С атонично кървене в ранния следродилен период. Следродилен кръвоизлив: по-рано и по-късно

Докосват се характеристиките на физиологията, хормоналната регулация, биохимичните процеси на репродуктивната система на мъжете и жените. Въпросите за контрацепция, заболявания на половите жлези и тестисите при мъжете, безплодието и намалената плодовитост се разглеждат отделно. Отделна глава е посветена на сексуалната дисфункция при мъжете и жените.

3 290 R




Наръчникът обхваща широк спектър от проблеми (от хормонална контрацепция и стерилизация до гинекологична онкология), разнообразието от патологични състояния, с които гинекологът се сблъсква в своята практика, методи за тяхната диагностика и лечение. Наред с това информационното богатство на книгата предполага, че лекарите от други специалности ще могат да получат пълна информация и актуални препоръки в нея.

1 640 R




В клиничната част на книгата са разгледани всички основни ендокринни нарушения, срещани в гинекологичната практика; те се групират в синдроми (например синдроми на изпускане на зърната, андрогенизация, аменорея, постменопаузална остеопороза и др.) или се обсъждат отделно (например ендометриоза), някои глави обсъждат все още недостатъчно проучени аспекти на гинекологичната ендокринология (например патология на щитовидната жлеза).

2 620 R




Книгата съдържа съвременни теоретични идеи за етиологията, патогенезата, патоморфологията на прееклампсията въз основа на обобщаването на данните от световната литература и резултатите от собствените ни изследвания. Въз основа на теоретичните концепции се обосновава патогенетичната терапия и профилактиката на гестозата.

1 690 R




Това ръководство предоставя информация за етиологията и патогенезата на повечето вътрематочни инфекции, тяхната диагноза, лечението на бременни жени с различни инфекции през триместъра на бременността, по време на раждане и следродилен период, показания за прекратяване на бременността.

850 R




Спестява време при подготовка за акредитация. Готови алгоритми за акредитация.

2 590 R




Хистероскопия: показания, противопоказания, подготовка за изследвания, оборудване, методи за провеждане. Хистероскопската картина е нормална. Варианти на хистероскопска картина за вътрематочна патология. Лечение на основните форми на вътрематочна патология.

1 690 R




Това е атласно ръководство за патологията на бременността, акушерската патология и, което е важно, за вродените малформации и най-често срещаните наследствени заболявания при децата. Един от малкото атласи за вродените малформации при деца, който представя богат клиничен материал и, което е особено ценно, е чудесно илюстриран с висококачествени фотографии.

2 790 R




Представени са алгоритми на медицински действия при диагностика, лечение и профилактика на тези инфекции, които ще позволят на акушер-гинеколога бързо да вземе информирани клинични решения. Особено внимание се обръща на организацията на работа по превенция на инфекциозни заболявания в акушерската болница, профилактика и др. ранна диагноза и лечението на усложненията.

2 890 R




Книгата съдържа широк списък от съвременни лабораторни изследвания и клиничната и диагностична стойност на техните промени при различни заболявания, състояния и синдроми. Показателите и маркерите на изследванията са групирани по видове: протеини в остра фаза, минерал, пигмент, липиден и друг метаболизъм; ензими, хормони, маркери на инфекции, туморни маркери и др.

776 R




Монографията е предназначена за уролози, микробиолози, клинични фармаколози, акушер-гинеколози, както и за изследователи, работещи в тази област на науката.

3 099 R




Режимите на лечение се комбинират с описание на лекарствата, най-често срещаните грешки и как да се предотвратят и коригират. Отделни раздели на книгата са посветени на ендокринните, възпалителните и инфекциозните заболявания на женската полова област, патологията на гърдата, използването на различни методи за контрацепция

2 290 R




Специален акцент е поставен върху анализа на логиката на последователния анализ и използването на допълнителни ултразвукови техники (режими на CDC, ED, 3D, еластография и еластометрия) в допълнение към стандартното изследване на сивата скала на тъканта на гърдата. Обоснована е необходимостта от мултипараметричен подход за ултразвукова оценка на състоянието на жлезите. Приложението на BI-RADS системата в крайната обобщаваща оценка на риска от злокачествени новообразувания на млечната жлеза е показано

3 190 R




Посветен на лечението на безплодие при жени в късна репродуктивна възраст. Книгата съдържа информация за особеностите на лечението на безплодие, включително на фона на заболявания като миома на матката и генитална ендометриоза, както и програми за асистирани репродуктивни технологии при жени в късна репродуктивна възраст и принципите за управление на такива пациенти по време на бременност и раждане. Отделна глава е посветена на новите клетъчни технологии в репродуктивната медицина.

1 880 R




Изтъква се нова информация за връзката на показателите за микроценоза, общ и локален имунитет при възпалителни заболявания на половите органи. Много внимание се обръща на тактиката за диагностика и управление на най-често срещаните заболявания в гинекологичната практика, проблема с спонтанен аборт на инфекциозен генезис и развитието на вътрематочна инфекция.

1 850 R




Формулират се съвременните принципи за диагностика и лечение и са представени алгоритми за управление на пациенти с хормонални нарушения в репродуктивната система. Целта на тази книга е да обобщи и представи най-новите данни в областта на ендокринната гинекология за практикуващи в различни области.

2 290 R




Книгата очертава основите на кардиотокографията и феталната патофизиология, правила за използване на терминологията, изброява често срещаните грешки, свързани с оборудването и интерпретацията на кардиотокограми, предоставя данни от клинични изпитвания и съответните клинични сценарии. Това издание добави глава, посветена на тестване на компетентността на специалисти, които повишават своята квалификация

2 790 R




Клиничните характеристики на лекарствата, използвани за анестезия при бременни и родилни жени, са представени подробно. специално внимание се обръща на анестетичната подкрепа на цезаровото сечение и анестезията при леки акушерски операции, както и на усложненията от анестезията. Разглежда се проблемът с интензивната терапия при маточно кървене след раждане, късна гестоза и други спешни състояния в акушерството.

2 390 R




Практическо ръководство за извънболничната помощ включва материали за най-важните раздели от акушерството и гинекологията, гинекологичната ендокринология и гинекологичната онкология. Въпросите на етиологията, патогенезата и диагностиката на патологичните състояния се разглеждат подробно в светлината на най-новите постижения на местни и чуждестранни автори. Представени са съвременните методи за профилактика и терапия в акушерството и гинекологията.

2 190 R




Книгата обхваща подробно въпросите на общата и онкологичната гинекология, репродуктивната ендокринология и безплодието, контрацепцията и семейното планиране, детската и юношеската гинекология, урогинекологията и др. Психологическите аспекти на гинекологията, проблемите на домашната жестокост и сексуалното насилие са разкрити в отделни глави.

2 790 R




Книгата обхваща подробно основите на възпроизводството, нормалното акушерство, диагностика и управление на различни усложнения по време на бременност и раждане, спешни състояния в акушерството. Обръща се внимание на екстрагениталните заболявания (включително хирургичните) по време на бременност. Отделна глава е посветена на реанимацията на новородените и грижите за деца от групи с висок риск.

2 690 R




В момента има случаи, когато студент, вече месец след полагане на държавни изпити, отива в клиниката и трябва да изпълнява функцията на педиатър. Дълги години изучава педиатрия, но само 10 дни от тях - офталмология; В същото време на лекарите, които работят с деца, се възлага много по-голяма отговорност, за разлика от лекарите, които работят с възрастни пациенти, за състоянието на зрителната система на новородено - незряла, нежна, развиваща се, много уязвима, богата на вродена отстраняема и непоправима патология, аномалии.

1 590 R




Книгата разглежда основните принципи на управление на пациенти с оплаквания от болка, най-честите причини за болка и най-често срещаните начини за справяне с нея и множество примери от практиката. Отделен раздел е посветен на инвазивните методи за управление на болката под флуороскопски контрол.

2 890 R




Практическите насоки могат да бъдат полезни за специалисти, които се сблъскват с проблемите на диагностиката, лечението и рехабилитацията на септични пациенти, включително пациенти със заболявания на репродуктивната система.

790 R




Книгата е написана от лекари от различни специалности за акушер-гинеколози. Той излага модерни гледки за анемията, разпространението на различни видове на това заболяване и тяхното въздействие върху състоянието на репродуктивната система на жените.

1 890 R




В този атлас всички аспекти на изследването са ясно структурирани и ясно обяснени - от правилата за организиране на работния процес до най-добрите нюанси на колпоскопските снимки в различни заболявания маточна шийка. Това е кратък, но най-пълният курс на колпоскопия, ръководство за лекар.

2 790 R




Практическото ръководство може да бъде полезно за акушер-гинеколози, педиатри, семейни лекари и други специалисти, които са изправени пред проблемите на лактацията, хипогалактията, лактостазата и други патологични състояния, възникващи по време на лактация, както и проблеми с контрацепцията при кърмачки.

1 290 R




Книгата разглежда характеристиките и възможностите за протичане на мигрената при жените и стратегически подходи за лечение и превенция на това заболяване в различни периоди от живота им. Книгата е предназначена за невролози, акушер-гинеколози, терапевти, общопрактикуващи лекари и други специалисти, които са пряко ангажирани с лечението на жени с мигренозни пристъпи.

1 590 R




Особено внимание се обръща на техниката ултразвуково изследване анатомични структури на плода в ранна бременност, ролята на ехографията при скрининг за чести хромозомни синдроми, както и многоплодна бременност. Втората част на книгата е посветена на подробно ултразвуково изследване на феталните органи и системи (централна нервна система, лице и шийна област, гръден кош, сърце и големи съдове, стомашно-чревен тракт, пикочно-полова система, скелет), плацентата и пъпната връв при нормални и патологични състояния. Разглеждат се алгоритми за диагностика на някои генетични, включително хромозомни, синдроми.

4 990 R




Показания, противопоказания за тази операция; условията, при които е препоръчително да се произвежда. Разглеждат се проблемите на оптималната хирургическа и анестетична подкрепа на операцията, профилактиката и лечението. следоперативни усложнения, интензивно лечение и реанимация на новородени след коремно раждане.

1 990 R




Целта на тази публикация е да запознае лекарите със спецификата на IVF програмите за някои гинекологични и ендокринни заболявания. Книгата е предназначена за общопрактикуващи лекари и акушер-гинеколози, както и за тези, които работят в клиники за IVF, ендокринолози, специалисти, които преминават обучение и повишават своята квалификация.

1 790 R




Книгата разглежда двусмислените ситуации, свързани с наличието на вътрематочна патология, заболявания на щитовидната жлеза и HIV инфекция. Разширяването на индикациите за използването на методи за асистирана репродукция с цел постигане на бременност доведе до факта, че повече от една трета от пациентите с различни гинекологични, ендокринни и други заболявания се нуждаят от „нестандартни“ решения при подготовката за програми за IVF и по време на самото лечение

1 890 R




Клинични методи за диагностика. Лабораторни методи за диагностика. Инструментални методи за диагностика. Хирургични методи лечение. Контрацепция. Патология на репродуктивната система в детството и юношеството. Ендокринни нарушения в репродуктивния период. Безплоден брак. Клинични форми на възпалителни заболявания на тазовите органи.

2 790 R




Специалистите, работили над книгата, са сигурни, че след като прочетат представената информация, читателите няма да имат никакви въпроси относно лечението на разстройства на репродуктивната система. Книга " Диабет и репродуктивната система ”ще бъде полезна за репродуктивните специалисти, гинеколозите, диабетолозите и ендокринолозите.

2 190 R




Заболяванията и патологичните състояния, свързани с бременността, раждането и следродилния период, са напълно покрити. Освен това са описани заболявания, включително инфекциозни заболявания, най-значимите по отношение на тяхното въздействие върху здравето на майките и децата, и са дадени съвременни методи за лечение и профилактика на тези заболявания. Причините за появата и методите за справяне с пренатални и следродилни кръвоизливи се разглеждат отделно.

4 590 R




2 190 R




Данните за лечението на кожни заболявания и полово предавани инфекции се публикуват в най-пълния обем. Първата част предоставя подробна информация за общите принципи на лечение на кожни и полово предавани заболявания. Вторият том на наръчника описва методите за лечение (с основите на клиничната картина и етиопатогенезата) на кожни заболявания - повече от 500 нозологични форми

3 890 R




Наръчникът е разделен на две части, които очертават теоретичните и клиничните аспекти на медицинската генетика. Първата част представя най-новите данни по теоретични въпроси на медицинската генетика. Информацията за организацията и функциите на генома, гените и хромозомите се представя във форма, разбираема за лекарите, но без ненужно опростяване. Втората част представя проблемите на клиничната генетика, а именно методите за диагностициране на наследствени заболявания (от клинично ниво до секвениране на ДНК и РНК)

3 590 R




Книгата е посветена на патогенезата, профилактиката и лечението на редица животозастрашаващи състояния в съвременната перинаталогия: масивно акушерско кървене, причинено от първични нарушения в хемостатичната система; анафилактоиден синдром на бременни жени; антенатална грижа и управление на бременността.

2 790 R




Ръководството съдържа над 1400 ехограми и 264 клипа, които са фрагменти от реални ултразвукови изследвания. Всеки клип е снабден с коментари, показващи достъп, равнина на сканиране и описание на зоната за визуализация. За самообучение са представени тестови въпроси за контрол и визуални задачи с отговори за самоконтрол.

2 990 R




Книгата съдържа информация за регулаторното подпомагане на извънболничната акушерско-гинекологична помощ, организацията на работата на предродилната клиника, дневната болница, спецификата на организацията на детската гинекологична помощ, профилактиката, диагностиката и лечението на най-честите заболявания, срещащи се при момичета и жени от всички възрастови групи.

3 499 R




Адресиран към всички акушер-гинеколози, участващи в процеса на лечение: от амбулаторни до специализирани високотехнологични услуги, включително мениджъри медицински организации и техните заместници, които планират и извършват доставката на лекарства (лекарства)

2 099 R




Съдържа описания на фармацевтични продукти на руския фармацевтичен пазар и раздел „Парафармацевтици“, който включва хранителни добавки, медицински продукти, медицинска храна и медицинска козметика. Информационните страници на производителите съдържат информация за контакт, списък с лекарства, тяхната класификация и друга информация.

2 399 R




Посветен на един от основните проблеми на съвременната гинекология - безплодието, свързано с ендометриозата. основната задача на книгата беше да подчертае всички съществуващи противоречиви въпроси. По нестандартен начин на противоположност (раздели „Pro”, „Et contra”, „гледна точка”) се представя информация за разпространението, етиологията и патогенезата на безплодието, причинени от ендометриоза, от гледна точка на доказателствата, световният опит в диагностиката, консервативните и хирургичните методи на лечение е обобщен.

1 699 R




Учебникът представя основните данни за основните показатели на кардиотокографията, очертава техните патофизиологични и клинични характеристики, както и дава тяхната диагностична стойност. Описана е техниката на използване на кардиотокография по време на бременност и раждане. Описана е техниката на автоматизиран анализ на кардиотокограмата.

1 690 R




Илюстрирано ръководство за атлас за колпоскопия и патология на шийката на матката, което представя колпоскопската картина във връзка с хистопатологията, което осигурява пълно разбиране на морфологичната картина и клиничната диагноза. Книгата предоставя актуална информация за централната роля на човешкия папиломен вирус при рак на шийката на матката и HPV ваксините за неговото предотвратяване.

3 199 R




IVF при пациенти, заразени с ХИВ. Алгоритъм за предварителен преглед и подготовка на заразени с ХИВ пациенти за IVF програми. Алгоритъм на ембриологичната лаборатория при лечението на заразени с ХИВ пациенти.

1 790 R




Въпроси на теория и практика на ултразвукова диагностика на извънматочна бременност. Обръща се внимание на значението на рисковите фактори за заболяването, съвременните диагностични алгоритми при бременност с неизвестна локализация. Всички известни ултразвукови признаци на извънматочна бременност се разглеждат подробно, в зависимост от неговата локализация, както и степента на спешност на клиничната ситуация.

2 290 R




Представени са проблемите на пренаталната диагностика и управление на бременността при различни видове близнаци. Описани са характеристиките на скрининга за хромозомна патология на плода при многоплодна бременност, както и тактиката на бременността при откриване на хромозомно заболяване или малформация в един от плодовете

2 399 R




В ръцете ви е книга, която отговаря на въпросите, с които се сблъскват здравните специалисти, когато се стремят да предоставят строги, рационални и ефективни медицински съвети.

2 390 R




Методи за изследване на млечните жлези: самооглед, разпит, томоамография с електроимпеданс, радиотермометрия и традиционни методи клиничен преглед. Отчитат се характеристиките на безредовни радиологични цифрови технологии - ултразвукова компютърна томография (UST), магнитен резонанс (ЯМР), лазерна томомаммография.

1 190 R




Кратко ръководство за ключови въпроси в диагностиката на заболявания на вътрешните органи. Всички раздели са представени под формата на визуален материал - кратки структурни логически диаграми (алгоритми). Съдържанието на книгата е подчинено на единна схема, която значително улеснява възможността за оперативна работа с книгата и бързото търсене на симптом или синдром.

539 R




Ръководството включва подробно разглеждане на техните проблеми, включително анализ на причините за неефективните лечебни интервенции, свързани с първична или придобита резистентност.

1 590 R




Учебникът представя съвременна информация за епидемиологията, етиопатогенезата, диагностиката и лечението на безплодие, причинено от имунни отговори срещу сперматозоиди

1 190 R




Информация за това колко голямо е разнообразието от форми на мозъчни лезии при деца, как тези лезии се различават от мозъчната патология при възрастни и каква е ролята на инфекциите, хипоксията, травмите при раждане и други фактори в техния произход. Текстът е придружен от над 450 цветни илюстрации (фотографии, диаграми и графики)

2 190 R




Ултразвук, ехохистерография, MSCT, MRI, PET / CT. Вагината и вулвата. Анатомия на влагалището и вулвата. Вродени нарушения. Вагинална атрезия. Инфектиран химен. Вагинална преграда. Доброкачествени новообразувания. Лейомиома на влагалището. Хемангиом на вулвата. Параганглиом на влагалището. Злокачествени новообразувания. Вагинален рак. Лейомиосарком на влагалището.

4 290 R




Тазът. Ултразвуково изследване: технология и анатомия. Хистеросалпингография. Инфузионна сонохистерография. Компютърна томография: изследователска технология и анатомия. Магнитно-резонансно изображение: изследователска технология и анатомия. Позитронно-емисионна томография / компютърна томография: изследователска технология и функции за визуализация

4 290 R




На първо място, говорим за доброкачествени заболявания и превенция на рака на гърдата. Всички лекарства, предлагани за лечение на заболявания на млечните жлези, се разглеждат от гледна точка на медицина, основана на доказателства и текущи процедури за предоставяне на медицинска помощ, клинични указания. Книгата представя съвременни научни и практически подходи за диагностика, лечение и профилактика на неракови заболявания на млечните жлези, оценка на рисковите фактори, акцентира върху въвеждането на мамографски скрининг като един от най-важните начини за своевременно откриване на рак.

1 890 R




заболявания пикочно-половата система и връзката им с урогенитални инфекции. По етиология, патогенезата както на най-често срещаните - цистит, уретрит, простатит, така и по-рядка патология, придружена от дезорганизация на епитела - уретрални полипи, левкоплакия на пикочния мехур.

1 390 R




Хроничната болка в долната част на корема е често срещано оплакване на пациентите. Един от най-неприятните и потискащи фактори е неопределената причина за болка в таза. Книгата дава възможност за цялостен подход към диагностиката и по-успешно лечение на синдрома на хроничната тазова болка.

1 290 R




Представени са схеми за рационално лечение. Отделни раздели на книгата са посветени на корекцията на синдрома на болката, инфекциозните усложнения в онкологията и клиничните изпитвания. Съвременните схеми на лечение се комбинират с описание на лекарства, анализ на най-често срещаните грешки, както и начини за тяхното предотвратяване и коригиране

1 290 R




Всички аспекти на протокола за ултразвуков скрининг през II триместър на бременността се разглеждат подробно. Особено внимание се обръща на ултразвуковата фетометрия, оценка на плацентата, околоплодната течност и пъпната връв. Подробно са представени въпросите за ултразвуковата анатомия на плода във II триместър на бременността с нормално развитие и различни вродени дефекти. Отделна глава е посветена на ехографските маркери на хромозомните аномалии в плода.

Съвременна антибиотична терапия на инфекции на долните пикочни пътища при жени в диаграми и таблици




Изданието е посветено на съвременните подходи за антибиотична терапия на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища. Представен е алгоритъм за диагностициране на остър цистит, особености на лечението на инфекции на долните пикочни пътища при бременни жени.

990 R




Съвременни разпоредби на ултразвуковата диагностика в гинекологията, базирани на консенсуса на международни експертни групи за морфологичен ултразвуков анализ на матката, дълбока ендометриоза, ендометриални и яйчникови тумори.

3 099 R




Основни разпоредби на скрининговото изследване на 30-34 гестационна седмица. Всички аспекти на протокола за ултразвуков скрининг в третия триместър на бременността се разглеждат подробно. Особено внимание се обръща на ултразвуковата фетометрия

3 280 R




Колекцията от клинични протоколи включва основните нозологични форми и клинични ситуации, срещани в практическата работа на акушерските болнични лекари. Протоколите са съставени въз основа на действащите регулаторни документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

1 190 R




Колекцията от клинични протоколи включва основните нозологични форми и клинични ситуации, срещани в практическата работа на лекари на антенатални клиники и гинекологични болници. Протоколите са съставени въз основа на действащите регулаторни документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

1 090 R




Посветен на патогенезата, етиологията, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници (PCOS), като най-често срещаното ендокринно заболяване при жени в репродуктивна възраст. Дадено е подробно описание на физиологичните особености на женската репродуктивна система. Значително внимание се обръща на диференциална диагноза PCOS и морфологични промени в яйчниците.

1 150 R




Очертани са съвременните концепции за патогенезата на ендометриоидната болест. Имената за използване на специални методи за изследване са посочени, описана е техниката на различните методи хирургично лечение и варианти за консервативната фаза на терапията.

1 350 R




Книгата използва традиционната форма на поредицата "Тайни" за представяне на материал под формата на въпроси и отговори. Разгледаните въпроси включват кратка информация за теоретичните основи на ултразвука, но основната част от публикацията е заета от практически препоръки за нейното използване в диагностиката. Същевременно се разглеждат специфични, практически въпроси, свързани с определени заболявания и патологични състояния, някои от които рядко се обсъждат в специални периодични издания и монографии.

2 899 R




Характеристиките на развитието на ембриона и плода, в зависимост от триместъра на бременността, са описани подробно. Представени са данни за формирането на развиващите се органи и системи. Описани са и усложненията, които възникват през различни периоди на бременност, техните рискови фактори, етиология, патогенеза, класификация, диагностика, лечение и профилактика.

1 690 R




Описани са методите за спешна езофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия и лапароскопия, ендоскопската картина на различни спешни патологии на стомашно-чревния тракт и трахеобронхиалното дърво, коремните и тазовите органи, както и основните хирургични интервенции, извършвани чрез ендоскоп при деца от различни възрастови групи.

1 999 R




Ръководството описва почти всички вродени сърдечни дефекти, които могат да бъдат диагностицирани в плода, както и лечението на феталните аритмии и скрининг ултразвук през първия триместър на бременността. Отделна глава е посветена на преглед на вероятните резултати от всеки от вродените сърдечни дефекти. Данните са базирани на проучване на близо 4000 плода със сърдечни аномалии.

3 520 R




Препоръки за извършване на биопсии с ултразвуково насочване, използване на ултразвук за осигуряване на достъп до различни органи и структури, по време на диагностични и терапевтични интервенционни процедури, инсталиране на дренажи, а също и по време на сонохистерография. Подробно са описани ключови процедури като биопсия на щитовидната жлеза и млечните жлези, повърхностни лимфни възли, сонохистерография, мускулно-скелетни и други интервенции.

2 750 R




Статията представя оптималните тактики на лечение за пациенти с гинекологични и урологични патологии, придружени от хронична тазова болка, използвайки съвременни лъчеви и ендоскопски методи. Предложени са основни препоръки за лечението на пациенти със синдром на хронична тазова болка.

652 R




Изтъкват се аспектите на хистероскопия, флуоресцентна диагностика, хистерорезектоскопия при вътрематочна патология на ендометриума.

1 180 R




Представени са данните за съвременното лечение на възпалителни заболявания, ендокринни и репродуктивни разстройства. Главата за маточните фиброиди предоставя нова информация за етиологията, патогенезата и лечението на това заболяване.

990 R




Тя съдържа информация по такива въпроси като контрацепция, сексуална дисфункция, хиперпластични процеси в ендометриума, постменопаузална остеопороза, затлъстяване и репродуктивна система, генитална херпесна инфекция, маточна миома, приложни аспекти на функционалната морфология на перинеума и тазовото дъно, гинекологична ендокринология.

1 410 R




Съдържа информация по въпросите на детската и юношеската гинекология, основни методи за диагностика и лечение, алгоритми за вземане на решения в здравеопазването. Нарушения в развитието на репродуктивната система. Динамика на физиологията на пубертета. Методи за изследване на момичета подрастващи.

2 690 R




Подробно е представена информацията на класическите акушерства за физиологичния и сложен ход на бременността и раждането, акушерските операции. Докладът представя съвременни данни за патогенезата, лечението и профилактиката на най-честите усложнения на бременността.

1 260 R




Ръководството съдържа актуална и актуална информация за диагнозата и лечението на основните заболявания на гърдата. Тя обхваща основните аспекти на мамологията. Ръководство, отразяващо съгласувана позиция по актуални въпроси на съвременната диагностика и терапия на заболявания на гърдата.

3 199 R




Информация за основните характеристики на състоянието на женското репродуктивно здраве и сравнителните световни медицински показатели. Авторите изтъкнаха приоритетните фактори, влияещи върху репродуктивната функция при жените, и формулираха варианти за нейното подобряване. Основните клинични аспекти на акушерските и гинекологичните патологии се разглеждат, като се вземат предвид съвременните научни данни за тяхното ефективно лечение и профилактика.

1 099 R




Посочени са основните причини за прекъсване на бременността, диагностика, тактика на подготовка за бременност и основните принципи на управление и лечение по време на бременност. Много внимание се обръща на такива аспекти като ендокринните причини за загуба на бременност, включително в случай на сенсибилизация към хормони.

2 150 R




880 R




Описани са основните генетични форми на тромбофилия и механизмите на тромбоза и тромбоемболия при наличие на тромбофилни състояния. Разглеждат се патогенетичните механизми на тромбохеморагичните усложнения при пациенти с синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация, дисплазия на съединителната тъкан и злокачествени новообразувания.

2 350 R




Описани са етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагностиката и лечението на заболявания на половите жлези, причинени от ендокринни нарушения. Настоящите данни за клиничната картина, диагнозата и лечението на синдрома на поликистозните яйчници са обобщени. Изтъкват се въпроси, свързани с патогенезата, клиничната картина, диагнозата и лечението на пациенти с климактеричен синдром и синдром на поствариектомия.

1 990 R




Актуални данни за етиология, молекулярна патогенеза, хирургично и лекарствено лечение на рак на яйчниците. Генетичните и епигенетичните разстройства променят епителя на яйчниците и са идентифицирани редица маркери, които служат както диагностични, така и прогностични фактори за това заболяване.

1 090 R




Ултразвук, ЯМР, ПЕТ / КТ. Матка. Въведение и преглед на анатомията на матката. Възрастови промени... Ендометриална атрофия. Вродени нарушения. Аномалии в развитието на мюлерийски канали. Хипоплазия / агенеза на матката. Еднорога матка. Двойна матка (diderphys на матката). Bicornuate матка. Вътрематочна преграда. Седло матка. Аномалии в развитието на матката, свързани с излагане на диетилстилбестрол. Вродени кисти на матката. Възпаление / инфекции

3 390 R




Описани са не само злокачествени и доброкачествени новообразувания, но и фонови предракови заболявания, както и кистичен дрейф и трофобластична болест. За всяка локализация на тумори (млечна жлеза, фалопиева тръба, шийката на матката, тялото на матката, яйчниците) са подробно описани клиниката, диагнозата и възможностите за хирургично, лекарствено и лъчево лечение.

750 R




Разгледани са въпросите, свързани със съвременните принципи на диагностика, особености на клиничния курс, лечение и профилактика на най-често срещаните заболявания на вътрешните органи в акушерската практика.

Книгата разглежда подробно епидемиологията, рисковите фактори, етиологията, патогенезата, както и особеностите на клиничните прояви и съвременните възможности за диагностициране на бактериална вагиноза. Описани са нови варианти на етиотропна и патогенетична терапия, както и предотвратяване на бактериална вагиноза.

2 440 R




Актуални данни за безплодие и външна генитална ендометриоза. За първи път са представени алгоритми за хирургично лечение на външна генитална ендометриоза и протоколи за използване на аргонова плазмена коагулация.

1 190 R




Демонстрация на истинска анатомия и достъпно описание на хирургичните техники, най-важните оперативни и технически тънкости, които са толкова необходими за работата на практикуващите хирурзи.

11 900 R




Разглеждат се въпросите за предотвратяване и коригиране на грешки в новообразуванията на яйчниците на етапите на лечение преди постъпване в специализирана онкологична клиника. Показана е целесъобразността на използването на комплекс от морфологични, морфометрични и имунохистохимични изследвания за прогнозиране на рецидивите на граничен тумор на яйчника. Предлагат се препоръки за оптимално наблюдение на излекуваните жени, възможността за навременна диагноза и терапевтични мерки в случай на рецидив на тумора.

940 R




Съвременни данни за етиология, патогенеза, клиничен курс, диагностика и лечение на доброкачествени и гранични тумори на яйчниците. Материалът е представен в съответствие с Международната класификация на болестите и свързаните с тях здравословни проблеми.

Лекция номер 4

Патологичен ход на раждането и следродовия период

PM.02 Участие в лечебни, диагностични и рехабилитационни процеси

MDK 02.01 SP в акушерството и при патологията на репродуктивната система при мъжете и жените

По специалност

кърмене

Кървене по време на последващия етап на раждането

Причини за кървене в следващия период на раждане:

- Намален тонус на матката.

- Нарушение на контрактилната активност на матката.

- Аномалии на прикрепване на плацентата: непълно предлежание на плацентата.

- Аномалии на плацентата: слабо закрепване или разположение в един от тръбните ъгли на матката.

- Нерационално управление на последователния период: масажиране на матката, натискане на дъното й, издърпване на пъпната връв е неприемливо.

Клинични симптоми кървене в последващия етап на раждането:

1) Ако кървенето достигне 350 ml (или 0,5% от телесното тегло на жената) и продължава, това е патологично кървене. Тежестта на кървенето зависи от размера на ексфолираната част на плацентата и от прикрепването на плацентата.

2) Бледа кожа, тахикардия, тахипнея, хипотония.

3) Матката е увеличена, сферична, рязко напрегната, ако кръвта не излезе, а се натрупва в маточната кухина.

Диагностика на забавената плацента:

1) За да разберете дали плацентата се е отделила или не, можете да използвате описаните признаци за разделяне на плацентата:

- знак на Шрьодер: след отделяне на плацентата матката се издига над пъпа, става тясна и се отклонява вдясно;

- знак на Алфелд: ексфолираната плацента се спуска към вътрешната ос на шийката на матката или във влагалището, докато външната част на пъпната връв се удължава с 10-12 см;

- знак на Микулич: след отделяне на плацентата и нейното понижаване, родилната жена има нужда да натисне;

- знак на Клайн: когато родилната жена се напряга, пъпната връв се удължава. Ако плацентата е отделена, тогава след натискане на пъпната връв не се стяга;

- знак Кюстнер-Чукалов: когато акушерът натисне срамната симфиза с отделена плацента, пъпната връв няма да се прибира.

Ако раждането протича нормално, тогава раждането ще се раздели не по-късно от 30 минути след експулсирането на плода.

Диагностика на забавянето на части от плацентата:

1) Изследване на плацентата и мембраните след раждането: ако има нередности, грапавост и задълбочаване, това е дефект на плацентата.

Лечение на забавена плацента и нейните части в маточната кухина:

1) Консервативен метод:

Инжектиране на 1 ml (5 U) окситоцин за засилване на контракциите

В случаите на отделяне на плацентата от матката, но задържането й в кухината, се използват външни методи за изолиране на плацентата от матката: методите на Байер-Абуладзе, Креде-Лазаревич и др.

2) Оперативен метод: ако консервативните мерки не дадат ефект и загубата на кръв надвиши физиологичните граници, незабавно пристъпете към операцията за ръчно отделяне и разпределение на плацентата (извършва се от лекар)

След като матката се изпразни, се инжектират контрактури, коремът е студен върху тях.

Антибиотици

При загуба на кръв над 0,7% от телесното тегло - инфузионна терапия.

Предотвратяване на забавяне на части от плацентата:

1) Рационално управление на раждането и следродилния период.

2) Предотвратяване на аборт и възпалителни гинекологични заболявания.

Кървене в ранния следродилен период

Кървене в ранния следродилен период - кървене от гениталния тракт, възникнало през първите 4 часа след раждането на плацентата.

Причини за кървене в ранния следродилен период:

1) Забавяне в маточната кухина на части от мястото на детето.

2) Атония или хипотония на матката.

3) Нараняване на меките тъкани на родилния канал.

Хипотонично кървене (гръцко хипо- + тоносно напрежение) - маточно кървене, причината за което е понижаване на тонуса на миометриума.

Причини за хипотонично кървене:

1) Изчерпване на силите на организма, централната нервна система в резултат на продължителен болезнен труд.

2) Тежка гестоза, GB.

3) Анатомична малоценност на матката.

4) Функционална непълноценност на матката: пренатягане на матката поради многоплодна бременност, многоплодна бременност.

5) Представяне и слабо закрепване на детската седалка.

Клиника на хипотонично кървене:

1) Масивно кървене от матката: кръвта изтича в поток или в големи съсиреци.

2) Хемодинамични разстройства, признаци на анемия.

3) Картината постепенно се развива хеморагичен шок.

Диагноза на хипотонично кървене:

1) Наличието на кървене.

2) Обективни данни за състоянието на матката: при палпация матката е голяма, отпусната.

Лечение на хипотонично кървене:

1) Мерки за спиране на кървенето: извършват се едновременно от целия персонал без прекъсване

Изпразване на пикочния мехур с катетър.

Окситоцин или ергометрин 1ml IV.

Външен масаж на матката. Ако по време на масажа матката не се свива или се свива слабо, тогава пристъпете към:

Ръчно изследване на стените на маточната кухина. Ако това е неефективно, лапаротомия. Ако кървенето е спряло, повишаването на тонуса на матката е консервативно.

2) Борба срещу хемодинамичните нарушения.

3) Лекота и отстраняване на матката.

4) Хирургични методи:

Лигиране на маточните съдове. Ако това не помогне, тогава

Ампутация (отстраняване на тялото на матката) или екстирпация (отстраняване както на тялото, така и на шийката на матката) на матката.

Предотвратяване на кървене в ранния следродилен период:

1) Идентификация и хоспитализация в акушерска болница преди раждане на бременни жени с патология.

Аномалии на раждащата сила

Аномалиите на рождените сили са доста често срещано усложнение на акта за раждане. Последствията от отклонения в контрактилната активност на матката по време на раждането могат да бъдат много опасни както за майката, така и за плода.

Причини за аномалии родова дейност:

Патология на майката: соматични и невроендокринни заболявания; усложнена бременност; патологична промяна в миометриума; пренатягане на матката; генетична или вродена миоцитна патология, при която възбудимостта на миометриума рязко намалява.

Патология на плода и плацентата: малформации нервна система плода; аплазия на надбъбречните жлези на плода; предлежание на плацентата и ниското й местоположение; ускорено, закъсняло съзряване.

Механични пречки за напредването на плода: тесен таз; тумори на малкия таз; неправилна позиция; неправилно поставяне на главата; анатомична скованост на шийката на матката;

Не едновременна (асинхронна) готовност на тялото на майката и плода;

Ятрогенен фактор.

Има състояния, при които рискът от следродилно кървене е по-висок, отколкото при тяхното отсъствие. Анализът на статистическата информация показа, че такова кървене се появява по-често в следните ситуации.

• Следродилен кръвоизлив, аборт, аборти в миналото. Това означава, че жената е предразположена към кървене, което означава, че рискът ще бъде по-висок.
• Късна токсикоза. В случай на прееклампсия са налице високо кръвно налягане и нарушена бъбречна функция, в резултат на което съдовете стават по-крехки и лесно се разрушават.
• Голям плод. Поради натиска на такъв плод по време на раждане, стените на матката могат да бъдат наранени, което се проявява чрез кървене след раждането на бебето. В допълнение, матката се пренатяга и поради това се свива по-лошо.
• Полихидрамни (голямо количество околоплодна течност). Механизмът е приблизително същият като при едрия плод.
• Многоплодна бременност. Тук е подобно.
• Лейомиома на матката. то доброкачествен туморкоето дава на клиниката кървене. И раждането може да го провокира.
• Белег на матката. След операции (по-често цезарово сечение) остава белег, който е слаба връзка в стената на матката. Следователно, след раждането на дете, на това място може да се получи разкъсване.
• DIC синдром. В резултат на това явление функцията на коагулация на кръвта е нарушена. След раждането винаги се наблюдават травми и кървене, но при DIC кървенето не спира.
• Thrombocytopathy. Това са придобити или вродени заболявания, при които тромбоцитите, участващи в съсирването на кръвта, не могат да изпълняват своите задължения поради наличието на дефекти в тях.

Механизмът на развитие на следродилния кръвоизлив

След раждането на бебето вътрематочното налягане рязко спада и празната матка също се свива рязко (следродилни контракции). Размерът на плацентата не съответства на такава договорена матка и тя започва да се отделя от стените.

Продължителността на отделянето на плацентата и нейното освобождаване директно зависи от свиването на матката. Обикновено евакуацията става приблизително 30 минути след раждането. Забавената евакуация на плацентата показва висок шанс за кървене след раждане.

Когато плацентата се отдели от стените на матката, съдовете се увреждат. Забавянето на изхода на плацентата показва слабо свиване. Това означава, че съдовете не могат да се стесняват и кървенето не спира. Също така, причината за кървене може да бъде непълно отделяне на плацентата от стените поради нейното натрупване или прищипване на части в матката.

След раждане кървене в случай на нараняване на меките тъкани, то се случва само когато те се счупят. При заболявания на кръвта съдовете не са в състояние да издържат дори на малки щети. И тъй като по време на раждане винаги възникват увреждания на съдовете, тогава кървенето след раждането ще продължи дълго време, което изисква незабавни действия за спиране на кръвта.

Видове следродилно кървене

В акушерската практика е обичайно да се разграничават два основни типа кървене:

• Кървене в ранния следродилен период - това означава, че кръвта се отделя в първите 2 часа след раждането. Най-опасното, тъй като е трудно да се премахне причината за възникването.
• В късния следродилен период - след 2 часа и до 1,5-2 месеца.

Е, тъй като това е кървене, раздялата става поради външния вид. Тоест, кървене поради:

• слабо свиване на матката,
• забавено отделяне и отделяне на части от плацентата,
• кръвни заболявания,
• нараняване на матката.

Те също така определят острото кървене, което започва веднага след раждането на дете в големи количества (загубата на кръв достига повече от 1 литър в минута) и налягането спада бързо. Друг вид се характеризира с освобождаването на кръв на малки порции с постепенно увеличаване на загубата на кръв. Спира и започва.

Причини за кървене след раждане

По принцип кървенето е освобождаване на кръв от съдовете. Това явление се наблюдава, когато съдовете са повредени, тяхната цялост е нарушена отвътре или системите не могат да спрат кръвта. Следователно, основните причини за PPH са 4 основни групи.

Слабо свиване на матката

Тъй като по-голямата част от съдовете е в матката, когато тя се свива, съдовете се стесняват и кръвта спира. При недостатъчно свиване на матката съдовете не се стесняват и кръвта продължава да се отделя. Това се случва, когато матката е пренатоварена с голям плод, с полихидрамниони, преумора на жена, препълнен пикочен мехур или бързо раждане на дете.

При използване на спазмолитици, продължителен и изтощен труд мускулите на матката се превъзбуждат и издишват, което води до спад в тонуса му.

Всички видове възпаления на матката, ракови и ендокринни заболявания водят до влошаване на способността на мускулите на матката ефективно да се свиват.

Психични разстройства (силно безпокойство, страх за състоянието на детето) или силна болка може също да доведе до недостатъчно свиване на матката.

Контузия при раждане

Увреждането на матката с голям плод възниква на фона на бързо раждане, използването на акушерски щипци, тесен таз при бременна жена или с полихидрамниози. Такива наранявания включват разкъсване на матката, цервикалния канал, перинеума и клитора.

Нарушение на отделянето на плацентата

Невъзможността за пълно отделяне на плацентата от стените и нейното изхвърляне или задържане на части (пъпна връв, фетални мембрани) на този орган в матката.

Болести на кръвта

Те включват хемофилия, тромбоцитопения и коагулопатия. Веществата, които участват в спирането на кървенето, са повредени или липсват напълно. При нормални условия тези нарушения може да не се появят, но раждането става тласък за появата на кървене.

Възможно е също така да има вариант, когато кървенето е възникнало поради разминаването на шевовете. Това може да се подозира чрез операция, извършена, например, цезарово сечение, при което винаги се прилагат конци. Също така развитието на инфекциозни усложнения на мястото на шева може да отслаби нишката и под товар да доведе до нейното разкъсване.

Симптоми след раждане кръвоизлив

Как изглежда клинична картина следродилен кръвоизлив? Как можеш да ги различиш? Той има свои собствени характеристики, в зависимост от причината за кървенето и от периода на възникване.

Ранни признаци на следродилен кръвоизлив (първите 2 часа)

Практиката показва, че загубата на кръв в обем от около 250-300 мл не представлява опасност или вреда за живота. Тъй като защитните сили на организма компенсират тази загуба. Ако загубата на кръв е повече от 300 мл, се счита за кървене.

Забавено отделяне или отделяне на части от плацентата

Основният симптом е появата на кървене веднага след началото на евакуацията на части от плацентата. Кръвта тече или в непрекъснат поток, или, което се среща по-често, се отделя на отделни порции.

Кръвта обикновено е тъмна на цвят с примес от малки съсиреци. Понякога се случва, че отварянето на цервикалния канал на матката се затваря и, както изглежда, кървенето спира. Но в действителност ситуацията е обратна или още по-лоша. Факт е, че в този случай кръвта се натрупва вътре в матката. Матката се увеличава по размер, свива се лошо и ако правите масаж, излиза голям кръвен съсирек и кървенето се възобновява.

Общото състояние на майката постепенно се влошава. Това се проявява чрез следните признаци:

• бледност на кожата и видимите лигавици,
• постепенно понижаване на кръвното налягане,
• ускорен пулс и дишане.

Възможно е също да се прищипат части от плацентата в областта на фалопиевата тръба. Това може да се определи чрез изследване с пръст, по време на което ще се усети изпъкналост.

Слабо свиване на матката

След раждането на бебето матката обикновено трябва да се свие, което ще доведе до вазоконстрикция и ще предотврати развитието на кървене. При липса на такъв процес по горните причини спирането на кръвта е много проблематично.

Разграничете хипотонията и атонията на матката. Хипотонията се проявява чрез слабо свиване на матката, което не е достатъчно за вазоконстрикция. Атонията е пълна липса на работа на матката. Съответно такова кървене се нарича хипотонично и атонично. Загубата на кръв може да варира от 60 мл до 1,5 литра. и още.

Матката губи нормалния си тонус и контрактилитет, но все още е в състояние да реагира чрез свиване на приема на лекарства или физически стимули. Кръвта не се отделя постоянно, а на вълни, тоест на малки порции. Матката е слаба, контракциите й са редки и къси. А след масажирането тонусът се възстановява сравнително бързо.

Понякога могат да се образуват големи съсиреци, които запушват входа на матката и сякаш кървенето спира. Това води до увеличаване на размера му и влошаване на състоянието на жената.

Продължителна хипотония, рядко, но може да се превърне в атония. Тук матката не реагира на никакви стимули и кървенето се характеризира с непрекъснат силен ток. Жената се чувства още по-зле и може да има рязък спад на кръвното налягане и дори смърт.

Кървене поради кръвни заболявания

Характерен признак за такова кървене е нормалният тон на матката. В същото време изтича рядка кръв без съсиреци, няма признаци на нараняване или повреда. Друг симптом, който показва нарушение на кръвта, е образуването на хематоми или кръвоизливи на мястото на инжектиране. Изтичащата кръв не се коагулира за дълго време или изобщо не се коагулира, тъй като отсъства за това в необходимото количество необходими вещества.

Кръвоизливите могат да бъдат не само на местата на инжектиране, но и във вътрешните органи, стомаха, червата, тоест навсякъде. С увеличаване на обема на загубата на кръв, рискът от смърт се увеличава.

В случай на дисеминирана вътресъдова коагулация (изчерпване на съсирващите вещества), това води до образуване на кръвни съсиреци и запушване на повечето малки съдове в бъбреците, надбъбречните жлези, черния дроб и други органи. Ако не се осигури подходяща медицинска помощ, тогава тъканите и органите просто ще започнат да се влошават и да отмират.

Всичко това се проявява чрез следните симптоми:

• кръвоизливи под кожата и лигавиците,
• обилно кървене на местата на инжектиране, хирургични рани, матка,
• появата на мъртви кожни участъци,
• кръвоизливи във вътрешните органи, което се проявява с нарушение на функциите им, т.е.
• признаци на увреждане на централната нервна система (загуба, депресия на съзнанието и др.).

Кървене поради травма

Често срещано проявление в такава ситуация ще бъде разкъсване на меките тъкани на гениталния тракт. В този случай се наблюдават характерни признаци:

• появата на кървене веднага след раждането на детето,
• кръвта е яркочервена
• матката е гъста на пипане,
• при преглед се визуализира мястото на разкъсването.

Когато перинеалната тъкан се разкъса, има малка загуба на кръв и тя не представлява никаква заплаха. Ако обаче се разкъса шийката на матката или клитора, кървенето може да бъде сериозно и животозастрашаващо.

Признаци на кървене в късния период (2 часа до 2 месеца)

Обикновено такова кървене се усеща около 7-12 дни след раждането.

Кръвта може да се отдели еднократно и силно или в малки количества, но няколко пъти и кървенето може да продължи няколко дни. Матката може да е мека или може да е стегната, болезнена и да не е болезнена. Всичко зависи от причината.

Задържането на части от плацентата създава благоприятен фон за размножаването на бактериите и развитието на инфекция, която след това ще се прояви като характерни симптоми на възпалителния процес.

Диагноза на следродилния кръвоизлив

Каква е диагнозата след кървене след раждане? Как лекарите определят вида на кървенето? В действителност диагнозата и лечението се извършват едновременно, тъй като това състояние представлява заплаха за живота на пациента. Особено когато има обилно кървене, диагнозата по принцип избледнява на заден план, тъй като най-важното е да спрете кръвта. Но сега ще говорим конкретно за диагностиката.

Тук основната задача е да се намери причината за кървенето. Диагнозата се основава на клиничната картина, тоест, когато кървенето е започнало, какъв е цветът на кръвта, наличието на съсиреци, броя, естеството и т.н.

Първото нещо, което трябва да се разгледа, е времето на кървенето. Тоест, когато възникна: веднага след раждането, няколко часа по-късно или като цяло, например, на 10-ия ден. Това е важен момент. Например, ако кървенето веднага след раждането, тогава може да има проблем с нарушение на кръвта, разкъсване на тъканите или недостатъчен мускулен тонус в матката. И други опции автоматично изчезват.

Характерът и количеството на кървенето са вторите най-важни признаци. Когато анализирате тези симптоми, може да се говори за възможната причина, степента на увреждането, колко тежко е кървенето и да се правят прогнози.

Клиничната картина ни позволява само да подозираме възможна причина... Но в повечето случаи лекарите могат да поставят диагноза от опит. При съмнителни случаи се извършва гинекологичен преглед за потвърждаване на диагнозата. В този случай можете:

• оценка на тонуса и способността за свиване на матката,
• определят болезнеността, формата и плътността на матката,
• открийте източника на кървене, мястото на разкъсване на тъканта при травма, залепнали или прикрепени части от плацентата.

Забавено раждане

Обикновено раждането винаги се изследва след всяко раждане. Тогава се използват специални тестове, които са необходими за откриване на дефекти в плацентата.

Ако се установи, че части от плацентата остават в маточната кухина, се извършва ръчен преглед. Извършва се, когато има съмнение за нарушаване целостта на плацентата, независимо дали има кървене или не. Тъй като външното изхвърляне на кръв може да не се вижда. Този метод се използва и за търсене на възможни дефекти след хирургични процедури.

Процедурата изглежда така:

• Едната ръка се вкарва в маточната кухина, а другата се поставя от външната страна на корема за контрол.
• Със същата ръка, която е вътре, се извършва изследване и оценка на състоянието на стените на матката, лигавицата за наличие на плацентарни остатъци.
• По-нататък се отстраняват меките части, плоски огнища на лигавицата.
• Ако се открият парчета тъкан, които се простират до стената на матката, тогава външната ръка се масажира тази област. Ако това са остатъците от плацентата, тогава те лесно се отделят.
• След това матката се масажира с две ръце, стиснати в юмрук, окситоцин се инжектира, за да се увеличи свиването на органа и плюс антибиотици за предотвратяване на инфекция.

Слабо свиване на матката

Гинекологичният преглед позволява поставяне на диагноза в този случай. В този случай матката ще бъде слаба, почти няма контракции. Но ако стимулирате с лекарства (окситоцин) или масажирате матката, тогава тонусът е сравнително повишен.

Също така, за да се потвърди диагнозата на следродилния кръвоизлив, се вземат предвид фактори, които могат да доведат до такова състояние (пренатягане на матката с голям плод, несъответствие между размера на плода и ширината на таза спрямо жената, полихидрамниони и др.).

Контузия при раждане

Диагностицирането на разкъсано кървене не е трудно. Това се случва при продължително раждане, полихидрамниони и несъответствие между размера на плода и параметрите на таза на жената. И ако кървенето се появи на фона на тези фактори, тогава лекарите подозират на първо място този вид кървене. За да се потвърди фактът на нараняване и да се открие зоната на кървене, се извършва гинекологичен преглед с помощта на огледала.

Болести на кръвта

Тук диагнозата е проста в единия случай, а много трудна в другия. Когато бременната жена е приета в болницата, се извършват стандартни кръвни изследвания, при които може да се открие ниско ниво на съсирващи вещества (тромбоцити, фибриноген). Тоест тези, които са лесни за идентифициране.

Но може би причината се крие в вроден дефект на коагулационната система. Тогава диагнозата е трудна. За да се потвърди такова заболяване, е необходимо да се преминат специални скъпи тестове и генетичен тест.

Имаше случаи, когато пациентът имаше следродилно кървене, което беше много трудно да се спре. И лекарите не можаха да намерят причината. И едва след като спря, жената призна, че има вродена болест на кръвта. Следователно, трябва да съобщите цялата информация на вашия лекар.

Друг важен аспект на диагнозата са спешните лабораторни изследвания:

• За хемоглобина. Необходимо е да се открие анемия след кървене. Тъй като в този случай тялото винаги изразходва хемоглобин, а в случай на липса му, органи и тъкани получават недостатъчно количество кислород. Ако се установи липса на хемоглобин, тогава се провежда подходяща терапия.
• Coagulogram. Това е определяне на количеството вещества, които участват в съсирването на кръвта.
• Кръвна група и Rh фактор. Те са необходими за преливане на правилния тип кръв в случай на силно кървене.

Лечение след раждане

Какви действия предприемат лекарите по време на кървене? Как изглежда доставката на здравеопазване? Силното кървене е животозастрашаващо. Следователно всичко се прави бързо и ясно според инструкциите, а изборът на тактика зависи от причината за кървенето. Основната задача е първо да спре кървенето, а след това да елиминира причината му.

Неотложна помощ

Алгоритъмът на действията изглежда така:

• На една от вените се поставя катетър за бързо прилагане на фармакологични лекарства. Това действие се дължи и на факта, че при голяма загуба на кръв, кръвното налягане спада и вените се сриват. В резултат на това ще бъде трудно да ги ударите.
• Пикочният мехур се изпразва от урина с помощта на пикочен катетър. Това ще облекчи натиска върху матката и ще подобри свиването на матката.
• Оценява се обемът на загубената кръв, кръвното налягане и тежестта на ситуацията. Със загуба над 1 литър. кръв за компенсиране на загубата на кръв, се използва интравенозна капкова инфузия на физиологичен разтвор. В последния случай се използва кръвопреливане на донор и при ниско налягане се инжектират подходящи лекарства.
• Въвеждат се средства за засилване на свиването на матката. Това ще компресира съдовете и леко ще спре притока на кръв. Но за продължителността на действието на лекарството.
• Извършва се инструментално изследване на маточната кухина.
• Освен това медицинската помощ зависи от причината и тактиките се избират индивидуално според ситуацията.

Лечение на слабо свиване на матката

Лечението на следродилния кръвоизлив в този случай се основава на борба с хипотонията и предотвратяване на развитието на атония. Тоест, необходимо е да се стимулира и възобнови нормалното функциониране на мускулите на матката. Има 4 начина да направите това:

Медикаменти. Вече го споменахме. Това е първият и най-често използван метод. Специални лекарства се инжектират интравенозно или в цервикалния регион, които усилват свиването. Страничните ефекти в случай на предозиране са влошаване на свиването на органите, повишаване или намаляване на кръвното налягане.

Механична. Тук се използва масаж. Първо, лекото масажиране се извършва от корема за около 60 секунди до момента на свиване. Тогава ръката се притиска отгоре на матката, за да се освободи кръвен съсирек. Това насърчава по-доброто свиване. Ако това се оказа неефективно, тогава едната ръка се вкарва в матката, другата лежи на стомаха и се прави външен вътрешен масаж. Тогава се прилагат конци за цервикалния канал, за да се свие матката и да се спре кръвта.

Физическа. Това включва методи, които тонизират матката, използвайки електрически ток или студ. В първия случай електродите се поставят върху корема в областта на таза и се прилага светлинен ток. Тази процедура е безболезнена. Във втория случай торба с лед се поставя върху долната част на корема за 30-40 минути. или използвайте тампон, който е потопен в етер за анестезия. Когато етерът се изпари, околните тъкани рязко се охлаждат, а студът причинява свиване и свива съдовете.

Тампонада на матката. Този метод се използва рядко, в случай на неефективност на предишните и при подготовка за операция. Тук се използват марлеви кърпички и се инжектират в маточната кухина за образуване на кръвни съсиреци. Но има голям риск от инфекциозно усложнение.

Друг временен метод за спиране на кървенето може да се използва чрез притискане на коремната аорта към гръбначния стълб с юмрук, тъй като маточните съдове се простират от аортата.

Хирургично лечение

Когато хипотонията на матката премина в атония и е невъзможно да се спре кървенето по горните методи, тогава те се обръщат към хирургическа интервенция. Атонията е, когато матката вече не реагира на никакви стимули и кървенето може да бъде спряно само с инвазивни средства.

Първо, пациентът се поставя под обща анестезия. Същността на операцията се основава на разрязване на корема и получаване на достъп до матката и съдовете, които участват в нейното кръвоснабдяване, последвано от отстраняване на този орган. Операцията се извършва на 3 етапа:

• Прищипани съдове. Тук се използват щипки на артериите на матката и яйчниците. Ако състоянието на жената се нормализира, тогава преминете към следващия етап.
• Съдова лигация. Матката се отстранява от хирургическата рана, желаните артерии се намират чрез характерната пулсация, завързват се с нишки и се отрязват. След това има остър недостиг на кръв в матката, което води до нейното свиване. Тази процедура се използва като временна мярка, когато лекарят не знае как да екстирпира (премахне) матката. Но трябва да го премахнете. Лекар, който знае как да извърши тази операция, идва на помощ.
• Екстирпация на матката. Най-радикалният метод за справяне с такова кървене. Тоест органът е напълно отстранен. Това е единственият начин да спасите живота на жената.

Лечение на заболяване на кръвта

Тъй като в този случай често няма вещества, необходими за коагулация, най-добрият начин би бил кръвопреливане на донорска кръв. Това се дължи на факта, че необходимите вещества ще бъдат в дарената кръв.

Директен венозно приложение фибриноген, който участва в образуването на кръвни съсиреци. Използва се и специално вещество, което намалява работата на антикоагулантната система. Всички тези дейности максимално осигуряват на организма всичко необходимо за спиране на кървенето.

Лечение на травма

В този случай основната причина за кървенето ще бъде разкъсването на меките тъкани, което означава, че терапията ще се основава на зашиване на увредената тъкан. Процедурата трябва да се извърши след отстраняване на плацентата.

Лечение на задържани части от плацентата

Остатъците от плацентата се отстраняват на ръка или с помощта на инструменти. Кой метод лекарят избира, зависи от периода на кървене.

Ако загубата на кръв настъпи веднага след раждането или на първия ден, тогава те прибягват до ръчно разделяне. Вторият метод се използва в случай на кървене на 5-6 дни, тъй като матката вече значително е намаляла по размер.

Общата анестезия е задължителна. С ръчния метод ръката навлиза в маточната кухина и части от плацентата се отделят от нейните стени. Останалото се издърпва от другата ръка от пъпната връв и се отстранява. С вътрешната ръка проверете отново стената на матката за наличие на останалите части на плацентата.

С инструменталния отдел всъщност всичко е едно и също, само тук маточната кухина се остъргва. Първо шийката на матката се разширява със специални огледала, след което се поставя хирургическа лъжица, стените се изстъргват и останките се отстраняват.

След лечение и отстраняване на причината се извършва корекция на патологични състояния, произтичащи от загуба на кръв. При малка кръвозагуба (около 500-700 мл) се вливат солни разтвори. Ако обемът е повече от 1 литър, кръвта на донора се прелива. В случай на анемия (ниско ниво на хемоглобин) се предписват железни препарати, тъй като именно от него се образува хемоглобин.

Възможни усложнения след кръвоизлив в след раждане

При тежко следродилно кървене и несвоевременно осигуряване на правилна грижа може да възникне хеморагичен шок. Това е животозастрашаващо усложнение, когато кръвното налягане рязко спадне. Последицата от защитната реакция на организма към липса на кръв.

Цялата останала кръв отива към основните органи (мозък, сърце, бели дробове). Поради това всички останали органи и тъкани страдат от липса на кръвоснабдяване. Има недостатъчност на черния дроб, бъбреците и след това тяхната недостатъчност. Защитният механизъм се износва, кръвта се връща обратно, което води до липса на кръв в мозъка и в резултат на това до смърт.

При хеморагичен шок отброяването продължава за секунди, така че терапията трябва да се проведе незабавно. Веднага спрете кървенето по всякакъв начин, използвайте изкуствена вентилация. Инжектират се лекарства, които повишават кръвното налягане, нормализират метаболизма и даряват кръв, тъй като липсата на кръв е причината за това състояние.

Как да се предотврати развитието на следродилен кръвоизлив

Лекарите са пряко ангажирани в профилактиката. Още при първия прием в предродилната клиника се извършва пълен преглед на бременната жена за наличие на фактори, които увеличават шанса за следродилно кървене и определят риска от появата му.

Например, един от рисковете е предлежанието на плацентата (неправилно прикрепване). Затова за профилактика се препоръчва да се роди бебе чрез цезарово сечение.

След раждането се извършва щателно изследване на гениталния тракт. Жената се наблюдава активно в продължение на 2 часа. Ако са налице рискови фактори, окситоцинът се капва след раждането, за да поддържа матката в добра форма.

След изписването на родилната жена от болницата и това не е по-рано от 15-20 дни, ще се извърши систематичен преглед от лекарите на предродилната клиника. Тъй като понякога такива жени имат сериозни усложнения: нарушения в хормоналния баланс (аменорея, следродилна смърт на хипофизата, атрофия на гениталиите). Откриването на ранните симптоми ще даде възможност за ефективно лечение.

Погрижете се добре за здравето си и по-често идвайте на консултации със специалисти, за да установите проблема предварително и да го разрешите, като обсъдите подходящата тактика с вашия лекар.

Внимание! Тази статия е публикувана само за информационни цели и при никакви обстоятелства не е научен материал или медицински съвет и не може да служи като заместител на личната консултация с професионален лекар. За предписване на диагностика, диагностика и лечение се свържете с квалифицирани лекари!

Брой четения: Дата на публикуване:

Кървенето в последователния и ранния следродилен период е най-опасното усложнение на раждането.

епидемиология
Честотата на кървенето в последователния период е 5-8%.

КРЪВНОСТ В СУБСЕКВЕНТЕН ПЕРИОД
Причини за кървене в следващия период на раждане:
- нарушение на отделянето на плацентата и изхвърлянето на плацентата (частично плътно прикрепване или нарастване на плацентата, нарушаване на отделената плацента в матката);

- наследствени и придобити дефекти на хемостаза;

Прекъсване на отделянето на плацентата и отделяне на плацентата
Нарушаването на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата се наблюдава, когато:
- патологично закрепване на плацентата, плътно прикрепване, поникване на хорионни ворсини;
- хипотония на матката;
- аномалии, структурни особености и прикрепване на плацентата към стената на матката;
- нарушение на плацентата в матката;

Етиология и патогенеза
Аномалии, структурни особености и прикрепване на плацентата към стената на матката, често допринасят за нарушение на отделянето и отделянето на плацентата.

За отделянето на плацентата има значение зоната на контакт с повърхността на матката.

С голяма зона на прикрепване, сравнително тънка или кожена плацента (плацента мембранацея), малката дебелина на плацентата предотвратява нейното физиологично отделяне от стените на матката. Плацентата под формата на лобове, състояща се от два лоба, с допълнителни лобули, се отделят от стената на матката с трудност, особено с хипотония на матката.

Нарушаването на отделянето на плацентата и изхвърлянето на плацентата може да се дължи на мястото на закрепване на плацентата; в долния маточен сегмент (с ниско положение и представяне), в ъгъла или по страничните стени на матката, в преградата, над миоматозния възел. На тези места мускулите са дефектни и не могат да развият контракционните сили, необходими за разделяне на плацентата. Нарушаването на плацентата след отделяне на плацентата се случва, когато тя се задържа в един от ъглите на матката или в долния сегмент на матката, което най-често се наблюдава при дискоординирани контракции в последователния период.

Нарушаването на изхвърлянето на родената плацента може да бъде ятрогенно, ако периодът след раждането се управлява неправилно.

Несвоен опит за изолиране на плацентата, масаж на матката, включително според Crede-Lazarevich, разтягане на пъпната връв, въвеждането на големи дози утротонични лекарства нарушават физиологичния ход на третия период, правилната последователност на контракциите на различни части на матката. Една от причините за нарушаването на отделянето на плацентата и изхвърлянето на плацентата е маточната хипотония.

С маточната хипотония последователните контракции са или слаби, или липсват дълго време след раждането на плода. В резултат се нарушава както отделянето на плацентата от маточната стена, така и освобождаването на плацентата; в същото време е възможно нарушение на плацентата в един от ъглите на матката или в долния маточен сегмент на матката. Последователният период се характеризира с продължителен курс.

Клинична картина
Клиничната картина на нарушение на отделянето на плацентата и изхвърлянето на плацентата зависи от наличието на зони на отделената плацента. Ако плацентата не е отделена през целия период, клинично определете отсъствието на признаци за отделяне на плацентата за дълго време и липсата на кървене.

Частичното отделяне на плацентата е по-често, когато една или друга област е отделена от стената, а останалата част остава прикрепена към матката. В тази ситуация свиването на мускулите на нивото на отделената плацента не е достатъчно, за да затегне съдовете и да спре кървенето от мястото на плацентата. Основните симптоми с частично отделяне на плацентата са отсъствието на признаци на отделяне на плацентата и кървене. Кървенето възниква няколко минути след раждането на бебето. Течната кръв, смесена със съсиреци с различна големина, изтича в ритници, неравномерно. Задържането на кръв в матката и във влагалището често създава невярна представа за спирането или липсата на кървене, в резултат на което мерките, насочени към спирането му, могат да бъдат отложени. Понякога кръвта се натрупва в маточната кухина и във влагалището и след това тя се секретира в съсиреци след външно откриване на признаци на отделяне на плацентата. При външен преглед няма признаци на отделяне на плацентата. Фундусът на матката е на нивото на пъпа или по-високо, отклонен вдясно. Общото състояние на родилката зависи от степента на загуба на кръв и се променя бързо. При липса на навременна помощ настъпва хеморагичен шок Клиничната картина на нарушение на изхвърлянето на сдържана плацента е същата като при нарушаване на отделянето на плацентата от маточната стена (също придружено от кървене).

Диагностика
Оплаквания за кървене с различна интензивност. Лабораторни изследвания за кървене в следващия период:
- клиничен кръвен тест (Hb, хематокрит, еритроцити);
- коагулограма;
- с масивна кръвна загуба, CBS, кръвни газове, плазмено ниво на лактат
- кръвна химия;
- плазмени електролити;
- Анализ на урината;

Данни от физикалния преглед:
- няма признаци за отделяне на плацентата (Schroeder, Kustner-Chkakalov, Alfelts);
- с ръчно отделяне на плацентата с физиологично и плътно прикрепване на плацентата (плацента адхаерен), нарушение, като правило, можете да премахнете всички лобове на плацентата с ръка.

При истински нарастващ хорион е невъзможно да се отдели плацентата от стената, без да се наруши нейната цялост. Често истинското поникване на плацентата се установява само с хистологично изследване на матката, отстранена поради предполагаемата хипотония и масивно кървене в следродилния период.

Инструментални методи... Възможно е точно да се определи вариантът на патологична привързаност с насочен ултразвук по време на бременност и ръчно отделяне на плацентата в следващия период.

Травми на родилния канал
Кървенето от разкъсвания на меките тъкани на родилния канал се изразява при увреждане на съдовете. Руптурите на шийката на матката се придружават от кървене в нарушение на целостта на низходящия клон на маточната артерия (със странични разкъсвания на шийката на матката). При слабо закрепване на плацентата и изразена васкуларизация на тъканите на долния сегмент на матката, дори малки наранявания на шийката на матката могат да доведат до масивно кървене. При вагинални наранявания се появява кървене от разкъсвания на разширени вени, a. vaginalis или неговите клонове. Кървенето е възможно при високи разкъсвания, включващи блудниците и основата на широките маточни лигаменти, понякога а. с перинатални разкъсвания, кървенето възниква от клоните на a. pudendae. Руптура в областта на клитора, където е развита мрежата от венозни съдове, също е придружена от силно кървене.

Диагностика
Диагнозата на кървене от разкъсвания на меките тъкани не е трудна, с изключение на увреждане на дълбоки клони a. vaginalis (кървенето може да симулира матката). Прекъсване a. вагиналите могат да показват хематоми на меките тъкани на влагалището.

Диференциална диагноза
При диференциална диагноза се вземат предвид следните признаци на кървене от разкъсвания на меките тъкани:
- кървенето се появява веднага след раждането на детето;
- въпреки кървенето, матката е гъста, добре свита;
- кръвта няма време да се коагулира и изтича от гениталния тракт в течен поток с ярък цвят.

Дефекти на хемостаза
Характеристики на кървене с дефекти в хемостазата - липсата на съсиреци в кръвта, изтичаща от гениталния тракт. Лечение и лечение на бременни с патология на третия етап на раждането Целта на лечението е да се спре кървенето, което се осъществява от:
- отделяне на плацентата и отделяне на плацентата;
- зашиване на сълзи на меките тъкани на родилния канал;
- нормализиране на дефектите на хемостазата.

Последователността от мерки за забавено отделяне на плацентата и липса на кървене от гениталиите:
- катетеризация на пикочния мехур (често причинява увеличени контракции на матката и отделяне на плацентата);
- пункция или катетеризация на улнарната вена, венозно приложение на кристалоиди с цел адекватна корекция на възможна загуба на кръв;
- въвеждане на утеротонични лекарства 15 минути след експулсиране на плода (окситоцин интравенозно капково 5 единици в 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид);
- с появата на признаци на отделяне на плацентата - разпределение на плацентата по един от приетите методи (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- при липса на признаци за отделяне на плацентата в рамките на 20-30 минути на фона на въвеждането на редуциращи агенти, произвеждайте ръчно разделяне отделяне на плацента и плацента. Ако по време на раждане е била използвана епидурална анестезия, ръчното отстраняване на плацентата и освобождаването на плацентата се извършват преди края на упойката. Ако анестезията не е била използвана по време на раждане, тази операция се извършва на фона на венозни анестетици (пропофол). След отстраняване на плацентата, матката обикновено се свива, здраво увивам ръката си. Ако тонусът на матката не се възстанови, допълнително се прилагат утеротонични лекарства, бимануално компресиране на матката се извършва чрез поставяне на дясната ръка в предния форникс на влагалището;
- ако подозирате истинско поникване на плацентата, е необходимо да спрете опита за отделяне, за да избегнете масивно кървене и перфорация на матката.

Последователността на мерките за кървене в третия етап на раждането:
- катетеризация на пикочния мехур. Пункция или катетеризация на ултраналната вена с връзката на интравенозни инфузии;
- определяне на признаци на отделяне на плацентата (Schroeder, Kustner-Chkakalov, Alfelts);
- при положителни признаци на отделяне на плацентата се прави опит за изолиране на раждането според Креде-Лазаревич, първо без упойка, после на фона на анестезия;
- при липса на ефект от външни методи за разпределение на плацентата, е необходимо да се извърши ръчно отделяне на плацентата и разпределението на плацентата.

ПО следоперативен период необходимо е да се продължи интравенозното приложение на утеротонични лекарства и от време на време нежно, без прекомерен натиск, да се извърши външен масаж на матката и да се изтръгне кръвни съсиреци от нея. Кървенето поради разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и вагината се спира чрез незабавно зашиване и възстановяване на целостта на тъканите. На разкъсванията на мекия родилен канал се нанасят конци след освобождаването на плацентата. Изключение е разкъсването на клитора, възстановяването на целостта на което е възможно веднага след раждането на детето. Видимо кървене от съдовете на перинеалната рана след епизиотомия се спира чрез налагане на скоби, а след отстраняване на плацентата от матката - чрез зашиване. Ако се открие хематом на меките тъкани, те се отварят и зашиват. Когато се идентифицира кръвоносен съд, той се лигира. Хемостазата се нормализира и в случай на кървене, причинено от нарушение на хемостазата, се извършва нейната корекция.

Предотвратяване
Рационално управление на раждането; използването на регионална анестезия. Внимателно и правилно управление на третия етап на раждането. Изключване на неразумно разтягане на пъпната връв на матката.

КРЪВНОСТ В РАННИЯ ПОСТНАЛЕН ПЕРИОД
епидемиология
Честотата на кървенето в ранния следродилен период е 2,0-5,0% от общия брой на ражданията. По време на появата се разграничават ранните и късните следродилни кръвоизливи. Ранното или първичното кървене се счита за следродилен кръвоизлив, който възниква в рамките на 24 часа след раждането, след този период се класифицира като късен или вторичен.

Кървене в рамките на 2 часа след раждането възниква поради следните причини:
- забавяне на части от плацентата в маточната кухина;
- наследствени или придобити дефекти на хемостаза;
- хипотония и атония на матката;
- травма на мекия родилен канал;
- евразия на матката (виж главата за нараняванията);

За да се определи обобщеното разбиране на етиологията на кървенето, може да се използва 4Т схемата:
- "тъкан" - намаляване на тонуса на матката;
- "тон" - намаляване на тонуса на матката;
- "травма" - разкъсвания на мекия родилен канал и матката;
- "кръвни съсиреци" - нарушение на хемостазата.

Задържане на части от плацентата в маточната кухина
Задържането на части от плацентата в маточната кухина предотвратява нормалното й свиване и затягане на маточните съдове. Причината за задържането на части от плацентата в матката може да бъде частично стегнато закрепване или увеличаване на лобулите след раждането. Забавянето на мембраните най-често се свързва с неправилно управление на следродилния период, по-специално с прекомерно форсиране на раждането на плацентата. Задържането на мембраните се наблюдава и по време на вътрематочната им инфекция, когато е лесно да се наруши целостта им. Не е трудно да се определи задържането на части от плацентата в матката след раждането. При изследване на плацентата се установява дефект в тъканите на плацентата, липсата на мембрани и скъсани мембрани.

Намирането на части от плацентата в матката може да доведе до инфекция или кървене, както в ранния, така и в късния след раждането период. Понякога се появява масивно кървене след изписване от родилния дом на 8-21-ия ден от следродилния период (късно следродилно кървене). Идентифицирането на дефект в плацентата (плацентата и мембраните), дори при липса на кървене, е индикация за ръчно изследване и изпразване на маточната кухина.

класификация
Хипотония на матката - намаляване на тонуса и свиваемостта на мускулите на матката. Обратимо състояние. Атонията на матката е пълна загуба на тонус и неговата контрактилна способност. В момента се счита за неподходящо да се разделят кървенето на атонични и хипотонични. Приема се дефиницията на "хипотонично кървене".

Клиничната картина на основните симптоми на хипотония на матката;
- кървене;
- намаляване на тонуса на матката;
- симптоми на хеморагичен шок.

Кръв с хипотония на матката първо се отделя със съсиреци, обикновено след външен масаж на матката. Матката е отпусната, горната граница може да достигне до пъпа и отгоре. Тонусът може да се възстанови след външен масаж, след което отново да намалее, кървенето се възобновява. При липса на навременна помощ кръвта губи способността си да се съсирва. В съответствие с размера на загубата на кръв се появяват симптоми на хеморагичен шок (бледност на кожата, тахикардия, хипотония и др.).

Диагностика
Диагнозата на хипотоничното кървене не е трудна. Диференциална диагноза трябва да се извърши с травма на матката и гениталния тракт.

лечение
Целта на лечението е да се спре кървенето. Спирането на кървенето с хипотония трябва да се извършва едновременно с мерки за коригиране на загубата на кръв и хемостазата.

При загуба на кръв в диапазона от 300-400 мл след потвърждаване целостта на плацентата, извършете външен масаж на матката, едновременно инжектирайте утеротонични лекарства (окситоцин 5 U в 500 мл NaCl 0,9% разтвор) или карбетоцин 1 мл (интравенозно бавно), мизопростол (миролит) 800-1000 μg на ректума веднъж. В долната част на корема се поставя пакет с лед.

В случай на загуба на кръв над 400,0 ml или при наличие на дефект в плацентата, под венозна анестезия или продължаваща епидурална анестезия, се извършва ръчно изследване на матката, ако е необходимо, бимануално компресиране на матката. В процеса на подпомагане на спирането на кървенето можете да натиснете коремната аорта към гръбначния стълб чрез коремна стена... Това намалява притока на кръв към матката. Впоследствие тонусът на матката се проверява чрез външни методи и утеротониците продължават интравенозно.

При кървене от 1000-1500 мл или повече е необходимо изразената реакция на жената към по-малка загуба на кръв, емболизация на маточните съдове или лапаротомия. Най-оптималното в момента, при наличие на условия, трябва да се има предвид при емболизация на маточните артерии според общоприетия метод. При липса на условия за емболизиране на маточните артерии се извършва лапаротомия.

Като междинен метод при подготовката за операция редица изследвания предполагат вътрематочна тампонада с хемостатичен балон. Алгоритъмът за използване на хемостатичен балон е представен в приложението. При обилно маточно кървене човек не трябва да губи време за въвеждането на хемостатичен балон, а да продължи с лапаротомия или, ако е възможно, с ОАЕ. При лапаротомия на първия етап с опит или съдов хирург вътрешните илиачни артерии се лигират (техниката на лигиране на вътрешните илиачни артерии е представена в приложението). Ако няма условия, тогава се прилагат конци върху маточните съдове или матката се компресира с помощта на хемостатични конци съгласно един от методите B-Lynch, Pereira, Hayman. Чо, В. Е. Радзински (за техниката, виж приложението). Когато долният сегмент е разтегнат, върху него се прилагат затягащи шевове.

Ефектът от зашиването продължава 24-48 ч. При продължително кървене матката се екстирпира. Лапаротомията използва апарат за повторно вливане на кръв от разрезите и корема. Навременното прилагане на методите за запазване на органите ви позволява да постигнете хемостаза в повечето случаи. В условията на продължаващо кървене и необходимостта от преминаване към радикална интервенция, те спомагат за намаляване на интензивността на кървенето и общото количество загуба на кръв. Методите за запазване за спиране на следродилния кръвоизлив са задължителни. Само липсата на ефект от горните мерки е индикация за радикална интервенция - екстирпация на матката.

Органосъхраняващите методи на хирургическа хемостаза в по-голямата си част не водят до развитие на усложнения. След лигиране на вътрешните илиачни и яйчникови артерии при всички пациенти се възстановява притока на кръв в маточните артерии до 4-5 дни, което съответства на физиологичните стойности.

Предотвратяване
Окситоцинът се прилага интравенозно в края на втория етап на раждането при пациенти с риск от кървене поради маточна хипотония.
В случай на наследствени и вродени дефекти на хемостаза, заедно с хематолозите се планира план за управление на раждането. Принципът на терапевтичните мерки е въвеждането на прясно замразена плазма и глюкокортикоиди.

Пациентите с риск от кървене трябва да бъдат предупредени за възможността от кървене по време на раждането. При масивно кървене е възможно екстирпация на матката. Ако е възможно, вместо лигиране на съдовете и отстраняване на матката, се извършва емболизация на маточните артерии. Преливането на собствена кръв от коремната кухина е силно препоръчително. При разкъсване на матката и мек роден канал се извършва зашиване, в случай на нарушение на хемостазата - корекция.

терапии
При раждане физиологичната загуба на кръв е 300-500 мл - 0,5% от телесното тегло; за цезарово сечение - 750-1000 мл .; с планирано цезарово сечение с хистеректомия - 1500 мл; за спешна хистеректомия - до 3500 мл.

Масивното акушерско кървене се определя като загуба на повече от 1000 ml кръв, или\u003e 15% от обема на циркулиращата кръв, или\u003e 1,5% от телесното тегло.

Тежко животозастрашаващо кървене се счита:
- загуба на 100% от обема на циркулиращата кръв в рамките на 24 часа или 50% от обема на циркулиращата кръв за 3 часа;
- загуба на кръв със скорост 15 ml / min или 1,5 ml / kg в минута (над 20 минути);
- мигновена загуба на кръв от над 1500-2000 мл или 25-35% от обема на циркулиращата кръв.

Определяне на обема на загубата на кръв
Визуалната оценка е субективна. Подценяването е 30-50%. Обемът, по-малък от средния, е надценен и големите загуби на обем са подценявани. На практика е от голямо значение да се определи количеството загубена кръв:
- използването на измервателен контейнер дава възможност да се вземе предвид изтичането на кръв, но не позволява измерване на останалата кръв в плацентата (приблизително 153 ml). Неточността е възможна при смесване на кръв с околоплодна течност и урина;
- гравиметричен метод - определяне на разликата в масата на работния материал преди и след употреба. Кърпички, топки и памперси трябва да са със стандартен размер. Методът не е свободен от грешки при смесване на околоплодна течност. Грешката на този метод е в рамките на 15%.
- киселинно-хематинен метод - изчисляване на обема на плазмата с помощта на радиоактивни изотопи, като се използват етикетирани еритроцити, най-точният, но по-сложен и изисква допълнително оборудване.

Поради трудността да се определи точно загубата на кръв, реакцията на организма към загуба на кръв е от голямо значение. Отчитането на тези компоненти е от съществено значение за определяне на необходимия обем инфузия.

Диагностика
Поради увеличаване на обема на циркулиращата кръв и SV, бременните жени са в състояние да понасят значителна загуба на кръв с минимални промени в хемодинамиката до късния стадий. Следователно, освен отчитането на загубената кръв, косвените признаци на хиповолемия придобиват особено значение. При бременни компенсаторните механизми продължават да съществуват дълго време и те са в състояние с адекватна терапия да издържат, за разлика от небременните жени, значителна загуба на кръв.

Основният симптом за намален периферен кръвен поток е тест за запълване на капиляри или симптом на бяло петно. Извършва се чрез натискане на нокътното легло, повдигане на палеца или друга част на тялото за 3 секунди, докато се появи бяло оцветяване, което показва спиране на капилярния кръвен поток. След края на натиска розовият цвят трябва да се възстанови за по-малко от 2 секунди. Увеличава се времето за възстановяване на розовия цвят на нокътното легло за повече от 2 секунди в случай на нарушение на микроциркулацията.

Понижаването на пулсовото налягане и индексът на шока е по-ранен признак на хиповолемия, отколкото систолното и диастоличното кръвно налягане, измерено отделно.

Шоков индекс - съотношението на сърдечната честота към стойността на систолното кръвно налягане, което се променя с кръвна загуба от 1000 ml или повече. Нормалните стойности са 0,5-0,7. Намаленото отделяне на урина с хиповолемия често предхожда други признаци на нарушения на кръвообращението. Адекватната диуреза при пациент, който не получава диуретици, показва достатъчен приток на кръв във вътрешните органи. За измерване на скоростта на отделяне на урина са достатъчни 30 минути:
- недостатъчна диуреза (олигурия) - по-малко от 0,5 ml / kg на час;
- намалено отделяне на урина - 0,5-1,0 ml / kg на час;
- нормално отделяне на урина - повече от 1 ml / kg на час.

Дихателната честота и състоянието на съзнанието също трябва да бъдат оценени преди механична вентилация.

Интензивното управление на акушерското кървене изисква координирани действия, които трябва да бъдат бързи и, ако е възможно, едновременни. Провежда се съвместно с анестезиолог - реаниматор на фона на мерки за спиране на кървенето. Интензивната терапия (реанимация) се провежда по схема ABC: дихателни пътища (Aigway), дишане (дишане), кръвообращение (цигулация).

След оценката на дишането се осигурява адекватно снабдяване с кислород: вътрезални катетри, маскирана спонтанна или механична вентилация. След оценка на дишането на пациента и започване на вдишване на кислород, се извършва уведомяване и мобилизиране за предстоящата съвместна работа на акушер-гинеколози, акушерки, оперативни медицински сестри, анестезиолози-реаниматори, медицински сестри-анестезиолози, спешна лаборатория, служба за кръвопреливане. При необходимост се извикват специалисти по съдов хирург и ангиография. В същото време се осигурява надежден венозен достъп. Използват се периферни катетри 14Y (315 ml / min) или 16Y (210 ml / min).

При свитите периферни вени се извършва венекция или катетеризация на централната вена. При хеморагичен шок или загуба на кръв от повече от 40% от обема на циркулиращата кръв, е посочена катетеризация на централната вена (за предпочитане вътрешната югуларна вена), за предпочитане с мултилумен катетър, който осигурява допълнителен интравенозен достъп за инфузия и позволява контрол на централната хемодинамика. В условия на нарушена коагулация на кръвта е за предпочитане достъпът през кубиталната вена. Когато инсталирате венозен катетър, е необходимо да се вземе достатъчно количество кръв, за да се определят първоначалните параметри на коагулограмата, концентрацията на хемоглобина, хематокрита, броя на тромбоцитите и да се проведат тестове за съвместимост в случай на възможно кръвопреливане. Трябва да се извърши катетеризация на пикочния мехур и да се осигури минимален мониторинг на хемодинамичните параметри: ЕКГ, пулсова оксиметрия, неинвазивно измерване на кръвното налягане. Всички измервания трябва да бъдат документирани. Трябва да се има предвид загубата на кръв. В интензивната грижа за масивно кървене водещата роля принадлежи на инфузионна терапия

Целта на течната терапия е да се възстанови:
- обемът на циркулиращата кръв;
- тъканна оксигенация;
- хемостазни системи;
- метаболизъм.

При първоначално нарушение на хемостазата терапията е насочена към премахване на причината. По време на инфузионната терапия е оптимална комбинация от кристалоиди и колоиди, чийто обем се определя от размера на загубата на кръв.

Скоростта на въвеждане на решения е от голямо значение. Критичното налягане (60-70 mm Hg) трябва да бъде достигнато възможно най-скоро. Адекватните стойности на стойностите на кръвното налягане се постигат с ITT\u003e 90 mm Hg. В условия на намален периферен кръвен поток и хипотония, не инвазивно измерване кръвното налягане може да не е точно, в този случай се предпочита инвазивното измерване на кръвното налягане.

Първоначалното попълване на обема на циркулиращата кръв се извършва със скорост 3 литра за 515 минути под контрола на ЕКГ, кръвно налягане, насищане, тест за пълнене на капилярите, скорост на кръвния поток и отделяне на урина. По-нататъшната терапия може да се проведе или дискретно на 250-500 ml за 10-20 минути с оценка на хемодинамичните параметри, или с постоянно наблюдение на централното венозно налягане. Отрицателните стойности на централното венозно налягане показват хиповолемия, но те са възможни с положителни стойности на централно венозно налягане, следователно отговорът на обемното натоварване, който се осъществява чрез инфузия със скорост 1020 ml / min за 10-15 минути, е по-информативен. Увеличение на централното венозно налягане над 5 cm вода. Изкуство. показва сърдечна недостатъчност или хиперволемия, леко повишаване на стойностите на централното венозно налягане или липсата му показват хиповолемия. За да се получи достатъчно налягането на налягането на сърцето за възстановяване на тъканната перфузия, достатъчно високи стойности централно венозно налягане (10-12 cm воден стълб и повече)

Критерият за адекватно попълване на дефицита на течности в кръвообращението е централното венозно налягане и почасовото отделяне на урина. Докато централното венозно налягане достигне 12-15 см вода. Изкуство. и часовото отделяне на урина няма да стане\u003e 30 ml / h, пациентът се нуждае от I.T.

Допълнителни показатели за адекватността на течната терапия и тъканния кръвен поток са:
- насищане на смесена венозна кръв, целеви стойности 70% или повече;
- положителен тест за пълнене на капилярите;
- физиологични стойности на CBS в кръвта. Лактатен клирънс: желателно е да се намали нивото му с 50% в рамките на 1 час; ТО. продължете, докато нивото на лактат е под 2 mmol / l;
- концентрация на натрий в урина по-малка от 20 mol / l, съотношение осмоларност на урината / плазма повече от 2, осмоларност на урината над 500 mOsm / kg - признаци на продължаващи нарушения на бъбречната перфузия.

При интензивно лечение трябва да се избягва хиперкапния, хипокапния, хипокалиемия, хипокалцемия, претоварване с течности и прекомерна корекция на ацидоза с натриев бикарбонат. Възстановяване на функцията за транспорт на кислород в кръвта.

Показания за кръвопреливане:
- концентрация на хемоглобин 60-70 g / l;
- загуба на кръв над 40% от обема на циркулиращата кръв;
- нестабилна хемодинамика.

При пациенти с телесно тегло от 70 кг, една доза еритроцитна маса увеличава концентрацията на хемоглобин с приблизително 10 g / l, хематокрит - с 3%. За да определите необходимия брой дози на еритроцитната маса (n) с продължаващо кървене и концентрация на хемоглобин от 60-70 g / l, приблизителното изчисление е удобно, като се използва формулата:

N \u003d (100x / 15,

Където n е необходимия брой дози от еритроцитната маса,
- концентрацията на хемоглобина.

За кръвопреливане е препоръчително да се използва система с левкоцитни филтри, която помага да се намали вероятността от имунни реакции, причинени от левкоцитна трансфузия. Алтернатива на преливането на еритроцитна маса: интраоперативно хардуерно реинфузия на кръв (преливане на еритроцити, събрани по време на операцията и измити). Относително противопоказание за употребата му е наличието на околоплодна течност. За да се определи Rh-позитивният кръвен фактор при новородени, Rh-отрицателните жени след раждането трябва да инжектират повишена доза от човешки имуноглобулин анти-Rh Rho [D], тъй като при използване на този метод могат да влязат фетални еритроцити.

Корекция на хемостазата. По време на лечението на пациент с кървене, функцията на хемостатичната система най-често се влияе от влиянието на инфузионните лекарства, с коагулопатия на разреждане, консумация и загуба. Разреждащата коагулопатия е от клинично значение, когато се заменя повече от 100% от обема на циркулиращата кръв, което се проявява чрез намаляване на съдържанието на плазмените коагулационни фактори. На практика разреждащата коагулопатия е трудно да се разграничи от DIC. За нормализиране на хемостазата използвайте следните лекарства.

Прясно замразена плазма. Показанията за преливане на прясно замразена плазма са:
- APTT\u003e 1.5 от изходното ниво с продължаващо кървене;
- кървене от III-IV клас (хеморагичен шок).

Началната доза е 12-15 ml / kg, повторните дози са 5-10 ml / kg. Скоростта на преливане на прясно замразена плазма е не по-малка от 1000-1500 ml / h, когато коагулационните параметри се стабилизират, скоростта се намалява до 300-500 ml / h. Желателно е да се използва прясно замразена плазма, претърпяла левкоредукция. Криопреципитатът, съдържащ фибриноген и фактор VIII, е показан като допълнителен агент за лечение на хемостатични разстройства със съдържание на фибриноген 1 g / l.

Thromboconcentrate. Възможността за трансфузия на тромбоцити се разглежда в следните случаи:
- брой на тромбоцитите по-малко от 50 000 / mm3 на фона на кървене;
- брой на тромбоцитите по-малко от 20-30 000 / mm3 без кървене;
- с клинични прояви на тромбоцитопения или тромбоцитопатия (петехиален обрив). Една доза концентрат на тромбоцити увеличава броя на тромбоцитите с приблизително 5000 / mm3. Обикновено се използва 1 U / 10 кг (5-8 торби).

Антифибринолитици. Транексамовата киселина и апротининът инхибират плазминогенното активиране и плазминовата активност. Показанието за използването на антифибринолитици е патологично първично активиране на фибринолизата. За диагностициране на това състояние се използва тест за лизис на евглобулинов съсирек с активиране на стрептокиназа или 30-минутен лизис с тромбоеластография.

Антитромбин III концентрат. С намаляване на активността на антитромбин III под 70%, възстановяването на антикоагулантната система е показано с помощта на преливане на прясно замразена плазма или антитромбин III концентрат. Активността на антитромбина III трябва да се поддържа в рамките на 80-100%. Рекомбинантно активиран фактор VIIa е разработен за лечение на епизоди на кървене при пациенти с хемофилия А и В. Като емпиричен хемостатик лекарството се използва успешно при различни състояния, свързани с неконтролирано тежко кървене. Поради недостатъчния брой наблюдения, ролята на рекомбинантния фактор VII А в лечението на акушерско кървене не е окончателно определена.Лекарството може да се използва след стандартни хирургични и лекарства спиране на кървенето.

Условия за кандидатстване:
- Hb\u003e 70 g / l, фибриноген\u003e 1 g / l, тромбоцити\u003e 50 000 / mm3;
- pH\u003e 7,2 (корекция на ацидоза);
- затопляне на пациента (желателно, но не се изисква).

Възможен протокол за кандидатстване (от Sobeschik и Breborovich);
- началната доза е 40-60 mcg / kg венозно;
- при продължително кървене - повтарящи се дози 40-60 mcg / kg 3-4 пъти за 15-30 минути.
- когато се достигне доза от 200 mcg / kg, не е необходим ефект за проверка на условията за употреба;
- само след корекцията може да се приложи следващата доза от 100 µg / kg.

Adrenomimetics. Използва се за кървене за следните показания:
- кървене по време на регионална анестезия и симпатична блокада;
- хипотония при инсталиране на допълнителни интравенозни линии;
- хиподинамичен, хиповолемичен шок.

Успоредно с попълването на циркулиращия кръвен обем е възможно болусно приложение на 5-50 mg ефедрин, 50-200 μg фенилефрин или 10-100 mg епинефрин. По-добре е ефектът да се титрира чрез интравенозна инфузия:
- допамин - 2-10 mg / (kg min) или повече, dobutamine - 2-10 μg / (kg min), фенилферин - 1-5 μg / (kg x min), епинефрин - 1-8 μg / min.

Употребата на тези лекарства влошава риска от съдов спазъм и исхемия на органите, но е оправдана в критична ситуация.

Диуретиците Цикъл или осмотични диуретици не трябва да се използват в острия период по време на ИТ. Увеличението на отделянето на урина, причинено от тяхната употреба, ще намали стойността на мониторинга на отделянето на урина или попълването на обема на циркулиращата кръв. Освен това стимулирането на диурезата увеличава вероятността от развитие на остър пиелонефрит. По същата причина използването на разтвори, съдържащи глюкоза, е нежелателно, тъй като забележимата хипергликемия може впоследствие да причини осмотична диуреза. Фуроземид (5-10 mg интравенозно) е показан само за ускоряване на началото на мобилизиране на течност от извънклетъчното пространство, което трябва да настъпи приблизително 24 часа след кървене и операция.

Поддържане на температурен баланс. Хипотермията нарушава функцията на тромбоцитите и намалява скоростта на реакциите на каскадата на коагулацията на кръвта (10% за всеки градус по Целзий намаление на телесната температура). Освен това състоянието на сърдечно-съдовата система се влошава, транспортирането на кислород (изместване на кривата на дисоциация на Hb-Ch вляво) и елиминирането на лекарствата от черния дроб. Задължително е да се затоплят и интравенозните течности, и пациента. Централната температура трябва да се поддържа близо 35 °.

Положение на операционната маса. В случай на загуба на кръв, хоризонталното положение на масата е оптимално. Обратната позиция на Trendelenburg е опасна поради възможността за ортостатична реакция и намаляване на MV, а в положение Trendelenburg увеличението на SV е краткотрайно и се заменя с неговото намаляване поради увеличаване на следтоварването. Терапия след спиране на кървенето. След спиране на кървенето I.T. продължете, докато не се възстанови адекватната тъканна перфузия.

Цели:
- поддържане на систолно кръвно налягане над 100 mm Hg. (с предишната хипертония повече от 110 mm Hg);
- поддържане на концентрацията на хемоглобин и хематокрит на ниво, достатъчно за транспортиране на кислород;
- нормализиране на хемостазата, електролитен баланс, телесна температура (\u003e 36 °);
- възстановяване на диурезата повече от 1 ml / kg на час;
- увеличен SV;
- обратното развитие на ацидоза, намаляване на концентрацията на лактат до нормалното.

Осъществяват се превенция, диагностика и лечение на възможни прояви на многоорганна недостатъчност. С по-нататъшно подобряване на състоянието до умерено, адекватността на попълването на обема на циркулиращата кръв може да се провери с помощта на ортостатичен тест. Пациентът лежи тихо 2-3 минути, след това се отбелязват кръвното налягане и сърдечната честота. Пациентът е помолен да се изправи (изправянето е по-точно, отколкото да седне в леглото). Ако се появят симптоми на церебрална хипоперфузия, тоест виене на свят или световъртеж, тестът трябва да бъде прекратен и пациентът да бъде легнал. Ако тези симптоми липсват, индикаторите за сърдечната честота се отбелязват 1 мин след повдигане. Тестът се счита за положителен с увеличение на сърдечната честота над 30 удара / мин или наличие на симптоми на мозъчна перфузия. Поради малката вариабилност промените в кръвното налягане не се вземат предвид. Ортостатичният тест разкрива 15-20% дефицит в обема на циркулиращата кръв. Излишно е и опасно за хипотония в хоризонтално положение и признаци на шок.

КРЪВНОСТ В СУБСЕКВЕНТЕН ПЕРИОД

Причините за кървене в III стадий на раждането са:

1) нарушение на отделянето и отделянето на плацентата от матката;

2) травма на меките тъкани на родилния канал;

3) наследствени и придобити нарушения на хемостазата.

Различни видове патологично прикрепване на плацентата към стената на матката играят специална роля при забавяне на отделянето на плацентата: (плацента adhaerens),пълен или частичен (фиг. 60), истински прираст (плацента акререта),пълна или частична. Пълната акререта на плацентата е изключително рядка.

Най-често срещаното патологично закрепване на плацентата, плътното й прикрепване, когато има патологична промяна в гъбния слой на децидуа, при която по време на физиологично раждане плацентата се отделя от стената на матката. В резултат на възпалителни или различни

Фиг. 60.Частично плътно закрепване на плацентата

дистрофични промени, гъбният слой на белега се преражда, поради което разкъсването на тъканите в него в III стадий на раждането е невъзможно, а плацентата не се отделя.

В някои случаи промяната на децидуа е изразена, компактният слой е неразвит, гъбните и базалните слоеве атрофират и няма фибриноидна дегенерационна зона. При такива условия кателидоните (един или повече) на плацентата са в непосредствена близост до мускулния слой на матката. (плацента акререта)или понякога те проникват в дебелината му. Това е истински прираст. В зависимост от степента на поникване на вар в мускулната мембрана на матката, плацента инкрета,когато прерасне в мускулния слой, и перцента на плацентата- покълване чрез ворси от цялата дебелина на мускула и серозния слой на матката. Вероятността за плацента акрета се увеличава, когато се намира в областта на следоперативния белег или в долния сегмент на матката, както и при маточни малформации, новообразувания на матката.

Разпознаването на форми на патологично закрепване на плацентата е възможно само с ръчно изследване на матката, за да се отдели плацентата. При наличието на плътно закрепване на плацентата е възможно, като правило, да се премахнат всичките му лобове с ръка. С истинското увеличаване на плацентата е невъзможно да се отдели плацентата от маточната стена, без да се наруши целостта на матката. Често истинският прираст на плацентата се установява чрез патоморфологично и хистологично изследване на матката.

Нарушаването на отделянето и отделянето на плацентата може да бъде причинено от мястото на закрепване на плацентата: в долния сегмент на матката, в ъгъла или по страничните стени на матката, в септума, където мускулатурата е по-малко пълна и не може да се развие достатъчно контрактилна активност, необходима за отделянето на плацентата.

Причината за кървене може да бъде не само нарушение на отделянето на плацентата, но и нарушение на изхвърлянето на плацентата, което се наблюдава при дискоординация на контракциите на матката. В този случай е възможно забавяне на вече отделената плацента в матката поради нарушаването й в един от ъглите на матката или в долния сегмент поради тяхното свиване и спазъм. Матката често приема формата на "часовник", което затруднява изолацията на плацентата.

Посочената патология се наблюдава при неправилно управление на следродилния период. Ненавременни, ненужни манипулации,

борба с изземването на матката или груб контрол върху отделянето на плацентата, масаж на матката, опити за притискане на плацентата според Креде-Лазаревич при липса на признаци на отделяне на плацентата, привличане към пъпната връв, въвеждането на големи дози утротонични лекарства може да наруши физиологичния ход на третия етап на раждането. При преждевременно компресиране на матката на ръка се изтласква ретроплацентарен хематом, което нормално допринася за отделянето на плацентата.

Клиничната картина.В случай на нарушение на отделянето на плацентата и изхвърлянето на плацентата се появява кървене от гениталния тракт. Кръвта изтича, сякаш от ритници, временно спиране, понякога кръвта се натрупва във влагалището и след това се съсирва; кървенето се увеличава с помощта на външни методи за отделяне на плацентата. Задържането на кръв в матката и във влагалището създава фалшива представа за липсата на кървене, в резултат на което мерките, насочени към идентифицирането и спирането му, се забавят. При външно изследване на матката няма признаци на отделяне на плацентата. Общото състояние на родилна жена се определя от степента на загуба на кръв и може бързо да се промени. При липса на навременна помощ се развива хеморагичен шок.

Кървенето понякога се причинява от травма на меките тъкани на родилния канал. Те се наблюдават по-често при разкъсвания или стратификация на тъканите на шийката на матката, когато клоните на шийните съдове попадат в тях. В този случай кървенето започва веднага след раждането на детето, то може да бъде масивно и да допринесе за развитието на хеморагичен шок и смърт на родилната жена, ако не бъде разпознато своевременно. Сълзите в клитора, където има голяма мрежа от венозни съдове, също често са придружени от силно кървене. Възможно е и кървене от стените на влагалището, от повредени вени. Сълзите на перинеума или вагиналните стени рядко причиняват масивно кървене, освен ако големите съдове на клона не са повредени. а. вагиналисили а. срамна.Изключение правят високи вагинални сълзи, които проникват в трезорите.

При липса на признаци за отделяне на плацентата в рамките на 30 минути на фона на въвеждането на редуциращи средства, плацентата се отделя ръчно и плацентата се изолира под упойка (фиг. 61).

Ако подозирате истински прираст на плацентата, е необходимо да спрете да се опитвате да я отделите и да ампутирате, екстирпирате или ресектирате мястото на покълване.

Фиг. 61.Ръчно отстраняване на плацентата и отделяне на плацентата

Стените на матката внимателно се изследват, за да се идентифицират допълнителни лобули, останки от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време се отстраняват кръвни съсиреци. След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива, обвивайки се плътно около ръката. Ако тонусът на матката не се възстанови, тогава допълнително се прилагат утеротонични лекарства, на юмрука се извършва външно-вътрешен дозиран масаж.

Ако подозирате истинско увеличение на плацентата, е необходимо да спрете отделянето й и да ампутирате или екстирпирате матката. Прекомерното старание при опит за ръчно отстраняване на плацентата може да доведе до масивно кървене и разкъсване на матката.

Диагностика.Основното клинични проявления: кървенето се появява веднага след раждането на детето; въпреки кървенето, матката е гъста, добре свита, кръвта тече от гениталния тракт в течен поток с ярък цвят.

Лечение.Терапевтичните мерки трябва да бъдат ясно насочени към отделянето на плацентата и разпределението на плацентата.

Последователността на мерките за кървене в III стадий на раждането

1. Катетеризация на пикочния мехур.

2. Пункция или катетеризация на улнарната вена.

3. Определяне на признаци на отделяне на плацентата:

1) с положителни признаци плацентата се изолира според Krede-Lazarevich или Abuladze;

2) при липса на ефект от използването на външни методи за изолиране на плацентата, е необходимо ръчно премахване на плацентата и изолиране на плацентата.

3) при липса на ефект се посочва лапаротомия на долната средна линия, въвеждането на маторедуциращи средства в миометриума, лигиране на маточните съдове. При продължително кървене на фона на въвеждането на контрактура на матката, плазмата за корекция на хемостазата, екстирпацията на матката е показана след лигиране на вътрешните илиачни артерии.

4. Кървенето от разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и влагалището се спира чрез възстановяване на целостта на тъканите.

кървене в ранния следродилен период

Причините за кървене, което започва след раждането на плацентата, са разкъсвания на матката или меките тъкани на родилния канал, дефекти при хемостаза, както и задържане на части от плацентата в маточната кухина (лобули на плацентата, мембрани), което предотвратява нормалното свиване на матката и насърчава кървенето. Диагностиката се извършва въз основа на задълбочено изследване на плацентата веднага след раждането, за да се определи тъканният дефект. Ако се открие дефект в тъканите на плацентата, мембраните, както и съдовете, разположени по ръба на плацентата и откъснати на мястото на прехода им към мембраните (може да има скъсан допълнителен лобул, който се задържа в маточната кухина), или ако има съмнение за целостта на плацентата, е необходимо спешно да се проведе ръчен преглед на матката изтрийте съдържанието му.

Хипотонично и атонично кървене.Чести причини за кървене в ранния следродилен период са маточната хипотония и атония. Хипотонията на матката се разбира като състояние, при което има значително понижение на нейния тонус и намаляване на контрактилитета; мускулите на матката реагират на различни стимули, но степента на реакциите е недостатъчна спрямо силата на дразненето. Хипотонията на матката е обратимо състояние. С атония на матката миометриумът напълно губи тонуса и контрактилитета си. Маточната атония е изключително рядка, но може да бъде източник на масивно кървене. Причини за хипотония на матката и атония: малформации на матката, фиброиди, дистрофични промени в мускулите, пренатягане на матката по време на бременност и раждане (многоплодна бременност, полихидрамниози, голям плод), бързи или продължителни раждания със слаб труд, наличието на широко място на плацентата, особено при

долен сегмент, стара или млада възраст, невроендокринна недостатъчност. Тежките форми на хипотония и масивно кървене, като правило, се комбинират с нарушена хемостаза, протичаща като DIC-синдром. Масивното кървене може да бъде проява на многоорганна недостатъчност. В същото време на фона на микроциркулаторна недостатъчност в мускулите на матката се развиват исхемични и дистрофични промени, кръвоизливи, характеризиращи развитието на синдром на шокова матка.

Клиничната картина.Основният симптом на маточната хипотония е кървенето. При преглед матката е отпусната и голяма. При извършване на външен масаж на матката се отделят кръвни съсиреци от нея, след което тонусът на матката се възстановява, но след това отново е възможна хипотония. При атония матката е мека, пастообразна, нейните контури не се определят. Фундусът на матката достига до кифоиден процес. Появява се непрекъснато и обилно кървене. Клиничната картина на хеморагичния шок се развива бързо.

Диагностикане е трудно. Отначало кръвта се отделя със съсиреци, по-късно тя губи способността си да се съсирва. При атония матката не реагира на механични стимули, докато при хипотония се отбелязват слаби контракции в отговор на механични стимули.

Мерките за спиране на кървенето се провеждат на фона на инфузионно-трансфузионна терапия (Таблица 16) и включва следното.

1. Изпразване на пикочния мехур.

2. При загуба на кръв над 350 ml се извършва външен масаж на матката през предната коремна стена. В същото време се прилагат утеротонични лекарства. На долна част корема сложи пакет с лед.

3. При продължително кървене и загуба на кръв над 400 ml под анестезия се извършва ръчно изследване на матката, както и дозиран външно-вътрешен масаж на матката на юмрука, в същото време се прилагат интратонично лекарства с простагландини. След свиване на матката ръката се отстранява от матката.

4. При продължително кървене, чийто обем е бил 1000-1200 мл, въпросът за хирургичното лечение и отстраняването на матката трябва да бъде решен. Не можете да разчитате на многократно приложение на утеротонични лекарства, ръчен преглед и масаж на матката, ако те са били неефективни за първи път. Загубата на време при повторение на тези методи

dov води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на следродилната жена, кървенето става масивно, нарушава се хемостазата, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

Таблица 16

Протокол за инфузионно-трансфузионна терапия на акушерско кървене

В процеса на подготовка за операцията се използват редица мерки: притискане на коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена, прилагане на скобите на Бакшеев към шийката на матката; 3-4 аборта се прилагат върху страничните стени, матката е изместена надолу.

Ако операцията се извърши бързо с загуба на кръв, която не надвишава 1300-1500 мл, и сложната терапия е стабилизирала функциите на жизненоважните системи, е възможно да се ограничим до суправагинална ампутация на матката. При продължително кървене и развитие на синдром на DIC са показани хеморагичен шок, екстирпация на матката, дренаж на коремната кухина и лигиране на вътрешните илиачни артерии. Обещаващ метод е спирането на кървенето чрез емболизиране на маточните съдове.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременното лечение на възпалителните заболявания, борбата срещу абортите и повтарящия се спонтанен аборт.

2. Правилно управление на бременността, предотвратяване на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно управление на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на труда. Облекчаване на болката по време на раждането и навременно решаване на въпроса за оперативното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на поставяне на главата, внимателно наблюдение в следродилния период. Особено през първите 2 часа след раждането.

5. Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед на долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно записване на загубена кръв и оценка общо състояние следродилни жени.