con tijeras (deben sujetarse de tal manera que no oscurezcan el nudo y permitan la formación de "antenas" de 2-3 mm de largo). La sutura de Lambert tiene "pureza", rigidez (si se observa correctamente la distancia entre los puntos), la permeabilidad del órgano en el lugar de esta sutura debe evaluarse individualmente para cada caso, pero esta sutura no es hemostática.
Costura de Schmiden (ver Fig. 5) es una sutura "hemostática" y es relativamente aséptica debido al hecho de que cuando se aprieta esta sutura, los bordes de la herida se atornillan en el lumen del órgano hueco y se pegan debido a la efusión de fibrina (la la parte infectada se sumerge hacia adentro). Para aplicar tal sutura, es necesario recoger secuencialmente los bordes de la herida de adentro hacia afuera, es decir, del lado de la membrana mucosa. Como única fila, la sutura de Schmiden solo puede ser utilizada por cirujanos experimentados, mientras que el uso de una aguja atraumática es obligatorio.
Seam Pirogov (Bira) (ver Fig. 4) tiene propiedades hemostáticas asépticas y relativas, su estanqueidad se asegura observando el paso óptimo entre puntadas de 4-5 mm. La ventaja de esta sutura es que su imposición no se acompaña de atornillar los bordes de la herida y estrechar el lumen del órgano hueco. Para coser una puntada en esta costura,
el borde de la herida más cercano a la mano con un portaagujas, y la punción se realiza a través de la submucosa. Luego, el borde opuesto de la herida al mismo nivel se recoge a través de la submucosa y la inyección se realiza a través de la serosa. Los extremos del hilo se unen para formar un nudo y se desplazan a un borde de la herida. Sin embargo, resultó que en el proceso de curación de la herida, el nódulo gira hacia adentro y deja un canal de la herida a través del cual la infección puede extenderse fuera de la cavidad del órgano (si las capas no coinciden con la suficiente precisión). Por lo tanto, generalmente se aplica una serie de costuras de Lambert sobre la costura de Pirogov (el resultado es un costura Cherni , que es más fiable en términos de asepticidad, pero se acompaña de un estrechamiento de la luz del órgano hueco, mayor gasto de tiempo y material de sutura). Además, se propuso formar inicialmente nódulos frente a la luz de un órgano hueco ( costura Mateshuk ). Para ello, se debe realizar la primera inyección por la submucosa, la inyección por la serosa, y luego: la inyección por la serosa del borde opuesto de la herida, la inyección por la submucosa. Esta costura tiene todas las ventajas de la costura Pirogov, excepto algunas dificultades para atar los últimos nudos.
Seam Joly es una sutura "hemostática" típica, cuyas ventajas son la velocidad de aplicación y la economía del material de sutura. La principal desventaja de esta costura es que está "sucia". Por tanto, solo se puede utilizar como hilera de inmersión.
Costura de Albert
(ver Fig. 6) tiene la hemostaticidad de la fila de inmersión y la "pureza" de la costura de Lambert. Su estanqueidad se asegura observando la distancia óptima entre las puntadas y la presencia de dos filas de costuras. Las desventajas de esta sutura en comparación con las suturas de una sola fila consisten en el consumo adicional de tiempo y material de sutura, así como en el estrechamiento de la luz del órgano hueco.
Figura: 7. A - sutura en bolsa de tabaco; B - Costura en forma de Z.
Además de las suturas intestinales ya descritas, las suturas en bolsa de tabaco y en forma de Z son bastante utilizadas (ver Fig. 7). Si se utiliza una aguja para recoger las capas serosas y musculares, estas costuras tendrán propiedades asépticas.
Con la ayuda de suturas intestinales, puede formar anastomosis (anastomosis) entre los órganos huecos. Hay tres tipos de anastomosis:
1) "de extremo a extremo" (en latín - anastomosis terminoterminalis, en inglés - "de extremo a extremo");
2) "de lado a lado" (anast. Laterolateralis, "sait to sait");
3) "de un extremo a otro" (anast. Terminolateralis, "de un extremo a otro").
La más fisiológica es la anastomosis término-terminal (a excepción de la resección del ángulo ileocecal). Sin embargo, una discrepancia significativa entre los diámetros de las secciones aducción y eferente, así como la amenaza de obstrucción de la anastomosis (especialmente cuando se usa una sutura de dos filas) limitan su uso.
Al formar una anastomosis, se acostumbra distinguir los siguientes elementos: los labios internos (posteriores) son los bordes de la herida, después de la costura, que se forma la pared posterior de la anastomosis, y los labios externos (frontales), después de lo cual el Se forma la pared frontal. La formación de cualquier tipo de anastomosis siempre comienza desde la pared posterior. Las filas de costuras deben seguir de atrás hacia adelante. Si el cirujano usa suturas de doble hilera para formar ambas paredes de la anastomosis, entonces se aplica una serie de suturas asépticas (la mayoría de las veces sutura de Lambert) entre las suturas de sujeción primero en los labios posteriores de la anastomosis. Luego, los mismos labios (ya emparejados) se suturan con una sutura, lo que debería garantizar la hemostaticidad (la mayoría de las veces con una sutura de Joly). Después de eso, los labios frontales de la anastomosis se cosen con una sutura de Schmiden u otra sutura que proporcione hemostaticidad a lo largo de la pared anterior de la anastomosis. Y en conclusión, después de procesar la línea de la costura anterior con una solución antiséptica, cambiar los guantes y las herramientas, comienzan a aplicar la última fila, una costura aséptica (la mayoría de las veces, Lambert). Después de la formación de la anastomosis, se debe verificar la permeabilidad y la estanqueidad. La verificación de la permeabilidad se realiza mediante palpación (debido a la invaginación de las paredes de las secciones del intestino aducción y eferente). La prueba de estanqueidad se lleva a cabo forzando el contenido líquido desde la sección de entrada a la de salida. Durante tales operaciones, es imperativo llevar a cabo la prevención de enfermedades adhesivas. Para hacer esto, debe regar periódicamente el intestino con solución salina tibia, evitando la pérdida de brillo. De lo contrario, se produce un derrame de fibrina y, si dos de estas superficies entran en contacto, se forma un pico entre ellas. 
Figura: 8. Diagrama de diferentes tipos de anastomosis intestinales: A - "extremo a extremo", B - "de lado a lado", C - "extremo a lado", donde 1 - labios internos (posteriores) de la anastomosis y 2 - externos anastomosis de labios (frontales).
La revisión es una etapa importante de la operación, que no solo tiene diagnóstico
Figura: 12-14. Varios tipos de toracolaparotomía. a - toracotomía + laparotomía, b - laparotomía + toracotomía, c - toracolaparotomía, d-laparotoracotomía. (De: Littmann I.Cirugía abdominal. - Budapest, 1970.)
algo, sino también un valor táctico. Se produce con el fin de detectar órganos dañados en caso de lesiones abdominales, para averiguar el origen proceso inflamatorio en caso de síndrome de abdomen agudo, resolviendo el problema de la operabilidad en tumores malignos de los órganos abdominales, lo que permite tomar una decisión final sobre la naturaleza de la intervención.
Un elemento necesario de la revisión de los órganos abdominales es un examen del hígado (signos de cirrosis), bazo (aumento de tamaño), vasos del sistema portal, intestino delgado (tumores sangrantes), páncreas (signos de pancreatitis crónica, adenomas en el síndrome Zollschger-Ellison).
Después de una laparotomía de la línea media, primero se realiza el examen en el lugarinsertado en la cavidad abdominal con la mano derecha, sin extraer órganos.
Revisión de órganos parenquimatosos
Si hay sangre en la cavidad abdominal, parénquima
órganos: hígado, bazo, páncreas.
Durante la revisión del hígado, su borde anterior y su superficie inferior están disponibles para inspección, y la superficie inferior se vuelve claramente visible después de que el colon transverso se retrae hacia abajo. La superficie diafragmática del hígado se examina con una mano insertada en el hipocondrio derecho debajo de la cúpula del diafragma. En casos dudosos para mejor vista Se debe disecar el ligamento creciente del hígado. Determine visualmente el estado de la vesícula biliar y el ligamento hepato-duodenal.
Para examinar el bazo, se extrae el estómago.
hacia la derecha y la curva izquierda del colon, hacia abajo. Esto permite la detección de daños en el polo inferior del bazo. Con una mano insertada en el hipocondrio izquierdo, la palpación determina la presencia de daño en sus partes restantes.
De los órganos parenquimatosos, la menor dosis
el páncreas está opaco para el examen
leza. Acceso al páncreas cuando
sus revisiones son posibles a través de una pequeña glándula
después de la disección del gastro-colónico
ligamentos (lig. gastrocolicum)y mesenterio
río colón. La cabeza esta mas apretada
la mama se examina de lado como
prensaestopas y hora descendente
ty el duodeno, que
movilizado diseccionando el parietal
el peritoneo a lo largo de su borde exterior.
Revisión de órganos huecos
La inspección de órganos huecos se lleva a cabo principalmente cuando el contenido del estómago o los intestinos se encuentra en la cavidad abdominal y en secuencia estricta.
1. La pared anterior del estómago, su sección pilórica y la parte horizontal superior del duodeno.
2. La pared posterior del estómago después de la disección del ligamento gastro-colónico.
3. La pared posterior de la parte descendente del duodeno. Para examinarlo, debes usar la técnica Petrova-Khun-dadze(disección del peritoneo parietal a lo largo del borde exterior del colon ascendente). La movilización del intestino debe realizarse con mucho cuidado para no dañar el subyacente.
su pared de la vena porta (v. portae)y las secciones finales del conducto biliar común y los conductos pancreáticos.
La revisión del duodeno y el estómago se realiza después de la dilución de la herida con un retractor y el desplazamiento del lóbulo izquierdo del hígado. Bajar el estómago permite examinar la curvatura mayor y menor, el área del fondo del estómago. Después de debilitar la tracción del estómago, se examinan mediante palpación el esófago abdominal y toda la pared anterior del estómago. Una perforación localizada en un lugar típico, así como una úlcera duodenal, suele detectarse fácilmente si hay contenido gástrico en la cavidad abdominal o si el infiltrado inflamatorio es pronunciado y pasa a la cubierta serosa del órgano. Debe recordarse que en casos poco claros, para infiltración ulcerativa, se puede tomar la pulpa pilórica, cuya localización es fácil de determinar visualmente a lo largo de la vena pilórica que atraviesa el píloro (v. prepylorica);la palpación cuidadosa ayuda a evitar errores. Es posible un examen detallado de la pared posterior del estómago después de la disección del ligamento gastrocólico. La revisión exhaustiva del estómago, el duodeno y los órganos adyacentes es una etapa importante de la operación, que no solo tiene un significado diagnóstico, sino también táctico, ya que le permite tomar una decisión final sobre la naturaleza de la intervención.
La inspección del intestino delgado se realiza en secuencia estricta desde el nivel del ángulo duodenal-yeyunal (flexura duodenojejunalis)(recepción Gubarev)con un examen alternativo completo de cada asa intestinal a lo largo de sus bordes libre y mesentérico. Hasta el final de la revisión, no se recomienda suturar las áreas dañadas de la pared intestinal, ya que en el futuro puede ser necesario resecar la zona dañada.
El examen de colon comienza con la revisión
ángulo ileocecal. Las curvas derecha e izquierda del colon deben examinarse con especial atención. Si la pared posterior del colon ascendente o descendente está dañada, el hematoma resultante se abre a través del correspondiente
divisiones lumbares, trayendo drenaje al intestino dañado. La revisión de los órganos abdominales termina con un examen. divisiones superiores recto, la parte inferior de la vejiga, el útero con los apéndices, los contornos de ambos riñones.
Revisión de los órganos abdominales para identificar el origen del sangrado.
Si hay sangre en la cavidad abdominal, el primer paso es examinar los órganos parenquimatosos. En ausencia de patología de su parte, el cirujano debe proceder al examen de los órganos huecos. Además, la detección de sangre en la cavidad abdominal en las mujeres puede indicar un embarazo ectópico, que requiere un examen de los órganos pélvicos. Muy raramente, la presencia de sangre en la cavidad abdominal se debe a la rotura de un aneurisma aórtico u otros vasos grandes. La revisión de los conductos laterales y los senos mesentéricos de la cavidad abdominal puede desempeñar un papel importante en la identificación de la fuente del sangrado.
Revisión de los órganos abdominales para localizar la fuente del exudado
Si, después de abrir la cavidad abdominal, se encuentra exudado y el apéndice parece inalterado, es necesario examinar toda la cavidad abdominal.
Primero necesitas estirar 30-50 cm de la final.
una sección del intestino delgado para identificar un divertículo Meckel(y su posible inflamación). También debe prestar atención a la apariencia del intestino delgado, cuyo color rojo a menudo sugiere inflamación purulenta (ileítis terminalis).Si dicho estudio no da resultados positivos, debe examinar el intestino delgado a partir de la curva duodenodenal. Antes del examen, debe inyectarse novocaína en el mesenterio y las asas intestinales extraídas deben cubrirse con servilletas empapadas en solución tibia de cloruro de sodio isotónico. Luego se examinan sucesivamente el estómago, la región duodenal, el páncreas, el hígado con la vesícula biliar y el intestino grueso.
Si hay un turbio amarillo verdoso o
un líquido amarillo pálido opalescente
a veces, con restos de comida en la cavidad abdominal, se debe sospechar una úlcera perforada del estómago o del duodeno. El sitio de perforación debe buscarse en las áreas donde ocurre con mayor frecuencia (la pared anterior de la curvatura menor, la parte prepilórica del estómago y el segmento inicial del duodeno). Encontrar el lugar de la perforación en una ubicación típica es bastante fácil. Es mucho más difícil hacer esto si la perforación es baja en el duodeno, alta en la curvatura menor, en el fórnix del estómago y en la pared posterior del estómago o píloro. A veces, una mano insertada a través de la incisión puede palpar un infiltrado característico cerca de la perforación. Si, después de la introducción de las servilletas de gasa en la cavidad abdominal y la inserción de cucharas, no se puede encontrar el sitio de perforación, entonces el estómago debe apretarse con relativa fuerza para visualizar el píloro y la parte superior del duodeno. El orificio perforado suele ser redondo u ovalado y tiene bordes claros ("estampados"), la mayoría de las veces su diámetro es de 0,5 cm. Alrededor del orificio contra el fondo de la superficie hiperémica del estómago o del duodeno, un área de tejido infiltrado frágil blanquecino de Se encuentra 1-3 cm, identificando una úlcera perforada, es necesario succionar líquido de la cavidad abdominal inferior, luego coser con cuidado la incisión y abrir la cavidad abdominal en la región epigástrica. Continuación de la incisión a lo largo del borde exterior del músculo recto hacia arriba para tratamiento quirúrgico una úlcera perforada generalmente no proporciona un buen acceso. Si, después de abrir la cavidad abdominal, se encuentra un líquido transparente o turbio característico con una mezcla de bilis, luego de la introducción del tampón, se debe palpar el área de la vesícula biliar. La hidropesía y la supuración de la vejiga se definen claramente en forma de una formación intensa característica en forma de pera. En la peritonitis biliar sin perforación de los conductos biliares, el líquido es de color amarillo claro y la palpación revela una vesícula biliar más o menos tensa con o sin cálculos. Si no hay duda de que la causa de la peritonitis fue una enfermedad del tracto biliar y si
la continuación de la incisión hacia arriba proporciona un buen acceso a vesícula biliar, producir colecistotomía o (si es posible) colecistectomía. En otros casos, la incisión inicial debe suturarse y la vía biliar debe revisarse cuidadosamente después de una nueva incisión en la región epigástrica.
Si, después de abrir la cavidad abdominal, se encuentra un líquido turbio de color marrón amarillento que se asemeja a restos de carne, debe sospecharse necrosis pancreática. En este caso, se debe examinar cuidadosamente el epiplón, prestando atención a los focos de necrosis tisular y la pared posterior de la cavidad abdominal en busca de un exudado característico de color verde claro que sobresale del peritoneo. Si se encuentra necrosis aguda del páncreas, generalmente se inserta un drenaje en la cavidad vesicular rectal (excavatio rectovesicalis)[en las mujeres - cavidad rectal-uterina (excavacio rectouterina, Douglasspace)] (véase el capítulo 13) a través de la incisión anterior y cierre la herida. El páncreas se drena a partir de una nueva incisión en la región epigástrica.
Si el líquido en la cavidad abdominal es seroso-sanguinolento, se debe pensar en obstrucción intestinal estrangulada, infarto mesentérico o peritonitis hematógena estreptocócica (raramente).
Peritonitis fecal característica con típica
el exudado fétido ocurre con perforación traumática del intestino delgado, perforación de úlceras específicas, obstrucción intestinal prolongada, perforación de un tumor de colon o perforación del divertículo sigmoide. Dependiendo del diagnóstico, debe agrandar la incisión anterior o hacer una nueva para garantizar un buen acceso al órgano enfermo.
Revisión de los órganos de la cavidad abdominal por procesos tumorales.
La revisión es una de las etapas más importantes de la cirugía para el cáncer de estómago y otros órganos abdominales y debe realizarse de la manera más cuidadosa, teniendo en cuenta el acceso operatorio.
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Después de asegurarse de que se ha logrado la hemostasia temporal y de haber recolectado sangre de la cavidad abdominal, comienzan una revisión completa de los órganos. Es mejor empezar con órganos huecos, ya que la detección de su daño permitirá, en primer lugar, aislar los sitios de lesión, deteniendo así la infección constante de la cavidad abdominal, y en segundo lugar, resolver la cuestión de la admisibilidad de la reinfusión de sangre extraída de la cavidad abdominal.
Antes de la revisión de la cavidad abdominal, es necesario el bloqueo de novocaína de la raíz del mesenterio del intestino delgado, colon transverso y colon sigmoide (200 ml de solución de procaína al 0,25%). Revisión empezar desde el estómago. Para cualquier daño a la pared anterior del estómago, duodeno o páncreas, el ligamento del gastro-colon debe disecarse ampliamente y examinar la pared posterior del estómago, páncreas y duodeno.
Daño al duodenoreconocida por la tinción biliar del espacio retroperitoneal y la presencia de burbujas de gas en él. El diagnóstico de daño al duodeno se puede facilitar mediante la administración intraoperatoria de solución de cloruro de metiltioninio a través de una sonda gástrica. En presencia de daño en el duodeno, su pared posterior debe examinarse cuidadosamente después de la movilización de acuerdo con Kocher: en la dirección vertical a lo largo del borde lateral del duodeno, se diseca el peritoneo y se libera el intestino de su lecho de manera roma con la ayuda de un tupfer. En este caso, se debe tener cuidado de no dañar la vena cava inferior, ubicada directamente detrás del intestino.
Revisión del intestino delgado Comience con el primer bucle, ubicado en la raíz del mesenterio del colon transverso, ligeramente a la izquierda de la columna (área del ligamento de Treitz). Luego, las asas del intestino delgado se extraen secuencialmente, se examinan y se sumergen en la cavidad abdominal. Al realizar la operación en una fecha posterior a la lesión (después de 12-24 horas), se pueden detectar incluso daños menores en el intestino delgado por la presencia de infiltración inflamatoria en estas zonas. Los coágulos de sangre en la pared intestinal pueden cubrir la herida. Se deben abrir los hematomas subserosos grandes para excluir su comunicación con la luz intestinal. Se debe prestar especial atención al borde mesentérico del intestino, donde el hematoma a menudo enmascara el sitio de la perforación.
Empezando revisión de colon, primero examine el ángulo ileocecal. Si existe una sospecha de daño en el colon retroperitoneal, el peritoneo se diseca a lo largo del borde exterior del intestino durante 15-20 cm. Indicaciones para la movilización de secciones fijas del colon: detección de hemorragias puntiformes, hematomas, hematomas en la parte posterior peritoneo, así como lesiones, si la dirección del canal de la herida indica la posibilidad de daño a la parte retroperitoneal del colon. Los tampones aislantes se llevan temporalmente a los sitios del daño detectado.
La revisión de los órganos huecos finaliza con un examen del recto y la vejiga. Durante la revisión, los defectos de órganos no deben suturarse, ya que puede ser necesario resecar alguno de ellos.
Revisión de hígado Realizado visualmente y palpación. Después de la revisión de la palpación y la determinación de la localización de la lesión, es necesario movilizar el órgano para examinar la superficie diafragmática del hígado. Para movilizar el lóbulo izquierdo del hígado, se empuja hacia abajo y hacia la derecha se cruzan el ligamento triangular izquierdo y parte del ligamento coronario. Dado que los conductos biliares pequeños a veces pasan por los ligamentos, se aplican preliminarmente con pinzas y se atan con catgut. De manera similar, pero tirando del hígado hacia abajo y hacia la izquierda detrás del lóbulo derecho, se cruza el ligamento triangular derecho para movilizar el lóbulo derecho del hígado. Técnicamente es más fácil atravesar el ligamento falciforme, pero hay que tener en cuenta que en el caso de la hipertensión portal pueden atravesar grandes vasos. Por lo tanto, la ligadura del ligamento falciforme es obligatoria. En caso de lesión de la superficie posterior inferior del hígado, es necesario cruzar hepático-renal un manojo. Para hacer esto, se levanta el hígado, se estira el ligamento y se diseca. No contiene ningún recipiente.
Con sangrado severo del hígado, si el pinzamiento del ligamento hepato-duodenal no dio efecto, la vena cava inferior se pinza temporalmente para desconectar completamente el hígado de la circulación. Se pellizca por encima y por debajo del hígado con torniquetes. Para cruzar la vena cava por debajo del hígado, el duodeno se moviliza según Kocher y se retrae medialmente, abriendo el acceso a la vena cava inferior por encima de los vasos renales. La compresión de la vena cava inferior por encima del hígado requiere toracofrenolaparotomía. Los bordes del diafragma tomados de los soportes se extienden ampliamente y, empujando el hígado hacia delante, se coloca un torniquete alrededor de esta sección corta de la vena cava inferior con un disector. La exclusión completa del hígado de la circulación es posible durante no más de 20 minutos.
Bazo... La pared abdominal se extrae con un espejo a la izquierda y, mientras se tira del estómago hacia la derecha, se examina el bazo visual y palpablemente. La presencia de coágulos en el área de un órgano indica daño. Para exponer el pedículo vascular a lo largo del ligamento gastro-colon (más cercano al colon transverso), se abre la parte distal de la bursa omental, diseccionando el ligamento gastro-colon. Se coloca un torniquete alrededor del pedículo vascular con un disector, o se aplica una pinza vascular suave a la arteria y la vena, lo que detiene el flujo sanguíneo.
Páncreas. Para su revisión, el ligamento gastro-colónico se diseca ampliamente, atando los vasos a lo largo de su longitud. Para evitar interrumpir el suministro de sangre al estómago, la disección se realiza entre las arterias gastroepiploicas y el colon. Levantando el estómago hacia arriba y empujando el colon transverso hacia abajo, el páncreas queda expuesto en toda su longitud.
Hematoma retroperitoneal. El hematoma retroperitoneal está sujeto a revisión por cualquier lesión (frío o armas de fuego). Cuando herida cerrada El hematoma retroperitoneal abdominal no se abre si la integridad de los riñones no está en duda por palpación, el hematoma no crece ante nuestros ojos y su causa es obvia: una fractura de los huesos pélvicos o la columna vertebral.
Un rápido aumento del hematoma, que indica un posible daño a los grandes vasos, sangrado de este hematoma hacia la cavidad abdominal libre, sospecha de una ruptura de la vena cava inferior o ruptura del riñón son indicaciones para su revisión. Después de la tracción hacia arriba del ángulo ileocecal y el desplazamiento de las asas del intestino delgado sobre el hematoma, se diseca el peritoneo posterior y se aplican pinzas hemostáticas a los vasos que sangran profusamente (chorro pulsátil). El sangrado venoso y capilar se detiene temporalmente con un taponamiento apretado.
Saveliev V.S.
Enfermedades quirúrgicas
La secuencia y extensión de la revisión abdominal depende de las circunstancias clínicas. En este caso, conviene tener en cuenta dos posiciones fundamentales:
· Reconocimiento de una patología específica que fue el motivo de la laparotomía;
· Revisión de rutina de la cavidad abdominal.
Cabe señalar que existe una diferencia significativa entre la laparotomía por razones no traumáticas ( obstrucción intestinal, inflamación de órganos o peritonitis) y laparotomía para hemorragia intraabdominal; este último rara vez se asocia con factores intraperitoneales no traumáticos.
Entonces ha abierto su peritoneo, ¿qué sigue? Tus acciones dependen de la urgencia de la situación (y del estado del paciente), la patogenia del proceso abdominal (inflamación o trauma) y los hallazgos iniciales (sangre, contaminación o pus). Pero lo que sea que encuentres, sigue el principio se da la prioridad de la solución.
· Reconocer y detener el sangrado activo.
· Reconocer y controlar la contaminación resultante.
Al mismo tiempo no renuncies a la banalidad -hablando metafóricamente, no persiga glóbulos rojos y bacterias individuales en un paciente con hemorragia potencialmente mortal. En otras palabras, no suture pequeños desgarros mesentéricos cuando sangra de una vena cava inferior dañada, nodesvíe su atención de la solución del problema principal.
90. Topógrafo de los órganos del piso inferior.El piso del abdomen inferior se extiende desde el POC hasta la cavidad pélvica y contiene los intestinos delgado y grueso. El piso inferior tiene 2 senos mesentéricos. 2 canales laterales. Seno mesentérico derecho: delimitado por el mesenterio del POC. WOC y mesenterio del colon sigmoide y pequeño. Se comunica con el seno izquierdo por encima de la curva dn-lean. Seno mesentérico izquierdo:
limitado al LCM y al mesenterio del POK. sigma e intestino delgado. Se informa con una pelvis pequeña.
El canal lateral derecho en la parte superior pasa a la derecha, el espacio subfrénico, en la parte inferior, a la derecha, la fosa ilíaca. El canal lateral izquierdo / Arriba está delimitado desde el espacio subfrénico izquierdo del lig.phrenicocolicum. debajo pasa a la fosa ilíaca izquierda, y luego al pequeño tt. Bolsillos del piso inferior: 1). Recessus duodenojejunalis - nah-sya detrás de la curva correspondiente en el nivel L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior - m-do el borde superior de la sección final del intestino delgado y VOK. 3). Rec. iliocaecalis inferior - m-hazlo él y el ciego. 4). Rec. retrocaecalis — detrás del ciego.
cinco). Rec. intersigmoideus: entre el mesenterio sigmoide y el peritoneo parietal, se abre hacia el canal lateral izquierdo. Tiene forma de embudo.
91 - Topografía de los órganos del piso inferior de la cavidad abdominal. Senos mesentéricos, bolsas, fosas, canales laterales, su importancia en la patología de la cavidad abdominal. Determinación del comienzo del yeyuno por el método de A.P. Guboreva. Características del riego sanguíneo intestinal. Utilización del intestino en cirugía plástica y reconstructiva.
El colon transverso y su mesenterio forman un tabique, que convencionalmente divide la cavidad abdominal en dos pisos: superior e inferior.
El piso inferior contiene: las asas del intestino delgado (con la mitad inferior del duodeno) y el intestino grueso.
En el piso inferior de la cavidad abdominal, se distinguen cuatro secciones: dos externas y dos internas. Las secciones exteriores se denominan canales laterales. Estos son los espacios entre las secciones fijas del intestino grueso (colon asdendebs y descendebs) y las paredes laterales del abdomen. Los canales en la parte superior se comunican con el piso superior de la cavidad abdominal (a la derecha es mejor que a la izquierda debido al ligamento frénico-colónico), en la parte inferior, los canales pasan a la fosa ilíaca, de allí a la pelvis pequeña.
Entre las secciones fijas del intestino grueso y la raíz del mesenterio del intestino delgado, hay dos depresiones: los senos mesentéricos. El derecho está limitado a la derecha por el colon ascendente, a la izquierda y por debajo por la raíz del mesenterio del intestino delgado, por encima del mesenterio del colon transverso. El seno mesentérico izquierdo está limitado a la derecha por la raíz del mesenterio del intestino delgado, desde arriba por el mesenterio del colon transverso, a la izquierda por el colon descendente y la raíz del mesenterio del colon sigmoide. Arriba, ambos senos se comunican entre sí a través de una hendidura estrecha delimitada por el segmento inicial del intestino delgado y el mesenterio del colon transverso que cuelga sobre él.
Abajo, el seno mesentérico izquierdo conduce a la cavidad pélvica, a la derecha del recto. El seno mesentérico derecho está abierto solo por delante, a excepción de la comunicación ya mencionada con su seno izquierdo en la raíz del mesenterio del colon transverso.
La importancia de los conductos laterales y los senos mesentéricos radica en el hecho de que en ellos se puede desarrollar peritonitis encapsulada y los hematomas pueden extenderse tanto a la cavidad pélvica como al piso superior de la cavidad abdominal (absceso subfrénico).
Para determinar la parte inicial del yeyuno, se utiliza el método Gubarev. El epiplón grande con el colon transverso se toma con la mano izquierda y se pliega para estirar el mesenterio del colon transverso. Con la mano derecha, sienta la columna en la base del mesacolon transverso. Deslizando el dedo índice por el lado izquierdo de la columna, encuentran un asa intestinal, se encuentra entre las 2 vértebras lumbares y el dedo índice. Solo si este bucle está fijado a la columna, debe reconocerse como el bucle inicial del yeyuno.
El suministro de sangre al intestino se realiza a través de las arterias mesentéricas superior e inferior. La arteria mesentérica superior parte de la aorta abdominal a nivel de la XII vértebra torácica a la III lumbar y emite ramas hacia el páncreas, el duodeno, el intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso. Las ramas intestinales se anastomosan entre sí, formando arcadas, de las que parten los vasos rectos, desprendiendo ramas delgadas a las membranas serosas. Estas ramas penetran en la capa submucosa, donde forman el plexo vascular.
Anatomía quirúrgica de las arterias mesentéricas superior e inferior. Violación del suministro de sangre a los órganos abdominales con trombosis. Justificación topográfica y anatómica de la obstrucción intestinal arterio-mesentérica aguda.
Arteria mesentérica superior (a.mesenterica superior): un vaso grande que suministra sangre más intestinos y páncreas. El lugar de origen de la arteria varía dentro de las XII vértebras torácicas - II lumbares. La distancia entre los orificios del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior varía de 0,2 a 2 cm.
Saliendo por debajo del borde inferior del páncreas, la arteria desciende hacia la derecha y, junto con la vena mesentérica superior (a la izquierda de esta última), se encuentra en la superficie anterior de la parte ascendente del duodeno. Descendiendo a lo largo de la raíz del mesenterio del intestino delgado hacia el ángulo ileocecal, la arteria desprende numerosas arterias yeyunales e ileo-intestinales, que pasan al mesenterio libre. Las dos ramas derechas de la arteria mesentérica superior (ileo-colónica y colónica derecha), que se dirigen al colon derecho, junto con las venas del mismo nombre, se encuentran retroperitonealmente, directamente debajo de la valva peritoneal del piso del seno derecho (entre el parietal peritoneo y fascia de Toldt). Con respecto a la sintopía de varias partes del tronco de la arteria mesentérica superior, se divide en tres secciones: I - páncreas, II - arteria duodenal pancreática, III - mesentérica.
La arteria mesentérica inferior (a.mesenterica inferior). A. mesenterica inferior, la arteria mesentérica inferior, sale al nivel del borde inferior de la III vértebra lumbar (una vértebra por encima de la división de la aorta) y desciende y algo hacia la izquierda, ubicada detrás del peritoneo en la superficie anterior del músculo lumbar izquierdo.
El duodeno representa la sección inicial del intestino delgado entre el estómago y el yeyuno. En el duodeno, se distinguen cuatro secciones: parte superior, descendente, horizontal (inferior) y ascendente. Parte superior el duodeno se encuentra entre el píloro del estómago y la curva superior del intestino, ubicado en el borde libre de la ligadura. hepatoduodenale. Pars superior es 3/4 de la circunferencia cubierta por un peritoneo. El peritoneo no cubre el área en el sitio de unión a la ligadura del intestino. hepatoduode hepatoduodenale y el lado derecho de la lig. gastrocolicum, así como la porción posterior inferior de la superficie intestinal adyacente a la cabeza del páncreas.
La parte descendente del duodeno comienza desde la flexura duodeni superior en forma de arco dirigido por la protuberancia hacia la derecha, desciende, forma una curva inferior (hacia la izquierda), flexura duodeni inferior y pasa a la horizontal (inferior ) parte del duodeno, pars horizontalis (inferior). La sección superior de la parte descendente del intestino se encuentra por encima del mesocolon, es decir, en el piso superior de la cavidad abdominal.
Las partes horizontal (inferior) y ascendente del duodeno corren horizontalmente en forma de un arco suave desde la flexura duodenal inferior a la curvatura duodenal, flexura duodenoyejunalis. La parte de abajo el duodeno se encuentra debajo del mesocolon y está cubierto con el peritoneo al frente, a excepción de la sección ascendente ubicada detrás de la raíz del mesenterio del intestino delgado. La superficie posterior del intestino, adyacente a la fascia endoabdominalis, y la medial superior, adyacente a la cabeza del páncreas, están desprovistas de la cubierta peritoneal.
Pars ascendens duoseni se dirige hacia la izquierda y hacia arriba y en el borde inferior del cuerpo pancreático al nivel del borde izquierdo de la II vértebra lumbar se dobla hacia delante, formando flexión duodenal-yeyunal... Aquí es donde comienza el yeyuno. Su comienzo puede ubicarse en el borde inferior del mesenterio del colon transverso o debajo del mesenterio. Ligamento de soporte de Treitz mantiene la flexura duodenojejunalis en una posición normal. Está formado por el pliegue del peritoneo que recubre el músculo que suspende el duodeno, m. suspensorius duodeni.
Razón fundamental:
Al frente, con mayor frecuencia en el borde de la transición de la parte horizontal a la ascendente, el duodeno es atravesado por la arteria mesentérica superior, que emerge debajo del borde inferior del páncreas. En algunos casos, la arteria mesentérica superior puede comprimir el duodeno, provocando una obstrucción intestinal arteriomesentérica alta.