Erizipela lica - izdajstvo patologije, njezino liječenje. Akutna erizipela noge: simptomi bolesti i njezino liječenje Erizipela stopala mkb 10
Ako je potrebno naznačiti septički šok, upotrijebite dodatni kod (R57.2).
Isključen:
- tijekom porođaja (O75.3)
- slijedi:
- imunizacija (T88.0)
- novorođenčad (P36.0-P36.1)
- postproceduralni (T81.4)
- postpartum (O85)
Ako je potrebno, upotrijebite dodatni kod (R57.2) da biste naznačili septični šok.
Isključen:
- bakterijemija NOS (A49.9)
- tijekom porođaja (O75.3)
- slijedi:
- pobačaj, ektopična ili molarna trudnoća (O03-O07, O08.0)
- imunizacija (T88.0)
- infuzija, transfuzija ili terapijska injekcija (T80.2)
- sepsa (uzrokovana) (za):
- aktinomikotik (A42.7)
- antraks (A22.7)
- kandidalni (B37.7)
- Erizipelotriks (A26.7)
- varijetenska iersinioza (A28.2)
- gonokokni (A54.8)
- virus herpesa (B00.7)
- listerija (A32.7)
- meningokokni (A39.2-A39.4)
- novorođenče (P36.-)
- postproceduralni (T81.4)
- postpartum (O85)
- streptokokni (A40.-)
- tularemični (A21.7)
- septička (th):
- melioidoza (A24.1)
- kuga (A20.7)
- sindrom toksičnog šoka (A48.3)
Erizipela - opis, uzroci, dijagnoza, liječenje.
Kratki opis
- A46 Erizipela
Uzroci
Čimbenici rizika Bilo koji upalni proces kože Prisutnost ožiljaka na koži (operacije, trauma) Limfostaza Trofični čirevi potkoljenice Stanja imunodeficijencije, iscrpljenost Predispozicija za bolest Senzibilizacija kože na Streptococcus Ag.
Patomorfologija Edem Vazodilatacija, širenje limfnih žila Infiltracija neutrofilima, limfocitima i drugim upalnim stanicama Oticanje endotela Otkrivanje gram-pozitivnih koka Dekvamacija epiderme Progresijom procesa stvaraju se mjehurići ispunjeni eksudatom U težim slučajevima - nekroza kože .
Klinička slika Razdoblje inkubacije varira od nekoliko sati do 5 dana. Bolest započinje akutno hladnoćom, općom slabošću, glavoboljom, vrućicom do 39-40 ° C, povraćanjem i bolovima u zglobovima. Prvog dana pojavljuju se edemi, hiperemija i bolnost zahvaćenog područja, oštro ograničeni rebrastim rubom sa zdrave kože. Kasnije se pridružuju regionalni limfadenitis i limfangoitis. Blagi oblik karakterizira kratkotrajna (do 3 dana) relativno niska (do 39 ° C) groznica, umjerena intoksikacija, eritematozne lezije kože jedne anatomske regije. S umjerenim erizipele, vrućica traje do 4-5 dana, kožne lezije su eritematozne - bulozne ili eritematozne - hemoragijski karakter Teške lezije karakteriziraju jake intoksikacije s mentalni poremećaji, eritematozne - bulozne bulozne - hemoragijske lezije velikih površina kože s čestim gnojno - septičkim komplikacijama (apscesi, gangrena, sepsa, zarazni - toksični šok). Recidivi se mogu dogoditi nekoliko dana ili čak godina nakon početne epizode, često se recidivi erizipela javljaju redovito. Smatra se da se kronično ponavljajuće lezije javljaju u roku od 2 godine nakon primarna bolest iste lokalizacije (češće na donjim ekstremitetima) Manifestacije na koži započinju svrbežom i osjećajem napetosti kože, zatim se nakon nekoliko sati pojavljuje mali žarište eritema, koji se prilično brzo povećava. U eritematoznom obliku eritem se diže iznad netaknuta koža, ima jednoličnu svijetlu boju, jasne granice i tendenciju ka perifernom širenju. Rubovi eritema su nepravilni, jasno je odijeljen od zdrave kože. Kod eritematoznih - buloznih erizipela epiderma se ljušti na mjestu eritema (obično 1–3 dana nakon bolesti), a mjehurići različitih veličina ispunjeni seroznim sadržajem formirana. Nakon otvaranja mjehurića nastaju hemoragične kore koje zamjenjuje zdrava koža. U drugim slučajevima, erozije se mogu stvoriti na mjestu mjehurića s prijelazom u trofične čireve. Eritematozni - hemoragijski oblik erizipela nastavlja se slično eritematoznom, dok se krvarenja pojavljuju u zahvaćenim područjima kože u pozadini eritema i hemoragijskog eksudata. U perifernoj krvi u akutnom razdoblju bolesti otkriva se neutrofilna leukocitoza s ubodnim pomakom, ESR je povećan.
Dijagnostika
Laboratorijska ispitivanja Leukocitoza (obično\u003e 15109 / l) s pomakom broja leukocita ulijevo, povećani ESR Streptokoki se inokuliraju samo u ranim fazama Antistreptolizin O, antistreptohialuronidaza, antistreptokinaza Pozitivna krvna kultura.
Diferencijalna dijagnoza Erizipeloid (manje ozbiljna opijenost, svrbež) Kontaktni dermatitis (nema povećanja tjelesne temperature) Angioedem (nema povećanja tjelesne temperature) Šarlah (češći su osipi, ne prate ih edemi) SLE (lokalizacija - lice, manje izražen porast tjelesna temperatura, prisutnost ANAT) Polihondritis hrskavice ušna školjka Dermatofitoza Tuberkuloidna guba Flegmon.
Liječenje
Taktika upravljanja Antimikrobna terapija Simptomatsko liječenje bolovi i febrilni sindromi Terapija detoksikacije.
Lijekovi izbora Fenoksimetilpenicilin 250-500 mg svakih 6 sati (djeca 25-50 mg / kg / dan u 4 doze) tijekom najmanje 10 dana. poboljšanje se obično događa u prvih 24-48 sati. U teškom i kompliciranom tijeku - lijekovi penicilinske skupine parenteralno, 1-2 milijuna jedinica svakih 4-6 sati. U kroničnom rekurentnom tijeku neki kliničari preporučuju profilaktičku uporabu antibiotika u malim dozama tijekom remisije.
Alternativni lijekovi Eritromicin 250 mg 4 r / dan (za djecu 30-40 mg / kg / dan u 4 doze) Cefalosporini.
Komplikacije Tromboza temeljnih žila Gangrena ekstremiteta Sepsa Šarlah Upala pluća Meningitis.
Tijek i prognoza Potpuni oporavak adekvatnim liječenjem Kronični limfedem (elefantijaza) ili ožiljci u kroničnom rekurentnom tijeku.
Dobne značajke Djeca U djece prve godine života, streptokoki skupine B mogu biti etiološki čimbenik, zahvaćenost kože prednjeg dijela kože trbušni zid Stariju djecu karakterizira lokalizacija na licu, tjemenu, nogama. Starije osobe Povećanje tjelesne temperature možda nije tako izraženo. Velika stopa komplikacija. Oslabljeni bolesnici sa srčanim bolestima mogu razviti zatajenje srca.
Prevencija Profilaktički tečajevi antibiotika za kronični rekurentni tok Pacijenti s erizipelom na licu u akutnom razdoblju ne bi se trebali brijati, jer kronični recidivi češće se javljaju kod muškaraca koji su se obrijali u roku od 5 dana nakon prvih manifestacija erizipele. U kroničnim slučajevima - utvrđivanje mogućih kroničnih izvora streptokokna infekcija (nepčani krajnici, sinusi, karijesni zubi).
Sinonim. Vatra svetog Ante
Bilješka. U bolesnika koji primaju sustavni GC, dijagnoza može biti otežana zbog izbrisane kliničke slike.
ICD kod A46 | Erizipela
Erysipelas: Kratki opis
Erizipela je zarazna i alergijska bolest kože i potkožnog tkiva koja utječe na površinsko limfni sustav koža uzrokovana hemolitičkim streptokokom skupine A.
Oznaka za međunarodnu klasifikaciju bolesti ICD-10:
Erizipela je akutna streptokokna bolest koju karakteriziraju kožne lezije s formiranjem oštro ograničenog upalnog fokusa, kao i vrućica i simptomi opće opijenosti te česti recidivi.
Erizipela: Uzroci
Faktori rizika
Bilo koji upalni proces na koži Prisutnost ožiljaka na koži (operacije, trauma) Limfostaza Trofični čirevi na nogama Stanja imunodeficijencije, iscrpljenost Predispozicija za bolest Senzibilizacija kože na Streptococcus Ag.
Patogeneza. Kao rezultat izloženosti streptokokima i njihovim toksinima, razvija se serozna ili serozno-hemoragična upala u koži, komplicirana gnojnom infiltracijom u težim slučajevima vezivno tkivo i nekroza. Razvijaju se limfangitis, arteritis, flebitis. Utjecaj streptokoka na tijelo u cjelini očituje se intoksikacijom, toksičnim oštećenjem unutarnjih organa, stvaranjem sekundarnih gnojnih komplikacija.
Patomorfologija
Edem Vazodilatacija, širenje limfnih žila Infiltracija neutrofilima, limfocitima i drugim upalnim stanicama Oticanje endotela Otkrivanje gram-pozitivnih koka Dekvamacija epiderme Progresijom procesa stvaraju se mjehurići ispunjeni eksudatom U težim slučajevima - nekroza kože.
Klasifikacija upala teleta
Fotografija prikazuje teški oblik erizipela
Erizipela se širi po ljudskom tijelu na različite načine. Na temelju brzine njegovog razvoja i težine simptoma, liječnici klasificiraju bolest u nekoliko pododjeljaka.
Prema ozbiljnosti erizipela je:
- lagana, s blagim znakovima;
- srednja, s izraženim simptomima, ali bez komplikacija;
- teška, s teškim komplikacijama i teškim tijekom bolesti.
Simptomi erizipele
Erizipela na gležnju
Erizipela: Dijagnoza
Laboratorijska istraživanja
Leukocitoza (obično\u003e 15109 / L) s pomakom broja leukocita ulijevo, povećani ESR Streptokoki se cijepe samo u ranim fazama Antistreptolizin O, antistreptohialuronidaza, antistreptokinaza Pozitivna krvna kultura.
Diferencijalna dijagnoza
Erizipeloid (manje ozbiljna opijenost, svrbež) Kontaktni dermatitis (nema povećanja tjelesne temperature) Angioedem (nema povećanja tjelesne temperature) Šarlah (češći su osipi, ne prate ih edemi) SLE (lokalizacija - lice, manje izražen porast tjelesne temperature , prisutnost ANAT) Polihondritis hrskavice uha Dermatofitoza Tuberkuloidna guba Flegmon.
Erizipela: metode liječenja
Erizipela potkoljenice zahtijeva dugotrajno i ustrajno liječenje. U pravilu nema indikacija za hospitalizaciju takvih pacijenata.
Dovoljno je da liječnik vrši stalnu kontrolu nad pacijentom. Liječenje se može provoditi na različite načine, a ponekad se koristi integrirani pristup.
Glavna metoda liječenja su lijekovi.
U prvih 10 dana sa povišena temperatura liječnik propisuje antipiretičke lijekove (na primjer, Paracetamol), trebate uzeti veliku količinu tekućine (topli čaj s malinama, s limunom).
Potrebno je promatrati odmor u krevetu i pravilnu prehranu (povećati konzumaciju voća kao što su jabuke, kruške, naranče; ako nema alergije, tada možete jesti med).
Uz to, liječnik bi trebao propisati antibiotsko liječenje na koje pacijent nije alergičan (7-10 dana). Za to se koriste antibiotici poput penicilina, eritromicina. Antibiotik se može primijeniti i lokalno, odnosno prah dobiven drobljenjem tableta nanosi se na zahvaćeno područje. Kožne upale uklanjaju se protuupalnim sredstvima.
Uz lokalno liječenje antibioticima, erizipele potkoljenice mogu se liječiti takvim sredstvima kao što je mast, na primjer, eritromicin mast. Ali u nekim su slučajevima takvi lijekovi kontraindicirani.
Vaš će liječnik moći pravilno propisati mast. Uz to možete propisati tečaj vitamina (skupine A, B, C, E) i biostimulanata.
Liječi erizipele i fizioterapiju (ultraljubičasto zračenje, krioterapija). Erizipele podliježu obveznom liječenju, u protivnom to povlači za sobom razne ozbiljne posljedice (trovanje krvi, nekroza elefantijaze, tromboflebitis).
Liječenje
Taktika upravljanja
Antimikrobna terapija Simptomatsko liječenje boli i febrilnih sindroma
Lijekovi po izboru Fenoksimetilpenicilin 250-500 mg svakih 6 sati (djeca 25-50 mg / kg / dan u 4 doze) tijekom najmanje 10 dana. poboljšanje se obično događa u prvih 24–48 sati. U teškom i kompliciranom tijeku - lijekovi penicilinske skupine parenteralno 1–2 milijuna jedinica svakih 4–6 sati. U kroničnom rekurentnom tijeku neki kliničari preporučuju profilaktičku uporabu antibiotika u malim dozama tijekom remisija.
Alternativni lijekovi
Eritromicin 250 mg 4 r / dan (djeca 30-40 mg / kg / dan u 4 doze) Cefalosporini.
Lokalno liječenje Nekomplicirani i eritematozni oblici - mokri sušeći oblozi s otopinama nitrofurala ili etakridina Bulozni oblik - nakon početne obrade bule oblozi se nanose otopinom nitrofurala ili etakridina. Nakon toga se propisuju obloge s ektericidom, melem Šostakovskog. Flegmonozno-nekrotični oblik provodi se kao i uobičajeni flegmoni. Lokalno liječenje izmjenjuje se s fizioterapeutskim postupcima (NLO, UHF).
Komplikacije
Tromboza temeljnih žila Gangrena ekstremiteta Sepsa Šarlah Upala pluća Meningitis.
Tečaj i prognoza
Potpuni oporavak adekvatnim liječenjem. Kronični limfedem (elefantijaza) ili ožiljci s kroničnim rekurentnim tijekom.
Dobne značajke
Djeca U djece prve godine života streptokoki skupine B mogu biti etiološki čimbenik, karakteristično je zahvaćanje kože prednjeg trbušnog zida. Stariju djecu karakterizira lokalizacija na licu, tjemenu, nogama Starija groznica možda ne biti tako izražen Velika učestalost komplikacija bolest srca može razviti zatajenje srca.
Prevencija
Liječenje. Najučinkovitiji antibiotici iz penicilinske serije.
U slučaju primarne erizipele i rijetkih recidiva, penicilin se propisuje oko doze ED nakon 6 sati tijekom dana, na kraju tečaja dodatno se daje bicilin - 5 (IU / m).
U slučaju značajnih rezidualnih učinaka, za prevenciju recidiva, Bicillin-5 mora se primijeniti u roku od mjesec dana (u jedinicama nakon 4 tjedna). U slučaju netolerancije na penicilin, eritromicin (0,3 g 5 puta dnevno) ili tetraciklin (0,3 - 0,4 g 4 puta dnevno) mogu se propisati, trajanje tečaja je jedno.
Uz trajne i česte recidive, antibiotici se kombiniraju s kortikosteroidima (prednizon 30 mg / dan).
Preventivne mjere
Prevencija erizipela neophodna je kako bi se izbjegli recidivi bolesti. Moguće je spriječiti bolest.
Prevencija uključuje niz mjera. Izravni neposredni kontakt bolesne osobe s članovima obitelji mora biti ograničen.
Obroci trebaju biti raznoliki i uravnoteženi.
Izbjegavajte oštećenje kože, pažljivo je nadgledajte i vježbajte osobnu higijenu. Bolje je ne navlažiti mjesto lezije vodom. Najmanja ozljeda ili infekcija mogu potaknuti recidiv bolesti. Prevencija se također sastoji u liječenju postojećih bolesti i njihovih posljedica: gljivica, ekcema, tonzilitisa, tromboflebitisa. Da biste uništili uzročnika infekcije - stafilokok, trebaju vam odgovarajući lijekovi - antibiotici. Prevencija je posebno važna za ljude koji pate od varikoznih vena i dijabetesa. Ako se nađete alarmantni simptomi, odmah se obratite stručnjaku kako ubuduće ne biste morali liječiti jednako problematične posljedice.
Ni u kojem slučaju nemojte samostalno liječiti, jer posljedice mogu biti nepredvidljive. Ne prepisujte sebi lijekove i lijekove (antibiotike, mast). Zapamtite, samo liječnik može ispravno dijagnosticirati i pružiti adekvatan tretman.
Kodirane erizipele potkoljenice u ICD-u
Prema najnovijim podacima, erizipela potkoljenice u ICD 10 ima kod A46, koji ne zahtijeva pojašnjenje. Patologija ima samo jednu iznimku: upala nakon poroda, koja je u drugoj klasi revizije međunarodne klasifikacije bolesti 10.
Erizipela se nalazi u klasi zaraznih patoloških procesa, u naslovu "Ostale zarazne bolesti".
Erizipela je oblik streptokokne bolesti koja može imati akutni ili kronični tijek.
Bolest je karakterizirana zahvaćenošću kože i, rjeđe, sluznice u patološkom procesu. Na mjestu prodiranja bakterija stvaraju se jasno razgraničena žarišta sa seroznim ili hemoragičnim sadržajem. Opće je stanje malo poremećeno.
Omiljena lokalizacija zaraznog agensa: bedra, noge, gornji ekstremitet i lice. Za kodiranje erizipela u ICD 10, dijagnozu treba razlikovati od ostalih sličnih patologija. Takve bolesti uključuju:
- ekcem;
- eriplezoid;
- kontaktni i atopijski dermatitis;
- flegmona;
- tromboflebitis (osobito ako je patologija lokalizirana na potkoljenici).
Otkrivanje beta-hemolitičkog streptokoka skupine A laboratorijskim ispitivanjima izravna je potvrda dijagnoze. Međutim, test se rijetko izvodi, češće se temelji na kliničkoj slici.
Značajke liječenja i prognoze
Ovu bolest karakterizira ponavljajući tijek. Ponovljene epizode javljaju se u trenucima oslabljenog imuniteta i pod utjecajem nepovoljnih čimbenika.
Stoga ni pravovremeno i adekvatno liječenje prvog slučaja erizipele ne garantira potpuni oporavak bez rizika od recidiva.
Međutim, ukupna prognoza za ovu bolest je povoljna.
Kod erizipela podrazumijeva specifični protokol liječenja, gdje su propisane osnove terapijskih mjera. Budući da bolest ima bakterijsko podrijetlo, tada liječenje mora nužno uključivati \u200b\u200bantibakterijske lijekove. Koriste se penicilini, nitrofurani i tetraciklini. Kortikosteroidi se koriste za ublažavanje znakova upale.
Fizioterapijski postupci povećavaju brzinu oporavka. Ova patologija ne podrazumijeva uporabu lokalnih lijekova i postupaka, jer oni iritiraju kožu i samo pojačavaju manifestacije erizipele.
Erizipela prema ICB-u
Erizipele (erizipele) je zarazna bolest čovjeka uzrokovana β-hemolitičkim streptokokom skupine A i koja prolazi u akutnom (primarnom) ili kroničnom (rekurentnom) obliku s jakim simptomima opijenosti i fokalnom seroznom ili serozno-hemoragičnom upalom kože (sluznice ).
Etiologija (uzroci) erizipela
Uzročnik je β-hemolitički streptokok grupe A (Streptococcus pyogenes). Β-hemolitički streptokok skupine A fakultativni je anaerob otporan na čimbenike okoliša, ali osjetljiv na zagrijavanje do 56 ° C tijekom 30 minuta, na učinke osnovnih dezinficijensa i antibiotika.
Značajke sojeva β-hemolitičkog streptokoka skupine A, koji uzrokuju erizipele, trenutno nisu u potpunosti razumljive. Pretpostavka da proizvode toksine identične šarlahu nije potvrđena: cijepljenje eritrogenim toksinom ne daje profilaktički učinak, a antitoksični serum protiv šarlaha ne utječe na razvoj erizipela.
Posljednjih godina sugerira se da su i drugi mikroorganizmi uključeni u razvoj erizipela. Primjerice, u bulozno-hemoragijskim oblicima upale s obilnim izljevom fibrina, zajedno s β-hemolitičkim streptokokom skupine A, Staphylococcus aureus, β-hemolitičkim streptokokom skupina B, C, G, gram-negativnim bakterijama (Escherichia, Proteus) su izolirani od sadržaja rane.
Epidemiologija erizipela
Erizipela je raširena sporadična bolest s niskom zaraznošću. Niska zaraznost erizipela povezana je s poboljšanim sanitarnim i higijenskim uvjetima i poštivanjem antiseptičkih pravila u medicinskim ustanovama. Unatoč činjenici da su bolesnici s erizipelom često hospitalizirani na općim odjelima (terapija, kirurgija), među njihovim susjedima po odjelu, u obiteljima pacijenata, ponovljeni slučajevi erizipele rijetko se bilježe. U oko 10% slučajeva postoji nasljedna sklonost bolesti. Ranjeno lice je sada izuzetno rijetko. Praktično ne postoji erizipela novorođenčadi, koju karakterizira visoka smrtnost.
Izvor uzročnika infekcije rijetko se nalazi, što je povezano sa širokom rasprostranjenošću streptokoka u okolišu. Pacijenti sa streptokoknim infekcijama i zdravi bakterijski nositelji streptokoka mogu biti izvor uzročnika infekcije na egzogenom putu infekcije. Uz glavni, kontaktni mehanizam prijenosa infekcije, moguć je i aerosolni mehanizam prijenosa (kapljica u zraku) s primarnom infekcijom nazofarinksa i naknadnim nanošenjem patogena na kožu rukom, kao i limfogenim i hematogenim putem.
Kod primarnih erizipela, beta-hemolitički streptokok skupine A ulazi u kožu ili sluznicu kroz pukotine, pelenski osip, razne mikrotraume (egzogeni put). Kod erizipela na licu - kroz pukotine u nosnicama ili oštećenja vanjskog slušnog kanala, kod erizipela donjih ekstremiteta - kroz pukotine u interdigitalnim prostorima, na petama ili oštećenja u donjoj trećini noge.
Oštećenja uključuju manje pukotine, ogrebotine, bockanje igle i mikrotraumu.
Prema statistikama, trenutno je učestalost erizipela u europskom dijelu Rusije 150-200 po populaciji. Posljednjih godina zabilježen je porast učestalosti erizipela u Sjedinjenim Državama i nekoliko europskih zemalja.
Trenutno je zabilježeno samo nekoliko slučajeva erizipela kod pacijenata mlađih od 18 godina. Od 20. godine života incidencija raste, a u dobnom rasponu od 20 do 30 godina muškarci češće obolijevaju od žena, što je povezano s prevladavanjem primarne erizipele i profesionalnog faktora.
Većina bolesnika su osobe u dobi od 50 godina i više (do 60–70% svih slučajeva). Među zaposlenima prevladavaju fizički radnici. Najveći morbiditet zabilježen je među bravarima, pokretačima, šoferima, zidarima, tesarima, spremačima, kuhinjskim radnicima i drugim zanimanjima povezanim s čestom mikrotraumatizacijom i onečišćenjem kože, kao i naglim promjenama temperature. Domaćice i umirovljenici relativno su često bolesni i obično imaju ponavljajuće oblike bolesti. Povećanje incidence bilježi se u ljetno-jesenskom razdoblju.
Postinfektivni imunitet je krhak. Gotovo jedna trećina bolesnika razvija drugu bolest ili ponavljajući oblik bolesti uzrokovan autoinfekcijom, reinfekcijom ili superinfekcijom sojevima skupine β-hemolitičkog streptokoka A, koji sadrže druge inačice M-proteina.
Specifična prevencija erizipela nije razvijena. Nespecifične mjere povezane su s poštivanjem pravila asepse i antiseptika u medicinskim ustanovama, uz poštivanje osobne higijene.
Patogeneza erizipele
Erizipela se javlja u pozadini predispozicije, koja je vjerojatno prirođene prirode i jedna je od varijanti genetski određene HRT reakcije. Osobe s krvnom grupom III (B) vjerojatnije će dobiti erizipelu.
Očito je da se genetska predispozicija za erizipele otkriva samo u starijoj dobi (češće u žena), u pozadini opetovane senzibilizacije na β-hemolitički streptokok grupe A i njegove stanične i izvanstanične proizvode (faktori virulencije) pod određenim patološkim uvjetima, uključujući one povezane s involucijskim procesima.
Kod primarnih i ponovljenih erizipela, glavni put infekcije je egzogen. Kod ponavljajućih erizipela, patogen se širi limfogeno ili hematogeno iz žarišta streptokokne infekcije u tijelu. Uz česte recidive erizipele, žarište kronične infekcije (L-oblik β-hemolitičkog streptokoka skupine A) javlja se u koži i regionalnim limfnim čvorovima. Pod utjecajem različitih provocirajućih čimbenika (hipotermija, pregrijavanje, trauma, emocionalni stres), L-oblici se preokreću u bakterijske oblike streptokoka, koji uzrokuju recidive bolesti. S rijetkim i kasnim relapsima erizipele moguće su reinfekcija i superinfekcija novim sojevima β-hemolitičkog streptokoka skupine A (M-tipovi).
Čimbenici koji izazivaju razvoj bolesti uključuju kršenje integriteta kože (ogrebotine, ogrebotine, ogrebotine, injekcije, ogrebotine, pukotine itd.), Modrice, oštra promjena temperature (hipotermija, pregrijavanje), osunčanost , emocionalni stres.
U obzir se uzimaju faktori koji pridonose:
Pozadinske (popratne) bolesti: mikoze stopala, diabetes mellitus, pretilost, kronična venska insuficijencija (bolest proširenih vena), kronična (stečena ili urođena) insuficijencija limfnih žila (limfostaza), ekcemi itd .;
Dakle, prva faza patološkog procesa je uvođenje β-hemolitičkog streptokoka skupine A u područje kože kada je oštećeno (primarna erizipela) ili infekcija iz žarišta uspavane infekcije (recidivirajuća erizipela) s razvojem erizipela. Endogena infekcija može se širiti izravno iz žarišta neovisne bolesti streptokokne etiologije.
Reprodukcija i nakupljanje patogena u limfnim kapilarama dermisa odgovara razdoblju inkubacije bolesti.
Sljedeća faza je razvoj toksinemije, koja uzrokuje opijenost (koju karakterizira akutni početak bolesti s porastom temperature i hladnoćom).
U budućnosti se formira lokalni fokus infektivno-alergijske upale kože uz sudjelovanje imunoloških kompleksa (stvaranje perivaskularnih imunoloških kompleksa koji sadrže frakciju komplementa C3), kapilarna limfa i cirkulacija krvi u koži su poremećeni stvaranje limfostaze, stvaranje krvarenja i mjehura sa seroznim i hemoragičnim sadržajem.
U završnoj fazi procesa, bakterijski oblici β-hemolitičkog streptokoka uklanjaju se fagocitozom, stvaraju se imunološki kompleksi i pacijent se oporavlja.
Osim toga, moguće je stvaranje žarišta kronične streptokokne infekcije u koži i regionalnim limfnim čvorovima uz prisutnost bakterijskih i L-oblika streptokoka, što kod nekih bolesnika postaje uzrok kroničnog tijeka erizipela.
Stvaranje trajnog fokusa streptokokne infekcije u tijelu pacijenta (L-oblik) smatra se važnim značajkama patogeneze često ponavljajućih erizipela; promjene staničnog i humoralnog imuniteta; visoka razina alergizacije (preosjetljivost tipa IV) na β-hemolitički streptokok grupe A i njegove stanične i izvanstanične proizvode.
Mora se naglasiti da se bolest javlja samo kod osoba koje imaju urođenu ili stečenu predispoziciju. Infektivno-alergijski ili imunokompleksni mehanizam upale kod erizipela određuje njegovu seroznu ili serozno-hemoragijsku prirodu. Pristupanje gnojne upale ukazuje na kompliciran tijek bolesti.
Kod erizipela (posebno kod hemoragičnih oblika) aktivacija različitih veza hemostaze (vaskularno-trombocitne, prokoagulantne, fibrinolizne) i sustav kalikrein-kinin dobiva važno patogenetsko značenje. Razvoj intravaskularne koagulacije krvi, zajedno sa štetnim učinkom, ima važnu zaštitnu vrijednost: žarište upale ograničeno je fibrinskom barijerom koja sprečava daljnje širenje infekcije.
Mikroskopijom lokalnog žarišta erizipela primjećuje se serozna ili serozno-hemoragična upala (edem; infiltracija sitnih stanica dermisa, izraženija oko kapilara). Eksudat sadrži velik broj streptokoka, limfocita, monocita i eritrocita (s hemoragičnim oblicima). Morfološke promjene karakterizira slika mikrokapilarnog arteritisa, flebitisa i limfangitisa.
S eritematozno-buloznim i bulozno-hemoragičnim oblicima upale, epiderma se odvaja stvaranjem mjehurića. Kod hemoragičnih oblika erizipela, u lokalnom žarištu bilježe se tromboza malih krvnih žila, dijapedeza eritrocita u međustanični prostor i obilno taloženje fibrina. U razdoblju rekonvalescencije s nekompliciranim tijekom erizipela, primjećuje se veliko ili malo lamelarno ljuštenje kože u području žarišta lokalne upale. Uz ponavljani tijek erizipele, vezivno tkivo postupno raste u dermisu - kao rezultat toga poremećena je limfna drenaža i razvija se trajna limfostaza.
Klinička slika (simptomi) erizipela
Razdoblje inkubacije egzogene infekcije traje od nekoliko sati do 3-5 dana. Velika većina bolesnika ima akutni početak bolesti.
Simptomi opijenosti u početnom se razdoblju pojavljuju ranije od lokalnih manifestacija za nekoliko sati - 1-2 dana, što je posebno karakteristično za erizipele, lokalizirane na donjim ekstremitetima. Javljaju se glavobolja, opća slabost, zimica, mijalgija, mučnina i povraćanje (25-30% bolesnika). Već u prvim satima bolesti pacijenti primjećuju povišenje temperature do 38-40 ° C. Na područjima kože, na kojima se naknadno javljaju lokalne lezije, neki pacijenti osjećaju paresteziju, osjećaj nadutosti ili pečenja i bol. Često se boli palpacijom povećanih regionalnih limfnih čvorova.
Visina bolesti javlja se za nekoliko sati - 1-2 dana nakon što se pojave prvi znakovi. Istodobno, opće toksične manifestacije i vrućica dosežu svoj maksimum; pojavljuju se karakteristični lokalni simptomi erizipela. Najčešće je upalni proces lokaliziran na donjim udovima (60–70%), licu (20–30%) i gornjim udovima (4–7% bolesnika), rijetko - samo na trupu, u regiji mliječna žlijezda, međica, vanjski spolni organi. S pravodobno započetim liječenjem i nekompliciranim tijekom bolesti, trajanje vrućice nije duže od 5 dana. U 10-15% bolesnika njegovo trajanje prelazi 7 dana, što ukazuje na generaliziranje procesa i neučinkovitost etiotropne terapije. Najdulje febrilno razdoblje opaža se kod bulozno-hemoragijske erizipele. U 70% bolesnika s erizipelom nalazi se regionalni limfadenitis (za sve oblike bolesti).
Temperatura se normalizira i opijenost nestaje prije nego što se lokalni simptomi povuku. Lokalni znakovi bolesti opažaju se do 5-8. Dana, s hemoragičnim oblicima - do 12-18. Dana ili više. Preostali učinci erizipele koji traju nekoliko tjedana ili mjeseci uključuju pastoznost i pigmentaciju kože, kongestivnu hiperemiju na mjestu izumrlog eritema, guste suhe kore na mjestu bula, sindrom edema.
Loša prognoza i vjerojatnost ranog recidiva ukazuju na dugotrajno povećanje i bolnost limfnih čvorova; infiltrativne promjene na koži u području izumrlog žarišta upale; produženo subfebrilno stanje; dugoročno očuvanje limfostaze, što bi trebalo smatrati ranom fazom sekundarne elefantijaze. Hiperpigmentacija kože donjih ekstremiteta kod pacijenata koji su bili podvrgnuti bulozno-hemoragijskoj erizipeli može potrajati tijekom cijelog života.
Klinička klasifikacija erizipela (Cherkasov V.L., 1986)
Po prirodi lokalnih manifestacija:
Prema ozbiljnosti:
Po učestalosti protoka:
Ponavljajući (ako se bolest ponovi nakon dvije godine; druga lokalizacija procesa);
Ponavljajući (u prisutnosti najmanje tri relapsa erizipele godišnje, poželjno je definirati "često ponavljajuće erizipele").
Prema rasprostranjenosti lokalnih manifestacija:
Metastatski s pojavom udaljenih žarišta upale.
Lokalni (apsces, flegmon, nekroza, flebitis, periadenitis, itd.);
Općenito (sepsa, ITSh, plućna trombembolija itd.).
Perzistentna limfostaza (limfedem, limfedem);
Sekundarna elefantijaza (fibredem).
Eritematozne erizipele mogu biti neovisan klinički oblik ili početno stanje drugi oblici erizipela. Na koži se pojavi mala crvena ili ružičasta pjega koja se nakon nekoliko sati pretvori u karakterističan eritem eritema. Eritem je jasno razgraničeno područje hiperemične kože s neravnim granicama u obliku zuba, jezika. Koža u području eritema je napeta, natečena, vruća na dodir, infiltrirana je, umjereno bolna palpacijom (više na periferiji eritema). U nekim slučajevima možete pronaći "periferni valjak" - infiltrirane i podignute rubove eritema. Karakterizirano povećanjem, bolnošću bedreno-ingvinalnih limfnih čvorova i hiperemijom kože iznad njih ("ružičasti oblak").
Eritematozno-bulozni erizipeli javljaju se nakon nekoliko sati - 2–5 dana na pozadini eritema erizipela. Razvoj mjehurića uzrokovan je povećanom eksudacijom na mjestu upale i odvajanjem epiderme od dermisa, nakupljene tekućine. U slučaju oštećenja površine mjehurića ili njihovog spontanog puknuća, iz njih istječe eksudat; umjesto mjehurića pojavljuje se erozija; ako mjehurići ostanu netaknuti, postupno se skupljaju stvarajući žute ili smeđe kore.
Eritematozno-hemoragijske erizipele javljaju se u pozadini eritematoznih erizipela 1-3 dana nakon početka bolesti: bilježe se krvarenja različitih veličina - od malih petehija do opsežne slivne ekhimoze. Bulozno-hemoragijska erizipela razvija se iz eritematozno-bulozne ili eritematozno-hemoragijske forme kao rezultat dubokog oštećenja kapilara i krvnih žila retikularnog i papilarnog sloja dermisa. Na području eritema postoje opsežna krvarenja na koži. Bulozni elementi ispunjeni su hemoragičnim i fibrinozno-hemoragijskim eksudatom. Mogu biti različitih veličina; imaju tamnu boju s prozirnim žutim uključivanjima fibrina. Mjehurići sadrže pretežno fibrinozni eksudat. Pojava opsežnih, spljoštenih mjehura, gusta palpacijom, moguća je zbog značajnog taloženja fibrina u njima. Aktivnim popravljanjem smeđe kore se brzo stvaraju umjesto mjehurića kod pacijenata. U drugim je slučajevima moguće uočiti puknuće, odbacivanje blister kapa zajedno sa ugrušcima fibrinozno-hemoragičnog sadržaja i izlaganje erodirane površine. U većine bolesnika postupno epitelizira. Uz značajna krvarenja na dnu mjehura i debljinu kože moguća je nekroza (ponekad uz dodatak sekundarne infekcije, stvaranje čira).
U posljednje vrijeme češće se bilježe hemoragični oblici bolesti: eritematozno-hemoragični i bulozno-hemoragični.
Kriteriji za ozbiljnost erizipela su težina opijenosti i prevalencija lokalnog procesa.
Blagi (I) oblik uključuje slučajeve s manjom intoksikacijom, niskom temperaturom, lokaliziranim (češće eritematoznim) lokalnim procesom.
Umjereni (II) oblik karakterizira jaka opijenost. Pacijenti se žale opća slabost, glavobolja, zimica, bolovi u mišićima, ponekad - mučnina, povraćanje, vrućica do 38-40 ° C. Pregledom se otkriva tahikardija; u gotovo polovice bolesnika - hipotenzija. Lokalni proces može biti lokaliziran i raširen (obuhvaća dvije ili više anatomskih regija).
Teški (III) oblik uključuje slučajeve s teškom opijenošću: s intenzivnom glavoboljom, opetovanim povraćanjem, hipertermijom (preko 40 ° C), potamnjenjem svijesti (ponekad), meningealnim simptomima, konvulzijama. Naći značajnu tahikardiju, hipotenziju; u starijih i senilnih osoba, s kasnim započetim liječenjem, moguće je razviti akutno kardiovaskularno zatajenje. Teški oblik također uključuje raširenu buloznu hemoragičnu erizipelu s opsežnim mjehurima u odsutnosti izražene opijenosti i hipertermije.
S različitom lokalizacijom bolesti, njezin tijek i prognoza imaju svoje osobine. Donji su udovi najčešća lokalizacija erizipela (60–75%). Bolest nastaje razvojem opsežnih krvarenja, velikih mjehura i naknadnim stvaranjem erozija i drugih oštećenja kože. Za ovu lokalizaciju najtipičnije lezije limfnog sustava u obliku limfangitisa, periadenitisa; kronično recidivirajući tečaj. Erizipela lica (20-30%) obično se opaža u primarnim i ponovljenim oblicima bolesti. Uz to se relativni tečaj relativno rijetko zabilježi.
Pravovremeno započeto liječenje olakšava tijek bolesti. Često pojavljivanju erizipela lica prethode angina, akutne respiratorne infekcije, pogoršanje kronični sinusitis, otitis media, karijes.
Erizipela gornjih ekstremiteta (5-7%), u pravilu, javlja se u pozadini postoperativne limfostaze (elefantijaze) kod žena koje su operirane zbog tumora dojke.
Jedno od glavnih obilježja erizipele kao streptokokne infekcije je sklonost kronično ponavljanom tijeku (25–35% slučajeva). Postoje kasni recidivi (godinu dana ili više nakon prethodne bolesti s istom lokalizacijom lokalnih upalni proces) i sezonski (godišnji tijekom mnogih godina, najčešće u ljetno-jesenskom razdoblju). Kasni i sezonski recidivi (rezultat reinfekcije) od strane klinički tijek slični su tipičnim primarnim erizipelama, ali obično se razvijaju u pozadini trajne limfostaze i drugih posljedica prethodnih bolesti.
Rani i česti (tri ili više godišnje) recidivi smatraju se pogoršanjem kronične bolesti. U više od 90% bolesnika ponavljajuća se erizipela često javlja u pozadini različitih popratnih bolesti u kombinaciji s poremećajima trofizma kože, smanjenjem njezinih zaštitnih funkcija i lokalnom imunodeficijencijom.
Lokalne komplikacije opažaju se u 5-10% bolesnika: apscesi, flegmon, nekroza kože, pustulizacija bula, flebitis, tromboflebitis, limfangitis, periadenitis. Najčešće se takve komplikacije javljaju u bolesnika s buloznom hemoragičnom erizipelom. S tromboflebitisom su zahvaćene potkožne i duboke vene potkoljenice.
Liječenje takvih komplikacija provodi se na odjelima gnojne kirurgije.
Uobičajene komplikacije (0,1-0,5% bolesnika) uključuju sepsu, ITSH, akutno kardiovaskularno zatajenje, plućnu emboliju itd.
Smrtnost kod erizipela iznosi 0,1–0,5%.
Posljedice erizipela uključuju trajnu limfostazu (limfedem) i zapravo sekundarnu elefantijazu (fibredem). Perzistentna limfostaza i elefantijaza u većini slučajeva pojavljuju se u pozadini funkcionalne insuficijencije limfne cirkulacije kože (urođene, posttraumatske i druge). Ponavljajuće se erizipele koje se pojavljuju u ovoj pozadini značajno povećavaju poremećaj limfne cirkulacije (ponekad subklinički), što dovodi do komplikacija.
Uspješno proturecidivno liječenje erizipela (uključujući ponovljene tečajeve fizioterapije) značajno smanjuje limfni edem. S već formiranom sekundarnom elefantijazom (fibredem) učinkovito je samo kirurško liječenje.
Dijagnoza erizipela
Dijagnoza erizipela temelji se na karakterističnoj kliničkoj slici:
· Akutni početak s ozbiljnim simptomima opijenosti;
· Razvoj tipičnih lokalnih manifestacija s karakterističnim eritemom, mogući lokalni hemoragijski sindrom;
· Razvoj regionalnog limfadenitisa;
U 40-60% bolesnika u perifernoj krvi bilježi se umjerena neutrofilna leukocitoza (do 10-12 × 109 / l). U nekih se bolesnika s ozbiljnom erizipelom opaža hiperleukocitoza i toksična granularnost neutrofila. Umjereno povećana ESR (do 20-25 mm / h) bilježi se u 50-60% bolesnika s primarnom erizipelom.
Zbog rijetke izolacije β-hemolitičkog streptokoka iz krvi bolesnika i žarišta upale, nepraktično je provoditi konvencionalne bakteriološke studije. Definitivno dijagnostička vrijednost imaju porast titra antistreptolizina O i drugih antistreptokoknih antitijela, bakterijskih antigena u krvi, sline bolesnika, odvojenih od buloznih elemenata (RLA, RCA, ELISA), što je posebno važno u predviđanju recidiva kod rekonvalescenata.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza erizipela provodi se s više od 50 kirurških, kožnih, zaraznih i unutarnjih bolesti. Prije svega, potrebno je isključiti apsces, flegmon, suppuration hematoma, tromboflebitis (flebitis), dermatitis, ekcem, herpes zoster, erizipeloid, antraks, nodosum eritema (tablica 17-35).
Tablica 17-35. Diferencijalna dijagnoza erizipela
Erizipela prema ICB-u
RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
opće informacije
Kratki opis
Klasifikacija
Klinička klasifikacija erizipela (Cherkasov V.L., 1986).
Ponavlja se (ako se bolest ponovi dvije godine ili više nakon primarne bolesti ili ranijeg datuma, ali s drugačijom lokalizacijom procesa);
· Ponavljajuće (recidivi se javljaju u razdoblju od nekoliko dana do 2 godine s istom lokalizacijom procesa. Često se ponavljaju erizipele - 3 ili više recidiva godišnje s istom lokalizacijom procesa). Rani recidivi erizipele javljaju se u prvih 6 mjeseci od početka bolesti, kasni - nakon 6 mjeseci.
• vlasište;
· Gornji udovi (po segmentima);
Donji udovi (po segmentima);
Lokalizirano (lokalni proces pokriva jedno anatomsko područje (na primjer, potkoljenica ili lice));
Rasprostranjen (migratorni) (lokalni proces zahvata nekoliko susjednih anatomskih područja);
Metastatski s pojavom udaljenih žarišta upale (npr. Potkoljenica, lice itd.).
Lokalni (apsces, flegmon, nekroza, flebitis, periadenitis, itd.);
· Općenito (sepsa, ITSh, plućna embolija, nefritis, itd.).
Perzistentna limfostaza (limfni edem, limfedem);
· Sekundarna elefantijaza (fibredem).
Detaljna klinička dijagnoza ukazuje na prisutnost popratnih bolesti.
Primarne erizipele desne polovice lica, eritematozno-bulozni oblik, umjerene težine.
Ponavljajuća se erizipela lijeve noge i stopala, bulozni hemoragični oblik, teška. Komplikacije: flegmona lijeve potkoljenice. Limfostaza.
Istodobna bolest: Epidermofitoza stopala.
Dijagnostika (ambulanta)
DIJAGNOSTIKA NA AMBULATORNOJ RAZINI **
· Povećanje tjelesne temperature do ° S;
Parestezija, osjećaj nadutosti ili pečenja, blaga bol, crvenilo na području kože.
· Akutni početak bolesti.
· Kršenja integriteta kože (ogrebotine, ogrebotine, ogrebotine, injekcije, ogrebotine, pukotine itd.);
· Prisutnost žarišta kronične streptokokne infekcije: tonzilitis, otitis media, sinusitis, karijes, parodontalna bolest, osteomijelitis, tromboflebitis, trofični čirevi (češće kod erizipela donjih ekstremiteta);
· Profesionalne opasnosti povezane s povećanim traumama, onečišćenjem kože, nošenjem gumenih cipela itd .;
· Kronične somatske bolesti, zbog kojih se antiinfektivni imunitet smanjuje (češće u starijoj dobi).
· Eritem (jasno ograničeno područje hiperemične kože s neravnim granicama u obliku zuba, jezika plamena, "zemljopisna karta");
Infiltracija, napetost kože, umjerena bol pri palpaciji (više na periferiji), lokalni porast temperature u području eritema;
· "Periferni valjak" u obliku infiltriranih i uzdignutih rubova eritema;
· Edem kože koji se proteže izvan eritema;
Regionalni limfadenitis, bol palpacijom u tom području regionalni limfni čvorovi, limfangitis;
· Prevladavajuća lokalizacija lokalnog upalnog procesa na donjim ekstremitetima i licu;
· Odsutnost jake boli u žarištu upale u mirovanju.
Plikovi (bulle) na pozadini eritema eritema (vidi gore).
Krvarenja različitih veličina (od malih petehija do opsežnih drenažnih krvarenja) u kožu u pozadini eritema eritema (vidi gore).
Plikovi (bikovi) različitih veličina na pozadini eritema eritema, ispunjeni hemoragičnim ili fibro-hemoragijskim eksudatom;
· Opsežna krvarenja u koži u području eritema.
Povećanje tjelesne temperature do 38 - 40 ° C, trajanje febrilnog razdoblja je 3-4 dana, simptomi opijenosti su umjereno izraženi (glavobolja, jeza, bolovi u mišićima, tahikardija, hipotenzija, ponekad mučnina, povraćanje),
· Izraženi lokalni proces, često raširen, često uz prisutnost opsežnih bula i krvarenja, čak i u odsustvu izraženih simptoma opijenosti i hipertermije.
· Kompletna krvna slika (CBC): umjerena leukocitoza s neutrofilnim pomicanjem formule ulijevo, umjereno povećanje brzine sedimentacije eritrocita (ESR);
Opća analiza urina (OAM): u težim slučajevima - oligurija i proteinurija, u sedimentu urina - eritrociti, leukociti, hijalin i zrnasti odljevci.
Dijagnostika (bolnica)
STACIONARNA DIJAGNOSTIKA **
Groznica (do C);
Parestezije, osjećaj nadutosti ili pečenja, blaga bol, crvenilo, prisutnost osipa u području kože.
· Akutni početak bolesti.
Prisutnost provocirajućih čimbenika:
· Kršenja integriteta kože (ogrebotine, ogrebotine, rane, ogrebotine, injekcije, ogrebotine, pukotine itd.);
· Oštra promjena temperature (hipotermija, pregrijavanje);
Prisutnost čimbenika koji predisponiraju:
Pozadinske (popratne) bolesti: mikoze stopala, dijabetes melitus, pretilost, kronična venska insuficijencija (bolest proširenih vena), kronična (stečena ili urođena) insuficijencija limfnih žila (limfostaza), ekcemi itd .;
· Prisutnost žarišta kronične streptokokne infekcije: tonzilitis, otitis media, sinusitis, karijes, parodontalna bolest, osteomijelitis, tromboflebitis, trofični čirevi (češće kod erizipela donjih ekstremiteta);
· Profesionalne opasnosti povezane s povećanim traumama, onečišćenjem kože, nošenjem gumenih cipela itd .;
· Kronične somatske bolesti, zbog kojih se antiinfektivni imunitet smanjuje (češće u starijoj dobi).
Lokalni proces (javlja se jedan sat nakon pojave bolesti) - bol, hiperemija i edem zahvaćenog područja kože (u licu, trupu, ekstremitetima i, u nekim slučajevima, na sluznici).
· Pogođeno područje kože karakterizira eritem, oteklina i osjetljivost. Eritem jednolike svijetle boje s jasnim granicama s tendencijom perifernog širenja uzdiže se iznad netaknute kože. Rubovi su joj nepravilnog oblika (u obliku "plamenih jezika", "zemljopisne karte"). Nakon toga, na mjestu eritema može se pojaviti ljuštenje kože.
· Napad je isti kao i eritematozni. Međutim, nakon 1-3 dana od trenutka bolesti, na mjestu eritema, epiderma se odvaja i stvaraju se mjehurići različitih veličina, ispunjeni seroznim sadržajem. Nakon toga mjehurići pucaju i na njihovom se mjestu stvara smeđa kora. Nakon njihovog odbijanja vidljiva je mlada nježna koža. U nekim se slučajevima na mjestu mjehurića pojavljuju erozije koje se mogu transformirati u trofične čireve.
· U pozadini eritema pojavljuju se krvarenja na zahvaćenim područjima kože.
· Prolazi slično eritematozno-buloznom obliku, međutim, mjehurići stvoreni u procesu bolesti na mjestu eritema ne pune se seroznim, već hemoragičnim eksudatom.
Regionalni limfadenitis (povećanje i bolnost limfnih čvorova u regiji u odnosu na zahvaćeno područje kože).
Limfangitis (uzdužne promjene na koži, praćene hiperemijom, stvrdnjavanjem i bolnošću).
· Ozbiljnost simptoma opijenosti;
· Rasprostranjenost i priroda lokalnog procesa.
Subfebrilna tjelesna temperatura, simptomi opijenosti su blagi, trajanje febrilnog razdoblja je 1-2 dana;
Lokalizirani (obično eritematozni) lokalni proces.
Povećanje tjelesne temperature do 38 - 40 ° C, trajanje febrilnog razdoblja je 3-4 dana, simptomi opijenosti su umjereno izraženi (glavobolja, hladnoća, bolovi u mišićima, tahikardija, hipotenzija, ponekad mučnina, povraćanje);
· Lokalizirani ili rašireni proces koji uključuje dva anatomska područja.
Tjelesna temperatura 40 ° C i više, trajanje febrilnog razdoblja je više od 4 dana, izraženi su simptomi opijenosti (slabost, jaka glavobolja, ponavljano povraćanje, ponekad delirij, zbunjenost, povremeno meningizam, konvulzije, značajna tahikardija, hipotenzija);
izražen lokalni proces, često raširen, često s prisutnošću opsežnih bula i krvarenja, čak i u odsustvu izraženih simptoma opijenosti i hipertermije.
KLA: leukocitoza, neutrofilija s ubodnim pomakom, trombocitopenija, povećana ESR.
OAM: proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija (s teškim tijekom bolesti kao posljedicom toksičnog oštećenja bubrega).
· C-reaktivni protein: povećani sadržaj.
· biokemijska analiza krv (prema indikacijama): određivanje sadržaja ukupnih proteina, albumina, elektrolita (kalij, natrij), glukoze, kreatinina, uree, zaostalog dušika).
Koagulogram: u slučaju kršenja vaskularno-trombocitnih, prokoagulantnih, fibrinolitičkih veza u bolesnika s teškim hemoragijskim oblicima erizipela - određivanje vremena koagulacije krvi, aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks ili omjer, fibrinogen, trombinsko vrijeme.
· Šećer u krvi (prema indikacijama);
· Imunogram (prema indikacijama).
· RTG organa prsnog koša (prema indikacijama);
UZV organa trbušne, bubrezi (prema indikacijama).
Algoritam za dijagnostičku pretragu u prisutnosti eritema kod pacijenta
· Biokemijski test krvi: C-reaktivni protein, ukupni protein, albumin.
S razvojem akutnog zatajenja bubrega - kalij, natrij, glukoza, kreatinin, urea, zaostali dušik;
U slučaju kršenja vaskularno-trombocitne veze: koagulogram - vrijeme koagulacije krvi, aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks ili omjer, fibrinogen, trombinsko vrijeme.
· Šećer u krvi (prema indikacijama);
· Imunogram (prema indikacijama).
· RTG organa prsnog koša (prema indikacijama);
· Ultrazvuk organa trbušne šupljine, bubrega (prema indikacijama).
Erizipela s upalom i eritemom kože česta je bolest koja uglavnom pogađa starije ljude, puno češće u žena. Najveća učestalost lokalizacije upale je na donjim ekstremitetima, ali postoje bolne promjene na licu i rukama. Klinička promatranja pokazuju da ova patologija uglavnom pogađa ljude s krvnom grupom 3.
Erizipela je zarazno-alergijski proces koji je uzrokovan streptokoknom infekcijom. Zahvaćeni su slojevi kože, potkožnog tkiva, kao i površinski limfni kanali.
Ovaj proces je svojevrsna reakcija na streptokoke, koji se prenose kontaktom ili infekcijom u zraku.
ICD-10 kod erizipela potkoljenice (Revizija Međunarodne klasifikacije bolesti 10) - A46... Razdoblje inkubacije infekcije od početka uvođenja patogena do prvih kliničkih znakova je od 2 dana do tjedna.
Upala vanjskog pokrova erizipele uzrokovana je beta-hemolitičkim streptokokom, čiji učinak izaziva opijenost i lokalne promjene na određenim područjima kože. Kontakt s mikroorganizmom ne podrazumijeva obveznu bolest, za to su potrebni sljedeći čimbenici:
- smanjen imunitet;
- alergijska spremnost tijela;
- kršenje integriteta kože (ogrebotine, posjekotine, ogrebotine);
- smanjenje intenziteta metaboličkih procesa zbog dobne promjene koža.
Često se bolest razvija kod muškaraca s radnim specijalitetima koji puno vremena provode na otvorenom u nehigijenskim uvjetima i skloni su mikrotraumi kože.
Nakon prenesene patologije, ne formira se cjeloživotni imunitet, stoga tijekom života postoji mogućnost da se nekoliko puta razboli.
Vjerojatnost oboljenja od erizipela potkoljenice naglo se povećava u toploj sezoni, kada se često javljaju ugrizi komaraca i mušica te oštećenja kože.
Oblici erizipela donjih ekstremiteta
Prema stupnju patološkog procesa razlikuju se sljedeći oblici:
- akutni primarni;
- ponavljajući;
- ponovio.
Prema dubini i mehanizmu kožnih lezija razlikuju se sljedeće vrste tegoba:
- eritematozna;
- eritematozno-bulozni;
- eritematozno-hemoragični;
- bulozni hemoragični.
Ovisno o težini bolnih manifestacija kod erizipela, postoje:
Ponavljajuća se priroda erizipela razvija se u prisutnosti popratnih bolesti:
- gljivične infekcije;
- venska insuficijencija donjih ekstremiteta;
- kršenje limfne cirkulacije (limfostaza);
- pretilost;
- dijabetes melitus, kompliciran angiopatijom i neuropatijom.
Prisutnost u tijelu žarišta streptokokne infekcije provocira razvoj erizipela s upalom kože potkoljenice.
Početak bolesti očituje se općom opijenošću tijela. Pacijent iznosi sljedeće pritužbe:
- porast tjelesne temperature do 38-39 stupnjeva;
- glavobolja;
- mučnina, povraćanje i nedostatak apetita;
- bol u mišićima;
- slabost.
Nakon propadanja opće stanje promjene se pojavljuju na koži. U eritematoznom obliku - oštra hiperemija i oticanje zahvaćenih područja, koja imaju jasne rubove. Upala se ljušti, pojavljuju se svrbež i peckanje.
U eritematozno-buloznom obliku, nakon nekoliko sati (u rijetkim slučajevima - dana) nakon crvenila, razvija se epiderma i pojavljuju se mjehurići s tekućinom, koji naknadno pucaju.
Uz buloznu hemoragijsku manifestaciju, mjehurići su ispunjeni krvavim sadržajem.
Eritematozno-hemoragičnu varijantu prate krvarenja na mjestu upale.
Dijagnoza je obično jednostavna, jer su manifestacije bolesti tipične. Lokalni simptomi (crvenilo kože s oštrim granicama u obliku eritema, edema, peckanja) kombiniraju se s općom opijenošću (vrućica, hladnoća, bolovi u glavi i mišićima).
U kliničkoj analizi krvi pojavljuje se umjerena leukocitoza (tijekom umjereno) i porast ESR-a do 18-20 mm na sat. Teški tijek popraćen je toksičnom granularnošću leukocita.
Serološki testovi pokazuju porast titra antistreptokoknih antitijela. Bakteriološka kultura krvi za streptokoke nepraktična je uzimati jer se patogen u većini slučajeva ne sije.
Za dijagnozu popratnih patoloških stanja potrebno je konzultirati sljedeće stručnjake:
Često se recidivi erizipela potkoljenice razvijaju u pozadini kroničnog alkoholizma. Bez liječenja osnovnog problema teško je nositi se s upalnim procesom.
Da bi se poboljšalo stanje pacijenta, bit će potreban niz terapijskih mjera za obnavljanje tjelesne obrane i borbu protiv infekcije.
Pojava prvih znakova upale zahtijeva imenovanje odmora u krevetu. Pacijent treba biti u ležećem položaju s podignutim pogođenim udom. To pomaže aktivirati vensku cirkulaciju i limfnu drenažu, kao i smanjiti upalu.
Prehrambene preporuke za erizipele potiču na davanje prednosti visokokaloričnoj prehrani s uravnoteženim omjerom proteina, masti i ugljikohidrata. Hrana treba sadržavati dovoljnu količinu vitamina, elemenata u tragovima i aminokiselina. Trebali biste jesti često (4-5 puta dnevno) u malim obrocima. Treba izbjegavati prejedanje. Također ćete trebati poštivati \u200b\u200brežim pijenja (do 2 litre tekućine dnevno).
Pacijenti s blagim tijekom bolesti mogu se liječiti ambulantno. Slučajevi s umjerenim i teškim tijekom bolesti, kao i ponavljajući oblici, zahtijevaju obveznu hospitalizaciju.
Osnova učinka lijeka je propisivanje antibiotika koji potiskuju aktivnost streptokoka:
Antibakterijski lijekovi nadopunjuju učinak antibiotika:
Da bi se uklonile upalne promjene na koži, potrebni su nesteroidni protuupalni lijekovi (Ibuprofen, Diklofenak). U težim slučajevima, imenovanje steroida hormonalni lijekovi (Deksametazon, prednizolon).
Da bi se smanjile manifestacije opće opijenosti, bit će potrebna uporaba otopina za detoksikaciju za kapanje:
Ako je potrebno, paracetamol se može propisati kao antipiretik.
Da bi se povećala obrambena sposobnost organizma, potrebna je vitaminska terapija (lijekovi skupine B, C, E). Kako bi se smanjila vaskularna propusnost, imenovanje Ascorutina je opravdano.
Potrebna je hospitalizacija bolesnika s ovim oblikom bolesti. Kao antibiotska terapija potreban je dvofazni režim antibiotika.
U prvoj fazi propisani su lijekovi iz skupine cefalosporina:
Trajanje tečaja je 10-12 dana. Nakon 4-5 dana. Propisan je linkomicin, razdoblje terapije u drugoj fazi je 6-8 dana.
Tijekom liječenja antibioticima potrebno je uzimati crijevne probiotike (Linex, Bifidum-bacterin) i antifungalne lijekove (Fucis, Nystatin).
Za poticanje venske cirkulacije propisani su venotonični agensi (Troxevasin, Detralex). Lijekovi s antioksidativnim učinkom na tkiva pomažu u poboljšanju trofičnih procesa:
- Retinol acetat;
- Tokoferol acetat;
- Jantarna kiselina.
Da bi se dobio uočljiv rezultat, potrebna je rehabilitacija kroničnih žarišta infekcije.
Dodatak antibiotskoj terapiji je fizioterapija: poboljšava trofične procese i cirkulaciju krvi na mjestu lezije. Mogu se dodijeliti sljedeći postupci:
- magnetoterapija;
- elektroforeza s lidazom;
- infracrvena laserska terapija;
- izlaganje strujama ultra visoke frekvencije.
Ovi postupci poboljšavaju stanje pacijenta, pomažu u sprečavanju komplikacija povezanih s oštećenom cirkulacijom limfe.
U eritematoznom obliku nije potrebno lokalno liječenje zavojima, losionima i oblozima.
Upotreba svih proizvoda na bazi masti za erizipelu kategorički je kontraindicirana.
Buloznim oblikom, koji je praćen stvaranjem mjehurića, oni se otvaraju. Na površinu rane stavljaju se zavoji s otopinom rivanola ili furacilina. Nametanje uskih zavoja strogo je kontraindicirano, jer oni remete cirkulaciju krvi i limfnu drenažu.
Terapijske mjere propisane nepravodobno i u nedovoljnom opsegu, kao i kršenja režima, mogu dovesti do razvoja komplikacija.
Najopasnije situacije popraćene su destabilizacijom općeg stanja na pozadini erizipela:
- sepsa;
- plućna embolija;
- upala pluća.
Komplikacije lokalne prirode s upalom drugih struktura pogoršavaju tijek erizipela:
- flegmona;
- gangrena;
- nekroza mekog tkiva noge;
- flebitis i tromboflebitis;
- kršenje limfne drenaže (elefantijaza).
Razvoj komplikacija često dovodi do potrebe kirurška intervencija.
Primarni oblici upale poput erizipele zahtijevaju bolovanje 10-12 dana. Ponavljajući slučajevi uključuju invaliditet od 18-20 dana.
Da biste spriječili bolest, morat ćete se pridržavati sljedećih preporuka:
- izbjegavajte hipotermiju i nagle promjene temperature;
- svaku štetu oštetiti dezinficijensima;
- udovoljavati higijenskim zahtjevima;
- pravodobno sanirati kronična zarazna žarišta (karijesni zubi, upala krajnika) i gljivične promjene;
- održavati zaštitna svojstva tijela općenitim sredstvima za jačanje.
Pravovremena adekvatna terapija kroničnih poremećaja venske cirkulacije, dijabetes melitusa, alkoholizma od velike je važnosti.
Erizipela s upalom kože potkoljenice osebujna je reakcija tijela na učinke streptokoka skupine A. Potpuno liječenje i pridržavanje preporuka stručnjaka za životni stil omogućuje u većini slučajeva postizanje oporavka i izbjegavanje neugodnih posljedica.
izvor
Uključuje: infekciju Mycobacterium leprae
Isključuje: dugoročne učinke gube (B92)
Uključuje: listeria prehrambena infekcija
Isključuje1: novorođenačka (diseminirana) listerioza (P37.2)
Isključuje1: streptokokna angina (J02.0)
Ako je potrebno naznačiti septički šok, upotrijebite dodatni kod (R57.2).
Isključen:
- tijekom porođaja (O75.3)
- slijedi:
- imunizacija (T88.0)
- novorođenčad (P36.0-P36.1)
- postproceduralni (T81.4)
- postpartum (O85)
Ako je potrebno, upotrijebite dodatni kod (R57.2) da biste naznačili septični šok.
Isključen:
- bakterijemija NOS (A49.9)
- tijekom porođaja (O75.3)
- slijedi:
- pobačaj, ektopična ili molarna trudnoća (O03-O07, O08.0)
- imunizacija (T88.0)
- infuzija, transfuzija ili terapijska injekcija (T80.2)
- sepsa (uzrokovana) (za):
- aktinomikotik (A42.7)
- antraks (A22.7)
- kandidalni (B37.7)
- Erizipelotriks (A26.7)
- varijetenska iersinioza (A28.2)
- gonokokni (A54.8)
- virus herpesa (B00.7)
- listerija (A32.7)
- meningokokni (A39.2-A39.4)
- novorođenče (P36.-)
- postproceduralni (T81.4)
- postpartum (O85)
- streptokokni (A40.-)
- tularemični (A21.7)
- septička (th):
- melioidoza (A24.1)
- kuga (A20.7)
- sindrom toksičnog šoka (A48.3)
izvor
RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2016
Erizipela (Engleski erysipelas) zarazna je ljudska bolest uzrokovana β-hemolitičkim streptokokom skupine A i odvija se u akutnom (primarnom) ili kroničnom (rekurentnom) obliku s jakim simptomima opijenosti i fokalnom seroznom ili serozno-hemoragičnom upalom kože i sluznice .
Omjer kodova ICD-10 i ICD-9 (ako je broj kodova veći od 5, označite u dodatku kliničkom protokolu):
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| Kod | Ime | Kod | Ime |
| A46.0 | Erizipela | 035 | Erizipela |
Datum izrade protokola:2016. godine.
Korisnici protokola: specijalisti za zarazne bolesti, terapeuti, liječnici opće medicine, hitni liječnici, bolničari, kirurzi, dermatovenerolozi, opstetričari-ginekolozi, fizioterapeuti.
Ljestvica razine dokaza:
| I | Kvalitetna metaanaliza, sustavni pregled RCT-a ili velikih RCT-a s vrlo niskom vjerojatnosti (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju. |
| U | Kvalitetan (++) sustavni pregled kohortnih studija ili studija slučaja ili visokokvalitetnih (++) kohortnih ili kontrolnih studija s vrlo malim rizikom od pristranosti ili RCT-a s malim (+) rizikom od pristranosti koji se mogu generalizirati na relevantna populacija ... |
| IZ | Kohortna studija ili studija slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s malim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju, ili RCT-ovi s vrlo malim ili malim rizikom od pristranosti (++ ili + ), čiji se rezultati ne mogu izravno proširiti na relevantnu populaciju. |
| D | Opis niza slučajeva ili nekontrolirano istraživanje ili stručno mišljenje. |
Klinička klasifikacija erizipela (Cherkasov V.L., 1986).
Po učestalosti protoka:
· Primarno;
Ponavlja se (ako se bolest ponovi dvije godine ili više nakon primarne bolesti ili ranijeg datuma, ali s drugačijom lokalizacijom procesa);
· Ponavljajuće (recidivi se javljaju u razdoblju od nekoliko dana do 2 godine s istom lokalizacijom procesa. Često se ponavljaju erizipele - 3 ili više recidiva godišnje s istom lokalizacijom procesa). Rani recidivi erizipele javljaju se u prvih 6 mjeseci od početka bolesti, kasni - nakon 6 mjeseci.
Po prirodi lokalnih manifestacija:
Eritematozni;
Eritematozno-bulozni;
· Eritematozno-hemoragični;
Bulozna hemoragija.
Lokalizacija lokalnog procesa:
· Lica;
• vlasište;
· Gornji udovi (po segmentima);
Donji udovi (po segmentima);
· Prtljažnik;
· Genitalije.
Prema ozbiljnosti:
Lako (I);
Umjereno (II);
Teška (III).
Prema rasprostranjenosti lokalnih manifestacija:
Lokalizirano (lokalni proces pokriva jedno anatomsko područje (na primjer, potkoljenica ili lice));
Rasprostranjen (migratorni) (lokalni proces zahvata nekoliko susjednih anatomskih područja);
Metastatski s pojavom udaljenih žarišta upale (npr. Potkoljenica, lice itd.).
Komplikacije erizipele:
Lokalni (apsces, flegmon, nekroza, flebitis, periadenitis, itd.);
· Općenito (sepsa, ITSh, plućna embolija, nefritis, itd.).
Posljedice erizipele:
Perzistentna limfostaza (limfni edem, limfedem);
· Sekundarna elefantijaza (fibredem).
Detaljna klinička dijagnoza ukazuje na prisutnost popratnih bolesti.
Primjeri formuliranja dijagnoze:
Primarne erizipele desne polovice lica, eritematozno-bulozni oblik, umjerene težine.
Ponavljajuća se erizipela lijeve noge i stopala, bulozni hemoragični oblik, teška. Komplikacije: flegmona lijeve potkoljenice. Limfostaza.
Istodobna bolest: Epidermofitoza stopala.
DIJAGNOSTIKA NA AMBULATORNOJ RAZINI **
Dijagnostički kriteriji
Prigovori:
· Povećanje tjelesne temperature do 38 - 40 ° S;
Zimica;
· Glavobolja;
• slabost, malaksalost;
· bol u mišićima;
· Mučnina, povraćanje;
Parestezija, osjećaj nadutosti ili pečenja, blaga bol, crvenilo na području kože.
Anamneza:
· Akutni početak bolesti.
Provocirajući čimbenici:
· Kršenja integriteta kože (ogrebotine, ogrebotine, ogrebotine, injekcije, ogrebotine, pukotine itd.);
· Modrice;
· Izolacija;
· Emocionalni stres.
Predisponirajući čimbenici:
Sistematski pregled:
Eritematozne erizipele:
· Eritem (jasno ograničeno područje hiperemične kože s neravnim granicama u obliku zuba, jezika plamena, "zemljopisna karta");
Infiltracija, napetost kože, umjerena bol pri palpaciji (više na periferiji), lokalni porast temperature u području eritema;
· "Periferni valjak" u obliku infiltriranih i povišenih rubova eritema;
· Edem kože koji se proteže izvan eritema;
Regionalni limfadenitis, osjetljivost na palpaciju u regiji regionalnih limfnih čvorova, limfangitis;
· Prevladavajuća lokalizacija lokalnog upalnog procesa na donjim ekstremitetima i licu;
· Odsutnost jake boli u žarištu upale u mirovanju.
Pročitajte također: Kojem popisu pripada difenhidramin?
Eritematozno-bulozni oblik lica:
Plikovi (bulle) na pozadini eritema eritema (vidi gore).
Eritematozno-hemoragični oblik lica:
Krvarenja različitih veličina (od malih petehija do opsežnih drenažnih krvarenja) u kožu u pozadini eritema eritema (vidi gore).
Bulozna hemoragija oblik lica:
Plikovi (bikovi) različitih veličina na pozadini eritema eritema, ispunjeni hemoragičnim ili fibro-hemoragijskim eksudatom;
· Opsežna krvarenja u koži u području eritema.
Kriteriji ozbiljnosti lica:
Svjetlosni (I) oblik:
Umjereni (II) oblik:
Povećanje tjelesne temperature do 38 - 40 ° C, trajanje febrilnog razdoblja je 3-4 dana, simptomi opijenosti su umjereno izraženi (glavobolja, jeza, bolovi u mišićima, tahikardija, hipotenzija, ponekad mučnina, povraćanje),
Teški (III) oblik:
· Izraženi lokalni proces, često raširen, često uz prisutnost opsežnih bula i krvarenja, čak i u odsustvu izraženih simptoma opijenosti i hipertermije.
Laboratorijska istraživanja:
· Kompletna krvna slika (CBC): umjerena leukocitoza s neutrofilnim pomicanjem formule ulijevo, umjereno povećanje brzine sedimentacije eritrocita (ESR);
Opća analiza urina (OAM): u težim slučajevima - oligurija i proteinurija, u sedimentu urina - eritrociti, leukociti, hijalin i zrnasti odljevci.
Instrumentalna istraživanja: nisu specifični.
Dijagnostički algoritam: (dijagram)
STACIONARNA DIJAGNOSTIKA **
Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini [1,2]
Prigovori:
Vrućica (T 38-40 o C);
Zimica;
Slabost;
Letargija;
• malaksalost;
· Glavobolja;
· Poremećaj spavanja;
· Smanjen apetit;
Bolovi u tijelu;
· mučnina i povračanje;
• kršenje svijesti;
· Konvulzije;
Parestezije, osjećaj nadutosti ili pečenja, blaga bol, crvenilo, prisutnost osipa u području kože.
Anamneza:
· Akutni početak bolesti.
Prisutnost provocirajućih čimbenika:
· Kršenja integriteta kože (ogrebotine, ogrebotine, rane, ogrebotine, injekcije, ogrebotine, pukotine itd.);
· Modrice;
· Oštra promjena temperature (hipotermija, pregrijavanje);
· Izolacija;
· terapija radijacijom;
· Emocionalni stres.
Prisutnost čimbenika koji predisponiraju:
Pozadinske (popratne) bolesti: mikoze stopala, dijabetes melitus, pretilost, kronična venska insuficijencija (bolest proširenih vena), kronična (stečena ili urođena) insuficijencija limfnih žila (limfostaza), ekcemi itd .;
· Prisutnost žarišta kronične streptokokne infekcije: tonzilitis, otitis media, sinusitis, karijes, parodontalna bolest, osteomijelitis, tromboflebitis, trofični čirevi (češće kod erizipela donjih ekstremiteta);
· Profesionalne opasnosti povezane s povećanim traumama, onečišćenjem kože, nošenjem gumenih cipela itd .;
· Kronične somatske bolesti, zbog kojih se antiinfektivni imunitet smanjuje (češće u starijoj dobi).
Sistematski pregled:
Lokalni proces (javlja se 12-24 sata nakon pojave bolesti) - bol, hiperemija i edem zahvaćenog područja kože (u licu, trupu, ekstremitetima i u nekim slučajevima - na sluznici).
Eritematozni oblik:
· Pogođeno područje kože karakterizira eritem, oteklina i osjetljivost. Eritem jednolike svijetle boje s jasnim granicama s tendencijom perifernog širenja uzdiže se iznad netaknute kože. Rubovi su joj nepravilnog oblika (u obliku "plamenih jezika", "zemljopisne karte"). Nakon toga, na mjestu eritema može se pojaviti ljuštenje kože.
Eritematozno-bulozni oblik:
· Napad je isti kao i eritematozni. Međutim, nakon 1-3 dana od trenutka bolesti, na mjestu eritema, epiderma se odvaja i stvaraju se mjehurići različitih veličina, ispunjeni seroznim sadržajem. Nakon toga mjehurići pucaju i na njihovom se mjestu stvara smeđa kora. Nakon njihovog odbijanja vidljiva je mlada nježna koža. U nekim se slučajevima na mjestu mjehurića pojavljuju erozije koje se mogu transformirati u trofične čireve.
Eritematozno-hemoragični oblik:
· U pozadini eritema pojavljuju se krvarenja na zahvaćenim područjima kože.
Bulozni hemoragični oblik:
· Prolazi slično eritematozno-buloznom obliku, međutim, mjehurići stvoreni u procesu bolesti na mjestu eritema ne pune se seroznim, već hemoragičnim eksudatom.
Regionalni limfadenitis (povećanje i bolnost limfnih čvorova u regiji u odnosu na zahvaćeno područje kože).
Limfangitis (uzdužne promjene na koži, praćene hiperemijom, stvrdnjavanjem i bolnošću).
Kriteriji ozbiljnosti lica:
· Ozbiljnost simptoma opijenosti;
· Rasprostranjenost i priroda lokalnog procesa.
Svjetlosni (I) oblik:
Subfebrilna tjelesna temperatura, simptomi opijenosti su blagi, trajanje febrilnog razdoblja je 1-2 dana;
Lokalizirani (obično eritematozni) lokalni proces.
Umjereni (II) oblik:
Povećanje tjelesne temperature do 38 - 40 ° C, trajanje febrilnog razdoblja je 3-4 dana, simptomi opijenosti su umjereno izraženi (glavobolja, hladnoća, bolovi u mišićima, tahikardija, hipotenzija, ponekad mučnina, povraćanje);
· Lokalizirani ili rašireni proces koji uključuje dva anatomska područja.
Teški (III) oblik:
Tjelesna temperatura 40 ° C i više, trajanje febrilnog razdoblja je više od 4 dana, izraženi su simptomi opijenosti (slabost, jaka glavobolja, ponavljano povraćanje, ponekad delirij, zbunjenost, povremeno meningizam, konvulzije, značajna tahikardija, hipotenzija);
izražen lokalni proces, često raširen, često s prisutnošću opsežnih bula i krvarenja, čak i u odsustvu izraženih simptoma opijenosti i hipertermije.
Laboratorijska istraživanja
KLA: leukocitoza, neutrofilija s ubodnim pomakom, trombocitopenija, povećana ESR.
OAM: proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija (s teškim tijekom bolesti kao posljedicom toksičnog oštećenja bubrega).
· C-reaktivni protein: povećani sadržaj.
· Biokemijski test krvi (prema indikacijama): određivanje sadržaja ukupnih proteina, albumina, elektrolita (kalij, natrij), glukoze, kreatinina, uree, zaostalog dušika).
Koagulogram: u slučaju kršenja vaskularno-trombocitnih, prokoagulantnih, fibrinolitičkih veza u bolesnika s teškim hemoragijskim oblicima erizipela - određivanje vremena koagulacije krvi, aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks ili omjer, fibrinogen, trombinsko vrijeme.
· Šećer u krvi (prema indikacijama);
· Imunogram (prema indikacijama).
EKG (prema indikacijama);
· RTG organa prsnog koša (prema indikacijama);
· Ultrazvuk organa trbušne šupljine, bubrega (prema indikacijama).
Dijagnostički algoritam
Algoritam za dijagnostičku pretragu u prisutnosti eritema kod pacijenta
Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· UAC;
· OAM.
Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Biokemijski test krvi: C-reaktivni protein, ukupni protein, albumin.
S razvojem akutnog zatajenja bubrega - kalij, natrij, glukoza, kreatinin, urea, zaostali dušik;
U slučaju kršenja vaskularno-trombocitne veze: koagulogram - vrijeme zgrušavanja krvi, aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks ili omjer, fibrinogen, trombinsko vrijeme.
· Šećer u krvi (prema indikacijama);
· Imunogram (prema indikacijama).
Instrumentalna istraživanja
EKG (prema indikacijama);
· RTG organa prsnog koša (prema indikacijama);
· Ultrazvuk organa trbušne šupljine, bubrega (prema indikacijama).
Diferencijalna dijagnoza i opravdanje za dodatna istraživanja
| Dijagnoza | Ankete | Kriteriji za isključenje iz dijagnoze | |
| Flegmona | Uobičajeni simptomi: akutni početak, ozbiljni simptomi opijenosti, vrućica, eritem s edemom, promjene u općoj krvnoj slici (neutrofilna leukocitoza, povećana ESR) | Konzultacije s kirurgom | Na mjestu lokalizacije procesa postoji jaka, ponekad pulsirajuća bol, oštra bol pri palpaciji. Hiperemija kože nema jasne granice, sjajnija je u središtu i razvija se u pozadini pretjerano gustog infiltrata. Kasnije se infiltrat omekšava i otkriva fluktuacija. Karakterizira hiperleukocitoza sa značajnim neutrofilnim pomakom ulijevo, značajno povećana ESR. |
| Tromboflebitis safenskih vena | konzultacije s kirurgom / vaskularnim kirurgom, |
(svinjska erizipela)
Epidemiološki podaci: mikrotraume kože prilikom prerade mesa ili ribe, boraveći u prirodnim žarištima erizipeloida.
kronični tonzilitis u anamnezi
Diferencijalna dijagnoza za lokalizaciju erizipela na licu
| Dijagnoza | Obrazloženje diferencijalne dijagnoze | Ankete | Kriteriji za isključenje iz dijagnoze |
| Quinckeov edem | Uobičajeni simptomi: eritem, edem | Savjetovanje alergologa | Iznenadni nastup, hiperemija i gusti edem, kada se pritisne, koji ne tvori fosu. Anamneza: veza s uporabom određenih prehrambenih proizvoda, lijekova itd. |
| Periostitis gornje čeljusti. | Eritem, edem, lokalna osjetljivost | Konzultacije stomatologa / maksilofacijalnog kirurga | Stvaranje subperiostalnog apscesa, edem peri-maksilarnih mekih tkiva, bol u području zahvaćenog zuba koji zrači u uho, sljepoočnicu, oči. |
| Apsorbujući furuncle nosa | Eritem, edem, vrućica | Konzultacije s ORL liječnikom | Nakon 3-4 dana, apsces se može pojaviti na vrhu infiltrata, a to je vrela jezgra. |
Potražite savjet o medicinskom turizmu
LIJEČENJE NA AMBULATORNOJ RAZINI **
Taktika liječenja .
Ambulantno se liječe blagi oblici erizipela.
Liječenje bez lijekova
Mirovanje
Dijeta: zajednički stol (br. 15), obilno piće. U prisutnosti popratne patologije (dijabetes melitus, bolest bubrega itd.), Propisana je odgovarajuća prehrana.
Liječenje lijekovima
Etiotropna terapija. Pri liječenju bolesnika u poliklinici, poželjno je propisati jedan od sljedećih antibiotika:
· 1 000 000 IU x 6 puta dnevno, i / m, 7-10 dana [UD - A];
ili
· Amoksicilin / klavulanat iznutra po 0,375-0,625 g svaka 2-3 / jednom dnevno tijekom 7-10 dana [UD - A];
ili makrolidi:
· Eritromicin kroz usta 250-500 mg 4 puta dnevno tijekom 7-10 dana [LE - A];
· Azitromicin iznutra - 1. dan, 0,5 g, zatim unutar 4 dana - 0,25 g jednom dnevno (ili 0,5 g 5 dana) [UD - A],
ili
Spiramicin unutra - 3 milijuna IU dva puta dnevno (tijek liječenja 7-10 dana) [LEO - A]
ili
· Roxithromycin iznutra - 0,15 g dva puta dnevno (tijek liječenja 7-10 dana) [UD - A] ili drugi.
ili fluorokinoloni:
· Levofloksacin iznutra - 0,5 g (0,25 g) 1-2 puta dnevno (tijek liječenja 7-10 dana) [LE - A].
Patogenetska terapija:
Nesteroidni protuupalni lijekovi (kontraindicirani kod hemoragičnih oblika erizipela):
· Indometacin 0,025 g 2-3 puta dnevno, na usta, 10-15 dana [UD - B]
ili
· Diklofenak 0,025 g 2-3 puta dnevno, na usta, tijekom 5-7 dana [UD - B]
ili
· Nimesulid 0,1 g 2-3 puta dnevno, na usta, 7-10 dana [UD - B]
ili
· Ibuprofen 0,2 g, 2-3 puta dnevno, na usta 5-7 dana [UD - B].
Simptomatska terapija s vrućicom
ili
paracetamol 500 mg, oralno [DD - B].
Desenzibilizirajuća terapija:
· Mebhidrolin unutar 0,1-0,2 g 1-2 puta dnevno [UD - C];
ili
· Hifenadin iznutra po 0,025 g - 0,05 g 3-4 puta dnevno [LE - D];
ili
ili
ili
· Loratadin 0,01 g oralno 1 put dnevno [UD-B].
Antibakterijska terapija:
· Benzilpenicilin natrijeva sol, prašak za pripremu otopine za intramuskularnu primjenu u bočici od 1.000.000 jedinica [UD - A];
ili
· Amoksicilin / klavulanat 375 mg, 625 mg, oralno [UD - A];
ili
· Azitromicin 250 mg, oralno [UD - A];
ili
· Eritromicin 250 mg, 500 mg oralno [DD - A];
ili
· Spiramycin 3 milijuna IU, unutar [UD - A];
ili
· Roksitromicin 150 mg, unutar [UD - A];
ili
· Levofloksacin 250 mg, 500 mg, oralno [DD - A].
ili
ili
· Nimesulid 100 mg oralno [DD - B];
ili
· Ibuprofen 200 mg, 400 mg, oralno [LOA - A];
ili
· Paracetamol 500 mg, oralno [DD - A];
ili
ili
ili
ili
ili
· Cetirizin 5-10 mg, oralno [UD - B].
Tablica za usporedbu lijekova
| Razred | GOSTIONICA | Prednosti | nedostaci | UD |
| Antibiotik, biosintetski penicilini | "-" m / o. | I | ||
| Antibiotik, kombinirani penicilin | amoksicilin / klavulanat | Posjeduje širok spektar antibakterijskog djelovanja. | Nuspojave (vrlo rijetke i slabo izražene): disfunkcija gastrointestinalnog trakta (mučnina, proljev, povraćanje), alergijske reakcije (eritem, urtikarija) | I |
| Makrolidi | eritromicin | Aktivan je protiv grama "+", grama "-" m / o. | Niska aktivnost protiv Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., Bacteroides fragilis, Enterobacter spp. i tako dalje. | I |
| azitromicin | Aktivan protiv grama "+". Brzo se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, što je zbog njegove stabilnosti u kiselom okruženju i lipofilnosti. | Niska aktivnost protiv anaerobnih patogena | I | |
| spiramicin | Aktivan protiv Streptococcusspp. (Uklj. Streptococcus pneumoniae) | I | ||
| roksitromicin | Aktivan je protiv grama "+", grama "-" m / o. | niska aktivnost protiv anaerobnih patogena | I | |
| Fluorokinoloni | levofloksacin | Aktivan je protiv grama "+", grama "-" m / o. | niska aktivnost protiv anaerobnih patogena. | I |
| Antihistaminici | mebhidrolin | apsolutna kontraindikacija - čir na želucu, dvanaestopalačno crijevo, hiperacidni gastritis, ulcerozni kolitis. | IZ | |
| hifenadin | Antihistaminsko i antialergijsko djelovanje. | | D | |
| kloropiramin | C | |||
| loratadin | B | |||
| cetirizin | U | |||
| NSAR | indometacin | Snažno protuupalno djelovanje | Česti razvoj neželjenih reakcija može dovesti do razvoja aspirinske bronhijalne astme. | U |
| diklofenak | Snažno protuupalno djelovanje | Povećani rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija. | U | |
| nimesulid | U | |||
| Ibuprofen | Povećani rizik od toksične ambliopije. | U | ||
| Paracetamol | Hepatotoksični i nefrotoksični učinci (s produljenom primjenom u velikim dozama) | U |
· Konzultacije endokrinologa: u slučaju popratnih bolesti - dijabetes melitus, pretilost;
· Konzultacije s reumatologom: za diferencijalnu dijagnozu s nodosumskim eritemom;
· Savjetovanje opstetričara-ginekologa: s erizipelom u trudnica;
· Savjetovanje kliničkog farmakologa za korekciju i opravdanje liječenja;
U PZZ: primarna prevencija:
· Informiranje pacijenta o prevenciji mikrotrauma, pelenskog osipa, hipotermije, pažljivog pridržavanja osobne higijene, gljivičnih i pustuloznih bolesti kože.
Sekundarna prevencija (recidivi i komplikacije):
· Pravovremena i punopravna etiotropna i patogenetska terapija primarne bolesti i recidiva;
Liječenje teških rezidualni efekti - erozija, trajni edemi u području lokalnog fokusa, posljedice erizipela (perzistentna limfostaza, elefantijaza);
Dugotrajno i uporno liječenje kronična bolest kože, što dovodi do kršenja njezinog trofizma i izgleda ulaznih vrata za infekciju;
· Liječenje žarišta kronične streptokokne infekcije (kronični tonzilitis, sinusitis, otitis media, itd.);
· Liječenje poremećaja limfne i cirkulacije krvi u koži kao rezultat primarne i sekundarne limfostaze i elefantijaze; kronična bolest perifernih krvnih žila; liječenje pretilosti, dijabetes melitusa (čija se dekompenzacija uočava kod erizipela);
· Profilaksa bicilinom.
Profilaktička primjena bicilina-5 provodi se u dozi od 1.500.000 U jednom u 3-4 tjedna za rekonvalescente nakon potpune terapije erizipela u akutnom razdoblju bolesti. Za sprečavanje alergijskih komplikacija preporučuje se injekcija desenzibilizirajućih lijekova 15-20 minuta prije uvođenja.
Postoje sljedeće metode bicilinske profilakse:
Tijekom cijele godine (s čestim recidivima) tijekom 2-3 godine s razmakom od 3 tjedna primjene lijeka (u prvim mjesecima interval se može smanjiti na 2 tjedna);
· Sezonski (tri sezone u roku od 4 mjeseca). Lijek se počinje davati mjesec dana prije početka sezone incidence;
· Jedan tečaj za sprečavanje ranih recidiva unutar 4-6 mjeseci nakon bolesti.
Praćenje pacijenta: provode KIZ-ovi liječnici / liječnici opće prakse uz uključivanje liječnika drugih specijalnosti kroz liječnički pregled.
Liječnički pregled podliježe:
· 1 skupina - osobe koje imaju česte, najmanje 3 u posljednjih godinu dana, recidive erizipele;
Skupina 2 - osobe s izraženom sezonskom prirodom recidiva;
Skupina 3 - osobe s prognostički nepovoljnim zaostalim događajima pri otpustu iz bolnice.
Za 1. skupinu:
· Redoviti, najmanje jedanput u 3 mjeseca, liječnički pregled bolesnika, što omogućuje pravodobno utvrđivanje pogoršanja njihovog stanja, povećanja limfostaze, pogoršanja kroničnih popratnih kožnih bolesti i žarišta kronične streptokokne infekcije, pridonoseći razvoj relapsa erizipele.
· Sustavno laboratorijsko ispitivanje bolesnika, uključujući klinički test krvi, određivanje razine C-reaktivnog proteina. Profilaktička cjelogodišnja (kontinuirana) primjena Bicillin-5 tijekom 2-3 godine, 1,5 milijuna jedinica jednom u 3-4 tjedna, intramuskularno (1 sat prije primjene Bicillin-5, moraju se propisati antihistaminici).
· Ponovljeni fizioterapijski tretman u prisutnosti trajne limfostaze.
· Sanacija žarišta kronične ENT infekcije.
· Liječenje osipa na koži, mikoza i drugih popratnih bolesti kože.
· Liječenje kroničnih vaskularnih bolesti, endokrinih bolesti u specijaliziranim medicinskim ustanovama.
· Zapošljavanje pacijenata pod nepovoljnim radnim uvjetima. Dispanzerno promatranje bolesnika iz ove skupine poželjno je 2-3 godine (u odsustvu recidiva). Pacijenti s posebno otežanim popratnim bolestima (trofični čirevi, ostali defekti kože, limforeja, duboke pukotine na koži s hiperkeratozom, papilomatoza, koji su podvrgnuti operaciji elefantijaze) trebaju maksimalno razdoblje promatranja (3 godine).
Za 2. skupinu:
· Redoviti liječnički pregled najmanje jednom u 6 mjeseci.
· Godišnji laboratorijski pregled prije sezone recidiva (CBC, razina C-reaktivnog proteina).
Profilaktička sezonska primjena bicilina-5 (1,5 milijuna jedinica jednom dnevno, intramuskularno (1 sat prije primjene bicilina-5 moraju se propisati antihistaminici) 1 mjesec prije početka sezone morbiditeta kod pacijenta s intervalom od 3 tjedna 3-4 mjeseca godišnje 3 sezone.
U prisutnosti odgovarajućih indikacija - sanacija žarišta kronične ORL infekcije, liječenje popratnih kroničnih bolesti kože itd.
Za 3. skupinu:
· Liječnički pregled za 1-4 mjeseca ako je potrebno i 6 mjeseci nakon bolesti.
· Laboratorijski pregled na početku i na kraju dispanzerskog promatranja (klinički test krvi, određivanje razine C-reaktivnog proteina).
· Fizioterapijsko liječenje prognostički nepovoljnih rezidualnih učinaka erizipela.
· Tečajna profilaktička primjena Bicillin-5 u razmacima od 3 tjedna tijekom 4-6 mjeseci.
Kriteriji za učinkovitost dispanzerskog promatranja i liječenja osoba koje su podvrgnute erizipeli:
· Prevencija recidiva bolesti, smanjenje njihovog broja;
· Ublažavanje edematoznog sindroma, trajne limfostaze i ostalih rezidualnih učinaka i posljedica bolesti.
DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE NA FAZI HITNIH STANJA
Ako je moguće ambulantno liječenje - prenesite sredstvo u kliniku u mjestu prebivališta pacijenta.
Hospitalizacija prema indikacijama.
Prevezite pacijenta kolima hitne pomoći u ležećem položaju, uzimajući u obzir sindrom boli i znakove opijenosti.
Kako bi se smanjila tjelesna temperatura i ublažili bolovi, davanje 2,0 ml 50% otopine analgina (može se kombinirati s 1% otopinom difenhidramina 2,0).
STACIONARNI TRETMAN **
Taktika liječenja
Liječenje bez lijekova
Mirovanje - dok se temperatura ne normalizira, s lezijama donjih ekstremiteta - tijekom cijelog razdoblja bolesti.
Dijeta №15 - cjelovita, lako probavljiva hrana, puno pića. U prisutnosti popratne patologije (dijabetes melitus, bolest bubrega itd.), Propisana je odgovarajuća prehrana.
Liječenje lijekovima
Etiotropna terapija
režim liječenja teških oblika i komplikacija
№2
1.000.000 jedinica x 6 puta dnevno i.m., 10 dana
Rezervni lijek:
Ceftriaxone 1,0 - 2,0 g x 2 puta dnevno, i / m, i / v, 7-10 dana
ili cefazolin
2-4 g / dan, i / m, 7-10 dana
ili cefuroksim 2,25-4,5 g / dan u 3 doze i / m, i / v, 7-10 dana ili cefotaksim 2-8 g / dan u 2-4 doze i / v ili i / m, 7- 10 dana.
1.000.000 jedinica x 6-8 puta / dan. i / m, i / v, 10 dana
+
Ciprofloksacin 200 mg x 2 puta dnevno. i.v. kap., 10 dana (pojedinačna doza može se povećati na 400 mg);
ili cefazolin 1,0 g 3-4 puta dnevno, 10 dana;
orceftriaxone 2,0 - 4,0 g / dan, i / m, i / v, 10 dana ili cefuroksim 0,75-1,5 g 3 puta dnevno i / m, i / v, 10 dana ili cefotaksim 1-2 g 2-4 puta dnevno i / v ili i / m, 10 dana
+
Klindamicin 300 mg x 4 puta dnevno. i / m, i / v
10 dana
1.000.000 jedinica x 6-8 puta / dan. i / m, 10 dana
+
Gentamicin sulfat
80 mg x 3 puta dnevno / m,
10 dana.
1.000.000 U x6-8 puta / dan i / m, 10 dana
+
Klindamicin 300 mg x 4 puta dnevno. i / m, i / v
(jedna doza se može povećati na 600 mg),
10 dana
U slučaju netolerancije na antibiotike klase penicilina i cefalosporina, koristi se jedan od antibiotika drugih klasa (makrolidi, tetraciklini, sulfonamidi i kotrimoksazol, rifimicini).
Rezervni lijekovi za liječenje teških oblika erizipela - karbapenemi (imipenem, meropenem), glikopeptidi (vankomicin, teikoplanin).
Liječenje ponavljajućih erizipela provedena u bolničkom okruženju. Obavezni propisi rezervnih antibiotika koji nisu korišteni u liječenju prethodnih recidiva - cefalosporini:
Cefazolin 1,0 g 3-4 puta dnevno, 10 dana;
ili
Ceftriaxone 1,0 - 2,0 g x 2 puta dnevno, i.m., i.v., 10 dana;
ili
Cefuroxime 0,75-1,5 g 3 puta dnevno i / m, i / v, 10 dana;
ili
· Cefotaksim 1-2 g 2-4 puta dnevno, i / v, i / m, 10 dana.
Uz često ponavljajuću erizipelu, 2 tečaja liječenja:
1 tečaj: cefalosporini (10 dana), pauza 3-5 dana,
2. tečaj: antibiotici bakteriostatskog djelovanja (odabrani lijek su antibiotici brojnih linkozamida: linkomicin 0,6-1,2 g 1 - 2 puta dnevno intramuskularno ili 0,5 g oralno tri puta dnevno ili drugi), 7 dana.
Patogenetska terapija:
Detox terapija (količina tekućine strogo se kontrolira prema pokazateljima dnevnog izlučivanja urina, volumenu ubrizgane tekućine, uzimajući u obzir težinu) :
Uz prosječnu težinu zaraznog procesa, pacijenti bi trebali piti puno tekućine brzinom od 20-40 ml / kg.
S ozbiljnim stupnjem zaraznog procesa - parenteralna primjena izotonične (0,9% otopine natrijevog klorida, 400; 0,5% otopine dekstroze, 400,0, itd.) I koloidne (natrijev meglumin sukcinat, 400,0) otopine u omjeru 3- 4: 1 u ukupnom volumenu od 1200-1500 ml tijekom 3-5 dana.
Nesteroidni protuupalni lijekovi (istodobno s antibiotskom terapijom, uzimajući u obzir kontraindikacije, tečaj je 7-10 dana):
· Indometacin 0,025 g 2-3 puta dnevno, unutar [UD - B];
ili
· Diklofenak 0,025 g 2-3 puta dnevno, na usta, tijekom 5-7 dana [UD - B];
ili
· Nimesulid 0,1 g 2-3 puta dnevno, na usta, 7-10 dana [UD - B];
ili
· Ibuprofen 0,2 g, 2-3 puta dnevno, na usta 5-7 dana [UD - B].
Desenzibilizirajuća terapija:
· Mebhidrolin unutar 0,1-0,2 g 1-2 puta dnevno [UD - C];
ili
· Hifenadin unutar 0,025 g - 0,05 g 3-4 puta dnevno [LE - D];
ili
· Kloropiramin unutar 0,025 g 3-4 puta dnevno [UD - C];
ili
· Cetirizin iznutra po 0,005-0,01 g jednom dnevno, 5-7 dana [UD-B];
ili
· Loratadin 0,01 g oralno 1 put dnevno [UD-B].
Glukokortikosteroidi propisani su za uporne ponavljajuće erizipele, s razvojem limfostaze: prednizolon oralno, 30 mg na dan s postupnim smanjenjem dnevne doze (tečajna doza 350-400 mg) [UD - B].
Poboljšati mikrocirkulaciju i reološka svojstva krvi, s antitrombocitnom svrhom (uzimajući u obzir pokazatelje koagulograma):
· Pentoksifilin 2% otopina 100 mg / 5 ml, 100 mg u 20-50 ml 0,9% natrijevog klorida, IV tečaj od 10 dana do 1 mjeseca [UD - B];
ili
· Heparin supkutano (svakih 6 sati) 50-100 U / kg / dan tijekom 5-7 dana [LE - A];
ili
Varfarin 2,5-5 mg / dan, oralno;
ili
Enoksaparin natrij 20-40 mg 1 put / dan n / a.
Simptomatska terapija
Za groznicu:
jedan od sljedećih lijekova:
· Ibuprofen 200 mg, 400 mg, 3-4 puta dnevno [LOA - B];
ili
· Diklofenak 75 mg / 2 ml, IM [UD - B];
ili
· Paracetamol 500 mg, oralno, s razmakom od najmanje 4 sata [DD - B];
ili
· Paracetamol (1 g / 6,7 ml) 1,5 g-3 g dnevno i.v. [UD - B].
Popis osnovnih lijekova
Natrijeva sol benzilpenicilina, za intramuskularnu primjenu od 1.000.000 jedinica;
· Ili ceftriakson, za injekcije za intramuskularnu i intravensku primjenu 1 g.
Ili ciprofloksacin, za infuziju 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1% otopina od 10 ml (koncentrat koji se razrjeđuje);
Ili gentamicin sulfat, 4% za injekcije 40 mg / 1 ml u ampulama od 2 ml;
· Klindamicin, za intramuskularnu i intravensku primjenu, 150 mg / ml, u 2 ml.
Ili cefazolin, za intramuskularnu i intravensku primjenu, 0,5 g, 1,0 g, 2,0 g.
Ili linkomicin, za intramuskularnu i intravensku primjenu, 300 mg, 600 mg.
Ili cefuroksim, i / v i i / m primjena, 750 mg, 1,5 g.
Ili cefotaksim, i / v i i / m primjena, 1,0 g
Popis komplementarnih lijekova
Natrijev klorid 0,9% - 100, 200, 400 ml
Dekstroza 5% - 400 ml;
Megglumine succinate za infuziju 400,0
· Indometacin 25 mg, oralno [DD - B];
ili
· Diklofenak 25 mg, 100 mg, oralno [DD - B];
ili
· Nimesulid 100 mg oralno [DD - B];
ili
· Ibuprofen 200 mg, 400 mg, oralno [DD - B];
ili
· Paracetamol 500 mg, oralno [DD - B];
· Mebhidrolin, 100 mg, oralno [UD-S];
ili
• hifenadin 25 mg na usta [UD-D];
ili
· Kloropiramin 25 mg, oralno [UD - C];
ili
· Loratadin 10 mg, oralno [DD - B];
ili
· Cetirizin 5-10 mg, oralno [DD - B];
· Prednizolon 5 mg, oralno [DD - A];
Pentoksifilin 2% otopina 100 mg / 5 ml, 100 mg u 20-50 ml 0,9% natrijevog klorida, ampule.
Heparin, 1 ml / 5000 U, ampule 1,0 ml, 5,0 ml, 5,0 ml svaka.
ili
· Varfarin 2,5 mg, oralno;
ili
Enoksaparin natrij 20-40 mg, s / c šprice.
Tablica za usporedbu lijekova:
| Razred | GOSTIONICA | Prednosti | nedostaci | UD |
| Antibiotik, biosintetski penicilini | natrijeva sol benzilpenicilina | Aktivan protiv gram "+" koka (streptokoka) | Nije otporan na beta-laktamaze. Niska aktivnost protiv većine grama "-" m / o. | I |
| Antibiotik, cefalosporin 3. generacije | ceftriakson | Aktivan protiv grama "+", grama "-" m / o. Otporan na enzime beta-laktamaze. Dobro prodire u tkiva i tekućine. Poluvrijeme je 8-24 sata. | Niska aktivnost protiv anaerobnih patogena. | I |
| Antibiotik, cefalosporin 1. generacije | cefazolin | Aktivan protiv grama "+", a neki gram "-" m / o., Spirochaetaceae i Leptospiraceae. | Neučinkovit u odnosu na P. aeruginosa, indolom pozitivni sojevi Proteusspp., M. tuberculosis, anaerobni mikroorganizmi | I |
| Antibiotik, cefalosporin II generacije | cefuroksim | Djeluje baktericidno. Vrlo je aktivan protiv grama "+" i nekih grama "-" m / o. | Neaktivan protiv Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, sojevi Staphylococcus aureus rezistentni na meticilin, Staphylococcus epidermidis, Entero fauna spp., Citrobacter spp. | I |
| Antibiotik, cefalosporin III generacije | cefotaksim | Antibiotik širokog spektra. Ima baktericidni učinak., Visoko aktivan protiv grama "+", gram "-" m / o. | Otporan na većinu beta-laktamaza gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama. | |
| Fluorokinoloni | ciprofloksacin | Aktivan je protiv nekih grama "+", grama "-" m / o. antipseudomonalni lijek | Umjerena aktivnost prema Str.pn. Ako sumnjate ili imate infekciju uzrokovanu Pseudomonas aeruginosa | A |
| Antibiotik, aminoglikozid | gentamicin sulfat | Pojačava djelovanje b-laktamskih antibiotika | Niska aktivnost protiv anaerobnih patogena. Oto-nefrotoksično djelovanje | I |
| Antibiotik, linkozamid | klindamicin | Bakteriostatski, aktivan protiv grama "+", gram "-" m / o (strept., staph.) | Niska aktivnost za Clostridium sporogenes i Clostridiumtertium | I |
| Antibiotik, linkozamid | linkomicin | Bakteriostatski, aktivan protiv grama "+", gram "-" o / o (Strept., Staph.), Corynebacterium diphtheriae, anaerobne bakterije Clostridium spp., Bacteroidesspp., Mycoplasmaspp. | Niska aktivnost protiv većine gram negativnih bakterija, gljivica, virusa, protozoa. | I |
| Antihistaminici | mebhidrolin | Antihistaminik i antialergijsko djelovanje | Nuspojave: povećani umor, vrtoglavica, parestezija; kod korištenja visokih doza - usporavanje brzine reakcije, pospanost, zamagljena vizualna percepcija; rijetko - suha usta, mučnina, žgaravica, iritacija želučane sluznice, bolovi u nadželudnoj regiji, povraćanje, zatvor, poremećaji mokrenja. granulocitopenija, agranulocitoza. | IZ |
| hifenadin | Antihistaminsko i antialergijsko djelovanje. | Ima umjereno antiserotoninsko djelovanje. | D | |
| kloropiramin | Stoga se ne akumulira u krvnom serumu, čak ni kod dugotrajna upotreba ne uzrokuje predoziranje. Zbog svoje visoke antihistaminske aktivnosti uočava se brz iscjeljujući učinak. | {!LANG-7d3a26412a7f6163ba7920303b21d7c8!} | C | |
| loratadin | {!LANG-7f2efa0949c33b4fa4e9bc0d13a2f451!} | {!LANG-3aa6272944ae10e73e11d3c49cd11804!} {!LANG-4c0e32669208b17e03215d0de3f4d305!}{!LANG-6c3fb241e3e223a80c2b2c064ed6ec15!} | B | |
| cetirizin | {!LANG-3da0738b0231214e0de6069b225ee601!} | {!LANG-04caeba7cc590a1a960b4d110f302c46!} | U | |
| NSAR | indometacin | {!LANG-f65bd2a39b5b70d43a1729ebd663697e!} | U | |
| diklofenak | {!LANG-8fdbc09207527bb1d424d1aa13f7bb80!} | {!LANG-14d452688a99a1de136819ee1f0e9730!} | U | |
| nimesulid | {!LANG-4028d70cf33b6b8eb2af6f22b585c879!} | {!LANG-1d82380ea16e8359cb493f5216eae306!} | U | |
| {!LANG-ff25ddbcfaecc8c60e71fa663381598c!} | {!LANG-3517d221783d60f8d26e0bb4236d2a9c!} | {!LANG-fc50ac50d6b04b37135f51443ae2a07c!} | U | |
| {!LANG-d94bdb861212bacbe4935be70b3023f0!} | {!LANG-68a09380946b063ba6892b6afd5a6b08!} | {!LANG-24594bbd375e1dd9f9485307fdacb3ce!} | U |
{!LANG-6513315070f0a54347bc589dd490c679!}
{!LANG-8adfafc1784b00c69b99b562355a7448!}
{!LANG-3d5268fc2c87b733b94750bcdc7d4004!}
{!LANG-61f2392847ae528bc5c63d61465b0119!}
{!LANG-545e0f7d45e69178c237d4174ce43fa1!}
{!LANG-95f10233cb99e6f4a7448807f9f42727!}
{!LANG-39cbd8f62f0c1bfcb29e1dd7a66fd356!}
{!LANG-2199167696df2606d3164125a756ee05!}
{!LANG-126068dcd12cb50d06ac86d5db60ef94!}
{!LANG-0d37f6728c1e8d62290ffdcebac04f21!}
{!LANG-9c1c7becfdcd1a6488bb72e8b0d27a59!}
{!LANG-ec4abab4a13abf7c89d6c17f02c30165!}
{!LANG-11f3300aff78a8b989c2212a69aa1d02!}
{!LANG-ace48a6bbc1d994c1079b725deec2637!}
{!LANG-3b7c6a0200851cba5b3acec5bb15961e!}
{!LANG-97f9df138557e79e824c05f16bfc7ad0!}
{!LANG-1a4a6c643e77700d025404ad1de0fd1b!}
{!LANG-626dee276625c8b0052eeab9fbc767a5!}
{!LANG-b9c8259fd947a40a3e4bf5d09a9f1a42!}
{!LANG-899aaa25d58be497202f3e5d4d8680eb!}
{!LANG-964f801392a033df3a0004570ef2aa4c!}
{!LANG-f23ac78e4bc6bbf756ecec7f566eedb8!}
{!LANG-db02b0d6b08248c564ae26b7cea62d75!}
{!LANG-1e3f5898555d671d346d9fdb5e61f677!}
{!LANG-49d447e8985714c062f0b784a73fafe1!}
{!LANG-4e27059045f68b30eab4cd46d295c6b1!}
{!LANG-bfe473c7af936e83275c9f9b9b16d20d!}
{!LANG-fee68c3466afa450fc83608c179e1e29!}
{!LANG-de49fff4b2c1f85786d6223d9185625d!}
{!LANG-2dc9edf012942fdce542d3bef4a87a0c!}
{!LANG-0c56fbbb0eeddd10ff6ecb3db6788caf!}
{!LANG-9d8d6d9986e7922b40e96fca52ef2fd7!}
{!LANG-c19fcc477d526f4eb21ed54d6d5f0dd7!}
{!LANG-ceb0ce5fc9e1338ff37624d44c0a715f!}
{!LANG-4c05c21cb8ab652c461536f401db0b93!}
{!LANG-e43ed70cc22a323a4503bbc767f0f6ad!}
{!LANG-17d32bf78d56bd68067ed7cb7ce57d8a!}:
{!LANG-6c18002f8f84df5bcca8431df6b735db!}
{!LANG-90915d147ddfc8076a0f21a4602e885f!}
{!LANG-04890b7dcf7fb2f5f8ebf50851bbf513!}{!LANG-23d3c30ee8e0fda26b3716e3c4833cfe!}
{!LANG-43a0d3adc2f5846e478f622bb8bae2a3!}
{!LANG-ee7212ad687836b433c51eecbee8ee61!}
{!LANG-40523ea75a9858b2bca827f7f92aa194!}
{!LANG-cb2413b49951ef5cc471f8958da727b9!}
{!LANG-a94a5e142dd2fb4ca711e69905f91182!}
{!LANG-aef7a302a207bcd3ad95c0f9af1a02ac!}
- {!LANG-1369430be76aa5d32560097bd8ccfb2f!} {!LANG-5ad9b7b1b3719c8c3acd9c97e92a5100!}{!LANG-2f14591aa0c316e085b7c5ffc1b2c966!}
- {!LANG-ff82482a25b90b9dd8a68e57d766695a!} {!LANG-204bb45e1fb927aa70dbdd45e8ee5b07!}{!LANG-4648622ace5ad5d3c44daeef7a465319!} {!LANG-2dd0d2cf1cbd6bb129a6ec6e3a7687aa!}{!LANG-cabe69032648fcbb1df5880dddb7f664!} {!LANG-e241742a761dec8ac4deecdcaaa8a9d6!}{!LANG-a05a6e74e25e1869241940c650e2c21b!} {!LANG-d9dc70cf397ab4fd6883ba63f85090e2!}{!LANG-4128aca9c72161beff2728139af995da!}
{!LANG-a533f36337dad6c007a96e0d775fd5d1!}
{!LANG-e776c0ce02b459c8f2dffffe73a047b1!}
{!LANG-4b676625b40423da7a881d556b4d6f1b!}
{!LANG-4120ca08500c1bd8f46aaf6e1d98dc96!}
{!LANG-377773bc6627a5e2a225e63e84e6626d!}
{!LANG-edf7afd1b09d37dfde6f8d9b1d8c105b!}
{!LANG-345fa1de7c0919543fc3a4acee1161a6!}
{!LANG-4f6c60cbfc70121ec61b75b532a715b1!}{!LANG-59ca11ae8c81a6900b8913780795c1b0!}
{!LANG-4604ad57f8959090d96e97f7a2c5bf00!}{!LANG-0f0f8ff984ec72dc6b4e10dceba53f3d!}
{!LANG-9de1467e1cc0be6e48aad2ca90c7ec82!}{!LANG-372004f8b423515243159df3e6b248a1!}
{!LANG-2c9945d76d27e00df83270dc061669e7!}
{!LANG-1a2c42857c8ce52bfaaacfcc3187d55e!} {!LANG-4977a6ddcae7f580a474a7c16dd346dd!}{!LANG-89753197624de30cae8006de53c51f76!} {!LANG-e3df34668754a7e32c0a4709075396a4!}{!LANG-fc84f56ebe723ce402099b0a6d0dc0c1!}
{!LANG-5741011e33bf20d6539f071e853380c7!}{!LANG-b6004f4b72ee1bfd33fb0b977d240e5c!}
{!LANG-ada200e5433d60c89f08a300fa5cf50b!}
{!LANG-b078e16c7b8ccd7cb7f60970954845ba!}
{!LANG-29996b5bbffe7d42b977f7f10257175f!}
{!LANG-69e640f58d7e26262145202a814d1969!}
{!LANG-28b8c62416ab22339d2c47919657ee63!} {!LANG-9d22c799ea0e3f77ce7674b25ec1ed6d!}{!LANG-72f52f40f98a67e5bfb0345b9c71e3a0!}
{!LANG-0068d7fe5e2888845811b9822c705c8f!}
{!LANG-c2a6a253adceb80d3f8f908977762acb!}
{!LANG-7ac9a93252e831253a60fef4729fcfc6!}
{!LANG-69e640f58d7e26262145202a814d1969!}
{!LANG-bf6a165605c009d9e286d6457aaf72ab!}
{!LANG-42501313a1618c129d6c311779798caf!}
{!LANG-0068d7fe5e2888845811b9822c705c8f!}
{!LANG-c2a6a253adceb80d3f8f908977762acb!}
{!LANG-e56633ea9c426f1d813a9543a5566f0a!}
{!LANG-500eae788768fde0485a6ca1fa22e710!}
{!LANG-8188d268d00e47e923d36e256e4d7528!}
- {!LANG-dd1b3295964b8770af10af4b999fa537!}
- {!LANG-e3c2a7b161a310db5e0af4389f0cdb27!}
- {!LANG-4dfd82beb44a04536f56298496399d5e!}
Liječenje
- {!LANG-78f29b356ae2cc13aed6c1d216067ef0!}
- {!LANG-54d861fdbabba9794e54950be5d0e437!}
- {!LANG-fdc5185fbfb80f91b4eaf698d86e2702!}
- {!LANG-fac11f9bf560a8a4fd157178cad959ee!}
- {!LANG-f79281981b6e7fb4682d2db7ba0c1863!}{!LANG-19f9c8beb40d5b1d9ac8a3d392897846!}
- {!LANG-0fc2e6949835fea851183796c926b973!}
- {!LANG-165a196f014783e103484b9955a4cb0e!}
- {!LANG-5e8ac145591742c7f44ebfad71fb2fc8!}
- {!LANG-cc3f22a048a2222c4c183d021ab2c51d!}
- {!LANG-0927ef262ec254e7f731acb2dfd7e7ec!}
- Etiotropna terapija
- {!LANG-f22c22c9d3d8de7a1949763079ead3ac!}
- {!LANG-347ae5291e516502015b1413efb46ac0!}
- {!LANG-4b0cb2f09c365e57776684da6f4ab312!}
- {!LANG-8bec1b772f85bb7301c56987a4871f95!}
- {!LANG-d5eca1bdd087aece52949e5cd9e18d6c!}
- {!LANG-5519f064012e71a1715df982398b25e5!}
- {!LANG-3ba243f4222e65ad3afedbb4040818e4!}
- {!LANG-9427e69209294b3fb6cec2e262448a95!}
- {!LANG-4229c7770cfd4633c7892153534de14f!}
- {!LANG-12954b69b3e8ce49dc2f7b231b5a779b!}
- {!LANG-13f085de6e851df28c5244dd057a7f4d!}
- {!LANG-2ce7fb89289d73a3ecbd6ef16f275482!}
- {!LANG-c7082c822d824e1f77000d91a8c3101c!}
- {!LANG-7b03e7b8aa8b8b3d898f215d49932c59!}
- {!LANG-8fe5b3ba5a57216999a7817dccff804e!}
- {!LANG-dbea61c56728b38c3afa2af11c139fbd!}
- {!LANG-5739e33082f67236bcb063473ccf9179!}
- {!LANG-b2dd875fd6dbb574ae4dcbb969c79210!}
- {!LANG-f7db92e4e1101c92189df5eb59c5d345!}
- {!LANG-b2ea8814dc52b5e7c3158677f111f2f1!}
- {!LANG-6bd2a2529da3666bdff4e3294b99f6eb!}
- {!LANG-4162f00efac2864cac4df8b37d2ebaca!}
- {!LANG-33879a2203884890104214cf2dbf772d!}
- {!LANG-36550eb3992bdd2249467183c7abb61a!}
- {!LANG-7ac4ca26f12c183faf8454a6c941a02f!}
- {!LANG-ab07abd32852c6950c3b2ea123d9bca4!}
- {!LANG-9d5c8ceae0d51e3367fc106d3ef5de9f!}
- {!LANG-53c21fe041e711b77716d273a95ef259!}
- {!LANG-5bf2ee887185f495836d6991a175d56a!}
- {!LANG-f22c22c9d3d8de7a1949763079ead3ac!}
- {!LANG-2bf3adedf6ea2309b99350ae1c9ec6d4!}
- {!LANG-a70aab5bf23efced740fc49245e34046!}
- {!LANG-f9b1a31136cab374e00fca134b2a38c1!}
- {!LANG-fadb92de577671faf3aafb26e0b1506f!}
- {!LANG-83b5c2697103e328b1ea29ab23e384f7!}
- {!LANG-f8b88b13de02213694e5c64236a3469d!}
- {!LANG-cd32060b53beeea721c5f7f7c6510746!}
- {!LANG-2ab11f3f7ffab91b28bbdd7a6f58ecc1!}
- {!LANG-d04b091cad6e370fd54863884f97de03!}
- {!LANG-ab9abeb985176f62139c455b3570809b!}
- {!LANG-0a3d98b2a44293fa96124623ae0082f2!}
- {!LANG-f0cd462757dfda76e715e0cb2c675a7e!}
- {!LANG-9c39b44fbf89e214b1c6e657a8a13995!}
- {!LANG-210a0693105392ba014ae05d20730ce1!}
- {!LANG-19cf9251e092143641cea0d4671a0e54!}
- {!LANG-45e2b719f3647c475f3b31ec1335930d!}
- {!LANG-863b5aef02f7e34b1081780cff000b50!}
- {!LANG-188fa9ecf10643c3c4fe364067f0a305!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-6a06401d5bde45dddec425d47861b581!}
- {!LANG-25754e8ab96a5b4ab25401fdd6d4aa23!}
- {!LANG-ff8567343d38c43be7fdd4335121da47!}
- {!LANG-3d602151dbef33c3720406ad0a1e7751!}
- {!LANG-9e107e1ac5e839df02541eb304fb579a!}
- {!LANG-5940c61f5f0c3726aff96975ad95fc0e!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-60d0262dc65aefa24f5c77d1e184543c!} {!LANG-5dd0efe2f4bf7ab08b94d69dfe8e227e!}{!LANG-106daac6dd91c073e3d1fdfb3887cb82!} {!LANG-59d8d0e9317e4616d2b2323bab3ce544!}{!LANG-7b80d0694c6cb102b89d6a12b232eb7a!}
- {!LANG-6a06401d5bde45dddec425d47861b581!}
- {!LANG-3a690b58de4ce711d16d54e482bdd486!}
- {!LANG-b65fb518782496fdae3dbf3739e60f4b!}
- {!LANG-8466f09ee5215f879a79be6083d8c16e!}
- {!LANG-9d1aa8769f9e7a9e8ee4add4b83921d9!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-af31f3c712d3ee16f6bbd8a70a288301!}
- {!LANG-24407a0beec15bdd6b632f125fc504cd!}
- {!LANG-7dfb194d3c01230bd23e69021dd82334!}
- {!LANG-9d1aa8769f9e7a9e8ee4add4b83921d9!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-86774559b940c829b9d05a1f11b949bb!}
- {!LANG-dc2fee7215bb28fee69989b5c2c667da!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-219ffc97f0420107b65ddad0b02a54c4!}
- {!LANG-7fabc58b975fa6bda5dd1c140114a92a!}
{!LANG-2ab6930a61bae02b33869d4181a7fdc0!}
{!LANG-9bdfc4ecf73148095986e49ca09124f5!}
{!LANG-6761ea95bd1e3ff59ad95a00c9ed2c76!}
{!LANG-d17e2e169b7403c96a8f5ca9c7e51a61!}
{!LANG-08d693a3638acd29d3a74c0e77d87500!}
- {!LANG-ff8567343d38c43be7fdd4335121da47!}
- {!LANG-44c550d7cf58d2290b172a726054890d!}
- {!LANG-d95f46143320933dcf2259aaf0403664!}
- {!LANG-37ceae46784b44c488f0ce739e07d432!}
- {!LANG-3a3d05ba35455ed0c7ccae926c30ea3b!}
- {!LANG-ba70d76bd225bc5d0615a21086ea2b40!}
- {!LANG-bb3a8ce22ed857a99a4dffefb8e10d94!}
- {!LANG-4a828d72c583e439783b53051ffd7a66!}
- {!LANG-0e9dd82339fc2bde078cd9e41054d6a7!}
- {!LANG-5b40182c7e86a7e02c8f638c6ead4f85!}
- {!LANG-35df4dfb6fb01cbe879475f44279b21c!}
- {!LANG-f4402dd7aec295e790909b89dc6d22aa!}
- {!LANG-652995ff165ba1c98f50cd92adf668ee!}
- {!LANG-d1f5663e104dab512a52d1d08739eeb8!}
- {!LANG-4e5c841f5bc546e8d2395d5558f533bd!}
- {!LANG-30e3b6e3145ead7c79d4fe350168ae3c!}
- {!LANG-f30cf4f55cc77549e1a2b8ed0ca1e0ca!}
- {!LANG-7481a68fa22301258d4a8ae0a532e351!}
- {!LANG-1bcde078d610700d5966097b37c54fe5!}
- {!LANG-a77471c69fa0de461624670d707c7cd7!}
- {!LANG-7005a273fa3d67a94557e94980653488!}
- {!LANG-18e0b0a8d9ae6ca757f4468cd44370ea!}
- {!LANG-fc49d7e11224fe8af496e0b7d66eee42!}
- {!LANG-82e43f07ca239fbbf245b3b17e1efcac!}{!LANG-a09d3a1a4e371cd985cda331e8746ec1!} {!LANG-e7110ad0c75469a85dc7c9565cbfed8c!}{!LANG-aee5aa24a0ade4f806a2f32e9e3a55d4!}
- {!LANG-45e2b719f3647c475f3b31ec1335930d!}
- {!LANG-a70aab5bf23efced740fc49245e34046!}