Левостранна техника на хемиколектомия. Какво представлява правилната хемиколектомия? Левостранна техника на химиколектомична хирургия

Лявата и дясната хемиколектомия са радикални операции за отстраняване на част от дебелото черво от едната страна. Такава намеса се счита за проста, но предполага дълъг курс на рехабилитация и промяна в начина на живот на пациента, поради което се предписва само за жизнени показания.

За кого е показана хемиколектомия?

За да бъде предписана резекция на половината от червата, са необходими сериозни причини. И обикновено това са тежки патологии, които не могат да бъдат излекувани консервативно. Ракът на дебелото черво е на първо място. Засегнатата от онкологията част от червата се отстранява незабавно, за да се предотврати разпространението на метастази.

Хемиколектомията е показана и при наличие на злокачествени полипи в дебелото черво и при пренебрегване на някои заболявания: болест на Crohn, язвен колит, перфорация или дивертикулоза на дебелото черво, волвулус на сигмоидното дебело черво.

Любопитен! При възрастен човек дължината на дебелото черво е 1,5-2 метра. Оказва се, че при хемиколектомия се изрязва около метър от органа.

Няма абсолютни противопоказания за спешна хемиколектомия, тъй като когато състоянието на човек е критично, човек трябва да рискува, дори да има някои съпътстващи проблеми. Планираната операция може да бъде отложена, ако пациентът има сериозни заболявания. на сърдечно-съдовата система, бъбречно или чернодробно увреждане, диабет в декомпенсиран етап.

Подготовка на пациента за операция

Подготвителният период преди хемиколектомия може да бъде разделен на две линии. Първият е необходимите предоперативни изследвания (флуорография, ЕКГ), тестове (OAM, UAC, биохимия) и консултации със специалисти. Второто е поведението на самия пациент и спазването му на медицински предписания.

Какво правят лекарите

От специфични изследвания се предписва колоноскопия, която ви позволява визуално да оцените състоянието на частта от червата, която трябва да се отстрани, както и да вземете парче лигавица за биопсия, за да определите типа на клетката. Ако резултатите от изследването са недостатъчни, допълнително се извършва иригоскопия. Особено сериозните състояния (рак на дебелото черво) също изискват компютърна томография.

Какво прави пациентът

Пациентът трябва да започне диета без шлаки 3-5 дни преди операцията. Тя ще ви позволи да почистите червата възможно най-старателно, за да опростите работата на лекарите и да сведете до минимум рисковете от инфекция по време на интервенцията. Ще трябва да изключим:

• мазни;
• печено;
• пушени;
• сосове;
• ядки;
• черен чай и кафе;
• печене;
• алкохол;
• гъби;
• чесън;
• пресни плодове и плодове.

Би било идеално да ядете салата 2 дни преди операцията, която се нарича "Метла" или "Четка". Той ще прочисти чревните стени от останалите токсини. Рецептата е много проста: грубо настъргани моркови, цвекло и прясна маруля. Оригиналната рецепта използва бяло зеле, но причинява газове, което е нежелателно преди хемиколектомия. Дресинг за салата растително масло и лимонов сок.

Как се извършва операцията

Хемиколектомията с дясна или лява страна може да се извърши по два начина: отворен (лапаротомия) и затворен (лапароскопия). Вторият е за предпочитане, защото това е минимална загуба на кръв и бързо възстановяване. Но лапароскопията може да бъде противопоказана или невъзможна при липса на ендоскопско оборудване в болницата.

Лапаротомия

Операцията се извършва под обща маскана анестезия. Пациентът лежи по гръб. Разрезът се прави в областта на предната перитонеална стена. Засегнатата половина на червата се изолира, мобилизира се от съседни органи и съдове (от флекса на далака и мезентериалната артерия, ако е лява хемиколектомия, и от флексурата на черния дроб и илиоколичната артерия, ако е дясна).

Мобилизираната засегната част на червата се изстисква от двете страни и се отрязва. Останалите пънове се зашиват заедно с налагането на анастомоза - специална връзка за здравина и възстановяване на проходимостта. В някои случаи долна част останалото черво се зашива, а второто се извежда през перитонеума, за да се образува временна колостомия.

Лапароскопия

Лапароскопската хемиколектомия се извършва под обща анестезия или епидурална анестезия. Пациентът също лежи по гръб. Ендоскоп (тръба с камера за показване на изображение на монитор) и хирургически инструменти се вкарват в перитонеума чрез пробиви. Техниката на мобилизация на червата и нейното изрязване е приблизително същата като при отворена хирургия.

След лапароскопска хемиколектомия остават няколко малки шева (по 2-3 см), които бързо се стягат, скъсявайки периода на рехабилитация.

Защо половината от червата се отстранява

Това е естествен въпрос, задаван от хора с патология (тумор, полипи, усукване) само в малка част от червата. Защо не само хемиколектомия на засегнатата област? Има няколко обяснения за това.

1. Дясната и лявата половина на дебелото черво се снабдяват с кръв от различни големи артерии: съответно от горната и долната мезентериална. И когато по време на операцията един от съдовете е лигиран, цялата половина на червата „умира“ и няма смисъл да се напускат некротични области.
2. Границата на разделянето на дебелото черво на дясната и лявата част е напречното дебело черво. Той е мобилен и по-лесен за анастомоза.
3. Премахването на половината от червата дава по-добри резултати при рак. Тъй като от момента на изследването за локализиране на тумора до деня на хемиколектомията, метастазите могат да имат време да се разпространят. Следователно, част от червата се отстранява "с марж".

Особености на следоперативния период

Пациентите след лапаротомична хемиколектомия са принудени да останат в леглото поне 3 дни, за да не се раздават конците. Ако това беше лапароскопия, тогава можете и дори трябва да станете на следващия ден след операцията. И двата вида хемиколектомии изискват инсталиране на дренаж, който се отстранява само след 2-3 дни.

Между другото! Пациенти, които се нуждаят от хемиколектомия, са влезли в операцията във вече отслабено или дори отслабнало състояние. Следователно възстановяването също ще бъде трудно.

Не яжте и не пийте след операцията. Само на следващия ден се допуска малко количество течност. Постепенно се въвежда течна храна. Поради намаляването на дължината на червата, пациентът ще трябва да спазва диета през целия си живот. Той изключва храни, които изискват многочасово храносмилане (свинско, агнешко, телешко, бобови растения, зеле, някои кореноплодни зеленчуци, ядки).

Лошото храносмилане ще измъчва пациента за около 3-4 седмици, докато тялото се адаптира към новите условия. Но е препоръчително да се избягва запек, така че твърде твърдите изпражнения да не притискат вътрешните шевове. За тази цел лекарят обикновено предписва леки слабителни лекарства.

Възможни усложнения при хемиколектомия

Както левата, така и дясната хемиколектомия могат да причинят едни и същи усложнения, ранните от които включват нараняване на близките органи (уретер, дванадесетопръстник), вътрешно кървене, дехисценция на конци, инфекция и възпаление коремна кухина... Също така, веднага след операцията може да се развие чревна пареза (обструкция).

Внимание! Някои усложнения са опасни, тъй като могат да бъдат елиминирани само хирургично... И да се извърши друга операция на тялото на отслабен пациент е голям риск.

Ако по време на операцията и непосредствено след нея не е възникнала непреодолима сила и пациентът е бил изписан успешно у дома, важно е да се спазват всички предписания и предписания на лекаря. Защото за пълно възстановяване след дясната или лявата хемиколектомия отнема 4-6 месеца. И през това време могат да се развият и усложнения: сраствания, язви на анастомозата, рубцова стеноза на червата, херния.

Анемията, загуба на тегло, намален имунитет не са усложнения, а типични последици, които рядко се избягват. Всичко това постепенно отминава. След шест месеца можем да говорим за постоянна адаптация: както физиологична, така и психологическа. Човек напълнява, свиква с нова диета, научава се да слуша реакциите на организма към промените в диетата.

вид услуга: Терапевтична, категория на услугата: Общи хирургични операции и манипулации

Клиники в Санкт Петербург, където тази услуга се предоставя за възрастни (54)

Клиники в Санкт Петербург, където тази услуга се предоставя за деца (1)

Специалисти, предоставящи тази услуга (19)

Левостранната хемиколектомия представлява отстраняване на лявата половина на напречното дебело черво, низходящото дебело черво и цялото сигмоидно дебело черво или част от него.

Левостранната хемиколектомия се извършва най-често при рак на лявото дебело черво. Също така индикации могат да се считат за дивертикулоза на лявата половина на дебелото черво, левосторонен мегаколон, левостранна стазия на дебелото черво и възпалителни заболявания в лявата половина на дебелото черво.

Подготовка за операция

Подготовката за всички операции на дебелото черво е сходна. Пациентът отива в болница 2 - 3 дни преди операцията. Планът за предоперативен преглед включва:

Клиничен анализ на кръв и урина

Химия на кръвта ( общ протеин, билирубин, урея, глюкоза, AST, ALT, креатинин)

Тестове за хепатит В, С, ХИВ

Тестове за сифилис

Определяне на кръвна група

Електрокардиограма

Флуорографско изследване

Колоноскопия

Иригоскопия

Ако пациентът има някакви хронични заболявания, задължително се предоставят удостоверения, заключения и извлечения от болниците

Освен това в рамките на 2-3 дни пациентът получава висококалорична диета без шлаки. Тъй като се предполага, че ще отвори лумена на червата и ще намали вероятността и инфекцията на коремната кухина и следоперативни конци, за 3 дни се предписват перорални антибиотици (AlfaNormix, полимиксин и др.). В навечерието на операцията операционното поле се обръсва, пациентът не яде нищо този ден, пие слабително или му се правят прочистващи клизми. Непосредствено преди операцията на пациента се поставя сонда в стомаха, пикочен катетър и за това предоперативната подготовка приключва и започва самата операция.

Напредък на операцията

Тази операция се извършва под обща анестезия. Позицията на пациента по гръб с раздалечени крака, поставени върху специални опори.

Прави се разрез по средната линия на корема, както е показано на фигурата вляво. След отваряне на коремната кухина се извършва задълбочен преглед на разположените в нея органи. След това перитонеумът се дисектира и започва отстраняването на отстранената част на червата от връзките, съдовете и срастванията (снимки по-долу).

След подготовка на червата за отстраняване, първо върху дебелото черво, след това върху сигмоидното дебело черво, се поставят телбод и червата се отстраняват.

След това се прилага странична анастамоза, когато напречното дебело черво и останалата част от сигмоидното дебело черво се зашиват с техните странични части. Първо, два пъна са зашити заедно. След това се извършва отварянето на техния лумен и формирането на самата анастомоза.

След това, след като се уверите в проходимостта на анастамозата и я покриете или с omentum, или с мастни суспензии и внимателно проверите липсата на кървене, коремната кухина се зашива плътно на слоеве.

Усложнения

Основните усложнения включват:

Кървене

Анастомотичен теч

Паретична чревна обструкция

Следоперативни инфекциозни усложнения (перитонит, нагнояване следоперативна рана и т.н.)

Възстановителен период

Възстановителният период по принцип практически не се различава от този период за останалите общи хирургични операции. Първият ден оперираното лице е в интензивното отделение (интензивно отделение). Ако състоянието позволява и функциите на основните органи се възстановяват, тогава пациентът се прехвърля в общото отделение. Изписването от болницата се извършва около 10-13 дни. Пълното възстановяване настъпва за 1,5-2 месеца. Ако операцията е била извършена за рак, вероятно ще се наложи химиотерапия. Понякога операциите завършват с колостомия. В този случай обучението в специални центрове за стома е включено в периода на възстановяване.

Хемиколектомията е хирургична процедура, използвана за лечение различни заболявания дебело черво. Използва се в коремната хирургия, онкологията и проктологията. Историята на резекцията на дебелото черво датира от 1832 г., когато д-р Рейборд съобщава за първата успешна операция за между чревна анастомоза. Първата лапароскопска хемиколектомия е извършена в САЩ през 1990 г. от д-р Джейкъбс.
В зависимост от отстранената част на дебелото черво се различават ляво и дясно хемиколектомия. И двете операции се извършват по отворен метод или лапароскопски. При отворена хемиколектомия половината от червата се отстранява чрез голям разрез в коремната стена. Когато се използва лапароскопска техника, резекцията на дебелото черво се извършва през малки отвори под контрола на видеокамера с помощта на ендоскопско оборудване. Предимството на отворения метод е, че няма нужда от скъпо лапароскопско оборудване, по-добри условия за визуална проверка, възможността за получаване на тактилна информация за състоянието на коремните органи, по-ниски цени. Предимствата на лапароскопската хемиколектомия включват по-кратко време за възстановяване, по-малко болезнена болка, липса на големи белези, намален риск от инфекциозни усложнения и инцизионна херниякакто и ранно възстановяване на функцията на червата.

След ляво хемиколектомия.

След операцията пациентът се отвежда в отделението или отделението по анестезиология и реанимация, където се наблюдава състоянието му. Продължаване на инфузионната терапия, прием на антибиотици и аналгетици, водещи до предотвратяване на дълбока венозна тромбоза. Пациентът може да използва бистри течности през ден. Когато тялото го вземе и червата започнат да функционират, диетата постепенно се разширява. В противен случай продължете инфузионната терапия, предписвайте парентерално хранене. Активирането на пациента започва в деня след операцията.
Понякога в следоперативния период пациентите развиват чревна пареза. За да се премахне парезата, достатъчно инфузионна терапия, адекватно облекчаване на болката, корекция на електролитния дисбаланс и ранно активиране. Пациенти с повръщане и подуване на корема могат да получат облекчение след поставяне на назогастрална сонда, въпреки че само това упражнение не разрешава чревната пареза. Прилагането на лекарства увеличава чревната подвижност, така че за анестезия е най-добре да се използва епидурална аналгезия. Понякога, когато парезата изисква медицинска стимулация на червата, но нейното прилагане трябва да започне само с неефективността на други методи, а не от първия ден следоперативен период... Proserin се използва за стимулация (употребата на лекарството е ограничена странични ефекти), метоклопрамид и алвимопан. След няколко дни дренажът се отстранява от коремната кухина.
След лапароскопска хемиколектомия конците се отстраняват за 6-7 дни, а след открита процедура - за 9-10 дни. След това пациентът се прибира вкъщи. След пътуването се препоръчват кратки ежедневни разходки с постепенно увеличаване на продължителността. Разрешено е да слизате и се качвате по стълбите; в началния период на възстановяване пациентът се нуждае от помощта на друг човек. Веднага след разтоварването теглото може да се повиши до 5 кг, след месец теглото на товара може постепенно да се увеличава.
Душове могат да се вземат два дни след лапароскопска операция (ако пациентът е в състояние да го направи). Разфасовките трябва да се почистват старателно, без сапун, и да се изсушават старателно. При открита хемиколектомия хигиенните процедури трябва да се отложат до отстраняване на шевовете. Ефективността обикновено се възстановява след 6-8 седмици. Ако е извършена резекция на дебелото черво за злокачествен туморслед получаване на резултатите хистологично изследване пациентът може да се нуждае от химиотерапия.

Хемиколектомията е операция за отстраняване на дясната или лявата засегната област на червата. Подобна хирургична процедура се извършва, когато онкологични заболявания орган, улцерозен колит, чревна непроходимост, полипоза, болест на Crohn.

По време на операцията се резецира половината от дължината на червата. В зависимост от това коя половина на дебелото черво е засегната, се разграничава дясната и лявата хемиколектомия. Техниката на извършване на операцията зависи от характеристиките на заболяването, кръвоснабдяването на органа, състоянието на възлите, наличието на злокачествени огнища. Основното противопоказание за операция е неоперабилен тумор.

Дясната хемиколектомия се извършва, ако засегнатата област се намира:

• в частите на илеума;
• в напречно надлъжно черво;
• в дебелото черво.

Отличителна черта на операцията е отстраняването на половината от червата. Дори при малък размер на новообразуването в хирургическата практика е обичайно да се отстранява половината от червата. Този подход се дължи на някои особености. Трябва да се вземат предвид особеностите на чревното кръвоснабдяване - десният и левият отдел на органа доставят кръв към различни клонове на артериите. Горната мезентериална артерия осигурява достъп на кръв до дясната половина на червата. Ако клонът се лигира, тогава цялата дясна половина на червата ще престане да функционира.

В напречното дебело черво се образува чревна анастомоза. В онкологията се отстраняват максималните области на лимфата, свързани с тумора. Лимфните възли са разположени в ретроперитонеалната област и в мезентерията.

Хемиколектомия на лявата половина на червата

Левостранната хемиколектомия се извършва, когато патологията е локализирана в левите секции:

1. сигмоидно дебело черво;
2. дебело черво;
3. напречно дебело черво.

Кръвоснабдяването на лявата половина на червата се осигурява от долната мезентериална артерия. В онкологията се отстранява целият засегнат сегмент, както и ретроперитонеалните части, съседни на отстранените зони. Операцията често се предписва на възрастни хора с лезии на лигавицата на дебелото черво и с диагноза колит.

Показания

Хемиколектомията се счита за радикална операция. Предписва се при жизнени показания:

• чревен волвулус;
• образуването на възли в червата;
• необратими нарушения на кръвообращението в чревната стена;
• полипоза;
• язвен колит;
• болест на Крон.

Противопоказания

При множество отдалечени метастази операцията не се извършва. Също така операцията не се извършва, когато:

• общото тежко състояние на пациента;
• сърдечна недостатъчност;
• тежък стадий на захарен диабет;
• бъбречна недостатъчност;
• чернодробна недостатъчност;
• остра инфекция.

Много често патологичният процес е придружен от анемия, водно-солеви дисбаланс, изтощение. Но те не са противопоказания за операция. Освен това в процеса на хирургическа интервенция тези състояния се коригират. В този случай следоперативните усложнения са сведени до минимум.

Подготовка за операция

Преди началото хирургическа интервенция се възлагат подходящи изследвания. Взимат се кръвни тестове, тестове на урина, маркери за наличие на инфекциозни заболявания. Пациентът трябва да направи флуорография, ултразвукова процедура коремни органи, компютърна томография.

Пациентът се преглежда предварително от терапевт и тесни специалисти. Ако е необходимо, на пациента се прави кръвопреливане или плазмена трансфузия, инфузия на физиологичен разтвор и киселинни разтвори. В подготвителния период лекарят може да предпише приема на метаболити, които подобряват метаболизма.

В случай на сърдечна недостатъчност се предписват гликозиди и лекарства, които коригират дейността на сърцето. Изисква се за нормализиране артериално налягане антихипертензивни лекарства.

Особено внимание трябва да се обърне на храненето на болен човек, който трябва да се подложи на хемиколектомия. Храната трябва да съдържа протеини и витамини. Изисква се да се изключат храни, богати на фибри - сурови плодове и зеленчуци, ядки, боб.

В навечерието на операцията се извършва предоперативна подготовка на червата. Извършват се почистващи клизми, могат да се предписват абсорбиращи антибиотици за потискане на микрофлората на органа.

Ходът на операцията хемиколектомия

Оперативна интервенция се извършва под обща анестезия - използват се мускулни релаксанти. Напредък на операцията:

1. Разрезът се прави медиално или странично. Той осигурява необходимия достъп до органа и не пречи на неговите функции.
2. Извършва се преглед и оценка на състоянието на перитонеума - лекарят определя оперативността и наличието на патологии.
3. С дясната интервенция се мобилизира участък от илеума, както и участъци от сляпо, възходящо дебело черво и дясната част на напречното дебело черво. Кръвоснабдяването на отделите се изключва чрез съдово лигиране. При операция за лява резекция левите части на напречното дебело черво, долното дебело черво и сигмоидното дебело черво се подлагат на резекция.
4. Извършва се резекция - върху напречния участък на дебелото черво се прилагат скоби. Тази част се екскретира и отстранява заедно с мезентерията, салника, целулозата и лимфата. Краищата на червата се третират с антисептично лекарство.
5. Създава се анастомоза, чревните стени се зашиват.
6. В анастомотичната зона е инсталиран дренаж. В специални случаи може да се приложи изкуствена фистула върху сигмоидното дебело черво.

При чревна непроходимост с усложнения се извършва разтоварваща колостома, хемоколектомия и зашиване на колостомата.

Лапароскопска хемиколектомия

Хирургичната интервенция с ендоскоп е подобна на радикалната хирургия. В този случай не се правят големи разфасовки. коремна стена... В процеса на лапароскопия чревната тъкан е по-малко наранена и периодът на възстановяване е много по-бърз. Методът е особено показан при силно отслабени пациенти.

Ендоскопското оборудване се вкарва чрез 4-5 пробиви. Основните етапи на хирургичната интервенция не се различават от радикалния метод. Телбодът също се вкарва през пункцията. В края на операцията се създава анастомоза. Парче от червата се отстранява през 3 см разрез.

При голям тумор е невъзможно да се извърши анастомоза вътре в перитонеума. Тогава операцията се извършва по открит начин. Лапароскопията и радикалният метод могат да се комбинират.

Следоперативен период

След операция на хемиколектомия могат да възникнат усложнения:

• перитонит;
• кървене;
• чревна пареза;
• тромбоемболия;
• язви.

За да се предотврати развитието на опасни усложнения, трябва да се спазват всички медицински препоръки. Пациентите с рак често се оперират в отслабено състояние. Възстановяването след операция е много трудно при тези пациенти. В специални случаи се предписва химиотерапия, която утежнява периода на възстановяване.

Анемия, астенични разстройства, загуба на тегло, запек или диария се наблюдават веднага след операцията. Състоянието на пациента се коригира с подходящи лекарства. Пациентът трябва да бъде под постоянен медицински контрол.

Диетата след операцията трябва да бъде щадяща, несмилаемите храни и фибрите се изключват от диетата. Можете да ядете добре сварени зърнени храни, желе, млечни продукти, картофено пюре и супи.

Стабилна адаптация настъпва 6 месеца след операцията. Болен човек набира телесно тегло, физическата сила постепенно се възстановява. Ако отдалечени метастази отсъстват в продължение на 5 години, пациентът се счита за излекуван.

1

Оценени са резултатите от лечението на 15 пациенти в дългосрочен период от 7 до 12 години след лявата хемиколектомия с корекция на лигаментния апарат на дебелото черво. Операциите са извършени при пациенти със запек, устойчив на лекарствена терапия поради бавен транзит на дебелото черво. Диагнозата е поставена след извършване на полипозиционна иригография, проучване на времето на преминаване на дебелото черво с радиопрозрачни маркери; органичната патология на дебелото черво и ректума е изключена. След операцията всички пациенти съобщават за редовни независими движения на червата. Тримата оперирани пациенти понякога имат проблеми под формата на периодичен запек, но тези пациенти лесно се адаптират и постигат редовно изхождане с помощта на малки дози лаксативи и диета. Следоперативно усложнение под формата на ранна адхезивна обструкция на тънките черва е отбелязана при 1 пациент, няма други усложнения. Левостранната хемиколектомия с корекция на лигаментния апарат на дебелото черво е органосъхраняваща операция, насочена към нормализиране на изпражненията при пациенти със забавен транзит на дебелото черво. Следоперативните резултати са силно зависими от подбора на пациента. Операцията е ефективна при бавен транзитен запек. Проследявани са дългосрочни резултати за период от 7 до 12 години, всички пациенти отчитат удовлетворение от резултатите от нашата операция и подобряване на качеството на живот.

хроничен бавен транзитен запек

лявостранна хемиколектомия

1. Achkasov SI, Salamov KN, Kapuller LL и др. Запек с аномалии в развитието и положението на дебелото черво при възрастни. // Рос. журн. гастроентерол, хепатол, колопроктол. 2000. - No 2. - С. 58-63.

2. Ивашкин В.Т., Полуектова Е. А. Клиника и диагностика на функционален запек // Лекуващ лекар. - 2001. - 05-06 / 01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. et al. Сегментарно време на транзит на дебелото черво. // Dis Colon Rectum. 1981. 24 (8). - С. 625-629.

4. Chaussade S, Roche H, Khyari A et al. Измерване на времето за преминаване на дебелото черво: описание и валидиране на нов метод. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986 г. - 10 (5). - С. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Оценка на качеството на живот на пациенти след илеална торбичка-анална анастомоза за бавно преминаващ запек с ректална инерция. // Dis Colon Rectum. - 2003. - 46 (11). - С. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. et al. Линеен дискриминативен анализ на симптомите при пациенти с хроничен запек: валидиране на нова система за оценка (KESS). // Dis Colon Rectum. - 2000. - Т. 43 (10). - С. 1419-1426.

8. Lane W. A. \u200b\u200bРезултатите от оперативното лечение на хроничен запек. // Br. Med. J. -1908. - Т. 1. - С. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. и др. Опростена оценка на сегментния транзит на дебелото черво. // Гастроентерология. 1987. 92 (1). - С. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Съотношение на симптомите на червата с транзит на дебелото черво, дължина и фекално натоварване при функционално задържане на фекалиите. // Дан Med Bull. - 2009. - 56 (2). - С. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Разпространение и патофизиология на функционалния запек сред жените в Каталуния, Испания. // Dis Colon Rectum. - 2011. - 54 (12). - П. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Следоперативен курс и дългосрочно проследяване след колектомия за бавен транзитен запек - подходящ ли е хирургичният подход? // Колоректален дис. - 2009. - 11 (3). - С. 302-307.

13. Римска фондация. Насоки Рим III Диагностични критерии за функционални стомашно-чревни разстройства. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15 (3). - С. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Резюме на физическо и психично здраве: Ръководство на потребителя // The Health Institute, New England Medical Center. Бостън. Масачузетс, 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Бавен транзитен запек: оценка и лечение // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77 (5). - С. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. et al. Намалена експресия на серотониновите рецептори в лявото дебело черво при пациенти с инерция на дебелото черво. // Dis Colon Rectum. - 2003. - V.46 (1). - С. 81-86.

Въведение

Хроничен запек, устойчив на консервативни методи лечението представлява сериозен проблем в гастроентерологията и остава група пациенти, които могат да бъдат показани за хирургично лечение.

Запекът може да бъде свързан с много причини, една от които е бавният транзит на съдържанието на дебелото черво. Бавният транзитен запек (SMT) се наблюдава много по-често при жените и може да се комбинира с удължен тип структура на дебелото черво, характеризиращ се с изкривявания, нарушения на фиксирането на различните му части. В експериментални проучвания и множество клинични наблюдения има данни, показващи връзката на запека с удължен тип структура на дебелото черво.

Целта на нашата работа беше да анализираме резултатите от консервативното и хирургично лечение по предложения метод и да оценим качеството на живот на пациенти с бавен транзитен запек.

Пациенти и техника

През периода от 1999 до 2004 г. в нашата клиника са изследвани и лекувани 342 пациенти за хроничен запек, от които 195 пациенти са най-подходящи според класификацията C3 на критериите Рим III. Възрастта варира от 17 до 70 години (медиана 47,3 ± 16,8 години), 173 (88,72%) жени и 22 (11,28%) мъже. 144 жени са родили, а 56 от тях са показали влошаване на ритъма на изпражненията и поява на запек след раждане. От този брой 15 (7,7%) жени с ММТ на възраст от 17 до 44 години са оперирани, средната възраст е 29,9 ± 7,6 години. Прегледът на пациентите включва колоноскопия, за да се изключи органичната патология. Пациенти със запек са подложени на иригография и ако са открити признаци на удължаване на дебелото черво (прегъване, удвояване, нарушена фиксация, бримки и др.) В комбинация с персистиращ хроничен запек, са проведени функционални проучвания за оценка на времето на сегментно преминаване на дебелото черво (VTTT) на радиопрозрачни маркери според AM Metcalf. Костни ориентири и газови сенки, описани от П. Архан, са използвани за определяне на позицията на маркерите върху изображението. Взехме данните на S. Chaussade като екстремно нормални стойности на HTCT. Транзитът се счита за забавен, ако общият HTCT надвишава 85 часа, транзитът по десните участъци - повече от 25 часа, по левия - повече от 35 часа, и по ректосигмоидния участък - повече от 40 часа.

Проведено е функционално изследване на ректума, за да се изключи проктогенната причина за запек - определят се тонусът на сфинктерите, обемът на изхвърляне и инхибиторният рефлекс.

При анкетиране на пациенти използвахме системата за оценка KESS, която ни позволява доста надеждно да определим както степента на декомпенсация на запек, така и ефективността на консервативните и хирургични методи на лечение.

За да оценим качеството на живот (QOL) на пациентите преди и след операцията, използвахме въпросника SF-36. Резултатите по всяка скала варират между 0 и 100, като 100 представляват цялостното здраве, като всички скали формират две мерки: психическо и физическо благосъстояние. Резултатите бяха представени като резултати на 8 скали, проектирани по такъв начин, че по-високият резултат да показва повече високо ниво QOL.

На всички пациенти с хроничен запек е предписана консервативна терапия. Използвана е фракционна (до 5 пъти на ден) диета при спазване на режима на пиене (до 1,5 литра на ден) с включване на биокефир, сокове. Диетата включва плодове, зеленчуци, масла, диетични фибри и трици. Медикаментозната терапия включва спазмолитици (дицетел, дуспаталин, no-shpa), прокинетици (мотилиум, координакс). Използвани са лаксативи с ограничено и предимно осмотично действие (дуфалак). Предписани са еубиотици (хилак, бифиформ, линекс, бифидумбактерин).

След терапията по-голямата част от пациентите отбелязват подобрение както в ритъма на червата, така и в общо състояние, но при редица пациенти траен ефект не е постигнат дори след 3-4 курса консервативно лечение... След лечение при тези пациенти всички симптоми на MMT се възобновяват. За такива пациенти се препоръчва хирургично лечение.

Изборът на пациенти за хирургично лечение е извършен с оценка на първоначалните функционални и анатомични параметри (Таблица 1). Индикациите за хирургично лечение на пациенти са признаци на изразено удължаване на всички части на дебелото черво, увеличаване на времето за преминаване на дебелото черво (фиг. 1), постоянен запек и липса на ефект от консервативната терапия.

Таблица 1 Признаци на удължен тип структура на дебелото черво според иригографски данни при 15 оперирани пациенти преди операция

Долихосигма				Удвояване на чернодробната флексура
Цикли на сигмоидното дебело черво				Удвояване на сгъването на далака
Трансверсоптоза				Мобилна цекума

Фигура: 1а. Фигура: 1б.

Фигура: 1. Време на транзит на дебелото черво (VTCT) съгласно Metcalf A. M. След 72 часа (фиг. 1а) и 144 часа (фиг. 1б) от началото на вземане на маркери. Стрелките показват натрупвания на радиопрозрачни маркери във възходящия, напречния и низходящия регион (фиг. 1а) и в ректосигмоидния регион на дебелото черво (фиг. 1б).

Изследванията в предоперативния период при 15 пациенти показват значително увеличение на времето за преминаване на дебелото черво в сравнение с нормалните стойности, така че средната стойност на VTBT е 106,9 ± 4,5 часа при пациенти с MMT, с нормални стойности от 67 часа според S. Chaussade (P<0,001).

резултати

След стандартната подготовка на червата, 15 пациенти са претърпели операция по нашата методика. Проведена е лапаротомия по средната линия, сляпото и възходящото черво и чернодробната флексура са мобилизирани чрез дисекция на париеталната перитонеума и ембрионалните връзки. Мобилизирането на напречното дебело черво се извършва чрез отделяне от връзката на стомашно-дебелото черво, като същевременно се запазва по-големият омент. След това се мобилизира сгъване на слезката, низходящо и сигмовидно дебело черво, често представено от голяма примка, разположена в десния илеум. В резултат на това дебелото черво беше напълно мобилизирано към ректума и вече не беше поставено на същото място, когато беше разширено. След това мобилизираното дебело черво се поставя по периметъра на коремната кухина, така че напречното дебело черво да заеме мястото на низходящото и сигмоидното дебело черво. Сляпото и възходящо дебело черво бяха фиксирани зад страничната сянка отдолу нагоре с 3-4 шева към илиачния мускул. Страничният ръб на разчленения париетален перитонеум беше зашит към червата с отделни конци. Новообразуваното напречно черво беше фиксирано зад сянката с отделни конци за 14-15 см към корена на мезентерията. Излишната част на напречното дебело черво, низходящото и сигмоидното дебело черво, беше резецирана. Нанесена е транссоректална анастомоза с двуредови конци. Дебелото черво беше фиксирано в левия страничен канал с отделни конци към париеталния перитонеум (фиг. 2).

Фиг. 2. Пациент Г., на 22 години. а) иригограма на дебелото черво преди хирургично лечение; б) 6 месеца след хирургична корекция (хоризонтално положение на пациента); в) 6 месеца след хирургична корекция (вертикално положение на пациента)

На 4-ия ден от следоперативния период пациентите започнаха да се хранят и да ходят. Независимото изпражнение беше 5-6 дни след операцията. На 10-ия ден от следоперативния период пациентите показват пълно възстановяване на двигателно-евакуационната активност на стомашно-чревния тракт. Няма смъртоносни резултати, един пациент е имал следоперативно усложнение - ранна адхезивна обструкция на тънките черва, която е елиминирана чрез релапаротомия. Средният следоперативен ден в леглото е бил 12,5 ± 1,6 дни.

Дългосрочните резултати от лечението бяха проследени при всички 15 оперирани пациенти за период от 7 до 12 години. Всички пациенти отбелязват подобрение след операцията: появява се редовно независимо изпражнение, всички пациенти отказват клизми, 12 пациенти спират да използват лаксативи, 3 периодично използват билкови лаксативи в малки дози. Резултатите от консервативното и хирургично лечение, изчислени с помощта на системата KESS, са показани на фиг. 3.

Фигура: 3. Динамика на симптомите на ММТ при 15 пациенти на етапите на лечение (KESS)

1. Продължителност на запек. 2. Използване на лаксативи. 3. Честота на изпражненията (при текущо лечение). 4. Неуспешни опити за евакуация. 5. Усещане за непълно изпразване след изпражнения. 6. Болки в корема. 7. Раздуване на корема. 8. Клизми / помощ за пръсти. 9. Време, необходимо за изпражненията (минути / опити). 10. Трудности при евакуация (болка по време на дефекация). 11. Консистенция на изпражненията (без лаксативи)

Както се вижда на фиг. 3, след консервативно лечение е настъпило незначително подобрение в състоянието на пациента и намаляване на симптомите на ММТ (P\u003e 0,05). Състоянието на пациентите значително се подобрява след хирургично лечение на пациенти с MMT (P<0,01).

Показателите за качеството на живот също се подобряват при пациенти след операция (фиг. 4).

Фигура: 4. Промени в показателите за качество на живот при 15 пациенти с ММТ след операция. 1 - физическо функциониране; 2 - ролева игра; 3 - телесна болка; 4 - общо здраве; 5 - жизнеспособност; 6 - социално функциониране; 7 - емоционално състояние; 8 - психично здраве

Изследването на показателите за качество на живот при оперирани пациенти, оценено по скалата SF-36, разкрива, че има значително подобрение на всички изследвани параметри (P<0,01).

Дискусия

През 1908 г. W. A. \u200b\u200bLane разработва метод на хирургия за хроничен запек, който сега е признат стандарт в много страни и се състои в тотална или субтотална колектомия, налагане на церекоктална или илеоректална анастомоза. Операцията обаче е свързана с развитието на редица усложнения, водещи от които са диария и инконтиненция, улцерозен проктит, водно-електролитни нарушения и др. Подобни условия, според различни автори, се развиват при 15-30% от оперираните пациенти, а броят на следоперативните усложнения достига 32,4%, което принуждава хирурзите да прибягват до повтарящи се операции, пример за това е създаването на тънкочревен резервоар. Междинната резекция на дебелото черво с церекоктална анастомоза също в някои случаи води както до диария, така и до рецидив на хроничен запек.

Има произведения, показващи, че при ММТ най-силно се засяга лявата половина на дебелото черво и по-специално неговият нервен апарат. Въз основа на литературните данни и собствения ни опит виждаме възможността за премахване на лявата половина и оставяне на дясната половина на дебелото черво по време на операция за ММТ. Трябва също да се отбележи, че няма идеална операция за бавен транзитен запек и прекомерният „радикализъм“ в опитите за хирургично коригиране на това заболяване може да доведе до развитие на още по-сериозно състояние. Тук, според нас, е необходима „златна среда“. Задачата на хирурзите трябва да се сведе до внимателния подбор на пациенти за хирургично лечение. Операцията трябва да се извършва на пациенти с MMT, които имат изразени признаци на удължаване на дебелото черво, прегъване и нарушена фиксация на дебелото черво. Нашата операция е насочена към премахване на удължения тип дебело черво и позволява да се създадат оптимални условия за функционирането на дебелото черво, останало след резекция и в повечето случаи води до нормализиране на изпражненията.

Трябва да се отбележи, че операцията не е алтернатива на консервативното лечение. Хирургичният метод за тези пациенти е само етап от лечението, който елиминира анатомичните предпоставки за MMT. В бъдеще тези пациенти трябва да бъдат наблюдавани и лекувани от гастроентеролози, като се спазват препоръките, свързани с режима, диетата и начина на живот.

Рецензенти:

• Уваров Иван Борисович, доктор на медицинските науки, зав. Отдел по колопроктология № 5 GBUZ Клиничен онкологичен диспансер № 1, Министерство на здравеопазването на Краснодарския край, Краснодар.
• Виниченко Алексей Викторович, доктор на медицинските науки, хирург-онколог, Катедра по колопроктология № 5, GBUZ Клиничен онкологичен диспансер № 1, Министерство на здравеопазването на Краснодарския край, Краснодар.

Библиографска справка

Гуменюк С. Е., Потемин С. Н., Потемин С. Н. ЛЕВОСТРАННА ХЕМИКОЛЕКТОМИЯ С ЦВЕТНА ФИКСАЦИЯ ПРИ БОЛНИ С РЕФРАКТИВНИ КОНСТРУКЦИИ НА БАВЕН ТРАНЗИТ // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2012. - No4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id\u003d6804 (дата на достъп: 12.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списанията, публикувани от "Академия по естествени науки"