Eficiența tratamentului antibacterian empiric al sepsisului greu. Terapia antibacteriană Terapie antimiană empirică

Tratamentul pacienților septici trebuie efectuat în conformitate cu un control clinic și de laborator constantă, cuprinzând o evaluare a unei stări generale, a impulsului, a tensiunii arteriale și a CVD, diureea orară, temperatura corpului, frecvența respiratorie, ECG, pulsiboxitrie. Ar trebui să existe un studiu al testelor generale de sânge și urină, indicii de stări acido-alcaline, metabolismul electrolitic, conținutul de sânge al azotului rezidual, uree, creatinină, zahăr, coagulogramă (timp de coagulare, conținut fibrinogen, trombocite etc.). Toate aceste studii trebuie efectuate de cel puțin o dată de două ori pe zi pentru a putea face ajustări în timp util în terapie.

Tratamentul complex al sepsisului Reprezintă una dintre cele mai dificile sarcini. De obicei este format din două direcții principale:

1. Tratamentul chirurgical activ al focului purulent primar și metastatic.

2. Tratamentul intensiv curent al unui pacient septic, al cărei scop este corecția rapidă a homeostaziei.

Tratamentul chirurgical al sepsisului

Tratamentul chirurgical este îndreptat spre Îndepărtarea focalizării septice și se desfășoară la orice stare a pacientului, adesea pe indicații de viață. Operația trebuie să fie extrem de mică, ca radical, iar pregătirea este extrem de scurtă, folosind orice decalaj de lumină pentru a interveni. Metoda anestezică este blândă. Cele mai bune condiții pentru revizuirea focalizării sunt prevăzute cu anestezie intubare (inducție - satencentă, ketamină; anestezia principală - HL, Gom etc.).

Tratamentul chirurgical al vrăjii trebuie efectuat cu respectarea obligatorie a unui număr de cerințe:

I. La focalizarea multiplă, este necesar să se străduiască să efectuați simultan operația.

2. Operațiunea se efectuează în funcție de tipul de tratament chirurgical al focusului federal și constă în excizia completă a tuturor țesutului non-viabil prin incizie suficientă pentru a deschide buzunarele existente și capele. Cavitatea de rănire tratată este tratată suplimentar cu un jet pulsatoriu de fluid antibacterian, raze laser, ultrasunete, criosium sau evacuare.

3. Prelucrarea chirurgicală a focusului purulent se termină în diferite moduri:

Impunerea cusăturilor în condițiile de drenaj activ al plăgii cu spălarea și aspirația stimulativă sau metoda "debit";

Tratamentul rănilor sub un bandaj cu unguente multicomponente pe o bază hidrofilă sau sorbenți scurgeri;

Rana cusut strâns (conform indicațiilor limitate);

Impunerea cusăturilor în condițiile dializei rănilor transmembranei.

4. În toate cazurile după tratamentul chirurgical, este necesar să se creeze condiții de pace în zona rănilor prin imobilizare pentru a elimina impulsurile de durere, efectele neuro-trofice negative, trauma tisulară.

La combinarea cusăturii de rană purulentă cu drenaj antibacterian activ, spălarea cavității plăgilor cu soluții de antiseptice se efectuează în 7-10 zile în fiecare zi de 6-12 ore, în funcție de starea plăgii. Metoda de drenaj de aspirație a fluxului asigură purificarea mecanică a focusului purulent din detectarea necrotică și are un efect antimicrobian direct asupra microflorei rănilor. Pentru spălare, sunt necesare de obicei 1-2 litri de soluție (soluție de dioxidină 0,1%, soluție de furage 0,1%, soluție de acid boric 3%, soluție de 0,02% din Furacin și colab.). În tratamentul proceselor purulente cauzate de microflora clostridială, pentru spălarea, soluțiile de peroxid de hidrogen, permanganat de potasiu, se utilizează Metrogil. Metoda de spălare este disponibilă, din punct de vedere tehnic, aplicabilă în orice condiții. Trebuie remarcat faptul că drenajul de spălare într-o infecție anaerobă este mai puțin eficient decât cu purulul, deoarece nu duce la o scădere rapidă a edemului de țesuturi excesive.

Tehnicile moderne de expunere activă la rana îmbrățișată sunt destinate unei reduceri bruște a primului și al doilea co-co-co-proces. Principalele sarcini ale tratamentului rănilor în prima etapă (purulen-necrotică) a procesului de rănire este de a suprima infecția, eliminarea hiperosmiei, acidozei, activarea procesului de respingere a țesuturilor necrotice, adsorbția plăgii separate toxice. Astfel, medicamentele pentru chimioterapia rănilor ar trebui să aibă un efect multi-direcțional simultan asupra unei răni purulente - antimicrobiană, antiinflamatorie, necromitare și analgezice.

MAZI pe o bază hidrofilă (solubilă în apă) a devenit acum o selecție de droguri în tratamentul rănilor purulente; Orice soluții hipertensive au un efect extrem de scurt pe o rană purulentă (nu mai mult de 2-8 ore), deoarece s-au diluat rapid cu un secret de rănire și își pierd activitatea osmotică. În plus, aceste soluții (antiseptice, antibiotice) au un anumit efect dăunător asupra țesutului și celulelor macroorganismului.

Au fost dezvoltate unguente multicomponente (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxiscol, sulfamecol), care includ agenți antimicrobieni (levomictin, noarsulfaze, suslipadimetoxină, dioxidină), un activator al proceselor de schimb de țesături (metiluracil), anestezic local (Trimecain) și O bază hidrofilă Mazi (polietilenă oxid) asigură efectul său de deshidratare într-o rană purulentă. Datorită legăturilor de hidrogen, oxidul de polietilenă (PEO) formează compuși complexi cu apă, iar conexiunea de apă cu polimer nu este dură: luarea de apă din țesuturi, peo relativ ușor ușor de ușor la un bandaj de tifon. Unguentul reduce hipertensiunea intramaneală, care poate suprima microflora rănită după 3-5 zile. Unguent acționează 16-18 ore, bandajul se schimbă de obicei zilnic.

În ultimii ani, a existat pe scară largă pentru a influența concentrarea unei infecții purulente prin absorbția de apă absorbantă de drenare "Sorblex" - "Debizan" (Suedia), "Gallevin" (RF), adsorbanți de cărbune ai unei structuri granulare și fibroase. Aplicarea locală a sorbenților de scurgere are un efect eficient antiinflamator, accelerează procesele de vindecare a rănilor și reduce timpul de tratament. Dressing-ul este făcut zilnic, sorbenții de îmbrăcăminte sunt îndepărtați prin peroxid de hidrogen și cu jet antiseptic. Realizată de detoxifierea regională sorbent și parțială (adsorbție substante toxice sorbente).

Dializă rănită - Dezvoltat în Academia noastră, metoda de drenare transmembranază osmatică a Academiei de Științe Ruse, combinând un efect de deshidratare continuă cu chimioterapie controlată într-o focală purulentă-septică (E. Sellezov, 1991). Aceasta este o nouă metodă originală extrem de eficientă de răni de drenaj și focă purulent-septic. Metoda este asigurată de drenajul membranei dializante, în cavitatea care este schimbată gelul polimerului osmoactiv ca o soluție de dializă. Un astfel de drenaj asigură deshidratarea țesuturilor inflamatorii ridicate și eliminarea stagnării exudatului plăgii, are capacitatea de absorbție a transmembranară de la rana substanțelor toxice (mediatori vasoactivi, metaboliți și polipeptide toxice), creează condiții pentru detoxifierea regională. În același timp, introducerea în dializa medicamentelor antibacteriene oferă admitere și o difuzie uniformă a drenajului în țesutul focalizării federale pentru a suprima microflora patogenă. Metoda are efect simultan antimicrobian, antiinflamator, anti-gazdă, detoxifiere și creează condiții optime pentru procesele regenerative în focalizarea plăgilor.

Dianagele de dializă membrană funcționează ca un rinichi artificial în miniaturăȘi dializa rănită este în mod inerent o metodă de detoxifiere regională intracorporeală, care împiedică intoxicarea asociată cu o focalizare septică. A apărut ocazie reală Schimbarea calea obișnuită a resorbției substanțelor toxice din focalizarea federală în fluxul general de sânge până la direcția opusă - de la țesuturile focalizării septice asupra cavității drenajului membranei dializate.

În abcesele ficatului, rinichii, splina, plămânii identificați folosind cele mai recente metode de examinare (tomografie computerizată, diagnosticare cu ultrasunete), recurge la tactici chirurgicale active, până la îndepărtarea focalizării. Drenarea timpurie a abceselor și flegmont a spațiului retroperitoneal reduce, de asemenea, mortalitatea în timpul sepsisului.

Reduce semnificativ termenii și îmbunătățește rezultatele tratamentului în abacterial controlat mediu inconjurator și oxybaroterapie, Normalizarea echilibrului de oxigen a corpului și asigurarea unui efect inhibitor asupra anaerobei.

Sepsis intensivă și terapie cu șoc septic

Principalele direcții ale sepsisului intensiv și terapia septică pe baza acestei literaturi și experiența noastră pot fi recunoscute după cum urmează:

1) Diagnosticul precoce. și salubrizarea unui accent septic;

3) inhibarea reacției hipergice a corpului la agresiune;

4) corectarea hemodinamicii, luând în considerare etapa șocului septic;

5) sprijinul respirator timpuriu, precum și diagnosticarea și tratamentul RDS;

6) decontaminarea intestinală;

7) lupta împotriva endotoxicozei și prevenirea PON;

8) corectarea tulburărilor de coagulare a sângelui;

9) suprimarea activității mediatoarelor;

10) imunoterapie;

11) hormonoterapie;

12) suport nutritiv

13) Îngrijirea generală a pacienților septici;

14) Terapia simptomatică.

Terapia antibacteriană. Atunci când se utilizează agenți antibacterieni, se presupune că bacteriile patogene sunt cauza acestui caz, dar și posibilitatea unui alt principiu infecțios asociat cu ciupercile și virușii nu ar trebui să fie omis. În majoritatea spitalelor, se înregistrează cazuri de sepsis asociate cu bacteriile GR-și GR + reprezentând o parte din microflora normală a corpului.

Diagnostic microbiologic Sepsisul este determinat în alegerea unor moduri eficiente de terapie antibacteriană. În conformitate cu respectarea cerințelor pentru taxa corectă a materialului, hemicultura pozitivă în timpul sepsisului este detectată în 80-90% din cazuri. Metodele moderne de studiu a gemoculturii vă permit să remediați creșterea microorganismelor timp de 6-8 ore și după încă 24-48 de ore pentru a obține o identificare exactă a agentului patogen.

Următoarele reguli ar trebui urmate pentru diagnosticarea microbiologică adecvată a sepsisului.

1 . Sângele pentru cercetare trebuie luat înainte de începerea terapiei antibacteriene. În cazurile în care pacientul a primit deja antibiotice și nu poate fi anulat, sângele este luat imediat înainte de introducerea medicamentului (la concentrația minimă a antibioticului din sânge).

2 . Sângele pentru cercetare este preluat din venele periferice. Sângele nu este permis din cateter, cu excepția cazului în care se presupune sepsis asociat cu cateterul.

3 . Minimul necesar al gardului este două eșantioane prelevate din venele diferitelor mâini cu un interval de 30 de minute.

4 . Mai optimă este utilizarea flacoanelor comerciale standard cu suporturi nutritive gata făcute și nu sticle închise cu plute de tifon din bumbac preparate în laborator.

5 . Gardul de sânge din venele periferice trebuie să fie efectuat cu respectarea atentă a asepticii.

Tratamentul precoce cu antibiotice începe înainte de alocarea și identificarea culturii,ceea ce este extrem de important pentru eficacitatea sa. Chiar mai mult de 20 de ani în urmă a fost demonstrat (B.Kreger et al, 1980) terapia cu sepsis antibacteriană adecvată la prima etapă reduce riscul de rezultat fatal cu 50%. Studiile efectuate recent (Carlos M.Luna, 2000), publicată la al 10-lea Congres European privind microbiologia clinică și bolile infecțioase, au confirmat validitatea acestei prevederi pentru pneumonia asociată cu fanii. Această circumstanță are o importanță deosebită la pacienții cu imunitate afectată, unde întârzierea de tratament timp de 24 de ore se poate termina rapid cu rezultatul nefavorabil. Utilizarea empirică imediată a unei game largi de acțiune parenteral este recomandată ori de câte ori sunt suspectate infecția și sepsisul.

Alegerea inițială de a începe terapia imperială adecvată este una dintre cele mai semnificative factori care determină rezultatul clinic al bolii. Orice întârziere cu începutul terapiei antibacteriene adecvate crește riscul de complicații și rezultate fatale. Acest lucru este valabil mai ales pentru sepsisul sever. Se arată că rezultatele tratamentului cu medicamente antibacteriene de sepsis severă cu insuficiență polizană (PON) este mult mai rău decât sepsis fără p. În această privință, utilizarea modului maxim de terapie antibacteriană la pacienții cu sepsis severă trebuie efectuată în cel mai scurt timp de tratament (J.Cohen, W.lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

În faza timpurie a tratamentului alegerea unui antibiotic Pe baza variantelor cunoscute de sensibilitate bacteriană și asumarea situațională a infecției (schema de terapie empirică). După cum sa menționat mai sus, tulpinile microorganismelor în timpul sepsisului sunt adesea asociate cu infecția spitalului.

Selecție corectă mijloace antimicrobiene De obicei, determinată de următorii factori: dar) Patogen probabil și sensibilitatea acesteia la antibiotice , B.) Boala care stă la baza și starea imună a pacientului, în) Antibiotice farmacocinetice , G.) severitatea bolii, e) Rata ratei costului / eficienței.

În majoritatea spitalelor se consideră că este regula de utilizare a antibioticelor unei game largi de acțiuni și combinații de antibioticeAceasta asigură activitatea lor ridicată împotriva unei game largi de microorganisme înainte de cunoscute ale rezultatelor cercetării microbiologice (tabelul 1). O gamă largă de suprimare a infecțiilor este principala cauză a terapiei antibacteriene similare. Un alt argument în favoarea aplicării unei combinații de diferite tipuri de antibiotice este de a reduce probabilitatea rezistenței la antibiotice în timpul tratamentului și prezența sinergiilor, ceea ce face posibilă realizarea suprimării rapide a florei. Utilizarea simultană a mai multor antibiotice la pacienții cu o amenințare cu sepsis este justificată de numeroase rezultate clinice. Atunci când se aleagă un mod adecvat de terapie, nu numai acoperirea tuturor agenților cauzali potențiali ar trebui luată în considerare, ci și posibilitatea de a participa la procesul septic al tulpinilor spitalicești cu mai multe rezistente de microorganisme.

tabelul 1

Terapia empirică a sepsisului

Sepsis caracteristic	Septis fără PO.	Sepsis greu cu pon
Cu o vatră primară nespecificată În departamentele chirurgicale În departamentul Rita Pentru neutropenie	Cefotaxim 2 g de 3-4 ori pe zi (ceftriaxonă 2 g 1 timp pe zi) +/- aminoglicozid (gentamicină, tobramicină, neutrilică, amikacin) Tikartillain / Clawulanat 3,2 g 3-4 ori pe zi + aminoglicozidă Ceftazidim 2 g de 3 ori pe zi +/- Amikacin 1 g pe zi CEFEPIM 2 G de 2 ori pe zi +/- Amikacin 1 g pe zi Ciprofloxacină 0,4 g de 2-3 ori pe zi +/- Amikacin 1 g pe zi Ceftazidim 2 g de 3 ori pe zi +/- amikacin 1 g pe zi +/- vankomicină 1 g de 2 ori pe zi Cefepim 2 g de 2 ori pe zi +/- Amikacin 1 g pe zi +/- vankomicină 1 g de 2 ori pe zi	Amikacin 1 g pe zi Impin 0,5 g de 3 ori pe zi Imipen 0,5-1 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5-1 g de 3 ori pe zi Impin 1 g de 3 ori pe zi +/- vankomicina 1 g de 3 ori pe zi * Meropenem 1 g de 3 ori pe zi +/- vankomicină 1 g de 2 ori pe zi *
Cu o vatră primară stabilită Abdominal. După splenectomie Uruppsis. Angenic (catethethar)	LinComycin 0,6 g de 3 ori pe zi + aminiglikoside Cefalosporina a 3-a (cefotaxim, cefoperazazon, ceftazidim, ceftriaxone) + lincomicină (sau metronidazol) Tikartillain / Clawulanat 3,2 g 3-4 ori pe zi + aminoglicozidă Cefuroxime 1,5 g de 3 ori pe zi Cefotaxim 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxonă 2 g 1 timp pe zi Fluoroquinolon +/- aminoglicozid Cefepim 2 g de 2 ori pe zi Vancomicină 1 g de 2 ori pe zi Rifampicină 0,3 g de 2 ori pe zi	Impin 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepim 2 g de 2 ori pe zi + metronidazol 0,5 g de 3 ori pe zi +/- aminoglicozidă Ciprofloxacină 0,42 g de 2 ori pe zi + metronidazol 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepim 2 g de 2 ori pe zi Impin 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Imipen 0,5 de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Vancomicină 1 g de 2 ori pe zi +/- gentamicină Rifampicină 0,45 g de 2 ori pe zi + ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi

*) Notă. Vancomicina este atașată la a doua etapă a terapiei (după 48-72 ore) cu ineficiența modului de pornire; Atunci când este atinsă ineficiența ulterioară în a treia etapă, este atașat un medicament antifungic (amfotericină v sau fluconazol).

Sunt utilizate adesea combinații de cefalosporine ale celei de-a treia generații (ceftriaxonă) cu aminoglicozide (gentamicină sau amikatsin). Alte cefalosporine, cum ar fi CEFOTAXIM și CEFTAZIDIM, sunt utilizate pe scară largă. Toți au o bună eficiență împotriva multor microorganisme sub sepsis în absența neutropeniei. Ceftriaxona are o durată de timp de înjumătățire înaltă, deci poate fi utilizată 1 timp pe zi. Antibioticele care au o durată de înjumătățire scurtă trebuie folosite în modul zilnic de doză zilnică. La pacienții cu penicilină de neutropenie (Meslo Cyllain) cu activitate crescută față de Pseudomonas aeruginosa în combinație cu aminoglicozidele atunci când sunt introduse de mai multe ori pe zi reprezintă un instrument eficient împotriva infecțiilor spitalicești. Aplicați cu succes tratamentul sepsisului imipenem și carbapenem.

Definiția schemei optime de tratament cu antibiotice la pacienții cu sepsis necesită cercetări în grupuri mari de pacienți. Când suspiciunea de infecție GR + este adesea folosită de VanComycin. La determinarea sensibilității terapiei cu antibiotice poate fi schimbată.

Lucrările moderne se concentrează pe utilizarea unică a aminoglicozidelor 1 timp pe zi pentru a reduce toxicitatea acestora, cum ar fi ceftriaxona în combinație cu metilmicina sau amikacina și ceftriaxona o dată pe zi. Dozele zilnice unice de aminoglicozide în combinație cu cefalosporine cu acțiune îndelungată au un efect suficient și în siguranță în tratamentul infecției bacteriene severe.

Există o serie de orguri în favoarea selecției monoterapiei. Valoarea sa, precum și frecvența reacțiilor adverse mai puțin. Alternativa la terapia combinată poate fi monoterapie cu astfel de medicamente ca carbapenem, imipenem, cilastatină, fluorochinolone. Este bine tolerată și foarte eficientă. În prezent, se poate recunoaște că modul cel mai optim de terapie emeperic a septicei grele cu PON sunt carbopenmes (impedit, meropenem) ca medicamente cu cel mai larg spectru de activitate la care se observă cel mai mic nivel de rezistență. tulpini necomunitare Bacterii gram-negative. În unele cazuri, carbopenmele alternative adecvate sunt CEFEPIM și Ciprofloxacin. În cazul unui sepsis cateter, în etiologia căreia predomină stafilococi, rezultatele fiabile pot fi obținute din utilizarea glicopeptidelor (vancomicină). Vancometina nu este inferioară activității față de GR + microorganisme și are preparate similare de eficacitate clinică a unei noi clase de oxazolidini (Linoxolid).

În cazurile în care ați reușit să identificați microflora, alegerea preparatului antimicrobian devine direct (Masa 2). Este posibilă utilizarea monoterapiei cu antibiotice având un spectru îngust de acțiune, ceea ce crește procentul de tratament de succes.

masa 2

Terapia etiotropică a sepsisului

Microorganismes.	Instrumente ale primului rând	Mijloace alternative
Gram-pozitiv Staphylococcus aureus MS.	Oxacilina de 2 g de 6 ori pe zi Cefazoline 2 g de 3 ori pe zi	Lincomycin 0,6 g de 3 ori pe zi Amoxicilină / Clavulanat 1,2 g de 3 ori pe zi
Staphylococcus aureus MR. Staphylococcus epidermidis.	Vancomicină 1 g de 2 ori pe zi	Rifampicină 0,3-0,45 g de 2 ori pe zi + co-trimoxazol 0,96 g de 2 ori pe zi (ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi)
Staphylococcus Viridans.	Benzilpenicilină 3 milioane de alimente de 6 ori pe zi	Ampicilină 2 g de 4 ori pe zi Cefotaxim 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxonă 2 g 1 timp pe zi
Streptococcus pneumoniae.	Cefotaxim 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxonă 2 g 1 timp pe zi	Cefepim 2 g de 2 ori pe zi Impin 0,5 g de 3 ori pe zi
Enterococcus faecalis.	Ampicilină 2 g de 4 ori pe zi + gentamicină 0,24 g pe zi	Vancomicină 1 g de 2 ori pe zi +/- gentamicină 0,24 g pe zi Linezolid 0,6 g de 2 ori pe zi
Gram-negativ. E.coli, p.mibilis, h.influenzae	Cefotaxim 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxonă 2 g 1 timp pe zi	Fluorochinolone.
	Impin 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi	Ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi Cefepim 2 g de 2 ori pe zi
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Impin 0,5 g de 3 ori pe zi	Ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi
P.Vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepim 2 g de 2 ori pe zi	Amikacin 1 g pe zi
Acinetobacter spp.	Impin 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi	Cefepim 2 g de 2 ori pe zi Ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi
	Ceftazidim 2 g de 3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi Ciprofloxacin 0,4 g de 2-3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi	Imphem 1 g de 3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi Meroperi 1 g de 3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi Cefepim 2 g de 3 ori pe zi + amkacin 1 g zi
	Amfotericină la 0,6-1 mg / kg pe zi	Fluconazol 0,4 g 1 timp pe zi

Majoritatea pacienților pentru introducerea medicamentelor este recomandabil să se utilizeze conectați Venu. (în special cu pneumonie septică). La focalizarea înfrângerii pe membrele inferioare, în rinichi, dau rezultate bune perfuzie arterială lungăantibiotice.

Preparatele trebuie să fie prescrise prin cursuri timp de 2-3 săptămâni în doze medii și maxime, utilizând în același timp 2-3 medicamente introduse de diferite căi (oral, intravenos, intraarterial). Nu ar trebui să fie prescris pacientului că antibioticul, care a fost deja utilizat în ultimele două săptămâni. Pentru a menține concentrația necesară a medicamentului în organism, acesta este introdus de obicei de mai multe ori pe zi (de 4-8 ori). La învinge plămânii, este recomandabil să se introducă antibiotice intratrahel. Prin bronhoscop sau cateter.

Atribuirea antibioticelor în timpul șocului septic, preferința trebuie acordată medicamentelor bactericide. În condițiile unei slăbiri ascuțite a forțelor de protecție ale corpului, mijloacele bacteriostatice (tetraciclină, stânga, oleandomicină etc.) nu vor fi eficiente.

În tratamentul sepsisului, sa dovedit a fi bine sulfanimidă Preparate. Este recomandabil să se utilizeze sarea sărată sare de sodiu (1-2 g de 2 ori pe zi sub forma unei soluții de 10% intramuscular sau sub formă de soluție de 300 ml în picurare de la Viena). Cu toate acestea, sunt cunoscute și efectele lor și toxice. În acest sens, în prezența unor antibiotice moderne extrem de eficiente, preparatele de sulfonamidă își pierd treptat semnificația. La tratarea sepsisului, sunt folosite medicamente nitrofuran Row. - Furiodonină, furosolidă și dioxidină antiseptică 1.0-2.0 g / zi. Metronidazol. Are o gamă largă de acțiuni împotriva sporilor și a anaerobilor care formează din păcate, precum și cele mai simple. Cu toate acestea, ar trebui luată în considerare hepatotoxicitatea sa. Alocați-l la picăturile de 0,5 g după 6-8 ore.

Când efectuați terapie cu antibiotice lungi, este necesar să se ia în considerare efecte negative - Activarea sistemului de kinină, o încălcare a coagulării sângelui (datorită formării de anticorpi la factorii de coagulare) și imunosupresia (datorită opresiunii fagocitozei), apariția superinfecției. Prin urmare, medicamentele antikinine ar trebui incluse în terapie (Conficilla, Trasilol pentru 10-20 mii nd intravenos de 2-3 ori pe zi).

Pentru prevenirea superinfecției (Candidoza , enterocoliții) trebuie să se aplice antimicotic Mijloace (Nastatin, Leviversity, Diflucan), ebiotics. (Mexazaz, Mexform). Distrugerea sub influența antibioticelor microflorei intestinale normale poate duce la avitaminoză, deoarece Bacteriile intestinale sunt produse de vitaminele grupului "B" și parțial grupul "K". Prin urmare, simultan cu antibioticele sunt definite vitamine.

În terapia cu antibiotice, este necesar să ne amintim această posibilă complicație ca reacția exacerbăriicare este asociat cu degradarea sporită a corpurilor microbiene și eliberarea endotoxinelor microbiene. Este caracterizată clinic prin excitație, uneori delir, creșterea temperaturii. Prin urmare, antibioticele nu ar trebui să fie pornite cu așa-numitele doze de șoc. Mare importanță Pentru a preveni aceste reacții, există o combinație de antibiotice cu sulfanimidă, care sunt toxine microbiene adsorbite. În cazuri severe, endotoxmia trebuie să recurgă la detoxifierea extracorporeală (în afara corpului pacientului).

Terapie de dezinfecție (detoxifiere)

Dezvoltarea progresivă a infecției chirurgicale din punct de vedere clinic este, în primul rând, încrucișarea crescândă a corpului, care se bazează pe dezvoltarea de toxemie microbiană severă.

Sub intogenică endogenă Este implicită din accentul și acumularea în corpul diferitelor substanțe toxice, natura și caracterul al cărui caracter este determinat de acest proces. Acestea sunt produse intermediare și finale ale metabolismului normal, dar la concentrații crescute (lactate, piruvat, uree, creatinină, bilirubină), produse de proteoliză nereomandate, hidroliză glicoproteină, lipoproteină, fosfolipide, sistem de coagine, fibrinolitic, sistem calcinicinic, anticorp, mediatori de inflamație , amine biogene, productivitate și degradare a microflorei normale, patogene și patogene.

Din focalizarea patologică, aceste substanțe intră în sânge, limful, lichidul interstițial și și-au răspândit influența asupra tuturor organelor și țesuturilor corpului. În special endotoxicoza tare apare în timpul deficienței policofice septice În stadiul de decompensare a mecanismelor de detoxifiere internă pentru protecția organismului. Încălcarea funcției hepatice este asociată cu eșecul mecanismelor naturale de detoxifiere internă, insuficiența renală implică eșecul sistemului excretor etc.

Nu există nicio îndoială că evenimentul prioritar în tratamentul endotoxicozei ar trebui să fie reabilitarea sursei și prevenirea primirii toxinelor de la afectarea primară. Inxicarea este redusă prin deschiderea și drenarea focalizării purulente, datorită îndepărtării puroiului împreună cu toxinele microbiene, enzimele, produsele decăderii țesuturilor, compușii chimici biologic activi.

Cu toate acestea, practica arată că euprotoxicoza severă Eliminarea factorului etiologic nu rezolvă problemaDeoarece procesele autocatalitice care includ cercuri din ce în ce mai vicioase contribuie la progresia intoxicației endogene chiar și cu o sursă primară complet eliminată. În același timp, metodele tradiționale (de rutină) de tratament nu sunt capabile să spargă legăturile patogenetice ale endotoxicozelor grele. Cele mai multe metode fundamentate de expunere la patogenetic la eliminarea toxinelor din organism, Care ar trebui aplicate pe fundalul unui set complet de terapie tradițională care vizează corectarea tuturor încălcărilor detectate.

O abordare integrată a tratamentului formelor severe de infecție chirurgicală include metode chirurgicale conservatoare și active de detoxifiere. Endotoxemia grad.se determină, inclusiv o imagine clinică, cu ajutorul monitorizării schimbării metabolismului - conținutul de electroliți din sânge, azotul rezidual, ureea, creatinina, bilirubina și fracțiunile sale, enzimele. Pentru toxmia este, de obicei, caracteristică: hiperazotemia, hipercaremia, bilirubinemia, hipercalemia, hyperferrmenia, o acdeemie, insuficiență renală.

Metode de detoxifiere complexă în timpul sepsisului

În perioada timpurie a toxemiei, cu o diuree stocată, se utilizează metode de detoxificare conservatoare, incluzând hemodilizarea, corectarea schimbului kSHC, a apei și a electroliților, diureza forțată.

Hemodilutioncalculați soluția de albumină 10% 3 ml / kg, proteină 5-6ml / kg , Reopoliglucina sau neogeneza 6-8 ml / kg, precum și soluții cristaloidice și glucoză 5-10-20% - 10-15 ml / kg, cu includerea dezagregatorilor care îmbunătățesc simultan microcircularea prin reducerea rezistenței vasculare periferice (heparină, șef, Trental ). Sigur ar trebui considerat hemodilucție la hematocrit 27-28%.

Trebuie remarcat faptul că scăderea concentrației și a funcției de excreție a rinichilor limitează posibilitățile metode conservatoare Detoxacație, pentru că Cu diureză inadecvată, poate apărea hiperhizei. Hemodiilarea este de obicei efectuată sub oligurie.

În contextul hemodiluțiilor, pentru a spori eficacitatea detoxificării sângelui petrecut diureza forțată. Stimularea diurezei se efectuează utilizând o sarcină apoasă utilizând soluții de glucoză 10-20%, sângele de sânge prin introducerea a 200-300 ml de soluție de bicarbonat de sodiu și Lazix la 200-300 mg pe zi. Cu o diureză conservată, se utilizează un manitol 1G / kg, o soluție de epifilină de 2,4% până la 20 ml, se utilizează Dalargin la 2-4 ml. Pentru a reduce îngroșarea sângelui, creșterea fluxului sanguin hepatic și împiedică agregarea de trombocite care prescriu Papaverina, Tredal, Instenton, Kuralyl, Dar-Shu, acid nicotinic; Pentru prevenirea și eliminarea permeabilității capilarelor - acid ascorbic, Dimedrol.

În timpul zilei, 2000-2500 ml de soluții diferite sunt de obicei introduse pentru pacienți. Numărul de soluții introduse intravenos și enteral, strict controlat de diurea, pierderile lichidului în timpul vărsăturilor, diareei, permisiuni și hidratare (auscultarea și radiografia plămânilor, hematocriticii, CVC, CCA).

Enterosorbție

Pe baza aportului de dozare orală a sorbentului la lingura de fund 3-4 ori pe zi. Cele mai active instrumente pentru enterosorbție includ enterosezor, enterosorb și diverse branduri de cărbune. Utilizarea lor cu o funcție intestinală conservată asigură o creștere artificială a eliminării substanțelor cu greutate moleculară mică și medie din sângele circulant, ceea ce contribuie la neutralizarea și reducerea aspirației de toxine din tractul gastrointestinal. Cel mai mare efect de bază de date este realizat cu utilizarea combinată a enterodezei și a neogenezei intravenos.

De mare importanță pentru reducerea toxicozei are întărirea proceselor de distrugere a toxinelor în organism, care este realizată prin activarea proceselor oxidative (terapie cu hidroxigen, oxigenare hiperbarică). Slăbesc în mod semnificativ resorbția toxinelor de la focalizarea federală. Hipotermie locală.

Oxigenare hiperbarică

O metodă eficientă de combatere a hipoxiei locale și generale pentru endotoxicoză este utilizarea oxigenului hiperbaric (HBO), care contribuie la îmbunătățirea microcirculației în organe și țesuturi, precum și la hemodinamica centrală și de organe. În centrul efectului de tratament, HBO este o creștere semnificativă a capacității de oxigen a corpului corpului, care vă permite să măriți rapid conținutul de oxigen din celule, care suferă de hipoxie ca urmare a endoxicozelor severe. GBO mărește indicatorii factorilor umori ai protecției nespecifice, stimulează creșterea numărului de limfocite T și B, în timp ce conținutul de imunoglobuline este semnificativ crescut.

LA metode chirurgicale de detoxifieretoate metodele moderne de dializă, sorbția și plasmappetic de hemocorrecție extracorporală trebuie să fie atribuite în timpul endotoxicozei. Toate aceste metode se bazează pe îndepărtarea direct din sângele toxinelor și metaboliților diferitelor mase și proprietăți și permit reducerea intogenării endogene. Metodele de detoxificare chirurgicale includ:

1. Hemodializa, ultrahamofiltrarea, hemodelarea.
2. Hemosorbtie, limfosorbtie; Imunosorbție.
3. Plasmafereza terapeutică.
4. Xenoplefuzie.
5. Xenohepatoperfuzia.
6. Curgerea iradiere ultravioletă a costurilor.
7. Hemoxigenarea corerală SCR.
8. Iradierea laser a autocardii.
9. Dializă peritonială.

Indicarea principală a utilizării metodelor chirurgicale de detoxifiere determină gradul de toxicitate a sângelui, limfilia de urină cu un conținut ridicat de substanțe cu o greutate moleculară medie (peste 0,800 de unități de condiții), precum și nivelurile de uree până la 27,6 nmol / L, Creatinină la 232,4 NMOL / L, creșterea puternică a conținutului enzimelor sanguine (ALT, AST, Lactat dehidrogenază, colinesterază, fosfatază alcalină, aldolază), acidoză metabolică sau amestecată, oliganuria sau anuria.

Planificarea unei hemocorrecții extracorporeale în endotoxicoză, este necesar să se țină seama de faptul că diferite metode de detoxifiere extracorporală au un accent diferit al acțiunii. Aceasta este baza pentru aplicarea lor combinată, atunci când posibilitățile unuia dintre ele se dovedesc a fi suficiente pentru a obține un efect rapid terapeutic. În hemodializă, electroliții și substanțele cu greutate moleculară mică sunt îndepărtate. Metode de ultrafiltrare, în plus, îndepărtează toxinele de greutate moleculară lichidă și medie. Insularea substanțelor toxice prin membrane semipermeabile servește drept bază pentru utilizarea metodelor de sorbție pentru detoxifiere, care vizează eliminarea în principal a substanțelor cu greutate moleculară medie și ridicată. Cu o toxicitate ridicată a plasmei din sânge, o combinație de hemodyfiltrare și metode de sorbție cu plasmafereza terapeutică este cea mai rezonabilă.

Hemodializă (GD)

Hemodializa se efectuează folosind un aparat de rinichi artificial. Dializa este un procedeu în care substanțele care sunt în soluție sunt separate datorită diferitelor rate de difuzie prin membrană, deoarece membranele au permeabilitate diferită pentru substanțele cu greutate moleculară diferită (semifabricabilitatea membranelor, dialitatea substanțelor).

În orice exemplu de realizare, "rinichi artificial" include următoarele elemente: o membrană semi-permeabilă, pe o parte a căreia sângele curge pacientul și, pe de altă parte, o soluție de dializă a sării. Inima "rinichiului artificial" este un "dialyzer, o membrană semi-permeabilă în care joacă rolul" sită moleculară ", producând separarea substanțelor în funcție de dimensiunile lor moleculare. Dimensiunea membranei utilizate pentru dializă are aproape același lucru Dimensiunea porilor de 5-10 nm și, prin urmare, poate trece numai prin ele molecule mici care nu sunt asociate cu proteina. Anticoagulante Utilizați pentru a preveni coagularea sângelui în dispozitiv. În acest caz, datorită proceselor de difuzie transmembranară, concentrația compușilor cu greutate moleculară mică (ioni, uree, creatinină, glucoză și alte substanțe cu o greutate moleculară mică) în sânge și dializat, care asigură purificarea de sânge nepertotică. Cu o creștere a diametrului porii membranei semi-permeabile, există o mișcare de mișcare Substanțe cu greutate moleculară mai mare. Cu hemodializă, este posibilă eliminarea hipercalemiei, azotemiei și a acidozei.

Operațiunea de hemodializă este foarte complexă, necesită echipamente scumpe și complexe, un număr suficient de personal medical instruit și prezența unor "centre renale" speciale.

Ar trebui să se țină cont de faptul că, în practică, în endotoxicoză, există adesea o situație în așa fel încât toxinele și produsele de degradare a celulelor să fie legați în principal la proteine, formând un complex chimic solid, cu dificultate de a deleiere. O hemodializă în astfel de cazuri, de regulă, nu poate rezolva toate problemele.

Ultrafiltrare (UV)

Acesta este procesul de separare și fracționare a soluțiilor în care macromoleculele sunt separate de soluție și compuși cu greutate moleculară scăzută prin filtrare prin membrane. Filtrarea sângelui, efectuată ca eveniment de urgență în edemul plămânilor și a creierului, vă permite să scoateți rapid lichidul de la organism la 2000-2500. UV, îndepărtarea fluidului din sânge este efectuată prin crearea unei presiuni hidrostatice pozitive în dialicator prin exprimarea parțială a autostrăzii venoase sau a creației presiune negativa Pe suprafața exterioară a membranei în dialycator. Procesul de filtrare sub tensiunea arterială hidrostatică crescută imită procesul natural de filtrare glomerulară, deoarece mănușile de rinichi funcționează ca un ultrafilter elementar de sânge.

Gemofiltrarea (GF)

Se efectuează pe fondul administrării intravenoase a diferitelor soluții timp de 3-5 ore. Pentru un interval scurt, de timp (până la 60 de minute), este posibil să se efectueze deshidratarea activă a corpului de îndepărtare la 2500 ml de ultrafilator. Ultrafiltratul rezultat este înlocuit cu o soluție sonerie, soluții de glucoză și plasmă-substituire.

Indicarea GF este intoxicație uremică, hemodinamică instabilă, a exprimat hiperhidrația. Conform indicațiilor de viață (colaps, anururie), GF este uneori realizat în mod continuu timp de 48 de ore și mai mult decât o deficiență lichidă de până la 1-2 litri. În procesul de GF continuu pe termen lung, activitatea fluxului de sânge prin intermediul gemofilterului variază de la 50 la 100 ml / min. Rata de filtrare a sângelui și substituția variază de la 500 până la 2000 ml pe oră.

Metodele UV și GF sunt cele mai des utilizate ca măsuri de resuscitare la pacienții cu șoc endotoxic într-o stare de hiperifold severă.

Hodmodaipption / GDF /

Cu o detoxifiere sporită, deshidratarea și corectarea homeostaziei, se utilizează hemodiailtrarea, combinând comportamentul hemodializei și hemofiltrarii. Diluția de sânge cu o soluție izotonică de glucoză-salină, urmată de reconstrucția de ultrafiltrare la același volum, face posibilă reducerea concentrației de impurități plasmatice, indiferent de dimensiunea moleculară. Clien în uree, creatinină, molecule medii este cea mai mare în acest mod de detoxifiere. Efectul clinic constă în cea mai pronunțată detoxifiere și deshidratare a corpului, corectarea compoziției de apă și electrolit a sângelui, KSHC, normalizarea schimbului de gaz, sistemul de reglementare a stării agregate a sângelui, indicatori ai centrului și hemodinamica periferică și sistemul nervos central.

"Dializă uscată"

În acest caz, hemodializa este de obicei inițiată cu o creștere a presiunii transmembranare într-un diarizator fără circulația unei soluții de dializă. După ce cantitatea necesară de lichid din pacient este îndepărtată, presiunea transmembrana este redusă la minim și include alimentarea cu dializație. În timpul rămas, astfel, acesta este îndepărtat din organismul metaboliților fără îndepărtarea apei. Ultrafiltrarea izolată poate fi efectuată și la sfârșitul dializei sau în mijlocul procedurii, dar prima schemă este cea mai eficientă. Cu această metodă de realizare a hemodializei, este de obicei posibil să deshidrați pe deplin pacientul, să reduceți tensiunea arterială și să evitați prăbușirea sau criza hipertensivă la sfârșitul dializei.

"Placenta artificială"

Aceasta este o metodă de hemodializă în care sângele de la un pacient trece pe o parte a membranei, în timp ce celălalt pacient își trimite sângele la aceeași membrană, numai din partea opusă. Orice toxine de greutate moleculară mică sau metaboliți pot fi transmise între subiecți, dintre care unul este pacientul, fără intersecția elementelor sistemului imuno-chimic al fiecărui pacient. În acest fel, pacientul cu insuficiență reversibilă acută poate fi susținută în perioada critică a sângelui de dializă a unui donator sănătos, cu mecanisme naturale bine funcționale de detoxifiere internă (de exemplu, o mamă sănătoasă poate sprijini copilul său).

Hemosorbtie

Hemoperfuzia prin carbon activ (hemocarboperfuzia) este metoda eficientă Dezinfectarea corpului care imimectând funcția antitoxică a ficatului.

Perfuzia de sânge este de obicei efectuată utilizând o pompă de tip roller în coloana (dispozitivele UAG-01, AGOP-1M etc.), umplute cu sorbent steril. Pentru aceasta, colțurile activate neacoperite ale mărcilor IgA, ADB sunt utilizate; Bau, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; Sorbentii cu strat de soturi soturi, SKN-90, SKT-6, FAS, fibros sorbent "Aktylene" si altele.

Hemisorbentele au o capacitate mare de absorbție într-o gamă largă de produse toxice. Se aplică și îndepărtează selectiv bilirubina, azot ascuțit, acid urinar, amoniac, acizi biliari, fenoli, creatinină, potasiu și amoniu. Cotaj Sorbenții de cărbune compatibili cu materialele din sânge reduce în mod semnificativ leziunea elementelor în formă și reduce sorbția proteinelor din sânge.

Coloana cu sorbentul este conectată la sistemul de sânge Pacient cu un șunt de artă venoasă. Pentru manevrarea externă, de obicei, artera de radiații și cea mai dezvoltată ramură a venelor subcutanate laterale și medii sunt utilizate în treimea inferioară a antebrațului.

Heparinizarea se efectuează prin calcularea a 500 de borcani Ughapari pe malul I al masei pacientului cu neutralizarea protaminului de heparină reziduală.

O sesiune de hemosorbție durează de obicei de la 45 de minute până la două ore. Viteza hemoperfuziei printr-o coloană cu o coloană de 250 ml) este de 80-100 ml / min, volumul de sânge perfuzabil este de 1-2 OCC (10-12 litri) timp de 30-40 de minute. Intervalul dintre sesiunile de hemosorbție este de 7 zile sau mai mult.

Acizii biliari, fonol, aminoacizi, enzimele sunt, de asemenea, sorbed. Nivelul de potasiu timp de 45 de minute de hemocarboperfuzie este redus de la 8 la 5 mkv / l, ceea ce reduce semnificativ riscul de hipercalemie toxică în inimă și avertizează blocarea intraventriculară, oprirea inimii în faza diastolului.

Este necesar să se țină seama de faptul că hemozorbția este însoțită de vătămarea elementelor de sânge - numărul de eritrocite, leucocite și în special trombocitele este redus. Sunt posibile alte complicații ale hemozorbției. Pentru pacienții aflați în stare critică, aceasta este o procedură riscantă.

Limfosorbție

Scurgeți conducta limfatic mamă (limfatic). Limful este colectat într-o flacon steril și se întoarce la sânge prin gravitate, trecând prin coloană cu un sorbent (volumul cărbunelui "SCN" 400 ml) sau să utilizeze pompa de perfuzie a rolei a aparatului UAG-01. Utilizarea dispozitivului permite o perioadă scurtă de timp pentru a efectua 2-3 perfuzie limfatică multiplă printr-un sorbent de-a lungul unei circulații cu circulație închisă și, prin urmare, crește efectul de detoxifiere al limfosorbției. Chinează de obicei 2-3 sesiuni de limfosorbție.

Imunosorbție

Immunosorbția se referă la metode elecorporale de imunocorrecție și detoxifiere.

Vorbim despre sorbenții noii indulgențe, despre care a început să înceapă, dar posibilitățile lor sunt extrem de largi. La acest tip de hemosorbție, purificarea sângelui este efectuată din proteine \u200b\u200bpatologice într-un circuit extracorporeal care conține o imunosorbantă (sorbție selectivă). Ca transportatori pentru legarea biologică substanțe active Se utilizează carbon activat, silice poroasă, sticlă și alți polimeri macroporoși granulați.

Imunosorbentele sunt fixate pe o matrice insolubilă ca antigen de ligand afinos (AG) sau anticorp (la). Când contactați sângele, fixat pe sorbenți AG leagă corespunzător în el; În cazul fixării la, are loc o legare complementară AG. Specificitatea interacțiunii AG și AT este extrem de ridicată și este implementată la nivelul corespondenței fragmentelor active ale moleculei AG a unei anumite secțiuni a macromoleculei la, care este inclusă în ea ca cheia de blocare . Se formează complexul specific AG-la.

Tehnologia modernă face posibilă obținerea practic împotriva oricărui compus care este supus extragerii din medii biologice. În același timp, excepțiile și substanțele cu greutate moleculară mică care nu au proprietăți antigene sunt.

Imunosorbentele Antician sunt utilizate pentru a extrage selectiv toxinele microbiene. Limitarea aplicației practice a imunosorbției este probabil să fie costul extrem de ridicat al imunosorbentelor.

Plasmafereza terapeutică (PF)

Termenul "apfereză" (greacă) înseamnă - îndepărtarea, excluderea, luarea. Plasmafereza asigură separarea plasmei de elementele uniforme fără rănirea acestuia din urmă și astăzi este cea mai promițătoare metodă de detoxifiere în tratamentul stărilor critice. Metoda vă permite să eliminați agenții patogeni și toxinele din sânge, care sunt macromolecule de proteine, precum și alți compuși toxici dizolvați în plasmă de sânge. Plasmapherez permite prelucrarea de detoxifiere (sorbție, OZN, liner, sedimentare) doar o plasmă de sânge, returnând celulele sanguine uniforme la pacient.

Cel mai adesea aplicat discrete (fracționate)centrifugare plasmafereză. În același timp, exfuzia de sânge este realizată din vena conectorului la recipientul de polimer Hemacon-500 cu un conservant. Sângele este centrifugat la 2000 rpm pe un centrifugă tip K-70 sau CL-4000 timp de 10 minute. Plasma din recipient este îndepărtată. Eritrocitele sunt de două ori cu o soluție de clorură de sodiu 0,9% pe o centrifugă timp de 5 minute la 2000 rpm. Celulele roșii roșii mixte sunt returnate în sângele pacientului. Substituția plasmatică este efectuată de Hemodez, reopolyiglucin, plasmă cu o singură linie de donator nativ și alte medii de perfuzie.

În timpul procedurii, până la 1200-2000 ml de plasmă de 2-2,5 ore este îndepărtată, adică. 0,7-1,0 OCC. Volumul plasmei înlocuite trebuie să fie mai mare decât cel eliminat. Plasma proaspăt înghețată este capabilă să restabilească rapid OCC și presiunea oncotică. Este un furnizor de factori de coagulare diferiți, imunoglobuline, este recunoscut ca cel mai valoros produs fiziologic. În mod tipic, pacientul este efectuat 3-4 operații PF cu un interval după o zi la înlocuirea nu cu salină, dar cu plasmă donatoare proaspăt înghețată.

Acțiunea clinică a PF constă într-un efect de detoxifiere - din organism sunt eliminate (derivate) metaboliți toxici, toxine cu greutate moleculară medie și mare, corpuri microbiene, creatinină, uree și altele.

Plasmafereza folosind separatoare de sânge

Plasmafereza se desfășoară pe AMNIKO (SUA) sau alte dispozitive similare timp de 2-3 ore. Sângele este luat de la vena subclavă. Rata optimă de flanșă a sângelui este de 50-70 ml / min. Velocitate de centrifugare 800-900 rpm. Pentru o procedură, 500-2000 ml de plasmă sunt îndepărtate. Plasma izolată este înlocuită cu o soluție de albumină de 10-20% într-o cantitate de 100-400 ml, o soluție de refoliglukin 400 ml, soluție 0,9% de clorură de sodiu 400-1200. Cu o bună cantitate periferică de contur, venele cubitale pot fi produse și sângele este returnat.

Plasmafereza împrumutată

Se produce utilizarea containerelor Hemacacon-500/300. Sechestrarea sângelui este realizată din vena cubitală într-un recipient plastic de 530-560 ml. Centrifugarea sângelui este efectuată în modul RPM 2000 timp de 30 de minute. Plasma este apoi îndepărtată și 50 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu cu 5000 japarină se adaugă la suspensia celulară cu 5000 de unități japoaz și pacientul este injectat. Procedura pacientului este îndepărtată cu 900-1500 ml de plasmă, care este substituită cu o fracțională la momentul centrifugării sângelui, 10-20% soluție de albumină în cantitatea de 100-300 ml, soluție de 400 ml , 0,9% Soluție de clorură de sodiu 400-1200 ml.

Bucată de criopheropheres.

Plasma este selectată în pachete sterile de 300 ml. Deasupra celulei rămase, se adaugă 50 ml de soluție de clorură de sodiu izotonică și se injectează cu un pacient cu cerneală.

Plasma separată este stocată la o temperatură de 4 ° C timp de 24 de ore și apoi heparina formată în el și cu o scădere a temperaturii crioului (criogel) sunt precipitate la 3000 rpm timp de 20 de minute, de asemenea, la o temperatură din 4c. Plasma este selectată în flacoane sterile și înghețată la -18C până la următoarea procedură, când este deja fără criobelki și alte produse patologice (fibronectină, crioprotinică, fibrinogen, complexe imune etc.) vor fi returnate la pacient. Pentru o procedură, 900-1500 ml de plasmă este îndepărtată, care este înlocuită cu plasmă congelată a pacientului, recoltată pe procedura anterioară.

Crioplasmist.

Procedura de crioferresis, la care plasma selectată, răcită la 4 0 s, este trecută prin 2-3 coloane cu un hemosorbent de 150-200 ml fiecare și apoi încălzit la Z7C și întoarceți-vă la pacient. Celulele Creek și alte materiale sorbed pe carbonul activ sunt îndepărtate. În total, procedura prin hemosorbent lipsește 2000-3500 ml de plasmă.

Dezavantajele plasmaferezei sunt bine cunoscute. Împreună cu plasma, imunoglobulinele, hormonii și alte organisme necesare sunt date compuși activi biologic. Acest lucru trebuie luat în considerare la pacienții cu diagnostic de sepsis. Dar, de obicei, 2-4 sesiuni de plasmafreză conduc la o îmbunătățire durabilă a stării pacientului.

Plasmafere membrane

Necesită o selecție aprofundată a unei membrane de dializare a ghemofilterului, și anume dimensiunea porilor. Toți compușii toxici au o greutate moleculară diferită și necesită o dimensiune suficientă a porilor în membrană pentru eliminarea acestora. Plasmaffereza membranele au pori de la 0,2 la 0,65 mkm , Ce oferă trecerea apei, a electroliților și a tuturor proteinelor plasmatice și, în același timp, împiedică trecerea elementelor celulare. Utilizarea membranelor cu pori 0,07 μm vă permite să păstrați albumina și imunoglobulinele în organism cu plasmapherese.

Xenopolfanefuzie

Se referă la metode elecorporale de imunocorrecție și detoxifiere. În literatura științifică, metoda poartă nume diferite - o conexiune extracorporeală a donatorului / porcului / splinei (ECPD), biosorbția, xenosorbția, splenozorbsis,. Hemisorbția pe splină, terapie de detoxifiere xenosalezen și alții.

Aceasta este o metodă de prioritate pentru tratamentul sepsisului acut și cronic utilizând un xenoscapor de scurtă durată care leagă xenosalezen la vasele de sânge ale pacientului. În mod tipic, în timpul sepsisului în detoxifiere complexă (după sesiunile de hemosorbție cu oxigenare membrană, UFO-Autobrov, Bull, Plasmafereză) pentru corectarea imunodeficienței pronunțate timp de 4-6 zile includ ECPDA.

Splina porcului a fost aplicată ca o protecție imunologică a organelor puternice. Sterile, spălate din sângele animalului cu soluție salină, nu numai că microbii și toxinele sorbesc în mod activ, dar aruncă, de asemenea, sângele din sânge purificat din sânge care stimulează mecanismele de protecție imună.

Sângele pacientului cu o pompă de perfuzie este condus de navele xenospray timp de 40 de minute printr-o șuncă venoasă venoasă (venă conexibilă - venă de cot). Viteza hemoperfuziei prin filtrul biologic este de obicei de 30-40 ml / min. Efectul bun al utilizării xenosalezenului oferă doar un complex cu terapie intensivă convențională.

Secțiuni de perfuzie extracorporală din xenosalezen

Pentru a evita unele complicații pentru hemoperfuzie prin organ (extravazate, pierdere de sânge etc.) recurge la această metodă de imunocorrecție și detoxifiere. Gardul splinei se realizează pe uzina de prelucrare a cărnii în mongrele sănătoase. În sala de operație în condiții sterile, tăieturi de grosime de 2-4 mm, urmată de spălarea din sânge în 1,5-2 litri de soluție salină la o temperatură de 18-20 ° C. Secțiunile sunt plasate într-o sticlă cu două scări pentru spălarea de reciclare în 400 ml de soluție fiziologică, cu adăugarea a 2000 de unități de heparină. Apoi, sistemul de perfuzie este conectat la vasele pacientului. Shunt de obicei venos venos. Viteza fluxului de sânge printr-un biosorbent 80-100 ml / min timp de 0,5-1 ore.

Xenogapatoperfuzie

Metoda este prezentată în eșecul hepatic acut de a menține funcția de deranjare a ficatului și detoxifierea corpului.

Un sistem de perfuzie extracorporeal este utilizat folosind hepatocitele live izolate în ficatul auxiliar al aparatului "(WUA). Hepatocitele viabile izolate sunt obținute printr-o metodă enzimă-mecanică dintr-un ficat de purcei sănătoși cu o greutate corporală de 18-20 kg într-o cantitate de până la 400 ml suspensie densă.

WUA sunt conectate la venele subclavice cateterizate. Rotorul PF-0,5 împărtășește plasma din sânge solidă și fracția celulară. Plasma intră în oxigenatorul schimbătorului de căldură, unde este saturat cu oxigen și este încălzit la 37 ° C; Plasma este apoi în contact cu hepatocitele. După contactul cu hepatocitele plasmatice izolate, acesta este conectat la fracțiunea celulară și revine la corpul pacientului. Rata de perfuzie prin WUA pentru sânge 30-40 ml / min, pentru plasmă 15-20 ml / min. Timp perfuier de la 5 la 7,5 ore.

Hepatocitele în sistemele de susținere a perfuziei artificiale extracorporale îndeplinesc toate funcțiile hepatice, ele sunt active funcțional la metaboliți bine-cunoscuți: amoniac, uree, glucoză, bilirubină, "toxină hepatică".

Clorirea iradierii ultraviolete a autovehiculelor

Chirurgia transfusiologică eficientă (Autotransfuzia sângelui fotometric - AUFK) este utilizată pentru a reduce endotoxicoza și stimularea forțelor organismului.

Folosind apartamentele "Isolde", FMK-1, FMR-10. NMR-120 timp de 5 minute la o rată de flux sanguin 100-150 ml / min iradiată sângele unui pacient UV lumină într-un strat subțire și condiții sterile. Sângele este iradiat într-un volum de 1-2 ml / kg. În mod tipic, cursul de tratament include 3-5 sesiuni, în funcție de severitatea stării pacientului și de severitatea efectului terapeutic. În condițiile FMK-1, o sesiune este suficientă.

Reinfuzia sângelui fotometric este un factor puternic pentru impactul asupra corpului și imungomeostaza sa. Impactul iradiat cu lumină, autocreționările pe corp sunt studiate intensiv. Experiența existentă a arătat că UVO Autobrov contribuie la o creștere a cantității de limfocite, activează procesele redox, reacțiile de protecție celulară imună și umorală; Are efecte bactericide, detoxifiere și antiinflamatorii. Este un impact pozitiv asupra indicatorilor imunității celulare, este predeterminată prin includerea metodei UVO Autobrov în tratamentul complex al sepsisului.

Oxigenarea membranei extracorporate (ECMO)

Aceasta este o metodă auxiliară de oxigenare bazată pe înlocuirea parțială a funcției plămânilor naturali. Se utilizează ca o metodă de tratament intensiv al insuficienței respiratorii acute (ODN), cu hiperkapin în condițiile regimului intens al IVL și cu deficiență poliargan.

Sunt utilizate diverse oxigenatoare de membrană ("Lumină membrană") a tipului staționar, care sunt conectați la linia arterială a unității de circulație a sângelui artificial pentru oxigenarea auxiliară pe termen lung.

Principiul dispozitivului de oxigenator al membranei (MO) se bazează pe difuzia oxigenului prin membrana permeabilă la gaz în sângele pacientului. Sângele perfuzat de tuburi de membrană subțire în pat, care sunt fixate în cilindri din plastic care suflă oxigenul pe principiul contracurent.

Indicații pentru începutul ECMO - a redus indicatorii RAO2 sub 50mm RT. Artă. La pacienții cu geneză unic polietică și ca măsură de resuscitare în tratamentul tulburărilor de respirație terminală și a circulației sângelui într-o comă hipoxică (RAO2 sub 33 mm Hg. Artă.). La toți pacienții, ca rezultat, ECMO reușește să crească semnificativ RAO 2.

Oxigenarea sângelui membranei non-streaming (MO)

În prezent, în plus față de tratamentul ODN, sfera de oxigenare a sângelui este formată din volume mici și în alte situații foarte diverse. Perfuzia de sânge pe termen scurt poate fi aplicată cu volume reduse:

1. ca o metodă independentă de îmbunătățire a caracteristicilor reologice ale sângelui, activarea fagocitozei, detoxificarea, imunocorrecția, stimularea nespecifică a corpului;

2. În combinație cu alte metode de perfuzie - îmbunătățirea transportului de oxigen în timpul hemizorbției, oxigenarea eritrocitelor și îmbunătățirea proprietăților lor reologice în refuzul plasmatic, oxigenarea plasmatică, limful și hepatocitele în ficatul auxiliar al aparatului "; oxigenarea și plasma din sânge atunci când se conectează organe donatoare izolate, de exemplu, xenosfere, activarea iradierii de sânge ultraviolete etc.;

3. MMO regional - perfuzie a plămânilor cu o perfuzie hepatică în timpul insuficienței hepatice acute (OPN).

Clinica MMO este utilizată cu succes pentru combaterea endotoxicozei. Se știe că hipoxia agravează circulația sângelui hepatic și reduce funcția de detoxifiere a ficatului. Cu anunț, care nu depășește 80 mm Hg. Artă., Necroza hepatocitelor are loc după 3 ore. În această situație, oxigenarea virală a sistemului de ficat portal este foarte promițătoare.

Pentru oxigenarea sângelui în acest caz, este utilizat hemodializatorul capilar al rinichiului artificial. În loc de un fluid de dializă, oxigenul gazos este furnizat în coloană. Sistemul de perfuzie cu dialyzer se conectează la vasele pacientului conform schemei: sus viena Hollow. - Vena muritoare. Rata volumetrică a fluxului sanguin în sistem este menținută în intervalul de 100-200 ml / min. Nivelul PO2 la ieșirea oxigenatorului este o medie de 300 mm RT, st. Metoda vă permite să mențineți și să restaurați funcția hepatică supărată.

Outcasturi de iradiere cu laser intravasculară (Lubl)

Pentru imunostimularea nespecifică, se efectuează iradierea laser a sângelui pacientului (laser GNL - Helium-Neon). O instalare laser fizioterapeutică a ULF-01 este utilizată pentru flancul, care are un element activ GL-109 și o duză optică cu un ghid de lumină monofilament subțire, introdus într-un cateter subclavian sau printr-un ac de injectare după venoporgere. Durata primelor și ultimelor sesiuni este de 30 de minute, restul este de 45 de minute (de obicei 5-10 sesiuni pe parcursul tratamentului).

Blobul contribuie la activarea răspunsului imun, oferă un efect analgizuant pronunțat, antiinflamator și hipocoagulant, crește activitatea fagocitară a leucocitelor.

Astfel, metodele existente de hemocorrecție extracorporală sunt capabile să înlocuiască temporar funcțiile celor mai importante sisteme ale organismului - respirație (oxigenare), excretor (dializă, filtrare), detoxifiere (sorbție, apfereză, xenohepatoperfuzie), imunocompetent (xenosferie). Mononuclear-macrofagum (imunosorbție).

Având în vedere multicomponanța endoxicozelor grele, cu un sepside greu generalizat și, în special, cu șoc septic, cel mai patogenetic rezonabil poate fi combinat metodele existente detoxifiere.

Trebuie amintit că dializa, sorbția, metodele plasmaphetice de detoxifiere extracorporală afectează doar una dintre componentele endotoxicozei - toxemie și când centralizează circulația sângelui limitată la corectarea circulației, dar nu depuse și a sângelui secvențial. Această ultimă problemă este parțial rezolvată de execuția înainte de detoxorrecția de detoxorrecție descentralizarea farmacologică a circulației sângelui sau a aplicării consecvente a Lubl, OZN Outcasturi și metode de detoxifiere extracorporală (a se vedea prelegerea "vătămare termică", în T.1 din această monografie).

Dializă peritoneală (PD)

Aceasta este metoda de detoxifiere accelerată a corpului. Prezența în corpul membranelor naturale semipermeabile, cum ar fi Perico, Pleura, Pericard, vezică, membrana bazală a rinichiului mai scurt și chiar uterul, a permis mult timp pentru a ridica problema posibilității și fezabilității utilizării pentru abundența a corpului. Diverse metode Curățarea corpului prin spălarea stomacului și a intestinelor se bazează, de asemenea, pe principiul dializei și pe bine cunoscut.

Bineînțeles, multe dintre metodele de mai sus (pleurovro-dializă, dializă uterină etc.) au doar interes istoric, dar utilizarea dializei peritoneale, așa-numita dializă peritonială, se dezvoltă cu succes și în prezent, uneori concurează pe un număr de parametri cu hemodializă sau depășește ultima dată.

Cu toate acestea, această metodă nu este, de asemenea, lipsită de dezavantaje semnificative (în primul rând - posibilitatea dezvoltării peritonitei). Dializa peritonială este mai ieftină decât hemodializa și multe alte metode de detoxifiere. Schimbul prin peritoneu este mai eficient și în sensul îndepărtării unui pacient un spectru mai larg de metaboliți din organism decât acesta are loc în alte modalități de curățare abandonată. Peritoneanul este capabil să îndepărteze din corp într-un fluid de dializă introdus în cavitatea abdominală, substanțe toxice dăunătoare (produse azotate desiccabile, uree, potasiu, fosfor etc.). Dipalizarea peritonială oferă, de asemenea, posibilitatea de a introduce soluțiile necesare de săruri și medicamente în organism.

În ultimii ani, dializa peritonială în practica chirurgicală a fost utilizată pe scară largă în tratamentul peritonitei purulente vărsate, adică Dializa locală direct într-un focus septic. Metoda de dializă abdominală direcționată face posibilă corectarea tulburărilor metabolismului sării de apă, reduce dramatic intoxicarea prin îndepărtarea toxinelor din cavitatea abdominală, spălarea bacteriilor, îndepărtarea enzimelor bacteriene, îndepărtarea exudatului.

Există două soiuri de PD:

I / Continuu (Flowable) PD, efectuat prin 2-4 tuburi din cauciuc introduse în cavitatea abdominală. O soluție sterilă de dializă este perfuzată în mod continuu prin cavitatea abdominală la un debit de 1-2 l / h;

2 / PD Fractional (intermitent) PD - Introducere în cavitatea abdominală a unei soluții de apelare cu o schimbare a acestuia în 45-60 de minute.

Soluțiile de sare izotonice echilibrate de plasmă, antibiotice și novocaină sunt utilizate ca o soluție de dializă. Pentru a preveni depunerea fibrinei, se adaugă 1000 de bucăți de heparină. Este periculos să se hrănească cu supraîncărcarea inimii și de edemul plămânilor datorită absorbției apei în sânge. Avem nevoie de un control strict asupra cantității de lichid injectat și derivat.

Dializatorul include bicarbonat de sodiu sau acetat de sodiu, caracterizat prin proprietăți tampon și permițând pH-ul să mențină rezervele pe întreaga dializă, asigurând reglarea echilibrului acid-alcalin. Adăugarea la o soluție de 20-50 g de glucoză cu insulină face posibilă deshidratarea. Este posibil să se elimine până la 1-1,5 litri de lichid rezistiv. Cu toate acestea, sunt derivate doar 12-15% din substanțele toxice.

Crește semnificativ eficiența PD utilizând albumina ca parte a dializației. Procesul de sorbție nespecifică a substanțelor toxice pe o macromolecule proteice este inclusă, ceea ce face posibilă menținerea unui gradient semnificativ al concentrației dintre plasmă și soluția de dializă la saturația completă a suprafeței adsorbantei (dializă proteică) .

De mare importanță pentru pdimethosmolaria de succes a fluidului de dializă. Presiunea osmotică a fluidului extracelular și a plasmei sanguine este de 290-310 mosm / l, prin urmare presiunea osmotică a dializației ar trebui să fie de 370-410 mosm / l. Temperatura dializei trebuie să fie de 37-Z8C. În fiecare litru al soluției, sunt introduse 5000 de unități de heparină, pentru prevenirea infecției la soluție, până la 10 milioane de unități de penicilină sau alți agenți antibacterieni sunt introduși în soluție.

Utilizarea metodelor de detoxifiere extracorporală este prezentată pe fundalul stabilizării hemodinamice. În stadiile incipiente ale șocului septic, hemozorbția sau hemoofiltrarea prelungită cu trestie joasă este posibilă, în viitor, este posibilă utilizarea plasmapheres în combinație cu alte metode de fiziognomoterapie (Lubl).

Scopul principal în tratamentul CBE - controlul răspunsului inflamator. Aproape 100 de ani în urmă, medicii au descoperit că este posibil să slăbiți răspunsul organismului la unele substanțe străine prin re-administrare. Pe baza acestei injecții de bacterii ucise utilizate ca vaccinuri Cu diferite tipuri de febră. Aparent, o astfel de tehnică poate fi utilizată cu scopul de a preveni pacienții cu riscul dezvoltării JVSO. De exemplu, există recomandări pentru a aplica injecții de monofosforlorpidă-A (MPL), un derivat de grindotoxină, ca una dintre metodele de profilaxie. Atunci când se utilizează această tehnică în experimentul la animale, se observă o scădere a efectelor hemodinamice ca răspuns la introducerea endotoxinei.

La un moment dat, sa sugerat că utilizarea corticosteroizi Ar trebui să fie benefică pentru sepsis, deoarece sunt capabili să reducă răspunsul inflamator în cazurile de CBO, care poate îmbunătăți rezultatul. Cu toate acestea, aceste speranțe nu au fost justificate. Cu o verificare clinică aprofundată în două centre mari de efecte utile ale steroizilor în timpul șocului septic, nu au găsit. Această întrebare este foarte redusă. Putem spune că, cu starea noastră actuală de a asigura medicamente, pur și simplu nu avem alte medicamente pentru a stabiliza și a reduce permeabilitatea membranelor. Testele sunt testate și se introduc antagoniștii în practică, anticorpi monoclonali, antagoniștii la receptorii IL-1 etc., dar controlul asupra activităților mediatoarelor este probabil cazul viitorului. Aici nu a fost încă învățat și implementat în practică.

Având în vedere reacția hipergică a sistemului de simpatie-suprarenale și a glandelor suprarenale, încălcarea echilibrului citokine al corpului cu o emisie puternică de un număr mare de mediatori ca răspuns la agresiune și, ca rezultat, dezechilibrul tuturor nivelurilor de homeostază , este necesar să se utilizeze metode care vă permit să blocați sau să compenseze procesele descrise mai sus. Una dintre aceste metode este terapie antistres (AST).

Este fundamental important pentru a începe utilizarea AST la pacienții septici cât mai curând posibil la dezvoltarea reacțiilor citokine cascadă și a hipotensiunii refractare, atunci aceste manifestări extreme ale reacției organismului la agresiune pot fi capabili să avertizeze. Metoda AST dezvoltată de noi implică utilizarea combinată a agonistului A 2 -Adrenoreceptori cloofelin,neuropeptidă dalargin. și antagonistul de calciu isopin.. Utilizarea AST este recomandabilă la pacienții, severitatea stării este mai mare de 11 puncte pe ARACN II, precum și cu leziunea ulceroasă însoțitoare a tractului gastro-intestinal, gastrită hiperacidă, sanații abdominale repetate (nu înlocuiește antibacteriană , imunocorgging, dezinfectare și altă terapie; cu toate acestea, eficiența crește).

Ar trebui să fie pornit cât mai curând posibil: cu premedicarea V / M, dacă pacientul intră în camera de operație sau cu începutul terapiei intensive în secție. Pacientul este administrat secvențial cu 2-adrenomimetice de clofelin - 150-300 μg / zi sau un gangliplocator de pentamină - 100 mg / zi, neurotransmițător Dalargin - 4 mg / zi, antagonist de calciu - ISOPTIN (NIMMOTOP, Dylzemon) - 15 mg / zi.

O componentă integrală a terapiei intensive a sepsisului este sprijinirea terapiei de circulație a sângeluiMai mult, cu dezvoltarea sindromului de șoc septic. Patogeneza hipotensiunii arteriale în timpul șocului septic continuă să fie studiată. În primul rând, este asociat cu dezvoltarea fenomenului mozaicului de perfuzie și acumulare a țesutului în diferite organe și țesuturi sau vasoconstritori (Tromboxan A2, leucotriene, catecolamine, angiotensina II , endotelină) sau vasodilatatoare (Factor de relaxare, citokinine, prostaglandine, factorul de activare a trombocitelor, fibronectinele, enzimele lizozomale, serotonina, histamina).

În stadiile incipiente ale dezvoltării Șoc septic (etapa hipendamică), predomină efectele vasodilatatoarelor în recipientele pielii și ale mușchilor scheletici, care se manifestă printr-o emisie cardiacă mare, rezistență vasculară redusă, hipotensiune cu căldură capace de piele. Cu toate acestea, în această situație, vasoconstricția zonei hepatice și renale și splină începe să se dezvolte. Etapa hipodinamică a șocului septic este asociată cu prevalența vasoconstricțiilor în toate zonele vasculare, ceea ce duce la o creștere accentuată a rezistenței vasculare, o scădere cardiacă redusă, o scădere totală a perfuziei țesutului, hipotensiune durabilă și a PON.

Încercările de a corecta tulburările de circulație a sângelui trebuie luate cât mai curând posibil sub control strict În spatele parametrilor hemodinamicii centrale, periferice și volienii.

Primul instrument din această situație este de obicei umplerea volumului. Dacă, după completarea volumului, presiunea continuă să rămână scăzută, pentru a crește producția cardiacă utilizată dopamină sau dobutamine. Dacă se păstrează hipotensiunea, puteți efectua corectarea adrenalină. Scăderea sensibilității receptorilor adrenergici se găsește la diferite forme de șoc, astfel încât ar trebui aplicate dozele optime de simpatomimetice. Ca urmare a stimulării receptorilor alfa și beta-adrenergici și dopaminergici, apare o creștere a ejecției cardiace (efectul beta adrenergic), o creștere a rezistenței vasculare (efect alfa-adrenergic) și a fluxului sanguin la rinichi (efectul dopaminergic). Efectul vasopresor adrenergic al adrenalinei poate fi solicitat la pacienții cu o hipotensiune persistentă pe fondul utilizării dopaminei sau a celor care sunt responsabili numai pentru dozele sale mari. Cu hipotensiune refractară, nu sunt posibile antagoniștii factorului. Acest efect are albastru de metilen (3-4 mg / kg).

Trebuie remarcat faptul că următoarea schemă de terapie septică nu este întotdeauna eficientă. În acest caz, este necesar din nou evaluați cu atenție indicatorii obiectivi ai hemodinamicii șivOLMIA (ieșire cardiacă, UO, CVD, PS, BCC, iad, hemodinamică (cardiacă, insuficiență vasculară, hipo-sau hipervolesia, tulburări combinate) și efectuează terapie intensivă la un anumit pacient într-un anumit segment de timp (preparate inotropice, vasopiles, vasopresoare , mass-media de perfuzie etc.). Luați întotdeauna în considerare sindromul de reperfuzie.Acestea apar în procesul de tratament al unui pacient septic și asigurați-vă că utilizați inhibitori de substanțe biologic active (BAV) și metode de neutralizare sau îndepărtare a endotoxinelor (bicarbonat de sodiu, inhibitori de proteoliză, metode extracorporate de detoxifiere etc.).

În multe cazuri, eliminarea cu succes a pacienților de la șocul septic contribuie la un atent suplimentar folosind doze mici de gangliolitici. Astfel, de obicei, fracționată (2,2-5 mg) sau administrarea de picurare a pentaminei într-o doză de 25-30 mg în prima oră îmbunătățește semnificativ hemodinamica periferică și centrală, permite eliminarea hipotensiunii. Aceste efecte pozitive Terapia suplimentară cu gangliolitică este asociată cu o creștere a sensibilității adrenoreceptoarelor la catecholaminamile și adrenomimetice endogene și exogene, îmbunătățind microcircularea, includerea sângelui depus anterior în fluxul sanguin activ, scăderea rezistenței la emisia cardiacă, o creștere a inimii și o creștere a inimii . Ar trebui să ia în considerare posibilitatea creșterii concentrației în sângele BAV, toxinele și produsele metabolice, deoarece microcircularea este normalizată, mai ales dacă încălcările sale erau lungi. Cu privire la, În paralel, este necesar să se efectueze terapie activă a sindromului de reperfuzie.Conformitatea atentă a acestor reguli în ultimii 20 de ani ne permite să facem față mai cu succes cu șocul septic în diferite etape ale dezvoltării sale. Rezultate similare la pacienții cu sepsis obstetrică și ginecologică au fost obținute de Dr. N.I.TERKHOV.

Terapia de transfuzie a perfuziei în timpul sepsisului

Terapia cu perfuzie vizează corectarea tulburărilor metabolice și circulatorii, restabilirea nivelurilor normale de homeostază. Se efectuează la toți pacienții cu sepsis, ținând seama de severitatea intoxicației, gradul de tulburări dramatice, încălcările proteinelor, electroliților și altor tipuri de schimburi, starea sistemului imunitar.

Principalele sarcini Terapia cu perfuzie sunt:

1 . Dezinfectarea organismului prin metoda diurezei forțate și a hemodiluției. În acest scop, sunt introduse 3000-4000 ml din soluția polisică a soneriei și 5% din glucoză la o viteză de 50-70 ml / kg pe zi. Diureza zilnică este susținută în termen de 3-4 litri. În același timp, controlul asupra CVD, tensiunea arterială, diureza.

2 . Menținerea stării de sânge a electroliților și alcalinei acide. În sepsis, hipokalemia este de obicei menționată datorită pierderii de potasiu prin suprafața plăgii și cu urina (pierderea zilnică de potasiu ajunge la 60-80 mmoli). Acid-alcalina starea poate varia, atât pentru alcaloză, cât și acidoză. Corectarea se efectuează în conformitate cu procedura general acceptată (1% soluție de clorură de potasiu în timpul alcalozei sau 4% soluție de bicarbonat de sodiu cu acidoză).

3 . Menținând volumul sângelui circulant (BCC).

4 . Corectarea hipoproteinemiei și a anemiei. Datorită creșterii vitezei de debit a fasciculului și a intoxicației, conținutul de proteine \u200b\u200bla pacienții cu sepsis este adesea redus la 30-40 g / l, numărul de eritrocite la 2,0-2,5 x 10 12 / l, la nivelul HV sub 40 de ani -50 g / l. Este necesară transfuzia zilnică a preparatelor de proteine \u200b\u200bcu drepturi depline (plasmă nativă ISUCI, albumină, proteină, aminoacizi), sânge heparinizat proaspăt, eritropas, a spălat celule roșii roșii.

5 . Îmbunătățirea circulației sanguine periferice, a indicatorilor reologici din sânge și a avertizării agregării plachetare în capilare. În acest scop, este recomandabil să se revărsăm reopoliglucina intravenos, hemoteum, să atribuiți heparinei la 2500-5000 ... 4-6 ori pe zi; Se numește pe cale orală ca acid decangant - acetilsalicilic (1-2 g pe zi) împreună cu un vicalină sau quamatel sub controlul coagulogramei, numărul de trombocite și capacitatea lor de agregare.

Terapia cu infuzie intensivă trebuie efectuată mult timp înainte de stabilizarea tuturor nivelurilor de homeostază. Terapia necesită cateterizarea venei subclavice. Este convenabil, deoarece permite nu numai introducerea medicamentelor, dar, de asemenea, să ia în mod repetat eșantioane de sânge, să măsoare CCD, să controleze caracterul adecvat al tratamentului.

Exemplul terapiei cu transfuzie la perfuzie la pacienții cu sepsis (volum ITT - 3,5-5 l / zi):

I. Soluții coloidale:

1) Poliglyukin 400.0

2) Hemodez 200,0 x 2 ori pe zi

3) reopolyglyukin 400.0

B. Soluții de cristaloid:

4) glucoza 5% - 500.0 "

5) glucoză 10-20% -500,0 x 2 ori pe zi cu insulină, KS1-1,5 g, NAS1-1,0 g

6) Soluția Ringer 500.0

7) rea ambyrin 400.0

II. Preparate proteice:

8) Soluții de aminoacizi (Alvsin, Aminon, etc.) - 500.0

9) proteine \u200b\u200b250.0

10) sânge din sânge proaspăt, eripă - 250-500,0 din fiecare zi

III. Soluții, tulburări corective ale soldului KSHC și electroliți:

11) Soluția CS1 1% - 300.0-450.0

12) Soluție de bicarbonat de sodiu 4% (calculul deficitului de baze).

1U. Dacă este necesar, preparate pentru nutriția parenterală (1500-2000 fecale), emulsii de grăsime (intralipide, lipofundine etc.) în combinație cu soluții de aminoacizi (Aminon, Aminool), precum și administrarea intravenoasă a soluțiilor concentrate de glucoză (20-50% ) cu insulină și soluție 1% clorură de potasiu.

Pentru anemie Este necesar să se efectueze transfuzii regulate de sânge proaspăt constat, eRertrovoză. Utilizarea dextranilor pe fundalul oliguriei ar trebui să fie limitată din cauza pericolului de dezvoltare a nefrozei osmotice. Dozele mari de dextrani îmbunătățesc tulburările hemoragice.

Folosind. suport respirator Poate fi necesar la pacienții cu CBE sau PON. Suportul respirator facilitează povara asupra sistemului de livrare a oxigenului și reduce prețul de oxigen al respirației. Schimbul de gaz este îmbunătățit datorită oxigenării mai bune a sângelui.

Nutriție enterală Ar trebui să fie atribuită cât mai curând posibil (chiar și recuperări peristaltice), porțiuni mici (cu 25-30 ml) sau o turnare prin picurare a unui amestec echilibrat pentru copii umanizați sau un amestec de amestecuri de molid sau a unor amestecuri nutriționale echilibrate echilibrate ("nutrison "," Nutridrink ", etc.). Dacă este imposibil să înghițiți - să introduceți amestecuri printr-o sondă nazogastrică, inclusiv. Prin Nitk. Motivul pentru acest lucru poate fi: a) alimente, fiind un stimul fiziologic, începe peristalticul; b) compensația parlamentară completă nu este posibilă în principiu; c) Peristalții de funcționare Reducem șansa translocării bacteriene intestinale.

Recepția orală sau administrarea sondei pentru a conduce în 2-3 ore. Atunci când resetarea este mărită prin sonda sau apariția râului, sentimentele de tăiere -1-2 Administrație săriți; În absență - creșteți volumul la 50 - 100 ml. Amestecurile de nutrienți sunt mai bine să se introducă prin picurarea sondei, ceea ce face posibilă creșterea eficienței suportului nutrițional și evitarea acestor complicații.

Echilibrul și apelantul general trebuie verificat zilnic; Din a treia zi după operație, trebuie să fie de cel puțin 2500 kcal. Deficiența compoziției și a conservării trebuie compensată prin administrarea intravenoasă a soluțiilor de glucoză, a albuminei, a emulsiilor grase. Este posibil să se introducă 33% din alcool dacă nu există contraindicații - edemul creierului, hipertensiunea intracraniană, acidoza metabolică pronunțată. Coregulați compoziția "minerală" a serului, introduceți un set complet de vitamine (indiferent de nutriția orală " Cu "cel puțin 1G / zi. Și întregul grup" B "). Dacă există o fistulă intestinală formată, colectarea și returnarea de către sonda nazogastrică sunt de dorit sau în descărcare.

Contraindicarea la nutriția orală sau sondă sunt: \u200b\u200bPancreatită acută, resetată peste închisoarea nazogastrică\u003e 500 ml, resetați firul\u003e 1000 ml.

Metode de corecție a imunității

Un loc important în tratamentul pacienților cu sepsis este imunizarea pasivă și activă. Ar trebui să fie utilizat atât imunoterapie nespecifică, cât și specifică.

Cu sepsis acut afișat imunizare pasivă. Imunoterapia specifică include introducerea globulinelor imune (gamma globulină de 4 doze de 6 ori pe zi), plasmă hiperimmună (anti-stafiloculară, antsyneganică, anticolibacilară), tot sângele sau fracțiunile sale (plasmă, seric sau suspensie de leucocite) de la donatori imunizați (100-200 ml).

Scăderea numărului de limfocite T responsabile pentru imunitatea celulară indică necesitatea de a umple masa de leucocite sau sângele proaspăt de la sistemul de donator imunizat sau reconservată. Scăderea limfocitelor indică insuficiența imunității umorale. În acest caz, este recomandabil să transfuzați imunoglobulină sau plasmă imună.

Realizarea imunizării specifice specifice (anatoxină) în perioada acută a sepsisului ar trebui considerată o perspectivă scăzută, deoarece este cheltuită pentru producerea de anticorpi pentru o perioadă lungă de timp (20-30 de zile). În plus, trebuie remarcat faptul că procesul septic se dezvoltă pe fondul imunității extrem de intense sau deja epuizate.

În sepsis cronică sau în timpul recuperării în timpul sepsisului acut, se arată numirea mijloacelor de imunizare activă - anatoks, outovaccină. Anatoksin este introdus la 0,5-1,0 ml cu un interval de trei zile.

Imunocorrii și imunostimulatori sunt utilizați pentru a crește imunitatea și creșterea abilităților de oodaptație a organismului: polioxidoniu, timazină, timifină, t-activin, imunofan conform i ml 1 timp timp de 2-5 zile (creșteți conținutul limfocitelor T- și în limfocite, îmbunătățiți limfocitele Activitate funcțională), lizozim, pre-ooză, pentoxil, levamizol și alte medicamente.

În timpul sepsisului, este necesară o abordare diferențiată a corectării insuficienței imune, în funcție de gradul de gravitate a încălcărilor imunității și de cbmes. Imunoterapia este necesară pentru pacienții care au nevoie de terapie intensivă pe fundalul cronicii procesul inflamator, dacă există o tendință în istoria înclinării la diferite boli inflamatorii (probabil imunodeficiența cronică) și cu CBSO pronunțate.

Indiferent de severitatea statului, sunt arătate stimulente biogene nespecific: metacil, blând sau mumie. Normalizează raportul dintre celulele claselor de bază de subpopulații ale limfocitelor T, activează etapele timpurii ale anticodnezei și contribuie la maturarea și diferențierea celulelor imunocompetente de imunopharmacoterapie extracorporală cu imunophan. Perspectiva este utilizarea de IL-2 recombinant (Roncolekina).

Având în vedere că unul dintre momentele de pornire în dezvoltarea imunodeficienței secundare este o reacție hipergică de stres, utilizarea terapiei cu stres-protector vă permite să corelați imunitatea în timpul anterior. Metoda de utilizare combinată a protectorului de stres, a terapiei adaptagne și a metodelor de detoxifiere eferente este după cum urmează. După intrarea pacienților din departamentul de resuscitare cu începutul terapiei cu perfuzie, se administrează neuropeptidă intravenoasă dalargină 30 μg / kg / zi sau insulton 2 ml / zi.

La atingerea cifrelor pozitive ale Flo, pentru a reduce reacția de stres hipeergic, stabilizarea hemodinamicii și corecția metabolismului în compoziția terapiei intensive includ clofeina într-o doză de 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / oră ) Purtați intravenos 1 timp pe zi, în paralel continuu terapie de perfuzie. După ieșirea pacienților din șoc septic, pentamina într-o doză de 1,5 mg / kg / zi într-o doză de 1,5 mg / kg / zi, de 4 ori pe zi în timpul etapei catabolice a sepsisului este administrată pentru a continua protecția neurovegetătoare. Bioprotectorul Mildronat este prescris intravenos de la 1 la 14 zile la o doză de 7 mg / kg / zi 1 timp pe zi; ACTOVINGING - DIRIT intravenos 1 timp pe zi la 15-20 mg / kg / zi.

Sesiuni de Vok. (0,71-0,633 μm, puterea de la ieșirea ghidajului de lumină 2 MW, expunerea la 30 de minute) se efectuează din prima zi (6 ore după începerea ITT), 5-7 sesiuni în decurs de 10 zile. Plasmafereza începe la pacienții cu sepsis severă după stabilizarea hemodinamică; În alte cazuri, în prezența gradului de endotoxicoză II-III.

Metoda de plasmafereză programat este după cum urmează. Cu 4 ore înainte ca PF, introduceți intramuscular pentamina 5% - 0,5 ml. Sesiunea de căptușeală (conform metodei descrise mai sus) se efectuează în 30 de minute. Înainte de plasmareză (PF). Preîncărcarea se efectuează prin perfuzie de refolubikin (5-6 ml / kg) cu un Trental (1,5 mg / kg). După preîncărcarea, pentamina intravenoasă este administrată în 5 mg după 3-5 minute într-o doză totală de 25-30 mg. Gardul de sânge este realizat în flacoane cu citrat de sodiu la o rată de 1/5 OCC, după care este perfuzia unei soluții de glucoză 5% (5-7 ml / kg) cu inhibitori de protează (acrice 150-300 unități / kg) este a început. În timpul perfuziei de glucoză administrată intravenos: o soluție de 2 - 15 mg / kg, dipolol - 0,15 mg / kg, o soluție de clorhidrat de piridoxină (vitamina B6) - 1,5 mg / kg.

După gardul de sânge din flacoane, hipoclorit de sodiu în concentrația de 600 mg / l, raportul de hipoclorit / sânge de sodiu este 1,0-0,5 ml / 10 ml. Sânge centrifugat 15 minute. la o viteză de 2000 rpm. În viitor, plasma este exfusetă într-un flacon steril și eritrocite după diluare cu o soluție "DZZ" 1: 1 este returnată pacientului.

În plus, plasma la distanță în aceeași cantitate introduce o plasmă donator (70% din volum) și albumină (proteină) - 30% din volum.

Hipocloritul de sodiu este injectat într-o plasmă exfivă într-o concentrație de 600 mg / l, raportul de hipoclorit / sânge de sodiu 2.0-1,0 ml / 10 ml (193). După aceea, plasma este răcită la +4, +6 0 S în condițiile frigiderului de uz casnic cu o expunere de 2-16 ore. Apoi plasma este centrifugată timp de 15 minute. la o viteză de 2000 rpm. Cryogelul precipitat este îndepărtat, plasma este înghețată în congelator la o temperatură de -14 0 ° C. După o zi, se desfășoară următoarea sesiune de PF: o compensare plasmatică exfezivă pentru outflasmă de frică. Numărul sesiunilor PF este determinat de valorile clinice și de laborator ale toxmiei și variază de la 1 la 5. Dacă există semințe pozitive de hemocultură, plasma exfivă este mai bine să nu se întoarcă la pacient.

Pentru a corecta imunodeficiența secundară, prevenirea complicațiilor bacteriene și septice, emisiuni de înaltă eficiență Metodă de tratament de leucocit extracorporeal imunofan.. Metoda de tratament extracorporeal al leucocitelor prin imunophan este după cum urmează.

Sângele donator este închis prin colectorul central venos în orele de dimineață în cantitatea de 200-400 ml. Anticoagulantul utilizează heparină la o rată de 25 de unități / ml de sânge. După colectarea de sticle cu sânge exfuziv și heparinizat centrifugat 15 minute la o viteză de 1500 rpm, după care plasma este exfused. Sticla sterilă colectează un film de leucocite și este dizolvat cu o soluție de 0,9% - 200-250 ml NaCI și "mediu 199" 50-100 ml. În acest moment, eritrocitele au fost returnate pacientului (Schema nr. 1).

Un imunophan 75-125 μg este adăugat la sticla de suspensie de leucocite la 1x109 leucocite. Soluția rezultată este incubată timp de 90 de minute la T 0 \u003d 37 0 C în termostat, apoi centrifugată 15 minute la o viteză de 1500 rpm. După centrifugarea din flacon, soluția este îndepărtată la pelicula leucocitelor, leucocitele sunt spălate de 3 ori cu o soluție fiziologică sterilă de 200-300 ml, leucocitele spălate sunt divorțate de NaCI 0,9% 50-100 ml și depășind pacientul intravenos.

Pentru mai multe informații despre corectarea imunității și a noilor tehnici eficiente, oferim și în alte secțiuni ale monografiei.

Tratamentul extracorporeal al leucocitelor prin imunophan

Terapia hormonală

Corticosteroizii sunt de obicei prescrise în amenințarea șocului septic. În astfel de cazuri, prednisonul trebuie prescris la 30-40 mg de 4-6 ori pe zi. Când se atinge efectul clinic, doza de medicament este redusă treptat.

Cu un șoc septic, prednisolonul trebuie administrat la o doză de 1000-1500 mg pe zi (1-2 zile), iar atunci când se atinge efectul, dozele de susținere (200-300 mg) sunt transmise timp de 2-3 zile . Eficace în sepsis progesteron, care descarcă res, mărește funcția renală.

Introducerea hormonilor anabolizanți trebuie luată în considerare, sub rezerva admiterii suficiente la corpul de energie și materiale plastice. Cel mai aplicabil este retabolil (1 ml intramuscular i-de 2 ori pe săptămână).

Terapia syptomatică a sepsisului

Tratamentul simptomatic include utilizarea unor instrumente cardiace, vasculare, analgezice, narcotice, anticoagulante.

Având în vedere nivelul ridicat de kininogen în sepsis și rolul de kinine în încălcarea microcirculației, în tratamentul complex al sepsisului include inhibitori de proteoliză: Galds 300-500 mii de unități, contrice 150 mii. D pe zi, Trasilol 200-250 mii. ( Suport doze de 2-3 ori mai mici).

Cu durere - medicamente, cu insomnie sau excitație - pilule de dormit și liniștitoare.

În timpul sepsisului, pot exista modificări clare în sistemul hemostazis (hemokoagularea) - hiper- și hipocoagulare, fibrinoliză, coagularea sângelui intravasculară diseminată (DVS), consumul de coagulopatie. La identificarea semnelor de creștere a coagulării sângelui intravasculare, se recomandă aplicarea heparinei într-o doză zilnică de 30-60 de mii de unități, fracționarina este de 0,3-0,6 ml de 2 ori pe zi, acidul acetilsalicilic este de 1-2 g ca dezagregat.

Dacă există semne de activare a unui sistem fibrinolitic antosvetil, este prezentată utilizarea inhibitorilor de protează (Conficilla, Trasilol, o fermă). Operații sunt administrați sub controlul coagulogramei intravenos la începutul a 40 de mii de unități pe zi, apoi 20 de mii de unități zilnice, cursul tratamentului durează 5 zile. Trasilolul este administrat intravenos pe 500 ml de soluție izotonică de 10-20 mii de unități pe zi. Amben este prescris cu 0,26 g de 2-4 ori pe zi sau intramuscular 0.1 o dată pe zi. Acidul aminocaproic este utilizat sub formă de soluție 5% pe o soluție izotonică de clorură de sodiu la 100 ml. Alte informații privind corectarea hemostazei sunt prezentate în prelegerea "hemostazei. Coagularea intravasculară intravasculară" (T.2).

Pentru a menține activitatea cardiacă (deteriorarea circulației coronariene și a nutriției miocardice, precum și cu leziuni septice ale endo și miocardului), cocarboxilază, riboxină, blindronatate, preocupativă, ATP, izoptin, glicozide (Stanfantine 0,05% - 1,0 ml , cgglikon 0,06% -2,0 ml pe zi), doze mari de vitamine (cu 1000 mg pe zi, cu 1200 μg de 2 ori pe zi).

În cazul lipsei de ventilație pulmonară (impar), inhalarea oxigenului este utilizată prin cateterele de nazofarynk, se efectuează venele traheobronchiale. Există activități care vizează creșterea aerisirii țesăturii pulmonare și a activității surfactantului: respirația sub creșterea presiunii Un amestec de 2 + aer + fitancide, mercolici. Masajul de vibrații este afișat.

Dacă fenomenul ODN persistă, atunci pacientul este tradus pe IVL (cu o încărcătură de 15 ml / kg, PO2,70mm Hg. Artă, RSO 2 50 mm Hg. Artă.). Pentru sincronizarea respiratorie, pot fi utilizate medicamente (până la 60 mg morfia). Se utilizează cu o presiune pozitivă asupra expirării, dar înainte de a trece la acesta, este necesar să ramburseze deficiența CCA, deoarece Rambursarea venoasă încălcată reduce producția cardiacă.

Prevenirea și tratamentul pareză intestinală merită o atenție deosebită în temeiul sepsisului, care se realizează prin normalizarea echilibrului de apă și electroliți, proprietățile reologice ale sângelui, precum și utilizarea stimulării farmacologice intestinale (preparate anticholinesteraze, adrenogolatică, potasiu clorură etc.). Eficace este perfuzia unei soluții de sorbitol de 30%, care, pe lângă acțiunea molară asupra peristaltismului intestinal, crește CCA, are un efect de economisire a diuretic și vitamină. Introducerea cerukhala 2 ml este recomandată de 1-3 ori pe zi intramuscular sau intravenos.

După cum au arătat studiile noastre, un mijloc eficient de tratare a parediului intestinal este o blocadă ganglionară extinsă cu Norotonia (pentamina 5% -0,5 ml este intramusculară de 3-4 ori pe zi timp de 5-10 zile). Simpatolitic (ornid, tosilat britanic) și alfa adrenolită (PIERROXANE, BUTYROXANE, FENTOLAMINE) au un efect similar.

Îngrijire generală pentru pacienții cu sepsis

Tratamentul pacienților cu sepsis este realizat fie în camere speciale de terapie intensivă echipată cu echipamente de resuscitare, fie în departamentele de resuscitare. Un pacient cu sepsis nu "conduce", dar, de regulă, îi pasă. Îngrijirea atentă a pielii și cavitatea orală, avertizarea de stabilire, gimnastică respiratorie zilnică.

Sepsisul bolnav ar trebui să primească alimente la fiecare 2-3 ore. Alimentele ar trebui să fie un high alte alternate, ușor digerabile, diverse, care conțin o cantitate mare de vitamine.

Dieta include lapte, precum și diverse produse (brânză proaspătă, smântână, kefir, prostrochie), ouă, carne fiartă, pește proaspăt, pâine albă etc.

Pentru a combate deshidratarea și intoxicarea, pacienții septici trebuie să primească o cantitate mare de lichide (până la 2-3 litri) sub orice formă: ceai, lapte, morse, cafea, legume și sucuri de fructe, apă minerală (Narzan, Borjomi). Preferința trebuie acordată nutriției enterale, sub condiția funcționării normale a tractului gastrointestinal.

Introdus în mod activ în practică și trebuie să fie mai largi scala scorului severității pacienților. Pentru a prezice în tratamentul sepsisului și șocului septic, în opinia noastră, cea mai convenabilă pentru aplicarea practică poate fi considerată scara ARACN II. Deci, atunci când evaluează amploarea ARACN II - 22 de puncte, rata mortalității la șoc septic este de 50%, iar pe fundalul ARACN II - 35 este de 93%.

Într-o scurtă prelegere, nu este posibilă stabilirea tuturor întrebărilor unei astfel de temă de rezervor ca sepsisul. Partea separată a acestei probleme sunt, de asemenea, date în alte prelegeri indicate mai sus. Acolo, cititorul va găsi unele surse de literatură pe această temă.

Literatura principală:

1. ACCP /SCCM.Conferința consensului privind definițiile sepinițiilor sepsis și a MOF.-Chicago, 1991.

2. yudina s.m.gapanov a.m. și colab. // vestn. Intens. Ter. - 1995.-N 5.C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // surg. Gynec. Obstet.- 1991.- vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A. P. Medicina de stări critice. - 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359С..

5. Berg R. D., Garlington A.w. // Infect. Și imun.- 1979.- vol. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. și colab. // Amer. J. Fiziol.- 1991.- Vol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // ADVANS. Șoc res.- 1982.- vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. Al. // diagnost. Immunol.- 1985.- vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Baza fiziologică a endotelului vascular de probleme clinice // ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige Ag., Moncada S. Fabrica de oxid de azot Conturi pentru activitatea biologică a endotelului - Factorul de relaxare derivat // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I. P., Protopopov B, B. și colab. //. și resuscitare. - 1999.-N 1.--C. 63-68.

15. Kolesnichenko a.P., Gratsan A.i., Yermakov E.i. și colab. Șoc septic: Aspecte ale patogenezei, diagnosticului și terapiei intensive // \u200b\u200bProbleme reale ale sepsisului. - Krasnoyarsk.-1997.

16. KNAUSS W. A. \u200b\u200bET. Al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Probleme de optimizare a terapiei antibacteriene a sepsisului spitalității interne //Consiliul.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplă. Utilizați formularul de mai jos

Elevii, studenți absolvenți, tineri oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat de http://www.allbest.ru/

Justificarea modurilor de terapie antimicrobiană empirică a sepsisului

Selecția empirică a medicamentelor antibacteriene dictează necesitatea de a utiliza deja în prima etapă a tratamentului antibioticelor cu o gamă destul de largă de activitate, uneori în combinație, luând în considerare lista extinsă a potențialilor agenți patogeni cu sensibilitate diferită. La localizarea accentului primar în cavitatea abdominală și în Rotoglot, se presupune, de asemenea, participarea la procesul infecțios al microorganismelor anaerobe. O hotărâre mai clară asupra etiologiei sepsisului este posibilă în cazurile de bacteremie după splenectomie și bacteriamie asociată cateterului.

Un alt parametru important care determină programul de terapie empirică de pornire a sepsisului este severitatea bolii. Sepsisul greu caracterizat prin prezența deficienței policofice (PON) are un procent mai mare de mortalitate și duce mai des la dezvoltarea șocului septic terminal. Rezultatele terapiei sepsis severe antibacteriene cu PON sunt semnificativ mai grave comparativ cu sepsisul fara luni, prin urmare, utilizarea regimului maxim de terapie antibacteriana la pacientii cu sepsis severa ar trebui sa se realizeze in cel mai scurt timp de tratament (categoria de probe c ).

Deoarece cea mai mare utilizare a terapiei antibacteriene adecvate reduce riscul de deces, factorul de eficacitate trebuie să domine factorul de cost.

§ Spectrul agenților patogeni propuși în funcție de localizarea focalizării primare (a se vedea tabelul 7 privind p. 50);

§ Nivelul de rezistență a agenților patogeni nosocomiali conform monitorizării microbiologice1;

§ Condiții de apariție a sepsis-rotund sau nosocomial;

§ Severitatea infecției, estimată de prezența deficienței policofice sau de o scară a Apache II.

În cadrul programului de terapie, medicamentele antibacteriene se clasifică pe două nivele - mijloacele primului rând (optim) și mijloace alternative.

Fondurile 1-la rând - modurile de terapie antibacteriană, utilizarea, din punctul de vedere al medicamentelor bazate pe dovezi și, potrivit experților, face posibilă obținerea unui efect clinic cu cea mai mare probabilitate. În același timp, a fost luată în considerare și principiul suficienței rezonabile, adică. Dacă este posibil, antibioticele cu un spectru mai restrâns de activitate antimicrobiană au fost recomandate ca un mijloc de alegere.

Agenți antibacterieni atribuiți alternativ, eficacitatea cărora se află în conformitate cu această patologie, dar sunt recomandate în al doilea rând din diverse motive (cost, portabilitate, nivel de stabilitate) și sunt numiți cu indisponibilitatea sau intoleranța la fondurile de rândul 1.

Sepsis cu un accent nespecificat al infecției

Alegerea rațională a regimului antibacterian de terapie a sepsisului este determinată nu numai de localizarea sursei (focale) a infecției, ci și condițiile de apariție a infecției (comunitate dobândite sau nosocomiale). Dacă există motive să presupunem natura extra-accesată a infecției, atunci medicamentele de selecție pot fi cefalosporine III (cefotaxim, ceftriaxonă) sau fluorochinolones. Printre ultimele avantaje au preparate ale unei noi generații (LevoFloxacin, Moxifloxacin), care au o activitate mai mare împotriva bacteriilor gram-pozitive. De asemenea, este permis să se utilizeze cefalosporinele II de generație sau aminopenicilinele protejate (ampicilină / mai aproape, ampicilină / sulbactam) în combinație cu aminogly kosidami (gentamicină, neutrilică). Având în vedere probabilitatea ridicată de surse abdominale de infecție, cefalosporine și levofloxacină, este recomandabil să se combine cu metronidazol. Cu o sepsis comunitară severă cu brevetul și starea critică a pacientului (Apache II mai mare de 15 puncte), tratamentul terapiei cu un spectru maxim larg va fi cel mai eficient: Carbapenem (Impenean, Meropenem, Etanpenem) sau cefalosporin Generația IV, CEF-PIM în combinație cu metronidazol sau fluorochinolonă ultima generație (Levofloxacin + metronidazol sau moxifloxacin).

Atunci când se aleagă un mod adecvat de terapie a sepsisului nosocomial, nu numai acoperirea tuturor agenților cauzali potențiali ar trebui planificată, ci și posibilitatea de a participa la procesul infecțios al tulpinilor spitalicești poli-sistemice de microorganisme. Este necesar să se țină seama de diseminarea pe scară largă a instituțiilor medicale din țara noastră (în special în spitalele multidisciplinare, ORI) de stafilococi rezistenți la metieticilină, unele enterobacterie (Klebsiella spp, E. Colt) - producătorii producătorilor de spectru extinși ( care este însoțită de o scădere a eficacității cefalosporinelor și adesea aminogly-goadidov atât fluorochinolones), un baston silicular, rezistent la gentamicină, ciprofloxacină, peniciline protejate în inhibitor. În prezent, trebuie să recunoaștem că regimul optim al terapiei empirice a sepsisului nosocomial greu cu PON sunt carbapene (imipenem, meropenem) ca medicamente cu cel mai larg spectru de activitate, la care cel mai mic nivel de rezistență în rândul tulpinilor gram-negative de bacterii gram-negative. În unele situații, un carbapene alternativ decent sunt protejate de cefepim de antipsevdomonady | 3 lactame (Tse-Fopeoperare / Sulbatam, Piperillinlin / Tazobaktam) și cipro-floxacin în doze adecvate. În cazul ineficienței acestor moduri de terapie, este necesar să se estimeze oportunitatea scopului suplimentar de vancomicină sau al antimicoticelor sistemice, precum și a antimicoticelor sistemice (fluconazol, am-fotoericină B).

1 Cu o sepsis severă cu un PON sau o condiție critică a pacientului, este de așteptat cel mai mare efect clinic atunci când carbapenemul este prescris (imipenem, meropenem, ertapenem) sau Cefepim cu metronidazol sau noi fluorochinoloni (levofloxacină, moxifloxacină).

2 La un risc ridicat, MRSA ar trebui să discute oportunitatea îmbinărilor unui vancomicină sau a unui linsolid la orice mod de terapie.

Sepsis cu un accent primar stabilit al infecției

sepsis Terapie antibiotică cefalosporină

Programele terapiei antibacteriene empirice ale sepsisului nu sunt semnificativ diferite de abordările terapiei infecțiilor localizării, care determină accentul primar al infecției generalizate (tabelul 2). În același timp, cu o sepsis severă cu PON în cadrul unei terapii antibacteriene adecvate, înțelegem utilizarea celui mai eficient antibiotic în prima etapă a terapiei empirice, având în vedere prognoza extrem de nefavorabilă și posibilitatea unei perforări rapide a procesului la șocul septic .

În cazul sepsisului angiogen (cateter), în etiologia căreia predomină stafilococi, cel mai fiabil regim de terapie este vancomicina și linoxolidul.

Tabelul 4.

Doze de antibiotice intravenoase pentru terapia empirică a sepsisului

Peniciline

Benzilpenicilină 1-2 milioane de alimente de 6 ori pe zi

(Infecții streptococice) Ampicilină 4 milioane de alimente de 6-8 ori pe zi

(gangrena de gaz, meningita)

Oxacilina de 2 g de 4-6 ori pe zi

Cefalosporine I-III Generație fără activitate antsyneganică

Cefazolin 2 g de 2-3 ori pe zi

Cefotaxim 2 g de 3-4 ori pe zi1

Ceftriaxonă 2 g 1 timp pe zi1

Cefuroxime 1,5 g de 3 ori pe zi

Cefalosporine III-IV Generațiile cu activitate ancheienă

Cefepim 2 g de 2 ori pe zi

Ceftazidim 2 g de 3 ori pe zi

Cefoperazonă 2-3 g de 3 ori pe zi

Carbapenes.
Imipen 0,5 g de 4 ori pe zi sau 1 g de 3 ori pe zi

Meropenem 0,5 g de 4 ori pe zi sau 1 g de 3 ori pe zi

Ertapenem 1 g 1 timp pe zi

Combinații de R-lactam cu inhibitorib.- lactamaz.

Amoxicilină / Clavulanat 1,2 g de 3-4 ori pe zi

Ampicilină / SoulBactam 1,5 g de 3-4 ori pe zi

Tikarcillin / clavulanat 3,2 g de 3-4 ori pe zi

Cefoperazone / sulbaktam 4 g de 2 ori pe zi

Aminoglicozide

Amikacin 15 mg / kg pe zi 2

Gentamicina 5 mg / kg pe zi 2

NEPYLMICIN 4-6 mg / kg pe zi 2

Fluorochinolone

Levofloxacin 500-1000 mg 1 timp pe zi

Moxifloxacină 400 mg 1 timp pe zi

Offloxacin 400 mg de 2 ori pe zi

Perfloxacin 400 mg de 2 ori pe zi

Ciprofloxacină 400-600 mg de 2 ori pe zi

Preparate cu activitate antistaphococică

Vancomicină 1 g de 2 ori pe zi

Linezolid 600 mg de 2 ori pe zi

Rifampicină 300-450 mg de 2 ori pe zi

Fusidium acid 500 mg de 4 ori pe zi

Preparate anti-anaerobe Activitate

Clindamycin 600-900 mg de 3 ori pe zi

Lincomycin 600 mg de 3 ori pe zi

Metronidazol 500 mg 3-4 ori pe zi

Preparate de activitate antifungică

Fluconazol 6-12 mg / kg / zi - perfuzie intravenoasă la cel mult 10 ml / min

Amfotericină la perfuzie intravenoasă de 0,6-1,0 mg / kg / zi în 400 ml de soluție de glucoză 5% la o viteză de 0,2-0,4 mg / kg / h

Amfotericină în liposomal 3 mg / kg 1 timp pe zi

Caspofungin prima zi - 70 mg 1 timp pe zi, apoi - 50 mg 1 timp pe zi

1 În infecțiile SNC, doza zilnică trebuie mărită de două ori

2 doza zilnică poate fi introdusă într-una sau 2-3 administrare

Calea introducerii mijloacelor antimicrobiene

Când sepul sepsis, administrarea intravenoasă a agenților antibacterieni este preferată. Nu există date convingătoare în favoarea administrării intraarteriale sau endolimatice a antibioticelor.

Utilizarea combinată a medicamentelor antibacteriene

Datele convingătoare în favoarea scopului de rutină a combinațiilor medicamentelor antibacteriene nu sunt primite. În cea mai recentă metaanalizare publicată, aceasta oferă date care în timpul combinației de sepsis (3-lactamuri cu aminoglicozide-mi nu există avantaje comparativ cu monoterapia (5 lactamuri în ceea ce privește eficacitatea clinică și dezvoltarea rezistenței. Este prezentată aceeași eficacitate clinică a monoterapiei și a terapiei combinate Pentru sepsis cauzate de enterobacteriaceae și P. aeruginosa.

Durata terapiei antibacteriene

Terapia antibacteriană a sepsisului se efectuează până la o dinamică pozitivă persistentă a stării pacientului și dispariția principalelor simptome de infecție. Datorită lipsei de semne patognomonice de infecție bacteriană, criteriile absolute pentru încetarea terapiei antibacteriene sunt dificil de stabilit. De obicei, problema încetării terapiei cu antibiotice este rezolvată individual pe baza unei evaluări cuprinzătoare a dinamicii stării pacientului. În forma generală, criteriile de adecvare a terapiei cu sepsis antibacteriene pot fi reprezentate după cum urmează:

§ Dinamica pozitivă a simptomelor majore de infectare;

§ lipsa semnelor unui răspuns inflamator sistemic;

§ normalizarea funcției tractului gastrointestinal;

§ Normalizarea numărului de leucocite Kommersant și Leukocyte Formula;

§ Hemocultură negativă.

Conservarea unui singur semn de infecție bacteriană (febră sau leucocitoză) nu este indicație absolută Pentru a continua terapia antibacteriană. Febra subfebrilă izolată (temperatura maximă a corpului zilnic în decurs de 37,9 ° C) fără frisoane și modificări ale sângelui periferic poate fi o manifestare a asteniei post-infecțioase sau a inflamației non-bacteriene după operație și nu necesită continuarea terapiei antibacteriene, precum și a Conservarea leucocitozei moderate (9 - 12x10 ^ / l) în absența trecerii la stânga și alte semne de infecție bacteriană.

Momentul obișnuit al terapiei antibacteriene a infecțiilor chirurgicale de diferite locații (piele și țesuturi moi, peritonită, NPIVL) variază de la 5 la 10 zile. Terapia cu antibiotice mai lungi nu este de dorit din cauza dezvoltării posibile complicații Tratamentul, riscul de selecție a tulpinilor rezistente și dezvoltarea superinfecției. În rezultatele recent publicate ale studiului dublu-orb controlat, este prezentată aceeași eficiență clinică și bacteriologică a terapiei NPIVL de 8 și 15 zile, în timp ce riscul de selecție a tulpinilor rezistente a fost mai mare la un curs mai lung de tratament.

În absența unui răspuns clinic și de laborator persistent la terapia antibacteriană adecvată timp de 5-7 zile, este necesară o examinare suplimentară (ultrasunete, tomografie computerizată etc.) pentru a identifica complicațiile sau concentrarea altor infecții de localizare.

În anumite situații clinice sunt necesare moduri mai lungi de terapie antibacteriană. Acest lucru este de obicei recomandat pentru infecțiile localizate în organe și țesuturi în care concentrațiile terapeutice de antibiotice sunt dificil de realizat, prin urmare, există un risc mai mare de persistență a agenților patogeni și recăderi de infecție. Acest lucru se aplică în principal osteomielitei, endocardită infecțioasă, meningita purulentă secundară. În plus, cu infecții cauzate de S. aureus, se recomandă, de obicei, să recomande, de asemenea, cursuri mai lungi de terapie antibacteriene - 2-3 săptămâni. Recomandările dezvoltate pentru terapia cu sepsis antibacteriană se referă la cea mai caracteristică și frecvent găsită în practica chirurgicală, cu infecții bacteriene în afara spitalului și nozocomiale. În același timp, unele situații clinice complexe nu sunt luate în considerare în aceste recomandări, deoarece este dificil de standardizat. În acest caz, problema tacticii de tratament trebuie rezolvată împreună cu un specialist chimioterapie antimicrobiană.

Postat pe Allbest.ru.

...

Documente similare

Terminologia și teoria cauzelor sepsisului, criteriile pentru clasificarea speciilor sale. Formează flux clinic Și criteriile de diagnosticare ale sepsisului, tratării chirurgicale și generale. Dispoziții generale ale terapiei antimicrobiene, criterii pentru eficacitatea acesteia.

prezentare, adăugată 11.05.2017


Factorii de risc sepsis, tipuri și metode de clasificare neonatale. Prevalența, etiologia și factorii de predispoziție de infecție. Caracteristicile dezvoltării clinice a sepsisului. Complicații specifice. Date de laborator, tratamente.

prezentare, adăugată la 02/14/2016


Principalii indicatori hematologici și biochimici, precum și parametrii homeostaziei. Modele matematice și statistice ale sepsisului cu diverse rezultate. Patogeneza sepsisului și influența acestuia asupra organelor interne, metode de diagnosticare a acestuia.

teza, a fost adăugată 07/18/2014


Motivele fluxului constant sau periodic în fluxul sanguin al microorganismelor și toxinele lor din focul local al infecției. Mecanisme pentru apariția sepsisului obstetric. Diagnosticul septicei severe și șoc septic. Realizarea terapiei cu perfuzie.

prezentare, adăugată 01/25/2015


Cunoștință cu criteriile de diagnosticare a sepsisului. Determinarea agenților patogeni sepsis: bacterii, ciuperci, cele mai simple. Caracteristica clinicii șocului septic. Cercetarea și analiza caracteristicilor terapiei cu perfuzie. Studiul patogenezei șocului septic.

prezentare, adăugată 12.11.2017


Caracteristica celor trei perioade ale sepsisului felhenos: conservator-terapeutic, chirurgical, profilactic. Etiologie, patogeneză, imagine clinică, simptome de sepsis. Diagnosticarea și tratarea sepsisului la un pacient cu otită medie cronică purulentă.

lucrări de curs, a fost adăugată 10/21/2014


Criteriile de diagnosticare și semne ale sepsisului, etapele dezvoltării sale și procedura de stabilire a unui diagnostic precis. Criterii de disfuncție a organelor cu sepsis sever și clasificarea acestuia. Tratamentul terapeutic și chirurgical al sepsisului, prevenirea complicațiilor.

rezumat, a adăugat 10/29/2009


Esența și factorii care contribuie la dezvoltarea sepsisului. Natura agentului patogen infecțios. Clasificarea și tipurile moderne ale acestui proces patologic, imagine clinică și markeri. Terapie intensivă și antibioticele principale utilizate în acesta.

prezentare, adăugată 05/13/2015


Conceptul și caracteristicile generale ale sepsisului, principalele sale cauze și factori provocatori de dezvoltare. Clasificare și tipuri, imagine clinică, etiologie și patogeneză. Șocul septic și tratamentul acestuia. Simptome și principii de diagnosticare a acestei boli.

prezentare, adăugată 03/27/2014


Mecanismul de dezvoltare și mixos Cepsis - greu starea patologicăcare se caracterizează printr-o reacție similară a corpului și a imaginii clinice. Principiile de bază ale tratamentului sepsisului. Îngrijire medicală în timpul sepsisului. Caracteristicile diagnostice.

Cauza sepsisului	Microbii dominanți	AB Prima linie	Alternativă ab.
Intraabominalul.	Enterobacter, enterococci, anaeroba	V / în imipină 1 g 3 p / d sau piperillalin	Peniciline ansingenice (ASP): piperillalin v / v 3 g după 6 ore, carbecilină sau azlocilină în / în 50 mg / kg după 4 ore)
Urospsis (tractul urinar)	GR (¾) Sticks, Enterobacter	Ciprofloxacină v / v 0,4 g 2 p / d	Cefalosporine 3 generații (ceftriaxonă, cefotaxină) sau ASP cu aminoglicozide (AMG) (Gentamicina V / B de 1,5 mg / kg după 8 ore sau amikacină de 5 mg / kg după 8 ore)
Odontogenic.	Streptococci, Staphylococci, cavitate orală anaeroba	Clindamycin V / B 0,6 g După 8 ore	Vancomicina (într-o doză zilnică 2 g) sau cefalosporine 1 generație (Cefazoline), UNZIN, Amoxiclav cu metronidazol

Tabelul 11.

Sfârșitul muncii -

Acest subiect aparține secțiunii:

Prelegeri selectate pentru bolile interne

Vom citi site-ul aici: "Prelegeri selectate pentru bolile interne"

Dacă aveți nevoie de materiale suplimentare pe acest subiect sau nu ați găsit ceea ce căutau, vă recomandăm să căutați căutarea bazei noastre de lucru:

Ce vom face cu materialul obținut:

Dacă acest material sa dovedit a fi util pentru dvs., îl puteți salva în pagina dvs. de socializare:

Tweet.

Toate temele acestei secțiuni:

Etapele căutării de diagnosticare cu GNL
1 etapă ¾ dezvăluie simptome suplimentare de laborator clinice bazate pe metode de examen de rutină (stejar, oam, rezervor, radiografie cufăr, ECG) și SOB cu atenție

Sindromul muscular articulat GNL (+)
Metode de examinare clinică și de laborator de boală

LNG (+) Leziuni ale pielii
Reacție alergică medicamentoasă Recrutare medicinală: Urticaria, Uzazbean, Musocol, Eozinofilie, Comunicare cu medicamente și dispariție

GNL (+) a crescut splina
Sepsis (ie) soft, splină mărită, uimitoare, transpirație pronunțată și intoxicație, sindromul hemoragic., anemie, schimbări în urină, pot fi

Căutarea diagnosticului la pacienții cu GNL izolat
Cauzele acestui LHN: sepsis, televizoare, limfornulomatoză, adică hipernefrom, dbst (SLE), cholangită, leucemie, boală de droguri și artificială L. Deci, dacă pacientul are o combinație de GNL și un lac repetat

Aritmia inimii
Aritmiile inimii ¾ este o schimbare a ritmului cardiac normal, regularitatea și sursa de impact a inimii, precum și o defalcare a comunicării sau a secvenței între activarea atrială și a stomacului

Ritm
SINUS TACHYCARDIA (ST) cu frecvența cardiacă mai mult de 100 pe minut (mai mult de 140 per min). Sf. Aceasta nu este o încălcare a ritmului, ci un răspuns fiziologic normal la o creștere a tonului simpatic

Aritmie ca sindrom de boală
Pathologia STT OS PJT SPT TP MA A-In Blocada II Art. Oi.

Eficacitatea diferitelor antiaritmice cu încălcări ale ritmului
Pregătirea ST susținută de ES Ventricular ES SPT PZHT Paroxism Ma Ia, Novocaine

Evident ritm greșit
Extrasystole (ES) ¾ Aceasta este cea mai frecventă încălcare a ritmului, cu care trebuie să vă confruntați cu un medic. Aceasta este o reducere prematură (devreme) a unui fel de departament sau inimă

Curdaon, Rhythmilene, Aimalin, etcisin este eficient atât cu Atrial Es, cât și cu ventricular
· Sub ES și tendința de tahicardie (CSS mai mare de 100), este mai bine să se introducă: b-AB, Cordaron sau Isoptin (2-4 ml de soluție 0,25%, adică 5-10 mg); · Cu ES cu bradycardia, este preferabil să rit

Etiologie ma.
Boala cardiacă organică (în 80% din cazuri) cu hipoxie, hiperkapinia, tulburări metabolice și hemodinamice: defecte mitrale reumatice ale inimii și IBS cu

Algoritmul pentru relieful TP.
Simptomele eșecului cardiovascular acut (tensiune arterială sistolică sănătoasă. Artă, KA, OL, Legătură sau atacuri de angină) ß ß Nu Da ß & Szli

Bolile intestinale
Bolile intestinale (subțiri și groase) se dezvoltă într-o persoană mult mai des decât sunt detectate din punct de vedere clinic. Bolile intestinale cronice au fost întotdeauna și rămân dificile diagnosticate și

Tratamentul rusk.
Terapia graimenului, în special a formelor grele, este adesea dificultăți semnificative, în primul rând datorită lipsei de terapie etiotropică (etiologia necunoscută a crestei). Tratamentul bcrbazat de către

Glomerulonefrită.
Detalii despre clinica glomerulonefrită (sinonimă: nefrită), ca o înclinare inflamatorie a glomeruli, descrisă în medicul englez din 1827 luminos. Glomerulonefrită (GG) ¾ este nespecifică

Patogeneza LGN
O caracteristică importantă a ODGN ¾ prezența unei perioade latente între manifestările infecției și apariția ulterioară a simptomelor jadului. Deci, atunci când infecția cu perioada latentă de faringe este de 7-10

Clinica LGGN
Numărul de cazuri de tratament asimptomatic al LGN de \u200b\u200b3-4 ori depășește numărul de cazuri de LGN cu simptome clinice evidente. Lgn poate proceda sub formă de flash endemic sau sub formă de cazuri sporadice

Clinica Khnn.
CHN se caracterizează prin varietatea simptomelor și a veniturilor cu perioade de exacerbare și remisiune. Adesea, CHN detectează numai identificarea aleatorie a încălcărilor în analizele de urină sau AG în timpul diferitelor

Terapia hGN
Respectarea cu un pat strict (în 2-4 săptămâni, uneori până la 2-3 luni), în special cu forme hipertensive sau mixte de CHN. Fn poate spori ischemia renală, hematuria și proteinuria.

Pielonefrită cronică și insuficiență renală cronică
Pielonefrita cronică (nefrrită bacteriană tubulică cronică) ¾ este un proces inflamator infecțios nespecific în membrana mucoasă tractului urinar (Lohanok,

Clinica HP.
Curs latent (cu un număr minim de simptome) are loc în fiecare al cincilea pacient HP. Majoritatea acestor pacienți sunt supuși unor simptome subiective: fără plângeri (și în cazul în care UE

Prognoza și rezultatele HP
HP însoțește o persoană toată viața lui: de obicei începe în copilărie, în viitor există recăderi de exacerbări, ceea ce duce la CPN în timp. La vârstnici, prognoza HP este întotdeauna gravă din cauza atipică

Aplicație AB în funcție de tipul de microb
Microbe AB FIRT LINE Agenți de rezervă E. Ampicilină Camion intestinal, UNAZIN, Cefalosporine 1-2

Tratamentul CPN.
Prevenirea secundară a CPR, realizată printr-o dietă rațională, un tratament adecvat pentru boala renală cu corecția AG, infecția renală și tractul urinar, obstrucția lor (ICD, DGPA) este importantă. Tratamentul Pato-ului CPN

Lista de abrevieri
AB ¾ Antibiotice A-In ¾ Atrioventricular AG ¾ Hipertensiune arterială

36240 0

Tratamentul sepsisului este realizat în separarea terapiei intensive. Acesta include tratamentul chirurgical, terapia antibacteriană, terapia de detoxifiere și imunoterapie, eliminarea afecțiunilor de apă și electroliți și proteine, restabilirea funcțiilor perturbate ale organelor și sistemelor, nutriția calorii echilibrate, tratamentul simptomatic.

O abordare integrată a tratamentului sepsisului implică nu numai o combinație de mijloace și metode, ci și o utilizare paralelă, simultană. Schimbările multipactor ale corpului În timpul sepsisului, trăsăturile accentului primar al infecției, starea inițială a corpului, bolile concomitente determină abordarea individuală a tratamentului unui pacient cu sepsis.

Interventie chirurgicala

Patogenetic și etiotropic terapia sepsis asigură eliminarea unei surse de infecție și utilizarea medicamentelor antibacteriene.

Intervenția chirurgicală se efectuează într-o ordine de urgență sau urgentă. După stabilizarea funcțiilor de bază ale corpului, în primul rând hemodinamică. Terapia intensivă în aceste cazuri ar trebui să fie pe termen scurt și eficient, iar operațiunea se efectuează ori de câte ori este posibil cu anestezie adecvată.

Intervenția operațională poate fi primară atunci când se efectuează în amenințarea de a genera infecții sau sub sepsis, complicată de fluxul bolilor purulente. Intervențiile operaționale repetate sunt efectuate când se dezvoltă sepsisul perioada postoperatorie Sau operația primară nu a dus la o îmbunătățire a stării pacientului cu sepsis.

În intervenția operațională, sursa infecției este îndepărtată, dacă starea accentului este permisă cu un proces purulent limitat (abcesul de abces de sân, post-reglare) sau un organ cu un abces (pyalospinx, endometrită purulentă, Splină Abcess, Carburcoon Rinichi). Mai des, tratamentul operațional este de a deschide abcese, flegmon, îndepărtarea țesuturilor neviabile, deschiderea camerelor purulente, buzunarele, drenajul.

Cu o peritonită purulentă, sarcina tratamentului chirurgical este eliminarea cauzei, salubritate abdominală adecvată (conform re-sanilor); Cu osteomielită - deschiderea uluzelor intraose și drenaj.

Intervențiile operaționale repetate sunt efectuate nu numai în dezvoltarea complicațiilor în perioada postoperatorie, apariția metastazelor purulente, supurarea Academiei de Științe Ruse. Operațiunile includ deschiderea și drenajul camerelor purulente, buzunarele, drenajul schimbării, transformarea focului purulent, cavitatea, necrectomia repetată, tratamentul chirurgical secundar al rănilor îmbinate, deschiderea și drenajul focarului purulent metastatic.

Reabilitarea focului purulent prin metode închise (puncție, drenaj) se efectuează cu glandele formate. Acestea sunt abcese intra-abdominale și intrahepatice, chisturi pancreatice ventilate, abcese pulmonare nefavorabile, pleura goală, artrită purulentă.

Implanturile infectate, corpurile străine care au condus la generarea de infecții trebuie îndepărtate (structuri metalice în timpul osteosintezei, protezele vasculare și articulare, supapele cardiace, implanturile de plasă cu plastic de defecte de perete abdominale, piese toracice). Cateterele venoase infectate trebuie, de asemenea, să fie șterse.

Terapia antibacteriană

Importanța terapiei etiotropice a sepsisului este fără îndoială, începe cât mai curând posibil. Lupta împotriva microflorei se desfășoară ca un centru al infecției - terapie antibacteriană locală - drenaj adecvat, necrectomie de etan, drenaj de spălare a curgerii, utilizarea antiseptică: hipoclorit de sodiu, clorhexidină, dioxidină, cavitație cu ultrasunete etc.

Baza terapiei antibacteriene generale este antibiotice. Terapia cu antibiotice poate fi în două versiuni - selecția primară a medicamentelor sau schimbarea regimului de tratament cu antibiotice. Cel mai adesea, în timpul sepsisului, terapia antibacteriană este empiică: medicamentele sunt alese ținând cont de agentul patogen și, în funcție de sursa primară. De exemplu, septica de rană are cel mai adesea o natură stafilococică, amestecată abdominală, cea mai mare parte gram-negativă, inclusiv anaerobă.

Riscul ridicat de complicații severe și rezultatul fatal Când elementele cu terapie antibacteriană eficientă chiar și pentru o zi este plină de consecințe imprevizibile, forțează tratamentul cu terapia combinată și cu sepsis severă - cu antibiotice de rezervă.

Cefalosporinele din a treia-a patra generație sunt utilizate pentru a alege din a treia a patra generație, fluorochinolones în combinație cu clindomicină sau dioxid de dioxid sau metoda Liphog, pentru monoterapie - carbopenmes.

ÎN condiții moderne Rolul infecției nosocomiale în infecția sepsisului este extrem de ridicat, iar cu dezvoltarea deficienței policofice (PON), alegerea unui antibiotic pentru terapia empirică este importantă, dacă nu definiți. În astfel de condiții, carbopenmele (impediment, meropenem) joacă un rol primar.

Avantajul acestor medicamente este o gamă largă de acțiuni asupra florei aerobice și anaerobe (medicamentul este utilizat într-un monovariantor). Microflora este foarte sensibilă la antibioticele acestui grup. Preparatele sunt caracterizate de o traseu mare la diferite țesuturi, iar tropiness la peritoneu este mai mare decât cea a tuturor celorlalte antibiotice.

În alegerea unui antibiotic pentru terapia empirică, este important să se stabilească nu numai agentul patogen estimat al infecției, ci și sursa primară (din piele și fibre subcutanate, osoase și articulații, pancreas, peritonită în timpul perforațiilor de colon sau sub apendicită). Selectarea antibioticelor, luând în considerare organotropoza lor, este una dintre cele mai importante componente ale terapiei antibacteriene raționale. De asemenea, organoxicitatea medicamentelor este luată în considerare, în special în condițiile de PON.

La efectuarea terapiei cu antibiotice, este necesar să se țină seama de posibilitatea unei eliberări masive a endotoxinelor bacteriene în efectele bactericid ale medicamentelor. Atunci când coaja de bacterii gram-negative este distrusă, polizaharidă (endotoxină), bacteria gram-pozitivă - acid teichoic cu dezvoltarea sindromului Yaryshe-Hersheimer. Efectul toxic al acestor substanțe asupra sistemului cardiovascular este deosebit de pronunțat.

După selectarea agentului patogen din vatra și sângele este corectată de terapia cu antibiotice.

Cu sepsis stafilococic cauzată de stafilococul de salvare meticilică, oxacilina este utilizată, cu focă intraose de infecție - în combinație cu gentamicina.

Dacă se află sepsisul este cauzat de ștampile rezistente la meticilină de stafilococcus, vancomicina sau rifampicina. Acesta din urmă este rapid dezvoltat de stabilitatea microflorei, care determină necesitatea de a se combina cu ciprofloxacină.

Cu StreptococCal sepsis antibiotice de alegere, luând în considerare sensibilitatea florei microbiene sunt ampicilină, cefotoxină, vancomicină, imipenem, meropenem.

Sepsisul pneumococic determină utilizarea cefalosporinelor generației a treia-a patra, carbopenmes, vancomicină.

Printre flora gram-negativă sunt dominate de enubacterie, poli-rezistentă la antibiotice: E. coli, P. Mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Principalele antibiotice în tratamentul bolilor cauzate de aceste microorganisme sunt carbopenmes. Când selectați Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Diferit, de regulă, rezistență multiplă a medicamentului, antibiotice de selecție sunt carboopenme sau ceftazidină în combinație cu amikacin.

Sepsisul abdominal cauzat de agenții patogeni anaerobi (bacteroizi) sau sepsis clodidial rănit determină necesitatea terapiei combinate (cefalosporine, fluorochinolone în combinație cu clindamicina, dioxidul, metronidazol) și cu sepsis abdominal - carbopenmes.

Cu sepsis fungic (candidat), terapia antibacteriană include caspophungin, amfotericină B, fluconazol.

Principiile de bază ale terapiei cu antibiotice sepsis sunt după cum urmează.

Terapia empirică începe cu utilizarea dozelor terapeutice maxime de cefalosporine ale celui de-al patrulea a patra generație, aminoglicozide semi-sintetice, cu ineficiențe merg rapid la fluorochinolone sau carbopenme. Corecția terapiei cu antibiotice se efectuează în funcție de rezultatele studiilor bacteriologice ale conținutului focusului purulent, sângele. Dacă medicamentele sunt eficiente, tratamentul continuă.

Dacă este necesar, utilizați o combinație de două antibiotice cu un spectru diferit de acțiune sau antibiotic cu unul dintre antiseptice chimice (nitrofurani, dioxidină, metronidazol).

Medicamentele antibacteriene sunt injectate cu moduri diferite. Antisepticele sunt utilizate la nivel local (intracy, endoralic, intraosnial în cavitatea articulației etc., în funcție de localizarea focalizării), iar antibioticele sunt injectate intramuscular, intravenos, intraarterial.

Durata cursului de tratament cu antibiotice este individuală și depinde de starea pacientului (tratamentul continuă să elimine semnele SCRD: normalizarea temperaturii corporale sau scăderea la numerele subfebrile, normalizând numărul de leucocite sau leucocitoză moderată cu un normal Formula de sânge).

Cu osteomielita, cavitatea rămasă în ficat, ușor după salubrizarea abcesului, cavitatea pleurală reziduală în timpul EMPY, în timpul sepsei cauzate de S. aureus, terapia cu antibiotice este continuată timp de 1-2 săptămâni după recuperarea clinică și două culturi negative de sânge .

Răspunsul la terapia antibacteriană adecvată se manifestă în 4-6 zile. Lipsa de efect determină căutarea complicațiilor - formarea focului metastatic, a camerelor purulente, apariția focului de necroca.

Hipovolemia cu șoc, în special toxică infecțioasă, este întotdeauna disponibilă și este determinată nu numai prin pierderea fluidului, ci și prin redistribuirea acestuia în organism (intravasculară, interstițială, intracelulară). Încălcările CCA se datorează atât sepsisului dezvoltat, cât și nivelurilor inițiale de schimbări în balanța electrolitică apei asociate bolii principale (abces, flegmon, accentuat, rană ventilată, arsuri, peritonită, osteomielită etc.).

Dorința de restaurare a CCA către Normophemia se datorează necesității de a stabiliza hemodinamica, microcircularea, tensiunea arterială oncotică și osmotică, normalizarea tuturor celor trei bazine de apă.

Restaurarea echilibrului de apă și electroliți este problema importanței primordiale și este asigurată de soluții coloid și cristaloid. Din soluțiile coloidale, preferința este dată dextranului și amidonului hidroxietilinat. Pentru a restabili proprietățile oncotice ale sângelui, corectarea hipoalbuminei (hipoproteinemia) în situația acută, albumina rămâne mijloace ideale în soluții concentrate, plasmă donatoare nativă, proaspăt înghețată.

Pentru a corecta tulburările statului acido-alcalin, se utilizează o soluție 1% de clorură de potasiu în timpul alcalozei sau 5% soluție de bicarbonat de sodiu cu acidoză. Amestecurile de aminoacizi (aminoacizi, aminoacid, alvezină), proteine, albumină, plasmă uscată și nativă a sângelui donator sunt introduse pentru a restabili echilibrul proteinei. Pentru combaterea anemiei, se prezintă transfuzii regulate de sânge proaspăt constat, masa eritrocitană. Concentrație minimă Hemoglobină sub sepsis 80-90 g / l.

Dezinfectarea terapiei

Terapia de dezinfectare se efectuează în conformitate cu principiile generale, aceasta include utilizarea mijloacelor de perfuzie, soluții de sareprecum și diureza forțată. Cantitatea de fluid injectat (soluții polisice, soluție 5% de glucoză, poliglicină) este de 50-60 ml (kg / zi) cu adăugarea a 400 ml de hemodeza. Aproximativ 3 litri de urină ar trebui alocate pe zi. Lazix, Manitol, Manitol Utilizați pentru a întări urinările. Cu deficit poliargan cu predominanță insuficiență renală Se utilizează metode de detoxifiere extracorporală: plasmafereza, hemofiltrarea, hemosorbția.

În insuficiență renală acută și cronică, se utilizează hemodializă, ceea ce permite eliminarea numai a excesului de fluid și substanțe toxice cu o greutate moleculară mică. Gemofiltrarea extinde spectrul de substanțe toxice eliminate - produse de metabolism, inflamație, decădere a țesuturilor, toxine bacteriene. Plasmafereza este eficientă pentru îndepărtarea substanțelor toxice dizolvate în plasmă, microorganisme, toxine. Plasma la distanță este alimentată cu plasmă proaspăt înghețată, albumină în combinație cu soluții coloid și cristaloid.

Cu sepsis sever, nivelul Igy, IgM, IGA este deosebit de redus, o scădere pronunțată a limfocitelor T- și B reflectă insuficiența progresivă a imunității atunci când procesul infecțios nu este permis. Indicatorii încălcării (perversiunii) răspunsului imun al organismului se manifestă în nivelul sanguin al CEC. Nivelul ridicat al CEC mărturisește, de asemenea, încălcarea fagocitozei.

Din mijloacele de impact specific, se prezintă utilizarea plasmei antistafococice și anticolibail, globulină gamma antistaphococică, poliglobulină, gabriglobină, sandobulină, pentaglobina. În opresiunea imunității celulare (scăderea conținutului absolut al limfocitelor T), încălcarea reacției fagocitare arată transfuzia masei leucocitice, inclusiv de la donatori imunizați, sânge proaspăt preparat, scopul medicamentelor glandei furcii - Thimimina și fabricile de depozitare.

Imunizarea pasivă (terapia de substituție) se efectuează în timpul perioadei de dezvoltare, la înălțimea bolii, în perioada de recuperare, sunt prezentate mijloacele de imunizare activă - anatoxine, ieșire. Imunoterapia nespecifică include lizozimul, prodigiosanul, Timalin. Ținând cont de rolul citokinelor în dezvoltarea sepsisului, se utilizează interleukina-2 (Roncolekin) cu o scădere bruscă a nivelului limfocitelor T.

Corticosteroizii sunt prezentați ca terapie de substituție după determinarea fundalului hormonal. Numai cu complicația sepsisului prin șoc bacterian-toxic sunt prescrise prednigazale (în 1 zi la 500-800 mg, apoi 150-250 mg / zi) pentru o perioadă scurtă de timp (2-3 zile). Corticosteroizii în doze terapeutice convenționale (100-200 mg / zi) sunt utilizate în reacții alergice.

din cauza nivel inalt Kininogen pe sepsis și rolul de rutina în încălcarea microcirculației în terapia complexă a sepsisului include inhibitori de proteoliză (Galds de 200.000 - 300.000 unități / zi sau contrice de 40.000 - 60.000 de unități / zi).

Tratamentul simptomatic prevede utilizarea unor instrumente cardiace, vasculare, analgezice, anticoagulante, mijloace care reduc permeabilitatea vasculară etc.

Terapia cu sepsis intensivă se efectuează mult timp, la o îmbunătățire persistentă a stării pacientului și de restabilire a homeostaziei.

Nutriția pacienților cu sepsis trebuie să fie diversă și echilibrată, cu conținut suficient de proteine \u200b\u200bși vitamine. Incluziunea obligatorie în dieta zilnică a legumelor și fructelor proaspete. La funcționarea normală a tractului gastrointestinal, preferința trebuie administrată nutriției enterale, altfel este necesar să se completeze sau să nutri parenterale suplimentare.

Gradul ridicat de procese catabolice sub sepsis este determinat de PON și este însoțit de debitul țesutului ca urmare a distrugerii propriilor structuri celulare.

Valoarea energetică specifică a dietei zilnice trebuie să fie de 30-40 kcal / kg, consumul de proteine \u200b\u200b1.3-2.0-1 kg sau 0,25-0,35 g de azot / kg, grăsime - 0,5-1 g / kg. Vitamine, oligoelemente și electroliți - în cantitatea de nevoi zilnice.

Nutriția echilibrată începe cât mai curând posibil, fără a aștepta schimbările catabolice ale corpului.

Cu nutriție enterală, alimentele convenționale sunt utilizate, cu dieta sondei, ele dau un amestecuri de nutrienți echilibrate cu adăugarea anumitor ingrediente. Nutriția parenterală oferă soluții de glucoză, aminoacizi, emulsii de grăsime, soluții de electroliți. Puteți combina probe și nutriție parenterală, nutriție enterală și parenterală.

Specii specifice de sepsis

Sepsis se poate dezvolta în sângele unor agenți patogeni specifici, de exemplu, cu actinomicoza, tuberculoza etc.

Sepsisul aktinomicotic complică actinomicoza viscerală. Distribuția în timpul actinomiozei poate duce la o deteriorare izolată a metastazei unuia dintre organe sau la dezvoltarea metastazelor simultan în mai multe organe.

Cilindrul actinomicotic clinic este însoțit de o exacerbare semnificativă a procedeului actinomicotic, o creștere a temperaturii la 38-39 ° C, formarea de noi actinomicotice, focă purulente diferite domenii corpuri și organe, durere puternică, epuizare și stare comună severă a pacientului.

Pentru tratamentul sepsisului actinomicotic, în plus față de mijloacele și metodele utilizate în sepsisul bacterian, au o doză specială de antibiotice, actinolizații și transfuzia de sânge.
Sepsis anaerobic se poate dezvolta cu gangrena anaerobă cauzată de Clostridia. Sepsisul poate fi, de asemenea, cauzat de alte microorganisme anaerobe, deși se întâmplă mult mai rar.

Sepsis anaerobă se dezvoltă, de obicei, cu leziuni grave, în slăbiciune, telescreen răniți. Există o dezvoltare rapidă a gangrenelor anaerobe cu o temperatură ridicată a corpului (40-40,5 ° C), puls frecvent și mic, stare extrem de dificilă, confuzie sau pierderea conștiinței (uneori se păstrează, dar entuziasmul, euforia). În timp pașnic, sepsis anaerob nu este aproape niciodată găsit.

La metoda de mai sus de tratare a sepsisului în timpul formei anaerobe, se adaugă administrarea de picurare intramusculară și intravenoasă a dozelor mari de ser antichangrenos (10-20 doze profilactice pe zi), picurare intravenoasă și administrare intramusculară a amestecului de fagi antigangreas.

Sepsisul nou-născuților este asociat mai des cu introducerea infecției (în principal stafilococ) prin rana ombilicală, abraziunea etc. Temperatura de turnare, letargie, erupție cutanată, icter, diaree și vărsături, hemoragie în piele și mucoase membrane constituie o imagine clinică a sepsisului la copii. Frisoane rar, splina crește devreme.

Foce pneumonice, pleurisie purulentă, abcese pulmonare și pericardită, care se găsesc în timpul sepsisului și sunt acceptate pentru boala principală. Uneori se află sepsis sub masca de intoxicație alimentară.

VC. Hoteluri.

Diagnosticarea microbiologică a sepsisului.

Pe baza studiului microbiologic (bacteriologic) al sângelui periferic și al materialului din presupusa concentrare a infecției. La evidențierea agenților patogeni tipici (Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, ciuperci) pentru un diagnostic de doar un rezultat pozitiv; Dacă MB este evidențiat, care sunt saphod-uri de piele și capabile să contamineze eșantionul (Staphylococcus epidermidis, alte stafilococi coagulate, dipteroide), două hemoculturi pozitive sunt necesare pentru a confirma adevărata bacteremie.

Diagnosticul de sepsis ar trebui considerat dovedit în cazul în care presupusul focus al infecției și sângele periferic alocă aceleași microorganisme și există semne de CBMO. Dacă un microorganism se distinge de sânge, dar nu există semne de CBSO, bacteremia și sepsisul tranzitorie nu sunt.

Cerințe de bază pentru un test de sânge microbiologic:

1. Sângele pentru cercetare trebuie luat înainte de numirea AB; Dacă pacientul devine deja abt, sângele trebuie luat imediat înainte de introducerea medicamentului

2. Standardul de testare a sângelui pentru sterilitate este un gard al celor două vene periferice, cu un interval de până la 30 de minute, în timp ce din fiecare sânge vein trebuie să fie selectat în două sticle (cu medii pentru alocarea aerobilor și anaerobi); Dacă există suspiciune de etiologie fungică, este necesar să se utilizeze medii speciale pentru a evidenția ciupercile.

3. Sângele pentru cercetare trebuie să fie luat din venele periferice. Gardul de sânge din cateter nu este permis (cu excepția cazurilor de suspiciune a sepsisului asociat cateterului).

4. Gardul de sânge din venele periferice trebuie să fie efectuate cu respectarea atentă a asepsisului: pielea de la locul de transfer este de două ori cu o soluție de iod sau povidonă-iod cu mișcări concentream de la centru până la periferie timp de cel puțin 1 min, imediat Înainte de gard, pielea este tratată cu 70% alcool. Când conduceți Venopuncționalitatea, operatorul utilizează mănuși sterile și o seringă uscată sterilă. Fiecare probă (aproximativ 10 ml de sânge sau în cantitatea recomandată prin instrucțiunile producătorului de sticlă) este luată într-o seringă separată. Capacul fiecărei sticle cu mediul înainte de a piercing acul pentru inocularea sângelui de la seringa este tratat cu alcool.

Nb! Lipsa bacteremiei nu exclude sepsisuldeoarece Chiar și cu cea mai scrupuloasă respectare a tehnicilor de admisie a sângelui și utilizarea tehnologiilor microbiologice moderne la pacienții cei mai severi, frecvența de detectare a bacteremiei nu depășește 45%.

Pentru diagnosticul sepsisului, ar trebui, de asemenea, să se efectueze studiile necesare de laborator și instrumentale pentru a evalua starea unui număr de organe și sisteme (în conformitate cu clasificarea sepsisului - a se vedea întrebarea 223), evaluează severitatea generală a pacienților cu A. Bae, canapea, Apache II, Saci Saps-II.

Principiile de bază ale terapiei sepsis:

1. Steagul complet de salubritate chirurgicală a infecției - fără a elimina accentul infecției, desfășurarea măsurilor intensive nu duce la o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului; Atunci când se detectează sursa de infecție, este necesar să se scurgă cât mai mult posibil, potrivit mărturiei de a produce necrectomie, elimină sursele interne de contaminare, elimină perforațiile organelor goale etc.

2. Terapia antibiotică rațională - poate fi empiric și etiotropic; În cazul unui accent nespecificat al infecției, ar trebui aplicată o gamă largă de acțiuni maximă AB.

Principii de terapie cu antibiotice:

Abt sub sepsis ar trebui să fie numit urgent după clarificarea diagnosticului nosologic și până la obținerea rezultatelor cercetării bacteriologice (terapie empirică); După primirea rezultatelor unui studiu bacteriologic, ABT poate fi schimbat ținând cont de microflora izolată și la sensibilitatea sa antibiotică (terapie etiotropică)

În stadiul abt empiric, este necesar să se aplice AB cu o gamă largă de activități și, dacă este necesar, și să le combine; Alegerea ABT empirică specifică se efectuează pe baza:

a) Spectrul unor presupuși agenți patogeni în funcție de localizarea vrăjiei primare

b) nivelul de rezistență a agenților patogeni nosocomi în funcție de monitorizarea microbiologică

c) condițiile de apariție a sepsis-over-rundă sau nosocomială

d) Gravitatea infecției, estimată în prezența deficienței policofice sau a scalei Apache II

Sub sepsisul extra-primit, preparatele de selecție cefalosporinei III (cefotaxim, ceftriaxonă) sau fluorochinolonă IV (LevoFloxacin, Moxifloxacin) + metronidazol, cu preparate de sepsis nozocomiale din Carbapenam (imipenem, meropenem) + vancomicină sau linoxolid + vancomicină.

Atunci când infecția microorganismului semnificativ din punct de vedere etiologic este aleasă din sânge sau din accentul primar al infecției (stafilocacus sensibil la meticulină sau oxacilină + gentamicină, stafilococcus rezistent la meticilină și / sau linoxolid, pneumococcus - cefalosporinei III de generație, cu ineficiență - vancomicină, enterobacteria - carbapenes și t .d., anaeroba - metronidazol sau linozamidă: Clindamycin, Lincomicină, Candids - Amfotericină B, Fluconazol, Kaspofungn)

Sepsisul ABT se efectuează până la atingerea stării pacientului cu privire la starea pacientului, dispariția principalelor simptome de infecție, hemocultură negativă

3. Terapia patogenetică a sepsisului complicat:

a) sprijin hemodinamic:

Monitorizarea hemodinamică se efectuează invaziv cu un cateter plutitor al tipului Svan-Ganc, care este introdus artera puternică și vă permite să evaluați pe deplin starea circulației sângelui în patul pacientului

Realizarea terapiei cu perfuzie cu ajutorul P-Mards de Cristaloizi și coloizi pentru a restabili perfuzia și normalizarea țesutului metabolismului celular, corectarea tulburărilor hemostazei, reducerea mediatoarelor cascadei septice și nivelul metaboliților toxici din sânge

În următoarele 6 ore este necesar să se atingă următoarele valorile țintă: FLOLD 8-12 mM HG, ADSR\u003e 65 mm HG, Diurezi 0,5 ml / kg / h, hematocrit\u003e 30%, saturație de sânge în vena tubulară superioară 70%.

Volumul terapiei cu perfuzie este selectat strict individual, ținând cont de starea pacientului. Recomandat în primele 30 de minute ale terapiei cu perfuzie pentru a introduce 500-1000 ml de cristaloide (pr. R-R, Rrnerger, RR "NOMOSOL", etc.) sau 300-500 ml coloide (sideriale, albumină, gelatină, încălziri hidroxietil), Evaluați rezultatele (pentru a crește tensiunea arterială și a emisiilor cardiace) și toleranța perfuziei și apoi repetați perfuzia individual.

Introducerea fondurilor Stare de sânge corectivă: perfuzia coplasmei în consumul de coagulopatie, transfuzia masei de eritrocite a donatorului cu o scădere a nivelului hemoglobinei sub 90-100 g / l

Aplicația în funcție de mărturia vasopresoarelor și a mijloacelor cu un efect inotropic pozitiv - este prezentată dacă sarcina lichidă corespunzătoare nu este capabilă să restabilească tensiunea arterială adecvată și perfuzia organelor, care trebuie monitorizată nu numai de nivelul presiunii sistemului , dar și în prezența produselor metabolice anaerobe în genul de sânge de lactat și T. Preparate pentru corectarea hipotensiunii în timpul șocului septic - norepinefrină și dopamină / dopamină 5-10 μg / kg / min prin cateterul central, pregătirea primului rând pentru a crește ritmul cardiac - Dobutamine 15-20 μg / kg / min la / în

b) Corectarea insuficienței respiratorii acute (RDSV): Suport respirator (IVL) cu parametri care asigură o ventilație pulmonară adecvată (RAO 2\u003e 60 mm Hg, PVO 2 35-45 mm HG, SAO 2\u003e 93%, SVO 2\u003e 55%)

c) suport nutrițional adecvat - Necesar, pentru că PON sub sepsis este însoțită de hipermetabolism, în care organismul își acoperă costurile de energie datorită digestiei propriilor structuri celulare, ceea ce duce la endotoxicoză și potențează deficiență policienă.

Primul suport nutritiv este pornit rezultate mai buneMetoda de hrană este determinată de capacitatea funcțională a tractului și de gradul de eșec nutrițional.

Valoarea energetică - 25 - 35 kcal / kg / zi la o fază acută și 35-50 kcal / kg / zi în faza hipermetabolismului stabil

Glucoză< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamine - set zilnic standard + vitamina K (10 mg / zi) + Wit B1 și B6 (100 mg / zi) + Wit A, C, E

Microelemente - un set zilnic standard + Zn (15-20 mg / zi + 10 mg / l în prezența unui scaun lichid)

Electrolite - Na +, K +, CA2 +, respectiv, calcule echilibrate și concentrații plasmatice

d) hidrocortizonă în doze mici 240-300 mg / zi timp de 5-7 zile - accelerează stabilizarea hemodinamicii și face posibilă anularea suportului vascular, este prezentată în prezența semnelor de șoc septic sau de eșec de suprarenale

e) terapia anticoagulantă: Proteina activată C / Sigris / Drotrekhin-alfa - un anticoagulant al efectelor indirecte, are, de asemenea, efecte antiinflamatorii, antitrombocitice și prefabolitice; Utilizarea proteinei activate cu o doză de 24 μg / kg / oră în primele 96 de ore de sepsis reduce riscul de rezultat fatal cu aproximativ 20%

e) terapia imunocitică: Pentaglobina (IgG + IGM) la o doză de 3-5 ml / kg / zi 3 - limitează efectul dăunător al citokinelor revoluționare, crește clearance-ul de endotoxină, elimină AERGIA, îmbunătățește efectele beta-lactamului. Administrarea intravenoasă a imunoglobulinelor este singura metodă dovedită de imunocorrecție în timpul sepsisului, creșterea supraviețuirii.

g) prevenirea trombozei venei profunde La pacienții cu lungi subiacenți: heparină la 5000 celule de 2-3 ori / zi n / k 7-10 zile sub controlul obligatoriu al Heparinelor cu greutate moleculară mică

h) prevenirea stres-ulcer gastroy: Famotidin / quadmatel 50 mg 3-4 ori / zi v / in, omeprazol 20 mg de 2 ori / zi v / in

i) detoxifierea extracorporeală (hemodializă, hemofiltrare, plasmafereză)