خونریزی برانگیخته یک اتاق عمل خطرناک و یکی از جدی ترین عوارض بعد از عمل است. فرکانس آن از 0.028٪ تا 0.4٪ متغیر است. برای نخستین بار ، خونریزی برانگیخته (EC) توسط ونزل در سال 1799 توصیف شد ، این اصطلاح در سال 1894 توسط ترسون پیشنهاد شد.

با خونریزی برانگیخته ، خونریزی از شریان های مژگانی خلفی مشاهده می شود ، فضای فوق مغزی با افزایش شدید فشار داخل چشم و شلوغی بیرون از خون پر می شود. مردمک چشم از طریق زخم جراحی

از بین کلیه خونریزیهای ماوراء بزرگ (MSH ، جداشدگی حاد خونریزی) کوروئید) 35٪ مربوط به تروما و عمل جراحی آن ، 30٪ به عمل جراحی آب مروارید ، 5/17٪ جراحی گلوكوم ، 5.5٪ از طریق پیوند قرنیه ، 3٪ به ویتراكتومی از طریق پارس پلان ، 3.5٪ به کاشت ثانویه لنزهای داخل چشم (IOL) ، 4.5٪ - به آسیب شناسی دیگر. خونریزی های فوق بزرگ خونی ، هنگامی که خون بیش از 50٪ از حفره زجاجیه را اشغال می کند ، در 1.9٪ از کل اقدامات داخل چشم دیده می شود.

با توجه به بهبود تجهیزات میکروسکوپی در حین انجام عملیات چشم ، فرکانس EC کاهش یافته است. به عنوان مثال ، این عارضه در 1.2 ((با در نظر گرفتن موارد خونریزی محدود suprachoroidal) با استخراج آب مروارید خارج چربی (EE) و تا 0.4 0.4 با phacoemulsification (FEC) رخ می دهد.

طبقه بندی

• کامل - محتویات چشم توسط خون از زخم کاملاً بیرون رانده می شود ، از دست دادن کامل بینایی رخ می دهد.
• جزئی (ناقص) - غشای چشم فقط از پوست سر خارج می شوند ، اما از بین نمی روند. عملکرد بصری تا حدی حفظ شده است.

به عنوان یک قاعده ، باز شدن خونریزی در هنگام مداخله هنگام مداخله رخ می دهد. با این حال ، موارد چند ساعت یا حتی چند روز پس از عمل توصیف می شود.

دلایل:

• پارگی عروق مژگانی خلفی.
• افیوژن کوریوئیدی (uveal) - ترشح سریع یک مایع شفاف به داخل فضای خارج از دلایل ناشناخته ، که همان عواقب خونریزی کوریوئیدی را ایجاد می کند.

در هر دو حالت ، مایعات یا خون به سرعت در فضای خارج از حفره جمع می شود و فشار داخل چشم را افزایش می دهد.

عوامل خطر:

• نزدیک بینی نزدیک به محور محوری بیش از 25 میلی متر. استحکام اسکلرا کاهش می یابد ، شکنندگی عروق کوریوئید افزایش می یابد. از بین کلیه بیماران مبتلا به خونریزی فراخوراکی گسترده ، 52٪ دارای نزدیک بینی هستند.
• فشار خون شریانی؛
• آترواسکلروز
• بیماری های خونی؛
• دیابت؛
• گلوکوم و فشار خون;
• اختلالات ریتم قلب؛
• پرولاپس زجاجیه در طی عمل جراحی؛
• رفع فشار ناگهانی چشم؛
• تاریخچه EC در چشم زوج؛
• افت فشار خون طولانی مدت چشم؛
• بی حسی ناکافی؛
• استفاده گسترده از کرایوتراپی و فتوآگولاسیون به روش ترانس اسکلرال - سایپرز ، باشگاه دانش

پاتوژنز

معمولاً خونریزی کوریوئیدی از شریان های مژگانی خلفی خلفی در محلی که از طریق اسکلرا عبور می کنند ، شروع می شود و اطراف عصب بینایی را شامل می شود. رگهای کوروئیدی حاوی تعداد زیادی پسوند هیالین (مانند عروق طحال) ، اغلب با اسکلروز لایه میانی دیواره عروقی حتی در غیاب پاتولوژی عروقی شایع است.

بر خلاف رگ های خونی دیگر ، رگ های داخل حفره و شبکیه در معرض فشار داخل چشم قرار می گیرند و ممکن است دستخوش افتادگی عروقی بخصوص در سطح شریان ها شوند ، جایی که فشار داخل عروقی به میزان قابل توجهی فرو می رود. نتیجه کاهش سرعت گردش خون در این سطح عروقی است که باعث کاهش خونرسانی به دیواره عروق می شود. همه اینها منجر به نقض تغذیه خود رگها ، اسکلروز و تغییرات نکروز بعدی متعاقب آن در دیواره عروق می شود که ممکن است در هنگام افت فشار در برابر افت فشار مقاومت نکند.

مطالعات بافت شناسی نشان داده است که در بسیاری از موارد پارگی قسمت نکروتیک دیواره شریان وجود دارد.

یکی از ویژگیهای میکروسیرکولاسیون چشم این است که فشار نسبتاً زیاد داخل عروقی (داخل دهانی) (تقریباً 25 تا 30 میلی متر جیوه) در قسمت داخلی دیواره های مویرگهای داخل چشم از داخل عمل می کند ، در حالی که خارج از فشار داخل چشم (خارج از حفره) قابل توجه است ( به طور معمول 16-20 میلی متر جیوه). اختلاف فشار در هر دو طرف دیواره کشتی به فشار transmural گفته می شود. نیروهای متضاد روی دیواره مویرگی در داخل چشم عمل می کنند: فشار خون آن را دراز می کند (لومن را گسترده تر می کند) و فشار بافت های اطراف و محتویات ناحیه چشم (فشار برون یاب) برعکس تأثیر می گذارد.

هنگامی که هسته در طی ECE یا تبخیر آب مروارید برداشته می شود ، اتاق های قدامی و خلفی با از دست دادن حجم لنزها زمین می شوند که منجر به جابجایی لنز عنبیه به جلو و کاهش شدید IOP می شود. به دلیل از بین رفتن محفظه قدامی و از بین بردن هسته ، حجم آزاد مشخصی در قسمت قدامی چشم ایجاد می شود ، عملکرد اسکلت دیافراگم کریستالی عنبیه به شدت کاهش می یابد ، که منجر به جابجایی بدن زجاجیه به سمت جلو و کاهش IOP در قسمت خلفی چشم می شود. این امر می تواند باعث ترشح مایع ترشحی داخل فضای suprachoroidal ، جابجایی رو به جلو بدن زجاجیه شود ، که با تبخیر از آب مروارید می تواند منجر به افزایش IOP در قسمت خلفی چشم و پارگی غشای هیالوئید ، پرولاپس بدن زجاجیه و حتی کاهش بیشتر فشار در فضای suprachoroid و قسمت خلفی چشم شود.

با وجود EEC ، جابجایی رو به جلو زجاجیه به دلیل خالی کردن اتاق های قدامی و خلفی و خارج شدن هسته باعث حداکثر انحراف کپسول خلفی به سمت جلو می شود که این امر باعث افزایش حجم قسمت خلفی چشم و کاهش IOP می شود. این باعث افزایش فشار transmural در رگ ها می شود و می تواند منجر به پارگی آنها شود. افزایش فشار خون کلی در هنگام بروز درد پس از بیهوشی بی کیفیت و یا به سرعت در حال گذر با افزایش زمان مداخله جراحی به دلیل دستکاری های اضافی منجر به افزایش حتی بیشتر فشار خون در رگ های عروق چشم می شود.

با FEC ، کاهش IOP در قسمت خلفی چشم پس از جدا شدن هسته در لحظه خارج شدن نوک از برش رخ می دهد ، و دیافراگم کریستالی عنبیه را به جلو تغییر می دهد. با افزایش فشار خون در این لحظه ، فشار transmural در عروق چشم به شدت بالا می رود ، این می تواند منجر به پارگی دیواره عروق و خونریزی برانگیخته شود.

در اقدامات مربوط به گلوکوم ، وجود یک فیستول با تصفیه مایعات داخل بدن از طریق مسیرهای خروج مصنوعی منجر به کاهش حجم اتاق قدامی و کاهش IOP می شود. این امر به ویژه با آفاتیا یا مصنوع تلفظ می شود.

افزایش فشار خون در پس زمینه کاهش فشار خون در چشم تحتانی باعث افزایش بار دیواره رگ می شود ، که خواص الاستیک آن به دلیل نکروز شدن لایه میانی دیواره شریان های مژگان کوتاه کاهش می یابد.

جراحی بیماران مبتلا به افزایش خطر خونریزی برانگیخته نیاز به:

• بیهوشی عمومی با فشار خون کنترل شده برای تسکین کامل درد ، کاهش حداکثر
• AD و IOP (بیهوشی IOP را حدود 3 میلی متر جیوه کاهش می دهد. Hg.).
• حداکثر درمان ضد فشار خون قبل از عمل (ترجیحا طی چند روز)
• سریعترین آب بندی زخم با افزایش فشار داخل چشم؛
• نظارت بر وضعیت فضای suprachoroidal از طریق باز کردن اسکلروتومی از قبل ساخته شده - سایپرز ، باشگاه دانش با افیوژن تلفظ ، انتشار جزئی مایعات فوق حاد برای مدتی باعث کاهش IOP می شود و باعث می شود عمیق تر اتاقک قدامی ، بخیه و افزایش بخاطر این IOP باشد و نسبت آناتومیکی صحیح چشم را بازگرداند.

در دوره بعد از عمل ، نظارت مداوم بر فشار خون با كاهش حداكثر آن (با احتساب فشار جو و وضعيت كلي بيمار) ضروري است. باید توجه ویژه ای به تسکین درد ، استفاده از مسکن ها و وضعیت روحی - عاطفی بیمار داشت و باعث کاهش اضطراب و ترس او از آرام بخش ها شد.

تصویر بالینی

با ایجاد خونریزی برانگیخته ، بیمار از درد شدید چشم شکایت می کند که سخت می شود ، محفظه قدامی خرد می شود ، ممکن است رفلکس صورتی از فوندوس از بین برود (یا تغییر کند) و پرولاس عنبیه به زخم جراحی اشاره شود. اگر تا این لحظه لنزها هنوز برداشته نشده باشند (با EEC) ، پس از آن به طور خودجوش به بیرون می رود ، به عنوان یک قاعده ، دنبال می شود زجاجیه، پوسته و خون. همه اینها می تواند خیلی سریع و در مراحل مختلف عملیات اتفاق بیفتد.

روشهای درمانی

در حین مداخله سریعترین و کاملترین آب بندی زخم جراحی ضروری است.

در مورد FEC ، گاهی اوقات کافی است که نوک فاکو امولسیفایر از محفظه قدامی خارج شود - و تحت تأثیر افزایش IOP ، لب تحتانی برش به طور محکم و قابل اطمینان زخم جراحی را مهر و موم می کند (افزایش فشار باعث کاهش خونریزی می شود و از بیرون کشیدن آن به یک انبوه با بیرون کشیدن غشاها جلوگیری می کند).

در صورت امکان (با FEC) ، لازم است محفظه قدامی با ویسکوالاستیک با وزن مولکولی بالا پر شود و انگشت ایندکس را روی چشم فشار دهید تا فشار حتی بیشتر شود.

با وجود EEC ، تردیدی وجود ندارد که تنه خلفی اسکلرا انجام می شود ، زیرا این کار به شما امکان می دهد حداقل برای مدتی IOP را کاهش داده و در صورت امکان ، عنبیه یا غشاهای دیگر را نیز اصلاح کرده و زخم را با کمترین ضرر آب بندی کنید.

با FEC ، تنه خلفی اسكلرا در مدت زمان تأخیر انجام می شود ، زیرا كاهش IOP می تواند ادامه خونریزی یا پارگی رگ دیگر را تحریک كند. بعلاوه ، دستکاری با کوروئید (با تنه خلفی) می تواند باعث پارگی عروق دیگر و خونریزی اضافی شود ، که با IOP زیاد می تواند منجر به مچ پا شدن شبکیه در محل اسکلروتومی شود.

اگر خونریزی متوقف شده و تعداد زیادی توده عدسی وجود داشته باشد ، ممکن است عمل در 2-3 ساعت انجام شود. وقتی هسته و بیشتر توده های لنز برداشته شده ، توصیه می شود در صورت امکان مداخله را انجام دهید. اگر در مورد اتمام عمل تردید دارید ، لازم است که یک دوره درمان محافظه کارانه انجام شود و تنها پس از آن تصمیم گیری در مورد لزوم حذف بقایای لنز ، کاشت IOL ، برآمدگی خلفی اسکلرا انجام شود.

درمان محافظه کارانه شامل استفاده از داروهای ضد فشار خون موضعی و عمومی ، داروهای وازو کانستریکتور و ضد التهاب استروئیدی است.

پس از 3-4 روز ، می توانید درمان جذب را شروع کنید تا زمانی که لخته کاملاً در فضای فوق تخریب شود.

برای رفع بموقع نیاز ویترکتومی برای جلوگیری از جداشدگی شبکیه ، ویتورورینوپاتی پرولیفراتیو ، گلوکوم جدید عروقی و خارج از عروق چشم ، بیماران نیاز به مشاهده طولانی مدت بعد از عمل (یک سال یا بیشتر) در رابطه با یک جراح ویترورینال دارند.

موارد را تمرین کنید

بیمار ک. ، 74 ساله. او تنها با چشم چپ بینا وارد بخش جراحی چشم برای FEC انتخابی شد. تشخیص: آب مروارید پیچیده نابالغ از سیستم عامل. گلوکوم زاویه باز IV B OD ، II A سیستم گلوکوم. یووپاتی ، سندرم شبه تجمع مرحله 3 هر دو چشم آسیب شناسی همزمان: بیماری عروق کرونر قلب ، آترواسکلروز عروقی ، AH II خطر IV.

در هنگام پذیرش حدت بینایی OD \u003d حرکت دست در صورت ، OS \u003d 0.02 n / a. IOP OD \u003d RT 28 mm. Art. ، OS \u003d 15 mm RT. هنر

در طول FEC ، در مرحله از بین بردن آخرین قطعات هسته ، بیمار درد چشم ایجاد می کند ، IOP افزایش می یابد ، و محفظه قدامی خرد می شود. مقرر شد این عملیات به حالت تعلیق درآید ، برش هایی برش داده شده است. در بخش تحتانی بیرونی ، TEC انجام شد ، خون تازه تخلیه شد. انجام فشارخون ، آنتی محافظتی و اسمز درمانی. روز بعد ، اكوسكوپي در چشم چپ جدايي از كوروئيد را با محتواي زير لايه (خون) 7.27 ميليمتر ارتفاع نشان داد.

پس از 7 روز ، ESR در بخش تحتانی بیرونی ، ویترکتومی قدامی با حذف قطعات هسته ای باقی مانده انجام شد.

بیمار همچنان به درمان ضد التهابی ، ضد فشار خون و آنژیوپروتکتین ادامه می داد. در روز 10 تخلیه می شود.

حدت بینایی در سیستم عامل با تصحیح +10.0 D \u003d 0.3-0.4 بود. بعد از گذشت 2 ماه ، اكوسكوپي كنترل: ميزان انبساط فضا در بين چشم چپ به 1.5 ميلي متر وجود داشت. بعد از 4 ماه کاشت ثانویه I-T-19 انجام شد. عمل بدون عوارض انجام شد ، حدت بینایی در ترشحات 0.3 ، IOP OS \u003d 11 میلی متر RT بود. هنر

بیمار G. ، 73 ساله. وی برای معالجه برنامه ریزی شده جراحی گلوكوم در چشم راست خود وارد بخش جراحی زیبایی چشم شد. تشخیص: زاویه باز III - IV با گلوکوم OD ، زاویه باز III در سیستم عامل گلوکوم ، OU آب مروارید پیچیده نابالغ ، سندرم OU شبه تجمع ، هیپروپیا درجه ضعیف OU آسیب شناسی همزمان: بیماری عروق کرونر قلب ، کاردیوسکلروز آترواسکلروتیک ، یک شکل مداوم از فیبریلاسیون دهلیزی. آترواسکلروز آئورت ، عروق کرونر ، H1 ، AH II خطر IV.

در هنگام پذیرش ، حدت بینایی OD \u003d 0.2 ثانیه در ثانیه از کره +1.5 \u003d 0.3؛ OS \u003d 06 s / core sfr +1.0 \u003d 0.7؛ IOP OD \u003d RT 29 میلی متر. Art. ، OS \u003d 21 mm RT. هنر

در طی عمل ضد گلبولی (سینوستروبولکتومی) در مرحله آخر ترمیم حجم اتاق قدامی با هوای استریل ، بیمار دچار درد چشم شد ، IOP افزایش یافت و محفظه قدامی خرد شد.

حجم اتاق قدامی ترمیم شد ؛ یک بخیه گره ای به پاراسنتز اعمال شد. روز بعد ، معاینه اکووسکوپی از چشم راست ، جدایی از کر را با محتوای زیر لایه (خون) 6.2 میلی متر ارتفاع نشان داد. پس از 5 روز ، ESR در قسمت تحتانی بیرونی انجام شد ، خون از فضای زیر پوستی تخلیه شد و لنزها در طول مدت بستری در بیمارستان به شدت ابری شدند.

بیمار همچنان به درمان ضد التهابی ، ضد فشار خون و آنژیوپروتکتین ادامه می داد. در روز 10 تخلیه می شود. حدت بینایی در OD \u003d 0.01 بود. بعد از گذشت 1 ماه ، اكوسكوپي كنترل انجام شد ، يك دوره درمان ضد التهابي و آنژيو محافظتي انجام شد. بعد از 2 ماه ، FEC با کاشت IOL T-26 انجام شد. جراحی بدون عارضه انجام شد.

حدت بینایی در تخلیه OD \u003d 0.2-0.3 ، IOP OD \u003d 14 میلی متر جیوه. هنر

نتیجه گیری

1. بر اساس تجزیه و تحلیل ، ترکیبی از آن عوامل خطر که می توانند باعث ایجاد خونریزی برانگیخته شوند ، تأیید شده است.

2- مکانیسم اساسی پاتوژنز خونریزی فوق حاد تعیین می شود - کاهش شدید IOP به دلیل افزایش حجم در قسمت قدامی چشم چشم هنگام برداشتن لنز و محفظه قدامی خالی است ، با کاهش فشار در فضای زجاجیه و سوپراوروئید و با افزایش فشار خون.

3. تکنیک برش های کوچک در حین فاکو امولسیفیکاسیون آب مروارید پیچیده باعث می شود تا عوارض عملیاتی احتمالی را به حداقل برسانید و با موفقیت در مقابل خونریزی برانگیخته مقابله کنید.

4- انجام اسکلروتومی خلفی (ESL) با خونریزی برانگیخته در حین عمل ، و در مواردی که بعد از مداخله تکرار شده است ، به شما امکان می دهد تا آناتومی طبیعی چشم را بازگردید ، تاکتیک های بیشتر و نتیجه عملکردی خوبی را پیش بینی کنید.

5- درمان جراحی آب مروارید همراه با گلوکوم ، یوووپاتی در بیماران سالخورده با بیماری شدید قلبی عروقی نیاز به آماده سازی دقیق قبل از عمل برای کاهش خطر دارد عوارض احتمالی.

درمان جراحی گلوکوم

راهنمای ملی GLAUCOM
ویرایش شده توسط E.A. Egorova Yu.S. آستاخوا A.G. شوکو
نویسندگان و فهرست مطالب
مسکو 2008

اصول کلی

بسته به نوع گلوکوم ، انواع مختلفی از اقدامات ضد قارچ علائم خود را نشان می دهد. بنابراین ، با شکل گلوکوم با زاویه بسته ، از ایریدکتومی محیطی و iridocycloretraction استفاده می شود ، با مادرزادی - goniotomy یا گونه های sinustrabekulectomy ، با شکل زاویه باز گلوکوم ، اصلاحات بیشماری از مداخلات جراحی نافذ و غیر قابل نفوذ انجام می شود. با مداخلات جراحی مکرر با استفاده از زهکشی و ضد متابولیتها. در مراحل پایانه ای ، انواع مختلفی از عملیات چرخه ویرانگر.

انتخاب مداخله با عوامل مختلفی همراه است:

1. ناکارآمدی سایر روش های درمانی.

2. عدم توانایی در اجرای سایر روش های درمانی (از جمله عدم رعایت توصیه های پزشکی) ، بیان شده است اثرات جانبی) یا عدم دسترسی به دارو درمانی مناسب.

3. عدم توانایی در دستیابی به IOP "هدف" مورد نیاز فرد با داروهای ضد فشار خون موضعی یا لیزر درمانی.

4- وجود سطح بالای IOP ، که بعید به نظر می رسد با هیچ روش درمانی دیگری غیر از جراحی باشد.

5- سطح خطر در طی یک عمل خاص.

6. ترجیحات فردی جراح.

نشانه ها و زمان درمان جراحی

درمان جراحی گلوکوم در صورت عدم امکان دستیابی به فشار فشار فردی "هدف" ، به دلیل ناکارآمدی انجام می شود درمان محافظه کارانه یا عدم امکان درمان با لیزر.

زمان انجام عملیات باید براساس داده ها تعیین شود تحقیقات بالینی (پویایی IOP ، پیرامونی ، ارزیابی دیسک عصب بینایی). در تصمیم گیری در مورد عمل جراحی ، باید عوامل زیادی در نظر گرفته شود ، از جمله اینکه آیا بیمار نسخه پزشک را دنبال می کند ، مرحله فرایند گلوکوم و غیره.

درمان جراحی در مواردی كه كنترل فشار با روشهای دیگر یا داشتن سطح بالای IOP در مراحل اولیه بیماری غیرممكن است ، روش انتخابی است.

آماده سازی قبل از عمل.

در طول معاینه قبل از عمل ، مکان و ماهیت احتمالی مشخص می شود. مکان برتر در تعیین محل احتباس ، گونیوسکوپی است. بسته به شرایط زاویه محفظه قدامی ، نتیجه گیری در مورد شکل گلوکوم گرفته می شود ، که اساس انتخاب روش مداخله جراحی است.

به طور کلی اصول آماده سازی بیماران برای انجام اقدامات ضدگلایماسمی با موارد معمول مورد استفاده در عملیات با باز شدن چشم چربی فرقی ندارد.

این معاینه شامل انجام تستهای سنتی ، نظارت درمانی جهت حذف موارد منع مصرف عمومی ، بهداشتی حفره دهان و سایر کانونهای احتمالی عفونت کانونی است.

هدف از دارو درمانی عمومی در آماده سازی برای مداخله ، اول از همه ، کاهش استرس عصبی روانی مرتبط با عمل است. اطمینان از خواب خوب قبل از عمل ، در صورت لزوم با قرص های خواب مهم است.

در موارد مزمن بیماریهای التهابی قرن و ملتحمه در آستانه عمل جراحی باید از تجویز آنتی بیوتیک های طیف گسترده استفاده شود. در صورت عدم وجود نشانه های خاص ، آنتی بیوتیک ها یا در آستانه عمل یا در روز انجام آن تجویز نمی شوند.

درمان ضد فشار خون: استفاده از روشهای پیشگیری از فشار خون محلی و عمومی قبلی تا روز عمل.

برای پیشگیری از عوارض حین عمل (خونریزی برانگیخته ، جدا شدن ciliochoroid و غیره) به ویژه در هنگام انجام مداخلات جراحی با باز کردن چشم از اهمیت ویژه ای برخوردار است ، به ویژه در آستانه عمل جراحی بسیار مهم است. توصیه می شود عصر روز ، در آستانه عمل ، گلیسیرین را داخل داخل (به میزان 1.5 گرم به ازای هر 1 کیلوگرم جرم) ، رقیق شده با مقدار مساوی آب میوه یا diacarb 250 میلی گرم در شب انجام دهید.

عمل جراحی

متداول ترین عملیات فیلتر (نافذ و نافذ) مانند ترابکولکتومی ، سینوزوتومی که مسیرهای خروجی جدید را ایجاد می کنند یا تحریک می کنند.

از آنجایی که جراحان مختلف چشم پزشکی از اصلاحات بیشماری در مداخلات آنتی گلایکوما استفاده می کنند ، فقط به روش های کلاسیک جراحی داده می شود ، توصیف همراه با جزئیات تکنیک های عملیاتی هدف این کتابچه راهنمای کاربر نیستند.

البته عدم نیاز به دارو درمانی پس از عمل شاخص مهمی برای اثربخشی آن است.

در عمل ، اگر جراحی در دستیابی به فشار "هدف" فردی ناکام ماند ، لازم است درمان ضد فشار خون موضعی را تجویز کنید ، به عنوان یک قاعده ، تعداد داروهای موجود در این مورد بسیار کمتر از قبل از عمل است. اما معیار اصلی ، در درمان بعدی ، رسیدن به فشار هدف است.

جراحی ضد گلوکوماتیک نوع فیستولینگ

ترابکولکتومی

تا به امروز ، عمل انتخاب در POAG ترابکولکتومی با تشکیل فیستول زیر فلپ اسکلر است.

ظهور میکروسکوپهای عملیاتی مدرن ، ابزارهای میکروچرژیک و مواد بخیه باعث پیشرفت های بیشماری در تکنیک عمل شده است. اینها شامل تغییراتی در اندازه ، شکل و ضخامت فلپ اسکلر ، ویژگیهای فلپ ملتحمه (پایه به اندام و پایه تا قوس ملتحمه) ، ترکیب با سیکلودیالیز ، نوع بخیه های اسکلر ، معرفی داروهای ویسکوالاستیک در محفظه قدامی و زیر فلپ اسکلر و همچنین سایر موارد استفاده از antimet داروهای زخم

طبق برآوردهای متخصص ، تأثیر اولین عمل فیستولایزر بر روی چشم قبلی که تحت عمل جراحی قرار نگرفته است (بدون درمان اضافی ضد فشار خون یا همراه با آن) تا 85٪ در یک دوره حداکثر 2 سال است. با این حال ، معیارهای موفقیت مداخلات در این ارزیابی ها بسیار متنوع است.

اگر اثربخشی جراحی در ترکیب با دارو درمانی کافی نیست ، باید به جراحی های مکرر متوسل شوید.

تکنیک جراحی ترابکولکتومی

معمولاً یک تخته ملتحمه گسترده (7 - 8 میلی متر) با پایه در اندام تشکیل می دهید. کپسول تنون از اسکلرا به لیمبوس جدا می شود. هموستاز تولید کنید. برشهای برش (1/3/1/2 از ضخامت اسکلرا) یک ناحیه مثلثی (مربع یا ذوزنقه) را با پایه (5 میلی متر عرض ، 4 میلی متر عرض) در نزدیکی اندام ترسیم می کنند. بر این اساس ، طبقه بندی لایه ای از اسکلرا تولید می شود. در انتهای ناحیه طبقه بندی شده ، موقعیت محل اسکلر معمولاً به وضوح قابل مشاهده است (در انتقال از لایه های شفاف اندام به مات). کمی خلفی آن سینوس وریدی اسکلرا است. بر این اساس ، موقعیت سینوس نواری از لایه های عمیق اسکلرا (1.5 میلی متر عرض ، 4 میلی متر طول) به طور متمرکز به اندام حک می کند. به طور معمول ، لایه های عمیق اسکلرا با یک چاقوی الماس یا یک تیغه یکبار مصرف خارج می شوند. در همین زمان ، مرزهای نوار دفع شده در ابتدا مشخص شده و سپس نوار لایه های عمیق اسکلرا به همراه ترابکول با نوک چاقو برداشته می شود. در این حالت عنبیه در زخم فرو می رود. ایریدکتومی پایه انجام می شود.

فلپ اسکلر سطحی در محل قرار داده شده و با بخیه های 1-3 به تخت خوابیده می شود. بخیه بر روی ملتحمه (معمولاً ابریشم ویرجین) باید با دقت انجام شود. سازگاری کامل لبه های برش به شکل گیری بهتر لنت فیلتر کمک می کند و از تصفیه خارجی جلوگیری می کند.

مدیریت بعد از عمل

در دوره بعد از عمل ، معمولاً قطره های ضد باکتریایی القا می شود ، معمولاً 4 بار در روز ، میدریاتیک (آتروپین 1٪ ، سیکلوم 1٪) 1-2 بار در روز ، که به کمک آن یک مردمک نسبتاً گشاد شده حفظ می شود. کورتیکواستروئیدها قبل از تسکین اریت بعد از عمل تجویز می شوند. در مواردی که پد فیلتر چندان برجسته نباشد و تمایل به افزایش فشار داخل چشم وجود داشته باشد ، ماساژ چشم چشمی برای شکل گیری بهتر مسیرهای فیلتر مفید است.

عوارض STE

عوارض دوره اولیه بعد از عمل (حداکثر 1 ماه).

1. هیپه
2. جدا شدن سیلوكوروئیدی (CHO).
3. فیلتراسیون خارجی HPW (افت فشار خون).
4. فشار خون
5. التهاب
6. بلوک دانش آموز.

عوارض اواخر دوره بعد از عمل (حداکثر 6 ماه)

1. پیشرفت شتاب آب مروارید.
2. عفونت پد فیلتر.
3. افت فشار خون
4. فشار خون
5. زخم بیش از حد.
6. جدا ciliochoroidal.
7. عود مکرر.

عوارض طولانی مدت (بیش از 6 ماه)

1. تغییرات کیستیک در پد فیلتر.
2. پیشرفت آب مروارید

درمان عوارض بعد از عمل

هیپه معمولاً به تنهایی برطرف می شود و درمان ویژه لازم نیست. با وجود طولانی مدت وجود و یا عود مجدد آن ، توصیه می شود: موضعی - القای محلول 2٪ یا 3٪ کلرید کلسیم ، تزریق پارابولبار دیسینون ، به صورت داخل وریدی - 20 میلی لیتر محلول گلوکز 40٪ و 10 میلی لیتر محلول کلرید کلسیم 10٪ ، داخل - 0.25 diacarba ، 100 -200 میلی لیتر محلول گلیسرول 30٪.

جدا ciliochoroidal. علائم CHO شامل سندرم کم عمق اتاق قدامی ، افت فشار خون و کاهش یا عدم وجود کوسن فیلتر است.

در حالی که اتاقک قدامی را حفظ می کند ، درمان محافظه کارانه CHO انجام می شود. برای این منظور ، کافئین 0.5 میلی لیتر از محلول 5٪ ، میدریاتیک (آتروپین 1٪) تجویز می شود. در بیشتر موارد ، این منجر به ترمیم اتاق قدامی و فیلتر شدن زیر ملتحمه می شود. در صورت عدم وجود اتاق قدامی یا حفظ علائم CHO در مدت 3 روز ، عمل تمرینی اسکلر خلفی انجام می شود.

در صورت افت فشار خون همراه با وجود فیلتراسیون خارجی (تشخیص با استفاده از آزمایش با فلورسئین 5/0٪) انجام می شود ، لازم است لبه های زخم را آب بندی کنید. در بعضی موارد ، تأثیر اعمال یک باند فشار در ناحیه فیلتر.

در موارد فشار خون بعد از عمل و عدم وجود لنت فیلتراسیون ، ماساژ چشم می تواند مؤثر باشد. در صورت عدم وجود اثر ، ناحیه مداخله جراحی تجدید نظر می شود تا دلایل حفظ رطوبت مشخص شود.

برای تسکین التهاب بعد از عمل ، تحریکات میدریاتیک و کورتیکواستروئیدها تجویز می شود ، 0.5 میلی لیتر دگزازون تحت ملتحمه تزریق می شود تا علائم التهاب متوقف شود.

در طولانی مدت بعد از ترابکولکتومی (و همچنین پس از انجام بسیاری از اقدامات ضدگلایزوم) ، پیشرفت شتاب در تغییرات آب مروارید لنز مشاهده می شود. در مورد احتمال این امر ، در برخی موارد باید بیمار از قبل مطلع شود.

در صورت افزایش IOP در اواخر دوره بعد از عمل می توان اقدامات زیر را انجام داد:

• در حضور بالش کیستیک - بازوی زیر صفاقی (nidling).
• با محاصره مسیرهای درون جمعی - تجدید نظر در بسته با چاقوی اسپاتولا.
• اگر در ناحیه باز شدن فیستول داخلی ، تخلیه جریان وجود داشته باشد ، تجدید نظر در فیستول داخلی "ab interno" است.
• با فراموشی کامل ، عمل جراحی ضد انقباض مکرر در بخش دیگری از ناحیه چشم چشم انجام می شود.

مداخلات گلوکوم غیر نافذ

I. اسکلرکتومی عمیق نافذ.

• ویسکوکانالوستومی.

این تکنیک ها با اصطلاح "مداخلات غیر نافذ" در اندازه و عمق برش و برداشتن فلپ دوم در اسکلرا تفاوت دارند. اما از آنجا که اصل عمل مشابه است ، عوارض و تاکتیک های مدیریتی بیماران تفاوت معنی داری ندارند.

نشانه ها:

گلوکوم زاویه باز اولیه در بیماران با فشار هدف 20 میلی متر جیوه ، که با دارو قابل دستیابی نیست.

فواید:

• پایین ، نسبت به ترابکولوکتومی ، سطح عوارض داخل و بعد از عمل.
• توانایی بازگرداندن جریان مایعات داخل چشم از طریق روشهای طبیعی با ویسکوکانالوستومی.

معایب:

• اثر فشار خون پایین تر از ترابکولوکتومی است (به طور متوسط \u200b\u200b2-4 میلی متر جیوه).
• پیچیدگی فنی که نیاز به صلاحیت بالاتر جراح دارد.
• احتمال ابتلا به فیبروز episcleral ، و منجر به یک اثر رضایت بخش نیست.

آماده سازی قبل از عمل:

• ضد التهاب درمانی: القاء داروهای ضد التهابی ضد باکتری و غیر استروئیدی یا استروئیدی به مدت 3 روز قبل از عمل؛
• هموستاتیک درمانی: دولت خوراکی داروها (آسکوریتین ، دیسینون) طی 7 روز قبل از عمل؛
• ضد فشار خون: استفاده از روشهای پیشگیری از فشار خون محلی و عمومی قبلی تا روز جراحی؛
• اصلاح آسیب شناسی همزمان؛
• در طول عمل ، از روشهای استاندارد بیهوشی موضعی با یا بدون تقویت استفاده می شود.

اسکلرکتومی عمیق

در طی این عمل ، یک لایه عمیق از بافت های قرنیه و دیواره بیرونی کانال اشلم تحت پوشش فلس سطحی قرار می گیرد.

لایه اپیتلیال دیواره داخلی کانال شلمم و قسمت های قدامی غشای شکمی نیز برداشته می شود.

فیلتراسیون از طریق منافذ شبکه ترابکولار باقی مانده و غشای Descemet انجام می شود.

پس از جابجایی کف سطح ، یک "دریاچه اسکالرال" در زیر فلپ اشباع تشکیل می شود.

گزینه های این عملیات ممکن است استفاده از زهکشی هایی باشد که محل قرارگیری آنها در زیر فلپ اسکلرال است.

عوارض:

• در حین عمل جراحی: کم کاری (٪ 1٪ موارد) ، ریزگرداندن ترابکولا با یا بدون درج عنبیه؛
• بعد از عمل: جدا شدن كروئيد (2٪ موارد) ، فيبروز اپيكلرال / ملتحمه (براي جلوگيري از بروز اين عارضه ، مي توان از روش هاي جراحي با استفاده از زهكش هاي مختلف يا داروهای سيتوستاز استفاده كرد).
• افزایش مکرر در IOP یا اثر فشار خون ناکافی.

تعمیر و نگهداری بعد از عمل:

در موارد بدون عارضه:

• ضد التهاب درمانی: القاء داروهای ضد التهابی ضد باکتری و استروئیدی در طی 7 روز پس از عمل و به دنبال آن جابجایی به داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی به مدت 2 هفته.
• معاینات بعد از عمل در روزهای 1 ، 3 و 7 ، كنترل معاینات ابزار 1 و 6 ماه بعد از عمل.

در موارد پیچیده:

• hyphema: القای موضعی از محلول 2٪ یا 3٪ کلرید کلسیم ، تزریق پارابولبار دیسینون ، داخل وریدی - 20 میلی لیتر محلول گلوکز 40٪ و 10 میلی لیتر محلول کلرید کلسیم 10٪ ، در داخل - 0.25 گرم دیاکارب ، 100-200 میلی لیتر محلول گلیسرول 30٪.
• جداشدگی کوروئید: مجموعه ای از اقدامات درمانی و پیشگیری کننده سنتی ، از جمله تجویز زیر انسداد دگزامتازون ، کافئین ، مزاتون ، ایموکسیپین ، و همچنین متیلوراسیل ، آسکوریتین ، قرص های ایندومتاسین در هر سیستم عامل. در صورت عدم وجود اثر - تمرين خلفي اسكلرا (اسكلكتومي خلفي)؛
• با اثر ضد فشار خون کافی ، می توان از عملیات استفاده کرد:
• Nd: YAG لیزر Goniopuncture؛
• درمان فشار خون بالا

درمان جراحی گلوبومای ANGLE با جبهه اولیه.

موارد برای درمان جراحی:

• فشار داخل چشم غیرقابل کنترل در حمله حاد گلوکوم زاویه بسته.
• گلوکوم زاویه بسته شدن زاویه در دوره interictal.
• سنگ زنی اتاق قدامی با گلوکوم زاویه بسته شدن "خزنده".
• vitreo-crystal block.

و IRIDECTOMY.

آموزش. بیهوشی

در شب قبل از عمل ، داخل آنژیولیتیک ها (فنازپام 0.5 میلی گرم) و آنتی هیستامین ها (دیفن هیدرامین 0.05).

صبح قبل از عمل ، بیماران صبحانه نمی خورند و داروهای خوراکی مصرف نمی کنند. به مدت 30-45 دقیقه ، بیماران تحت عمل جراحی از جمله ضد اضطراب (دیازپام 5 میلی گرم - 2.0 میلی لیتر) تحت پروماسیون قرار می گیرند. Ataralgesia با استفاده کسری از مسکن های افیونی (فنتامین 0.05-0.1 میلی گرم) پشتیبانی می شود.

برای بی حسی موضعی ، از محلول 2٪ لیدوکائین 1-2 میلی لیتر در فضای زیربنا استفاده می شود.

پردازش میدان جراحی 1٪ است محلول الکل کلرهگزیدین - درمان مضاعف پوست. حفره ملتحمه با 0.9٪ محلول کلرید سدیم شسته می شود ، 2 قطره آنتی بیوتیک القا می شود.

تکنیک عملیات. iridectomy subterneral ab externo در حال حاضر مورد استفاده قرار می گیرد. ملتحمه ملتحمه به مدت 10-2 ساعت در طول اندام در نصف النهار جدا می شود ، 5 میلی متر از اندام جدا می شود ، یک فلپ اسکلرا سطحی از یک شکل مثلثی با پایه به اندام 4 میلی متر بلند ، 4 میلی متر از برش جدا می شود. فلپ اسکلرا در بالا؟ ضخامت ، تا اندام تا غشای زیرزمین عمق یابد. قبل از ورود به اتاق قدامی ، توصیه می شود که هموستاز نهایی انجام شود. یک بخیه اولیه ابریشم 8-0 در بالای فلپ اسکلر اعمال می شود. محفظه قدامی با تیغه فلزی یا الماس (طول برش 3 میلی متر ، ناحیه برش 12 تا 12 ساعت برای چشم راست ، 10-12 ساعت از چشم چپ) باز می شود. ریشه افتاده عنبیه با موچین اسیر می شود و با قیچی اسکلرال نزدیک به لب اسکلرال قطع می شود (شاخه ها به موازات اندام هستند). اگر عنبیه خارج نشود ، می توانید با فشار دادن فشار بر روی لب اسکلر زخم ، این مسئله را تحریک کنید. برای پر کردن عنبیه در داخل محوطه قدامی ، اگر خود مجدداً پر نشده باشد ، به آرامی روی لب اسکلر فشار دهید تا کمی محفظه قدامی خالی شود ، پس از آن عنبیه خود را تنظیم کرده یا با نوازش دقیق روی قرنیه. یک درز مقدماتی را بر روی اسکلرا ببندید. ملتحمه اندام با بخیه های ابریشم 8-0 یا ترموکوتر کشیده و ثابت می شود. تحت ملتحمه ، 0.5 میلی لیتر آنتی بیوتیک و 2 میلی گرم دگزازون تجویز می شود.

شکل. بخش abterno با iridectomy با تیغه فلزی.

عوارض

1. برش از طریق بدن مژگان می تواند باعث ایجاد هموفتالموس ، اریتس و جداشدگی شبکیه شود.
2. برش قرنیه می تواند منجر به مشکل در بیرون آمدن از عنبیه شود.
3. خونریزی از عنبیه بعد از یک ایریدکتومی به هموستاز مکانیکی نیاز دارد (فشار بر محل خونریزی با سواب پنبه) ، دارویی (به صورت موضعی: اسید آمینوکاپروئیک ، نمکی فیزیولوژیکی سرد ، نمک داخل وریدی و اتیامسیل). فشار روی چشم حداقل برای یک دقیقه انجام می شود.
4. فشار خون پایدار پس از ایریدکتومی با یک محفظه قدامی کم عمق ممکن است یک بلوک سیکلو-کریستالی را نشان دهد. با درمان محافظه کارانه شروع کنید: محلول آتروپین 1٪ بصورت موضعی ، گلیسیرین ، اوره در داخل (1.5 گرم در هر کیلوگرم از وزن بدن بیمار). اگر درمان محافظه کارانه بی اثر باشد ، باید به درمان جراحی بروید - ویترکتومی بسته.
5. خونریزی زیر عنکبوتیه (خونریزی برانگیخته ناقص) می تواند فشار خون علامتی مشابه ایجاد کند. نیاز به رهایی از خون زیر عنکبوتیه از طریق یک سوراخ برآمدگی در اسکلرا 6-8 میلی متر از لیمبوس دارد. در برخی از این موارد ، ورم تیز کر وجود دارد ، به اصطلاح انفعالی کلروئید ، که با استفاده از تصویربرداری سونوگرافی دو بعدی تشخیص داده می شود. مانند اقدامات درمانی دیورتیک ها (استازولامید تا 1 گرم در روز) و کورتیکواستروئیدها پارابولبارنو و داخل وریدی (دگزامتازون 4 میلی گرم و 12 میلی گرم به ترتیب) استفاده می شود.

مدیریت بعد از عمل

عوارض التهابی (خصوصاً عفونی) بعد از ایریدکتومی نادر است. سوزش چشم معمولاً خفیف است و به راحتی قابل درمان با درمان سنتی است: کورتیکواستروئیدهای موضعی (دگزازون در قطره) و مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین (محلول 0.1٪ دیکلوفناک یا محلول 0.1٪ ایندومتاسین). به منظور جلوگیری از پیشرفت سینکیا خلفی (به ویژه پس از استفاده طولانی مدت از myotics) ، توصیه می شود با قرار ملاقات mydriatics و myotriics کوتاه مدت به طور متناوب در 5-7 روز اول ، دانش آموز را ماساژ دهید.

در مورد کمبود قابل جذب ، به ویژه اگر به مردمک برسد ، پاراسنتز قرنیه انجام می شود. سعی در تخلیه کامل خون به دلیل تشدید فرآیندهای همولیز بعد از جفت ، توصیه نمی شود.

ب Iridocycloretraction

نشانه ها

در صورت چسبندگی در گوشه ای از محفظه قدامی ، که از خروج مایعات داخل چشمی جلوگیری می کند ، ایریدکتومی پایه باعث فشار عادی فشار داخل چشم نمی شود. علاوه بر این ، جابجایی جلو لنز عنبیه نیز به دلیل عوامل مورفولوژیکی است: دیافراگم قدامی و اندازه بزرگ لنز. در مواردی که توضیح داده شد ، معرفی "فاصله دهنده ها" لازم است که ریشه عنبیه را از زاویه محفظه قدامی جدا کنید. اهمیت غالب ماهیت سیناکسی محاصره زاویه محفظه قدامی توسط دوره مزمن گلوکوم بسته شدن زاویه با افزایش مداوم فشار داخل چشم در دوره متناوب آشکار می شود. در مقابل ، با گلوکوم بسته شدن زاویه با بلوک مردمک در دوره بینابینی ، افزایش IOP تشخیص داده نمی شود.

آماده سازی برای جراحی و بیهوشی با کسانی که ایریدکتومی دارند تفاوت نمی کند.

تکنیک عملیات.

ملتحمه به طور متمرکز به لیمبوس 7-8 میلی متر از آن در نصف النهار از 11 تا 1 ساعت جدا می شود ، به لیمبوس جدا می شود. عضله برتر رکتوس را می توان بر روی گیره Pean گرفت تا جریان خون را به درون لوزه عضلات کاهش دهد. در هر دو طرف ماهیچه ، نزدیک به لبه های آن ، در ناحیه شکاف ، از طریق برش ها ، پارچه های U شکل با ضربدری به سمت استوا ترسیم شده است. فاصله بین برش های طولی 2 میلی متر ، طول آن 3.5-4 میلی متر ، فاصله بین انتهای برش ها از اندام 3-4 میلی متر است و ضخامت فلاپ های قابل برش 2/3 ضخامت است (شکل 4-a). از طریق مرز طبقه بندی جلویی (در پایه "زبانها") ، از طریق برش (b) از طریق لایه های باقی مانده اسکلرا (3-4 میلی متر از اندام ، به موازات آن) انجام می شود. هموستاز کامل با یک دیاترموکواگولاتور یا استفاده از محلول اسید آمینوکاپروئیک (1 گرم در 50 میلی لیتر) درون زخم فرو می رود.

از طریق برشهای اسکلرال با اسپاتول ، یک کانال در فضای اضافی تشکیل می شود تا اینکه انتهای ابزار وارد اتاق قدامی شود. اسپاتول را باید از داخل به اسکلرا فشار داد. پس از رسیدن به ناحیه اسکارلر ، یک مانع قابل توجه در لایه لایه شدن وجود دارد. با احتیاط با حرکات چرخاننده بر این مانع غلبه کنید. پس از قرار دادن اسپاتول در محفظه قدامی ، بدن مژگانی باید با حرکت حرکات مردمک از هر دو بخش بین "زبانها" جدا شود. به منظور جلوگیری از خونریزی در محفظه قدامی پس از جدا شدن از بدن مژگان ، باید فشار روی ناحیه چشم را با سواب پنبه ای به مدت یک دقیقه اعمال کنید. در صورت بروز کمبود ، هوای استریل باید به داخل اتاق قدامی وارد شود. "زبان" های تشکیل شده با یک اسپاتول نازک (c) درون محفظه جلوی آن قرار می گیرند. انتهای آنها باید فراتر از ریشه عنبیه بیرون زده (تقریباً به اندام برسد). پس از آن گیره از عضله برتر رکتوس خارج می شود.

در پایان ، محفظه جلوی آن پر از هوا است. برش ملتحمه با بخیه مداوم ابریشمی (8-0) بخیه می شود. تحت ملتحمه ، 0.5 میلی لیتر آنتی بیوتیک و 2 میلی گرم دگزازون تجویز می شود. یک پانسمان تک رنگ استفاده می شود.

عوارض تقریباً مشابه با ایریدکتومی است. برخی از آنها (جدا شدن ریشه عنبیه ، سوراخ شدن بدن مژگانی ، لایه برداری از غشای تشریحی) نتیجه نقض ناخوشایند تکنیک جراحی است. این نیز پیشگیری از این عوارض را تعیین می کند.

Iridocyclitis می تواند در سطح بالینی برای مدت زمان طولانی (ماه ها) دوام داشته باشد ، که به نظارت طولانی مدت به بیماران نیاز دارد. نظارت بیوميكروسكوپي برای تشخيص زودرس سینكيا خلفی و درمان به موقع هنگام بروز آنها ضروری است. mydriatics از عمل کوتاه استفاده می کنند تا به سرعت عرض طبیعی مردمک را بازیابی کرده و از بسته شدن مجدد زاویه محفظه قدامی جلوگیری کند.

شکل. تکنیک تابش آبی.

همچنین برای جلوگیری از ایجاد گونیوسینشیا و سینکیا خلفی باید با دقت و مقابله با آن سر و کار داشته باشید.

مدیریت بعد از عمل با توجه به تمایل به بروز هیپما ، بیماران پس از پرتوتابین ، رژیم رژیمی را رعایت می كنند و درمان ضد خونریزی (کلرید کلسیم ، دیسینون ، ویکازول ، ویتامین سی و غیره.). بخیه از ملتحمه در روز 7-10th برداشته می شود. با ظهور یک هضم ، روش جذب فعال (نشان داده شده است که آنزیم ها در داخل و زیر ملتحمه ، فونوفورز با لیداز در صورت عدم وجود منع مصرف ، خودی درمانی) وجود دارد. حدوداً 7 روز پس از عمل ، خونریزی خون از طریق پارازنتز قرنیه با خونریزی بزرگ و عدم وجود پویایی مثبت صورت گرفته است.

برای متوقف کردن واکنش التهابی ، کورتیکواستروئیدها و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی بصورت موضعی تجویز می شوند. لازم است که احتمال افزایش فشار داخل چشم را با طولانی مدت به خاطر بسپارید برنامه محلی کورتیکواستروئیدها ، که بعد از برداشت آنها نرمال می شود.

جراحی برای گلوکوم مادرزادی

نشانه ها: گلوکوم مادرزادی در سال اول زندگی کودک به منظور جلوگیری از کشش بیش از حد در ناحیه چشم ، تغییرات غیرقابل برگشت در مسیرهای خروج مایعات داخل چشم ، آسیب ثانویه به قرنیه و آتروفی گلوکوم عصب بینایی.

GONIOTOMY

این در حضور بافت باقی مانده در گوشه اتاق قدامی نشان داده شده است.

آموزش. بیهوشی در ضمن حفظ تنفس خود به خود ، ترجیح می شود ماسک و بیهوشی نازوفارنکس باشد. این روشها تفاوت چندانی با روشهای اعمال شده در عمل جراحی عمومی ندارند. آماده سازی کودکان برای درمان جراحی نیز رایج است.

تکنیک عملیات. ماهیچه های راست و تحتانی رکتوس با بخیه های قطع شده یا فیکسپس های ثابت با قفل ثابت می شوند (در حالت دوم کار راحت تر بدون پلک است). سر بیمار به زاویه 45 چرخانده شده است؟ از جراح که دست چپ آن را در تماس با چشم می بیند. گونیولین ها تا حدی غیرمستقیم حرکت می کنند تا جایی برای گونیوتوم فراهم شود.

میکروسکوپ عملیاتی در ناحیه ترابکولر متمرکز شده است ، در حالی که محل تزریق چاقو مورد توجه قرار نمی گیرد. تزریق باید تحت کنترل مستقیم قرنیه 1-2 میلی متر از لیمبوس انجام شود.

دستیار چشم را نگه می دارد به طوری که هواپیمای عنبیه کاملاً موازی با جهت چاقو در اتاق قدامی باشد. تیغه در سریعترین زمان ممکن بر روی مردمک انجام می شود ، به گونه ای که قسمت مخروطی چاقو در محل تزریق وصل شود و اجازه ندهد رطوبت در اتاق قدامی منقضی شود.

برای حفظ عمق طبیعی محفظه قدامی ، یک کانول با نمکی فیزیولوژیکی (محلول کلرید سدیم 9/0٪ یا BSS) که همراه با نمک سالینزه شده است ، می توان با گونیوتوم قوطی سازی کرد یا علاوه بر آن از طریق پارازنتز قرنیه معرفی می شود.

نوک چاقو باید بلافاصله پس از خط شوالبه وارد منطقه ترابکولار شود. حداقل برش نباید خیلی عمیق باشه؟ تیغه های goniotome باید رعایت شود (یک نشانه مهم). گاهی اوقات چرخش چاقو در امتداد محور برای روشن شدن عمق غوطه وری آن لازم است.

منطقه فیلتر با حرکت قوس دار چاقو در حدود 60 درجه بریده می شود. سپس تیغه مستقر می شود و انشعاب در همان جهت انجام می شود.

برای جلوگیری از آسیب دیدن لنز ، چاقو باید به سرعت برداشته شود ، قسمت پشتی تیغ به سمت قرنیه جهت حفظ اندازه کانال زخم قرار دارد.

محفظه جلو را با هوای استریل پر کنید؟ برای اینکه محاصره دانش آموزان ایجاد نشود ، بقیه را با مخلوط متعادل BSS پر کنید.

عوارض بیشتر اوقات ، خونریزی داخل محفظه قدامی ذکر می شود ، برای جلوگیری از ایجاد لخته باید خون شسته شود. برای شستشو و پر کردن محفظه جلوی هوا می توانید از پرووكیناز استفاده كنید ، این امر به فشار خون به ویژه از مردمک کمک می کند.

سوراخ شدن دیواره چشم معمولاً نتیجه نقض روش جراحی است. این امر به اقدامات خاصی احتیاج ندارد ، اما لازم است تا ترمیم نهایی اتاق قدامی در پایان عملیات کنترل شود.

بعضی اوقات تمایل به شکل گیری قدامی یا گونیوسینشیا وجود دارد. برای جلوگیری از بروز این عارضه ، باید توالت زخم جراحی به دقت انجام شود و تا انتهای عمل مجرای قدامی کاملاً ترمیم شود. باید دقت خاصی به اندوتلیوم قرنیه انجام شود.

مدیریت بعد از عمل

قبل از جذب هوا در محفظه قدامی ، حالت محافظتی لازم است. سر باید به گونه ای باشد که هوا در محفظه قدامی در ناحیه گونیوتومی واقع شود. میوز باید حداقل برای 4-5 روز اول حفظ شود. در آینده مییدریاز نیز نامطلوب است. استروئیدها به شکل تلقیح برای چند روز نشان داده می شوند.

SINUSOTRABECULECTOMY

علائم این عمل جراحی برای گلوکوم مادرزادی ، تغییرات چشمگیر در ساختار زاویه محفظه قدامی یا عدم وجود اثر بعد از گونیوتومی است.

آماده سازی و بیهوشی مشابه مواردی است که برای goniotomy وجود دارد.

تکنیک عملیات. پردازش میدان جراحی استاندارد است. یک فلپ ملتحمه به اندازه کافی گسترده (5-6 میلی متر) موازی با اندام 6 میلی متر از آن است. فلپ اسکلر لایه ای با پایه در اندام (طول پایه 5 میلی متر ، ارتفاع تا اندام 4 میلی متر) تشکیل می شود. در انتهای ناحیه جدا شده ، کانال کلاه ایمنی بومی شده و دیواره های بیرونی و درونی آن از بین 10 ساعت 30 دقیقه تا 1 ساعت 30 دقیقه در نصف النهاری برداشته شده و در یک بلوک به همراه نوار اسکلرا باقیمانده بالای آن 1 میلی متر عرض (از مرز خلفی لیمبوس و 1 میلی متر خلفی). شکل 6). در یک انتهای نوار ، برداشت آن شروع می شود.

ریشه عنبیه سقوط شده با قیچی اسکلر به موازات لیمبوس جدا می شود. هنگام خالی کردن ، محفظه قدامی با محلول BSS تثبیت شده یا محلول کلرید سدیم 0.9٪ ترمیم می شود. فلپ لاملار اسکلاری ترمیم شده و با بخیه های ابریشمی 1-3 8-0 بر روی تخت ثابت می شود. یک بخیه مداوم ابریشم 8-0 به ملتحمه تحمیل می شود. تحت ملتحمه ، محلول آنتی بیوتیک و کورتیکواستروئید تجویز می شود.

عوارض و مدیریت بعد از عمل با سایر اقدامات فیستولای گلوکوم تفاوت ندارد.

اقدامات ضد انحصاري با استفاده از انواع مختلف آبياري

نشانه ها

نشانه هایی از استفاده از انواع تخلیه های ضد قارچ به منظور بهبود جریان مایعات داخل چشمی ممکن است گلوکوم ثانویه و نسوز باشد که با روش های سنتی قابل درمان نیست و همچنین به اصطلاح موارد پیچیده ای مانند گلوکوم ثانویه با اووویت و روبوز ، گلوکوم دیابتی دیابتی ، گلوکوم مادرزادی وجود دارد.

عمل اصلی سیکلودیالیز است به علاوه زهکشی های مختلف کاشته می شوند.

تخلیه ضد گلوکوم می تواند:

از اتومبیل.

اتوسوسلر برای گسترش زاویه محفظه قدامی و فضای مژگان ، می تپد.

مضرات: زهکشی از وسایل نقلیه به سرعت تحت سازمان قرار می گیرد ، مسیرهای زخم و خروج بیشتر که توسط این عملیات ایجاد می شوند به تدریج مسدود می شوند.

زهکشی های مصنوعی مصنوعی هستند و از مواد پلیمری ساخته شده اند: رایج ترین و اغلب مورد استفاده تخلیه سیلیکون است.

طبق گفته اکثر محققان ، دلیل اصلی عود مجدد افزایش فشار داخل عضلانی هنگام استفاده از زهکشی های سیلیکون ، تشکیل کپسول بافت همبند در اطراف انتهای خارجی زهکشی است.

عوارض:

• افت فشار خون بعد از عمل
• دوربین جلوی کم عمق؛
• ورم ماکولا
• یووییت
• ورم قرنیه؛
• رد کاشت؛
• شکل گیری بافت همبند در اطراف کپسول ، محاصره لوله.

در حال حاضر ، دریچه احشام به طور گسترده ای استفاده می شود - دریچه احمد. مکانیسم عملکرد آن (به گفته نویسنده) از یک شیر تنظیم شده یک طرفه داخلی برای تنظیم فشار تشکیل شده است.

مزیت: فشار خون شدید نیست.

Allodrainage

متداول ترین آن استفاده از کلاژن چشم و هیدروژل ها و همچنین مواد بیولوژیکی آلوژنیکی اسفنجی است که با استفاده از فناوری پیوند آلوپلانت (ساخته شده در آزمایشگاه پیوند بافت مرکز کلینیکی چشم و جراحی پلاستیک Roszdrav) ساخته شده است و به عنوان زهکشی تولید شده توسط MNTK میکروجراحی است. Allodrainage اسفنجی که در اتاق قدامی کاشته می شود ، با توجه به ساختار متخلخل آن ، می تواند با بهبود جریان خروجی مایعات داخل چشمی از محفظه قدامی به فضای suprauveal یا داخل بدن ، فشار داخل چشمی را به روش اندازه گیری شده کاهش دهد.

استفاده از زهکشی های ضد قارچ که توسط Molteno ، Krupin ، Baerveldt4 ، Ahmed و Sbocket ارائه شده است معمولاً در بیمارانی اتفاق می افتد که در آنها ترابکولکتومی با درمان ضد متابولیک احتمالاً بی اثر است.

اینها بیمارانی هستند که با مداخلات فیستولاتیو قبلی با استفاده از سیتوستاتیک ، با زخم بیش از حد از ملتحمه به دلیل یک عمل قبلی ، آسیب شناسی تلفظ شده ملتحمه ، نواعقاب فعال ، آپاکیا و همچنین در موارد دشواری فنی در انجام مداخلات فیستولینگ همراه هستند.

تعدادی دیگر از زهکشی های دیگر که برای جایگزینی مداخلات فیستولیزه کننده برای گلوکوم زاویه باز اولیه طراحی شده اند در مراحل مختلف توسعه هستند.

عمل جراحی آنتی قارچ همراه با تحریک جراحی محافظت کننده عصبی

عادی سازی فشار داخل چشم همیشه از تثبیت فرآیند گلوکوم اطمینان نمی یابد و اغلب عملکردهای بینایی در این بیماران بر خلاف پیش زمینه یک عمل ضد ضد گلوکوموز و کاهش موثر دارو از فشار داخل چشم ادامه می یابد.

در مفهوم مدرن پاتوژنز گلوکوم اولیه ، ایجاد نوروپاتی نوری گلوکوم (GON) یکی از عوامل اصلی فرآیند گلوکوم است. بر این اساس ، استفاده از روشهای مختلف محافظت عصبی در بیماران با فشار عادی مرتبط است. در این بخش روشهای درمانی جراحی که می توانند به گروههای زیر تقسیم شوند بحث می شود:

1) عملیات گشایی سازنده ، روش های توزیع مجدد جریان خون در سیستم خون رسانی چشم به دلیل افزایش جریان خون در شریان چشمی - در عمل بالینی ، بیشتر از بستن شاخه های شریان تمپورال استفاده می شد.

2) عملیات برون مرزی - معرفی به فضای زیرزمین به منظور تحریک فرآیندهای متابولیک در قسمت خلفی قسمت جلوی چشم چشمهای مختلف: اسكلرا ، دورا مادی ، آمنیون ، آلوكوندریا و غیره. بیشترین و موفقیت آمیزترین شکل ، شکل پودری بیومواد آلوپلانت است که با استفاده از یک سوزن سوزن شفاف با اشاره به شکل منحنی شکل (پودر + سالین + 0.5 میلی گرم دگزامتازون) به صورت واضح وارد فضای زیر سایه قرار می گیرد. مزیت بیولوژیک آلوپلانت توانایی انجام این عمل به طور مکرر هر 6-12 ماه است و در نتیجه مانع پیشرفت GON و تثبیت عملکردهای بینایی می شود.

3) عملیات رفع فشار - با هدف کاهش استاز وریدی در عروق شبکیه و عصب بینایی با جدا کردن حلقه اسکلرال ، این به بهبود شرایط عملکرد الیاف عصب بینایی کمک می کند ، باعث کاهش تورم دسته عروقی از طریق لبه حلقه اسکلر در کاوش های گلوکوماتیک می شود. عملکرد اجازه می دهد تا عملکردهای بصری را تثبیت کند.

4) اقدامات تجدید عروق - با هدف بهبود خونرسانی کوریوئید با کاشت بافتهای مختلف (الیاف ماهیچه های چشم ، غشای تنون ، فلپ عروقی - اپیزلرال و غیره) به فضای suprachoroid ، روشی که بطور گسترده در بسیاری از کلینیک ها مورد استفاده قرار می گیرد تجدید عروق عصب کوریوئید و اپتیکال است. با لانه گزینی در فضای مافوق صوت یک آلوگرافت که با استفاده از فناوری Alloplant تحت درمان قرار گرفته است ، فرآیند جایگزینی با اثرات بیولوژیکی متنوعی همراه است که گردش خون و متابولیسم در عروق ، غشاهای رتیکول و عصب بینایی را بهبود می بخشد.

5) عمل لانه گزینی زیرزمین سیستم انفوزیون کلاژن (CIKIS) ، اسکلرکتومی استوفی که ترکیبی از مزایای اعمال برون دهی ، عملیات احیا کننده و تحویل هدفمند محافظت کننده عصبی است. داروها به شبکیه و عصب بینایی.

به گفته اکثر محققان ، مؤثرترین روش درمانی محافظت نورونی جراحی در بیماران مبتلا به آتروفی گلوکوم عصب بینایی با اپتال موترون نرمال است ، یا مداخله ترکیبی امکان پذیر است: عمل جراحی ضد قارچ در ترکیب با یکی از روشهای فوق الذکر محافظت درونی نوری.

روش هایی برای جلوگیری از زخم شدن لنت فیلتر

آنتی متابولیت ها (5-فلوراوری ، میتومایسین C).

هدف: جلوگیری از جای زخم بعد از عمل جراحی ملتحمه و اسکلرا. دستیابی به یک هدف IOP کم.

5-فلوئوروراسیل:

مقدار مصرف: 5 میلی گرم. در غلظتهای 25 و 50 میلی گرم در میلی لیتر موجود است. رقیق 50 میلی گرم در میلی لیتر بیشتر استفاده می شود. در حین عمل و بعد از عمل کاربرد دارد.

استفاده از عمل جراحی:

محلول حل نشده 25 یا 50 میلی گرم در میلی لیتر روی یک تکه کاغذ فیلتر یا اسفنج استفاده می شود. مدت زمان قرار گرفتن در معرض معمولاً 5 دقیقه است (زمان کوتاهتر اثر 5-FU را کاهش می دهد). شستشوی بعدی با 20 میلی لیتر BSS یا شور.

استفاده بعد از عمل از 5-fluorourouracil

منع مصرف نسبی وجود اپیتلیالوپاتی است.

برای 1 تزریق ، 0.1 میلی لیتر محلول 50 میلی گرم در میلی لیتر (بدون رقیق سازی) با یک سوزن نازک (30 سوزن سنج ، روی یک سرنگ انسولین) تزریق می شود. محلول در ناحیه مجاور پد فیلتراسیون وارد می شود ، اما نه درون خود پد (pH 9).

میتومایسین ج

مقدار مصرف: 1 / 0-0 / 0 میلی گرم در میلی لیتر. در رقت های مختلف موجود است. باید به غلظت تجویز شده رقیق شود. داخل و بعد از عمل اعمال کنید.

استفاده از عمل جراحی:

غلظت: 0.1-0.5 میلی گرم در میلی لیتر. برنامه ها در حین عمل بر روی یک تکه فیلتر یا اسفنج به مدت 1-5 دقیقه.

از تماس با لبه برش ملتحمه باید اجتناب شود.

پس از استفاده ، با 20 میلی لیتر BSS یا شور شستشو دهید.

استفاده بعد از عمل:

غلظت: 0.02 میلی گرم در میلی لیتر. برای 1 تزریق ، 0.002 میلی گرم با یک سوزن نازک (30 سوزن سنج ، روی یک سرنگ انسولین) تزریق می شود.

1. محلول در ناحیه مجاور پد فیلتر وارد می شود ، اما نه درون خود پد.
2. یک سری تزریق امکان پذیر است ، زیرا طبق برخی گزارش ها ، انجام کمتر از 3 روش فقط دارای حداقل اثر ضد خراش است.

اصول کلی استفاده از داروهای ضد متابولیت

کاربرد داروهای سیتوتوکسیک الزامات دقت را هنگام انجام مداخله افزایش می دهد. عدم وجود كنترل كافي بر ميزان خروج مايعات داخل چشمي مي تواند فشار خوني مداوم را برانگيزد. روش های محدود کردن جریان شامل تشکیل یک فرمامین کوچکتر اسکلرال ، یک فلپ بزرگ اسکلری و استفاده از بخیه یا بخیه های اسکلر قابل جذب با امکان تغییر تنش است.

از گرفتن داروی سیتوتوکسیک در داخل چشم خودداری کنید.

pH 5-FU 9.0 است. یک قطره (0.05 میلی لیتر) از MMS می تواند باعث آسیب دائمی به اندوتلیوم شود.

شما باید هنگام استفاده از داروهای سمیت سمی و دفع زباله های آلوده ، هشدارها را به دقت بخوانید و بر انطباق آنها نظارت کنید.

عوارض:

• اپیتلیوم قرنیه (5-FU)؛
• تصفیه خارجی از طریق برش ملتحمه یا دیواره پد فیلتر.
• افت فشار خون؛
• التهاب در لنت فیلتر.
• اندوفتالمیتیس

درمان جراحی کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی در مرکز اقدامات درمانی است که توسط چنین بیمار انجام می شود. دو منطقه هدف برای مداخلات جراحی برای گلوکوم مادرزادی وجود دارد. اولی شامل ترمیم جریان خروج طنز آبی است ، یا با از بین بردن مانع در مسیر طبیعی آن ، یا با تشکیل مسیر جدید جریان رطوبت (فیستول) برای "دور زدن" مسیرهای زهکشی طبیعی. منطقه دیگری از درمان جراحی برای کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی با مداخلات با هدف کاهش تولید طنز آبی توسط بدن مژگان ارائه شده است. ما بررسی روش های درمان جراحی برای کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی را با مداخلات با هدف بازگرداندن جریان خون طنز آغاز خواهیم کرد.

روشهای جراحی برای بازگرداندن جریان آب طنز آبی باید به دو گروه تقسیم شوند:

عملیات با هدف از بین بردن موانع ارگانیک (عمدتا بافت مزودرم) در مسیر طنز آبی به ترابکول ها.

مداخلات مشترك شامل تشكيل کانال جديد از محفظه قدامي چشم تا فضاي داخل جمجمه.

رایج ترین در بین عملیات گروه اول برای سال های طولانی ، گونیوتومی است (M.DeVincentis ، 1892). این عمل شکاف را با یک چاقو فراهم می کند - گونیوتوم از بافت مزودرم که روی ترابکول ها را پوشانده و دسترسی به طنز آبی به مسیرهای زهکشی را باز می کند (شکل 3).

این عمل با استفاده از گونیولین ها انجام می شود که به شما امکان می دهد حرکت گونیوتوم در چشم را کنترل کنید. معمولاً یک گونیوتوم در اندام خارجی (ترجیحا از زیر ملتحمه) تزریق می شود ، به داخل محفظه قدامی تزریق می شود و به گوشه عنبیه-قرنیه سمت بینی ارتقا می یابد. به منظور جلوگیری از آسیب رساندن عنبیه و لنز ، می توان از سوزن تزریق به جای گونیوتوم استفاده کرد و در حین مداخله ، ویسکوالاستیک را می توان از طریق آن به داخل اتاق قدامی وارد کرد. ترشح بافت مزودرم در 1/3 از زاویه عنبیه-قرنیه انجام می شود.

البته ، گونیوتومی تنها در مواقعی مؤثر است که مسیرهای زهکشی بدون تغییر در زیر بافت مزودرم وجود داشته باشد. اگر کودک مبتلا به دیسژنز همزمان زاویه عنبیه و قرنیه باشد ، اثر این عمل به طور طبیعی کاهش می یابد. در این راستا ، اصلاحات مختلفی از goniotomy ارائه شده است.

به طور خاص ، گونیوپنکچر (H.Sheie ، 1950) شامل سوراخ شدن اندام است (یا به جای goniotomy ، یا پس از اتمام آن: به اصطلاح goniotomy با goniopuncture) از جلوی اتاق قدامی با همان goniotome که از طرف مقابل در زیر ملتحمه برداشته می شود (شکل). 4)

به طور کلی ، تأثیر goniotomy و goniopuncture بین 60-85 ranges است و بستگی به ویژگی های بیماری زا گلوکوم در هر بیمار خاص دارد [Sidorov EG ، Mirzayants MG، 1991].

از جمله مداخلات جراحی فیستولایز که بطور ویژه برای معالجه کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی پیشنهاد شده است ، باید اصلاحاتی در عملکردهای گونیوپنچور و عمل جراحی گونیوتومی ، هرچند به صورت abterno انجام شود ، ذکر شود. اینها شامل عملیات دیاترموگونیوپونکچر و میکرودرماتوگونیوپونکچر و همچنین عمل ترابکولووتومی است. ab externo

Diathermogoniopuncture (T.I.Eroshevsky ، 1962) شامل تشکیل یک فیستول از طریق ناحیه لیمبول از زاویه محفظه قدامی به فضای زیر انژکتوری است. در این حالت ، فیستول با استفاده از الکترود گسترده ای به شکل اسپاتول شکل ، از زیر ملتحمه از اسکلرا ایجاد می شود. این عمل با ایریدکتومی پایه در منطقه مداخله تکمیل می شود.

به منظور كاهش تروماي بافت و كاهش اختلاف چشم در هنگام عمل ، E.G. Sidorov و M.G. Mirzayants (1983) عمليات در نظر گرفته شده را به علت تشكيل چند نقطه diathermogoniopuncture و محروميت از دستكاريها با عنبيه اصلاح كردند (شكل 5). نویسندگان این عمل را میکرودرماتوگونیوپونکتوری نامیدند. با توجه به نتایج مشاهدات بلند مدت آنها ، تأثیر مداخله 44.4٪ بود [Sidorov EG، Mirzayants MG، 1991].

Trabeculotomy ab externo (H. Burian ، 1960) ایجاد ارتباط مستقیم بین اتاق قدامی و سینوس وریدی اسکلرا را فراهم می کند. در این حالت ، دسترسی جراحی به سینوس از خارج انجام می شود.

این عمل ، مانند یک sinistrabeculoectomy آغاز می شود. پس از بومی سازی سینوس وریدی اسکلرا ، سینوس با تیغه ای از زیر فلپ اسکلرال باز می شود. دیواره بیرونی (اسکلرال) آن با قیچی میکرو به مدت 2-3 میلی متر خارج می شود و قسمت کاری ترابکولوتوم در یک جهت برای 10-10 میلی متر در لومن سینوس قرار می گیرد. سپس آن را به سمت محوطه قدامی می چرخاند ، ترابکول ها را می شکند ، و در همان زمان توسط یک ترابکولوت از سینوس برداشته می شود: "ترک - نابود" (شکل 6). دستکاری مشابه در طرف دیگر سینوس وریدی اسکلرا انجام می شود.

به گفته نویسندگان مختلف ، پس از یک ترابکولوتومی منفرد ، یک حالت عادی پوسیدگی چشم در تقریباً هر کودک دوم مبتلا به گلوکوم مادرزادی اتفاق می افتد. اثربخشی عملكرد معكوس با درجه گونیودیزوژنز و همچنین تعدد مداخلات جراحی قبلی [Sidorov EG، Mirzayants MG، 1991] متناسب است.

در کلینیک چشم پزشکی آکادمی پزشکی کودکان در ایالت سن پترزبورگ در معالجه کودکانی که مبتلا به گلوکوم مادرزادی هستند ، عمل ترکیبی از sinistrabeculoectomy با Iridencliseis دریچه بازال خود را ثابت کرده است. این عمل شامل ترکیبی از مداخلات شناخته شده است: استرابکوکوئکتومی سینوس ، ایریدنکلایزیزیس دریچه بازال ، اسکلرکتومی عمیق و برآمدگی خلفی اسکلرا در زیر فلپ خارجی آن در منطقه مداخله.

مرحله sinistrabeculoectomy با هدف تشکیل فیستول از اتاق قدامی چشم به فضای داخل جمجمه (حجم آن توسط اسکلرکتومی عمیق گسترش می یابد) است. Iridencliseis دریچه بازال از انسداد فیستول توسط عنبیه جلوگیری می کند ، جریان خروجی رطوبت را از محفظه خلفی بهبود می بخشد و سرانجام ، زهکشی فیستول طبیعی را از ناحیه پایه عنبیه تشکیل می دهد. تركمانه اسكلرا خلفي جهت جلوگيري از جدا شدن مژگاني در دوره بعد از عمل در نظر گرفته شده است.

روش مداخله به شرح زیر است (شکل 7). بعد از برش و جداسازی ملتحمه در قسمت بالای چشم ، یک فلپ چهار ضلعی اسکلرا با پایه بر روی اندام بریده می شود؟ ضخامت آن 5x5 میلی متر است. جداسازی فلپ به میزان 0.5 میلی متر در لایه های شفاف قرنیه ادامه می یابد. بعلاوه ، زیر فلپ ، فلکه ها یک تخته مثلثی را با پایه به اندام بریده ، ضخامت دارند؟ عمق اسکلرا باقیمانده و برانگیخته است. در طرح ریزی سینوس وریدی ، پوسته پوسته پوسته پوسته نواری از پوسته "عمقی" با سینوس و ترابکولای 0.3 میلی متر و طول 2-3 میلی متر دارد. آنها عنبیه را با موچین و قیچی می کشند و دریچه تمام لایه آن را با پایه به اندام بریده می شوند. قسمت بالای شیر از طریق یک سوراخ تشکیل شده در مسیرهای زهکشی خارج می شود. پس از ترمیم شکل صحیح مردمک (بدست آمده توسط برشهای ملین در پایه دریچه عنبیه) ، یک سوراخ از طریق 3x2x2mm با تیغه ای در یک ضایعه نازک در بالای فلپ مثلثی برانگیخته آن شکل می گیرد. فلپ اسکلر سطحی با دو بخیه قطع شده در محل اصلی خود بخیه می شود ، ملتحمه ملتحمه بخیه می شود.

اثربخشی عمل در نظر گرفته شده 62.8٪ است و شامل ثبات چشم گاو در حد طبیعی و همچنین در متوقف کردن فرآیند گلوکوم می باشد. [TN Nikitina، 2005]

تا به امروز ، پزشک متخصص با استفاده از روشهای نسبتاً گسترده ای برای ترمیم جراحی خروج طنز آبی در گلوکوم مادرزادی ارائه شده است. رایج ترین آنها قبلاً در بالا مورد توجه قرار گرفته است. در عین حال ، برخی دیگر از فناوریهای مداخله جراحی ، سزاوار توجه هستند.

به طور خاص ، عمل گونودیالیز با ترابکولوتومی ab externo (شکل 8: Sidorov E.G. ، Mirzoyants MG ، 1991) در 2/3 مورد از گلوکوم مادرزادی مؤثر بود.

عملکرد تخلیه داخلی محفظه قدامی چشم نیز بسیار مؤثر است (E.E.Somov ، 1995). این کار با تشکیل یک گذرگاه گسترده به فضای فوق حفره ای با تداخل همزمان بدن مژگان با میکروپیوند انجام می شود (شکل 9).

چشم اندازهای زیادی برای ترمیم جراحی خروج طنز آبی در موارد ابتلا به گلوکوم متولد شده با ورود به عمل بالینی تخلیه دریچه "اطفال" از نوع احمد همراه است (شکل 10). کاشت چنین زهکشی امکان نگهداری طولانی مدت از چشم را در حد طبیعی ، بدون نوسانات شدید در دوره اولیه بعد از عمل ، فراهم می کند.

لازم به ذکر است که از بین روشهای جراحی برای بازگرداندن جریان خروج طنز آبی در کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی ، از لیزرها به ویژه لیزر ترابکولوپونکشن نیز استفاده می شود. توسط لیزر Nd: YAG با استفاده از گونیولین ها انجام می شود. کاربردهای چندگانه لیزر در ناحیه ترابکول دسترسی طنز آبی به سینوس وریدی اسکلرا را فراهم می کند.

روشهای فوق و بسیاری دیگر از درمان های جراحی با هدف بازگرداندن جریان دشوار طنز آبی در کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی انجام می شود. به طور کلی ، این عملیات نه تنها یک توجیه پاتوفیزیولوژیک قانع کننده ، بلکه اثربخشی کافی نیز دارد. اما در برخی موارد ، تأثیر آنها ناکافی است. جایگزینی برای روشهای جراحی برای بازگرداندن جریان خروج طنز آبی ، عملیاتی با هدف کاهش ترشح آن است.

روش های جراحی برای کاهش ترشح طنز آبی.

اساس جهت در نظر گرفته شده عمل جراحی برای گلوكوم مادرزادی ، تأثیر (معمولاً درجه حرارت) است ، یا مستقیم بر روی فرآیندهای مژگان ، یا شریان های مژگانی خلفی طولانی كه از آنها تغذیه می شود.

در بین عملیات گروه اول ، دو مورد بیشتر مورد استفاده قرار گرفتند: لیزر سیکلوفوتوکوآگولاسیون و سیکلوکریوپکسی در تغییرات مختلف.

cyclophotocoagulation لیزر یا با استفاده از لیزر Nd: YAG یا با استفاده از لیزر دیود انجام می شود.

این عمل به صورت عرضی ، از طریق ملتحمه انجام می شود. درمجموع ، 15-20 برنامه در 1.5 میلی متر از اندام با استفاده از پروب لیزری انجام می شود که با فشرده سازی نور آن عمود بر محل اسکلرا قرار می گیرد. قدرت و قرار گرفتن در معرض برای یک لیزر دیود 0.5-1.0 W و 0.5-2.0 S است. ، و برای یک لیزر Nd: YAG به ترتیب 4.0-6.0 W و 1.0-5.0 s.

سیکلوکریوپکسی نیز به صورت عرضی انجام می شود. اما ، بر خلاف لیزر سیکلوفوتوکولاسیون ، عمل سرد بر روی فرآیندهای مژگان می تواند هم از طریق ملتحمه و هم از طریق اسکلرا باز یا باریک انجام شود. همچنین تکنیک هایی برای تماس با سیکلوکریوپسی (به اصطلاح باز) وجود دارد ، هنگامی که یک پروب خنک شده به طور مستقیم بر روی بدن مژگان باز استفاده می شود.

در درمان كودكان مبتلا به گلوكوم مادرزادی ، متداول ترین روش كریوپسی transsclerical بدن مژگان بود. قرار گرفتن در معرض سرما هر دو با استفاده از دستگاه های ویژه (Cryotherm ، Crio-super-deluxe و غیره) و پروب های خنک شده در نیتروژن مایع یا دی اکسید کربن انجام می شود.

در حین انجام عملیات ، سکوی کار پروب محکم در قسمتهای مختلف آن "قدم به قدم" ، محکم به اندام اطراف یک دور 360 درجه در حدود 3-4 میلی متر از اندام فشار می یابد. زمان قرار گرفتن در معرض - 1min.

Diathermocoagulation از شریان های مژگانی طولانی خلفی به عنوان یک جایگزین برای روش های جراحی شامل اثرات حرارتی مستقیم بر روی بدن مژگان است.

این روش براساس نقض خونرسانی به بدن مژگان ، ناشی از هایپرترومی شریان های مژگانی طولانی خلفی است که از آن تغذیه می کنند.

در حین عمل ، فلاپهای اسکلر در طرح ریزی شریان های مژگانی طولانی خلفی (زیر عضلات رکتوس خارجی و داخلی) تشکیل می شوند و تا حد ممکن نازک می شوند. سپس با نوک دیاترموکواگولاتور (با یک بستر کاری گسترده) ، نازک شدن اسکلرا منعقد می شود.

پس از انجام عملیات در نظر گرفته شده از برنامه "cyclodestrocive" ، به کودک 2-3 روز استزولولامید (دیاكارب) در دوز اختصاصی سن تجویز می شود ، در نتیجه ترکیبات جراحی و پزشکی بر روی بدن مژگان را نشان می دهد.

عملیات طرح مورد نظر ، با وجود "ماهیت غیر فیزیولوژیکی" (با گلوکوم مادرزادی ، خروج طنز آبی رنج می برد) ، به عنوان یک جایگزین قابل اعتماد روشهای سنتی درمان جراحی و اقدامات موردعلاقه در کودکان مبتلا به گلوکوم ترمینال است.

به طور کلی ، روشهای در نظر گرفته شده برای درمان جراحی کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی هنوز به دور از ایده آل نیست ، که نیاز به تحقیقات بیشتر در این زمینه دارد.

شما می توانید به صورت خطی از یک چشم پزشک بپرسید: یک چشم پزشک در طی یک ساعت به هر سؤالی در مورد جراحی چشمی برای درمان گلوکوم پاسخ خواهد داد.

• الگوریتم هایی برای معاینه بیماران مشکوک به گلوکوم و گلوکوم
• اصول درمانی محافظت نورونی برای نوروپاتی نوری گلوکوم

جستجو Medline

ارتباط

اسکلرکتومی عمیق غیر نافذ (NSES) توسط دانشگاهیان S.N. فدوروف و همكاران ، و هم اكنون یكی از متداول ترین عمل های مربوط به گلوكوم زاویه باز اولیه (POAG) است. این مداخله بدون باز کردن محفظه قدامی انجام می شود ، که باعث کاهش تعداد و شدت عوارض حین عمل و بعد از عمل می شود.

جراحی غیر نافذ این امكان را دارد كه با خالی كردن محفظه قدامی در حین عمل جراحی از افت فشار جسمی چشم جلوگیری شود ، كه این امر منجر به اختلال در هیدرودینامیك چشم و جدا شدن كروئید (CCA) می شود. با این حال ، عملیات غیر نافذ نوع مانند عملیات نافذ کلاسیک ، در برخی موارد با کاهش چشمگیر فشار داخل چشم (IOP) همراه با افت فشارخون بعد از عمل و ایجاد تغییرات در گردش خون در رگ های مجرای یووا همراه است که از نظر بالینی توسط خونریزی و TOC (7.5-21.5٪ )

CCA یک عارضه نسبتاً شایع در اقدامات ضد فشار خون ، از جمله نوع غیر قابل نفوذ است. TOC منجر به افت فشار خون طولانی مدت می شود ، که بر عملکرد عملکردهای بصری تأثیر منفی می گذارد.

برای جلوگیری از OSO ، بسیاری از جراحان چشمی از تقویت اسکلروز خلفی (ZTS) استفاده می کنند ، که در حین مداخله ضد فشار خون انجام می شود. ZTS یک مداخله نسبتاً آسیب زا و خطرناک با قرار گرفتن در معرض کوروئید است.

با رویکرد نوین در جراحی گلوکوم ، که به معنای به حداقل رساندن مداخله است ، این سؤال در مورد توصیه عملکرد ZTS در حین عمل پیش آمد.

هدف

به منظور ارزیابی اثربخشی ZTS حین عمل در پیشگیری از CCA.

مواد و روش ها

این مطالعه به صورت گذشته نگر از تاریخچه مورد از 201 بیمار (201 چشم) ، 70 مرد و 131 زن که در سالهای 2013-2015 در کلینیک ما بودند ، انجام شده است. مطابق با I. Ya "اسكلكتروم عمیق نافذ" طبق فدوروف-كوزلوف (NGSE) و "جداشدن زیر كلرال دیواره بیرونی کانال اشلم". بارانوف (SUSS). متوسط \u200b\u200bسن بیماران 65 سال است (از 55 تا 78 سال). طبق نتایج پیرامونی جنبشی و ارزیابی گودبرداری از دیسک نوری با استفاده از چشم غیرمستقیم مرحله گلوکوم (68٪) و دوربرد (32٪) توسعه یافته است. سطح اولیه IOP به طور متوسط \u200b\u200b35.2 میلی متر جیوه است. (از 25 تا 40 میلی متر جیوه) با توجه به Maklakov. در دوره قبل از عمل ، کلیه بیماران تحت درمان با فشار خون بالا حداکثر از جمله تعیین دارویی از گروه داروهای مسدودکننده بتا ، یک مهارکننده موضعی و سیستمیک انهیدراز کربنیک و آگونیست A2-آدرنرژیک قرار گرفتند. این عملیات توسط دو پزشک بخش اول چشم پزشکی شاخه سن پترزبورگ MNTK انجام شد. این عملیات طبق روشهای ارائه شده توسط دانشگاهیان S.N. فدوروف و استاد V.I. كوزلوف - "اسكلكتروم عمیق نافذ" (NGSE) و دكترا و من. بارانوف - "برداشت زیر شاخه ای دیواره بیرونی کانال شلم" (SUSS). بیماران به دو گروه تقسیم شدند. گروه اول: 105 بیمار که تحت NGSE یا SUSS بدون ZTS قرار گرفتند ، گروه دوم: بیماران مبتلا به ZTS. برای تشخیص CCA بعد از عمل ، از اسکن B و توموگرافی انسجام نوری استفاده شد که برای کلیه بیماران با فشار خون بعد از عمل انجام شد (IOP مطابق با Maklakov زیر 14 میلی متر جیوه).

نتایج

در گروه اول ، CCA در 10 مورد (5/10٪) تشخیص داده شد. در گروه دوم ، در 12 چشم (5/12٪) (جدول 1).

در گروه اول ، CCA در روز اول در 30٪ موارد ، در 2-4 روز بعد از عمل - در 50٪ ، در 5-8 روز - در 20٪ تشخیص داده شد. در گروه دوم ، 6/41 درصد از CCA در روز اول بعد از عمل ، از 2 تا 4 روز - 25 درصد ، در روزهای 6-8 - 6/16 درصد تشخیص داده شدند. در دوره بعد از عمل از راه دور ، TOC در 16.6٪ موارد در روزهای 15 و 19 رخ داده است (جدول 2).

در 82٪ موارد (18 چشم) ، CCA با تصوير تحت باليني مشخص شد: CCA مسطح با حفظ عمق طبيعي PC و افت فشار خون متوسط. در این گروه از بیماران ، CCA در روزهای 1-3 از درمان محافظه کارانه رکود کرد. در 18٪ موارد (4 چشم) ، CCA با تشكيل "حباب" اقدام كرده و نياز به مداخلات اضافي دارد (تجديد نظر در باز كردن دامنه موجود يا ZTS).

بحث

با ظهور عمل جراحی گلوکوم غیرقابل نفوذ ، تمایل به کاهش چشمگیر در فراوانی عوارض هم در طول عمل و هم در دوره بعد از عمل وجود دارد. در طی جراحی های ضد فشار خون غیر قابل نفوذ ، از بین رفتن شدید چشم با خالی کردن اتاق قدامی و کاهش شدید فشار داخل چشم وجود ندارد ، اما این تضمین نمی کند که در دوره بعد از عمل فشار خون با اختلال در هیدرودینامیک چشم ایجاد شود و به عنوان یک عارضه ، جدا شدن کروروئید باشد.

برای پیشگیری از CCA ، بسیاری از جراحان تنه خلفی اسکلرا را انجام می دهند. ZTS یک مداخله نافذ با قرار گرفتن در معرض کر است.

با معرفی جراحی گلوکوم غیر نافذ ، که مستلزم به حداقل رساندن مداخله است ، این سؤال مطرح می شود که امکان سنجی انجام ZTS حین عمل چیست.

داده های به دست آمده نشان می دهد که اجرای ZTS میزان بروز CCA را کاهش نمی دهد. با این حال ، ZTS به عنوان یک روش پیشگیری هنوز توسط جراحان چشم استفاده می شود.

نتیجه گیری

1. اقدامات ضد پرفشاری خون نافذ برای دستیابی به IOP طبیعی در بیماران مبتلا به کاهش فشارخون POAG مؤثر است.

2- روشهای بهینه برای تشخیص جدا شدن کر کریدوکن اسکن B و توموگرافی انسجام نوری است.

3. ZTS به عنوان روشی برای جلوگیری از جداشدن کوروئید نمی تواند از بروز این عارضه جلوگیری کند و اجرای آن به عنوان دستکاری جراحی اضافی ، انتخاب جراح در هر مورد جداگانه است.

- این یک مداخله جراحی است که باعث رفع فشار فشاری چشم و نرمال شدن چشم اپتالموتونوس می شود. از روش جراحی برای گلوکوم ، خونریزی برانگیخته ، جداشدگی مژگانی و خونریزی کوروئید استفاده می شود. تركمنتاسيون نياز به دسترسي به جراحي باز و تجهيزات ميكروسكوژي ويژه دارد. در طول عمل ، در ضخامت اسکلرا دو فلپ به شکل ها و اندازه های مختلف تشکیل می شود. پس از برداشتن غشای بافت همبند در قسمت بالای فلپ مثلثی ، سوراخ تنه ایجاد می شود. عمل با بخیه لایه ای از زخم جراحی انجام می شود.

نشانه ها

تاکتیک های جراحی با ترمیم بعدی عملکردهای بینایی به تثبیت فشار داخل چشم کمک می کنند. این عمل در انزوا یا پس از انجام یک استرابکولکتومی سینوس کلاسیک اصلاح شده ، به منظور متوقف کردن فرضیه یا تخلیه جداشدن بواسیر از کوروئید ، منعکس کننده فضای suprachoroidal استفاده می شود. در بعضی موارد ، عمل جراحی با استفاده از مجدد آب مروارید انجام می شود. نشانه هاي اصلي بيماري خلفي اسكلرا عبارتند از:

• گلوکوم مادرزادی و رفع فشار خون. عمل جراحی برای عادی سازی چشم و جلوگیری از جداشدن کر در بیماران مبتلا به یک نوع مادرزادی بیماری یا هنگامی که گلوکوم رفع فشار در پیش زمینه بلوک لنز انجام می شود ، انجام می شود. با توسعه کلینیک جدا شدن ciliochoroidal ، ترشح اسکلرا تکرار می شود.
• خونریزی برانگیخته. با استفاده از این آسیب شناسی ، مداخله جراحی باعث می شود تا تجمع خون در فضای خارج از حفره خارج شود و از افزایش ثانویه فشار داخل چشم جلوگیری شود. جراحی فیستول با از بین بردن مکانیکی خون یا انعقاد عروق خونی ، خونریزی را از بین می برد ، که به نوبه خود بیماری زمینه ای را متوقف کرده و بار دوم نیز عادی می شود.

موارد منع مصرف

تاکتیکهای درمانی میکروسکوپی منجر به ایجاد سوراخهای تنه در قسمت خلفی غشاء بافت همبند خارجی چشم می شوند. با توجه به احتمال زیاد ایجاد عوارض بعد از عمل ، انتخاب دقیق بیماران برای افزایش ترشح اسکلر انجام می شود. موارد منع مصرف مطلق شامل موارد زیر است:

• نئوپلاسم های بدخیم داخل چشم. مداخله جراحی در بیماران مبتلا به ملانومای چشم یا رتینوبلاستوما در مسیر هماتوژن روند تومور ، تشکیل تومورهای متعدد اولیه یا متاستاز نقش دارد. همچنین ، ترپنشن غیرممکن است به دلیل اینکه تشکیل حجمی در حفره مدار می تواند منجر به فشار خون چشم یا خونریزی شود.
• بیماریهای عفونی چشم قدامی. ایجاد سوراخ های مربوط به اسکلرو در بیماران مبتلا به ملتحمه عفونی یا کراتیت به دلیل خطر بالای ابتلا به پان یا اندوفتالمیتیس منع مصرف دارد.

مداخله جراحی به دلیل نقض خونریزی-پلاکت یا هموستاز انعقادی محدود است. درمان جراحی فقط پس از جبران آسیب شناسی سیستم انعقادی خون آغاز می شود.

آماده سازی برای عمل جراحی

در دوره قبل از عمل ، معاینه کامل و آماده سازی پزشکی بیمار انجام می شود. هدف از این مرحله شناسایی به موقع موارد منع مصرف بر روی ترشح اسكلرا و شناسایی عوارض احتمالی است. مجموعه ویژه امتحانات شامل موارد زیر است:

• تنومتری غیر تماسی. برای اندازه گیری فشار داخل چشم از آن استفاده می شود. با علائم عینی فشار خون چشم در دوران قبل از عمل ، درمان ضد فشار خون توصیه می شود.
• بیو میکروسکوپی چشم. به شما امکان می دهد شرایط پاتولوژیک قدام قدامی را تشخیص دهید.
• چشم پزشکی مستقیم - یک روش تحقیق اجباری در دوره قبل از عمل ، که امکان مطالعه وضعیت دیسک عصب بینایی و شبکیه را فراهم می آورد.
• چشم های سونوگرافی در حالت اسکن B. این کار با هدف بررسی ساختارهای ناحیه چشم انجام می شود. در صورت بستن رسانه نوری چشم قبل از ترامپ ، از توموگرافی انسجام نوری استفاده می شود.
• ویزیومتری و محیط پیرامونی - مطالعات استاندارد برای اندازه گیری حدت بینایی و بررسی خصوصیات زمینه های بینایی بیمار.

در مرحله آماده سازی برای جراحی ، معاینه استاندارد انجام می شود ، علاوه بر این شامل بررسی وضعیت سیستم انعقادی خون با استفاده از کوآلوگلوگرام است. به منظور جلوگیری از عوارض عفونی و التهابی در دوره قبل از عمل ، داروهای ضد باکتری و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی تجویز می شوند. گلوکوکورتیکواستروئیدها فقط برای نشانه های فردی استفاده می شوند. برای از بین بردن عدم تحمل فردی داروها برای بیهوشی در مرحله آماده سازی برای جراحی ، آزمایش آلرژیولوژیک با بیهوشی توصیه می شود (تست آزمایشی).

روش شناسی

برآمدگی خلفی اسکلرا تحت بی حسی بطن مغزی با استفاده از بی حسی موضعی انجام می شود. مراحل اصلی مداخله جراحی:

1. تشکیل دسترسی جراحی و تخصیص فلپهای اسکلر. پس از پردازش میدان جراحی ، برش ایجاد می شود ، ملتحمه در قسمت فوقانی چشم چشم از هم جدا می شود. فلپ شکل گرفته از غشای همبند باید دارای شکل چهار ضلعی باشد و پایه آن با اتصال به محل اتصال قرنیه و اسکلر باشد. جداسازی توپ سطح به یک لایه شفاف قرنیه گسترش می یابد. زیر فلپ شکل گرفته ، یک دوم شکل می گیرد که نیمی از باقی مانده از عمق اسکلرا را اشغال می کند.
2. تشکیل یک سوراخ قایق. صفحه بافت همبند در ناحیه طرح ریزی سینوس وریدی خارج می شود. عنبیه با موچین ثابت شده است و به کمک قیچی ، دریچه ای از همه لایه ها معلوم می شود ، پایه به اندام تبدیل می شود. بالای دریچه عنبیه از طریق سوراخ تشکیل شده در سیستم زهکشی تخلیه می شود. با استفاده از برش های کوچک در پایه سوپاپ ، مردمک به شکل صحیح خود ترمیم می شود. یک سوراخ برآمدگی با پوست سر در قسمت بالایی پشت فلپ مثلثی شکل می گیرد.
3. آخرین مرحله از پیش بینی. فلاپی که از قسمت سطحی اسکلرا تشکیل شده است با دو بخیه قطع شده در همان محل قرار دارد. بعد ، برش ملتحمه بخیه می شود. پانسمان آسپتیک روی زخم جراحی اعمال می شود.

بعد از ترشح اسکلرا

در دوره اولیه بعد از عمل ، روزانه پانسمان تغییر می یابد. در حین بستن ، سطح زخم با محلول های ضد عفونی کننده که حاوی الکل نیستند ، شسته می شود. تلقیح شده از عوامل ضد باکتریایی با طیف گسترده و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی کوتاه مدت. 4-5 روز بعد از عمل بخیه ها برداشته می شوند. زمان بهبودی کامل بیمار به علائم مربوط به عمل جراحی و دوره دوره حین عمل و بعد از عمل بستگی دارد. به مدت 7-10 روز ، فشار داخل چشم روزانه به روشی غیر تماسی اندازه گیری می شود. محدودیت فعالیت حرکتی در کل دوره توانبخشی توصیه می شود.

عوارض

به طور معمول ، در طی 3-5 روز اول عمل جراحی ، بیماران از درد ، سستی بیش از حد ، ناراحتی شکایت دارند. بعد از عمل می توان به پرفشاری چشم چشمی گذرا اشاره کرد که با استفاده از داروهای ضد فشار خون متوقف می شود. در دوره بعد از عمل خطر عوارض زیر وجود دارد:

• هیپه و هموفتالموس. خونریزی در اتاق قدامی چشم یا بدن زجاجیه در صورت آسیب دیدن رگهای کوریوئید یا رگ شبکیه مرکزی ایجاد می شود.
• واکنش های آلرژیک. ورم کوینک یا کهیر ممکن است به دلیل عدم تحمل فردی به داروهایی که در حین جراحی استفاده می شود رخ دهد.
• عوارض عفونی و التهابی چشم قدامی (ملتحمه ، کراتیت) یا پلک ها ، به طور معمول ، اگر توصیه های پزشک را در دوره قبل و بعد از عمل درمورد رژیم گرفتن داروهای ضد باکتریایی رعایت نکنند ، ایجاد می شوند.

هزینه برآمدگی خلفی اسکلرا در مسکو

این عملیات در موسسات تخصصی پزشکی پایتخت ، مجهز به تجهیزات مدرن و با بهره گیری از جراحان واجد شرایط چشم پزشکی انجام می شود. قیمت ترشح خلفی اسکلرا در مسکو بسته به عوامل مختلفی متفاوت است که اصلی ترین آنها شکل مالکیت ، شهرت و محل کلینیک ، میزان آماده سازی قبل از عمل (از جمله تست های تشخیصی و داروهای تجویز شده) و وجود عوارض در دوره بعد از عمل است. با پیش بینی همزمان اسکلرا و مداخلات دیگر ، کل هزینه عملیات افزایش می یابد.

عمل جراحی

رایج ترین فیلتر (نافذ و نافذ)

عملیات مانند ترابکولکتومی ، سینوزوتومی ، که مسیرهای خروجی جدید را ایجاد می کند یا تحریک می کند.

از آنجا که جراحان مختلف چشم فقط از اصلاحات متعدد ضد مداوا استفاده می کنند

روش های کلاسیک جراحی ، شرح دقیق تکنیک عمل ، هدف این کتابچه راهنمای کاربر نیست.

البته عدم نیاز به دارو درمانی پس از عمل شاخص مهمی برای اثربخشی آن است.

در عمل ، اگر نتوانسته اید به صورت جراحی به فردی برسید

فشار "هدف" ، لازم است درمان ضد فشار خون موضعی ،

به عنوان یک قاعده ، تعداد داروهای موجود در این مورد بسیار کمتر از گذشته است

عملیات اما معیار اصلی ، در درمان بعدی ، رسیدن به فشار هدف است.

جراحی ضد گلوکوماتیک نوع فیستولینگ

ترابکولکتومی

تا به امروز ، عمل انتخاب در POAG ترابکولکتومی با تشکیل فیستول زیر فلپ اسکلر است.

ظهور میکروسکوپهای عملیاتی مدرن ، ابزارهای میکروچرژیک و مواد بخیه باعث پیشرفت های بیشماری در تکنیک عمل شده است. اینها شامل تغییرات اندازه ،

شکل و ضخامت فلپ اسکلر ، به خصوص فلپ ملتحمه

(پایه به اندام و پایه به قوس ملتحمه) ، ترکیبی از سیکلودیالیز ، نوع بخیه های اسکلرال ، معرفی داروهای ویسکوالاستیک داخل محفظه قدامی و زیر فلپ اسکلرال ، و همچنین استفاده از داروهای ضد فشار خون و سایر داروهای کاهش دهنده جای زخم.

طبق برآوردهای کارشناسان ، اثربخشی اولین عمل فیستولایزر روی چشم قبلی که تحت عمل جراحی قرار نگرفته است (بدون یا بدون درمان اضافی ضد فشار خون) از نظر

2 سال؛ با این حال ، معیارهای موفقیت برای مداخلات در این ارزیابی ها بسیار هستند

متنوع.

اگر اثربخشی مداخلات جراحی در ترکیب با دارو درمانی کافی نیست ، باید به تکرار متوسل شوید

مداخله جراحی.

تکنیک جراحی ترابکولکتومی

معمولاً یک فلپ ملتحمه گسترده (7 - 8 میلی متر) با آن تشکیل دهید

پایه اندام. کپسول تنون از اسکلرا به لیمبوس جدا می شود.

هموستاز تولید کنید. از طریق شکافها (ضخامت 1/3 - 1/2 ضخامت)

یک ناحیه مثلثی (مربع یا ذوزنقه) با پایه (5) ترسیم کنید

عرض عرض 4 میلی متر) در اندام؛ با توجه به این محصول

طبقه بندی لایه ای از اسکلرا. در انتهای ناحیه طبقه بندی شده ، موقعیت محل اسکلر معمولاً به وضوح قابل مشاهده است (در انتقال از لایه های شفاف اندام

به مات)؛ کمی خلفی آن سینوس وریدی اسکلرا است.

بر این اساس ، موقعیت سینوس نواری از لایه های عمیق اسکلرا (1.5 میلی متر عرض ، 4 میلی متر طول) به طور متمرکز به اندام حک می کند. به طور معمول ، لایه های عمیق اسکلرا با یک چاقوی الماس یا یک تیغه یکبار مصرف خارج می شوند. در همین زمان ، مرزهای نوار دفع شده در ابتدا مشخص شده و سپس نوار لایه های عمیق اسکلرا به همراه ترابکول با نوک چاقو برداشته می شود. در این حالت عنبیه در زخم فرو می رود. ایریدکتومی پایه انجام می شود.

فلپ اسکلر سطحی در محل قرار داده شده و با بخیه های 1-3 به تخت خوابیده می شود. بخیه ملتحمه (معمولاً ابریشم ویرجین)

باید بسیار با دقت استفاده شود؛ سازگاری کامل لبه های برش به شکل گیری بهتر لنت فیلتر کمک می کند و از تصفیه خارجی جلوگیری می کند.

شکل. 1. سینوستروبولکتومی

مدیریت بعد از عمل

در دوره بعد از عمل ، ضد باکتری

قطره ، معمولاً 4 بار در روز ، mydriatics (آتروپین 1٪ ، سیکلوم 1٪) 1-2 بار در

روزی که در آن یک دانش آموز معتدل گسسته حفظ می شود.

کورتیکواستروئیدها قبل از تسکین اریت بعد از عمل تجویز می شوند. در مواردی که پد فیلتر چندان برجسته نباشد و تمایل به افزایش فشار داخل چشم وجود داشته باشد ، ماساژ چشم چشمی برای شکل گیری بهتر مسیرهای فیلتر مفید است.

عوارض STE

عوارض دوره اولیه بعد از عمل (حداکثر 1 ماه).

1. هیفما.

2. جدا شدن سیلوكوروئیدی (CHO).

3. فیلتراسیون خارجی HPW (افت فشار خون).

4- فشار خون بالا.

5- التهاب.

6. بلوک دانش آموز.

عوارض اواخر دوره بعد از عمل (حداکثر 6 ماه)

1. پیشرفت شتاب آب مروارید.

2. عفونت پد فیلتر.

3. افت فشار خون.

4- فشار خون بالا.

5. زخم بیش از حد.

6. جدا ciliochoroidal.

7. عود مکرر.

عوارض طولانی مدت (بیش از 6 ماه)

تغییرات کیستیک در پد فیلتر.

پیشرفت آب مروارید

درمان عوارض بعد از عمل

هیپه معمولاً به تنهایی برطرف می شود و نیازی به درمان خاصی ندارد. با طولانی شدن وجود و یا عود آن ، توصیه می شود: بصورت موضعی - القای محلول 2٪ یا 3٪ کلرید کلسیم ،

تزریق parabulbar از دیسینون ، داخل وریدی - 20 میلی لیتر محلول گلوکز 40٪ و 10 میلی لیتر محلول کلرید کلسیم 10٪ ، داخل - 0.25 diacarba ، 100-200 ml 30٪

محلول گلیسرول.

جدا ciliochoroidal. علائم CHO شامل سندرم کم عمق اتاق قدامی ، افت فشار خون و کاهش یا عدم وجود کوسن فیلتر است.

در حالی که اتاقک قدامی را حفظ می کند ، درمان محافظه کارانه CHO انجام می شود. برای این منظور ، کافئین 0.5 میلی لیتر از محلول 5٪ ، mydriatics تجویز می شود

(آتروپین 1٪). در بیشتر موارد ، این منجر به ترمیم اتاق قدامی و فیلتر شدن زیر ملتحمه می شود. در صورت عدم وجود اتاق قدامی یا حفظ علائم CHO در مدت 3 روز ، عمل تمرینی اسکلر خلفی انجام می شود.

در صورت افت فشار خون همراه با وجود فیلتراسیون خارجی (تشخیص با استفاده از آزمایش با فلورسئین 5/0٪) انجام می شود ، لازم است لبه های زخم را آب بندی کنید. در بعضی موارد ، تأثیر اعمال یک باند فشار در ناحیه فیلتر.

در موارد فشار خون بعد از عمل و عدم وجود فیلتر

بالش می تواند ماساژ چشم باشد. بدون

این اثر ، تجدید نظر در ناحیه مداخله جراحی برای تعیین علل احتباس رطوبت است.

برای تسکین التهاب بعد از عمل تجویز می شود

5/0 میلی لیتر دگزازون بر روی ملتحمه تا زمانی که علائم التهاب متوقف نشود ، تحریک میکریاتیک ها و کورتیکواستروئیدها می شود.

در طولانی مدت بعد از ترابکولکتومی (و همچنین بعد از انجام بسیاری از اقدامات ضد گلبولی) پیشرفت شتابی مشاهده می شود

آب مروارید لنز؛ در مورد احتمال این بیمار باید باشد

که در در بعضی موارد ، از قبل مطلع شده است.

که در در صورت افزایش IOP در اواخر دوره بعد از عمل می توان اقدامات زیر را انجام داد:

در حضور بالش کیستیک - بازوی زیر صفاقی (nidling).

با محاصره مسیرهای درون جمعی - تجدید نظر بسته با اسپاتول -

اگر در ناحیه باز شدن فیستول داخلی ، تخلیه جریان وجود داشته باشد ، تجدید نظر در فیستول داخلی "ab interno" است.

با فراموشی کامل ، عمل جراحی ضد انقباض مکرر در بخش دیگری از ناحیه چشم چشم انجام می شود.

مداخلات گلوکوم غیر نافذ

I. اسکلرکتومی عمیق نافذ.

دوم ویسکوکانالوستومی.

این تکنیک ها با اصطلاح "مداخلات غیر نافذ" در اندازه و عمق برش و برداشتن فلپ دوم در اسکلرا تفاوت دارند.

اما از آنجا که اصل عمل مشابه است ، عوارض و تاکتیک های مدیریتی بیماران تفاوت معنی داری ندارند.

نشانه ها:

گلوکوم زاویه باز اولیه در بیماران با فشار هدف 20 ≤

میلی متر جیوه ، که با دارو قابل دستیابی نیست.

فواید:

نسبت به ترابکولوکتومی پایین تر ، سطح داخل و

عوارض بعد از عمل

توانایی بازگرداندن جریان مایعات داخل چشم از طریق روشهای طبیعی با ویسکوکانالوستومی.

معایب:

اثر فشار خون پایین تر از ترابکولوکتومی است (به طور متوسط \u200b\u200b2-4 میلی متر جیوه).

پیچیدگی فنی که نیاز به صلاحیت بالاتر جراح دارد.

احتمال ابتلا به فیبروز episcleral ، و منجر به یک اثر رضایت بخش نیست.

آماده سازی قبل از عمل:

ضد التهاب درمانی: القاء داروهای ضد التهابی ضد باکتری و غیر استروئیدی یا استروئیدی به مدت 3 روز قبل از عمل؛

هموستاتیک درمانی: داروی خوراکی (آسکوریتین ،

دیسینون) طی 7 روز قبل از عمل؛

ضد فشار خون: استفاده از روشهای پیشگیری از فشار خون محلی و عمومی قبلی تا روز جراحی؛

اصلاح آسیب شناسی همزمان؛

در طول عمل ، از روشهای استاندارد بیهوشی موضعی با یا بدون تقویت استفاده می شود.

اسکلرکتومی عمیقدر طی این عمل ، یک لایه عمیق از بافت های قرنیه و دیواره بیرونی کانال اشلم تحت پوشش فلس سطحی قرار می گیرد.

لایه اپیتلیال دیواره داخلی کانال شلمم و قسمت های قدامی غشای شکمی نیز برداشته می شود.

فیلتراسیون از طریق منافذ شبکه ترابکولار باقی مانده و غشای Descemet انجام می شود.

پس از قرارگیری مجدد فلپ سطحی در زیر فلپ اپی کلرال

"دریاچه اسکلرال" شکل گرفته است.

گزینه های این عملیات ممکن است استفاده از زهکشی هایی باشد که محل قرارگیری آنها در زیر فلپ اسکلرال است.

شکل. 2. اسکلرکتومی عمیق غیر نافذ

عوارض:

حین عمل: کم کاری (1 ≈ موارد) ، ریزگرداندن ترابکول

با یا بدون درج عنبیه؛

بعد از عمل: جداشدگی کوروئید (2 ≈ موارد) ،

فیبروز episcleral / conjunctival (برای پیشگیری از توسعه

گزینه هایی برای عملیات با

استفاده از زهکشی های مختلف یا آماده سازی های سری سیتوستاتیک)؛

افزایش مکرر در IOP یا اثر فشار خون ناکافی.

تعمیر و نگهداری بعد از عمل:

که در موارد بدون عارضه:

ضد التهاب درمانی: القاء داروهای ضد التهابی ضد باکتری و استروئیدی به مدت 7 روز بعد از عمل و پس از آن سوئیچ به غیر استروئیدی

ضد التهاب به مدت 2 هفته

معاینات بعد از عمل در روزهای 1 ، 3 و 7 ، كنترل معاینات ابزار 1 و 6 ماه بعد از عمل.

که در موارد پیچیده:

hyphema: موضعی - القای محلول کلرید کلسیم 2٪ یا 3٪ ،

تزریق parabulbar از دیسینون ، به صورت داخل وریدی - 20 میلی لیتر از محلول 40٪

گلوکز و 10 میلی لیتر از محلول 10٪ کلرید کلسیم ، در داخل - 0.25 گرم دیاکارب ،

100-200 میلی لیتر محلول گلیسرول 30٪.

جدا شدن کر کرید: مجموعه ای از پزشکی سنتی

اقدامات پیشگیرانه ، از جمله تجویز زیر جمعی دگزامتازون ، کافئین ، مزاتون ، ایموکسیپین ، و

قرص های متیلوراسیل ، آسکوریتین ، قرص های ایندومتاسین در هر واحد خون. در صورت عدم وجود اثر - تمرين خلفي اسكلرا (اسكلكتومي خلفي)؛

با اثر ضد فشار خون کافی ، می توان از عملیات استفاده کرد:

o Nd: YAG-goniopuncture لیزر؛

درمان با فشار خون بالا

درمان جراحی گلوبومای ANGLE با جبهه اولیه.

علائم مربوط به درمان جراحی:

- فشار داخل چشم غیرقابل کنترل در حمله حاد گلوکوم زاویه بسته.

- گلوکوم زاویه بسته شدن زاویه در دوره interictal.

- سنگ زنی اتاق قدامی با گلوکوم زاویه بسته شدن "خزنده".

- لنزهای vitreo مسدود کردن.

A. IRIDECTOMY.

آموزش. بیهوشی

شب قبل از عمل ، در داخل ضد اضطراب (فنازپام 0.5 میلی گرم) و

آنتی هیستامین (دیفن هیدرامین 0.05).

در صبح قبل از عمل ، بیماران صبحانه نمی خورند و آماده سازی خوراکی نیز انجام نمی شود

تایید کنید. به مدت 30-45 دقیقه ، بیماران تحت عمل جراحی از جمله ضد اضطراب (دیازپام 5 میلی گرم - 2.0 میلی لیتر) تحت پروماسیون قرار می گیرند. Ataralgesia با استفاده کسری از مسکن های افیونی (فنتامین 0.05-0.1 میلی گرم) پشتیبانی می شود.

برای بی حسی موضعی ، مقدمه ای از فضای زیربنا استفاده می شود.

محلول 2٪ لیدوکائین 1-2 میلی لیتر.

پردازش میدان جراحی با محلول الکل 1٪ انجام می شود

کلرهگزیدین - درمان مضاعف پوست. حفره ملتحمه با محلول کلرید سدیم 0.9 washed شسته می شود ، 2 قطره قطره می کند

iridectomy ab externo. ملتحمه در طول اندام در نصف النهار 10-2 جدا می شود

ساعت ها ، آن را از اندام 5 میلی متر جدا می کند ، یک فلپ سطحی از اسکلرا به شکل مثلثی با پایه به اندام 4 میلی متر ارتفاع بریده می شود ،

پایه 4 میلی متر. فلپ اسکلرا در راس ضخامت دارد و تا اندام تا غشای زیرزمین عمق می یابد. قبل از ورود به دوربین جلو توصیه می شود

هموستاز نهایی را انجام دهید. یک بخیه اولیه ابریشم 8-0 در بالای فلپ اسکلر اعمال می شود. محفظه جلویی با تیغه فلزی یا الماس باز شده است (طول برش 3 میلی متر ،

ناحیه برش برای چشم راست 12-2 ساعت است ، 10-12 ساعت از چشم چپ).

ریشه افتاده عنبیه با موچین اسیر می شود و قطع می شود

قیچی اسکلر نزدیکتر به لب اسکلر (شاخه هایی به موازات اندام) است. اگر عنبیه خارج نشود ، می توان این مسئله را تحریک کرد

فشار نور لب اسکلر زخم. برای پر کردن عنبیه به داخل محوطه قدامی ، اگر خود به خود سوخت ندهد ، به آرامی روی لب اسکلر فشار دهید تا کمی اتاقک قدامی خالی شود ،

بعد از آن عنبیه خود تنظیم می شود و یا در نتیجه نوازش دقیق روی قرنیه انجام می شود. یک درز مقدماتی را بر روی اسکلرا ببندید.

ملتحمه اندام با گره های ابریشم 8-0 یا با ترموکوتر کشیده و ثابت می شود. تحت ملتحمه ، 0.5 میلی لیتر آنتی بیوتیک و 2 میلی گرم دگزازون تجویز می شود.

شکل. 3. بخش abterno با iridectomy با تیغه فلزی.

عوارض

1) برش از طریق بدن مژگان می تواند باعث ایجاد هموفتالموس ، اریتس و جداشدگی شبکیه شود.

2) برش قرنیه می تواند منجر به مشکل در بیرون آمدن از عنبیه شود.

3) خونریزی از عنبیه بعد از ایریدکتومی به هموستاز مکانیکی نیاز دارد

(فشار در محل خونریزی با سواب پنبه) ، دارویی

(موضعی: اسید آمینوکاپروئیک ، نمکی سرد ،

etamsylate داخل وریدی). فشار چشم حداقل یک

4) فشار خون پایدار پس از ایریدکتومی با یک محفظه قدامی کم عمق ممکن است یک بلوک سیکلو-کریستالی را نشان دهد. شروع با

درمان محافظه کارانه: محلول آتروپین 1٪ موضعی ، گلیسیرین ، اوره در داخل

(1.5 گرم در هر کیلوگرم وزن بدن بیمار). اگر درمان محافظه کارانه بی اثر باشد ، باید به درمان جراحی بروید - ویترکتومی بسته.

5) خونریزی سوباراخنوئید (خونریزی برانگیخته ناقص) می تواند فشار خون علامتی مشابه ایجاد کند. رهاسازی خون زیر عنکبوتیه از طریق سوراخ تنه در اسکلرا در

6-8 میلی متر از اندام. در برخی از این موارد ، ورم شدید حفره ایجاد می شود ،

به اصطلاح efrusion کلوئید عظیم ، که با استفاده از تصویربرداری سونوگرافی دو بعدی تشخیص داده می شود. داروهای دیورتیک (استازولامید تا 1 گرم در روز) و کورتیکواستروئیدها پارابولبار و داخل وریدی (دگزامتازون 4 میلی گرم و 12 میلی گرم به ترتیب) به عنوان اقدامات درمانی استفاده می شوند.

مدیریت بعد از عمل. التهابی (مخصوصاً عفونی)

عوارض بعد از ایریدکتومی نادر است. سوزش چشم معمولاً خفیف است و به راحتی قابل درمان با درمان سنتی است: کورتیکواستروئیدهای موضعی (دگزازون در قطره) و مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین (محلول 0.1٪ دیکلوفناک یا محلول 0.1٪ ایندومتاسین). به منظور جلوگیری از ایجاد سینچیا خلفی

(به خصوص پس از استفاده طولانی مدت از myotics) توصیه می شود

"ماساژ" دانش آموز با انتصاب mydriatics و myotriics کوتاه مدت به طور متناوب در 5-7 روز اول.

در مورد کم کاری قابل جذب ، به خصوص اگر به آن برسد