Prerequisiti per l'emorragia post-partum tardiva. Emorragia postpartum precoce e tardiva: cause e trattamento

16.04.2020

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Sanguinamento precoce periodo postpartum - Si tratta di sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore dopo il parto.

L'ipotensione dell'utero è una debolezza nella contrattilità dell'utero e nel suo tono insufficiente.

L'atonia uterina è una perdita completa del tono e della contrattilità dell'utero, che non risponde ai farmaci e ad altri stimoli.

Epidemiologia

Classificazione

Vedere il sottocapitolo "Emorragia nel periodo successivo".

Eziologia e patogenesi

Il sanguinamento nel primo periodo postpartum può essere causato dalla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, ipo e atonia dell'utero, una violazione del sistema di coagulazione del sangue, rottura dell'utero.

Le cause del sanguinamento ipo e atonico sono violazioni della contrattilità del miometrio dovute al parto (gestosi, malattie somatiche, endocrinopatie, cambiamenti cicatriziali nel miometrio, ecc.).

Le cause del sanguinamento in violazioni del sistema emostatico possono essere difetti sia congeniti che acquisiti del sistema emostatico che sono presenti prima della gravidanza (porpora trombocitopenica, malattia di von Willebrand, angioemofilia), nonché vari tipi di patologia ostetrica che contribuiscono allo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata e del verificarsi di sanguinamento durante il parto e nel primo periodo postpartum. Lo sviluppo di disturbi della coagulazione del sangue di natura tromboemorragica si basa sui processi di attivazione patologica della coagulazione del sangue intravascolare.

Segni e sintomi clinici

Il sanguinamento causato dalla ritenzione di parti della placenta è caratterizzato da abbondanti secrezioni di sangue con coaguli, grandi dimensioni dell'utero postpartum, suo periodico rilassamento e abbondante scarico di sangue dal tratto genitale.

Con l'ipotensione dell'utero, il sanguinamento è caratterizzato da ondulazione. Il sangue viene rilasciato in porzioni sotto forma di coaguli. L'utero è flaccido, le sue contrazioni sono rare, brevi. I coaguli di sangue si accumulano nella cavità, a seguito della quale l'utero si allarga, perde il suo tono normale e la sua capacità contrattile, ma risponde comunque agli stimoli ordinari con le contrazioni.

La dimensione relativamente piccola della perdita di sangue frazionata (150-300 ml) fornisce un adattamento temporaneo della donna dopo il parto allo sviluppo dell'ipovolemia. La pressione arteriosa rimane nel range normale. C'è pallore della pelle, aumentando la tachicardia.

Con un trattamento insufficiente nel primo periodo iniziale di ipotensione uterina, la gravità delle violazioni della sua funzione contrattile progredisce, le misure terapeutiche diventano meno efficaci, il volume della perdita di sangue aumenta, i sintomi di shock aumentano e si sviluppa la sindrome DIC.

L'atonia uterina è una complicanza estremamente rara. Con l'atonia, l'utero perde completamente tono e contrattilità. Il suo apparato neuromuscolare non risponde a stimoli meccanici, termici e farmacologici. L'utero è flaccido, mal modellato parete addominale... Il sangue scorre in un flusso ampio o viene secreto in grossi coaguli. Le condizioni generali della donna dopo il parto stanno progressivamente peggiorando. L'ipovolemia progredisce rapidamente, shock emorragico, si sviluppa la sindrome DIC. Con il sanguinamento continuo, la madre potrebbe morire.

Nelle attività pratiche di un ostetrico-ginecologo, la divisione del sanguinamento in ipotonico e atonico è condizionata dalla complessità della diagnosi differenziale.

In violazione del sistema emostatico, il quadro clinico è caratterizzato dallo sviluppo di sanguinamento coagulopatico. In condizioni di profonda carenza di fattori di coagulazione, la formazione di coaguli di sangue emostatici è difficile, i coaguli di sangue vengono distrutti e il sangue è liquido.

Con il sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta, la diagnosi si basa sui dati di un esame approfondito della placenta e delle membrane dopo la nascita della placenta. In caso di difetto o dubbio sull'integrità della placenta, sono indicati l'esame manuale dell'utero postpartum e la rimozione delle parti trattenute della placenta.

La diagnosi di sanguinamento ipotonico e atonico viene effettuata sulla base dei risultati dell'esame obiettivo e della presentazione clinica.

La diagnosi di sanguinamento coagulopatico si basa su indicatori emostatici (assenza di piastrine, presenza di frazioni ad alto peso molecolare di prodotti di degradazione fibrina / fibrinogeno).

Diagnosi differenziale

Il sanguinamento derivante dalla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina deve essere differenziato dal sanguinamento associato a ipotensione e atonia uterina, alterata coagulazione del sangue, rottura dell'utero.

L'ipotensione e l'atonia uterina sono generalmente differenziate dalle lesioni traumatiche del canale del parto molle. Un forte sanguinamento con un utero grande, rilassato e poco sagomato attraverso la parete addominale anteriore indica sanguinamento ipotonico; sanguinamento con un utero denso e ben contratto indica un danno ai tessuti molli del canale del parto.

La diagnosi differenziale per le coagulopatie deve essere eseguita con sanguinamento uterino altra eziologia.

Sanguinamento dovuto a parti trattenute della placenta

Se parti della placenta vengono trattenute nell'utero, è indicata la loro rimozione.

Ipotensione e atonia uterina

In caso di violazione della contrattilità dell'utero nel primo periodo postpartum con perdita di sangue superiore allo 0,5% del peso corporeo (350-400 ml), devono essere utilizzati tutti i mezzi per combattere questa patologia:

■ svuotamento vescica urinaria un catetere morbido;

■ massaggio esterno dell'utero;

■ applicazione del freddo al basso ventre;

■ l'uso di fondi che aumentano la contrazione del miometrio;

■ esame manuale delle pareti dell'utero postpartum;

■ terminali per parametri secondo Baksheev;

■ se le misure adottate sono inefficaci, la laparotomia e l'estirpazione dell'utero sono giustificate.

In caso di sanguinamento continuo, è indicata l'embolizzazione dei vasi pelvici o la legatura delle arterie iliache interne.

La terapia infusionale tempestiva e la compensazione della perdita di sangue, l'uso di farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue e della microcircolazione e prevengono lo sviluppo di shock emorragico e disturbi coagulopatici, sono di grande importanza nel trattamento del sanguinamento ipotonico.

Terapia uterotonica

Dinoprost IV gocciola 1 ml (5 mg) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta

Metilergometrina, soluzione allo 0,02%, 1 ml endovenoso, una volta

Gocciolamento IV di ossitocina 1 ml (5 ED) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta.

Emostatico

e terapia sostitutiva del sangue

Albumina, soluzione al 5%, flebo endovenoso 200-400 ml 1 r / giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Acido aminometilbenzoico IV 50-100 mg 1-2 r / die, la durata della terapia è determinata individualmente

Aprotinina IV gocciola 50.000-100.000 U fino a 5 r / giorno o 25.000 U 3 r / giorno (a seconda del farmaco specifico), la durata della terapia è determinata individualmente

Amido idrossietilico, soluzione al 6% o 10%, flebo endovenoso 500 ml 1-2 volte / die, la durata della terapia è determinata individualmente

Scarico sanguinante dal tratto genitale più di 400 ml di volume. Il colore dello scarico varia dal rosso scarlatto al rosso scuro, a seconda della causa dell'emorragia. Può essere presente coaguli di sangue... Il sangue scorre a scatti, a intermittenza. Il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino o dopo pochi minuti, a seconda della causa.
Vertigini, debolezza, pallore della pelle e delle mucose, tinnito.
Perdita di conoscenza.
Declino pressione sanguigna, polso frequente, appena percettibile.
Assenza a lungo termine di secrezione di placenta (posto del bambino) - più di 30 minuti dopo la nascita del bambino.
"Mancanza" di parti della placenta se osservate dopo la nascita.
L'utero è flaccido alla palpazione (sensazione), è determinato a livello dell'ombelico, cioè non si contrae o diminuisce di dimensioni.

Forme

Esistono 3 gradi di gravità delle condizioni della madre, a seconda della quantità di sangue perso:

grado lieve (il volume della perdita di sangue è fino al 15% del volume totale di sangue circolante) - c'è un aumento del polso della madre, una leggera diminuzione della pressione sanguigna;
grado medio (volume di perdita di sangue 20-25%) - la pressione sanguigna si abbassa, il polso è frequente. Vertigini, si verificano sudore freddo;
grado severo (il volume della perdita di sangue è del 30-35%) - la pressione sanguigna è drasticamente ridotta, il polso è frequente, appena percettibile. La coscienza è offuscata, la quantità di urina prodotta dai reni diminuisce;
estremamente grave (il volume della perdita di sangue è superiore al 40%) - la pressione sanguigna è bruscamente ridotta, il polso è frequente, appena percettibile. La coscienza è persa, non c'è minzione.

Cause

Le ragioni per lo scarico di sangue dal tratto genitale in periodo successivo siamo:

(violazione dell'integrità dei tessuti, della vagina, (tessuti tra l'ingresso della vagina e l'ano);
(attaccamento patologico della placenta):
- attaccamento denso della placenta (attaccamento della placenta nello strato basale della parete uterina (più profondo dello strato deciduale (dove dovrebbe normalmente verificarsi l'attaccamento) della mucosa uterina;
- placenta accreta (attaccamento della placenta allo strato muscolare della parete uterina);
- crescita interna della placenta (la placenta cresce nello strato muscolare di oltre la metà del suo spessore);
- germinazione della placenta (la placenta germina lo strato muscolare e viene introdotta nello strato più esterno dell'utero - lo strato sieroso);

ipotensione dell'utero (lo strato muscolare dell'utero si contrae debolmente, il che impedisce il sanguinamento, la separazione e l'escrezione della placenta);
difetti ereditari e acquisiti del sistema di coagulazione del sangue.

Le ragioni per lo scarico di sangue dal tratto genitale nel primo periodo postpartum siamo:

ipotensione o atonia dell'utero (lo strato muscolare dell'utero si contrae debolmente o non si contrae affatto);
ritenzione di parti della placenta (parti della placenta non si sono separate dall'utero nella terza fase del travaglio);
(violazione del sistema di coagulazione del sangue con formazione intravascolare di coaguli di sangue (coaguli di sangue) e sanguinamento).

I fattori che portano al verificarsi delle complicazioni della gravidanza sopra descritte possono essere:

grave (complicanza del corso della gravidanza, accompagnata da edema, aumento della pressione sanguigna e funzione renale compromessa);
(violazione del flusso sanguigno uteroplacentare a livello dei vasi più piccoli);
(il peso del frutto è superiore a 4000 grammi).

Durante il parto:

uso irrazionale di uterotonica (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
:
- debolezza del travaglio (le contrazioni uterine non portano all'apertura della cervice, movimento del feto lungo il canale del parto);
- violenta attività lavorativa.

Diagnostica

Analisi dell'anamnesi della malattia e dei reclami - quando (quanto tempo fa) ci sono state secrezioni sanguinolente dal tratto genitale, il loro colore, la quantità che ha preceduto il loro verificarsi.
Analisi della storia ostetrica e ginecologica (patologie ginecologiche pregresse, interventi chirurgici, gravidanze, parto, loro caratteristiche, esiti, caratteristiche del decorso di questa gravidanza).
Esame generale della donna incinta, determinazione della sua pressione sanguigna e del polso, palpazione (sensazione) dell'utero.
Esame ginecologico esterno: con l'aiuto delle mani e della palpazione, il medico determina la forma dell'utero, la tensione del suo strato muscolare.
Esame della cervice negli specchi: il medico esamina la cervice per lesioni e rotture usando uno specchio vaginale.
Esame ecografico (ecografia) dell'utero: il metodo consente di determinare la presenza di parti della placenta (luogo del bambino) e la posizione del cordone ombelicale, l'integrità delle pareti dell'utero.
L'esame manuale della cavità uterina consente di chiarire la presenza di parti non selezionate della placenta. Il dottore inserisce la mano nella cavità uterina e ne tocca le pareti. Se vengono trovate le parti rimanenti della placenta, vengono rimosse manualmente.
Ispezione della placenta rilasciata (placenta) per integrità e presenza di difetti dei tessuti.

Trattamento del sanguinamento nel periodo successivo al parto sequenziale e precoce

L'obiettivo principale del trattamento è fermare l'emorragia della madre potenzialmente letale.

Il trattamento conservativo, indipendentemente dal periodo di sanguinamento, dovrebbe essere mirato a:

trattamento della malattia sottostante che ha causato l'emorragia;
fermare il sanguinamento con l'aiuto di inibitori della fibrinolisi (farmaci che agiscono per fermare la dissoluzione naturale dei coaguli di sangue);
combattere le conseguenze della perdita di sangue (somministrazione endovenosa di soluzioni acquose e colloidali per aumentare la pressione sanguigna).

La terapia intensiva nel reparto di terapia intensiva è necessaria in caso di gravi condizioni della donna incinta e del feto. Se necessario, viene eseguito:

trasfusione di componenti del sangue (con una quantità significativa di perdita di sangue causata dal distacco);
ventilazione meccanica dei polmoni della madre (con l'incapacità di mantenere un'adeguata funzione respiratoria da soli).

Se la causa del sanguinamento è parti prolungate o ritardate della placenta, ipotensione o atonia dell'utero (contrazione muscolare debole o sua assenza), viene eseguita quanto segue:

esame manuale della cavità uterina (il medico esamina la cavità uterina con la mano per la presenza di parti non selezionate della placenta);
separazione manuale della placenta (il medico separa la placenta dall'utero a mano);
massaggio dell'utero (il medico con una mano inserita nella cavità uterina massaggia le sue pareti, stimolando così la sua contrazione e fermando il sanguinamento);
l'introduzione degli uterotonici (farmaci che aiutano a contrarre l'utero).

Se la perdita di sangue supera i 1000 ml, la terapia conservativa deve essere interrotta e devono essere prese le seguenti misure:

ischemia dell'utero (l'imposizione di morsetti sui vasi che alimentano l'utero);
suture emostatiche (emostatiche) sull'utero;
embolizzazione (introduzione in un vaso di particelle che impediscono il flusso sanguigno) delle arterie uterine.

La chirurgia per rimuovere l'utero viene eseguita nell'interesse di salvare la vita di una donna se è impossibile fermare il sanguinamento uterino.

Se la causa del sanguinamento è, allora operazioni di recupero (sutura,).

Complicazioni e conseguenze

L'utero di Couveler: emorragie multiple nello spessore della parete uterina, inzuppate di sangue.
- gravi disturbi del sistema di coagulazione del sangue con comparsa di più coaguli di sangue (coaguli di sangue) e sanguinamento.
Shock emorragico (progressiva interruzione delle funzioni vitali sistema nervoso, sistema circolatorio e respiratorio sullo sfondo della perdita di una quantità significativa di sangue).
Sindrome di Sheehan () - ischemia (mancanza di afflusso di sangue) della ghiandola pituitaria ( ghiandola endocrina, che regola il lavoro della maggior parte delle ghiandole endocrine del corpo) con lo sviluppo del suo fallimento (mancanza di produzione di ormoni).
Morte della madre.

Prevenzione del sanguinamento nel follow-up e nel primo periodo postpartum

La prevenzione del sanguinamento ostetrico include diversi metodi:

pianificazione della gravidanza, preparazione tempestiva per esso (identificazione e trattamento malattie croniche prima della gravidanza, prevenzione di gravidanze indesiderate);
registrazione tempestiva di una donna incinta con una clinica prenatale (fino a 12 settimane di gravidanza);
visite regolari (una volta al mese nel 1 ° trimestre, una volta ogni 2-3 settimane nel 2 ° trimestre, una volta ogni 7-10 giorni nel 3 ° trimestre);
rimozione dell'aumento della tensione muscolare dell'utero durante la gravidanza con tocolitici (farmaci che riducono la tensione muscolare nell'utero);
rilevamento e trattamento tempestivi (complicanza del corso della gravidanza, accompagnata da edema, aumento della pressione sanguigna e funzionalità renale compromessa);
aderenza a una dieta in gravidanza (con un contenuto moderato di carboidrati e grassi (esclusi cibi grassi e fritti, farina, dolci) e un sufficiente contenuto proteico (carne e latticini, legumi)).
Esercizi di fisioterapia per donne in gravidanza (minore esercizio fisico 30 minuti al giorno - esercizi di respirazione, camminata, stretching).
Gestione razionale del parto:
- valutazione di indicazioni e controindicazioni per il travaglio attraverso il canale del parto naturale o con l'aiuto di un taglio cesareo;
- uso adeguato degli uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
- esclusione della palpazione irragionevole dell'utero e stiramento del cordone ombelicale nel successivo periodo di travaglio;
- condurre un'epizio- o perineotomia (dissezione da parte di un medico del perineo della donna (tessuto tra l'ingresso della vagina e l'ano) come prevenzione della rottura perineale);
- esame della placenta rilasciata (placenta) per integrità e presenza di difetti dei tessuti;
- l'introduzione degli uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni muscolari dell'utero) nel primo periodo postpartum.

Sanguinamento in successione (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a seguito di una violazione dei processi di separazione della placenta e rilascio della placenta, una diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo e atonia dell'utero), lesioni traumatiche del canale del parto, disturbi nel il sistema di emocoagulazione.

La perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo è considerata fisiologicamente accettabile durante il parto. Il volume della perdita di sangue rispetto a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e la perdita di sangue dell'1% o più è classificata come massiccia. Perdita critica sangue - 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonicoa causa di un tale stato dell'utero, in cui si verifica una significativa diminuzione del tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotonia dell'utero, il miometrio reagisce in modo inadeguato alla forza dello stimolo agli effetti meccanici, fisici e farmacologici. In questo caso, potrebbero esserci periodi di diminuzione alternata e ripristino del tono dell'utero.

Emorragia atonicaè il risultato di una completa perdita di tono, funzione contrattile ed eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che sono in stato di paralisi. In questo caso, il miometrio non è in grado di fornire un'emostasi postpartum sufficiente.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione del sanguinamento postpartum in ipotonico e atonico dovrebbe essere considerata condizionale, poiché la tattica medica dipende principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dal tasso di sanguinamento e efficacia trattamento conservativo, lo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata.

Ciò che provoca sanguinamento nei periodi successivi e precoci dopo il parto

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato imprevisto, poiché in ogni specifica osservazione clinica vengono identificati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placenta emocoriale determina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervillare, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulle condizioni della donna dopo il parto.

Dopo la separazione della placenta, si apre un sito subplacentare esteso e abbondantemente vascolarizzato (150-200 arterie a spirale), che crea un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è fornita sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

La retrazione intensiva delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie a spirale nel muscolo. Allo stesso tempo, inizia il processo di formazione del trombo, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori piastrinici e plasmatici della coagulazione del sangue e dall'influenza degli elementi dell'ovulo sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione di trombi, i coaguli sciolti sono vagamente associati al vaso. Sono facilmente strappati e lavati dal flusso sanguigno durante lo sviluppo dell'ipotensione uterina. L'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di trombi di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete vascolare e chiudendo i loro difetti, il che riduce significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali coaguli di sangue, il rischio di sanguinamento diminuisce con una diminuzione del tono del miometrio.

Di conseguenza, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nei periodi successivi e precoci postpartum.

Disturbi dell'emostasi postpartum

I disturbi nel sistema di emocoagulazione possono essere causati da:

cambiamenti nell'emostasi che erano presenti prima della gravidanza;
disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e suo lungo ritardo nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Le violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associate a ragioni varie e può avvenire sia prima dell'inizio del parto che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, status socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
Fattori dovuti allo sfondo premorboso di una donna incinta.
Fattori dovuti alle caratteristiche del decorso e alle complicazioni di questa gravidanza.
Fattori associati alle caratteristiche del decorso e alle complicanze di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati i prerequisiti per una diminuzione del tono dell'utero anche prima dell'inizio del travaglio:

L'età di 30 anni e più è la più minacciata dall'ipotensione uterina, specialmente per le donne primipare.
Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, stress emotivo e sforzi eccessivi.
La parità del parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare è nota tanto spesso quanto nelle donne multipare.
Disfunzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) in connessione con varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, fegato, tiroide malattie, diabete da zucchero), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo precedenti nascite e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processo infiammatorio cronico e acuto, tumori uterini (mioma uterino).
Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione ovarica.
Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto, previa o placenta bassa. Le forme gravi di gestosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, ampie emorragie nel tessuto e organi interni... Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con la gestosi è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
Allungamento eccessivo dell'utero a causa di un feto grande, gravidanza multipla, polidramnios.

Maggior parte ragioni frequenti le violazioni della capacità funzionale del miometrio, che si verificano o aggravano durante il parto, sono le seguenti.

Esaurimento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

lavoro eccessivamente intenso (lavoro rapido e rapido);
discordanza del lavoro;
un corso prolungato del lavoro (debolezza del lavoro);
somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche, l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non influenza in modo significativo il tono del segmento inferiore dell'utero e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua flebo endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per la stimolazione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare a un blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, a seguito del quale si sviluppa la sua atonia e un'ulteriore immunità ai farmaci che stimolano le contrazioni del miometrio. Il rischio di embolia da liquido amniotico aumenta. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne pluripare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, è stata osservata ipersensibilità all'ossitocina in pazienti con diabete mellito e con patologia della regione diencefalica.

Consegna operativa. La frequenza del sanguinamento ipotonico dopo il parto chirurgico è 3-5 volte superiore a quella dopo il parto vaginale. Allo stesso tempo, il sanguinamento ipotonico dopo il parto chirurgico può essere dovuto a vari motivi:

complicanze e malattie che hanno causato il parto operatorio (debolezza del travaglio, placenta previa, gestosi, malattie somatiche, clinicamente bacino stretto, anomalie del lavoro);
fattori di stress in relazione all'operazione;
l'influenza di antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che con il parto operatorio, non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma vengono creati anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danno all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'ovulo (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia del liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può essere cancellato, di natura abortiva e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, sedativi e farmaci antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di regola, il loro effetto rilassante sul tono del miometrio non viene sempre preso in considerazione.

Nel periodo sequenziale e precoce dopo il parto, una diminuzione della funzione del miometrio nelle altre circostanze sopra elencate può essere causata da:

gestione approssimativa e forzata del successivo e precoce periodo postpartum;
attaccamento denso o accrescimento della placenta;
ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di diversi di questi motivi. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di emorragie ipotoniche, la loro insorgenza è preceduta anche da una serie di svantaggi nella gestione delle gestanti a rischio sia nella clinica prenatale che nella maternità.

Devono essere considerati i prerequisiti complicati durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
debolezza del lavoro (fino a 1/5 delle osservazioni);
fattori che portano a un allungamento eccessivo dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
alto traumatismo del canale del parto (fino al 90% delle osservazioni).

L'opinione sull'inevitabilità della morte nel sanguinamento ostetrico è profondamente sbagliata. In ogni caso, si nota una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente e una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

esame incompleto;
sottostima delle condizioni del paziente;
terapia intensiva inadeguata;
sostituzione tardiva e inadeguata della perdita di sangue;
perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per fermare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, operazione ritardata - rimozione dell'utero;
violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante l'emorragia nei periodi successivi e precoci dopo il parto

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicanza.

Nell'esame istologico dei preparati uterini rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, in quasi tutti i casi ci sono segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzati da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni spalancati fortemente dilatati, assenza di cellule del sangue in esse o la presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

Un numero significativo di preparazioni (47,7%) ha rivelato una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari, sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio corionico. In risposta all'introduzione di elementi del corion, estranei al tessuto muscolare, si verifica infiltrazione linfocitica nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l'ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a seguito della gestione traumatica del parto, stimolazione del parto prolungata, ripetuta

ingresso manuale nell'utero postpartum, massaggio intensivo dell '"utero a pugno" tra le fibre muscolari, sono presenti un gran numero di eritrociti con elementi di impregnazione emorragica, molteplici micro-lacerazioni della parete uterina, che riduce la contrattilità del miometrio.

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, riscontrata in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo errato nel tessuto connettivo edematoso, si nota un'abbondante infiltrazione linfocitica.

Anche il gonfiore edematoso delle fibre muscolari e l'allentamento edematoso del tessuto interstiziale sono cambiamenti caratteristici. La persistenza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della capacità contrattile dell'utero. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche, gestosi, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, la funzione contrattile spesso difettosa dell'utero è dovuta a disturbi morfologici del miometrio, che sono sorti a seguito dei processi infiammatori trasferiti e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in osservazioni isolate, il sanguinamento ipotonico si sviluppa a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento in successione e primi periodi postpartum

Sanguinamento nel periodo successivo

L'ipotensione dell'utero inizia spesso già nel periodo successivo, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non ci sono contrazioni intense dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o molto più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene rilasciato in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta viene separata, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono secreti a causa della debole attività contrattile dell'utero. Un tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, a seguito della quale le misure di trattamento appropriate possono essere avviate in ritardo.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo successivo può essere dovuto a un ritardo nel distacco della placenta dovuto alla violazione della sua parte nel corno uterino o allo spasmo cervicale.

Lo spasmo cervicale si verifica a causa di una reazione patologica simpatica divisione il plesso pelvico in risposta a un trauma al canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con la normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo cervicale è possibile utilizzando farmaci antispastici, seguiti dal rilascio della placenta. Altrimenti, dovresti eseguire sotto anestesia selezione manuale placenta con revisione dell'utero postpartum.

Le violazioni dello scarico della placenta sono spesso causate da manipolazioni irragionevoli e grossolane con l'utero con un tentativo prematuro di isolare la placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto ad anormale attaccamento della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio modificato durante la gravidanza e, a sua volta, è costituito dalle sezioni basale (situata sotto l'ovulo impiantato), capsulare (copre l'ovulo) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina).

Nella decidua basale si distinguono strati compatti e spugnosi. Dallo strato compatto, situato più vicino al corion, e dal citotrofoblasto dei villi, si forma la placca basale della placenta. I singoli villi coriali (anchor villi) penetrano nello strato spugnoso, dove vengono fissati. Con la fisiologica separazione della placenta, si stacca dalla parete uterina a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è molto spesso dovuta al suo denso attaccamento o accrescimento e, in casi più rari, alla crescita interna e alla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un pronunciato cambiamento nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale o sulla sua assenza parziale o completa.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere causati da:

precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo l'intervento chirurgico (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta in nascite precedenti).

È anche possibile impiantare l'ovulo in aree con ipotrofia endometriale fisiologica (nell'istmo e nella cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con le malformazioni dell'utero (setto nell'utero), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è un denso attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali crescono saldamente insieme allo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che comporta una violazione della separazione della placenta.

Esiste un attacco denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica dell'attaccamento. Meno comune è il completo attaccamento denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area del sito placentare.

L'accreta placentare (placenta accreta) è dovuto all'assenza parziale o totale dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente alla membrana muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Distinguere tra placenta accreta parziale (placenta accreta partialis) e accreta completo (placenta accreta totalis).

Molto meno comuni sono tali formidabili complicazioni come la crescita interna dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la germinazione (placenta percreta) dei villi nel miometrio a una profondità considerevole, fino al viscerale peritoneo.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) dei disturbi dell'attaccamento placentare.

Con un attacco denso parziale della placenta e con un incremento parziale della placenta dovuto alla sua separazione frammentata e irregolare, si verifica sempre il sanguinamento, che inizia dal momento in cui le porzioni normalmente attaccate della placenta vengono separate. Il grado di sanguinamento dipende dalla violazione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle parti vicine dell'utero non si contrae nella misura necessario per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina il quadro clinico del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori dell'attaccamento della placenta viene solitamente mantenuta a un livello sufficiente, a causa del quale il sanguinamento per un tempo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne in travaglio, una violazione della contrazione del miometrio può diffondersi all'intero utero, causandone l'ipo- o atonia.

Con l'attaccamento pieno e denso della placenta e il completo accrescimento della placenta e l'assenza della sua separazione forzata dalla parete uterina, il sanguinamento non si verifica, poiché l'integrità dello spazio intervillare non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento della placenta è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dal normale attaccamento della placenta nell'angolo tubarico dell'utero a due corna e doppio.

Con uno stretto attaccamento della placenta, di regola, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si cerca di eseguire la separazione manuale, si verifica un sanguinamento abbondante. La placenta viene strappata in pezzi, non è completamente separata dalla parete uterina, parte dei lobi della placenta rimane sulla parete uterina. Il sanguinamento atonico, lo shock emorragico e la coagulazione intravascolare disseminata si sviluppano rapidamente. In questo caso, solo la rimozione dell'utero è possibile per fermare il sanguinamento. Una via d'uscita simile da questa situazione è anche possibile con la crescita interna e la germinazione dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In una delle opzioni, il sanguinamento postpartum, che di solito inizia immediatamente dopo il rilascio della placenta, può essere dovuto alla ritenzione delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli della placenta, parti della membrana che interferiscono con la normale contrazione dell'utero. La ragione del ritardo in parti della placenta è molto spesso un aumento parziale della placenta, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Un attento esame della placenta dopo la nascita, il più delle volte senza particolari difficoltà, rivela un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, la presenza di vasi rotti situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura il dubbio sull'integrità della placenta è un'indicazione per l'esame manuale urgente dell'utero postpartum con la rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento quando viene rilevato il difetto della placenta, poiché apparirà necessariamente in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte dei casi, nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno di criteri clinici La differenza tra sanguinamento atonico e sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio, o la mancanza di effetto dal loro uso. Tuttavia, un tale criterio non ci consente sempre di chiarire il grado di compromissione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave compromissione dell'emocoagulazione, che diventa un fattore principale in numerosi casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato di ipotensione uterina in corso osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

sanguinamento fin dall'inizio, abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
l'ipovolemia progredisce rapidamente;
si sviluppano shock emorragico e coagulazione intravascolare disseminata;
cambiamenti vitali organi importanti le donne dopo il parto diventano irreversibili.

Opzione 2:

la perdita di sangue iniziale è piccola;
ci sono sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano a episodi di ripristino temporaneo del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
c'è un adattamento temporaneo della donna dopo il parto all'ipovolemia in via di sviluppo: la pressione sanguigna rimane entro valori normali, c'è un po 'di pallore della pelle e leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche meno quantità, quando collassa e la morte può svilupparsi più velocemente.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni generali iniziali. Se le forze del corpo della donna dopo il parto sono esaurite e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave nel caso in cui una diminuzione del BCC (anemia, gestosi, malattie cordialmente- sistema vascolare, violazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale di ipotensione uterina, le violazioni della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, il volume e l'intensità della perdita di sangue aumentano. Ad un certo punto l'emorragia aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi di shock emorragico aumentano rapidamente e la sindrome DIC si unisce, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Di conseguenza, gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII diminuisce;
aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
l'attività fibrinolitica aumenta;
compaiono prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con leggera ipotensione iniziale e trattamento razionale il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

Con grave ipotensione dell'utero e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione in combinazione con la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, la durata del sanguinamento aumenta e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Con l'atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il principale sintomo clinico è un sanguinamento continuo e abbondante. Più ampia è l'area del sito placentare, più abbondante è la perdita di sangue nell'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicanze (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

L'esame patologico rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie a volte significative nella regione pelvica, edema, congestione e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

Diagnosi differenziale il sanguinamento con ipotensione dell'utero deve essere eseguito con danni traumatici ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso, si osserverà sanguinamento (di varia intensità) con un utero denso e ben contratto. Il danno esistente ai tessuti del canale del parto viene rilevato durante l'esame con l'aiuto di specchi e viene riparato di conseguenza con un'anestesia adeguata.

Trattamento delle emorragie nei periodi successivi e precoci dopo il parto

Mantenere periodo successivo con sanguinamento

È necessario aderire alle tattiche attive in attesa del periodo di follow-up.
La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
Al momento dell'eruzione della testa, 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40% viene iniettato per via endovenosa alla donna in travaglio.
La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica prolungata (entro 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. Non ha senso iniettare metilergometrina per via intramuscolare per prevenire e fermare il sanguinamento a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
Viene eseguita la cateterizzazione della vescica. In questo caso, c'è spesso un aumento della contrazione dell'utero, accompagnato dalla separazione della placenta e dal rilascio della placenta.
Il gocciolamento endovenoso inizia a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 U di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
Inizia contemporaneamente terapia infusionale per un adeguato rifornimento di perdite di sangue patologiche.
Determina i segni della separazione della placenta.
Quando compaiono segni di separazione placentare, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi noti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

L'uso ripetuto e ripetuto di tecniche esterne per l'assegnazione della placenta è inaccettabile, poiché ciò porta a una pronunciata violazione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e gli altri suoi cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'eversione dell'utero, accompagnata da un forte shock.

In assenza di segni di separazione della placenta, dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza di effetto dall'uso di metodi esterni di isolamento della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e isolare il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione placentare è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
Dopo la separazione della placenta e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere lobuli aggiuntivi, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietali vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e l'allocazione della placenta, anche non accompagnata da una grande perdita di sangue (perdita di sangue media 400-500 ml), portano ad una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
Se vengono rilevati segni di accreta placentare, i tentativi di rimuoverlo manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'estirpazione dell'utero.
Se il tono dell'utero non viene ripristinato dopo la manipolazione, vengono somministrati anche agenti uterotonici. Dopo che l'utero si contrae, la mano viene ritirata dalla cavità uterina.
NEL periodo postoperatorio monitorare lo stato del tono uterino e continuare la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Il segno principale che determina l'esito del parto nell'emorragia ipotonica postpartum è la quantità di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è principalmente distribuito come segue. Molto spesso, varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a Uz di osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue va da 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è principalmente finalizzato a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia trasfusionale per infusione. Se possibile, dovrebbe essere stabilita la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

l'arresto più veloce possibile dell'emorragia;
prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
ripristino del deficit BCC;
prevenzione dell'abbassamento della pressione sanguigna al di sotto del livello critico.

Se il sanguinamento ipotonico si verifica nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza e una graduazione rigorose delle misure per fermare il sanguinamento.

Lo schema per affrontare l'ipotensione uterina consiste in tre fasi. È progettato per il sanguinamento in corso e se l'emorragia è stata interrotta in una certa fase, l'azione dello schema è limitata a questa fase.

Primo passo.Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), viene avviata la prima fase della lotta contro il sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

fermare il sanguinamento, prevenendo una maggiore perdita di sangue;
fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
tenere registrazioni accurate delle perdite di sangue;
non consentire una compensazione del deficit di perdita di sangue superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Svuotare la vescica con un catetere.
Massaggio esterno dosato e delicato dell'utero per 20-30 s dopo 1 min (durante il massaggio, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane, che portano a un flusso massiccio di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e i movimenti di massaggio circolari vengono eseguiti senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione, vengono rimossi con una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero è completamente contratto e l'emorragia si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae o si contrae, quindi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori attività.
Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 min con un intervallo di 20 min).
Puntura / cateterizzazione di grandi vasi per terapia trasfusionale infusionale.
Gocciolamento endovenoso di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 U di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce / min.
Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero postpartum. Dopo il trattamento degli organi genitali esterni della madre e delle mani del chirurgo, in anestesia generale, la mano inserita nella cavità uterina viene esaminata per escludere traumi e residui ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, che impediscono la contrazione uterina; condurre una verifica dell'integrità delle pareti dell'utero; una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero dovrebbe essere esclusa (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi approssimativi sull'utero (massaggio del pugno) interrompono in modo significativo la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di emorragie estese nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell'utero.

In uno studio manuale, viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione di metilergometrina allo 0,02%. Se c'è una contrazione efficace, che il medico sente con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero postpartum è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase iniziale di sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che è stata stabilita la mancanza di effetto dall'uso di farmaci uterotonici.

L'esame manuale dell'utero postpartum ha un altro importante vantaggio, in quanto consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta dal quadro di sanguinamento ipotonico.

Esame del canale del parto e sutura di tutte le lacrime della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut viene applicata alla parete posteriore della cervice vicino alla faringe interna.
Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non si dovrebbe fare affidamento sull'efficacia dell'esame manuale ripetuto e del massaggio dell'utero se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la prima applicazione.

Per combattere il sanguinamento ipotonico, tali metodi di trattamento sono inadatti e insufficientemente giustificati come l'imposizione di morsetti sul parametro per comprimere i vasi uterini, liberare le parti laterali dell'utero, tamponamento dell'utero, ecc. Inoltre, lo fanno non appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro utilizzo comporta una perdita di tempo e un utilizzo ritardato, anzi metodi necessari fermare il sanguinamento, che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase.Se l'emorragia non si è fermata o è ripresa di nuovo ed è pari all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), allora dovresti passare alla seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della seconda fase:

fermare l'emorragia;
prevenire più perdite di sangue;
evitare il deficit di compensazione della perdita di sangue;
mantenere il rapporto in volume del sangue iniettato e dei sostituti del sangue;
prevenire il passaggio dalla perdita di sangue compensata a quella scompensata;
normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

Nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra la faringe uterina, vengono iniettati 5 mg di prostina E2 o prostanone, che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
5 mg di Prostin F2a diluiti in 400 ml di soluzione di cristalloidi vengono iniettati per via endovenosa. Va ricordato che l'uso a lungo termine e massiccio di farmaci uterotonici può essere inefficace con sanguinamento massiccio continuo, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche iniettate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure principali per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
La terapia trasfusionale per infusione viene eseguita alla velocità di sanguinamento e in base allo stato delle reazioni compensatorie. Introdurre componenti del sangue che sostituiscono il plasma in modo oncotico farmaci attivi (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi, isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento con perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, la sala operatoria dovrebbe essere schierata, i donatori dovrebbero essere preparati e preparati per la gola di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in anestesia adeguata.

Con il BCC ripristinato, viene mostrata la somministrazione endovenosa di una soluzione al 40% di glucosio, korglikon, panangina, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastina).

Fase tre.Se l'emorragia non si è fermata, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, la condizione generale della donna dopo il parto è peggiorata, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, fermando il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

fermare il sanguinamento rimuovendo l'utero fino a quando non si sviluppa l'ipocoagulazione;
prevenzione del deficit di compensazione della perdita di sangue superiore a 500 ml mantenendo il rapporto in volume di sangue iniettato e sostituti del sangue;
compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

In caso di sanguinamento inarrestabile, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e viene avviata la gola in anestesia endotracheale.

La rimozione dell'utero (estirpazione dell'utero con le tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo con l'uso di un'adeguata terapia trasfusionale per infusione. Un tale volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere una fonte di sanguinamento intra-addominale.
Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, specialmente sullo sfondo della coagulazione intravascolare disseminata (DIC), le arterie iliache interne vengono ligate. Quindi la pressione del polso nei vasi della piccola pelvi scende del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l'estirpazione dell'utero viene eseguita in condizioni "asciutte", il che riduce la quantità totale di perdita di sangue e riduce l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

In pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo passo. Laparotomia con emostasi temporanea mediante l'applicazione di morsetti ai vasi uterini principali (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Pausa operativa quando tutte le manipolazioni sono in atto addominale fermarsi per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Fase tre. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia trasfusionale per infusione multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

iniziare tutte le attività il prima possibile;
tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
osservare rigorosamente la sequenza di misure per fermare il sanguinamento;
tutte le misure di trattamento eseguite dovrebbero essere complete;
escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi di lotta al sanguinamento (ripetuto inserimento manuale nell'utero, spostamento dei morsetti, ecc.);
applicare una moderna terapia trasfusionale adeguata;
utilizzare solo la via di somministrazione endovenosa di farmaci, poiché nelle circostanze attuali l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
risolvere prontamente il problema dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva la donna dopo il parto dalla morte;
impedire che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico per lungo tempo, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile interrompere il sanguinamento nel sito dell'incisione o del processo patologico, quindi diventa necessario fasciare i vasi principali che alimentano quest'area a una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario richiamare le caratteristiche anatomiche della struttura di quelle aree in cui verranno legati i vasi. Prima di tutto, ci si dovrebbe soffermare sulla medicazione del vaso principale che fornisce sangue ai genitali della donna, l'arteria iliaca interna. Parte addominale l'aorta a livello della vertebra LIV è divisa in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni sono dirette dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore dello psoas. Di fronte all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna più spessa e l'arteria iliaca interna più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna va verticalmente verso il basso, al centro lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiunto il grande forame sciatico, è divisa in rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: l'arteria genitale interna, l'arteria uterina, l'arteria ombelicale, l'arteria urinaria inferiore, l'arteria rettale media, l'arteria glutea inferiore, che forniscono sangue agli organi pelvici. A partire dal ramo posteriore Le seguenti arterie si diramano dall'arteria iliaca interna: l'ileo-lombare, sacrale laterale, otturatore, arterie glutei superiori, che forniscono sangue alle pareti e ai muscoli del bacino.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene eseguita più spesso quando l'arteria uterina è danneggiata durante sanguinamento ipotonico, rottura dell'utero o estirpazione estesa dell'utero con appendici. Un mantello viene utilizzato per determinare la posizione dell'arteria iliaca interna. A circa 30 mm di lato, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità pelvica con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, il peritoneo parietale posteriore viene sezionato dal mantello verso il basso e verso l'esterno, quindi utilizzando una pinza e una sonda scanalata, l'arteria iliaca comune viene separata bruscamente e, scendendo lungo di essa, il punto della sua divisione nell'esterno e le arterie iliache interne si trovano. Sopra questo punto, una corda leggera dell'uretere si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno, che è facilmente riconoscibile per il suo colore rosa, la capacità di contrarsi (peristalizzare) quando viene toccato e produrre un caratteristico suono scoppiettante quando scivola fuori le dita. L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamp a punta smussata.

L'ago di Deschamp deve essere introdotto con molta attenzione in modo da non danneggiare la sua punta alla vena iliaca interna che lo accompagna, che scorre in questo punto dal lato e sotto l'arteria omonima. Si consiglia di applicare una legatura a una distanza di 15-20 mm dal punto di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene ligata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma il suo isolamento e la sua filettatura sotto di essa è tecnicamente molto più difficile da eseguire rispetto alla legatura del tronco principale. Dopo che la legatura è stata portata sotto l'arteria iliaca interna, l'ago di Deschamp viene tirato indietro e il filo viene legato.

Successivamente, il medico che assiste all'operazione controlla la pulsazione delle arterie negli arti inferiori. Se c'è pulsazione, l'arteria iliaca interna viene pizzicata e un secondo nodo può essere legato; se non c'è pulsazione, l'arteria iliaca esterna viene legata, quindi il primo nodo deve essere sciolto e l'arteria iliaca interna deve essere cercata di nuovo.

Il sanguinamento continuo dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

tra le arterie ileo-lombari, che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna, e le arterie lombari, che si ramificano dalla parte addominale dell'aorta;
tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che si estende dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell'arteria iliaca interna, le prime due coppie di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all'utero. La terza coppia è collegata solo in caso di legatura insufficientemente bassa dell'arteria iliaca interna. La rigorosa bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura dell'utero e danni ai suoi vasi su un lato. AT Bunin e AL Gorbunov (1990) ritengono che quando viene ligata l'arteria iliaca interna, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi delle arterie ileo-lombari e sacrali laterali, in cui il flusso sanguigno acquisisce la direzione opposta. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e si avvicina alle sue caratteristiche venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema delle anastomosi fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della gravidanza successiva.

Prevenzione delle emorragie nei periodi successivi e precoci dopo il parto

Trattamento tempestivo e adeguato di malattie infiammatorie e complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e trattamento delle complicanze. Quando si registra una donna incinta con una clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio, se possibile, per lo sviluppo di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando moderni strumenti strumentali (ecografia, dopplerometria, valutazione funzionale ecografica dello stato del sistema fetoplacentare, CTG) e metodi di ricerca di laboratorio, nonché consultare le donne in gravidanza con i relativi specialisti.

Durante la gravidanza, è necessario sforzarsi di mantenere il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sanguinamento azioni preventive nel ambulatoriale consistono nell'organizzare un regime razionale di riposo e nutrizione, conducendo procedure di miglioramento della salute volte ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica del corpo. Tutto ciò contribuisce a un decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Non dovresti trascurare il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna per il parto.

Durante la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, le possibili violazioni vengono rilevate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutti i gruppi in gravidanza a rischio per lo sviluppo di emorragia postpartum per l'attuazione della fase finale della preparazione prenatale completa 2-3 settimane prima del parto devono essere ricoverati in ospedale, dove viene sviluppato un piano chiaro per la gestione del parto e un seguito appropriato -up esame della donna incinta viene eseguito.

Durante l'esame viene valutato lo stato del complesso fetoplacentare. Con l'aiuto degli ultrasuoni, viene studiato lo stato funzionale del feto, vengono determinate la posizione della placenta, la sua struttura e le dimensioni. La valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente merita seria attenzione alla vigilia del parto. In anticipo, dovresti anche preparare i componenti del sangue per un'eventuale trasfusione, utilizzando i metodi dell'autodonazione. In ospedale, è necessario selezionare un gruppo di donne in gravidanza per eseguire un taglio cesareo in modo pianificato.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie nel travaglio e prevenire un aumento della perdita di sangue più vicino alla data di nascita prevista, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto di preparati a base di prostaglandina E2.

Gestione qualificata del parto con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, adeguato sollievo dal dolore (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutto il parto deve essere effettuato sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del travaglio attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

la natura dell'attività contrattile dell'utero;
corrispondenza delle dimensioni della parte di presentazione del feto e del bacino della madre;
avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle diverse fasi del travaglio;
condizione del feto.

In caso di anomalie nel lavoro, queste dovrebbero essere eliminate in modo tempestivo e, in assenza di effetti, la questione dovrebbe essere risolta a favore di una pronta consegna per opportune indicazioni in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti in modo rigorosamente differenziato e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione dei periodi sequenziali e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, 1,0 ml di metilergometrina vengono iniettati per via endovenosa.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attenta osservazione del paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario aderire rigorosamente alla gradualità delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nella fornitura di cure efficaci per un'emorragia massiva è una distribuzione chiara e specifica responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto ostetrico. Tutte le strutture ostetriche dovrebbero avere scorte sufficienti di emocomponenti e sostituti del sangue per un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale.

Il 12, 13 e 14 ottobre, la Russia ospita un'azione sociale su larga scala per il test gratuito della coagulazione del sangue - "INR Day". L'azione è programmata per la Giornata mondiale della trombosi.

07.05.2019

L'incidenza della malattia da meningococco nella Federazione Russa nel 2018 (rispetto al 2017) è aumentata del 10% (1). Uno dei metodi di prevenzione più comuni malattie infettive - vaccinazione. I moderni vaccini coniugati mirano a prevenire l'insorgenza di infezione da meningococco e meningite da meningococco nei bambini (anche molto giovani), adolescenti e adulti.

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Lezione 8

SANGUE POSITIVO E PRECOCE

PERIODO POSTNATALE

1. Sanguinamento nel periodo successivo.

2. Emorragia nel primo periodo postpartum.

3. Patogenesi del sanguinamento.

4. Terapia.

5. Letteratura.

Nella moderna ostetricia, il sanguinamento rimane una delle principali cause di mortalità materna. Non solo complicano il corso della gravidanza, del parto e del periodo postpartum, ma portano anche allo sviluppo della patologia neuroendocrina nel lungo periodo della vita di una donna.

Ogni anno 127.000 donne muoiono di sanguinamento in tutto il mondo. Ciò rappresenta il 25% di tutta la mortalità materna. In Russia, il sanguinamento è la principale causa di morte dei pazienti e rappresenta il 42% dei decessi associati alla gravidanza, al parto e al periodo postpartum. Inoltre, nel 25% dei casi, il sanguinamento è l'unica ragione per un esito sfavorevole della gravidanza.

Cause di mortalità:

· Emostasi inadeguata tardiva;

· Tattiche trasfusionali infusionali scorrette;

· Violazione delle fasi e sequenza dell'assistenza ostetrica.

La gravidanza che procede fisiologicamente non è mai accompagnata da sanguinamento. Allo stesso tempo, il tipo emocoriale di placentazione umana predetermina una certa quantità di perdita di sangue nella III fase del travaglio. Consideriamo il meccanismo della normale placentazione.

L'ovulo fecondato entra nella cavità uterina allo stadio di morula, circondato su tutti i lati dal trofoblasto. Le cellule del trofoblasto hanno la capacità di secernere un enzima proteolitico, grazie al quale l'ovulo, a contatto con la mucosa dell'utero, si attacca ad esso, dissolve le aree sottostanti del tessuto deciduale e entro 2 giorni si verifica l'annidamento. Le proprietà proteolitiche del citotrofoblasto aumentano con lo sviluppo. La distruzione della decidua nel 9 ° giorno dell'ontogenesi porta alla formazione di lacune contenenti sangue materno versato dai vasi distrutti. Dal 12 ° al 13 ° giorno, il tessuto connettivo inizia a crescere nei villi primari e quindi nei vasi. Si formano villi secondari e poi terziari. Lo scambio di gas e la fornitura del feto dipenderanno dalla corretta formazione dei villi. nutrienti... Si sta formando l'organo principale della gravidanza, la placenta. La sua principale unità anatomica e fisiologica è placenton.Le sue parti costitutive sono cotilidone e curuncolo. Cotilidon - Questa è la parte del frutto del placenton, è costituita da un villi a stelo con numerosi rami contenenti vasi di frutta. La maggior parte di essi è localizzata nello strato superficiale - compatto dell'endometrio, dove fluttuano liberamente in spazi intervillari pieni di sangue materno. Per assicurare la fissazione della placenta alla parete dell'utero, ci sono villi "di ancoraggio" che penetrano nello strato più profondo - spugnoso dell'endometrio. Ce ne sono significativamente meno rispetto ai villi principali e sono loro che si rompono durante la separazione della placenta dalla parete dell'utero nel periodo successivo. Lo strato spugnoso sciolto viene facilmente spostato con una forte diminuzione nella cavità uterina, mentre il numero di villi di ancoraggio aperti non è grande, il che riduce la perdita di sangue. Con una placenta normale, i villi coriali non penetrano mai nello strato basale dell'endometrio. L'endometrio rinascerà da questo strato in futuro.

Pertanto, la normale placentazione garantisce a una donna in futuro il normale funzionamento dell'organo più importante: l'utero.

Dalla superficie materna, ogni cotiledone corrisponde a una certa sezione della decidua - kuruncul.In fondo si apre un'arteria a spirale che fornisce sangue alla lacuna. Sono separati l'uno dall'altro da setti incompleti. Pertanto, le cavità degli spazi intervillari - i curuncles, vengono comunicate. Il numero totale di arterie a spirale raggiunge 150-200. Dal momento della formazione della placenta, le arterie a spirale che si avvicinano allo spazio intervillare, sotto l'influenza del trofoblasto, perdono i loro elementi muscolari e perdono la loro capacità di vasocostrizione, non rispondendo a tutti i vasopressori. Il loro lume aumenta da 50 a 200 micron e alla fine della gravidanza fino a 1000 micron. Questo fenomeno è chiamato "denervazione fisiologica dell'utero" Questo meccanismo è necessario per mantenere l'afflusso di sangue alla placenta a un livello ottimale costante. Con un aumento della pressione sistemica, l'afflusso di sangue alla placenta non diminuisce.

Il processo di invasione del trofoblasto è completato entro la 20a settimana di gravidanza. A questo punto, il contorno uteroplacentare contiene 500-700 ml di sangue, il contorno fetale-placentare - 200-250 ml.

Nel corso fisiologico della gravidanza, il sistema utero-placenta-feto è chiuso. Il sangue materno e fetale non si mescola e non viene versato. Il sanguinamento si verifica solo in caso di violazione della connessione tra la placenta e la parete uterina, normalmente si verifica nella III fase del travaglio, quando il volume dell'utero diminuisce bruscamente. Il sito placentare non si restringe durante la gravidanza e il parto. Dopo l'espulsione del feto e lo sfogo delle acque posteriori, la pressione intrauterina diminuisce drasticamente. In una piccola area del sito placentare all'interno dello strato spugnoso, i villi dell'ancora si rompono e il sanguinamento inizia dalle arterie a spirale esposte. L'area del sito placentare è esposta, che è una superficie della ferita vascolarizzata. In questa zona si aprono 150-200 arterie a spirale, le cui sezioni terminali non hanno una parete muscolare, e creano il pericolo di una grande perdita di sangue. In questo momento, il meccanismo del miotamponamento inizia a funzionare. Potenti contrazioni degli strati muscolari dell'utero portano alla chiusura meccanica delle bocche dei vasi sanguinanti. In questo caso, le arterie a spirale vengono attorcigliate e tirate nello spessore dei muscoli dell'utero.

Nella seconda fase, viene implementato il meccanismo del thrombotamponade. Consiste nella formazione intensa di coaguli nelle arterie a spirale pizzicate. I processi di coagulazione del sangue nell'area del sito placentare sono forniti da una grande quantità di tromboplastina tissutale formata durante la rottura della placenta. La velocità di formazione del coagulo in questo caso supera la velocità di formazione di trombi nella circolazione sistemica di 10-12 volte.

Pertanto, nel periodo postpartum, l'emostasi viene eseguita nella prima fase da un efficace miotamponamento, che dipende dalla contrazione e dalla retrazione delle fibre miometriali, e da una trombotamponata a tutti gli effetti, che è possibile nello stato normale del sistema di emostasi di la donna dopo il parto.

Occorrono 2 ore per la formazione finale di un denso trombo e la sua fissazione relativamente affidabile sulla parete del vaso. A questo proposito, la durata del primo periodo postpartum, durante il quale esiste il rischio di sanguinamento, è determinata da questo intervallo di tempo.

Nel corso normale del periodo successivo, il volume del sangue perso è uguale al volume dello spazio intervillare e non supera i 300-400 ml. Tenendo conto della formazione di trombi del letto placentare, il volume della perdita di sangue esterno è di 250-300 ml e non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna. Questo volume non influisce sullo stato della donna dopo il parto, e quindi in ostetricia esiste il concetto di "perdita di sangue fisiologica".

Questo è il normale meccanismo di placentazione e il corso del periodo successivo e precoce postpartum. Con i meccanismi di placentazione, il sintomo principale è sanguinamento.

Disturbi del meccanismo di placentazione

Le ragioni della violazione del meccanismo di placentazione sono cambiamenti patologici nell'endometrio che si sono verificati prima della gravidanza:

1. Cronico processi infiammatori nell'endometrio (endomiometrite acuta o cronica).

2. Cambiamenti distrofici miometrio, derivante da frequenti aborti, aborti spontanei con raschiatura delle pareti della cavità uterina, particolarmente complicati da successive complicanze infiammatorie.

3. Cambiamenti distrofici nel miometrio in multipare.

4. Inferiorità dell'endometrio nell'infantilismo.

5. Cambiamenti nell'endometrio nelle donne in gravidanza con fibromi uterini, specialmente con localizzazione sottomucosa dei nodi

6. Inferiorità dell'endometrio con anomalie nello sviluppo dell'utero.

Sanguinamento nella fase successiva del travaglio

Violazione dei processi di separazione della placenta

Attaccamento stretto della placenta

Vera placenta accreta

Stato ipotonico dell'utero

La posizione della placenta in uno degli angoli uterini

Rottura dell'utero, canale del parto molle

Ø Violazione della placenta separata

Ø Sindrome DIC

Ø Gestione irrazionale del periodo sequenziale (allungamento del cordone ombelicale - inversione dell'utero, uso prematuro dell'utero).

Con i cambiamenti nell'endometrio, la cui essenza è l'assottigliamento o la completa assenza dello strato spugnoso, sono possibili quattro varianti di attaccamento patologico della placenta.

1. Placentaadhaerens - falsa rotazione della placenta. Si verifica in caso di un forte assottigliamento dello strato spugnoso dell'endometrio. La separazione della placenta è possibile solo con la distruzione meccanica dei villi all'interno dello strato compatto. I villi di ancoraggio penetrano nello strato basale e sono localizzati vicino allo strato muscolare. La placenta, per così dire, "si attacca" alla parete dell'utero e l'assenza di uno strato spugnoso porta al fatto che dopo lo svuotamento dell'utero, non c'è interruzione della connessione tra la placenta e la parete uterina.

2. Placentaaccraeta - vera rotazione della placenta. In completa assenza dello strato spugnoso dell'endometrio, i villi coriali, invadendo lo strato basale, penetrano nel tessuto muscolare. In questo caso, la distruzione del miometrio non si verifica, ma la separazione della placenta dalla parete dell'utero a mano è impossibile.

3. Placentaincraeta – invasione più profonda dei villi coriali, accompagnata dalla loro penetrazione nello spessore del miometrio con distruzione delle fibre muscolari. Si verifica con completa atrofia dell'endometrio, a seguito di gravi complicanze settiche postpartum, post-aborto, nonché difetti endometriali che hanno sorto durante interventi chirurgici sull'utero. In questo caso, lo strato basale dell'endometrio perde la sua capacità di produrre antienzimi, che normalmente impediscono la penetrazione dei villi coriali più in profondità dello strato spugnoso. Il tentativo di rimuovere una tale placenta provoca un trauma endometriale massiccio e sanguinamento fatale. L'unico modo per fermarlo è rimuovere l'organo insieme alla placenta incarnita.

4. Placentapercraeta - è raro, i villi coriali fanno crescere la parete dell'utero fino alla copertura sierosa e la distruggono. I villi vengono esposti e inizia un abbondante sanguinamento intra-addominale. Tale patologia è possibile quando la placenta è attaccata nell'area della cicatrice, dove l'endometrio è completamente assente e il miometrio è quasi non espresso, o quando l'ovulo è inserito nel corno uterino rudimentale.

Se una violazione dell'attaccamento della placenta si verifica in qualche parte del sito placentare, si tratta di un attacco anormale parziale della placenta. Dopo la nascita del feto, iniziano i normali processi di separazione placentare in aree invariate, che è accompagnata da perdita di sangue. Maggiore è l'area del sito placentare esposto, maggiore è. La placenta si incurva su un'area non separata, anormalmente attaccata, non consente all'utero di contrarsi e non ci sono segni di separazione della placenta. L'assenza di miotamponamento porta a sanguinamento in assenza di segni di separazione placentare. Questo è un sanguinamento sequenziale, il metodo per fermarlo è l'operazione di separazione manuale e isolamento della placenta. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. L'operazione dura non più di 1-2 minuti, ma richiede una rapida introduzione del paziente in uno stato di anestesia, perché tutto accade sullo sfondo di un'emorragia inarrestabile. Durante l'operazione, è possibile determinare il tipo di patologia della placentazione e la profondità dell'invasione dei villi nella parete uterina. In Pl adharens, la placenta è facilmente separata dalla parete dell'utero, perché stai lavorando all'interno dello strato funzionale dell'endometrio. Con Pl accraeta, non è possibile separare la placenta in quest'area: aree di tessuto pendono dalla parete dell'utero e l'emorragia aumenta e inizia ad assumere un carattere abbondante. Con Pl incraeta, i tentativi di rimuovere il tessuto placentare portano alla formazione di difetti, nicchie nel muscolo uterino, il sanguinamento diventa minaccioso. Con un attacco denso parziale della placenta, non si dovrebbe persistere nei tentativi di separare le parti non separabili della placenta e procedere ai metodi chirurgici di trattamento. Non si dovrebbe mai tentare di isolare la placenta in assenza di segni di separazione placentare in condizioni di sanguinamento successivo.

Il quadro clinico nei casi di attacco denso totale della placenta è estremamente raro. Nel periodo successivo, non vi è alcuna violazione dell'integrità degli spazi intervillari, sono assenti segni di separazione placentare e sanguinamento. In questa situazione, il tempo di attesa è di 30 minuti. Se durante questo periodo non ci sono segni di separazione placentare, non c'è sanguinamento, la diagnosi di attaccamento denso totale della placenta diventa ovvia. Tattiche: separazione attiva della placenta e allocazione della placenta Il tipo di anomalia placentare è determinato durante l'operazione. In questo caso, la perdita di sangue supera quella fisiologica, perché la separazione avviene all'interno dello strato compatto.

SANGUE NEL PERIODO SUCCESSIVO.

RITARDO DEL POSTO DEL BAMBINO E DELLE SUE PARTI NELLA CAVITÀ UTERINA

Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita del feto è chiamato sanguinamento successivo. Si verifica quando il seggiolino di un bambino o parti di esso subiscono un ritardo. Nel corso fisiologico del periodo successivo, l'utero dopo la nascita del feto diminuisce di volume e si contrae bruscamente, il sito placentare diminuisce di dimensioni e diventa più piccolo delle dimensioni della placenta. Durante le contrazioni successive, gli strati muscolari dell'utero vengono ritratti nell'area del sito placentare, a causa di ciò, lo strato spugnoso della membrana deciduale viene rotto. La separazione della placenta è direttamente correlata alla forza e alla durata del processo di retrazione. La durata massima del periodo successivo è normalmente non superiore a 30 minuti.

Emorragia postpartum.

In base al momento in cui si verificano, sono suddivisi in quelli precoci - che si verificano nelle prime 2 ore dopo il parto e in ritardo - dopo questo periodo e fino al 42 ° giorno dopo il parto.

Emorragia postpartum precoce.

Le cause dell'emorragia postpartum precoce possono essere:

e. ipo- e atonia dell'utero

b. lesioni del canale del parto

nel. coagulopatia.

Ipotensione dell'utero- questa è una condizione in cui il tono e la contrattilità dell'utero sono drasticamente ridotti. Sotto l'influenza di attività e mezzi che stimolano attività contrattile l'utero, il muscolo uterino si contrae, anche se spesso la forza della reazione contrattile non corrisponde alla forza dell'impatto.

Atonia dell'utero - questa è una condizione in cui i farmaci che stimolano l'utero non hanno alcun effetto su di esso. Il sistema neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. L'atonia dell'utero è rara, ma causa un sanguinamento massiccio.

Le ragioni per lo sviluppo dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum. La fibra muscolare perde la sua capacità di contrarsi normalmente in tre casi:

1. Eccessiva iperestensione: facilitata da polidramnios, gravidanze multiple e presenza di un feto di grandi dimensioni.

2. Eccessivo affaticamento delle fibre muscolari. Questa situazione si osserva con un corso prolungato di travaglio, con uso irrazionale di grandi dosi di farmaci tonomotori, con travaglio rapido e impetuoso, a seguito del quale si verifica l'esaurimento. Permettetemi di ricordarvi che il rapido dovrebbe essere considerato nel travaglio primipare che dura meno di 6 ore, nel multipare - meno di 4 ore. Si considera che il travaglio rapido duri, rispettivamente, meno di 4 ore nella prima e meno di 2 ore nelle pluripare.

3. Il muscolo perde la sua capacità di contrarsi normalmente in caso di alterazioni strutturali di natura cicatriziale, infiammatoria o degenerativa. Processi infiammatori acuti e cronici posticipati che coinvolgono il miometrio, cicatrici uterine di varia origine, fibromi uterini, raschiamento numeroso e frequente delle pareti della cavità uterina, nelle donne pluripare e con piccoli intervalli tra il parto, nelle donne in travaglio con manifestazioni di infantilismo, anomalie nello sviluppo degli organi genitali.

La sindrome principale è il sanguinamento, in assenza di reclami. Un esame obiettivo rivela una diminuzione del tono dell'utero, determinata dalla palpazione attraverso la parete addominale anteriore, un leggero aumento dovuto all'accumulo di coaguli e sangue liquido nella sua cavità. Il sanguinamento esterno, di regola, non corrisponde al volume della perdita di sangue. Quando l'utero viene massaggiato, il sangue liquido scuro con coaguli viene versato attraverso la parete addominale anteriore. La sintomatologia generale dipende dalla carenza del BCC. Con una diminuzione di oltre il 15%, iniziano le manifestazioni di shock emorragico.

Esistono due varianti cliniche del sanguinamento ipotonico postpartum precoce:

1. Sanguinamento sin dall'inizio abbondante, a volte a getto. L'utero è flaccido, atonico, l'effetto del trattamento è di breve durata.

2. La perdita di sangue iniziale è piccola. L'utero si rilassa periodicamente, la perdita di sangue aumenta gradualmente. Il sangue viene perso in piccole porzioni - 150-200 ml ciascuna, il che consente al corpo della madre di adattarsi entro un certo periodo di tempo. Questa opzione è pericolosa in quanto lo stato di salute relativamente soddisfacente del paziente disorienta il medico, il che può portare a una terapia inadeguata. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia a crescere rapidamente, la condizione si deteriora bruscamente e la sindrome DIC inizia a svilupparsi intensamente.

Diagnosi differenziale il sanguinamento ipotonico viene eseguito con lesioni traumatiche del canale del parto. In contrasto con il sanguinamento ipotonico con trauma al canale del parto, l'utero è denso, ben contratto. L'esame della cervice e della vagina mediante specchi, l'esame manuale delle pareti della cavità uterina confermano la diagnosi di rotture dei tessuti molli del canale del parto e sanguinamento da essi.

Esistono 4 gruppi principali di metodi per combattere il sanguinamento nel primo periodo postpartum.

1. I metodi volti a ripristinare e mantenere l'attività contrattile dell'utero includono:

L'uso di farmaci ossitotici (ossitocina), farmaci ergot (ergotal, ergotamina, metilergometrina, ecc.). Questo gruppo di farmaci dà una contrazione rapida, potente, ma piuttosto a breve termine dei muscoli uterini.

Massaggio dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Questa manipolazione deve essere eseguita dosata, con attenzione, senza un'esposizione eccessivamente ruvida e prolungata, che può portare al lancio di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre e portare allo sviluppo di CID.

Freddezza nell'addome inferiore. L'irritazione fredda prolungata mantiene in modo riflessivo il tono dei muscoli uterini.

2. Irritazione meccanica delle zone riflesse delle volte vaginali e della cervice:

Tamponamento del fornice vaginale posteriore con etere.

Elettrotonizzazione dell'utero, eseguita con la presenza di apparecchiature.

Gli effetti riflessi elencati sull'utero vengono eseguiti come metodi ausiliari aggiuntivi che completano quelli principali e vengono eseguiti solo dopo l'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina.

L'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina si riferisce ai metodi di azione riflessa sul muscolo uterino. Questo è il metodo principale che dovrebbe essere eseguito immediatamente dopo aver eseguito una serie di misure conservative.

Compiti che vengono risolti durante l'operazione di esame manuale della cavità uterina:

n esclusione di traumi all'utero (rottura completa e incompleta). In questo caso, passano urgentemente a metodi chirurgici per fermare l'emorragia.

n rimozione dei resti dell'ovulo che persistono nella cavità uterina (lobuli della placenta, membrane).

n Rimozione dei coaguli di sangue che si sono accumulati nella cavità uterina.

n la fase finale dell'operazione - massaggio dell'utero sul pugno, che combina metodi meccanici e riflessi per influenzare l'utero.

3. Metodi meccanici.

Si fa riferimento alla pressatura a mano dell'aorta.

Parametri del terminale secondo Baksheev.

Attualmente è utilizzato come misura temporanea per guadagnare tempo in preparazione alle tecniche chirurgiche per fermare l'emorragia.

4. Metodi chirurgici chirurgici. Questi includono:

n bloccaggio e legatura dei vasi principali. Sono utilizzati in caso di difficoltà tecniche durante l'esecuzione di un taglio cesareo.

n isterectomia - amputazione ed estirpazione dell'utero. Operazioni gravi e paralizzanti, ma, sfortunatamente, le uniche misure corrette con sanguinamento massiccio, che consentono un'emostasi affidabile. In questo caso, la scelta dell'ambito dell'operazione è individuale e dipende dalla patologia ostetrica che ha causato l'emorragia e dalle condizioni del paziente.

L'amputazione sopravaginale dell'utero è possibile con sanguinamento ipotonico, nonché con vere rotazioni della placenta con un'area placentare alta. In questi casi, questo volume consente di rimuovere la fonte di sanguinamento e fornire un'emostasi affidabile. Tuttavia, quando, a seguito di una massiccia perdita di sangue, si è sviluppata la clinica della coagulazione intravascolare disseminata, l'ambito dell'operazione dovrebbe essere esteso a una semplice estirpazione dell'utero senza appendici con ulteriore doppio drenaggio della cavità addominale.

L'estirpazione dell'utero senza appendici è indicata nei casi di localizzazione dell'istmo cervicale della placenta con emorragia massiva, con PONRP, utero di Kuveler con segni di coagulazione intravascolare disseminata (DIC), nonché con qualsiasi massiccia perdita di sangue accompagnata da coagulazione intravascolare disseminata .

Dressing Art Iliaca interna. Questo metodo è consigliato come isterectomia indipendente, precedente o addirittura sostitutiva. Questo metodo è raccomandato come fase finale nella lotta contro il sanguinamento in pazienti con sindrome da coagulazione intravascolare disseminata estesa dopo l'estirpazione dell'utero e l'assenza di emostasi sufficiente.

Con qualsiasi sanguinamento, il successo delle misure adottate per fermare l'emorragia dipende dalla terapia infusionale-trasfusionale tempestiva e razionale.

TRATTAMENTO

Il trattamento per il sanguinamento ipotonico è complesso. Inizia senza indugio, allo stesso tempo vengono prese misure per fermare il sanguinamento e ricostituire la perdita di sangue. Le manipolazioni terapeutiche dovrebbero iniziare con quelle conservative, se sono inefficaci, quindi procedere immediatamente ai metodi operativi, fino alla celiachia e alla rimozione dell'utero. Tutti manipolazioni e misure per fermare il sanguinamento deve essere eseguito in un ordine rigorosamente definito senza interruzioni e mirato ad aumentare il tono e la contrattilità dell'utero.

Il sistema per combattere il sanguinamento ipotonico comprende tre fasi.

Primo passo: La perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo, con una media di 401-600 ml.

Il compito principale del primo stadio è fermare l'emorragia, prevenire una grande perdita di sangue, prevenire il deficit di compensazione della perdita di sangue, mantenere il rapporto del volume del sangue iniettato e dei sostituti del sangue uguale a 0,5-1,0, compensazione del 100%.

Attività della prima fase combattere l'emorragia si riduce a quanto segue:

1) svuotamento della vescica con catetere, massaggio terapeutico dosato dell'utero attraverso la parete addominale per 20-30 secondi. dopo 1 min., ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco), somministrazione endovenosa di cristalloidi ( soluzioni saline, soluzioni di glucosio concentrate);

2) somministrazione endovenosa simultanea di metilergometrina e ossitocina, 0,5 ml ciascuna. in una siringa, seguita dall'introduzione a goccia di questi farmaci nella stessa dose con una velocità di 35-40 gocce. in min. entro 30-40 minuti;

3) esame manuale dell'utero per determinare l'integrità delle sue pareti, rimozione dei coaguli di sangue parietali, massaggio a due mani dell'utero;

4) esame del canale del parto, sutura delle lacrime;

5) somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml. Soluzione di glucosio al 40%, 12-15 UI di insulina (per via sottocutanea), 10 ml. Soluzione al 5% di acido ascorbico, 10 ml. soluzione di gluconato di calcio, 50-100 mg. cocarbossilasi cloridrato.

In assenza di effetto, fiducia nella cessazione del sanguinamento, nonché con una perdita di sangue pari a 500 ml, dovrebbe essere avviata la trasfusione di sangue.

Se l'emorragia non si è fermata o è ripresa nell'ovulo, si passa immediatamente alla seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

Con il sanguinamento continuo, passare alla terza fase.

Fase tre: perdita di sangue eccedente masse corpo ad es. 1001-1500 ml.

I compiti principali della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico: rimozione dell'utero prima dello sviluppo ipocoagulazione, prevenzione d'insufficienza di risarcimento perdita di sangue più di 500 ml., conservazione del rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue: 1, compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e reni, che ti permettono di stabilizzarti emodinamica. Rimborso della perdita di sangue entro 200.

Fase tre attività .

Con sanguinamento inarrestabile, intubazione anestesia con ventilazione meccanica, gola, arresto temporaneo dell'emorragia per normalizzarsi emodinamica e coagulazione indicatori (l'imposizione di morsetti agli angoli dell'utero, la base dei legamenti larghi, istmico parte dei tubi, propri legamenti delle ovaie e legamenti rotondi dell'utero).

La scelta dell'ambito dell'operazione (amputazione o estirpazione dell'utero) è determinata dal ritmo, dalla durata, dal volume perdita di sangue, stato dei sistemi emostasi. Con lo sviluppo Sindrome DIC dovrebbe essere eseguita solo l'estirpazione dell'utero.

Non consiglio di applicare la posizione Trendelenburg, che altera drasticamente la ventilazione e la funzione polmonare cordialmente- sistema vascolare, esame manuale ripetuto e vyskab spargimento cavità uterina, trasposizione dei terminali, somministrazione contemporanea di grandi quantità di farmaci tonomotore Azioni.

Il tamponamento dell'utero e la sutura secondo Lositskaya come metodi per affrontare l'emorragia postpartum vengono ritirati dall'arnale dei fondi come medico pericoloso e disorientante sul vero valore perdita di sangue e il tono dell'utero, in collegamenti , con la quale l'intervento operativo risulta tardivo.

Patogenesi dello shock emorragico

Il posto principale nello sviluppo di uno shock grave appartiene alla sproporzione tra la BCC e la capacità del letto vascolare.

La carenza di BCC porta ad una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca. Il segnale dai vamorecettori dell'atrio destro entra nel centro vasomotorio e porta al rilascio di catecolamine. Il vasospasmo periferico si verifica principalmente nella parte venosa dei vasi, perché è in questo sistema che è contenuto il 60-70% del sangue.

Ridistribuzione del sangue. Nelle donne dopo il parto, questo viene fatto rilasciando il sangue nel flusso sanguigno dal circuito uterino, contenente fino a 500 ml di sangue.

Ridistribuzione del fluido e transizione del fluido extravascolare nel flusso sanguigno - autoemodiluizione. Questo meccanismo compensa la perdita di sangue fino al 20% del BCC.

Nei casi in cui la perdita di sangue supera il 20% della BCC, l'organismo non è in grado di ripristinare la corrispondenza tra la BCC e il letto vascolare a scapito delle sue riserve. La perdita di sangue entra nella fase scompensata e la circolazione sanguigna è centralizzata. Per aumentare il ritorno venoso, gli shunt artero-venosi vengono aperti e il sangue, bypassando i capillari, entra nel sistema venoso. Questo tipo di afflusso di sangue è possibile per organi e sistemi: pelle, tessuto sottocutaneo, muscoli, intestino e reni. Ciò comporta una diminuzione della perfusione capillare e dell'ipossia tissutale in questi organi. Il volume del ritorno venoso aumenta leggermente, ma per garantire un'adeguata gittata cardiaca, il corpo è costretto ad aumentare la frequenza cardiaca - in clinica, insieme a una leggera diminuzione della pressione sanguigna sistolica con aumento della pressione sanguigna diastolica, appare la tachicardia. La gittata sistolica aumenta, il sangue residuo nei ventricoli del cuore diminuisce al minimo.

Per molto tempo con un tale ritmo, il corpo non può funzionare e l'ipossia tissutale si verifica negli organi e nei tessuti. Viene rivelata una rete di capillari aggiuntivi. Il volume del letto vascolare aumenta bruscamente con una carenza di BCC. La discrepanza risultante porta a un calo della pressione sanguigna a valori critici, in corrispondenza dei quali la perfusione tissutale negli organi e nei sistemi praticamente si arresta. In queste condizioni, la perfusione viene mantenuta negli organi vitali. Con una diminuzione della pressione sanguigna nei grandi vasi fino a 0, il flusso sanguigno rimane nel cervello e nelle arterie coronarie.

In condizioni di diminuzione secondaria della BCC e bassa pressione sanguigna dovuta a una forte diminuzione della gittata sistolica nella rete capillare, si verifica una "sindrome da fango" ("fango"). C'è un incollaggio degli elementi sagomati con formazione di microgruppi e trombosi del microvascolare. La comparsa di fibrina nel letto attiva il sistema di fibrinolisi: il plasminogeno viene convertito in plasmina, che scompone i filamenti di fibrina. La permeabilità dei vasi viene ripristinata, ma si formano ripetutamente coaguli, assorbendo i fattori del sangue, portando il sistema di coagulazione del sangue all'esaurimento. La plasmina aggressiva, non trovando una quantità sufficiente di fibrina, inizia a scomporre il fibrinogeno: nel sangue periferico, insieme ai prodotti di degradazione della fibrina, compaiono prodotti di degradazione del fibrinogeno. La CID passa allo stadio di ipocaagulazione. Praticamente privo di fattori di coagulazione, il sangue perde la sua capacità di coagulare. Nella clinica, il sanguinamento si verifica con sangue non coagulante che, sullo sfondo di un'insufficienza di più organi, porta il corpo alla morte.

La diagnosi di shock emorragico ostetrico dovrebbe essere basata su criteri chiari e accessibili che ci permettano di cogliere il momento in cui una situazione relativamente facilmente reversibile si scompensa e si avvicina irreversibile. Per fare ciò, devono essere soddisfatte due condizioni:

n la perdita di sangue deve essere determinata nel modo più accurato e affidabile possibile

n dovrebbe esserci una valutazione individuale oggettiva della risposta del paziente a questa perdita di sangue.

La combinazione di queste due componenti consentirà di scegliere il corretto algoritmo di azioni per fermare l'emorragia e di elaborare un programma ottimale per la terapia infusionale trasfusionale.

Nella pratica ostetrica, la definizione esatta di perdita di sangue è di grande importanza. Ciò è dovuto al fatto che qualsiasi parto è accompagnato da perdita di sangue e l'emorragia è improvvisa, abbondante e richiede un'azione rapida e corretta.

Come risultato di numerosi studi, il volume medio di perdita di sangue è stato sviluppato in varie situazioni ostetriche. (diapositiva)

Durante il parto attraverso il canale del parto vaginale, un metodo visivo per valutare la perdita di sangue utilizzando contenitori di misurazione. Questo metodo, anche con specialisti esperti, fornisce il 30% di errori.

Determinazione della perdita di sangue per ematocrito presentata dalle formule di Moore: in questa formula è possibile utilizzare un altro indicatore al posto dell'indicatore di ematocrito: il contenuto di emoglobina, i valori reali di questi parametri diventano reali solo 2-3 giorni dopo aver raggiunto diluizione del sangue.

La formula di Nelson si basa sull'indice di ematocrito. È affidabile nel 96% dei casi, ma informativo solo dopo 24 ore. Devi conoscere l'ematocrito iniziale.

Esiste un'interdipendenza tra gli indicatori di densità sanguigna, ematocrito e perdita di sangue (diapositiva)

Quando si determina la perdita di sangue intraoperatoria, viene utilizzato il metodo gravimetrico, che prevede la pesatura del materiale operativo. La sua precisione dipende dall'intensità della saturazione sanguigna della biancheria chirurgica. L'errore è entro il 15%.

Nella pratica ostetrica, il metodo visivo e la formula di Libov sono i più accettabili. Esiste una certa relazione tra peso corporeo e BCC. Per le donne, il BCC è 1/6 del peso corporeo. La perdita di sangue fisiologica è considerata pari allo 0,5% del peso corporeo. Questa formula è applicabile a quasi tutte le donne in gravidanza, ad eccezione dei pazienti obesi con grave gestosi. La perdita di sangue 0,6-0,8 si riferisce a compensato patologico, 0,9-1,0 - scompensato patologico e oltre l'1% - massivo. Tuttavia, tale valutazione è applicabile solo in combinazione con i dati clinici, che si basano sulla valutazione dei segni e dei sintomi dello sviluppo di shock emorragico utilizzando indicatori di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ematocrito e calcolo dell'indice di Altgover.

L'indice di Altgover è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sistolica. Normalmente, non supera 0,5.

Il successo delle misure per combattere il sanguinamento è dovuto alla tempestività e alla completezza delle misure per ripristinare il miotamponamento e garantire l'emostasi, ma anche alla tempestività e al programma ben progettato della terapia trasfusionale infusionale. Tre componenti principali:

1.infusione di volume

2.composizione dei mezzi di infusione

3. velocità di infusione.

Il volume di infusione è determinato dal volume della perdita di sangue registrata. Con una perdita di sangue dello 0,6-0,8% del peso corporeo (fino al 20% del BCC), dovrebbe essere il 160% del volume della perdita di sangue. A 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Con una massiccia perdita di sangue - oltre l'1% del peso corporeo (oltre il 40% del BCC) - 250-250%.

La composizione dei mezzi di infusione diventa più complessa con l'aumentare della perdita di sangue. Con una carenza del 20% di colloidi BCC e cristalloidi in un rapporto 1: 1, il sangue non viene trasfuso. Al 25-40% del BCC - il 30-50% della perdita di sangue è il sangue e le sue preparazioni, il resto sono colloidi: cristalloidi - 1: 1. Con una perdita di sangue superiore al 40% del BCC - 60% - sangue, il rapporto sangue: FFP è 1: 3, il resto sono cristalloidi.

La velocità di infusione dipende dall'entità della pressione sanguigna sistolica. Con pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg. Arte. - 300 ml / min, a velocità di 70-100 mm Hg - 150 ml / min, quindi - la normale velocità di infusione sotto il controllo di CVP.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e aborto spontaneo ricorrente.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della gestosi e complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: una valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale del lavoro. Sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto operatorio.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici a partire dal momento in cui viene inserita la testa, attenta osservazione nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

Svuotamento obbligatorio della vescica dopo il parto, ghiaccio sull'addome inferiore dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Attenta registrazione del sangue perso e valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.

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Il sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore del periodo postpartum è spesso dovuto a una violazione della capacità contrattile dell'utero - il suo stato ipo o atonico. La loro frequenza è del 3-4% del numero totale di nascite.

Il termine "atonia"indicare lo stato dell'utero, in cui il miometrio perde completamente la sua capacità di contrarsi. Ipotensionecaratterizzato da una diminuzione del tono e insufficiente capacità dell'utero di contrarsi.

Eziologia. Le ragioni dello stato ipo e atonico dell'utero sono le stesse, possono essere suddivise in due gruppi principali: 1) condizioni o malattie della madre, che causano ipotensione o atonia dell'utero (gestosi, malattie del sistema cardiovascolare, fegato, reni, vie respiratorie, sistema nervoso centrale, disturbi neuroendocrini, infezioni acute e croniche, ecc.); tutte le condizioni estreme della donna dopo il parto, accompagnate da alterata perfusione di tessuti e organi, compreso l'utero (traumi, sanguinamento, infezioni gravi); 2) ragioni che contribuiscono all'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero: anomalie nella posizione della placenta, ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, distacco prematuro della placenta normalmente localizzata, malformazioni dell'utero, accrescimento e attaccamento denso della placenta, malattie infiammatorie utero (endomiometrite), fibromi uterini, gravidanze multiple, feto di grandi dimensioni, alterazioni distruttive della placenta. Inoltre, fattori aggiuntivi come anomalie del travaglio, che portano a un corso del travaglio prolungato o rapido e rapido, possono predisporre allo sviluppo di ipotensione e atonia uterina; scarico prematuro di liquido amniotico; rapida estrazione del feto durante le operazioni ostetriche; prescrivere grandi dosi di farmaci che riducono l'utero; gestione eccessivamente attiva III periodo parto; uso irragionevole (con una placenta non separata) di tecniche come il metodo di Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich; massaggio esterno dell'utero; allungando il cordone ombelicale, ecc.

Il quadro clinico. Esistono due varianti cliniche di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Prima opzione:subito dopo la nascita della placenta, l'utero perde la sua capacità di contrarsi; è atonica, non risponde a stimoli meccanici, termici e farmacologici; il sanguinamento dai primi minuti è di carattere abbondante, porta rapidamente la donna dopo il parto in stato di shock. L'atonia dell'utero, che si è manifestata inizialmente, è un fenomeno raro.

Seconda opzione:l'utero si rilassa periodicamente; sotto l'influenza di fondi che stimolano i muscoli, il suo tono e la sua contrattilità vengono temporaneamente ripristinati; quindi l'utero diventa di nuovo flaccido; sanguinamento ondeggiante; periodi del suo rafforzamento si alternano a uno stop quasi completo; il sangue si perde in porzioni di 100-200 ml. Il corpo della donna dopo il parto compensa temporaneamente tale perdita di sangue. Se l'assistenza viene fornita alla donna dopo il parto in tempo e in un volume sufficiente, il tono dell'utero viene ripristinato e l'emorragia si ferma. Se l'assistenza ostetrica viene ritardata o eseguita in modo casuale, le capacità compensative del corpo sono esaurite. L'utero smette di rispondere agli stimoli, i disturbi dell'emostasi si uniscono, il sanguinamento diventa massiccio, si sviluppa uno shock emorragico. La seconda variante del quadro clinico del sanguinamento nel primo periodo postpartum si verifica molto più spesso della prima.

Trattamento. I metodi per trattare il sanguinamento ipotonico e atonico sono suddivisi in medico, meccanico e operativo.

Assistere l'insorgenza del sanguinamento ipotonico consiste in una serie di misure che vengono eseguite rapidamente e in modo chiaro, senza perdere tempo nell'uso ripetuto di mezzi e manipolazioni inefficaci. Dopo aver svuotato la vescica, inizia il massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale. Allo stesso tempo, vengono iniettati farmaci per via endovenosa e intramuscolare (o sottocutanea) che riducono i muscoli dell'utero. Come tali agenti, è possibile utilizzare 1 ml (5 unità) di ossitocina, 0,5-1 ml di soluzione di metilergometrina allo 0,02%. Va ricordato che un sovradosaggio di preparati di ergot può avere un effetto deprimente sull'attività contrattile dell'utero e l'ossitocina può portare a una violazione del sistema di coagulazione del sangue. Non dimenticare l'ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco).

Se queste misure non portano a un effetto duraturo e la perdita di sangue ha raggiunto i 250 ml, è necessario, senza indugio, procedere con un esame manuale della cavità uterina, rimuovere i coaguli di sangue e rivedere il sito placentare; se viene rilevato un lobo ritardato della placenta, rimuoverlo, controllare l'integrità delle pareti dell'utero. Se eseguita in modo tempestivo, questa operazione fornisce un effetto ematico affidabile e previene ulteriori perdite di sangue. La mancanza di effetto durante l'esame manuale della cavità uterina nella maggior parte dei casi indica che l'operazione è stata eseguita in ritardo.

Durante l'operazione, è possibile determinare il grado di compromissione della funzione motoria dell'utero. Con la funzione contrattile preservata, la forza di contrazione è avvertita dalla mano dell'operatore, con ipotensione si notano contrazioni deboli e con atonia dell'utero non si hanno contrazioni, nonostante gli effetti meccanici e medicinali. Quando l'ipotensione dell'utero viene stabilita durante l'operazione, l'utero viene massaggiato con un pugno (con attenzione!). È necessaria cautela per prevenire violazioni delle funzioni del sistema di coagulazione del sangue a causa del possibile ingresso nel flusso sanguigno della madre di una grande quantità di piastra trombotica.

Per consolidare l'effetto ottenuto, si consiglia di imporre una sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya, posizionare un tampone inumidito con etere nel fornice posteriore della vagina, iniettare 1 ml (5 U) di ossitocina o 1 ml (5 mg ) della prostaglandina F 2 o nella cervice.

Tutte le misure per fermare il sanguinamento vengono eseguite in parallelo con la terapia trasfusionale per infusione, un'adeguata perdita di sangue.

Se non vi è alcun effetto di un trattamento tempestivo (massaggio esterno dell'utero, introduzione di agenti riducenti l'utero, esame manuale della cavità uterina con un delicato massaggio esterno-interno) e sanguinamento in corso (perdita di sangue superiore a 1000 ml), è necessario per iniziare immediatamente la chirurgia gastrointestinale. In caso di massiccia emorragia postpartum, l'operazione deve essere eseguita entro e non oltre 30 minuti dall'insorgenza di disturbi emodinamici (con una pressione sanguigna di 90 mm Hg). Un'operazione intrapresa dopo questo periodo, di regola, non garantisce un esito favorevole.

Metodi chirurgici l'arresto del sanguinamento si basa sulla legatura dei vasi uterini e ovarici o sulla rimozione dell'utero.

Si dovrebbe ricorrere all'amputazione sopravaginale dell'utero in assenza dell'effetto della legatura vascolare, così come nei casi di aumento placentare parziale o completo. L'estirpazione è consigliata nei casi in cui l'atonia uterina si verifica a seguito di un aumento della placenta previa, con rotture profonde della cervice, in presenza di infezione, e anche se la patologia dell'utero è la causa di un disturbo della coagulazione del sangue.

L'esito della lotta all'emorragia dipende in gran parte dalla sequenza delle attività e da una chiara organizzazione dell'assistenza fornita.

Trattamento della gestosi tardiva. Il volume, la durata e l'efficacia del trattamento dipendono dalla corretta definizione della forma clinica e dalla gravità del decorso della gestosi.

Edema delle donne in gravidanza(con aumento di peso patologico diagnosticato ed edema transitorio di primo grado di gravità) può essere eseguito in una clinica prenatale. In assenza dell'effetto della terapia, così come nel caso di rilevamento di edema di I e III grado, le donne in gravidanza sono soggette a ricovero in ospedale.

Il trattamento consiste nel creare un ambiente tranquillo, prescrivendo una dieta a base di proteine \u200b\u200bvegetali. Non è richiesta la restrizione di sale e liquidi; i giorni di digiuno si svolgono una volta alla settimana: ricotta fino a 500 g, mele fino a 1,5 kg. Si consiglia di assumere diuretici a base di erbe (tisana, uva ursina), vitamine (incluso tocoferolo acetato, vitamina C, rutina). Si raccomanda l'uso di farmaci che migliorano il flusso sanguigno uteroplacentare e renale (aminofillina).

Sollievo dalla nefropatia di I e II gradorichiede un approccio integrato. Viene eseguito solo in condizioni stazionarie. Viene creato un regime terapeutico e protettivo, che è supportato dalla nomina di un decotto o tintura di valeriana e motherwort e tranquillanti (sibazon, nozepam). L'effetto sedativo dei tranquillanti può essere potenziato dall'aggiunta di antistaminici (difenidramina, suprastina).

La dieta non richiede una rigorosa restrizione dei liquidi. Il cibo dovrebbe essere ricco di proteine \u200b\u200bcomplete (carne, pesce bollito, ricotta, kefir, ecc.), Frutta, verdura. I giorni di digiuno vengono trascorsi una volta alla settimana (cagliata di mele, kefir, ecc.).

L'intensità della terapia antipertensiva dipende dalla gravità della gestosi. Con la nefropatia di I grado ci si può limitare alla somministrazione enterale o parenterale di no-shpa, aminofillina, papaverina, dibazolo; con nefropatia di II grado, vengono prescritte metildopa, clonidina.

Per molti anni, il solfato di magnesio è stato utilizzato con successo per il trattamento della nefropatia - un rimedio ideale per il trattamento della gestosi, fornendo un effetto sedativo, ipotensivo e diuretico patogeneticamente comprovato. Inibisce la funzione delle piastrine, è un antispasmodico e calcio antagonista, aumenta la produzione di prostaciclina, influisce sull'attività funzionale dell'endotelio. DP Brovkin (1948) ha proposto il seguente schema per la somministrazione intramuscolare di solfato di magnesio: 24 ml di una soluzione al 25% vengono iniettati tre volte dopo 4 ore, l'ultima volta - dopo 6 ore Attualmente, con nefropatia di I grado, dosi minori di magnesio si usano solfato: due volte al giorno 10 ml di una soluzione al 25% vengono iniettati per via intramuscolare. Con la nefropatia di II grado, si preferisce la via di somministrazione endovenosa del farmaco: la dose oraria iniziale di solfato di magnesio è 1,25-2,5 g di sostanza secca, la dose giornaliera è 7,5 g.

Per migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare, ottimizzare la microcircolazione nei reni, viene prescritta la terapia infusionale (reopoliglucina, miscela di glucosio-novocaina, emodesi, soluzioni saline isotoniche, con ipoproteinemia - albumina). La quantità totale di soluzioni infuse è 800 ml.

Il complesso di medicinali comprende vitamine C, B r B 6, E.

L'efficacia del trattamento dipende dalla gravità della nefropatia: di primo grado, di regola, la terapia è efficace; a E la laurea richiede molto tempo e impegno. Se entro 2 settimane. non è possibile ottenere un effetto duraturo, quindi è necessario preparare la donna incinta per il parto.

Sollievo dalla nefropatia di III gradoeseguita in un'unità o un reparto di terapia intensiva. Questa fase della preeclampsia, insieme alla preeclampsia e all'eclampsia, si riferisce a forme gravi di preeclampsia. C'è sempre una minaccia del suo passaggio alle fasi successive dello sviluppo della tossicosi (preeclampsia, eclampsia) e pericolo per la vita del feto. Pertanto, la terapia dovrebbe essere intensiva, patogenetica, complessa e individuale.

Nel processo di trattamento, i medici (ostetrico e rianimatore) impostano e risolvono i seguenti compiti principali:

1) fornire un regime protettivo;

2) eliminare lo spasmo vascolare e l'ipovolemia;

3) prevenire o curare l'ipossia fetale.

Una donna dovrebbe essere tenuta a letto. Le vengono prescritti piccoli tranquillanti: closepide (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tazepam), ecc. Per aumentare l'effetto sedativo, aggiungere antistaminici (difenidramina, pipolfen, suprastin).

La rimozione dello spasmo vascolare e l'eliminazione dell'ipovolemia vengono eseguite in parallelo. Il trattamento di solito inizia con una somministrazione endovenosa iniezione a goccia solfato di magnesio e reopoliglucina. A seconda del livello iniziale di pressione sanguigna, 30-50 ml di solfato di magnesio al 25% vengono aggiunti a 400 ml di reopoliglucina (con MAP 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, oltre 130 mm Hg . - 50 ml). La velocità media di iniezione della soluzione è di 100 ml / h. La somministrazione endovenosa di solfato di magnesio richiede un attento monitoraggio del paziente: per prevenire un brusco calo della pressione sanguigna, monitorare l'eventuale soppressione della trasmissione neuromuscolare (controllare i riflessi del ginocchio), monitorare la respirazione (eventualmente soppressione del centro respiratorio). Al fine di evitare effetti indesiderati, dopo aver ottenuto un risultato ipotensivo, la velocità di infusione può essere ridotta a una dose di mantenimento di 1 g di sostanza secca solfato di magnesio per 1 ora.

Il trattamento con solfato di magnesio è combinato con la nomina di antispastici e vasodilatatori (no-shpa, papaverina, dibazolo, aminofillina, metildopa, apresina, clonidina, ecc.).

Se necessario, utilizzare farmaci che bloccano il ganglio (pentamina, igronio, imekhin, ecc.).

Per eliminare l'ipovolemia, oltre alla reopoliglucina, vengono utilizzati hemodez, soluzioni cristalloidi, miscela di glucosio e glucosio-novocaina, albumina, reogluman, ecc. medicinali e il volume di infusione dipende dal grado di ipovolemia, dalla composizione osmotica colloidale e dall'osmolarità del sangue, dallo stato dell'emodinamica centrale e dalla funzione renale. La quantità totale di soluzioni infuse per la nefropatia di grado III è 800-1200 ml.

L'inclusione di diuretici nella complessa terapia delle forme gravi di preeclampsia dovrebbe essere attenta. I diuretici (lasix) sono prescritti per edema generalizzato, alta pressione sanguigna diastolica con un volume reintegrato di plasma circolante, nonché in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta ed edema polmonare.

I farmaci cardiaci (korglucon), i farmaci epatotropici (Essentiale) e le vitamine Bj, B 6, C, E sono una parte necessaria del trattamento della grave OPH-gestosi.

L'intero complesso di agenti terapeutici contribuisce alla correzione dell'ipovolemia, alla diminuzione dell'arteriospasmo periferico, alla regolazione del metabolismo delle proteine \u200b\u200be del sale marino, al miglioramento della microcircolazione negli organi vitali della madre e ha un effetto positivo sul sangue uteroplacentare flusso. L'aggiunta di trental, sygetina, cocarbossilasi, inalazione di ossigeno e sessioni di ossigenazione iperbarica migliorano le condizioni del feto.

Sfortunatamente, sullo sfondo della gravidanza esistente, non si può contare sulla completa eliminazione della nefropatia grave, quindi, effettuando una terapia intensiva, è necessario preparare la paziente a un parto attento per lei e il bambino. Al fine di evitare gravi complicazioni che possono portare alla morte della madre e del feto, in assenza di un effetto chiaro e duraturo, il periodo di trattamento è di 1-3 giorni. /

Sollievo dalla preeclampsia,insieme alla terapia intensiva complessa (come nella nefropatia di grado III), include la fornitura di cure di emergenza per prevenire lo sviluppo di convulsioni. Questa assistenza consiste nella somministrazione endovenosa urgente del droperidolo neurolettico (2-3 ml di soluzione allo 0,25%) e del diazepam (2 ml di soluzione allo 0,5%). La sedazione può essere aumentata mediante iniezione intramuscolare di 2 ml di soluzione all'1% di promedolo e 2 ml di soluzione all'1% di difenidramina. Prima dell'introduzione di questi farmaci, è possibile somministrare un'anestesia nitroso-fluorotana mascherata a breve termine con ossigeno.

Se il trattamento intensivo complesso è efficace, la gestosi dallo stadio della preeclampsia passa allo stadio della nefropatia di II e III grado e la terapia del paziente continua. Se non ci sono effetti dopo 3-4 ore, è necessario decidere sulla consegna di una donna.

Sollievo eclampsia

Alleviare la sindrome HELLP.L'efficacia della terapia intensiva complessa per la sindrome HELLP è in gran parte determinata dalla sua diagnosi tempestiva. Di norma, è richiesto il trasferimento dei pazienti alla ventilazione meccanica, il monitoraggio dei parametri di laboratorio, la valutazione del sistema di coagulazione del sangue, la diuresi. Di fondamentale importanza è la terapia volta a stabilizzare il sistema emostatico, eliminare l'ipovolemia e la terapia antipertensiva. Ci sono segnalazioni di elevata efficacia nella terapia della sindrome HELLP della plasmaferesi con trasfusione di plasma fresco congelato, immunosoppressori e corticosteroidi.

Gestione del lavoro. Il parto aggrava il decorso della gestosi e aggrava l'ipossia fetale. Questo dovrebbe essere tenuto presente quando si sceglie il tempo e il metodo di consegna.

Sollievo dall'eclampsia,è quello di fornire assistenza di emergenza e intensiva terapia complessa, comune per il trattamento di forme gravi di preeclampsia. Il primo soccorso per lo sviluppo di convulsioni è il seguente:

1) la paziente è posta su una superficie piana e la sua testa è girata di lato;

2) aprire con cura la bocca con un dilatatore o una spatola, estrarre la lingua, liberare le prime vie respiratorie da saliva e muco;

3) avviare la ventilazione ausiliaria con una maschera o trasferire il paziente alla ventilazione artificiale;

4) Sibazon (seduxen) - 4 ml di una soluzione allo 0,5% vengono iniettati per via endovenosa e la somministrazione viene ripetuta un'ora dopo nella quantità di 2 ml, droperidolo - 2 ml di una soluzione allo 0,25% o dipracina (pipolfen) - 2 ml di una soluzione al 2,5%;

5) iniziare la somministrazione endovenosa a goccia di solfato di magnesio.

La prima dose di solfato di magnesio dovrebbe essere shock: al ritmo di 5 g di sostanza secca per 200 ml di reopoliglucina. Questa dose viene somministrata in 20-30 minuti sotto il controllo di una diminuzione della pressione sanguigna. Quindi passano a una dose di mantenimento di 1-2 g / h, monitorando attentamente la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, i riflessi del ginocchio, la quantità di urina escreta e la concentrazione di magnesio nel sangue (se possibile).

La terapia complessa della preeclampsia complicata dalla sindrome convulsiva viene eseguita secondo le regole per il trattamento della nefropatia di grado III e della preeclampsia con alcune modifiche. Le soluzioni colloidali devono essere utilizzate come soluzioni per infusione a causa della bassa pressione osmotica colloidale in questi pazienti. Il volume totale di infusione non deve superare i 2-2,5 l / giorno. È richiesto uno stretto controllo sulla produzione oraria di urina. Uno degli elementi della complessa terapia dell'eclampsia è il parto immediato.

POLIACQUA. Acqua bassa

Il liquido amniotico è un mezzo liquido che circonda il feto ed è intermedio tra esso e il corpo della madre. Durante la gravidanza, il liquido amniotico protegge il feto dalla pressione, consente di muoversi in modo relativamente libero e contribuisce alla formazione della posizione e della presentazione corrette. Durante il travaglio, il liquido amniotico bilancia la pressione intrauterina, il polo inferiore vescica fetale è uno stimolo fisiologico ai recettori della regione faringe interna. Il liquido amniotico, a seconda della durata della gravidanza, è formato da varie fonti. Nelle prime fasi della gravidanza, l'intera superficie dell'amnio svolge una funzione secretoria, successivamente lo scambio viene effettuato in misura maggiore attraverso la superficie amniotica della placenta. Altre aree di scambio idrico sono i polmoni e i reni del feto. Il rapporto tra acqua e altri costituenti del liquido amniotico viene mantenuto grazie alla costante regolazione dinamica del metabolismo e la sua intensità è specifica per ogni componente. Uno scambio completo di liquido amniotico viene effettuato in 3 ore.

Il volume e la composizione del liquido amniotico dipendono dall'età gestazionale, dal peso fetale e dalle dimensioni della placenta. Con il progredire della gravidanza, il volume del liquido amniotico aumenta da 30 ml alla settimana 10 a un massimo alla settimana 38 e poi diminuisce alla settimana 40, pari a 600-1500 ml al momento del parto urgente, una media di 800 ml.

Eziologia. Il polidramnios può accompagnare varie complicazioni della gravidanza. Molto spesso, il polidramnios viene rilevato nelle donne in gravidanza con infezione cronica. Ad esempio, come pielonefrite, malattie infiammatorie della vagina, infezioni respiratorie acute, infezioni specifiche (sifilide, clamidia, micoplasmosi, infezione da citomegalovirus). Il polidramnios viene spesso diagnosticato in donne in gravidanza con patologia extragenitale (diabete mellito, gravidanza con conflitto Rh); in presenza di gravidanze multiple, malformazioni fetali (danno al sistema nervoso centrale, tratto gastrointestinale, malattia del rene policistico, anomalie scheletriche). Distinguere tra polidramnios acuto e cronico, che spesso si sviluppa nel II e III trimestre di gravidanza.

Il quadro clinico. I sintomi sono abbastanza pronunciati con polidramnios in via acuta.C'è un malessere generale, sensazioni dolorose e pesantezza nell'addome e nella parte bassa della schiena. Il polidramnios acuto dovuto all'elevata stabilità del diaframma può essere accompagnato da mancanza di respiro, ridotta attività cardiaca.

Polidramnios cronicodi solito non ha manifestazioni cliniche: la donna incinta si adatta al lento accumulo di liquido amniotico.

La diagnostica si basa sulla valutazione dei reclami, sulle condizioni generali delle donne in gravidanza, sull'esame ostetrico esterno e interno e sui metodi di esame speciali.

Denunce, contestazionile donne in gravidanza (se presenti) sono ridotte a perdita di appetito, mancanza di respiro, malessere, sensazione di pesantezza e dolore all'addome, alla parte bassa della schiena.

quando ricerca oggettivac'è pallore della pelle, una diminuzione dello strato di grasso sottocutaneo; in alcune donne in gravidanza, il pattern venoso sull'addome è migliorato. La circonferenza addominale e l'altezza del fondo uterino non corrispondono all'età gestazionale, superandole significativamente. L'utero è bruscamente allargato, teso, di consistenza strettamente elastica, di forma sferica. Quando si palpa l'utero, viene determinata la fluttuazione. La posizione del feto è instabile, spesso trasversale, obliqua, possibilmente podalica; alla palpazione, il feto cambia facilmente posizione, parti del feto sono palpabili con difficoltà, a volte non sono affatto determinate. La parte di presentazione si trova in alto, è in esecuzione. Il battito cardiaco fetale è scarsamente udibile, sordo. A volte viene espressa un'eccessiva attività motoria del feto. I dati dell'esame vaginale aiutano a diagnosticare il polidramnios: la cervice viene accorciata, la faringe interna si apre leggermente e viene determinata una vescica fetale tesa.

Di metodi di ricerca aggiuntivi, informativo e quindi obbligatorio è scansione ad ultrasuoni,permettendo di effettuare la fetometria, determinare il peso stimato del feto, chiarire l'età gestazionale, stabilire il volume del liquido amniotico, identificare le malformazioni fetali, stabilire la localizzazione della placenta, il suo spessore, lo stadio di maturazione, le capacità compensatorie.

Con il polidramnios diagnosticato, è necessario condurre ricerche per identificare la causa del suo verificarsi. Anche se questo non è sempre possibile, questo dovrebbe essere perseguito. Prescrivere tutti gli studi volti a identificare (o chiarire la gravità) del diabete mellito, isosensibilizzazione per il fattore Rh; specificare la natura delle malformazioni e lo stato del feto; rilevare la presenza di una possibile infezione cronica.

La diagnosi differenziale viene eseguita con polidramnios, deriva cistica, ascite e cistoma ovarico gigante. In questo caso, la scansione ecografica è di inestimabile aiuto.

Caratteristiche del corso della gravidanza. La presenza di polidramnios indica un alto grado di rischio sia per la madre che per il feto.

Più complicazioni frequenti è un aborto spontaneogravidanza. Con il polidramnios acuto, che spesso si sviluppa prima delle 28 settimane, si verifica un aborto spontaneo. Con il polidramnios cronico in alcune donne, la gravidanza può continuare, ma più spesso termina con un parto prematuro. Un'altra complicazione, che spesso si combina con la minaccia di interruzione della gravidanza, è la rottura prematura delle membrane a causa delle loro alterazioni degenerative.

Il rapido deflusso del liquido amniotico può portare alla perdita del cordone ombelicale o di piccole parti del feto, contribuire al distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata.

Le donne in gravidanza con polidramnios spesso si sviluppano sindrome da compressione della vena cava inferiore.Le donne in posizione supina iniziano a lamentarsi di vertigini, debolezza, ronzio nelle orecchie, lampi di mosche davanti ai loro occhi. Quando si gira di lato, i sintomi scompaiono, poiché la compressione della vena cava inferiore si interrompe e il ritorno venoso al cuore aumenta. Con la sindrome da compressione della vena cava inferiore, l'afflusso di sangue all'utero e al complesso fetoplacentare si deteriora, il che influisce sullo stato del feto intrauterino.

Spesso durante la gravidanza, complicata da polidramnios, si osserva malnutrizione fetale.

Gestione della gravidanza e del parto. Le donne incinte con sospetto polidramnios vengono ricoverate in ospedale per chiarire la diagnosi e identificare la causa del suo sviluppo. Dopo aver confermato la diagnosi, scelgono la tattica di un'ulteriore gestione della gravidanza.

Se durante l'esame si riscontrano anomalie fetali non compatibili con la vita, la donna è pronta ad interrompere la gravidanza attraverso il canale del parto naturale. Se viene rilevata un'infezione, un adeguato file terapia antibatterica tenendo conto dell'effetto dei farmaci sul feto. In presenza di incompatibilità isoserologica del sangue della madre e del feto, la gravidanza viene eseguita secondo la tattica adottata. Dopo aver identificato il diabete mellito, il trattamento viene effettuato finalizzato alla sua compensazione.

Negli ultimi anni c'è stata la tendenza a influenzare la quantità di liquido amniotico agendo sul feto. L'indometacina, ricevuta da una donna alla dose di 2 mg / kg al giorno, riduce la produzione di urina fetale e quindi riduce la quantità di liquido amniotico. In alcuni casi, ricorrere all'amniocentesi con l'evacuazione dell'acqua in eccesso.

Sfortunatamente, le misure terapeutiche volte a ridurre la quantità di liquido amniotico non sono sempre efficaci.

Parallelamente alla terapia patogeneticamente giustificata, è necessario influenzare il feto, che è spesso in uno stato di ipossia cronica con malnutrizione sullo sfondo dell'insufficienza. Per fare ciò, utilizzare mezzi che migliorano la circolazione sanguigna uteroplacentare. Prescrivere antispastici, farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina, trental, courantil), agendo su processi metabolici (riboxin, citocromo C), antiossidanti (tocoferolo acetato, unitiol). L'ossibaroterapia dà buoni risultati.

Il parto in presenza di polidramnios procede con complicazioni. La debolezza del lavoro è spesso osservata. Il polidramnios porta a un allungamento eccessivo delle fibre muscolari dell'utero e ad una diminuzione della loro contrattilità. La cura ostetrica inizia con l'apertura della vescica fetale. L'amniotomia deve essere eseguita con attenzione, con uno strumento, e il liquido amniotico deve essere rilasciato lentamente per evitare distacchi di placenta e prolasso del cordone ombelicale e di piccole parti del feto. In 2 ore dopo l'apertura della vescica fetale, in assenza di attività lavorativa intensiva, è necessario iniziare la terapia di rodostimolazione. Per la prevenzione delle emorragie nei successivi e precoci periodi postpartum "con l'ultima spinta" del periodo di espulsione, è necessario somministrare metilergometrina o ossitocina per via endovenosa. Se una donna in travaglio ha ricevuto

rodostimolazione con l'aiuto della somministrazione endovenosa di agenti riducenti l'utero, quindi viene continuata nei periodi successivi al parto sequenziale e precoce.

Acqua bassa.Se la quantità di liquido amniotico durante la gravidanza a termine è inferiore a 600 ml, questo è considerato oligoidramnios. È molto raro.

Eziologia. Fino ad ora, l'eziologia dell'oligoidramnios non è chiara. In presenza di oligoidramnios, si osserva spesso sindrome da ritardo della crescita fetale, forse in questa situazione esiste una relazione inversa: in un feto ipotrofico, la funzione renale è compromessa e una diminuzione della produzione oraria di urina porta ad una diminuzione della quantità di amniotico fluido. Con poca acqua a causa della mancanza di spazio, i movimenti fetali sono limitati. Spesso si formano aderenze tra la pelle del feto e l'amnion, che, man mano che il feto cresce, si allungano sotto forma di fili e fili. Le pareti dell'utero si adattano strettamente al feto, lo piegano, il che porta alla curvatura della colonna vertebrale, alle malformazioni degli arti.

Il quadro clinico. I sintomi dell'oligoidramnios di solito non sono pronunciati. La condizione della donna incinta non cambia. Alcune donne sperimentano movimenti fetali dolorosi.

Diagnostica. Basato sulla discrepanza tra la dimensione dell'utero e l'età gestazionale. In questo caso, è necessario condurre un esame ecografico, che aiuta a stabilire la quantità esatta di liquido amniotico, a chiarire la durata della gravidanza, a determinare la dimensione del feto, a identificare possibili malformazioni, a condurre un medico e genetico esame mediante biopsia corionica.

Il corso della gravidanza. L'acqua bassa spesso porta a un aborto spontaneo. C'è ipossia, malnutrizione, anomalie fetali.

Il parto assume spesso un decorso prolungato, poiché le membrane dense, strettamente tese sulla parte presentante, impediscono l'apertura della faringe interna e l'avanzamento della parte presentante. La cura ostetrica inizia con l'apertura della vescica fetale. Dopo averlo aperto, è necessario diluire ampiamente i gusci in modo che non interferiscano con l'apertura della faringe interna e l'avanzamento della testa. In 2 ore dopo l'amniotomia, con attività lavorativa insufficientemente intensiva, viene prescritta una terapia stimolante la nascita.

I periodi successivi e precoci dopo il parto sono spesso accompagnati da una maggiore perdita di sangue. Una delle misure per prevenire il sanguinamento è la somministrazione profilattica di metilergometrina o ossitocina alla fine del periodo II.