Screening della vista. Shvets evgeniya nikolaevna
Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S.
Filiale di Kaluga dell'Istituto statale federale "Microchirurgia oculare MNTK" intitolata all'accademico S.N. Fedorova
Rosmedtechnology ", Kaluga
UN APPROCCIO INNOVATIVO ALLO SCREENING OFTALMICO DEI NEONATI PREMATURI
L'uso del sistema video pediatrico retinico mobile "RetCam Shuttle" consente non solo di esaminare in dettaglio tutte le parti del fondo, ma anche di registrare i dati ottenuti per la successiva analisi dei cambiamenti nello stato della retina in dinamica e determinazione delle tattiche di trattamento.
Parole chiave: screening oftalmologico, sistema video pediatrico retinico mobile "RetCam Shuttle"
Rilevanza
La retinopatia della prematurità (ROP) appartiene a un gruppo di malattie che richiedono gli approcci più avanzati alla diagnosi. Ciò è dovuto all'elevata specificità delle sue manifestazioni cliniche, apparizione precoce (le prime settimane di vita di un bambino prematuro) e un corso rapido.
Il metodo standard per la diagnosi della ROP è considerato l'esame di screening dei neonati prematuri nelle unità infermieristiche utilizzando un oftalmoscopio binoculare indiretto. I principali svantaggi di questo approccio sono la soggettività e la controversia nell'interpretazione dei risultati della ricerca.
Nel 1999, è stato redatto il primo rapporto sull'uso del sistema video pediatrico digitale retinico IeYuat per lo screening dei neonati prematuri. Attualmente, l'assistenza oftalmologica per neonati prematuri all'estero è organizzata in modo tale che quando vengono rilevati segni retinoscopici che indicano la gravità della ROP con l'aiuto di IeYuat, i bambini vengono trasferiti dal reparto infermieristico a un centro oftalmologico specializzato per un trattamento appropriato.
A Federazione Russa non esistono programmi nazionali di screening per il POR, il che porta a gravi carenze nell'individuazione di questa patologia e ad un aumento del numero di bambini con forme gravi e distanti della malattia.
Nel 2003, sulla base della filiale di Kaluga della FGU "MNTK" Eye Microchirurgia "intitolata Accademico S.N. Fedorov Rosmedtekhnologii ", nasce un servizio interregionale che unisce in un unico sistema centralizzato
mu attività di screening precoce, supervisione del dispensario e il trattamento dei bambini con POR, basato sull'introduzione di nuove tecniche diagnostiche e terapeutiche nella pratica clinica.
Scopo dello studio
Valutazione delle capacità del sistema video pediatrico retinico mobile "RetCam Shuttle" nel migliorare la qualità degli esami di screening dei bambini nelle unità di cura prematura.
materiale e metodi
Gli esami di screening dei neonati prematuri sono stati effettuati nei reparti infermieristici degli ospedali per bambini prematuri di Kaluga, Bryansk, Orel e Tula utilizzando un oftalmoscopio binoculare indiretto e RetCam Shuttle.
In totale sono stati esaminati inizialmente 259 bambini, sono stati riesaminati 141 bambini La percentuale di utilizzo del "RetCam Shuttle" esame iniziale pari al 35,8% (93 bambini), con esami ripetuti - 54,3% (77 bambini).
La frequenza degli esami dei bambini in ciascuno dei reparti era una volta ogni 1-2 settimane. Durante un esame, sono stati esaminati da 20 a 50 bambini. Lo screening è stato effettuato a partire dalla seconda settimana di vita dei neonati, con particolare attenzione ai bambini con età gestazionale inferiore a 30 settimane e peso alla nascita inferiore a 1500 grammi. L'esame è stato effettuato nelle condizioni di midriasi da farmaco (doppie installazioni di atropina solfato 0,1%).
La prima fase è stata eseguita oftalmoscopia binoculare indiretta, quando si identificano criteri oftalmoscopici caratteristici di un decorso sfavorevole di ROP, digitale
XX Conferenza scientifica e pratica russa "Nuove tecnologie di microchirurgia oculare"
retinoscopia utilizzando "RetCam Shuttle". Abbiamo classificato i seguenti criteri come criteri oftalmoscopici che richiedono la retinoscopia:
1) linea di demarcazione, fusto, proliferazione extraretinica in qualsiasi zona del fondo oculare;
2) un forte restringimento dei grandi vasi durante la vascolarizzazione nella prima e nella parte posteriore della seconda zona;
3) una forte espansione dei grandi vasi durante la vascolarizzazione nelle zone 1-3 del fondo;
4) espansione e aumento della tortuosità dei vasi situati al confine con la retina avascolare.
Lo studio sul RetCam Shuttle è stato condotto in anestesia locale (installazione di una soluzione di inocaina allo 0,4% nella cavità congiuntivale). Sono stati registrati 7 campi-cerchi del fondo: centrale, coprendo la zona maculare e il disco nervo ottico con arcate vascolari, nasale, nasale superiore, nasale inferiore, temporale, temporale superiore, temporale inferiore.
L'interpretazione dei risultati della retinoscopia digitale è stata effettuata sulla base della classificazione da noi sviluppata fasi iniziali ROP, che riflette la natura del decorso di ciascuna fase, a seconda dei parametri morfometrici della retina (con un rischio di progressione alto o basso) e consente di determinare le caratteristiche di monitoraggio per diversi decorsi della malattia, nonché sulla base di un singolo classificazione internazionale RN revisionato nel 2005.
A seconda dei risultati ottenuti, sono state determinate le tattiche di ulteriore monitoraggio e trattamento. Al rilevamento degli stadi 2 e 3 della ROP ad alto rischio di progressione, nonché della ROP posteriore aggressiva, in accordo con i neonatologi, i bambini sono stati trasferiti alla filiale di Kaluga della FGU IRTC "Eye Microchirurgia" per la coagulazione laser della retina.
risultati e discussione
La preretinopatia è stata inizialmente registrata in 84 bambini (32,4%), con un alto rischio di ulteriore progressione in 46 bambini (17,8%) (di cui 11 (23,9%) avevano il rischio di sviluppare una ROP aggressiva posteriore), 1 -th stage
la malattia è stata registrata in 63 neonati (24,3%), stadio 2 - in 28 (10,8%), stadio 3-10 (3,9%), ROP aggressivo posteriore - in tre bambini (1,2 %).
Dopo un esame ripetuto dei bambini dopo 2 settimane, la distribuzione per fasi del processo è cambiata: la preretinopatia è stata registrata in 44 (31,2%) bambini (con il rischio di sviluppare una ROP aggressiva posteriore e vascolarizzazione solo della 1a zona del fondo - in 5 (11,4%)) , lo sviluppo del 1 ° stadio attivo di ROP da preretinopatia si è verificato in 17 bambini (20,2%), dal 1 ° stadio al 2 °, la malattia è passata in 15 bambini (23,8%), dal 2 ° stadio a 3 th - in 11 bambini (39,3%). Transizione dalla pre-retinopatia alla ROP posteriore aggressiva con iniziale manifestazioni cliniche è stato osservato in 4 bambini (4,8%).
Di conseguenza, l'idea dei tempi di insorgenza e della durata delle fasi della malattia è cambiata. Quindi, nei bambini con un'età gestazionale di 26-28 settimane, la preretinopatia è stata registrata già alla 2a settimana di vita. Nei bambini con un'età gestazionale di 30 o più settimane, il 1 ° stadio della ROP è stato rilevato alla 2a settimana di vita (Fig. 1 a, b, scheda colorata) e la progressione al 2 ° stadio si è verificata entro 1-1,5 settimane. Allo stesso tempo, la linea di demarcazione è stata inizialmente notata non nel segmento temporale, ma nei segmenti superiore e inferiore (Fig.2, intarsio colorato), mentre nel segmento temporale sono state visualizzate solo una rottura vascolare e una maggiore tortuosità dei vasi terminali al confine con la zona avascolare. Di particolare interesse è stato il fatto dello sviluppo della ROP posteriore aggressiva da preretinopatia entro 2 settimane (nei bambini, in media a 4-5 settimane di vita e con la localizzazione del processo entro la 1a zona del fondo oculare) (Fig.3 a-d, 4 a-c, scheda colore).
I dati ottenuti ci hanno portato alla necessità di rivedere i tempi della coagulazione laser retinica (LKS). Quindi, in 5 bambini con stadio 2 ad alto rischio di progressione, LCS è stata eseguita in media a 3,7 settimane di vita, in 12 bambini con stadio 3 con un alto rischio di progressione di LCS - a 4,8 settimane di vita, in 3 x bambini con RN LKS posteriore aggressivo - a 5,6 settimane di vita. In precedenza, questi termini erano in media rispettivamente di 5,1, 6,3 e 7,1 settimane.
Anche i tempi di regressione della malattia si sono spostati verso una diminuzione: al 2 ° stadio, la regressione completa è stata osservata in media a 5,8 settimane di vita, al 3 ° stadio - di 6,3 settimane. Avere 3 figli
Tereshchenko A.V. e così via.
Un approccio innovativo allo screening oftalmologico ..
(6 occhi) con ROP aggressivo posteriore, i segni di stabilizzazione del processo sono stati rilevati in media alla 7a settimana; a 9,2 settimane di vita, 5 occhi (83%) hanno mostrato una regressione completa della ROP (Fig. 4d) (ai termini standard di LKS, regressione osservato nel 66%), in un caso ha richiesto un intervento chirurgico precoce del vitreo.
Nell'aspetto tecnologico, confrontando i metodi di oftalmoscopia binoculare e retinoscopia digitale, è stato rivelato quanto segue. Occorrono in media 4-5 minuti per esaminare un bambino utilizzando un oftalmoscopio binoculare indiretto. In questo caso, è possibile esaminare non tutte le aree del fondo: è estremamente difficile visualizzare la periferia della retina nei segmenti superiore e inferiore. Inoltre, il confine della retina vascolarizzata e avascolare nelle prime manifestazioni della malattia non è chiaramente visualizzato.
L'uso di "RetCam Shuttle" consente non solo di esaminare in dettaglio tutte le parti del fondo, ma anche di registrare i dati ottenuti per la successiva analisi dei cambiamenti nello stato della retina in dinamica e determinazione delle tattiche di trattamento. In media, l'esame richiede fino a 5-6 minuti e la metà del tempo sta inserendo le informazioni sul bambino nel database del dispositivo. L'esame è possibile sia sul lettino pelenale che nell'incubatrice (in caso di grave condizione somatica del bambino). La visualizzazione del fondo oculare avviene in tempo reale, le madri possono osservare l'esame e vedere i cambiamenti nel fondo del bambino, il che rende più facile per loro comprendere la patologia e concentrarsi sulla necessità di trattamento.
Rispetto all'oftalmoscopia binoculare indiretta, RetCam Shuttle consente di localizzare più accuratamente il processo in base alle zone del fondo oculare e ottenere risultati dell'esame più informativi.
Conclusione
Nel corso degli studi effettuati è emerso che due metodi - l'oftalmoscopia binoculare indiretta e la registrazione fotografica con RetCam Shuttle - si completano e si espandono a vicenda.
La tempistica di inizio e la durata della ROP è stata rivista, a seconda dell'età gestazionale del bambino e, in base a questa, la tempistica della coagulazione laser della retina.
Nelle condizioni del servizio interregionale per la fornitura di cure oftalmologiche a neonati prematuri creato nella filiale di Kaluga dell'Istituto statale federale IRTC "Microchirurgia oculare", durante gli esami di screening di massa, l'uso dell'oftalmoscopia binoculare indiretta è conveniente ed efficace. L'utilizzo del RetCam Shuttle è necessario anche per una diagnostica approfondita di casi complessi nel campo di lavoro con la capacità di prevedere con maggiore precisione il decorso della malattia.
Il più opportuno sembra essere la diffusa dotazione di unità infermieristiche con sistemi video retinici "RetCam" e la formazione di specialisti per lavorare con loro. L'uso di tecnologie digitali innovative contribuirà alla diagnosi precoce, al trattamento tempestivo e alla riduzione dell'incidenza della retinopatia della prematurità.
Elenco della letteratura utilizzata:
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3. Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S. Organizzazione e importanza del servizio interregionale per la fornitura di cure oftalmologiche ai bambini prematuri nella regione centrale della Russia // Domande di pediatria pratica. - 2008. - T. 3. - N5. - S. 52.
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10. Il Comitato per la Classificazione di retinopatia di prematurità // Arch. Oftalmolo. 1984; 102: 1130-4.
Estratto della tesisulla medicina sul tema Screening selettivo per identificare l'oftalmopatologia nei neonati a termine
Come un manoscritto
MOLCHANOVA Elena Vyacheslavovna
SCREENING SELETTIVO PER LA RILEVAZIONE DELL'OFTALMOPATOLOGIA NEI NEONATI PREMATURI
Mosca - 2008
Il lavoro è stato svolto presso l'Istituto Federale di Stato "Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia di Rosmedtechnologies"
Consulenti scientifici:
Dottore in Scienze Mediche, Professoressa Lyudmila Pavlovna Ponomareva Dottore in Scienze Mediche, Professore Olga Vladimirovna Paramey
Avversari ufficiali:
Dottore in Scienze Mediche, professoressa Galina Viktorovna Yatsyk
Dottore in Scienze Mediche, Professoressa Lyudmila Anatolyevna Katargina
Organizzazione capofila: Moscow Regional Scientific
istituto di ricerca di ostetricia e ginecologia
La difesa della tesi si svolgerà nel 2008 presso
riunione del consiglio di tesi D 001.023.01. presso il Centro Scientifico dell'Istituto Statale per la Salute dei Bambini dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche
All'indirizzo: 119991, Mosca, prospettiva Lomonosovsky, 2/62.
La tesi si trova nella biblioteca dell'Istituto di ricerca di pediatria, GU SCCH RAMS.
Segretario scientifico del Consiglio di tesi, Candidato in Scienze Mediche
Timofeeva A.G.
Caratteristiche generali del lavoro Rilevanza del problema
La motivazione della rilevanza e delle prospettive del lavoro sullo screening neonatale selettivo nei neonati era data dai dati della letteratura secondo cui attualmente nel mondo ci sono 150 milioni di persone con disabilità visiva significativa. Di questi, 42 milioni sono ciechi, uno su quattro ha perso la vista durante l'infanzia. Il livello di disabilità visiva dei bambini è -5,2 10 OOO (Libman E.S., 2002).
Il problema principale è che la patologia dell'analizzatore visivo, che già esiste in un neonato, viene diagnosticata estremamente tardi, quando si sono già formati cambiamenti cronici e spesso irreversibili.
Secondo gli studi condotti dagli oftalmologi a Mosca, quasi un bambino cieco su due (45,1%) e un bambino su tre tra tutti i non vedenti - ipovedenti (36,8%) sono stati feriti perinatalmente. Nella struttura nosologica delle cause di cecità, le patologie principali sono la patologia della retina (29,6%) e del nervo ottico (26,8%). Tra le cause dell'ipovisione, le malattie del nervo ottico (34,8%) sono risultate in primo piano (Paramey O.V., 1999)
Ma, la maggior parte La ricerca oftalmologica è dedicata allo studio strettamente focalizzato di una particolare patologia del periodo perinatale, mentre nei bambini affetti perinatali esiste una combinazione di diversi dei suoi tipi. Spesso i lavori sono stati eseguiti da una posizione oftalmologica senza tenere conto dello stato neonatale del bambino; \u200b\u200bprevalgono gli studi dedicati principalmente alle retinopatie nei neonati prematuri, mentre i lavori dedicati alla patologia dell'organo della vista nei neonati a termine sono sporadici e non riflettono le statistiche e la natura dell'oftalmopatologia nel periodo di adattamento neonatale precoce.
Tra le fasi del periodo perinatale che sono importanti per l'insorgenza di disabilità visive che portano a ipovisione e cecità /
i più significativi, secondo i ricercatori, sono i periodi pre e postnatale della vita di un bambino. La formazione dell'analizzatore visivo non termina con la nascita: nel periodo postnatale, le strutture sottocorticali dell'analizzatore visivo (corpi genicolati laterali) maturano attivamente, gli elementi cellulari della corteccia visiva si differenziano con la formazione di analizzatori visivi corticali, le parti associative della corteccia che partecipano alla formazione della percezione visiva maturano, si formano le zone maculari e foveolari retina, la mielinizzazione termina fibre nervose (Barashnev Yu.I., 2002; Somov E.E., 2002).
La privazione - limitare l'esperienza visiva - è pericolosa perché porta non solo a una diminuzione delle funzioni visive, ma anche a una diminuzione del livello di sviluppo psicomotorio (Sergienko E.A.; 1995, Filchikova L.I., Vernadskaya M.E., Paramey OJ3.; 2003 Hubel D., 1990). Tenendo conto del fatto che lo sviluppo dell'analizzatore visivo si verifica più intensamente nei primi sei mesi della vita postnatale del bambino, l'identificazione precoce dei bambini dai gruppi a rischio per l'oftalmopatologia e l'assistenza tempestiva aiuteranno a prevenire lo sviluppo di cecità, ipovisione e ridurre il numero di ipovedenti dall'infanzia (Avetisov E.S., Khvatova A.V.; 1998, Kovalevsky EI., 1991).
A questo proposito, nella pratica mondiale, sono stati proposti vari programmi di screening oftalmologico dei neonati, ma nessuno di essi fornisce un livello sufficiente di rilevazione tempestiva dei difetti visivi congeniti (Tailor D, Hoite S., 2002). Ciò è in gran parte dovuto a uno studio insufficiente del ruolo dei fattori perinatali e neonatali nella genesi della formazione di disturbi visivi congeniti e precoci, che richiede un chiarimento del loro ruolo per identificare quelli più significativi. Pertanto, la rilevanza della valutazione dei fattori di rischio noti e recentemente identificati per la formazione di oftalmopatologia congenita e il problema della riduzione del volume degli studi a causa dello screening selettivo in una sottopopolazione di neonati rimane rilevante.
Lo scopo dello studio era sviluppare un programma di screening per diagnosi precoce oftalmopatologia e creazione di condizioni per la prevenzione attiva della disabilità visiva nei neonati a termine
Gli obiettivi della ricerca:
2. Valutare il significato dei fattori di rischio perinatale nel verificarsi di lesioni dell'organo della vista nei neonati e formare gruppi a rischio di bambini per lo sviluppo dell'oftalmopatologia
4. Sviluppare un regime ottimale di visita oculistica nei neonati
Novità scientifica
Per la prima volta è stata dimostrata l'opportunità di uno screening oftalmologico selettivo nelle condizioni del centro perinatale nei neonati a termine a rischio perinatale nel primo periodo postnatale.
Sono stati ottenuti nuovi dati sulla frequenza e la natura della patologia oculare nei neonati utilizzando moderne tecnologie diagnostiche, è stata sviluppata una metodologia per l'esame dei bambini in vari dipartimenti del centro
Per la prima volta è stata studiata la significatività della maggior parte dei fattori di rischio ante, intra e postnatali per l'insorgenza di patologie oculari
Per la prima volta, viene mostrato il significato diagnostico dell'impulso venoso retinico nei neonati, indicando violazioni dell'emolikvorodinamica.
Significato pratico Come risultato delle ricerche svolte, i moderni metodi diagnostici sono stati giustificati e introdotti nella pratica dei reparti neonatali. metodi strumentalisviluppato linee guida sul loro utilizzo nell'ambito dello screening oftalmico selettivo
DISPOSIZIONI FONDAMENTALI DI PROTEZIONE
1. Lo screening oftalmologico neonatale in un centro perinatale ha permesso di determinare la frequenza e la natura dei cambiamenti oculari nei neonati a termine.
2. I fattori di rischio per la formazione di patologie oftalmiche nei neonati sono:
materno-fetale
Gravidanza e parto ad alto rischio, vale a dire: corso complicato della gravidanza (gestosi, insufficienza feto-placentare, esacerbazione cronica e presenza infezione acuta), anomalie attività generica con parto spontaneo, feto grande, asfissia alla nascita);
L'uso di tecnologie riproduttive in donne con anamnesi ostetrica e ginecologica gravata (fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni)
neonatale
Danno perinatale al SNC;
Malattie infettive del neonato.
3. Lo screening neonatale selettivo ha permesso di identificare un gruppo di bambini con alterazioni oculari persistenti che necessitano di correzione precoce e prevenzione di gravi complicanze.
Attuazione pratica
I risultati della ricerca e della valutazione dell'oftalmopatologia nei bambini, il metodo di esame oftalmologico utilizzando moderne apparecchiature diagnostiche sono stati introdotti nel lavoro pratico dei dipartimenti neonatali della Confederazione Istituzione statale Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia delle Rosmedtechnologies (FGU NTSAGiP Rosmedtechnologies).
Approvazione del materiale di tesi
Le principali disposizioni della dissertazione sono state riportate e discusse in una conferenza interclinica dei dipendenti dei dipartimenti neonatali di FSU NTs AGiP Rosmedtechnologies il 29 marzo 2007. e alla riunione della commissione di approvazione delle FGU NTs AGiP Rosmedtechnologies il 29 aprile 2007
Segnalato alla conferenza scientifica-pratica internazionale "Neurology from birth to old age" a Tbilisi il 4-6 ottobre 2003, al X Congresso Internazionale sulla Riabilitazione in Medicina e Immunoriabilitazione ad Atene il 19-25 ottobre 2005, al VII Forum Russo "Mother and bambino "11-14 ottobre 2005, al I forum scientifico regionale" Madre e bambino "20-22 marzo 2007 a Kazan.
Pubblicazioni
La struttura e lo scopo della tesi Il lavoro è presentato su 182 pagine di testo dattiloscritto e si compone di un'introduzione, otto capitoli, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di letteratura usata. L'opera è illustrata con 54 tavole e 15. L'indice bibliografico comprende 169 fonti letterarie, di cui 94 opere di autori nazionali e 75 straniere.
Nel processo di screening neonatale nel periodo dal 2003 al 2006, 1400 occhi sono stati esaminati in 700 neonati che erano nei dipartimenti del Centro di ricerca di ostetricia, ginecologia e perinatologia dell'Accademia russa di scienze mediche (Direttore - Accademico dell'Accademia Russa di Scienze Mediche, Professore [Kulakov V.I |; Capo del Dipartimento di Neonati - Dottore in Scienze Mediche, Prof. L.P. Ponomareva, Capo del Dipartimento di Patologia dei Neonati - Dottore in Scienze Mediche, Prof. N.I. Kudashev). I bambini del gruppo di follow-up (44 bambini con lesioni perinatali di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni) sono stati esaminati sulla base del policlinico consultivo oculistico per bambini (capo, policlinico - LN Averkieva) presso l'ospedale clinico pediatrico della città di Morozov (medico capo - accademico dell'Accademia russa di scienze naturali, professore MA Kornyushin) nel periodo dal 2003 al 2005. L'analisi dei dati anamnestici della gravidanza e del parto delle loro madri e durante il periodo di adattamento neonatale precoce dei neonati, la valutazione dello stato oftalmologico nel periodo postnatale
Dei 700 neonati da noi esaminati, abbiamo individuato diversi gruppi con la patologia più comune del periodo perinatale e alterazioni oftalmologiche.
A un gruppo di bambini con sindrome emorragica incluso: 171 bambini con emorragie retiniche, 14 bambini con emorragia intracranica, 22 bambini con cefaloematoma, 96 bambini con sindrome emorragica cutanea
Il gruppo di bambini con lesioni perinatali del SNC comprendeva 175 neonati con cambiamenti strutturali nel cervello, ischemia cerebrale e patologia sindromica transitoria del SNC.
Un gruppo di bambini nati da fecondazione in vitro e il trasferimento di embrioni, pari a 48 neonati
Il gruppo con infezione intrauterina comprendeva 60 neonati.
Il gruppo di follow-up comprendeva bambini di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni che sono stati osservati durante il periodo neonatale nell'8 ° ospedale di maternità a Mosca ed esaminati da un oftalmologo nella seconda fase dell'allattamento all'età da 2 giorni a 2 mesi di vita.
Per svolgere i nostri compiti, abbiamo utilizzato metodi di ricerca clinici e speciali:
I metodi di ricerca clinica generale includevano lo studio dell'anamnesi della madre, il decorso della gravidanza e del parto, la valutazione delle condizioni dei neonati, il loro stato somatico e neurologico. Sono state monitorate anche l'emodinamica e la termometria.
I dati antropometrici sono stati valutati secondo le tabelle percentili (Standard interregionali per la valutazione della lunghezza e del peso corporeo, circonferenza della testa e del torace per i bambini da 0 a 14 anni / Linee guida metodologiche del Ministero della Salute dell'URSS, 1990).
Sono state effettuate consultazioni di specialisti (chirurgo, genetista, neuropatologo, cardiologo, ecc.) Secondo le indicazioni
Metodi di ricerca speciali:
Esame oftalmico
L'esame oftalmologico è stato effettuato da noi nei reparti neonatali, principalmente dal 1 ° al 5 ° giorno di vita del bambino, e comprendeva: visometria, valutazione dell'apparato accessorio dell'occhio, esame in luce trasmessa, biomicroscopia, oftalmoscopia in condizioni di midriasi Nel dipartimento di patologia dei neonati, i bambini sono stati esaminati successivamente , all'età di 12-30 giorni di vita.
Durante l'esame di bambini come parte di un esame di follow-up all'età di 4,5-5,5 anni, l'esame oftalmologico includeva: visometria, determinazione della natura della visione sul test del colore a quattro punti di Belostotsky, determinazione dell'angolo di strabismo, determinazione della rifrazione clinica mediante sciascopia e rifrattometria automatica (autorefrattometro Canon , Giappone), cheratometria, biomicroscopia, oftalmica e
oftalmocromoscopia. La visometria è stata eseguita utilizzando le tabelle Orlova, Sivtsev-Golovin.
Metodi di ricerca strumentale
I metodi di esame di neuroimaging includevano l'ecografia (NSG) e la risonanza magnetica.
L'ecografia è stata eseguita dai dipendenti del dipartimento di diagnostica funzionale dell'Istituto statale federale NTSAGiP di Rosmedtechnologies utilizzando un sistema ecografico Hewlett Packard dotato di un trasduttore da 5 MHz.
La risonanza magnetica è stata eseguita su un tomografo "Magneton Harmony" prodotto da Siemens (Germania) con una direttività del campo magnetico superconduttore di 1.0T.
Metodi di ricerca statistica
L'analisi statistica dei dati è stata effettuata dai dipendenti del Dipartimento di Cibernetica Medica e Biologica del GOU VPO RSMU Roszdrav con l'ausilio di un originale programma per personal computer da loro sviluppato (Ph.D. Kilikovskiy V.V. e Ph.D. Olimpieva S.P.), che consente confronti organizzati dall'utente di gruppi di dati utilizzando test statistici non parametrici che non dipendono dalla natura della distribuzione - il metodo esatto di Fisher e il test chi-quadrato (anche il test t di Student per variabili normalmente distribuite viene calcolato in parallelo, tradizionalmente utilizzato nella ricerca biomedica).
RISULTATI E DISCUSSIONE
Cambiamenti oftalmici nel periodo neonatale sono stati riscontrati in più della metà dei neonati a termine. Nel calcolare la frequenza dell'oftalmopatologia nei bambini, abbiamo preso in considerazione solo i cambiamenti ovviamente patologici negli occhi e le piccole anomalie dello sviluppo, che sono state riscontrate in un totale di 437 (62,4%) su 700 neonati (Tabella 1.).
Dai dati presentati nella tabella ne consegue che c'erano cambiamenti patologici nell'apparato accessorio dell'occhio, il suo segmento anteriore, ma la patologia predominante erano i cambiamenti nel fondo.
Tabella 1
Lo spettro dei cambiamenti oftalmici nei neonati di età compresa tra 1 e 32 giorni di vita
Oftalmopatologia Numero di bambini (n \u003d 437)
numero assoluto%
Apparato accessorio dell'occhio
■ disturbi pervietà congeniti 10 1.5
tratto nasolacrimale
■ epicanthus 15 2.0
"nistagmo 11 1.5
* blefarofimosi 2 0,2
■ congiuntivite congenita 26 4.0
■ emorragie (petecchie) nella pelle delle palpebre 96 13.7
Segmento anteriore dell'occhio
* microcornea 2 0,1
■ megalocornea 3 0,1
■ edema corneale 6 1.0
■ coloboma dell'iride 1 0,1
■ resti della membrana pupillare 48 7.0
■ annerimento delle lenti 1 0,1
■ torbidità vitreo 6 1,0
■ emorragie sotto la congiuntiva 103 15.0
■ lipodermoide della congiuntiva 1 0,1
Fondo oculare
* focolai infiammatori della retina 6 1.0
■ focolai distrofici della retina 5 1.0
* angiopatia retinica 211 30.0
■ emorragie retiniche 171 24.0
■ aree avascolari della retina 2 0,2
»Coloboma retinico 1 0.1
Edema retinico 178 26.0
"Gonfiore del disco del nervo ottico 23 3.0
■ gliosi disco del nervo ottico 10 1.4
■ ipoplasia del disco del nervo ottico 11 1.4
■ coloboma disco del nervo ottico 1 0,1
TOTALE 437 62,4
¡3 occhi sono sani £ 3 oftalmopatologia
Fig. 1. La frequenza della patologia oftalmica nei neonati, rivelata dall'esame oftalmologico da 1 a 30 giorni di vita.
37,6% A proposito di occhi sani
Ш transitorio
modifiche ■ persistenti
i cambiamenti
Fig. 2. La proporzione di cambiamenti oftalmici transitori e persistenti nei neonati
Tuttavia, va notato che nella maggior parte dei neonati, i cambiamenti oftalmici erano transitori - 387 (55,3%), e solo 49 (7,1%) i neonati avevano cambiamenti strutturali persistenti nel segmento anteriore e negli annessi 16 (2,3%) , retina e
Cambiamenti associati nel fondo sono stati osservati nella maggior parte dei neonati. In 80 (20,9%) di loro, l'unico sintomo era l'angiopatia sotto forma di aumento del calibro delle vene, stasi venosa e aumento della tortuosità dei vasi venosi. Come si può vedere dalla Tabella 2 di seguito, edema retinico in combinazione con stasi venosa è stato osservato in 67 (17,3%) neonati, edema della retina e del disco ottico - in 7 (1,8%). Emorragie sullo sfondo di edema retinico peripapillare e stasi venosa - in 126 (32,5%), sullo sfondo di vene dilatate, edema retinico e disco ottico in 3 (0,8%). Il maggior numero di bambini con patologia combinata è entrato nei gruppi B e O. Pertanto, era in questi gruppi che era interessante analizzare e correlare lo stato neonatale del bambino con i cambiamenti nel fondo oculare. Nei neonati appartenenti al gruppo B, significativamente più spesso (R<0,05) период новорожденности сопровождался наличием кожного геморрагического синдрома 27 (40 %), кефалогематом 8 (12%) и синдромом повышенной церебральной возбудимости ЦНС 29 (43%).
Disco del nervo ottico 34 (4,8%).
Tavolo 2
Il numero di bambini con vari tipi di patologia nel fondo
Cambiamenti nel fondo (n \u003d 387)
Dilatazione venosa Dilatazione venosa + edema retinico edema retinico + edema del disco ottico edema retinico + emorragie retiniche Dilatazione venosa + edema retinico + edema del disco ottico + emorragie retiniche
ass h% abs h% abs% abs% abs%
81 20,9 67 17,3 7 1,8 126 32,5 3 0,8
Tra i neonati del gruppo B, quasi un bambino su cinque è nato con asfissia 26 (20,6%), ogni quarto nel primo periodo neonatale aveva sindrome emorragica cutanea - 30 (23,8%) con emorragie sotto la pelle delle palpebre - 41 (32,5 %) e la congiuntiva - 45 (35,7%)
I cambiamenti oftalmici nei bambini del gruppo C sono stati combinati in un caso con idrocefalo (14,3%), in due casi con cisti cerebrali (29%), in due casi - con una sindrome di aumentata eccitabilità neuroriflessa del sistema nervoso centrale (28,5%), in un caso con ischemia cerebrale (14,3%), con sindrome emorragica cutanea (14,3%). I bambini di questo gruppo hanno avuto anche un lungo intervallo secco di 500 + 107,8 min.
Pertanto, la patologia più comune nei bambini con alterazioni oftalmologiche combinate era il danno perinatale al SNC, la sindrome emorragica, l'asfissia alla nascita, spesso causata da anomalie del travaglio.
I fattori che contribuiscono all'insorgenza di emorragie retiniche sono mostrati in Fig. 3 e in Tabella 3 I seguenti fattori hanno avuto il massimo significato nella genesi delle emorragie retiniche nei neonati, in ordine decrescente di importanza. peso fetale con parto spontaneo superiore a 3338 g, esacerbazione cronica e presenza
infezione virale acuta nella madre nel II-III trimestre, un'anomalia del travaglio (un aumento della durata delle fasi I e II del travaglio, un divario anidro), asfissia fetale durante il travaglio, intreccio del cordone ombelicale attorno al collo del feto.
□ gr. confronti
III gruppo con emorragie retiniche
\\ \\ \\ ъ o, "//
Fig. 3. Fattori di rischio per emorragia retinica nei neonati a termine.
In quasi la metà dei bambini (45%) con emorragie retiniche
il fondo aveva una patologia concomitante in forma cutanea
sindrome emorragica (CGS) e cefaloematomi (Fig.4).
Figura: 4. La frequenza delle emorragie retiniche nei bambini con sindrome emorragica cutanea e cefaloematomi.
Tabella 3
Indicatori clinici e anamnestici che differiscono in modo significativo nella frequenza di insorgenza in gruppi di bambini con e senza emorragia retinica
Fattori Gruppi di bambini Significato delle differenze
PROGRESSI DELLA GRAVIDANZA
Esacerbazione dell'infezione nei trimestri N-III 30% 25% ** *
Esacerbazione dell'infezione nel primo trimestre 15% 10% ♦
ARVI nel trimestre P-III 13% 7% ** *
PROGRESSI DEL LAVORO
Fase del travaglio lunga II (più di 20 min) 20,18 + 5,9 34% 17,9 + 6,1 28% * -
Fase del travaglio lungo I (più di 7 ore / 420 min) 418,60 + 139 34% 390 + 130 27% ** -
Asfissia alla nascita 22% 155 ** *
Intreccio del cordone ombelicale intorno al collo fetale 28% 19% ** *
Intervallo anidro più di 6 ore 10% 3,5% * -
Tabella Indicatori clinici e anamnestici che distinguono in modo affidabile la frequenza di insorgenza di un gruppo di bambini con emorragie retiniche e senza di esse.
Fattori di rischio GRUPPI DI BAMBINI Significato delle differenze
Con emorragie retiniche Senza emorragie retiniche TMF HI-q
INDICATORI ALLA NASCITA
Massa corporea 3338,11 + 465,7 3225,5 + 728 ** *
Lunghezza del corpo 51 + 2,09 50,5 + 3,09 * -
CONDIZIONI PATOLOGICHE INTERESSATE
Cefaloematoma 45% 2,4% *** *
KG 43% 10,4% "** *
Nota: livelli di significatività delle differenze secondo Fischer (TMF) ** p<0,01, *р<0,05
Livelli di significatività delle differenze in base al CHI quadrato ** p<0,01, *р<0,05
L'analisi della composizione per età, stato di salute, dati anamnestici, peculiarità dell'andamento della gravidanza e del parto in atto in 175 madri e loro neonati con varie patologie neurologiche del periodo perinatale ha evidenziato un alto livello di trasporto del virus nelle madri del gruppo di studio (CMV-34%, HSV-61%) esacerbazione di cronica e presenza di infezione acuta nel periodo gestazionale (41%), un'anomalia del travaglio (travaglio rapido e rapido), ipossia fetale acuta durante il travaglio. C'è stata un'alta frequenza di cambiamenti agli occhi nei bambini con danno perinatale al SNC (50%), la cui natura varia a seconda del tipo e della gravità della patologia neurologica. L'incidenza della sindrome emorragica (20%), superiore a quella nel gruppo di confronto (12%), conferma il ruolo del fattore traumatico-meccanico durante il parto, influenzando la formazione della patologia neurologica. I risultati dell'analisi hanno mostrato che i cambiamenti nel fondo oculare sotto forma di dilatazione della vena retinica, edema retina e disco del nervo ottico, emorragie retiniche sono state riscontrate nella maggior parte dei bambini con problemi neurologici. La frequenza e la gravità delle alterazioni del fondo oculare sono aumentate parallelamente alla progressione dei sintomi neurologici. Come si può vedere dalla Tabella 5, un quadro normale del fondo è stato visualizzato in circa un terzo dei bambini con sindrome da ipereccitabilità del SNC 42 (33%) ed emorragie intracraniche 4 (28%), in quasi la metà dei bambini con sindrome da distonia muscolare 13 (44%) e cambiamenti strutturali cervello 14 (40%). Tra i bambini con ischemia cerebrale, 11 (50%) neonati avevano un'immagine normale del fondo oculare. Tra i cambiamenti nel fondo, hanno prevalso manifestazioni di edema e stasi venosa, che si sono verificate con una frequenza dal 35% al \u200b\u200b75%.
Tabella 5
Varie opzioni per i cambiamenti nel fondo oculare nei neonati con danno perinatale al SNC
Patologia del SNC Numero di bambini Senza patologia Patologia oculare due
Espansione delle vene retiniche Edema peripapillare della retina Edema del disco ottico Emorragie retiniche
Abs Abs Abs% Abs% Abs% Abs%
Sindrome da ipereccitabilità del SNC 124 42 29 23 31 25 10 8 33 26
Sindrome da distonia muscolare 30 13 3 10 20 66 1 3 9 30
Sindrome convulsiva 4 1 2 50 3 75 1 25 1 25
Cambiamenti strutturali nel cervello 35 14 11 27 17 48 3 8 15 36
Emorragia intracranica (SAH, SEC, IVH) 14 4 3 21 5 35 1 7 3 21
Ischemia cerebrale 22 I 2 9 10 45 1 4,5 4 18
Le emorragie retiniche erano accompagnate da emorragie intracraniche in quasi ogni quinto bambino (21%), in ogni quarto (25-26%) erano accompagnate da sindrome da ipereccitabilità del SNC e sindrome convulsiva, sono state osservate in ogni terzo neonato con sindrome da distonia muscolare e cambiamenti strutturali nel cervello. L'edema del disco ottico era meno comune: solo nel 7-8% dei casi nei neonati con emorragie intracraniche, cambiamenti strutturali nel cervello e sindrome da ipereccitabilità del SNC. Ma sono questi bambini che sono a rischio per l'implementazione della PAD a causa di possibili danni alle vie visive postgenicolari. Poiché quasi tutte le condizioni di cui sopra hanno un impatto diretto sullo stato dell'emolikvorodinamica cerebrale, è stato interessante per noi tracciare la presenza o l'assenza di pulsazioni spontanee delle vene retiniche (SPVS) nei gruppi indicati. In totale, sono stati esaminati 325 neonati per la presenza di un polso venoso nella nostra osservazione, di cui 137 erano bambini con lesioni perinatali.
Sistema nervoso centrale. Lo spettro generale della patologia nei bambini esaminati per la presenza di impulso venoso retinico spontaneo (SPV C) è presentato nella Tabella 6.
Tabella 6
Frequenza di rilevamento della pulsazione spontanea delle vene retiniche nei bambini con vari tipi di patologia neurologica
Tipi di patologia neurologica Numero di misurazioni SPVS (ass.) Presenza di un polso venoso
sì no asimmetrico
Abs% Abs% Abs%
Sindrome da ipereeccitabilità 69 44 63,7 25263 16 23,1
Sindrome convulsiva 4 3 75,0 1 25,0 - -
Cambiamenti strutturali 27 12 44,4 15 55,6 b 22.2
Emorragie intracraniche (SAH, SEC, IVH) 8 4 50,0 4 50,0 2 25,0
Ischemia cerebrale 22 13 59,1 9 40,9 4 18,1
Sindrome da distonia muscolare 19 9 47,4 10 52,6 5 26,3
La scomparsa della pulsazione venosa spontanea è stata notata in un bambino su due con problemi neurologici, anche con disturbi neurologici transitori, come sindrome da aumentata eccitabilità / depressione cerebrale del neonato, sindrome da distonia muscolare
I bambini del gruppo IVF (48 neonati) presentavano differenze significative con il gruppo di confronto in termini di composizione per età delle madri, presenza di patologie ostetriche e ginecologiche e, di conseguenza, di un decorso più grave della gravidanza. parto (il taglio cesareo è stato eseguito nell'85% delle donne nei gruppi IVF e PE) la maggior parte dei loro bambini è nata ed era in condizioni soddisfacenti durante il periodo di adattamento neonatale precoce Cambiamenti oftalmici nei bambini del gruppo IVF sono stati notati in 22 (45%) casi La frequenza dei cambiamenti oftalmici sotto forma di stasi venosa ,
l'edema peripapillare della retina e del nervo ottico nei bambini di questo gruppo non ha avuto differenze significative con il gruppo di confronto.
Fig.5. Coloboma congenito dell'iride in un bambino nato da FIVET e EP
Tuttavia, il difetto congenito grossolano rivelato dell'analizzatore oculare sotto forma di colobomi bilaterali dell'iride, della retina e del disco del nervo ottico in un bambino del gruppo (2%), che causa una profonda compromissione della vista fin dall'infanzia, obbliga a condurre un esame oftalmologico di tutti i bambini nati da FIVET e EP (Fig.5. ).
L'analisi dello stato di salute dei neonati del gruppo IUI (60 bambini) ha rivelato una serie di caratteristiche cliniche che indicano lo stato di stress dei meccanismi adattativi. Più spesso che nel gruppo di confronto avevano prematurità (25%), valori più bassi di peso corporeo e IUGR (12%), una percentuale più alta di asfissia alla nascita (29%). Questi bambini erano caratterizzati da un'elevata frequenza di lesioni perinatali del sistema nervoso centrale, in particolare cambiamenti strutturali nel cervello e ischemia cerebrale persistente.
La principale differenza tra le madri del gruppo IUI e le madri del gruppo di confronto era la mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria durante l'intero periodo gestazionale.
I cambiamenti infiammatori agli occhi erano più comuni nel gruppo IUI: la corioretinite congenita è stata diagnosticata nel 5% dei neonati contro lo 0,4% nel gruppo di confronto. Cambiamenti nel segmento anteriore dell'occhio sotto forma di congiuntivite (16%), vasodilatazione dell'iride 20% anche
spesso accompagnato da patologia infettiva e infiammatoria dei neonati. La presenza di congestione sotto forma di stasi venosa 30%, edema retinico peripapillare 25% nei bambini del gruppo IUI sono stati diagnosticati senza differenze significative con cambiamenti simili nel gruppo di confronto. La presenza nel 5% dei bambini in questo gruppo di patologie oculari congenite di natura infiammatoria (corioretinite congenita) con prognosi sfavorevole per la funzione visiva indica l'auspicabile inclusione di bambini nel gruppo IUI nel gruppo di screening selettivo per oftalmopatologia. Non dobbiamo inoltre dimenticare la prognosi sfavorevole in relazione alle funzioni visive nei bambini del gruppo IUI con gravi lesioni strutturali del sistema nervoso centrale, che spesso causano danni alle vie visive postgenicolari.
Durante l'esame di follow-up, effettuato all'età di 4,5 - 5,5 anni, è stata rilevata patologia oculare in 20 (45%) dei 44 bambini affetti perinatalmente.
12 (27%) bambini presentavano anomalie della rifrazione clinica dell'occhio, tra le quali, come si può vedere dalla Tabella 7, prevalevano miopia e astigmatismo ipermetrope.
Tabella 7
Rifrazione clinica dei bambini colpiti perinatalmente di età compresa tra 4,5 e 5,5
Rifrazione clinica Numero di bambini (n \u003d 44)
Ipermetropia (debole) 24 54,5
Emmetropia 7 16.0
Miopia 2 4.5
Astigmatismo miope 2 4.5
Astigmatismo ipermetrope 6 13.6
Astigmatismo miopo-ipermetropico (misto) 2 4.5
Nessun riflesso 1 2D
Il gruppo di rischio per lo sviluppo della miopia comprendeva 7 (16%) bambini sani con indice di rifrazione ipermetrope ed emmetropia U 3
(6,8%) bambini hanno notato strabismo convergente associato a danni alle vie visive postgenicolari - in 2 bambini (4,5%), regredito con retinopatia di II grado e ambliopia in 1 bambino (2,2%). L'ambliopia è stata registrata in 2 (4,4%) bambini, uno dei quali ha avuto cambiamenti strutturali nel cervello nel periodo perinatale sotto forma di espansione dei ventricoli cerebrali.
Atrofia parziale del nervo ottico è stata rilevata in 1 bambino (2,2%) con danno perinatale al sistema nervoso centrale sotto forma di ischemia cerebrale, sindrome ipertensivo-idrocefalica ed emorragia subependimale verificatasi dopo la nascita
Dopo aver analizzato i dati anamnestici e confrontati con lo stato dell'organo della vista a 5 anni di età nei bambini del gruppo catamnesi, abbiamo identificato i principali fattori di rischio perinatale nell'insorgenza di patologie oculari - corso complicato della gravidanza (minaccia di parto prematuro (94%), gestosi nella seconda metà della gravidanza (45%) , ipossia fetale intrauterina cronica (68%), corso complicato del travaglio (discordinazione del travaglio, ipossia fetale acuta durante il travaglio (34%), intreccio del cordone ombelicale attorno al collo fetale (19%)).
Va notato che se nel periodo un neonato “! nei bambini colpiti perinatalmente, si sono verificati principalmente cambiamenti nella retina (edema (55,3%), presenza di zone avascolari (18,1%), cambiamenti nel calibro dei vasi sanguigni (38,2%) e, di conseguenza, edema (12,7%) ) e offuscamento dei bordi del disco del nervo ottico (38%), poi all'età di 5 anni la percentuale di errori di rifrazione è aumentata (27%)
Un'alta percentuale di morbilità oculare (45%) tra i bambini affetti da perinatalità con disturbi prevalentemente refrattivi riflette l'effetto negativo sull'organo visivo dell'ischemia cerebrale (66%), i cambiamenti strutturali nel cervello (40%), la prematurità e l'immaturità morfofunzionale. Quasi un bambino su quattro (27%) del numero di bambini affetti da perinatalità all'età di cinque anni aveva disturbi della refrattogenesi
1 Lo screening oftalmologico eseguito ha mostrato che i cambiamenti da parte dell'analizzatore visivo sono stati registrati nel 62,4% dei neonati. La maggior parte di loro ha mostrato cambiamenti transitori (55,3%) principalmente sotto forma di emorragie sotto la congiuntiva del bulbo oculare (15%), angiopatie retiniche (30%), edema retinico peripapillare (26%) ed edema della testa del nervo ottico (3%), emorragie retiniche (24,4%) Cambiamenti strutturali persistenti si riscontrano nel 7,1% dei bambini, di cui il 4,8% - alterazioni della retina e del nervo ottico, 2,5% - alterazioni del segmento anteriore e degli annessi oculari.
Gravidanza complicata (minaccia di interruzione - 27-30%, infezione acuta ed esacerbazione dell'infezione cronica nei trimestri P-III - 13-30%, mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria nella madre durante il periodo gestazionale);
Anomalie patologiche durante il parto (lungo periodo 1-P - 28%, asfissia alla nascita - 22%, intreccio del cordone ombelicale intorno al collo del bambino -28%)
3. Il gruppo di rischio per lo sviluppo dell'oftalmopatologia comprende
neonati:
Con infezione intrauterina;
Con sindrome emorragica;
4. È stato riscontrato che i cambiamenti oculari sono particolarmente frequenti (50-75%) nei bambini con disturbi neurologici: ipossici
danno cerebrale ischemico, sindrome dell'eccitabilità cerebrale o depressione del sistema nervoso centrale, cambiamenti strutturali nel cervello, emorragia intracranica
7 La frequenza dei cambiamenti oftalmici nel gruppo IVF e PE non differiva in modo significativo con il gruppo di bambini da gravidanza spontanea. Tuttavia, le malformazioni congenite degli occhi rivelate nel 2% dei casi impongono la necessità di un esame oftalmologico obbligatorio di tutti i bambini in questo gruppo.
8. I principali metodi di rilevamento dell'oftalmopatologia nei neonati sono l'esame esterno degli occhi e l'oftalmoscopia, che si consiglia di eseguire dal 1 ° al 5 ° giorno di vita del bambino, dopo 30-40 minuti. dopo essersi nutriti in uno stato di veglia Il riesame viene eseguito a seconda della patologia rivelata
9 L'esame di follow-up dello stato dell'organo della vista nei bambini affetti da perinatalità di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni ha mostrato un'alta frequenza di alterazioni oftalmologiche (45%), tra cui i disturbi della refrattogenesi (27%) predominavano sotto forma di aumento della proporzione di miopia e astigmatismo miope (23 %).
Per neonatologi
Tenendo conto della frequenza e della natura della patologia oculare rilevata nei neonati, si consiglia di raccomandare un esame da parte di un oftalmologo per i gruppi di neonati ad alto rischio.
Bambini con malformazioni congenite
Una controindicazione all'esame oftalmologico dei neonati è una condizione generale estremamente difficile del neonato.
Informare tempestivamente i genitori dei neonati sui cambiamenti oculari rilevati e sull'importanza del controllo oftalmologico dinamico,
Se necessario, mandi il bambino a istituzioni specializzate da bambini (reparti oculistici di un policlinico, ospedale)
Per oftalmologi
Includere il contingente di bambini che hanno subito una sindrome emorragica con emorragie retiniche, ischemia cerebrale ed emorragie intracraniche con lesioni di emorragie postgenicolari nel periodo neonatale.
percorsi visivi nei gruppi di controllo del dispensario a causa della possibilità di funzioni visive compromesse in età prescolare e scolare.
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11 Molchanova E3. Caratteristiche dello stato dell'organo della vista nei bambini nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni // Ross. Oftalmologia pediatrica. - 2007. - N. 4. - S. 31-33.
Firmato per la stampa il 23.01.2008
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INTRODUZIONE
CAPITOLO I (Revisione della letteratura). OFTALMOPATOLOGIA IN
PERIODO PERINATALE.
1.1. Cambiamenti nell'organo della vista in condizioni ischemiche ipossiche.
1.2. Cambiamenti nell'organo della vista durante il trauma alla nascita.
1.3. Cambiamenti nell'organo della vista nelle lesioni perinatali
1.4. Cambiamenti nell'organo della vista nei bambini con infezione intrauterina.
1.5. Cambiamenti nell'organo della vista nei bambini prematuri.
1.6. Malattie congenite degli occhi.
1.7. Lo stato dell'organo della vista nei bambini nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.
CAPITOLO II. MATERIALE E METODI DI RICERCA.
2.1. Caratteristiche cliniche generali dei bambini esaminati.
2.2. Metodi di ricerca.
CAPITOLO III. RISULTATI DELLO SCREENING OFTALMOLOGICO CONDOTTO.
CAPITOLO IV. CAMBIAMENTI OFTALMOLOGICI NEI NEONATI CON SINDROME EMORRAGICA.
4.1. Caratteristiche cliniche delle madri di neonati esaminati con sindrome emorragica.
4.2. Caratteristiche cliniche dei neonati con sindrome emorragica.
CAPITOLO V. CAMBIAMENTI OFTALMOLOGICI NEI NEONATI CON DANNI PERINATALI DEL SNC.
5.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei neonati esaminati con lesioni perinatali del SNC.
5.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce nei neonati con danno perinatale al SNC.
5.3. Cambiamenti nell'organo della vista nei neonati con danno perinatale al SNC.
CAPITOLO VI PECULIARITÀ DELLO STATO DELL'ORGANO VISIVO NEI BAMBINI NATI PER FECONDAZIONE EXTRACORPORALE E TRASFERIMENTO DI EMBRIONI.
6.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei bambini esaminati nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.
6.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce dei bambini nati dalla fecondazione in vitro e dal trasferimento dell'embrione.
6.3. Cambiamenti oftalmici nei bambini nati da fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.
CAPITOLO VII. CAMBIAMENTI OFTALMOLOGICI NEI NEONATI CON INFEZIONI INTERNE.
7.1. Caratteristiche cliniche delle madri di bambini esaminati con IUI.
7.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce dei neonati con IUI.
7.3. Cambiamenti oftalmici nei bambini con IUI.
CAPITOLO VIII. RISULTATI CATAMNESTICI
ESAMI DI BAMBINI PERINATAMENTE AFFETTI.
8.1. Caratteristiche cliniche dei neonati colpiti perinatalmente.
8.2. Cambiamenti oftalmici nei bambini affetti da perinatalità.
Introduzione alla tesisull'argomento "Pediatria", Molchanova, Elena Vyacheslavovna, abstract
L'urgenza del problema. In condizioni di bassa fertilità in Russia, il buon esito di ogni gravidanza è il compito più importante sia per ostetrici-ginecologi che per neonatologi, ad es. l'ostetricia sta diventando sempre più perinatale. Le tendenze negative nello stato di salute delle donne in gravidanza e dei neonati si sono stabilizzate. Nelle donne in gravidanza, aumenta il numero di anemie (42,9%), gestosi (21,4%), patologia del sistema cardiovascolare e reni (1,5 volte). Il parto normale è del 25-31,1%.
Tenendo conto della difficile situazione demografica, uno dei compiti principali della medicina perinatale è preservare la vita e la salute dei neonati. In connessione con il miglioramento delle tecnologie riproduttive e dei sistemi infermieristici negli ultimi anni, è stato possibile ridurre significativamente le perdite perinatali, che a sua volta ha portato ad un aumento dei bambini affetti perinatalmente (due volte negli ultimi dieci anni) e dei bambini con VIR, spesso associati a gravi malattie somatiche e patologia neurologica. La proporzione di neonati prematuri rimane allo stesso livello elevato. La gravidanza e il parto ad alto rischio rappresentano il 10% della frequenza della popolazione.
L'alta frequenza del carico perinatale dei neonati ha determinato la necessità di studiare le caratteristiche dell'oftalmopatologia nei bambini affetti perinatalmente e sviluppare metodi per la sua diagnosi tempestiva.
L'organizzazione dell'assistenza oftalmopediatrica per questa popolazione di bambini è una delle riserve per ridurre il livello di cecità e ipovisione sin dall'infanzia. La cura oftalmologica per i bambini ha iniziato ad acquisire nel nostro paese un carattere scientifico, pratico e organizzativo più o meno unificato dal 1960-1963.
Ciò è avvenuto in connessione con la creazione del Centro di Oftalmologia Pediatrica, guidato dai professori E.S. Avetisov e A.V. Khvatova, l'organizzazione del Dipartimento di Oftalmologia Pediatrica nel II MOLGMI sotto la guida del Professor E.I. Kovalevsky, la pubblicazione dei primi libri di testo, monografie e linee guida.
Dal 1968, la posizione a tempo pieno "oftalmologo infantile" è stata inserita nell'elenco delle specialità della rete ambulatoriale e stazionaria. Allo stesso tempo, iniziarono a essere creati asili nido specializzati, sanatori, policlinici oculistici consultivi e reparti oculistici in ospedali somatici specializzati e generali. Grazie all'interazione di queste strutture, è stato innanzitutto determinato il livello di patologia oculare tra i bambini. Per risolvere i problemi di lotta all'ipovisione e alla cecità, che erano le conseguenze della patologia oculare congenita (7-10% dei bambini sotto i 3 anni), era necessaria l'assistenza attiva di ostetriche, pediatri e oftalmologi.
Tentativi di screening della vista nei bambini affetti da perinatalità nel periodo neonatale sono stati ripetutamente effettuati da Perititskaya V.N., Tron E.Zh., Nizheradze R.I., Mityukov V.A., Birich T.V., Katsnelson A.B, Dubiley O V.V., Kaysarova A.JL, Silyaeva N.F., Paramey O.V., Sidorenko E.I. e così via. .
Grazie a questi fondamentali lavori negli ultimi anni sono state accumulate notevoli conoscenze sull'oftalmopatologia dell'infanzia. Gli oftalmologi nazionali e stranieri sono giunti a un'opinione unanime sull'importante ruolo della patologia della gravidanza, del parto e del periodo postpartum nel verificarsi della patologia oculare congenita. Tuttavia, la maggior parte degli studi è dedicata allo studio strettamente focalizzato di una particolare patologia del periodo perinatale, mentre nei bambini affetti perinatali esiste una combinazione di diversi dei suoi tipi. Spesso il lavoro è stato eseguito da una posizione oftalmica senza tener conto dello stato neonatale del bambino. Nei sussidi metodologici educativi e nei documenti direttivi, non ci sono chiare indicazioni sui tempi e sulla frequenza dell'esame diagnostico degli occhi nei bambini, i criteri per la prognosi e il rischio per lo sviluppo della patologia oculare.
I medici-neonatologi non conoscono il metodo di esame dell'organo della vista nei neonati, che ha una certa specificità. Non tutti i grandi centri perinatali urbani e gli ospedali per la maternità, per non parlare di quelli regionali, hanno un oftalmologo a tempo pieno. Questi sono i compiti che nel prossimo futuro dovranno essere risolti da una nuova direzione in perinatologia: l'oftalmologia perinatale.
È importante studiare la patologia degli occhi nei bambini con lesioni cerebrali ipossico-ischemiche, potenzialmente infetti da infezioni oftalmotropiche, nati prematuramente, concepiti con FIVET e con altri fattori di rischio nosologico.
Tenendo conto del fatto che lo sviluppo dell'analizzatore visivo si verifica più intensamente nei primi sei mesi della vita postnatale del bambino, la diagnosi precoce dei bambini dai gruppi a rischio per l'oftalmopatologia e l'assistenza tempestiva a loro impedirà lo sviluppo di cecità, ipovisione e ridurrà il numero di persone con disabilità fin dall'infanzia. In relazione a quanto sopra, l'introduzione dello screening perinatale per l'oftalmopatologia nelle istituzioni ostetriche è di grande importanza.
Lo screening può essere definito come l'attenta rilevazione dei segni subclinici della malattia. Quando si esegue lo screening, è necessario rispettare le seguenti regole:
1. La malattia da sottoporre a screening dovrebbe essere un importante problema di salute.
2. Devono essere note le caratteristiche del decorso clinico della malattia.
3. Deve esistere un metodo efficace per trattare questa patologia.
4. I test utilizzati per lo screening dovrebbero essere tecnicamente semplici, accessibili per un uso di massa, non comportare manipolazioni invasive e non richiedere apparecchiature costose.
5. Lo screening utilizza test efficaci con un livello appropriato di specificità e sensibilità.
6. Per la malattia oggetto di screening, deve essere presente un servizio diagnostico completo e un trattamento terapeutico adeguato.
7. L'intervento precoce nel processo patologico dovrebbe avere un effetto benefico sul suo esito.
8. I programmi di screening non devono essere costosi.
9. I programmi di screening dovrebbero essere in corso.
Screening alla nascita: efficace nel rilevare patologie grossolane. L'oftalmoscopia aiuta a identificare le opacità nel supporto ottico, i cambiamenti nelle strutture anatomiche dell'occhio e dei suoi annessi. I cambiamenti di rifrazione durante questo periodo non sono affidabili.
La maggior parte della ricerca è rivolta alla patologia dei neonati prematuri, in quanto contingente di bambini più vulnerabile. Per rilevare la retinopatia della prematurità, lo screening viene effettuato per tutti i neonati pretermine di peso inferiore a 1500 ge età gestazionale inferiore a 32 settimane.
Lo screening è appropriato anche nei gruppi di bambini ad alto rischio di sviluppare la malattia. Ad esempio, con una predisposizione ereditaria alla cataratta, glaucoma, retinoblastoma, ecc.
La questione dello screening per l'individuazione di processi infettivi nel periodo neonatale rimane controversa.
Per risolvere il problema della formazione di gruppi per lo screening oftalmologico, è necessario studiare e chiarire i dati statistici sulla patologia oculare tra il contingente di neonati a termine con varie patologie del periodo perinatale.
SCOPO DELLO STUDIO
Sviluppare un programma di screening per la diagnosi precoce di oftalmopatologia e creare le condizioni per la prevenzione attiva del deficit visivo funzionale nei neonati a termine.
COMPITI DELLA RICERCA
1. Identificare la frequenza e la natura dell'oftalmopatologia nei neonati a termine.
2. Valutare il significato dei fattori di rischio perinatale nella comparsa di lesioni dell'organo della vista nei neonati e formare i gruppi a rischio di bambini per lo sviluppo dell'oftalmopatologia.
3. Determinare i marker di deficit visivo precoce e il loro valore prognostico.
4. Sviluppare il regime ottimale di esame degli occhi nei neonati.
NOVITÀ SCIENTIFICA
Per la prima volta è stata dimostrata l'opportunità di uno screening oftalmologico selettivo nelle condizioni del centro perinatale nei neonati a termine nel primo periodo postnatale.
Basato sull'uso di moderni dispositivi diagnostici (oftalmoscopio binoculare di Skepen e oftalmoscopio panoramico
Panoptics "di WelchAllyn, USA), sono state determinate la frequenza e la natura della patologia oculare nei neonati.
È stato riscontrato che i cambiamenti da parte dell'analizzatore visivo nel periodo neonatale sono stati registrati nel 62,4% dei bambini. Tuttavia, la maggior parte di loro sono di natura transitoria; disturbi persistenti si riscontrano nell'11% dei bambini. Soprattutto spesso, i cambiamenti agli occhi si riscontrano nei bambini nati da donne con gravidanze patologiche e che avevano disturbi del sistema nervoso centrale nel periodo perinatale.
Per la prima volta viene mostrato il significato diagnostico dell'impulso venoso retinico spontaneo nei neonati.
IMPORTANZA PRATICA A seguito delle ricerche condotte sono state sostanziate e introdotte nella pratica dei reparti neonatali le moderne metodiche diagnostiche strumentali, sono state sviluppate linee guida per il loro utilizzo nell'ambito dello screening oftalmologico di massa.
Lo screening oftalmologico crea le basi per la correzione tempestiva della patologia oculare (ambliopia, disturbi della refrattogenesi, atrofia parziale del nervo ottico, ecc.) L'introduzione del programma di screening oftalmologico sviluppato nelle attività dei centri perinatali regionali ridurrà la disabilità fin dall'infanzia.
DISPOSIZIONI DI PROTEZIONE:
1. Lo screening oftalmologico neonatale in un centro perinatale ha permesso di determinare il livello e la natura della patologia oculare tra i neonati a termine.
2. Fattori di rischio identificati coinvolti nella formazione della patologia oculare:
Fruttificazione materna:
Gravidanza e parto ad alto rischio (gravidanza complicata (gestosi, insufficienza feto-placentare, esacerbazione cronica e presenza di infezione acuta), discordinazione del travaglio durante il parto spontaneo, feto grande, asfissia alla nascita, intreccio del cordone ombelicale)).
L'uso delle tecnologie riproduttive nelle donne con una storia ostetrica e ginecologica gravata (FIVET e EP)
Neonatale:
Danno perinatale al sistema nervoso centrale
Malattie infettive del neonato (IUI)
3. Lo screening neonatale selettivo ha permesso di identificare un gruppo di bambini con alterazioni oculari persistenti che necessitavano di correzione precoce e prevenzione di gravi complicanze
L'ATTUAZIONE IN PRATICA
I risultati della ricerca e della valutazione dell'oftalmopatologia nei bambini, il metodo di esame oftalmologico utilizzando moderne apparecchiature diagnostiche sono stati introdotti nel lavoro pratico dei dipartimenti neonatali del Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia delle Rosmedtechnologies (FSI NCAGiP Rosmedtechnology)
Pubblicazione dei risultati della ricerca: sono state pubblicate 11 pubblicazioni sull'argomento della tesi.
STRUTTURA E SCOPO DELLA DISSERTAZIONE
Il lavoro è presentato su 186 pagine di testo per computer e consiste in un'introduzione, otto capitoli, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti. L'opera è illustrata con 54 tabelle e 15 figure. L'indice bibliografico comprende 169 fonti letterarie, di cui 94 opere di autori nazionali e 75 straniere.
Conclusione della ricerca della tesisul tema "Screening selettivo per l'individuazione dell'oftalmopatologia nei neonati a termine"
1. Lo screening oftalmologico condotto ha mostrato che i cambiamenti nell'analizzatore visivo sono registrati nel 62,4% dei neonati. La maggior parte di loro ha mostrato cambiamenti transitori (55,3%) principalmente sotto forma di emorragie sotto la congiuntiva del bulbo oculare (15%), angiopatie retiniche (30%), edema retinico peripapillare (26%) ed edema della testa del nervo ottico (3%), emorragie retiniche (24,4%). Cambiamenti strutturali persistenti si riscontrano nel 7,1% dei bambini. Di questi, il 4,8% - cambiamenti nella retina e nel nervo ottico, il 2,5% - cambiamenti nel segmento anteriore e negli annessi degli occhi.
2. I fattori di rischio per l'insorgenza di disturbi oftalmici nei neonati devono essere considerati:
L'uso di tecnologie di riproduzione assistita (FIVET e EP);
Gravidanza complicata (minaccia di interruzione - 27-30%, infezione acuta ed esacerbazione dell'infezione cronica nei trimestri 1I-III -13-30%, mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria nella madre durante il periodo gestazionale);
Anomalie patologiche durante il parto (periodo G-II prolungato -28%, asfissia alla nascita - 22%, intreccio del cordone ombelicale attorno al collo del bambino -28%).
3. Il gruppo di rischio per lo sviluppo della patologia oftalmica comprende i neonati:
Con un peso corporeo durante il parto spontaneo superiore a 3340 g;
Con danno perinatale al SNC;
Con infezione intrauterina;
Con sindrome emorragica;
Concepito con l'ausilio di tecnologie di riproduzione assistita.
4. È stato rivelato che i cambiamenti oculari sono particolarmente frequenti (50-75%) nei bambini con disturbi neurologici: danno cerebrale ischemico ipossico, sindrome da eccitabilità cerebrale o depressione del SNC, cambiamenti strutturali nel cervello, emorragie intracraniche.
5. È stato riscontrato che la frequenza dei cambiamenti nell'organo della vista nei bambini con IUI ha raggiunto il 43%, tra cui la frequenza dei cambiamenti infiammatori sotto forma di congiuntivite acuta era del 16%, corioretinite - 5%, uveite congenita - 1,6%.
6. I marcatori di emorragie retiniche sono varie manifestazioni della sindrome emorragica (cefalematomi, sindrome emorragica cutanea), che li accompagnano nel 45% dei casi.
Il polso venoso retinico spontaneo, la cui scomparsa è stata notata in quasi un paziente su due con lesioni del SNC, è un marker di patologia neurologica.
7. La frequenza dei cambiamenti oftalmici nel gruppo IVF e PE non ha avuto differenze significative con il gruppo di bambini da gravidanza spontanea. Tuttavia, le malformazioni congenite degli occhi rivelate nel 2% dei casi impongono la necessità di un esame oftalmologico obbligatorio di tutti i bambini in questo gruppo.
8. I principali metodi di rilevamento dell'oftalmopatologia nei neonati sono l'esame esterno degli occhi e l'oftalmoscopia, che si consiglia di eseguire dal 1 ° al 5 ° giorno di vita del bambino, dopo 30-40 minuti. dopo aver mangiato da sveglio. Il riesame viene eseguito in base alla patologia identificata.
9. L'esame di follow-up dello stato dell'organo della vista in bambini affetti da perinatalità di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni ha mostrato un'alta frequenza di alterazioni oftalmiche (45%), tra le quali prevalgono i disturbi della refrattogenesi (27%) sotto forma di un aumento della proporzione di miopia e astigmatismo miopico ( 23%).
Per neonatologi
Tenendo conto della frequenza e della natura della patologia oculare rilevata nei neonati, si raccomanda di raccomandare un esame oftalmologico per i gruppi di neonati ad alto rischio:
Bambini nati con l'ausilio di tecnologie di riproduzione assistita (FIV e EP), madri con anomalie patologiche durante la gravidanza e il parto;
Bambini nati da madri la cui gravidanza è proseguita sullo sfondo di infezioni acute ed esacerbazioni di infezioni croniche;
Bambini con malformazioni congenite;
Bambini che hanno subito ipossia e hanno disturbi neurologici (ischemia cerebrale, emorragia intracranica, disfunzione cerebrale, cambiamenti strutturali nel cervello).
Una controindicazione all'esame oftalmologico dei neonati è una condizione generale estremamente difficile del neonato.
Per rispettare le fasi di osservazione è necessario:
Informare tempestivamente i genitori dei neonati sui cambiamenti oculari rilevati e sull'importanza del controllo oftalmologico dinamico;
Informare tempestivamente il pediatra e l'oftalmologo locali sui cambiamenti identificati;
In caso di necessità, mandi il bambino a istituzioni specializzate da bambini (i reparti di occhio di un policlinico, l'ospedale).
Per oftalmologi
Includere il contingente di bambini che hanno sofferto nel periodo neonatale di sindrome emorragica con emorragie retiniche, ischemia cerebrale ed emorragie intracraniche con danno alle vie visive postgenicolari nei gruppi di controllo del dispensario a causa della possibilità di funzioni visive compromesse in età prescolare e scolare.
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In oftalmologia vengono utilizzati metodi di ricerca strumentale, basati sui risultati della scienza moderna, che consentono la diagnosi precoce di molte malattie acute e croniche dell'organo della vista. I principali istituti di ricerca e cliniche per le malattie degli occhi sono dotati di tali apparecchiature. Tuttavia, un oftalmologo di varie qualifiche, nonché un medico generico, utilizzando un metodo di esame non strumentale (esterno (esame esterno) dell'organo della vista e dei suoi annessi), può eseguire una diagnostica espressa e fare una diagnosi preliminare in molte condizioni oftalmiche urgenti.
La diagnosi di qualsiasi patologia oculare inizia con la conoscenza della normale anatomia dei tessuti oculari. Innanzitutto, devi imparare come esaminare l'organo della vista in una persona sana. Sulla base di questa conoscenza, è possibile riconoscere le più comuni malattie degli occhi.
Lo scopo dell'esame oftalmologico è valutare lo stato funzionale e la struttura anatomica di entrambi gli occhi. I problemi oftalmici nel luogo in cui si verificano sono suddivisi in tre aree: l'apparato accessorio dell'occhio (palpebre e tessuti perioculari), il bulbo oculare stesso e l'orbita. Un'indagine di base completa include tutte queste aree tranne l'orbita. Per il suo esame dettagliato, è necessaria un'attrezzatura speciale.
Procedura generale di esame:
- test dell'acuità visiva - determinazione dell'acuità visiva per la distanza, per la vicinanza con gli occhiali, se il paziente li usa, o senza di essi, nonché attraverso un piccolo foro con acuità visiva inferiore a 0,6;
- autorefrattometria e / o skiascopia - determinazione della rifrazione clinica;
- studio della pressione intraoculare (IOP); quando si alza, viene eseguita l'elettrotonometria;
- studio del campo visivo con il metodo cinetico e secondo le indicazioni - con il metodo statico;
- determinazione della percezione del colore;
- determinazione della funzione dei muscoli extraoculari (raggio d'azione in tutti i campi visivi e screening per strabismo e diplopia);
- esame delle palpebre, della congiuntiva e del segmento anteriore dell'occhio sotto ingrandimento (usando lenti o una lampada a fessura). L'esame viene effettuato con l'utilizzo di coloranti (fluoresceina sodica o rosa bengala), oppure senza di essi;
- esame in luce trasmessa: viene determinata la trasparenza della cornea, delle camere oculari, del cristallino e del corpo vitreo;
- oftalmoscopia del fondo.
Vengono utilizzati test aggiuntivi in \u200b\u200bbase ai risultati di una storia o di un esame iniziale.
Questi includono:
- gonioscopia: esame dell'angolo della camera anteriore dell'occhio;
- esame ecografico del polo posteriore dell'occhio;
- biomicroscopia ecografica del segmento anteriore del bulbo oculare (UBM);
- cheratometria della cornea - determinazione del potere di rifrazione della cornea e del raggio della sua curvatura;
- esame della sensibilità della cornea;
- esame con lente del fondo oculare dei dettagli del fondo oculare;
- angiografia del fondo oculare fluorescente o verde indocianina (FAG) (ICZA);
- elettroretinografia (ERG) ed elettrooculografia (EOG);
- studi radiologici (raggi X, tomografia computerizzata, risonanza magnetica per immagini) delle strutture del bulbo oculare e delle orbite;
- diafanoscopia (transilluminazione) del bulbo oculare;
- esooftalmometria: determinazione della stabilità del bulbo oculare dall'orbita;
- pachimetria della cornea - determinazione del suo spessore in diverse aree;
- determinazione delle condizioni del film lacrimale;
- microscopia a specchio della cornea - esame dello strato endoteliale della cornea.
T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina
e) Perché è necessaria la ricerca sullo screening in oftalmologia pediatrica? I bambini piccoli non possono segnalare in modo affidabile i cambiamenti nella vista in uno o entrambi gli occhi. Solo un numero limitato di specialisti è in grado di eseguire esami oculistici nei bambini e il loro numero è in costante diminuzione. Per questi motivi, a molte malattie degli occhi nei bambini viene diagnosticato un trattamento tardivo. La necessità di screening è diventata evidente dopo l'emergere di dati sulla rilevazione di oltre il 50% delle condizioni oftalmologiche dei bambini che influenzano la vista del bambino, di regola, da parte di pediatri o medici di famiglia durante la diagnostica di screening.
b) Cos'è lo screening? "Lo screening è il test sistematico o l'interrogatorio di individui a rischio ragionevole per un particolare disturbo al fine di migliorare l'efficacia di ulteriori valutazioni o misure preventive immediate tra i pazienti che non hanno cercato assistenza medica per i sintomi del disturbo". Lo screening della popolazione identifica i soggetti con una malattia prima che i sintomi si sviluppino. Inoltre, lo screening può essere utilizzato per rilevare un fattore di rischio per una futura malattia o il suo decorso asintomatico.
a) Quando è appropriato un test di screening? I criteri per l'importanza e la fattibilità dei programmi di screening sono stati sviluppati dall'Organizzazione mondiale della sanità. Sono divisi in gruppi:
Lo screening è fattibile e accettabile per coloro che partecipano allo studio? (criteri 4, 5, 6). Sono necessari test prima che i sintomi si sviluppino per aiutare a stabilire i fattori di rischio per la malattia o una diagnosi nella fase asintomatica della malattia. Tali test devono avere sensibilità e specificità sufficienti per essere utili, affidabili e sicuri.
La malattia è riconosciuta, è possibile curarla, c'è consenso su chi trattare e come e ci sono mezzi tecnici sufficienti per l'esame e il trattamento? (2,3,7,8) La comprensione e l'opinione unanime sul decorso naturale della malattia è necessaria per valutare la probabilità di progressione della sua forma asintomatica, rilevata dallo screening, a sintomatica. Il trattamento deve essere accettabile, accessibile e ben concordato. Lo screening per una malattia terminale, specialmente nei bambini troppo piccoli per consentire, comporta il rischio di danni significativi.
Esiste un programma per l'implementazione diffusa e continua dello screening? (1) Lo studio di screening è complesso, il che dà speranza per la sua idoneità. La disponibilità diversa porta all'esclusione dallo screening di coloro che hanno maggiori probabilità di beneficiarne.
Qual è l'utilità in termini di costi del programma nel suo insieme, comprese le procedure e la ricerca di follow-up, e come si confronta con le risorse disponibili per altre condizioni? (1.9) È necessaria un'analisi costi-benefici. Un confronto costi-benefici (analisi costi-benefici) dovrebbe indicare la superiorità dello screening rispetto alle alternative: istruzione pubblica attraverso campagne di informazione, sorveglianza medica per la diagnosi precoce dei sintomi o maggiori risorse per il trattamento.
d) Tipi di screening:
1. Screening primario... La popolazione nel suo insieme viene intervistata, rilevata o testata. Questo accade in un momento o a intervalli regolari. Di norma, viene eseguito in uno o in un altro gruppo di età.
Esempio: Valutazione del riflesso pupillare rosso nei neonati.
2. Screening a profilo singolo (mirato)... Un test o uno studio viene offerto a una categoria di individui a maggior rischio di malattie o complicanze.
Esempio: Screening per la retinopatia diabetica.
3. Screening opportunistico... Un test o uno studio viene offerto a un paziente che visita una struttura sanitaria per un altro motivo.
Esempio: valutazione dell'acuità visiva o esame della retina durante la valutazione dell'ostruzione congenita del dotto nasolacrimale.
4. Screening a cascata... Test su parenti del paziente ad alto rischio di questa malattia; è la principale forma di screening nella genetica clinica.
Il valore dello screening a cascata è particolarmente importante per le famiglie consanguinee. In altre famiglie, il beneficio dello screening diminuisce rapidamente man mano che il candidato si allontana dal probando, quando rappresenta solo una piccola percentuale dei portatori totali nella popolazione generale.
Esempio 1: screening della mutazione nei parenti di un probando con retinoblastoma.
Esempio 2: esame clinico dei parenti di una persona con sindrome di Marfan per l'identificazione dei sintomi clinici maggiori e minori.
e) Screening vs sorveglianza attiva... Quando la prevalenza della malattia sottostante allo screening iniziale è bassa (ad esempio, è necessario eseguire centinaia di studi sul riflesso pupillare rosso neonatale per diagnosticare un'anomalia), le linee guida dell'OMS dovrebbero giustificare lo screening. Se la probabilità di risultati positivi ai test in un particolare gruppo di popolazione è alta, viene utilizzata la sorveglianza attiva invece dello screening.
Esiste uno spettro continuo dallo screening primario all'assistenza clinica per un singolo paziente. Poiché ogni categoria di assistenza sanitaria ha i propri compiti, è necessario capire chiaramente di quali di essi ha bisogno il paziente.
e) Screening genetico... La natura specifica e variabile dello screening genetico è riconosciuta nei criteri di valutazione del programma. Una volta ridotti i costi, vi è una pressione da parte degli individui, delle famiglie, dei gruppi di supporto dei pazienti e dell'interesse commerciale nei test per malattie genetiche specifiche o tratti complessi dei marcatori genetici.
I criteri dell'OMS sono ugualmente validi per lo screening genetico, ma sono stati estesi per accogliere considerazioni specifiche, come gli interessi di altri membri della famiglia che possono essere portatori di un'anomalia genetica identificata accidentalmente durante lo screening a cascata, assicurando che i partecipanti siano pienamente consapevoli dei limiti del dosaggio e degli effetti dei cambiamenti genetici e tiene conto anche dell'impatto psicologico.
g) Analisi del test di screening... Uno screening efficace richiede un test che identifichi accuratamente un fattore di rischio o un segno presintomatico, che a sua volta è un predittore del successivo sviluppo della malattia. Il test dovrebbe essere considerato attendibile da esperti ed essere affidabile nel tempo. La soglia ottimale tra i risultati del test quantitativo positivo e negativo (ad esempio, l'acuità visiva) varia a seconda delle condizioni; ad esempio, è richiesta un'elevata sensibilità nello screening per la retinopatia della prematurità a causa delle gravi conseguenze di ogni caso falso negativo.
Metodi statistici descrittivi come la curva ROC possono aiutare a prendere queste decisioni, per trovare l'equilibrio ottimale tra sensibilità e specificità. Un'analisi degli studi precedenti è un prerequisito prima dell'inizio del programma, seguito dal suo affinamento con un controllo costante della qualità.
h) Preparazione di un esame di screening... La Government Health Initiative garantirà finanziamenti e parità di accesso. La chiave del successo è una preparazione complessa e completa.
1. Definizione degli obiettivi. Ce ne sono molti:
e. Migliorare gli esiti della malattia.
b. Limitare gli effetti nocivi dello screening.
a. Espansione dell'attuazione.
informare i partecipanti sulle aspettative realistiche per lo screening.
e. Limitazione dei costi.
2. Calcolo delle risorse richieste. La quantificazione è documentata coprendo tutti gli aspetti del processo di screening, inclusi studi di casi con risultati discutibili e trattamento se viene rilevata una malattia.
3. Determinazione di una strategia di lavoro. Vengono creati protocolli per garantire il funzionamento integrato del programma, la distribuzione delle responsabilità e le modalità di documentazione.
4. Sviluppo di un sistema informatico per l'identificazione e l'attrazione dei pazienti / partecipanti che si integra con i sistemi utilizzati per la gestione della selezione e del rinvio. Spiega cosa comporta l'invito e fornisce una visione realistica dei possibili risultati, compresi i risultati di screening falsi negativi.
5. Fornire un test di screening. Il metodo e il luogo della ricerca sono determinati.
6. Garantire lo svolgimento degli eventi. Le risorse cliniche dovrebbero essere disponibili prima di iniziare il programma per garantire il rinvio immediato e il trattamento per la malattia identificata.
7. Minimizzazione dei risultati di screening discutibili. I pazienti con risultati di screening poco chiari richiedono un ulteriore trattamento, che spesso consuma risorse. La scelta del giusto test di screening può ridurre il numero di risultati discutibili.
8. Un programma di screening richiede gestione del personale, formazione, comunicazione, coordinamento e gestione della qualità, inclusi audit, ricerca e sviluppo.
e) Motivazioni per lo screening... La convalida richiede un'ampia popolazione di pazienti e una stretta aderenza al protocollo. Dimostrare i vantaggi dello screening utilizzando studi randomizzati controllati è una parte importante della preparazione per un programma di screening.
I vantaggi di un programma di screening attivo vengono valutati utilizzando l'analisi delle tendenze delle serie temporali, idealmente con la raccolta dei dati che continua fino all'inizio dello screening. Inoltre, è possibile effettuare confronti simultaneamente in una popolazione non soggetta allo screening, ad esempio tra paesi.
1. Risultati di parte... Gli studi di screening sono soggetti a bias a causa della selezione dei pazienti. Il bias dei risultati si manifesta a sostegno di risultati migliori.
Bias di auto-selezione: le persone che accettano un invito alla proiezione sono diverse da quelle che lo rifiutano; solo il controllo randomizzato può eliminare completamente il problema.
Bias di runtime: la diagnosi precoce dei casi mediante screening dà la falsa impressione di una sopravvivenza più lunga o di una lenta progressione della malattia.
Bias di durata: È più probabile che lo screening rilevi una malattia a progressione lenta o statica rispetto ai casi a progressione rapida.
Identificazione di casi clinicamente insignificanti: non in tutti i casi, i cambiamenti patologici continueranno a svilupparsi in una malattia clinicamente significativa e, in assenza di screening, rimarranno non diagnosticati. Tali casi possono dare l'impressione di un trattamento di successo.
Il mancato controllo di queste influenze si sospetta quando non vi è un miglioramento sufficiente dei tassi di successo del trattamento basati sulla popolazione stabiliti dall'analisi delle tendenze delle serie temporali, nonostante l'apparente recupero del paziente sulla base dei risultati dello screening.
2. Variazione della pratica di screening... La pratica ottimale dello screening varia a seconda del luogo e del tempo. L'età e il peso alla nascita dei bambini con retinopatia della prematurità varia da paese a paese e nel tempo, quindi i criteri clinici ottimali sono diversi per le popolazioni destinatarie dello screening. Le differenze nelle politiche di screening sono anche associate a credenze e valori diversi.
per) Screening nei paesi in via di sviluppo... I sistemi sanitari nei paesi in via di sviluppo sono spesso sottovalutati, con carichi di lavoro sovrastimati, soprattutto nelle zone rurali. Le famiglie, in particolare le madri, sono limitate dal benessere e dall'istruzione e sono spesso svantaggiate in termini di diritti. La carestia, la siccità, i disordini civili o la guerra possono distruggere il sistema di soccorso. Tuttavia, uno screening adeguato è utile se mirato a malattie ad alta prevalenza con bassi costi di screening e trattamenti poco costosi (bicchieri, vitamine, antibiotici essenziali) che possono essere avviati immediatamente.
Quando le risorse sono fortemente limitate, un'analisi costi-benefici faciliterà la scelta tra lo screening e alternative come l'istruzione, le campagne di informazione, il monitoraggio del bambino, la vaccinazione di massa (ad esempio la rosolia) o la prevenzione delle malattie (ad esempio l'ossimetria per i bambini prematuri).
l) Risultato atteso... Idealmente, i programmi di screening dovrebbero utilizzare prove oggettive dei benefici e la prioritizzazione delle risorse per ottenere il massimo beneficio. Altri fattori che influenzano la strategia di screening sono mostrati nella figura seguente. La convinzione nei benefici della diagnosi presintomatica della malattia ha portato al sostegno dei media, del pubblico, dei gruppi di supporto e dei professionisti per alcuni programmi di screening, che non è supportato da prove.
I valori sociali influenzano la priorità del supporto per i programmi di screening delle malattie emotive da parte dei media, del pubblico, dei gruppi di supporto e dei professionisti. Gli interessi commerciali influenzano le politiche di screening a vari livelli.
m) Conseguenze legali... Lo screening rileva solo una certa percentuale di casi. Quando un bambino si ammala nonostante lo screening precedente, c'è una significativa frustrazione familiare e ansia professionale, anche se non viene commesso alcun errore. Questa è la differenza tra lo screening e un approccio individuale al paziente; la sensibilità di qualsiasi test di screening ottimale è inferiore al 100%, evitando così una specificità estremamente bassa, dannosa per test e trattamenti non necessari.
L'eliminazione di tali problemi inizia prima dello screening stesso assicurando che le persone invitate allo screening siano pienamente informate, compreso il fatto che solo una parte delle persone che necessitano di un ulteriore esame viene identificata e perché ciò è necessario. In questo caso, il soggetto è in grado di prendere una decisione consapevole se desidera partecipare al programma. Preparati a dimostrare retrospettivamente che il consenso informato è avvenuto. Il servizio di screening dovrebbe dimostrare un controllo di qualità e risultati paragonabili agli obiettivi e ai programmi equivalenti.
n) Screening della vista nei bambini... Lo scopo principale della maggior parte delle valutazioni di screening della vista nei bambini nei paesi sviluppati è identificare l'ambliopia. La procedura stabilita varia notevolmente, includendo tre fasi:
Screening della vista nei bambini in età prescolare... Il vantaggio della diagnosi precoce dell'ambliopia o dei fattori di rischio che possono portare all'ambliopia è controbilanciato da una partecipazione relativamente bassa, dalla mancanza di un test perfetto, dall'incertezza sui fattori di rischio ambliogeni e dal loro sviluppo naturale. Lo screening della vista nei bambini in età prescolare non è generalmente accettato in questo momento, ma la ricerca continua su criteri, metodi e strumenti che potrebbero renderlo possibile.
Screening della vista in età scolare ha i vantaggi di un reclutamento prolungato e di un ragionevole consenso per i test e il trattamento. La visione di sé è il risultato principale del test, non un esame per possibili fattori di rischio. C'è motivo di credere che l'ambliopia diagnosticata intorno ai cinque anni sia completamente curabile. Tuttavia, è stato suggerito che l'ambliopia e lo strabismo anisometropici, l'annebbiamento della cozza e altre cause di ambliopia potrebbero essere state rilevate in precedenza.
Screening della vista negli scolari molto probabilmente per rilevare l'ametropia non corretta e può essere garantito nei paesi in via di sviluppo dove è la principale causa di disabilità visiva. Dopo che il bambino è andato a scuola, un ulteriore screening per l'ambliopia diventa inefficace, poiché nuovi casi di ambliopia non si sviluppano e la condizione diventa incurabile.
di) Conclusione... Lo screening è uno strumento prezioso per rilevare alcune malattie degli occhi infantili quando il trattamento è ancora possibile. Tuttavia, lo screening è un complesso di aspetti contrastanti. È importante eseguire esami di alta qualità prima di implementare un programma di screening. Non è appropriato eseguire uno screening inappropriato a beneficio del paziente e della popolazione generale. Diversi paesi hanno istituito autorità nazionali per ottimizzare e ottimizzare le politiche di screening della salute pubblica.
Retinoblastoma diagnosticato mediante screening degli occhi. In alcuni casi, lo screening rivela una malattia lentamente progressiva o clinicamente insignificante, che porta a risultati distorti.
La presenza di atrofia corioretinica e cavità cistiche intratumorali suggeriscono dimensioni statiche a lungo termine o regressione spontanea precoce.
La lesione è stata osservata senza trattamento e nei 24 mesi successivi si è verificata una lenta regressione.
Diagramma di flusso della pianificazione del test di screening. Il grafico di screening è il mezzo standard con cui vengono pianificate risorse e protocolli per programmi proposti o in corso.
Tutti i possibili percorsi di sviluppo degli eventi sono considerati insieme al numero stimato o effettivo di pazienti dopo ogni fase.
Differenze nel peso alla nascita e nell'età gestazionale nei bambini con grave retinopatia della prematurità nei paesi a basso, medio e alto reddito. Le linee orizzontali e verticali rappresentano i criteri usuali per lo screening della retinopatia della prematurità.
Si può vedere che molti pazienti nei paesi a reddito medio e basso non soddisfano questi criteri.
Fattori che influenzano la strategia di screening.
A Tra le mura della nostra clinica, spesso ci troviamo di fronte a situazioni in cui, dopo aver sentito questa o quella diagnosi oftalmologica, i genitori fanno la domanda: " Da quanto tempo abbiamo questo problema?? ", E sono molto sorpresi quando sentono in risposta:" Questo problema non è di tre settimane, e nemmeno di diversi mesi, è una patologia congenita". E spesso vediamo lo sguardo stupito e confuso di papà e mamme. E quando iniziamo a chiedere quando hanno visitato l'oftalmologo, otteniamo molte opzioni di risposta, come ad esempio:
- "Perché farlo prima della scuola?"
- "Eravamo - ci è stato detto con l'età, tutto passerà."
- "Ci è stato assicurato che è impossibile esaminare un bambino fino all'età di 3 anni" e così via.
Avere noi al centro i bambini vengono esaminati da un oftalmologo di qualsiasi età... Già all'età di 1 anno, il nostro specialista può dire con sicurezza la patologia congenita è presente o assente nel bambino, se il suo sistema visivo è in ritardo nello sviluppo, se c'è una minaccia di strabismo, ecc.
Come possiamo controllare rapidamente e facilmente la vista dei bambini di età inferiore a 1 anno?
T ora nel nostro centro di Kharkov, grazie al dispositivo "Plusoptix, Gemany" possiamo con alta precisione scansiona il sistema visivo del bambino da 3 mesi.
La procedura di verifica è molto semplice e non richiede alcuno sforzo da parte del bambino.
A Il rach effettua misurazioni con il dispositivo Plusoptix entro 15-30 secondi. In questo momento, il bambino è tra le braccia dei genitori, attiriamo la sua attenzione con un suono speciale. A seconda del risultato dello screening, il medico fornisce ulteriori raccomandazioni e fornisce al paziente il risultato dell'esame.
Perché lo screening oftalmico nell'infanzia è così importante?
DI la particolarità delle malattie degli occhi è tale che non sono accompagnate da sensazioni dolorose (ad eccezione delle lesioni) , quindi, il bambino non è in grado di rendersi conto che vede male e non può informarne i genitori.
P La prima visita dall'oculista dovrebbe essere programmata a 3-4 mesi. È a questa età che viene stabilita la corretta posizione degli occhi e le possibili patologie sono già visibili. Il medico valuta le condizioni del nervo ottico e dei vasi retinici, che sono un indicatore del tono dei vasi cerebrali. In questa età ci sono segni di malattie così gravi come:
a glaucoma congenito (aumento della pressione intraoculare),
per ataract (opacità del cristallino),
p toses (abbassamento della palpebra superiore),
s neoplasie maligne che richiedono un intervento chirurgico urgente.
E Se aggiungiamo anche strabismo paralitico e alcune anomalie nello sviluppo della rifrazione, che sono già possibili non solo diagnosticare, ma anche correggere con successo all'età di un anno, diventa evidente quanto lo screening oftalmico precoce è importante.