Ķirurģiska pieeja žultspūslim. Pamata darbības ar žultspūšļa un žults ceļu

Indikācijas: hronisks recidivējošs holecistīts ilgstošas \u200b\u200bneefektīvas konservatīvas ārstēšanas gadījumā.

Gangrēna, flegmona, perforācija un žultspūšļa vēzis ir neatliekamas norādes.

Pieejams holecistektomijai

Holecistektomijas piekļuves var iedalīt vertikālā, slīpā un leņķiskajā.

Priekšējās vēdera sienas vertikālie iegriezumi ietver: augšējo vidējo, pararektālo un transrektālo.

Starp slīpajām sadaļām var atšķirt Kočera, Kurvoisiera, Fedorova utt. Pieeju.

Kočers iegriezasāciet no viduslīnijas un veiciet 3-4 cm zem un paralēli piekrastes arkai; tā garums ir 15–20 cm.

Courvoisier sadaļa- Tas ir lokveida iegriezums, kas tiek veikts zem labās piekrastes arkas un paralēli tam ar izliekumu uz leju. Gandrīz identisks Kochera griezumam.

Fedorova sadaļasāciet no xiphoid procesa un vispirms veiciet virzienu uz leju pa viduslīniju 3-4 cm garumā un pēc tam paralēli labajai pakājes arkai; tā garums ir 15–20 cm.

No leņķisko griezumu apakšgrupas tos visbiežāk izmanto rio Branco iegrieza, kas tiek veikts pa viduslīniju 2-3 cm zem xiphoid procesa uz leju un, nesasniedzot 2 šķērsvirziena pirkstus līdz nabai, pagriezieties pa labi un līdz X ribas galam.

Ir divu veidu holecistektomija:

1) holecistektomija no kakla;

2) holecistektomija no apakšas.

Izmantojot abas metodes, vissvarīgākais operācijas brīdis ir cistiskās artērijas un cistiskā kanāla izolēšana un sasiešana hepato-12 divpadsmitpirkstu zarnas saites zonā. Šis brīdis ir saistīts ar aknu artērijas vai tās zaru, kā arī vārtu vēnas bojājumu draudiem. Nejauša vai piespiedu artērijas sasiešana izraisa aknu nekrozi, un, ja ir ievainota vārtu vēna, asiņošanu ir grūti apturēt. Pirms žultspūšļa noņemšanas operatīvais lauks jāizolē ar 3 marles salvetēm: vienu novieto uz leju uz 12 divpadsmitpirkstu zarnas un šķērsvirziena resnās zarnas, otro ievieto starp aknām un nieres augšējo stabu līdz Winslow atverei, bet trešo - uz vēdera.

Žultspūšļa noņemšana no kakla

Aknas pavelkot uz augšu un divpadsmitpirkstu zarnas 12 uz leju, priekšējo vēderplēves lapu uzmanīgi sagriež gar hepato-12 divpadsmitpirkstu zarnas saites labo malu. Izgriežot caur audiem, tiek atklāts kopējais žultsvads un vieta, kur tajā ieplūst cistiskais kanāls. Izolētajam cistiskajam kanālam tiek uzklāta zīda ligatūra, un tā perifērijā, tuvāk urīnpūšļa kaklam, uz kanāla tiek uzlikta izliekta Billroth skava. Lai nesabojātu kopējā žultsvada sienu, ligatūra tiek uzklāta 1,5 cm attālumā no kanālu saplūšanas; turot ilgāk

celma nav vēlama, jo tas vēlāk var izraisīt maisiņveida izplešanās veidošanos ("Viltus žultspūslis")ar akmens veidošanos. Tad kanāls tiek šķērsots, un celms tiek cauterized un pārklāts ar marles salveti. Brūces augšējā stūrī tiek atrasta cistiskā artērija, to uzmanīgi piesien ar 2 zīda ligatūrām un pārgriež. Pēc tam pārejiet pie žultspūšļa piešķiršanas. Hepato-12 divpadsmitpirkstu zarnas saites priekšējās virsmas griezums tiek turpināts uz urīnpūšļa sienas 2 pus ovālu formā, dodoties tuvu žultspūšļa asij un iekļūstot tās spraugā. Pēc tam viņš tiek strupi viegli izlobīts no gultas. Pēc urīnpūšļa noņemšanas vēderplēves loksnes tiek uzšūtas virs žultspūšļa gultas ar nepārtrauktu vai pārtrauktu ketguta šuvi, turpinot pa hepato-12-divpadsmitpirkstu zarnas saites griezumu. Tādējādi urīnpūšļa gulta un kanāla celms ir peritonizēti. Izolējošās salvetes tiek noņemtas un uz celma tiek nogādāti 2-3 marles tamponi 3 cm platumā; tie tiek nogādāti brūces apakšā, bet nesasniedz aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saiti; caur iztukšoto brūci tiek izņemti marles tamponi. Tie tiek noņemti pakāpeniski izstiepjot, sākot no 9.-11. Vēdera siena ir sašūta kārtās: ar nepārtrauktu ketguta šuvi - vēderplēvi, ar pārtrauktu zīda šuvi - sakrustotos muskuļus un taisnās vēdera muskuļa apvalka sienas.

Žultspūšļa noņemšana no apakšasražo apgrieztā secībā: vispirms tiek izdalīts žultspūslis un pēc tam tiek veiktas cistiskās artērijas un kanāla izolēšanas un sasaistīšanas metodes. Šim nolūkam piešķirtais burbulis tiek atvilkts; tad izolētā cistiskā artērija būs redzama Calot trijstūra augšējā labajā stūrī, tā tiek izolēta un pārnesta starp 2 ligatūrām iepriekš aprakstītajā veidā. Pēc tam cistiskais kanāls tiek izolēts, ligēts un šķērsots. Tālākā operācijas gaita ir tāda pati kā tad, kad burbulis tiek izolēts no dzemdes kakla. Pūšļa izolēšana no apakšas ir mazāk lietderīga, jo mazus akmeņus no urīnpūšļa dobuma viegli iemet kanālos.

Iespējamās komplikācijas:

1. Asiņošana no artērijas celma, kad noslīd ligatūra.

2. Aknu artērijas priekšējā labā zara bojājums. Calo trijstūra augšējo robežu bieži veido divas artērijas - labās aknu un cistiskās artērijas. Šajā gadījumā rodas nek-rozes labā daiva aknas.

3. Aknu artērijas priekšējā labā zara bojājums. 12% gadījumu labā aknu artērija atrodas pirms aknu kanāla, dažreiz tā šķērso no kreisās uz labo cistisko un aknu kanālu saplūšanas vietā. Kad tiek atsegts Ka-lo trijstūris asu ceļu artērija var tikt bojāta.

4. Portāla vēnas bojājums. 24% gadījumu aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saišu augšējā pusē pa labi no kopējā aknu kanāla ir vērojama portāla vēna. Akūta žultspūšļa kakla un cistiskā kanāla izdalīšanās, kas šajā variantā atrodas uz portāla vēnas priekšējās virsmas, ir pilns ar pēdējās bojājumiem. Asiņošanu ir ļoti grūti apturēt.

5. Pārāk gara celma (vairāk nekā 1,5 cm) atstāšana noved pie "viltus" žultspūšļa veidošanās ar sekojošu akmeņu veidošanos.

6. Pārāk īsa celma (mazāk nekā 0,5 cm) atstāšana noved pie žults plūsmas traucējumiem kopējā žults ceļā, jo tajā var attīstīties striktūras.

7. Attālinoties no apakšas, akmeņus var iestumt apakšējos kanālos.

Calo trīsstūris:

a) cistiskais kanāls (pa kreisi);

b) kopīgs aknu kanāls (pa labi);

c) cistiskā artērija (augšpusē).

Gadā Amerikas Savienotajās Valstīs tiek veiktas aptuveni 700 000 holecistektomijas. Lielākā daļa no tām tiek veiktas simptomu mazināšanai. žultsakmeņu slimība, galvenokārt par noturīgām žults kolikām. Operācijas tiek veiktas arī, lai ārstētu komplikācijas (piemēram, akūtu holecistītu, pankreatītu) vai kā kombinētas (vienlaicīgas) holecistektomijas, kas tiek veiktas citu atklātu orgānu operāciju laikā. vēdera... Pašlaik lielākā daļa holecistektomiju tiek veikta, izmantojot laparoskopiskās metodes (sk.).

Kādas ir norādes uz atklātu holecistektomiju?

Indikācijas atklātai vai laparoskopiskai holecistektomijai parasti ir saistītas ar nepieciešamību apturēt holelitiāzes simptomus vai sarežģīta kalkulārā holecistīta kursa ārstēšanu.

Visizplatītākās no šīm indikācijām ir šādas:

• žults kolikas
• žults pankreatīts
• holecistīts
• holedoholitiāze

Citas holecistektomijas indikācijas ir žultsceļu diskinēzijas, žultspūšļa vēzis un nepieciešamība veikt profilaktisku holecistektomiju dažādu vēdera orgānu iejaukšanās laikā (šo jautājumu joprojām apspriež daudzi pētnieki). Piemēram, profilaktisku holecistektomiju ieteica pacientiem, kuriem vienlaicīgi tika veikta splenorenāla apvedceļa operācija portāla hipertensijas un sāpju sindroma dēļ. Tas ir saistīts ar faktu, ka pēc šī iejaukšanās varianta ir iespējama aknu patoloģijas saasināšanās, ieskaitot akūta holecistīta attīstību.

Pašlaik ir skaidra tendence uz pāreju, jo izvēlēta operācija no standarta holecistektomijas uz laparoskopisku. Tomēr dažās klīniskajās situācijās joprojām nepieciešama tradicionāla atklāta holecistektomija. Atkarībā no klīniskās situācijas iejaukšanās var sākties laparoskopiski un pēc tam pārveidoties par atvērtu operācijas versiju.

Atteikšanās no laparoskopiskās metodes par labu atklāta operācija vai tā saukto operācijas pārveidošanu var veikt ar aizdomām vai vizuālu apstiprinājumu par žultspūšļa vēzi, holecistobilārijas fistulas klātbūtni, žultsceļu zarnu aizsprostojums un smagas kardiopulmonālas patoloģijas gadījumā (piemēram, sirds mazspēja utt.), kad nav iespējams uzlikt pneimoperitoneumu (gāzes ievadīšanu vēdera dobumā) laparoskopiskas holecistektomijas veikšanai.

Nosakot žultspūšļa vēzis Pirms operācijas vai operācijas laikā atklātu holecistektomiju drīkst veikt tikai pieredzējis ķirurgs, jo, lai veiktu vēža iejaukšanos, var būt nepieciešama pieredze un prasme aknu rezekcijas un aknu un žultsceļu operācijās.

Indikāciju noteikšana atvērtai holecistektomijai žultspūšļa vēzī joprojām ir aktuāla, jo vairumā gadījumu žultspūšļa vēzis tiek atklāts tieši operācijas laikā, ko bieži veic žultspūšļa polipi.

Atvērtā holecistektomija kā iespēja žultspūšļa noņemšanai jāapsver arī pacientiem ar aknu cirozi un asins recēšanas traucējumiem, kā arī. Tas ir saistīts ar faktu, ka pacientiem ar aknu cirozi un asins recēšanas traucējumiem asiņošanas iespējamība operācijas laikā ievērojami palielinās, un šādu asiņošanu var būt ārkārtīgi grūti kontrolēt laparoskopiski, un atklāta iejaukšanās iespēja šajā gadījumā var būt saprātīgāka. Turklāt pacientiem ar aknu cirozi un portālu hipertensiju bieži ir nabas vēnu paplašināšanās, kas var veicināt nopietnas asiņošanas attīstību pat laparoskopiskās piekļuves stadijā.

Neskatoties uz to, ka lielākā daļa ekspertu laparoskopisko holecistektomiju atzina par drošu operāciju jebkurā grūtniecības trimestrī, atklātu iejaukšanās variantu vislabāk var apsvērt trešajā trimestrī, jo gaisa un laparoskopisko ostu ievadīšana vēdera dobumā grūtniecības laikā ir saistīta ar tehniskām grūtībām. Retos gadījumos atklāta holecistektomija ir paredzēta pacientiem ar iepriekšējiem labās hipohondrija ievainojumiem (piemēram, iekļūstot žultspūšļa vai citu vēdera orgānu brūcēs).

Kā rāda prakse, lielākā daļa gadījumu, kad pēc laparoskopiskas operācijas notiek pāreja uz atklātu holecistektomiju, notiek hemorāģisku komplikāciju vai neskaidras un sarežģītas anatomijas dēļ. Pārejas biežums no laparoskopiskas holecistektomijas uz atklātu operāciju ir robežās no 1-30%. Tomēr vidējais reklāmguvumu līmenis ir 10%.

• vecums virs 60 gadiem,
• vīriešu dzimums,
• svars virs 65 kg,
• akūta holecistīta klātbūtne,
• iepriekšēja operācija vēdera dobuma augšējā stāvā,
• pieejamība un augsts līmenis glikozilētais hemoglobīns,
• nepietiekama ķirurga pieredze.

Licciardello pētījumi liecina, ka, pārejot uz atklātu operāciju, tiek ņemti vērā šādi faktori:

• vecuma pacients;
• akūts holecistīts;
• pavadošās slimības;
• leikocītu vai septisko stāvokli;
• paaugstināts aspartāta aminotransferāzes, alanīna aminotransferāzes, sārmainā fosfatāze, gamma glutamiltranspeptidāze, C-reaktīvais proteīns un fibrinogēns.

Kādas ir zināmas kontrindikācijas atvērtai holecistektomijai?

Atklātas holecistektomijas veikšanai ir ļoti maz absolūtu kontrindikāciju, kas galvenokārt saistītas ar nopietnu fizioloģisku traucējumu attīstību vai ar sirds un asinsvadu slimību dekompensāciju, kurās vispārējā anestēzija ir aizliegta.

Gadījumos, kad holecistektomija nav iespējama, pacienta stāvokļa stabilizēšanai var izmantot dažādas taupīšanas (paliatīvās) iejaukšanās iespējas. Šādas iejaukšanās ietver endoskopisku retrogrādu holangiopankreatogrāfiju (ECPG) vai perkutānu holecistostomiju.

1. attēls Perkutāna žultspūšļa drenāža (holecistostomija)

Kādu anestēziju lieto žultspūšļa noņemšanas operācijām?

Lielākā daļa atvērto holecistektomiju tiek veikta zem vispārēja anestēzija... Tomēr smagā stāvoklī un klātbūtnē absolūtie rādījumi līdz operācijai, kā arī pieredzējuša anesteziologa klātbūtnē operāciju iespējams veikt epidurālā vai mugurkaula, retāk vietējā anestēzijā.

Kādi instrumenti tiek izmantoti operācijas laikā?

Instrumentu komplekts atvērtai holecistektomijai daudz neatšķiras no standarta komplekta, ko izmanto citām vēdera orgānu operācijām:

• kelly Hemostata skavas, knaibles, adatu turētāji un Kočera skavas, šķēres, standarta spailes, skalpelis, skalpeļa turētājs, Kitnera šķēlēji un elektroķirurģiskie instrumenti
• balfour spriegotāji, Buckwalter spriegotāji vai citi savelkošie spriegotāji, kurus var izmantot atkarībā no ķirurga izvēles
• cistiskā kanāla un artērijas ārstēšanai var izmantot šuvju materiālu vai klipus atkarībā no ķirurga izvēles un sasienamo struktūru diametra. Atkarībā no pacienta uzbūves var būt nepieciešami gari instrumenti.

Lai uzlabotu vizualizāciju, ķirurgi var izmantot galvenos lukturus vai citas apgaismes ierīces. Var būt vajadzīgas arī vairākas holangiogrāfijas un drenāžas katetru iespējas žultsvadi.

Kā pacients tiek novietots holecistektomijas laikā?

Pacients tiek novietots uz operāciju galda guļus stāvoklī ar izstieptām rokām. Vēlams, lai operāciju galds būtu funkcionāls un mainītu stāvokli dažādās telpiskajās plaknēs.

Kā tiek veikta holecistektomija?

Atklātu holecistektomiju parasti var veikt, izmantojot vienu no pieejām: retrograde vai antegrade.

Tradicionālāka iespēja - retrograde ("no augšas uz leju") izdalīšanās žultspūšļa noņemšanai sākas ar vēderplēves sadalīšanu žultspūšļa dibena zonā un ir vērsta uz Calo trijstūra un saišu elementiem. Šī pieeja ļauj precīzi noteikt cistisko kanālu un artērijas, jo tie ir izolēti kopā ar žultspūšļa atdalīšanu no tā gultas.

Palielinoties operāciju pieredzei un zināšanām laparoskopiskās tehnikas jomā, ķirurgi bieži dod priekšroku žultspūšļa noņemšanas antegrade tehnikai. Izmantojot šo paņēmienu, peritoneālā sadalīšana sākas Calot trijstūrī ar cistiskā kanāla un artērijas transekciju un sasaisti. Un nākotnē žultspūslis tiek izolēts no aknu gultas virzienā uz apakšu.

Kāda pirmsoperācijas sagatavošana ir nepieciešama pirms holecistektomijas?

Kā minēts iepriekš, pacients tiek novietots uz muguras ar izstieptām rokām. Intubācija tiek veikta pēc anestēzijas ierosināšanas elpošanas trakts lai uzturētu normālu elpošanu operācijas laikā, tas ir, tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija. Pacients tiek ievietots ar Foley urīna katetru, lai uzraudzītu šķidruma līdzsvaru un citas ierīces, kas nepieciešamas operācijas nodrošināšanai, ja nepieciešams, tiek ievadīti antikoagulanti. Ja nepieciešams, antibiotikas tiek ievadītas atbilstoši indikācijām.

Operācijas laikā ķirurgs parasti stāv pacientam pa kreisi, bet ķirurga palīgs pa labi. Operāciju zāle jāaprīko arī ar aprīkojumu intraoperatīvās holangiogrāfijas veikšanai.

Kāda piekļuve tiek izmantota žultspūšļa noņemšanai?

Lai izveidotu lielisku skatu uz žultspūšļa gultni un cistisko kanālu, optimāla ir Kocher pieeja, kas ir slīps iegriezums labajā hipohondrijā paralēli piekrastes arkai. Alternatīvi, daži ķirurgi izmanto augšējās viduslīnijas pieeju jeb tā saukto augšējās viduslīnijas laparotomiju, kas ļauj labāk piekļūt un veikt papildu manipulācijas. Parasti augšējā vidējā laparotomija tiek veikta no xiphoid procesa līdz nabai, un tik plaša piekļuve ļauj veikt jebkādas manipulācijas ar žultspūšļa... Paramedian piekļuve tiek izmantota reti.

Ādas iegriezums tiek veikts 1-2 cm pa labi no vēdera baltās līnijas un tiek veikts gar piekrastes arkas malu, 4 cm attālumā no tā malas (aptuveni 2 pirkstu diametrā). Griezums tiek pagarināts līdz 10-20 cm, atkarībā no pacienta ķermeņa uzbūves.

Priekšējie taisnās vēdera muskuļi jāizgriež visā griezuma garumā, savukārt, izmantojot elektrokoagulāciju, ir svarīgi atdalīt vēdera taisnās zarnas no sānu muskuļiem (ārējie slīpi, iekšēji slīpi un šķērsvirziena vēdera muskuļi). Tad tiek sadalīta taisnās vēdera muskuļu aizmugure un vēderplēve. Nesen, lai, ievērojot estētiskās ķirurģijas principus, noņemot žultspūsli, tiek aktīvi izmantotas mini pieejas. Lai veiktu operāciju, izmantojot šādu piekļuvi, ķirurgi izmanto īpašus ķirurģiskos instrumentus un agri paplašinošas struktūras.

2. attēls. Kočera pieeja un mini piekļuve holecistektomijai

Kā tiek novērtēta subhepatiskās telpas anatomija un apstiprināta patoloģija?

Kad vien iespējams, jāveic rūpīga manuāla un vizuāla pārbaude, lai novērtētu blakusslimību vai anatomisko patoloģiju klātbūtni. Vizualizācijas uzlabošanai var izmantot Balfour vai Buckwalter spriegotājus.

Ir obligāti jāveic aknu audits un palpācija, savukārt subfreniskajā telpā var atrast gaisu. Ar aknu nobīdi uz leju var novērtēt paša žultspūšļa un tā apakšējās virsmas stāvokli. Lai veicinātu papildu pārvietošanos uz leju, orgānu iedarbības veicināšanai var izmantot paplašinātājus virs aknām un uz sāniem. Nākotnē ar spriegotāju pagriezienu palīdzību divpadsmitpirkstu zarnas tiek nobīdītas zemāk, kas ļauj piekļūt aknu vārtiem. Nākamais solis ķirurgam vajadzētu palpēt žultspūsli, lai tajā atrastos akmeņi. Aknu Hilum un saišu aparāta stāvokļus ar galvenajiem elementiem (kopēju žultsvadu, aknu artēriju un vārtu vēnu) novērtē ar palpāciju, ieviešot kreiso rādītājpirkstu Winslow atverē (vai Winslow atverē). Caur īkšķis aknu kaklu, it īpaši parasto žults ceļu, var palpēt akmeņu vai audzēju gadījumā.

3. attēls. Subhepātiskās telpas anatomija

Kā tiek veikta žultspūšļa noņemšanas stadija?

Žultspūšļa kupolu satver ar Kellijas knaibles un paceļ uz augšu. Adhēzijas, kas savieno žultspūšļa apakšējo virsmu un šķērsvirziena kolu, vai divpadsmitpirkstu zarnas, šķērso elektrokoagulācija.

Žultspūšļa noņemšanu var veikt divos veidos. Tradicionāli žultspūšļa izolēšana atklātā holecistektomijā tiek veikta, izmantojot augšupvērstu vai retrogrādu tehniku, kurā vispirms tiek mobilizēts dibens un pēc tam - portāla vēnas virzienā. Šis paņēmiens atšķiras no antegrade izolācijas paņēmiena, kurā griezums sākas no aknu kakla un turpinās virzienā uz dibenu (kā tas tiek darīts ar laparoskopisku holecistektomiju).

Retrograde pieeja

Retrogrādajā pieejā viscerālais vēderplēve tiek sadalīta 1 cm virs žultspūšļa dibena, pēc tam dibenu satver ar Kellija knaibles un velk, lai atdalītos no gultas. Pēc tam žultspūslis tiek izolēts no gultas, izmantojot elektrokoagulāciju gar sānu un aizmugurējām sienām, savukārt darbības lauka novadīšanai papildus tiek izmantots aspirators. Šāda atlase tiek veikta līdz žultspūšļa kakla iedarbībai Kahlo trijstūrī, kad tā tiek piestiprināta pie audiem tikai caur cistisko kanālu un cistisko artēriju.

Žultspūšļa noņemšana tiek veikta ļoti uzmanīgi, izdalot mazos žults traukus un tos uzmanīgi sarecējot, vai, ja nepieciešams, sasaistot un sasienot (piemēram, kad tie paplašinās portāla hipertensijas dēļ). Ievērojamas asiņošanas parādīšanās norāda, ka piešķiršana tika veikta pārāk dziļi un prasa rūpīgu hemostāzi. Vienīgais šīs izolācijas metodes trūkums ir kanālā nostiprinātā akmens migrācijas iespēja kopējā žultsvadā (holedohā), kas var prasīt papildu terapeitiskus pasākumus.

4. attēls Žultspūšļa noņemšana retrogrādā veidā

Pretgrade pieeja

Izmantojot anterogrādo pieeju, sākotnēji izolācija tiek veikta aknu hiluma zonā. Šajā gadījumā žultspūšļa dibens paceļas uz augšu. Žultspūšļa kakls tiek mobilizēts uz sāniem, lai atklātu Kahlo trīsstūra elementus. Turklāt artērija un cistiskais kanāls tiek sasaistīti un sakrustoti, vienmēr pakļaujot pareizām anatomiskām attiecībām.
Pēc tam, kad cistiskais kanāls un artērija ir pārgriezti un pilnībā atdalīti no Winslow saišu elementiem, žultspūslis tiek atdalīts no aizmugurējās sienas virzienā uz apakšu. Pirms cistiskā kanāla nogriešanas ir skaidri jānošķir vieta, kur cistiskais kanāls ieplūst kopējā žults ceļā, un, ja nepieciešams, jānoņem fiksētie akmeņi. Ja ir aizdomas par akmeņu migrāciju kopējā žults ceļā, caur sagriezta kanāla celmu var veikt intraoperatīvu holangiogrāfiju.

Kā tiek veikta cistiskā kanāla un artērijas mobilizācijas stadija?

Pēc sasaistīšanas un cistiskā kanāla izolēšanas tie tiek sašūti, un tam tiek izmantoti dažādi šuvju materiāli, skavotāji, klipši.

Parasti cistiskā kanāla celma ligēšanai izmanto neuzsūcamas šuves. Tomēr, ja nepieciešama žults-zarnu anastomoze vai pēc holedokotomijas, šis šuvju materiāls nav piemērots lielas litogenitātes pakāpes dēļ (veicina akmeņu veidošanos pie šuves) un hroniskas iekaisuma reakcijas iespējamības dēļ. Tāpēc šim nolūkam tiek izmantotas šuves, kas ilgstoši, dažus mēnešus pēc operācijas, ir absorbējamas, parasti tās sastāv no tādiem polimēriem kā poliglaktīns 910 (Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ) vai polidioksanons (PDS, Ethicon). Tāpat bieži tiek izmantoti metāla (titāna) klipši.

Ja cistiskais kanāls ir liela diametra un ap to ir iekaisums, var izmantot mehāniskos skavotājus. Cistisko artēriju var arī uzšūt ar dažādām šuvēm (absorbējamām vai neuzsūcamām) vai sagriezt, lai gan atklātas holecistektomijas laikā cistiskās artērijas sasaistīšanai reti tiek izmantoti mehāniskie skavotāji.

Kā notiek audu apstrāde holecistektomijas zonā?

Cistiskā kanāla un artērijas izolēšana tiek veikta, izmantojot strupu Kitnera disektoru. Neasa disektora izmantošana novērš šo elementu atdalīšanu un neparedzamu žulti vai asiņošanu. Artērijas, kas piegādā žultspūšļus, atrodas kanāla iekšējās un ārējās pusēs pulksten 3 un 9, šajā zonā ir priekšējā un muguras zari cistiskā artērija, tāpēc, rūpīgi izvēloties artērijas šajā zonā, tiek novērsti to bojājumi un išēmija.
Ar īpašu piesardzību Calo trijstūra zonā jāizmanto elektrokoagulatori un citas siltumenerģijas ierīces. Strādājot žultsvadu tiešā tuvumā, tos nav ieteicams lietot, jo to termiskā bojājuma rezultātā vēlāk var veidoties striktūras (sašaurinājumi).

Pēkšņa asiņošana no aknu Hilum ir nopietns apdraudējums, tāpēc ķirurgi cenšas izvairīties no aklu šuvju vai klipu ievietošanas šajā vietā un koagulatora karstuma. Ja nav iespējams tikt galā ar asiņošanu, bieži tiek izmantota Pringles tehnika, kas sastāv no žņauga uzlikšanas gastroduodenālās saites un īslaicīgas asins plūsmas bloķēšanas.

Asinsvadu defektu šūšana jāveic skaidri, diferencējot visus gastroduodenālās saites elementus un izmantojot neuzsūcamu šuvju materiālu.

Kādas ir komplikācijas pēc holecistektomijas?

Neskatoties uz to, ka atklāta holecistektomija ir droša operācija ar zemu mirstības līmeni, tā joprojām rada zināmus iespējamo komplikāciju riskus. Tradicionāli šīs operācijas komplikāciju līmenis ir robežās no 6 līdz 21%, lai gan tas ir mūsdienu apstākļi šis rādītājs knapi sasniedz 1-3%. Pacientiem ar aknu cirozi un, veicot žultspūšļa noņemšanu bērniem, laparoskopiskas holecistektomijas izmantošana var ievērojami samazināt komplikāciju biežumu, vienlaikus ievērojami samazinot atveseļošanās periodu.

Asiņošana un infekcija

Neatņemama jebkura sastāvdaļa ķirurģiska operācija ir asiņošanas un infekcijas risks. Iespējamie asiņošanas avoti parasti ir aknu gulta, aknu artērija un tās zari, kā arī aknu dziedzeris. Lielākā daļa asiņošanas avotu tiek identificēti un izvadīti intraoperatīvi. Tomēr dažreiz pēcoperācijas asiņošana var izraisīt ievērojamu asins zudumu vēderā.

Infekcijas komplikācijas var būt no brūču infekcijām un mīksto audu infekcijām līdz intraabdominālajam abscesam. Infekcijas risku var samazināt, rūpīgi ievērojot aseptikas principus, kā arī novēršot žults noplūdi vēdera dobumā. Ja ir ievērojama žults noplūde vai migrācija akmens vēdera dobumā, tad tiek veikta rūpīga šīs zonas pārskatīšana un sanitārija. Tas samazina intraabdominālas infekcijas attīstības risku. Visi akmeņi ir jānoņem, lai novērstu turpmāku abscesu veidošanos.

5. attēls. Intraoperatīvā holangiogrāfija

Žults ceļu komplikācijas

Visbiežāk sastopamās žultsceļu komplikācijas ir žults noplūde (noplūde) vai traumatisks žults ceļu bojājums. Žults noplūde ir iespējama klipu nekompetences un ligatūru izslīdēšanas rezultātā no cistiskā kanāla, kā arī ar žults ceļu traumām vai visbiežāk, šķērsojot Lyushka kanālus. Ljuškas kanāli ir nepietiekami attīstīti epitēlija kanāli (mazi kanāli) starp žultspūšļiem un žultsvadiem. Žults noplūdi var pavadīt pastāvīgas sāpes vēderā, slikta dūša un vemšana. Tajā pašā laikā bieži tiek palielināti funkcionālie aknu testi. Lai apstiprinātu šo komplikāciju, parasti tiek veikta endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERCP), kas ļauj precīzi noteikt noplūdes vietu, kā arī savlaicīgi veikt endoskopisko korekciju.

Varbūt visproblemātiskākā komplikācija pēc atklātas holecistektomijas ir parastā žultsvada (parastā žultsvada) bojājums. Lai arī šī ir vispazīstamākā komplikācija pēc žultspūšļa standarta noņemšanas, traumu biežums laparoskopiskas holecistektomijas laikā ir 2 reizes lielāks. Intraoperatīvi (operācijas laikā) atklājot žultsvadu ievainojumus, lai novērstu šo komplikāciju, labāk ir sazināties ar ķirurgu, kuram ir liela pieredze hepatobiliāru patoloģiju ārstēšanā, īpaši ar žults ceļu traumu. Ja tas nav iespējams, vislabāk ir apsvērt pacienta pārvietošanu uz augsti specializētu aprūpes centru. Bieži žultsvada traumas diagnosticēšanas aizkavēšanās var būt vairākas nedēļas vai pat mēnešus pēc sākotnējās operācijas. Kā minēts iepriekš, šie pacienti jānosūta pie pieredzējuša ķirurga, lai pareizi novērtētu ārstēšanu un galīgo ārstēšanu.

Aknu, žultspūšļa un žults ceļu atklāšanai vairāk nekā 30 ķirurģiskas pieejas... Šīs pieejas var iedalīt trīs grupās: priekšējā, aizmugurējā un augšējā.

Priekšējās pieejas ir visvairāk; tos var iedalīt slīpos, vertikālos un leņķiskos

Slīpi priekšpuses griezumi vēdera siena iekļauj: Kocher, S. P. Fedorov, Pribram, Sprengel un citas sadaļas. Īpaši plaši izplatītas ir Kočera un S. P. Fedorova sekcijas, jo tās rada vistiešāko maršrutu un vislabāko piekļuvi līdz žultspūslim, žultsvadiem un aknu apakšējai virsmai.

Kočers iegrieza sāciet no viduslīnijas un veiciet 3-4 cm zem un paralēli piekrastes arkai; tā garums ir 15-20 cm.

Sadaļa pēc S.P.Fedorova sāciet no xiphoid procesa un vispirms veiciet lejup pa viduslīniju 3-4 cm garumā un pēc tam paralēli labajai piekrastes arkai; tā garums ir 15-20 cm.

Uz vēdera priekšējās sienas vertikālajiem iegriezumiem ietver: augšējo vidējo, pararektālo un transrektālo.

No šīs apakšgrupas visbiežāk tiek izmantots viduslīnijas iegriezums starp xiphoid procesu un nabu. Ja šī piekļuve nav pietiekama, to var paplašināt, veicot papildu labo šķērsvirziena iegriezumu.

Lawsona Teita pararektālā griezumsun o. E. Hāgena-Torna transrektālais griezums reti lieto, lai gan dažas klīnikas viņiem dod priekšroku (V.A. Zhmur).

Stūra un viļņaini griezumi - Rio Branco, Cherni, VR Braitseva, Mayo-Robson, A. M. Kalinovskiy un citi - ļauj brīvi piekļūt žultsvadiem un aknām, un tie tiek plaši izmantoti.

No šīs izcirtņu apakšgrupas rio Branco iegrieza, kas tiek veikts gar viduslīniju no xiphoid procesa uz leju un, nesasniedzot divus šķērsvirziena pirkstus līdz nabai, pagriezieties pa labi un līdz X ribas galam.

Plaša aknu iedarbība nodrošina torakoabdominālais pieejas F.G.Uglovs, Kirhners, Brunšviga, Raiferšeids u.c.

Aizmugurējā (jostas) pieeja A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler lieto galvenokārt aknu aizmugurējās virsmas bojājumiem, cistām vai abscesiem.

Augšējā pieeja: ekstrapleurālais A. V. Meļņikovs un transpleurālais Volkmans-Izraēlaizmanto, lai atklātu aknu diafragmas virsmas augšējo un aizmugurējo daļu. Šīs piekļuves tiek izmantotas abscesu, cistu un bojātu aknu operācijām.

Operatīvās piekļuves uz aknām

1. Gar piekrastes arkas malu:

* Piekļuve Courvoisier-Kocher - no xiphoid procesa virsotnes divi pirksti zem piekrastes arkas un paralēli tam (piekļuve žultspūslim);

* Fedorova piekļuve - no xiphoid procesa 5 cm gar balto līniju, pārvēršoties slīpā griezumā, kas paralēls labajam piekrastes lokam (piekļuve žultspūslim un aknu viscerālajai virsmai);

* Piekļuve Rio Branco - sastāv no divām daļām: vertikālo daļu veic gar balto līniju, nesasniedzot nabu ar diviem šķērsvirziena pirkstiem, un slīpi ietin leņķī un iet līdz X ribas galam (plaša piekļuve aknām).

Vēdera priekšējās sienas slīpie iegriezumi ietver sekojošo: griezumi Kocher (Kocher), S. P. Fedorov, Pribram (Pribram), Sprengel (Sprengel) utt. Kocher un S. P. Fedorov iegriezumi bija īpaši izplatīti, jo tie rada vistiešākais ceļš un vislabākā piekļuve žultspūslim, žultsvadiem un aknu apakšējai virsmai.

Kočers iegrieza sāciet no viduslīnijas un veiciet 3-4 cm zem un paralēli piekrastes arkai; tā garums ir 15-20 cm.

Iegriezums saskaņā ar SP Fedorovu sākas no xiphoid procesa un vispirms tiek veikts uz leju pa viduslīniju 3-4 cm garumā un pēc tam paralēli labajai piekrastes arkai; tā garums ir 15-20 cm.

Priekšējās vēdera sienas vertikālie iegriezumi ietver: augšējo vidējo, pararektālo un transrektālo.

No šīs apakšgrupas visbiežāk tiek izmantots viduslīnijas iegriezums starp xiphoid procesu un nabu. Ja šī piekļuve nav pietiekama, to var paplašināt, veicot papildu labo šķērsvirziena iegriezumu.

V.N. "Vēdera sienas un vēdera orgānu operāciju atlants". Voilenko, A.I. Medeljans, V.M. Omelčenko

Kreisās daivas aknu vēnas sasaistīšana Sakarā ar to, ka tiek sasieti kuģi, kas pieder pie aknu daivas, mainās tā krāsa. Pamatojoties uz to, tiek noteikta noņemtās daivas nogriešanas līnija. Kreisā daiva nogriezts ar elektrisko nazi vai skalpeli. Atsevišķi asiņošanas trauki uz aknu brūces virsmas ir pārsēji. Aknu celmu peritonizē ar sirpjveida saiti, omentumu vai kuņģa sieniņu. Drenāža un tampons tiek nogādāti noņemtās daivas gultā. Darbības brūce ...

Holecistostomija (holecistostomija) Holecistostomiju tagad veic reti, galvenokārt strutojoša holecistīta gadījumā ļoti smagiem, novājinātiem pacientiem, kad žultspūšļa noņemšana ir kontrindicēta. Operāciju galvenokārt veic vietējā anestēzijā, norāda A.V.Vishnevsky. Lai atklātu žultspūšļus, bieži tiek izmantots Kocher griezums. Operācijas tehnika. Ādas un zemādas sadalīšanai tiek izmantots slīps iegriezums gar labo pakaļa arku.

Pēc žultspūšļa un žultsvadu pārskatīšanas pabeigšanas vēdera dobums tiek norobežots ar četrām marles salvetēm. Pirmo salveti ievieto omentālajā atverē, otro - labajā sānu kanālā, trešo - pirmsdzemdību un pirmsomentālajā bursā, bet ceturto - telpā starp aknām un diafragmu. Lai atvieglotu žultspūšļa izvadīšanu zem to aptverošā vēderplēves, sākot no hepatoduodenālās saites, ...

Operācija tiek veikta ar neatgriezenisku liela nipeļa sašaurināšanos un akmeņu noņemšanu no termināla kanāla. Pēc vēdera dobuma atvēršanas un žults trakta pārskatīšanas supraduodenālajā daļā tiek atvērts kopējais žultsvads un tajā ievietota zonde, kas nosaka kanāla stāvokli un gaitu. Tad tiek veikta duodenotomija, un virs sprauslas tiek sadalīta divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējā siena un retroduodenāls ...

Intrahepatisko žultsvadu anastomoze ar kuņģi vai tievās zarnas ražo ar pilnīgu ekstrahepatisko žultsvadu aizsprostojumu, ko izraisa audzējs, cicatricial sašaurināšanās vai dziļi akmeņi. Hepatocholangiogastrostomy pēc Dogliotti Pēc vēdera dobuma atvēršanas mobilizējas aknu kreisā daiva. Šim nolūkam tiek sadalītas sirpjveida, trīsstūrveida un daļēji koronārās saites. Kreiso daivu izvelk brūcē un pa ierosinātās rezekcijas līniju ...

Kočers iegrieza (E. Th. Kočers)

2) taisns gareniskais iegriezums gar pleca ārējo virsmu, ko izmanto operācijās uz pleca;

3) taisna gareniska daļa gar apakšdelma muguras-radiālo vai muguras-elkoņa virsmu, veicot operācijas ar radiālo vai elkoņa kaulu;

4) iegriezums gar muguras-radiālo virsmu plaukstas locītavas rajonā, kas veikts no pirksta pagarinātāja II radiālās puses; attiecas gan uz plaukstas locītavu;

5) lokveida šķērsgriezums gar augšstilba proksimālā gala ārējo virsmu, ko izmanto operācijās ar augšstilbu;

6) taisna gareniskā daļa gar kājas aizmugurējo-ārējo virsmu operāciju laikā ar tās kauliem;

7) xiphoid procesa priekšējās vēdera sienas iegriezums pie X labās ribas, ko izmanto kā piekļuvi aknām.

1. Mazā medicīnas enciklopēdija. - M.: Medicīnas enciklopēdija... 1991-96 2. Pirmkārt veselības aprūpe... - M.: Lielā krievu enciklopēdija. 1994 3. enciklopēdiska vārdnīca medicīnas termini... - M.: padomju enciklopēdija. - 1982.-1984.

Skatiet, kas ir "Kocher cut", citās vārdnīcās:

- (E. Th. Kocher) 1) lokveida iegriezums lāpstiņas rajonā, kas ierosināts tā rezekcijai vai ekstirpācijai; 2) taisns gareniskais iegriezums gar pleca ārējo virsmu, ko izmanto operācijās ar augšdelma kauls; 3) taisna gareniskā daļa gar muguru ... Liela medicīniskā vārdnīca

- (A. Vēbers, 1829 1915, vācu oftalmologs; E. Th. Kocher, 1841 1917, Šveices ķirurgs) iegriezums rezekcijas laikā augšžoklis, ko veic gar augšējās lūpas viduslīniju uz augšu, ap deguna spārnu līdz tās saknes līmenim un nedaudz zem orbītas līdz ārējai ... Liela medicīniskā vārdnīca

ARTROTOMIJA - (no grieķu valodas a rthron joint and tome cutting), operatīva savienojuma atvere, atverot to b. vai m. brīva pieeja, ko izmanto: a) strutojošu eksudātu, brīvu locītavu un svešķermeņi, b) vecā vai ...

Plecu locītava - (articulatio humeri) veido lāpstiņas (cavitas glenoidalis scapulae) un pleca kaula galvas locītavas (ieliektā) virsma. Šis savienojums ir viens no mobilākajiem. Kustības ierobežošana tajā ievērojami sarežģī ... ... Lieliska medicīnas enciklopēdija

Līkuma locītava - (articulatio cubiti), savieno pleca un apakšdelma kaulus, veidojot t.s. patiesā (diartrozes) locītava, kas ietver augšdelma kaula distālo galu (nes galvu), elkoņa kaula proksimālos un radiālos (nesošos padziļinājumus) un ir t Lieliska medicīnas enciklopēdija

Gūžas locītava - PALĪDZĪBA, articulatio coxae (coxa, ae senais latīņu vārds; franču cuisse), Vesaliusa termins. Savienojumu veido augšstilba kaula galva un nenosaukts glenoīds (fossa acetabuli). Galva tiek uzskatīta par sfērisku formu, nedaudz ... Lieliska medicīnas enciklopēdija

Trūce - HERNIJA. Saturs: Etioloģija .................... 237 Profilakse .................. 239 Diagnostika ..... .............. 240 Dažādi G ................ 241 Cirkšņa G .................... 241 Augšstilba G ....... ........... 246 nabas G ... Lieliska medicīnas enciklopēdija

DGILLIAM DOLERI - DARBĪBA (Gilliam, Doleris), kas veikta ar nepareizām dzemdes pozīcijām (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Dzemdes stāvokļa korekcija tiek panākta, saīsinot apaļas saites. Darbības tehnika: pa vēdera viduslīniju ... Lieliska medicīnas enciklopēdija