Апендиксът (appendix vermiformis) е неразделна част от илеоцекалния ъгъл, който е морфологичното единство на четирите участъка на червата: цекума, крайния илеум, началната част на възходящото дебело черво, дебелото черво и апендикса. Всички компоненти на илеоцекалния ъгъл са в строга връзка, изпълнявайки функцията на "вътрешен анализатор", който координира най-важната функция на червата - извършване на химус от тънко черво в дебел [Максименков, 1972].

Важен елемент на илеоцекалния ъгъл е илеоцекалният (Bauginieva) клапан (valva ileocaecalis), който има доста сложна структура. Функцията на илеоцекалния клапан е да регулира прехода на чревното съдържимо в цекума на отделни порции и предотвратява обратното му движение от цекума към тънките черва.

Илеоцекалният ъгъл е разположен в дясната илиачна ямка. Дъното на цекума се проектира на разстояние 4-5 см до върха от средата на ингвиналната връзка и когато червата се напълни, дъното му се намира точно над средата на ингвиналната връзка или дори се спуска в малък таз. Голямата вариабилност в топографското и анатомично положение на цекума и апендикса до голяма степен обяснява разнообразието на клиничната картина, която се наблюдава при остър апендицит.

Най-честите и практически важни отклонения от нормалното положение на цекума са следните [Колесов, 1959]:

• 1. Високо или чернодробно положение, когато цекумът с апендикса е разположен високо (- на нивото на 1 лумбален прешлен), понякога достигащ до долната повърхност на черния дроб.
• 2. Ниско или тазова позиция, когато цекумът с апендикса е разположен по-ниско от обичайното (на нивото на 2-3 сакрални прешлени), тоест се спуска в малкия таз.

По-рядко има други опции за местоположението на цекума: неговото ляво положение, разположение по средната линия на корема, в пъпа, в левия хипохондриум, в херниалната торбичка и т.н.

Според Ф.И. Уокър, има такива възрастови промени в позицията на цекума с апендикса, които при малки деца са разположени относително високо, а в напреднала възраст са склонни да слизат под обичайното си положение. На практика е много важно да се вземат предвид промените в положението на цекума с апендикса, свързани с бременността. Започвайки от 4-5 месеца на бременността, цекумът с апендикса започва постепенно да се измества към долната повърхност на черния дроб. След раждането илеоцекалният ъгъл се връща в предишното си положение, придобивайки обаче по-голяма подвижност.

Сляпата кишка в 90-96% от случаите е покрита от всички страни от перитонеума, тоест е разположена интраперитонеално, което определя нейната подвижност.

Джобовете на перитонеума в илеоцекалния ъгъл са от голямо значение: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. В тези джобове на перитонеума могат да се образуват вътрешни коремни хернии, способни да симулират апендицит.

Апендиксът при възрастни започва от медиално-задната или медиалната страна на цекума и представлява сляпо завършващ сегмент на чревната тръба. Апендиксът се отклонява от цекума при сливането на трите таении, на 2-3 см под нивото на сливането на илеума в цекума. В по-голямата част от случаите процесът има форма на стъбло и се характеризира със същия диаметър по цялата си дължина. Оттук и името - червееподобно. Но има и опции. И така, според Т.Ф. Lavrova (1960), апендиксът се стеснява към върха в 17% от случаите и наподобява конус по форма. При 15% от хората се наблюдава т. Нар. Ембрионална форма, когато процесът е, като че ли, пряко продължение на фуниеобразно стеснената цекума.

Размерът на апендикса варира в много широк диапазон от 0,5 до 9 см. Описани са обаче случаи на много къси и много дълги (до 50 см) [Rostovtsev, 1968; Корнинг, 1939]. Дебелината на апендикса е средно 0,5-1 см. Освен това размерът му до голяма степен зависи от възрастта на човека. Най-големи размери наблюдава се на възраст между 10 и 30 години. В напреднала и старческа възраст апендиксът претърпява забележими инволютивни промени.

В редки случаи на обратно поставяне на орган коремна кухина апендиксът заедно с цекума се намира в лявата илиачна област с всички възможни анатомични варианти, които се появяват, когато е в дясната позиция. Необходимо е да се помни за случайни аномалии, когато например процесът се отклонява от външната стена на цекума или от възходящото черво. Интересно наблюдение на И.И. Khomich (1970), при което дъгообразният червеен апендикс с двата края се отваря в лумена на цекума. Възможно е и удвояване на апендикса, което по правило се комбинира с други множество малформации и деформации.

Необходимо е да се помни за възможността за вродено отсъствие на апендикса, което е изключително рядко. P.I. Тихонов цитира литературни данни, че апендиксът отсъства при 5 от 1000 души.

Апендиксът е разположен интраперитонеално. Той има своя мезентерия - мезентериола, който му осигурява кръвоносни съдове и нерви.

Вариабилността на местоположението на цекума и самия апендикс е един от факторите, които определят различната локализация на болката и разнообразието от възможности за клиничната картина при развитието на възпаление на апендикса, както и понякога затруднения при откриването му по време на операция.

Кръвоснабдяването на илеоцекалния ъгъл се осигурява от горната мезентериална артерия - а. ileocolica, която е разделена на предната и задната артерия на цекума. От. ileocolica или нейните разклонения собствената артерия на апендикса се отклонява a. appendicularis, който има рехава, стволова или смесена структура. Артерията на апендикса преминава в дебелината на мезентериума на апендикса, по неговия свободен ръб, до края на апендикса. Въпреки малкия калибър (от 1 до 3 mm), кървенето от a. appendicularis в следоперативен период са изключително интензивни, изискващи по правило релапаротомия.

Вените на цекума и апендикса са притоци на илео-дебелото черво v. ileocolica, вливаща се в горната мезентериална (v. mesentericasuperior).

Инервацията на илеоцекалния ъгъл се осъществява от горния мезентериален сплит, който има връзка със слънчевия сплит и участва в инервацията на всички храносмилателни органи. Илеоцекалният ъгъл се нарича "кръстовище" в инервацията на коремните органи. Импулсите, идващи оттук, влияят върху функцията на много органи. Особеността на инервацията на апендикса и илеоцекалния ъгъл обяснява появата на епигастрална болка при остър апендицит и тяхното разпространение в целия корем.

Лимфен дренаж от апендикса и от илеоцекалния ъгъл като цяло се извършва в лимфните възли, разположени по протежение на илиоколичната артерия. Като цяло, по протежение на тази артерия, верига от лимфни възли (10-20), която се простира до централната група мезентериални лимфни възли... Топографска близост на мезентериалната и илиачни лимфни възли обяснява общността на клиничната картина с възпаление на тези възли (остър мезоаденит) и възпаление на апендикса.

При 3% от жените за апендикса и десните придатъци на матката има общи лимфни (а понякога и кръвоносни) съдове и нерви. В такива случаи възпалителните промени лесно преминават от един орган в друг и диференциална диагноза между заболявания на апендикса и женските полови органи вътрешни органи отдясно е изключително трудно.

Има пет основни типа местоположение на апендикса по отношение на сляпото черво: низходящо (опашно); странично (странично); вътрешен (медиален); предна (вентрална); заден (ретроцекален).

При низходящо, най-често място, апендиксът, насочен към малкия таз, по един или друг начин влиза в контакт с неговите органи. Когато е разположен странично, процесът лежи извън цекума. Върхът му е насочен към лигамента на пупара. Медийното местоположение също е често срещано. В тези случаи тя лежи върху медиалната страна на цекума, разположена между бримките на тънките черва, което създава благоприятни условия за голямото разпространение на възпалителния процес в коремната кухина и появата на лигитивни абсцеси. Предната позиция на апендикса, когато лежи пред цекума, е рядка. Тази подредба благоприятства появата на предни париетални абсцеси. Някои хирурзи различават възходящия тип на местоположението на процеса. Тук са възможни две опции. Или целият илеоцекален ъгъл е разположен високо, под черния дроб, тогава терминът е валиден - подхепаталното местоположение на апендикса. Или, което се случва по-често, горната част на ретроцекалния апендикс е насочена към черния дроб. При ретроцекалната подредба на апендикса, която се наблюдава при 2-5% от пациентите, са характерни два варианта на появата му по отношение на перитонеума: в някои случаи апендиксът, покрит от перитонеума, лежи зад сляпото черво в илиачната ямка, при други се освобождава от перитонеалния лист и лежи екстраперитонеално. Това местоположение на процеса се нарича ретроцекална ретроперитонеална. Тази опция трябва да се счита за най-коварната, особено при гноен, деструктивен апендицит, тъй като при липса на перитонеално покритие на апендикса възпалителен процес разпространява се в перинеалната тъкан, причинявайки дълбока ретроперитонеална флегмона.

22272 0

Горното беше взето предвид клинична картина остър апендицит с най-често срещания типичен вариант на анатомичното разположение на апендикса в дясната илиачна ямка медиално или непосредствено под цекума. Той обаче може да заема и други позиции в коремната кухина, което значително влияе върху локалните клинични прояви на заболяването (Фигура 13).

Фигура 13. Варианти на отклонения от типичното местоположение на апендикса: 1 - в десния страничен канал, 2 - зад сляпото черво, 3 - „ретроперитонеално“, 4 - подхепатално, 5 - в малкия таз, 6 - медиално, сред бримките на тънките черва

Чести симптоми, разбира се, остават идентични, независимо от местоположението на апендикса. Основна помощ при диагностицирането на атипично местоположение на апендикса е фактът, че независимо от местоположението му, началото на заболяването запазва класическата версия, когато болката започва в епигастриума, околопъпната област или в целия корем, носи се постоянен, болезнен характер. След това, в зависимост от местоположението на процеса, болката се локализира, например в областта на лумбалната или слабинната област.

При нетипично разположение на апендикса диагнозата може да бъде значително усложнена, не само поради нехарактерната локализация на болката, но и поради факта, че възпаленият апендикс може да прилепне към други органи и да причини от „контакт“ възпаление и появата на симптоми, съответстващи на поражението на тези органи (Фигура 14).

Фигура 14. Някои положения на апендикса в коремната кухина, причиняващи симптоми на лезията на съответния съседен орган: 1 - към жлъчния мехур; 2 - към десния бъбрек; 3 - до мезентериума на тънките черва; 4 - към илеума; 5 - до сигмата за дебелото черво; 6 - към матката; 7- до пикочния мехур; 8 - към вътрешния слабинен пръстен и херниалната торбичка

Ако апендиксът заема странично положение, разположено между цекума и страничната повърхност коремна стенаТова се нарича ретроцекална позиция, тъй като в този случай цекумът покрива апендикса.Поради образуваните сраствания може да се появи впечатлението за ретроперитонеално местоположение на апендикса, тъй като той практически не контактува със свободната коремна кухина.

В такава ситуация местните клинични прояви на заболяването се различават от обичайните. Болката може да бъде локализирана както в дясната илиачна, така и в лумбалната област. В същото време, ако има разграничение от свободната коремна кухина не само от цекума, но и от сраствания, тогава палпацията на предната коремна стена почти не увеличава болката и няма да има напрежение в МУСКУЛИТЕ на предната коремна стена, тъй като съседният париетален перитонеум не участва в възпалението. По този начин палпацията на предната коремна стена става малко информативна. Симптомът на Bartomier-Michelson може да показва ретроцекалната позиция на процеса. При палпация на лумбалната област може да се открие болезненост, най-силно изразена в проекцията на триъгълника на Петти (симптом Юре-Розанов). Механизмът му се дължи на факта, че поради изтъняването в тази област на задната коремна стена, по време на палпация е най-възможно да се постигне механично дразнене на задния слой на перитонеума и прилежащото към него приложение.

Полезна информация за диагностика на ретроцекалното местоположение на процеса може да бъде получена чрез компресирането му между задната стена на цекума и m. ileopsous, последвано от намаляване на последния. За да направите това, натиснете с ръка върху коремната стена в проекцията на цекума, така че тя с апендикса да е фиксирана към дъното на илиачната ямка. След това пациентът се моли да повдигне изправения десен крак. Поради контакта на възпаления процес с движеща се мишка (m. Ileopsous), болката възниква в илиачната област (симптом на Образцов) (Фигура 15).

Диагностиката на остър апендицит с ретроцекален процес може да бъде изключително трудна, което може да доведе до диагностични грешки и като следствие до късна операция и тежки усложнения. Прилепването на апендикса към уретера или бъбреците усложнява правилната диагноза. Ето нашето наблюдение като пример.

Фигура 15. Появата или засилване на болката в дясната илиачна област при повдигане на изправения десен крак е причинено от дразнене на задния темен перитонеум от свития псоазен мускул. Типично за ретроцекалната подредба на апендикса.

Пациент Е., на 79 години, е приет в клиниката с препоръчана диагноза остър холецистопанкреатит на 4-ия ден от началото на заболяването. При приемането тя се оплака главоболие, гадене и повтарящо се повръщане.

При приемането състоянието беше сериозно. Инхибирано. В белите дробове твърдото дишане се извършва симетрично, без хрипове. Пулс 80 в минута. BP - 140/80 mm Hg. Изкуство. Език влажен, покрит с бял цвят. Коремът е значително увеличен в обем поради мастната тъкан. При палпация той е мек, леко болезнен в долните части. Черният дроб не е увеличен симптоми на Ортнер. Мърфи, Мейо-Робсън, Ровзинг, Ситковски са отрицателни. Перитонеални симптоми на нея. Тумороподобни образувания в коремната кухина не се осезават. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Ректалните и вагиналните изследвания не разкриват патология. Кръвни левкоцити - 4,5x10 9 / l. IN общ анализ урина единични еритроцити, левкоцити 5-7 в зрителното поле. Телесна температура - 39,5 ° C.

Като се вземе предвид хипертермията, наличието на неясна болка в долната част на корема при палпация, беше решено да се извърши диагностична лапароскопия, за да се изключи остър апендицит. Под локална анестезия коремната кухина е пробита по долния контур на пъпа, наложен е карбоксиперитонеум и е поставен лапароскоп. Няма излив в коремната кухина.Голям оментум със значителни размери, фиксиран чрез равнинни сраствания към перитонеума на предната коремна стена и десния страничен канал. Налична проверка ляв лоб черен дроб и проксимална част предната стена на стомаха, отделни бримки на тънките черва в лявата част на корема. Посочените тела не са променяни. В малкия таз няма излив, перитонеумът не е хиперемиран. Матката и нейните придатъци са атрофични, без органични и възпалителни изменения. Допълнителен грокар е въведен в лявата илиачна област. Използвайте манипулатора, за да изместите голямото уплътнение и да проверите жлъчен мехур, цекумът и апендиксът се провалиха. Заключението на ендоскописта: "Изразен адхезивен процес." Пациентът е бил под динамично наблюдение. Пациентът е заподозрян в пиелонефрит. Започна уросептична терапия. Телесната температура се нормализира. Здравното състояние се е подобрило до известна степен. След 2 дни обаче изведнъж се появи силна болка в долната част на корема се появяват перитонеални симптоми и пациентът е спешно опериран. Извършена е средна лапаротомия по средната линия. В долния коремен под се наблюдава малко количество мътни изливи с неприятна миризма... Дясната половина на коремната кухина е покрита с голям салник, фиксиран от сраствания, които са разделени остър път Цекумът се деформира от сраствания и е фиксиран в илиачната ямка. Приложението не е намерено. Париеталната перитонеума на страничния канал беше дисектирана, цебумът беше мобилизиран, след което от ретроцекалното пространство беше освободено около 100 ml плътна зловонна гной. Установено е, че зад цекума е разположен абсцес, в кухината на който има некротичен апендикс. Извършена е апендектомия, абсцесната кухина се дренира съгласно Penrose (с тампон от каучук-марля) през контраотвор. Следоперативният период се усложнява от анаеробна рана, неклостридиална инфекция. Бавно възстановяване.

В описания случай не беше възможно да се избегне диагностична грешка, въпреки лапароскопията. Пълното разграничаване на апендикса от коремната кухина доведе до образуването на ретроцекален абсцес и едва след отваряне на абсцеса в коремната кухина се диагностицира перитонит.

При ретроцекално разположение на апендикса инфекцията може да се разпространи в ретроперитонеалната тъкан.

Пациент П. 75 домашен любимец е приет в клиниката с диагноза перитонит с неизвестна етиология. Контактът с пациента е ограничен поради предшестващо нарушение на мозъчното кръвообращение. Състоянието е изключително тежко.Остене от коремна болка. Според придружаващи роднини той бил болен около 5 дни, когато станал неспокоен в леглото, отказал да яде и през последните 2 дни се оплакал от болки в корема. Изследването разкрива напрежение на мускулите в предната коремна стена във всички нейни участъци, но повече в дясната половина. Положителният симптом на Щеткин във всички части на корема. Освен това имаше силна болезненост в дясната лумбална област и известно изпъкване на страничната коремна стена вдясно с остра болка при палпация. Ректалното изследване не разкрива надвисване и болезненост на предната ректална стена. Диагнозата генерализиран перитонит не се съмняваше. Предполагаше се, че перфорацията на тумора на възходящото дебело черво е причина за перитонит. След предоперативна подготовка в интензивното отделение пациентът е спешно опериран. Произвежда се чрез средна лапаротомия по средната линия. Смъртоносна гной във всички части на коремната кухина. Чревните бримки са покрити с фибрин. По време на ревизията на коремната кухина беше установено, че сляпото и възходящото дебело черво се избутват отпред, апендиксът в свободната коремна кухина отсъства. Плътна зловонна гной идва от ретроцекалното пространство. Перитонеумът на страничния канал е рязко инфилтриран, с множество огнища на некроза със сиво-зелен цвят, през които при натискане изтича гной. Слепото и възходящото дебело черво бяха мобилизирани чрез дисекция на перитонеума на страничния канал.Огромна кухина беше отворена, заемаща параколичното пространство. Съдържа секвестри на мастната тъкан и некротичен апендикс, разположен зад дебелото черво.По-нататъшното преразглеждане разкри, че има разпространение на гной в междумускулните пространства на коремната стена. Извършена апендектомия, хирургично отстраняване ретроперитонеално пространство и коремна стена вдясно с некрекестрестректомия. Коремната кухина се зачервява с отстраняване на фибринозни наслагвания. Параколичното пространство вдясно се източва широко чрез контраотвор в лумбалната област. В следоперативния период, един ден след операцията, трябваше да се ревизира коремната кухина. Въпреки интензивното лечение обаче, пациентът умира 18 часа след операцията.

Ако апендиксът се намира в малкия таз, тогава диагностичните трудности и грешки, възникващи във връзка с това, като правило са свързани с факта, че палпацията на предната коремна стена не е много информативна. Болката, която може да бъде локализирана от надлапа, в дясната илио-слабинна област, не се увеличава при палпация, няма мускулно напрежение и симптом на перитонеално дразнене. Това се дължи на факта. че възпалението е локализирано в малкия таз и възпаленият перитонеум и процес не са осезаеми. Поради факта, че с тазовото подреждане на апендикса той може да се прилепи към ректума, пикочния мехур, симптомите се появяват от тези органи. По-конкретно, когато възпаленият червеистък апендикс влезе в контакт с ректума, пациентите могат да получат тенезми (фалшиво желание за изпражнения), а ректалното изследване разкрива остра болезненост на предната ректална стена. С "лихва" пикочен мехур появява се често уриниране, докато може да има спазми и при анализ на урина се появяват левкоцити (в резултат на реактивно възпаление). Най-големите диагностични трудности възникват при диференциалната диагноза на тазовия процес и гинекологична патология... При диагностицирането на тазовото местоположение на апендикса е препоръчително да се използва лапароскопия.

Ходът на острия апендицит е още по-коварен в онези случаи, когато апендиксът се намира в подхепаталното пространство. В това положение процесът на болка се локализира в десния хипохондриум. Това води до факта, че на първо място има съмнение, което пациентът има остър холецистит, обостряния пептична язва 12-персистиращо черво. Последното заболяване е сравнително лесно да се изключи, тъй като характерната анамнеза за язвена болест, като правило, позволява да се отхвърли това заболяване.

Диференциалната диагноза с остър холецистит е изключително трудна, а понякога и невъзможна, без допълнителни методи за изследване. Цялата беда е, че локалните прояви на болестта, когато апендиксът се намира в непосредствена близост до жлъчния мехур, естествено ще бъдат абсолютно идентични със симптомите на остър холецистит. Лекарят винаги трябва да помни за възможността за такова подреждане на апендикса и да преценява критично всяка клинична ситуация, която надхвърля класическия ход на заболяването. По-специално, ако y млад мъж, без анамнестични данни, характерни за жлъчнокаменна болест, са открити всички симптоми, характерни за деструктивния холецистит, не може окончателно да се спре на тази диагноза, докато не се получи допълнителна информация - в описаната ситуация най-добрият вариант би бил ултразвуково сканиране, което ще потвърди или отхвърли възпалението на жлъчния мехур. При възрастните хора, особено при жените, при които вероятността от заболяване на камъни в жлъчката и съответно остър холецистит е доста висока и честотата на остър апендицит е ниска, подхепаталното местоположение на апендикса е изключително трудно да се подозира. Грешка при диференциална диагноза в такава ситуация това води до трагични последици, тъй като тактиката на активно-очакващо лечение, възприета при остър холецистит, е неприемлива при остър апендицит.

Пациентът Ш. 68-годишен е приет в клиниката на 15.04.88г. диагностициран с остър холецистит. При приемането тя се оплака от болка в десния хипохондриум. Разболя се преди 3 дни, когато се затъпи болезнена болка в десния хипохондриум, които бяха придружени от гадене, имаше няколко пъти повръщане. През последните 24 часа болката намаля малко, но продължи при ходене. Всички дни имаше субфебрилна температура. От анамнезата е известно, че през последните 8 години болките в десния хипохондриум многократно са притеснявали; по време на изследването са открити камъни в жлъчния мехур. Общо състояние пациентът се счита за умерен... Правилно добавяне, повишено хранене. Кожно покритие и видими лигавици с нормален цвят. В белите дробове твърдото дишане се извършва симетрично, няма задух. Пулс 88 удара в минута. BP - 150/80 mm Hg. Изкуство. Език влажен, покрит с бял цвят. Коремът е с правилна форма, леко увеличен поради мастната тъкан. При дишане изоставането на дясната половина на коремната стена. При палпация, силна болка в десния хипохондриум, мускулно напрежение тук, поради което не беше възможно да се извърши дълбока палпация, за да се определят някакви тумороподобни образувания. Биенето по дясната ребрена дъга е силно болезнено (симптом на Ортнер, характерен за остър холецистит) Симптомите на Ровзинг, Ситковски са отрицателни. Ректалното изследване не разкрива надвисване и болезненост на предната ректална стена; хемороиди Вагинален преглед - безболезнено, не е разкрита органична патология. Телесна температура 37,8 ° C, кръвни левкоцити - 12x10 9 / л. Диагностициран е остър деструктивен холецистит. Започна консервативна (спазмолитична, антибактериална, инфузионна) терапия. За един ден състоянието на пациента се подобри, независимата коремна болка намаля и напрежението на мускулите на предната коремна стена изчезна. В десния хипохондриум започна да се определя болезнена инфилтрация с големи размери, без ясни контури. Остава упорита субфебрилна муха. Клинични проявления се разглеждат като образуване на перивезикален инфилтрат, причинен от възпаление на жлъчния мехур. Нямаше признаци на образуване на абсцес. Консервативната терапия продължи. След 8 дни от началото на заболяването и 5 дни след постъпване в болницата, състоянието на пациента рязко се влоши. Болката в десния хипохондриум внезапно се засили рязко и бързо се разпространи в целия корем. При преглед коремът не участва в дишането; палпацията разкрива подчертано напрежение на мускулите на предната коремна стена във всички части. Положителни симптоми на перитонеално дразнене. Диагностициран с широко разпространен перитонит поради отваряне на перивезикалния абсцес. Пациентът е спешно опериран. По време на лапаротомията е установено, че подхепаталното пространство е заето от голям възпалителен инфилтрат, образуван от долната повърхност на черния дроб и жлъчния мехур, цекума и по-големия омент. Гнойният ексудат се разпространява по десния страничен канал до малкия таз, а малко количество ексудат е между петлите. Масивно отлагане на фибрин в подхепаталното пространство, в други части на корема няма фибрин върху перитонеума. Когато инфилтратът беше разделен, беше установено, че жлъчният мехур е сменен за втори път, съдържа големи камъни. В субхепаталното пространство имаше абсцесна кухина 8x5x2cm, която се отваряше в коремната кухина по ръба на черния дроб. В абсцеса имаше червееобразен процес със сиво-зелен цвят, в областта на основата имаше перфориран отвор, от който излизаше гной. Направена е апендектомия. Коремната кухина се измива с физиологичен разтвор с диоксидин. Гумен марлев тампон се въвежда в абсцесната кухина през контрапертура. Раната на коремната стена се зашива през всички слоеве, конците се завързват с "лъкове". В следоперативния период са проведени санация и ревизия на коремната кухина. Не може да се избегне екстензивно нагряване на хирургичната рана. Бавно възстановяване

D.G. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Остър апендицит и неговите усложнения

Цел:Изследване на патогенезата, клиничната картина, методи за диагностика и лечение на остър апендицит и неговите усложнения.

Трябва да знам

Главна информация.Анатомия на предната коремна стена, цекума и апендикса. Типични и нетипични варианти на местоположението на апендикса. Честотата и мястото на тази патология сред другите хирургични заболявания на коремните органи.

Класификация(клиничен и морфологичен) остър апендицит.

Клиника и диагностика.Характеристики на синдрома на болката, диспептични симптоми, последователността на тяхното възникване и динамика на развитие. Симптом на Кохер-Волкович. Данни от инспекция, палпация на корема. Признаци на перитонеално дразнене. Симптом на Щеткин-Блумберг. Симптоми на Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson и др. Значението на вагиналните и ректални изследвания. Лабораторна и инструментална диагностика. Характеристики на протичането на остър апендицит, в зависимост от местоположението на апендикса (подхепатален, тазов, ретроцекален, ретроперитонеален, ляв), по време на бременност, при деца и пациенти в напреднала възраст.

Диференциална диагноза.Диференциални диагностични признаци (оплаквания, анамнеза, данни от физикални и инструментални изследвания), позволяващи да се разграничи остър апендицит от следните групи заболявания:

1. Други хирургични заболявания на коремните органи: перфорирана язва; остър холецистит; остър панкреатит; възпаление на дивертикула на Meckel; терминален илеит (болест на Crohn) и др.

2. Остри урологични заболявания: бъбречна колика, пиелонефрит.

3. Остри заболявания на тазовите органи - прекъсната извънматочна бременност, възпалителни заболявания и др.

4. Други заболявания: ентероколит; десностранна плевропневмония и др.

Лечение.Хирургична тактика при остър апендицит. Анестезия. Оперативни достъпи. Техника на апендектомия. Ретроградна апендектомия. Лапароскопска апендектомия. Показания за ревизия на крайния участък на тънките черва и тазовите органи. Показания за дренаж и тампонада на коремната кухина.

Следоперативно лечение... Профилактика и диагностика на следоперативни усложнения.

Усложнения на острия апендицит

Апендикуларна инфилтрация.Определение на понятието, механизъм на образуване, време на поява от началото на остра атака. Динамиката на развитието на симптомите на апендицит преди образуването на инфилтрат. Обективни данни при преглед на пациент. Диференциална диагноза на апендикуларен инфилтрат от тумори на цекума. Курсът и възможните резултати от апендикулярния инфилтрат, техните клинични прояви и диагностика. Тактика и методи на лечение. По-нататъшни тактики на лечение за резорбция на инфилтрата.

Периапендикуларен абсцес.Клинични (общи и локални) прояви. Естеството на температурната крива. Инструментални и лабораторна диагностика... Хирургическа тактика. Техника и обхват на операцията. По-нататъшно управление на пациента.

Абдоминални абсцеси.Причини, локализация, време на възникване, клинични (общи и локални) признаци. Инструментална и лабораторна диагностика. Тазовата (пространство на Дъглас) абсцес. Диагностична стойност на вагинални и ректални изследвания. Техника на отваряне на тазов абсцес. Субфреничен абсцес... Диагностична стойност на рентгеновото изследване гръден кош и коремната кухина. Техника на отваряне на субфреничен абсцес.

Пилефлебит.Причини за възникване. Клинични симптоми. Мерки за превенция.

Перитонит.Клиничната картина. Диагностични и лечебни методи.

Трябва да можеш

1. Целенасочено събиране на анамнеза при съмнение за остро хирургично заболяване на коремната кухина, като се вземат предвид основните клинични симптоми на острия апендицит, характеристиките на хода на заболяването, възрастта и пола на пациента.

2. Провеждане на преглед на пациент с подозирана диагноза остър апендицит с идентифициране на специални симптоми, характерни за заболяването (Щеткин-Блумберг, Ровзинг, Ситковски, Бартомиер-Микелсън).

3. Направете вагинални и ректални изследвания и оценете констатациите.

4. Поставете предварителна диагноза.

5. Съставете план за необходимите инструментални и лабораторни изследвания.

6. Може да се направи диференциална диагноза въз основа на анамнеза, оплаквания, преглед на пациента, извършени инструментални и лабораторни методи за изследване.

8. Формулирайте и обосновете окончателната подробна клинична диагноза.

Определение.

Острият апендицит е остро разрушително възпаление на апендикса на цекума.

Епидемиология.

Острият апендицит е едно от най-често срещаните заболявания при спешна хирургия. Честотата на острия апендицит е 4-5 случая на 1000 население годишно. Най-честият остър апендицит се проявява на възраст 20-40 години (диаграма 1). Жените се разболяват 1,5-2 пъти по-често.

Диаграма 1. Честота на поява на остър апендицит

на различни възрасти.

Смъртността при остър апендицит се е стабилизирала през последните десетилетия и е средно 0,1-0,3%. Като се има предвид честотата на поява на това заболяване, дори такава малка вероятност за смърт се превръща в стотици животи всяка година.

22272 0

По-горе разгледахме клиничната картина на острия апендицит с най-често срещания типичен вариант на анатомичното разположение на апендикса в дясната илиачна ямка медиално или непосредствено под цекума. Той обаче може да заема и други позиции в коремната кухина, което значително влияе върху локалните клинични прояви на заболяването (Фигура 13).

Фигура 13. Варианти на отклонения от типичното местоположение на апендикса: 1 - в десния страничен канал, 2 - зад сляпото черво, 3 - „ретроперитонеално“, 4 - подхепатално, 5 - в малкия таз, 6 - медиално, сред бримките на тънките черва

Общите симптоми, разбира се, остават идентични, независимо от местоположението на апендикса. Основна помощ при диагностицирането на атипично местоположение на апендикса е фактът, че независимо от местоположението му, началото на заболяването запазва класическата вариант, когато болката започва в епигастриума, околопъпната област или в целия корем, носеща постоянен, болезнен характер. След това, в зависимост от локализацията на процеса, болката се локализира, например в областта на лумбалната или слабинната област.

При нетипично разположение на апендикса диагнозата може да бъде значително усложнена, не само поради нехарактерната локализация на болката, но и поради факта, че възпаленият апендикс може да прилепне към други органи и да причини от „контакт“ възпаление и появата на симптоми, съответстващи на поражението на тези органи (Фигура 14).

Фигура 14. Някои положения на апендикса в коремната кухина, причиняващи симптоми на лезията на съответния съседен орган: 1 - към жлъчния мехур; 2 - към десния бъбрек; 3 - до мезентериума на тънките черва; 4 - към илеума; 5 - до сигмата за дебелото черво; 6 - към матката; 7- до пикочния мехур; 8 - към вътрешния слабинен пръстен и херниалната торбичка

Ако апендиксът заема странично положение, разположено между цекума и страничната повърхност на коремната стена, това се нарича ретроцекално положение, тъй като в този случай цекумът покрива апендикса.свободна коремна кухина.

В такава ситуация местните клинични прояви на заболяването се различават от обичайните. Болката може да бъде локализирана както в дясната илиачна, така и в лумбалната област. В същото време, ако има разграничение от свободната коремна кухина не само от цекума, но и от сраствания, тогава палпацията на предната коремна стена почти не увеличава болката и няма да има напрежение в МУСКУЛИТЕ на предната коремна стена, тъй като съседният париетален перитонеум не участва в възпалението. По този начин палпацията на предната коремна стена става малко информативна. Симптомът на Bartomier-Michelson може да показва ретроцекалната позиция на процеса. При палпация на лумбалната област може да се открие болезненост, най-силно изразена в проекцията на триъгълника на Петти (симптом Юре-Розанов). Механизмът му се дължи на факта, че поради изтъняването в тази област на задната коремна стена, по време на палпация е най-възможно да се постигне механично дразнене на задния слой на перитонеума и прилежащото към него приложение.

Полезна информация за диагностика на ретроцекалното местоположение на процеса може да бъде получена чрез компресирането му между задната стена на цекума и m. ileopsous, последвано от намаляване на последния. За да направите това, натиснете с ръка върху коремната стена в проекцията на цекума, така че тя с апендикса да е фиксирана към дъното на илиачната ямка. След това пациентът се моли да повдигне изправения десен крак. Поради контакта на възпаления процес с движеща се мишка (m. Ileopsous), болката възниква в илиачната област (симптом на Образцов) (Фигура 15).

Диагностиката на остър апендицит с ретроцекален процес може да бъде изключително трудна, което може да доведе до диагностични грешки и като следствие до късна операция и тежки усложнения. Прилепването на апендикса към уретера или бъбреците усложнява правилната диагноза. Ето нашето наблюдение като пример.

Фигура 15. Появата или засилване на болката в дясната илиачна област при повдигане на изправения десен крак е причинено от дразнене на задния темен перитонеум от свития псоазен мускул. Типично за ретроцекалната подредба на апендикса.

Пациент Е., на 79 години, е приет в клиниката с препоръчана диагноза остър холецистопанкреатит на 4-ия ден от началото на заболяването. При приемането тя се оплака от главоболие, гадене и повтарящо се повръщане.

При приемането състоянието беше сериозно. Инхибирано. В белите дробове твърдото дишане се извършва симетрично, без хрипове. Пулс 80 в минута. BP - 140/80 mm Hg. Изкуство. Език влажен, покрит с бял цвят. Коремът е значително увеличен в обем поради мастната тъкан. При палпация той е мек, леко болезнен в долните части. Черният дроб не е увеличен симптоми на Ортнер. Мърфи, Мейо-Робсън, Ровзинг, Ситковски са отрицателни. Перитонеални симптоми на нея. Тумороподобни образувания в коремната кухина не се осезават. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Ректалните и вагиналните изследвания не разкриват патология. Кръвни левкоцити - 4,5x10 9 / l. В общия анализ на урината, единични еритроцити, левкоцити 5-7 в зрителното поле. Телесна температура - 39,5 ° C.

Като се има предвид хипертермията, наличието на неясна болка в долната част на корема при палпация, беше решено да се извърши диагностична лапароскопия, за да се изключи остър апендицит. Под локална анестезия коремната кухина е пробита по долния контур на пъпа, наложен е карбоксиперитонеум и е поставен лапароскоп. Няма излив в коремната кухина.Голям оментум със значителни размери, фиксиран чрез равнинни сраствания към перитонеума на предната коремна стена и десния страничен канал. Изследване, достъпно за левия лоб на черния дроб и проксималната част на предната стена на стомаха, отделни бримки на тънките черва в лявата част на корема. Посочените тела не са променяни. В малкия таз няма излив, перитонеумът не е хиперемиран. Матката и нейните придатъци са атрофични, без органични и възпалителни изменения. Допълнителен грокар е въведен в лявата илиачна област. С помощта на манипулатора не беше възможно да се измести големият оментум и да се изследват жлъчния мехур, сляпото черво и червеистото придатък. Заключението на ендоскописта: "Изразен адхезивен процес." Пациентът е бил под динамично наблюдение. Пациентът е заподозрян в пиелонефрит. Започна уросептична терапия. Телесната температура се нормализира. Здравното състояние се е подобрило до известна степен. След 2 дни обаче изведнъж се появиха силни болки в долната част на корема, появиха се перитонеални симптоми и пациентът беше спешно опериран. Извършена е средна лапаротомия по средната линия. В долния коремен под има малко количество мътни изливи с неприятна миризма. Дясната половина на коремната кухина е покрита с голям салник, фиксиран от сраствания, които са разделени с остър път.Слепото черво се деформира от сраствания и се фиксира в илиачната ямка. Приложението не е намерено. Париеталната перитонеума на страничния канал беше дисектирана, цебумът беше мобилизиран, след което от ретроцекалното пространство беше освободено около 100 ml плътна зловонна гной. Установено е, че зад цекума има абсцес, в кухината на който има некротичен апендикс. Извършена е апендектомия, абсцесната кухина е дренирана съгласно Penrose (гумено-марлен тампон) през контрапертура. Следоперативният период се усложнява от анаеробна рана, неклостридиална инфекция. Бавно възстановяване.

В описания случай не беше възможно да се избегне диагностична грешка, въпреки лапароскопията. Пълното разграничаване на апендикса от коремната кухина доведе до образуването на ретроцекален абсцес и едва след отваряне на абсцеса в коремната кухина се диагностицира перитонит.

При ретроцекално разположение на апендикса инфекцията може да се разпространи в ретроперитонеалната тъкан.

Пациент П. 75 домашен любимец е приет в клиниката с диагноза перитонит с неизвестна етиология. Контактът с пациента е ограничен поради предшестващо нарушение на мозъчното кръвообращение. Състоянието е изключително тежко.Остене от коремна болка. Според придружаващи роднини той бил болен около 5 дни, когато станал неспокоен в леглото, отказал да се храни и през последните 2 дни се оплакал от болки в корема. Изследването разкрива напрежение на мускулите в предната коремна стена във всички нейни секции, но повече в дясната половина. Положителният симптом на Щеткин във всички части на корема. Освен това имаше силна болезненост в дясната лумбална област и известно изпъкване на страничната коремна стена вдясно с остра болка при палпация. Ректалното изследване не разкрива надвисване и болезненост на предната ректална стена. Диагнозата генерализиран перитонит не се съмняваше. Предполагаше се, че причината за перитонит е перфорацията на тумора на възходящото дебело черво. След предоперативна подготовка в интензивното отделение пациентът е спешно опериран. Произвежда се чрез средна лапаротомия по средната линия. Смъртоносна гной във всички части на коремната кухина. Чревните бримки са покрити с фибрин. По време на ревизията на коремната кухина беше установено, че сляпото и възходящото дебело черво се избутват отпред, апендиксът отсъства в свободната коремна кухина. Плътна зловонна гной идва от ретроцекалното пространство. Перитонеумът на страничния канал е рязко инфилтриран, с множество огнища на некроза със сиво-зелен цвят, през които при натискане изтича гной. Слепото и възходящото дебело черво бяха мобилизирани чрез дисекция на перитонеума на страничния канал.Огромна кухина беше отворена, заемаща параколичното пространство. Съдържа секвестри на мастната тъкан и некротичен апендикс, разположен зад дебелото черво.По-нататъшното преразглеждане разкри, че има разпространение на гной в междумускулните пространства на коремната стена. Направена апендектомия, хирургично лечение на ретроперитонеалното пространство и коремната стена вдясно с некрекестрестректомия. Коремната кухина се зачервява с отстраняване на фибринозни наслагвания. Параколичното пространство вдясно се източва широко чрез контраотвор в лумбалната област. В следоперативния период, един ден след операцията, трябваше да се ревизира коремната кухина. Въпреки интензивното лечение обаче, пациентът умира 18 часа след операцията.

Ако апендиксът се намира в малкия таз, тогава диагностичните затруднения и грешки, възникващи във връзка с това, като правило са свързани с факта, че палпацията на предната коремна стена не е много информативна. Болките, които могат да бъдат локализирани над склона, в дясната илио-слабинна област, не се увеличават при палпация, няма мускулно напрежение и симптом на перитонеално дразнене. Това се дължи на факта. че възпалението е локализирано в малкия таз, а възпаленият перитонеум и процес не са осезаеми. Поради факта, че с тазовото подреждане на апендикса той може да се прилепи към ректума, пикочния мехур, симптомите се появяват от тези органи. По-специално, когато възпаленият червеистък апендикс влезе в контакт с ректума, пациентите могат да получат тенезми (фалшиво желание за изпражнения) и ректалното изследване разкрива остра болезненост на предната ректална стена. Когато пикочният мехур е "заинтересован", се появява често уриниране, докато може да има спазми и левкоцити се появяват при анализа на урината (в резултат на реактивно възпаление). Най-големите диагностични трудности обаче възникват при диференциалната диагноза на тазовия процес и гинекологична патология. При диагностицирането на тазовото местоположение на апендикса е препоръчително да се използва лапароскопия.

Ходът на острия апендицит е още по-коварен в онези случаи, когато апендиксът се намира в подхепаталното пространство. В това положение процесът на болка се локализира в десния хипохондриум. Това води до факта, че на първо място има съмнение за наличие на остър холецистит при пациента, обостряне на пептична язва на 12-дебелото черво. Последното заболяване е сравнително лесно да се изключи, тъй като характерната анамнеза за язвена болест по правило прави възможно отхвърлянето на това заболяване.

Диференциалната диагноза с остър холецистит е изключително трудна, а понякога и невъзможна, без допълнителни методи за изследване. Цялата беда е, че локалните прояви на болестта, когато апендиксът се намира в непосредствена близост до жлъчния мехур, естествено ще бъдат абсолютно идентични със симптомите на остър холецистит. Лекарят винаги трябва да помни за възможността за такова подреждане на апендикса и да преценява критично всяка клинична ситуация, която надхвърля класическия ход на заболяването. По-специално, ако млад човек, без анамнестични данни, характерни за холелитиазата, има всички симптоми, характерни за деструктивния холецистит, не може окончателно да се спрем на тази диагноза, докато не се получи допълнителна информация - в описаната ситуация ултразвукът е най-добрият вариант, който ще ви позволяват да потвърдите или отхвърлите възпалението на жлъчния мехур. При възрастните хора, особено при жените, при които вероятността от жлъчно-каменна болест и съответно остър холецистит е доста висока и честотата на остър апендицит е ниска, подхепаталното местоположение на апендикса е изключително трудно да се подозира. Грешка в диференциалната диагноза в такава ситуация води до трагични последици, тъй като тактиката на активно активно лечение, възприета при остър холецистит, е неприемлива при остър апендицит.

Пациентът Ш. 68-годишен е приет в клиниката на 15.04.88г. диагностициран с остър холецистит. При приемането тя се оплака от болка в десния хипохондриум. Тя се разболя преди 3 дни, когато се появиха тъпи болки в десния хипохондриум, които бяха придружени от гадене, повръщане няколко пъти. През последните 24 часа болката намаля малко, но продължи при ходене. Всички дни имаше субфебрилна температура. От анамнезата е известно, че през последните 8 години болките в десния хипохондриум многократно са притеснявали; по време на изследването са открити камъни в жлъчния мехур. Общото състояние на пациента е оценено като умерено. Правилно добавяне, повишено хранене. Кожата и видимите лигавици са с нормален цвят. В белите дробове твърдото дишане се извършва симетрично, няма задух. Пулс 88 удара в минута. BP - 150/80 mm Hg. Изкуство. Език влажен, покрит с бял цвят. Коремът е с правилна форма, леко увеличен поради мастната тъкан. При дишане изоставането на дясната половина на коремната стена. При палпация, силна болка в десния хипохондриум, мускулно напрежение тук, поради което не беше възможно да се извърши дълбока палпация, за да се определят някакви тумороподобни образувания. Биенето по дясната ребрена дъга е силно болезнено (симптом на Ортнер, характерен за остър холецистит) Симптомите на Ровзинг, Ситковски са отрицателни. По време на ректално изследване не е разкрито надвисване и болезненост на предната ректална стена, има срутени хемороиди. Телесна температура 37,8 ° C, кръвни левкоцити - 12x10 9 / л. Диагностициран е остър деструктивен холецистит. Започна консервативна (спазмолитична, антибактериална, инфузионна) терапия. За един ден състоянието на пациента се подобри, независимата коремна болка намаля и напрежението на мускулите на предната коремна стена изчезна. В десния хипохондриум започна да се определя болезнена инфилтрация с големи размери, без ясни контури. Остава упорита субфебрилна муха. Клиничните прояви се разглеждат като образуване на перивезикален инфилтрат, причинен от възпаление на жлъчния мехур. Нямаше признаци на образуване на абсцес. Консервативната терапия продължи. След 8 дни от началото на заболяването и 5 дни след постъпване в болницата, състоянието на пациента рязко се влоши. Болката в десния хипохондриум внезапно се засили рязко и бързо се разпространи в целия корем. При преглед коремът не участва в дишането; палпацията разкрива подчертано напрежение на мускулите на предната коремна стена във всички части. Положителни симптоми на перитонеално дразнене. Диагностициран с широко разпространен перитонит поради отваряне на перивезикалния абсцес. Пациентът е спешно опериран. По време на лапаротомията е установено, че подхепаталното пространство е заето от голям възпалителен инфилтрат, образуван от долната повърхност на черния дроб и жлъчния мехур, цекума и по-големия омент. Гнойният ексудат се разпространява по десния страничен канал до малкия таз, а малко количество ексудат е между петлите. Масивно отлагане на фибрин в подхепаталното пространство, в други части на корема няма фибрин върху перитонеума. Когато инфилтратът беше разделен, беше установено, че жлъчният мехур е сменен за втори път, съдържа големи камъни. В субхепаталното пространство имаше абсцесна кухина 8x5x2cm, която се отваряше в коремната кухина по ръба на черния дроб. В абсцеса имаше червееобразен процес със сиво-зелен цвят, в областта на основата имаше перфориран отвор, от който излизаше гной. Направена е апендектомия. Коремната кухина се измива с физиологичен разтвор с диоксидин. Гумен марлев тампон се въвежда в абсцесната кухина през контрапертура. Раната на коремната стена се зашива през всички слоеве, конците се завързват с "лъкове". В следоперативния период са проведени санация и ревизия на коремната кухина. Не може да се избегне екстензивно нагряване на хирургичната рана. Бавно възстановяване

D.G. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Приложение

Първото описание на апендикса на цекума е на италианския лекар и анатом Беренгно Да Карпи (Berengano Da Carpi) 1521. Но първото изображение на апендикса е направено от Леонардо Да Винчи в неговите анатомични рисунки, направени през 1942 г.

Червеесто издънка (processis vermiformis; приложение)

Кух орган, част от стомашно-чревния тракт

Той се отклонява от купола на сляпото черво на място, което е мястото на сближаване на три сухожилни ленти на дебелото черво (ленти на Valsalva): tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Това място е средно на 1,5-4,0 см от мястото, където илеумът се влива в щората. Апендиксът се намира в коремната кухина интраперитонеално, има мезентериум. Дължината на апендикса е средно 7-10 см, диаметър 0,5-0,8 см. В литературата е описано червеисто апендикс с дължина повече от 23 см (L, Морел, 1905) и като казуистика 40 см дължина, широчина 8 см, с дебелина на стената 1,5 см (М, И. Резницки, Н. р. Рабинович, 1968). В структурата на апендикса има: основа, тяло и връх. Апендиксът сероза е гладък, бледорозов на цвят.

Форми на апендикса (Т, Ф. Лаврова, 1942): ембрионален (като продължение на сляпото черво); с форма на стъбло (еднаква дебелина през цялото) конична (основата на процеса е по-тясна от върха).

В лумена на цекума апендиксът се отваря с отвор, който се нарича отвор на апендикса (ostiut appendicis). Тук има свой собствен клапан на апендикса (valva appepdicis) или клапан на Gerlach (1, Ger1ach, 1847), гънка на лигавицата. Апендиксната клапа става добре изразена едва на 9-та година от живота. От страна на чревния лумен, устата на апендикса е разположена на 24 см под илеоцекалния отвор.

Видове отделяне на апендикса от цекума (E Treves, 1895):

цекумът, стесняващ се във форма на фуния, преминава в апендикса;

цекумът преминава в апендикса, рязко се стеснява и извива;

апендиксът се отклонява от купола на цекума, но основата му е изместена отзад;

тръгва отзад и отдолу от сливането на илеума.

Местоположение на апендикса в коремната кухина (спрямо сляпото черво):

Проекцията на апендикса върху предната коремна стена на корема е в рамките на "апендикулярния триъгълник" на Scherren

Страните на триъгълника са свързани чрез следните анатомични структури: пъпа, дясната срамна туберкула и предния превъзходен гръбначен стълб на дясната илиачна кост. Освен това линията, която минава от пъпа до предно-горната част на гръбначния стълб на дясната илиачна кост (lipea spiпouтbilicalis), се нарича линия на Монро-Рихтер (A. Monro, 1797; AGRichter, 1797), а линията, свързваща пред-горните бодли на двата илиака кости, междуспиналната линия (lipea blspin / is) или линията на Lanz (O. Lanz, 1902).

­

Има много топографски точки на проекция на апендикса към предната коремна стена на корема:

· Точката на Макбърни (CL, McBurney, 1889) е разположена на границата на средната и страничната трета от линията, свързваща пъпа и предно-горния гръбнак на дясната илиачна кост.

Точката на Lanz (O, Lanz, 1902) е разположена на границата на средната и дясната трета на междукостната линия, свързваща предно-горните бодли на двете илиачни кости,

Точката на Kummell (H, Kummell, 1890) се намира на 2 см отдолу и отдясно на пъпа,

Точковата рая (T, C. Gray, 1971) е разположена отдолу и отдясно на пъпа с 2,5 cm.

Точка 30nnenburra (E. Zonnenburg, 1894) се намира в пресечната точка на Ppea bispina / is (линия, свързваща предно-горните бодли на двете илиачни кости) и външния ръб на десния ректусен коремен мускул,

Точка Морис (R. T. Morris, 1904) е разположена на разстояние 4 см от пъпа по линията, свързваща дупките и предно-задната част на гръбначния стълб на дясната илиачна кост,

Точка Munro (1. S. Munro, 1910) е разположена в пресечната точка на външния OI "Около ръба на десния ректусен коремен мускул и линията, свързваща пъпа и предно-горния гръбначен стълб на дясната илиачна кост.

Точката на Ленцман (R, Lenzmann, 1901) е разположена на 5 см медиално от предно-горния гръбначен стълб на дясната илиачна кост по междукостната линия,

Точката на Абражанов (А. А. Абражанов, 1925) е разположена в средата на линията, свързваща точката на Макбърни с точката, получена в пресечната точка на междудивизионната линия и бялата линия на корема.

Точковата точка (M, M. tuberrits, 1927) е разположена непосредствено под ингвиналната връзка в Skarpovskoe treuolnik. Използва се за апендикс на таза.

Точката на Пунин (B.V. Punin, 1927) е разположена вдясно от външния ръб на третия прешлен LOYASNI4. Използва се за определяне на проекцията на ретроперитонеалния апендикс,

Точката на Ротер O. Rotter, 1911) се определя чрез дигитално изследване на ректума, точката на максимална болка на предната ректална стена вдясно от средната линия.

Точка на БойкоПронин (фиг. B, .N "!! 11), Определихме точка на ръба на дисталната и средната трета на перпендикуляра, спусната от пъпа до ингвиналната връзка,

В литературата има много описания на атипично, казуистично разположение на апендикса: гръдна кост (L, P. Semenova, E, A. Zinikhina, 1958); изхвърляне на апендикса от чернодробна язва на дебелото черво (Н. С. Халецкая, 1955); интрамезентериален (KL Bohan, 1987) и други, Дадени са фактите за наличието на две приложения (D, E, Robertson, 1940; B, E. Im nayishvili, R, R, Anakhasyan, 1968; c, r, Dzhioev, M. r: Revzis, 1980; M, M. Mypzanov, 1981 и др.), Описано ляво разположението на апендикса със situs viscerum ipversus (H, Hebblethwaite, 1908; M, A, Kaliner, 1962 и др.) ), както и с ляво разположение цекум (N, Damianos, 1902; М. Соколова, 1910 и др.),

В повече от 70% от случаите апендиксът е без слепвания по цялата дължина на еро, в приблизително 30% от случаите е фиксиран като цип поради сраствания и сраствания

ПРИЛОЖЕНИЕ хистотопография

1, Серозният слой е продължение на общия перитонеален слой, обхващащ както илеума, така и сляпото черво.

2, субсерозният слой е рохкава тъкан, съдържаща мастни клетки, където се намира субсерозният нервен сплит,

3, Външният мускулен слой (твърда надлъжна мускулна тръба), в основата на процеса, е разделен на три отделни надлъжни мускулни ленти, които преминават към сляпото черво, а някои от влакната на този слой преминават в мускулите на Baunian клапан, прорезите Lockwood са разположени във външния мускулен слой (C, B, Lockwood, 1886) междинни прорези, през които има постоянна връзка на лимфоидни натрупвания opraHa,

4, Вътрешният мускулен слой (отделен кръгов мускул BOlokna), Тук се намира междумускулният нервен сплит на Auerbach (L, Auerbach, 1864) или Drasch (O, Drasch, 1886).

5. I10 MUCOSA LAYER преплитането на еластични и мускулести BOlokones. Тясно свързана с мускулен слой, Съдържа субмукозния нервен сплит на Remak (R, Remak, 1847) или Meissner (G, Meissner, 1863). Този слой съдържа и фоликули, които се появяват за първи път в първата [ода на живота, но атрофират от старостта, Техният брой варира драстично във всички възрастови групи. Функцията на пълните частици е слабо разбрана,

6. Лигавица на множество крипти, покрита с едноредов висок призматичен епител, който от своя страна е покрит с кутикула. Слоят съдържа апарата за секреция на жлезата; клетки на Kulchitsko (N.K. Kulchitsky, 1882) argeptaffipocyti iptestipa / es, които произвеждат биологично активни вещества. L, Ashoff (L. Ashoff, 1908) ги нарича „ рождени белези лигавица на апендикса ".

КРЪВНО ДОСТАВКА НА ЧЕРВЕНА ПРОЦЕСА

Видове кръвоснабдяване на апендикса (H, A. Kel1y, E. Hurdon, 1905):

1, Един съд (o. Appediculoris) захранва целия процес без съседната част на цекума, Този тип се среща в 50% от случаите,

2, Приложението се доставя от повече от един съд. [съдът на лавата (a. appendicularis) захранва само дисталните 4/5 от процеса, проксималната 1/5 от процеса се захранва с кръв от клоните на задната слепна апертура (a, caecalis posterior). Този тип се наблюдава в 25% от случаите.

3, Апендиксът и съседната цекума се доставят на BMeste от задната цекума артерия. Този тип се идентифицира в 2S% от случаите.

4, типът на цикъла е изключително рядък,

Тази класификация е от голямо практическо значение. По този начин, в случай на трети тип кръвоснабдяване, лигавицата на мезентерията в проксималната част води до некроза на областта на цекума и некомпетентност на кесията "O шев с POL" прерязване на пънчето на апендикса. Главната артерия, IIIIII, може да участва в кръвоснабдяването на апендикса, е a, appendicularis в размер на 13. Средният диаметър е 1 мм. Отпътува: директно от ствола на OCHoBHoro a, i / eocolica (85%); от илиачната артерия или „съдов остров Дидковско” (14%); от анастомози или други клонове (1%). Преминава a. appendicularis по-често Bcero зад илеума на разстояние до 3 cm от илеоцекалната ul "la. Типове разклонения a, appendicularis (B.V, OrHeB, 1925):

1. Основна. Среща се в 55% от случаите. Този тип е xapaKTeren за ниско и максимално мобилно приложение. Основният ствол минава по свободния ръб на мезентериума на апендикса и издава клони, перпендикулярни на процеса. дължина 8-12 мм).

2. Циклично. Наблюдава се в 15% от случаите. Този тип е характерен за фиксиран, силно разположен процес.

3, свободно. Отбелязва се в 30% от случаите. Присъщо на широката мезентерия на апендикса. Като правило, при този тип разклонение винаги има допълнителен източник на кръвоснабдяване (клонове на задната цекума артерия),

4. Смесеният тип е рядък.

ПРИЛОЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧНА СИСТЕМА

Интраоралните лимфни съдове са разположени във всички слоеве на процеса. Основните сред тях са субмукозните и псерозалните слоеве на капилярите, които образуват 25 лимфни съда, преминаващи в еро мезентерията до a, appendicularis. Те попадат в основната група лимфни възли, разположени във верига по a. ileoco / ica, Оттам те се вливат в централната l "RUPPA на мезентериалните лимфни възли. Трябва да се помни, че регионалните лимфни възли за дисталната 1/3 от процеса се намират в мезентериалния процес. И регионалните лимфни възли за проксималните 2/3 от процеса са разположени в основата на апендикса и по протежение на сляпото черво и възходящото дебело черво. Това е изключително важно да се помни при определяне на обхвата на операцията за злокачествен тумор апендикс с метастази в регионалните лимфни възли,

ИНЕРВАЦИЯ НА ПРОЦЕСА, ФОРМИРАН В ЧЕРВ

Източници на симпатикова инервация: превъзходен мезентериален сплит, цекумен плексус (разположен на 1 см отгоре и навътре от илеоцекалната язва), долен мезентериален сплит, аортен сплит. По-често Bcero нервите придружават същите имена кръвоносни съдове.

физиология на ЧЕРВЕНОФОРМИРАНИЯ ПРОЦЕС

Има няколко гледни точки относно естеството на приложението. Приложението е филогенетично ново и морфологично, активно функциониращо образувание, но не изпълнява жизненоважни функции (А. И. Таренецки, 1883; С. М. Рубашов, 1928; М. С. Кондратьев, 1941; Б. М. Хромов, 1978; А, А. Пикаков и др., 1990 и др.).

Приложението е рудимент, лишен от всякакви полезни функции (I.I. V., I. Kolesov, 1972 и др.).

Функции на приложението

1. Съкратителната функция на апендикса е много слабо развита за определен ритъм и сила на контракциите, но различни слоеве на мускулите на апендикса могат да се свиват тонично и периодично.

2. Секреторна функция Фактът, че апендиксът секретира секрет, състоящ се от сок и слуз, е описан за първи път от J. Lieberkuhn (J, Lieberkuhn) през 1739 r. Общото количество секреция, BbJ, отделяно на ден, е 35 ml, ero pH е 8,38,9 (алкална среда). Тайната съдържа биологично активни вещества.

3. Лимфоцитна функция, Изследванията на Е. И. Синелников (1948) установяват, че 1 кв. См от лигавицата на апендикса съдържа около 200 лимфни фоликула. Средно процесът съдържа 6000 лимфни фоликула. За една минута в лумена на апендикса се получава отмерване от 18 000 до 36 000 левкоцити на квадратен метър. cm от повърхността на лигавицата "; lKI. Тази функция е най-развита на възраст 11-16 години. Във връзка с гореизложеното Е. И. Синелников въвежда през 19 век понятието" амигдалоподобно придатък ". Въпреки че H. Sahli (N. SahIi, 1895) казва, че апендицитът е "аниноподобен червей" O приложение. Лимфоцитен чудес - Съществува мнение, че при екстремни обстоятелства, когато лимфната тъкан в други opl "aHax и части от тялото е унищожена, апендиксът може да поеме защитна роля и е, като че ли, резервен апарат, който е неактивен за в момента.

4, Производство на антитела. Kawanishi (N. Kawanichi, 1987) вярва, че лимфоидната тъкан на апендикса е една от важните връзки на В-лимфоцитната система, която осигурява производството на антитела. А. В. Русаков и др. (1990) отбелязват, че основната функция на приложението е способността да се контролира според принципа обратна връзка пълнота на ензимно разграждане на хранителни продукти чрез оценка на степента на антигенност на химуса. В допълнение, B, M. Khromov (1979) вярва, че приложението може да е отговорно за реакцията на несъвместимост при трансплантация на opraHoB.

5. Ендокринна функция, Тази функция е приписана на секрецията на апендикса на П. И. Дяконов (1927). B.M., Khromov (1978) подчертава, че лигавицата секретира редица ензими, които влияят върху процеса на храносмилане и влияят върху активността на други opl "aHoB" в коремната кухина. Има предположение, че ендокринната роля се играе от Kulchitskoe клетки.

6, Храносмилателна функция. През, DeBush (W. DeBusch, 1814) вярва, че апендиксът участва в храносмилането на фибри, той дори въвежда термините "втора слюнна жлеза" и "втори панкреас". O. Funke (Oh, Funke, 1858) доказа, че тайната на приложението е способна да разгражда нишестето.

7, Поддържане на нормален микробен фон, KH Di-bi (KN Digy, 1923) и H. Kawanishi (H., Kawanichi, 1987) отбелязват, че тайната на приложението насърчава прехода на микробните токсини в неутрално състояние и забавя възпроизвеждане на бактерии в началните участъци на дебелото черво,

8. Функция на клапана. А. Н. Максименков (1972) вярва, че с IIPower на апендикса, функцията на клапата се осъществява в илеоцекалната област.

9. Влияние върху чревната подвижност. V. McEven (W, McEven, 1904) вярва, че тайната на апендикса насърчава повишената перисталтика и предотвратяването на копростазата в сляпото черво. Смята се, че тази тайна се произвежда от клетките на Кулчицко.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПАТОЛОГИЯТА НА ПРИЛОЖЕНИЕТО

Международна класификация на болестите 10-та ревизия (ICD-10)

Клас XI. Болести на храносмилателната система (K00-K93)

	[Крия]Болести на апендикса (апендикс)
		Остра апендицит
			Остър апендицит с генерализиран перитонит остър апендицит с перфорация, перитонит (подут), руптура
			Остър апендицит с перитонеален абсцес абсцес на апендикса
			Остър апендицит, неуточнен остър апендицит без перфорация, перитонеален абсцес, перитонит, руптура
		Други форми на апендицит хроничен и рецидивиращ апендицит:
		Апендицит, неуточнен
		Други заболявания на апендикса
			Хиперплазия на апендикса
			Апендикулярни камъни фекален камък на апендикса
			Приложение дивертикул
			Приложение фистула
			Други уточнени заболявания на апендикса инвагинация на апендикса
			Неопределено заболяване на апендикса

Класификация на патологичното приложение (Пронин, Бойко)

1. Възпаление на апендикса:

а) неспецифично възпаление;

б) специфично възпаление,

2. Тумори на апендикса:

а) доброкачествени;

б) злокачествен;

в) метастатичен.

3. Волвулус на апендикса

4. Нарушение на червеобразния апендикс при нефрит

5. Нараняване на апендикса

6, Ендометриоза на апендикса

7, Дивертикули на апендикса

8. Кисти на апендикса

9. Пневматоза на апендикса

10. Инвазия на апендикса

11. Чужди тела на апендикса

12, Промени в апендикса при заболявания, свързани с opraHoB

Апендицит

Острият апендицит е остро (обикновено неспецифично) възпаление на апендикса.

Понастоящем острият апендицит е едно от най-разпространените заболявания, което представлява 25-30% от всички хирургични заболявания (честотата му е 1 случай на 150-200 души). Острият апендицит може да се развие на всяка възраст, но пиковата честота настъпва в периода 20-40 г. Той се развива по-често при градските жители. В цивилизованите страни 6-12% от хората имат пристъп на остър апендицит през живота си. Обикновено това причинява само временна нетрудоспособност, но с късна диагноза е възможно увреждане или дори смърт. Смъртността при остър апендицит практически не се е променила през последните 20 години и е 0,05-0,3% (в Република Беларус 0,15-02%). Диагностичните грешки при това заболяване се срещат в 12-31% от случаите. Усложненията на острия апендицит се срещат средно при 10% от пациентите, честотата им рязко се увеличава при деца и възрастни хора и старост и няма тенденция към упадък. Сред острите хирургични заболявания на коремната кухина острият апендицит представлява 89,1%, заемайки първо място сред тях.

История на апендектомия

Историята на апендицит и апендектомия датира от повече от два века и може да бъде разделена на два основни периода.

Първи период: случайно отваряне на апендикуларни абсцеси със или без отстраняване на апендикса. Първата надеждна апендектомия е извършена през 1735 г. в Лондон от кралския хирург, основател на болница „Свети Георги“ Клавдий Амянд. Той оперира 11-годишно момче с ингвинално-скротална херния, усложнена от фекална фистула. По време на операцията Амианд откри в съдържанието на херния двойно сгънат процес с перфорация и щифт, инкрустиран със соли. Процесът е отстранен, хернията е зашита. Цялата операция продължи половин час и детето се възстанови. Преди тази операция се извършва само отварянето на „абсцесите“ на илиачната ямка. Вниманието на хирурзите все повече привлича случаи на възпаление в дясната илиачна област, но те се третират като мускулно възпаление ("псоит") или следродилни усложнения ("абсцеси на матката") и като правило се лекуват консервативно. По това време в литературата се появяват първите споменавания за случаи на перфориран апендицит и образуване на абсцеси на илиачната ямка, но ролята на апендикса при появата на интраперитонеални абсцеси се пренебрегва и заболяването се обяснява с първичната поражение на цекума (тифлит) поради камъни, ранени от чужди тела или рани от изпражнения.

Вторият период: признаване на ролята на апендикса при възпаление на областта на дясната илиачна ямка и разпределяне на "апендицит" в независима нозологична форма.

През 1839г. Британските хирурзи Брайт и Адисън в своята работа "Елементи на практическата медицина" описват подробно клиниката на острия апендицит и предоставят доказателства за съществуването на това заболяване и неговия примат по отношение на чревното възпаление (по-рано идеята за независимостта на апендикса възпаление през 20-те години беше предложено от французите Луис Филерме и Франсоа Милър, но тогава теорията не беше приета). Въпреки това лечението на остър апендицит, перитонит и интраабдоминални абсцеси е в ръцете на терапевтите. Лечението се състоеше от спазване на почивка, диета, стомашна промивка, клизми и даване на опиева тинктура, чийто антиперисталтичен и аналгетичен ефект не толкова позволяваше локализирането на абсцеса, а по-скоро даваше възможност на пациента да умре спокойно.

Въпреки това, с началото на ерата на облекчаване на болката (Marton 1846) и антисептици (Lister 1867), започва нов етап в лечението на апендицит. През 1886 г. на конгреса на Американската медицинска асоциация, Реджинал Фиц, американски хирург, професор в Харвардския университет, прави доклад, в който предлага термина „апендицит“, подчертава, че първопричината за абсцесите в дясната илиачна ямка е апендикса, ясно описва клиниката на заболяването и призовава за хирургично отстраняване на апендикса. От този момент нататък хирургичното лечение на апендицит започва да се приема навсякъде, техниката на операцията е подобрена, но не е напълно стандартизирана. Значителен брой оперативен достъпобаче някои от тях не дават удобна експозиция, докато други водят до мускулна денервация и вентрални хернии... Един от най-успешните е наклоненият променлив разрез на Макбърни (1894 г.), малко по-късно същият подход е предложен от руските хирурзи Н. М. Волкович и П. И. Дяконов. През 1933 г. на Всеруската конференция по остър апендицит е взето решение за единна тактика за лечение на остър апендицит, която се свежда до възможно най-ранното настаняване на пациента в хирургична болница и спешна хирургия по всяко време от началото на болестта.

Диагностичните методи и лечебните подходи са се подобрили с времето. През 1901г. Руски акушер-гинеколог, използвайки огледала и рефлектор за глава, изследва коремната кухина през разрез в задния форникс на влагалището. През същата година Келинг извършва ендоскопско изследване на коремната кухина с помощта на цистоскоп. Това беше началото на ендоскопската хирургия. През 1982 г. немският гинеколог Курт Сем извърши първата лапароскопска апендектомия.

Апендектомия

Класификация на апендектомии:

Класификация на апендектомия:

1. Апендектомия от лапаротомичен достъп:

Типично (антеградно) - първо се извършва лигиране и се извършва отрязването на мезентерията на апендикса, а след това самото апендикс се отрязва и обработва) на пънчето;

Атипичен (ретрограден) - първо се отрязва апендиксът и се обработва пънчето му, а след това мезентерията на апендикса се лигира и отрязва.

2. Лапароскопска апендектомия.

3. Апендектомия от екстраперитонеалния подход с ретроперитонеален процес.

Има много оперативни подходи към червената форма, ще обмислим провеждането на лапаротомична апендектомия с използване на наклонен променлив разрез според Volkovich-Dyakonov (McBurney)

Разрезът се прави перпендикулярно на линията, свързваща пъпа и горната предна илиачна част на гръбначния стълб, на границата на средната и външната трета на тази линия.Една трета от разреза е разположена нагоре, 2/3 надолу. Разрезът варира от 4 до 10-15 см, в зависимост от дебелината на предната коремна стена. След дисекция на кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция се разкрива апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и в нея се прави малка дупка по влакната със скалпел. Ножиците се въвеждат в получената дупка и се разслояват по влакната, първо надолу, след това нагоре. В този случай мускулните влакна на външния наклонен мускул също са отделени до ъглите на кожната рана. След като краищата на апоневрозата и външния наклонен коремен мускул се разреждат, вътрешният наклонен мускул на корема се отваря. Неговият перимизий се дисектира, след което мускулът е направо стратифициран с два затворени форцепса заедно с напречния коремен мускул. Мускулите са опънати с куки на Farabef, напречната фасция се хваща и разрязва. Париеталната перитонеума е изложена в преперитонеалната тъкан. Перитонеумът се хваща внимателно в гънката с анатомични пинсети, внимателно се изолира от канала на раната с марлеви салфетки, повдига се, сгъва се през клона на ножиците на Kupffer, като се уверява, че е уловено само перитонеума (клонът трябва да се вижда). Перитонеумът се разрязва внимателно, ръбовете му се захващат със скоби, ръбовете на раната се развъждат в надлъжна посока и започва ревизията на коремната кухина. След отваряне на коремната кухина цекумът обикновено се издува в раната, характеризиращ се със синкаво-лилав цвят в сравнение с розовите бримки на тънките черва. Ако бримките на тънките черва или по-големият салник са в непосредствена близост до раната, те се избутват медиално назад. При ниско положение на цекума той се издърпва нагоре, сортирайки възходящото дебело черво отгоре надолу по протежение на свободната мускулна лента с помощта на анатомични пинсети или пръсти, след което основата на апендикса става видима. По този начин куполът на цекума и апендиксът се отстраняват в раната. Дисталният ръб на мезентериума на апендикса се улавя на върха му и апендиксът се повдига. В самата основа на процеса мезентерията му е перфорирана с помощта на скоба, която след това изстисква мезентерията, пресича се в самата основа и се завързва с абсорбираща нишка. Към основата на апендикса се нанася скоба и се завързва в образувания жлеб. Около основата на апендикса, отстъпвайки от него на 10-15 мм, се прилага серозно-мускулен шев с кесия.