دسترسی عملی به مثانه. عملیات اصلی که روی مجاری کیسه صفرا و صفرا انجام می شود

علائم بیماری: کوله سیستیت مکرر مزمن در صورت طولانی بودن درمان محافظه کار ناموفق.

علائم اورژانسی عبارتند از: گانگرن ، خلط ، سوراخ شدن و سرطان مثانه.

به کوله سیستکتومی دسترسی پیدا می کند

دسترسی به کوله سیستکتومی را می توان به عمودی ، مورب و زاویه ای تقسیم کرد.

بخش های عمودی دیواره قدامی شکم شامل: میانه بالا ، پارارکتال و ترانس راست می باشد.

از میان بخش های مورب ، دسترسی های Kocher ، Courvoisier ، Fedorov و غیره قابل تشخیص است.

کوچر برشاز خط میانی شروع کنید و 3-4 سانتی متر پایین تر و موازی با قوس هزینه کنید. طول آن 15-20 سانتی متر است.

Courvoisier بخش- این یک برش قوس دار است ، که در زیر و به موازات قوس طولی مناسب با برآمدگی به سمت پایین انجام می شود. تقریباً با بخش کوچر یکسان است.

بخش فدوروفاز فرایند xiphoid شروع کرده و ابتدا خط میانی را به مدت 3-4 سانتی متر و سپس به موازات قوس مناسب صحیح اجرا کنید. طول آن 15-20 سانتی متر است.

از زیر گروه مقاطع زاویه ای ، بیشتر آنها استفاده می شود بخش ریو برانکوکه در امتداد خط میانی 2-3 سانتی متری زیر فرایند xiphoid به سمت پایین کشیده شده و با رسیدن به 2 انگشت عرضی به ناف ، به راست و تا انتهای دنده X بپیچید.

دو روش کوله سیستکتومی وجود دارد:

1) کوله سیستکتومی از گردن.

2) کوله سیستکتومی از پایین.

در هر دو روش ، مهمترین لحظه عمل ، جداسازی و بستن شریان کیستیک و مجرای کیستیک در ناحیه رباط کبدی -12-دوازدهه است. این نکته با خطر آسیب به شریان کبدی یا شاخه های آن و همچنین ورید پورتال همراه است. بستن تصادفی یا اجباری شریان باعث نکروز کبد می شود و در صورت آسیب دیدن ورید پورتال ، خونریزی که جلوگیری از آن دشوار است رخ می دهد. قبل از برداشتن کیسه صفرا ، قسمت عملیاتی باید با 3 دستمال گازی جدا شود: یکی در دوازدهم اثنی عشر و کولون عرضی ، 2 - بین کبد و قطب فوقانی کلیه تا سوراخ وینسلو ، 3 - روی معده قرار می گیرد.

برداشتن کیسه صفرا از گردن

با کشیدن کبد به بالا و اثنی عشر ، در امتداد لبه سمت راست رباط اثنی عشر کبدی -12 ، ورق قدامی شکم به دقت بریده می شود. با برش فیبر ، مجرای صفراوی مشترک و محلی که مجرای کیستیک در آن جریان دارد قرار دارد. پیوند ابریشمی روی مجرای کیستیک جدا شده اعمال می شود و یک کلیپ خمیده بیلروت بر روی مجرا از حاشیه ، نزدیک به گردن مثانه اعمال می شود. به منظور صدمه دیدن دیواره مجرای صفراوی مشترک ، پیوند در فاصله 1.5 سانتی متری از محل تلاقی مجاری قرار می گیرد. ماندن طولانی تر

استامپ نامطلوب است ، زیرا متعاقباً می تواند منجر به شکل گیری بسط مانند کیسه شود ("کیسه صفرا دروغین")با تشکیل سنگ سپس مجرای صلیب عبور می کند ، و استامپ محاصره می شود و با دستمال گازی پوشانده می شود. در گوشه فوقانی زخم ، شریان کیستیک یافت می شود ، با 2 پیوند ابریشم به دقت باند می شود و عبور می کند. سپس به تخصیص کیسه صفرا اقدام کنید. برش سطح قدامی لیگامان کبدی-12-اثنی عشر بر روی دیواره مثانه به شکل 2 نیمه بیضی که در نزدیکی محور کیسه صفرا امتداد یافته و وارد شکاف آن می شود ادامه می یابد. سپس او به راحتی احمقانه از رختخوابش بیرون می کشد. پس از برداشتن مثانه ، برگهای صفاق بر روی تخت کیسه صفرا با یک بخیه مداوم یا گره ای گره خورده می شوند و در امتداد برش رباط کبدی-12-دوازدهه ادامه می یابد. بدین ترتیب ، بستر مثانه و مجرای مجرا را صاف کنید. دستمال های عایق برداشته شده و 2-3 تامپون گازی 3 سانتی متری به فرقه آورده می شوند. آنها به انتهای زخم آورده می شوند ، اما به رباط دوازدهه کبد 12- نمی رسند. سواب های گازی از طریق زخم خالی برداشته می شوند. آنها با شروع تدریجی از روز 9-11th برداشته می شوند. دیواره شکم به صورت لایه هایی بخیه می شود: بخیه مداوم گربهت - صفاقی ، بخیه ابریشمی گره ای - عضلات متقاطع و دیواره های مهبل عضله رکتوس شکم.

برداشتن کیسه صفرا از پایینآنها به ترتیب معكوس تولید می شوند: ابتدا مثانه ترشح می شود و سپس روش هایی برای جداسازی و بستن شریان و مجاری کیستیک انجام می شود. برای انجام این کار ، حباب انتخاب شده به تأخیر می افتد. سپس شریان کیستیک انتخاب شده در گوشه سمت راست بالای مثلث Kahlo قابل مشاهده خواهد بود ، به روشی که در بالا توضیح داده شد ، بین 2 لیگاسیون جدا شده و از بین آنها عبور می کند. پس از آن مجرای کیستیک جدا شده ، پیوند داده شده و عبور می کند. دوره بعدی عمل همان است که هنگام جدا کردن حباب از گردن انجام می شود. جداسازی مثانه از پایین کمتر مناسب است ، زیرا در همان زمان سنگهای کوچک از حفره مثانه به راحتی در مجاری قرار می گیرند.

عوارض احتمالی:

1. خون ریزی از ناحیه شریان هنگام لغزش لیگاتور.

2- آسيب به شاخه راست قدامي شريان کبدی. مرز بالایی مثلث Kahlo اغلب توسط دو شریان تشکیل می شود - کبدی و کیستیک راست. در این حالت ، برخی از گل رز لوب راست کبد.

3- آسیب به قسمت جلوی شاخه سمت راست شریان کبدی. در 12٪ موارد ، شریان کبدی سمت راست در مجرای کبدی قرار دارد ، بعضی اوقات از سمت چپ به راست از تلاقی مجاری کیستیک و کبدی عبور می کند. اگر مثلث Ka-Lo به صورت حاد در معرض قرار گیرد ، ممکن است شریان آسیب دیده باشد.

4- آسیب به ورید پورتال. در 24٪ موارد ، تغییر ورید پورتال به سمت راست مجرای کبدی مشترک در نیمه فوقانی رباط کبدی - اثنی عشر مشاهده می شود. تخصیص حاد گردن کیسه صفرا و مجاری کیستیک که در این حالت در سطح جلوی ورید پورتال قرار دارد ، مملو از آسیب به دومی است. متوقف کردن خونریزی بسیار دشوار است.

5- ترک یک استامپ بیش از حد طولانی (بیش از 1.5 سانتی متر) منجر به تشکیل کیسه صفرا "کاذب" با تشکیل سنگ متعاقب آن می شود.

6- ترک یک استامپ بیش از حد کوتاه (کمتر از 0.5 سانتی متر) به دلیل احتمال ایجاد سختی در آن منجر به اختلال در جریان صفرا در مجرای صفراوی می شود.

7. هنگام برداشتن "از پایین" ، سنگ ها را می توان به مجاری زیرین فشار داد.

مثلث Kahlo:

الف) مجرای کیستیک (سمت چپ)

ب) مجرای کبدی مشترک (سمت راست).

ج) شریان کیستیک (در بالا).

تخمین زده می شود سالانه 700000 کوله سیستکتومی در ایالات متحده انجام می شود. اکثر آنها برای تسکین علائم کللیتیازیس انجام می شوند ، عمدتا به دلیل کولیک صفراوی مداوم. همچنین عمل جراحی برای معالجه عوارض (به عنوان مثال ، کوله سیستیت حاد ، پانکراتیت) یا همان کوله سیستکتومی ترکیبی (همزمان) که در حین جراحی دیگر اندام باز انجام می شود ، انجام می شود. حفره شکمی. در حال حاضر ، بیشتر کوله سیستکتومی ها با استفاده از تکنیک های لاپاروسکوپی انجام می شوند (نگاه کنید به).

نشانه های انجام کوله سیستکتومی باز چیست؟

نشانه های مربوط به کوله سیستکتومی با دسترسی باز یا لاپاروسکوپی ، به عنوان یک قاعده ، با لزوم متوقف کردن علائم بیماری سنگ کیسه صفرا یا درمان دوره پیچیده کوله سیستیت سنگین همراه است.

رایج ترین این نشانه ها به شرح زیر است:

• کولیک صفراوی
• پانکراس صفراوی
• کولسیستیت
• کولدوکولیتیازیس

سایر نشانه های مربوط به کوله سیستکتومی ، دیسکینزی صفراوی ، سرطان کیسه صفرا و نیاز به کوله سیستکتومی پیشگیری در حین مداخلات مختلف روی اندام های شکمی است (این موضوع هنوز توسط بسیاری از محققان مورد بحث است). به عنوان مثال ، کوله سیستکتومی پیشگیری کننده برای بیمارانی که به طور همزمان تحت عمل جراحی بای پس اسپلنورن قرار گرفتند ، برای فشار خون بالا و درد پورتال انجام شد. این در شرایطی است که پس از انجام این گزینه از مداخله ، تشدید آسیب شناسی کبد از جمله ایجاد کوله سیستیت حاد امکان پذیر است.

در حال حاضر ، تمایل آشكار به انتقال به عنوان عمل انتخاب از كوله سیستكتومی استاندارد به لاپاروسكوپی وجود دارد. با این حال ، در برخی شرایط بالینی ، کوله سیستکتومی باز سنتی هنوز مورد نیاز است. بسته به وضعیت بالینی ، مداخله ممکن است به روش لاپاروسکوپی شروع شود و سپس به یک نسخه باز از عمل تبدیل شود.

رد روش لاپاروسکوپی به نفع عملیات باز یا به اصطلاح تبدیل این عمل با مشکوک یا تأیید بصری از سرطان کیسه صفرا ، وجود فیستول کولسیستیک تمیز ، صفرا انجام می شود انسداد روده و با درجه شدید آسیب شناسی قلبی ریوی (به عنوان مثال نارسایی قلبی و غیره) ، در صورت عدم امکان استفاده از پنوموپرتونوم (وارد کردن گاز به داخل حفره شکم) برای انجام کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی امکان پذیر نیست.

پس از شناسایی سرطان مثانه صفرا قبل یا حین جراحی ، کوله سیستکتومی باز فقط باید توسط یک جراح با تجربه انجام شود ، زیرا ممکن است برای تکمیل مداخله سرطان نیاز به تجربه و مهارت در برداشتن کبد و جراحی کبدی داشته باشد.

تعیین علائم مربوط به کوله سیستکتومی باز در سرطان کیسه صفرا هنوز هم مرتبط است ، زیرا در اکثر موارد سرطان کیسه صفرا به طور مستقیم در حین جراحی تشخیص داده می شود ، بیشتر در موارد انجام شده برای پولیپ کیسه صفرا.

کوله سیستکتومی باز به عنوان گزینه ای برای از بین بردن کیسه صفرا نیز باید در بیماران مبتلا به سیروز کبدی و اختلالات لخته شدن خون در نظر گرفته شود. این در شرایطی است که در بیماران مبتلا به سیروز کبدی و اختلالات انعقادی خون ، احتمال ابتلا به خونریزی در حین جراحی به میزان قابل توجهی افزایش می یابد ، و چنین خونریزی می تواند برای کنترل لاپاروسکوپی بسیار دشوار باشد ، و نسخه باز مداخله در این مورد ممکن است منطقی تر باشد. علاوه بر این ، بیماران مبتلا به سیروز و فشار خون بالا در پورتال اغلب دارای یک ورید ناف هستند که می تواند در مرحله خونریزی جدی حتی در مرحله دسترسی به لاپاروسکوپی نقش داشته باشد.

با وجود این واقعیت که اکثر متخصصان کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی را به عنوان یک عمل ایمن در هر سه ماهه بارداری تشخیص داده اند ، در نظر گرفتن گزینه مداخله باز در سه ماهه سوم بهینه است ، زیرا ورود بندرهای هوا و لاپاروسکوپی به حفره شکمی در دوران بارداری با مشکلات فنی همراه است. در موارد نادر ، کولسیستکتومی باز برای بیمارانی که قبلاً دچار آسیب دیدگی در هیپوکندری راست شده اند ، نشان داده شده است (به عنوان مثال ، زخم های نفوذی در کیسه صفرا یا سایر ارگان های حفره شکمی).

همانطور که نشان می دهد عمل ، بیشتر موارد انتقال به کوله سیستکتومی باز بعد از عمل جراحی لاپاروسکوپی ناشی از عوارض خونریزی یا آناتومی نامشخص و پیچیده است. فراوانی انتقال از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی به جراحی باز در محدوده 1-30٪ است. با این حال ، میانگین درصد تبدیل 10٪ است.

• بالای 60 سال
• جنس مرد،
• وزن بیش از 65 کیلوگرم
• وجود کولسیستیت حاد ،
• تاریخچه جراحی های قبلی در طبقه فوقانی حفره شکمی ،
• در دسترس بودن و سطح بالا هموگلوبین گلیکوزیله ،
• تجربه کافی با جراح.

مطالعه Liccardello می گوید که فاکتورهای زیر برای تبدیل به جراحی باز در نظر گرفته شده است:

• بیمار سن؛
• کولسیستیت حاد؛
• بیماریهای همراه؛
• سلولهای سفید خون یا بیماری سپتیک.
• سطح بالای آمینوترانسفراز آسپارتات ، آلانین آمینوترانسفراز ، آلکالین فسفاتاز ، گاما گلوتامیل ترپپپتیداز ، پروتئین واکنش C و فیبرینوژن.

موارد منع مصرف کوله سیستکتومی باز چیست؟

موارد منع مصرف مطلق بسیار کمی برای انجام کوله سیستکتومی باز وجود دارد ؛ آنها عمدتا با بروز اختلالات جدی فیزیولوژیکی یا با جبران خسارت بیماری های قلبی عروقی همراه هستند ، که در آن بیهوشی عمومی ممنوع است.

در مواردی که اجرای کوله سیستکتومی غیرممکن است ، می توان از گزینه های مختلفی برای مداخلات ملایم (تسکین دهنده) که باعث تثبیت وضعیت بیمار می شوند ، استفاده کرد. چنین مداخلات شامل پانکراتوکلانژیوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ECG) یا کوله سیستوستومی از راه پوست است.

شکل 1 زهکشی از راه پوست کیسه صفرا (کوله سیستوستومی)

برای جراحی برداشتن کیسه صفرا از چه بیهوشی استفاده می شود؟

اکثر کوله سیستکتومی های باز در زیر انجام می شوند بیهوشی عمومی. با این حال ، در شرایط جدی و حضور قرائت مطلق برای انجام این عمل و همچنین در صورت وجود متخصص بیهوشی ، انجام این عمل تحت بی حسی موضعی یا اپیدورال یا ستون فقرات ، و در اغلب موارد ممکن است.

در حین جراحی از چه ابزاری استفاده می شود؟

مجموعه ابزارهای کوله سیستکتومی باز تفاوت چندانی با مجموعه استانداردی که برای سایر اقدامات روی اندام های شکمی استفاده می شود ندارد:

• گیره های هموستاتیک کلی ، فورسپس ، سوزن های نگهدارنده و گیره های Kocher ، قیچی ، گیره های استاندارد ، پوست سر ، دارنده پوست سر ، دیسپلات های کیتنر و ابزارهای جراحی
• جمع کننده های بالفور ، جمع کننده های باکاوالتر یا سایر گیرنده های خود نگهدارنده که بسته به ترجیحات جراح قابل استفاده هستند
• از مواد بخیه یا گیره ها بسته به ترجیحات جراح و قطر سازه هایی که باید ببندند می توان برای درمان مجرای کیستیک و شریان استفاده کرد. بسته به قانون اساسی بیمار ، ممکن است ابزار طولانی لازم باشد.

برای بهبود تجسم ، جراحان می توانند از چراغهای جلو یا سایر دستگاههای روشنایی استفاده کنند. همچنین ممکن است برای انجام كولانژیوگرافی و زهكشی چندین گزینه برای كاتتر استفاده كنید. مجاری صفراوی.

چگونه بیمار در طول کوله سیستکتومی قرار می گیرد؟

بیمار در حالت خوابیده به پشت و با بازوهای دراز قرار گرفته است. مطلوب است که جدول عامل عملکردی داشته باشد و موقعیت را در هواپیماهای مکانی مختلف تغییر دهد.

کوله سیستکتومی چگونه انجام می شود؟

كوله سیستكتومی باز معمولاً با استفاده از یكی از روشها انجام می شود: رتروگراد یا آنتراپی.

یک گزینه سنتی تر - رتروگراد ("از بالا به پایین") برای از بین بردن کیسه صفرا - با جدا شدن صفاق در پایین کیسه صفرا شروع می شود و به سمت مثلث و عناصر لیگامان Kahlo هدایت می شود. این روش به شما امکان می دهد مجرای کیستیک و شریان ها را به صورت دقیق مشخص کنید ، زیرا انتخاب آنها به همراه جداسازی کیسه صفرا از بستر آن انجام می شود.

با افزایش تجربه کارها و دانش در فناوری لاپاروسکوپی ، جراحان غالباً از تکنیک antegrade برای از بین بردن کیسه صفرا ترجیح می دهند. با استفاده از این تکنیک ، جداسازی صفاقی در مثلث Kahlo با تقاطع و بستن مجرای کیستیک و شریان شروع می شود. و در آینده ، کیسه صفرا از بستر کبد به سمت پایین جدا می شود.

قبل از کوله سیستکتومی چه آماده سازی قبل از عمل لازم است؟

همانطور که قبلاً گفته شد ، بیمار با بازوهای دراز کشیده در پشت خود قرار دارد. پس از القاء بی حسی ، لوله گذاری انجام می شود دستگاه تنفسی برای حفظ تنفس طبیعی در حین عمل ، یعنی تهویه مصنوعی ریه انجام می شود. بیمار برای کنترل تعادل مایعات و سایر دستگاههای لازم برای اطمینان از عمل ، یک سوند ادراری فولی قرار داده می شود ، در صورت لزوم ضد انعقادها تجویز می شود. در صورت لزوم ، آنتی بیوتیک ها طبق نشانه ها تجویز می شوند.

در طول عمل ، جراح معمولاً در سمت چپ بیمار می ایستد ، و دستیار جراح در سمت راست. اتاق عمل همچنین باید به تجهیزات لازم برای انجام كولانژیوگرافی حین عمل مجهز باشد.

برای از بین بردن کیسه صفرا از چه دسترسی استفاده می شود؟

برای ایجاد یک نمای کلی از بستر کیسه صفرا و مجرای کیستیک ، دسترسی Kocher بهینه است ، که یک برش مورب در هیپوکندریوم راست به موازات قوس مغزی است. از طرف دیگر ، برخی از جراحان از دسترسی فوقانی یا به اصطلاح لاپاروتومی میانه فوقانی استفاده می کنند ، که به شما امکان می دهد دسترسی را گسترش داده و دستکاری های اضافی را انجام دهید. به عنوان یک قاعده ، لاپاراتومی خط میانی فوقانی از روند xiphoid تا ناف انجام می شود و این دسترسی گسترده به شما امکان می دهد تا هرگونه دستکاری را روی كيسه صفرا. دسترسی پارامتری بسیار نادر است.

برش پوست از 1-2 سانتی متر در سمت راست خط سفید شکم ساخته شده است و در امتداد لبه قوس طولی انجام می شود ، 4 سانتی متر از لبه آن لبه دار است (تقریباً 2 انگشت در طول). این برش بسته به نوع بدنی بیمار به 10-20 سانتی متر افزایش یافته است.

ماهیچه های رکتوس شکمی قدامی را در طول طول برش جدا کنید ، در حالی که مهم است که عضله رکتوس را از عضلات جانبی (عضلات مورب خارجی ، مایع داخلی و مفاصل شکم) جدا کنید و با استفاده از الکتروکواگولاسیون کنید. سپس قسمت پشتی رکتوس abdominis و peritoneum را جدا کنید. اخیراً برای دستیابی به اصول جراحی زیبایی زیبایی هنگام برداشتن کیسه صفرا ، از دسترسی های مینی استفاده می شود. برای انجام عمل از طریق چنین دسترسی ، جراحان از ابزارهای جراحی مخصوص و ساختارهای زودرس استفاده می کنند.

شکل 2 دسترسی کوچر و مینی دسترسی به کوله سیستکتومی

چگونه آناتومی فضای زیر چربی ارزیابی شده و آسیب شناسی تأیید می شود؟

در صورت امکان ، برای ارزیابی حضور آسیب شناسی همزمان یا ناهنجاری های آناتومیک باید یک معاینه دقیق و دستی انجام شود. برای بهبود تجسم ، استفاده از عقب اندازهای Balfour یا Bookwalter امکان پذیر است.

انجام ممیزی و لمس کبد کاملاً ضروری است ، در حالی که می توانید هوا را در فضای زیر دریایی پیدا کنید. با جابجایی کبد به سمت پایین ، می توانید وضعیت کیسه صفرا را خود و سطح پایین آن ارزیابی کنید. برای حرکت اضافی به سمت پایین ، از دستگاه های رقیق کننده در بالا و کنار کبد استفاده می شود که این امر به قرار گرفتن در معرض اندام کمک می کند. پس از آن ، با کمک قلاب های جمع کننده ، اثنی عشر در پایین جابجا می شود که امکان دسترسی به دروازه کبد را فراهم می کند. در مرحله بعد ، جراح باید سنگ کیسه صفرا را برای وجود سنگ در آن لمس کند. وضعیت دروازه های دستگاه کبد و رباط ها با عناصر اصلی (کولدوخوس ، شریان کبدی و ورید پورتال) با وارد کردن انگشت سمت چپ در داخل سوراخ وینسلو (یا سوراخ وینسلو) توسط پالپاسیون ارزیابی می شود. با استفاده از انگشت شست ، دروازه های کبد قابل لمس است ، به ویژه مجرای صفراوی مشترک برای حضور سنگ یا تومور.

شکل 3 آناتومی فضای زیر کبدی

مرحله برداشتن کیسه صفرا چگونه انجام می شود؟

گنبد کیسه صفرا توسط کلیپ کلی بدست می آید و بالا می رود. چسبندگی هایی که سطح پایین کیسه صفرا را متصل می کنند و روده بزرگ عرضی یا زخم اثنی عشربا تقسیم الکتروواژولاسیون

برداشتن کیسه صفرا از دو طریق قابل انجام است. به طور سنتی ، جداسازی کیسه صفرا با کوله سیستکتومی باز با استفاده از تکنیک بالا به پایین یا رتروگراد انجام می شود ، که در آن ابتدا کف آن بسیج می شود و سپس کیسه صفرا به سمت ورید پورتال بسیج می شود. این روش با تکنیک انزوای آنتراشی متفاوت است ، که در آن دیسکسیون از پورتال کبد شروع می شود و به سمت پایین ادامه می یابد (همانطور که با کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی انجام می شود).

رویکرد گذشته نگر

با یک رویکرد رتروگراد ، قسمت احشایی احشایی 1 سانتی متر بالاتر از کف کیسه صفرا کیسه می شود ، سپس پایین توسط گیره کلی ضبط می شود و جدا می شود تا از تخت جدا شود. متعاقباً ، کیسه صفرا با استفاده از الکتروواکولاسیون در امتداد دیواره های جانبی و پشتی از تخت جدا می شود ، در حالی که از یک آسپیراتور علاوه بر این برای تخلیه میدان جراحی نیز استفاده می شود. این انتخاب تا زمانی که گردن کیسه صفرا در مثلث Kahlo قرار گیرد ، انجام می شود ، هنگامی که فقط از طریق مجرای کیستیک و شریان کیستیک بر روی بافت ها ثابت می شود.

برداشتن کیسه صفرا با رها کردن رگهای صفراوی کوچک و انعقاد کامل آنها یا در صورت لزوم بستن و بستن در صورت لزوم انجام می شود (به عنوان مثال ، وقتی که به دلیل فشار خون بالا پورتال منبسط می شوند). ظاهر خونریزی قابل توجه نشان می دهد که ترشحات بسیار عمیق است و به هموستاز دقیق احتیاج دارد. تنها اشکال این روش استخراج ، امکان مهاجرت سنگ ثابت در مجرای مجرای صفراوی مشترک (مجرای صفراوی مشترک) است که ممکن است به اقدامات درمانی اضافی نیاز داشته باشد.

شکل 4 برداشتن مجدد کیسه صفرا

رویکرد Antegrade

با رویکرد مقدماتی ، جداسازی در ابتدا در ناحیه دروازه کبد انجام می شود. در این حالت ، کف کیسه صفرا بالا می رود. گردن کیسه صفرا برای افشای عناصر مثلث Kahlo در طرفین حرکت می کند. در مرحله بعد ، شریان و مجرای کیستیک منشعب شده و از هم جدا می شوند ، حتما روابط آناتومیکی صحیح را رعایت کنید.
پس از عبور مجرای کیستیک و شریان ها و کاملاً جدا شدن از عناصر رباط وینسلو ، کیسه صفرا از جهت خلفی از دیواره خلفی جدا می شود. قبل از قطع مجرای کیستیک ، لازم است مکانی را که جریان مجرای کیستیک در مجرای صفراوی مشترک جریان دارد ، به روشنی مشخص کنید و در صورت لزوم ، سنگهای ثابت را جدا کنید. اگر به مهاجرت سنگ ها در مجرای صفراوی مشترک شک دارید ، می توان از طریق قشر مجرای قطع شده ، کولانژیوگرافی داخل عمل را انجام داد.

مرحله بسیج مجرای کیستیک و شریان ها چگونه است؟

پس از بستن و جداسازی مجرای کیستیک ، آنها بخیه زده می شوند و برای این کار از انواع بخیه ، استیپلر و گیره استفاده می شود.

از مواد بخیه غیر قابل جذب معمولاً برای لیگامان شاخه مجرای کیستیک استفاده می شود. اما در صورت لزوم استفاده از آناستوموز روده صفراوی یا بعد از كلدوكوتومی ، این ماده بخیه به دلیل درجه بالای سنگ سنجی (در ایجاد سنگ بر روی بخیه) و احتمال زیاد ایجاد واكنش التهابی مزمن مناسب نیست. بنابراین ، رشته هایی که در طولانی مدت قابل جذب هستند ، چند ماه بعد از عمل ، برای این مورد استفاده می شوند ، معمولاً از پلیمرهایی مانند پلی گلاکتین 910 (ویکریل ، اتیکون ، سامرویل ، نیویورک) و یا پلی متیوکسانون (PDS ، Ethicon) تشکیل شده است. از گیره های فلزی (تیتانیوم) نیز اغلب استفاده می شود.

اگر مجرای کیستیک قطر زیادی داشته باشد و در اطراف آن التهاب وجود داشته باشد ، می توان از استاپلرهای مکانیکی استفاده کرد. همچنین شریان کیستیک را می توان با بخیه های مختلف (قابل جذب یا غیر قابل جذب) و یا قطع شدن بخیه داد ، اگرچه از استیکرهای مکانیکی به ندرت برای بستن شریان کیستیک در طی کوله سیستکتومی باز استفاده می شود.

چگونه بافت در ناحیه کوله سیستکتومی درمان می شود؟

جداسازی مجرای کیستیک و شریان با استفاده از یک قطعه قطعه صاف کیتن انجام می شود. استفاده از یک قطعه قطعه صاف به جلوگیری از جداسازی این عناصر و جریان غیرقابل پیش بینی صفرا یا خونریزی کمک می کند. شریان هایی که کیسه صفرا را تأمین می کنند در 3 و 9 ساعت در قسمت های داخلی و خارجی مجرا مشاهده می شوند ، شاخه های قدامی و خلفی شریان کیستیک در این منطقه عبور می کنند ، بنابراین با انتخاب دقیق شریان های موجود در این منطقه از آسیب و ایسکمی جلوگیری می شود.
با احتیاط شدید ، باید از الکتروواژولاتورها و سایر دستگاههای انرژی حرارتی در ناحیه مثلث Kahlo استفاده شود. آنها هنگام استفاده در مجاورت مجاری مجاری صفراوی برای استفاده توصیه نمی شوند ، زیرا آسیب حرارتی آنها در نتیجه می تواند منجر به ایجاد سختی ها (انقباضات) شود.

یک خطر جدی خونریزی ناگهانی از ناحیه درگاه کبد است ، بنابراین جراحان سعی می کنند از قرار گرفتن کوره بخیه ها یا گیره ها در این ناحیه و همچنین اثرات حرارتی منعقد کننده جلوگیری کنند. اگر مقابله با خونریزی امکان پذیر نباشد ، غالباً از تکنیک پینگل استفاده می شود که شامل استفاده از یک چرخش در رباط معده و جلوگیری از انسداد موقت جریان خون است.

بخیه زدن نقایص عروقی باید با تمایز همه عناصر رباط معده و استفاده از بخیه غیر قابل جذب به روشنی انجام شود.

عوارض بعد از کوله سیستکتومی چیست؟

با وجود این واقعیت که کوله سیستکتومی باز یک عمل ایمن با میزان مرگ و میر کم است ، اما هنوز هم برخی از خطرات عوارض احتمالی را به همراه دارد. به طور سنتی ، میزان عوارض این عمل در محدوده 6-21٪ است ، اگرچه در شرایط مدرن این عملکرد به سختی به 1-3٪ می رسد. برای بیماران مبتلا به سیروز کبد و هنگام انجام برداشتن کیسه صفرا در کودکان ، استفاده از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی می تواند با کاهش چشمگیر در دوره بهبودی ، بروز عوارض را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.

خونریزی و عفونت

بخش جدایی ناپذیر هر جراحی خطر خونریزی و عفونت است. منابع بالقوه خونریزی معمولاً بستر کبد ، شریان کبدی و شاخه های آن و همچنین درگاه کبد است. بیشتر منابع خونریزی از طریق عمل تشخیص داده می شوند و از بین می روند. با این حال ، گاهی اوقات خونریزی بعد از عمل می تواند منجر به از دست رفتن قابل توجه خون در حفره شکم شود.

عوارض عفونی می تواند از عفونت های زخم و عفونت های بافت نرم تا آبسه های شکمی باشد. خطر عفونت را می توان با رعایت دقیق اصول آسپس و همچنین جلوگیری از مجرای صفراوی در حفره شکمی به حداقل رساند. در صورت وجود نشت قابل توجهی از صفرا یا مهاجرت به حفره شکمی سنگ ، آنگاه یک بازنگری کامل و توانبخشی در این منطقه انجام می شود. این خطر ابتلا به عفونت شکمی را کاهش می دهد. برای جلوگیری از تشکیل بیشتر آبسه باید تمام سنگ ها را از بین برد.

شکل 5 كلانژیوگرافی داخل عمل

عوارض دستگاه صفراوی

شایع ترین عوارض صفراوی نشت صفرا (افتادگی) یا آسیب دیدگی مجاری صفرا است. نشت صفرا به دلیل عدم حلالیت کلیپ ها و لغزیدن پیوندها از مجرای کیستیک و همچنین با صدمات مجاری مجاری صفراوی یا در بیشتر مواقع هنگام عبور از مجاری Lyushka امکان پذیر است. مجاری داکتوس معابر اپیتلیال توسعه نیافته (مجاری کوچک) بین مجاری کیسه صفرا و صفرا است. نشت صفرا ممکن است با بروز درد مداوم شکم ، تهوع و استفراغ همراه باشد. در عین حال ، آزمایشات عملکرد کبد اغلب افزایش می یابد. برای تأیید این عارضه ، معمولاً کولانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) انجام می شود که به شما امکان می دهد محل نشت و همچنین تصحیح به موقع آندوسکوپی را به طور دقیق مشخص کنید.

شاید مشکل سازترین عارضه بعد از کوله سیستکتومی باز ، آسیب به مجرای صفراوی مشترک (کلدوکوس) باشد. اگرچه این شناخته شده ترین عارضه پس از برداشتن استاندارد کیسه صفرا است ، اما میزان بروز تروما در طی کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی 2 برابر بیشتر است. اگر یک آسیب مجرای صفراوی به صورت جراحی (در حین عمل جراحی) تشخیص داده شود ، برای از بین بردن این عارضه ، بهتر است با یک جراح با تجربه گسترده در معالجه آسیب شناسی کبدی ، خصوصاً با آسیب مجاری صفراوی مشورت کنید. اگر این امکان پذیر نباشد ، بهتر است انتقال بیمار به مرکز مراقبت های پزشکی بسیار تخصصی در نظر گرفته شود. غالباً تاخیر در تشخیص آسیب مجاری صفراوی می تواند به چندین هفته یا حتی چند ماه پس از عمل اولیه برسد. همانطور که قبلاً نیز اشاره شد ، این بیماران برای ارزیابی صحیح تاکتیک های مدیریت و درمان نهایی باید به یک جراح باتجربه ارجاع شوند.

بیش از 30 مورد برای قرار گرفتن در معرض مجاری کبد ، کیسه صفرا و مجاری صفراوی پیشنهاد شده است. دسترسی جراحی. این دسترسی ها را می توان به سه گروه جلو ، عقب و بالا تقسیم کرد.

دسترسی های جلو تعداد بیشماری است. آنها را می توان به صورت مایل ، عمودی و زاویه ای تقسیم کرد

به برش های مورب جلو دیواره شکم بخش های زیر عبارتند از: Kocher ، S. P. Fedorov ، Pribram ، Sprengel و دیگران. به خصوص گسترده ترین بخش های Kocher و S. P. Fedorov هستند ، زیرا آنها مستقیم ترین مسیر و بهترین دسترسی را ایجاد می کنند. به مثانه ، مجاری صفراوی و سطح پایین کبد.

کوچر برش از خط میانی شروع کنید و 3-4 سانتی متر در زیر و به موازات طاق هزینه صرف کنید. طول آن 15-20 سانتی متر است.

بخش با توجه به S.P. Fedorov از فرایند xiphoid شروع کرده و ابتدا خط میانی را به مدت 3-4 سانتی متر و سپس به موازات قوس مناسب صحیح اجرا کنید. طول آن 15-20 سانتی متر است.

به بخش های عمودی دیواره قدامی شکم شامل: سطح متوسط \u200b\u200b، پارارکتال و ترانس راست.

از این زیر گروه ، متداول ترین برش خط میانی بین فرایند xiphoid و ناف ساخته شده است. اگر این دسترسی کافی نباشد ، می توان با ساختن یک بخش عرضی راست اضافی ، آن را گسترش داد.

بخش پاراکتال Lawson Tateو بخش تراریختی O. E. Hagen-Thorn به ندرت استفاده می شود ، اگرچه برخی از کلینیک ها ترجیح آنها را می دهند (V. A. Zhmur).

گوشه ها و بخش های موج - ریو-برانکو ، چرنی ، V.R. Braitsev ، مایو-رابسون ، A. M. Kalinovsky و دیگران - دسترسی مجانی به مجاری صفراوی و کبد دارند و از آن بسیار استفاده می شود.

از این زیر گروه از بخش ها ، بیشترین استفاده را دارد بخش ریو برانکو، که در طول خط میانی از روند xiphoid به پایین انجام می شود و بدون رسیدن به دو انگشت عرضی به ناف ، به راست و تا انتهای دنده X بپیچید.

قرار گرفتن در معرض گسترده از کبد فراهم می کند رویکردهای استخوان شکمی F.G. Uglov ، Kirchner ، Brunschwig، Reiferscheid و دیگران.

دسترسی های عقب (کمری) A. T. Bogaevsky، N. P. Trinkler عمدتا برای صدمات ، کیست یا آبسه های پشت کبد استفاده می شود.

دسترسیهای فوقانی: برون یابی A. V. Melnikov و Volkman transpleural-Israelمورد استفاده برای افشای سطح دیافراگمی خلفی برتر کبد. از این دسترسی ها در عمل برای آبسه ها ، کیست ها و آسیب های کبدی استفاده می شود.

دسترسی آنلاین به کبد

1. در امتداد لبه طاق هزینه:

* دسترسی Courvoisier-Cocher - از بالای فرایند xiphoid ، دو انگشت زیر قوس هزینه و به موازات آن (دسترسی به کیسه صفرا).

* دسترسی به Fedorov - از فرآیند xiphoid در امتداد خط سفید به مدت 5 سانتی متر ، عبور از یک برش مورب به موازات قوس مناسب صحیح (دسترسی به کیسه صفرا و احشایی کبد).

* دسترسی ریو برانکو - از دو بخش تشکیل شده است: قسمت عمودی در امتداد خط سفید کشیده شده است ، بدون اینکه به دو ناف در دو انگشت عرضی برسید ، و مورب با زاویه ای پیچیده شده و به انتهای دنده X (دسترسی گسترده به کبد) می روید.

بخش های مورب از دیواره قدامی شکمی شامل موارد زیر است: بخش هایی از Kocher (Kocher) ، S. P. Fedorov ، Pribram (Pribram) ، Sprengel (Sprengel) و موارد دیگر. به خصوص گسترده هستند بخش های Kocher و S. P. Fedorov ، همانطور که ایجاد می کنند. مستقیم ترین مسیر و بهترین دسترسی به کیسه صفرا ، مجاری صفراوی و سطح پایین کبد.

کوچر برش از خط میانی شروع کنید و 3-4 سانتی متر پایین تر و موازی با قوس هزینه کنید. طول آن 15-20 سانتی متر است.

بخش با توجه به S. P. Fedorov از فرآیند xiphoid شروع می شود و ابتدا به پایین خط میانی به طول 3-4 سانتی متر و سپس به موازات قوس مناسب قیمت انجام می شود. طول آن 15-20 سانتی متر است.

بخش های عمودی دیواره قدامی شکم شامل: میانه برتر ، پاراکتال و ترانس راست می باشد.

از این زیر گروه ، متداول ترین برش خط میانی بین فرایند xiphoid و ناف ساخته شده است. اگر این دسترسی کافی نباشد ، می توان با ساختن یک بخش عرضی راست اضافی ، آن را گسترش داد.

"اطلس عملیات روی دیواره شکم و اندام های حفره شکمی" V.N. Voilenko ، A.I. مدلیان ، V.M. املچنکو

بستن ورید کبدی لوب چپ به دلیل بستن رگ های خونی مربوط به لوب کبد ، رنگ آن تغییر می کند. با این کار ، خط برش سهم حذف شده را تعیین کنید. لوب چپ با یک چاقوی برقی یا پوست سر قطع شده است. عروق خونریزی فردی را روی سطح زخم کبد باند کنید. برآمدگی کبد با رباط هلال ، امنتوم یا دیواره معده صفا می یابد. زهکشی و تامپون به بستر لوب برداشته شده آورده می شوند. زخم عملیاتی ...

کوله سیستوستومی (کوله سیستوستومی) کوله سیستوستومی در حال حاضر به ندرت انجام می شود ، به طور عمده برای کوله سیستیت چرکی در بیماران بسیار شدید و ناتوان ، هنگام برداشتن کیسه صفرا منع مصرف دارد. مطابق A.V. Vishnevsky ، عمل عمدتاً تحت بی حسی موضعی انجام می شود. برای افشای کیسه صفرا ، اغلب از برش کوچر استفاده می شود. تکنیک عملیات. یک برش مورب در امتداد قوس طولی مناسب پوست و زیر جلدی را جدا می کند ...

پس از انجام ممیزی مجاری کیسه صفرا و صفرا ، حفره شکمی با چهار دستمال گازی محصور می شود. دستمال اول در جعبه چاشنی ، دوم در کانال جانبی سمت راست ، سوم در جعبه پیش معده و زایمان و چهارم به فضای بین کبد و دیافراگم وارد می شود. برای تسهیل در تخصیص کیسه صفرا در زیر صفاق ، پوشاندن آن ، از رباط کبدی شروع می شود ...

این عمل با باریک جبران ناپذیر نوک سینه بزرگ و خارج کردن سنگ ها از قسمت پایانه مجرای انجام می شود. پس از باز شدن حفره شکمی و تجدید نظر در مجاری صفراوی در قسمت فوق مغزی ، مجرای صفراوی مشترک باز می شود و یک پروب در آن قرار می گیرد که با استفاده از آن موقعیت و مسیر مجرای مشخص می شود. سپس یک اثنی عشر تولید کنید و بالای نوک پستان دیواره خلفی اثنی عشر و اثنی عشر یکپارچهسازی با سیستمعامل را جدا کنید ...

آناستوموز مجاری صفراوی داخل رحمی با معده یا روده کوچک با انسداد کامل مجاری صفراوی خارج از کبد ناشی از تومور ، باریک شدن پیکره یا سنگهای عمیق واقع شده. هپاتوكلانژیوگاسترواستومی مطابق با Dolliotti (Dogliotti) پس از باز شدن حفره شکمی ، لوب چپ كبد بسیج می شود. برای انجام این کار ، رباط های هلال ، مثلث و تا حدودی تاج را جدا کنید. لوب چپ به زخم و در امتداد خط برداشتن ادعا برداشته می شود ...

کوچر برش (E.Th. Kocher)

2) یک بخش طولی مستقیم در امتداد سطح بیرونی شانه ، که در عملیات روی شانه مورد استفاده قرار می گیرد.

3) یک بخش طولی مستقیم در امتداد سطح اشعه پشتی یا دورسوم اولنار ساعد در هنگام انجام عملیات روی شعاع یا اولنا.

4) برش در امتداد سطح پشتی شعاعی در ناحیه مفاصل مچ ، از سمت شعاعی اکستانسور II انگشت انجام می شود. به عنوان مفصل مچ دست اعمال می شود.

5) یک مقطع قوسی در امتداد سطح خارجی انتهای پروگزیمال ران ، که در عملیات روی استخوان ران استفاده می شود.

6) یک بخش طولی مستقیم در امتداد سطح خلفی پای پایینی هنگام انجام عملیات روی استخوانهای آن.

7) قسمتی از دیواره قدامی شکم فرآیند xiphoid تا X دنده راست ، به عنوان دسترسی به کبد استفاده می شود.

1. دانشنامه پزشکی کوچک. - م.: دائرyclالمعارف پزشکی. 1991-96 2. اول مراقبت های بهداشتی. - م: دایره المعارف بزرگ روسیه. 1994. 3. فرهنگ لغت دائره المعارف اصطلاحات پزشکی. - م.: دائره المعارف شوروی. - 1982-1984.

ببینید "Kocher cut" در دیکشنریهای دیگر چیست:

- (E. Th. Kocher) 1) برش قوس دار در ناحیه کتف ، پیشنهاد شده برای برداشتن یا خارج کردن آن. 2) یک بخش طولی مستقیم در امتداد سطح بیرونی شانه ، که در عملیات روی استفاده می شود استخوان بازو؛ 3) یک بخش طولی مستقیم در امتداد عقب ... ... فرهنگ لغت پزشکی بزرگ

- (A. Weber، 1829 1815، چشم پزشک آلمانی؛ E. Th. Kocher، 1841 1817، جراح سوئیسی) برش در طول برداشتن فک بالادر امتداد خط میانی لب فوقانی به سمت بالا ، اطراف بال بینی تا سطح ریشه آن و کمی زیر مدار به سمت بیرونی آن انجام شده است ... فرهنگ لغت پزشکی بزرگ

آرتروتومی - (از یونانی. یک برش مفاصل اورتون و تومور) ، عمل باز کردن مفصل ، باز کردن آن ب. یا متر دسترسی رایگان ، از آن استفاده می شود: بدنهای خارجی، ب) برای کاهش قدیمی یا ... ...

مفصل شانه - (articulatio humeri) توسط سطح مفصلی (مقعر) کتف (cavitas glenoidalis scapulae) و سر هومروس تشکیل می شود. این مفصل متعلق به موبایل است. محدودیت حرکت در آن بسیار پیچیده است ... ... دائره المعارف پزشکی بزرگ

مفصل آرنج - (articulatio cubiti) ، استخوان های شانه و ساعد را به هم وصل می کند ، به اصطلاح تشکیل می دهد مفصل راست (دیاتروز) که شامل انتهای دیستال هومروس (تحمل سر) ، انتهای پروگزیمال اولنار و شعاعی (حفره های تحمل) می باشد و ... دائره المعارف پزشکی بزرگ

مفصل ران - HIP JOINT ، articulatio coxae (coxa ، ae کلمه قدیمی لاتین ؛ cuisse فرانسه) ، اصطلاح وسالیوس. مفصل توسط سر استخوان ران و حفره مفصلی (fossa استابولی) بی نام تشکیل می شود. سر به شکل کروی محسوب می شود ، تا حدودی ... ... دائره المعارف پزشکی بزرگ

هرنیا - هرنیا. مطالب: اتیولوژی .................... 237 پیشگیری .................. 239 تشخیص ..... .............. 240 انواع مختلف G ................ 241 Inguinal G .................... 241 Femoral G ....... ........... 246 ناف G ... دائره المعارف پزشکی بزرگ

جیلیام دولری - عمل (Gilliam ، Doleris) ، با موقعیت نادرست رحم (retroversio ، نزول و پرولاپس رحم) انجام می شود. اصلاح موقعیت رحم با کوتاه کردن رباط های گرد انجام می شود. تکنیک عمل: خط میانی شکم انجام می شود ... ... دائره المعارف پزشکی بزرگ