6607 0

Krvarenje u ranoj dobi postporođajno razdoblje- ovo je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon poroda.

Hipotenzija maternice - slabost kontraktilnosti maternice i njezin nedovoljan tonus.

Atonija maternice je potpuni gubitak tonusa i kontraktilnosti maternice, koja ne reagira na medicinske i druge stimulacije.

Epidemiologija

Klasifikacija

Vidi potpoglavlje "Krvarenje u poslijeporođajnom razdoblju".

Etiologija i patogeneza

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice, hipo- i atonije maternice, kršenja sustava zgrušavanja krvi, rupture maternice.

Uzroci hipo- i atoničnog krvarenja su kršenja kontraktilnosti miometrija zbog poroda (preeklampsija, somatske bolesti, endokrinopatije, cicatricijalne promjene u miometriju itd.).

Uzroci krvarenja kod kršenja sustava hemostaze mogu biti i urođeni i stečeni defekti hemostatskog sustava (trombocitopenična purpura, von Willebrandova bolest, angiohemofilija) koji su prisutni prije trudnoće, kao i razne vrste opstetričke patologije koje pridonose razvoju DIC-a i pojave krvarenja tijekom poroda i ranog postporođajnog razdoblja. Razvoj trombohemoragijskih poremećaja zgrušavanja krvi temelji se na procesima patološke aktivacije intravaskularne koagulacije krvi.

Klinički znakovi i simptomi

Krvarenje zbog retencije dijelova posteljice karakterizira obilno krvarenje s ugrušcima, velika postporođajna maternica, njezino povremeno opuštanje i obilno istjecanje krvi iz genitalnog trakta.

Uz hipotenziju maternice, krvarenje je karakterizirano valovima. Krv se luči u porcijama u obliku ugrušaka. Maternica je mlohava, kontrakcije su joj rijetke, kratke. U šupljini se nakupljaju krvni ugrušci, uslijed čega se maternica povećava, gubi normalni tonus i kontraktilnost, ali i dalje na uobičajene podražaje reagira kontrakcijama.

Relativno mala veličina frakcijskog gubitka krvi (150-300 ml) omogućuje privremenu prilagodbu puerperala na razvoj hipovolemije. BP ostaje u granicama normale. Primjećuje se bljedilo koža povećanje tahikardije.

S nedovoljnim liječenjem u ranom početnom razdoblju hipotenzije maternice, ozbiljnost kršenja njezine kontraktilne funkcije napreduje, medicinske mjere postaju manje učinkoviti, povećava se volumen gubitka krvi, povećavaju se simptomi šoka, razvija se DIC.

Atonija maternice je izuzetno rijetka komplikacija. Atonijom maternica potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Njegov neuromišićni aparat ne reagira na mehaničke, toplinske i farmakološke podražaje. Maternica je mlohava, slabo oblikovana trbušni zid. Krv istječe širokim mlazom ili se oslobađa u velikim ugrušcima. Opće stanje puerperala progresivno se pogoršava. Hipovolemija brzo napreduje, hemoragični šok, razvija se DIC-sindrom. Uz nastavak krvarenja može doći do smrti puerperala.

U praksi opstetričara-ginekologa podjela krvarenja na hipotonična i atonična uvjetna je zbog složenosti diferencijalne dijagnoze.

Uz kršenje sustava hemostaze, kliničku sliku karakterizira razvoj krvarenja koagulopatije. U uvjetima dubokog nedostatka faktora zgrušavanja, stvaranje hemostatskih tromba je teško, krvni ugrušci su uništeni, krv je tekuća.

Kod krvarenja zbog retencije dijelova posteljice, dijagnoza se temelji na temeljitom pregledu posteljice i membrana nakon rođenja posteljice. Ako postoji defekt ili sumnja u cjelovitost posteljice, indiciran je ručni pregled postporođajne maternice i uklanjanje zaostalih dijelova posteljice.

Dijagnoza hipotonika atonično krvarenje staviti na temelju rezultata fizikalnog pregleda i kliničke slike.

Dijagnoza koagulopatskog krvarenja temelji se na parametrima hemostaze (odsutnost trombocita, prisutnost frakcija visoke molekularne mase razgradnih produkata fibrina/fibrinogena).

Diferencijalna dijagnoza

Krvarenje koje proizlazi iz zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice treba razlikovati od krvarenja povezanih s hipotenzijom i atonijom maternice, kršenjem sustava zgrušavanja krvi, rupturom maternice.

Hipotonija i atonija maternice obično se razlikuju od traumatskih ozljeda mekog porođajnog kanala. Ozbiljno krvarenje s velikom, opuštenom, slabo oblikovanom maternicom kroz prednju trbušnu stijenku ukazuje na hipotonično krvarenje; krvarenje s gustom, dobro kontrahiranom maternicom ukazuje na oštećenje mekih tkiva porođajnog kanala.

Diferencijalna dijagnoza u koagulopatiji treba se provesti s krvarenjem iz maternice različite etiologije.

Krvarenje zbog retencije dijelova posteljice

Uz kašnjenje u maternici dijelova posteljice, indicirano je njihovo uklanjanje.

Hipotenzija i atonija maternice

U slučaju kršenja kontraktilnosti maternice u ranom postporođajnom razdoblju s gubitkom krvi većim od 0,5% tjelesne težine (350-400 ml), potrebno je koristiti sva sredstva za suzbijanje ove patologije:

■ pražnjenje mjehura mekim kateterom;

■ vanjska masaža maternice;

■ nanošenje hladnoće na donji dio trbuha;

■ korištenje sredstava koja pojačavaju kontrakciju miometrija;

■ ručni pregled stijenki šupljine postporođajne maternice;

■ terminali za parametre prema Baksheevu;

■ ako su poduzete mjere neučinkovite, opravdana je laparotomija i ekstirpacija maternice.

Uz nastavak krvarenja indicirana je embolizacija zdjelice ili ligacija unutarnjih ilijačnih arterija.

U liječenju hipotoničnih krvarenja važni su pravodobna infuzijska terapija i nadoknada gubitka krvi, primjena sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju, sprječavajući razvoj hemoragijski šok i poremećaji koagulopatije.

Terapija uterotoničkim sredstvima

Dinoprost IV kap po kap 1 ml (5 mg) u 500 ml 5% otopine dekstroze ili 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, jednom

Metilergometrin, 0,02% otopina, i.v. 1 ml, jednokratno

Oksitocin IV kap po kap 1 ml (5 U) u 500 ml 5% otopine dekstroze ili 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, jednokratno.

Hemostatski

i nadomjesnu terapiju krvi

Albumin, 5% otopina, intravenska kap 200-400 ml 1 r / dan, trajanje terapije se određuje pojedinačno

Aminometilbenzojeva kiselina IV 50-100 mg 1-2 r / dan, trajanje terapije se određuje pojedinačno

Aprotinin IV kap po kap 50.000-100.000 IU do 5 r / dan ili 25.000 IU 3 r / dan (ovisno o specifičnom lijeku), trajanje terapije se određuje pojedinačno

Hidroksietil škrob, 6% ili 10% otopina, IV kap 500 ml 1-2 r / dan, trajanje terapije se određuje pojedinačno

Dotiču se značajke fiziologije, hormonske regulacije, biokemijskih procesa reproduktivnog sustava muškaraca i žena. Posebno se razmatraju pitanja kontracepcije, bolesti muških spolnih žlijezda i testisa, neplodnost i smanjena plodnost. Posebno poglavlje posvećeno je seksualnoj disfunkcijama kod muškaraca i žena.

3 290 R




Priručnik pokriva širok raspon problema (od hormonske kontracepcije i sterilizacije do ginekološke onkologije), niz patoloških stanja s kojima se ginekolog susreće u svojoj praksi, metode njihove dijagnostike i liječenja. Uz to, informacijsko bogatstvo knjige sugerira da će liječnici drugih specijalnosti u njoj moći dobiti cjelovitu referencu i tematske preporuke.

1 640 R




Klinički dio knjige bavi se svim važnijim endokrinim poremećajima koji se susreću u ginekološkoj praksi; kombiniraju se u sindrome (npr. sindromi iscjetka iz bradavica, androgenizacija, amenoreja, postmenopauzalna osteoporoza itd.) ili se o njima raspravlja zasebno (npr. endometrioza), neka poglavlja govore o još uvijek nedovoljno proučenim aspektima ginekološke endokrinologije (npr. patologija Štitnjača).

2 620 R




Knjiga iznosi suvremene teorijske ideje o etiologiji, patogenezi, patomorfologiji preeklampsije na temelju generalizacije podataka svjetske literature i rezultata vlastitih istraživanja. Na temelju teorijskih koncepata utemeljena je patogenetska terapija i prevencija preeklampsije.

1 690 R




Ovaj vodič pruža informacije o etiologiji i patogenezi većine intrauterinih infekcija, njihovoj dijagnozi, liječenju trudnica s različitim infekcijama u tromjesečju trudnoće, u porodu i poslijeporođajnom razdoblju te o indikacijama za prekid trudnoće.

850 R




Štedi vrijeme u pripremi za akreditaciju. Gotovi algoritmi za akreditaciju.

2 590 R




Histeroskopija: indikacije, kontraindikacije, priprema za studiju, oprema, metode izvođenja. Histeroskopska slika je normalna. Varijante histeroskopske slike u intrauterinoj patologiji. Liječenje glavnih oblika intrauterine patologije.

1 690 R




Ovo je atlas vodič o patologiji trudnoće, opstetričkoj patologiji i, što je važno, o kongenitalnim malformacijama i najčešćim nasljednim bolestima u djece. Jedan od rijetkih atlasa o kongenitalnim malformacijama u djece, koji predstavlja bogatu kliničku građu, a što je posebno vrijedno, izvrsno je ilustriran kvalitetnim fotografijama.

2 790 R




Prikazani su algoritmi liječničkog djelovanja u dijagnostici, liječenju i prevenciji ovih infekcija, koji će opstetričaru-ginekologu omogućiti brzo donošenje informiranih kliničkih odluka. Posebna se pozornost posvećuje pitanjima organizacije rada na prevenciji zaraznih bolesti u porodničkoj bolnici, prevenciji, ranoj dijagnostici i liječenju nastalih komplikacija.

2 890 R




Knjiga sadrži širok popis suvremenih laboratorijskih studija te klinički i dijagnostički značaj njihovih promjena u različitim bolestima, stanjima i sindromima. Pokazatelji i markeri istraživanja grupirani su prema vrstama: proteini "akutne faze", mineralni, pigmentni, lipidni i drugi metabolizam; enzimi, hormoni, markeri infekcije, tumorski biljezi itd.

776 R




Monografija je namijenjena urolozima, mikrobiolozima, kliničkim farmakolozima, opstetričarima i ginekolozima, kao i istraživačima koji rade na ovom području znanosti.

3 099 R




Režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, najčešćih pogrešaka i načina za njihovo sprječavanje i ispravljanje. Zasebni dijelovi knjige posvećeni su endokrinim, upalnim i zarazne bolestižensko genitalno područje, patologija mliječnih žlijezda, korištenje različitih metoda kontracepcije

2 290 R




Poseban naglasak stavljen je na analizu logike sekvencijalne analize i korištenje dodatnih ultrazvučnih tehnika (tok u boji, ED, 3D, elastografija i elastometrijski načini) uz standardni pregled tkiva dojke u sivoj skali. Utvrđena je nužnost multiparametarskog pristupa ultrazvučnoj procjeni stanja žlijezda. Prikazana je uporaba sustava BI-RADS u konačnoj sumarnoj procjeni rizika od maligniteta novotvorina dojke.

3 190 R




Posvećen liječenju neplodnosti u žena kasne reproduktivne dobi. Knjiga sadrži informacije o osobitostima liječenja neplodnosti, uključujući iu pozadini bolesti kao što su miomi maternice i genitalne endometrioze, kao i programe potpomognutih reproduktivnih tehnologija u žena kasne reproduktivne dobi, o načelima vođenja takvih bolesnika tijekom trudnoće i poroda. Posebno je poglavlje posvećeno novim staničnim tehnologijama u reproduktivnoj medicini.

1 880 R




Istaknute su nove informacije o odnosu pokazatelja mikrocenoze, općeg i lokalnog imuniteta kod upalnih bolesti genitalnih organa. Velika se pozornost posvećuje dijagnostici i liječenju najčešćih bolesti u ginekološkoj praksi, problemu pobačaja infektivnog podrijetla i razvoju intrauterine infekcije.

1 850 R




Formulirani su suvremeni principi dijagnostike i liječenja, kao i algoritmi za vođenje bolesnika s hormonalnim poremećajima u reproduktivnom sustavu. Svrha ove knjige je sažeti i prezentirati najnovije podatke iz područja endokrine ginekologije za praktičare različitih profila.

2 290 R




Knjiga iznosi osnove kardiotokografije i fetalne patofiziologije, pravila za korištenje terminologije, navodi uobičajene pogreške povezane s opremom i interpretacijom kardiotokograma, daje podatke iz kliničkih ispitivanja i relevantne kliničke scenarije. Ovo izdanje dodano je poglavlje o provjeravanju sposobnosti stručnjaka koji usavršavaju svoje vještine.

2 790 R




Detaljno su prikazane kliničke karakteristike lijekova koji se koriste za anesteziju u trudnica i rodilja. posebna se pozornost posvećuje anestetičkoj potpori operacije carski rez i anestezija za manje opstetričke operacije, kao i komplikacije anestezije. Razmatra se problem intenzivne njege kod postporođajnog krvarenja maternice, kasne preeklampsije i drugih hitnih stanja u porodstvu.

2 390 R




Praktični vodič o izvanbolničkoj skrbi obuhvaća materijale o najvažnijim dijelovima porodništva i ginekologije, ginekološke endokrinologije i onkoginekologije. Pitanja etiologije, patogeneze i dijagnoze patoloških stanja detaljno su razmotrena u svjetlu najnovijih dostignuća domaćih i stranih autora. Prikazane su suvremene metode prevencije i terapije u porodništvu i ginekologiji.

2 190 R




Knjiga detaljno obrađuje pitanja opće i onkološke ginekologije, reproduktivne endokrinologije i neplodnosti, kontracepcije i planiranja obitelji, dječje i adolescentne ginekologije, uroginekologije i dr. Zasebna poglavlja otkrivaju psihološke aspekte ginekologije, probleme obiteljske okrutnosti i seksualnog nasilja.

2 790 R




Knjiga detaljno obrađuje osnove reprodukcije, normalno porodništvo, dijagnostiku i liječenje raznih komplikacija tijekom trudnoće i poroda, hitna stanja u porodstvu. Pozornost se posvećuje ekstragenitalnim bolestima (uključujući kirurške) tijekom trudnoće. Posebno poglavlje posvećeno je reanimaciji novorođenčadi i skrbi za djecu visokog rizika.

2 690 R




Trenutno postoje slučajevi kada student mjesec dana nakon položenih državnih ispita odlazi u ambulantu i mora obavljati funkciju pedijatra. Dugi niz godina studirao je pedijatriju, ali samo 10 dana od toga - oftalmologiju; Istodobno, liječnici koji rade s djecom imaju puno veću odgovornost, za razliku od liječnika koji rade s odraslim pacijentima, za stanje vidnog sustava novorođenčeta - nezrelog, nježnog, u razvoju, vrlo ranjivog, bogatog kongenitalnim uklonjivim i neuklonjivim. patologija, anomalije.

1 590 R




Knjiga govori o osnovnim načelima vođenja bolesnika s pritužbama na bol, najčešćim uzrocima boli i najčešćim načinima rješavanja, te donosi brojne primjere iz prakse. Poseban dio posvećen je invazivnim metodama liječenja boli pod fluoroskopskim vodstvom.

2 890 R




Praktični vodič može biti koristan stručnjacima koji se suočavaju s problemima dijagnoze, liječenja i rehabilitacije septičkih bolesnika, uključujući bolesnike s bolestima reproduktivnog sustava.

790 R




Knjigu su napisali liječnici raznih specijalnosti za opstetričare i ginekologe. Kreće se moderne ideje o anemiji, prevalencija razne vrste ove bolesti i njihov utjecaj na stanje reproduktivnog sustava žene.

1 890 R




U ovom "Atlasu" jasno su strukturirani i razumljivo objašnjeni svi aspekti studije - od pravila za organizaciju tijeka rada do najfinijih nijansi kolposkopskih slika za različite bolesti cerviksa. Ovo je kratak, ali najcjelovitiji tečaj kolposkopije, vodič za liječnika.

2 790 R




Praktični vodič može biti koristan opstetričarima-ginekolozima, pedijatrima, obiteljskim liječnicima i drugim stručnjacima koji se susreću s problemima laktacije, hipogalaktije, laktostaze i drugim patološkim stanjima koja se javljaju tijekom dojenja, kao i problemima kontracepcije u dojilja.

1 290 R




U knjizi se razmatraju značajke i varijante tijeka migrene u žena te strateški pristupi liječenju i prevenciji ove bolesti u različitim razdobljima njihova života. Knjiga je namijenjena neurolozima, opstetričarima-ginekolozima, terapeutima, liječnicima opća praksa i drugi stručnjaci izravno uključeni u liječenje žena s napadima migrene.

1 590 R




Posebna pažnja posvećena je metodi ultrazvučnog pregleda anatomskih struktura fetusa u ranoj trudnoći, ulozi ehografije u probiru čestih kromosomski sindromi i višeplodne trudnoće. Drugi dio knjige posvećen je detaljnom ultrazvučnom pregledu organa i sustava fetusa (središnji živčani sustav, lice i vrat, prsni koš, srce i velike žile, gastrointestinalni trakt, genitourinarni sustav, kostur), posteljica i pupčana vrpca. u normalnim i patološkim stanjima. Razmatraju se algoritmi za dijagnosticiranje nekih genetskih, uključujući kromosomske, sindrome.

4 990 R




Indikacije, kontraindikacije za ovu operaciju; uvjeti pod kojima ga je svrsishodno proizvoditi. Razmatraju se problemi optimalne kirurške i anestetske potpore kirurgiji, prevencije i liječenja postoperativnih komplikacija, intenzivnog liječenja i reanimacije novorođenčadi nakon abdominalnog porođaja.

1 990 R




Svrha ove publikacije je upoznati liječnike sa specifičnostima IVF programa za određene ginekološke i endokrine bolesti. Knjiga je namijenjena opstetričarima-ginekolozima, kako općima, tako i onima koji rade u IVF ambulantama, endokrinolozima, specijalistima koji se usavršavaju i usavršavaju.

1 790 R




Knjiga se bavi kontroverznim situacijama povezanim s prisutnošću intrauterine patologije, bolesti štitnjače i HIV infekcije. Širenje indikacija za korištenje metoda potpomognute oplodnje u svrhu postizanja trudnoće dovelo je do toga da više od trećine pacijentica s raznim ginekološkim, endokrinim i drugim bolestima zahtijevaju “nestandardna” rješenja u pripremama za programe IVF-a i tijekom samog tretmana

1 890 R




Kliničke metode dijagnostika. Laboratorijske dijagnostičke metode. Instrumentalne metode dijagnostika. Kirurške metode liječenja. Kontracepcija. Patologija reproduktivnog sustava u djetinjstvu i adolescenciji. Endokrini poremećaji u reproduktivnom razdoblju. Jalov brak. Klinički oblici upalne bolesti zdjeličnih organa.

2 790 R




Stručnjaci koji su radili na knjizi uvjereni su da nakon čitanja navedenih informacija čitatelji neće imati pitanja o liječenju poremećaja reproduktivnog sustava. Knjiga "Dijabetes melitus i reproduktivni sustav" bit će korisna reproduktivolozima, ginekolozima, dijabetolozima i endokrinolozima.

2 190 R




Bolesti su pokrivene u cijelosti patološka stanja povezana s trudnoćom, porodom i postporođajnim razdobljem. Osim toga, opisane su bolesti, uključujući i zarazne, koje su najznačajnije po utjecaju na zdravlje majke i djeteta, dane su suvremene metode liječenja i prevencije ovih bolesti. Zasebno se razmatraju uzroci i načini rješavanja prenatalnog i postnatalnog krvarenja.

4 590 R




2 190 R




Najpotpuniji podaci objavljeni su o liječenju kožnih bolesti i spolno prenosivih infekcija. Prvi dio pruža detaljne informacije o generalni principi terapija kožnih i spolnih bolesti. 2. svezak priručnika opisuje metode liječenja (s osnovama klinike i etiopatogeneze) kožnih bolesti - više od 500 nosoloških oblika

3 890 R




Priručnik se sastoji od dva dijela, koji ocrtavaju teorijska i klinička pitanja medicinske genetike. Prvi dio predstavlja najnovije podatke o teorijskim pitanjima medicinske genetike. Podaci o organizaciji i funkcijama genoma, gena i kromosoma prikazani su u liječnicima razumljivom obliku, ali bez pretjeranog pojednostavljivanja. Drugi dio predstavlja pitanja kliničke genetike, odnosno metode dijagnosticiranja nasljednih bolesti (od kliničke razine do DNA i RNA sekvenciranja)

3 590 R




Knjiga je posvećena patogenezi, prevenciji i liječenju niza životno opasnih stanja u suvremenoj perinatologiji: masivnih opstetričkih krvarenja uzrokovanih primarnim poremećajima u sustavu hemostaze; anafilaktoidni sindrom trudnica; prenatalna njega i vođenje trudnoće.

2 790 R




Priručnik sadrži preko 1400 ehograma i 264 isječka, koji su fragmenti pravih ultrazvučnih pregleda. Svaki isječak ima komentare koji ukazuju na pristup, ravninu skeniranja i opis područja vizualizacije. Za samoobrazovanje prikazana su pitanja testne kontrole i vizualni zadaci s odgovorima za samokontrolu.

2 990 R




Knjiga sadrži podatke o pravnoj potpori izvanbolničke porodničke i ginekološke skrbi, organizaciji rada prenatalne ambulante, dnevne bolnice, o značajkama organizacije dječje ginekološke skrbi, o prevenciji, dijagnostici i liječenju naj česte bolesti koje se javljaju kod djevojčica i žena svih dobnih skupina.

3 499 R




Upućeno svim opstetričarima i ginekolozima uključenim u proces liječenja: od ambulantnih do specijaliziranih visokotehnoloških službi, uključujući voditelje medicinskih organizacija i njihove zamjenike koji planiraju i provode nabavu lijekova (lijekova)

2 099 R




Sadrži opise lijekova na ruskom farmaceutskom tržištu i odjeljak "Parapharmaceuticals", koji uključuje dodatke prehrani, medicinskih uređaja, medicinska prehrana i medicinska kozmetika. Informacijske stranice proizvođača sadrže podatke za kontakt, popis lijekova, njihovu klasifikaciju i druge podatke.

2 399 R




Posvećena jednom od glavnih problema moderne ginekologije - neplodnosti povezanoj s endometriozom. Glavni zadatak knjige bio je istaknuti sva postojeća diskutabilna pitanja. Na nestandardni način kontraverzija (odjeljci "Pro", "Et contra", "Pogled") iznose se podaci o prevalenci, etiologiji i patogenezi neplodnosti zbog endometrioze, svjetskom iskustvu u dijagnostici, konzervativnim i kirurške metode liječenja sažete su sa stajališta dokaza.

1 699 R




U studijski vodič prikazani su temeljni podaci o glavnim pokazateljima kardiotokografije, ocrtane njihove patofiziološke i kliničke karakteristike, te data njihova dijagnostička vrijednost. Opisana je tehnika primjene kardiotokografije tijekom trudnoće i poroda. Prikazana je tehnika automatizirane analize kardiotokograma

1 690 R




Ilustrirani atlas vodič za kolposkopiju i patologiju vrata maternice, koji prikazuje kolposkopsku sliku u sprezi s histopatologijom, što daje cjelovito razumijevanje morfološke slike i kliničke dijagnoze. Knjiga donosi ažuriranja o središnjoj ulozi humanog papiloma virusa u razvoju raka vrata maternice i cjepiva protiv HPV-a za njegovo sprječavanje.

3 199 R




IVF kod pacijenata zaraženih HIV-om. Algoritam za preliminarni pregled i pripremu HIV-om zaraženih pacijenata za programe IVF-a. Algoritam embriološkog laboratorija u liječenju bolesnika zaraženih HIV-om.

1 790 R




Pitanja teorije i prakse ultrazvučne dijagnoze izvanmaternične trudnoće. Pozornost je posvećena važnosti čimbenika rizika za nastanak bolesti, suvremenim dijagnostičkim algoritmima trudnoće nepoznate lokalizacije. Detaljno se razmatraju svi poznati ultrazvučni znakovi ektopične trudnoće, ovisno o njezinom mjestu, kao i stupnju hitnosti kliničke situacije.

2 290 R




Prikazana je problematika prenatalne dijagnoze i vođenja trudnoće u različitih tipova blizanaca. Opisane su značajke probira kromosomske patologije fetusa u višeplodnoj trudnoći, kao i taktika vođenja trudnoće u slučaju otkrivanja kromosomske bolesti ili malformacije u jednog od fetusa.

2 399 R




U vašim je rukama knjiga koja daje odgovore na pitanja s kojima se medicinski stručnjaci susreću kada nastoje pružiti rigorozne, racionalne i učinkovite medicinske konzultacije.

2 390 R




Metode pregleda dojki: samopregled, ispitivanje, elektroimpedancijska tomomamografija, radiotermometrija, kao i tradicionalne metode klinički pregled. Značajke radioloških digitalnih tehnologija bez doze - ultrazvučne kompjuterizirana tomografija(UZKT), magnetska rezonancija (MRI), laserska tomomamografija.

1 190 R




Kratak vodič za ključna pitanja u dijagnostici bolesti unutarnjih organa. Svi dijelovi prikazani su u obliku vizualnog materijala - kratkih strukturno logičkih dijagrama (algoritama). Sadržaj knjige podliježe jedinstvenoj shemi, što uvelike olakšava mogućnost operativnog rada s knjigom i brzo traženje simptoma ili sindroma.

539 R




Smjernice uključuju detaljnu raspravu o njihovim problemima, uključujući analizu razloga neučinkovitih mjera liječenja povezanih s primarnom ili stečenom rezistencijom.

1 590 R




Udžbenik donosi suvremene informacije o epidemiologiji, etiopatogenezi, dijagnostici i liječenju neplodnosti uzrokovane imunološkim reakcijama na spermatozoide.

1 190 R




Informacije o raznolikosti oblika moždanih lezija u djece, po čemu se te lezije razlikuju od patologije mozga kod odraslih, te kakva je uloga infekcija, hipoksije, porođajne traume i drugih čimbenika u njihovom nastanku. Tekst je popraćen s više od 450 ilustracija u boji (fotografije, dijagrami i grafikoni)

2 190 R




Ultrazvuk, ehohisterografija, MSCT, MRI, PET / CT. Vagina i vulva. Anatomija vagine i vulve. kongenitalni poremećaji. Vaginalna atrezija. Urasli himen. Septum vagine. Benigne neoplazme. Leiomiom vagine. Hemangiom vulve. Paragangliom vagine. Maligne neoplazme. Rak rodnice. Leiomiosarkom vagine.

4 290 R




Taz. Ultrazvučna istraživanja: tehnologija i anatomija. Histerosalpingografija. Infuzijska sonohisterografija. Kompjutorizirana tomografija: tehnologija istraživanja i anatomija. Magnetska rezonancija: istraživačka tehnologija i anatomija. Pozitronska emisijska tomografija / računalna tomografija: istraživačka tehnologija i značajke snimanja

4 290 R




Prije svega, riječ je o benignim bolestima i prevenciji raka dojke. Svi lijekovi koji se nude za liječenje bolesti mliječnih žlijezda razmatraju se sa stajališta medicine utemeljene na dokazima i aktualnih postupaka za pružanje medicinska pomoć, kliničke smjernice. Knjiga predstavlja suvremene znanstvene i praktične pristupe dijagnostici, liječenju i prevenciji nekanceroznih bolesti mliječnih žlijezda, procjenu čimbenika rizika, fokusira se na uvođenje mamografskog probira kao jednog od najvažnijih načina pravovremenog otkrivanja raka. način.

1 890 R




Bolesti genitourinarnog sustava i njihov odnos s urogenitalnim infekcijama. Prema etiologiji, patogeneza oba najčešće - cistitis, uretritis, prostatitis, i rjeđe patologije praćene dezorganizacijom epitela - uretralni polipi, leukoplakija mokraćnog mjehura.

1 390 R




Kronična bol u donjem dijelu trbuha česta je pritužba pacijenata. Jedan od najfrustrirajućih i najdepresivnijih čimbenika je neutvrđeni uzrok boli u zdjelici. Knjiga omogućuje cjelovit pristup dijagnozi i uspješnije liječenje sindroma kronične zdjelične boli.

1 290 R




Dane su racionalne sheme liječenja. Posebni dijelovi knjige posvećeni su korekciji sindroma boli, infektivnih komplikacija u onkourologiji i kliničkim ispitivanjima. Suvremeni režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, analizom najčešćih pogrešaka, kao i načinima za njihovo sprječavanje i ispravljanje.

1 290 R




Detaljno se razmatraju svi aspekti protokola ultrazvučnog probira u drugom tromjesečju trudnoće. Posebna se pozornost posvećuje ultrazvučnoj fetometriji, procjeni posteljice, plodove vode i pupkovine. Detaljno su prikazana pitanja ultrazvučne anatomije fetusa u II tromjesečju trudnoće s normalnim razvojem i raznim kongenitalnim malformacijama. Posebno je poglavlje posvećeno ehografskim biljezima kromosomskih abnormalnosti u fetusu.

Suvremena antibiotska terapija za infekcije donjeg mokraćnog sustava u žena u grafikonima i tablicama




Publikacija je posvećena suvremenim pristupima antibiotskoj terapiji nekompliciranih infekcija donjeg urinarnog trakta. Prikazan je algoritam za dijagnosticiranje akutnog cistitisa i liječenje infekcija donjeg mokraćnog sustava u trudnica.

990 R




Moderne odredbe ultrazvučna dijagnostika u ginekologiji temeljena na konsenzusu međunarodnih stručnih skupina o morfološkoj ultrazvučnoj analizi maternice, duboke endometrioze, tumora endometrija i jajnika.

3 099 R




Temeljne odredbe za probir u 30-34 tjedna trudnoće. Detaljno se razmatraju svi aspekti protokola ultrazvučnog probira u trećem tromjesečju trudnoće. Posebna se pozornost posvećuje ultrazvučnoj fetometriji

3 280 R




Kolekcija klinički protokoli uključuje glavne nozološke oblike i kliničke situacije s kojima se susreću praktični rad liječnici u porodničkim bolnicama. Protokoli su sastavljeni na temelju važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

1 190 R




Zbirka kliničkih protokola obuhvaća glavne nozološke oblike i kliničke situacije s kojima se susreću u praktičnom radu prenatalnih ambulanti i ginekoloških bolnica. Protokoli su sastavljeni na temelju važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

1 090 R




Posvećena patogenezi, etiologiji, dijagnostici i liječenju sindroma policističnih jajnika (PCOS), kao najčešće endokrine bolesti u žena reproduktivne dobi. dano Detaljan opis fiziologija ženskog reproduktivnog sustava. Pridaje se značajna pažnja diferencijalna dijagnoza PCOS i morfološke promjene u jajnicima.

1 150 R




Ocrtano moderni koncepti patogeneza endometrioidne bolesti. Navedene su indikacije za korištenje posebnih metoda istraživanja, opisana je tehnika različitih metoda. kirurško liječenje i konzervativne mogućnosti liječenja.

1 350 R




U knjizi se koristi tradicionalni za seriju "Tajne" oblik prezentiranja gradiva u obliku pitanja i odgovora. Obrađena pitanja uključuju kratke informacije o teoretskim osnovama ultrazvuka, ali najveći dio publikacije zauzimaju praktični savjeti za njegovu upotrebu u dijagnostici. Istodobno se razmatraju specifična, praktična pitanja vezana uz određene bolesti i patološka stanja, od kojih se neka rijetko obrađuju u posebnim časopisima i monografijama.

2 899 R




Detaljno su opisane značajke razvoja embrija i fetusa, ovisno o tromjesečju trudnoće. Prikazani su podaci o formiranju njegovih organa i sustava u razvoju. Također su opisane komplikacije koje se javljaju u različitim razdobljima trudnoće, njihovi čimbenici rizika, etiologija, patogeneza, klasifikacija, dijagnoza, liječenje i prevencija.

1 690 R




Opisane su metode hitne ezofagogastroduodenoskopije, kolonoskopije, bronhoskopije i laparoskopije, endoskopska slika različitih urgentnih patologija gastrointestinalnog trakta i traheobronhalnog stabla, organa. trbušne šupljine i male zdjelice, kao i glavne kirurške intervencije izvedene endoskopom u djece različitih dobnih skupina.

1 999 R




Smjernice opisuju gotovo sve prirođene srčane mane koje se mogu dijagnosticirati u fetusa, kao i liječenje fetalnih aritmija i probirni ultrazvuk u prvom tromjesečju trudnoće. Posebno poglavlje posvećeno je pregledu vjerojatnih ishoda svakog od njih urođene mane srca. Podaci se temelje na istraživanju gotovo 4000 fetusa sa srčanim anomalijama.

3 520 R




Preporuke za izvođenje ultrazvučno vođenih biopsija, korištenje ultrazvuka za pristup različitim organima i strukturama, u dijagnostičkim i terapijskim intervencijskim zahvatima, postavljanje drenaža i sonohisterografija. Detaljno su obrađeni ključni zahvati kao što su biopsija štitnjače i mliječnih žlijezda, površinski limfni čvorovi, sonohisterografija, mišićno-koštane i druge intervencije.

2 750 R




Prikazana je optimalna taktika vođenja bolesnica s ginekološkim i urološkim patologijama, koje prati kronična zdjelična bol, primjenom suvremenih metoda zračenja i endoskopskih metoda. Predložene su glavne preporuke za liječenje bolesnika sa sindromom kronične zdjelične boli.

652 R




Obrađeni su aspekti histeroskopije, fluorescentne dijagnostike, histeoresektoskopije u slučaju intrauterine patologije endometrija.

1 180 R




Podaci o suvremeni tretman upalne bolesti, endokrini i reproduktivni poremećaji. Poglavlje o miomima maternice donosi nove informacije o etiologiji, patogenezi i liječenju ove bolesti.

990 R




Sadrži informacije o pitanjima kao što su kontracepcija, seksualna disfunkcija, hiperplastični procesi endometrija, postmenopauzalna osteoporoza, pretilost i reproduktivni sustav, infekcija genitalnog herpesa, fibroidi maternice, primijenjeni aspekti funkcionalne morfologije perineuma i zdjeličnog dna, ginekološka endokrinologija.

1 410 R




Sadrži informacije o pitanjima dječje i adolescentne ginekologije, osnovnim metodama dijagnoze i liječenja, algoritmima odlučivanja u zdravstvu. Poremećaji u razvoju reproduktivnog sustava. Dinamika fiziologije puberteta. Metode ispitivanja adolescentica.

2 690 R




Detaljno su prikazani podaci klasičnog porodništva o fiziološkom i kompliciranom tijeku trudnoće i poroda, porodničkim operacijama. Prikazani su suvremeni podaci o patogenezi, liječenju i prevenciji najčešćih komplikacija trudnoće.

1 260 R




Priručnik sadrži aktualne i aktualne informacije o dijagnostici i liječenju glavnih bolesti dojke. Pokriva glavne aspekte mamologije. Priručnik koji odražava usklađen stav o aktualnim pitanjima suvremene dijagnostike i terapije bolesti dojke.

3 199 R




Dane su informacije o glavnim karakteristikama stanja reproduktivnog zdravlja žena i usporedni svjetski medicinski pokazatelji. Autori su identificirali prioritetne čimbenike koji utječu na funkciju reprodukcije u žena i formulirali mogućnosti za njezino poboljšanje. Razmatraju se glavni klinički aspekti opstetričkih i ginekoloških patologija uzimajući u obzir suvremene znanstvene podatke o njihovom učinkovitom liječenju i prevenciji.

1 099 R




Navedeni su glavni uzroci pobačaja, dijagnoza, taktika pripreme za trudnoću te osnovna načela vođenja i liječenja tijekom trudnoće. Mnogo se pažnje posvećuje aspektima kao što su endokrini uzroci gubitka trudnoće, uključujući osjetljivost na hormone.

2 150 R




880 R




Opisani su glavni genetski oblici trombofilije i mehanizmi razvoja tromboze i tromboembolije u prisutnosti trombofilnih stanja. Razmatraju se patogenetski mehanizmi nastanka trombohemoragijskih komplikacija u bolesnika sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, s displazijama. vezivno tkivo kod malignih neoplazmi.

2 350 R




Opisana je etiologija, patogeneza, klinika, dijagnoza i liječenje bolesti spolnih žlijezda uzrokovanih endokrinim poremećajima. Sažeti su aktualni podaci o klinici, dijagnozi i liječenju sindroma policističnih jajnika. Obrađena su pitanja vezana uz patogenezu, kliniku, dijagnozu i liječenje bolesnika s klimakteričnim sindromom i postvariektomskim sindromom.

1 990 R




Suvremeni podaci o etiologiji, molekularnoj patogenezi, kirurškom i medikamentoznom liječenju raka jajnika. Genetski i epigenetski poremećaji mijenjaju epitel jajnika, a identificiran je niz markera koji služe i kao dijagnostički i prognostički čimbenici u ovoj bolesti.

1 090 R




Ultrazvuk, MRI, PET/CT. Maternica. Uvod i osvrt na anatomiju maternice. Promjene u dobi. atrofija endometrija. kongenitalni poremećaji. Anomalije u razvoju Mullerovih kanala. Hipoplazija/ageneza maternice. Maternica jednoroga. Dvostruka maternica (uterus didelphys). Dvoroga maternica. Intrauterini septum. Sedlasta maternica. Anomalije u razvoju maternice povezane s izloženošću dietilstilbestrolu. Kongenitalne ciste maternice. Upala/infekcija

3 390 R




Opisane su ne samo maligne i benigne neoplazme, već i pozadinske prekancerozne bolesti, kao i hidatidiformni madež i trofoblastna bolest. Za svaku lokalizaciju tumora (mliječna žlijezda, jajovod, cerviks, tijelo maternice, jajnik) detaljno je opisana klinika, dijagnoza i mogućnosti kirurškog, medikamentoznog i zračnog liječenja.

750 R




Razmatraju se pitanja vezana uz suvremene principe dijagnostike, značajke kliničkog tijeka, liječenja i prevencije najčešćih bolesti unutarnjih organa u opstetričkoj praksi.

U knjizi se detaljno obrađuju epidemiologija, čimbenici rizika, etiologija, patogeneza, kao i značajke kliničkih manifestacija i suvremene mogućnosti dijagnosticiranja bakterijske vaginoze. Opisane su nove varijante etiotropne i patogenetske terapije, kao i prevencije bakterijske vaginoze.

2 440 R




Suvremeni podaci o neplodnosti i vanjskoj genitalnoj endometriozi. Po prvi put su prikazani algoritmi za kirurško liječenje endometrioze vanjske genitalne sluznice i protokoli za primjenu koagulacije argon plazma.

1 190 R




Demonstracija prave anatomije i pristupačan opis kirurških tehnika, najvažnijih operativnih i tehničkih suptilnosti koje su tako potrebne za rad kirurga praktičara.

11 900 R




Razmatraju se pitanja prevencije i ispravljanja pogrešaka u neoplazmi jajnika u fazama liječenja prije prijema u specijaliziranu onkološku kliniku. Prikazana je svrsishodnost korištenja kompleksa morfoloških, morfometrijskih i imunohistokemijskih studija za predviđanje recidiva graničnog tumora jajnika. Predlažu se preporuke za optimalno praćenje izliječenih žena, mogućnost pravodobne dijagnoze i terapijske mjere u slučaju recidiva tumora.

940 R




Suvremeni podaci o etiologiji, patogenezi, klinički tijek, dijagnostika i liječenje benignih i graničnih tumora jajnika. Materijal je prikazan u skladu sa Međunarodna klasifikacija bolesti i zdravstveni problemi.

Postporođajno krvarenje. Klasifikacija

Definicija 1

Postporođajno krvarenje je gubitak više od 0,5 litara krvi kroz porođajni kanal nakon poroda i više od jedne litre nakon carskog reza.

Gubitak krvi od 500 ml u većini slučajeva je postavljen približno, što podrazumijeva podcjenjivanje prave slike gubitka krvi. Fiziološkim se uvjetno smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine žene.

Krvarenje se može razviti nakon normalnog i patološkog poroda.

Ozbiljni gubitak krvi dovodi do

• razvoj akutne anemije u trudnice;
• disfunkcija vitalnih organa (pluća, mozak, bubrezi);
• vazospazam prednje hipofize i razvoj Sheehanovog sindroma.

Klasifikacija krvarenja u postporođajnom razdoblju od trenutka nastanka:

• rano krvarenje manifestira se unutar jednog dana nakon poroda;
• u ranom postporođajnom razdoblju - dva sata nakon poroda;
• kasno krvarenje se pojavljuje nakon 24 sata nakon rođenja;
• u kasnom postporođajnom razdoblju - do 42 dana nakon rođenja.

Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije razlikuje sljedeće vrste krvarenja:

• primarni postporođaj;
• sekundarni postporođajni;
• odgođeno odvajanje i izlučivanje posteljice.

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

Definicija 2

Krvarenje koje se javlja u ranom postporođajnom razdoblju naziva se patološki iscjedak krvi iz genitalija žene tijekom prva dva sata nakon poroda. Javlja se u 2-5% poroda.

Glavni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

• hipotenzija i atonija maternice;
• patologije sustava zgrušavanja krvi, poremećena hemostaza, koagulopatija;
• ozljede mekih tkiva porođajnog kanala;
• neracionalna primjena lijekova (dugotrajna uporaba antispazmodičkih i tokolitičkih lijekova, antikoagulansa, antitrombocitnih sredstava, masivna infuzija otopina).

Krvarenje u kasnom postporođajnom razdoblju

U kasnom postporođajnom razdoblju krvarenje se javlja dva sata kasnije i unutar 42 dana nakon poroda. Najčešće se kasno krvarenje nakon poroda javlja 7-12 dana nakon poroda.

Uz normalnu involuciju i normalno stanje puerperala, krvarenja iz maternice u postporođajnom razdoblju traju do 3-4 dana, tamne su boje i u umjerenim količinama. Do tjedan dana opaža se krvavi iscjedak.

Razlozi zakašnjenja poslijeporođajno krvarenje raznoliko:

• kršenja procesa epitelizacije endometrija i involucije maternice;
• benigne ili maligne bolesti maternice (rak vrata maternice, submukozni fibroidi maternice);
• zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
• smanjena kontraktilnost maternice;
• nepotpuna ruptura maternice;
• poslijeporođajne infekcije;
• neuspjeh ožiljka nakon carskog reza;
• korionepiteliom;
• placentni polip;
• kongenitalna koagulopatija;
• zadržavanje u maternici dijelova posteljice;
• odbacivanje nakon porođaja mrtvog tkiva;
• dehiscencija rane nakon carskog reza.

Kliničke manifestacije kasnog krvarenja:

• mrlje iz maternice, obilne ili oskudne, razvijaju se postupno, mogu biti povremene ili stalne;
• bolovi u cijelom trbuhu ili u donjem dijelu trbuha - bolovi, grčevi, konstantni ili se pojavljuju povremeno;
• kada se zarazi, znojenje se povećava, pojavljuje se glavobolja, zimica, tjelesna temperatura raste.

Uz masivno krvarenje razvija se DIC ili hemoragični šok. U prisutnosti zaraznog procesa pojavljuje se tahikardija, iscjedak krvi dobiva neugodan miris, bol u donjem dijelu trbuha, a puerperal ima groznicu.

Kako bi se spriječilo postporođajno krvarenje, potrebno je na vrijeme identificirati žene s rizikom od krvarenja:

• s prekomjernim rastezanjem maternice;
• višerotkinja;
• imati povijest pobačaja;
• imaju kongenitalnu koagulopatiju i upalne bolesti genitalnih organa;
• s preeklampsijom.

Krvarenje u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju

Što je krvarenje u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju -

Krvarenje u poslijeporođaju (u trećem stadiju trudova) i u ranim postporođajnim razdobljima može nastati kao posljedica kršenja procesa odvajanja posteljice i alokacije posteljice, smanjenja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskih ozljeda porođajnog kanala, poremećaja u sustavu hemokoagulacije.

Fiziološki prihvatljivim tijekom poroda smatra se gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više kvalificira se kao masivan. Kritični gubitak krv - 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja zbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njezina tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reagira na snagu podražaja na mehaničke, fizičke i lijekove. U tom slučaju mogu postojati razdoblja naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je posljedica potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromuskularnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. Istodobno, miometrij nije u stanju osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog stajališta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uvjetnom, budući da medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvoj se vrsti krvarenja radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja, razvoj DIC-a.

Što izaziva / Uzroci krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, budući da se u svakom specifičnom kliničkom opažanju identificiraju određeni čimbenici rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorijski tip placentacije predodređuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi poroda. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje puerperala.

Nakon odvajanja posteljice otvara se ogromno, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentarno mjesto, što stvara stvarnu opasnost od brzog gubitka velikog volumena krvi. Poslijeporođajna hemostaza u maternici osigurava se kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama mjesta placente.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom razdoblju doprinosi kompresiji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istodobno počinje proces tromboze, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se otkidaju i ispiru krvotokom s razvojem hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih tromba, čvrsto povezanih sa stijenkom žile i zatvaranja njihovih nedostataka, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Stoga izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Postporođajni poremećaji hemostaze

Poremećaji u sustavu hemokoagulacije mogu biti posljedica:

• promjene hemostaze prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo dugotrajno zadržavanje u maternici, preeklampsija, prerano odvajanje posteljice).

Povrede kontraktilnosti miometrija, koje dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezane su s različitim uzrocima i mogu se pojaviti i prije početka poroda i tijekom poroda.

Osim toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri skupine.

• Čimbenici zbog karakteristika socio-biološkog statusa bolesnika (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Čimbenici uzrokovani premorbidnom pozadinom trudnice.
• Čimbenici zbog osobitosti tijeka i komplikacija ove trudnoće.
• Čimbenici povezani s tijekom i komplikacijama ovih poroda.

Stoga se preduvjetima za smanjenje tonusa maternice i prije početka porođaja može smatrati sljedeće:

• Hipotenzija maternice najviše prijeti starosnoj dobi od 30 godina i više, posebno za žene koje nisu rodile.
• Razvoju poslijeporođajnog krvarenja u studentica doprinose veliki psihički stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet porođaja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi u prvorotkinja bilježi jednako često kao i u višerotkinja.
• Povreda funkcije živčanog sustava, vaskularnog tonusa, endokrine ravnoteže, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, jetre , bolesti štitnjače, šećerna bolest), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma masti itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljka na maternici ), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (fibroidi maternice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPI, prijeteći pobačaj, prezentacija ili nisko mjesto posteljice. Teške oblike kasne preeklampsije uvijek prati hipoproteinemija, povećanje propusnosti vaskularne stijenke, opsežna krvarenja u tkivima i unutarnjim organima. Dakle, teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s preeklampsijom uzrok je smrti u 36% trudnica.
• Prenatezanje maternice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnij.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrija, koji nastaju ili se pogoršavaju tijekom poroda, su sljedeći.

Iscrpljenost neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivna radna aktivnost (brz i brz porođaj);
• neusklađenost radna aktivnost;
• produljeni tijek porođaja (slabost radne aktivnosti);
• iracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa maternice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta maternice, te ga oksitocinaza brzo uništava. U tom smislu, za održavanje kontraktilne aktivnosti maternice, potrebna je njezina dugotrajna intravenska primjena. uvođenje kap po kap.

Dugotrajna primjena oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njezinom atonijom i daljnjom otpornošću na sredstva koja stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulacijsko djelovanje oksitocina slabije je izraženo u višerotkinja i porodilja starijih od 30 godina. Istodobno je uočena preosjetljivost na oksitocin u bolesnika s dijabetes i s patologijom diencefalne regije.

Operativna dostava. Učestalost hipotoničnih krvarenja nakon operativnog poroda je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog poroda. U ovom slučaju hipotonično krvarenje nakon operativnog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale operativni porod (slab trud, previjanje posteljice, preeklampsija, somatske bolesti, klinički uska zdjelica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi s operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju ton miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za nastanak hemoragijskog šoka.

Oštećenje neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u vaskularni sustav maternice tromboplastičnih tvari s elementima fetalnog jaja (posteljica, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (chorioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionske tekućine, korioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može imati izbrisani, abortivni karakter i očituje se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Primjena lijekova tijekom porođaja koji smanjuju ton miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja, u pravilu, ne uzima u obzir uvijek njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju smanjenje funkcije miometrija pod drugim gore navedenim okolnostima može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno zbrinjavanje naknadnog i ranog postporođajnog razdoblja;
• gusto pričvršćenje ili povećanje posteljice;
• kašnjenje u šupljini maternice dijelova posteljice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko gore navedenih razloga. Tada krvarenje poprima najstrašniji karakter.

Uz navedene čimbenike rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica, kako u antenatalnoj ambulanti tako i u rodilištu.

Treba razmotriti kompliciranje preduvjeta u porodu za razvoj hipotoničnog krvarenja:

• neusklađenost radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
• slabost radne aktivnosti (do 1/5 opažanja);
• čimbenici koji dovode do prekomjernog rastezanja maternice (veliki fetus, polihidramnij, višeplodne trudnoće) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% slučajeva).

Mišljenje o neizbježnosti smrti u opstetričkom krvarenju duboko je pogrešno. U svakom slučaju postoji niz taktičkih pogrešaka koje se mogu spriječiti povezane s nedovoljnim promatranjem te nepravodobnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nepotpuni pregled;
• podcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• zakašnjelo i neadekvatno nadopunjavanje gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda za zaustavljanje krvarenja (često više puta), a kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) tijekom krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Hipotonično ili atonično krvarenje u pravilu se razvija u prisutnosti određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

Na histološki pregled preparati maternice uklonjeni zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima postoje znakovi akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrija, prisutnost oštro proširenih zjapećih krvnih žila, odsutnost krvnih stanica u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) otkriveno je patološko urastanje korionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje horionskih elemenata koji su strani mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških istraživanja pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalna, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog vođenja porođaja, produljena porođajna stimulacija se ponavlja

uočavaju se ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaci" među mišićnim vlaknima, veliki broj eritrocita s elementima hemoragijske impregnacije, višestruke mikrosuze stijenke maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija .

Horioamnionitis ili endomiometritis tijekom poroda, koji se nalazi u 1/3 opažanja, izrazito nepovoljno utječe na kontraktilnost maternice. Među netočno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu bilježi se obilna limfocitna infiltracija.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijskog tkiva. Konstantnost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti maternice. Ove promjene najčešće su posljedica anamneze opstetričkih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, preeklampsije, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Posljedično, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao posljedica prenesenih upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u nekoliko slučajeva dolazi do hipotoničnog krvarenja zbog organskih bolesti maternice - višestrukih mioma, opsežne endometrioze.

Simptomi krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Krvarenje nakon toga

Hipotenzija maternice često počinje već u razdoblju poslije porođaja, koji ujedno ima duži tijek. Najčešće, u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa, nema intenzivnih kontrakcija maternice. Na vanjskom pregledu maternica je mlohava. Gornja granica mu je na razini pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da trome i slabe kontrakcije maternice uz njezinu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uvjete za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom razdoblju dolazi ako dođe do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se luči u malim obrocima, često s ugrušcima. Kada se posteljica odvoji, prvi dijelovi krvi nakupljaju se u šupljini maternice i u rodnici, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i rodnici često može stvoriti lažan dojam da nema krvarenja, zbog čega se kasno može započeti s odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima, krvarenje u razdoblju nakon poroda može biti posljedica zadržavanja odvojene posteljice zbog povrede njezina dijela u rogu maternice ili grča vrata maternice.

Spazam cerviksa nastaje zbog patološke reakcije simpatički odjelživčani pleksus zdjelice kao odgovor na traumu porođajnog kanala. Prisutnost posteljice u šupljini maternice uz normalnu ekscitabilnost njezina živčano-mišićnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog grča vrata maternice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje grčeva cerviksa moguće je primjenom antispazmodičkih lijekova, nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, obavite pod anestezijom ručni odabir posteljica s revizijom postporođajne maternice.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su posljedica nerazumnih i grubih manipulacija s maternicom tijekom preranog pokušaja oslobađanja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog abnormalnog pričvršćenja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija koji se mijenja tijekom trudnoće, a sastoji se od bazalnog (nalazi se ispod implantiranog fetalnog jajeta), kapsularnog (prekriva fetalno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu maternice) sekcije.

Decidua basalis se dijeli na kompaktne i spužvaste slojeve. Bazalna ploča posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže korionu i citotrofoblastu resica. Odvojene resice horiona (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje su fiksirane. Fiziološkim odvajanjem posteljice odvaja se od stijenke maternice u razini spužvastog sloja.

Do kršenja odvajanja posteljice najčešće dolazi zbog njezinog gustog pričvršćenja ili prirasta, au rjeđim slučajevima urastanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua, odnosno njegovom djelomičnom ili potpunom izostanku.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prenio ranije upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrija nakon kirurških zahvata (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice u prethodnim porodima).

Također je moguće ugraditi fetalno jaje u područja s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u prevlaci i cerviksu). Vjerojatnost patološkog pričvršćenja posteljice povećava se s malformacijama maternice (maternični septum), kao iu prisutnosti submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do gustog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada su korionske resice čvrsto srasle s patološki promijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što podrazumijeva kršenje odvajanja posteljice.

Razlikovati djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćenje posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području mjesta placente.

Placenta accreta (placenta accreta) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog izostanka spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju, korionske resice su neposredno uz mišićnu membranu ili ponekad prodiru u njezinu debljinu. Postoje djelomični prirastak posteljice (placenta accreta partialis) i potpuni prirast (placenta accreta totalis).

Mnogo su rjeđe takve ozbiljne komplikacije kao što su urastanje resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i klijanje (placenta percreta) resica u miometrij do znatne dubine, do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi poroda ovisi o stupnju i prirodi (potpune ili djelomične) povrede posteljice.

Uz djelomično gusto pričvršćivanje posteljice i uz djelomičnu akreciju posteljice zbog njezina fragmentarnog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o kršenju kontraktilne funkcije maternice na mjestu pričvršćivanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji nerazdvojenih dijelova posteljice i u okolnim područjima maternice ne skuplja. u odgovarajućoj mjeri, koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije uvelike varira, što određuje kliniku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta pričvršćivanja posteljice obično se održava na dovoljnoj razini, zbog čega dolazi do relativno kratkog krvarenja. Dugo vrijeme može biti beznačajan. Kod nekih rodilja, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

S potpunim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim povećanjem posteljice i izostankom njenog nasilnog odvajanja od stijenke maternice, krvarenje ne dolazi, jer integritet interviloznog prostora nije narušen.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja posteljice moguća je samo tijekom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalni kut dvoroge i udvojene maternice.

Kod gustog pričvršćenja posteljice u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve režnjeve posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, pri pokušaju ručnog odvajanja dolazi do obilnog krvarenja. Posteljica je otkinuta u komadima, nije potpuno odvojena od stijenke maternice, dio režnjeva posteljice ostaje na zidu maternice. Brzo razvijajuće atonično krvarenje, hemoragijski šok, DIC. U tom slučaju moguće je samo uklanjanje maternice zaustaviti krvarenje. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i klijanja resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj izvedbi, postporođajno krvarenje, koje počinje, u pravilu, odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica kašnjenja njezinih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti režnjevi posteljice, dijelovi membrane koji sprječavaju normalnu kontrakciju maternice. Razlog kašnjenja dijelova poroda najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nepravilno vođenje treće faze poroda. S temeljitim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće bez većih poteškoća, otkriva se defekt u tkivima posteljice, membrane, prisutnost rastrganih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice indikacija je za hitan ručni pregled postporođajne maternice s uklanjanjem njezina sadržaja. Ova se operacija izvodi čak i ako nema krvarenja s defektom posteljice, budući da će se sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvršiti kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u posudama mjesta placente.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

U većini opažanja u ranom postporođajnom razdoblju krvarenje počinje kao hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od klinički kriteriji Razlika između atoničnog krvarenja i hipotoničnog krvarenja je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno nedostatak učinka od njihove uporabe. Međutim, takav kriterij ne omogućuje uvijek razjašnjavanje stupnja kršenja kontraktilne aktivnosti maternice, budući da neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica teškog kršenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći čimbenik u brojnim bolestima. slučajevima.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju često su posljedica stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi poroda.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

• krvarenje od samog početka je obilno, popraćeno masivnim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• brzo napredujuća hipovolemija;
• razvijaju se hemoragični šok i DIC;
• promjene u životu važnih organa puerpere postaju nepovratne.

2. opcija:

• početni gubitak krvi je mali;
• javlja se ponavljajuća krvarenja (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene adaptacije puerperala na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje unutar normalnih vrijednosti, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, s velikim gubitkom krvi (1000 ml ili više) kroz dulje vrijeme, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se nosi s tim stanjem bolje nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada kolaps može se brže razvijati i dolazi do smrti.

Valja naglasiti da stanje bolesnika ne ovisi samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već i o općem početnom stanju. Ako su snage puerperalnog tijela iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, tada čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati ozbiljne klinička slika u slučaju da je već došlo do početnog smanjenja BCC (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sustava, kršenje metabolizma masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja njezine kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno povećava, stanje trudnice se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka brzo se povećavaju i pridružuje se DIC sindrom koji ubrzo dolazi u fazu hipokoagulacije.

U skladu s tim se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacijskog sustava, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje broj trombocita, koncentraciju fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
• povećana potrošnja protrombina i trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se fibrin i produkti razgradnje fibrinogena.

Uz blagu početnu hipotenziju i racionalan tretman hipotonično krvarenje može se zaustaviti unutar 20-30 minuta.

Kod teške hipotenzije maternice i primarnih poremećaja u hemokoagulacijskom sustavu u kombinaciji s DIC-om, trajanje krvarenja se u skladu s tim povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije maternica je mekana, mlohava, slabo definiranih kontura. Dno maternice dopire do xiphoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog mjesta, to je obilniji gubitak krvi tijekom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragijski šok čije su komplikacije (zatajenje više organa) uzrok smrti.

Patološkim anatomskim pregledom utvrđuju se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u području zdjelice, edem, punokrvnost i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promjene u jetri i bubrezima.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja u hipotenziji maternice treba se provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se primijetiti krvarenje (različitog intenziteta) s gustom, dobro stegnutom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala otkrivaju se pregledom uz pomoć zrcala i na odgovarajući način otklanjaju odgovarajućom anestezijom.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Naknadno liječenje krvarenja

• Potrebno je pridržavati se isčekivano-aktivne taktike održavanja razdoblja nakon rođenja.
• Fiziološko trajanje sljedećeg razdoblja ne smije biti dulje od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja dramatično se povećava.
• U trenutku erupcije glavice porodilji se intravenozno ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajnu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U suvremenom porodstvu metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tijekom poroda. Vrijeme njegovog uvođenja treba se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka faktora vremena, jer se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Izvršite kateterizaciju mokraćnog mjehura. U tom slučaju često dolazi do povećanja kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenski kap po kap počnite ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno s 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istovremeno počnite infuzijska terapija za adekvatnu nadoknadu patološkog gubitka krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Neprihvatljivo je više puta i više puta koristiti vanjske metode izlučivanja posteljice, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do everzije maternice, praćene teškim šokom.

• U nedostatku znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili u nedostatku učinka primjene vanjskih metoda za vađenje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i odstraniti posteljica. Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice indikacija je za ovaj zahvat, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledavaju se unutarnje stijenke maternice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice, čak i bez velikog gubitka krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini način liječenja ove patologije je histerektomija.
• Ako se ton maternice nakon manipulacije ne obnovi, dodatno se primjenjuju uterotonični agensi. Nakon kontrakcije maternice, ruka se vadi iz šupljine maternice.
• U postoperativnom razdoblju prati se stanje tonusa maternice i nastavlja se davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavni znak koji određuje ishod porođaja s postporođajnim hipotoničnim krvarenjem je volumen izgubljene krvi. Među svim bolesnicima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - do UZ opažanja, gubitak krvi kreće se od 600 do 1500 ml, u 16-17% slučajeva gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• najbrži mogući prekid krvarenja;
• sprječavanje velikog gubitka krvi;
• obnova BCC deficita;
• izbjegavanje pada krvni tlak ispod kritične razine.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog slijeda i etapa poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je shema ograničena na ovu fazu.

Prvi korak. Ako je gubitak krvi veći od 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, spriječiti veći gubitak krvi;
• osigurati adekvatnu infuzijsku terapiju u smislu vremena i volumena;
• za točno bilježenje gubitka krvi;
• ne dopustiti manjak naknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Pražnjenje mjehura kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog dotoka tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednju trbušnu stijenku dlanom desne ruke prekriva se dno maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju je da se skuplja odstranjuju se blagim pritiskom na dno maternice i nastavlja se masaža dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže maternica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovno opusti, prijeđite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje ledenog paketa 30-40 minuta s intervalom od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija glavnih žila za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska injekcija kap po kap 0,5 ml metilergometrina s 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi / min.
• Nadopuna gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i reakcijom tijela.
• Istodobno se radi i ručni pregled postporođajne maternice. Nakon obrade vanjskih genitalija porodiljnice i ruku kirurga, u općoj anesteziji, s rukom umetnutom u šupljinu maternice, pregledavaju se njezine stijenke kako bi se isključila trauma i odgođeni ostaci posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito parijetalne, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (miomatozni čvor često je uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njezinu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrija i pridonose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na sustav hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

U ručnoj studiji provodi se biološki test kontraktilnosti u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija koju liječnik osjeti rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda postporođajne maternice značajno je smanjena ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i volumenu gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak učinka primjene uterotoničnih sredstava.

Ručni pregled postporođajne maternice ima još jednu važnu prednost, jer omogućuje pravodobno otkrivanje rupture maternice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura cerviksa, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Katgutni poprečni šav se postavlja na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg zrna.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako tijekom prve primjene nije postignut željeni učinak.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno utemeljene metode liječenja kao što su nametanje stezaljki na parametre za kompresiju žila maternice, stezanje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice i dr. Osim toga, ne pripadaju. na patogenetski utemeljene metode liječenja i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova uporaba dovodi do gubitka vremena i zakašnjele primjene stvarno potrebne metode zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanju gubitka krvi i ozbiljnosti hemoragičnog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovno nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), treba prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• kako bi se izbjegao nedostatak nadoknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu maternice kroz prednju trbušnu stijenku 5-6 cm iznad materničnog zrna ubrizgava se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji pospješuje dugotrajnu učinkovitu kontrakciju maternice.
• 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine, injicira se intravenozno. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna primjena uterotonika može biti neučinkovita s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na primijenjene uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Primijenjene krvne komponente, onkotske koje zamjenjuju plazmu aktivni lijekovi(plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine, izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebali biste rasporediti operacijsku salu, pripremiti darivatelje i biti spremni za hitnu abdominoplastiku. Sve manipulacije se provode pod odgovarajućom anestezijom.

S obnovljenim BCC-om, prikazan je intravenska primjena 40% otopina glukoze, korglikon, panangin, vitamini C, B1 B6, kokarboksilaza hidroklorid, ATP, kao i antihistaminici (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje puerpera, što se očituje u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću fazu , zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Značajka ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• sprječavanje nedostatka naknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje omjera volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Aktivnosti treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

Kod nezaustavljenog krvarenja intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje operacija abdomena u endotrahealnoj anesteziji.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovode) izvode se na pozadini intenzivnog složeno liječenje uz primjenu adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ovaj volumen operacije posljedica je činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, posebno na pozadini DIC-a, provodi se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što pridonosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uvjetima histerektomija se izvodi u "suhim" uvjetima, čime se smanjuje ukupna količina gubitka krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
• Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

U bolesnika s krvarenjem s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prvi korak. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterija maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavna načela suzbijanja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeća:

• sve aktivnosti započeti što je prije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo se pridržavajte slijeda mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve tekuće terapijske mjere trebaju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki itd.);
• primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenski način uvođenje lijekova, budući da je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• riješiti problem na vrijeme kirurška intervencija: operaciju treba izvesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava puerperalnu od smrti;
• spriječiti dugotrajno smanjenje krvnog tlaka ispod kritične razine, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (kora mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutarnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada postaje potrebno podvezati glavne žile koje hrane ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti na anatomske značajke strukture onih područja na kojima će se izvršiti podvezivanje žila. Prije svega, treba se zadržati na vezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju genitalije žene, unutarnje ilijačne arterije. Trbušni aorta na razini kralješka LIV podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim se unutarnja ilijačna arterija okomito spušta do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, dosegnuvši veliki išijatični foramen, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije odlaze: unutarnja pudendalna arterija, arterija maternice, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, opskrbljuju krvlju zdjelične organe. Iz stražnja grana Od unutarnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: ilijačno-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje krvlju opskrbljuju stijenke i mišiće male zdjelice.

Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produžene ekstirpacije maternice s privjescima. Za određivanje mjesta prolaza unutarnje ilijačne arterije koristi se rt. Otprilike 30 mm udaljena od nje, graničnu liniju prelazi unutarnja ilijačna arterija, koja se s mokraćovodom uz sakroilijakalni zglob spušta u šupljinu male zdjelice. Za podvezivanje unutarnje ilijačne arterije, stražnji parijetalni peritoneum secira se od rta prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, idući duž nje, mjesto njezine podjele u nalazi se vanjska i unutarnja ilijačna arterija. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i izvana prema unutra svijetli lanac mokraćovoda, koji se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristaltike) pri dodiru i karakterističnog pucketanja pri iskliznuću iz prstiju. . Mokraćovod se povlači medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, veže se catgut ili lavsan ligaturom, koja se tupom Deschampsovom iglom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutarnja ilijačna vena koja na tom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Ligaturu je poželjno primijeniti na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutarnja ilijačna arterija, nego samo njezina prednja grana, ali je njezina izolacija i provlačenje ispod nje tehnički puno teže od podvezivanja glavnog trupa. Nakon što se ligatura unese ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povuče natrag i konac se zaveže.

Nakon toga liječnik prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija Donji udovi. Ako postoji pulsiranje, tada je unutarnja ilijačna arterija stegnuta i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se veže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora odvezati i opet tražiti unutarnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilijačno-lumbalnih arterija koje se protežu od stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od trbušne aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je nesparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja potječe od donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutarnje ilijačne arterije, funkcioniraju prva dva para anastomoza, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) vjeruju da kada se podveže unutarnja ilijačna arterija, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze ilijačno-lumbalne i lateralne sakralne arterije, u kojima se protok krvi obrće. Nakon podvezivanja unutarnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim karakteristikama približava se venskoj. U postoperativnom razdoblju sustav anastomoza osigurava odgovarajuću opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Prevencija krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon kirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija. Prilikom registracije trudnice u antenatalnoj ambulanti potrebno je identificirati rizičnu skupinu za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba provesti suvremenim instrumentalnim (ultrazvuk, doplerometrija, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sustava, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i savjetovanje trudnica sa srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati očuvati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

Žene s rizikom od krvarenja preventivne radnje u ambulantne postavke sastoji se u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju postupaka za poboljšanje zdravlja usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to pridonosi povoljnom tijeku trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja. Ne smije se zanemariti način fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porod.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegova tijeka, moguća kršenja se identificiraju i eliminiraju na vrijeme.

Sve rizične skupine trudnica za nastanak postporođajnog krvarenja za provedbu završne faze sveobuhvatne prenatalne pripreme 2-3 tjedna prije poroda treba hospitalizirati u bolnicu gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja i odgovarajući dodatni pregled provodi se trudnica.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentarnog kompleksa. Uz pomoć ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se mjesto posteljice, njezina struktura i veličina. Ozbiljna pozornost uoči isporuke zaslužuje procjenu stanja pacijentovog sustava hemostaze. Krvne komponente za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, korištenjem metoda autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati skupinu trudnica za planirano izvođenje carskog reza.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje porođajnih anomalija i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu poroda, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć pripravaka prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu opstetričke situacije, optimalnu regulaciju porođajne aktivnosti, adekvatnu anesteziju (dugotrajna bol iscrpljuje rezervne snage tijela i remeti kontraktilnu funkciju maternice).

Svi porođaji trebaju biti pod nadzorom srca.

U procesu provođenja porođaja kroz prirodni rodni kanal potrebno je pratiti:

• lik kontraktilna aktivnost maternica;
• podudaranje veličine prezentiranog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentiranog dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice u različitim fazama porođaja;
• stanje fetusa.

Ako se pojave anomalije porođajne aktivnosti, treba ih pravodobno otkloniti, a ako nema učinka, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema relevantnim indikacijama u hitnim slučajevima.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinsko osoblje.

Pravilno zbrinjavanje poslijeporođajnog i postporođajnog razdoblja uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze poroda intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja djeteta, mjehur se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje bolesnika u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se etabliranja mjera za suzbijanje krvarenja. Važan čimbenik u pružanju učinkovitu pomoć kod masivnog krvarenja postoji jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti na cjelokupno medicinsko osoblje opstetričkog odjela. Sve porodničke ustanove trebaju imati dovoljne zalihe krvnih sastojaka i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju.

Koje liječnike trebate kontaktirati ako imate krvarenje u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Jeste li zabrinuti zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili vam je potreban pregled? Možeš rezervirati termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će Vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći u prepoznavanju bolesti po simptomima, savjetovati Vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. također možete pozovite liječnika kod kuće. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnik klinike će odabrati prikladan dan i sat za posjet liječniku. Naše koordinate i smjerovi su naznačeni

KRVARENJE U NAKNADNOM RAZDOBLJU

Uzroci krvarenja u trećoj fazi poroda su:

1) kršenje odvajanja i pražnjenja posteljice iz maternice;

2) ozljede mekih tkiva porođajnog kanala;

3) nasljedni i stečeni poremećaji hemostaze.

Posebnu ulogu u zadržavanju posteljice imaju različite vrste patološkog vezanja posteljice za zid maternice: (placenta adhaerens) puni ili djelomični (slika 60), pravi prirast (placenta accreta), Potpuno ili djelomično. Potpuna akrecija posteljice iznimno je rijetka.

Najčešći je patološki pričvršćivanje posteljice, njezino gusto pričvršćenje, kada dolazi do patološke promjene u spužvastom sloju decidua, pri čemu se tijekom fiziološkog poroda posteljica odvaja od stijenke maternice. Kao posljedica upalnih ili raznih

Riža. 60. Djelomično čvrsto pričvršćenje posteljice

distrofične promjene, spužvasti sloj se cicatricially ponovno rađa, zbog čega je ruptura tkiva u njemu u III fazi rada nemoguća, a posteljica nije odvojena.

U pojedinim slučajevima promjena u deciduu je izražena, kompaktni sloj je nerazvijen, spužvasti i bazalni sloj atrofiraju, a nema zone fibrinoidne degeneracije. U takvim uvjetima, katelidoni (jedan ili više) posteljice izravno su uz mišićni sloj maternice. (placenta accreta) ili ponekad prodrijeti u njegovu debljinu. U ovom slučaju govorimo o pravom prirastu. Ovisno o stupnju urastanja resica u mišićnu membranu maternice, razlikuju se placenta increta, kad naraste mišićni sloj, I placenta percreta- klijanje resicama cijele debljine mišića i seroznog sloja maternice. Vjerojatnost placentnog nakupljanja povećava se kada se nalazi u području postoperativnog ožiljka ili u donjem segmentu maternice, kao i s malformacijama maternice, neoplazmama maternice.

Prepoznavanje oblika patološkog pričvršćenja posteljice moguće je samo ručnim pregledom maternice radi odvajanja posteljice. U prisutnosti gustog pričvršćenja posteljice, moguće je, u pravilu, ručno ukloniti sve njezine režnjeve. Kod prave placente accreta nemoguće je odvojiti posteljicu od stijenke maternice bez narušavanja integriteta maternice. Često se pravi prirast posteljice utvrđuje tijekom patomorfološkog i histološkog pregleda maternice.

Povreda odvajanja i izlučivanja posteljice može biti posljedica pričvršćenja posteljice: u donjem segmentu maternice, u kutu ili na bočnim stijenkama maternice, na septumu, gdje su mišići slabije potpuni i dovoljna kontraktilna aktivnost ne može razviti, što je neophodno za odvajanje posteljice.

Uzrok krvarenja može biti ne samo kršenje odvajanja posteljice, već i kršenje pražnjenja posteljice, što se opaža tijekom diskoordinacije kontrakcija maternice. U tom slučaju moguće je zadržati već odvojenu posteljicu u maternici zbog njezina narušavanja u jednom od kutova maternice ili u donjem segmentu zbog njihove kontrakcije i spazma. Maternica često ima oblik "pješčanog sata", što otežava izolaciju posteljice.

Ova patologija se promatra s nepravilnim upravljanjem postporođajnog razdoblja. Nepravovremene, nepotrebne manipulacije,

suzbijanje zahvata maternice ili gruba kontrola odvajanja posteljice, masaža maternice, pokušaji istiskivanja posteljice prema Krede-Lazarevichu u nedostatku znakova odvajanja posteljice, privlačenje pupkovine, uvođenje velikih doza uterotonika mogu poremetiti fiziološki tijek treće faze trudova. Kod prijevremene kompresije maternice ručno se istiskuje retroplacentarni hematom, što inače pridonosi odvajanju posteljice.

klinička slika. U slučaju kršenja odvajanja posteljice i izdvajanja posteljice, pojavljuje se krvarenje iz genitalnog trakta. Krv istječe kao u trzajima, privremeno se zaustavlja, ponekad se krv nakuplja u rodnici, a zatim se oslobađa u ugrušcima; krvarenje se povećava korištenjem vanjskih metoda odvajanja posteljice. Zadržavanje krvi u maternici i rodnici stvara lažni dojam odsutnosti krvarenja, zbog čega kasne mjere usmjerene na njegovo prepoznavanje i zaustavljanje. Pri vanjskom pregledu maternice nema znakova odvajanja posteljice. Opće stanje trudnice određeno je stupnjem gubitka krvi i može se brzo mijenjati. U nedostatku pravovremene pomoći razvija se hemoragični šok.

Krvarenje je ponekad uzrokovano traumom mekih tkiva porođajnog kanala. One se češće opažaju s rupturama ili raslojavanjem tkiva cerviksa, kada u njih ulaze grane cervikalnih žila. Krvarenje u ovom slučaju počinje odmah nakon rođenja djeteta, može biti masivno i pridonijeti razvoju hemoragičnog šoka i smrti rodilje, ako se ne prepozna na vrijeme. Suze u klitoralnoj regiji, gdje postoji velika mreža venskih žila, također su često popraćene teškim krvarenjem. Moguće je i krvarenje iz stijenki rodnice, iz oštećenih vena. Suze u perineumu ili zidovima rodnice rijetko uzrokuju masivno krvarenje, osim ako nisu oštećene velike žile grane. a. vaginalis ili a. pudenda. Iznimka su visoke rupture vagine, koje prodiru u svodove.

U nedostatku znakova odvajanja posteljice unutar 30 minuta na pozadini uvođenja redukcijskih sredstava, provodi se ručno odvajanje posteljice i uklanjanje posteljice pod anestezijom (slika 61).

Ako se sumnja na pravu placentnu akreciju, potrebno je prestati s pokušajima odvajanja i izvršiti amputaciju, ekstirpaciju ili resekciju područja klijanja.

Riža. 61. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice

Zidovi maternice pažljivo se pregledavaju kako bi se identificirali dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istodobno se uklanjaju krvni ugrušci. Nakon uklanjanja posteljice, maternica se obično skuplja, čvrsto stežući ruku. Ako se tonus maternice ne obnovi, tada se dodatno daju uterotonički lijekovi, provodi se vanjska-unutarnja dozirana masaža maternice na šaci.

Ako se posumnja na pravu placentnu akreciju, potrebno je zaustaviti njezino odvajanje i amputirati ili ekstirpirati maternicu. Posljedice pretjerane marljivosti pri pokušaju ručnog uklanjanja posteljice mogu biti masivno krvarenje i ruptura maternice.

Dijagnostika. Glavne kliničke manifestacije: krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta; unatoč krvarenju, maternica je gusta, dobro stegnuta, krv teče iz genitalnog trakta u tekućem mlazu svijetle boje.

Liječenje. Terapijske mjere trebaju biti jasno usmjerene na odvajanje posteljice i dodjelu posteljice.

Slijed mjera za krvarenje u III fazi rada

1. Kateterizacija mokraćnog mjehura.

2. Punkcija ili kateterizacija kubitalne vene.

3. Određivanje znakova odvajanja posteljice:

1) s pozitivnim znakovima, placenta je izolirana prema Krede-Lazarevichu ili Abuladzeu;

2) u nedostatku učinka primjene vanjskih metoda za alokaciju posteljice, potrebno je izvršiti ručno odvajanje posteljice i alokaciju posteljice.

3) u nedostatku učinka, indicirana je donja srednja laparotomija, uvođenje kontrakcijskih sredstava maternice u miometrij, podvezivanje žila maternice. Uz nastavak krvarenja u pozadini uvođenja kontrakcijskih sredstava za maternicu, plazme, indicirana je ekstirpacija maternice nakon podvezivanja unutarnjih ilijačnih arterija za ispravljanje hemostaze.

4. Krvarenje iz ruptura cerviksa, klitorisa, perineuma i rodnice zaustavlja se vraćanjem integriteta tkiva.

krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Uzroci krvarenja koje počinje nakon rođenja posteljice su rupture maternice ili mekih tkiva porođajnog kanala, defekti hemostaze, kao i zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice (režnjici posteljice, membrane), što sprječava normalnu kontrakciju maternice i potiče krvarenje. Dijagnoza se temelji na temeljitom pregledu posteljice neposredno nakon rođenja kako bi se utvrdio defekt tkiva. Ako postoji defekt u tkivima posteljice, membrane, kao i žila koje se nalaze uz rub posteljice i otkinute na mjestu njihovog prijelaza u membrane (može postojati odvojeni dodatni lobuli koji se zadržao u šupljini maternice) , odnosno ako postoji sumnja u cjelovitost poroda, potrebno je hitno napraviti ručni pregled maternice i izbrisati njezin sadržaj.

Hipotonična i atonička krvarenja. Hipotenzija i atonija maternice česti su uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Hipotenzija maternice shvaća se kao stanje u kojem dolazi do značajnog smanjenja tonusa i smanjenja kontraktilnosti; mišići maternice reagiraju na različite podražaje, ali stupanj reakcija je neadekvatan jačini iritacije. Hipotenzija maternice je reverzibilno stanje. Atonijom maternice miometrij potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Atonija maternice je iznimno rijetka, ali može biti izvor masivnog krvarenja. Uzroci hipotenzije i atonije maternice: malformacije maternice, fibroidi, degenerativne promjene mišića, prenatezanje maternice tijekom trudnoće i porođaja (višeplodna trudnoća, polihidramnio, veliki fetus), ubrzani ili dugotrajni porod sa slabošću porođajne aktivnosti, prisutnost opsežno područje placente, osobito u

donji segment, starija ili mlada dob, neuroendokrina insuficijencija. Teški oblici hipotenzije i masivno krvarenje, u pravilu, kombiniraju se s poremećenom hemostazom, koja se odvija prema vrsti DIC-a. Masivno krvarenje može biti manifestacija zatajenja više organa. Istodobno, na pozadini mikrocirkulacijske insuficijencije, ishemijskih i distrofičnih promjena, u mišićima maternice se razvijaju krvarenja, koja karakteriziraju razvoj sindroma šoka maternice.

klinička slika. Glavni simptom hipotenzije maternice je krvarenje. Prilikom pregleda maternica je mlohava, velika veličina. Tijekom vanjske masaže maternice iz nje se oslobađaju krvni ugrušci, nakon čega se obnavlja tonus maternice, ali tada je opet moguća hipotenzija. S atonijom, maternica je mekana, tjestasta, njezine konture nisu definirane. Dno maternice dopire do xiphoidnog nastavka. Postoji kontinuirano i obilno krvarenje. Klinička slika hemoragičnog šoka se brzo razvija.

Dijagnostika ne predstavlja poteškoću. U početku se krv oslobađa ugrušcima, a zatim gubi sposobnost zgrušavanja. Kod atonije maternica ne reagira na mehaničke podražaje, dok se kod hipotenzije bilježe slabe kontrakcije kao odgovor na mehaničke podražaje.

Mjere za zaustavljanje krvarenja provode se u pozadini infuzijsko-transfuzijske terapije (tablica 16) i uključuju sljedeće.

1. Pražnjenje mjehura.

2. Kod gubitka krvi većeg od 350 ml vrši se vanjska masaža maternice kroz prednju trbušnu stijenku. Istodobno se daju uterotonički lijekovi. Na Niži dio trbuh staviti led paket.

3. Uz nastavak krvarenja i gubitak krvi veći od 400 ml u anesteziji, radi se ručni pregled maternice, kao i dozirana vanjska-unutarnja masaža maternice na šaku, dok se uterotonici s prostaglandinima daju intravenozno. Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz maternice.

4. Uz nastavak krvarenja, čiji je volumen bio 1000-1200 ml, treba riješiti pitanje kirurškog liječenja i uklanjanja maternice. Nemojte se oslanjati na opetovanu primjenu uterotonika, ručni pregled i masažu maternice, ako su prvi put bili neučinkoviti. Gubitak vremena pri ponavljanju ovih metoda

To dovodi do povećanja gubitka krvi i pogoršanja puerperalnog stanja, krvarenje postaje masivno, hemostaza je poremećena, razvija se hemoragični šok, a prognoza za pacijenta postaje nepovoljna.

Tablica 16

Protokol za infuzijsko-transfuzijsku terapiju opstetričkih krvarenja

U procesu pripreme za operaciju koristi se niz mjera: pritiskanje trbušne aorte na kralježnicu kroz prednji trbušni zid, primjena stezaljki prema Baksheevu na cerviks; Na bočne stijenke se nanose 3-4 abortusa, maternica se pomiče prema dolje.

Ako se operacija izvodi brzo s gubitkom krvi ne većim od 1300-1500 ml, a kompleksna terapija stabilizirala je funkcije vitalnih sustava, moguće je ograničiti se na supravaginalnu amputaciju maternice. Uz nastavak krvarenja i razvoj DIC-a, indicirani su hemoragični šok, histerektomija, drenaža trbušne šupljine i podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Obećavajuća metoda je zaustavljanje krvarenja embolizacijom žila maternice.

Prevencija krvarenja u postporođajnom razdoblju

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponavljajućih pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija preeklampsije i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje poroda: kompetentna procjena opstetričke situacije, optimalna regulacija porođajne aktivnosti. Anestezija poroda i pravodobno rješavanje pitanja operativnog poroda.

4. Profilaktička primjena uterotonika od trenutka umetanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom razdoblju. Pogotovo u prva 2 sata nakon poroda.

5. Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led na donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža maternice. Pažljivo bilježenje izgubljene krvi i procjena opće stanje puerperas.