Predavanje broj 6

"Karakteristike endoskopskih metoda istraživanja. Proboji "

Endoskopija (grč. Endō iznutra + skopeō za ispitivanje, pregled) metoda je vizualnog pregleda šupljih organa i tjelesnih šupljina pomoću optičkih uređaja (endoskopa) opremljenih uređajem za osvjetljenje. Po potrebi se endoskopija kombinira s ciljanom biopsijom i naknadnim morfološkim pregledom dobivenog materijala, kao i rendgenskim i ultrazvučnim pretragama. Razvoj endoskopskih metoda, poboljšanje endoskopske tehnologije i njihovo široko uvođenje u praksu važni su za poboljšanje rane dijagnoze prekanceroznih bolesti i tumora različite lokalizacije na rani stadiji njihov razvoj.

Suvremeni medicinski endoskopi su složeni optičko-mehanički uređaji. Opremljeni su sustavima za prijenos svjetla i slike; upotpunjuju se instrumentima za biopsiju, vađenje stranog tijela, elektrokoagulaciju, primjenu lijekova i druge manipulacije; uz pomoć dodatnih uređaja osiguravaju dobivanje objektivne dokumentacije (fotografiranje, snimanje, video snimanje).

Ovisno o namjeni, razlikuju se:

gledanja;

biopsija;

operacijske dvorane;

posebni endoskopi;

endoskopi dizajnirani za odrasle i djecu.

Ovisno o dizajnu radnog dijela, dijele se endoskopi:

na krute, koje zadržavaju oblik tokom studija;

fleksibilni, čiji se radni dio može glatko saviti u anatomskom kanalu.

Sustav prijenosa svjetlosti u modernim endoskopima izrađen je u obliku svjetlosnog vodiča koji se sastoji od tankih vlakana koja prenose svjetlost iz posebnog izvora svjetlosti u udaljeni kraj endoskopa u šupljinu koja se proučava. Kod krutih endoskopa optički sustav koji prenosi sliku objekta sastoji se od elemenata leće.

Optički sustav fleksibilnih endoskopa (fibroskop) koristi fleksibilne snopove koji se sastoje od redovito postavljenih niti od stakloplastike promjera 7-12 mikrona i prenose sliku predmeta na očni kraj endoskopa. Vlakno-optički endoskopi daju rastersku sliku.

Raznolikost funkcionalnih svrha endoskopa određuje razliku u njihovom dizajnu. Na primjer, duodenoscope s bočnim rasporedom optičkog sustava na kraju endoskopa, olakšava pregled i manipulaciju duodenalne papile, esophagogastroduodenoscope s krajnjim ugrađenim optičkim sustavom omogućuje pregled i terapijske intervencije u lumenu jednjaka, želuca i dvanaesnika.

Posljednjih godina endoskopi malog (manje od 6 mm) promjera postali su rasprostranjeni za proučavanje tankih anatomskih kanala i teško dostupnih organa, na primjer ureterorenoscopes, Različite vrste bronchoscopes s optičkim vlaknima.

Obećavajući razvoj video endoskopi, u kojem se umjesto optičkog kanala s snopom vlakana koristi sustav s posebnim elementom osjetljivim na svjetlo - CCD-matricom. Zbog toga se optička slika objekta pretvara u električne signale koji se prenose električnim kabelom unutar endoskopa u posebne uređaje koji te signale pretvaraju u sliku na televizijskom ekranu.

Fleksibilni dvokanalni operativni endoskopi se široko koriste. Prisutnost dva instrumentalna kanala omogućuje istodobnu upotrebu različitih endoskopskih instrumenata (za snimanje formacije i njezinu biopsiju ili koagulaciju), što uvelike olakšava kirurške intervencije.

Nakon pregleda endoskop treba temeljito isprati i očistiti. Kanal instrumenta endoskopa čisti se posebnom četkom, nakon čega se ispere i osuši komprimiranim zrakom pomoću posebnih uređaja.

Svi ventili i pomoćni ventili prije demontaže se demontiraju, isperu i osuše. Endoskopi se spremaju u posebne ormare ili na stolovima u položaju koji sprečava deformaciju radnih dijelova ili njihovo slučajno oštećenje.

Endoskopi se steriliziraju na različite načine (glutaraldehidna otopina, 6% otopina vodikovog peroksida, 70% etilnog alkohola) pri temperaturi koja ne prelazi 50 ° zbog opasnosti od lijepljenja optičkih elemenata.

Najraširenija endoskopija koristi se u gastroenterologiji:

esophagoscopy;

gastroskopija;

duodenoscopy;

intestinoscopy;

kolonoskopija;

sigmoidoskopija;

choledochoscopy;

laparoskopiju;

pancreatocholangioscopy;

fistuloscopy.

U dijagnozi i liječenju bolesti dišnog sustava široko se rabe takve endoskopske metode kao:

laringoskopijom;

bronhoskopija;

thoracoscopy;

mediastinoscopy.

Na primjer, druge endoskopske metode omogućuju informativno istraživanje pojedinih sustava urinarni(nefroskopija, cistoskopija, uretroskopija), živčani (ventrikuloskopija, mijeloskopija), neki organi (na primjer, maternica - histeroskopija), zglobovi (artroskopija), posuđe (angioskopija), srčane šupljine (kardioskopija) itd.

Zbog povećanih dijagnostičkih mogućnosti endoskopije pretvorio se u brojne grane kliničke medicine od pomoćne do vodeće dijagnostičke metode. Velike mogućnosti moderne endoskopije značajno su proširile indikacije i oštro suzile kontraindikacije za kliničku upotrebu njegovih metoda.

Provođenje planiranog endoskopskog pregleda prikazan :

1. razjasniti prirodu patološkog procesa, za koji se sumnja ili utvrdi koristeći druge metode kliničkog pregleda pacijenta,

2. pribavljanje materijala za morfološka istraživanja.

3. Uz to, endoskopija omogućava razlikovanje bolesti upalne i neoplastične prirode,

4. a također pouzdano isključiti patološki proces za koji se sumnjalo tijekom općeg kliničkog pregleda.

Hitna endoskopija koristi se kao sredstvo hitne dijagnoze i terapije akutnih komplikacija kod pacijenata s kroničnim bolestima u izuzetno teškom stanju, kada je nemoguće provesti rutinsku studiju, a još više kirurški zahvat.

Kontraindikacija za endoskopiju su:

kršenja anatomske propusnosti šupljih organa koje treba pregledati,

teški poremećaji sustava zgrušavanja krvi (zbog rizika od krvarenja),

kao i takvi poremećaji kardiovaskularnog i dišnog sustava, pri kojima endoskopija može dovesti do opasnih po životnih posljedica za pacijenta.

Mogućnost obavljanja endoskopije određena je i kvalifikacijama liječnika koji obavlja ispitivanje i tehničkom razinom endoskopske opreme koju posjeduje.

Trening pacijentica za endoskopiju ovisi o ciljevima ispitivanja i pacijentovom stanju. Rutinska endoskopija provodi se nakon kliničkog pregleda i psihološke pripreme pacijenta, u kojem mu se objašnjava zadatak ispitivanja i uvode osnovna pravila ponašanja tijekom endoskopije.

Uz hitnu endoskopiju moguće je provesti samo psihološku pripremu pacijenta, kao i razjasniti glavne detalje anamneze bolesti i života, odrediti kontraindikacije za ispitivanje ili imenovanje lijekova.

Medicinska priprema pacijenta prvenstveno je usmjerena na osiguranje optimalnih uvjeta za provedbu endoskopskog pregleda i sastoji se u olakšanju pacijentovog psihoemocionalnog stresa, provođenju anestezije tijekom manipulacija, smanjenju sekretorne aktivnosti sluznice i sprečavanju pojave različitih patoloških refleksa.

Tehnika endoskopija se određuje anatomskim i topografskim značajkama ispitivanog organa ili šupljine, modelom upotrijebljenog endoskopa (kruti ili fleksibilni), bolesnikovim stanjem i ciljevima ispitivanja.

Endoskopi se obično ubacuju kroz prirodne otvore. Kad je takav endoskopski pregledi, kao što su torakoskopija, medijastinoskopija, laparoneoskopija, holedokoskopija, otvor za uvođenje endoskopa stvara se posebnim trokarima, koji se ubacuju kroz debljinu tkiva.

Novi trend endoskopije je upotreba fleksibilnih endoskopa za ispitivanje unutarnjih i vanjskih fistula - fistuloscopy. Indikacije za fistuloskopiju su vanjske crijevne fistule promjera najmanje 3 mm; unutarnje crijevne fistule, smještene na udaljenosti od 20-25 cm od anusa; visok stupanj suženja crijevnog lumena, kada nije moguće pregledati samo sužavanje i prekrivene dijelove crijeva uz pomoć endoskopa drugih dizajna.

Kombinacija endoskopije s rendgenskim istraživačkim metodama postaje sve raširenija. Kombinacija laparoneoskopije s punkcijskom kolecistoholangioskopijom, cistoskopijom s urografijom, histeroskopijom s histerosalpingografijom, bronhoskopijom s izoliranom bronhografijom pojedinih režnja i segmenata pluća omogućuje vam da u potpunosti otkrijete prirodu bolesti i utvrdite lokalizaciju i duljinu patološkog procesa, što je izuzetno važno za određivanje kirurške intervencije, a što je izuzetno važno za utvrđivanje potrebe ili za krajnju potrebu za utvrđivanjem i zahvatom koji je potreban za utvrđivanje potrebe ili potrebe ...

Razvijaju se istraživačke metode koje koriste kombinaciju endoskopije s ultrazvučnim metodama, što olakšava dijagnozu šupljina smještenih uz ispitivani organ i otkrivanje kalcija u žučnom ili mokraćnom sustavu. Ultrazvučna sonda koja se uvodi kroz manipulacijski kanal endoskopa omogućuje i određivanje gustoće tkiva, veličine patološke formacije, tj. dobiti informacije izuzetno važne za dijagnozu tumorskog procesa. Budući da se sonda postavlja uz pomoć endoskopa u neposrednoj blizini ispitivanog predmeta, povećava se točnost ultrazvučnog pregleda i uklanjaju smetnje koje se mogu pojaviti tijekom ispitivanja na uobičajeni način.

Endoskopska dijagnoza može biti teška zbog lokalnih razloga (izražena deformacija ispitivanog organa, prisutnost adhezija) ili općeg ozbiljnog stanja pacijenta. Razne komplikacije endoskopije mogu biti povezane s pripremom ili provođenjem studije: nastaju u ispitanom organu ili drugim tjelesnim sustavima, ovise o osnovnim ili popratnim bolestima i pojavljuju se tijekom ispitivanja ili neko vrijeme kasnije.

Najčešće su komplikacije povezane ili s anestezijom (pojedinačna netolerancija na lijekove) ili s kršenjem tehnike endoskopskog pregleda. Nepoštivanje obaveznih tehnika endoskopije može dovesti do ozljeda organa, čak i do njegove perforacije. Manje često su moguće i druge komplikacije: krvarenje nakon biopsije, trauma od varikoznih vena, aspiracija želučanog sadržaja tijekom hitnog pregleda itd.

laparoskopija

laparoskopija(Grč. Lapara trbuh + skopeō promatrati, istražiti; sinonim: abdominoskopija, ventroskopija, peritoneoskopija itd.) - endoskopski pregled organa trbušne šupljine i male zdjelice.

Primjenjuje se u slučajevima kada se uz pomoć modernih kliničkih laboratorijskih, radioloških i drugih metoda ne može utvrditi uzrok i priroda bolesti trbušnih organa.

Visok sadržaj informacija, relativna tehnička jednostavnost i mala invazivnost laparoskopije doveli su do njezine široke upotrebe u kliničkoj praksi, posebno kod djece i starijih osoba i starijih osoba.

Ne koristi se samo dijagnostička laparoskopija, već i terapijske laparoskopske tehnike: drenaža trbušne šupljine, holecistomija, gastro-, jejunostomija i kolonostomija, disekcija adhezija, neke ginekološke operacije itd.

Indikacije za dijagnostičku laparoskopiju su:

bolesti jetre i žučnih kanala;

tumori trbušne šupljine;

sumnja na akutnu kiruršku bolest ili oštećenje trbušnih organa, posebno u nedostatku svijesti kod žrtve;

ascites nepoznatog porijekla.

Mogu se pojaviti indikacije za terapijsku laparoskopiju:

s opstruktivnom žuticom;

akutni holecistitis i pankreatitis;

stanja u kojima je prikazano nametanje fistula na raznim dijelovima gastrointestinalnog trakta: (začepljenje jednjaka);

maksilofacijalna trauma;

teška oštećenja mozga;

opstrukcija tumora pilora;

opekline jednjaka i želuca.

Kontraindikacije za laparoskopiju su:

poremećaji zgrušavanja krvi;

dekompenzirano plućno i srčano zatajenje;

koma;

gnojni procesi na prednjem trbušnom zidu;

opsežna adhezija trbušne šupljine;

vanjske i unutarnje kile;

nadutost;

teška pretilost.

Za laparoskopiju se koriste posebni instrumenti:

igla za nanošenje pneumoperitoneuma;

trokar sa rukavom za probijanje trbušni zid;

laparoscope;

igle za probijanje;

biopsijske klešče;

elektrode;

električni noževi i drugi instrumenti koji se mogu prenijeti bilo kroz manipulacijski kanal laparoskopa, bilo kroz probijanje trbušnog zida.

Laparoskopi se temelje na upotrebi krute optike, njihove optičke cijevi imaju različite smjerove gledanja - izravne, bočne, pod različitim kutovima. Razvijen fibrolaparoscopes s kontroliranim distalnim krajem.

Dijagnostička laparoskopija u odraslih se može izvesti pod lokalnom anestezijom; sve laparoskopske operacije, kao i sve laparoskopske manipulacije u djece, obično se izvode pod općom anestezijom. Kako bi se spriječilo moguće krvarenje, posebno s oštećenjem jetre, propisuje se vikasol, kalcijev klorid 2-3 dana prije pregleda. Gastrointestinalni trakt i prednji trbušni zid pripremaju se kao za abdominalnu operaciju.

Prva faza laparoskopije je nametanje pneumoperitoneuma... Trbušna šupljina probijena je posebnom iglom (poput Lericheove igle) u donjoj lijevoj točki Calca (Sl. 14).

Sl. 14. Klasične Calca točke za postavljanje pneumoperitoneuma i uvođenje laparoskopa: mjesta umetanja laparoskopa označena su križima, mjesto uboda za primjenu pneumoperitoneuma naznačeno je krugom, projekcija okruglog ligamenta jetre je zasjenjena.

U trbušnu šupljinu ubrizgava se 3000-4000 cm3 zraka, dušičnog oksida ili ugljičnog monoksida. Ovisno o istraživačkom zadatku za uvođenje laparoskopa, odabire se jedna od točaka prema shemi Kalka, najčešće iznad i lijevo od pupka. Rez od kože 1 cm napravljen je skalpelom, secira se potkožno tkivo i aponeuroza mišića rektusa abdominisa. Zatim se prednji trbušni zid probija trokarom s rukavom, trokar se uklanja i kroz njegov rukav se ubacuje laparoskop.

Pregled trbušne šupljine vrši se sekvencijalno s desna na lijevo, ispitujući desni bočni kanal, jetru, subhepatički i suprahepatički prostor, subfrenični prostor, lijevi bočni kanal, malu zdjelicu.

Ako je potrebno, možete promijeniti položaj pacijenta za detaljniji pregled. Prema boji, prirodi površine, obliku organa, prekrivanju, vrsti izliva, moguće je utvrditi prirodu lezije: cirozu jetre, metastazu, akutni upalni proces (sl.15a, b), nekrotični proces itd. Za potvrdu dijagnoze provodi se biopsija (obično punkcija).

Različiti terapijski postupci koji se izvode tijekom laparoskopije naširoko se koriste: drenaža trbušne šupljine, mikroholecystostomy) itd. Nakon završetka laparoskopije i uklanjanja laparoskopa iz trbušne šupljine uklanja se plin, kožna rana se šiva s 1-2 šava.

Sl. 15a). Laparoskopska slika kod nekih bolesti i patoloških stanja trbušnih organa je gangrenozni kolecistitis.

Sl. 15b). Laparoskopska slika kod nekih bolesti i patoloških stanja trbušnih organa je fibrozni peritonitis.

Komplikacije su rijetke. Najopasnije su instrumentalna perforacija gastrointestinalnog trakta, oštećenje žila trbušne stijenke s pojavom intra-abdominalnog krvarenja, povreda hernija prednjeg trbušnog zida. U pravilu, s razvojem takvih komplikacija, indicirana je hitna operacija.

kolonoskopija

Kolonoskopija (grčki kolon debelog crijeva + skopeō promatrati, pregledati; sinonim: fibrokolonoskopija, kolonofibroskopija) - metoda endoskopske dijagnoze bolesti debelog crijeva. To je informativna metoda za ranu dijagnozu benignih i maligni tumori debelo crijevo, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest itd. (Sl. 16, 17).

Tijekom kolonoskopije moguće je izvoditi i razne terapijske manipulacije - uklanjanje benignih tumora, zaustavljanje krvarenja, vađenje stranih tijela, rekanalizazija crijevne stenoze itd.

Sl. 16. Endoskopska slika debelog crijeva u normalnim uvjetima i sa različitim bolestima: sluznica debelog crijeva je normalna.

Sl. 17. Endoskopska slika debelog crijeva u normalnim uvjetima i sa različitim bolestima: sigmoidni karcinom debelog crijeva - u središtu vidnog polja vidljivo je nekrotično tumorsko tkivo.

Kolonoskopija se vrši pomoću posebnih uređaja - kolonoskopa. Ruska Federacija proizvodi kolonoskope KU-VO-1, SK-VO-4, KS-VO-1 (Sl. 18). Kolonoskopi raznih japanskih firmi se široko koriste.

Sl. 18. Kolonoskopi specijalni KS-VO-1 (lijevo) i univerzalni KU-VO-1 (desno).

Indikacija za kolonoskopiju je sumnja na bilo koju bolest debelog crijeva. Studija je kontraindicirana kod akutnih zaraznih bolesti, peritonitisa, kao i u kasnim fazama zatajenja srca i pluća, teških poremećaja sustava zgrušavanja krvi.

Priprema kolonoskopije u nedostatku uporne opstipacije uključuje uzimanje pacijenata uoči ispitivanja u popodnevnim satima (30-50 ml) ricinusovog ulja, nakon čega se uveče izvode dvije klisti za čišćenje u razmacima od 1-2 sata ponavljaju se ujutro studijskog dana.

S teškim konstipacijama potrebno je 2-3 dana pripreme, uključujući odgovarajuću prehranu, laksative i klistire za čišćenje.

U bolestima popraćenim proljevom, laksativi ne daju, dovoljno je koristiti klime za čišćenje malog volumena (do 500 ml).

Hitna kolonoskopija za pacijente s crijevnom opstrukcijom i krvarenjem može se obaviti bez pripreme. Učinkovit je kada se koriste posebni endoskopi sa širokim biopsijskim kanalom i aktivno navodnjavanje optike.

Kolonoskopija se obično izvodi bez premedikacije. Pacijentima s jakom boli u anusu prikazana je lokalna anestezija (dikainska mast, ksilokaingel). U teškim destruktivnim procesima u tankom crijevu, masivnim adhezijama u trbušnoj šupljini, preporučljivo je provesti kolonoskopiju pod općom anestezijom, koja je obvezna za djecu mlađu od 10 godina. Komplikacije kolonoskopije, od kojih je najopasnija perforacija crijeva, vrlo su rijetke.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) Je bezbolan i siguran postupak koji stvara sliku unutarnji organi na monitoru zbog refleksije ultrazvučnih valova od njih.

Istodobno se na ekranu prikazuju mediji različitih gustoća (tekućina, plin, kosti): tekuće formacije izgledaju tamno, a koštane strukture - bijele.

Ultrazvuk može odrediti veličinu i oblik mnogih organa, poput jetre, gušterače i vidjeti strukturne promjene u njima.

Ultrazvuk se široko koristi u opstetričkoj praksi: za prepoznavanje mogućih malformacija fetusa na rani datumi trudnoće, stanja i opskrbe maternice krvlju i mnogih drugih važnih detalja.

Ova metoda, međutim, nije prikladna i stoga se ne koristi za ispitivanje želuca i crijeva.

Laparoskopske operacije moderna je metoda izvođenja kirurških operacija. Laparoskopska kirurgija, kao minimalno invazivna operacija, omogućuje kirurgima da izvode operaciju kroz male posjekotine (duljine manje od jednog centimetra) u usporedbi s velikim rezima u tradicionalnoj "otvorenoj" kirurgiji. Prednost laparoskopske operacije za pacijente je: smanjena bol, smanjeni boravak u bolnici, poboljšani kozmetički ishod i brži oporavak od operacije. Zbog poboljšanih rezultata liječenja, smanjenih troškova liječenja i potreba pacijenata, laparoskopska operacija postala je široko korištena u liječenju različitih kirurških bolesti u posljednja dva desetljeća. Poboljšanja instrumenata, video tehnologije i laparoskopske opreme ubrzali su razvoj laparoskopske kirurgije. U nekim se bolnicama više od 50% operacija izvede laparoskopski, a očekuje se da se više od 70% operacija može izvesti laparoskopskim pristupom bez dodatnih tehničkih poboljšanja.

Povijest razvoja laparoskopskih operacija
Moderno doba razvoja laparoskopskih operacija tradicionalno započinje prvom laparoskopskom operacijom uklanjanja žučnog mjehura (laparoskopska holecistektomija) 1987. godine. Međutim, u stvari, laparoskopske operacije počele su se izvoditi 1806. godine. Nekoliko desetljeća dvadesetog stoljeća ginekolozi su koristili laparoskopiju za dijagnosticiranje i provođenje jednostavnih postupaka poput vezivanja tubula radi regulacije plodnosti.

1901. Georg Kelling izveo je prvu laparoskopsku operaciju na životinjama, opisujući stvaranje pneumoperitoneuma (unošenje zraka u trbušnu šupljinu) i postavljanje trokara (šuplje cijevi).

1910. Hans Christian Jacobaeus (Švedska) izvještava o prvoj ljudskoj laparoskopskoj operaciji. Tijekom sljedećih nekoliko desetljeća mnogi su istraživači poboljšali i popularizirali laparoskopsku kirurgiju.

1983. Sempa je izveo prvu operaciju laparoskopskog upala slijepog crijeva kao dio ginekološke operacije.

1985. Muhe (Njemačka) izveo je prvo uspješno laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura kod ljudi. Međutim, s obzirom na to da prva operacija nije bila poznata dugo vremena, prva laparoskopska holecistektomija pripisuje se Mouretu (Francuska), o čemu je izvješteno 1987. godine.

1991. - Gaegea uvodi laparoskopsku fundoplikaciju (pričvršćivanje želuca u dijafragmu oko otvora jednjaka) radi gastroezofagealnog refluksa.

1992. - Nacionalna konferencija instituta za zdravstvo zaključila je da je laparoskopska kolecistektomija alternativa otvorenom zahvatu za uklanjanje žučnog mjehura.

2005. Uklanjanje laparoskopskog upala slijepog crijeva koje su izveli Rao i Reddy u Indiji.

2007. - U Sjedinjenim Američkim Državama izvedena je prva endoskopska operacija (NOTES) radi uklanjanja žučnog mjehura kroz prirodne otvore bez vidljivih ožiljaka.

Koje su prednosti laparoskopske operacije?

Laparoskopska kirurgija ima nekoliko prednosti u odnosu na tradicionalnu, otvorenu kirurgiju. To uključuje:

1. Male sitne posjekotine, koje poboljšavaju kozmetički rezultat operacije, jer ostaju mali ožiljci.
2. Manje postoperativni sindrom boli, smanjena potreba za lijekovima protiv bolova.
3. Smanjuje se boravak pacijenta u bolnici.
4.Tekne manje vremena za oporavak od laparoskopske operacije. Pacijenti se vraćaju na posao ranije i svom uobičajenom načinu života.
5. Smanjivanje trauma tkiva, smanjenje potrebe za transfuzijom krvi, kao i smanjenje rizika od komplikacija povezanih s nastankom postoperativne kile i infekcije rana.
6. Smanjite rizik od postoperativnih crijevna opstrukcijapovezane s stvaranjem adhezija u trbušnoj šupljini.
7. Laparoskopske operacije omogućuju dijagnostiku u nejasnim situacijama.

Koji su nedostaci laparoskopske kirurgije?
Nedostaci laparoskopske operacije uključuju:

1. Povećanje troškova povezanih s potrebom za modernom opremom, troškovi njenog održavanja i razvoja alata. Ti se troškovi mogu nadoknaditi smanjenjem pacijentovog boravka u bolnici.
2. U mnogim slučajevima laparoskopska operacija traje duže od tradicionalne otvorene operacije.
3. Laparoskopska operacija ne uklanja rizik od životnih komplikacija poput traume krvne žile ili crijeva.
4. Potreba za općom anestezijom, dok se neke otvorene alternativne operacije mogu izvesti pod epiduralnom ili lokalnom anestezijom.
5. Ponekad se povećava intenzitet postoperativne boli povezan s velikim brojem ureza. Također, ugljični dioksid može nadražiti peritoneum, membranu koja oblaže trbušnu šupljinu i uzrokovati bol u ramenima.
6. Nemogućnost brzog i cjelovitog pregleda određenih područja trbušne šupljine, na primjer, s traumom trbušnih organa.
Kako se izvodi laparoskopska operacija?

Trbušni zid je prepreka između kirurga i trbušnih organa, pa je glavna prednost laparoskopije minimalna trauma trbušnog zida. Pristup trbušnoj šupljini vrši se ili Veressom iglom ili Hasson-ovim mini rezima. Zatim se ugljični dioksid ubrizgava u trbušnu šupljinu pod pritiskom od 15 mm. rt. Umjetnost. Ugljični dioksid stvara radno područje podižući trbušni zid iznad unutarnjih organa. Umeće se dug kruti endoskop (laparoskop) i izvor svjetlosti koji se koriste za pregled trbušnih organa.

Proširene slike radnog područja emitiraju se na jednom ili više televizijskih ekrana, omogućavajući kirurgu, medicinskim sestrama, asistentima i anesteziolozima da vizualno prate napredak operacije.

Nekoliko plastičnih šupljih cijevi promjera 5 do 12 milimetara s nepropusnim ventilom, nazvanim trokarima, postavljeno je posebnim redoslijedom kako bi se omogućilo jednostavno umetanje, uklanjanje i zamjena instrumenata.

Broj dodatnih mjesta umetanja trokara povezan je sa složenošću laparoskopske operacije. Laparoskopski instrumenti slični su kirurškim instrumentima koji se koriste u otvorenoj kirurgiji, ali se značajno razlikuju u duljini (duljine otprilike 30 centimetara). Laparoskopske škare, stezaljke, namotaji i drugi instrumenti ubacuju se kroz trokare za manipuliranje tkivom.

Za uklanjanje organa ili staple debelog crijeva koriste se hirurški spajalice i elektrokirurški uređaji koji režu i spajaju tkivo. Upotreba ovih složenih uređaja (trokar, spajalica) koji se djelomično koriste, razlog je visokih ekonomskih troškova laparoskopskih operacija.

U nekim se slučajevima provodi laparoskopska operacija bez plina, u kojoj se trbušni zid podiže povlačenjem bez uvođenja ugljičnog dioksida. Moderni laparoskopi s ugrađenom kamerom, koja pretvara sliku u digitalne signale i prenosi je na monitorni zaslon s velikom razlučivošću, omogućava dobivanje slika visoke kvalitete. Korištenje najnovijih tehnologija, uključujući uređaje za brtvljenje krvnih žila bez krvarenja, i skalpel aktiviran ultrazvukom omogućuju složene laparoskopske operacije.

Zašto je laparoskopska operacija kirurgu teža?
Iako su mali rezovi prednost za pacijenta, laparoskopska operacija ima određena ograničenja za kirurga. Tijekom laparoskopske operacije, trodimenzionalno radno područje zamjenjuje se dvodimenzionalnom slikom na ekranu monitora tijekom otvorene operacije, uz popratni gubitak podataka. Ograničeni vid i osvjetljenje, nedostatak osjećaja glasnoće i dubine, mogu dovesti do grešaka u percepciji. Krvarenje otežava vid i teže zaustavljanje.

Laparoskopska operacija omogućuje kirurgu da procijeni samo površnu anatomiju bez mogućnosti da izravno osjeća ili dodiruje organe i druge anatomske strukture. To se nadoknađuje s ultrazvučni pregledali nesposobnost da se rukom zaustavi krvarenje omogućuje kirurgu da lako procijeni samo površnu anatomiju, bez sposobnosti da osjeti ili "palpira" organe i druge anatomske strukture.

Laparoskopski uređaji imaju manju slobodu kretanja i mogu biti nezgodni za manipuliranje. Laparoskopski šav zahtijeva dobru koordinaciju pokreta kirurga. Razina težine laparoskopske kirurgije može se usporediti s jedenjem palicama s rukama. Kirurg mora stručno koristiti položaj tijela, postavljanje dodatnih povlakača, položaj operacijskog stola i različite kutove prilikom rezanja, uboda i uklanjanja tkiva. Često je potrebna opsežna priprema da bi se nadoknadila mala veličina ureza.

Kirurg mora prepoznati sve mehaničke poteškoće i u hitnim slučajevima koristiti dodatnu opremu. Zbog činjenice da laparoskopske operacije zahtijevaju određene vještine kirurga, neki kirurzi nisu iskusni u laparoskopskim zahvatima. Dakle, složenije laparoskopske operacije zahtijevaju visoko obučenog kirurga.

Koja faza laparoskopske operacije može biti naj stresnija za kirurga i opasna po život za pacijenta?
Glavni uzrok ozbiljnih komplikacija tijekom laparoskopske operacije je primarni pristup peritoneumu zbog uvođenja ugljičnog dioksida. Standardna upotreba velike igle (Veress igla) je najlakši i najbrži način za prisiljavanje zraka u trbušnu šupljinu, ali također može ozlijediti crijeva ili žile, uzrokujući krvarenje i zračna embolija (ulazak mjehurića zraka u krvotok).

Učestalost crijevnih ozljeda tijekom laparoskopskih operacija je mala i kreće se od 0,025 do 0,2%. Međutim, neprepoznata ozljeda crijeva može dovesti do usporene perforacije crijeva i peritonitisa (upala peritoneuma, membrane koja pokriva trbušnu šupljinu), sa stopom smrtnosti od oko 5%. U nekim se slučajevima ozljeda crijeva može prepoznati po pojavi crijevnog sadržaja nakon umetanja trokara ili ako je crijevna sluznica vidljiva nakon umetanja laparoskopa.

Ozljeda crijeva nije tako opasna po život kao oštećenje velike krvne žile, što može dovesti do masovnog krvarenja i smrti. Kad je pacijent na leđima, aorta i donja šuplje vene mogu se nalaziti na udaljenosti od nekoliko centimetara od trbušnog zida. Učestalost ozljeda velikih krvnih žila manja je od 0,05%. Ozljede na velikim žilama dijagnosticiraju se pojavom vidljivog krvarenja ili hipotenzije (nizak krvni tlak). Ako dođe do masovnog krvarenja, potrebna je trenutna transfuzija krvi i potreban je prijelaz s laparoskopske kirurgije na otvorenu laparotomiju.

Kako bi se smanjio rizik od ozljeda crijeva ili krvnih žila, uvedene su dodatne tehnike umetanja igala kako bi se zrak ubacio u trbušnu šupljinu. 1971. Hasson je predložio otvorenu metodu za umetanje trokara pod izravnim vizualnim nadzorom. Noviji optički trokari koji omogućuju kirurgu da vidi slojeve trbušne stijenke dok su umetnuti sigurniji su, ali ne uklanjaju u potpunosti rizik od komplikacija.

Zašto je ponekad potrebno prijeći s laparoskopske kirurgije na otvorenu operaciju?
Svaka laparoskopska operacija može zahtijevati "pretvaranje" ili prijelaz na tradicionalni, otvoreni zahvat. Razlog prijelaza na otvoreni zahvat može biti: krvarenje, neadekvatna vaskularna raspodjela, masivne adhezije u trbušnoj šupljini i nemogućnost uspješnog završetka laparoskopske operacije.

Čimbenici rizika za prelazak s laparoskopske na otvorenu operaciju uključuju prethodnu abdominalnu operaciju, prošli peritonitis, distenziju creva i rak. Neki bolesnici s kroničnom plućnom bolešću možda ne podnose pneumoperitoneum (upumpavanje zraka u trbušnu šupljinu), što može zahtijevati pretvorbu u otvorenu operaciju nakon početnog pokušaja laparoskopskog pristupa. Ako se operacija ne može dovršiti laparoskopski, tada se odluka kirurga o prelasku na otvorenu operaciju ne smije smatrati komplikacijom ili neuspjehom, već kao načinom kojim se osigurava maksimalna sigurnost pacijenta. Stoga pacijenti uvijek potpisuju informirani pristanak o mogućnosti pretvaranja laparoskopske kirurgije u otvorenu kirurgiju. Pacijenti trebaju razumjeti da će prvo biti proveden laparoskopski pristup, a po potrebi kirurg će krenuti na otvorenu operaciju.

Kako se uklanjaju organi ili tumori tijekom laparoskopske operacije?
Uklonjeni mali organi (npr. Dodatak, limfni čvorovi, žučni mjehur) uklanja se standardnim rezom od 12 mm kroz koji se ubacuje laparoskop. Tipično se tumor ili organ stavlja u posebnu vrećicu za sigurno uklanjanje iz pacijentove trbušne šupljine.

Ako su tijekom laparoskopske operacije organ ili tumor koji se uklanjaju veliki i ne mogu se ukloniti 12-milimetarskim rezom trokara, postoji nekoliko metoda koje uključuju:

1. uklanjanje organa ili tkiva u dijelovima
2. Stavljanje uklonjenog organa ili tkiva u posebnu vrećicu, nakon čega slijedi mljevenje (morcellation)
3. napraviti veći rez za uklanjanje organa (posebno ako je tkivo potrebno za histološki pregled).
Pri uklanjanju velikih uzoraka ključna je odluka za kirurga hoće li primijeniti napredne strategije i pokušati dovršiti operaciju što je više moguće laparoskopskim pristupom (uraditi dodatnu mini laparotomiju za uklanjanje uzorka) ili obaviti laparoskopsku operaciju tehnikom ručne pomoći.

Što je ručno potpomognuta laparoskopska operacija?

Ako je potreban veliki rez kako bi se pronašao uklonjeni organ, postoji laparoskopska tehnika koja omogućuje kirurgu da ruku koristi u radnom području. To omogućuje kirurgu da manipulira i palpira ili osjeti tkiva i organe kao u otvorenoj operaciji. Ova se tehnika naziva ručno potpomognuta laparoskopska operacija.

Kako bi se spriječilo smanjenje koncentracije ugljičnog dioksida u pacijentovom trbuhu, mora se stvoriti poseban pristupni otvor zvan ručni otvor (zabrtvljen rukav koji omogućava umetanje ruke). Duljina reza za ručni otvor je 8 centimetara. Neki kirurzi vjeruju da ručno potpomognuta laparoskopska operacija može značajno smanjiti vrijeme operacije u usporedbi s čisto laparoskopskom kirurgijom i također pružiti više prostora za djelovanje u slučaju komplikacija (na primjer, masovno krvarenje). Ali za ručni priključak potreban je dugi rez.

Kako se laparoskopska operacija koristi i za dijagnozu i za liječenje?
Dijagnostičke laparoskopske operacije:

Dijagnostičke laparoskopske operacije dugo vrijeme koristi se u ginekologiji za utvrđivanje uzroka kronične boli u trbuhu, uzroka bolova u zdjelici ili neplodnosti. Laparoskopske operacije koriste se u općoj kirurgiji za dijagnosticiranje pogoršanja kronične boli u trbuhu, čiji je uzrok nejasan nakon računarska tomografija (CT) ili druge metode zračna dijagnostika... Laparoskopska kirurgija koristi se za biopsijske abnormalnosti koje se nalaze na računalnoj tomografiji kako bi se odredio stadij i opseg raka. Također, laparoskopskim operacijama koriste se za dijagnosticiranje oštećenja unutarnjih organa ili krvarenja u slučaju trbušne traume. Dijagnostička laparoskopska operacija pomaže u izbjegavanju nepotrebnih operacija kod pacijenata s neizlječivom bolešću.

Za liječenje:

Kirurške operacije kojima je potrebna samo disekcija ili šivanje tkiva (Nissenova fundoplikacija, disekcija adhezije) idealne su laparoskopske operacije jer nema potrebe za uklanjanjem organa ili tkiva i nisu potrebni veliki urezi.

Složenije laparoskopske operacije zahtijevaju uklanjanje organa ili tkiva, posebno u liječenju zloćudnih tumora. Ponekad se uklonjeni organ može izvaditi iz pacijentovog trbuha bez potrebe za proširenjem ureza. U drugim slučajevima, organ se uklanja nakon što se prošire rez na kraju laparoskopske operacije ili pomoću ručnog otvora.

Koje postoperativne komplikacije mogu se izbjeći laparoskopskom operacijom?
Postoperativne kile javljaju se u otprilike 10% slučajeva nakon tradicionalnih otvorene operacije... Budući da laparoskopske operacije zahtijevaju kraće posjekotine, učestalost incizijske kile značajno je niži, a rizik od razvoja postoperativnih infektivnih komplikacija također je smanjen.

Postoje li kontraindikacije za laparoskopsku operaciju?
Apsolutna kontraindikacija za laparoskopsku operaciju je zdravstveno stanje pacijenta: nestabilnost osnovnih vitalnih znakova (puls, pritisak, respiratorna stopa itd.) Ili, ako je dugi boravak u operacijskoj sali za pacijenta nepoželjan. Prethodne operacije s razvojem adhezija u trbušnoj šupljini, kronične zatajenje jetre (ciroza jetre), krvarenje, velika tjelesna težina, akutna upala, trudnoća i kronične kardiopulmonalne bolesti relativne su kontraindikacije za laparoskopsku operaciju. U bolesnika s peritonitisom, laparoskopska operacija može povećati rizik od širenja infekcije.

Sposobnost točne dijagnoze trbušnih organa omogućuje vam prepoznavanje različitih bolesti u ranoj fazi. To je postalo lakše s pojavom laparoskopije. Moderna metoda, koji uključuje dijagnostički i kirurški smjer. Izvodi se isključivo u stacionarnom načinu rada i ima svoje karakteristike.

Laparoskopija se koristi za dijagnosticiranje i liječenje trbušnih i zdjeličnih organa. Omogućuje vam ispitivanje najpristupačnijih unutarnjih dijelova tijela. Ali to zahtijeva posebnu pripremu i sama operacija se provodi posebnom metodom. Što je laparoskopija, koja je njena vrijednost?

Laparoskopija: što je to?

Laparoskopija je kirurški postupak koji se izvodi posebnom osvijetljenom cijevi. Od konvencionalne kirurgije razlikuje se po tome što je napravljen mnogo manji rez i takav je prijenos lakši za prijenos.

Laparoskopija je moderna i vrlo učinkovita metoda, uz njezinu pomoć možete provesti niz potrebnih postupaka:

• Provjerite trbušnu šupljinu i područje zdjelice kod žena na prisutnost različitih formacija, uzmite njihove uzorke;
• Odredite takve teško dostupne uvjete kao što je izvanmaterična trudnoća;
• Djelomično utvrditi uzrok neplodnosti;
• Provjerite postoje li metastaze, karcinomi;
• Uzmi biopsiju;
• Utvrditi oštećenje unutarnjih organa kao posljedicu traume;
• raditi ingvinalna kila i druge jednostavne operacije;
• Napravite preljev;
• U slučaju ozbiljnog oštećenja i potrebe za uklanjanjem cista u maternici, jajnicima, žučnom mjehuru, slezini;
• Naprijed pred uzrocima nagle boli u trbuhu.

U posljednje vrijeme ova se metoda vrlo aktivno koristi, posebno je popularna u ginekologiji.

Indikacije i kontraindikacije za laparoskopiju

Laparoskopija je vrlo popularna, ali ova je metoda nešto skuplja od konvencionalne kirurške, pa nisu dostupne svima. Koristi se u svim tradicionalnim operacijama na trbušnim organima na zahtjev pacijenta. Ovaj se postupak odlikuje jednostavnošću, sadržajem informacija i svestranošću.

Indikacije za laparoskopiju:

• Neplodnost ili problemi pri začeću i rađanju djeteta;
• Začepljenje jajovoda;
• Izvanmaternična trudnoća;
• Različite formacije na jajnicima i njihovim prilozima: fibroidi, polipi, ciste i drugi;
• teški oblik;
• Bolesti unutarnjih organa uzrokovane upalnim procesom;
• Maligne formacije u raznim organima trbušne šupljine;
• Definicije etimologije boli u trbuhu i jetri.

Operacija je prilično jednostavna, a učinkovitost joj je veća od 90%. Ali postoji i niz kontraindikacija koje su predstavljene bolestima akutni oblik... Apsolutne kontraindikacije su:

• Bronhijalna astma i druge bolesti dišnog sustava u fazi pogoršanja;
• Nedovoljno zgrušavanje krvi;
• Poremećaji u radu kardiovaskularnog sustava;
• Šok stanja;
• Period menstruacije;
• Visoka nestabilna hipertenzija;
• Akutne zarazne bolesti.

Relativne kontraindikacije predstavljaju sljedeće uvjete:

• i jajnici;
• Velika veličina patoloških formacija;
• Više od jedne litre krvi u trbuhu kao rezultat krvarenja;
• Veliki broj adhezija u postoperativnom razdoblju;
• Pretilost treće i četvrte faze.

Laparoskopija se izvodi samo kad su vitalni znakovi normalni i ne postoji način da se šteti tijekom postupka. Osim toga, prije postupka, niz od laboratorijska istraživanja... Uz relativne kontraindikacije, liječnik određuje mogućnost operacije i može ga propisati ako je potrebno.

Priprema i tijek operacije

Laparoskopija je najnovija dijagnostička i kirurška metoda, ali zahtijeva poseban pristup i posebnu obuku.

Prije primitka uputnice za operativni zahvat, pacijent mora proći niz ispitivanja:

• Koagulogram - za određivanje zgrušavanja krvi;
• Krvni test, uključujući uzorke za normu šećera, bilirubina i ukupnih proteina;
• Opće analize urina i krvi;
• Testovi za hepatitis, HIV i AIDS;
• elektrokardiografija;
• X-zraka;
• Vaginalni bris (u slučaju ginekološke operacije);
• Ultrazvuk organa donjeg karlice (u slučaju operacije na donjim organima).

Svi ovi testovi mogu se položiti u jednom danu, nakon čega možete ići terapeutu s rezultatima. Daje mišljenje i smjer za laparoskopiju. Ako liječenje uključuje ginekološku prirodu, onda umjesto terapeuta, žene odlaze ginekologu. Nakon svih postupaka, pacijent daje pismenu suglasnost za operaciju.

Prije same operacije potrebno je provesti niz postupaka:

• Pomoću klistira očistite crijeva za bolji pregled, na dan operacije neprihvatljivo je konzumiranje tekućine i hrane;
• Ako se operacija izvodi u donjoj zdjelici. Vrijedno je obrijati sa stidne dlake;
• Ne pijte nikakve lijekove dan prije;
• Koristite sredstva za sprječavanje trudnoće mjesec dana prije postupka.

Laparoskopija se rutinski izvodi u stacionarnom načinu rada. U dijagnostičke svrhe postupak se provodi pod lokalnom anestezijom, s kirurškom metodom - pod opća anestezija.

Tijekom operacije, željeno područje obrađuje se antiseptikom, izrađuje se rez, čiji promjer je 5-10 mm. U rupu se uvodi laparoskop i oslobađa se ugljični dioksid. Trbušna šupljina je podignuta i vidljivost unutarnjih organa je prilično dobra. Tada kirurzi provode akcije ovisno o patologiji. Trajanje takvog postupka također ovisi o lokaciji, veličini i karakteristikama bolesti, od 30 minuta do sati.

Nakon diplomiranja izbacuje se plin iz šupljine, urezi se šivaju, a pacijent mirno izlazi iz anestezije.

Komplikacije nakon laparoskopije su izuzetno rijetke. Pojavljuju se na sljedeći način:

• Razne ozljede unutarnjih organa kao rezultat uvođenja instrumenata;
• Krvarenje kao posljedica ozljede velikih posuda;
• Glavobolja i vrtoglavica kao rezultat anestezije.

Postotak takvih komplikacija opaža se kod ne više od 1% bolesnika. Liječnik će moći eliminirati takve nuspojave. Rehabilitacija nakon operacije ne traje dugo. Šavovi se uklanjaju nakon sedam dana. Nakon toga, još nekoliko mjeseci, ne biste trebali biti ljubomorni tjelesna aktivnost, do potpune obnove.

Razina razvijenosti moderne medicine omogućuje vam da ih izvodite kirurške operacije bez velikih rezova. Laparoskopija je jedna takva metoda koja vam omogućuje ispitivanje i rad na unutarnjim organima. Postupak se široko koristi u ginekologiji, kako kod nas, tako i u inozemstvu.

U kontaktu s

U čemu je suština metode

Laparoskopska intervencija - popularna metoda dijagnoze i liječenjamnoge bolesti i procesi koji utječu na genitourinarnu sferu.

Ovo je slabo traumatična operacija koja se provodi malim rezom u prednjem trbušnom zidu pomoću visoko preciznih instrumenata i posebne video kamere.

Prednost ovog postupka je u tome što se nakon njega rijetko se javljaju komplikacije oporavak je brz, a za nekoliko dana pacijent može živjeti aktivan i ispunjen život.

Ne biste se trebali bojati postupka: liječnik unaprijed obaviještava o svim važnim aspektima:

• koje testove treba napraviti prije laparoskopije;
• koje se manipulacije izvode tijekom postupka;
• koliko će trajati moj oporavak;
• koji režim slijediti i što možete jesti nakon laparoskopije.

Značajka dijagnostičke laparoskopije

Dijagnostička laparoskopija je različitaiz uobičajene svrhe držanja. U prvom slučaju to znači prvo ispitivanje i identificiranje patologije, a zatim njegovo uklanjanje, u drugom slučaju operacija se izvodi odmah.

U okviru jednog postupka liječnik može i pronaći uzrok bolesti i otkloniti je, ali to nije uvijek slučaj. Primjer: Cista se može otkriti tijekom dijagnostičke laparoskopije. Da biste ga uklonili, potrebna vam je zasebna operacija.

Postupak dijagnostike vrlo je precizan, jer se koristi moćna oprema koja može umnožiti ispitivano područje. Ispituje se ne samo trbušna šupljina, već i okolni prostor.

Liječnički pregled

Potrebna je laparoskopijau slučajevima kada:

• pacijent se žali na bol u području zdjelice ili u abdomenu;
• pojavile su se neoplazme nepoznatog podrijetla;
• uzrok začepljenja jajovoda nije poznat;
• trebate utvrditi uzroke neplodnosti;
• potrebno je provjeriti jesu li jajovodi prohodni cijelom svojom dužinom.

Da razjasnimo dijagnozu uradite laparoskopiju u sljedećim situacijama:

• žena ima (ili je redovito) bolove u trbuhu, dok postoji sumnja da su one uzrokovane unutarnjim krvarenjem, slijepog crijeva, adhezija ili;
• nakon pregleda liječnik ili sama pacijentica otkrili su tumor;
• tekućina je prisutna u trbušnoj šupljini;
• druga studija pokazala je patološke promjene u vanjskim tkivima jetre;
• iz bilo kojeg razloga, jajovode morate umjetno učiniti neprobojnim.

Moguće su i druge situacije kada vam laparoskopija u ginekologiji omogućuje dobivanje točnih podataka o stanju organa.

Važno!Kada se pregleda unutarnji organ, liječnik ima priliku uzeti uzorak tkiva kako bi nakon postupka prošao temeljitiju analizu.

Značajke pripreme

Specijalist unaprijed kaže pacijentu što je laparoskopija, zašto je potrebna u određenom slučaju i koliko dugo će trajati.

Pacijent je također obaviješten o mogućim komplikacijama nakon postupka ili tijekom njega unaprijed.

Priprema za laparoskopiju razlikuje se ovisno o tome hoće li ili ne hitna ili planirana intervencija.

Ako treba obaviti hitnu operaciju, mjeri se krvni tlak, provjerava se krv zgrušava i određuje grupa (u slučaju da je potrebna transfuzija). Prije planiranog postupka rade se ispitivanja krvi i urina, kardiogram i fluorografija.

Priprema pacijenta za laparoskopiju započinje nakon što su rezultati ispitivanja spremni. Tijekom dana, morate smanjiti količinu konzumirane hrane i tekućine. Posljednji obrok trebao bi biti najkasnije 17 sati. Navečer i ujutro radi se klistir, preostale pripremne manipulacije također se provode ujutro, prije operacije. Na dan laparoskopije nemoj jesti ni piti!

laparoskopija

Laparoskopija u ginekologiji radi se u gotovo svim slučajevima pod općom anestezijom. Izuzetak su dijagnostički postupci ili kratkotrajne intervencije. Mogu se izvesti s anestezijom na ograničenom dijelu tijela. U takvim se slučajevima primjenjuje regionalna anestezija ili spinalna epiduralna anestezija.

Važno!Tijekom postupka ne koristi se opća anestezija ako žena ne može podnijeti određeni lijek.

Prilikom odabira anestetika i izračunavanja njegove količine, anesteziolog uzima u obzir spol, težinu, visinu, starost i postojeće kronične bolesti pacijenta.

Prvo se primjenjuje anestezija, zatim se žena priključuje na aparat za umjetno disanje i postavlja se kateter. Kad anestetik djeluje, u peritoneumu ili drugom području napravljene su tri male rupice (ureza).

Kako se rade rezovi ovisi o vrsti operacije. Na primjer, za uklanjanje ciste izrađuje se rez niži dio prednji zid trbuha.

Rupa za video kameru veća je od ostalih, obično ispod ili ispod pupka. Kamera i instrumenti prolaze kroz ureze u šupljinu. U jednu od rupa pumpa se poseban plin kako bi se alati mogli pomicati. Nakon dovršetka ovih radnji na ekranu se pojavljuje slika. Usredotočujući se na to, kirurg izvodi manipulacije u tjelesnoj šupljini.

Trajanje operacije ovisiiz prirode patologa obično dijagnostička laparoskopija traje od 15 minuta do 1 sata. Kad je postupak završen, izvadite instrumente i komoru, ispumpajte plin. Dvije rupe su ušivene, a u trećoj se postavlja drenažna cijev koja uklanja sadržaj rana, apscesa, kao i postoperativne ostatke u obliku krvavih čestica iz peritoneuma. U tom je slučaju nužno instalirati drenažu, jer ona sprečava peritonitis.

Budući da se postupak odvija pod općom anestezijom, bol se ne osjeća, ali jest mogu nastati kasnijekad se anestetik istroši.

Postoperativno razdoblje

Oporavak nakon laparoskopije kod većine bolesnika odvija se brzo i bez komplikacija. Već u prvim satima, počevši od trenutka kad anestezija prestaje raditi, možete se okrenuti u krevetu, sjesti i leći sami.

Nakon 5-7 sati, ako se pacijent dobro osjeća, može početi hodati.

U prvih 5-6 sati bolne senzacije u lumbalnoj regiji i trbuhu traju, ali nemojte se bojati toga. Ako je bol blaga, možete učiniti bez analgetika, inače se preporučuje pilule.

Na dan laparoskopije i sljedeći dan neki pacijenti imaju temperaturu - obično ona ne prelazi 37,5 stupnjeva. Moguće je pražnjenje u obliku jekorijera i prozirne sluzi iz genitalnog trakta. Oni obično zaustaviti se nakon 1 ili 2 tjedna, ali ako se to ne dogodi, morate posjetiti liječnika.

Kako jesti nakon postupka

Zbog slabljenja crijeva preporučuje se posebna dijeta nakon postupka. Prvog dana nije u stanju u potpunosti obavljati svoje funkcije. Pored toga, ponekad se javljaju mučnina i povraćanje. Razlog je taj što se tijelo još nije potpuno oporavilo od anestezije, a crijeva i drugi organi iritirani su laparoskopskim instrumentima i plinom.

Nakon postupka možete piti najkasnije 2 sata kasnije. Dopušteno 1 vrijeme piti 2-3 gutljaja obična ili mineralna voda, strogo bez plina! Sljedeću porciju možete popiti za sat vremena, i tako dalje.

Brzina konzumirane vode povećava se postupno, dovodeći je u uobičajeni volumen u večernjim satima. Ako sljedeći dan nema nadimanja i mučnine, možete početi jesti laganu hranu, ali samo ako postoji aktivna crijevna peristaltika. Vodu je dopušteno piti bez ograničenja.

Ako mučnina i povraćanje nastave, pacijent se ostavlja u bolnici i poduzimaju se mjere za održavanje crijeva. Liječenje uključuje stimulaciju, dijeta za post i unošenje elektrolita kroz kapaljku.

Posljedice i komplikacije

Negativne posljedice laparoskopije su rijetke i nastaju uglavnom zbog individualnih karakteristika organizma.

Moguće posljedice

Najopasnijifenomena:

• pneumotoraks;
• potkožni emfizem sa miješanjem ili kompresijom medijastinalnih organa;
• perforacija zida ili oštećenje vanjske sluznice crijeva;
• plinska embolija (rezultat ulaska ugljičnog dioksida u posudu);
• masovna krvarenja koja su posljedica traume u venu, arteriju ili veliku posudu.

Dugotrajne komplikacije nakon laparoskopije -adhezije, koje, ovisno o lokaciji, mogu dovesti do neplodnosti, disfunkcije gastrointestinalnog trakta. Adhezije nastaju i na pozadini postojeće patologije i kao rezultat nestručnih radnji kirurga, ali češće nastaju zbog karakteristika organizma.

Izuzetno je rijetka, ali također se događa da se tijekom postupka ošteti mala posuda ili pukne kapsula jetre, a to ostane neprimijećeno. U postoperativnom razdoblju razvija se sporo krvarenje. U takvoj situaciji potrebna je ponovljena operacija.

Neopasne posljedice- mala količina plina ili hematoma na mjestima gdje su instrumenti bili umetnuti. Takve se formacije samostalno rastvaraju.

Njega šavova

Konci nakon laparoskopije podmazuju se antibakterijskim lijekovima svakodnevno, a po potrebi i nekoliko puta dnevno. Liječnik vam detaljno govori kako to učiniti. Koristite prvo alkoholna otopina, a zatim sjajno zelena ili, ako postoji osjećaj pečenja, hipertonična otopina.

Za obradu morate koristiti obris od gaze,ali nikako pamučna vuna, jer se njezine čestice mogu uhvatiti na šavu i izazvati upalu. Ako rana nije zapečaćena, brže će zaceliti, ali u tom se slučaju povećava rizik od ozljede, tako da konačna odluka ostaje na liječniku. Šavovi se uklanjaju kroz 7 dana nakon postupka, a kada koristite samoregulirajuće niti, to nije potrebno.

laparoskopija - pregled trbušnih organa pomoću endoskopa umetnutog kroz prednji trbušni zid. laparoskopija - jedna od endoskopskih metoda koja se koristi u ginekologiji.

Metodu optičkog pregleda trbušne šupljine (ventroskopija) prvi je put predložio 1901. godine u Rusiji ginekolog D.O. Ott. Kasnije su domaći i strani znanstvenici razvili i uveli laparoskopiju za dijagnozu i liječenje različitih bolesti trbušne šupljine. Prvi put laparoskopsku ginekološku operaciju izveo je 1944. R. Palmer.

LAPAROSKOPIJSKI SINONIMI

Peritoneoskopija, ventroskopija.

OCJENA LAPAROSKOPIJE

Laparoskopija daje značajnu vrijednost bolji pregled organa trbušne šupljine u usporedbi s incizijom prednjeg trbušnog zida, zahvaljujući optičkom povećanju pregledanih organa nekoliko puta, a omogućuje i vizualizaciju svih katova trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, te po potrebi provesti kiruršku intervenciju.

CILJ LAPAROSKOPIJE

Suvremena laparoskopija smatra se metodom dijagnosticiranja i liječenja gotovo svih ginekoloških bolesti, ona također omogućuje diferencijalna dijagnoza između kirurške i ginekološke patologije.

INDEKSI LAPAROSKOPIJE

Trenutno su sljedeće indikacije za laparoskopiju testirane i uvedene u praksu.

• Planirane indikacije:

1. tumori i tumori slične formacije jajnika;
2. genitalna endometrioza;
3. malformacije unutarnjih genitalnih organa;
4. bol u donjem dijelu trbuha nejasne etiologije;
5. stvaranje umjetne opstrukcije jajovoda.

• Indikacije za hitnu laparoskopiju:

1. izvanmaternična trudnoća;
2. apopleksija jajnika;
3. VZOMT;
4. sumnja na torziju pedicije ili ruptura tumora sličnog oblika ili tumora jajnika, kao i torziju subseroznog mioma;
5. diferencijalna dijagnoza između akutne kirurške i ginekološke patologije.

KONTRAINDIKACIJE LAPAROSKOPIJE

Kontraindikacije za laparoskopiju i laparoskopske operacije ovise o mnogim čimbenicima i prvenstveno o razini obučenosti i iskustva kirurga, opremi operacijske dvorane s endoskopskom, općom kirurškom opremom i instrumentima. Postoje apsolutne i relativne kontraindikacije.

• Apsolutne kontraindikacije:

1. hemoragični šok;
2. bolesti kardiovaskularnog i dišnog sustava u fazi dekompenzacije;
3. nekoregulirajuća koagulopatija;
4. bolesti kod kojih je neprihvatljivo postavljanje pacijenta u položaj Trendelenburg (posljedice ozljede mozga, oštećenja moždanih žila itd.);
5. akutno i kronično zatajenje jetre;
6. karcinom jajnika i BMT (s izuzetkom laparoskopskog praćenja tijekom kemoterapije ili zračenja).

• Relativne kontraindikacije:

1. polivalentna alergija;
2. difuzni peritonitis;
3. izražene adhezije nakon prethodnih operacija na trbušnim i zdjeličnim organima;
4. kasna trudnoća (više od 16-18 tjedana);
5. sumnja na malignu prirodu formiranja materničnih dodataka.

• Također, kontraindikacije za izvođenje planiranih laparoskopskih intervencija su:

1. postojeće ili prenesene prije manje od 4 tjedna akutne zarazne i prehlade;
2. iII stupanj - IV čistoća vaginalnog sadržaja;
3. neadekvatno ispitivanje i liječenje bračnog para u vrijeme navodnog endoskopskog pregleda planiranog na neplodnost.

PRIPREMA ZA LAPAROSKOPNO ISPITIVANJE

Opći pregled prije laparoskopije isti je kao i prije bilo koje druge ginekološke operacije. Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je obratiti pažnju na bolesti koje mogu biti kontraindikacija za obavljanje laparoskopije (kardiovaskularna, plućna patologija, traumatične i vaskularne bolesti mozga itd.).

Prije laparoskopske intervencije potrebno je dati veliku važnost razgovoru s pacijentom o nadolazećoj intervenciji, njezinim značajkama i mogućim komplikacijama. Pacijenta treba obavijestiti o mogućem prijelazu na celijakiju, o mogućem proširenju volumena operacije. Žena mora dobiti pismeni informirani pristanak za operaciju.

Sve gore navedeno proizlazi iz činjenice da među pacijentima i liječnicima nehirurških specijalnosti postoji mišljenje o endoskopiji kao jednostavnoj, sigurnoj i maloj operaciji. U tom smislu, žene imaju tendenciju podcjenjivati \u200b\u200bsloženost endoskopskih pregleda koji imaju isti potencijalni rizik kao i bilo koji drugi kirurški zahvat.

Planiranom laparoskopijom uoči operacije, pacijentica ograničava svoju prehranu na unos tekuće hrane. Klistir za čišćenje propisan je u večernjim satima prije operacije. Priprema lijekova ovisi o prirodi osnovne bolesti i planiranoj operaciji, kao i o istodobnoj ekstragenitalnoj patologiji. METODA

Laparoskopske intervencije izvode se u skučenom prostoru - trbušnoj šupljini. Za uvođenje posebnih instrumenata u ovaj prostor i mogućnost adekvatne vizualizacije svih organa trbušne šupljine i male zdjelice, potrebno je proširiti volumen ovog prostora. To se postiže ili stvaranjem pneumoperitoneuma ili mehaničkim podizanjem prednjeg trbušnog zida.

Da bi se stvorio pneumoperitoneum, u trbušnu šupljinu ubrizgava se plin (ugljični dioksid, dušikov oksid, helij, argon), koji podiže trbušnu stijenku. Plin se ubrizgava izravnom punkcijom prednjeg trbušnog zida Veressovom iglom, izravnom punkcijom trokarom ili otvorenom laparoskopijom.

Glavni zahtjev za plinove koji nisu ispunjeni u trbušnu šupljinu je sigurnost za pacijenta. Glavni uvjeti koji osiguravaju navedeni zahtjev su:

• apsolutna netoksičnost plina;
• aktivna apsorpcija plina iz tkiva;
• nema iritantan učinak na tkiva;
• nemogućnost embolizacije.

Sve gore navedene uvjete ispunjava ugljični dioksid i dušikov oksid. Ovi kemijski spojevi se lako i brzo resorbiraju, za razliku od kisika i zraka, ne uzrokuju bol ili nelagodu kod pacijenata (naprotiv, dušikov oksid ima analgetski učinak) i ne stvaraju emboli (na primjer, ugljični dioksid, prodirući u krvotok, aktivno se kombinira s hemoglobinom ). Uz to, ugljični dioksid, djelujući na određeni način na respiratorni centar, povećava vitalni kapacitet pluća i, samim tim, smanjuje rizik od sekundarnih komplikacija dišnog sustava. Ne preporučuje se korištenje kisika ili zraka za nanošenje pneumoperitoneuma!

Ikona Veress sastoji se od tupog, opružnog igla i oštre vanjske igle (Sl. 7–62). Pritisak na iglu vodi kako slojevi trbušne stijenke prolaze do uranjanja stilice unutar igle, omogućujući joj da probije tkivo (sl. 7-63). Nakon što igla prođe kroz peritoneum, vrh iskoči i štiti unutarnje organe od ozljeda. Plin ulazi u trbušnu šupljinu kroz otvor duž bočna površina Savjet.

Sl. 7-62. Igla Veresh.

Sl. 7-63. Stadij vođenja Veressove igle.

Uz praktičnost laparoskopije, pneumoperitoneum ima i niz važnih nedostataka i nuspojavepovećavajući rizik moguće komplikacije laparoskopijom:

• kompresija venskih posuda retroperitonealnog prostora s oštećenim dovodom krvi donjim ekstremitetima i sklonošću stvaranju tromba;
• kršenja protoka arterijske krvi u trbušnoj šupljini;
• srčani poremećaji: smanjenje srčanog izlaza i srčanog indeksa, razvoj aritmije;
• kompresija dijafragme s smanjenjem zaostalog kapaciteta pluća, porastom mrtvog prostora i razvojem hiperkapnije;
• rotacija srca.

Neposredne komplikacije pneumoperitoneuma:

• pneumotoraks;
• pneumomediastinum;
• pneumopericardium;
• potkožni emfizem;
• plinska embolija.

Izbor mjesta punkcije trbušnog zida ovisi o visini i složenosti pacijenta, kao i o prirodi prethodnih operacija. Najčešće se za mjesto uvođenja Veressove igle i prvog trokara bira pupak, točka najkraćeg pristupa trbušnoj šupljini. Druga najčešće korištena točka za uvođenje Veressove igle u ginekologiju je područje 3-4 cm ispod ruba lijevog rečnog luka duž srednjeklavikularne crte. Uvođenje Veressove igle u principu je moguće bilo gdje na prednjem trbušnom zidu, ali potrebno je zapamtiti topografiju epigastrične arterije. U prisutnosti prethodnih operacija na trbušnim organima, za primarnu punkciju odabire se točka što je moguće dalje od ožiljka.

Možete ući u Veress iglu kroz stražnji forniks vagine ako u stražnjem prostoru nema patoloških formacija.

U trenutku uboda prednjeg trbušnog zida Veress iglom ili prvim trokarom, pacijent treba biti na operacijskom stolu u vodoravnom položaju. Nakon seciranja kože trbušni zid podiže se rukom, igle ili ligature (kako bi se povećao razmak između trbušne stijenke i trbušnih organa), a Veress igla ili trokar ubacuju u trbušnu šupljinu pod kutom od 45-60 °. Ispravnost umetanja Veressove igle u trbušnu šupljinu provjerava se različitim metodama (test kapljica, test šprice, test hardvera).

Neki kirurzi više vole izravnu punkciju trbušne šupljine trokarom od 10 mm bez upotrebe Veressove igle, što se smatra opasnijim pristupom (sl. 7-64). Oštećenja unutarnjih organa moguća su i Veressovom iglom i trokarom, međutim priroda oštećenja, s obzirom na promjer instrumenta, je različita u težini.

Sl. 7-64. Izravno umetanje središnjeg trokara.

Tehnika otvorene laparoskopije indicirana je kada postoji rizik od oštećenja unutarnjih organa tijekom adhezija u trbušnoj šupljini zbog prethodnih operacija i neuspješnih pokušaja umetanja Veressove igle ili trokara. Suština otvorene laparoskopije je uvođenje prvog trokara za optiku kroz minilaparotomski otvor. Posljednjih godina, kako bi se spriječilo oštećenje organa trbušne šupljine prilikom ulaska u trbušnu šupljinu tijekom adhezija, koristi se optička Veress igla ili video trokar (Sl. 7–65).

Sl. 7-65. Veress optička igla.

Nakon probijanja prednjeg trbušnog zida Veressovom iglom ili trokarom, započinje insuficijencija plina, u početku polako brzinom ne većom od 1,5 l / min. Uz točan položaj igle nakon unošenja 500 ml plina, jetrena gušavost nestaje, trbušna stijenka se ravnomjerno diže. Obično se ubrizgava 2,5-3 litre plina. Pretili ili prekomjerni kilogrami mogu zahtijevati više plina (do 8-10 litara). U trenutku umetanja prvog trokara, tlak u trbušnoj šupljini trebao bi biti 15-18 mm Hg, a tijekom operacije dovoljno je održavati tlak na razini od 10–12 mm Hg.

Mehaničko podizanje trbušnog zida (laparolifting) - laparoskopija bez plina. Prednji trbušni zid podiže se pomoću različitih uređaja. Ova metoda je indicirana za bolesnike s kardiovaskularnim zatajenjem, ishemijskom bolešću srca i arterijskom hipertenzijom II - III stadijuma, anamnezom infarkta miokarda, srčanim manama, nakon podvrgnute srčanoj operaciji.

Laparoskopija bez plina ima i niz nedostataka: prostor za izvođenje operacije može biti nedovoljan i neadekvatan za prikladno obavljanje operacije, u ovom je slučaju prilično teško izvesti operaciju kod pretilih bolesnika.

Chromosalpingoscopy. Za sve laparoskopske operacije zbog neplodnosti smatra se obveznim obavljanje kromosalpingoskopije, koja se sastoji od uvođenja metilen plave boje kroz posebnu kanilu umetnutu u cervikalni kanal i šupljinu maternice. U procesu uvođenja boje analizira se postupak punjenja jajovoda i protok plave boje u trbušnu šupljinu. Cerviks je izložen ogledalima i fiksiran pincetama. U cervikalni kanal i šupljinu maternice uvodi se posebna sonda za maternicu koju je dizajnirao Cohen sa stožčastim čepom, a koja je pričvršćena na izbočene grede.

Položaj kanile ovisi o položaju maternice, nagib nosa kanile mora odgovarati nagibu maternične šupljine. Metilen plava štrcaljka povezana je s udaljenim krajem kanile. Pod pritiskom plava se ubrizgava u materničnu šupljinu kroz kanilo, a tijekom laparoskopije procjenjuje se protok metilen plave boje u jajovode i trbušnu šupljinu.

INTERPRETACIJA REZULTATA LAPAROSKOPIJE

Laparoskop se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz prvi trokar. Prije svega, pregledava se područje koje se nalazi ispod prvog trokara kako bi se isključila oštećenja. Tada se prvo pregledava gornji dio trbuha, pazeći na stanje dijafragme, a procjenjuje se stanje želuca. U budućnosti se postupno pregledavaju svi dijelovi trbušne šupljine, obraćajući pažnju na prisutnost izljeva, patoloških formacija i učestalost adhezija. Za temeljitu reviziju trbušne šupljine i male zdjelice, kao i za obavljanje bilo kakvih operacija, potrebno je umetnuti dodatne trokare promjera 5 mm ili 7 mm pod vizualnim nadzorom. Drugi i treći trokar su umetnuti u ilijačke regije. Ako je potrebno, četvrti trokar se postavlja u srednju liniju trbuha na udaljenosti 2/3 od pupka do grudi, ali ne ispod vodoravne crte koja povezuje bočne trokare. Radi pregleda zdjeličnih organa i njihove adekvatne procjene, pacijent se postavlja u položaj Trendelenburg.

ZAVRŠENOSTI LAPAROSKOPIJE

Laparoskopija, kao i svaka vrsta kirurška intervencija, mogu biti popraćene nepredviđenim komplikacijama koje predstavljaju prijetnju ne samo zdravlju, već i pacijentovom životu.

Specifične komplikacije tipične za laparoskopski pristup su:

• ekstraperitonealna insuflacija plina;
• oštećenja žila prednjeg trbušnog zida;
• oštećenje probavnog trakta;
• plinska embolija;
• oštećenja glavnih retroperitonealnih žila.

Ekstraperitonealna insuflacija povezana je s ulaskom plina u različita tkiva osim trbušne šupljine. To mogu biti sloj potkožnog masnog tkiva (potkožni emfizem), preperitonealno ubrizgavanje zraka, prodor zraka u tkivo većeg omentuma ili mezenterija (pneumomentum), kao i medijastinalni emfizem (pneumomediastinum) i pneumotoraks. Takve su komplikacije moguće pogrešnim umetanjem Veressove igle, čestim vađenjem trokara iz trbušne šupljine, oštećenjem ili oštećenjem dijafragme. Životu pacijenta prijeti pneumomediastinum i pneumotoraks.

Klinička slika ozljede glavnih retroperitonealnih žila povezana je s pojavom masovnog intra-abdominalnog krvarenja i porastom hematoma mezenteričnog korijena. U takvoj situaciji potrebna je hitna srednja laparotomija i sudjelovanje vaskularnih kirurga.

Vaskularno oštećenje prednjeg trbušnog zida najčešće se događa uvođenjem dodatnih trokara. Uzrok takvih oštećenja smatra se pogrešnim odabirom točke i smjera umetanja trokara, nepravilnosti u položaju posuda trbušne stijenke proširene vene... Ako se pojave takve komplikacije terapijske mjere uključuju prešanje posude ili šivenje na različite načine.

Oštećenje probavnog trakta moguće je unošenjem Veressove igle, trokara, disekcijom adhezija ili nepažljivim manipuliranjem instrumentima u trbušnoj šupljini. Od trbušnih organa crijeva su najčešće oštećena, rijetko se opaža oštećenje želuca i jetre. Češće se ozljeda događa kada postoji adhezivni proces u trbušnoj šupljini. Često takve lezije ostaju neprepoznate tijekom laparoskopije i kasnije se manifestiraju kao difuzni peritonitis, sepsa ili stvaranje intra-abdominalnih apscesa. U tom su pogledu najopasnije elektrokirurške ozljede. Perforacija u području opeklina događa se kasno (5–15 dana nakon operacije).

Ako se otkrije oštećenje gastrointestinalnog trakta, prikazuju se šavovi oštećenog područja laparomskim pristupom ili laparoskopijom kvalificiranog kirurga endoskopista.

Plinska embolija je rijetka, ali izuzetno ozbiljna komplikacija laparoskopije, koja se opaža s učestalošću od 1-2 slučaja na 10.000 operacija. Javlja se tijekom izravne punkcije Veresovom iglom jedne ili druge posude s naknadnim unošenjem plina izravno u vaskularni krevet ili kad je vena ozlijeđena na pozadini napetog pneumoperitoneuma, kada plin ulazi u vaskularni krevet kroz zamagljeni zglob. Trenutno su slučajevi plinske embolije češće povezani s upotrebom lasera, čiji se vrh hladi protokom plina koji može prodrijeti u lumen žila koje se križaju. Pojava plinske embolije očituje se iznenadnom hipotenzijom, cijanozom, srčanom aritmijom, hipoksijom, nalikuje klinička slika infarkt miokarda i tromboembolija plućna arterija... Često je ovo stanje fatalno.

Oštećenje glavnih retroperitonealnih žila jedna je od najopasnijih komplikacija koja može predstavljati neposrednu prijetnju za život pacijenta. Najčešće se ozljeda velikih žila događa u fazi pristupa trbušnoj šupljini kada se unese Veressova igla ili prvi trokar. Glavni razlozi ove komplikacije smatraju se neadekvatnim pneumoperitoneumom, okomitim umetanjem Veressove igle i trokara, pretjeranim mišićnim naporom kirurga prilikom umetanja trokara.

Za prevenciju komplikacija tijekom laparoskopije:

• potreban je pažljiv odabir pacijenata za laparoskopsku operaciju, uzimajući u obzir apsolutne i relativne kontraindikacije;
• iskustvo endoskopskog kirurga mora odgovarati složenosti kirurške intervencije;
• operativni ginekolog mora kritički procijeniti mogućnosti laparoskopskog pristupa, razumijevajući granice razlučivosti i ograničenja metode;
• potrebna je potpuna vizualizacija operiranih predmeta i dovoljno prostora u trbušnoj šupljini;
• treba koristiti samo funkcionalne endosirurške instrumente i opremu;
• potrebna je odgovarajuća anestezija;
• potreban je diferencirani pristup metodama hemostaze;
• brzina rada kirurga trebala bi odgovarati prirodi faze operacije: brzo izvođenje rutinskih tehnika, ali pažljivo i sporo izvođenje važnih manipulacija;
• u slučaju tehničkih poteškoća, ozbiljnih intraoperativnih komplikacija i nejasne anatomije, treba odmah pristupiti laparotomiji.