Boala lui Richter este ceea ce este. Lyrmholocoza cronică

2477 0

Bazat pe o imagine de laborator clinică limfolecoză cronică (XL)două sindrom clinic principal pot fi distinse și trei schimbări principale de laborator în analiza clinică a sângelui disponibilă în orice instituție medicală.

Sindroamele clinice sunt:

1) limfadenopatie generalizată: ganglionii limfatici de consistență moale sau densitate, fără durere, care nu sunt lipiți cu țesuturile înconjurătoare (cu excepția cazurilor de transformare malignă), pot forma pachete, pielea pe ele nu se schimbă, nu se schimbă fistulele;

2) Hepato și splenomegalie. Modificări ale testului de sânge clinic: leucocitoză, limfocitoză absolută, celule de leucoliză (umbre Botkin-Gumbrecht).

Mulți pacienți ani lungi Numai limfocitoza poate fi observată - 40-50%, deși numărul total de leucocite fluctuează lângă limita superioară a normei. Nodurile limfatice pot fi de dimensiuni aproape normale, dar cresc cu diferite infecții (de exemplu, cu o angină), iar după lichidarea procesului inflamator, acesta este redus la valoarea inițială.

Ganglionii limfatici cresc treptat, de obicei, în principal pe gât, în depresiile axilare, atunci procesul se aplică mediastinului, cavității abdominale, regiunii inghinale. Fenomene nespecifice pentru toate leucemiile apar: oboseala spânzurat, slăbiciunea, transpirația. În stadiile incipiente ale bolii, în majoritatea cazurilor, nu există anemie și trombocitopenie.

Caracteristica distinctă a CLL este o creștere a numărului de leucocite de sânge periferic cu o cantitate semnificativă de limfocite mature mici - mai mult de 5x10 9 / l (un semn semnificativ de diagnosticare este numărul lor de mai mult de 10x10 9 / l), identificând "Botkin -Mbrecht umbre "(celule de leucoliză) - distruse la gătit frotiu de limfocitică și prezența unei imunofenotie caracteristică a celulelor limfoide - CD5 +, CD19 +, CD20 +, CD22 +, CD79A +, CD23 +, CD43 +, CD11C +/- , CD10-, ciclin D1-.

Limfocitoza în sânge crește treptat: 80-90% dintre limfocite, de regulă, se observă cu substituția aproape totală a măduvei osoase. Propagarea țesutului limfatic în măduva osoasă nu poate coagula produsele celulelor normale. Chiar și cu realizarea unor cifre mari de leucocite în sângele de 100.000 în 1 μl și mai mult - anemia este adesea nu, numărul de trombocite este normal sau ușor redus.

Punctul de măduvă osoasă arată o creștere a procentului de limfocite din celulele mele - de obicei mai mult de 30. Această caracteristică este fiabilă pentru diagnosticarea limfolecozei cronice, dacă punctul nu este diluat semnificativ cu sânge periferic. În trepalobiatte, creșterea caracteristică a celulelor limfoide sunt remarcate, adesea difuze.

Morfologia limfocitelor în limfologia cronică nu are semne stabile și tipice. Se poate schimba în cursul bolii sub influență infecții virale. În sânge, majoritatea celulelor alcătuiesc mature în limfocite, nu diferite de normal.

Împreună cu astfel de celule, elemente limfocitare cu un miez mai omogen, care nu au o cromatină brută a unui cromatină limfocite mature, cu o gamă largă de citoplasmă, care, uneori, ca și în cazul mononucleozei infecțioase, are o iluminare periculoasă. Celulele celulelor pot avea o răsucire ciudată a buclelor de cromatină sau pot fi rotunde corespunzătoare; Există, de asemenea, nuclee de fasole; Citoplasma este cu contururi fragmentate, uneori cu elemente de "păr păr", dar fără caracteristicile histochimice ale leucemiei celulare păroase.

Semnul caracteristic al limfolecozei cronice este miezurile dilaționale ale limfocitelor - umbrele lui Botkin-Gumbrecht. Numărul lor nu este un indicator al gravității procesului. Lakeoliza celulele sunt un artefact: nu sunt ele în sânge lichid, sunt formate în timpul pregătirii frotiului.

La începutul bolii prolimfocitelor în formula leucocitelor nu este de obicei. Cu toate acestea, există cazuri de limfolecoză cronică, care încă de la început sunt însoțite de o predominanță accentuată în sângele de prolimpocite - celule cu cromatină nucleară omogenă, dar cu un nucleol distinct. Pe această bază, forma prolimfocitică a limfolecozei cronice (Vorobyev A.i. și colab., 1985-2000). Uneori, astfel de leucemoze pot apărea cu secreția de imunoglobulină monoclonală (cu toate acestea, nu este foarte rară și cu limfole cronică cronică convențională).

Pe măsură ce boala se dezvoltă în sânge, un singur proliimfocite și mai puțin adesea limfoblabile încep să se întâlnească. Numărul lor mare apare numai în stadiul terminal al bolii.

stadiul inițial

Începutul unei variante benigne și progresive ale unei forme tipice CLL este aproape la fel. În perioada inițială, pacienții, de obicei, nu împiedică plângeri semnificative, starea generală este satisfăcătoare. Cu toate acestea, unii pacienți chiar și în această perioadă se pot plânge de slăbiciune mică, transpirație, răceli frecvente.

De regulă, hemoblastoza este detectată aleator (cu examinări profilactice, atunci când accesează un medic despre orice altă boală). De bază semnele clinice. CLL-urile sunt în această etapă o creștere a ganglionilor limfatici, leucocitoză și limfocitoză.

Cel mai adesea în această etapă, se observă o creștere mică a ganglionilor limfatici, de regulă, într-o anumită secvență. În mod tipic, cervicalul, apoi axilarul și semnificativ mai târziu (cel mai adesea în faza desfășurată a bolii) - alte grupe de noduri limfatice cresc. Creșterea ganglionilor limfatici în limfolocoza cronică a consistenței testului elastic moale.

Trebuie subliniat faptul că densitatea ganglionilor limfatici nu este caracteristică acestei etape a limfolecozei cronice. Dimensiunile ganglionilor limfatici crescute sunt diferite: de la o creștere mică la o creștere foarte semnificativă. De regulă, ganglionii limfatici sunt fără durere, nu se potrivesc cu pielea și, printre ei, nu sunt ulcerați și nu sunt prinși.

A doua caracteristică caracteristică a leucemiei cronice în perioada inițială - leucocitoză (de obicei 10-30x10 9 / l) și o creștere a cantității de limfocite la 60-80%. A.I. Sparrow și colab. (2003) indică faptul că numărul de leucocite din etapa inițială poate crește la 50x10 9 / l.

Principalele criterii ale perioadei inițiale de limfolecoză cronică sunt:

O creștere minoră sau moderată a mai multor ganglioni limfatici de unul sau mai multe grupuri;
leucocitoză care nu depășește 50x10 9 / l;
lipsa de tendință spre o creștere semnificativă a leucocitozei;
Starea satisfăcătoare a pacientului, fără încălcare a funcției altor organe și sisteme (starea de compensare).

Cu un curs benign al bolii, perioada inițială poate continua de mai mulți ani. Creșterea leucocitozei este lentă (în decurs de 2-3 ani). În dezvoltarea proceselor infecțioase-inflamatorii, numărul de leucocite și limfocite din sânge poate crește semnificativ, dar după ameliorarea infecției de leucocitoză și limfocitoza sunt returnate la numerele anterioare. Ganglionii limfatici și splina de dimensiuni normale sau ușor crescute, consistența nodurilor este elastică, dimensiunile lor nu se schimbă.

Cu cursul progresiv al limfolecozei cronice, stadiul inițial al bolii continuă pentru o lungă perioadă de timp, numărul de leucocite și limfocite crește constant de la o lună la o lună, starea generală se deteriorează, există o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici. Primul este de obicei ganglionii limfatici de col uterin, apoi, apoi axa, consistența testului lor. Splina este mai întâi palpabilă sau ușor crescută, în viitor dimensiunile sunt semnificativ crescute.

Perioada de manifestări clinice pronunțate (etapa extinsă)

În această perioadă există o imagine clinică detaliată a limfolecozei cronice. Pacienții se plâng de pronunțat slăbiciune generală, performanță redusă, transpirație semnificativă, în special pe timp de noapte, pierderea în greutate, creșterea temperaturii corporale, creșteți ganglionii limfatici.

În caz de inspecție, limfadenopatia generalizată este atrasă. În această perioadă a bolii, aproape toate grupele de ganglioni limfatici periferici sunt de obicei crescuți: col uterin, inspecție, axilară, inghinală etc. Gradul de creștere a ganglionilor limfatici este diferit - de la amploarea mazei la ou de gaina.

Consistența nodului Lemnh rămâne un test elastic, nu sunt încărcați unul cu celălalt. Cu toate acestea, cu o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici ai aceluiași grup, ele pot arăta ca un conglomerat. Cu ajutorul metodelor speciale de cercetare ( procedura de ultrasunete (Ecografie), CT Scan (CT), Cu raze X), de asemenea, o creștere a ganglionilor limfatici intragenici, intra-abdominali și retroperitoneali, cu toate acestea, cu o formă tipică (clasică), semnele XLL ale compresiei organelor interne nu sunt observate în contrast cu tumora- forma formată. În sânge, există un grad diferit de severitate a leucocitozei și limfocitoza absolută.

Academician A.i. Sparrow și colab. (1985-2000) Pe baza semnelor morfologice și clinice, inclusiv, inclusiv răspunsul la terapie, se disting următoarele forme clinice și de laborator ale CLL:

1) benign;
2) progresiv (clasic);
3) tumora;
4) splenomegalic (splină);
5) abdominal;
6) prolimpfocitare;
7) măduva osoasă.

Forma benignă

Potrivit lui A.I. Vorobyov și colab. (1985-2003), cu o formă benignă de CLL "există o foarte lentă, vizibilă de-a lungul anilor, dar nu luni, creșterea limfocitozei în sânge este paralelă cu numărul tot mai mare de leucocite". Leucocitoza în această formă de CLL nu este ridicată, de regulă, mai mică de 30x10 9 / l, în unele cazuri poate ajunge la 50x10 9 / l. Procentul limfocitelor sanguine este de 60-70.

Leucocitoza se păstrează în mod stabil sub acest nivel de cel puțin 3 ani de la primul test de sânge cu leucocitoză. Ganglionii limfatici nu sunt mărită, fie cervicul este crescut foarte ușor (nu mai mult de 2 cm). Creșterea foarte lentă a leucocitozei și a limfocitozei la o creștere vizibilă a ganglionilor limfatici poate continua ani și decenii.

Tot timpul, pacienții sunt sub observație dispensară, sunt pe deplin capabili, ei interzic doar o insolare crescută (este imposibil să faceți plajă, dar puteți înota și relaxa în sud, cu excepția iulie și august). Studiile de sânge cu numărarea trombocitelor și reticulocitele se fac la fiecare 1-3 luni.

Cu o formă benignă, până în momentul în care deteriorarea statului poate necesita terapie, în multe cazuri nu face o perforare sternă diagnostică, trepalobiopsie și biopsia ansamblului limfatic. Aceste studii sunt în mod esențial rănite de psihicul pacientului care adesea va fi adesea necesar de medicamentele citostatice, dar nu poate adăuga nimic la diagnosticul acestei forme de boală. Adevărat, doar un specialist cu experiență poate lua soluții similare.

Cu această formă, care i.a. Cassiersky a numit, deloc, speranța de viață "înghețată" nu depinde de prezența limfolecozei cronice, iar pacienții vârstnici mor din patologia concomitentă, în absența semnelor de progresie a hemoblastozei.

În formă benignă, boala are loc la 20-30% dintre pacienți (Vorobyev A.i. și colab., 2003). Speranța de viață a acestor pacienți este aceeași ca și în populație.

Formular progresiv (clasic)

Începe în același mod ca benign, dar numărul de leucocite crește de la o lună la lună, precum și amploarea nodurilor limfatice. Manifestarea principală a acestei forme de CLL este o creștere semnificativă a numărului de leucocite. Leucocitoza poate ajunge la 500-1000x10 9 / l și mai mult.

Simultan în formula leucocitelor, numărul de limfocite crește (până la 90-99%). Formele mature predomină, dar, de regulă, sunt detectate 5-10% din prolimpocitele. Conținutul de eritrocite, hemoglobină și trombocite este mai întâi normal, iar cu leucocitoză ridicată și limfocitoză semnificativă sunt de obicei reduse prin deplasarea unor varietăți sănătoase de limfocitele patologice sau în legătură cu atașarea complicațiilor autoimune.

Creșteți simultan dimensiunea nodurilor limfatice. Consistența asamblării poate fi un test, moale sau ușor elastic. Densitatea "din lemn" nu se întâmplă, de obicei, și dacă apar astfel de noduri, acestea ar trebui să fie biopsie pentru a exclude transformarea malignă. În cele mai multe cazuri, o creștere minoră a ganglionilor limfatici poate fi detectată chiar și cu schimbări non-timbă în sânge. Uneori, primul simptom al creșterii lor este reacția la o infecție: cu boli respiratorii ascuțite, ganglionii limfatici cresc și apoi scade din nou în dimensiune.

O creștere a splinei la astfel de pacienți în majoritatea cazurilor apare mai târziu decât o creștere a ganglionilor limfatici și realizează rareori dimensiuni semnificative. Mai târziu, ficatul este de obicei în creștere. Nu există o corelație ridicată între gradul de infiltrare limfoidă a măduvei osoase, înălțimea leucocitozei și dimensiunea ganglionilor limfatici, splina și ficatul.

Uneori, la momentul bolii respiratorii acute, pacientul are o scădere a ședinței și "simț al întârzierii" în urechi. Atunci când inspecția, creșterea țesutului limfoid este detectată din gura conductelor Eustachius, umflarea sa în perioada de atașare a infecției determină închiderea lumenului țevilor.

În unele cazuri, manifestările clinice CLL ale bolii (o creștere a ganglionilor limfatici, splină, ficat) sunt absente la pacienții chiar cu leucocitoză foarte mare și limfocitoză. În astfel de observații, studiul punctului de măduvă osoasă identifică, de obicei, deplasarea aproape totală a elementelor granulocite și eritroide ale limfocitelor măduvei osoase.

Termenul "formă clasică" înseamnă că majoritatea cazurilor de CLL - 45-50% (Vorobyev A.i. și colab., 2003) intră în acest formular. Terapia citostatică de către acest pacient este desemnată, de obicei, cu o creștere vizibilă a tuturor manifestărilor de boală, leucocitoză (de regulă, mai mult de 100-150x10 9 / l) și dimensiunea ganglionilor limfatici în primul rând. Supraviețuirea mediană este de 96 de luni (Nikitin E.A., Lorie Yu.U., Melikyan A.L., 2003).

Forma tumorală

O caracteristică a acestei forme care determină numele său este o creștere semnificativă a consistenței dense a ganglionilor limfatici la leucocitoză scăzută. Migdalele sunt lărgite, adesea sunt aproape închise între ele. Creșterea splinei este, de obicei, moderată, dar uneori semnificativă.

În formula leucocitelor, suficientă - 20 sau mai mult este procentul de neutrofile. De obicei, nu există mai mult de 20-40% dintre limfocite în măduva osoasă, deși este, de asemenea, o înfrângere totală. În ciuda hiperplaziei semnificative a țesutului limfatic, intoxicația este exprimată de mult timp, spre deosebire de limfomul generalizat, care uneori identifică această formă de limfolecoză cronică.

Sumarea tuturor datelor clinice, de laborator și instrumentale pot fi distinse prin următoarele caracteristici ale acestui formular CLL:

O creștere pronunțată a ganglionilor limfatici, ele sunt nedureroase, consistența densității, îmbinarea între ele, formează conglomerate. Mai întâi creșteți brusc cervicalul, apoi ganglionii limfatici axilari și inghinali. Ganglionii limfatici crescuți pot fi diagnosticați nu numai că conglomeratele Liftos sunt clar vizualizate. Adesea, prima plângere a acestor pacienți este "incapacitatea de a fixa poarta cămășii", de la cuvintele pacienților "gâtul devine grăsime", așa-numitele. "Neck Fortsky". Împreună cu o creștere a ganglionilor limfatici periferici, este posibil să se mărească ganglionii limfatici parașați cu trahee stoarce și bronhi mare. La unii pacienți, ganglionii limfatici intra-abdominali cresc cu stoarcerea venei portalului și a tractului biliar, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului hipertensiunii portalului și a icterului mecanic. Este posibilă creșterea ganglionilor limfatici retroperitonali cu comprimarea ureterilor și încălcarea fluxului de urină.

Prezența celulelor limfoide omogene în fereastra de proliferare difuză a celulelor limfoide uniforme cu nuclee luminoase; Spre deosebire de limfom, nu există semne de atipism și polimorfism. În limfa, se găsesc limfocitele mature și prolimpocitele;

Infiltrarea limfocitară difuză totală a măduvei osoase cu trunkobiopia aripii osului iliac, în punctul stern, proliferarea pronunțată a limfocitelor mature (aproximativ 20-40%);

Leucocitoză moderată în sângele periferic - aproximativ 20.000-50000 în 1 μl; În formula de leucocite, aproximativ 60-80% dintre limfocite și neutropenie moderată (numărul de neutrofile este de până la 20% sau mai mult).

Această formă de limfolecoză cronică este de un curs rapid, supraviețuirea mediană este de 36 de luni (Nikitin E.A., Lorie Yu.yu., Melikyan A.L., 2003). Diagnosticul formei tumorale CLL este imediat baza în scopul terapiei citostatice.

Forma splenomegalică (splină)

Forma splenomegalică a fost alocată în mod esențial în determinarea stadiului de limfolecoză cronică în RAI, când sa dovedit că stadiul de procesare a procesului numai cu limfocitoză și o creștere a splinei - stadiul II, prognostic mai favorabil decât toate celelalte, cu excepția celorlalte Zero, manifestat numai cu limfocitoză sanguină și măduvă osoasă.

I. Dighiero cu culoare. (1979) a propus alocarea formei de splină a limfolecozei cronice cu o creștere predominantă a splinei cu o creștere moderată a ganglionilor limfatici și a diferitelor niveluri de leucocite. Un splină la astfel de pacienți poate ocupa cea mai mare parte a cavității abdominale și atunci când progresează boala, provoacă sindroame de compresie și durere.

Din limfocitele splinei, această formă se distinge prin creșterea difuză a elementelor limfatice din măduva osoasă (trunkobyatatat), ganglioni limfatici, splină. Adesea crește (nu foarte mult) și ficatul. Numărul de leucocite în sângele periferic poate fi diferit, dar, de obicei, leucocitoza crește de luni de zile. Adesea există anemie hemolitică.

Supraviețuirea medie a acestor pacienți este de 62 de luni (Nikitin E.A., Lorie Yu.yu., Melikyan A.L., 2003).

Forma abdominală

Dacă, de luni și ani, creșterea tumorii este limitată aproape exclusiv cu ganglioni limfatici ai cavității abdominale, o astfel de formă de CLL este numită abdominală. Pentru a identifica ganglionii limfatici extinși, utilizați ultrasunete și CT.

Forma prolimphocitrică

Forma prolimfocitică se caracterizează în primul rând prin morfologia limfocitelor, care, în frotiuri (sânge și măduvă osoasă), amprentele au un nucleol clar clar. Condensarea cromatinei în kernel, deoarece emisiunile microscopiei electronice sunt exprimate moderat și în principal de-a lungul periferiei. În preparatele histologice ale ganglionilor limfatici și a splinei, cu această formă de leucemie, limfocitele conțin, de asemenea, nucleule. Caracteristicile imunologice relevă în (80%) și celule T (20%) ale limfolecozei prolimfocitare.

Spre deosebire de limfocitele de limfocicoză cronică tipică, sub această formă, se constată o abundență de imunoglobuline pe suprafața limfocitelor leucemice, mai des decât de tipul M sau D; În plus, aceste limfocite formează câteva prize cu eritrocite de șoarece. Potrivit lui A.I. Vorobyeva și colab. (2003), "în funcție de caracterizarea markerilor imunologici, forma prolimfocitică a limfolecozei maligne mai vechi decât obișnuite". Cu această formă de CLL, anomaliile cromozomiale sunt foarte des determinate.

Principalele caracteristici clinice și de laborator ale formei prolimfocitice sunt:

Vârsta pacienților în 50% din cazuri de peste 70 de ani;
slăbiciune pronunțată, pierdere în greutate, tendința la hemorhigiam;
Splenomegalie semnificativă
nu o creștere pronunțată a ganglionilor limfatici;
Infiltrarea celulelor leucemice ale pielii în câmpul corpului, feței, mâinilor, aspectului papulelor, erupții nesuspecte (aproximativ 1/3 pacienți cu leucemie T-prolimfocitică;

Modificări ale analizei sângelui periferic: În 70-80% dintre pacienți cantitatea de limfocite depășește 100.000 în 1 pl (100x109 / l), iar 30-50% dintre limfocitele sunt replicate de prolimpfocite; anemie caracteristică și trombocitopenie;
Reacția citochimică pozitivă a celulelor limfoide asupra activității fosfotazei acide (sub formă de granule, formând uneori o unitate este complet suprimată de tartrat); Aproximativ jumătate din celule conține a-naftiltearază; În celulele limfoide, glicogenul se găsește sub formă de granule mici; Reacția Meloperoxidază este negativă;
proliferarea proliferată a prolimpocitelor în măduva osoasă (conform celulei mele);
Progresia rapidă a bolii și eficiența scăzută a terapiei citostatice.

Speranța medie de viață a pacienților cu o formă prolimfocitică de CLL timp de aproximativ 3 ani.

Forma măduvei osoase

Mai întâi a fost descris în 1937. Storti numit Limfadenia Ossiu. Pentru această formă, pancitopenia progresivă progresivă, înlocuirea totală sau parțială a limfocitelor mature crescând difuz difuze de măduvă osoasă. Ganglionii limfatici nu sunt crescuți, splina nu este mărită pe o excepție foarte rară, ficatul de dimensiuni normale.

Notează omogenitatea structurii cromatinei nucleare, uneori picnomaticitatea sa, mai puțin adesea există elemente de structuri care seamănă de la distanță; Citoplasma cu bazofilie severă, îngustă, adesea încadrată. Prognoza este extrem de nefavorabilă.

De exemplu, oferim două cazuri, un flux clasic tipic de limfolecoză cronică și o formă rară a acestei boli.

Exemple clinice

Pacientul A., născut în 1933 Diagnosticul de "limfoloikoză cronică" a fost prezentat pentru prima dată în 1991. În diagnosticarea primară a existat o etapă A conform clasificării Binet. Ganglionii limfatici periferici nu sunt mai mult de 2 cm în diametru. Pe piele și sindromul hemoragic mucus vizibil. În plămâni respirația vesiculară, nu există șuruburi. Cleasca tonuri de inima, ritm corect. Burta este moale, fără durere cu palpare. Ficatul din jurul marginii arcului coastelor. Splina nu este mărită.

Analiza clinică Sânge: hemoglobină - 140 g / l, eritrocite - 4,5 x 10 12 / l, leucocite - 27x10 9 / l, trombocite - 180x10 9 / l, segmentate - 12%, monocite - 2%, limfocite 85%.

Din 1991 până în 1996 Observarea dinamică a fost efectuată pentru pacienții în condiții policlinice. În 1996, a fost observată o creștere a ganglionilor limfatici la 2 cm în diametru. Polul inferior al splinei a început să palpate în absenteismul stâng. A fost numită terapia primară de restrângere cu clorambucill. Din 1996 până în 2005, în contextul terapiei cu descurajare primară, progresia bolii nu a fost observată.

Din 2005, datorită unei creșteri semnificative a splinei (polul inferior a fost pulpped la nivelul oaselor pelvine) și ficatul (marginea inferioară a fost de 12 cm sub marginea arcului de margine), limfadenopatia generalizată (ganglionii limfatici au crescut la 4-5 cm, consistența densității, rapidă la aglomerate), au început să conducă tratament citostatic (ciclofosfam monoterapie, cursuri de polhemoterapie pentru protocoale CP, gunoi, snar).

Începând cu anul 2008, au avut loc tratamentul FLR Flipping, 8 cursuri (2008-2009). Înainte de începerea tratamentului cu protocolul FCR, dimensiunile ganglionilor limfatici periferici ai tuturor grupurilor de până la 3-4 cm, hrănite la aglomerate. Conform nodurilor limfatice CT, mediastinal, intraperitoneal și retroperitoneal sunt lărgite, râzând în conglomerate. Ficatul - marginea inferioară a fost palpabilă la 10 cm sub marginea arcului de rebarring.

Polul inferior al splinei a fost palpabil la nivelul ombilicului. Testarea clinică a sângelui: hemoglobină - 65 g / l, celule roșii din sânge - 2,5x10 9 / l, leucocite - 120x10 9 / l, trombocite - 80x10 9 / l, segmentate - 2%, limfocite 98%. După 8 cursuri RFC au fost obținute CLL de remisiune completă. Ganglionii limfatici ai tuturor grupurilor în intervalul normal. Sindromul pielii hemoragice și membranele mucoase vizibile. În plămâni respirația vesiculară, nu există șuruburi. Burta este Mystick, fără durere cu palparea. Ficatul din jurul marginii arcului coastelor. Palpatorno Splen nu a fost determinat.

Remissance a rămas din 2009 până în 2014. În noiembrie 2014 - recurența. Ganglionii limfatici periferici ai tuturor grupurilor sunt crescute la 3-4 cm, lipite în conglomerate, densitate de piatră. Polul inferior al splinei este palpabil la nivelul oaselor pelvine. În conformitate cu nodurile limfatice CT, mediastinal, intraperitoneal și retroperitoneal sunt crescute.

Testarea clinică a sângelui: hemoglobină - 95 g / l, eritrocite - 3,0x10 12 / l, leucocite - 17x10 9 / l, trombocite - 100x10 9 / l, segmentate - 5%, 95% limfocite. Conform examinării histologice a nodului limfatic, este diagnosticată o transformare în limfom de celule mari (sindromul Richter).

Pacientul K., 32 de ani, a intrat prima dată la Departamentul Hematologic al Spitalului Clinical Regional Amur din noiembrie 2010. Când treceți miere. Inspecția în hemogramă a dezvăluit modificări - leucocitoză, limfocitoză, clinic splenomegalie. Pacientul își propune să consulte un hematolog la policlinica consultativă regională Amur. Pacientul a fost spitalizat în departamentul hematologic în scopul examinării și determinării tacticii ulterioare de referință.

La admitere: stare stabilă, plângeri despre slăbiciunea minoră. Curățați acoperirea curată, culoarea obișnuită, nu există sindrom hemoragic. Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți în plămâni care respiră vezicularul, slăbit în departamentele superioare de pe stânga, un singur wheez uscat, frecvența grevelor (CH) 18 pe minut. Tonurile inimii sunt ritmice, înfundate, frecvența cardiacă (CSS) 78 pe minut, presiune arterială (IAD) 120/80 mm.rt. Stomacul este moale nedureros, ficatul din jurul marginii arcului de margine, splina - ocupat cea mai mare parte a abdomenului: Polul inferior a fost ridicat la nivelul oaselor pelvine, la marginea dreaptă - de la ombilic la dreapta cu 10 cm. scaun și diureză în mod normal.

Într-o analiză clinică a sângelui la o primire primară de 23.11.10.: Hemoglobină - 112g / l; Eritrocite - 3.54x10 12 / l; leucocite - 156,6x10 10 / l; trombocite - 90x10 9 / l; rata de sedimentare a eritrocitelor (EE) - 50 mm / h, proliacite - 77%, segmentate - 3%, limfocite - 20%.

B / x Test de sânge de 11/23/10: glucoză - 6,1 mmol / l; Bilirubină - 16,6-13,2-3,4 μmol / l; uree - 4,7 mmol / l; Proteina - 70g / l, AST - 64ME / L, alaninotransferază (Alt) - 34th / l, eșantion thymol-2.0, fibrinogen-3,0 g / l, indicele Promcrobine (PT)- 55%.

Analiza imunosorbantă legată (ELISA) Pentru hepatita de la 11/23/10: negativ. Sânge pe RW de 11/23/10: negativ. Sânge pe HIV de 11/23/10: negativ.

Myelograma datată 23.11.10 №80: a fost obținută o măduvă osoasă hiperclell, regenerarea germenii megacariociociocioci, o creștere a elementelor limfoide - 34,6% (18,6% proliimfocite)

Immunofenotyping de 11/25/10: CD3-15,3%; CD3CD4-49,6%; CD5-27,0%; CD8-41,1%; CD4 / CD8-1,2%; CD10-33,8%; CD19-62,0%; CD20-69,7%; CD22-43,7%; CD23-4,0%; CD25-48,3%; CD38-18,9%; HLA-DR-60.9.

Ultrasunetele organelor interne de 11/27/10: hepatoslenomegalie (ficat - PD 160mm, LD 95 mm, vena portalului - 12 mm; splină - aproximativ 300x128 mm, venă de splină - 11 mm), splină gigantică. Sigilați de-a lungul căilor de ficat ale portalului. Modificări difuze în parenchimul pancreatic.

Trepanobiopsia zarurilor de ilumire de 25.11.10 №21421: Printre grinzile osoase, locurile de măduvă osoasă în care raportul dintre măduva osoasă hematopoietic și țesutul adipos 95: 5. Infiltrarea difuză prin limfocite mature. Megacariocitele sunt singure.

Având în vedere datele studiului, pacientul a fost diagnosticat cu splina limfomului cu leucemizare.

6 decembrie 2010 a fost efectuată splenectomia. Mutat satisfăcător. Preparatele histologice (blocuri) au fost îndreptate spre ronds. Blokhin. Histologia 1639/11 (rondz-le. Blonkhin): În preparatele histologice din blocurile acordate, în Seler Seler Seclosures, estrachicitonicii este încălcat datorită infiltratului difuz masiv din celulele limfoide mici monomorfe, cu nuclee rotunjite, în care un mic nucleoscho este vizualizată.

În recipientele capilare și sinusoidale - celule limfoide mici cu morfologia descrisă mai sus. Pe secțiunile din blocul de parafină efectuat imunohistochimie (țap) - Studiu cu aventura anticorpilor. Celulele de infiltrate tumorale difuze exprimă monomorful SD20, JG M. cu alți markeri din celulele tumorale ale reacției sunt negative. Dintre substratul tumoral, sunt vizibile clusterele celulelor T ale SD2 +, SD3 +, SD4 +, SD5 +, SD8 + (limfoid, celulele liste). Concluzie: Luând în considerare datele clinice și de laborator, caracteristicile morfologice și imunofenotipul în deteriorarea țesutului splină la substratul în leucemia prolimfocitică celulară.

Conform rezultatelor cercetării imunohistochimice, pacientul este diagnosticat: leucemie prolimphocitare a celulelor B. Pacientul a efectuat 6 cursuri polichimoterapie (PCT)conform protocolului "FCR". Ultimul curs din august 2011. A fost realizată remisia completă a bolii, care este păstrată în prezent.

În prezent (aprilie 2015 g) este o condiție satisfăcătoare. Ganglionii limfatici periferici ai tuturor grupurilor nu mai mult de 1 cm. În diametru. Potrivit CT, ganglionii limfatici mediastinal, retroperitoneal și intraperitoneal nu sunt crescuți. În plămâni respirația vesiculară, nu există șuruburi. Cleasca tonuri de inima, ritm corect. Burta este moale, fără durere cu palpare. Ficatul nu este lărgit. Testul de sânge clinic din aprilie 2015: hemoglobină - 151 g / l; Eritrocite - 5.02x10 12; leucocite - 8,5x10 12; trombocite - 365x 10 9; ESO - 4mmm / h, segmentate - 43%, eozinofile - 8%, monocite - 8%, limfocite - 41%.

Etapa terminală

Etapa terminală a CLL este caracterizată printr-o deteriorare progresivă accentuată a stării generale a pacienților, epuizarea, intoxicarea pronunțată, dispariția apetitului, temperatura ridicată a corpului. Hipertermia poate fi datorată nu numai pentru HLL, adesea este asociată cu dezvoltarea tuberculozei plămânilor sau adăugarea de pneumonie bacteriană severă.

Pentru stadiul terminal, se caracterizează dezvoltarea complicațiilor severe. În primul rând, acestea sunt procese inflamatorii infecțioase cu localizare în diferite organe și sisteme. O infecție gravă generalizată este adesea cauza decesului pacienților CLL.

Fluxul de limfolecoză cronică poate complica pneumonia pneumococică, streptococică, infecția herpetică etc. Este posibilă deteriorarea infecțioasă nu numai a plămânilor, ci și a tractului urinar, a pieii. Dezvoltarea proceselor infecțioase-inflamatorii la CLL contribuie la încălcarea sistemului imunitar, hipigoamaglobulinemie.

Infecția herpetică poate complica CLL în orice etapă, dar mai ales în faza terminală a bolii. Mai des, aceasta este o lider, mulți pacienți cu virusul Herpes pot provoca o deteriorare generalizată a pielii, membrane mucoase ale cavității bucale, tractului gastro-intestinal.

Unul dintre semnele clinice formidabile ale fazei terminale a CLL este insuficiența renală severă. Se datorează infiltrării Țesătură renală Celulele leucemice și se manifestă prin dezvoltarea oliganuriei cu o creștere semnificativă a conținutului de sânge a ureei, creatininei, azotului rezidual. Eșecul renal greu poate servi drept moartea pacienților CLL.

În faza terminală a limfolecozei cronice, neurolemia este posibilă din cauza infiltrării intense a cochililor creierului cu limfocite tinere. Imaginea clinică a neurolekemiei la CLL corespunde unei astfel de leucemie acută și se manifestă prin dureri de cap puternice, vărsături, dezvoltării sindromului meningeal, a păsărilor nervoase craniene, a paraliziei periferice. Infiltrarea leucemiului a rădăcinilor nervilor spinării este însoțită de dureri intense de "rădăcini".

În faza terminală datorită infiltrării limfoide, se poate dezvolta cardiopatia grea, ceea ce duce la insuficiența circulației sanguine, leziunea plămânilor cu simptomatică de insuficiență respiratorie pronunțată, pleurisie exudativă (trebuie să fie diferențiată cu pleuri exudative de geneză de tuberculoză).

Semnal caracteristic Terminalul Stage CLL este pronunțat anemie. Se datorează unei reduceri a germenii roșii făcute din cauza infiltrării limfoide a măduvei osoase, a intoxicațiilor și a mecanismelor autoimune. Caracteristică, de asemenea, trombocitopenie și fenomene crescute de diateză hemoragică.

La unii pacienți, stadiul terminalului dezvoltă o criză protetică, dar există mai des o transformare în alte boli limproliferative. În perioada terminală a CLL, există o creștere progresivă semnificativă a ganglionilor limfatici și a splinei. Acesta este, de obicei, indicat prin transformarea CLL în boli limfoproliferative maligne. Se știe că limfolocoza cronică poate fi transformată în sindrom Richter, în leucemie prolimfocitică, leucemie limfoblastică acută, leucemie cu plasmă, boală de mielom.

Sindromul Richter.

Sindromul (transformarea) Richter este tranziția CLL în limfomul imunoblazic difuz, agresiv, compus din limfocite mari. Descris în 1928. Se observă la 3-10% dintre pacienții cu o formă progresivă de CLL. În dezvoltarea acestui sindrom, un rol important este deținut de mutația genei R53.

Principalele semne clinice ale sindromului Richter sunt (Robertson et al., 1993; Osmanov D.Sh., 2007):

Creșterea progresivă a ganglionilor limfatici, dobândesc densitatea pietrișului, se infiltrează și strângeți țesăturile adiacente, inclusiv căile limfatice, ceea ce determină apariția durerii și a edemului; Mulți pacienți dezvoltă limfadenopatie retroperitonică;

Creșterea temperaturii corpului;

Reducerea greutății corporale;

Gradul de creștere a hepatomegaliei;

Dezvoltarea splenomegaliei masive;

Apariția simptomelor neurologice datorate implicării în procesul SNC patologic;

Semne clinice de infiltrare pronunțată de către celulele tumorale ale altor organe - tractul gastrointestinal (tractul gastrointestinal), plămâni, rinichi;

Lactul de lactat de sânge de sânge mare și gammatația monoclonică (detectată în timpul electroforezei proteinei).

Diagnosticul transformării Richter este specificat de biopsia nodurilor limfatice. Este caracteristică prezenței celulelor imunoblazice mari în biopsii, care au o citoplasmă bazofilă pronunțată și nucleul formei neregulate cu nucleolele. În măduva osoasă, infiltrarea se găsește de aceste celule imature care pot provoca foce osteoliza.

Speranța de viață a pacienților cu sindrom Richter este de aproximativ 6-12 luni (Osmanov D.Sh., 2007).

Transformarea în leucemie prolimfocitică

Aproximativ 15% dintre pacienții cu limbilicoză cronică în celulă în procedeul de progresie tumorală în plus față de limfocitele mici în sângele periferic, pot apărea prolimpocitele, numărul căruia poate ajunge de la 10 la 90%. Aceasta indică o transformare CLL în leucemie prolimfocitică.

Imaginea clinică corespunde în același timp imaginii clinice a CLL, dar o caracteristică distinctivă este progresivă, foarte pronunțată de splenomegalie. La unii pacienți, se găsește translococalizarea T (6; 12). Pacienții cu limfocitică cronică cu transformare în leucemie prolimfocitică reacționează mult mai rău pentru chimioterapia efectuată, au o durată de viață. Potrivit lui Chani și colab. (1986) După transformare, speranța de viață a pacienților cu CLL este de 9 luni.

Transformarea în leucemie acută

Foarte rare, aproximativ 2% din cazuri, apare transformarea CLL în leucemie limfoblastică acută. Sa stabilit că, în același timp, clona leucemică provine din aceeași clonă a orientării în celulă ca la CLL. Transformarea Blast este asociată cu o creștere a expresiei genei C-Myc și a genelor responsabile pentru sinteza imunoglobulinelor.

LEUKEMIC BLAST Cells Express Terminal deoxinucleotidtransferază (TDT), nivel ridicat de imunoglobulină superficială și principalul complex histocompatibilitate (HLA-DR). Manifestările clinice ale bolii corespund clinicii leucemiei limfoblastice acute.

În cazuri rare, există o transformare a CLL în multiple credință. În același timp, se presupune existența unei clone patologică separată a celulelor plasmatice în măduva osoasă.

V.V. Wojcachovski, T.V. Zaboloti, S.S. Kuyuko, Yu.S. Landyshev, A.A. Grigorenko.

Limfomul limfocitelor cronice este o boală a țesutului limfoid, caracterizat prin proliferare clonală datorită activării permanente a receptorului celulelor B cu stimularea autonomă și dependentă de ligand a limfocitelor comise neoplazice (în principal antigenul CD5 + "instruit" în celule cu diferite niveluri de mutații genetice ale lanțului greu de imunoglobulină variabilă), ceea ce duce la acumularea constantă a celulelor tumorale de lungă durată în sângele periferic, măduva osoasă, ganglioni limfatici, splină, ficat și ulterior - în alte organe și țesuturi (inimă, plămâni, rinichi, stomac, intestine etc.).

Istoria studiului limfolecozei cronice începe în 1856, când R. Virhov a fost pentru prima dată o creștere a ganglionilor limfatici și a splinei cu limfocitoză a sângelui periferic și, ulterior, în 1903, W. Turk a dat o descriere detaliată imagine clinică limfolecoză cronică.

În anii '60. XX secolul d.a. Galton și W. Dameshek au oferit un concept modern cu privire la baza patologică a limfolecozei cronice, pe baza presupunerii că limfolocoza cronică este o boală omogenă care rezultă din limfocitele locale, imunologic incompetente, care în timp se acumulează în organism. Ulterior, sistemele clinice de staționare ale limfolecozei cronice în conformitate cu K. RAI și J. Binet au fost dezvoltate pe această bază. Cu toate acestea, o serie continuă de studii a început în anii 1990, au condus în mod natural la probleme legate de eterogenitatea fluxului de limfolecoză cronică, iar în curând a fost propusă o explicație a anumitor mistere biologice ale acestei boli.

Epidemiologie
Lyrmholoikoza cronică - cel mai frecvent tip de leucemie, care este bolnav de rasă albă în emisfera occidentală, are 25-30% din toate leucemia, în timp ce în emisfera estică sunt bolnav de mai puțin de 5%, în timp ce mediana vârstei de Limfolecoza cronică la momentul diagnosticului este de aproximativ 70 de ani, cu toate acestea, 10-15% dintre pacienți au o boală sub 50 de ani.

Conform unui registru statistic al prevalenței bolilor oncologice ale Institutului Național de Cancer Noi, pentru perioada 2006-2010, 30% din toate cazurile de limfolecoză cronică identificate în Statele Unite au fost diagnosticați la pacienții din domeniul vârstei de 45 de ani -64 de ani.

Bărbații sunt mai des bolnavi decât femeile - incidența este de 5,8 și 3,0 la 100 000 de bărbați și femei, respectiv.

Numărul de limite cronice noi în Statele Unite în 2014, R. Siegel et al. Sa estimat la 15.720 de pacienți, iar numărul de morți de limfolecoză cronică este de 4.600 de persoane. Speranța de viață a pacienților este diferită: în ciuda faptului că unii pacienți nu diferă de populație, unii dintre pacienți mor rapid. Până la începutul secolului XXI, succesele au fost realizate în înțelegerea biologiei, a fluxului natural și a tratamentului limfolecozei cronice. Rata de supraviețuire a pacienților cu acumularea limfole cronică variază în mod semnificativ în funcție de stadiul bolii: pacienții cu limfolecoză cronică cu risc scăzut (etapa 0 de RAI) au avut o speranță medie de viață de 14,5 ani, comparativ cu 2,5 ani la pacienții cu cronică limfole de risc fluid.

Etiologie și patogeneză
Cauza limfolecozei cronice până în prezent rămâne necunoscută.

Lyrmholoikoza cronică predomină în rudele primului grad de rudenie (factor de risc), apare

Într-o vârstă mai mică și crește în gravitate în fiecare generație următoare - fenomenul anticipării și este, de asemenea, asociat cu o frecvență mai mare a tulburărilor autoimune la rudele pacienților de limfolecoză cronică. Rudele pacienților din limfolecoza cronică a primului grad de rudenie în 13-18% din cazuri apar "limfocitoză monoclonală a unei valori nedefinite" sau limfocitoză monoclonală de celule B. Termenul "limfocitoză de celule B monoclonale" a fost propusă în 2005 și sugerează identificarea unei populații monoclonale de celule B mai mică de 5x109 / L fără alte semne de boală limfoproliferativă. Limfocitoza cu celule B este, de asemenea, detectată la 3% dintre adulți cu vârsta peste 40 de ani și 6% mai mari de 60 de ani. Rata de progresie a limfocitozei celulelor B în limbiloza cronică, care necesită tratament, este de 1-4% pe an.

Factorii unui mediu extern, cum ar fi radiațiile ionizante, agenții chimici (benzen și solvenți din industria produselor din cauciuc), precum și medicamente, nu joacă un rol etiologic explicit în limfocicul cronic.

Natura limfolecozei cronice reflectă cu mai multă precizie conceptele biologice care au explicat încălcarea proceselor biologice în celulele B pe baza cunoștințelor privind mecanismele de apoptoză, ciclul celular în limfocite, diferențele genetice în celulele tumorale și anomaliile cromozomiale, hiperexpresia CD38, ZAP-70 și alte molecule de semnalizare, precum și date privind încălcările proceselor de activitate funcțională a celulelor B și micromediul lor în ganglionii limfatici și tomografia calculată.

Lyrmholocoza cronică este un model al bolii apoptozei perturbate (moartea celulelor programabile). Celulele cultivate încet din limfolecoză cronică se acumulează în organism, în principal în faza G0 a ciclului celular. Dezechilibrul în raportul dintre principalele proteine \u200b\u200bpro-și anti-apoptotice ale familiei genei Bcl-2, cum ar fi Bax și BAK (apoptoză indusă), BCL-2 (anti-apoptotic), rău, bik și hrk (anti- Inhibitorii apoptotici) joacă un rol important în curs și ca răspuns la tratamentul limfolecozei cronice. În ciuda hiperexpresiei frecvente a proteinei BCL-2, translocațiile genetice cauzate de expresia Hyper Bcl-2, cum ar fi t (14; 18), nu au detectat limfolecoza cronică la pacienți. Creșterea hiperexpresiei BCL-2 este asociată cu ștergerea micro-mirnii de reglementare ARN15A și MIRNA16-1, care este detectată la 70% dintre pacienții cu limfole cronică.

Citokinele produse și evidențiate de celule CLL, cum ar fi tumorile de necroză TNF-alfa, IL-8, precum și IL-2, care sunt produse de limfocitele T și sunt absorbite de celulele CLL utilizând receptori speciali, participă la autocrin și Reglarea Paracryne. Și ei forțează celulele CLL să supraviețuiască și proliferio-tob. Creșterea nivelului IL-8 atașat o mare importanță ca factor asociat cu o prognoză slabă și un risc ridicat de deces la pacienții cu limbilicioză cronică.

Expresia CD38 este un factor important de prognostic în limfolecoza cronică și trebuie luată în considerare pentru a identifica pacienții cu progresia cea mai probabilă a limfolecozei cronice. Cu o expresie crescută a CD38, identificată prin metoda de citometrie de flux cantitativ, rata globală de supraviețuire a pacienților a fost de 34% în cinci ani, spre deosebire de un grup fără o creștere a expresiei CD38 (70%). Nivelul scăzut de expresie al CD38 ca un factor de prognostic bun a fost, de asemenea, confirmat în studiul exprimării comune a CD38 și CD31 pe celulele CD19 ale limfolecozei cronice.

Au fost detectate anomalii cromozomiale specifice în limbiloza cronică. În același timp, dezvoltarea de noi tehnologii, cum ar fi hibridizarea fluorescentă in situ (pește), a crescut detectarea mai multor tulburări cromozomiale structurale la aproape 50% dintre pacienții cu limfole cronică. Cel mai adesea (51%) găsesc ștergerea de 13Q14 (există gene miRNA15A și MIGN16-1; Transportatorii acestei anomalii au un curs relativ de indoletare a bolii, care se manifestă, de obicei, ca limfocitoză izolată stabilă sau lentă crescândă. Ștergerea 11Q22 - Q23 (la 17-20%) este asociată cu implicarea pronunțată a ganglionilor limfatici, a cursului agresiv al bolii și a supraviețuirii globale abreviate. Trisomia 12 se găsește în 15% din cazuri și este asociată cu morfologia atipică și progresia bolii.

Ștergerea de 17p13 este, de asemenea, asociată cu progresul rapid, remisiunea scurtă și o scădere a supraviețuirii globale datorită pierderii funcției supresoare a antoncogenului P53. La 8,5% dintre pacienți, mutația P53 se găsește fără ștergerea 17p și duce, de asemenea, la o prognoză proastă. În ciuda faptului că multe mutații sunt considerate markeri de prognostic fiabil de limfolecoză cronică, o direcție importantă studii moderne Este o distincție între mutații care determină cu adevărat dezvoltarea limfolecozei cronice (mutațiile șoferului) și cele care sunt secundare și nu afectează fenotipul și biologia limfolecozei cronice (mutații de pasageri).

La sfârșitul anilor 1990, existența a două variante genetice de limfolecoză cronică, în funcție de origine de la unul dintre cele două tipuri de celule B, care diferă în starea de mutație a genelor de secțiuni variabile ale lanțurilor grele de imunoglobuline (VJJ-gene) în Centrul germinal (germinativ) Reproducere centru într-un folicul secundar în celule în zona corticală a nodului limfatic. Varianta limfolecozei cronice, provenind din celulele N naive, care nu au trecut de stadiul mutațiilor de gene VH în centrul gemlinlinic (omologia genelor VH este ≥98% din secvența de germeni) și varianta limfolecozei cronice care rezultă din celulele B ale memoriei care au fost supuse hipermutare somatică a genelor VH de imunoglobuline din centrul geminar (omologia genelor VH este
Astfel, supraviețuirea mediană la pacienții cu o variantă de limfolecoză cronică fără mutații de gene VH și cu expresia CD38 a fost de 8 ani, în timp ce prezența mutațiilor somatice de gene VH fără exprimarea CD38 a determinat rata medie de supraviețuire de 25 de ani ani. În același timp, majoritatea pacienților au fost în etapa A. Alte publicații mărturisesc că prezența mutațiilor genelor celulelor VH este adesea asociată cu lipsa de exprimare a CD38 într-un grup de pacienți cu un rezultat clinic bun și o supraviețuire mai bună. În lucrarea lui E. Nikitin și colab. Sa stabilit că o rată de supraviețuire de 5 ani într-un grup de pacienți cu limite cronice fără mutații în genele VH de imunoglobuline a fost de 35%, iar într-o grupare cu mutații - 80% (p \u003d 0,07). În același timp, markerul CD38 a fost exprimat cu mai mult de 50% din celulele din 7 din 14 pacienți cu limfolecoză cronică fără mutație în genele VH a imunoglobulinelor și în oricare dintre cei 10 pacienți cu limfoleciază cronică cu mutații (p \u003d 0,007 ). Se așteaptă ca utilizarea tehnicilor de cip ADN, a arătat că celulele limfolecozei cronice au un profil de generare caracteristică al genelor, produsul dintre care este molecula de semnalizare ZAP-70 care se corelează puternic cu starea mutației genei VH. A fost găsit într-un subgrup de pacienți cu limite cronice fără mutații de gene VH ale celulelor B și este asociat cu o prognoză proastă.

Se prezintă posibilitatea cu un grad ridicat de sensibilitate și specificitate (91 și respectiv 100%) pentru a utiliza o detectare relativ simplă a celulelor ZAP-70 + (utilizând o reacție în lanț a polimerazei, imunofluorescență, citometrie de curgere) ca înlocuitor pentru a Metodă complexă și costisitoare pentru detectarea mutațiilor genei VH. A. Wiestner și colab. Într-un grup de 107 de pacienți, CLL au arătat un rol important al genei ZAP-70 pentru a determina starea de mutație a limfolecozei cronice: la pacienții fără mutații de gene VH, ZAP-70 a fost exprimată de 5,54 ori mai mare decât la pacienții cu VH- Mutația genei. În acest studiu, expresia statutului mutational ZAP-70 corect prezis în 93% dintre pacienți.

De asemenea, sa arătat că mutația genelor VH în celule este legată pozitiv de lungimea telomerelor: a fost semnificativ mai scurtă la pacienții cu limite cronice fără mutație a acestei gene. În același timp, testerele de scurtare a fost asociată cu cea mai gravă supraviețuire (median 59 de luni) comparativ cu un grup de pacienți cu un telomă lungă (mediana de supraviețuire generală a fost de 159 de luni).

La pacienții cu limfoleciază cronică cu gene mutante VH-gene în celule, polimorfismul genei receptorului P2x7 (participarea la procesul de apoptoză a celulelor hematopoietice și celulele limfolecozei cronice) contribuie la o supraviețuire fiabil mai bună a acestor pacienți (mediană - 151 de luni împotrivă 98 de luni la pacienții fără polimorfism p2x7).

În plus, grupul german de cercetători a propus separarea pacienților cu limfolocoză cronică la nivelul timidicinazei serice, care este semnificativ crescut la pacienții de limfolecoză cronică cu boli progresive precoce și în studiul capacității de a prezice statutul mutațional al Moleculă S-CD23 și timidicinază serică, sa dovedit că sunt fiabil mai des (p \u003d 0,03) sunt determinate la pacienții fără mutații de gene VH și determină o prognoză proastă. Un alt predictor unic al unei prognoze proaste la pacienții cu limbă cronică Este activarea mutațională a genei Notch-1 (sau a Notch1). Este detectat la 8,3% dintre pacienții cu limfolecoză cronică în timpul diagnosticului, crește semnificativ cu pacienții chimiorizați - până la 20,8%, precum și progresia bolii cu transformare în sindromul Richter - în 31%. La 5-10% dintre pacienții cu limpholicoză cronică în timpul diagnosticării, mutațiile sunt identificate de un alt grup de gene care contribuie la deteriorarea ratei de supraviețuire - SF3B1 și BIRC3 - \u200b\u200bcu o creștere de până la 20-25% în grupul de pacienți rezistenți la fludarabină.

Recent, ipoteza unui rol semnificativ de micromediu în patogeneza limfolecozei cronice este recent obținută din nou în etapele inițiale, când celulele leucemice primesc semnale pentru a supraviețui dintr-un mediu local folosind antigeni, citokine și chemokine. Se demonstrează că celulele limfolecozelor cronice fără semnalele de activare sunt supuse la apoptoză rapidă in vitro, în timp ce in vivo a identificat diverse metode de interacțiune a micromevironmentului tumoral (celule de măduvă osoasă, celule foliculare dendritice, celule monocitare sau celule de asistente medicale, macrofages , și t -lets) cu o celulă leucemică utilizând o transmisie a semnalului printr-un receptor de celule sau printr-o cale de kinază.

Reciclul celulelor tumorale dintre sângele periferic și țesuturile (măduvei osoase și organele limfatice) în care există centre proliferative sau pseudofoliluri, unde apare proliferarea clonei tumorale, așa cum se arată, la o viteză de 1-2% pe zi (de la întreaga clonă). Rolul-cheie în proliferarea tumorală în țesutul limfatic este jucat de mecanismul de transmisie a semnalului prin WRC. WRC constă în imunoglobulină specifică antigenului pe membrana de suprafață (SMIG) și Guete-dansatoare de imunoglobuline - Ig - A / Ig-β (CD79A, CD79B). Legarea antigenului cu SMIG induce fosforilarea resturilor de aminoacizi de aminoacizi tirozin kinazei ITAMS Immunoglobuline CD79A și CD79B. Aceasta, la rândul său, activează căile de semnalizare conductive din Syk, BTK și PI3Kδ și descendente, incluzând mobilizarea calciului, activarea fosfolipazei gamma-2 cu, Cβ, NF-KB protnicinază și transcriere nucleară.

Mecanismul exact al activării de declanșare a WRC rămâne contradictoriu. Mecanismul principal de stimulare a WRC este interacțiunea dependentă de ligand. În general, WRC-urile din celulele limfolecoze cronice cu un genotip ne-emoțional are afinitate de legare scăzută, cu o gamă largă de autoantigen, în timp ce WRC-urile mature afine ale celulelor CLF cu un genotip mutat sunt asociate cu antigeni limitați și mai specifici. De asemenea, sa stabilit că WRC-urile la pacienții cu limbilicioză cronică pot induce semnalizarea independentă de antigen asociată cu regiunile cu lanț greu HCDR3 și epitopul intern al WRC. Această formă de activare autonomă a WRC-urilor împreună cu stimularea mediată de ligand extern contribuie la creșterea și supraviețuirea celulelor tumorale limfolepozze cronice. Datele privind structura și funcțiile WRC-urilor pe celulele leucemice ale limfolecozei cronice sunt utilizate pentru a dezvolta direcționarea direcțională a tratamentului antitumoral.

Imagine clinică
Aproximativ 40-60% dintre pacienții cu limbilicoză cronică sunt diagnosticate în absența simptomelor asociate bolii, chiar și cu un număr foarte mare de limfocite circulare (\u003e 100x109 / l). Adesea, prezența limfadenopatiei sau a unui număr crescut de leucocite în timpul examinării medicale de rutină este singurul motiv pentru a-și asuma diagnosticul de limfolecoză cronică. Pacienții rămași pot avea slăbiciune, oboseală, pe termen lung (mai mult de o lună) a crescut transpirația de noapte, subfebilitarea sau febra timp de câteva săptămâni fără semne de infecție, boli infecțioase sau autoimune. În examinarea fizică, sunt dezvăluite ganglioni limfatici dens, sporite, splenomegalie (30-54% din cazuri) și hepatomegalie (10-20%). Tulburările metabolice (hiperuricemie) pot fi, de asemenea, prezente sau tulburări mecanice (obstrucție respiratorie) asociate cu tumoare de stoarcere.

Celulele limfolecozelor cronice pot infiltra orice părți ale corpului, incluzând cochilii de piele și meningeală, dar astfel de descoperiri sunt rare. Manifestarea implicării tomografiei computerizate, a anemiei pronunțate (hemoglobină mai mică de 110 g / l) sau trombocitopenie (cantitatea de trombocite este mai mică de 100x109 / l), este observată în diagnosticarea la 15% dintre pacienții cu limfole cronică. Un test anti-globulin direct pozitiv (eșantionul Cumbune) se găsește la 20% dintre pacienți la momentul diagnosticului, dar de obicei nu este asociat cu anemia hemolitică.

Fluxul de limfolecoză cronică este adesea complicat de tulburări autoimune (anemie hemolitică, trombocitopenie), adăugarea de infecție, apariția a doua tumorile.

Apariția limfolecozei cronice la pacienții cu mielomicoză cronică diagnosticată anterior cu PH-a-Hromozom este raportată de R. Salim și colab. Rare este combinația de mielofibroză primară și limbiloza cronică - în literatură până la sfârșitul anului 2003. Sunt descrise 8 cazuri. Într-unul dintre ele, apariția limfolecake cronică la 13 ani după diagnosticarea mielofibrozei primare a fost combinată cu o stare stabilă a pacientului timp de 16 ani de observare. Limfolocoza HHRONICO poate apărea la pacienții cu trombocitime esențiale.

Diagnosticare
Odată cu dezvoltarea posibilităților de diagnosticare a limfolecozei cronice cu o cantitate din ce în ce mai mică de limfocite, este necesar să fie încrezător în diagnosticul corect și distinctând limfocitoza cronică și în limfocitoză celulară. Pacienții cu limfocitoză mai mică de 5x109 / l și cu limfadenopatie fără citopenie pot avea un limfom de limfocite mici, care trebuie diagnosticate cu o biopsie a nodului limfatic.

O caracteristică distinctivă și un criteriu de diagnostic al limfolecozei cronice, grupul de lucru recomandat pentru grupul de lucru pentru cancerul național (NCI-WG), este valoarea pragului numărului de limfocite în sângele periferic, egal cu cel puțin 5x109 / l, care morfologic ar trebui să fie reprezentate de forme mature. În plus, în sânge, identificarea "umbrelor" Gumbrecht (distrusă în timpul pregătirii frotitului limfocitelor).

Clonitația limfocitelor trebuie confirmată prin citometrie de flux. Celulele de limfolecoză cronică exprimă antigeni CD19, CD20 și CD23, precum și un antigen CD5 în absența altor markeri de celule pan-celulare; B-limfocitele sunt monoclonale cu privire la expresia kappa sau lambda a lanțurilor ușoare de emuloglobulină. Trebuie remarcat faptul că 7-20% dintre pacienții cu limfolecoză cronică nu au CD5, a cărei prezență este asociată cu reacțiile autoimune. Atunci când studiază două grupe de pacienți în studiul "Caz-control" cu prezența celulelor limfolecoze ale celulelor CD5 și fără celule CD5 de limfolecoză cronică (exprimă CD5 mai puțin de 5% din celule), sa stabilit că în stadiile incipiente ale cronice Lympholecoza Splenomegalie, limfadenopatia și anemia hemolitică au fost găsite la pacienții cu CD5 + sunt semnificativ mai mari decât pacienții cu CD5. Supraviețuirea mediană la pacienții cu CD5 a fost de 97,2 (22-130) luni, depășind în mod fiabil astfel de pacienți CD5 + - 84,0 (19-120) luni, p \u003d 0,0025. La pacienții cu CD5, boala bolii și au o prognoză favorabilă comparativ cu pacienții care exprimă CD5.

În ciuda faptului că măduva osoasă este implicată în proces la toți pacienții, pentru diagnosticul limfolecozei cronice, obținerea aspiratului și biopsiei măduvei osoase nu sunt de obicei obligatorii, deși aceste proceduri ar trebui efectuate pentru a determina anomaliile citogenetice și înainte de început de terapie mielosupresivă sau atunci când există o gene neclace de apariție Citopenia. În prezența aspirat, celulele limfoide din frotiu trebuie să fie de cel puțin 30% din toate celulele nucleului. Atunci când studiază valoarea de diagnosticare a studiului de aspirație a tomografiei computerizate, datele de trepalobiopsie și citometria fluxului este arătat că fluxul de citoma și tpardobiopsia fac posibilă o mai bună determinare a infiltrației celulelor B, iar city-metry-ul de curgere vă permite să vă mai bine urmăriți boala reziduală minimă.

Tomografia computerizată nu este o metodă obligatorie în diagnosticul și stadializarea limfolecozei cronice, precum și tomografia cu emisie de pozitroni, cu excepția posibilităților de alegere a biopsiei celui mai metabolic al nodului limfatic activ în timpul transformării în sindromul Richter.

Clasificarea limfolecozei cronice
În aceste sisteme, detectarea citopeniei izolate nu poate indica întotdeauna etapa III sau IV a bolii, deoarece pacienții cu limfoleză cronică pot avea citopuri imune (trombocitopenie sau anemie), care nu măresc stadiul bolii. Conform sistemului J. Binet, prezența numai a limfocitozei nu este clasificată în general, iar niciunul dintre sisteme nu include detectarea numai a splenomegaliei. Restricția este, de asemenea, un număr mic de pacienți, pe baza acestor date, sunt construite ambele sisteme de staționare.

În acest sens, A.I. Vorobyev și M.D. Diamantul a fost propus o clasificare a limfolecozei cronice, în care a fost făcută o încercare pe baza semnelor morfologice și clinice, inclusiv a răspunsului la terapie, pentru a evidenția formele de limfolecoză cronică: benignă, clasică (progresivă), tumora, splenomega, Oasele și murdare, limfolecoza cronică, prolimphocitică, complicată de citoliză, limbiloza cronică care curge cu paraproteinemie, leucemie ridicată, limfolecoză cronică cu celule T. În clasificarea revizuită a limfosei cronice, s-au exclus ultimele patru forme și s-a adăugat forma abdominală de limfolecoză cronică.

Cu toate acestea, având în vedere noua cunoaștere a naturii limfolecozei cronice, această separare nu poate fi îndeplinită, deoarece amestecă mai multe boli diferite într-un grup sau reflectă dinamica clinică la pacienții cu limfole cronică. Deoarece manifestările clinice ale fluxului natural de limfolecoză cronică sunt eterogene, credem că separarea limfolecozei cronice pentru debit poate fi inclusă în clasificare, deoarece în practica clinică există cel mai adesea două fundamental diferite în manifestările limfolecozelor cronice - încet ( Mulți ani și chiar decenii) limpericoza cronică actuală și creșterea relativ rapidă cu progresie constantă. Curenți stabili i.a. Cassiersky descris ca o formă "înghețată" de limfolecoză cronică. E. Montserrat et al. Acestea au propus să aloce limbilozoza cronică "smoldering" sau "asimptomatică". Termenul de leucemie mieloblastică este, de asemenea, utilizat, reflectând atât un grup de o valoare nedeterminată chestionată cu citoză monoclonală B-limfh, cât și stadiul preclinic al limfolecozei cronice, care se dezvoltă adesea în limfolecoză cronică.

Ca urmare a eliberării a două tipuri de limfolecoză cronică asupra stării de mutație a genelor VH de imunoglobuline, reductibile diferă în supraviețuire, există motive de a crede că pacienții cu limfolocoză cronică într-un flux stabil (limfolecoză cronică congelată) se referă la a Gruparea cu mutații de gene VH (și fără proteine \u200b\u200bde semnal ZAP -70) și la pacienții cu curs progresiv de limfolecoză cronică nu există mutațiile de gene VH și proteina din ZAP-70 este exprimată.

Datele privind starea mutației limfolecozelor cronice conduc chiar și la discuția problemei, este limbiloza cronică a uneia sau a două boli. Se știe că subtipul limfolecozei cronice cu mutațiile genelor VH este distribuit în mod egal între bărbați și femei, în timp ce limformarea cronică fără mutații de gene VH este de 3 ori mai frecventă la bărbați. Deși pacienții cu mutații de gene VH în etapele ulterioare și există complicații cum ar fi anemia hemolitică autoimună și higogamaglobulinemia, se crede că două celule ale celulelor B la pacienții cu limite cronice diferă fundamental și nu se transformă unul în celălalt.

În același timp, chiar și mutațiile genelor VH nu sunt întotdeauna un predictor fiabil, deoarece în rândul pacienților cu mutații somatice, a fost dezvăluit un nou subtip de celule CLL cu mutații în VH 3-21 gene de imunoglobuline, în care supraviețuirea Dintre acești pacienți corespunde acestui lucru și fără mutații somatice. În acest caz, la pacienții cu genotip VH 3-21, s-a dezvăluit scurtarea regiunii hipervariabile CDR3, care, împreună cu CDR1, CDR2 și CDR4, este responsabilă pentru legarea complementară fizică a antigenului. În plus, acest grup are expresia predominantă a plămânilor din lanțurile de imunoglobuline. O posibilă explicație a caracteristicilor cursului clinic al limfolecozei cronice la pacienții cu o cantitate mică sau lipsă de mutații de gene VH poate fi o prezență mai frecventă a modificărilor citogenetice care predau un rezultat rău (deleție 11Q22-23 și 17P, trisomie12 sau Disfuncția P53), în timp ce pacienții cu celule cu un număr biologic semnificativ de mutații de gene VH au mai adesea o ștergere de 13q14 asociată cu un flux clinic favorabil.

Astfel, pe baza acestor literaturi și a observațiilor noastre, în 2004, SUA (Glevitsyn, V. Pop) a propus alocarea următoarelor variante ale fluxului de limfolecoză cronică:
1) limfolecoza cronică curentă curentă (indolentă);
2) limfolecoză cronică progresivă;
3) limfolecoză cronică cu transformare în limfom de celule mari (sindromul Richter) sau leucemie prolimfocitică.

Limfolecoza cronică curentă lentă se caracterizează printr-un curs stabil (cronic), cu conservarea pe termen lung a etapei 0 (I) de K. RAI sau etapa A de J. Binet, absența complicațiilor infecțioase. În studiul stării de mutație a genelor VH a imunoglobulinelor la majoritatea acestor pacienți, sunt detectate mutațiile Gene VH și nu există nici o proteină ZAP-70. Se arată că 50-70% dintre pacienții cu limbă cronică au semne de hipermutare somatice ale leucemicii genei VH în celule. Analiza citogenetică detectată adesea la ștergere 13Q14, asociată cu un flux clinic favorabil.

Cursul progresiv al limfolecozei cronice este inițial caracterizat printr-o creștere relativ rapidă a etapelor bolii în conformitate cu K. Rai sau J. Binet sau diagnosticul bolii deja într-o etapă avansată. Această variantă de realizare este adesea asociată cu morfologia atipică, limfocitoză sanguină ridicată și infiltrarea măduvei osoase difuze. Caracterizarea limfadenopatiei, spleno- și hepatomegalie, apariția simptomelor comune de intoxicație tumorală, complicații infecțioase frecvente pe fundalul hipogamaglobulinemiei, precum și dezvoltarea anemiei hemolitice autoimune, trombocitopenia. În cea mai mare parte a acestor pacienți, nu există mutațiile genei VH în studiul stării mutaționale a genelor VH a imunoglobulinelor și proteina din ZAP-70 este exprimată. Prezența frecventă a modificărilor citogenetice care prevede un rezultat rău (deteriorare 11Q22-23 și 17P, trisomie 12 sau disfuncție p53) este, de asemenea, determinată. La pacienții cu curs progresiv de limfolecoză cronică, sensibilitatea la terapie este redusă, efectul tratamentului este pe termen scurt, boala progresează constant.

Transformarea limfolecozei cronice este o tranziție la o stare semnificativ mai malignă, numită sindrom Richter. La pacienții cu limfocite / limfom cronice de limfocite mici sub sindromul Richter, este implicită dezvoltarea limfomului celulelor b-mari difuze, leucemia prolimfocitică, limfomul Hodgkin sau leucemia acută. Sindromul Richter se dezvoltă la 2-10% dintre pacienții cu limpholicoză cronică în timpul bolii lor cu o rată de transformare de 0,5-1% pe an. În primul rând, în 1928 M. Richter (Sarcomul celular reticular generalizat), termenul a fost propus în 1968. Clasificarea tumorilor hematologice a determinat sindromul Richter ca o transformare a limfolecozei cronice într-un limfom mai agresiv. Celulele mari din sindromul Richter pot apărea ca urmare a transformării celulelor inițiale de limfolecoză cronică, precum și să depună mărturie la apariția unei noi clone maligne.

Transformarea limfolecozei cronice la limfomul cu celule mari este însoțită de semne clinice de generalizare a procesului tumoral, dar nu indică întotdeauna o stare terminală, o etapă ulterioară a progresiei tumorii și o prognoză proastă. Diagnosticul necesită o biopsie, dar datorită faptului că sindromul Richter nu se dezvoltă simultan în toate ganglionii limfatici, este necesar să se efectueze tomografia de emisie de positron pentru a selecta o ansamblu de biopsie cu cea mai pronunțată activitate metabolică (SUV, valoare standardizată de absorbție , valoarea acumulării standardizate de cel puțin 5 și mai bune - mai mult de 7). Transformarea limfolecozei cronice cronice convenționale în leucemie prolimfocitică (5-8% din cazuri) este caracterizată prin apariția unei terapii agresive, rezistentă la tratamentul limfolecozei cronice cu limfocitoză ridicată reprezentată de proliimfocite (în sânge și măduvă osoasă), precum și splenomegalia. Leucemia cronică cronică prolimphocitară de celule B este mai benignă decât transformarea agresivă asociată.

Factori de prognostic
În prezent, posibilele factori de risc sunt rafinați activ și se acordă multă atenție studiului factorilor de prognostic la pacienții cu limbilicioză cronică. Se presupune că, pe baza acestor cunoștințe, selecția pacienților poate fi îmbunătățită pentru a începe terapia și alegerea (schimbarea) strategiei medicale.

Factori de prognostici nefavorabili, indiferent de etapa clinicăau mai mult de 55 de ani, podea masculină, rasă neagră, statut somatic general și boli concomitente semnificative din punct de vedere clinic. Importanța foarte importantă este atașată starea de mutație a celulelor B (sau prezența unei expresii crescute a proteinei ZAP-70), care delimitează cele două tipuri de flux de limfolecoză cronică.

În același timp, expresia proteinei ZAP-70 este limitată în celulele limfolecoze cronice cu gene non-emoționale VH. În diferite laboratoare, o metodă imunofluorescentă pentru identificarea celulelor ZAP-70 + la pacienții cu limbilicioză cronică nu este complet standardizată, ceea ce necesită clarificarea valorii ZAP-70 pentru practica clinică de rutină. La compararea rezultatelor cercetării ZAP-70 și a statutului mutațional într-unul din studiile comparative din SUA, a fost dezvăluită discrepanța dintre rezultatele în 23%, care este mai mare decât în \u200b\u200bstudiile europene anterioare. Discrepanța poate fi explicată prin faptul că, în studiul american, numărul pacienților a fost cu 50% mai mult decât în \u200b\u200bdouă studii europene, precum și vârsta mai mică a pacienților investigați în Statele Unite.

Întrebarea dacă severitatea infiltrației măduvei osoase și gradul de infiltrare limfoide (sânge, ganglioni limfatici și organe și țesuturi interne) de factori independenți rămâne controversat. Valoarea prognostică a informațiilor privind exprimarea genelor Bcl-2, FAS și durabilitatea multiplă a medicamentului rămâne neclară.

Prezența expresiei aberante a Myelonocyte Antigen CD14 a fost studiată de V. Callea și colab. Ca factor de prognostic la pacienții cu limbilicioză cronică. În același timp, ei au arătat că mediană a supraviețuirii generale a pacienților cu numărul de celule CD14 + mai mult de 5x109 / L a fost de 63 de luni și 136 de luni la pacienții cu cantitatea de CD14 + mai mică de 5x109 / l. În plus față de datele clinice de laborator și caracteristicile genetice (ștergere de 17p / mutație de p53), în conformitate cu T. Zenz și colab., Factori ai unei predicții slabe ale limfolecozei cronice (un grup de risc foarte mare) consideră refracția la fludarabină și devreme recidivă (în decurs de 24 de luni) sau progresie după terapie R-FC (sau R-Fc).

Cursul bolii este autoimună, cu alte cuvinte, sistemul imunitar al unei persoane începe să funcționeze în direcția opusă, dezvoltând anticorpi care nu protejează organul pacientului, ci le afectează. Cel mai frecvent al sindromului Reiterului suferă de tineri datorită chlamydia incomprehensibilă care a trecut la scena cronică.

Cauzele apariției

În plus față de infecția cu chlamydiile datorită contactului sexual neprotejat, sindromul REITER se poate dezvolta ca urmare a unui enterocolit suferit de persoană cauzat de Salmonella. Sistemul imunitar dă un eșec și începe să reacționeze în mod necorespunzător la apariția organelor străine. Organismul produce anticorpi care vizează să-și învingă propriile țesături, ajutând astfel antigene străine. Astfel, primul care suferă țesuturile articulare de legătură, care sunt distruse sub presiunea sistemului imunitar.

În prezent, este necunoscut decât apariția sindromului lui Reiter în unele, și lipsa altora. Medicina modernă Motivul principal numește localizarea eșecurilor sistemului imunitar la nivel genetic. Acest lucru se datorează parțial motivului pentru care boala randamentului este destul de des un precursor al SIDA: Patologiile imunității provoacă o infecție urinară sau intestinală pentru a implica organe învecinate în boală.

În ceea ce privește sindromul lui Reiter ca urmare a unei infecții sexuale transferate, mai presus de toate acestea afectează podeaua masculină la vârful activității sexuale, cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Femeile suferă de articulații rar, în principal, sunt purtători ai agenților patogeni ai Chlamydia.

Dar, cu infecție intestinală, bărbații și femeile, iar copiii se încadrează în aceeași zonă de risc, iar 80% din boală sunt rezultatul predispoziției genetice.

Caracteristicile bolii

Realizarea sindromului se dezvoltă în etape, implicând procesul dureros al organelor unul câte unul, fără a afecta totul în același timp.

Totul începe cu infecția descrisă mai sus. Deoarece se întâmplă că boala nu dă simptome vizibile, atunci nu găsesc conexiuni cu inflamația. Dar, în cea mai mare parte, istoria bolii "este destul de hotărâtă să facă o imagine întreagă:

• Deteriorarea sistemului genitourinaric sau a intestinelor;
• Inflamația organelor de viziune;
• Inflamația țesuturilor articulare.

Primele două simptome pot dura un timp scurt imperceptibil. Și numai atunci când pacientul vine cu plângeri despre durerile articulare, medicul determină conexiunea în timpul ochiului, sfera urinară și articulațiile într-o perioadă scurtă de timp.

Simptome

Dezvoltarea bolii are loc în două etape.

Infecțios - Ca urmare a contactului sexual, Chlamydia se încadrează în sfera urinară, unde încep să se răspândească (uretra, prostată la bărbați, colul uterin la femei). Acest proces durează de la câteva zile la o lună.

Bărbații au astfel de simptome:

1. În organul genital apare mâncărimea și un sentiment de ardere.
2. Randamentul vostru se aprinde și se umflă.
3. Există alocări.
4. Urinarea devine dureroasă.

Boala curge în stadiul cronice, iar inflamația este transferată în apendicele și glandei prostatei. Ca rezultat - prostatită și epidididită.

Simptomele bolii la femei sunt următoarele:

• În cervix, inflamația este în curs de dezvoltare (cervicită);
• Există durere în partea de jos a abdomenului;
• Descărcări purulente întinerite apar;
• Când urinarea apare fir;
• Actul sexual se confruntă cu senzații neplăcute.

Stadiul cronic al chlamydia la femei aduce cu ei o laminare a ciclului menstrual și a sângerării din uter.

Sindromul rectorului datorat infecției intestinale începe mai întâi ca digestie obișnuită a tractului gastro-intestinal. Ca urmare a utilizării produselor de calitate inadecvată, aceste simptome se manifestă ca:

Datorită intoxicației, pacientul suferă de frisoane, febră, scoburile articulațiilor și cefaleea.

Infecția imunopatologică este dincolo de scopul genitourinaric și începe să devoreze membrana mucoasă și țesuturile articulare ale corpului.

1. Vârsta mucoasă se umflă.
2. Selecție, ca atunci când conjunctivita.
3. Apare mâncărime B. ochi de ochi, Sindromul "Găsirea nisipului".
4. Mucoașele se aprinde, vasele se extind pe scletor.

Uneori există procese patologice în iris, cornee, nervi vizuali.

Chiar și problemele "rulează" cu articulațiile pot fi vindecate acasă! Doar nu uitați să o frământați o dată pe zi.

Semnul principal al sindromului REITER este un eșec în funcționarea sistemului musculoscheletal.

Semne de boală comună:

1. Se pare durerea în articulațiile picioarelor (genunchi, glezne, falăngele degetelor).
2. Durerea de vârf se prăbușește peste noapte și dimineața devreme.
3. Pielea din articulațiile articulațiilor se rotește, ajungând la umbra crimpului de pe degete.
4. Articulațiile dureroase încep să se umfle într-o stare sferică.

Boala Reuters este caracteristică faptului că ea lovește articulațiile picioarelor de-a lungul ascendenției de la Falange al degetelor și crescând la genunchiul Sustava.. În același timp, îmbinările bolii membrelor superioare afectează foarte rar, iar apoi cu absența completă a tratamentului bolii.

Un simptom important al sindromului Raider este asimetria semnelor inflamatorii. Pe piciorul stâng, ar putea fi, să spunem, degetele și plus, și pe dreapta - călcâiul și Tendonul lui Ahile.

În plus față de inflamația organelor de viziune, poate fi observată stomatită ulcerativă în gură, apar ulcere la capul penisului.

Picioarele și palmele sunt acoperite cu secțiuni cu fulgi prăjiți. Plăcile de unghii se sparg și galben.

La mutarea unei boli într-o etapă grea, cele mai importante organe interne sunt afectate:

• Inima este exprimată de miocardită;
• Lumina - dezvoltă pleurisie sau pneumonie;
• Sistemul nervos - meningoencefalită sau poleneropatie apare.

Diagnosticul bolii

Colectarea informațiilor complete cu privire la dezvoltarea și cursul bolii pentru stabilirea diagnosticului corect este extrem de importantă. Iar factorul principal de definire este prezența unei infecții urogenitale. În nici un caz nu ar trebui să-și ascundă prezența de la un sentiment de rușine falsă. Numai o imagine clinică completă va oferi unui medic posibilitatea de a pune diagnosticul corect.

După analiza anamnezei, se efectuează o serie de studii de laborator de probe de sânge, urină, conjunctivații și membrane mucoase ale uretrei la bărbați și colul uterin la femei. Uneori se ia un fluid de sămânță pentru a identifica gradul de diseminare a infecției.

Când sindromul REITER intră în stadiul imunopatologiei, iar țesutul articular este învins, analiza fluidului sinovial este necesară luată de puncție. Un astfel de studiu este extrem de important dacă cursul bolii este agravat de patologii cardiace - vă permite să determinați cu precizie cauza artritei, aflând infecția unui astfel de reumatism.

În plus față de studiile de laborator, radiografia articulațiilor se efectuează pentru a determina patologiile articulare care însoțesc boala.

Semănarea CALA detectează agenții patogeni infecții intestinale. Analiza genelor determină prezența unei predispoziții la patologiile reumatismale.

Tratament

Boala Reuters - în cursul său dificil și este necesar să se angajeze în tratamentul său cu implicarea specialiștilor diferitelor direcții. Indiferent, în ce etapă există o boală, tactica de tratament produce numai după consultarea pacientului cu un număr de medici: un urolog, reumatolog, un oftalmolog și alți specialiști.

Acest lucru se face pentru a elimina apariția complicațiilor sau a recidivelor după cursul tratamentului.

Tratamentul medicamentos are două fundamentale: antiinflamator și antibacterian.

Pentru suprimarea infecției este utilizată 2-3 diverse viziuni Antibiotice care sunt luate în intervalul de la 2 la 3 săptămâni:

1. Tetraciclină sau doxiciclină.
2. Ciprofloxacin, Laughlocksacin, Opleloxacin.
3. Eritromicină, azitromicină, claritromicină.

Terapia antiinflamatorie este efectuată pentru a elimina fluxurile inflamatorii în țesuturile articulare datorită înfrângerii Chlamydia:

Este necesar să se schimbe medicamentul după expirarea a două săptămâni de tratament a bolii pentru a evita dependența de organism.

În același timp, complicațiile sunt tratate cu aceasta. Aceasta include tratamentul cu hormoni, antihistaminice și alte tipuri de terapie.

Este extrem de necesară în paralel cu tratamentul sindromului Reiter pentru a opri bolile asociate - colecistita, prostatita, Orz și alte boli care încetinesc eficacitatea tratamentului, care încetinește procesul de recuperare și capabilă să provoace o complicație.

Metode auxiliare pentru tratamentul sindromului lui Reiter

După îndepărtarea inflamației acute în articulații, pentru cele mai multe tratament eficient Conectați Fizioterapia:

• Fonoforeza articulațiilor cu aplicatori cu materiale medicinale;
• Magnetoterapie.

În stadiul sindromului de pornire al raiderului, complexul LFC este utilizat pentru a păstra mobilitatea îmbinărilor. Dacă se produce atrofia musculară, se utilizează masaj și băi minerale cu radon sau hidrogen sulfurat.

Pentru tratamentul și prevenirea bolilor comune și a coloanei vertebrale, cititorii noștri utilizează metoda de tratament rapid și necontrolat, recomandat de cei mai importanți reumatologi ai Rusiei, care au decis să se opună fărădelessului farmaceutic și au prezentat un medicament care într-adevăr tratează cu adevărat! Ne-am familiarizat cu această tehnică și am decis să vă oferim atenția. Citeste mai mult.

Cum să uiți de durere în articulații?

• Sustenacle restricționează mișcările dvs. și o viață întreagă ...
• Sunteți îngrijorat de disconfort, criză și durere sistematică ...
• Poate că ați încercat o grămadă de medicamente, creme și unguente ...
• Dar judecând după faptul că citiți aceste linii - nu te-au ajutat atât de mult ...

Doriți să obțineți același tratament, întrebați-ne cum?

CAPITOLUL 25 Sindromul Richter

Sindromul Richter este un fel și un fenomen clinic și morfologic unic, caracterizat printr-o combinație de două, de obicei, dezvoltând în mod consecvent procese maligne - celulară limfocitică și mare.

Pentru prima dată, "reticulozarul generalizat al ganglionilor limfatici, asociat cu leucemie limfatic, a fost clar descris de MKSHSYG în 1928. De atunci, datorită schimbării fundamentale a ideilor despre Hemo-Poeme și introducerea pe scară largă a metodelor de cercetare imunologică, natura limfoide a tumorii cu celule mari, complicând cursul limfolecozelor cronice sau limfosarcomului cu leucemisacin de tip limfocitic, a fost dovedit și nu este în prezent subiect de discuție. Cu toate acestea, timp de 70 de ani, principala problemă patogenetică rămâne deschisă, derivată logic din problema bolilor limfoproliferative "asociate" - despre originea limfosarcomului de celule mari: dacă este rezultatul transformării limfocitelor (prolimphocitelor) sau Este a doua tumoare, clonal (genetic) nu este legată de leucemiza limfocitară / limfolecoza cronică?

Se pare că sindromul Richter este o situație clinică destul de simplă, când două variabile diferite sunt detectate succesiv la pacient, mai des, tumorile celulare sunt limfocitare cu limfocitoză a sângelui / măduvei osoase și medulare extra-celulară mare. Cu toate acestea, simplitatea aparentă a fenomenului este ascunsă, un fenomen clinic și morfologic este ascuns în ceea ce privește interpretarea esenței sale.

Este necesar să se recunoască faptul că nivelul modern al cunoașterii nu ne permite să formulăm un concept unificat de patogeneză a bolilor limfoproliferative "asociate". Principala realizare a anilor recenți este tranziția de la nivelul celular la nivelul genetic molecular al sondajelor pacienților cu sindrom Richter cu studiul rearanilor / mutațiilor genelor de imunoglobulină, unele oncogene (P53 etc.) ne-au permis să abordăm soluția finală la problema. Este cel mai greu de demonstrat că bolile apar din diferite clone și între evenimentele oncogene care au condus la dezvoltarea primului limfocitic și apoi la tumora pe scară largă nu există nici o comunicare genetică (clonală). Cu alte cuvinte, confirmați originea unidimensională a leucemizării limfocitare / limfolecoza cronică și a limfosarcomului cu celule mari în sindromul Richter este mult mai ușor decât respingerea acesteia. Chiar și detectarea diferitelor tipuri de restructurare a genelor de imunoglobulină în celulele tumorilor limfocitare și mari nu indică întotdeauna originea acestor boli din diferite clone. Aparent, acest lucru se datorează însăși natura genelor de imunoglobulină, sub rezerva hipermutare somatică, delegațiilor, claselor de comutare cu selecția celor mai multe clone de celule afine.

Cel mai probabil, conceptul de sindrom Richter este mult mai larg decât pare la prima vedere și include cazuri de progresie clonală, cât și de apariția a doua tumorile. Într-o anumită măsură, acest lucru este confirmat de rezultatele studiilor genetice moleculare morfimunologice și în profunzime, care, cu toată complexitatea, problema încă scot lumina asupra relației clonale dintre două procese maligne - celule limfocitare și mari. Cu toate acestea, întrebarea

există o clonă sau două persoane independente, o boală sau două independente, adesea rămâne deschisă. În esență, sindromul Richter a devenit o zonă specială și extrem de complexă de studii genetice imunologice și moleculare.

Se știe că departe de orice tumoare limfatică echellochkoye se termină cu adăugarea unui limfosarcom de celule mari. Bo

mai mult, sindromul Richter este un fenomen morfologic clinic rar și, în funcție de diferiți autori, se găsește numai la 3-10% dintre pacienții cu limfom limfocicolic / limfocitic cronic.

Judecând după datele din literatură, dezvoltarea unui limfosarcom cu celule mari la pacienții cu boli limfoproliferative mature este slabă în atitudinea prognostică și, de regulă, însoțită de o deteriorare a statului, apariția unor simptome comune și generalizarea Procesul de tumori extramedulil. Durata de viață după detectarea sarcomului la scară largă nu depășește, de obicei, șase luni, în ciuda utilizării unui grad ridicat de metode maligne pentru metodele combinate de chimioterapie.

Analiza 8 a observării noastre a sindromului Richter indică faptul că dezvoltarea limfomului la scară largă în cursul fluxului tumorii limfatice cronice nu înseamnă întotdeauna o stare terminală, o etapă ulterioară a progresiei tumorii și o prognoză proastă. Numai jumătate dintre pacienți, o astfel de "transformare" a fost însoțită de o deteriorare a stării și atașarea simptomelor comune, rămase rămase rămase neschimbate. După diagnosticarea limfosarcomului de celule mari, speranța de viață a variat de la 3,5 luni la 9 ani.

Cu sindromul Richter, uneori este izolat o localizare izolată de exroducție a focului unui limfosarcom de celule mari. Astfel, descrisă leziunea izolată a corpului vitros, a pieilor, a țesuturilor moi cu distrugerea substanțelor vertebrale, a substanțelor, a testiculelor, a stomacului și a intestinelor, a rinichilor, a lemnului bronșic cu creșterea tumorală epdobrochiană.

Trebuie să se țină cont de faptul că spectrul bolilor limfoproliferative maligne care apar cu infiltrarea limfocitară a măduvei osoase și a modelului leucemic al sângelui nu se limitează la limbiloza cronică și la opțiunile sale clinice. Cu toate formatele matellulare ale limfomului (limfocite, limfopazmocite, celule centrale, celule om, din celulele zone marginale, inclusiv mash), este posibilă implicarea timpurie în procesul de măduvă osoasă tumorală cu dezvoltarea picturii limfolecozei cronice. Într-un cuvânt, o gamă largă de tumori limfoproliferative maethelice pot fi ascunse sub "leucemiul limfocitic", sub care este posibilă dezvoltarea unui limfosarcom larg pe scară largă, care respectă pe deplin ideile despre sindromul Richter.

Numele "limfom limfx" combină, de asemenea, o serie de limfosar cu un caracter de creștere difuză: centroblastică (macrolimfo-explozie), imunoblastică, de la celule cu miezuri multi-coloană, precum și celule mari,

De interes deosebit sunt acele observații clinice rare, în care dezvoltarea limfosarcomului de celule mari este însoțită de dispariția limfocitozei sanguine și a măduvei osoase. Unii autori descriu astfel de cazuri ca o variantă rară a sindromului Richter cu regresia leucemiei limfatice cronice. Este dificil să se explice limpede a unei tumori limfocitare. Nu este exclus faptul că în aceste cazuri poate merge

la transformare (progresia clonală) a unui exemplu de realizare a limfomului malign non-Hodgkin în altul, mai agresiv.

Cu toate acestea, presupunerea de transformare nu găsește confirmarea corectă morfologică. Faptul este că în infiltrarea țesutului, modificările tumorii sunt descoperite cel mai adesea în același timp, modificările tumorii ale celor două tipuri diferite diferite sunt celule limfocitare și mari. Se pare că ambele tumori coexistă și se dezvoltă simultan în aceleași țesuturi și organe. Cercetarea noastră confirmă a spus. Într-adevăr, în preparate histologice tranzitorie între limfocitele mici și elementele limfoide mari, formele celulare nu s-au întâlnit. Cu toate acestea, atunci când studiază amprentele la pacienții individuali, citograma a fost celulară mixtă: între celulele cele mai mici - limfocite și cel mai mare NM-Munoblasturi, a fost găsită o populație destul de vizibilă a elementelor tumorale a valorii medii, care ar fi putut fi la diverse Etapele diferențierii morfologice și care ar putea fi atribuite formelor de tranziție.

În timpul dezvoltării limfosarcomului de celule mari (imuno-blasty), mai mult de jumătate dintre pacienți am observat regresia spontană a limfocitozei, adică. Dispariția caracteristicilor principale a tumorii limfocitare. Cu toate acestea, baza bolilor limfoproliferative combinate nu este atât de multe cazuri cu regresia limfocitozelor (extrem de puțini), câte sindromul Richter, atunci când ambele boli - celule limfocitare și mari - coexistă în paralel, adesea lovind aceleași țesuturi, inclusiv măduvă osoasă. În consecință, dispariția limfocitozei în dezvoltarea unei tumori mari-celulare nu este o regularitate. Dimpotrivă, în observațiile noastre, 2 pacienți sunt generalizarea limfomului imunoblastic

viciul în creșterea limfocitozei din sânge și a măduvei osoase până la cele mai multe valori mari Pentru întreaga perioadă de observație.

Studiul imunologic al celulelor limfom maligne la nivelul actual implică nu numai estimarea afilierii liniare, starea de activare sau de odihnă, ci și determinarea gradului de diferențiere. Detectarea limfomului de celule mari difuze cu un model de măduvă de sânge și de măduvă caracteristică unei tumori limfocitare, numai la prima vedere reprezintă un complex de situație clinică pentru interpretare, în astfel de cazuri pentru diagnosticarea adecvată, soluția optimă la problemele tactice și alegerea Metoda cea mai adecvată de chimioterapie este foarte importantă pentru a fi localizată în includerea rezultatelor nmuno-

1. Anikin B.S. Likhaev A.a. Beijing L.N. și alții. ter. Arh.-1979.-№ 9, -S.118-121.

2. Harutunov Vd. Arc. Pat, -1956, - \u200b\u200bde exemplu I.-S.56-59.

3. DEMIDOVA A.V. Vorobev A.i., Datsenko S.F. și alții. Probl. Hematol.-1967. - T.! 2, Nr. I.-C.10-17.

4. Kurtova a.a. Ter. Arh.-1974.-№ 8, -S.49-51.

5. Testare pe., Mamedov R.D., Kruglov G.v. Arc. PAT, -1988.-TI, nr. 3.-C, 37-43.

6. FIERI it itin F.Z., Polyanskaya A M. ter. Arh.-1984.-№ 10.-C-80-83.

7. Ashog cu .. () 1.-1987, - YOOH, N 12.-R.901-903.

13.Yipp R., Kie tt .. tgup n.g. B Rogguguz MIME A 85-

1995. -Hou1.94, n 1p-R.686-688.

14.SH% E1 O.O., SSSSKP OU, EIPN E.E. De exemplu A1. Ateg. B SAZ1GEYPS, -! 995, -U1.90, N 4.-R.635-637.

15.ONEGES V., SOP / YYOTP R. Matshua Mei-1984.-WO1.75, N 45-46.-R.2741-2749.

16. Lodge K., Nuta Ya Sapseg -1980 .- WO1.4. - RL18-134.

Boala Reuters

Boala Reuters (Sindromul REITER) - un ochi combinat (conjunctivită), articulații (mono sau oligoartrită reactivă) și organe urinare (reactiv mono sau oligoartrită) și uretratrarită). Boala rectorului se dezvoltă cu persoane predispuse genetic infecția chlamydial. Obișnuit această boală Se dezvoltă la o vârstă fragedă, bărbați bolnavi mai des de douăzeci de ori. Vârful morbidității se încadrează la vârsta de douăzeci și patruzeci de ani (aproximativ 80%). Există cazuri izolate de morbiditate a copiilor

Boala Reuters - Cauze

Cel mai adesea în dezvoltarea bolii raterului, în plus față de predispoziția genetică, diverse infecții ale sistemelor digestive și urinare joacă rolul. De obicei, boala începe cu uretrita, care apare după exacerbarea oricărei infecții cronice ale tractului urinar sau după contactul sexual. În prezența unei situații epidemice nefavorabile, care este adesea prezentă în tabere turistice și militare, un catalizator pentru dezvoltarea unei boli de rahare poate fi enterocolită acută de origine animală, salinelastică sau cinematică. În mecanismul leziunii comune, importanța principală este acordată predispoziției și proceselor imune.

Reuters pot fi cauzate de unele tipuri de chlamydia, care afectează de obicei membranele mucoase ale unei persoane, penetrând corpul său prin organele urinare și alte sisteme și organe uimitoare. Datorită faptului că chlamydia poate fi suficient de lungă în corpul pacientului, probabilitatea apariției exacerbărilor și recidivelor acestei boli sau a dezvoltării bolii racorate cronice

Câmpul din imaginea clinică a bolii raionului este manifestările conjunctivitei, artritei și uretritei. În plus, pot fi observate modificări ale membranelor mucoase și ale organelor parenchimale (CNS, aortic, miocard, rinichi, ficat etc.).

Secvența simptomelor principale poate fi diferită, dar cel mai adesea din boala lui Reiter începe cu dezvoltarea unor astfel de boli ca cistită, uretrită sau prostatită. Cu o boală dată, uretrita poate fi diferită în severitatea sa - de la șters, predispus la fluxul prelungit / cronic, pentru a acuita cu prezența unei descărcări puternice purulente. Uretrita se manifestă prin ardere, mâncărime, descărcare slabă din vagin și uretra, hiperemie în jurul gaurei emergente a uretrei și senzații neplăcute în timpul urinării. Secrețiile sunt de obicei mucificate.

Curând după ureerită, persoana învinge ochiul, care se manifestă cel mai adesea prin conjunctivită, mai puțin de keratită, nevrită retrobulbară, retinită, uveită, iridocyclită, iris. Conjunctivita în boala Reutersului se întâmplă cel mai adesea să fie bilaterală, slab expusă și trecând după una până la două zile. Foarte adesea el rămâne neobservat.

Învingerea articulațiilor în boala Reiterului este o caracteristică de conducere și se dezvoltă după una până la o lună și jumătate din momentul dezvoltării infecției uretrice acute. Cea mai caracteristică înfrângere este o artrită asimetrică care implică îmbinările extremităților inferioare - glezna și genunchiul interfalamal, avantajos. Durerea în articulații sunt de obicei îmbunătățite în dimineața și noaptea, capacele pielii peste ele sunt hiperemice, există o efuzie. După câteva zile, se observă implicarea caracteristică secvențială (de jos în sus) a articulațiilor. Se observă adesea dezvoltarea spursurilor de călcâi, bursita de călcâi, inflamația Tendonului Achille. Unii pacienți au dureri în coloana vertebrală, ceea ce duce mai departe la dezvoltarea sarccoileitei.

La 30% dintre pacienți, se observă recăderile artritei; La 20% dintre pacienții cu artrită se transformă într-o etapă cronică cu atrofia mușchilor adiacenți, precum și restricționarea funcției îmbinărilor; La 50% dintre pacienți, simptomele articulare dispar complet. Datorită înfrângerii articulațiilor, ele pot dezvolta platfoot la unii pacienți. Învingerea articulațiilor de extremități superioare este extrem de rară. Numele a 50% dintre pacienți sunt susceptibili la deteriorarea pielii și a membranelor mucoase. În zona capului penisului și pe mucoasa orală, apar ulcere dureroase, se dezvoltă balanopostită sau balansanie, dezvoltarea de glostită și stomatită este posibilă. Deteriorarea pielii se caracterizează prin apariția micului în dimensiunea papulelor roșii și, uneori, pete eritematoase. Pentru boală, mandatul este caracterizat de keratodermie, care, pe fundalul hiperemiei pielii, este exprimată prin focarea de scurgere a hiperkeratozei cu peeling a zonei palmier și a zonei de oprire. Adesea, adesea focul hiperkeratozei sunt observate pe pielea corpului și a frunții.

Cu sindromul (boala) reitelor, se poate observa o creștere fără durere a ganglionilor limfatici (mai des inghinală); În ordinea a 20% dintre pacienți există semne de leziuni cardiace (miocardită, miocardiodestofie), leziuni renale (amiloidoză renală, jad), sistem nervos (polineorit), plămâni (pleuisie, pneumonie focală) și temperatura corpului subfebril pe termen lung

Diagnosticarea bolii Rahery

Dacă există o caracteristică triadă a acestei boli (conjunctivit + uretrita + artrită), diagnosticul bolii rahare nu provoacă aproape nici o dificultate. În cazul unei severități insuficiente a simptomelor individuale sau în cazuri atipice, este prezentată conducerea studiului cu raze X a articulațiilor. Analiza fluidului sinovial va identifica semne de inflamație. Biopsia fluidului sinovial vă va permite să identificați imaginea de inflamație subacută sau acută nespecifică. Analiza biochimică comună a deviațiilor de sânge nu dezvăluie. În urină există o apariție în puroi

Tratamentul bolii Rahery Numai în înfrângerea articulațiilor, care este cea mai deranjantă și mai strălucitoare manifestare a bolii, nu dă rezultatele dorite și, de obicei, duce la un curs prelungit sau cronic al bolii. Același rezultat citează tratamentul cu grupul de cefalosporină și penicilină. Este necesar să se trateze atât pacientul, cât și partenerul său sexual.

În boala producției, toate măsurile terapeutice pot fi împărțite convențional în astfel de direcții principale ca terapie antiinflamatorie a substanței articulare și a terapiei antibacteriene a infecției.

Tratamentul antibacterian al uretritei este efectuat în primul rând de medicamentele de tetraciclină. În tratamentul artritei, astfel de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate ca voltă, indometacin, aspirină, diclofencacă etc. În cazul unei activități ridicate a bolii și a manifestărilor sistemice pronunțate, este prezentată utilizarea glucocorticoizilor. În cazul artritei cronice sau prelungite, este prezentată utilizarea sărurilor de aur sau a derivaților de chinolină.

Prevenirea primară a bolii Rahery se bazează pe respectarea regulilor sanitare și igienice standard, tratamentul în timp util al cistitei, uretritei și a altor infecții urinare. În cazul unei infecții chlamydicale, în mod necesar tratamentul ambelor parteneri sexuali.

Sindromul REITER: Simptome și tratament

Sindromul de ras este însoțit de trei leziuni inflamatorii ale articulațiilor, ochilor și organelor urinare. În 80% din cazuri, se observă la tinerii bărbați, mai puțin frecvent - la femei, extrem de rare - la copii. În absența tratamentului, complicațiile severe pot provoca un pacient dizabilității.

În acest articol, vă vom prezenta simptomele și principalele metode de tratament și prevenirea sindromului lui Reiter. Deținerea acestor informații, veți putea decide cu privire la necesitatea de a face apel la medic pentru a preveni astfel de complicații ale acestui proces patologic, cum ar fi cronizarea bolii, încălcând mobilitatea coloanei vertebrale și a dezvolta deprecierea viziunii (până la orbire ).

Pentru prima dată, sindromul REITER a fost descris ca o complicație a infecției intestinale, iar mai târziu a devenit cunoscută că poate fi provocată de procesele infecțioase în sistemul genitourinar. Motivul dezvoltării acestei boli devine un răspuns autoimun care apare ca răspuns la introducerea unui agent bacterian sau viral.

Mai des, se dezvoltă pe fundalul Chlamydia și, uneori, nu reușește să identifice cauza exactă a dezvoltării.

În plus față de Chlamydia, sindromul poate fi provocat de ureaplasme, Salmonella, Schigella și Irani. Și majoritatea specialiștilor au tendința de a teoria cu privire la prezența unei predispoziții ereditare la apariția unui astfel de răspuns autoimun ca răspuns la infecție.

Simptome

Sindromul de ras este în evoluție de 1,5-2 luni după transferul urogenital sau infecția intestinală. Și fluxul său poate fi:

• ascuțite - până la șase luni;
• prelungită - până la 1 an;
• cronică - mai mult de 1 an.

Simptome din sistemul urogenital

Se semnele de deteriorare a sistemului urogenital care devin primele semnale despre începerea dezvoltării sindromului lui Reiter. Ele se manifestă simptome ale uretritei, cistitei, prostatitei, vaginitei etc.

Bărbații apar de obicei astfel de simptome:

• senzații neplăcute în timpul golirii vezicii urinare: mâncărime, ardere, selecție mucoasă;
• urinarea studenților;
• hiperemia gaurei exterioare a uretrei;
• durere sau senzații inconfortabile în timpul sexului;
• durere în abdomen.

Femeile apar de obicei astfel de simptome:

• descărcarea de la vagin;
• arderea, durerea și tăierea când urinarea;
• urinarea studenților;
• durere în timpul actului sexual;
• senzații incomode sau dureri în partea de jos a abdomenului.

În analizele de laborator - se determină frotiu și urină - leucocitoză.

Simptome de la corpurile de viziune

După o perioadă scurtă de timp după apariția semnelor de înfrângere a tractului urinar, apar semne de inflamație a ochilor. Ulterior, acestea conduc la dezvoltarea conjunctivită, iar în cazuri severe, iridocyclite, nevrită de retrobulbar, vor conduce sau o keratită.

Cu sindromul pacientului, următoarele simptome de leziuni oculare sunt îngrijorate:

• durere și senzații incomode;
• rupere;
• mucoase sau purulente;
• deficienta;
• roșeața ochilor;
• fotofobie.

Uneori manifestările de conjunctivitate slab expuse sunt observate numai în primele două zile și rămân neobservate.

Simptomele din articulații

Manifestarea principală a sindromului Reiter este înfrângerea articulațiilor, care, pentru prima dată, se conștient de 1-1,5 luni de la apariția semnelor de înfrângere a sistemului urogenital sau a exacerbării acestora. De obicei, cu această boală, există inflamație de 1-2 articulații (mono- sau oligoartrită), dar uneori cursul procesului patologic captează multe articulații și pacientul dezvoltă o poliartrită. Articulațiile picioarelor sunt ușor inflamate și acest proces se răspândește pe principiul de jos în sus (adică, artrita articulației gleznei se dezvoltă și apoi genunchiul etc.).

În sindromul pacientului, următoarele simptome de leziuni comune sunt îngrijorate:

• durere;
• asimetria daunelor articulare;
• schimbarea colorării pielii peste articulație (de la roșu la albastru);
• hipertermia și umflarea pielii în domeniul inflamației.

În unele cazuri, în timpul sindromului Reiser, există o deteriorare a articulației sacre și ileum și a îmbinărilor coloanei vertebrale. În acest caz, pacientul pare rigiditate în mișcările dimineții și durerii. Și cu deteriorarea articulațiilor piciorului, poate apărea o formare rapidă de flatfoot.

Potrivit statisticilor, jumătate dintre pacienții cu simptome de artrită dispar complet, în 30% există artrită recurentă și, în 20%, artrită cronică, ducând la restrângerea funcționalității articulațiilor și atrofiei mușchilor adiacenți.

Alte simptome

Uneori, în sindromul Reiter, însoțit întotdeauna de simptome caracteristice triad, există semne de leziune a altor organe.

Petele roșii pot apărea pe piele, care se ridică deasupra suprafeței sale sub formă de tuberculi. De regulă, astfel de modificări sunt observate pe palme și tălpi. În viitor, este posibil să se formeze zone compacte cu semne de peeling și distrugere a pielii.

Uneori sindromul are loc deteriorarea membranelor mucoase. Astfel de semne sunt observate pe organele genitale și în cavitatea orală.

Împotriva artritei, pot apărea procese inflamatorii în zona de fixare a ofertelor și ligamentelor. Astfel de procese sunt însoțite de apariția durerii, a roșeaței și a umflării. De regulă, acest proces inflamator este localizat în zona Tendoanelor Achille.

În cazuri extrem de rare, sindromul de ras duce la procese inflamatorii în rinichi, plămâni sau inimă.

Diagnosticare

Diagnosticul prezumtiv al sindromului REITER poate fi realizat pe baza informațiilor despre infecția urogenitală transferată sau intestinală și prezența plângerilor pacientului cu privire la simptomele tipice pentru această boală. Pentru a confirma diagnosticul, un număr de teste de laborator sunt atribuite pacientului:

• analiza clinică a sângelui - leucocitoză, o creștere a ESR;
• răzuirea de la uretra sau de identificarea vaginală a chlamydia sau ureaplasma;
• analiza lichidului comun - identificarea chlamydia;
• biochimie de sânge - absența unui factor reumatoid și prezența proteinei C-reactive;
• răzuirea mucoasei - detectarea chlamydia;
• analiza imunologică a imunoglobulinelor de înaltă titru M și G;
• analiza genetică - definiția genei HLA-B27;
• PCR Blood - Detectarea ADN chlamydium / ureaplasmm.

Pentru a identifica încălcările în articulații și țesuturile adiacente acestora, pot fi atribuite astfel de metode instrumentale:

Tratament

Realizarea tratamentului cu sindromul este întotdeauna cuprinzătoare și clasată la 3 până la 12 luni. Obiectivele sale principale vizează eliminarea agentului infecțios, ameliorarea procesului inflamator și suprimarea unui răspuns autoimun.

Pentru tratamentul chlamydia sau ureaplasmoza, o recepție a mai multor antibiotice este prescrisă în doze maxime. Pentru a preveni reinfecția, recepția acelorași medicamente este recomandată de un partener sexual. Pacientul poate fi atribuit combinații din următoarele fonduri:

• macrolids: Clasid, Zi-factor, Claritromicină, Roxitromicină;
• fluorochinolone: \u200b\u200bciprofloxacină, sparfloxacină, opleloxacină;
• tetraciclines: doxiciclină.

Terapia antibiotică este efectuată pentru o lungă perioadă de timp - timp de 3-8 săptămâni - și poate duce la dezvoltarea candidoziei și deteriorarea organelor tractului digestiv. Pentru a preveni aceste consecințe nedorite, se aplică următoarele medicamente:

• hepatoprotectori: legal, heptral, carsil, hep-merz, esențial, hepaben etc.;
• medicamente antimicotice: Clotrimazol, Pimafucină, Fluconazol etc.;
• complexe de polivitamine: biovital, alfabet, dexavit, vitrum etc.

Pentru o eficiență maximă terapia antibacteriană Se recomandă o recepție paralelă a enzimelor proteolitice: tripsină, chymottrypsină sau Vobenzyme.

Picături antibacteriene și antiinflamatoare și unguent pe bază de tetraciclină și eritromicină sunt utilizate pentru a trata leziunile ochi inflamatorii oculari. Reducerea reacțiilor inflamatorii permit un rând din felurile de medici ale plantelor medicinale (musetel, calendula etc.).

• antiinflamator nesteroidian: nimesulid (sau nymgezik), arquoxia, diclorel, celecoxib;
• glucocorticosteroizi: Prednisolon, Polcortolon, Diprospan, Kenalog.

Aceste medicamente permit eliminarea inflamației, durerii, umflarea și reducerea temperaturii corpului.

O parte importantă a tratamentului sindromului REITER este utilizarea mijloacelor de suprimare a unei reacții autoimune care vizează distrugerea țesutului conjunctiv. Acestea sunt utilizate pentru o lungă perioadă de timp (4-12 luni), iar în cazuri severe, un pacient este prescris pentru recepția pe toată durata vieții.

Următorii imunosupresori sunt utilizați pentru a trata sindromul de ras:

În contextul luării unor astfel de medicamente, se reduce o scădere a stabilității organismului față de bolile infecțioase, iar prevenirea pacientului este recomandată să utilizeze imunomodulatori:

Pentru a crește imunitatea, pot fi utilizate tehnici precum iradierea sângelui ultraviolete și terapia cuantică intravenoasă.

Cu creșterea temperaturii și a intoxicației, pacienții sunt agenți de desensibilizare prescrisi (fenitramin, loratadină, ketotifen) și administrarea intravenoasă a soluțiilor de refoliglucină sau reosorbilakt. O astfel de terapie de dezinfectare nu numai facilitează starea pacientului, ci crește și eficiența altor medicamente.

După elementele procesului inflamator, este atribuită fizioterapiei:

• fizioterapie;
• amplisterapia;
• magnetoterapie;
• electroforeză cu soluție de novocaină.

Prevenirea

Măsurile specifice pentru prevenirea sindromului REITER nu există. Pentru a preveni dezvoltarea acesteia, se recomandă măsuri pentru prevenirea și tratamentul în timp util al bolilor venerice.

La care medicul să se întoarcă

Severitatea sindromului Reiter este determinată de înfrângerea articulațiilor, astfel încât terapia principală este prescrisă un reumatolog. Cu patologia însoțitoare a organelor urinare externe, urologul, ginecologul și venerologul au nevoie de consultare. Eye înfrângere - Motivul de a consulta un oftalmolog. De asemenea, este necesar pentru tratamentul fizioterapeutic.

Specialist al Clinicii "Doctor Moscova" vorbește despre sindromul REITER:

Canalul Unu, programul "Mare mare!" Cu Elena Malysheva, la rubrica "Pro Medicina" despre Sindromul Reiter (de la 32:45):

Ajuta copiii

Informații utile

Contactați specialiștii

Serviciul de înregistrare a telefonului către profesioniștii din Moscova:

Informațiile sunt furnizate pentru a se familiariza. Nu se auto-medicamente. La primul semn de boală, consultați un medic.

Adresa ediției:, Moscova, a 3-a Frunzenskaya st., 26

Ianuarie - martie 2008

Clinic

Oncohematologie

Sindroame hematologice rare și complexe

Sindromul Richter cu leziuni primare ale pielii la un pacient cu limfole cronică

M. A. Volkov, M. Yu. Kichigina, D. Sh. Osmanov, A. M. Kovrigina,

N. A. Togotova, A. I. Pavlovskaya, M. A. Frenkel,

N.N. Tupitsyn, E.N. Sholokhov, A. I. Karshelladze, E. A. Nikitin,

A.V. Brewnik, V. A. Tuibakov, R. A. Makhmudov

ESEU_________________________

O descriere a pacientului, care la vârsta de 48 de ani este diagnosticată cu limbilicoză cronică. Au primit periodic diverse cursuri de chimioterapie, inclusiv preparate de alchilare, analogi de purină (inundații), anticorpi de antraciclină (mitoxantron), anticorpi monoclonali (maber), hormoni corticosteroizi (Deca-lemetazone). La al patrulea an al bolii, pacientul a avut formațiuni tumorale pe pielea capului, trunchiului și membrelor, mucoasei nasului și occității. În studiile histologice și imunohistochimice, a fost diagnosticată dezvoltarea limfomului de celule B-Mare difuze - sindromul Richter.

Cuvinte cheie

piele cronică de limfole, sindrom Richter

Sindromul Richter cu prezentare cutanată primară la un pacient cu leucemie limfocitară cronică

M.a.volkova, m.u. Kitchigina, e.a.osmanov, a.m. Kovrigina, N.A. ProBatova, A.A. Pavlovskaya, M.A. Frenkel, N.N. Tupitsyn, E.N. Sholokhova, A.I. Karsladse, E.a. Nikitin, A.V. Pivnik,

V.A. Tumakov, r.a. Mahmudov.

Este un raport de caz al pacientului cu leucemie limfocitică cronică (CLL) care a primit tratament cu agenți de alchilare, analogi de purin, antracicline, rituximab, glucocorticoizi și după 4 ani de boală au dezvoltat sindromul Richter cu prezentare primară în piele.

leucemie limfocitară cronică, piele, sindrom Richter

N.n.blokhin Cancer Center de cercetare, Moscova; Centrul de Hematologie de Cercetare, Moscova; N.I.PIROGOV Național medico-chirurgical Center, Moscova;

Spitalul Regional, Ivanovo

Contacte: [E-mail protejat]

Introducere

Leziunea specifică a pielii în limfole cronică (CLL) este rară. L.CERRONI et al, 1 au, judecând după publicațiile disponibile, cel mai mare număr de observații, raportează 42 de pacienți cu CLL-uri studiate cu privire la leziunile specifice ale pielii într-o clinică dermatologică timp de 25 de ani (din 1969-1994). K. Agnew et al2 Printre cei 750 de pacienți ai CLL, observat în perioada de 30 de ani, au remarcat o varietate de formațiuni ale pielii la 40 de pacienți, totuși, doar trei dintre ele deteriorarea pielii aveau caracterul infiltratelor limfoide cu o CLL- imagine imunohistochimică specifică.

Leziunile specifice ale pielii descrise de diferiți autori sunt diverse în aparență - este papule, pete, noduli sau o educație tumorală destul de mare. Ele pot fi locale sau purtând caracter generalizat, situat pe cap și gât, trunchi și membre. Unii autori indică faptul că cea mai caracteristică

mI Localizarea leziunilor specifice ale pielii sunt zone de sfârcuri, scrot și chiuvete de urechi.3 În vechile tutoriale ale dermatologiei, aceste zone au fost indicate ca fiind cele mai caracteristice în cazurile în care leziunile cutanate s-au dezvoltat la începutul lui CLF.4

Uneori leziunile specifice ale pielii apar pe site-ul cicatricilor lăsate după herpesul transferat Simplex sau, mai des, Herpes Zoster.1 ulcerația pentru leziunile pielii la CLL este neobișnuită.

În unele observații, leziunile specifice ale pielii apar la începutul dezvoltării CLL și sunt primul motiv pentru circulația pacientului la medic. Studiile morfologice și imunohistochimice în aceste cazuri, de regulă, detectează formațiunile de infiltrare monomorfă constând din limfocite mici de CD5 și CD19 pozitive care exprimă pe suprafața imunoglobulinelor cu o restricție cu lanț ușor. În toate cazurile studiate, cu ajutorul unei reacții în lanț a polimerazei, a fost posibilă confirmarea apartenenței de limfocite care formează infiltrate de piele și limfoci-

Gu le ridică. N.N. BLOKHINA RAMS; Hematologia centrului științific de hematologie; Naţional

centrul medical și chirurgical. N.i.pirogov; Oguz Ivanovo Spitalul Clinical Regional

Sindromul Richter.

tone de măduvă osoasă a acestui pacient la o clonă.3-5 De regulă, în infiltrate, se detectează, de asemenea, o cantitate mică de limfocite T. Infiltrarea celulelor T în aceste cazuri este un policlon, poate fi considerat ca o reactiv, care este o reflectare a răspunsului imun local ca răspuns la apariția tumorii.1

Uneori, totuși, în cazurile descrise, o leziune specifică a pielii la CLL a avut caracteristici morfologice ale limfomului de celule mari. Pielea ar putea fi singura localizare a limfomului sau combinată cu leziunea limfomului de celule mari a altor organe și țesături - ganglioni limfatici, splină, ficat.

Dezvoltarea limfomului de celule difuze pe un pacient CLL, descris pentru prima dată M. Richter6 în 1928 și ulterior numit de el - sindromul Richter, 7 este rezultatul CLL, potrivit diferitelor surse, în 2-6% din Pacienții. 8-10 Dezvoltarea sindromului Richter este, de obicei, caracterizată de apariția simptomelor comune - o creștere a temperaturii și pierderea greutății corporale, turnarea transpirației, slăbiciunea și creșterea rapidă în unul sau mai multe ori grupe de ganglioni limfatici, splină, ficat . Apariția infiltratelor pielii ca o manifestare a sindromului Richter este extrem de rară și, în măsura în care știm, rapoartele sunt limitate la mai multe publicații. 1,2,8,11-14 Deci, L. Robertson și et al, 8 au publicat Cele mai multe observații ale sindromului Richter la pacienții CLL, a spus leziunile de piele ale tuturor celor din 2 din 39 de pacienți. L. Cerroni și colab. A fost diagnosticată de sindromul Richter la 2 din 42 de pacienți CLL, care sa transformat într-o clinică dermatologică pe leziunile pielii.

Prezentăm propria noastră observație a dezvoltării sindromului Richter cu leziunea pielii la un pacient CLL. Este singurul din practica noastră printre sute de pacienți care au fost observați despre HLL.

Cazul clinic

Pacientul P., 52 de ani, sa întors spre RONDS. N.N. Blokhina în noiembrie 2005 privind apariția formărilor de bug-in pe pielea capului, trourilor și membrelor și creșterea rapidă a dimensiunii și cantității acestora.

Din anamneză, se știe că, în iulie 2001, atunci când se aplică unui medic la locul de reședință cu privire la boala respiratorie acută, HLL a fost diagnosticat la pacient. Numărul de leucocite la momentul a fost de 19x 109 / l, dintre care limfocitele au fost de 67%. În mielom, limfocitele au reprezentat 68,2%. Deoarece nivelul de hemoglobină, numărul de eritrocite și trombocitele au fost normale, nu a existat niciun tratament pentru pacient. În februarie 2002, numărul de leucocite din sânge a atins 49 x 109 / l, dintre care limfocitele sunt de 86%. Conținutul de hemoglobină, numărul de eritrocite și trombocitele a rămas normal, dimensiunile ganglionilor limfatici sunt doar puțin crescute. Tratamentul nu a primit.

În mai 2002, numărul de leucocite din sânge a crescut la 62 x 109 / l, dintre care limfocitele au fost de 92%. Pacientul este consultat în centrul științific al Hematologiei din RAM. Tratamentul a fost recomandat sub schema SAT, urmată de terapia de susținere cu ciclofosfan sau clorobutină. Pacientul a primit 6 cursuri de gunoi, după care 1-2 ori pe săptămână a primit un ciclofosfan de 300 mg. Statul a rămas satisfăcător până în februarie 2003, dar a existat o creștere treptată a dimensiunii ganglionilor limfatici în zonele sinusiale, axile și zonele inghinale, splina a început să palpate. În imunofenotizarea celulelor sanguine și a măduvei osoase (Rams Ronts, 02/20/03) a fost confirmată de diagnosticul CLL (în sânge CD19 + CD5 + limfocite au fost de 61,9%, CD19 + CD23 + ------- 47%, CD38 + ---- 15,1%, în Bone Maton

atât limfocitele CD19 + CD19 + Pentate, au reprezentat 79,8%, CD19 + CD23 + - 45,3%, CD38 + - 15,3%).

În februarie 2003, pacientul este consultat din nou în Centrul științific de hematologie al RAMS, unde a fost recomandat prin tratament conform schemei R-MFCD: Rituximab (Mabter), Mitoxantron, Flo-Darabin, Cyclofosfan, dexametazonă. În cursul anului, s-au obținut doar 6 cicluri de tratament cu aceste medicamente: 3 cu MABTER și 3 fără

Smochin. 1. Imagine a deteriorării scalpului înainte de tratament

Smochin. 2. Aceeași secțiune a scalpului după tratament

mabters. După aceea, din decembrie 2004, până în mai 2005, el a primit doar tratamentul cu ciclofosfan. În mai 2005, în legătură cu creșterea recent menționată a numărului de leucocite și limfocite din sânge, tratamentul fludarabinei a fost lansat în combinație cu mabterul. Total a primit 3 cursuri de astfel de terapie, ultimul - în septembrie 2005

În iunie 2005, pacientul a menționat mai întâi apariția pe membrana mucoasă a gurii și pe piele pe tot corpul de diferite forme, dimensiuni și culoare formațiunilor. Unele dintre ele au fost caracterizate de pete fără frontiere clare, dar mai des a fost diferită în magnitudinea formațiunilor de tumori roșii blugi dens. Acestea au scăzut ușor în dimensiuni în timpul tratamentului, dar la câteva zile după încheierea tratamentului, mărimile anterioare sau chiar mai semnificative au fost dobândite. În septembrie, a existat o formare asemănătoare tumorii într-o cavitate nazală, respirație imperativă a nasului.

Pacientul a apelat la Ronturi și 11/17/05 a fost spitalizat la departamentul de chimioterapie hemoblastoză.

La admitere, starea generală este satisfăcătoare, activă. Vocea se schimbă datorită absenței aproape complete a respirației nazale. Pe pielea capului, torso și membre - formațiuni de tumori roșii albastre multiple, rotunjite, cu dimensiuni de la mazăre până la un nuc mare (figura 1), unele au margini și diametru fuzzy la 7 - 8 cm. Pe membrana mucoasă a gurii și în colțurile ochilor mici formațiuni de același fel. Pe suprafața frontală a piciorului drept sub piele, o formare densă cu dimensiuni de 12 x 7 cm este palpabilă. Pielea de mai sus nu este schimbată, temperatura pielii nu este mărită.

Se remarcă o creștere a ganglionilor limfatici periferici - occipital, submandibular, cervical, bărbie, dimensiunile lor de la 2 x 1,5 la 2x3 cm. Ganglioni limfatici inghinală Este mărită semnificativ și formează conglomerate - dreapta 8 x 10 cm, stânga 4 x 5 cm, consistență densă. Ficatul nu este palpabil, marginea splinei este palpabilă în poziția din partea dreaptă.

Cu radiografia și tomografia calculată a organelor toracice, în zonele rădăcinoase ale ambelor plămâni sunt găsite mai multe ganglioni limfatici măriți. Examenul cu ultrasunete a confirmat o creștere a perifericului

Ma. Volkov și colab.

ganglionii limfatici și splina, care are dimensiuni de 16,3 x 9,2 cm, au descoperit ganglioni limfatici crescuți în cavitatea abdominală în cursul vaselor mesenterice cu un diametru de până la 2 x 3 cm.

Cu examinarea cu ultrasunete a țesuturilor moi

piciorul inferior a fost găsit pentru a forma ecogenicitate redusă, propagând practic din genunchi la articulațiile gleznei. În jurul semnelor comune ale gleznei de umflare a țesuturilor moi. Când dopplegrafia, fluxul sanguin intensiv este determinat în formarea descoperită.

Testul de sânge de 18.11.05: hemoglobină - 127 g / l, er. - 4,64 x 1012 / l, l. - 8,12 x 109 / l, tr. - 111 x 109 / l, a căzut. - 6%, segme. - 42%, EOS. - 3%, limfatică. - 39%, luni. - zece%.

Cu o analiză biochimică a sângelui, o anumită creștere a conținutului de glucoză a fost observată în mod constant - 6,6-6,7 mmol / l (normă la 6,1), o bilirubină totală - 23-25 \u200b\u200bμmol / l (normă la 20), o scădere a Nivelul proteinei comune - 61 -62 g / l (Normul 66-87) și un nivel constant ridicat de lactat dehidrogenază (LDH) - de la 625 la 734 unități (normă de până la 450).

Mielograma de 11/18/05. Mădușa osoasă este o celulă moderată, granulocitele și varietățile eritrodoide sunt îngustate (cantitatea de granulocite este de 53,6%, cantitatea de celule eritroide - 12,6%), limfocite, forme predominant mature sunt constituite

31,4%. Immunofenotipul este tipic pentru B-CLL: CD19 + CD23 + -

45,6%, CD19 + CD5 + - 49%. Conținutul ridicat de limfocite care exprimă antigenul CD38 este de 62,9%.

Cu un studiu citogenetic (metoda peștelui) în 52% din celulele detectate la ștergere 11Q, în 23% din celule - ștergerea

Pentru a determina starea mutațională a genelor regiunii variabile a lanțurilor grele de imunoglobuline, a fost dezvăluită o restructurare clonală a genelor VH ale celei de-a treia familii. Regiunea variabilă este codificată de genele VH3-64, D3-3, JH6. În comparație cu gena VH3-64, gradul de omologie din pacient și secvența germinală a fost de 96,9%. Aceasta indică prezența mutațiilor somatice ale genelor VH (în absența unor astfel de mutații, gradul de omologie a genelor studiate și germinale este de 99-100%).

Cu trunkobiopsia osului iliac, sa găsit o măduvă osoasă hiperclell datorită creșterii interstițiale a celulelor limfoide ale tipului de limfocite mici și numeroase proliimfocite.

În studiul imunocitologic al bio-veciei pielii, a fost detectat un infiltrat limfilizat de celule polimorfe pronunțate. Celulele limfoide mici sunt reprezentate de limfocitele T, printre care se găsesc de preferință celulele CD8 pozitive. Infiltratul de tumori este reprezentat de celulele B cu imunofenotype CD19 + CD20 + CD21- CD5 + CD10-CD23-. În comparație cu celulele măduvei osoase, celulele infiltrate ale tumorii în piele se disting prin dimensiuni mari și absența antigenelor CD23 și CD21. Exprimarea markerului CD38 este menținută pe majoritatea celulelor. Immunofenotipul celulelor B de celule tumorale, expresia slabă a antigenului CD20, tipic pentru CLL, expresia antigenului CD5 în combinație cu pierderea antigenului CD23 ne-a permis să abordăm modificările din dermă ca o manifestare a dezvoltării la un pacient CLL de limfom de celule celulare mari.

Cu examinarea histologică a biopotatului de piele în toate departamentele dermice și hipodermice, a fost găsit un infiltrat masiv din celulele limfoi ale tipului de limfocite mici și proliimfocite, numărul de paramunoblaste situate discret crescut. Într-un studiu imunohistochimic, expresia antigenelor CD45, CD20, IgM, Bcl2, expresia focală a CD23, expresia slabă a CD21 au fost găsite exprimate prin celule limfoide. Ki 67 exprimă 20-25% celule. Aceste date morfologice și imunohistochimice au permis, de asemenea, să interpreteze schimbările detectate ca manifestări inițiale ale dezvoltării sindromului limfomului celular Richter - mare.

Pacientul a fost tratat conform schemelor de dhap (cisplatină 200 mg, doze mari de citarabină - 8000 mg, dexametazonă 80 mg) EMVP (metotrexat 2000 mg, etoposid, vincristină, prednison), a mea (Mesman, ifosfomidă, mittrexat, doze mari monorezhem. Utilizarea fiecăreia dintre aceste scheme a fost dată doar un efect pe termen scurt (nu mai mult de 2-3 zile) scădere a dimensiunii formațiunilor tumorale (figura 2).

Cu un studiu de reinstalare a mielogramei 09.03.06 printre elementele limfoide au fost determinate într-o cantitate mică

(6%) celule monstruoase mari de contururi incorecte. Forma miezurilor acestor celule pliate, structura cromatinei blânde. Nucleele sunt determinate de un nucleol mare. Culoarea citoplasmei acestor celule este moderat sau pronunțată de Basophil, există vacaculare în celule. Granulitatea nu este determinată. Aceste celule au fost considerate ca celule limfom de celule mari.

În ciuda tratamentului constantă efectuat, starea pacientului sa deteriorat treptat, rasurile de temperatură au fost îmbinate, transpirații grele, slăbiciunea a crescut. Pacientul a fost eliberat din clinică în martie 2006 și în curând a murit în spital la locul de reședință la momentul sângerării de la una dintre entitățile tumorale. O deschidere nu a fost făcută la cererea rudelor.

DISCUŢIE

Observarea prezentată se referă la pacientul care, la vârsta de 48 de ani, a fost diagnosticat de CLL, despre care a primit mai multe cursuri de terapie, inclusiv preparate de alchilare, analogi de purină, antracle și anticorpi monoclonali. După 4 ani, pacientul a dezvoltat un sindrom Richter cu leziunea pielii. Tratamentul sa dovedit a fi ineficient.

După cum știți, vârsta medie a bolnavilor HL, în funcție de diferiți autori, este de 65-69 de ani. Cu sindromul Richter Raitor total, unii autori remarcă o dezvoltare mai frecventă la pacienții tineri.

Astfel, în studiu, care a inclus 1011 pacienți din CLL, frecvența totală a sindromului Richter a fost de 2,2%, în timp ce la pacienții cu vârsta sub 55 s-au întâlnit de 5 ori mai des decât la pacienții cu grupe de vârstă mai înaintată: 5.9 și 1,2% în consecință (R.< 0,00001).15

În cazul pacientului nostru în comoara măduvei osoase când hemoblastoizele au sosit în departamentul de chimioterapie (după 4 ani de la începutul bolii), au fost găsite un număr mare de prolimpocite, care de obicei nu se găsesc la pacienții cu un curent favorabil de CLL și este un semn de prognostic rău. Deoarece măduva osoasă nu trebuie făcută înainte de a intra în RONC, nu se cunoaște dacă prolimfocitele din trepanat erau la începutul bolii sau au apărut într-o etapă ulterioară deja ca un semn de schimbare a naturii bolii.

Rolul creșterii numărului de proliimfocite în prognoza CLL este arătat în lucrarea Y. Ma et al.16 Examinarea periodică a punctelor de măduvă osoasă a pacienților cu CLL, autorii au remarcat că un număr de pacienți în timp Numărul mare de limfocite tipice sunt detectate de celule mari separate care au o nucleolenă celulară care depășesc dimensiunea limfocitelor obișnuite de 2 ori și, uneori, dimensiunile care apar la XL PROLIMFOCYTES. Analiza a arătat că, în cazurile în care astfel de celule au fost mai mari de 7%, speranța de viață a pacienților a fost în mod fiabil mai scurtă decât restul. După analizarea semnificației diferitelor semne pentru prognoza CLL, autorii au observat că speranța de viață a 78 de pacienți care au numărul de celule mari au depășit 7%, a fost aceeași cu speranța de viață a 29 de pacienți cu sindrom Richter în grup sub studiu.

Pacientul nostru a avut aberații cromozomiale asociate cu un prognostic slab: ștergerea 11 q și ștergerea 17p, ceea ce determină o pierdere parțială a genei TP53, asigurând stabilitatea genomului celular.

Din aberațiile cromozomiale, caracteristice CLL, cel mai semnificativ pentru dezvoltarea sindromului Richter, este probabil la cromozomul de trisomie 12 (+12) și de ștergere a umărului lung al cromozomului 11 (11Q-). E.Matutes și colab. 1744 de pacienți cu CLL, au descoperit trisomie 12 la 53% dintre pacienții cu celule mari în măduva osoasă și doar 9,7% (P< 0,001) без таких клеток. У нашего больного

OnCohematologie clinică

Sindromul Richter.

nu au existat nici o trisomie 12, ci a fost o ștergere de 11q - în 52% din celulele studiate. Valoarea ștergerii de 11q23 la CLL este bine cunoscută. Pacienții cu această aberație cromozomală sunt adesea considerați ca pacienți cu "forma tumorală a CLL", deoarece se caracterizează printr-o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici, în special în cavitatea și mediastinul abdominal, și în conformitate cu observațiile noastre, de asemenea submandibulare și sinusoidale cele mai bune zone. Y.ZHU și colab., 18 Examinând 161 de pacienți cu diferite boli limfoproliferative, diagnosticate de sindromul Richter la trei pacienți CLL și toate au fost detectate la ștergere 11Q23.

Unii autori remarcă faptul că ștergerea de 11q23 are loc aproape exclusiv la pacienții cu CLL, în care genele IGVH nu au semne de hipermutații somatice, 19, dar pacientul nostru are un studiu al statutului mutațional al acestor gene găsite prezența unor astfel de mutații.

Trebuie subliniat faptul că pacientul nostru a avut două anomalii cromozomiale nefavorabile - ștergere de 11q și ștergere 17p. După cum se știe, în același timp, diferite tulburări ale cariotipului în sindromul Richter sunt mult mai frecvente decât cu CLL.16.20, importanța încălcărilor combinate ale carilotipului pentru dezvoltarea sindromului Richter este confirmată de activitatea de e.matutes Alt, 17 au constatat că, în grupul de pacienți cu trisomie 12 și, în același timp, alte aberații cromozomiale sunt celule mari cu morfologie atipică la 70% dintre pacienți, în timp ce la pacienții cu trisomie 12 ca fiind singura aberație cromozomală - doar 40%.

Așa cum am menționat, înainte de dezvoltarea sindromului Richter din mai 2002. Până în iunie 2005, pacientul nostru a obținut în mod repetat un tratament cu o combinație de diverse medicamente: 6 cicluri de poliție, după care sistemul de ciclofospharm-noma este menținut timp de 6-7 luni, apoi 3 cicluri mabter, mitoxantron, fludarabină, ciclofosfan, dec-samethasonă și 3 cicluri de aceeași terapie fără un magician, apoi timp de 2-3 luni de menținere a terapiei ciclo-fosfane, după care 3 cursuri de tratament cu o combinație de magabază și fludarabină. Schimbările de piele au apărut mai întâi la pacient în timpul primului tratament de cursuri cu Magbean și Fludabin.

În unele observații, există o creștere a frecvenței sindromului Richter cu o creștere a intensității, a numărului de cursuri și a numărului de moduri de chimioterapie diferite. Deci, în MD Anderson Cancer Center din 1972 până în 1992, au fost observate 1374 de pacienți cu CLL. Sindromul Richter dezvoltat în 39 dintre ele, care a fost de 2,8% .8 În următorii 10 ani, în perioada 1992-2002, în același centru au fost 2147 de pacienți cu CLL, sindromul Richter dezvoltat în 105 dintre aceștia, care a fost de 4,9%. Frecvența sindromului lui Richter a fost semnificativ mai mare la pacienții care au primit CLL mai mult de două moduri de chimioterapie diferite. Tratamentul CLL, în care se observă, în general, dezvoltarea sindromului Richter.

Unii cercetători din ultimii ani au remarcat o dezvoltare mai frecventă a sindromului Richter la pacienții tratați pentru tratamentul pufurilor HL. Astfel, în publicația S. Tabuteau et al20 este raportat că sindromul Richter a fost observat la 6% (37 din 620) pacienți care au primit inundații-Rawin, ceea ce a fost semnificativ mai mare decât frecvența dezvoltării acestui sindrom în grupul de pacienți tratați cu combinații care nu conțin fludarabină. O frecvență și mai mare a sindromului Richter la pacienții tratați cu Fludabină, remarcat P Thornton et al: 21 timp de 10 ani, între 1990 și 2000, tratamentul cu fludarabină sau fludarabină în combinație

institutul de Cercetare cu alte medicamente (cel mai adesea cu ciclofosfan și mitoksantron) a primit 101 pacienți. Sindromul Richter dezvoltat în 12 (12%) dintre aceștia. Acesta este unul dintre cele mai înalte elemente cunoscute de frecvența dezvoltării sindromului Richter la CLL. Nimeni dintre cei 12 pacienți nu a avut leziuni ale pielii. Trebuie remarcat faptul că numai unul dintre acești pacienți a primit fludarabină ca primul agent terapeutic, restul - ca o a doua sau a treia linie de terapie după tratamentul cu clorambucil, prednison, antra-ciclinami. În 6 dintre cei 12 pacienți cu sindrom Richter dezvoltați în termen de patru luni de la încheierea tratamentului Fludara-Bin. Aceeași dezvoltare rapidă a sindromului Richter după tratamentul pacienților CLL și combinația limfomului folicular de fludarabină, ciclofosfan și mabtters au fost observate

Y.cohen et al.22.

Cu toate acestea, rolul analogilor purin și anticorpii monoclonali în dezvoltarea sindromului Richter pe baza lucrărilor de mai sus nu poate fi recunoscut ca date opuse. Astfel, L. Robertson et al8 raportează dezvoltarea sindromului Richter în 22 (3,4%) de 649 de pacienți cu analogi de purină și în 17 (2,3%) de 725 de pacienți tratați numai prin medicamente de alchilare, care nu sunt de încredere din punct de vedere statistic diferență. Nu a existat nici o diferență în intervalul de la începutul tratamentului înainte de dezvoltarea sindromului Richter în diferite programe medicale. Leporrier et al23 Ca urmare a unui studiu mare randomizat, nu a existat, de asemenea, nici o diferență în frecvența dezvoltării sindromului Richter la pacienții cu CLL, tratați și netratat cu analogi de purină. T. ROBAK și colab. După analizarea frecvenței a doua tumorile și a sindromului Richter la 1487 de pacienți din CLL, dintre care 251 de pacienți au primit numai Clayrinbin, 913 - medicamente de alchilare și 323 - ambele, fără diferența semnificativă în frecvența a doua tumorile și sindromul Richter în aceste grupuri: sindromul Richter dezvoltat la 1% dintre pacienții tratați cu Cladrin, în 0,9% dintre cei care primesc medicamente de alchilare și la 0,6% dintre pacienții care au primit ambele moduri de terapie. Aceleași rezultate au fost obținute de B. Cheson și colab., 25 prin analizarea frecvenței a doua tumorile și a sindromului Richter în 2014 Pacienții CLL.

Patogeneza sindromului Richter nu este înțeleasă în întregime până acum. Virusul Epstein-Barr (VEB) este dat în dezvoltarea sa. Acesta este un virus limfotropic care a fost infectat cu mai mult de 90% din populația lumii.26. Se arată că VEB cauzează proliferarea in vitro, blocând apoptoza acestor celule prin creșterea expresiei proteinei Bcl-2.27 a celulelor infectate cu Web, se dovedește a fi mai puțin dependentă de acțiune. Factori imuni și, prin urmare, pot fi supraviețuitori.28 La pacienții cu sindrom Richter, infectați cu VEB, există un flux și rezistență deosebit de rapidă la terapie. 29 Proliferarea crescută a celulelor infectate cu VEB, contribuie la apariția aberațiilor genomice.

Se știe că limfomul difuze pe scară largă în sindromul Richter se dezvoltă din aceeași clonă ca CLL la 2/3 din pacienți. 199 În alte cazuri, diferite clone aparținând CLL și limfomul celulelor mari difuze se găsește în cazurile rămase de Richter Sindromul. Studiile recente 30 au confirmat faptul că a fost confirmată anterior: 31 Transformarea Adevărată a CLL în limfomul celulelor mari difuze, adică dezvoltarea limfomului din limfocitele aceleiași clone, care este substratul CLM, găsit la pacienții care au gene IgVH nu au fost supuse mutațiilor somatice. În aceleași cazuri în care se produce dezvoltarea limfomului celulelor mari la pacienții cu IGVH mutant

www .meprint.ru.

Ma. Volkov și colab.

genele, așa cum au avut loc la pacientul nostru, limfomul se dezvoltă dintr-o altă clonă celulă decât CLL. În aceste cazuri, apariția limfomului de celule mari ar trebui considerată ca dezvoltarea unei a doua tumori la un pacient cu un defect al sistemului imunitar. Nu există nicio îndoială că tratamentul intensiv, care conține analogi purine, provocând o depresie lungă a imunității T-celulare, poate contribui la dezvoltarea a doua tumorile, în special la pacienții cu aberații cromozomiale care reflectă instabilitatea genomului celular.

Dacă leziunile cutanate se dezvoltă ca prima manifestare a CLL, ele, de regulă, sunt bine tratate cu medicamente utilizate pentru terapia CLL și un grad scăzut de limf halign. E. ROGAK ET AL11 a descris pacientul care a avut un motiv pentru a face apel la medicul a existat o aparență pe pielea infiltratelor dense. Examinarea pacientului a arătat că are CLL, iar studiile morfologice și imunologice au stabilit natura specifică a infiltratelor pielii și aparținerea limfocitelor din infiltrate și limfocitele măduvei osoase ale pacientului la o clonă. Clauza Tratamentul a condus la normalizarea imaginii de sânge și la dispariția infiltratelor pielii. Descrie utilizarea cu succes a iradierii locale ultraviolete pentru terapia leziunilor specifice ale pielii la CLL.32

Ocazional a descris tumorile celulelor T de piele (Micaoza de ciuperci, sindromul Sisari), dezvoltate la pacienții cu CLL, de regulă, se procedează și se tratează în același mod ca și pacienții fără CHL.33-35

În același timp, tratamentul sindromului Richter rămâne o problemă dificilă, indiferent de localizarea limfomului de celule mari dezvoltate. De regulă, remisia poate fi obținută rar, iar speranța de viață a pacienților de la dezvoltarea sindromului Richter este calculată cu cinci-opt luni. L. Robertson și colab. Aplicând moduri intensive de terapie (SNOR-BLEO, MACOP-B, AHAP, PFA) pentru tratamentul a 39 de pacienți cu sindrom Richter, au obținut un efect la 16 (42%) pacienți și remisii complete au fost realizate la 10 pacienți.. Cu toate acestea, speranța medie de viață de la dezvoltarea sindromului Richter era de numai 5 luni. Doar trei pacienți au trăit mai mult de un an, iar toate sindromul Richter a fost diagnosticat ca prima manifestare a bolii, și mai devreme nu au primit niciun tratament. În observațiile lui T.HAN et al36, unul dintre cei trei pacienți cu sindromul Richter a trăit mai mult de trei ani. De asemenea, a avut primul motiv pentru a atrage medicul și că nu a primit nici un tratament pentru medic și mai devreme despre HLL. În observațiile lui L. Robertson et al8 cea mai mare durată de viață din sindromul Richter realizat la pacienți, pentru tratamentul cărora a fost utilizat Fludara-Bin: 17 luni, în timp ce la pacienții cărora li sa administrat tratament fără fludarabină, 5 luni. Având în vedere acest lucru, în MD Anderson Cancer Center, s-a dezvoltat o schemă terapeutică care conține fludarabină, citozină-arabinozidă, ventilator ciclofos, cisplatină și colonie de granulocite-macrofage

factor de yutimulat (GM-CSF). Cu toate acestea, această schemă terapeutică nu este doar toxică, ci și ineficientă: remisiunea completă se realizează numai la unul dintre cei 16 pacienți. 37 Au fost obținute câteva rezultate mai bune atunci când se aplică o schemă dezvoltată în Cancerul MD Anderson, pe care autorii numiți Hyper-Cvad: Doze mari de fosfane cu ciclu, Wincristin, o formă lipozomală a daunorubici-on, dexametazonă, mabera și GM KSF. Remisii sunt realizate la 43% dintre pacienți, dintre care 27% (8 din 30) - plin. Durata medie a remisimilor a fost de 8,5 luni, 9 pacienți au trăit 12 luni, dar 18% dintre pacienți au murit de complicații legate de tratament.38,39

Experiența transplantului de celule de formare a sângelui stem (CCC) în timpul sindromului Richter este la fel de mic. J.rodriguez et al40 a publicat date despre opt pacienți cu sindrom Richter, care a produs transplant alogen CCM, inclusiv doi pacienți - de la un donator independent. Durata medie a CLL la dezvoltarea sindromului Richter a fost de 48 de luni. Toți pacienții despre CLL și apoi datorită dezvoltării sindromului Richter, au primit 2-5 diferite, inclusiv cele care conțin Fludabinis, cursuri terapeutice. În primele 30 de zile după transplant, 5 din 8 pacienți au murit din complicații infecțioase. În momentul publicării a 3 pacienți, inclusiv 2 transplantul primit de la un donator independent, au fost în remisiune completă pentru 14, 47 și 67 de luni. Într-o observație foarte interesantă I. Espanol et al41, a fost efectuată transplantul CCM alogenic. După 4 luni, a dezvoltat o reapariție a CLL și, în același timp, a fost diagnosticată limfomul celulelor mari difuze. După încetarea completă a terapiei imunosupresoare și a mai multor infuzie de limfocite donatoare, remisia completă și CLL și limfomul, care au continuat 18 luni au continuat de timpul de publicare.

Concluzie

Astfel, sindromul Richter rămâne o boală, a căror patogeneză nu este pe deplin găsită, iar terapia nu este dezvoltată.

LITERATURĂ

1. Ceroni L, Zenahlik P, Hofler G și colab. Infiltrate cutanate specifice ale leucemiei limfocitare cronice cu celule B: un studiu clinicopatologic și prognostic al 42 de pacienți. AM J Surg Pathol. 1996; 20: 1000-10.

2. Agnew KL, Ruchlemer R, Catovsky D și colab. Investigații clinice și de laborator Constatări cutanate în leucemie limfocitară cronică. Br J dermatol. 2004; 150: 1129-35.

3. Ceroni L, Hofler G, Back B și colab. Se infiltrate cutanate specifice ale leucemiei limfocitare cronice cronice B (B-CLL) la locurile tipice pentru infecția Borrelia Burgdorferi. J Clin Patol. 2002; 29: 142-7.

4. Artz L, Tappeiner J Atlas der Haut und Ge-Schlechtkrankheiden. Wien, Urban und Schwarzen-Berg; 1953.

5. ROBAK E, ROMAK T, Biernat W et al. Tratamentul cu succes al leucemiei Cutis cu cladribină la un pacient cu leucemie limfocitară cronică cu celule B. Br J dermatol. 2002; 147: 775-80.

6. Richter Mn. Sarcom generalizat de celule reticulare a ganglionilor limfatici asociat cu leucemie limfatică. AM J patol. 1928; 4: 285-92.

7. Lorharilul P, Boron M, Ripault J și colab. Leucemia limfoidă cronică asociată secundar cu o reticulopatie malignă: sindromul lui Richter. Nouv Rev Fr Hematol. 1964; 78: 621-44.

8. Robertson Le, Pugh W, O'Bien S și colab. Sindromul Richter: un raport privind 39 de pacienți. J Clin Oncol. 1993; 11: 1985-9.

9. Morrison VA, Rai Kr, Peterson Bl și colab. Transformarea la sindromul Richter sau prolimatul prolimatului

OnCohematologie clinică

Sindromul Richter.

leucemie (PLL): un studiu intergrup (CALGB9011). Sânge 1999; 94: 539A.

10. Mauro FR, FOA R, Giannarelli d și colab. Caracteristicile clinice și rezultatul tinerilor leucemie limfocitri cronici pacienți: un studiu unic de studiu de 204 de cazuri. Sânge 1999; 94: 448-54.

11. ROMAK E, GORA-TYBOR J, KORDEK R și colab. Sindromul Richter se manifestă mai întâi ca limfom cu celule B cutanate distincte de leucemia limfocitară cronică cronică primară. Br J dermatol. 2005; 153: 833-7.

12. RatNavel R, Dunn-Walters DK, Boursier L și colab. Limfomul celulelor B asociate cu leucemia limfatică cronică: două cazuri cu comportamente agresive și indolente contrastante. Br J dermatol. 1999; 140: 708-14.

13. Zarco C, Lahuerta-Palacios JJ, Borrego L și colab. Transformarea centroblbastică a leucemiei limfocitare cronice cu implicarea pielii primare - prezentare cutanată a sindromului Richter. Clin Exp Dermatol. 1993; 18: 263-7.

14. Fraitag S, Bademer C, Rousselot P și colab. Transformarea cutanată a leucemiei limfoide cronice în limfom imunoblastic. Manifestarea cutanată a sindromului Richter. Ann Dermatol Venerol. 1995; 122: 530-3.

15. Tsimberidou A-M, Keating MJ. Sindromul Richter. Biologie, incidență și strategii terapeutice. Cancer 2005; 103: 216-28.

16. Ma Y, Mansour A, Boakele Bn și colab. Semnificația clinică a celulelor de pescuit în măduva osoasă la pacienții cu leucemie limfocitară cronică. Cancer 2004; 100: 2167-75.

17. Matei E, Oscier D, Garcia-Marco J și colab. Trisomia 12 definește un grup de CLL cu morfologia atipică: corelația dintre caracteristicile citogenetice, clinice și de laborator la 544 de pacienți. Br J hamatol. 1996; 92: 382-8.

18. Zhu Y, Monni O, Fransila K și colab. Ștergerea la 11Q23 în subtipurile limfomelor diferite. Hama-Tologica 2000; 85: 908-12.

19. Krober A, Seiler T, Benner A et al. Starea mutației VH, nivelul de exprimare CD38, aberațiile genomice și supraviețuirea în leucemia limfocitară cronică. Sânge 2002; 100: 1410-6.

20. Tabuteau S, Fernandez J, Gaidi R și colab. Sindromul Richter în B-CLL: raport de 37 de cazuri. Sânge 1999; 94: 306b.

21. Thornton Pd, Bellas C, Santon A colab. Transformarea lui Richter a leucemiei limfocitare cronice. Rolul posibil al fludarabinei și virusul EP-Stein-Barr în patogeneza sa. Leucemia res. 2005; 29: 389-95.

22. Cohen Y, Da'as N, Libstel D și colab. Transformarea celulelor mari a leukemei limfocitare cronice și a limfomului folicular în timpul sau imediat după tratamentul cu regimuri conținând fludarabină-rituximab: istoric natural sau complicații legate de terapie. EUR J Hematol. 2002; 68: 80-3.

23. Leporerer M, Cervet S, Cazin B și colab. Comparația randomizată a fludarabinei, a capacului și a cotei în 938 etapa anterioară netratată B și C pacienții cu leucemie limfocitară cronică. Sânge 2001; 98: 2319-25.

24. Romak T, Blonski Jz, Gora-Tybor J și colab. Al doilea malignitate și sindromul Richter la pacienții cu leucemie limfocitiică cronică tratați cu cladribină. EUR J Cancer 2004; 40: 383-9.

25. Cheson Bd, Vena da, Barrett J și colab. A doua malignitate ca o consecință a terapiei analogice nucleozide pentru leucemia limfoidă cronică. J Clin Oncol. 1999; 17: 2454-60.

26. Gratama JW, Ernberg Y. Epidemiologia moleculară a infecției cu virusul Epstein-Barr. Adv Cancer Res. 1995; 67: 197-255.

27. Fagard R, Mouas H, Dusanter-Fourt Y și colab. Rezistența la apoptoza indusă de fludarabină în celulele B Infectate cu virus EP-Stein-Barr. Oncogene 2002; 21; 4473-80.

28. Thompson MP, Kurzrock R. Epstein-Barr Virus și cancer. Clin Cancer Res. 2004; 10: 803-21.

29. Ansell SM, Li Cy, Lloyd Rv și colab. Infecția cu virusul Epstein-Barr în transformarea Richter. Am J He-Matol. 1999; 60: 99-104.

30. Timar B, Fulop Z, Casrmus B și colab. Relația dintre starea mutațională a genelor VH și patogeneza limfomului celulelor B difuze mari în sindromul Richter; Leucemie 2004; 18: 326-30.

31. Cherepakhin V, Bair SM, Meisenholder GW, Kipps TJ. Originea clonală comună a leucemiei limfocitare cronice și limfom de înaltă calitate a sindromului Richter. Sânge 1993; 82: 3140-7.

32. Porter Wm, Sidwell Ru, Catovsky D și colab. Prezentarea cutanată a leucemiei limfatice cronice și răspunsul la fototerapia ultravioletă B. Br J dermatol. 2001; 144: 1086-99.

33. Hull PR, Saxena A. Fungoidele de micoză și leucemia lumii luminologice cronice - compozite T-celule și limfoame de celule B prezente în piele. Br J dermatol. 2000; 143: 439-44.

34. GRANGE F, AVRIL M-F, Etveve E și colab. Coexistența limfomului cu celule T cutanate și malignitatea celulelor B. J am acad dermatol. 1994; 31: 724-31.

35. Daenen S, Van Voordrst Vader PC, Blomm N și colab. Leucemie limfocitară cronică asemănătoare B-limfocitelor B în sângele pacienților cu tulburări cu celule T cutanate. Br J hamatol. 1993; 85: 307-12.

36. Han T, Barcos M, Gomez Ga și colab. Studii clinice, imunologice și citogenetice în leucemie limfocitară cronică cu transformare limfom de celule mari (sindromul Richter). PROM AM SOC CLIN ONCOL. 1988; 7: 185.

37. Dabaja Bs, O'Brien SM, Kantarjian Hm și colab. Ciclofosfamidă fracționată, vincristină, daunorubicină și regim dexametazonă în sindromul Richter. Leuk Lymphoma 2001; 42: 329-37.

38. Tsimberidou am, O'Brien SM, Cortes Je și colab. Faza II Studiul fludarabinei, CUTARABI-NE, ciclofosfamidă, cisplatină și GM-CSF la pacienții cu sindrom Richter sau tulburări de lummoproliferative refractare. Leuk Lymphoma 2002; 43: 767-72.

39. Tsimberidou am, Kantarjian Hm, Cortes J și colab. Ciclofosfamidă fracționată, vincristină, daunorubicină și dexametazonă plus rituximab și granulocite-macrofage-colony (GM-CSF) alternând cu metotrexat și citarabină plus rituximab și GM-CSF la pacienții cu sindrom Richter sau leucemie limfocitară cronică refăcătoare de gripă . Cancer 2003; 97: 1711-20.

40. Radriguez J, Keating MJ, O'Brien S și colab. Transplantul hematopoietic alogen pentru sindromul Richter. Br J hamatol. 2000; 110: 897-9.

41. Espanol Y, Bichler T, Ferra C și colab. Sindromul lui Richter după transplantul de celule stem alogene pentru leucemia limfocitară cronică tratată cu succes prin retragerea imunosupresiei și perfuzia donatorului Lumphocyte. Transplant de măduvă osoasă 2003; 31: 215-8.

18.02.2017

Lyrmholoicoza cronică este o boală oncologică comună în țările occidentale.

Acest cancer se caracterizează printr-un conținut mare de anormal matur în leucocite în ficat, sânge. Splina, măduva osoasă și afectată de daune. Un semn caracteristic al bolii poate fi numit inflamație rapidă a ganglionilor limfatici.

La etapa inițială, limfolocoza se manifestă sub forma unei creșteri a organelor interne (ficat, splină), anemie, hemoragii, sângerări mari.

De asemenea, există o scădere bruscă a imunității, apariția bolilor infecțioase frecvente. Diagnosticul final poate fi instalat numai după un întreg complex de studii de laborator. După aceea, este numită terapia.

Cauzele dezvoltării limfolecozelor cronice

Limfolecoza cronică aparține grupului de boli oncologice ale limfei non-Hodgkinsky. Este limfolecoza cronică care face 1/3 din toate tipurile și formele de leucemie. Este demn de remarcat faptul că boala este mai des diagnosticată la bărbați decât femeile. Iar vârful prietenos cu vârsta de limfolecoză cronică este considerat 50-65 de ani.

În cea mai mică vârstă, simptomele formei cronice se manifestă foarte rar. Astfel, limfolocoza cronică în 40 de ani este diagnosticată și se manifestă doar la 10% dintre toți pacienții cu leucemie. În ultimii ani, experții vorbesc despre o "întinerire" de boală. Prin urmare, riscul de a dezvolta boala este întotdeauna.

În ceea ce privește fluxul de limfolecoză cronică, acesta poate fi diferit. Se găsește ca o remisiune pe termen lung fără progresie, precum și o dezvoltare rapidă cu moartea decesului în primii doi ani după detectarea bolii. Până în prezent, principalele cauze ale CLL nu sunt încă cunoscute.

Aceasta este singura formă de leucemie, care nu are o legătură directă între apariția bolii și condițiile nefavorabile ale mediului exterior (cancerigene, iradiere). Medicii au dezvăluit un factor major în dezvoltarea rapidă a limfolecozei cronice. Acesta este un factor de ereditate și susceptibilitate genetică. De asemenea, sa confirmat că, în același timp, mutațiile cromozomilor apar în organism.

Limfolecoza cronică poate fi și autoimună. În corpul pacientului, anticorpii la celulele formării sângelui încep să se formeze rapid. De asemenea, acești anticorpi au un efect patogen asupra maturarii celulelor măduvei osoase, coapte din sânge și măduva osoasă. Deci, există o distrugere completă a celulelor roșii din sânge. Un tip autoimun de CLL este dovedit prin efectuarea unei probe CUMMC.

Limfolecoză cronică și clasificarea acesteia

Având în vedere toate semnele morfologice, simptomele, rapiditatea dezvoltării, reacția la tratamentul limbiliciozei cronice este clasificată în mai multe tipuri. Deci, o specie este XL Benign.

În acest caz, bunăstarea pacientului rămâne bună. Nivelurile de leucocite din sânge crește o rată slabă. De la înființarea și confirmarea acestui diagnostic la o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici, de regulă, există o mulțime de timp (decenii).

Pacientul în acest caz își păstrează pe deplin activitatea activă de muncă, ritmul și stilul de viață nu sunt încălcate.

De asemenea, pot fi observate astfel de tipuri de limfolecoză cronică:

• Formă de progresie. Leucocitoza se dezvoltă rapid, timp de 2-4 luni. În paralel, există o creștere a ganglionilor limfatici la pacient.
• forma tumorii. În acest caz, puteți observa o creștere pronunțată a dimensiunii ganglionilor limfatici, dar leucocitoza este slab exprimată.
• forma măduvei osoase. Există o citopenie rapidă. Nodurile limfatice nu cresc. Dimensiunea normală a splinei și a ficatului rămâne.
• lympholocoză cronică cu paraproteinemie. Aproape Monoclonal M sau G-Gammapathy se adaugă la toate simptomele acestei boli.
• formular persisofzit. Acest formular este caracterizat prin aceea că limfocitele conțin nucleule. Acestea sunt detectate atunci când analizează frotiurile măduvei osoase, sângele, splina și țesăturile hepatice.
• leucemie de înmatriculare înaltă. Inflamația ganglionilor limfatici nu este observată. Dar, în timpul studiului, splenomegalia, citopenia este detectată. Diagnosticarea sanguină arată prezența limfocitelor cu citoplasmă neuniformă, snubble, cu varză asemănătoare Villi.
• Forma de celule T. Se găsește rar (5% din toți pacienții). Se caracterizează prin dermis de infiltrare (leucemică). Se dezvoltă foarte repede și rapid.

Destul de des în practică există o limbă cronică, care este însoțită de o creștere a splinei. Ganglionii limfatici nu sunt inflamați. Experții notă doar trei grade de flux simptomatic al acestei boli: stadiul inițial, de semne deplasate, termic.

Limfolecoză cronică: simptome

Această boală oncologică este foarte acoperită. La etapa inițială, acesta curge fără simptome. Înainte de apariția primului simptomatic, poate trece mult timp. Și înfrângerea corpului va avea loc scenariu. În acest caz, este posibil să se identifice CLL numai prin test de sânge.

În prezența stadiului inițial de dezvoltare a bolii la pacient, se determină limfocitoza. Iar nivelul limfocitelor din sânge este cât mai aproape posibil de nivelul limită al normei admise. Nodurile limfatice nu cresc. O creștere poate apărea numai în prezența unei boli infecțioase sau virale. După recuperarea completă, acestea dobândesc din nou dimensiunea obișnuită.

Creșterea permanentă a ganglionilor limfatici, fără motive vizibile, poate vorbi despre dezvoltarea rapidă a acestui cancer. Un astfel de simptom este adesea combinat cu hepatomegalie. Poate fi urmărit și inflamație rapidă a unui astfel de organ ca un splină.

Limcholicoza cronică începe cu o creștere a ganglionilor limfatici pe gât și în depresiile axilare. Apoi, există o deteriorare a nodurilor peritoneului și mediastinului. În cele din urmă, ganglionii limfatici ai zonei îngrozitoare sunt umflate. În timpul studiului, palparea este determinată de neoplasme mobile, dense care nu sunt asociate cu țesuturile și scaunele pielii.

În cazul limfolecozei cronice, dimensiunea nodurilor poate ajunge până la 5 centimetri și chiar mai mult. Nodurile periferice mari sunt spargând, ceea ce duce la formarea unui dezavantaj cosmetic vizibil. Dacă cu această boală la pacient există o creștere și inflamație a splinei, a ficatului, a muncii și a altor organe interne sunt perturbate. Deoarece există o strângere puternică a organelor vecine.

Pacienții cu aceste boli cronice se plâng adesea de astfel de simptome comune:

• a crescut oboseala;
• oboseală;
• dezmezistență;
• ameţeală;
• insomnie.

La efectuarea unui test de sânge, pacienții au o creștere semnificativă a limfocitozei (până la 90%). Nivelul de trombocite și eritrocite, de regulă, este menținut în mod normal. La un număr mic de pacienți, trombocitopenia este observată în paralel.

Forma lansată a acestei boli cronice este observată de o transpirație semnificativă pe timp de noapte, o creștere a temperaturii corpului, o scădere a greutății corporale. În această perioadă începe diferite tulburări de imunitate. După aceea, pacientul începe să fie deseori semănat cistită, boli ureterite, reci și virale.

În țesutul gras subcutanat există penette, iar chiar și cele mai inofensive răni sunt supuse suplimentului. Dacă vorbim despre capătul letal în timpul limfoloikozei, vina acestuia este afecțiuni frecvente infecțioase și virale. Deci, este adesea determinată de inflamația plămânilor, ceea ce duce la o scădere a țesutului pulmonar, perturbarea ventilației. De asemenea, puteți observa o astfel de boală ca pleurisită exudativă. Complicația acestei boli este ruptura conductei limfatice în cufăr. Foarte des la pacienții cu limfolocoză, apare un varicexpox, herpes, slăbire.

Unele alte complicații includ agravarea calității auzului, zgomotele în urechi, infiltrarea cochiliei creierului și rădăcinile nervoase. Uneori CLL trece în sindromul Richter (limfom difuz). În acest caz, există o creștere rapidă a nodurilor limfatice, iar focurile se extinde mult dincolo de limitele sistemului limfatic. Înainte de această etapă a limfolecozei, nu mai mult de 5-6% dintre toți pacienții. Exodul letal, de regulă, provine din sângerarea internă, complicațiile din infecții, anemie. Eșecul renal bulevard.

Diagnosticarea limfolecozei cronice

În 50% din cazuri, această boală este dezvăluită din întâmplare, cu o examinare medicală planificată sau cu plângeri cu privire la alte probleme de sănătate. Diagnosticul are loc după o inspecție generală, examinarea pacientului, clarifică manifestările primelor simptome, rezultatele analizei de testare a sângelui. Principalul criteriu care indică limbiliciozitatea este cronică, o creștere a leucocitelor de sânge este considerată a fi. În același timp, există anumite încălcări ale imunofenotipului acestor noi limfocite.

Diagnosticul sanguin microscopic cu o boală dată prezintă astfel de abateri:

• mici în limfocite;
• limfocite mari;
• umbrele lui Gumbrecht;
• limfocite atipice.

Stadiul limfolecozei cronice este determinat pe fundalul imaginii clinice a bolii, rezultatele diagnosticului ganglionilor limfatici. Pentru a face un plan și un principiu de tratare a bolii, să evalueze prognoza pentru a efectua diagnosticarea citogenetică. Dacă există suspiciune de limfom necesar pentru a efectua o biopsie. În obligatoriu, pentru a determina cauza principală a acestei patologii cronice de cancer, se efectuează puncția de creier osoasă, un studiu microscopic al materialului luat.

Limfolecoză cronică: tratament

Tratamentul diferitelor etape ale bolii este realizat prin metode diferite. Deci, pentru etapa inițială a acestei boli cronice, medicii aleg tactica de așteptare. Pacientul trebuie să treacă anchete la fiecare trei luni. Dacă în această perioadă nu există nicio dezvoltare, progresie, tratamentul nu este numit. Doar doar sondaje regulate.

Terapia este numită în cazurile în care numărul de leucocite crește cel puțin o jumătate de an. Principala metodă de tratare a unei astfel de boli este, desigur, chimioterapie. După cum arată practica medicilor, o combinație de astfel de medicamente este extrem de eficientă:

• rituximab;
• fludarabină;
• ciclofosfamidă.

Dacă progresia limfolecozei cronice nu se oprește, medicul prescrie un număr mare de medicamente hormonale. Apoi, este important să faceți un transplant de măduvă osoasă în timp util. La vârstnici, chimioterapia și intervenția operațională pot fi periculoase, greu tolerate. În astfel de cazuri, experții decid asupra terapiei cu anticorpi monoclonali (monoterapie). Folosește un astfel de medicament ca clorambucil. Uneori se combină cu rituximab. Prednisolona poate fi prescrisă în cazul citopeniei autoimune.

Un astfel de tratament durează înainte de apariția unei îmbunătățiri vizibile în starea pacientului. În medie, cursul acestei terapii este de 7-12 luni. De îndată ce se stabilizează îmbunătățirea statului, terapia este oprită. De-a lungul timpului după încheierea tratamentului, pacientul trece în mod regulat diagnosticul. Dacă în analize sau în sănătatea pacientului, se observă abateri, aceasta indică dezvoltarea reactivă a limfolecozei cronice. Terapia reînnoiește din nou la obligatoriu.

Pentru a facilita starea pacientului pentru o perioadă scurtă de timp stați la ajutorul radioterapiei. Impactul are loc pe suprafața splinei, a ganglionilor limfatici, ficatului. În unele cazuri, eficiența ridicată marchează iradierea întregului corp, numai în doze mici.

În general, limfolecoza cronică se referă la numărul de boli oncologice incurabile, care are o perioadă lungă de scurgere. Cu tratament în timp util și inspecție constantă a medicului, boala are o prognoză relativ favorabilă. Numai în 15% din tot cazul limfolecozei cronice are loc o progresie rapidă, creșterea leucocitozei, dezvoltarea tuturor simptomelor. În acest caz, moartea poate apărea la un an după diagnosticare. Pentru toate celelalte cazuri, progresia lentă a alendului este caracteristică. În acest caz, pacientul poate trăi la 10 ani de la detectarea acestei patologii.

Dacă se determină scurgerea benignă de limfolecoză cronică, pacientul trăiește cu decenii. Cu terapie în timp util, îmbunătățirea bunăstării pacientului are loc în 70% din cazuri. Acesta este un procent foarte mare pentru boala oncologică. Dar, remisii pline, persistente sunt rare.