Kirurški pristup žučnom mjehuru. Osnovne operacije na žučnom mjehuru i žučnom kanalu

Indikacije: kronični rekurentni holecistitis u slučaju dugotrajnog neučinkovitog konzervativnog liječenja.

Gangrena, flegmon, perforacija i rak žučnog mjehura hitne su indikacije.

Pristup za holecistektomiju

Pristupi holecistektomiji mogu se podijeliti na vertikalne, kose i kutne.

Vertikalni rezovi prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalni i transrektalni.

Među kosim dijelovima mogu se razlikovati pristupi Kochera, Courvoisiera, Fedorova itd.

Kocher je presjekaozapočnite od srednje linije i izvedite 3-4 cm ispod i paralelno s rebrnim lukom; duljina mu je 15–20 cm.

Odjeljak Kurvoazije- Ovo je lučni rez, koji se izvodi ispod i paralelno s desnim obalnim lukom izbočinom prema dolje. Gotovo identičan rezanju Kocher.

Odjeljak Fedorovkrenite od xiphoidnog postupka i izvedite prvo prema dolje duž središnje crte za 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim obalnim lukom; duljina mu je 15–20 cm.

Od podskupine kutnih rezova, oni se najčešće koriste izrezao Rio Branco, koja se izvodi duž središnje crte 2-3 cm ispod xiphoidnog procesa prema dolje i, ne dosežući 2 poprečna prsta do pupka, skrenite udesno i do kraja X rebra.

Postoje dvije vrste holecistektomije:

1) holecistektomija s vrata;

2) holecistektomija odozdo.

S obje metode, najvažniji trenutak operacije je izolacija i ligacija cistične arterije i cističnog kanala u području hepato-12 duodenalnog ligamenta. Ovaj trenutak povezan je s opasnošću od oštećenja jetrene arterije ili njezinih grana, kao i portalne vene. Slučajna ili prisilna ligacija arterije uzrokuje nekrozu jetre, a ako je ozlijeđena portalna vena, krvarenje je teško zaustaviti. Prije uklanjanja žučnog mjehura, operacijsko polje treba izolirati s 3 salvete od gaze: jedna se postavi dolje na 12 dvanaesnika i poprečno debelo crijevo, druga se postavi između jetre i gornjeg pola bubrega do Vinslow rupe, a treća stavlja se na trbuh.

Uklanjanje žučnog mjehura s vrata

Povlačeći jetru prema gore, a duodenum 12 prema dolje, prednji peritonealni list pažljivo se reže duž desnog ruba hepato-12 duodenalnog ligamenta. Presijecajući tkivo, izloženi su zajednički žučni kanal i mjesto gdje se cistični kanal u njega ulijeva. Na izolirani cistični kanal nanosi se svilena ligatura, a na njegovu periferiju, bliže vratu mjehura, na kanalu stavlja se zakrivljena Billrothova stezaljka. Kako se ne bi oštetila stijenka zajedničkog žučnog kanala, ligatura se nanosi na udaljenosti od 1,5 cm od ušća kanala; zadržavajući duže

panj je nepoželjan, jer to naknadno može dovesti do stvaranja proširenja nalik vrećici ("Lažni žučni mjehur")s formiranjem kamena. Zatim se kanal prekriži, a panj se kauterizira i prekriva salvetom od gaze. U gornjem kutu rane pronađena je cistična arterija, pažljivo je vezana s 2 svilene ligature i presječena. Zatim prijeđite na dodjelu žučnog mjehura. Rez na prednjoj površini hepato-12 duodenalnog ligamenta nastavlja se na stijenci mokraćnog mjehura u obliku 2 polu-ovala, približavajući se osi žučnog mjehura i ulazeći u njegovu prazninu. Nakon čega se lako odlijepi iz kreveta na tup način. Nakon uklanjanja mokraćnog mjehura, listovi peritoneuma zašivaju se preko sloja žučnog mjehura kontinuiranim ili isprekidanim šavovima catgut-a, nastavljajući duž reza hepato-12-duodenalnog ligamenta. Dakle, sloj mjehura i panj kanala peritoniziraju se. Uklanjaju se izolacijske salvete i na panj se donose 2-3 tampona od gaze širine 3 cm; dovedeni su na dno rane, ali ne dosežući jetreno-dvanaestopalački ligament; kroz ispražnjenu ranu vade se tamponi od gaze. Uklanjaju se postupnim istezanjem, počevši od 9-11. Dana. Trbušni zid zašiven je u slojevima: kontinuiranim catgut šavom - peritoneum, s prekinutim svilenim šavom - prekriženi mišići i stijenke ovojnice rektusnog trbušnog mišića.

Uklanjanje žučnog mjehura s dnaproizvedeno obrnutim redoslijedom: prvo se izolira žučni mjehur, a zatim se provode metode izolacije i ligacije cistične arterije i kanala. Za to se dodijeljeni mjehurić povuče natrag; tada će izolirana cistična arterija biti vidljiva u gornjem desnom kutu Calo trokuta, izolirana je i presječena između 2 ligature na gore opisani način. Nakon toga se cistični kanal izolira, podveže i prekriži. Daljnji tijek operacije isti je kao kad se žulj izolira od vrata. Izolacija mjehura s dna manje je svrsishodna, jer se sitni kamenčići iz šupljine mjehura lako bacaju u kanale.

Moguće komplikacije:

1. Krvarenje iz panjeva arterije kad ligatura sklizne.

2. Oštećenje prednje desne grane jetrene arterije. Gornju granicu Calo trokuta često čine dvije arterije - desna jetrena i cistična arterija. U ovom se slučaju javlja nek-ruža desni režanj jetra.

3. Oštećenje prednje desne grane jetrene arterije. U 12% slučajeva desna se jetrena arterija nalazi sprijeda od jetrenog kanala, ponekad prelazi s lijeva na desno na mjestu ušća cističnog i jetrenog kanala. Kad je izložen Ka-lo trokut oštar put arterija može biti oštećena.

4. Oštećenje portalne vene. U 24% slučajeva dolazi do pomicanja portalne vene desno od zajedničkog jetrenog kanala u gornjoj polovici hepato-duodenalnog ligamenta. Akutno ispuštanje vrata žučnog mjehura i cističnog kanala, koji se u ovoj varijanti nalaze na prednjoj površini portalne vene, opterećeno je posljednjim oštećenjem. Krvarenje je vrlo teško zaustaviti.

5. Ostavljanje pretjerano dugog panja (više od 1,5 cm) dovodi do stvaranja "lažnog" žučnog mjehura s naknadnim stvaranjem kamenaca.

6. Ostavljanje pretjerano kratkog panja (manje od 0,5 cm) dovodi do poremećaja protoka žuči u zajedničkom žučnom kanalu zbog mogućnosti razvoja striktura u njemu.

7. Kada se odmičete od dna, kamenje se može gurnuti u temeljne kanale.

Kalo trokut:

a) cistični kanal (lijevo);

b) zajednički jetreni kanal (desno);

c) cistična arterija (vrh).

Godišnje se u Sjedinjenim Državama napravi približno 700 000 holecistektomija. Većina se radi na ublažavanju simptoma. žučna bolest, uglavnom o trajnoj bilijarnoj kolici. Operacije se također izvode za liječenje komplikacija (na primjer, akutni kolecistitis, pankreatitis) ili kao kombinirane (simultane) holecistektomije koje se izvode tijekom drugih operacija na otvorenim organima trbušna šupljina... Trenutno se većina kolecistektomija izvodi laparoskopskim tehnikama (vidi).

Koje su indikacije za otvorenu holecistektomiju?

Indikacije za otvorenu ili laparoskopsku holecistektomiju obično su povezane s potrebom zaustavljanja simptoma kolelitijaze ili liječenja kompliciranog tijeka kalkuloznog holecistitisa.

Najčešće ove indikacije su sljedeće:

• bilijarne kolike
• bilijarni pankreatitis
• kolecistitis
• holedoholitijaza

Ostale indikacije za holecistektomiju su diskinezije žuči, rak žučnog mjehura i potreba provođenja profilaktičke holecistektomije tijekom različitih intervencija na trbušnim organima (o ovom pitanju još uvijek raspravljaju mnogi istraživači). Na primjer, profilaktička holecistektomija preporučena je pacijentima koji su istodobno podvrgnuti splenorenalnoj premosnici zbog portalne hipertenzije i boli. To je zbog činjenice da je nakon ove varijante intervencije moguće pogoršanje patologije jetre, uključujući razvoj akutnog kolecistitisa.

Trenutno postoji jasan trend prema prijelazu kao odabranoj operaciji od standardne holecistektomije do laparoskopske. Međutim, neke kliničke situacije još uvijek zahtijevaju tradicionalnu otvorenu holecistektomiju. Ovisno o kliničkoj situaciji, intervencija može započeti laparoskopski, a zatim se transformirati u otvorenu verziju operacije.

Odbijanje laparoskopske metode u korist otvorena operacija ili takozvana konverzija operacije može se izvesti u slučaju sumnje ili vizualne potvrde raka žučnog mjehura, prisutnosti holecistobilijarne fistule, bilijarne crijevna opstrukcija i kod ozbiljne kardiopulmonalne patologije (npr. zatajenje srca itd.), kada nije moguće nametnuti pneumoperitoneum (ubrizgavanje plina u trbušnu šupljinu) za izvođenje laparoskopske kolecistektomije.

Prilikom identificiranja rak žučnog mjehura Prije ili tijekom operacije, otvorenu kolecistektomiju smije izvoditi samo iskusni kirurg, jer će za provođenje intervencije protiv raka možda trebati iskustvo i vještine u resekciji jetre i hepatobilijarnoj kirurgiji.

Određivanje indikacija za otvorenu holecistektomiju kod raka žučnog mjehura i dalje je relevantno, jer se u većini slučajeva rak žučnog mjehura otkriva izravno tijekom kirurškog zahvata, što se često izvodi za polipi žučnog mjehura.

Otvorenu holecistektomiju kao mogućnost uklanjanja žučnog mjehura također treba razmotriti u bolesnika s cirozom jetre i poremećajima zgrušavanja krvi, kao i kod. To je zbog činjenice da se u bolesnika s cirozom jetre i poremećajima zgrušavanja krvi vjerojatnost krvarenja tijekom operacije značajno povećava, a takvo krvarenje može biti izuzetno teško kontrolirati laparoskopskim putem, a otvorena mogućnost intervencije u ovom slučaju može biti razumnije. Uz to, pacijenti s cirozom jetre i portalnom hipertenzijom često imaju proširenje pupčane vene, što može pridonijeti razvoju ozbiljnih krvarenja čak i u fazi laparoskopskog pristupa.

Unatoč činjenici da je većina stručnjaka laparoskopsku holecistektomiju prepoznala kao sigurnu operaciju u bilo kojem tromjesečju trudnoće, otvorenu verziju intervencije najbolje je razmotriti u trećem tromjesečju, budući da je uvođenje zraka i laparoskopskih otvora u trbušnu šupljinu tijekom trudnoće povezane s tehničkim poteškoćama. U rijetkim je slučajevima otvorena kolecistektomija indicirana za pacijente s prethodnim ozljedama desnog hipohondrija (na primjer, prodorne rane žučnog mjehura ili drugih trbušnih organa).

Kao što pokazuje praksa, većina slučajeva prijelaza na otvorenu kolecistektomiju nakon laparoskopske kirurgije posljedica je hemoragičnih komplikacija ili nejasne i složene anatomije. Učestalost prijelaza s laparoskopske kolecistektomije na otvorenu operaciju kreće se u rasponu od 1-30%. Međutim, prosječna stopa pretvorbe je 10%.

• stariji od 60 godina,
• muški spol,
• težina preko 65 kg,
• prisutnost akutnog kolecistitisa,
• povijest prethodnih operacija na gornjem katu trbušne šupljine,
• dostupnost i visoka razina glikozilirani hemoglobin,
• nedovoljno iskustvo kirurga.

Licciardellovo istraživanje sugerira da se za prelazak u otvorenu operaciju uzimaju u obzir sljedeći čimbenici:

• dobni bolesnik;
• akutni kolecistitis;
• popratne bolesti;
• stanje leukocita ili septičko;
• povišene razine aspartat aminotransferaze, alanin aminotransferaze, alkalne fosfataze, gama glutamil transpeptidaza, C-reaktivni protein i fibrinogen.

Koje su poznate kontraindikacije za otvorenu holecistektomiju?

Postoji vrlo malo apsolutnih kontraindikacija za izvođenje otvorene holecistektomije, uglavnom povezanih s razvojem ozbiljnih fizioloških poremećaja ili s dekompenzacijom kardiovaskularnih bolesti, u kojima je opća anestezija zabranjena.

U slučajevima kada holecistektomija nije moguća, mogu se koristiti razne mogućnosti štedljivih (palijativnih) intervencija za stabiliziranje stanja pacijenta. Takve intervencije uključuju endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju (ECPG) ili perkutanu holecistostomiju.

Slika 1. Perkutana drenaža žučnog mjehura (holecistostomija)

Koja se anestezija koristi za operaciju uklanjanja žučnog mjehura?

Većina otvorenih holecistektomija izvodi se pod opća anestezija... Međutim, u teškom stanju i prisutnosti apsolutna očitanja na operaciju, kao i u nazočnosti iskusnog anesteziologa, operaciju je moguće izvesti pod epiduralnom ili spinalnom, rjeđe lokalnom anestezijom.

Koji se instrumenti koriste tijekom operacije?

Set instrumenata za otvorenu holecistektomiju ne razlikuje se puno od standardnog seta koji se koristi za druge operacije trbušnih organa:

• kelly hemostatske stezaljke, klešta, držači igala i Kocherove stezaljke, škare, standardne kopče, skalpel, držač skalpela, Kitner dissektori i elektrokirurški instrumenti
• balfourovi uvlačitelji, Buckwalterovi uvlačnici ili drugi samoodrživi uvlačnici koji se mogu koristiti ovisno o preferencijama kirurga
• Šavni materijal ili štipaljke mogu se koristiti za liječenje cističnog kanala i arterije, ovisno o preferencijama kirurga i promjeru vezanih struktura. Ovisno o građi pacijenta, mogu biti potrebni dugi instrumenti.

Da bi poboljšali vizualizaciju, kirurzi mogu koristiti prednja svjetla ili druge uređaje za osvjetljenje. Možda će biti potrebno i nekoliko mogućnosti za holangiografiju i drenažni kateter žučnih kanala.

Kako se nalazi pacijent tijekom kolecistektomije?

Pacijent se raširenih ruku stavlja na operacijski stol u ležećem položaju. Poželjno je da operacijski stol bude funkcionalan i mijenja položaj u različitim prostornim ravninama.

Kako se vrši holecistektomija?

Otvorena holecistektomija obično se može izvesti na jedan od pristupa: retrogradni ili antegradni.

Tradicionalnija opcija - retrogradni ("odozgo prema dolje") iscjedak za uklanjanje žučnog mjehura - započinje disekcijom peritoneuma na dnu žučnog mjehura i usmjeren je prema Calo trokutu i ligamentnim elementima. Ovaj pristup omogućuje preciznu identifikaciju cističnog kanala i arterija, jer su oni izolirani zajedno s odvajanjem žučnog mjehura od njegovog korita.

Sa sve većim iskustvom u operacijama i znanjem u laparoskopskoj tehnici, kirurzi često preferiraju antegradnu tehniku \u200b\u200buklanjanja žučnog mjehura. Ovom tehnikom peritonealna disekcija započinje u Calotovom trokutu presijecanjem i ligacijom cističnog kanala i arterije. A u budućnosti je žučni mjehur izoliran od dna jetre prema dnu.

Kakva je predoperativna priprema potrebna prije holecistektomije?

Kao što je ranije spomenuto, pacijent se postavlja na leđa raširenih ruku. Intupacija se provodi nakon uvođenja u anesteziju dišni put kako bi se održalo normalno disanje tijekom operacije, odnosno vrši se umjetna ventilacija pluća. Pacijentu se stavlja mokraćni kateter Foley za praćenje ravnoteže tekućina i drugih uređaja potrebnih za osiguravanje operacije, ako se po potrebi daju antikoagulanti. Ako je potrebno, antibiotici se primjenjuju prema indikacijama.

Tijekom operacije kirurg obično stoji s lijeve strane pacijenta, a kirurgov asistent s desne strane. Operacijska sala također treba biti opremljena opremom za izvođenje intraoperativne kolangiografije.

Koji se pristup koristi za uklanjanje žučnog mjehura?

Da bi se stvorio izvrstan pogled na korito žučnog mjehura i cistični kanal, optimalan je Kocherov pristup, koji je kosi rez na desnom hipohondriju paralelno s rebrnim lukom. Alternativno, neki kirurzi koriste pristup srednjoj liniji ili takozvanu laparotomiju gornje srednje linije, što omogućuje veći pristup i dodatne manipulacije. U pravilu se laparotomija gornje medijane izvodi od xiphoidnog procesa do pupka i tako širok pristup omogućuje izvođenje bilo kakvih manipulacija na žučni mjehur... Paramedijarski pristup rijetko se koristi.

Rez kože vrši se 1-2 cm desno od bijele crte trbuha i izvodi se uz rub rebrenog luka, udaljen 4 cm od njegova ruba (promjera približno 2 prsta). Rez se produžuje na 10-20 cm, ovisno o tjelesnoj građi pacijenta.

Prednji rektusni trbušni mišići trebaju se raščlaniti duž duljine reza, dok je važno odvojiti rektus abdominis od bočnih mišića (vanjski kosi, unutarnji kosi i poprečni trbušni mišići) pomoću elektrokoagulacije. Tada se secira stražnji dio rektusnih mišića trbuha i peritoneum. Nedavno, kako bi se uklonili principi estetske kirurgije prilikom uklanjanja žučnog mjehura, aktivno se koriste mini pristupi. Da bi izveli operaciju kroz takav pristup, kirurzi koriste posebne kirurške instrumente i strukture za rano širenje.

Slika 2 Kocherov pristup i mini pristup za holecistektomiju

Kako se procjenjuje anatomija subhepatičnog prostora i potvrđuje patologija?

Kad god je to moguće, treba provesti temeljiti ručni i vizualni pregled kako bi se procijenila prisutnost popratnih bolesti ili anatomskih abnormalnosti. Za poboljšanje vizualizacije mogu se koristiti uvlačivači Balfour ili Buckwalter.

Nužno je provesti reviziju i palpaciju jetre, dok se zrak može naći u subfreničkom prostoru. Kada je jetra pomaknuta prema dolje, moguće je procijeniti stanje samog žučnog mjehura i njegove donje površine. Za dodatno pomicanje prema dolje, dilatatori iznad i sa strane jetre mogu se koristiti za poticanje izloženosti organa. U budućnosti, uz pomoć retraktora, duodenum je pomaknut odozdo, što omogućuje pristup jetrnim vratima. Sljedeći korak, kirurg bi trebao palpirati žučni mjehur zbog prisutnosti kamenaca u njemu. Stanja jetrenog hiluma i ligamentnog aparata s glavnim elementima (zajednički žučni kanal, jetrena arterija i portalna vena) procjenjuju se palpacijom uvođenjem lijevog kažiprsta u otvor Winslow (ili otvor Winslow). Kroz palac hilum jetre, posebno zajednički žučni kanal, može se palpirati na kamenje ili tumore

Slika 3 Anatomija subhepatičnog prostora

Kako se izvodi faza uklanjanja žučnog mjehura?

Kupola žučnog mjehura hvata se Kelly pincetom i podiže. Priraslice koje povezuju donju površinu žučnog mjehura i poprečno debelo crijevo, ili dvanaestopalačno crijevo, prelaze elektrokoagulacijom.

Uklanjanje žučnog mjehura može se obaviti na dva načina. Tradicionalno se izolacija žučnog mjehura u otvorenoj holecistektomiji izvodi tehnikom odozgo prema dolje ili retrogradno, u kojoj se prvo mobilizira fundus, a zatim mobilizira žučni mjehur prema portalnoj veni. Ova se tehnika razlikuje od tehnike antegradne izolacije, pri kojoj rez započinje od jetrenog hiluma i nastavlja prema fundusu (kao što se radi s laparoskopskom holecistektomijom).

Retrogradni pristup

U retrogradnom pristupu, visceralni se peritoneum secira 1 cm iznad dna žučnog mjehura, zatim se dno hvata kellijskim pincetama i povlači da se odvoji od kreveta. Nakon toga, žučni mjehur se izolira od korita elektrokoagulacijom duž bočnih i stražnjih zidova, dok se aspirator dodatno koristi za odvod operativnog polja. Takav se odabir vrši prema izloženosti vrata žučnog mjehura u Kahlovom trokutu, kada je fiksiran na tkiva samo kroz cistični kanal i cističnu arteriju.

Uklanjanje žučnog mjehura izvodi se vrlo pažljivo, izoliranjem malih žučnih žila i njihovom pažljivom koagulacijom, ili po potrebi povezivanjem i podvezivanjem (na primjer, kada se šire zbog portalske hipertenzije). Pojava značajnog krvarenja ukazuje na to da je dodjela izvršena preduboko i da zahtijeva pažljivu hemostazu. Jedini nedostatak ove metode izolacije smatra se mogućnošću migracije kamena učvršćenog u kanalu u zajednički žučni kanal (zajednički žučni kanal), što može zahtijevati dodatne terapijske mjere.

Slika 4 Retrogradno uklanjanje žučnog mjehura

Antegradni pristup

Anterogradnim pristupom izolacija se u početku provodi na području jetrenog hiluma. U tom se slučaju dno žučnog mjehura podiže prema gore. Vrat žučne kese mobilizira se bočno kako bi se izložili elementi Kahlo trokuta. Nadalje, arterija i cistični kanal podvežu se i prelaze, uvijek podložni ispravnim anatomskim odnosima.
Nakon što su cistični kanal i arterija presječeni i potpuno odvojeni od elemenata ligamenta Winslow, žučni mjehur je odvojen od stražnjeg zida prema dnu. Prije odsijecanja cističnog kanala potrebno je jasno razlučiti mjesto u kojem cistični kanal ulazi u zajednički žučni kanal i, ako je potrebno, ukloniti fiksne kamence. Ako postoji sumnja na migraciju kamenaca u zajednički žučni kanal, intraoperativna kolangiografija može se izvesti kroz panj odsječenog kanala.

Kako se izvodi faza mobilizacije cističnog kanala i arterije?

Nakon podvezivanja i izolacije cističnog kanala, oni se šivaju, a za to se koriste razni šavni materijali, klamerice, kopče.

Šavovi koji se ne apsorbiraju obično se koriste za podvezivanje panja cističnog kanala. Međutim, ako je potrebna bilijarno-crijevna anastomoza ili nakon holedohotomije, ovaj šavni materijal nije prikladan zbog visokog stupnja litogenosti (pridonosi stvaranju kamenaca na šavu) i velike vjerojatnosti kronične upalne reakcije. Stoga se za to koriste šavovi koji se mogu apsorbirati dugoročno, nekoliko mjeseci nakon operacije, obično se sastoje od polimera poput poliglaktina 910 (Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ) ili polidioksanona (PDS, Ethicon). Također se često koriste metalne (titanove) kopče.

Ako je cistični kanal velikog promjera i oko njega postoji upala, mogu se koristiti mehaničke klamerice. Cistična arterija također se može zašiti raznim šavovima (apsorbirajućim ili neapsorbibilnim) ili presjeći, iako se mehanički klamerice rijetko koriste za ligaciju cistične arterije tijekom otvorene kolecistektomije.

Kako se vrši obrada tkiva na području holecistektomije?

Izolacija cističnog kanala i arterije provodi se pomoću tupog Kitnerovog disektora. Upotreba tupog disektora sprječava odvajanje ovih elemenata i nepredvidivu žuč ili krvarenje. Arterije koje opskrbljuju žučni mjehur nalaze se na unutarnjoj i vanjskoj strani kanala u 3 i 9 sati, u ovoj zoni su prednja i stražnje grane cistične arterije, stoga se pažljivim odabirom arterija na ovom području izbjegavaju njihova oštećenja i ishemija.
Izuzetno oprezno u području trokuta Calo treba koristiti elektrokoagulatore i druge uređaje s toplinskom energijom. Ne preporučuje se koristiti ih u radu u neposrednoj blizini žučnih kanala, jer njihova toplinska oštećenja mogu naknadno rezultirati stvaranjem suženja (suženja).

Iznenadno krvarenje iz jetrenog hiluma predstavlja ozbiljnu opasnost, pa kirurzi pokušavaju izbjeći slijepo postavljanje šavova ili štipaljki na ovom području i toplinu koagulatora. Ako nije moguće nositi se s krvarenjem, često se koristi Pringleova tehnika koja se sastoji u nametanju kaiša na gastroduodenalni ligament i privremenom blokiranju protoka krvi.

Šivanje vaskularnih defekata treba izvesti jasno s diferencijacijom svih elemenata gastroduodenalnog ligamenta i uporabom ne upijajućeg šavnog materijala.

Koje su komplikacije nakon holecistektomije?

Unatoč činjenici da je otvorena holecistektomija sigurna operacija s niskom stopom smrtnosti, još uvijek nosi određene rizike od mogućih komplikacija. Tradicionalno, stopa komplikacija za ovu operaciju je u rasponu od 6-21%, iako u suvremeni uvjeti ta brojka jedva doseže 1-3%. Za pacijente s cirozom jetre i kod izvođenja uklanjanja žučnog mjehura u djece, primjena laparoskopske holecistektomije može značajno smanjiti učestalost komplikacija, istodobno značajno smanjivši razdoblje oporavka.

Krvarenje i infekcija

Sastavni dio bilo koje kirurška operacija rizik od krvarenja i infekcije. Potencijalni izvori krvarenja obično su jetreni sloj, jetrena arterija i njeni ogranci te jetreni hilum. Većina izvora krvarenja identificira se i eliminira intraoperativno. Međutim, ponekad postoperativno krvarenje može dovesti do značajnog gubitka krvi u trbušnoj šupljini.

Infektivne komplikacije mogu se kretati od infekcija rana i infekcija mekih tkiva do intraabdominalnog apscesa. Rizik od infekcije može se svesti na minimum pažljivim poštivanjem načela asepse, kao i sprječavanjem istjecanja žuči u trbušnu šupljinu. Ako postoji značajno curenje žuči ili migracija u trbušnu šupljinu kamena, tada se provodi temeljita revizija i sanacija ovog područja. To smanjuje rizik od razvoja intraabdominalne infekcije. Sve kamenje mora biti uklonjeno kako bi se spriječilo daljnje stvaranje apscesa.

Slika 5 Intraoperativna kolangiografija

Komplikacije iz bilijarnog trakta

Najčešće žučne komplikacije su curenje žuči (curenje) ili traumatična ozljeda žučnih kanala. Propuštanje žuči moguće je kao rezultat nesposobnosti klipova i klizanja ligatura iz cističnog kanala, kao i kod ozljeda žučnih kanala ili, najčešće, prilikom prelaska kanala Lyushka. Lyushkini kanali su nerazvijeni epitelni kanali (mali kanali) između žučnog mjehura i žučnih kanala. Propuštanje žuči može biti praćeno upornim bolovima u trbuhu, mučninom i povraćanjem. Istodobno se često povećavaju funkcionalni testovi jetre. Da bi se potvrdila ova komplikacija, obično se izvodi endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP), što vam omogućuje točno određivanje mjesta curenja, kao i pravovremeno provođenje endoskopske korekcije.

Možda je najproblematičnija komplikacija nakon otvorene holecistektomije oštećenje zajedničkog žučnog kanala (zajedničkog žučnog kanala). Iako je ovo najpoznatija komplikacija nakon standardnog uklanjanja žučnog mjehura, učestalost traume tijekom laparoskopske holecistektomije dva je puta veća. Kada se intraoperativno otkrije ozljeda žučnih kanala (tijekom operacije), kako bi se uklonila ova komplikacija, bolje je kontaktirati kirurga koji ima veliko iskustvo u liječenju hepatobilijarne patologije, posebno s traumom žučnih kanala. Ako to nije moguće, bolje je razmisliti o prebacivanju pacijenta u visoko specijalizirani centar za njegu. Često kašnjenje u dijagnozi ozljede žučnog kanala može trajati nekoliko tjedana ili čak mjeseci nakon početne operacije. Kao što je ranije spomenuto, ove bi pacijente trebalo uputiti iskusnom kirurgu radi pravilne procjene liječenja i konačnog liječenja.

Da bi se izložila jetra, žučni mjehur i žučni kanali, više od 30 kirurški pristupi... Ti se pristupi mogu podijeliti u tri skupine: prednji, stražnji i superiorni.

Prednji pristupi su najbrojniji; mogu se podijeliti na kose, okomite i kutne

Do kosih rezova prednje strane trbušni zid uključuju sljedeće: Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel i drugi. Kocher i S.P. na žučni mjehur, žučne kanale i donju površinu jetre.

Kocher je presjekao započnite od srednje linije i izvedite 3-4 cm ispod i paralelno s rebrnim lukom; duljina mu je 15-20 cm.

Odjeljak prema S.P.Fedorovu krenite od xiphoidnog postupka i izvedite prvo prema dolje duž središnje crte za 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim obalnim lukom; duljina mu je 15-20 cm.

Na vertikalne rezove prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalnu i transrektalnu.

Od ove podskupine najčešće se koristi rez na srednjoj liniji napravljen između xiphoidnog procesa i pupka. Ako je taj pristup nedovoljan, može se proširiti dodatnim desnim poprečnim rezom.

Pararektalni rez Lawsona Tateai transrektalni rez O.E. Hagen-Thorna rijetko se koristi, iako im neke klinike daju prednost (V.A. Zhmur).

Kutni i valoviti rezovi - Rio Branco, Cherni, VR Braitseva, Mayo-Robson, A. M. Kalinovskiy, itd. - daju slobodan pristup žučnim kanalima i jetri i široko se koriste.

Od ove podskupine rezova, izrezao Rio Branco, koja se izvodi duž srednje linije od xiphoidnog procesa prema dolje i, ne dosežući dva poprečna prsta do pupka, skrenite udesno i do kraja X rebra.

Široka izloženost jetre pruža torakoabdominalni pristupi F.G.Uglov, Kirchner, Brunschwig, Raiferscheid itd.

Stražnji (lumbalni) prilazi A.T. Bogaevskog, N. P. Trinklera koriste se uglavnom za lezije, ciste ili apscese stražnje površine jetre.

Gornji pristupi: ekstrapleuralni A. V. Melnikov i transpleuralni Volkman-Israelkoristi se za izlaganje gornjeg stražnjeg dijela dijafragmatske površine jetre. Ti se pristupi koriste za operacije apscesa, cista i oštećene jetre.

Operativni pristupi na jetru

1. Uz rub obalnog luka:

* Courvoisier-Kocherov pristup - s vrha xiphoidnog procesa dva prsta ispod rebrenog luka i paralelno s njim (pristup žučnoj kesi);

* Fedorov pristup - iz xiphoidnog procesa duž bijele linije za 5 cm, pretvarajući se u kosi rez paralelno s desnim rebrnim lukom (pristup žučnom mjehuru i visceralnoj površini jetre);

* Pristup Rio Branco - sastoji se od dva dijela: vertikalni dio izvodi se duž bijele crte, ne dohvaćajući pupak dva poprečna prsta, a kosi se omotava pod kutom i ide do kraja X rebra (širok pristup jetri) .

Kosi rezovi prednjeg trbušnog zida uključuju sljedeće: rezovi Kocher (Kocher), S.P. Fedorov, Pribram (Pribram), Sprengel (Sprengel) itd. Posebno su rašireni rezovi Kochera i S.P. Fedorova, jer oni stvaraju najizravniji put. i najbolji pristup žučnom mjehuru, žučnim kanalima i donjoj površini jetre.

Kocher je presjekao započnite od srednje linije i izvedite 3-4 cm ispod i paralelno s rebrnim lukom; duljina mu je 15-20 cm.

Rez prema SP Fedorovu započinje od xiphoidnog procesa i izvodi se prvo prema dolje duž srednje linije za 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim rebrnim lukom; duljina mu je 15-20 cm.

Okomiti rezovi prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalni i transrektalni.

Od ove podskupine najčešće se koristi rez na srednjoj liniji napravljen između xiphoidnog procesa i pupka. Ako je taj pristup nedovoljan, može se proširiti dodatnim desnim poprečnim rezom.

"Atlas operacija trbušnog zida i trbušnih organa" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko

Podvezivanje jetrene vene lijevog režnja Zbog podvezivanja žila koje pripadaju režnju jetre, mijenja se njegova boja. Na temelju toga određuje se granična crta uklonjenog režnja. Lijevi režanj odrezati električnim nožem ili skalpelom. Zavoje se prevlače odvojenim žilama koje krvare na površini rane jetre. Panj jetre peritoniziran je srpastim ligamentom, omentumom ili stijenkom želuca. Drenaža i tampon donose se u krevet uklonjenog režnja. Operativna rana ...

Kolecistostomija (holecistostomija) Kolecistostomija se sada rijetko izvodi, uglavnom za gnojni kolecistitis u vrlo teških, oslabljenih bolesnika, kada je kontraindicirano uklanjanje žučnog mjehura. Operacija se uglavnom izvodi u lokalnoj anesteziji prema A.V.Vishnevskyu. Za izlaganje žučnog mjehura često se koristi Kocherov rez. Tehnika rada. Kosi rez duž desnog rebarnog luka koristi se za disekciju kože i potkožnog ...

Po završetku revizije žučnog mjehura i žučnih kanala trbušna šupljina ograđena je s četiri salvete od gaze. Prva salveta umetne se u otvor za očne jame, druga u desni bočni kanal, treća u pregastričnu i pred-omentalnu bursu, a četvrta u prostor između jetre i dijafragme. Da bi se olakšalo izlučivanje žučnog mjehura ispod peritoneuma koji ga pokriva, počevši od hepatoduodenalnog ligamenta, ...

Operacija se izvodi s nepopravljivim sužavanjem velike bradavice i uklanjanjem kamenja s terminalnog kanala. Nakon otvaranja trbušne šupljine i revizije bilijarnog trakta u supraduodenalnom dijelu, otvori se zajednički žučni kanal i u njega se ubaci sonda koja određuje položaj i tijek kanala. Zatim se radi duodenotomija i iznad bradavice se secira stražnja stijenka duodenuma i retroduodenal ...

Anastomoza intrahepatičnih žučnih kanala sa želucem ili tanko crijevo proizvedeno s potpunom opstrukcijom ekstrahepatičnih žučnih kanala uzrokovanih tumorom, cicatricial suženjem ili dubokim kamenjem. Hepatoholangiogastrostomija prema Dogliottiju Nakon otvaranja trbušne šupljine mobilizira se lijevi režanj jetre. Za to se seciraju srpasti, trokutasti i djelomično koronarni ligamenti. Lijevi režanj izvađen je u ranu i duž linije predložene resekcije ...

Kocher je presjekao (E. Th. Kocher)

2) ravni uzdužni rez duž vanjske površine ramena, koji se koristi u operacijama na ramenu;

3) ravni uzdužni presjek duž leđno-radijalne ili leđno-ulnarne površine podlaktice tijekom operacija na radijalnoj ili ulni;

4) rez duž leđno-radijalne površine u području zgloba zgloba, izveden s radijalne strane ekstenzora II prsta; odnosi se na oba zgloba zgloba;

5) lučni presjek duž vanjske površine proksimalnog kraja bedra, koji se koristi u operacijama na bedrenoj kosti;

6) ravni uzdužni presjek duž stražnje-vanjske površine noge tijekom operacija na kostima;

7) urez prednjeg trbušnog zida xiphoidnog procesa na X desno rebro, koji se koristi kao pristup jetri.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija... 1991-96 2. Prvo zdravstvena zaštita... - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994. 3. enciklopedijski rječnik medicinski pojmovi... - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982.-1984.

Pogledajte što je "Kocher cut" u drugim rječnicima:

- (E. Th. Kocher) 1) lučni rez na području lopatice, predložen za njegovu resekciju ili ekstirpaciju; 2) ravni uzdužni rez duž vanjske površine ramena, koji se koristi u operacijama na humerus; 3) ravni uzdužni presjek uzduž leđa ... ... Veliki medicinski rječnik

- (A. Weber, 1829. 1915., njemački oftalmolog; E. Th. Kocher, 1841. 1917, švicarski kirurg) rez tijekom resekcije gornja čeljust, izvedena duž srednje linije gornje usne prema gore, oko krila nosa do razine njegova korijena i malo ispod orbite do njegove vanjske ... Veliki medicinski rječnik

ARTROTOMIJA - (od grčkog a rthron zglob i tome rezanje), operativno otvaranje zgloba, otvaranje prema njemu b. ili m. slobodan pristup, koristi se: a) za uklanjanje gnojnih eksudata, slobodnih zglobnih i strana tijela, b) za postavljanje starih ili ... ...

Zglob na ramenu - (articulatio humeri) tvori zglobna (udubljena) površina lopatice (cavitas glenoidalis scapulae) i glava nadlaktične kosti. Ovaj zglob je jedan od najpokretljivijih. Ograničenje pokreta u njemu uvelike komplicira ... ... Velika medicinska enciklopedija

ZGLOB LAKTA - (articulatio cubiti), povezuje kosti ramena i podlaktice, tvoreći tzv. istinski (diartrozni) zglob, koji uključuje distalni kraj nadlaktične kosti (koji nosi glavu), proksimalne krajeve ulnarnog i radijalnog (noseće udubine) i t ... Velika medicinska enciklopedija

Zglob kuka - POMOĆI, articulatio coxae (coxa, ae starolatinska riječ; francuski cuisse), Vesaliusov pojam. Zglob čine glava bedrene kosti i neimenovani glenoid (fossa acetabuli). Glava se smatra sferičnog oblika, donekle ... ... Velika medicinska enciklopedija

Kila - HERNIA. Sadržaj: Etiologija .................... 237 Prevencija .................. 239 Dijagnostika ..... .............. 240 Različite vrste G ................ 241 Inguinalni G .................... 241 Femoralni G ....... ........... 246 Pupčani G ... Velika medicinska enciklopedija

DGILLIAM DOLERI - OPERACIJA (Gilliam, Doleris), izvedena s pogrešnim položajima maternice (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Ispravka položaja maternice postiže se skraćivanjem okruglih ligamenata. Tehnika operacije: duž srednje linije trbuha ... Velika medicinska enciklopedija