بیماری ریشتر چیست؟ لوسمی لنفوسیتی مزمن

2477 0

بر اساس تصویر بالینی و آزمایشگاهی لوسمی لنفوسیتی مزمن (HLL)دو سندرم بالینی اصلی و سه تغییر اصلی آزمایشگاهی در تجزیه و تحلیل بالینی خون وجود دارد که برای انجام در هر موسسه پزشکی در دسترس است.

سندرم های بالینی عبارتند از:

1) لنفادنوپاتی تعمیم یافته: گره های لنفاوی با قوام الاستیک نرم یا متراکم ، بدون درد ، به بافت های اطراف جوش داده نشده اند (به جز در موارد تغییر شکل بدخیم) ، می تواند بسته هایی را ایجاد کند ، پوست روی آنها تغییر نمی کند ، فیستول ها تشکیل نمی شوند ؛

2) کبد و طحال. تغییرات در تجزیه و تحلیل بالینی خون: لکوسیتوز ، لنفوسیتوز مطلق ، سلولهای لکولیز (سایه های بوتکین-گامپرخت).

بسیاری از بیماران سالهای طولانی فقط لنفوسیتوز می تواند مشخص شود - 40-50٪ ، اگرچه تعداد کل لکوسیت ها در حدود حد بالای هنجار در نوسان است. اندازه گره های لنفاوی تقریباً طبیعی است ، اما با عفونت های مختلف (مثلاً با آنژین) افزایش می یابد و پس از از بین بردن روند التهابی ، به اندازه اصلی خود منقبض می شوند.

گره های لنفاوی به تدریج افزایش می یابند ، معمولاً عمدتاً در ناحیه گردن ، در زیر بغل قرار می گیرند ، سپس روند به مدیاستن ، حفره شکم و کشاله ران گسترش می یابد. پدیده های غیر اختصاصی مشترک در همه لوسمی ها وجود دارد: خستگی معلق ، ضعف ، تعریق. در مراحل اولیه بیماری ، در بیشتر موارد ، کم خونی یا ترومبوسیتوپنی وجود ندارد.

از ویژگی های متمایز CLL ، افزایش تعداد لکوسیت های خون محیطی با تعداد قابل توجهی از لنفوسیت های بالغ کوچک است - بیش از 5x10 9 / l (علامت تشخیصی قابل اعتماد تعداد آنها بیش از 10x10 9 / l است) ، شناسایی " ارواح Botkin-Gumprecht "(سلول های لکولیز) - در هنگام تهیه لکه لنفوسیت ها و وجود یک ایمونوفنوتیپ مشخص از سلول های لنفاوی - CD5 + ، CD19 + ، Cd20 + ، CD22 + ، CD79a + ، CD23 + ، CD43 + ، CD11c + از بین رفته است. / - ، CD10- ، سیکلین D1-.

لنفوسیتوز در خون به تدریج افزایش می یابد: 80-90 of از لنفوسیت ها ، به عنوان یک قاعده ، با تقریباً کامل جایگزینی مغز استخوان مشاهده می شود. تکثیر بافت لنفاوی در مغز استخوان ممکن است سالها تولید سلولهای طبیعی را مهار نکند. حتی وقتی تعداد زیادی لکوسیت در خون به 100000 در 1 میکرولیتر یا بیشتر می رسد ، اغلب کم خونی وجود ندارد ، تعداد پلاکت ها طبیعی است یا کمی کاهش می یابد.

سوراخ شدن مغز استخوان افزایش درصد لنفوسیتها را در میلوگرام نشان می دهد - که معمولاً بیش از 30 است. در ترپانوبیوپتات ، تکثیر مشخصه سلولهای لنفاوی ، که اغلب منتشر می شوند ، مشاهده می شود.

مورفولوژی لنفوسیت ها در لوسمی لنفوسیتی مزمن علائم پایدار و معمولی ندارد. تحت تأثیر می تواند در طول بیماری تغییر کند عفونت های ویروسی... در خون ، اکثر سلول ها لنفوسیت های B بالغ هستند ، که هیچ تفاوتی با سلول های طبیعی ندارند.

همراه با چنین سلولهایی ، عناصر لنفوسیتی با هسته همگن تر وجود دارد ، که هنوز برآمدگی درشت کروماتین لنفوسیت بالغ را ندارند ، با لبه وسیع سیتوپلاسم ، که گاهی اوقات ، مانند مونونوکلئوز عفونی ، دارای هسته هسته ای است ترخیص کالا از گمرک. هسته سلول ها می توانند پیچش خاصی از حلقه های کروماتین داشته باشند یا به طور منظم گرد باشند. هسته های لوبیای شکل نیز وجود دارد. سیتوپلاسم با خطوط شکسته ، گاهی اوقات با عناصر "موی سر" ، اما بدون ویژگی های هیستوشیمیایی سرطان خون سلول مودار است.

یک نشانه مشخص از لوسمی لنفوسیتی مزمن ، هسته های فرسوده لنفوسیت ها است - سایه بوتکین-گامپراخت. تعداد آنها نشانگر شدت روند نیست. سلول های لوکولیز یک مصنوع است: آنها در خون مایع نیستند ، آنها در طی آماده سازی لام تشکیل می شوند.

در ابتدای بیماری ، معمولاً هیچ پرولی آمفوسیت در فرمول لکوسیت وجود ندارد. با این حال ، مواردی از لوسمی لنفوسیتی مزمن وجود دارد ، که از همان ابتدا با غلبه شدید پرولی آمفوسیت ها در خون همراه است - سلول های دارای کروماتین هسته ای همگن ، اما با یک هسته مشخص. بر این اساس ، فرم پرومفوسیتی لوسمی لنفوسیتی مزمن متمایز می شود (Vorobiev A.I. et al.، 1985-2000). گاهی اوقات چنین لوسمی می تواند با ترشح ایمونوگلوبولین مونوکلونال رخ دهد (البته این در مورد لوسمی لنفوسیتی مزمن سلول بالغ معمولی بسیار نادر نیست).

با پیشرفت بیماری ، تک سلولهای لنفاوی و در موارد کمتری ، لنفوبلاست ها در خون شروع می شوند. تعداد زیادی از آنها فقط در مرحله انتهایی بیماری ظاهر می شوند.

مرحله اولیه

شروع انواع خوش خیم و پیشرونده CLL معمولی تقریباً یکسان است. در دوره اولیه ، بیماران معمولاً شکایت قابل توجهی نشان نمی دهند ، وضعیت عمومی مطلوب است. با این حال ، برخی از بیماران ، حتی در این دوره ، ممکن است از ضعف جزئی ، تعریق و سرماخوردگی مکرر شکایت داشته باشند.

به طور معمول ، هموبلاستوز به طور تصادفی (در معاینات پیشگیرانه ، هنگام تماس با پزشک برای هر بیماری دیگر) تشخیص داده می شود. اصلی علائم بالینی CLL در این مرحله بزرگ شده غدد لنفاوی ، لکوسیتوز و لنفوسیتوز است.

غالباً ، در این مرحله ، غدد لنفاوی ، معمولاً در یک توالی خاص ، کمی افزایش می یابد. معمولاً ، اول از همه ، دهانه رحم ، سپس زیر بغل و خیلی دیرتر (اغلب در مرحله پیشرفته بیماری) - گروه های دیگر غدد لنفاوی افزایش می یابد. بزرگ شدن غدد لنفاوی در لوسمی لنفوسیتی مزمن با قوام خمیری نرم و الاستیک

باید تأکید کرد که تراکم غدد لنفاوی برای این مرحله از لوسمی لنفوسیتی مزمن معمول نیست. اندازه گره های لنفاوی بزرگ شده متفاوت است: از یک افزایش کوچک تا بسیار قابل توجه. به عنوان یک قاعده ، غدد لنفاوی بدون درد هستند ، به پوست و یکدیگر چسبیده نیستند ، زخم یا برافروخته نمی شوند.

دومین علامت مشخصه لوسمی مزمن در دوره اولیه ، لکوسیتوز (معمولاً 10-30x10 9 در لیتر) و افزایش تعداد لنفوسیت ها تا 60-80 است. A.I. ووروبیف و همکاران (2003) نشان می دهد که تعداد لکوسیت ها در مرحله اولیه می تواند تا 50x10 9 / l افزایش یابد.

معیارهای اصلی دوره اولیه لوسمی لنفوسیتی مزمن عبارتند از:

بزرگ شدن اندک یا متوسط \u200b\u200bچندین گره لنفاوی در یک یا چند گروه.
لکوسیتوز بیش از 50x10 9 / l ؛
عدم تمایل به افزایش قابل توجهی در لکوسیتوز ؛
وضعیت رضایت بخش بیمار ، عدم اختلال در عملکرد سایر اندام ها و سیستم ها (حالت جبران خسارت).

با یک دوره خوش خیم بیماری ، دوره اولیه می تواند چندین سال طول بکشد. افزایش لکوسیتوز آهسته است (طی 2-3 سال). با پیشرفت فرآیندهای عفونی و التهابی ، تعداد لکوسیت ها و لنفوسیت ها در خون می تواند به میزان قابل توجهی افزایش یابد ، اما پس از قطع عفونت ، لکوسیتوز و لنفوسیتوز به شکل قبلی خود برمی گردند. گره های لنفاوی و طحال اندازه طبیعی دارند یا کمی بزرگ شده اند ، قوام گره ها الاستیک است ، اندازه آنها تغییر نمی کند.

با سیر پیش رونده لوسمی لنفوسیتی مزمن ، مرحله اولیه بیماری طولانی نمی شود ، تعداد لکوسیت ها و لنفوسیت ها به طور مداوم از ماه به ماه افزایش می یابد ، وضعیت عمومی بدتر می شود و افزایش قابل توجهی در غدد لنفاوی مشاهده می شود. غدد لنفاوی گردنی ، فوق حرکتی معمولاً ابتدا افزایش می یابد ، سپس زیر بغل ، قوام آنها خمیر است. طحال در ابتدا قابل لمس نیست یا کمی بزرگ می شود ، بیشتر اندازه آن به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

دوره تظاهرات بالینی مشخص (مرحله پیشرفته)

در این دوره ، یک تصویر بالینی دقیق از سرطان خون مزمن لنفوسیتی وجود دارد. بیماران از تلفظ شکایت دارند ضعف عمومی، کاهش عملکرد ، تعریق قابل توجه ، به ویژه در شب ، کاهش وزن ، افزایش دمای بدن ، تورم غدد لنفاوی.

در معاینه ، توجه به لنفادنوپاتی عمومی جلب می شود. در این دوره از بیماری ، تقریباً همه گروه های غدد لنفاوی محیطی معمولاً بزرگ می شوند: زیر فکی ، خلفی و قدامی گردن رحم ، فوق کلاکولار ، زیر بغل ، مغبنی و غیره. درجه بزرگ شدن غدد لنفاوی متفاوت است - از اندازه یک نخود به یک تخم مرغ

قوام غدد لنفاوی هنوز خمیری است ، آنها بین خود و پوست لحیم نشده اند. با این حال ، با افزایش قابل توجه غدد لنفاوی یک گروه ، ممکن است آنها مانند یک کنگلومرا به نظر برسند. با استفاده از روشهای تحقیق خاص ( روش سونوگرافی (سونوگرافی), سی تی اسکن (CT)، اشعه ایکس) ، همچنین در غدد لنفاوی داخل توراسیک ، داخل شکمی و خلفی صفاقی وجود دارد ، اما در شکل معمولی (کلاسیک) CLL ، برخلاف تومور ، علائم فشرده سازی اندام های داخلی مشاهده نمی شود - مانند فرم در خون ، درجه های مختلفی از شدت لکوسیتوز و لنفوسیتوز مطلق مشاهده می شود.

آکادمیک A.I. ووروبیف و همکاران (1985-2000) بر اساس علائم مورفولوژیکی و بالینی ، از جمله پاسخ به درمان ، اشکال بالینی و آزمایشگاهی CLL زیر مشخص شده است:

1) خوش خیم ؛
2) مترقی (کلاسیک) ؛
3) تومور
4) طحال (طحال) ؛
5) شکم ؛
6) پرولیمفوسیتیک ؛
7) مغز استخوان.

فرم خوش خیم

طبق گفته A.I. Vorobiev و همکاران (1985-2003) ، با یک نوع خوش خیم CLL "یک افزایش بسیار آهسته وجود دارد ، که فقط در طول سال ، اما نه ماهها ، افزایش لنفوسیتوز در خون به طور موازی با افزایش تعداد لکوسیت ها". لکوسیتوز در این فرم از CLL زیاد نیست ، به عنوان یک قاعده ، کمتر از 30x10 9 / l ، در بعضی موارد ممکن است به 50x10 9 / l برسد. درصد لنفوسیت ها در خون 70-60 است.

از اولین آزمایش خون با لکوسیتوز ، لکوسیتوز به طور پایدار در زیر این سطح باقی می ماند. غدد لنفاوی یا بزرگ نشده اند ، یا گردنی بسیار کمی بزرگ شده اند (بیش از 2 سانتی متر). افزایش بسیار آهسته در لکوسیتوز و لنفوسیتوز تا زمانی که افزایش قابل توجه غدد لنفاوی بتواند سالها یا دهه ها ادامه یابد.

در تمام این مدت ، بیماران تحت نظارت درمانگاه هستند ، آنها کاملاً قادر به کار هستند ، فقط از افزایش میزان تزریق منع می شوند (شما نمی توانید آفتاب بگیرید ، اما می توانید در جنوب شنا کنید و استراحت کنید ، به جز در جولای و آگوست). آزمایش خون با شمارش پلاکت ها و رتیکولوسیت ها هر 1-3 ماه انجام می شود.

در فرم خوش خیم ، تا لحظه ای که وخیم شدن شرایط ممکن است به درمان نیاز داشته باشد ، در بسیاری از موارد ، سوراخ تشخیصی استخوان ران ، ترپانوبیوپسی و نمونه برداری از غدد لنفاوی انجام نمی شود. این مطالعات به طور قابل توجهی روان بیمار را که اغلب تا پایان روزهای خود به داروهای سیتوستاتیک نیازی ندارد ضربه می زند ، اما آنها نمی توانند چیزی به تشخیص این نوع بیماری اضافه کنند. درست است که فقط یک متخصص باتجربه می تواند چنین تصمیماتی بگیرد.

با این فرم ، که I.A. کسیرسکی به طور کلی امید به زندگی "منجمد" نامیده می شود به وجود سرطان خون لنفوسیتی مزمن بستگی ندارد و بیماران مسن به دلیل آسیب شناسی همزمان ، در صورت عدم وجود علائم پیشرفت هموبلاستوز ، می میرند.

به صورت خوش خیم ، این بیماری در 20-30 of بیماران رخ می دهد (Vorobiev A.I. et al.، 2003). امید به زندگی در چنین بیمارانی همانند جمعیت است.

فرم پیشرو (کلاسیک)

این روش به همان روشی خوش خیم شروع می شود ، اما تعداد لکوسیت ها از ماه به ماه افزایش می یابد ، همچنین اندازه غدد لنفاوی نیز افزایش می یابد. تظاهرات اصلی این شکل از CLL افزایش قابل توجهی در تعداد لکوسیت ها است. لکوسیتوز می تواند به 500-1000x10 9 در لیتر و بیشتر برسد.

در همان زمان ، تعداد لنفوسیت ها در فرمول لکوسیت ها نیز افزایش می یابد (تا 90-99). اشکال بالغ غالب هستند ، اما ، به عنوان یک قاعده ، 5-10 of از سلولهای پرولی آمفوسیت یافت می شود. محتوای گلبول های قرمز ، هموگلوبین و پلاکت در ابتدا طبیعی است و با لکوسیتوز بالا و لنفوسیتوز قابل توجه ، معمولاً به دلیل جابجایی رشد سالم توسط لنفوسیت های پاتولوژیک یا به دلیل اضافه شدن عوارض خود ایمنی ، کاهش می یابد.

همزمان ، اندازه گره های لنفاوی نیز افزایش می یابد. قوام گره ها می تواند خمیری ، نرم یا کمی کشسان باشد. معمولاً چگالی "چوبی" وجود ندارد و اگر چنین گره هایی ظاهر شوند ، باید از آنها نمونه برداری شود تا تحول بدخیم را حذف کند. در اکثر موارد ، افزایش جزئی در غدد لنفاوی حتی با تغییرات خفیف در خون قابل تشخیص است. گاهی اوقات اولین علامت افزایش آنها واکنش به عفونت است: در بیماریهای حاد تنفسی ، غدد لنفاوی افزایش یافته و سپس دوباره اندازه آنها کاهش می یابد.

بزرگ شدن طحال در چنین بیمارانی در بیشتر موارد دیرتر از بزرگ شدن غدد لنفاوی ظاهر می شود و بندرت به اندازه قابل توجهی می رسد. حتی بعداً ، کبد معمولاً بزرگ می شود. بین میزان نفوذ لنفاوی مغز استخوان ، ارتفاع لکوسیتوز و اندازه غدد لنفاوی ، طحال و کبد ارتباط زیادی وجود ندارد.

گاهی اوقات ، در زمان بیماری حاد تنفسی ، بیمار دچار کم شنوایی و "احساس گرفتگی" در گوش می شود. در معاینه ، رشد بیش از حد بافت لنفاوی در دهان لوله های استاش دیده می شود ، تورم آن در دوره الحاق عفونت باعث بسته شدن لومن لوله ها می شود.

در برخی موارد CLL ، تظاهرات بالینی بیماری (بزرگ شدن غدد لنفاوی ، طحال ، کبد) در بیماران حتی با لکوسیتوز و لنفوسیتوز بسیار بالا وجود ندارد. در چنین مشاهداتی ، مطالعه نقطه گذاری مغز استخوان معمولاً جابجایی تقریباً کاملی از عناصر گرانولوسیتی و اریتروئید مغز استخوان توسط لنفوسیت ها را نشان می دهد.

اصطلاح "فرم کلاسیک" به این معنی است که بیشتر موارد CLL در این فرم رخ می دهد - 45-50 (Vorobiev A.I. et al.، 2003). درمان سیتوستاتیک برای این بیماران معمولاً با افزایش قابل توجهی در همه تظاهرات بیماری ، لکوسیتوز (معمولاً بیش از 100-150x10 9 در لیتر) و در درجه اول اندازه غدد لنفاوی تجویز می شود. میزان بقای متوسط \u200b\u200b96 ماه است (Nikitin E.A.، Lorie Yu.Yu.، Melikyan A.L.، 2003).

فرم تومور

ویژگی این فرم ، که نام آن را تعیین کرد ، افزایش قابل توجه و قوام متراکم غدد لنفاوی با لکوسیتوز کم است. لوزه ها بزرگ می شوند ، اغلب تقریباً با هم نزدیک می شوند. بزرگ شدن طحال معمولاً متوسط \u200b\u200bاست ، اما همچنین می تواند قابل توجه باشد.

در فرمول لکوسیت ها ، یک مقدار کافی - 20 یا بیشتر - از نوتروفیل ها باقی مانده است. در مغز استخوان ، معمولاً بیش از 20-40٪ لنفوسیت ها نیست ، اگرچه ضایعه ای کلی وجود دارد. با وجود هیپرپلازی قابل توجه بافت لنفاوی ، مسمومیت برای مدت طولانی ضعیف است ، در مقابل لنفوم عمومی ، که گاهی اوقات این شکل از لوسمی لنفوسیتی مزمن مشخص می شود.

به طور خلاصه تمام داده های بالینی ، آزمایشگاهی و ابزاری ، ویژگی های زیر از این فرم CLL قابل تشخیص است:

بزرگ شدن غدد لنفاوی ، آنها بدون درد ، قوام الاستیک متراکم هستند ، با یکدیگر ادغام می شوند ، مجامع تشکیل می دهند. ابتدا ، غدد لنفاوی گردنی ، سپس زیر بغل و مغبنی به شدت افزایش می یابند. بزرگ شدن غدد لنفاوی را می توان نه تنها با لمس تشخیص داد ، بلکه مجامع غدد لنفاوی به وضوح قابل مشاهده هستند. غالباً اولین شکایت اینگونه بیماران "عدم توانایی بستن یقه پیراهن" است ، به گفته بیماران ، "گردن ضخیم می شود" ، به اصطلاح. "گردن کشتی". همراه با افزایش غدد لنفاوی محیطی ، افزایش غدد لنفاوی پاراتراشئال با فشرده سازی نای و برونش های بزرگ امکان پذیر است. در بعضی از بیماران ، گره های لنفاوی داخل شکمی با فشرده سازی ورید پورتال و مجاری صفراوی بزرگ می شوند ، که منجر به ایجاد سندرم فشار خون بالا و زردی انسدادی می شود. شاید افزایش غدد لنفاوی خلف صفاقی با فشرده سازی حالب و اختلال در خروج ادرار.

وجود تکثیر انتشار سلولهای لنفاوی همگن با هسته های سبک در دوجنس غدد لنفاوی ؛ بر خلاف لنفوم ، هیچ نشانه ای از آتتیپیسم و \u200b\u200bچند شکل بودن وجود ندارد. لنفوسیت های بالغ و پرولی آمفوسیت ها در چاپ گره لنفاوی یافت می شوند.

نفوذ لنفوسیتی کلی منتشر مغز استخوان در حین ترپانوبیوپسی بال ایلیاک ، تکثیر برجسته لنفوسیتهای بالغ در پنچر استرنال (حدود 40-20٪).

لکوسیتوز متوسط \u200b\u200bدر خون محیطی - حدود 20،000-50،000 در 1 میکرولیتر ؛ در فرمول لکوسیت ها حدود 60-80٪ لنفوسیت ها و نوتروپنی متوسط \u200b\u200bوجود دارد (تعداد نوتروفیل ها تا 20٪ یا بیشتر است).

این شکل از سرطان خون مزمن لنفوسیتی سیر پیشرفت سریعی دارد ، میزان بقای متوسط \u200b\u200b36 ماه است (Nikitin E.A.، Lorie Yu.Yu.، Melikyan A.L.، 2003). تشخيص فرم توموري CLL بلافاصله اساسي براي انتصاب سايتواستاتيك است.

شکل طحال (طحال)

شکل اسپلنومگالی اساساً در هنگام تعیین مرحله لوسمی لنفوسیتی مزمن از نظر Rai جدا شده بود ، وقتی مشخص شد که مرحله فرآیند که فقط با لنفوسیتوز و بزرگ شدن طحال اتفاق می افتد - مرحله II ، از نظر پیش آگهی مطلوب تر از همه است بقیه ، به جز صفر ، فقط با لنفوسیتوز در خون و مغز استخوان آشکار می شود.

I. Dighiero و همکاران (1979) پیشنهاد كرد كه نوع طحال لوسمی لنفوسیتی مزمن را با افزایش غالب در طحال با افزایش متوسط \u200b\u200bغدد لنفاوی و سطوح مختلف لكوسیت ها جدا كند. طحال در چنین بیمارانی می تواند بیشتر حفره شکم را اشغال کند و با پیشرفت بیماری باعث سندرم های فشرده سازی و درد شود.

این فرم با رشد پراکنده عناصر لنفاوی در مغز استخوان (ترپانوبیوپتات) ، غدد لنفاوی ، طحال از لنفوسیتومای طحال متفاوت است. کبد اغلب بزرگ می شود (خیلی قابل توجه نیست). تعداد لکوسیت ها در خون محیطی ممکن است متفاوت باشد ، اما معمولاً لکوسیتوز در طی ماه ها افزایش می یابد. کم خونی همولیتیک شایع است.

میزان بقای متوسط \u200b\u200bاین بیماران 62 ماه است (Nikitin E.A.، Lorie Yu.Yu.، Melikyan A.L.، 2003).

فرم شکمی

اگر ماهها و سالها رشد تومور تقریباً منحصراً به غدد لنفاوی حفره شکم محدود شود ، به این شکل از CLL شکم گفته می شود. برای شناسایی بزرگ شدن غدد لنفاوی داخل صفاقی ، از سونوگرافی و CT استفاده می شود.

فرم پرولیمفوسیتی

شکل مولتی سلولی ، اول از همه ، در مورفولوژی لنفوسیت ها متفاوت است ، که در اسمیرها (خون و مغز استخوان) ، چاپها دارای یک نوکلئول شفاف بزرگ هستند. چگالش کروماتین در هسته ، همانطور که توسط میکروسکوپ الکترونی نشان داده شده است ، به طور متوسط \u200b\u200bو عمدتا در امتداد حاشیه بیان می شود. در آماده سازی های بافتی غدد لنفاوی و طحال در این شکل از سرطان خون ، لنفوسیت ها همچنین حاوی نوکلئول هستند. ویژگی های ایمونولوژیک ماهیت B- (80)) و سلول T (20 of) سرطان خون لنفوسیتی پرولی آموسیت را نشان می دهد.

بر خلاف لنفوسیت های B لوسمی لنفوسیتیک مزمن معمولی ، با این فرم ، فراوانی ایمونوگلوبولین در سطح لنفوسیت های لوسمی دیده می شود که بیشتر اوقات از نوع M - یا D است. علاوه بر این ، این لنفوسیت ها تعداد کمی گل رز با گلبول های قرمز موش تشکیل می دهند. طبق گفته A.I. Vorobiev و همکاران (2003) ، "با توجه به ویژگی های نشانگرهای ایمونولوژیک ، فرم پلیمفوسیتی قدیمی تر از لوسمی لنفوسیتیک بدخیم معمولی است." ناهنجاری های کروموزومی در این شکل از CLL بسیار شایع است.

اصلی ترین ویژگی های بالینی و آزمایشگاهی فرم پرومفوسیتیک عبارتند از:

سن بیماران در 50٪ موارد بیش از 70 سال است.
ضعف شدید ، کاهش وزن ، تمایل به خونریزی
طحال قابل توجه
بزرگ شدن غدد لنفاوی مشخص نیست ؛
نفوذ توسط سلولهای لوسمیک پوست در ناحیه تنه ، صورت ، بازوها ، ظاهر بثورات پوستی ، غیر خارش دار (تقریباً در 1/3 از بیماران مبتلا به لوسمی T-polymphocytic T.

تغییر در تجزیه و تحلیل خون محیطی: در 70-80 of بیماران ، تعداد لنفوسیت ها از 100000 در 1 میکرولیتر (100x10 9 در لیتر) تجاوز می کند ، در حالی که 30-50 all از تمام لنفوسیت ها توسط پروتلیفوسیت ها نشان داده می شوند. با کم خونی و ترومبوسیتوپنی مشخص می شود.
یک واکنش سیتوشیمیایی مثبت سلولهای لنفاوی به فعالیت اسید فسفاتاز (به شکل گرانول ، گاهی اوقات تشکیل یک بلوک ، توسط تارتارات کاملاً سرکوب می شود) ؛ حدود نیمی از سلول ها حاوی یک-نفتیل استراز هستند. در سلولهای لنفاوی ، گلیکوژن به شکل دانه های کوچک یافت می شود. واکنش منفی به میلوپراکسیداز ؛
تکثیر برجسته تکثیر سلولهای مغزی استخوان (طبق داده های میلوگرام) ؛
پیشرفت سریع بیماری و کارایی پایین درمان سیتواستاتیک.

متوسط \u200b\u200bامید به زندگی در بیماران با فرم پرولیمفوسیتیک CLL حدود 3 سال است.

فرم مغز استخوان

اولین بار در سال 1937 توسط استورتی با نام limfadenia ossium توصیف شد. این فرم با پانسیوتوپنی به سرعت پیشرونده ، جایگزینی کامل یا جزئی مغز استخوان با لنفوسیت های بالغ منتشر در حال رشد مشخص می شود. غدد لنفاوی بزرگ نشده اند ، طحال ، به استثنای موارد بسیار نادر ، نیز بزرگ نیست ، کبد دارای اندازه طبیعی است.

از نظر ریخت شناسی ، همگنی ساختار کروماتین هسته ای مشخص شده است ، گاهی اوقات پیکنوتایزاسیون آن ، کمتر اوقات عناصر ساختاری وجود دارد که مبهم به انفجار شباهت دارند. سیتوپلاسم با بازوفیلی مشخص ، باریک ، اغلب بریده. پیش آگهی بسیار نامطلوب است.

به عنوان مثال ، ما دو مورد از یک دوره کلاسیک سرطان خون لنفوسیتیک مزمن و یک شکل نادر از این بیماری را ارائه می دهیم.

نمونه های بالینی

بیمار A. ، متولد 1933 تشخیص "لوسمی لنفوسیتی مزمن" برای اولین بار در سال 1991 نشان داده شد. تشخیص اولیه مرحله بینه A بود. قطر غدد لنفاوی محیطی بیش از 2 سانتی متر نیست. هیچ سندرم خونریزی دهنده بر روی پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده وجود ندارد. تنفس وزیکولار در ریه ها وجود دارد ، بدون خس خس سینه. صداهای قلب واضح است ، ریتم صحیح است. شکم در هنگام لمس نرم و بدون درد است. جگر در امتداد لبه قوس ساحلی. طحال بزرگ نشده است.

آنالیز بالینی خون: هموگلوبین - 140 گرم در لیتر ، گلبول های قرمز - 4.5 x 10 12 در لیتر ، لکوسیت ها - 27 27 10 9 در لیتر ، پلاکت ها - 180 10 10 9 لیتر ، تقسیم بندی شده - 12، ، مونوسیت ها - 2، ، لنفوسیت ها 85.

1991 تا 1996 بیمار به صورت پویا در یک پلی کلینیک تحت نظر قرار گرفت. در سال 1996 ، افزایش غدد لنفاوی تا قطر 2 سانتی متر مشاهده شد. قطب تحتانی طحال در هیپوکندری چپ لمس شد. درمان مهاری اولیه با کلرامبوسیل تجویز شد. از سال 1996 تا 2005 ، هیچ پیشرفتی از بیماری در برابر زمینه درمان مهاری اولیه مشاهده نشد.

از سال 2005 ، به دلیل افزایش قابل توجه طحال (قطب تحتانی در سطح استخوان های لگن قابل لمس بود) و کبد (لبه پایین 12 سانتی متر زیر لبه قوس موجی لمس شد) ، لنفادنوپاتی تعمیم یافته (غدد لنفاوی بزرگ شده تا 4-5 سانتی متر ، قوام الاستیک متراکم ، لحیم کاری در مجامع) ، شروع به درمان دوره سیتواستاتیک (تک درمانی سیکلوفسفامید ، دوره های پلی شیمی درمانی طبق پروتکل های SR ، COP ، SNOR) کرد.

از سال 2008 ، درمان با توجه به پروتکل FCR آغاز شده است ، 8 دوره (2009-2008) انجام شده است. قبل از شروع درمان مطابق با پروتکل FCR ، اندازه گره های لنفاوی محیطی همه گروه ها تا 3-3 سانتی متر است که به صورت مجتمع در می آیند. با توجه به داده های CT ، غدد لنفاوی مدیاستن ، داخل صفاقی و خلفی صفاق بزرگ شده ، در مجامع ذوب شده قرار می گیرند. جگر - لبه پایین 10 سانتی متر زیر لبه قوس ساحلی لمس شد.

قطب تحتانی طحال در سطح ناف لمس شد. آزمایش خون بالینی: هموگلوبین - 65 گرم در لیتر ، گلبول های قرمز - 2.5 10 10 9 در لیتر ، لکوسیت ها - 120 10 10 9 لیتر ، پلاکت ها - 80 x 10 9 لیتر ، تقسیم بندی شده - 2، ، لنفوسیت ها 98. پس از 8 دوره RFC ، بهبود کامل CLL حاصل شد. گره های لنفاوی همه گروه ها در حد طبیعی هستند. هیچ سندرم خونریزی دهنده بر روی پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده وجود ندارد. تنفس وزیکولیک در ریه ها وجود دارد ، بدون خس خس سینه. شکم در هنگام لمس نرم و بدون درد است. جگر در امتداد لبه قوس ساحلی. طحال با لمس تشخیص داده نشد.

این بهبودی از 2009 تا 2014 ادامه داشت. در نوامبر 2014 - عود. گره های لنفاوی محیطی همه گروه ها تا 3-4 سانتی متر بزرگ می شوند ، در کنگلومراها ، تراکم سنگی لحیم می شوند. قطب تحتانی طحال در سطح استخوان های لگن لمس می شود. طبق داده های CT ، غدد لنفاوی مدیاستن ، داخل صفاقی و خلف صفاقی بزرگ می شوند.

آزمایش خون بالینی: هموگلوبین - 95 گرم در لیتر ، گلبول های قرمز - 3.0 10 10 12 در لیتر ، لکوسیت ها - 17 10 10 9 در لیتر ، پلاکت ها - 100 10 10 9 لیتر ، تقسیم بندی شده - 5 ، لنفوسیت ها 95. طبق بررسی بافت شناسی گره لنفاوی ، تبدیل به یک لنفوم سلول بزرگ (سندرم ریشتر) تشخیص داده شد.

بیمار K. ، 32 ساله ، برای اولین بار در نوامبر 2010 به بخش خون شناسی بیمارستان بالینی منطقه آمور بستری شد. هنگام عبور از عسل. معاینه در هموگرام تغییرات را نشان داد - لکوسیتوز ، لنفوسیتوز ، از نظر بالینی - طحال. بیمار برای مشاوره با متخصص خون در پلی کلینیک مشاوره منطقه ای آمور ارجاع شد. بیمار برای بررسی و تعیین تاکتیک های مدیریت بیشتر در بخش خون شناسی بستری شد.

هنگام پذیرش: وضعیت پایدار ، شکایت از ضعف جزئی. پوست تمیز ، رنگ طبیعی ، بدون سندرم خونریزی دهنده است. غدد لنفاوی محیطی بزرگ نمی شوند در ریه ها ، تنفس حفره ای ، در قسمت های فوقانی سمت چپ ضعیف ، رل های خشک منفرد ، میزان ضربه (BH) هر دقیقه 18 صداهای قلب ریتمیک ، خفه ، ضربان قلب (HR) 78 دور در دقیقه فشار شریانی (جهنم) 120/80 میلی متر جیوه شکم نرم ، بدون درد ، کبد در امتداد لبه قوس ساحلی بود ، طحال قسمت عمده ای از شکم را اشغال کرده بود: قطب پایین در سطح استخوان های لگن قابل لمس بود ، مرز راست از ناف به سمت راست 10 سانتی متر بود خروج مدفوع و ادرار طبیعی بود.

در تجزیه و تحلیل بالینی خون در هنگام پذیرش اولیه از 23.11.10: هموگلوبین - 112 گرم در لیتر ؛ گلبول های قرمز - 3.54x10 12 در لیتر ؛ لکوسیت ها - 156.6x10 10 در لیتر ؛ پلاکت - 90x10 9 / l ؛ میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR) - 50 میلی متر در ساعت ، پرولیموسیت ها - 77٪ ، تقسیم بندی شده - 3٪ ، لنفوسیت ها - 20٪.

آزمایش خون B / x از 23.11.10: گلوکز - 6.1 میلی مول در لیتر ؛ بیلی روبین - 16.6-13.2-3.4 میکرومول در لیتر ؛ اوره - 4.7 میلی مول در لیتر ؛ پروتئین - 70 گرم در لیتر ، AST - 64 میلی لیتر در لیتر ، آلانین آمینوترانسفراز (ALT) - 34 واحد بین المللی در لیتر ، آزمایش تیمول -0.0 ، فیبرینوژن -3.0 گرم در لیتر ، شاخص پروترومبین (PTI)- 55%.

سنجش پیوند دهنده ایمنی (اگر یک) برای هپاتیت از 23.11.10: منفی است. خون روی RW از 23/10/11: منفی. آزمایش خون برای HIV از 23/10/11: منفی.

میلوگرام از 23.11.10 شماره 80: مغز استخوان فوق سلولی ، بازسازی یک میکروب مگاکاریوسیتیک ، افزایش عناصر لنفاوی - 34.6 ((18.6 prol پرولیمفوسیت)

ایمونوفنوتیپ از 25.11.10: CD3-15.3 ؛ CD3CD4 - 49.6؛ ؛ CD5-27.0٪ CD8 41.1٪ CD4 / CD8-1.2؛ ؛ CD10-33.8 ؛ CD19-62.0 ؛ CD20 - 69.7٪ CD22 - 43.7٪ ؛ CD23-4.0؛ ؛ CD25-48.3 ؛ CD38-18.9٪ HLA-DR-60.9.

سونوگرافی اندام های داخلی از 27.11.10: هپاتوسپلنومگالی (کبد - PD 160 میلی متر ، LD 95 میلی متر ، ورید پورتال - 12 میلی متر ؛ طحال - حدود 300x128 میلی متر ، ورید طحال - 11 میلی متر) ، طحال غول پیکر. تراکم در امتداد مجاری پورتال کبد. تغییرات پراکنده در پارانشیم پانکراس.

ترپانوبیوپسی ایلیوم از تاریخ 25.11.10 شماره 21421: در میان ترابکولهای استخوان ، مناطق مغز استخوان وجود دارد که نسبت مغز استخوان خونساز و بافت چربی 95: 5 است. نفوذ نفوذی توسط لنفوسیت های بالغ. مگاکاریوسیت ها مجرد هستند.

با در نظر گرفتن داده های مطالعه ، بیمار به لنفوم طحال مبتلا به سرطان خون مبتلا شد.

جراحی اسپلنکتومی در 6 دسامبر 2010 انجام شد. انتقال رضایت بخش است. آماده سازی بافت شناسی (بلوک ها) به مرکز تحقیقات انکولوژیکی روسیه Blokhin ارسال شد. هیستولوژی 1639/11 (مرکز تحقیقات سرطان روسیه بلوخین): در آماده سازی های بافت شناسی ساخته شده از بلوک های ارائه شده ، در بخش هایی از بافت طحال ، به دلیل نفوذ گسترده انتشار سلولهای لنفاوی کوچک تک شکل با هسته های گرد ، هیستروارکتیتونیک مختل می شود که در آن یک هسته را تجسم می کند.

در عروق از نوع مویرگی و سینوسی ، سلولهای لنفاوی کوچکی با مورفولوژی توضیح داده شده در بالا وجود دارد. در بخشهایی از یک بلوک پارافین ، ایمونوهیستوشیمی (IHC) - تحقیق با استفاده از آنتی بادی ها. سلولهای نفوذ تومور منتشر به صورت یک شکل CD20 ، Jg M. را بیان می کنند. با نشانگرهای دیگر در سلول های توموری ، واکنش ها منفی هستند. در میان بستر تومور ، خوشه های سلول های T از CD2 + ، CD3 + ، CD4 + ، CD5 + ، CD8 + (لنفوئید ، سلول های لگنی) قابل مشاهده است. نتیجه گیری: با در نظر گرفتن داده های بالینی و آزمایشگاهی ، ویژگی های مورفولوژیکی و ایمونوفنوتیپ در بافت طحال ، ضایعه بستر لوسمی پرومفوسیتیک سلول B.

با توجه به نتایج مطالعه ایمونوهیستوشیمی ، بیمار مبتلا به سرطان خون سلول های B-polymphocytic تشخیص داده شد. بیمار 6 دوره دریافت کرد پلی شیمی درمانی (PCT)تحت پروتکل FCR. آخرین دوره در آگوست 2011. بهبودی کامل بیماری حاصل شده است که تا به امروز باقی مانده است.

در حال حاضر (آوریل 2015) ، وضعیت رضایت بخشی است. قطر غدد لنفاوی محیطی همه گروه ها بیش از 1 سانتی متر نیست. طبق CT ، غدد لنفاوی مدیاستنوم ، خلف صفاقی و داخل صفاقی بزرگ نمی شوند. تنفس وزیکولار در ریه ها وجود دارد ، بدون خس خس سینه. صداهای قلب واضح است ، ریتم صحیح است. شکم در هنگام لمس نرم و بدون درد است. کبد بزرگ نشده است. آزمایش خون بالینی از آوریل 2015: هموگلوبین - 151 گرم در لیتر ؛ گلبول های قرمز - 5.02x10 12 ؛ لکوسیت ها - 8.5x10 12 ؛ پلاکت - 365x 10 9 ؛ ESR - 4 میلی متر در ساعت ، تقسیم شده - 43، ، ائوزینوفیل ها - 8 ، مونوسیت ها - 8، ، لنفوسیت ها - 41.

مرحله ترمینال

مرحله پایانی CLL با وخیم شدن شدید پیش رونده در وضعیت عمومی بیماران ، خستگی ، مسمومیت شدید ، از دست دادن اشتها ، دمای بالای بدن مشخص می شود. هیپرترمی نه تنها توسط CLL می تواند ایجاد شود ، بلکه اغلب با توسعه سل ریوی یا افزودن ذات الریه شدید باکتریایی همراه است.

مرحله ترمینال با ایجاد عوارض شدید مشخص می شود. اول از همه ، این فرآیندهای عفونی و التهابی با محلی سازی در اندام ها و سیستم های مختلف است. عفونت عمومی شدید اغلب علت مرگ در بیماران مبتلا به CLL است.

دوره لوسمی لنفوسیتی مزمن می تواند با پنوموکوک ، ذات الریه استرپتوکوکی ، عفونت هرپسی و غیره پیچیده شود. ضایعات عفونی احتمالی نه تنها ریه ها ، بلکه مجاری ادراری و پوست نیز ممکن است باشد. ایجاد فرآیندهای عفونی و التهابی در CLL با اختلالات سیستم ایمنی بدن ، هیپوگاماگلوبولینمیا تسهیل می شود.

عفونت با هرپس می تواند روند CLL را در هر مرحله پیچیده کند ، به خصوص در مرحله انتهایی بیماری. غالباً زونا است ، در بسیاری از بیماران ویروس تبخال می تواند باعث آسیب کلی به پوست ، غشاهای مخاطی حفره دهان ، دستگاه گوارش و دستگاه ادراری تناسلی شود.

نارسایی شدید کلیه یکی از علائم بالینی مهیب در مرحله نهایی CLL است. این به دلیل نفوذ است بافت کلیه سلولهای لوسمیک و با ایجاد oligoanuria با افزایش قابل توجهی در اوره خون ، کراتینین و ازت باقی مانده آشکار می شود. نارسایی شدید کلیه می تواند باعث مرگ در بیماران مبتلا به CLL شود.

در مرحله انتهایی لوسمی لنفوسیتی مزمن ، نورولوسمی ممکن است به دلیل نفوذ شدید مننژ با لنفوسیت های جوان ایجاد شود. تصویر بالینی نورولوسمی در CLL با لوسمی حاد مطابقت دارد و با سردردهای شدید ، استفراغ ، ایجاد سندرم مننژ ، پارسیس عصب جمجمه و فلج محیطی آشکار می شود. نفوذ لوسمی در ریشه های عصب نخاعی با درد شدید "رادیکولار" همراه است.

در مرحله ترمینال ، به دلیل نفوذ لنفوئید ، ممکن است کاردیوپاتی شدید ایجاد شود ، که منجر به نارسایی گردش خون ، آسیب ریه با علائم نارسایی تنفسی شدید ، پلوری اگزوداتیو شود (باید از پلوری اگزوداتیو در پیدایش سل متفاوت باشد).

یک ویژگی مشخصه مرحله نهایی CLL کم خونی شدید است. این امر در اثر کاهش نسب خونساز قرمز به دلیل نفوذ لنفاوی مغز استخوان ، مسمومیت و مکانیسم های خودایمن ایجاد می شود. ترومبوسیتوپنی و افزایش تظاهرات دیاتوز خونریزی دهنده نیز مشخصه است.

در بعضی از بیماران در مرحله ترمینال ، یک بحران بلاست ایجاد می شود ، اما بیشتر اوقات تغییر شکل به سایر بیماری های لنفاوی افزایش می یابد. در دوره انتهایی CLL ، بزرگ شدن پیشرونده قابل توجهی در غدد لنفاوی و طحال وجود دارد. این معمولاً نشان دهنده تبدیل CLL به بیماریهای بدخیم لنفاوی و پرولیفراتیو است. شناخته شده است که لوسمی لنفوسیتی مزمن می تواند به سندرم ریشتر تبدیل شود ، به لوسمی پرو لنفوسیتیک ، لوسمی حاد لنفوبلاستیک ، لوسمی سلول پلاسما و میلوم مولتیپل تبدیل شود.

سندرم ریشتر

سندرم (تحول) ریشتر انتقال CLL به لنفوم ایمونوبلاستیک سلول بزرگ منتشر ، تهاجمی ، متشکل از لنفوسیت های بزرگ B است. در سال 1928 شرح داده شد ، در 3-10 of از بیماران مبتلا به CLL پیشرونده مشاهده می شود. در بروز این سندرم ، جهش ژن p53 نقش مهمی دارد.

علائم بالینی اصلی سندرم ریشتر (Robertson et al.، 1993؛ Osmanov D.Sh.، 2007):

بزرگ شدن تدریجی غدد لنفاوی ، آنها تراکم سنگی پیدا می کنند ، به بافتهای مجاور نفوذ می کنند و فشار می دهند ، از جمله دستگاه لنفاوی ، که باعث درد و تورم می شود. بسیاری از بیماران به لنفادنوپاتی رتروپریتونئال مبتلا می شوند.

افزایش دمای بدن ؛

کاهش وزن بدن

افزایش درجه هپاتومگالی ؛

توسعه اسپلنومگالی عظیم ؛

ظهور علائم عصبی به دلیل درگیر شدن سیستم عصبی مرکزی در روند آسیب شناسی ؛

علائم بالینی نفوذ سلول سلول تومور در اندام های دیگر - دستگاه گوارش (GIT)، ریه ها ، کلیه ها

سطوح بالای سرم لاکتات دهیدروژناز و گاموپاتی مونوکلونال (تشخیص داده شده توسط الکتروفورز پروتئین).

تشخیص تحول ریشتر با نمونه برداری از غدد لنفاوی مشخص می شود. مشخصه وجود سلولهای بزرگ ایمونوبلاستیک در نمونه های بیوپسی است که دارای سیتوپلاسم بازوفیل مشخص و یک هسته با شکل نامنظم با هسته است. مغز استخوان با این سلولهای نابالغ نفوذ می کند ، که می تواند باعث ایجاد کانون استئولیز شود.

امید به زندگی بیماران مبتلا به سندرم ریشتر حدود 6-12 ماه است (Osmanov D.Sh.، 2007).

تبدیل به لوسمی پرولیمفوسیتیک

تقریباً در 15٪ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن سلول B ، در روند پیشرفت تومور ، علاوه بر لنفوسیت های کوچک در خون محیطی ، ممکن است پرولی آمفوسیت ها نیز ظاهر شوند که تعداد آنها از 10 تا 90٪ می رسد. این نشان دهنده تبدیل CLL به لوسمی پرولی فموسیتی است.

تصویر بالینی به طور کلی با تصویر بالینی CLL مطابقت دارد ، اما علامت مشخصه آن طحال پیشرونده ، بسیار برجسته است. بعضی از بیماران جابجایی t (6؛ 12) دارند. بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن با تبدیل به لوسمی پرولی مفتولی بسیار بدتر به شیمی درمانی پاسخ می دهند ، امید به زندگی آنها کاهش می یابد. به گفته چانی و همکاران (1986) ، پس از تحول ، امید به زندگی بیماران مبتلا به CLL 9 ماه است.

تبدیل به سرطان خون حاد

به ندرت ، در حدود 2٪ موارد ، تبدیل CLL به لوسمی لنفوبلاستیک حاد اتفاق می افتد. مشخص شد که در این حالت کلون سرطان خون از همان کلون سلول B منشأ گرفته در CLL است. تغییر شکل بلاست با افزایش بیان ژن c-MYC و ژن های مسئول سنتز ایمونوگلوبولین ها همراه است.

سلولهای بلاست لوسمیک انتهایی بیان می کنند ترانسفراز دی اکسینوکلئوتید (TdT)، سطح بالایی از ایمونوگلوبولین سطحی و پیچیده سازگاری بافتی عمده (HLA-DR)... تظاهرات بالینی این بیماری با لوسمی حاد لنفوبلاستیک مطابقت دارد.

در موارد نادر ، تبدیل CLL به میلوم چندگانه مشاهده می شود. این وجود یک کلون آسیب شناختی جداگانه از سلولهای پلاسما در مغز استخوان را فرض می کند.

V.V. Voitsekhovsky ، T.V. Zabolotskikh ، S.S. تسلوویکو ، یوس لندیشف ، A.A. گریگورنکو

لوسمی لنفوسیتیک مزمن / لنفوم لنفوسیت کوچک بیماری از بافت لنفاوی است که با تکثیر کلونال به علت فعال شدن مداوم گیرنده سلول B با تحریک مستقل و وابسته به لیگاند لنفوسیت های متعهد نئوپلاستیک (به طور عمده CD5 + سلول های B آموزش دیده با آنتی ژن در سطوح مختلف) مشخص می شود. جهش ژنی در منطقه متغیر زنجیره سنگین ایمونوگلوبولین) ، که منجر به تجمع مداوم سلولهای تومور طولانی مدت در خون محیطی ، مغز استخوان ، غدد لنفاوی ، طحال ، کبد و متعاقباً در سایر اندام ها و بافت ها (قلب ، ریه ها ، کلیه ها ، معده ، روده ها و ...).

تاریخچه مطالعه لوسمی لنفوسیتی مزمن در سال 1856 آغاز می شود ، زمانی که R. Virkhov برای اولین بار افزایش گره های لنفاوی و طحال را با لنفوسیتوز خون محیطی مرتبط کرد و متعاقباً در سال 1903 ، W. Turk توضیحات مفصلی ارائه داد تصویر بالینی سرطان خون لنفوسیتی مزمن

در دهه 60 قرن XX D.A. گالتون و د. دامشك مفهوم مدرني را مبناي آسيب شناسي لوسمي لنفوسيتي مزمن ارائه دادند ، بر اساس اين فرض كه لوسمي لنفوسيتي مزمن يك بيماري همگن است كه ناشي از لنفوسيت هاي با عمر طولاني و ناتوان از نظر ايمونولوژي است و با گذشت زمان در بدن جمع مي شوند. پس از این ، بر این اساس ، سیستم هایی برای مرحله بندی بالینی سرطان خون لنفوسیتی مزمن با توجه به K. Rai و J. Binet ایجاد شدند. با این حال ، یک سری مطالعات مداوم که از دهه 1990 آغاز شد ، به طور طبیعی به سوالات مربوط به ناهمگنی دوره سرطان خون لنفوسیتی مزمن منجر شد و به زودی توضیحی درباره برخی از اسرار بیولوژیکی این بیماری ارائه شد.

همهگیرشناسی
لوسمی لنفوسیتی مزمن - شایع ترین نوع لوسمی که نژاد سفید در نیمکره غربی را تحت تأثیر قرار می دهد ، 25-30٪ از کل لوسمی ها را تشکیل می دهد ، در حالی که در نیمکره شرقی کمتر از 5٪ از آن رنج می برند ، در حالی که سن متوسط \u200b\u200bلنفوسیتی مزمن سرطان خون در زمان تشخیص حدود 70 سال است ، با این حال ، در 10-15٪ بیماران ، بیماری قبل از 50 سال رخ می دهد.

طبق گزارش ثبت آماری شیوع سرطان در موسسه ملی سرطان ، از سال 2006 تا 2010 ، 30٪ از کل موارد لوسمی لنفوسیتیک مزمن کشف شده در ایالات متحده در بیماران 45-64 ساله تشخیص داده شده است.

بیشتر اوقات مردان نسبت به زنان بیمار می شوند - بروز به ترتیب 5.8 و 3.0 در هر 100000 مرد و زن است.

تعداد موارد جدید سرطان خون لنفوسیتی مزمن در ایالات متحده در سال 2014 R. Siegel و همکاران. برآورد شده در 15 720 بیمار ، و تعداد مرگ های ناشی از لوسمی لنفوسیتیک مزمن - 4600 نفر. امید به زندگی بیماران متفاوت است: علی رغم این واقعیت که در بعضی از بیماران با جمعیت متفاوت نیست ، برخی از بیماران به سرعت کافی می میرند. با آغاز قرن بیست و یکم ، پیشرفت هایی در زمینه درک زیست شناسی ، تاریخ طبیعی و درمان سرطان خون مزمن لنفوسیتی حاصل شد. بقا در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن بسته به مرحله بیماری به طور قابل توجهی متفاوت است: بیماران با لوسمی لنفوسیتیک مزمن کم خطر (مرحله Rai 0) امید به زندگی متوسط \u200b\u200b14.5 سال داشتند ، در حالیکه در بیماران با مزمن پرخطر 2.5 سال سرطان خون لنفوسیتی ...

اتيولوژي و پاتوژنز
علت لوسمی لنفوسیتی مزمن هنوز ناشناخته است.

سرطان خون لنفوسیتی مزمن در بستگان درجه یک غالب است (عامل خطر) ، رخ می دهد

در سنین پایین تر و شدت آن در هر نسل بعدی افزایش می یابد - پدیده پیش بینی ، و همچنین با تعداد بیشتری از اختلالات خود ایمنی در بستگان بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن همراه است. خویشاوندان بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن در درجه اول رابطه در 18-13٪ موارد "لنفوسیتوز مونوکلونال از اهمیت نامشخص" یا لنفوسیتوز سلول B مونوکلونال دارند. اصطلاح "لنفوسیتوز سلول B مونوکلونال" در سال 2005 مطرح شد و به معنای تشخیص خون در سلول سلول های B مونوکلونال کمتر از 10x59 / L است و هیچ نشانه دیگری از بیماری لنفاوی وجود ندارد. لنفوسیتوز سلول B نیز در 3٪ بزرگسالان بالای 40 سال و 6٪ بالای 60 سال تشخیص داده می شود. میزان پیشرفت لنفوسیتوز سلول B به لوسمی لنفوسیتی مزمن ، که نیاز به درمان دارد ، 1-4٪ در سال است.

عوامل محیطی مانند تشعشعات یونیزان ، عوامل شیمیایی (بنزن و حلال ها در صنعت لاستیک) و داروها از نظر اتیولوژیک در لوسمی مزمن لنفوسیتی نقش ندارند.

ماهیت لوسمی لنفوسیتی مزمن به طور دقیق با مفاهیم بیولوژیکی منعکس می شود که بر اساس دانش مکانیسم آپوپتوز ، چرخه سلولی لنفوسیت های B ، تفاوت های ژنتیکی در سلول های B تومور و ناهنجاری های کروموزومی ، بیان بیش از حد ، اختلال در فرآیندهای بیولوژیکی سلول های B را توضیح می دهد از CD38 ، ZAP-70 و سایر مولکول های سیگنالینگ ، و همچنین داده های مربوط به اختلالات فرآیندهای فعالیت عملکردی سلول های B و ریز محیط آنها در غدد لنفاوی و توموگرافی کامپیوتری.

لوسمی لنفوسیتی مزمن مدلی از بیماری اختلال در آپوپتوز (مرگ سلولی برنامه ریزی شده) است. سلولهای لوسمی لنفوسیتی مزمن که به آرامی رشد می کنند ، عمدتا در مرحله G0 چرخه سلولی در بدن جمع می شوند. عدم تعادل در نسبت پروتئین های اصلی pro و ضد آپوپتوز از خانواده ژن bcl-2 ، مانند BAX و BAK (آپوپتوز القایی) ، BCL-2 (ضد آپوپتوز) ، BAD ، BIK و HRK (ضد مهار کننده های آپوپتوتیک) ، نقش مهمی در روند و در پاسخ به درمان سرطان خون لنفوسیتی مزمن دارد. با وجود بیان زیاد مکرر پروتئین BCL-2 ، هیچ گونه انتقال ژنتیکی ناشی از بیان بیش از حد ژن BCL-2 مانند t (14؛ 18) در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن مشاهده نشد. افزایش بیان بیش از حد BCL-2 با حذف تنظیم کننده میکرو RNA miRNA15a و miRNA16-1 همراه است که در 70٪ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن مشاهده می شود.

سیتوکین های تولید شده و ترشح شده توسط سلول های CLL ، مانند فاکتور نکروز تومور TNF-alpha ، IL-8 و IL-2 ، که توسط لنفوسیت های T تولید می شود و توسط سلول های CLL با استفاده از گیرنده های خاص جذب می شود ، در تنظیم خودکارین و پاراکرین نقش دارند و باعث زنده ماندن و تکثیر سلول های CLL می شود. به افزایش سطح IL-8 به عنوان عاملی که با پیش آگهی ضعیف و خطر بالای مرگ در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن مرتبط است ، اهمیت زیادی داده می شود.

بیان CD38 پیش بینی کننده مهمی از لوسمی لنفوسیتیک مزمن است و باید برای شناسایی بیماران با احتمال بیشتر سرطان خون لنفوسیتیک مزمن در نظر گرفته شود. با افزایش بیان CD38 ، که توسط فلوسایتومتری کمی آشکار شد ، بقای کلی بیماران در طی پنج سال 34٪ بود ، در مقابل گروه بدون افزایش CD38 (70٪). سطح پایین بیان CD38 به عنوان یک عامل پیش آگهی خوب همچنین هنگام مطالعه بیان مشترک CD38 و CD31 بر روی سلولهای CD19 سرطان خون لنفوسیتیک مزمن تأیید شد.

هیچ اختلال کروموزومی خاصی در سرطان خون لنفوسیتیک مزمن یافت نشد. در همان زمان ، توسعه فن آوری های جدید ، مانند فلورسانس در هیبریداسیون درجا (FISH) ، تشخیص چندین ناهنجاری کروموزومی ساختاری را تقریباً در 50٪ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن افزایش داده است. اغلب (51٪) ، حذف 13q14 (جایی که ژن miRNA15a و miRNA16-1 واقع شده است) یافت می شود. ناقلین این ناهنجاری سیر نسبتاً نارسایی بیماری دارند که معمولاً به صورت لنفوسیتوز جدا شده پایدار یا به آرامی در حال افزایش است. حذف 11q22 - q23 (در 17-20٪) با درگیری شدید غدد لنفاوی ، بیماری تهاجمی و کاهش بقای کلی همراه است. تریزومی 12 در 15٪ موارد اتفاق می افتد و با مورفولوژی غیرمعمول و پیشرفت بیماری همراه است.

حذف 17p13 نیز با پیشرفت سریع ، بهبودی کوتاه مدت و کاهش بقای کلی به دلیل از دست دادن عملکرد سرکوبگر آنتی ژن p53 همراه است. در 8.5٪ بیماران جهش p53 بدون حذف 17p رخ می دهد و همچنین منجر به پیش آگهی ضعیف می شود. علیرغم این واقعیت که بسیاری از جهش ها به عنوان نشانگر پیش آگهی قابل اعتماد لوسمی لنفوسیتی مزمن در نظر گرفته می شوند ، اما یک جهت مهم است تحقیقات مدرن تمایز بین جهش هایی است که در واقع باعث ایجاد لوسمی لنفوسیتی مزمن (جهش های راننده) می شود و آنهایی که ثانویه هستند و بر فنوتیپ و بیولوژی لوسمی مزمن لنفوسیتی (جهش های مسافری) تأثیر نمی گذارند.

در اواخر دهه 1990 ، وجود دو نوع ژنتیکی سرطان خون لنفوسیتیک مزمن ، بسته به منشا یکی از دو نوع سلول B نشان داد ، که در وضعیت جهش ژن های مناطق متغیر زنجیره های سنگین ایمونوگلوبولین ها متفاوت است. (ژنهای Vjj) در مرکز جوانه زنی (جوانه زنی) - تولید مثل مرکز در فولیکول سلول B ثانویه در منطقه قشر غده لنفاوی. یک نوع سرطان خون مزمن لنفوسیتی ناشی از سلولهای ساده لوح B که از مرحله جهش های ژنی VH در مرکز جوانه عبور نکرده اند (همسانی ژن های VH ≥ 98 sequ از توالی خط جوانه زنی است) ، و یک نوع سرطان خون لنفوسیتی مزمن ناشی از حافظه سلول های B که بیش از حد جسمی ژن VH ایمونوگلوبولین ها را در مرکز جوانه زنی انجام داده اند (همسانی ژن های VH
بنابراین ، بقای متوسط \u200b\u200bدر بیماران مبتلا به نوعی لوسمی لنفوسیتیک مزمن بدون جهش ژنی VH و با بیان CD38 8 سال بود ، در حالی که وجود جهش های ژنی VH سوماتیک بدون بیان CD38 ، بقای متوسط \u200b\u200b25 سال را تعیین کرد. در همان زمان ، اکثر بیماران در مرحله A بودند. سایر انتشارات نیز نشان می دهد که وجود جهش در ژن های VH سلول های B اغلب با عدم بیان CD38 در گروهی از بیماران همراه است که نتیجه بالینی خوبی دارند و بقای آنها بهتر است. . در کار E. Nikitin و همکاران. مشخص شد که بقای کلی 5 ساله در گروه بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن بدون جهش در ژن های VH ایمونوگلوبولین ها 35٪ و در گروه جهش یافته 80٪ (07/0 \u003d p) است. در همان زمان ، نشانگر CD38 در بیش از 50٪ سلولهای 7 نفر از 14 بیمار مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن بدون جهش در ژن های VH ایمونوگلوبولین ها و در هیچ یک از 10 بیمار مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن همراه با جهش بیان شد (p \u003d). 0.007) .که سلولهای لوسمی لنفوسیتی مزمن دارای مشخصات ژن مشخص هستند ، محصول یکی از آنها مولکول سیگنالینگ ZAP-70 است که به شدت با وضعیت جهش ژنهای VH ارتباط دارد. این ماده در زیر گروهی از بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن بدون جهش در ژن های VH سلول های B یافت می شود و با پیش آگهی ضعیفی همراه است.

در همان زمان ، نشان داده شد که می توان با درجه حساسیت و ویژگی بالایی (به ترتیب 91 و 100٪) از تشخیص نسبتاً ساده سلولهای + ZAP-70 (با استفاده از واکنش زنجیره ای پلیمراز ، ایمونوفلورسانس ، فلوسیتومتری) به عنوان جایگزینی برای یک روش پیچیده و گران قیمت برای تشخیص جهش های ژنی VH .... A. Wiestner و همکاران در گروهی از 107 بیمار CLL نقش مهمی از ژن ZAP-70 در تعیین وضعیت جهش لوسمی لنفوسیتی مزمن را نشان داد: در بیماران بدون جهش ژن VH ، ZAP-70 5.54 برابر بیشتر از بیماران با جهش ژن VH بیان شد. در این مطالعه ، بیان ZAP-70 به درستی وضعیت جهش را در 93٪ بیماران پیش بینی کرد.

همچنین مشخص شد که جهش ژنهای VH در سلولهای B با طول تلومر ارتباط مثبتی دارد: این در بیماران با لوسمی لنفوسیتیک مزمن بدون این جهش ژنی به طور قابل توجهی کوتاهتر بود. در همان زمان ، کوتاه شدن تلومر با بقای بدتر (متوسط \u200b\u200b59 ماه) در مقایسه با گروه بیماران با تلومر طولانی همراه بود (متوسط \u200b\u200bبقای 159 ماه بود).

در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن با ژنهای VH جهش یافته سلولهای B ، چندشکلی ژن گیرنده P2X7 (درگیر در فرآیند آپوپتوز سلولهای خونساز و سلولهای لوسمی لنفوسیتی مزمن) به طور قابل توجهی در بقای بهتر این بیماران نقش دارد (متوسط \u200b\u200b- 151 ماه در مقابل) 98 ماه در بیماران بدون چند شکلی P2X7).

علاوه بر این ، یک گروه آلمانی از محققان پیشنهاد کردند بیماران مبتلا به سرطان خون لنفوسیتیک مزمن را بر اساس سطح تیمیدین کیناز سرم تقسیم کنند ، که در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن با پیشرفت اولیه بیماری و همچنین در هنگام مطالعه توانایی پیش بینی جهش ، به طور قابل توجهی افزایش می یابد. وضعیت مولکول s-CD23 و تیمیدین کیناز سرم ، مشخص شد که آنها به طور قابل توجهی بیشتر هستند. (p \u003d 0.03) در بیماران بدون جهش ژنی VH تعیین می شود و پیش آگهی ضعیفی را تعیین می کند. پیش بینی دیگر پیش آگهی ضعیف در بیماران با لوسمی لنفوسیتی مزمن ، فعال سازی جهشی ژن NOTCH-1 (یا NOTCH1) است. این در 8.3 patients از بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن در طول تشخیص است ، به طور قابل توجهی در بیماران مقاوم در برابر شیمیایی افزایش می یابد - تا 20.8 in ، و همچنین در پیشرفت بیماری با تبدیل به سندرم ریشتر - در 31. در 5-10 of بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن ، تشخیص جهش گروه دیگری از ژن ها را نشان می دهد که به وخیم شدن بقا کمک می کند - SF3B1 و BIRC3 - \u200b\u200bبا افزایش 25-25٪ در گروه مقاوم به فلودرابین بیماران.

اخیراً ، فرضیه نقش مهمی از محیط ریز در پاتوژنز لوسمی لنفوسیتی مزمن ، حداقل در مراحل اولیه ، هنگامی که سلول های لوسمیک از محیط محلی با استفاده از آنتی ژن ها ، سیتوکین ها و کموکاین ها سیگنال های زنده ماندن دریافت می کنند ، دوباره تأیید شده است. نشان داده شده است که سلولهای لوسمی لنفوسیتی مزمن بدون فعال شدن سیگنالها در شرایط آزمایشگاهی تحت آپوپتوز سریع قرار می گیرند ، در حالی که in vivo روشهای مختلف تعامل تومور ریز (سلولهای استرومایی مغز استخوان ، سلولهای فولیکولی دندریتیک ، سلولهای پرستار یکپارچه یا سلولهای پرستار ، ماکروفاژها و T سلولها) با یک سلول لوسمیک توسط سیگنالینگ از طریق گیرنده سلول B یا با فعال کردن مسیر کیناز.

سلول تومور بین خون محیطی و بافتها (مغز استخوان و اندامهای لنفاوی) ، که در آنها مراکز تکثیر یا فولیکولهای کاذب واقع شده است ، که کلون تومور تکثیر می شود ، همانطور که نشان داده شده است ، با سرعت 1-2٪ در روز (از کل کلون) نقش اصلی در تکثیر تومور در بافت لنفاوی توسط مکانیسم انتقال سیگنال از طریق SRS انجام می شود. WRC شامل ایمونوگلوبولین اختصاصی آنتی ژن در غشای سطح (smIg) و هترو دایمرهای ایمونوگلوبولین ها - Ig-a / Ig-β (CD79A، CD79B) است. اتصال آنتی ژن به smIg باعث فسفوریلاسیون تیروزین کیناز لین و باقی مانده اسیدهای آمینه ITAM ایمونوگلوبولین های CD79A و CD79B می شود. این ، به نوبه خود ، کینازهای SYK ، BTK و PI3Kδ و مسیرهای سیگنالینگ پایین دست از جمله بسیج کلسیم ، فعال سازی فسفولیپاز C گاما 2 ، پروتئین کیناز Cβ ، NF-kB ، MAP کیناز و رونویسی هسته ای را فعال می کند.

مکانیسم دقیق فعال سازی ماشه SRS همچنان بحث برانگیز است. مکانیسم اصلی تحریک SRS تعامل وابسته به لیگاند است. به طور کلی ، SRS در سلولهای لوسمی لنفوسیتیک مزمن با ژنوتیپ غیرقابل تغییر میل اتصال محدوده وسیعی از اتوآنتی ژن ها را دارد ، در حالی که میل SRS بالغ سلول های CLL با ژنوتیپ جهش یافته به آنتی ژن های محدود و خاص متصل می شود. همچنین مشخص شد که WRC در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن می تواند سیگنالینگ مستقل از آنتی ژن مرتبط با منطقه از زنجیره های سنگین HCDR3 و اپی توپ داخلی WRC را القا کند. این شکل از فعال سازی خودمختار SRS ، همراه با تحریک واسطه لیگاند خارجی ، به رشد و بقای سلول های تومور لوسمی لنفوسیتیک مزمن کمک می کند. داده ها در مورد ساختار و عملکرد SRS در سلول های لوسمی لوسمی لنفوسیتی مزمن برای توسعه هدفمند ضد تومور استفاده می شود.

تصویر بالینی
در حدود 40-60٪ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن در صورت عدم وجود علائم مرتبط با بیماری ، حتی با تعداد بسیار بالایی از لنفوسیت های در گردش (\u003e 100910 در لیتر) تشخیص داده می شوند. غالباً ، وجود لنفادنوپاتی یا افزایش تعداد گلبول های سفید خون در معاینه فیزیکی معمول ، تنها دلیلی است که می تواند تشخیص لوسمی لنفوسیتیک مزمن باشد. بیماران باقیمانده ممکن است ضعف ، خستگی ، طولانی مدت (بیش از یک ماه) افزایش تعریق شبانه ، تب یا تب کم درجه برای چندین هفته بدون علائم عفونت ، بیماری های عفونی یا خودایمن داشته باشند. معاینه بدنی معمولاً غدد لنفاوی بزرگ ، متراکم ، بدون درد و متحرک ، اسپلنومگالی (30-54٪ موارد) و هپاتومگالی (10-20٪) را نشان می دهد. ناهنجاریهای متابولیکی (هایپراوریسمی) یا ناهنجاریهای مکانیکی (انسداد مجاری هوایی) همراه با فشرده سازی تومور نیز ممکن است وجود داشته باشد.

سلول های لوسمی لنفوسیتی مزمن می توانند به هر قسمت از بدن ، از جمله پوست و غشاهای مننژ نفوذ کنند ، اما چنین یافته هایی نادر است. تظاهرات درگیری توموگرافی رایانه ای ، به خصوص کم خونی شدید (هموگلوبین کمتر از 110 گرم در لیتر) یا ترومبوسیتوپنی (تعداد پلاکت کمتر از 100x109 در لیتر) ، در تشخیص در 15٪ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن مشاهده می شود. یک آزمایش مثبت ضدگلوبولین مثبت (آزمایش کومبس) در 20٪ بیماران در زمان تشخیص یافت می شود ، اما معمولاً با کم خونی همولیتیک همراه نیست.

دوره سرطان خون لنفوسیتی مزمن اغلب با اختلالات خود ایمنی (کم خونی همولیتیک ، ترومبوسیتوپنی) ، عفونت و ظهور تومورهای دوم پیچیده است.

ظهور لوسمی لنفوسیتیک مزمن در بیماران مبتلا به لوسمی میلوئیدی مزمن که قبلاً تشخیص داده شده بود با کروموزوم Ph "توسط R. Salim و همکاران گزارش شده است. ترکیبی از میلوفیبروز اولیه و لوسمی لنفوسیتیک مزمن نادر است - 8 مورد در ادبیات شرح داده شده است در سال 2003. در یكی از آنها ، وقوع لوسمی لنفوسیتیك مزمن طی 13 سال پس از تشخیص میلوفیبروز اولیه با 16 سال پیگیری با وضعیت پایدار بیمار همراه بود لوسمی لنفوسیتی مزمن می تواند در بیماران مبتلا به ترومبوسیتمیای اساسی رخ دهد.

عیب یابی
با ایجاد امکاناتی برای تشخیص لوسمی لنفوسیتی مزمن با تعداد کمتری از لنفوسیت ها ، لازم است که در تشخیص صحیح اطمینان داشته باشیم و بین لوسمی لنفوسیتی مزمن و لنفوسیتوز سلول B تفاوت قائل شویم. بیماران مبتلا به لنفوسیتوز کمتر از 5x109 / L و با لنفادنوپاتی بدون سیتوپنی ممکن است لنفوم لنفوسیت کوچک داشته باشند که باید با بیوپسی غدد لنفاوی تشخیص داده شود.

یک ویژگی متمایز و معیار تشخیصی سرطان خون لنفوسیتیک مزمن ، توصیه شده توسط گروه کاری تحت حمایت م Instituteسسه ملی سرطان (NCI-WG) ، مقدار آستانه تعداد لنفوسیت ها در خون محیطی است ، برابر با حداقل 5x109 / l ، از نظر ریخت شناسی باید با فرم های بالغ نشان داده شود. علاوه بر این ، خون با شناسایی "سایه ها" هامپرخت مشخص می شود (که در طی تهیه لکه لنفوسیت ها تخریب می شود).

شبیه سازی لنفوسیت ها باید توسط فلوسیتومتری تأیید شود. سلولهای لوسمی لنفوسیتیک مزمن آنتی ژن CD19 ، CD20 و CD23 و همچنین آنتی ژن CD5 را در غیاب سایر مارکرهای سلول P-T بیان می کنند. لنفوسیت های B با توجه به بیان زنجیره های سبک کاپا یا لامبدا از ایمونوگلوبولین ها مونوکلونال هستند. لازم به ذکر است که 20-20٪ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن فاقد CD5 هستند که وجود آن با واکنشهای خود ایمنی همراه است. هنگام مطالعه دو گروه از بیماران در یک مطالعه مورد شاهدی با حضور سلولهای CD5 سرطان خون لنفاوی مزمن و بدون سلولهای CD5 سرطان خون لنفوسیتی مزمن (بیان کننده CD5 کمتر از 5٪ سلولها) ، مشخص شد که در مراحل اولیه سرطان خون لنفوسیتی مزمن ، اسپلنومگالی ، لنفادنوپاتی و کم خونی همولیتیک در بیماران CD5 + در نسبت قابل توجهی بزرگتر از بیماران CD5 پیدا شد. بقای متوسط \u200b\u200bدر بیماران CD5 97.2 (22-130) ماه بود ، به طور قابل توجهی بیش از آن در بیماران CD5 + - 84.0 (19-120) ماه ، 0.0025 \u003d p. بیماران CD5 روند خفیف تری از بیماری دارند و در مقایسه با بیمارانی که CD5 را بیان می کنند ، پیش آگهی مطلوبی دارند.

اگرچه مغز استخوان در همه بیماران درگیر است ، اما برای تشخیص سرطان خون لنفوسیتیک مزمن ، آسپیرات و بیوپسی مغز استخوان ضروری نیست ، اگرچه این مراحل باید برای تعیین ناهنجاری های سیتوژنتیک و قبل از شروع درمان سرکوب کننده میلوس یا سیتوپنی هایی با منشا ناشناخته انجام شود. در حضور یک آسپیرات ، سلولهای لنفاوی موجود در اسمیر باید حداقل 30٪ از کل سلولهای هسته دار را تشکیل دهند. هنگام مطالعه ارزش تشخیصی یک مطالعه آسپیرات توموگرافی کامپیوتری ، داده های ترپانوبیوپسی و فلوسیتومتری ، نشان داده شد که فلوسیتومتری و ترپانوبیوپسی امکان تعیین بهتر نفوذ سلول B را فراهم می کنند ، و فلوسیتومتری به خودی خود امکان پیگیری بهتر بیماری باقیمانده حداقل را فراهم می کند.

توموگرافی کامپیوتری یک روش اجباری در تشخیص و مرحله بندی لوسمی لنفوسیتیک مزمن و همچنین توموگرافی گسیل پوزیترون نیست ، مگر در مواردی که لازم است برای تغییر شکل به سندرم ریشتر ، فعال ترین گره لنفاوی متابولیکی را انتخاب کنیم.

طبقه بندی لنفوسیت مزمن
در این سیستم ها ، تشخیص سیتوپنی جدا شده ممکن است همیشه مرحله III یا IV بیماری را نشان ندهد ، زیرا بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن ممکن است دارای سیتوپنی ایمنی (ترومبوسیتوپنی یا کم خونی) باشند ، که مرحله بیماری را افزایش نمی دهد. طبق سیستم J. Binet ، وجود تنها لنفوسیتوز به هیچ وجه طبقه بندی نشده است و هیچ یک از این سیستم ها شامل تشخیص تنها طحال نیستند. تعداد کمی از بیماران که بر اساس آن هر دو سیستم مرحله بندی ساخته می شوند نیز محدودیت است.

در همین رابطه ، A.I. Vorobiev و M.D. درخشان ، طبقه بندی لوسمی لنفوسیتی مزمن ارائه شد ، که در آن تلاش شد بر اساس علائم مورفولوژیکی و بالینی ، از جمله پاسخ به درمان ، انواع لوسمی لنفوسیتی مزمن را جدا کند: خوش خیم ، کلاسیک (پیشرونده) ، تومور ، اسپلنومگالی ، مغز استخوان ، لنفوسیتی مزمن لنفوسیتی ، لوسمی لنفوسیتی مزمن ، پیشگیری از پروپروتئینمی ، لوسمی سلول مودار ، لوسمی لنفوسیتی مزمن سلول T در طبقه بندی تجدید نظر شده در لنفودیوکسیس مزمن ، چهار شکل آخر از مطالعه خارج شده و فرم شکمی سرطان خون لنفوسیتیک مزمن اضافه می شود.

با این حال ، با در نظر گرفتن دانش جدید در مورد ماهیت لوسمی لنفوسیتی مزمن ، این تقسیم بندی ممکن است کاملاً موجه باشد ، زیرا چندین بیماری مختلف را در یک گروه مخلوط می کند یا به عنوان بازتابی از پویایی بالینی در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن عمل می کند. از آنجا که تظاهرات بالینی دوره طبیعی لوسمی لنفوسیتی مزمن ناهمگن است ، ما معتقدیم که تقسیم لوسمی لنفوسیتی مزمن در طول دوره می تواند در طبقه بندی قرار گیرد ، زیرا در عمل بالینی دو نوع از لوسمی لنفوسیتی مزمن که از نظر بنیادی متفاوت است اغلب آنها دیده می شوند - به آرامی (سالها و حتی دهه ها) سرطان خون لنفوسیتی مزمن در حال حاضر و با پیشرفت مداوم نسبتاً سریع در حال رشد هستند. یک دوره پایدار I.A. کسیرسکی آن را نوعی لوسمی لنفوسیتیک مزمن "منجمد" توصیف کرد. E. مونتسرات و همکاران پیشنهاد شده است لوسمی مزمن لنفوسیتی "دود" یا "بدون علامت" اختصاص دهد. اصطلاح سرطان خون میلوبلاستیک نیز استفاده می شود ، که هم گروهی از بیماران معاینه شده با لنفوسیتوز B مونوکلونال با اهمیت نامشخص را نشان می دهد و هم مرحله پیش بالینی سرطان خون لنفوسیتیک مزمن را نشان می دهد ، که اغلب پس از یک دوره طولانی به لوسمی لنفوسیتیک مزمن تبدیل می شود.

در نتیجه جدا شدن دو نوع لوسمی لنفوسیتی مزمن با توجه به وضعیت جهش ژن های VH ایمونوگلوبولین ها ، که از نظر بقا بسیار متفاوت هستند ، دلیل وجود دارد که بیماران با لوسمی لنفوسیتی مزمن با یک دوره پایدار ( لوسمی لنفوسیتی مزمن منجمد) به گروه دارای جهش های ژنی VH (و بدون پروتئین سیگنال ZAP -70) تعلق دارد و در بیماران با دوره پیش رونده لوسمی لنفوسیتی مزمن ، هیچ جهش ژنی VH وجود ندارد و پروتئین ZAP-70 بیان.

داده ها در مورد وضعیت جهش خون لوسمی لنفوسیتی مزمن حتی منجر به بحث در مورد این می شود که آیا لوسمی لنفوسیتی مزمن یک یا دو بیماری است. شناخته شده است که زیرگروه لوسمی لنفوسیتی مزمن با جهش های ژنی VH به طور مساوی در زنان و مردان شایع است ، در حالی که لوسمی لنفوسیتی مزمن بدون جهش ژن VH در مردان 3 برابر بیشتر است. اگرچه عوارضی از جمله کم خونی همولیتیک خود ایمنی و هیپوگاماگلوبولینمیا در بیمارانی که جهش ژنی VH در مراحل آخر دارند دیده می شود ، اعتقاد بر این است که دو زیرگروه سلول B در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن تفاوت های اساسی دارند و به یکدیگر تبدیل نمی شوند.

در همان زمان ، حتی جهش های ژنی VH همیشه پیش بینی کننده قابل اعتمادی نیستند ، زیرا در میان بیماران مبتلا به جهش های سوماتیک ، یک زیرگروه جدید از سلول های CLL با جهش در ژن های ایمونوگلوبولین VH 3-21 شناسایی شده است ، که در آنها میزان بقای این بیماران مربوط به آن بدون جهش سوماتیک است. در همان زمان ، در بیماران با ژنوتیپ VH 3-21 ، کوتاه شدن منطقه بیش از حد متغیر CDR3 مشخص شد ، که همراه با CDR1 ، CDR2 و CDR4 ، مسئول اتصال فیزیکی آنتی ژن مکمل است. علاوه بر این ، این گروه دارای بیان غالب از زنجیره λ نور ایمونوگلوبولین ها هستند. یکی از توضیحات احتمالی در مورد خصوصیات دوره بالینی سرطان خون لنفوسیتیک مزمن در بیمارانی که جهش ژنی VH کم یا فاقد آن هستند ، ممکن است وجود مکرر تغییرات سیتوژنتیکی باشد که نتیجه ضعیفی را به همراه دارد (حذف 11q22-23 و 17p ، trisomy12 یا p53 اختلال عملکرد) ، در حالی که بیماران سلول با تعداد قابل توجهی جهش ژنی VH از نظر بیولوژیکی اغلب دارای حذف 13q14 همراه با یک دوره بالینی مطلوب هستند.

بنابراین ، بر اساس داده های ادبیات و مشاهدات خود ، در سال 2004 ما (O. Rukavitsyn ، V. Pop) پیشنهاد کردیم که انواع زیر را از دوره سرطان خون لنفوسیتی مزمن تشخیص دهیم:
1) لوسمی لنفوسیتی مزمن با جریان آهسته (بی تحمل) ؛
2) لوسمی لنفوسیتی مزمن پیشرونده ؛
3) لوسمی لنفوسیتی مزمن همراه با تبدیل به لنفوم سلول بزرگ (سندرم ریشتر) یا لوسمی پرولی مفتولی.

سرطان خون مزمن لنفوسیتی مزمن با یک دوره پایدار (مزمن) با حفظ طولانی مدت مرحله 0 (I) مطابق با K. Rai یا مرحله A طبق J. Binet ، عدم وجود عوارض عفونی مشخص می شود. هنگام مطالعه وضعیت جهش ژنی VH ایمونوگلوبولین ها ، بیشتر این بیماران جهش در ژن های VH را نشان می دهند و پروتئین ZAP-70 وجود ندارد. نشان داده شده است که 50-70٪ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن دارای علائم بیش از حد تغییر در بدن ژن VH سلولهای B لوسمی هستند. تجزیه و تحلیل سیتوژنتیک اغلب یک حذف 13q14 مرتبط با یک دوره بالینی مطلوب را نشان می دهد.

دوره پیشرونده لوسمی لنفوسیتی مزمن در ابتدا با افزایش نسبتاً سریع مراحل بیماری با توجه به K. Rai یا J. Binet یا با تشخیص بیماری در یک مرحله پیشرفته مشخص می شود. این گزینه اغلب با مورفولوژی غیرمعمول ، لنفوسیتوز خون بالا و نفوذ مغز استخوان منتشر همراه است. با افزایش لنفادنوپاتی ، طحال و هپاتومگالی ، ظهور علائم عمومی مسمومیت تومور ، عوارض عفونی مکرر در برابر هیپوگاماگلوبولینمی ، و همچنین ایجاد کم خونی همولیتیک خود ایمنی ، ترومبوسیتوپنی مشخص می شود. اکثر این بیماران در مطالعه وضعیت جهش ژنهای VH ایمونوگلوبولین فاقد جهش ژنی VH هستند و پروتئین ZAP-70 را بیان می کنند. همچنین وجود حضور مکرر تغییرات سیتوژنتیکی را تعیین می کند که نتیجه ضعیفی دارد (حذف اختلالات عملکرد 11q22-23 و 17p ، تریزومی 12 یا p53). در بیماران مبتلا به دوره پیشرونده لوسمی لنفوسیتی مزمن ، حساسیت به درمان کاهش می یابد ، اثر درمان کوتاه مدت است ، بیماری بطور مداوم در حال پیشرفت است.

تبدیل سرطان خون مزمن لنفوسیتی ، انتقال به یک بیماری بسیار بدخیم است که سندرم ریشتر نامیده می شود. در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن / لنفوم لنفوسیت کوچک ، سندرم ریشتر به توسعه لنفومهای سلول B بزرگ ، لوسمی پرولیمفوسیتی ، لنفوم هوچکین یا لوسمی حاد اشاره دارد. سندرم ریشتر در 10-10٪ از بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن در طی بیماری خود با میزان تحول 0/5-1٪ در سال ایجاد می شود. اولین بار در سال 1928 توسط M. Richter (سارکوم سلول شبکه ای عمومی) توصیف شد ، این اصطلاح در سال 1968 طبقه بندی شد تومورهای خون شناسی WHO سندرم ریشتر را به عنوان تبدیل سرطان خون لنفوسیتیک مزمن به لنفوم تهاجمی تر تعریف کرد. سلولهای بزرگ در سندرم ریشتر می توانند در نتیجه تغییر شکل سلولهای اصلی لوسمی لنفوسیتی مزمن ایجاد شوند و همچنین نشان دهنده ظاهر شدن یک کلون بدخیم جدید است.

تبدیل سرطان خون مزمن لنفوسیتی به لنفوم سلول بزرگ همراه با علائم بالینی تعمیم فرآیند تومور است ، اما همیشه نشان دهنده یک حالت ترمینال ، مرحله بعدی پیشرفت تومور و پیش آگهی ضعیف نیست. برای تشخیص ، بیوپسی لازم است ، اما با توجه به اینکه سندرم ریشتر به طور همزمان در همه غدد لنفاوی ایجاد نمی شود ، لازم است توموگرافی انتشار پوزیترون انجام شود تا گره ای برای بیوپسی با بارزترین فعالیت متابولیکی انتخاب شود (SUV ، جذب استاندارد مقدار ، مقدار انباشت استاندارد حداقل 5 و بهتر - بیش از 7). تبدیل لوسمی لنفوسیتیک مزمن سلول بالغ معمولی به لوسمی پرومفوسیتیک (5-8 of موارد) با ظهور یک دوره تهاجمی از لوسمی لنفوسیتی مزمن مقاوم در برابر درمان با لنفوسیتوز بالا مشخص می شود که توسط سلولهای لنفاوی (در خون و مغز استخوان نشان داده می شود) ) ، و همچنین اسپلنومگالی. لوسمی مزمن مولتی پلومفوسیتیک سلول B خوش خیم تر از موارد مرتبط با تحول تهاجمی است.

عوامل پیش بینی کننده
در حال حاضر ، عوامل خطر احتمالی به طور فعال در حال روشن شدن هستند و توجه زیادی به مطالعه عوامل پیش آگهی در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن می شود. فرض بر این است که بر اساس این دانش ، می توان انتخاب بیماران را برای شروع درمان و انتخاب (تغییر) استراتژی درمان را بهبود بخشید.

فاکتورهای منفی پیش آگهی ، بدون در نظر گرفتن مرحله بالینی، بیش از 55 سال سن ، مرد ، نژاد سیاه ، وضعیت جسمی عمومی ضعیف و بیماریهای بالینی قابل توجه دارند. وضعیت جهش سلولهای B (یا وجود افزایش بیان پروتئین ZAP-70) بسیار مهم است که این دو نوع لوسمی لنفوسیتیک مزمن را از یکدیگر متمایز می کند.

در همان زمان ، بیان پروتئین ZAP-70 در سلول های لوسمی لنفوسیتی مزمن با ژن های VH تغییر نیافته محدود است. در آزمایشگاههای مختلف ، روش ایمونوفلورسانس برای شناسایی سلولهای + ZAP-70 در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن کاملاً استاندارد نیست ، که نیاز به روشن شدن ارزش ZAP-70 برای عمل بالینی معمول دارد. هنگام مقایسه نتایج مطالعه ZAP-70 و وضعیت جهش در یکی از مطالعات تطبیقی \u200b\u200bانجام شده در ایالات متحده ، اختلاف در نتایج 23٪ پیدا شد که بالاتر از دو مطالعه قبلی اروپا است. این اختلاف را می توان با این واقعیت توضیح داد که در مطالعه آمریکایی تعداد بیماران 50٪ بیشتر از دو مطالعه اروپایی و همچنین سن جوانتر بیماران مورد مطالعه در ایالات متحده بود.

این س ofال که آیا شدت نفوذ مغز استخوان و میزان نفوذ لنفوئید (خون ، غدد لنفاوی و اندام های داخلی و بافت ها) از عوامل مستقل هستند ، همچنان بحث برانگیز است. ارزش پیش بینی اطلاعات مربوط به bcl-2 ، بیان ژن fas و مقاومت چند دارو هنوز نامشخص است.

وجود بیان نابجای آنتی ژن myelomonocytic CD14 توسط V. Callea و همکاران مورد مطالعه قرار گرفت. به عنوان یک عامل پیش آگهی در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن. در همان زمان ، آنها نشان دادند که متوسط \u200b\u200bبقای بیماران با تعداد سلول های CD14 + بیش از 5x109 / L 63 ماه و 136 ماه در بیماران با تعداد سلول های CD14 + کمتر از 5x109 / L بود. علاوه بر داده های بالینی و آزمایشگاهی و ویژگی های ژنتیکی (حذف 17p / جهش p53) ، به گفته T. Zenz و همکاران ، عوامل پیش آگهی ضعیف لوسمی لنفوسیتیک مزمن (گروه بسیار پر خطر) ، مقاومت به فلودرابین و عود زودرس در نظر گرفته می شود ( در طی 24 ماه) یا پیشرفت پس از درمان با R-FC (یا R-FC مانند).

سیر بیماری خود ایمنی است ، به عبارت دیگر ، سیستم ایمنی بدن انسان در جهت مخالف شروع به کار می کند و آنتی بادی تولید می کند که از اندام بیمار محافظت نمی کند ، اما بر آن تأثیر می گذارد. غالباً ، مردان جوان به علت کلامیدیا درمان نشده ، که به مرحله مزمن رسیده است ، از سندرم ریتر رنج می برند.

علل وقوع

علاوه بر ابتلا به کلامیدیا در اثر تماس جنسی محافظت نشده ، سندرم ریتر می تواند در نتیجه انتروکولیت فرد ناشی از سالمونلا ایجاد شود. سیستم ایمنی بدن از کار می افتد و واکنش ناکافی به ظاهر اجسام خارجی را شروع می کند. بدن آنتی بادی هایی تولید می کند که هدف آن آسیب رساندن به بافت های خود است و در نتیجه به آنتی ژن های خارجی کمک می کند. بنابراین ، اولین کسانی که دچار درد می شوند ، بافت های همبند مفصلی هستند که تحت فشار سیستم ایمنی بدن از بین می روند.

در حال حاضر مشخص نیست که چه عاملی باعث بروز سندرم ریتر در برخی و عدم وجود آن در برخی دیگر می شود. پزشکی مدرن دلیل اصلی حساسیت به عملکرد نادرست سیستم ایمنی بدن در سطح ژنتیکی را عنوان می کند. این تا حدی توضیح می دهد که چرا بیماری Reiter اغلب منادی ایدز است: آسیب شناسی ایمنی باعث ایجاد عفونت دستگاه ادراری تناسلی یا روده ای می شود تا اندام های همسایه را درگیر بیماری کند.

در مورد سندرم ریتر در نتیجه عفونت جنسی قبلی ، این بیشتر از همه بر جنس مرد در اوج فعالیت جنسی ، بین سنین 20 تا 40 سال تأثیر می گذارد. زنان به ندرت از بیماری مفصل رنج می برند ، به طور عمده آنها ناقل عوامل بیماری زا کلامیدیا هستند.

اما با عفونت روده ، مردان و زنان و کودکان در همان منطقه خطر قرار می گیرند و در 80٪ موارد این نتیجه یک استعداد ژنتیکی است.

ویژگی های بیماری

سندرم ریتر به صورت مرحله ای ایجاد می شود ، اندام های فرایند دردناک را یکی یکی درگیر می کند ، بدون اینکه هم زمان تأثیر بگذارد.

همه چیز با عفونت فوق شروع می شود. از آنجا که اتفاق می افتد این بیماری علائم قابل مشاهده ای ندارد ، بنابراین هیچ ارتباطی با التهاب پیدا نمی شود. اما به طور کلی ، تاریخچه پزشکی ریتر به اندازه کافی واضح است که می تواند کل تصویر را تشکیل دهد:

• آسیب به دستگاه ادراری تناسلی یا روده.
• التهاب اندام های بینایی ؛
• التهاب بافت های مفصلی.

دو علامت اول می توانند مدت کوتاهی و بدون توجه ادامه داشته باشند. و فقط هنگامی که بیمار با شکایت از درد مفصل مراجعه می کند ، پزشک اتصال در بیماری های چشم ، ناحیه ادراری تناسلی و مفاصل را که در مدت زمان کوتاهی بوجود آمده است تعیین می کند.

علائم

پیشرفت بیماری در دو مرحله اتفاق می افتد.

عفونی - در نتیجه تماس جنسی ، کلامیدیا وارد قسمت دستگاه ادراری تناسلی می شود ، جایی که شروع به گسترش می کند (مجرای ادرار ، پروستات در مردان ، رحم در زنان). این روند از چند روز به یک ماه طول می کشد.

مردان علائم زیر را نشان می دهند:

1. احساس خارش و سوزش در اندام تناسلی رخ می دهد.
2. خروجی مجرای ادرار قرمز و متورم می شود.
3. تخلیه ظاهر می شود.
4. ادرار دردناک می شود.

این بیماری به مرحله مزمن سرازیر می شود و التهاب به ضایعات و غده پروستات منتقل می شود. در نتیجه - پروستاتیت و اپیدیدیمیت.

علائم این بیماری در زنان به شرح زیر است:

• التهاب (دهانه رحم) در دهانه رحم ایجاد می شود.
• در زیر شکم درد وجود دارد.
• ترشحات خفیف چرکی ظاهر می شود.
• هنگام ادرار کردن ، درد ظاهر می شود.
• رابطه جنسی ناخوشایند است.

مرحله مزمن کلامیدیا در زنان بی نظمی قاعدگی و خونریزی از رحم را به همراه دارد.

سندرم ریتر به دلیل عفونت روده ابتدا به عنوان یک اختلال شایع دستگاه گوارش آغاز می شود. در نتیجه استفاده از محصولات با کیفیت نامناسب ، علائمی مانند:

به دلیل مسمومیت ، بیمار از لرز ، تب ، دردهای مفصلی و سردرد رنج می برد.

ایمنی پاتولوژیک - عفونت فراتر از حوزه ادراری تناسلی است و شروع به بلع غشای مخاطی و بافت های مفصلی بدن می کند.

1. غشای مخاطی پلک ها متورم می شود.
2. مانند ورم ملتحمه تخلیه شود.
3. خارش در کره چشم، سندرم ضربه شن.
4. غشای مخاطی قرمز می شود ، عروق بر روی صلبیه گسترش می یابند.

گاهی اوقات فرایندهای آسیب شناختی در عنبیه ، قرنیه ، عصب بینایی رخ می دهد.

حتی مشکلات مفصلی "نادیده گرفته" نیز در خانه قابل درمان است! فقط به یاد داشته باشید که یک بار در روز آن را آغشته کنید.

علامت اصلی سندرم ریتر ، عدم عملکرد سیستم اسکلتی عضلانی است.

علائم بیماری مفصل:

1. درد در مفاصل پاها (زانوها ، مچ پا ، فالانژ انگشتان) ظاهر می شود.
2. اوج درد شب و اوایل صبح است.
3. پوست در ناحیه مفاصل قرمز می شود و به انگشتان به یک رنگ بنفش می رسد.
4. مفاصل درد شروع به تورم تا حالت کروی می کنند.

بیماری ریتر با این واقعیت مشخص می شود که بر روی مفاصل پاها از فالانژ انگشتان صعود می کند و به سمت بالا می رود مفصل زانو... در این حالت ، مفاصل اندام فوقانی به ندرت تحت تأثیر بیماری قرار می گیرند ، و سپس در صورت عدم درمان کامل بیماری.

از علائم مهم سندرم ریتر عدم تقارن علائم التهابی است. در پای چپ می تواند مثلاً انگشتان پا و متاتارس و در پای راست پاشنه و تاندون آشیل باشد.

علاوه بر التهاب اندام های بینایی ، می توان استوماتیت اولسراتیو را در دهان مشاهده کرد ، زخم هایی در سر آلت تناسلی مشاهده می شود.

پا و کف دست با مناطقی از پوست پوسته پوسته کراتینه شده پوشانده شده است. صفحات ناخن شکسته و زرد می شوند.

هنگامی که بیماری به یک مرحله شدید پیش می رود ، مهمترین اندام های داخلی تحت تأثیر قرار می گیرند:

• قلب - بیان شده توسط میوکاردیت ؛
• ریه ها - پلوریسم یا ذات الریه ایجاد می شود.
• سیستم عصبی - مننژوآنسفالیت یا پلی نوروپاتی رخ می دهد.

تشخیص بیماری

جمع آوری اطلاعات کامل در مورد پیشرفت و روند بیماری برای تشخیص صحیح بسیار مهم است. و عامل اصلی تعیین کننده وجود عفونت ادراری تناسلی است. به هیچ عنوان نباید حضور آن را از احساس شرم کاذب پنهان کنید. فقط یک تصویر بالینی کامل به پزشک امکان می دهد تا تشخیص صحیح را تشخیص دهد.

پس از تهیه شرح حال ، تعدادی آزمایش آزمایشگاهی بر روی نمونه های خون ، ادرار ، ملتحمه و غشاهای مخاطی مجرای ادرار در مردان و دهانه رحم در زنان انجام می شود. گاهی اوقات از منی برای تجزیه و تحلیل استفاده می شود تا میزان گسترش عفونت مشخص شود.

هنگامی که سندرم ریتر وارد مرحله ایمونوپاتولوژی می شود و بافت مفصلی آسیب می بیند ، تجزیه و تحلیل مایع سینوویال گرفته شده توسط سوراخ کردن مورد نیاز است. اگر سیر بیماری توسط آسیب های قلبی تشدید شود ، چنین مطالعه ای بسیار مهم است - به شما اجازه می دهد تا علت آرتروز را به طور دقیق تعیین کنید ، دریابید که عفونت مقصر است یا روماتیسم است.

علاوه بر مطالعات آزمایشگاهی ، اشعه ایکس مفاصل برای تعیین آسیب شناسی های مفصلی همراه بیماری انجام می شود.

با کاشت مدفوع ، عوامل ایجاد کننده عفونت های روده ای مشخص می شوند. با تجزیه و تحلیل ژن ها ، وجود استعداد ابتلا به آسیب های طبیعی روماتیسمی مشخص می شود.

رفتار

بیماری Reiter در دوره خود پیچیده است و درمان آن با مشارکت متخصصان در زمینه های مختلف ضروری است. صرف نظر از اینکه این بیماری در چه مرحله ای است ، روشهای درمانی فقط پس از مشاوره با بیمار با تعدادی از پزشکان: متخصص ارولوژی ، روماتولوژی ، چشم پزشک و سایر متخصصان ایجاد می شوند.

این کار به منظور جلوگیری از بروز عوارض یا عود پس از دوره درمان انجام می شود.

درمان با داروها دو اصل اصلی دارد: ضد التهاب و ضد باکتری.

برای سرکوب عفونت ، از 2-3 استفاده کنید مدل های متفاوت، انواع مختلف، انواع متفاوت، مدل های مختلف آنتی بیوتیک هایی که به مدت 2 تا 3 هفته مصرف می شوند:

1. تتراسایکلین یا داکسی سایکلین.
2. سیپروفلوکساسین ، لومفلوکساسین ، افلوکساسین.
3. اریترومایسین ، آزیترومایسین ، کلاریترومایسین.

درمان ضد التهابی با هدف از بین بردن جریان های التهابی در بافت های مفصلی ناشی از ضایعات کلامیدیائی انجام می شود:

برای جلوگیری از اعتیاد آن توسط بدن ، لازم است دارو را پس از دو هفته درمان بیماری تغییر دهید.

در همان زمان ، عوارض درمان می شوند. این شامل درمان با هورمون ها ، آنتی هیستامین ها و سایر روش های درمانی است.

به موازات درمان سندرم Reiter ضروری است که بیماری های همزمان آن متوقف شود - کولسیستیت ، پروستاتیت ، عفونت های حاد تنفسی و سایر بیماری هایی که اثربخشی درمان را مهار می کنند ، روند بهبودی را کند می کنند و می توانند عوارض ایجاد کنند.

درمان های کمکی برای سندرم Reiter

پس از از بین بردن التهاب حاد در مفاصل ، بیشترین درمان موثر اتصال فیزیوتراپی:

• فونوفورز مفاصل با داروهای کاربردی دارویی ؛
• مغناطیس درمانی

در مرحله ابتدای سندرم Reiter ، مجموعه ورزشی درمانی به منظور حفظ تحرک مفاصل استفاده می شود. در صورت بروز آتروفی عضلات ، از ماساژ و حمامهای معدنی با رادون یا سولفید هیدروژن استفاده می شود.

برای درمان و پیشگیری از بیماری های مفاصل و ستون فقرات ، خوانندگان ما از روش درمان سریع و غیر جراحی استفاده می کنند که توسط متخصصان برجسته روماتولوژی روسیه توصیه شده است ، آنها تصمیم گرفتند با بی قانونی دارویی مخالفت کنند و دارویی را ارائه می دهند که واقعاً درمان می کند! ما با این تکنیک آشنا شدیم و تصمیم گرفتیم آن را مورد توجه شما قرار دهیم. ادامه مطلب

چگونه درد مفصل را فراموش کنیم؟

• دردهای مفصلی حرکات و زندگی راضی کننده شما را محدود می کنند ...
• شما نگران ناراحتی ، خرد شدن و درد سیستماتیک هستید ...
• شاید شما یک سری داروها ، کرم ها و پمادها را امتحان کرده باشید ...
• اما با قضاوت از این واقعیت که این سطور را می خوانید ، کمک چندانی به شما نکردند ...

آیا می خواهید همان درمان را دریافت کنید ، از ما بپرسید چگونه؟

فصل 25 سندرم ریچر

سندرم ریشتر در نوع خود یک پدیده کلینیکی و مورفولوژیکی عجیب و منحصر به فرد است که با ترکیبی از دو فرآیند بدخیم معمولاً به ترتیب در حال رشد - سلولهای لنفوسیتی و بزرگ مشخص می شود.

برای اولین بار "رتیکولوسارکومای گره های لنفاوی تعمیم یافته مرتبط با سرطان خون لنفاوی" به وضوح توسط M.K. از آن زمان ، در ارتباط با تغییر اساسی در مفهوم خونسازى و معرفی گسترده روشهای ایمونولوژیک تحقیق ، ماهیت لنفاوی تومور سلول بزرگ که باعث پیچیدگی دوره لوسمی لنفوسیتیک مزمن یا لنفوسارکوم با نوع لنفوسیتیک لوسمیزاسین می شود ، ثابت شده است و در حال حاضر موضوع بحث نیست با این وجود ، برای 70 سال ، در اصل ، سوال اصلی بیماری زایی همچنان باز است ، که منطقا از مشکل بیماریهای "لنفاوی پرولیفراتیو" همراه است - در مورد منشأ لنفوسارکوم سلول بزرگ: آیا این نتیجه تحول لنفوسیتها (پرمفوسیت ها) است یا آیا تومور دوم است که از نظر کلونی (ژنتیکی) با لوسمی لنفوسیتی / لوسمی لنفوسیتی مزمن ارتباطی ندارد؟

به نظر می رسد که سندرم ریشتر یک وضعیت بالینی نسبتاً ساده است ، هنگامی که یک بیمار به طور مداوم دو تومور متفاوت با سلول B پیدا می کند - لنفوسیت با لنفوسیتوز خون / مغز استخوان و سلول های بزرگ خارج مدولار. با این حال ، سادگی آشکار پدیده پدیده ای بالینی و ریختشناختی را پنهان می کند که از نظر تفسیر ماهیت آن بسیار "مسئله دار" است.

باید بپذیریم که سطح دانش فعلی فرمول گذاری یک مفهوم واحد از بیماری زایی بیماری های لنفاوی تکثیر یافته "همراه" را مجاز نمی داند. دستاورد اصلی سالهای اخیر - انتقال از سلول به سطح ژنتیکی مولکولی معاینه بیماران مبتلا به سندرم ریشتر با مطالعه بازآرایی / جهش ژن های ایمونوگلوبولین ، برخی از آنکوژن ها (p53 و غیره) فقط امکان نزدیک شدن را فراهم می کند راه حل نهایی مسئله. اثبات اینكه بیماریها از كلونهای مختلف سرچشمه می گیرند بسیار دشوار است و هیچ رابطه ژنتیكی (كلونی) بین وقایع انكوژنیكی وجود ندارد كه منجر به ایجاد تومورهای سلولهای لنفاوی و سپس سلولهای بزرگ شود. به عبارت دیگر ، تأیید منشا تک کلونال لوسمی لنفوسیتیک / لوسمی لنفوسیتی مزمن و لنفوسارکوم سلول بزرگ در سندرم ریشتر بسیار آسان تر از رد آن است. حتی تشخیص انواع مختلف بازآرایی ژن های ایمونوگلوبولین در سلول های تومورهای سلول های لنفوسیتی و بزرگ همیشه نشان دهنده منشا این بیماری ها از کلون های مختلف نیست. ظاهراً ، این امر به دلیل ماهیت ژن های ایمونوگلوبولین مستعد بیش از اندازه گیری های جسمی ، حذف ، تغییر کلاس با انتخاب بهترین کلون های سلولی است.

به احتمال زیاد ، مفهوم "سندرم ریشتر" بسیار گسترده تر از آن است که در نگاه اول به نظر می رسد ، و شامل مواردی از پیشرفت کلونال و وقوع تومورهای دوم است. تا حدی ، این امر توسط نتایج مطالعات ژنتیکی مولکولی مورفونیمونولوژیک و عمیق تأیید می شود ، که علی رغم پیچیدگی مسئله ، با این وجود رابطه کلونی بین دو فرایند بدخیم - لنفوسیت و سلول بزرگ را روشن می کند. با این حال ، سوال

در مورد اینکه آیا یک کلون وجود دارد یا دو غیر مرتبط ، یک بیماری یا دو بیماری مستقل ، اغلب باز می مانند. اساساً ، سندرم ریشتر به یک منطقه ویژه و بسیار پیچیده از تحقیقات ژنتیکی ایمونولوژیک و مولکولی تبدیل شده است.

شناخته شده است که هر تومور لنفاوی سلول هسته ای با اتصال یک لنفوسارکوم سلول بزرگ پایان نمی یابد. بو

علاوه بر این ، سندرم ریشتر یک پدیده بالینی و مورفولوژیکی نادر است و به گفته نویسندگان مختلف ، فقط در 3-10٪ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن / لنفوم لنفوسیتیک رخ می دهد.

با قضاوت بر اساس اطلاعات ارائه شده ، توسعه لنفوسارکوم سلول بزرگ در بیماران مبتلا به بیماری های لنفاوی پرولیفراتیو سلول بالغ یک علامت پیش آگهی ضعیف است و ، به عنوان یک قاعده ، با وخیم شدن شرایط ، ظهور علائم عمومی و تعمیم تومور خارج از حفره همراه است. روند. با وجود استفاده از روشهای شیمی درمانی ترکیبی که برای لنفومهای درجه بالا کافی است ، امید به زندگی پس از تشخیص سارکوم سلول بزرگ معمولاً از شش ماه بیشتر نمی شود.

تجزیه و تحلیل 8 مشاهده ما از سندرم ریشتر نشان می دهد که توسعه لنفوم سلول بزرگ در طول یک تومور لنفاوی مزمن همیشه به معنای یک حالت ترمینال ، مرحله بعدی پیشرفت تومور و پیش آگهی ضعیف نیست. فقط در نیمی از بیماران ، چنین "تحولی" با بدتر شدن وضعیت و اضافه شدن علائم عمومی همراه بود ، در حالی که بقیه وضعیت سلامتی بدون تغییر باقی ماند. پس از تشخیص لنفوسارکوم سلول بزرگ ، امید به زندگی از 3.5 ماه تا 9 سال متغیر بود.

در سندرم ریشتر ، گاهی اوقات محلی سازی جدا از خارج از سلول در کانونهای لنفوسارکوم سلول بزرگ مشاهده می شود. بنابراین ، یک ضایعه جدا شده از بدن زجاجیه ، پوست ، بافت های نرم با تخریب مهره ، ماده مغز ، بیضه ها ، معده و روده ها (یا) روده ها ، کلیه ها ، درخت برونش با رشد تومور epdobronchial شرح داده شده است.

باید در نظر داشت که طیف بیماریهای بدخیم لنفاوی که با نفوذ لنفوسیتی مغز استخوان و عکس خون لوسمی اتفاق می افتد ، به سرطان خون لنفاوی و مزمن و انواع بالینی آن محدود نمی شود. در تمام اشکال سلولهای بالغ لنفوم (لنفوسیت ، لنفوپاساسموسیک ، سانتروفولیکولار ، سلول گوشته ، از سلولهای منطقه حاشیه ای ، از جمله MASh ") ، درگیری اولیه مغز استخوان در روند تومور با ایجاد یک تصویر از لوسمی لنفوسیتی مزمن است ممکن در یک کلام ، تحت نام "لوسمی لنفوسیتی" می تواند طیف گسترده ای از تومورهای لنفاوی تکثیر یافته سلول بالغ را پنهان کند که در آن توسعه لنفوسارکوم سلول بزرگ امکان پذیر است ، که کاملا با مفهوم سندرم ریشتر مطابقت دارد.

نام "لنفوم سلول بزرگ" همچنین تعدادی از لنفوسارکوم ها را با ماهیت رشد رشد به هم پیوند می دهد: سانتروبلاستیک (ماکرولیمبوبلاستیک) ، ایمونوبلاستیک ، از سلول های دارای هسته چند لولایی و همچنین سلول های بزرگ و پلاکت ها.

مورد توجه ویژه ای است که مشاهدات بالینی نادر است که در آن توسعه لنفوسارکوم سلول بزرگ همراه با از بین رفتن لنفوسیتوز خون و مغز استخوان است. برخی از نویسندگان چنین مواردی را به عنوان یک نوع نادر از سندرم ریشتر با بازگشت لوسمی مزمن لنفاوی توصیف می کنند. توضیح چنین سیری در تومور لنفوسیتی دشوار است. ممکن است در این موارد باشد که گفتار می تواند پیش برود

تبدیل (پیشرفت کلونال) یک نوع از لنفوم بدخیم غیر هوچکین به یک نوع دیگر ، تهاجمی تر.

با این حال ، فرض تحول تأیید ریخت شناسی مناسبی پیدا نمی کند. واقعیت این است که در نفوذهای بافتی ، تغییرات تومور از دو نوع مشخص متفاوت اغلب به طور همزمان - لنفوسیتی و سلول های بزرگ تشخیص داده می شوند. به نظر می رسد که هر دو تومور همزمان و در یک بافت و اندام یکسان وجود داشته و رشد می کنند. تحقیقات ما آنچه گفته شد را تأیید می کند. در واقع ، در آماده سازی های بافت شناسی ، اشکال سلولی انتقالی بین لنفوسیت های کوچک و عناصر بزرگ لنفاوی یافت نشد. با این حال ، هنگام مطالعه چاپ در بیماران منفرد ، سیتوگرام مخلوط سلول بود: بین کوچکترین سلول ها - لنفوسیت ها و بزرگترین - nm-munoblasts ، جمعیت قابل توجهی از عناصر تومور متوسط \u200b\u200bمشاهده شد ، که ، شاید ، در مراحل مختلف تمایز ریخت شناسی و که می تواند به خوبی به اشکال انتقالی نسبت داده شود.

در طول توسعه لنفوسارکوم سلول بزرگ (ایمونوبلاستیک) در بیش از نیمی از بیماران ، ما رگرسیون خود به خودی لنفوسیتوز را مشاهده کردیم ، به عنوان مثال ناپدید شدن علامت اصلی تومور لنفوسیتی. با این حال ، اساس بیماری های ترکیبی از لنفوپلایفراتیو مواردی نیست که با رگرسیون لنفوسیتوز همراه باشد (تعداد بسیار کمی از آنها وجود دارد) ، به عنوان سندرم ریشتر ، هنگامی که هر دو بیماری - لنفوسیت و سلول بزرگ - به طور موازی با هم همزیستی می کنند ، که اغلب بر همان بافت ها تأثیر می گذارد ، از جمله مغز استخوان در نتیجه ، از بین رفتن لنفوسیتوز در طول توسعه یک تومور سلول بزرگ به هیچ وجه یک قاعده نیست. برعکس ، در مشاهدات ما در 2 بیمار ، تعمیم لنفوم ایمونوبلاستیک بود

با رشد لنفوسیتوز مغز استخوان و خون بسیار هدایت شد ارزشهای بالا برای کل دوره مشاهده

مطالعه ایمونولوژیک سلولهای لنفوم بدخیم در سطح مدرن نه تنها شامل ارزیابی خطی بودن ، حالت فعال شدن یا خوابیدن است ، بلکه همچنین تعیین درجه تمایز است. تشخیص لنفوم سلول بزرگ منتشر در تصویر خون مغز استخوان و مشخصه تومور لنفوسیتی فقط در نگاه اول یک وضعیت بالینی دشوار را برای تفسیر ایجاد می کند. در چنین مواردی ، برای تشخیص صحیح ، حل بهینه مسائل تاکتیکی و انتخاب بیشترین موارد روش شیمی درمانی کافی ، تعداد و نتایج nmmunologic بسیار مهم است

1. Anikin B. S. Likhachev A. A. Pekina L. N. و دیگران. Architect-1979.-9 № ، -S.118-121.

2. Arutyunov VD. قوس شماره ثبت ایالات متحده 1956 ، شماره I.-С.56-59.

3. Demidova A.V. Vorobiev A.I. ، Datsenko S.F. و همکاران پروبل. hematol.-1967 .-- T.! 2 ، شماره I.-S.10-17.

4. Krtoye A.A. تر Architect-1974.-8 № ، -S.49-51.

5. Probatova NA. ، Mamedov R.D. ، Kruglova G.V. قوس Pat Pat ، -1988.-T.b ، No. 3.-C ، 37-43.

6. Faya \\ ITain FZ ، Polyanskaya AM Ter. arch.-1984.-№ 10.-С-80-83.

7. Ashog S. () 1.-1987، -YoSh، No. 12.-P.901-903.

13.Oipp R. ، Kii T.T .. Tgep N.G. L Roggyuz Mesh A 85-

1995. -Yo1.94 ، شماره 1b-P.686-688.

14.W٪ e1 O.O. ، Ussigkn O.U. ، EipN E.E. er a1 آتگ L CazeroenC، -! 995، -Vo1.90، No. 4.-P.635-637.

15.Eoget V.، Conn / Boten R. Mtshua Mei-1984.-V01.75، N 45-46.-P.2741-2749.

16.Ezhsat K. ، Nut YE Sapseg -1980. - "Yo1.4" .- RL18-134.

بیماری ریتر

بیماری ریتر (سندرم ریتر) ضایعه همزمان یا همزمان چشم (ورم ملتحمه) ، مفاصل (مونو یا اولیگوآرتریت واکنشی) و اندام های ادراری (معمولاً اورتروپروستاتیت غیر اختصاصی) است. بیماری ریتر زمانی ایجاد می شود که افراد مستعد ژنتیکی داشته باشند عفونت کلامیدیائی... معمولا این بیماری در سنین جوانی ایجاد می شود ، مردان بیشتر از زنان حدود بیست بار بیمار می شوند. اوج بروز در محدوده سنی بیست تا چهل سالگی (حدود 80٪) رخ می دهد. موارد جداگانه ای از بیماری در کودکان وجود دارد

بیماری Reiter - علل آن

اغلب اوقات ، در توسعه بیماری Reiter ، علاوه بر استعداد ژنتیکی ، عفونت های مختلف دستگاه گوارش و ادرار نقش دارند. معمولاً این بیماری با مجرای ادراری آغاز می شود که پس از تشدید هرگونه عفونت مزمن دستگاه ادراری یا پس از مقاربت جنسی رخ می دهد. در صورت وجود یک وضعیت اپیدمی نامطلوب ، که غالباً در اردوگاه های توریستی و نظامی وجود دارد ، انتروکولیت حاد یرسینیوز ، سالمونلا یا ریشه شیگلوز می تواند یک کاتالیزور برای پیشرفت بیماری ریتر باشد. در مکانیسم آسیب مفصلی ، اهمیت اصلی به استعداد ارثی و فرایندهای ایمنی داده می شود.

بیماری ریتر می تواند توسط انواع خاصی از کلامیدیا ایجاد شود ، که معمولاً بر غشای مخاطی فرد تأثیر می گذارد ، از طریق اندام های دستگاه ادراری به بدن او نفوذ می کند و متعاقباً بر سیستم ها و اندام های دیگر تأثیر می گذارد. با توجه به این واقعیت که کلامیدیا می تواند مدت طولانی در بدن بیمار باشد ، احتمال تشدید و عود این بیماری یا ایجاد بیماری مزمن ریتر وجود دارد

تظاهرات ورم ملتحمه ، آرتروز و مجرای ادراری در تصویر بالینی بیماری Reyer برجسته می شود. علاوه بر این ، ممکن است در غشاهای مخاطی و اندام های پارانشیمی (سیستم عصبی مرکزی ، آئورت ، میوکارد ، کلیه ها ، کبد و غیره) تغییراتی ایجاد شود.

توالی علائم اصلی ممکن است متفاوت باشد ، اما بیشتر اوقات بیماری Reiter با ایجاد بیماری هایی مانند ورم مثانه ، مجاری ادراری یا پروستاتیت آغاز می شود. با این بیماری ، اورتریت می تواند از نظر شدت متفاوت باشد - از فرسوده ، مستعد به دوره طولانی / مزمن ، تا حاد با وجود ترشحات چرکی قوی. مجرای ادراری با سوزش ، خارش ، ترشح کمی از واژن و مجرای ادرار ، پرخونی در اطراف دهانه مجرای ادرار و احساسات ناخوشایند در هنگام ادرار نمود می یابد. تخلیه معمولاً کم است.

به زودی پس از مجاری ادراری ، فرد آسیب چشم می بیند که بیشتر اوقات با التهاب ملتحمه ، کمتر کراتیت ، التهاب عصب رتروبولبار ، رتینیت ، یوویت ، ایریدوسیکلیت ، آیریتیس ظاهر می شود. ورم ملتحمه در بیماری ریتر اغلب دو طرفه ، خفیف است و پس از یک یا دو روز برطرف می شود. اغلب اوقات مورد توجه قرار نمی گیرد.

شکست مفاصل در بیماری Reiter علامت اصلی است و پس از یک تا یک ماه و نیم پس از ایجاد عفونت حاد دستگاه ادراری تناسلی ایجاد می شود. مشخص ترین ضایعه آرتریت نامتقارن است که مفاصل اندام تحتانی - بین فالانژ ، متاتارسوفالانژ ، مچ پا و زانو را درگیر می کند. درد مفاصل معمولاً در صبح و شب بدتر است ، پوست روی آنها بیش از حد خون است ، یک افیوژن وجود دارد. بعد از چندین روز ، یک درگیری مشخص (از پایین به بالا) در مفاصل وجود دارد. توسعه خارهای جلدی ، بورسیت جلدی ، التهاب تاندون آشیل اغلب مشاهده می شود. بعضی از بیماران درد در ستون فقرات را تجربه می کنند که متعاقباً منجر به ایجاد سارکوئیلیت می شود.

عود آرتروز در 30٪ بیماران مشاهده می شود. در 20٪ بیماران ، آرتروز با آتروفی عضلات مجاور و همچنین محدودیت عملکرد مفصل ، مزمن می شود. در 50٪ بیماران ، علائم مفصلی کاملاً از بین می روند. به دلیل آسیب دیدن مفاصل تارس ، در برخی از بیماران ممکن است کف پا صاف شود. شکست مفاصل اندام فوقانی بسیار نادر است. حدود 50٪ بیماران مستعد آسیب به پوست و غشاهای مخاطی هستند. زخم های دردناک در ناحیه آلت تناسلی جلدی و در مخاط دهان ظاهر می شوند ، بالانوپوستیت یا بالانیت ایجاد می شود ، ممکن است گلوسیت و استوماتیت ایجاد شود. شکست پوست با ظهور پاپول های کوچک قرمز ، و گاهی لکه های اریتماتو مشخص می شود. بیماری Reiter با کراتودرما مشخص می شود ، که ، در برابر پس زمینه هایپرمی پوست ، توسط کانون های محلول هایپر کراتوز با لایه برداری کف و پا بیان می شود. همچنین ، اغلب کانون هایپر کراتوز بر روی پوست تنه و پیشانی مشاهده می شود.

با سندرم ریتر (بیماری) ، بزرگ شدن بدون درد در غدد لنفاوی (اغلب اینگوینال) مشاهده می شود. حدود 20٪ از بیماران علائم آسیب قلبی (میوکاردیت ، دیستروفی میوکارد) ، آسیب کلیه (آمیلوئیدوز کلیه ، نفریت) ، سیستم عصبی (پلی نوریز) ، ریه ها (پلور ، پنومونی کانونی) و طولانی مدت درجه حرارت بدن دارند

تشخیص بیماری ریتر

در صورت وجود ویژگی های سه گانه این بیماری (التهاب ملتحمه + ورم مفاصل + آرتروز) ، تشخیص بیماری Reiter عملاً مشکلی ایجاد نمی کند. در صورت شدت ناکافی علائم فردی ، یا در موارد غیرمعمول ، بررسی اشعه ایکس مفاصل نشان داده می شود. تجزیه و تحلیل مایع سینوویال علائم التهاب را نشان می دهد. نمونه برداری از مایع مفصلی تصویری از التهاب حاد یا حاد غیر اختصاصی را نشان می دهد. آزمایش خون بیوشیمیایی عمومی هیچ اختلالی را نشان نمی دهد. ظاهر چرک در ادرار مشاهده می شود

درمان بیماری ریتر فقط برای آسیب دیدگی مفصل ، که ناراحت کننده ترین و چشمگیرترین تظاهرات بیماری است ، نتایج مطلوبی نمی دهد و معمولاً منجر به طولانی شدن یا مزمن شدن بیماری می شود. درمان با داروهای گروه سفالوسپورین و پنی سیلین به همان نتیجه منجر می شود. لازم است هم خود بیمار و هم شریک جنسی وی درمان شوند.

در بیماری Reiter ، تمام اقدامات درمانی را می توان به طور مشروط در بخشهای اصلی مانند درمان ضد التهابی ماده مفصلی و درمان ضد باکتری عفونت تقسیم کرد.

درمان ضد باکتریایی اورتریت در درجه اول با داروهای سری تتراسایکلین انجام می شود. در درمان آرتروز ، از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند ولتارن ، ایندومتاسین ، آسپیرین ، دیکلوفناک و غیره استفاده می شود. در صورت فعالیت زیاد بیماری و با تظاهرات سیستمیک مشخص ، استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها نشان داده شده است. در مورد آرتروز مزمن یا طولانی مدت ، استفاده از نمک طلا یا مشتقات کینولین نشان داده شده است.

پیشگیری اولیه از بیماری ریتر بر اساس رعایت قوانین بهداشتی و بهداشتی استاندارد ، درمان به موقع سیستیت ، مجرای ادراری و سایر عفونت های دستگاه ادراری تناسلی است. در مورد عفونت کلامیدیا ، درمان هر دو شریک جنسی اجباری است.

سندرم ریتر: علائم و درمان

سندرم ریتر با سه گانه ضایعات التهابی مفاصل ، چشم ها و اندام های دستگاه ادراری تناسلی همراه است. در 80٪ موارد ، در مردان جوان ، کمتر در زنان ، به ندرت در کودکان مشاهده می شود. اگر درمان نشود ، می تواند عوارض جدی ایجاد کند - تا معلولیت بیمار.

در این مقاله شما را با علائم و روشهای اصلی درمان و پیشگیری از سندرم ریتر آشنا خواهیم کرد. با داشتن این اطلاعات ، شما قادر خواهید بود در مورد نیاز به مراجعه به پزشک به موقع تصمیم گیری کنید تا از بروز چنین عوارضی مانند مزمن بودن بیماری ، اختلال در تحرک ستون فقرات و ایجاد اختلال بینایی (تا نابینایی) جلوگیری کند. )

برای اولین بار ، سندرم ریتر به عنوان یک عارضه از عفونت روده توصیف شد ، و بعداً مشخص شد که همچنین می تواند توسط فرآیندهای عفونی در سیستم ادراری تناسلی تحریک شود. دلیل ایجاد این بیماری یک واکنش خود ایمنی است که در پاسخ به معرفی یک عامل باکتریایی یا ویروسی رخ می دهد.

بیشتر اوقات در پس زمینه کلامیدیا ایجاد می شود و گاهی اوقات نمی توان علت دقیق آن را تشخیص داد.

علاوه بر کلامیدیا ، سندرم می تواند توسط اوره پلاسما ، سالمونلا ، شیگلا و یرسینیا تحریک شود. و اکثر متخصصان به این نظریه تمایل دارند که بروز چنین واکنش خود ایمنی در پاسخ به عفونت ، یک وراثت وجود دارد.

علائم

سندرم ریتر پس از 1.5-2 ماه پس از تحمل عفونت دستگاه ادراری تناسلی یا روده ای ایجاد می شود. و دوره آن می تواند باشد:

• حاد - تا شش ماه ؛
• طولانی مدت - تا 1 سال ؛
• مزمن - بیش از 1 سال

علائم از سیستم ادراری تناسلی

این علائم آسیب به دستگاه ادراری تناسلی است که اغلب به اولین سیگنال های شروع توسعه سندرم ریتر تبدیل می شود. آنها با علائم اورتریت ، سیستیت ، پروستاتیت ، واژینیت و غیره آشکار می شوند.

مردان معمولاً علائم زیر را تجربه می کنند:

• ناراحتی در هنگام تخلیه مثانه: خارش ، سوزش ، ترشحات مخاطی ؛
• افزایش ادرار ؛
• پرخونی دهانه خارجی مجرای ادرار ؛
• درد یا ناراحتی در هنگام رابطه جنسی.
• درد در زیر شکم

زنان معمولاً علائم زیر را تجربه می کنند:

• ترشحات واژن
• سوزش ، درد و گرفتگی هنگام دفع ادرار ؛
• افزایش ادرار ؛
• درد در هنگام مقاربت
• ناراحتی یا درد در زیر شکم.

در آزمایش های آزمایشگاهی - اسمیر و ادرار - لکوسیتوز تعیین می شود.

علائم از اندام های بینایی

در مدت کوتاهی پس از ظهور علائم آسیب به دستگاه ادراری تناسلی ، بیمار علائم التهاب چشم را تجربه می کند. متعاقباً ، منجر به ایجاد التهاب ملتحمه می شوند و در موارد شدید باعث آیریتیس ، ایریدوسیکلیت ، التهاب عصب رتروبولبار ، یوویت یا کراتیت می شوند.

با سندرم ریتر ، بیمار نگران علائم زیر آسیب چشم است:

• درد و ناراحتی
• شیردهی
• ترشحات مخاطی یا چرکی.
• بدتر شدن بینایی
• قرمزی چشم ؛
• فوتوفوبیا

بعضی اوقات تظاهرات خفیف ملتحمه فقط طی دو روز اول مشاهده می شود و مورد توجه قرار نمی گیرد.

علائم مفصل

تظاهرات اصلی سندرم Reiter آسیب مفصلی است که ابتدا 1-1.5 ماه پس از ظهور علائم آسیب به دستگاه ادراری تناسلی یا تشدید آنها احساس می شود. معمولا ، با این بیماری ، التهاب 1-2 مفصل (مونو یا اولیگوآرتریت) رخ می دهد ، اما گاهی اوقات روند پاتولوژیک بسیاری از مفاصل را گرفته و بیمار به آرتروز مبتلا می شود. بیشتر اوقات ، مفاصل پاها ملتهب می شوند و این روند مطابق اصل پایین به بالا گسترش می یابد (به عنوان مثال ، ابتدا آرتروز مفصل مچ پا و سپس مفصل زانو و غیره ایجاد می شود).

با سندرم ریتر ، بیمار نگران علائم زیر در آسیب مفصل است:

• درد
• عدم تقارن آسیب مفصلی ؛
• تغییر رنگ پوست روی مفصل (از قرمز تا رنگ مایل به آبی) ؛
• هیپرترمی و تورم پوست در ناحیه التهاب.

در برخی موارد ، با سندرم Reiter ، مفصل ساکروایلیاک و مفاصل ستون فقرات تحت تأثیر قرار می گیرند. در این حالت ، بیمار دچار سفتی در حرکات صبح و درد می شود. و با آسیب به مفاصل پا ، می توان یک شکل گیری سریع کف صاف ایجاد کرد.

طبق آمار ، در نیمی از بیماران ، علائم آرتروز به طور کامل از بین می رود ، در 30 - - آرتروز مکرر رخ می دهد ، و در 20 - - آرتروز مزمن ، که منجر به محدود شدن عملکرد مفاصل و آتروفی عضلات مجاور می شود.

علائم دیگر

گاهی اوقات با سندرم ریتر ، همیشه همراه با سه گانه علائم مشخص ، علائم آسیب به اعضای دیگر ظاهر می شود.

ممکن است لکه های قرمز روی پوست ایجاد شود که به صورت برجستگی از سطح آن بالا می رود. به طور معمول ، چنین تغییراتی در کف دست و پا مشاهده می شود. در آینده ، تشکیل مناطق فشرده با علائم لایه برداری و کراتینه شدن پوست امکان پذیر است.

گاهی اوقات با این سندرم ، آسیب به غشاهای مخاطی ایجاد می شود. چنین علائمی در دستگاه تناسلی و دهان مشاهده می شود.

در برابر ورم مفاصل ، التهاب می تواند در ناحیه اتصال تاندون ها و رباط ها ایجاد شود. چنین فرایندهایی با ظاهر درد ، قرمزی و تورم همراه است. به عنوان یک قاعده ، چنین روند التهابی در ناحیه تاندون آشیل موضعی است.

در موارد بسیار نادر ، سندرم Reiter منجر به فرآیندهای التهابی در کلیه ها ، ریه ها یا قلب می شود.

عیب یابی

تشخیص پیش فرض "سندرم ریتر" را می توان بر اساس اطلاعات مربوط به عفونت دستگاه ادراری ادراری یا روده قبلی و وجود شکایات بیمار از داده های مربوط به سه گانه علائم معمول برای این بیماری ، انجام داد. برای تأیید تشخیص ، تعدادی آزمایش آزمایشگاهی به بیمار اختصاص داده می شود:

• آزمایش خون بالینی - لکوسیتوز ، افزایش ESR ؛
• تراشیدن از مجرای ادرار یا واژن - تشخیص کلامیدیا یا اوره پلاسما ؛
• تجزیه و تحلیل مایع مفصلی - تشخیص کلامیدیا ؛
• بیوشیمی خون - عدم وجود فاکتور روماتوئید و وجود پروتئین واکنش پذیر C ؛
• خراشیدن غشای مخاطی چشم - شناسایی کلامیدیا ؛
• آزمایش خون ایمونولوژیک - تیتر بالا ایمونوگلوبولین های M و G ؛
• تجزیه و تحلیل ژنتیکی - تعیین ژن HLA-B27 ؛
• PCR خون - تشخیص DNA کلامیدیا / اوره پلاسما.

برای شناسایی موارد نقص در مفاصل و بافت های مجاور ، می توان روش های زیر را تجویز کرد:

رفتار

سندرم ریتر درمانی همیشه پیچیده است و از 3 تا 12 ماه طول می کشد. اهداف اصلی آن از بین بردن عامل عفونی ، دستگیری روند التهابی و سرکوب پاسخ خود ایمنی است.

برای درمان کلامیدیا یا اوره پلاسموز ، چندین آنتی بیوتیک در حداکثر دوز تجویز می شود. برای جلوگیری از عفونت مجدد ، مصرف همان داروها برای یک شریک جنسی توصیه می شود. ترکیبی از بودجه زیر را می توان به بیمار اختصاص داد:

• ماکرولیدها: Klacid ، Zi-factor ، Clarithromycin ، Roxithromycin.
• فلوئوروکینولونها: سیپروفلوکساسین ، اسپارفلوکساسین ، افلوکساسین ؛
• تتراسایکلین: داکسی سایکلین.

آنتی بیوتیک درمانی به مدت طولانی - به مدت 3-8 هفته - انجام می شود و می تواند منجر به ایجاد کاندیدیازیس و آسیب به اندام شود دستگاه گوارش... برای جلوگیری از این عواقب نامطلوب ، از داروهای زیر استفاده می شود:

• محافظهای کبدی: Legalon ، Heptral ، Karsil ، Hepa-Merz ، Essentiale ، Hepabene و غیره ؛
• داروهای ضد میکروبی: کلوتریمازول ، پیمافوسین ، فلوکونازول و غیره.
• مجتمع های مولتی ویتامین: Biovital ، Alphabet ، Dexavit ، Vitrum و غیره

برای حداکثر کارایی ضد باکتری درمانی مصرف موازی آنزیم های پروتئولیتیک توصیه می شود: تریپسین ، کیموتریپسین یا ووبنزیم.

برای درمان ضایعات التهابی چشم ، از قطره ها و پمادهای ضد باکتری و ضد التهاب بر اساس تتراسایکلین و اریترومایسین استفاده می شود. برای کاهش واکنش های التهابی ، لوسیون های حاصل از تزریق گیاهان دارویی (بابونه ، گل همیشه بهار) و غیره اجازه می دهد.

• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی: نیمسولید (یا Nimegesic) ، Arcoxia ، Dicloberl ، Celecoxib ؛
• گلوکوکورتیکواستروئیدها: پردنیزولون ، پولکورتولون ، دیپروسپان ، کنالوگ.

این داروها می توانند به کاهش التهاب ، درد ، تورم و کاهش دمای بدن کمک کنند.

بخش مهمی از درمان سندرم ریتر استفاده از داروها برای سرکوب واکنش خود ایمنی با هدف تخریب بافت همبند است. از آنها به مدت طولانی (4-12 ماه) استفاده می شود و در موارد شدید برای بستری مادام العمر برای بیمار تجویز می شود.

سرکوب کننده های سیستم ایمنی زیر برای درمان سندرم Reiter استفاده می شود:

در مقابل مصرف چنین داروهایی ، مقاومت بدن در برابر بیماری های عفونی کاهش می یابد و برای پیشگیری از آنها ، به بیمار توصیه می شود از تعدیل کننده های سیستم ایمنی استفاده کند:

برای تقویت ایمنی می توان از روشهایی مانند اشعه ماورا بنفش خون و کوانتوم درمانی وریدی استفاده کرد.

با افزایش دما و مسمومیت ، برای بیمار داروهای حساسیت زدا (فنیرامین ، لوراتادین ، \u200b\u200bکتوتیفن) و تجویز وریدی محلول های روئوپلی گلوسین یا رئوسوربیلاکت تجویز می شود. چنین درمان سم زدایی نه تنها شرایط بیمار را آسان می کند ، بلکه اثربخشی سایر داروها را نیز افزایش می دهد.

پس از فروکش روند التهابی ، فیزیوتراپی تجویز می شود:

• فیزیوتراپی
• آمپلیپولوس درمانی؛
• مغناطیسی درمانی
• الکتروفورز با محلول نووکائین.

پیشگیری

اقدامات خاصی برای پیشگیری از سندرم ریتر وجود ندارد. برای جلوگیری از پیشرفت آن ، اقداماتی برای جلوگیری و درمان به موقع بیماریهای مقاربتی توصیه می شود.

با کدام پزشک تماس بگیرید

شدت سندرم Reiter با آسیب به مفاصل تعیین می شود ، بنابراین متخصص روماتولوژی ، درمان اصلی را تجویز می کند. با آسیب شناسی همزمان اندام های دستگاه ادراری تناسلی خارجی ، لازم است که با یک متخصص ارولوژی ، متخصص زنان و دامپزشکی مشورت کنید. آسیب دیدگی چشم دلیل برای مشاوره با چشم پزشک است. همچنین شما باید توسط یک فیزیوتراپ تحت درمان قرار بگیرید.

یک متخصص در کلینیک دکتر مسکو در مورد سندرم Reiter صحبت می کند:

کانال یک ، برنامه "زندگی عالی است!" با النا مالیشوا ، در عنوان "درباره دارو" در مورد سندرم ریتر صحبت کنید (از 32:45):

به کودکان کمک کنید

اطلاعات مفید

با متخصصان تماس بگیرید

خدمات ملاقات تلفنی برای متخصصان پزشکی در مسکو:

اطلاعات فقط برای اطلاع رسانی ارائه می شود. خود درمانی نکنید. در اولین علامت بیماری با پزشک مشورت کنید.

آدرس دفتر تحریریه: مسکو ، خیابان 3 Frunzenskaya ، 26

ژانویه - مارس 2008

بالینی

ONCOhematology

سندرم های هماتولوژی نادر و پیچیده

سندرم ریشتر با ضایعات اولیه پوستی در بیمار مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن

M. A. Volkova ، M. Yu. Kichigina ، D. Sh. Osmanman ، A. M. Kovrigina ،

N. A. Probatova ، A. I. Pavlovskaya ، M. A. Frenkel ،

N.N. توپیتسین ، E.N. شولوخوا ، A. I. Karseladze ، E. A. Nikitin ،

A.V. Pivnik ، V.A.Tumakov ، R.A.Makhmudov

ESSAY_________________________

شرح بیماری که در سن 48 سالگی با لوسمی لنفوسیتی مزمن تشخیص داده شده است ، آورده شده است. دوره های مختلف شیمی درمانی از جمله دوره های مختلف شیمی درمانی ، از جمله داروهای آلکیله کننده ، آنالوگهای پورین (فلودارابین) ، آنتراسایکلین ها (میتوکسانترون) ، آنتی بادی های مونوکلونال (مابترا) ، هورمون های کورتیکواستروئید (دگز-سامتازون) را دریافت می کرد. در سال چهارم بیماری ، بیمار تشکیل تومور در پوست سر ، تنه و اندام ها ، مخاط بینی و حنجره ایجاد کرد. مطالعات بافت شناسی و ایمونوهیستوشیمی توسعه لنفوم سلول B بزرگ منتشر - سندرم ریشتر را تشخیص داد.

کلید واژه ها

لوسمی لنفوسیتی مزمن ، پوست ، سندرم ریشتر

سندرم ریشتر با تظاهرات جلدی اولیه در بیمار مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن

M.A. Volkova، M.Yu. کیچیگینا ، ای.ا. عثمانوف ، ا.م. Kovrigina ، N.A. پروباتووا ، A.A. Pavlovskaya ، M.A. فرنکل ، N.N. توپیتسین ، E.N. شولوخوا ، آی. آی. Karseladse ، E.A. نیکیتین ، A.V. پیونیک ،

V.A. توماکوف ، آر. محمودوف

این گزارش موردی از بیمار مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن (CLL) است که تحت درمان با داروهای آلکیله کننده ، آنالوگهای پورین ، آنتراسایکلین ها ، ریتوکسیماب ، گلوکوکورتیکوئیدها قرار گرفت و پس از 4 سال بیماری به سندرم ریشتر با تظاهرات اولیه در پوست مبتلا شد.

لوسمی لنفوسیتی مزمن ، پوست ، سندرم ریشتر

N. N. Blokhin مرکز تحقیقات سرطان ، مسکو ؛ مرکز تحقیقات هماتولوژی ، مسکو مرکز پزشکی ملی جراحی N.I. Pirogov ، مسکو ؛

بیمارستان منطقه ای ، ایوانوو

مخاطب: [ایمیل محافظت شده]

معرفی

ضایعات پوستی خاص در لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) نادر است. L. Cerroni و همکاران ، 1 ، با قضاوت بر اساس انتشارات موجود ، بیشترین تعداد مشاهدات ، گزارش می دهند که 42 بیمار مبتلا به CLL برای 25 سال (از 1969 تا 1994) برای ضایعات پوستی خاص در یک کلینیک پوست مورد مطالعه قرار گرفته اند. K. Agnew و همکاران 2 ، در میان 750 بیمار مبتلا به CLL ، که توسط آنها طی یک دوره 30 ساله مشاهده شد ، انواع مختلف ضایعات پوستی را در 40 بیمار مشاهده کردند ، با این حال ، فقط سه نفر از آنها ضایعات پوستی به شکل نفوذ لنفاوی با خاصیت خاص داشتند تصویر ایمونوهیستوشیمی برای CLL.

ضایعات پوستی خاص که توسط نویسندگان مختلف توصیف شده از لحاظ ظاهری متنوع هستند - اینها پاپول ها ، لکه ها ، ندول ها یا به جای تشکیلات بزرگ تومور هستند. آنها می توانند موضعی یا کلی باشند ، روی سر و گردن ، تنه و اندام قرار دارند. برخی از نویسندگان مشخص می کنند که مشخص ترین مکان ها هستند

محلی سازی ضایعات پوستی نواحی نوک پستانک ، بیضه و گوش است. 3 در کتاب های درسی قدیمی پوست ، این مناطق به عنوان نمونه ترین موارد در مواردی است که ضایعات پوستی در ابتدای CLL ایجاد شده است.

گاهی اوقات ، ضایعات پوستی خاصی در محل زخم های ناشی از هرپس سیمپلکس یا به طور معمول ، هرپس زوستر ظاهر می شود. 1 زخم برای ضایعات پوستی در CLL غیر معمول است.

در برخی موارد ، ضایعات پوستی خاصی در همان ابتدای پیشرفت CLL ظاهر می شود و اولین دلیل مراجعه بیمار به پزشک است. مطالعات مورفولوژیکی و ایمونوهیستوشیمی در این موارد ، به عنوان یک قاعده ، نشان می دهد تشکیلات نفوذی تک شکل متشکل از لنفوسیت های کوچک CD5- و CD19 مثبت بیان کننده ایمونوگلوبولین ها با محدودیت زنجیره سبک در سطح. در تمام موارد بررسی شده ، با استفاده از واکنش زنجیره ای پلیمراز ، امکان تأیید تعلق لنفوسیت های تشکیل دهنده نفوذ پوست و لنفوسیت ها وجود داشت

GU آنها را کنترل می کند. N.N.Blokhin RAMS ؛ مرکز تحقیقات خون شناسی آکادمی علوم پزشکی روسیه ؛ ملی

مرکز پزشکی و جراحی. N.I. پیروگووا بیمارستان بالینی منطقه ای ایوانوو OGUZ

سندرم ریشتر

از مغز استخوان این بیمار به یک کلون .3-5 به عنوان یک قاعده ، مقدار کمی لنفوسیت T نیز در نفوذها یافت می شود. نفوذ سلول T در این موارد پلی کلونال است ، می توان آن را واکنشی دانست ، که نشان دهنده پاسخ ایمنی موضعی در پاسخ به شروع تومور است. 1

با این حال ، گاهی اوقات ، در موارد توصیف شده ، ضایعات پوستی خاص در CLL دارای ویژگی های مورفولوژیکی لنفوم سلول بزرگ است. پوست می تواند تنها محل لنفوم باشد یا با شکست لنفوم سلول بزرگ سایر اندام ها و بافت ها - غدد لنفاوی ، طحال ، کبد همراه باشد.

توسعه لنفوم سلول بزرگ منتشر در یک بیمار مبتلا به CLL ، اولین بار توسط M. Richter6 در سال 1928 توصیف شد و بعداً به نام وی نامگذاری شد - سندرم ریشتر ، 7 نتیجه CLL است ، طبق منابع مختلف ، در 2-6 of بیماران. 8-10 - توسعه سندرم ریشتر معمولاً با ظهور علائم عمومی - تب و کاهش وزن ، تعریق سیل آسا ، ضعف و افزایش سریع یک یا غالباً گروهی از غدد لنفاوی ، طحال ، کبد مشخص می شود. ظاهر نفوذهای پوستی به عنوان تظاهرات سندرم ریشتر بسیار نادر است و تا آنجا که می دانیم گزارشات در این باره به انتشارات مختلف محدود می شود. 1،2،8،11-14 بنابراین ، L. Robertson و همکاران ، 8 بیشترین مشاهدات سندرم ریشتر در بیماران مبتلا به CLL را منتشر کرد ، ضایعات پوستی فقط در 2 مورد از 39 بیمار مشاهده شد. L. سرونی و همکاران 1 در 42 بیمار مبتلا به CLL که به یک کلینیک پوست برای ضایعات پوستی مراجعه کرده بودند ، سندرم ریشتر را تشخیص دادند.

ما مشاهده خود از توسعه سندرم ریشتر با ضایعات پوستی در بیمار مبتلا به CLL را ارائه می دهیم. این تنها مورد در عمل ما در بین صدها بیمار مشاهده شده برای CLL است.

مورد بالینی

بیمار P. ، 52 ساله ، به N.N مراجعه کرد. NN Blokhin در نوامبر 2005 در مورد ظهور تشکیلات گلوله ای در پوست سر ، تنه و اندام ها و افزایش سریع اندازه و تعداد آنها.

از anamnesis مشخص شده است که در ژوئیه 2001 ، هنگام مراجعه به پزشک در محل اقامت برای یک بیماری حاد تنفسی ، بیمار با CLL تشخیص داده شد. تعداد لکوسیت ها در آن زمان 19x 109 در لیتر بود که لنفوسیت های آن - 67٪. در میلوگرام ، لنفوسیت ها 2/68 درصد را تشکیل می دهند. از آنجا که سطح هموگلوبین ، تعداد گلبول های قرمز و پلاکت ها طبیعی بود ، برای بیمار درمانی تجویز نشد. در فوریه 2002 ، تعداد لکوسیت ها در خون به 499 10 109 در لیتر رسید که 86 درصد آنها لنفوسیت بودند. محتوای هموگلوبین ، تعداد گلبول های قرمز و پلاکت ها طبیعی بود ، اندازه غدد لنفاوی فقط کمی افزایش یافت. هیچ درمانی دریافت نکرد.

در ماه مه 2002 ، تعداد لکوسیت ها در خون به 629 10 109 در لیتر افزایش یافت که 92٪ آنها لنفوسیت بودند. از بیمار در مرکز علمی هماتولوژی آکادمی علوم پزشکی روسیه مشاوره شد. درمان با COP و به دنبال آن درمان نگهدارنده با سیکلوفسفامید یا کلروبوتین توصیه شد. بیمار 6 دوره COP دریافت کرد و پس از آن سیکلوفسفامید 300 میلی گرم 1-2 بار در هفته دریافت کرد. این وضعیت تا فوریه 2003 مطلوب بود ، اما به تدریج در اندازه غدد لنفاوی در نواحی گردنی- ساب کلاویان ، زیر بغل و کشاله ران افزایش یافت و طحال قابل لمس بود. ایمونوفنوتیپ سلولهای خون و مغز استخوان منقطع (RCRC RAMS ، 02.20.03) تشخیص CLL را تأیید کرد (لنفوسیت های CD19 + CD5 + خون 61.9٪ ، CD19 + Cd23 + ------ 47٪ ، CD38 + - - - 15.1٪ ، در مغز استخوان

vom punctate CD19 + CD19 + CD5 + لنفوسیت ها 79.8، ، CD19 + CD23 + - 45.3، ، CD38 + - 15.3 ed را تشکیل می دهند.

در فوریه 2003 ، بیمار مجدداً در مرکز تحقیقات خون شناسی آکادمی علوم پزشکی روسیه مورد مشاوره قرار گرفت و در آنجا به وی پیشنهاد شد که طبق روش R-MFCD تحت درمان قرار گیرد: در طول سال فقط 6 دوره درمانی با داروهای مشخص شده دریافت کرده اید: 3 مورد با MabThera و 3 دوره بدون

شکل. 1. تصویر ضایعات پوست سر قبل از درمان

شکل. 2. همان ناحیه پوست سر بعد از درمان

mabthera پس از آن ، از دسامبر 2004 تا مه 2005 ، او فقط درمان سیکلوفسفامید دریافت کرد. در ماه مه 2005 ، به دلیل افزایش جدید تعداد لکوسیت ها و لنفوسیت ها در خون ، درمان با فلودارابین در ترکیب با mabthera آغاز شد. در مجموع ، او 3 دوره از چنین درمانی را دریافت کرد ، آخرین دوره در سپتامبر 2005.

در ژوئن 2005 ، بیمار برای اولین بار ظاهر را در غشای مخاطی دهان و روی پوست در سراسر بدن از سازندهای مختلف ، اندازه ها و رنگ های مختلف مشاهده کرد. بعضی از آنها شخصیت لکه های بدون مرز مشخص داشتند ، اما بیشتر آنها سازندهای متراکم ، ناهموار ، سیانوتیک مایل به قرمز در اندازه های مختلف بودند. در طول دوره درمان اندازه آنها تا حدودی کاهش یافت ، اما چند روز پس از پایان درمان ، آنها به همان اندازه یا حتی قابل توجه تر دست یافتند. در ماه سپتامبر ، یک شکل گیری تومور مانند در حفره بینی ظاهر شد ، که مانع تنفس بینی می شود.

بیمار به مرکز تحقیقات سرطان روسیه مراجعه کرد و در تاریخ 17 نوامبر 05 در بخش شیمی درمانی هموبلاستوز در بیمارستان بستری شد.

پس از پذیرش ، شرایط عمومی مطلوب ، فعال است. صدا به دلیل عدم وجود تقریباً کامل تنفس بینی تغییر می کند. روی پوست سر ، تنه و اندام ها تشکیلات تومورهای مایل به قرمز مایل به قرمز و محدب متعددی وجود دارد که اندازه آنها از یک نخود تا یک گردوی بزرگ است (شکل 1) ، بعضی از آنها دارای لبه های نامشخص و قطر آنها 7 تا 8 سانتی متر است. مخاط دهان و در گوشه چشم ها تشکیلات کوچکی از همان نوع وجود دارد. در سطح قدامی پای راست در زیر پوست ، سازه ای متراکم به ابعاد 12 7 7 سانتی متر قابل لمس است. پوست بالای آن تغییر نمی کند ، درجه حرارت پوست افزایش نمی یابد.

در گره های لنفاوی محیطی - پس سری ، زیر فکی ، گردنی ، چانه ، اندازه آنها از 2 1.5 1.5 به 2 3 3 سانتی متر افزایش یافته است. غدد لنفاوی اینگوینال به طور قابل توجهی بزرگ شده و کنگلومراها را تشکیل می دهید - در سمت راست 8 10 10 سانتی متر ، در سمت چپ 4 5 5 سانتی متر ، قوام متراکم. کبد قابل لمس نیست ، لبه طحال در موقعیت سمت راست لمس می شود.

با اشعه ایکس و توموگرافی کامپیوتری اندام های قفسه سینه ، گره های لنفاوی بزرگ شده متعددی در مناطق ریشه هر دو ریه مشاهده شد. معاینه سونوگرافی افزایش محیطی را تأیید کرد

م.ا. Volkova و همکاران

غدد لنفاوی و طحال ، که 16.3 X 9.2 سانتی متر اندازه دارد ، گره های لنفاوی بزرگ شده در حفره شکم در امتداد عروق مزانتریک با قطر تا 2 X 3 سانتی متر پیدا شدند.

با معاینه سونوگرافی از بافت های نرم

از لبه راست ، شکل گیری اکوژنیک کاهش یافته است ، عملا از زانو به مفاصل مچ پا گسترش می یابد. نشانه هایی از ادم بافت نرم در اطراف مچ پا وجود دارد. با سونوگرافی داپلر ، جریان خون شدید در تشکیل تشخیص داده می شود.

آزمایش خون از 18.11.05: هموگلوبین - 127 گرم در لیتر ، er. - 4.64 X 1012 / l ، l. - 8.12 X 109 / l ، tr. - 111 X 109 / l ، پال - 6٪ ، segm. - 42٪ ، eos - 3٪ ، بدنام - 39٪ ، دوشنبه - ده درصد

در تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی خون ، به طور مداوم افزایش ناچیزی در مقدار گلوکز مشاهده شد - 6.6-6.7 میلی مول در لیتر (هنجار تا 6.1 است) ، بیلی روبین تام - 25-25 میکرومول در لیتر (میزان تا 20 ) ، کاهش سطح پروتئین کل - 61-62 گرم در لیتر (هنجار 66-87) و دائماً سطح لاکتات دهیدروژناز (LDH) افزایش می یابد - از 625 به 734 واحد در لیتر (هنجار تا 450).

میلوگرام از 18/11/05. جوانه های مغز استخوان ، گرانولوسیتیک و اریتروئید با سلول متوسط \u200b\u200bباریک می شوند (مجموع گرانولوسیت ها 6/53 درصد است ، مجموع سلولهای گلبول قرمز 6/12 درصد است) ، لنفوسیت ها ، به طور عمده فرم های بالغ ،

31.4٪ ایمونوفنوتیپ برای B-CLL مشخص است: CD19 + CD23 + -

45.6، ، CD19 + CD5 + - 49. توجه به محتوای بالای لنفوسیتهای بیان کننده آنتی ژن CD38 جلب شد - 62.9٪.

یک مطالعه سیتوژنتیک (روش FISH) حذف 11q در 52٪ سلول ها ، حذف در 23٪ سلول ها را نشان داد

هنگام تعیین وضعیت جهش ژنهای منطقه متغیر زنجیره های سنگین ایمونوگلوبولین ها ، بازآرایی مجدد کلونال ژن های VH از خانواده سوم مشخص شد. منطقه متغیر توسط ژن های VH3-64 ، D3-3 ، JH6 رمزگذاری می شود. هنگام مقایسه توالی ژن VH3-64 بیمار و دنباله ، درجه همسانی 96.9 بود. این نشان دهنده وجود جهش های بدنی در ژن های VH است (در صورت عدم وجود چنین جهش هایی ، درجه همسانی بین ژن های مورد مطالعه و ژرمینال 99-100٪ است).

ترپانوبیوپسی ایلیوم به دلیل تکثیر بینابینی سلولهای لنفاوی مانند لنفوسیتهای کوچک و تکثیرهای متعدد مغز استخوان فوق سلولی را نشان داد.

یک مطالعه ایمونوسیتولوژیک از بیوپات پوست ، یک نفوذ لنفوئیدی چند شکلی-سلولی مشخص را نشان داد. سلولهای کوچک لنفاوی توسط لنفوسیتهای T نشان داده می شوند ، که در میان آنها سلولهای CD8 مثبت به طور عمده یافت می شوند. نفوذ تومور توسط سلولهای B با ایمونوفنوتیپ CD19 + CD20 + CD21- CD5 + CD10-CD23- نشان داده می شود. در مقایسه با سلولهای مغز استخوان ، سلولهای نفوذی تومور در پوست اندازه بزرگی دارند و فاقد آنتی ژن CD23 و CD21 هستند. بیان نشانگر CD38 در اکثر سلول ها حفظ می شود. ایمونوفنوتیپ سلول B سلولهای توموری ، بیان ضعیف آنتی ژن CD20 معمولی برای CLL ، بیان آنتی ژن CD5 در ترکیب با از دست دادن آنتی ژن CD23 ، در نظر گرفتن تغییرات درم به عنوان تظاهر توسعه B بزرگ امکان پذیر است. لنفوم سلول در یک بیمار مبتلا به CLL.

یک بررسی بافت شناسی از بیوپسی پوست در تمام قسمتهای درم و هایپودرم ، نفوذ گسترده سلولهای لنفاوی مانند لنفوسیتهای کوچک و پرولیموسیتها را نشان داد ، تعداد پارایمونوبلاستهایی که به طور مجزا واقع شده اند. یک مطالعه ایمونوهیستوشیمی بیان سلولهای لنفاوی از نفوذ آنتی ژن های CD45 ، CD20 ، IgM ، Bcl2 ، بیان کانونی CD23 ، بیان ضعیف CD21 را نشان داد. Ki 67 با 20-25٪ سلول بیان می شود. داده های مورفولوژیکی و ایمونوهیستوشیمی نشان داده شده همچنین امکان تفسیر تغییرات شناسایی شده به عنوان تظاهرات اولیه ایجاد سندرم ریشتر - لنفوم سلول بزرگ را فراهم کرده است.

بیمار براساس رژیم های DHAP (سیس پلاتین 200 میلی گرم ، دوزهای بالای سیتارابین - 8000 میلی گرم ، دگزامتازون 80 میلی گرم) EMVP (متوترکسات 2000 میلی گرم ، اتوپوزید ، وین کریستین ، پردنیزولون) ، معدن (مسنا ، ایفوسفومید ، میتوکسانترون ، اتوپوزید) ، زیاد دوزهای حالت مونوترکسات مونو. استفاده از هر یک از این طرح ها فقط یک اثر کوتاه مدت (بیش از 2-3 روز) در کاهش اندازه تشکیلات تومور ایجاد می کند (شکل 2).

هنگام بررسی مجدد myelogram 03/09/06 ، در میان عناصر لنفاوی ، مقدار کمی تعیین شد

(6٪) سلولهای بزرگ هیولایی به شکل نامنظم. شکل هسته این سلول ها تا شده ، ساختار کروماتین ظریف است. در هسته ها ، یک هسته بزرگ در نظر گرفته می شود. رنگ سیتوپلاسم این سلول ها متوسط \u200b\u200bیا به شدت بازوفیل است ، در برخی از سلول ها وکوولیزاسیون وجود دارد. دانه دانه بودن مشخص نشده است. این سلولها به عنوان سلولهای لنفوم سلول بزرگ در نظر گرفته شده اند.

با وجود درمان مداوم ، وضعیت بیمار به تدریج بدتر می شود ، درجه حرارت افزایش می یابد ، عرق سیل آسا و ضعف افزایش می یابد. بیمار در مارس 2006 از کلینیک مرخص شد و به زودی در هنگام خونریزی یکی از تشکیلات تومور در بیمارستان در محل زندگی خود درگذشت. کالبد شکافی به درخواست اقوام انجام نشده است.

بحث

مشاهدات ارائه شده مربوط به بیماری است که در سن 48 سالگی با CLL تشخیص داده شد و برای آن دوره های درمانی متعددی از جمله داروهای آلکیله کننده ، آنالوگ های پورین ، آنترا سایکلین ها و آنتی بادی های مونوکلونال را دریافت کرد. پس از 4 سال ، بیمار مبتلا به سندرم ریشتر با ضایعات پوستی شد. درمان بی نتیجه بود.

همانطور که می دانید ، طبق گفته نویسندگان مختلف ، میانگین سنی بیماران مبتلا به CLL 65-69 سال است. با نادر بودن عمومی سندرم ریشتر ، برخی از نویسندگان پیشرفت مکرر آن را در بیماران جوان متذکر می شوند.

بنابراین ، در مطالعه ای که شامل 1011 بیمار مبتلا به CLL بود ، میزان بروز کلی سندرم ریشتر 2.2٪ بود ، در حالی که در بیماران زیر 55 سال 5 برابر بیشتر از بیماران گروه های سنی بالاتر رخ داد: به ترتیب 5.9 و 1.2٪ ( پ< 0,00001).15

با ورود به بخش شیمی درمانی هموبلاستوز در مرکز تحقیقات سرطان روسیه (4 سال پس از شروع بیماری) ، تعداد زیادی از سلولهای پرولیمفوسیت در بیمار ما در یک ترپانات مغز استخوان پیدا شد ، که معمولاً در بیماران با شرایط مطلوب مشاهده نمی شود دوره CLL و یک علامت پیش آگهی ضعیف است. از آنجایی که بیمار قبل از پذیرش در RCRC تحت ترپانوبیوپسی مغز استخوان قرار نگرفته بود ، مشخص نیست که آیا در ابتدای بیماری سلولهای پلیمفوسیت در ترپانات بوده یا در مرحله بعد به عنوان نشانه تغییر در طبیعت ظاهر شده اند. از بیماری

نقش افزایش تعداد پرولیمفوسیتها در پیش آگهی CLL در کار Y. Ma و همکاران نشان داده شده است. 16 بررسی دوره ای سوراخهای مغز استخوان بیماران مبتلا به CLL ، نویسندگان اظهار داشتند که در تعدادی از بیماران با گذشت زمان ، در میان تعداد زیادی از لنفوسیتهای معمولی ، سلولهای بزرگ جداگانه با هسته های بزرگتر از اندازه معمول یافت می شود. لنفوسیت 2 برابر ، و گاهی اوقات به اندازه پرولی آمفوسیت های موجود در CLL. تجزیه و تحلیل نشان داد که در مواردی که بیش از 7 درصد از این سلول ها وجود دارد ، امید به زندگی بیماران به طور قابل توجهی کمتر از بقیه است. پس از تجزیه و تحلیل اهمیت علائم مختلف برای پیش آگهی CLL در تعداد زیادی مشاهدات ، نویسندگان خاطرنشان کردند که امید به زندگی 78 بیمار که تعداد سلولهای بزرگ آنها بیش از 7 درصد است ، همان امید به زندگی 29 بیمار با سندرم ریشتر در گروه مطالعه.

بیمار ما دارای انحرافات کروموزومی همراه با پیش آگهی ضعیف بود: حذف 11q و حذف 17p ، که منجر به از دست دادن جزئی ژن Tr53 می شود ، که ثبات ژنوم سلول را تضمین می کند.

از انحرافات کروموزومی ذاتی CLL ، مهمترین موارد در ایجاد سندرم ریشتر ، به احتمال زیاد ، تریزومی کروموزوم 12 (12+) و حذف بازوی بلند کروموزوم 11 (11q-) است. E. Matutes و همکاران ، 17 ساله که 544 بیمار مبتلا به CLL را مورد بررسی قرار دادند ، تریزومی 12 را در 53٪ بیماران با سلولهای بزرگ در مغز استخوان و تنها در 9.7٪ یافتند (p< 0,001) без таких клеток. У нашего больного

آنکولوژی هماتولوژی بالینی

سندرم ریشتر

تریزومی 12 وجود نداشت ، اما در 52٪ سلولهای مورد بررسی 11q-deletion وجود داشت. اهمیت حذف 11q23 در CLL کاملاً مشخص است. بیماران مبتلا به این انحراف کروموزومی اغلب به عنوان بیماران مبتلا به "شکل تومور CLL" در نظر گرفته می شوند ، زیرا مشخص می شود که آنها با افزایش قابل توجهی در غدد لنفاوی ، به ویژه در حفره شکم و مدیاستینال ، و طبق مشاهدات ما ، در زیر فکی و مناطق دهانه رحم. Y. Zhu و همکاران ، 181 ، 161 بیمار مبتلا به بیماری های مختلف لنفاوی را بررسی کردند ، سندرم ریشتر را در سه بیمار مبتلا به CLL تشخیص دادند و همه آنها حذف 11q23 داشتند.

برخی از نویسندگان خاطرنشان می کنند که حذف 11q23 تقریباً به طور انحصاری در بیماران مبتلا به CLL رخ می دهد ، در این افراد ژن IgVH علائم بیش از حد جهشی بدنی را نشان نمی دهد ، 19 اما در بیمار ما ، مطالعه وضعیت جهش این ژن ها وجود چنین جهش هایی را نشان داد.

باید تأکید کرد که بیمار ما دارای دو ناهنجاری کروموزومی نامطلوب است - حذف 11q و حذف 17p. همانطور که می دانید ، در همان زمان موارد مختلف نقض کاریوتیپ در سندرم ریشتر بیشتر از CLL رخ می دهد. 16،20 ارزش اختلالات ترکیبی کاریوتایپ برای ایجاد سندرم ریشتر توسط کار E. Matutes تأیید می شود و همکاران ، 17 ساله دریافتند که در گروه بیماران تریزومی 12 و در همان زمان دیگران انحراف کروموزومی ، سلولهای بزرگ با مورفولوژی غیرمعمول در 70٪ بیماران یافت می شود ، در حالی که در بیماران با تریزومی 12 به عنوان تنها انحراف کروموزومی - فقط در 40٪

همانطور که قبلاً ذکر شد ، قبل از ایجاد سندرم ریشتر از مه 2002 تا ژوئن 2005 ، بیمار ما بارها و بارها با ترکیبی از داروهای مختلف تحت درمان قرار گرفت: 6 دوره CPP و به دنبال آن درمان نگهدارنده با سیکلوفسفان به مدت 6-7 ماه ، سپس 3 دوره ، از جمله مابترا ، میتوکسانترون ، فلودارابین ، سیکلوفسفامید ، دکس-سامتازون و 3 دوره از درمان مشابه بدون مابترا ، سپس درمان نگهدارنده با سیکلوفسفان به مدت 2-3 ماه و به دنبال آن 3 دوره درمان با ترکیبی از مابترا و فلودارابین. تغییرات پوستی اولین بار در اولین دوره درمان با MabThera و Fludarabine در بیمار ظاهر شد.

در بعضی موارد ، با افزایش شدت ، تعداد دوره ها و تعداد رژیم های مختلف شیمی درمانی ، فراوانی سندرم ریشتر افزایش می یابد. بنابراین ، در مرکز سرطان MD Anderson از سال 1972 تا 1992 ، 1374 بیمار مبتلا به CLL مشاهده شد. سندرم ریشتر در 39 مورد از آنها ایجاد شد که 8/2 درصد بود. 8 در 10 سال آینده ، از 1992 تا 2002 ، 2147 بیمار مبتلا به CLL در همان مرکز مشاهده شدند ، سندرم ریشتر در 105 نفر از آنها ایجاد شد که به 4/9 درصد رسید. . بروز سندرم ریشتر در بیمارانی که بیش از دو رژیم مختلف شیمی درمانی برای CLL دریافت کرده اند به طور قابل توجهی بالاتر بود .15 البته ، هنگام ارزیابی نقش درمان قبلی در ایجاد سندرم ریشتر ، باید در نظر داشت که 2-3 یا رژیم های درمانی متفاوت تری توسط بیماران مبتلا به CLL پیشرونده و ضعیف قابل درمان دریافت می شود که در آنها ایجاد سندرم ریشتر به طور کلی شیوع بیشتری دارد.

برخی از محققان در سال های اخیر ، در بیماران مبتلا به آنالوگ پورین برای درمان CLL ، به طور مکرر به سندرم ریشتر اشاره کرده اند. بنابراین ، در انتشار توسط S. Tabuteau و همکاران 20 گزارش شده است كه سندرم ریشتر در 6٪ (37 از 620 بیمار) از بیماران دریافت كننده فلودارابین مشاهده شده است كه به طور قابل توجهی بالاتر از بروز این سندرم در گروه بیماران تحت درمان با ترکیبی از داروهایی که فلودارابین ندارند. شیوع حتی بیشتر سندرم ریشتر در بیماران تحت درمان با فلودارابین توسط P Thornton و همکاران مشاهده شد: 21 سال بیش از 10 سال ، از 1990 تا 2000 ، درمان با فلودارابین یا فلودارابین به صورت ترکیبی

101 بیمار با داروهای دیگر تحت درمان قرار گرفتند (اغلب با سیکلوفسفامید و میتوکسانترون). سندرم ریشتر در 12 (12٪) از آنها ایجاد شده است. این یکی از بالاترین نرخ های پیشرفت سندرم ریشتر در CLL است که از انتشارات برای ما شناخته شده است. هیچ یک از 12 بیمار ضایعات پوستی نداشتند. لازم به ذکر است که فقط یکی از این بیماران به عنوان اولین عامل درمانی ، فلوادارابین دریافت کرد ، بقیه - به عنوان خط دوم یا سوم درمان پس از درمان با کلرامبوسیل ، پردنیزولون ، آنترا سایکلین ها. در 6 از 12 بیمار ، سندرم ریشتر در طی چهار ماه پس از پایان درمان با Fludar-binom ایجاد شد. همان پیشرفت سریع سندرم ریشتر پس از درمان بیماران مبتلا به CLL و لنفوم فولیکولار با ترکیبی از فلودارابین ، سیکلوفسفامید و مابتره مشاهده شد

Y. Cohen و همکاران 22

با این وجود ، نقش آنالوگهای پورین و آنتی بادیهای مونوکلونال در ایجاد سندرم ریشتر را نمی توان براساس مطالعات فوق اثبات کرد ، زیرا داده های مخالف نیز وجود دارد. بنابراین ، L. Robertson و همکارانش در 22 (4/3 درصد) از 649 بیمار مبتلا به CLL که آنالوگ پورین دریافت کرده اند ، و در 17 نفر (3/2 درصد) از 725 بیمار که فقط با داروهای آلکیله کننده درمان شده اند ، سندرم ریشتر را گزارش کرده اند که از نظر آماری اختلاف معنی داری نیست . از زمان شروع درمان تا بروز سندرم ریشتر با برنامه های مختلف درمانی ، هیچ تفاوتی وجود نداشت. Leporrier و همکاران 23 ، به عنوان یک نتیجه از یک آزمایش تصادفی بزرگ ، همچنین تفاوتی در بروز سندرم ریشتر در بیماران مبتلا به CLL تحت درمان با آنالوگهای پورین و درمان نشده مشاهده نکردند. T. Robak و همکاران ، 24 ساله ، فراوانی تومورهای دوم و سندرم ریشتر را در 1487 بیمار مبتلا به CLL ، مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند ، از این تعداد 251 بیمار فقط کلاردیبین ، 913 داروی آلکیله کننده و 323 نفر - هر دو ، تفاوت معنی داری در فراوانی نداشتند سندرم ریشتر در هر دو تومور دوم و سندرم ریشتر در این گروه ها وجود دارد: سندرم ریشتر در 1٪ بیماران تحت درمان با کلاردیبین ، در 0.9٪ بیمارانی که داروهای آلکیله کننده دریافت می کنند و در 0.6٪ بیمارانی که هر دو رژیم درمانی دریافت می کنند ، ایجاد شده است. همان نتایج توسط B. Cheson و همکاران ، 25 ، که بروز تومورهای دوم و سندرم ریشتر را در بیماران مبتلا به CLL در سال 2014 تجزیه و تحلیل کردند ، به دست آمد.

پاتوژنز سندرم ریشتر تاکنون کاملاً روشن نیست. به ویروس Epstein-Barr (EBV) اهمیت خاصی در ایجاد آن داده می شود. این یک ویروس لنفوتروپیک است که بیش از 90٪ از جمعیت جهان را آلوده می کند. 26 نشان داده شده است که EBV باعث تکثیر لنفوسیت های B در شرایط in vitro می شود و مسیرهای آپوپتوز این سلول ها را با افزایش بیان پروتئین BCL-2.27 مسدود می کند. عوامل ایمنی بدن و بنابراین می توانند مدت بیشتری زنده بمانند. 28 بیماران مبتلا به سندرم ریشتر مبتلا به EBV به خصوص روند سریع و مقاومت در برابر درمان دارند .29 افزایش تکثیر سلولهای آلوده به EBV باعث بروز انحرافات ژنومی در آنها می شود.

شناخته شده است که لنفوم سلول بزرگ منتشر در سندرم ریشتر از همان کلون CLL در 2/3 بیماران ایجاد می شود. 19 در سایر موارد سندرم ریشتر ، کلون های مختلف CLL و لنفوم سلول بزرگ منتشر پیدا می شود. مطالعات اخیر 30 واقعیت قبلاً اثبات شده را تأیید کرده است: 31 تغییر واقعی CLL به لنفوم سلول بزرگ منتشر ، یعنی توسعه لنفوم از لنفوسیت های همان کلون که بستر CLL را تشکیل می دهد ، در بیمارانی یافت شد که ژن IgVH تحت آنها قرار نگرفته است جهش های بدنی. در همان مواردی که توسعه لنفوم سلول بزرگ در بیماران مبتلا به جهش یافته IgV رخ می دهد

www .medprint.ru

م.ا. Volkova و همکاران

ژن ها ، همانطور که در بیمار ما اتفاق افتاد ، لنفوم از یک سلول متفاوت از CLL ایجاد می شود. در این موارد ، ظهور لنفوم سلول بزرگ باید به عنوان توسعه تومور دوم در بیمار با نقص در سیستم ایمنی بدن در نظر گرفته شود. بدون شک ، درمان فشرده ، به ویژه آنهایی که حاوی آنالوگهای پورین هستند که باعث سرکوب طولانی مدت پیوند سلول T در برابر ایمنی می شوند ، می توانند به توسعه تومورهای دوم کمک کنند ، به ویژه در بیماران مبتلا به انحراف کروموزومی منعکس کننده بی ثباتی ژن سلول.

اگر ضایعات پوستی به عنوان اولین تظاهر CLL ایجاد شود ، آنها معمولاً به خوبی به داروهای مورد استفاده در درمان CLL و لنفوم های درجه پایین پاسخ می دهند. E. Robak و همکاران 11 بیماری را توصیف کردند که دلیل مراجعه به پزشک ، ظهور نفوذهای متراکم بر روی پوست بود. معاینه از بیمار نشان داد که وی دارای CLL است و مطالعات مورفولوژیک و ایمونولوژیک ماهیت خاص نفوذهای پوستی و تعلق لنفوسیت ها از نفوذها و لنفوسیتهای مغز استخوان بیمار به همان کلون را مشخص کرد. درمان با کلاردیبین منجر به عادی شدن تصویر خون و از بین رفتن محل های نفوذ پوست شد. استفاده موفقیت آمیز از اشعه ماورا بنفش موضعی برای درمان ضایعات پوستی خاص در CLL شرح داده شده است

به ندرت تومورهای سلول T پوستی (مایکوز قارچی ، سندرم سساری) که در بیماران مبتلا به CLL ایجاد می شود ، توصیف می شود ، به طور معمول ، درمان را به همان روشی که در بیماران بدون CLL انجام می شود ، ادامه می دهد و به آن پاسخ می دهد.

در همان زمان ، درمان سندرم ریشتر بدون توجه به محل لنفوم سلول بزرگ توسعه یافته ، همچنان یک مشکل دشوار است. به طور معمول ، بهبودی به ندرت حاصل می شود و امید به زندگی بیماران از زمان بروز سندرم ریشتر پنج تا هشت ماه برآورد می شود. L. Robertson و همکاران ، 8 نفر با استفاده از رژیم های درمانی فشرده (CHOP-BLEO ، MACOP-B ، AHAP ، PFA) برای درمان 39 بیمار مبتلا به سندرم ریشتر ، در 16 بیمار (42٪) و در 10 بیمار کامل اثر داشتند. بهبودی حاصل شد ... با این حال ، متوسط \u200b\u200bامید به زندگی از زمان بروز سندرم ریشتر فقط 5 ماه بود. فقط سه بیمار بیش از 1 سال زنده مانده بودند و در همه آنها سندرم ریشتر به عنوان اولین تظاهر بیماری تشخیص داده شد و آنها قبلا هیچ درمانی دریافت نکرده بودند. در مشاهدات T. Han و همکاران 36 ، از هر سه بیمار مبتلا به سندرم ریشتر یک نفر بیش از سه سال زندگی کرد. سندرم ریشتر وی همچنین اولین دلیل مراجعه به پزشکی بود و در گذشته هیچ درمانی برای CLL دریافت نکرده بود. در مشاهدات L. Robertson و همکارانش ، بیشترین امید به زندگی در سندرم ریشتر در بیماران تحت درمان با فلودارابین به دست آمد: به طور متوسط \u200b\u200b17 ماه ، در حالی که در بیماران بدون فلودارابین - 5 ماه. با توجه به این نکته ، مرکز سرطان MD Anderson یک رژیم درمانی حاوی کلنی های فلودارابین ، سیتوزین-آرابینوزید ، سیکلوفوس-فن ، سیس پلاتین و گرانولوسیت-ماکروفاژ ایجاد کرده است.

عامل تحریک کننده (GM-CSF). با این حال ، این رژیم درمانی نه تنها سمی بود ، بلکه بی اثر بود: در 16 بیمار فقط در یک مورد بهبودی حاصل شد .37 در صورت استفاده از رژیم تهیه شده در مرکز سرطان MD Anderson ، که نویسندگان آن را نام بردند ، نتایج بهتر به دست آمد. hyper-CVAD: دوزهای بالای سیکلوفسفان ، وین کریستین ، داونوروبیسین لیپوزومی ، دگزامتازون ، مابترا و GM-CSF. بهبودی در 43٪ بیماران ، از جمله 27٪ (8 از 30) - کامل بود. متوسط \u200b\u200bمدت بهبودی 8.5 ماه بود ، 9 بیمار به مدت 12 ماه زنده ماندند ، اما 18٪ بیماران به دلیل عوارض مرتبط با درمان جان خود را از دست دادند.

تجربه پیوند سلول های بنیادی خونساز (HSC) در سندرم ریشتر هنوز اندک است. J. Rodriguez و همکاران 40 داده های مربوط به هشت بیمار مبتلا به سندرم ریشتر را که تحت پیوند HSC آلوژنیک قرار گرفتند ، از جمله دو بیمار از یک اهدا کننده غیر مرتبط منتشر کردند. میانگین مدت زمان CLL قبل از ایجاد سندرم ریشتر 48 ماه بود. همه بیماران مبتلا به CLL و سپس در ارتباط با ایجاد سندرم ریشتر ، 2-5 دوره مختلف ، از جمله آنهایی که حاوی فلودارابین بودند ، دوره های درمانی دریافت کردند. در طی 30 روز اول پس از پیوند ، از هر 8 بیمار 5 نفر به دلیل عوارض عفونی فوت کردند. تا زمان انتشار ، 3 بیمار ، از جمله 2 نفر که از اهدا کننده غیر مرتبط پیوند دریافت کرده اند ، به مدت 14 ، 47 و 67 ماه در بهبودی کامل بودند. در یک مشاهده بسیار جالب توسط I. Espanol و همکاران ، 41 بیمار مبتلا به CLL تحت پیوند SCC آلوژنیک قرار گرفت. پس از 4 ماه ، او دچار عود CLL شد و به طور همزمان با لنفوم سلول بزرگ منتشر منتشر شد. پس از قطع کامل درمان سرکوب سیستم ایمنی و چندین تزریق لنفوسیت دهنده ، بهبودی کاملی از CLL و لنفوم حاصل شد که تا زمان انتشار 18 ماه طول کشیده بود.

نتیجه

بنابراین ، سندرم ریشتر همچنان بیماری است ، که پاتوژنز آن به طور کامل روشن نشده و درمان ایجاد نشده است.

ادبیات

1. Cerroni L ، Zenahlik P ، Hofler G و همکاران. نفوذهای پوستی خاص سرطان خون لنفوسیتیک مزمن سلول B: یک مطالعه بالینی و پیش آگهی از 42 بیمار Am J Surg Pathol. 1996؛ 20: 1000-10.

2. Agnew KL ، Ruchlemer R ، Catovsky D و همکاران. بررسی های بالینی و آزمایشگاهی یافته های پوستی در سرطان خون لنفوسیتیک مزمن Br J Dermatol. 2004؛ 150: 1129-35.

3. Cerroni L ، Hofler G ، Back B و همکاران نفوذهای پوستی خاص لوسمی لنفوسیتیک مزمن سلول B (B-CLL) در سایتهای معمولی برای عفونت بورلیا بورگدورفری. J Clin Pathol. 2002؛ 29: 142-7.

4. Artz L ، Tappeiner J Atlas der Haut und Ge-schlechtkrankheiten. وین ، اوربان و شوارتزن برگ ؛ 1953

5. Robak E ، Robak T ، Biernat W و همکاران. درمان موفقیت آمیز لوسمی کوتیس با کلاردیبین در بیمار مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن سلول B. Br J Dermatol. 2002؛ 147: 775-80.

6. ریشتر MN. سارکوم سلول شبکه ای عمومی گره های لنفاوی مرتبط با سرطان خون لنفاوی. Am J Pathol. 1928؛ 4: 285-92.

7. Lorhalary P ، Boiron M ، Ripault J و همکاران. سرطان خون لنفاوی مزمن در مرحله دوم با رتیکولوپاتی بدخیم مرتبط است: سندرم ریشتر. Nouv Rev Fr Hematol. 1964 78: 621-44.

8. Robertson LE ، Pugh W ، O'Bien S و همکاران. سندرم ریشتر: گزارشی از 39 بیمار. ج کلینک آنکول. 1993؛ 11: 1985-9.

9. موریسون VA ، Rai KR ، پیترسون BL و دیگران. تبدیل به سندرم ریشتر یا پلی ماسیتوسیتی

آنکولوژی هماتولوژی بالینی

سندرم ریشتر

سرطان خون (PLL): یک مطالعه بین گروهی (CALGB9011). خون 1999؛ 94: 539a.

10. Mauro FR ، Foa R ، Giannarelli D و همکاران ویژگی های بالینی و نتیجه بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن جوان: یک مطالعه واحد در 204 مورد خون 1999؛ 94: 448-54.

11. Robak E ، Gora-Tybor J ، Kordek R و همکاران سندرم ریشتر ابتدا به صورت لنفوم سلول B پوستی از نظر کلونی از لوسمی لنفوسیتی مزمن سلول B مشخص می شود. Br J Dermatol. 2005؛ 153: 833-7.

12. Ratnavel R ، Dunn-Walters DK ، Boursier L و همکاران لنفوم سلول B همراه با لوسمی لنفاوی مزمن: دو مورد با رفتارهای تهاجمی و عدم تحمل. Br J Dermatol. 1999؛ 140: 708-14.

13. Zarco C ، Lahuerta-Palacios JJ ، Borrego L و همکاران. تحول Centroblbastic لوسمی لنفوسیتی مزمن با درگیری اولیه پوست - ارائه جلدی سندرم ریشتر کلین اکسپ درماتول. 1993؛ 18: 263-7.

14. Fraitag S ، Bademer C ، Rousselot P و همکاران تبدیل پوستی لوسمی لنفاوی مزمن به لنفوم ایمونوبلاستیک. تظاهرات پوستی سندرم ریشتر. آن درماتول ونرول. 1995؛ 122: 530-3.

15. Tsimberidou A-M ، Keating MJ. سندرم ریشتر زیست شناسی ، میزان بروز و راهکارهای درمانی. سرطان 2005؛ 103: 216-28.

16. Ma Y ، Mansour A ، Bakele BN و همکاران. اهمیت بالینی سلولهای لج در مغز استخوان در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن سرطان 2004؛ 100: 2167-75.

17. Matutes E ، Oscier D ، Garcia-Marco J و دیگران. تریزومی 12 گروهی از CLL را با مورفولوژی غیرمعمول تعریف می کند: ارتباط بین ویژگی های سیتوژنتیک ، بالینی و آزمایشگاهی در 544 بیمار. Br J هماتول. 1996؛ 92: 382-8.

18. Zhu Y ، Monni O ، Franssila K و همکاران حذف در 11q23 در انواع مختلف لنفوم. Haema-tologica 2000 ؛ 85: 908-12.

19. Krober A ، Seiler T ، Benner A و همکاران. وضعیت جهش VH ، سطح بیان CD38 ، انحرافات ژنومی و زنده ماندن در لوسمی لنفوسیتی مزمن. خون 2002؛ 100: 1410-6.

20. Tabuteau S ، Fernandez J ، Garidi R و همکاران. سندرم ریشتر در B-CLL: گزارش 37 مورد. خون 1999؛ 94: 306b

21. Thornton PD ، Bellas C ، Santon A و همکاران. تبدیل ریشتر از لوسمی لنفوسیتی مزمن. نقش احتمالی فلودارابین و ویروس Ep-stein-Barr در بیماری زایی آن. سرطان خون 2005؛ 29: 389-95.

22. کوهن Y ، Da'as N ، Libster D و همکاران. تحول سلول های بزرگ لوسمی لنفوسیتیک مزمن و لنفوم فولیکولار در حین یا بلافاصله پس از درمان با رژیم های حاوی فلودرابین - ریتوکسیماب: سابقه طبیعی یا عارضه مرتبط با درمان. یور جی هماتول. 2002؛ 68: 80-3.

23. Leporrier M ، Chervet S ، Cazin B و همکاران. مقایسه تصادفی فلودارابین ، CAP و CHOP در 938 بیمار لوسمی لنفوسیتی مزمن مرحله B و C که قبلاً درمان نشده بودند. خون 2001؛ 98: 2319-25.

24. Robak T ، Blonski JZ ، Gora-Tybor J و دیگران. بدخیمی های دوم و سندرم ریشتر در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن تحت درمان با کلاردیبین. Eur J Cancer 2004 ؛ 40: 383-9.

25. Cheson BD، Vena DA، Barrett J et al. بدخیمی های دوم در نتیجه درمان آنالوگ نوکلئوزید برای سرطان خون لنفاوی مزمن. ج کلینک آنکول. 1999؛ 17: 2454-60.

26. Gratama JW ، Ernberg Y. اپیدمیولوژی مولکولی عفونت ویروس Epstein-Barr. Adv Cancer Res. 1995؛ 67: 197-255.

27. Fagard R ، Mouas H ، Dusanter-Fourt Y و همکاران مقاومت در برابر آپوپتوز ناشی از فلودارابین در سلولهای B آلوده به ویروس Ep-stein-Barr. Oncogene 2002 ؛ 21 ؛ 4473-80.

28. تامپسون MP ، ویروس و سرطان Kurzrock R. Epstein-Barr. Clin Cancer Res. 2004؛ 10: 803-21.

29. Ansell SM ، Li CY ، Lloyd RV و دیگران. عفونت ویروس اپشتین بار در تحول ریشتر. Am J He-matol 1999؛ 60: 99-104.

30. تیمار B ، Fulop Z ، Csermus B و همکاران رابطه بین وضعیت جهش ژنی VH و پاتوژنز لنفوم سلول B بزرگ منتشر در سندرم ریشتر. سرطان خون 2004؛ 18: 326-30.

31. Cherepakhin V ، Bair SM ، Meisenholder GW ، Kipps TJ. منشا کلونال شایع لوسمی لنفوسیتی مزمن و لنفوم درجه بالا سندرم ریشتر. خون 1993؛ 82: 3140-7.

32. Porter WM، Sidwell RU، Catovsky D et al. ارائه جلدی لوسمی لنفاوی مزمن و پاسخ به نوردرمانی B با اشعه ماورا بنفش Br J Dermatol. 2001؛ 144: 1086-99.

33. Hull PR، Saxena A. Mycosis fungoides و لوسمی لومفوسیتیک مزمن - لنفومهای سلول T و سلول B ترکیبی که در پوست وجود دارد. Br J Dermatol. 2000 143: 439-44.

34. Grange F ، Avril M-F ، Esteve E و همکاران وجود لنفوم سلول T پوستی و بدخیمی سلول B J Am Acad Dermatol. 1994؛ 31: 724-31.

35. Daenen S ، van Voorst Vader PC ، Blomm N و همکاران. لنفوسیتهای B مانند لوسمی لنفوسیتی مزمن کلونال در خون بیماران مبتلا به اختلالات سلول T پوستی. Br J هماتول. 1993؛ 85: 307-12.

36. Han T ، Barcos M ، Gomez GA و همکاران مطالعات بالینی ، ایمونولوژیک و سیتوژنتیک در لوسمی لنفوسیتیک مزمن با تغییر شکل لنفوم سلول بزرگ (سندرم ریشتر). Proc Am Soc Clin Oncol. 1988؛ 7: 185

37. Dabaja BS ، O'Brien SM ، Kantarjian HM و همکاران رژیم سیکلوفسفامید شکسته ، وین کریستین ، داونوروبیسین لیپوزومی و دگزامتازون در سندرم ریشتر. Leuk Lymphoma 2001 ؛ 42: 329-37.

38. Tsimberidou AM ، O'Brien SM ، Cortes JE و دیگران. مطالعه فاز دوم فلودرابین ، کوترابا-ن ، سیکلوفسفامید ، سیس پلاتین و GM-CSF در بیماران مبتلا به سندرم ریشتر یا اختلالات لومپو پرولیفراتیو مقاوم به درمان. لک لنفوم 2002؛ 43: 767-72.

39. Tsimberidou AM ، Kantarjian HM ، Cortes J و همکاران سیکلوفسفامید شکسته ، وین کریستین ، داونوروبیسین لیپوزومی و دگزامتازون بعلاوه ریتومپیماب و فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت-ماکروفاژ (GM-CSF) متناوب با متوترکسات و سیتارابین به همراه ریتوکسیماب و GM-CSF در بیماران مبتلا به سندرم ریشتر - refra-refra-refic سرطان 2003 ؛ 97: 1711-20.

40. Radriguez J ، Keating MJ ، O'Brien S و همکاران پیوند خونساز آلوژنیک برای سندرم ریشتر. Br J هماتول. 2000 110: 897-9.

41. Espanol Y ، Bichler T ، Ferra C و همکاران. سندرم ریشتر پس از پیوند سلول های بنیادی آلوژنیک برای سرطان خون لنفوسیتی مزمن با ترک سرکوب سیستم ایمنی و تزریق لمفوسیت دهنده با موفقیت درمان شد. پیوند مغز استخوان 2003؛ 31: 215-8.

18.02.2017

سرطان خون لنفوسیتی مزمن یک سرطان شایع در کشورهای غربی است.

این بیماری انکولوژیک با محتوای بالای لکوسیت های B غیر طبیعی بالغ در کبد و خون مشخص می شود. طحال و مغز استخوان نیز تحت تأثیر قرار می گیرند. یک علامت مشخصه بیماری التهاب سریع غدد لنفاوی است.

در مرحله اولیه ، سرطان خون لنفوسیتی خود را با افزایش اندام های داخلی (کبد ، طحال) ، کم خونی ، خونریزی ، خونریزی بیشتر نشان می دهد.

همچنین ، کاهش شدید ایمنی ، وقوع بیماری های عفونی مکرر وجود دارد. تشخیص نهایی تنها پس از انجام طیف وسیعی از آزمایشات آزمایشگاهی امکان پذیر است. پس از این ، درمان تجویز می شود.

دلایل ایجاد لوسمی لنفوسیتی مزمن

لوسمی لنفوسیتی مزمن در گروه بیماری های انکولوژیک لنفوم های غیر هوچکین قرار دارد. این لوسمی لنفوسیتی مزمن است که 1/3 از انواع و اشکال سرطان خون را تشکیل می دهد. لازم به ذکر است که بیماری در مردان بیشتر از زنان تشخیص داده می شود. و اوج سنی لوسمی لنفوسیتی مزمن 50 تا 65 سالگی در نظر گرفته می شود.

در سنین پایین علائم فرم مزمن بسیار نادر است. بنابراین ، سرطان خون لنفوسیتی مزمن در سن 40 سالگی تشخیص داده می شود و فقط در 10٪ از بیماران مبتلا به سرطان خون خود را نشان می دهد. طی چند سال گذشته ، متخصصان در مورد "جوان سازی" بیماری صحبت کرده اند. بنابراین ، همیشه خطر ابتلا به این بیماری وجود دارد.

در مورد سرطان خون مزمن لنفوسیتی ، این می تواند متفاوت باشد. هم بهبودی طولانی مدت بدون پیشرفت وجود دارد و هم پیشرفت سریع با پایان کشنده در دو سال اول پس از تشخیص بیماری. تاکنون ، علل اساسی CLL هنوز مشخص نیست.

این تنها نوع سرطان خون است که ارتباط مستقیمی بین شروع بیماری و شرایط نامساعد محیطی (مواد سرطان زا ، اشعه) ندارد. پزشکان یک عامل عمده را در پیشرفت سریع لوسمی لنفوسیتیک مزمن شناسایی کرده اند. این عامل وراثت و استعداد ژنتیکی است. همچنین ، تأیید شده است که جهش های کروموزومی در بدن رخ می دهد.

سرطان خون لنفوسیتی مزمن همچنین می تواند خود ایمنی باشد. در بدن بیمار ، آنتی بادی های سلول های خونساز به سرعت شروع به تشکیل می کنند. همچنین ، این آنتی بادی ها یک اثر بیماری زا در بلوغ سلول های مغز استخوان ، سلول های خون بالغ و مغز استخوان دارند. بنابراین ، تخریب کامل سلول های قرمز خون وجود دارد. نوع خود ایمنی CLL با آزمایش کومبس ثابت می شود.

سرطان خون لنفوسیتی مزمن و طبقه بندی آن

با در نظر گرفتن تمام علائم مورفولوژیکی ، علائم ، سرعت رشد ، پاسخ به درمان ، سرطان خون لنفاوی مزمن به انواع مختلفی طبقه بندی می شود. بنابراین ، یک نوع CLL خوش خیم است.

در این حالت ، حال بیمار خوب است. سطح لکوسیت ها در خون با سرعت کم افزایش می یابد. از زمان استقرار و تأیید این تشخیص تا بزرگ شدن قابل توجه غدد لنفاوی ، به طور معمول ، مدت زمان طولانی (دهه ها) طول می کشد.

بیمار در این مورد فعالیت زایمان فعال خود را به طور کامل حفظ می کند ، ریتم و روش زندگی مختل نمی شود.

همچنین ، انواع زیر سرطان خون لنفوسیتی مزمن را می توان ذکر کرد:

• فرم پیشرفت. لکوسیتوز در طی 2-4 ماه به سرعت توسعه می یابد. به موازات آن ، گره های لنفاوی بیمار افزایش می یابد.
• فرم تومور در این حالت ، می توان افزایش قابل توجهی در اندازه غدد لنفاوی مشاهده کرد ، اما لکوسیتوز ضعیف بیان می شود.
• شکل مغز استخوان سیتوپنی سریع مشاهده می شود. غدد لنفاوی بزرگ نشده اند. اندازه طحال و کبد طبیعی است.
• سرطان خون لنفوسیتی مزمن همراه با پاراپروتئینمی. مونوکلونال M یا G- گاموپاتی به تمام علائم این بیماری اضافه می شود.
• فرم قبل از گرایش این فرم از این نظر متفاوت است که لنفوسیت ها حاوی نوکلئول هستند. آنها در هنگام تجزیه و تحلیل اسمیر مغز استخوان ، خون ، معاینه بافت های طحال و کبد شناسایی می شوند.
• لوسمی سلول مویی التهاب غدد لنفاوی مشاهده نمی شود. اما ، این مطالعه اسپلنومگالی ، سیتوپنی را نشان می دهد. تشخیص خون وجود لنفوسیت ها را با سیتوپلاسم ناهموار و پارچه ای ، با شاخه های شبیه پرزها نشان می دهد.
• فرم سلول T این کاملا نادر است (5٪ از کل بیماران). مشخصه آن نفوذ درم (لوسمی) است. خیلی سریع و سریع پیشرفت می کند.

اغلب در عمل ، لوسمی لنفوسیتی مزمن رخ می دهد که با افزایش طحال همراه است. غدد لنفاوی ملتهب نیستند. متخصصان فقط سه درجه از روند علامتی این بیماری را یادآوری می کنند: اولیه ، مرحله علائم گسترش یافته ، حرارتی.

سرطان خون لنفوسیتی مزمن: علائم

این سرطان بسیار موذی است. در مرحله اولیه ، بدون هیچ علائمی پیش می رود. ممکن است خیلی طولانی شود تا اولین علائم ظاهر شود. و شکست بدن به طور سیستماتیک اتفاق خواهد افتاد. در این حالت ، CLL فقط با آزمایش خون قابل تشخیص است.

در حضور یک مرحله اولیه از توسعه بیماری ، لنفوسیتوز در بیمار تعیین می شود. و سطح لنفوسیتها در خون تا حد ممکن به سطح مرجع مجاز نزدیک است. غدد لنفاوی بزرگ نشده اند. افزایش فقط در صورت وجود یک بیماری عفونی یا ویروسی رخ می دهد. پس از بهبودی کامل ، آنها به اندازه طبیعی خود برمی گردند.

افزایش مداوم غدد لنفاوی ، بدون هیچ دلیل مشخصی ، ممکن است نشان دهنده پیشرفت سریع این بیماری سرطان باشد. این علامت اغلب با هپاتومگالی همراه است. التهاب سریع عضوی مانند طحال را نیز می توان مشاهده کرد.

سرطان خون لنفاوی مزمن با بزرگ شدن غدد لنفاوی گردن و زیر بغل آغاز می شود. سپس گره های صفاق و مدیاستین تحت تأثیر قرار می گیرند. نکته آخر اینکه غدد لنفاوی ناحیه کشاله ران ملتهب می شوند. در طول مطالعه ، لمس توسط نئوپلاسم های متحرک و متراکم که با بافت و پوست ارتباط ندارند تعیین می شود.

در مورد لوسمی لنفوسیتی مزمن ، اندازه گره ها می تواند تا 5 سانتی متر یا حتی بیشتر برسد. گره های بزرگ محیطی ترکیده و منجر به نقص زیبایی در زیبایی می شود. اگر با این بیماری ، بیمار افزایش و التهاب طحال ، کبد داشته باشد ، کار سایر اعضای داخلی بدن مختل می شود. از آنجا که اندام های مجاور فشرده سازی شدیدی وجود دارد.

بیماران مبتلا به این بیماری مزمن اغلب از چنین علائم عمومی شکایت دارند:

• افزایش خستگی ؛
• خستگی؛
• کاهش توانایی کار
• سرگیجه
• بیخوابی.

هنگام انجام آزمایش خون در بیماران ، افزایش قابل توجهی در لنفوسیتوز (تا 90٪) وجود دارد. شمارش پلاکت و گلبول های قرمز معمولاً طبیعی است. در تعداد کمی از بیماران ، ترومبوسیتوپنی به طور موازی مشاهده می شود.

نوع فراموش شده این بیماری مزمن با تعریق قابل توجه در شب ، افزایش درجه حرارت بدن و کاهش وزن بدن مشخص می شود. در این دوره ، اختلالات مختلف سیستم ایمنی بدن شروع می شود. پس از این ، بیمار اغلب با بیماری سیستیت ، مجاری ادراری ، سرماخوردگی و بیماری های ویروسی بیمار می شود.

زخم ها در بافت چربی زیرپوستی ظاهر می شوند و حتی بی ضررترین زخم ها نیز در حال جمع شدن هستند. اگر در مورد پایان کشنده لوسمی لنفوسیتی صحبت کنیم ، این به دلیل بیماری های عفونی و ویروسی مکرر است. بنابراین ، التهاب ریه ها اغلب تعیین می شود ، که منجر به کاهش بافت ریه ، اختلال در تهویه می شود. همچنین ، می توانید بیماری مانند پلوری اگزوداتیو را مشاهده کنید. عارضه این بیماری پارگی مجرای لنفاوی در است سینه... اغلب اوقات ، بیماران مبتلا به سرطان خون لنفوسیتی دچار آبله مرغان ، تبخال و زونا می شوند.

برخی از عوارض دیگر شامل اختلال شنوایی ، وزوز گوش و نفوذ در پوشش مغز و ریشه های عصبی است. گاهی CLL به سندرم ریشتر (لنفوم منتشر) تبدیل می شود. در این حالت ، رشد سریع غدد لنفاوی اتفاق می افتد و کانون ها بسیار فراتر از مرزهای سیستم لنفاوی گسترش می یابد. تا این مرحله از سرطان خون لنفوسیتی ، بیش از 5-6 of از بیماران زنده نمی مانند. به عنوان یک قاعده ، مرگ از خونریزی داخلی ، عوارض ناشی از عفونت ، کم خونی رخ می دهد. نارسایی کلیه ممکن است رخ دهد.

تشخیص سرطان خون لنفوسیتی مزمن

در 50٪ موارد ، این بیماری به طور اتفاقی ، در طی معاینه پزشکی معمول یا شکایت در مورد سایر مشکلات سلامتی تشخیص داده می شود. تشخیص پس از معاینه عمومی ، معاینه بیمار ، روشن شدن تظاهرات اولین علائم ، نتایج آزمایشات خون انجام می شود. معیار اصلی که نشان دهنده لوسمی لنفوسیتی مزمن است ، افزایش سطح لکوسیت ها در خون است. در همان زمان ، موارد خاصی از نقص ایمونوفنوتیپ این لنفوسیت های جدید وجود دارد.

تشخیص میکروسکوپی خون برای این بیماری انحرافات زیر را نشان می دهد:

• لنفوسیت های کوچک B
• لنفوسیت های بزرگ
• سایه های گامپرخت ؛
• لنفوسیت های غیر معمولی.

مرحله سرطان خون لنفوسیتی مزمن در برابر پس زمینه تصویر بالینی بیماری ، نتایج تشخیص غدد لنفاوی تعیین می شود. برای تهیه یک طرح و اصل درمان بیماری ، برای ارزیابی پیش آگهی ، لازم است یک تشخیص سیتوژنتیک انجام شود. در صورت شک به لنفوم ، نمونه برداری لازم است. بدون شکست ، برای تعیین علت اصلی این آسیب شناسی مزمن انکولوژیکی ، سوراخ شدن مغز استخوان ، بررسی میکروسکوپی مواد گرفته شده انجام می شود.

لوسمی لنفوسیتی مزمن: درمان

درمان مراحل مختلف بیماری با استفاده از روش های مختلف انجام می شود. بنابراین ، برای مرحله اولیه این بیماری مزمن ، پزشکان روشهای انتظار را انتخاب می کنند. بیمار باید هر سه ماه یکبار معاینه شود. اگر در این دوره پیشرفت بیماری وجود نداشته باشد ، پیشرفت ، درمان تجویز نمی شود. فقط معاینات منظم کافی است.

درمان در مواردی تجویز می شود که در طی فقط شش ماه تعداد لکوسیت ها حداقل دو برابر شود. درمان اصلی این بیماری البته شیمی درمانی است. همانطور که عمل پزشکان نشان می دهد ، ترکیبی از داروهای زیر بسیار موثر است:

• ریتوکسیماب
• فلودارابین
• سیکلوفسفامید

اگر پیشرفت سرطان خون مزمن لنفوسیتی متوقف نشود ، پزشک تعداد زیادی داروی هورمونی را تجویز می کند. بعلاوه ، انجام پیوند مغز استخوان به موقع مهم است. در سنین بالا ، شیمی درمانی و جراحی می تواند خطرناک باشد و تحمل آن دشوار است. در چنین مواردی ، متخصصان در مورد آنتی بادی مونوکلونال درمانی (تک درمانی) تصمیم می گیرند. در این حالت دارویی مانند کلرامبوسیل استفاده می شود. گاهی با ریتوکسیماب ترکیب می شود. پردنیزولون ممکن است در صورت سیتوپنی خود ایمنی تجویز شود.

چنین درمانی تا زمان بهبود محسوس در وضعیت بیمار ادامه دارد. به طور متوسط \u200b\u200b، دوره این درمان 7-12 ماه است. پس از تثبیت بهبود ، درمان قطع می شود. در تمام مدت پس از پایان درمان ، بیمار به طور منظم تشخیص داده می شود. اگر در تجزیه و تحلیل ها یا در رفاه بیمار انحرافاتی وجود داشته باشد ، این نشان دهنده توسعه مجدد لوسمی لنفوسیتی مزمن است. درمان مجدداً بدون هیچ گونه مشکلی از سر گرفته می شود.

برای تسکین وضعیت بیمار برای مدت کوتاهی ، به پرتودرمانی متوسل می شوند. این تأثیر در ناحیه طحال ، غدد لنفاوی ، کبد رخ می دهد. در برخی موارد ، کل بدن بسیار موثر است ، فقط در دوزهای کم.

به طور کلی ، سرطان خون لنفوسیتی مزمن به عنوان یک بیماری انکولوژیک غیرقابل درمان طبقه بندی می شود که دارای مدت زمان طولانی است. با درمان به موقع و معاینه مداوم توسط پزشک ، بیماری پیش آگهی نسبتاً مطلوبی دارد. فقط در 15٪ موارد لوسمی لنفوسیتی مزمن ، پیشرفت سریع ، افزایش لکوسیتوز ، ایجاد همه علائم وجود دارد. در این حالت ، یک سال پس از تشخیص می تواند مرگ رخ دهد. برای همه موارد دیگر ، روند کند رشد بیماری مشخص است. در این حالت ، بیمار می تواند تا 10 سال پس از تشخیص این آسیب شناسی زندگی کند.

اگر یک دوره خوش خیم لوسمی لنفوسیتی مزمن مشخص شود ، بیمار دهه ها زندگی می کند. با درمان به موقع ، رفاه بیمار در 70 درصد موارد بهبود می یابد. این درصد بسیار زیادی برای سرطان است. اما بهبودهای کامل و پایدار نادر است.