Izsmeļoša asiņošana ir bīstama operāciju zāle un viena no nopietnākajām pēcoperācijas komplikācijām. Tā frekvence svārstās no 0,028% līdz 0,4%. Pirmoreiz izspiegošo asiņošanu (EC) Wenzel aprakstīja 1799. gadā, šo terminu ierosināja Tersons 1894. gadā.

Ar izspiedošu asiņošanu tiek novērota asiņošana no aizmugures ciliāru artērijām, suprachoroidālā telpa ir piepildīta ar asinīm ar strauju acs iekšējā spiediena palielināšanos un satura pārvietošanu. acs ābols caur ķirurģisko brūci.

No visiem masīvajiem suprahooroidālajiem asiņošanas gadījumiem (MSH, akūta hemorāģiska atslāņošanās koroīds) 35% attiecas uz traumu un tās ķirurģiju, 30% - uz kataraktas ķirurģiju, 17,5% - uz glaukomas ķirurģiju, 6,5% - ar radzenes transplantāciju, 3% - uz vitrektomiju caur pars plana, 3,5% - acs iekšējo lēcu (IOL) sekundārā implantācija, 4,5% - uz citu patoloģiju. Lielas supraoroidālas asiņošanas, kad asinis aizņem vairāk nekā 50% no stiklveida dobuma, notiek 1,9% no visām acs iekšējām operācijām.

Sakarā ar mikroķirurģisko iekārtu uzlabošanu oftalmoloģisko operāciju laikā, EK biežums samazinājās. Piemēram, šī komplikācija rodas 1,2% gadījumu (ņemot vērā ierobežotas suprahooroidālas asiņošanas gadījumus) ar ekstrakapsulāru kataraktas ekstrakciju (EEK) un līdz 0,4% ar fakoemulsifikāciju (FEC).

Klasifikācija

• pilns - acs saturu no brūces pilnībā izvada asinis, rodas pilnīgs redzes zudums.
• daļējs (nepilnīgs) - acs membrānas tikai tiek nostumtas prom no sklēras, bet neizkrīt; redzes funkcija ir daļēji saglabāta.

Parasti izspiedoša asiņošana notiek intervences laikā, kad ķirurģiskā brūce ir atvērta. Tomēr gadījumi tiek aprakstīti vairākas stundas vai pat dienas pēc operācijas.

Iemesli:

• aizmugurējo ciliāru artēriju plīsums;
• koroīdā (uveālā) izsvīdums - skaidra šķidruma ātra izvadīšana suprahoridālā telpā nezināmu iemeslu dēļ, kas izraisa tādas pašas sekas kā koroīdā asiņošana;

abos gadījumos šķidrums vai asinis ātri uzkrājas supraoroidālajā telpā, palielinot acs iekšējo spiedienu.

Riska faktori:

• augsta tuvredzība ar asu asi, kas lielāka par 25 mm. Tiek samazināta sklēras stingrība, palielināta koroīda trauku trauslums. 52% no visiem pacientiem ar masīvu suprachoroidal asiņošanu ir tuvredzība;
• arteriāla hipertensija;
• ateroskleroze;
• asins slimības;
• diabēts;
• glaukoma un hipertensija;
• sirds ritma traucējumi;
• stiklveida prolaps operācijas laikā;
• pēkšņa acu dekompresija;
• EK anamnēzē uz dubultās acs;
• ilgstoša acs hipotensija;
• nepietiekama anestēzija;
• paplašināta krioterapijas un fotokoagulācijas izmantošana trans-sklera veidā.

Patoģenēze

Parasti hroniska asiņošana sākas no īsajām pakaļējām ciliāru artērijām vietā, kur tās iziet caur skleru, apņemot redzes nervu. Horoidālie trauki satur lielu skaitu hialīna paplašinājumu (piemēram, liesas asinsvadus), bieži vien ar asinsvadu sienas vidējā slāņa sklerozi, pat ja nav kopēju asinsvadu patoloģiju.

Atšķirībā no citiem asinsvadiem, intraokulārie koroīdie un tīklenes trauki atrodas intraokulārā spiediena ietekmē un var iziet asinsvadu sabrukums, īpaši arteriolu līmenī, kur intravaskulārais spiediens ievērojami pazeminās. Rezultāts ir asinsrites palēnināšanās šajā asinsvadu līmenī, kas samazina asins piegādi asinsvadu sieniņai. Tas viss noved pie pašu trauku uztura pārkāpuma, sklerozes un sekojošām nekrotiskām izmaiņām asinsvadu sieniņās, kas, iespējams, neiztur spiediena kritumu operācijas laikā.

Histopatoloģiskie pētījumi parādīja, ka daudzos gadījumos ir artēriju sienas nekrotiskās daļas plīsums.

Viena no acs mikrocirkulācijas iezīmēm ir tāda, ka samērā augsts intravaskulārais (intravasālais) spiediens (aptuveni 25–30 mm Hg) iedarbojas uz acs iekšējo kapilāru sieniņu iekšpusi no iekšpuses, bet ārpus acs ir ievērojams spiediens (intravaskulārais). parasti 16–20 mmHg). Spiediena starpību abās kuģa sienas pusēs sauc par transmurālo spiedienu. Pretēji spēki iedarbojas uz kapilāru sienu acs iekšienē: asinsspiediens to izstiepj (paplašina lūmenu), bet apkārtējo audu un acs ābola saturs (ekstravasāls spiediens) ietekmē pretējo.

Kad kodols tiek noņemts ECE vai kataraktas krioekstrakcijas laikā, priekšējā un aizmugurējā kamera tiek samalta ar lēcas tilpuma samazināšanos, kas noved pie varavīksnenes objektīva pārvietošanās uz priekšu un strauja IOP samazināšanās. Sakarā ar priekšējās kameras zaudēšanu un kodola noņemšanu acs priekšējā daļā veidojas noteikts brīvs tilpums, īrisa-kristāliskās diafragmas skeleta funkcija strauji samazinās, kas noved pie stiklveida ķermeņa pārvietošanās uz priekšu un IOP samazināšanās acs aizmugurējā daļā. Tas var izraisīt transudāta izsvīdumu suprachoroidālajā telpā, stiklveida ķermeņa pārvietošanu uz priekšu, kas ar kataraktas krioekstrakciju var izraisīt IOP palielināšanos acs aizmugurējā daļā un hipoidālās membrānas plīsumu, stiklveida ķermeņa prolapsi un vēl lielāku spiediena samazināšanos suprachoroid telpā un acs aizmugurējā daļā.

Ar EEK palīdzību stiklveida priekšējā nobīde priekšējās un aizmugurējās kameras iztukšošanas un kodola noņemšanas dēļ rada priekšējās aizmugurējās kapsulas maksimālu novirzi, kas palielina acs aizmugurējās daļas tilpumu un samazina IOP. Tas palielina transmurālo spiedienu traukos un var izraisīt to plīsumu. Kopējā asinsspiediena paaugstināšanās, ja pēc sliktas kvalitātes vai ātri pārejošas anestēzijas rodas sāpes un palielinās ķirurģiskas iejaukšanās laiks papildu manipulāciju dēļ, noved pie vēl lielāka transmurālā spiediena palielināšanās acs ābola traukos.

Ar FEC IOP pazemināšanās acs aizmugurējā daļā notiek pēc kodola noņemšanas brīdī, kad gals tiek noņemts no griezuma, pārejot varavīksnenes-kristālisko diafragmu uz priekšu. Palielinoties asinsspiedienam šajā brīdī, strauji palielinās transmurālais spiediens acs traukos, tas var izraisīt asinsvadu sienas plīsumu un izspiegošu asiņošanu.

Operējot glaukomu, fistulas klātbūtne ar acs iekšējā šķidruma filtrēšanu caur mākslīgiem izplūdes ceļiem noved pie priekšējās kameras tilpuma samazināšanās un IOP samazināšanās. Tas ir īpaši izteikts ar afakiju vai artefaktu.

Asinsspiediena paaugstināšanās, ņemot vērā IOP samazināšanos operētajā acī, palielina asinsvada slodzi, kuras elastīgās īpašības samazinās īso ciliāru artēriju sienas vidējā slāņa nekrozes dēļ.

Operācijas pacientiem ar paaugstinātu izspiedušās asiņošanas risku prasa:

• vispārēja anestēzija ar kontrolētu hipotensiju pilnīgai sāpju mazināšanai, maksimāla samazināšana
• AD un IOP (anestēzija samazina IOP par aptuveni 3 mm Hg. Art.);
• maksimālā antihipertensīvā terapija pirms operācijas (vēlams dažu dienu laikā);
• ātrākais brūces blīvējums ar acs iekšējā spiediena palielināšanos;
• pārrahooroidālās telpas stāvokļa uzraudzība caur iepriekš izveidotu sklerotomijas atveri. Ar izteiktu izsvīdumu daļēja suprachoroidālā šķidruma atbrīvošanās kādu laiku samazina IOP un ļauj padziļināt priekškambaru, šuves un palielināt šo IOP dēļ, atjaunojot acs ābola pareizo anatomisko attiecību.

Pēcoperācijas periodā ir nepieciešams pastāvīgi kontrolēt asinsspiedienu ar tā maksimālo pazemināšanos (ņemot vērā atmosfēras spiedienu un pacienta vispārējo stāvokli). Īpaša uzmanība jāpievērš sāpju mazināšanai, lietojot pretsāpju līdzekļus, un pacienta psihoemocionālajam stāvoklim, mazinot viņa nemieru un bailes no sedatīviem līdzekļiem.

Klīniskā aina

Attīstoties izspiedušai asiņošanai, pacients sūdzas par asām sāpēm acīs, kas kļūst cietas, priekšējā kamera tiek saspiesta, rozā reflekss no fundūza var pazust (vai mainīties), un tiek atzīmēts varavīksnenes prolapss ķirurģiskajā brūcē. Ja līdz šim brīdim objektīvs vēl nav noņemts (ar EEK), tad tas spontāni iziet ārpusē, kā likums stiklveida, čaumalas un asinis. Tas viss var notikt ļoti ātri un dažādās operācijas stadijās.

Ārstēšanas taktika

Intervences laikā ir nepieciešams ātrākais un pilnīgākais ķirurģiskās brūces blīvējums.

FEC gadījumā dažreiz pietiek ar to, lai fakoemulsifikatora galu noņemtu no priekšējās kameras - un paaugstināta IOP ietekmē griezuma apakšējā lūpa cieši un ticami aizzīmogo ķirurģisko brūci (paaugstināts spiediens aizkavē asiņošanu un neļauj tam attīstīties masīvam ar membrānu izgrūšanu).

Ja iespējams (ar FEC), priekšējā kamera ir jāpiepilda ar viskoelastīgu lielmolekulāro svaru un jānospiež rādītājpirksts uz acs, lai vēl vairāk palielinātu spiedienu.

Izmantojot EEK, nav šaubu, ka tiek veikta sklēras aizmugurējā trepanācija, jo tas ļauj vismaz kādu laiku samazināt IOP un, ja iespējams, labot nokritušo varavīksnenes vai citas membrānas un aizzīmogot brūci ar vismazāko zaudējumu.

Izmantojot FEC, novēlotajā laikā var veikt sklera aizmugurējo trepanāciju, jo IOP samazināšanās var stimulēt asiņošanas turpināšanos vai cita kuģa plīsumu. Turklāt manipulācijas ar koroīdu (ar aizmugures trepanāciju) var izraisīt citu asinsvadu plīsumus un papildu asiņošanu, kas ar paaugstinātu IOP var izraisīt tīklenes saspiešanu sklerotomijas vietā.

Ja asiņošana ir apstājusies un ir daudz lēcu masu, operāciju var pabeigt 2–3 stundās. Kad kodols un lielākā daļa lēcu masas noņemtas, ieteicams, ja iespējams, veikt intervenci. Ja rodas šaubas par operācijas pabeigšanu, ir nepieciešams veikt konservatīvas terapijas kursu un tikai pēc tam izlemt par nepieciešamību noņemt objektīva paliekas, IOL implantāciju, sklera aizmugurējo trepanāciju.

Konservatīvā terapija sastāv no vietējo un vispārējo antihipertensīvo zāļu, vazokonstriktoru un steroīdu pretiekaisuma terapijas.

Pēc 3-4 dienām jūs varat sākt rezorbcijas terapiju, līdz trombs pilnībā rezorbējas suprachoroidālajā telpā.

Pacientiem nepieciešama ilgstoša pēcoperācijas uzraudzība (gads vai vairāk) kopā ar vitreoretinālo ķirurgu, lai savlaicīgi atrisinātu nepieciešamību pēc vitrektomijas, lai novērstu tīklenes atslāņošanos, proliferējošu vitreoretinopātiju, neovaskulāru glaukomu un acs ābola subatrofiju.

Prakses gadījumi

Pacients K., 74 gadi. Viņš iegāja FEC acu mikroķirurģijas departamentā uz vienīgo redzamo kreiso aci. Diagnoze: nenobriedusi sarežģīta OS katarakta. Atvērta leņķa IV B glaukoma OD, II A glaukoma OS. Uveopātija, 3. pakāpes pseidoeksfolācijas sindroms abas acis. Vienlaicīga patoloģija: koronārā sirds slimība, asinsvadu ateroskleroze, AH II risks IV.

Pēc uzņemšanas redzes asums OD \u003d rokas kustība sejā, OS \u003d 0,02 n / a. IOP OD \u003d 28 mm RT. Art., OS \u003d 15 mm RT. Art.

FEC laikā, kad tika noņemti pēdējie kodola fragmenti, pacientam parādījās acu sāpes, palielinājās IOP, un priekšējā kamera tika saspiesta. Tika nolemts apturēt operāciju, uz griezumiem tika uzliktas šuves. Apakšējā-ārējā segmentā tika veikta TEC, evakuētas svaigas asinis. Veikta hipotensīvā, angioprotektīvā un osmoterapija. Nākamajā dienā kreisās acs ehooskopija atklāja koroīda atdalīšanos ar 7,27 mm augsto subhell saturu (asinīs).

Pēc 7 dienām tika veikts ESR apakšējā un ārējā segmentā, priekšējā vitrektomija, noņemot atlikušos kodolu fragmentus.

Pacients turpināja saņemt pretiekaisuma, antihipertensīvo un angioprotektīvo terapiju. Izlādēts 10. dienā.

Redzes asums bija OS ar korekciju +10,0 D \u003d 0,3–0,4. Pēc 2 mēnešiem veiciet kontroles ehooskopiju: kreisajā acī starpšūnu telpa tika paplašināta līdz 1,5 mm. Pēc 4 mēnešiem tika veikta I-T-19 sekundārā implantācija. Operācija notika bez komplikācijām, redzes asums izdalījumos bija 0,3, IOP OS \u003d 11 mm RT. Art.

Pacients G., 73 gadi. Viņš ienāca Acu mikroķirurģijas nodaļā plānotajai glaukomas ķirurģiskajai ārstēšanai labajā acī. Diagnoze: atklāta leņķa III - IV ar glaukomu OD, atklāta leņķa III gadījumā glaukomas OS gadījumā nenobrieduša sarežģīta kataraktas OU, pseidoeksfolācijas OU sindroms, hiperopija vāja pakāpe OU. Vienlaicīga patoloģija: koronārā sirds slimība, aterosklerozes kardioskleroze, pastāvīga priekškambaru mirdzēšanas forma. Aortas ateroskleroze, koronāro artēriju, H1, AH II risks IV.

Pēc uzņemšanas redzes asums OD \u003d 0,2 s / sfēru kodols +1,5 \u003d 0,3; OS \u003d 06 s / kodols sfr +1,0 \u003d 0,7; IOP OD \u003d 29 mm RT. Art., OS \u003d 21 mm RT. Art.

Antiglaukomas operācijas (sinustrubekulektomijas) laikā priekšējās kameras tilpuma atjaunošanas pēdējā posmā ar sterilu gaisu pacientam attīstījās sāpes acīs, palielinājās IOP un priekšējā kamera tika saspiesta.

Tika atjaunots priekšējās kameras tilpums, paracentēzei tika uzlikts mezglu šuvums. Nākamajā dienā labās acs ehokoskopiskā izmeklēšana atklāja koroīda atdalīšanos ar 6,2 mm augstu subhell saturu (asinīs). Pēc 5 dienām apakšējā-ārējā segmentā tika veikts ESR, asinis tika evakuētas no subhell telpas, un objektīvs uzturēšanās laikā slimnīcā sāka intensīvi mākoņaini.

Pacients turpināja saņemt pretiekaisuma, antihipertensīvo un angioprotektīvo terapiju. Izlādēts 10. dienā. Redzes asums bija pie OD \u003d 0,01. Pēc 1 mēneša tika veikta kontroles ehooskopija, veikts pretiekaisuma un angioprotektīvās terapijas kurss. Pēc 2 mēnešiem tika veikta FEC, implantējot IOL T-26. Operācija noritēja bez sarežģījumiem.

Redzes asums pie izlādes OD \u003d 0,2–0,3, IOP OD \u003d 14 mm Hg. Art.

secinājumi

1. Balstoties uz analīzi, tiek apstiprināta to riska faktoru kombinācija, kas var izraisīt izspiedušās asiņošanas attīstību.

2. Tiek noteikts suprachoroidālās asiņošanas patoģenēzes pamatmehānisms - straujš IOP samazināšanās acs ābola priekšējās daļas tilpuma palielināšanās dēļ, kad tiek noņemts objektīvs un priekšējā kamera ir tukša, ar spiediena samazināšanos stiklveida un suprachoroid telpā un ar asinsspiediena paaugstināšanos.

3. Mazu griezumu tehnika sarežģītu kataraktu fakoemulsifikācijas laikā ļauj samazināt iespējamās operācijas komplikācijas un veiksmīgi tikt galā ar izspiedušām asiņošanām.

4. Aizmugurējās sklerektomijas (ESL) veikšana ar izspiegošu asiņošanu operācijas laikā un parādītajos gadījumos, kas atkārtojas pēc iejaukšanās, ļauj atjaunot normālu acs ābola anatomiju, paredzēt turpmāku taktiku un labu funkcionālu rezultātu.

5. Kataraktas ķirurģiskai ārstēšanai kombinācijā ar glaukomu, uveopātiju gados vecākiem pacientiem ar smagu sirds un asinsvadu slimību nepieciešama rūpīga pirmsoperācijas sagatavošanās, lai samazinātu risku iespējamās komplikācijas.

Glaukomas ķirurģiskā ārstēšana

GLAUCOM VALSTS ROKASGRĀMATA
Rediģēja E.A. Egorova Y. Astakhova A.G. Šuko
Autori un satura rādītājs
Maskava. 2008. gads

Visparīgie principi

Dažādiem antiglaukomatozo operāciju veidiem ir norādes atkarībā no glaukomas formas. Tātad ar glaukomas slēgta leņķa formu tiek izmantota perifēra iridektomija un iridocikloretrakcija, ar iedzimtu - goniotomiju vai sinustrabekulektomijas variantiem, ar glaukomas atvērtā leņķa formu, daudzām caurspīdīgas un nepenetrējošas ķirurģiskas iejaukšanās modifikācijām. Ar atkārtotu ķirurģisku iejaukšanos, izmantojot drenāžas un antimetabolītus. Termināļa posmos dažāda veida ciklodestruktīvas operācijas.

Intervences izvēle ir saistīta ar vairākiem faktoriem:

1. Citu ārstēšanas metožu neefektivitāte.

2. Par izteikto nespēju īstenot citas ārstēšanas metodes (ieskaitot neatbilstību medicīniskajiem ieteikumiem) blakus efekti) vai atbilstošas \u200b\u200bzāļu terapijas nepieejamība.

3. Nespēja sasniegt nepieciešamo individuālo "mērķa" IOP ar vietējām antihipertensīvām zālēm vai lāzerterapiju.

4. Augsta IOP līmeņa klātbūtne, kuru, visticamāk, nevarēs normalizēt ar citām ārstēšanas metodēm, izņemot ķirurģisko.

5. Riska līmenis konkrētas operācijas laikā.

6. Ķirurga individuālās izvēles.

Indikācijas un ķirurģiskas ārstēšanas laiks

Glaukomas ķirurģiska ārstēšana tiek veikta gadījumā, ja neefektivitātes dēļ nav iespējams sasniegt individuālā "mērķa" spiediena līmeni. konservatīva ārstēšana vai lāzera ārstēšanas neiespējamība.

Operāciju grafiks jānosaka, pamatojoties uz datiem klīniskā izpēte (IOP dinamika, perimetrija, redzes nerva diska novērtējums). Izlemjot jautājumu par operāciju, jāņem vērā daudzi faktori, tostarp tas, vai pacients ievēros ārsta recepti, glaukomas procesa stadija utt.

Ķirurģiskā ārstēšana ir izvēles metode gadījumos, kad slimības sākuma stadijās nav iespējams kontrolēt spiedienu ar citām metodēm vai ar sākotnēji augstu IOP līmeni.

Pirmsoperācijas sagatavošanās.

Pirmsoperācijas pārbaudē tiek noteikta aiztures vieta un raksturs. Vadošā vieta aiztures vietas noteikšanā ir gonioskopija. Atkarībā no priekšējās kameras leņķa stāvokļa tiek izdarīts secinājums par glaukomas formu, kas ir pamats ķirurģiskas iejaukšanās metodes izvēlei.

Pacientu sagatavošanas principi antiglaukomatozām operācijām parasti neatšķiras no parastajiem, ko izmanto operācijās ar acs ābola atvēršanu.

Pārbaude ietver tradicionālo testu veikšanu, terapeitisko uzraudzību, lai izslēgtu vispārējās kontrindikācijas, mutes dobuma sanitāriju un citus iespējamos fokālās infekcijas perēkļus.

Vispārējās zāļu terapijas mērķis, gatavojoties intervencei, pirmkārt, ir samazināt ar operāciju saistīto neiropsihisko stresu. Pirms operācijas ir svarīgi nodrošināt labu miegu, ja nepieciešams, lietojot miega zāles.

Hroniskas slimības gadījumos iekaisuma slimības gadsimtā un konjunktīvas operācijas priekšvakarā jāizraksta plaša spektra antibiotiku iepilināšana. Ja nav īpašu indikāciju, antibiotikas netiek izrakstītas ne operācijas priekšvakarā, ne dienā, kad tā tiek veikta.

Antihipertensīvā terapija: iepriekšējās vietējās un vispārējās antihipertensīvās terapijas lietošana līdz operācijas dienai.

Operācijas priekšvakarā ir svarīgi, lai maksimāli samazinātu acs iekšējo spiedienu, lai novērstu intraoperatīvas komplikācijas (izspiedušās asiņošana, ciliochoroid atslāņošanās utt.), Īpaši veicot ķirurģiskas iejaukšanās ar acs atvēršanu. Operācijas priekšvakarā ieteicams iekšā lietot glicerīnu (ar ātrumu 1,5 g uz 1 kg masas), kas vakarā atšķaidīts ar vienādu daudzumu augļu sulas vai 250 mg diakarba.

Ķirurģija

Visizplatītākās filtrēšanas (iekļūstošās un nepenetrējošās) operācijas, piemēram, trabekulktomija, sinusotomija, kas rada jaunus vai stimulē esošos aizplūšanas ceļus.

Tā kā dažādi oftalmoloģijas ķirurgi izmanto daudzas antiglaukomas iejaukšanās modifikācijas, tiks piešķirtas tikai klasiskās operācijas metodes, detalizēts apraksts Darbības paņēmieni nav šīs rokasgrāmatas mērķis.

Protams, svarīgs tās efektivitātes rādītājs ir zāļu terapijas nepieciešamības trūkums pēc operācijas.

Praksē, ja ķirurģiski neizdevās sasniegt individuālu "mērķa" spiedienu, ir nepieciešams izrakstīt vietējo antihipertensīvo terapiju, kā likums, narkotiku skaits šajā gadījumā ir daudz mazāks nekā pirms operācijas. Bet galvenajam kritērijam turpmākajā ārstēšanā vajadzētu būt mērķa spiediena sasniegšanai.

Fistulizējoša anti-glaukomatoza operācija

Trabekulktomija

Līdz šim POAG izvēlētā operācija ir trabekulktomija ar fistulas veidošanos zem sklera atloka.

Mūsdienu darbības mikroskopu, mikroķirurģisko instrumentu un šuvju materiālu parādīšanās ir veicinājusi daudzus operācijas tehnikas uzlabojumus. Tajos ietilpst sklera atloka lieluma, formas un biezuma izmaiņas, konjunktīvas atloka pazīmes (pamatne līdz ekstremitātei un pamatne līdz konjunktīvas arkai), kombinācija ar ciklodialīzi, sklera šuvju veids, viskoelastīgo preparātu ievadīšana priekšējā kamerā un zem sklera atloka, kā arī citu antimetabolītu izmantošana. rētas zāles.

Pēc ekspertu aplēsēm, pirmās veiktās fistulizācijas operācijas ar iepriekš neoperētu aci (bez papildu antihipertensīvās terapijas vai ar to) efektivitāte līdz 2% ir līdz 85%; tomēr intervences veiksmes kritēriji šajos novērtējumos ir ļoti dažādi.

Ja operācijas efektivitāte kombinācijā ar zāļu terapiju ir nepietiekama, jums vajadzētu ķerties pie atkārtotas operācijas.

Trabekulektomijas operācijas tehnika

parasti veido platu (7 - 8 mm) konjunktīvas atloku ar pamatni pie ekstremitātes. Tenona kapsula tiek atdalīta no skleras līdz limbusam. Izgatavo hemostāzi. Caurgriezti griezumi (1 / 3-1 / 2 no skleras biezuma) izklāsta trīsstūrveida (kvadrātveida vai trapecveida) zonu ar pamatni (5 mm platu, 4 mm augstu) netālu no ekstremitātes; attiecīgi tiek iegūta sklera slāņaina stratifikācija. Stratificētās zonas apakšā parasti ir skaidri redzams sklera spirāles stāvoklis (pārejā no caurspīdīgiem ekstremitātes slāņiem uz necaurspīdīgiem); nedaudz aiz tā atrodas sklēras venozā sinusa. Attiecīgi, sinusa atrašanās vieta ir koncentriski izdalīta no skleras dziļo slāņu joslas (1,5 mm plata, 4 mm gara), kas atrodas līdz ekstremitātei. Parasti sklēras dziļos slāņus izgriež ar dimanta nazi vai vienreiz lietojamu asmeni. Tajā pašā laikā sākumā tiek apzīmētas izgrieztās sloksnes robežas, un pēc tam ar naža galu tiek noņemta sklēras dziļo slāņu josla kopā ar trabekulu. Šajā gadījumā varavīksnene iekrīt brūcē. Tiek veikta bazālā iridektomija.

Virspusējo sklera atloku ieliek vietā un ar 1-3 šuvēm noliec atpakaļ gultā. Šuves uz konjunktīvas (parasti Virgin zīda) jādara ļoti uzmanīgi; griezuma malu pilnīga pielāgošana veicina filtra spilventiņu labāku veidošanos un novērš ārēju filtrēšanu.

Pēcoperācijas vadība.

Pēcoperācijas periodā parasti tiek ievadīti antibakteriālie pilieni, parasti 4 reizes dienā, hidrātiskie līdzekļi (atropīns 1%, ciklomedīts 1%) 1-2 reizes dienā, ar kuru palīdzību tiek uzturēts vidēji dilatēts skolēns. Pirms pēcoperācijas irīta atvieglošanas tiek noteikti kortikosteroīdi. Gadījumos, kad filtra spilventiņš nav īpaši izteikts un ir tendence palielināties acs iekšējam spiedienam, acs ābola masāža ir noderīga, lai labāk izveidotu filtru ceļus.

STE komplikācijas

Agrīna pēcoperācijas perioda komplikācijas (līdz 1 mēnesim).

1. Hyphema.
2. Hlorohidālā atdalīšana (CHO).
3. HPW ārēja filtrācija (hipotensija).
4. Hipertensija
5. Iekaisums.
6. Skolēnu bloks.

Vēlā pēcoperācijas perioda komplikācijas (līdz 6 mēnešiem)

1. Kataraktas paātrināta progresēšana.
2. Filtra paliktņa infekcija.
3. Hipotensija.
4. Hipertensija
5. Pārmērīgas rētas.
6. Ciliochoroidal atslāņošanās.
7. Atkārtota hipēmija.

Ilgtermiņa komplikācijas (vairāk nekā 6 mēneši)

1. Cistiskās izmaiņas filtra spilventiņā.
2. Kataraktas progresēšana

Pēcoperācijas komplikāciju ārstēšana

Hyphema parasti izzūd pati un īpaša attieksme neprasa. Ar ilgstošu hipēmijas esamību vai tās atkārtošanos ieteicams: lokāli - 2% vai 3% kalcija hlorīda šķīduma iepilināšana, dicinona injekcijas parabulbarā, intravenozi - 20 ml 40% glikozes šķīduma un 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma, iekšpusē - 0,25 diakarba, 100 -200 ml 30% glicerīna šķīduma.

Ciliochoroidal atslāņošanās. CHO simptomi ir sekla priekšējās kameras sindroms, hipotensija un filtra spilvena samazināšanās vai neesamība.

Uzturot priekškambaru, tiek veikta konservatīva CHO ārstēšana. Šim nolūkam tiek izrakstīts kofeīns 0,5 ml 5% šķīduma, mirdiātiķi (atropīns 1%). Vairumā gadījumu tas noved pie priekšējās kameras atjaunošanas un filtrēšanas zem konjunktīvas. Ja priekšējās kameras nav vai CHO pazīmes nav saglabājušās 3 dienas, tiek veikta sklera aizmugurējās trepanācijas operācija.

Hipotensijas gadījumā, kas saistīta ar ārējas filtrācijas klātbūtni (diagnoze tiek veikta, izmantojot paraugu ar 0,5% fluoresceīna), ir jāapzīmogo brūces malas. Dažos gadījumos spiediena pārsējs tiek uzklāts uz filtrēšanas zonu.

Pēcoperācijas hipertensijas gadījumos un ja nav filtrācijas spilventiņa, acs ābola masāža var būt efektīva. Ja efekta nav, ķirurģiskas iejaukšanās zona tiek pārskatīta, lai noteiktu mitruma aiztures cēloņus.

Pēcoperācijas iekaisuma atvieglošanai tiek izrakstītas mirdiātisko līdzekļu un kortikosteroīdu instilācijas, zem konjunktīvas ievada 0,5 ml deksazona, līdz iekaisuma pazīmes tiek apturētas.

Ilgtermiņā pēc trabekulktomijas (kā arī pēc daudzām citām antiglaukomatozām operācijām) tiek atzīmēta lēca kataraktas izmaiņu paātrināta progresēšana; par šādas iespējas iespējamību dažos gadījumos pacients ir iepriekš jāpaziņo.

Palielinot IOP pēcoperācijas vēlīnā periodā, var veikt šādus pasākumus:

• Cistiskā spilvena klātbūtnē - subepithelial atvere (nidling).
• Ar starpšūnu ceļu bloķēšanu - slēgta revīzija ar lāpstiņu-nazi.
• Ja tiek pārkāpts aizplūšana iekšējās fistulas atveres rajonā, iekšējās fistulas pārskatīšana ir “ab interno”.
• Ar pilnīgu iznīcināšanu atkārtota antiglaukomatozā operācija citā acs ābola sektorā.

Nepieejošas glaukomas iejaukšanās

I. Nepieejoša dziļa sklerektomija.

• Viskokanalostomija.

Apvienojot ar terminu "necaurlaidīga iejaukšanās", šīs metodes atšķiras pēc griezuma lieluma un dziļuma, kā arī otrā atloka rezekcijas sklerā. Tomēr, tā kā operāciju princips ir līdzīgs, komplikācijām un pacienta vadības taktikai nav būtiskas atšķirības.

Indikācijas:

Primārā atvērtā leņķa glaukoma pacientiem ar mērķa spiedienu ≥ 20 mmHg, ko nevar sasniegt ar medikamentiem.

Ieguvumi:

• zemāks, salīdzinot ar trabekuloektomiju, intra- un pēcoperācijas komplikāciju līmenis;
• spēja atjaunot intraokulārā šķidruma aizplūšanu dabiskos veidos ar viskozokanalostomiju.

Trūkumi:

• hipotensīvs efekts ir zemāks par trabekuloktomijas efektu (vidēji 2–4 mm Hg);
• tehniskā sarežģītība, kurai nepieciešama augstāka ķirurga kvalifikācija;
• iespēja saslimt ar episkleāro fibrozi, kas izraisa neapmierinošu efektu.

Pirmsoperācijas sagatavošana:

• pretiekaisuma terapija: antibakteriālu un nesteroīdu vai steroīdu pretiekaisuma līdzekļu iepilināšana 3 dienas pirms operācijas;
• hemostatiskā terapija: perorāla ievadīšana narkotikas (askorutīns, dicinons) 7 dienu laikā pirms operācijas;
• antihipertensīvā terapija: iepriekšējās vietējās un vispārējās antihipertensīvās terapijas lietošana līdz operācijas dienai;
• vienlaicīgas patoloģijas korekcija;
• operācijas laikā tiek izmantotas standarta vietējās anestēzijas metodes ar vai bez potences.

Dziļa sklerektomija

Operācijas laikā zem virspusējās sklera atloka tiek noņemts dziļais radzenes audu slānis un Šlemma kanāla ārējā siena.

Tiek noņemts arī Šlemma kanāla iekšējās sienas epitēlija slānis un desmētiskās membrānas priekšējās daļas.

Filtrēšana tiek veikta caur atlikušā trabekulārā tīkla porām un Descemet membrānu.

Pēc virsmas atloka novietošanas zem episklera atloka veidojas “sklera ezers”.

Operācijas varianti var būt notekas ar to izvietojumu zem sklera atloka.

Komplikācijas:

• intraoperatīva: hipēmija (? 1% gadījumu), trabekulu mikroperforācija ar varavīksnenes ievietošanu vai bez tās;
• pēcoperācijas periodā: smadzeņu atdalīšanās (? 2% gadījumu), episklerāla / konjunktīvas fibroze (lai novērstu šīs komplikācijas attīstību), var izmantot operācijas iespējas, izmantojot dažādas drenāžas vai citostatiskas zāles);
• atkārtots IOP pieaugums vai nepietiekama hipotensīvā iedarbība.

Pēcoperācijas uzturēšana:

Nesarežģītos gadījumos:

• pretiekaisuma terapija: antibakteriālu un steroīdu pretiekaisuma līdzekļu iepilināšana 7 dienu laikā pēc operācijas, kam seko pāreja uz nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem 2 nedēļu laikā;
• pēcoperācijas izmeklējumi 1., 3. un 7. dienā, kontroles instrumentālie izmeklējumi 1 un 6 mēnešus pēc operācijas.

Sarežģītos gadījumos:

• hipēma: lokāla 2% vai 3% kalcija hlorīda šķīduma iepilināšana, dicinona parabulbāras injekcijas, intravenozi - 20 ml 40% glikozes šķīduma un 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma, iekšpusē - 0,25 g diakarba, 100-200 ml 30% glicerīna šķīduma.
• dzīslu atdalīšana: tradicionālo terapeitisko un profilaktisko pasākumu komplekss, ieskaitot deksametazona, kofeīna, mezatona, emoksipīna, kā arī metiluracila, askorutīna, indometacīna tablešu subkonjunktīvas ievadīšanu pa os. Ja efekta nav - sklera aizmugurējā trepanācija (aizmugurējā sklerektomija);
• ar nepietiekamu antihipertensīvo efektu, operācijas var veikt:
• Nd: YAG lāzera Goniopunktūra;
• zāļu hipotensīvā terapija.

PRIMĀRĀS Slēgtā leņķa glazomas ķirurģiska apstrāde.

INDIKĀCIJAS ķirurģiska ārstēšana:

• nekompensēts acs iekšējais spiediens leņķa slēgšanas glaukomas akūtā uzbrukumā;
• hroniska leņķa slēgšanas glaukoma interictālajā periodā;
• priekšējās kameras slīpēšana ar "ložņu" leņķa aizvēršanas glaukomu;
• vitreo-kristālisks bloks.

UN. IRIDEKTOMIJA.

Apmācība. Anestēzija.

Naktī pirms operācijas anksiolītisko līdzekļu (0,5 mg fenazepāma) un antihistamīna līdzekļu (0,05 difenhidramīna) iekšpuse.

No rīta pirms operācijas pacienti neēd brokastis un nelieto perorālos medikamentus. 30-45 minūtes pacienti iziet premedikāciju, ieskaitot anksiolītiskos līdzekļus (diazepāms 5 \u200b\u200bmg - 2,0 ml). Ataralgesia tiek atbalstīta ar frakcionētu opioīdu pretsāpju līdzekļu (fentamīna 0,05–0,1 mg) ievadīšanu.

Vietējai anestēzijai subtenona telpā izmanto 2% lidokaīna šķīdumu 1-2 ml.

Ķirurģiskā lauka apstrāde ir 1% spirta šķīdums hlorheksidīns - dubultā ādas apstrāde. Konjunktīvas dobumu mazgā ar 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, iepilina 2 pilienus antibiotikas.

Darbības tehnika. Pašlaik tiek izmantota subklerāla iridektomija ab externo. Konjunktīvu 10–2 stundas sadala gar ekstremitāti meridiānā, atdalot no ekstremitātes par 5 mm, no trīsstūrveida formas tiek izgriezts virspusējs sklēras atloks ar pamatni līdz ekstremitātei 4 mm augsts, 4 mm augsts. Sclera atloks augšā? biezums, līdz ekstremitātei padziļinās līdz pagraba membrānai. Pirms iekļūšanas priekšējā kamerā ieteicams veikt galīgo hemostāzi. Skleras atloka augšdaļai uzliek sākotnēju zīda šuvju 8-0. Priekšējo kameru atver ar metāla vai rombveida asmeni (griezuma garums 3 mm, griezuma laukums 12–2 stundas labajai acij, 10–12 stundas kreisajai acij). Kritušo varavīksnenes sakni notver ar pincetēm un nogriež ar sklera šķērēm tuvāk sklera lūpai (zari ir paralēli ekstremitātei). Ja varavīksnene neizkrīt, tad varat to provocēt, viegli nospiežot brūces sklera lūpu. Lai ievietotu varavīksnenes priekšējā kamerā, ja tā pati nav atkārtoti uzpildījusies, viegli piespiediet uz sklera lūpas, lai nedaudz iztukšotu priekšējo kameru, pēc tam varavīksneni uzstāda pati vai uzmanīgi glāstīja uz radzenes. Piesiet sākotnējo šuvi uz sklēras. Ekstremitāšu konjunktīvu velk un nostiprina ar 8-0 zīda šuvēm vai termokauteru. Zem konjunktīvas ievada 0,5 ml antibiotikas un 2 mg deksazona.

Att. Sekcija ab externo ar iridektomiju ar metāla asmeni.

Komplikācijas.

1. Griezums caur ciliāru ķermeni var izraisīt hemoftalmu, irītu un tīklenes atslāņošanos.
2. Radzenes griezums var radīt grūtības izkrist no varavīksnenes.
3. Asiņošanai no varavīksnenes pēc iridektomijas nepieciešama mehāniskā hemostāze (spiediens asiņošanas vietā ar vates tamponu), farmakoloģiska (lokāli: aminokaproīnskābe, atdzesēts fizioloģiskais šķīdums, etamsylate intravenozi). Spiedienu uz aci veic vismaz vienu minūti.
4. Pastāvīga hipertensija pēc iridektomijas ar seklu priekškambaru var norādīt uz ciklokristālu bloku. Jums jāsāk ar konservatīvu terapiju: lokāli lieto 1% atropīna šķīdumu, iekšpusē glicerīnu, urīnvielu (1,5 g uz kg pacienta ķermeņa svara). Ja konservatīvā ārstēšana nav efektīva, jāturpina ķirurģiska ārstēšana - slēgta vitrektomija.
5. Subarahnoidālā asiņošana (nepilnīga izsūkstošā asiņošana) var izraisīt līdzīgu simptomātisku hipertensiju. Tas prasa subarachnoid asiņu atbrīvošanu caur trepanācijas caurumu sklerā 6-8 mm attālumā no limba. Dažos no šiem gadījumiem attīstās asiņaina koroīda edēma, tā sauktā masīvā koroidālā efūzija, kas tiek diagnosticēta, izmantojot divdimensionālu ultraskaņas attēlveidošanu. Kā terapeitiskie pasākumi tiek izmantoti diurētiskie līdzekļi (acetazolamīds līdz 1 g dienā) un kortikosteroīdi parabulbarno un intravenozi (attiecīgi 4 mg un 12 mg deksametazona).

Pēcoperācijas vadība.

Iekaisuma (īpaši infekcijas) komplikācijas pēc iridektomijas ir reti sastopamas. Acu kairinājums parasti ir viegls un viegli piemērojams tradicionālajai terapijai: lokāli lietojami kortikosteroīdi (deksazons pilienos) un prostaglandīnu sintēzes inhibitori (diklofenaka 0,1% šķīdums vai indometacīna 0,1% šķīdums). Lai novērstu aizmugurējās sinekijas attīstību (īpaši pēc ilgstošas \u200b\u200bmiotikas lietošanas), ieteicams “masēt” skolēnu, ieceļot īslaicīgas hidrātikas un miotikas, pārmaiņus pirmo 5-7 dienu laikā.

Slikti absorbējamas hipēmijas gadījumā, īpaši, ja tā nonāk pie skolēna, tiek veikta radzenes paracentēze. Mēģinājums pilnībā evakuēt visas asinis nav ieteicams, jo pēc paracentēzes pastiprinās hemolīzes procesi.

B. Iridocikloretrakcija

Indikācijas.

Saķeres gadījumā priekšējās kameras stūrī, kas novērš acs iekšējā šķidruma aizplūšanu, bazālā iridektomija normalizēs acs iekšējo spiedienu. Turklāt varavīksnenes objektīva pārvietojumu uz priekšu nosaka arī morfoloģiski faktori: priekšējā diafragma un objektīva lielais izmērs. Aprakstītajos gadījumos ir nepieciešams ieviest "starplikas", kas atdala varavīksnenes sakni no priekšējās kameras leņķa. Priekšējās kameras leņķa blokādes sinhialā rakstura dominējošo nozīmi atklāj hroniskas leņķa slēgšanas glaukomas gaita ar pastāvīgu acs iekšējā spiediena palielināšanos interictālajā periodā. Gluži pretēji, ar leņķa aizvēršanas glaukomu ar skolēna bloku interictālajā periodā IOP palielināšanās netiek atklāta.

Sagatavošanās operācijai un anestēzijai neatšķiras no tām, kurām irideidektomija.

Darbības tehnika.

Konjunktīva ir koncentriski sadalīta līdz limbusam 7-8 mm attālumā no tā meridiānā no 11 līdz 1 stundai, un to atdala līdz limbusam. Augstāko taisnās zarnas muskulatūru var uzņemt uz Piena skavas, lai samazinātu asiņu pieplūdumu acs ābolā caur muskuļu artērijām. Muskuļa abās pusēs, tuvu tās malām, sklērā, caur griezumiem, ir ieskicētas U veida lupatas ar šķērsstieni pret ekvatoru. Attālums starp gareniskajiem iegriezumiem ir 2 mm, garums ir 3,5–4 mm, attālums starp iegriezumu galiem no ekstremitātes ir 3-4 mm, un sagriezto atloku biezums ir 2/3 no biezuma (4-a. Att.). Caur saišķa priekšējo robežu (“mēles” pamatnē) caur atlikušajiem skleras slāņiem (3-4 mm no ekstremitātes, paralēli tam) tiek izdarīti griezumi (b). Brūcē pilina pamatīgu hemostāzi, izmantojot diatermokogugulatoru vai izmantojot aminokaproīnskābes šķīdumu (1 g 50 ml).

Caur sklera griezumiem ar lāpstiņu virspusējā telpā tiek izveidots kanāls, līdz instrumenta gals nonāk priekšējā kamerā. Lāpstiņu vajadzētu piespiest sklerai no iekšpuses. Nokļūstot sklēras spirāles apgabalā, ir pamanāms šķērslis delaminācijai. Pārvariet šo šķērsli piesardzīgi ar šūpojošām kustībām. Pēc lāpstiņas ievietošanas priekšējā kamerā ciliārais korpuss ir jānoņem starp “mēlēm” ar kustībām no zīlītes no abām sekcijām. Lai novērstu asiņošanu priekšējā kamerā pēc ciliārā ķermeņa atdalīšanās, uz minūti jāpiespiež acs ābols ar vates tamponu. Ja rodas hipēmija, priekšējā kamerā jāievada sterils gaiss. Izveidotās “mēles” ar plānu lāpstiņu (c) tiek iespiestas priekšējā kamerā. Viņu galiem vajadzētu izvirzīties ārpus varavīksnenes saknes (gandrīz sasniegt ekstremitāti). Pēc tam skavu noņem no augšējā taisnās zarnas muskuļa.

Noslēgumā priekšējā kamera ir piepildīta ar gaisu. Konjunktīvas griezumu sašuj ar nepārtrauktu zīda šuvi (8-0). Zem konjunktīvas ievada 0,5 ml antibiotikas un 2 mg deksazona. Tiek uzklāts monokulārs pārsējs.

Komplikācijas ir gandrīz tādas pašas kā ar iridektomiju. Daži no tiem (varavīksnenes saknes atslāņošanās, ciliārā ķermeņa perforācija, desmētiskās membrānas eksfoliācija) ir ķirurģiskas tehnikas rupja pārkāpuma rezultāts. Tas arī nosaka šo komplikāciju novēršanu.

Iridociklīts var ilgt subklīniskajā līmenī diezgan ilgu laiku (mēnešus), kas prasa ilgstošu pacientu uzraudzību. Biomikroskopiskā uzraudzība ir nepieciešama, lai agrīni atklātu aizmugurējās sinezijas un savlaicīgu ārstēšanu, kad tās rodas. Midriatieši izmanto īsas darbības, lai ātri atjaunotu normālu skolēna platumu un novērstu priekšējās kameras leņķa atkārtotu aizvēršanos.

Att. Iridocikloretrakcijas tehnika.

Jums arī rūpīgi jāizturas pret hipēmiju, lai novērstu goniosinhēzijas un aizmugures sinekijas veidošanos.

Pēcoperācijas vadība. Ņemot vērā tendenci uz hipēmijas rašanos, pacienti pēc iridocikloretrakcijas ievēro saudzējošu režīmu un saņem antihemorāģisku terapiju (kalcija hlorīds, dicinons, vicasols, c vitamīns utt.). Šuves no konjunktīvas tiek noņemtas 7-10. Dienā. Kad parādās hipēmija, tiek norādīta aktīva rezorbcijas terapija (enzīmi konjunktīvas iekšpusē un zem tās, fonoforēze ar lidāzi, ja nav kontrindikāciju, autohemoterapija); ar lielu hipēmiju un pozitīvas dinamikas neesamību - asiņu evakuācija caur radzenes paracentēzi apmēram 7 dienas pēc operācijas.

Lai apturētu iekaisuma reakciju, lokāli tiek noteikti kortikosteroīdi un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Ir nepieciešams atcerēties iespēju palielināt acs iekšējo spiedienu ar ilgstošu vietējā lietojumprogramma kortikosteroīdi, kas normalizējas pēc to izņemšanas.

Operācija iedzimtas glaukomas gadījumā

Indikācijas: iedzimta glaukoma pirmajā bērna dzīves gadā, lai izvairītos no acs ābola pārmērīgas izstiepšanās, acs acs šķidruma aizplūšanas ceļu neatgriezeniskām izmaiņām, radzenes sekundāriem bojājumiem un redzes nerva glaukomas atrofijas.

GONIOTOMIJA.

Tas tiek parādīts audu atlikuma klātbūtnē priekšējās kameras stūrī.

Apmācība. Anestēzija. Priekšroka tiek dota maskēšanai un nazofarneksa anestēzijai, saglabājot spontānu elpošanu. Šīs metodes daudz neatšķiras no tām, kuras pieņem vispārējā ķirurģiskajā praksē. Bieži notiek arī bērnu sagatavošana ķirurģiskai ārstēšanai.

Darbības tehnika. Taisnās zarnas augšējie un apakšējie muskuļi tiek fiksēti ar mezglu šuvēm vai fiksācijas knaiblēm ar slēdzeni (pēdējā gadījumā ērtāk ir darboties bez plakstiņa). Pacienta galva ir pagriezta 45 leņķī? no ķirurga, kura kreisā roka tur objektīvu saskarē ar acs ābolu. Goniolīni pārvietojas nedaudz ekscentriski, lai būtu vieta goniotomam.

Darbīgais mikroskops ir vērsts uz trabekulāro zonu, bet naža injekcijas vieta nav fokusēta. Injekcija jāveic tiešā radzenes kontrolē 1-2 mm attālumā no limba.

Asistents tur acu, lai varavīksnenes plakne būtu stingri paralēla naza virzienam priekšējā kamerā. Lāpstiņu pēc iespējas ātrāk veic virs skolēna, lai naža koniskā daļa iespiestos injekcijas vietā un neļautu mitrumam izplūst priekšējā kamerā.

Lai uzturētu normālu priekšējās kameras dziļumu, var izmantot kanulu ar fizioloģisko šķīdumu (0,9% nātrija hlorīda šķīdums vai BSS), kas kanulēts ar fizioloģisko šķīdumu, kaniulēt ar goniotomu vai papildus ievadīt caur radzenes paracentezi.

Naža galam jāiet trabekulārajā zonā tūlīt pēc Švalbes līnijas. Griezumam vismaz nevajadzētu būt pārāk dziļam? goniotome asmeņiem jābūt brīvi novērojamiem (svarīgs orientieris). Dažreiz nepieciešama naža rotācija pa asi, lai noskaidrotu tā iegremdēšanas dziļumu.

Filtrēšanas zonu izgriež ar nazi arkānā kustībā par aptuveni 60 °. Tad asmeni izvērš un tikpat lielā mērā dissekciju veic pretējā virzienā.

Nazis ir ātri jānoņem, lai izvairītos no objektīva bojājumiem, lāpstiņas aizmugure ir vērsta uz radzeni, lai saglabātu brūces kanāla lielumu.

Priekšējo kameru piepildiet ar sterilu gaisu? lai neizraisītu skolēnu blokādi, pārējo piepildiet ar sabalansētu BSS maisījumu.

Komplikācijas. Visbiežāk tiek atzīmēta asiņošana priekšējā kamerā, asinis jāmazgā, lai izvairītos no trombu veidošanās. Jūs varat izmantot prourokināzi, lai izskalotu un piepildītu priekšējo kameru ar gaisu, kas palīdz izspiest asinis, it īpaši no skolēna.

Acu sienas perforācija parasti ir ķirurģiskas tehnikas pārkāpuma rezultāts. Tam nav nepieciešami īpaši pasākumi, taču operācijas beigās ir jāuzrauga priekšējās kameras galīgā atjaunošana.

Dažreiz ir tendence uz priekšējās vai goniosiniekijas veidošanos. Lai novērstu šo komplikāciju, rūpīgi jāveic ķirurģiskās brūces tualete un līdz operācijas beigām pilnībā jāatjauno priekšējā kamera. Īpaša uzmanība jāpievērš radzenes endotēlijam.

Pēcoperācijas vadība.

Pirms gaisa rezorbcijas priekšējā kamerā ir nepieciešams aizsardzības režīms. Galvai jābūt tādā stāvoklī, lai priekšējās kameras gaiss atrastos goniotomijas apgabalā. Mioze jāuztur vismaz pirmās 4-5 dienas. Arī nākotnē mirdiāze ir nevēlama. Steroīdi instilāciju veidā tiek parādīti vairākas dienas.

SINUSOTRABEKULEKTOMIJA

Indikācijas šai operācijai iedzimtas glaukomas gadījumā ir būtiskas izmaiņas priekškameras leņķa struktūrā vai efekta neesamība pēc goniotomijas.

Sagatavošana un anestēzija ir līdzīga tām, kas paredzētas goniotomijai.

Darbības tehnika. Ķirurģiskā lauka apstrāde ir standarta. Pietiekami plats konjunktīvas atloks (5-6 mm), kas atrodas paralēli ekstremitātei 6 mm attālumā no tās. Ar pamatni pie ekstremitātes veido lamelāru sklera atloku (pamatnes garums 5 mm, augstums līdz ekstremitātei 4 mm). Atdalītās zonas apakšā ķiveru kanāls ir lokalizēts un tā ārējās un iekšējās sienas tiek noņemtas meridiānos no 10 h 30 min līdz 1 h 30 min vienā blokā kopā ar atlikušo sklera sloksni virs tā 1 mm platumā (no limba aizmugurējās robežas un 1 mm aizmugurē) (sk. attēls 6). Vienā sloksnes galā sākas tā rezekcija.

Kritušo varavīksnenes sakni resektē ar sklera šķērēm paralēli limbusam. Iztukšošanas laikā priekškameru atjauno ar stabilizētu BSS šķīdumu vai 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu. Sklera lamelārā atloka tiek salabota un piestiprināta pie gultas ar 1-3 zīda šuvēm 8-0. Konjunktīvai tiek uzlikts nepārtraukts zīda šuvums 8-0. Zem konjunktīvas tiek ievadīts antibiotikas un kortikosteroīda šķīdums.

Komplikācijas un pēcoperācijas pārvaldība neatšķiras no citām glaistomas fistulizējošām operācijām.

ANTIELAKOMATISKAS OPERĀCIJAS, IZMANTOJOT DAŽĀDUS DRĪZINĀŠANAS VEIDUS

Indikācijas.

Indikācijas dažādu anti-glaukomatozu drenāžu izmantošanai, lai uzlabotu acs iekšējā šķidruma aizplūšanu, var būt sekundārā un ugunsizturīgā glaukoma, ko nevar ārstēt ar tradicionālām metodēm, kā arī tā sauktie “sarežģītie gadījumi”, piemēram, sekundārā glaukoma ar uveītu un rubeozi, diabētiskā sekundārā glaukoma, iedzimta glaukoma.

Pamata operācija ir ciklodialīze, kā arī implantētas dažādas notekas.

Notekas pret glaukomatozi var būt:

No autisko audu.

Autosclera aizvari, lai paplašinātu priekšējās kameras leņķi un ciliāru telpu.

Trūkums: notekas no audu audiem ātri organizējas, pakāpeniski tiek bloķēti rētas un turpmākās operācijas izveidotās izplūdes ceļi.

Eksplantātu notekas ir sintētiskas, izgatavotas no polimēru materiāliem: visizplatītākā un visbiežāk izmantotā ir silikona kanalizācija.

Pēc vairuma pētnieku domām, paaugstināta acs iekšējā spiediena recidīva galvenais iemesls, lietojot silikona notekas, ir saistaudu kapsulas veidošanās ap drenāžas ārējo galu.

Komplikācijas:

• ilgstoša pēcoperācijas hipotensija;
• sekla priekšējā kamera;
• makulas edēma;
• uveīts;
• radzenes edēma;
• implanta atgrūšana;
• veidošanās saistaudi ap kapsulu, mēģenes blokāde.

Pašlaik tiek plaši izmantots izskaidrojošās vielas kanalizācija - Ahmeda vārsts; tā darbības mehānisms sastāv (pēc autora domām) no iebūvēta vienvirziena pašregulējoša vārsta spiediena regulēšanai.

Priekšrocība: nav smagas hipotensijas.

Allodrainage

Visizplatītākais ir acu kolagēna un hidrogēlu, kā arī sūkļveida alogēna biomateriāla, kas izveidots, izmantojot Alloplant transplantācijas tehnoloģiju (izgatavots Viskrievijas Roszdravas Oftalmoloģiskās un plastiskās ķirurģijas centra audu transplantācijas laboratorijā), kā kanalizācija, ko ražo MNTK Microsurgery. Priekšējā kamerā implantētā sūkļa atdalīšana ļauj tās porainās struktūras dēļ samazināt intraokulāro spiedienu izmērītā veidā, uzlabojot acs iekšējā šķidruma aizplūšanu no priekšējās kameras uz suprauveālo telpu vai intrakulsāli.

Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed un Sbocket piedāvātās antiglaukomatozās notekas parasti tiek izmantotas pacientiem, kuriem trabekulektomija ar antimetabolisko terapiju, visticamāk, ir neefektīva.

Tie ir pacienti ar iepriekšēju fistulējošu iejaukšanos, izmantojot citostatiskos līdzekļus, ar pārmērīgu konjunktīvas rētu veidošanos iepriekšējās operācijas dēļ, izteiktu konjunktīvas patoloģiju, aktīvu neovaskularizāciju, aphakiju, kā arī tehnisku grūtību gadījumos, veicot fistulējošas iejaukšanās.

Virkne citu kanalizāciju, kas paredzēta, lai aizstātu parasto fistulizējošo iejaukšanos primārā atvērtā leņķa glaukomas gadījumā, ir dažādās attīstības stadijās.

Antiglaukomatozā ķirurģija apvienojumā ar neiroprotektīvu ķirurģisku stimulāciju

Intraokulārā spiediena normalizēšana ne vienmēr nodrošina glaukomas procesa stabilizāciju, un bieži vien redzes funkcijas šiem pacientiem turpina kristies uz veiksmīgas anti-glaukomatozes operācijas un efektīva acs iekšējā spiediena samazināšanas fona.

Mūsdienu primārās glaukomas patoģenēzes koncepcijā glaukomas optiskās neiropātijas (GON) attīstība ir viens no galvenajiem glaukomas procesa faktoriem. Balstoties uz to, būtiska ir dažādu neiroprotezēšanas metožu piemērošana pacientiem ar normalizētu spiedienu. Šajā sadaļā aprakstītas ķirurģiskas ārstēšanas metodes, kuras var iedalīt šādās grupās:

1) vazorestruktīvas operācijas, asins plūsmas pārdales metodes acs asins apgādes sistēmā sakarā ar palielinātu asins plūsmu oftalmoloģiskajā artērijā - klīniskajā praksē biežāk tika izmantota temporālās artērijas filiāļu ligācija;

2) ekstraskleras operācijas - ievadīšana subtenona telpā stimulācijas nolūkā vielmaiņas procesi dažādu apakšējo audu acs ābola aizmugurējā daļā: sklēra, dura mater, amnion, allochondria utt .; visbiežāk un veiksmīgāk izmantotā Alloplant biomateriāla pulverveidā, ko ievada ar neasu smailu strupu adatas kanulu, kas speciāli izliekts acs ābola formā (pulveris + fizioloģiskais šķīdums + 0,5 ml deksametazona) retrobulbāri subtenona telpā; Alloplant biomateriāla priekšrocība ir spēja veikt šo operāciju atkārtoti ik pēc 6–12 mēnešiem, tādējādi kavējot GON progresēšanu un stabilizējot redzes funkcijas;

3) dekompresijas operācijas - kuru mērķis ir samazināt venozo stāzi tīklenes un redzes nerva traukos, izdalot sklera gredzenu, tas palīdz uzlabot redzes nerva šķiedru funkcionēšanas apstākļus, samazina asinsvadu saišķa inflāciju caur sklera gredzena malu izveidotajā glaukomatozajā izrakumā; darbība ļauj stabilizēt redzes funkcijas;

4) revaskularizācijas operācijas - kuru mērķis ir uzlabot smadzeņu asins piegādi, implantējot suprachoroid telpā dažādus audus (acu muskuļu šķiedras, tenona membrānu, asinsvadu-episklerālo atloku utt.), Metode, ko plaši izmanto un izmanto daudzās klīnikās, ir koroīda un redzes nerva revaskularizācija. implantējot supraoroidālajā telpā allograftu, kas apstrādāts, izmantojot Alloplant tehnoloģiju, kura aizvietošanas procesu pavada dažādi bioloģiski efekti, kas uzlabo asinsriti un metabolismu asinsvadu, retikulārajās membrānās un redzes nervā;

5) kolagēna infūzijas sistēmas (CIKIS) subtenona implantācijas operācija, trofiskā sklerektomija, kas apvieno ekstraskleralo, revaskularizējošo operāciju priekšrocības un mērķtiecīgu neiroprotektīvu piegādi zāles uz tīkleni un redzes nervu.

Pēc vairākuma pētnieku domām, visefektīvākā ir ķirurģiska neiroprotektīva ārstēšana pacientiem ar redzes nerva atrofijas glaukomu ar normalizētu oftalmotonusu, vai arī ir iespējama kombinēta iejaukšanās: antiglaukomatozā operācija kombinācijā ar vienu no iepriekšminētajām ķirurģiskās optiskās neiroprotezēšanas metodēm.

Filtra paliktņa rētu novēršanas metodes

Antimetabolīti (5-fluorurācija, mitomicīns C).

Mērķis: konjunktīvas un sklēras pēcoperācijas rētas novēršana; zemu IOP mērķa sasniegšana.

5-fluoruracils:

Devas: 5 mg. Pieejams koncentrācijās 25 un 50 mg / ml. Visbiežāk izmanto atšķaidījumu 50 mg / ml. Pielieto operācijas laikā un pēc tās.

Lietošana intraoperatīvi:

Neatšķaidītu šķīdumu 25 vai 50 mg / ml uzklāj uz filtrpapīra vai sūkļa. Iedarbības laiks parasti ir 5 minūtes (īsāks laiks samazina 5-FU efektivitāti). Pēc tam mazgā ar 20 ml BSS vai fizioloģiskā šķīduma.

5-fluoruracila lietošana pēcoperācijas periodā

Relatīva kontrindikācija ir epithelialopathy klātbūtne.

Vienai injekcijai ar plānu adatu (30 gabarīta adata, uz insulīna šļirces) injicē 0,1 ml 50 mg / ml šķīduma (bez atšķaidīšanas). Šķīdumu ievada zonā, kas atrodas blakus filtrācijas spilventiņam, bet ne pašā spilventiņā (pH 9).

Mitomicīns c

Devas: 0,1–0,5 mg / ml. Pieejams dažādos atšķaidījumos; jāatšķaida līdz noteiktajai koncentrācijai. Uzklājiet intra- un pēcoperācijas periodā.

Lietošana intraoperatīvi:

Koncentrācija: 0,1–0,5 mg / ml. Lietošana operācijas laikā uz filtrpapīra vai sūkļa gabala 1-5 minūtes.

Jāizvairās no saskares ar konjunktīvas griezuma malu.

Pēc uzklāšanas noskalojiet ar 20 ml BSS vai fizioloģiskā šķīduma.

Lietošana pēcoperācijas periodā:

Koncentrācija: 0,02 mg / ml. Vienai injekcijai 0,002 mg injicē ar plānu adatu (adata ar 30 gabarītiem, uz insulīna šļirces).

1. Šķīdumu ievada zonā, kas atrodas blakus filtra paliktnim, bet ne pašā spilventiņā.
2. Injekciju sērija ir iespējama, jo saskaņā ar dažiem ziņojumiem mazāk nekā 3 procedūru veikšanai ir tikai minimāla pret rētu vērsta iedarbība.

Antimetabolītu lietošanas vispārējie principi

Pieteikums citotoksiskas zāles Palielina precizitātes prasības, veicot intervenci. Nepietiekamas kontroles pār acs iekšējā šķidruma aizplūšanu līmenis var izraisīt pastāvīgu hipotensiju. Izejas ierobežošanas metodes ietver mazāka sklera foramena veidošanu, lielu sklera atloku un absorbējamu sklera šuvju vai šuvju izmantošanu ar iespēju mainīt to spriegojumu.

Izvairieties no citotoksisko zāļu nonākšanas acī.

5-FU pH ir 9,0. Viens MMS piliens (0,05 ml) var izraisīt neatgriezenisku endotēlija bojājumu.

Lietojot citotoksiskas zāles un piesārņoto atkritumu iznīcināšanu, jums rūpīgi jāizlasa brīdinājumi un jāuzrauga to ievērošana.

Komplikācijas:

• radzenes epitēlijs (5-FU);
• ārēja filtrēšana caur konjunktīvas griezumu vai filtra paliktņa sienu;
• hipotensija;
• iekaisums filtra spilventiņā;
• endoftalmīts.

Bērnu ar iedzimtu glaukomu ķirurģiska ārstēšana ir terapeitisko pasākumu centrā, ko veic šāds pacients. Ir divas mērķa zonas ķirurģiskas iejaukšanās gadījumos iedzimtas glaukomas gadījumā. Pirmais ir saistīts ar ūdens humora aizplūšanas atjaunošanu, vai nu noņemot šķērsli tā dabiskajā ceļā, vai arī izveidojot jaunu mitruma aizplūšanas ceļu (fistulu), lai “apietu” dabiskos kanalizācijas ceļus. Vēl viena ķirurģiskas ārstēšanas joma bērniem ar iedzimtu glaukomu ir iejaukšanās, kuras mērķis ir samazināt ciliārā ķermeņa ūdens humora veidošanos. Mēs sāksim ķirurģiskas ārstēšanas metožu pārbaudi bērniem ar iedzimtu glaukomu ar intervencēm, kuru mērķis ir atjaunot ūdens humora aizplūšanu.

Ūdens humora izplūdes atjaunošanas ķirurģiskās metodes jāsadala divās grupās:

Operācijas, kuru mērķis ir novērst organiskos šķēršļus (galvenokārt mezodermālos audus) ūdens humora ceļā uz trabekulām;

Fistulējošas iejaukšanās, kas saistīta ar jauna kanāla veidošanos no acs priekšējās kameras līdz starpšūnu telpai.

Visizplatītākā starp pirmās grupas operācijām daudzus gadus ir goniotomija (M.DeVincentis, 1892). Tas paredz sadalīšanu ar nazi - mezodermālo audu goniotomu, kas pārklāj trabekulus, kas paver piekļuvi ūdens humoram kanalizācijas ceļiem (3. att.).

Operācija tiek veikta, izmantojot goniolīnus, kas ļauj kontrolēt goniotomu kustību acī. Parasti goniotomu ievada pie ārējās ekstremitātes (vēlams no konjunktīvas apakšas), ievada priekšējā kamerā un paaugstina līdz deguna sānu varavīksnenes-radzenes kaktiņam. Lai izvairītos no varavīksnenes un objektīva bojājumiem, goniotoma vietā var izmantot injekcijas adatu, un intervences laikā viskoelastīgo caur to var ievietot priekšējā kamerā. Mezodermas audu sadalīšana tiek veikta 1/3 no varavīksnenes-radzenes leņķa apkārtmēra.

Protams, goniotomija ir efektīva tikai tad, ja zem mezodermas audiem ir nemainīgi drenāžas ceļi. Ja bērnam vienlaikus ir varavīksnenes-radzenes leņķa disģenēze, tad šīs operācijas efekts dabiski samazinās. Šajā sakarā tiek ierosinātas dažādas goniotomijas modifikācijas.

Proti, goniopunktūra (H.Sheie, 1950) ietver ekstremitātes punkciju (vai nu goniotomijas vietā, vai arī pēc tās pabeigšanas: tā saukto goniotomiju ar goniopunkciju) no priekšējās kameras priekšpuses ar to pašu goniotomu, kas tiek noņemts no pretējās puses zem konjunktīvas (Zīm. 4).

Kopumā goniotomijas un goniopunktūras efektivitāte svārstās no 60 līdz 85% un ir atkarīga no glaukomas patoģenētiskajām iezīmēm katram atsevišķam pacientam [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Starp fistulējošām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām, kas īpaši ierosinātas bērnu ar iedzimtu glaukomu ārstēšanai, jāmin goniopunktūras un goniotomijas operāciju modifikācijas, lai arī tās tiek veiktas ab externo. Tās ietver diatermogoniopunktūras un mikrodermatogoniopunktūras operācijas, kā arī trabekulotomijas operācijas. ab ārējs.

Diatermogoniopunktūra (T.I.Eroshevsky, 1962) sastāv no fistulas veidošanās caur ekstremitāšu zonu no priekšējās kameras leņķa uz subkonjunktivālo telpu. Šajā gadījumā fistula tiek izveidota no konjunktīvas apakšas no sklēras, izmantojot plašu lāpstiņas formas elektrodu. Operācija tiek papildināta ar bazālo iridektomiju intervences zonā.

Lai samazinātu audu traumu un samazinātu oftalmotonisko atšķirību operācijas laikā, E. G. Sidorovs un M. G. Mirzayants (1983) mainīja operāciju, kas tika apsvērta, ņemot vērā vairāku punktu diatermogonio punkcijas veidošanos un manipulāciju ar varavīksneni izslēgšanu (5. att.). Autori šo operāciju sauca par mikrodermatogonyopuncture. Saskaņā ar viņu ilgtermiņa novērojumu rezultātiem intervences ietekme bija 44,4% [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Trabeculotomy ab externo (H. Burian, 1960) nodrošina tiešas saziņas izveidi starp priekškambaru un sklēras venozo sinusu. Šajā gadījumā ķirurģiska piekļuve sinusam tiek veikta no ārpuses.

Sākas operācija, tāpat kā ar sinistrabeculoectomy. Pēc skleras venozās sinusa lokalizācijas sinusu atver ar asmeni, kas atrodas zem sklera atloka. Tās ārējo (sklera) sienu izgriezt ar mikro šķērēm 2-3 mm garumā, un trabekulotomas darba daļa tiek ievietota sinusa lūmenā vienā virzienā 7-10 mm. Tad tas tiek pagriezts pret priekškambaru, pārraujot trabekulus, un tajā pašā laikā trabeculots to noņem no sinusa: “atstājot - iznīciniet” (6. att.). Līdzīga manipulācija tiek veikta arī skleras venozās sinusa otrajā pusē.

Pēc dažādu autoru domām, pēc vienas trabekulotomijas vienmērīga oftalmotonusa normalizācija notiek aptuveni katram otrajam bērnam ar iedzimtu glaukomu. Operācijas efektivitāte ir apgriezti proporcionāla goniodysgenesis pakāpei, kā arī iepriekšējo ķirurģisko iejaukšanos daudzkārtībai [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Sanktpēterburgas Valsts Pediatriskās medicīnas akadēmijas oftalmoloģijas klīnikā bērnu ar iedzimtu glaukomu ārstēšanā sevi pierādījusi sinistrabeculoectomy operācija ar bazālā vārstuļa iridenkliseis. Operācija ietver plaši pazīstamu iejaukšanos kombināciju: sinusa strabeculoectomy, bazālā vārsta iridenciseisis, dziļo sklerektomiju un sklera aizmugures trepanāciju zem tās ārējā atloka intervences zonā.

Sinistrabeculoectomy posms ir vērsts uz fistulas veidošanos no acs priekšējās kameras uz starpšūnu telpu (kuras tilpumu paplašina dziļa sklerektomija). Bazālā vārsta iridenkliseis novērš fistulas aizsprostošanos varavīksnenes iekšienē, uzlabo mitruma aizplūšanu no aizmugurējās kameras un, visbeidzot, veido dabisku fistulas aizplūšanu no varavīksnenes bazālās zonas. Sklera aizmugurējā trepanācija paredzēta ciliochoroidal atslāņošanās novēršanai pēcoperācijas periodā.

Intervences tehnika ir šāda (7. att.). Pēc konjunktīvas griezuma un atdalīšanas acs ābola augšējā daļā tiek izgriezts četrstūrains sklēras atloks ar pamatni līdz ekstremitātei? tā biezums ir 5x5mm. Atloka atdalīšanu turpina par 0,5 mm radzenes caurspīdīgajos slāņos. Tālāk zem atloka sklera izgriezusi trīsstūrveida atloku ar pamatni līdz ekstremitātei, biezums? atlikušo sklēras dziļumu un izgriezt. Venozās sinusa projekcijā sklera izvada "dziļas" sklēras joslu ar 0,3 mm augstiem un 2-3 mm gariem sinusiem un trabekulām. Viņi ņem varavīksniņu ar pincetēm un šķērēm izgriež tā pilna slāņa vārstu ar pamatni līdz ekstremitātei. Vārsta augšdaļa tiek izvadīta caur izveidotu caurumu kanalizācijas ceļos. Pēc pareizas zīlītes formas atjaunošanas (ko panāk ar caurejas iegriezumiem varavīksnenes vārsta pamatnē), ar lāpstiņu plānā sklerā ar izgrieztu trīsstūrveida atloka augšdaļu izveido caurumu 3x2x2mm. Virspusējā sklera atloks tiek šuvts sākotnējā vietā ar diviem pārtrauktiem šuvēm, konjunktīvas tiek sašūtas.

Apsvērtās operācijas efektivitāte ir 62,8%, un to veido oftalmotonusa stabilizācija normālās robežās, kā arī glaukomas procesa apturēšana [TN Nikitina, 2005].

Līdz šim praktizētājam ir sniegts diezgan plašs metožu klāsts ūdens humora izplūdes ķirurģiskai atjaunošanai iedzimtā glaukomā. Visizplatītākie no tiem jau tiek apskatīti iepriekš. Tajā pašā laikā uzmanība jāpievērš dažām citām ķirurģiskas iejaukšanās tehnoloģijām.

Konkrēti, gonodialīzes operācija ar trabeculotomy ab externo (8. att.: Sidorov E.G., Mirzoyants MG, 1991) bija efektīva 2/3 gadījumu ar iedzimtu glaukomu.

Ļoti efektīva ir arī acs priekšējās kameras iekšējās kanalizācijas darbība (E.E.Somov, 1995). To veic, veidojot plašu pāreju suprahoridālajā telpā ar vienlaicīgu ciliāru ķermeņa invagināciju ar mikroeksplantātu (9. att.).

Lielas izredzes uz humora izplūdes ķirurģisku atjaunošanu dzimušas glaukomas gadījumos ir saistītas ar Ahmeda tipa bērnu pediatrisko vārstuļu kanalizācijas ieviešanu klīniskajā praksē (10. att.). Šādas drenāžas implantācija ļauj ilgstoši uzturēt oftalmotonusu normālās robežās, bez asām svārstībām agrīnā pēcoperācijas periodā.

Jāatzīmē, ka starp ķirurģiskām metodēm ūdens humora aizplūšanas atjaunošanai bērniem ar iedzimtu glaukomu tiek izmantotas arī lāzera metodes, jo īpaši lāzera trabekulopunktūra. To veic ar Nd: YAG lāzeru, izmantojot goniolīnus. Vairāki lāzera pielietojumi trabekulu apgabalā nodrošina ūdens humora piekļuvi sklēras venozajam sinusam.

Iepriekšminētās un daudzas citas ķirurģiskas ārstēšanas metodes ir vērstas uz grūta ūdens humora aizplūšanas atjaunošanu bērniem ar iedzimtu glaukomu. Kopumā šīm operācijām ir ne tikai pārliecinošs patofizioloģiskais pamatojums, bet arī pietiekama efektivitāte. Tomēr dažos gadījumos to ietekme ir nepietiekama. Alternatīva ķirurģiskām metodēm, lai atjaunotu ūdens humora aizplūšanu, ir operācijas, kuru mērķis ir samazināt tā sekrēciju.

Ķirurģiskas metodes ūdens humora sekrēcijas samazināšanai.

Apsvērtā iedzimtas glaukomas operācijas virziena pamatā ir ietekme (parasti temperatūra) vai nu tieši uz ciliāru procesiem, vai uz pakaļējām garajām ciliāru artērijām, kas tos baro.

Starp pirmās grupas operācijām visplašāk tika izmantotas divas: lāzera ciklofotokoagulācija un ciklokrioopeksija dažādās modifikācijās.

Lāzera ciklofotokoagulācija tiek veikta, izmantojot vai nu Nd: YAG lāzeru, vai izmantojot diožu lāzeru.

Operācija tiek veikta transklerāli, caur konjunktīvu. Kopumā, izmantojot lāzera zondi, 1,5 mm attālumā no ekstremitātes tiek veikti 15-20 pielietojumi, kurus ar gaismas saspiešanu novieto perpendikulāri sklerai. Diožu lāzera jauda un ekspozīcija ir attiecīgi 0,5–1,0 W un 0,5–2,0 s, bet Nd: YAG lāzeram - attiecīgi 4,0–6,0 W un 1,0–5,0 s.

Ciklokrioopeksiju veic arī transkulsāli. Tomēr atšķirībā no lāzera ciklofotokoagulācijas aukstu darbību ciliāru procesos var veikt gan caur konjunktīvu, gan caur atvērtu vai atšķaidītu skleru. Ir arī kontakta (tā saucamās atvērtās) ciklokrioopeksijas paņēmieni, kad atdzesētu zondi uzklāj tieši uz atvērto ciliāru ķermeni.

Ārstējot bērnus ar iedzimtu glaukomu, visizplatītākā bija ciliārā ķermeņa transsclerical cryopexy metode. Aukstā iedarbība tiek veikta, izmantojot gan īpašas ierīces (Cryotherm, Crio-superluxe, utt.), Gan zondes, kas atdzesētas šķidrā slāpekļa vai oglekļa dioksīdā.

Operācijas laikā zondes darba platforma tiek cieši piespiesta sklerai dažādās sadaļās “soli pa solim”, koncentriski līdz ekstremitātei ap 360 ° apkārtmēru 3-4 mm no ekstremitātes. Ekspozīcijas laiks - 1 min.

Aizmugurējo garo ciliāru artēriju diatermokoagulācija kalpo kā alternatīva ķirurģiskām metodēm, kas saistītas ar tiešu termisku iedarbību uz ciliāru ķermeni.

Metodes pamatā ir ciliāru ķermeņa asiņu piegādes pārkāpums, ko izraisa pakaļējo garo ciliāru artēriju hipertermija, kas to baro.

Operācijas laikā aizmugurējo garo ciliāru artēriju projekcijā (zem ārējās un iekšējās taisnās zarnas muskuļiem) veidojas sklera atloki, cik vien iespējams retinot skleru. Pēc tam ar diathermokogulatora galu (ar plašu darba platformu) sarecējošā sklēra tiek koagulēta.

Pabeidzot apsvērtās "ciklodestruktīvās" plāna operācijas, bērnam 2-3 dienas tiek noteikts acetazolamīds (diakarbs) vecumam specifiskā devā, tādējādi apvienojot ķirurģisko un medicīnisko iedarbību uz ciliāru ķermeni.

Apskatāmā plāna operācijas, neraugoties uz to “nefizioloģisko raksturu” (ar iedzimtu glaukomu, cieta ūdens humora aizplūšana), kalpo kā uzticama alternatīva tradicionālās metodes ķirurģiska ārstēšana, un tās ir izvēlētās operācijas bērniem ar terminālo glaukomu.

Kopumā apsvērtās bērnu ar iedzimtu glaukomu ķirurģiskās ārstēšanas metodes joprojām ir tālu no ideālajām, tāpēc šajā jomā nepieciešami turpmāki pētījumi.

Jūs varat uzdot oftalmologam jautājumu tiešsaistē: oftalmologs stundas laikā atbildēs uz jebkuru jautājumu par oftalmoloģisko operāciju glaukomas ārstēšanai.

• Algoritmi pacientu izmeklēšanai ar aizdomām par glaukomu un glaukomu
• Glaukomas optiskās neiropātijas neiroprotektīvās terapijas principi

Medline meklēšana

Atbilstība

Nepieejošo dziļo sklerektomiju (NSES) izstrādāja akadēmiķis S.N. Fjodorovs un līdzautori, un šobrīd tā ir viena no biežākajām primārā atvērtā leņķa glaukomas (POAG) operācijām. Šī iejaukšanās tiek veikta, neatverot priekškambaru, kas samazina intraoperatīvo un pēcoperācijas komplikāciju skaitu un smagumu.

Nepārvaroša operācija nodrošina iespēju izvairīties no asas acs ķirurģiskas dekompresijas ar priekšējās kameras iztukšošanu operācijas laikā, kas noved pie acs hidrodinamikas traucējumiem un koroīda (CCA) atslāņošanās. Tomēr nepenetrējošas operācijas, piemēram, klasiskās iespiešanās operācijas, dažos gadījumos pavada ievērojamu acs iekšējā spiediena (IOP) pazemināšanos ar sekojošu pēcoperācijas hipotensiju un asinsrites izmaiņu attīstību uveālā trakta traukos, ko klīniski izpaužas ar asiņošanu un TOC (7,5–21,5%). )

CCA ir diezgan izplatīta antihipertensīvo operāciju komplikācija, ieskaitot nepenetrējošu veidu. TOC izraisa ilgstošu hipotensiju, kas nelabvēlīgi ietekmē redzes funkciju stāvokli.

Lai novērstu OSO, daudzi oftalmoloģiskie ķirurgi izmanto aizmugurējās sklerozes trepanāciju (ZTS), kas tiek veikta antihipertensīvas iejaukšanās laikā. ZTS ir diezgan traumatiska un riskanta iejaukšanās, kas saistīta ar dzīslas iedarbību.

Ar moderno pieeju glaukomas ķirurģijai, kas nozīmē intervences samazināšanu līdz minimumam, radās jautājums par to, vai ir ieteicams veikt intraoperatīvu ZTS.

mērķis

Novērtēt intraoperatīvas ZTS efektivitāti CCA profilaksē.

Materiāls un metodes

Pētījumā tika veikta retrospektīva 201 pacienta (201 acs), 70 vīriešu un 131 sievietes, kas bija mūsu klīnikā 2013. – 2015. Gadā, anamnēze. “Nepenetrējoša dziļa sklerektomija” saskaņā ar Fedorovu-Kozlovu (NGSE) un “Šlemma kanāla ārējās sienas apakšējā slāņa noņemšana” saskaņā ar I. Ya Baranovs (SUSS). Vidējais pacientu vecums ir 65 gadi (no 55 līdz 78 gadiem). Glaukomas stadija ir attīstīta (68%) un tālejoša (32%) saskaņā ar kinētiskās perimetrijas rezultātiem un optiskā diska izraušanas novērtējumu ar netiešas oftalmoskopijas palīdzību. Sākotnējais IOP līmenis ir vidēji 35,2 mm Hg. (no 25 līdz 40 mm Hg) saskaņā ar Maklakovu. Pirmsoperācijas periodā visiem pacientiem tika veikta antihipertensīvā terapija ar maksimālo shēmu, ieskaitot zāļu iecelšanu no beta blokatoru grupas, lokālu un sistēmisku ogļskābes anhidrāzes inhibitoru un A2-adrenerģisku agonistu. Operācijas veica divi MNTK Sanktpēterburgas filiāles 1. oftalmoloģijas nodaļas ārsti. Operācijas tika veiktas saskaņā ar akadēmiķa S.N. Fjodorovs un profesors V.I. Kozlovs - “nepenetrējošā dziļā sklerektomija” (NGSE) un Ph.D. UN es Baranovs - "Šlemma kanāla ārējās sienas subklerala noņemšana" (SUSS). Pacienti tika sadalīti divās grupās. I grupa: 105 pacienti, kuriem tika veikta NGSE vai SUSS bez ZTS, II grupa: 96 pacienti ar ZTS. Pēcoperācijas CCA diagnozei tika izmantota B-skenēšana un optiskā koherences tomogrāfija, kas tika veikta visiem pacientiem ar pēcoperācijas hipotensiju (IOP saskaņā ar Maklakovu zem 14 mm Hg).

rezultāti

I grupā CCA tika diagnosticēta 10 gadījumos (10,5%). II grupā 12 acīs (12,5%) (1. tabula).

Pirmajā grupā CCA tika diagnosticēta pirmajā dienā 30% gadījumu, 2-4 pēcoperācijas dienās - 50%, 5-8 dienās - 20%. Otrajā grupā 41,6% CCA tika diagnosticēti pirmajā pēcoperācijas dienā, no 2 līdz 4 dienām - 25%, 6-8 dienās - 16,6%. Attālā pēcoperācijas periodā TOC notika 16,6% gadījumu 15. un 19. dienā (2. tabula).

82% (18 acis) gadījumu CCA raksturoja subklīniska aina: plakana CCA ar normāla personālā datora dziļuma saglabāšanu un mērenu hipotensiju. Šajā pacientu grupā CCA regresēja konservatīvās ārstēšanas 1. – 3. Dienā. 18% gadījumu (4 acis) CCA turpināja “burbuļu” veidošanos un prasīja papildu iejaukšanos (esošās trepanācijas atveres jeb ZTS pārskatīšana).

Diskusija

Tā kā netika iespiestas glaukomas operācijas, ir bijusi tendence uz ievērojamu komplikāciju biežuma samazināšanos gan operācijas laikā, gan pēcoperācijas periodā. Nepieejošās antihipertensīvās operācijas laikā nav asas acs dekompresijas ar priekšējās kameras iztukšošanos un strauju acs iekšējā spiediena pazemināšanos, taču tas negarantē, ka pēcoperācijas periodā hipotensija neradīsies ar traucētu acs hidrodinamiku un kā komplikācija - koroīda atslāņošanos.

CCA profilaksei daudzi ķirurgi veic sklera aizmugurējo trepanāciju. ZTS ir caurspīdīga iejaukšanās ar koroīda iedarbību.

Ieviešot necaurlaidīgu glaukomas operāciju, kas ietver intervences samazināšanu līdz minimumam, rodas jautājums par ZTS intraoperatīvas veikšanas iespējamību.

Iegūtie dati norāda, ka ZTS ieviešana nemazina CCA sastopamību. Tomēr oftalmoķirurgi joprojām izmanto ZTS kā profilakses metodi.

secinājumi

1. Nepārvarošas antihipertensīvas operācijas ir efektīvas, lai sasniegtu normālu IOP pacientiem ar dekompensētu POAG.

2. Optimālās choroid atslāņošanās diagnosticēšanas metodes ir B-skenēšana un optiskās koherences tomogrāfija.

3. ZTS kā koroīda atdalīšanās novēršanas veids nevar izslēgt šīs komplikācijas attīstību un tās ieviešanu, jo papildu ķirurģiskas manipulācijas paliek ķirurga ziņā katrā atsevišķā gadījumā.

- Šī ir ķirurģiska iejaukšanās, kas nodrošina acs ābola dekompresiju un oftalmotonusa normalizēšanu. Ķirurģisko paņēmienu izmanto glaukomas, izspiegošu asiņošanu, ciliochoroidal un hemoroģisko atdalīšanu no koroīda. Trepanācijai nepieciešama atvērta ķirurģiska pieeja un īpašs mikroķirurģiskais aprīkojums. Operācijas laikā sklēras biezumā veidojas divi dažādu formu un izmēru atloki. Pēc saistaudu membrānas izgriešanas trīsstūrveida atloka augšējā daļā veidojas trepanācijas caurums. Operāciju pabeidz ar ķirurģiskas brūces sašūšanu pa slāņiem.

Indikācijas

Ķirurģiskā taktika palīdz stabilizēt acs iekšējo spiedienu ar sekojošu redzes funkciju atjaunošanu. Operācija tiek izmantota atsevišķi vai pēc klasiskas, modificētas sinusa strabeculectomy, allodrenating suprachoroidal telpā, lai apturētu hipēmiju vai iztukšotu asinsvadu hemorāģisko atslāņošanos. Dažos gadījumos pirms operācijas notiek kataraktas ekstirpācija. Galvenās indikācijas sklera aizmugures trepanācijai ir:

• Iedzimta un dekompresijas glaukoma. Operācija tiek veikta, lai normalizētu oftalmotonusu un novērstu koroīda atslāņošanos pacientiem ar iedzimtu slimības formu vai tad, ja dekompresijas glaukoma notiek uz objektīva bloka fona. Attīstoties ciliochoroidal atslāņošanās klīnikai, atkārtojas sklera trepanācija.
• Izspiedoša asiņošana. Ar šo patoloģiju ķirurģiska iejaukšanās ļauj noņemt asiņu uzkrāšanos suprahooroidālajā telpā un novērst sekundāru acs iekšējā spiediena palielināšanos. Fistulizējošā operācija novērš asiņošanu, mehāniski noņemot asinis vai asinsvadus sarecējot, kas savukārt aptur pamata slimību un otro reizi normalizē oftalmotoniju.

Kontrindikācijas

Mikroķirurģiskās ārstēšanas taktika noved pie caurspīdīgu caurumu veidošanās acs ārējo saistaudu aizmugurējā daļā. Sakarā ar lielu pēcoperācijas komplikāciju attīstības varbūtību tiek veikta rūpīga pacientu atlase sklera trepanācijas noteikšanai. Absolūtās kontrindikācijas ir:

• Ļaundabīgi intraokulāri jaunveidojumi. Ķirurģiska iejaukšanās pacientiem ar acu melanomu vai retinoblastomu veicina audzēja procesa hematogēno ceļu, primāro vairāku audzēju veidošanos vai metastāzes. Arī trepanācija nav praktiska, jo apjoma veidošanās orbītas dobumā var izraisīt oftalmoloģisku hipertensiju vai asiņošanu.
• Acu priekšējās daļas infekcijas slimības. Caurumu veidošanās sklerā pacientiem ar infekciozu konjunktivītu vai keratītu ir kontrindicēta, jo ir augsts pan-vai endoftalmīta attīstības risks.

Ķirurģiska iejaukšanās ir ierobežota, pārkāpjot asinsvadu trombocītu vai koagulācijas hemostāzi. Ķirurģiskā ārstēšana tiek sākta tikai pēc kompensācijas par asins koagulācijas sistēmas patoloģiju.

Sagatavošanās operācijai

Pirmsoperācijas periodā tiek veikta rūpīga pacienta pārbaude un medicīniskā sagatavošana. Šī posma mērķis ir savlaicīgi identificēt kontrindikācijas sklera trepanācijai un identificēt iespējamās komplikācijas. Īpašā eksāmenu komplektā ietilpst:

• Bezkontakta tonometrija. To lieto acs iekšējā spiediena mērīšanai. Ar objektīvām oftalmoloģiskas hipertensijas pazīmēm pirmsoperācijas periodā ieteicams veikt antihipertensīvu terapiju.
• Acu biomikroskopija. Ļauj diagnosticēt acs ābola priekšējo daļu patoloģiskos apstākļus.
• Tieša oftalmoskopija - obligāta pētījumu metode pirmsoperācijas periodā, kas ļauj izpētīt redzes nerva diska un tīklenes stāvokli.
• Ultraskaņas acis B skenēšanas režīmā. To veic ar mērķi pārbaudīt acs ābola struktūras. Ja acs optiskais nesējs ir apmākušies pirms trepanācijas, izmanto optisko koherences tomogrāfiju.
• Visometrija un perimetrija - standarta pētījumi redzes asuma mērīšanai un pacienta redzes lauku raksturojuma izpētei.

Sagatavošanās stadijā operācijai tiek veikta standarta pārbaude, papildus iekļaujot asins koagulācijas sistēmas stāvokļa pētījumu, izmantojot koagulogrammu. Lai novērstu infekcijas un iekaisuma komplikācijas pirmsoperācijas periodā, tiek izrakstītas antibakteriālas zāles un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Glikokortikosteroīdus lieto tikai individuālām indikācijām. Lai novērstu anestēzijas zāļu individuālo nepanesamību operācijas sagatavošanas posmā, ieteicams veikt alerģisku testu ar anestēzijas līdzekli (pri-testu).

Metodika

Sklera aizmugurējā trepanācija tiek veikta ar retrobulbar anestēziju, izmantojot vietējos anestēzijas līdzekļus. Galvenie ķirurģiskās iejaukšanās posmi:

1. Veidošanās ķirurģiska pieeja un skleru atloku piešķiršana. Pēc ķirurģiskā lauka apstrādes tiek veikts iegriezums, acs ābola augšējā daļā konjunktīva tiek atdalīta. Izveidotajam saista membrānas atlokam jābūt četrstūrveida formā ar pamatni pret radzenes un sklēras savienojumu. Virsmas bumbiņas atdalīšana tiek paplašināta caurspīdīgā radzenes slānī. Zem izveidotās atloka tiek izveidots otrais, kas aizņem atlikušo sklera dziļuma pusi.
2. Trepanācijas cauruma veidošanās. Saistaudu plāksne tiek izgriezta venozās sinusa projekcijas apgabalā. Varavīksnene tiek fiksēta ar pincetēm, un ar šķēru palīdzību no visiem slāņiem tiek pagriezts vārsts, pamatne pagriezta uz ekstremitāti. Varavīksnenes vārsta augšdaļa tiek izvadīta caur izveidoto caurumu kanalizācijas sistēmā. Izmantojot mazus iegriezumus vārsta pamatnē, skolēns tiek atjaunots pareizajā formā. Trīsstūrveida atloka augšējā aizmugurē ar skalpeli ir izveidots trepanācijas caurums.
3. Trepanācijas pēdējais posms. Atloks, kas izveidots no skleras virspusējās daļas, ir apvilkts ar diviem pārtrauktiem šuvēm tajā pašā vietā. Tālāk tiek sašūts konjunktīvas griezums. Uz ķirurģiskās brūces tiek uzlikts aseptisks pārsējs.

Pēc skleras trepanācijas

Agrīnā pēcoperācijas periodā pārsēju maina katru dienu. Ligācijas laikā brūces virsmu mazgā ar antiseptiskiem šķīdumiem, kas nesatur spirtu. Parādītas plaša spektra antibakteriālo līdzekļu un īslaicīgu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu instilācijas. Šuves tiek noņemtas 4-5 dienas pēc operācijas. Pacienta pilnīgas atveseļošanās laiks ir atkarīgs no operācijas indikācijām un intra- un pēcoperācijas perioda gaitas. 7-10 dienas acs iekšējo spiedienu mēra katru dienu bezkontakta veidā. Ieteicams ierobežot motoriskās aktivitātes visā rehabilitācijas periodā.

Komplikācijas

Parasti operācijas pirmajās 3-5 dienās pacienti sūdzas par sāpīgumu, pārmērīgu asiņošanu, diskomfortu. Pēc operācijas ir iespējams attīstīt pārejošu oftalmoloģisko hipertensiju, kuru pārtrauc lietot antihipertensīvos līdzekļus. Pēcoperācijas periodā pastāv šādu komplikāciju risks:

• Hyphema un hemophthalmus. Asinsizplūdums acs vai stiklveida ķermeņa priekšējā kamerā attīstās, ja ir bojāti dzīslas vai centrālās tīklenes vēnas trauki.
• Alerģiskas reakcijas. Quincke edēma vai nātrene var rasties sakarā ar individuālu nepanesību pret zālēm, kuras lieto operācijas laikā.
• Infekcijas un iekaisuma komplikācijas acs priekšējā daļā (konjunktivīts, keratīts) vai plakstiņi, kā likums, attīstās, ja pirms un pēcoperācijas periodā netiek ievēroti ārsta ieteikumi par antibakteriālo līdzekļu lietošanas shēmu.

Sklera aizmugurējās trepanācijas izmaksas Maskavā

Operācija tiek veikta specializētās galvaspilsētas medicīnas iestādēs, kas ir aprīkotas ar mūsdienīgu aprīkojumu un nodarbina kvalificētus oftalmologu ķirurgus. Sklera aizmugurējās trepanācijas cena Maskavā mainās atkarībā no vairākiem faktoriem, no kuriem galvenie ir īpašumtiesību forma, klīnikas reputācija un atrašanās vieta, pirmsoperācijas sagatavošanas daudzums (ieskaitot diagnostiskos testus un izrakstītos medikamentus) un komplikāciju klātbūtne pēcoperācijas periodā. Ar vienlaicīgu skleras trepanāciju un citu iejaukšanos palielinās operācijas kopējās izmaksas.

Ķirurģija

Visizplatītākā filtrēšana (iekļūstošā un nepiespiešanās)

operācijas, piemēram, trabekulktomija, sinusotomija, kas rada jaunus vai stimulē esošos aizplūšanas ceļus.

Tā kā dažādi oftalmoloģijas ķirurgi izmanto daudzas antiglaukomas iejaukšanās modifikācijas, tikai

klasiskās operācijas metodes, operāciju tehnikas detalizēts apraksts nav šīs rokasgrāmatas mērķis.

Protams, svarīgs tās efektivitātes rādītājs ir zāļu terapijas nepieciešamības trūkums pēc operācijas.

Praksē, ja jums nav izdevies ķirurģiski sasniegt indivīdu

"Mērķa" spiediens, ir nepieciešams izrakstīt vietējo antihipertensīvo terapiju,

parasti narkotiku skaits šajā gadījumā ir daudz mazāks nekā iepriekš

operācijas. Bet galvenajam kritērijam turpmākajā ārstēšanā vajadzētu būt mērķa spiediena sasniegšanai.

Fistulizējoša anti-glaukomatoza operācija

Trabekulktomija

Līdz šim POAG izvēlētā operācija ir trabekulktomija ar fistulas veidošanos zem sklera atloka.

Mūsdienu darbības mikroskopu, mikroķirurģisko instrumentu un šuvju materiālu parādīšanās ir veicinājusi daudzus operācijas tehnikas uzlabojumus. Tie ietver lieluma izmaiņas,

sklēras atloka forma un biezums, īpaši konjunktīvas atloks

(pamatne līdz ekstremitātei un pamatne līdz konjunktīvas arkai), kombinācija ar ciklodialīzi, sklera šuvju veidu, viskoelastīgo preparātu ievadīšana priekšējā kamerā un zem sklera atloka, kā arī antimetabolītu un citu zāļu lietošana, kas samazina rētu veidošanos.

Pēc ekspertu aplēsēm, pirmās veiktās fistulizācijas operācijas ar iepriekš neoperētu aci (bez vai bez papildu antihipertensīvās terapijas) efektivitāte ir līdz 85%

2 gadi; tomēr intervences veiksmes kritēriji šajos novērtējumos ir ļoti

daudzveidīgs.

Ja ķirurģiskas iejaukšanās kombinācijā ar zāļu terapiju efektivitāte nav pietiekama, jums vajadzētu ķerties pie atkārtotas terapijas

ķirurģiska iejaukšanās.

Trabekulektomijas operācijas tehnika

Parasti veido platu (7 - 8 mm) konjunktīvas atloku ar

ekstremitātes pamatne. Tenona kapsula tiek atdalīta no skleras līdz limbusam.

Izgatavo hemostāzi. Caur griezumiem (skleras biezums 1/3 - 1/2)

ieskicējiet trīsstūrveida (kvadrātveida vai trapecveida) zonu ar pamatni (5

mm platumā, 4 mm augstumā) pie ekstremitātes; saskaņā ar šo produktu

sklēras slāņainā stratifikācija. Stratificētās zonas apakšā parasti ir skaidri redzams sklera spirāles stāvoklis (pārejā no caurspīdīgajiem ekstremitāšu slāņiem

necaurspīdīgs); nedaudz aiz tā atrodas sklēras venozā sinusa.

Attiecīgi, sinusa atrašanās vieta ir koncentriski izdalīta no skleras dziļo slāņu joslas (1,5 mm plata, 4 mm gara), kas atrodas līdz ekstremitātei. Parasti sklēras dziļos slāņus izgriež ar dimanta nazi vai vienreiz lietojamu asmeni. Tajā pašā laikā sākumā tiek apzīmētas izgrieztās sloksnes robežas, un pēc tam ar naža galu tiek noņemta sklēras dziļo slāņu josla kopā ar trabekulu. Šajā gadījumā varavīksnene iekrīt brūcē. Tiek veikta bazālā iridektomija.

Virspusējo sklera atloku ieliek vietā un ar 1-3 šuvēm noliec atpakaļ gultā. Konjunktīvas šuve (parasti Jaunavas zīds)

ir jāpiemēro ļoti uzmanīgi; griezuma malu pilnīga pielāgošana veicina filtra spilventiņu labāku veidošanos un novērš ārēju filtrēšanu.

Att. 1. Sinustrabekulektomija

Pēcoperācijas vadība.

Pēcoperācijas periodā antibakteriāls

pilieni, parasti 4 reizes dienā, hidrātiskie līdzekļi (atropīns 1%, ciklomedīts 1%) 1-2 reizes a

dienā, kurā tiek uzturēts mēreni paplašināts skolēns.

Pirms pēcoperācijas irīta atvieglošanas tiek noteikti kortikosteroīdi. Gadījumos, kad filtra spilventiņš nav īpaši izteikts un ir tendence palielināties acs iekšējam spiedienam, acs ābola masāža ir noderīga, lai labāk izveidotu filtru ceļus.

STE komplikācijas

Agrīna pēcoperācijas perioda komplikācijas (līdz 1 mēnesim).

1. Hyphema.

2. Hlorohidālā atdalīšana (CHO).

3. HPW ārēja filtrācija (hipotensija).

4. Hipertensija.

5. Iekaisums.

6. Skolēna bloks.

Vēlā pēcoperācijas perioda komplikācijas (līdz 6 mēnešiem)

1. Paātrināta kataraktas progresēšana.

2. Filtra paliktņa infekcija.

3. Hipotensija.

4. Hipertensija.

5. Pārmērīgas rētas.

6. Ciliochoroidal atslāņošanās.

7. Atkārtota hipēmija.

Ilgtermiņa komplikācijas (vairāk nekā 6 mēneši)

Cistiskās izmaiņas filtra spilventiņā.

Kataraktas progresēšana

Pēcoperācijas komplikāciju ārstēšana

Hyphema parasti izzūd pats par sevi un nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Ar ilgstošu hipēmijas esamību vai tās atkārtošanos ieteicams: lokāli - 2% vai 3% kalcija hlorīda šķīduma iepilināšana,

dicinona parabulbāras injekcijas intravenozi - 20 ml 40% glikozes šķīduma un 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma, iekšpusē - 0,25 diakarba, 100-200 ml 30%

glicerīna šķīdums.

Ciliochoroidal atslāņošanās. CHO simptomi ir sekla priekšējās kameras sindroms, hipotensija un filtra spilvena samazināšanās vai neesamība.

Uzturot priekškambaru, tiek veikta konservatīva CHO ārstēšana. Šim nolūkam tiek noteikts kofeīns 0,5 ml 5% šķīduma, hidrātiskie līdzekļi

(atropīns 1%). Vairumā gadījumu tas noved pie priekšējās kameras atjaunošanas un filtrēšanas zem konjunktīvas. Ja priekšējās kameras nav vai CHO pazīmes nav saglabājušās 3 dienas, tiek veikta sklera aizmugurējās trepanācijas operācija.

Hipotensijas gadījumā, kas saistīta ar ārējas filtrācijas klātbūtni (diagnoze tiek veikta, izmantojot paraugu ar 0,5% fluoresceīna), ir jāapzīmogo brūces malas. Dažos gadījumos spiediena pārsējs tiek uzklāts uz filtrēšanas zonu.

Pēcoperācijas hipertensijas un filtrācijas neesamības gadījumos

spilveni var būt acs ābola masāža. Bez

rezultāts ir ķirurģiskās zonas pārskatīšana, lai noteiktu mitruma aiztures cēloņus.

Pēcoperācijas iekaisuma atvieglošanai tiek noteikti

mydriatics un kortikosteroīdu instilācijas, 0,5 ml deksazona tiek ievadīts zem konjunktīvas, līdz iekaisuma pazīmes tiek apturētas.

Ilgtermiņā pēc trabekulktomijas (kā arī pēc daudzām citām antiglaukomatozām operācijām) novēro paātrinātu progresēšanu

lēcas katarakta; par šī pacienta iespējamību vajadzētu būt

iekšā dažos gadījumos par to iepriekš paziņo.

IN ja IOP palielinās vēlīnā pēcoperācijas periodā, var veikt šādus pasākumus:

Cistiskā spilvena klātbūtnē - subepithelial atvere (nidling).

Ar starpšūnu ceļu bloķēšanu - slēgtu revīziju ar lāpstiņu -

Ja tiek pārkāpts aizplūšana iekšējās fistulas atveres rajonā, iekšējās fistulas pārskatīšana ir “ab interno”.

Ar pilnīgu iznīcināšanu atkārtota antiglaukomatozā operācija citā acs ābola sektorā.

Nepieejošas glaukomas iejaukšanās

I. Nepieejoša dziļa sklerektomija.

II. Viskokanalostomija.

Apvienojot ar terminu "necaurlaidīga iejaukšanās", šīs metodes atšķiras pēc griezuma lieluma un dziļuma, kā arī otrā atloka rezekcijas sklerā.

Tomēr, tā kā operāciju princips ir līdzīgs, komplikācijām un pacienta vadības taktikai nav būtiskas atšķirības.

Indikācijas:

Primārā atvērtā leņķa glaukoma pacientiem ar mērķa spiedienu ≤20

mmHg, ko nevar sasniegt ar medikamentiem.

Ieguvumi:

zemāks attiecībā pret trabekuloektomiju, līmenis intra- un

pēcoperācijas komplikācijas;

spēja atjaunot intraokulārā šķidruma aizplūšanu dabiskos veidos ar viskozokanalostomiju.

Trūkumi:

hipotensīvs efekts ir zemāks par trabekuloktomijas efektu (vidēji 2–4 mm Hg);

tehniskā sarežģītība, kurai nepieciešama augstāka ķirurga kvalifikācija;

iespēja saslimt ar episkleāro fibrozi, kas izraisa neapmierinošu efektu.

Pirmsoperācijas sagatavošana:

pretiekaisuma terapija: antibakteriālu un nesteroīdu vai steroīdu pretiekaisuma līdzekļu iepilināšana 3 dienas pirms operācijas;

hemostatiskā terapija: perorālie medikamenti (askorutīns,

dicinons) 7 dienu laikā pirms operācijas;

antihipertensīvā terapija: iepriekšējās vietējās un vispārējās antihipertensīvās terapijas lietošana līdz operācijas dienai;

vienlaicīgas patoloģijas korekcija;

operācijas laikā tiek izmantotas standarta vietējās anestēzijas metodes ar vai bez potences.

Dziļa sklerektomijaOperācijas laikā zem virspusējās sklera atloka tiek noņemts dziļais radzenes audu slānis un Šlemma kanāla ārējā siena.

Tiek noņemts arī Šlemma kanāla iekšējās sienas epitēlija slānis un desmētiskās membrānas priekšējās daļas.

Filtrēšana tiek veikta caur atlikušā trabekulārā tīkla porām un Descemet membrānu.

Pēc virspusējās atloka novietošanas zem episkleārā atloka

veidojas "sklerālais ezers".

Operācijas varianti var būt notekas ar to izvietojumu zem sklera atloka.

Att. 2. Nepieejoša dziļa sklerektomija

Komplikācijas:

intraoperatīva: hipēmija (≈1% gadījumu), trabekulu mikroperforācija

ar varavīksnenes ievietošanu vai bez tās;

pēcoperācijas periodā: smadzeņu atdalīšanās (≈2% gadījumu),

episkleārā / konjunktīvas fibroze (attīstības profilaksei

iespējas operācijām ar

dažādu citostatisko sēriju notekas vai preparātu izmantošana);

atkārtots IOP pieaugums vai nepietiekama hipotensīvā iedarbība.

Pēcoperācijas uzturēšana:

IN nekomplicēti gadījumi:

pretiekaisuma terapija: antibakteriālu un steroīdu pretiekaisuma līdzekļu iepilināšana 7 dienas pēc operācijas, pēc tam pārejot uz nesteroīdiem

pretiekaisuma līdzeklis 2 nedēļas;

pēcoperācijas izmeklējumi 1., 3. un 7. dienā, kontroles instrumentālie izmeklējumi 1 un 6 mēnešus pēc operācijas.

IN sarežģīti gadījumi:

hyphema: topical - 2% vai 3% kalcija hlorīda šķīduma iepilināšana,

dicinona parabulbāras injekcijas intravenozi - 20 ml 40% šķīduma

glikoze un 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma, iekšpusē - 0,25 g diakarba,

100-200 ml 30% glicerīna šķīduma.

dzīslas atdalīšana: tradicionālās medicīnas komplekss

profilaktiski pasākumi, ieskaitot deksametazona, kofeīna, mezatona, emoksipīna subkonjunktīvas ievadīšanu un

metiluracila, askorutīna, indometacīna tabletes per os. Ja efekta nav - sklera aizmugurējā trepanācija (aizmugurējā sklerektomija);

ar nepietiekamu antihipertensīvo efektu, operācijas var veikt:

o Nd: YAG-lāzera goniopunktūra;

o zāļu hipotensīvā terapija.

PRIMĀRĀS Slēgtā leņķa glazomas ķirurģiska apstrāde.

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai:

- nekompensēts acs iekšējais spiediens leņķa slēgšanas glaukomas akūtā uzbrukumā;

- hroniska leņķa slēgšanas glaukoma interictālajā periodā;

- priekšējās kameras slīpēšana ar "ložņu" leņķa aizvēršanas glaukomu;

- vitreo-objektīvs bloķēt.

A. IRIDEKTOMIJA.

Apmācība. Anestēzija.

Naktī pirms operācijas anksiolītiskie līdzekļi (fenazepāms 0,5 mg) un

antihistamīni (difenhidramīns 0,05).

No rīta pirms operācijas pacienti neēd brokastis, un perorālie preparāti to nedara

pieņemt. 30-45 minūtes pacienti iziet premedikāciju, ieskaitot anksiolītiskos līdzekļus (diazepāms 5 \u200b\u200bmg - 2,0 ml). Ataralgesia tiek atbalstīta ar frakcionētu opioīdu pretsāpju līdzekļu (fentamīna 0,05–0,1 mg) ievadīšanu.

Vietējai anestēzijai tiek izmantots ievads subtenona telpā.

2% lidokaīna šķīdums 1-2 ml.

Ķirurģiskā lauka apstrāde tiek veikta ar 1% spirta šķīdumu

hlorheksidīns - dubultā ādas apstrāde. Konjunktīvas dobumu mazgā ar 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, iepilina 2 pilienus

iridektomija ab externo. Konjunktīva tiek sadalīta gar ekstremitāti meridiānā 10-2

stundas to atdala no ekstremitātes par 5 mm, ar pamatni izgriež trīsstūra formas skleras virsējo atloku līdz ekstremitātei 4 mm augstumā,

4 mm pamatne. Skleras atloks virsotnē ir ½ biezs, padziļinās līdz ekstremitātei līdz pagraba membrānai. Pirms ieiešanas priekšējā kamerā ir ieteicams

veikt galīgo hemostāzi. Skleras atloka augšdaļai uzliek sākotnēju zīda šuvju 8-0. Priekšējo kameru atver ar metāla vai rombveida asmeni (griezuma garums 3 mm,

labās acs iegriezuma laukums ir 12-2 stundas, kreisās acs - 10-12 stundas).

Kritušo varavīksnenes sakni notver ar pincetēm un nogriež

sklera šķēres tuvāk sklera lūpai (zari paralēli ekstremitātei). Ja varavīksnene neizkrīt, to var izprovocēt

brūces sklēra lūpas viegla nospiešana. Lai ievietotu varavīksneni priekšējā kamerā, ja tā pati nav uzpildījusi degli, viegli piespiediet uz sklera lūpas, lai priekšējā kamera nedaudz iztukšotos,

pēc tam varavīksnene tiek uzstādīta pati vai uzmanīgas glāstīšanas rezultātā uz radzenes. Piesiet sākotnējo šuvi uz sklēras.

Ekstremitāšu konjunktīvu velk un fiksē ar 8-0 zīda mezgliem vai ar termokauteru. Zem konjunktīvas ievada 0,5 ml antibiotikas un 2 mg deksazona.

Att. 3. Sekcija ab externo ar iridektomiju ar metāla asmeni.

Komplikācijas.

1) Griezums caur ciliāru ķermeni var izraisīt hemoftalmu, irītu un tīklenes atslāņošanos.

2) Radzenes griezums var radīt grūtības izkrist no varavīksnenes.

3) Asiņošana no varavīksnenes pēc iridektomijas prasa mehānisku hemostāzi

(spiediens asiņošanas vietā ar vates tamponu), farmakoloģisks

(aktuāli: aminokaproīnskābe, atdzesēts fizioloģiskais šķīdums,

etamsylate intravenozi). Acu spiediens vismaz viens

4) Pastāvīga hipertensija pēc iridektomijas ar seklu priekškambaru var norādīt uz ciklokristālu bloku. Sāk ar

konservatīva terapija: atropīna 1% šķīdums lokāli, glicerīns, urīnviela iekšpusē

(1,5 g uz kg pacienta ķermeņa svara). Ja konservatīvā ārstēšana nav efektīva, jāturpina ķirurģiska ārstēšana - slēgta vitrektomija.

5) Subarachnoid asiņošana (nepilnīga izsūkstošā asiņošana) var izraisīt līdzīgu simptomātisku hipertensiju. Subarahnoidālo asiņu izdalīšanās caur sklera trepanācijas caurumu

6-8 mm attālumā no ekstremitātes. Dažos no šiem gadījumiem attīstās straujš smadzeņu pietūkums,

tā sauktā masīvā koroidālā efūzija, kas tiek diagnosticēta, izmantojot divdimensiju ultraskaņas attēlveidošanu. Kā terapeitiskos pasākumus tiek izmantoti diurētiskie līdzekļi (acetazolamīds līdz 1 g dienā) un kortikosteroīdi parabulbars un intravenozi (attiecīgi 4 mg un 12 mg deksametazona).

Pēcoperācijas vadība. Iekaisuma (īpaši infekcijas)

komplikācijas pēc iridektomijas ir reti. Acu kairinājums parasti ir viegls un viegli piemērojams tradicionālajai terapijai: lokāli lietojami kortikosteroīdi (deksazons pilienos) un prostaglandīnu sintēzes inhibitori (diklofenaka 0,1% šķīdums vai indometacīna 0,1% šķīdums). Lai novērstu aizmugurējās sinekijas attīstību

(īpaši pēc ilgstošas \u200b\u200bmiotikas lietošanas) ieteicams

Skolēna "masāža", ieceļot īslaicīgas hidrātikas un myotics pārmaiņus pirmo 5-7 dienu laikā.

Slikti absorbējamas hipēmijas gadījumā, it īpaši, ja tā sasniedz