Početni pregled pacijenta

1.1. Izgled pacijenta

Prvi dojam o pacijentu važna je faza u dijagnostičkom procesu, u koju su uključena i senzorno-figurativno (intuitivno) i racionalno znanje o bolesti. S tim u vezi, nužna je sveobuhvatna i detaljna studija značajki izgleda pacijenta s njihovim odrazom u povijesti bolesti. Posebno treba uzeti u obzir sljedeće: urednost - neurednost (općenito, u odjeći), ravnodušnost prema odjeći - naglašena urednost i pretencioznost, svjetlina odjeće, osobitosti brige za izgled (lice, frizura), ovisnost o nakitu, parfemima, a također - značajke izrazi lica i pantomime (adekvatni, izražajni, živahni, nemirni, uznemireni, zbunjeni, tromi, inhibirani, smrznuti), priroda hoda - kako je ušao u ured (voljno - nevoljko, tiho - u govornom uzbuđenju, samostalno, uz pomoć medicinskog osoblja, nošen na nosilima ).

Već prema izgledu pacijenta, njegovom izrazu lica, držanju tijela, prema preliminarnim anamnestičkim podacima, često je moguće u prvom približavanju pretpostaviti sindrom, a ponekad i bolest. To vam omogućuje promjenu prirode i oblika razgovora s pacijentom (sadržaj postavljenih pitanja, njihov volumen, kratkoća, potreba za ponavljanjem, stupanj složenosti).

Izvjesna poteškoća u stvaranju čak i privremene dijagnostičke hipoteze na temelju nekih karakteristika izgleda može biti posljedica činjenice da su mnoga njegova obilježja (podaci o pozornici, prema Argelanderu, 1970) najmanje podložni objektivizaciji, jer ovise o razini kulture, ukusa, odgoja, etničke i profesionalne pripadnosti. značajke.

Da bismo značajke izgleda klasificirali kao psihopatološke pojave i razlikovali ih od svakodnevnih, socijalnih, kulturnih nepsihotičkih analoga, potrebno je uzeti u obzir iznenadnost, neočekivanost njihovog izgleda, karikaturalnost, blistavost, psihološki nedostatak motivacije, besciljnost. Treba uzeti u obzir u kojoj mjeri ove osobine izazivaju iznenađenje, podsmijeh, ogorčenje drugih, šokiraju ih, proturječe ukusima i običajima okoline, razini kulture pojedinca, njegovom uobičajenom izgledu i ponašanju. Vanjski se znakovi u pravilu ne pojavljuju izolirano, već se kombiniraju s promjenom cjelokupnog životnog stila pacijenta.

1.2. Značajke kontakta pacijenta (komunikacija s drugima i liječnikom)

Potrebno je ne samo opisati značajke kontakta (lako, selektivno, formalno), već i pokušati otkriti razloge njegove poteškoće. Razlozi kršenja pacijentovog kontakta s drugima mogu biti zamračivanje, zbunjenost, sužavanje svijesti, mutizam, negativizam, priljev halucinacija i iluzija, zabluda, apatija, autizam, duboka depresija, strah, uznemirenost, pospanost, afazija, kao i uzimanje nekih psihotropnih lijekova, alkohol, droga. Naravno, u nekim je slučajevima teško odmah utvrditi razlog odsutnosti, poteškoća ili ograničenja kontakta, tada se mogu iznijeti samo pretpostavke.

Da biste dobili benigne informacije u razgovoru s maničnim pacijentom, preporučljivo je pažljivo slušati i snimati njegove izjave bez prekida s pitanjima. Gotovo ih je nemoguće zapamtiti, a manični pacijent nije u stanju ponoviti svoje izjave. U ozbiljnoj maničnoj zbrci govora, preporučljivo je koristiti snimanje na vrpcu. Važno je obratiti pažnju na promjenu raspoloženja pacijenta ovisno o temi razgovora, na pacijentovo zanimanje za određene teme. Potrebno je utvrditi utječe li vanjska situacija na strukturu govorne produkcije ili je potonja pretežno reproduktivne naravi. Kako razgovor odmiče, treba pokušavati barem ograničiti kontrolu nad ponašanjem pacijenta i produkcijom govora, fokusom njegove pažnje, vješto ispraviti pokušaje maničnog pacijenta da u potpunosti suzbije aktivnost sugovornika i preuzme inicijativu razgovora u svoje ruke. Uz ozbiljnu maničnu zbunjenost i ljutitu maniju, kontakt s pacijentima može biti težak, neproduktivan i ponekad čak i nemoguć. Potrebno je strpljivo trpjeti neprimjerene šale, podsmijehe, dosjetke, primjedbe maničnih pacijenata, vješto odvlačeći pažnju i prebacujući na druge teme. Liječnik bi se trebao suzdržati od šaljivih primjedbi, izbjegavati seksualne teme, jer postoji rizik da bude uključen u precijenjene, zabludne i zabludne ideje erotskog sadržaja.

U razgovoru s pacijentima u maničnom stanju, ne preporučuje se pokazivati \u200b\u200bneslaganje s njima, proturječiti im, osporavati njihova mišljenja, izjave i osudjivati \u200b\u200bih za pogreške, laži, prijevare, jer to može prouzročiti silovit emocionalni izljev agresijom usmjerenom na "počinitelja" u slučaju bijesne manije ".

U svih bolesnika, uključujući i bolesnike u maničnom stanju, potrebno je opisati osobitosti držanja udaljenosti koje su osobite ovisno o strukturi sindroma. Poštivanje udaljenosti određeno je složenim visoko diferenciranim etičkim osjećajem, čije kršenje ima veliku dijagnostičku vrijednost. U osobenostima njegove manifestacije otkrivaju se stanje emocionalne sfere, intelekta, razina kritičke procjene situacije, stanje nečijeg zdravlja (djelomična kritika, anosognozija), premorbidne osobine ličnosti. Manične bolesnike karakterizira ironično podrugljiv, ironično pokroviteljski, podrugljiv, poznat, poznat stav prema sugovorniku, često u kombinaciji sa seksualnom dvosmislenošću u izjavama, pantomimičnim šepurenjem i opscenošću. Sasvim tipična ovisnost o ravnim (banalnim) neprimjerenim šalama kod bolesnika s kroničnim alkoholizmom i bolesnika s poremećajima sličnim moru. Pacijente s depresijom karakterizira plah, ovisan, tužan i ponižen odnos prema liječniku i ostalom medicinskom osoblju. Postoje osobitosti kontakta u bolesnika s epilepsijom (viskoznost, slatkoća ili zloba, licemjerje, mentorstvo), shizofrenijom (ravnodušna pasivnost, ograđivanje), paranojom (temeljitost, pritisak, očekivanje razumijevanja, pokornost naizmjenično s arogancijom), aterosklerozom moždanih žila (inkontinencija defekti pamćenja), progresivna paraliza i sifilis mozga (grubi apsurd, drskost, razmetanje), u bolesnika s posljedicama traumatične ozljede mozga (manifestacija "ceremonijalne" hiperestezije, razdražljivosti, plačljivosti) i tako dalje.

U razgovoru s anksioznim pacijentom potrebno je verbalno ispitati "bolnu točku" - izvor tjeskobe, određujući koja pitanja povećavaju anksioznost. U zabludnih i zabrinutih zabludnih bolesnika to su najčešće pitanja koja se tiču \u200b\u200bsupruge, muža, djece, stana, mirovine, najbliže tužne sudbine voljenih i samog pacijenta; u bolesnika s reaktivnom depresijom - pitanja vezana uz traumatičnu situaciju; u bolesnika s involucijskom depresijom - pitanja bračnih i imovinsko-pravnih odnosa. U štedljivom aspektu, preporučljivo je prijeći s alarmantne, uznemirujuće teme na ravnodušnu svakodnevnu temu, a zatim se vratiti na prvu kako biste razjasnili detalje od interesa i njezin emocionalni značaj.

U razgovoru s depresivnim pacijentima ne treba izgubiti iz vida da često imaju pritužbe ne na melankoliju, već na somatsku slabost (nesanica, opća slabost, letargija, smanjena izvedba, nedostatak apetita, zatvor itd.). Da bi razjasnio pitanje namjere da izvrši samoubojstvo, liječnik bi trebao postupiti kao krajnje sredstvo i samo u taktičnom, pažljivom, poštednom obliku, s obzirom na traumatičnost samog pojašnjenja ove teme. Razgovor kod takvih pacijenata može povećati tugu i tjeskobu, ali ponekad njihov verbalni odgovor smanjuje težinu depresije i suicidalne tendencije. Preporučljivo je prilagoditi se polaganom tempu razgovora, stankama, lakonskim odgovorima tihim glasom, tišinom, iscrpljenosti pacijenata. Potrebno je obratiti pažnju ne samo na sadržaj odgovora, prigovora i opisa iskustava, već i na izražajnu stranu očitovanja emocija (izrazi lica, geste, uzdasi, držanje, stenjanje, kršenje ruku, posebna modulacija govora).

Autizam, negativizam, mutizam, omamljenost pacijenta ne bi smjeli spriječiti liječnika da pokuša stupiti u kontakt s pacijentom, jer je po osobenostima držanja tijela, njegovoj promjeni, izrazu lica, gestama i autonomnim reakcijama često moguće utvrditi reakciju pacijenta na liječnikove riječi. U nekim je takvim slučajevima indicirana uporaba dezinhibicije barbamil-kofeina. Dovoljno karakteristično obilježje autistični kontakt je da se ne eliminira dezinhibicijom barbamil-kofeina. Ponekad možete dobiti odgovore na pitanja pacijenta tihim i lakonskim glasom. Preporučuje se da se pitanja upućena bolnim iskustvima izmjenjuju s neutralnim (ravnodušnim) pitanjima. Važno je pažljivo proučiti karakteristike držanja pacijenta (njegovu prirodnost, prisilnost, trajanje i varijabilnost tijekom dana, povećanje ili smanjenje mišićnog tonusa, bez obzira da li se pacijent opire pokušajima osoblja da promijeni svoje držanje, pasivni ili aktivni postupci izražavaju taj otpor, mijenja li pacijent neugodno držanje, reagira pantomimično na vanjske podražaje, bol, ponudu hrane). Treba obratiti pažnju na izraz lica subduralnog i stuporoznog i pacijenta, na prisutnost vegetativnih i somatskih poremećaja, je li pacijent uredan u prirodnim ispuštanjima.

Pri opisivanju značajki pacijentovog kontakta potrebno je naznačiti prisutnost selektivnog interesa za neka pitanja i prirodu reakcije na njih, hiperaktivnost u kontaktu (presreće inicijativu razgovora), ravnodušnost, nezainteresiranost, negativan stav, ljutnju, iscrpljenost tijekom razgovora. Pacijenti s letargijom i negativizmom ne bi trebali isticati, davati komentare u glasnom, kategoričnom, imperativnom obliku - to obično ne samo da ne poboljšava kontakt, već ga može u potpunosti uništiti. Najbolji kontakt postižete ako s njima komunicirate tiho, mirno, u obliku zahtjeva. U razgovoru s obmanjujućim pacijentima, sklonima disimulaciji, ne preporučuje se izravno "upuštati se" postavljati pitanja o pacijentovom uzbuđenju, već bolnim iskustvima koja on prikriva. Pacijenti s relativno netaknutim intelektom i jezgrom osobnosti često su osjetljivi na liječnikov stav prema njihovim zabludnim iskustvima i zato radije ne govore o njima. Tijekom razgovora o neutralnim, apstraktnim temama smanjuje se budnost, samokontrola subjekta i mogu se pojaviti pojedinačna iskustva, posebno prosudbe povezane sa skrivenom zabludom ili drugim psihopatološkim kompleksom. Treba imati na umu da, skrivajući zablude od liječnika, pacijent to može prijaviti srednjem i mlađem medicinskom osoblju, pacijentima, rodbini i drugim osobama. Zabluda u produkciji sa svojom temeljitošću, detaljnošću, paraloškim, simboličkim prosudbama i drugim poremećajima mišljenja može se odraziti na pisanu produkciju i crteže pacijenta. Preporučljivo je zablude identificirati ne metodom kontinuiranog (neselektivnog) anketiranja u smislu pokušaja i pogrešaka, već nakon dobivanja preliminarnih podataka o vjerojatnim, sumnjivim, mogućim zabludnim pričama, s naglaskom u razgovoru prvenstveno na njima. Pokušavajući identificirati delirij u pacijenta koji stimulira u razgovoru o navodnim "zabludnim temama" u slučajevima kada pacijent na njih ne reagira verbalno, treba uočiti izražajne (neverbalne) manifestacije (izrazi lica, pantomima, glasovni ton, svjetlucanje očiju i drugi). Ponekad disimulirajući pacijenti daju posebno intenzivnu reakciju odbijanja upravo na uključivanje "zabludne teme" u razgovor. Takve zabludne bolesnike karakterizira neravnomjernost, izbornost kontakta: mnogo su bolji u pričanju o događajima koji nisu povezani s zabludom, a postaju tajni, izbjegavajući, formalni kad se razgovor okrene događajima povezanim s zabludnim iskustvima. Nakon što je pacijentu otkrio nekritičnost prema zabludnim prosudbama, ne treba ga pokušati razuvjeriti u njihovoj pogrešnosti. To nije samo gubljenje vremena, već i stvarna opasnost od pogoršanja kontakta s pacijentom. Razgovor treba voditi na takav način da pacijent bude siguran da liječnik prepozna istinitost njegovih objašnjenja, poruka, strahova i strahova. Dopuštena je samo pažljiva provjera mogućnosti ispravljanja zabludnih konstrukcija i njihove postojanosti u svrhu diferencijalne dijagnoze s zabludama, precijenjenim i zabludnim idejama. Istodobno, liječnik bi trebao rub svojih argumenata usmjeriti na logički slabe veze pogrešnih prosudbi, prisiljavajući pacijenta da ih ponovno opravda. U razgovoru s pacijentima ne preporučuje se ometanje razgovora s drugima, telefonskim razgovorom, bilježenjem, vođenjem povijesti bolesti na stolu, jer to može povećati budnost, strahove kod tjeskobnih i nekih zabludnih pacijenata. U nekim slučajevima vješt režim psihoterapijskog odnosa (Konstorum I.S.) može značajno poboljšati kontakt s obmanutim pacijentom.

1.3. Prigovori

Pacijentovi prigovori često odražavaju subjektivnu procjenu promijenjenog zdravstvenog stanja, vitalnog tonusa, straha od gubitka zdravlja, radne sposobnosti, dobrobiti, pa čak i života. U njima u pravilu dolazi do izražaja emocionalni stres, čije je uklanjanje prvi i nužni zadatak liječnika. Subjektivne pritužbe znakovi su bolesti, simptomi u kojima se otkriva patološki proces, ponekad nedostupan kliničkim i parakliničkim metodama istraživanja. Relativno često se manifestacije bolesti i obilježja osobnog odgovora pacijenta na nju pojavljuju u subjektivnim prigovorima ni manje ni više nego u objektivnim simptomima. Podcjenjivanje značaja subjektivnih pritužbi neprikladno je, a uz to se zanemaruje specifičnost osobe s njezinim artikuliranim govorom, sposobnošću za razmišljanje, introspekcijom i međuljudskim kontaktom. Uzimajući u obzir prirodu pacijentovih pritužbi, način na koji su predstavljeni i opisani mogu pomoći u odabiru heurističkog fokusa razgovora pri dobivanju anamnestičkih podataka i proučavanju mentalnog stanja pacijenta.

Razgovor s pacijentom obično započinje utvrđivanjem pritužbi. To je uobičajeni odnos između liječnika i pacijenta, pa stoga prepoznavanje pritužbi pridonosi uspostavljanju prirodnog kontakta između njih. Treba imati na umu da je verbalni dizajn pritužbi često lošiji od dostupnih osjeta, a iza pritužbi, na primjer, nesanica, glavobolja, vrtoglavica, može se sakriti čitav kompleks različitih poremećaja. Dakle, vrtoglavica, pacijenti često nazivaju osjećaj nestabilnosti, vrtoglavice, potamnjenja u očima, opće slabosti, mučnine, lagane opijenosti, dvostrukog vida. No čak i uz adekvatnu upotrebu od strane pacijenta pojmova kao što su glavobolja, vrtoglavica, slabost i drugi, potrebno je težiti njihovoj temeljitoj detaljnosti, što omogućuje maksimalnu uporabu kliničkih značajki svakog simptoma za topičku i nozološku dijagnozu. Na primjer, prilikom razjašnjavanja pritužbi na glavobolju potrebno je otkriti prirodu osjećaja boli (akutni, tup, pritiskajući, bolni i tako dalje), lokalizacije (difuzne, lokalne), trajnosti, trajanja, uvjeta pojavljivanja, metoda uklanjanja ili ublažavanja, kombinacije s drugim simptomima. To može pomoći u rješavanju pitanja njene mišićne, krvožilne, hipertenzivne, psihogene, mješovite ili druge prirode.

Preporučljivo je razgovor graditi na takav način da pacijenti samostalno i slobodno izražavaju svoje pritužbe, a tek tada je dopušteno pažljivo ih razjasniti i razjasniti prisutnost bolnih manifestacija koje su pacijenti propustili. To će izbjeći ili smanjiti rizik da ga liječnik predloži. S druge strane, također se mora imati na umu da je usmeni opis nekih simptoma i sindroma (na primjer, senestopatije, psihosenzorni poremećaji) težak, stoga liječnik mora pažljivo (uzimajući u obzir moguće prijedloge) i vješto pomoći pacijentu u njihovoj adekvatnoj definiciji.

Čini se da je razumnije i korisnije prijeći s identificiranja pritužbi pacijenata na povijest bolesti, a ne na povijest života, kako se to obično prihvaća u shemama povijesti bolesti. Pitanje o životu pacijenta nakon pritužbi i anamneze bolesti učinit će ga koncentriranijim i produktivnijim, omogućit će vam da obratite pažnju na mnoge potrebne detalje, činjenice, jer će se liječnikovo ispitivanje o životu pacijenta odvijati uzimajući u obzir primarnu dijagnostičku hipotezu. Važno je, međutim, da hipoteza bude privremena, jedna od mogućih, a ne pristrana, konačna i nepokolebljiva. To će izbjeći opasnost od sugeriranja činjenica i simptoma pacijentu i privlačenja njegovih dijagnostičkih hipoteza. U mnogim slučajevima korisno je iznijeti nekoliko hipoteza, dok bi liječnikovo razmišljanje trebalo biti fleksibilno do te mjere da bi ga, pod pritiskom nakupljanja činjenica koje proturječe primarnoj dijagnostičkoj hipotezi, moglo odbiti i prebaciti na drugu hipotezu koja uspješnije objašnjava cjelokupnost dobivenih kliničkih činjenica. Dijagnostička hipoteza ne bi trebala vezati liječnikovu misao, trebala bi biti radno sredstvo, pomoći u dobivanju činjenica, olakšati njihovu organizaciju i razumijevanje te biti odskočna daska za konačnu dobro utemeljenu kliničku dijagnozu. Dijagnostičke hipoteze ne bi trebale biti rukavice koje se lako bacaju, kao što to ne bi trebale biti niti krpe, za koje se iz nekog razloga drže, unatoč svojoj beskorisnosti.

1.4. Anamneza

Nekoliko je puta pokušavano procijeniti praktičnu vrijednost svake od dijagnostičkih metoda. Dakle, anamneza, prema Loudu (1952), u 70% slučajeva i prema R. Hegglinu (1965), u 50% slučajeva dovodi do opravdane pretpostavke o dijagnozi. Prema Baueru (1950.), u 55% slučajeva dijagnostička se pitanja mogu ispravno riješiti zahvaljujući pregledu i anamnezi; štoviše, ove metode doprinose ispravnom daljnjem smjeru dijagnostičkog pretraživanja.

Dobivanje pouzdanih anamnestičkih podataka od pacijenta i njegove okoline nije kratkotrajni postupak u jednom koraku. Često je ovo dug, naporan postupak identificiranja, pojašnjavanja i dopunjavanja potrebnih informacija, ponavljajući im se vraćajući se kako bi se stvorili, prosijali, uglačali i potkrijepili dijagnostičke hipoteze. Kada se uspostavi kontakt s pacijentom i oko njega s povjerenjem, uklanjaju se prepreke povezane s prevladavajućim predrasudama, strahovima, strahom, nepovjerenjem psihijatara, ispravljaju se neadekvatne ideje o mentalnim bolestima, kobna uloga nasljeđa kod njih, a često tek nakon toga rodbina pacijenta i druge osobe iz njegova pratnja daje detaljnije i pouzdanije amnestične podatke.

U nizu slučajeva pokazalo se korisnim koristiti posebne tehnike za oživljavanje najbitnijih asocijativnih veza u pamćenju, jer one nisu u kaotičnom obliku, ali imaju određeni poredak (na primjer, uporaba emocionalnih asocijacija, čija snaga obično ne ovisi o ponavljanju, već o individualnom značaju).

Na početku razgovora pacijentima treba pružiti priliku da slobodno prezentiraju anamnestičke informacije, istodobno izbjegavajući prijedloge i sugestivna pitanja. Opasnost od potonjeg značajno se povećava u prisutnosti praznina u pamćenju, s nekim individualnim karakteristikama pacijenta (djetinjstvo, fenomen psihofizičkog infantilizma, histerična osobnost, povećana sugestivnost). Pitanja postavljena tijekom pregleda trebala bi samo aktivirati, stimulirati pacijenta na otvorenu, iskrenu prezentaciju povijesti bolesti, obiteljske povijesti i povijesti života. Primjer ove vrste pitanja je: „Kakve ste uspomene iz djetinjstva imali na oca? Majka? O prošlim bolestima? " Moguće su i druge varijante pitanja, posebno alternativna pitanja (nudeći mogućnost izbora). Primjer: "Jeste li bili prvi ili posljednji učenik u školi?" Kako bi se provjerile pretpostavke liječnika o prisutnosti određenog poremećaja, moguća su aktivno sugestivna pitanja u kojima je odgovor "da" ili "ne" već unaprijed postavljen. Na primjer: "Jeste li čuli muške ili ženske glasove kad ste ušli na odjel?" Koriste se aktivno paradoksalna sugestivna pitanja (prividno poricanje činjenice, čije se postojanje pretpostavlja u pacijenta). Na primjer: „Jeste li ikad imali sukoba s roditeljima? Brat? Supruga? " Kada koristite posljednje dvije mogućnosti, potvrdni odgovori moraju se pažljivo detaljno detaljno pregledati i ponovno provjeriti.

Također je potrebno slijediti slijed studije, koliko je to moguće, počevši od besplatne ankete. Važnost prvog razgovora posebno je velika, koja je često jedinstvena, neponovljiva. Drugi i sljedeći razgovori obično se odvijaju različito, ali preduvjeti za njihovu produktivnost postavljeni su već u prvom razgovoru.

Na početku razgovora psihijatar zauzima pomalo pasivan stav - pažljivo sluša. Ovaj dio razgovora može biti indikativan, preliminarni, može pomoći u uspostavljanju kontakta s pacijentom. U drugoj polovici razgovora liječnik koristi sve mogućnosti za popunjavanje praznina, praznina u informacijama, pojašnjavajući nejasnoće. Kada od rodbine prima anamnestičke informacije o stvarnoj bolesti, život pacijenta mora se uglavnom oslanjati na njihovo nehotično pamćenje. Prije se vjerovalo da nije uvijek cjelovito i točno, ali to nije u potpunosti točno. Prisilno pamćenje može biti točnije i pouzdanije od dobrovoljnog, ali za razliku od potonjeg, zahtijeva aktivan rad liječnika s ispitanikom. Istodobno je važno izbjegavati sugestivna pitanja. Međutim, potrebno je i dopušteno koristiti razjašnjavajuća, komplementarna, detaljna, podsjećajuća i kontrolirajuća pitanja. Treba nastojati dobiti potvrdu izjava pacijenata i rodbine s konkretnim činjenicama i primjerima. Nakon toga, kada promatra rodbinu pacijenta u procesu posjeta, liječničkog dopusta, u remisiji, liječnik može uključiti namjerno (dobrovoljno) pamćenje rođaka, dajući im određenu shemu promatranja. Dobivanje anamnestičkih podataka u psihijatrijskoj klinici ima svoje specifičnosti. U značajnog broja bolesnika po prijemu u bolnicu i tijekom boravka u njoj općenito nije moguće dobiti anamnestičke podatke zbog osobitosti njihovog mentalnog stanja (sindromi zapanjenosti, zbunjenosti i suženja svijesti, katatonska i apatična supstupora i omamljenost, razne vrste uzbuđenja, ozbiljni depresivni sindromi ). Kod ostalih bolesnika anamnestičke informacije mogu se dobiti u netočnom ili deformiranom obliku (bolesnici s Korsakovom, psihoorganskim, sindromom demencije, oligofrenijom, gerontološkim mentalno oboljelim, djeca). U takvim se slučajevima uloga objektivne anamneze neizmjerno povećava, što ponekad mora biti ograničeno.

Pri primanju anamnestičkih informacija u razgovoru s pacijentom, njegovom rodbinom, stupanj detalja pojedinih dijelova anamneze ovisi o navodnoj dijagnozi (o preliminarnoj dijagnostičkoj hipotezi). Dakle, u bolesnika s nekim oblicima neuroza i psihopatija potrebno je detaljno proučavanje karakteristika obiteljskog odgoja, spolnog razvoja, kod osoba s endogenim bolestima važno je obratiti posebnu pozornost na genealošku povijest, u osoba s oligofrenijom, epilepsijom, organskim bolestima, podatke ranog djetinjstva (uključujući prenatalna i antenatalna) povijest. Svaki nozološki oblik ima svoje prioritete za odjeljke anamnestičke studije.

Specifična težina, vrijednost subjektivnih i objektivnih anamnestičkih informacija u usporedbi s podacima mentalnih, neuroloških i drugih studija različitih bolesti. Vrijednost objektivne anamneze posebno je velika u bolesnika s alkoholizmom, ovisnicima o drogama i drogama, psihopatijom, u bolesnika s epilepsijom s rijetkim napadajima i bez promjena osobnosti. Objektivna anamneza pruža inače nedostižne podatke o strukturi osobnosti, njezinoj socijalnoj prilagodbi, jer se pacijenti u razgovoru s liječnikom i u bolnici često kriju, disimuliraju mnoga osobna obilježja, značajke svog ponašanja kako bi se pokazali sa svoje najbolje strane. Preporučljivo je dobiti objektivnu anamnezu od mnogih pojedinaca (rodbina, prijatelji, poznanici, zaposlenici i drugi). Karakteriziraju pacijenta iz različitih kutova, s različitih gledišta, u različitim dobnim razdobljima, u različitim situacijama, okolnostima. To stvara mogućnost provjere anamnestičkih podataka.

1.4.1. Povijest sadašnje bolesti.

Identificiraju se i opisuju mogući patogeni čimbenici koji su prethodili nastanku bolesti ili njenom recidivu: akutne i kronične zarazne i somatske bolesti, opijenost, patologija pri porodu, pothranjenost, vanjski i unutarnji sukobi u svakodnevnom životu, obitelji, na poslu, gubitak najmilijih, strah, promjena posla , prebivalište i ostalo. Treba imati na umu da je često dopušteno miješati slučajne čimbenike koji su prethodili nastanku psihoze ili njenom recidivu, sa uzrocima bolesti. A to dovodi do prekida potrage za istinskim uzročnim čimbenicima. Primjerice, previđa se stvaranje preneurotičnog radikala iz prvih godina djetetova života, podcjenjuje se važnost takvih nesvjesnih čimbenika kao što su tijek intrapsihičnih sukoba ličnosti i mogućnost latentnog razdoblja intrapersonalne obrade traumatične situacije (od nekoliko dana do mnogih godina).

Vrlo je važno saznati vrijeme početka bolesti. Tome pomažu postavljanje sljedećih pitanja: „Do kada ste se osjećali potpuno zdravo? Kada su se pojavili prvi znakovi bolesti? " Potrebno je razjasniti koje znakove pacijent ima na umu. Nakon toga trebala bi uslijediti pažljiva identifikacija i detaljan opis prvi znakovi bolesti, redoslijed razvoja i promjene simptoma, pojašnjenje stava pacijenta prema simptomima.

Nakon ponovne hospitalizacije, povijest bolesti trebala bi ukratko odražavati (koristeći arhivirane zdravstvene kartone i ambulantnu karticu psihijatrijskog dispanzera) kliničku sliku bolesti na svim prijamima, dinamiku bolesti, prirodu svjetlosnih praznina i remisija, stvaranje defekta, podatke iz parakliničkih studija (EEG, CT i drugi) , broj recidiva, stacionarna i ambulantna terapija. Preporučljivo je obratiti pažnju na cjelokupni arsenal prethodno korištene biološke terapije i druge njezine vrste, na doze lijekova, na rezultate liječenja, nuspojave i komplikacije, na njihovu prirodu, težinu, trajanje i ishod. Pri proučavanju remisija i svjetlosnih praznina potrebno je u povijesti bolesti odraziti njihovu kvalitetu, dubinu i kliničke značajke, poteškoće u radu i adaptaciji obitelji, razjasniti njihove uzroke, kao i karakteristike karakteroloških promjena koje ometaju prilagodbu obitelji i rada. Stanje pacijentovog doma je od interesa, posebno u bolesnika sa senilnom, vaskularnom psihozom, progresivnom paralizom i drugim progresivnim bolestima.

Potrebno je otkriti razloge prijema u bolnicu, posebno ponašanje pacijenta na putu, u hitnoj službi, obratiti posebnu pozornost na samoubilačke tendencije.

U slučajevima kada je nemoguće dobiti detaljne anamnestičke informacije po prijemu pacijenta u bolnicu mentalni poremećaji (depresija, amencija, mutizam i drugi), anamnezu treba prikupiti tijekom pregleda u bolnici. Uz svu važnost pažljivog prikupljanja anamnestičkih informacija, potrebno je nastojati da razgovor s pacijentom ne bude pretjerano dugotrajan, a zapis sadrži maksimum potrebnih informacija s kraćom kratkoćom izlaganja. Na primjer, kada pacijent razvije demenciju u starost nema potrebe za dobivanjem detaljnih podataka o ranom djetinjstvu, motoričkom razvoju, govoru, prehrambenim navikama i slično.

1.4.2. Obiteljska povijest (koriste se podaci i iz subjektivnih i iz objektivnih istraživanja).

Obično započinje genealoškom studijom koja uključuje pojašnjenje sljedećih pitanja. Prisutnost pacijenta među rodbinom (u pravoj liniji - pradjed, djed, otac; prabaka, baka, majka; braća i sestre, djeca, unuci; sa bočne crte - pradjedovi, bake, ujaci, tete, rođaci, sestre, nećakinje, nećaci; majčina ili očinska linija) slučajevi deformacija, ljevorukosti, kašnjenja i nedostaci u intelektualnom razvoju, u razvoju govora, oligofrenija, izvanredna sposobnost da se nešto učini, epilepsija, psihoza, samoubojstvo, degenerativne bolesti živčani sustav, migrena, narkolepsija, dijabetes, sifilis, alkoholizam, dipsomanija, ovisnost o drogama i zlouporaba droga te druge živčane ili teške somatske bolesti. Otkriva se prisutnost i stupanj međusobnog odnosa roditelja; dob roditelja pri rođenju pacijenta; s blizancima - kvalifikacija monozigotnosti ili dizigotnosti, proučavanje bolesti kod drugog blizanca. Važno je dobiti detaljne informacije o osobnim karakteristikama oca, majke, druge bliske rodbine, o socijalnom, ekonomskom, profesionalnom, obrazovnom statusu oca i majke.

Preporučljivo je izraditi obiteljske rodoslove koji nam omogućuju procjenu prirode i vrste nasljeđa: autosomno dominantno, autosomno recesivno, spolno vezano, višefaktorsko i druge. Pri sastavljanju obiteljskih rodoslovlja i njihovoj interpretaciji potrebno je uzeti u obzir mogućnost različitih stupnjeva ozbiljnosti (ekspresivnost patološkog gena) i manifestacije (penetracije patološkog gena) nasljednih znakova bolesti, raznolikost (klinička i vrsta nasljednosti) iste bolesti kod rođaka, kao i mogućnost fenokopija mentalnih bolesti , mogućnost razvoja endogenih mentalnih bolesti u odrasloj i kasnijoj dobi (Alzheimerova bolest, Pick-ova bolest, Huntingtonova horea, epilepsija i drugi). Izražena predispozicija za mentalne bolesti obično se nasljeđuje u različitom stupnju, a mentalne se bolesti očituju pod utjecajem određenih vanjskih čimbenika (mentalne traume, infekcije, alkoholizam i drugi), uglavnom u određenoj dobi (obično u kritičnim dobnim razdobljima: pubertet, zrelost, nehotični razvoj). Bolest se može jasno otkriti samo kod jednog člana obitelji (s nepotpunom penetracijom), prenositi se generacijama ili se manifestirati samo kod osoba određenog spola. Pri sastavljanju rodoslovlja važno je pribaviti anamnestičke podatke o izuzetno velikom broju osoba koje su u rodbinskoj vezi s pacijentom. Poželjno je dobiti rezultate parakliničkih studija rodbine pacijenta (biokemijske, citogenetičke studije, EEG i drugi). U nekim je slučajevima potrebno pregledati određene rođake kako bi se otkrio sindrom višestrukih anomalija (malformacija).

Tablica 1.1

Uvjetne genealoške oznake osobina

Treba podnijeti legendu do rodovnice (objašnjenje kratica i zaključci o vrsti i prirodi nasljeđivanja patologije).

Primjer rodovnice:

Legenda: baka probanda s majčine strane imala je napadaje, teta probanda s majčine strane boluje od epilepsije, majka probanda pati od migrene. Podaci kliničke i genealoške studije ukazuju na dominantno nasljeđivanje epilepsije u probanda.

Razjašnjeno je sljedeće važno za dijagnostičke podatke o pacijentovim roditeljima i značajkama njegovog natalnog razdoblja. U kojoj je dobi majka započela menstruaciju i prirodu svog tijeka. Ima somatsku patologiju (bubrežne bolesti, dijabetes, urođene malformacije i druge bolesti srca, arterijska hipertenzija ili hipotenzija, endokrine bolesti, toksoplazmoza), zlouporabu alkohola, upotrebu droga, pušenje, kemijsku intoksikaciju, upotrebu hormonalnih i psihotropnih lijekova, antibiotike i druge lijekovi, izloženost zračenju (uključujući zračenje X-zrakama), vibracijama, učincima teškog fizičkog rada itd. Majka ima opterećenu porodničku anamnezu (neplodnost, uska zdjelica, ponovljeni pobačaji, višeplodne trudnoće, mrtvorođenost, nedonoščad, smrt novorođenčadi). Značajke začeća pacijenta i tijek majčine trudnoće za njih: začeće u stanju opijenosti, nepoželjnost začeća, stresni uvjeti tijekom trudnoće, zarazne bolesti u prvoj trećini trudnoće (toksoplazmoza, rubeola, citomegalija itd.), teška toksikoza prve i druge polovice trudnoće, patologija posteljice i polihidramnija, Rh nekompatibilnost, nedovoljna zrelost (manje od 37 tjedana) ili prekomjerna zrelost (više od 42 tjedna) fetusa. Priroda poroda: dugotrajno, brzo, s nametanjem pinceta, Werbov zavoj, rođenje nedonoščadi, intrauterina hipoksija, prolaps pupkovine, prerano odvajanje posteljice, carski rez i druge kirurške intervencije. Patologija porođaja: asfiksija, cerebralno krvarenje, hiperbilirubinemija, potreba za revitalizacijom. Potrebno je obratiti pažnju na sljedeće značajke neonatalnog razdoblja: odstupanje od norme u tjelesnoj težini pri rođenju, boja kože, prisutnost žutice, poremećaj sisanja, smanjeni tonus mišića, "trzanje", grčeviti manifestacije, bolesti (posebno meningitis, encefalitis), prisutnost traume, urođene mane razvoj. Neizravni pokazatelj oštećenja živčanog sustava kod novorođenčeta može biti zakašnjelo vezivanje djeteta za dojku (3-5. Dan), otpust iz bolnice kasnije od 9 dana (ne zbog majčine bolesti). Također se otkriva dob i zdravstveno stanje oca u vrijeme začeća: zlouporaba alkohola, prisutnost radioaktivnog i rentgenskog zračenja, somatske i živčane bolesti. Treba obratiti pažnju na indikacije patoloških abnormalnosti u parakliničkom pregledu majke, fetusa i novorođenčeta (prema medicinskoj dokumentaciji).

1.4.3. Anamneza života (biografija pacijenta).

Proučavanje anamnestičkih informacija istovremeno je i proučavanje osobnog profila određenog pojedinca prije bolesti, budući da se struktura osobnosti odražava u karakteristikama biografije, profesionalni put i aktivnosti, u osobenostima odnosa u mikrosocijalnim skupinama (obitelj, škola, proizvodnja, vojna služba), u osobenostima stjecanja i očitovanja loših navika, kao i u osobitosti prilagodbe na stresne i psiho-traumatične okolnosti. Treba imati na umu da se beznačajne, na prvi pogled činjenice iz anamneze mogu pokazati značajnima u holističkoj sintetičkoj procjeni pacijenta. Oni će možda biti potrebni za razumijevanje etiologije i patogeneze bolesti u određenog pacijenta (procjena uloge prošlih bolesti, utjecaj određenih štetnih učinaka na pojavu ove bolesti - "reakcije u tragovima", prema Ya. P. Frumkin i SM Livshits, 1966; " princip drugog udarca ", prema A. A. Speransky, 1915). To se posebno odnosi na pojavu reaktivnih psihoza, epilepsije, kasno traumatičnih psihoza, psihoza na osnovi prethodno prenesenog encefalitisa i nekih oblika alkoholnih psihoza.

Važan etiološki čimbenik u razvoju brojnih mentalnih bolesti može biti psiho-traumatičan, lišavajući komplekse nastale u djetinjstvu kao rezultat sljedećih čimbenika: oštro odvajanje djeteta od majke i njegovo slanje u jaslice, hospitalizacija bez majke, akutni osjećaj straha (uključujući strah od smrti) , gubitak najmilijih (briga, smrt) i voljenih životinja, blokada tjelesne aktivnosti, konfliktne situacije između roditelja, nedostatak ljubavi i pažnje roditelja, prisutnost očuha, maćehe, psihofizičke mane, diskriminacija vršnjaka, poteškoće u adaptaciji u masovnoj školi, u kolektivna, posebno samopotvrđivanje adolescenta itd. Potrebne su informacije o osobinama ličnosti roditelja, njihovom obrazovanju, profesiji, interesima. Potrebno je procijeniti prirodu obitelji u kojoj je pacijent odgojen: skladna, neharmonična, destruktivna, raspadajuća, rasuta, kruta, pseudo-solidarna obitelj (prema Eidemiller E.G., 1976). Uočene su osobitosti odgoja u obitelji: prema vrsti "odbijanja" (nepoželjno dijete prema spolu, nepoželjno jednom od roditelja, rođenje u nepovoljno vrijeme), autoritarni, okrutni, hipersocijalni i egocentrični odgoj. Potrebno je uzeti u obzir osobitosti formiranja preneurotičnih radikala: "agresivnost i ambicioznost", "pedantnost", "egocentričnost", "tjeskobna sintonija", "infantilnost i psihomotorna nestabilnost", "sukladnost i ovisnost", "tjeskobna sumnjičavost" i "izolacija", "kontrast" ", S tendencijama auto- i heteroagresivnosti," pretjeranoj zaštiti "(prema V. I. Garbuzev, A. I. Zakharov, D. N. Isaev, 1977).

Treba obratiti pažnju na osobitosti djetetovog razvoja u prvim godinama života: odstupanje od norme brzine formiranja statike i motoričkih vještina (sjedenje, stajanje, hodanje). S kasnim razvojem govora i njegovih nedostataka, potrebno je razjasniti jesu li takve manifestacije bile u rođaka, kako bi se utvrdila dinamika ovih poremećaja (progresivni ili regruirani tijek, povećan u pubertetu). Također biste trebali uzeti u obzir osobitosti plakanja, razvoj orijentacijskog refleksa, pažnju, odnos prema majci, prema drugoj rodbini. Potrebno je obratiti pažnju na osobitosti interesa za igračke, njihov izbor, dinamiku aktivnosti u igranju, prisutnost pretjerane, besciljne aktivnosti ili njen nedostatak, smanjenje, odstupanja u razvoju samoposlužnih vještina. Uzimaju se u obzir i sljedeći pokazatelji: usklađenost razvoja psihe djeteta s 4 faze - motorička (do 1 godine), senzomotorna (od 1 do 3 godine), afektivna (4-12 godina), ideacijska (13-14 godina); značajke spavanja: dubina, trajanje, tjeskoba, mjesečarenje, sanjarenje, noćni strahovi; prisutnost bolesti djeteta i njihove komplikacije, cijepljenje i reakcije na njih. Pri odgoju djeteta izvan obitelji (jaslice, dječji vrtić, od rodbine), potrebno je saznati dob odvojenosti od majke i duljinu boravka izvan obitelji, posebno njegovo ponašanje u dječjem timu.

Važno je obratiti pažnju na dječje devijantne reakcije u ponašanju: odbijanje, protivljenje, oponašanje, kompenzacija, prekomjerna kompenzacija i druge. Uzeto u obzir: dob na ulazu u školu; zanimanje za školu, akademski uspjeh, omiljeni predmeti, ponavljanje, koliko sam razreda završio; osobitosti odnosa s vršnjacima, ponašanja u školi; manifestacije ubrzanja ili zaostajanja, uključujući infantilizam. Treba primijetiti devijantne reakcije ponašanja adolescenata: emancipacija, grupiranje s vršnjacima, hobi reakcije i reakcije zbog nove seksualne privlačnosti (Lichko AE, 1973); oblici poremećaja u ponašanju: devijantni i delinkventni, bijegovi od kuće (emancipatorski, imunitivni, demonstrativni, dromomanijski), skitnica, rani alkoholizam, devijacije seksualnog ponašanja (masturbacija, maženje, rana seksualna aktivnost, promiskuitet adolescenata, prolazna homoseksualnost i drugi), samoubilačko ponašanje ( demonstrativni, afektivni, istiniti). Utvrđivanje značajki razvoj djeteta posebno važno u dijagnozi neuroza, mentalnog infantilizma, minimalne cerebralne disfunkcije, psihosomatskih poremećaja, patoharakterološkog razvoja, naglašavanja osobnosti, psihopatije.

Zanimljive su sljedeće činjenice iz biografije pacijenta: studije nakon škole; značajke vojne službe; razlozi za izuzeće od služenja vojnog roka; način života (interesi, hobiji, aktivnosti); radna aktivnost: poštivanje radnog mjesta koje imaju obrazovanje i zanimanje, napredovanje, učestalost i razlozi za promjenu posla, stav tima, administracija, stanje na poslu prije bolesti; značajke životnih uvjeta; prošle bolesti, infekcije, opijenost, mentalne i fizičke traume; kad je počeo pušiti, intenzitet pušenja; konzumacija alkohola (detaljno): kada je počeo piti, koliko je i često pio, pio sam ili u društvu, prisutnost sindroma mamurluka i tako dalje; korištenje lijekova.

Potreba za uzimanjem u obzir alergijskog čimbenika u liječenju nekih mentalnih bolesti određuje važnost povijesti lijeka: netolerancija na psihotropne, antikonvulzivne lijekove, antibiotike i druge lijekove, alergijske reakcije na prehrambeni proizvodi... U tom slučaju treba navesti oblike reakcija: urtikarija, Quinckeov edem, vazomotorni rinitis, druge reakcije. Preporučljivo je dobiti anamnestičke informacije o tim pitanjima i u vezi s bližnjima.

1.4.4. Seksualna povijest.

U obzir se uzimaju osobitosti spolnog odgoja u obitelji, kao i osobine pacijentovog puberteta: dob pojave sekundarnih spolnih karakteristika, kod muškaraca - nastup emisija, erotski snovi i maštarije; kod žena - doba menarhe, uspostave menstrualnog ciklusa, redovitost, trajanje menstruacije, blagostanje u predmenstrualnom razdoblju i tijekom menstruacije. Zabilježene su značajke libida, potencije, početka i učestalosti masturbacije, homoseksualne, mazohističke, sadističke i druge perverzne sklonosti.

Navedene su specifičnosti spolnih aktivnosti (pravilnost, nepravilnost, itd.), Broj trudnoća, priroda njihovog tijeka, prisutnost medicinskih i kriminalnih pobačaja, mrtvorođenih, pobačaja; dob i trajanje nastanka menopauze, njezin utjecaj na opće zdravstveno stanje, subjektivna iskustva tijekom tog razdoblja.

Ako se u jednoj od gornjih točaka pronađu patološke abnormalnosti, potrebno je detaljno razjasniti prirodu patologije. U nekim je slučajevima poželjno konzultirati ginekologa, androloga, seksualnog terapeuta, endokrinologa i druge stručnjake. Spolna anamneza posebno je važna za dijagnozu nekih psihopatija, patološkog razvoja ličnosti, neuroza, naglašavanja ličnosti, endokrinopatija, endogenih psihoza. Seksualna anamneza u slučajevima otkrivanja znakova parafilije trebala bi sadržavati podatke o spolnim karakteristikama i abnormalnostima u rodbini pacijenta.

Sljedeće činjenice iz spolne povijesti također su zanimljive: dob pacijentovog braka; značajke majčinskih i očinskih osjećaja; je li bilo razvoda, razlozi za njih; obiteljske odnose, tko je vođa u obitelji. Treba dobiti ideju o tipu obitelji ("obiteljska dijagnoza", prema Howells J., 1968): skladna obitelj, neharmonična obitelj (zapravo neharmonična obitelj, destruktivna obitelj, obitelj koja se raspada, slomljena obitelj, kruta, pseudo-solidarna obitelj prema Eidemilleru E.G., 1976.). Ako je pacijent usamljen, tada se otkriva razlog usamljenosti i odnos prema njemu. Utvrđuje se postoje li djeca, kakav je odnos s njima, reakcija na njihovo odrastanje i odlazak od kuće, odnos prema unucima.

Potrebno je saznati je li pacijent imao kvarova u socijalnoj adaptaciji, je li gubio voljene osobe i kakva je reakcija na njih.

Poželjno je dobiti karakteristike za pacijente s mjesta studija, rada koje bi odražavale: stav prema studiju i službenim dužnostima, napredovanje, karakterološke karakteristike, odnos s timom, loše navike, značajke ponašanja.

Anamnestičke podatke treba prikupljati u tolikoj količini i toliko pažljivo da postane moguće utvrditi osobine ličnosti i karaktera prije pojave mentalnih bolesti i promjena u osobnosti i karakteru tijekom razdoblja bolesti, sve do trenutka pregleda.

U nekim slučajevima identificiranje početka bolesti predstavlja značajne poteškoće zbog blage prirode manifestnih simptoma, pojave bolesti u obliku "maskiranih" depresivnih, neurotičnih i drugih sindroma, kao i poteškoća u razlikovanju manifestacije bolesti od premorbidnih osobina ličnosti, posebno tijekom razdoblja dobnih kriza.

1.4.5. Zaboravljena povijest i izgubljena povijest(Reinberg G.A., 1951).

Zaboravljena anamneza znači događaje, incidente, štetne čimbenike koji su se dogodili u prošlosti, a koji su pacijent i njegova rodbina temeljito zaboravili, ali koji se mogu identificirati upornim naporima liječnika. Primjerice, u prisutnosti kliničkih manifestacija karakterističnih za posljedice traumatične ozljede mozga i odsutnosti povijesti indikacija takve ozljede, potrebno je detaljno i ciljano ponovno analizirati značajke ontogeneze, uključujući intrauterino, prenatalno, perinatalno i postnatalno razdoblje. Istodobno, važno je pridržavati se posebne „sterilne“ tehnike ankete kako ne bi kod pacijenta i njegove rodbine pobuđivali sugestivno uvjetovane „uspomene“. Izgubljena povijest su događaji, činjenice, utjecaj patogenih čimbenika na prošli život pacijenta, za koje on sam ne zna, ali ih liječnik može prepoznati s dovoljno vještine i ustrajnosti rođaka, poznanika, iz medicinske i druge dokumentacije, kao i te informacije, koja je za doktora zauvijek izgubljena. Izgubljene informacije mogu značajno zakomplicirati dijagnostički rad. Zaboravljena i izgubljena anamneza od posebne su važnosti za dijagnozu mentalnih poremećaja u dugotrajnom razdoblju nakon traumatične ozljede mozga i encefalitisa. Zaboravljena i izgubljena anamneza uključuje ne samo vanjske uobičajene i izvrsne etiološke čimbenike, događaje, štetu, već i često previđene podatke o nasljeđu, izbrisanim, latentnim, atipičnim oblicima patologije kod rođaka, posebno u generacijama u porastu i kod djece pacijenta. Zaboravljenu i izgubljenu anamnezu rijetko se može naći u kontinuiranoj, shematskoj, neciljanoj anketi, obično se otkrije samo ako liječnik ima jasnu dijagnostičku hipotezu koja se razvila tijekom pregleda pacijenta, uz dobar kontakt s pacijentom i njegovom okolinom.

Prikupljanje anamneze nije jednostavno nepromišljeno stenografsko bilježenje informacija, činjenica s njihovom naknadnom dijagnostičkom procjenom, već intenzivan, dinamičan, stalno kreativan misaoni proces. Sadržaj mu je pojava, borba, probiranje dijagnostičkih hipoteza, u kojima su i racionalni (svjesni, logični) i intuitivni (nesvjesni) oblici liječnikove mentalne aktivnosti uključeni u njihovo nerazdvojno jedinstvo. Intuitivni aspekt dijagnostičkog postupka ne smije se podcjenjivati, imajući na umu da se temelji prethodno iskustvo i mora proći naknadnu maksimalnu logičku doradu i izuzetno preciznu verbalizaciju u posebnoj psihijatrijskoj terminologiji. No, probirući hipoteze, ne treba zaboraviti na takozvanu "ekonomiju hipoteza", birajući one najjednostavnije koje objašnjavaju najveći broj otkrivenih činjenica (Occamov princip).

1.5. Značajke strukture ličnosti

Osobne karakteristike (emocije, aktivnost, intelektualni razvoj i druge) otkrivaju se u pubertetu, adolescenciji, mladim, zrelim, nevoljnim, senilnim razdobljima. Osobnost je ljudska jedinka sa svim svojim biološkim i socijalnim obilježjima kao subjekt društvenih odnosa i svjesne aktivnosti. Struktura ličnosti uključuje nasljedno određene somatotipove koji su u korelaciji s određenim mentalnim osobinama. U psihijatriji se obično koristi klasifikacija tjelesnih tijela E. Kretschmera (1915), u kojoj se razlikuju astenični, piknički i atletski somatotipi.

Astenični tip karakteriziraju: uski prsni koš s oštrim epigastričnim kutom, slab razvoj mišićno-koštanog i masnog dijela, izražene supra- i subklavijske jame, dugi tanki udovi uskih ruku i stopala, usko lice s kosom bradom, dugačak tanak vrat s izbočenom štitnjačom hrskavica i sedmi vratni kralježak, tanka blijeda koža, gruba kosa ("tip Don Quijote"). Ova vrsta somatokonstitucije korelira sa shizotimijom: nekomunikativnost, tajnovitost, emocionalna suzdržanost, zatvorenost u sebi, žudnja za samoćom, formalni pristup procjeni događaja, sklonost apstraktnom razmišljanju. Uz to, suzdržanost u manirama i pokretima, tih glas, strah od izazivanja buke, tajnost osjećaja, kontrola nad osjećajima, sklonost bliskosti i samoći u teškim vremenima, poteškoće u uspostavljanju socijalnih kontakata (Kretschmer E., 1930; Sheldon V., 1949.).

Piknički tip karakteriziraju: relativno velika anteroposteriorna veličina trupa, prsa u obliku bačve s tupim epigastričnim kutom, kratkim masivnim vratom, kratkim udovima, snažnim razvojem masnog tkiva (pretilost), mekom kosom s tendencijom ćelavosti ("tip Sancho Panza"). Tip piknika korelira s ciklotimijom: dobra narav, nježnost, praktičan mentalitet, ljubav za udobnošću, žeđ za pohvalama, ekstroverzija, društvenost, žudnja za ljudima. Također su tipični takvi znakovi kao što su opuštanje u držanju i pokretima, socijalizacija prehrambenih potreba, zadovoljstvo probavom, susretljivost s drugima, žeđ za ljubavlju, sklonost galantnom liječenju, tolerancija na nedostatke drugih, beskralješnost, spokojno zadovoljstvo, potreba za komunikacijom s ljudima u teškim vremenima ( Kretschmer E., 1915; Sheldon V., 1949).

Atletski tip karakteriziraju: dobar razvoj koštanog i mišićnog tkiva s umjerenim razvojem masne komponente, cilindrična prsa s pravim epigastričnim kutom, široki rameni pojas, relativno uska zdjelica, veliki distalni dijelovi udova, moćan vrat, lice s izraženim grebenima obrva, tamna koža, gusta kovrčava kosa ("tip Herkula"). Atletski tip korelira s osobinama ličnosti kao što su povjerenje u držanje i kretanje, potreba i zadovoljstvo u pokretu i akciji, odlučno ponašanje, sklonost riziku, energija, želja za vodstvom, ustrajnost, emocionalna bešćutnost, agresivnost, ljubav prema avanturi, u teška minuta potreba za aktivnošću, za aktivnošću (Sheldon V., 1949).

Čak je i E. Kretschmer (1915) otkrio prevladavanje osoba astenične tjelesne građe među bolesnicima sa shizofrenijom, a među bolesnicima s afektivnom patologijom češće su osobe pikničke tjelesne građe. Postoje naznake da osobe s atletskim somatotipom često pate od epilepsije (Krechmer E., 1948). Među pacijentima s paranojom, atletski tip tijela također je relativno čest.

Biološka osnova osobnosti također je takav nasljedni čimbenik kao što je temperament ili vrsta višeg živčanog djelovanja (pojave se u određenoj mjeri podudaraju). Tip više nervne aktivnosti su urođene značajke glavnih živčanih procesa (njihova snaga, ravnoteža i pokretljivost biološki su tip koji određuje strukturu temperamenta, kao i omjer razine i stupnja razvijenosti prvog i drugog signalnog sustava - posebno ljudskog, socijalnog tipa). Tip više nervne aktivnosti genetski je određen okvir osobnosti. Na temelju tog okvira, pod apsolutno nužnim utjecajem društvene okoline i, u manjoj mjeri, biološke okoline, formira se jedinstveni psihofiziološki fenomen - osobnost. Psihodijagnostika osobnosti moguća je na temelju obiteljske i osobne anamneze (biografije), kao i indikativne studije o tipu viših živčanih aktivnosti pomoću upitnika o osobnosti koji je razvio B. Ya. Pervomaysky (1964.), čija je skraćena verzija predstavljena u nastavku.

Tablica 1.2

Skraćena verzija upitnika za ličnost za određivanje vrste više živčane aktivnosti.

1. Snaga ekscitacijskog procesa:

1) izvedba;

2) izdržljivost;

3) hrabrost;

4) odlučnost;

5) neovisnost;

6) inicijativa;

7) samopouzdanje;

8) kockanje.

2. Sila procesa kočenja:

1) izvadak;

2) strpljenje;

3) samokontrola;

4) tajnost;

5) suzdržanost;

6) nepovjerenje;

7) tolerancija;

8) sposobnost odbijanja onoga što želite.

3. Pokretljivost uzbudnog procesa:

1) koliko brzo zaspite nakon briga?

2) koliko se brzo smiriš?

3) koliko vam je lako prekinuti posao, a da ga ne završite?

4) kako te je lako prekinuti u razgovoru?

4. Inertnost ekscitacijskog procesa:

2) u kojoj mjeri postižete ono što želite na sve načine?

3) kako polako zaspite nakon briga?

4) kako se polako smirujete?

5. Mobilnost postupka kočenja:

1) procjena brzine motoričkih i govornih reakcija;

2) koliko se brzo naljutiš?

3) koliko se brzo budiš?

4) stupanj sklonosti kretanju, izletima, putovanjima.

6. Inercija postupka kočenja:

1) koliko je sporo tipično za vas?

2) stupanj sklonosti poštivanju pravila i zabrana nakon njihovog ukidanja;

3) kako se polako budiš?

4) stupanj izraženosti osjećaja očekivanja nakon ostvarenja očekivanog?

7. Država I signalni sustav:

1) stupanj praktičnosti u svakodnevnom životu;

2) izražajnost izraza lica i govora;

3) sklonost umjetničkom djelovanju;

4) kako živo možete nešto zamisliti?

5) koliko ljudi izravno misle da si ti?

8. Stanje II signalnog sustava:

1) koliko se veselite?

2) stupanj sklonosti pažljivom razmišljanju o svojim postupcima,

odnosi s drugim ljudima;

3) koliko volite razgovore i predavanja na apstraktne teme?

4) stupanj sklonosti mentalnom radu;

5) koliko si samokritičan?

9. Upute za istraživanje i obradu njegovih rezultata:

Osoba sama procjenjuje osobne osobine na skali od pet stupnjeva.

Tada se izračuna aritmetička sredina (M) u svakom od osam stupaca: M1, M2, M3 itd.

1. Snaga tipa VND: ako (M1 + M2): 2\u003e 3,5 - jak tip (Sn); ako je (M1 + M2): 2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Ravnotežni tip VND: ako je razlika između M1 i M2 0,2 \u200b\u200bili manje - uravnoteženi tip (Ur), 0,3 ili više - neuravnoteženi tip (Hp) zbog živčanog procesa koji se pokazao većim: Hp (B\u003e T) ili Hp (T\u003e B).

3. Pokretljivost procesa pobude: ako je M4\u003e M3, pobudni proces je inertan (Vi), ako je M3\u003e M4 ili M3 \u003d M4, pobudni proces je mobilan (Bn).

4. Mobilnost procesa kočenja: ako je M6\u003e M5, postupak kočenja je inertan (Ti), ako je M5\u003e M6 ili M5 \u003d M6, postupak kočenja je mobilan (Bn).

5. Posebno ljudski tip BND-a: ako je razlika između M7 i M8 0,2 ili manje - srednji tip (1 \u003d 2), 0,3 ili više za M7\u003e M8 - umjetnički tip (1\u003e 2), za M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Formula tipa VND: primjer - 1\u003e 2 Cn Nr (B\u003e T) VnTp.

Osobine ličnosti pacijentu je poželjno provjeriti s rodbinom i drugim bliskim ljudima. U ovom je slučaju poželjno da se osobne osobine pacijenta ilustriraju konkretnim primjerima. Treba obratiti pažnju na osobine ličnosti koje ometaju prilagodbu u socijalnom i biološkom okruženju.

Dijagnostičku vrijednost rasvjetljavanja strukture osobnosti teško je precijeniti, budući da je psihijatrijska patologija patologija osobnosti (Korsakov S.S., 1901; Krepelin E., 1912 i drugi). Endogene psihoze same su po sebi bolesti ličnosti. U strukturi premorbidne osobnosti s njima, u početku, kao da su u unaprijed oblikovanom obliku, postoje "rudimenti" tipičnih psihopatoloških simptoma, u kojima se očituje sklonost ovoj psihozi (kao patos - Snezhnevsky A.V., 1969). U egzogenim psihozama, struktura ličnosti uvelike određuje klinički oblik psihoze.

1.6. Istraživanje mentalnog zdravlja

Takozvano subjektivno svjedočenje objektivno je kao i svako drugo za nekoga tko ih zna razumjeti i dešifrirati.

(A. A. Uhhtomsky)

Bez obzira na iskustvo psihijatra, njegovo proučavanje mentalnog stanja pacijenta ne može biti kaotično, nesustavno. Preporučljivo je da svaki liječnik razvije posebnu shemu za proučavanje glavnih mentalnih sfera. Možemo preporučiti sljedeći sasvim opravdan slijed istraživanja mentalnih sfera: orijentacija, percepcija, pamćenje, razmišljanje i intelekt, osjećaji, volja, pažnja, samosvijest. Istodobno, proučavanje i opis mentalnog stanja, njegovo dokumentiranje obično se provodi u relativno slobodnom narativnom obliku. Definitivan nedostatak ovog oblika je značajna ovisnost o individualnim karakteristikama samog liječnika. To ponekad komplicira kvantitativnu i kvalitativnu procjenu simptoma, komunikaciju (međusobno razumijevanje) između liječnika, znanstvenu obradu povijesti bolesti.

Kvalificirani pregled moguć je samo ako postoji dovoljno znanja o fenomenološkoj strukturi glavnih psihopatoloških simptoma i sindroma. To omogućuje liječniku da razvije tipiziran i istodobno individualan način komunikacije s pacijentom, ovisno o registraciji primljenih podataka i nozološkoj jedinici. Također je potrebno uzeti u obzir dob pacijenta (djeca, adolescencija, adolescencija, mladi, zreli, stariji, senilni), njegove senzomotoričke, emocionalne, govorne i idejne karakteristike.

U povijesti bolesti potrebno je jasno razdvojiti informacije primljene od pacijenta i informacije dobivene o njemu od drugih. Preduvjet za produktivan razgovor s pacijentom nisu samo profesionalna kompetencija, erudicija, iskustvo, ogromna količina psihijatrijskih informacija, već i način komunikacije s pacijentom primjeren mentalnom stanju pacijenta, priroda razgovora s njim. Važno je biti sposoban „osjećati se“ u iskustvima pacijenta, istodobno otkrivajući iskreno zanimanje i empatiju (to je od posebne važnosti za pacijente s neurozama, psihosomatskim bolestima, psihopatijama i reaktivne psihoze). Liječnik je suočen sa zadatkom prepoznavanja zdravih struktura osobnosti kako bi ih koristio, privlačio i ojačavao. Ovo je važno za uspješno liječenje a posebno za psihoterapiju.

Tijekom razgovora s pacijentom i njegovog promatranja potrebno je razumjeti i zapamtiti (i često odmah zabilježiti) što je i kako rekao, uhvatiti neverbalne (ekspresivne) komponente poruke, kvalificirati prirodu i težinu psihopatoloških i neurotičnih simptoma, sindroma i njihove dinamike. Intervjuiranje pacijenta u proučavanju njegovog mentalnog statusa trebalo bi biti osjetljivo, "aseptično" (ne smije biti traumatične prirode). Bitna (klinički značajna) pitanja trebaju biti skrivena (izmjenjivana, umješana) među standardnim i ravnodušnim.

Da bi se povećala pouzdanost identificiranih simptoma bolesti, preporučuje se dvostruka i trostruka provjera istih i različitih metoda (Obraztsov V.P., 1915; Pervomaisky B. Ya., 1963; Vasilenko V. X., 1985). Bit ovog pravila u psihijatriji je da se liječnik, uz krajnje detalje simptoma, dva ili tri puta vrati na njegovo prepoznavanje i potvrđivanje, koristeći različite formulacije pitanja. Treba težiti potvrdi klinički znakovi objektivno promatranje, objektivne anamnestičke informacije (dobivene iz riječi drugih osoba). U ovom je slučaju potrebno uzeti u obzir prirodu korespondencije između mentalnog stanja pacijenta i podataka o povijesti bolesti, kao i deformirajuće djelovanje na simptomatologiju psihotropnih lijekova koje je on uzimao.

Klinička slika bolesti može se značajno iskriviti pogrešnom procjenom takozvanih psiholoških analoga mentalnih poremećaja. Mnogo psihopatoloških pojava odgovara psihološkim pojavama uočenim u zdravih ljudi. Istodobno, čini se da izrastaju bolni znakovi - psihopatološki simptomi psihološke pojave, stjecanje ne uvijek odmah i jasno uočljive kvalitativne razlike. Ispod su neki od najčešćih psiholoških analoga mentalnih poremećaja.

Tablica 1.3

Omjer psihopatoloških pojava i njihovih psiholoških analoga

Proučavanje mentalnog stanja otežano je nedovoljnim poznavanjem diferencijalnih razlika prema van (fenomenološki) sličnih simptoma bolesti i sindroma (depresija i apatija, iluzija i halucinacije, blaga omamljujuća i abortivna amencija i drugi). Još je veća opasnost takozvana psihologizacija psihopatoloških fenomena, u kojoj postoji tendencija „objašnjavanja“, „razumijevanja“ psihopatoloških simptoma sa svakodnevnog i psihološkog stajališta. Primjerice, otkrivanje činjenice bračne nevjere s zabludom ljubomore, objašnjavanje simptoma obiteljske mržnje osobenostima razdoblja puberteta itd. Da bi se izbjegle takve pogreške, potrebno je, prvo, sjetiti se njihove mogućnosti, i drugo, pažljivo proučiti povijest bolesti. S tim u vezi, važno je proučavati simptome i sindrome s evolucijskog stajališta, u dobnoj dinamici (što povećava važnost proučavanja psihologije i temelja trenutno nastajuće sintetičke znanosti o čovjeku - "Human Science").

U psihopatološkoj studiji potrebno je dati detaljan opis ne samo patoloških poremećaja, već i "zdravih dijelova" osobnosti. Treba imati na umu da konstantno sinkronizirano bilježenje primljenih informacija, rezultati promatranja pacijenta mogu narušiti slobodu i prirodnost pacijentovih poruka. Stoga je tijekom razgovora poželjno bilježiti samo pojedine karakteristične fraze, formulacije i kratke izraze pacijenta, jer snimanje "iz memorije", u pravilu, dovodi do netočnosti, gubitka vrijednih podataka, do izravnavanja, češljanja, osiromašenja i odgušenja dokumentacije. U nekim je slučajevima (na primjer, da biste popravili zbrku govora, rezonanciju, temeljitost razmišljanja), optimalno je upotrijebiti snimku na traci (diktafon).

Izuzetno je važno težiti konkretnom opisu simptoma i sindroma, odražavati objektivne manifestacije kliničkih znakova, točno bilježiti izgovore (neologizmi, klizanje, rezonancija i drugi) i ne ograničavati se na apstraktnu kvalifikaciju simptoma i sindroma - "lijepljenje psihijatrijskih etiketa". Temeljit opis mentalnog stanja često omogućuje, koristeći anamnestičke podatke, rekonstrukciju manje ili više složenog, ponekad dugotrajnog usporenog ili jedva primjetnog tijeka bolesti.

Nadzor u psihijatrijskoj klinici trebao bi biti posebno organiziran, promišljen, svrhovit. Ona bi implicitno trebala sadržavati elemente teorijskog mišljenja i trebala bi biti usmjerena na pronalaženje smisla promatranoga. Promatranje nije lišeno subjektivnosti, jer se promatrane činjenice mogu promatrati u duhu promatračevih očekivanja, ovisno o njegovom svjesnom i nesvjesnom stavu. To zahtijeva odbijanje ishitrenih, preuranjenih zaključaka i generalizacija, kontrolu drugim metodama kako bi se povećala objektivnost promatranja.

Ispravno proveden razgovor između liječnika i pacijenta u prepoznavanju pritužbi, prikupljanju anamnestičkih podataka i u psihopatološkoj studiji ima psihoterapijski učinak (poput katarzičnog), pomaže u ublažavanju ili ublažavanju strahova, strahova, unutarnje napetosti kod određenog broja pacijenata, daje stvarnu orijentaciju i nadu u oporavak. Isto se odnosi i na razgovor s rodbinom pacijenta.

Bilješke:

Značajke izražajnih manifestacija psihe (izrazi lica, geste, izraz očiju, držanje tijela, modulacija glasa itd.) Kod različitih mentalnih bolesti i njihova diferencijalno-dijagnostička vrijednost predstavljene su u odjeljku "Mimikrija, pantomima i njihova patologija".

Preventivni pregled važna je mjera u medicini koja je nužna kako bi se građanima pomoglo u održavanju i održavanju zdravlja. Pravovremeni prolazak takvog pregleda omogućuje vam sprečavanje razvoja mnogih bolesti, kao i otkrivanje njihovih latentnih oblika. Provodi se u skladu s naredbom Ministarstva zdravstva br. 1011m od 06.12.2012. Što je uključeno u preventivni liječnički pregled i koja je priprema potrebna za polaganje, reći ćemo u ovom članku.

Ciljevi preventivnog liječničkog pregleda

Glavna zadaća preventivnog pregleda je očuvanje i održavanje zdravlja građana, kao i sprečavanje pojave i razvoja bolesti. Osim toga, ovaj medicinski događaj ima i druge svrhe:

• Otkrivanje kroničnih nezarazne bolesti;
• Osnivanje zdravstvene skupine;
• Provedba kratkog preventivnog savjetovanja (za bolesne i zdrave građane);
• Provedba detaljnog preventivnog savjetovanja (za građane s visokim i vrlo visokim ukupnim rizikom od kardiovaskularnih bolesti);
• Uspostava skupine dispanzerskog promatranja građana, kao i zdravih osoba s visokim i vrlo visokim ukupnim kardiovaskularnim rizikom.

Inspekcija se provodi jednom u dvije godine. Istodobno se ne provodi u godini liječničkog pregleda. Istodobno, građani koji sudjeluju u opasnim i opasnim poslovima (proizvodnji) dužni su podvrgavati se obveznim liječničkim pregledima u određenim razdobljima prema vlastitom rasporedu i u skladu s Naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 12.04.2011. Br. 302n, ne podliježu preventivnom liječničkom pregledu.

Što uključuje preventivni liječnički pregled?

Medicinski preventivni pregled uključuje preglede i pretrage. Ovi su postupci obvezni elementi liječničkog pregleda i za muškarce i za žene. Cjelovit popis potrebnih studija za preventivni liječnički pregled prikazan je u tablici 1.

Tablica 1 - Popis pregleda uključenih u preventivni liječnički pregled

Vrsta studija	Ime	Bilješka
Anketa	Upitnik	Provodi se prije početka pregleda, svrha je utvrditi čimbenike koji utječu na pogoršanje zdravlja (zarazne bolesti, pušenje, zlouporaba alkohola, nezdrava prehrana, povećana tjelesna težina itd.)
Mjerenje	Antropometrija	Uključuje mjerenje pacijentove visine, težine i indeksa tjelesne mase, opsega struka; Dobiveni podaci omogućuju prepoznavanje viška sadržaja tjelesne masti
	Krvni tlak	To je jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije
Analiza	Određivanje razine ukupnog kolesterola u krvi	Omogućuje dijagnosticiranje niza ozbiljnih bolesti
	Određivanje glukoze u krvi
	Opći klinički test krvi	Osnovni krvni test za određivanje koncentracije hemoglobina u eritrocitima, broja leukocita i ESR
Dijagnostika	Određivanje ukupnog kardiovaskularnog rizika	Održava se za građane mlađe od 65 godina
	Fluorografija pluća	Otkrivaju se bolesti dišnog sustava
	Mamografija	Održava se za žene u dobi od 39 i više godina
Analiza	Test fekalne okultne krvi	Održava se za građane starije od 45 godina
Dijagnostika	EKG (elektrokardiogram)	Određivanje ritma i vodljivosti srca
Inspekcija	Recepcija terapeuta	Provodi se radi utvrđivanja skupine zdravstvenog stanja i promatračke skupine dispanzera, kao i provođenja kratkog preventivnog savjetovanja

Dobiveni rezultati otkrivaju glavne pokazatelje zdravstvenog stanja osobe i moraju se unijeti u njezin medicinski karton. Na njihovoj osnovi, u budućnosti će liječnik utvrditi potrebu za dodatnim istraživanjima ili dubinskim preventivnim savjetovanjem.

Ako građanin u svojim rukama ima rezultate pregleda koji su obavljeni tijekom godine koja je prethodila mjesecu preventivnog liječničkog pregleda, tada se odluka o potrebi ponovnog pregleda donosi pojedinačno, uzimajući u obzir sve raspoložive rezultate i zdravstveno stanje određenog građanina.

Priprema za inspekciju

Preventivni liječnički pregled zahtijeva pripremu svakog građanina koji će se suočiti s njim. Istodobno, postoje određene preporuke i za muškarce i za žene. Priprema uključuje dvije uzastopne faze, koje su prikazane u tablici 2.

Tablica 2 - Faze pripreme za preventivni liječnički pregled

Scena	Sadržaj scene	Bilješka
Na dan inspekcije	Jutarnje prikupljanje urina	Pravila prikupljanja: Ograničenja: Menstruacija kod žena;
	Jutarnje prikupljanje izmeta
Pripremni (prije pregleda)	Nedostatak obroka 8 sati prije pregleda	Preventivni pregled provodi se natašte
	Iznimka tjelesna aktivnost na dan pregleda (uključujući jutarnje tjelesne vježbe)	Ovo je pravilo neophodno za pouzdano mjerenje pacijentovog pulsa i otkucaja srca.
Na dan inspekcije	Jutarnje prikupljanje urina	Količina biološkog materijala je 100-150 ml. Pravila prikupljanja: Temeljita higijena vanjskih spolnih organa prije zahvata; Prikupljanje se provodi nekoliko sekundi nakon početka mokrenja Ograničenja: Menstruacija kod žena; Jesti mrkvu ili repu 24 sata prije berbe (ovo povrće utječe na boju mokraće); Razdoblje nakon jednog i pol sata nakon sakupljanja urina (nakon tog vremena biomaterijal nije prikladan za istraživanje); Transportna temperatura je ispod nule (pri niskim temperaturama dolazi do taloga soli sadržanih u mokraći. To se može pogrešno protumačiti kao manifestacija bubrežne patologije)
	Jutarnje prikupljanje izmeta	Materijal se prevozi u posebnom spremniku (prodaje se u ljekarnama); prije postupka sakupljanja moraju se poduzeti higijenske mjere

Ovi koraci pripreme obvezni su za sve pacijente, bez obzira na spol i dob. Zbog poštivanja ovih preporuka, rezultati istraživanja točnije će i pouzdanije odražavati stanje tijela. Uz to postoji posebna obuka koju provode samo određene kategorije građana, ovisno o dobnim pokazateljima, kao i na osnovi spola. Značajke pripreme za studiju prikazane su u tablici 3.

Tablica 3 - Posebna priprema za preventivni pregled

Kategorija građana	Priprema za istraživanje
Osobe (muškarci i žene) od 45 godina	Potrebno se suzdržati od jedenja tri dana prije pregleda: Meso; Hrana koja sadrži željezo (grah, špinat, jabuke itd.) I lijekovi; Askorbinska kiselina; Povrće koje sadrži enzime poput katalaze i peroksidaze (nalazi se u krastavcima, cvjetači itd.). Osim toga, vrijedi se odreći laksativa i upotrebe klizmi. Ova su ograničenja nužna za ispravno proučavanje izmeta okultne krvi.
Žene	Ograničenja za žene kod kojih se ne provodi postupak uzimanja razmaza s vrata maternice: Menstruacija; Zarazne i upalne bolesti zdjeličnih organa; Spolni odnos dva dana prije studije Uz to, treba otkazati bilo kakve vaginalne lijekove, spermicide, tampone i tuširanje.
Muškarci stariji od 50 godina	7-10 dana prije pregleda trebali biste isključiti: Rektalni pregled; Masaža prostate; Klistiri; Spolni odnosi; Liječenje rektalnim čepićima; Ostali učinci na prostatu mehaničke prirode

Usklađenost s gornjim preporukama znatno će povećati vjerojatnost otkrivanja postojećih bolesti, povećati točnost rezultata ispitivanja, a također omogućiti pružanje preciznijih preporuka za pacijenta.

Zaključak

Glavna aktivna medicinska skrb usmjerena na ranu dijagnozu ili otkrivanje bilo koje bolesti je preventivni pregled. Svi građani moraju ga proći najmanje jednom u dvije godine. Kao rezultat ovog pregleda, građanima se dodjeljuje zdravstvena skupina (1,2 ili 3), a svi rezultati analiza i dijagnostike obvezno se unose u karton pacijenta. Prije pregleda, građani moraju proći posebnu obuku koju im je propisao liječnik.

Druga mogućnost za predložak (obrazac) pregleda kod terapeuta:

Pregled kod terapeuta ​

Datum inspekcije: ______________________
PUNO IME. pacijent:_______________________________________________________________
Datum rođenja:____________________________
Prigovori bol iza prsne kosti, u predjelu srca, otežano disanje, lupanje srca, prekidi u radu srca, edemi donji udovi, lice, glavobolja, vrtoglavica, buka u glavi, u ušima ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Povijest bolesti:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informacije o bolestima, ozljedama, operacijama (HIV, hepatitis, sifilis, tuberkuloza, epilepsija, dijabetes itd.): __________________________________________________________________

Povijest alergije: nije odmjereno, odmjereno ________________________________
_______________________________________________________________________________

Opće stanje je zadovoljavajuće, relativno zadovoljavajuće, umjereno, teško. Položaj tijela aktivan, pasivan, prisiljen
Tip tijela: astenični, normostenični, hiperstenični _____________________
Visina __________ cm., Težina __________ kg., BMI ____________ (težina, kg / visina, m²)
Tjelesna temperatura: ________ ° S

Koža: boja blijeda, blijedo ružičasta, mramor, ikterična, crvenilo,
hiperemija, cijanoza, akrocijanoza, bronca, zemljast, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Koža je mokra, suha _____________________________________________________________
Osip, ožiljci, strije, ogrebotine, ogrebotine, paukove žile, krvarenja, otekline _______________________________________________________________________________

Sluznica usne šupljine: ružičasta, hiperemija ____________________________________

Konjunktiva: blijedo ružičasta, hiperemična, ikterična, porculansko bijela, edematozna,
površina je glatka, olabavljena ___________________________________________________

Potkožno masno tkivo izraženo pretjerano, loše, umjereno.

Potkožni limfni čvorovi: nije opipljivo, nije uvećano, uvećano __________
_______________________________________________________________________________

Kardiovaskularni sustav... Tonovi su jasni, glasni, prigušeni, prigušeni, ritmični, aritmični, ekstrasistola. Šumor: ne, sistolički (funkcionalni, organski), lokaliziran na vrhu, uključujući Botkin, iznad prsne kosti, desno od prsne kosti ________________
_______________________________________________________________________________
Krvni tlak ________ i ________ mm Hg. Puls ________ u 1 minuti.

Dišni sustav... Kratkoća daha je odsutna, inspiratorna, ekspiratorna, javlja se kada ___________________________________________________________. Stopa disanja: ________ za 1 minutu. Udaraljke zvuče bistro plućno, tupo, skraćeno, bubnjić, kutijasto, metalno ___________________________
____________________________. Granice pluća: jednostrano, obostrano spuštanje, pomicanje donjih granica prema gore ______________________________ U plućima tijekom auskultacije disanje je vezikularno, tvrdo, oslabljeno lijevo, desno, u gornjim, donjim dijelovima, uz prednju, stražnju, bočne površine ____________________________. Nema piskanja, pojedinačno, višestruko, fino-srednje-mjehurić, suho, mokro, hripavo, krepantno, stajaće slijeva, desno, sprijeda, straga, bočna površina, u gornjem, srednjem, donjem dijelu _____________________
_________________________________. Sputum_____________________________________.

Probavni sustav... Miris iz usta ____________________________________. Jezik vlažan, suh, čist, premazan premazom __________________________________________
Trbuh ____ je povećan zbog p / masnog tkiva, edema, hernialnih izbočina ___________________________________________________________, palpacijom je mekan, bezbolan, bolan _____________________________________________________
Postoji simptom iritacije peritoneuma, nema ___________________________________________
Jetra uz rub obalnog luka, povećana ___________________________________________,
____ bolna, gusta, mekana, glatka, kvrgava površina _____________________
_______________________________________________________________________________
Slezena ____ je povećana ______________________________________, ____ je bolna. Peristaltika ____ je poremećena _________________________________________________.
Defekacija ______ jednom dnevno / tjedno, bezbolna, bolna, formalizirana, tekuća, smeđa stolica, bez sluzi i krvi ____________________________
____________________________________________________________________________

mokraćni sustav... Simptom lumbalnog snimanja: negativan, pozitivan s lijeve, desne strane, s obje strane. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, bolno, često, rijetko, nokturija, oligurija, anurija, svijetlo-slamkasti urin _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dijagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dijagnoza je utvrđena na temelju podataka dobivenih tijekom ispitivanja pacijenta, podataka iz anamneze života i bolesti, rezultata fizikalnog pregleda, rezultata instrumentalnih i laboratorijskih ispitivanja.

Plan istraživanja(savjet stručnjaka, EKG, ultrazvuk, FG, OAM, OAC, glukoza u krvi, biokemijski test krvi): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan liječenja:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Potpis _____________________ Puno ime

Pogledajte punu verziju dokumenta u privitku poruke

Svaka žena treba jasno znati koje faze cjelovitog preventivnog pregleda treba slijediti u dogovoru s ginekologom. Čini se, zašto bi se pacijent brinuo zbog usklađenosti stručnjaka sa svim nijansama njegovog rada? Međutim, surova stvarnost potvrđuje činjenicu da se tijekom pregleda u okružnom savjetovanju ne provodi uvijek u potpunosti zbog velikog broja pacijenata i uštede vremena. Ni na koji način ne želimo omalovažiti profesionalnost bilo kojeg liječnika, ali često žene provode puno vremena ispred računala, brinući se samo o jednom pitanju: gdje pronaći dobrog ginekologa? Tužno je shvatiti da su u svijesti mnogih visokokvalitetne usluge povezane s plaćenim savjetovanjem ginekologa. Dakle, dobar ginekolog provest će pregled prema sljedećem algoritmu.

1. Razgovor s ginekologom

Ako vas ništa ne muči, možete doći na savjetovanje kod ginekologa radi jednostavnog preventivnog ginekološkog pregleda. Usput, to morate raditi 2 puta godišnje kako bi liječnik mogao isključiti vaš asimptomatski tijek. razne bolesti... Ako imate bilo kakvih pritužbi, ovo je ozbiljan razlog da potražite pomoć i savjet od ginekologa. Prvo (osim ako to, naravno, nije hitno), ginekolog vam postavlja niz pitanja radi popunjavanja medicinske evidencije. Standardni skup pitanja, koji obično uključuje pojašnjenje vaših osobnih karakteristika tijela, pojašnjenje pritužbi i problema, prisutnost bolesti (uključujući kronične ili nasljedne), ponekad se pitanja mogu odnositi na seksualni život. Na sva ova pitanja morate detaljno odgovoriti, ne oklijevajte, jer govorimo o vašem zdravlju. Ako je potrebno, nemojte se bojati postavljati pitanja liječniku (bolje je unaprijed napraviti pisani popis svih pitanja koja vas zanimaju).

2. Vanjski ginekološki pregled:

• mjerenje tlaka,
• određivanje težine,
• pregled mliječnih žlijezda,
• vanjski ginekološki pregled ženskih spolnih organa na posebnoj ginekološkoj stolici na prisutnost upalnih elemenata ili novotvorina itd.

3. Interni ginekološki pregled

Za pregled cerviksa koriste se razne tehnike. Najčešće se vrši klasični pregled rodnice pomoću jednokratnih ogledala. Ginekolog pregledava organ radi lučenja i drugih patoloških procesa. Zatim se izvodi ručni (ručni) pregled vagine kroz prednji dio trbušni zid... Dakle, liječnik bilježi oblik, veličinu, položaj, pokretljivost, bolnost maternice i dodataka. Prisutnost bolnih senzacija signal je za liječnika, jer to može biti znak ginekološke bolesti.

Najmoderniji i najinformativniji način pregleda vrata maternice i rodnice je video kolposkopija. Kolposkop je optički uređaj s povećanjem od 30x koji liječniku omogućuje detaljno ispitivanje stanja rodnice i vrata maternice pacijenta. Kamkorder omogućuje prikaz slike u digitalnom formatu na zaslonu monitora. Podaci se mogu pohraniti u memoriju, tako da ne samo da možete kvalitativno pregledati pacijenta, već i održati konzultacije s nekoliko liječnika ili, na primjer, napraviti usporednu analizu dinamike nakon određene terapije.

Proširena video kolposkopija - pregled cerviksa radi isključivanja sumnje na rak vrata maternice. Vrat se tretira 3% -tnom otopinom octene kiseline i stanje epitela se fiksira pomoću video kolposkopa, nakon otprilike 4 minute provodi se Schillerov test (podmazan 3% Lugolovom otopinom). U stanicama zdravog nepromijenjenog skvamoznog epitela vrata jod boji glikogen u tamnosmeđoj boji. Ako postoje atrofične dobne promjene, kao i displazija cervikalnog epitela (prekancerozno stanje), tada su stanice slabo obojene. Na tako jednostavan i apsolutno siguran način ginekolog otkriva područja patološki promijenjenog epitela. Biopsija cerviksa radi se samo po potrebi.

4. Uzimanje razmaza na floru (interni ginekološki pregled)

Pregled razmaza ginekološkog iscjetka je bakteriološki pregled. S laboratorijskom alanisisom broji se broj leukocita (više od 10 u vidnom polju može ukazivati \u200b\u200bna prisutnost infekcije). Prema rezultatima bakterioloških istraživanja možete pronaći:

• patogeni infekcije,
• gljive (kandidijaza),
• "Ključne stanice" (bakterijska vaginoza),
• promjene u normalnoj flori u izlučevinama.

5. Uzimanje brisa za citologiju (interni ginekološki pregled)

Citološki pregled (citologija) obvezna je faza rane dijagnoze onkološke patologije cerviksa. Godišnje struganje vrata maternice tijekom preventivnog pregleda jamstvo je rane dijagnoze raka u slučaju njegovog asimptomatskog tijeka.

6. Ultrazvučni pregled zdjeličnih organa (ultrazvuk u ginekologiji)

Ultrazvučno snimanje može biti vrhunac pregleda ginekologa, jer se tek nakon toga početni pregled može smatrati što opsežnijim i što cjelovitijim. Ova sigurna tehnika omogućava ginekologu da dobije sveobuhvatne informacije o svim organima male zdjelice, uključujući maternicu i jajnike, te omogućuje utvrđivanje uzroka krvarenje iz maternice, menstrualne nepravilnosti, bolovi u trbuhu, patološki iscjedak koji nisu vidljivi tijekom rutinskog ginekološkog pregleda. Plaćeno vođenje trudnoće također uključuje redovite ultrazvučne preglede. Ako liječnik ima bilo kakvih razloga za pregled, može ponuditi ultrazvuk. Metode istraživanja ginekologije i ultrazvuka usko su povezane.

Na drugom sastanku, ginekolog informira ženu o rezultatima ispitivanja uzetih tijekom prvog ginekološkog pregleda. Daljnji razvoj događaja razvija se prema pojedinačnom algoritmu. Cjelokupni program liječenja (u slučaju otkrivanja bilo koje ginekološke bolesti) ginekolog potpisuje nakon dijagnoze.

A - prije pregleda dišnih putova u bolesnika s traumom potrebno je:

1. imobilizirati vratnu kralježnicu vratnom udlagom (ovratnikom), jer dok se ne dokaže suprotno, vjeruje se da pacijent s opsežnim ozljedama može oštetiti vratnu kralježnicu;

2. provjeriti može li pacijent govoriti. Ako da, onda dišni putovi prolazan;

3. utvrditi blokadu (začepljenje) dišnih putova uzrokovanu jezikom (najčešća prepreka), krv, izgubljeni zubi ili povraćanje;

4. Očistite dišni put pritiskom na čeljust ili podizanjem brade kako biste održali imobilizaciju cervikalni.

Ako je začepljenje uzrokovano krvlju ili povraćanjem, čišćenje treba obaviti električnom pumpom. Ako je potrebno, umetnite nazofaringealni ili orofaringealni dišni put. Imajte na umu da se orofaringealna cijev smije koristiti samo kod onesviještenih bolesnika. Orofaringealni dišni put inducira refleks začepljenja kod svjesnih i polusvjesnih bolesnika. Ako nazofaringealni ili orofaringealni dišni put ne pruža dovoljno opskrbe zrakom, pacijentu će biti potrebna intubacija.

B - u slučaju spontanog disanja potrebno je provjeriti njegovu učestalost, dubina, ujednačenost. Zasićenje krvi kisikom u krvi može se provjeriti oksimetrijom. Tijekom ispitivanja morate obratiti pažnju na sljedeće točke:

1. Koristi li pacijent dodatne mišiće prilikom disanja?

2. Jesu li dišni putovi dvostrano zvučni

3. Postoji li odstupanje dušnika ili oticanje cervikalnih vena?

4. Ima li pacijent otvorenu ranu na prsima?

Svi pacijenti s opsežnom traumom zahtijevaju hiperoksigenaciju.

Ako pacijent nema spontano slobodno disanje ili diše neučinkovito, koristi se respiratorna maska \u200b\u200bprije intubacije.

C - pri procjeni stanja cirkulacije krvi potrebno je:

1. provjeriti prisutnost periferne pulsacije;

2. odrediti krvni tlak pacijenta;

3. Obratite pažnju na boju kože pacijenta - je li koža blijeda, hiperemična ili su se dogodile druge promjene?

4. Osjeća li se vaša koža topla, hladna ili vlažna?

5. znoji li se pacijent?

6. Postoji li očito krvarenje?

Ako pacijent ima ozbiljno vanjsko krvarenje, stavite kalem iznad mjesta krvarenja.

Svi pacijenti s opsežnom traumom trebaju najmanje dvije IV i mogu zahtijevati velike količine tekućine i krvi. Grijač otopine treba koristiti kad god je to moguće.

Ako pacijent nema puls, odmah izvršite KPR.

D - Neurološki pregled zahtijeva koristiti ljestvicu koma Glasgow (W.C. Glasgow, 1845-1907), koji određuje osnovni mentalni status. Također možete koristiti princip TBGT-a, gdje je T pacijentova anksioznost, G odgovor na glas, B odgovor na bol, O je nedostatak odgovora na vanjske podražaje.

Prije snimanja rendgena potrebno je sačuvati imobilizaciju vratne kralježnice. Ako je pacijent pri svijesti i dopusti mentalno stanje, onda biste trebali otići na sekundarnu inspekciju.

E - pregledati svu štetu koja je potrebna uklonite svu odjeću s pacijenta. Ako je žrtva ustrijeljena ili izbodena nožem, potrebno je zadržati odjeću za provođenje zakona.

Hipotermija dovodi do brojnih komplikacija i problema. Stoga žrtvu treba ugrijati i ugrijati. Da biste to učinili, pokrijte pacijenta vunenom dekom, otopinama za zagrijavanje za intravensku primjenu. Zapamtite da je početni pregled brza procjena stanja žrtve, usmjerena na utvrđivanje kršenja i vraćanje vitalnih funkcija, bez kojih je nemoguće nastaviti liječenje.

Početni pregled pacijenata s traumom.

Sekundarni pregled

Nakon početnog pregleda vrši se detaljniji sekundarni pregled. Tijekom njega utvrđuju se sve ozljede koje je pretrpjela žrtva, razvija se plan liječenja i provode dijagnostičke pretrage. Prvo se provjeravaju disanje, puls, krvni tlak, temperatura. Ako se sumnja na ozljedu prsnog koša krvni tlak mjereno na obje ruke.

- uspostaviti promatranje srčane aktivnosti;

- primiti podatke o pulsnoj oksimetriji (ako je pacijent hladan ili ima hipovolemijski šok, podaci mogu biti netočni);

- upotrijebite urinarni kateter za praćenje količine tekućine koja se usisava i izvlači (kateter se ne koristi za krvarenje ili mokrenje);

- koristite nazogastričnu sondu za dekompresiju želuca;

- uz pomoć laboratorijskih testova određuje se krvna grupa, razina hematokrita i hemoglobina, provode se toksikološki i alkoholni probir, po potrebi se radi test na trudnoću, provjerava se razina elektrolita u serumu. Procijenite potrebu za obiteljskom prisutnošću. Rođaci će možda trebati emocionalnu potporu, pomoć duhovnika ili psihologa. Ako netko od članova obitelji želi biti prisutan tijekom postupaka reanimacije, objasnite žrtvi sve izvršene manipulacije.

Pokušajte smiriti pacijenta. Strahovi žrtve mogu se žurno zanemariti. To može pogoršati stanje žrtve. Stoga je potrebno razgovarati s pacijentom, objašnjavajući koji se pregledi i manipulacije za njega rade. Ohrabrujuće riječi i ljubazan ton pomoći će smiriti pacijenta. Da bi se poboljšalo stanje pacijenta, vrši se i anestezija i sedativi... Pažljivo slušajte pacijenta. Prikupite što više podataka o žrtvi. Zatim pažljivo pregledajte žrtvu od glave do pete, okrenite je da provjerite ima li ozljeda leđa.