El apéndice (apéndice vermiforme) es parte integral del ángulo ileocecal, que es la unidad morfológica de las cuatro secciones del intestino: el ciego, el íleon terminal, la parte inicial del colon ascendente, el colon y el apéndice. Todos los componentes del ángulo ileocecal están en estricta relación, desempeñando la función de un "analizador interno" coordinando la función más importante del intestino - llevando a cabo quimo intestino delgado en uno grueso [Maksimenkov, 1972].

Un elemento importante del ángulo ileocecal es la válvula ileocecal (Bauginieva) (valva ileocaecalis), que tiene una estructura bastante compleja. La función del colgajo ileocecal es regular la transición del contenido intestinal al ciego en porciones separadas y evitar su movimiento inverso desde el ciego al intestino delgado.

El ángulo ileocecal se localiza en la fosa ilíaca derecha. La parte inferior del ciego se proyecta a una distancia de 4-5 cm hacia la parte superior desde la mitad del ligamento inguinal, y cuando el intestino está lleno, su parte inferior se ubica directamente sobre la mitad del ligamento inguinal o incluso desciende hacia la pelvis pequeña. La gran variabilidad en la posición topográfica y anatómica del ciego y el apéndice explica en gran medida la diversidad del cuadro clínico que se observa en la apendicitis aguda.

Las desviaciones más frecuentes y prácticamente importantes de la posición normal del ciego son las siguientes [Kolesov, 1959]:

• 1. Posición alta o hepática, cuando el ciego con el apéndice está ubicado alto (- al nivel de 1 vértebra lumbar), llegando a veces a la superficie inferior del hígado.
• 2. Posición baja o pélvica, cuando el ciego con el apéndice se ubica más abajo de lo habitual (a nivel de 2-3 vértebras sacras), es decir, desciende a la pelvis pequeña.

Más raramente, existen otras opciones para la ubicación del ciego: su posición del lado izquierdo, ubicación a lo largo de la línea media del abdomen, en el ombligo, en el hipocondrio izquierdo, en el saco herniario, etc.

Según F.I. Walker, hay algunos cambios de edad en la posición del ciego con el apéndice, que en los niños pequeños se ubican relativamente alto, y en la vejez tienden a descender por debajo de su posición habitual. En la práctica, es muy importante tener en cuenta los cambios en la posición del ciego con el apéndice asociados con el embarazo. A partir de los 4-5 meses de embarazo, el ciego con el apéndice comienza a desplazarse gradualmente hacia la superficie inferior del hígado. Tras el parto, el ángulo ileocecal vuelve a su posición anterior, adquiriendo, sin embargo, mayor movilidad.

El ciego en el 90-96% de los casos está cubierto por el peritoneo en todos los lados, es decir, se ubica intraperitonealmente, lo que determina su movilidad.

Las bolsas del peritoneo en el ángulo ileocecal son de gran importancia: recessus ileocaecalis superior e inferior, recessus retrocaecalis. En estas bolsas del peritoneo se pueden formar hernias abdominales internas, que pueden simular una apendicitis.

El apéndice en los adultos comienza en el lado medial-posterior o medial del ciego y es un segmento del tubo intestinal que termina ciegamente. El apéndice parte del ciego en la confluencia de las tres tenias, 2-3 cm por debajo del nivel de la confluencia del íleon en el ciego. En la inmensa mayoría de los casos, el proceso tiene forma de tallo y se caracteriza por tener el mismo diámetro en toda su longitud. De ahí el nombre, parecido a un gusano. Pero también hay opciones. Entonces, según T.F. Lavrova (1960), el apéndice se estrecha hacia el ápice en el 17% de los casos y se asemeja a un cono en forma. En el 15% de las personas, se observa la llamada forma embrionaria, cuando el proceso es, por así decirlo, una continuación directa del ciego estrechado en forma de embudo.

Las dimensiones del apéndice varían dentro de un rango muy amplio de 0,5 a 9 cm, sin embargo, se describen casos de muy cortos y muy largos (hasta 50 cm) [Rostovtsev, 1968; Korning, 1939]. El grosor del apéndice es de 0,5 a 1 cm en promedio, y su tamaño depende en gran medida de la edad de la persona. Los tamaños más grandes se observan entre las edades de 10 y 30 años. En la vejez y la edad senil, el apéndice sufre cambios involutivos notables.

En casos raros de colocación inversa de órganos abdominal el apéndice junto con el ciego se ubica en la región ilíaca izquierda con todas las posibles variantes anatómicas que ocurren cuando se encuentra en la posición derecha. También es necesario recordar sobre las anomalías ocasionales, cuando, por ejemplo, el proceso parte de la pared externa del ciego o del intestino ascendente. Interesante observación de I.I. Khomich (1970), en el que el apéndice vermiforme arqueado con ambos extremos se abría al lumen del ciego. También es posible la duplicación del apéndice, que, por regla general, se combina con otras múltiples malformaciones y deformidades.

También es necesario recordar la posibilidad de una ausencia congénita del apéndice, que es extremadamente rara. PI. Tikhonov cita datos de la literatura de que el apéndice está ausente en 5 de cada 1.000 personas.

El apéndice se localiza intraperitonealmente. Tiene su propio mesenterio, el mesenteriol, que le proporciona vasos sanguíneos y nervios.

La variabilidad de la localización del ciego y del propio apéndice es uno de los factores que condicionan la diferente localización del dolor y la variedad de opciones para el cuadro clínico en el desarrollo de la inflamación del apéndice, así como las dificultades que a veces surgen de su detección durante la cirugía.

El suministro de sangre al ángulo ileocecal lo proporciona la arteria mesentérica superior: a. ileocolica, que se divide en las arterias anterior y posterior del ciego. A partir de una. ileocolica o sus ramas la propia arteria del apéndice sale a. appendicularis, que tiene una estructura suelta, de tronco o mixta. La arteria del apéndice corre en el espesor del mesenterio del apéndice, a lo largo de su borde libre, hasta el final del apéndice. A pesar del pequeño calibre (de 1 a 3 mm), el sangrado de a. appendicularis en período postoperatorio son extremadamente intensos y requieren, por regla general, relaparotomía.

Las venas del ciego y el apéndice son afluentes de la vena íleo-colon v. ileocolica, que fluye hacia el mesentérico superior (v. mesentericasuperior).

La inervación del ángulo ileocecal la realiza el plexo mesentérico superior, que tiene conexión con el plexo solar y participa en la inervación de todos los órganos digestivos. El ángulo ileocecal se denomina "estación nodal" en la inervación de los órganos abdominales. Los impulsos que provienen de aquí influyen en el funcionamiento de muchos órganos. La peculiaridad de la inervación del apéndice y el ángulo ileocecal explica la aparición de dolor epigástrico en la apendicitis aguda y su diseminación por todo el abdomen.

El drenaje linfático del apéndice y del ángulo ileocecal en su conjunto se lleva a cabo en los ganglios linfáticos ubicados a lo largo de la arteria iliocólica. En total, a lo largo de esta arteria, una cadena de ganglios linfáticos (10-20), que se extiende hasta el grupo central de ganglios linfáticos mesentéricos. Proximidad topográfica del mesentérico y ganglios linfáticos ilíacos explica la generalidad del cuadro clínico con inflamación de estos ganglios (mesoadenitis aguda) e inflamación del apéndice.

El 3% de las mujeres tienen vasos y nervios linfáticos (ya veces sanguíneos) comunes para el apéndice y los apéndices uterinos derechos. En tales casos, los cambios inflamatorios pasan fácilmente de un órgano a otro y el diagnóstico diferencial entre las enfermedades del apéndice y los genitales femeninos. órganos internos a la derecha es extremadamente difícil.

Hay cinco tipos principales de ubicación del apéndice en relación con el ciego: descendente (caudal); lateral (lateral); interno (medial); anterior (ventral); posterior (retrocecal).

Con una localización descendente, más frecuente, el apéndice, dirigiéndose hacia la pelvis pequeña, de una forma u otra entra en contacto con sus órganos. Cuando se ubica lateralmente, el proceso se encuentra fuera del ciego. Su parte superior está dirigida hacia el ligamento pupar. La localización medial también es común. En estos casos, se encuentra en el lado medial del ciego, ubicado entre las asas del intestino delgado, lo que crea condiciones favorables por la alta prevalencia del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal y la aparición de abscesos ligitivos. La posición anterior del apéndice, cuando se encuentra frente al ciego, es rara. Esta disposición favorece la aparición de abscesos parietales anteriores. Algunos cirujanos distinguen el tipo ascendente de la ubicación del proceso. Aquí son posibles dos opciones. O todo el ángulo ileocecal se encuentra alto, debajo del hígado, entonces el término es válido: la ubicación subhepática del apéndice. O, lo que ocurre con más frecuencia, el vértice del apéndice retrocecal se dirige hacia el hígado. Con una disposición retrocecal del apéndice, que se observa en el 2-5% de los pacientes, son características dos variantes de su aparición en relación con el peritoneo: en algunos casos, el apéndice, al estar cubierto con el peritoneo, se encuentra detrás del ciego en la fosa ilíaca, en otros se libera de la hoja peritoneal y yace extraperitonealmente. Esta ubicación del proceso se denomina retroperitoneal retrocecal. Esta opción debe considerarse la más insidiosa, especialmente con apendicitis purulenta y destructiva, ya que en ausencia de la cubierta peritoneal en el apéndice proceso inflamatorio se disemina al tejido perineal, provocando un flemón retroperitoneal profundo.

22272 0

Lo anterior fue considerado cuadro clinico apendicitis aguda con la variante típica más común de la ubicación anatómica del apéndice en la fosa ilíaca derecha medial o inmediatamente debajo del ciego. Sin embargo, puede ocupar otras posiciones en la cavidad abdominal, lo que afecta significativamente a las manifestaciones clínicas locales de la enfermedad (Figura 13).

Figura 13. Variantes de desviaciones de la ubicación típica del apéndice: 1 - en el canal lateral derecho, 2 - detrás del ciego, 3 - "retroperitonealmente", 4 - subhepático, 5 - en la pelvis pequeña, 6 - medialmente, entre las asas del intestino delgado

Síntomas comunes, por supuesto, siguen siendo idénticos, independientemente de la ubicación del apéndice.Una ayuda esencial en el diagnóstico de una ubicación atípica del apéndice es el hecho de que, independientemente de su ubicación, el inicio de la enfermedad conserva la versión clásica, cuando el dolor comienza en la región epigástrica, periumbilical o en todo el abdomen, se usa de forma permanente, carácter doloroso. Luego, dependiendo de la ubicación del proceso, el dolor se localiza, por ejemplo, en la región lumbar o inguinal.

Con una ubicación atípica del apéndice, el diagnóstico puede complicarse significativamente, no solo por la localización no característica del dolor, sino también por el hecho de que el apéndice inflamado puede adherirse a otros órganos y causar inflamación de "contacto" y la aparición de síntomas correspondientes a la derrota de estos órganos (Figura catorce).

Figura 14. Algunas posiciones del apéndice en la cavidad abdominal, provocando síntomas de la lesión del órgano adyacente correspondiente: 1 - a la vesícula biliar; 2 - al riñón derecho; 3 - al mesenterio del intestino delgado; 4 - al íleon; 5 - al sigma sobre el colon; 6 - al útero; 7- a la vejiga; 8 - al anillo interno de la ingle y al saco herniario

Si el apéndice ocupa una posición lateral, ubicado entre el ciego y la superficie lateral pared abdominalA esto se le llama posición retrocecal, ya que en este caso el ciego recubre el apéndice, debido a las adherencias formadas puede aparecer la impresión de una localización retroperitoneal del apéndice, ya que prácticamente no contacta con la cavidad abdominal libre.

En tal situación, las manifestaciones clínicas locales de la enfermedad difieren de las habituales. El dolor puede localizarse tanto en la región ilíaca derecha como en la lumbar. Además, si hay una delimitación de la cavidad abdominal libre no solo por el ciego, sino también por adherencias, entonces la palpación de la pared abdominal anterior casi no aumenta el dolor y no habrá tensión en los MÚSCULOS de la pared abdominal anterior, ya que el peritoneo parietal adyacente no está involucrado en la inflamación. Por tanto, la palpación de la pared abdominal anterior se vuelve poco informativa. El síntoma de Bartomier-Michelson puede indicar la posición retrocecal del proceso. A la palpación de la región lumbar, se puede detectar dolor, más pronunciado en la proyección del triángulo Petit (síntoma de Yaure-Rozanov). Su mecanismo se debe a que debido al adelgazamiento de esta zona de la pared posterior del abdomen, durante la palpación, es más posible conseguir una irritación mecánica de la capa posterior del peritoneo y del apéndice vermiforme, que se encuentra adyacente a ella.

Se puede obtener información útil para diagnosticar la ubicación retrocecal del proceso comprimiéndolo entre la pared posterior del ciego y m. ileopsous, seguido de una reducción en este último. Para ello, presione con la mano sobre la pared abdominal en la proyección del ciego para que éste con el apéndice quede fijado al fondo de la fosa ilíaca. Después de esto, se le pide al paciente que levante la pierna derecha estirada. Debido al contacto del proceso inflamado con un ratón en movimiento (m. Ileopsous), se produce dolor en la región ilíaca (síntoma de Obraztsov) (Figura 15).

El diagnóstico de apendicitis aguda con proceso retrocecal puede ser extremadamente difícil, lo que puede conducir a errores diagnósticos y, como consecuencia, a una cirugía tardía y a complicaciones graves. La adherencia del apéndice al uréter o al riñón complica el diagnóstico correcto. Aquí está nuestra observación como ejemplo.

Figura 15. La aparición o intensificación del dolor en la región ilíaca derecha al levantar la pierna derecha enderezada se debe a la irritación del peritoneo parietal posterior por el músculo psoas contraído. Típico de la disposición retrocecal del apéndice.

El paciente E., de 79 años, ingresó en la clínica con un diagnóstico de derivación de colecistopancreatitis aguda a los 4 días del inicio de la enfermedad. Al ingresar, ella se quejó de dolor de cabeza, náuseas y vómitos repetidos.

Al ingreso, la condición era grave. Inhibido. En los pulmones, la respiración fuerte se realiza de forma simétrica, sin sibilancias. Pulso 80 por minuto. BP - 140/80 mm Hg. Arte. Lengua húmeda, cubierta de flor blanca. El abdomen aumenta significativamente de volumen debido al tejido adiposo. A la palpación es suave, levemente doloroso en las partes inferiores. El hígado no agranda los síntomas de Ortner. Murphy, MeYo-Robson, Rovzing, Sitkovsky son negativos. Síntomas peritoneales de ella. Las formaciones tumorales en la cavidad abdominal no son palpables. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados. No se reveló ninguna patología durante los exámenes rectales y vaginales. Leucocitos en sangre - 4.5x10 9 / l. EN analisis general eritrocitos individuales en orina, leucocitos 5-7 en el campo de visión. Temperatura corporal - 39,5 ° C.

Considerando la hipertermia, la presencia de dolor indistinto en la parte inferior del abdomen a la palpación, se decidió realizar laparoscopia diagnóstica para descartar apendicitis aguda. Bajo anestesia local, se perfora la cavidad abdominal a lo largo del contorno inferior del ombligo, se coloca carboxiperitoneo y se inserta un laparoscopio. No hay derrame en la cavidad abdominal Un gran epiplón de tamaño considerable, fijado por adherencias planas al peritoneo de la pared abdominal anterior y al canal lateral derecho. Inspección disponible lóbulo izquierdo hígado y parte proximal la pared anterior del estómago, asas separadas del intestino delgado en el abdomen izquierdo. Los cuerpos indicados no se han cambiado. No hay derrame en la pelvis pequeña, el peritoneo no está hiperémico. El útero y sus apéndices son atróficos, sin cambios orgánicos e inflamatorios. Se introdujo un grocar adicional en la región ilíaca izquierda. Con la ayuda de un manipulador, no fue posible desplazar el epiplón mayor y examinar la vesícula biliar, el ciego y el apéndice vermiforme. La conclusión del endoscopista: "Proceso adhesivo pronunciado". El paciente estaba bajo observación dinámica. Se sospecha que el paciente padece pielonefritis. Se inició terapia uroseptica. La temperatura corporal volvió a la normalidad. El estado de salud ha mejorado algo. Sin embargo, después de 2 días apareció de repente dolor severo en la parte baja del abdomen, aparecieron síntomas peritoneales y la paciente fue intervenida de urgencia. Se realizó una laparotomía media de la línea media. En el piso abdominal bajo, una pequeña cantidad de derrame turbio con olor no placentero... La mitad derecha de la cavidad abdominal está cubierta por un gran epiplón, fijado por adherencias que se separan camino afilado El ciego se deforma por adherencias y se fija en la fosa ilíaca. No se encontró el apéndice. Se disecó el peritoneo parietal del canal lateral, se movilizó el ciego, después de lo cual se liberaron alrededor de 100 ml de pus fétido espeso del espacio retrocecal. Se estableció que detrás del ciego se localizaba un absceso, en cuya cavidad se encontraba un apéndice necrótico. Se realizó apendicectomía, se drenó la cavidad del absceso según Penrose (hisopo de gasa de goma) a través de una contraabertura. El postoperatorio se complicó por infección no clostridial de la herida anaeróbica. Recuperación lenta.

En el caso descrito, no fue posible evitar un error diagnóstico, a pesar de la laparoscopia. La delimitación completa del apéndice de la cavidad abdominal condujo a la formación de un absceso retrocecal y, solo después de abrir el absceso hacia la cavidad abdominal, se diagnosticó peritonitis.

Con la disposición retrocecal del apéndice, la infección puede extenderse al tejido retroperitoneal.

El paciente P. 75 mascota ingresó en la clínica con un diagnóstico de peritonitis de etiología desconocida. El contacto con el paciente es limitado debido a una violación previa de la circulación cerebral. La condición es extremadamente grave, gemidos de dolor abdominal. Según los familiares acompañantes, estuvo enfermo durante unos 5 días, cuando se puso inquieto en la cama, se negó a comer y durante los últimos 2 días se quejó de dolor abdominal. El examen reveló tensión muscular en la pared abdominal anterior en todas sus partes, pero más en la mitad derecha. El síntoma de Shchetkin es positivo en todas las partes del abdomen. Además, había dolor intenso en la región lumbar derecha y algo de abombamiento de la pared abdominal lateral derecha con dolor agudo a la palpación. El tacto rectal no reveló proyecciones ni dolor en la pared rectal anterior. El diagnóstico de peritonitis generalizada no estaba en duda. Se asumió que la causa de la peritonitis fue la perforación del tumor del colon ascendente. Tras la preparación preoperatoria en la unidad de cuidados intensivos, el paciente fue intervenido de urgencia. Producida por una laparotomía media media, pus fétido en todas las partes de la cavidad abdominal. Las asas intestinales están cubiertas de fibrina. Durante la revisión de la cavidad abdominal, se encontró que el colon ciego y ascendente se empuja hacia delante, el apéndice está ausente en la cavidad abdominal libre. El pus espeso y fétido proviene del espacio retrocecal. El peritoneo del canal lateral está muy infiltrado, con múltiples focos de necrosis de color gris verdoso, a través de los cuales se filtra pus cuando se presiona. El colon ciego y ascendente se movilizó mediante la disección del peritoneo del canal lateral y se abrió una enorme cavidad que ocupaba el espacio paracólico. Contiene secuestradores de tejido adiposo y un apéndice necrótico ubicado detrás del colon. Una revisión adicional reveló que hay una diseminación de pus hacia los espacios intermusculares de la pared abdominal. Apendicectomía realizada, desbridamiento quirúrgico espacio retroperitoneal y pared abdominal a la derecha con necrsecuestrectomía. La cavidad abdominal se lava con la eliminación de superposiciones fibrinosas. El espacio paracólico de la derecha se drena ampliamente a través de una contraapertura en la región lumbar. En el postoperatorio, un día después de la operación, se suponía que debía revisar la cavidad abdominal. Sin embargo, a pesar del tratamiento intensivo, el paciente falleció 18 horas después de la cirugía.

Si el apéndice está ubicado en la pelvis pequeña, las dificultades de diagnóstico y los errores que surgen en relación con esto, por regla general, están asociados con el hecho de que la palpación de la pared abdominal anterior no es muy informativa. Los dolores, que pueden ser localizados por el nadlap, en la región ilio-ingle derecha, no aumentan con la palpación, no hay tensión muscular y es síntoma de irritación peritoneal. Esto se debe al hecho. que la inflamación se localiza en la pelvis pequeña y que el peritoneo y el proceso inflamados no son palpables. Debido al hecho de que con la disposición pélvica del apéndice, puede adherirse al recto, la vejiga, los síntomas aparecen en estos órganos. En particular, cuando el apéndice vermiforme inflamado entra en contacto con el recto, los pacientes pueden experimentar tenesmo (falso impulso de defecar) y un examen rectal revela un dolor agudo en la pared rectal anterior. Con interés" vejiga aparece micción frecuente, mientras que puede haber calambres, y aparecen leucocitos en el análisis de orina (como consecuencia de la inflamación reactiva) Sin embargo, las mayores dificultades diagnósticas surgen en el diagnóstico diferencial del proceso pélvico y patología ginecológica... En el diagnóstico de la localización pélvica del apéndice, es recomendable utilizar laparoscopia.

El curso de la apendicitis aguda es aún más insidioso en aquellos casos en los que el apéndice se ubica en el espacio subhepático. En esta posición, el proceso de dolor se localiza en el hipocondrio derecho. Esto lleva al hecho de que en primer lugar existe la sospecha de que el paciente tiene colecistitis aguda, exacerbaciones úlcera péptica 12-intestino persistente. Esta última enfermedad es relativamente fácil de excluir, ya que la historia característica de la úlcera péptica, por regla general, permite rechazar esta enfermedad.

El diagnóstico diferencial con colecistitis aguda es extremadamente difícil, ya veces imposible, sin métodos de investigación adicionales. El problema es que las manifestaciones locales de la enfermedad, cuando el apéndice se encuentra en las inmediaciones de la vesícula biliar, serán naturalmente absolutamente idénticas a los síntomas de la colecistitis aguda. El médico siempre debe recordar la posibilidad de tal disposición del apéndice y evaluar críticamente cualquier situación clínica que vaya más allá del curso clásico de la enfermedad. En particular, si una persona joven, sin datos anamnésicos característicos de enfermedad de cálculos biliares, se encuentran todos los síntomas típicos de la colecistitis destructiva, uno no puede detenerse finalmente en este diagnóstico hasta que se obtenga información Adicional - en la situación descrita, la mejor opción sería una ecografía, que confirmará o rechazará la inflamación de la vesícula biliar. En los ancianos, especialmente en mujeres, en quienes la probabilidad de enfermedad de cálculos biliares y, en consecuencia, colecistitis aguda, es bastante alta y la incidencia de apendicitis aguda es baja, la ubicación subhepática del apéndice es extremadamente difícil de sospechar. Error en diagnóstico diferencial en tal situación, conduce a consecuencias trágicas, ya que las tácticas de tratamiento activo-expectante adoptadas en la colecistitis aguda son inaceptables en la apendicitis aguda.

El paciente S., de 68 años, ingresó en la clínica el 15.04.88. diagnosticado con colecistitis aguda. Al ingreso se quejó de dolor en el hipocondrio derecho. Me enfermé hace 3 días cuando era contundente dolor doloroso en el hipocondrio derecho, que se acompañaron de náuseas, hubo varios vómitos. Durante las últimas 24 horas, el dolor disminuyó levemente, sin embargo, persistió al caminar. Todos los días hubo una temperatura subfebril. De la anamnesis se sabe que durante los últimos 8 años, los dolores en el hipocondrio derecho han molestado repetidamente; durante el examen, se encontraron cálculos en la vesícula biliar. Estado general el paciente es considerado como moderar... Adición correcta, mayor nutrición. Recubrimiento de la piel y membranas mucosas visibles de color normal. En los pulmones, la respiración difícil se lleva a cabo de forma simétrica, no hay dificultad para respirar. Pulsa 88 latidos por minuto. BP - 150/80 mm Hg. Arte. Lengua húmeda, cubierta de flor blanca. El abdomen tiene la forma correcta, ligeramente agrandado debido al tejido adiposo. Al respirar, el retraso de la mitad derecha de la pared abdominal. A la palpación, dolor pronunciado en el hipocondrio derecho, tensión muscular aquí, por lo que no fue posible realizar una palpación profunda, para determinar cualquier formación similar a un tumor. Golpear a lo largo del arco costal derecho es muy doloroso (síntoma de Ortner, característico de la colecistitis aguda) Los síntomas de Rovzing, Sitkovsky son negativos. El tacto rectal no reveló colisión ni dolor en la pared rectal anterior; hemorroides El examen vaginal es indoloro, no se ha identificado patología orgánica. Temperatura corporal 37,8 ° C, leucocitos en sangre - 12x10 9 / l.Se diagnosticó colecistitis destructiva aguda. Se inició tratamiento conservador (espasmolítico, antibacteriano, infusión). En un día, la condición del paciente mejoró, el dolor abdominal independiente disminuyó y la tensión de los músculos de la pared abdominal anterior desapareció. En el hipocondrio derecho se empezó a determinar una infiltración dolorosa de grandes tamaños, sin contornos claros. Quedaba una mosca subfebril persistente. Manifestaciones clínicas fueron considerados como la formación de un infiltrado perivesical causado por la inflamación de la vesícula biliar. No hubo signos de formación de abscesos. Continuó la terapia conservadora. Después de 8 días desde el inicio de la enfermedad y 5 días después del ingreso al hospital, la condición del paciente se deterioró drásticamente. El dolor en el hipocondrio derecho aumentó repentinamente y se extendió rápidamente por todo el abdomen. En el examen, el abdomen no participaba en la respiración; la palpación reveló una tensión pronunciada de los músculos de la pared abdominal anterior en todas las partes. Síntomas positivos de irritación peritoneal. Diagnosticado de peritonitis diseminada por apertura del absceso perivesical. El paciente fue intervenido de urgencia. Durante la laparotomía se encontró que el espacio subhepático estaba ocupado por un gran infiltrado inflamatorio formado por la superficie inferior del hígado y la vesícula biliar, el ciego y el epiplón mayor, del que salía un pus espeso y fétido marrón. El exudado purulento se extendió a lo largo del canal lateral derecho hasta la pelvis pequeña, había una pequeña cantidad de exudado entre los espacios del asa. Superposiciones masivas de fibrina en el espacio subhepático, en otras partes del abdomen no hay fibrina en el peritoneo. Cuando se dividió el infiltrado, se encontró que la vesícula biliar se cambió por segunda vez, contiene cálculos grandes. En el espacio subhepático, había una cavidad de absceso de 8x5x2 cm, que se abría a la cavidad abdominal a lo largo del borde del hígado. En el absceso había un proceso similar a un gusano de color gris verdoso, en la zona de la base había un orificio perforado del que salía pus. Se realizó apendicectomía, se lavó la cavidad abdominal con suero fisiológico con dioxidina y se introdujo un tampón de gasa de goma en la cavidad del absceso a través de una contraapertura. La herida de la pared abdominal se sutura a través de todas las capas, las suturas se atan con "lazos". En el postoperatorio se realizó la sanación y revisión de la cavidad abdominal. No se pudo evitar la supuración extensa de la herida quirúrgica. Recuperación lenta

D.G. Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov

Apendicitis aguda y sus complicaciones.

Propósito:Estudio de la patogenia, cuadro clínico, métodos de diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda y sus complicaciones.

Necesito saber

Información general.Anatomía de la pared abdominal anterior, ciego y apéndice. Variantes típicas y atípicas de la ubicación del apéndice. La frecuencia y el lugar de esta patología entre otras enfermedades quirúrgicas de los órganos abdominales.

Clasificaciónapendicitis aguda (clínica y morfológica).

Clínica y diagnóstico.Características del síndrome de dolor, síntomas dispépticos, secuencia de aparición y dinámica de desarrollo. Síntoma de Kocher-Volkovich. Datos del examen, palpación del abdomen. Signos de irritación peritoneal. Síntoma de Shchetkin-Blumberg. Síntomas de Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson, etc. La importancia de los exámenes vaginales y rectales. Diagnóstico instrumental y de laboratorio. Características del curso de la apendicitis aguda, según la ubicación del apéndice (subhepático, pélvico, retrocecal, retroperitoneal, del lado izquierdo), durante el embarazo, en niños y pacientes ancianos.

Diagnóstico diferencial.Signos de diagnóstico diferencial (quejas, anamnesis, datos de exámenes físicos e instrumentales), que permiten distinguir la apendicitis aguda de los siguientes grupos de enfermedades:

1. Otras enfermedades quirúrgicas de los órganos abdominales: úlcera perforada; colecistitis aguda; pancreatitis aguda; inflamación del divertículo de Meckel; ileítis terminal (enfermedad de Crohn), etc.

2. Enfermedades urológicas agudas: cólico renal, pielonefritis.

3. Enfermedades agudas de los órganos pélvicos: embarazo ectópico interrumpido, enfermedades inflamatorias, etc.

4. Otras enfermedades: enterocolitis; pleuroneumonía del lado derecho, etc.

Tratamiento.Tácticas quirúrgicas para la apendicitis aguda. Anestesia. Accesos operativos. Técnica de apendicectomía. Apendicectomía retrógrada. Apendicectomía laparoscópica. Indicaciones para la revisión de la sección terminal del intestino delgado y órganos pélvicos. Indicaciones de drenaje y taponamiento de la cavidad abdominal.

Manejo posoperatorio... Prevención y diagnóstico de complicaciones postoperatorias.

Complicaciones de la apendicitis aguda

Infiltración apendicular.Definición del concepto, mecanismo de formación, tiempo de inicio desde el inicio de un ataque agudo. La dinámica del desarrollo de los síntomas de la apendicitis antes de la formación del infiltrado. Datos objetivos al examinar a un paciente. Diagnóstico diferencial del infiltrado apendicular de los tumores del ciego. El curso y los posibles resultados del infiltrado apendicular, sus manifestaciones clínicas y diagnóstico. Tácticas y métodos de tratamiento. Tácticas de tratamiento adicionales para la reabsorción del infiltrado.

Absceso periapendicular.Manifestaciones clínicas (generales y locales). La naturaleza de la curva de temperatura. Instrumental y diagnóstico de laboratorio... Tácticas quirúrgicas. Técnica y alcance de la cirugía. Mayor manejo del paciente.

Abscesos abdominales.Causas, localización, momento de aparición, signos clínicos (generales y locales). Diagnóstico instrumental y de laboratorio. Pélvico (espacio douglas) absceso. Valor diagnóstico de los exámenes vaginales y rectales. Técnica de apertura de un absceso pélvico. Absceso subfrénico... Valor diagnóstico del examen de rayos X cofre y cavidad abdominal. Técnica de apertura de absceso subfrénico.

Pileflebitis.Causas de ocurrencia. Síntomas clínicos. Medidas de prevención.

Peritonitis.El cuadro clínico. Métodos de diagnóstico y tratamiento.

Debes poder

1. Recopile intencionalmente la anamnesis en caso de sospecha de una enfermedad quirúrgica aguda de los órganos abdominales, teniendo en cuenta los principales síntomas clínicos de la apendicitis aguda, las características del curso de la enfermedad, la edad y el sexo del paciente.

2. Realizar un examen de un paciente con un diagnóstico sospechado de apendicitis aguda con la identificación de síntomas especiales característicos de la enfermedad (Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson).

3. Realizar exámenes vaginales y rectales y evaluar los hallazgos.

4. Haga un diagnóstico preliminar.

5. Hacer un plan para los estudios instrumentales y de laboratorio necesarios.

6. Se puede argumentar que realizar un diagnóstico diferencial basado en anamnesis, quejas, examen del paciente, instrumental realizado y métodos de investigación de laboratorio.

8. Formular y fundamentar el diagnóstico clínico final detallado.

Definición.

La apendicitis aguda es una inflamación destructiva aguda del apéndice del ciego.

Epidemiología.

La apendicitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes en la cirugía de urgencia. La incidencia de apendicitis aguda es de 4-5 casos por 1000 habitantes por año. La apendicitis aguda más común ocurre entre los 20 y los 40 años (diagrama 1). Las mujeres se enferman 1,5-2 veces más a menudo.

Diagrama 1. Frecuencia de aparición de apendicitis aguda

a diferentes edades.

La mortalidad en la apendicitis aguda se ha estabilizado durante las últimas décadas y tiene un promedio de 0.1-0.3%. Dada la frecuencia de aparición de esta enfermedad, incluso una probabilidad de muerte tan pequeña se convierte en cientos de vidas al año.

22272 0

Arriba, se consideró el cuadro clínico de apendicitis aguda con la variante típica más común de localización anatómica del apéndice en la fosa ilíaca derecha medial o inmediatamente debajo del ciego. Sin embargo, puede ocupar otras posiciones en la cavidad abdominal, lo que afecta significativamente a las manifestaciones clínicas locales de la enfermedad (Figura 13).

Figura 13. Variantes de desviaciones de la ubicación típica del apéndice: 1 - en el canal lateral derecho, 2 - detrás del ciego, 3 - "retroperitonealmente", 4 - subhepático, 5 - en la pelvis pequeña, 6 - medialmente, entre las asas del intestino delgado

Los síntomas generales, por supuesto, siguen siendo idénticos, independientemente de la ubicación del apéndice.Una ayuda esencial en el diagnóstico de una ubicación atípica del apéndice es el hecho de que, independientemente de su ubicación, el inicio de la enfermedad conserva la variante clásica, cuando el dolor comienza en la región epigástrica, periumbilical o en todo el abdomen, usado carácter constante y doloroso. Luego, dependiendo de la ubicación del proceso, el dolor se localiza, por ejemplo, en la región lumbar o inguinal.

Con una ubicación atípica del apéndice, el diagnóstico puede complicarse significativamente, no solo por la localización no característica del dolor, sino también por el hecho de que el apéndice inflamado puede adherirse a otros órganos y causar inflamación de "contacto" y la aparición de síntomas correspondientes a la derrota de estos órganos (Figura catorce).

Figura 14. Algunas posiciones del apéndice en la cavidad abdominal, provocando síntomas de la lesión del órgano adyacente correspondiente: 1 - a la vesícula biliar; 2 - al riñón derecho; 3 - al mesenterio del intestino delgado; 4 - al íleon; 5 - al sigma sobre el colon; 6 - al útero; 7- a la vejiga; 8 - al anillo interno de la ingle y al saco herniario

Si el apéndice ocupa una posición lateral, ubicado entre el ciego y la superficie lateral de la pared abdominal, se denomina posición retrocecal, ya que en este caso el ciego cubre el apéndice. cavidad abdominal libre.

En tal situación, las manifestaciones clínicas locales de la enfermedad difieren de las habituales. El dolor puede localizarse tanto en la región ilíaca derecha como en la lumbar. Además, si hay una delimitación de la cavidad abdominal libre no solo por el ciego, sino también por adherencias, entonces la palpación de la pared abdominal anterior casi no aumenta el dolor y no habrá tensión en los MÚSCULOS de la pared abdominal anterior, ya que el peritoneo parietal adyacente no está involucrado en la inflamación. Por tanto, la palpación de la pared abdominal anterior se vuelve poco informativa. El síntoma de Bartomier-Michelson puede indicar la posición retrocecal del proceso. A la palpación de la región lumbar, se puede detectar dolor, más pronunciado en la proyección del triángulo Petit (síntoma de Yaure-Rozanov). Su mecanismo se debe a que debido al adelgazamiento de esta zona de la pared posterior del abdomen, durante la palpación, es más posible conseguir una irritación mecánica de la capa posterior del peritoneo y del apéndice vermiforme, que se encuentra adyacente a ella.

Se puede obtener información útil para diagnosticar la ubicación retrocecal del proceso comprimiéndolo entre la pared posterior del ciego y m. ileopsous, seguido de una reducción en este último. Para ello, presione con la mano sobre la pared abdominal en la proyección del ciego para que éste con el apéndice quede fijado al fondo de la fosa ilíaca. Después de esto, se le pide al paciente que levante la pierna derecha estirada. Debido al contacto del proceso inflamado con un ratón en movimiento (m. Ileopsous), se produce dolor en la región ilíaca (síntoma de Obraztsov) (Figura 15).

El diagnóstico de apendicitis aguda con proceso retrocecal puede ser extremadamente difícil, lo que puede conducir a errores diagnósticos y, como consecuencia, a una cirugía tardía y a complicaciones graves. La adherencia del apéndice al uréter o al riñón complica el diagnóstico correcto. Aquí está nuestra observación como ejemplo.

Figura 15. La aparición o intensificación del dolor en la región ilíaca derecha al levantar la pierna derecha enderezada se debe a la irritación del peritoneo parietal posterior por el músculo psoas contraído. Típico de la disposición retrocecal del apéndice.

El paciente E., de 79 años, ingresó en la clínica con un diagnóstico de derivación de colecistopancreatitis aguda al 4º día desde el inicio de la enfermedad. Al ingreso se quejó de dolor de cabeza, náuseas y vómitos repetidos.

Al ingreso, la condición era grave. Inhibido. En los pulmones, la respiración fuerte se lleva a cabo de forma simétrica, sin sibilancias. Pulso 80 por minuto. BP - 140/80 mm Hg. Arte. Lengua húmeda, cubierta de flor blanca. El abdomen aumenta significativamente de volumen debido al tejido adiposo. A la palpación es suave, levemente doloroso en las partes inferiores. El hígado no agranda los síntomas de Ortner. Murphy, MeYo-Robson, Rovzing, Sitkovsky son negativos. Síntomas peritoneales de ella. Las formaciones tumorales en la cavidad abdominal no son palpables. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados. No se reveló ninguna patología durante los exámenes rectales y vaginales. Leucocitos en sangre - 4.5x10 9 / l. En el análisis general de orina, eritrocitos individuales, leucocitos 5-7 en el campo de visión. Temperatura corporal - 39,5 ° C.

Considerando la hipertermia, la presencia de dolor indistinto en la parte inferior del abdomen a la palpación, se decidió realizar laparoscopia diagnóstica para descartar apendicitis aguda. Bajo anestesia local, se perfora la cavidad abdominal a lo largo del contorno inferior del ombligo, se coloca carboxiperitoneo y se inserta un laparoscopio. No hay derrame en la cavidad abdominal Un gran epiplón de tamaño significativo, fijado por adherencias planas al peritoneo de la pared abdominal anterior y al canal lateral derecho. Examen accesible al lóbulo izquierdo del hígado y la parte proximal de la pared anterior del estómago, asas separadas del intestino delgado en el abdomen izquierdo. Los cuerpos indicados no se han cambiado. No hay derrame en la pelvis pequeña, el peritoneo no está hiperémico. El útero y sus apéndices son atróficos, sin cambios orgánicos e inflamatorios. Se introdujo un grocar adicional en la región ilíaca izquierda. Con la ayuda de un manipulador, no fue posible desplazar el epiplón mayor y examinar la vesícula biliar, el ciego y el apéndice vermiforme. La conclusión del endoscopista: "Proceso adhesivo pronunciado". El paciente estaba bajo observación dinámica. Se sospecha que el paciente padece pielonefritis. Se inició terapia uroseptica. La temperatura corporal volvió a la normalidad. El estado de salud ha mejorado algo. Sin embargo, después de 2 días, aparecieron repentinamente dolores severos en la parte inferior del abdomen, aparecieron síntomas peritoneales y el paciente fue operado de urgencia. Se realizó una laparotomía media de la línea media. En el piso inferior de la cavidad abdominal, una pequeña cantidad de derrame turbio con un olor desagradable. La mitad derecha de la cavidad abdominal está cubierta por un gran epiplón, fijado por adherencias, que están separadas por un trayecto agudo, el ciego se deforma por adherencias y se fija en la fosa ilíaca. No se encontró el apéndice. Se disecó el peritoneo parietal del canal lateral, se movilizó el ciego, tras lo cual se liberaron alrededor de 100 ml de pus fétido espeso del espacio retrocecal. Se estableció que detrás del ciego se localizaba un absceso, en cuya cavidad existía un apéndice necrótico. Se realizó apendicectomía, se drenó la cavidad del absceso según Penrose (hisopo de gasa de goma) a través de una contraapertura. El postoperatorio se complicó por infección anaeróbica no clostridial de la herida. Recuperación lenta.

En el caso descrito, no fue posible evitar un error diagnóstico, a pesar de la laparoscopia. La delimitación completa del apéndice de la cavidad abdominal condujo a la formación de un absceso retrocecal y, solo después de abrir el absceso hacia la cavidad abdominal, se diagnosticó peritonitis.

Con la disposición retrocecal del apéndice, la infección puede extenderse al tejido retroperitoneal.

El paciente P. 75 mascota ingresó en la clínica con un diagnóstico de peritonitis de etiología desconocida. El contacto con el paciente es limitado debido a una violación previa de la circulación cerebral. La condición es extremadamente grave, gemidos de dolor abdominal. Según los familiares que lo acompañaban, estuvo enfermo durante unos 5 días, cuando se puso inquieto en la cama, se negó a comer y durante los últimos 2 días se quejó de dolor abdominal. El examen reveló tensión muscular en la pared abdominal anterior en todas sus secciones, pero más en la mitad derecha. Síntoma positivo de Shchetkin en todas las partes del abdomen. Además, había dolor severo en la región lumbar derecha y algo de abombamiento de la pared abdominal lateral derecha con dolor agudo a la palpación. El tacto rectal no reveló colisión ni dolor en la pared anterior del recto. El diagnóstico de peritonitis generalizada no estaba en duda. Se asumió que la causa de la peritonitis fue la perforación del tumor del colon ascendente. Tras la preparación preoperatoria en la unidad de cuidados intensivos, el paciente fue intervenido de urgencia. Producida por una laparotomía media de la línea media, pus fétido en todas las partes de la cavidad abdominal. Las asas intestinales están cubiertas de fibrina. Durante la revisión de la cavidad abdominal, se encontró que el colon ciego y ascendente se empuja hacia adelante, el apéndice en la cavidad abdominal libre está ausente. El pus espeso y fétido proviene del espacio retrocecal. El peritoneo del canal lateral está muy infiltrado, con múltiples focos de necrosis de color gris verdoso, a través de los cuales se filtra pus cuando se presiona. El colon ciego y ascendente se movilizó mediante la disección del peritoneo del canal lateral y se abrió una enorme cavidad que ocupaba el espacio paracólico. Contiene secuestradores de tejido adiposo y un apéndice necrótico ubicado detrás del colon. Una revisión adicional reveló que hay una diseminación de pus hacia los espacios intermusculares de la pared abdominal. Realización de apendicectomía, tratamiento quirúrgico del espacio retroperitoneal y pared abdominal derecha con necrsecuestrectomía. La cavidad abdominal se lava con la eliminación de superposiciones fibrinosas. El espacio paracólico de la derecha se drena ampliamente a través de una contraapertura en la región lumbar. En el postoperatorio, un día después de la operación, se suponía que debía revisar la cavidad abdominal. Sin embargo, a pesar del tratamiento intensivo, el paciente falleció 18 horas después de la cirugía.

Si el apéndice está ubicado en la pelvis pequeña, las dificultades de diagnóstico y los errores que surgen en relación con esto, por regla general, están asociados con el hecho de que la palpación de la pared abdominal anterior no es muy informativa. Los dolores, que pueden localizarse sobre la pendiente, en la región ilio-ingle derecha, no aumentan con la palpación, no hay tensión muscular y es síntoma de irritación peritoneal. Esto se debe al hecho. que la inflamación se localiza en la pelvis pequeña y que el peritoneo y el proceso inflamados no son palpables. Debido al hecho de que con la ubicación pélvica del apéndice, puede adherirse al recto, la vejiga, los síntomas aparecen en estos órganos. En particular, cuando el apéndice vermiforme inflamado entra en contacto con el recto, los pacientes pueden experimentar tenesmo (falsa necesidad de defecar) y un examen rectal revela un dolor agudo de la pared rectal anterior. Cuando la vejiga está "interesada", aparece micción frecuente, mientras que puede haber calambres, y aparecen leucocitos en el análisis de orina (como consecuencia de la inflamación reactiva). Sin embargo, las mayores dificultades diagnósticas surgen en el diagnóstico diferencial del proceso pélvico y patología ginecológica. En el diagnóstico de la localización pélvica del apéndice, es recomendable utilizar laparoscopia.

El curso de la apendicitis aguda es aún más insidioso en aquellos casos en que el apéndice se ubica en el espacio subhepático. En esta posición, el proceso de dolor se localiza en el hipocondrio derecho. Esto lleva al hecho de que, en primer lugar, existe la sospecha de la presencia de colecistitis aguda en el paciente, exacerbación de la úlcera péptica del intestino 12. Esta última enfermedad es relativamente fácil de excluir, ya que la historia característica de la úlcera péptica, por regla general, permite rechazar esta enfermedad.

El diagnóstico diferencial con colecistitis aguda puede ser extremadamente difícil, ya veces imposible, sin métodos de investigación adicionales. El problema es que las manifestaciones locales de la enfermedad, cuando el apéndice se encuentra en las inmediaciones de la vesícula biliar, serán naturalmente absolutamente idénticas a los síntomas de la colecistitis aguda. El médico siempre debe recordar la posibilidad de tal disposición del apéndice y evaluar críticamente cualquier situación clínica que vaya más allá del curso clásico de la enfermedad. En particular, si una persona joven, sin datos anamnésicos característicos de la colelitiasis, tiene todos los síntomas típicos de la colecistitis destructiva, no se puede finalmente detenerse en este diagnóstico hasta que se obtenga información adicional; en la situación descrita, una ecografía es la mejor opción, que le permitirá confirmar o rechazar la inflamación de la vesícula biliar. En los ancianos, especialmente en mujeres, en quienes la probabilidad de enfermedad de cálculos biliares y, en consecuencia, colecistitis aguda, es bastante alta y la incidencia de apendicitis aguda es baja, la ubicación subhepática del apéndice es extremadamente difícil de sospechar. Un error en el diagnóstico diferencial en tal situación conduce a consecuencias trágicas, ya que las tácticas de tratamiento activo-expectante adoptadas en la colecistitis aguda son inaceptables en la apendicitis aguda.

El paciente S., de 68 años, ingresó en la clínica el 15.04.88. diagnosticado con colecistitis aguda. Al ingreso se quejó de dolor en el hipocondrio derecho. Se enfermó hace 3 días, cuando aparecieron dolores sordos en el hipocondrio derecho, que se acompañaron de náuseas y vómitos varias veces. Durante las últimas 24 horas, el dolor disminuyó levemente, sin embargo, persistió al caminar. Todos los días hubo una temperatura subfebril. De la anamnesis se sabe que durante los últimos 8 años, los dolores en el hipocondrio derecho han molestado repetidamente; durante el examen, se encontraron cálculos en la vesícula biliar. El estado general del paciente se considera moderado. Adición correcta, mayor nutrición. La piel y las membranas mucosas visibles son de color normal. En los pulmones, la respiración difícil se lleva a cabo de forma simétrica, no hay dificultad para respirar. Pulsa 88 latidos por minuto. BP - 150/80 mm Hg. Arte. Lengua húmeda, cubierta de flor blanca. El abdomen tiene la forma correcta, ligeramente agrandado debido al tejido adiposo. Al respirar, el retraso de la mitad derecha de la pared abdominal. A la palpación, dolor pronunciado en el hipocondrio derecho, tensión muscular aquí, por lo que no fue posible realizar una palpación profunda, para determinar cualquier formación similar a un tumor. Golpear a lo largo del arco costal derecho es muy doloroso (síntoma de Ortner, característico de la colecistitis aguda) Los síntomas de Rovzing, Sitkovsky son negativos. En el tacto rectal no se observan colgantes y dolor de la pared anterior del recto, hay hemorroides colapsadas, el tacto vaginal es indoloro, no se evidencia patología orgánica. Temperatura corporal 37,8 ° C, leucocitos en sangre - 12x10 9 / l.Se diagnosticó colecistitis destructiva aguda. Se inició tratamiento conservador (espasmolítico, antibacteriano, infusión). En un día, la condición del paciente mejoró, el dolor abdominal independiente disminuyó y la tensión de los músculos de la pared abdominal anterior desapareció. En el hipocondrio derecho se empezó a determinar una infiltración dolorosa de grandes tamaños, sin contornos claros. Quedaba una mosca subfebril persistente. Las manifestaciones clínicas se consideraron como la formación de un infiltrado perivesical causado por la inflamación de la vesícula biliar. No hubo signos de formación de abscesos. Continuó la terapia conservadora. Después de 8 días desde el inicio de la enfermedad y 5 días después del ingreso al hospital, la condición del paciente se deterioró drásticamente. El dolor en el hipocondrio derecho aumentó repentinamente y se extendió rápidamente por todo el abdomen. En el examen, el abdomen no participaba en la respiración; la palpación reveló una tensión pronunciada de los músculos de la pared abdominal anterior en todas las partes. Síntomas positivos de irritación peritoneal. Diagnosticado de peritonitis diseminada por apertura del absceso perivesical. El paciente fue intervenido de urgencia. Durante la laparotomía se encontró que el espacio subhepático estaba ocupado por un gran infiltrado inflamatorio formado por la superficie inferior del hígado y la vesícula biliar, el ciego y el epiplón mayor, del que salía un pus espeso y fétido marrón. El exudado purulento se extendió a lo largo del canal lateral derecho hasta la pelvis pequeña, había una pequeña cantidad de exudado entre los espacios del asa. Superposiciones masivas de fibrina en el espacio subhepático, en otras partes del abdomen no hay fibrina en el peritoneo. Cuando se dividió el infiltrado, se encontró que la vesícula biliar se cambió por segunda vez, contiene cálculos grandes. En el espacio subhepático, había una cavidad de absceso de 8x5x2 cm, que se abría a la cavidad abdominal a lo largo del borde del hígado. En el absceso había un proceso similar a un gusano de color gris verdoso, en la zona de la base había un orificio perforado del que salía pus. Se realizó apendicectomía, se lavó la cavidad abdominal con suero fisiológico con dioxidina y se introdujo un tampón de gasa de goma en la cavidad del absceso a través de una contraapertura. La herida de la pared abdominal se sutura a través de todas las capas, las suturas se atan con "lazos". En el postoperatorio se realizó la sanación y revisión de la cavidad abdominal. No se pudo evitar la supuración extensa de la herida quirúrgica. Recuperación lenta

D.G. Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov

Apéndice

La primera descripción del apéndice del ciego pertenece al médico y anatomista italiano Berengno Da Carpi (Berengano Da Carpi) 1521. Pero la primera imagen del apéndice fue realizada por Leonardo Da Vinci en sus dibujos anatómicos realizados en 1942.

Vástago parecido a un gusano (processès vermiformis; apéndice)

Órgano hueco, parte integral del tracto gastrointestinal.

Sale de la cúpula del ciego en un lugar que es el lugar de convergencia de tres bandas tendinosas del colon (bandas de Valsalva): tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Este lugar está, en promedio, a 1.5-4.0 cm de distancia del lugar donde el íleon fluye hacia los ciegos. El apéndice se encuentra en la cavidad abdominal por vía intraperitoneal, tiene un mesenterio. La longitud del apéndice es en promedio 7-10 cm, diámetro 0.5-0.8 cm. En la literatura se describe un apéndice vermiforme con una longitud de más de 23 cm (L, Morel, 1905) y como una casuística de 40 cm de largo, 8 cm de ancho, con un espesor de pared 1,5 cm (M, I. Reznitsky, N. r. Rabinovich, 1968). En la estructura del apéndice se encuentran: base, cuerpo y ápice. El apéndice serosa es liso, de color rosa pálido.

Formas de apéndice (T, F. Lavrova, 1942): embrionario (como continuación del ciego); en forma de tallo (del mismo grosor en todas partes); cónico (la base del proceso es más estrecha que el ápice).

En el lumen del ciego, el apéndice se abre con una abertura, que se llama abertura del apéndice (ostiut appendicis). Aquí está su propia válvula del apéndice (valva appepdicis), o válvula de Gerlach (1, Ger1ach, 1847), un pliegue de la membrana mucosa. La válvula del apéndice se vuelve bien pronunciada solo hacia el noveno año de vida. Desde el lado de la luz intestinal, la boca del apéndice se ubica 24 cm por debajo de la abertura ileocecal.

Tipos de separación del apéndice del ciego (E Treves, 1895):

el ciego, que se estrecha en forma de embudo, pasa al apéndice;

el ciego pasa al apéndice, estrechándose y curvándose bruscamente;

el apéndice parte de la cúpula del ciego, pero su base se desplaza hacia atrás;

se aparta posteriormente y por debajo de la confluencia del íleon.

Ubicación del apéndice en la cavidad abdominal (en relación con el ciego):

La proyección del apéndice en la pared abdominal anterior del abdomen se encuentra dentro del "triángulo apendicular" de Scherren.

Los lados del triángulo están conectados por las siguientes estructuras anatómicas: el ombligo, el tubérculo púbico derecho y la columna antero-superior del hueso ilíaco derecho. Además, la línea que va desde el ombligo hasta la espina anterosuperior del hueso ilíaco derecho (lipea spiпouтbilicalis) se llama línea Monro-Richter (A. Monro, 1797; AGRichter, 1797), y la línea que conecta las espinas anterosuperiores de ambos huesos ilíacos, la línea interósea (lipea blspin / es) o la línea de Lanz (O. Lanz, 1902).

­

Hay muchos puntos topográficos de la proyección del apéndice a la pared abdominal anterior del abdomen:

· El punto de McBurney (CL, McBurney, 1889) se localiza en el borde del tercio medio y lateral de la línea que conecta el ombligo y la espina anterosuperior del hueso ilíaco derecho.

El punto de Lanz (O, Lanz, 1902) se encuentra en el borde del tercio medio y derecho de la línea interósea que conecta las espinas anterosuperiores de ambos huesos ilíacos.

El punto de Kummell (H, Kummell, 1890) se encuentra debajo y a la derecha del ombligo por 2 cm,

El punto de rray (T, C. Gray, 1971) se encuentra a 2,5 cm por debajo y a la derecha del ombligo.

El punto 30nnenburra (E. Zonnenburg, 1894) se encuentra en la intersección de Ppea bispina / is (una línea que conecta las espinas anterosuperiores de ambos huesos ilíacos) y el borde exterior del músculo recto del abdomen derecho.

El punto de Morris (R. T. Morris, 1904) se encuentra a una distancia de 4 cm del ombligo a lo largo de la línea que conecta los orificios y la columna anteroposterior del ilion derecho,

El punto Munro (1. S. Munro, 1910) se encuentra en la intersección del OI externo "Alrededor del borde del músculo recto del abdomen derecho y la línea que conecta el ombligo y la espina anterosuperior del hueso ilíaco derecho.

El punto de Lenzmann (R, Lenzmann, 1901) se encuentra a 5 cm medialmente de la espina anterosuperior del hueso ilíaco derecho a lo largo de la línea interósea,

El punto de Abrazhanov (A.A. Abrazhanov, 1925) está ubicado en el medio de la línea que conecta el punto de McBurney con el punto obtenido en la intersección de la línea interdivitaria y la línea blanca del abdomen.

La punta del tubérculo (M, M. tuberrits, 1927) se encuentra inmediatamente debajo del ligamento inguinal en el Skarpovskoe treuolnik. Se utiliza para el apéndice pélvico.

El punto de Punin (B.V. Punin, 1927) se encuentra a la derecha del borde exterior de la tercera vértebra LOYASNI4. Se utiliza para determinar la proyección del apéndice retroperitoneal,

Rotter's point O. Rotter, 1911) se determina mediante un examen digital del recto, el punto de máximo dolor de la pared rectal anterior a la derecha de la línea media.

Punto de BoykoPronin (fig. B, .N "!! 11), Hemos definido un punto en el borde del tercio distal y medio de la perpendicular, bajado desde el ombligo hasta el ligamento inguinal,

En la literatura, hay muchas descripciones de la disposición casuística atípica del apéndice: esternón (L, P. Semenova, E, A. Zinikhina, 1958); desprendimiento del apéndice de la úlcera hepática del intestino grueso (N.S. Khaletskaya, 1955); intramesentérico (K.L. Bohan, 1987) y otros, Se dan los hechos de la presencia de dos apéndices (D, E, Robertson, 1940; B, E. Im nayishvili, R, R, Anakhasyan, 1968; c, r, Dzhioev, M. r : Revzis, 1980; M, M. Mypzanov, 1981, etc.), describió la disposición del apéndice del lado izquierdo con situs viscerum ipversus (H, Hebblethwaite, 1908; M, A, Kaliner, 1962, etc.), así como con la colocación del lado izquierdo ciego (N, Damianos, 1902; M. Sokolova, 1910, etc.),

En más del 70% de los casos, el apéndice está libre de adherencias en toda la longitud del ero, en aproximadamente el 30% de los casos se fija en forma de cremallera debido a adherencias y adherencias.

APÉNDICE histotopografía

1, La capa serosa es una continuación de la capa peritoneal general, que cubre tanto el íleon como el ciego.

2, La capa subserosa es un tejido suelto que contiene células grasas. Contiene el plexo nervioso subseroso,

3, la capa muscular externa (tubo muscular longitudinal sólido), en la base del proceso, se divide en tres bandas musculares longitudinales separadas, que pasan al ciego, y algunas de las fibras de esta capa pasan a los músculos de la válvula de Baunian, las hendiduras Lockwood se encuentran en la capa muscular externa (C, B, Lockwood, 1886) rendijas intermedias a través de las cuales hay una conexión permanente de acumulaciones linfoides opraHa,

4, capa muscular interna (músculo circular separado BOlokna), aquí está el plexo nervioso intermuscular de Auerbach (L, Auerbach, 1864) o Drasch (O, Drasch, 1886).

5. I10 MUCOSA LAYER un entrelazamiento de BOlokones elásticos y musculares. Relacionado cercanamente a capa muscularContiene el plexo nervioso submucoso de Remak (R, Remak, 1847) o Meissner (G, Meissner, 1863). Esta capa también contiene folículos que aparecen por primera vez en la primera [oda a la vida, pero se atrofian con la vejez. Su número varía considerablemente en todos los grupos de edad. La función del fulículo es poco conocida,

6. Membrana mucosa de numerosas criptas, recubierta por un epitelio prismático alto de una sola hilera, que, a su vez, está recubierto de cutícula. La capa contiene el aparato de secreción glandular; células de Kulchitsko (N.K. Kulchitsky, 1882) argeptaffipocyti iptestipa / es, que producen sustancias biológicamente activas. L, Ashoff (L. Ashoff, 1908) los llamó " marcas de nacimiento membrana mucosa del apéndice ".

SUMINISTRO DE SANGRE DEL PROCESO WORM-ACERCA

Tipos de suministro de sangre al apéndice (H, A. Kel1y, E. Hurdon, 1905):

1, Un solo vaso (o. Appediculoris) alimenta todo el proceso sin la parte adyacente del ciego, Este tipo ocurre en el 50% de los casos,

2, El apéndice es suministrado por más de un recipiente. [el vaso de lava (a. appendicularis) alimenta sólo el 4/5 distal del proceso, el 1/5 proximal del proceso es abastecido de sangre por las ramas del aptery posterior del ciego (a, cecalis posterior). Este tipo se observa en el 25% de los casos.

3, El apéndice y el ciego adyacente se suministran al BMeste desde la arteria ciega posterior. Este tipo se identifica en el 2% de los casos.

4, el tipo de formación de bucle es extremadamente raro,

Esta clasificación es de gran importancia práctica. Así, en el caso del tercer tipo de irrigación sanguínea, el revestimiento del mesenterio en la parte proximal conlleva necrosis de la región del ciego e incompetencia del corte en bolsa de tabaco "O sutura con POL" del muñón del apéndice. La arteria principal, IIIIII, puede participar en el suministro de sangre al apéndice, es a, apendicular en la cantidad de 13. El diámetro medio es de 1 mm Salidas: directamente del tronco OCHoBHoro a, i / eocolica (85%); de la arteria ilíaca o "isla vascular de Didkovsko" (14%); de anastomosis u otras ramas (1%). Pasa a. appendicularis más a menudo Bcero detrás del íleon a una distancia de hasta 3 cm del ileocecal ul "la. Tipos de ramificación a, appendicularis (B. V, OrHeB, 1925):

1. Principal. Ocurre en el 55% de los casos. Este tipo de xapaKTeren es para apéndices vermiformes bajos y de máxima movilidad. El tronco principal corre a lo largo del borde libre del mesenterio del apéndice y emite ramas perpendiculares al proceso. El número de estas ramas es de 4 a 10. Su disposición circular a lo largo del proceso indica la naturaleza cerMeHTapHOM del suministro de sangre ero (longitud cerMeHTa 8-12 mm).

2. En bucle. Se observa en el 15% de los casos. Este tipo es característico de un proceso fijo y altamente ubicado.

3, suelto. Se observa en el 30% de los casos. Inherente al amplio mesenterio del apéndice. Como regla general, con este tipo de ramificación, siempre hay una fuente adicional de suministro de sangre (ramas de la arteria ciega posterior),

4. El tipo mixto es raro.

APÉNDICE SISTEMA LINFÁTICO

Los vasos linfáticos intraorales se encuentran en todas las capas del proceso. Entre ellos, los principales son las capas submucosa y pserosa de los capilares, que forman 25 vasos linfáticos, que pasan al mesenterio ero junto a a, apendicular. Caen en el grupo principal de ganglios linfáticos ubicados en una cadena a lo largo de a. ileoco / ica, desde allí fluyen hacia la l "RUPPA central de los ganglios linfáticos mesentéricos. Debe recordarse que los ganglios linfáticos regionales para el 1/3 distal del proceso están ubicados en el proceso mesentérico. Y los ganglios linfáticos regionales para los 2/3 proximales del proceso se ubican en la base del apéndice y a lo largo del ciego y el colon ascendente Esto es extremadamente importante para recordar al determinar el alcance de la operación para tumor maligno apéndice con metástasis a los ganglios linfáticos regionales,

INERVACIÓN DEL PROCESO EN FORMA DE GUSANO

Fuentes de inervación simpática: plexo mesentérico superior, plexo ciego (ubicado 1 cm por encima y hacia adentro de la úlcera ileocecal), plexo mesentérico inferior, plexo aórtico. Más a menudo los nervios Bcero acompañan a los mismos nombres. vasos sanguineos.

fisiología del PROCESO EN FORMA DE GUSANO

Hay varios puntos de vista sobre la naturaleza del apéndice. El apéndice es una formación filogenéticamente nueva y morfológica que funciona activamente, pero no realiza funciones vitales (A.I. Tarenetskii, 1883; S. M. Rubashov, 1928; M. S. Kondrat'ev, 1941; B. M. Khromov, 1978; A, A. Pykakov et al., 1990, etc.).

El apéndice es un rudimento, desprovisto de funciones útiles (II Mechnikov, 1904; A. A. Bobrov, 1904; V. P. Vorobiev, 1936; A. r. Brzhozovsky, 1906; B, R, Braitsev, 1946; V., I. Kolesov, 1972 y otros).

Funciones del apéndice

1. La función contráctil del apéndice está muy poco desarrollada para un ritmo y una fuerza definidos de las contracciones, sin embargo, diferentes capas de los músculos del apéndice pueden contraerse tónica y periódicamente.

2. Función secretora El hecho de que el apéndice segrega un secreto que consiste en jugo y moco fue descrito por primera vez por J. Lieberkuhn (J, Lieberkuhn) en 1739 r. La cantidad total de secreción, BbJ secretada por día, es de 35 ml, ero pH es de 8.38.9 (medio alcalino). El secreto contiene sustancias biológicamente activas.

3. Función linfocítica, la investigación de EI Sinelnikov (1948) encontró que 1 cm cuadrados de la membrana mucosa del apéndice contiene aproximadamente 200 folículos linfáticos. En promedio, el proceso contiene 6.000 folículos linfáticos. En un minuto, se produce una miración de 18000 a 36000 leucocitos por 1 m2 en el lumen del apéndice. cm de la superficie de la membrana mucosa "; lKI. Esta función se desarrolla al máximo entre los 11 y los 16 años. En relación con lo anterior, EI Sinelnikov introdujo el concepto de" apéndice similar a una amígdala "en el siglo XIX. Aunque H. Sahli (N. SahIi, 1895) dijo que la apendicitis era un proceso O "similar a un gusano". También se observó la migración de linfocitos a los capilares venosos, V, I, Kolesov (J 972) cree que los folículos linfáticos ALROPHY con l odos y 60 odos son extremadamente raros, y la pared del apéndice sufre cambios escleróticos, se desarrollan cambios degenerativos en el músculo y Se cree que en circunstancias extremas, cuando se destruye el tejido linfático de otros órganos opláxicos y partes del cuerpo, el apéndice puede asumir un papel protector y es, por así decirlo, un aparato de reserva que está inactivo por el momento.

4, producción de anticuerpos. Kawanishi (N. Kawanichi, 1987) cree que el tejido linfoide del apéndice es uno de los enlaces importantes en el sistema de linfocitos B, que proporciona la producción de anticuerpos. A. V. Rusakov y col. (1990) señalan que la función principal del apéndice es la capacidad de controlar según el principio realimentación integridad de la degradación enzimática de los productos alimenticios mediante la evaluación del grado de antigenicidad del quimo. Además, B, M. Khromov (1979) cree que el apéndice puede ser responsable de la reacción de incompatibilidad durante el trasplante de opraHoB.

5. Función endocrina Esta función se atribuyó a la secreción del apéndice de P. I. Dyakonov (1927). B.M., Khromov (1978) enfatizó que la membrana mucosa secreta una serie de enzimas que afectan el proceso de digestión y afectan la actividad de otros opl "aHoB" en la cavidad abdominal. Se asume que el papel endocrino lo desempeñan las células de Kulchitskoe.

6, función digestiva. En, DeBush (W. DeBusch, 1814) creía que el apéndice está involucrado en la digestión de la fibra, incluso introdujo los términos "segunda glándula salival" y "segundo páncreas". O. Funke (Oh, Funke, 1858) demostró que el secreto del apéndice es capaz de descomponer el almidón.

7, Mantenimiento de un fondo microbiano normal, K. H. Di-bi (K. N. Digy, 1923) y H. Kawanishi (H., Kawanichi, 1987) señalaron que el secreto del apéndice promueve la transición de las toxinas microbianas a un estado neutral y retrasa la reproducción de bacterias. las secciones iniciales del intestino grueso,

8. Función de válvula. A.N. Maksimenkov (1972) cree que con el IIPower del apéndice, la función de la válvula se lleva a cabo en la región ileocecal.

9. Influencia en la motilidad intestinal. V. McEven (W, McEven, 1904) creía que el secreto del apéndice promueve un aumento de la peristalsis y la prevención de la coprostasis en el ciego. Se cree que este secreto es producido por las células de Kulchitsko.

CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA DEL APÉNDICE

Clasificación internacional de enfermedades décima revisión (CIE-10)

Clase XI. Enfermedades del sistema digestivo (K00-K93)

	[esconder]Enfermedades del apéndice (apéndice)
		Agudo apendicitis
			Apendicitis aguda con peritonitis generalizada apendicitis aguda con perforación, peritonitis (hinchada), ruptura
			Apendicitis aguda con absceso peritoneal absceso del apéndice
			Apendicitis aguda, no especificada apendicitis aguda sin perforación, absceso peritoneal, peritonitis, rotura
		Otras formas de apendicitis apendicitis crónica y recurrente:
		Apendicitis, no especificada
		Otras enfermedades del apéndice.
			Hiperplasia del apéndice
			Piedras apendiculares piedra fecal del apéndice
			Divertículo del apéndice
			Fístula del apéndice
			Otras enfermedades especificadas del apéndice invaginación del apéndice
			Enfermedad del apéndice no especificada

Clasificación del apéndice patológico (Pronin, Boyko)

1. Inflamación del apéndice:

a) inflamación inespecífica;

b) inflamación específica,

2. Tumores del apéndice:

a) benigno;

b) maligno;

c) metastásico.

3. Vólvulo del apéndice

4. Infracción del apéndice vermiforme en la nefritis

5. Lesión del apéndice

6, endometriosis del apéndice

7, divertículos del apéndice

8. Quistes del apéndice

9. Neumatosis del apéndice

10. Invasión del apéndice

11. Cuerpos extraños del apéndice

12, Cambios en el apéndice en enfermedades relacionadas con opraHoB

Apendicitis

La apendicitis aguda es una inflamación aguda (generalmente inespecífica) del apéndice.

Actualmente, la apendicitis aguda es una de las enfermedades más extendidas, representando el 25-30% de todas las enfermedades quirúrgicas (su frecuencia es de 1 caso por 150-200 personas). La apendicitis aguda puede desarrollarse a cualquier edad, pero la incidencia máxima se produce en el período de 20 a 40 años y se desarrolla con mayor frecuencia en residentes urbanos. En los países civilizados, entre el 6 y el 12% de las personas tienen un ataque de apendicitis aguda durante su vida, por lo general solo causa una discapacidad temporal, sin embargo, con un diagnóstico tardío, la discapacidad o incluso la muerte es posible. La mortalidad en la apendicitis aguda prácticamente no ha cambiado en los últimos 20 años y es del 0,05 al 0,3% (en la República de Bielorrusia del 0,15 al 02%). Los errores de diagnóstico en esta enfermedad ocurren en el 12-31% de los casos. Las complicaciones de la apendicitis aguda ocurren en promedio en el 10% de los pacientes, su frecuencia aumenta drásticamente en niños y ancianos y vejez y no tiene tendencia a declinar. Entre las enfermedades quirúrgicas agudas de la cavidad abdominal, la apendicitis aguda representa el 89,1%, ocupando el primer lugar entre ellas.

Historia de apendicectomía

La historia de la apendicitis y la apendicectomía se remonta a más de dos siglos y se puede dividir en dos períodos principales.

Primer período: apertura accidental de abscesos apendiculares con o sin extirpación del apéndice. La primera apendicectomía confiable fue realizada en 1735 en Londres por el cirujano real, fundador del St. George's Hospital Claudius Amyand. Operó a un niño de 11 años con una hernia inguinal-escrotal complicada por una fístula fecal. Durante la operación, Amyand descubrió en el contenido de la hernia un proceso de doble plegado con una perforación y un alfiler con incrustaciones de sales. Se retiró el proceso, se suturó la hernia. Toda la operación duró media hora y el niño se recuperó. Antes de esta operación, solo se realizaba la apertura de los "abscesos" de la fosa ilíaca. La atención de los cirujanos atrae cada vez más casos de inflamación en la región ilíaca derecha, pero se interpretaron como inflamación muscular ("psoit") o complicaciones posparto ("abscesos uterinos") y, por regla general, se trataron de forma conservadora. En este momento aparecen en la literatura las primeras menciones de casos de apendicitis perforada y formación de abscesos de la fosa ilíaca, sin embargo, se ignoraba el papel del apéndice en la aparición de abscesos intraperitoneales, y la enfermedad se explicaba por la lesión primaria del ciego (tiflitis) por lesiones litiásicas por cuerpos extraños o escaras por heces.

El segundo período: reconocimiento del papel del apéndice en la inflamación del área de la fosa ilíaca derecha y la asignación de "apendicitis" en una forma nosológica independiente.

En 1839. Los cirujanos británicos Bright y Addison en su trabajo "Elements of Practical Medicine" describieron en detalle la clínica de la apendicitis aguda y proporcionaron evidencia de la existencia de esta enfermedad y su primacía en relación con la inflamación intestinal (anteriormente, la idea de la independencia de la inflamación del apéndice en la década de 1920 fue presentada por los franceses Louis Fillerme y François Miller, sin embargo, entonces la teoría no fue aceptada). A pesar de ello, el tratamiento de la apendicitis aguda, la peritonitis y los abscesos intraabdominales estaba en manos de los terapeutas. El tratamiento consistió en observación de reposo, dieta, lavado gástrico, enemas y administración de tintura de opio, cuyo efecto antiperistáltico y analgésico no permitía tanto localizar el absceso como permitir que el paciente muriera en paz.

Sin embargo, con el comienzo de la era del alivio del dolor (Marton 1846) y los antisépticos (Lister 1867), se inició un nuevo hito en el tratamiento de la apendicitis. En 1886, en el Congreso de la Asociación Médica Estadounidense, Reginal Fitz, cirujano estadounidense, profesor de la Universidad de Harvard, realizó un informe en el que propuso el término "apendicitis", enfatizó que la causa fundamental de los abscesos en la fosa ilíaca derecha es el apéndice, describió claramente la clínica de la enfermedad y pidió una cirugía. eliminación del apéndice. A partir de ese momento se empezó a adoptar el tratamiento quirúrgico de la apendicitis en todas partes, se mejoró la técnica de la operación, pero no se estandarizó del todo. Un número significativo de acceso operativo, sin embargo, algunos de ellos no dieron una exposición cómoda, mientras que otros llevaron a la denervación muscular y hernias ventrales... Uno de los más exitosos fue la incisión variable oblicua de McBurney (1894), un poco más tarde los cirujanos rusos N.M. Volkovich y P.I.Dyakonov ofrecieron el mismo enfoque. En 1933, en la Conferencia de toda Rusia sobre apendicitis aguda, se decidió una táctica unificada para tratar la apendicitis aguda, que se reducía a la colocación más temprana posible del paciente en un hospital quirúrgico y una cirugía urgente en cualquier momento desde el inicio de la enfermedad.

Los métodos de diagnóstico y los enfoques de tratamiento han mejorado con el tiempo. En 1901. Un obstetra-ginecólogo ruso, usando espejos y un reflector de cabeza, examinó la cavidad abdominal a través de una incisión en el fondo de saco posterior de la vagina. Ese mismo año, Kelling realizó un examen endoscópico de la cavidad abdominal con un cistoscopio. Este fue el comienzo de la cirugía endoscópica. En 1982, el ginecólogo alemán Kurt Semm realizó la primera apendicectomía laparoscópica.

Apendectomía

Clasificación de las apendicectomías:

Clasificación de la apendicectomía:

1. Apendicectomía por acceso laparotómico:

Típico (anterógrado): primero, se realiza la ligadura y se realiza el corte del mesenterio del apéndice, y luego se corta el apéndice y se procesa) del muñón

Atípico (retrógrado): primero, se corta el apéndice y se trata su muñón, y luego se liga y corta el mesenterio del apéndice.

2. Apendicectomía laparoscópica.

3. Apendicectomía desde el abordaje extraperitoneal con proceso retroperitoneal.

Hay muchos enfoques quirúrgicos para el vermiforme, consideraremos realizar una apendicectomía laparotómica utilizando una incisión variable oblicua según Volkovich-Dyakonov (McBurney)

La incisión se realiza perpendicularmente a la línea que conecta el ombligo con la espina ilíaca anterior superior, en el borde del tercio medio y externo de esta línea, un tercio de la incisión se ubica hacia arriba, 2/3 hacia abajo. La incisión varía de 4 a 10-15 cm, dependiendo del grosor de la pared abdominal anterior. Después de la disección de la piel, la grasa subcutánea, la fascia superficial, se expone la aponeurosis del músculo abdominal oblicuo externo y se hace un pequeño orificio a lo largo de las fibras con un bisturí. Las tijeras se introducen en el agujero resultante y se estratifican a lo largo de las fibras, primero hacia abajo y luego hacia arriba. En este caso, las fibras musculares del músculo oblicuo externo también se separan de las esquinas de la herida cutánea. Después de que se diluyen los bordes de la aponeurosis y el músculo abdominal oblicuo externo, se abre el músculo oblicuo interno del abdomen. Se diseca su perimisium, después de lo cual el músculo se estratifica sin rodeos con dos pinzas cerradas junto con el músculo abdominal transverso. Los músculos se estiran con ganchos de Farabef, se sujeta la fascia transversal y se hace una incisión. El peritoneo parietal está expuesto en el tejido preperitoneal. El peritoneo se sujeta suavemente en el pliegue con pinzas anatómicas, se aísla cuidadosamente del canal de la herida con servilletas de gasa, se levanta y se dobla a través de la rama de las tijeras de Kupffer, asegurándose de que solo se captura el peritoneo (la rama debe ser visible). Se incide cuidadosamente el peritoneo, se sujetan los bordes con pinzas, se separan los bordes de la herida en dirección longitudinal y se inicia la revisión de la cavidad abdominal. Después de abrir la cavidad abdominal, el ciego generalmente sobresale en la herida, caracterizándose por un color púrpura azulado en comparación con las asas rosadas del intestino delgado. Si las asas del intestino delgado o el epiplón mayor están adyacentes a la herida, se empujan hacia atrás medialmente. Con una posición baja del ciego, se tira hacia arriba, moviendo el colon ascendente de arriba hacia abajo a lo largo de la cinta muscular libre con pinzas anatómicas o dedos, después de lo cual se hace visible la base del apéndice. Por lo tanto, la cúpula del ciego y el apéndice se eliminan en la herida. El borde distal del mesenterio del apéndice se captura en su vértice y se eleva el apéndice. En la base misma del proceso, se perfora sin rodeos su mesenterio con una pinza, que luego aprieta el mesenterio, se cruza en la base y se ata con un hilo absorbible. Se aplica una abrazadera a la base del apéndice y se ata en la ranura formada. Alrededor de la base del apéndice, retirándolo de 10 a 15 mm, se aplica una sutura serosa-muscular en bolsa de tabaco.