Предпоставки за късен следродилен кръвоизлив. Ранен и късен следродилен кръвоизлив: причини и лечение

6607 0

Ранно кървене след раждането - Това е кървене, което се появява през първите 2 часа след раждането.

Хипотонията на матката е слабост в контрактилитета на матката и нейния недостатъчен тонус.

Атонията на матката е пълна загуба на тонус и свиваемост на матката, която не реагира на лекарства и друга стимулация.

Епидемиология

Класификация

Вижте подраздел "Кървене в последователния период".

Етиология и патогенеза

Кървенето в ранния следродилен период може да се дължи на задържане на части от плацентата в маточната кухина, хипо- и атония на матката, нарушение на системата за кръвосъсирване, разкъсване на матката.

Причините за хипо- и атонично кървене са нарушения на контрактилитета на миометриума поради раждане (гестоза, соматични заболявания, ендокринопатии, рубцови промени в миометриума и др.).

Причините за кървене при нарушения на системата за хемостаза могат да бъдат както вродени, така и придобити дефекти на системата за хемостаза, които са налице преди бременността (тромбоцитопенична пурпура, болест на фон Вилебранд, ангиохемофилия), както и различни видове акушерска патология, които допринасят за развитието на дисеминирана вътресъдова коагулация и кървене по време на раждането и ранния следродилен период. Развитието на нарушения на кръвосъсирването с тромбохеморагичен характер се основава на процесите на патологично активиране на вътресъдовата коагулация на кръвта.

Клинични признаци и симптоми

Кървенето, причинено от задържане на части от плацентата, се характеризира с обилни кръвни секрети със съсиреци, големи размери на матката след раждането, нейното периодично отпускане и обилно отделяне на кръв от гениталния тракт.

При хипотония на матката кървенето се характеризира с вълнообразно. Кръвта се отделя на порции под формата на съсиреци. Матката е отпусната, контракциите й са редки, кратки. В кухината се натрупват кръвни съсиреци, в резултат на което матката се увеличава, губи нормалния си тонус и съкратителна способност, но въпреки това реагира на обикновени стимули с контракции.

Сравнително малкият размер на частичната кръвозагуба (150-300 ml) осигурява временна адаптация на жената след раждането към развиващата се хиповолемия. BP остава в нормалните граници. Налице е бледност на кожата, нарастваща тахикардия.

При недостатъчно лечение в ранния начален период на маточна хипотония, тежестта на нарушенията на нейната съкратителна функция напредва, терапевтичните мерки стават по-малко ефективни, обемът на загубата на кръв се увеличава, симптомите на шок се увеличават и се развива DIC синдром.

Атонията на матката е изключително рядко усложнение. При атония матката напълно губи тонуса и контрактилитета. Невромускулният му апарат не реагира на механични, термични и фармакологични стимули. Матката е отпусната, слабо контурирана коремна стена... Кръвта изтича на широк поток или на големи съсиреци. Общото състояние на жената след раждането прогресивно се влошава. Хиповолемията прогресира бързо, развива се хеморагичен шок, дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC). При продължаване на кървенето може да настъпи смъртта на родилката.

В практиката на акушер-гинеколог разделението на кървенето на хипотонично и атонично е условно поради сложността на диференциалната диагноза.

В нарушение на хемостатичната система клиничната картина се характеризира с развитие на коагулопатично кървене. В условията на дълбок дефицит на коагулационни фактори образуването на хемостатични тромби е трудно, кръвните съсиреци се разрушават и кръвта е течна.

При кървене поради задържане на части от плацентата, диагнозата се основава на данни от задълбочен преглед на плацентата и мембраните след раждането на плацентата. Ако има дефект или съмнение за целостта на плацентата, се посочва ръчно изследване на матката след раждането и отстраняване на задържаните части на плацентата.

Диагнозата на хипотонично и атонично кървене се поставя въз основа на резултатите от физикалния преглед и клиничното представяне.

Диагнозата на коагулопатичното кървене се основава на показатели за хемостаза (липса на тромбоцити, наличие на фракции с високо молекулно тегло на продуктите от разграждането на фибрин / фибриноген).

Диференциална диагноза

Кървенето в резултат на задържането на части от плацентата в маточната кухина трябва да се разграничава от кървене, свързано с хипотония и атония на матката, нарушение на системата за кръвосъсирване, разкъсване на матката.

Хипотонията и атонията на матката обикновено се диференцират от травматични наранявания на мекия родов канал. Силното кървене с голяма, отпусната, слабо контурирана матка през предната коремна стена показва хипотонично кървене; кървенето с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани на родовия канал.

Диференциалната диагноза за коагулопатии трябва да се извършва с маточно кървене друга етиология.

Кървене поради задържани части на плацентата

Ако части от плацентата се задържат в матката, е показано тяхното отстраняване.

Хипотония и атония на матката

В случай на нарушение на контрактилитета на матката в ранния следродилен период със загуба на кръв над 0,5% от телесното тегло (350-400 ml), трябва да се използват всички средства за борба с тази патология:

■ изпразване пикочен мехур мек катетър;

■ външен масаж на матката;

■ прилагане на студ в долната част на корема;

■ използването на средства, които подобряват свиването на миометриума;

■ ръчно изследване на стените на матката след раждането;

■ терминали за параметри по Бакшеев;

■ ако предприетите мерки са неефективни, лапаротомията и екстирпацията на матката са оправдани.

При продължително кървене е показана емболизация на тазовите съдове или лигиране на вътрешните илиачни артерии.

При лечението на хипотонично кървене, навременната инфузионна терапия и компенсация за загуба на кръв, използването на лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията и предотвратяват развитието на хеморагичен шок и коагулопатични нарушения, са важни при лечението на хипотонично кървене.

Утеротонична терапия

Динопрост IV капнете 1 ml (5 mg) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, веднъж

Метилергометрин, 0,02% разтвор, i.v. 1 ml, веднъж

Окситоцин IV капнете 1 ml (5 U) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, веднъж.

Хемостатично

и заместителна терапия с кръв

Албумин, 5% разтвор, интравенозно капково 200-400 ml 1 r / ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

Аминометилбензоена киселина IV 50-100 mg 1-2 r / ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

Aprotinin IV капково 50 000-100 000 U до 5 r / ден или 25 000 U 3 r / ден (в зависимост от конкретното лекарство), продължителността на терапията се определя индивидуално

Хидроксиетил нишесте, 6% или 10% разтвор, интравенозно капково 500 ml 1-2 пъти / ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

• Кърваво отделяне от гениталния тракт с обем над 400 ml. Цветът на отделянето варира от алено до тъмно червено, в зависимост от причината за кървенето. Може да присъства кръвни съсиреци... Кръвта изтича на пристъпи, с прекъсвания. Кървенето се появява веднага след раждането на бебето или след няколко минути, в зависимост от причината.
• Замайване, слабост, бледност на кожата и лигавиците, шум в ушите.
• Загуба на съзнание.
• Намаляване кръвно налягане, чест, едва доловим пулс.
• Продължително отсъствие на освобождаване от плацента (място на детето) - повече от 30 минути след раждането на детето.
• "Липса" на части от плацентата при гледане след раждането.
• Матката е отпусната при палпация (усещане), тя се определя на нивото на пъпа, тоест не се свива или намалява по размер.

Форми

Има 3 степени на тежест на състоянието на майката, в зависимост от количеството загубена кръв:

• лека степен (обемът на кръвозагубата е до 15% от общия обем на циркулиращата кръв) - има увеличение на пулса на майката, леко намаляване на кръвното налягане;
• средна степен (обем на кръвозагубата 20-25%) - кръвното налягане е намалено, пулсът е чест. Появява се замайване, студена пот;
• тежка степен (обем на кръвозагубата 30-35%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е чест, едва доловим. Съзнанието е замъглено, количеството урина, произведено от бъбреците, намалява;
• изключително тежка степен (обемът на кръвозагубата е повече от 40%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е чест, едва доловим. Съзнанието се губи, няма уриниране.

Причини

Причините за изхвърлянето на кръв от гениталния тракт в последователен период са:

• (нарушение на целостта на тъканите, влагалището, (тъкани между входа на влагалището и ануса);
• (патологично закрепване на плацентата):
  • плътно закрепване на плацентата (закрепване на плацентата в базалния слой на маточната стена (по-дълбоко от децидуалния (където прикрепването обикновено трябва да се случи) слой на маточната лигавица;
  • плацента акрета (прикрепване на плацентата към мускулния слой на маточната стена);
  • врастване на плацентата (плацентата расте в мускулния слой с повече от половината от дебелината си);
  • покълване на плацентата (плацентата расте в мускулния слой и се въвежда в най-външния слой на матката - серозния слой);

• хипотония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо, което предотвратява кървенето, отделянето и отделянето на плацентата);
• наследствени и придобити дефекти на кръвосъсирващата система.

Причините за изхвърлянето на кръв от гениталния тракт в ранния следродилен период са:

• хипотония или атония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо или изобщо не се свива);
• задържане на части от плацентата (части от плацентата не се отделят от матката в третия стадий на раждането);
• (нарушение на системата за кръвосъсирване с вътресъдово образуване на кръвни съсиреци (кръвни съсиреци) и кървене).

Факторите, водещи до появата на гореописаните усложнения на бременността, могат да бъдат:

• тежко (усложнение на хода на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
• (нарушение на маточно-плацентарния кръвен поток на нивото на най-малките съдове);
• (теглото на плодовете е повече от 4000 грама).

По време на раждане:

• нерационално използване на утеротоници (лекарства, които стимулират маточните контракции);
• :
  • слабост на раждането (маточните контракции не водят до отваряне на шийката на матката, движение на плода по родовия канал);
  • насилствена трудова дейност.

Диагностика

• Анализ на анамнезата на заболяването и оплаквания - кога (преди колко време) е имало зацапвания от гениталния тракт, техния цвят, количеството, предшестващо появата им.
• Анализ на акушерската и гинекологичната история (минали гинекологични заболявания, хирургични интервенции, бременности, раждане, техните особености, резултати, особености на протичането на тази бременност).
• Общ преглед на бременната жена, определяне на нейното кръвно налягане и пулс, палпация (усещане) на матката.
• Външен гинекологичен преглед - с помощта на ръце и палпация лекарят определя формата на матката, напрежението на нейния мускулен слой.
• Изследване на шийката на матката в огледалата - лекарят изследва шийката на матката за наранявания и разкъсвания с помощта на вагинално огледало.
• Ултразвуково изследване (ултразвук) на матката - методът ви позволява да определите наличието на части от плацентата (мястото на детето) и местоположението на пъпната връв, целостта на стените на матката.
• Ръчното изследване на маточната кухина ви позволява да изясните наличието на неизбрани части на плацентата. Лекарят вкарва ръката си в маточната кухина и опипва стените ѝ. Ако се открият останалите части на плацентата, те се отстраняват ръчно.
• Проверка на освободената плацента (плацента) за целостта и наличието на тъканни дефекти.

Лечение на кървене в последователния и ранния следродилен период

Основната цел на лечението е да се спре животозастрашаващото кървене на майката.

Консервативното лечение, независимо от периода на кървене, трябва да бъде насочено към:

• лечение на основното заболяване, причинило кървенето;
• спиране на кървенето с инхибитори на фибринолиза (лекарства, действащи за спиране на естественото разтваряне на кръвни съсиреци);
• борба с последиците от загуба на кръв (интравенозно приложение на водни и колоидни разтвори за повишаване на кръвното налягане).

Интензивна терапия в интензивното отделение е необходима в случай на тежко състояние на бременната жена и плода. При необходимост се извършва:

• преливане на кръвни съставки (със значително количество загуба на кръв, причинена от отделяне);
• механична вентилация на белите дробове на майката (с невъзможността да поддържат адекватна дихателна функция сами).

Ако причината за кървенето е продължителни или забавени части на плацентата, хипотония или атония на матката (слабо свиване на мускулите или липсата му), тогава се извършва следното:

• ръчно изследване на маточната кухина (лекарят изследва маточната кухина с ръка за наличие на неизбрани части на плацентата);
• ръчно отделяне на плацентата (лекарят отделя плацентата от матката на ръка);
• масаж на матката (лекарят с ръка, вкарана в маточната кухина, масажира стените й, като по този начин стимулира нейното свиване и спира кървенето);
• въвеждането на утеротоници (лекарства, които помагат за свиване на матката).

Ако загубата на кръв надвишава 1000 ml, консервативната терапия трябва да бъде спряна и да се вземат следните мерки:

• исхемия на матката (налагането на скоби върху съдовете, които хранят матката);
• кръвоспиращи (хемостатични) конци върху матката;
• емболизация (въвеждане на частици в съда, които възпрепятстват притока на кръв) на маточните артерии.

Операция за отстраняване на матката се извършва в интерес на спасяването на живота на жената, ако е невъзможно да се спре маточното кървене.

Ако причината за кървенето е, тогава операции по възстановяване (зашиване,).

Усложнения и последици

• Матката на Couveler - множество кръвоизливи в дебелината на маточната стена, напояване с кръв.
• - тежки нарушения на кръвосъсирващата система с поява на множество кръвни съсиреци (кръвни съсиреци) и кървене.
• Хеморагичен шок (прогресивно нарушаване на жизнените функции нервна система, кръвоносна и дихателна системи на фона на загуба на значително количество кръв).
• Синдром на Sheehan () - исхемия (липса на кръвоснабдяване) на хипофизната жлеза ( ендокринна жлеза, регулираща работата на по-голямата част от ендокринните жлези на тялото) с развитието на отказ на нейната функция (липса на производство на хормони).
• Смърт на майката.

Предотвратяване на кървене в проследяващия и ранния следродилен период

Профилактиката на акушерското кървене включва няколко метода:

• планиране на бременността, навременна подготовка за него (идентифициране и лечение хронични болести преди бременност, предотвратяване на нежелана бременност);
• навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността);
• редовни посещения (веднъж месечно през първия триместър, веднъж на всеки 2-3 седмици през втория триместър, веднъж на всеки 7-10 дни през третия триместър);
• премахване на повишено мускулно напрежение на матката по време на бременност с токолитици (лекарства, които намаляват мускулното напрежение на матката);
• своевременно откриване и лечение (усложнение на хода на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
• спазване на бременна диета (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, брашно, сладко) и достатъчно съдържание на протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).
• Физиотерапевтични упражнения за бременни жени (незначителни физически упражнения 30 минути на ден - дихателни упражнения, ходене, разтягане).
• Рационално управление на раждането:
  • оценка на индикациите и противопоказанията за раждане през вагиналния родов канал или с помощта на цезарово сечение;
  • адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират маточните контракции);
  • изключване на неразумно палпиране на матката и разтягане на пъпната връв в следващия период на раждането;
  • извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкан между входа на влагалището и ануса) като превенция на руптура на перинеума);
  • изследване на освободената плацента (плацента) за целостта и наличието на тъканни дефекти;
  • въвеждането на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.

Кървене последователно (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периоди може да възникне в резултат на нарушение на процесите на отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата, намаляване на съкратителната активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматични наранявания на родовия канал, нарушения в хемокоагулационната система.

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично приемлива по време на раждане. Обемът на кръвозагубата над този показател трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се класифицира като масивна. Критична загуба кръв - 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенепоради такова състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на свиваемостта и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула на механични, физически и лекарствени ефекти. В този случай може да има периоди на редуващо се намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, съкратителна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В същото време миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

От клинична гледна точка обаче разделянето на следродилните кръвоизливи на хипотонични и атонични трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на кръвозагубата, скоростта на кървене, ефективността консервативно лечение, развитието на дисеминирана вътресъдова коагулация.

Какво провокира кървене в последователния и ранния следродилен период

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за непредвидено, тъй като във всяко конкретно клинично наблюдение се идентифицират определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация определя физиологичния обем на загубата на кръв след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем на кръвта съответства на обема на интервилното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не влияе отрицателно върху състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширен, обилно васкуларизиран (150-200 спирални артерии) субплацентарен сайт, което създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както от свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродилния период допринася за компресията, усукването и прибирането на спиралните артерии в мускула. В същото време започва процесът на образуване на тромби, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитни и плазмени фактори на кръвосъсирването и влиянието на елементите на яйцеклетката върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромби, хлабавите съсиреци са свободно свързани с съда. Те лесно се откъсват и отмиват от кръвния поток по време на развитието на маточна хипотония. Надеждната хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови тромби, здраво свързани със стената на съда и затварящи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене в случай на намаляване на тонуса на матката. След образуването на такива кръвни съсиреци, рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в последователния и ранния следродилен период.

• Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушения в хемокоагулационната система могат да бъдат причинени от:

• промени в хемостазата, които са били налични преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (антенатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, прееклампсия, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и може да възникне както преди началото на раждането, така и да възникне по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на маточна хипотония могат условно да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, дължащи се на характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, дължащи се на преморбидния фон на бременна жена.
• Фактори, дължащи се на характеристиките на хода и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с характеристиките на хода и с усложненията при тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката дори преди началото на раждането:

• Възраст на 30 и повече години е най-застрашен от маточна хипотония, особено за първородни жени.
• Развитието на следродилен кръвоизлив при студентки се улеснява от голям психически стрес, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждането няма решаващ ефект върху честотата на хипотоничните кръвоизливи, тъй като патологичната загуба на кръв при първородените първородни жени се наблюдава толкова често, колкото при многородящите жени.
• Дисфункция на нервната система, съдов тонус, ендокринен баланс, водно-солева хомеостаза (оток на миометриума) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната системи; заболявания на бъбреците, черния дроб, заболявания на щитовидната жлеза) , захарен диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на метаболизма на мазнините и др.
• Дистрофични, рубцови, възпалителни промени в миометриума, които са причинили заместване на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матката ), хроничен и остър възпалителен процес, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, аномалии в развитието на матката, хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPI, застрашен аборт, превия или ниска плацента. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканта и вътрешни органи... По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смърт при 36% от родилките.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, многоводие.

Повечето чести причини нарушенията на функционалната способност на миометриума, възникнали или влошени по време на раждане, са както следва.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекалено интензивен труд (бърз и бърз труд);
• дискоординиране на труда;
• продължителен ход на раждането (слабост на раждането);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът причинява краткосрочни, ритмични контракции на тялото и дъното на матката, не влияе значително върху тонуса на долния сегмент на матката и бързо се разрушава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа съкратителната активност на матката, е необходимо нейното продължително интравенозно капково приложение.

Продължителното използване на окситоцин за стимулиране на труда и стимулиране на труда може да доведе до блокада на нервно-мускулния апарат на матката, в резултат на което се развива неговата атония и допълнителен имунитет към лекарства, които стимулират контракциите на миометриума. Увеличава се рискът от емболия на околоплодната течност. Стимулиращият ефект на окситоцин е по-слабо изразен при многородени жени и родилки над 30-годишна възраст. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и с патология на диенцефалния регион.

Оперативна доставка. Честотата на хипотоничното кървене след хирургично раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотоничното кървене след оперативно раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, предизвикали хирургично раждане (слабост на раждането, предлежание на плацентата, прееклампсия, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на труда);
• стрес фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че при оперативно раждане се увеличава не само рискът от хипотонично кървене, но и се създават предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Увреждане на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизането в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на яйцеклетката (плацента, мембрани, околоплодни води) или продукти от инфекциозния процес (хориоамнионит). В редица случаи клиничната картина, причинена от емболия на околоплодната течност, хориоамнионит, хипоксия и друга патология, може да бъде изтрита, абортираща по своята същност и се проявява предимно от хипотонично кървене.

Използването на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, успокоителни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписване на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, не винаги се взема предвид техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума.

В последователния и ранния следродилен период намаляването на функцията на миометриума при другите обстоятелства, изброени по-горе, може да бъде причинено от:

• грубо, принудително управление на последователния и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или прирастване на плацентата;
• забавяне в маточната кухина на части от плацентата

Хипотоничното и атоничното кървене могат да бъдат причинени от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето придобива най-страшния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява се предшества и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск както в предродилната клиника, така и в родилния дом.

Трябва да се вземат предвид усложняващите се предпоставки при раждане за развитие на хипотонично кървене:

• дискоординиране на трудовата дейност (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до преразтягане на матката (голям плод, многоводие, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висока травматичност на родовия канал (до 90% от наблюденията).

Мнението за неизбежността на смъртта при акушерско кървене е дълбоко погрешно. Във всеки случай се отбелязват редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смърт на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълна проверка;
• подценяване състоянието на пациента;
• неадекватна интензивна терапия;
• закъсняло и неадекватно заместване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат - забавена операция - отстраняване на матката;
• нарушение на техниката на операцията (продължителна операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) По време на кървене в последователния и ранния следродилен период

Хипотоничното или атоничното кървене, като правило, се развива при наличието на определени морфологични промени в матката, които предшестват това усложнение.

При хистологичното изследване на маточни препарати, отстранени поради хипотонично кървене, в почти всички случаи има признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зеещи кръвоносни съдове, липса на кръвни клетки в тях или наличието на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

Значителен брой препарати (47,7%) разкриват патологично израстване на хорионни вилуси. В същото време сред мускулните влакна са намерени хорионни ворсинки, покрити със синцитиален епител и единични клетки на хорионния епител. В отговор на въвеждането на елементи на хориона, чужди на мускулната тъкан, в слоя на съединителната тъкан възниква лимфоцитна инфилтрация.

Резултатите от морфологичните проучвания показват, че в голям брой случаи маточната хипотония е функционална и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на раждането, продължително стимулиране на раждането се повтаря

ръчно влизане в матката след раждането, интензивен масаж на "матката на юмрук" сред мускулните влакна, има голям брой еритроцити с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на маточната стена, което намалява контрактилитета на миометриум.

Хориоамнионит или ендомиометрит при раждане, открити в 1/3 от наблюденията, има изключително неблагоприятен ефект върху контрактилитета на матката. Сред неправилно разположените слоеве мускулни влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфоцитна инфилтрация.

Едематозното подуване на мускулните влакна и едематозното разхлабване на интерстициалната тъкан също са характерни промени. Постоянството на тези промени показва тяхната роля за влошаването на съкратителната способност на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания, прееклампсия, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често долната контрактилна функция на матката се дължи на морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на прехвърлените възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само при изолирани наблюдения се развива хипотонично кървене поради органични заболявания на матката - множество миоми, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене в наследствения и ранния следродилен период

Кървене в последователния период

Хипотонията на матката често започва вече в последователния период, който в същото време има по-дълъг ход. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода няма интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или много по-високо. Трябва да се подчертае, че мудните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящите условия за прибиране на мускулните влакна и бързото отделяне на плацентата.

Кървенето в този период възниква, ако има частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянен. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и във влагалището, образувайки съсиреци, които не се секретират поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и във влагалището често може да създаде фалшиво впечатление за отсъствие на кървене, в резултат на което подходящите мерки за лечение могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следващия период може да се дължи на забавяне на отделената плацента поради нарушаване на нейната част в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазмът на маточната шийка възниква поради патологична реакция симпатично разделение тазовия сплит в отговор на травма на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина с нормална възбудимост на нейния нервно-мускулен апарат води до увеличени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, тогава се появява кървене. Премахването на цервикалния спазъм е възможно чрез използване на спазмолитични лекарства, последвано от освобождаване на плацентата. В противен случай трябва да се извършва под упойка. ръчен избор плацента с ревизия на следродилната матка.

Нарушенията на отделянето на плацентата най-често се причиняват от неразумни и груби манипулации с матката с преждевременен опит за изолиране на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради необичайно закрепване на плацентата

Децидуята е функционален слой на ендометриума, променен по време на бременност и от своя страна се състои от основния (разположен под имплантираната яйцеклетка), капсулния (покрива яйцеклетката) и теменния (останалата част от децидуята, покриваща маточната кухина) секции.

В базалната децидуа се различават компактни и гъбести слоеве. От компактния слой, разположен по-близо до хориона, и цитотрофобласта на вили, се образува базалната плоча на плацентата. Отделни хорионни въси (анкерни вили) проникват в гъбестия слой, където са фиксирани. С физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от маточната стена на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се дължи на нейното плътно прикрепване или натрупване, а в по-редки случаи на израстване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или нейното частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след операция (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е също да се имплантира яйцеклетката в области с физиологична хипотрофия на ендометриума (в провлака и шийката на матката). Вероятността за патологично закрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда в матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно закрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните ворсинки здраво растат заедно с патологично изменения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Разграничете частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partisalis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко се среща пълното плътно закрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на мястото на плацентата.

Placenta accreta се дължи на частичното или пълното отсъствие на гъбестия слой на децидуята поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси прилепват директно към мускулната мембрана или понякога проникват в нейната дебелина. Разграничаване между частична акрета на плацентата (placenta accreta parcialis) и пълна акрета (placenta accreta totalis).

Много по-рядко се срещат такива страховити усложнения като израстване на ворсинки (плацента инкрета), когато хорионните ворсинки проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и покълването (плацента перкрета) на вилите в миометриума на значителна дълбочина, до висцералната перитонеум.

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушение на прикрепването на плацентата.

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично прирастване на плацентата поради фрагментираното и неравномерно отделяне, винаги се получава кървене, което започва от момента, в който се отделят нормално прикрепените части на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушението на контрактилната функция на матката на мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в близките части на матката не се свива до степен необходими за спиране на кървенето. Степента на отслабване на свиването варира в широки граници, което определя клиниката на кървенето.

Съкратителната активност на матката извън прикрепването на плацентата обикновено се поддържа на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за относително дълго време може да бъде незначително. При някои родилки нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, причинявайки хипо- или атония.

При пълно плътно закрепване на плацентата и пълно нарастване на плацентата и липса на принудителното й отделяне от маточната стена, кървене не се случва, тъй като целостта на интервилното пространство не е нарушена.

Диференциална диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. Освен това тези патологични състояния трябва да се разграничат от нормалното закрепване на плацентата в тръбния ъгъл на двурогата и удвоената матка.

При плътно закрепване на плацентата, като правило, винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички дялове на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на акрета на плацентата, когато се опитвате да извършите ръчно разделяне, възниква обилно кървене. Плацентата се откъсва на парчета, не е напълно отделена от маточната стена, част от лобните плаценти остава на маточната стена. Атоничното кървене, хеморагичният шок и дисеминираната вътресъдова коагулация се развиват бързо. В този случай е възможно само отстраняване на матката за спиране на кървенето. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с израстване и покълване на вили в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

При една от опциите кървенето след раждането, което обикновено започва веднага след освобождаването на плацентата, може да се дължи на задържането на нейните части в маточната кухина. Това могат да бъдат лобули на плацентата, части от мембраната, които пречат на нормалното свиване на матката. Причината за забавянето на части от плацентата е най-често частично увеличаване на плацентата, както и неправилно управление на третия етап на раждането. Внимателното изследване на плацентата след раждането, най-често без особени затруднения, разкрива дефект в тъканите на плацентата, мембраните, наличие на спукани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение за целостта на плацентата е индикация за спешно ръчно изследване на матката след раждането с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва, дори ако няма кървене, когато се открие дефект на плацентата, тъй като той непременно ще се появи по-късно.

Неприемливо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето случаи в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва по-късно се развива атония на матката.

Един от клинични критерии Разликата между атоничното кървене и хипотоничното кървене е ефективността на мерките, насочени към повишаване на съкратителната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Подобен критерий обаче не винаги ни позволява да изясним степента на увреждане на съкратителната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко нарушение на хемокоагулацията, което се превръща във водещ фактор в редица случаи.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е резултат от продължаваща маточна хипотония, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на маточна хипотония в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървене от самото начало, обилно, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, вяло реагира на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• хиповолемията бързо напредва;
• се развива хеморагичен шок и дисеминирана вътресъдова коагулация;
• промени в жизнените важни органи жените след раждането стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• има повтарящо се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката със спиране или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• има временна адаптация на жената след раждането към развиващата се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. Така че, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото с бърза загуба на кръв в същото или дори по-малко количество, когато колапс и смъртта може да се развие по-бързо.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото начално състояние. Ако силите на тялото на следродилната жена са изчерпани и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина в случай, че намаляването на BCC (анемия, гестоза, заболявания сърдечно- съдова система, нарушение на метаболизма на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на маточната хипотония, нарушенията на нейната контрактилна активност прогресират и реакцията към терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на загубата на кръв се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) се присъединява, скоро достигайки фаза на хипокоагулация.

Съответно, индикаторите на хемокоагулационната система се променят, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген, активността на фактор VIII намалява;
• повишена консумация на протромбин и тромбиново време;
• повишава се фибринолитичната активност;
• се появяват продукти на разграждане на фибрин и фибриноген.

С лека първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно в рамките на 20-30 минути.

При тежка хипотония на матката и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с лошо очертани контури. Очното дъно на матката достига до мечовидния процес. Основното клиничен симптом е непрекъснато и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на мястото на плацентата, толкова по-обилна е загубата на кръв при атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

Патологичното изследване разкрива остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в областта на таза, отоци, задръствания и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза кървенето с хипотония на матката трябва да се извършва с травматично увреждане на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) при гъста, добре свита матка. Съществуващите увреждания на тъканите на родовия канал се откриват при изследване с помощта на огледала и се поправят съответно с адекватна анестезия.

Лечение на кървене в наследствения и ранния следродилен период

Поддържане последователен период с кървене

• Необходимо е да се придържате към тактиката на изчакване-активност за периода на проследяване.
• Физиологичната продължителност на следващия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3% и възможността за кървене се увеличава драстично.
• По време на изригването на главата 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза се инжектира интравенозно на родилката.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява продължително (в рамките на 2-3 часа) нормотонично свиване на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е предпочитаното лекарство за профилактика по време на раждане. Времето на въвеждането му трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Няма смисъл да се инжектира метилергометрин интрамускулно, за да се предотврати и спре кървенето поради загубата на фактора на времето, тъй като лекарството започва да се абсорбира едва след 10-20 минути.
• Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава увеличаване на свиването на матката, придружено от отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.
• Интравенозно накапване започва да инжектира 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 U окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• Едновременно стартиране инфузионна терапия за адекватно попълване на патологична загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира с помощта на един от известните методи (Абуладзе, Креде-Лазаревич).

Повторното и многократно използване на външни техники за изолиране на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на съкратителната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. В допълнение, със слабостта на лигаментния апарат на матката и другите му анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до еверзия на матката, придружена от тежък шок.

• При липса на признаци на отделяне на плацентата, след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или при липса на ефект от използването на външни методи за изолиране на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и изолиране на плацента. Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време се отстраняват теменните кръвни съсиреци. Ръчното отделяне на плацентата и разпределението на плацентата, дори не придружено от голяма загуба на кръв (средна загуба на кръв 400-500 ml), водят до намаляване на BCC със средно 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацентарна акрета, опитите за ръчно отстраняване трябва да се спрат незабавно. Единственото лечение на тази патология е екстирпацията на матката.
• Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, допълнително се прилагат утеротонични средства. След свиване на матката ръката се изтегля от маточната кухина.
• IN следоперативен период наблюдавайте състоянието на тонуса на матката и продължете прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основният признак, който определя резултата от раждането при хипотоничен кръвоизлив след раждането, е количеството загубена кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на кръвозагубата се разпределя главно, както следва. Най-често тя варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - до Uz от наблюденията, кръвозагубата варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв е от 1500 до 5000 ml или по.

Лечението на хипотонично кървене е насочено главно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата с хипотоничното кървене са:

• възможно най-бързото спиране на кървенето;
• предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критичното ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се придържате към строга последователност и поетапност на мерките за спиране на кървенето.

Схемата за борба с маточната хипотония се състои от три етапа. Той е предназначен за продължаващо кървене и ако кървенето е било спряно на определен етап, тогава действието на схемата е ограничено до този етап.

Първа стъпка.Ако загубата на кръв е надвишила 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава започва първият етап от борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, предотвратяване на повече загуба на кръв;
• за осигуряване на адекватно време и обем инфузионна терапия;
• водят точни записи на загуба на кръв;
• да не се допуска дефицит на компенсация на загуба на кръв над 500 ml.

Мерки от първия етап на борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран, нежен външен масаж на матката за 20-30 s след 1 мин. (По време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивен приток на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена дъното на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения без използване на сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, натрупани в матката и предотвратяващи нейното свиване, се отстраняват чрез лек натиск върху дъното на матката и масажът продължава, докато матката се свие напълно и кървенето спре. Ако след масажа матката не се свие или свие и след това отново се отпусне, продължете към по-нататъшни дейности.
• Локална хипотермия (прилагане на пакет с лед за 30-40 минути с интервал от 20 минути).
• Пункция / катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капене на 0,5 ml метил ергометрин с 2,5 U окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза при скорост 35-40 капки / мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
• В същото време се извършва ръчно изследване на матката след раждането. След лечение на външните генитални органи на следродилната жена и ръцете на хирурга, под обща анестезия, ръката, поставена в маточната кухина, се изследва, за да се изключат травмите и задържащите се остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено теменни, които предотвратяват свиването на матката; провеждане на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации върху матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрук) значително нарушават нейната съкратителна функция, водят до появата на обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на системата на хемостазата. Важно е да се оцени контрактилния потенциал на матката.

При ръчно проучване се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектира интравенозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективно свиване, което лекарят усеща с ръка, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на матката след раждането значително намалява в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на маточна хипотония и обема на кръвозагубата. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства.

Ръчното изследване на матката след раждането има още едно важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, което в някои случаи може да бъде скрито от картината на хипотоничното кървене.

• Изследване на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, вагиналните стени и перинеума, ако има такива. На задната стена на шийката на матката в близост до вътрешния фаринкс се прилага кетгутов напречен шев.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за увеличаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да се разчита на ефективността на многократния ръчен преглед и масаж на матката, ако желаният ефект не е бил постигнат по време на първото приложение.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани такива методи на лечение като налагане на скоби върху параметриума с цел компресиране на маточните съдове, изчистване на страничните части на матката, тампонада на матката и др. те не принадлежат към патогенетично обосновани методи за лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, употребата им води до загуба на време и забавено приложение, наистина необходими методи спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не е спряло или не е възобновено отново и е 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спиране на кървенето;
• предотвратяване на повече загуба на кръв;
• избягвайте дефицит на компенсация на загуба на кръв;
• поддържат обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвни заместители;
• предотвратяват прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализират реологичните свойства на кръвта.

Мерки от втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• В дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 см над маточния фаринкс се инжектират 5 mg протеин Е2 или простанон, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се инжектират 5 mg Prostin F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че продължителната и масивна употреба на утеротонични лекарства може да бъде неефективна при продължително масивно кървене, тъй като хипоксичната матка ("шокова матка") не реагира на инжектирани утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загуба на кръв, премахване на хиповолемия и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда при скорост на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторни реакции. Въведете кръвни съставки, които заместват плазмата онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата срещу кървенето с кръвозагуба, приближаваща се до 1000 ml, операционната зала трябва да бъде разположена, донорите да бъдат подготвени и подготвени за спешна лакомия. Всички манипулации се извършват под адекватна упойка.

С възстановената BCC е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1 В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, загубата на кръв е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилно хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е операцията за спиране на хипотонично кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, докато се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на дефицит на компенсация на загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което позволява да се стабилизира хемодинамиката.

Мерки от третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неудържимо кървене трахеята се интубира, стартира механична вентилация и лакомия под ендотрахеална анестезия.

• Премахването на матката (екстирпация на матката с фалопиеви тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в областта на хирургията, особено на фона на дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC), вътрешните илиачни артерии се лигират. Тогава пулсовото налягане в съдовете на малкия таз спада със 70%, което допринася за рязко намаляване на притока на кръв, намалява кървенето от увредени съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия екстирпацията на матката се извършва в "сухи" условия, което намалява общото количество загуба на кръв и намалява навлизането на тромбопластинови вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията трябва да се източи коремната кухина.

При обезкръвени пациенти с декомпенсирана загуба на кръв операцията се извършва на 3 етапа.

Първа стъпка. Лапаротомия с временна хемостаза чрез прилагане на скоби към основните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, яйчникова артерия, артерия на кръглата връзка).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато са включени всички манипулации коремна спрете за 10-15 минути, за да възстановите хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиеви тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• започнете всички дейности възможно най-рано;
• вземат предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички проведени мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете многократното използване на същите методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, преместване на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния път на приложение на лекарства, тъй като при настоящите обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• незабавно разрешаване на въпроса за хирургичната интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай тя често вече не спасява родилната жена от смърт;
• предотвратяват падането на кръвното налягане под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешна илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава се налага превръзка на основните съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да се разбере как да се извърши тази манипулация, е необходимо да се припомнят анатомичните особености на структурата на тези области, където съдовете ще бъдат лигирани. На първо място, трябва да се спрем на лигирането на главния съд, доставящ кръв на женските полови органи, вътрешната илиачна артерия. Коремна част аортата на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии са насочени от средата навън и надолу по вътрешния ръб на основния мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия и по-тънката вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия отива вертикално надолу, до средата по заднолатералната стена на тазовата кухина и след достигане на големия седалищния отвор се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отделят: вътрешната генитална артерия, маточната артерия, пъпната артерия, долната пикочна артерия, средната ректална артерия, долната глутеална артерия, които доставят кръв на тазовите органи. От заден клон Следните артерии се разклоняват от вътрешната илиачна артерия: илио-лумбалната, страничната сакрална, обтураторна, горните глутеални артерии, които доставят кръв към стените и мускулите на таза.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия се извършва най-често, когато маточната артерия е повредена по време на хипотонично кървене, разкъсване на матката или продължително екстирпация на матката с придатъци. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва нос. Приблизително на 30 mm отстрани, границата се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задната париетална перитонеума се дисектира от носа надолу и навън, след което с помощта на форцепс и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя направо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и се откриват вътрешни илиачни артерии. Над това място лек кабел на уретера се простира отгоре надолу и отвън навътре, което лесно се разпознава по розовия си цвят, способността да се свива (перистализира) при докосване и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръсти. Уретерът се прибира медиално, а вътрешната илиачна артерия се обездвижва от мембраната на съединителната тъкан, обвързана с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamp с тъп връх.

Иглата на Deschamp трябва да се въвежда много внимателно, за да не се повреди съпътстващата вътрешна илиачна вена с върха й, която тече на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е да се приложи лигатура на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но нейното изолиране и резбоване под нея е технически много по-трудно за изпълнение от лигирането на основния ствол. След като лигатурата се постави под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamp се изтегля назад и конецът се завързва.

След това лекарят, който присъства на операцията, проверява пулсацията на артериите в долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия се прищипва и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и вътрешната илиачна артерия трябва да се търси отново.

Продължаващото кървене след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илио-лумбалните артерии, простиращи се от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната част на аортата;
• между страничната и средната сакрална артерия (първата се отклонява от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която се простира от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия функционират първите две двойки анастомози, осигуряващи достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка е свързана само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на разкъсване на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия се лигира, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илио-лумбалната и страничните сакрални артерии, в които притокът на кръв придобива обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малки съдове, губи своите артериални реологични свойства и се доближава до венозна по своите характеристики. В следоперативния период системата на анастомозите осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в последователния и ранния следродилен период

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след гинекологични операции.

Рационално управление на бременността, профилактика и лечение на усложнения. Когато регистрирате бременна жена в предродилна клиника, е необходимо да се определи високорискова група, ако е възможно, за развитие на кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед, като се използват съвременни инструментални (ултразвук, доплерометрия, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и да се консултират бременни жени със свързани специалисти.

По време на бременност е необходимо да се стремите да поддържате физиологичния ход на гестационния процес.

При жени в риск от кървене превантивни действия в амбулаторен се състоят в организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на оздравителни процедури, насочени към повишаване на невропсихичната и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятно протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва и методът на физиопсихопрофилактична подготовка на жена за раждане.

По време на бременността те внимателно наблюдават естеството на протичането му, своевременно идентифицират и отстраняват възможни нарушения.

Всички бременни групи, изложени на риск от развитие на следродилен кръвоизлив за изпълнение на последния етап от сложната антенатална подготовка 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където е разработен ясен план за управление на раждането и подходящо следване -провежда се преглед на бременната жена.

По време на изследването се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. Оценка на състоянието на системата за хемостаза на пациента заслужава сериозно внимание в навечерието на раждането. Предварително трябва да подготвите и кръвни съставки за евентуално преливане, като използвате методите за самодонорство. В болницата е необходимо да се подбере група бременни жени за извършване на цезарово сечение по планов начин.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии в раждането и да се предотврати увеличена загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати от простагландин Е2.

Квалифицирано управление на раждането с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно облекчаване на болката (продължителната болка изчерпва резервните сили на тялото и нарушава съкратителната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

В процеса на провеждане на раждането през естествения родов канал е необходимо да се следи:

• естеството на съкратителната активност на матката;
• съвпадение на размера на представящата част на плода и таза на майката;
• напредък на представящата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състоянието на плода.

В случай на аномалии в раждането, те трябва да бъдат елиминирани своевременно, а при липса на ефект, въпросът трябва да бъде решен в полза на бърза доставка за подходящи показания при спешни случаи.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват по строго диференциран начин и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строгото наблюдение на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на последователните и следродилни периоди с навременна употреба на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап от раждането се инжектират интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазват поетапните мерки за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа за масивно кървене е ясното и специфично разпределение функционални отговорности сред целия медицински персонал на акушерския отдел. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчно количество кръвни съставки и кръвни заместители за адекватна инфузионно-трансфузионна терапия.

На 12, 13 и 14 октомври Русия е домакин на мащабна социална акция за безплатен тест за съсирване на кръвта - „INR Day“. Действието е приурочено към Световния ден на тромбозата.

07.05.2019

Честотата на менингококова инфекция в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила с 10% (1). Един от най-често срещаните методи за профилактика инфекциозни заболявания - ваксинация. Съвременните конюгирани ваксини са насочени към предотвратяване на появата на менингококова инфекция и менингококов менингит при деца (дори съвсем малки), юноши и възрастни.

Медицински статии

Офталмологията е една от най-динамично развиващите се области на медицината. Всяка година се появяват технологии и процедури, които ви позволяват да получите резултат, който изглеждаше непостижим преди 5-10 години. Например в началото на 21-ви век лечението на свързаната с възрастта хиперметропия е било невъзможно. Най-много, на което възрастен пациент можеше да разчита е ...

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват през годините, без да се показват ...

Вирусите не само се носят във въздуха, но също така могат да попаднат на парапети, седалки и други повърхности, като същевременно останат активни. Затова при пътувания или на обществени места препоръчително е не само да се изключи комуникацията с хората наоколо, но и да се избягва ...

Връщане добро зрение и кажи сбогом на очилата завинаги и контактни лещи - мечтата на много хора. Сега това може да стане реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекция зрението се отваря чрез напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Лекция 8

ПОЛОЖИТЕЛНО И РАННО КРЪВЛЕНИЕ

ПОСТНАТАЛЕН ПЕРИОД

1. Кървене в последователния период.

2. Кървене в ранния следродилен период.

3. Патогенеза на кървене.

4. Терапия.

5. Литература.

В съвременното акушерство кървенето остава една от основните причини за майчината смъртност. Те не само усложняват хода на бременността, раждането и следродилния период, но също така водят до развитие на невроендокринна патология в дългосрочен период от живота на жената.

Всяка година 127 000 жени умират от кървене по целия свят. Това представлява 25% от цялата майчина смъртност. В Русия кървенето е водещата причина за смърт на пациентите и представлява 42% от смъртните случаи, свързани с бременност, раждане и следродилен период. Освен това в 25% от случаите кървенето е единствената причина за неблагоприятен изход от бременността.

Причини за смъртност:

· Закъсняла неадекватна хемостаза;

· Неправилна тактика за инфузия-трансфузия;

· Нарушаване на етапите и последователността на акушерската помощ.

Физиологично протичащата бременност никога не е придружена от кървене. В същото време хемохориалният тип човешка плацентация предопределя определено количество загуба на кръв в третия етап на раждането. Нека разгледаме механизма на нормалната плацентация.

Оплодената яйцеклетка навлиза в маточната кухина на етапа на морула, заобиколена от всички страни от трофобласт. Трофобластните клетки имат способността да секретират протеолитичен ензим, поради което яйцеклетката, в контакт с лигавицата на матката, се прикрепя към нея, разтваря подлежащите области на децидуалната тъкан и в рамките на 2 дни настъпва нидация. Протеолитичните свойства на цитотрофобласта се увеличават с развитието. Унищожаването на децидуята на 9-ия ден от онтогенезата води до образуване на лакуни, съдържащи майчина кръв, излята от разрушените съдове. От 12-13-ия ден съединителната тъкан започва да расте в първичните ворсинки, а след това и в съдовете. Образуват се вторични и след това третични ворсинки. Газообменът и осигуряването на плода ще зависят от правилното образуване на вили. хранителни вещества... Формира се основният орган на бременността, плацентата. Основната му анатомична и физиологична единица е плацентон.Съставните му части са котилидон и curunculus. Котилидон - Това е плодовата част на плацентона, тя се състои от стръкови вили с множество клони, съдържащи плодови съдове. Повечето от тях са локализирани в повърхностно - компактния слой на ендометриума, където те плават свободно в междуворни пространства, пълни с майчина кръв. За да се осигури фиксиране на плацентата към стената на матката, има "котвени" вили, които проникват в по-дълбокия - гъбест слой на ендометриума. Те са значително по-малко от основните ворсинки и именно те се чупят по време на отделянето на плацентата от стената на матката в следващия период. Разхлабеният гъбест слой лесно се измества с рязко намаляване на маточната кухина, докато броят на отворените котвени въси не е голям, което намалява загубата на кръв. При нормална плацентация хорионните въси никога не проникват в базалния слой на ендометриума. Ендометриумът ще се съживи от този слой в бъдеще.

По този начин нормалната плацентация гарантира на жената в бъдеще нормалното функциониране на най-важния орган - матката.

От майчината повърхност всеки котиледон съответства на определен участък от децидуята - kuruncul.В дъното му се отваря спирална артерия, снабдяваща лакуната с кръв. Те са разделени един от друг с непълни прегради - прегради. По този начин се съобщават кухините на междуворните пространства - curuncles. Общият брой спирални артерии достига 150-200. От момента на образуване на плацентата, спиралните артерии, приближаващи се към интервилизното пространство, под въздействието на трофобласта губят мускулните си елементи и губят способността си за вазоконстрикция, като не реагират на всички вазопресори. Техният лумен се увеличава от 50 на 200 микрона, а в края на бременността до 1000 микрона. Това явление се нарича "физиологична денервация на матката" Този механизъм е необходим за поддържане на кръвоснабдяването на плацентата на постоянно оптимално ниво. С повишаване на системното налягане кръвоснабдяването на плацентата не намалява.

Процесът на инвазия на трофобласти завършва до 20-та седмица на бременността. По това време маточно-плацентарният контур съдържа 500-700 ml кръв, фетално-плацентарният контур - 200-250 ml.

Във физиологичния ход на бременността системата матка-плацента-плод е затворена. Кръвта на майката и плода не се смесва и не се излива. Кървенето се появява само в случай на нарушение на връзката между плацентата и маточната стена, обикновено се случва в III стадий на раждането, когато обемът на матката рязко намалява. Плацентарното място не се свива през цялата бременност и раждане. След изгонването на плода и изливането на задните води, вътрематочното налягане рязко намалява. В малка част от мястото на плацентата в рамките на гъбестия слой, котвените ворсинки се разкъсват и кървенето започва от откритите спирални артерии. Изложена е зоната на мястото на плацентата, която представлява васкуларизирана повърхност на раната. В тази зона се отварят 150-200 спирални артерии, чиито крайни участъци нямат мускулна стена и създават опасност от голяма загуба на кръв. В този момент механизмът на миотампонада започва да работи. Мощните контракции на мускулните слоеве на матката водят до механично затваряне на устията на кървящи съдове. В този случай спиралните артерии се усукват и изтеглят в дебелината на маточния мускул.

На втория етап се прилага механизмът на тромбомпанадата. Състои се в интензивно образуване на съсиреци в притиснатите спирални артерии. Процесите на коагулация на кръвта в областта на плацентарния участък са осигурени с голямо количество тъканен тромбопластин, образуван по време на отлепване на плацентата. Скоростта на образуване на съсиреци в този случай надвишава скоростта на образуване на тромби в системната циркулация с 10-12 пъти.

По този начин, в следродилния период, хемостазата се извършва на първия етап чрез ефективна миотампонада, която зависи от свиването и прибирането на миометриалните влакна, и пълноценна тромбомпанада, която е възможна в нормалното състояние на системата за хемостаза на жената след раждането.

Отнема 2 часа за окончателното образуване на плътен тромб и неговото относително надеждно фиксиране върху съдовата стена. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който съществува риск от кървене, се определя от този интервал от време.

При нормалното протичане на последващия период обемът на изгубената кръв е равен на обема на интервилното пространство и не надвишава 300-400 ml. Като се вземе предвид тромбообразуването на плацентарното легло, обемът на външната кръвозагуба е 250-300 ml и не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Този обем не влияе върху състоянието на жената след раждането и следователно в акушерството съществува понятието „физиологична загуба на кръв“.

Това е нормалният механизъм на плацентацията и хода на последователния и ранния следродилен период. При механизмите за плацентация водещият симптом е кървене.

Нарушения на механизма на плацентацията

Причините за нарушението на механизма на плацентацията са патологични промени в ендометриума, настъпили преди бременността:

1. Хронична възпалителни процеси в ендометриума (остър или хроничен ендомиометрит).

2. Дистрофични промени миометриум, резултат от чести аборти, спонтанни аборти с кюретаж на стените на маточната кухина, особено усложнени от последващи възпалителни усложнения.

3. Дистрофични промени в миометриума при многороден.

4. Ниско качество на ендометриума при инфантилизъм.

5. Промени в ендометриума при бременни жени с миома на матката, особено при субмукозна локализация на възлите

6. Недостатъчност на ендометриума с аномалии в развитието на матката.

Кървене в последващия етап на раждането

Нарушаване на процесите на отделяне на плацентата

Плътно закрепване на плацентата

Истинско увеличение на плацентата

Хипотонично състояние на матката

Местоположението на плацентата в един от маточните ъгли

Разкъсване на матката, мек родов канал

Ø Нарушение на отделената плацента

Ø DIC синдром

Ø Нерационално управление на последователния период (разтягане на пъпната връв - инверсия на матката, ненавременна употреба на утеротоници).

С промени в ендометриума, чиято същност е изтъняване или пълно отсъствие на гъбестия слой, са възможни четири варианта на патологично закрепване на плацентата.

1. Плацентаadhaerens - фалшива ротация на плацентата. Това се случва в случай на рязко изтъняване на гъбестия слой на ендометриума. Разделянето на плацентата е възможно само при механично унищожаване на власинките в рамките на компактния слой. Котлените въси проникват в базалния слой и се локализират близо до мускулния слой. Плацентата, като че ли, "се придържа" към стената на матката и липсата на гъбест слой води до факта, че след изпразване на матката, няма нарушаване на връзката между плацентата и маточната стена.

2. Плацентааккрета - истинска ротация на плацентата. При пълното отсъствие на гъбестия слой на ендометриума, хорионните власинки, нахлувайки в основния слой, проникват в мускулната тъкан. В този случай разрушаването на миометриума не настъпва, но отделянето на плацентата от стената на матката на ръка е невъзможно.

3. Плацентаincraeta – по-дълбока инвазия на хорионни вили, придружена от проникването им в дебелината на миометриума с разрушаване на мускулните влакна.Съществува с пълна атрофия на ендометриума, в резултат на тежка септична следродилна, усложнения след аборт, както и дефекти на ендометриума, произтичащи от хирургични интервенции на матката. В този случай базалният слой на ендометриума губи способността си да произвежда антиензими, които обикновено предотвратяват проникването на хорионни вили по-дълбоко от гъбестия слой. Опитът за отстраняване на такава плацента води до масивна ендометриална травма и фатално кървене. Единственият начин да го спрем е да премахнем органа заедно с врастната плацента.

4. Плацентаперкраета - рядко се среща, хорионните вили растат стената на матката до серозната обвивка и я унищожават. Вълниците са изложени и започва обилно интраабдоминално кървене. Такава патология е възможна, когато плацентата е прикрепена в областта на белега, където ендометриумът напълно липсва и миометриумът почти не се изразява, или когато яйцеклетката се вкара в зачатъчния маточен рог.

Ако нарушение на прикрепването на плацентата се случи в някаква част от мястото на плацентата - това е частично необичайно прикрепване на плацентата. След раждането на плода започват нормални процеси на отделяне на плацентата в непроменени области, което е придружено от загуба на кръв. Колкото по-голяма е площта на откритото място на плацентата, толкова по-голяма е тя. Плацентата увисва на неотделена, необичайно прикрепена област, не позволява на матката да се свива и няма признаци на отделяне на плацентата. Липсата на миотампонада води до кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата. Това е последователно кървене, методът за спирането му е операцията на ръчно отделяне и изолиране на плацентата. Операцията се извършва под обща анестезия. Операцията продължава не повече от 1-2 минути, но изисква бързо въвеждане на пациента в състояние на упойка, тъй като всичко се случва на фона на неудържимо кървене. По време на операцията е възможно да се определи видът на патологията на плацентацията и дълбочината на инвазията на вили в стената на матката. При Pl adharens плацентата лесно се отделя от стената на матката, тъй като работите в рамките на функционалния слой на ендометриума. С Pl accraeta не е възможно да се отдели плацентата в тази област - участъци от тъкани висят от стената на матката и кървенето се увеличава и започва да придобива обилен характер. С Pl incraeta опитите за отстраняване на плацентарната тъкан водят до образуване на дефекти, ниши в маточния мускул, кървенето става заплашително. При частично плътно прикрепване на плацентата не трябва да се упорства в опитите да се отделят неразделящите се части на плацентата и да се пристъпи към хирургични методи на лечение. Никога не трябва да се правят опити за изолиране на плацентата при липса на признаци на отделяне на плацентата в условия на последващо кървене.

Клиничната картина в случаите на пълно плътно прикрепване на плацентата е изключително рядка. В последващия период няма нарушение на целостта на междуворните пространства, липсват признаци на отделяне на плацентата и кървене. В тази ситуация времето за изчакване е 30 минути. Ако през това време няма признаци на отделяне на плацентата, няма кървене, диагнозата на общото плътно прикрепване на плацентата става очевидна. Тактиката е активното отделяне на плацентата и разпределението на плацентата. Видът на плацентарната аномалия се определя по време на операцията. В този случай кръвозагубата надвишава физиологичната, тъй като разделянето става в рамките на компактния слой.

КРЪВЪРЕНИЕ В СЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД.

ЗАБАВЯНЕ НА МЯСТОТО НА ДЕТЕТО И НЕГОВИТЕ ЧАСТИ В МАТЧАТА

Кървенето, което се появява след раждането на плода, се нарича последователно кървене. Това се случва, когато детската седалка или части от нея се забавят. Във физиологичния ход на последващия период матката след раждането на плода намалява в обем и рязко се свива, мястото на плацентата намалява по размер и става по-малко от размера на плацентата. По време на последователни контракции мускулните слоеве на матката се прибират в областта на мястото на плацентата, поради което гъбестият слой на децидуята се разкъсва. Отделянето на плацентата е пряко свързано със силата и продължителността на процеса на ретракция. Максималната продължителност на следващия период обикновено не е повече от 30 минути.

Следродилен кръвоизлив.

Според времето на възникване те се разделят на ранни - възникващи през първите 2 часа след раждането и късни - след това време и до 42-ия ден след раждането.

Ранен следродилен кръвоизлив.

Причините за ранните следродилни кръвоизливи могат да бъдат:

и. хипо- и атония на матката

б. наранявания на родовите пътища

в. коагулопатия.

Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката са рязко намалени. Под влияние на дейности и средства, които стимулират съкратителна дейност матката, маточният мускул се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не съответства на силата на удара.

Атония на матката - това е състояние, при което лекарствата, които стимулират матката, нямат никакъв ефект върху нея. Невромускулната система на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Причините за развитието на маточна хипотония в ранния следродилен период. Мускулните влакна губят способността си да се свиват нормално в три случая:

1. Прекомерна хиперекстензия: това се улеснява от многоводие, многоплодна бременност и наличие на голям плод.

2. Прекомерна умора от мускулни влакна. Тази ситуация се наблюдава при продължителен ход на раждането, при нерационално използване на големи дози тономоторни лекарства, при бърз и бърз труд, в резултат на което настъпва изтощение. Позволете ми да ви напомня, че бързото трябва да се има предвид при първороден труд с продължителност по-малка от 6 часа, при многороден - по-малко от 4 часа. Счита се, че бързият труд продължава съответно по-малко от 4 часа през първия и по-малко от 2 часа при многородящия.

3. Мускулът губи способността си да се свива нормално в случай на структурни промени от рубцово, възпалително или дегенеративно естество. Отложени остри и хронични възпалителни процеси, включващи миометриума, маточни белези от различен произход, миома на матката, многобройни и чести кюретажи на стените на маточната кухина, при многородени жени и с малки интервали между ражданията, при родилки с прояви на инфантилизъм, аномалии в развитието на гениталните органи.

Водещият синдром е кървенето, при липса на оплаквания. Обективно изследване разкрива намаляване на тонуса на матката, определено чрез палпация през предната коремна стена, леко повишаване поради натрупване на съсиреци и течна кръв в кухината му. Външното кървене, като правило, не съответства на обема на загубата на кръв. Когато матката се масажира, през предната коремна стена се излива течна тъмна кръв със съсиреци. Общата симптоматика зависи от дефицита на BCC. С намаляването му с повече от 15% започват прояви на хеморагичен шок.

Има два клинични варианта на ранно следродилно хипотонично кървене:

1. Кървене от самото начало обилно, понякога струйно. Матката е отпусната, атонична, ефектът от лечението е краткотраен.

2. Първоначалната загуба на кръв е малка. Матката периодично се отпуска, кръвозагубата се увеличава постепенно. Кръвта се губи на малки порции - по 150-200 мл, което позволява на тялото на родилката да се адаптира в рамките на определен период от време. Тази опция е опасна, тъй като относително задоволителното здравословно състояние на пациента дезориентира лекаря, което може да доведе до неадекватна терапия. На определен етап кървенето започва да расте бързо, състоянието се влошава рязко и DIC синдромът започва да се развива интензивно.

Диференциална диагноза хипотонично кървене се извършва с травматични наранявания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене с травма на родовия канал, матката е плътна, добре свита. Изследването на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала, ръчното изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата на руптури на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях.

Има 4 основни групи методи за борба с кървенето в ранния следродилен период.

1. Методите, насочени към възстановяване и поддържане на съкратителната активност на матката, включват:

Използването на окситотични лекарства (окситоцин), ерготици (ерготал, ерготамин, метилергометрин и др.). Тази група лекарства дава бързо, мощно, но по-скоро краткосрочно свиване на маточните мускули.

Масаж на матката през предната коремна стена. Тази манипулация трябва да се извършва дозирана, внимателно, без прекалено грубо и продължително излагане, което може да доведе до хвърляне на тромбопластични вещества в кръвта на майката и да доведе до развитие на DIC.

Настинка в долната част на корема. Продължителното дразнене на студено рефлекторно поддържа тонуса на маточната мускулатура.

2. Механично дразнене на рефлекторните зони на вагиналните сводове и шийката на матката:

Тампонада на задния вагинален форникс с етер.

Електротонизация на матката, извършена с наличието на оборудване.

Изброените рефлекторни ефекти върху матката се извършват като допълнителни, спомагателни методи, допълващи основните, и се извършват само след операцията на ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията на ръчно изследване на стените на маточната кухина се отнася до методите на рефлекторно действие върху маточния мускул. Това е основният метод, който трябва да се извърши веднага след извършване на набор от консервативни мерки.

Задачи, които се решават по време на операцията на ръчно изследване на маточната кухина:

n изключване на травма на матката (пълно и непълно разкъсване). В този случай те спешно преминават към хирургични методи за спиране на кървенето.

n отстраняване на остатъците от яйцеклетката, задържащи се в маточната кухина (лобули на плацентата, мембрани).

n Отстраняване на натрупани кръвни съсиреци в маточната кухина.

n последният етап от операцията - масаж на матката върху юмрука, съчетаващ механични и рефлекторни методи за въздействие върху матката.

3. Механични методи.

Посочено е ръчно натискане на аортата.

Параметри на терминала според Бакшеев.

В момента се използва като временна мярка за печелене на време в подготовка за хирургични техники за спиране на кървенето.

4. Хирургични оперативни методи. Те включват:

n затягане и лигиране на основните съдове. Те се използват в случаи на технически затруднения при извършване на цезарово сечение.

n хистеректомия - ампутация и екстирпация на матката. Сериозни, осакатяващи операции, но, за съжаление, единствените правилни мерки с масивно кървене, позволяващи надеждна хемостаза. В този случай изборът на обхвата на операцията е индивидуален и зависи от акушерската патология, която е причинила кървенето и състоянието на пациента.

Суправагиналната ампутация на матката е възможна при хипотонично кървене, както и при истински ротации на плацентата с висока плацентарна площ. В тези случаи този обем ви позволява да премахнете източника на кървене и да осигурите надеждна хемостаза. Когато обаче в резултат на масивна кръвозагуба се разви клиниката на дисеминирана интраваскуларна коагулация, обхватът на операцията трябва да се разшири до обикновено екстирпация на матката без придатъци с допълнително двойно дрениране на коремната кухина.

Екстирпацията на матката без придатъци е показана в случаите на цервикално-провлачно разположение на плацентата с масивно кървене, с PONRP, матката на Kuveler с признаци на дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC), както и при всяка масивна кръвозагуба, придружена от дисеминирана вътресъдова коагулация .

Обличане Art Iliaca interna. Този метод се препоръчва като независима, предшестваща или дори заместваща хистеректомия. Този метод се препоръчва като краен етап в борбата с кървенето при пациенти с екстензивно дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC) след екстирпация на матката и при липса на достатъчна хемостаза.

При всяко кървене успехът на предприетите мерки за спиране на кървенето зависи от навременната и рационална инфузионно-трансфузионна терапия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипотонично кървене е сложно. Започва без забавяне, докато се вземат мерки за спиране на кървенето и запълване на загубата на кръв. Медицинските манипулации трябва да започнат с консервативни, ако са неефективни, след това незабавно да се пристъпи към оперативни методи, до целиакия и отстраняване на матката. всичко манипулации и мерки за спиране на кървенето трябва да се извършва в строго определен ред без прекъсване и да бъде насочена към повишаване на тонуса и контрактилитета на матката.

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първа стъпка: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е спиране на кървенето, предотвратяване на големи кръвозагуби, предотвратяване на дефицит на компенсация на загуба на кръв, поддържане на обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвни заместители, равно на 0,5-1,0, 100% компенсация.

Дейности от първи етап борбата с кървенето се свежда до следното:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 мин., локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди ( физиологични разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);

2) едновременно интравенозно приложение на метилергометрин и окситоцин, по 0,5 ml всеки. в една спринцовка, последвано от капково въвеждане на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40 'капки. в мин. в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката, за да се определи целостта на нейните стени, отстраняване на париетални кръвни съсиреци, масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на руптури;

5) интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на съкратителната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 IU инсулин (подкожно), 10 ml. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 ml. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

При липса на ефект, увереност в спирането на кървенето, както и при загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да започне кръвопреливане.

Ако кървенето не е спряло или не се е възобновило в яйцеклетката, те незабавно преминават към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

При продължаване на кървенето се преминава към третия етап.

Трети етап: загуба на кръв над маси тяло т.е. 1001-1500 мл.

Основните задачи на третия етап от борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитие хипокоагулация, предотвратяване на дефицит на обезщетение загуба на кръв повече от 500 ml., запазване на обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвни заместители: 1, навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което ви позволява да се стабилизирате хемодинамика. Възстановяване на загуба на кръв с 200.

Трети етап дейности .

С неудържимо кървене, интубация анестезия с механична вентилация, лакомия, временно спиране на кървенето с цел нормализиране хемодинамичен и коагулация индикатори (налагането на скоби върху ъглите на матката, основата на широките връзки, истмичен част от тръбите, собствени връзки на яйчниците и кръгли връзки на матката).

Изборът на обхвата на операцията (ампутация или екстирпация на матката) се определя от темпото, продължителността, обема загуба на кръв, състояние на системите хемостаза. С развитие DIC синдром трябва да се извършва само екстирпация на матката.

Не препоръчвам прилагането на позицията Тренделенбург, което драстично уврежда белодробната вентилация и функция сърдечно- съдова система, повторен ръчен преглед и vyskab проливане маточна кухина, транспониране на терминали, едновременно приложение на големи количества лекарства тономотор действия.

Тампонадата на матката и конците според Лосицкая като методи за борба с следродилния кръвоизлив се изтеглят от арнала на фондовете като опасен и дезориентиращ лекар относно истинската стойност загуба на кръв и тонуса на матката, в връзки , с което оперативната намеса се оказва закъсняла.

Патогенеза на хеморагичен шок

Водещото място в развитието на тежък шок принадлежи на диспропорцията между BCC и капацитета на съдовото легло.

Дефицитът на BCC води до намаляване на венозното връщане и сърдечния обем. Сигналът от ваморецепторите на дясното предсърдие попада във вазомоторния център и води до освобождаване на катехоламини. Спазмът на периферните съдове се появява главно във венозната част на съдовете, тъй като в тази система се съдържа 60-70% от кръвта.

Преразпределение на кръвта. При жени след раждането това се прави чрез освобождаване на кръв от маточната верига в кръвния поток, съдържаща до 500 ml кръв.

Преразпределение на течността и преход на извънсъдова течност в кръвния поток - автохемодилуция. Този механизъм компенсира загубата на кръв до 20% от BCC.

В случаите, когато загубата на кръв надвишава 20% от BCC, тялото не е в състояние да възстанови съответствието между BCC и съдовото легло за сметка на своите резерви. Загубата на кръв преминава в декомпенсирана фаза и кръвообращението е централизирано. За да се увеличи венозното връщане, артерио-венозните шунтове се отварят и кръвта, заобикаляйки капилярите, навлиза във венозната система. Този тип кръвоснабдяване е възможно за органи и системи: кожа, подкожна тъкан, мускули, черва и бъбреци. Това води до намаляване на капилярната перфузия и тъканна хипоксия на тези органи. Обемът на венозното връщане се увеличава леко, но за да се осигури адекватен сърдечен обем, тялото е принудено да увеличи сърдечната честота - в клиниката, заедно с леко понижаване на систолното кръвно налягане с повишено диастолично налягане, се появява и тахикардия. Ударният обем се увеличава, остатъчната кръв във вентрикулите на сърцето намалява до минимум.

Дълго време в такъв ритъм тялото не може да работи и в органите и тъканите възниква тъканна хипоксия. Разкрива се мрежа от допълнителни капиляри. Обемът на съдовото легло се увеличава рязко с дефицит на BCC. Полученото несъответствие води до спадане на кръвното налягане до критични стойности, при което перфузията на тъканите в органите и системите на практика спира. При тези условия перфузията се задържа в жизненоважни органи. С намаляване на кръвното налягане в големите съдове до 0, притокът на кръв остава в мозъка и коронарните артерии.

В условията на вторично намаляване на BCC и ниско кръвно налягане поради рязко намаляване на ударния обем в капилярната мрежа възниква "синдром на утайката" ("кал"). Налице е залепване на оформени елементи с образуване на микросъсиреци и тромбоза на микроваскулатурата. Появата на фибрин в леглото активира системата за фибринолиза - плазминогенът се превръща в плазмин, който разрушава нишките на фибрина. Пропускливостта на съдовете се възстановява, но отново и отново се образуват съсиреци, абсорбиращи кръвни фактори, водят системата за коагулация на кръвта до изчерпване. Агресивният плазмин, като не намира достатъчно количество фибрин, започва да разгражда фибриногена - в периферната кръв, заедно с продуктите от разграждането на фибрина, се появяват продукти за разграждане на фибриногена. DIC преминава в стадия на хипокаагулация. На практика лишена от фактори на съсирването, кръвта губи способността си да се коагулира. В клиниката се появява кървене с несъсирваща се кръв, която на фона на полиорганна недостатъчност води тялото до смърт.

Диагнозата на акушерския хеморагичен шок трябва да се основава на ясни и достъпни критерии, които да позволят да се улови моментът, в който относително лесно обратима ситуация се декомпенсира и наближи необратимо. За целта трябва да са изпълнени две условия:

n загубата на кръв трябва да се определя възможно най-точно и надеждно

n трябва да има обективна индивидуална оценка на реакцията на пациента на тази загуба на кръв.

Комбинацията от тези два компонента ще даде възможност да се избере правилният алгоритъм на действия за спиране на кървенето и да се изготви оптимална програма за инфузионно-трансфузионна терапия.

В акушерската практика точното определение на загубата на кръв е от голямо значение. Това се дължи на факта, че всяко раждане е придружено от загуба на кръв, а кървенето е внезапно, обилно и изисква бързо и правилно действие.

В резултат на многобройни проучвания е разработена средна загуба на кръв в различни акушерски ситуации. (пързалка)

Когато се доставя през вагиналния родов канал, визуален метод за оценка на загубата на кръв с помощта на измервателни контейнери. Този метод, дори и с опитни специалисти, дава 30% от грешките.

Определяне на кръвозагубата от хематокрит, представена от формулите на Мур: В тази формула е възможно да се използва друг показател вместо показателя за хематокрит - съдържанието на хемоглобин, истинските стойности на тези параметри стават реални само 2-3 дни след достигане на пълна разреждане на кръвта.

Формулата на Нелсън се основава на хематокритния индекс. Той е надежден в 96% от случаите, но информативен само след 24 часа. Трябва да знаете първоначалния хематокрит.

Съществува взаимозависимост между показателите за кръвна плътност, хематокрит и загуба на кръв (слайд)

При определяне на интраоперативна кръвозагуба се използва гравиметричният метод, който включва претегляне на работния материал. Точността му зависи от интензивността на насищане на кръвта на хирургичното бельо. Грешката е в рамките на 15%.

В акушерската практика визуалният метод и формулата на Либов са най-приемливи. Съществува определена връзка между телесното тегло и BCC. За жените BCC е 1/6 от телесното тегло. Физиологичната загуба на кръв се счита за 0,5% от телесното тегло. Тази формула е приложима за почти всички бременни жени, с изключение на пациенти със затлъстяване с тежка прееклампсия. Кръвозагуба 0,6-0,8 се отнася до патологично компенсирана, 0,9-1,0 - патологично декомпенсирана и над 1% - масивна. Подобна оценка обаче е приложима само в комбинация с клинични данни, които се основават на оценката на признаци и симптоми на развиващ се хеморагичен шок, като се използват показатели за кръвно налягане, пулс, хематокрит и изчисление на индекса на Altgover.

Индексът Altgover е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане. Обикновено не надвишава 0,5.

Успехът на мерките за борба с кървенето се дължи на навременността и пълнотата на мерките за възстановяване на миотампонадата и осигуряване на хемостаза, но също така и навременността и добре разработената програма за инфузионно-трансфузионна терапия. Три основни компонента:

1. обемна инфузия

2. състав на инфузионната среда

3. скорост на инфузия.

Обемът на инфузията се определя от обема на регистрираната загуба на кръв. При загуба на кръв от 0,6-0,8% от телесното тегло (до 20% от BCC) тя трябва да бъде 160% от обема на загубата на кръв. При 0.9-1.0% (24-40% BCC) - 180%. При масивна загуба на кръв - повече от 1% от телесното тегло (повече от 40% от BCC) - 250-250%.

Съставът на инфузионната среда става по-сложен, тъй като загубата на кръв се увеличава. При дефицит от 20% BCC, колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1 кръвта не се прелива. При 25-40% от BCC - 30-50% от загубата на кръв е кръв и нейните препарати, останалото е колоиди: кристалоиди - 1: 1. При загуба на кръв над 40% от BCC - 60% - кръв, съотношението кръв: FFP е 1: 3, останалото е кристалоиди.

Скоростта на инфузия зависи от големината на систолното кръвно налягане. С кръвно налягане под 70 mm Hg. Изкуство. - 300 ml / min, с показатели 70-100 mm Hg - 150 ml / min, след това - обичайната скорост на инфузия под контрола на CVP.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно управление на бременността, предотвратяване на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно управление на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на труда. Облекчаване на болката по време на раждането и навременно решаване на въпроса за оперативното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на поставяне на главата, внимателно наблюдение в следродилния период. Особено в първите 2 часа след раждането.

Задължително изпразване на пикочния мехур след раждане, лед в долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно регистриране на загубена кръв и оценка на общото състояние на следродилната жена.

1. Акушерство / изд. Г.М. Савелиева. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гинекология / Изд. Г.М. Савелиева, В.Г. Бреузенко.-М., 2004

3. Акушерство. Част 1, 2, 3 / Изд. V.E. Радзински.-М., 2005.

4. Акушерство от десет учители / Изд. S. Campbell.-M., 2004.

5. Практически умения по акушерство и гинекология / LA. Suprun.-Mn., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативна гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Ръководство по онкогинекология.-SPb., 2002
2. Практическо ръководство за акушер-гинеколог / Ю.В. Цвелев и други-СПб., 2001
3. Практическа гинекология: (Клинични лекции) / Изд. В И. Кулаков и В.Н. Prilepskoy.-M., 2002
4. Ръководство за практическо обучение по гинекология / Изд. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ултразвуково изследване в ранна бременност. -М., 2002
6. Ръководство за ендокринна гинекология / Изд. ЯЖТЕ. Вихляева.-М., 2002.

Кървенето, което се появява през първите 2 часа от следродилния период, най-често се дължи на нарушение на контрактилитета на матката - нейното хипо- или атонично състояние. Честотата им е 3-4% от общия брой раждания.

Срокът "атония"посочват състоянието на матката, при което миометриумът напълно губи способността си да се свива. Хипотонияхарактеризиращо се с намаляване на тонуса и недостатъчна способност на матката да се свива.

Етиология. Причините за хипо- и атоничното състояние на матката са еднакви, те могат да бъдат разделени на две основни групи: 1) състояния или заболявания на майката, причиняващи хипотония или атония на матката (гестоза, заболявания на сърдечно-съдовата система, черен дроб, бъбреци, дихателни пътища, централна нервна система, невроендокринни нарушения, остри и хронични инфекции и др.); всички екстремни състояния на жената след раждането, придружени от нарушена перфузия на тъкани и органи, включително матката (травма, кървене, тежки инфекции); 2) причини, допринасящи за анатомичното и функционално малоценност на матката: аномалии в разположението на плацентата, задържане на части от плацентата в маточната кухина, преждевременно отлепване на нормално разположената плацента, малформации на матката, натрупване и плътно прикрепване на плацентата, възпалителни заболявания матка (ендомиометрит), миома на матката, многоплодна бременност, голям плод, деструктивни промени в плацентата. В допълнение, такива допълнителни фактори като аномалии на раждането, водещи до продължителен или бърз и бърз ход на раждането, могат да предразположат към развитие на хипотония и атония на матката; ненавременно изхвърляне на околоплодната течност; бързо извличане на плода по време на акушерски операции; предписване на големи дози лекарства, които намаляват матката; прекалено активно управление III период раждане; неоправдано използване (с неразделена плацента) на такива техники като метода на Абуладзе, Гентър, Креде-Лазаревич; външен масаж на матката; разтягане на пъпната връв и др.

Клиничната картина. Има два клинични варианта на кървене в ранния следродилен период.

Първа опция:веднага след раждането на плацентата матката губи способността си да се свива; тя е атонична, не реагира на механични, температурни и лекарствени стимули; кървенето от първите минути е с обилен характер, бързо води родилката в шоково състояние. Атонията на матката, възникнала първоначално, е рядко явление.

Втори вариант:матката периодично се отпуска; под въздействието на средства, стимулиращи мускулите, тонусът и свиваемостта му временно се възстановяват; след това матката отново става отпусната; вълнообразно кървене; периодите на неговото укрепване се редуват с почти пълно спиране; кръвта се губи на порции от 100-200 ml. Тялото на следродилната жена временно компенсира такава загуба на кръв. Ако се предостави помощ на родилката навреме и в достатъчен обем, тонусът на матката се възстановява и кървенето спира. Ако акушерската помощ се забави или се извърши хаотично, компенсаторните възможности на организма се изчерпват. Матката престава да реагира на стимули, присъединяват се нарушения на хемостазата, кървенето става масивно, развива се хеморагичен шок. Вторият вариант на клиничната картина на кървене в ранния следродилен период се среща много по-често от първия.

Лечение. Методите за справяне с хипотоничното и атоничното кървене се делят на медицински, механични и оперативни.

Подпомагането при настъпване на хипотонично кървене се състои от набор от мерки, които се извършват бързо и ясно, без да се губи време за многократно използване на неефективни средства и манипулации. След изпразване на пикочния мехур се пристъпва към външен масаж на матката през коремната стена. В същото време се прилагат интравенозни и интрамускулни (или подкожни) лекарства, които намаляват мускулите на матката. Като такива средства можете да използвате 1 ml (5 IU) окситоцин, 0,5-1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Трябва да се помни, че препаратите от ергот в случай на предозиране могат да имат потискащ ефект върху съкратителната активност на матката, а окситоцинът може да доведе до нарушение на системата за кръвосъсирване. Не забравяйте за местната хипотермия (лед на стомаха).

Ако тези мерки не доведат до траен ефект и кръвозагубата е достигнала 250 ml, тогава е необходимо, без забавяне, да се пристъпи към ръчно изследване на маточната кухина, премахване на кръвни съсиреци и ревизия на мястото на плацентата; ако се открие забавен лоб на плацентата, отстранете го, проверете целостта на стените на матката. Ако се извърши своевременно, тази операция дава надежден хемстатичен ефект и предотвратява по-нататъшна загуба на кръв. Липсата на ефект по време на ръчно изследване на маточната кухина в повечето случаи показва, че операцията е извършена късно.

По време на операцията е възможно да се определи степента на увреждане на двигателната функция на матката. При запазената контрактилна функция силата на свиване се усеща от ръката на оператора, при хипотония се отбелязват слаби контракции, а при атония на матката контракции няма, въпреки механичните и лекарствени ефекти. Когато по време на операцията се установи хипотония на матката, матката се масажира върху юмрук (внимателно!). Необходимо е повишено внимание, за да се предотвратят нарушения на функциите на кръвосъсирващата система във връзка с евентуалното навлизане в кръвта на майката на голямо количество тромботична плака.

За да се затвърди полученият ефект, се препоръчва да се наложи напречен шев върху шийката на матката според Lositskaya, да се постави тампон, навлажнен с етер, в задния форникс на влагалището, да се инжектират 1 ml (5 U) окситоцин или 1 ml (5 mg ) на простагландин F 2 o в шийката на матката.

Всички мерки за спиране на кървенето се провеждат успоредно с инфузионно-трансфузионна терапия, адекватна загуба на кръв.

Ако няма ефект от навременното лечение (външен масаж на матката, въвеждането на редуциращи матката средства, ръчно изследване на маточната кухина с лек външно-вътрешен масаж) и продължаващо кървене (загуба на кръв над 1000 ml) необходимо незабавно да започне стомашно-чревна хирургия. В случай на масивен следродилен кръвоизлив, операцията трябва да се предприеме не по-късно от 30 минути след началото на хемодинамичните нарушения (с кръвно налягане от 90 mm Hg). Операция, предприета след този период, по правило не гарантира благоприятен резултат.

Хирургични методи спирането на кървенето се основава на лигиране на маточните и яйчниковите съдове или отстраняване на матката.

Към суправагиналната ампутация на матката трябва да се прибягва при липса на ефект на съдова лигатура, както и в случаите на частично или пълно увеличение на плацентата. Екстирпацията се препоръчва в случаите, когато атонията на матката възниква в резултат на увеличаване на предлежанието на плацентата, с дълбоки разкъсвания на шийката на матката, при наличие на инфекция, а също и ако патологията на матката е причина за нарушение на кръвосъсирването.

Резултатът от борбата с кървенето до голяма степен зависи от последователността на дейностите и точната организация на предоставяната помощ.

Лечение на късна гестоза. Обемът, продължителността и ефективността на лечението зависят от правилната дефиниция на клиничната форма и тежестта на хода на гестозата.

Оток на бременни жени(с диагностицирано патологично наддаване на тегло и преходен оток от първа степен на тежест) може да се извърши в антенатална клиника. При липса на ефект от терапията, както и в случай на оток от I и III степен, бременните жени подлежат на хоспитализация.

Лечението се състои в създаване на спокойна обстановка, предписване на протеиново-растителна диета. Не се изисква ограничаване на солта и течностите; постните дни се провеждат веднъж седмично: извара до 500 г, ябълки до 1,5 кг. Препоръчително е да приемате билкови диуретици (бъбречен чай, мечо грозде), витамини (включително токоферол ацетат, витамин С, рутин). Препоръчва се употребата на лекарства, които подобряват утероплацентарния и бъбречния кръвоток (аминофилин).

Облекчаване на нефропатия от I и II степенизисква интегриран подход. Извършва се само при стационарни условия. Създава се терапевтичен и защитен режим, който се подкрепя от назначаването на отвара или тинктура от валериана и майчинство и транквиланти (сибазон, нозепам). Успокоителният ефект на транквилантите може да се засили чрез добавяне на антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Диетата не изисква строго ограничаване на течностите. Храната трябва да е богата на пълноценни протеини (месо, варена риба, извара, кефир и др.), Плодове, зеленчуци. Дните на гладно се прекарват веднъж седмично (извара, кефир и др.).

Интензивността на антихипертензивната терапия зависи от тежестта на прееклампсията. При нефропатия от I степен можете да се ограничите до ентерално или парентерално приложение на no-shpa, аминофилин, папаверин, дибазол; с нефропатия II степен се предписват метилдопа, клонидин.

В продължение на много години магнезиевият сулфат се използва успешно за лечение на нефропатия - идеално средство за лечение на гестоза, осигуряващо патогенетично обосновано успокоително, хипотензивно и диуретично действие. Той инхибира функцията на тромбоцитите, е спазмолитик и калциев антагонист, засилва производството на простациклин, влияе върху функционалната активност на ендотела. DP Brovkin (1948) предлага следната схема за интрамускулно приложение на магнезиев сулфат: 24 ml 25% разтвор се инжектира три пъти след 4 часа, последният път - след 6 часа. В момента с нефропатия I степен, по-малки дози магнезий се използват сулфат: два пъти дневно се инжектират интрамускулно по 10 ml от 25% разтвор. При нефропатия II степен се дава предпочитание на интравенозния път на приложение на лекарството: началната почасова доза магнезиев сулфат е 1,25-2,5 g сухо вещество, дневната доза е 7,5 g.

За подобряване на утероплацентарния кръвен поток, оптимизиране на микроциркулацията в бъбреците се предписва инфузионна терапия (реополиглюцин, глюкозно-новокаинова смес, хемодеза, изотонични солеви разтвори, с хипопротеинемия - албумин). Общото количество вливани разтвори е 800 ml.

Комплексът от лекарствени продукти включва витамини C, B r B 6, E.

Ефективността на лечението зависи от тежестта на нефропатията: на първа степен, като правило, терапията е ефективна; в И степента изисква много усилия и време. Ако в рамките на 2 седмици. не е възможно да се постигне траен ефект, тогава е необходимо да се подготви бременната жена за раждането.

Облекчаване на нефропатия III степенизвършва се в интензивно отделение или отделение. Този стадий на прееклампсия, заедно с прееклампсия и еклампсия, се отнася до тежки форми на прееклампсия. Винаги съществува заплаха от преминаването му към следващите фази на развитие на токсикоза (прееклампсия, еклампсия) и опасност за живота на плода. Следователно терапията трябва да бъде интензивна, патогенетично обоснована, сложна и индивидуална.

В процеса на лечение лекарите (акушер и реаниматор) поставят и решават следните основни задачи:

1) осигури защитен режим;

2) премахване на съдовия спазъм и хиповолемия;

3) предотвратяване или лечение на фетална хипоксия.

Жената трябва да се държи в леглото. Предписват й се малки транквиланти: хлозепид (елений), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) и др. За да се засили седативният ефект, добавете антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин).

Премахване на съдовия спазъм и елиминиране на хиповолемия се извършват паралелно. Лечението обикновено започва с интравенозно приложение капково инжектиране магнезиев сулфат и реополиглюцин. В зависимост от първоначалното ниво на кръвното налягане към 400 ml реополиглюцин се добавят 30-50 ml 25% магнезиев сулфат (с MAP 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, над 130 mm Hg - 50 ml). Средната скорост на инжектиране на разтвора е 100 ml / h. Интравенозното приложение на магнезиев сулфат изисква внимателно наблюдение на пациента: за предотвратяване на рязко понижаване на кръвното налягане, наблюдение на възможното потискане на нервно-мускулната трансмисия (проверете коленните рефлекси), наблюдение на дишането (възможно потискане на дихателния център). За да се избегнат нежелани ефекти, след постигане на хипотензивен резултат, скоростта на инфузия може да бъде намалена до поддържаща доза от 1 g сухо вещество от магнезиев сулфат за 1 час.

Лечението с магнезиев сулфат се комбинира с назначаването на спазмолитици и вазодилататори (no-shpa, папаверин, дибазол, аминофилин, метилдопа, ап-ресин, клонидин и др.).

Ако е необходимо, използвайте блокиращи ганглия лекарства (пентамин, хигроний, имехин и др.).

За да се елиминира хиповолемията, в допълнение към реополиглюцин, се използват хемодез, кристалоидни разтвори, смес от глюкоза и глюкоза-новокаин, албумин, реоглуман и др. лекарства а обемът на инфузията зависи от степента на хиповолемия, колоидно-осмотичния състав и осмоларността на кръвта, състоянието на централната хемодинамика и бъбречната функция. Общото количество вливани разтвори за степен III нефропатия е 800-1200 ml.

Включването на диуретици в комплексната терапия на тежки форми на прееклампсия трябва да бъде внимателно. Диуретиците (лазикс) се предписват при генерализиран оток, високо диастолично кръвно налягане със запълнен обем циркулираща плазма, както и в случай на остра левокамерна недостатъчност и белодробен оток.

Сърдечните лекарства (korglucon), хепатотропните лекарства (Essentiale) и витамините Bj, B 6, C, E са необходима част от лечението на тежка OPH-гестоза.

Целият комплекс от терапевтични средства допринася за корекция на хиповолемия, намаляване на периферния артериоспазъм, регулиране на белтъчния и водно-солевия метаболизъм, подобряване на микроциркулацията в жизненоважните органи на майката и има положителен ефект върху утероплацентарната кръв поток. Добавянето на трентал, сигетин, кокарбоксилаза, вдишване на кислород и хипербарна оксигенация подобряват състоянието на плода.

За съжаление, на фона на съществуващата бременност, не е необходимо да се разчита на пълното премахване на тежка нефропатия, следователно, провеждайки интензивна терапия, е необходимо да подготвите пациента за внимателно раждане за нея и детето. За да се избегнат сериозни усложнения, които могат да доведат до смъртта на майката и плода, при липса на ясен и траен ефект, периодът на лечение е 1-3 дни. /

Облекчаване на прееклампсия,заедно със сложната интензивна терапия (както при нефропатия III степен), тя включва предоставяне на спешна помощ за предотвратяване на развитието на гърчове. Тази помощ се състои в спешно интравенозно приложение на невролептичния дроперидол (2-3 ml 0,25% разтвор) и диазепам (2 ml 0,5% разтвор). Седацията може да се засили чрез интрамускулно инжектиране на 2 ml 1% разтвор на промедол и 2 ml 1% разтвор на димедрол. Преди въвеждането на тези лекарства можете да дадете краткотрайна маскирана азотно-флуоротанова анестезия с кислород.

Ако комплексното интензивно лечение е ефективно, тогава гестозата от стадия на прееклампсия преминава в стадия на нефропатия от II и III степен и терапията на пациента продължава. Ако няма ефект след 3-4 часа, е необходимо да се реши въпросът с доставката на жена.

Релеф на еклампсия

Облекчаване на HELLP синдрома.Ефективността на сложната интензивна терапия за синдром на HELLP до голяма степен се определя от навременната му диагностика. По правило се изисква прехвърляне на пациенти на механична вентилация, проследяване на лабораторните параметри, оценка на системата за кръвосъсирване, диуреза. Терапията, насочена към стабилизиране на системата за хемостаза, елиминиране на хиповолемия и антихипертензивна терапия е от основно значение. Има съобщения за висока ефективност в терапията на HELLP синдром с плазмафереза \u200b\u200bс трансфузия на прясно замразена плазма, имуносупресори и кортикостероиди.

Управление на доставката. Раждането влошава хода на гестозата и утежнява феталната хипоксия. Това трябва да се има предвид при избора на времето и начина на доставка.

Облекчение на еклампсията,е да се предоставя спешна помощ и интензивно комплексна терапия, често срещани за лечение на тежки форми на прееклампсия. Първата помощ за развитието на припадъци е както следва:

1) пациентът е поставен на равна повърхност и главата й е обърната настрани;

2) внимателно отворете устата с разширител на устата или шпатула, издърпайте езика, освободете горните дихателни пътища от слюнка и слуз;

3) започнете спомагателната вентилация с маска или прехвърлете пациента на изкуствена вентилация;

4) Сибазон (седуксен) - 4 ml от 0,5% разтвор се инжектира интравенозно и приложението се повтаря час по-късно в количество от 2 ml, дроперидол - 2 ml от 0,25% разтвор или дипрацин (пиполфен) - 2 ml от 2,5% разтвор;

5) започнете капково интравенозно приложение на магнезиев сулфат.

Първата доза магнезиев сулфат трябва да бъде шок: в размер на 5 g сухо вещество на 200 ml реополиглюцин. Тази доза се прилага в продължение на 20-30 минути под контрола на понижаване на кръвното налягане. След това преминават към поддържаща доза от 1-2 g / h, като внимателно проследяват кръвното налягане, дихателната честота, коленните рефлекси, количеството отделена урина и концентрацията на магнезий в кръвта (ако е възможно).

Комплексната терапия на прееклампсия, усложнена от конвулсивен синдром, се извършва съгласно правилата за лечение на III степен нефропатия и прееклампсия с някои промени. Колоидните разтвори трябва да се използват като инфузионни разтвори поради ниското колоидно осмотично налягане при такива пациенти. Общият обем на инфузията не трябва да надвишава 2-2,5 l / ден. Необходим е строг контрол на часовото отделяне на урина. Един от елементите на комплексната терапия на еклампсия е незабавното раждане.

ПОЛИВОДА. Ниска вода

Амниотичната течност е течна среда, която обгражда плода и е междинна между него и тялото на майката. По време на бременността околоплодната течност предпазва плода от натиск, дава възможност за относително свободно движение и допринася за формирането на правилното положение и представяне. По време на раждането околоплодната течност балансира вътрематочното налягане, долния полюс фетален пикочен мехур е физиологичен дразнител на рецепторите в областта на вътрешния фаринкс. Околоплодните води в зависимост от продължителността на бременността се образуват от различни източници. В ранните етапи на бременността цялата повърхност на амниона изпълнява секреторна функция, по-късно обменът се извършва в по-голяма степен през амниотичната повърхност на плацентата. Други области на обмен на вода са белите дробове и бъбреците на плода. Съотношението на водата и другите съставки на околоплодната течност се поддържа поради постоянната динамична регулация на метаболизма и нейната интензивност е специфична за всеки компонент. Пълният обмен на околоплодната течност се извършва за 3 часа.

Обемът и съставът на околоплодната течност зависят от гестационната възраст, теглото на плода и размера на плацентата. С напредването на бременността обемът на околоплодните води се увеличава от 30 ml на 10-та седмица до максимум на 38-та седмица и след това намалява до 40-та седмица, възлизайки на 600-1500 ml по време на спешно раждане, средно 800 ml.

Етиология. Многоводието може да придружава различни усложнения на бременността. Най-често полихидрамнион се открива при бременни жени с хронична инфекция. Например, като пиелонефрит, възпалителни заболявания на влагалището, остра респираторна инфекция, специфични инфекции (сифилис, хламидия, микоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция). Многоводието често се диагностицира при бременни жени с екстрагенитална патология (захарен диабет, Rh-конфликтна бременност); при наличие на многоплодна бременност, фетални малформации (увреждане на централната нервна система, стомашно-чревния тракт, поликистозна бъбречна болест, скелетни аномалии). Разграничаване на остра и хронична полихидрамнион, която често се развива през II и III триместър на бременността.

Клиничната картина. Симптомите са доста изразени с остро развиващи се полихидрамниони.Има общо неразположение, болезнени усещания и тежест в корема и кръста. Острите полихидрамниони поради високото положение на диафрагмата могат да бъдат придружени от задух, нарушена сърдечна дейност.

Хронични полихидрамниониобикновено няма клинични проявления: бременната жена се адаптира към бавното натрупване на околоплодна течност.

Диагностиката се основава на оценка на оплакванията, общото състояние на бременните жени, външно и вътрешно акушерско изследване и специални методи на изследване.

Оплакваниябременните жени (ако има такива) се свеждат до загуба на апетит, задух, неразположение, чувство на тежест и болка в корема, кръста.

Кога обективно изследванеима бледност на кожата, намаляване на подкожния мастен слой; при някои бременни жени венозният модел на корема се засилва. Коремната обиколка и височината на очното дъно на матката не съответстват на гестационната възраст, значително надвишавайки ги. Матката е рязко увеличена, напрегната, със стегнато еластична консистенция, сферична форма. При палпиране на матката се определя флуктуация. Положението на плода е нестабилно, често напречно, наклонено, евентуално седалищно предлежание; при палпация плодът лесно променя позицията си, части от плода се опипват трудно, понякога изобщо не се определят. Представящата част е разположена високо и работи. Пулсът на плода е слабо доловим, глух. Понякога се изразява прекомерна двигателна активност на плода. Данните за вагинално изследване помагат за диагностицирането на полихидрамнион: шийката на матката се скъсява, вътрешният фаринкс се отваря леко и се определя напрегнат фетален пикочен мехур.

От допълнителните изследователски методи информативният и следователно задължителен е ултразвуково сканиране,позволява да се направи фетометрия, да се определи очакваното тегло на плода, да се изясни гестационната възраст, да се установи обемът на околоплодните води, да се идентифицират фетални малформации, да се установи локализацията на плацентата, нейната дебелина, етап на съзряване, компенсаторни възможности.

При диагностицирани полихидрамниони е необходимо да се проведат изследвания, за да се установи причината за появата му. Въпреки че това не винаги е възможно, към това трябва да се стремим. Предписвайте всички проучвания, насочени към идентифициране (или изясняване на тежестта) на захарен диабет, изосенсибилизация за Rh фактор; посочете естеството на малформации и състоянието на плода; открие наличието на възможна хронична инфекция.

Диференциалната диагноза се извършва с полихидрамнион, кистозен дрейф, асцит и гигантски яйчников цистом. Ултразвуковото сканиране предоставя безценна помощ.

Особености на хода на бременността. Наличието на полихидрамниони показва висока степен на риск както за майката, така и за плода.

Повечето често усложнение е спонтанен абортбременност. При остър полихидрамнион, който често се развива преди 28 седмици, настъпва спонтанен аборт. При хронични полихидрамниони при някои жени бременността може да продължи, но по-често завършва с преждевременно раждане. Друго усложнение, което често се комбинира със заплахата от прекъсване на бременността, е преждевременното разкъсване на мембраните поради техните дегенеративни промени.

Бързото изтичане на околоплодната течност може да доведе до загуба на пъпната връв или малки части на плода, да допринесе за преждевременното отлепване на нормално разположената плацента.

Бременните жени с многоводие често се развиват синдром на компресия на долната куха вена.Жените в легнало положение започват да се оплакват от световъртеж, слабост, шум в ушите и мигане на мухи пред очите им. При обръщане настрани симптомите изчезват, тъй като компресията на долната куха вена спира и венозното връщане към сърцето се увеличава. Със синдрома на компресия на долната куха вена кръвоснабдяването на матката и фетоплацентарния комплекс се влошава, което засяга състоянието на вътрематочния плод.

Често по време на бременност, усложнена от многоводие, се наблюдава фетално недохранване.

Управление на бременността и раждането. Бременни жени със съмнение за многоводие се хоспитализират, за да се изясни диагнозата и да се установи причината за нейното развитие. След потвърждаване на диагнозата те избират тактиката за по-нататъшно управление на бременността.

Ако по време на прегледа се открият фетални аномалии, които не са съвместими с живота, жената е готова да прекъсне бременността през естествения родов канал. Ако се открие инфекция, адекватна антибиотична терапия като се вземе предвид ефектът на лекарствата върху плода. При наличие на изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, бременността се извършва в съответствие с приетата тактика. След идентифициране на захарен диабет се провежда лечение, насочено към неговата компенсация.

През последните години се наблюдава тенденция да се влияе върху количеството на околоплодните води чрез въздействие върху плода. Индометацин, получен от жена в доза от 2 mg / kg на ден, намалява отделянето на урина от плода и по този начин намалява количеството на околоплодните води. В някои случаи се прибягва до амниоцентеза с евакуация на излишната вода.

За съжаление терапевтичните мерки, насочени към намаляване на количеството на околоплодните води, не винаги са ефективни.

Паралелно с патогенетично обоснованата терапия е необходимо да се повлияе на плода, който често е в състояние на хронична хипоксия с недохранване на фона на недостатъчност. За целта използвайте средства, които подобряват маточно-плацентарната циркулация на кръвта. Предписвайте спазмолитици, лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта (реополиглюцин, трентал, курантил), действайки върху метаболитни процеси (рибоксин, цитохром С), антиоксиданти (токоферол ацетат, унитиол). Оксибаротерапията дава добри резултати.

Раждането при наличие на многоводие протича с усложнения. Често се наблюдава слабост на труда. Полихидрамнионът води до преразтягане на мускулните влакна на матката и до намаляване на тяхната контрактилност. Акушерските грижи започват с отваряне на феталния пикочен мехур. Амниотомията трябва да се прави внимателно, с инструмент, а околоплодната течност трябва да се освобождава бавно, за да се избегне отлепване на плацентата и пролапс на пъпната връв и малки части на плода. След 2 часа след отваряне на феталния пикочен мехур, при липса на интензивен труд, трябва да започне стимулираща раждането терапия. За предотвратяване на кървене в последователния и ранния следродилен периоди "с последния тласък" на периода на изгонване е необходимо да се прилага интравенозно метилергометрин или окситоцин. Ако родилка е получила

родостимулация с помощта на интравенозно приложение на редуциращи матката агенти, след което продължава в последователния и ранния следродилен периоди.

Ниска вода.Ако количеството на околоплодната течност при доносена бременност е по-малко от 600 ml, тогава това се счита за олигохидрамнион. Това е много рядко.

Етиология. До този момент етиологията на олигохидрамнионите не е ясна. При наличие на олигохидрамнион често се наблюдава синдром на забавяне на растежа на плода, може би в тази ситуация има обратна връзка: при хипотрофичен плод бъбречната функция е нарушена и намаляването на часовото отделяне на урина води до намаляване на количеството на околоплодните води течност. При малко вода поради липса на място движенията на плода са ограничени. Често между кожата на плода и амниона се образуват сраствания, които с нарастването на плода се простират под формата на нишки и конци. Стените на матката плътно прилепват към плода, огъват го, което води до изкривяване на гръбначния стълб, малформации на крайниците.

Клиничната картина. Симптомите на олигохидрамнионите обикновено не са изразени. Състоянието на бременната жена не се променя. Някои жени изпитват болезнени движения на плода.

Диагностика. Въз основа на несъответствието между размера на матката и гестационната възраст. В този случай е необходимо да се проведе ултразвуково изследване, което помага да се установи точното количество околоплодни води, да се изясни продължителността на бременността, да се определи размерът на плода, да се идентифицират възможни малформации, да се проведе медицинско и генетично изследване чрез хорионбиопсия.

Ходът на бременността. Ниската вода често води до спонтанен аборт. Има хипоксия, недохранване, фетални аномалии.

Раждането често приема продължителен ход, тъй като плътните мембрани, плътно опънати върху представящата част, предотвратяват отварянето на вътрешния фаринкс и напредването на представящата част. Акушерската помощ започва с отваряне на феталния пикочен мехур. След като го отворите, е необходимо широко да се разреждат черупките, така че да не пречат на отварянето на вътрешния фаринкс и напредването на главата. След 2 часа след амниотомия при недостатъчно интензивна трудова дейност се предписва стимулираща раждането терапия.

Последователните и ранните следродилни периоди често са придружени от повишена загуба на кръв. Една от мерките за предотвратяване на кървене е профилактичното приложение на метилергометрин или окситоцин в края на II период.