Preduvjeti za kasno postporođajno krvarenje. Rano i kasno poslijeporođajno krvarenje: uzroci i liječenje

6607 0

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon poroda.

Hipotenzija maternice je slabost kontraktilnosti maternice i njenog nedovoljnog tonusa.

Atonija maternice je potpuni gubitak tonusa i kontraktilnost maternice, koji ne reagira na lijekove i druge stimulacije.

Epidemiologija

Klasifikacija

Pogledajte potpoglavlje "Krvarenje u uzastopnom razdoblju".

Etiologija i patogeneza

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja dijelova posteljice u materničnoj šupljini, hipo- i atonije maternice, kršenja sustava zgrušavanja krvi, rupture maternice.

Uzroci hipo- i atoničnog krvarenja su kršenja kontraktilnosti miometrija zbog porođaja (gestoza, somatske bolesti, endokrinopatije, kicatricialne promjene u miometriju itd.).

Uzroci krvarenja u kršenjima sustava hemostaze mogu biti prirođeni i stečeni nedostaci sustava hemostaze koji su prisutni prije trudnoće (trombocitopenična purpura, von Willebrandova bolest, angiohemofilija), te različite vrste opstetričke patologije koje pridonose razvoju diseminiranog sindroma intravaskularne koagulacije i pojava krvarenja tijekom rađanja djeteta. Razvoj trombohemoragičnih poremećaja koagulacije krvi temelji se na procesima patološke aktivacije intravaskularne koagulacije krvi.

Klinički znakovi i simptomi

Krvarenje uzrokovano zadržavanjem dijelova posteljice karakterizira obilno izlučivanje krvi s ugrušcima, velika veličina postporođajne maternice, njeno periodično opuštanje i obilno iscjedak krvi iz genitalnog trakta.

S hipotenzijom maternice, krvarenje je karakterizirano valovitošću. Krv se oslobađa u obrocima u obliku ugrušaka. Maternica je iscrpljena, kontrakcije su joj rijetke, kratke. U šupljini se nakupljaju krvni ugrušci, zbog čega se maternica povećava, gubi normalan ton i kontraktilnost, ali i dalje reagira na obične podražaje kontrakcijama.

Relativno mala veličina frakcijskog gubitka krvi (150-300 ml) osigurava privremenu prilagodbu žene nakon porođaja hipovolemiji u razvoju. BP ostaje u granicama normale. Postoji blijeda koža, povećava se tahikardija.

S nedovoljnim liječenjem u ranom početnom razdoblju hipotenzije maternice napreduje ozbiljnost kršenja njezine kontraktilne funkcije, terapijske mjere postaju manje učinkovite, povećava se volumen gubitka krvi, povećavaju se simptomi šoka i razvija se DIC sindrom.

Atonija maternice izuzetno je rijetka komplikacija. S atonijom, maternica potpuno gubi ton i kontraktilnost. Njegov neuromuskularni aparat ne reagira na mehaničke, termičke i farmakološke podražaje. Maternica je iscrpljena, slabo konturirana trbušni zid... Krv izlazi u širokom toku ili u velikim ugrušcima. Opće stanje žene nakon porođaja progresivno se pogoršava. Hipovolemija brzo napreduje, razvija se hemoragični šok, razvija se DIC sindrom. Uz kontinuirano krvarenje, majka može umrijeti.

U praktičnim aktivnostima opstetričara-ginekologa podjela krvarenja na hipotonična i atonična uvjetna je zbog složenosti diferencijalne dijagnoze.

Kršenjem hemostatskog sustava, klinička slika karakterizira razvoj koagulopatskih krvarenja. U uvjetima dubokog nedostatka faktora koagulacije teško je stvaranje hemostatskih tromba, uništavaju se ugrušci krvi, a krv je tekuća.

S krvarenjem zbog zadržavanja dijelova posteljice, dijagnoza se temelji na podacima detaljnog pregleda posteljice i membrana nakon rođenja posteljice. Ako postoji oštećenje ili sumnja u integritet placente, ukazuje se na ručni pregled postporođajne maternice i uklanjanje zadržanih dijelova posteljice.

Dijagnoza hipotoničnog i atoničnog krvarenja postavlja se na temelju rezultata fizikalnog pregleda i kliničke prezentacije.

Dijagnoza koagulopatskog krvarenja temelji se na pokazateljima hemostaze (odsutnost trombocita, prisutnost frakcija visoke razloge molekulske težine produkata razgradnje fibrina / fibrinogena).

Diferencijalna dijagnoza

Krvarenje koje je posljedica zadržavanja dijelova posteljice u materničnoj šupljini treba razlikovati od krvarenja povezanih s hipotenzijom i atonijom maternice, oštećenom koagulacijom krvi, rupturom maternice.

Hipotenzija i atonija maternice obično se razlikuju od traumatičnih ozljeda mekog rodnog kanala. Jako krvarenje s velikom, opuštenom, slabo konturiranom maternicom kroz prednji trbušni zid ukazuje na hipotonično krvarenje; krvarenje gustom, dobro ugovorenom maternicom ukazuje na oštećenje mekih tkiva porođajnog kanala.

Diferencijalnu dijagnozu za koagulopatije treba provesti sa krvarenje u maternici druga etiologija.

Krvarenje zbog zadržanih dijelova posteljice

Ako se dijelovi placente zadrže u maternici, naznačeno je njihovo uklanjanje.

Hipotenzija i atonija maternice

U slučaju kršenja kontraktilnosti maternice u ranom postporođajnom razdoblju s gubitkom krvi većim od 0,5% tjelesne težine (350-400 ml), potrebno je upotrijebiti sva sredstva u borbi protiv ove patologije:

■ pražnjenje mjehur mekani kateter;

■ vanjska masaža maternice;

■ primjena hladnoće na donji dio trbuha;

■ korištenje sredstava koja pojačavaju kontrakciju miometrija;

■ ručni pregled zidova postporođajne maternice;

■ terminali za parametre prema Bakševu;

■ ako su poduzete mjere neučinkovite, opravdana je laparotomija i ekstirpacija maternice.

Uz kontinuirano krvarenje, indicirana je embolizacija zdjeličnih žila ili vezivanje unutarnjih iliakalnih arterija.

Pravovremena infuzijska terapija i kompenzacija gubitka krvi, uporaba lijekova koji poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulacije i sprječavaju razvoj hemoragičnog šoka i koagulopatskih poremećaja, od velikog su značaja u liječenju hipotoničnog krvarenja.

Uterotonička terapija

Dinoprost IV umoči 1 ml (5 mg) u 500 ml 5% otopine dekstroze ili 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, jednom

Metilergometrin, 0,02% otopina, intravenski 1 ml, jednom

Oksitocin IV kapamo 1 ml (5 ED) u 500 ml 5% otopine dekstroze ili 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida.

hemostatski

i nadomjesna terapija krvi

Albumin, 5% -tna otopina, intravenski kapaljka 200-400 ml 1 r / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

Aminometilbenzojeva kiselina IV 50-100 mg 1-2 r / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

Aprotinin IV kaplje 50.000-100.000 U do 5 r / dan ili 25.000 U 3 r / dan (ovisno o specifičnom lijeku), trajanje terapije određuje se pojedinačno

Hidroksietil škrob, 6% ili 10% otopina, intravenski kapaljka 500 ml 1-2 puta / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

• Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta veći od 400 ml. Boja iscjedaka varira od grimizne do tamnocrvene boje, ovisno o uzroku krvarenja. Može biti prisutan krvni ugrušci... Krv neprestano curi. Krvarenje nastaje odmah nakon rođenja djeteta ili nakon nekoliko minuta, ovisno o uzroku.
• Vrtoglavica, slabost, blijedost kože i sluznica, zujanje u ušima.
• Gubitak svijesti.
• Odbiti krvni tlak, brz, jedva primjetljiv puls.
• Dugotrajno odsustvo placente (dječje sjedište) - više od 30 minuta nakon rođenja djeteta.
• "Nedostatak" dijelova posteljice kada se gledaju nakon rođenja.
• Maternica je prhka na palpaciji (osjećaj), određuje se na razini pupka, odnosno ne smanjuje se i ne smanjuje veličinu.

obrasci

Postoje 3 stupnja ozbiljnosti majčinog stanja, ovisno o količini izgubljene krvi:

• blag stupanj (volumen gubitka krvi je do 15% ukupnog volumena krvi u cirkulaciji) - dolazi do porasta pulsa majke, lagano smanjenje krvnog tlaka;
• srednjeg stupnja (volumen gubitka krvi 20-25%) - krvni tlak je smanjen, puls je čest. Javi se vrtoglavica, hladan znoj;
• teški stupanj (volumen gubitka krvi 30-35%) - krvni tlak je oštro smanjen, puls je čest, jedva primjetljiv. Svijest se zamagljuje, količina mokraće koju stvaraju bubrezi smanjuje se;
• izuzetno teškog stupnja (volumen gubitka krvi je veći od 40%) - krvni tlak je oštro smanjen, puls je čest, jedva primjetljiv. Svijest se gubi, nema mokrenja.

Razlozi

Razlozi za iscjedak krvi iz genitalnog trakta u uzastopnom periodu su:

• (kršenje integriteta tkiva, vagine, (tkiva između ulaza u vaginu i anusa);
• (patološka vezanost posteljice):
  • gusti prilog posteljice (pričvršćivanje posteljice u bazalnom sloju stijenke maternice (dublje od decidualnog (tamo gdje bi se normalno trebao nalaziti) sloj sluznice maternice;
  • posteljica akreta (pričvršćivanje posteljice na mišićni sloj stijenke maternice);
  • rast placente (posteljica raste u mišićni sloj za više od polovice debljine);
  • klijanje placente (posteljica raste u mišićni sloj i uvodi se u najudaljeniji sloj maternice - serozni sloj);

• hipotenzija maternice (mišićni sloj maternice slabo se smanjuje, što sprečava krvarenje, odvajanje i izlučivanje placente);
• nasljedne i stečene oštećenja sustava zgrušavanja krvi.

Razlozi za iscjedak krvi iz genitalnog trakta u ranom postporođajnom razdoblju su:

• hipotenzija ili atonija maternice (mišićni sloj maternice slabo se steže ili se uopće ne steže);
• zadržavanje dijelova posteljice (dijelovi posteljice se nisu odvojili od maternice u trećoj fazi porođaja);
• (kršenje sustava koagulacije krvi s intravaskularnim stvaranjem krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) i krvarenja).

Čimbenici koji dovode do pojave gore opisanih komplikacija trudnoće mogu biti:

• teška (komplikacija tijeka trudnoće, popraćena edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• (kršenje uteroplacentnog protoka krvi na razini najmanjih žila);
• (težina voća je veća od 4000 grama).

Tijekom porođaja:

• neracionalna upotreba uterotonika (lijekovi koji potiču kontrakcije maternice);
• :
  • slabost porođaja (kontrakcije maternice ne dovode do otvaranja grlića maternice, kretanja fetusa duž porođajnog kanala);
  • nasilna radna aktivnost.

Dijagnostika

• Analiza anamneze bolesti i pritužbi - kada (koliko davno) su se pojavili pjege iz genitalnog trakta, njihova boja, broj koji je prethodio njihovoj pojavi.
• Analiza akušerske i ginekološke anamneze (prošle ginekološke bolesti, operacija, trudnoća, porođaj, njihove značajke, ishodi, značajke tijeka ove trudnoće).
• Opći pregled trudnice, određivanje krvnog tlaka i pulsa, palpacija (osjećaj) maternice.
• Vanjski ginekološki pregled - uz pomoć ruku i palpacije liječnik utvrđuje oblik maternice, napetost njenog mišićnog sloja.
• Ispitivanje grlića maternice u ogledalima - liječnik pregledava grlić maternice zbog ozljeda, ruptura pomoću vaginalnog zrcala.
• Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) maternice - metoda vam omogućuje da odredite prisutnost dijelova posteljice (dječjeg mjesta) i mjesto pupčane vrpce, integriteta zidova maternice.
• Ručni pregled šupljine maternice omogućuje vam da razjasnite prisutnost neselektiranih dijelova posteljice. Liječnik ubacuje ruku u šupljinu maternice i osjeća njezine zidove. Ako se pronađu preostali dijelovi placente, uklanjaju se ručno.
• Pregled oslobođene posteljice (placente) na integritet i postojanje oštećenja tkiva.

Liječenje krvarenja u sekvencijalnom i ranom postporođajnom razdoblju

Glavni cilj liječenja je zaustaviti krvarenje koje ugrožava majčin život.

Konzervativno liječenje, bez obzira na razdoblje krvarenja, treba biti usmjereno na:

• liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala krvarenje;
• zaustavljanje krvarenja uz pomoć inhibitora fibrinolize (lijekovi koji djeluju na zaustavljanje prirodnog otapanja krvnih ugrušaka);
• borba protiv posljedica gubitka krvi (intravenska primjena vodenih i koloidnih otopina za povećanje krvnog tlaka).

Intenzivna terapija u odjelu intenzivne njege nužna je u slučaju ozbiljnog stanja trudnice i fetusa. Po potrebi se provodi:

• transfuzija komponenti krvi (s značajnom količinom gubitka krvi uzrokovanom odvajanjem);
• mehanička ventilacija majčinih pluća (uz nemogućnost samostalnog održavanja odgovarajuće respiratorne funkcije).

Ako je uzrok krvarenja produljenje ili zadržavanje dijelova posteljice, hipotenzija ili atonija maternice (slaba kontrakcija mišića ili njezino odsustvo), tada:

• ručni pregled maternične šupljine (liječnik rukom pregledava materničnu šupljinu na prisutnost neselektiranih dijelova posteljice);
• ručno odvajanje placente (liječnik rukom odvaja placentu od maternice);
• masaža maternice (liječnik rukom umetnutom u šupljinu maternice masira zidove i tako potiče njezinu kontrakciju i zaustavlja krvarenje);
• uvođenje uterotonika (lijekovi koji pomažu kontrakciji maternice).

Ako gubitak krvi prelazi 1000 ml, treba prekinuti konzervativnu terapiju i poduzeti sljedeće mjere:

• ishemija maternice (nametanje stezaljki na žilama koje hrane maternicu);
• hemostatski (hemostatski) šavovi na maternici;
• embolizacija (unošenje u posudu čestica koje sprečavaju protok krvi) materničnih arterija.

Kirurgija za uklanjanje maternice izvodi se u interesu spašavanja života žene ako je nemoguće zaustaviti krvarenje iz maternice.

Ako je uzrok krvarenja, tada se izvode restorativne operacije (šivanje,).

Komplikacije i posljedice

• Couvelerova maternica - višestruka krvarenja u debljinu stijenke maternice, natopljena krvlju.
• - teški poremećaji sustava zgrušavanja krvi s pojavom višestrukih ugrušaka (krvnih ugrušaka) i krvarenja.
• Hemoragični šok (progresivno kršenje vitalnih funkcija živčanog sustava, krvožilnog sustava i disanja na pozadini gubitka značajne količine krvi).
• Sheehanov sindrom () - ishemija (nedostatak opskrbe krvlju) hipofize (endokrina žlijezda koja regulira rad većine endokrinih žlijezda u tijelu) s razvojem zatajenja njegove funkcije (nedostatak proizvodnje hormona).
• Smrt majke.

Prevencija krvarenja u praćenju i ranom postporođajnom razdoblju

Prevencija akušerskog krvarenja uključuje nekoliko metoda:

• planiranje trudnoće, pravovremena priprema za to (otkrivanje i liječenje kroničnih bolesti prije trudnoće, sprečavanje neželjene trudnoće);
• pravodobna registracija trudnice u predbožićnoj klinici (do 12 tjedana trudnoće);
• redovite posjete (jednom mjesečno u 1. tromjesečju, jednom svaka 2-3 tjedna u 2. tromjesečju, jednom svaka 7-10 dana u 3. tromjesečju);
• uklanjanje povećane mišićne napetosti maternice tijekom trudnoće tokolitikom (lijekovi koji smanjuju napetost mišića u maternici);
• pravodobno otkrivanje i liječenje (komplikacija tijeka trudnoće, popraćena edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• pridržavanje prehrane za trudnice (s umjerenim sadržajem ugljikohidrata i masti (isključujući masnu i prženu hranu, brašno, slatkiše) i dovoljan sadržaj proteina (meso i mliječni proizvodi, mahunarke)).
• Fizioterapijske vježbe za trudnice (manja tjelesna aktivnost 30 minuta dnevno - vježbe disanja, hodanje, istezanje).
• Racionalno upravljanje porođajem:
  • procjena indikacija i kontraindikacija za porođaj kroz vaginalni porođajni kanal ili korištenjem carskog reza;
  • odgovarajuća uporaba uterotonika (lijekovi koji potiču kontrakcije maternice);
  • isključenje nerazumne palpacije maternice i istezanje pupčane vrpce u kasnijem razdoblju porođaja;
  • provođenje epizio- ili perineotomije (disekcija od strane liječnika ženskog perineuma (tkiva između ulaza u vaginu i anusa) kao prevencija puknuća perineusa);
  • ispitivanje oslobođene posteljice (placente) na cjelovitost i prisutnost oštećenja tkiva;
  • uvođenje uterotonika (lijekovi koji potiču mišićne kontrakcije maternice) u ranom postporođajnom razdoblju.

Krvarenje uzastopno (u trećoj fazi porođaja) i u ranom postporođajnom razdoblju može nastati kao posljedica kršenja procesa odvajanja i iscjedak posteljice, smanjenja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonije maternice), traumatičnih ozljeda rodnog kanala, poremećaja u sustavu hemokoagulacije.

Gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine smatra se fiziološki prihvatljivim tijekom porođaja. Volumen gubitka krvi preko ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificiran je kao masivan. Kritični gubitak krv - 30 ml po 1 kg tjelesne težine.

Hipotonično krvarenjezbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njegovog tonusa i značajnog pada kontraktilnosti i ekscitabilnosti. S hipotenzijom maternice, miometrij reagira neadekvatno na snagu poticaja na mehaničke, fizičke i lijekove. U tom slučaju mogu postojati periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenjerezultat je potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromuskularnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. Istodobno, miometrij nije u mogućnosti osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog stajališta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotoničnu i atoničnu treba smatrati uvjetnom, jer medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o vrsti krvarenja, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja i učinkovitosti konzervativno liječenje, razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije.

Što izaziva krvarenje u sukcesivnom i ranom razdoblju nakon porođaja

Iako se hipotoničko krvarenje uvijek razvija iznenada, ne može se smatrati nepredviđenim, jer se u svakom specifičnom kliničkom promatranju identificiraju određeni čimbenici rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorijalni tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja placente u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu intervilloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje žene nakon porođaja.

Nakon odvajanja posteljice otvara se opsežno, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentalno mjesto, što stvara stvarni rizik od brzog gubitka velikog volumena krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u posudama mjesta posteljice.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom razdoblju pridonosi kompresiji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija u mišić. Istodobno započinje proces stvaranja tromba, čiji je razvoj olakšan aktivacijom trombocita i plazme čimbenika koagulacije krvi i utjecajem elemenata jajnika na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba labavi ugrušci su slabo povezani s posudom. Lako ih se otkida i ispire krvotok tijekom razvoja hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih tromba, čvrsto povezanih sa vaskularnom stijenkom i zatvarajući njihove nedostatke, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja smanjuje se smanjenjem tonusa miometrija.

Stoga izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u sekvencijalnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji sustava hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su bile prisutne prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze uslijed komplikacija trudnoće i porođaja (antenatalna smrt fetusa i njegovo dugo odgađanje maternice, preeklampsija, prerano odlaganje placente).

Kršenja kontraktilnosti miometrija, što dovodi do hipo- i atoničnog krvarenja, povezana su s različitim razlozima i mogu se pojaviti i prije početka porođaja i pojaviti se tijekom porođaja.

Pored toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri skupine.

• Čimbenici zbog karakteristika pacijentovog socio-biološkog statusa (dob, socijalno-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Čimbenici zbog premorbidne pozadine trudnice.
• Čimbenici zbog karakteristika tijeka i komplikacija ove trudnoće.
• Čimbenici povezani s karakteristikama tijeka i komplikacijama tih rođenja.

Slijedom toga, preduvjeti za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja mogu se smatrati sljedećim:

• Starost 30 godina i stariji je najviše ugrožena od hipotenzije maternice, osobito za primaripare.
• Razvoj postporođajnog krvarenja kod studentica je olakšan velikim mentalnim stresom, emocionalnim stresom i prenaprezanjem.
• Paritet porođaja ne presudno utječe na učestalost hipotoničnog krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorazrednih primiparovih žena opaža jednako često kao i kod višeplodnih žena.
• Disfunkcija živčanog sustava, vaskularni tonus, endokrina ravnoteža, vodeno-solna homeostaza (edem miometrija) zbog različitih ekstragenitalnih bolesti (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, jetre, bolesti štitnjače, šećer dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma masti itd.
• Distrofične, cicikularne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, uslijed komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljaka na maternici), kroničnog i akutnog upalnog procesa, tumora maternice (mioma maternice).
• Nedovoljnost neuromuskularnog aparata maternice na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: predispozitiv fetusa, FPI, prijeteći pobačaj, previa ili niska placenta. Teški oblici kasne gestoze uvijek prate hipoproteinemija, povećana propusnost vaskularne stijenke, velika krvarenja u tkivu i unutarnji organi... Dakle, snažno hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrokuje smrt kod 36% porođajnih žena.
• Prekomjerno istezanje maternice zbog velikog ploda, višestruke trudnoće, polihidramnija.

Najviše česti razlozi kršenja funkcionalne sposobnosti miometrija, nastala ili pogoršana tijekom porođaja, jesu kako slijedi.

Iscrpljivanje živčano-mišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan rad (brz i brz rad);
• diskoordinacija porođaja;
• dugotrajni tijek rada (slabost rada);
• iracionalna primjena uterotoničkih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin uzrokuje kratkotrajne, ritmičke kontrakcije tijela i fundusa maternice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta maternice i brzo se uništava oksitocinazom. S tim u vezi, za održavanje kontraktilne aktivnosti maternice potrebno je njeno dugotrajno intravenozno kapljanje.

Produljena upotreba oksitocina za poticanje porođaja i poticanje porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, kao rezultat toga razvija se njegova atonija i dodatno imunitet na lijekove koji potiču kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulirajući učinak oksitocina je manje izražen kod višestrukih žena i porođaja starijih od 30 godina. Istodobno, primijećena je preosjetljivost na oksitocin u bolesnika sa šećernom bolešću i s patologijom diencefalne regije.

Operativna isporuka. Učestalost hipotoničnog krvarenja nakon operativnog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. Istodobno, hipotoničko krvarenje nakon kirurškog poroda može biti zbog različitih razloga:

• komplikacije i bolesti koje su prouzrokovale operativno porođaj (slabost porođaja, placenta previa, gestoza, somatske bolesti, klinički uska zdjelica, abnormalnosti rada);
• čimbenici stresa u vezi s operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da se operativnom isporukom ne samo povećava rizik od hipotoničnog krvarenja, već se stvaraju i preduvjeti za pojavu hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u krvožilni sustav maternice tromboplastičnih tvari s elementima iz jajovoda (placente, membrane, amnionske tekućine) ili proizvoda infektivnog procesa (korioamnionitis). U velikom broju slučajeva klinička slika uzrokovana embolijom amnionske tekućine, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može imati zamagljen, abortivni karakter i očituje se ponajprije hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tijekom porođaja koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativa i antihipertenzivnih lijekova, tokolitika, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja u pravilu se ne uzima uvijek u obzir njihov opuštajući učinak na ton miometrija.

U sekvencijalnom i ranom postporođajnom razdoblju, smanjenje funkcije miometrija pod drugim gore navedenim okolnostima može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno upravljanje sukcesivnim razdobljem i ranim poslije porođaja;
• gusti prilog ili izraslina posteljice;
• kašnjenje u šupljini maternice dijelova posteljice.

Hipotonično i atoničko krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko ovih razloga. Tada krvarenje poprimi najkrvaviji karakter.

Pored nabrojanih čimbenika rizika za razvoj hipotoničnog krvarenja, njihovom pojavljivanju prethodi i niz nedostataka u liječenju trudnica u riziku i u predbožićnoj klinici i u rodilištu.

Treba razmotriti složene preduvjete u porođaju za razvoj hipotoničnog krvarenja:

• diskoordinacija radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
• slabost rada (do 1/5 promatranja);
• čimbenici koji dovode do prekomjernog istezanja maternice (veliki plod, polihidramnio, višeplodna trudnoća) - do 1/3 promatranja;
• visoka traumatizam porođajnog kanala (do 90% promatranja).

Mišljenje o neizbježnosti smrti kod opstetričkog krvarenja duboko je pogrešno. U svakom je slučaju primijećen niz taktičkih pogrešaka koje se mogu spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnim promatranjem i neispravnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nepotpuni ispit;
• podcjenjivanje pacijentovog stanja;
• neadekvatna intenzivna njega;
• zakašnjela i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena kada se koriste neučinkovite konzervativne metode zaustavljanja krvarenja (često opetovano), i kao rezultat - odgođena operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljede susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) Tijekom krvarenja u sukcesivnom i ranom postporođajnom razdoblju

Hipotoničko ili atonično krvarenje, u pravilu, razvija se u prisutnosti određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

Pri histološkom pregledu preparata maternice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja gotovo u svim slučajevima postoje znakovi akutne anemije nakon masovnog gubitka krvi, koji su karakterizirani blijedošću i prigušenošću miometrija, prisutnošću oštro proširenih krvnih žila, nedostatkom krvnih stanica u njima ili prisutnošću nakupljanja leukocita zbog preraspodjela krvi.

Značajan broj preparata (47,7%) pokazao je rast patološkog korionskog vilusa. U isto vrijeme, među mišićnim vlaknima, pronađeni su korionski vili prekriveni sincicijskim epitelom i pojedine stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata koriona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških ispitivanja pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatičnog upravljanja porođajem, dugotrajna stimulacija poroda, ponovljena

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaku" među mišićnim vlaknima nalazi se veliki broj eritrocita s elementima hemoragične impregnacije, višestruka mikro suza stijenke maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija.

Korioamnionitis ili endomiometritis kod poroda, koji se nalazi u 1/3 promatranja, ima izuzetno nepovoljan učinak na kontraktilnost maternice. Među nepravilno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu primjećuje se obilna limfocitna infiltracija.

Edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijskog tkiva su također karakteristične promjene. Trajnost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilne sposobnosti maternice. Te su promjene najčešće rezultat povijesti opstetrijskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, gestoze, što dovodi do razvoja hipotoničnog krvarenja.

Posljedično, često oštećena kontraktilna funkcija maternice nastaje zbog morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao rezultat prenesenih upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima, hipotonično krvarenje razvija se zbog organskih bolesti maternice - više fibroida, opsežne endometrioze.

Simptomi krvarenja u sukcesiji i ranom postporođajnom razdoblju

Krvarenje u uzastopnom razdoblju

Hipotenzija maternice često počinje već u uzastopnom razdoblju, što istodobno ima i duži tijek. Najčešće, u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa, nema intenzivnih kontrakcija maternice. Pri vanjskom pregledu maternica je iscrpljena. Njegova gornja granica nalazi se na razini pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da usporene i slabe kontrakcije maternice s njenom hipotenzijom ne stvaraju odgovarajuće uvjete za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje placente.

Krvarenje tijekom ovog razdoblja nastaje ako postoji djelomično ili potpuno odvajanje placente. Međutim, to obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim obrocima, često s ugrušcima. Kad se posteljica odvoji, prvi se dijelovi krvi nakupljaju u šupljini maternice i u vagini, tvoreći ugruške koji se ne izlučuju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i u vagini često može stvoriti lažni dojam o odsutnosti krvarenja, zbog čega se odgovarajuće mjere liječenja mogu započeti kasno.

U nekim slučajevima krvarenje u kasnijem razdoblju može biti posljedica kašnjenja odvojene placente zbog kršenja njezinog dijela u materničnom rogu ili grča maternice.

Spazam maternice nastaje zbog patološke reakcije simpatična podjela zdjeličnog pleksusa kao odgovor na traumu porođajnog kanala. Prisutnost placente u šupljini maternice s normalnom ekscitabilnošću njenog neuromuskularnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog grčeva maternice, tada dolazi do krvarenja. Uklanjanje grlića maternice moguće je pomoću antispazmodičkih lijekova, nakon čega slijedi oslobađanje placente. Inače, ručna izolacija placente s revizijom postporođajne maternice treba se izvesti pod anestezijom.

Kršenja iscjedaka posteljice najčešće su uzrokovana nerazumnim i grubim manipulacijama s maternicom s preuranjenim pokušajem izolacije placente ili nakon uvođenja velikih doza uterotoničkih lijekova.

Krvarenje zbog abnormalnog pričvršćivanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija koji se mijenjao tijekom trudnoće, a zauzvrat se sastoji od bazalnog (smještenog ispod implantiranog jajovoda), kapsularnog (pokriva jajovod) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu maternice).

U bazalnoj deciduai razlikuju se kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je iz kompaktnog sloja smještenog bliže korionu i citotrofoblasta vilija. Pojedinačne korionske vile (sidrene vilice) prodiru u spužvasti sloj, gdje su fiksirane. Fiziološkim odvajanjem placente odvaja se od stijenke maternice na razini spužvastog sloja.

Kršenje odvajanja posteljice najčešće je zbog gustog prianjanja ili nakupljanja, a u rjeđim slučajevima uranjanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izrazitoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalne decidua ili njezinoj djelomičnoj ili potpunoj odsutnosti.

Patološke promjene spužvastog sloja mogu biti uzrokovane:

• prethodni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrija nakon operacije (carski rez, konzervativna momektomija, curetacija maternice, ručno odvajanje placente u prethodnom porodu).

Moguća je i implantacija jajovoda u područjima s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u isthmusu i cerviksu). Vjerojatnost patološkog pričvršćivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (septum u maternici), kao i u prisutnosti submukoznih miomatskih čvorova.

Najčešće dolazi do gustog dodatka posteljice (placenta adhaerens), kada korionske vile čvrsto rastu zajedno s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidua, što povlači za sobom kršenje odvajanja placente.

Postoji djelomični gusti prilog posteljice (placenta adhaerens partis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezanosti. Manje česta je potpuna gusta pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području mjesta posteljice.

Placenta accreta nastaje zbog djelomične ili potpune odsutnosti spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom se slučaju horionske vile pridružuju izravno mišićnoj membrani ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Razlikovati između djelomične posteljice placente (placenta accreta partis) i pune akreta (placenta accreta totalis).

Mnogo rjeđe su takve komplicirane komplikacije poput urastanja vila (placenta increta), kada korionske vile prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, te klijanje (placenta percreta) vila u miometrij na znatnu dubinu, sve do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja ovisi o stupnju i prirodi (potpunog ili djelomičnog) kršenja pričvršćenja posteljice

Djelomičnim gustim pričvršćivanjem posteljice i djelomičnom uvećanjem placente zbog fragmentiranog i neravnomjernog odvajanja uvijek se javlja krvarenje, koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o kršenju kontraktilne funkcije maternice na mjestu pričvršćivanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji nerazdijeljenih dijelova posteljice i u obližnjim dijelovima maternice ne steže u mjeri koja je potrebna za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije jako varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan pričvršćenja posteljice obično se održava na dovoljnoj razini, zbog čega krvarenje relativno dugo može biti beznačajno. Kod nekih porođaja kršenje miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipotoniju ili atoniju.

S potpunim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim izlučivanjem posteljice i odsutnosti njezinog prisilnog odvajanja od stijenke maternice ne dolazi do krvarenja, budući da se ne narušava integritet intervilloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika pričvršćivanja posteljice moguća je samo tijekom njenog ručnog odvajanja. Pored toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćivanja posteljice u tubalnom kutu dvostrane i udvostručene maternice.

Uz usko pričvršćivanje posteljice, u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ukloniti sve režnjeve placente rukom i zaustaviti krvarenje.

U slučaju posteljice placente, prilikom pokušaja ručnog uklanjanja nastaje obilno krvarenje. Posteljica se rastrgava u komadima, nije potpuno odvojena od stijenke maternice, dio režnja posteljice ostaje na stijenci maternice. Atoničko krvarenje, hemoragični šok, DIC sindrom brzo se razvijaju. U tom je slučaju moguće samo uklanjanje maternice kako bi se zaustavilo krvarenje. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i uz rast i klijanje vila u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj od mogućnosti, poslije porođajno krvarenje, koje obično započinje odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njegovih dijelova u materničnoj šupljini. To mogu biti lobule placente, dijelovi membrane koji ometaju normalnu kontrakciju maternice. Razlog kašnjenja dijelova posteljice najčešće je djelomično povećanje placente, kao i nepravilno upravljanje trećom fazom porođaja. Pažljivim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće bez posebnih poteškoća, otkriva se oštećenje tkiva posteljice, membrane, prisutnost rupturiranih žila smještenih uz rub posteljice. Prepoznavanje takvih oštećenja ili čak sumnja u integritet placente služi kao pokazatelj za hitno ručno pregledavanje postporođajne maternice s uklanjanjem njenog sadržaja. Ova se operacija izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije oštećenje posteljice, jer će se nužno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvesti curettage maternične šupljine, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u posudama mjesta posteljice.

Hipo- i atonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

U većini slučajeva u ranom postporođajnom razdoblju krvarenje počinje kao hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od klinički kriteriji razlika između atonijskog i hipotoničnog krvarenja je učinkovitost mjera usmjerenih na pojačavanje kontraktilne aktivnosti miometrija ili nedostatak učinka od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne dopušta nam uvijek da razjasnimo stupanj oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, što postaje vodeći faktor u velikom broju slučajeva.

Hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju često je rezultat trajne hipotenzije maternice koja se opaža u trećoj fazi porođaja.

Moguće je identificirati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

• krvarenje od samog početka, obilno, popraćeno masovnim gubitkom krvi;
• maternica je mlak, sporo reagira na uvođenje uterotoničkih sredstava i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragični šok i diseminirana intravaskularna koagulacija;
• promjene u vitalnim organima žene nakon porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponavljajuća krvarenja (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koji se izmjenjuju s epizodama privremene obnove materničkog tonusa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovor na konzervativno liječenje;
• postoji privremena prilagodba postporođajne žene na hipovolemiju koja se razvija: krvni tlak ostaje u granicama normale, postoji blijeda koža i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) duže vrijeme simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se s tim stanjem rješava bolje nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada se kolaps može brže razviti i nastupi smrt.

Treba naglasiti da pacijentovo stanje ovisi ne samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već i o općem početnom stanju. Ako su snage tijela nakon porođaja iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, tada čak i mali višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati ozbiljnu kliničku sliku u slučaju smanjenja BCC-a (anemija, gestoza, bolesti kardiovaskularnog sustavakršenje metabolizma masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja njezine kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenoj fazi krvarenje se značajno povećava, stanje porođaja pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka brzo se povećavaju, a pridružuje se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), ubrzo dostižući fazu hipokoagulacije.

U skladu s tim, indikatori sustava hemokoagulacije se mijenjaju, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
• povećana potrošnja protrombinskog i trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

S laganom početnom hipotenzijom i racionalno postupanje hipotonično krvarenje može se zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

S teškom hipotenzijom maternice i primarnim poremećajima u sustavu hemokoagulacije u kombinaciji s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja raste i prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije, maternica je meka, mršava, slabo definiranih kontura. Fundus maternice doseže ksifoidni proces. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placenta, to je više oštećenje gubitka krvi u atoniji. Hemoragični šok razvija se vrlo brzo, a njegove komplikacije (zatajenje više organa) su uzrok smrti.

Patološkim pregledom otkrivaju se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u zdjeličnom području, edemi, zagušenja i atelektaze pluća, distrofične i nekrobiotičke promjene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja u slučaju hipotenzije maternice treba provesti s traumatičnim oštećenjima tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju primijetit će se krvarenje (različitog intenziteta) s gustom, dobro ugovorenom maternicom. Postojeće oštećenje tkiva porođajnog kanala otkriva se tijekom pregleda uz pomoć zrcala i uklanja se prema tome odgovarajućom anestezijom.

Liječenje krvarenja u sukcesiji i ranom postporođajnom razdoblju

Slijedite praćenje krvarenja

• Potrebno je pridržavati se očekivano aktivnih taktika tijekom razdoblja praćenja.
• Fiziološko trajanje sljedećeg razdoblja ne smije prelaziti 20-30 minuta. Nakon tog vremena vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja dramatično raste.
• U vrijeme erupcije glave, ženi u porodu se intravenski ubrizgava 1 ml metilergometrina po 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje produljenu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U modernom akušerstvu metilergometrin je lijek izbora za profilaksu tijekom porođaja. Vrijeme uvođenja trebalo bi se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Nema smisla injektirati metilergometrin intramuskularno kako bi se spriječilo i zaustavilo krvarenje zbog gubitka faktora vremena, jer se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Provodi se kateterizacija mokraćnog mjehura. U ovom slučaju često dolazi do povećanja kontrakcije maternice, praćeno odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenski kapaljka započinje ubrizgavanje 0,5 ml metilergometrina zajedno s 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istovremeno započnite infuzijska terapija adekvatno nadoknaditi patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja placente.
• Kada se pojave znakovi odvajanja placente, posteljica se izolira pomoću jedne od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Ponovljena i opetovana uporaba vanjskih tehnika izoliranja posteljice neprihvatljiva je, jer to dovodi do izrazitog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, uz slabost ligamentnog aparata maternice i ostale njegove anatomske promjene, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do propadanja maternice, praćenog teškim šokom.

• U nedostatku znakova razdvajanja posteljice, nakon 15-20 minuta s uvođenjem uterotoničkih lijekova ili u nedostatku učinka korištenjem vanjskih metoda za izoliranje placente, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i izolirati placentu. Pojava krvarenja u nedostatku znakova razdvajanja posteljice indikacija je za ovaj postupak, bez obzira na vrijeme koje je prošlo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice pregledavaju se unutarnji zidovi maternice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci tkiva posteljice i membrane. Istodobno se uklanjaju parietalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice, čak i bez praćenja velikog gubitka krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovode do smanjenja BCC u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi placente, potrebno je odmah zaustaviti pokušaje ručnog uklanjanja. Jedino liječenje ove patologije je ekstirpacija maternice.
• Ako se ton maternice ne obnovi nakon manipulacije, dodatno se primjenjuju uterotonični agensi. Nakon što se maternica stegne, ruka se povlači iz šupljine maternice.
• U postoperativnom razdoblju prati se stanje materničnog tonusa i nastavlja se s primjenom uterotoničkih lijekova.

Liječenje hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavni znak koji određuje ishod porođaja u postporođajnom hipotoničnom krvarenju je količina izgubljene krvi. Među svim bolesnicima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom se raspoređuje na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% promatranja), rjeđe - do Uz opažanja, gubitak krvi kreće se od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
• prevencija razvoja masovnog gubitka krvi;
• obnova deficita BCC-a;
• prevencija snižavanja krvnog tlaka ispod kritične razine.

U slučaju hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog slijeda i faze mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema suočavanja s hipotenzijom maternice sastoji se od tri stupnja. Dizajniran je za trajno krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je djelovanje sheme ograničeno na ovu fazu.

Prvi korak.Ako je gubitak krvi premašio 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), tada se započinje prva faza borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, sprečavajući veći gubitak krvi;
• osigurati odgovarajuću vremensku i volumenu infuzijsku terapiju;
• voditi točne zapise o gubitku krvi;
• izbjegavajte manjak nadoknade gubitka krvi veće od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Ispraznjenje mjehura kateterom.
• Dozirana, nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 s nakon 1 min (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije, što dovodi do masovnog dotoka tromboplastičnih tvari u majčin krvotok). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid dno maternice je prekriveno dlanom desne ruke, a kružni masažni pokreti se izvode bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju je da se smanji, uklanjaju se laganim pritiskom na fundus maternice i masaža se nastavlja sve dok se maternica u potpunosti ne stegne i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže maternica ne stegne ili ugovor, a zatim se ponovo opusti, nastavite s daljnjim aktivnostima.
• Lokalna hipotermija (primjena pakovanja leda 30-40 minuta s razmakom od 20 minuta).
• Punkcija / kateterizacija velikih posuda za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
• Intravenozno kapljanje 0,5 ml metil ergometrina s 2,5 U oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom 35-40 kapi / min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu s njegovim volumenom i reakcijom tijela.
• Istodobno se provodi ručni pregled postporođajne maternice. Nakon liječenja vanjskih spolnih organa postporođajne žene i ruku kirurga, pod općom anestezijom, ruka umetnuta u šupljinu maternice ispituje se kako bi se isključili traume i zaostali ostaci posteljice; uklonite krvne ugruške, osobito parietalne, koji sprečavaju kontrakciju maternice; obaviti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (miomatski čvor često je uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provesti pažljivo. Grube intervencije na maternici (masaža šakom) značajno narušavaju njezinu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrija i doprinose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na hemostatski sustav. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

U ručnoj studiji provodi se biološki test kontraktilnosti u kojem se intravenski ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija, koju liječnik osjeća rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda postporođajne maternice značajno se smanjuje ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i volumenu gubitka krvi. Stoga je preporučljivo izvesti ovu operaciju u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što je utvrđen odsutnost učinka upotrebe uterotoničkih lijekova.

Ručni pregled postporođajne maternice ima još jednu važnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje puknuća maternice, što se u nekim slučajevima može sakriti slikom hipotoničnog krvarenja.

• Ispitivanje porođajnog kanala i zašivanje svih suza maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Catgut poprečni šav nanosi se na stražnju stijenku grlića maternice blizu unutarnjeg ždrijela.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba se pouzdati u učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako željeni učinak nije postignut tijekom prve primjene.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja takve su metode liječenja neprikladne i nedovoljno opravdane kao postavljanje stezaljki na parametrium kako bi se komprimirale maternice, očišćenje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. hemostaze, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena, a odgoda uporabe zaista potrebne metode zaustavljanje krvarenja, što pridonosi povećanju gubitka krvi i ozbiljnosti hemoragičnog šoka.

Druga faza.Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovno nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada biste trebali prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjegavati deficit nadoknade gubitka krvi;
• održavati volumetrijski omjer ubrizgane krvi i nadomjestaka krvi;
• kako bi se spriječio prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirano;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu maternice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad ždrijela maternice ubrizgava se 5 mg proteina E2 ili prostanona, što pospješuje dugoročnu učinkovitu kontrakciju maternice.
• 5 mg Prostin F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine ubrizgava se intravenski. Treba imati na umu da dugotrajna i masovna primjena uterotoničkih lijekova može biti neučinkovita u tijeku masovnog krvarenja, jer hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na ubrizgane uterotonske tvari zbog iscrpljivanja njezinih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadoknada gubitka krvi, uklanjanje hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja i u skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Krvne komponente se ubrizgavaju, onkotički se zamjenjuje plazmom aktivni lijekovi (otopine plazme, albumina, proteina), koloidne i kristaloidne otopine, izotonične za krvnu plazmu.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, operativna dvorana bi trebala biti raspoređena, darivatelji trebaju biti pripremljeni i pripremljeni za hitnu nesretnost. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Uz obnovljeni BCC indicirano je intravensko davanje 40% -tne otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, kokarboksilaza hidroklorida, ATP-a, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća fazaAko krvarenje nije prestalo, gubitak krvi dosegao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje žene nakon porođaja, što se očituje u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću fazu, zaustavljajući hipotonično krvarenje nakon porođaja.

Značajka ove faze je operacija zaustavljanja hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• prevencija manjka nadoknade gubitka krvi veće od 500 ml uz održavanje omjernog volumena ubrizgane krvi i nadomjestaka krvi;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

U slučaju nezaustavljivog krvarenja, traheja se intubira, pokreće se mehanička ventilacija i započinje propadanje pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) provodi se na pozadini intenzivnog složenog liječenja primjenom odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ovaj volumen operacije nastaje zbog činjenice da rana na površini grlića maternice može biti izvor intra-abdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurgije, posebno na pozadini diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), unutarnje iliakalne arterije se ligiraju. Tada pulsni tlak u žilama male zdjelice opada za 70%, što pridonosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim se uvjetima ekstirpacija maternice provodi u "suhim" uvjetima, što smanjuje ukupnu količinu gubitka krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sistemsku cirkulaciju.
• Tijekom operacije, trbušnu šupljinu treba isušiti.

U exanguliranih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prvi korak. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio maternične arterije, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza kada su sve manipulacije trbušne šupljine zaustavite se 10-15 minuta kako biste vratili hemodinamičke parametre (porast krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavna načela u borbi protiv hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeća:

• započnite sve aktivnosti što je prije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo se pridržavajte slijeda mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve provedene mjere liječenja trebaju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovljenu uporabu istih metoda borbe protiv krvarenja (opetovani ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki i sl.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristite samo intravenski put primjene lijekova, jer se u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjuje;
• brzo riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju je potrebno provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, jer u protivnom postpartum žena često ne spašava od smrti;
• dulje vrijeme sprečavaju krvni tlak da padne ispod kritične razine, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (moždana kora, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutarnje ilijalne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu ureza ili patološkog procesa, a tada je potrebno zavojiti glavne posude koje hrane ovo područje, na udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvesti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja na kojima će se posude vezati. Prije svega, trebalo bi se zaustaviti na ligaciji glavne posude koja opskrbljuje krv genitalijama žene, unutarnje iliakalne arterije. Trbušni dio aorta na razini LIV kralježaka dijeli se na dvije (desna i lijeva) zajednička iliakalna arterija. Obje zajedničke ilijacijalne arterije vode od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba glavnog psoas mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba zajednička ilijaalna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku iliakalnu arteriju i tanju, unutarnju ilijalnu arteriju. Potom se unutarnja iliakalna arterija vertikalno spušta prema dolje, do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, stigavši \u200b\u200bdo velikog išijamskog otvora, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutarnje ilijalne arterije odlaze: unutarnja genitalna arterija, maternična arterija, pupčana arterija, donja mokraćna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja opskrbljuje krv u zdjeličnim organima. Iz stražnja grana Sljedeće arterije se granaju s unutarnjom ilijalnom arterijom: ilio-lumbalna, bočna sakralna, zaturač, superiorna glutealna arterija koja dovodi krv u zidove i mišiće zdjelice.

Ligacija unutarnje ilijalne arterije najčešće se vrši kada je maternična arterija oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, ruptura maternice ili produženog ekstirpacije maternice s dodacima. Ogrtač se koristi za određivanje lokacije unutarnje ilijalne arterije. Otprilike 30 mm od njegove strane, graničnu liniju prelazi unutarnja iliakalna arterija koja se spušta u zdjeličnu šupljinu s ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za vezanje unutarnje iliakalne arterije, stražnji parietalni peritoneum secira se od stršljenog prema dolje i prema van, a zatim se pomoću pincete i žljebljenom sondom zajednička iliakalna arterija slabo razdvaja i, silazeći prema dolje, pronalazi se mjesto njegove podjele na vanjsku i unutarnju iliakalnu arteriju. Iznad ovog mjesta proteže se svjetlosni kabel uretera odozgo prema dolje i izvana prema unutra, što je lako prepoznati po ružičastoj boji, mogućnosti kontrakcije (peristalizacije) kad se dodirne i proizvesti karakterističan iskakanje zvuka kad klizne s prstiju. Uretre se uvlače medijalno, a unutarnja iliakalna arterija imobilizira se iz membrane vezivnog tkiva, veže katgut ili lavsan ligaturu, koji se ispod posude dovodi pomoću tupog deschamp-ove igle.

Deschamp iglu potrebno je unijeti vrlo pažljivo kako ne bi oštetio njen vrh na pratećoj unutarnjoj iliakalnoj veni, koja na ovom mjestu teče sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije u dvije grane. Sigurnije je ako nije ligirana cijela unutarnja iliakalna arterija, već samo njezina prednja grana, ali je izoliranje i navlačenje ispod nje tehnički mnogo teže izvesti nego ligacija glavnog debla. Nakon što se ligatura dovede ispod unutarnje iliakalne arterije, Deschamp igla se povlači natrag i konac je vezan.

Nakon toga, liječnik koji je prisustvovao operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsacija, tada se unutarnja iliakalna arterija zatiče i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsiranja, tada se vanjska iliakalna arterija ligira, tako da se prvi čvor mora odvezati i ponovno se tražiti unutarnja iliakalna arterija.

Kontinuirano krvarenje nakon vezivanja iliakalne arterije nastaje zbog funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilio-lumbalnih arterija koje se protežu od stražnjeg debla unutarnje iliakalne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od trbušnog dijela aorte;
• između bočnih i medijalnih sakralnih arterija (prva odlazi od stražnjeg debla unutarnje iliakalne arterije, a druga je neparna grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije koja je grana unutarnje iliakalne arterije i gornje rektalne arterije koja se proteže od inferiorne mezenterijske arterije.

Pravilnom ligacijom unutarnje iliakalne arterije funkcioniraju prva dva para anastomoza, pružajući dovoljnu opskrbu krvlju u maternici. Treći par spojen je samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje iliakalne arterije. Stroge bilateralne anastomoze omogućuju jednostrano ligaciju unutarnje iliakalne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih žila s jedne strane. AT Bunin i AL Gorbunov (1990.) vjeruju da kada se ligaira unutarnja iliakalna arterija, krv ulazi u svoj lumen kroz anastomoze ilio-lumbalne i bočne sakralne arterije, u kojima protok krvi poprima suprotan smjer. Nakon ligacije unutarnje ilijalne arterije, anastomoze počinju odmah funkcionirati, ali krv koja prolazi kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po karakteristikama se približava venskoj. U postoperativnom razdoblju anastomozni sustav osigurava adekvatnu opskrbu krvi maternicom, dovoljnu za normalan razvoj naknadne trudnoće.

Prevencija krvarenja u sukcesivnom i ranom postporođajnom razdoblju

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon kirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno upravljanje trudnoćom, prevencija i liječenje komplikacija. Kada se trudnica prijavi na antenatalnu kliniku, potrebno je identificirati visoko rizičnu skupinu, ako je moguće, za razvoj krvarenja.

Cjelovit pregled treba obaviti korištenjem modernih instrumentalnih (ultrazvuk, dopplerometrija, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentalnog sustava, CTG) i laboratorijskih metoda istraživanja, kao i savjetovanje trudnica sa srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati održati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

U žena u riziku od krvarenja preventivne akcije oni se ambulantno sastoje u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju zdravstvenih postupaka usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom tijeku trudnoće, porođaja i postporođajnom razdoblju. Ne treba zanemariti ni metodu fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njezinog tijeka, moguća kršenja otkrivaju se i uklanjaju pravodobno.

Sve skupine trudnica izložene riziku za razvoj postporođajnog krvarenja radi provedbe završne faze sveobuhvatne antenatalne pripreme 2-3 tjedna prije poroda trebaju se smjestiti u bolnicu, gdje se izrađuje jasan plan upravljanja porođajem i provodi odgovarajući naknadni pregled trudnice.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentalnog kompleksa. Uz pomoć ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, određuje se mjesto posteljice, njegova struktura i veličina. Procjena stanja pacijentovog sustava hemostaze zaslužuje ozbiljnu pažnju uoči poroda. Unaprijed biste trebali pripremiti i komponente krvi za moguću transfuziju, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica koja će planirano izvesti carski rez.

Da biste organizam pripremili za porođaj, spriječili abnormalnosti porođaja i spriječili povećani gubitak krvi bliže očekivanom datumu rođenja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja s pouzdanom procjenom opstetrijske situacije, optimalnom regulacijom porođaja, adekvatnim ublažavanjem bolova (produljena bol iscrpljuje tjelesne rezervne snage i narušava kontraktilnu funkciju maternice).

Sva se porođaja trebaju provoditi pod nadzorom srca.

U procesu provođenja porođaja prirodnim porođajnim kanalom, potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• podudaranje veličine sadašnjeg dijela fetusa i majčine zdjelice;
• napredovanje sadašnjeg dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice u različitim fazama poroda;
• stanje fetusa.

U slučaju anomalija u radu, treba ih pravodobno otkloniti, a u nedostatku učinka, to pitanje treba riješiti u korist brze isporuke odgovarajućih indikacija hitno.

Svi uterotonički lijekovi moraju se propisati na strogo diferenciran način i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinskog osoblja.

Ispravno upravljanje sekvencijskim i postporođajnim razdobljima, uz pravovremenu upotrebu uterotoničkih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju drugog porođaja intravenski se ubrizga 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja djeteta, mjehur se isprazni kateterom.

Pomno promatranje pacijenta u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je strogo pridržavati se faze mjera za borbu protiv krvarenja. Jasna i specifična raspodjela važan je čimbenik u pružanju učinkovite skrbi za masovno krvarenje. funkcionalne odgovornosti među svim medicinskim osobljem akušerskog odjela. Sva bi porodnička ustanove trebala imati dovoljne zalihe krvnih sastojaka i nadomjestaka krvi za odgovarajuću infuzijsko-transfuzijsku terapiju.

12., 13. i 14. listopada, Rusija je domaćin velike društvene akcije za besplatan test zgrušavanja krvi - "Dan INR". Radnja je tempirana tako da se podudara sa Svjetskim danom protiv tromboze.

07.05.2019

Incidencija meningokokne infekcije u Ruskoj Federaciji u 2018. (u odnosu na 2017.) porasla je za 10% (1). Jedna od najčešćih metoda prevencije zarazne bolesti - cijepljenje. Suvremena konjugirana cjepiva usmjerena su na sprečavanje pojave meningokokne infekcije i meningokoknog meningitisa kod djece (čak i vrlo mladih), adolescenata i odraslih.

Medicinski proizvodi

Oftalmologija je jedno od najbrže rastućih područja medicine. Svake godine se pojavljuju tehnologije i postupci koji omogućuju postizanje rezultata koji su izgledali nedostižni prije 5-10 godina. Na primjer, na početku XXI stoljeća, liječenje hiperopije povezane s godinama bilo je nemoguće. Ono na što je stariji pacijent mogao računati bilo je ...

Skoro 5% svih malignih tumora su sarkomi. Karakterizira ih visoka agresivnost, brzo širenje hematogenim putem i sklonost ponovnim pojavama nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju tijekom godina, a da se ne pokažu ...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već se mogu popeti i na rukohvat, sjedala i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga na putovanjima ili na javnim mjestima poželjno je ne samo isključiti komunikaciju s ljudima oko sebe, već i izbjeći…

Povratak dobar vid i oprosti se od čaša zauvijek i kontaktne leće - san mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno ostvariti stvarnošću. Nove mogućnosti laserska korekcija vida otvara se potpuno beskontaktnom Femto-LASIK tehnikom.

Predavanje 8

Krvarenje OSOBNO I RANO

POST-PRIRODNO PERIOD

1. Krvarenje u uzastopnom razdoblju.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Literatura.

U modernom akušerstvu krvarenje je i dalje jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Oni ne samo da kompliciraju tijek trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja, već dovode i do razvoja neuroendokrine patologije u udaljenom razdoblju života žene.

Svake godine 127 000 žena umre od krvarenja širom svijeta. To čini 25% ukupne smrtnosti majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrti povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim razdobljem. Štoviše, u 25% slučajeva krvarenje je jedini razlog nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

· Zakašnjela neadekvatna hemostaza;

· Pogrešna taktika infuzije i transfuzije;

· Kršenje stadija i redoslijeda akušerske njege.

Fiziološki tijek trudnoće nikad nije praćen krvarenjem. Istodobno, hemohorijalni tip placentacije čovjeka predodređuje određenu količinu gubitka krvi u trećoj fazi porođaja. Razmotrimo mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jaje ulazi u šupljinu maternice u stadijumu morule, sa svih je strana okruženo trofoblastom. Stanice trofoblasta imaju sposobnost izlučivanja proteolitičkog enzima, zbog čega se jajašca u kontaktu s sluznicom maternice na nju veže, rastvara temeljna područja decidualnog tkiva i u roku od 2 dana dolazi do nidacije. Proteolitička svojstva citotrofoblasta povećavaju se s razvojem. Uništavanje decidua 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja lakuna koje sadrže majčinsku krv izlivenu iz uništenih žila. Od 12. do 13. dana vezivno tkivo počinje rasti u primarne vile, a potom i žile. Formiraju se sekundarne, a zatim i tercijarne vile. Razmjena plina i osiguravanje ploda ovisit će o pravilnom oblikovanju vila. hranjive tvari... Formira se glavni organ trudnoće, placenta. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton.Njegovi su sastavni dijelovi kotilidon i kurunkulus. Cotilidon - ovo je plodni dio posteljice, sastoji se od stabljike vile s brojnim granama koje sadrže plodove ploda. Većina njih lokalizirana je u površnom - kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno lebde u intervilloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Da bi se osigurala fiksacija posteljice na stijenku maternice, postoje "sidrene" vile koje prodiru u dublji, spužvasti sloj endometrija. Ima ih znatno manje od glavnih vila i upravo se one razdvajaju tijekom odvajanja placente od stijenke maternice u narednom razdoblju. Labavi spužvasti sloj lako se pomiče oštrim smanjenjem maternične šupljine, dok broj otvorenih sidričnih vilica nije velik, što smanjuje gubitak krvi. S normalnom placentacijom, korionske vile nikada ne prodiru u bazalni sloj endometrija. Endometrij će se u budućnosti oživjeti od ovog sloja.

Dakle, normalna placentacija garantira ženi u budućnosti normalno funkcioniranje najvažnijeg organa - maternice.

S matične površine svaki kotiledon odgovara određenom području decidua - kuruncul.Na dnu se otvara spiralna arterija koja opskrbljuje lakunu krvlju. One su međusobno odvojene nepotpunim septama. Tako se komuniciraju šupljine međuprostornih prostora, curuncles. Ukupni broj spiralnih arterija doseže 150-200. Od trenutka formiranja placente, spiralne arterije koje se približavaju intervilloznom prostoru, pod utjecajem trofoblasta gube svoje mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagirajući na sve vazopresore. Njihov se lumen povećava od 50 do 200 mikrona, a do kraja trudnoće do 1000 mikrona. Taj se fenomen naziva "fiziološka denervacija maternice" Ovaj mehanizam je neophodan za održavanje dovoda krvi u posteljicu na konstantnoj optimalnoj razini. S porastom sistemskog tlaka, opskrba krvlju posteljicom se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta dovršen je u 20. tjednu trudnoće. Do tog vremena, uteroplacentalni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentni krug - 200-250 ml.

U fiziološkom toku trudnoće sustav maternice-placente-fetusa je zatvoren. Majka i fetalna krv se ne miješaju i ne izlijevaju. Krvarenje nastaje samo u slučaju kršenja veze između posteljice i stijenke maternice, obično se javlja u III fazi porođaja, kada se volumen maternice naglo smanji. Mjesto placente ne ugovara se tijekom trudnoće i porođaja. Nakon protjerivanja fetusa i odljeva stražnjih voda, intrauterini tlak se naglo smanjuje. Na malom području mjesta posteljice unutar spužvastog sloja puknuće vilice sidra pukne, a krvarenje počinje iz izloženih spiralnih arterija. Izloženo je područje mjesta posteljice, što je vaskularizirana rana. U ovoj se zoni otvara 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku mehanizam miotamponade počinje djelovati. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog zatvaranja usta krvnih žila. U ovom slučaju spiralne arterije su uvijene i povučene u debljinu materničnog mišića.

U drugoj fazi provodi se mehanizam trombotamponade. Sastoji se u intenzivnom stvaranju ugrušaka u zakrčenim spiralnim arterijama. Procesi koagulacije krvi u području placentalnog mjesta osiguravaju se velikom količinom tromboplastina tkiva koji se formira tijekom abrupcije placente. Brzina stvaranja ugruška 10-12 puta je veća od brzine stvaranja tromba u sistemskoj cirkulaciji.

Dakle, u postporođajnom razdoblju hemostaza se u prvoj fazi provodi učinkovitom miotamponadom, koja ovisi o kontrakciji i povlačenju miometrijskih vlakana, i cjelovitom trombotamponadom, što je moguće u normalnom stanju postporođajnog hemostaznog sustava.

Za konačno formiranje guste trombe i njezino relativno pouzdano fiksiranje na stijenku posude potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog razdoblja tijekom kojeg postoji opasnost od krvarenja, određuje se ovim vremenskim intervalom.

U normalnom toku sljedećeg razdoblja, volumen izgubljene krvi jednak je volumenu intervilloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir stvaranje tromba u postelji posteljice, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje žene nakon porođaja, pa stoga u akušerstvu postoji pojam "fiziološki gubitak krvi".

To je normalan mehanizam placentacije i tijek sukcesivnog i ranog postporođajnog razdoblja. S mehanizmima za placentaciju vodeći simptom je krvarenje.

Poremećaji mehanizma placentacije

Razlozi kršenja mehanizma placentacije su patološke promjene u endometriju koji su se dogodile prije trudnoće:

1. Kronični upalni procesi u endometriju (akutni ili kronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene miometrij, što je posljedica čestih pobačaja, pobačaja s curettageom zidova šupljine maternice, posebno kompliciranim naknadnim upalnim komplikacijama.

3. distrofične promjene miometrija u multiparnim.

4. Inferiornost endometrija u infantilizmu.

5. Promjene u endometriju u trudnica s fibroidima maternice, posebno s submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrija s abnormalnostima u razvoju maternice.

Krvarenje tijekom sljedeće faze porođaja

Poremećaj procesa odvajanja posteljice

Čvrsto pričvršćenje posteljice

Prava posteljica placente

Hipotonično stanje maternice

Položaj posteljice u jednom od uglova maternice

Ruptura maternice, mekani porođajni kanal

Ø Povreda odvojene posteljice

Ø DIC sindrom

Ø Neracionalno upravljanje sekvencijskim razdobljem (istezanje pupčane vrpce - ispadanje maternice, neblagovremena uporaba uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je suština stanjivanje ili potpuno odsutnost spužvastog sloja, moguće su četiri varijante patološkog pričvršćivanja posteljice.

1. Posteljicaadhaerens - lažna rotacija posteljice. Javlja se u slučaju oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrija. Odvajanje placente moguće je samo uz mehaničko uništavanje vila unutar kompaktnog sloja. Vile sidre prodiru u bazalni sloj, a lokalizirane su u blizini mišićnog sloja. Posteljica, kao da se "prilijepi" za zid maternice, a odsutnost spužvastog sloja dovodi do činjenice da nakon pražnjenja maternice nema poremećaja veze između placente i stijenke maternice.

2. Posteljicaaccraeta - istinska rotacija posteljice. U potpunoj odsutnosti spužvastog sloja endometrija, horionske vile, upadajući u bazalni sloj, prodiru u mišićno tkivo. U ovom slučaju ne dolazi do uništavanja miometrija, ali je odvajanje placente od stijenke maternice rukom nemoguće.

3. Posteljicaincraeta – dublja invazija korionskih vila, praćena njihovim prodorom u debljinu miometrija sa uništavanjem mišićnih vlakana.Pojavljuje se potpunom atrofijom endometrija, kao posljedica teških septičkih postporođaja, post-pobačajnih komplikacija, kao i oštećenja endometrija nastalih kirurškim zahvatima na maternici. Istodobno, bazalni sloj endometrija gubi sposobnost stvaranja antienzima, koji normalno sprječavaju prodiranje korionskih vila dublje od spužvastog sloja. Pokušaj uklanjanja takve posteljice rezultira velikim ozljedama endometrija i fatalnim krvarenjem. Jedini način da se zaustavi je uklanjanje organa zajedno sa uraslom placentom.

4. Posteljicapercraeta - rijetka je, korionska vila raste zid maternice do seroznog pokrova i uništava je. Vile su izložene i počinje obilno intra-abdominalno krvarenje. Takva je patologija moguća kada je posteljica pričvršćena na području ožiljka, gdje je endometrij potpuno odsutan, a mometrij gotovo da nije izražen, ili kada je jajolik umetnut u rudimentarni maternički rog.

Ako dođe do kršenja pričvršćivanja posteljice u nekom dijelu mjesta posteljice - to je djelomično nenormalno pričvršćivanje posteljice. Nakon rođenja fetusa, u nepromijenjenim područjima započinju normalni procesi odvajanja posteljice, što je popraćeno gubitkom krvi. Što je veća površina izloženog mjesta posteljice, to je veća. Posteljica se spušta na nepodijeljeno, nenormalno pričvršćeno područje, ne dopušta da se maternica stegne i nema znakova odvajanja placente. Odsutnost miotamponade dovodi do krvarenja u nedostatku znakova odvajanja placente. Ovo je sekvencijalno krvarenje, metoda njegovog zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i izolacija posteljice. Operacija se izvodi pod općom anestezijom. Operacija traje ne više od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u anesteziju, jer sve se događa na pozadini nezaustavljivog krvarenja. Tijekom operacije moguće je utvrditi vrstu patologije placente i dubinu invazije vilusa u stijenku maternice. Kod Pl adharensa posteljica se lako odvaja od stijenke maternice, jer radite unutar funkcionalnog sloja endometrija. S Pl accraeta nije moguće odvojiti posteljicu na ovom području - područja tkiva visi sa stijenke maternice, a krvarenje se povećava i počinje poprimati bujan karakter. S Pl incraeta pokušaji uklanjanja tkiva posteljice dovode do stvaranja oštećenja, niša u materničkom mišiću, krvarenje postaje prijeteće. S djelomičnim gustim pričvršćivanjem posteljice, ne treba ustrajati u pokušajima odvajanja dijelova posteljice koji se ne razdvajaju i prijeđu na kirurške metode liječenja. Nikada se ne smiju poduzimati pokušaji izolacije placente u nedostatku znakova razdvajanja posteljice u uvjetima naknadnog krvarenja.

Klinička slika u slučajevima potpuno gustog pričvršćivanja posteljice izuzetno je rijetka. U kasnijem razdoblju ne dolazi do kršenja integriteta intervilloznih prostora, nema znakova odvajanja placente i krvarenja. U ovoj situaciji vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako za to vrijeme nema znakova odvajanja posteljice, nema krvarenja, dijagnoza potpune guste pričvršćenosti posteljice postaje očita. Taktika je aktivno odvajanje placente i raspoređivanje posteljice. Za vrijeme operacije određuje se vrsta abnormalnosti posteljice. U ovom slučaju gubitak krvi prelazi fiziološki, jer razdvajanje se događa unutar kompaktnog sloja.

Krvarenje u PODNOŽNOM PERIODU.

ISTINA DIJETSKOG MJESTA I NJIHOVIH DIJELOVA U UTROJNOJ KAVINI

Krvarenje koje nastaje nakon rođenja fetusa naziva se sukcesivno krvarenje. Javlja se kada djetetovo sjedište ili njegovi dijelovi kasne. U fiziološkom toku slijedećeg razdoblja, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje se u volumenu i oštro se smanjuje, mjesto posteljice se smanjuje i postaje manje od veličine posteljice. Tijekom uzastopnih kontrakcija, mišićni slojevi maternice se povlače u regiji mjesta posteljice, uslijed toga dolazi do pucanja spužvastog sloja decidua. Odvajanje placente izravno je povezano s jačinom i trajanjem postupka povlačenja. Maksimalno trajanje sljedećeg razdoblja obično nije veće od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - koje nastaju u prva 2 sata nakon porođaja i kasne - nakon tog vremena i do 42. dana nakon porođaja.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

i. hipo- i atonija maternice

b. ozljede porođajnih kanala

u. koagulopatija.

Hipotenzija maternice- ovo je stanje u kojem se tonus i kontraktilnost maternice oštro smanjuju. Pod utjecajem mjera i sredstava koja potiču kontraktilnu aktivnost maternice, mišić maternice se steže, iako često jačina kontraktilne reakcije ne odgovara jačini udara.

Atonija maternice - ovo je stanje u kojem lijekovi koji stimuliraju maternicu nemaju utjecaja na to. Neuromuskularni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija maternice je rijetka, ali uzrokuje masovno krvarenje.

Razlozi razvoja hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju. Mišićna vlakna gube sposobnost normalno kontrakcije u tri slučaja:

1. Prekomjerna hiperekstenzija: ovo je olakšano polihidramnijama, višestrukom trudnoćom i prisutnošću velikog ploda.

2. Pretjerani umor mišićnih vlakana. Ova se situacija opaža s produljenim tijekom porođaja, neracionalnom primjenom velikih doza tonomotornih lijekova, s brzim i naglim trudovima, uslijed čega dolazi do iscrpljenosti. Podsjetim, kod primaripa poroda koji traju manje od 6 sati, treba smatrati brzinu, a multiparous manje od 4 sata. Smatra se da brzi rad traje najmanje 4 sata u prvom, a u multiparu manje od 2 sata.

3. Mišić gubi sposobnost da se normalno skupi u slučaju strukturnih promjena kičaste, upalne ili degenerativne prirode. Odgođeni akutni i kronični upalni procesi koji uključuju miometrij, ožiljke maternice različitog podrijetla, fibroide maternice, brojne i česte curezije zidova maternične šupljine, kod žena s više poroda i s malim intervalima između porođaja, kod porođaja s manifestacijama infantilizma, anomalija u razvoju genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, ako nema pritužbi. Objektivnim pregledom otkriva se smanjenje tonusa maternice, određeno palpacijom kroz prednji trbušni zid, neznatno povećanje zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njenoj šupljini. Vanjsko krvarenje, u pravilu, ne odgovara volumenu gubitka krvi. Kad se maternica masira, tekuća tamna krv s ugrušcima izlije se kroz prednji trbušni zid. Opći simptomi ovise o manjku BCC-a. Kada se smanji više od 15%, počinju manifestacije hemoragičnog šoka.

Postoje dvije kliničke inačice ranog hipotoničkog krvarenja nakon porođaja:

1. Krvarenje od samog početka obilno, ponekad mlazno. Maternica je iscrpljena, atonična, učinak liječenja je kratkotrajan.

2. Početni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postepeno povećava. Krv se gubi u malim obrocima - 150-200 ml svaki, što omogućava tijelu žene nakon porođaja da se prilagodi u određenom vremenskom razdoblju. Ova je opcija opasna po tome što relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenta dezorijentira liječnika, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenoj fazi krvarenje počinje naglo rasti, stanje se naglo pogoršava i DIC sindrom počinje intenzivno razvijati.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje izvodi se s traumatskim ozljedama porođajnog kanala. Nasuprot hipotoničnom krvarenju s traumom na porođajnom kanalu, maternica je gusta, dobro je skupljena. Ispitivanje grlića maternice i vagine pomoću ogledala, ručni pregled zidova maternične šupljine potvrđuju dijagnozu ruptura mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne skupine metoda za borbu protiv krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju.

1. Metode usmjerene na obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti maternice uključuju:

Uporaba lijekova oksitotske serije (oksitocin), lijekova od ergota (ergotal, ergotamin, metilergometrin itd.). Ova skupina lijekova daje brzu, snažnu, ali kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masirajte maternicu kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba izvoditi dozirano, pažljivo, bez pretjerano grube i dugotrajne izloženosti, što može dovesti do izbacivanja tromboplastičnih tvari u majčin krvotok i dovesti do razvoja DIC-a.

Hladnoća na donjem dijelu trbuha. Produljena iritacija hladnoće refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanička iritacija refleksnih zona vaginalnih trezora i grlića maternice:

Tamponada stražnjeg vaginalnog forniksa s eterom.

Elektrotonizacija maternice, izvedena uz prisutnost opreme.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon operacije ručnog pregleda zidova maternične šupljine.

Operacija ručnog pregleda zidova maternične šupljine odnosi se na metode refleksnog djelovanja na maternični mišić. Ovo je glavna metoda koja bi se trebala provesti odmah nakon kompleksa konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tijekom operacije ručnog pregleda šupljine maternice:

n isključivanje traume na maternici (potpuna i nepotpuna ruptura). U ovom slučaju, hitno prelaze na kirurške metode zaustavljanja krvarenja.

n uklanjanje ostataka jajovoda koji se zadržava u šupljini maternice (lobuli posteljice, membrane).

n Uklanjanje krvnih ugrušaka nakupljenih u šupljini maternice.

n Posljednja faza operacije je šačna masaža maternice koja kombinira mehaničke i refleksne metode utjecaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Upućuje se ručno prešanje aorte.

Terminalni parametri prema Bakševu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za dobivanje vremena u pripremi za kirurške tehnike za zaustavljanje krvarenja.

4. Hirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i vezanje glavnih žila. Koriste se u slučajevima tehničkih poteškoća prilikom izvođenja carskog reza.

n histerektomija - amputacija i ekstirpacija maternice. Ozbiljne, osakaćene operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere s masovnim krvarenjem, koje omogućuju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju, izbor opsega operacije je individualan i ovisi o akušerskoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i pacijentovom stanju.

Supravaginalna amputacija maternice moguća je s hipotoničnim krvarenjem, kao i istinskim rotacijama posteljice s visokim predjelom posteljice. U tim slučajevima ovaj volumen vam omogućuje uklanjanje izvora krvarenja i osiguravanje pouzdane hemostaze. Međutim, kada se zbog masovnog gubitka krvi razvila klinička slika diseminirane intravaskularne koagulacije, opseg operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka s dodatnom dvostrukom drenažom trbušne šupljine.

Extirpacija maternice bez dodataka indicirana je u slučajevima kada se cervikalno-isthmus nalazi posteljica s masovnim krvarenjem, s PONRP, Couvelerovom maternicom s znakovima diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), kao i kod svih masivnih gubitaka krvi popraćenih diseminiranom intravaskularnom koagulacijom.

Odijevanje umjetnosti Iliaca interna. Ova se metoda preporučuje kao neovisna, koja prethodi ili čak zamjenjuje histerektomiju. Ova se metoda preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja u bolesnika s opsežnim diseminiranim intravaskularnim koagulacijskim sindromom nakon ekstirpacije maternice i odsutnosti dovoljne hemostaze.

Uz svako krvarenje, uspjeh mjera poduzetih za zaustavljanje krvarenja ovisi o pravovremenoj i racionalnoj infuzijsko-transfuzijskoj terapiji.

TRETMAN

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Počinje bez odlaganja, dok se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknađivanje gubitka krvi. Medicinske manipulacije trebaju započeti konzervativnim, ako nisu učinkovite, onda odmah prijeđite na operativne metode, sve do celijakije i uklanjanja maternice. svi manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi u strogo definiranom redoslijedu bez prekida i biti usmjeren na povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sustav za borbu protiv hipotoničnog krvarenja uključuje tri stupnja.

Prvi korak: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti manjak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena ubrizgane krvi i nadomjestaka krvi jednak 0,5-1,0, 100% nadoknade.

Aktivnosti u prvoj fazi suzbijanje krvarenja svodi se na sljedeće:

1) pražnjenje mjehura kateterom, terapijska masaža doze maternice kroz trbušni zid u trajanju od 20-30 sekundi. nakon 1 minute, lokalna hipotermija (led na trbuhu), intravenska primjena kristaloida ( slane otopine, koncentrirane otopine glukoze);

2) istodobna intravenska primjena metilergometrina i oksitocina, po 0,5 ml. u jednu špricu, nakon čega slijedi kapljica ovih lijekova u istoj dozi brzinom 35-40 'kapi. u min. u roku od 30-40 minuta;

3) ručni pregled maternice radi utvrđivanja integriteta njegovih stijenki, uklanjanje parietalnih krvnih ugrušaka, masaža dvostruke ruke maternice;

4) pregled porođajnog kanala, šavova ruptura;

5) intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml. 40% otopina glukoze, 12-15 U inzulina (potkožno), 10 ml. 5% otopina askorbinske kiseline, 10 ml. otopina kalcijevog glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidroklorid.

U nedostatku učinka, povjerenja u prestanak krvarenja, kao i s gubitkom krvi jednakim 500 ml, treba započeti transfuziju krvi.

Ako se krvarenje nije zaustavilo ili se nije nastavilo u jajovodu, oni odmah prelaze u drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Uz kontinuirano krvarenje prijeđite na treću fazu.

Treća faza: gubitak krvi koji premašuje mase tijelo tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hypocoagulation, sprečavanje deficita naknade gubitak krvi više od 500 ml., očuvanje volumetrijskog omjera ubrizgane krvi i nadomjestaka krvi: 1, pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što vam omogućava da se stabilizirate hemodinamike. Nadoknada gubitka krvi za 200.

Treća faza aktivnosti .

S nezaustavljivim krvarenjem, intubacija anestezija s mehaničkom ventilacijom, prepadanje, privremeno zaustavljanje krvarenja radi normalizacije hemodinamski i zgrušavanje pokazatelji (nametanje stezaljki na uglovima maternice, baze širokih ligamenata isthmic dio cijevi, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti maternice).

Izbor opsega operacije (amputacija ili ekstirpacija maternice) određuje se tempom, trajanjem, volumenom gubitak krvi, stanje sustava hemostaza. S razvojem DIC sindrom treba izvršiti samo ekstirpaciju maternice.

Ne preporučujem primjenu položaja Trendelenburg, što dramatično narušava ventilaciju i rad pluća srdačno- krvožilni sustav, ponovljeni ručni pregled i vyskab tuš šupljina maternice, transpozicija terminala, istodobna primjena velike količine lijekova tonomotor radnje.

Tamponade maternice i šav prema Lositskoj, kao metode borbe protiv krvarenja nakon porođaja, povučene su iz arnale sredstava kao opasan i dezorijentirajući liječnik o istinskoj vrijednosti gubitak krvi i ton maternice, u veze , za koju se ispostavlja da je operativna intervencija zakašnjela.

Patogeneza hemoragičnog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada nesrazmjeru između BCC-a i kapaciteta vaskularnog dna.

Manjak BCC dovodi do smanjenja venskog povratka i srčanog iznosa. Signal iz vamoreceptora desnog atrija ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam postoji uglavnom u venskom dijelu žila, jer upravo u tom sustavu sadrži 60-70% krvi.

Redistribucija krvi. Kod žena nakon porođaja to se postiže puštanjem krvi iz materničnog kruga u krvotok, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tekućine i prijelaz ekstravaskularne tekućine u krvotok - autohemodillucija. Ovaj mehanizam nadoknađuje gubitak krvi do 20% BCC.

U slučajevima kada gubitak krvi prelazi 20% BCC-a, tijelo nije u mogućnosti obnoviti korespondenciju između BCC-a i vaskularnog kreveta na štetu svojih rezervi. Gubitak krvi prelazi u dekompenziranu fazu i cirkulacija krvi je centralizirana. Da bi se povećao povratak vena, otvaraju se arterio-venske shunts i krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sustav. Ova vrsta opskrbe krvlju moguća je za organe i sustave: kožu, potkožno tkivo, mišiće, crijeva i bubrege. To povlači za sobom smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksije tkiva u tim organima. Volumen venskog povratka lagano se povećava, ali kako bi se osigurao adekvatan srčani rad, tijelo je prisilno povećati otkucaje srca - u klinici, uz blagi pad sistolnog krvnog tlaka s povišenim dijastoličkim krvnim tlakom, pojavljuje se tahikardija. Volumen moždanog udara se povećava, zaostala krv u ventrikulama srca smanjuje se na minimum.

Tijelo dugo u tom ritmu ne može raditi i dolazi do hipoksije tkiva u organima i tkivima. Otkrivena je mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom BCC-a. Rezultirajuća odstupanja dovode do pada krvnog tlaka na kritične vrijednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sustavima praktično prestaje. U tim uvjetima, perfuzija se zadržava u vitalnim organima. S padom krvnog tlaka u velikim žilama na 0, ostaje protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja BCC i niskog krvnog tlaka zbog oštrog smanjenja volumena moždanog udara u kapilarnoj mreži, pojavljuje se „sindrom mulja“ („blato“). Dolazi do lijepljenja oblikovanih elemenata s tvorbom mikroklota i tromboze mikrovaskulature. Pojava fibrina u struji aktivira sustav fibrinolize - plazminogen se pretvara u plazmin koji razgrađuje vlakna fibrina. Obnavlja se propusnost žila, ali opet i iznova formirani ugrušci, apsorbirajuči čimbenike krvi, dovode do zgrušavanja sustava zgrušavanja krvi. Agresivni plazmin, ne pronalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati \u200b\u200bfibrinogen - u perifernoj krvi, zajedno s produktima razgradnje fibrina, pojavljuju se i produkti razgradnje fibrinogena. DIC prelazi u fazu hipokagulacije. Gotovo lišena faktora zgrušavanja, krv gubi sposobnost koagulacije. U klinici se javlja krvarenje s krvlju koja se ne zgrušava, što na pozadini zatajenja više organa vodi tijelo u smrt.

Dijagnoza opstetričkog hemoragičnog šoka trebala bi se temeljiti na jasnim i dostupnim kriterijima koji bi vam omogućili da zabilježite trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približi nepovratnom. Da biste to učinili, moraju biti ispunjena dva uvjeta:

n gubitak krvi treba točno i pouzdano utvrditi

n trebala bi postojati objektivna individualna procjena reakcije pacijenta na ovaj gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i sastavljanje optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U akušerskoj praksi točna definicija gubitka krvi je od velike važnosti. To je zbog činjenice da je svako rođenje popraćeno gubitkom krvi, a krvarenje je iznenadno, obilno i zahtijeva brzo i ispravno djelovanje.

Kao rezultat brojnih istraživanja, razvijene su prosječne količine gubitka krvi u različitim porodničkim situacijama. (Klizanje)

Prilikom porođaja kroz vaginalni porođajni kanal, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih spremnika. Ova metoda, čak i kod iskusnih stručnjaka, daje 30% pogreške.

Određivanje gubitka krvi hematokritom predstavljeno Mooreovim formulama: U ovoj formuli moguće je upotrijebiti još jedan pokazatelj umjesto pokazatelja hematokrita - sadržaj hemoglobina, prave vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon postizanja potpunog razrjeđivanja krvi.

Nelsonova formula temelji se na indeksu hematokrita. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali je informativan tek nakon 24 sata. Morate znati početni hematokrit.

Postoji međuovisnost između pokazatelja gustoće krvi, hematokrita i gubitka krvi (slajd)

Pri određivanju intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje operativnog materijala. Njegova točnost ovisi o intenzitetu zasićenja krvi u kirurškom platnu. Pogreška je unutar 15%.

U akušerskoj praksi su vizualna metoda i Libova formula najprihvatljivija. Postoji određena veza između tjelesne težine i BCC-a. Za žene je BCC 1/6 tjelesne težine. Fiziološkim gubitkom krvi smatra se 0,5% tjelesne težine. Ova je formula primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim kod pretilih pacijenata s teškom gestozom. Gubitak krvi 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzirano, 0,9-1,0 - patološko dekompenzirano i više od 1% - masivno. Međutim, takva je procjena primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima koji se temelje na procjeni znakova i simptoma razvijanja hemoragičnog šoka primjenom izračuna pokazatelja krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i Altgover indeksa.

Altgover indeks omjer je otkucaja srca i sistolnog krvnog tlaka. Normalno ne prelazi 0,5.

Uspjeh mjera u borbi protiv krvarenja rezultat je pravovremenosti i cjelovitosti mjera za obnovu miotamponade i osiguravanja hemostaze, ali i pravovremenosti i dobro osmišljenog programa infuzno-transfuzijske terapije. Tri glavne komponente:

1. volumena infuzije

2. sastav infuzijskog medija

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se prema zabilježenoj količini gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% BCC) trebao bi biti 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Uz masivni gubitak krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% BCC) - 250-250%.

Sastav infuzijskog medija postaje kompliciraniji kako se povećava gubitak krvi. S nedostatkom 20% BCC, koloidima i kristaloidima u omjeru 1: 1, krv se ne prelijeva. Na 25-40% BCC - 30-50% gubitka krvi je krv i njeni pripravci, ostatak su koloidi: kristaloidi - 1: 1. S gubitkom krvi većim od 40% BCC - 60% - krv, omjer krvi: FFP je 1: 3, ostatak su kristaloidi.

Brzina infuzije ovisi o veličini sistolnog krvnog tlaka. S krvnim tlakom manjim od 70 mm Hg. Umjetnost. - 300 ml / min, brzinom od 70-100 mm Hg - 150 ml / min, a zatim - uobičajena brzina infuzije pod kontrolom CVP-a.

Prevencija krvarenja u postporođajnom razdoblju

1. Pravodobno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponavljajućih pobačaja.

2. Ispravno upravljanje trudnoćom, sprečavanje gestoza i komplikacija trudnoće.

3. Ispravno upravljanje porođajem: kompetentna procjena opstetrijske situacije, optimalna regulacija porođaja. Ublažavanje bolova tijekom porođaja i pravovremeno rješavanje pitanja operativne porođaje.

4. Profilaktička primjena uterotoničkih lijekova od trenutka umetanja glave, pažljivo promatranje u razdoblju nakon porođaja. Pogotovo u prva 2 sata nakon porođaja.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon porođaja, led na donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža maternice. Pažljiva registracija izgubljene krvi i procjena općeg stanja nakon porođaja.

1. Akušerstvo / ed. G. M. Savelyeva. - M .: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija / Ed. G. M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Akušerstvo. Dio 1, 2, 3 / Ed. V.E. Radzinski.-M., 2005.

4. Akušerstvo deset učitelja / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktične vještine iz porodništva i ginekologije / LA. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

1. Bokhman Ya.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
2. Praktični vodič za opstetričara-ginekologa / Yu.V. Tsvelev i sur., SPb., 2001
3. Praktična ginekologija: (Klinička predavanja) / Ed. U I. Kulakov i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Vodič za praktične vježbe iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsveleva i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći. -M., 2002
6. Vodič za endokrinu ginekologiju / Ed. JESTI. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Krvarenje koje se javlja u prva 2 sata postporođajnog razdoblja najčešće je posljedica kršenja kontraktilnosti maternice - njezinog hipo- ili atoničnog stanja. Njihova učestalost je 3-4% od ukupnog broja rođenih.

Uvjet "atonija"označavaju stanje maternice u kojem miometrij potpuno gubi sposobnost sužavanja. hipotenzijakarakterizirano smanjenje tonusa i nedovoljna sposobnost maternice da se stegne.

Etiologija. Razlozi hipo- i atoničnog stanja maternice su isti, mogu se podijeliti u dvije glavne skupine: 1) stanja ili bolesti majke, uzrokujući hipotenziju ili atoniju maternice (gestoza, bolesti kardiovaskularnog sustava, jetre, bubrega, dišnih putova, središnjeg živčanog sustava, neuroendokrini poremećaji, akutne i kronične infekcije itd.); sva ekstremna stanja žene nakon porođaja, popraćena oslabljenom perfuzijom tkiva i organa, uključujući maternicu (trauma, krvarenje, teške infekcije); 2) razlozi koji doprinose anatomskoj i funkcionalnoj inferiornosti maternice: anomalije u položaju placente, zadržavanje u materničnoj šupljini dijelova posteljice, prerano odvajanje normalno smještene posteljice, malformacije maternice, priraštaj i usko pričvršćivanje posteljice, upalne bolesti maternice (endomiometritis), multiple trudnoće, maternica, maternica veliki fetus, destruktivne promjene u posteljici. Uz to, takvi dodatni čimbenici kao što su abnormalnosti porođaja, što dovodi do produljenog ili brzog i brzog tijeka porođaja, mogu predisponirati za razvoj hipotenzije i atonije maternice; neblagovremeno pražnjenje amnionske tekućine; brza ekstrakcija fetusa tijekom akušerskih operacija; propisivanje velikih doza lijekova koji smanjuju maternicu; pretjerano aktivno upravljanje III. stupnja rada; nerazumna upotreba (s nerazdvojenom placentom) takvih tehnika kao što su metoda Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich; vanjska masaža maternice; istezanje pupčane vrpce itd.

Klinička slika. Postoje dvije kliničke varijante krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju.

Prva opcija:odmah nakon rođenja posteljice maternica gubi sposobnost kontrakcije; ona je atonična, ne reagira na mehaničke, temperaturne i lijekove; krvarenje od prvih minuta je obilno, brzo dovodi majku u stanje šoka. Atonija maternice, koja je nastala u početku, je rijedak fenomen.

Druga opcija:maternica se povremeno opušta; pod utjecajem sredstava koja stimuliraju mišiće, njegov tonus i kontraktilnost privremeno se vraćaju; tada maternica opet postaje mršava; valovito krvarenje; razdoblja njegova jačanja izmjenjuju se s gotovo potpunim zaustavljanjem; gubi se krv u obrocima od 100-200 ml. Tijelo postporođajne žene privremeno nadoknađuje takav gubitak krvi. Ako se žena nakon porođaja pruži pomoć na vrijeme i u dovoljnom volumenu, vraća se ton maternice i krvarenje prestaje. Ako se akušerska skrb odgodi ili provede nesretno, tjelesne kompenzacijske sposobnosti su iscrpljene. Maternica prestaje reagirati na podražaje, pridružuju se poremećaji hemostaze, krvarenje postaje masivno, razvija se hemoragični šok. Druga varijanta kliničke slike krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju javlja se mnogo češće od prve.

Liječenje. Metode suočavanja s hipotoničnim i atoničnim krvarenjem dijele se na lijekove, mehaničke i operativne.

Pomoć u nastanku hipotoničnog krvarenja sastoji se od niza mjera koje se provode brzo i jasno, bez gubljenja vremena na opetovanu uporabu neučinkovitih sredstava i manipulacija. Nakon pražnjenja mjehura, prijeđite na vanjsku masažu maternice kroz trbušni zid. Istodobno se lijekovi primjenjuju intravenski i intramuskularno (ili potkožno) koji smanjuju mišiće maternice. Kao takva sredstva možete koristiti 1 ml (5 jedinica) oksitocina, 0,5-1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Moramo imati na umu da predoziranje preparata od ergot može depresivno utjecati na kontraktilnu aktivnost maternice, a oksitocin može dovesti do kršenja sustava zgrušavanja krvi. Ne zaboravite na lokalnu hipotermiju (led na trbuhu).

Ako ove mjere ne dovedu do trajnog učinka, a gubitak krvi dosegne 250 ml, tada je potrebno bez odgađanja nastaviti ručnim pregledom maternične šupljine, ukloniti krvne ugruške i revidirati mjesto posteljice; ako se otkrije odložen režanj posteljice, uklonite ga, provjerite integritet zidova maternice. Ako se izvrši pravodobno, ova operacija pruža pouzdan učinak hembstatike i sprječava daljnji gubitak krvi. Nedostatak učinka tijekom ručnog pregleda maternične šupljine u većini slučajeva ukazuje na to da je operacija izvedena kasno.

Tijekom operacije može se utvrditi stupanj oštećenja motoričke funkcije maternice. Sa očuvanom kontraktilnom funkcijom, sila kontrakcije osjeća se rukom operatera, s hipotenzijom se primjećuju slabe kontrakcije, a s atonijom maternice nema kontrakcija, usprkos mehaničkim i ljekovitim učincima. Kada se tijekom operacije uspostavi hipotenzija maternice, maternica se masira šakom (pažljivo!). Potreban je oprez da se spriječe kršenja funkcija sustava koagulacije krvi u vezi s mogućim ulaskom velike količine trombotske ploče u krvotok majke.

Za konsolidaciju dobivenog učinka, preporučuje se položiti poprečni šav na grlić maternice prema Lositskaya, staviti tampon namočen eterom u stražnji forniks vagine, ubrizgati 1 ml (5 U) oksitocina ili 1 ml (5 mg) prostaglandina F 2 o u cerviks.

Sve mjere za zaustavljanje krvarenja provode se paralelno s infuzijsko-transfuzijskom terapijom, adekvatnim gubitkom krvi.

U nedostatku učinka od pravodobnog liječenja (vanjska masaža maternice, uvođenje sredstava za smanjenje maternice, ručni pregled maternične šupljine nježnom vanjskom unutarnjom masažom) i neprekidnog krvarenja (gubitak krvi preko 1000 ml), potrebno je odmah prijeći na celijakiju U slučaju masivnog krvarenja nakon porođaja, operaciju treba poduzeti najkasnije 30 minuta nakon početka hemodinamičkih poremećaja (s krvnim tlakom od 90 mm Hg). Operacija poduzeta nakon tog razdoblja u pravilu ne jamči povoljan ishod.

Hirurške metode za zaustavljanje krvarenja temelje se na ligaciji maternice i jajnika ili uklanjanju maternice.

Supravinalnoj amputaciji maternice treba pribjegavati u nedostatku učinka vaskularne ligacije, kao i u slučajevima djelomične ili potpune povećavanja placente. Extirpation se preporučuje u slučajevima kada je atonija maternice nastala kao rezultat povećanja previa placente, s dubokim rupturama grlića maternice, u prisutnosti infekcije, a također i ako je patologija maternice uzrok poremećaja zgrušavanja krvi.

Ishod borbe protiv krvarenja u velikoj mjeri ovisi o redoslijedu aktivnosti i jasnoj organizaciji pružene pomoći.

Liječenje kasne gestoze. Volumen, trajanje i učinkovitost liječenja ovise o ispravnoj definiciji kliničkog oblika i ozbiljnosti tijeka gestoze.

Edem trudnica(s dijagnosticiranim patološkim povećanjem tjelesne težine i prolaznim edemom I stupnja ozbiljnosti) može se provesti u uvjetima predbožićne klinike. U nedostatku učinka terapije, kao iu slučaju edema I i III stupnja, trudnice su podvrgnute hospitalizaciji.

Liječenje se sastoji u stvaranju mirnog okruženja, propisivanju prehrane na bazi proteina i biljaka. Nije potrebno ograničenje soli i tekućine; posni dani održavaju se jednom tjedno: skuta do 500 g, jabuke do 1,5 kg. Savjetuje se uzimanje biljnih diuretika (čaj s bubrezima, borovnica), vitamina (uključujući tokoferol acetat, vitamin C, rutin). Preporučuje se upotreba lijekova koji poboljšavaju uteroplacentalni i bubrežni protok krvi (aminofilin).

Reljef nefropatije I i II stupnjazahtijeva integrirani pristup. Izvodi se samo u stacionarnim uvjetima. Stvara se terapeutski i zaštitni režim, koji je potpomognut imenovanjem dekocije ili tinkture valerijane i matičnjaka te sredstava za smirenje (sibazon, nozepam). Sedativni učinak sredstava za smirenje može se pojačati dodatkom antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Dijeta ne zahtijeva strogo ograničenje tekućine. Hrana treba biti bogata cjelovitim bjelančevinama (meso, kuhana riba, skuta, kefir itd.), Voćem, povrćem. Posni dani provode se jednom tjedno (jabukova kaša, kefir itd.).

Intenzitet antihipertenzivne terapije ovisi o težini gestoze. S nefropatijom I stupnja, možete se ograničiti na enteralnu ili parenteralnu primjenu no-shpa, aminofilina, papaverina, dibazola; s nefropatijom II stupnja, propisani su metildofu, klonidin.

Dugi niz godina magnezijev sulfat uspješno se koristi za liječenje nefropatije - idealan lijek za liječenje gestoze, koji pruža patogenetički potkrijepljene sedativne, hipotenzivne i diuretičke učinke. Inhibira funkciju trombocita, antispazmodički je i antagonist kalcija, pojačava proizvodnju prostaciklina i utječe na funkcionalnu aktivnost endotela. D.P.Brovkin (1948) predložio je sljedeću shemu za intramuskularnu primjenu magnezijevog sulfata: 24 ml 25% otopine ubrizgava se tri puta nakon 4 sata, posljednji put - nakon 6 sati. 10 ml 25% -tne otopine ubrizgava se intramuskularno. Kod nefropatije II stupnja prednost se daje intravenskom načinu primjene lijeka: početna satna doza magnezijevog sulfata je 1,25-2,5 g suhe tvari, dnevna doza 7,5 g.

Da bi se poboljšao protok krvi uteroplacente, optimizirala mikrocirkulacija u bubrezima, propisana je infuzijska terapija (reopoliglucin, smjesa glukoza-novokain, hemodesis, izotonične fiziološke otopine, s hipoproteinemijom - albuminom). Ukupna količina infuzijenih otopina je 800 ml.

Kompleks lijekova uključuje vitamine C, B r B 6, E.

Učinkovitost liječenja ovisi o težini nefropatije: u prvom stupnju je u pravilu terapija učinkovita; na A stupanj zahtijeva veliki napor i vrijeme. Ako u roku od 2 tjedna. nije moguće postići trajni učinak, tada je potrebno pripremiti trudnicu za porođaj.

III reljef nefropatijeizvode u jedinici ili odjelu intenzivne njege. Ovaj stadij gestoze, zajedno s preeklampsijom i eklampsijom, odnosi se na teške oblike gestoze. Uvijek postoji opasnost od njezina prelaska u sljedeće faze razvoja toksikoze (preeklampsije, eklampsije) i opasnosti po život fetusa. Stoga bi terapija trebala biti intenzivna, patogenetički utemeljena, složena i individualna.

Tijekom liječenja, liječnici (akušer i reanimator) postavljaju i rješavaju sljedeće glavne zadatke:

1) osigurati zaštitni režim;

2) otkloniti vaskularni spazam i hipovolemiju;

3) spriječiti ili liječiti hipoksiju fetusa.

Ženu treba držati u krevetu. Propisuju joj se mala sredstva za smirenje: Chlosepide (Elenium), Sibazon (Seduxen), Nosepam (Tazepam) itd. Dodaju se antihistaminici (difenhidramin, Pipolfen, Suprastin) kako bi se pojačao sedativni učinak.

Uklanjanje vaskularnog spazma i uklanjanje hipovolemije provode se paralelno. Tipično, liječenje započinje intravenskim kapanjem magnezijevog sulfata i reopoliglucina. Ovisno o početnoj razini krvnog tlaka, 30-50 ml 25% magnezijevog sulfata dodaje se u 400 ml reopoliglucina (pri MAP 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, preko 130 mm Hg - 50 ml). Prosječna brzina unošenja otopine je 100 ml / h. Intravenska primjena magnezijevog sulfata zahtijeva pažljivo praćenje pacijenta: radi sprječavanja naglog pada krvnog tlaka, nadziranje moguće suzbijanja živčano-mišićnog prijenosa (provjeravanje refleksa koljena), praćenje disanja (moguće suzbijanje respiratornog centra). Da bi se izbjegli neželjeni učinci, nakon postizanja hipotenzivnog rezultata, brzina infuzije može se smanjiti na održavajuću dozu od 1 g suhe tvari magnezijevog sulfata tijekom 1 sata.

Liječenje magnezijevim sulfatom kombinirano je s imenovanjem antispazmodika i vazodilatatora (no-shpa, papaverin, dibazol, aminofilin, metildopa, ap -rezin, klonidin, itd.).

Ako je potrebno, koristite lijekove koji blokiraju ganglion (pentamin, higronij, imekhin itd.).

Za uklanjanje hipovolemije, pored reopoliglucina, koriste se hemodez, kristaloidne otopine, mješavina glukoze i glukoze-novokaina, albumin, reogluman itd. bubrezi. Ukupna količina infuzijenih otopina za nefropatiju III. Stupnja je 800-1200 ml.

Uključivanje diuretika u kompleksnu terapiju teških oblika gestoze trebalo bi biti oprezno. Diuretici (lasix) propisani su za generalizirani edem, visoki dijastolički krvni tlak s nadopunjenim volumenom plazme u cirkulaciji, kao i u slučaju akutnog zatajenja lijeve klijetke i plućnog edema.

Srčani lijekovi (korglucon), hepatotropni lijekovi (Essentiale) i vitamini Bj, B 6, C, E nužni su dio liječenja teške OPG-gestoze.

Čitav kompleks terapijskih sredstava pridonosi korekciji hipovolemije, smanjenju perifernog arteriospazma, regulaciji metabolizma proteina i vodene soli, poboljšanju mikrocirkulacije u vitalnim organima majke i pozitivno utječe na krvotok materice. Dodatak trentala, sigetina, kokarboksilaze, udisanja kisika i sesija hiperbarične oksigenacije poboljšavaju stanje fetusa.

Nažalost, na pozadini postojeće trudnoće ne može se računati na potpuno uklanjanje teške nefropatije, pa je provođenjem intenzivne terapije potrebno pripremiti pacijenta na pažljiv porođaj za nju i dijete. Kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije koje mogu dovesti do smrti majke i ploda, u nedostatku jasnog i trajnog učinka, razdoblje liječenja je 1-3 dana. /

Olakšanje preeklampsije,zajedno s složenom intenzivnom njegom (kao i nefropatija III. stupnja), uključuje pružanje hitne pomoći kako bi se spriječio razvoj napadaja. Ova se pomoć sastoji u hitnoj intravenskoj primjeni neuroleptičkog droperidola (2-3 ml 0,25% otopine) i diazepama (2 ml 0,5% otopine). Sedacija se može pojačati intramuskularnom injekcijom 2 ml 1% otopine promedola i 2 ml 1% otopine difenhidramina. Prije uvođenja ovih lijekova, možete dati kratkotrajnu maskiranu dušično-fluorotansku anesteziju kisikom.

Ako je složeno intenzivno liječenje učinkovito, tada gestoza iz stadija preeklampsije prelazi u stadij nefropatije II i III stupnja, a terapija pacijenta se nastavlja. Ako nakon 3-4 sata nema učinka, potrebno je odlučiti o porodu.

Elampsija reljef

Ublažavanje HELLP sindroma.Učinkovitost složene intenzivne terapije HELLP sindroma u velikoj mjeri određuje se njegovom pravovremenom dijagnozom. U pravilu je potrebno prebaciti pacijente na mehaničku ventilaciju, kontrolirati laboratorijske parametre, procijeniti sustav koagulacije krvi i diurezu. Terapija usmjerena na stabiliziranje sustava hemostaze, uklanjanje hipovolemije i antihipertenzivna terapija je od temeljne važnosti. Postoje izvješća o visokoj učinkovitosti u terapiji HELLP-sindroma plazmafereze transfuzijom svježe smrznute plazme, imunosupresivima i kortikosteroidima.

Upravljanje radom. Rođenje djece pogoršava tijek gestoze i pogoršava hipoksiju fetusa. To treba imati na umu pri odabiru vremena i načina isporuke.

Eklampsija reljef,je pružanje hitne njege i intenzivne složene terapije, uobičajene za liječenje teških oblika gestoze. Prva pomoć za razvoj napadaja je sljedeća:

1) pacijentica je smještena na ravnu površinu, a glava joj je okrenuta u stranu;

2) dilatatorom ili lopaticom za usta pažljivo otvorite usta, izvucite jezik, oslobodite gornji dišni put od sline i sluzi;

3) pokrenuti potpomognutu ventilaciju maskom ili prebaciti pacijenta na umjetnu ventilaciju;

4) Sibazon (seduksen) - 4 ml 0,5% otopine ubrizgava se intravenski, a primjena se ponavlja sat vremena kasnije u količini od 2 ml, droperidol - 2 ml 0,25% otopine ili dipracin (pipolfen) - 2 ml 2,5% otopine;

5) započeti kapljično intravenozno davanje magnezijevog sulfata.

Prva doza magnezijevog sulfata trebala bi biti šok: s količinom 5 g suhe tvari na 200 ml reopoliglucina. Ova se doza daje tijekom 20-30 minuta pod nadzorom smanjenja krvnog tlaka. Zatim prelaze na održavajuću dozu od 1-2 g / h, pažljivo prateći krvni tlak, brzinu disanja, reflekse u koljenu, količinu izlučenog urina i koncentraciju magnezija u krvi (ako je moguće).

Kompleksna terapija preeklampsije komplicirane konvulzivnim sindromom provodi se prema pravilima za liječenje nefropatije i preeklampsije III stupnja s nekim promjenama. Koloidne otopine trebaju se koristiti kao infuzijske otopine zbog niskog koloidnog osmotskog tlaka u takvih bolesnika. Ukupni volumen infuzije ne smije prelaziti 2-2,5 l / dan. Potrebna je stroga kontrola urinovoda. Jedan od elemenata složene terapije eklampsije jest neposredna isporuka.

POLYWATER. Niska voda

Amnionska tekućina je tekući medij koji okružuje fetus i nalazi se između njega i majčinog tijela. Tijekom trudnoće amnionska tekućina štiti fetus od pritiska, omogućava mu se relativno slobodno kretanje i pridonosi formiranju ispravnog položaja i prezentacije. Tijekom porođaja, amnionska tekućina uravnotežuje intrauterini tlak, donji pol fetalnog mjehura fiziološki je nadražujući na receptore unutarnje regije ždrijela. Amnionska tekućina, ovisno o trajanju trudnoće, nastaje iz različitih izvora. U ranim fazama trudnoće, cijela površina amniona obavlja sekretornu funkciju, kasnije se razmjena vrši u većoj mjeri kroz amnionsku površinu posteljice. Ostala područja izmjene vode su pluća i bubrezi fetusa. Omjer vode i ostalih sastojaka amnionske tekućine održava se zbog stalne dinamičke regulacije metabolizma, a njezin intenzitet je specifičan za svaku komponentu. Kompletna izmjena amnionske tekućine provodi se za 3 sata.

Volumen i sastav amnionske tekućine ovise o gestacijskoj dobi, težini fetusa i veličini placente. Kako trudnoća napreduje, volumen amnionske tekućine raste od 30 ml u 10. tjednu do maksimuma u 38. tjednu, a zatim se smanjuje do 40. tjedna, što iznosi 600-1500 ml u trenutku hitne isporuke, u prosjeku 800 ml.

Etiologija. Polihidramnio mogu pratiti razne komplikacije trudnoće. Najčešće se polihidramnio otkriva u trudnica s kroničnom infekcijom. Na primjer, kao što su pijelonefritis, upalne bolesti vagine, akutna respiratorna infekcija, specifične infekcije (sifilis, klamidija, mikoplazmoza, citomegalovirusna infekcija). Polihidramnios se često dijagnosticira u trudnica s ekstragenitalnom patologijom (dijabetes melitus, Rh-konfliktna trudnoća); u prisutnosti višestruke trudnoće, nepravilnosti fetusa (oštećenja središnjeg živčanog sustava, gastrointestinalnog trakta, policistične bolesti bubrega, koštane anomalije). Razlikovati između akutnog i kroničnog polihidramnija koji se često razvija u II i III trimestru trudnoće.

Klinička slika. Simptomi su prilično izraženi sa akutno razvijajući polihidramnije.Postoji opće slabo stanje, bolni osjećaji i težina u trbuhu i donjem dijelu leđa. Akutni polihidramnio zbog visokog stajanja dijafragme može biti popraćen nedostatkom daha, oslabljenom srčanom aktivnošću.

Kronični polihidramioniobično nema kliničke manifestacije: trudnica se prilagođava sporom nakupljanju amnionske tekućine.

Dijagnostika se temelji na procjeni pritužbi, općem stanju trudnica, vanjskom i unutarnjem akušerskom pregledu i posebnim metodama pregleda.

pritužbetrudnice (ako ih ima) svode se na gubitak apetita, kratkoću daha, nelagodnost, osjećaj težine i bolove u trbuhu, donjem dijelu leđa.

Kada objektivno istraživanjepostoji blijedost kože, smanjenje sloja potkožnog masnog tkiva; kod nekih trudnica pojačava se venski uzorak na trbuhu. Opseg trbuha i visina fundusa maternice ne odgovaraju gestacijskoj dobi, značajno ih prelaze. Maternica je oštro povećana, napeta, čvrsto elastične konzistencije, sfernog oblika. Pri palpaciji maternice utvrđuje se fluktuacija. Položaj ploda je nestabilan, često je poprečan, kosi, moguće spužvasti prikaz; na palpaciji fetus lako mijenja svoj položaj, dijelovi fetusa su opipljivi s poteškoćama, ponekad se uopće ne određuju. Sadašnji dio nalazi se visoko i radi. Otkucaji srca ploda su slabo zvučni, gluhi. Ponekad se izražava prekomjerna motorička aktivnost fetusa. Podaci vaginalnog pregleda pomažu u dijagnosticiranju polihidramnija: cerviks se skraćuje, unutarnji ždrijel se lagano otvara i određuje se napet fetalni mjehur.

Od dodatnih istraživačkih metoda, informativna je i stoga obvezna ultrazvučno skeniranje,omogućujući izradu fetometrije, utvrđivanje procijenjene težine fetusa, pojašnjenje gestacijske dobi, utvrđivanje volumena amnionske tekućine, prepoznavanje nepravilnosti fetusa, utvrđivanje lokalizacije placente, njezine debljine, stupnja sazrijevanja, kompenzacijske sposobnosti.

S dijagnosticiranim polihidramnijima potrebno je provesti istraživanje kako bi se utvrdio uzrok njegove pojave. Iako to nije uvijek moguće, tome treba težiti. Propisati sve studije usmjerene na utvrđivanje (ili pojašnjenje ozbiljnosti) dijabetes melitusa, isosensitization za Rh faktor; navesti prirodu malformacija i stanje fetusa; otkriti prisutnost moguće kronične infekcije.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s polihidramnijama, cističnim odljevom, ascitesom i divovskim cistom jajnika. U ovom je slučaju ultrazvučno skeniranje od neprocjenjive pomoći.

Značajke tijeka trudnoće. Prisutnost polihidramnija ukazuje na visok stupanj rizika i za majku i za plod.

Najčešća komplikacija je pobačajtrudnoća. S akutnim polihidramniom koji se često razvija prije 28 tjedana dolazi do pobačaja. S kroničnim polihidramnijama kod nekih žena trudnoća se može nastaviti, ali češće završava preranim rođenjem. Druga komplikacija, koja se često kombinira s prijetnjom prekida trudnoće, je preuranjena ruptura membrane zbog njihovih degenerativnih promjena.

Brz odljev amnionske tekućine može dovesti do prolapsa pupčane vrpce ili malih dijelova fetusa, pridonijeti preranom odvajanju normalno smještene posteljice.

Često se razvijaju trudnice s polihidramnijama sindrom kompresije inferiorne šupljine vene.Žene u ležećem položaju počinju se žaliti na vrtoglavicu, slabost, zveckanje u ušima i bljesak muha pred očima. Kad se okrene na stranu, simptomi nestaju jer se kompresija inferiorne vene kave zaustavlja i venski povratak u srce povećava. Sindromom kompresije inferiorne vene kave pogoršava se dotok krvi u maternicu i fetoplacentalni kompleks, što utječe na stanje intrauterinog fetusa.

Često se tijekom trudnoće, komplicirane polihidramnijama, opaža pothranjenost ploda.

Upravljanje trudnoćom i porođajem. Trudnice s sumnjom na polihidramnije podliježu hospitalizaciji radi razjašnjenja dijagnoze i utvrđivanja uzroka njenog razvoja. Nakon potvrde dijagnoze, biraju taktiku daljnjeg liječenja trudnoće.

Ako se tijekom pregleda utvrde abnormalnosti fetusa koje nisu kompatibilne sa životom, žena je spremna prekinuti trudnoću prirodnim porođajnim kanalom. Ako se utvrdi infekcija, provodi se odgovarajuća antibiotska terapija, uzimajući u obzir učinak lijekova na fetus. U prisutnosti izoserološke nespojivosti krvi majke i ploda, trudnoća se provodi u skladu s usvojenom taktikom. Nakon otkrivanja dijabetes melitusa, provodi se liječenje s ciljem njegove nadoknade.

Posljednjih godina postoji tendencija utjecaja na količinu amnionske tekućine djelujući na fetus. Indometacin, koji žena prima u dozi od 2 mg / kg dnevno, smanjuje fetalni urin i tako smanjuje količinu amnionske tekućine. U nekim se slučajevima amniocenteza koristi s evakuacijom viška vode.

Nažalost, terapijske mjere usmjerene na smanjenje količine amnionske tekućine nisu uvijek učinkovite.

Paralelno s patogenetički opravdanom terapijom, potrebno je utjecati na fetus koji je često u stanju kronične hipoksije s pothranjenošću na pozadini insuficijencije. Da biste to učinili, koristite sredstva koja poboljšavaju uteroplacentalnu cirkulaciju krvi. Propisati antispazmodike, lijekove koji poboljšavaju reološka svojstva krvi (reopoliglucin, trental, kurantil), djelujući na metaboličke procese (riboksin, citokrom C), antioksidante (tokoferol acetat, unitiol). Oksibaroterapija daje dobre rezultate.

Rođenje djece u prisutnosti polihidramnija je komplicirano. Često se opaža slabost rada. Polihidramnios dovodi do prekomjernog istezanja mišićnih vlakana maternice i do smanjenja njihove kontraktilnosti. Akušerska skrb započinje otvaranjem fetalnog mjehura. Amniotomija se mora obaviti pažljivo, instrumentom, a amnionska tekućina mora se polako otpuštati kako bi se izbjegla placentacija i prolaps pupčane vrpce i malih dijelova fetusa. Već 2 sata nakon otvaranja fetalnog mjehura, u nedostatku intenzivnog porođaja, treba započeti terapiju koja potiče rađanje. Za sprječavanje krvarenja u sekvencijalnom i ranom postporođajnom razdoblju "s posljednjim pritiskom" razdoblja protjerivanja, potrebno je davati intravenski metilergometrin ili oksitocin. Ako je primila porođajna žena

rodostimulacije primjenom intravenske primjene sredstava za smanjenje maternice, a zatim se nastavlja u sekvencijskom i ranom postporođajnom razdoblju.

Niska voda.Ako je količina amnionske tekućine u trudnoći manja od 600 ml, tada se to smatra oligohidramniom. Vrlo je rijetka.

Etiologija. Do sada nije jasna etiologija oligohidramnija. U prisutnosti oligohidramnija često se opaža sindrom usporavanja rasta fetusa, možda u ovoj situaciji postoji obrnut odnos: kod hipotrofičnog fetusa je oštećena bubrežna funkcija, a smanjenje satnog izlučivanja urina dovodi do smanjenja količine amnionske tekućine. S malo vode zbog nedostatka prostora, pokreti fetusa su ograničeni. Često se adhezije formiraju između kože fetusa i amniona koja se, kako fetus raste, protežu u obliku niti i niti. Zidovi maternice se čvrsto uklapaju u fetus, savijaju ga, što dovodi do zakrivljenosti kralježnice, malformacija udova.

Klinička slika. Simptomi oligohidramnija obično nisu izraženi. Stanje trudnice se ne mijenja. Neke žene doživljavaju bolne pokrete fetusa.

Diagnostics. Na temelju odstupanja između veličine maternice i gestacijske dobi. U ovom slučaju potrebno je provesti ultrazvučni pregled, koji pomaže utvrditi točnu količinu amnionske tekućine, razjasniti trajanje trudnoće, utvrditi veličinu ploda, utvrditi moguće malformacije, provesti medicinski i genetski pregled horionskom biopsijom.

Tijek trudnoće. Niska voda često dovodi do pobačaja. Postoji hipoksija, hipotrofija, fetalne anomalije.

Rođenje djeteta često poprima dugotrajni tijek, jer guste membrane, čvrsto razvučene nad sadašnjim dijelom, sprječavaju otvaranje unutarnjeg ždrijela i napredak sadašnjeg dijela. Akušerska skrb započinje otvaranjem fetalnog mjehura. Otvorivši ga, potrebno je široko razrijediti školjke, tako da ne ometaju otvaranje unutarnjeg ždrijela i napredovanje glave. 2 sata nakon amniotomije, s nedovoljno intenzivnom porodnom aktivnošću, propisana je terapija koja potiče rađanje.

Sukcesivna i rana postporođajna razdoblja često su popraćena povećanim gubitkom krvi. Jedna od mjera za sprečavanje krvarenja je profilaktička primjena metilergometrina ili oksitocina na kraju II.